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译《局方发挥》朱丹溪著 有人说：仲景论治伤寒，著有三百一十三个方剂。论治杂病，著有《金匮要略》。其中分为二十三门，历代名方多得装满牛车、堆满栋梁，流传到今天，疗效明显、验证确切，都是清楚可见的。如今您竟怀疑《局方》没有过失，难道这样不是荒谬吗？我说：医生诊察疾病，通过询问症状，已经了解了疾病的情况。然而，患者全身气血有浅深，身体部位有上下，脏腑有内外，时日有久近，形体和情志有苦乐，禀赋有厚薄，药物的毒性有能用与不能用之别，病的标本有先后，年龄有老幼强弱之异，治病有五方，时令有四时；某种药物治某种疾病，某条经脉应当使用某种药物，哪一种属于正治，哪一种属于反治，哪一种药作君、哪一种作臣、哪一种作佐、哪一种作使，都要综合考虑这些因素，细致权衡，斟酌方剂进行治疗，贵在恰到好处。如今看《局方》，既没有辨析病源，论述也只是逐方列举症候，接着说明药物的分量和制药、制剂的方法，却又劝人多服、常服、久服，完全不知道一个方剂竟被用来通治各种疾病。这似乎是把立法处方弄得简便，广泛撒网，希望侥幸有一方奏效；难道能免受许学士的讥诮吗？仲景的各个方剂，确实是后世医学界万世不变的规矩和准绳；后来想要制定方剂、辨别方圆平直的人，必定都要以此为法则。然而仲景仍然设置问答诘难，说明药物应当怎样起效、用什么方法处置。许学士也说：我善于阅读仲景的著作，能够理解他的用意，但从来没有把他的方剂全部照搬使用。《局方》的编制作法，难道是想要仿效仲景吗？所以我不顾自己的浅陋，冒昧陈述管窥之见，倘若承蒙采纳并加以改正，实在是医学之道的幸事。如今世人所说的风病，大多与各种痿证混在一起论治，实在是因为《局方》多用治疗风病的药物，兼用一个方剂通治各种痿证。古代圣贤论述风病和痿证，各有专门的篇目，病源和传变不同，治疗方法也不同，不能不加以辨析。按照关于风病的论述，风是各种疾病的首要因素，到了发生各种变化的时候，就会转变成其他疾病。又说：风邪善于运行，变化多端。又说：这是由于受到露天风邪。又说：先受到邪气侵袭。又说：病邪在腠理。又说：客邪。又说：邪气侵入。又说：受到损伤。又说：侵入人体。它逐一论述五脏以及胃受到损伤时，都多有出汗、怕风的表现，把风邪阐明为外感疾病，并说明脏腑内外、虚实、寒热各有不同，像这样既清楚又详尽，却没有记载瘫痪、痿弱、突然中风、不省人事、身体僵直、口眼歪斜、筋脉挛缩、眩晕、言语艰涩、不能说话等内容。新旧所收录的治风方剂总共十类，而且其中还有至宝丹、灵宝丹。书中论述说：治疗中风不能说话，治疗中风说话艰涩。不能把不能说话和说话艰涩一概而论吧？有的是失声而不能说话，有的是舌头强硬而不能说话，有的是神志昏迷而不能说话，有的是口部闭紧而不能说话；有的是舌头伸展不灵而说话艰涩，有的是舌头麻木而说话艰涩。治疗大肠风秘，风秘又有风热和风虚之分，难道曾经说过一个方剂可以通治这些病吗？又说：治疗口、鼻出血。口鼻出血，都是阳气旺盛、阴气亏虚，只有升而没有降，血随气向上冲越，从上部孔窍流出。治疗应当滋补阴液、抑制阳气；气向下降，血就会归于经脉。怎么可以用轻浮上扬、走窜飞动的脑、麝，再辅以燥烈强悍的金石药呢？又说：治疗皮肤干燥瘙痒。医经典籍说：各种瘙痒都属于虚证，是血不能濡养肌肤腠理，所以发生瘙痒。应当使用滋补药物来滋养阴血；血液调和，肌肤润泽，瘙痒自然不会发生。怎么可以使用重量达一十七两的金石药，再辅以重量五两的脑、麝、香、桂，却想靠重量一两的当归来调和血液，靠一升童便来活血，靠一升生地黄汁来生血？干枯的血液果真能够因此调和并生成吗？果真能够滋润肌肉的干枯瘦削吗？又说：治疗难产、死胎以及血脉不通，这属于血气阻滞的疾病。又说：治疗神志昏沉、精神恍惚、长期卧床不起，这属于血气虚弱。治疗血病要用养血药，治疗虚证要用补药；那些燥烈、芳香走窜的药剂，固然可以强行驱除阻滞之气，果真能够治疗血病并补益虚弱吗？《润体丸》等三十多个方剂，都说能治各种风病、治一切风病、治所有风病，甚至说能治男子三十六种风病；它们所说的主治范围极其广泛。况且寒热虚实的差别截然不同，一个方剂可以通治，果真符合医经典籍的本意吗？果真能够祛除疾病吗？《龙虎丹》《排风汤》都说是治疗五脏风病的方剂，而《排风汤》又说是风邪发作，似乎还有病邪从内部发出的意思。既然病已经在五脏，病位深远而所受邪气深重，一个方剂使用麻黄三两来发散表邪，另一个方剂使用脑、麝六两来疏泄卫气，却说能够治疗脏腑疾病吗？姑且说《龙虎丹》中有一斤寒水石用来镇坠，《排风汤》中有白术、当归用来补养，这大概符合古人根据病情配伍药物、发挥辅助作用的意思吧？可是脏腑疾病属于里证，却使用发汗解表、疏泄卫气的药物，难道不会犯下无病而妄加攻伐的禁戒吗？难道不会助长病邪、损伤人体的根本吗？《骨碎补丸》治疗肝肾风虚，《乳香宣经丸》治疗体虚，《换腿丸》治疗足三阴经虚，或者因感受风邪而虚，或者因虚弱而感受风邪。既然说是体虚、肝肾虚、足三阴经虚，病情就不是轻微的，按理应当补养；可是自然铜、半夏、葳灵仙、荆芥、地龙、川楝、乌药、防风、牵牛、灵脂、草乌、羌活、石南、天麻、南星、槟榔等疏通、燥烈、攻逐的药物，占补剂的大半，果真可以用这种方法损伤身体来治疗虚证吗？《七圣散》治疗风湿，使流注之邪得以运行并活血。《应痛丸》治疗风湿侵入肾经，用发汗的方法使卫气宣通、驱散风邪，用利水的方法使湿邪运行，这是仲景的治法。看它所使用的药物，哪些是用来驱散风邪的，哪些是用来运行湿邪的，我实在无法知道。《三生饮》治疗外感风寒、内伤喜怒，适用于六脉沉伏或指下浮盛，以及痰厥、气虚等证，有很大的神效。治疗外感病采用发散法，这是仲景的治法。治疗内伤病采用补养法，这是李东垣的治法。谁能把这些情况混为一谈呢？脉象有沉伏、浮盛之别，所反映的寒热、表里、虚实相差极远，就像水火一样，似乎很难使用同一种药物。痰厥如果是因寒而起，或许能够奏效；但血气虚弱的人，又凭什么来挽救呢？以上这些疑问，只是特别举出其中明显的罢了；如果逐条细致分析，再多几个人日夜接替，也不可能全部说完。姑且把这些问题放在这里，不再多说。

译有人说：您说《内经》的风病论主要针对外感，那么使用麻黄、桂枝、乌头、附子之类，是要用来解除风寒。使用脑、麝、葳灵仙、黑牵牛之类，是要用来疏通凝滞。您的说法过分了。我回答说：风病属于外感，善于运行而变化多端，这类疾病多属实证而少属虚证；发散表邪、疏通凝滞，有什么不可以？如果治疗风病不是这样，那还要怎么做？《局方》又逐一列举神志昏乱恍惚、起身就需要人搀扶、手足不能随意活动、神志昏沉、瘫痪拖曳、手足筋脉衰弱、眩晕跌倒、半身不遂、脚膝松弛无力、四肢无力、颤抖摇动、拘急痉挛、不能说话或说话艰涩以及各种痿证等，声称都能治疗。考察《痿论》，肺热使肺叶焦枯，五脏因此受到影响，就会发生痿躄；心气有热，就会产生脉痿，所以小腿松弛，不能承受身体。肝气有热，就会产生筋痿，所以宗筋弛缓松弛。脾气有热，就会产生肉痿，所以身体麻痹而没有知觉；肾气有热，就会产生骨痿，所以双足不能承受身体。又说：各种痿证都属于上部。所谓属于上部，是说这些疾病的根本都在肺。又说：昏惑、抽搐、头昏胸闷、昏暗不明、突然发病、郁闷昏冒、视物昏暗、突然失音、昏乱拘挛等，都属于火。又说：四肢不能抬举，舌根强硬，双足痿弱不能屈伸收举，痰涎壅盛而喉中有声，都属于土。《礼记》的注释又说，鱼肉是自然所产之物，用来滋养阳气、培育阳德；如果因此产生倦怠，都是湿热内伤的疾病，应当按照各种痿证来治疗。为什么《局方》治疗风病的方剂兼治痿证，十个中竟有九个？难道没有想到各种痿证都起于肺热，传入五脏，散布而形成各种证候吗？大体上只适合补养；如果把它当作外感风邪来治疗，难道能避免实证误用攻法、虚证误用泻法的祸害吗？有人说：《内经》说，各种风邪引起的震颤、眩晕，都属于肝。各种突然发生的身体强直，都属于风。至于身体不断颤抖、不能长久站立，以及经常突然僵直跌倒，都被认为是木气的病；肝属木，风就是木气。又说：震颤。又说：震颤抖动。这不就是颤抖摇动吗？又说：眩晕，这不就是眩晕运转吗？又说：不能长久站立，这不就是筋脉衰弱吗？这不就是身体缓慢软弱、没有力气吗？又说：各种突然发生的身体强直，这不就是手足不能随意活动吗？又说：经常突然僵直跌倒，这不就是倒地仆倒吗？又说昏闷、昏暗不明、突然发病、郁闷昏冒、视物昏暗、突然失音、昏乱拘挛，以及与土气相交的病，这些与所谓属于肝、属于风、属于木的病相似，为什么又都属于火？又说舌根强硬、痰涎壅盛而喉中有声，为什么又都属于土？《痿论》根本没有谈到这些，却把火、土两类疾病合在一起，又和倦怠一并论述，统统按照各种痿证来治疗，您将有什么说法来解释这些问题吗？我回答说：按《原病式》所说，风病多半是由于热势过盛。俗话说谈风只是说到了末节，却忘记了根本。所以中风而出现瘫痪等证，并不是说肝木之风过盛而突然中风，也不是从外部感受风邪而致病。实在是由于调养不当，肾水严重亏虚，于是心火突然旺盛，这是水不能制约火。火热之气郁积闭塞，神志昏乱，筋骨不能发挥作用，于是突然倒下而不省人事。也有因喜、怒、思、悲、恐等五种情志过度而突然中风的，这是由于五志化热过盛。又据《原病式》说：脾经脉络连接舌根，散布在舌下；如今脾脏受到邪气侵袭，所以舌头强硬。刘河间又说：这是因为膈部热势过盛，火气向上炎升，脾胃传化失常，所以津液涌动，形成痰涎向上潮涌；由于痰涎黏稠，难以排出，因而发出声响。一种说法把它归属于脾，另一种说法认为是胃热，把它说成属于火和土，不也是恰当的吗？虽然岐伯、仲景、孙思邈论述风病的大意，似乎都指向感受外邪；刘河间论述风病，则明确指向内伤热证，实际上与《痿论》所说各种痿证由热产生的观点相合。外感邪气有寒热虚实之别，其中夹寒的情况较多。内伤所致的热都是虚证，没有寒邪可以发散，也没有实邪可以泻除。《局方》本来是针对外感病立方，却把内伤热证混在一起治疗，这样造成的危害，恐怕不是小事。有人说：风病分为内风和外风，痿病是由热引起的，这些道理我已经听明白了。手阳明大肠经，是肺的腑。足阳明胃经，是脾的腑。治疗痿证的方法，是取用阳明这一经。这是您话说到一半而没有明说的意思，请明白地告诉我。我说：各种痿证由肺热产生，只这一句话，就可以看出治疗方法的大意。《内经》说：东方实，就泻西方；西方虚，就泻南方、补北方。这固然是就五行生克来说明补泻，但医经所说的大原则和大法也不超出这个范围。东方属木，就是肝。西方属金，就是肺。南方属火，就是心。北方属水，就是肾。五行之中，只有火分为君火、相火二火；虽然有二水，但取其中一水，是因为阳气常有余而阴气常不足。所以医经说：一水不能胜任制约二火的作用。肺金的形体必然燥而居于上部，主司气，并且畏惧火。脾土的性质属湿而居于中部，主司四肢，并且畏惧水。火的性质炎热向上，如果嗜好和欲望没有节制，水就失去滋养，火便少了畏惧而反过来欺侮它所胜之金，肺受到火邪而发热。木的性质刚强急迫，肺受到热邪后，金就失去滋养，木便少了畏惧而反过来欺侮它所胜之土，脾受到木邪而受伤。肺热就不能统摄全身，脾受伤就使四肢不能发挥作用，于是各种痿证发生。泻南方之火，就能使肺金清肃，东方木也不会过实，肺怎么会受伤呢？补北方之水，就能使心火下降，西方金也不会虚弱，肺怎么会发热呢？所以阳明经气充实，宗筋就会得到濡润，能够约束骨骼，使关节活动便利。治疗痿证的方法，没有超出这一原则的。骆隆吉也说：风火已经炽盛，应当滋养肾水。东垣先生以黄柏为君药，以黄芪等补药作为辅助，治疗各种痿证，但没有固定的方剂；有兼夹痰积的，有湿邪较多的，有热邪较多的，有湿热各半的，有夹杂气滞的，应当根据临床病情制定方剂。这才是善于治疗痿证的人。虽然药物能够切中病情，但如果调养失当，即使是圣手名医也无法治疗。鱼肉等自然所产之物能够助阳，肥厚滋腻的食物会生热，这是先贤的格言。患痿证的人如果不使饮食清淡，我知道他一定不能平安无恙。

译有人说：《小续命汤》与《金匮要略》中的方剂相互表里，难道不是治疗外感的药吗？《地仙丹》治疗劳损、肾气衰惫，难道不是治疗内伤的药吗？那么应当怎样评论它们？我说：《小续命汤》比《金匮要略》中的方剂少了当归、石膏，多了附子、防风、防己，果真符合仲景的本意吗？仲景说，汗出之后就应停止服药；《局方》却说要长期服用，病情才会好转。又说：久病患者，在阴晦有风的时候更应当服用此方。又说：治疗各种风病，似乎都不是仲景的本意；然而麻黄、防己能够长期服用吗？各种风病可以用同一个方法通治吗？《地仙丹》既然说是补肾，却把滋补药和燥烈走窜的药各用一半，肾脏厌恶燥烈之性，这样还能说是补肾吗？姑且说足少阴肾经如果没有附子之类的药物就不能自行到达，那么《八味丸》是仲景治疗肾经的方剂，其中用八两地黄，只用一两附子作为辅助；由此看来，是非就可以判定了。这并不是我过分的议论。又看《治气》一门，其中说：治疗一切气病、冷气、滞气、逆气、上气，可使用安息香丸、丁沉丸、大沉香丸、苏子丸、匀气散、如神丸、集香丸、白沉香丸、煨姜丸、盐煎散、七气汤丸、痛温白丸、生姜汤。治疗呕吐、噎塞，使用五膈丸、五膈宽中散、膈气散、酒症丸、草豆蔻丸、撞气丸、人参丁香散；治疗吞酸，使用丁沉煎丸、小理中丸；治疗痰饮，使用倍木丸、消饮丸、温中化痰丸、五套丸。而且各方条文中有的说口苦、失去味觉，有的说嗳气带酸，有的说舌头涩，有的说吐清水，有的说胸腹痞满，有的说气促，有的说胁下急迫疼痛，有的说五心中热、口腔溃烂生疮，这些都明明是热证，为什么大多使用热药？人的全身不断流行、使生命得以维持的，就是气。阳气向外运行，阴气就向内归来；阴气向外运行，阳气就向内归来，一升一降，循环没有穷尽。如果内里没有受到七情损伤，外部没有感受六淫邪气，那么气怎么会发生疾病呢？如今所谓冷气、滞气、逆气、上气，都是肺受到火邪，气因火性炎上而发生病变，只有上升而没有下降，熏蒸清道，严重时导致上焦不能受纳、中焦不能运化、下焦不能渗利，辗转传变而成为呕吐、膈塞、噎塞、痰、饮、翻胃、吞酸。治疗寒证用热药，治疗热证用寒药，这是正治的方法。治疗热证却使用热药，治疗寒证却使用寒药，这是反佐的方法。详细体会前面那些方剂，它们既不是正治的方法，也不是反佐的方法，这就是我不能不产生疑问的原因。我谨按《原病式》说：各种呕吐、吞酸，都属于热；各种积饮、痞塞、胸膈胀满，都属于湿；各种气逆上冲、呕吐涌出、食物上溢而不能下咽，都属于火。各种坚硬痞塞、腹部胀满、急迫疼痛、呕吐腥臭秽物，都属于寒。这与仲景的意思十分相合。《金匮要略》说：胸痹，表现为胸背疼痛，主治用瓜蒌薤白汤。胸痹，心痛牵连到背部，主治用瓜蒌薤白半夏汤；心下痞塞，气结聚在胸胁之下，向上逆冲而攻扰心脏，主治用枳实薤白瓜蒌桂枝汤；呕吐而心下痞塞，主治用半夏泻心汤；干呕而腹泻，主治用黄芩加半夏生姜汤；各种呕吐、食物不能咽下，主治用小半夏汤；呕吐而病在膈以上，主治用猪苓汤。胃反复呕吐，主治用半夏参密汤。吃完东西就呕吐，主治用大黄甘草汤。胃反复呕吐而口渴，主治用茯苓泽泻汤。呕吐之后想喝水，主治用文蛤汤。病情似乎想吐却吐不出，似乎呃逆却又不是呃逆，心中感到无可奈何的，主治用姜汁半夏汤。干呕而手脚发冷的，主治用陈皮汤。呃逆的，主治用陈皮竹茹汤。干呕而腹泻的，主治用黄芩汤。气向上冲而触犯土气的，主治用皂荚丸。气向上冲而脉浮的，主治用厚朴麻黄汤。气向上冲而脉沉的，主治用泽泻汤。火气上逆而气向上冲的，主治用麦门冬汤。心下有痰饮，胸胁部支撑胀满，眼睛眩晕的，主治用茯苓桂朮汤。气短而有少量水饮的，应当从小便排出，适宜用茯苓桂朮甘草汤；肾气丸也能主治。患者脉象浮，似乎将要自行腹泻；腹泻后反而觉得舒畅，但虽然腹泻，心下仍然接连坚硬胀满，这是流动的水饮将要排出的缘故，主治用甘遂半夏汤。患悬饮的，主治用十枣汤。患溢饮的，应当发汗，适宜用大青龙汤，也适宜用小青龙汤。心下有支饮，患者如果头部昏冒眩晕，主治用泽泻汤。支饮导致胸部胀满的，主治用厚朴大黄汤。支饮导致呼吸困难、不能平卧的，主治用葶苈大枣泻肺汤。惯于呕吐的人本来口渴，如今反而不渴，是因为心中有支饮，主治用小半夏汤。突然呕吐，心下痞塞、胸膈不通，间或有水饮，伴有眩晕、心悸的，主治用小半夏加茯苓汤。假如身体瘦弱的人脐下有悸动，吐出涎沫而头晕，这是水饮所致，主治用五苓散。心胸中有停留的痰和积存已久的水饮，自己吐水以后，心胸之间气虚胀满，不能进食；要消除痰气，使其能够进食，主治用茯苓饮。先口渴而后呕吐，是水停留在心下所致，这属于饮病患者，主治用半夏加茯苓汤。观察这些方剂的微妙含义，可以从表证解表发汗，可以攻下的就用通利之法，气血滞留的就疏导，郁结的就宣发，热证就清解，寒证就温补；偏寒或偏热的，就用反佐法治疗；夹有湿邪的，就用清淡药物渗利；夹有虚证的，就补益调养。哪里有一概使用辛香、燥烈、温热药剂，以火助火的道理？用治疗实证的方法伤害虚证，过失将由谁来承担？有人说：《脉诀》说，热就会生风，寒冷就会生气；寒邪主收缩牵引，如今寒气向上冲了。气逆了，气滞了，不是寒冷所致又是什么呢？您引用仲景的话来斥责这种说法，那么各种气病、各种饮病、呕吐、反胃、吞酸等疾病，难道就没有寒证吗？我说：五脏各自都有火，五种情志一激发，火就随之而起。各种寒邪致病，必须是身体接触寒气，口中吃了寒凉之物，才会成为寒病；不像各种火病，疾病可以从内部自行产生。所以气病属于寒证的，十个中也没有一两个。有人说：其余痰气、呕吐、吞酸、噎膈、反胃等证，按照热、火来论治，在道理上可以说得通；但如果患者自己说寒气从下向上冲，这不是寒又是什么呢？我说：向上升的气从肝而出，其中夹有相火；从下部发出的，热势尤其严重。患者自己觉得冷，并不是真冷，而是火热极盛时类似水寒；这是积热过盛、阳气亢盛而阴气微弱，所以出现这种证候。“寒冷产生气”是高阳生的错误说法。如果疾病果真是因感受寒邪而起，就应当用祛寒药物治疗，何至于一概使用辛香、燥烈、温热药物？这样制定方剂而不知道根据病情变通，难道不会误人吗？

译有人说：气向上升的，都使用黑锡丹、养正丹、养气丹等药来镇压下坠；然而服用的人往往马上见效。您认为这是热势过盛的疾病，难道也会有误治吗？我说：除了相火以外，脏腑还有厥阳之火，五种情志的活动也各自能生火。相火，是医经所谓一水不能胜二火的火，出于天地自然；厥阳之火，是医经所谓一水不能胜五火的火，出于人的欲望。气随着火势向上升而不下降，谁能抵御它呢？如今人们想借丹剂沉重下坠的性质使气下降，气郁就会成为湿痰；丹药性热而燥，湿痰受到强行攻逐，也会暂时疏通，所以感到轻松畅快。丹药的用法偏偏助长狂火，使阴血更加耗损，气上升得更加厉害。世俗之人喜欢温热药物，迷惑其中而不能回头，受到这种祸害的人比比皆是。有人说：丹药下坠，反而想使气下降却使它上升，那么究竟怎样才可以治疗呢？我说：先用辛凉药，运行时用辛温药，制伏肝邪用咸寒药，辅以甘温药，收敛用苦甘药，调和用甘淡药；补养阴血，阳气自然有所依附，阴阳彼此调和，还会有什么东西上升呢？先贤的格言就在这里，我不再赘述。有人说：吐酸，《素问》明确说是热。东垣又说是寒，这是为什么呢？我说：吐酸和吞酸不同。吐酸是吐出像醋一样的酸水，平时津液随着上升之气郁积而成；郁积日久，湿中生热，所以随火气变化而产生酸味，不是热又是什么呢？有的酸液积存已久，不能自行涌出，潜伏在肺胃之间，向上咯不出，向下咽不下；肌表受到风寒，内部的热就更加郁闭，酸味刺激心中。肌表温暖、腠理开放，或者服用了芳香温热的汤剂和丸药，津液得以运行，也能暂时缓解，这难道不是寒吗？《素问》说是热，讲的是它的根本。东垣说是寒，讲的是它的末端表现。只是东垣没有说外部感受风寒，而是从气机收敛的角度立论，想泻肺金之实；又说寒药不能治疗酸水，于是使用安胃汤加减二陈汤，其中都用了丁香，却没有治疗热湿郁积的方法，因此不完全符合医经的本意。我曾经治疗吞酸，用黄连、吴茱萸分别炮制炒制，随时令交替作为佐药和使药，以苍术、茯苓为主药，用汤浸过的炊饼制成小丸吞服；同时嘱咐患者吃粗粮和蔬菜，靠自身调养，病就容易安定。有人说：《苏合香丸》虽然是把各种芳香药物集中配成的方剂，但它治疗骨蒸殗▯、月经闭止、狐狸等病，您认为这样对吗？我说：古人制定方剂、使用药物，药物成组配伍，必定是攻补兼施，彼此制约，气味相互协调；哪一种药主治病证，哪一种药引导药力归经，或者采用正治，或者采用反佐，各有其意义。如今这个方剂中用了十五味药，除白术、朱砂、诃子共六两外，其余十二味药共二十一两，全都是性情峻急、轻浮走窜的药物；它们往往用于气病和突然倒地、神志昏暗的人，冲击经络、荡涤气血，就像摧枯拉朽一样。然而不只是这一点。至于《草豆蔻散》，竟教人夏月浓煎此药来代替热水饮用。草豆蔻性大热，能够祛除寒邪；夏月有什么寒气，却要让人多服呢？《缩脾饮》使用草果，也是这个意思。况且夏天吃寒凉食物，是为了滋养阳气；草豆蔻、草果难道也是为了说明食用寒凉之物的道理吗？还不只是这一点。再有比这更严重的。《接气丹》说：阳气突然断绝，应当是阴气先亏；阴气先亏，阳气就没有依附，于是飞越而突然断绝。可是上文却说：阴气独自旺盛。阴气如果旺盛，阳气怎么会突然断绝呢？假如阳气突然断绝，应当用滋补药剂保护、调养并镇静它，这或许才和夏天吃寒凉食物以滋养阳气的根本道理相合，怎么能又服用辛香、燥烈、温热的药剂呢？况且这种丹药一咽下去，突然断绝的阳气果真能够接续吗？究竟谁是谁非，请您仔细思量。有人说：《局方》说阴胜，是说阴邪旺盛。阴邪既然旺盛，阳气就有突然断绝的道理。您所说的，是与阳气相对的阴气；如果果真有阴气亏虚而阳气断绝的情况，您能救治它吗？我说：阴阳这两个字，本来就是相对而言的，所指并没有固定对象；有时说寒热，有时说血气，有时说脏腑，有时说表里，有时说动静，有时说虚实，有时说清浊，有时说奇偶，有时说上下，有时说正邪，有时说生杀，有时说左右。推求这段话的用意，应当是指阴鬼之邪。阴鬼成为邪气，自然应当按照邪鬼来治疗。至于阴气先亏而阳气突然断绝的情况，我曾经治疗过一个人。浦江县的郑兄，年近六十，是一个生活优裕、享受奉养的人。仲夏时节，他长期患腹泻，又犯了房劳。一天晚上，他正走向厕所，两手伸开散垂，两眼睁开却没有光彩，尿液自行流出，汗出如雨，喉中声响像拉锯，呼吸十分微弱；他的脉象大而没有规律，也没有明确的部位，情势极其可怕。我当时正好在他那里，急忙命人煎煮人参膏，同时给他灸气海穴，艾炷像小指那么大，灸到十八壮时，右手能够活动；又灸三壮，手稍微能动。这时人参膏也煎好了，于是给他喝一盏。到半夜以后喝完三盏，眼睛能够活动；喝完二斤人参膏才会说话，并索要粥喝；喝完五斤，腹泻停止；喝完十斤，身体安定。

译有人说：各种气病、各种饮病，以及呕吐、吞酸、膈塞、噎塞、反胃等证，《局方》没有切中要害，我已经知道了。那么，《金匮要略》的方剂果真足以应用吗？还是其中仍有尚未阐发的内容呢？我说：天地的气化没有穷尽，人体疾病的变化也没有穷尽。仲景的著作承载着医道，优秀的医生能够引用其中的例证、推演同类病证，可以说有无穷的应用。即使略加增减、修整配合，也终究不能超越规矩法度。气病刚开始时，征兆十分轻微：有时因为饮食稍有不慎，有时因为外部冒犯风雨，有时因为内部受到七情影响，有时因为饮食肥厚，偏偏助长阳气，积聚成膈中之热；有时禀赋强盛，肌表致密而无汗；有时性情急躁、容易发怒，火气向上炎升，以致津液不能运行，清浊相互混杂，气因此生病，或出现痞塞，或出现疼痛而不想吃东西，或嗳出腐败食气，或吞酸，或胃中嘈杂，或胀满。医生不探求根本，便认为是寒证，马上投用辛香、燥烈、温热的药剂，服几帖后暂时觉得畅快，便以为是神奇的方剂；饮食仍像从前那样肥厚，七情仍不节制，病情反复相继，旧病只是被强行攻逐而暂时疏开，浊液更容易聚集，有时半个月，有时一个月，原来的证候又复发。这样蔓延下去，由气形成积，由积形成痰，这就是痰、饮、吞酸产生的原因。即使遇到高明医生没有误用药物，又治疗痰与瘀血相夹，最终形成痰瘀结块。这就是痞塞、疼痛、呕吐，以及噎膈、反胃逐步形成的过程。饮食和汤液停滞不行，水液渗泄的通道阻塞，大便有时秘结、有时溏泄，向下传导失常，中焦更加停滞。医生没有察觉，仍然坚持认为是寒证，反复考虑前面的药物，觉得一服就见效；到了这种地步，医患双方都感到遗憾，认为药物还不够燥热，便想长期服用以温暖脾、强壮胃、消除积滞、运行气机，希望有一天豁然见效。却没有想到胃是水谷汇聚之海，气血都很充足；清和才能容纳食物，脾气清和才能运化。如今反而受到芳香温热药物的偏性影响，助使气血沸腾。开始时，胃液凝聚，胃中没有容纳之处；时间久了，脾气耗散，传化逐渐迟缓。有的人胃热而容易饥饿，急着要吃东西，但脾受到损伤、不能消磨食物，郁积成痛；医生仍说这是虚证和积寒，不是普通草木药物能够治疗的，于是直接用乌头、附子辅助丹药，专心服食。积久之后，血液和津液都耗尽，胃脘干枯；干枯在上部、接近咽喉之下，水饮还可以通过，食物却难以进入；偶尔能够进入，也不能多进，这叫作噎。干枯在下部、接近胃，食物虽然可以停留较久，却难以完全进入胃，刚进入又再吐出，这叫作膈，也叫反胃。大便秘结而量少，像羊粪一样。名称虽然不同，病因却出于同一类情况。《金匮要略》论述饮病有六日，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮六种；并分别说明五脏所受的各种证候，治疗方法已经极其完备。只是遗憾医生不善于处置，治病的人又不遵守禁忌，于是药物反而助长病邪，使病情辗转加深、变成顽固难治，距离康复越来越远，实在令人悲哀怜悯。有人说：《千金方》中的各种方剂治疗噎膈、反胃，从来没有废弃姜、桂等药物，您为什么说这么多呢？我说：气机郁滞、长久停留在清道之中，如果不借助芳香温热药物就不足以使其运行；但这些方剂都用大黄、石膏、竹茹、芒硝、泽泻、前胡、朴硝、茯苓、黄芩、芦根、栝楼等药作为佐使。它们开始时相同，最终却不同；病邪容易潜伏，病情自然就会安定。有人说：胃脘干枯，古方果真能够治疗吗？还是另有简要迅速的方法，或许可以补充前人没有阐明的内容？我说：古方用人参补肺，用御米解毒，用竹沥消痰，用干姜养血，用粟米充实胃气，用蜜水滋润燥气，用生姜祛除秽气，正是这个意思。张鸡峰也说，噎证应当与精神思虑有关，这种病只有通过内省自观、自我调养才可以治疗。这番话深深切中病情，而所说的治疗方法也接近医理。噎病产生于血液干枯。血属于阴气，阴主安静；内外都安静，脏腑之火就不会升起，金水二气得到滋养，阴血自然生成，肠胃津液润泽，传导运化适宜，哪里还会有噎病呢？由此类推，还可以推广到其他病证。我曾经制定一个方剂，治疗一名中年妇女，用四物汤加和白陈皮、留尖桃仁、生甘草、酒制红花，浓煎后加入驴尿服用，以防止她可能生虫。服用几十帖后病就安定了。又有台州一名铁匠，年近三十，工作勤劳，有艾妻，并且喜欢饮酒。他面色白，脉象涩，按重时脉大而无力。我让他辞去工作，住到牛家，取新鲜温牛乳细细饮用，每次进食一杯，一昼夜可以饮五七次，完全不吃其他食物，逐渐增加到每天八九次。半个月后大便润利，一个多月后病就安定了。但他有时口干，大概是酒毒还没有解除，便间隔饮少量甘蔗汁。有人又说：古方治疗噎膈、反胃，没有不说是寒证的，您为什么考虑得这样不周呢？我说：古人创制方剂，必定是为当时患病的人制定的。那个人确实是因寒致病，所以服用后有效；后人于是把它记录下来，作为今天的格式。这不像《局方》，泛泛编成一部书，使天下后世凡有这种证候的人，都一律遵守，把它当作固定法则，专门使用芳香温热药物。话虽如此，夹有寒证的情况也不是没有；但如今人们患这种病，大多是由于痰气，经过长期用药而传变形成的，其中没有寒证是很明显的。

译有人说：治疗脾肾使用温补药，难道不是《局方》的好方法吗？您将怎样评论它呢？我说：众说纷纭而混乱，必须拿圣人的道理来辨析。我只担心脾肾有病，未必都属于寒证。看《养脾丸》的主治，是脾胃虚寒、身体倦怠、不能进食。《嘉禾散》治疗脾胃不和、不能多吃东西。《消食丸》治疗脾胃都虚弱、饮食不能下咽。《小独圣丸》治疗脾胃不和、不想饮食。《大七香丸》治疗脾冷胃虚、不想饮食。《连翘丸》治疗脾胃不和、饮食不能下咽。《分气紫苏饮》治疗脾胃不和。《木香饼子》治疗脾胃虚寒。《温中良姜丸》，说是温暖脾胃。《夺命抽刀散》，说是脾胃寒冷。《烧脾散》，说是脾胃虚弱。《进食散》，说是脾胃虚寒、不想饮食。《丁香煮散》，说是脾冷胃寒。《二姜丸》，说是养脾温胃。《姜合丸》，说是脾胃长久虚弱。《蓬煎丸》，说是脾胃虚弱。《守金丸》，说是脾胃虚寒。《集香丸》，说是脾胃不和。《蟠葱散》，说是脾胃虚寒。《壮脾丸》，说是脾胃虚弱。《人参丁香散》，说是脾胃虚弱。《人参煮散》，说是脾胃不和。《丁香透膈汤》，说是脾胃不和。《丁香五夺丸》，说是脾胃虚弱。《腽肭脐丸》用来壮气暖肾，《菟丝子丸》用来治疗肾虚，《金钗石斛丸》用来治疗气不足，《茴禾丸》用来治疗脏腑虚寒，《玉霜丸》用来治疗气虚，《安肾丸》用来治疗肾中积寒，《麝香鹿茸丸》用来益气，《养正丹》用来治疗各种虚证，《朴附丸》用来治疗脾胃虚弱，《接气丹》用来治疗真气虚，《四神丹》用来治疗五脏，《沉香鹿茸丸》用来治疗气不足，《椒附丸》用来温暖五脏，《苁蓉大补丸》用来治疗元脏、元气虚，《锺乳白泽丸》用来治疗各种虚证，《三建汤》用来治疗气不足。如此把丹剂分类汇集，都说能够补脾胃、温脾胃、补肾、补五脏、补真气；但各方条文下面又说有舌苦、面黄、舌苦而没有味觉、饮酒后呕吐、酒积、酒癖、饮酒过多、饮酒过度而受伤、气促喘急、口淡、舌涩、嗳气如醋、舌干、小便频数、尿道涩痛、小便出血、口苦、咽干、气促、盗汗、遗精、津液内燥、气向上冲、外肾瘙痒、枯槁失血、口唇干燥、喘满、肢体烦热疼痛、鼻出血、小便淋漓不尽等，这些全都是明白具备的热证，怎么可以把燥热药物分类汇集起来，却说能够健脾温胃、滋肾补气呢？医经说：热邪会损伤脾，长期服用燥热药物，难道不会损伤脾吗？又说：肾厌恶燥，长期服用燥热药物，难道不会损伤肾吗？又说：热邪会损伤元气，长期服用燥热药物，难道不会损伤气吗？又说：使用热药治疗时，要避开热时、热地等热势。又说：有热证的，应当用寒药来治疗。这是教人使用热药的方法：大概是用热药治疗寒病时，假如没有寒药为之引导、辅助和配伍，病邪就会拒绝药物，使药力格拒而不能进入；所谓避开热势，就是用寒药来运行它。这两句话的意思相同，只是担心后人不懂这个道理，所以重复说明来使它明白。如今《局方》把辛香、燥热的药物分类汇集起来，却从来没有看到它所谓的避开热势。使用热药却不避开热势，不仅不能切中病情，反而会先损伤正气，这还称得上是医生吗？高明医生治疗疾病，必定先探求患者得病的原因。如果是虚邪，应当治疗它所生的母脏；如果是实邪，应当治疗它所生的子脏。如果是轻微的邪气，应当治疗它所胜的脏；如果是贼邪，应当治疗它所不能胜的脏；如果是正邪，应当治疗本经。《索矩》又说，杂合之邪，是说所受的邪气不止一个方面，还必须察看各种邪气有无。对于杂合之邪，要权衡轻重，观察标病和本病的缓急，以此决定治疗的先后。如今却把一切都认为是寒冷，我不知道脾胃和肾，难道一直都只是因寒冷而生病吗？论述方剂到这里，即使极其愚钝，也不能不产生疑问；我又考察了《金匮要略》。各种呕吐、食物不能进入的，主治用小半夏汤。黄疸病患者寒热往来、不能进食，进食就头晕，心胸不安的，主治用茵陈汤。身体浮肿而发冷，胃部闭塞不能进食，病在骨节，发汗就能安定；心胸停有痰饮、吐水，虚胀而不能进食的，主治用茯苓汤。中风，手足拘急，怕冷而不想饮食的，主治用三黄汤。腹泻而不想饮食的，主治用大承气汤。五劳导致虚极、身体羸弱消瘦而不能进食的，主治用大黄▯虫丸。虚劳不足，出汗而胸闷，脉结代、心悸的，主治用炙甘草汤。虚劳腰痛，小腹拘急的，主治用八味丸。虚劳不足的，主治用大薯蓣丸。虚劳、虚烦而不能入睡的，主治用酸枣仁汤。呕吐、胸部胀满、吐水、腹泻、怕冷、身体浮肿而发冷、不能饮食、虚劳羸瘦、虚劳出汗而心悸、虚劳腰痛、虚劳不足、虚劳烦躁而不能入睡等证，按照《局方》的方法来看，难道不会都被认为是寒冷，而使用热药来治疗吗？仲景的治疗却不是这样：有痰就疏导，有热就清解，有积就消化，有湿就渗利，使中气清和，自然安适；虚证就补益，血液凝滞就疏散，躁动就安定，热证就调和。阴气清静安宁，哪里还会有虚劳呢？有人说：伤寒这一门，虽然采用了杂方，但仲景的治法也已经有所摘取。您难道忘了这些话吗？我说：关于伤寒的治法，自仲景以后，阐发得几乎完备了。《局方》究竟是对是错，我不必再赘述。虽然仲景论述伤寒，却没有涉及中寒；先贤治疗感受大寒而昏厥的人，使用附子理中汤而病安，在评论药物方面是正确的。书中说“伤”，又说“中”，却没有听说有人讨论二者的异同。我低头思考这件事：伤寒有发病后立即出现的，也有不立即出现的；必定是先大幅发热，病邪沿经脉侵入，逐渐深入。中寒则是仓促之间感受寒邪，疾病立即发生而且来势猛烈。伤寒患者因为原本有郁热，外部又被风寒束缚，肌肤腠理自然闭密，郁热发作而成为热病；病初使用麻黄、桂枝之类，稍微发散表邪就能安定，是因为患者的身体并不很虚弱。中寒患者则乘腠理疏松开泄之时，全身受到邪气侵袭，难以区分经络，又没有热邪可以发散，使用温补药物便能自行解除，这是由于气大虚。伤寒即使热势很盛也不至于死亡；中寒如果不及时治疗，距离康复就很远了，其中虚实的差别由此可以看出。

译有人说：脾胃这一门，您认为《局方》用药太热，不合医经本意；如果像平胃散这样温和，可以补养胃气，您认为怎么样？我说：苍术性燥而药气猛烈，能够运行湿邪、解除表邪，力量很强；厚朴性温而能疏散，若不是胀满、实证、急迫等情况，就不应使用；从承气汤类方剂的用法也可以看出这一点。即使有陈皮、甘草的甘缓之性，甘味和辛味也仍然是决裂、耗散的药剂，实际上没有补益脾土、使其调和的作用。医经说土气过盛，称为敦阜，也能成为疾病；何况胃是水谷汇聚之海，气多血多，所以应当根据它的病情使用这些药，泻去多余的气，使之恢复平衡罢了。即使察觉患者夹有寒邪，也只是在得到寒凉食物后才使用；胃气平和之后，就必须停止用药。所谓平胃，并不是补益胃气的意思，这种药难道可以长期服用吗？有人说：调胃承气汤也治疗胃病，称作“调胃”，似乎与平胃散的意义相近，为什么用药却相差这么远呢？我说：调胃承气汤治疗热证，是用于中焦、下焦的药。医经说：热邪在体内过盛，要用咸寒药治疗，以苦味、甘味药辅助；作用在于引导、通利，并缓缓使其运行。平胃散只治疗湿证，是用于上焦的药。医经说：湿邪在上部过盛并化热，要用苦味药燥湿，以甘味、辛味药辅助，以微微发汗见效后就停止。有人说：治疗湿证却不利小便，就不能算是治疗。这难道不是仲景的治法吗？您的话为什么这样违背道理呢？用清淡药物渗利来治疗湿邪，是因为湿在中焦、下焦；如今湿在上部，适宜用微微发汗的方法使其解除，不希望汗出过多，所以不用麻黄、葛根之类的药。有人说：《局方》用药大多是温补药，有人认为这不符合中正之道。积热、痼冷这两门，无论它们的编制和取用，您都没有什么可评论的了。我说：张仲景说有一百零八种病，五劳、六极、七伤以及妇女病合计三十六种；孙真人说有四百零四种病。凡遇到一种病，都必须辨别寒热；果真是寒，就用热法治疗；果真是热，就用寒法治疗；寒热偏盛，就用反佐法加以制约。如今列出的病名只有十多类，却分成积热、痼冷两门，为什么考虑得这样不周呢？《金匮要略》说，中风时脉紧属于寒，脉浮属于虚；肺痿吐涎、不能咳出、不口渴，必然遗尿，这是肺中有冷，应当用甘草干姜汤温治。腹部胀满疼痛，疼痛有时减轻而恢复原状，这是寒证，适宜用温法治疗。腹泻，想打喷嚏却打不出来，这是腹中有寒。胁下偏侧疼痛，脉象弦紧，这是寒证，适宜用大黄附子细辛汤温治。痰饮病，脉象两部都弦，这是寒证。黄疸发热，烦躁气喘、胸部胀满，口干，又被火法强迫发汗；疾病因湿邪而得，身体全身发热而发黄，这是热在体内，适宜用攻下法治疗。腹泻，脉数而口渴，假如不能痊愈，就会在大便中排出脓血，因为体内有热。妇女能够进食，患病七八日后又发热，这是胃中实、气热，适宜用大承气汤攻下。产后七八日，若有太阳病证，小便坚涩而腹部胀满，这是恶露没有排尽；四五日不大便，发热脯，时时烦躁，进食便胡言乱语，这是热在里、结在膀胱，适宜用大承气汤通利而使之安定。妇女有的中风，有的伤寒，恰逢月经来潮或刚刚停止，出现寒热往来，这都是热邪进入血室。如今《局方》从未说明疾病，只说所谓寒与热；它们的原因在哪里，病名是什么？果真没有杂合之邪，所受邪气果真不需要根据时令和禀赋来选择治疗吗？只根据外在证候的寒热就使用药物，果真不会把假象当成真实吗？果真把正确的说成错误吗？

译有人说：把寒热作为篇目，固然不合医经本意；但其中那些方剂果真有合于医理的吗？我说：把积热作为篇目，固然有可以议论之处；但各种方剂的制作和取用，全都有精妙的道理。我将为您阐明前人的用意，恐怕可以给使用方剂的人一点帮助。《紫雪》是归心、脾、肝、肾、胃经的药。《通中散》《洗心散》是作用于表里、血气的药；《凉膈散》是作用于心、肺、脾、胃的药。《龙脑饮子》《胜冰丹》《真珠散》《灵液丹》是作用于上焦和中焦的药。《碧雷鸡苏丸》《三黄丸》《八正散》是作用于三焦的药。《甘露丸》是作用于心、脾、肝的药；《凉膈丸》是作用于心、脾、胃的药；《抱龙丸》《麦门冬散》是作用于心、肺、肝的药。《妙香丸》能够疏通肠道、使胃舒畅，是制伏木火的药；《甘露饮》是作用于心、肺、胃的药。《五淋散》是作用于血和里的药。《消毒饮》是作用于气和表的药。《麻仁丸》是作用于气和里的药。《导赤丸》是作用于气、血和里的药。《导赤散》是作用于心和小肠的药。有升有降，有发散有补益，有渗利疏导，有驱逐攻下，有因病而用的药，有引药归经的药；有时用甘味使药力缓和，有时用酸味使之收敛，有时用芳香药使之运行，有时用蜂蜡来因势制药，有时用苦味使之燥湿。观察这些方剂的立法，各有各的主治，使用方剂的人应当探求其中的用意。至于痼冷这一门，尤其有可以议论的地方：冷就是寒，《内经》把寒说成杀厉之气。如今又在“冷”上加“痼”，难道是指身体怕冷、口中却喜欢热饮食的疾病吗？如果只根据这种外在证候，就认定是痼冷，合适吗？夏英公经常服用这类药，常用乌头、附子，盖着厚绵帐，却不知道湿痰积聚在体内，抑制阳气，使它不能向外宣泄，身体必然怕冷。医经说：亢盛就会造成伤害，承接它的力量就会加以制约。刘河间又说：火热到了极点，反而像水寒，所以会出现这种证候。应当用咸寒药治疗，以甘温药辅助；观察标病、本病的先后，正邪的虚实，分清哪一方面缓、哪一方面急，以此制定治疗方法。怎么能一概使用乌头、附子和丹剂等燥烈药物，抱薪救火，像屠夫刽子手一样妄加攻伐呢？这和古人治疗战栗，有人用大承气汤攻下而痊愈，有什么不同？怕冷战栗，明明是热证；也有因长期服用热药而形成这种证候的，只是有虚实之分罢了。进士周本道，年近四十，患怕冷证，服用附子几天后病情加重，请我诊治。他的脉象弦而似乎缓，于是用江茶加入少量姜汁和香油，使他吐出痰约一升，怕冷减轻大半；又给他通圣散，去掉麻黄、大麻、芒硝。又加入当归、地黄，服用一百多帖后病安。另有一名色目妇女，年近六十六岁，一个月内常常觉得怕冷战栗，却喜欢痰热，盖着厚绵被仍汗出如雨；她形体肥胖、肌肉厚实，已经服过附子三十多枚，但全身瘙痒很厉害；两手脉沉涩，重按时稍大。我知道这是热势很盛而血虚，于是用四物汤，去掉川芎、加倍地黄，再加入白术、黄芪、炒黄柏、生甘草、人参，每帖重量二两。刚给她一帖，便腹泻不止，眼睛看不见，口不能说话。我知道这是病热深重，而药物没有使用反佐法的过失，于是仍取前面的药物炒熟后给她服用，借助火力作为引导。一帖后腹泻停止，四帖后精神恢复，十帖后疾病完全安定。又有蒋氏妇，年五十多岁，形体瘦削、面色黑，六月里喜欢热而怕冷；两手脉沉涩，重按时似乎数。用三黄丸加姜汁攻下，每次三十粒，服三十帖后微微出汗而病安。由此看来，他们把积热、痼冷作为编排方剂的篇目，其得失就可以知道了。《泄痢》一门所用的有锺乳健脾丸、朝真丸、驻车丸、呵梨勒丸、大温脾丸、黄连阿胶丸、胡粉丸、桃花丸、诃梨勒散、木香散、七枣汤、赤石脂散、养脏汤、御米汤、金粟汤、狗头骨丸、豆蔻丸、肉豆蔻散、三神丸、丁香豆蔻散、止泻丸，都是以热药为主治，以收涩药作佐使；应当是为肠虚、感受邪气而形成滑泄痢疾的人设置的。但患泻痢的人难道就没有热证吗？难道就没有积滞邪气吗？《内经》说：春天伤于风，到了夏天就会成为脓血，多属于滞下。泻痢证的种类尤其多，先贤说：湿气多就会形成腹泻，这是确切的论断。既然说有风、有湿，固然不能用同一个方法通治了。何况风和湿之外，还有杂合邪气；似乎很难一概使用收涩、温热的药剂。如今方书所列证候中，有兼治里急的，有兼治后重的，有兼治里急后重的，这难道不是滞下病吗？如今却把泻痢和滞下混在一起论治，实证误用补法、虚证误用攻法的祸患，很快就会发生。有人说：既然这样，泻痢和滞下的病因不同，治疗方法也有区别，您能把它们解释清楚吗？我说：医经说，突然暴注、排便急迫，都属于热。又说，突然暴注属于火；又说，腹泻而排出清稀白色物属于寒。热是君火之气，火是相火之气，寒是寒水之气；属于火热的有两种，属于水寒的只有一种。泻痢这一证，似乎属于热的多，属于寒的少。《局方》详细考察起来，专门把热药和收涩药作为治疗方法；如果用于腹泻而排出清白物、确实属于寒证的情况，倒是可以。医经所说的“下迫”，就是里急后重。它的病属于火，是相火所造成的，毒性比普通热邪更重。投用收涩、温热药物，岂不是杀伤患者吗？谨按仲景的治法说：腹泻而脉滑数，是有宿食，应当攻下；腹泻而脉迟滑，是实证，痢疾没有停止，应当赶快攻下；腹泻而脉反而滑，是体内有应当排出的东西，攻下就会安定；腹泻而不想进食，有宿食的，应当攻下。腹部胀满疼痛，属于寒证或实证，应当攻下。腹泻而腹部坚硬实满的，应当攻下。腹泻而说胡话、肠中有燥屎的，应当攻下。腹泻而两部脉都平，按压时心下坚硬急迫的，应当攻下。腹泻已经好转，到相应时日又复发，这是因为下法没有把病邪清除干净，再攻下就会安定。腹泻而脉大、浮、弦，攻下后应当自行痊愈；风寒所致的腹泻，不能攻下；攻下后心下坚硬疼痛、脉迟，这是寒证，适宜温治；脉浮大，这是虚证，是强行攻下造成的。假如脉浮而革，因而肠鸣，应当温治；腹泻而脉迟紧、疼痛没有停止，应当温治。腹泻而心痛急迫，应当救治里证，可以使用理中汤、四逆汤、附子类方剂；腹泻而肛门疼痛，适宜温治。考察仲景的治法，可以攻下的大约有十法，可以温治的有五法。所谓攻下，大多使用承气汤加减，何曾使用砒、丹、巴、碙这类决裂、燥热、重毒的药剂？所谓温治，大多以姜、附为主，何曾使用锺乳、龙骨、石脂、粟壳这类紧涩、燥烈、有毒的药剂？

译有人说：可以攻下的，难道不是肠胃中有积滞吗？如果不用砒、丹、巴、碙，恐怕积滞不容易排出。您认为不是这样，能说明承气汤的用意吗？我说：大黄性寒，药性善于走泄，辅以厚朴之温，善于运行滞气；用甘草的甘味使药力缓和，再以汤液送服，冲洗肠胃，滋润而轻快，没有停留阻滞；积滞排出后药力就停止。砒、丹、巴、碙是毒热药物的集中配合，制成丸药后药性凶猛，药体沉重而滞留；即使积垢排出，毒气还没有过去。这就好比凶暴贪婪的盗贼，手持兵器，难道可以让他们在厅堂深处徘徊观望吗？假使它有治愈疾病的功效，肠胃清纯和缓的气，难道能够避免受到旁损暗伤吗？仲景治疗痢疾，可以温治的就温治，可以攻下的就攻下；有时解表，有时利小便，有时等待疾病自行痊愈，并且区分容易治疗、难以治疗和不能治疗的证候，极其详密。然而他仍把痢疾和滞下分别立方，并在后面加以论述。刘河间又分别说明病在表、在里，以及夹风、夹湿、夹热、夹寒、夹虚，明确指出经络，防止病邪传变，大体上阐明了滞下的证候和治法，极其切要。他所说“运行血液则大便自然安定，调理气机则后重自然消除”，实在如同盲人的日月、聋人的雷霆。有人说：《局方》的治疗方法，最终难道一点也不能仿效仲景的方剂吗？我说：圆融灵活的治法，《内经》已经全部列举；合于医经本意的，是仲景的著作。仲景根据疾病制定方剂，《局方》却预先制定药物来等待疾病，怎么能够仿效仲景呢？宋朝命令近臣校订方书，那些近臣平素所学的专业不同，生活奉养也不同，哪里知道行医的事情呢？虽然他们知道尊重仲景，也未尝不想仿效他，只是徒然像捧着心口学西施罢了。看《桃花丸》这一方就可以明白了，它就是《金匮要略》中的桃花汤。仲景用它治疗大便排脓血，使用赤石脂丸；把干姜、粳米一起煮成汤，饮用一次，疾病安定，大便也随即停止。方剂的用意是：疾病属于下焦，血虚而且寒，如果没有干姜的温性、赤石脂的收涩和沉重之性，就不能止血；粳米味甘，能够引药进入肠胃，又不会使沉重收涩的药体过分凝滞，所以煮成汤液后，药力容易运行发散，余毒也没有了。《局方》不懂其中深意，没有造出精妙的道理，只取其容易应用，喜欢它温补的性质，借来作为止泻良方；却把方剂改成用面糊制成的丸药，每天服三次。它果真能与仲景的用意相合吗？有人说：刘河间论述滞下，似乎没有夹虚、夹寒的情况，是这样吗？难道不是吗？请明白地告诉我。泄泻、痢疾这类疾病，排出的水样粪便有时成形、有时不成形，而且没有用力排便的感觉，只觉得困倦；滞下却不是这样，有时排脓，有时排血，有时脓血混杂，有时排出肠垢，有时没有糟粕，有时糟粕混杂。虽然有疼痛、不痛和剧烈疼痛的不同，但都表现为里急后重，逼迫难忍，令人烦恼。考察医经、观察证候，似乎都属于热证、实证。我近年接触到的病例中，也有大虚、大寒的情况，不能不知道，因此冒昧记下大略，以备参考。我有一位叔父，年过五十，夏天患滞下病，腹部微痛，排出褐色粪便，后重频繁，连谷物饮食也大为减少，时常有微热。我察看他的脉象都弦涩，似数而稍长，却又不很浮大，两手脉相等；再看他的精神气色大为衰减。我说：这不是滞下忧虑所致，而是心血亏虚、脾气虚弱。于是用人参、白术为君药，当归身、陈皮为臣药，川芎、炒白芍药、茯苓作佐使药；当时天气十分温热，又加入少量黄连，服用两天便安定了。梅长官年三十多岁，生活奉养优厚。夏秋之间患滞下，腹部剧痛。有人教他只煎干姜服用，服一剂疼痛便停止；过了一会儿又发作，再服一剂又停止。于是他服干姜达到三斤。八天后我去诊察，他左脉弦而稍大、似数，右脉弦而稍大但稍弱，也似数，重按似紧。我说：这一定是醉酒、饱食之后，吃寒凉食物过多所致，应当按虚寒治疗。因为他已经服用了很多干姜，于是教他服四物汤，去掉地黄，加入人参、白术、陈皮、酒制红花、茯苓、桃仁，煎后加入生姜汁饮服，一个月后病安。又有金氏妇，年近四十，秋天起初还发热，后来患滞下，腹部只是隐隐作痛，夜间比白天严重，完全不能睡觉，饮食也稍有减少，口干却不想喝水，已经服过治痢灵砂两帖。我诊察她，两手脉都涩而且不均匀，精神思虑十分疲倦，饮食完全减少，于是给她四物汤，加倍白术作为君药，以陈皮辅助，服十多帖后病安。这三种病，如果因为症状逼迫就使用峻猛药剂，难道不会误人吗？有人说：《局方》的各种汤剂，可以清除痰饮，可以消除积滞，可以使气机舒畅，可以消化食物；既适合口服，又能使胸膈舒展。平时无病时服用，考虑疾病而预先防范，难道不是好的方剂吗？清香美味，确实足以使人畅快；但按照天地造化的道理来衡量，恐怕未必如此。医经说：阴气平和，阳气固密，精神才会得到调治；气属于阳，应当下降，血属于阴，应当上升，一升一降，没有一方偏盛，这才叫作平和之人。如今观察这些汤剂，无非是豆蔻、缩砂、干姜、良姜这类辛味适合口味的药，无非是丁香、沉香、檀香、苏合香、桂这类芳香适合鼻闻的药，再用酸、咸、甘、淡等味调和；它们将凭什么使人愉悦呢？奉养优厚之家，闲暇安逸之时，主人把这些作为礼品，宾客朋友也以此取乐，却不知道芳香辛味会使气上升，逐渐导致气散；积累温热而成为热，逐渐郁结而成为火。甘味停恋于膈中，逐渐形成中焦胀满。脾主中州，本经先自行发病，传化失职，清浊不能分开，阳气在上部亢盛，阴气在下部衰微，这还能叫阴气平和吗？还能叫阳气固密吗？想要没有疾病，恰好足以产生疾病；想要取乐，反而成为受苦。医经说：长期服用会增加气，这是万物变化的常态；气增加而持续日久，是天地运行的缘故。这样形成的疾病，哪里说得尽呢？有人说：舍利别难道不是各种汤剂一类的东西吗？其中的香、辛、甘、酸味，一开始就很突出，为什么您的论述没有提到它呢？我说：所谓舍利别，都是取当时的水果汁液，煎熬得像糖浆一样饮用；太浓稠的，就用沸水调和。南方人因此称它为煎味。它虽然甘美，但性质并不中和。比如金樱煎能够收缩小便，杏煎、杨梅煎、蒲桃煎、樱桃煎都能助发冒火；火气积聚日久，湿热造成的祸患，是说不尽的。只有桑椹煎没有毒，可以解渴；其余味道鲜美的，都是嬉戏取乐而招致祸患。是这样吗？难道不是吗？

译有人说：妇科这一门，无非是月经、妊娠生产、带下病；用药温暖身体，在道理上很说得通，您难道没有忘记这些话吗？我说：妇女以血为根本，血属于阴，容易亏损；如果长久不能善于调养，就不能保全身体。至于我所说的方剂究竟如何，姑且放在一边不论。像《神仙聚宝丹》，却有不能不说的地方：它治疗血海虚寒、虚热盗汗，按理应当补养；但琥珀性燥，麝香能走散，可以使用吗？面色萎黄、肢体浮肿，按理应当疏导湿邪；乳香、没药固然能够治血，但可以使用吗？胎前、产后虚实不同，祛除败血、养护新血，攻伐和补益难以同时施行；积块坚硬、赤白崩漏，适合于一病的药，必定会妨害另一病，却想用一个方剂通治吗？世人因为它药材珍贵细致、性质温和平缓，又喜欢它据说常服可以安神、祛邪、使人得子，却不知道积累温热会化成热，芳香走窜会耗散气，服用它的人没有不受祸害的。除非五脏能够说话，医生终究不会察觉；等到变生其他疾病，又何曾归罪于这枚丹药呢？我的侄女形体、面色都属实证，因为迟迟不能怀孕而服用此药，背上生了痈，证候十分危重。我诊察她的脉象散、大、涩、急，用加减四物汤服一百多帖，补益她的阴血；幸好她体质厚实，容易挽救，体质薄弱的人，后悔又来得及吗？至于《五积散》治疗产后余血作痛，也有不能不说的地方：以苍术为君药，以麻黄为臣药，以厚朴、枳壳为佐药；虽然有芍药、当归补血，但只达到苍术用量的三分之一。而且方书中说，妇人血气不调、心腹阵发性疼痛、闭塞不通，都适宜服用此方。为什么不想想，产后妇女有什么寒邪？血气尚未充足，似乎难以发汗。姑且说这是推陈致新，药性温和，难道可以借用麻黄的发散之性，再加上苍术、枳壳、厚朴吗？这样会使虚证更加虚弱，祸患很快就会到来。如此轻率用药，实在考虑得太不周全了。有人说：刚生产的妇女，好的血液已经亏损，瘀血还停留着，《黑神散》难道不是重要的方剂吗？我说：大地的元气多么深厚，万物都依靠它生长，这是自然的常理。刚生产的妇女，好的血液未必亏损，污血未必积聚，脏腑也必定还没有受寒，为什么要用药呢？只要在饮食起居方面勤加调养护理，哪里会有疾病呢？如果确实有污血、体质虚弱而且寒冷，给她服几帖药也自然简便；如果有其他疾病，就应当探求疾病因何而起、病在何经。气病就治气，血病就治血；寒证就温治，热证就清解；凝滞就使其运行，虚证就补益；血出过多就止血。何必使用海制之法？这个方剂不顾这些，反而无病生病。那《黑神散》使用干姜、当归的温热之性，黑豆的甘熟之性，地黄的微寒之性，来补血虚；以炒蒲黄的甘味作辅助，防止出血过多；芍药酸寒，既能收又能散，作为前四味药的辅助；官桂大辛大热，用来运行滞气、推动凝血；再用甘草的甘缓调和。它的取用看起来似乎精密，但驱逐和补益似乎很难在同一个方剂中同时施治。假如患者性情急躁、形体瘦弱、本来就有怒火，或者夏月坐蓐，正值火令，姜、桂都属于禁用之药；《论语》所说“未达之戒”，不知道谁该承担这个过失。至于产后的调护方法，更是违背医理：肉汁会诱发阴经之火，容易形成内伤病，先贤已经有训诫，为什么还要用羊肉、鸡肉浓汁煮粥？又常服当归丸、当归建中汤、四顺理中丸，这些虽属滋补之剂，却都含有桂、附、干姜等燥热药物；脏腑没有寒邪，哪里承受得了？至于婴儿刚出生，母亲腹部骤然宽松，便给她吃鸡蛋，还吃火盐，却不知道鸡蛋难以消化，火盐会助热，辗转就会形成疾病。医生不懂这一点，常常把它归到其他证候，轻率用药，难道不会误人吗？我每次见到没有疾病的产妇，必定教她去掉《黑神散》以及鸡蛋、火盐和各种肉食，只给她白粥调养；间或加少量石首鱼，煮得甘淡后食用。到半个月以后，才给她少量肉食；鸡蛋也必须打散后用淡水煮熟，这样很能养胃、祛除疾病。那些富贵人家骄纵的妇女，后来突然出现白带、头风气痛、胸膈胀满、痰气上逆、口干、月经不调、脱发、身体发热等，都是阳盛阴虚的病。天生的气血本来平和，所谓阳盛、阴虚，又怎么知道不是这些错误妄行的做法引发的呢？《局方发挥》终。