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译评选《静香楼医案》两卷。这部医案是尤在泾先生所著。先生名叫尤怡，字在泾，自号饲鹤山人，是江苏长洲县人。他精通医学，尤其能够深入研习张仲景著作中的古义，并独自提出自己的心得。当时吴地以医术闻名的人，如叶桂、徐大椿、王子接，都曾在一时之间声名显赫。先生与他们并驾齐驱，前后相互辉映，在医学领域中可以说是能够树立一面旗帜的人。他著有《伤寒论贯珠集》《金匮心典》《医学读书记》，都已经刊行。只有这部医案还没有刊刻；附刻在《医学读书记》后面的，只有三十多条，并不是完整的版本。这个抄本是我县吴氏抄录收藏的。咸丰年间战火焚毁之后，我在詹文桥张氏的书斋中见到了它，借回来抄录。又从其中选取精粹的部分，得到全书的十分之五，评注抄录如下。分为上、下两卷。我私下认为，近来的医学已经荒废，那些简陋粗疏、剽窃沿袭、毫无心得的人，就不必说了。偶尔有些人钻研古籍，却不知道随着情况变化而变通，动不动就把仲景当作唯一的法则，责怪当今医家不能运用古方，把他们视为庸俗浅陋。其实，古代的方剂与今天的病情往往彼此不相适合，拘泥于古方而使用，误坏事情的情况太多了。等到读了先生的这部医案，才不由得豁然醒悟。先生博览群书，尤其尊崇并衷心信服仲景的著作；他所著《伤寒论》《金匮》两部注释，上溯仲景的心传，独自抒发自己的见解。读过他著作的人，无不明白先生对于仲景的学问，简直已经登堂入室了。如今再看这部医案，先生论述病情都切合事理、令人信服，疾病的源流也都讲得透彻，绝不泛泛引用古书；用药则随着证候灵活裁量，十分活泼自然，从不机械沿用现成的方剂。由此可见，学习古法贵在能够化为己用，裁量制方贵在因时制宜。那些只知道拘守古书的人，岂不是和王安石拘泥《周官》、房琯拘泥车战一样，他们造成的弊病正相同吗？所以读别人的医案时，看到有人不用古方，或许还会怀疑他学习古法不深，未能从仲景那里得到真正的助益。至于先生，他读书不能说不多，用功不能说不深切，沉浸钻研仲景的著作，更不能说不深；然而他论病竟然这样平实而合乎人情，创制方剂也这样妥当而容易施用。因此，这部医案不仅可以作为治病的良好准则，也可以作为读古书的方法。特意把这些写下来，以告诫后来读这部医案的人。光绪二十六年庚子年二月 下旬，江阴后学柳宝诒识。评选《静香楼医案》上卷。长洲尤怡在泾著。一、内伤杂病类。阴精在下部亏虚，阳气在上部浮越。服用八味丸没有效果，是因为附子走窜，不能收摄纳藏。应当采用加减药物的方法。桂都气丸。柳宝诒按：议论精细，可以为用药的人开启一个新的领悟境界。邓评：既然附子已经不合适，那么桂枝恐怕也会妨碍浮越的阳气，为什么不加入介类药物来潜降它呢？肝阳旺盛，肝阴亏虚，病势牵引到肾，肾也受到损伤了。补益肝的形体，减损肝的功能，滋养肾阴，使水与木彼此荣养，病就应当自行痊愈。生地、白芍、小蓟、赤芍、当归、血余、丹皮、阿胶、甘草、茅根。柳宝诒按：这一定是由于肝火而出现出血，所以方剂和药物才这样配伍。邓评：论述病情明白透彻。茅根似乎不适合肝阳亢盛的情况。左手关部的脉象独大，并向下侵

译入尺部。由此可知肝阳亢盛得很厉害，向下吸取肾阴；阴越亏虚，阳就越发张扬。滋养肾水、清泻肝火，才是正确的治法。知柏八味丸，加天冬、龟板、杞子。柳宝诒按：这个方剂中似乎还应再增加清肝的药物。邓评：考察并参考这个方剂，此病应当有遗精、淋浊之类的症状。孙评：知母、黄柏、天冬都是清肝的药物，何必再增加呢！阴气不足，阳气就必然向上亢盛，并在体内炽盛。想使阳气下降，必须滋养阴气，单靠寒凉药物清泻是没有益处的。生地、知母、甘草、黑栀、麦冬、玄参、丹皮、地骨皮。柳宝诒按：案语精练纯粹，具有名家俊逸的气韵。邓评：治病要探求根本，说的就是这个吧。孙评：如果阴液已经大伤而热邪炽盛，只清除热邪，反而会使阴液更加受损。肾阴不足，肝火乘虚而侵，所以会出现筋脉挛缩、骨骼痿弱，以及耳窍和前后二阴有气排出等症状。肝火应当疏泄，肾精应当固摄；在同一个方剂中兼用疏泄和补益的方法，才大致合乎道理，但这不是短时间内就能见效的。生地、川楝子、茯苓、阿胶、丹皮、女贞子。柳宝诒按：论述病情深刻而切中要害，方中可以增加白芍、牡蛎。邓评：这属于痿症，方剂是在虎潜丸的基础上变化而来。肝阴不足，肝火偏盛；肝火伤及肺就会咳嗽，肝自身受伤就会胁痛。阿胶、兜铃、丹参、炙草、归身、白芍、玉竹、川斛。柳宝诒按：既然已经出现胁痛的症状，似乎应当兼用疏通经络、清泻肝火的方法，适宜加入丹皮、山栀、青皮、橘络、旋覆等药。邓评：咳嗽由肝火引起，这一点正可以从胁痛中看出来。这样来观察病情，就没有什么难以解决的问题了。清泻肺金来制约肝木，这也是一种治法。同时疏通经络，就更加完善了。咯血，胁痛，颈项下面有结块，脉搏数快而且怕热，咽喉疼痛，大便稀溏。这是肝火乘犯脾的证候。反而能够进食，是因为脾胃想从食物中获得帮助，但又不能承受食物的运化，所以形成痞满。治疗应当抑制肝火，补益脾气。白芍、茯苓、川连、牡蛎、炙草、木瓜、益智、阿胶。柳宝诒按：论述病情明快，方中拟加入丹皮、山栀、夏枯草。邓评：这一定是阴虚而夹有痰湿，滋阴与燥湿最难偏重一方，只有以抑制肝火为主要治法，才足以取胜。所选的药物还算平和妥当。也可以用丹皮、山栀来替换川连。孙评：咽喉疼痛说明有虚火上逆，益智恐怕嫌其燥烈，适宜用扁豆、山药之类的药物。饮食已经减少，失血又过多，阴气所受的损伤想来已经很严重了。如今又忧虑劳累、惊恐不安，心志之火在体内发动，阴气受到更多损伤，于是出现心烦、身体疼痛、头痛等症状。这时应当滋养心、肝的血液，用来制约浮动的阳气。生地、石斛、麦冬、丹皮、玄参、知母、茯苓、甘草。柳宝诒按：肝阴已经亏虚，肝火向上升腾，应当再加入当归、白芍来滋养；加入羚羊、菊、栀来清泻肝火。邓评：这样层层推测，病情就没有什么可以隐藏的了。柳先生加味后的方剂比原方更加切合实际。如果脉象不是弦大，就只去掉羚羊。肝的藏气失调，侵扰脾就会腹痛，欺侮肺就会干咳；这是由内而生的病，不同于外感邪气。因此应当从内部调和脏腑之气，不应当从外部损夺卫气。只是脉象微弱而数快，形体消瘦，面色枯槁，上部发热而下部寒冷，根本已经衰败，

译恐怕很难完全痊愈。归身、白芍、炙草、茯苓、桂枝、饴糖。柳宝诒按：这是从内部补益、建立中气的治法，适用于腹痛，却不适用于干咳。应当加入清肝、保养肺气的药物，这样才算周全。邓评：对病情的论断确实可靠。方剂中只有桂枝不妥当。加入吴萸炒桑白皮、蜜炙陈皮，效果会更好；乌梅、桔梗也可以一并使用。孙评：这个方剂可以和叶氏的方剂并驾齐驱。清肝、保养肺气，如使用石斛、麦冬，也很相宜。形体壮实，脉象充盛，唯独两尺脉虚弱，下半身麻木痹痛，火气浮越而呼吸急促。这是根本不牢固，枝叶即使茂盛，也不值得依赖。熟地、山药、沙苑、杞子、丹皮、茯苓、桑椹、牛膝。柳宝诒按：根据这样的脉象和证候，似乎可以参考肾气法，用温补固摄的方法治疗。邓评：能够在虚实相似、难以辨别之间探求出真正的道理，胸中既然明白透彻，下笔自然不会有未尽之意。真阳以肾为住所，以阴为配偶；肾虚而阴衰，阳气没有配合，便会动荡不安。因此，向上炎盛就会使头、耳、口、鼻发生病变，向下走窜就会使膀胱和前后二阴受到损伤。从春天一直到秋天，屡次使用滋养、清利的药剂，本想借此养阴，却反而损伤了阳气；既不能治疗下部，反而损伤了中气。这就是《内经》所说的热病还没有痊愈，寒病又重新发生。我的意思是拟用肾气丸，使药力直达少阴，依据它的居处来招摄它，这就是同声相应、同气相求的道理。所担心的是，病势已经深重、正气已经极度衰弱，药物进入体内不能制约病邪，反而被病邪利用，这样就会使病情加重。肾气丸。柳宝诒按：立论透彻切实，是医案中罕见的作品。邓评：要知道，滋补、清泻过度，常常会出现这样的证候。这是因为虚阳游走运行于三焦经络之间，并不是阳火亢盛、向上充斥而向下排斥的情况。这则医案确实值得作为准则。没有实际经历并有所领悟的人，不能说出其中一个字。所谓反而被病邪利用，恐怕是杜仲、附子助长阳气的缘故。病势到了深重的程度，常常会有这种弊端。孙评：这样的议论，如果不是名家大家，谁能做到呢？真阳之气虚弱，不能荣养筋脉就会阴部收缩，不能固摄于内就会遗精，不能卫护于外就会汗液外泄。这三种情况常常相互因果而同时出现，病变的关键在三阴，已不是后世的方法能够治疗的。古方八味丸，专门服用并长期服用，应当会有效验。八味丸。柳宝诒按：见识老练，议论明确，这是可以作为准则并流传后世的作品。邓评：《金匮》中的桂枝龙牡汤，似乎适合治疗这个证候，特意记载下来，以供博学雅正者参考。胃部寒冷，背部发冷，吃下食物就感到疲倦，喜欢温暖而厌恶清凉。背部属于阳位，胃属于阳土；土寒，食物就不能运化，阳气受损，气力就不能振作。治疗应当温养阳气。人参、桂枝、益智仁、厚朴、炮姜、茯苓、炙草、白术。柳宝诒按：这是温暖中焦、调和气机，平和而通达的方剂。邓评：一派虚寒之象，采用温养的方法还有什么可疑的呢？中气虚寒，遇到寒冷就腹泻，同时又有火气上升、牙龈出血。这就是古人所说的胸中聚集的残余之火，以及腹内积蓄已久的深沉寒气。这时应当温补中气，使脾土厚实，那么火气自然会收敛。四君子汤，加益智仁、干姜。柳宝诒按：论述病情、创立方剂，都本于喻氏的方法。近来黄坤载也有这种治法。邓评：辨别真假病

译情的关键所在，学医者最应当留意。如果属于肾虚，又必须用八味丸治疗。干姜应当改用炮姜。二、类中风类。类中风偏在左侧，按医理说属于逆证，幸好病势还轻，可以从容谋求疗效。原来的方剂补益药少而疏通药多，这是最为合理的。只是阳脉迟缓，阴脉急促，所以手指关节能够弯曲却不能伸直；这也是病情的关键所在，不能忽视。不能忽视。医经典籍说：肝受到拘急，适宜吃甘味食物来缓解它。在前一个方剂中再增加一两味甘润滋养阴分的药物，就更加完备了。人参、茯苓、半夏、白术、炙草、橘红、麦冬、竹沥、姜汁。柳宝诒按：这是六君子汤加麦冬、竹沥、姜汁。邓评：左半身属于阴血，病机较深，所以属于逆证。手指关节弯曲而不能伸直，病在厥阴肝经，这就是阴脉急促的意思。如果治疗痿证而取阳明经，就是针对阳脉迟缓的情况。再次诊察：加当归。脉象虚弱而涩滞，左半身手足麻木痹痛，吃东西不知道滋味。这是气血不能周遍运行于全身，是类中风逐渐发展的表现。桂枝、茯苓、归身、半夏、炙草、黄芪、天麻、首乌。柳宝诒按：滋养与疏通化解兼顾，虚证和实证都照顾到了。邓评：这是依据《金匮要略》血痹一例的治法。内风本来都是阳气变化形成的，但并不是阳气有余，而是阴阳二气不能相互交合造成的。如今形体怕冷，脚背发冷，似乎应当以补阳为正确。不过景岳说：阳气失去阴气而离散，如果不补阴，就无法收摄已经散失的元阳。这个证候只有升而没有降，舌色深红并有牵掣，痰不能咳出声，双足拘挛，不能承受行走。应当与刘河间所说的肝肾气厥按同一类证候处理，并参考朱丹溪虎潜丸的治法。熟地、萸肉、牛膝、锁阳、虎骨、龟板。柳宝诒按：论断明白通达，创立的方剂妥当。邓评：这是少阴经气不能到达而形成的痿厥，是下部虚弱、上部实盛的证候。这足以警告那些滥用附子、桂枝，动不动就说是引火归源的人。用苁蓉替换虎骨，与舌色深红的症状比较不相妨碍。孙评：这样的句子，如今已经看不到了。再次诊察：用地黄饮子去掉附子，加入鹿鞭子，煎取胶质后制成丸剂。邓评：方中温润、补益阳气的药物已经足够了，何必再加这一味药呢？热风侵入经络。口角歪斜，舌头僵硬不灵活，咽喉疼痛。治疗采用清热滋阴的方法。羚羊角、玄参、钩藤、甘菊、甘草、石菖蒲、生地、竹沥。再次诊察：生地、阿胶、麦冬、知母、贝母、甘菊、甘草、玄参。第三次诊察：咽喉干燥疼痛。用滋阴清热的方法没有痊愈，应当改用引导下降的方法。肾气丸，用淡盐汤送服。柳宝诒按：先清热，接着滋阴，最后采用引导火气向下运行的方法。治疗步骤井然有序；对于那些急于求成、贸然超越步骤的人，这是值得效法的。邓评：通读这三个方剂，第一个偏重清火，第二个专门重视滋阴，第三个又加入温补、引导下行的方法。虽然看起来有一定步骤，但究竟没有认真辨明病源，而是把它们归为一类。方书常常认为，左侧瘫痪属于血虚，右侧痿弱属于气虚。据说多年以来，牙齿疼痛，舌头发红，常有精液混浊。饮食如同往常，突然右侧偏瘫，肢体痿弱，舌头强硬，口角歪斜，言语謇涩，脉象浮、数、动。这是肝肾两虚，肾水不能涵养肝木

译，肝风突然发动，神志必然昏迷。这就是刘河间所说的肝肾气厥、舌头异常而不能说话、双足痿弱无力的证候。只是肾属于坎水，真阳藏在内部，适宜用温法使其收摄；而肝中藏有寄居的相火，又适宜用凉法清泻它。在温补肾阳的方剂中加入清凉肝火的药物，这就是复方的运用。地黄饮子去掉桂枝、附子，加天冬、阿胶。柳宝诒按：这是依据古法而灵活裁减变化。参考并详察脉象和证候，斟酌得十分周全。邓评。根据各种证候推断，虽然偏中于右侧，但精液和肾水也确实亏虚。这正是临证时灵活变通的地方。肝阳旺盛时，温补肾阳不用桂枝、附子；肾气虚弱时，清肝只用天冬，这才是斟酌得最为周全的治法。孙评：医案中的分析爽快明晰。只有叶氏提出了这一种解释，足以振聋发聩，唤醒千古以来蒙昧的人。寒热病之后，邪气侵入手少阴经的络脉，突然不能说话，肩背牵引不舒。适宜用辛味药来疏通它。菖蒲、远志、甘草、木通、当归、丹皮、丹参、茯苓。柳宝诒按：治法轻灵，恰好符合余邪侵入络脉的治疗方法。邓评：这个证候必然有痰火窜入并闭阻络脉，再加入钩藤、姜汁、竹沥，在痰火这一层稍微加强治疗。孙评：似乎还应兼用万氏牛黄清心丸。脉象濡软，按下去却弦，右肩和手指麻木，两腿酸痒，难以形容。这是脾中有饮、肝有风，二者相合而成病，是类中风逐渐发展的阶段，不可不慎重。首乌、天麻、刺蒺藜、羚羊角、炙草、茯苓、半夏、白芍、丹皮、广皮；用姜汁和竹沥泛丸。柳宝诒按：用二陈汤、姜汁、竹沥来祛除痰饮，用丹皮、白芍、羚羊角、刺蒺藜、首乌、天麻来治疗肝风，两个方面都顾及到了。就现有的证候来说，也可以加入归身、牛膝、橘络。邓评：脉濡属于湿，脉弦则属于风，风与湿相合，所以会麻木酸痒；所谓饮证，正是由湿邪变化形成的。羚羊角应当与桂枝同用才妥当；木瓜、薏仁也可以加入。孙评：牛膝、橘络既可以引导药力向下运行，又能够疏通经络，思路灵活通达。只是肢体麻木、腿部发痒，是痰流入络脉，筋脉被痰阻滞，适宜加入桑枝、丝瓜络，以疏通为要。三、痿证、痹证类。脉象虚弱而数快，两个膝部先是酸软，后来肿胀，不能屈伸。这是湿热乘阴气虚弱而向下流注，时间久了就会形成鹤膝风。生地、牛膝、茯苓、木瓜、丹皮、薏仁、山药、萸肉、泽泻、萆薢。柳宝诒按：正气虚弱而邪气乘虚侵入，所以补益和疏散应当同时使用；既有湿又兼有热，所以滋阴和燥湿不能偏重一方。这是用六味地黄丸治疗阴虚，再加入牛膝、木瓜、薏仁、萆薢来祛除湿热，也就是虚实兼顾。邓评：这确实属于阴虚兼湿热，竟然能够由痹证发展成痿证。创立的方剂非常妥当。再加入广皮或生姜，那么停留在肌肉经络中的邪气就比较容易流通。孙评：柳氏的指点清楚明白，可以为读书人开辟一条便利的路径，对初学者大有补 益。四、内风类。肢体麻木，头部眩晕，这是肝病。大便稀溏，食量减少，脾也有病了。应当节制劳累、调养气血，不要导致风气发动，这样才好。羚羊角、白术、刺蒺藜、茯苓、炙草、天麻、白芍、广皮。柳宝诒按：肝脾同治，方法周全。邓评：方剂和论述都明白朗润，没有一丝云翳般的含混。只是羚羊角

译恐怕仍会妨碍脾阳，加入牡蛎比较妥当。孙评：可以增加木瓜、牡蛎之类的药物，既可以平息肝风，又能止住大便稀溏而不造成滞涩。眩晕，恶心呕吐，胸中满闷，小便短少而频数，口中干燥。下部水液亏少，上部风气发动，中部又有饮邪积聚，病因并不只有一个方面。羚羊角、细生地、钩藤、天麻、茯苓、广皮、半夏、竹茹。柳宝诒按：病因不止一个，方剂却要把各方面融会为一体；如果不熟悉制方的道理，是做不到的。拟再加入生牡蛎。邓评：这就是阴虚夹有痰饮的证候。治疗呕吐、恶心却不用川连，难道是因为忌讳水亏、饮邪积聚吗？还是因为肝阳已经化为肝风了呢？孙评：病因有三个方面，却要把它们融会为一体，这是最难做到的事。呕吐、恶心、胸中满闷，可以加入川楝子、枳实，或者使用左金丸。再次诊察：前一方去掉生地，加麦冬。邓评：麦冬比生地更好。第三次诊察：人参、茯苓、麦冬、羚羊角、天麻、半夏、炙草、石斛、广皮。肝阴不足，火气就会发动而产生肝风；脾失去健运，津液就会聚积成痰。调理肝脾，病情应当会逐渐痊愈。半夏、茯苓、广皮、钩藤、生地、竹沥、麻仁汁。柳宝诒按：这则医案属于综合论治。方中应当加入白芍，这样才能顾及肝经。邓评：如果不是阴液亏损过于严重，应当把生地换成首乌，把钩藤换成木瓜；这样既能柔和肝木、平息肝阳，又没有妨碍中焦的弊害；至于方中的竹沥、麻仁，总的来说都不利于脾病，想要使用它们，也只是出于不得已。再次诊察：调和、养护中气。人参、陈皮、生谷芽、石斛、茯苓、木瓜。邓评：想来已经胃气疲弱、食量减少，所以改变方剂为这样。肝阳化为肝风，逆行于脾胃所属的部位；胃液凝聚成痰，流入肝胆的络脉。右腿麻痹，胸膈痞满闷塞，所有这些症状都是由此而来。而且风火的性质都向上运行，所以又有火气上升、气机上逆、鼻出血等症状。这是由饥饱失常、劳累和郁结造成的，积累日久才形成，并不是一天两天的原因。治疗方法是清泻肝火、健运脾气，也不是短时间内能够求得疗效的。羚羊角、广皮、天麻、甘草、枳实、半夏、茯苓、白术、麦冬。柳宝诒按：论断明白通达，立方周全，看起来平淡无奇，实际上不是有经验的老手办不到。也应当加入白芍。邓评：还没有出现痰流入肝胆络脉的证候。这是肝风挟痰向上逆行的证候；肢体发冷、自汗，似乎像阳气脱失，实际上并不是阳脱。眼睛、嘴唇和口部受到牵引，时常又唱歌又发笑。治疗应当先祛除邪气，然后再调养正气。羚羊角、白茯苓、竹茹、郁金、半夏、甘草、钩藤、橘红。柳宝诒按：治法恰当。时常唱歌发笑，是心脏受到邪气侵袭的表现。菖蒲、远志、胆星、清心牛黄丸之类，都可以选用加入。邓评：想来一定是舌色深红、脉象充盛，所以不顾及厥汗，直接使用羚羊角。似乎可以加入生脉散一类的药物，同时治疗其虚证。柳先生也认为属于应当加用药物的情况。肝属于风木，性质喜好冲逆；它的病变表现为震颤、摇动和强直，治法应当柔和肝木、平息肝风。细生地、钩藤、归身、茯苓、阿胶、天麻、羚羊角、山药、柏子仁、刺蒺藜。柳宝诒按：这个方剂可以加入木瓜、白芍。邓评：这是至理名

译言。脾失去运化，痰就产生；肝不柔和，肝风就发动；眩晕、食少，都是由此而来。白术、天麻、首乌、广皮、半夏、羚羊角、茯苓、钩藤。柳宝诒按：案语简练，方剂也纯粹精简。邓评：这样的方剂，既灵活疏利，又周全完备。学习到这样的程度，才差不多可以做到眼中没有难题。四肢从脾胃获得气，脾胃虚弱衰败，没有气可以供给四肢，就会发生震颤。脾土虚弱，肝木必然摇动，所以会头晕。归芍六君子汤，加黄芪、天麻。柳宝诒按：案语说理朴实，创立方剂以扶助正气为主。似乎还应当加入平息肝风的药物。其中所加入的黄芪，恐怕不适合肝风向上升动的情况。邓评：这是培补脾土来抵御肝木的方法。柳氏的评论尤其精细。肝木旺盛乘犯脾土，脾土之气不能宣通，痰涎郁积聚集，传行到经络，所以头部旋晕、双脚无力，看起来好像是虚证，实际上不能只用补法。首乌、橘红、茯苓、薏仁、木瓜、钩藤、刺蒺藜、半夏、炙草。柳宝诒按：首乌似乎嫌其收涩，不如用生于术妥当。拟再加入牛膝、竹沥、姜汁。邓评：病势将要发展成类中风。原来的方剂已经平和妥当，加减之后更加切合实际。五、神志类。突然受到惊吓，神志离开了居所；居所空虚，痰邪乘虚而入，神志不能归位，因此出现恍惚、昏乱等症状。治疗应当祛除痰邪，以安定神志所藏的脏腑。半夏、胆星、钩藤、竹茹、茯神、橘红、黑栀、枳实。柳宝诒按：叙述病情如同说话一样自然，又如同绘画一样形象。这样的方剂，不是有切实功夫的人不能制定。正所谓看起来容易，真正做起来却很艰辛。邓评：论述正确，方剂切合病情。容易惊悸，容易泄泻，腰痛、足软，看起来像是虚证，实际上是痰火所致。因为脉象并不虚弱而数快，形体也不枯槁衰败，还不能马上给予补益。半夏、炙草、秫米、橘红、茯苓、竹茹、远志、石菖蒲。柳宝诒按：这是秫米、半夏合温胆汤加味而成。辨认证候既然准确，创立方剂自然就能恰到好处。邓评：“易”字应当作“遗”字。牡蛎、白芍，还适宜加入。手足抽搐拘挛，四肢厥冷，闭上眼睛就发作。这是肝胆痰热因惊恐而发的病，病名是痫厥。半夏、橘红、竹茹、胆星、炙草、石菖蒲、枳实、茯苓。柳宝诒按：痰火之邪因惊恐而直接侵犯肝胆，所以出现这样的症状。躺下时阳气进入阴分，闭上眼睛就发作，这是阳气扰动阴脏，导致痰火突然发作而使疾病出现。方中拟加入羚羊角、黄连。邓评：柳氏评论所说的加羚羊角、黄连是否适宜，总要以舌苔和脉象为依据。突然受到惊吓恐惧，手足厥冷，小腹气向上冲就发生厥逆，阳物收缩而汗出。下焦元气亏虚，收摄功能失常。应当扶助阳气，使其镇守并收摄下焦。只是有消渴、心悸，忽然觉得腹中空虚。这是风消、肝厥的表现，不适宜使用桂枝、附子等刚燥的药剂。炒黑杞子、舶茴香、当归、紫石英、细辛、桂枝。柳宝诒按：风消、肝厥的证候，应当在温养之中辅以滋阴。方中细辛这一味药，不知道是什么意思。我的意思是再加入牛膝、白芍、牡蛎。邓评：既然属于风消、肝厥，所用药物仍嫌温燥，与案语不太协调。柳氏注释所加的药味非常妥当。孙评：细辛，或许是细生地的误写。肝火夹着痰向上逆行，形成厥证、癫疾。半夏、钩藤、茯苓、枳实、广皮、竹茹、郁金、羚羊角。柳宝诒按：

译方剂非常清和稳妥。六、痰饮类。肺饮。紫苑、半夏、桑皮、白前、杏仁。柳宝诒按：饮邪在肺，没有影响到胃，所以专门使用肺经药物。邓评：把这个医案与后一个医案比较，可以看出病情有轻重、浅深的不同。饮邪冲射肺部而引起咳嗽。半夏、杏仁、干姜、北五味、白芍、炙草、茯苓、桂枝。柳宝诒按：这是治疗饮证的正确方法。秋冬季节咳嗽，到了春暖时才稍稍安定，这是肾气失去收摄，阳气不能潜藏，导致水液化为痰沫，随着气机冲射到肺部、扰动咽喉；喘咳得不能躺下休息，到了夜间更加严重，清晨稍微安定。痰饮是水寒阴浊之邪，夜间属于阴时，阳气不发挥作用，所以病情加重。仲景说：饮病应当用温药调和。《金匮要略》痰饮篇中关于短气、倚息的一条，区别外饮应当治疗脾，内饮应当治疗肾；使这两个脏腑的阴阳含蓄潜藏，自然能够潜藏并固摄。应当使用肾气丸的方剂，减去牛膝、肉桂，加入补骨脂来收敛精气。如果用其他药物发越阳气，恐怕会有突然发生厥逆的忧虑。肾气丸减牛膝、肉桂，加补骨脂。柳宝诒按：这则医案推究阐明病因，极其精细确切。过去年轻力壮时，长期居住在闽粤一带，南方阳气容易泄散。从中年以后，体内聚积痰饮，到了冬季便背部发冷、喘咳，一定要吐出痰沫，胸脘才感到舒畅。年过六十，怕冷而喜欢温暖，阳分虚弱也是相应的情况。不适宜使用搜逐、攻劫的方法，应当调养少阴肾脏。仿照前辈治疗水液化痰、阻滞气机而导致喘咳的医案。肾气丸减牛膝、肉桂，加北五味、沉香。柳宝诒按：议论明确，创立的方剂也极其精当。邓评：牛膝本来能够引导并收纳肾气向下，现在反而减去它，想来是因为肾气失去固摄，嫌它有滑泄的力量。孙评：喘得不能躺卧，徐氏批评叶氏医案时说，桂枝、牛膝这两味药最为重要，仔细推究也确实有道理。这两则医案都把它们减去而没有使用，想来是因为痰沫很多，恐怕用温补固摄的方法会使痰束缚在体内，反而使喘更加严重。后面的遗精类医案中，有喘而只能坐着的人加入桂枝、牛膝，由此就可以知道了。凡是读书，总要把前后相关内容相互对照考察，才会有所进步；如果只是凭借高声吟诵，是没有益处的。长期遗精导致下焦虚弱，秋冬季咳嗽加重，夜间气向上冲，逆行而上不能安卧，形体怕冷、足部发冷，显然是水液泛滥而化为痰沫。应当按照内饮类证候治疗，如果使用肺部药物就错了。桂枝、茯苓、五味、炙草、白芍、干姜。柳宝诒按：古人说，内饮应当治疗肾。根据这个证候，似乎可以兼服肾气丸，以收摄下焦元气。邓评：拟加入菟丝子、牡蛎、丹皮。肝风与痰饮相互搏结，内则壅塞脏腑，外则闭阻孔窍，以致不能入睡、不觉饥饿，肢体麻痹。至今已经多年，脉象弱、面色憔悴；不用攻邪的方法，病就不能祛除，使用攻邪方法，正气又更加虚弱，最难处理。钩藤、菖蒲、刺蒺藜、远志、竹沥、郁金、胆星、天竺黄；另用指迷茯苓丸，临睡时服。柳宝诒按：病情属于难治之证，但创立的方剂却周全平稳；不是学问有根本的人，不能 办到这一点。邓评：白术、茯苓、牡蛎等药，似乎适宜加入使用。孙评：茯苓、半夏，适宜加入汤剂之中。肝阳因劳累而化为肝风，脾阴因阻滞而产生痰，风痰相互搏结，向上攻冲并向旁边

译泛溢，所以出现昏晕、身体疼痛等症状。如今口中黏腻、不想进食，右关脉微微滑，应当先调和、养护胃气，祛除痰饮。等到胃气健旺、能够进食之后，再培养阴气，也还不算晚。半夏、秫米、麦冬、橘红、茯苓。柳宝诒按：审察病机，以此作为创立方剂的步骤，临证的人应当以此为法。邓评：这是至理名言。再加入姜汁、竹茹、菊花、菖蒲根，似乎就更加完备了。七、咳喘类。风热邪气未能解除，侵袭人体肺部，因而咳嗽、喘息，午后发热，食量减少、身体疲倦，逐渐形成虚损，颇难调治。勉强拟用钱氏阿胶散，希望能够使肺气安宁、喘息平定，然后才可以再商议其他治法。阿胶、茯苓、马兜铃、薏米、杏仁、炙草、糯米、芡实。孙评：虚证中夹有实证，必须体会兼顾虚实的精妙之处。邓评：使用芡实，想来是因为有遗精。再次诊察：青蒿、丹皮、鳖甲、茯苓、石斛、甘草、归身、广皮、白芍。柳宝诒按：这是正气虚弱而兼感受外邪的证候，也就是内伤夹有外感的病。邓评：前一方专门治疗咳喘，这一方偏重调治午后发热，也足以看出它受到的限制。咳嗽日久而脉不数、口不干，未必就立即成为虚损证。这是肺饮，是饮邪郁积潜伏、不能疏达造成的。厚朴、煨姜、桑皮、杏仁、广皮、甘草、半夏。柳宝诒按：这属于饮邪寒气损伤肺部，是由内因造成的实证。邓评：痰饮聚积的根源，在于寒和湿；创立的方剂轻灵可喜，不是有经验的老手不能办到。柳先生所谓学习古法而能够化为己用，说的就是这个。体质虚弱而邪气滞留，肺络不清，脉象细弱而不数，幸好没有数快。沙参、桑叶、杏仁、茯苓、马兜铃、贝母、甘草、粳米。柳宝诒按：案语掌握了诊察病情的关键，最应当留意。邓评：养肺而不留邪，疏风而不妨碍虚弱，这是对补肺阿胶法加以取舍变化。肺阴不足，肺热有余，咳嗽时流出鼻涕，肌体怕风。这是热邪从孔窍泄出，而肺气不能在外部护卫的缘故。其他脏腑即使有病，也应当先治疗肺。阿胶、贝母、沙参、马兜铃、杏仁、茯苓、炙草、糯米。柳宝诒按：这类证候虚实错杂。如果由粗疏的医生治疗，或者用疏散法，或者用补益收涩法，都足以造成损害。邓评：热邪从孔窍泄出，所以咳嗽时流鼻涕；肺气不能在外部护卫，所以肌体怕风。这样直截了当地作出判断而没有疑惑，确实具有卓越的见识。肺病以中气健旺、能够进食且大便坚实为好。如今喘咳已经很久，大便容易稀溏，虽然能吃却难以运化，这很不适宜。诊察所得脉象与前面没有不同，只要能够节制饮食，谨慎调节寒暖，仍然可以没有忧患。沙参、贝母、炙草、杏仁、苡仁、橘红、枇杷叶。邓评：肺病本来适宜清润，但脾却厌恶这种治法。到了现在脾土已经虚弱，所以说很不适宜。孙评：一开口就像开门见山一样，有使人一看便明白的妙处。另用丸剂：六味丸，加五味子、肉桂。柳宝诒按：这是不可刊改的正确论断，读者最应当牢记。邓评：这两个方剂看起来平常，但实际上已经很不容易做到。咳嗽，进食以后反而减轻。这是中气虚弱所导致的。治疗应当采用培补中焦、下降气机的方法。人参、半夏、秫米、南枣、麦冬、炙草、枇杷叶。柳宝诒按：这种证候不太常见，学医者必须记住它。邓评：这是审察病情的关键所在，其中确实有不容易领会的道理。这个方剂就是麦门冬汤加枇杷叶。咳嗽日久，大便稀溏，脉象虚弱而数快。脾、肺都患病，以培补中气为要。恐

译怕以后泄泻、不想进食，身体消瘦就会日益加重。人参、白芍、扁豆、薏仁、广皮、茯苓、炙草、山药、蜜炙、炮姜炭。柳宝诒按：这也是脾肺同治的方法，比前面几个方剂更加切实；也是因为这个证候属于中气虚寒，没有咽干、尿涩等虚热亢盛上炎的症状，所以用药可以稍微加强温补之力。然而想要取得疗效就困难了。邓评：柳先生的评论精确。下部阴虚，上部阳气浮越。干咳、气逆上冲、火气上升，到了傍晚和夜间更加严重。治疗肺部没有益处，治法应当改为补肾。熟地、杞子、天冬、白芍、茯苓、山药、丹皮、龟板。柳宝诒按：这个方剂还可以加入胡桃、五味子。邓评：病情审察得既然准确，方剂也应当有效。所加入的胡桃、五味子，恐怕对火气上升有所妨碍，似乎不如改用沉香、蛤壳。干咳而没有痰，是肝气冲犯肺部，并不是肺本身的病。仍然应当治疗肝，同时滋养肺气即可。黄连、白芍、乌梅、甘草、归身、牡蛎、茯苓。柳宝诒按：方中缺少润养肺气的药物。拟加入北沙参、桑白皮。既然是肝气侵犯肺部，就必然夹有肝木之火，山栀、丹皮也是应当使用的药物。邓评：原方已经很切合实际，柳先生加味后尤其完善。孙评：这是肝木之火刑克肺金。咳嗽而没有痰属于干咳，必须探究病因来治疗。例如郁火所致的干咳，就有使用加味逍遥散的情况。风邪伤于上部，湿邪伤于下部；上部表现为咳嗽、痰多，下部表现为脚背肿胀、酸痛。应当先治疗上部，然后再治疗下部。薄荷、杏仁、桔梗、旋覆花、甘草、象贝、连翘、前胡。柳宝诒按：肺主宰全身气机的调节，所以应当把治疗肺放在首位。邓评：这属于脾肺同病，为什么不加入桑白皮、薏仁、茯苓、橘皮等药，使一方兼顾两个方面呢？夜间咳嗽加重，午后肌肤发热，这是阴液亏虚。咳吐黏浊的痰，鼻中流清涕，这是肺热。病根就是这样，想要取得疗效并不容易。拟采用甘味、咸味以润燥的方法。阿胶、燕窝、沙参、海浮石、瓜蒌霜、川贝、杏仁、甘草。柳宝诒按：这个证候的痰必然干燥黏稠，所以用药如此。邓评：制剂平稳可取，只可惜缺少清养阴分的药物。内热与外热相合，肺胃受到影响，于是咳嗽而不能进食，头部胀满，肌肤发热，心中烦躁。适宜清泻上焦和中焦。竹叶、芦根、花粉、杏仁、贝母、知母、桔梗、橘红。柳宝诒按：这是外感温燥所致的咳嗽，所以专门采用清泻的方法。邓评：病属于肺胃风热，方剂非常轻灵，切中病窍。脉象细、数而促，这是肝肾精血在体内耗损，咳嗽时必然吐出清涎和浊沫。这是冲脉之气上逆，从下部一直上冲，气机不能收摄，喘息而汗出，根本已经先行动摇，药物很难取得疗效。如果医生见到出血就认为是热，见到咳嗽就只治疗肺，那是在加速病情凶险。人参（秋石制）、熟地、五味子、紫衣胡桃。柳宝诒按：这是难治的证候，在咳嗽类中也是另外一种类型。邓评：这是切中要害的话。这是下部虚弱、上部实盛的证候，此时喘息、汗出最为紧急；紧急的症状应当先治，所以方剂这样创立。如果等到阳气脱失的表现已经确定，仍然需要兼顾平治痰火。孙评：坎炁、紫石英，也适宜加入。只有叶氏开创了这种治法，或许可以挽回病势。脉象虚而数，面颊泛

译红，声音低弱，咳嗽严重并吐出食物，午后发热加重，而且常常烦躁。这是肝肾阴精亏损，阳气浮越于上，精液转化成痰沫。病已经三年，这是内在损伤所致，不是单靠消痰、治咳就能痊愈的。要固摄下焦，就必须断绝房事。如果饮食仍和平时一样，经过多年也可以希望病情痊愈。都气丸，加女贞子、枸杞子、天冬。诒按：用药相当切合实际。邓评：虚劳的重症接连出现，还有什么可以依仗而不感到害怕呢？仍说经过多年可以希望痊愈，唯一所依仗的，就是饮食还能和平常一样。这是因为人的身体以胃气作为根本。“风消息贲”一语的含义，想来也没有见到。脉象微弱而小，身体怕冷，咳嗽日久而声音嘶哑。这是气虚、阳气受损，应当固护胃阳，考虑采用甘温一类的药物。蜜炙、生姜、炙草、白芍、黄芪、大枣。诒按：这也是治疗虚咳的另一种方法。邓评：这里必定有寒饮闭阻于内，所以以蜜炙生姜作为主药。咽喉疼痛、声音嘶哑，有肺部受损和肺气闭塞的区别。这就是说，肺金受损会没有声音，肺金实邪闭塞也同样会没有声音。这种证候是由外感风热引起的，应当按照闭塞来治疗，不适合使用温补法。所担心的是邪气不能向外透达，反而向内合并。阿胶、杏仁、桔梗、贝母、牛蒡、玄参、甘草、秔米、马兜铃。诒按：这是钱氏补肺一类的方法，是虚实兼顾治疗的法则。邓评：这是突然发生的疾病，属于肺气闭塞，所以用润肺、疏散邪气的方法来清除全身；肺金虚弱就会发声。不能把它和虚劳出现这种证候的情况混在一起看。孙评：如果确实是风热闭阻于内，宜用麻杏甘石汤清解疏散。采用复脉甘润的方法。呛咳停止，声音能够发出，这是得益于滋养津水、濡润肺部的力量。只是胃气虚弱而大便溏薄，这种药就不适合再用了。仿照《金匮要略》麦门冬汤的意义，取其滋养脾土之阴，以资生肺金。麦门冬汤。诒按：这是转换用药的方法。邓评：这是虚劳导致的失音，但既然已经胃弱便溏，即使见效也很困难了。孙评：叶氏使用复脉汤时常常去掉麻仁，原因就在这里。咳嗽日久，大便溏薄，腹部胀满。脾和肺同时患病，已经属于难治的情况。何况脉象数、口干并有潮热，肝肾的阴精也不足吗？白芍、薏仁、茯苓、莲肉、炙草、广皮、扁豆。诒按：病情严重而药力轻弱，恐怕难以奏效。而且对于肝肾，也没有顾及。计划加用水泛六味丸一两，用绢包好放入药液中煎煮。邓评：病情既然已经危重，这个方子也算是姑且尽到人力了。汤剂和丸剂同时服用，这个方法非常巧妙。孙评：思路灵活。当时邪气导致大便溏薄，邪气能够向下运行，就是有了排出的途径。本来就有大便溏薄，说明中气已经先受损了。人的身体以胃气为根本，根本不稳固，治疗哪里会容易呢？咳嗽并吐出涎沫，食欲减少而恶心，稍有活动就多喘，这是中气已经受损了。不是清肺、治疗咳嗽所能治愈的。人参、半夏、麦冬、炙草、茯苓、秔米、大枣。诒按：这是胃虚所致的咳嗽。这个方子的立法取意于《金匮要略》的大半夏汤和麦门冬汤。邓评：治疗方法合乎法度，如果能够兼顾收纳冲脉之气，似乎会更加周全。收纳冲脉之气，可以使用沉香、蛤壳、紫石英等药。咳嗽而鼻出血，是阴精不足、内在的火气妄动所致。

译恶心而不能进食，宜先治疗胃。竹茹、秔米、广皮、石斛、贝母、杏仁。治按：既然有火气妄动并出现鼻出血的证候，就应当兼用清热、降逆的方法。邓评：计划增加桑白皮、地骨皮、芦根，以清热并使肺胃之气下行。孙评：应当加入侧柏叶、茅花这一类药物。身体浮肿，咳嗽气喘，颈项粗大，饮水不能下咽，小便不能排出，这是肺部的病。水液不能向下运行，反而向上逆行，肺主治节的职权已经废弛了。即使有良好的药剂，恐怕也难以奏效。葶苈大枣泻肺汤。诒按：这是痰气壅塞阻滞的证候，所以重用泻肺的药剂。邓评：计划参照风水的治法。寸脉、关脉大而尺脉小，口干，气向上冲而不能下降，双脚寒冷而不温。这是阳气不能潜藏。应当使用阴中求阳的药物来治疗。六味丸，加牛膝、车前、五味、肉桂。诒按：这里兼有肾气丸和都气丸两方的意义。邓评：阳气既然失去潜藏，参用介壳类药物来潜降阳气也是可以的。必须是脉象大而豁达有力的，桂和五味子才相合适用。孙评：脚冷、膝冷，是虚阳向上越出而不能潜藏的表现，宜采用补益中气并辅以引阳归元的方法，像这样的方子才是正确的，应当牢牢记住。脉数减轻了，咳嗽也缓解了。只是浮越的气还不能完全归回根本。应当补益下焦，使下焦成为吸纳气息的所在。六味丸，加五味子、菟丝子。又一丸剂处方：六味丸，加五味子、杜仲、芡实、莲须、菟丝子、杞子，制成蜜丸，每次服五钱。诒按：论述稳妥扎实，处方也很妥当。邓评：上部的病从下部取治，治病一定要寻求病根。看这个方子，应当有腰部酸软、精液混浊的证候。气喘，双脚冷到膝部，口唇干燥，鼻塞，脉象虚而小。下部之气反向上逆，病根在根本。不要因为痰结聚在颈项，就漫无节制地使用清泄克伐的药物。肾气丸三钱，用盐花汤送服。诒按：见识和判断都很老练稳重。邓评：口干、鼻塞，免不了兼有外感。现在使用肾气丸，直接承担治疗任务而毫不犹疑，是因为脉象虚而小；病情紧急，就先治疗紧急的部分。咳嗽、气喘日久，不能平卧，面颊发红而双脚寒冷，胸部胀满、气向上冲，虽然饥饿却不能进食。这是肺实在上、肾虚在下、脾困在中的证候。然而上部的实邪不能攻伐，姑且先治疗它的虚；中焦不能使用燥烈药物，姑且温补下焦。况且肾是胃的关口，火是脾土的母气，或许稍稍补益一下，就能收到效果，也未可知。金匮肾气丸。诒按：计划再用旋覆代赭汤送服，这样上焦和中焦两层，也可以相互配合治疗了。邓评：肾气丸中有温暖中焦、驱逐水饮的意义，再配合旋赭汤，便能上下同治，虚实兼顾。孙评：这样的议论，哪里是见解浮泛的人能够说出的。两手寸脉浮而大，关脉、尺脉沉而小，气向上冲而不能下降，气喘咳嗽并有很多痰。肝肾之气向上冲犯肺部。宜用肾气丸，在补益的同时使气向下运行。肾气丸。诒按：这是从根本上治疗的方法。邓评：病情的表现完全显现在脉象上，谁说脉象不足以凭借呢？下部虚而上部实，应当治疗下部，不要清泄上部；真气归回本元，痰热自然会下降。宜以十味肾气丸作为主方。十味肾气丸。诒按：见识高明而老练。邓评：如果虚证偏重于阴分，这种方法仍然不适合。8. 失血门。络脉有

译热而血液外溢，受到寸部之气触动，这不是阴虚火浮的情况。千万不要用滋腻的药物来治疗。荆芥、丹皮、茺蔚子、丹参、郁金、藕汁、细生地、小蓟炭。诒按：审察证候而用药，老练的眼光明察秋毫。邓评：疏散邪气、清除热邪、引导瘀血，方剂极其轻灵，并能通达中窍。如果使用滋腻的补益药物，必然会导致瘀热留滞灼伤，形成虚劳。吐血遇到劳累和发怒就发作，脉象小而数，并有轻微呛咳。病在肝和心，是由于思虑过度、劳伤心神所致，应当及早设法治疗，不要让病势延及肺部，那样才吉利。阿胶、丹皮、牛膝、丹参、小蓟炭、三七、藕汁、童便。诒按：这是治疗吐血的正法。既能止血，又没有留滞瘀血的弊端，是最稳妥的。孙评：吐血而不咳嗽，尚且可以根治。如果咳嗽即使停止，也必然会再次发作，这是至关重要的话。再次诊察：前一个方子去掉丹参、三七、藕汁、童便，加上生地、白芍、茺蔚子。又一丸剂处方：六味丸加阿胶、五味子、小蓟炭、莲须，制成水泛丸。邓评：先以引导瘀血为要，养阴用于善后。综合看三次诊治，治疗步骤井然有序。失血而咳嗽气逆，心下痞闷胀满，傍晚便发厥冷，血色黯黑，大便黑色，肝脉独大。这是有瘀血积聚停留，不能消除。不要治疗气，应当调和血。制大黄、白芍、桃仁、甘草、当归、丹皮、降香。诒按：这是专门治疗瘀血积聚的方法。邓评：这是瘀血积聚受到肝木、肝火冲动，所以在引导瘀血的同时又泻火，选药绝不浮泛。计划再加阿胶以补益肺气，加旋覆花以降逆，而且还能化瘀和络。孙评：可以加苏子、藕汁。病后失血，血色紫黑而不鲜明。这是发病以前积蓄的瘀血，胸中仍然胀满，可知瘀血还没有完全消尽。正气虽然虚弱，还不能骤然补益，应当顺势使其向下排出。小蓟炭、赤芍、生地、犀角、郁金、丹皮、茺蔚子、童便。诒按：这里必定还有郁热的证候，所以方中使用犀角。既然还有瘀血停留而没有排尽，可以加醋炙大黄炭。邓评：想必有舌色绛红、脉数、心胸烦热的证候，所以方中可以使用犀角。柳师加味后，对于引导瘀血也很用力。凡是有瘀血的人，阴分已经受伤，气也必然上逆；如今吐出的血紫黑而不多，但胸中满闷，说明瘀血还没有排尽。而且舌色绛红、没有舌苔，这是阴分亏损的表现。呕吐不止，是气机上逆的表现。而且头部沉重、双脚寒冷，有下焦虚弱、上部脱失的忧虑。怕冷、胡言乱语，是阳气衰弱、气力不足的征象。这种证候既不能补益，亦不能攻伐，实在非常棘手。人参、茯苓、三七、吴萸、乌梅、牡蛎、川连、郁金。诒按：论述病情层层深入透彻，用药也步步切实，这才是高手。孙评：血色紫黑，是存在瘀血的确实证据。这种病症的根本原因，难道是因发怒损伤肝脏吗？或者是风热在体内发动吗？而且又有阴亏、气馁，攻补两方面都仍然很棘手。这个方子的制定，已经不是平庸医家所能做到的了。失血以后，气从下部逆向上冲，双脚寒冷而头部发热，病在下焦，真气不能收纳。六味丸，加五味、牛膝、牡蛎。诒按：方子也很妥当。如果再进一步，可以采用金匮肾气法，使上冲的火气向下运行。邓评：不要拘泥于一味降气的常规做法，不是见识深远的人做不到这一点。失血过多，气必然向上逆行，肺部受到它的冲击，所以发生咳嗽。这不是肺本身发生了疾病。

译观察到冲逆之气越严重，咳嗽就越重；冲逆之气缓和，咳嗽也随之缓和，由此就可以知道了。计划采用收摄、降逆的方法，先治疗冲逆之气。金匮肾气丸去掉肉桂，加牡蛎。诒按：辨认证候很准确，治疗方法也老练稳妥。邓评：收摄、降逆冲气，附子不如肉桂；如今反而使用附子、去掉肉桂，是什么意思呢？孙评：附子似乎也可以去掉。只是像磁石、五味、白芍这一类具有镇摄作用的药物，应当适当加重用量。寸脉安静而尺脉躁动，屡次发生失血，感觉气从下焦向上冲时就会呛咳，劳累时气短而不舒畅。这个病不在肺，而在肾。治疗咳嗽没有益处，应当滋养肾阴。熟地、天麻、牡蛎、茯苓、杞子、萸肉、五味子。诒按：病情与上一条相同。方中使用天麻，不知道是什么用意？邓评：上一案夹有饮邪，这一案则以阴虚为重。方中所用的天麻，怀疑是天冬的误写。心脉独大，口干，容易出汗，容易发怒，血气上逆。这是心阴不足，心阳独自亢盛。宜用犀角地黄汤。犀角地黄汤，加茅根、甘草、山栀。诒按：方剂都精练简要而恰当贴切。邓评：这里肝阳也未尝不是亢盛的。因为肝阳过度上升，脉气才向上溢出；溢出以后，就连同火气一起并入心脉了。茅根应当改用丹皮。痰中有散乱的血点，这是心脏的病。口干、心中发热，应当是伤暑，因为暑邪喜欢归入心，所以会这样。生地、茯神、扁豆、甘草、丹皮、竹茹、麦冬、藕汁。诒按：治疗方法清爽灵活，令人欣喜。邓评：血点散乱，这是心经的血。生地应当是鲜生地。葛可久论述吐血的治疗方法，常常在血止、瘀血消除以后，使用独参汤来补益心气、安定心志。现在加入滋阴药，是担心人参性升而助长肺热。人参、沙参、生地、阿胶、牛膝、茯苓。诒按：失血以后服用人参，这是确定的治疗方法。邓评：加入滋阴药，比单用独参汤更高明。因劳累损伤而失血，心下疼痛、闷胀，不应当按照阴虚证来治疗。只是脉数、咳嗽、潮热，恐怕病势会逐渐转入阴分受损的道路。生地、桃仁、楂炭、郁金、赤芍、制大黄、甘草、丹皮。治按：这种证候如果过早服用补益、收涩药物，就会使瘀血留滞并化热，最容易导致虚损。必须观察它的虚证。虚实两方面都兼顾到，绝不贸然下手。邓评：这个方子以引导瘀热为主。这是二虚一实，先治疗实证的意思。孙评：辨认出疼痛、闷胀是关键。点明血证导致虚损的原因，使人豁然开朗。这样的评论，对人的帮助很大。闭塞不足而阳气有余，肝气容易上逆，肺气又多郁滞。脉数，气喘，咳嗽气逆，出现咳血，胁部疼痛。治疗宜滋阴、降逆，更应当安静调养；否则恐怕血气会不断上逆。小生地、荆芥炭、白芍、童便、郁金、藕汁、小蓟炭。诒按：这也是气火向上逆行的证候。可以加牛膝、丹皮。邓评：这是风热夹杂肝木、肝火，郁滞逆乱而侵入肺络，所以治疗方法务求轻灵。离开经脉的血还没有排净，反而郁积在体内；寒邪和热邪相互煽动，扰乱气机，因此出现胀满、呕吐、泄泻，以及寒热、口燥。治疗应当平定紊乱的气机，引导积血排出；元气虽然虚弱，还不能骤然补益。丹皮、楂炭、泽兰、赤芍、郁金、丹参、牛膝、小蓟。诒按：这种证候夹有外感邪气，可以加荆芥炭、黑棺豆衣。邓评：这是失血证中偶然出现的一种证候，所以几乎没有可以遵循的固定治法。

译我私下认为，失血以后，中气必然虚弱，肝木、肝火也必然亢盛。就这个证候来看，不仅有寒热之邪相互煽动，而且还有脾土与肝木相互敌对的意味，戊己丸的治法也可以酌情采用。至于柳师所加的药，当然也不能说不好，但方中的牛膝可以去掉。孙评：荆芥炒成炭，既能祛除外风，又能引导瘀血，构思最为巧妙。咳嗽日久而见血，声音嘶哑，咽喉疼痛，忽冷忽热。这是风寒长期潜伏，损伤肺部而形成虚劳。计划采用钱氏补肺的方法，声音能够发出就是好的表现。阿胶、杏仁、马兜铃、牛蒡、薏仁、贝母、糯米。邓评：钱氏补肺法中使用的是甜杏仁。这是风寒长期潜伏所致，应当以苦杏仁为准。如果进一步谋求治疗，可以仿照葛氏保和汤的例法。又一膏剂处方：阿胶、贝母、甘草、橘红、杏仁、苏子、米糖、白蜜、姜汁、紫苑、木通、梨汁、桔梗、牛膝、萝卜汁、茯苓。诒按：这是正气虚而邪气实的证候，用药能够兼顾两方面，还算稳妥合适。邓评：药性轻灵而合乎法度，大概就是在保和汤的基础上加以变通吧。9. 虚损门。虚损发展到食欲减少、形体消瘦时，应当把后天的脾胃作为治疗重点。服用异功散五六剂，进食量颇有增加。今年春天过了一半，地气上升，肝木当令，热气上升而心悸，出汗后又咳嗽，咳嗽加重便见血，肝阳向上炽盛，络脉中的血于是沸动。昨天服用调和阳气、滋养阴液的药剂，肝木、肝火稍稍平和，仍以前一个方子加白芍，制朋：安土。生地、白芍、麦冬、阿胶、女贞子、甘草。诒按：方子也很稳妥合适。可以加牡蛎、丹皮。邓评：根据病情变化而灵活应对，是医生的本领。如今阳火在体内妄动，所以必须用阴静的药物来制约它，不必急切地培补脾土也可以。孙评：柳氏加味，也是调和阳气、滋养阴液。罗氏论述虚劳证候，多半是由于邪气潜伏、血液郁滞而形成的，并不只是阴亏这一方面。临近傍晚时出现寒热，时而减轻、时而加重，由此可知这是阳气陷入阴分。滋养肾阴以生肝，最合乎治法，只需略作加减，不必另行更改治法。熟地、白芍、茯苓、丹皮、山药、柴胡、炙草、鳖甲。诒按：在养阴的同时，加柴胡以疏达邪气，辅以鳖甲搜剔阴分中的邪气。虚实两方面都兼顾到，极其灵巧。然而既然说有邪气潜伏、血液郁滞，似乎应当加当归。邓评：凡是由寒热交错而形成虚劳的，只有罗氏所确立的治法最好。如今观察这个方子，便觉得更高明一筹，这就是所谓要根据临时情况权衡处理。所说的血液郁滞宜加当归，是因为当归能够活血、疏散邪气。孙评：邪气潜伏、血液郁滞时，浅薄的医者常常一味蛮补不止，结果邪气越潜伏，阴分就越受损；血液越郁滞，火气就越炽盛，最终形成虚劳的死证，到了无法挽救的地步。实际上，仲景的三张方子——大黄䗪虫丸、薯蓣丸、鳖甲煎丸——早已表明了治疗原则。邪气潜伏、血液郁滞时，用当归辛润的药性使邪气透达，这是最切合、最精妙的方法。柳氏在按语中进一步说明了这一点，省去了许多模仿套用的做法。把熟地改用生地，非常好。再次诊察：热势逐渐减轻，头部不时疼痛，脉数不退，喉中痰液停滞而不能清利。青蒿、丹皮、熟地、鳖甲、炙草、牛膝、茯苓、小麦。诒按：似乎应当兼用清化痰液停滞的方法。两张方子

译中的熟地，都不如改用生地稳妥。邓评：这个证候肝阳已经旺盛，头部不时疼痛，想来是柴胡升散太过，所以立即改用青蒿；而且痰液停滞不清，已经有想要咳嗽的表现了。第三次诊察：身体虽然不发热，脉仍然细而数，宜滋养阴气。六味丸去掉萸肉、泽泻，加白芍、牛膝、青蒿、鳖甲。邓评：先前阳气上升，仍然是由阴虚所致；既然身体不发热，就应当去掉青蒿、鳖甲。即使还有余邪，丹皮也足以清除，或者再加当归以疏散托举。面色黧黑，形体消瘦，脉象虚而数，咳嗽、气促，腰膝无力，大便时常溏薄。这是先天和后天都虚弱，担心会逐渐发展成虚损。清润肺部的药物能够损伤中气，不要再使用了。紫河车、熟地、山药、萸肉、五味子、丹皮、茯苓、杜仲、泽泻、牛膝，加蜜制成丸，每次服五钱。诒按：按语阐明了治疗虚损的要旨，方子也精确恰当。邓评：审察证候可知，先天受损较重，所以用药应以培补先天为要。孙评：如今的人凡是遇到咳嗽，不辨察虚实，往往都使用清润、肃降肺气的药物，却不知道这能够损伤中气，反而加速病人死亡。如今把这种弊端明确指出来，功劳不小。络脉空虚，气必然游走而引起疼痛；最担心春末夏初，地中的阳气上升，血随气外溢，应当趁此时及早筹划，用填补精气、补益骨髓的方法治疗。阴虚咳嗽，是其他脏腑的病累及肺部；如果用寒凉药物治疗，不仅病不会消除，还会损伤胃气、减少饮食，很快形成虚损，到那时就难以治疗了。熟地、金樱子膏、鹿角霜、五味子、湘莲子、萸肉、山药、茯苓、海参（漂洗干净后熬成膏），研成细末，就用这两种膏捣制成丸。诒按：这里必定还有遗精、腰酸等证候，所以用药也不把重点放在咳嗽上。邓评：从方药可以知道有遗精的证候，但结合咳嗽来推断，大多是夹有肝阳化火，气机上升、下降失常所导致的；气游走而疼痛，也是由此造成的。方中的鹿角霜恐怕有所妨碍，计划再加丹皮、白芍、牡蛎、旋覆花。孙评：柳氏这样明确指出，省去了学习者一味模仿。10. 汗病门。身体一侧出汗，脉象来势不柔和，而且时常自行停歇。可知肝阳有余，而胃阴不足，于是稠痰、浊火在中焦扰动，又在体表壅塞停滞。目前虽然还安稳平和，但是古人治疗未病，不等到疾病已经形成才治疗。明智的人能从细微征兆看出明显趋势，应当更加用心调养才合适。人参、川石斛、麦冬、南枣、制半夏、丹皮、茯苓、炙草、小麦。诒按：这想来是左半身有汗、右半身没有汗的证候。仔细推敲按语，这是在防备将要患偏痱的意思。邓评：这就是《金匮要略》麦门冬汤的方法，大概是能够活用古方，加减也都很恰当。孙评：柳氏这样指点，确实是有扎实经典功底的人。心阴不足，心阳容易躁动，就会多汗而容易惊恐；肾阴不足，肾气不能固摄，就会在没有梦的情况下遗泄。这是因为汗是心的津液，而精藏于肾。生地、茯神、甘草、麦冬、川连、柏子仁、元参、小麦、大枣。诒按：按语对心、肾同样重视，但方药似乎专门偏重于心。再加五味子、牡蛎、沙苑等收摄肾气的药物，就周全了。邓评：对病情洞察透彻，完全没有疑义。原方已经很妥当，再加收敛固摄的药物，就更加切合实际。11. 诸郁门。中年脘部闷胀，经常嗳

译气、咳嗽，这是气机郁滞不能疏解。进食量已经减少，不能用破泄的方法耗伤气，应当按照胸痹的治法，稍稍疏通上焦的阳气。薤白、瓜蒌、半夏、桂枝、茯苓、姜汁。诒按：治疗方法轻灵。邓评：病因是痰气相互阻滞，肺胃不能主持通降，计划加枇杷叶、竹茹、旋覆花。郁气凝聚在喉间，咽不下去，吐不出来，这是梅核气逐渐形成的表现。半夏、厚朴、茯苓、苏梗、旋覆花、橘红、枇杷叶、姜汁。诒按：这是在《金匮要略》成方的基础上，加旋覆花、枇杷叶，构思最为巧妙。邓评：这是郁气和痰相互凝聚阻滞在中间，使用《金匮要略》的四七汤，本来就是千古不变的道理。加味以后也灵活稳妥。如果使用噙化丸，就更加合适。寒热发作没有固定时间，中脘和小腹突然疼痛，这是肝脏气机郁滞；郁滞到了极点，就会发作寒热；头部不痛，可知不是外感。以加味逍遥散作为主方。加味逍遥散。诒按：这是疏达肝木郁滞的方法。邓评：这也是治疗肝气郁滞的祖方。辨认证候既然准确，服用药剂必定有效。病从少阳开始，郁滞而进入厥阴；又从厥阴逆行而侵犯阳明，寒热往来，面色发青，头顶和小腹疼痛，这就是它的证候。泄去厥阴的实邪，顾护阳明的虚弱，这就是治疗方法。人参、柴胡、川连、陈皮、半夏、黄芩、吴萸、茯苓、甘草。诒按：这是从左金丸、逍遥散两方化裁而来。如果再合用金铃子散，似乎会更加周全。邓评：推究病因，思路曲折深入，制定的方子也有精妙的意义。用去掉姜、枣的小柴胡汤治疗少阳，用左金丸泄厥阴，用二陈汤调和阳明，这个方子的用意果然在这里吗？孙评：仔细考察医案和方子的用意，应当还有恶心、呕吐的症状。这是血液郁滞，是由情志因素造成的；它的形成有一个渐进过程，消除起来也不容易。旋覆花、薤白、郁金、桃仁、代赭石、红花。诒按：这里必定是瘀血凝结、血络之气不通，并有胸膈胀满板滞而疼痛等证候，所以制定了这样的方子。邓评：想来属于胸痹、噎膈一类，治法采取降逆、祛痰、导瘀。

译12. 呕哕门。胃气虚弱而有热，干呕而不能顺利排便。橘皮竹茹汤，加芦根、秔米。邓评：方中用人参、粳米补益胃气之虚，用芦根、竹茹清胃热，用生姜、橘皮疏开痰气，既轻灵，又切合实际。再次诊察：呕吐停止，热势退了。石斛、茯苓、半夏、广皮、麦冬、秔米、芦根、枇杷叶。邓评：转换方剂合乎法度。第三次诊察：大便不通。生首乌、玄明粉、枳壳。邓评：这是病情紧急时先治疗表面症状的方法。第四次诊察：大便通畅，脉象调和。只是宜滋养。石斛、归身、秦艽、白芍、丹皮、炙草、茯苓、广皮。诒按：连续使用四个方子，运用思路灵巧，自然能够随着病机曲折变化而相应调整。邓评：到这里病势大体已经过去了，所以只宜和胃、调养。至于使用石斛、秦艽、丹皮，是因为肠中的燥热大概还没有完全清除吧。下部既然不通，气势必然向上逆行而形成呕吐；这就是所谓幽门之气向上冲击吸门，治法自然应当治疗下部。只是脉象小，眼窝凹陷，中气大受损伤，应当先安定中焦、止住呕吐。呕吐稳定以后再商议下一步治疗。人参、茯苓、刺蒺藜、竹茹、半夏、广皮、芦根、石斛。诒按：似乎应当兼顾疏通幽门，才能止住呕吐，计划加生枳实。邓评：凡是中气虚弱而呕吐的人，千万不要因为便秘就用峻猛的药物攻下；攻下只会白白损伤胃气。所以说宜先安定中焦，确实是有经验所得出的见解。疼痛、呕吐以后，脉象本应调和缓慢，却反而搏动有力而大；头晕，想要呕吐，胸部胀满而不能进食，精神疲倦而想要睡觉，担心脾土受损、肝木张扬，逐渐导致痉挛、厥逆。治法应当安定胃气、清泄肝气，这也是古人在疾病发生前预先防治的意思。半夏、茯苓、广皮、白风米、钩藤、竹茹、枇把叶、鲜佛手。诒按：论述非常正确，只是恐怕药力不足以挽救病情；不过药性仍然清平稳妥。所谓清肝药，不过是钩藤、竹茹罢了，计划再加木瓜、白芍，这样似乎更有力量。邓评：既然担心脾土受损，制定方子却不采用补中，只说安胃清肝，是因为脉象反而搏动有力而大。片言只字，都能看出经过了斟酌。病从肝开始，随后累及胃，现在又累及肺了；然而仍应把胃气作为要务。久病的身体，必须能够安稳进食而不呕吐，才可以谋求治疗成效。石斛、芦根、茯苓、麦冬、广皮、木瓜、枇杷叶、秔米。诒按：叙述病情简要清晰，不是学识深厚的人不能做到。方子也切中病情。邓评：论述病情抓住了纲领，制定方子也有权衡变通。胃中有火邪，所以呕吐而不能进食；胆中有热邪，所以闭目时会自行出汗。橘皮竹茹汤，加石斛。诒按：山栀绝对不可缺少，因为它专门清泄胆热；川连也在应当使用的药物之列。邓评：这是肝胆之火一同攻犯胃部，原方清泄之药却太少，确实应当像柳师那样加栀子、黄连。孙评：用药应当从黄连温胆汤加味。再次诊察：前一个方子去掉石斛，加木瓜。胃中嘈杂，进食后就能缓解。这是痰火在体内扰动，心阴和胃阴不足。生地、山栀、半夏、麦冬、茯苓、丹皮、竹茹、炙草。诒按：阴虚而夹有痰的证候，用药最难恰到好处。方中可以加石斛、广皮。邓评：病属于胃虚痰火，用药却切中要害。痰气阻滞上

译逆于咽喉，时常自行感到恶心呕吐。这种证候适合清泄、降逆，失治就会形成噎膈。半夏、枇杷叶、旋覆花、竹茹、茯苓、麦冬、橘红、郁金、生姜。诒按：用药灵活有生气。邓评：病在初起，方子也轻快平和。气机郁滞、痰液凝结，阻隔在胃脘，食物一进入就噎住，脉象涩，病情难治。旋覆花、代赭石、橘红、半夏、当归、川贝、郁金、枇把叶。诒按：旋覆代赭汤是治疗噎膈的正方。食物一进入就噎住，是肺气先已郁滞，所以加郁金、川贝、枇杷叶；只是脉涩说明正气虚弱，可以加人参。邓评：病情比前一案稍深，所以用药也更进一步。脉涩不只是正气虚弱，也还是血脉痹阻。孙评：宜加瓜蒌皮。脉搏快慢没有规律，食物阻隔在胃中不能下行。中气大大衰弱，升降失去了正常的规律。旋覆花、代赭石、麦冬、茯苓、半夏、广皮、人参、枇杷叶。诒按：这是因为中气大受损伤，所以使用人参、麦冬。邓评：脉搏快慢没有规律，却是中气大大衰弱，制方精妙而值得效法。早晨吃下的食物到傍晚吐出，这是肝胃相互克制，病属于反胃。旋覆花、代赭石、茯苓、半夏、吴萸、生姜、秔米、人参、枇杷叶。诒按：这是专门治疗呕吐的，所以加生姜、吴萸。邓评：论述病情、制定方剂，都切中要害。因为这种病不只是胃土虚寒，而且还有肝邪侵袭克制。食物不能进入，并不是胃不能容纳，而是有痰饮阻挡在那里。因此应当采用使气下降、降痰的方法；代赭石的使用，首先就符合我的想法。旋覆代赭汤。诒按：见识老练稳重，文笔也爽利劲健。邓评：功夫纯熟，自然能够意念所到、笔锋随之。由于气机产生痰液，痰液凝聚又使气机停滞，于是中焦的通道就被堵塞了。因此饮食不能向下运行，水谷糟粕和津液也不能向四处输布，不觉饥饿也不能进食，口干燥、大便坚硬，心悸、头晕，经过两个月仍未痊愈。按照这个治法疏通调理中气，希望能够避免噎膈、腹满的忧虑。旋覆代赭汤，加石菖蒲、枳实、陈皮。诒按：论述病情，病因病势都交代清楚；用药则标本兼顾，细致妥帖，流传下去有什么疑问呢？邓评：这种见识超出寻常，难得的是没有因为下面几种症状而误用滋补药。中气屡次受伤，不能健运，早晨吃下的食物到傍晚吐出，吃下的谷物原样不化。诊察到脉象虚、面色黑，腰腿少力，可知不只是胃病，肾也患病了，这哪里是小事呢？人参、附子、川椒、茯苓、益智仁。再次诊察：前一个方子去掉川椒、益智仁，加川连、肉桂。诒按：吃下的谷物原样不化，面色黑、腰部酸软，是肾受损的征象；改方后加肉桂、黄连，这是水火相济的治法。邓评：这是从锅底添柴加薪的治法。只是呕吐这种病，终究难免有肝阳不和；如今看他更换方子而容易加入黄连、肉桂，就可以知道这一点。孙评：方中可以加入干姜，与茯苓同用，辅助人参温暖胃气。《评选静香楼医案》下卷。长洲尤怡在泾著。1. 伏气门。肝阴素来亏虚，受到温邪扰动，发为痉病，神志昏迷，牙关紧闭，抽搐不定。治法应当滋养肝阴，使筋脉得到濡养；清除痰热，使神志安定。如果药物能够迅速见效，尚且可以不必忧虑。羚羊角、茯神、钩藤、贝母、阿胶

译、鲜菖蒲、竹沥。诒按：如果表邪还没有解除，应当去掉阿胶，加小生地或鲜生地。又按：这是伏气发为温病的证候，与外感风温在病邪由内而外、由外而内方面有所不同。这种证候是邪气从少阴向外发出，溃入厥阴，所以出现这样的症状。羚羊角、钩藤能够熄风清热，都是治疗表面症状的药物。如果要治疗根本，应当从阴分托出邪气，使邪气能够向外透达三阳，再随着邪气所在经脉清泄，才能取得完整的疗效。病因和治法，已经详细记载在《温热逢原》中，这里不再赘述。邓评：阿胶不合适，计划改用细生地、玄参。把其中的道理揭示得明白，极其确切。想来尤氏对于伏气温病，仍然没有完全明白吧。热邪损伤津液，脉象细，口干，病情难治。芦根、知母、川斛、蔗浆、细生地、麦冬、甘草、梨汁。诒按：这是保存阴液、清泄热邪的正法；所说难治，想来是因为脉象细弱。邓评：口干只是津液受伤，脉细则连元气也虚弱了，所以说难治。热势不止，头痛不停止，身上出现像锦纹一样的紫色斑疹，咽喉疼痛。表里邪气都很盛，是极其严重的证候。犀角、豆豉、赤芍、玄参、牛蒡、丹皮、黄芩、甘草。诒按：应当加鲜生地。邓评：头痛不止，是肝胆的阳火升得太过，应当稍稍加重养阴、调和阳气的药物。再次诊察：去掉豆豉、丹皮，加桔梗、鲜生地、射干。邓评：桔梗恐怕会对头痛不利。热病已经十二天没有解除，舌色绛红、口干，胸部胀满、气促，邪火造成的祸患也已经很严重了。宜用景岳玉女煎，清热而保存阴液，否则就会神志昏乱。鲜生地、石膏、麦冬、知母、竹叶、甘草。诒按：这是气分、血分热邪都炽盛时的治法。邓评：胸部胀满、气促，莫不是有痰浊阻滞在体内吗？热病四天不出汗，而且舌苔黄、腹中疼痛、泄泻，宜先治疗里证，随后再治疗表证；否则恐怕会发狂。大黄、柴胡、枳实、厚朴、赤芍。诒按：先治里证、后治表证，是因为里证已经紧急，按照病机本来就应当如此。邓评：既然没有寒热往来，为什么把大黄和柴胡一同使用？大概是担心邪气因攻下而向内陷入吧。舌干、脉数，汗液被热邪阻隔，即使发汗也不能出汗，只宜用甘寒药物滋养津液。虽然不使用发汗法，汗也应当自行排出；但必须等到脚温暖起来，随后热势退去，才是吉利的征象。青蒿、知母、芦根、生地、蔗浆、竹叶。诒按：滋养津液，使其成为发汗的源泉，这是治疗温病的要旨。邓评：正气虚弱而邪气郁滞，也属于伏温证的一种吗？计划加豆豉、玄参、茆根。孙评：脚冷说明阴液已经受损，舌干说明津液也已耗伤；不发汗而想挽回病势也不容易，所以说必须脚温暖起来、然后热势退去才是吉利的。2. 外感门。头面部肿胀疼痛，这是风邪在上部盛实，宜用辛凉药物疏解。荆芥、杏仁、桔梗、牛蒡、薄荷、甘草、马勃、苍耳子。邓评：风邪夹有火邪，宜酌加降火药物，如玄参、银翘一类。风温夹痰，停留阻滞在上焦，用辛凉法疏解，本来就合乎治法；到时自然会解除，不必忧虑。牛蒡、连翘、薄荷、川贝、豆豉、杏仁、桔梗、葱白。诒按：这是风温初起时的方子。邓评：宜增加瓜蒌、郁金，同时化解痰热。风温郁滞在肺胃，咳嗽而胸部胀

译满，痰多并且胁下疼痛，脉数、口干。芦根、薏米、瓜蒌、甘草、杏仁、红花、桃仁、贝母。诒按：桃仁、红花是因为胁痛而使用，用来调和血络。如果邪气郁滞，可以加豆豉、牛蒡；口干可以加连翘、黄芩。邓评：这种证候恐怕会形成肺痈。再合用泻白散，增加鲜沙参，就会更加有力。右手脉大，舌苔黄但不口渴，呕吐黏痰，神情躁动、言语不清，身体发热不退。这是劳累倦怠导致的内伤，又感受了湿温邪气，必须防备病情发生变化。厚朴、茯苓、滑石、陈皮、竹叶、蔻仁、菖蒲根汁。诒按：这是温邪夹带湿邪，湿热之邪向上蒙蔽，所以症状如此；这个方剂可以作为治疗的依据。邓评：右手脉大、舌苔黄，可知肺胃受到热邪侵袭；不口渴，可知又有较多的痰湿。用药非常轻浅，但见识却十分高明。只是为什么不加用姜炒川连，这一点实在无法理解。孙评：湿邪重于温邪，是湿邪阻滞清阳的表现。3. 湿病门。肚脐中不时有湿液流出，并且腥臭；诊脉一向偏大。这是少阴经有湿热。六味丸能够清除肾间的湿热，应当根据病情加减使用。六味丸去掉山药，加黄柏、萆薢、女贞子、车前子。诒按：六味丸治疗肾间湿热，前人曾有这样的论述，借此治疗肚脐中流出湿液，恰好符合病机。邓评：比六味丸原方更有力量，确实是可以效法、可以师法的方剂。4. 疟疾门。暑风形成疟疾，症见恶心、胸闷，用和解法治疗就会痊愈。半夏、黄芩、茯苓、知母、厚朴、陈皮、竹叶、生姜。诒按：小柴胡法所说的和解，是调和表里两方面的邪气；这里所说的和解，是调和湿热两种邪气。姜、夏、朴、广皮，是为了祛除湿邪；芩、知母、竹叶，是为了清热；这两方面的作用同时采用，所以也称为和解。又按：这是湿热两者都重，所以清热与燥湿的方法兼用。这条和下一条，都是暑湿邪气潜伏于体内，发作成为时令性疟疾的病证。用苦味、辛味药物宣通疏泄，是最符合治法的。如果拘泥于治疗疟疾的成方，一概使用柴胡、鳖甲，那就错了。邓评：暑湿风邪侵袭脾胃，也应当以和解为治法；但这与用小柴胡和解少阳完全不同，方中的竹叶、生姜这两味药，运用得极其灵活巧妙。暑邪与风邪相互搏结，发作成为时令性疟疾，胸闷并发生呃逆，汗出不到脚部。邪气还没有完全清除。应当用苦味、辛味而性温的方法治疗。藿香、半夏、杏仁、通草、厚朴、广皮、竹叶。诒按：这是湿邪重于热邪，所以用药稍微偏于温燥。邓评：从这些症状来看，是痰湿阻滞、遏制胃气所导致的。观察方中的杏仁、通草，大概也在共同宣通、下降肺气；总的来说没有超出和解的治法。孙评：点明这是时令性疟疾，自然就清楚小柴胡并不适合了。疟疾发作时上下都有血液涌出，这是由于中气虚弱，而邪气又侵扰所致。失血已经很多，疟邪仍然炽盛，中焦内部的扰乱还没有停止，谁能保证血不会再次流出呢？谨按古代医法，中气虚弱、血液脱失的证候，从来没有只使用止血药治疗的道理。而且疟疾持续日久，也一定要固护其中气。现拟用理中法，止血在于此，止疟也在于此，请高明之士斟酌裁定。人

译参、白术、炮姜、炙草。诒按：见识老练确切，议论精辟中肯。所制定的理中法，确实属于血脱之后益气、固护中焦并止血的重要方药。只是我想商榷的是，疟疾发作而上下出血，必定是因为疟疾的热邪扰动了血络，才会这样。在理中法中加入安营清络的意思，似乎就更加周全了。而且能够兼顾标证和本病，这与立方的正旨也并不相互冲突。邓评：柳师的评论极为正确。可以考虑加入川连、归身之类的药；至于丹皮炭、荆芥炭，也可以根据情况酌情辅助使用。孙评：邪气的侵扰还没有停止，那么柳氏的意见也很合乎派别宗旨。安营清络，如丹皮、白芍之类的药物。三日一发的疟疾，是邪气潜伏在阴分而发作，并不是用和解法就能治愈的。如果长期发作不止，补益药中必须兼用升阳之品，引导潜伏的邪气到达阳分，病才会痊愈。人参、归身、鹿角胶、杞子、鹿茸、附子、茯苓、沙苑。诒按：阴疟本来有采用这种治法的情况，但不能一概使用此法，必须根据具体病情来施治。邓评：得元有精液滑泄的症状吗？不过脉象必须和缓而小才适宜；即使见到数脉，也一定应当无力。孙评：必须是疟疾在夜间发作，寒重热轻，并且有腰软、足痿等症状，才可以使用此方。三阴疟中，多有邪气潜伏而不能解除的，有痰凝结而不能化解的，有邪气滞留血络的，有中焦和下焦同时受伤的，也有阳气大伤、阴寒侵入体内的；治疗方法有很多种，所以说必须根据具体病情来施治。疟疾痊愈后，随即出现脾约；脾约还没有痊愈，又增加了厥冷疼痛。心腹部时而胀满，时而减轻；有时身体发热、汗出，疼痛和胀满就会立即停止。这显然是疟邪内陷于太阴、阳明之间；如果邪气仍然从少阳向外透达，那么不专门治疗疼痛，疼痛也会自行停止；不专门治疗胀满，胀满也会自行消失。诒按：论述病情已经抓住了要领，可惜方剂散失，未能见到。邓评：拟用小柴胡合二陈、枳术，并参用金铃子散。疟疾之后，胁下的积聚痞块引起疼痛，夜间发热，口干，小便赤。这是阴虚而邪气潜伏。适宜用鳖甲煎。鳖甲、白芍、青皮、丹皮、首乌、柴胡、知母、炙草。诒按：这是邪气潜伏于阴分的治法。也可以加入当归；邓评：这与三一案中适宜升阳的治法相比，差别简直如同云霄与大地。疟疾之后，胁下的积聚痞块不消退，向下连及少腹而胀满。这是肝邪。应当采用疏利的方法治疗，使其疏通消散。人参、柴胡、青皮、桃仁、茯苓、半夏、甘草、牡蛎、黄芩、生姜。诒按：这是小柴胡法。加入青皮以疏理肝气，加入桃仁以调和瘀血，加入牡蛎以软坚散结，用意可以说是很周全。只是少腹胀满，是肝邪向下陷入的证候。如果再加入川楝子、归尾、延胡，似乎就更加完备严密。邓评：疟母用这种方法缓缓消除，极为妥善。想来他不采用仲景的鳖甲煎丸，实在是因为中气虚弱而出现胀满的缘故。再配合金铃子散使用，也未尝不可。疟疾停止后又复发，汗出很多并发生呕吐，这是中气虚弱、胃气上逆，适宜补益阳明。半夏、茯苓、广皮、人参、石斛、芦根、姜汁。邓评：观察这个方子的用意，胃中必定有很多痰热。再次诊察：寒热已经停止，出汗和呕吐也都减轻了。适宜调

译和并滋养营气和卫气。人参、桂枝、石斛、广皮、归身、炙草、麦冬、白芍。诒按：这是针对膏粱厚味之家虚弱体质的治法，前后两个方子都清简稳妥、贴合病情。邓评：痰热已经退去，营气和卫气越发显得虚弱，所以改方专门调养营卫。5. 黄疸门。面色发黑，眼睛发黄，脉数而微弱，双脚寒冷直到膝部，皮肤和指甲麻木不仁。病邪已经深入少阴，而这种邪气仍然是由饮酒、湿邪以及房劳所导致的。肾气丸。诒按：这种证候记载在《金匮》中，近来在《爱庐医案》中见到一个很好的方子。这种病兼有瘀血，并不只是湿邪。肾气丸能否见效，还不能确定。邓评：此病肾阳本来就虚，营气和卫气自然不足，而湿热、瘀血也必定兼夹其中。这个方子似乎只顾补虚，却没有能够祛除邪气。孙评：黄疸有因瘀血而呈黑色的，按理说可以相互贯通；这又增加了一种解释。面部、眼睛和身体全都发黄，但胸腹中没有痞闷，小便通利如常。这就是仲景所说的虚黄。就按照仲景的方法来治疗。桂枝、黄芪、白芍、茯苓、生姜、炙草、大枣。诒按：医案明白，药物恰当。邓评：这样辨认证候，就觉得完全没有疑义了。引用古方，也确切而不空泛。孙评：仲景的方法，是黄芪建中汤。湿邪停留、热邪聚集，向上逆行就会导致咽喉不利；邪气外现，身体和眼睛就会发黄；向下流注，就会小便发红并且疼痛。茵陈、厚朴、豆豉、木通、猪苓、橘红、茯苓、黑栀。诒按：论述病情能够一线贯穿，所用药物也丝丝入扣。又按：咽喉不利，可以加入桔梗、前胡之类。邓评：这是湿热熏蒸所致的阳黄。这个方子却轻灵简便，没有弊端。6. 痹气门。胸背属于阳气所分布的部位，痹阻而不通，应当疏通阳气；因为阳气不能向外运行而郁滞在内部，就会出现内里反而发热、外部反而发冷。疏通阳气必定要用辛温之品，但辛温药又会妨碍脏气，因此拟用辛润之品宣通肺气来代替。紫菀三两，煎汤服用。诒按：这是一个巧妙的方法。只是还不知道疗效究竟如何。邓评：这似乎是《金匮要略》所说的胸痹证，瓜蒌、薤白、半夏之类的药，能够通阳而不妨碍脏气，为什么排除不用呢？或者只是单独使用紫菀这一味药，已经试验过而有效。湿邪郁积阻滞，阳气不能宣通，外部寒冷而内部发热，胸部胀满，小便发红。适宜开通、疏达上焦。紫菀、桔梗、郁金、白蔻、枳壳、杏仁、贝母、甘草。诒按：这是治疗肺痹的正当方法。邓评：这是热邪郁积在内部、肺气不能宣通，所以只适宜轻轻开通上焦，不能因为有外寒就使用姜、桂这类温热药。气机闭塞不能疏散，大便不通而喘促急迫，不能仰卧，这种病势突然间很难消散。紫菀、葶苈、厚朴、杏仁、橘红、郁金、枳壳。诒按：这个证候比前一个更加急迫，又兼有大便不通，所以用药从中焦疏泄下降。邓评：这一定是形体壮实、脉象有力的人，所以可以峻猛地使用开通疏导之法。大概有见识的人，自然也能有胆识。再次诊察：大黄、厚朴、槟榔、枳壳、杏仁。诒按：轻剂没有效果，所以改用通利腑气的方法来宣泄肺气。邓评：因为邪气已经化

译热，所以改方使用寒凉攻下之法。胸中是阳气所在的部位，阳气不能布散，就会闭塞而不通。适宜温通，不适宜清泄；越是开通，反而会越发闭塞。桂枝、茯苓、干姜、炙草、益智仁。诒按：再加入开通痹阻的药物，如杏仁、紫菀、橘红、桔梗等，似乎会更加灵活有效。邓评：清阳所在之处，纯粹是寒饮闭塞所致，如果不使用温通之法，就不足以解除痹阻。孙评：杏仁、紫菀、橘红、桔梗，就是所说的越开通反而越闭塞的药物。一吃东西，胸背部就痞塞胀满，嗳气也不得舒畅。这是阳气不通。适宜采用辛味药物通行气机的方法。草蔻仁、半夏、桂枝、茯苓、干姜、炙草。诒按：这个证候也与胸痹相似。邓评：寒饮阻滞气机，阳络容易闭塞，辛通药固然是必需的；像木香、砂仁这样能够疏畅中气的药物，也应当加入。7. 脘腹痛门。蛔虫厥逆导致心痛，疼痛时就呕吐酸水，手脚厥冷。适宜用辛、苦、酸三类药味来治疗。川连、桂枝、归身、延胡、乌梅、川椒、茯苓、川栋子、炮姜。诒按：这也是乌梅丸的治法。邓评：方剂与证候相合。不过，蛔厥要有确实依据，还应有心下灼热；疼痛时会有攻冲触动，并出现有形病变的征兆；或者嘴唇、舌头、面色时常发生变化，这大概是随着蛔虫的活动或安静而变化的缘故。这是肾厥。心部疼痛，背部胀满，并牵引到腰部。拟用许学士的香茸丸。鹿茸、杞子、沙苑、大茴香、麝香。诒按：寒邪侵袭肾脏，气机向上逆行，所以采用温补的方法。胀满牵连到腰背，是督脉阳气不能发挥作用。鹿茸温通督脉，麝香开通、宣泄浊阴，所以把它作为主药。邓评：拟参考旋覆花汤，以疏通营络。孙评：气从脐下向上逆行，导致面部厥冷，所以称为肾厥；四肢寒冷，所以使用温养之法；背部的病情重于胸部，所以使用鹿茸、麝香。脉弦，少腹疼痛；饭后胃脘疼痛，并向上牵连到咽喉。这是肝火侵犯胃部。适宜疏泄厥阴，调和阳明。川栋子、木通、茯苓、甘草、石斛、木瓜。诒按：拟加入延胡、山栀仁。邓评：病因是饭后发作，这说明胃气受到阻遏而不通畅；与吃东西后反而缓解的情况相比，这是虚实不同。因此这个方子专门取疏泄之法。孙评：肝火侵犯胃部，是因为疼痛时向上牵连到咽喉，所以必须加入黑栀来清肝火。心腹疼痛，脉象弦，面色青，这是肝病。川楝子、归身、茯苓、石斛、延胡、木瓜。诒按：组立的方剂稳妥而合乎病情。邓评：辨认证候切实，不偏颇、不勉强搜求；只是方中还应佐以辛通之品。8. 瘕癖门。脐下有积块，按摸时感到发热；患者自觉前后二阴都热痛，由此可知这是热邪结聚。况且一直以来的疾病，难道不都是由肝引起的吗？依我浅见，如果不疏泄厥阴，就不能取得疗效。龙荟丸五十粒，用酒送服。邓评：苦寒药能够疏泄厥阴，恰好符合病机；而且方中有麝香，能够搜剔经络、消散积块。孙评：病情属于热证，真正的关键就在“前后二阴热痛”这一句。这是络脉瘀阻痹塞，左胁坚硬充实。前年使用虫类药物，疏通血脉、升降气机并开通闭塞，已经见效；只是胸脘似乎有形，按压时略有疼痛。前面的药物太过峻猛，现在采

译用调和气血的方法，以缓和的治法来谋求疗效。醋炒延胡、姜黄、阿魏、桃仁、生香附、麝香、归须，共研为末，炼蜜为丸，每次服二钱。诒按：这是承接前方而来，虽然说是调和气血，但仍然以疏通瘀血为主。邓评：这也是采用前方的方法，凡是遇到瘀血结块，都适合效法使用。孙评：因为积块坚硬而有形，所以使用虫类药物搜剔瘀血。与前方相比，药力稍微减弱了一层，所以称为缓和的治法。脉象虚而数，面色白而没有光泽。左胁有一个大如杯子的积块，大便、小便都通利。病在肝，营血不和，这是虚中夹有实证，所以补益时必须兼用疏通之法。白术、归身、炙草、白芍、生地、茯苓、琥珀、广皮、桃仁、红花、沉香、郁金。诒按：这个方子针对病情贴切，不浮泛。邓评：古人论治积块，有初期、中期、末期三种方法；这属于病程中期的治法，但似乎可以加入人参。时病之后饮食复常，却至今不知道饥饱，大便不畅；右胁旁、虚里、天枢部位，隐约可见有形的病变。这里是阳明胃络循行的部位，大多是胃中暖气不能运化，并不烦躁口渴，难道是应当用攻下消导之法急迫驱除实热的证候吗？拟采用丹溪疏泄肝木、安定上焦的方法。小温中丸；如果半个月后有效，仍然按照前面的方法治疗。诒按：这是中焦湿邪积聚、阻滞结聚的证候。邓评：想来是痰饮阻滞在胃络，也可以借用治疗胸痹的方法。左胁有积块，一天比一天增大，按压就疼痛，进食后不安适。凡是痞块结聚的地方，内部必定有阳火郁积潜伏，所以会出现烦躁、口干、心中发热等证候。适宜用苦味、辛味、寒性的药物来清除并开通。然而这并不是一件容易的事。川连、枳实、香附、川芎、神曲、茯苓、青皮、赤芍。诒按：胁下积块有形并且越来越大，营络必然闭塞，似乎应当使营络通畅才能见效。邓评：凡是积块由于病久体虚所形成的，都极难取得疗效。方药稳妥而切合病情，再配合金铃子散使用也可以。孙评：似乎可以加入归须、金铃子散之类。大腹右侧有形的积聚，属于聚证，脉大；进食后立即胀满，病位在六腑。白术、茯苓、广皮、生香附汁、三棱、厚朴、草果、山楂。诒按：这个方子以疏通气分为主。邓评：既然说脉大，为什么不加入川连、枳实？心下高高突起，有形的病变延及左胁，腹部逐渐胀大。想到正月里突然受寒，从口鼻吸入的冷气进入胃络和膜原，清阳不能发挥作用，浊阴凝滞阻塞，胃气受到严重损伤，形成单腹胀的病变，实在不是小病。厚朴、草果、半夏、干姜、荜拨；另用苏合香丸一粒，化开服用。诒按：寒邪闭阻于营络，所以使用温通之法，方中可以加入桂枝尖。邓评：高高突起而且有形，似乎应当兼顾疏通营络。9. 肿胀门。脉迟，胃中寒冷，腹部胀满，气机攻冲胸胁，恶心，食少，泄泻。适宜振奋脾胃的阳气。干姜、益智仁、半夏、厚朴、神曲、槟榔、川椒、茯苓。诒按：这是温暖中焦、调理气机的方法。邓评：这是由于中焦有寒、肝木郁滞；在温中方中，应当增加白芍、金铃子、木瓜，以平和调理肝木。另外，槟榔这一味药，不知道取用它的用

译意是什么。孙评：因为有恶心、泄泻，所以判断病变在中焦。命门阳气衰弱，脾失去温养，不能健运，食物一进入就胀满，治疗方法应当温补下焦。肾气丸去掉桂枝，加沉香、椒目。诒按：这是补益命门之火、培生脾土的方法。邓评：这是论述单腹胀逐渐形成的情况；丸剂的加减方法可以效法。湿热内陷太阴，因而形成胀满。茅术、川柏、厚朴、陈皮、桑皮、木通、泽泻、大腹皮、草果仁。诒按：这是专门治疗脾土湿热的方法，古方小温中丸也可以服用。邓评：这种证候舌苔必定厚腻污浊，小便必定短少，这是湿热实证，所以采用这种方法。孙评：湿邪之中生出热邪，所以苍术、川柏合用。脉象微弱而迟缓，左胁有旧日痞块，腹部逐渐胀大，大便稀溏，小便减少。这是浊阴向上攻冲，应当给予通阳之法。熟附子、远志、椒目、小茴香、泽泻、茯苓。诒按：这是用温通法治疗胀满的正当方法。邓评：这是中气虚弱而有湿热，又兼有肝气向内侵犯；方中的附子改用干姜，比较稳妥；远志不知道取用的用意是什么？拟增加白术、金铃子、青皮。脾气本来就弱，又受到肝木克制，受克之后就更加虚弱；因此脾失去健运的职责，食物进入后不能消化，于是产生胀满；脾越虚弱，肝气就越强，时时向上冲逆，体内上下都有声响。病已经半年，患者又年过六十，不是短时间内可以谋求治愈的。人参、茯苓、川楝子、楂核、甘草、木瓜、白芍、吴萸、橘核。诒按：这是肝脾同治，但偏重于肝，因为病情不只是胀满，还兼有气机冲逆的证候。邓评：案语辨析病理清楚，方剂的用意也兼顾虚实。孙评：适宜稍微佐以调理气分的药物，如厚朴、广皮之类。脉弦而中焦胀满，病在肝脾。人参、吴萸、木瓜、厚朴、广皮、半夏。诒按：这是肝脾同治的正当方法。组方精简，可以效法。邓评：脉弦的人，用人参不如用白术稳妥。右关脉独大而有力，知道病在中焦；饮食不能消化，胸腹痞闷而时常疼痛，积年不愈；自觉喉间有热气向上冲，口干而发苦，舌苔白而干燥。这是脾中积聚热邪、湿邪郁滞。应当用泻黄法治疗。茅术、葛根、茯苓、石膏、藿香、木香。诒按：这是痞满门中不常见的证候，保存下来以备作为一种治法。邓评：右关脉独大，也说明有肝木之火乘袭中焦和上焦，大概不只是积热造成的。这种治法似乎不合适，只是石膏终究不如川连恰当。孙评：因为舌苔白而干燥，所以使用泻黄法；如果舌苔厚而干燥、大便不通，可以使用承气汤类方剂。综合脉象和证候来看，这是气机结滞在上部，津液不能运行，热蒸变化为浊痰，由无形之邪逐渐变成有形之物。徐之才说，药性轻清也可以去除实邪，并不适合使用黏滞、凝固而滋阴的药物。白蔻、薏仁、杏仁、厚朴、枇杷叶汁、绛香汁。诒按：这个方子具有轻、清、灵三个字的妙处。邓评：这个病想必已经误服滋补阴分的药物很多了，所以才这样立论。劳累与郁结交互损伤，营气和卫气不和，胸中胀满疼痛，时而发冷发热。这与六淫外感所导致的疾病不同。治疗宜调和、滋养气血。逍遥散。诒按：再增加枳壳、厚朴等宽中理气的

译药物，就更加周全了。邓评：病虽不是外感，但肝经也有潜伏的邪气和郁积的火邪。治法很合适，再增加枳壳、厚朴来理气，就更加完善了。孙评：因为有寒热往来，所以使用柴胡。脾以健运为职责，心下痞塞而不能进食，进食就胀满闷塞，这是脾失去了应有的职责。只是单纯使用健运脾气的药物，药力迂缓而没有功效，宜用补益、泻下、升提、降逆兼施的方法治疗。人参、干姜、半夏、茯苓、川连、枳实、陈皮、生姜。诒按：这个方子仿照泻心法加味而成。邓评：这是补益与泻下并用、以苦味泄降和辛味开通的方法。至于“升降”二字，仍然属于勉强凑合。孙评：补益、泻下、升提、降逆，可以辅助脾的健运职责，这是至理，也是创立的新格局。胁下素来有痞气，时时向上冲逆；现在又见中焦胀满，气机攻冲而疼痛，吞酸、呕吐，能够俯身却不能仰卧。这是厥阴肝气郁滞，侵入太阴脾的部位；这种病多是由于容易发怒而且善于郁结所导致的。病程已久，气力虚弱，不能承受攻伐疏达之法；但病气长期郁结，也很难用补养的方法，补养反而会成为牵制。姑且用平和调理肝胃的药方来调和，等疼痛平定、食欲恢复，才可以说有完全治愈的希望。半夏、广皮、川栋子、橘核、茯苓、青皮、炙甘草、木瓜。诒按：审察病机极其精细，组立的方剂也周全而贴合病情。邓评：既然已经出现吞酸的症状，所以虽然虚弱，也不能使用补养的方法。不得已才拟定一个调理郁气的方子，也受限于当时的病情而只能如此。孙评：议论透彻。胃阳衰弱疲惫，气机阻滞、痰液凝结，中脘部不舒畅，食物下咽后就胀满。适宜用辛温之品治疗。草果仁、厚朴、茯苓、半夏、甘草、槟榔。诒按：这是湿痰阻滞、遏制中焦的证候。邓评：根据这个方药来看，想来胃阳虽然衰弱，但还可以振奋。热邪结聚、气机闭塞，腹部胀满，大便艰难。厚朴、杏仁、滑石、黄芩、大腹皮、茯苓皮、木通。诒按：这是运转中焦并兼以泄热的方法。邓评：应当加入枳壳、蒌皮，同时通利大便。孙评：这两个证候似乎相同，一个是阳气衰弱，适宜温补；一个是已经化热，适宜清泄。然而，温补却不用桂枝、附子，说明并不是下焦阳气衰弱；清热却不用黄连、大黄，说明也不是结闭得特别严重。同中仍有不同，应当仔细参究。腹部胀满，面部浮肿，脚背肿胀，吃不下东西，想要呕吐。脾虚而受到湿邪侵袭，健运功能失常。这不是轻浅的证候。茅术、茯苓、广皮、桑皮、木通、厚朴、泽泻、半夏、猪苓。诒按：这是运转中焦、利除湿邪的方法。邓评：脚背肿胀这一证候，大多属于阳气虚弱。方中似乎缺少通阳的药物。面色发黑，眼睛发黄，腹部胀满，双脚肿胀，阴囊肿胀。湿热壅塞滞留，从脾波及肾，病邪深入，难以治疗。苍术、制军、厚朴、陈皮、木通、茵陈、猪苓、椒目、泽泻。诒按：邪气壅塞滞留，正气已经受伤，所以说难治。邓评：论述这种病，明知正气已经受伤，却也只能以驱逐疏导为治法，这是背水一战、孤注一掷的办法。孙评：赶紧泻除壅塞滞留之邪，以保存正气，或许还可以挽救。这是正气尚未受

译到严重损伤时的治法，另是一种方法。躺下时喘息有声，这是肿胀，乃是气机壅滞在上部。适宜采用古人开鬼门的方法，以治疗肺病并疏通表邪。麻黄、杏仁、薏仁、甘草。诒按：因为兼有喘逆，所以专门治疗肺。邓评：这是仲景已有的成法，是针对病情的恰当方剂。即使正气稍有损伤，只把麻黄换成苏子也可以。风邪与湿邪相互搏结，面部浮肿，腹部胀满，脚部肿胀，大小便不通利。杏仁、苏子、厚朴、陈皮、猪苓、大腹皮、姜皮、木通。诒按：这是表里两方面同时疏通的方法。邓评：病情似乎是风水，组方却不拘泥于仲景的成法，想来是因为病势稍轻，或者正气已经受伤，关键在于能够根据病情随机应变。虽然是肿胀的病证，但大小便如常，四肢寒冷而气喘。这不是单靠行气逐水的方法所能治愈的。应当使用肾气丸，使阳气运行并化解水湿。然而这也是一种严重的病证。肾气丸。诒按：这是阳气衰弱、气机闭塞的病证，属于难治之证。邓评：毫无疑问，这是肾虚阳衰，适宜投用大剂量煎药，或许还可以挽回重病。10. 头痛门。火邪上升，头痛、耳鸣，心下痞满，饭后立即发作。这是阳明、少阳两经的痰火交相郁结，进食后因食气助长而更加严重，与阴虚火旺不同。先给予清理，随后再用补益、降逆的方法。竹茹、茯苓、橘红、炙草、半夏、羚羊角、石斛、嫩钩藤钩。诒按：案语分析病机，极其周全透彻。只是组方似乎还不完全恰当，阳明经药物太少，适宜加入知母、枳实。邓评：能够指出疾病的关键所在，就是治病的高手。这种病如果兼有痞满和阴虚，确实也很棘手，难以治疗。孙评：痰火交相郁结，所以应当清热降逆，不宜补益收摄，这是确定的治疗层次。头痛偏在左侧，耳朵听觉沉重，视物不清，寸脉大而尺脉小。风火在上部，姑且先用清解法治疗。羚羊角、生地、甘草、菊花、丹皮、石决明、连翘、薄荷。诒按：这是内风兼有外感的证候。疏散与清解两法兼施。邓评：确实是风火上升太过，所以用药这样切合实际。孙评：适宜加入桑叶、蔓荆子、钩藤之类。风热在上部太盛，头痛不止。就像鸟巢高悬在山巅，应当把它射下去，使其离开。制军、犀角、川芎、细茶。诒按：这虽然是前人的成法，但选药颇为精简。据此看来，大黄应当用酒炒，以使药性向上行。邓评：这类方剂充分体现了学识广博、才智高明。之所以应当把它射下来并去除，是因为有川芎引导药力向上。拟再加入天麻、防风作为引药来辅助。孙评：适宜加入用酒洗过的蝎尾之类药物。据此看来，头部一定有高高凸起的形状。11. 肢体各种疼痛门。风邪侵入经络，从肩膀到颈项强硬疼痛，舌干、嘴唇发紫并肿胀，疼痛处像针刺一样。这是内里夹有肝火，不宜过多使用温散之法，只宜滋养阴液、熄灭肝火。羚羊角、细生地、甘菊、黄芩、钩钩、秦艽、丹皮。诒按：因为嘴唇发紫、舌头干燥，所以知道内里夹有肝火。方中的黄芩，不如用山栀恰当。邓评：疼痛像针刺一样，可知是内里夹有肝火。审察疾病的诀窍，可以说已经熟练到了极点。所用的细生地、钩钩，

译都能清解络脉中的热邪。孙评：肩颈强硬疼痛，本来是寒邪侵入经络的表现，适宜从温散入手；只是内里夹有肝火、舌干嘴唇发紫的，说明里热较重，适宜从内部治疗。颈项和背部疼痛如同刀割。治疗宜养血通络。桂枝、钩藤、白芍、知母、羚羊角、阿胶、炙草、生地。诒按：拟去掉知母，加入归须、刺蒺藜、丝瓜络。邓评：这是血虚而风邪侵袭，方药恰好符合病情。柳师的加减，更加贴合病情。身体上半部疼痛牵引到肩臂，是风湿邪气在太阴经分布的部位；活动时气促而不舒畅，胸部皮肤高高隆起，病在经络。大活络丹。诒按：拟用旋覆新绛汤送服。邓评：指迷茯苓丸似乎也与这个证候相合。孙评：肩臂疼痛，药中必须加入片姜黄、野桑枝作为引药。脾肾寒湿向下流注，右膝肿痛，但颜色不红；脉象应当迟缓而小促，食少，动辄呕吐，中气衰弱已经非常严重了。现在应当以调和、滋养中气为要，膝部的肿痛暂且放在一边不论。因为从来没有中气尚未恢复而膝部就能痊愈的道理。人参、半夏、木瓜、炒秔米、茯苓、广皮、益智仁。诒按：议论明白通达。邓评：这就是水鹤膝风的证候。所谓调和、滋养中气，实际上正是用来治疗肿痛的；只是不要拘泥于治疗肿痛的通常成例，似乎可以加入吴萸。孙评：终究应当加入能够引药下行的药味，如牛膝、秦艽之类。脊背是督脉经过的部位，风寒乘袭于此，脉络不得通畅，就会恶寒疼痛。治法宜通阳。鹿角霜、白芍、炙草、桂枝、归身、半夏、生姜、南枣。诒按：方中的半夏没有看出取用的意义。拟再加入杜仲、狗脊，以通行阳气。邓评：辨明经脉、络脉的分属以后，自然就能处处说得通。方中使用半夏、生姜，莫非是因为有痰饮流入其中的缘故吗？柳师的加味非常巧妙。孙评：可以加入芜、独活，以温散寒邪、祛除风邪。身体疼痛偏在左侧。这是血不足，风邪乘虚侵袭。半夏、秦艽、归身、广皮、茯苓、丹参、川断、炙草。诒按：案语只有一两句，却有简洁飘逸的风致。邓评：观察这个方药，不仅有祛风之意，而且多用来挟制痰饮。大概这个医案取其简洁明净，虽说是风邪，痰饮也兼顾到了。孙评：祛风的药物嫌少。久咳而胁部疼痛，不能向左侧卧。病在肝，逆气在肺，是由情志因素导致的，难以突然驱除。治疗不应当从肺着手，而应当从肝着手。旋覆花、丹皮、桃仁、郁金、猩绛、甘草、牛膝、白芍。诒按：审察证候、使用药物，既有巧妙之处，又有力量。拟再加入青皮、桑皮、紫苏、山栀、瓦楞子壳。邓评：咳嗽到不能向左侧卧，本来属于难治的情况；现在看这个方药，想来病机还没有发展到深重、枯竭的地步。柳师所加的药，也适合在肝体尚未受伤的时候使用。孙评：柳氏所加的药，似乎过于繁复。胁部疼痛每逢春天就发作，春天过去就停止，这是肝病。春季三个月是肝木当令之时，肝阳正在旺盛，而阴气不能与之协调，于是气机有不能通达的地方，所以发生疼痛；夏、秋、冬三季肝气逐渐衰弱，与阴气相协调，所以不疼痛。阿胶、白芍、茯苓、丹皮、茜草、炙草；用鲍鱼汤代替水煎药

译。诒按：说理朴实，没有丝毫躲闪回避。方中使用阿胶、白芍和鲍鱼，滋养肝阴并配合平抑阳气，也觉得妥当而容易施用。邓评：思路曲折深入，能够洞察病源，所提出的治法都有不易之理。孙评：仔细阅读方剂的用意，可知有疼痛时咯血的症状。风邪乘虚侵入肾络，腰部疼痛牵引到背部和胁部。适宜用寄生汤补虚、通络、祛风。生地、归身、黑大豆、独活、山药、白蒺藜、杜仲、炙草、桑寄生。诒按：组方妥当，各个层次都考虑到了。邓评：疼痛牵引到胁部，或许还兼有肝气，可以参合旋覆花汤来疏通肝络。脉数，耳鸣，吐痰，天柱穴和腰膝酸痛，双脚经常发冷。病证属于阴液亏虚、阳气上升。治法应当填补下焦，使下部充实。熟地、鹿角霜、菟丝子、山药、萸肉、杞子、龟板胶。邓评：此病属于阴虚阳升，大概有其不易改变的病理；杜仲、牛膝、牡蛎之类，也都属于可以使用的药物。12. 诸窍门。风热蓄积在脑髓，发作成为鼻渊，五年都没有痊愈，这是邪气壅塞的病。邪气壅塞就应当疏通，不能疏通就无法治疗。犀角、苍耳子、黄芩、郁金、杏仁、芦根。诒按：既然希望疏通，辛夷、白芷似乎不能缺少。邓评：这种病无非是清热或疏散，完全不拘守成法，这也是融会变化的功夫。孙评：既然希望疏通，细辛也可以使用。肺的络脉会聚于耳中，肺受到风火侵袭，久而不能清除，耳窍和络脉都因此闭塞，所以鼻塞而闻不到香臭，耳聋耳鸣而听不到声音。现在应当清理并疏通肺气。苍耳子、薄荷、桔梗、连翘、辛夷、黄芩、山栀、杏仁、甘草、木通。诒按：俗话说耳聋要从肺治疗，观察这个医案，确实如此。邓评：应当知道，耳聋耳鸣而与肝肾虚无关的情况，实在很少见。少阳经脉沿着耳外侧循行，进入耳中。这条经脉有风火邪气，就会耳中流脓并鸣响。治疗宜清热疏散。薄荷、连翘、甘菊、芍药、黄芩、刺蒺藜、甘草、木通。诒按：医案老练稳当，方剂也清简灵活。邓评：看病能够如此熟练，已经达到心意所到、笔墨随之的境界。孙评：风火为患，必定有肿胀疼痛；如果没有肿胀疼痛，就已经出现虚弱的迹象。病久以后肝肾阴虚，适宜使用六味丸、磁朱丸之类来滋养。肾虚导致牙痛，到了傍晚就发作；这不是风邪，也不是火邪，清热疏散没有益处。加减八味丸，每次服三钱，用盐花汤送服。诒按：组方精确周到。邓评：见识高超，简直像老练的官吏审断案件。孙评：牙痛属于肾虚的，常常夹有肝阳上升，适宜加入清肝之品，如天冬、石斛之类。13. 脚气门。厥阴的邪气向上逆行，侵犯阳明，开始时脚部肿痛，继而腹痛、胸部胀满、呕吐。这属于脚气冲心，并不是小病。拟按照《外台秘要》的方法治疗。犀角、槟榔、茯苓、枳实、杏仁、橘红、半夏、木通、木瓜。邓评：能够运用古法而不疑惑，确实是功夫深厚、胸有成竹。孙评：槟榔引导气机迟滞向下运行，最有巧妙的构思；如果颜色发红，可以加入黄连、黄柏之类。再次诊察：半夏、木瓜、广皮、芦根、枳实、茯苓、竹茹、枇杷叶。邓评：改换方剂后药力轻松

译，与前方的用意相同而药物不同。诒按：脚气这一证，前人把它归入类似伤寒的病证之中：必定有怕冷、壮热，病情与伤寒相似，严重时甚至有邪气冲心的祸患，足以称为重证。《外台秘要》有大犀角汤、风引汤，后人有鸡鸣散等方剂，都是专门治疗重症脚气的峻剂。而如今所说的脚气，则把脚膝酸软而肿的称为湿脚气，不肿的称为干脚气，专门使用防己、木瓜、牛膝、薏米等治疗风湿的药物来治疗。这与前人所说的脚气大相径庭。学习医术的人不能不加以辨别。孙评：前人的治法与当今的治疗方法，如果其中有精微的道理，兼采并用也可以；学习医术的人不能偏废任何一方。14. 遗精类 遗精时没有梦，小有劳累就发作；饥饿时不能进食，吃多了就腹胀；面色苍白而嘴唇发热，小便黄赤。这是脾家湿热流入肾中，造成遗精滑泄；不应当只使用补益、收涩的药物。恐怕积热会日益增加，进而滋生其他病变。萆薢、砂仁、茯苓、牡蛎、白术、黄柏、炙草、山药、生地、猪苓。诒按：这类证候，若早早服用补益收涩药，往往越服越严重。先生这个医案，可以说是大声疾呼，提醒后人。邓评：辨认病题清楚，所立方剂贴切妥当。不像近世的医生，有的因为遗精无梦就峻猛地使用补涩药，有的因为湿热停留体内就专门使用通利药；这些做法的弊端，恰好与这种病相同。孙评：这个人原来必定身体强健、面色苍黑，如今只是因为生病才面色苍白。再次诊察。服药后遗精滑泄已经停止，但嘴唇发热不退，这是因为脾中仍有余热。在原方基础上去掉砂仁、黄柏，加川连、苦参。诒按：嘴唇发热属于脾的病变。邓评：按照病理来用药，自然能够得心应手；药物的加减也切中要害。少阴是三阴经的枢纽，主管体内功能的开启和闭合；少阴虚弱，就会失去正常状态。治疗方法应当填补少阴。无论采用疏通还是闭塞收涩的方法，都不是正确的治疗方法。六味丸去掉泻药，加菟丝子、沙苑、杞子。诒按：这是补肾的之乎剂〔原文如此，词义不明〕，可以长期服用而没有弊端。邓评：重点在于补益，而不在于闭塞收涩，可以说是最合乎道理和情理的。孙评：填补的方法，似乎应当采用叶氏所说的有情之品。遗精损伤肾脏，气不能收摄；到了夜里躺下时，气向上冲入膈部，腹胀而呼吸不畅，整夜只能危险地坐着；脚背浮肿而清冷，小便逐渐减少。这是根本已经先行动摇，枝末也将要败坏的病证，难以治疗。都气丸，加牛膝、肉桂。诒按：这是阴阳两方面都亏损、气不能摄纳的重证，除了这个方法实在没有良策；但也不能保证一定有效。邓评：根本虚弱而病情又重，到这种地步已经难以施展力量了。这么一点丸药，哪里能够奏效，何况恐怕连咽下去都做不到。阴精亏损，阳气妄动，因而出现内热和梦遗。六味丸，加黄柏、砂仁。诒按：这是六味丸配合封髓法，方法也妥当而容易施行。邓评：肾虚兼有湿热，应当以这种方法为准。15. 小便类 两尺脉软弱，说明肾的根本不稳固。小便浑浊，病在肾脏。长久不痊愈，就会发展成为下消。六味丸，加

译天冬、麦冬、杞子、五味子。诒按：这个治疗方法稳妥而切合病情。邓评：小便浑浊，绝不能采用分利小便的治疗方法，只能依据脉象来判断。孙评：这种病人的小便一定频繁而且次数很多。身材高大，体形肥胖，脉象细而稍缓。凡是阳气向外发泄的人，外表似乎有余，实际上内里不足；水谷所化之气不能得到阳气的运化，酿成湿邪向下流注，形成小便浑浊的病，已经三四年了。气机下坠，治疗应当以升发阳气为法，这不同于年轻人阴火自行灼伤所致的病。菟丝子、茴香、车前子、韭子、蒺藜、茯苓、覆盆子、蛇床子、黄鱼骨，捣成丸；每次服五钱。诒按：这种病证应当以脾土为主来治疗。但这只是温养下元，还不是清洁源头、疏通下游的方法。又按：这与相火向下流注的病证不同，所以用药也如此。邓评：老年人身材肥胖，用温药来通利兼补益，仍然符合病题的主旨。菟丝子、韭子、茴香，都是能够升发阳气的药味。“骨”字可能是“胶”字的错误。蒺藜就是沙苑子。孙评：因为水谷之气酿成湿邪，所以柳氏说应当以脾土为主。然而，形体肥胖的人必定是肥白，而不是花白发黑。相火向下流注的病证，应当采用封髓法。烦劳了四十多天，心阳自然亢盛，肾水暗中受到损伤，阳气下坠入阴，因此小便频数并且尿血；不知不觉间尿道阻塞、疼痛、麻痹，实际上与淋证不同。其中虽然不能说完全没有湿热，但睡眠和饮食都很安稳。不必用渗泄的方法利湿，应当安宁心阳、补益肾阴，并宣通肾气使之调和。熟地炭、人参、霍石斛、丹皮、泽泻、茯苓、远志、柏子仁、湖莲肉。诒按：这是治疗根本的方剂，因为论述病情贴切，所以所立方剂自然稳妥。邓评：顺着病因，依据证候，合起来推求病根，自然没有遗漏。方中还可以酌情加入细生地、元武板。孙评：要使心阳安宁，熟地应当改用生地。16. 泄泻类 恼怒损伤中焦，湿热乘机侵入，脾气不能运化，水谷一起趋向大肠，于是形成泄泻。腹中微微疼痛，脉象涩滞而不调和，病在中焦，应该从中焦论治。藿梗、川朴、神曲、泽泻、茯苓、陈皮、扁豆、木瓜。诒按：这个方子的妙处在于木瓜这一味药，它还能够疏调肝气。必须懂得这一层意思，才能认识到组方选药的精妙。又按：医案中“脉窒”这一句，不是很清楚。邓评：这个方子确实轻灵，令人欣喜。“脉窒”就是脉象涩滞的意思。不过，为什么不直接说“脉涩”，这样岂不是更直截了当！17. 痢疾类 暑湿从外部侵入经络，就形成疟疾；在内部扰动肠腑，就形成痢疾；而赖以抵御外邪、安定内里的根本，在于胃气。所以应当采用调和、补益的方法，不要使用攻伐削弱的药剂，以免邪气乘虚而入，全部深入里部。诒按：医案中的论说非常精妙，可惜这个方子已经散佚了。邓评：疟疾和痢疾同时发作，应该调和、培养胃气，这是至关重要的话。拟用升阳益胃汤来弥补这个方子的缺失。孙评：这是探究根本的深刻议论，也是极其精妙、合乎医理的见解。喻西昌使用人参败毒散，正是因为这个道理。18. 大便类 气机郁滞不能运行，津液枯少而不能濡润，

译饮食减少，大便困难，形体消瘦，脉象涩。不能一概都用通下的方法治疗。应当使用滋养津液、调畅气机的药剂来治疗。生地、当归、桃仁、红花、枳壳、麻仁、甘草、杏仁。诒按：这是气机阻滞、津液枯少的证候，拟再加入鲜首乌。邓评：仲景虽然有脉涩时也可以攻下的例子，但脉涩而不适合攻下的情况，毕竟很少见。这个方子以通凿汤为依据而加以变通，反而胜过原方，因为它流通顺利而不滞涩。孙评：鲜首乌或鲜苁蓉，都是滋养津液、润肠通便的妙品。大便闭结，水液从旁边流出；大便通了，水液旁流也就停止了。大承气汤加甘草。诒按。按照吴鞠通的论述，采用调胃承气法比较稳妥。邓评：加入甘草来缓和药性，极其精妙。孙评：这种证候，大腹一定坚硬胀满，按压时可能会疼痛。如果腹部不坚硬胀满，就没有燥屎闭结，不能使用承气汤。再次诊察：在原方基础上加当归、白芍。邓评：推想营分也受到损伤，所以加入当归、白芍来滋养它。第三次诊察：改用制军，加浔桂、厚朴。邓评：第三次诊察时，推想是因为旁流夹带湿邪，非用温法不能使其化解。下血以后，大便干燥闭结而不畅，随后又自行泄泻，排出白色、滑腻、胶粘的粪便，每天数十次，形体衰弱，脉象沉。必定是由于水谷湿邪长久伏藏所致。腑病应当通利，采用温暖通下的方法。生茅术、制军、熟附子、厚朴。诒按：自行泄泻而粪便胶滑，有的是因为燥屎不能排出，气机逼迫肠道，导致脂膏自行下泄。应当专门促使燥屎排出，同时滋养肠中津液，不能一概把它当作湿邪来论治。邓评：如果确实是燥屎所致而出现胶粘样泄泻，那么粪便仍然会干燥结硬。根据随后出现白色、滑腻、胶粘的自行泄泻来看，应当有湿邪积聚。这个方子考虑得极其周全。孙评：这又是一种情况，学习医理的人务必仔细考察病情的虚实。患病而腹部胀满疼痛的人，也可以参考使用这种方法；以下焦寒湿积聚为依据，以泄泻排出白色、滑腻、胶粘之物作为验证。脾约，是津液受到约束而不能运行，因而不感到饥饿，也不解大便。各种药物都试过了，中气已经极度困顿。仿照古人用饮食治疗的方法。黑芝麻、杜苏子两味药煎出浓汁，浓稠如饴糖，服三五日；随后服人乳一杯，炖温后加入姜汁二匙。诒按：这是没有固定方法的治疗方法。真是医术高明的医生用心良苦。邓评：既然中气已经极度困顿，似乎应当振奋、运转中焦枢机，使其通畅开阔，例如归芍六君与枳术丸之类；这两种方法都可以采用。孙注：华用康先生曾遇到一人，伏暑之后不感到饥饿，也不能进食，大便干燥闭结，像这样已经半年多了。使用鲜苁蓉二两，漂洗至味淡，再与五仁汤、梨汁等合用而痊愈；推想是起病初期过多使用苦寒燥烈之药，使脾阳更加旺盛而胃阴更加受伤，所以采用叶氏滋养胃阴的方法，这与本案正相同。便血不能只归咎于虚，也应当考虑湿邪，所以单纯滋补没有效果，而采用疏利的方法反而能够获益。如今脚部痿弱无力，可见湿邪不只在脾，也已经涉及肾了。应当按照脾肾湿热、湿热成痹来治疗。萆薢、薏仁、白术、石斛、

译牛膝、生姜。诒按：医案中的论说明确，方剂也简明恰当。邓评：便血归咎于湿邪，也应当是常见的情况，确实是有阅历所得出的见解。如果病变只在脾，制定治法还容易；一旦也涉及肾，就比较难以下笔了。如今仅凭脚部痿弱无力，还不能断定已经涉及肾。所立方剂固然十分简明恰当，但拟去掉生姜，增加炮姜、砂仁、归身。如果确实已经涉及肾，黑地黄丸也可以使用。孙评：便血属于虚证的，黄土汤、归脾汤才是正确的治法。这是因为滋补的方法没有功效，所以才制定这个方子。但《金匮》有远血、近血的区别，徐氏又有痔血应当清治的说法，这些都不能不加以考察。泄泻、痢疾并且便血，五年都没有痊愈；面色发黄，心悸，四肢身体无力。这个病起初是脾阳不振，后来脾阴也受到损伤。治疗时应当兼顾阴阳两方面，这样最好。人参、白术、附子、炙草、熟地、阿胶、伏龙肝、黄芩。诒按：这是理中汤与黄土汤合用的方法。医案和方剂都切合实际，不浮泛空疏。邓评：运用古方合乎法度，这就是在黄土汤中加入人参。有一种虚黄病，阴阳两方面都受到损伤，而小便时而清、时而黄，这种情况很可以借用这个方法，因为这种病也类似虚黄。鼻子发痒，心中有辛辣感，大便带血，形体消瘦，脉象细小而数，已经有好几年了。黄芩、阿胶、白芍、炙草。诒按：这是阴虚而有伏热的证候，方剂特别精简。邓评：这个方子是黄芩汤加阿胶。运用古方能够融会变通，有得心应手的意味。孙评：心中有辛辣感，是热邪伏于营分的表现。19. 外疡类 肝经的津液聚集、气机凝滞，于是形成颈项间的痰核。病虽然表现在外部，但根本在内部。绝对不能使用攻伐的方法，攻伐之后病情会更加严重。首乌、象贝、白芍、牛膝、甘草、牡蛎粉、归身、生地、丹皮。诒按：论述平和，所立方剂清和稳妥。牡蛎粉这一味药，可以化痰、消散坚结。邓评：虚弱体质患这种病，确实不能使用攻伐的方法。这种方法极其符合王道治法而又精当，学习的人应当以此为法。治疗外疡之证，以能够进食为重要依据。现在先调和、滋养胃气。石斛、茯苓、益智仁、谷芽、木瓜、广皮。诒按：医案中的话虽然简短，却切中要害；只是所用药物嫌力量不足。邓评：柳先生的评语非常正确。脉象虚、细、数，是阴气不足。鼠漏还没有痊愈，热邪在大肠。六味丸加杞子、天冬、龟板、黄柏、知母、五昧子。诒按：这是肛门漏，称为鼠漏，但不知道这个名称的出处。脉象和证候已经属于虚损的表现，所以以滋补肝肾为主。邓评：这个方子颇为切合实际，专门适用于阴分虚损的病证。大概是因为俗称偷粪鼠会形成漏，所以称为鼠漏。孙注：肛门痈俗称偷粪鼠，所以称为鼠漏。20. 妇人类 脾虚就会生湿，气因此滞塞，血也因此不能固守。这与血热而月经过多的病证不同。白术、泽泻、白芍、广皮、炙草、茯苓、牛角腮灰、川芎。诒按：辨证既明确，药物也丝丝入扣。邓评：这与归脾汤的立法主旨似乎相同，但实际上有所不同。腹部胀满，脚部肿胀，泄泻。这属于胎水，是脾虚夹湿所致。白术、茯苓、泽泻、广皮、厚朴、川芎、苏叶、姜皮、黄芩。诒按：这些医案和方剂都很老练、恰当。邓

译评：这是治疗胎水的正法。孙评：既然说是胎水，川芎会动血，似乎不适宜；改用白芍，感觉更加切合。怀孕期间出现喘、咳、肿胀、胀满，是脾湿不能运化，向上侵入肺部，属于手太阴和足太阴的病。治疗应当祛除湿邪、降下气机。茯苓、陈皮、白芍、泽泻、厚朴、当归、苏梗、杏仁。诒按：这个方子很灵活，再加入紫菀、枇杷叶怎么样？邓评：方剂和论说都恰当。紫菀、枇杷叶，还能够进入肺的营络，驱散邪气。孙评：喘咳时去掉当归的辛温之性，改用能够化湿降气的枳实、炒白术，怎么样？产后恶露不能排出，小腹疼痛，逐渐出现脚肿、面部浮肿、喘咳。这是先有瘀血停滞，后来又有水湿浸渍。应当兼顾治疗血和水，可以参照使用甘遂、大黄这一类药物的方法。紫菀、茯苓、桃仁、牛膝、青皮、杏仁、山楂肉、小川朴、延胡。诒按：采用了原方的治法而更换了药物，是因为原方药性太峻猛。孙评：桂枝似乎是必用的药物，还可以再增加荆芥穗炭、细香附两味。再次诊察：瘀血不能向下排出，反而向上运行而逆冲。应当赶快采用相应的方法引导瘀血下行，否则逆冲就会形成厥证。归身、滑石、蒲黄、通草、牛膝、瞿麦、五灵脂、赤芍。邓评：心思灵敏，手法快捷，能够随机应变；经过四次诊察，绝不拘泥于原有成法，处处灵活生动，这不是平庸的医生所能达到的。第三次诊察：膈部宽舒了，但腹部胀满。瘀血停留在胞宫之中。应当采用缓和的方法使其下行。大黄、青皮、炙草、丹皮、桃仁、赤芍、归身。又有丸剂方：牛膝一两，赤芍、延胡、蒲黄、五灵脂、川芎、桂心、桃仁各五钱，归尾、丹皮各八钱。邓评：改用丸药缓缓引导瘀血下行，想来病势已经减轻。诒按：连续更换四个方子，一层比一层深入，次序井然，恰好与病机的曲折变化相应。怀孕期间患子肿，产后第四天就发生严重泄泻，泄泻之后突然一笑便昏厥，不省人事；等到厥证缓解、神志清醒后，左胁前后疼痛胀满，至今三月余了。形体消瘦，脉象虚弱，食欲少，小腹胀满，脚部肿胀，小便不利。这是脾病传给心，心不接受邪气，于是又传给肝；肝受病后，又进一步传给脾〔原文作“睥”〕。这是五脏之间相互侵害的病，与六腑因食物之气、水液、血液形成胀满的病不同。所以一会儿攻伐、一会儿补益地轮番治疗，却完全没有效果。应当采用疏泄肝气、调和脾气的方法治疗。白术、木瓜、广皮、椒目、茯苓、白芍。诒按：这种复杂的证候，如果不是胸中熟悉古代医书的人，连一句话也说不出来。邓评：病情的关键在肝、脾两经，而能够曲折周全地加以疏导，确实是老手的笔法。孙评：白芍和桂木一起炒制，怎么样？

译评选《继志堂医案》两卷。右边这部《继志堂医案》共两卷，是曹仁伯先生所著。先生名存心，字仁伯，别号乐山，是常熟福山人。他幼年读书时聪颖明悟，长辈们都认为他是很有才器的人。只是家境不富裕，靠读书取得的功名也不足以维持衣食，于是谋划学习医术。他跟随薛性天先生游学。薛先生本来就是郡中著名的宿儒，得到先生后极其赏识他，认为将来发扬我道统的一定是曹生。先生住在薛先生处十年，夜里在帷帐下点灯苦读，手掌都被灯火灼伤；上自《灵枢》《素问》，下至薛己、喻昌等诸家著作，无不深入研究、融会贯通。于是他出而应诊，凡有病人求治，往往都能取得奇效。先生曾说：医生存有仁心，必须把天下看作没有不能治的病；那些不能治的病，都是因为我的用心还没有做到尽头。所以他面对病人时，总是精研医理、深入思考，完全把心思贯注到病人的饮食、呼吸、起居上，各个曲折细节无不考虑周全。每当遇到重病，别人已经放弃、不再治疗的，先生却能凭借精深的思考加以治疗，往往用几剂药就使其痊愈。古人所说的使死人复生、使白骨长肉，先生确实做到了。先生又说：每当遇到病机错综复杂、治疗这一处却妨碍另一处，别人无从下手的情况，必须细致用心地研究；有时在一个方子中加以变化、增减，有时把几个方子合成一个方子，使它们融会贯通。反复思考，思考到极处仿佛鬼神相助，苦心钻研到了，就一定能得到一个恰合病情的方子，使用后往往立即见效。由此可知，医生面对疾病，稍微遇到危险、疑难，就把它看成不能治而放弃，这种没有尽心竭力的过失实在不少。唉！先生的话说到这个程度，那么先生内心的忠厚深厚，以及医术技艺的精湛高明，大概都可以由此看出来了。先生著有《琉球百问》《继志堂语录》《过庭录》《延陵弟子纪略》等书。这些书经先生的孙子博泉玉年搜集编纂并刊刻发行，由杨太常滨石作序。先生的品行事迹，在许廷诰先生所撰写的家传中都有详细记载。先生凭医术声名卓著，继叶氏、薛氏诸位名家之后兴起，医德惠及吴中，名声传播海外，直到今天人们还能够谈论他。只是先生所著的医案，除《过庭录》《延陵弟予纪略》之外，没有流传下来的版本。今年夏天，我偶然在朋友那里看到他门下弟子记录保存的医案。借来的抄本中有很多缺漏和错误，于是借回家抄录，替它按次序整理，删去繁杂混乱之处，选取其中的精华，间或附加评语，以阐明其中用意所在。抄成上下两卷，使后人读到它时，还能够想见先生诊治病人时正襟危坐、苦心构思、旁若无人的情景。光绪二十六年庚子八月，江阴柳宝诒记。

译评选《继志堂医案》上卷。常熟曹存心仁伯著。1. 内伤杂病类 心营和肾水都亏损，肝气挟带肝阳向上逆冲，胸中气机阻塞，口中常常干燥，手部震颤，舌体颤动，心中烦躁不能入睡；即使有时睡着，神魂也游荡不安，自己感觉身体不像是自己的，甚至大便稀溏、食欲减少，脾胃也衰弱；脉象细小而无力，并且有间歇停止的表现。如果逐一针对各种证候治疗，似乎就会应接不暇。因此想到，必须让精神魂魄各自安定在应处的位置上，才有可能恢复蓬勃的生机。否则神志恍惚、精神飘忽，恐怕很难预料能否很快恢复元气而转为吉利。拟采用许学士真珠母丸的方法。石决明盐水煅一两，人参一钱，归身钱半，犀角五分，龙齿三钱，茯神三钱，生地四钱，麦冬二钱，枣仁二钱，炙草三分，淮药三钱，沉香磨汁冲服三分；另用珠粉四分，先服。诒按：这个方子对于肝气这一层，考虑得嫌少。我的意思是去掉山药、甘草，加木香、陈皮，那么胸中的气塞也会平缓。邓评：心中烦躁不能入睡，是心火亢盛了；为什么脉象又细小、大便又稀溏？大多是火邪被湿痰阻遏所致。在清心安神的治疗中，务必要加入辛燥之品以开通痰邪，使湿邪化解、痰气豁开，这样肝木才能条达，风邪才能清除。如果过度使用滋腻寒凉之品，恐怕弊端多而好处少。孙评：所说的这些病情，都是痰火上蒙清窍所致；即使大便稀溏、脉有间歇停歇，也属于痰邪滞留中焦、脾营和胃卫不相调和的证候。如果是虚损之证发展到出现这些表现，那么正气将要断绝，绝没有生机。胸中气塞，并不是气机不通，而是痰邪向上逆冲。又接着服用的方子：生地、白芍、人参、丹皮、橘红、茯神、枣仁、石决明、龙齿、秫米、佛手。邓评：选药比前一个方子好，所以稍微出现了有效的迹象。再次诊察：脉象的间歇停止趋向调和，大便稀泄不再发生，胸中气塞稍有平缓，手部震颤也停止了。但醒着的时候多，睡着的时候少，体内所藏的魂魄还没有安定。胸中痞塞、胃脘闷胀，向上壅滞的浊痰还没有下降。暂且把通阳镇逆的方法加入前方，希望两种方法合用能够取得成效。真珠母丸（真珠母、熟地、当归、人参、枣仁、柏子仁、茯神、犀角、龙齿、沉香），去掉柏子仁、当归，加旋覆花一钱五分、代赭石三钱、陈皮七分、冬术七钱、炙草五分、白芍二钱、麦冬三钱，用甘澜水煎煮，竹沥一两冲服。诒按：医案说要通阳镇逆，方中使用旋覆花、代赭石确实是镇逆；但冬术、白芍、麦冬、甘草，就不能说是通阳了。邓评：脉象间歇停歇，难道也是疫病造成的吗？所说胸痞脘闷、向上壅滞的浊痰尚未下降，这句话说得切中病情。但方中仍然使用生地、麦冬，未免是论说虽然正确而用药不当；拟进一步参用温胆法，例如半夏、枳实、菖蒲、竹茹之类。第三次诊察：半夜能够入睡，说明心肾已经相交，肺魄、肝魂自然能够各自安居于所属的脏腑。只是心神容易烦躁动乱，精神反而疲乏，气息仍然短促，胸中还痞塞闷胀，脉象仍细小，两脚不得安宁。脉象虚，证候也虚，这叫作重虚，同时又有湿痰随之为患。痰就是有形的火，火就是无形的痰。治疗方法应当以固护根本为主，兼以消除痰邪。人参固本丸，加龟板五钱、炙茯神三饯、枣仁二饯、白芍三钱、淮麦三钱、陈皮一饯、旋覆花一钱五分、柏子仁一钱五分（去油）、冬术钱半；另用珠粉二分、竹油二十匙、鸡子黄一枚，混合服用。诒按：对于痰病却大量使用冬术、生地，难道不嫌它们过于滋腻吗？邓评：柳老师批评得切中要害。各种痛苦的病情，无非都是湿痰阻塞所造成的。医案说湿痰随之为患，又说痰是有形的火、火是无形的痰，为什么仍然偏

译重滋补？大概始终被“阴虚”两个字横在心中所影响。孙评：关于痰火的两句〔原文作“二旬”〕话，近代人怎么能看得这样真切！既然这样说，就应当以清火化痰为治疗方法了。第四次诊察：风、火、痰三者有余，停留于肝经，以致夜间睡眠时血归于肝，而魂不能与血一同归藏，筋肉跳动、肌肉颤动而惊醒；前面气短等证，也无不由此引起。而且又起因于多年患病之后，气血两方面都亏损，哪里经得起这样长期的磨损。所用的治疗方剂，没有超出许学士的方法，只是在此基础上加减。现在脉象细小而略带弦，虽然没有停歇的形态，但仍有不安静的意味，终究难免再起波折，不能因为能够进食就认为已经足以依靠。石决明盐水煅三钱、麦冬二钱、犀角五分、柏子仁三钱、龙齿三钱、枣仁盐水炒三钱、归身七分、大熟地用浮石粉拌炒六钱、羚羊角一钱、冬术一钱五分、白芍三钱、陈皮一钱、人参二钱、茯神三钱、银花一钱、薄荷五分；另用金箔二张、竹沥一两、真珠粉三分、姜汁一匙，冲服。诒按：方中使用银花、薄荷两味药，不知道用意在哪里。邓评：痰火为患，往往反而能够进食。综合观察这四个方子，虽然有祛除邪气的药物，但实际上多是滋腻助痰之品，因此很少能够奏效。孙评：起因于多年患病之后，必定是患病时误用补益、蛮补收涩之药所致，所以痰热留恋于体内而发病。第五次诊察：前天夜里睡得熟，昨天又变成少睡；能够入睡时，恰好都在子时以后，由此可知肝胆两经仍有余邪。又兼有痰火阻滞气机，时而逆冲，时而平缓；气机逆冲时，必定面红、心悸，严重时肌肉跳动、筋肉惊惕，烦热不安，脉象也随之发生变化。这就是所谓心火一动，相火便随之而动。除了调治之外，还必须安静调养，使心火凝定不动，才可以逐渐走上平坦的道路。人参、丹参、麦冬、玄参各二钱，旋覆花、冬术各一钱五分，橘红一钱，小麦五饯，枣仁用川连煎汁拌炒，茯神、川贝各三钱，炙草四分，枇杷叶、竹茹各三钱，珠粉冲服三分。诒按：相火属于少阳，也就是胆火。方中的川连、竹茹，恰好符合病机。邓评：说肝胆有余邪，又兼有痰火阻滞气机，这句话确实正确。这个方子补益而不滞腻，在清除、化解痰火这一方面比较能够发挥作用，所以稍微见效是应该的。第六次诊察：所患的各种小病没有一个不消除，大概是因为清解、化痰、补益、滋养，各方面都照顾到了，所以取得了这点小小的疗效。所嫌不足的是，入睡不在应睡的时间，醒来也不在应醒的时间；心阳过于旺盛，神气向外驰散，这是卫气独自行走于阳分，阳蹻脉充满，充满就不能进入阴分，因而阴分虚弱已经很明显了。将滋养阴分的药物加入前方，不知道能不能取得预期的效果。在前方基础上加大生地五钱、陈胆星五分。另用真珠母丸、朱砂安神丸各五十粒。诒按：这个证候不能入睡，是肝胆有痰火所致。医案中引用《内经》关于阳蹻脉充满的文字，本来就是勉强牵强附会。至于把经文所说的“阴虚”解释为阴血虚弱，更不是经文原本的主旨。邓评：生地只怕会妨碍痰邪。孙评：仔细考察这个病，必定是痰火扰乱肝胆，神志因此不得安静。所服的药物，滋腻就会助长痰邪，补益就会使气机壅滞。前后九个方子，只有这个方子最为灵验，用药的思路也新颖而贴切。所嫌不足的是，化痰熄风的药味与病变脏腑没有完全贴合，所

译以病不能立即消除。例如枇杷叶、川贝，就不适合肝胆之病，它们是消除肺经痰邪的药。丹参用于祛瘀，珠粉用于清心，麦冬用于养肺，都没有准确切合病情的主旨。改用天麻、胆汁炒半夏、黑栀、钩钩、蒺藜，就切合病情了。玄参虽然能够清火，但不如生牡蛎好；加白芍来收摄肝阴，又没有滋腻的弊端，拟定方剂如下：煨天麻、盐半夏、茯苓、人参、炒白芍、姜汁炒山栀、钩钩、白蒺藜、生牡蛎、川连炒枣仁、竹茹、枳实。南星性燥烈，能够祛除风痰；用牛胆覆盖炮制后，可以去掉燥烈之性，使其变得柔和，并且引药进入胆经，与这个病最为相合。这样的巧妙思路，哪里容易有呢？第七次诊察：人能够与天地相参，最重要的莫过于饮食、睡眠像平常一样。如今吃东西能够辨知滋味，但睡眠还不安稳；昨夜忽睡忽醒，醒来不舒畅，睡着也不安稳，这说明卫气不能进入阴分，只能独自行走于阳分。柳按：医案中的论述牵强而支离，总是因为误解了经文中“阴”字，所以说起来始终不合道理。阳蹻脉充满，营血就不能充足，肌肉也不能得到濡润；如果不是阳气生发、阴气随之增长，使阴气充足而依恋阳气，又怎么会逐渐进入良好状态呢？何况营分的血既然不是由心化生出来的，又怎么能藏于肝、统摄于脾，却想借助草木无情之物，使血肉有情之体得到生长，这谈何容易。况且此时痰火容易引起烦躁，进食后只能暂时安定；又有虚风内动，筋肉惊惕、肌肉跳动，肢体牵引摇动，大便难以通畅等证候，就更难以施治了。应当赶快用心调治。在前方基础上去掉玄参、旋覆花、珠粉、丹参，加黄芪一钱、远志三分、归身一钱、半夏一钱五分（用猪胆汁炒）、木香三分、圆眼肉三枚。另用真珠母丸四十粒、朱砂安神丸三十粒。诒按：黄芪与这个证候不太相合，但用胆汁炒半夏的思路很新颖。邓评：醒来不舒畅、睡着不安稳，无非都是痰火为患。所引用的关于阳蹻脉充满的经文，本来就是勉强附会。第八次诊察：整夜睡得很好，神魂已经安定，这是好的征兆。但脉象细小而兼有滑数，数说明有火，滑说明有痰，细属于阴虚，小属于气弱；在虚弱之中兼有痰火，有时面红，有时咳嗽，有时气机痞塞而呼吸短促，有时烦热不安。又兼有大便干燥、小便短少，筋肉惊惕、肌肉跳动，肢体动摇，神情困倦，言语无力等证候，都还没有平复。还应当谨慎小心。在前方基础上加柏子仁三钱。另用朱砂安神丸三十粒、真珠母丸四十粒。诒按：这种睡得很好，是痰邪蒙蔽所致，未必一定是好的征兆。邓评：偶然睡得好，不能作为充分依据。要知道这是虚中夹实，应当先治疗其中的实邪。孙评：关于脉象的论述确实符合病机，抓住了要领。这段评语确实得到了病情的精髓。第九次诊察：所谓脏，就是收藏的意思。心所藏的神、肝所藏的魂、脾所藏的魄、脾所藏的意、肾所藏的志，无不各自得到脏腑的收藏，五脏就调和了；即使有不调和，也是因为脏腑真气不足，仍有所期待。与五脏相表里的腑，以通畅为补；这与五脏以闭藏为补有所不同。想到胃主导食物向下运行，肠主司津液；津液不充足，向下运行就失常，所以大便干燥结硬而难以通畅。此时如果不滋养营阴，使它得到濡润，就不是正确的办法。目前的治疗应当如此；将来或许会出现痰、火、外感或损伤，偶尔有不适，事情难以预先料定，绝没

译有固定不变的治疗原则，嘱咐应当随时斟酌。麻仁、郁李仁、柏子仁、松子仁各三钱，桃仁七分，陈皮、人参、苏子各二钱。另外，早晨服用膏滋药，晚上服用丸药。这是王江泾王姓患者的病。这个人平素就有肝火上升的病。推想热病之后，必定有余邪、余火留在肝胆，乘虚偷偷发作；气机阻塞而不能躺卧、起身，体内有实痰，又加上气短、呼吸不足，神魂摇荡，感觉身体不像自己的，虚弱已经到了极点。采用真珠母丸的方法，先用犀角治疗实火，再用人参、生地补益气血，使相火得以清除而安定下来。第二个方子加入陈皮、竹油、赭石、旋覆花，兼顾补益和化痰。第三个方子用人参固本丸，加入龟板、黄芪、白芍、鸡子黄。第四个方子加入羚羊角、银花，清解药和补益药都加倍使用。第五、六个方子，竟然是十味温胆汤，着重在痰火这一层。用药思虑细密、手法平和，既沉着又灵敏，确实是值得效法、值得师法的作品。邓评：腑以通畅为补，这是极其正确的名言。但考察他所制定的治法，终究属于背离医理、错误的做法。大便干燥结硬，并不是阴虚、津液枯涸，仍然是痰火煎熬、肠中津液不能生成所致，哪里只是滋养营阴就能使它通畅呢？阳络受到严重损伤，几乎没有一天不咳嗽，而且五更时分最严重；口干，盗汗，小便赤，大便稀溏，脉象数而身体发热，快要形成虚损之证了。咽喉中已经发生痈肿，担心会加重喘息而发生变化，暂且采用清热、保存阴液的方法。黄芩汤合猪肤汤，加牡蛎。邓评：咳嗽在五更时加重，这是因为木火在寅卯时旺盛。小便发红、大便稀溏，大多是夹有湿热蕴积在体内。这个方子还算平和妥善。孙评：失血以后出现这种证候，难道不是损伤严重而难以治疗吗？再次诊察：所见病情与前面没有不同；喜欢吃藕汁，咽中干痛稍有减轻，大便溏泄却更加严重。虽然属于肺热向下转移到大肠，但实际上是中气已经虚弱，失去了固守的能力。六味丸，加牡蛎、川贝、玄参、淡芩。诒按：大便溏泄，是虚证中最忌讳的情况。这个证候自始至终大便都不坚实，所以病情反复多次，最终也不能恢复元气。邓评：藕汁虽然能够清热，却也难免助长湿邪；湿邪偏盛，所以大便溏泄更加严重。方中的萸、地等药味，恐怕会有所妨碍。孙评：大便不坚实，说明中焦没有支柱；正气损伤怯弱、病邪传至末端的迹象已经显露出来了，怎么能指望痊愈呢？况且玄参虽然能清除阴分的热邪，但大便不坚实的人，终究应当避免使用它，因为它性质滑润。第三次诊察：溏泄已经停止，咳嗽还没有消除，咽痛、盗汗，脉象数。肺经中仍有热邪。补肺阿胶散，加白芍、生地、淡芩、玄参、山药。邓评：阿胶、生地，终究不是有邪气的人适合服用的。第四次诊察：大便泄泻而稀，身热减轻，咽喉干痛，也逐渐趋向痊愈。但仍有咳嗽、腹中鸣响、精神疲倦、食欲减少，脉象细小而略数。推想是风热逐渐减退，但气阴两虚，而脾中的湿邪又乘势与之相合为患。在补益三阴、通调三阳之外，再用培补脾土、化除湿邪的方法辅助治疗。六味丸，加牡蛎、淡芩、于术、防风、陈皮、炙草。诒按：阴虚而夹有脾湿，阳虚而夹有肺火，邪气实而正气虚，二者彼此妨碍。凡是治疗这类证候，总要权衡病情的轻重缓急，还必须心思灵活、操作敏捷，才能取得疗效。如果稍微流于呆板迟滞，那么疗效还没有显现，弊端却先产生了。像这种证候屡次使用六味丸

译，虽然也符合证情，但终究嫌用药下笔太重，缺少灵活变通的机要。邓评：既然知道脾中有湿，六味丸中的萸、地难道不会相互妨碍吗？孙评：所谓脾湿是误认，实际上是脾阴受伤，中气失去了运化和主持的能力。用清润的方法治疗肺，会妨碍脾；用固护气、温养的方法，又会损伤肺，所以虚证遇到这种情况，实在非常棘手。然而脾土是万物的母体，中气是各种气的主宰，只要用药方法灵活，终究应以先扶立中气为要。叶氏常常用小建中汤加减来治疗它，确实是有道理的。柳氏说，虚证大便溏泄是最忌讳的，这真是治疗虚证之人经过长期历练而得到的经验之言。学习的人应当记住这一点。第五次诊察：气阴得到补益，逐渐调和。没想到又受到燥风外感，侵入湿痰之中。稍有寒热往来，咽痛、咳嗽不止。暂且采用清润与调养的方法。六味丸去萸，加桑叶、杏仁、陈皮、川贝、炙草。邓评：由于湿热之邪本来就滞留郁积在体内，郁积到了极点必然发作，所以不免再次出现寒热。第六次诊察：发热、怕风、汗多，这是属于伤风的表现。但体质强壮的人感受这种邪气，气机运行开通就会痊愈；体质怯弱的人感受这种邪气，就难免不能自行消散而酿成病患。实在非常棘手。六味丸合玉屏风散，加桑叶、玄参、川贝、橘红、甘草。邓评：热邪蒸腾，所以汗多；湿邪阻遏，所以怕风，也未必一定是伤风才会这样。况且既然已经伤风，怎么能再使用熟地呢？第七次诊察：多汗、怕风的表现逐渐减轻，新近感受的风邪已经解除。但咳嗽、咽痛、大便溏泄、饮食减少，仍然是脾、肺、肾三脏都虚弱的表现。幸好还没有气喘。玉竹饮子：玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陈皮、川贝、紫菀、生姜。合用猪肤汤，玉屏风散加麦冬、山药。邓评：看起来似乎有效，实际上未必真的有效。第八次诊察：脾虚则大便溏泄，肺虚则咳嗽，肾虚则虚火向上炎盛，咽喉干痛，脉象弱而无力，这是元气已经受损了。应当赶快补益气、滋养阴。人参、二冬、二地、黄芪、陈皮、阿胶、杏仁、百合、甘草。诒按：这个方子终究不适合大便溏泄的人。邓评：湿邪不化，脾就不能健运；热邪不解除，阴也难以恢复。一味采用滋补，只会阻断湿热邪气排出的道路。何况二冬、二地，难道是大便溏泄的人适合服用的吗？孙评：叶氏对于这类证候，总是以后天的脾胃和先天的肾为主要治疗对象，使用异功、建中来培补中焦，用温养、摄纳的方法治疗下焦，从根本上设法，并且极力批评清寒肃肺疗法的错误，学习的人应当以此为准则。第九次诊察：精气产生于谷物，肾的精气都要依靠谷食来生成；而谷食的消化，又要依靠脾土来运化。现在大便溏泄、食欲减少，说明脾失去了运化功能。应当赶快补益脾气，以此为首要。都气丸合四君子汤、百花膏。另用八仙长寿丸，以人参汤送服。诒按：这个方子也嫌缺少灵活变通。又按：这个证候前后的九个处方，议论中颇有精当之处。只是用药不能面面俱到地兼顾，归根到底是因为阴虚而兼有大便溏泄，彼此互相妨碍，很难安排得妥当。邓评：这种病本来属于重证，却始终疗效很少，是因为过分顾虑阴虚。到了这里还说应当赶快补脾而使用四君子汤，却仍然牵强地配合都气丸，完全是因为“阴虚”这两个字一直横亘在心中。孙评：这类证候，只有仔细参究叶氏医案，或许才能有所把握；还必须把阴

译虚与大便溏泄贯通起来看，才有生机。先生的病，素来禀有湿热，又夹有阴虚的病变。湿是什么？是大地的气。热是什么？是上天的气。天地之气郁结蒸腾，湿热便由此产生。先天禀受的湿热，与元气混合成为一体；相比于因内伤、外感而形成、属于后天的湿热，怎么能用日语来说明呢？假如节制饮食、远离房事，不过是生疮、出血罢了。却沉溺于肥甘厚味，嗜欲更多，于是湿热在体外增加，阴精在体内耗损，脏腑、营卫只能像春夏一样不断发散，而没有秋冬那样收藏的时间；难怪风火相互煽动，因而耳中苦于鸣响。在这个时候，如果安静下来调养身体，还可以相安无事，为什么又急于求成而惹出事端，像给火上浇油一样，导致突然头晕、面红？那一派炽盛炎炎的势头，大概无非是肝经之火、督脉之阳向上冒越而造成的病患。近来听说有人采用引火归原的方法，认为甘温药能够消除大热，唉！这是根本没有懂得其中的道理。所谓甘温药能够消除大热，是因为下焦极其阴寒，真阳向上越出；把浮越的火引回它的根源，坎离二气便能交合，太极自然安定。如果是阴虚而湿热向上蒸动，使用清热滋阴的药尚且难以应对，何况竟敢用火来助火，岂不是明明犯了错误一次又一次的戒忌吗？后来，清热的方法已经使用得当，滋阴药也频频投入，饮食能够增加，身体能够长胖，但唯独不能久坐久立，显然是外表旺盛而内部空虚，下焦虚弱而上焦邪实，用药实在很难。我曾见东垣的清燥汤、丹溪的虎潜丸，润燥兼顾，刚柔并用；张氏常常赞许这两个方子，说必须相互配合使用，才可能取得疗效，为什么不遵循这个方法呢？然而还有比这更进一步的道理：治疗疾病必须借助药力，而承载并推动药力运行的，是胃气。胃中的湿热熏蒸，导致吐血、咳痰、鼻塞、嗳气，大小便失调；所谓九窍不和，都属于胃的病变。既然如此，想要安定内脏，就应先清理外腑，这又成为第一要务了。到了秋末冬初病情加重的时候，十月属于坤卦，纯是阴气，天已经安静下来了。可是湿热反而发动起来，肾气本来想要收藏，湿热却仍然显露出来，能不使病情加重吗？附录的方剂谨慎地重新列出如下。青盐四两，甘草八两，荸荠一斤，海蛇二斤，萆薢一两，饴糖八两，刺猬皮一两五钱，霞天曲一两五钱，十大功劳叶一斤，橘叶五两。共研为末，用竹沥和水泛制成丸。每天早晨服四钱，服完以后，与虎潜丸全料合在一起，混合后常服。柳按：方中的海（虫宅）、荸荠、饴糖，不能制成丸剂，这里必定有错误。我的意见是，采用东垣清燥汤的方药，与青盐以下的几味药共研为末；再把荸荠、海（虫宅）煎煮取汁，与饴糖、竹沥混合后泛制成丸，这样才合适。原注：开篇提出清除湿热之病，说明阴虚体质，阐明先天本来禀有湿热的原因。第二段转折一层，写出嗜好肥甘厚味和放纵欲望，因此阴虚更加严重。第三段再次转折一层，写出妄动肝火而损伤阴分。第四段直接批评使用温热药的错误，最后归结到治病应先治疗胃。通篇说理精密，笔力老练，颇有古文的笔意。诒按：推论病因，指明治法，句句切实，完全没有模糊含混、似是而非的说法。最后提出先清理胃腑这一层，尤其切中关键，深深符合病情的需要。凡是治疗阴虚湿热的人，从这里就可以领悟其中的治疗方法了。邓评：清楚

译地区分先天、后天的湿热，确实属于高明的见解。把甘温药能够消除大热的宗旨，解释得清楚明白。世上的医生动不动就使用引火归源的方法，应当把这段话反复体会三遍。身体肥胖却不能耐受久坐久立，明显是外表旺盛而内部空虚；也知道这样的人生痰生湿必然很多。像清燥汤与虎潜丸这两个方子相互配合使用，润燥兼施，实在十分灵妙。但后来为什么竟然舍弃清燥汤而单独采用虎潜丸，不知道这样做是依据什么？“钬安内脏，先清外腑”，也是重要的论断。这个医案竟然是一篇宏大的议论文章，不是平日有深厚功夫的人，连一个字也说不出来。方剂和药物轻清，少有弊端。只是饴糖这一味药，难免会与湿热相妨碍。身体发热，手心发热，乏力、精神疲倦，脉象濡，且有游利之象。这是脾阳下陷，阴火向上乘袭。甘温药能够消除大热，正是为这类证候而设的。补中益气汤加鳖甲。诒按：这是脾虚内热证，采用东垣的方法最为合适。邓评：如果阴阳都受损，服用这个方子无效，可以改用景岳的理阴煎。把这个医案与前一个医案相互参照，甘温药能够消除大热的宗旨，自然就会清楚地了然于心。劳累困倦而招致风湿，右脉濡小，左脉浮弦，舌苔薄白，小便发红、大便溏泄，四肢身体酸痛，精神疲倦而喜欢躺卧，食量少、口干。升阳益胃汤：参、术、芪、草、夏、陈、苓、泽、羌、独、防柴、连、芍、姜枣。加川朴、青皮。诒按：这与前面的证候大略相同，所以用药也相似。邓评：黄芪、柴胡、黄连应当去掉。胃虚就会饮食没有滋味，脾虚就会运化失常。六君子汤合治中汤，加熟地、益智仁、杭米。诒按：脾喜欢温暖而升发，适宜使用芳香而燥烈的药物。胃喜欢清凉而下降，适宜使用柔和滋润的药物。脾阳健旺就能运化，胃阴充足就能受纳饮食。凡是脾胃同治的情况，用药都必须懂得这个道理。我的意见是去掉熟地，加石斛，似乎更适合胃虚的人。邓评：熟地最容易使脾胃壅滞。即使是肾虚，似乎也应当加枸杞子、沙苑子之类的药。孙评：柳氏说得亲切而有意味，用药也确切不移。五腑六腑都有营卫，营卫失调，寒热就会相互争斗。这种病在寒热相争以后，肌肉暗中消瘦；想到脾主肌肉，肌肉暗中消瘦，正好说明脾的营卫已经虚弱。难怪会脘腹痞闷、食欲减少、乏力而喜欢躺卧，呈现出种种脾虚的表现。按治疗原则应当以健脾为主，但年纪已经超过八十八岁，阳气必然衰弱，又应兼顾壮补元阳，使火与土相互协调，这尤其是当务之急。乌龙丸合香砂六君丸，加首乌、当归。邓评：凡是寒热之后肌肉暗中消瘦的，必然有伏热消耗阴液。心脉本应洪大却反而细小，肾脉本应沉取却反而浮起。脉浮表示有损伤，脉小表示虚弱。推想是读书用功过度，心肾不能相交，失去了封藏的职责。心肾就像婴儿和姹女；想要使它们相交，必须得到黄婆从中作媒调和。黄色属于中央，为脾土所主；除了补益中焦之外，其他做法都只是徒然。归脾汤。诒按：借用丹诀来谈论医理，本来就是一脉相通的。这个医案说理很精当，可惜没有指明列出具体病状。邓评：肾脉浮的，应当补益真阴。所谓必须得到黄婆来作媒，是说如果不能促成心肾相交，就应当参用疏理、补益中官的方法，这就是让黄婆作媒调和的意思。孙评：这是中焦虚弱而不能

译安睡的证候。白天属阳，阳气旺盛，按理说不应怕冷。夜晚属阴，阴气旺盛，按理说不应发热。现在却白天怕冷、夜间发热，阴阳为什么会这样相反呢？这没有别的原因：阳虚，所以白天怕冷；阴虚，所以夜间发热。阴阳的正气既然虚弱，疟疾之后残留的邪气便无处不可造成病患，使足部浮肿，使腹部胀满，使小便短少。无论饮水还是进食，脾都因此不能运化。生冷饮食会产生痰，肺因此发生咳嗽。脉象由内部病变而改变，成为细弦脉。形体消瘦、面色发黄、舌苔白，说明阳分比阴分亏损得更严重，很容易导致气喘。桂枝加厚朴杏仁汤，加附子、干姜、冬术、半夏、橘红。原注：医案的病机前后一线贯穿，药物则在理中汤中去掉人参，以调理病本；用桂枝来调和病标；用二陈汤、厚朴、杏仁来化除邪气，这真是丝丝入扣的方剂。邓按：看起来似乎是阴阳两虚的证候，实际上是湿邪阻遏、热邪潜伏的情况。这是因为阳气被湿邪困住而不能振奋，阴分被热邪逼迫而不能胜任。现在制定方剂仍然把祛除邪气放在首位，使湿邪得以疏开、热邪得以透达。脾属阴土，胃属阳土；阳土有病就会出现呕吐、恶心，阴土有病就会出现泄泻。这两者相互为患，此方稍微平息，彼方就会发作，使人应接不暇。现在呕吐停止而出现泄泻，似乎是脾有病而胃没有病。却不知道脾胃都属土，木气必然会乘袭它们；不乘袭胃土而导致呕吐，就必然乘袭脾土而导致泄泻。治病必须追求病的根本，根本在木，首先应当平抑木气。必须使阳土、阴土都不再受到木气乘袭，才是正确的治疗方法。理中汤、乌梅丸、吴仙散（吴蔸、茯苓），加白芍。诒按：推究病机，既能融会贯通。斟酌治疗方法，自然能够切中要领。邓评：凡是诊治杂病，都应当这样再深入一层思考。这个病应当会出现腹痛。孙评：应当使用木瓜。舌是心的苗窍。舌头上的舌苔剥落后已经很久没有重新生长，这是心阴不足、心阳有余。黄连阿胶汤去黄芩，加大生地。诒按：胃阴枯竭的人，常常有这种病。心阴不足的说法，也可以作为一种治疗思路。邓评：舌苔剥落，不归咎于胃阴不足，却单独责怪心阴不足，想来他的舌头必定是绛红色。2. 中风门。类似中风的病证遗留到现在，双脚不能承受身体，手难以举起物体，尺脉无力。阴阳两方面都虚弱。打算采用河间地黄饮子的治法。熟地、苁蓉、川附、牛膝、石斛、远志、巴戟、甘菊。邓评：尺脉无力，阴阳两虚，正是地黄饮子所针对的证候。但类似中风的证候，在本虚的基础上，其中还必然夹杂着风、痰、湿、热。看他所用膏方中加入萆薢，第三次诊察时又加蝎尾，也就可以知道这一点了。再次诊察：手的活动稍有好转，脚的步行仍和以前一样。大概是因为阳气难以充足。六君子汤，加熟地、巴戟、白芍、川附、虎骨。又用膏方：归芍六君子丸，加虎骨、巴戟、菟丝、苁蓉、首乌、杜仲、萆薢。第三次诊察：脚部有力，行走不困难，由此可知补益的方药已经奏效。仍然按照前面的治法。地黄饮子：地、巴、苁、萸、麦、斛、菖、芩、远、薄、味、附、桂。去掉麦、味、菖，合用异功散，加当归、芍药、蝎尾、竹油。诒按：这个病是由虚弱造成的，所以用药专门以补养来收取疗效。从前一直没有使用疏散风邪、化除痰浊的药，医案中也没有见到相应的证候。到了最后，各种病症都已经痊愈，却忽然加入蝎尾、竹油这两味药，想

译来必定另有风痰的表现。邓评：既然已经是补益方药见效，却忽然又插入蝎尾、竹油，自然令人觉得奇怪。一发怒，气就向上冲，痰也随之上逆，突然说话艰涩、口角流涎，一个多月没有痊愈，这就是所谓痰中、气中。然而痰气是表面病因，阳虚才是根本，所以脉象迟而弦，小便非常多，四肢麻木无力；治疗应以扶助阳气为主，以运化中焦、化除痰邪为辅助。六君子汤，加川附、白芍、麦冬、竹油、蝎梢。诒按：这个方子虚实兼顾，所谓看起来平常，实际上最为奇特，不要因为它平易就轻视。邓评：病因由发怒而起，究竟属于肝阳内盛。小便多，是阳火主宰疏泄功能的缘故。现在反而以扶助阳气为主，恐怕不是好的治法；如果把附子换成沉香，似乎会更妥当。左侧肢体痿弱而不能使用，口角歪斜、流涎，舌苔变得腻滑，大便溏泄、小便少，脉象弦而迟；这种中焦虚弱、湿邪偏盛的体质，容易生痰动风，内风既然发动，就没有不招致外风的。牵正散：白附、蝎梢；合二陈汤，加川附、桂枝、白芍、制蚕。邓评：因为大便溏泄、脉象迟，所以组方以温化湿痰为主，同时疏散外风。议论病因病机，充分显示出卓越的见识。再次诊察：四肢身体稍有好转，流涎略有减少，仍然按照前面的方子随证加减。前面的方子去掉白芍，加首乌、川断、竹油。诒按：这些处方都切合实际，不浮泛空疏。3. 痿痹门。膝部的骨头日渐增大，而膝部上下逐渐变得细小，这是鹤膝风证。这是风、寒、湿三种邪气合在一起而形成的病，是痹证中最严重的一种。三种邪气既已造成痹证，又夹有肺金所生的痰邪，使肘部也痹阻；这就是所谓肺有邪气，邪气就会留滞在两肘。肘部的痹证偏在左侧，属于血分、阴分。阴分长期亏损，难怪腰脊会突出，接连出现这些病变。至于咳嗽、鼻流清涕、小便发黄、肌肉暗中消瘦、行走无力、脉象细小，左关脉独见弦数，这是病程日久而正气虚弱，风、寒、湿三种邪气逐渐化热的表现。打算采用痹门羚羊角散加减。羚羊角、归身、白芍、杏仁、羌活、知母、桂枝、薏米、秦艽、制蚕、茯苓、竹沥、桑枝。诒按：病变从膝部到肘部再到脊柱，病情逐步牵引而深入；方中对于膝、肘部的邪气已经能够兼顾治疗，但对于脊柱突出的这一层病变，似乎还没有能够兼顾。打算再加入鹿角霜、川牛膝或怀牛膝等药味。邓评：膝、肘、腰、脊等部位的病患，都是风痰所注聚，使用痹门羚羊角散加减是合适的。或者加虎胫骨、牛膝，也可以。孙评：咳嗽、鼻涕、小便发黄，并不是正气虚弱，而是因为病久化热，或者由新近感受外风所导致。脊柱突出、肌肉消瘦，是肝肾二阴受到严重损伤，确实应以柳氏所说的加味方法为要。至于新近感受的外邪，应当另行治疗；如果不是新感，就不必兼治，因为正气充足，稍有微邪也会自行消散。知母、杏仁可以不用。素来患有鼻衄，到了夏天又发作，下肢痿软无力，咳嗽、口干，小便发黄、皮肤发热。推想是鼻衄反复发作，上焦阴液长期耗损，而胃中的湿热邪气熏蒸于肺；肺热使肺叶枯焦，于是产生痿躄。清燥汤：参、芪、草、术、归、橘、柴、麻。羌、地、连、猪、茯、麦、味、苍、柏，泻。去掉术、升、柴，加白芍、茅花、枇杷叶。诒按：这个证候本来就应当以滋养、清解营阴为主。东垣清燥汤的组方立法并不纯正，前人

译对此颇有议论，使用时应当仔细审察。医案按语对病情的阐发，极其贴切。邓评：这样加减，便能够切中要害。孙评：咳嗽、口干、小便发黄、皮肤发热，是由于肺热使肺叶枯焦，阴液长期耗损，所以应当去掉麻、苍、连、猪这些伤阴耗液的药物；仔细考察就会明白。人到了四十岁，阴气自然减损一半，从古至今都是如此。只是您的体质格外不同，大概是因为素来湿热偏多，所以阳事过早衰痿。近来又患了手臂疼痛的证候，这不是医书所说的夜间睡觉时手臂伸在被子外面，招受风邪而疼痛。而是因为长期躺在竹榻上，寒凉之气逐渐侵入筋骨，比被子外感受寒邪、偶然损伤经络的情况更深一层。所以阳气不能宣通，屈伸不利，疼痛没有一天停止，喜欢温暖而厌恶寒冷。仲景说：一只手臂不能举起，是痹证，记载在中风门中。这实际上并不是真正的中风，而是类似中风的发病机理，怎么能忽视呢？现在的治疗方法，首先重视补助阳气，同时滋养阴血，其中寓有祛除寒邪之意，并加入化痰药，再疏通经络；而且一个方剂中的配伍安排，自然有君、臣、佐、使的作用。熟地八两，当归四两，白芍二两，虎掌一对，阿胶三两，半夏四两，橘红二两，枳壳二两，沉香五钱，党参四两，于术四两，茯苓八两，熟附一两，炙草一两，风化硝一两，桂枝一两，羌活一两，绵芪=两，姜黄一两，海桐皮一两。共研为末，用竹沥、姜汁和蜜水泛制成丸。诒按：组方清楚周全，可以作为法则，也值得师法。邓评：这个方子的组成立法，是从黄芪五物汤扩充而来的。孙评：把这两层内容相互对照，最能启发心思。4. 神志门。神志不清，自己自言自语，起身或坐下没有规律，睡醒失常，脉象小而滑，舌苔白而腻。这是痰热郁积在心包之内，没有出路，于是形成心风。时间久了就会转变为癫痫，不可忽视。导痰汤：苓、夏、枳、星、梅、橘、姜、草。加菖蒲、远志。另用白金丸。诒按：病情已经属于癫证。再加入犀角、龙骨、牡蛎等清热镇静的药物，似乎会更加有效。邓评：从所见证候来看属于痰，痰中又有火邪，这样判断本来是合理的。组方应当采用柳氏方加味，再加入竹油、姜汁。所用的乌梅应当去掉，这样才对。孙评：古代的导痰汤方中没有乌梅、姜这两味药。想来是后人误加的。导痰药物中加入乌梅来收敛，实在大相悖谬，绝没有这样的道理。即使姜，也嫌它性温而燥烈。阳明经的经脉环绕嘴唇。嘴唇上出现红色筋脉，随即发作牵动而昏厥；昏厥醒来后吐沫，咳血、鼻衄，大小便失调，脉象弦、滑、数。明显是胃中有积热，热邪迫动血液而生痰，又受到肝火冲击，这正是痫证的根源，不可忽视。六味丸，加川贝、石决明。另用虎睛丸（虎睛一对、制军一两、远志五钱、犀角一两、黑栀一两，炼蜜制丸，每服二十一粒）。诒按：既然说胃中有积热，似乎不是六味丸所能胜任的。而且方中像山茱萸肉这样酸温的药，也应当避开不用。又按：积热，是蓄积的热邪，与积滞的“积”并不是一回事。虎睛丸中的大黄、黑栀，就是为泄除热邪而设置的。邓评：这两个丸方合用得很精妙，一个用来滋养肝肾阴气，一个用来清泄阳明营分的热邪。孙评：吐沫是胃中湿热蒸腾而成的痰，咳血是胃中热瘀不能化解；所用方药不合适，只有虎睛丸足以应对此证。癫痫证的

译病因，没有不是由龙雷之火向上升腾引起的。而这里又有湿热之痰随之相合而成为病患。六味丸，加龙齿、石决明、橘红、黑栀、川贝、川连、竹茹。诒按：连续读了几个癫痫医案，都是以六味丸为主。考察六味丸，是一张通补三阴的方剂。先生受《内经》“重阴者癫”这句话的影响，认为癫痫证必然夹有龙雷之火，所以以滋养肾水、柔和肝木为主，用药便是如此。其实癫痫证有因胎中受惊而产生的，有因先天阴虚而产生的，也有因惊恐所生之痰在体内扰动而产生的，应当随着不同病因分别治疗，原本不能执着于一个方面来论治。邓评：阴分虚弱的，六味丸固然是主方；如果是由于郁痰、惊痰，痰火在体内旺盛，那么地、萸终究不适宜。孙评：古人说，川贝治疗肺经的燥痰；既然说是湿热蒸腾所成的痰，就应当使用半夏。“燥湿”二字正好相反，用药为什么不能这样加以分析呢？受到惊吓，气机就会紊乱，神志离开其居所而空虚，痰涎乘虚侵入，于是出现心悸、神情呆滞、容易忘事和不说话。至于月经不来，是血液从内部并聚，也必须兼顾治疗。茯苓、香附、沉香、半夏、橘红、远志、胆星、牛膝。另用惊气丸：白花蛇、蝎、蚕、脑、麝、辰砂、白附、麻黄、天麻、橘红、南星、苏子。诒按：打算加入丹参、琥珀、归须等药，兼顾血分，这样才与医案按语相符合。邓评：心火也应当兼顾清除；清心火、调气，就是用来推动血液运行、疏通经脉。柳氏所加的药也很妥当。孙评：仔细推察医案的意思，是血瘀在体内，夹杂痰热向上冲逆而致病。柳氏所加的药非常合乎治法，应当以此为准。心悸，起初是因惊恐而患上，后来习惯成常，历年不愈；手颤，舌面粗糙，脉象芤而略滑，不能耐受烦劳。这是心血本来就虚弱，又受到痰涎侵袭。人参、玄参、丹参、枣仁、天冬、麦冬、菖蒲、茯苓、茯神、当归、远志、五味、桔梗、半夏、生地、橘红、枳壳、柏仁、炙草、竹茹。原注：这是天王补心丹，合用十味温胆汤的治法。心血本来亏虚，用补心丹作为主方。痰涎侵入，用十味温胆汤作为主方。邓评：手颤、心悸，往往多有风痰夹杂，钩钩、天麻、防风等都适宜加入。孙评：四肢颤动有风邪发动的表现，适宜加入熄风的药物，如天麻之类。湿热产生痰，留滞在手足少阳经所属的腑，并累及心包。心中惊惧、胆怯，性情急躁，容易忘事，思虑过多，舌苔浑浊而腻、略带黄色，胸脘中有内热。适宜采用清解、化湿的方法。黄连温胆汤，加洋参、枇杷叶。原注：舌苔浑浊而腻、略带黄色，所以加入黄连这一味药，用苦味和燥性来化湿。再加入洋参补养阴分，枇杷叶清肺；推想这是火旺的体质，肺液必然亏损，同时也用来挽救二陈汤过于燥烈的弊端。邓评：证候表现为舌苔浑浊、脘中闷胀，方剂采用清化法非常正确。如果拘泥于补益肾水、养血，频频使用滋补药物，病邪必然难以从体内脱去。神志昏蒙而容易忘事，多半是心包络的病变。然而左寸脉向上浮起，关部独见弦数，右寸、右关脉细小而略弦，舌面遍布白苔，大便长期溏泄，四肢身体无力，疲倦而喜欢躺卧。这是脾经的湿痰受到肝火冲激，并累及心包。藿梗、党参、于术、半夏、陈皮、香附、砂仁、木香、沉香、远志、枳壳、葛根、菖蒲、竹油。治按：这一定兼有胀满的表现，所以方中使用了许多芳香燥烈、调和脾气的药物。使用葛根、藿梗，是兼有清除暑湿的意思。邓评：推

译论病情非常透彻。只是这个方子与病因病机并不十分切合，宜用导痰汤加远志、姜、连、白术。竹油应当换成竹茹。孙评：大便溏泄、身体疲倦而喜欢躺卧，推想腹中一定疼痛，所以使用许多芳香燥烈、调和脾气的药物；兼用藿梗、葛根，是清除暑邪并升提清气的意思。再次诊察：痰是由湿酿成的，湿是脾产生的；脾如果能够健运，就没有湿邪来产生痰，所患的容易忘事等证候，自然可以消失。既然如此，健脾这一治法就是必不可少的了。香砂六君子汤，加沙苑、远志、谷芽。原注：舌苔白、大便溏泄、乏力而喜欢躺卧，都是脾气困倦的表现，所以采用健脾化湿的方法。邓评：按语洒脱而有风致。所加的沙苑不如益智子切合病情。5. 痰火门。胃是储存痰液的器官，痰液向上冲逆而犯心包，轻则胸闷，重则神志昏蒙。导痰汤合温胆汤。另用白金丸。诒按：这是治疗痰邪蒙蔽神志的正确方法。对于这个证候来说，仍然属于药力较轻的方剂。邓评：这必然是痰重而火轻的证候。孙评：神志昏蒙，适宜加入芳香开窍的药味，如菖蒲、远志之类。曾经失血，现在有内热、吐痰，夜间出现严重的梦魇，脉象滑数。这是阴虚夹痰所导致的。十味温胆汤，加麦冬、归身。诒按：阴虚夹痰的证候，用药最难恰到好处。十味温胆汤，就是温胆汤去掉竹茹，加人参、生地、枣仁、远志、五味子，用来治疗寒痰浇灌胆腑、胆寒肝热、心悸不能安睡。邓评：脉象既然已经滑数，就必定是痰火在体内旺盛。所用的人参、生地、五味子，恐怕会妨碍痰火。孙评：前人使用十味温胆汤，从来没有像这里说得这样清楚。足以看出柳氏读书时确实都曾仔细玩味。6. 痰饮门。积聚的饮邪形成囊状。平陈汤。另用丸方：茅术一斤、芝麻半斤、枣肉制丸；如果大便带血，用山栀汤送服。诒按：这种病不容易根除。煎剂和丸剂这两个方子，都非常贴合病情，只是不知道能否真正取得疗效。邓评：使用茅术并辅以芝麻，想来是因为大便带血、肠中燥涩。鼻出血、遗精，说明肺、肾都有病。寒热往来、盗汗，说明营卫都受到损伤。必须大力补益才对。只是脉象细而弦，舌苔遍布，大小便失调，饮食不适，脾中又有湿痰为患，所以应先化湿健脾，再考虑使用补益药剂。枳砂二陈汤，加乌梅、生姜。诒按：方中使用乌梅这一味药，似乎不合常规。查考《医通》所载二陈汤古方，本来就有乌梅，是取其收敛并保护胃阴的作用。先生使用乌梅，或许就是这个意思吧。邓评：精血不能固摄、汗液不能收摄，也是痰火湿热在体内扰乱的缘故。孙评：使用乌梅，想来是因为盗汗；它收敛阴分、调和阴阳的作用，比五味子低一层。一活动就气喘，说话时也是如此，这是下焦虚弱，所以俯仰都感到不适。至于脘中拒按，隐隐作痛，像有气在里面跳动，脉象中部特别弦，必然是湿热、痰浊交互阻滞在胃中，使胃气失去向下运行的常态，不能只按虚证治疗。川贝、陈皮、茯苓、白芍、牛膝、海蛇、荸荠。另用水泛资生丸。诒按：这一定夹有痰饮，阻滞在中脘，治疗时应当按照痰饮门的思路。邓评：病在下焦虚、上焦实，用药必须使两方面互不妨碍。这个方子固然称得上平和妥当，打算再加入瓜蒌、黄连、桑白皮，也可以。这是因为脉象中部特别弦，必然夹有木火为患。再次诊

译察：俯仰自如，这是病情逐渐通畅的征兆。活动或说话时的气喘，以及脘腹拒按，都一天比一天减轻，这是非常好的事情。气机冲击跳动，唯独不能消除，而且兼有气向下坠入少腹；躺下就能安定。这不是胃气不能下降，而是脾气不能上升。香砂六君丸合雪羹，加神曲。另用资生丸。诒按：立论精确恰当、清楚明白，只是用药还不算十分有力。邓评：不只是脾气不能上升，而且木气也郁结下陷了。7. 咳喘门。年过七十，肾气下焦虚弱，产生痰邪而侵犯肺，咳嗽气喘，脉象微弱，应当使用峻补的方法。金水六君煎：麦、地、橘，夏、苓、草。合用生脉散，加核桃肉。另用八仙长寿丸、肾气丸。原注：补命门之火来生发脾土，清除产生痰邪的根源，那么肺部的咳嗽气喘自然就会安定。煎剂用金水六君煎来治疗脾肾，用生脉散来滋养肺，用核桃肉来补益命门。至于安定下焦的药剂，另用丸药长期服用，斟酌安排，可以说已经十分周全了。邓评：这是阴阳两虚的治法。气喘、痰向上涌，胸中痞闷，双脚发冷，这是中焦、下焦阳气虚弱，气不能摄纳水液而导致水饮泛滥。已经服用了肾气汤，可以接着采用通利、镇摄的方法治疗。旋覆代赭汤去姜、枣，合苏子降气汤去桂、前、草、姜，加薤白、车前、茯苓、枳壳。治按：在服用肾气汤之后接着使用这个方子，又加入旋覆花、代赭石来镇降逆气，加入薤白来通阳，用意非常周全。邓评：加入能够摄纳肾气的沉香、蛤壳等药，应当可以。薤白是针对胸中的痞闷，车前、茯苓说明他的小便必然很少。一到冬季就咳嗽，这是素来惯有的病。今年春天还没有停止，一直延续到了夏季。春天时已经出现脚背浮肿，进入夏天后腹部胀满更加严重，口干、舌苔剥落，火气上升、气机上逆，右脉濡而数，左脉浮而弦。风邪、湿热由上而影响下部，又由下部影响中部，正如经书所说：久咳不止，三焦受到邪气侵犯；三焦咳的症状，就是咳嗽而腹部胀满。正值天气的热气向下运行，小便更加短少，脚部仍然寒冷；其中焦本来就有痞闷的表现，也因此相互结合而成为病患，用药实在非常棘手。姑且拟定药性沉重、开通下焦的方法，辅以调和胃气、疏泄肝气的药物。猪苓、鸡内金、白术、石膏、寒水石、雪羹、肉桂、枇杷叶。原注：风邪归并于肺，肺气素来虚弱的人，风邪就会从肺陷入脾，这仍然是一线希望。再加上口干、舌苔剥落，是阴虚有火的体质，就更加难治。采用河间甘露饮的意思，药性沉重而能开通下焦，方子非常精妙，只是不知道是否有效。诒按：病情错综复杂，实在难以下手；根据桂苓法加减拟出这个方子，已经属于煞费苦心的安排。只是对于痞满这一层病情，仍担心会与石膏、寒水石相妨碍，方中的茯苓、滑石似乎不可缺少。邓评：一到冬季就咳嗽，说明肾气本来就亏虚。况且从脚背浮肿这一表现来看，也足以说明脾肾的虚弱，两者必然相互关联。现在用石膏、寒水石这两味药治疗痰火的表面病情，恐怕反而会妨碍脾肾的根本；尤其是这个病本来就是难以治疗的证候。孙评：阴虚火旺，适宜使用咸寒药；如果用石膏、寒水石直接清泄实火，反而会损伤阴分。寒热之后咳嗽，痰液浓稠，头痛口渴，舌红，脉数，大便溏泄。冬温之邪郁积在肺分，并且转而化燥，应当用泄法、清法治疗。葳蕤

译汤：葳蕤、石膏、青木香、薇、麻、芎、葛、羌、草、杏。原注：这是冬温咳嗽。麻黄、杏仁开通疏泄外在的凉风，芜活、葛根从旁辅助。石膏清除内部潜伏的温热，白薇、玉竹从旁辅助。冬温必然头痛、便泄，青木香是治疗便泄的药。这种病比伤寒多了一个“温”字；方剂比麻黄汤去掉一味桂枝，加入石膏来治疗热邪，有因方制宜、随证变化的妙处。诒按：这个病既然出现痰浓、口渴，就已经有邪气郁积化热的征象。方中的羌活、防风、葛根，似乎应当斟酌使用。邓评：咳嗽发生在寒热之后，应当是余邪留恋不去，大概不必把方剂用得这样峻重。葛根这一味药，恐怕因其药性升发而助长咳嗽；原注辨析寒、温二字，界限分得非常清楚。孙评：冬温已经化热，比化燥还稍微轻一层，为什么要使用这么多燥烈的药物？古人对于温病未能分清界限，治疗方法都如此。现在则完全不是这样了。况且便泄是热邪排出的通路，怎么能用木香把它止住呢？青木香与木香，二者的用法不同。寒邪必然损伤营分，也必然化热；咳嗽不止，呕吐紫色血液，咽中干痛，舌苔白而边缘青，脉紧而数；最近咳嗽加重就呕吐，呼吸短促。这是肺、胃两经都失去了清肃下降的功能。郁结的咳嗽发展成劳病，是最可怕的情况。荆芥、杏仁、紫菀、桑皮、地骨皮、苏子、麦冬、金沸草、玉竹。邓评：旋覆花汤加芦根、枇杷叶，名为瘀热汤，是先生所著的方剂。这个病应当有瘀热在体内阻滞，现在反而舍弃不用，这是为什么呢？孙评：舌色青、脉象紧，病情非常严重。用药平淡，实在不能作为治疗法则。再次诊察：白苔已经变薄，舌边仍然青色；痰虽已稀薄，咳嗽气逆仍未停止。观察他的气喘急促、呕吐气逆，大多出现在咳嗽剧烈的时候。正如所谓肺咳的症状，是咳嗽而气喘。胃咳的症状，是咳嗽而呕吐。桑皮、骨皮、知母、川贝、淡芩、浮石、桔梗、甘草、紫菀、麦冬、芦根、莱菔汁。原注：风寒邪气郁积在肺、胃，时间久了化火，于是出现咳血；先用金沸草散、泻自散，搜除邪气。第二个医案随即加入芦根、知母，清除营分中的热邪。用法发生转换，层次清楚明白。诒按：这个证候先前曾经吐出瘀血，加上舌边颜色青，似乎有瘀血郁积阻滞。处方和按语中为什么完全没有顾及这一点呢？邓评：舌边发青，是寒邪损伤血分、形成瘀血的表现；虽然病程长久后化热，但它的根本性质终究属于寒邪，所以舌苔的颜色也自然如此。前面的方子有疏散邪气的力量，所以舌苔自然已经变薄；没有引导瘀血排出的功效，所以舌边仍然青色。孙评：舌苔青紫，都属于寒证，从来没有热邪郁结的说法。这里是瘀血在体内阻滞而出现青苔，属于另一种情况；只是瘀血阻滞的人，最常见的是舌色紫。感受风邪后没有痊愈，咳嗽、恶心呕吐，所见的痰有时稀、有时稠，有时带有血色。左关脉独见浮、弦而数，稍有寒热，这是损病征候的根源。按照《千金》的方法治疗。苏叶、党参、川连、乌梅、橘红、川贝、柴胡、杏仁、桑皮、地骨皮。原注：这是采用柴前连梅煎的意思，也是《千金》的方法。咳嗽的病因有十八种，大多只是因为邪气进入肝脏；这就是这个方子的歌诀。这个方子见效后，改用的方子加入竹茹一味。诒按：弦数脉独见于左关，所以知道病变专在肝。邓评：如果没有寒热的表现，柴胡就难以轻易使用，恐怕

译会使肝阳过于旺盛。孙评：邪气尚未清除时，不能使用收敛的药物。即使与疏散药同用，病好了以后也必然会留下邪气，造成危害并发生变化。咳嗽，吐出青黄色的痰，颈项强直、怕风、声音烁，寒热相争，这叫劳风。服用秦艽鳖甲煎后病情反而加重，就应当再进一步治疗。柴前连梅煎：柴胡、前胡、黄连、乌梅、薤白、猪胆汁、童便、猪脊髓。附：秦艽鳖甲煎：秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、青蒿、归身、知母、乌梅。邓评：服用秦艽鳖甲煎后病情反而加重，换用这个方子便见效；两方同样都有柴胡、乌梅两味药，疗效必定在于前胡能够疏散风痰，黄连能够泄除木火。再次诊察：服用前面的方子后咳嗽大为减少，咳出的痰仍呈青黄色；身热虽然减轻，咽中苦痛，脉象弦、细、数。风邪尚未完全消除，中焦、下焦都虚弱；在小柴前方之外，加入猪肤汤的治法，一个用来治疗身热，一个用来治疗咽痛。柴前连梅煎合猪肤汤，加党参、花粉。原注：这个方子治疗感受风邪后不愈而形成劳病，比秦艽鳖甲煎又进了一层。它的主要证候表现，常常以咳嗽、吐出黄绿青色的痰为依据。邓按：所谓治疗身热，是指柴胡、黄连、乌梅这几味药而言；由此可见，治疗这个方子的要旨不只在于治疗咳嗽、吐青黄痰。如今身热虽然减轻，反而加重了咽喉中的苦痛，大概是阴气已经在体内耗竭，恐怕病情会发展到无法救治。孙评：身热虽轻而出现咽痛，是邪气因收敛而侵入肺中，病证已经发生变化了。先生使用这个方剂，想来曾经有过损伤阴气的病证，近来又曾取得疗效，于是对各种情况一概使用，造成的贻误不小。咳嗽时重时轻，粉红色的痰后来变成青黄色，这是劳风的根源。柴胡、前胡、乌梅、川连、薤白、童便、猪胆汁、猪脊筋。诒按：用秋石代替童便，非常巧妙。再次诊察：服用治疗劳风的方法后，咳嗽大为减轻，红色的痰也没有了。但痰的颜色仍然带有青黄色，左关脉弦硬而不和，是肝胆中的邪气滞留，容易侵犯肺胃俞穴的缘故。不可忽视。麦冬、沙参、淡芩、炙草、白芍、川贝、青黛、广皮。原注：这个方剂配伍十分精巧，先生使用它总是很有效。大体说来，风邪容易损伤肝脏；风邪郁滞在肝中，久久不能 ಹೊರ出，必然会产生青黄色的痰，这就是所谓的劳风。诒按：先生医案中治疗劳风这一病证，必定使用柴前连梅煎，他自己说此法本于《千金方》，使用起来有奇效。查考《千金方》所记载的劳风治法以及所叙述的病因，都与这里不同；至于所用的柴前连梅煎，只见于吴鹤皋的《医方考》，《千金方》中并没有这个方剂，先生只是偶然记错了。邓评：前一个方剂收敛阴气、疏散邪气，这个方剂清肺金、制肝木，本来就是两条不同的治法；想来是有肝阳不和的意思，恐怕难以承受柴胡的升发之性。右脉弦滑而数；滑脉主痰。弦脉主风，风邪郁滞便化为热，热邪郁滞又化为痰，痰阻在肺中，肺失去清肃下降的功能，于是自然发生咳嗽。金沸草、前胡、半夏、荆芥、甘草、赤苓、川芎、枳壳、紫菀、杏仁、桑白皮、萎皮、竹沥。原注：方中的川芎、枳壳这两味药，体现的是升降法。必然有一团寒风郁滞化热，闭塞在肺中，所以用川芎上升、枳壳下降，来使这股火邪得到疏松。如果火邪很重，就不能使用这个方法；有阴火的更不能使用，因为恐怕

译火邪上升，会容易引动出血。诒按：这是在金沸草散中去掉麻黄、白芍，加上川芎、枳壳以扰动邪气，用紫菀、杏仁来宣通疏泄，用桑白皮、萎皮来清肺下降。仔细体会它的加减，就能看出其思虑的细密和用意的周全。医案的案语也简练而老到纯正。邓评：川芎辛散走窜而能升发，没有风寒的病证不宜使用；大概正因为此病是寒邪郁滞化热，所以才谨慎地使用它。孙评：风、热、痰三者一线相连，见解独到。川芎何时适合使用、何时需要慎用，已经说明得明白透彻了。早晨起床时咳嗽，是劳累倦怠损伤脾脏，积聚的湿气化生痰液所导致的。时间久了仍不止，出现气喘、怕风，肺金与肾水因此而虚；在补益中兼顾化痰除湿，这是一定的治疗章法。现在身热、口干、舌苔白，脉象细、弦而紧。紧脉主寒，说明是新近感受了寒风。必须先治疗新感受的邪气，暂且采用疏散、化解的方法。香苏饮合二陈汤，加枳壳、桔梗、杏仁、通草。随后接着服用的方剂：麦门冬汤合二陈汤，加旋覆、冬术、牛膝。诒按：这就是六君子汤加麦冬、旋覆、牛膝，正好适合脾虚有湿，并且损伤到肺金、肾水的病证。邓评：咳嗽日久而气喘，肺金、肾水自然就虚了。方中使用香苏饮、桔梗，终究恐怕升散之性太过。孙评：先后处理的层次，也是一套确定的章法。先清除新感的邪气，然后再补益虚损。《内经》说：秋天受到湿邪侵伤，冬天就会发生咳嗽。喻氏把它改写为“秋天受到燥邪侵伤，冬天就会发生咳嗽”。哪里知道初秋的湿气本来是从夏季带来的，原本属于当令的正常之气；如果说到燥邪，那是在仲秋以后出现的，其气也同样属于当令的正常之气。二者相互承接，是理所当然、势所必然的。张仲景早已创立了相应的方剂，只是被飞畴看透了；如今人的用功远不如古人了。麦冬、半夏、甘草、玉竹、紫菀、泻白散。原注：这就是麦门冬汤。先生用“肺燥、胃湿”四个字提纲概括，所以这个医案以“燥、湿”二字作为论述重点。邓评：这个方剂治疗秋燥咳嗽，比喻氏的清燥救肺汤更平和妥善。孙评：读书不下考究事物、穷究义理的功夫，必定算不上善于读书的人。去年冬天咳嗽，今年春天出现寒热交替，到了秋季，咳嗽时轻时重。只有喉咙发痒这一症状始终相同。这就是所谓火邪逆上、气往上冲、咽喉不利的病证。这种病证最容易发展成劳病，不能因为脉搏还没有急促、气息还没有喘促，就认为可以完全放心。麦门冬汤合泻白散，加橘红、茯苓、甘草、玉竹。邓评：寒热交替而喉咙发痒，应当是风邪郁滞在肺络中，郁热损伤阴气，阴虚而形成劳病；这个方剂中还可以酌情加入疏散邪气的药物。再次诊察：体内的热已经消除了，咳嗽也减轻了。气与火向上逆冲的势头，已经逐渐有下降的趋势。以安静调养为好。在前一个方剂中加入枇杷叶。原注：这种病必定有舌苔，而且不会在夜间咳嗽，所以与四阴煎证不同。邓评：加入枇杷叶，也是为了清除肺中邪气吗？肺经咳嗽，咳嗽时伴有喘息声，严重时甚至会吐血。血已经止住了，咳嗽却没有消除，右寸脉浮而弦；弦脉是痰饮的表现。这是因为饮食进入胃中，精气随之游溢，上输给脾；脾气又将精气输布，上归于肺。肺气虚弱，不能通调水道，将水液下输膀胱，水液聚集便成为痰，湿气积聚便成为饮；一

译旦诵读过多、劳累烦劳，就会咳而兼嗽，自然发作。补益肺气、健运脾气，以断绝生痰的源头，并清理储藏痰液的器官。麦门冬汤合异功散，加薏仁、百合。原注：这里曲折详尽地写出了痰饮产生的原因。用二陈汤来化痰，辅以薏米。用麦冬来滋养肺气，辅以百合。用白术来健脾，以党参作为辅助。每一味药都切合病情、安排妥帖，看似平常，实际上体现了功夫纯熟。诒按：以上几则医案，都是麦门冬汤证，采用的是燥湿兼顾、相互配合的方法。邓评：这种病必定有肝木之火侵入肺络，所以一经诵读劳累，火邪就会自行上升，痰也随着火气上逆，难怪会咳而兼嗽。方中还应当酌情加入桑白皮、蛤粉、青黛之类的药物，同时使痰火下降。孙评：“聚液为痰”这两句，是看得透彻的言论。附录：咳嗽证治概要。“咳”是声音和谐的意思，发声时张口而出，仿佛“亥”字的读音，所以有声而无痰叫作咳。“嗽”就像用水灌漱一样，好像喉中有东西在荡动，想要吐出，所以字形从“口”从“敕”；后人于是把有痰称为嗽。那么，咳嗽这种病是因为什么产生的呢？回答说：病情虽然有万般变化，但总不外乎内伤、外感两端，请先说明外感。外感病，无非是风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气所致。按照通常的情况说，六气各自在相应的季节主导发病。按照变化的情况说，四时都可能受到六淫邪气的侵袭。现在只先讨论风寒两种。感受风邪的人，会鼻塞、身体沉重、怕风、流清鼻涕，这就是风邪证候。左脉浮而弦，这是风邪证候相应的脉象。感受寒邪的人，会怕冷、身体疼痛、发热，脉象紧，这是寒邪的证候和脉象。至于风邪之中，又有不同的辨别。春季属于温风，肝木当令。受到风邪侵袭，必定会损伤肝脏；又有侵入血分和侵入气分的区别。风邪损伤卫气，就用参苏饮。风邪损伤营气，就用芎苏饮。夏季属于热风，损伤心包，又有偏凉和偏热的区别。凉风用香薷饮，热风用鸡苏散。秋季属于凉风，损伤肺脏，可用败毒散、金沸草散。冬季属于寒风，损伤膀胱，可用桂枝厚朴杏仁汤、麻黄汤。如果冬季天气反而炎热而感受了寒风，就应当使用葳蕤汤、阳旦汤，这是冬温邪气。只是秋分以后很少有暑湿，春夏没有燥气。又如先受风邪而后又受热邪，形成热包寒，就用葳蕤汤。肺中素有热邪而又感受寒风，形成寒包热，就用金沸草散。一咳嗽就能吐出黏稠痰液的，是脾湿偏盛，可用二陈汤之类。接连咳嗽却没有痰的，是肺燥很重，可用清燥救肺汤。这些都是外感咳嗽。这里以风邪为一端来说明，其他六气也可以依此类推。至于内伤，基本治法只有痰饮、津液受伤两种情况。痰饮多属于阳虚，津液受伤多属于阴虚。阳虚而痰饮病势尚浅的，可用六安、二陈汤之类。有火邪的，用温胆汤。兼有阴虚的，用金水六君煎。阳虚很重，又夹有痰火而不可用攻伐法的，以玉竹饮子作为降逆之法。有喘的，用降气汤、贞元饮；这就是阳虚痰饮这一类情况。其他如阴虚的，阴火容易上升；胃气不清的，用麦门冬汤。曾经见血的，用四阴煎。痰多而浓稠、胃气不足的，用六君子汤。痰少而咽喉干燥、胃气尚未断绝的，用六味丸、都气丸、八仙长寿丸。这只是粗略举出内伤咳嗽的一类情况。此外还有劳风这一类，咳嗽并吐出浑浊的鼻涕和青黄色的痰，是由于劳累后感受风邪，邪气留

译恋不化，最难治疗。病势较浅的，用秦艽鳖〔原文至此残缺，后字不详〕。表虚而汗多的，用黄芪鳖甲汤。病势较深的，用柴前连梅煎，这是《千金方》的治法。这些都是治疗劳风的方法。至于川芎、枳壳这两味药，是用来治疗寒邪郁滞化火所致的咳嗽的。与知母、贝母合用，以泻除肺脏的母病。泻白散，用来清泄肺脏。四物桔梗汤，用来引导清理血分；这些都是通常使用的方法。像这样针对某种证候使用某个方剂，条理分明、分析细密，必须平日里有考究事物、穷究义理的功夫。试着看先生临证时所用的方剂，似乎药味夹杂；但结合病人的证候来看，却没有一味药可以增减。先生曾经说：我们这里的病证，就像时文中割截开来、隔章隔节的题目，别人无从下手，只能左支右绌。我能够凭借灵活通透的心思，把各方面贯串起来，合而凑成一个方剂，使病情安稳。这没有别的原因：外感病多与内伤相同，内伤病每每因外感而发；再遇上杂乱投药的医生，就会越治越乱，更加难以理清。治疗这种病，不能不兼取众多方剂的治法，从中另行创立一个方剂；立方的用意，在医案中已经明白地表达出来了。唉！掌握这个意思来探寻先生的治学门径，已经领会大半了。邓评：如果像叶氏所说，风温从口鼻侵入而肺胃受到邪气侵袭，那么又应当使用银翘、桑菊之类的方剂了。寒郁而化生的火邪，也能使人干咳，宜使用辛散而兼有润燥作用的药物，如甘草、桔梗、蜜炙姜、橘红之类。秦艽鳖甲汤和黄芪鳖甲汤，总要有骨蒸、寒热往来的证候才相合。治疗寒邪郁滞化火之类、将要形成肺痿的病证，没有比葛氏保和汤更为精妙的了。孙评：治疗复杂病证，根本和病机都看得透彻。8. 失血门。饮食进入胃中，精气随之游溢，上输给脾；脾气将精气输布，上归于肺；肺再通调水道，把水液下输膀胱，使水精布散于全身，五脏经脉一同运行，与四时、五脏以及阴阳的度数相合，这就是正常状态。如今水饮归聚于肺，失去了肺通调水道的作用，于是饮食之饮就转变成了痰饮之饮。痰饮储存在肺中，已经不是一天两天了。如今正值火气当令的时节，又遇到天符相火加临，两个火邪相互灼烁，肺金的病情比以前更加严重。那么，痰中有时带血、有时夹有臭味，鼻子有时干燥而没有鼻涕，口中有时苦而且干燥，小便不多，大便带有血沫，这些哪一样不是痰火为患呢？旋覆花、桑皮、川贝、橘红、浮石、炙草、沙参、茯苓、麦冬、竹叶、丝瓜络。诒按：这个证候是素来有浑浊的痰和郁积的热，壅结在体内熏蒸；又受到时令火邪的影响，熏灼肺胃所导致的。这样立论，似乎也直截了当。何必把饮食进入胃中以及天符相火也牵扯进来，作出这样大篇幅的议论呢？还可以酌情使用苇茎汤。邓评：这个病从题面看还算清楚，但用药没有把握，所以不能像劈竹子一样直截了当地解决。再次诊察：接到你的书信，得知咳血、梦遗、怕火这三种症状，比以前更加严重。因此想到，天符之火运行于夏季，可以说是火邪过盛了。即使肺金本来没有病，也必定会暗中受到它的损伤；何况痰火长期盘踞，肺金长期受伤，又受到外来的火邪侵袭，还想让肺气清肃下降，就困难了。肺气不能下降，就不能滋生肾水；肾水不能滋生，相火就会向上炽盛，这就是咳嗽气逆、梦遗产生的原因。至于怕火这一条，《内经》记载在《阳明脉解篇》

译中，这是肝火侵犯胃部的缘故。治法应当泻肝清火；这样不但能使咳血、梦遗、怕火等急迫的症状迅速平息，而且所患的大小便不通，也可以由此痊愈。姑且悬拟此法试用，还不知道是否有效。鲜生地、蛤壳、青黛、桑皮、龙胆草、川贝、地骨皮、黑栀、竹叶、大黄盐水炒。邓评：咳嗽气逆、梦遗，是相火向上淫溢、向下逼迫所致；若不用黄连、黄柏、知母等药来泻火，就不足以清泻它，哪里是生地的甘寒、大黄的攻下通导所适宜的呢？三诊：阳明属中土，是万物归聚之处。现在外来经脉的湿热邪气，大半归于阳明，显现出顺乘的情况；而逆向克制肺脏的邪势，还没有完全平息。所以每当睡醒后，常吐出青黄绿色的痰，有时带有血点，颜色不是紫色就是红色；右胁隐隐作痛，脉象滑而数，只有肺、胃两部出现这种脉象。应当据此来确立方剂。小生地、桑皮、羚羊角、阿胶、冬瓜子、薏米、蛤壳、川贝、杏仁、忍冬藤、青黛、功劳露、芦根、丝瓜络。原注：肝经患病日久，侵犯脾土的属于顺乘，侵犯肺脏的属于逆克。诒按：前一个方剂用药较为充实，不如这个方剂空灵活泼。邓评：病因是相火在体内亢盛，又有更多痰湿夹杂；使用生地反而会助长痰湿，使火邪受到阻遏，窜入络脉，所以出现胁痛。四诊：痰就是有形的火，火就是无形的痰。痰的颜色逐渐正常，血点逐渐减少，可知痰火正在暗中消退，病情大有希望痊愈。不料内有悲伤，外受暑邪，内外交相逼迫，肺金又受到损伤；肺金受伤后，尚未尽除的痰火便侵攻、逆乱经络，右侧隐隐作痛，并牵及左胁，上达肩部，似乎病势不断加重。仔细考虑这个病，暑邪从外而来，悲伤从内而生，七情内伤与外感邪气汇聚在一身，不得不采取分别处理的方法，希望能够一举兼顾两方面。桑皮、骨皮、知母、川贝、阿胶、枳壳、金针菜、姜黄、绿豆衣、藕汁、佛手。原注：痰中带有血点，鼻干口燥，小便不多，大便带血沫，总属于痰火 所造成的病患。第一方采用清肺金、化痰的方法，没有奏效。第二方把咳血、梦遗、怕火这三种证候归于肝火，专门清泻肝火，略微加入养胃的药物。第三方从肺胃来确立治法，略微兼顾清泻肝火的意思。第四方完全采用轻淡平和的药味，以消解暑邪、化除痰湿。诒按：总的看前后四个医案，论述病情、使用药物，都能层层贴合病机，面面俱到，在这门学问中自然属于老手。只是他的长处在于周全稳妥，短处在于空灵活泼；这受限于天分，不是人的力量可以勉强做到的。第一方只是就着病情敷衍应付，完全没有思路。第二个方剂清泻肝火，药力相当强。第三、第四个方剂用药空灵而不滞涩，是深得香岩先生心法的人。邓评：到这里就应该着重开痰通络了；方中拟去掉阿胶，加入旋覆花、橘络，这样或许才接近正确的治法。孙评：通看四个医案，肝火夹杂痰邪，横逆阻滞在络脉中，肺受到火邪侵袭，肝木郁滞而不能通达，这就是病根。所拟的四个方剂，柳氏说它们得到了叶氏的心传，实际上恰好相反而且谬误；姑且从叶氏医案中完整抄录一个方剂，等待博雅之士来订正。金石斛、粉丹皮、杜苏子、蛤黛散、钩钩、生薏仁、苦杏仁、生 白芍、枇杷叶、旋覆花、藕汁、冬瓜子。咳嗽并出现有臭味的痰和络脉出血，有时夜间不能入睡，有时躺下难以着枕，大便干结，白苔遍布，病情时轻时重

译，已经患病半年多了。所谓热在上焦，因为咳嗽而形成肺痿，说的就是这种情况。左寸脉数而小，正符合脉数而虚是肺痿的说法。而右关这一部的脉不但数而急，而且独大、独弦、独滑；阳明胃经中必定有湿气，湿生痰，痰生热，热邪熏蒸于肺，母病累及子脏，并不只是肺金自身患病。这就是所服药物开始时有效、最终却总不见效的原因。肺病属于虚证，胃病属于实证。一个人同时兼有这虚实两方面的病，如果不是按部就班、循序渐进地调治，必定没有好转的时期。紫菀一钱，麦冬二钱，桑皮一钱半，地骨皮一钱半，阿胶一钱，薏仁五钱，忍冬藤一两，川贝一钱半，蛤壳一两，橘红一钱，茯苓三饯，炙草三分。诒按：论述病情、选择药物，都极其精当。这个方剂也是从苇茎汤套化出来的，可以加入芦根。邓评：凡是咳嗽，右关脉见弦滑的，必定有较多痰湿浊邪壅聚在胃中，热邪被湿气遏阻，湿气又受到热邪熏蒸。看医案中的论述，也极其清楚端正。只是方中的阿胶、麦冬、地骨皮，似乎太过于遏制邪气。如果想清胃热，不如改用芦根、知母更好。孙评：右关脉大、弦、数，是胃脉的表现，说明热邪遏阻在中焦，不能发挥肃降、化生的作用。阿胶、生地滋阴补血，热邪得到补益后反而更加壅滞，应当去掉。应当按照柳氏的方法，使用苇茎汤加入肃清肺气的药味。再次诊察：各种病情趋于安定，右脉也缓和了。药物能够如此迅速地奏效，真是太快了。继续按照这个方剂治疗，观察病情的变化。在前一个方剂中加入水飞青黛三分。邓评：因为寒邪遏阻而担心湿热熏蒸之势，所以药物很快见效；然而病最终并没有痊愈。三诊：右关部的大脉已经消失，弦滑之象还未化去；“数”这一点与寸脉相同。湿、热、痰三者仍有熏蒸之势，肺气必然难以自行振作。在前一个方剂中加入大生地蛤粉炒三钱、沙参三钱、蜜陈皮一钱。邓评：右关脉仍见弦滑，说明郁热又重新熏蒸了。再次加入生地，越发觉得背离病情而谬误。四诊：连续采用张氏的方法治疗，肺金受到熏蒸的情况一天比一天减轻，肺金的性质逐渐恢复刚健，这是很好的征兆。然而还必须振作肺气，使它恢复本来清肃下降的功能才可以。在前一个方剂中去掉薏米，加入麻仁。五诊：夜间的咳嗽还没有完全消除。必须等到肺胃逐渐通畅后，病才会痊愈。在前一个方剂中去掉蛤壳、茯苓，加入川斛、百合。邓评：夜间的咳嗽，每每是厥阴肝火在体内发动所致；难道是肺胃之火也乘机侵袭了吗？蛤壳正适合酌情使用，如今为什么反而去掉它呢？六诊：肺气虚就容易招致风邪，偶然咳嗽加重，如今已经痊愈了。脉数，右寸脉空而大，阴气必定虚弱。自然应当以养阴为主。但是阳明胃经中湿热熏蒸的气势，也不能不兼顾调治。在前一个方剂中去掉百合，加入知母。七诊：右脉细小而带数，肺阴不足，肺热有余。之所以导致这种情况，仍然是由于胃中的湿热熏蒸。在前一个方剂中加入丝瓜络、冬瓜仁、苇茎。八诊：肺属于金，土是金的母脏。胃土的湿热尚未清除，上焦的肺部怎么能不受到它的熏蒸呢？这就是所谓母病累及子脏。肺的功能在右侧，右胸应当会因咳嗽而疼痛。不能只是徒然补益，必须使肺气恢复清肃下降的功能才行。在前一个方剂中加入薏仁、杏仁。九诊：来信所说的情况已经知道了。因此想到

译，活动就会生火，火邪灼伤肺金就会咳嗽气逆，火邪进入营分就会吐血。这是十七日以后发生的病变，失于清解、化解，以致皮毛腠理再次开放，又感受了风邪，咳嗽大作，想要呕吐清稀痰液，这是血络再次受到严重损伤。事情很难预先料到，确实如此，姑且拟定一个方剂回复你。桑皮、地骨皮、杏仁、甘草、淡芩、茅根、知母、川贝、苇茎、忍冬藤。服两剂后去掉淡芩，加入麦冬、沙参、生地。又用丸剂方：大生地、白芍、丹皮、泽泻、沙参、茯苓、山药。麦冬、阿胶；用忍冬藤十斤煎煮成膏，制成蜜丸。原注：这个病的道理，在第一个医案中已经全部具备了。先生平日所说，开始就先确定根本，下面的论述于是像劈竹子一样顺利。大体说来，这个病抓住“胃火熏蒸”四个字，方中最有力量的尤其是忍冬藤这一味药。邓评：咳嗽还没有止住就制定丸剂方，想来是因为诊察次数太多，只是姑且用来应酬世俗人情罢了。积存日久的黑色瘀血，从口中吐了出来。胸中的痞塞稍有缓和，肺部的咳嗽略微减轻，这是瘀血所致。从上部吐出是逆证，终究不是好的征象。瘀热汤：旋、降、葱、苇、枇叶。参三七，研磨后冲服。诒按：可以加入酒炙大黄炭数分，研成末冲服，以引导血液向下运行。邓评：立方简洁而老练稳妥，大概病情归于一条病机，用药也适宜精专。再次诊察：瘀积的血从下部排出，仍然属于顺证。顺着病势加以引导，本来就是一定的治疗章法。当归、丹参、桃仁、五灵脂、蒲黄、茯神、远志。诒按：仍然适宜加入牛膝、三七等引导瘀血下行的药物。邓评：为什么前一个方剂的药味一味也没有采用？难道是复诊时没有带原方吗？昨天溢出的血满满一盆，成块地涌出，难怪会昏厥。幸好昏厥后立即苏醒，半夜能够入睡，气息稍稍平复。今天仍然向上吐血，脉象浮大中空而数，火邪上升而面颊发红，咳嗽气逆时常发作，大便不畅而呈黑色。阳明胃腑中必定有潜伏的热邪。要防止再次吐血、再次昏厥。犀角地黄汤，加三七、牡蛎、龟板、枇杷露。诒按：这一个医案和下面一条，都是肝木、心火亢盛，阴血沸腾的证候。邓评：这是针对阳明中有蓄血和潜伏热邪、血满一盆并成块吐出的情况所确立的治法。咳嗽日久而失血，血色鲜红而且量多，脉数而左脉弦，舌苔黄、心中嘈杂，肺金受到火邪灼伤，肝木因缺少制约而肆虐，导致阳络受伤，也要防止再次吐血。犀角地黄汤，加知母、贝母、侧柏叶。另服归脾丸。原注：吴鹤皋说：心属火，肺属金，火是金所畏惧的；心火转移到肺，就会发生咳嗽，严重时吐血、面色发红，这叫作贼邪。这个方剂中，犀角能够解除心热，生地能够清凉心血；丹皮、芍药性寒而味酸，寒能胜热，酸味能够入肝。之所以使用它们，是因为肝木能够生火，所以使这两味药入肝而泻肝，这是拔除根本、堵塞源头的治法。邓评：这必定是阴虚形成劳病，属于难治的病证，或许可以接着使用琼玉膏。至于另外使用归脾丸，则相差得太远了。孙评：凡是血证中病势急迫的，总应当引导血液向下排出，这才是顺势。古人所说，天下没有倒流向上的水，人体也没有倒流向上的血；依靠气机引导血液下行，就是顺气。阳络屡次受伤，胸前窒塞，咳嗽气逆而不畅，舌红、苔黄，脉象弦而数。这是瘀血阻滞在体内，郁积而化热，肺

译胃受到损伤，极容易形成虚损，必须谨慎。旋覆、猩降、葱管、芦根、枇杷叶、忍冬藤、苏子、桑皮、川贝、知母、广郁金、参三七、竹油、地骨皮。原注：前五味药名为瘀热汤，是先生自己创制的方剂。治疗瘀血阻滞在内、化火灼伤肺金而咳嗽的病证，如果不去除瘀血，病就始终不会痊愈；这是先生独自领悟的秘法。诒按：合用二母、泻白散以清肺，辅以苏子、郁金、三七来通利痹阻，立方周全细致到了极点。邓评：脉弦数而苔黄，应当有风热郁滞留恋。所使用的方剂和药物，也并不违背病情。脘部和胁部痞塞结聚而疼痛，身体发冷如同疟疾，舌苔浑浊而没有食欲，口渴想喝热饮，精神情志疲惫乏力。这是血络凝滞，湿邪附着其上，想要化热却还没有透发出来。瘀热汤，加香附、川连、归须、青皮、白芍、橘络。邓评：病势偏于痰湿闭阻，为什么不加入薤白、芥子来用辛味药疏通阳气呢？或许是曾经患过吐血，所以知道血络凝滞。但既然已经身体发冷如同疟疾，芦根似乎就不适宜使用。瘀血先阻滞在中焦，一旦加入补益药味，胸中就发生痞塞，紫黑色的血便由此而来。瘀热汤，加郁金汁。原注：这个方剂疗效很大。诒按：再加入研磨后冲服的三七，更为精妙。邓评：确实是瘀血，没有其他邪气夹杂，难怪疗效像桴鼓相应一样迅速。孙评：所说的“不去除瘀血，病最终不能痊愈”。如果误用补法，病情就会发生不可预料的变化。这一段柳氏的批语，用药切实可作法式，学习的人应当熟读体会并记住它。9. 虚损门。出痧子以后，咳嗽了四个月，颈旁有成串的瘰疬，咳嗽严重时就呕吐，食欲减少、形体消瘦，皮肤发热，脉象细。想来是余邪留恋在体内，阴分大虚，正要形成虚损病证。四物汤，加香附、川贝、玄参、牡蛎、麦冬、苏子；一本作苏叶。诒按：方中的玄参、牡蛎，是针对颈项瘰疬而设置的；没有这个证候的，可以减去。邓评：咳嗽严重就呕吐，体内必定有很多痰。方中的“地”，似乎应当酌情使用。孙评：咳嗽而皮肤发热、脉象细，说明余邪留恋在内，热邪尚未清除，川芎、当归不宜使用。何况痧后咳嗽日久，明明是余热留恋、侵入肺脏而损伤阴气所致。温邪发痧以后，咳嗽并失血，血虽然止住而咳嗽不减；吐出的痰有时黄、有时白，有时稠、有时稀；舌质深红，舌苔满布而白，喉咙发痒、咽部干燥，脉象弦而带数，逐渐显现出痧劳的征象。四物汤，加紫苏、桑皮、骨皮、川贝、知母、前胡、淡芩。原注：这是痧后余邪留恋在营分，因而形成咳嗽。先生曾说：我自己创制了两个方剂，一个是瘀热汤，一个就是这个方剂，尚未给它命名，用来治疗痧后咳嗽，疗效极好。这是因为四物汤是血分的引经药，把温散、化痰的药物纳入其中，引导它们进入营血之中以疏散邪气、清除热邪，每次使用都很有效。由此可以领会使用四物汤的方法。邓评：根据舌苔和脉象，邪气郁滞仍然较重，还应当着重疏散邪气。孙评：热邪留恋在营分，已经出现咳血，说明阴气受到劫伤而热邪郁结在内，应当以清热、安和营分为治法。如果使用川芎、桂枝这类辛温而向上升散的药物，热邪会更加严重，出血也会更加增多。如今原注说每次使用都必定有效，恐怕没有这样的道理。或者是兼有感受寒邪的情况，所以取得了疗效；

译这一定是先生误认了。方中的苏叶也太过温散，仔细考察叶氏的《温热论》自然就会明白。一定要咳嗽较轻而没有失血的，才适宜使用它。如果咳嗽严重、失血而且有火邪，内服川芎、桂枝这类辛温药物就不适宜。咳嗽五个月有余，黄昏时最严重，肌肉日渐消瘦，四肢无力，容易感受风邪，有时头部胀痛，有时小便发黄。总是由于阴分下虚，浮动的火邪夹着痰向上扰动所致。四物桔梗汤：四物汤加桔梗、黄柏，再加桑皮、地骨皮、川贝、知母、甘草、青黛、蛤壳、枇杷叶。原注：这个方剂的关键，在于咳嗽以黄昏时为最严重。归根结底，是风邪陷入阴分而病情加重，我亲眼见到取得疗效的病例很多。诒按：这是四物汤合泻白散，再加知母、贝母、蛤壳、青黛的治法。邓评：头部胀痛这一症状，也是风阳上浮所致，或许可以酌情加入石决明。孙评：感受风邪而头部胀痛，兼有风寒侵袭，这个方剂很精妙。金本来能够克制木，木火过于旺盛，反过来侮辱肺金；肺金尚且受到木邪的克制，那么它吸取肾水、疏泄肾精，就更容易了。这就是梦遗、咳嗽发生的原因。天冬、生地、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草。原注：这是三才封髓丹加白芍、龙胆草。这种人面色必定黑而消瘦，体内有一团旺盛的阴火，克制肺脏、损伤肾脏，使用这个方剂非常有效。诒按：这个方剂以清泄肝火为主，竟然不兼用治疗肺脏的药物，这正是所谓治病必须求得根本。邓评：论述病情透彻，用药切合病情。孙评：病证分属上下两部，却用肝火把它们联系起来。心思精巧，又确实合乎情理。古人论清泻阴火这一类治法时，常说知母、黄柏苦寒，容易损伤脾胃，多数会去掉而不用，何况还可以加入龙胆草吗？子时以后咳嗽，天亮时缓解，脉象弦数，声音低沉不扬；肝胆之火尚未清除，肺金受到它的灼伤，肾水必定也在暗中亏损。补肺阿胶汤合四阴煎、泻白散，加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹。诒按：这一个医案与前一个医案，都属于木火灼伤肺金的证候。前一个方剂治疗肝脏，完全没有涉及肺脏，想来是因为咳嗽不重，而向下渗泄的梦遗证候却很急迫，所以用药才是那样。这个证候则咳嗽严重、声音低沉，肺金受损已经很深，所以在清火之中，特别着重补益肺脏。由此观察，就可以认识到临证用药时权衡轻重的道理了。邓评：子时以后咳嗽，确实是肝胆之火所致，也是诊脉时的关键之处。这个证候似乎可以偏重治疗肝脏，去掉补肺汤，加入蛤壳。如果想保护肺金，不如使用沙参、玉竹、紫菀、旋覆之类的药物。咳嗽并失血，声音嘶哑、咽喉干燥，近来稍有寒热，头痛、喉咙疼痛。脉象浮、促而数。肺阴长期受损，又兼有燥气侵袭。在补益肺脏的同时，应当酌情加入辛散之品。补肺阿胶汤，加桑叶、枇杷叶。邓评：知道他兼受燥气外邪，肺金因头痛而受到影响。孙评：燥邪应当用辛凉药清解，使用辛温发散药并不适宜。而且补肺阿胶汤是在补益中兼有疏通，性质甘寒而带辛味，并不是辛温发散的治法。再次诊察：头痛、咽痛已经停止，寒热也减轻了，新近感受的燥邪逐渐得到清解、疏散。只是肺金、肾水两者都虚，失血日久、咳嗽日久、声音嘶哑、咽喉干燥等证候，仍然呈现虚损的征象。即使静心调养，恐怕仍然来不及。四阴煎合泻白散，加川贝、杏仁、阿胶、茯苓、石决明。原注：这个病的肺脏已经受损，又受到燥邪侵袭，稍有寒热、头痛咽痛，这就是明确的

译依据。先用补肺阿胶汤，因为其中有牛蒡、杏仁，再加入桑叶、枇杷叶，去除燥邪的外在证候；随后使用加味四阴煎，以图治其根本。邓评：这种咳嗽日久、声音嘶哑的情况，难道没有外来的邪气留滞在肺络中吗？阳络屡次受伤以后，咳嗽、痰液浓稠，体内发热、咽喉干燥，脉象浮大中空而数，左关脉独弦。这是肝火灼伤肺金、肺金之气失于清肃的征候，容易形成虚损。对此要谨慎。四阴煎，加知母、贝母、羚羊。另用琼玉膏：地、生地？冬、天冬？参、党参？蜜、沉香、珀。原注：肝火灼伤肺金，从左关脉独弦可以看出，所以在四阴煎中又加入羚羊。邓评：只有形体尚未消瘦的，使用这种方法还可能痊愈。孙评：清泻肝火终究不宜使用羚羊，应当使用决明、牡蛎之类的药物。正如所说，选择药物如同选择将领；不先衡量敌情而行动，就不能取胜。失血以后，出现咳嗽、梦遗，脉象数，左关脉弦而急。体内必定有肝火，既侵犯肺金，又耗泄肾气。拖延日久，势必形成劳病。四阴煎，加陈皮、川贝、海浮石、青黛、龙胆草、六味汤。原注：肝火在上下两方面交相为患，所以加入龙胆草来泄除它。诒按：六味汤，想来是转方时增加进去的。但其中有山茱萸肉，味酸而性温，专门补益肝阳，仍然应当酌情使用。邓评：想要保护肺、肾，必须清泻肝火，这就是所谓源头清净，水流自然洁净。失血日久、咳嗽日久，阴分必定虚弱；虚弱就不能耐受热邪熏蒸，吃西瓜后症状稍有缓解，脉象数而左脉弦，嘴唇干、舌苔白而滞，小便发黄，又加上咽喉疼痛，病久不愈，想来是肾水不能涵养肝木，阴火向上冲逆，胃气不清所致。病势将要形成劳病，应当及早静养，希望气息不要加重为喘、脉象不要加重为促，这样或许还可以设法挽救。生地、白芍、茯苓、泽泻、丹皮、花粉、元参、甘草、猪肤、青蒿露、枇杷叶露。邓评：舌苔白而滞，却断定是阴虚，实在是因为脉象数而左脉弦。大凡一种病，都必须有一个观察和把握病机的着眼处。再酌情加入青蒿、枇杷露，不免说明还有暑气侵入体内。再次诊察：浑浊的痰虽然减少，咳嗽气逆仍然存在，这是阴分之火向上冲入肺脏。肺属金，金受到火邪灼伤，肾水的生化来源就断绝了。难道能不担心脉象促、气息喘吗？懂得顺应天命的人，自然能够安静地调养它。八仙长寿丸，加玄参、阿胶、陈皮、甘草、枇杷叶露。邓评：所叙述的病证，已经触犯了正气虚而邪气实的禁忌。即使有良好的方剂，恐怕也难以治疗了。三诊：夜间咳嗽，有时重、有时轻，想来是阴火所致，只是由于安静和躁动不同而有变化。在前一个方剂中加入洋参、龟板、杏仁。邓评：夜间咳嗽，总是阴火升动的确切依据。所进的饮食不能化为津液，反而变成了痰涎。一旦肾水中的火邪发动，咳嗽就会发作，暂且采用化解的方法。玉竹饮子：玉竹、茯苓、甘草、桔梗、橘红、紫菀、贝母、姜。合麦门冬汤，加阿胶、百合、款冬。原注：前面两个方剂，都是六味丸的加减法。脉象数而左脉弦，咽喉疼痛，肾水不能涵养肝木，阴火向上冲逆。只有“苔白”这两个字，是胃气不清的证候。这个病的头绪非常复杂，方中的每一味药都一一对应其病情。诒按：这类证候本来就没有必定有效的方剂；像这样斟酌得周全妥帖，即使难

译以期待必然见效，也足以看出用心是清楚明白的。邓评：论理透彻。这个方剂则兼顾了治疗实证。不过还必须酌情加入蛤黛散、桑皮、知母等，使阴火下降。孙评：白苔并不是胃气不清；如果舌苔发红，才是胃阴已经枯涸。脉象细而数，细脉属于阴亏，数脉表示有火。火邪向上灼伤肺金，肾水就断绝了生化来源，不能把它只看作小小的咳嗽病。幸好气息还没有喘，脉象还没有促；如果能够静养，仍然可以恢复成正常人。生地、麦冬、沙参、石决明、地骨皮、桑皮、阿胶、枇杷叶露。诒按：这是清养肺金、肾水两脏的平和方剂。只是患有阴虚而不夹杂其他病机的，可以仿照这个方剂调治。邓评：还没有出现潮热、失血，也算是一件幸事。如果发展到气喘、脉促，就更加接近危急了。

译《评选继志堂医案》下卷 常熟曹存心仁伯撰著。一、呕吐、干呕门。上焦的呕吐，是由气所导致的。气属阳，这属于阳气方面的病；胸部属于阳位，阳位的阳气既然已经患病，那么其阴分中的阳气更加虚弱，这是不言自明的。恐怕会进一步出现喘促、汗出。吴萸、干姜、人参、川附、茯苓、半夏、木香、丁香、炙草、饴糟、食盐、陈皮。邓评：这种病必定表现为脉小、面色白，小便清而通利，所以可以服用温热峻猛的药剂，这就是启峻汤的治法。“饴糟”或许是“饴糖”的错误。再次诊察：采用温养的方法后，四天没有呕吐，今天早晨又发作了。想来是阳气大虚，浊阴之气向上泛溢。归根到底属于膈证的病根，不能不担心会出现喘促、汗出。在前方中去掉干姜，加上当归、生姜。原注：阳气大虚、浊阴上泛，是这种病的关键所在。吴莱萸汤补益胃阳，再辅以熟附、丁香，温阳的作用已经很充分了；又用二陈来燥化痰湿，用饴糟去除污浊，再加炙草以调和中焦，用食盐以润下，立意极为周密。邓评：祛除浊邪、止住呕吐，用生姜比干姜更好。说它属于膈症的病根，想来一定是营阴亏损在下，所以改方时又加当归，以调和营血、润燥；但归根结底，仍不足以制约姜、附的燥性。进食就会右胁下疼痛，痰自行向上升，升上来后吐出便感到安适；右脉弦滑，左关脉坚而急，只有寸部脉象偏小。这是心气向下郁结在肝经，脾虚弱而生痰，形成膈证。放宽心胸，是第一要义。旋覆代赭汤去掉姜，加生于术、白芥子、炙草、广皮、竹油。另用丸方：六君子汤，加当归、白芍、生地、苁蓉、沉香、白芥子，以竹油、姜汁泛丸。原注：心气向下郁结，脾虚弱而生痰。方中的于术、干姜、二陈、竹油，都是补益脾气、化痰的药；又用白芥子消除膜外的痰，用旋覆花开解心气的郁结，用赭石镇压肝气上逆，所用心思层层深入，面面俱到。邓评：进食就右胁下疼痛，这是气被痰阻，郁结窜行于络脉。赭石药性重而能镇压，恐怕不适宜。孙评：痰不在膜外，怎么能用白芥子？反而会耗伤气、损伤津液。凡是药物与病情不切合的，必定反而有害；这就是古人要区分脏腑、经络、上下、内外的原因。进食就噎塞疼痛，吐出浊痰后便停止；胸前经常闷塞，脉象弦滑，舌苔满布而白。这是一个肌肉消瘦之人，阴血本来就亏虚，如今阳气又郁结，阴液与痰浊交互阻滞于上焦，所以胃脘显得狭窄。时间久了，恐怕会形成膈证。干姜、薤白、炙草、杵头糠、神曲、丁香、木香、熟地、白蔻仁、归身、白芍、沉香、牛黄、竹油。邓评：食物咽下时疼痛，是痰与瘀相互阻滞所致，治疗应当同时引导、消除痰瘀，不是滋润、燥湿的药剂所能奏效的。杵头糠专门治疗噎膈，也是辛热之品。孙评：阴血本来就亏虚，阳气又郁结，胃脘已经狭窄，怎么还能再用这么多燥热、耗阴伤气的药呢？再次诊察：胸前郁结的邪气，本来已有转化的趋势。只是阴液的亏损、阳气的郁结，仍然和前几天一样，不是服一两剂药就能见效的。干姜、薤白、炙草、茯苓、丁香、木香、陈皮、麻仁、旋覆花、代赭石、归身、白芍、杞子、牛黄、竹油。诒按：这是气结、痰阻的证候，用药极为周全。邓评：一两处加减，比前一方更好。嗜好饮酒使中焦虚弱，湿热由此生痰，痰阻于膈间，进食后不舒畅，时时想要向上泛吐。年纪

译已经很大，营血在体内枯竭，气与火交互郁结，又与痰相合，想要不发展成膈证，实在很难。七圣散，加归身、白芍、薤白、代赭石、藕汁、红花。原注：嗜酒的人必定多有湿热，必须使用竹茹、连、蔻，又容易夹杂瘀血，所以加入藕汁、红花；薤白味辛而兼有滑利之性，又是另一种用药方法。完全不用温热、刚燥之品。先生说：真正善于使用温药的人，不会轻易使用温药，确实如此。邓评。膈症的根源，无不是营血在体内枯竭、痰火相互郁结所致，所以适合使用温燥药物的情况极少。过去患过左侧偏枯，左侧属于血。血的作用在于濡养它。这种偏枯既然没有血来濡养经络，又没有气来调和营卫，营卫因而逐渐枯竭，久病就形成膈证。然而每次饮水或进食，吐出的东西中还夹有浊痰和紫色的血；这就是所谓的偏枯病，本来是由血痹发展而来，并不是一开始就确实属于枯槁之证。勉强拟定一个方子：每天服用人乳两三次，隔一天服用鹅血一两次。诒按：偏枯已经属于难治之病，再加上膈证，就更加难以下手了。方中只有寥寥两味药，却能润养津液、化除瘀血、疏通痹阻、解开郁结，各方面都顾及到了。如果不是见解真切，又能够通达变通，就不可能制定出这样切合实际而灵活有效的方剂。我的意思是再增加韭汁一味，似乎会觉得更加切合病情。邓评：这两味药都能润养、疏导血液；人乳偏于润养，鹅血偏于疏导，用来治疗血液枯耗所致的膈证，确实是良剂。柳先生在方中加味，当然没有不可以的；如果加入竹油、姜汁，同时疏导痰浊，也很合适。孙评：这样的配合运用方法，哪里是当时一般医家所能做到的。不是精通医书、阅历广博的人，绝对不能做到。脉象细涩，进食就噎塞，胸前隐隐作痛。瘀血在体内阻滞，胃部络脉不通，这是膈证的病根。归须、白芍、白蜜、芦根、醋煅瓦楞子、韭汁、人参、桃仁。诒按：这是瘀血所致的膈证，脉象和证候都相合，用药也专门针对这一点。邓评：辨认病情既准确，拟定的方剂也很切合。拟议再加入牛乳、姜汁。瘀血夹杂痰浊，阻滞在胸膈之间，进食就疼痛，疼痛就呕吐；右脉涩而数，只有左关脉独大而且弦。除了痰瘀之外，又有肝经的气火一同作乱，并与痰瘀相合为患，这是膈证中较重的证候。对此要谨慎。归身、白芍、芦根、瓦楞子、红花、丝瓜络、橘络、竹油、白蜜。原注：以上三个病案，都属于瘀血所致的膈证。第一个证候，是从偏枯联想到血痹，用人乳润养其枯燥，用鹅血使瘀血活动；这种证候不仅不能承受刚燥的药剂，连柔润补益的药物也不能使用，万不得已才采用这种方法，仍然是润养津液、化除瘀血的意思，柔和而且得体。第二个证候，是从胸前隐隐作痛，知道瘀血阻滞了胃部络脉，用桃仁和醋煅瓦楞子来化除瘀血。这种证候是血瘀而津液枯涸，不用说干姜不能使用，就是薤白这种辛温、能够通气的药，也与此证相隔膜、不相适宜。然而不用辛味药就不能通达，考虑到只能用滋润的韭汁来疏通；白蜜、芦根、当归、白芍安定营分，因为其津液已经枯涸。这种病没有痰，所以纯粹采用滋润津液、化除瘀血的方法。第三个证候见到痰，所以除了瓦楞子、红花之外，又加

译了竹油一味。邓评：噎膈这种病，肝经的气火按理必定同时存在，只是有轻重、明显与不明显的不同罢了。这个方剂却轻清平和，令人称赏。以上三个医案同属瘀血所致的膈证，只是其中略有不同：第一个证候偏重于血液枯耗，第二个证候是瘀血兼有气虚弱，第三个证候则是瘀血又兼有肝火亢盛。学习的人如果能够由一个方面推及其他三个方面，自然就可以运用变化无穷了。孙评：分析得精细，这就是所谓如同分剖水犀角般清楚。湿热生痰，阻滞在胃脘，进食就噎塞，噎塞严重就呕吐，这是膈证的病根。半夏、陈皮、川连、竹茹、白蔻、生姜、鸡距子、枇杷叶、楂炭。原注：把它辨作湿热，想来是因为舌苔带黄色。使用七圣散，是因为其中包含橘皮竹茹汤，又包含温胆汤；两方的作用都在其中，再加枇杷叶以宣泄肺气，楂炭以消散瘀血，鸡距子以消除酒积。总的说来不外乎湿热二字，这还只是膈证中较浅的一种。邓评：这个病人必定是嗜酒之人，舌苔质地浊腻，所以用药如此。吃完东西就吐，脉弦，舌苔白，大便稀溏，小便清澈。湿痰在体内壅盛，被肝经的淫邪之气冲动。旋覆花、代赭石、陈皮、半夏、莱菔子、生姜、茯苓、雪羹汤。邓评：吃完就吐，还不是早晨吃东西、到晚上才吐，终究说明还有火，仍然可以把姜、连同用，加入方中；虽然湿痰在体内壅盛，但姜的用量必须重于连，这样才合乎治法。再次诊察：呕吐、气逆大为减少，胸前仍然痞闷，嗳气不畅。旋覆代赭汤、雪羹汤。诒按：这个证候的阴液还没有严重亏损，治疗专门通过通阳、开结来处理痰，痰下降后呕吐、气逆自然减轻，还不是病情严重的证候。邓评：前一方已经符合病机，所以呕吐、气逆大为减少；只是胸部仍然痞闷，嗳气不畅，归根结底是痰气在体内郁结，必须宣通痹阻，不适合用赭石重镇。咽喉中梗塞不适，好像有一片烤熟的肉堵在那里。这是痰气交互阻滞所造成的病患。苏叶、半夏、川朴、茯苓、竹茹、陈皮、石决明、牛膝。原注：这是咽膈证。痰结聚在肺中，使用四七汤来调理气机；合用温胆 汤，以化除痰浊；去掉枳实而换用牛膝，是想使药力下达下焦。邓评：《金匮》中的四七汤，专门能够主治这种证候，只是气必定夹带火邪而上逆，如今 这样加味，最为切中病情。进食后多有干呕，应当用许氏的方法治疗。丁香、陈皮、川朴、半夏、茯苓、甘草、枇杷叶、茅根。原注：这是枇杷叶散，只是去掉了香薷一味。这是另一种暑邪夹带寒饮停留在体内，或者由于食用瓜果，导致中气失调而发生呕吐、干呕的情况，不应当一味深究于里证；去掉香薷，是因为没有表证。邓评：这是痰气阻滞在胃中，所以方剂用温胃、祛痰、理气的方法。使用枇杷叶、茅根，是担心体内有郁热，也借此宣通、疏达肺气。吃完东西就吐，本来属于胃病，适宜采用温通的方法。然而口中虽然干，舌苔反而白，在将要呕吐时，先感到酸味。这必定是肝火郁积在胃腑，与胃本身的病还有所不同。左金丸，合用温胆汤、雪羹汤。诒按：辨证精细，用药妥当而切合病情。邓评：将要呕吐而先有酸味，这是辨认有肝火的关键；用苦味药降泄、辛味药通达，正好符合这种病情。二、湿病门。脾阳

译不足，湿浊有余，食量少而胀满多，舌苔白，脉象迟缓。茅术理中汤，合用四七汤。诒按：这是湿邪停滞兼有气机郁结的证候。邓评：这种病完全是痰湿损伤阳气的表现，所以用药只采用温通，毫无顾忌。三、痹气门。胸部疼痛牵连到背部，这就叫胸痹。所谓痹，是胸中阳气不能舒展，痰浊又过多。这种病不只是有痰浊，而且还有瘀血交互阻滞在膈间，所以进食后梗塞疼痛，口干却不想喝水，大便坚硬而且发黑，脉象细涩；昨天有紫色的血从上部吐出，终究不是顺利的征象，必须使病邪向下行才妥当。全瓜蒌、薤白、旋覆花、桃仁、红花、瓦楞子、玄明粉，合用二陈汤。诒按：治法周全，不枝蔓、不支离，拟再加入参三七磨冲。从前医家没有把胸痹指认为瘀血所致。像这种证候，进食时梗塞疼痛，这是瘀血阻滞在胃口，应当归入噎膈证中讨论和治疗了。邓评：进食时梗塞疼痛，大便坚硬而脉涩，已经可以归入膈证一门。只是采用这样的方法，自有胆识。心部疼痛牵连到背部，这叫胸痹；病久而不能化解，恰逢燥气加重，又出现咳嗽、咽干、痰中带红，脉象细小，治疗并不容易。瓜萎、薤白、枳壳、橘红、杏仁、桑叶、枇杷叶。诒按：既然因为燥气加重而出现痰红、咽干，似乎应当参用清润之药，如喻氏的方法。拟议加入旋覆花、南沙参、麦冬、桑皮。邓评：咽干、痰红，或者说胸痹这一证本来就有肝火在其中郁结窜动，未必是新近感受了燥气。拟议加入丹皮。四、脘腹痛门。心痛有九种，其中痰、食、气占三种。痰、食、气三者交互阻滞在胃中，疼痛时发时止，有时重有时轻，中脘部拒绝按压，饮食失常，痞闷难以消除，大便不通，这是这种病常见的情况。即使有厥证，也总不脱离疼痛达到极点的时候。如今却相反，他发厥并不是在疼痛达到极点的时候，而是每每在小便之后突然发作；发作时手足牵动，头项强直，口眼歪斜，好像有厥证却不能恢复清醒的样子；等到恢复时，时间有长有短，像这样已经发作三次了，这叫痫厥。实在是先因精气耗夺，后来又因疼痛受伤，龙雷之火挟带痰涎乘势向上升，一身同时兼有疼痛和厥证两种病。右脉不畅，左脉过于弦，这是因为脉弦表示肝木乘犯脾土之位而导致疼痛，又挟阴火向上冲逆而发厥。治疗必须以平抑肝木为主，其次兼顾调理中焦和下焦。这是担心厥证会发作得越来越频繁，疼痛也不肯完全平息。川椒七粒、乌梅三分、青盐一分、龙齿三钱、楂炭三钱、神曲三钱、莱菔子三钱、延胡一钱半、川楝子一钱半、青皮七分、橘叶一钱、竹油一两。诒按：厥证发作在小便时，因此可知这种厥证与肾气有关。用药似乎应当兼顾。拟定方剂、选择药物，周全妥帖。邓评：中脘拒绝按压，痞闷而便秘，归根结底属于不通的实证表现。只是肝气长期郁结，就会使阳气在体内亢盛而化火生风，风阳升动，于是既发厥又成痫。如今转而在小便之后发作，是因为肝脉络于阴器，小便时肝阴虚，风阳便乘机突然发动。开始时是郁结到了极点，所以发生疼痛和厥证；后来是风阳发动得厉害，所以发生痫厥；横向侵扰中焦就疼痛，直向上升就发厥。治法应当使用酸、苦、辛味药来制约肝的旺盛之气、疏解肝的郁结之气，同时清火化痰，这些作用都

译具备于方中，所以这个方剂符合病情。只是连、柏、姜、萸，还可以酌情加入使用。孙评：这样清灵而切合病情的方剂，哪里是容易得到的。只是神曲应当改换成姜、夏。柳氏说肾也应当兼顾，这是一定的道理，例如代赭石、蒺藜之类。再次诊察：据说厥证已经完全平息，疼痛还没有停止，大便黑、小便黄，右脉反而弦，想来各种邪气都聚合在胃中；胃属于腑，以通畅为补益。悬拟一个方剂。芍药、青皮、陈皮、黑栀、川贝、丹皮、楂肉、竹油、莱菔子、青盐、延胡。诒按：各种邪气都聚合在胃中，从右脉弦可以看出，这是病机的关键所在。邓评：大便发黑，是排出瘀血的缘故；也可能是肝火煎熬所致，这个道理也说得通，但大便必定坚硬干燥。服用酸味收敛之药后，右脉反而弦，这是肝的旺盛之气已经减弱，所以胃脉也较为通畅了，应当属于好的征象。这个方子显得更加舒展灵活。第三次诊察：疼痛和厥证已经平息，仍有背部隐隐作痛，腰部也疼，气逆而咳嗽呛咳，脉象细数。想来是肝肾阴虚，气机郁滞、火气上升，肺俞部位的络脉也因此都受到损伤。四物汤、旋覆花汤、二母、雪羹汤。邓评：从证候看，是肝经的气火留滞窜行于络脉，宜加入山栀、钩钩、丝瓜络，以清除经络中的郁火；还应加入姜汁，用反佐的方法制约药性。第四次诊察：腰脊仍然疼痛，咳嗽不止，舌苔白而舌底红，脉象弦细。这是阴虚兼有湿热。豆卷、蒺藜、黑栀、川芎、归身、麦冬、沙参、甘草、雪羹汤、半夏。原注：此人素来有痰积，又因肾虚而相火向上冲入胃中，胃中的痰饮阻滞了孔窍和通道，于是出现痫厥。第一方采用疏泄肝气、调和胃气的方法，以化解阻滞；合用金铃子散来清肝火，加查曲以消食，用菔子、竹油以化痰。厥证平息而疼痛未愈，所以第二方采用景岳的化肝煎，代替金铃子散，同时兼以化痰。第三方用来疏通络脉。第四方仿照白蒺藜丸，专门用于治疗痰。诒按：这个证候之所以能够奏效，全在前两方，疏肝化痰，丝丝入扣。邓评：舌苔白表示有痰，舌底红表示有火，这是火被痰遏制的表现；山栀必须用姜汁炒过才好。麦冬、沙参，使用起来还算勉强合适。脾气素来虚弱，湿邪郁滞难以化解；而且肝木郁结在内，更不能舒展，所以酸水、酸味虽然有时有所减轻，但灰白色的舌苔始终没有消退，难怪脉小而左脉弦，胃脘和胁肋胀痛。这是臌胀的病根，不可忽视。附子理中汤，合用二陈汤，加川朴、香附、川芎、神曲。诒按：似乎可以酌用柴、芍之类，在健脾土中疏泄肝木。邓评：脉既然左弦，终究担心附子会妨碍肝气，参用柴、芍自然合适，金铃子散也是所需要的。疾病可以分为气病和血病；不是病在气分，就是病在血分，但气血也有同时患病的情况。比如这种病，胃脘正当心口处疼痛，起因于饥饿，进食后就缓解，难道不是气分的病吗？如果只是气分患病，调理气机就应当逐渐好转；但这种疼痛虽然进食后缓解，到了午后就加重，黄昏时更严重，属于阳中之阴、阴中之阴的证候，是血病无疑。何况只是头部出汗，大便排下紫色的东西，脉象弦细而数，更是血病的表现。但这里的血并不是气虚、不能统摄血液所致的血证，而是疼痛之后形成的瘀血；有瘀就应当消除，有虚就应

译当补益，消补兼施，才大致能够各得其宜。治中汤，合用失笑散。另用红花、玄明粉研成末，混合均匀，每当疼痛时服二钱。原注：分明是两种病：一种是脾虚，气分不能畅达而疼痛，进食后就缓解，应当补益，这是可以知道的。然而人们常常疑惑疼痛没有补法，是因为疼痛必定有痰气凝滞。先生用理中汤来补益脾气，又加青皮、陈皮来疏通气机；至于大便发紫、脉弦数，肝经的血必定有瘀积在胃脘；这时不去除有形的瘀滞，疼痛必然不会消除，病根也不能拔除。这种病，世上的医家不能治疗，往往把它当作痼疾；却不知道不去瘀血，补益就无力，只去瘀血又会使脾胃受到更大损伤。先生则同时从两方面着手，立论清楚透彻，把医理阐发得淋漓尽致，若不是名家，哪里能做到这样。邓评：疼痛起于饥饿，进食后缓解，这是中焦虚弱无疑，不能不用甘温之药补益中焦、缓解肝气。只是大便排下紫黑色的东西，是血瘀所致，自然应当兼以疏导。这个医案条理清楚得如同眉毛排列，确实不是老练的医家办不到的。至于只是头部出汗，必定有肝阳郁结上冒，金铃子、白芍、蒺藜等药还可以加入。末药必须用人参汤送服，这样才不会损伤中气。孙评：理中汤加青皮、陈皮，名为治中汤。用法很巧妙。胃脘正当心口处疼痛，小腹气向上升，呕吐酸苦味的痰涎，脉象弦数。显然是寒热错杂的邪气郁结在中焦；肝属木，肝木乘犯脾土之位，所有积聚的饮邪都从这里向上冲逆。病已经一年多，应当采用调和的方法。附子理中汤，加川连姜汁炒、川椒、黄柏、归身、细辛、半夏、桂枝、乌梅肉。原注：这是连理汤合乌梅丸。吐出酸苦味的涎液，是胃中寒热错杂的邪气所致，用姜、连、半夏来化解；对于向上冲逆的肝气，则采用乌梅丸的方法来调和。诒按：半夏与附子相反，在古方中有很多同用的情况；但能够避免就应避免，也没有必要故意违反这一禁忌。邓评：根据呕吐酸苦味、脉象弦数来看，肝胆郁火必定很盛；虽然属于寒热错杂，但附子终究恐怕会妨碍郁火，如果竟然服用乌梅丸，也会有所妨碍。孙评：小腹之气向上升，应当用旋覆花、代赭石来镇降它，恐怕肝气会向上冲逆而散乱。胃脘正当心口处疼痛，脉象弦数，舌质绛红、舌苔黄，口干口苦，小便赤黄。这是一派火热的表现，气从小腹向上冲到心部，难道不是上升之气从肝而出，其中夹带着相火吗？化肝煎（芍、青、栀、泽、丹、陈、贝）。邓评：确实是热厥心痛，宜与金铃子散合用，或者可以加入清肝蠲痛饮，这样治疗会更有力量。孙评：景岳的方法之所以不够好，是因为他所拟的方剂往往夹杂得太多。既然名称叫化肝，怎么能用贝母来清肺？如果用黄连，名称和实际作用就相符了。胃脘疼痛向下牵连到脐部，向旁边牵连到胁肋，口干、心悸，大便如栗般坚硬、小便黄，脉弦而数，这是郁气化火。化肝煎，合用雪羹。原注：这是景岳的化肝煎。必须是肝有实火时才可以使用，口干、脉数、小便黄是它明确的证候。邓评：郁火导致的胃脘疼痛，往往多夹有痰，所以在化肝煎中加入雪羹。中焦失治而导致疼痛，以治中汤为治法，这是正治。却不知道中焦属土，土气既然虚弱，不能升举肝木，肝木就会郁结在土中，也能造成疼痛；用逍遥散辅

译助治疗，更加合适。治中汤、逍遥散、雪羹。诒按：这是肝木郁结在脾土中的病证，所立方剂妥当而且容易施用。邓评：因为肝木郁结而辅用逍遥散，由此可知其脉象必定兼有弦象。在方中加入雪羹，似乎不太妥当。瘀血导致的腹痛，治法应当消除、化解瘀血。但病程已经很久，脾的营阴暗中受损，又应当兼顾补益脾阴，这样才妥当。归脾汤去掉黄芪、白术，加丹参、延胡。诒按：这个病采用补法，是专门着眼于疼痛日久这一点。邓评：既然这样拟定方剂，必定还应有心悸不安、不能入睡的证候。脐部周围胀痛，按压后就减轻，进食后就缓解；脉象细小而数，舌苔左边黄、右边剥落，舌质深红，这是中焦虚弱而伏热所致。治中汤，加川连、雪羹。诒按：这种证候并不多见，拟定方剂也很困难，必须看准用药恰当的地方。邓评：其中川连的用量必定要重于姜，这样才不会妨碍伏热。孙评：舌苔剥落说明阴液已经受到损伤，应当加入白芍，合乎戊己汤的意思。小腹长期疼痛未愈，手足拘挛而疼痛，舌苔灰浊，面色没有光泽，脉象弦急。这是寒湿与痰浊在体内壅滞于肝经，同时向外侵袭经络。现在四肢厥冷，宜当归四逆汤加减。当归、小茴香炒，白芍、肉桂炒，木通、半夏、薏仁、防风、茯苓、橘红。诒按：寒湿进入肝经，病情与疝气相似，治法也相同。邓评：这是营气虚弱兼有寒邪，所立方剂非常平稳妥当。再次诊察：小腹疼痛已经停止，只是手冷、拘挛仍未痊愈。专门调理上焦。蠲痹汤：防风、羌活、姜黄、当归、苠、草、赤芍。去掉防风，合用指迷茯苓丸。邓评：营气还没有恢复，上焦的寒痰也没有化解，这样转换治法很恰当。小腹疼痛，严重时呕吐；右脉弦、左脉紧，并且都兼有数象；舌苔浊腻，口中干苦，头部胀，小便赤。这是湿热邪气侵入肝经内部，又夹带痰浊上升所致。应当疏泄并化解，只要能够避免发生厥逆就算幸运。旋覆花汤、三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）。金铃子散，另用乌梅丸。诒按：用旋覆花、金铃子来止痛，用三子来除痰，再用乌梅丸来疏泄肝气，所以各方面都顾及到了。邓评：这是肝经气火与湿热交互阻滞，似乎不如金铃子散合清肝蠲痛饮治疗得好。再次诊察：呕吐已经减轻，白色舌苔稍有消退，头胀、身热也有所缓解。只是腹部疼痛、腹泻，脉象紧数，以及口中干苦、小便短少而赤，这些症状仍未平息。这是肝经寒热错杂的邪气，又夹杂食物停滞、痰浊而造成的病患。仍然应当谨慎。葛根黄芩黄连汤，加延胡、楂炭、赤苓、陈皮、莱菔子，另用乌梅丸。诒按：想来是因为腹泻比较严重，所以这样转换用药。邓评：这种病体内夹有湿热，乌梅丸似乎可以不必使用。第三次诊察：余邪流入下焦，小腹之气下坠至肛门，大便泄泻，小便短少，舌苔还没有完全消退，又兼有痔疮疼痛。四苓散，合用四逆散，加黄芩、黄柏、木香。诒按：到这时，伏藏在体内的湿热已经从大小便中向外泄出。邓评：前两方收敛、降泄得太过，所以出现了这种余邪下陷的表现。这个方子可以称得上妥帖周全。如果再加入防风、白芍来疏泄厥阴，似乎会更加周全。肝脉分布在两胁，抵达小腹，同时发生疼痛，毫无疑问是肝

译病。肝气旺盛必定会侵犯脾土，脾土中的痰浊、湿热也随之相合而成为病患，这是势所必然。逍遥散（柴、荷、苓，术、归、芍，草），加栀、丹。合用化肝煎。诒按：这是治疗肝气胁痛的方剂，确实是合方；医案所说的湿热痰浊虽然也能兼顾，但遗憾的是用力还不够。邓评：香附、旋覆花等药还适宜增加。化肝煎中已经有栀子、丹皮，不必再在逍遥散中加入。气结在左侧，从下向上盘绕，既胀又痛；发作时有形，缓解时又无踪迹。严重时脉象弦数，口舌干燥，更是气有余便化火的表现，必须赶快化肝。化肝煎。诒按：凡是肝气上逆的，多夹有术火而成病，所以化肝煎是要方。中脘属于胃，两胁属于肝，疼痛就在这些部位，忽然来、忽然去。肝胃之气郁滞得很明显，已经持续二十多年，越发作越虚，越虚弱越疼痛。气分本来就郁滞，血也因此变得干涩。以疏通气机为主，辅以逍遥散。肉桂、枳壳、片姜黄、延胡、炙草、逍遥散。邓评：拟议再加入通络之品。再次诊察：病势没有增加也没有减轻，诊得左脉细涩，右部脉小而弱。气血长期虚弱，导致营卫失去正常运行的表现，不能不大力建立中气。肉桂、归身、白芍、川椒、饴糖、干姜、陈皮、炙草、砂仁。原注：前一方是严氏的推气散。先生认为左胁疼痛是肝火所致，使用抑青，也就是左金丸，来泻心火、平肝木。右胁疼痛是痰气所致，采用推气的方法来理气化痰。按：姜黄入脾，能够治疗血中的气；蓬术入肝，能够治疗气中的血；郁金入心，专门治疗心包中的血；这三种药外形相近，但功效各有适宜之处。诒按：病久而中焦虚弱，所以改方采用大建中汤的方法。邓评：想来必定是疼痛时喜欢按压，所以可以大力建立中气。总觉得缺少疏通络脉的药物。所谓抑青，是用吴萸炒川连，仍然去掉吴萸的做法。腹部左侧气机攻冲，胀痛向上达到胃脘，向下波及小腹，久久不愈，是疝瘕反复拖累所致。疼痛达到极点时，手足厥冷、呕吐气逆，应当从肝来治疗。当归四逆汤（归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣）。合用二陈汤。吴仙散（吴萸、茯苓）。诒按：病偏在左侧，又加上支厥，这是肝病的确切依据。邓评：这是寒邪侵入厥阴的证候，脉象应当表现为迟、细、弦。再次诊察：疼痛已经缓解，只是仍有时上时下的表现，邪气还没有除尽。吴仙散合良附散；二陈汤去掉甘草，加当归、小茴香炒、白芍、肉桂炒。邓评：积聚的寒邪渐渐解除，但仍有时上时下的表现，是肝的厥气还没有调和。五、疝气门。狐疝，平卧时就缩入腹中，站立时又向下突出。补中益气汤。另用金匮肾气丸，合用小安肾丸（香、川乌、茴香、椒目、川楝、熟地）。原注：疝气这种病，论述其根本和末端，有些并不是由于气虚，而是湿浊随之向下陷，所以以补中益气汤为主方，使脾的清气能够上升，那么小肠、膀胱的浊气自然就会下降。又有夹杂劳倦和外感而发作的，方中借用柴胡也很巧妙；有寒就加温药，湿火严重就加知母、黄柏。诒按：这是因为下坠得太厉害，所以用补中法来升提清气；其实也不是治疗疝气的正法。邓评：《金匮》治疗狐疝，列出蜘蛛散，以攻逐阴毒之邪，取的是以毒攻毒的意思。如今兼有脾肾气虚，所以把方

译剂准备得这样周全。由此可见，高明的医家治疗疾病，能够随着病情应变而没有穷尽。孙评：柳氏的指点准确切实，可见治病不应拘泥固执。脾气宜上升，以升为健；胃气宜下降，以降为和。这个病气机上升而呕吐，是胃气不能下降；疝气向下坠，是脾气不能上升。之所以升降失调，是因为脾虚下陷，湿痰结聚在中焦，又向上冲逆到胃脘。调理其中焦阳气，就能使上下自行调和。六君子汤，加干姜、青皮、小茴香、萆薢、九香虫。诒按：这是因为呕吐有向上冲逆的趋势，所以不用补中益气汤，而改用其他方法治疗。又按：这种证候如果使用乌梅丸，那么上下两方面都在调理之中，因为疼痛、呕吐和疝气，都是肝病所致。邓评：脾胃升降失调，不只是由于湿痰结聚在中焦，也还因为肝邪在体内扰动。再次诊察：用治中汤治疗后胃痛已经调和，疝气仍然向下坠。拟在补益脾气之外，辅以补肾，使火土相互协调，那么阳气就会在中焦旺盛，生发之气蓬勃，自然会自行上升。香砂六君丸，合用金匮肾气丸。诒按：这个证候从肝经着眼，似乎更加灵活；如果专门补益脾肾，仍恐怕流于只求结果。邓评：胃痛已经平息，这是温暖中焦的效果。疝气仍然下坠，是因为失于治疗肝气。虽然辅以补肾，仍然没有完全做到。狐疝本来属于肝经湿邪，随气机向下陷，脾阳必定衰弱。如今夏天又多吃寒凉食物，阳气再次受到遏制，舌苔白而不干，手指冷，脉小，右侧睾丸胀大，应当采用温散的方法。大顺散（千姜、肉桂、杏仁、甘草）。加当归、木香、荔枝核。诒按：这是因为生冷食物损伤中焦，所以使用大顺散；但也不是治疗疝气的正法。邓评：完全属于阴寒的表现，毫无疑问应当采用温散的方法。像金匮肾气丸、理中汤，以及补中益气丸之类，也可以根据情况辅助使用。六、瘕癖门。寒气侵入肠外，与血沫相互搏结，在脐下形成瘕积，胀大而下坠，时常发痛；疼痛时气向上升并自汗，脉象弦涩。这是臌胀的病根。不可忽视。吴萸、茯苓、当归、川楝子、橘红、乌药、香附、楂肉。诒按：既然是寒邪所致，似乎可以再加入温通之品。既然又与血沫相互搏结，似乎还应当兼顾调和营血。邓评：似乎还可以加入桂、芍、延胡、牡蛎之类。瘕积聚集在胃脘中，久而不能化解，变成气机攻冲、疼痛上逆，妨碍进食，大便坚硬，治疗很不容易。川楝子、延胡、当归、白芍、陈皮、鳖甲、红花、血余、茯苓、牛膝、丹皮。诒按：这个病偏在血分，所以方中兼用疏散瘀血的药物。只是所叙述的病情，还没有瘀血的依据。邓评：妨碍进食、大便坚硬，已经有形成噎膈的危险了。如果瘕积聚在中脘，必定应当兼顾调理痰气；只专门疏导血分，仍然不够周全。最虚弱的地方，正是最容易容纳邪气的地方。肝络本来就虚弱，隐伏的癖积长期盘踞；中焦又虚弱，隐伏的癖积便潜入其中。治疗这种病，应当以培补肝脾为主，调和、化解为次。归芍六君子汤，加鸡内金。另用小温中丸。诒按：这也是虚实兼治的方法，但要取得疗效非常困难。邓评：凡是隐伏的癖积侵入中焦，脾土必定虚弱，所以应当采用培补兼调和化解的方法；如今又加入小温中丸，想来是担心会形成臌胀

译。脉来细而沉伏贴骨，是体内有积。已经半年了，不过只是气机运行时发出声响而已。而且偏在胁下的积块牢固难破，这是寒邪夹痰，阻结在气分。这类表现往往都是胀病的根源。理中汤，加神曲、茯苓、半夏、陈皮、麦芽、旋覆花、枳壳、归身。邓评：积聚在胁下，邪气在肝络。拟议加入金铃子、延胡、肉桂，以平抑肝气、散解积结。再次诊察：胁下隐伏的癖积牢固难破，其气或向上逆，或攻冲作痛。必须温化，以断绝胀病的根源。理中汤，合用二陈汤，加川朴、枳壳、神曲、竹油、旋覆花、白芥子。诒按：议论能够见微知著，用药能够预先考虑祸患、加以防范，这是高明的见识。邓评：这种证候更必定有痰饮留积，白芥子也是重要的药物。只是竹油性属阴寒，似乎不太妥当；如果正气还没有衰败，就应当使用控涎丹。进食后疼痛，是体内有积。积病并非单一原因造成；从脉弦数、大小便黄热、干咳不爽、面黄舌苔白来看，必定是湿热、痰浊、食积相互阻滞，经过多年累月没有出路可以排出，也没有力量自行消除。茅术、川芎、楂炭、神曲、川贝、山栀、赤苓、枇杷叶露、杏仁。诒按：这也是越鞠丸的加味方。我的意思是再加入白芍、枳实。邓评：根据这个证候和脉象，是火被寒邪郁遏，属于郁火腹痛的证候。然而进食后就疼痛，或许是蛔虫在体内蠕动，因为并没有食积的明显征象。拟议加入椒、萸、梅、连之类。孙评：进食后疼痛，疼痛部位在胃。即使有痰，也应当从脾胃来考虑，如二陈汤之类。怎么能用川贝、杏仁来治疗肺呢？寒热之后，胃脘左侧的隐伏癖积发作疼痛，脉象弦细，舌苔浊厚。湿热 痰与食积相互为患。二陈汤去掉甘草，合用鸡金散（砂、沉、陈、鸡、香橼）。加苏梗、楂肉、青皮。诒按：这还属于初起的实证，所以采用攻逐、消导的方法取效，所立方剂也非常平稳。邓评：起病在寒热之后，可知体内还有邪气停留。只是癖积疼痛偏在左侧，脉细而兼弦，这说明湿热、痰浊、食积之中，必定又夹有肝气为患。宜加入金铃子散，同时平抑肝气。再次诊察：胃脘左侧的隐伏癖积逐渐消退，舌上的浊苔也逐渐化去。仍然遵循前面的治法，加入补益脾气的药物。前方去掉苏梗，加于术、炙草。另服水泛资生丸。邓评：加入健脾的药物，以消除残留的积滞，这样才合乎治法。隐伏的癖积盘踞在胁下，是肝经的病。化肝煎。诒按：这也是病情初起，想来是由肝气郁结引起，所以专门采用疏泄肝气的治法。只是担心药力太轻，不能奏效。原注：前一个证候以湿热居多，这个证候则肝火较重，应当根据病机治疗，各自都有条理。邓评：这样分辨经脉、辨析络脉，确实没有错移之处。化肝煎并不是不合适，只是恐怕不足以消除隐伏的癖积，再合用金铃子散也可以。疟疾日久，邪气深入络脉，结成疟母。疟母在左侧，从下向上攻冲逆行。又加上右胁结有癖积，上下升降都受阻，难怪中焦逐渐胀满，治疗很不容易。鸡金散，加枳壳、姜黄、白芥子、竹油。另用鳖甲煎丸。原注：左侧属于血，也属于肝；疟邪滞留在血中，以鳖甲煎丸为主治。右侧属于气，也属于胃；或者是痰，或者是食积，以鸡金推气为主，并加入竹油、白芥

译子。诒按：这是从两个层面兼顾治疗的方法。邓评：左右两侧都有结滞和痞块，最容易拖延发展成中焦胀满。却能直接针对病情施治，治疗思路清楚严整。七、肿胀门。营血本来就亏虚，肝火本来就旺盛，病根在于先天不足。后来又因后天脾气不健，肝木乘犯脾土。所吃的饮食生出痰湿，储存在胃中，还可以通过呕吐排出，暂时相安无事；时间拖得更久，痰湿渗入膜外，气道不清，胀满便发作了。脾是生痰的源头，胃是储存痰的器官。如果不运化中焦，同时使膜外通透，那么病势就会不断加重，形成臌胀，也并不困难。脾统摄血，肝收藏血，病久之后血更加衰少，不得不辅助以调和、滋养。古人把燥湿两种治法相互配合使用，正是为这类证候设置的。归芍六君子汤去掉人参、甘草，加白芥子、莱菔子、车前子、川朴、苏子、腹皮、竹油、雪羹。诒按：用药兼顾虚实，切合病情而不浮泛。邓评：长期呕吐之后，痰饮渗入膜外，导致形成臌胀的，人很多。这个医案论述病情透彻，确立治法精当。陈、朴、芥、菔、大腹等药，就是景岳的廓清饮，能够治疗湿热痰饮所致的胀满。各种腹部胀大，都属于热；各种湿邪所致的肿满，都属于脾。脾经湿热交互阻滞在中焦，先出现胀满，后来出现肿胀，皮肤发热并微微出汗，口渴、面红，治疗很不容易。防己、茯苓、石膏、腹皮、陈皮。邓评：这是《金匮》木防己汤的加减方；之所以去掉桂枝的温性药物，是因为热邪较多。然而看其后来改方，所有病症仍没有减轻，或许必须借助桂枝来温通气化，才可能见效。如果说是病重而药力轻，再加入鲜地、知、麦等药，恐怕终究不是胀病所适宜的；既然说湿邪充满三焦，为什么不干脆用子和的桂苓甘露饮来治疗呢？孙评：对医书的解释确实切合。再次诊察：湿热充满三焦，大多会出现肿胀的病患。如果邪势偏在下焦，小便必定少；前人采用质重药物开通下焦，原本就是为这类证候设置的。然而这个病已经很久，仍然主要盛在中焦和上焦，为什么要用调理中焦、上焦的方法呢？各种病症都没有减轻，或许是因为病重而药力轻。将前面的方剂制成较大剂量。竹叶、石膏、鲜生地、麦冬、知母、半夏、五皮饮。原注：这是一个十二岁的女孩，腹部突然胀大，面部和脚背都肿，面红口渴，小便黄。这种证候属于热证，临床上很少见。诒按：这类方剂治疗胀病，如果没有卓越的见识，就不能保存和采用；它为临证之人增加了两点见解。胃脘和腹部膨胀，大小便失调，经络酸痛，四肢无力，脉象弦细，舌苔白而腻且厚。这是湿邪在体内郁积。应当使用苦味、辛味药来宣通、疏泄。茅术、川芎、香附、黑栀、神曲、腹皮、川朴、赤苓、泽泻、蒌皮。诒按：这也是湿邪郁积而化热的证候，所以兼用栀、萎这类清泄之品。邓评：完全是湿邪偏盛的表现；怎么知道湿中还夹有热，所以又加入栀、萎，而不用姜、桂。阅读医案可知，所谓二便失调，关键要从小便黄而少这一点看出来。这类证候最容易被误认为寒湿证来治疗，因而使用温热药物。脉象细而弦，说明脾气虚弱，同时兼有肝木郁滞。舌苔白而腻，说明湿邪偏盛，并且有湿郁蒸热；使湿热得以化解，脾

译气健旺、肝木得以条达，那么各种病痛就会逐渐好转。第二次诊察：各种病情逐渐好转，但肢体无力，应以健脾为主。香砂六君子汤。原注：这是越鞠丸的改方，并加入了胃苓汤的一半药味。本方治疗湿邪郁滞，关键在于舌苔白、腻、厚，符合这一特征时必定有效。我还常借用它治疗黄疸，也有效；兼有痰而头项疼痛时，同样有效。孙评：越鞠丸能够治疗黄疸，想来是气、湿、热三者相互阻滞而形成的证候。如果头项疼痛而兼有痰，必须同时有郁滞，用此方才会有效；而且还必须加入能够涤除痰邪的药味才妥当。脾主管湿，湿邪因脾虚而郁结，郁结蒸腾便化为热，所以隐伏的癖积便乘机逆乱中焦脾胃。大腹部胀满，食量减少，大便稀溏，面色发黄，小便红黄，有咳嗽，身体阵阵发热，脉象弦细，极容易形成臌胀。越鞠丸，加入附子、苍术、川芎、神曲、栀子。鸡金散，加赤茯苓、青蒿、黄芩、川朴。原注：这是越鞠丸证，同时兼有隐伏的癖积。这是湿邪化热，所以合用鸡金来消除癖积，用黄芩、青蒿来清化热邪。原注：以上都是越鞠丸证。大致说来，越鞠丸治疗的是无形湿热所致的痞证，是从泻心汤一类方剂化裁而来。鸡金散治疗的是有形食积所致的癖积，是从陷胸汤一类方剂化裁而来。又如在脘痛一门中，因郁痰而疼痛、脉数并且多渴的，使用清中蠲痛汤。山栀，用姜汁炒；干姜；川芎，用童便炒；黄连，用姜汁炒；苍术，用童便浸泡后切片，再用麻油炒；香附，用醋炒；神曲，用姜汁炒；托红、姜、枣。治疗中脘部火郁所致的疼痛，发作时便出现寒热往来。本方以寒热往来为主要表现，就是在越鞠丸中加入干姜、黄连、橘皮、红枣。由此可知，此方能够治疗气、火、湿、食、血五者郁结的病证，确实非常精妙。有人认为，栀子主治火郁，苍术主治湿郁，香附主治气郁，川芎主治血郁，神曲主治食郁，因此分别归为五郁；其实似乎不必这样拘泥，正如五声音阶必须合奏才会和谐一样。邓评：大腹胀满，是臌胀将要形成的征候。咳嗽、身体发热，是劳病的表现。这是营卫、阴阳都受到损伤，所以用药应当宁可偏于燥烈，也不能偏于滋腻；像当归、白芍这类药，用来养营血、制约肝木，加入方中也正无妨。孙注：鸡金散由砂仁、陈皮、沉香、鸡内金、香橼组成。大腹胀满已经四十多天，近来气息更加急促，足背浮肿，小便黄、口干，脉象弦而数。湿热邪气因气机阻滞而停留，又因饮食而加重，治疗起来并不容易。廓清饮（廓清饮用芥子、陈皮、厚朴，枳实、泽泻、茯苓与大腹皮同用，莱菔子生用研末，以疏通壅滞；气逆胀满者都可服用。） 去掉芥子、枳实。加入炒黑的栀子、猪苓、苏梗、川连、香附。原注：之所以保留温热药物，依据就在“口干、小便黄”这四个字。邓评：大腹胀满是病，尿黄、口干是证，脉象弦数是脉。根据证候和脉象推求，那么这个病究竟属于什么邪气，自然就无从隐瞒了。脾虚便使湿热在体内郁结，形成臌胀。按照疏解郁结、陈莝[原文如此]的治法来治疗。廓清饮去掉芥子，加入苏叶、香附、冬术。另服小温中丸，早晚各服一钱半。诒按：腹部胀满是由于脾不能运化；脾不能运化的原因，有痰、湿、浊、气、瘀等。所以方中多使用疏理气机、化痰以及清利湿热的药物。邓评：此方也只是疏解、化除湿热，何必拘泥于使用芫花、甘遂、大戟等峻猛药物来攻逐、导泻呢？采用廓

译清法而去掉芥子，想来是因为病情并不以痰饮为重。大腹部位属于脾，腹部胀大甚至脐部突出，毫无疑问属于脾病。然而胀满没有一天不发作，疼痛又屡屡发生；舌苔薄白，脉象沉弦，见于月经推迟的体质，显然是血虚不能收摄气机，气郁结在中焦，外感寒邪，而脾经的湿邪也因此不能消散。逍遥散合鸡金散，加香附。诒按：沉弦脉与沉细脉不同，若脉沉细而面色憔悴，便是理中汤证。这个证候抓住了“郁”字，所以用逍遥散来疏解。邓评：脉象沉弦，还不能说是血虚不能收摄气机的情形。这个病的大致情况不出中焦有寒、肝木郁滞；立方的主要意思，也不过是温暖中焦、疏达肝木，考虑加入吴仙散也可以。单纯腹部胀满，起初固然是脾气虚，时间久了肾气也会虚；大便稀溏，便说明气更加涣散而不能收摄。所使用的药物，与平常温补脾肾的药相比，应当更进一步加强。然而使用这些药物已经太晚了。可惜啊。附桂理中汤，加肉豆蔻、当归、牡蛎、木瓜、茯苓、生脉散。诒按：医案说与平常温补相比要更进一步，看方中加入肉豆蔻、当归，正是启用峻烈治法。邓评：虚寒导致的腹胀，本来就应当归咎于脾肾。至于究竟偏重于肾虚还是偏重于脾虚，必须看胀满是小腹部更严重，还是脘腹部更严重。加入生脉散，想来是因为舌面光滑、舌苔很少。大腹胀满，大便稀溏，舌苔冷白，口干而喜欢喝热饮，皮肤发热，脉象数。这是脾阳大虚，无力运化湿浊，因而形成臌胀。治疗起来很棘手。附桂治中汤，加木瓜、草果、当归。邓评：这是阳虚兼有湿热的征候，固然应当先急用理中汤，然后兼顾清除湿热，治疗层次并没有不合。我打算采用东垣升阳除湿的方法，参入五苓散，这样较好。然而这种病不能治好的情况很多。第二次诊察：服用温补药四剂后，腹胀逐渐缓和，邪气从下焦泄出，所以大便出现腹泻。但皮肤发热尚未退，小便量还没有增加，口干想喝热饮，胃中不想进食，白苔已经变薄，舌质转红。中焦阳气稍有振作，但湿热还没有清除。理苓汤。原注：舌苔冷白，是使用桂枝、附子的依据。服药四剂便能泄泻，说明邪气从下而出；中焦阳气尚好，脾气还没有衰竭殆尽。又因舌质转红，知道湿热壅滞得很重，所以改方时减去了附子、桂枝。人参、白术已经足以扶助脾气，外加四苓散来驱除湿邪而已。大便出现腹泻，小便量又增加，肝、脾、肾三经即使有阴邪，也可以由此逐渐消除。为什么隐伏的癖积仍然盘踞在中焦，腹胀不得和缓？这是阳虚的缘故。四君子汤，加黄芪、当归、桂枝、附子、陈皮、肉豆蔻、沉香、干姜、牡蛎、鳖甲、鸡内金。原注：这也是启峻汤，即附子理中汤加黄芪、当归、肉豆蔻，比附子理中汤更进一步。邓评：阴邪之所以不能消除，是因为阳虚，无力运化它。在峻补药物之中保留疏解启导的意思，所以称为启峻。太阴脾经腹部胀满，是寒湿有余、真阳不足；脉象弦，下肢不温，口干，不想饮水，饮食受到妨碍，气短。病势相当危险。打算采用温通、化湿的治法。附子茅术治中汤，加川朴、半夏。诒按：这也是温通与补益兼施的方法。邓评：脉象弦、饮食受阻、气短，似乎是寒饮之中又夹有肝木之气郁结。温补元阳之后，浮肿、胀满反而有增无减，可见阳气衰微已经

译到了极点。脐部平、脉象迟，是这种病候；非用温法不可，也非用补法不可。然而温补之后病情也没有好转，想来是因为下焦泄泻使肾气受到更大损伤。附子理中汤合四神丸、来复丹。诒按：这个治法比肾气丸更进一步。邓评：浮肿胀满往往有湿热、风气等邪气，适合温补的情况通常很多。这个病为什么不进一步考虑使用禹余粮丸？太阴脾经腹部胀满，是寒湿造成的；如果阳气不旺，势必形成臌胀。附子理中汤，加川朴、大腹皮、泽泻、猪苓。诒按：这是脾阳不振、寒湿停滞的证候，所以采用温化法。邓评：寒湿不能化解，必须用温热药物通达阳气，就好比阳光照耀天空，阴霾才开始消散。中焦胀满，如果从内部攻下，开始时不是不能很快消退；但后来再攻下就不能消退了，再后来即使再次攻下，也会像铁石一样坚硬。这个病虽然还没有达到像铁石那样坚硬的程度，但正气已经长期受损，终究不是容易处理的事情。治中汤、五苓散。原注：以上都是理中汤的加减变化方法。因此记得当年侍奉先生时，曾问理中汤如何变化。先生说：理中汤是治疗足太阴脾经的极妙方剂；如果兼有中焦阳气不舒，用干姜是取它发散的作用。如果少腹阳气下陷，用炮姜是取它守护、温固的作用。它的加减变化，取决于大便是否稀溏。湿邪很重而没有汗，用茅术；湿邪较轻而中焦虚弱，用冬术。它的加减变化，取决于舌苔是否浊腻。这些就是理中汤本方的变化。假如脾病应当使用理中汤，而胃中又有火，古人早已制定了连理汤这一方。假如气机阻塞停滞，古人早已制定了治中汤这一方。假如脾病应当使用理中汤，而患者真阴亏虚，景岳早已制定了理阴煎。如果肾中的真阳衰弱，加用附子当然是可以的。如果衰弱得更加严重，古人又制定了启峻汤这一方。此外，加入木瓜就称为和中汤，必定是兼有肝病。加入枳实、茯苓，是治疗胃虚而 兼有实邪。古人留下的成方，如果都能像这样灵活运用，哪里还怕不能成为名医呢？因此把它附录在这里，作为运用理中汤的方法。邓评：单单腹部胀满，脾阳必然已经受伤。即使有实邪，也要慎重，不能急于使用攻下、泻下的方法。孙评：说得透彻，足以作为治病的法则。各种湿邪所致的肿胀、胀满，都属于脾病。由于劳累倦怠而受伤，内湿与外湿合为一体，郁结在脾土之中，以致太阴脾气的气化运行不畅。治疗疾病一定要探求根本，首先采用充实脾气的方法。川附、于术、茯苓、陈皮、草果、大腹皮、乌药、木瓜、泽泻。诒按：医案说要充实脾气，但方中仍然属于温通药物，这并不是充实脾气的正当方法。邓评：这是使脾阳能够运化、足以化除湿邪的意思，归根结底适合湿邪兼有寒邪的情况。孙评：因这种情况而发生肿胀、胀满的病例很多。起初是胸脘痞闷、胀满，后来腹部逐渐胀大，脐部突出，腹壁青筋显露，足背浮肿，大便稀溏泄泻。这是湿热在体内壅滞，中焦虚弱而不能运化，病势向下发展的缘故。用药最为棘手，而且要根据口苦、舌红、小便短少而颜色赤黄来制定方剂。桂心、茯苓、猪苓、白术、泽泻、石膏、寒水石、滑石。诒按：这就是刘河间的甘露饮。用五苓散来降泄湿邪，用三味矿石药来清热。邓评：这种治法，如果不

译能透彻了解病情，就不可随意使用。必须是脉象洪大而数，才可以放胆使用；否则恐怕湿热尚未除去，中焦阳气已经疲惫。孙评：口苦、舌红、小便短少，说明阴液已经大伤，化生之源将要断绝，哪里适合再用三味矿石药沉降而猛烈地泻去实火呢？总之，出现这样危险的征象，想要挽救十分不易；即使有良好的治法，最终也未必能够奏效。咳嗽而腹部胀满，就是经典所说的三焦咳。舌苔黄、干、苦，躺下时难以枕卧，四肢发冷、阳器收缩，大腿疼痛、阴囊肿胀，大便稀溏、小便短少。种种表现，都属于风邪、湿邪、热邪充斥三焦，没有出路可以排出，这是实证，不能与虚证胀满相提并论。桑白皮、骨皮、苓皮、瓜蒌皮、大腹皮、姜皮、防己、杏仁、苏子、葶苈子、车前子。诒按：湿热壅盛，脾不能输布运化，肺不能肃降，所以立方专门采用疏解、化除的方法，仿照五皮五子法。邓评：四肢发冷、阳器收缩，是湿热阻遏阳气所致。断定这是湿热实证，完全是从舌苔黄、干、苦这些表现看出来的。大凡每一种疾病都有各自的关键，这是不可移易的道理。这个方剂的选药也很恰当。中焦阳气不足，寒湿有余，脘部痞闷，食量减少，舌苔白，大便稀溏，脉象细小。治疗应当温化，以平和地调治为好。茅术理苓汤，加大腹皮、鸡内金、葛花、川朴。邓评：从所见证候看，完全属于寒湿，毫无疑问适合温化。方中使用葛花，必定说明患者是饮酒之人。第二次诊察：单用温化法不足以消除胀满，可见阳虚已经很严重了。加重药物的剂量来帮助治疗。茅术一钱半，川附一钱半，干姜一钱半，党参三钱，肉桂七分，防风二钱，茯苓三钱，五加皮三钱，陈皮一钱。邓评：服用这个方剂立即见效，足以证明第一方仍然是病重而药力轻。凡是胀满属于阳虚兼寒的，非使用大剂量温热药物不可。第三次诊察：各种病情逐渐好转，仍然遵守前面的治法，以祛除停留的湿邪。川附一钱，桂枝一钱，党参三钱，生于术一钱半，干姜四分，茯苓一钱半。诒按：把茅术改为白术，想来是因为厚浊的白苔已经化去了。这个证候完全是靠温化而见效，正所谓阳气运行起来，湿邪自然就会化解。隐伏的癖积日久，逐渐散开而形成臌胀，所以左胁有有形病块并发生疼痛，大腹部逐渐胀满，大便排出红色的垢积。又兼有脘部因饮食而疼痛，长期吐出带有瘀血的痰涎。元气更加虚弱，竟然显出难以支撑的样子。要收摄涣散之气和消散癖积两方面都很困难，确实十分棘手。香橼皮、人中自[原文如此]、桃仁泥、鸡内金、炙鳖甲、射干、牡蛎、川贝母、陈皮、砂仁。雪羹。诒按：《别录》说：射干能够治疗陈久瘀血所致的疼痛。邓评：这是痰、瘀、食积错杂为病，又加上元气更加虚弱，治疗起来就困难了。第二次诊察：大便中的红色积滞已经排除，胃中的痰涎仍然泛溢，大腹部胀满到这种程度，哪里经得起长期消磨忍受。前方去掉陈皮、川贝母，加入瓦楞子、延胡索、丹参、鲜藕。原注：这种癖积散开而形成臌胀，上下都有出血，显然有瘀血；消除瘀血、消散癖积，是一定的道理。只是这个证候元气大亏，不能承受攻伐、消散之法，又不能使用补法，于是组织了这个化瘀、化癣[原文如此]而攻伐之力不太强的方剂。病情虽然减

译轻了一半，但终究很难痊愈。邓评：如今红色积滞已经排除，痰涎仍然泛溢，为什么改方时反而去掉陈皮、川贝母这些祛痰药，而加入延胡索、丹参来导瘀？不能说没有违背治法之处。素来就有隐伏的癖积，由此可知肝脾失调。去年曾经下痢带血，中焦痞结，长久没有好转；大腹胀满，小便赤、舌苔黄，脉象弦细而数。湿热聚集在体内，脾虚无力消除它，极容易形成臌胀。不可忽视。归芍异功散，加川连、川朴、木香。另服枳实消痞丸、小温中丸。诒按：立方稳妥而扎实。只是归芍异功散似乎补益药太多，而消散药太少。邓评：这个证候固然必定有湿热留积。我打算在煎剂中加入桃仁、山楂炭来引导其排出；病情严重时，酒制大黄也可以酌情加入。柳先生的评语，简直如当头一棒。凡是胀满，都发生在脏腑之外。这个病的胀满不是从腹部开始，而是先从足背肿起，后来才发展到腹部，是由下向上发展的。由于脾虚不能运化湿邪，湿邪趋向下部，这时仍在脾经本身。肿胀发展到中部，又属于侵犯脾脏本身了。肿胀的部位按下去像石头一样坚硬。阳气受到严重损伤，治疗十分棘手。附桂治中汤，加肉豆蔻、当归、防己、牛膝。另服肾气丸。诒按：方中除了防己，没有治疗湿邪的药物。根据证候来推论，似乎应当兼用渗湿利水的药物。邓评：由足背先肿来看，所损伤的主要在肾阳，所以立方也着重使用温补之品来帮助肾气。隐伏的癖积上冲侵犯中焦，虽然脐部还没有突出，青筋却逐渐显露，病势将要散开而形成臌胀。况且大便时而稀溏、时而秘结，脾气长期虚弱，治疗就更加棘手。打算采用攻伐与补益并用的方法。枳实消痞丸：枳实、黄连、厚朴、白术，半夏、茯苓、人参，干姜、麦芽、甘草。加入鸡内金、当归、鳖甲、白芍、牡蛎。诒按：这已经形成胀病了。而且中焦首先虚弱，又难以使用攻伐之法。这类证候最费心筹划，也最难取得疗效。邓评：癖积散开而形成臌胀，必然是脾土虚弱而肝木乘脾，具有虚中夹实的意义。所以治疗起来最为棘手。这个方剂兼顾虚实、同时调理肝脾，配伍很精妙。孙评：凡是有隐伏癖积的，都要加入延胡索、香附之类药物来疏通。8. 头痛门。头痛取少阳经、阳明经作为主要治疗对象，这是正确的治法。即使有前后部位的区别，也不过是分别属于手经和足经而已。石膏、竹叶、生地、知母、甘菊、丹皮、黑栀、橘红、赤茯苓、桑叶、蔓荆子、天麻。诒按：这是头痛偏于风火的证候，所以用药专门着重于清泄。邓评：这一定有一派火邪旺盛的表现。脉象弦、数、大，舌苔厚而中部发黄，头痛累及两侧。这是阳明湿热，夹有胆经风阳向上逆行。大川芎汤：川芎、天麻。合用茶酒调散：白芷、甘草、羌活、荆芥、川芎、细辛、防风、薄荷。二陈汤，加首乌、归身、白芍。诒按：这也是少阳经、阳明经两经的病。但风阳既然已经向上逆行，似乎应当兼用清解、平熄的意思；却合用了川芎、细辛、羌活、白芷，未免偏于升散鼓动。邓评：这个方剂的配伍不太协调。高高的头顶上，只有风邪能够到达；风邪一到，百会穴便会肿胀、疼痛而发热。实在是因为阴虚的体质，阴中的阳气很容易随之向上越动。生地、归身、白芍、羚羊角

译、石决明、煨天麻、甘菊、黑栀、丹皮、刺蒺藜。诒按：这是阴虚而风阳向上越动的证候，所以用药以滋养阴液、平熄风阳为主。邓评：证候只是风阳上升，药物只是滋养阴液、平熄风阳。而舌质深红、脉象数，也可以由此知道了。9. 肢体痛门。肝位于人体左侧，左胁时时发作攻痛，严重时甚至厥逆；左关脉沉小而兼弦，这是肝气郁结而不能升发。右脉弦滑，舌苔薄白，喜欢喝热汤，又有湿痰阻滞在体内。应当兼顾治疗。推气散合二陈汤。诒按：用推气散来疏解肝郁，合用二陈汤来治疗湿痰，简直像题目中的两扇门一样，各有针对。邓评：肝气长期郁结，必然会转化为火。推气散中有肉桂，如果不与清肝、疏郁的药物同用，恐怕肝郁之气化燥成火。即使是寒饮满积，也只能暂时使用，不能长期服用。因为疼痛在左胁，大多兼有肝经郁火。脉象沉、弦、滑，腿部关节刺痛，腰部疼痛，背脊发出声响，各处关节也都如此，舌苔白而浊腻。这是风、湿、痰三种邪气停留在肝肾经络所致。肝着汤合肾着汤，加入茯苓、白术、干姜、甘草。桂枝汤。诒按：这个证候病在经络，应当从经络方面着意治疗。邓评：断定这是风、湿、痰等实邪，完全是从舌苔和脉象上看出来的。风邪本来善于向上运行，如今却陷留在肝肾经络中，是因为体内被湿痰阻滞遏制的缘故，怎么能拘泥于一种固定情况来论治呢？10. 遗精门。肾主闭藏，是封藏的根本，也是精所藏的地方。精之所以能够安藏在原处，全在于肾气充足；这样封藏的功能才不会失职。肾虚则相反，出现小腿酸软、身体疲倦、口苦、耳鸣、大便坚硬等证候，也是势所必然。然而左尺部的脉浮而不安静，固然是由于肾气下虚。而关部独见弦、独见大、独见数，舌苔黄而干燥，厥阴肝脏又有湿热来助长相火。火在中焦发动，必然摇动精气，这就是所谓肝主疏泄。虚证就应当补益，这本来没有什么不好。但实证就应当泻除，这也是治疗此证最重要的意义。天冬、生地、党参、黄柏、炙甘草、砂仁、龙胆草、山栀、柴胡。诒按：这是三才封髓丹加龙胆草、栀子、柴胡，方剂与医案完全相合。邓评：湿热助长相火，是这个证候的关键，表现在关部、尺部的脉象和舌苔上。所以肾脏虽然虚弱，尤其必须兼顾实证应当泻除的方法。第二次诊察：大便通畅了，口中干苦也好了，左关脉原来独大的也变小了。只是脉象仍然弦数，尺脉也还没有平静。可以按照前方加减。三才封髓丹，加茯神、龙胆草、柏子仁。邓评：火气向上炎盛而产生口苦，火势能够下降，所以口苦也好了。只是脉象仍然弦数而未平静，所以仍应特别注意使用苦寒药物泻火。第三次诊察：长期积聚的湿热，已经从大便向下泄出。然而患者久病，脾肾元气已经内虚，又不宜再次攻泻，应当采用守护中焦的方法。异功散，加白芍、荷叶蒂、秫米。邓评：第三次诊察似乎湿热已经除去，应当守护中焦。谁知邪势刚刚衰退之时，还必须防备余邪没有除尽；正所谓炉中的烟虽然熄灭，灰烬中仍有火星，所以到了这时脉象又出现弦数，仍然不能舍弃苦寒泻火的药剂。邪势刚开始衰退，就急忙进补，常常会有这样的弊端。第四次诊察：大便已经调和，脉象弦数；数脉主有火，弦脉主肝。肝经既然有伏火，不仅会

译顺势侵犯阳明，而且容易扰动精气。虽然已经四天没有遗精，终究仍须小心。三才封髓丹，加陈皮、白芍。另服猪肚丸：苦参、白术、牡蛎、猪肚。原注：这个证候抓住了左关脉独大、独弦、独数这一点，所以重用龙胆草、黑栀，直接折降肝脏的郁火，使湿热邪气从大便排出。孙评：这个方剂应当加入生牡蛎，加强清泻肝火的作用。金本来能够制约木，如今木火过于旺盛，反过来欺侮肺金；肺金既然还受到克制，那么它吸取肾水、疏泄肾精，就更容易了。这就是梦遗、咳嗽发生的原因。三才封髓丹，加白芍、龙胆草。邓评：梦遗、咳嗽同时出现的患者，非用苦寒药物直接泻除相火不可。第二次诊察：接到来信，知道所说的梦遗，是做梦而遗精；与无梦而遗精相比，两者有很大的区别。无梦而遗精属于虚证，有梦而遗精属于实证。就左脉弦数而言，弦脉主肝，数脉主热；热邪伏在肝中，使肝气活动而不安静，势必扰动精气。这是因为肾的封藏不固，是由肝的疏泄太过造成的。三才封髓丹，加牡蛎、龙胆草、青盐。第三次诊察：接连服用封髓丹、秘元煎，却仍然不能使肾发挥闭藏功能。仔细诊察脉象，左关部独见沉、弦而数。肝经疏泄太过的情况已经很明显。萆薢分清饮（菖蒲、萆薢、甘草、乌药、益智、青盐），去掉菖蒲，合用三才封髓丹，加龙胆草。邓评：左关脉独见弦数，显然是肝火亢盛，毫无疑义；怎么能因为初用无效就急忙改变治法呢？所以到了第四次诊察，病情已经大为减轻了。如果不是手段老练的人，谁能够做到这一点呢？第四次诊察：病情已经大为减轻，仍然遵守前面的治法。在前方中加入白芍。原注：病情因得到萆薢、瞿麦而大为减轻，说明湿邪重于火邪。诒按：第一案把遗泄和咳嗽一并提出，方剂总共更换了四次，却从未有一味药顾及咳嗽，想来是因为以肝火为根本，治疗根本之后，标证便可以暂且放下。邓评：原注说得到萆薢、瞿麦后病情大为减轻，但查看前方并没有瞿麦，不知“何敬”[原文如此]是什么意思？想来是加入龙胆草，或者就是把瞿麦写错了吧？起初是在梦中遗精，时间久了即使没有梦也遗精，又加上小便后漏精；近来虽然没有遗精，但小便仍淋漓而下，也像漏精一样。开始是气虚不能收摄精气，后来又变成精虚不能化生气。三才封髓丹，加蛤粉、芡实、金樱子。诒按：这是肾中精气同时受损的证候，再合用肾气丸、聚精等治法，似乎更加周密。邓评：肾气不固，也可以说已经到了极点，按理应当加重补肾。只是方中使用黄柏，想来必定还有湿火没有清除。曾经失血，现在又遗精，精血暗中受损；脐部的动气阵阵攻冲，没有痊愈的期限，肢体从此失去力量，言语从此变得轻微，饮食从此减少，难怪脉象芤而无力、没有神气。病情如此，虚弱已经非常严重了。但舌苔腻而浊，中焦又有湿邪，治疗时必须兼顾调理。枸杞子、熟地、芡实、山楂炭、石莲子、当归、茯苓、金樱子、莲须。另用清暑益气汤，去掉白术、泽泻、甘草。原注：这就是九龙丹。吴鹤皋说：主治精浊。邓评：证候表现为中焦虚弱兼有湿邪，与清暑益气的治法非常相合；使中焦枢机恢复作用，饮食增加，就自然能够化生精血，暗中运化湿邪，又何必取熟地来补肾、取莲须来涩精呢？第二次诊察：前方略有疗效，稍微改变其制方

译。九龙丹，加于术、半夏、茯苓、陈皮、五倍子，煎汤送服威喜丸。诒按：阴虚而兼有湿邪，最难用药，必须观察并兼顾这两个方面。邓评：舌苔浊腻，终究与熟地并不相宜。白浊长久不愈，以致肾失去封藏功能，梦遗更加严重，睡眠少、食纳少，面色萎弱，脉象细小。九龙丹合天王补心丹。另服猪肚丸。原注：膏淋有便浊、精浊两种。便浊是胃中的湿热渗入膀胱，与肾完全没有关系。精浊如牵丝一样黏腻，即使不小便也会出现；这是肾虚而淫火容易发动，精气离开原位，逐渐浸渍而流出的缘故，治疗应当滋补肾阴、清心火、健脾并固摄脱失。九龙丹方中用枸杞子、熟地、当归来滋阴制阳，用金樱子、莲子、芡实的涩性来固摄脱失；石莲子苦寒，能够清心，心火清了，火就不会炽盛；白茯苓甘平，能够益土，以制约肾邪；尤其妙在山楂这一味药，能够消除阴分中的障碍。前一个医案是气虚夹有湿热，所以合用清暑益气汤。后一个医案是心火夹有湿热，所以合用补心丹、猪肚丸。邓评：遗精而有梦，饮食又少，清理湿热这一层仍应特别注意。分别辨清便浊和精浊，治疗这两种病自然就会清楚明白。至于应当滋肾清心、健脾固摄，也就是九龙丹的组方意思。只是还须看病情偏重在哪一方面，药物也就随着相应更换。孙评：便浊、精浊分别辨治，哪里有不痊愈的道理呢？气虚不能收摄精气，精虚不能化气，所进的饮食反而徒然增加痰湿。六君子汤，加菟丝饼、炮姜炭、韭菜子。原注：纯粹是从脾脏气虚来立案论治。诒按：医案文字简洁而老练，方剂也很周全。邓评：以补气为主，以固精作为辅助，确实与这类病证的主旨相合。11. 小便门。阴虚体质，心火向下郁结于小肠，再传入膀胱；小便中带血，时发时止，左脉沉而数，小便不畅。生地、木通、甘草、竹叶、火府丹，另服大补阴丸。诒按：用导赤散合火府丹来清心火，又用大补阴丸来滋阴，虚实两方面都兼顾到了。邓评：论证有曲折深入的妙处，用药没有拘泥牵强的弊病。经典说：胞宫把热传给膀胱，就会出现小便不通和尿血。又说：水液浑浊，都属于热证。又说：小肠有热的人，必然会患痔疮。一个人同时具备这三种病，如果不用凉血药物迅速清除热邪，拖延日久，必定会有性命之忧。导赤散合火府丹，加灯心。又用丸剂：固本丸合大补阴丸、猪脊髓丸，加萆薢。诒按：火邪旺盛，阴液必然受伤；清火之后，随即服用丸药来滋养阴液。邓评：这样探求病因根本，最为高明。只是证候归根到底是一贯相连的，所有病情都无从隐藏。前面清热的同时，随即兼顾补阴，自然能够使治疗层次合宜。孙评：柳氏所说“火邪旺盛，阴液必然受伤”，是探究事物原理的言论。膏淋、血淋同时出现，既没有不由于虚的，也没有不由于热的。如果热邪已经基本化尽，那么膏淋之物必定向下排出而不疼痛，这时才可以单独归咎于虚证。大补阴丸，加瓜蒌、瞿麦、牛膝、皿余[原文如此]。诒按：议论精辟爽利，方剂也切合实际。邓评：膏淋、血淋必定与热有关，不只是因为二者同时出现。只是阴虚兼热与湿热并重的情况不同，还应当仔细审察其中的差别。孙评：疼痛不明显可贵在虚

译证，这一点不只是膏淋如此，真是重要而简明的话。第二次诊察：排出的淋漓之物已经变得稀薄而少了，但排便时仍然不顺利，排便之后反而觉得隐隐作痛；四肢和膝部不温，脉象细小而弦，嘴唇红、咽喉干。热邪还没有完全消退，但虚证已经逐渐显现。瓜蒌瞿麦去附汤，加麦冬、萆薢、黑栀、猪脊筋。诒按：便后隐痛、膝冷、咽干，都是虚证的表现，似乎应当兼用滋养之法。邓评：病情既然偏于虚，即使还有余热未清，也必须补阴来调和阳气。曾经患过淋证，原本小便就困难，近来变成小便癃闭；少腹坚硬胀满，小便处肿胀，舌苔白而不渴，脉象细小而沉。下焦湿热被外来的寒邪遏制，膀胱气化不能运行，这是最为急迫的证候，恐怕还会出现喘促、汗出。肉桂五苓散，加木香、乌药、枳壳。另取葱一把、麝香三厘，捣成饼，贴在脐部。诒按：这是温通的方法。只是由淋证转变为癃闭，气分必然虚弱，补中、肾气等治法，也可以根据情况酌情辅助使用。邓评：舌苔和脉象都属于寒象，所以适合以温通法作为辅助。治疗癃闭证，本来就有这种外治方法。曾经患过淋证，更难免有败精阻塞窍道。只有麝香能够窜入孔窍经络而驱逐精液，用于这种证候可以一举两得。孙评：贴在脐部没有益处，仔细考察便自然知道了。12. 泄泻门。飧泄不只是由于胃中食物停滞，也与阳气虚弱有关；这个病证兼有这两方面，脉象迟，并有嗳气带腐味、脘部疼痛。附子理中汤合二陈汤，加川朴、吴茱萸、防风。诒按：嗳气带腐味、脘部疼痛，说明食滞相当严重，打算去掉二陈汤，加入神曲、砂仁、莱菔子。邓评：不能因为脉迟，就说一定是阳气虚弱，也可能是阳气阻滞。而且脘部疼痛的证候，难免有肝木之气在体内阻滞，中间又夹有相火；附子这一味药，极应慎重使用。下痢转变为泄泻，是肾病传给脾，脾因虚弱而受到邪气侵袭，适合采用温化法。理中汤合四苓散，加陈皮、防风、伏龙肝。诒按：由下痢转为泄泻，或许是因为湿邪还没有除尽。方中使用四苓散、伏龙肝，就是这个意思吗？邓评：下痢转为泄泻，而且必定是邪气少、虚证多，热邪已经除去而寒邪仍在，这个方法非常合适。发热之后，出现腹痛、大便稀溏。这是表邪下陷的缘故。小柴胡汤，加白芍、木香、茯苓、泽泻。诒按：这是此时邪气下陷的证候。邓评：余热未尽而转为泄泻，表邪下陷，固然有阳气不能胜过阴邪的因素；方中应当增加温化药物。孙评：这是不发热者的妙法。如果发热，就不适宜使用。13. 大便门。脾虚不能运化湿邪，哪里能够统摄血液？血液混杂在水湿之中，向下流出而不能停止。茅术、地榆皮、槐花炭、郁金。邓评：这种治法，确实不是老练的医家不能处理。想来是营阴尚未受损，所以不必混杂加入滋养药物。只是白术、伏龙肝、薏苡仁等药味，按惯例都可以加入。第二次诊察：治疗疾病不使用毒药，不必等到病愈一半就停止，仍然服用原方即可。原注：这是茅术地榆汤。患者大便带血，夹杂水液排下，已经有半年之久；人并不困惫，但面色发黄，大致属于湿热有余的体质。这个病服两剂便好了大半，服四剂便完全好了。诒按：审察证候准确，用药精当，有如用钥匙开锁一般巧妙。肠风

译下血，时重时轻，有时疼痛、有时不痛，脉象细小，饮食减少。这是虚证，恐怕会增加浮喘。归脾汤，加荠菜花、荷叶、杭米。诒按：这是补益脾气、收摄血液的正当治法。稍微加入一些和胃药，如广陈皮、砂仁之类，就更加周全。邓评：疼痛就必定有邪气阻滞，适合使用疏解与补益兼施的药剂；这个方子未免太过壅滞。便血之前，先出现盗汗；盗汗的发生是由于寒热，寒热虽然已经消退，但盗汗、便血的证候仍未除去，脉象细而数。这是气阴两虚的病证。归脾汤去掉桂圆，加丹皮、山栀、地榆、桑叶。诒按：这个证候的营分中必定有余热停留，治疗应当着重于清解营分。但只顾及虚证，仍然不够周全。邓评：便血、盗汗的发生既然是由于寒热，营分中必定有邪热流入、下陷；打算把方中的人参、黄芪改为细生地、牡蛎，这样才妥当。孙评：桑叶不适合用于盗汗。阴络受伤，血液就会向内溢出；这种情况已经持续很久，阴分固然受伤，阳分也已经虚弱。而且身体素来存在的湿热仍未清除，恐怕会增加浮喘。大熟地、伏龙肝、阿胶、白术、赤小豆、附子、黄芩、炙甘草、当归、地榆炭、乌梅肉。诒按：这是《金匮》黄土汤的加味方，阴阳两方面都治疗，同时兼顾清除湿热，立方相当周全。邓评：凡是血液向内溢出的病证，病因来源很多。大多表现为面色黄中带白、浮肿、头晕心悸、肢体酸软无力。只有血色淡红而不是深赤，脉象虚而濡、不弦不实，并且阳分受伤较重时，才适合合用附子；否则会有助火灼伤阴液的弊端。湿热损伤营分，腹部臌胀、便血，长久不愈；左脉细涩，右脉芤，寸脉大而尺脉小。又加上浮肿，气分也虚弱，不仅不能收摄血液，也不能清化湿热。要防备出现喘证。黄土汤：甘草、生地、白术、附子、阿胶、黄芩、灶心土。加大腹皮、桑白皮、五加皮、党参、槐花。原注：原方的精妙之处在于，附子扶助脾的母脏肾，黄芩清肝热，熟地滋养肾阴，白术培补脾的根本，阿胶清凉血中之热，各脏都兼顾到了，不是仲景不能创制。诒按：增加的药物也能与病机恰当配合。邓评：既然已经出现肿胀，却使用阿胶、熟地这类黏腻药物，只有血液不能维持气机的情况才适合；正如所说气不能摄血，归根到底还是应当着重从气分用药。红痢、白痢转变为便血，开始时血色还鲜红，后来又转为紫黑色，有时夹带血水，而且始终不能结痂止住。暑湿深入营分，气虚无力运化，气机只能下降而不能上升。驻车丸：黄连、阿胶、干姜、当归。加广木香、党参、甘草、伏龙肝、荠菜花。诒按：这个证候的血分中有余邪停留，还应当兼用和血的药物。邓评：立方相当好。打算再加入地榆、乌梅炭，以调和营血。第二次诊察：血虽然逐渐止住了，但气仍然下降而不能上升。补中益气汤去陈皮，合驻车丸，加赤芍、伏龙肝。邓评：脾气长期下陷，哪里能够立即升提而强健呢？痔疾、下痢、脏毒，这三者都属于下焦湿热为患。地榆散合三奇散：黄芪、防风、枳壳。加入广木香。诒按：立方精密周到。打算再加入金银花、丹皮。邓评：单用桂圆肉包裹苦参子七粒，服几次便痊愈。对于这种病情最为合适，也可以作为汤剂治疗的一种辅助。大

译小便从不同的通道错位排出，称为交肠。突然之间中焦气机紊乱，多属于暴发性疾病。这个证候其实是久病，实在由于瘀血阻滞在内，新血不能生成，肠胃之气失去了依附而又未得到治疗，所以所吃的水谷全都从前阴排出。所谓幽门，不能负责分泌、分别清浊，反而开辟成一条平坦通道；与交肠证相比，似乎相同而实际上并不相同。这时论治，主要采用化瘀润肠的方法；必须等大肠原有的通道恢复通畅，才可以拨乱反正。旋覆花、猩绛[原文如此]、葱管、归须、首乌、柏子仁、荠菜花。另取旧纱帽一顶，烧成灰；每次服一钱五分，用酒送下。原注：纱帽是用发漆胶粘制成的，这里也是取其能够通瘀的意思吗？诒按：论证和用药都有巧妙的思路，只是不知道疗效究竟如何。记得喻西昌《寓意草》中记载的姜宜人交肠病，与这里的情况相似。只是病因有虚实的不同，学习医术的人应当参照比较。邓评：所谓疾病有千种变化，用药也有千种变化。像这样的证候，怎么可以拘泥于古人治疗交肠的旧法，只守着五苓散这一张方子呢？这是瘀血结滞、肠道干燥，气失去依附而急迫地趋向前阴，所以粪便也从前阴排出。《爱庐》中只用明矾一味药，包在五层腐衣中，用盐汤送下，每日服三次，三天共服九次，取其导痰、收涩大肠的作用。孙评：后面《爱庐》所载的医案是突然发病的，才是真正的交肠，应当与喻氏书中的三种证候一同参阅。用发漆胶粘合制成的帽子，近来没有见到。只有用棕漆粘合制成的帽子，或许就是这种帽子吧。14. 虫病门 阳络曾经受伤，阴气一向亏虚，又有湿热郁积在营分，日久便生虫，扰乱上、中、下三焦，以致咳嗽、喉痹，厌恶闻到食物的气味，坐卧不安，肛门部位不适；舌质深红，舌苔黄而浑浊。这就是仲景所说的狐惑病。如果拖延日久仍不痊愈，就会走向劳怯一类的病变。川连三分，犀角兰分，乌梅五分，人中白一钱，百部一钱，丹皮一钱半，甘草三分。诒按：读了《金匮要略》中论述狐惑病的那一节，这种病的来龙去脉才明白了。邓评：《金匮要略》所说的狐惑病，虫蚀上部就声音嘶哑，虫蚀下部就咽喉干燥，这与虫蚀肛门的情况不同。这个病是上、中、下三焦都受到扰乱，所以出现这样的症状；所用方剂也是从《金匮要略》的方剂扩充而来的。胃脘和腹部疼痛，满腹都感到灼热；刚开始时吃了东西就疼，后来即使不吃东西也疼。这是肝胃不和、湿热生虫的表现。乌梅丸，加青皮、白芍、金铃子。诒按：刚开始吃东西就疼，难道没有兼有食积吗？邓评：吃东西就疼，固然是蛔虫活动的一种症状；但有食积也同样会这样；肝气横逆郁结在中焦，也同样会这样。再次诊察：服用前方后，胃脘腹部疼痛和灼热的症状时发时止；疼痛停止时，右胁下必定有一处像有东西冲撞筑动。这是蛔虫还没有安定。旋覆花汤合金铃子散，加杏仁、雷丸、榧子。治按：蛔虫还未安定，似乎仍应使用乌梅丸。这里毕竟有右胁下冲撞筑动的症状，所以用金铃子散来疏泄肝气。邓评：服用前方没有效果，而胁下又有一块冲撞筑动，难道不是疏理气机不够周全吗？柳师的评语把这一点说透了。否则为什么要用旋覆花汤来疏通

译肝络呢？孙评：旋覆花汤是因为右胁的症状而使用的；金铃子散则是治疗左胁的专长。湿热夹杂风邪，生虫而发痒，症状有些像气机攻窜冲注，且窜行无定，遍及各处。这是难以治疗的病证。獭肝一钱，研碎，用开水冲服。邓评：正因为发痒，所以说是有虫。再次诊察：气机攻窜冲注时有形迹，不发生攻注时便没有痕迹。这是湿热、风邪和虫邪盘踞在痰中所导致的。推气散，枳壳、桂心、姜黄、草。加白芥子、橘红、羌活、獭肝、竹油。另服沉香化气丸，药用大黄、黄芩、沉香、六曲、辰砂、术、竹油、姜汁。诒按：用獭肝治疗虫病，方法本于《千金方》。只是医案中所说的“攻注有形，无处不到”，究竟是在四肢躯体，还是在腹中，都没有叙述清楚，因此无法推测。邓评：这个方剂着重调理湿热、风邪和痰，或许是怀疑它并不是虫病吧。至于说湿热、风邪和虫邪盘踞在痰中，也只是牵强附会的说法。孙评：这个汤剂、丸剂和虫病都不相切合。人流口水，是由什么气机造成的呢？回答说：胃中有热，虫就会活动；虫活动，胃就会松缓；胃松缓，廉泉穴就会张开，所以口水流下。黄连丸：黄连、吴茱萸、木香、诃子、龙骨，合用乌梅丸。诒按：这个医案的方案都很高明、简要、稳妥而切实。邓评：引用一段经文来写医案，自然显得高古。既然是胃热导致虫动，又为什么要取诃子、龙骨来收摄涎液呢？

译评选《环溪草堂医案》三卷 《环溪草堂医案》三卷，是梁溪王旭皋先生所著。先生名泰林，字旭皋，世代都是无锡人。嘉庆、道光年间，有一位凭借外科医术闻名江浙的人，名叫高锦亭先生，著有《外科心得集》《景岳方歌括》等书，流传于世；他就是旭皋先生的舅父。高先生去世后，王先生继承了他的医业。他起初先以外科行医，后来求医的人越来越多，逐渐也治疗内科疾病，而且无不随手奏效，于是便专门从事内科。门下学习医业的弟子，每年有十多人。先生研读医书，上自轩辕、岐伯，下至本朝各家，没有不精心贯通的。对于古代医书，他研究考求其中的古义；对于后人的著作，他一定辨别其中相近而可疑之处。他著有《西溪书屋夜话录》《医方歌括串解》以及《环溪草堂医案》等书，都还没有刊刻流行。他的医案是门弟子随时抄录的，没有经过删取编排，因而难免有很多繁复之处。我所见到的抄本大概有五六种，详略彼此不同。因此托请他的门人弟子删去繁乱之处，重新抄录编纂。最后得到王家桥顾君莲卿的抄本，这是先生晚年的作品。后来又得到方耕霞先生新刊的抄本，医案十分丰富，其中有不少值得采用的方案，是其他版本没有记载的，于是一起补录进去，删取其中精华，编成三卷。其中有些意思没有说尽的地方，就随时加上按语来阐明，经过一年才完成。先生居住在锡城，距离我家不到一百里；我二十岁左右时还来得及见过他。我们乡里遇到疑难病证，没有不向先生求治的。先生必定深思熟虑，开方给他们；后来病情有的见效，有的没有见效，有的因没有力量再次前往，先生必定亲自访查清楚，让他们再次诊治，以便把治疗完成。所以他保存下来的医案和方剂，无不明确坚实、切合病情，没有含糊笼统、捕风捉影的说法。同近来那些专门靠灵活变通、投机取巧来显示本领的医生相比，简直有天壤之别。先生博览群书，所使用的各种治法，例如治疗小儿喘咳的药枣，是从葛可久的白凤丹变化而来的；治疗上热下寒所用的八味丸，以紫雪作为外衣，是从喻西昌关于外廓的论述中领悟出来的。像这样的例子，数不胜数，都是依据古法而加以变化创制出来的。那些胸中没有古代医书的人，每次读到这些内容，都很难一下子领会。我对这些地方都一一指出；读书人如果能由此领会读书和运用古法的方法，那么大概就不辜负先生的一番苦心了。光绪二十六年重阳日，江阴柳宝诒谨记。评选《环溪草堂医案》上卷 无锡王泰林旭高著 1. 内伤杂病门 病已经持续将近一年，肝气横逆不平，中气长期虚弱而不能振作。正因为肝气逆乱，所以胸部和胃脘部阻塞，并有气机冲撞上逆；正因为中气虚弱，所以营卫不和，出现寒热往来。大便稀溏、饮食减少、右脉细、左脉弦，都是这种病证的表现；用四君子汤合逍遥散，加左金丸，这是治疗的方法。党参、冬术、陈皮、茯苓、归身、神曲、白芍、盐水炒柴胡、盐水炒香附、盐水炒川连和吴萸、谷芽、玫瑰花。诒按：案语明快，方剂也恰当。准备再加沉香、郁金。邓评：论证清楚，用药有条理。只是出现寒热、大便稀溏、脉细弦的，总宜兼用温法调理脾胃和营卫，如桂枝、煨姜、大枣之类；肝气

译逆乱冲撞，金铃子也在需要使用之列。方中的川连或许可以删去。再次诊察：阳虚就怕冷，阴虚就发热；脾虚则大便稀溏而乏力，肝木旺盛则胃脘痞闷而气机阻塞。前方补益中气、疏泄肝木，肝气已经平复；现在合用培土制火、气血双补的方法。党参、冬术、苁蓉、鹿角霜、杞子、木香、菟丝子、归身、白芍、陈皮、茯苓、杜仲、砂仁、玫瑰花。诒按：肝气平复以后，接着使用培补的方法，这是治疗上的一定层次。只是既然已经有寒热的表现，似乎可以参照桂枝建中法的意思来调和。邓评：看到这次诊治，可以说先已想到我的心里去了。三焦的相火挟带肝阳向上升，每天清晨，气就从脐部左侧向上冲，心胸痞闷堵塞，自觉胸中发热，舌尖辣，面色发红；过了中午，气逐渐下降，到夜间就安稳了，但火气下降后，下面有时会遗泄。这些都是无形之火造成的病患。推究它的根源，是由于阴虚；现在则是相火妄行，蒸熬胃液而形成痰，所以吐出的痰黏腻、灰黑；咽喉和胃管之间常常感觉不通畅。治疗应当清泻相火，引导浮越的虚阳向下归入其根本所在之处，再辅助化痰、镇逆。病已经持续很久，难以期待很快见效。盐水炒黄柏一钱二分，桂心三分，炒砂仁三分，蛤壳一两，甘草三分，盐水炒知母一钱二分，盐水炒川连四分，茯苓三钱，玄精石三钱，用长流水煎服。诒按：这个方子采用交通心肾、封髓的治法，用意极其精细周到。只是病因在于肝肾不能收摄，虚阳浮越上逆，准备再加牡蛎、龟板以收摄下行，加旋覆花、竹茹以清理上部，这样似乎对病情的处理更加周全。邓评：推论病源，没有超出这些范围，组方也非常精当而不浮泛。虽然没有见到脉象，但关脉和尺脉想来必定弦大而数。孙评：牡蛎似乎一定要加，白芍也是重要的药物。黄柏、砂仁，名为封髓，川连、肉桂多用于交通心肾；人参、枳实称为补泻法；川连、干姜称为泻心法。这些都是运用治法的巧妙之处。痰的表现在肺和胃，痰的根本在脾和肾；肾虚则水液泛滥，脾虚则湿气聚集，这两者都是酿成痰的根本原因。医经典籍说：脾厌恶湿，肾厌恶燥。脾肾两虚，治疗应当滋润与燥湿两法兼用；而痰邪滞留在肺胃，又应当标本同治。熟地、芝麻炒茅术、陈皮、川贝、茯苓、半夏、紫菀。诒按：案语斟酌病机，切实而不浮泛；用药也丝丝入扣。采用黑地黄法来同时补益脾肾，合用二陈法以调和胃气，用紫菀、川贝来利肺。药味并不多，但治疗层层都能切中病机；没有简练的功夫，是做不到这一点的。邓评：治疗一种病，标本、虚实都考虑到了，而且没有浮泛牵强的弊病。孙评：把川贝换成杏仁，怎么样？凡是脏腑受到邪气侵袭，只有虚弱时才会受到侵害，实证时则不会受邪；只有实证能够传变，虚证则不会传变。仲景说：肝病当实脾，这是为了治疗肝邪旺盛；《内经》说：肝病当缓中，这是为了治疗肝体虚弱。这个病证是肝气有余而肝血不足，治疗应当兼顾两方面才恰当。归身、白芍、沙苑、杞子、冬术、茯神、青皮、陈皮、香附、金铃子、砂仁。诒按：议论确实有据，不是胸中熟悉古代医书的人，不能这样说；方剂也很精当。方中的归身、白芍、杞子、沙苑，是用来

译滋养肝血的；青皮、陈皮、香附、金铃子，是用来疏理肝气的。药物看起来平常，但用意已经十分周全。邓评：这一段议论，引用得不够恰当。方剂还算平稳，只是香燥、耗气的药物太多。凡是肝体已经亏虚的，肝的功能就会自行偏旺；用甘润之品柔养肝体，正是通过补益肝体来平抑肝的功能。孙评：一开头就从最真实、最切合实际的道理立论。肾水不足，君火向上炎盛，相火在下炽盛。心中像被火烧灼，舌头光红得像柿子；阳事容易勃起，阴精容易泄出。准备清泻君火以制约相火，补益肾阴以制约肝阳。只是担心热势酷烈、炎蒸太过，恐怕药力不能制约，反而会使亢盛的阳气造成更严重的危害。盐水炒川连、黄芩、黄柏、阿胶、生地、甘草、鸡子黄。另取大黄三钱，研成末；将鸡子一个敲破顶部，放入大黄三分。蒸熟后每天服用一个。邓评：这个方子是为阳气亢盛而导致阴液亏虚的人所设。只是阿胶似乎换成龟板更好。这种丹方也足以作为取法的依据。孙评：制约相火、补益肾阴，必须借助寒凉药，这是前人明确的教诲；只是应当选择介壳类药物来使阳气潜藏，这样才大致切合病情。方中加煅牡蛎怎么样？再次诊察：使用苦、咸、寒而能坚阴降火的药物来制约亢阳，心中的灼热以及舌色的光红，都减轻了三分之一。然而上午身体像被火燎一样的发热还没有退；幸好进食明显增加，苦寒药还可以继续服用。再观察病情出现转机才好。川黄连、阿胶、生地、玄精石、黄芩、甘草、玄参、蛤壳、鸡子黄。邓评：上午身体发热，就是偏于阳气旺盛的表现。如果是由于阴虚，那么发热必定会出现在傍晚或夜间。第三次诊察：舌头干燥而红，知道饥饿，进食很好。肾水亏虚而阳气亢盛，中焦脾土干燥；用咸苦而能坚阴的药物，虽然减弱了火热炽盛的势头，却还没有完全消除它的火焰。当时正值炎热的暑季，湿热与相火一同蒸腾。准备再次加入清理中焦、固护下焦、祛除湿气的治法，仍不超出使用咸苦药物的范围。洋参、石膏、知母、甘草、麦冬、川连、阿胶、生地、蛤壳、黄柏，用猪胆汁制成丸剂，每天早晨服三钱。诒按：君火、相火一同炽盛，肾阴受到灼伤，所谓一份肾水不能胜过两种火，就是这个病证。仅仅补益肾水，仍然难以承担制火的任务；必须用苦味药泄火，用咸味药制火，火势才会退；还要用苦味药使阴气坚实，用咸味药滋养阴液，阴气才会恢复。邓评：这种病证往往夹有湿热，不只是时令暑热造成的。孙评：苦味泄火的是大黄、川连；苦味坚阴的是黄芩、黄柏；咸味制火的是玄精石、玄参；咸味滋阴的是阿胶、牡蛎。营阴虚弱，气和火就容易上升；肝木横逆，脾土就会受到侵犯。腹部胀满、头晕，是肝脾的病变；耳鸣、咽喉干燥，是虚火造成的过失。阴虚会产生内热，肾虚所以腰痛。准备采用补阴潜阳、扶助脾土、抑制肝木的方法。生地、炒砂仁四两，烘茯苓三两，炒山药三两，酒炒萸肉三两，酒炒丹皮二两，炒泽泻三两，炙龟板三两，盐水炒沙苑三两，炒党参三两，盐水炒杜仲三两，酒炒归身三两，炒白芍二两，煅石决明四两。以上药物研成末，炼蜜调和制成丸，晒干；再用下面的药物泛上作为外衣：香附三两，分三分：一分盐水炒，一分醋炒，

译一分蜜水炒；盐水炒陈皮七钱，沉香三钱，神曲一两。以上药物研成末，用橘叶汤泛在前面所制的丸药上作为外衣。诒按：用补药制成丸剂，再用调和气机的药末泛在外面作药衣，这与喻嘉言所说药物采用外廓的意思相合。虽然没有什么精深义理值得取法，但构思灵巧，也可以作为一种方法。邓评：药物采用外廓，确实是一种巧妙的方法。然而既然出现腹部胀满，阴柔滋腻的药物终究令人担心会妨碍脾胃。我拟定一个方子列在下面，供同道选择采用：川连、益智、广皮、茯苓、制香附、白蒺藜、归身、白芍、首乌、木瓜。孙评：喻西昌用药物作外廓的方法，内用姜、附等猛烈药物，外面用人参、茯苓作药衣，药物经过胃而进入下部，才显现威力；这种方法本来就很巧妙；现在则以呆滞的补益药为内心，以流动的药物作外衣，仿效他的意思而加以变通，真是善于读书的人。夜间发凉，白天发热，热在上午，这是李东垣所说的劳倦伤脾之证。上午发热，属于气虚，应当用补中益气汤补益气、升提阳气。补中益气汤，加神曲、茯苓。诒按：论证和组方直截了当，如同推门便看见山，思路和认识都十分明白。邓评：热在上午，应当归咎于阳气，这是不易改变的道理。只是虚证发热，有时还应当有形寒的表现。这个病本来还没有咳嗽；如果咳嗽了，升麻、柴胡就不宜使用。寒邪损伤阳气，也常常会出现上午寒热。泄泻是脾的病，呕吐是胃的病；脾胃属土，居于中焦，主管升降。脾气应当上升，不能上升就会泄泻；胃气应当下降，不能下降就会呕吐；脾土衰弱，肝木就会横逆；肝木横逆，脾土就更加衰弱。年纪大的人遇到这种情况，很担心脾土败坏、肝木乘虚侵犯。古人治疗肝病，应当首先充实脾土。何况现在脾土虚弱，更应当先补益中焦，稍微辅助平抑肝气即可。理中汤，加茯苓、橘饼。诒按：案语说理明白，措辞通达，治法切实而不浮泛。但既然有恶心呕吐的表现，半夏似乎不可缺少。准备再加木瓜、白芍、砂仁。邓评：治疗肝病而充实脾土，本来就是为脾土虚弱的人设置的。这个方子在平抑肝气方面本来就嫌疏漏，柳先生增加药味很合适，如乌梅、防风、白蒺藜、金铃子、吴萸、川连等药，都可以根据临床情况选择使用。孙评：肝木横逆，脾土就更加衰弱，所以柳氏加木瓜、白芍来平抑肝气，对脾土也有益处。很有见地。有时心中惊悸，有时肌肉顽麻木硬；有时一天腹泻数次，有时几天才大便一次而且坚硬干燥，唯独小便常常发红。这是心气郁结、脾气失于运化所致；脾失运化就会生湿，气机郁结就会聚火；火会损伤津液，湿会阻滞气机，于是气机运行不利。准备在荆公妙香散的基础上加味，用来补益心脾。山药、洋参、黄芪、茯神、赤苓、桔梗、炙草、远志、麝香、朱砂、木香、川连、麦冬。以上药物研成末，用藿香陈皮汤泛丸，每次服三钱，开水送服。诒按：专门围绕心脾立论，思路精确。邓评：这个病证中心、肝有亢盛之火，脾中聚集湿饮；大便有时泄泻、有时秘结，就是湿与火偏盛所造成的变化。引用这个方子，未免拘泥于古方。它只适合心脾虚弱而气机郁结的病证，用在这个病上未必切中病机。准备使用苓桂术甘汤，加川连、蒺藜、陈皮、白芍、远志、首乌。血液不能滋

译养心神，就会心悸、睡眠少；胃中有寒饮，就会呕吐清水；虚火灼伤肺金，就会咽喉疼痛；肝木乘犯中焦，就会腹部胀满。这时调配药物，最难做到恰当妥帖。因为补养心血的药物，大多令人担心会壅滞；清降虚火的药物，又恐怕会过于滋腻；想要祛除胃寒，又担心温燥药物会耗伤津液；想要平抑肝木，又恐怕攻伐太过而耗损气。现在仿效胡洽居士的治法，专门治疗胃，因为胃是气血汇聚之处，脾土是万物的母体，这样一治而三方面的好处都具备了。请试着服用这个方子。党参、冬术、茯苓、半夏、枣仁、扁豆、陈皮、山药、秫米。诒按：在无从下手的情况下，找出一条调养胃气的方法，确实是抓住关键的办法。准备再加木瓜、白芍来调和肝气，加竹茹、麦冬来清理肺气，似乎就更加周全。邓评：这种医案让人觉得是在勉强拼凑，缺乏统摄。综合病情来看，总是肝木、肝火郁结冲逆所致，应当增加疏泄之品来治疗；方中的山药、党参，仍嫌壅滞。孙评：牡蛎这一味药，似乎是很妙的药物。骨骼瘦小，是先天元气不足。夏秋两季寒热交替，直到现在还没有停止；脉象细、数、弱，是气血两虚。头不痛而只是身体疼痛，有时口中涌出清水，这是胃阳虚弱疲惫。应当斟酌采用温补的方法，仿效东垣的治法。党参、茯苓、陈皮、桂枝、柴胡、黄芪、半夏、神曲、当归、干姜、砂仁。诒按：少阳的生发之气受到郁滞，所以寒热不止。东垣升阳益胃的方法，用在这里很合适；加入干姜，是为了帮助胃阳。邓评：既然脉象细而数，似乎应当兼顾滋养营阴。不如及时更换方剂，这样更为妥当。孙评：认定身体疼痛这一点，说明这是久病。如果是突然感受外邪，就应当疏散邪气，不宜补益。似乎可以在原方中增加白术。再次诊察：前方能够补益中焦、益胃、温煦卫气、疏通腠理，各种病情都减轻了，仍然按照前面的治法。前方去掉神曲、干姜，加白术、白芍。卫气虚弱就会阵阵怕冷，营气虚弱就会蒸蒸发热。营气和卫气都从中焦产生，总是以脾胃为根本。补益脾胃，肺金就有所依靠，不必专门治疗肝，肝气自然会驯顺。党参、冬术、当归、川贝、黄芪、茯苓、白芍、陈皮、玫瑰花。诒按：这是虚损证，探究病源来立论，方剂也很精当。邓评：观察方剂和论述，似乎夹有肝经气火；“荆金致咳、乘中作胀”的意思，尚不明确。营阴内亏，头晕，心中嘈杂不安；下午微微怕冷而内热，能吃东西却没有力气。胃中有热就能消化食物，所以容易饥饿；脾虚气弱就会没有力气。党参、沙苑、茯苓、川连、枣仁、知母、女贞子、白芍、冬术、麦冬、竹茹。诒按：这是虚损病刚开始萌发的阶段，因为脾虚气弱，所以还不便使用滋补药。邓评：这个病证终究是阴虚较重；既然消化好、能吃东西，冬术应该换成生地。左脉空大，是肾水亏虚；疲倦乏力，是脾气虚弱；饮食少，阴 气就会虚；阴虚产生内热，这个病证属于内伤。补中益气汤，加黑山栀、白芍；另用六味丸，每天早晨服四钱。诒按：补中益气汤补益脾气，六味丸补益肾阴，立法很切合实际。只是左脉空大，方中的升麻、柴胡这两味药，还应当斟酌。邓评：左脉空大，不但说明肾水亏虚，也说明肝阳旺盛；如果再使用升麻、柴胡，深恐阳气上升到极点，最终导致晕厥。孙评：阴虚内热，黑山栀应该斟酌，换成地骨皮怎么样？思虑会损伤脾的营阴，劳碌

译会损伤脾的气。归脾汤，是补益脾之营阴的；补中益气汤，是补益脾之气的；现在把这两个方子合在一起服用。党参、黄芪、冬术、茯神、归身、炙甘草、砂仁、枣仁、升麻、柴胡、木香、半夏、陈皮。诒按：同样都是脾病，但病因和用药确实有营、气的区别。一经指点，便觉得处处都说得通。邓评：方中使用枣仁的酸味收敛，想来是因为神魂不安。然而病势恐怕难以承受升麻、柴胡，还请博雅之士共同商榷。孙评：营阴受损，就会午后内热；气受损，就会疲倦乏力。肾气虚弱而上逆，非用滋补之法就不能使其归纳；脾气虚弱、运化迟缓，使用滋补药就会更加呆滞。那么怎样才可以呢？回答说：补益肾阳，就可以转运脾气。从仲景肾气丸的方义加以裁减变化。熟地、附子三分、炒五味子、茯苓、山药、肉桂心、元米炒麦冬、盐承炒牛膝、山萸肉、陈皮、紫石英、盐水炒补骨脂、胡桃肉。诒按：补肾就可以补脾，这是补益火气以生发脾土；使用肾气丸很合适。邓评：如果肝肾没有亢盛之火，只采用这个方法就是上策。这次加减，比原方更加切合实际。孙评：须当看到它把两方面合成一体来处理的方法。久病的身体，去年冬天常常出现火气上升。进入春季后肝木旺盛，肝胆阳气上升而失去制约。忽然出现寒热，头面红肿，蔓延到四肢，红热、瘙痒、疼痛，大概就是所谓游火、游风之类吧。一个月以来，肿势已经减轻。四五天前，偶然裸身受了风寒，于是咳嗽加重、声音嘶哑、痰多，口干而舌白，接着又发寒热；胃气从此不振，元气越发觉得难以支撑；风火相互煽动，痰浊再次加重，阴液消耗枯涸，阳气不能潜藏。这时清泻火气、滋养阴液，按理说并不是不妥，只是恐怕滋补会妨碍脾胃；化痰、扶助正气又是势在必行，只是又恐怕药性燥烈会损伤津液。确立治法只取轻灵，用药先求没有过失。北沙参、知母、鲜生地、蛤壳、海浮石、蝉衣、豆卷、青果、海蜇、地栗、百合；另用珠粉，早晨以燕窝汤送服三分。原注：上方是《金匮要略》的百合知母地黄汤，合用《本事》的神效雪羹，取其清火化痰而不伤脾胃、生津养液而不妨碍痰湿。斟酌古法，参考今人的经验，归于平正。诒按：分析病情、使用药物，都精细周密；心性浮躁的人不能领会其中的道理。邓评：风火相互煽动，正切合这个病证的主旨。然而不祛除风邪，只清泻火气，病根必定不能消除；否则也只能希望它暂时敷衍过去罢了。紫菀、款冬花，应当可以加入；从舌苔白来判断，即使是蜜炙姜、蜜炙橘，也都是需要使用的。孙评：豆卷似乎不如桑叶好。2. 中风门 两手的关脉，都呈现出一粒东西厥厥跳动、摇摆不定的脉象。这是脾土虚弱、肝木偏盛，内风跃动的征候。左侧半身麻木，没有知觉，头晕，面部麻木；病属于偏枯，担心会发展成中风。首乌、当归、白芍、茯苓、陈皮、秦艽、菊花、天麻、石决明、钩钩、刺蒺藜、桑枝。邓评：论述病情有卓越见识，组方也很精当。再次诊察：摇动不定的脉象大为减轻，内风已有暗中熄灭的迹象；左手屈伸稍微安适，左脚麻木还没有好转。准备补益肾气、滋生肝血，这是治疗根本的方法。地黄饮子：地黄、山萸、石斛、苁蓉、桂、附、麦冬、姜

译、五味子、菖蒲、远志、茯苓、巴戟、大枣。去掉桂、附。诒按：在事情发生前预先防备，所以容易见效。两个方子的用药，也都能曲折而贴切地针对病机。邓评：前一个方子既然已经切中病机，第二次诊察为什么还要改变方药？孙评：原方中有薄荷。身体肥胖多湿，性情急躁多火。十年前曾小产血崩，失血后阴液亏虚而火气亢盛，肝风暗中发动，筋脉失去滋养，已经不是一天两天了。去年秋天伏暑之后转为三日一发的疟疾，疟疾日久使营卫偏虚，于是导致风痰扰乱经络，右侧半身麻痹，呈现偏废的样子，经过调理逐渐痊愈。现在只是右脚麻、辣、热、痛，疼痛从足大趾开始，显然是肝经血虚、失于濡养。据说腿膝常常发冷，脚踝常常发热；这不是脚踝有火，而是腿膝有寒。想来是湿火乘虚向下侵犯，所以疼痛处感觉发热；而腿膝气血不足，所以感觉发冷。至于左小腿外侧边缘皮肉里面，结有像棉籽一样的硬块，发作时疼痛很重，这属于筋箭，是风痰和瘀血相互凝结、进入经络形成的。这与右脚的热、痛、麻、辣不同。现在先治疗右脚。生地、阿胶、五加皮、归身、木瓜、天麻、冬术、独活、丝瓜络、牛膝、茯苓、萆薢。诒按：论述很明白透彻，方剂也平稳。邓评：冷热出现在不同部位，但论述能够贯通为一体。左右两侧虽然症状各不相同，方药实际上可以一并治疗。年纪已经六十岁，肾、肝的精血衰微，内风和痰涎在经络中窜行，右侧手足无力，舌头僵硬、说话不利，这是中风一类病证的根源开始萌发。温补精血，同时化除痰涎，希望避免偏枯的祸患，但这并不是容易办到的事。应当耐心调理。苁蓉、巴戟、茯神、木瓜、半夏、盐水炒枸杞、甘草汤制远志、海风藤、酒炒吴茱萸牛膝、盐水炒杜仲。诒按：这一条和下一条都因为有中风一类病证的苗头，所以采取预先防备的办法；因此用药力求平稳，不敢喜欢逞强求功。邓评：老年人患有这种病，务必采用温补并兼顾化痰的治法。方剂从地黄饮子加减而来，斟酌得很周到。肾藏精而主管骨，肝藏血而主管筋；肾肝精血衰微，筋骨自然多有空隙，湿热、痰涎就会乘虚进入经络，导致右侧手足无力、舌根牵强，这是中风一类病证的根源。温补精血，宣通经络，同时化除痰涎，坚持服用而不懈怠，再加上静心休养，这样或许可以祛除疾病、延长寿命。苁蓉、元米拌炒党参、牛膝、半夏、盐水炒枸杞、陈皮、续断、茯苓、巴戟、桑枝。又一丸方：酒煮烂苁蓉二两，捣入；元米炒党参三两；熟地四两，用砂仁末和陈酒拌；去心、元米炒麦冬二两；炒研枣仁三两；盐水炒巴戟三两；酒炒归身二两；炒萆薢三两；制炒首乌四两；茯神三两；盐水炒牛膝三两；半夏二两；去心、元米炒天冬二两；陈皮二两五钱；盐水炒杜仲三两；炙虎骨三两；菖蒲一两；盐水炒杞子四两。以上药物分别选用道地药材，依法炮制、炒制，共同研成细末；用竹沥四两、姜汁三两捣入，再用白蜜制成丸，大小如黍米，装入瓷器保存；每天早晨服五钱，开水送服。邓评：方剂和论述都平正通达，与上一医案大致相同；大概是运用古法而期望能够有所变化。丸方则更加周全。孙评：右侧手足无力，有的是脾胃气虚衰、夹杂痰邪进入经络所致；用玉屏风散、温

译胆汤治愈的，又是另一种情况。3. 痿痹门 先天不足，骨髓空虚，常常依靠后天的滋补来培植脾胃；脾胃得到补益后，湿热壅滞，形体突然变得壮实，但舌根牵强，两脚痿软，不能行走，上部邪盛而下部虚弱，病属于痿躄。医经典籍说：湿热不能清除，大筋就会软弱短缩，小筋就会弛缓伸长；软弱短缩就是拘挛，弛缓伸长就是痿病。现在拟定补益先天精气、强健筋骨的方法，以治疗下部；扶助后天的脾胃，运化湿热，以治疗中焦。但必须耐心长期服用，确实坚持而不懈怠，才有希望见效。如果早上采用这一套、晚上又改用另一套，恐怕很难指望收到功效。熟地四钱，附子三分，用煎汁炒；茯苓三钱；牛膝一钱五分，盐水炒；桑枝一两；虎胫骨三钱，炙；川断二钱，酒炒；巴戟三钱，盐水炒；黄柏一钱，姜汁炒；苍术一钱五分；萆薢二钱，盐水炒；竹沥二十匙；姜汁一匙。另用洗方：独活三钱，当归五钱，红花一钱，陈酒糟二两，猪后脚骨二只，葱白头三个，煎汤后每天洗一次。诒按：这类病证本来就难以见效；但其组方仍然从丹溪虎潜法加味而来，用药确实不能说不恰当。邓评：先天不足而湿热已经壅滞，这种弊病是医家最容易犯的，完全可以用东垣清燥汤治疗。伏热留在肺胃，胃热就会消化食物快而容易饥饿，肺热就会下肢痿弱而难以行走；热气熏蒸胸中，所以内热不止。拖延到现在已经半年，时节到了春分，天气突然变热，病情加重，不能入睡。据说先前舌苔黄黑，现在舌头中央干燥而红，阴液受到的损伤更加严重。仿照仲景的意思，采用甘寒法。生地三钱，知母一钱五分，茯神三钱，枣仁一钱五分，麦冬二钱，滑石三钱，夜合花五分，沙参三钱，百合一两，用泉水煎服。诒按：《金匮要略》百合病篇中，有用百合配伍知母、地黄、滑石等药的方法，这个方子就是采用了它的意思。邓评：痿躄这一病证，本来多属于阴虚夹湿热，甚至还有夹杂内风的。现在出现舌干、容易饥饿，是风火在体内扰动，具有灼伤阴液、使其化燥的表现，没有湿邪壅滞的问题，所以组方专门采用甘寒药，以滋养阴液、清除燥热为主要目的。再次诊察：《内经》说：肺热使肺叶焦枯，就会发生痿躄。前方清泻心肺之热，使热退去，已经能够起床行走。只是夜间不能安睡，这是肾气不能与心气相交，阴虚阳亢所致。清泻肺金、滋养肾水，采用交通坎水、填补离火的方法治疗。生地、天冬、麦冬、枣仁、山药、玄参、沙参、洋参、百合；另用虎潜丸三钱。诒按：《内经》说：肺热使肺叶焦枯，就会发生痿躄。又说：治疗痿病，必定要取法于阳明。经典的教诲十分明白，遵守这两句话，治疗方法就不外乎这些了。邓评：不寐病大多夹有痰，可以酌情加入二陈汤，或者采用半夏秫米法；在大量甘凉药物中增加这一点辛燥药，应该不会有耗伤津液的弊病。这个丸剂是治疗痿病的专方。第三次诊察：阴虚还没有恢复，夜间仍不能安睡，热退得还不彻底，仍然应当滋养阴液。患者自己说腹中微微胀撑疼痛，这是中焦虚弱。治疗应当补益脾阴，同时清除心肺之热。生地、沙参、洋参、山药、麦冬、枣仁、薏米、茯神、甘草、白芍、赤苓、百合。另服归脾丸。邓评：腹部胀撑疼痛，固然属于中焦虚弱、肝木乘犯；还是前方纯用甘寒药物造成的弊病呢？准备去掉洋参、山药，增加陈皮、木瓜、金铃子。先是冷雨淋湿后背

译，随后竭力划船，之后又劳累入房，几种因素夹杂在一起；病发时身体发热、咳嗽，直到现在已经四十多天。痰和气味腥臭，饮食还能进食，却卧床不起，形体肌肉消瘦脱落，这是肺先受到邪气侵袭，又进一步损伤阴液。经典说：阴虚的人，阳气必然会聚集来乘袭；肺热使肺叶焦枯，就会发生痿躄。又说：肺受到第一次损伤，皮肤聚缩、毛发脱落；病至骨痿、不能起床的，就会死亡。综合经典的宗旨相互参照，显然已经是棘手的重证了。沙参、紫菀、茯苓、地骨皮、川贝、玉竹、薏仁；另服八仙长寿丸四钱。邓评：肾虚精亏，邪气于是深入；病情到了这种地步，确实很难治疗。不过病程只有四十多天，饮食还能进食，滋养阴液和疏散邪气同时使用，仍可以抱着万一奏效的希望；当时这样立方，并不是不好。我私下想，像葛氏保和汤这样的方子，或许更能发挥作用。如果确实是入房时受寒，而正气还没有耗竭，那么把麻黄、细辛用在生地、麦冬、五味子之中，尤其切合实际。再次诊察：肺是水液的源头，百脉都朝向肺，就像众多水流都朝向大海一样。肺热使肺叶焦枯，津液就不能灌注输布到经脉，于是形成痿躄。卧床不能行动，形体肌肉消瘦，咳嗽而痰有臭味，舌红而无苔，脉象细而数。这些都是津液消耗、燥火在体内灼伤的表现。考察经典关于痿病的论治，之所以只取阳明，是因为阳明主管滋润宗筋，而胃是气血的源头。现在准备生发胃中津液，使其供应肺部，仿效喻西昌的意思。沙参、阿胶、杏仁、甘草、玄参、火麻仁、天冬、麦冬、玉竹、茯苓、桑叶、枇杷叶。诒按：分析病情、制定方剂，深深符合《内经》痿论的宗旨。邓评：根据这样的舌象和脉象，火热灼伤阴液已经到了极点。然而风寒终究闭塞郁滞；如果痰液黏稠厚重而且腥臭严重，像使用萎蕤汤的方法，也可以酌情参照变通使用吗？我不顾自己的浅陋，粗略准备一些治法原则，等待有见识的人选择采用。第三次诊察：采用清燥救肺的治法后，病情稍微安定，仍遵循前面的治法。桑叶、杏仁、麦冬、川贝、百合、玄精石、阿胶、沙参、玄参、枇杷叶、野茭白根。邓评：反复三次诊察，治法有余于平稳，但只能扶持一段时日，未必能够拔除病根。唉，大概也是受到时势紧迫的限制吧。孙评：使用茭白根，想来是因为腥气还没有清除。仍然加入紫菀、薏仁怎么样？长期吃素二十年，精血已经枯竭很久；大雨淋湿身体，湿邪侵入骨中。腿部和大腿痿重，不能活动。治法以宣通关节为主，辅助以养血生津。