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译《湿热病篇》。清代·薛生白。湿热证，起初怕冷，后来只发热而不怕冷，出汗，胸闷痞塞，舌苔白，口渴却不想多喝水。自注：这一条是湿热证的纲要。湿热病多属于阳明、太阴两经；中气充实，病在阳明；中气虚弱，病在太阴。病在这两经表分的，多兼有少阳三焦；病在这两经的[原文缺字]，常兼有厥阴风木。少阳、厥阴共同主管相火，阳明、太阴的湿热在体内郁结，郁结严重时，少火都能变成壮火，于是表[原文缺字]上下充斥、横行逆乱。所以这种证最容易出现耳聋、干呕、发痉、发厥。但纲要没有提到这些，是因为上述各证都是湿热病兼见的变化情况，并不是湿热病必然出现的正常情况。起初怕冷，是阳气被湿邪遏制而怕冷，终究不同于寒邪伤表所致的怕冷；后来只发热不怕冷，是湿邪郁结化热，反而怕热。湿邪遮蔽清阳，所以胸闷痞塞；湿邪内盛，所以舌苔白；湿热交蒸，舌苔就变黄。热邪使津液不能上升，所以口渴；湿邪使水饮停留在体内，所以虽渴却不想喝水。这里所说的表，是太阴、阳明的表，并不是太阳的表。太阴的表在四肢；阳明的表在肌肉和胸中。因此胸痞是湿热证必有的症状，四肢困倦、肌肉烦痛也必然同时出现。之所以不涉及太阳，是因为太阳是寒水之腑，主管全身之表，风寒必然从表侵入，所以属于太阳；湿热之邪从表侵入的只占十分之一二，从口鼻侵入的占十分之八九。阳明是水谷之海，太阴是湿土之脏，所以多是阳明、太阴受病。膜原，外通肌肉，内接近胃腑，是三焦的门户，实际上是全身半表半[原文缺字]之处。邪气从上部侵入，直趋中部，所以疾病多归于膜原。总之，湿热病不只与伤寒不同，也和温病大不相同：温病是少阴、太阳同病，湿热病是阳明、太阴同病。纲要中没有谈脉，是因为湿热证的脉没有固定形态，或洪，或缓，或伏，或细，都随证候出现，不拘泥于一种脉象；否则用一种脉象来限定，反而会束缚后人的认识。湿热证，阳明必兼太阴，人们只知道这是因为脏腑相连、湿土同气，却不知道这应当和温病必兼少阴的道理相比较。少阴不能收藏，木火在内燃烧，风邪从外侵袭，表[原文缺字]相互呼应，所以成为温病。太阴内伤，湿饮停聚，外来邪气再次侵入，内外相互牵引，所以成为湿热病。这些都是先有内伤，再感受外来邪气，并不是由腑传及其他部位的意思。若湿热证没有夹杂内伤，而中气充实，病势必然轻微。也有先因湿邪，后来又因饥饿劳累而发病的，这也属于内伤夹湿，标本同病。但劳倦伤脾属于不足，湿饮停聚属于有余，因此内伤和外感哪一种多，病情哪一种实、哪一种虚，还要在临证时权衡。湿热证怕冷而无汗，身体沉重，头痛，这是湿邪在表分。宜用藿香、香薷、羌活、苍[原文疑为“术”]、求皮[原文疑误]、薄荷、牛蒡子等药；头不痛的，去掉羌活。自注：身体沉重、怕冷，是湿邪遏制卫阳所致的表证；头痛必然夹有风邪，所以加羌活。羌活不只是胜湿，也能祛风。这一条是阴湿伤表的证候。湿热证怕冷发热，身体沉重，关节疼痛，这是湿邪在肌肉，不能通过出汗解除。宜用滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、鲜荷叶白白[原文疑误]、通草、桔梗等药；不怕冷的，去掉苍术皮。这一条的外在症候与上一条相同，只是汗[原文疑为“出”]有所不同，并且增加了关节疼痛。这是湿邪刚开始侵犯阳明的表，同时清泄胃中的热，是因为不希望湿邪郁热上蒸，而希望湿邪淡渗下行。这是阳湿伤表的证候。湿热证三四天就出现口噤，四肢牵引拘急，严重时身体像弓一样反张。这是湿热侵入经络、脉隧之中。宜用鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等药。

译这一条是湿邪夹风。风是木的气，风动则木气张扬；风邪侵入阳明的络脉，就会口噤；窜入太阴经脉，就会拘挛。因此用药不只是胜湿，还要重在息风：一方面风药能够胜湿，另一方面风药能够疏肝。选用地龙和各种藤类药，是要借它们宣通经脉络脉。有人问：仲景治疗痉病，原有桂枝加栝蒌根汤和葛根汤两方，难道适合古代却不适合现在吗？现在的痉病常与厥证相连，仲景没有谈到厥，难道《金匮要略》有遗失的文字吗？我说：不是这样。药物根据病情使用，病源既然不同，治法自然不同。伤寒所致的痉是从外而来，以疏散外邪为主；湿热所致的痉是从内而出，波及太阳，以息内风为主。三焦与肝胆共同主管相火，中焦湿热不解，热势就会盛于[原文缺字]，少火全部变成壮火。火动则风生，因而筋挛脉急；风助火势，则火更炽，因而神识错乱、精神昏迷。身体中的气随着风火向上炎升，只升不降，正常规律完全丧失，于是形体像尸厥一样。这正是《内经》所说的血和气一起向上奔走，就会发生暴厥。风火向外窜入经脉，就成为痉；向内侵入[原文缺字]中，就成为厥。痉厥同时出现时，只要正气还存一线，气机能够复返，就可以生存；胃中津液不能支持，厥证不能回转，就会[原文缺字]。所以痉和厥往往相连。伤寒所致的外来之痉，哪里会有这种情况呢？暑月的痉证与霍乱同出一源：风从火中产生，火随风转。风火侵入阳明，就会呕吐；侵害太阴，就会泄泻，这叫霍乱；窜入筋中，就会拘挛；流入脉络，就会反张，这叫痉。但痉证多有厥，霍乱少有厥。因为痉证是风火闭郁，郁结后邪势更加严重，难免扰乱神明，所以多有厥；霍乱是风火向外泄散，泄散则邪势向外解除，不至于循经窜行，所以少有厥。这就是痉与霍乱的区别。然而痉证的邪气停滞在三焦，三焦属于火化，风得到火势助长，就更加猛烈，因而[原文缺字]入[原文缺字]中而突然发生厥证；霍乱的邪气走于脾胃，脾胃属于湿化，邪气因湿而停留，就会波及各经而拘挛。火郁结就发厥，火窜行就拘挛，这又是痉与厥留下的祸患。痉证的拘挛，是湿热生风；霍乱的转筋，是风来胜湿。痉是由经传及脏而发厥，霍乱是由脏传及经而拘挛，总是由于湿热和风扰乱清浊、升降失常。湿多热少，则风进入土中而成霍乱；热多湿少，则风乘三焦而成痉厥。厥而不能复返的会死，是胃液干枯、火邪盘踞；转筋进入腹部的会死，是胃液内涸、风邪独盛。然而胃中的津液，关系难道不重大吗？厥证使用辛开法，是泄去胸中无形的邪气；干霍乱用探吐法，是泄去胃中有形的停滞。但是泄邪后胃液不能上升，热邪就会更加炽盛；探吐后胃液不能向四周布散，风邪就会更加张扬，最终成为死候，不可不知。湿热证壮热口渴，舌苔黄或舌质焦红，发痉，神志昏迷，谵语或发笑。这是邪气灼伤心包、营血已经干枯。宜用官犀黄、羚羊角、连翘、生地、元叁、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等药。上一条说痉，这一条说厥。温邪、暑邪本来损伤阳气，到了热势极盛时，邪气侵入营阴，津液耗损，阴分也受病；心包受到灼伤，神志昏乱。用药以清热救阴、泄邪平肝为主要任务。湿热证发痉、神昏、笑妄，脉洪数有力，用开泄法无效的，是湿热蕴结在胸膈。宜仿照凉膈散。若大便数日不通，是热邪闭结肠胃，宜仿照承气汤略微攻下的治法。这一条是阳明实热，有的结在上部，有的结在下部。清热泄邪，只能驱散络脉中流走的热，不能除去胸膈中蕴结的邪气，所以阳明的邪气仍要借阳明作为通路来治疗。湿热证壮热烦渴，舌质焦红或舌体收缩，出现斑疹、胸痞、泄泻、神昏、痉厥，热邪充斥表[原文缺字]三焦。宜大剂量使用犀角、羚羊角、生地、元叁、银花露、紫草方诸水、金汁、鲜菖蒲等药。这一条是痉厥中最严重的情况：上部有胸闷，下部夹有热性泄泻，同时出现斑疹、痉厥，阴阳都陷入困顿。此时单独清除阳明的热，保护阳明的津液是最急迫的任务，因为恐怕胃液不能保存，病人会因自身热邪焚灼而死。湿热证寒热往来如同疟疾，是湿热阻滞膜原所致。宜用柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等药。疟疾是暑热内伏、秋凉从外束缚而形成的。若[原文缺字]月腠理大开、毛窍疏通，怎么会形成疟疾？疟疾的寒热有固定的发作时间。像疟疾一样发作的证候，是因为膜原属于阳明的半表半[原文缺字]；湿热阻滞后，营卫之气相争。证候虽然像疟疾，却不能和疟疾采用相同治法，所以仿照吴又可达原饮的治法。因为一种是外来的秋凉束缚，一种是内在的湿邪阻滞。湿热证数日以后，胸[原文缺字]中湿邪闷滞，知道饥饿却不想吃东西，是湿邪蒙蔽、缠绕三焦。宜用藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等药。这是湿热已经解除，只剩余邪蒙蔽清阳，胃气不舒。宜使用极其轻清的药物，以宣通上焦阳气；如果使用药味厚重的药剂，就与病情不相应了。这一条必须与第三十一条参看。第三十一条是初起的实邪，所以适宜涌泄；若投用这一条的轻剂，就不相合了。又必须与后面一条参看，治法有上焦、中焦的区别，临证时应当审察。湿热证初起发热出汗，胸痞口渴，舌苔白，湿邪伏在中焦。宜用藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等药。浊邪向上侵犯，就会胸闷；胃液不能上升，就会口渴。病在中焦气分，所以多使用疏通中焦气分的药。这一条多有夹食，舌根会出现黄色，宜加瓜蒌、楂肉、莱菔子。湿热证数日以后出现泄泻、小便赤，口渴，是湿邪流注下焦。宜用滑石、猪苓、泽泻、[原文缺字]、通草等药。下焦属阴，由太阴主管；阴道虚弱，所以泄泻；水液化生的来源阻滞，所以小便赤；脾不能运转津液，所以口渴。总是由于太阴湿邪偏盛。湿邪滞留下焦，所以单独以分利湿邪为治法。但兼有口渴、胸痞时，必须辅以桔梗、杏仁、大豆黄卷。疏通中焦、上焦，水源清了，水流自然清洁，这一点不可不知道。以上三条，都是湿重于热的证候。

译湿热之邪不是从表侵入，所以没有表[原文缺字]可以分辨，但并不是没有三焦可以辨别，这就像刘河间治疗消渴而分治三焦一样。热是天的气，湿是地的气；热得到湿就更加炽盛，湿得到热就更加横行。湿热分离，病势轻而缓；湿热相合，病势重而急。湿多热少，就会蒙蔽上部、流注下部，应当分治三焦；湿热都多，就会上部闭塞、下部壅滞，三焦都困顿了。这就像伤寒门中的二阳合病、三阳合病。太阴属于湿化，三焦属于火化；只有湿而没有热，只能蒙蔽清阳，或阻滞于上，或阻滞于中，或阻滞于下。若湿热一合，身体中的少火全都化为壮火，三焦相火哪里会有不起而为害的呢？因此上下充斥，内外煎熬，最为酷烈。再加上木火同气，表[原文缺字]相同，又引动肝风，痉厥立即发生。胃中的津液还有多少，能够供给这种交相侵袭吗？之所以必然涉及阳明，是因为阳明是水谷之海，鼻吸入气，口摄入味，都归于阳明；邪气从口鼻进入，阳明就是必经之路。邪气刚进入阳明时，早已损伤胃液；后来邪气充盛于三焦，更要从胃液中取得资助。掌管生命的人，难道能不顾虑阳明吗？有人问：木火同气，热盛生风而导致痉厥，道理固然如此；但有的湿热证，表[原文缺字]极热，却不发痉、不发厥，这是什么缘故？我说：风木被火热引动，是因为木气本来旺盛、肝阴先已亏损，内外相互牵引，两种阳气相互煽动，因而风木动张。若肝肾素来充足，没有[原文缺字]热，火热怎么能招引肝风呢？试看产妇和小儿，一旦壮热就容易出现[原文缺字]，是因为失血之后以及纯阳体质的人阴气尚未充足，所以肝风容易被引动。又有人问：也有阴气素来亏虚的人，患湿热病，甚至斑疹外现，到了傍晚[原文疑为“入暮”]神昏迷乱，却不发痉、不发厥，这是为什么？回答说：病邪只是盛在阳明的营分，所以从上部[原文缺字]熏蒸胸中，于是到了傍晚[原文疑为“入暮”][原文缺字]；邪气不在三焦气分，肺金就不受困，木气有所畏惧，不敢起来作乱。至于斑属于阳明，疹属于太阴，也是两经营分热极，并不牵涉三焦，也就不与风木相互引动。若这种情况下发生痉厥，一定是胃中津液已经耗尽，损耗到心营，肝风也随之发动，而这个人早已没有生机了。湿热证舌头全身都呈白色，口渴，湿邪滞留阳明。宜使用辛温开泄之品，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等药。这是湿邪极盛的证候。口渴是津液不能上升，并不是有热。辛温开泄太过，就可以转变而成为热；此时湿邪还没有蕴结成热，所以应当重用辛温开泄，使上焦通畅，津液能够下行。湿热证舌根白、舌尖红，说明湿邪渐渐化热，但余湿仍然停滞。宜用辛温开泄法，辅以清热药，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等药。这是湿热各占一半的证候，在燥湿药中辅以清热药，也是为了保存阳明的津液。上面两条要根据观察舌象来使用药剂，这是临证时的重要诀窍。舌是心之外在表现，浊邪向上熏蒸心肺，舌苔也因此发生变化。湿热证初起就胸闷、不省人事，神志昏乱，大声呼叫、疼痛，是湿热阻闭中焦、上焦。宜用草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散，各药都要重用；或者加皂角，用地浆水煎服。这一条是湿热都很盛的证候。祛湿药多、清热药少，是因为病邪初起就闭阻，不得不把用辛温药疏通、开闭作为急务，不想用寒凉药使气机凝滞。湿热证四五天后，口渴得厉害，胸闷得像要窒息，干呕不止，脉细数，舌头光滑得像镜子，是胃液受到损耗、胆火向上冲逆。宜用西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁调磨服用，并用郁金、木香、香附、乌药等药。这是营阴素来亏虚、木火素来旺盛的人。木气乘犯阳明，耗损阳明津液，幸好没有饮邪，所以一方面清阳明之热，另一方面疏散少阳之邪。不煎煮，是为了保全药物的气。湿热证呕吐清水，或者痰多，是湿热留在体内、木火向上逆行。宜用温胆汤加栝蒌、碧玉散等药。这是平素有痰饮，阳明、少阳同时患病，所以一方面涤除痰饮，另一方面降逆。与上一条同样是呕吐，但治法不同，正应当合并参看。湿热证呕吐恶心不止，昼夜不停，痛苦得像要死去，是肺胃不和、胃热转移到肺，而肺不能接受邪气。宜用川连三四分、苏叶二三分，将两味煎汤，少量频饮，立即可以止住。肺胃不和最容易导致呕吐，因为胃热转移到肺，肺不能接受邪气，邪气又返回胃中，所以必须用川连清除湿热，用苏叶疏通肺胃。服后立即痊愈，是因为肺胃之气非用苏叶不能通畅。药量分数较轻，是因为用轻剂正好治疗上焦的病。湿热证[原文缺字]嗽，昼夜不得安宁，甚至气喘不能睡眠，是暑邪进入肺络。宜用葶苈、枇杷叶、六一散等药。人们只知道暑邪损伤肺气会导致肺虚，却不知道暑邪滞留肺络会导致肺实。葶苈引导滑石直接泻去肺邪，病就会自行消除。湿热证十多天后，病势已经退去，只是口渴、出汗、骨节疼痛，是余邪停留在经络。宜用元米汤浸泡于术，隔一夜后去掉于术，再煎服汤液。病后湿邪还没有完全除尽，阴液却先已受伤，所以口渴、身体疼痛。此时救护津液会助长湿邪，治疗湿邪又会损伤阴液。遵循仲景麻沸汤的治法，取药物之气而不取药物之味，使药力走阳分而不走阴分，再辅以元米汤，既养阴又逐湿，两方面都发挥长处。（二十）湿热证经过数日后，汗出了但发热不退，或者出现痉挛、突然头痛不止的，是营阴津液大亏，厥阴之阳化风化火向上升腾，应使用羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等药。湿邪和热邪损伤营阴，肝风向上逆行，血液不能濡养筋脉，于是发生痉挛；肝风上升到头顶，就会头痛。热邪已经退去，只有木气独自亢盛，所以只是痉挛而不是厥逆。用药应以平息风邪为标治，以滋养阴液为根本。（二一）湿热证胸中痞闷发热，肌肉略有疼痛，始终不出汗的，是腠理被暑邪闭塞，应使用六一散一两、薄荷叶三四分，泡汤调服，服后就会出汗而病解。湿病发汗，古代贤者曾有禁忌；但这种病如果不使其微微出汗，必然不能痊愈。这是因为既有不可发汗的大禁忌，也有必须得汗才能解除病邪的治法，临证时应当懂得根据情况变通。（二二）湿热证按法治疗数日后，突然呕吐和泄泻同时发生的，是中气亏损，升降运行悖逆，应使用生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等药；病情严重的，采用理中法。

译升降运行悖逆，治法应当调和中焦，就像霍乱使用六和汤一样。如果太阴脾气疲惫得很厉害，中气不能支持，就非用理中法不可。（二三）湿热证经过十多天，左关脉弦而数，腹部时常疼痛，时时下血，肛门灼热疼痛的，是血液内燥、热邪传入厥阴的证候，应仿照白头翁法治疗。热邪进入厥阴而发生泄泻，即使没有便血，也应遵循仲景治疗热利的方法；如果热邪竟然进入营阴，怎么能不用白头翁汤凉血而驱散邪气呢？假如热邪进入阳明而发生泄泻，即使没有便血，也应效法仲景治疗泄泻兼谵语的方法，使用小承气汤。（二四）湿热证经过十多天，尺脉数，泄泻或咽喉疼痛，口渴、心烦，肾阴不足的，是热邪直接侵犯少阴之阴，应仿照猪肤汤的凉润法治疗。同样是泄泻，也有厥阴和少阴的区别，因此用药的寒凉性质各不相同；不过少阴病有排出脓液的征候，不能不仔细辨察。（二五）湿热证身体发冷，脉细，汗出不止，胸中痞闷，口渴，舌苔白的，是湿邪困阻少阴之阳，应使用人参、白术、附子、茯苓、益智等药。这一条是湿邪损伤阳气，按理应扶助阳气、驱除湿邪；口渴是少阴证，怎么能胡乱使用寒凉药呢？（二六）暑月疾病刚开始，只怕冷，面色发黄，口不渴，精神疲倦，四肢懒动，脉沉弱，腹痛泄泻的，是湿邪困阻太阴之阳，应仿照缩脾饮；病情严重的，采用大顺散、来复丹等治法。暑月是阳气向外泄露、阴气在内消耗的时候，所以热邪损伤阴液，阳明胃液受到消灼，应当清热并滋养；太阴脾气困乏，湿浊弥漫，应当温暖并疏散。古代治法记载得最为详尽，医生应当以此为鉴。（二七）湿热证按法治疗后，各种症状都退了，唯独闭眼就惊悸、梦中惊恐的，是余邪留在体内，胆气还没有舒展，应使用酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等药。滑润的药可以去除滞着，郁李仁的药性最为滑利疏泄。古人治疗惊病后肝系滞塞不降、始终不能闭眼的情况，用它来疏通肝系、去除滞邪。这个证候借用郁李仁，也是因为湿热邪气留在胆中；胆是清净之腑，能够藏而不能泄，所以疾病虽然已经退去，体内残留的邪气却没有消除。睡眠时阳气运行于阴分，胆中有热，便会在内扰动，导致肝魂不安。因此用郁李仁泄除邪气，再用酒来运行药力，因为酒气专门归入胆；枣仁味酸，能入肝安神，用姜汁炮制后，既能安神，又兼能散邪。（二八）湿热证曾经用开泄、攻下的方法治疗，危险征候都已平复，唯独神志思维不清，倦怠少言，不想进食，小便频数，唇齿干燥的，是胃气不能输布，肺气不能宣布，元神大亏，应使用人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、莲子等药。经过开泄、攻下，危险征候虽然都平复了，但正气也受到很大损伤，所以出现的症状大多是气虚的表现，按理应当清补元气；如果使用滋腻、滞碍的滋阴药，距离生发胃气就远了。（二九）湿热证四五天，突然大汗出，手足冷，脉细如丝或脉绝，口渴，茎中疼痛，但起身坐立都自如，神志清醒、说话响亮。这是汗出过多，卫外的阳气暂时亡失，而湿热邪气仍然结聚，一时表气不能通达，所以脉象伏藏，并不是真阳外脱。应使用五苓散去掉白术，加滑石、酒炒川连、生地皮等药。这一条的脉象和症状，全都像阳气亡失的征候，唯独从患者的动作和精神状态中可以看出真实情况。唉，这正是医术贵在见识的地方。（三十）湿热证发生痉挛、神志昏迷，足部发冷，阴器收缩，下体又受到外来的寒邪侵袭，仍应按照湿热证治疗，只使用辛温药物煎汤后外洗。阴器收缩是厥逆病因在外部表现，和足冷合在一起，很像虚寒证；但仔细观察本来湿热证的症状，并没有一项是大虚，这才知道是寒邪侵袭下体，一时营气不能通达。不仅这个证不是虚寒证，也不能把它当作上热下寒证来治疗。仍然应当按照湿热证治疗，这又有什么疑问呢？（三一）湿热证初起，发热明显，口渴，胸中烦闷懊恼，眼睛想闭，时【原文“?”疑缺】，【原文“语浊”处层次或句读疑有问题】是浊邪蒙蔽、闭塞上焦，应采用涌吐、宣泄的方法，使用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀；没有汗的，加葛根。这一条应当和第九条参看。第九条属于余邪，治法应当轻轻疏散；这一条则是浊邪蒙蔽、闭塞上焦，所以胸中烦闷懊恼、眼睛想闭，是肺气不得舒展；“时【原文‘?’疑缺】”，是邪气郁滞于心包。如果使用轻剂，病一定不能痊愈。经书说“在上的邪气，应当使它越出”，所以用栀豉汤一类涌吐宣泄的药，引导胃中阳气上行，打开胸中的表邪，使邪气从呕吐中散去。【原文“引胃 之阳”有缺字疑误。】（三二）湿热证恰逢月经来潮，发热壮盛，口渴，【原文“?”疑缺】神志昏迷，胸腹疼痛，或者舌无苔，脉滑而数的，是邪气陷入营分，应使用大剂量犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等药。（三三）热证出现上、下部位出血，或者汗中带血的，是毒邪深入营分，邪气到处窜行，想要向外泄出，应使用大剂量犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等药。热邪充斥上下部位而出血、汗血，病势已经危险却还没有立即败坏，是因为毒邪随着血液排出，生机就在这里。应大力使用凉血解毒的药物，以救护阴液并泄除邪气；邪气解除后，血自然会止住。止血以后还必须服用人参等药来善后，才可以恢复。【原文“进叁”疑为“进参”。】汗血就是张氏所说的肌衄。内经说“热邪过盛于体内，应当用咸寒药治疗”，所以方中应当增加咸寒性质的药味。（三四）湿热证七八天，口不渴，声音发不出来，连饮食也不拒绝，默默不语，神志昏迷，使用辛香凉泄、芳香逐秽的药都没有效果。这是邪气进入厥阴，主邪和客邪同时受病，应仿照吴又可的三甲散，使用【原文“醉地鳖虫”疑为炮制或OCR错误】、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等药。暑湿首先损伤阳分，但疾病久久不能解除，必然会波及阴分，阴阳两方面都困顿，气机迟钝、血行阻滞，使暑湿邪气不能向外泄出。于是邪气深入厥阴，络脉凝滞瘀阻，使一阳之气不能萌发，生机只有下降而没有上升；心主受到阻遏，神气不能通达，所以神志不清、昏迷而默默不语。破除滞塞、疏通瘀血，这样络脉才会通畅，邪气也才能解除。海昌许益斋说：这一条就是伤寒门百合病一类的病证。赵以德、张路玉、陶厚堂认为是心病，徐忠可认为是肺病，本论又提出厥阴的治法。实在是因为百脉同出一源，病邪可以使各脉都发生病变；元神不能布达，邪气长期滞留。因此遵循仲景的方法，采用性质不同而灵动的药物：鳖甲进入厥阴，用柴胡引导它，使阴分中的邪气全部到达体表；【原文“?J血”疑有缺字或乱码】用桃仁引导它，使血分中的邪气全部向下泄出；穿山甲进入络脉，用僵蚕引导它，使络脉中的邪气也随风化而消散。由于病久而气机迟钝、血行阻滞，不是拘泥于通常的治法所能治愈的。（三五）湿热证口渴，舌苔黄并隆起如刺，脉弦而缓，阴囊收缩，舌头僵硬，胡言乱语，神志昏沉、不认识人，两手抽搐，津液枯竭而邪气滞留。应使用鲜芦根、生首乌、鲜稻根等药；如果脉有力，大便不通，也可以加入大黄。

译胃中津液被劫夺，热邪占据体内，如果不以滋润的方法通便、泄出邪气，就不能治愈。因此仿照承气汤的治法，用甘凉药代替苦寒药，正是担心胃气受到损伤，胃中津液不能恢复。（三六）湿热证发生痉挛，手向空中抓摸，神志昏迷而狂笑妄言，舌苔干燥发黄并隆起如刺，或者转成黑色，大便不通的，是热邪闭塞、结聚于胃腑，应当使用承气汤攻下。“撮空”这一症状，古代贤者说不是大实就是大虚。虚证则神明涣散，将有阳气脱绝的危险；实证则神明被【原文缺字】，所以多有手足乱动的表现。如今舌苔黄、干燥而有刺，大便闭塞不通，显然是热邪结聚于内，阳明腑热已经明确。单纯清热泄邪，只能消散络脉中流窜的热，不能除去胃中蕴结的邪气，所以借用承气汤疏通下焦通道；但如果舌头没有干燥发黄、隆起如刺，就不能使用。（三七）热证发热壮盛，口渴，自汗，身体沉重，胸中痞闷，脉洪大而长的，是太阴的湿邪与阳明的热邪相合，应使用白虎加苍术汤。因热而口渴并出汗，是阳明有热；胸中痞闷、身体沉重，是太阴有湿。脉洪大而长，可知湿热滞留在阳明经，所以使用苍术白虎汤清热散湿；不过这属于热多湿少的证候。白虎汤是仲景用来清除阳明无形燥热的方剂。胃中津液枯竭的，加人参以生津，称为白虎加人参汤；身体素有【原文缺字】气的，加桂枝以疏通经络，称为桂枝白虎汤，但其实际作用仍在于清胃热。因此后世治疗暑热伤气、身体发热而口渴，也使用白虎加人参汤；热盛口渴、汗出、四肢关节烦疼的，也使用白虎加桂枝汤；兼有胸中痞闷、身体沉重的，则在白虎汤中加入苍术，以调治太阴之湿；兼有寒热往来的，则在白虎汤中加入柴胡，以疏散半表半里之邪。这些情况都是阳明热盛，同时兼见其他证候，所以用白虎汤清热，再根据各个证候分别加减。若不是发热口渴、汗出而脉洪大，白虎汤就不能使用。辨别证候、审察脉象，最应当详细慎重。（三八）湿热说：湿热损伤元气，四肢困倦，精神减少，身体发热，呼吸气息粗重，心烦，小便黄，口渴，自汗，脉虚的，东垣用清暑益气汤作为主方治疗。同样是发热、口渴、自汗，如果脉虚而精神疲倦，就是中气受到损伤，而不是阳明郁积的热邪。清暑益气汤用于【原文“黄口渴自汗”疑有脱文或错乱】；这是东垣创制的方剂，方中药味很多，学习的人应当在临证时斟酌取舍。（三九）暑月热邪损伤元气，气短倦怠，口渴，多汗，肺虚而咳嗽的，应使用人参、麦冬、五味子等药。这就是《千金》的生脉散，与第十八条同属肺病，但气粗和气短有区别，因此肺实和肺虚各不相同；实证应泻，虚证应补，这是确定的道理。既然方名叫生脉散，就可以知道它用于热邪损伤元气、脉虚而将要断绝的情况。雄按：徐洄溪说，这是暑邪伤后保存津液的方剂。看方剂下所列的主治症状，没有一个字是治疗暑邪的；庸医却把它当作治疗暑病的方剂，误治实在太严重了。它配伍的用意，是从复脉汤中取人参、麦冬二味，因要止汗，所以加入五味子。近代人不论什么病都使用这个方剂来收敛邪气，害人无数。使用此方，必须详细审察是否仍有邪气，不可顺从习俗，把它看成治疗暑病的药剂。（四十）暑月贪凉、饮用冷物，阳气被阴寒所【原文缺字】，皮肤蒸热却阵阵怕冷，头痛、头重、自汗、烦渴，或者腹痛、呕吐、泄泻的，应使用香薷、厚朴、扁豆等药。这是因为避暑而感受寒湿邪气，虽然发病在暑月，实际上并不是暑病。古人不说暑月伤于寒湿，而称为阴暑，导致后人混淆迷惑，造成的贻误很严重。现在特意加以纠正：香薷辛温，用来散除阴邪、宣发阳气；厚朴苦温，用来除湿邪、疏通滞气；扁豆甘淡，用来利水和中。如果没有怕冷、头痛的表证，就不需要香薷的辛香走窜；没有腹痛、呕吐泄泻的证候，也不需要厚朴、扁豆来疏滞和中。所以热盛口渴的，加黄连以清暑，称为四味香薷饮；饮食减少的，去掉扁豆，称为黄连香薷饮；湿邪盛于【原文缺字】，腹部胀满泄泻的，去掉黄连，加茯苓、甘草，称为五物香薷饮；如果中气虚弱、气怯、多汗的，加人参、白术、橘皮、木瓜，称为十味香薷饮。不过香薷的使用，总是针对外感寒湿而设，不能用来治疗不夹杂寒湿的暑热。（四一）湿热内滞于太阴，郁积日久而成为滞下，其症状是胸中痞闷、腹痛、下坠窘迫，脓血稠黏，【原文“ 结後重”有缺字或OCR疑误】，脉软而数的，应使用厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花、炭荆芥、【原文“炭”疑有脱文】等药。古人所谓滞下，就是现在所说的痢疾，是湿热邪气内伏于太阴，阻碍气机，使太阴脾失去健运，少阳失去疏泄，热邪郁积、湿邪蒸腾，传导失去正常规律，蒸结成败浊之物，脓血向下流注肛门，所以下坠不爽、气机壅滞而不能化解，频频想排便却不能顺利排出。损伤气分则下白，损伤血分则下赤，气血同时受伤，则赤白相杂；湿热盛极，痢疾会出现五色。因此用厚朴除湿并行滞气，用槟榔下行破除结气，用黄芩清除肺金之热，用木香、神曲疏理中焦气滞，用葛根升提下陷的胃气，用柴胡升发土中的木气；热邪侵入血分而便血的，用银花、荆芥进入营分清热。若热邪更盛，应使用黄连清热；大便秘结而腹痛的，宜增加大黄以驱逐邪气。过去张洁古创制芍药汤治疗血痢，方中使用当归、白芍、黄芩、黄连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等药，之所以以芍药命名，是说下血必然要调治藏血的脏腑，所以用芍药作为主药；不只是要它在脾土中泻肝木，也依赖它收敛肝气、调和阴分。不过芍药味酸而性收敛，终究不是湿热内蕴者适宜服用的药。若遇到痢疾日久、中气虚弱，适合用芍药甘草来化生脾土，就恐怕不能承受黄芩、黄连、大黄的苦寒以及木香、槟榔的破气作用。痢疾刚开始、湿热正盛时，白芍的酸收会使邪气滞留，绝对不能使用。这个方剂虽是古人验证过的成方，也不敢拿来作为后学固定遵循的范式。

译雄按：有呕恶的，忌用木香；没有表证的，忌用柴胡、葛根。因为胃气向下运行才是顺势，滞下是污浊之物想向下排出但气机阻滞；如果夹杂升提药，浊气反而会向上冲逆而发生呕恶。至于洁古芍药汤中的桂心，尤其应当审慎使用；热邪内盛的，即使有黄芩、黄连、大黄制约，也恐怕会有桂心过于助长的弊患。至于芍药的酸味，不过是在苦味中兼有酸味。考察《本经》，芍药主治除血、破除坚积、寒热、疝瘕，是收敛肝气、破除血中气结的药。仲景治疗腹中胀满疼痛的证候，多使用芍药。因此太阴病脉弱、患者连续自行大便，如果本来应当使用大黄、芍药，就应当减量，因为胃气虚弱，容易被药物扰动。大黄能够打开阳分的结，芍药能够打开阴分的结；自行大便者应减量，那么对于想要下行却因阻滞而不能通畅的痢疾，正适合使用芍药。【原文“芍糜”等处疑有OCR错误。】（四二）痢疾日久损伤阳气，脉虚而滑脱的，使用真人养脏汤，加甘草、当归、白芍。脾阳虚的，应当补益并兼以温阳；但方中使用木香，必定是因为腹痛还没有停止，所以兼以疏理滞气；使用当归、白芍，必定是因为阴分亏损，所以兼以调和营阴。不过痢疾虽然属于脾病，也必然会传及肾，因为肾是胃的关口，主管下焦并在二阴处开窍。何况火是土的母亲，要温暖脾土中的阳气，必须补助命门之火。如果虚寒严重而滑脱的，应当加入附子补阳，不得混入滋阴药。按我的看法，这一条似乎不是一瓢所作；但注文肯定不是他本人自注。叶香岩说：夏季炎热，暑气都浮越在体外，所以是万物繁茂的月份。若过食寒凉之物，就会使暑热郁滞，不能向外发散；饮食厚味则成为内伏之火，煎熬凝结而成积。伤及血分就成为红痢，伤及气分就成为白痢；气机阻滞不行，火气逼迫肛门，就会出现里急后重；滞留在肠中，就会腹痛。因此，张仲景用攻下药使其通利，刘河间、朱丹溪则调理血分、调和气机而治愈。暑邪在当令之时不能发越，到了秋天收敛于内，就成为痢疾。这个道理十分明显，怎么能误认为是寒证而使用温热药呢？我行医治病四十多年，治疗痢疾只用疏理、推荡、清火的方法而痊愈的，数也数不清；我见过服用热药而死的人很多。同道之人，千万不要被张景岳的书误导，以致害人。聂久吾说：痢疾过早使用补药，会把邪气禁锢在里面；日久之后，正气已经虚弱而邪气仍然旺盛，想用补药使其收涩，就会助长邪气；想用清利、疏导的方法，又会使滑泄加重，往往因此无法救治。徐洄溪说：夏秋之间的痢疾，总是由湿热积滞所致，与伤寒传入三阴经所导致的下利不同。后世医家竟然使用温补药，害死的人数不胜数。尤拙吾说：痢疾和泄泻的病因不同，治法也不同。泄泻多由寒湿引起，寒就应当温，湿就应当燥；痢疾多由湿热形成，热就应当清，湿就应当利。虽然泄泻也有热证，但总的来说寒多于热；痢疾也有寒证，但总的来说热多于寒。所以泄泻日久，必然损伤阳气，继而发生肿胀、喘满等变化；痢疾日久，必然损伤阴液，继而出现虚烦、痿废等病。痢疾过早收涩，湿热流注，多会形成疼痛；泄泻疏利太过，中焦虚弱不能恢复，多会成为脾劳。这些都是我亲身经历的，并非臆测之说。有人问：热证清、寒证温，这是正确的。同样都是湿，为什么有的从利湿治疗，有的从燥湿治疗呢？回答说：寒湿，是寒从湿中产生，所以应当用苦温之药燥化其中的湿；湿热，是湿随热而化，所以应当用甘淡之药从下部利湿。因为燥药的药性多偏热，利湿药的药性多偏寒；大便通利，热也会自行消退；中焦温暖，寒和湿也会一同消散。寒湿的根本必然是中焦虚弱，不可再用清利之法；湿热郁结多会形成毒邪，不宜再用温燥之药助长它。综合这些论述来看，可以知道，痢疾日久而损伤阳气的证候，是绝少见的。那么，真人养脏汤就必须慎重审察后使用了。还说它杂用滋阴药，难道没有听说过“下利过多会亡阴”这句话吗？须知阳气脱失，也可能是阴液先亡、阳气无所依附所致，就像灯盏中的油干了，火也就熄灭了。[“姒”“邪燕”“埋”“痢世”等字样疑有OCR或底本问题，译文据上下文作了谨慎理解。]（四三）痢疾日久损伤阴液，出现虚坐努责的，宜用熟地炭（炒）、当归（炒）、白芍（炒）、甘草（炙）、广皮之类。原文中“结欲便”等处疑有缺字，现存文字不足以确定完整术语。想要大便，坐了很久却仍然排不出来的，称为虚坐努责。凡原文所称“结”者多属于火邪，火性传导运行非常迅速，郁滞在大肠中，迫切想要排便却始终不能舒畅。因此在痢疾门中，常用黄芩清火，肾者用大黄驱逐热邪。若痢疾日久、血虚，血不足就会生热，也会急迫想要排便，但坐了很久仍不能排出。这种热是由血虚所生，所以治疗应以补血为主。原文所称“结”与后重不同：“结”是急迫想要排便，后重是肛门有重坠感。原文相关术语有缺字，无法据现存文字完全还原。“结”有虚实之分，实证是火邪有余，虚证是阴营不足；后重也有虚实之别，实证是邪气壅滞于下，虚证是气虚下陷。因此，治疗“结”有清热和养阴的不同方法，治疗后重则有行气和升提补益的不同方法。虚实的辨别不可不明。（四四）暑湿从内部侵袭，出现腹痛、呕吐、泄泻、胸闷痞塞、脉象缓的，是湿浊之邪阻滞太阴，宜用缩聪饮。这是暑湿浊邪损伤太阴之气，使脾土的运化作用不能宣通，太阴因此困顿，所以用芳香药涤除秽浊、用辛燥药化湿组成方剂。（四五）暑热月份饮用寒凉之物过多，寒湿留滞在体内，水液和谷物不能分开，出现上吐下泻、四肢冰冷、脉浮的，宜用大顺散。暑热月份过分贪图凉爽、寒湿从外侵袭的，有香薷饮可用；寒湿从内部侵入的，有大顺散可用。呕吐、泄泻、四肢冰冷而脉浮，是脾胃的阳气被寒湿蒙蔽，不能升发越出，所以应当使用温热之剂，调理脾胃、畅利气机、发散寒邪。不过，广皮和茯苓似乎不可缺少。这难道就是张仲景治疗阴邪内侵所致霍乱而使用理中汤的宗旨吗？（四六）腹痛、下利，胸中痞塞，烦躁口渴，脉象数而大，按下去却空虚无力的，宜用冷香饮子。这不只是湿邪损伤脾脏，而且寒邪也损伤肾脏。烦躁、发热、口渴的表现极像阳邪致病；只是脉象数而大，按下去却豁然空虚，由此可知躁渴等证候是虚阳向外越出，并不是热邪在体内扰动。因此应将此方冷服，使药物咽下之后，寒凉之气消退，温热药性才得以发挥，这样药气和病气之间就不至于发生格拒。