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译《伤寒辨要笺记》，程门雪。辨析六经。仲景以伤寒概括阴阳，建立六经来标示疾病所在的部位；他的论述极其简明易懂，实在是前代不可更改的训诫。徐洄溪说：想要研读《伤寒论》，必须先认识六经的基本证候；这样，论中所说的病源流变、症状证候、面色脉象、病证合并与疑似，以及用药和加减的异同缘由，就都能明白了解，不至于迷惑而造成误治。物茂卿说：三阳三阴以及阳明、厥阴的说法，与《易经》所说的老阳、老阴不同，大概只是医家一家之言。贺屋恭说：司马迁所记载的内容，已经有“六经”这个名称，但它与本书所设置的三阴三阳各有不同；所谓三阴三阳，本来就不是经脉的名称。《扁鹊传》喜欢谈论脏腑，而这部书不谈脏腑，两者立论的宗旨相差很远。“太阳、少阳、太阴、少阴”的说法，最早见于《子华子》；《易经》谈四象，却不区分太、少与阴、阳。三阴三阳，在其他书中都没有见到，必定是医家创立的名称，用来辨别疾病的性质和部位。藤本廉说：设置三阴三阳这个名称，是为了说明什么呢？各种疾病有六个等级的差别，它们所在的部位和脉象、证候也各不相同。吉益猷说：三阴三阳，都是根据病的形态和表现所命名的病名，并不是所谓六条经脉，所以全篇始终称某种病，而不称某条经，由此就可以知道了。雉间焕说：古人说六经，动不动就涉及阴阳，恐怕只是借阴阳作比喻，借此区别证候的名称罢了。浅田惟徽说：《伤寒论》所称的三阴三阳，就是仲景用来标示病位、区分阴阳的名称，所以也可以只称作六个部位；后人把它解释为经络，意义上是说不通的。朱肱、王好古、陶华等人，处处穿凿附会，费力解释，往往可以看出他们背离了正道。如果把六经当作经络来解释，那么就是《素问》的含义。而把六经解释为标示病位、区分阴阳，则是另一回事。程门雪按：浅田粟原翁说：三阴三阳，各家都以经络、脏腑为依据解释，但各有不同；归根到底都是穿凿拘泥，对实际应用没有效果。上面所记录的，就是他在所著《六经考》中引用东国各家论述的内容。这些说法的大意都是认为，六经只是借来标示病位，不应按脏腑经络来解释。此外，中西惟忠和山田正珍两家，观点也大致相同；他们的说法已经另行记录，这里不再赘述。他们的大意都是说，《伤寒论》的六经与《素问》的六经不同：《素问》讲的是经络，《伤寒论》并不以《素问》为根本，只是借用六经来区分表里所在的部位，再配合脉象和证候作为统称。山田又说：用六经来命名，就像算术家用甲、乙作为记号一样。东国各家所说的几乎完全一致，但我的看法不是这样。六经病证的表现与《素问》中脏腑经络所主的病证，十有八九是相合的，偶尔只有一两处不合。若说不必拘泥于脏腑经络的说法，还可以；若说六经必定完全指的就是脏腑经络，那就是矫枉过正了。我认为，在论述六经的各家学说中，只有程应旄《后条辨》里补充的几句话最为恰当，最能得到真理，大概是学识和经验都达到成熟后的警语。他说：“《素问》的六经，是一种疾病共同具备的六经（指一种疾病传变到六经时，各经分别呈现的状态）；仲景的六经，是不同疾病分属不同部位的六经（指六经各自形成一种病）；《素问》是因为论述热病而追溯到六经，仲景则是设置六经来总括各种疾病。” 这几句话字字如金玉，是其他各家远远比不上的。明白了这一点，那么《素问》和《伤寒论》的相同与不同之处（《素问·热论》所说的六经病证，与《伤寒论》相同的地方很多），就可以清楚明白、毫无障碍地贯通起来了。辨析太阳病：邪气盛于体表的，称为太阳病。邪气刚侵犯体表时，正气运行不畅，受到压抑就成为恶寒，受到激发就成为发热，使血脉悸动而逆行，所以表现为浮脉、头痛、项强、恶寒发热等证候。这种病大体有两种情况：一种是患者腠理疏松，邪气没有向内逼迫，只是弥漫在肌肉之间，所以脉浮缓并且出汗，这叫中风，是相对于伤寒邪气紧缩而言的较轻证候。另一种是腠理紧闭，邪气郁结，于是逼迫骨节，所以脉浮紧、无汗、骨节烦疼，这叫伤寒，是相对于中风邪气散漫而言的较重证候。这就是表病的总纲，也是桂枝汤证与麻黄汤证的区别。程门雪按：以下全部记述太阳篇各条的方剂和治法，因为文字很多，其中没有精彩之处，所以不予抄录。又按：太阳病的正病是大青龙汤，这一点人们还没有明白；对于桂枝汤证、麻黄汤证，使用大青龙汤，应当一二剂就能解除，不会出现变化后又继续发作。大青龙汤证除了有麻黄汤证的外在表现，内里还出现烦躁，就是原文所说“脉象安静的不会传变，很想呕吐，烦躁而脉数急，就是正在传变”的传变证候。一旦开始发作就有传变的证候，可知其来势嚣张，正在发展而没有衰退。太阳病的大青龙汤、小青龙汤，少阳病的大柴胡汤、小柴胡汤，阳明病的大承气汤、小承气汤，同样都是三阳病中邪气盛与邪气轻、正病与兼见证候的主要方剂和治法。人们如果懂得这个道理，那么对于原文的记载，就会像仰观星辰一样清楚，像月亮映在印章上一样明白。辨析阳明病：阳明病，外在表现为身热、恶热、潮热，内在表现为腹部胀满、谵语、燥屎，这就是所谓“胃家实”。胃热弥漫而尚未结成实证，脉洪大、浮、滑，腹部胀满、身体沉重、谵语、遗尿，使用白虎汤；口干舌燥的，使用白虎加人参汤。胃热结实的情况有三种治法：第一，胃气不和，恶热，心中烦闷，形成结实，使用调胃承气汤。第二，脉象滑而快，谵语，发潮热，大便坚硬，腹部胀满严重而不通，使用小承气汤。（第二条原文有“未致燥屎”四字，不恰当，所以删去。） 第三，脉已经实大而迟，燥屎转为结滞，手足不断出汗，身体沉重、气短，腹部胀满而喘，谵语，像看见鬼一样，使用大承气汤。如果神志不清，不认识人，手摸衣服、床铺，惊惕不安，略有气喘而目光直视，这是胃中实热的表现；脉弦的，说明精气还存在，适宜用攻下法；如果脉微而涩，则是精气衰弱、不能振作的征候。这些都是太阳、少阳的邪气逐渐陷入胃中的情况，其证候属于应当缓慢攻下的治法。程门雪按：大承气汤以下的重证，应当移到下面所说的阳明正病自行发生的内容中才恰当。如果眼前视物不清，眼睛转动不协调，或者汗出过多，或者腹部胀满疼痛，这是剧烈的热邪迅速传变，情势已接近危急；与少阴病的大承气汤证一样，都属于应当急下的情况。程门雪按：上面大承气汤证中所说的腹满而喘、谵语如同见鬼、手摸衣服和床铺等症状，都应当移到这一段下面。这就是阳明病的正治法。（程门雪按：这属于阳明正病自行发生的重证，与传变而来的燥屎、适宜缓慢攻下的证候大不相同；这种看法与我的意见暗中相合，所以详细记录下来。）

译程门雪按：至于太阳表证尚未解除时使用的桂枝汤、麻黄汤，以及胸胁胀满而呕吐时使用的小柴胡汤，这是太阳与阳明合病、少阳与阳明合病，先治疗太阴、少阳的例子。栀子豉汤是阳明病初起的治法，处在表里之间；猪苓汤不是阳明病的正式证候，只是引用来作证的例子。浅田翁说它是阳明病的旁证，也不完全恰当。只有热入血室、热结膀胱、瘀热发黄等证候，才是真正的阳明病旁证。至于从外部引导邪气的各种方剂，应当归入因汗出过多而传变为燥实证的攻下法，大概就是缓下法中最轻的一类。另外，《伤寒论》中阳明胃寒的各条，是另行引用来作说明的，用以区别于“胃家实”的阳明病。这里的“阳明”二字，只应解释为胃腑，与指胃家实热的阳明病相差很远，不要拘泥于把它们作同一种解释。记晓岚说：乾隆癸丑年间，京城发生疫病，用张景岳的方法治疗，十个人中有八九个死亡；用吴又可的方法治疗，效果也不明显。桐城有一位医生用大剂量石膏治疗冯星实（“实”通“是”）的姬妾，她的呼吸将要断绝，却一服药就立即痊愈。有一剂用到八两，有一个人服用了四斤；跟着这种方法治疗的，救活的人数不胜数。考证起来，喜好使用石膏的程度超过明代的廖仲淳，这本来并不是中正平和的治法。王懋竑（“懋竑”通“懋宏”，意思也相通）的《白田集》中有《石膏论》，极力辨明这种做法不对，却不知道为什么能取得这样的疗效？这也是因为五运六气恰好与当年的情况相应，不能把它当作普遍适用的原则。赵藜村治疗袁仓山的阳明经疟疾，用石膏和西瓜，也取得了同样的效果。（郭氏按语：张锡纯说，石膏是治疗外感实热证的灵丹妙药，我在临床上也多次使用并取得疗效。只要辨证准确，就不必疑虑。） 辨析少阳病：热邪稍稍离开体表，却没有完全入里，邪气徘徊在表里之间；邪气没有依附有形之物而结聚，只是同正气反复交争，停留在胸胁并向上熏蒸，这就是少阳病。只有小柴胡一方最为对证，所以以往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕为本证，以口苦、咽干、目眩为兼见的标证。少阳病的来路必经过太阳经（柴胡加桂枝汤、柴胡干姜汤的治法就是由此而来），去路多归于阳明经（大柴胡汤、柴胡加芒硝汤的治法就是由此而来）。服用柴胡剂后出现口渴的，属于阳明病；没有大热却烦躁的，是邪气陷入阴位。刘茝（郭氏按语： “茝”的读音，古书说是一种香草，也就是“白芷”；山茝就是藁本。——《广雅》）庭说：吴又可认为，疫邪是从口鼻进入人体的；大概膜原确实属于少阳的部位，而达原饮、三消饮各有适合不同地域的地方，或许这一说法在今天仍可得到验证。然而考察它的主要证候，仍然不能超出大柴胡汤、小柴胡汤的范围。我想吴又可当时面对的疫邪势头最为猛烈，突然侵犯半表半里，所以才提出了这一说法。董氏《南塘感证》引用《伤寒心法》的话说，现在世上很少见到太阳证；这部书所处的时代恰好与吴又可相近，这一点可以作为证明。世上有人拘守吴又可的治法，忌用麻黄、桂枝，把柴胡看作治疗余热的药，所以我特意附记在这里。雪氏按语：小柴胡汤治疗余热非常好，大柴胡汤却不是这样，只是人们没有加以辨别罢了。大柴胡汤实际上是少阳病的主方。《苏沈良方》在小柴胡汤加减条下说：元祐二年，时行疾病流行，无论老幼都咳嗽，服用此方（去掉人参、大枣、生姜，加五味子、干姜）都痊愈了。当时痰实壅塞在上，只依照原方，在饭后和临睡时服用，效果非常好。治疗赤痢、白痢尤其有效，在治疗痢疾的药物中，没有比它更奇妙的了，大概痢疾多由伏暑引起，而这味药极能解除暑毒。（雪氏按语：它治疗咳嗽、痢疾有效，这是可信的，记在这里以备辨证使用；但说此药极能解除暑毒，恐怕未必如此。） 郭氏按语：这个评论是正确的。回忆七十年代，我在风西村时，正赶上开展合作医疗。那一年痢疾流行，因为痢疾多有腹痛的症状，我偶然用痛泻要方治疗一人，取得了疗效。当时我的表哥也当赤脚医生，他把药方抄走后，从亮兵大队卫生所一次就按方取了几十付药。村里凡是得痢疾而愿意服中药的人，就给一二付药煎服，几乎没有不痊愈的，大家把它看作神方。当时我们两个人都是刚开始学医，只是想当然地使用方剂，并不会辨证。后来行医时，我也多次使用这个方子，但有时有效，有时无效。为什么那一年治疗痢疾如此有效，后来却不能全部奏效呢？这其中有辨证是否准确的问题，也有致病细菌的菌株是否对这个方剂中的药物敏感的问题（当然，前人也许还没有认识到这些），所以不能一概而论。辨析太阴病：感受寒邪后，病邪从表入里转化，胃气虚弱（雪氏按语：这其实是脾寒证），于是出现腹部胀满、呕吐、不能进食、腹痛、自利等症状，所以用理中丸、四逆汤温暖脾脏，这是最为对证的治疗。（雪氏按语：原文明确说脏中有寒，所谓脏就是脾脏，证候和治法都相符合。然而东医诸公想避开脏腑经络而不谈，便硬说这是胃寒，认为这里的“脏”就是指胃。例如直宽士粟的《六经析义》就是这样说的，实际上也太过分了。三阴经指脏，三阳经指腑，这些都有清楚的文献可以考证；证候和治法也都相合，何必硬要回避而不说呢？说不必拘泥于脏腑经络的具体说法，这还可以；但如果一定说与脏腑经络无关，那就大错特错了。《三因方》《活人书》治疗这一病，都使用理中丸及理中汤（《阴证略例》也是如此），这样才算真正领会了经典的旨意。《医宗金鉴》把厚朴生姜半夏人参汤作为本篇的治法，这是因为大邪已经退去，只剩下腹部胀满这一症状；它与本篇所说的胃寒腹满明显不同。（雪氏按语：《金鉴》的说法并没有错，确实也是太阴病，只是病情稍轻罢了。大邪虽然已经退去，但病变所在的部位并没有改变，怎么能说它不是太阴病呢？这一段大概是全本《六经析义》引用其原文而来。）至于阳明中寒的各种证候，都转而归属于太阴，可见太阴与阳明大概属于同一系统（雪氏按语：脾胃同居中焦，本来就有密切联系）；虚证与实证一发生转变，两者就会相互转化。按语：本篇说，误用下法后，必然导致心下部位结聚坚硬。朱肱说：近来的人大多不认识阴证，只要见到胸膈部不舒畅，便投用消食药，这是不正确的治疗。大体说来，阴证是由于寒凉食物损伤脾胃，阴经受到寒邪侵袭，主要表现为胸部胀满，面色和口唇都没有光泽，手足冰冷，情绪低落，脉象沉细。如果使用通利迅速的药物，胸膈反而会更加不舒畅，有的还会呕吐、泄泻，一二日就可能因此导致死亡。这是因为不知道寒邪伤中了太阴经。近世这类证候颇多，我用增损理中丸救活了很多人，因此把古人的治疗经验摘录在这里。

译《外台秘要》引崔氏说：时行病经过四五日，大泻之后，或者没有大泻，都患有心下结满、两胁痞塞、胸中气息急迫、四肢厥冷而将要绝的症状，心胸高高隆起，手不能靠近，不过二三日就会死亡。使用泻心汤、大陷胸汤、小陷胸汤，都不能治愈。这是误用下法后正气虚弱、气机已经失调，毒邪又向上侵犯，毒气相互搏结，结聚在胸中；即使没有泄泻，也是因为毒邪已经进入胃中，胃中气机不通，又与气相搏结，所以形成这种病。应当先调理气机，然后再治疗其他病邪，可用增损理中丸。又说：使用此方疗效确切而且迅速，药一咽下去，胸中结滞就会消散，不过服六七丸，胸中便豁然开朗。药效之快，没有比它更好的了。但是口渴的应当加栝蒌，泄泻的应当加牡蛎；不口渴且不泄泻的就去掉这些药。当时枳实很贵，用来治疗气滞、调理结聚，功效超过理中丸。然而干姜性热，所以要减少用量；茯苓能通利津液，栝蒌能解除口渴，牡蛎能止泻。谨慎审察是否适宜，就没有不能治好的。（以下几则验案不记录。）这段话本来就是作者叙述自己的疗效；我把此丸与枳术汤合并服用，没有不见效的，由此可以得到验证。（雪氏按语：理中丸治疗痞证，大概是根据《伤寒论》中桂枝加人参汤的治法加减而来；加栝蒌、牡蛎的法则，也见于小柴胡汤方后所列的加减条文，大概仍然是从《伤寒论》中领悟出来的。虽然变化万端，却没有离开其中的原则，这就是仲景能够超越千古医家的原因吧。） 辨析少阴病：雪氏按语：浅田宗伯所列少阴篇没有什么精要的义理，只有附录还值得取用。现将书中所记载的药方，参照各家学说加以详细分析。少阴病以总想睡觉、怕冷而自利、脉象细沉为主要表现。一：本证是感受了表邪，但患者平素阳气虚弱，除此之外没有其他里证，可以用麻黄附子细辛甘草汤轻微发汗，温通经脉、驱散邪气。对于反而发热、脉沉而没有里证的情况，这是少阴经自身感受邪气所致。各家把它解释为太阳表证与少阴里证同时受病，是不对的。（雪氏按语：反而发热，虽然本质上属于虚寒，但仍说明人体有一定的抵抗力；否则就会只是怕冷而不发热了。） 二：病情再深一层，没有发热，背部怕冷，或者身体、骨节疼痛，手足寒冷的，用附子汤温阳驱寒；如果兼有腹痛、泄泻等里证，就用真武汤温阳利水。三：病情更进一层，虚寒性泄泻严重，手足厥冷，呕吐烦躁，里寒而外表发热，表现为假热真寒，分为两类：第一类，脉象不能触及，或者手足厥冷而无脉。第二类，脉象微弱，似乎将要断绝。山田正珍把它分为两种治法，非常好，现在依从他的说法。白通汤、白通加猪胆汁汤：治疗寒邪极盛、阳气被阻遏，手足厥冷而无脉、脉伏而不出、泄泻、烦躁等证，这是寒邪闭阻的证候。四逆汤、通脉四逆汤：治疗虚寒极重、脉微弱将绝、手足厥冷、反而不怕冷、泄泻而排出未消化食物、里寒外热等证，这是虚寒证。另外附列两种治法：通脉四逆加猪胆汁汤，治疗寒闭与阳气欲脱兼见、病势更加严重的情况。吴茱萸汤：治疗呕吐、泄泻、烦躁不安而像要死去、四肢厥冷，以及厥阴、少阴两种情况兼见的证候。（雪氏按语：吴茱萸汤的重点在于呕吐和烦躁欲死，这是厥阴、少阴两阴病兼见；四逆汤的重点在于泄泻和厥冷，这是少阴病。一方偏重呕吐，另一方偏重泄泻，虽然相同之中有区别，但都是表里纯阴、少阴虚寒的治法。） 至于少阴热证，有三条，病情最重的是一条，病情较缓的有两条，现列在下面：一：大承气汤，治疗少阴伏气、阴毒证，症见泄泻清水、颜色完全清澈，心下必然疼痛。这是少阴伏热，急用下法以保存阴液的治法。浅田认为这是阴寒转化为热，不对。二：黄连阿胶汤，治疗心中烦躁、不能安睡，这是少阴心阴不足、心阳有余的病证。正珍引用《外台秘要》中治疗重病痊愈后的文字，来证明原文所说“二三日”是错误的，这对理解本证很有帮助。因为人人都怀疑此方此证不应在二三日内出现，却苦于没有证据；有了正珍的说法，才豁然明白。三：猪苓汤，治疗心中烦躁、不能入睡，咳嗽而呕吐、口渴、泄泻，以及下焦水热相互郁结的证候。（雪氏按语：黄连阿胶汤滋养阴液、清除热邪，猪苓汤滋养阴液、利水；两方都治疗心烦不得眠，但兼见的证候不同。少阴病本来以总想睡觉为主证，这里却以心烦不能入睡为要点，正好形成对照，可以供研究参考。这两条都是病情较缓的证候，与虚寒、实热所致的急证、重证相差很远。至于四逆散，是治疗厥阴、少阴相互错杂的方剂，说它属于少阴病极不恰当；篇首的那三个字，必然是错误的，这一点毫无疑问。又如桃花汤，虽然浅田惟忠阐明它是真武汤证服药后无效，后来出现便脓血时所用的治法，并以日期长短等作为证据，似乎很有道理，但最终仍觉得牵强附会，不像仲景原本治法那样直率简明。我认为，桃花汤治疗虚寒性泄泻兼便脓血，白头翁汤治疗热痢、里急后重、口渴，赤石脂禹余粮汤治疗下焦滑脱、泄泻，本来就不必限定为厥阴病或少阴病。一种是肠寒，一种是肠热，一种是肠道滑脱、不能收摄，都是针对泄泻证候进行治疗的妙法；所谓伤寒转为杂病、坏证，说的就是这种情况。如果一定要拘泥于厥阴、少阴之类的分别，反而会失去灵活运用方剂的妙处。其他治疗咽痛、咽喉生疮的各种方剂，不过是少阴病治标的药物罢了。浅田说得对，正珍认为这些内容是叔和掺入的，本来并不属于少阴篇的原文，这个判断尤其明白透彻。瓜蒂散，是因为证候相似而列出作为对照说明的条文，本来就不是本篇所有的内容，更不必讨论了。少阴篇、厥阴篇中，因为收录了许多相类证候及其变异，所以有不少条文并不属于本篇应有的内容；后人却常常把它们解释成本篇的病证，这是大错。至于本篇本来应该有的文字，又有许多散见在太阳篇的三篇之中，必须用心体会并搜集整理，才能归纳分析。获野原凯说：天明年间，温疫流行，症状像胃腑实证，却又稍微显露阴证的表现，大概与岭南的瘴疟相类似。医生使用大黄，患者就死亡；使用附子，患者就生存下来。此后年年流行的疫病，症状大多相同，常用附子来避免危重；用大黄治疗的，十个人中活下来的不过两三个。梯谦说：天宝年间，凡是疫病泛滥时，全家人都卧病不起，大多属于上部邪气充盛、下部正气虚弱，以及少阴证。当时遵循古方的医生专门采用发汗、攻下的方法，有的主张吴氏《疫论》，接连使用峻烈的药物，却不顾正气亏损，所以服用大黄而死的，十个人中占了九个；服用附子而死的，一百个人中只有一两个。辨析厥阴病：厥阴是三阴经发展的极点，病邪不会再向下传递；但事物发展到极点必然发生转变，因此会出现阴证转变为阳证、寒证转变为热证的情况。（“事物发展到极点必然转变，阴转为阳、寒转为热”，是厥阴病的主旨。）

译雪按：病由少阴发展到厥阴，如果发展到了极点却不发生转变，那么确实如山田正珍所说，厥阴是病情最深、最重的阶段。虽然关于这一点的原文有所缺失，但根据文意推测，四肢厥冷逆冷、烦躁、呕吐、泄泻、脉微弱欲绝等症状，当然不必再说，病情应当比少阴证更加危急。然而，本篇所记载的吴茱萸汤条、四逆汤条、通脉四逆汤条，都是少阴篇原有的证候，浅田所说的“治法与少阴的极重阶段没有不同”，就是这个意思。既然如此，为什么还要在少阴之外另立厥阴一门呢？由此可知，厥阴的重点并不只在病情深重这一面，而是另外特别关注阴证转为阳证、寒证转为热证的情况；这种证候是厥阴所独有的。例如《素问·热论》中所说，经过六日到达厥阴之后，渐渐出现病势复转的机会，这正是事物发展到极点必然发生变化的道理，也是厥阴篇中寒厥、热厥相互出现的各条文所依据的理论。又按：先出现发热，后来必然出现厥冷；先出现厥冷，后来必然发热。发热五日，厥冷也五日；如果厥冷的日数少、发热的日数多，就是病势将要痊愈。如果发热不退，完全转为热证，或者出现咽痛，或者出现便中脓血，这三种情况必居其一，这是余热蕴积滞留所导致的。如果发热的日数少、厥冷的日数多，病情就是在进展，说明阳气衰少而有所偏重，或者已经有转为少阴虚寒厥逆证的倾向。所以我说，厥阴病的厥冷如果不发热而转为寒证，那就是少阴；如果热势旺盛而转为热证，就有病势好转的机会，也有转向少阳的可能。原文所谓“厥而发热，下利必自止”，正是阳气恢复并胜过阴气的表现。山田只知道厥阴病情最深、最重的一面，却不知道另一面实际上存在阴气穷尽、阳气产生的转机，因此说厥阴篇的重要条文到此为止。浅田宗伯则知道这一点，却没有充分阐明其中的意义。他所论述的干姜黄连黄芩人参汤用于呕吐、泄泻，是热化而尚未脱离虚寒的情况；白头翁汤用于下利、口渴想喝水，则已经专属于热证。这两条仍然是厥阴的正证。至于小柴胡汤条，是呕吐的比较证；栀子豉汤条，是烦躁的比较证；小承气汤，是下利的比较证；白虎汤所治的热厥条、瓜蒂所治的寒实厥条、茯苓甘草汤所治的心下有水气而悸动厥冷条，都是因为厥冷这一症状而列来作比较的。这些病证都与厥阴没有直接关系，只是因为症状相近，所以列在一起，以便辨别罢了。这些内容或许是后人编排的，并不一定是原来的次序。浅田却把它们全都看作寒证转热证的治法和旁证，难道不是大错吗？所以我说，他虽然有所了解，却没有充分阐明其中的意义。又按：厥阴病中消渴、气向上冲撞心胸这一条，直宽士粟认为是上热下寒，非常恰当。正珍认为，这是叔和所编撰的，并不是这样。应当用乌梅丸治疗，这是厥阴的正经证候。出现间歇性的烦躁，进食后呕吐，吐出蛔虫而发生厥冷的蛔厥，也是厥阴的正证，乌梅丸所主治的就是这类情况。如果是脏寒、脏厥，脉微弱、皮肤冷，烦躁而没有片刻安静的时候，浅田说治疗方法与少阴没有不同，那么就应当使用四逆汤、白通汤一类的方剂。我认为，若从烦躁始终不得安宁这一点考虑，再按照厥阴脏寒来治疗，那么对于干呕、吐涎沫的吴茱萸汤，就完全可以借用；少阴病中出现呕吐、泄泻、烦躁欲死，也借用这个方剂。这样看来，本门所说的烦躁而没有片刻安宁，不是更加相合吗？应当结合兼见的证候和相关证候参照辨析。三阴病都属于元气不足、肠胃虚弱，邪气直接侵入，攻夺真元，因此会出现自发性泄泻、厥冷逆冷、脉沉细、呕吐、干呕、战栗恶寒等证候。治疗宜用理中汤、四逆汤、吴茱萸汤、白通汤等方剂，好比飞骑冲入重重包围，使已经离散的真阳重新聚合，以压倒阴气、恢复阳气。雪按：这里仅仅就三阴虚寒的一个方面作笼统论述，大体上虽是如此，却不是精细的辨认。中川因此说：每年从春天到初秋，出现少阴症状的患者较多，这是常态。然而，厥阴症状也会间杂在其中；如果把深重的病情当作浅证治疗，灾祸很快就会接踵而来。他又说：我小时候，太阴症状流行，名叫护屋玄医的这一派人能够治疗，因此很有声望。后来少阴症状广泛流行，当时我已经过了加冠之年，所以亲自为患者治疗。（雪按：这大概也是少阴症状盛行的时候；否则，为什么人人都使用桂枝、附子，却没有造成危害呢？附带记在这里，聊作一笑。） 然而，这两种情况，世上还没有记载它们的书，所以如今虽然厥阴症状很多，医生却茫然地进行治疗，没有人能够掌握相应的治法。雪按：这种说法颇为新奇，大概就是陆九芝所说的与大司天运气有关的缘故吧。医家常说见到什么证候就治疗什么证候，这是最妙的办法；对于这种运气随着时令推移而变化的说法，十有八九并不认可。然而，看如今上海医家大量使用桂枝、附子，也确实很有效，那么这种说法并非毫无道理，所以记录下来以供考察。而且，把这些证候按六经治法分别归类，似乎更加明白妥当，也容易供学习者仿效。辨析合病：“合”就是相同、会合的意思，也就是两种病、三种病相互混合，这叫作合病。这是因为疾病初起时，邪气侵袭，表里同时受病，所以设置这一门，作为确定治法的标准。张介宾说：如今的疾病，都是合病和并病罢了。合病、并病这两类情况，是治法中的关键，不能不明确辨析。如果内外同时治疗，不但难以痊愈，还会产生各种败坏和变证。古人说，表证尚未解除，不可以攻治里证；上部邪气充盛尚未消除，不可以攻下，这也是合病所说的情况。雪按：这种说法并不是绝对的。例如经方中的桂枝人参汤、桂枝大黄汤，都是表里同治的方剂。必须审察证候的具体需要来施治，不能用一句话限定。又按：三阳合病，多是伏藏的邪气郁积后发作而形成的热证。例如太阳阳明合病，用葛根黄芩黄连汤。（浅田所说的“热势盛于表，迫近于里，向下奔走就成为泄泻，向上逆行就成为呕吐”，就是这种情况。原文写作葛根汤，或许是错误；浅田沿袭了这一点，没有详细审察。至于没有下利而只有呕吐的葛根加半夏证，是太阳阳明合病中的轻证，用来与必然自行下利、属于伏邪郁积发作的合病重证相区别。因为这两条相互连在一起，很多人都相信它们是同一个方证而不加怀疑，却不知道二者有很大的不同。少阳阳明合病，用黄芩汤。（原文写作太阳少阳，我早就怀疑应当是少阳阳明，已见《开美本伤寒批》上。）又有阳明少阳合病，用大承气汤；二者都必然自行下利，都用苦寒清热攻下的药剂治疗。至于三阳合病出现口中麻木、不知味，面色污垢，胡言乱语，遗尿，腹部胀满，身体沉重、难以翻身，如果自行出汗，就用白虎汤主治。这样更可以看出，这是伏藏的温邪郁积后发作，毫无疑问是三阳混合的证候。

译安时说：三阳都有合病，三阴没有合病。刘茝庭说：三阴病的病机虽然各不相同，但所在部位相同，这就是三阴没有合病的原因。中西深斋说：三阴不设置合病这个名称，只是直接列举它们的脉象和证候，并据此说明治法。雪按：三阴并不是从来没有合病，只是温里药大体相同，所以不特别列出合病之名，而只是把它们的脉证和治法列在有关条文中。例如少阴病出现呕吐、泄泻、烦躁欲死，就是厥阴、少阴两阴同病；少阴病出现厥冷，十有八九都与厥阴相同。又有阴阳合病，如下利而排出清稀的谷物，里寒而外热，身体疼痛，应当先温暖里部，再攻治表证；用四逆汤温里，用桂枝汤等方剂攻表的条文，就是阴阳合病的证候。庞氏的话既不正确，刘氏的话也不妥当，必须加以辨析。雪又按：合病是伏藏的邪气分别郁积发作，同时显现出来，所以症状严重；并病则是一种邪气转移、传变而形成，证候反而减轻。这就是合病与并病的最大不同之处。山田等人只知道合病病情重，却不明白其中的原因。浅田也是如此，所以这里特意举出来说明。辨析并病：张璐玉说：并病，是一条阳经的病还没有结束，又出现另一条经的证候，两个经脉相互连接而形成的疾病。雪按：并病是一种邪气转移、传变而成，与合病由伏藏的邪气自行郁积发作而成，大不相同。浅田却说，合病与并病虽然有缓急的区别，但在治法上没有不同，这是极其错误的。这是因为他没有仔细考察仲景所使用的各种合病方剂，粗疏的过失实在难以推脱。一般治法是：太阳阳明并病，如果太阳表证尚未结束，应当先治表、后治里；如果太阳证已经结束，只剩下阳明证，才可以攻治里证。太阳少阳并病，用柴胡桂枝汤，太阳、少阳同治。（原文太阳少阳并病条有两条：第一，头项强痛，或者头晕目眩，或者有如结胸，心下痞满坚硬，应当慎重，绝不可发汗；发汗后就会出现谵语。第二，心下坚硬，颈项强直而头晕，也应当慎重，不能攻下。） 雪按：不可攻下，当然是正确的；不可发汗，发汗就会出现谵语，甚至可能转为胃中燥实。这大概是指麻黄、葛根等强力发汗的药剂而言；如果是桂枝，应当不在此例。那么太阳少阳并病也应当先治太阳，使用桂枝是毫无疑问的；如今用桂枝、柴胡各半的方剂治疗，是最为妥当的方法。如果太阳证已经结束，只剩下少阳证，就用小柴胡汤调和治疗。少阳阳明并病，应当先治少阳。（雪按：例如阳明病胁下坚硬胀满，以及阳明病胸胁胀满不消，都是用小柴胡汤治疗。畑惟和说：论中所说合病、并病，阳明病多，少阳病少，所以只说阳明病；实际上开头并没有关系。）如果阳明证较多，就两方面兼顾，但仍以少阳为重，如柴胡加芒硝汤就是这样。雪按：我把他所说的大意分节分析，得出了上述先后治疗的次序。由此可见，三阳并病先治表、后治里，是必然的道理。这是根据三阳表里深浅的证候分别论治，确实有很大的作用。现在所见的疾病，单纯属于一经的很少；只是合病的意义深奥细微，难以理解，而且病情又严重，与并病相比差别极大。古人常把合病、并病连在一起说，哪里知道二者本来相差很远呢？关于合病这一层，我有不少新的发现，另写文章详细说明，这里只是略示其大意。辨析表热里寒。（雪按：浅田这篇没有多少新的阐发，所举的例子也不清楚、不妥当。现在依照他的说法，再作如下分析。） 一、表部有邪气而里部有寒证，治法分为两种。其证候如外部有恶寒发热等表证，而里部出现下利、排出未消化谷物。先治里、后治表。例如先服四逆汤治疗里寒和下利清谷，之后再用桂枝汤治疗身体疼痛这一表证，这就是先里后表的治法。表里同治。例如桂枝人参汤，其中含有理中汤的作用，用来治疗下利；又用桂枝这一味药来解除表邪，这就是表里同治。大体说来，里证重于表证的，应先治里证，后治表证。比如第一例的下利属于少阴证，所以先治里。第二例的下利属于太阴证，病情不像少阴证那样严重，所以可以表里同治。一、表面的热完全是假象，里面的寒却是真寒；正因为真寒，才出现假热。像少阴、厥阴病下利清谷，以及里寒外热的各条，都是这种情况。不过，这种情况里证中并没有表证。例如四逆汤治疗内寒外热、下利清谷，通脉四逆汤治疗里寒外热，也是如此。这就是所谓的真寒假热，始终应以救治里证为主。雪按：表热里寒，不超出上面所说的两大治法和三类方剂。至于桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤等，属于表证尚未解除而阳气已经虚弱，并不属于这一类。浅田的说法本来如此；只有桂枝人参汤证，正属于这一类，却说它在例外之中，这是错误的。附子泻心汤所治的表热里寒并不相和，是治疗寒热错杂的方证，不应把它引用到这里来。他又首先引用太阴病脉浮而用桂枝汤，以及少阴病反而发热而用麻黄附子细辛汤、甘草汤这两条，认为这是从表证论治以及表里相兼论治的例子，这种说法也略有不妥。这两证是阴经本经受到邪气后的治法，并不是表里同病。不过，麻黄附子细辛汤的治疗，也可以像桂枝人参汤的例子一样，列入表里同治之中吗？我仍然认为不可以。因为里寒以自利为主要表现，而这里并没有自利。何况原文明确说没有里证，只是因为阴经受到寒邪，所以采用温暖经脉以驱散寒邪的方法罢了。它应当和桂枝加附子汤等方的方证一样，属于例外，却被引用为正例，实在非常不恰当。这大概就是浅田的见识所未能达到之处，也正好说明了辨认这一问题的重要性吧。表热里寒时，应先治表，后治里。之所以先充实里气，是担心脱证突然出现，邪气也会乘虚内陷；里气既已充实，再处理表证也不算迟。雪按：温里的药物，同时也能够驱散表寒。表热里实时，应先治表，后治里。之所以先攻表，是担心表邪一并入里，使里热壅盛加重；表证已经解除后，再处理里证也不算迟。假如先攻里，就会使胃气空虚，邪气乘虚而入，反而形成坏病。

译雪按：这是刘茝庭的说法。张仲景的治病法则，确实把这两种情况分辨得如此清楚，非常好。畑唯和说：里寒格拒阳气，虽然身体有大热，里证表现为口中虽干渴，却一定不喜欢冷饮，饮水也不多；舌头虽然发黑，舌苔却一定滑润；或者小便清而频数，气短懒言，面色晦暗，精神疲倦；或者言语错乱、发出郑声；或者身上出现像蚊虫斑点一样浅红细碎的斑，与紫红、深赤的极热斑不同，这是假斑。假热的脉象一定沉、细、迟、弱；或者虽然浮大、紧数，却没有力量，也没有神气。这是热在皮肤、寒在脏腑。只要元阳逐渐恢复，热势必然退伏收藏。 《外台秘要》说：阴躁而想坐到井中，应当使用热药，却必须冷服，这是“热因寒用”的方法。假热的表现是：大热、大渴，舌头短缩、肿胀，嘴唇焦裂，牙龈出血，胡言乱语、发狂，手足躁动不安，捻弄衣服、摸索床铺，肌肤热得像蒸腾或火烧一样，面目全都发红，烦躁而有汗，想坐卧在水中。真寒的依据是：脉搏每次呼吸七八至，按下去就散乱；或者脉洪而数、弦而大，按下去则真正虚弱，甚至全无；舌苔白而滑，或者舌质黑而光润。这是阳气浮越在外、阴气潜伏在内，内里是真寒、外表是假热，是无根之火。应当使用大剂量的回阳药，如肾气、参附、四逆之类，并冷服，使虚火归于本源，各种症状自然停止。这一节摘录自李明之的说法。雪按：张仲景所说的真寒假热，必定以下利清谷为主要表现；这是判断真寒的确切依据。有了这个确切依据，假热的表现就可以明确了。再把脉象细微、似乎将要断绝，与身体大热而手足厥冷结合起来看，还有什么可疑的呢？他说得简明清楚，是人人都能理解和举证的。后世贤者的论述却过于玄奥，甚至说大便闭结、小便赤涩也可能是假热表现（如畑唯和所说，但未收入这里）。即使按照李明之的辨析，虽然看似详细完备，却都没有把下利清谷作为主要表现。在许多热证的证据中，仅仅凭借脉象空虚这一点，就使用关系生死的药物，实在太难了。与张仲景平易近人、证据充足的方法相比，差别非常悬殊。我的看法是，后世贤者所说的内容虽然高深，却空泛。如果过分相信，一旦使用不当，造成的祸患就不会浅；不如张仲景的方法脚踏实地，不夸耀奇异而且真实可靠。我遵从张仲景的方法。辨析外寒里热：一、假寒真热：又称热厥，是阳气郁闭在内部，不能向外输布到四肢。治疗应以祛除里热为主。四逆散：这是邪气壅滞在半表半里而导致厥逆的情况。白虎汤：这是热邪结聚在里，但弥漫而没有形成实结，极其烦躁口渴，脉滑而厥逆的情况。大承气汤：这是胃肠燥实，热邪结实而出现厥逆的情况。乌梅丸：这是寒热错杂所导致的蛔厥，与外寒里热的情况略有不同。雪按：这里说的是厥证不属于寒而属于热时的各种治法。至于猪苓汤、白头翁汤、干姜芩连人参汤，并没有厥证的表现，这是浅田老人的错误。一、外寒里热：例如桂枝白虎汤，一方面用白虎汤清除里热，另一方面用桂枝汤驱散表寒。这是治疗外寒束缚里热的情况。雪按：这一条是不可缺少的，浅田没有涉及，所以我补充在这里。外寒里热，不超出这两种情况；不过，仍应以第一条作为主要表现。厥逆越深，里热越重；厥逆证应当使用下法，如果反而发汗，口腔必然受伤而出现糜烂、红肿。这是在说热厥证。《素问》说，各种阴证反常时，脉象虽然应当相应出现，按之却鼓动得很明显而旺盛，这是在论述热厥的脉象。假寒的表现是：手足厥冷（也就是厥），或者怕冷，或者战栗。这是里热达到极点而外表出现寒象，热极反而转化为寒象。真热的依据是：脉沉伏而滑；头上有汗；手虽然冷，但手指和指甲有时又会温暖（朱肱说）；脉沉滑有力，或者滑实有力；舌苔干燥（畑惟和说）。症状有：大便秘结，小便赤涩，或者大便呈黑色（朱肱说）；声音洪壮，呼吸粗重，形体强健有力；舌苔焦黑，舌头黑而干燥，生有芒刺，颜色如沉香；口渴而想喝冷水，口臭，烦躁；小便涩而赤，大便秘结；或者下利而排出纯水，颜色青，其中仍有燥结的大便，并且放出的矢气非常臭（畑惟和说）。治疗方法：没有形成里实，但腹部胀满、身体沉重、胡言乱语、遗尿、口干、舌燥、极其烦躁口渴的，使用白虎汤。如果里有燥屎，腹部胀满而喘促，胡言乱语，像看见鬼一样；或者下利而排出纯清水，心下胀满疼痛，使用大承气汤。病情稍轻的，选用小承气汤或调胃承气汤；如果寒热往来，则用大柴胡汤攻下。雪按：应当说是小柴胡汤加大黄。