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译《增补评注柳选医案》评选《静香楼医案》两卷。这部医案是尤在泾先生所著。先生名怡，字在泾，自号饲鹤山人，是江苏长洲县人。他精通医学，尤其能够深入研究张仲景著作中的古义，并独自提出自己的心得。当时吴地以医术闻名的人，如叶氏桂、徐氏大椿、王氏子接，都曾在一时之间声名显赫。先生与他们先后并驾齐驱、相互辉映，在医学领域中可以说是能够树立一面旗帜的人。他所著的《伤寒论贯珠集》《金匮心典》《医学读书记》，都已经刊刻发行。只有这部医案还没有刊刻；附刻在《医学读书记》后面的仅有三十多条，并不是完整的版本。这个抄本是我县吴氏抄录收藏的。咸丰年间战乱焚毁之后，我在詹文桥张氏的书斋中见到它，借回来抄录。又从其中选取精华，得到原书的十分之五，评注抄录如下。分为上下两卷。我私下想到，近来的医学已经荒废，那些简陋粗疏、抄袭剽窃、毫无心得的人，就不必说了。间或有人钻研古籍，却不知道根据时势变化，动不动就把仲景奉为唯一的法则，责怪今人不能使用古方，把他们看作庸俗浅陋。其实，古代的方剂与今天的疾病，往往彼此不相适合；拘泥于古方而使用它，导致坏事的情况太多了。等到读了先生这部医案，我才不由得豁然有所领悟。先生广泛通读各类典籍，尤其敬信并深入研究仲景的著作；他所著的《伤寒论》《金匮》两部注本，向上追溯仲景的思想真传，并独自抒发自己的见解。读过他著作的人，无不认为先生对于仲景的理解，已经不只是登上他的厅堂，而是进入他的内室了。然而看这部医案，他论述疾病切合事理、令人心服，病因源流都解释得清楚，绝不泛泛引用古书；用药则随着证候灵活裁量，十分活泼灵动，从不照搬现成的方剂。由此可见，学习古人的经验应当能够融会变化，制定治疗方案贵在适应时势。那些只知道拘泥古书的人，岂不是和王安石拘泥《周官》、房琯拘泥车战一样，他们造成的弊病正好相当吗？所以读别人的医案时，遇到不用古方的情况，有人或许还会怀疑他学习古法不够深入，没有真正从仲景那里得到要领。至于先生，不能说他读书不多，用功不深；他沉浸于仲景著作之中，也绝不能说研究得不深。然而他论述疾病却如此平实近情，创立方剂又如此妥当易于施用。因此，这部医案不仅可以作为治病的良好准则，也可以作为阅读古书、领会古法的根本方法。谨以此告诫后来阅读这部医案的人。光绪二十六年庚子二月下旬，江阴后学柳宝诒记。评选《静香楼医案》上卷。长洲尤怡在泾著。内伤杂病类。阴精亏虚在下，阳气浮越在上。服用八味丸没有效果，是因为附子药性走窜，不能使阳气收摄归纳。适宜采用的加减方法。桂都气丸。柳宝诒按：论述精细，可以为用药的人开启一个新的领悟境界。邓评：既然附子已经不合适，那么桂枝恐怕也会妨碍浮越的阳气，为什么不加入介类药物来潜降它呢？肝阳旺盛，肝阴亏虚，肝阳向上吸引肾阴，肾阴也因此受到损伤。应当补益肝阴之体，减弱肝阳之用，并滋养肾阴，使水与木相互荣养，疾病自然会痊愈。生地、白芍、小蓟、赤芍、当归、血余、丹皮、阿胶、甘草、茅根。柳宝诒按：这一定是因为肝火而出现出血，所以方剂和药物才这样配伍。邓评：论述病情明白透彻。茅根似乎与肝阳亢盛的情况不相宜。左手关脉单独显得大，并且向下侵入尺脉。可知肝阳亢盛得很厉害，向下吸取肾阴；阴越亏虚，阳就越发亢盛。滋养肾水、清泄肝火，这才是正确的方法。知柏八味丸，加天冬、龟板、杞子。柳宝诒按：这个方剂中似乎还应增加清肝的药物。邓评：考察并参照这个方剂推测，此病应当还有遗精、淋浊之类的症状。孙评：知、柏、天冬都是清肝的药物，何必再增加呢？阴分不足，阳气必然向上亢盛，并在体内灼热。想要使阳气下降，就必须滋养阴分；单靠寒凉药物没有益处。生地、知母、甘草、黑栀、麦冬、玄参、丹皮、地骨皮。柳宝诒按：医案中的话精练精美，颇有名家隽永的气韵。邓评：治病要寻求根本，说的就是这个道理吧。孙评：如果确实是阴分受到严重损伤而热势炽盛，只清热反而会使阴分损伤得更加严重。肾阴不足，肝火乘虚侵犯，因此出现筋脉拘挛、骨痿，以及耳窍和前后二阴有气排出等症状。肝火应当疏泄，肾精应当固藏；在同一个方剂中兼用疏泄和补益的方法，或许才合乎道理，但这不是一朝一夕能够见效的。生地、川楝子、茯苓、阿胶、丹皮、女贞子。柳宝诒按：论述病情深入而切中要害，方中可以增加白芍、牡蛎。邓评：这属于痿证，方剂是从虎潜丸脱胎变化而来的。肝阴不足，肝火偏盛；肝火伤及肺部就会咳嗽，肝自身受伤就会胁肋疼痛。阿胶、兜铃、丹参、炙草、归身、白芍、玉竹、川斛。柳宝诒按：既然已经出现胁痛的症状，似乎还应兼用疏通经络、清泄肝火的方法，宜加入丹皮、山栀、青皮、橘络、旋覆等药。邓评：咳嗽由肝火所致，正可以从胁痛这一症状看出来。像这样诊察疾病，就没有什么难题了。清泄肺金以制约肝木，这也是一种方法。同时疏通经络，就更加完善了。咯血，胁痛，颈项下有结块，脉搏数快而怕热，咽喉疼痛，大便稀溏。这是肝火侵犯脾的证候。反而能够进食，是因为脾想从食物中获得帮助，却又不能运化承受，于是形成痞满。治疗应当抑制肝气、补益脾气。白芍、茯苓、川连、牡蛎、炙草、木瓜、益智、阿胶。柳宝诒按：论述病情明快，方中计划加入丹皮、栀子、夏枯草。邓评：这一定是阴虚而兼有痰湿，滋阴与燥湿很难偏重一方；只有以抑制肝气为主要治法，才足以取胜。所选药物还算平和妥善。也可以用丹皮、栀子替换川连。孙评：咽痛有虚火上逆的情况，益智恐怕嫌其燥烈，宜用扁豆、山药之类。饮食已经减少，失血又过多，阴气受到的损伤想来已经很严重了。现在又加上忧虑、劳累、惊恐，心志之火在体内发动，阴气受到进一步损伤，于是出现心烦、身体疼痛、头痛等症状。这时应当滋养心肝的血液，用来制约浮动的阳气。生地、石斛、麦冬、丹皮、玄参、知母、茯苓、甘草。柳宝诒按：肝阴既已亏虚，肝火又向上升腾，宜再加入归身、白芍来滋养它。加入羚羊、菊、栀子，以清泄肝火。邓评：这样层层推测，病情就没有什么隐情不能揭示了。柳先生所加的药味比原方更加切合实际。如果脉象不是弦而大的，就只去掉羚羊。肝的疏泄和藏血功能失调，侵犯脾就会腹痛，欺侮肺就会干咳；疾病是从内部产生的，不同于外感邪气。因此应当在内部调和脏腑之气，不应当从外部夺伤卫气。只是脉象虚弱而数快，形体消瘦、面色枯槁，上部发热而下部寒冷，根本已经衰败，恐怕难以完全痊愈。归身、白芍、炙草、茯苓、桂枝、饴糖。柳宝诒按：这是从内部补益、温建中气的方法，适用于腹痛，却不适用于干咳。应当加入清肝保肺的药味，这样才算周全。邓评：论断病情确切可靠。方剂中只有桂枝不妥当。加入吴萸炒桑白皮、蜜炙陈皮，疗效会更好。乌梅、桔梗，也可以酌情合用。

译孙评：这个方剂可以和叶氏的方剂并驾齐驱。清肝保肺，如石斛、麦冬，也很相宜。形体强盛，脉象充实，唯独两尺脉虚弱，下半身麻木痹痛，虚火浮越，气息急促。这是根本不牢固，枝叶虽然茂盛，却不足以依靠。熟地、山药、沙苑、杞子、丹皮、茯苓、桑椹、牛膝。柳宝诒按：像这样的脉象和证候，似乎可以参用补肾气的方法来温补、收摄。邓评：能够在虚证、实证似是而非之间探寻出真正的病情，心中已经明白透彻，下笔自然没有多余含蕴。真阳把肾作为居所，把阴作为配偶；肾虚而阴衰，阳气没有配偶，就会四处浮荡。因此，向上炎盛就会使头部、耳、口、鼻发生疾病；向下流走就会使膀胱和前后二阴受到损伤。从春天到秋天，屡次使用滋养、清利的药剂，想要借此滋养阴分，却反而损伤了阳气；不能治疗下焦，反而损伤了中焦。这就是《内经》所说的“热病尚未痊愈，寒病又重新发生”。我的意见是考虑使用肾气丸，使药力直入少阴，凭借肾这一居所把阳气召回；这正是同声相应、同气相求的道理。所担心的是，病情深重、正气衰竭，药物进入体内不能制伏疾病，反而被疾病所利用，那就会使病情加重。肾气丸。柳宝诒按：立论透彻而切中要害，是医案中少见的作品。邓评：要知道，滋养、清泄太过，常常会出现这种证候。这是因为虚浮的阳气游行于三焦和经络之中，并不是阳火亢盛、向上充斥而向下排斥的情况。这个医案确实值得作为法则。没有临证阅历并有所体会的人，不能说出其中哪怕一个字。所谓反而被疾病所利用，恐怕是杜仲、附子助长阳气的缘故。病情发展到深重难治的程度，常常会有这种弊病。孙评：这样的议论，如果不是名家大家，谁能够说得出来呢？真阳之气虚弱，不能荣养筋脉就会阴器收缩，不能在里固摄就会遗精，不能在外固护就会汗液外泄。这三种情况常常相互因果而出现，病根在三阴的枢纽，不是后世的方法所能治疗的。古方八味丸，应当专门服用并长期服用，才会有效验。八味丸。柳宝诒按：见识老练成熟，议论明确，这是可以作为准则、可以流传的作品。邓评：《金匮要略》的桂枝龙牡汤，似乎适合治疗这个证候，特意记在这里，以供博雅之士参考。胃中寒冷，背部发冷，吃下食物就感到疲倦，喜欢温热而厌恶清凉。背部属于阳位，胃属于阳土；土寒，食物就不能运化，阳气受伤，气力就不能振作。治疗应当温补、调养阳气。人参、桂枝、益智仁、厚朴、炮姜、茯苓、炙草、白术。柳宝诒按：这是温暖中焦、调和气机，平和而通达的方剂。邓评：这是完全的虚寒证，采用温补调养的方法还有什么可疑虑的呢？中焦之气虚寒，遇到寒冷就腹泻，却又有火气上升而导致牙龈出血。这就是古人所说的胸中聚集的残余之火、腹内积聚已久的深沉之寒。这时应当温补中气，使脾土厚实，那么上浮的火气自然会收敛。四君子汤，加益智仁、干姜。柳宝诒按：论述病情和创立方剂，都以喻氏的观点为本。近来的黄坤载也有这种治法。邓评：辨别真假证候的关键之处，学医的人最应该留意。如果属于肾的问题，又必须用八味丸来治疗。干姜宜改用炮姜。类中风门。类中风而偏在左侧，按医理说属于逆证；幸好病势还轻，可以从容筹划，逐渐取得疗效。原来的方剂补益药少、疏通药多，最为合理。只是阳脉缓，阴脉急，所以手指关节能够弯曲却不能伸直；这也是疾病的关键之处，不可忽略。不可忽略。医经典籍说：肝气苦于拘急，适宜吃甘味食物来缓解它。在前一个方剂中再增加一两味甘润滋阴的药物，就更加完备了。人参、茯苓、半夏、白术、炙草、橘红、麦冬、竹沥、姜汁。柳宝诒按：这是六君子汤加麦冬、竹沥、姜汁。邓评：左半身属于阴血，病机较深，所以属于逆证。手指关节弯曲而不能伸直，病在厥阴肝经，这就是阴脉急的含义。如果治疗痿证取阳明经，就是因为阳脉缓的缘故。复诊：加入当归。脉象虚弱而涩，左半身手足麻木痹痛，饮食没有滋味。这是气血不能周遍运行于全身，是类中风逐渐形成的阶段。桂枝、茯苓、归身、半夏、炙草、黄芪、天麻、首乌。柳宝诒按：既滋养，又疏通运化，虚证和实证都兼顾到了。邓评：这是按照《金匮要略》血痹一类的治法来治疗的。内风本来都是阳气变化形成的，但并不是阳气有余，而是阴阳二气不能主持交合的缘故。如今形体怕冷、脚背发冷，似乎应当补阳才是。但张景岳说：阳气失去阴气而离散，若不补阴，就无法收摄已经离散的元阳。这个证候只有升而没有下降，舌色深红并且牵掣，痰液不能咯出声，双足拘挛，不能承受行走。应当与刘河间所说的肝肾气厥一类证候同样论治，并参考朱丹溪使用虎潜丸的方法。熟地、萸肉、牛膝、锁阳、虎骨、龟板。柳宝诒按：立论明白通达，创立的方剂妥当。邓评：这是少阴之气不能到达所导致的痿厥，属于下虚上实的证候。这足以告诫那些动不动就妄用附子、桂枝，声称可以引火归源的人。用苁蓉替换虎骨，对于舌色深红的情况来说比较没有妨碍。孙评：这样的句子，如今已经看不到了。复诊：地黄饮子去掉附子，加入鹿鞭子，煎取胶质后制成丸剂。邓评：方中温润、补益阳气的药物已经足够了，何必再增加这一味药？热风侵入经络。口角歪斜、舌头僵硬不灵、咽喉疼痛。治疗应当采用清热、滋养的方法。羚羊角、玄参、钩藤、甘菊、甘草、石菖蒲、生地、竹沥。复诊：生地、阿胶、麦冬、知母、贝母、甘菊、甘草、玄参。三诊：咽喉干燥疼痛。使用滋养、清泄的方法没有痊愈，应该改用下降、引导的方法。肾气丸，用淡盐汤送服。柳宝诒按：先清泄，接着滋养，最后采用引火下行的方法。治疗步骤井然有序；那些急于求成、贸然越级的人，可以从中取法。邓评：综合阅读这三个方剂，第一个偏重清火，第二个专门侧重滋阴，第三个又兼用温补和引导下行的方法。虽然看似有步骤安排，但终究没有认真追究病源，把各种情况一概而论。方书常常认为，左侧瘫痪属于血虚，右侧痿痪属于气虚。据叙述，多年以来一直牙痛、舌红，常有精液混浊。饮食仍和往常一样，突然向右侧偏斜，肢体痿弱，舌头强硬，口角歪斜，言语艰涩，脉象浮、数而动。这是肝肾两脏都虚，肾水不能涵养肝木，肝风突然发动，神志必然昏迷。这就是刘河间所说的肝肾气厥、舌头僵硬不能说话、双足麻痹无力的证候。只是肾属坎水，真阳藏在内部，适宜用温法使其收摄纳藏。而肝中藏有寄居的相火，又适宜用凉法来清泄它。温补肾脏的方剂中加入清凉肝火的药物，这就是复方的用法。地黄饮子，去掉桂枝、附子，加天冬、阿胶。柳宝诒按：这是根据古法而灵活变通、裁减加味。参考并详察脉象和证候，斟酌得十分周全。邓评：根据各种证候推断，虽然偏中于右侧，但精水也确实已经亏损。这正是临证时灵活变通之处。肝阳旺盛的人，温补肾阳时不用桂枝、附子。肾气虚弱的人，清泄肝火只用天冬，这才是斟酌得最为周全的方法。孙评：医案中的分析爽利明快。只是叶氏提出了这一种解释，振聋发聩，足以唤醒千古以来昏聩不明的人。寒热病之后，邪气侵入手少阴心经的络脉，突然不能说话，肩背牵引不舒展。适宜用辛味药来疏通它。菖蒲、远志、甘草、木通、当归、丹皮、丹参、茯苓。柳宝诒按：方法轻灵，恰好符合余邪侵入络脉的治法。

译邓评：这种证候必然有痰火窜入并闭阻络脉，再加入钩藤、姜汁、竹沥，在治疗痰火这一层面稍微加强力量。孙评：似乎还应兼用万氏牛黄清心丸。脉象濡软，按下去却弦，右肩和手指麻木，两腿酸痒，难以形容。这是脾中停饮与肝风相互结合而成的疾病，是类中风逐渐发展的阶段，不可不谨慎。首乌、天麻、刺蒺藜、羚羊角、炙草、茯苓、半夏、白芍、丹皮、广皮，用姜汁和竹沥泛丸。柳宝诒按：用二陈汤、姜汁、竹沥来祛除痰饮，用丹皮、白芍、羚羊、蒺藜、首乌、天麻来治疗肝风，两个方面都顾及到了。根据已经出现的证候来说，也可以加入归身、牛膝、橘络。邓评：脉濡属于湿，脉弦就是风；风与湿相合，所以出现麻木酸痒。所谓停饮，正是由湿邪转化而来。羚羊角宜与桂枝同用才妥当；木瓜、薏仁也可以加入。孙评：牛膝、橘络既可以引导病邪向下运行，又能够疏通络脉，构思十分灵活通达。只是肢体麻木、腿部瘙痒，是痰流入络脉，筋脉被痰阻滞，应当加入桑枝、丝瓜络，以疏通为要。痿证、痹证类。脉象虚弱而数快，两膝先是酸软，后来肿胀，不能弯曲伸直。这是湿热乘阴气虚弱而向下侵犯，时间久了就会形成鹤膝风。生地、牛膝、茯苓、木瓜、丹皮、薏仁、山药、萸肉、泽泻、萆薢。柳宝诒按：正气虚弱而邪气乘虚侵入，所以补益和发散应当同时使用。既有湿又兼有热，所以滋阴与燥湿不能偏重一方。这是用六味地黄丸治疗阴虚，再加入牛膝、木瓜、薏仁、茸藓来清除湿热，所谓虚实兼顾。邓评：这确实属于阴虚湿热，竟然能够由痹证发展成痿证。创立的方剂非常妥善。再加入广皮或生姜，那么阻滞肌肤经脉的邪气就较容易流通。孙评：柳氏指点得清楚明白，可以为读书的人开辟一条方便的路径，对初学者大有补益。内风类。肢体麻木，头部眩晕，这是肝病。大便稀溏，食量减少，脾也患病了。应当节制劳累、调养气血，不使风邪发动，这样最好。羚羊角、白术、刺蒺藜、茯苓、炙草、天麻、白芍、广皮。柳宝诒按：肝、脾两脏同时治疗，方法周全细致。邓评：方剂和论述都明白晓畅，没有一片云彩般的细小阴翳。只是羚羊角恐怕会妨碍脾阳，加入牡蛎更为妥当。孙评：可以增加木瓜、牡蛎之类，既能使肝息风，又能止泻而不滞。眩晕，恶心呕吐，胸中满闷，小便短少而频数，口中干燥。下部水液亏虚，上部风气发动，中焦又有饮邪积聚，病因不是单一的。羚羊角、细生地、钩藤、天麻、茯苓、广皮、半夏、竹茹。柳宝诒按：病因不是单一的，方剂却要把各方面的治疗融为一体；如果不熟悉组方的道理，是做不到的。计划再加入生牡蛎。邓评：这就是阴虚兼有痰饮的证候。治疗呕吐、恶心却不用川连，难道是因为忌惮水亏、饮邪积聚吗？还是因为肝阳已经化成风了呢？孙评：病因来自三个方面，却能把它们融会为一个整体，这是最难做到的事情。呕吐、恶心、胸中满闷，可以加入川楝子、枳实，或者使用左金丸。复诊：前一方去掉生地，加麦冬。邓评：麦冬比生地更为合适。三诊：人参、茯苓、麦冬、羚羊角、天麻、半夏、炙草、石斛、广皮。肝阴不足，火气就会发动而产生肝风。脾失去健运功能，津液就会聚集而形成痰。调理肝脾，病情应当会逐渐痊愈。半夏、茯苓、广皮、钩钩、生地、竹沥、麻仁汁。柳宝诒按：这个医案属于通论。方中应当加用白芍，这样才能兼顾肝经。邓评：如果不是阴分亏损过于严重，宜把生地换成首乌，把钩钩换成木瓜，既能柔养肝木、息止肝风，又不会妨碍中焦。至于方中的竹沥、麻仁，总的说来都不利于脾病；想来使用它们，也是出于不得已。复诊：调和、滋养中气。人参、陈皮、生谷芽、石斛、茯苓、木瓜。邓评：想来已经胃气疲弱、食量减少，所以改变方剂如下。肝阳化成风，逆行侵犯脾胃所属的部位。胃中津液凝结成痰，流走于肝胆的络脉。右腿麻痹，胸膈痞闷，所有这些症状都是由此产生的。而风火的性质都向上行走，所以又有火气上升、气机上逆、鼻出血等症状。这是由于饥饱失常、劳累和情志郁结，积累日久而形成的，并非一朝一夕的缘故。治疗方法是清泄肝火、健运脾气，也不是一朝一夕就能谋求见效的。羚羊角、广皮、天麻、甘草、枳实、半夏、茯苓、白术、麦冬。柳宝诒按：立论明白通达，创方周全，看似平淡无奇，实际上不是经验老到的人办不到。也应当加入白芍。邓评：目前还没有痰邪流入肝胆络脉的证候。这是肝风挟带痰邪向上逆行的证候，四肢发冷而自汗，似乎像阳气脱失，实际上并不是阳脱。眼睛、嘴唇和口部受到牵引，时常又唱歌又发笑。治疗应当先驱除邪气，然后再调养正气。羚羊角、白茯苓、竹茹、郁金、半夏、甘草、钩钩、橘红。柳宝诒按：治疗方法恰当。时常又唱歌又发笑，这是心脏受到邪气侵扰的表现。菖蒲、远志、胆星、清心牛黄丸之类，都可以选入方中。邓评：想来一定是舌色深红、脉象盛大，所以不顾及厥冷、自汗，直接任用羚羊角。似乎可以加入生脉散，同时治疗其虚证。柳先生也认为属于应当加药的情况。肝属于风木，性质喜好冲逆；它发生变化时会出现振颤、摇动和强直，治疗应当使肝木柔和、息止肝风。细生地、钩钩、归身、茯苓、阿胶、天麻、羚羊角、山药、柏予仁、刺蒺藜。柳宝诒按：这个方剂可以加入木瓜、白芍。邓评：这是至理名言。脾失去运化功能就会生痰，肝失去柔和就会使风气发动，眩晕、食少，都是由此产生的。白术、天麻、首乌、广皮、半夏、羚羊角、茯苓、钩钩。柳宝诒按：医案中的话简练，方剂也纯正精当。邓评：这样的方剂，既灵活疏朗，又周全严密。学习到这样的程度，差不多就能做到遇到疾病没有难题。四肢从脾胃禀受气血，脾胃虚弱衰败，没有气血可以供给，就会发生振颤。土气虚弱，木气必然摇动，所以会头部眩晕。归芍六君子汤，加黄芪、天麻。柳宝诒按：医案说理朴实，创立方剂以扶助正气为主。似乎还应加入息风的药物。其中所加入的黄芪，恐怕不适合肝风向上升动的证候。邓评：这是培补脾土来抵御肝木的方法。柳氏的评论尤其精细。木气旺盛而侵犯脾土，脾土之气不能宣通，痰涎郁积聚集，流入经络，所以头部旋转、双脚无力，看似虚证，实际上不能只是一味补益。首乌、橘红、茯苓、薏仁、木瓜、钩藤、刺蒺藜、半夏、炙草。柳宝诒按：首乌似乎嫌其收涩，不如使用生于术妥当。计划再加入牛膝、竹沥、姜汁。邓评：病势将要发展成类中风。原来的方剂已经平和妥当，加减以后更加切合实际。神志类。突然受到惊吓，神志离开了居所；居所空虚，痰邪乘虚而入，神志无法归位，因此出现恍惚、昏乱等症状。治疗应当驱逐痰邪，使神志所藏之处安定。半夏、胆星、钩藤、竹茹、茯神、橘红、黑栀、枳实。柳宝诒按：叙述病情如同说话一样自然，又如同图画一样生动。这样的方剂，不是有扎实功夫的人不能制定。这就是所谓“成就看似容易，实际上却充满艰辛”。邓评：论证正确，方剂切合病情。

译容易惊悸，容易遗泄，腰痛，足部软弱，看似虚证，实际上是由痰火所致。因为脉象并不弱而数，形体也不枯瘦憔悴，所以不能立即使用补法。半夏、炙草、秫米、橘红、茯苓、竹茹、远志、石菖蒲。柳宝诒按：这是秫米、半夏合温胆汤加味而成。辨证既然准确，所立方剂自然恰到好处。邓评：容易写作“遗”。还适宜加入牡蛎、白芍。身体抽搐拘挛，四肢厥冷；一闭上眼睛，病情就发作。这是肝胆痰热，因惊恐而得，病名为痫厥。半夏、橘红、竹茹、胆星、炙草、石菖蒲、枳实、茯苓。柳宝诒按：痰火之邪因惊恐而直接侵犯肝胆，所以出现这样的证候。躺下时阳气进入阴分，闭上眼睛就发作，这是阳气扰动阴脏，导致痰火突然发作、疾病随之出现。方中计划加入羚羊角、黄连。邓评：柳氏评论所说的加羚羊角、黄连是否适宜，总要以舌苔和脉象为依据。突然受到惊吓恐惧，手足厥冷，小腹气向上冲就昏厥，阳器收缩并出汗。下元亏虚，收摄固藏的功能失职。应该帮助阳气，使其镇守并收摄下纳。只是有消渴、心悸，忽然感到腹中空虚。这是风邪消耗、肝气厥逆的表现，不适合使用桂枝、附子这类刚燥的药剂。炒黑杞子、舶茴香、当归、紫石英、细辛、桂枝。柳宝诒按：风消肝厥的证候，应当在温养之中辅以滋阴。方中的细辛这一味药，不知是什么意思。我的意见是再加入牛膝、白芍、牡蛎。邓评：既然属于风消肝厥，用药仍嫌温燥，与医案中的论述不太协调。柳氏注释所加的药味非常妥当。孙评：细辛，或许是细生地的错误。肝火挟痰向上逆行，成为厥证和癫疾。半夏、钩藤、茯苓、枳实、广皮、竹茹、郁金、羚羊角。柳宝诒按：这个方剂非常清和稳妥。痰饮类。肺饮。紫菀、半夏、桑皮、白前、杏仁。柳宝诒按：饮邪停留在肺，没有波及胃，所以专门使用肺经药物。邓评：把这个医案与后面的医案比较，可以看出病情有轻重、浅深的不同。饮邪侵犯肺部而导致咳嗽。半夏、杏仁、干姜、北五味、白芍、炙草、茯苓、桂枝。柳宝诒按：这是治疗饮邪的正确方法。秋冬季咳嗽，到了春暖时就能稍稍安定，这是肾气失去收纳功能，阳气不能潜藏，导致水液化为痰沫，随着气机冲射肺部、扰动咽喉，气喘咳嗽而不能躺下休息；到了夜间病情更重，清晨稍微安定。痰饮本来就是水寒阴浊之邪，夜间属于阴时，阳气不能发挥作用，所以病情加重。仲景说：饮病应当用温药调和。《金匮要略》痰饮篇中关于短气、倚息的一条，区分为外饮治脾，内饮治肾，使两脏的阴阳之气相互含藏，自然能够潜藏并固摄。应当使用肾气丸方，减去牛膝、肉桂，加补骨脂来收敛精气。如果用其他药物发越阳气，恐怕会有突然昏厥的忧患。肾气丸，减去牛膝、肉桂，加补骨脂。柳宝诒按：这个医案推究、阐明病因，极其精确。过去年轻力壮时，长期居住在闽粤一带，南方阳气容易外泄。到了中年以后，体内聚集痰饮；每到冬季，背部发冷、气喘咳嗽，必定要吐出痰沫，胸脘才会感到舒畅。年过六十，怕冷而喜欢温暖，阳分虚弱也是应有的情况。不宜使用搜刮、驱逐、攻伐、劫夺的方法，应当调养少阴肾脏。仿照前辈治疗水液化痰、阻滞气机而导致气喘咳嗽的案例。肾气丸，减去牛膝、肉桂，加北五味、沉香。柳宝诒按：论述明确，所立方剂也极为精当。邓评：牛膝本来能够使肾气下纳，现今反而减去它，想来是因为肾气失去固摄，嫌它有滑泄的作用。孙评：气喘不能平卧，徐氏批评叶氏医案时，桂枝、牛膝两味药是最重要的药物；仔细推究，也确实有道理。这两个医案都去掉了桂枝、牛膝而没有使用，想来是因为痰沫很多，担心用温补收摄之法会使痰束缚在体内，反而使气喘更加严重。后面的遗精门中，有气喘而只能端坐的人加入桂枝、牛膝，由此就可以明白了。凡是读书，都必须把彼此的内容相互对照考察，才会有所进步；如果只是凭借高声吟诵，是没有益处的。长期遗精导致下焦虚弱，秋冬咳嗽加重，夜间气向上冲，逆行而不能安卧，形体怕冷、足部发冷，显然是水液泛滥而化为痰沫。应当按照内饮一类来治疗，如果使用肺经药物就错了。桂枝、茯苓、五味、炙草、白芍、干姜。柳宝诒按：古人说，内饮应当治疗肾脏。根据这个证候来看，似乎可以兼服肾气丸，以收摄下元。邓评：计划加入菟丝子、牡蛎、丹皮。肝风与痰饮相互搏结，内在壅塞脏腑，外在闭阻孔窍，以致不能入睡、不思饮食，肢体麻痹。直到今天已经历年之久，脉象虚弱、面色憔悴；不用攻邪的方法，疾病不能消除，使用攻邪法又会使正气更加虚弱，最难处理。钩藤、菖蒲、刺蒺藜、远志、竹沥、郁金、胆星、天竺黄；另用指迷茯苓丸，临睡前服。柳宝诒按：病情属于难治之证，所立方剂却周全平稳；不是学问有根本的人，不能做到这样。邓评：白术、茯苓、牡蛎等药，似乎适宜加入使用。孙评：茯苓、半夏，适宜加入汤剂中使用。肝阳因劳累而化成风，脾阴因阻滞而生痰；风与痰相互搏结，向上攻扰、向旁泛溢，所以出现昏沉眩晕、身体疼痛等症状。现在口中黏腻、不想吃东西，右关脉微微滑，应当先调和滋养胃气，清除痰饮。等到胃气健旺、能够进食之后，再培补阴气，也还不算晚。半夏、秫米、麦冬、橘红、茯苓。柳宝诒按：审察病机，并以此安排立方的步骤，临证的人应当从中取法。邓评：这是至理名言。再加入姜汁、竹茹、菊花、菖蒲根，似乎更加完备。咳嗽、气喘类。风热之邪没有解除，侵袭人体肺部，于是咳嗽、气喘；午后发热，食量减少、身体疲倦，逐渐形成虚损，颇难调治。勉强拟用钱氏阿胶散，希望能够使肺气安宁、气喘减轻，然后才可以再商议其他治法。阿胶、茯苓、马兜铃、薏米、杏仁、炙草、糯米、芡实。孙评：这是虚中夹实，必须看到它兼顾虚实的妙处。邓评：使用芡实，想来是因为有遗精。复诊：青蒿、丹皮、鳖甲、茯苓、石斛、甘草、归身、广皮、白芍。柳宝诒按：这是正气虚弱而兼受外邪的证候，是内伤夹杂外感的疾病。邓评：前一个方剂专门治疗咳嗽、气喘，这个方剂偏重调理午后发热，也足以看出病情对用药的牵制。咳嗽时间虽久，但脉不数，口也不干，未必就已经成为虚损证。这是肺饮，是饮邪郁积潜伏、不能疏达的缘故。厚朴、煨姜、桑皮、杏仁、广皮、甘草、半夏。柳宝诒按：这是饮邪寒冷损伤肺部，属于内因形成的实证。邓评：痰饮聚集的根源在于寒、湿；所立方剂轻灵可喜，不是经验老到的人不能制定。柳先生所说的学习古法而能够融会变化，说的就是这种情况。形体虚弱而邪气滞留，肺络不清，脉象浮而细，幸好不数。沙参、桑叶、杏仁、茯苓、马兜铃、贝母、甘草、粳米。柳宝诒按：医案中的话抓住了诊察疾病的关键，最应该留意。邓评：养肺而不留邪，疏风而不妨碍虚弱，这是采用补肺阿胶法并加以裁剪变化。肺阴不足，肺热有余，咳嗽时流出鼻涕，肌肤和身体厌恶风吹。这是热邪从孔窍泄出，而卫气不能在外固护的缘故。其他脏腑即使有病，也应当先治疗肺。

译阿胶、贝母、沙参、马兜铃、杏仁、茯苓、炙草、糯米。柳宝诒按：这种证候虚实错杂。如果由粗疏的医生治疗，或者给予疏散药，或者给予补益收涩药，都足以造成损害。邓评：热邪从孔窍泄出，所以咳嗽时流鼻涕；卫气不能在外固护，所以肌体怕风。这样直截了当地判断，毫无疑问，确实有卓越的见识。肺病以中气健旺、能够进食、大便坚实为好。如今气喘咳嗽已经很久，大便又容易稀溏，虽然能吃却难以运化，这很不相宜。诊察所得的脉象与前面没有不同，只要能够节制饮食，谨慎调适寒暖，仍然可以没有忧患。沙参、贝母、炙草、杏仁、苡仁、橘红、枇杷叶。邓评：肺病本来适宜清润，但脾却厌恶这种治法。到此时脾土已经虚弱，所以说很不相宜。孙评：一开口就像开门见山一样，有使人一看便明白的妙处。另用丸剂：六味丸，加五味子、肉桂。柳宝诒按：这是不可更改的正确论断，读者最应该记住。邓评：这两个方剂看似平常，却已经很不容易做到。咳嗽，吃过东西后就会减轻。这是中气虚弱所导致的。治疗应当采用培补中气、降下气机的方法。人参、半夏、秫米、南枣、麦冬、炙草、枇杷叶。诒按：这种证候并不常见，学习的人必须记住它。邓评：这是审察病情的关键之处，其中确实有不可更易的道理。此方就是麦门冬汤加枇杷叶。咳嗽日久，大便稀溏，脉象虚而且数。脾、肺两脏都患病，关键在于培补中气。恐怕以后会出现泄泻、不能进食的情况，日渐消瘦也会越来越严重。人参、自芍、扁豆、薏仁、广皮、茯苓、炙草、山药、蜜炙炮姜炭。原文作“冶按”：这也是同时治疗脾、肺的方法，比前面的几个方子更切合实际；也是因为这个证候属于中气虚寒，没有咽干、尿涩等虚热亢盛、上炎的表现，所以用药可以稍微加重一些。然而想要取得疗效就困难了。邓评：柳先生的评语很精确。下部阴精亏虚，上部阳气浮越。咳嗽气呛，火气上冲，在傍晚和夜间更加严重。治疗肺部没有益处，应当采用补肾的方法。熟地、杞子、天冬、白芍、茯苓、山药、丹皮、龟板。诒按：这个方子还可以加入胡桃、五味子。邓评：辨察病情既然准确，处方也应当有效。所加的胡桃、五味子，恐怕会妨碍火气上冲，似乎不如改用沉香、蛤壳。干咳而没有痰，这是肝气冲犯肺部，并不是肺本身的病。仍然应当治疗肝脏，同时兼顾滋养肺气。黄连、白芍、乌梅、甘草、归身、牡蛎、茯苓。诒按：方中缺少润养肺部的药物。拟议加入北沙参、桑白皮。再说肝气侵犯肺部，必然夹有木火，因此栀子、丹皮也是应当使用的药物。邓评：原方已经很切合实际，柳先生加味之后尤其完善。孙评：木火会刑克肺金。咳嗽却没有痰，属于干咳，必须查究原因后再治疗。例如郁火所致的干咳，有采用加味逍遥散治疗的。风邪侵袭上部，湿邪侵袭下部；上部表现为咳嗽、痰多，下部表现为足背肿胀、酸痛。应当先治疗上部，然后再治疗下部。薄荷、杏仁、桔梗、旋覆花、甘草、象贝、连翘、前胡。诒按：肺主管全身气机升降出入的调节，所以先治疗肺部。邓评：这属于脾、肺同病，为什么不兼用桑白皮、薏仁、苓、橘等药，使一方同时发挥两方面的作用？咳嗽在夜间更加严重，午后身体发热，这是阴精亏损。咳吐黏浊的痰沫，鼻中流清涕，这是肺热。病情的根本就是这样，取得疗效恐怕并不容易。拟采用甘味、咸味药物润燥的方法。阿胶、燕窝、沙参、海浮石、瓜蒌霜、川贝、杏仁、甘草。诒按：这个证候的痰必定干燥而黏稠，所以用药如此。邓评：原文“制剂乎稳”字义不明，药剂配制大概较为稳妥，只可惜缺少清养阴分的药物。内热和外热相互结合，肺、胃受到影响，于是咳嗽而不能进食，并出现头部胀闷、肌肤发热、心中烦躁。应当清解上焦和中焦。竹叶、芦根、花粉、杏仁、贝母、知母、桔梗、橘红。诒按：这是外感温燥所导致的咳嗽，所以专门采用清解、疏泄的方法。邓评：病属于肺、胃的风热，药方十分轻灵，原文“中窍”字义不明。脉象细而数，并有促脉，这是肝、肾精血在体内耗损；咳嗽时必定吐出清涎和浑浊的泡沫。这是冲脉之气逆行，从下部上冲，气不能收纳，因此喘息而出汗；根本已经受损，药物很难取得疗效。医生如果见到出血就认为是热，见到咳嗽就治疗肺部，那就是加速病情恶化了。人参（秋石制）、熟地、五味子、紫衣胡桃。诒按：这是难以治疗的证候，在咳嗽一门中，也属于另一种特殊类型。邓评：这是切中要害的话。这是下部虚弱、上部实盛的情况，此时喘息和出汗最为紧急；紧急的症状应先治疗，所以处方这样制定。如果等到虚脱的表现已经确定，仍然需要兼顾平息痰火。孙评：坎炁、紫石英，也适宜加入。只有叶氏创立了这种治法，或许还可以挽救。脉象虚而数，颧骨发红，声音低弱，咳嗽严重到吐出食物，午后热势上升，并且多有烦躁。这是肝、肾阴精亏损，阳气浮越于上，精液转化为痰沫。病已经三年了，这是内在损伤所致，不是单靠化痰止咳就能治好的。要固摄下焦，必须断绝房事欲念。只要饮食如常，经过一年时间，或许可以盼望痊愈。都气丸加女贞子、枸杞子、天冬。诒按：用药相当切合实际。邓评：虚劳重症接连出现，凭什么还能不感到害怕，竟然还说经过一年可以盼望痊愈？唯一可以依靠的，只在于饮食还能如常。因为人的身体以胃气为根本。原文“风消息贲，想亦未见”字句疑有脱误，具体含义不明。脉象微弱细小，形体怕冷，咳嗽日久并且失音。这是气衰弱、阳气受损，应当考虑固护胃中阳气，采用甘温一类的药物。蜜炙生姜、炙草、白芍、黄芪、大枣。诒按：这也是虚咳治疗中的另一种方法。邓评：这必定有寒饮闭阻于体内，所以以蜜炙生姜作为主药。咽喉疼痛、声音嘶哑，有肺损和肺气闭阻的区别。所谓肺金受损就不能发声，肺金实邪壅闭也同样不能发声。这种证候是由外感风热引起的，应当按照闭阻来治疗，不适宜温补。所担心的是邪气不能向外透达，反而向内合并。阿胶、杏仁、桔梗、贝母、牛蒡、玄参、甘草、秔米、马兜铃。诒按：这是钱氏补肺一类的方剂，是虚证、实证兼治的方法。邓评：这属于暴发性疾病，属于肺闭，所以润养肺部、疏散邪气，以清解全身；肺金不虚就会发声。不能与虚劳患者出现这种证候的情况混同看待。孙评：如果确实是风热闭阻于内，应当用麻杏甘石汤清解疏散。采用复脉甘润的方法。气呛停止，声音发出来了，这是得到津液滋润之力的缘故。只是胃气虚弱、大便溏泄，这种药就不适宜继续使用了。仿照《金匮要略》中麦门冬汤的意思，采用滋养脾胃之阴来滋生肺金的方法。麦门冬汤。诒按：这是转换用药方法。邓评：这是虚劳导致的失音，但已经胃气虚弱、大便溏泄，即使见效也可以说是很困难了。孙评：叶氏使用复脉汤时常常去掉麻仁，就是因为这个缘故。咳嗽日久，大便溏泄，腹部胀满。脾、肺同病，已经属于难治的情况。何况脉象数、口干、潮热，肝肾的阴分难道也不足吗？白芍、薏仁、茯苓、莲肉、炙草、广皮、扁豆。诒按：病情严重而药力轻，恐怕难以取得疗效。而且对于肝、肾，也没有兼顾到。拟加入水泛六味丸一两，用绢包好放入药液中煎煮。邓评：病情既然已经危重，处方也算是尽了人力。汤剂和丸剂一起服用，这个方法非常好。孙评：心思灵活，方法活泼。

译当时邪气导致大便溏泄，邪气得以下行，正是它的出路。如果本病本来就有大便溏泄，那么中气首先已经受伤。人的身体以胃气为根本，根本不稳固，治疗哪里会容易呢？咳嗽而吐出涎沫，食欲减少并且恶心，稍一活动就多喘，这是中气已经受伤了。不是清肺止咳所能治愈的。人参、半夏、麦冬、炙草、茯苓、秔米、大枣。诒按：这是胃虚所致的咳嗽。这个方子的立意取法于《金匮要略》的大半夏汤和麦门冬汤。邓评：方法合乎尺度，如果能够兼顾收纳冲脉之气，似乎就更加周全了。收纳冲脉之气，可以使用沉香、蛤壳、紫石英等药。咳嗽并且鼻出血。阴分不足，是体内火气发动了。恶心而不能进食，应当先治疗胃。竹茹、秔米、广皮、石斛、贝母、杏仁。治按：既然有火气发动并出现鼻出血的证候，就应当兼顾清热、降逆。邓评：拟增加桑白皮、地骨皮、芦根，用来清降肺胃之热。孙评：应当增加侧柏叶、茅花之类的药物。身体浮肿，咳嗽气喘，颈项强直而粗大，饮水不能下咽，小便不能排出，这是肺病。水液不能下行，反而向上逆行，这是肺主管调节全身气机的功能已经失常了。即使有良好的药剂，恐怕也难以取得疗效。葶苈大枣泻肺汤。诒按：这是痰气壅塞阻滞的证候，所以重用泻肺的药剂。邓评：拟参照风水的治法。寸脉、关脉大而尺脉小，口干，气向上冲而不能下降，双脚冰冷不温。这是阳气不能潜藏。应当使用阴分中的阳药来治疗。六味丸加牛膝、车前、五味、肉桂。诒按：这兼有肾气丸、都气丸两方的意思。邓评：阳气既然失去潜藏，参用介壳类药物来潜阳，也是可以的。必须是脉象大而舒展有力的，桂、味才相合。孙评：脚冷、膝冷，是虚阳向上越出而不能潜藏的表现，适宜采用补益中气、辅助引导阳气归于根源的方法，这样的处方才是正确的，应当切实记住。脉数减轻了，咳嗽也缓和了。但浮越之气还不能全部归回根本。应当补益下焦，使下焦成为气息吸纳的根基。六味丸加五味子、菟丝子。又一丸剂方：六味丸加五味子、杜仲、芡实、莲须、菟丝子、杞子，制成蜜丸，每次服五钱。诒按：议论稳妥确实，处方也很恰当。邓评：上部的病从下部取治，治病必定要追求它的根本。看这个方子，应当有腰酸、精液浑浊的证候。原文句首有“《”字，疑为残留符号或OCR错误；其余为：喘息，双脚冷至膝部，嘴唇口舌干燥，鼻塞，脉象虚小。气从下部向上逆行，病在根本。不要因为痰结聚在颈项部，就漫不经心地使用清解、攻克的药物。肾气丸三钱，用盐花汤送服。诒按：见识和判断很老练稳当。邓评：口干、鼻塞，免不了兼有外感。现在使用肾气丸而毫不迟疑，正是因为脉象虚小；紧急的病情应当先治疗。咳嗽、气喘日久而不能平卧，颧骨发红，脚冷，胸部胀满、气向上冲，饥饿却不能进食。这是肺在上部有实邪、肾在下部虚弱、脾在中部困滞的证候。然而实邪不能攻伐，姑且先治疗它的虚；中焦不能使用燥烈药物，姑且先温补下焦。而且肾是胃的关口，火是脾土的母气，或许稍加补益，未必不能见效。金匮肾气丸。诒按：拟再用旋覆代赭汤送服，这样上焦和中焦两层，也可以相互配合治疗了。邓评：肾气丸中有温暖中焦、驱逐水饮的意思，再配合旋覆代赭汤，方能上下同治，虚实兼顾。孙评：这样的议论，哪里是浮泛的人能够说出的。两手寸脉浮大，关脉、尺脉沉小，气向上而不向下，喘咳并且痰多。肝肾之气向上冲犯肺部。应当用肾气丸，既补益又使气下行。肾气丸。诒按：这是治疗根本的方法。邓评：病情的各种表现全都显现在脉象中，谁说脉象不足以作为凭据呢？下部虚弱而上部实盛，应当治疗下部，不要清解上部。真气归回根元，痰热自然会下降。应当以十味肾气丸为主方治疗。十味肾气丸。诒按：见识和判断高明老到。邓评：如果虚弱偏重于阴分，这种方法就还不适宜。失血门。络脉有热，血液外溢；寸脉之气受到触动，这并不是阴虚火浮的情况。千万不要用滋腻的药物来治疗。荆芥、丹皮、茺蔚子、丹参、郁金、藕汁、细生地、小蓟炭。诒按：审察证候、选用药物，老练的眼光没有偏差。邓评：疏散邪气、清解热邪、引导瘀血排出，药方十分轻灵，原文“中窍”字义不明。如果使用滋腻的补剂，必然会使瘀热停留灼伤，形成虚劳。吐血遇到劳累和恼怒就发作，脉象小而数，稍有气呛。病在肝、心，是因思虑过度、劳心所致，应当及早谋求治疗，不要让病势蔓延到肺部，那样才是吉利的。阿胶、丹皮、牛膝、丹参、小蓟炭、三七、藕汁、童便。诒按：这是治疗吐血的正法。能够止血，又没有瘀血流留的弊端，最为稳妥。孙评：吐血而不咳嗽，还可以从根本上治愈。如果咳嗽虽然停止却必定复发，这句话说到了要害。再次诊察：前方去掉丹参、三七、藕汁、童便，加用生地、白芍、茺蔚子。又一丸剂方：六味丸加阿胶、五味子、小蓟炭、莲须，制成水泛丸。邓评：先引导瘀血排出，再用养阴的方法善后。通看三次诊察，治疗步骤井然有序。失血而咳嗽气逆，心下痞闷胀满，傍晚便发作厥逆，血色暗，粪便发黑，肝脉独大。这是有瘀血积留，不能排除。不要治疗气分，应当调和血分。制大黄、白芍、桃仁、甘草、当归、丹皮、降香。诒按：这是专门治疗瘀血积聚的方法。邓评：这是瘀血积聚受到木火冲动，所以在引导瘀血排出的同时随即泻火；选药绝不浮泛。拟再加阿胶以补益肺部，旋覆以降逆，而且还能化解瘀血、调和络脉。孙评：可以加入苏子、藕汁。病后失血，血色紫黑而不鲜明。这是发病以前蓄积的瘀血，胸中还胀满，说明瘀血仍未排尽。正气虽然虚弱，却不能突然补益，应当顺势使瘀血下行。小蓟炭、赤芍、生地、犀角、郁金、丹皮、茺蔚子、童便。诒按：这必定还有郁热的表现，所以方中使用犀角。既然还有瘀血停留而未排尽，可以加入醋炙大黄炭。邓评：想必有舌色深红、脉数、心胸烦热的证候，所以方中可以使用犀角。柳先生加味，在引导瘀血排出方面也很用力。凡是有瘀血的人，阴分已经受伤，气也必定上逆；如今吐出的血紫黑而不多，但胸中满闷，说明瘀血仍未排尽。而且舌色深红、没有舌苔，这是阴分亏损。呕吐不止，这是气机上逆。而且头部沉重、双脚冰冷，有下部虚弱、上部脱失的忧虑。怕冷、说胡话，是阳气衰弱、气力不足的征象。这个证候补益不能奏效，攻伐也不可行，实在非常棘手。人参、茯苓、三七、吴萸、乌梅、牡蛎、川连、郁金。诒按：论述病情层层透彻，用药也步步切实，这是高手。孙评：血色紫黑，是瘀血的确实证据。这个证候究竟是最初因恼怒损伤肝脏，还是夹有风热在体内发动？而且又有阴分亏损、气力不足，采用攻法或补法都仍然很棘手。这个方子的制定，已经不是平庸医家的手笔。失血以后，气从下部向上逆行，脚冷而头部发热，病在下焦，真气不能收纳。六味丸加五味、牛膝、牡蛎。诒按：处方也很恰当。如果再进一步，可以采用《金匮要略》肾气丸的方法，引导火气下行。邓评：不要拘泥于一味降气的常规做法，不是见识深远的人做不到这一点。

译失血过多，气必定向上逆行，肺受到它的冲击，所以发生咳嗽。这不是肺本身发生了疾病。看它冲逆之气越严重，咳嗽就越严重；冲逆之气缓和，咳嗽也就缓和，由此便可以明白了。拟采用收摄、降逆的方法，先治疗冲逆之气。金匮肾气丸去掉肉桂，加牡蛎。诒按：辨认证候很准确，方法也老练稳妥。邓评：要收摄、降下冲逆之气，附子不如肉桂；如今反而用附子、去掉肉桂，这是什么道理呢？孙评：附子似乎也可以去掉。只是磁石、五味、白芍之类镇摄的药物，应当加重用量。寸脉平静，尺脉躁动；屡次经历失血，感觉气从下焦向上冲时就气呛，劳累时则气短而不舒畅。这个病不在肺，而在肾。治疗咳嗽没有益处，应当滋养肾阴。熟地、天麻、牡蛎、茯苓、杞子、萸肉、五味子。诒按：病情与上一条相同。方中使用天麻，不知道是什么用意？邓评：上一个医案夹有饮邪，这个医案重点在阴虚。方中所用的天麻，疑心是天冬的错误。心脉独大，口干，容易出汗，容易发怒，血随之上逆。这是心阴不足、心阳独自亢盛。适宜使用犀角地黄汤。犀角地黄汤加茅根、甘草、山栀。诒按：方剂都精简而妥帖。邓评：这里肝阳未尝不亢盛。因为肝阳过度上升，脉气才向上溢出；溢出以后，就连同火气一起影响心脉了。茅根应当换成丹皮。痰中有散漫的血点，这是心脏的病。口干、心中发热，应当是暑邪所伤，因为暑邪喜欢归入心脏。生地、茯神、扁豆、甘草、丹皮、竹茹、麦冬、藕汁。诒按：这个方法清灵可喜。邓评：血点散漫，是心经的血。生地应当是鲜生地。葛可久论述吐血的治法，常常在血止、瘀血消散以后，使用独参汤来补益心气、安定心神。现在又加入阴分药物，是担心人参之气上升而助长肺热。人参、沙参、生地、阿胶、牛膝、茯苓。诒按：失血后服用人参，这是确定不变的方法。邓评：兼用阴分药物，比单用独参汤更胜一筹。因劳累损伤而失血，心下疼痛、闷胀，不应当按照阴虚证治疗。但脉数、咳嗽、潮热，恐怕病情会逐渐走向阴分受损。生地、桃仁、楂炭、郁金、赤芍、制大黄、甘草、丹皮。治按：这种证候如果过早服用补益、收涩的药物，就会使瘀血停留并化热，最容易导致虚损。必须看清虚实两方面，并予以兼顾，绝不能贸然下手。邓评：这个方子以引导瘀热排出为主。这是两虚一实，先治疗实证的意思。孙评：抓住疼痛、闷胀来立论。点明血证导致虚损的原因，使人豁然开朗。这样的评论，对人的帮助很大。肺气闭阻不足而阳气有余，肝气容易上逆，肺气又多郁滞。脉数，气喘、咳嗽气逆，出现咳血，并且胁肋疼痛。治疗应当滋养阴分、使气下降，更应当静心调养。否则恐怕血气逆行不止。小生地、荆芥炭、白芍、童便、郁金、藕汁、小蓟炭。诒按：这也是气火向上逆行的证候。可以加入牛膝、丹皮。邓评：这是风热夹杂木火，郁结上逆而侵犯肺络，所以治疗方法务必要轻灵。离开经脉而未排尽的血停留在体内，寒邪和热邪交相煽动，使气机紊乱，因此出现胸腹胀满、呕吐泄泻、寒热和口燥。治疗应当平息紊乱的气机，引导积血排出；元气虽然虚弱，也不能突然补益。丹皮、楂炭、泽兰、赤芍、郁金、丹参、牛膝、小蓟。诒按：这个证候夹有外感邪气，可以加入荆芥炭、黑棺豆衣。邓评：这是失血证中偶然出现的一种证候，所以很少有固定的治法可以遵循。我私下想到，失血以后，中气必定虚弱，木火必定亢盛。就这个证候来看，不但有寒热交相煽动的邪气，而且还有土木相互争斗的意思，也可以参照戊己丸的治法使用。至于柳先生所加的药，当然也没有不好的；方中的牛膝可以去掉。孙评：荆芥炒成炭，既能祛除外风，又能引导瘀血排出，构思最为巧妙。咳嗽日久而见血，声音嘶哑，咽喉疼痛，忽冷忽热。这是风寒长期潜伏，损伤肺部而形成虚劳。拟采用钱氏补肺的方法，声音能够发出就好。阿胶、杏仁、马兜铃、牛蒡、薏仁、贝母、糯米。邓评：钱氏补肺法中使用甜杏仁。这是风寒长期潜伏所致，应当以苦杏仁为准。如果进一步求治，可以仿照葛氏保和汤的例法。又一膏方：阿胶、贝母、甘草、橘红、杏仁、苏子、米糖、白蜜、姜汁、紫苑、木通、梨汁、桔梗、牛膝、萝卜汁、茯苓。诒按：这是正气虚、邪气实的证候，用药能够兼顾两方面，还算稳妥恰当。邓评：药性轻灵而合乎尺度，大概就是在保和汤的基础上变通而来的吧。虚损门。虚损到了食欲减少、形体消瘦的程度，应当以后天的脾胃为要。服用异功散五六剂，食量颇有增加。今年春天过了一半，地气上升，肝木当令；热气上升而心悸，出汗后又咳嗽，咳嗽严重时见血，肝阳上亢，络脉中的血于是沸动。昨天服用调和阳气、滋养阴分的药剂，木火稍有平缓；仍以前方加白芍，原文“制朋：安土”字句有误，具体含义不明。生地、白芍、麦冬、阿胶、女贞子、甘草。诒按：处方也很稳妥合适。可以加入牡蛎、丹皮。邓评：随着病情变化而灵活应对，是医生的本领。现在阳火在体内发动，所以必须用使阴气安静的药物来制约它，不必急着培补脾土。孙评：柳氏加味，也是调和阳气、滋养阴分。罗氏论述虚劳证候，认为多是邪气潜伏、血液郁滞所致，并不只是阴虚这一方面。临近傍晚时出现寒热，时而减轻、时而加重，由此可以知道这是阳气陷入阴分。滋养肾阴、生发肝气，最合乎治法；只需略作加减，不必另行改变治法。熟地、白芍、茯苓、丹皮、山药、柴胡、炙草、鳖甲。诒按：在养阴药中加入柴胡以疏达邪气，辅助鳖甲搜寻阴分中的邪气。虚证和实证兼顾，极其灵巧。既然说有邪气潜伏、血液郁滞，似乎应当加入当归。邓评：凡是由寒热反复而形成虚劳的，只有罗氏所确立的治法最好。现在看这个方子，便觉得更胜一筹；所谓高明之处，就在于能够根据当时的情况权衡处理。所说血液郁滞应当加入当归，是因为当归能够活血并疏散邪气。孙评：邪气潜伏、血液郁滞，浅薄的学医者每每一味蛮补不止，导致邪气越发潜伏，阴分越发受伤；血液越发郁滞，火气越发炽盛，最终形成虚劳的死证，到了无法挽救的地步。实际上，仲景的《大黄䗪虫丸》《薯蓣丸》《鳖甲煎丸》三个方子，早已显示了相应的法则。邪气潜伏、血液郁滞，使用当归辛润的作用来使邪气透达，这是最切合、最精妙的方法。柳氏已经在按语中说明了这一点，省得后人徒然模仿。把熟地改用生地，非常好。再次诊察：热势逐渐减轻，头部有时疼痛，脉数不退，喉中痰液停滞而不清利。青蒿、丹皮、熟地、鳖甲、炙草、牛膝、茯苓、小麦。诒按：似乎应当兼顾清除停滞的痰液。两个方子中的熟地，都不如改用生地稳妥。邓评：这个证候肝阳已经旺盛，头部时常疼痛，想来是柴胡升散太过，所以随即改用青蒿；而且痰液停滞不清，已经有想要咳嗽的表现了。第三次诊察：身体虽然不发热，脉仍然细数，应当滋养阴气。六味丸去掉萸肉、泽泻，加白芍、牛膝、青蒿、鳖甲。

译邓评：前面阳气上升，仍然是由阴虚造成的；既然身体不发热，就应当减去青蒿、鳖甲，即使还有余邪，丹皮也足以清除，或者再加入当归来疏散、托举。面色黧黑，形体消瘦，脉象虚而数，咳嗽、气促，腰膝无力，大便时常溏泄。这是先天和后天都虚弱，恐怕会逐渐发展成虚损。清润、治疗肺部的药物能够损伤中气，不要再继续使用了。紫河车、熟地、山药、萸肉、五味子、丹皮、茯苓。杜仲、泽泻、牛膝，加入蜂蜜制成丸剂，每次服五钱。诒按：按语阐发了治疗虚损的要旨，处方也精确恰当。邓评：审察这个证候，先天受损是主要问题，所以用药应当以培补先天为要。孙评：现在的人凡是遇到咳嗽，不察看虚实，往往都使用清润肃肺的药物，不知道这样会损伤中气，反而加速患者死亡。如今把这种弊端指出来，功劳不小。络脉空虚，气必然游走而引起疼痛；最担心春末夏初，地中的阳气上升，血液随气外溢。趁此时预先筹谋，应当填补精气、补益骨髓。阴虚咳嗽，是其他脏腑的病累及肺部；如果用寒凉药物治疗，不但病不会消除，还会损伤胃气、使食欲减少，很快形成虚损，到那时就难以挽救了。熟地、金樱子膏、鹿角霜、五味子、湘莲子、萸肉、山药、茯苓、海参（漂洗干净后熬膏）；以上药物研成细末，再用两种膏捣制成丸。诒按：这必定还有遗精、腰酸等证候，所以用药也不以治疗咳嗽为重点。邓评：从处方药物可以知道有遗精的证候，但与咳嗽合起来推究，大多是夹有肝阳化火，火气上升、下降失常所致。气游走而引起疼痛，也是由此造成的。方中的鹿角霜恐怕有所妨碍，拟再加入丹皮、白芍、牡蛎、旋覆花。孙评：柳氏这样明确指出，省得学习的人徒然模仿。汗病门。汗出偏于一侧，脉来不柔和，时常自行停歇。由此可知肝阳有余，而胃阴不足，于是稠痰、浊火在中焦扰动，在外部壅塞停滞。目前虽然还安稳平和，然而古人讲究治疗未病，而不是等到疾病已经形成后才治疗。明智的人能够从细微征兆看出明显的变化，必须用心调养才恰当。人参、川石斛、麦冬、南枣、制半夏、丹皮、茯苓、炙草、小麦。诒按：这想来是左半身出汗、右半身不出汗的证候。仔细推究按语，是在防备它将来患偏枯之病。邓评：这就是《金匮要略》麦门冬汤的治法，大概是能够灵活运用古方，加减也都恰当。孙评：柳氏这样指点，确实是有扎实典籍功夫的人。心阴不足，心阳容易妄动，于是汗多而容易惊恐。肾阴不足，肾气不能固摄，于是没有梦也会遗泄。因为汗是心的液，精则藏在肾中。生地、茯神、甘草、麦冬、川连、柏子仁、元参、小麦、大枣。诒按：按语对心、肾两方面都很重视，但处方用药似乎专门偏重于心。再加入五味子、牡蛎、沙苑等固摄肾气的药物，就周全了。邓评：对病情洞察透彻，没有丝毫疑义。原方已经很妥当，再加收敛固摄的药物，就更加切合实际。诸郁门。中年人胃脘闷胀，多嗳气、多咳嗽，这是气机郁滞不能解除。食量已经减少，不能再用破泄的方法耗伤气，应当按照胸痹的治法，稍微疏通上焦的阳气。薤白、瓜蒌、半夏、桂枝、茯苓、姜汁。诒按：方法轻灵。邓评：病因是痰气相互阻滞，肺和胃不能主管气机通降，拟加入枇杷叶、竹茹、旋覆花。郁结的气凝聚在喉间，咽不下去，吐不出来，这是梅核气逐渐形成的表现。半夏、厚朴、茯苓、苏梗、旋覆花、橘红、枇杷叶、姜汁。诒按：这是在《金匮要略》的成方中加入旋覆花、枇杷叶，构思最为巧妙。邓评：这是郁气和痰相互阻滞在中间，使用《金匮要略》的四七汤，是自古以来不变的道理。加味以后也很灵验稳妥。如果使用噙化丸，就更加合适。寒热发作没有固定时间，中脘和小腹突然疼痛，这是肝脏气机郁滞；郁滞到了极点，就会发作寒热。头部不痛，不是外感。以加味逍遥散为主方治疗。加味逍遥散。诒按。这是疏达肝木郁滞的方法。邓评：这也是治疗肝气郁滞的祖方。辨认证候既然准确，服用药剂必定有效。病起于少阳，郁滞进入厥阴，又从厥阴逆行侵犯阳明，寒热往来，面色发青，头顶和小腹疼痛，这就是它的证候。泄去厥阴的实邪，顾护阳明的虚弱，这就是它的治法。人参、柴胡、川连、陈皮、半夏、黄芩、吴萸、茯苓、甘草。诒按：这是从左金丸、逍遥散两方化裁而来。如果再合用金铃子散，似乎更加周全。邓评：推究病源，思路曲折深入，处方也有精妙的含义。用小柴胡汤去掉生姜、大枣来治疗少阳，用左金丸泄去厥阴之邪，用二陈汤调和阳明；这个方子的用意果然就在这里吗？孙评：仔细考察医案和处方的用意，应当还有恶心、呕吐的症状。这是血液郁滞，是由情志所伤造成的；病势逐渐形成，消退也不容易。旋覆花、薤白、郁金、桃仁、代赭石、红花。诒按：这必定是瘀血结聚、血络之气不通，并有胸膈板滞疼痛等表现，所以制定了这样的处方。邓评：想来属于胸痹、噎膈一类，治法取降逆、祛痰、导瘀。呕哕门。胃气虚而有热，干呕且大便不通。橘皮竹茹汤加芦根、秔米。邓评：方中用人参、粳米补益胃虚，用芦根、竹茹清胃热，用生姜、橘皮疏开痰气，既轻灵，又切合实际。再次诊察：呕吐停止，热势退了。石斛、茯苓、半夏、广皮、麦冬、秔米、芦根、枇杷叶。邓评：更换的处方合乎尺度。第三次诊察：大便不通。生首乌、玄明粉、枳壳。邓评：这是病情紧急时先治疗表面症状的方法。第四次诊察：大便已经通畅，脉象调和。只应当滋养调理。石斛、归身、秦艽、白芍、丹皮、炙草、茯苓、广皮。诒按：连续使用四个方子，运筹用意灵巧，自然能够随着病机曲折变化而相互配合。邓评：到了这时，病势大体已经过去，所以只宜调和、养护。而使用石斛、秦艽、丹皮，难道是因为肠中的燥热还没有完全清除吗？下部既然不通，气势必然向上逆行而形成呕吐；所谓幽门之气向上冲击吸门就是这样，治法自然应当治疗下部。但脉象小、眼窝下陷，中气大伤，应当先安定中焦、止住呕吐。等呕吐平定后再商议。人参、茯苓、刺蒺藜、竹茹、半夏、广皮、芦根、石斛。诒按：似乎应当兼顾疏通幽门，这样才能止呕，拟加入生枳实。邓评：凡是中气虚弱而呕吐的人，千万不要因为便秘就峻猛攻下；攻下只会徒然损伤胃气。原文“放谓宜失安中”字句疑有讹误，后半意旨似为应当谨慎安中，这是有阅历而得出的确实见解。剧烈疼痛、呕吐之后，脉象本应和缓，却反而搏动有力而大；头晕欲吐，胸部胀满而不能进食，精神疲倦想要卧床，恐怕是土气虚弱、木气张扬，逐渐发展成痉挛、厥逆。治法应当安定胃气、清解肝气，这也是古人事先预防的意思。半夏、茯苓、广皮、白风米、钩藤、竹茹、枇把叶、鲜佛手。诒按：议论极为正确，只是恐怕药力不足以挽救病情；原文“然亏却清稳”字句疑有讹误，似在称许其清稳。所谓清肝，只不过用了钩藤、竹茹而已；拟再加入木瓜、白芍，似乎会更有力量。

译邓评：既然担心土气虚弱，而制定处方却不补益中焦，只说安胃清肝，是因为脉象反而搏动有力而大的缘故。片言只字，都可以看出其中经过斟酌。病从肝开始，后来又累及胃，现在又累及肺了；但治疗仍应以胃气为要。久病的身体，必须能够安然进食而不呕吐，才可以谋求疗效。石斛、芦根、茯苓、麦冬、广皮、木瓜、枇杷叶、秔米。诒按：叙述病情简要清楚，不是学问深厚的人做不到。处方也切中病情。邓评：论述病情抓住了纲领，制定处方也有权衡取舍。胃中有火邪，所以呕吐而不能进食。胆中有热邪，所以闭上眼睛就会自行出汗。橘皮竹茹汤加石斛。诒按：山栀必不可少，因为它专门清解胆热。川连也在应当使用的药物之列。邓评：这是肝胆之火一同侵犯胃部，然而方药清解、疏泄得太少，确实应当像柳先生那样加入栀子、黄连。孙评：用药应当从黄连温胆汤加味。再次诊察：前方去掉石斛，加木瓜。胃中嘈杂不适，进食后就停止。这是痰火在体内发动，心阴和胃阴不足。生地、山栀、半夏、麦冬、茯苓、丹皮、竹茹、炙草。诒按：阴虚而又夹有痰，用药最难恰当。方中可以加入石斛、广皮。邓评：病属于胃虚痰火，用药却切中要害。痰气阻滞逆行于咽喉，时常自行恶心呕吐。这个证候治疗应当清解、降逆，失治就会形成噎膈。半夏、枇杷叶、旋覆花、竹茹、茯苓、麦冬、橘红、郁金、生姜。诒按：用药灵活而有生气。邓评：病刚开始，处方也轻快平和。气机郁滞、痰液凝结，阻隔胃脘，食物一进入就噎住，脉象涩，难以治疗。旋覆花、代赭石、橘红、半夏、当归、川贝、郁金、枇把叶。诒按：旋覆代赭汤是治疗噎膈的正方。食物一进入就噎住，是肺气先郁滞，所以加入郁金、贝母、枇杷叶。只是脉象涩说明正气虚弱，可以加入人参。邓评：病情比前一个医案稍深，所以用药也更进一步。脉象涩不只是正气虚弱的表现，而且也是血脉痹阻。孙评：适宜加入瓜蒌皮。脉搏快慢不规律，食物阻隔而不能下行。中气大为衰弱，升降失常。旋覆花、代赭石、麦冬、茯苓、半夏、广皮、人参、枇杷叶。诒按：这是因为中气大受损伤，所以使用人参、麦冬。邓评：脉搏快慢不规律，却是中气大为衰弱；处方配制精妙，值得效法。早晨吃下的食物到傍晚吐出，这是肝胃相互克制侵犯，病属于反胃。旋覆花、代赭石、茯苓、半夏、吴萸、生姜、秔米、人参、枇杷叶。诒按：这是专门治疗呕吐，所以加入生姜、吴萸。邓评：论述病情、制定处方，都切中要害。因为这个病不只是胃土虚寒，而且还有肝邪克制侵犯。食物不能进入，并不是胃不能收纳，而是有痰饮阻塞在那里。应当采用降气、降痰的方法。使用代赭石，首先符合我的心意。旋覆代赭汤。诒按：见识老练稳当，文笔也爽利刚健。邓评：功夫纯熟，自然能够心意到而笔锋随之。因为气机产生痰，痰液凝结又使气机停滞，于是中焦的通道被堵塞了。因此饮食不能向下运行，津液和糟粕也不能输布全身，不感到饥饿也不能进食，口燥，大便坚硬，心悸、头晕，经过两个月仍未痊愈。应当用疏通调理中气的方法，希望能够免除噎膈、腹部胀满的忧虑。旋覆代赭汤加石菖蒲、枳实、陈皮。诒按：论述病情能够兼顾病源和病势，用药则标本兼顾，细致妥帖，流传后世又有什么疑问呢？邓评：这种见识超出寻常，难得的是没有因为以下这些证候而误用滋补药物。中气反复受伤，不能健运，早晨吃下的食物到傍晚吐出，吃下的谷物完整不消化。诊察得脉象虚弱、面色发黑，腰脚无力，由此知道不只是胃病，肾也有病了，这哪里是小事呢？人参、附子、川椒、茯苓、益智仁。再次诊察：前方去掉川椒、益智仁，加川连、肉桂。诒按：吃下的谷物完整不消化，面色发黑，腰部酸软，这是肾脏受伤的征象。改动方剂，加入桂枝和黄连，这是交通心肾、调济上下的方法。邓评：这是从釜底加薪、温补下元的方法。只是呕吐这种病，终究难免肝阳失于调和；如今看他改方后容易加入黄连、桂枝，就可以知道这一点。孙评：方剂中可以加入干姜，与茯苓同用，辅助人参温暖胃部的力量。《评选静香楼医案》下卷。长洲尤怡，字在泾著。伏气门。肝阴一向亏虚，温热邪气扰动它，于是发为痉病，神志昏迷、牙关紧闭，抽搐发作没有定时。治疗应当滋养肝阴，使筋脉得到濡养；清除痰热，使神志安定。如果药力能够及时奏效，暂时还可以不必忧虑。羚羊角、茯神、钩藤、贝母、阿胶、鲜菖蒲、竹沥。诒按：这个证候如果表邪还没有解除，应当去掉阿胶，加入小生地或鲜生地。又按：这属于伏气发温的证候，与外感风温在病邪由内而外还是由外而内方面有所不同。这个证候的邪气由少阴向外发出，传入厥阴，所以出现这样的症状。羚羊角、钩藤能够息风清热，都是针对表面症状的药物。如果要从根本上治疗，就应当从阴分托出邪气，使它能够向外透达三阳，再根据邪气所在经脉分别清解疏泄，这样才能取得全部疗效。病因和治法，详细记载在《温热逢原》中，这里不再赘述。邓评：阿胶不合适，拟改换为细生地、玄参。把其中的道理揭示得很清楚，极其确切。想来尤氏对于伏气温病，还是没有完全明白吧。热邪损伤津液，脉象细弱，口干，这种情况难以治疗。芦根、知母、川斛、蔗浆、细生地、麦冬、甘草、梨汁。诒按：这是保存阴液、泄去热邪的正治方法；所说的难治，想来是因为脉象细弱。邓评：口干只是津液受到损伤，脉细则说明元气也虚弱，所以说难以治疗。热势不退，头痛不停，身上出现像锦缎花纹一样的紫斑，咽喉疼痛。表里两方面的邪气都很盛，是最为严重的证候。犀角、豆豉、赤芍、玄参、牛蒡、丹皮、黄芩、甘草。诒按：应当加入鲜生地。邓评：头痛不停，是肝胆的阳火升得太盛所致，应当稍微加强滋养阴液、调和阳气的药物。第二次诊治：去掉豆豉、丹皮，加入桔梗、鲜生地、射干。邓评：桔梗恐怕会妨碍头痛的治疗。热病已经十二天仍未解除，舌色深红、口干，胸中胀满、呼吸急促，邪火造成的祸患也已经很严重了。应当用景岳玉女煎，清除热邪并保存阴液，否则神志就会昏乱不清。鲜生地、石膏、麦冬、知母、竹叶、甘草。诒按：这是治疗气分、血分热邪同时炽盛的方法。邓评：胸中胀满、呼吸急促，莫非是有痰浊阻滞在体内吗？热病四天仍不出汗，而舌苔发黄、腹中疼痛、腹泻，应当先治疗里证，之后再治疗表证；否则，恐怕会发狂。大黄、柴胡、枳实、厚朴、赤芍。诒按：先治疗里证、后治疗表证，是因为里证已经紧急，按照病机本来就应当这样处理。邓评：既然没有寒热交替发作，为什么要把大黄和柴胡合用？大概是担心邪气因攻下而陷入里部吧。舌头干燥，脉搏快，汗液被热邪阻隔，即使使用发汗法也发不出汗，只适合用甘寒药物来滋养津液。虽然不使用发汗法，汗也应当自行排出；但一定要等到脚温暖起来，随后热势退去，才算吉利。青蒿、知母、芦根、生地、蔗浆、竹叶。诒按：滋养津液，以此作为发汗的来源，是治疗温病的关键原则。

译邓评：正气虚弱而邪气郁滞，这也是伏温证的一种吗？拟议加入豆豉、玄参、茆根。孙评：脚冷说明阴液已经受损，舌干也说明津液已经耗伤；要使汗出而挽回病势并不容易，所以说一定要等脚温暖、热势退去才算吉利。外感门。头部和面部肿胀疼痛，这是风邪在上部过盛，应当用辛凉之法疏解。荆芥、杏仁、桔梗、牛蒡、薄荷、甘草、马勃、苍耳子。邓评：风邪夹带火邪，应当参考加入降火的药物，如玄参、银、翘这一类。风温夹有痰，停留阻滞在上焦，用辛凉之法疏解，本来就是正确的治法；到了应当自行解除的时候就会自解，不必忧虑。牛蒡、连翘、薄荷、川贝、豆豉、杏仁、桔梗、葱白。诒按：这是风温刚开始发作时使用的方剂。邓评：应当增加瓜萎、郁金，同时化解痰热。风温郁积在肺胃，咳嗽而胸中胀满，痰多并且胁下疼痛，脉搏快、口干。芦根、薏米、瓜蒌、甘草、杏仁、红花、桃仁、贝母。诒按：桃仁、红花，是因为胁下疼痛才使用的，用来调和血脉络。如果邪气郁滞，可以加入豆豉、牛蒡；口干可以加入连翘、黄芩。邓评：这个证候恐怕会发展成肺痈。再配合使用泻白散，并增加鲜沙参，药力就更加明显了。右手脉大，舌苔黄而不口渴，呕吐黏痰，神志躁动、言语不清，身热不退。这是劳累倦怠导致的内伤，又受到湿温邪气的侵袭，必须防备病情发生变化。厚朴、茯苓、滑石、陈皮、竹叶、蔻仁、菖蒲根汁。诒按：这是温邪夹杂湿邪的证候，湿热向上蒙蔽，所以症状如此；这个方剂可以作为治疗的依据。邓评：右手脉大、舌苔发黄，可以知道肺胃受到热邪侵袭；不口渴，可以知道体内又有很多痰湿。用药分量很轻，但见识却很高明。只是姜炒川连，为什么不加以使用，这一点实在无法理解。孙评：湿邪重于温邪，是湿邪阻滞清阳的情况。湿病门。肚脐中时常有湿液流出，并带有腥臭味；按脉一向偏大。这是少阴经有湿热。六味丸能够清除肾间湿热，应当根据情况加减使用。六味丸去掉山药，加入黄柏、萆薢、女贞子、车前子。诒按：六味丸治疗肾间湿热，前人曾有这样的论述；借此治疗脐中流液，正好符合病机。邓评：比六味丸原方更加有力，确实是值得效法、值得学习的方剂。疟疾门。暑风形成疟疾，出现恶心、胸闷，采用和解法就会痊愈。半夏、黄芩、茯苓、知母、厚朴、陈皮、竹叶、生姜。诒按：小柴胡法所说的和解，是调和表里两方面的邪气；这里所说的和解，是调和湿热两种邪气。姜、夏、朴、广皮，用来祛除湿邪；芩、知母、竹叶，用来清除热邪；两方面同时使用，所以也称为和解。又按：这是湿邪和热邪都很重的证候，所以清热与燥湿之法兼用。这和下一条都是暑湿伏藏在体内，发作成为时疟的病证。用苦味、辛味药宣通疏泄，是最合适的治法。如果拘泥于治疗疟疾的成方，一概使用柴胡、鳖甲，那就错了。邓评：暑湿风邪侵袭脾胃，也应当采用和解法，但这与用小柴胡和解少阳完全不同；方中的竹叶、生姜两味药，运用得非常灵活巧妙。暑邪与风邪相互搏结，发作成为时疟，胸中胀满并发生呃逆，汗液不能达到足部。邪气还没有被清除、解除。应当用苦辛温的方法治疗。藿香、半夏、杏仁、通草、厚朴、广皮、竹叶。诒按：这是湿邪重于热邪的证候，所以用药稍微偏向温燥。邓评：所见的这些证候，都是痰湿阻滞、阻碍胃气所导致的。观察方中的杏仁、通草，大概也是为了共同宣通、下降肺气；总的来说没有超出和解法的范围。孙评：明确指出这是时疟，自然就清楚小柴胡并不适合了。疟疾发作而上下都有出血，是因为中气虚弱，又受到邪气扰动。已经失血很多，疟邪仍然炽盛，体内的扰乱还没有停止，谁能保证血不会再次流出来呢？谨按古代治法，中气虚弱、血液脱失的证候，从来没有只使用补血药的道理。而且疟疾发作时间久了，也一定要固护其中气。现在拟定一个用理中法治疗的方案，止血在于此，止疟也在于此，请明达之士裁定。人参、白术、炮姜、炙草。诒按：见识老练确实，议论精当切实。所制定的理中法，确实属于血脱之后益气、固护中焦并止血的重要药方。只是我个人想要商榷的是，疟疾发作而上下都有出血，必定是因为疟疾的热邪扰动了血络才会这样。在理中法中，参照安营清络的意思一并使用，似乎会更加周全。而且能够兼顾标证和本证，就建立这个方剂的本意而言，也并不相互冲突。邓评：柳氏老师的评论非常正确。拟议加入川连、归身之类；至于丹皮炭、荆芥炭，也可以根据情况辅助使用。孙评：邪气的扰动还没有停止，那么柳氏的意见也非常合乎医理。所谓安营清络，就是丹皮、白芍这一类药物的作用。三疟，是邪气潜伏在阴分而发作，不是用和解法就能治愈的。病情长期发作而不停止，使用补益药时必须兼顾升提阳气，引导伏邪到达阳分，才能痊愈。人参、归身、鹿角胶、杞子、鹿茸、附子、茯苓、沙苑。诒按：阴疟本来有采用这种治法的情况，但不能一概使用这种治法，必须根据具体病情来处理。邓评：得元有精液滑泄的症状吗？不过脉象一定要缓而小才适宜；即使出现数脉，也一定要没有力气。孙评：必须是疟疾在夜间发作，寒重而热轻，并且有腰软、足痿等症状，才可以使用这个方剂。三阴疟中，往往有邪气潜伏不解的，有痰凝结而不能化解的，有邪气滞留血络的，有中焦和下焦都受损的，还有阳气大伤、阴寒侵入体内的；治法有很多种，所以说必须根据具体病情来处理。疟疾刚停止，接着又出现脾约；脾约还没有消除，又增加了厥冷疼痛。心腹部时而胀满、时而减轻；有时身体发热、汗出，疼痛和胀满就会立即停止。这显然是疟邪内陷于太阴、阳明之间；只要邪气仍然能够从少阳向外透达，就不用专门治疗疼痛而疼痛会自行停止，不用专门治疗胀满而胀满会自行消除。诒按：论述病情已经抓住了要领，可惜方剂失传，未能见到。邓评：拟用小柴胡合二陈、枳术，并参考金铃子散。疟疾之后，胁下的积聚痞块发作疼痛，夜间发热，口干，小便赤色。阴虚而邪气潜伏。应当使用鳖甲煎。鳖甲、白芍、青皮、丹皮、首乌、柴胡、知母、炙草。诒按：这是治疗邪气潜伏在阴分的治法。还可以加入当归；邓评：这与三一案中应当升提阳气的治法，简直有天壤之别。疟疾之后，胁下的积聚痞块不能消散，向下连及少腹而胀满。这是肝邪。应当按照相应治法疏理、通利它。人参、柴胡、青皮、桃仁、茯苓、半夏、甘草、牡蛎、黄芩、生姜。诒按：这是小柴胡法。加入青皮以疏理肝气，加入桃仁以调和瘀血，加入牡蛎以软化坚块，用意可以说是很周全了。只是少腹胀满，是肝邪下陷的证候。如果再加入川栋子、归尾、延胡，似乎会更加周密完善。邓评：用这个方法使疟母缓慢消退，非常妥善。想来他不使用仲景的鳖甲煎丸，实在是因为中气虚弱而病势张大的缘故。再配合金铃子散使用，也未尝不可。疟疾停止后又复发，汗出很多并发生呕吐，这是中气虚弱、胃气上逆，应当补益阳明。半夏、茯苓、广皮、人参、石斛、芦根、姜汁。

译邓评：观察这个方剂的用意，胃中必定有很多痰热。第二次诊治：寒热已经停止，汗出和呕吐也都减轻了。应当调和并滋养营气和卫气。人参、桂枝、石斛、广皮、归身、炙草、麦冬、白芍。诒按：这是治疗膏粱厚味所养成的虚弱体质的方法，两张方剂都清和稳妥、贴合病情。邓评：痰热已经退去，营气和卫气更加显出虚弱，所以改方专门滋养营卫。黄疸门。面色发黑，眼睛发黄，脉搏快而微弱，双脚寒冷直至膝部，皮肤和指甲麻木不仁。病邪已经深入少阴，而这种邪气仍然是因饮白酒、湿邪以及女劳所得。肾气丸。诒按：这个证候记载在《金匮》中；近来在《爱庐医案》中，看到一个很好的方剂。这种病兼有瘀血，并不只是湿邪。肾气丸能不能见效，还不能确定。邓评：这个病肾阳本来就虚弱，营气和卫气自然不足，同时也必然兼有湿热和瘀血。这个方剂似乎只顾补虚，却没有能够祛除邪气。孙评：黄疸有瘀血而颜色发黑的情况，按这个道理是可以相通的，又增加了一种解释。面部、眼睛和全身都发黄，但腹中没有痞闷，小便通利如常。这就是仲景所说的虚黄。就按照仲景的方法来治疗。桂枝、黄芪、白芍、茯苓、生姜、炙草、大枣。诒按：医案说得明白，用药也恰当。邓评：这样辨认证候，就觉得完全没有疑义了。引用古方，也确实贴切而不浮泛。孙评：仲景的方法，就是黄芪建中汤。湿邪停留、热邪聚集，向上逆行就会导致咽喉不利；向外表现就会使身体和眼睛发黄；向下流注就会导致小便赤色并疼痛。茵陈、厚朴、豆豉、木通、猪苓、橘红、茯苓、黑栀。诒按：论述病情能够一气贯通，使用药物也丝丝入扣。又按：咽喉不利，可以加入桔梗、前胡之类。邓评：这是湿热熏蒸所致的阳黄。方剂却轻灵而没有弊端。痹气门。胸部和背部属于阳气所在的部位，痹阻停着而不通，应当通畅阳气；因为阳气不能向外运行而郁结在内部，就会形成内里反而发热、外部反而发冷的情况。通畅阳气必须使用辛温药，但辛温药又会妨碍脏气，所以拟用辛润之法宣通肺气来代替。紫菀三两，煎汤饮用。诒按：这是一个巧妙的方法。只是还不知道到底有没有效果。邓评：这似乎是《金匮要略》所说的胸痹证，瓜蒌薤白半夏一类药物能够通畅阳气而不妨碍脏气，为什么却排除不用呢？或者只是单独使用这一味药，而且已经试验过了。湿邪郁结阻滞，阳气不能宣通，外有寒邪而里有热邪，胸中胀满，小便赤色。应当开通、疏达上焦。紫菀、桔梗、郁金、白蔻、枳壳、杏仁、贝母、甘草。诒按：这是治疗肺痹的正当治法。邓评：这是热邪郁结在内、肺气不能宣通，所以只适合轻轻开通上焦，不能因为外有寒邪就使用姜、桂这类热药。气机闭塞而不能散开，大便闭结，喘息急促，不能仰卧，病势突然变得难以消散。紫菀、葶苈、厚朴、杏仁、橘红、郁金、枳壳。诒按：这个证候比前一个更加紧急，又兼有大便闭结，所以用药从中焦疏泄、下降。邓评：这必定是体质壮实、脉象有力的人，所以可以峻猛地使用开通疏导之法。大概有见识，自然就能有胆识。第二次诊治：大黄、厚朴、槟榔、枳壳、杏仁。诒按：轻剂没有效果，所以进一步用通腑的方法来宣泄肺气。邓评：因为邪气已经化热，所以改方使用寒性药物攻下。胸中是阳气所在的部位，阳气不能布散，就会闭塞而不通。应当温通，不宜清凉；越是开泄，反而越会闭塞。桂枝、茯苓、干姜、炙草、益智仁。诒按：再加入开通痹阻的药物，如杏仁、紫菀、橘红、桔梗等，似乎会更加灵活有效。邓评：清阳所在的部位，纯粹是寒饮闭塞阻滞；如果不使用温通之法，就不足以开通其痹阻。孙评：杏仁、紫菀、橘红、桔梗，就是所说的越开通反而越闭塞的药物。一进食，胸背部就痞塞胀满，嗳气也不舒畅。这是阳气不能通行。适合用辛味药物通达之。草蔻仁、半夏、桂枝、茯苓、干姜、炙草。诒按：这个证候也与胸痹相似。邓评：饮邪阻滞、气机郁结，阳络容易闭塞，使用辛味药物通达本来就是必需的；像木香、砂仁这类疏畅中气的药物，也应当参入。脘腹痛门。蛔厥导致心痛，疼痛时就呕吐酸水，手脚厥冷。应当用辛、苦、酸三味药的治法治疗。川连、桂枝、归身、延胡、乌梅、川椒、茯苓、川栋子、炮姜。诒按：这也是乌梅丸的方法。邓评：方剂与证候相合。只是要确实判断为蛔厥，还应有心下灼热，疼痛时有攻冲触动、形体症状显现；或者嘴唇、舌头、面色变化不定，大概是随着蛔虫的动静而变化。这是肾厥。心部疼痛、背部胀满，并牵引到腰部。拟议使用许学士的香茸丸。鹿茸、杞子、沙苑、大茴香、麝香。诒按：寒邪侵袭肾脏，气机向上逆行，所以使用温补的方法。胀满牵连到腰背，是督脉阳气不能发挥作用。鹿茸能够温暖、通畅督脉，麝香能够开通、疏泄浊阴，所以以鹿茸为君药。邓评：拟议参考旋覆花汤，以通畅营气和络脉。孙评：气从脐下向上逆行，导致面部厥冷，所以称为肾厥；四肢寒冷，所以使用温养之法；背部的病情重于胸部，所以使用鹿茸和麝香。脉象弦，少腹疼痛，饭后胃脘疼痛，向上一直牵连到咽喉。这是肝火侵犯胃部。应当疏泄厥阴、调和阳明。川栋子、木通、茯苓、甘草、石斛、木瓜。诒按：拟议加入延胡、山栀仁。邓评：病因在饭后发作，是胃气受到阻遏而不通畅；这与进食后疼痛减轻的虚证不同，所以这个方剂务求采用疏泄之法。孙评：肝火侵犯胃部，是因为疼痛时向上一直牵连到咽喉，所以必须加入黑栀以清泄肝火。心腹疼痛，脉象弦，面色青，这是肝病。川栋子、归身、茯苓、石斛、延胡、木瓜。诒按：所立方剂平稳而符合病情。邓评：辨认证候切实，不必费力搜求；只是方中应当辅以辛味通达之药。瘕癖门。脐下有积块，用手按摸时发热；患者自己感觉宫部、前阴和后阴都热痛，由此可知这是热邪结聚。况且这种疾病一向都是由肝所导致的吗？依我浅见，如果不疏泄厥阴，就不能取得疗效。龙荟丸五十粒，用酒送服。邓评：用苦寒药疏泄厥阴，正好符合病机；而且方中有麝香，能够搜剔络脉、散除积块。孙评：病情属于热证，真正的关键就在前后二阴热痛这一句话。这是络脉病、瘀血痹阻，左胁坚硬而充实；前年使用虫蚁药，通行血脉、升降开通，已经见效，只是胸脘似乎还有有形之物，按压时微痛。前面的药物攻伐太过，这次用调和气血的方法，以缓和的治法谋求疗效。醋炒延胡、姜黄、阿魏、桃仁、生香附、麝香、归须，研成末，用蜂蜜制丸；每次服二钱。诒按：承接前一个方剂，虽然说是调和气血，但仍然以疏散瘀血为主。邓评：这也是采用前一个方剂的思路，凡是遇到瘀血结成积块，都适合有效地使用它。孙评：因为积块坚硬而且有形，所以使用虫蚁药搜剔血分。这个方剂比前方的药力略退一层，所以说是缓和的治法。脉象虚而数，面色白而没有光泽。左胁有一个积块，约有杯子那么大；大便和小便都通利。病在肝，营血不和，这是虚中夹有实证，所以补益时必须兼顾通行。白术、归身、炙草、白芍、生地、茯苓、琥珀、广皮、桃仁、红花、沉香、郁金。诒按：这个方剂治疗得贴切，不浮泛。

译邓评：古人论治积块有初期、中期、末期三种方法，这就是病程中期的治法；但似乎可以加入人参。时病之后饮食复病，直到现在还不知道饥饱， 大便不爽利；右胁旁、虚里、天枢一带，隐约有有形之物。这里是阳明胃络循行的部位，多有嗳气而食物不化，并不烦躁口渴，难道是应当攻下消散、急速驱除实热的证候吗？拟采用丹溪疏泄肝木、安定上焦的方法。小温中丸；如果半个月后见效，仍然按照前面的治法。诒按：这是中焦湿邪积聚、阻滞结聚的证候。邓评：想来是痰饮阻滞在胃络，也可以借用胸痹的治法。左胁有积块，一天比一天增大，按压就疼痛，进食后不安适。凡是痞块结聚的地方，必定有阳火郁伏在其中，所以出现烦躁、口干、心中发热等证候。应当用苦辛寒药来清除并开通。然而这并不是容易的事。川连、枳实、香附、川芎、神曲、茯苓、青皮、赤芍。诒按：胁下积块有形而且越来越大，那么营络必然闭塞，似乎应当滋养并通行营络才能见效。邓评：凡是积块形成日久、体质虚弱的，极难取得疗效。方剂和药物稳妥切合，再参考使用金铃子散也可以。孙评：似乎可以加入归须、金铃子散这一类药物。右侧腹部有形的积聚属于聚证，脉象大，进食后就胀满，病位在六腑。白术、茯苓、广皮、生香附汁、三棱、厚朴、草果、山楂。诒按：这个方剂以疏通气分为主。邓评：既然说脉象大，为什么不加入川连、枳实？心下高高隆起，延伸到左胁而有形，腹部逐渐胀满。考虑到正月遭遇暴寒，口鼻吸入寒气，寒气进入胃络和膜原，清阳不能发挥作用，浊阴凝结阻滞，胃气受到严重损伤，形成单腹胀的病患，实在不是小病。厚朴、草果、半夏、干姜、茯苓、荜拨。另用苏合香丸一粒，化开服用。诒按：寒邪闭阻在营络，所以采用温通之法，方中可以加入桂枝尖。邓评：高高隆起而且有形，似乎应当兼顾通行营络。肿胀门。脉象迟，胃中寒冷，腹部胀满，气机冲攻胸胁，恶心，食量少，腹泻。应当振奋脾胃的阳气。干姜、益智仁、半夏、厚朴、神曲、槟榔、川椒、茯苓。诒按：这是温暖中焦、调理气机的方法。邓评：这是由于中焦寒冷、肝木郁滞；在温暖中焦的方剂中，应当增加白芍、金铃子、木瓜，以平和调理肝木。另外，槟榔这一味药，不知道是取它什么作用。孙评：因为有恶心、腹泻，所以判断病位在中宫。命门阳气衰弱，脾失去温养，不能健运，食物一进入就胀满，治法应当温补下焦。肾气丸去掉桂枝，加入沉香、椒目。诒按：这是补益命门之火、滋生脾土的方法。邓评：这是单腹胀逐渐形成的阶段；丸剂方的加减可以作为法则。湿热内陷太阴而形成胀满。茅术、川柏、厚朴、陈皮、桑皮、木通、泽泻、大腹皮、草果仁。诒按：这是专门治疗脾土湿热的方法，古方小温中丸也可以服用。邓评：这种病的舌苔必定腻浊，小便必定短少，这是湿热实证，所以采用这个治法。孙评：湿邪之中产生热邪，所以苍术、黄柏合用。脉象微弱而迟缓，左胁有积存已久的痞块，腹部逐渐胀大，大便稀溏，小便少。这是浊阴向上冲逆，应当给予通畅阳气的治法。熟附子、远志、椒目、小茴香、泽泻、茯苓。诒按：这是温暖、通行以治疗胀满的正当方法。邓评：这是中气虚弱而有湿热，又兼有肝气内在侵犯；方中的附子改用干姜会更加稳妥；远志不知道是取它什么作用？拟议增加白术、金铃子、青皮。脾气本来就弱，又受到肝木克制；受到克制就更加虚弱，于是脾失去健运的职责，食物进入后不能消化，遂而产生胀满；脾越虚弱，肝气就越强，时时向上冲逆，上下都有声响。病了半年之久，年纪又超过六十岁，不是短时间内可以谋求痊愈的。人参、茯苓、川楝子、楂核、甘草、木瓜、白芍、吴萸、橘核。诒按：这是肝脾同治，但偏重于肝，因为不只是胀满，还兼有冲逆的证候。邓评：医案的辨证论理清楚明白，方剂的用意兼顾虚实。孙评：应当稍微辅助一些调理气分的药物，如厚朴、广皮之类。脉象弦，中焦胀满，病在肝脾。人参、吴萸、木瓜、厚朴、广皮、半夏。诒按：这是肝脾同治的正当方法。所制定的方剂精练简要，可以作为法则。邓评：脉象弦的人，用人参不如用白术妥善。右关脉独大而有力，知道病在中焦，饮食不能消化，胸脘痞闷、时有疼痛，积年不愈；喉间自觉有热气向上冲，口干而发苦，舌苔白而干燥。这是脾中积有热邪而湿邪郁滞。应当用泻黄法治疗。茅术、葛根、茯苓、石膏、藿香、木香。诒按：这是痞满门中不常见的证候，保存下来以作为一种参考。邓评：右关脉独大，也说明有肝木之火侵犯中上焦，大概不只是积热造成的。治法和方药背道而驰，只是石膏终究不如川连合适。孙评：因为舌苔白而干燥，所以使用泻黄法；如果舌苔厚而干燥、大便闭结，可以使用承气法。综合脉象和证候来看，是气机结滞在上部，津液不能运行，蒸化成为浊痰，由无形逐渐转变为有形。徐之才说，使用轻药可以去除实邪，并不是适合使用黏滞、固护阴液的药物。白蔻、薏仁、杏仁、厚朴、枇杷叶汁、绛香汁。诒按：这个方剂具有轻、清、灵三个字的妙处。邓评：这种病滋补阴液的药必定已经误服很多了，所以才提出这样的论断。劳累与情志郁结交相损伤，营气和卫气不和，胸中胀满疼痛，时而出现寒热。这与外感六淫之邪不同。治疗应当调和、滋养气血。逍遥散。诒按：再增加枳实、厚朴等宽中药物，就更加周全了。邓评：病虽然不是外感，但肝经也有潜伏的邪气和郁结的火邪。治法颇为合适，再增加枳实、厚朴以理气，就更加完善了。孙评：因为有寒热交替，所以使用柴胡。脾以健运为职责，心下痞满而不能进食，进食就胀闷，这是脾失去了它的职责。但是，单用健运脾气的药物缓慢而没有功效，应当用补益、泻下、升提、下降并用的方法治疗。人参、干姜、半夏、茯苓、川连、枳实、陈皮、生姜。诒按：这个方剂仿照泻心法加味而成。邓评：这是补法和泻法并用、以苦味药泄下并以辛味药开通的方法。至于升降这两个字，仍然属于勉强附会。孙评：补泻升降可以辅助脾的健运职责，这是非常正确的道理，也是创立的新法。胁下一向有痞气，时时向上冲逆；如今出现中焦胀满，气机冲攻而疼痛，吞吐酸水、呕吐，能够俯身却不能仰卧。这是厥阴郁滞的气侵入太阴部位，由于平日多发怒而且容易郁闷所致。病久而气弱，不能承受攻伐、疏达之法；但病气郁滞已久，也很难用补养之法，因为补养反而会成为牵制。姑且用平和调理肝胃的方剂来调和，等疼痛停止、饮食恢复，才可以说基本万全。半夏、广皮、川栋子、橘核、茯苓、青皮、炙甘草、木瓜。诒按：审察病机极其精细，所制定的方剂也周全而贴合。邓评：既然已经出现吞酸的证候，所以即使虚弱，也不能用补养之法。不得已而制定一个调理郁气的方剂，也是受到当时病情限制的缘故。孙评：议论透彻。

译胃阳衰弱疲惫，气机阻滞、痰液凝聚，中脘部不舒快，食物下咽就胀满。应当用辛温药物治疗。草果仁、厚朴、茯苓、半夏、甘草、槟榔。诒按：这是湿痰阻滞中焦的证候。邓评：根据这个方剂和药物来看，想来胃阳虽然衰弱，却还可以支撑。热邪结聚，气机闭塞，腹部胀满，大便困难。厚朴、杏仁、滑石、黄芩、大腹皮、茯苓皮、木通。诒按：这是运行中焦并兼以泄热的方法。邓评：应当加入枳壳、蒌皮，同时通利大便。孙评：两个证候似乎相同，一个是阳气衰弱而适合温法，一个是已经化热而适合清法。然而，使用温法却不用桂枝、附子，说明并不是下焦阳气衰弱；治疗热邪却不用黄连、大黄，说明也不是闭结严重。同中有异，应当仔细参详。腹部胀满，面部浮肿，脚背肿胀，吃不下东西，想要呕吐。脾虚而受到湿邪侵袭，健运功能失常。这不是轻微的证候。茅术、茯苓、广皮、桑皮、木通、厚朴、泽泻、半夏、猪苓。诒按：这是运行中焦、利除湿邪的方法。邓评：脚背肿胀这一证候，大多属于阳气虚弱。方中似乎缺少通畅阳气的药物。面色发黑，眼睛发黄，腹部胀满，脚肿，阴囊肿胀。湿热壅塞滞留，从脾波及肾，病邪深重而难以治疗。苍术、制军、厚朴、陈皮、木通、茵陈、猪苓、椒目、泽泻。诒按：邪气壅塞滞留，正气已经受到损伤，所以说难以治疗。邓评：评论这种病，明知正气已经受损，也只能把驱除、疏导作为治法，这是背城借一、孤注一掷的办法。孙评：赶快泻去壅塞滞留之邪，以保存正气，也许还可以挽救。这是一种正气还没有受到严重损伤时的治法，另有一层意义。躺下时喘息有声，这种肿胀，是气壅塞在上部所致。应当采用古人开鬼门的方法来治疗肺病、疏通表邪。麻黄、杏仁、薏仁、甘草。诒按：这个证候兼有喘逆，所以专门治疗肺。邓评：这是仲景已经确立的治法，是针对这个证候的恰当方剂。即使正气稍有损伤，只把麻黄换成苏子也可以。风邪与湿邪相互搏结，面部浮肿，腹部胀满，脚也肿胀，大小便不通利。杏仁、苏子、厚朴、陈皮、猪苓、大腹皮、姜皮、木通。诒按：这是表里两方面同时疏通的方法。邓评：病情类似风水，但制定方剂不拘泥于仲景已经确立的治法，想来是因为病势稍轻，或者正气已经受伤，关键在于根据病情随机应变。患有肿胀，而大小便如常，四肢寒冷，气喘。这已经不是用行气逐水的方法所能治愈的了。应当使用肾气丸，运行阳气、化解水邪。然而这也是病情严重的证候。肾气丸。诒按：这是阳气衰弱、气机闭塞的病证，属于不能治疗的证候。邓评：病情确实是肾虚阳衰，应当给予大剂量煎服的药物，也许还可以挽救这种重病。头痛门。火邪上升，头痛，耳鸣，心下痞满，饭后就发作。这是阳明、少阳两经的痰火交互郁结，进食后得到食气滋助而更加严重，与阴虚火炎不同。先给予清理，随后再用补益、降逆的方法。竹茹、茯苓、橘红、炙草、半夏、羚羊角、石斛、嫩钩藤钩。诒按：医案分析病机，极其周全圆融。只是所立方剂似乎不完全合适，阳明经药物太少，应当加入知母、枳实。邓评：能够指出疾病的关键所在，就是高明的医生。这种病如果兼有痞满和阴虚，确实也很棘手、难以治疗。孙评：痰火相互郁结，所以应当清解、下降，不应当补益、收摄，这是确定的层次。头痛偏在左侧，耳朵重听，眼睛看不清，脉象寸部大而尺部小。风火在上，暂且采用清解之法。羚羊角、生地、甘草、菊花、丹皮、石决明、连翘、薄荷。诒按：这是内风兼有外感的证候。散邪与清热之法兼施。邓评：确实是风火升得太盛，所以用药这样切实。孙评：应当加入桑叶、蔓荆子、钩藤之类。风热在上部过盛，头痛不停。就像鸟巢筑在高处一样，应当把它射下来除去。制军、犀角、川芎、细茶。诒按：这虽然是前人形成的治法，但选用药物颇为精简。据此看来，大黄应当用酒炒制，使药性能够向上行。邓评：这种方剂足以看出作者学识渊博、才智高明。之所以说应当射下来除去，是因为有川芎引导药力向上。拟议再加天麻、防风作为辅助引经药。孙评：还应当参考用酒洗蝎尾这一类药物。据此看来，头部上方必定有高高隆起的形状。肢体各种疼痛类。风邪侵入经络，从肩部延至颈项，出现颈项强硬疼痛；舌头干燥，嘴唇紫而肿胀，疼痛处像针刺一样。这是体内兼有肝火，不宜过多使用温热发散之药，只宜滋养阴液、熄灭肝火。羚羊角、细生地、甘菊、黄芩、钩钩、秦艽、丹皮。诒按：因为嘴唇发紫、舌头干燥，所以知道体内兼有肝火。方中的黄芩，不如山栀更为恰当。邓评：疼痛像针刺一样，由此知道体内兼有肝火。审察病情的方法，可以说已经熟练到了极点。所用的细生地、钩钩，都能清除经络中的热。孙评：肩颈强硬疼痛，本来是寒邪侵入经络的表现，应该从温热发散方面治疗；但如果体内兼有肝火，舌头干燥、嘴唇发紫，说明里热较重，就应该从内部治疗。颈项和背部疼痛，像刀割一样。治疗应当养血、疏通经络。桂枝、钩藤、白芍、知母、羚羊角、阿胶、炙草、生地。诒按：拟议去掉知母，加入归须、刺蒺藜、丝瓜络。邓评：这属于血虚而受风邪，方药与病情完全相合。柳先生的加减，更加贴切。身体上半部疼痛，并牵引到肩膀和手臂，是风湿之邪停留在太阴经所分管的部位；一行动就气促不畅，胸部皮肤隆起，治疗应着眼于经络。大活络丹。诒按：拟议用旋覆新绛汤送服。邓评：指迷茯苓丸似乎也与这个证候相合。孙评：肩膀和手臂疼痛，药中必须加入片姜黄、野桑枝来引导药力。脾肾寒湿向下流注，右膝肿胀疼痛，但颜色不红；他的脉象应当迟缓而细小，并且略有促象，吃得少就呕吐，中气衰弱也已经很严重了。此时应当以调和、培养中气为要务，膝部的肿痛暂且放在一边不论。因为中气没有恢复，膝部就没有能够痊愈的。人参、半夏、木瓜、炒秔米、茯苓、广皮、益智仁。诒按：议论清楚通达。邓评：这就是所谓水鹤膝风的证候表现。所谓调和、培养中气，实际上正是治疗肿痛的方法。只是不要拘泥于治疗肿痛的常规，吴萸似乎可以加入。孙评：终究应当加入能够引导药力到达下部的药物，如牛膝、秦艽这一类。背脊是督脉经过的地方，风寒乘虚侵袭，脉络不能通畅，就会怕冷而疼痛。治法应当通达阳气。鹿角霜、白芍、炙草、桂枝、归身、半夏、生姜、南枣。诒按：方中的半夏没有可以取用的意义。拟议再加入杜仲、狗脊，以通达阳气。邓评：辨别经脉、分清络脉既然明白，自然能够处处说得通。方中使用半夏、生姜，莫非是考虑到有痰饮流窜进入的缘故吗？柳先生的加味非常精妙。孙评：可以加入芜、独活，以温散寒邪、祛除风邪。身体疼痛，以左侧为重。这是血不足，风邪乘虚侵袭所致。半夏、秦艽、归身、广皮、茯苓、丹参、川断、炙草。诒按：医案只有一两句话，却有简洁飘逸的意味。

译邓评：看这张方剂，不仅有祛风之意，而且多有化解痰饮的药物。因为医案取其简洁明净，说到风邪，也就把痰饮包括在内了。孙评：祛风的药物似乎太少了。久咳并伴有胁肋疼痛，不能向左侧躺卧。病在肝，逆乱却表现在肺，是因情志所致，很难一下子驱除。治疗方法不应当从肺入手，而应当从肝入手。旋覆花、丹皮、桃仁、郁金、猩绛、甘草、牛膝、白芍。诒按：审察证候、使用药物，既巧妙又周全。拟议再加入青皮、桑皮、紫苏、山栀、瓦楞子壳。邓评：咳嗽时难以向左侧睡卧，本来属于难治的病证；现在看这张方药，想来病机还没有发展到深重衰竭的地步。柳先生所加的药，也适用于肝体尚未受损的时候。孙评：柳氏所加的药，似乎过于繁杂重复。胁肋疼痛每逢春天就发作，春天过去便停止，这是肝病。春季三个月由肝木当令，肝阳正盛，而阴气不能随之协调，于是肝气有不得通达的地方，所以发生疼痛。到了夏、秋、冬三季，肝气逐渐衰弱，与阴气恰好协调，所以就不疼了。阿胶、白芍、茯苓、丹皮、茜草、炙草，以鲍鱼汤代水煎服。诒按：说理朴实，完全没有闪避。方中使用阿胶、白芍和鲍鱼，以滋养肝阴、配合扶助阳气，也觉得妥当而容易施用。邓评：思路曲折周密，能够洞察病源，所拟治法都有不易改变的道理。孙评：仔细推究方药的用意，可见有疼痛便咯血的症状。风邪乘虚侵入肾的络脉，腰中疼痛牵引到背部和胁肋。适宜用寄生汤补益虚损、疏通经络、祛除风邪。生地、归身、黑大豆、独活、山药、白蒺藜、杜仲、炙草、桑寄生。诒按：组成立方妥当，病情的各个层次都照顾到了。邓评：疼痛牵引到胁肋，或许兼有肝气郁滞，可以参照合用旋覆花汤来疏通肝络。脉搏快、耳鸣、吐痰，天柱穴和腰膝酸痛，两只脚经常发冷。病属于阴液亏损、阳气上升。治法应当填补下元，使下部充实。熟地、鹿角霜、菟丝子、山药、萸肉、杞子、龟板胶。邓评：此病属于阴虚阳升，其中自有不易改变的道理；杜仲、牛膝、牡蛎这一类药，都在可以使用的范围内。各种孔窍类。风热蓄积在脑髓，发作成为鼻渊，五年不愈，这是邪气壅塞的病。邪气壅塞就应该疏通；不能疏通，病就无法治疗。犀角、苍耳子、黄芩、郁金、杏仁、芦根。诒按：既然希望疏通，那么辛夷、白芷似乎不可缺少。邓评：这个病的治法不过是清解、发散，并不拘守成法，这也是融会变化的功夫。孙评：如果希望疏通，那么细辛也可以使用。肺的络脉会聚于耳中，肺受到风火侵袭，长久不能清除，耳窍和络脉都因此闭塞，所以鼻子堵塞，闻不到香臭；耳聋、耳鸣，听不到声音。现在应当清理、疏通肺气。苍耳子、薄荷、桔梗、连翘、辛夷、黄芩、山栀、杏仁、甘草、木通。诒按：俗话说耳聋应当从肺治疗，看这个医案确实如此。邓评：应当知道，耳聋耳鸣而与肝肾虚无关的，实在很少见。少阳经脉沿着耳外经过，又走入耳中。这条经脉有风火邪气，就会耳中流脓并且鸣响。治疗应当清解、发散。薄荷、连翘、甘菊、芍药、黄芩、刺蒺藜、甘草、木通。诒按：医案既老练恰当，方剂也清新灵活。邓评：看病能够如此熟练，已经达到心意所至、笔墨随之而出的境界。孙评：风火作患，必定会有肿胀疼痛。如果没有肿痛，就已经表现出虚弱的征象。时间久了就会肝肾阴虚，宜用六味、磁朱这一类方药滋养。肾虚导致牙痛，到了傍晚就发作；这不是风邪，也不是火邪，使用清解、发散之法没有益处。加减八味丸，每次服三钱，用盐花汤送下。诒按：组方精当周密。邓评：见识高超，简直就像老练的司法官审断案件一样。孙评：牙痛属于肾虚的，每每兼有肝阳上升，宜加入清肝的药物，如天冬、石斛这一类。脚气类。厥阴的邪气逆向侵攻阳明，开始时出现肿胀疼痛，继而腹痛、胸闷、呕吐。这属于脚气冲心，并不是小病。拟议按照《外台秘要》的方法来治疗。犀角、槟榔、茯苓、枳实、杏仁、橘红、半夏、木通、木瓜。邓评：能够运用古方而毫不疑惑，实在是功夫深厚，心中早已有成熟的把握。孙评：槟榔引导气机迟滞向下运行，最有巧妙的构思。如果颜色发红，可以加入连翘、黄柏这一类药。复诊：半夏、木瓜、广皮、芦根、枳实、茯苓、竹茹、枇杷叶。邓评：改换方剂后用药轻灵，与前方的意思相同而药物不同。诒按：脚气这一病证，前人把它归入类似伤寒的病证中：一定会怕冷、发高热，病情与伤寒相似，严重时甚至会有冲心的祸患，怎能不说它是重证。《外台秘要》中有大犀角汤和风引汤，后人有鸡鸣散等方，都是专门治疗重症脚气的峻剂。而如今所说的脚气，是脚和膝酸软、肿胀的叫湿脚气，不肿的叫干脚气，专门使用防己、木瓜、牛膝、薏米等祛风除湿的药物治疗。这与前人所说的脚气大相径庭。学习医道的人不可不加以辨别。孙讦：前人的治法和当今的治法，如果各自有精妙的道理，可以兼采并用；学习医道的人不可偏废任何一方。遗精类。遗精时没有梦境，稍微劳累就发作；饿了不能进食，吃多了就腹胀；面色发白，嘴唇发热，小便黄赤。这是脾家湿热流入肾中，导致遗精滑泄；不应当只用补益、收涩的药物。恐怕积聚的热邪会日益增加，以致滋生其他病变。萆薢、砂仁、茯苓、牡蛎、白术、黄柏、炙草、山药、生地、猪苓。诒按：这种证候如果一开始就服用补益、收涩的药物，往往越服病情越重。先生这个医案，可以说是在大声疾呼地警告后人。邓评：辨认病情准确清楚，所立方剂贴合病情。不像近世的医生，有的因为遗精无梦就峻用补益、收涩之药，有的因为湿热停留体内就专门使用通利之法；这些做法的弊端都恰好与这个病相同。孙评：这个人原本必定身体强健、面色苍黑，如今是因为生病才面色发白。复诊：服药后遗精滑泄已经停止，但嘴唇发热未除，因为脾家仍有余热。在前方基础上去掉砂仁、黄柏，加入川连、苦参。诒按：嘴唇发热属于脾病。邓评：按照病理用药，自然能够得心应手；药物的加减也切中病情的关键。少阴是三阴经的枢纽，主管体内的开合；一旦虚弱，就会失去正常功能。治法应当填补少阴。无论是通利还是收涩，都不是治疗这种病的方法。六味丸去掉泻药部分，加入菟丝子、沙苑、杞子。诒按：这是补肾的方剂，可以长期服用而没有弊端。邓评：重点在于补益，而不在于收涩，可以说是至为合乎情理。孙评：填补的方法，似乎应当采用叶氏所说的有情之品。遗精损伤肾气，气失去收摄作用；到了夜里躺下，气便冲向膈部，腹胀、呼吸不通，只能整夜坐着；脚背浮肿而清冷，小便逐渐减少。这是根本已经动摇，枝梢也将要败坏的病，属于难治之证。都气丸，加入牛膝、肉桂。诒按：这是阴阳两方面都受损、气不能收摄纳藏的重证，除了这个方法实在没有更好的办法，但也不能保证一定有效。邓评：根本虚弱而病情严重，到了这种地步已经很难发挥作用了。区区几丸药，哪里能够奏效，况且恐怕连咽下去都做不到。阴液亏损，阳气妄动，因内热而梦遗。

译六味丸，加入黄柏、砂仁。诒按：这是六味丸配合封髓法，也很妥当而容易施用。邓评：肾虚兼有湿热，应当以这种方法为准。小便类。两侧尺脉软弱，说明肾的根本不固。小便浑浊，病在肾脏。长久不愈，就会形成下消。六味丸，加入天冬、麦冬、杞子、五味子。诒按：治疗方法稳妥而切合病情。邓评：小便浑浊，绝不采用分利小便的治法，只依据脉象来判断。孙评：这种病症小便必定频繁而次数很多。形体高大，身体肥胖，脉象细而稍缓。凡是阳气向外发泄的人，外表好像有余，体内实际上不足；水谷化生的气不能依靠阳气运行，酿成湿邪向下流注，于是成为小便浑浊的病，已经三四年了。气机下陷，宜以升举阳气为治法，不同于年轻人阴火自行灼伤的病。菟丝子、茴香、车前子、韭子、蒺藜、茯苓、覆盆子、蛇床子、黄鱼骨，捣制成丸，每次服五钱。诒按：这个证候应当以脾土为治疗重点。但如果只温养下元，仍然不是清洁源头、疏通水流的方法。又按：这与相火向下流注的病证不同，所以用药如此。邓评：年老而身体肥胖，使用温热药来通达并补益，仍然符合病情。菟丝子、韭子、茴香，都是能够升举阳气的药味。“骨”字或许是“胶”字的错误。蒺藜就是沙苑子。孙评：因为水谷酿成湿邪，所以柳先生说应当以脾土为治疗重点。然而形体肥胖的人，必定是肥胖而面色白润，不会是面色斑驳发黑。相火向下流注的病证，采用封髓法治疗。烦劳了四十多天，心阳自行亢盛，肾水暗中受伤，阳气下坠入阴，于是小便频数并带血；不知不觉间出现管道闭塞、疼痛麻痹，实际上与淋证不同。其中虽然不能说没有湿热，但睡眠和饮食都安稳。不必使用渗泄利湿之法，应当安定心阳、补益肾阴，宣通肾气，使之调和。熟地炭、人参、霍石斛、丹皮、泽泻、茯苓、远志、柏子仁、湖莲肉。诒按：这是治疗根本的方剂，因为论述病情切合实际，所以组方自然稳妥。邓评：顺着病因，针对证候，合起来推究病源，自然没有什么隐情能够逃脱。方中还可以加入细生地、元武板。孙评：既然要安定心阳，熟地应当改用生地。泄泻类。恼怒损伤脾胃中气，湿热乘虚侵入，脾气不能运化，水谷一起趋向大肠，于是发生泄泻。腹中微微疼痛，脉象涩滞而不调和，治疗应当着眼于中焦。藿梗、川朴、神曲、泽泻、茯苓、陈皮、扁豆、木瓜。诒按：这个方子的妙处在于木瓜这一味药，同时还能疏理肝气。必须懂得这个意思，才能认识到组方选药的精妙。又按：医案中所说的“脉窒”，意思不太明白。邓评：方剂确实轻灵可喜。“脉窒”就是涩滞的意思。但为什么不直接说“脉涩”，这样不是更直截了当吗！痢疾类。暑湿侵入体外经络就成为疟疾，向内扰动肠腑就成为痢疾；而用来抵御外邪、安定内里的依靠，在于胃气。所以应当采用调和、补益的方法，不要使用攻伐削弱的药剂，恐怕邪气乘虚而入，全部深入内部。诒按：医案中的论述十分精妙，可惜这个方剂已经失传了。邓评：疟疾和痢疾同时发作，应该调和、培养胃气，这是最重要的话。拟议用升阳益胃汤来弥补这个方剂的缺失。孙评：探究根本十分深入，论述合乎医理而且精妙。喻西昌使用人参败毒散，正是因为这个道理。大便类。气机郁滞不运行，津液枯少而不能润泽，饮食减少，大便艰难，形体消瘦，脉象涩。不能一概使用通下的方法。应当用滋养津液、调顺气机的药剂治疗。生地、当归、桃仁、红花、枳壳、麻仁、甘草、杏仁。诒按：这是气机阻滞、津液枯竭的证候，拟议加入鲜首乌。邓评：仲景虽然有脉涩可以使用下法的例子，但归根究底，脉涩而不宜下的情况实在少见。这个方子以通凿汤为宗旨来疏通气机，却胜过原方，因为它流通顺利而不滞涩。孙评：鲜首乌或鲜苁蓉，都是滋养津液、润肠通下的妙品。大便闭结，水液从旁边流出；大便通了，水液也就停止了。大承气汤，加入甘草。诒按：根据吴鞠通的论述，采用调胃承气汤的方法比较稳妥。邓评：加入甘草来缓和药性，非常精妙。孙评：这种证候腹部一定坚硬胀满，按压时或许会疼痛。如果腹部不坚硬胀满，就没有燥屎闭结，不可使用承气汤。复诊：在前方基础上加入当归、白芍。邓评：想来他的营分也受到了损伤，所以加入归、芍来滋养。三诊：改用制军，加入浔桂、厚朴。邓评：第三次诊治时，想来是因为旁流夹带湿邪，非用温热药不能化解。便血以后，大便干燥闭结而不畅，接着又自行泄泻，粪便白滑、胶黏，每天数十次，形体衰弱，脉象沉。必定是由于水谷之湿长期伏藏所致。腑病适宜疏通，应当采用温热通下的方法。生茅术、制军、熟附子、厚朴。诒按：自行泄泻而粪便胶滑，有的是因为燥屎不能排出，气机逼迫肠道，于是脂膏自行下泄。应当专门排出燥屎，同时兼顾滋养肠中津液，不能一概按湿邪来论治。邓评：如果确实是燥屎导致泄泻而粪便胶黏，那么粪便本身仍然是干燥闭结的。根据后来自行泄泻、粪便白滑胶黏来看，应当有湿邪积聚。这个方剂考虑得极为周全。孙评：这又是一种情况，学习医道的人务必要仔细考察虚实；患病而腹部胀满疼痛的，也可以参考使用这种方法，用来攻下寒湿积聚，以排出白滑胶黏的粪便作为疗效验证。脾约，是津液受到约束而不能运行，既不感到饥饿，也不解大便。各种药物都已经尝试过了，中气非常困顿。仿照古人用饮食治疗疾病的方法。黑芝麻、杜苏子两味药煎成浓汁，像饴糖一样，服三五日；随后服人乳一杯，炖温后加入姜汁二匙。诒按：这是没有固定成法的方法。真是良医用心良苦啊。邓评：中气既然已经非常困顿，似乎应当振奋并运转中焦枢纽，使其通畅开阔，如归芍六君汤和枳术丸这一类方剂，两种方法都可以采用。孙注：华用康先生曾遇到一人，伏暑之后不感到饥饿，也不能进食，大便干燥闭结，像这样已经半年多了。使用鲜苁蓉二两，漂洗至味淡，与五仁汤、梨汁等合用而痊愈；想来是起病初期过多使用苦寒燥烈之药，使脾阳更加旺盛而胃阴更加受损，所以采用叶氏滋养胃阴的方法，与这里的道理正相同。便血不能只归咎于虚，也应当考虑湿邪，所以滋补没有效果，而疏通利湿反而能够获益。如今脚部痿弱无力，这个湿邪不只在脾，也已经涉及肾了。应当按照脾肾湿热、形成痹证来治疗。萆薢、薏仁、白术、石斛、牛膝、生姜。诒按：医案的论述明确，方剂也简洁恰当。邓评：把便血归咎于湿邪，也应当是常见的情况，确实是有阅历后才得到的见解。如果病只在脾，制定治法还容易；一旦也涉及肾，就比较难以下笔了。如今仅凭脚部痿弱无力，还不能断定已经涉及肾。组方确实非常简洁恰当，拟议去掉生姜，增加炮姜、砂仁、归身。如果确实已经涉及肾，黑地黄丸也可以使用。孙评：便血属于虚证的，黄土汤、归脾汤是正确的治法。这是因为滋补没有效果，所以才制定了这个方子。但《金匮要略》有远血、近血的区别，徐氏又有痔疮出血宜清热的说法，也不可不加以考察。

译泄泻、痢疾并有便血，五年不愈，面色发黄，心悸，肢体无力。这个病起初是脾阳不振，后来脾阴也受到损伤。治疗时能够兼顾阴阳两方面最为恰当。人参、白术、附子、炙草、熟地、阿胶、伏龙肝、黄芩。诒按：这是理中汤合用黄土汤的方法。方案都切合实际，不浮泛空疏。邓评：运用古方合乎法度，这就是黄土汤加入人参。有一种虚黄病，阴阳两方面都受损，而小便时清时黄，这种病很可以借用此法治疗，因为这种病也类似虚黄。鼻子发痒，心中有辛辣感，大便出血，形体消瘦，脉象细小而快，已经有好几年了。黄芩、阿胶、自芍、炙草。诒按：这是阴虚而有伏热的证候，方剂特别精简。邓评：这个方子是黄芩汤加入阿胶。运用古方能够融会变化，有得心应手的意味。孙评：心中辛辣，是热邪伏藏于营分的表现。外疡类。肝经的津液聚积、气机凝滞，形成颈项之间的痰核。病虽然表现在外部，但根本在内部。千万不可攻伐，攻伐之后病情就会更加严重。首乌、象贝、白芍、牛膝、甘草、牡蛎粉、归身、生地、丹皮。诒按：议论平和，组方清稳。牡蛎粉这一味药，可以化痰、消除坚结。邓评：虚弱体质患这种病，确实不可攻伐。这种治法极其符合王道，精当周全，学习医道的人应当以此为法。疡证以能够进食为要紧。现在先调和、滋养胃气。石斛、茯苓、益智仁、谷芽、木瓜、广皮。诒按：医案的话虽然简短，却说到了要点，只是所用药物嫌力量不足。邓评：柳先生的评论非常正确。脉象虚、细、快，是阴液不足。鼠漏还没有痊愈，热邪在大肠。六味丸，加入杞子、天冬、龟板、黄柏、知母、五昧子。诒按：这其实是肛门漏，只是名为鼠漏，不知道这个名称的出处。脉象和证候已经属于虚损的表现，所以以滋补肝肾为主。邓评：方剂很切合实际，适用于专门治疗阴虚的人。大概是因为俗称把偷粪的老鼠形成的漏称为鼠漏，所以叫作鼠漏。孙注：肛门痈俗称偷粪鼠，所以称为鼠漏。妇人类。脾虚就会生湿，气机因此滞塞，血液也因此不能固守。这与血热导致月经过多的情况不同。白术、泽泻、白芍、广皮、炙草、茯苓、牛角腮灰、川芎。诒按：辨认证候既然准确，所用药物也丝丝入扣。邓评：这与归脾汤的主旨似乎相同，但又有所不同。腹部胀满，脚部肿胀，泄泻。这属于胎水，是脾虚而有湿所致。白术、茯苓、泽泻、广皮、厚朴、川芎、苏叶、姜皮、黄芩。诒按：这些方案都老练恰当。邓评：这是治疗胎水的正确方法。孙评：既然说是胎水，川芎会动血，似乎不宜使用；改用白芍，感觉更加切合。妊娠期间喘咳、肿胀满闷，是脾湿不能运行，向上侵入肺部，属于手足太阴经的病。治疗应当祛除湿邪、降下气机。茯苓、陈皮、白芍、泽泻、厚朴、当归、苏梗、杏仁。诒按：这个方子很灵活，再加入紫菀、枇杷叶怎么样？邓评：方剂和论述都很恰当。紫菀、枇杷叶还可以进入肺的营络，发散邪气。孙评：喘咳时去掉当归的辛温之性，改用枳实、炒白术来化湿、降气，怎么样？产后恶露不能排出，小腹疼痛，渐渐出现脚部肿胀、面部浮肿和喘咳。这是先有血瘀，后来又有水湿浸渍。应当兼顾治疗血瘀和水湿，例如甘遂、大黄这一类药物。紫菀、茯苓、桃仁、牛膝、青皮、杏仁、山楂肉、小川朴、延胡。诒按：采用原方的治法而更换药物，是因为原方药性太峻烈。孙评：桂枝似乎是必须使用的药物，还可以增加荆芥穗炭、细香附这两味药。复诊：瘀血不能下行，反而向上运行逆冲。应当赶快用相应的方法引导它向下，否则逆冲就会形成厥证。归身、滑石、蒲黄、通草、牛膝、瞿麦、五灵脂、赤芍。邓评：心思灵敏，手法熟练，能够随机应变；经过四次诊治，绝不拘泥于原来的安排，处处灵活生动，实非庸医所能达到。三诊：膈部宽舒了，但腹部胀满。血瘀在胞宫之中。应当采用缓和的方法使其下行。大黄、青皮、炙草、丹皮、桃仁、赤芍、归身。又用丸方：牛膝一两，赤芍、延胡、蒲黄、五灵脂、川芎、桂心、桃仁各五钱，归尾、丹皮各八钱。邓评：改用丸药缓慢引导其下行，想来病势已经减轻。诒按：连续更换四个方子，一层比一层深入，先后次序井然，恰好与病机的曲折变化相互吻合。妊娠期间患子肿，产后第四天就严重泄泻，泄泻后突然一笑便昏厥，不省人事；等到厥证恢复、神志清醒时，左胁前后疼痛胀满，至今三月有余了。形体消瘦，脉象虚弱，食量少，小腹胀满，脚部肿胀，小便不利。这是脾病传给心，心不接受邪气，于是又传给肝；肝受病后又进一步传给脾。这是五脏之间相互侵害的病，与六腑因饮食之气、水液和血液导致胀满的病不同。所以攻伐和补益交替进行，却始终完全没有效果。应当采用疏泄肝气、调和脾胃的方法治疗。白术、木瓜、广皮、椒目、茯苓、白芍。诒按：这种复杂的证情，如果胸中没有研读过古医书，就连一个字也说不出来。邓评：这个病关键在肝、脾两经，而能够曲折周全地加以说明，确实是老手的笔法。孙评：白芍与桂木一起炒制，怎么样？评选《继志堂医案》两卷。

译右边这部《继志堂医案》共两卷，是曹仁伯先生所著。先生名存心，字仁伯，别号乐山，是常熟福山人。他幼年读书聪颖明悟，长辈们都认为他是难得的人才。只是家境不富裕，读书取得功名也不足以改善衣食，于是谋划学习医术。他跟随薛性天先生学习。薛先生原本就是郡中著名的老前辈，对曹先生极为赏识，认为将来能够光大医道的人一定是曹先生。先生在薛先生处居住了十年，夜里在灯下苦读以至手掌磨损；上至《灵枢》《素问》，下至薛己、喻昌等诸家医书，无不深入研究、融会贯通。于是他出诊应求，往往都能取得奇效。先生曾说：医生存心行医，必须把天下看作没有不能治疗的病；那些不能治好的病，都是我的用心还没有尽到。所以他面对病人时，总是精心钻研、深入思考，简直把全部心思贯注到病人的饮食、呼吸、起居之中，对各种曲折细节无不考虑周全。每逢遇到重病，别人已经放弃、认为无法治疗的，先生却独自凭借精密的思考，往往用几剂药就使其痊愈。古人说能够使死人复生、使白骨长肉，先生确实具有这样的本领。先生又说：每当遇到病机复杂、治疗这一处却妨碍另一处，别人无从下手的病，必须仔细研究；有时在一个方子中加减变化，有时把几个方子合成一个方子并融会贯通。反复思考，思考到极点就仿佛鬼神相助；只要苦心钻研到了，一定能得到一个恰好相合的方子，使用后往往就能见效。由此可知，医生面对疾病，稍微遇到危险疑难，就把它看作不可治而放弃，这种没有尽心尽力的过错实在不少。唉，先生的话说到这个地步，那么先生存心的深厚仁慈，以及医术的精湛高明，大概都可以由此看出来了。先生所著的书，有《琉球百问》《继志堂语录》《过庭录》《延陵弟子纪略》等。这些著作由先生的孙子博泉玉年搜集编纂并刻印刊行，杨太常滨石为之作序。先生的品行事迹，在许君廷诰所撰写的家传中记载得很详细。先生因医术而声名显著，继叶氏、薛氏诸位名家之后兴起，德泽遍及吴中，名声传播海外，直到今天人们仍能谈起他。只是他所著的医案，除了收在《过庭录》和《延陵弟子纪略》之外，没有传世的刻本。今年夏天，偶然在朋友那里看到了他门下弟子记录保存的医案。这部书中有许多缺漏和错误，因此我借回去抄录，替它按次序整理，删去繁杂混乱之处，选取其中的精华，间或附加评语，以阐明其中用意所在。抄成上、下两卷，使后人读它时，还能想见他诊治疾病时正襟危坐、专心构思、旁若无人的气概。光绪二十六年庚子年八月，江阴柳宝诒记。《评选继志堂医案》上卷。常熟曹存心仁伯著。内伤杂病类。心营和肾水都亏损，肝气挟带肝阳向上逆行，胸中气息阻塞，口中经常干燥，手发震颤，舌头僵硬，心中烦躁不能入睡；即使有时睡着，精神魂魄也游荡不安，自己觉得身体不像是自己的，甚至大便稀溏、食欲减少，脾胃也衰弱了，脉象细小而无力，并且有时停歇的迹象。如果逐一针对这些症状施治，似乎会应接不暇。因此想到，必须使精神魂魄各自安守其所，才有可能恢复蓬勃的生机；否则精神恍惚，恐怕很难预料何时能够恢复元气而转为吉利。拟用许学士真珠母丸的方法。石决明盐水煅一两，人参一钱，归身一钱半，犀角五分，龙齿三钱，茯神三钱，生地四钱，麦冬二钱，枣仁二钱，炙草三分，淮药三钱，沉香磨冲三分；另用珠粉四分，先服。诒按：这个方子对于肝气这一层，似乎考虑得不够。我的意思是去掉山药、甘草，加上木香、陈皮，那么胸中的气塞也就会平复了。邓评：心中烦躁不能入睡，是心火亢盛了，为什么脉象又细小、大便又稀溏？大多是火被湿痰阻遏所致。在清心安神的治疗中，务必参用辛燥药物来开通痰气，使湿邪化去、痰得以豁开，这样才能使肝气条达、风邪清除；如果过分使用滋润寒凉之品，恐怕弊端多而好处少。孙评：所说的这些病情，全都是痰火上蒙所致；即使大便稀溏、脉有停歇，也属于痰滞中焦、脾营和胃卫失去调和的症状。如果这是虚损病发展到这种地步的表现，那么正气已经接近断绝，绝对没有生存的道理。胸中的气息阻塞，并不是气不通，而是痰向上逆行。又接着服用一方：生地、白芍、人参、丹皮、橘红、茯神、枣仁、石决明、龙齿、秫米、佛手。邓评：选用的药物比前一方好，所以能够稍微出现好转的征象。再次诊察：脉象的停歇趋于调和，大便稀溏泄泻已经停止，气塞稍有平复，手的震颤也稳定了。只是醒着的时候多，睡着的时候少，内藏的魂魄还没有安定；胸中痞塞、胃脘闷胀，向上壅滞的浊痰还没有下降。姑且将通阳镇逆的方法加入前一方，希望两者配合能够取得成效。真珠母丸：真珠母、熟地、当归、人参、枣仁、柏子仁、茯神、犀角、龙齿、沉香；去掉柏子仁、当归，加旋覆花一钱五分、代赭石三钱、陈皮七分、冬术七钱、炙草五分、白芍二钱、麦冬三钱。用甘澜水煎煮，竹沥一两冲服。诒按：案中说是通阳镇逆，方中用旋覆花、代赭石来镇逆，而冬术、白芍、麦冬、炙草却不能说是通阳。邓评：脉象的停歇，难道也是疫病造成的吗？所谓胸中痞塞、胃脘闷胀，是向上壅滞的浊痰尚未下降，这句话说得切中病情。然而方中仍然使用生地、麦冬，未免议论虽然正确，用药却不恰当；拟再参用温胆法，如半夏、枳实、菖蒲、竹茹之类。第三次诊察：半夜能够入睡，心肾已经相交，肺魄、肝魂自然能够各自安守于所属的脏腑。无奈心中容易烦躁激动，精神反而疲乏，气息仍然短促，胸中还痞塞闷胀，脉象依旧细小，两足不得安宁。脉象虚弱，病证也虚弱，这叫作重虚，并且还有湿痰随之作患。痰就是有形的火，火就是无形的痰。治疗应当以固护根本为主，以消除痰邪作为辅助。人参固本丸，加龟板五钱、炙茯神三饯、枣仁二饯、白芍三钱、淮麦三钱、陈皮一饯、旋覆花一钱五分、柏子仁一钱五分（去油）、冬术一钱半；另用珠粉二分、竹油二十匙、鸡子黄一枚，混合服用。诒按：对于痰病却大量使用冬术、生地，难道不嫌它们过于滋腻吗？邓评：柳老师说得正中要害。各种痛苦的症状，无非都是湿痰阻塞所致。案中说湿痰随之作患，又说痰是有形的火、火是无形的痰，为什么仍然偏重于滋补？大概终究是被“阴虚”两个字横在心中所影响了。孙评：关于痰火的这两句，近人怎么能看得这样真切？既然如此说，就应当以清火化痰为治疗方法了。

译第四次诊察：风、火、痰三者有余，停留壅滞在肝经，以致夜卧时血归于肝，而魂不能随血一同归入，因而出现筋脉惕动、肌肉（目闰，原文如此，字义不明）而惊醒；前面气短等症状，无不由此而来。而且这些病又发生在多年患病之后，气血两方面都亏损，哪里经受得起这样的消磨。所采用的治疗方剂，没有超出许学士的方法，只作了加减。现在脉息细小而略带弦象，虽然没有停歇的形态，却还有不安定的意味，终究难免发生变化，不能因为能够进食就认为完全可以依靠了。石决明盐水煅三钱，麦冬二钱，犀角五分，柏子仁三钱，龙齿三钱，枣仁盐水炒三钱，归身七分，大熟地用浮石粉拌炒六钱，羚羊角一钱，冬术一钱五分，白芍三钱，陈皮一钱，人参二钱，茯神三钱，银花一钱，薄荷五分；另用金箔二张、竹沥一两、真珠粉三分、姜汁一匙，冲服。诒按：方中使用银花、薄荷这两味药，不知道用意究竟在哪里？邓评：痰火为患时，往往反而能吃得下饭。总的看这四个方子，虽然有祛除邪气的药物，但实际上大多是滋腻痰邪的药品，因此很少能够奏效。孙评：发生在多年患病之后，必定是患病时误用补益而蛮补、收涩所致，所以痰热留恋于内而发作。第五次诊察。前一夜睡得很熟，昨天又变得少眠；而且入睡时正好在子时以后，由此可知肝、胆两经仍有残余邪气。又兼有痰火阻滞气机，时而气逆，时而平复；气逆时，必定面红、心悸，严重时肌肉（目闰，原文如此，字义不明）、筋脉惕动，烦热不安，脉象也随之发生变化，这就是所谓心火一动，相火便随之而动。除了调治之外，还必须安静调养，使心火凝定而不妄动，才可以逐渐走上平稳的道路。人参、丹参、麦冬、玄参各二钱，旋覆花、冬术各一钱五分，橘红一钱，小麦五饯，枣仁用川连煎汁拌炒。茯神、川贝各三钱，炙草四分，枇杷叶、竹茹各三钱，珠粉冲服三分。诒按：相火属于少阳，也就是胆火。方中的川连、竹茹，恰好符合这一病机。邓评：说肝、胆两经有残余邪气，又兼有痰火阻滞气机，这句话确实如此。这个方子补益而不滞腻，在清除、化解痰火这一方面也比较有力量，难怪能够略见成效。第六次诊察：所患的各种小病症没有一样不消除，大概是清除、化解、补益、调养各方面都考虑周全，所以取得了这点小小的疗效。所遗憾的是，入睡不合时宜，醒来也不合时宜；这是心阳过于旺盛，神气向外驰散，说明卫气只运行在阳分，阳蹻脉充满，充满就不能进入阴分，阴分虚弱便很明显了。把滋养阴分的药物加入前一方，不知道能否取得成效？在前一方中加入大生地五钱、陈胆星五分。另服真珠母丸、朱砂安神丸各五十粒。诒按：这个病证不能入睡，是肝胆有痰火所致。案中引用《内经》关于阳蹻脉充满的文字，本来就是勉强牵强附会；至于把经文所说的“阴虚”解释为阴血虚弱，更不是经文的本意。邓评：只怕生地会妨碍痰邪。孙评：仔细看这个病，必定是痰火扰乱肝胆，所以神志因此不得安宁。所服的药物，滋润则会助长痰邪，补益则会使气机阻滞。前后九个方子，只有这个方子最为灵验，用药的思路也新颖而贴切。所遗憾的是，化痰息风的药味与相应脏腑还不够贴切，因此病情不能立即消除。例如枇杷叶、川贝，就不适合肝胆，这是用来消除肺经痰邪的；丹参用来祛瘀，珠粉用来清心，麦冬用来养肺，都没有准确切合病机。改用天麻、胆汁炒半夏、黑栀、钩钩、蒺藜，就对症了；玄参虽然能够清火，却不如生牡蛎好；加上白芍以收摄肝阴，又没有滋腻的弊端，拟定方剂如下：煨天麻、盐半夏、茯苓、人参、炒白芍、姜汁炒山栀、钩钩、白蒺藜、生牡蛎、川连炒枣仁、竹茹、枳实。南星性燥而猛烈，能够祛除风痰；用牛胆包裹它，可以去掉燥烈之性，使它变得柔和，并且引药进入胆经，与这个病最为相合。这样的巧妙思路，哪里容易得到。第七次诊察：人能够参合天地的运行，最可贵的莫过于睡眠和饮食都正常。如今吃东西能够辨知滋味，但睡眠还不安稳；昨夜忽睡忽醒，醒来时不爽快，睡着时也不安宁，这表明卫气不能进入阴分，只停留在阳分运行。柳按：案中的说法牵强而支离，总是由于误解了经文中的“阴”字，所以说来始终不合道理。阳蹻脉充满，就会使营血不能充足、肌肉不能得到润泽；如果不是阳气生发而使阴气滋长，阴气充足而依恋阳气，又怎么会逐渐进入良好状态呢？然而营中的血既然不是由心所生，又怎么能够藏于肝、统摄于脾，却想借助草木无情之物，使血肉有情之体得到生长，这谈何容易。何况此时痰火容易使人烦躁，吃东西后只能暂时安定，又有虚风在体内发动，筋脉惕动、肌肉（目闰，原文如此，字义不明），四肢牵引摇动，大便难以通畅等症状，就更难以施治了。应当赶紧用心调理。前一方去掉玄参、旋覆花、珠粉、丹参，加黄芪一钱、远志三分、归身一钱、半夏一钱五分（猪胆汁炒）、木香三分、圆眼肉三枚。另服真珠母丸四十粒、朱砂安神丸三十粒。诒抟：黄芪与这个病证不太相合，胆汁炒半夏的思路很新颖。邓评：不爽快、不安宁，无非是痰火作祟。所引用的阳蹻脉充满这一段经文，自然是勉强附会。第八次诊察：整夜睡眠良好，神魂已经安定，这是好的征兆。但脉象细小而兼有滑数；数脉表示有火，滑脉表示有痰，细脉属于阴虚，小脉属于气弱；在虚弱之中又兼有痰火，有时面红，有时咳嗽，有时气机痞塞而呼吸短促，有时烦热不安；又兼有大便干燥、小便短少，筋脉惕动、肌肉（目闰，原文如此，字义不明），四肢摇动，精神困倦，言语无力等症状，都还没有平复。还应当谨慎小心。前一方加柏子仁三钱；另服朱砂安神丸三十粒、真珠母丸四十粒。诒按：这次睡得好，是痰邪蒙蔽所致，未必一定是好的征兆。邓评：偶然睡得好，不能作为依据。要知道这是虚证中夹有实邪，应当先治疗实邪。孙评：对脉象的论述确实符合病机，抓住了要领。这段评语确实得到了其中的精髓。

译第九次诊察：脏的意思，就是收藏。心的神、肝的魂、脾的魄、脾的意、肾的志，没有一样不各自得到收藏，五脏就和谐了；即使有不和，也是因为脏真不足，大概还需要进一步调养。与五脏相表里的腑，以通畅作为补益，这与五脏以闭藏作为补益有所不同。想到胃主导食物向下运行，肠主管津液；津液不充足，向下运行失去正常功能，所以大便干燥结滞而难以排出。在这个时候不滋养营阴，使它得到润泽，并不是好的办法。目前的治疗应当如此，将来或许会有痰、火，或感受外邪，或受到损伤，偶尔出现不适，事情很难预料，绝没有预先规定的道理，届时再根据情况斟酌处理。麻仁、郁李仁、柏子仁、松子仁各三钱，桃仁七分，陈皮、人参、苏子各二钱。另于早晨服用膏滋药，晚上服用丸药。这是王江泾王姓之人的病案。这个人平素有肝火上升的病。想来热病之后，必定有残余的邪气和火邪留在肝胆，乘虚暗中发作；气息阻塞，不能安卧起身，体内有实痰，加上本来就是气短、呼吸不足的人，神魂摇荡，觉得身体不像自己的，虚弱得太严重了。采用真珠母丸的方法，先用犀角治疗实火，参、地补益气血，使相火得以清除而安定下来。第二方加入陈皮、竹油、赭石、旋覆花，一面补益，一面化痰。第三方用人参固本，加入龟板、黄芪、白芍、鸡子黄。第四方加入羚羊角、银花，清解药和补益药都加倍使用。第五、六方竟然是十味温胆汤，特别着重于痰火这一层。用药思虑周密，手法稳妥，既沉着，又灵敏，确实是值得效法、值得师法的作品。邓评：腑以通畅作为补益，是至理名言。但看他确立的治疗法则，归根到底却是背离医理、错误悖谬的。大便干燥结滞，并不是阴虚、津液枯竭，仍然是痰火煎熬所致，肠中津液不能生成，哪里只是滋养营阴就能够使它通畅呢？阳络受到严重损伤，几乎没有一天不咳嗽，并且在五更时分最重，口干、盗汗，小便发红、大便稀溏，脉搏快而身体发热，病情将要发展成虚损之证了；咽中已经生痈，担心它加重而出现喘息、发生变化，暂且用清热保存阴液的方法治疗。黄芩汤合猪肤汤，加牡蛎。邓评：咳嗽在五更时加重，是因为木火在寅卯时旺盛；小便发红、大便稀溏，大多是兼有湿热蕴积于内。这个方子还算平稳妥当。孙评：失血之后出现这样的证候，难道不是虚损病中最难治的吗？再次诊察：所见病情与前面没有不同，喜欢喝藕汁，咽中的干燥疼痛稍有减轻，大便稀溏泄泻却更加严重。虽然属于肺热向下移至大肠，但实际上是中气已经虚弱，失去了固守的能力。六味丸，加牡蛎、川贝、玄参、淡芩。诒按：大便稀溏泄泻，是虚证中最忌讳的情况。这个证候始终大便不坚实，所以病情反复多次，最终始终不能恢复元气。邓评：藕汁虽然能够清热，却也难免助长湿邪；湿邪偏盛，所以大便稀溏泄泻更加严重。方中的吴茱萸、生地等药味，恐怕会有所妨碍。孙评：大便不坚实，是中焦没有支柱；虚损怯弱、病势发展到末期的迹象已经显露，哪里还能指望痊愈。玄参虽然能够清除阴分的热邪，但对于大便不坚实的人，终究应该避用，因为它性滑而润。第三次诊察：稀溏泄泻已经停止，咳嗽还没有消除，咽痛、盗汗，脉搏快。肺经仍有热邪。补肺阿胶散，加白芍、生地、淡芩、玄参、山药。邓评：阿胶、生地终究不是有邪气的人适合服用的。第四次诊察：大便稀泄，身体发热减轻，咽喉干燥疼痛，也逐渐趋向痊愈。但仍然咳嗽、腹中鸣响，精神疲倦、食欲减少，脉象细小而略快。想来是风热逐渐减退，气和阴都亏虚，而脾中的湿邪又随之相互影响而成为病患。除了补益三阴、疏通三阳之外，还要用健运脾土、化除湿邪的方法作为辅助。六味丸，加牡蛎、淡芩、于术、防风、陈皮、炙草。诒按：阴虚而夹有脾湿，阳虚而夹有肺火，邪气实而正气虚，彼此互相妨碍。凡是治疗这类证候，总要权衡轻重缓急，还必须心思灵活、手法敏捷，才能取得疗效。如果稍微陷于呆板滞重，疗效还没有出现，弊端却先滋生了。像这个证候屡次使用六味丸，虽然也符合病情，但终究嫌下笔太重，缺少灵活变通的机括。邓评：既然知道脾中有湿，六味丸中的吴茱萸、生地难道不会相互妨碍吗？孙评：说脾湿是误认，实际上是脾阴受损而中气失去作用。用清润的方法治疗肺，就会妨碍睥（原文如此，疑为“脾”）；用固护气、温养的方法治疗，就会损伤肺，所以虚证遇到这种情况，实在非常棘手。然而脾土是万物之母，中气是各种气的主宰，只要治疗方法灵活变通，归根到底还是应当先确立、固护中气为要。叶氏常常用小建中汤随证加减来治疗，确实是有道理的。柳氏说虚证以大便稀溏最为忌讳，确实是治疗虚证者经过历练而得到的经验之言。学习医术的人应当记住这一点。第五次诊察：气和阴得到补益，逐渐趋于调和。没想到又受到燥风外邪，侵入湿痰之中。略有寒热，咽痛、咳嗽不止。暂且采用清养的方法治疗。六味丸去掉吴茱萸，加桑叶、杏仁、陈皮、川贝、炙草。邓评：由于湿热邪气本来就停留郁积在体内，郁积到了极点必然发作，所以难免寒热症状再次出现。第六次诊察：发热、怕风、汗多，属于伤风的表现。但体质强壮的人受到这种伤害，气机运行开来，病就结束了；体质怯弱的人受到这种伤害，就难免邪气留着不去而形成病患。实在非常棘手。六味丸合玉屏风散，加桑叶、玄参、川贝、橘红、甘草。邓评：热气蒸腾所以汗多，湿邪阻遏所以怕风，也未必一定是伤风才会这样。况且既然已经伤风，哪里还经得起再用熟地。第七次诊察：多汗、怕风的表现逐渐减轻，新受的风邪已经解除。但咳嗽、咽痛、大便稀溏、饮食减少，仍然是脾、肺、肾三脏都虚弱的表现。幸好还没有气喘。玉竹饮子：玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陈皮、川贝、紫菀，姜。合猪肤汤、玉屏风散，加麦冬、山药。邓评：看起来似乎有效，实际上未必真的有效。第八次诊察：脾虚就会大便稀溏，肺虚就会咳嗽，肾虚就会虚火上炎，咽喉干燥疼痛，脉象虚弱无力，这是元气已经受损了。应当赶紧补益气、滋养阴。人参、二冬、二地、黄芪、陈皮、阿胶、杏仁、百合、甘草。诒按：这个方子终究不适合大便稀溏的人。邓评：湿邪不化，脾怎么能够健运；热邪不解除，阴分也难以恢复。一味滋补，只会堵住湿热邪气的出路。何况二冬、二地，难道是大便稀溏的人适合服用的吗？孙评：叶氏对于这类证候，总是以后天的脾胃、先天的肾为主要治疗对象，用异功散、建中汤来培补中焦，用温养、收摄、固纳的方法来治疗下焦，从根本上设法，而且极力驳斥清寒肃肺的错误，学习医术的人应当以此为准则。第九次诊察：精由谷食所化生，肾的精气都依赖谷食来生成；而谷食的消化，又依赖脾土来运化。如今大便稀溏、食欲减少，说明脾失去了运化功能。应当赶紧以补脾为首要。都气丸合四君子汤、百花膏。另用参汤送服八仙长寿丸。

译诒按：这个方子也嫌缺少灵活变通。又按：这个证候前后的治疗方案共有九个，其中的议论颇有精当之处。只是用药不能面面俱到，总是因为阴虚又兼有大便稀溏，彼此互相妨碍，所以难以安排得妥帖。邓评：这个病本来就属于重证，而始终疗效很少，是因为过于顾虑阴虚。到了这种地步还说应当赶紧补脾，使用四君子汤，却仍然牵强地配用都气丸，总是因为“阴虚”两个字横亘在心中。孙评：这类证候只有仔细参究叶氏医案，或许才能有所把握；还必须把阴虚和大便稀溏作为一气贯通的整体来处理，才有生机。先生的病，平素禀有湿热，又兼有阴虚的病变。湿是什么？是大地的气。热是什么？是上天的气。天地之间郁结蒸腾，于是产生湿热。先天禀赋的湿热，与元气混合为一体；相比于内伤、外感所致、属于后天的湿热，岂能用同样的方法来对待呢？假如少吃肥甘厚味，远离房事，不过是生疮、出血而已。却从事肥甘厚味的饮食，欲望又更多，这样湿热便在体外增加，阴精在体内耗损，脏腑、营卫只有春夏之时的发泄，而没有秋冬之时的闭藏；难怪风火相互煽动，使耳朵因此苦于鸣响。在这个时候，如果安静调养，还可以相安无事，为什么又要逞强求功、惹出事端，像给火上浇油一样，导致突然头晕、面红？那一片炎热炽盛的势头，无非是肝经之火、督脉之阳向上冲冒而成为病患。近来听说有人采用引火归原的方法，认为甘温药能够消除大热，唉！这并没有真正懂得医理。所谓甘温药能消除大热，是因为下焦极其阴寒，真阳向上浮越；把浮越的火引回它的本原，坎离相交，太极自然安定；如果是阴虚、湿热在上部蒸动，使用清润药尚且难以应对，何况怎么敢用火来助火，明明犯了错误一次又一次的禁戒呢！后来，清热已经有了方法，滋阴药也频繁使用，饮食能够增加，身体能够发胖，却唯独不能久坐久站，这显然是外表盛而内部空虚、下部虚而上部实，用药实在困难。我曾见东垣的清燥汤、丹溪的虎潜丸，润燥兼施，刚柔并用；张氏常常称赞这两个方子，说必须交替使用，才能取得疗效，为什么不遵从这个方法呢？然而还有比这更进一步的道理：治病必定要借助药力，而承载、运行药力的，是胃气。胃中湿热熏蒸，导致吐血、咳嗽有痰、鼻塞、嗳气，大小便失调；所谓九窍不和，都属于胃病。既然如此，想要安定内脏，就应当先清理外腑，这又是第一要务了。到了秋末冬初病情加重，是因为十月坤卦纯阴，天气已经安静下来；但湿热反而发动起来，肾正要闭藏，湿热却仍然显露，能不使病情加重吗？现附上方剂，谨慎重述如下。青盐四两，甘草八两，荸荠一斤，海蛇二斤，萆薢一两，饴糖八两，刺猬皮一两五钱，霞天曲一两五钱，十大功劳叶一斤，橘叶五两。共研成末，用竹沥和水泛丸。每天早晨服四钱，服完以后，取虎潜丸的全部药料合在一起，混合制成丸剂，常服。柳按：方中的海（虫宅）、荸荠、饴糖不能制成丸剂，这里必定有错误。我的意思是采用东垣清燥汤的方剂，将青盐以下的几味药研成末；再把荸荠、海（虫宅）煮汁，与饴糖、竹沥混合制丸，这样才合适。原注：开头提出清理湿热的病因，说明患者是阴虚体质，阐明其先天素来禀有湿热的缘故。第二段转折一层，写出嗜好肥甘厚味和欲望过多，因此阴虚更加严重。第三段再次转折，写出妄动肝火而损伤阴分。第四段直接驳斥使用温热药的错误，最后归结到治病要先治疗胃。通篇说理精密，笔力老练，颇有古文的笔意。诒按：推究病因，指明治法，句句切实，绝没有模糊含混、似是而非的说法。最后提出先清理胃腑这一层，尤其深刻而切中要害，十分符合病机。凡是治疗阴虚湿热的人，从这里就可以悟出治疗的方法了。邓评：把先天、后天的湿热分辨得清清楚楚，自然是高明的见解。把甘温药能够消除大热的道理，解释得清楚明白。世上的医生动不动就使用引火归源法，应当反复三次研读这段文字。身体肥胖却不能耐受久坐久站，显然是外表旺盛而内部空虚；也可知容易生痰湿。像清燥汤和虎潜丸两方交替使用，润燥兼施，实在称得上灵妙。但后来为什么竟然舍弃清燥汤而单独采用虎潜丸，不知道依据是什么而这样做？要安定内脏，先清理外腑，也是重要的原则。这个医案竟然是一篇宏大的论述，不是平日有深厚功夫的人，不能说出其中一句话。方剂和药物轻清，少有弊端；只是饴糖这一味药，难免会与湿热相妨碍。身体发热，手心发热，乏力、精神疲倦，游利，脉象濡弱。这是睥（原文如此，疑为“脾”）阳下陷，阴火上乘。甘温药能够消除大热，正是为这类证候而设的。补中益气汤，加鳖甲。诒按：这是脾虚内热证，使用东垣的方法最为合适。邓评：如果阴阳两方面都受损，服用这个方子无效，可以改用景岳的理阴煎。把这个医案与前一个医案相互参照，那么甘温药能够消除大热的道理，自然就会在心中明白了。因劳累而招致风湿，右脉濡而小，左脉浮而弦，舌苔薄白，小便发红、大便稀溏，四肢身体酸痛，精神疲倦、喜欢睡卧，食欲减少、口干。升阳益胃汤：人参、白术、黄芪、甘草、半夏、陈皮、茯苓、泽泻、羌活、独活、防风、柴胡、黄连、白芍、生姜、大枣。加川朴、青皮。诒按：这与前一个证候大略相同，所以用药也相似。邓评：黄芪、柴胡、黄连应当去掉。胃虚就会吃东西没有滋味；脾虚就会运化失常。六君子汤合治中汤，加熟地、益智仁、杭米。诒按：脾喜欢温暖上升，适合用芳香而温燥的药物；胃喜欢清润下降，适合用柔和滋润的药物。脾阳健旺就能够运化，胃阴充足就能够受纳。凡是同时治疗脾胃的，用药时都必须懂得这个道理。我的意思是去掉熟地，加石斛，似乎更适合胃虚的人。邓评：熟地最能使脾胃壅滞。即使是肾虚，似乎也应当加枸杞子、沙苑子之类的药物。孙评：柳氏说得亲切而有意味，用药也准确而坚定。五腑六腑都有营卫，营卫不调和，寒热就会相互争斗。这个病在寒热相争之后，肌肉暗中消瘦；想到脾主肌肉，肌肉暗中消瘦，正好说明脾的营卫已经虚弱。难怪会胃脘痞塞、食欲减少、乏力、喜欢睡卧，脉象软弱，呈现出种种脾虚的表现。按理应当以健脾为主，但年纪已经超过八十八岁，阳气必定衰弱，又适合兼顾壮大元阳，使火与土相互配合，更是首要任务。乌龙丸合香砂六君丸，加首乌、当归。邓评：凡是寒热之后肌肉暗中消瘦的，必定有伏藏的热邪耗伤阴分。

译心脉本应洪大却反而细小，肾脉本应沉取却反而浮在表面；浮脉表示有所损伤，小脉表示虚弱。想来是读书用功过度，心肾不能相交，失去了封藏的职责。心肾就是婴儿和姹女；要使它们相交，必须得到黄婆从中作媒调和。黄色属于中央，是脾土所主管的；除了补益中宫之外，其他做法都只是徒劳。归脾汤。诒按：借用丹道口诀来谈医理，原本就是一贯相通的。这个医案说理颇为精密，可惜没有明确列出病状。邓评：肾脉浮的人，应当补益真阴；所谓必须得到黄婆作媒，是说不能只求心肾相交，还要参用疏通、补益中官（原文如此，疑为“中宫”）的方法，这就是让黄婆作媒的意思。孙评：这是中焦虚弱、不能安睡的证候。白天属阳，阳气旺盛时应当不怕冷；夜晚属阴，阴气旺盛时应当不发热。如今白天怕冷，夜间发热，为什么阴阳会这样相反呢？没有别的原因，就是阳虚所以白天怕冷，阴虚所以夜间发热。阴阳的正气既然虚弱，疟疾之后残留的邪气便无处不能成为病患，使双足浮肿，使腹部胀满，使小便短少。无论饮水还是进食，脾都因此不能运化；生冷饮食会生成痰，使肺因此咳嗽。脉象由内在病变而发生变化，呈现细弦。身体消瘦、面色发黄、舌苔发白，阳分比阴分亏损得更厉害，极易导致气喘。桂枝加厚朴杏仁汤，加附子、干姜、冬术、半夏、橘红。原注：医案的论述前后贯通，药物则在理中汤中去掉人参，以调理其根本；用桂枝调和其表证；二陈汤、厚朴、杏仁用来化解邪气，这是丝丝入扣的方剂。邓按：看起来似乎是阴阳两虚的证候，实际上是湿邪阻遏、热邪伏藏的情况。这是阳气被湿邪困住而不能振奋，阴分被热邪逼迫而不能胜任。如今制定方剂仍然把祛除邪气放在首位，意思是使湿邪得以开解、热邪得以透达。脾属于阴土，胃属于阳土；阳土患病就会出现呕吐、恶心，阴土患病就会出现泄泻。两者互相成为病患，这一方面平息，另一方面又发作，使人应接不暇。如今呕吐停止而出现泄泻，似乎是脾有病而胃没有病。不知道脾胃都属于土，木邪必定会乘袭；如果不是乘袭胃土而导致呕吐，就必定是乘袭脾土而导致泄泻。治病必须探求根本，根本在木邪，就应当先平抑木邪。必须使阳土、阴土都不再受到木邪乘袭，才是正确的治疗。理中汤、乌梅丸、吴仙散（吴蔸、茯苓），加白芍。诒按：推究病机，既能够融会贯通；斟酌治疗方法，自然能够切中要领。邓评：凡是诊治杂病，都应当这样深入一层去思考。这个病应当有腹痛。孙评：适合使用木瓜。舌是心的苗窍。舌上的苔剥落后很久都没有重新生出，这是心阴不足、心阳有余。黄连阿胶汤去掉黄芩，加大生地。诒按：胃阴枯竭的人，常常有这种病。心阴不足的说法，也可以作为一种治疗思路。邓评：舌苔剥落，不归咎于胃阴，而只责怪心阴，想来他的舌头一定是绛红色。中风类病证。类似中风病证的后遗症，双足不能承受身体，手难以举起物品，尺脉无力。阴阳两方面都虚弱。拟采用河间地黄饮子的方法。熟地、苁蓉、川附、牛膝、石斛、远志、巴戟、甘菊。邓评：尺脉无力，阴阳两方面都虚弱，正是地黄饮子所针对的证候。但类似中风的证候，在根本虚弱之中，还必定夹杂着风、痰、湿、热。看他在膏方中加入萆薢，第三次诊察时又加入蝎尾，也就可以知道这一点了。再次诊察：手的活动稍微协调了些，脚的步行已经如常。大概是因为阳气难以充足。六君子汤，加熟地、巴戟、白芍、川附、虎骨。又用膏方；归芍六君子丸，加虎骨、巴戟、菟丝、苁蓉、首乌、杜仲、萆薢。第三次诊察：足部有力，行走不困难，可知补益的方药已经见效。仍然采用前面的方法。地黄饮子：地黄、巴戟、苁蓉、山茱萸、麦冬、石斛、菖蒲、黄芩、远志、薄荷、五味子、附子、肉桂。去掉麦冬、五味子、菖蒲，合用异功散，加当归、芍药、蝎尾、竹油。诒按：这个病是由于虚弱所致，所以用药专门从补养入手以取得疗效。此前一直没有使用疏散风邪、化痰的药物，医案中也没有见到相应的症状；到了最后，各种病症都已经痊愈，却忽然加入蝎尾、竹油两味药，想来必定另有风痰的症状。邓评：既然已经是补益方药见效，却又忽然加入蝎尾、竹油，自然令人觉得奇怪。发怒就会使气向上冲，痰也随之上升，突然说话艰涩、口角流涎，一个多月不能痊愈，这就是所谓痰中、气中。然而痰气是标，阳虚是本；所以脉息迟而弦，小便很多，肢体麻木无力，治疗应以扶助阳气为主，以运转中焦、化除痰邪为辅助。六君子汤，加川附、白芍、麦冬、竹油、蝎梢。诒按：这个方子的立法兼顾虚实，所谓看似平常，实际上最为奇特，不要因为它平易就忽视了。邓评：病因由发怒而起，归根到底属于肝阳内盛；小便多，是阳火主管疏泄的缘故。如今反而以扶助阳气为主，恐怕不是好方法；如果把附子换成沉香，似乎更为妥当。左侧肢体痿弱不能使用，口角歪斜、流涎，舌苔发腻，大便稀溏、小便少，脉象弦而迟；这种中焦虚弱、湿邪偏盛的体质，容易生痰动风，内风既然发动，就没有不招致外风的。牵正散：白附子、蝎梢；合二陈汤，加川附、桂枝、白芍、制蚕。邓评：因为大便稀溏、脉象迟缓，所以立方以温化湿痰为主，同时兼顾疏散外风。对于病源的论述，充分显示出卓越的见识。再次诊察：肢体稍微协调，流涎略有减少，仍然按照前一方随证加减。前一方去掉白芍，加首乌、川断、竹油。诒按：这些治疗方案都切实而不浮泛。痿痹类。膝骨日益增大（“日大”原文如此，字义存疑），上下肢逐渐变得细小，这是鹤膝风证。这是风、寒、湿三种邪气合在一起而形成的病，是痹证中最严重的一种。三种邪气既已造成痹证，又夹有肺金的痰邪使肘部痹阻；这就是所谓肺有邪气，邪气就停留在两肘。肘部的痹证偏在左侧，属于血分、阴分。阴分亏虚已久，难怪腰脊突出等病变会接连出现。至于咳嗽、鼻流清涕、小便发黄、肌肉暗中消瘦、行走无力，脉象细小，左关脉独见弦数，这是病程日久而正气虚弱，风、寒、湿三种邪气逐渐化热的表现。拟采用痹证类羚羊角散随证加减。羚羊角、归身、白芍、杏仁、羌活、知母、桂枝、薏米、秦艽、制蚕、茯苓、竹沥、桑枝。诒按：病情由膝部到肘部再到脊柱，逐渐牵引而深入；方中对于膝、肘的邪气已经能够兼顾治疗，但对于脊柱突出的这一层，似乎还没有兼顾到。拟再加入鹿角霜、川牛膝、怀牛膝等药味。邓评：膝、肘、腰、脊等处的病患，都是风痰流注所致，用痹证类羚羊角散加减是合适的。有时加虎胫骨、牛膝，也可以。

译孙评：咳嗽、流鼻涕、小便发黄，并不是正气虚弱，而是因为病久化热，或者由新近感受外风所致；脊柱突出、肌肉消瘦，是肝肾阴分受到严重损伤，确实如柳氏所说应以加味治疗为要。至于新近感受的外邪，应当另行治疗；如果不是新感，就不必兼治，因为正气充足时，稍有轻微邪气，不治疗也会自行消退。知母、杏仁可以不用。平素患有鼻出血，到了夏天又发作，下肢痿软无力，咳嗽、口干，小便发黄、皮肤发热。想来是鼻出血反复发作，上焦阴液长期耗损；而胃中的湿热邪气熏蒸到肺，肺热使肺叶焦枯，于是产生痿躄。清燥汤：人参、黄芪、甘草、白术、当归、橘皮、柴胡、升麻。羌活、生地、黄连、猪苓、茯苓、麦冬、五味子、苍术、黄柏、泽泻。去掉白术、升麻、柴胡，加白芍、茅花、枇杷叶。诒按：这个证候自然应当以滋养、清润营液为主。东垣的清燥汤，立法并不纯正，前人对此颇有议论，使用它的人应当审慎考察。医案中的话把病情阐发得极其贴切。邓评：这样加减，就能够切中要害。孙评：咳嗽、口干、小便发黄、皮肤发热，是由于肺热使肺叶焦枯，阴液长期耗损所致；应当去掉麻黄、苍术、黄连、猪苓这些损伤阴分、耗损津液的药物，仔细考察就会明白。人到了四十岁，阴气自然减去一半，从古至今都是如此。只是您的体质独特，大概是平素湿热较多，所以阳事早早痿弱。近来又患了手臂疼痛的证候，这不是医书所记载的夜间睡卧时手臂露在被外、招受风邪而疼痛。而是因为长久睡在竹榻上，寒凉之气逐渐进入筋骨，比被外感受寒、偶然损伤经络的情况更深一层。所以阳气不能宣通，屈伸不利，几乎没有一天不疼痛，喜欢温暖而怕寒冷。仲景说：一条手臂不能举起属于痹证，记载在中风类病证中；实际上并不是真正的中风，而是类似中风的病机，哪里能够忽视呢？现在的治疗方法，首先重在补助阳气，同时滋养阴血，其中寓有祛除寒邪之意，加以化痰，再疏通经络；而一个方剂中的配伍制度，自然有君、臣、佐、使的安排。熟地八两，当归四两，白芍二两，虎掌一对，阿胶三两，半夏四两，橘红二两，枳壳二两，沉香五钱，党参四两，于术四两，茯苓八两，熟附一两，炙草一两，风化硝一两，桂枝一两，羌活一两，绵芪“=两”（原文如此，剂量不明），姜黄一两，阿海桐皮一两。共研成末，用竹沥、姜汁和蜜水泛丸。诒按：这个方子的立法清楚周全，值得效法、值得师法。邓评：这个方子的立法，是从黄芪五物汤扩充而来的。孙评：把这两层相互对照考察，最能启发思路。神志类。神志不清，自己喃喃自语，起身、坐下没有常态，醒睡失去规律，脉象细小而滑，舌苔白而腻。这是痰热在心包内郁结，没有出路，于是形成心风。时间久了会发展成癫痫，不可忽视。导痰汤：茯苓、半夏、枳实、南星、乌梅、橘皮、生姜、甘草。加菖蒲、远志。另服白金丸。诒按：病情已经属于癫证。再加入犀角、龙骨、牡蛎等清热镇静的药物，似乎会更有力量。邓评：从所见证候看属于痰，痰中有火，这个道理本来就是如此。立方应当按照柳老师的方子加味，再加入竹油、姜汁。所用的乌梅应当去掉，这样才对。孙评：古代的导痰方没有乌梅、生姜这两味药；想来是后人误加的。导痰药物中加入乌梅来收摄，实在是大相违背、错误悖谬，绝没有这样的道理；即使是生姜，也嫌它温燥。阳明经的脉络环绕着嘴唇。嘴唇上出现红色筋脉，随即发生牵动而昏厥；昏厥醒来后吐沫，咳血、鼻出血，大小便失调，脉象弦、滑、数。显然是胃中有积热，迫使血妄动并生成痰，又受到肝火冲激，这就是痫证的根源，不可忽视。六味丸，加川贝、石决明。另服虎睛丸（虎睛一对、制军一两、远志五钱、犀角一两、黑栀一两，炼蜜制丸，每服二十一粒）。诒按：既然说胃中有积热，似乎不是六味丸所能胜任的。而且方中像萸肉这种酸温药，也应当避开不用。又按：积热，是蓄积的热邪，与积滞的“积”不同。虎睛丸中的大黄、黑栀，就是为泄除热邪而设置的。邓评：这两个丸方合并使用非常巧妙，一个用来滋养肝肾阴气，一个用来清泄阳明营分的热邪。孙评：吐沫是胃中湿热蒸腾而成痰，咳血是胃中热瘀不能化解所致，所用方剂不合适，只有虎睛丸足以应对。痫证的病因，没有不是由龙雷之火上升引起的；这个病又有湿热之痰随之相互影响而成为病患。六味丸，加龙齿、石决明、橘红、黑栀、川贝、川连、竹茹。诒按：连续读了几个痫证医案，都是以六味丸为主。考察六味丸，是通补三阴的方剂。先生习惯于《内经》“重阴则癫”这句话，认为痫证必定夹有龙雷之火，因而以滋养肾水、柔和肝木为主，所以用药如此。实际上，痫证有因胎儿受惊而发的，有因先天阴虚而发的，也有因惊恐与痰邪在体内扰乱而发的，应当随着具体原因来治疗，原本不能执着于一个方面来论断。邓评：阴分虚弱的，六味丸固然是主方；如果是郁痰、惊痰所致，痰火内盛，生地、山茱萸终究不适合。孙评：古人说，川贝治疗肺经的燥痰；既然说是湿热蒸成的痰，就应当使用半夏。“燥湿”二字正好相反，用药为什么不这样加以分析呢？受到惊吓就会使气机紊乱，神志离开其所居之处而空虚，痰涎乘机侵入，因此出现心悸、神情呆滞、容易忘事、沉默不语。至于月经不来，是血液在体内并行瘀滞，用药也必须兼顾这一方面。茯苓、香附、沉香、半夏、橘红、远志、胆星、牛膝。另服惊气丸：白花蛇、蝎、蚕、脑、麝、辰砂、白附、麻黄、天麻、橘红、南星、苏子。诒按：拟加丹参、琥珀、归须等药，兼顾血分，这才与医案中的说法相合。邓评：心火也应当兼顾清除；清心火、调气机，就是用来运行血液、疏通经脉。柳老师所加的药也很妥当。孙评：仔细考察医案的意思，是由于血瘀在内，夹有痰热向上冲逆而致病。柳氏所加的药非常合乎法度，应当以此为准。心悸，起初是因惊恐而得，后来习以为常，多年不能痊愈，手发震颤，舌面粗糙，脉象芤而兼滑，不能耐受烦劳。这是心血本来就虚，又受到痰涎侵入。人参、玄参、丹参、枣仁、天冬、麦冬、菖蒲、茯苓、茯神、当归、远志、五味子、桔梗、半夏、生地、橘红、枳壳、柏子仁、炙草、竹茹。原注：这是天王补心丹，合用十味温胆法。心血本来亏虚，用补心丹作为主方；痰涎侵入，用十味温胆汤作为主方。邓评：手发震颤、心悸，往往多是风痰混杂，钩钩、天麻、防风等都适合加入。孙评：四肢震颤有风邪发动的迹象，适合加入息风的药物，如天麻之类。

译湿热生成痰邪，停留在手足少阳经的腑中，累及心包。心中惊惧、胆怯，性情急躁，容易忘事，思虑过多，舌苔浑浊腻滞而带黄，胸中、胃脘有内热。适合清除、化解。黄连温胆汤，加洋参、枇杷叶。原注：舌苔浑浊腻滞而带黄，所以加入黄连一味，以苦味和燥性化除湿邪。再加入洋参补益阴分，枇杷叶清肺；想来这是火旺的体质，肺中津液必定亏损，同时也用来挽救二陈汤过于燥烈的弊端。邓评：从舌苔浑浊、胃脘闷胀这些证候看，方剂采用清化法非常正确。如果拘泥于补益肾水、滋养血液，频繁使用滋补药物，病邪必定难以从体内解除。神志昏蒙、容易忘事，多数是心包络的病变。然而左寸脉向上浮起，关脉独自带有弦数，右寸、关脉细小而带弦，白苔布满舌面，大便长期稀溏，四肢无力，疲倦而喜欢睡卧。这是脾经的湿痰受到肝火冲激，累及心包。藿梗、党参、于术、半夏、陈皮、香附、砂仁、木香、沉香、远志、枳壳、葛根、菖蒲、竹油。治按：这一定兼有胀满的症状，所以方中多用芳香温燥、调和脾胃的药物。使用葛根、藿梗，是兼有清解暑湿的意思。邓评：推论病情非常透彻。只是这个方子与病源不太切合，宜用导痰汤加远志、生姜、黄连、白术。竹油适合换成竹茹。孙评：大便稀溏、身体疲倦、喜欢睡卧，想来腹中必定疼痛，所以使用许多芳香温燥、调和脾胃的药物；兼用藿梗、葛根，是清解暑邪并升提清气的意思。再次诊察：痰因湿邪酿成，湿邪由脾所生；脾如果健运，就没有湿邪来生成痰，所患容易忘事等症状自然可以消失。既然如此，健脾这一方法就是必不可少的了。香砂六君子汤，加沙苑、远志、谷芽。原注：舌苔白、大便稀溏、乏力、喜欢睡卧，都是脾气疲弱的表现，所以采用健脾化湿的方法。邓评：医案中的说法洒脱而有风致。所加的沙苑，不如益智子更加切合。痰火类。胃是储藏痰邪的器官，痰邪向上逆入心包；病情轻时胸闷，严重时神志昏蒙。导痰汤合温胆汤。另服白金丸。诒按：这是治疗痰邪蒙蔽的正确方法。对于这个证候来说，这还属于药力较轻的方剂。邓评：这必定是痰重而火轻的情况。孙评：神志昏蒙，适合加入芳香开通神窍的药味，如菖蒲、远志之类。曾经失血，如今体内有热、吐痰，夜里做大噩梦，脉象滑而数。这是阴虚夹痰所致。十味温胆汤，加麦冬、归身。诒按：阴虚夹痰的证候，用药最难恰到好处。十味温胆汤，就是温胆汤去掉竹茹，加人参、生地、枣仁、远志、五味子，用来治疗寒痰浸渍胆腑、胆寒肝热、心悸不能入睡。邓评：脉象既然已经滑而数，就必定是痰火在体内旺盛。所使用的人参、生地、五味子，恐怕会妨碍痰火。孙评：前人对于十味温胆汤的用法，从来没有说得这样清楚。足以看出柳氏读书时确实都仔细玩味过。痰饮类。积聚的饮邪形成了囊状病变。平陈汤。另制丸剂：茅术一斤、芝麻半斤，用枣肉制丸；如有便血，加山栀。用汤剂送服。诒按：这种病不容易根治。煎剂、丸剂这两个方子都非常合适，只是不知道能否取得明显疗效。邓评：使用茅术并辅以芝麻，想来是因为便血而且肠道燥涩的缘故。鼻出血、遗精，是肺和肾都发生了病变；寒热往来、盗汗，是营气和卫气都受到了损伤。必须采用大力补益的方法才对。但患者脉象细而弦，舌苔遍布，大小便失调，饮食不适，脾中又有湿痰为患，所以应先化湿健脾，再考虑使用补益药剂。枳砂二陈汤，加乌梅、生姜。诒按：方中加入乌梅这一味药，似乎不合常规。查《医通》所载二陈汤古方，本来就有乌梅，是取其收敛并保护胃阴的作用；先生使用这味药，或许就是这个意思吧。邓评：精血不能固摄以及出汗，也都是痰火湿热在体内扰乱所致。孙评：使用乌梅，想来是因为盗汗；它收敛阴气、调和阴阳的作用，比五味子低一等。一活动就气喘，说话时也是这样，这是下焦虚弱，所以俯仰活动不适也是应当的。至于胃脘部拒绝按压，隐隐作痛，阵阵跳动，脉象中部过于弦，必定是湿热、痰浊交相阻滞在胃中；大便失于下行，已经违背了正常的通降规律，不能只按虚证来治疗。川贝、陈皮、茯苓、白芍、牛膝、海蛇、荸荠。另服水泛资生丸。诒按：这一定兼有痰饮，阻滞在中脘，应当从治疗痰饮的方面着意。邓评：病情既有下虚又有上实，用药必须使两方面互不妨碍。这个方子固然称得上平稳妥当，考虑再加入瓜蒌、黄连、桑白皮也可以。因为脉象中部过于弦，必定兼有肝木郁火为患。再次诊察：俯仰活动自如，这是病情逐渐通畅的征兆。先前所见说话、活动时的气喘，以及胃脘、腹部拒按的情况，已经一天比一天减轻，这是非常好的事情。活动时气机仍然攻冲跳动，唯独不能消除，并且兼有气下坠到少腹；躺下就能安稳，这不是胃气能够下降，而实际上是脾气不能上升。香砂六君丸合雪羹，加神曲。另服资生丸。诒按：立论精确恰当而明白，只是用药还不很有力。邓评：不只是脾气不能上升，而且肝木之气也郁滞下陷了。咳嗽、气喘门。年过七十，肾气下虚，因而生痰上犯肺部，咳嗽气喘，脉象微弱，应当用峻补的方法。金水六君煎：麦冬、熟地、陈皮、半夏、茯苓、甘草。合用生脉散，加核桃肉。另服八仙长寿丸、肾气丸。补益命门之火以温养脾土，清除产生痰的根源，那么肺部的咳嗽、气喘自然就会安定。煎剂中，金水六君煎用来调治脾肾，生脉散用来滋养肺，核桃肉用来补益命门。至于安定下焦的药剂，另用丸药长期服用，斟酌安排可以说是十分周全了。邓评：这是阴阳两虚的治法。气喘、痰涌上来，胸中痞闷，脚部发冷，这是中焦、下焦阳气虚弱，气不能纳摄而水邪泛滥。已经服用了肾气汤，可以接着采用通利与镇摄的方法治疗。旋覆代赭汤去姜、枣，合苏子降气汤去桂前。甘草、生姜，加薤白、车前、茯苓、枳壳。治按：在服用肾气汤之后接着服用这个方子，又加旋覆花、代赭石以镇降逆气，加薤白以通阳，用意非常周全。邓评：像沉香、蛤壳等能够纳肾气的药物，应当可以加入。用薤白是针对胸中的痞闷；用车前、茯苓，是因为小便一定减少。一到冬季就咳嗽，这是平素惯有的病。今年春季还没有停止，病情又延续到了夏季。春季时已经出现脚背浮肿，进入夏季后腹胀更加严重，口干、舌面剥落，火气上升、气机上逆；右脉濡而数，左脉浮而弦。风邪、湿热由上部影响到下部，又由下部影响到中部，这就是医经所说的：久咳不止，三焦受到影响；三焦咳的症状，是咳嗽而腹部胀满。正值天气中的热气向下运行，小便更加短少，脚部仍然发冷；中焦本来就有痞闷的表现，也因此受到影响而成为病患，用药十分棘手。姑且拟用药性沉重的药物开通下行之法，再辅以调和胃气、疏泄肝气的药物。猪苓、鸡内金、白术、石膏、寒水石、雪羹、肉桂、枇杷叶。

译原注：风邪归聚于肺，肺气素来虚弱的人，风邪由肺陷入脾中，尚且还有一线希望；再加上口干、舌面剥落，是阴虚有火的体质，就更加难治。采用河问甘露的意思，以药性沉重的药物开通下行，方剂本身非常精妙，只是不知道是否有效。诒按：病情错综复杂，实在难以下手；能够按照桂苓法随证加减拟出这个方子，已经是苦心筹划了。只是对于痞满这一层，又担心会与两种石药相妨碍，所以方中的茯苓、滑石似乎不可缺少。邓评：一到冬季就咳嗽，说明肾气本来就亏虚。何况从脚背开始浮肿来看，脾肾的虚弱尤其必然相互关联。现在用二石来治疗痰火的表面症状，恐怕反而会妨碍脾肾的根本；特别是这种病本来就是难治之症。孙评：阴虚火旺，适宜使用寒凉药；如果二石只是直接清除实火，反而会损伤阴气。寒热之后又咳嗽，痰很浓，头痛口渴，舌红，脉数，大便稀溏。冬温之邪郁积在肺，后来从燥化，应当用泄法并加以清解。葳蕤汤：葳蕤、石膏、青木香、白薇、麻黄、川芎、葛根、羌活、甘草、杏仁。原注：这是冬温咳嗽。麻黄、杏仁开泄包裹在体表的凉风，芜活、葛根从旁辅助；石膏清解内伏的温热，白薇、玉竹从旁辅助。冬温必然头痛、便泄，青木香是治疗便泄的药。这种病与伤寒相比多了一个“温”字；方剂与麻黄汤相比去掉了一味桂枝，又加入石膏来治疗热邪，有因方制宜、如圆凿方枘般恰合病情的妙处。诒按：这种病既然出现痰浓、口渴，就已经有邪气郁积化热的征象。方中的羌活、防风、葛根，似乎应当酌情使用。邓评：咳嗽发生在寒热之后，应当是余邪留恋未去，大概不必使用这样药力峻重的方剂。葛根这一味药，恐怕其升提的药性会助长咳嗽；原注辨别寒、温二字，界限确实分得很清楚。孙评：冬温已经化热，比化燥稍微减轻了一层，为什么还要使用这么多燥烈药物？古人对温病不能清楚地区分界限，治法都如此。如今则完全不是这样了。而且便泄正是热邪排出的途径，怎么能使用木香来止住它呢；青木香和木香，是两种用法不同的药。寒邪必然损伤营气，也必然化热；咳嗽不止，呕吐紫色血液，咽中干燥疼痛，舌苔白而舌边青，脉紧而数，近来咳嗽加重时就呕吐，呼吸短促。这是肺、胃两经都失去了清肃下降的功能。郁积的咳嗽发展成劳病，是最可怕的情况。荆芥、杏仁、紫菀、桑皮、地骨皮、苏子、麦冬、金沸草、玉竹。邓评：旋覆花汤加芦根、枇杷叶，名为瘀热汤，是先生所著的方剂。这种病应当有瘀热阻滞在体内，如今反而舍弃而不用，这是为什么呢？孙评：舌色青、脉象紧，病情非常严重。用药过于平淡，绝对不可取。再次诊察：白苔已经变薄，舌边仍然青色；痰虽然变稀，咳嗽气逆仍未停止。观察其气喘急促、呕吐气逆，多在咳嗽严重的时候出现。正如所说的肺咳症状，是咳嗽并伴有气喘；胃咳的症状，是咳嗽并伴有呕吐。桑皮、地骨皮、知母、川贝、淡芩、浮石、桔梗、甘草、紫菀、麦冬、芦根、莱菔汁。原注：风寒之邪郁积在肺、胃，时间久了化成火，于是出现咯血；先用金沸草散、泻白散，以搜除剔清其中的邪气。第二个方案加入芦根、知母，清除营分中的热。用药方法有所转换，层次清楚明白。诒按：这个证候先前曾经吐出瘀血，再加上舌边颜色青，似乎有瘀血郁积阻滞。方案中为什么完全没有顾及这一点呢！邓评：舌边青色，是寒邪损伤血分、形成瘀血的表现；虽然经过日久已经化热，但其根本之气终究属于寒邪，所以舌苔颜色也自然如此。前一个方子有疏散邪气的力量，所以舌苔自然已经变薄；没有疏导瘀血的作用，所以舌边仍然青色。孙评：舌苔青紫，都属于寒证，从来没有热邪郁积的说法。这种情况是瘀血阻滞在体内而出现青苔，属于另一种情形；只是瘀血阻滞者以紫舌最为常见。外感风邪后病情不清，咳嗽、恶心呕吐，所见的痰有时稀、有时浓，有时带有血色。左关脉独见浮、弦而数，稍有寒热，这是虚损征象的根源。按照《千金》的方法治疗。苏叶、党参、川连、乌梅、橘红、川贝、柴胡、杏仁、桑皮、地骨皮。原注：这里采用的是柴前连梅煎的意思，也是《千金》中的方法。咳嗽的病因有十八种，只因为邪气进入肝脏，这就是这个方剂歌诀所说的。这个方子有效，改换方剂时再加入竹茹一味。诒按：弦而数的脉象只出现在左关，所以知道病变专在肝。邓评：如果没有寒热的证候表现，柴胡就难以轻易使用，恐怕会使肝阳过于旺盛。孙评：邪气尚未清除，就不能使用收敛性的药物。即使与疏散药物同用，病愈之后也必然会有残留邪气留下祸害并发生变化。咳嗽时吐出青黄色的痰，颈项强硬、怕风，声音嘶哑，寒热交争，这叫作劳风。服用秦艽鳖甲后病情反而加重的，应当提高一个层次来治疗。柴前连梅煎：柴胡、前胡、黄连、乌梅、薤白、猪胆汁、童便、猪脊髓。附：秦艽鳖甲煎：秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、青蒿、当归身、知母、乌梅。邓评：服用秦艽鳖甲后病情反而加重，改用这个方子便见效；两方都有柴胡、乌梅这两味药。它的疗效必定在于前胡能够疏散风痰，黄连能够疏泄肝木之火。再次诊察：服用前方后咳嗽大为减轻，但吐出的痰仍呈青黄色；身热虽然减轻，咽中却苦痛，脉象弦、细、数。风邪尚未完全消除，中焦、下焦又都虚弱；在原来拟定的小方之外，加入猪肤汤的方法，一方治疗身热，一方治疗咽痛。柴前连梅煎合猪肤汤，加党参、花粉。原注：此方用于治疗外感风邪后病情不解而发展成劳病，比秦艽鳖甲又深入了一层。其主要表现，都是以咳嗽时吐出黄、绿、青色的痰为依据。邓按：所谓治疗身热，是指柴胡、黄连、乌梅而言；由此足以看出使用此方的要旨，并不仅仅在于治疗咳嗽吐青黄痰。如今身热虽然减轻，咽中反而加重苦痛，大多是阴气已经在体内枯竭，恐怕最终会成为不治之证。孙评：热势虽然减轻而咽痛，说明邪气因收敛而进入肺中，病情已经发生变化。先生使用这个方子，想来是因为过去曾有损伤证候，近来的病例又曾经见效，于是对各种情况一概使用，误事实在不小。咳嗽时轻时重，粉红色的痰后来变成青黄色，这是劳风形成的根源。柴胡、前胡、乌梅、川连、薤白、童便、猪胆汁、猪脊筋。诒按：用秋石代替童便，非常精妙。再次诊察：服用治疗劳风的方法后，咳嗽大为减轻，红色的痰也没有了。但痰色仍带青黄，左关脉弦硬而不和；肝胆所留的邪气很容易侵犯肺、胃的俞穴。不可忽视。麦冬、沙参、淡芩、炙草、白芍、川贝、青黛、广皮。原注：这个方子十分灵巧精妙，先生使用它每每都很有效。大致说来，风邪容易损伤肝脏；风邪郁积在肝中，长久不能排出，必然产生青黄色的痰，这就是所谓劳风。

译诒按：先生医案中治疗劳风这一证，必定使用柴前连梅煎，自己说其方法本于《千金方》，使用起来有神奇的疗效。查《千金方》所记载的劳风治法以及所叙述的病因，与这里不同；至于所用的柴前连梅煎，只见于吴鹤皋的《医方考》，《千金方》中并没有这个方子，先生只是偶然记错了。邓评：前一个方子收敛阴气、疏散邪气，这个方子清肃肺金、制约肝木，本来就是两条不同的路；想来其中有肝阳不和的意思，恐怕难以承受柴胡的升提作用。右脉弦、滑而数，滑脉表示有痰；弦脉表示有风，风邪郁积便化热，热邪郁积便成痰，痰阻滞在肺中，肺气失于清肃下降，于是自然发生咳嗽。金沸草、前胡、半夏、荆芥、甘草、赤苓、川芎、枳壳、紫菀、杏仁、桑白皮、萎皮、竹沥。原注：方中川芎、枳壳这两味药，是升降并用的方法。必定有一团寒风化成热，郁闭在肺中，所以用川芎升提、枳壳下降，使郁闭的火气得到疏解；如果火势重，就不能使用；如果有阴火，更不能使用，恐怕火气上升后血液容易妄动。诒按：这是金沸草散去掉麻黄、白芍，加入川芎、枳壳，以疏动郁滞；用紫菀、杏仁宣通泄降；用桑白皮、萎皮清肃下降。仔细体会其中的加减，就能看出思虑的细密和用意的周到。医案的按语也简洁精练、老成纯正。邓评：川芎辛散走窜而能升散，不是有风寒的病证不宜使用；大概这个病是寒邪郁积化热，所以谨慎使用它罢了。孙评：风、热、痰三者一线相连，见解独到。川芎何时适宜使用、何时需要慎用，已经说得明白透彻了。早晨起来咳嗽，是劳倦损伤脾脏，积湿生痰所导致的。时间久了仍不停止，出现气喘、怕风，肺金、肾水因此虚弱；在补益中兼顾化痰除湿，这是一定的治疗章法。现在身热、口干、舌苔白，脉象细、弦而紧；脉紧表示有寒，是新近感受了寒风。必须先治疗新感的邪气，权且采用疏散、化解的方法。香苏饮合二陈汤，加枳壳、桔梗、杏仁、通草。又接着服用的方子：麦门冬汤合二陈汤，加旋覆花、冬术、牛膝。诒按：这就是六君子汤加麦冬、旋覆花、牛膝，正好适合脾虚有湿痰而又损伤肺肾的病证。邓评：咳嗽日久而气喘，肺金、肾水自然虚弱。方中使用香苏饮、桔梗，终究恐怕升散之性太过。孙评：先治什么、后治什么的层次，也有一定的章法。先清除新感之邪，然后再补益虚弱。《内经》说：秋季受到湿邪损伤，冬季就会发生咳嗽。喻氏改写为：秋季受到燥邪损伤，冬季就会发生咳嗽。哪里知道初秋的湿气本来承接夏季而来，原本就是时令的正常之气；如果说到燥气，那是在仲秋以后出现的，它同样也是正常时令之气。二者相互承接，是事理本来如此，也是气势发展必然如此。仲景早已创立了相应的方剂，只是被飞畴独自看透了其中的道理；今人的用功远不如古人了。麦冬、半夏、甘草、玉竹、紫菀、泻白散。原注：这就是麦门冬汤。先生用“肺燥、胃湿”四个字来提纲概括，所以这个医案围绕“燥、湿”两个字来论述。邓评：这个方子治疗秋燥咳嗽，比喻氏的清燥救肺汤平和妥当。孙评：读书却不下辨析事物、穷究道理的功夫，必定不是善于读书的人。去年冬天咳嗽，今年春天出现寒热，到了秋季，咳嗽时轻时重。只是喉咙发痒这一点始终相同。这就是所谓火气上逆、气机上冲、咽喉不利的证候。这种病最容易发展成劳病，不能因为脉搏还没有急促、气息还没有喘促，就认为可以完全放心。麦门冬汤合泻白散，加橘红、茯苓、甘草、玉竹。邓评：寒热、喉痒，应当是风邪郁积在肺络，郁热损伤阴气，阴虚而形成劳病；方中还可以酌加疏散邪气的药物。再次诊察：内热已经消除，咳嗽也减轻了。向上逆行的气和火，渐渐有下降的趋势。以安静调养为好。在前方中加入枇杷叶。原注：这种病必定有舌苔，但不会在夜间咳嗽，所以与四阴煎证不同。邓评：加入枇杷叶，也是为了清除肺中的邪气吗？肺经咳嗽，咳嗽时喘息有声，严重时甚至吐血；血已经止住，咳嗽还没有消除，右寸脉浮而弦，弦脉表示有痰饮。这是因为饮食进入胃中，精气布散流行，向上输送到脾；脾气又把精微物质输送上归于肺；而肺气虚弱的人，不能通调水道、向下输送到膀胱，液体聚积便成为痰，湿气积聚便成为饮；一旦诵读或劳累烦扰，就会咳嗽不止，自然发作。补益肺气、健运脾气，以断绝生痰的来源，并清理储存痰液的器官。麦门冬汤合异功散，加薏仁、百合。原注：这里详细说明了痰饮形成的由来。用二陈汤来化痰，辅以薏米；用麦冬来养肺，辅以百合；用白术来健脾，佐以党参。每一味药都切合病情、十分妥帖，看似平常，实际上是医术功夫纯熟的表现。诒按：以上几则医案，都是麦门冬汤证，采用燥湿兼顾、相互配合的方法。邓评：这种病必定有肝木之火侵犯肺络，所以一经诵读劳累，火气就会自行上升，痰也随火上逆，难怪会咳嗽不止。方中还应酌加桑白皮、蛤壳、青黛之类，同时降泄痰火。孙评：“液体聚积成为痰”这两句，是看得很透彻的话。附录：咳嗽证治概要。

译“咳”是声音和谐的意思，发音时张口而出，仿佛“亥”字的读音，所以有声音而没有痰叫作咳。“嗽”就像水在灌漱，仿佛喉咙里有东西，荡漾着想要出来，所以字形从“口”从“敕”；后人于是把有痰叫作嗽。既然如此，咳嗽这种病是从哪里产生的呢？答：疾病有万般变化，但总不出内伤、外感两大类，请先说明外感。外感病，风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气都包括在内。若论通常情况，六气各自主要在相应的时令造成疾病；若论特殊变化，那么四时都可能受到六淫邪气的侵袭。现在只谈风寒两种。感受风邪的人，鼻塞、身体沉重、怕风、流清鼻涕，这就是风证的表现；左脉浮而弦，这是风证的脉象。感受寒邪的人，怕冷、身体疼痛、发热、脉紧，这些就是寒证的症状和脉象。至于风邪之中，又有区别。春季属于温风，是肝木主时令；受到风邪侵袭，必然损伤肝脏；而且又有侵入血分和侵入气分的区别；风邪损伤卫气，用参苏饮；风邪损伤营气，用芎苏饮。夏季属于热风，损伤心包，而且又有偏凉、偏热的区别；凉风用香薷饮，热风用鸡苏散。秋季属于凉风，损伤肺脏，用败毒散、金沸草散。冬季属于寒风，损伤膀胱，用桂枝厚朴杏仁汤、麻黄汤。假如冬季天气温暖却感受了寒风，就应当使用葳蕤汤、阳旦汤，这是冬温之邪。只是秋分以后很少有暑湿，春夏没有燥气。此外，先受风邪、后来又受热邪，是热邪包裹寒邪，用葳蕤汤；肺中素来有热而又感受寒风，是寒邪包裹热邪，用金沸草散。一咳嗽就吐出稠黏的痰，是脾湿偏盛，应使用二陈汤之类。连续咳嗽而没有痰，是肺燥很重，应使用清燥救肺汤。这些都是外感咳嗽。这里只说风邪这一端，其他六气也可以类推。至于内伤，主要只有痰饮、津液受伤两种。痰饮多属于阳虚，津液受伤多属于阴虚。阳虚而痰饮尚浅的，用六安、二陈汤之类；有火的，用温胆汤；兼有阴虚的，用金水六君煎；阳虚很重，又兼有痰火而不能攻伐的，用玉竹饮子，采用成降的方法；有喘的，用降气汤、贞元饮；这是阳虚痰饮的一类。至于阴虚的人，阴火容易上升；胃气不清的，用麦门冬汤；曾经见过出血的，用四阴煎；痰多而浓、胃气不足的，用六君子汤；痰少而咽喉干燥、胃气尚未衰败的，用六味丸、都气丸、八仙长寿丸。这只是粗略举出内伤的一种情况。此外还有劳风一门，咳嗽时吐出浑浊涕液和青黄色的痰，是因为劳累后感受风邪，邪气留恋不化，最难治疗。病情较浅的，用秦艽鳖甲；表虚、汗多的，用黄芪鳖甲；病情较深的，用柴前连梅煎，这是《千金方》的方法。这些都是治疗劳风的方法。至于川芎、枳壳这两味药，用来治疗寒邪郁积化火所致的咳嗽；合用知母、黄柏这两味药，以泻肺之母；用泻白散，以清泄肺脏；用四物桔梗汤，以引药清理血分，这些都是平常常用的方法。像这样针对某种证候使用某个方剂，条理分明、分析细致，必须平日下过穷究事理的功夫。试看先生临证所用的方子，似乎夹杂多种治法，但结合病人的证候来看，没有一味药是可以随意增减的。先生曾说：我们这一门的病，就像时文中割截开来、隔章隔节的题目，别人无从下手，只能左支右绌。我能够凭借灵活通透的心思，把各方面贯串、合并起来拟成一个方子，使病情安定。这没有别的原因：外感病往往与内伤相合，内伤病又常常因外感而发作；再遇到杂乱投药的医生，越想理清反而越乱，就更难处理了。治疗这类病，不能不兼采各家方剂，再从中另行拟出一个方子；立方的用意，在医案中已经说明得清楚明白。唉！掌握这个意思来探寻先生的治病门径，已经领会了一大半。邓评：如果像叶氏所说，风温从口鼻进入而使肺胃受邪，那么又应当使用银翘、桑菊之类的方剂。寒邪郁积化成火邪，也能使人干咳，应该使用辛散而兼有润性的药物，如甘草、桔梗、蜜炙生姜、橘皮之类。秦艽鳖甲和黄芪鳖甲，总要有骨蒸寒热的证候才适合使用。治疗寒邪郁积化火一类、将要发展成肺痿的病证，没有比葛氏保和汤更精妙的了。孙评：治疗杂病的根本道理，说得透彻。失血门。饮食进入胃中，精气流行布散，向上输送到脾；脾气把精微物质布散开来，再向上归于肺；肺通调水道，向下输送到膀胱，使水液精微布散到全身，五脏经脉一同运行，与四时、五脏的阴阳变化相合，这就是正常状态。现在水饮归聚于肺，失去了肺通调水道的作用，饮食之饮便转变成痰饮之饮。痰饮储存在肺中，已经不是一天两天了。如今正值火气当令，又遇到天符相火加临，两个火气相互炽烈，肺金的病情比以前更加严重。这样看来，痰中有时带血，有时兼有臭味；鼻子有时干燥而没有鼻涕；口中有时苦而且干燥；小便不多，大便带血沫，哪一样不是痰火为患呢？旋覆花、桑皮、川贝、橘红、浮石、炙草、沙参、茯苓、麦冬、竹叶、丝瓜络。诒按：这个证候是素来有浑浊痰液和郁热，壅滞结聚、熏蒸于内，又受到时令火邪，熏灼肺胃所导致的。这样立论，似乎也直接明白、切合病情。何必说饮食进入胃中以及天符相火这些内容，作出这样大篇幅的论述呢？可以酌加使用苇茎汤。邓评：这个病的病机看得还清楚，但用药没有把握，所以不能像劈竹子一样直截了当地处理下去。再次诊察。接到来信，知道咳血、梦遗、怕火这三种情况，比以前更加严重。因此想到天符之火在夏季运行，可以说是火邪过盛。即使肺金本来没有病，也一定会暗中受到它的损伤；何况痰火长久盘踞，肺金长久受伤，又受到外来的火邪侵袭，还想让肺气清肃下降，就困难了。肺气不能下降，就不能滋生肾水；肾水不能滋生，相火就会向上炽盛，这就是咳嗽气逆、梦遗产生的原因。至于怕火这一条，《内经》记载在《阳明脉解篇》中，是肝火侵犯胃部的缘故。治法应当泻肝清火；这样不但可以使咳血、梦遗、怕火等急迫证候迅速平息，所患大小便不通，也可以由此得到治愈。姑且拟定这个方子，不知道是否有效。鲜生地、蛤壳、青黛、桑皮、龙胆草、川贝、地骨皮、黑栀、竹叶、大黄（盐水炒）。邓评：咳嗽气逆、梦遗，是相火向上淫越、向下逼迫所致；如果没有黄连、黄柏、知母等药，就不足以泻除它，哪里适合用生地的甘寒和大黄的攻下通导呢？三诊：阳明中土，是万物归聚之处。现在湿热之邪大多归于阳明，以显现顺乘的趋势；而逆向克制肺金的邪气，仍然没有完全平息。所以睡醒后，常常吐出青、黄、绿三色的痰，有时带有血点，颜色不是紫就是红；右胁隐隐作痛，脉象滑而数，只有肺、胃两部出现这种脉象。应当据此立方。

译小生地、桑皮、羚羊角、阿胶、冬瓜子、薏米、蛤壳、川贝、杏仁、忍冬藤、青黛、功劳露、芦根、丝瓜络。原注：肝经病久，肝木克制脾土是顺乘，侵犯肺金是逆克。诒按：前一个方子药力实在、偏于扎实，不如这个方子空灵活泼。邓评：病因是相火在体内亢盛，又有较多痰湿夹杂；使用生地会助长痰湿，使火邪反而受到遏制，窜入络脉，所以出现胁痛。四诊：痰就是有形的火，火就是无形的痰。痰的颜色渐渐正常，血点渐渐减少，可知痰火在暗中消退，大可以希望病情痊愈。没想到内心又受到悲伤，外部又受到暑邪，内外交相逼迫，肺金再次受伤；肺金受伤后，尚未尽除的痰火攻冲经络，右侧偏部隐隐作痛，并波及左胁、上及肩部，似乎病势越来越重而没有停止。仔细思考这个病，暑邪从外而来，悲伤从内而生，七情内伤与外感邪气聚集在一身，不得不采用分头治疗的方法，希望一次治疗能够同时收到两方面的效果。桑皮、骨皮、知母、川贝、阿胶、枳壳、金针菜、姜黄、绿豆衣、藕汁、佛手。原注：痰中带有血点、鼻子干燥、口中燥渴、小便不多、大便带血沫，总的来说都属于痰火为患。第一个方子使用清金化痰的方法，没有效果。第二个方案把咳血、梦遗、怕火三种证候归于肝火，专门清泄肝火，略微加入养胃的药物。第三个方子从肺、胃立法拟方，略微兼顾清肝的意思。第四个方子全都采用轻清平淡的药物，以消解暑邪、化除痰液。诒按：总的看前后四个医案，分析病情、选用药物，都能一层一层地切合病情，方方面面安排周到，在这门学问中自然属于老手。他的长处在于周全、稳妥、扎实；短处在于不够空灵活泼，这受到天分的限制，不是人力勉强可以做到的。第一个方子只是随着病情敷衍应付，完全没有思路。第二个方子清泄肝火，药力相当强。第三、第四个方子用药空灵而不滞涩，是深得香岩先生心法的表现。邓评：到了这种情况，应当加重开化痰液、疏通络脉的药力；方中拟去掉阿胶，加入旋覆花、橘络，这样或许就比较接近了。孙评：综合看这四个医案，肝火夹杂痰邪，横向逆乱于络脉，肺受到火邪侵袭，肝木郁滞而不能舒展，这就是病根。所拟四个方子，柳氏说它们得到叶氏的心传，实际上恰恰相反。姑且按照叶氏医案另行抄录一个方子，等待博雅之士订正：金石斛、粉丹皮、杜苏子、蛤黛散、钩钩、生薏仁、苦杏仁、生白芍、枇杷叶、旋覆花、藕汁、冬瓜子。咳嗽并出现有臭味的痰、痰中带血，或者夜间不能入睡，或者躺下难以枕卧，大便干结，白苔遍布，病情时轻时重，已经患病半年多了。这就是所谓热在上焦，因为咳嗽而形成肺痿。左寸脉数而小，正符合脉数而虚是肺痿的说法。而右关这一部不仅脉数而疾，而且独大、独弦、独滑；阳明胃经必定有湿，湿生痰，痰生热，热邪熏蒸肺部。这是母病累及子脏，并不只是肺金自身生病，所以先前服用的药物才会开始见效，却始终不能完全奏效。肺病属于虚证，胃病属于实证。一个人同时患有虚、实两方面的病，如果不按部位和步骤循序调治，必定没有好转的希望。紫菀一钱，麦冬二钱，桑皮钱半，地骨皮钱半，阿胶一钱，薏仁五钱，忍冬藤一两，川贝钱半，蛤壳一两，橘红一钱，茯苓三饯，炙草三分。诒按：分析病情、选择药物，都极其精细准确。这个方子也是从苇茎汤化裁而来，可以加入芦根。邓评：凡是咳嗽，右关脉出现弦滑的，胃中必定有很多痰湿浊邪壅积；热邪被湿气遏制，湿气又被热邪熏蒸。看医案中的论述，也非常清楚正大。只是方中的阿胶、麦冬、地骨皮，似乎太过于遏制邪气；如果想清除胃热，不如改用芦根、知母更好。孙评：右关脉大、弦、数，是胃中有热被遏制，不能清肃化解。阿胶、生地滋养阴气、补益血液，热邪得到补益反而更加壅滞，应当去掉。应当采用柳氏的方法，用苇茎汤加入清肃肺气的药物。再次诊察：各种病症都趋于安定，右脉也缓和了。药物一用就见效，真是多么迅速啊。继续守用这个方子，观察病情的变化。在前方中加入水飞青黛三分。邓评：因为寒邪遏制了痰热的熏蒸之势，所以药物很快见效；然而病终究没有痊愈。三诊：右关脉的大象已经消除，但弦滑仍未改变；“数”这一点与寸脉相同，湿、热、痰三者仍有熏蒸之势，肺气必然难以自行振作。在前方中加入大生地（蛤粉炒）三钱、沙参三钱、蜜炙陈皮一钱。邓评：右关脉仍然弦滑，这是郁热又重新发生熏蒸了。又加入生地，更觉得背离病情、谬误了。四诊：接连采用张氏的方法，肺金受到的熏蒸一天比一天减轻，肺金之性渐渐刚健，这是很好的征兆。然而还必须使肺气振作起来，恢复它本来的清肃功能才可以。前方去掉薏米，加入麻仁。五诊：夜间的咳嗽还没有完全停止。必须等肺胃逐渐通畅后才能痊愈。前方去掉蛤壳、茯苓，加入川斛、百合。邓评：夜间咳嗽，往往是厥阴肝火在体内发动所致；难道是肺胃之火也乘机侵入了吗？蛤壳正适合加入使用，如今为什么反而去掉它呢？六诊：肺虚就容易招致风邪，偶然咳嗽加重，如今已经好了。脉数，右寸脉空而大，阴气必定虚弱。自然应当以养阴为主；然而阳明胃经中湿热熏蒸的气势，也不能不兼顾调治。前方去掉百合，加入知母。七诊：右脉细小而兼有数象，肺阴不足，肺热有余；之所以形成这样，仍然是胃中的湿热熏蒸所致。前方加入丝瓜络、冬瓜仁、苇茎。八诊：肺属于金，金的母是土；胃土的湿热没有清除，上焦肺部怎么能不受到它的熏蒸？这就是所谓母病累及子。肺的功能在右侧，右胸应当会因咳嗽而疼痛。不能只是徒然补益，必须使肺气恢复清肃才可以。前方加入薏仁、杏仁。九诊：来信所说的情况已经知道了。因此想到，活动就会生火；火邪灼伤肺金，就会咳嗽气逆；火邪进入营分，就会吐血。这是十七日以后的病，因为失于清解化导，导致毛孔再次张开，又感受了风邪，咳嗽大作，想要呕吐清稀痰液，这是血络再次受到严重损伤。事情难以预料，确实如此；姑且先拟定方剂以等待回复。桑皮、地骨皮、杏仁、甘草、淡芩、茅根、知母、川贝、苇茎、忍冬藤。服用两剂后去掉淡芩，加入麦冬、沙参、生地。又开丸剂：大生地、白芍、丹皮、泽泻、沙参、茯苓、山药、麦冬、阿胶，用忍冬藤十斤煎煮成膏，再用蜂蜜制丸。原注：这种病的道理，都已经具备在第一案中。先生平日所说，开始时就把根本立定，以下的治疗便会像劈竹子一样顺利。大致说来，这个病抓住“胃火熏蒸”四个字，方中最有力量的尤其是忍冬藤这一味。邓评：咳嗽还没有停止就急着制定丸方，想来是因为诊察次数太多，只是姑且用来应付世俗人情罢了。

译积存已久的黑血，随着呕吐排了出来。胸中的痞塞稍微缓和，肺部的咳嗽略有减轻，这是瘀血所致。从上部排出是逆证，终究不是好的表现。瘀热汤：旋覆花、代赭石、葱管、苇茎、枇杷叶。加入三七，研磨后冲服。诒按：可以加入酒炙大黄炭数分，研成末后冲服，以引导血液向下运行。邓评：立方简洁而老练稳妥，大概是因为病机归于一条道路，用药也适宜精确专一。再次诊察：瘀积的血从下部排出，仍然属于顺证。顺着病势加以引导，本来就是一定的治疗章法。当归、丹参、桃仁、五灵脂、蒲黄、茯神、远志。诒按：仍然适宜加入牛膝、三七等引导瘀血下行的药物。邓评：为什么前方一味药都不使用？难道是复诊时没有带原方吗？昨天吐出的血装满一盆，而且凝结成块，难怪会出现厥证。幸好厥倒后立即苏醒，半夜能够入睡，气息稍微平稳。今天仍然向上呕吐，脉象芤而数，火气上升而两颧发红，咳嗽气逆时常发作，大便不畅而且颜色发黑。阳明胃腑中必定有伏藏的热邪。要防止再次吐血、再次厥倒。犀角地黄汤，加三七、牡蛎、龟板、枇杷露。诒按：这条和下一条都是肝木、相火亢盛，阴血沸腾的证候。邓评：这是针对阳明有蓄血、伏热，吐血盈满一盆并凝结成块而制定的治法。咳嗽日久而失血，血色鲜红且量多，脉数而左脉弦，舌苔黄、心中嘈杂；肺金受到火邪灼伤，肝木因寡于畏而横逆，以致阳络受损；要防止再次吐血。犀角地黄汤，加知母、黄柏、侧柏叶。另服归脾丸。原注：吴鹤皋说：心属火，肺属金；火是金所畏惧的，心把热邪传移到肺，就会发生咳嗽，严重时吐血、面红，这叫作贼邪。这个方子中，犀角能够解除心热，生地能够清凉心血；丹皮、芍药药性寒而味酸，寒能够胜热，酸能够入肝。使用它们，是因为木能够生火，所以使这两味药进入肝中而泻肝，这是拔除根本、堵塞源头的治法。邓评：这一定是阴虚发展成劳病，属于难治的证候，或许可以接着使用琼玉膏。至于另外使用归脾丸，则相差太远了。孙评：凡是出血证候中情况紧急的，总应当引导血液向下排出，这才是顺势。古人所说，天下没有倒流向上的水，人体也没有倒流向上的血；由于气引导血液向下运行，这就是顺气。阳络屡次受伤，胸前闭塞不畅，咳嗽气逆不爽，舌红、苔黄，脉象弦而数。这是瘀血阻滞在体内，郁积而化热，肺胃受到损伤，极容易发展成虚损，必须谨慎。旋覆花、猩降、葱管、芦根、枇杷叶、忍冬藤、苏子、桑皮、川贝、知母、广郁金、三七、竹油、地骨皮。原注：前五味药名为瘀热汤，是先生自己创制的方剂。治疗瘀血在体内阻滞、化火灼伤肺金而咳嗽的病证，如果不去除瘀血，病就始终不会痊愈；这是先生独自领会的秘诀。诒按：合用知母、黄柏、泻白散来清肺，辅以苏子、郁金、三七来通利痹阻，立方周全到了极点。邓评：脉弦数而舌苔黄，应当有风热郁积留恋未去。所用的方药，也并不违背病情。胃脘、胁部痞塞结聚而疼痛，身体发冷如同疟疾，舌苔浑浊而不能进食，口渴想喝热饮，精神疲惫乏力。这是血络凝滞不畅，湿邪附着于上，想要化热却还没有透发出来。瘀热汤，加香附、川连、归须、青皮、白芍、橘络。邓评：病情偏于痰湿闭阻遏制，为什么不加入薤白、白芥子来辛散、通达阳气？或许曾经患过吐血，所以知道血络凝滞不畅；但既然身体发冷如同疟疾，芦根似乎并不适宜使用。瘀血先阻滞在中焦，一旦使用补益药物，胸中就出现痞塞，紫黑色的血便由此而来。瘀热汤，加郁金汁。原注：这个方子疗效很大。诒按：再加入三七研磨冲服，更加精妙。邓评：确实是瘀血，没有夹杂其他邪气，所以疗效像桴鼓相应一样迅速。孙评：正如所说，如果不去除瘀血，病最终不会痊愈。如果误用补法，就会发生无法预料的变故。这一段柳氏批语，论用药切合实际，值得效法，学习的人应当反复体会并记住它。虚损门。出痧之后咳嗽了四个月，颈旁有成串的瘰疬，咳嗽厉害时就呕吐，食欲减少，形体消瘦，皮肤发热，脉象细。想来是余邪留恋在体内，阴分大虚，快要形成虚损病证了。四物汤，加香附、川贝、玄参、牡蛎、麦冬、苏子；一本作苏叶。诒按：方中的玄参、牡蛎，是针对颈项瘰疬而设置的；没有这种证候的，可以减去这两味药。邓评：咳嗽厉害就呕吐，体内必定有很多痰。方中的“地”药，似乎应当斟酌使用。孙评：咳嗽而皮肤发热、脉象细，说明余邪留恋，热邪还没有清除；川芎、当归不宜使用。何况出痧后长期咳嗽，明明是余热留恋、进入肺中损伤阴液所导致的。温邪引发出痧之后，咳嗽并失血，血止住了但咳嗽没有减轻，吐出的痰有的黄、有的白，有的稠、有的稀，舌质深红，舌苔满布白苔，喉咙发痒、咽部干燥，脉象弦而略数，逐渐呈现出痧劳的征象。四物汤，加紫苏、桑皮、骨皮、川贝、知母、前胡、淡芩。原注：这是出痧后余邪留恋在营分，从而形成咳嗽。先生曾说：我自己拟制了两个方剂，一个叫瘀热汤，一个就是这个汤方，还没有确定名称，用来治疗痧后咳嗽，疗效极好。这是因为四物汤是入血分、引药归经的药，把温散、化痰的药物加入其中，引入营血之中以发散邪气、清除热邪，每次使用都很有效。由此可以领会使用四物汤的方法。邓评：根据这样的舌苔和脉象，邪气郁滞还很重，仍应着重疏解邪气。孙评：热邪留恋于营分，已经出现咳血，说明阴液受到损伤而热邪郁结在内，应当以清热、安和营分为治法。如果使用川芎、桂枝这类辛温而上升的药，热势会更加严重，出血也会更加增多。如今原注说每次使用都很有效，恐怕没有这样的道理。或者是兼有外感寒邪，所以能够见效；这一定是先生辨认错了。方中的苏叶也过于温燥、发散，仔细考察叶氏《温热论》就会明白。一定要是咳嗽较轻、没有失血的，才适宜使用它。如果咳嗽严重、又有失血和火热，内服川芎、桂枝这类辛温药就不适宜。咳嗽已有五月有余，黄昏时最严重，肌肉日渐消瘦，四肢无力，容易患外感，或者头部胀闷，或者小便发黄。总的来说，都是阴分下虚、浮游的火邪夹着痰向上扰动所导致的。四物桔梗汤：四物汤加桔、柏，再加桑皮、地骨皮、川贝、知母、甘草、青黛、蛤壳、枇杷叶。原注：这个方剂的关键，在于咳嗽在黄昏时最严重。归根结底，是风邪陷入阴分后病情加重；我亲眼见到使用此方而见效的病例很多。诒按：这是四物汤合泻白散，再加二母、蛤壳、青黛的配伍方法。邓评：头部胀闷这一症状，也是风阳上浮所导致的，或许可以酌情加入石决明。孙评：伤风后头部胀闷，夹有风寒外邪，这个方子相当精妙。金能够克制木；木火过于旺盛，反过来欺侮肺金。肺金藏气尚且受到木气克制，那么木气吸取肾水、疏泄肾精，就更加容易了。这就是梦遗和咳嗽发生的原因。天冬、生地、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草。

译原注：这是三才封髓丹加白芍、龙胆草。这种人的面色一定黑而消瘦，体内有一团阴火非常炽盛，能够克制肺、损伤肾，使用此方极其有效。诒按：这个方剂以清泄肝火为主，竟然完全不兼用治肺的药，这就是所谓治病必须追究根本。邓评：论述病情透彻，用药恰当。孙评：把病情分为上、下两部分，同时用肝火把两者联系起来。思路精巧周密，又完全合乎情理。古人在清除阴火这一方面，常说知母、黄柏性味苦寒，会损伤脾胃，因此多半去掉不用，何况还可以加入龙胆草吗？子时以后咳嗽，天亮时缓解，脉象弦数，声音低沉不扬，这是肝胆之火尚未清除，肺金受到克制，肾水必然已经暗中亏损。补肺阿胶汤合四阴煎、泻白散，加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹。诒按：这个病例和前一个病例，都属于木火克制肺金的证候。前一个方子治疗肝，完全没有涉及肺，大概是因为咳嗽的势头不重，而向下遗泄的病证却很急迫，所以用药如此。这个证候则咳嗽严重、声音低沉，肺金受损已经很深，所以在清火的同时，特别偏重于补肺。观察这一点，就可以明白临证时如何权衡用药了。邓评：子时以后咳嗽，确实是肝胆之火所致，也是诊察脉象时的关键所在。这种病证似乎可以专门从肝来治疗，去掉补肺汤，加入蛤壳。要想保护肺金，不如使用沙参、玉竹、紫菀、旋覆花之类的药。咳嗽并失血，声音作“烁”状（原文如此），咽喉干燥，近来稍有寒热，头痛、喉咙疼痛。脉象浮、促而数。肺阴长期受到损伤，又兼有燥气侵袭。在补肺的药物中，应当参用辛散之品。补肺阿胶汤，加桑叶、枇杷叶。邓评：知道它还兼受燥气这一外邪，肺金受病正表现在头痛上。孙评：燥邪应当用辛凉药来清解，不宜使用辛散药。况且补肺阿胶汤是在补益之中兼有疏散，药性甘寒而带辛味，并不是辛散的方法。第二次诊察：头痛、咽痛已经停止，寒热也减轻了，新近感受的燥邪逐渐得到清解疏散。但金、水两脏都虚，长期失血、久咳，声音作“烁”状、咽部干燥等证候，仍然像虚损的征象。即使安静调养，恐怕也还来不及。四阴煎合泻白散，加川贝、杏仁、阿胶、茯苓、石决明。原注：这个病人的肺脏已经受损，又受到燥邪侵袭，稍有寒热、头痛、咽痛，正是判断这一点的确切依据。先使用补肺阿胶汤，因为其中有牛蒡、杏仁，再加桑叶、枇杷叶，去除燥邪所造成的外在证候；之后使用四阴煎加味，以求治疗根本。邓评：这种久咳而声音作“烁”状的情况，难道没有外来邪气留滞在肺络吗？阳络屡次受伤之后，咳嗽，痰液浓稠，体内发热、咽部干燥，脉象芤而数，左关脉单独弦。这是肝火克制肺金、肺金之气不清的征候，容易形成虚损。要慎重对待。四阴煎，加二母、羚羊。另用琼玉膏：生地、天冬、党参、蜂蜜、沉香、琥珀。原注：肝火克制肺金，从左关脉单独弦可以看出，所以在四阴煎中加了羚羊。邓评：只有形体尚未消瘦的人，还可以使用这种方法而痊愈。孙评：清泄肝火终究不宜使用羚羊，应当使用石决明、牡蛎之类。所说选择药物如同选择将领，如果不估量敌情就行动，是不能取胜的。失血以后咳嗽、梦遗，脉象数，左关脉弦而急。体内一定有肝火，既侵犯肺金，又耗泄肾气。拖延日久，势必形成劳病。四阴煎，加陈皮、川贝、海浮石、青黛、龙胆草，六味汤。原注：肝火在上、下两方面交相发作，所以加龙胆草来疏泄它。诒按：六味汤，想来是后来改方时增加进去的。但其中有吴茱萸肉的酸温之性，专门补益肝阳，仍应斟酌使用。邓评：要保护肺、肾，必须清泄肝火，这就是所谓源头清了，水流自然洁净。失血后长期咳嗽，阴分一定虚；虚了就不能耐受热气蒸腾，吃西瓜后热势稍退，脉象数、左关弦，嘴唇干燥，舌苔白而黏滞，小便发黄，又加上咽喉疼痛，长久不愈，想来是肾水不能涵养肝木，阴火向上冲逆，胃气不清所致。病势将要形成劳病，应当及早安静调养，希望气喘不加重、脉促不加重，这样或许还可以设法挽救。生地、白芍、茯苓、泽泻、丹皮、花粉、元参、甘草、猪肤、青蒿露、枇杷叶露。邓评：舌苔白而黏滞，却判断为阴虚，实在是因为脉象数、左关弦。因为每一种病都必须有一个诊察和判断的着眼点。又配用青蒿露、枇杷叶露，看来也不能排除暑气侵入体内。再次诊察。浑浊的痰虽然少了，咳嗽气逆仍然存在，这是阴分之火向上冲犯肺部。肺属于金，金受到火邪克制，水的生化来源就断绝了。难道能不担心脉促、气喘吗？懂得养生规律的人，自然能够通过安静调养来养护它。八仙长寿丸，加玄参、阿胶、陈皮、甘草、枇杷叶露。邓评：所叙述的病证，已经犯了正气虚而邪气实的禁忌。即使有良好的药剂，恐怕也难以奏效了。第三次诊察。咳嗽发生在夜间，有时重、有时轻，想来是阴火的缘故，只是安静和躁动有所不同罢了。在前一个方剂中加入洋参、龟板、杏仁。邓评：夜间咳嗽，总是阴火升动的确切证据。第四次诊察：所吃的食物不能化生为津液，反而变成了痰涎。一旦水中的火气发动，就会发生咳嗽，暂且采用化痰的方法。玉竹饮子：玉竹、茯苓、甘草、桔梗、橘红、紫菀、川贝、生姜。合麦门冬汤，加阿胶、百合、款冬。原注：前面两个方剂，是六味汤的加减方法。脉象数，左关弦，咽喉疼痛，肾水不能涵养肝木，阴火向上冲逆。只有“苔白”这两个字，说明是胃气不清的证候。这个病的头绪非常复杂，方剂中对每一种情况都一一配用了相应的药物。诒按：这类证候本来就没有一定能够见效的方剂，像这样斟酌得周全妥当，即使难以期望一定见效，也足以使人觉得其中的苦心十分清楚了。邓评：论理透彻。这个方剂还兼顾了治疗实证。不过还需要酌情加入蛤壳、青黛、桑皮、知母等药，以降伏阴火。孙评：舌苔白并不是胃气不清；如果舌苔发红，才是胃阴已经枯涸。脉象细而数，细说明阴液亏虚，数说明有火。火邪向上克制肺金，水的生化来源就此断绝，不能把它只看作咳嗽这种小病。幸好气息还没有喘促，脉象也没有促急；如果能够静心调养，仍然可以恢复成健康的人。生地、麦冬、沙参、石决明、地骨皮、桑皮、阿胶、枇杷叶露。诒按：这是清养滋润肺金、肾水两脏的平和方剂。只是患阴虚而不夹杂其他邪气、病机的人，可以仿照这个方剂调治。邓评：还没有出现潮热和失血，也算是一件幸事。如果发展到气喘、脉促，就更加接近危急了。《评选继志堂医案》下卷。常熟曹存心仁伯著。呕哕门。上焦发生呕吐，是由气所主。气属于阳，这是阳气发生病变。胸部属于阳位，阳位的阳气已经患病，那么其中阴分所含的阳气更加大虚，这是不言自明的。恐怕会增加气喘和出汗。吴萸、干姜、人参、川附、茯苓、半夏、木香、丁香、炙草、饴糟、食盐、陈皮。邓评：这种病一定是脉小、面色白、小便清利，所以可以服用温热性质很强的药剂，这就是启峻汤的方法。“饴糟”可能是“饴糖”的错误。

译再次诊察：采用温养的方法后，四天没有呕吐，今天早晨又发作了。想来是阳气大虚，浊阴之气向上泛溢。归根结底属于膈证的根本病机，不能不担心出现气喘、出汗。在前一个方剂中去掉干姜，加当归、生姜。原注：阳气大虚、浊阴上泛，是这个病的关键病机。吴莱萸汤补益胃阳，再辅以熟附、丁香，温阳的作用已经很充分了。又用二陈汤来燥湿化痰，用饴糟去除污浊，再加炙草以调和中焦，用食盐以润下，思路极其周密。邓评：祛除浊气、止呕方面，生姜胜过干姜。说它属于膈证的根本病机，想必是因为营阴亏虚在下，所以改方时又加当归来调和营分、滋润燥气；然而终究不足以制约姜、附的燥性。进食就右胁下疼痛，痰从上面升起，痰一升上来就能吐出，吐出后便感到安适；右脉弦滑，左关脉坚而急，寸部脉独小。这是心气向下郁结在肝经，脾虚而生痰，形成膈证。放宽胸怀，是第一重要的原则。旋覆代赭汤去姜，加生于术、白芥子、炙草、广皮、竹油。另用丸方：六君子汤，加当归、白芍、生地、苁蓉、沉香、白芥子、竹油，以姜汁泛丸。原注：心气向下郁结，脾虚而生痰。方中的于术、干姜、二陈、竹油，都是补益脾气、化痰的药。又用白芥子消除膜外的痰，旋覆花开解心气的郁结，赭石镇降肝气上逆，配伍用意层层深入，面面俱到。邓评：进食就右胁下疼痛，是气被痰阻塞，郁结窜行于经络所致。赭石性重而能镇降，恐怕不适合使用。孙评：痰不在膜外，怎么能使用白芥子，反而会耗伤气、损伤津液。凡是药物与病情不切合的，必然反而有害；古人之所以区分脏腑、经络、上下、内外，正是这个道理。进食就噎塞疼痛，吐出浊痰后便停止；胸前经常闷塞，脉象弦滑，舌苔满布白苔。这个人肌肉消瘦，阴血本来就亏虚，如今阳气又郁结，阴液和痰浊交互阻滞在上焦，因此胃脘显得狭窄。时间久了，就要防止形成膈证。干姜、薤白、炙草、杵头糠、神曲、丁香、木香、熟地、白蔻仁、归身、白芍、沉香、牛黄、竹油。邓评：进食后咽下疼痛，是痰和瘀血交互阻滞所致；治疗方法应当兼顾引导痰和瘀血下行，不是滋润燥邪的药剂能够奏效的。杵头糠专门治疗噎膈，也是辛热性质的药物。孙评：阴血本来就亏虚，阳气又郁结，胃脘已经狭窄，怎么还能再使用这么多燥热、耗阴、损气的药呢？再次诊察：胸前所结聚的邪气，原本已经有自行化解的趋势。只是阴液的亏虚、阳气的郁结，仍然和前几天一样，不是服一两剂药就能见效的。干姜、薤白、炙草、茯苓、丁香、木香、陈皮、麻仁、旋覆花、代赭石、归身、白芍、杞子、牛黄、竹油。诒按：这是气机郁结、痰浊阻滞的证候，用药极其周全。邓评：药物只有一两味加减，已经比前一个方剂更好。嗜好饮酒而中气虚弱，湿热生痰，痰阻滞在膈间，进食后不舒适，常常想要向上泛吐。年纪已经超过六十岁，营血在体内枯竭，气和火交互郁结，又与痰相合；想要使它不形成膈证，实在困难。七圣散，加归身、白芍、薤白、代赭石、藕汁、红花。原注：嗜酒的人必定多有湿热，必须使用竹茹、连、蔻，又容易夹有瘀血，所以加入藕汁、红花。薤白味辛而兼有滑利之性，又是另一种情况。完全去掉温热、刚燥性质的药物。先生说：真正善于使用温药的人，不会轻率地使用温药，这话确实如此。邓评。膈证的根源，无不是营血在体内枯竭、痰火交互郁结所导致的，所以适宜使用温燥药的情况极少。向来患有左侧偏枯，左侧属于血分。血的作用在于濡养。这种偏枯病，既没有血液濡养经络，又没有气来调和营卫，营卫于是逐渐枯竭，病久就形成膈证。然而每次饮水、进食，吐出的东西中还夹有浑浊的痰和紫黑色的血。这就是所谓患偏枯病的人，原本是由血痹发展而来，并不是一开始就真的枯槁。勉强拟定一个方剂：每天服用人乳两三次，隔一天服用鹅血一两次。诒按：偏枯本来就属于难治的病，再加上膈证，就更加难以施治了。方剂只有寥寥两味药，但滋润津液、化解瘀血，疏通痹阻、开解结滞，各方面都考虑到了。如果不是对病理看得真切，又能够通达并灵活变通，就不能拟出这样切合实际而又灵活有效的方剂。我个人认为再增加韭菜汁一味，似乎会更加贴切。邓评：这两味药都能滋润并引导血液；人乳偏于滋润，鹅血偏于疏导，用来治疗血液枯耗所致的膈证，确实是良剂。柳氏老师加味，当然没有不可以的。如果加入竹油、姜汁，兼顾疏导痰浊，也很适宜。孙评：这种相互联系、综合处理的方法，哪里是当时一般医家能够做到的。不是精通医书、而且阅历广博的人，绝对不能做到。脉象细涩，进食就噎塞，胸前隐隐作痛。瘀血阻滞在体内，胃部经络不通，这是膈证的根本。归须、白芍、白蜜、芦根、瓦楞子醋煅、韭汁、人参、桃仁。诒按：这是瘀血所致的膈证，脉象和证候都相合，用药也专门针对这一点。邓评：辨认病情既准确，拟定的方剂也很切合。拟议再加入牛乳、姜汁。瘀血夹杂痰浊，阻滞在胸膈，进食就疼痛，疼痛就呕吐；右脉涩而数，只有左关脉独大而弦。除了痰浊和瘀血之外，还有肝经的气火参与其中，并与它们相合而致病，这是膈证中较重的证候。要慎重对待。归身、白芍、芦根、瓦楞子、红花、丝瓜络、橘络、竹油、白蜜。原注：以上三个病例，都是瘀血导致的膈证。第一个证候，是从偏枯联想到血痹，用人乳滋润其枯燥，用鹅血使瘀血活动起来；这个证候不仅不能接受刚燥的药物，连柔和补益的药物也不能使用。在万不得已的情况下采用这种方法，仍然是滋润津液、化解瘀血的思路，药性柔和而恰当。第二个证候，是从胸前隐痛知道瘀血阻滞胃络，用桃仁、醋煅瓦楞子来化解瘀血。这个证候血瘀而津液枯涸，不仅干姜不能使用，即使薤白辛温、能够通气，也与此证相隔不合。然而不用辛味药又不能疏通，所以只能用滋润的韭汁来疏通；蜂蜜、芦根、当归、白芍安定营分，因为津液已经枯涸。这个病没有出现痰，所以纯粹采用滋润津液、化解瘀血的方法。第三个证候出现了痰，所以除了瓦楞子、红花之外，又加了竹油一味。邓评：噎膈这种病，肝经的气火按理必然兼有，只是程度有轻有重而已。这个方剂却轻清平和，令人欣喜。以上三个医案同属瘀血导致的膈证，只有其中略有不同：第一个证候偏重于血液枯耗，第二个证候是瘀血兼有气弱，第三个证候则是瘀血而又兼有肝火亢盛。学习的人如果能够由一个方面推知其他三个方面，就自然可以运用变化而没有穷尽了。孙评：分析得精细，这就是所谓像剖析水犀角纹理一样清楚。湿热产生痰浊，阻滞在胃脘，进食就噎塞，噎塞严重就呕吐，这是膈证的根本。半夏、陈皮、川连、竹茹、白蔻、生姜、鸡距子、枇杷叶、楂炭。

译原注：判断为湿热，想来是因为舌苔带黄色。使用七圣散，是因为其中包含橘皮竹茹汤和温胆汤这两个方剂；又加枇杷叶清泄肺气，楂炭消除瘀血，鸡距子消除酒积。总不出湿热这两个方面，这还只是膈证较浅的阶段。邓评：这个病人一定是嗜酒之人，舌质浑浊而腻，所以用药如此。吃完东西就立即呕吐，脉象弦，舌苔白，大便稀溏，小便清利。湿痰在体内偏盛，又受到肝经淫邪之气的冲击。旋覆花、代赭石、陈皮、半夏、莱菔子、生姜、茯苓、雪羹汤。邓评：吃完东西就立即呕吐，还不是早晨吃下、晚上才吐，终究是有火的；仍然可以把姜、连同用，并加入方中。虽然湿痰在体内偏盛，但必须使姜的作用重于连，这才合乎治法。再次诊察：呕吐、气逆已经大为减轻，胸前仍有痞塞，嗳气不舒畅。旋覆代赭汤、雪羹汤。诒按：这个证候阴液还没有大亏，采用通阳、开解结滞的方法，专门调理痰浊；痰下降后，呕吐、气逆自然减轻，还不是病情严重的证候。邓评：前一个方剂已经符合病机，所以他的呕吐、气逆大为减轻。只是胸中仍然痞塞，嗳气不舒，归根结底是痰气在体内结聚，必须宣通痹阻，不宜使用代赭石这种重镇药。咽喉中梗塞不适，好像有一块烤肉卡在那里。这是痰气相互阻滞而造成的病患。苏叶、半夏、川朴、茯苓、竹茹、陈皮、石决明、牛膝。原注：这是咽膈证。痰结在肺中，使用四七汤来调理气机。合用温胆汤来化痰。去掉枳实而换用牛膝，是想使药力到达下焦。邓评：《金匮要略》的四七汤，专门能够治疗这种病；只是气必然夹带火邪而上逆，如今这样加味，最为切合病机。进食后经常呕哕，应当以许氏的方法为主治疗。丁香、陈皮、川朴、半夏、茯苓、甘草、枇杷叶、茅根。原注：这是枇杷叶散去掉香薷一味。这是另一种暑邪，夹带寒饮停留在体内，或者因为吃瓜果导致中气失调而呕哕，不应当一味深究内里。去掉香薷，是因为没有表证。邓评：这是痰气阻滞、遏伏在胃中，所以方剂采用温胃、祛痰、理气的方法。使用枇杷叶、茅根，是担心体内有郁热，也借此宣通疏达肺气。吃完东西就立即呕吐，本来属于胃病，适宜使用温通的方法。然而口虽然干，舌苔反而白，快要呕吐时，先尝到酸味。这一定是肝火郁结在胃腑，似乎与胃本身的病还不完全相同。左金丸合温胆汤、雪羹汤。诒按：辨证精细，用药妥当而切合病情。邓评：将要呕吐时先出现酸味，这是判断有肝火的着眼点。用苦味药下降，用辛味药疏通，正好符合这种病。湿病门。脾阳不足，湿浊有余，进食少而腹胀多，舌苔白，脉象迟。茅术理中汤合四七汤。诒按：这是湿邪停滞而兼有气机郁结的证候。邓评：这个证候完全是痰湿损伤阳气的表现，所以用药只采用温通之法，毫无顾忌。痹气门。胸部疼痛牵连到背部，这叫作胸痹。所谓痹，是胸中阳气不能舒展，痰浊偏多。这个病不只是痰浊，而且还有瘀血交互阻滞在膈间，所以进食后梗塞疼痛，口干却不想饮水，大便坚硬而且颜色发黑，脉象细涩。昨天有紫黑色的血从上面吐出，终究不是顺利的征象，必须使其向下排出才妥当。全瓜蒌、薤白、旋覆花、桃仁、红花、瓦楞子、玄明粉，合二陈汤。诒按：治法周全，不牵枝蔓，也不旁生枝节，拟议加入参三七，研末冲服。前人没有把胸痹指认为瘀血所致。像这个证候，进食后梗塞疼痛，是瘀血阻滞在胃口，应当归入噎膈证中来论治了。邓评：进食后梗塞疼痛，大便坚硬，脉象涩，已经可以归入膈证门类。只是像这样的方法，本来就需要胆识。心部疼痛牵连到背部，这叫作胸痹；病久而不化，又恰逢燥气侵袭，于是咳嗽、咽干更加严重，痰中带红，脉象细小，治疗并不容易。瓜萎、薤白、枳壳、橘红、杏仁、桑叶、枇杷叶。诒按：既然是燥气侵袭，又有痰红、咽干，似乎应当参用清润之品，如喻氏的方法。拟议加入旋覆花、南沙参、麦冬、桑皮。邓评：咽干、痰红，或许是胸痹证本来就有肝火郁结窜行其中，未必是新近感受了燥气。拟议加入丹皮。脘腹痛门。心痛有九种原因，痰、食、气属于其中三种。这三者交互阻滞在胃中，疼痛时发时止，或重或轻，中脘部拒绝按压，饮食失常，痞闷难以开解，大便不通，这是这种病的常见表现。即使有厥证，也总是在疼痛达到极点的时候发作。如今却相反：厥证不是在疼痛达到极点时发作，而是每每在小便之后突然发作；发作时手足牵动，头颈强直，口眼歪斜，似乎有厥证发作后不能恢复的形状。等到恢复时，时间有长有短，像这样已经发作三次了，这叫作痫厥。这是因为先前精气受到耗夺，后来又因疼痛而受伤，龙雷之火夹带痰涎乘势向上升动，一个人同时患有疼痛和厥证两种病。右脉不畅，左脉过于弦；脉弦说明木气乘入土位而引起疼痛，又夹带阴火向上冲逆而发厥。治疗必须以平抑肝木为主，同时调理中焦和下焦为次。是担心厥证发作越来越频繁，疼痛也不肯完全平息。川椒七粒，乌梅三分，青盐一分，龙齿三钱，楂炭三钱，神曲三钱，莱菔子三钱，延胡钱半，川楝子钱半，青皮七分，橘叶一钱，竹油一两。诒按：厥证在小便时发作，由此可以知道这种厥证与肾气有关。用药似乎应当兼顾这一点。拟定方剂、选择药物，都周全而贴切。邓评：中脘拒绝按压，痞闷、大便秘结，终究属于不通的实证表现。只是肝气长期郁结，就会使阳气在体内亢盛，化火生风；风阳升动，就会发厥并形成痫证。如今转而在小便之后发作，是因为肝脉络于阴器，小便时肝阴亏虚，风阳便乘机突然发动。开始时是郁结达到极点，所以发生痛厥；继而是风阳发动得厉害，所以发生痫厥；横向侵犯中焦就引起疼痛，直向上升就发厥。治法应当使用酸、苦、辛味药，既制约肝的旺盛之气，又疏解肝的郁结之气，同时清火化痰，这些作用都包括在方中，所以这个方剂符合病情。只是连、柏、姜、萸，仍然可以酌情加入使用。孙评：这种清灵而切合病情的方剂，哪里是容易得到的。只是神曲应当换成生姜、半夏。柳氏说肾也应当兼顾，这是一定的道理，可以使用代赭石、蒺藜之类的药。再次诊察。据所述，厥证已经完全平息，但疼痛还没有停止，大便发黑，小便发黄，右脉反而弦，想来各种邪气都汇聚在胃中；胃属于腑，以通利作为补益。暂且拟定一个方剂。芍药、青皮、陈皮、黑栀、川贝、丹皮、楂肉、竹油、莱菔子、青盐、延胡。诒按：各种邪气都汇聚在胃中，从右脉弦可以看出，这是病机的关键所在。邓评：大便发黑，是排出瘀血的缘故；也可能是被肝火煅烧灼炼所致，这个道理也说得通，不过大便一定会坚硬干燥。服用酸味收敛药后右脉反而弦，是因为肝的旺盛之气已经减弱，所以胃脉也显得比较通畅了，应当属于好的征象。这个方剂更显得疏利灵活。

译第三次诊察。痛厥已经平息，但还有背部隐隐作痛，腰部也疼痛，气机上逆而咳嗽呛咳，脉象细数。想来是肝肾阴虚，气机郁滞、火气上升，肺俞部位的络脉因此都受到损伤。四物汤、旋覆花汤、二母、雪羹汤。邓评：从证候看，是肝脏的气火留滞、窜行于络脉，适宜加入山栀、钩钩、丝瓜络，以清除经络中的郁火；还应加入姜汁，用相反的药性辅助制约。第四次诊察：腰脊仍然疼痛，咳嗽不止，舌苔白而舌底红，脉象弦细。这是阴虚而夹有湿热。豆卷、蒺藜、黑栀、川芎、归身、麦冬、沙参、甘草、雪羹汤、半夏。原注：此人平素就有痰积，又因肾虚而相火向上冲犯胃部，胃中的痰饮阻滞在孔窍和通道中，于是出现痫厥。第一个方剂采用疏泄肝气、调和胃气的方法，以化解阻滞；合用金铃子散来清肝火，加楂曲来消食，用莱菔子、竹油来化痰。厥证平息而疼痛没有痊愈，所以第二个方剂采用景岳化肝煎来代替金铃子散，同时兼顾化痰。第三个方剂疏通络脉。第四个方剂仿照白蒺藜丸，专门治疗痰。诒按：这个证候能够见效，关键全在前面两个方剂，疏肝化痰，丝丝入扣。邓评：舌苔白说明有痰，舌底红说明有火，这是火被痰遏制的表现；山栀必须用姜汁炒制，才是妙法。麦冬、沙参，使用起来还算勉强合适。脾气素来虚弱，湿邪郁结而难以化解；木气郁结在体内的，又更加不能舒展，所以酸水、酸味虽然有时会减轻，但灰白色的舌苔始终没有化开的日子，也就难怪会出现脉小、左关弦、胃脘和胁部胀痛了。这是臌胀的根本，不能忽视。附子理中汤合二陈汤，加川朴、香附、川芎、神曲。诒按：似乎可以酌情使用柴胡、白芍之类，在脾土之中疏泄木气。邓评：既然脉象左关弦，附子终究恐怕会妨碍肝气，配用柴胡、白芍自然合适，金铃子散也是所需要的。疾病可以分为气病和血病，不病在气，就病在血；然而气血也有同时患病的情况。就像这个病，胃脘正对心口而疼痛，起因于饥饿，进食后就缓解，难道不是气分的病吗？如果只是气分为病，调理气机就可以逐渐安定；但这种疼痛虽然进食后会缓解，午后却加重，黄昏时更严重，属于阳中之阴、阴中之阴的征候，是血病无疑。何况只有头部出汗，大便排出紫色物，脉象弦细而数，更是血病的表现。但这里的血并不是气虚、不能统摄血液所造成的出血，而是疼痛以后形成的瘀血；有瘀就应当消除，有虚就应当补益，消瘀和补虚兼施，才可能各得其宜。治中汤合失笑散。另用红花、玄明粉，研成粉末混合均匀，每当疼痛发作时服二钱。原注：这明显是两种病：一是脾虚，气分不能畅通而引起疼痛，进食后就缓解，由此可知应当补益。然而人们常常怀疑疼痛没有补法，是因为疼痛必然有痰气凝滞。先生使用理中汤来补脾，同时加入青皮、陈皮来疏通气机。至于大便发紫、脉象弦数，说明肝经的血一定有瘀滞在胃脘；这时如果不去除有形的瘀滞，疼痛必然不会消除，病根也不能拔除。这种病，世上的一般医生不能治疗，往往把它当作痼疾，却不知道不去瘀血，补益就没有力量；只是单独去瘀，又会使脾胃受到更大损伤。先生则从补虚和消瘀两方面同时着手，立论清楚透彻，把治疗的关键都考虑尽了；不是名医，哪里能够做到这样。邓评：疼痛起于饥饿，进食后缓解，显然是中焦虚弱无疑，必须用甘温药补益中焦、缓解肝气。只是大便排出紫黑色，说明是瘀血所致，自然还应兼顾疏导瘀血。医案的论述清楚明白，确实不是经验老到的人所能做到的。至于只有头部出汗，必定有肝阳郁结、上冲的情况，还可以加入金铃子、白芍、蒺藜等药。末药必须用参汤送服，才不会损伤中气。孙评：理中汤加青皮、陈皮，名为治中汤。用法很巧妙。胃脘正对心口而疼痛，小腹有气向上升，呕吐酸味、苦味的痰涎，脉象弦数。显然是寒热错杂的邪气郁结在中焦；肝属于木，木气乘入土位，所有积聚的饮邪都从这里向上冲逆。病已经一年多，应当采用调和的方法。附子理中汤，加川连姜汁炒、川椒、黄柏、归身、细辛、半夏、桂枝、乌梅肉。原注：这是连理汤合乌梅丸。吐出酸苦的涎液，是胃中寒热错杂的邪气所致，用姜、连、半夏来化解；对于向上冲逆的肝气，则采用乌梅丸的方法来调和。诒按：半夏与附子相反，在古方中常有同用的情况；但能够避开时就避开，也不必故意触犯这一禁忌。邓评：根据呕吐酸苦、脉象弦数来看，肝胆郁火必定旺盛；虽然属于寒热错杂，附子终究恐怕会妨碍郁火，如果竟然服用乌梅丸，也会有妨碍。孙评：小腹有气向上升，应当使用旋覆花、代赭石来镇降，恐怕肝气向上逆行而散乱。胃脘正对心口而疼痛，脉象弦数，舌质深红、舌苔黄，口干而苦，小便发红。满是一派火热的征象，气从小腹向上冲到心部，难道不是上升的气从肝而出，其中夹着相火吗？化肝煎（芍药、青皮、栀子、泽泻、丹皮、陈皮、川贝）。邓评：确实是热厥心痛，适宜与金铃子散合用，或者酌情加入清肝蠲痛饮，这样或许能够更加有力地治疗。孙评：景岳方法之所以不够好，是因为他拟定的方剂往往夹杂多种作用。既然名为化肝煎，怎么能使用川贝来清肺？如果使用黄连，名称和实际作用就相符了。胃脘部疼痛向下牵连到脐部，向旁边牵连到胁部，口干、心悸，大便坚硬、小便发黄，脉象弦而数，这是郁气化火所致。化肝煎合雪羹。原注：这是景岳的化肝煎。一定要是肝中有实火的人才可以使用；口干、脉数、小便发黄，是这种证候的确切表现。邓评：郁火导致的胃脘痛，往往多夹有痰，所以在化肝煎中加入雪羹。中焦失于调治而发生疼痛，以治中汤为治法，这是正治的方法。却不知道中焦属于土，土气既虚，不能使木气正常升达，木气就会郁结在土中，也能造成疼痛；用逍遥散辅助治疗，更为适宜。治中汤、逍遥散、雪羹。诒按：这是木气郁结在土中的病证，拟方妥当而容易施用。邓评：既然是木气郁结而用逍遥散辅助治疗，由此可知其脉象一定兼有弦象。把雪羹加入方中，似乎不太妥当。瘀血导致腹痛，治疗方法应当消除并化解瘀血。然而病程已经很久，脾营暗中受到损伤，又应当兼顾补益脾阴才妥当。归脾汤去黄芪、白术，加丹参、延胡。诒按：这个病采用补法，着眼点专在疼痛日久这一点上。邓评：既然这样拟定方剂，一定还应有怔忡、失眠的证候。脐部周围胀痛，按压后就减轻，进食后就缓解，脉象细小而数；舌苔左边黄、右边剥落，舌质深红，这是中焦虚弱而伏热潜藏所致。治中汤，加川连、雪羹。诒按：这种证候并不多见，拟定方剂也很困难，必须观察用药切合病情的地方。邓评：其中黄连的用量一定要重于生姜，方才不会妨碍潜伏的热邪。

译孙评：舌苔剥落说明阴液已经受到损伤，应当酌情加入白芍，合乎戊己汤的意思。小腹长期疼痛没有痊愈，手足拘挛而疼痛，舌苔灰浊，面色没有光泽，脉象弦急。这是寒湿和痰浊在体内壅滞于肝经，同时向外侵袭经络所致。现在四肢厥冷，适宜用当归四逆汤加减治疗。当归、小茴香炒、白芍、肉桂炒、木通、半夏、薏仁、防风、茯苓、橘红。诒按：寒湿进入肝经，病情与疝气相似，治疗方法也相同。邓评：这是营气虚弱而夹有寒邪，拟定的方剂非常平和妥当。再次诊察：小腹疼痛已经停止，只是手冷、拘挛仍未痊愈。专门调理上焦。蠲痹汤：防风、羌活、姜黄、当归、苠、甘草、赤芍，去防风；合指迷茯苓丸。邓评：营气还没有恢复，上焦的寒痰还没有化解，这样转换治疗方法很恰当。小腹疼痛，严重时呕吐，脉象右弦、左紧，并且都兼有数象，舌苔浑浊而腻，口中干苦，头部胀，小便赤。这是湿热邪气向内侵犯肝经，又夹带痰浊向上升动所致。应当疏泄并化解它，能够避免发生厥逆就是幸运。旋覆花汤、三子养亲汤：苏子、白芥子、莱菔子。金铃子散。另用乌梅丸。诒按：用旋覆花、金铃子散来止痛，用三子养亲汤来除痰，又用乌梅丸来疏泄肝气，所以各方面都考虑到了。邓评：这是肝经气火与湿热交互阻滞，似乎不如金铃子散合清肝蠲痛饮治疗得好。再次诊察：呕吐已经减轻，白苔稍有化开，头部胀和身体发热也减轻了。只是腹部疼痛、腹泻、脉象紧数，以及口中干苦、小便短少而赤，都还没有平息。这是肝经寒热错杂的邪气，又夹带食积、痰浊为患。仍然应当谨慎。葛根黄芩黄连汤，加延胡、楂炭、赤苓、陈皮、莱菔子。另用乌梅丸。诒按：想来是因为腹泻比较严重，所以这样转换用药。邓评：这个病体内夹有湿热，乌梅丸似乎可以不必使用。第三次诊察：余邪流入下焦，小腹之气下坠到肛门，大便泄泻，小便短少，舌苔还没有清净，又兼有痔疮疼痛。四苓散合四逆散，加黄芩、黄柏、木香。诒按：到了这一步，体内潜伏的湿热已经从大小便向外排泄了。邓评：前面两个方剂收敛、下降得太过，所以出现了余邪下陷的征象。这个方剂可以称得上周全妥帖。如果再酌情加入防风、白芍来疏泄厥阴，似乎会更加周全。肝脉分布在两胁，抵达小腹，同时出现疼痛，毫无疑问是肝病。肝气旺盛必然会乘犯脾土，土中的痰浊、湿热也因此相合而成为病患，这是势所必然。逍遥散：柴胡、荷叶、茯苓、白术、当归、白芍、甘草，加栀子、丹皮。合用化肝煎。诒按：这是治疗肝气胁痛的确切合宜之方；医案所说的湿热、痰浊虽然也能兼顾，但遗憾的是用力还不够。邓评：还适宜加入香附、旋覆花等药。化肝煎中已经有栀子、丹皮，不必再加入逍遥散中。气在左侧郁结，从下部盘绕向上，既胀又痛；发作时似乎有形，缓解时又无迹可寻；严重时脉象弦数，口舌干燥，更是“气有余便是火”的表现，应当急用化肝煎。化肝煎。诒按：凡是肝气上逆的，多半夹有术火而成为病，所以化肝煎是要方。中脘属于胃，两胁属于肝，疼痛就在这些部位，忽然发作，忽然消失。肝胃之气郁滞得很明显，病已经经历二十多年；越发作就越虚，越虚就越疼。气分固然郁滞，血液也因此变得干涩。以疏理气机为主，用逍遥散辅助。肉桂、枳壳、片姜黄、延胡、炙草、逍遥散。邓评：拟议再加入疏通络脉的药物。再次诊察：病势没有增加，也没有减轻，诊得左脉细涩，右部脉小而弱。气血长期虚弱，以致营卫失去正常运行的表现，不能不大力建立中焦之气。肉桂、归身、白芍、川椒、饴糖、干姜、陈皮、炙草、砂仁。原注：前一个方剂是严氏的推气散。先生说，左胁疼痛，是肝火所致，用抑青丸，也就是左金丸，来泻心火、平肝木。右胁疼痛，是痰气所致，用推气的方法来理气化痰。按语：姜黄入脾，能够治疗血中的气；蓬术入肝，能够治疗气中的血。郁金入心，专门治疗心包中的血。这三味药的形状相近，但各自适宜的功效不同。诒按：病程长而中焦虚弱，所以改方采用大建中汤的方法。邓评：想必疼痛时喜欢按压，所以可以大力补建中焦。总的遗憾是缺少疏通络脉的药物。所谓抑青，就是用吴茱萸炒川连，之后仍然去掉吴茱萸。腹部左侧有气攻冲而胀痛，向上达到胃脘，向下涉及小腹，长久不愈，这是疝瘕缠绵所造成的。疼痛达到极点时，手足厥冷、呕吐气逆，应当从肝来治疗。当归四逆汤：当归、桂枝、白芍、甘草、细辛、木通、生姜、大枣。合二陈汤、吴仙散：吴茱萸、茯苓。诒按：病位偏在左侧，又加上支厥，这是肝病的确切证据。邓评：这是寒邪侵入厥阴的征候，脉象应当表现为迟、细、弦。再次诊察。疼痛的势头已经缓解，但仍有时上时下的表现，说明邪气还没有完全消除。吴仙散合良附散、二陈汤去甘草，加当归、小茴香炒、白芍、肉桂炒。邓评：积聚的寒邪逐渐解除，但仍有时上时下的表现，是肝的厥气还没有调和。疝气门。狐疝，躺下时就缩回腹中，站起来时就随即突出。补中益气汤。另用金匮肾气丸合小安肾丸：香、川乌、茴香、椒目、川楝、熟地。原注：疝气这一病，论述它的根本和标末，有的并不是由于气虚而使湿浊随之向下陷落，所以以补中益气汤作为主方，使脾的清气能够向上升，那么小肠、膀胱的浊气自然就会下降。又有兼夹劳倦、外感而发作的，方中借用柴胡也很巧妙；寒邪重的加入温药，湿热火邪重的加入知母、黄柏。诒按：这是因为下坠得太严重，所以使用补中法来升举清气；其实也不是治疗疝气的正当方法。邓评：《金匮要略》治疗狐疝，列出一个蜘蛛散，用来攻逐阴毒之邪，取的是以毒攻毒的意思。如今兼有脾肾气虚，所以把这些方剂都准备在内。由此可见，高明的医生治疗疾病，能够根据变化灵活应对而没有穷尽。孙评：柳氏的指点准确切实，可见治病不应拘泥于固定方法。脾气适宜上升，以上升为健；胃气适宜下降，以下降为和。这个病是气向上升而呕吐，是胃气不能下降；疝气向下坠，是脾气不能上升。之所以升降失调，是因为脾虚下陷，湿痰结聚在中焦，又向上冲逆到胃脘。调理中焦的阳气，那么上下就都能调和。六君子汤，加干姜、青皮、小茴香、萆薢、九香虫。诒按：这是因为呕吐有向上冲逆的势头，所以不用补中益气汤，而改用其他方法治疗。又按：这个证候如果使用乌梅丸，那么上下两方面都在调理中焦，因为疼痛、呕吐和疝气，都是肝病所导致的。

译邓评：脾胃升降失调，不只是由于湿痰结聚在中焦，也还因为肝邪在体内扰动。再次诊察：用治中汤治疗后胃痛已经调和，但疝气仍然向下坠。拟在补益脾气之外，辅以补肾，使火与土相互协调，那么阳气在中焦旺盛，生发之气自然蓬勃，不用特意升举也会自行上升。香砂六君丸合金匮肾气丸。诒按：这个证候着眼于肝经，似乎更加灵活；如果专门补益脾、肾，恐怕仍然流于只求结果。邓评：胃痛已经平息，这是温补中焦的效果。疝气仍然向下坠，是因为治疗肝脏失当。即使辅助补肾，也仍然没有完全解决问题。狐疝本来属于肝经湿邪，随着气机下陷，脾阳必然衰弱。如今夏天又多吃寒凉食物，阳气再次受到阻遏；舌苔白而不干，手指冷，脉象细小，右侧睾丸胀大，应当用温法疏散寒邪。大顺散：千姜、肉桂、杏仁、甘草。加当归、木香、荔枝核。诒按：这是因为生冷食物损伤中焦，所以使用大顺散，但这也不是治疗疝气的正法。邓评：完全是阴寒的表现，毫无疑问应当用温法疏散。如肾气丸、理中汤，以及补中益气丸之类，也可以根据情况辅助使用。瘕、癖门。寒邪停留在肠外，与血沫相互搏结，于脐下形成瘕块，腹部胀大并向下坠，时常突然疼痛；疼痛时气机上冲而自汗，脉象弦涩。这是臌胀形成的根源。不可忽视。吴萸、茯苓、当归、川楝予、橘红、乌药、香附、楂肉。诒按：既然是由寒邪引起，似乎还可以加入温通之品。既然又与血沫相互搏结，似乎还应兼顾调和营血。邓评。似乎还可以加入桂、芍、延胡、牡蛎之类。瘕块聚集在胃脘中，时间久了不能消散，转变为攻冲疼痛、气机上逆，妨碍进食，大便坚硬，治疗起来很不容易。川楝子、延胡、当归、白芍、陈皮、鳖甲、红花、血余、茯苓、牛膝、丹皮。诒按：这个病偏重于血分，所以方中兼用了疏通瘀血的药物。只是所叙述的病情中，尚无瘀血的依据。邓评：妨碍进食而大便坚硬，将有形成噎膈的忧虑了。如果瘕块聚集在中脘，就一定应当兼顾调理痰气；专门疏导血分，仍然不够周全。最虚弱的地方，正是邪气容易停留的地方。肝络本来就虚，隐伏的癖块长期盘踞；中焦又虚弱，隐伏的癖块便潜入其中。要治疗这种病，应以培补肝脾为主，调和消化为次。归芍六君子汤，加鸡内金。另用小温中丸。诒按：这也是虚实兼治的方法，但收效非常困难。邓评：凡是隐伏的癖块侵入中焦，中焦脾土必然虚弱，所以适宜采用培补与调和消化并用的方法；如今又参用小温中丸，恐怕会有发展成臌胀的隐患。脉来细而沉伏近骨的，是积聚。已经半年了，不过只是气机运行时发出声响而已。而且偏在胁下的积块坚硬牢固、不可破除，这是寒邪与饮食积滞挟带痰邪，阻结在气分所致。这类表现，常常是胀病形成的根源。理中汤，加神曲、茯苓、半夏、陈皮、麦芽、旋覆花、枳壳、归身。邓评：积聚在胁下，邪气在肝络。拟加入金铃、延胡、内桂，以平抑肝气、消散结块。复诊：胁下有隐伏的癖块，坚硬牢固、不可破除，其中气机有时上逆，有时攻冲。必须用温法化解，来断绝胀病的根源。理中汤合二陈汤，加川朴、枳壳、神曲、竹油、旋覆花、白芥子。诒按：议论病情时能从细微征兆看出明显后果，用药时能想到预防可能发生的祸患，这是高明的见识。邓评：根据这个病症和脉象，必是痰饮停留积聚，白芥子也是重要的药物。只是竹油性属阴寒，似乎不妥。如果正气还没有衰弱，就应当使用控涎丹。进食后就疼痛，是有积滞。积滞并非只有一种；从脉弦而数、大小便黄热、干咳不畅、面色发黄而舌苔白这些表现来看，必然是湿热、痰、食积彼此阻滞，年深日久，既没有出路排出，也没有力量消散。茅术、川芎、楂炭、神曲、川贝、山栀、赤苓、枇杷叶露、杏仁。诒按：这也是越鞠丸的加味方。我的意见是再加白芍、枳实。邓评：根据这个病症和脉象，是火被寒邪郁闭，属于郁火导致腹痛的证候。然而进食后疼痛，也可能是蛔虫在腹中活动，因为并没有显示出食积的迹象。拟加入椒、萸、梅、连之类。孙评：进食后疼痛，疼痛部位在胃。即使有痰，也应当从脾胃来考虑，例如使用二陈汤之类。怎么能使用贝、杏来治疗肺呢？寒热之后，胃脘左侧的隐伏癖块出现疼痛，脉象弦细，舌苔污浊而厚。湿热、痰和食积交互为害。二陈汤去甘草，合鸡金散（砂、沉、陈、鸡、香橼）。加苏梗、楂肉、青皮。诒按：这还属于病初起的实证，所以采用攻伐消散的方法取效，所立的方剂也十分平稳。邓评：病起于寒热之后，可知体内有邪气残留。只是癖块疼痛偏在左侧，脉细而兼弦，这说明在湿热、痰、食积之中，必然又夹有肝气为患。宜加入金铃子散，同时兼顾平抑肝气。复诊：胃脘左侧的隐伏癖块逐渐消退，舌上的污浊厚苔也逐渐化去。仍然遵循前面的治法，加入补益脾气的药物。前方去掉苏梗，加苍术、炙甘草。另服水泛资生丸。邓评：加入健脾药物，以消除残留的积滞，这是合乎治法的。隐伏的癖块盘踞在胁下，是肝经的病。化肝煎。诒按：这也是病初起的阶段，想来是由肝气郁结引起，所以专门采用疏泄肝气的治法。只是担心药力太轻，不能奏效。原注：前一证湿热居多，这一证肝火较重，应当观察病情、分别施治，各自都有条理。邓评：这样分别从经脉、络脉辨证，确实没有什么可以更改的地方。化肝煎并不是不合适，只是还恐怕不足以消除隐伏的癖块，再合用金铃子散也可以。疟疾日久，邪气深入络脉，结聚成为疟母。疟母在左侧，邪气从下向上攻冲逆行。再加上右胁结有癖块，使气机上下升降都受到阻塞，难怪中焦逐渐胀满，治疗起来很不容易。鸡金散，加枳壳、姜黄、白芥子、竹油。另用鳖甲煎丸。原注：左侧属于血分、属于肝，疟邪停滞在血中，所以以鳖甲煎丸为主治。右侧属于气分、属于胃，可能是痰，也可能是食积，以鸡金推气为主，并加入竹油、白芥子。诒按：这是兼顾两个层面的治疗方法。邓评：左右两侧都结有痞块，最容易拖延发展成为中焦胀满。如今正面迎着病势施治，治疗思路清楚而周密。肿胀门。营血本来亏虚，肝火本来旺盛，病因在于先天不足。后来又因后天脾气不健，肝木便乘脾土。所吃的饮食产生痰湿，储存在胃中，还可以通过呕吐排出，因此暂时相安无事。时间拖得更久以后，痰湿渗入膜外，气机通道不清，胀病于是发生。脾是产生痰的根源，胃是储存痰的容器。如果不运化中焦，并兼顾使痰湿透达膜外，那么病势就会不断加重，发展成为臌病，也很容易。脾统摄血，肝收藏血，病久以后血会更加衰少，不得不辅以调和、滋养的方法。古人燥湿两法相互配合使用，正是为这类证候设立的。归芍六君子汤去掉人参、甘草，加白芥子、莱菔子、车前子、川朴、苏子、腹皮、竹油、雪羹。

译诒按：用药兼顾虚实，切合病情而不浮泛。邓评：长期呕吐以后，痰饮渗透到膜外，因而形成臌胀的患者很多。这个医案论述病情透彻，确立的治法精当。陈皮、厚朴、白芥子、莱菔子、大腹皮等药，就是景岳的廓清饮，能够治疗湿热痰饮导致的胀病。各种腹部胀大，都属于热。各种湿邪导致的肿满，都属于脾。脾经湿热交互阻滞在中焦，先出现胀满，随后出现肿胀；皮肤发热而微微出汗，口渴，面色红，治疗起来很不容易。防己、茯苓、石膏、腹皮、陈皮。邓评：这是《金匮要略》木防己汤的加减方；之所以去掉性温的桂枝，是因为热邪较多。然而看它后来更换方剂，仍然各种病情都没有减轻，或许必须借助桂枝来温通气化，才能见效吧。如果说是病重而药力太轻，再加入鲜地、知、麦等药味，恐怕终究也不是胀病所适宜的；既然说湿邪充满三焦，为什么不干脆用子和的桂苓甘露饮来治疗呢？孙评：解释这部书确实切合。复诊：湿热充满三焦，往往容易发生肿胀。如果邪势偏在下焦，小便必然减少；前人使用质地沉重的药物来开通下焦，本来就是为这类证候设立的。然而这个病已经很久，仍然以中、上二焦的病势为重，为什么要采用治疗中、上二焦的方法呢？各种病情都没有减轻，或许是因为病重而药力太轻。将前面的方剂制成较大的剂量。竹叶、石膏、鲜生地、麦冬、知母、半夏、五皮饮。原注：这是一个十二岁的女孩，腹部突然胀大，面部和脚背都肿，面色红，口渴，小便黄。这种证候属于热证，临床上很少见。诒按：用这类方剂治疗胀病，如果没有高明的见识，就不能保存采用；它为临证者增加了另一种思路。胃脘和腹部膨胀，大小便失调，经络酸痛，四肢无力，脉象弦细，舌苔白而腻且厚。这是湿邪郁积在体内。应当使用味苦而辛的药物宣通疏泄。茅术、川芎、香附、黑栀、神曲、腹皮、川朴、赤苓、泽泻、蒌皮。诒按：这也是湿邪郁积而化热的情况，所以兼用了栀、萎这类清泄药物。邓评：显然完全是湿邪偏盛的表现，怎么知道湿邪中还夹有热，竟然还加入栀、萎，而不用姜、桂？读这个医案中所说的大小便失调，关键从小便黄而少这一点便可以知道。因为这类证候最容易被误作寒湿来治疗，而使用温热药物。脉象细而弦，说明脾虚，同时兼有肝木郁结。舌苔白而腻，说明湿邪偏盛且有热邪蒸腾；使湿热得以化解，脾气健运、肝气条达，那么各种病情就会逐渐安定。复诊：各种病情逐渐好转，但肢体无力，应以健脾为主。香砂六君子汤。原注：这是越鞠丸的改方，并加入了胃苓汤的一半药味。这个方剂治疗湿邪郁积，关键在于舌苔白、腻、厚，必定有效；我还常借用它治疗黄疸，也有效；兼有痰而头项疼痛，用它也有效。孙评：用越鞠丸治疗黄疸，想来是气、湿、热三者交互阻滞而形成的证候。如果头项疼痛而夹有痰，必然还兼有郁滞时才有效，并且还须加入涤痰的药味才妥当。脾主湿，湿邪因脾虚而郁积，郁积蒸腾而化热，所以隐伏的癖块侵入并上逆于中焦。腹部胀满，食欲减少，大便稀溏，面色发黄，小便赤黄，咳嗽，身体时有发热，脉象弦细，极容易形成臌胀。越鞠丸加减：苍术、川芎、神曲、栀子。鸡金散，加赤苓、青蒿、黄芩、川朴。原注：这是越鞠丸证，同时兼有隐伏癖块。湿邪化热，所以合用鸡金来消除癖块，用黄芩、青蒿来化解热邪。原注：以上都是越鞠丸证。大概说来，越鞠丸治疗的是无形湿热所形成的痞满，是从泻心汤类方剂化裁而来。鸡金治疗的是有形食积所形成的癖块，是从陷胸汤类方剂化裁而来。又如在脘痛门中，郁痰导致疼痛、脉数而多渴的，使用清中蠲痛汤。山栀用姜汁炒，干姜，川芎用童便炒，黄连用姜汁炒，苍术用童便浸泡后切片，再用麻油炒，香附用醋炒，神曲用姜汁炒，托红、姜、枣。治疗中脘火郁所导致的疼痛，发作时就出现寒热。方中以寒热为主要表现，就是越鞠丸加姜、连、橘、枣。由此可知，这个方剂治疗气、火、湿、食、血五种郁滞，确实非常精妙。有人认为栀子主治火，苍术主治湿，香附主治气，川芎主治血，神曲主治食，因此分为五郁；其实似乎没有必要，正如五种音调必须合奏才能和谐一样。邓评：腹部胀满，是臌胀的征候。咳嗽、身体发热，是劳病的表现。这是营卫、阴阳都受到损伤，用药时宁可偏于燥化，也不能偏于滋补；像归、芍这样用来养营血、制约肝木的药物，也正可以加入。孙注：鸡金散由砂、陈、沉、鸡、香橼组成。腹部胀满已经四十多天，近来气息更加急促，脚背浮肿，小便黄，口干，脉象弦数。湿热邪气因气机而阻滞，又因饮食而加重，治疗起来很不容易。廓清饮（廓清饮使用白芥子、陈皮、厚朴，枳壳、泽泻、茯苓同大腹皮，莱菔子生研以通行壅滞，气机上逆、胀满等症都可以服用。） 去掉白芥子、枳壳。加黑栀、猪苓、苏梗、川连、香附。原注：应当慎用温热药物，关键就在“口干”“小便黄”这四个字。邓评：腹部胀满是病，小便黄、口干是证候，脉象弦数是脉象。根据证候和脉象推求，就能知道这个病究竟与哪种邪气有关，自然没有什么可以隐瞒的了。脾虚则湿热郁积在体内，形成臌胀。按照去除郁滞、陈莝的治法来治疗。廓清饮去掉白芥子，加苏叶、香附、冬术。另服小温中丸，早晚各一钱半。诒按：腹部胀满是由于脾不能运化；脾之所以不能运化，是因为有痰、有湿、有浊、有气、有瘀。所以方中多使用疏理气机、化痰以及清利湿热的药物。邓评：这个方剂也只是疏通、化解湿热，何必拘泥于使用芜花、戟、遂等峻猛药物来攻逐、导下呢？采用廓清法而去掉白芥子，想来是因为病情并不以痰饮为重。腹部属脾，腹部胀大以至脐部突出，毫无疑问属于脾病。然而胀满没有一天停止，疼痛又时常发作，舌苔薄白，脉象沉弦，见于月经推迟的体质，显然是血虚不能收摄气机，气机郁滞在中焦，外又受到寒邪影响，于是脾经的湿邪不能消散。逍遥散合鸡金散，加香附。诒按：沉弦脉与沉细脉不同，沉细而面色萎黄的，属于理中汤证。这个证候抓住了“郁”字，所以用逍遥散来疏散。邓评：脉象沉弦，还不能等同于血虚不能收摄气机。这个病的大致情况，不外乎中焦寒邪与肝木郁结；立方的主要意思，也不超出温暖中焦、疏达肝木，拟加入吴仙散也可以。单独腹部胀满，脾气本来就虚，时间久了肾气也会虚；大便稀溏，气机就更加涣散而不能收摄。所使用的药物，与平常温补脾肾的药物相比，应当更进一步。然而使用这种方法已经太晚了。可惜啊。附桂理中汤，加肉果、当归、牡蛎、木瓜、茯苓、生脉散。诒按：医案说与平常的温补法相比要更进一步，观察方中所加入的肉果、当归，正是启用峻猛治法的表现。

译邓评：虚寒导致的腹胀，本来就应当归咎于脾肾。至于究竟偏于肾虚还是偏于脾虚，就要观察胀满严重在小腹，还是在胃脘和腹部。加入生脉散，想来是因为舌面光滑、舌苔很少。腹部胀满，大便稀溏，舌苔冷白，口干却喜欢喝热饮，皮肤发热，脉象数。脾阳非常虚弱，无力运化湿浊，于是形成臌胀。治疗起来很棘手。附桂治中汤，加木瓜、草果、当归。邓评：这是阳虚夹有湿热的证候，本来应当急用理中汤，然后兼顾清除湿热，这样的层次安排并不不合适。我拟采用东垣升阳除湿的方法，并加入五苓散，这样较好。然而这类病不能治好的情况很多。复诊：服用温补药四剂后，腹胀逐渐缓和，邪气从下焦排泄，所以大便出现腹泻。但皮肤发热还没有退，小便还没有增多，口干想喝热饮，胃中没有食欲，白苔已经变薄，舌质转红。中焦阳气稍有振作，但湿热还没有清除。理苓汤。原注：舌苔冷白，是使用桂枝、附子的依据。服药四剂就能够排便泄泻，邪气从下方排出，中焦阳气尚好，脾气还没有完全衰败。再加上舌质转红，知道湿热壅滞严重，所以更换方剂时减去了附子、肉桂。人参、白术已经足以扶助脾气，外加四苓散来驱除湿邪而已。大便出现腹泻，小便又增多，肝、脾、肾三经即使有阴邪，也可以由此逐渐消除。为什么隐伏的癖块仍然盘踞在中焦，腹胀仍不和缓？这是阳虚的缘故。四君子汤，加黄芪、当归、桂枝、附子、陈皮、肉果、沉香、干姜、牡蛎、鳖甲、鸡内金。原注：这也是启峻汤；附子理中汤加黄芪、当归、肉罘，比附子理中汤更进一步。邓评：阴邪之所以不能消散，是因为阳虚无力运化它。在峻补之中保留疏通、启发的意思，所以称为启峻。太阴脾经腹部胀满，寒湿有余，真阳不足，脉象弦，下肢不温，口干却不想饮水，妨碍进食，气短。病势相当危险。拟采用温通、化湿的方法。附子茅术治中汤，加川朴、半夏。诒按：这也是温通与补益兼施的方法。邓评：脉象弦、妨碍进食、气短，似乎是寒饮之中又夹有肝木之气郁结。温补元阳之后，浮肿、胀满反而有增无减，可见阳气已经衰弱到了极点。脐部平、脉象迟的情况，不能不用温法，也不能不用补法。然而温补也没有见到好转，大概是因为下焦泄泻使肾气受到更严重的损伤。附子理中汤合四神丸、来复丹。诒按：这个方法比肾气丸又更进一步。邓评：浮肿、胀满往往有湿热、风气之邪，适合使用温补的情况通常很多。这种病为什么不进一步考虑使用禹余粮丸呢？太阴脾经腹部胀满，是寒湿造成的；阳气如果不旺盛，势必形成臌胀。附子理中汤，加川朴、大腹皮、泽泻、猪苓。诒按：这是脾阳不振、寒湿停滞的证候，所以采用温化的方法。邓评：寒湿不能化解，必须用温热药物通达阳气，就像阳光照耀天空，阴霾才开始消散一样。中焦胀满，用泻下法从内部攻逐，开始时不是不能很快消退；后来再攻就不能消退了；再后来继续攻逐，就会坚硬得像铁石一样。这个病虽然还没有达到像铁石一样坚硬的程度，但正气已经长期受损，终究不是容易处理的事。治中汤、五苓散。原注：以上都是理中汤的加减方法。于是记得当年侍奉先生时，曾问理中汤如何变化。先生说：理中汤是足太阴经极其精妙的方剂；如果中焦阳气不舒展，使用干姜是取它能够发散的作用。如果小腹阳气下陷，使用炮姜是取它能够固守的作用。它的变化，取决于大便是否稀溏。湿邪很重而没有汗的，使用茅术；湿邪较轻而中焦虚弱的，使用冬术。它的变化，取决于舌苔是否污浊。这就是理中汤本方的变化。假如脾病应当使用理中汤，而胃中有火，那么古人早已制定了连理汤这一方。假如气机阻塞停滞，古人早已制定了治中汤这一方。假如脾病应当使用理中汤，而患者真阴亏损，景岳早已制定了理阴煎。如果肾中的真阳衰弱，加入附子本来就是理所当然的。阳气衰弱得非常严重的，古人又制定了启峻这一方。此外，加木瓜就叫和中，必然兼有肝病。加枳实、茯苓，治疗胃虚而夹有实邪。古人的成方，如果都能这样灵活运用，哪里还担心不能成为名医呢？因此附录于此，作为运用理中汤的方法。邓评：单纯腹部胀满，脾阳必然受到损伤。即使有实邪，也要谨慎，千万不要急于使用攻下、泄泻的方法。孙评：说得透彻，可以作为法则。各种湿邪导致的肿胀、胀满，都属于脾。由于劳累倦怠而受伤，内湿与外湿合在一起，郁积于脾土之中，导致太阴脾气的气化运行不畅。治疗疾病必须寻求病根，先采用充实脾气的方法。川附、于术、茯苓、陈皮、草果、大腹皮、乌药、木瓜、泽泻。诒按：医案说要充实脾气，但方中仍然是温通类药物，这并不是充实脾气的正当方法。邓评：这是使脾阳能够运化，从而足以化除湿邪的意思，终究适合湿邪兼有寒邪的情况。孙评：因这种原因而发生肿胀、胀满的情况很多。起初是痞满，后来腹部逐渐胀大，脐部突出、腹部青筋显露，脚背浮肿，大便稀溏泄泻。这是湿热壅滞在体内，中焦虚弱而不能运化，病势向下发展。用药最为棘手，而且要根据口苦、舌红、小便短少而赤来制定方剂。桂心、茯苓、猪苓、白术、泽泻、石膏、寒水石、滑石。诒按：这是刘河间的甘露饮。用五苓散来使湿邪下行，用三石来清热。邓评：这类方法，如果不是彻底洞察病情，就不可随意使用。必须是脉象洪大而数，才可以放心大胆地使用，恐怕湿热尚未除去，中焦阳气却已经疲惫。孙评：口苦、舌红、小便短少，是阴液已经大受损伤，化生之源将要断绝，哪里适合再用三石沉降峻猛地泻除实火呢？总之，这样危险的征象，要挽救回来并不容易；即使有好的方法，最终也无济于事。咳嗽而腹部胀满，医经所说的是三焦咳。舌苔黄、干、苦，难以躺下枕卧，四肢冷，阳器收缩，大腿疼痛，阴囊肿胀，大便稀溏，小便短少。这些种种表现，都属于风邪、湿邪、热邪充满三焦，无路排出，是实证，不能与虚性胀满相提并论。桑皮、骨皮、苓皮、蒌皮、大腹皮、姜皮、防己、杏仁、苏子、葶苈子、车前子。诒按：湿热壅盛，脾不能输运，肺不能肃降，所以立方专门采用疏通、化解的方法，仿照五皮五子法。邓评：四肢冷、阳器收缩，是湿热阻遏阳气所致。判断它属于湿热实证，关键全在舌苔黄、干、苦这一表现。因为每一种病都有各自的关键所在，这是不可更改的道理。这个方剂的选药也很好。中焦阳气不足，寒湿有余，胃脘痞满，食欲减少，舌苔白，大便稀溏，脉象细小。治法应当温化，平和地处理最为好。茅术理苓汤，加大腹皮、鸡内金、葛花、川朴。邓评：所见证候纯粹是寒湿，毫无疑问适合用温法化解。方中使用葛花，必然是因为患者嗜酒。复诊：温化法不足以消除胀满，阳虚已经非常严重。加重药物的剂量来救治。

译茅术钱半，川附钱半，干姜饯半，党参三钱，肉桂七分，防风二钱，茯苓三钱，五加皮三钱，陈皮一钱。邓评：使用这个方剂后立即见效，足以证明第一个方剂仍然是病重而药力太轻。凡是胀满属于阳虚夹寒的，非用大剂量温热药物不可。三诊：各种病情逐渐安定，仍然遵守前面的治法，以祛除残留的湿邪。川附一钱，桂枝一钱，党参三钱，生于术钱半，干姜四分，茯苓钱半。诒按：把茅术改为白术，想来是因为厚重污浊的白苔已经化去。这个证候完全是用温法化湿而见效，所谓阳气运行起来，湿邪自然就会化解。隐伏的癖块日久，消散而成为臌胀，所以左胁有有形的癖块并出现疼痛，腹部逐渐胀满，大便排出红色污秽积物。又兼有胃脘因进食而疼痛，长期呕吐痰涎，痰涎中带有瘀血。元气更加虚弱，竟然显出难以支撑的迹象。要使散开的邪气收敛，或使积聚消散，都很困难，确实十分棘手。香橼皮、人中自、桃仁泥、鸡内金、炙鳖甲、射干、牡蛎、川贝母、陈皮、砂仁、雪羹。诒按：《名医别录》说：射干治疗陈久瘀血导致的疼痛。邓评：这是痰、瘀血、食积错杂为患，又加上元气更加虚弱，治疗起来就困难了。复诊：大便中的红色积物已经排除，胃中的痰涎仍然泛涌，腹部胀满成了这个样子，怎么经受得住长期磨难。前方去掉陈皮、川贝，加瓦楞子、延胡、丹参、鲜藕。原注：这个癖块消散而形成臌胀，上下都见血，明显有瘀血；消除瘀血、消散癖块，这是一定的道理。只是这个证候元气大亏，不能承受攻伐消散，又不能补益，于是组织了这个化瘀化癣、攻伐不太猛烈的方剂。病情虽然减轻了一半，终究还是难以痊愈。邓评：如今红色积物已经排除，痰涎仍然泛涌，为什么更换方剂时反而去掉陈皮、川贝这些祛痰药，却加入延胡、丹参来导行瘀血？不能说没有悖谬之处。素来就有隐伏的癖块，由此可知肝脾功能失调。去年下部出现血痢，中焦结有痞块，长期没有好转；腹部胀满，小便赤黄，舌苔黄，脉象弦细而数。湿热聚积在体内，脾虚而无力消除，极容易形成臌胀。不可忽视。归芍异功散，加川连、川朴、木香。另用枳实消痞丸、小温中丸。诒按：所立方剂稳妥而扎实。只是归芍异功散似乎补益药多，而消散药少。邓评：这个证候本来必然有湿热停留积聚。拟在煎煮的方剂中加入桃仁、楂炭来疏导积滞，严重时也可以酌加酒制大黄。柳老师的评语，简直如同迎头一棒。胀病都发生在脏腑之外。这个病的胀满不是从腹部开始，而是先从脚背肿起，随后发展到腹部，这是由下而上的过程。因为脾虚不能运化湿邪，湿邪趋向下方，这时还在脾经本身。肿胀发展到中部，又属于侵犯本经的情况。肿胀的部位按下去像石头一样坚硬。阳气受到严重损伤，治疗起来很棘手。附桂治中汤，加肉果、当归、防己、牛膝。另用肾气丸。诒按：方中除了防己以外，没有治疗湿邪的药物。根据证候来讨论，似乎应当兼用渗湿利水的药物。邓评：由于先从脚背肿起，可见所损伤的主要在肾阳，所以立方也着重使用温热药物来扶助肾气。隐伏的癖块侵入并上逆于中焦，虽然脐部还没有突出，青筋却逐渐显露，势必将要消散而形成臌胀。何况大便时而稀溏、时而秘结，脾气长期虚弱，就更加棘手了。拟采用攻伐与补益兼施的方法。枳实消痞丸：枳实、黄连、厚朴、白术，半夏、茯苓、人参，生姜、麦芽、甘草。加鸡内金、当归、鳖甲、白芍、牡蛎。诒按：这已经形成胀病了。而且中焦先已虚弱，又难以使用攻伐的方法。这类证候最费心筹划治疗，又最难取得疗效。邓评：癖块消散而形成臌胀，必然是脾土虚弱而肝木乘脾，具有虚中夹实的含义。所以治疗起来最为棘手。这个方剂兼顾虚实、同时调理肝脾，确实很精妙。孙评：凡是有隐伏癖块的，都须加入延胡、香附之类来宣通。头痛门。头痛取少阳经、阳明经作为主要治疗对象，这是正当的治法。即使有前后的区别，也不过是分属手经和足经罢了。石膏、竹叶、生地、知母、甘菊、丹皮、黑栀、橘红、赤苓、桑叶、蔓荆子、天麻。诒按：这是头痛偏于风火的一类，所以用药专门着重清泄。邓评：必然有一派火邪旺盛的表现。脉象弦、数而大，舌苔厚，中部发黄，头痛并波及两侧。这是阳明经湿热，夹带胆经风阳上逆。大川芎汤：川芎、天麻。合用茶酒调散：芷、草、羌、荆、芎、辛、防、薄。二陈汤，加首乌、归身、白芍。诒按：这也是少阳经、阳明经两经的病。只是风阳既然已经上逆，似乎应当兼用清降、熄风的意思；却合用了川芎、细辛、羌活、白芷，未免偏于升散了。邓评：这个方剂的配伍不太协调。高山之巅，只有风能够到达；风一到，百会穴就肿痛而发热。实在是因为阴虚的体质，阴中的阳气每每容易随风向上越出。生地、归身、白芍、羚羊角、石决明、煨天麻、甘菊、黑栀、丹皮、刺蒺藜。诒按：这是阴虚而风阳上越的证候，所以用药以滋养阴液、平熄风阳为主。邓评：证候只是风阳上升，药物只是滋养、平熄并调和阳气。从舌色深红、脉象数，也可以知道这一点。肢体痛门。肝脏位于人体左侧，左胁时常攻冲疼痛，严重时出现厥逆；左关脉沉小而带弦，这是肝气郁结而不能上升。右侧脉象弦滑，舌苔薄白，喜欢喝热汤，又有湿痰阻滞在体内。应当兼顾治疗。推气散合二陈汤。诒按：用推气散来疏解肝气郁结，合二陈汤来治疗湿痰，简直像两扇门分别施治一样。邓评：肝气长期郁结，必然会从郁而化火。推气散中有肉桂，如果不与清肝、疏解郁结的药物同用，恐怕肝气化火后会转为燥热。即使寒饮充满积聚，也只能暂时使用，不可长期服用。因为疼痛在左胁，大多是夹有肝经郁火。脉象沉、弦、滑，腿部关节刺痛，腰部酸痛，背脊发出声响，各处关节也有这种情况，舌苔白而污浊。这是风、湿、痰三者停留在肝肾络脉所致。肝着汤合肾着汤：茯苓、白术、生姜、甘草。桂枝汤。诒按：这个证候的病在络脉，应当从经络方面着重考虑。邓评：判断它属于风、湿、痰等实邪，完全是从舌苔和脉象上得出的。风邪本来善于向上运行，如今之所以陷留在肝肾络脉，是因为内有湿痰阻遏，所以怎么能拘泥于一种固定情况来论治呢？遗精门。肾主闭藏，是封藏的根本，也是精所藏的地方。精之所以能够安稳地藏在原处，全在于肾气充足；这样封藏才能不失其职。肾虚则相反，增加出现小腿酸软、身体疲倦、口苦、耳鸣、大便坚硬等证候，也是势所必然。然而左尺脉浮而不安定，本来是由于肾气下虚。而关部脉独弦、独大、独数，舌苔黄而干燥，厥阴肝脏又有湿热来助长其相火。火邪在中焦发动，必然会扰动精，所以说肝主疏泄。虚证就应当补益，这本来没有什么不好。实证就应当泻除，这也是治疗此证最重要的意义。天冬、生地、党参、黄柏、炙甘草、砂仁、龙胆草、山栀、柴胡。

译诒按：这是三才封髓丹加龙胆草、栀子、柴胡，方剂与医案正好完全相合。邓评：湿热助长相火，是这个证候的关键所在，表现在关脉、尺脉和舌苔上。所以肾脏虽然虚弱，尤其必须兼顾实证当泻的治法。复诊：大便通畅，口中干苦也已经痊愈，左关脉原来独大的也变小了。只是脉象仍然弦数，尺脉也还没有安静。可以在前方的基础上加减。三才封髓丹，加茯神、龙胆草、柏子仁。邓评：火气向上炎升而产生苦味，火邪能够下降，所以口苦也痊愈了。只是脉象还弦数而不安定，所以用苦寒药泻火仍然应当着意。三诊：长期积聚的湿热，从大便向下泄出。然而患者久病，脾肾元气已经内亏，又不适合再次使用泻法，应当采用固守中焦的方法。异功散，加白芍、荷叶蒂、秫米。邓评：三诊看来湿热似乎已经除去，应当固守中焦。谁知邪势刚开始衰退的时候，还必须防止余邪没有除尽；这就像炉火虽然熄灭，灰烬中仍有火星。所以到了这时脉象又出现弦数，仍然不能舍弃苦寒泻火的药剂。邪势刚开始衰退时，如果过早地使用补药，常常会有这种弊端。四诊：大便已经调和，脉象弦数；数脉主有火，弦脉主肝。肝经既然有潜伏的火邪，不仅会顺势乘袭阳明，而且容易扰动精。精液虽然已经四天没有妄泄，终究还是必须小心。三才封髓丹，加陈皮、白芍。另用猪肚丸：苦参、白术、牡蛎、猪肚。原注：这个证候抓住了左关脉独大、独弦、独数这一点，所以重用龙胆草、黑栀，直接折降肝脏的郁火，使湿热邪气从大便排出。孙评：这个方剂应当加入生牡蛎，以加强清泻肝火的作用。肺金本来能够制约肝木；如今肝木、肝火太旺，反过来侵犯肺金。肺金既然还受到它的克制，那么肝木就会吸取肾水、疏泄肾精，这就更加容易了。这就是梦遗、咳嗽发生的原因。三才封髓丹，加白芍、龙胆草。邓评：梦遗、咳嗽同时出现的患者，非用苦寒药直接泻除相火不可。复诊：接到来信，知道所说的梦遗，是有梦而遗精；与无梦而遗精相比，大有区别。无梦而遗精属于虚，有梦而遗精属于实。从左脉弦数来论，弦脉主肝，数脉主热；热邪潜伏在肝脏，躁动而不安静，势必会扰动精。因为肾的封藏不固，是由于肝的疏泄太过。三才封髓丹，加牡蛎、龙胆草、青盐。三诊。反复服用封髓秘元，仍然不能使肾恢复闭藏功能。仔细诊察脉象，左关脉独见沉、弦而数。显然是肝经疏泄太过。萆薢分清饮（菖、薢、草、乌药、益智、青盐），去菖，合三才封髓丹。加龙胆草。邓评：左关脉独见弦数，显然是肝火亢盛，毫无疑问；怎么能因为一时无效，就急忙改变治法？所以到第四诊时，病情已经大为减轻了。如果不是手段老练，谁能做到这样呢？四诊：病情已经大为减轻，仍然遵守前面的治法。前方加白芍。原注：病情因得到萆薢、瞿麦而大为减轻，这是湿邪重于火邪。诒按：首个医案把遗泄、咳嗽一起提出，方剂一共更换了四次，却从来没有一味药顾及咳嗽，想来是以肝火为根本，治疗根本后，标证便可以暂且放下。邓评：原注说用了萆薢、瞿麦后病情大为减轻，但观察前面的方剂，并没有瞿麦，不知道是什么缘故？想来是把龙胆草误作瞿麦，或者就是瞿麦的误写吧？起初是梦中遗泄，时间久了即使没有梦也遗泄，又加上小便后漏精；近来虽然没有遗精，但小便淋漓而下，也像漏精一样。开始是气虚不能收摄精，后来又变成精虚不能化生气。三才封髓丹，加蛤粉、芡实、金樱子。诒按：这是肾中精气都受损的证候，如果再合用肾气聚精等方法，似乎会更加周密。邓评：肾气不固，也可以说已经到了极点，按理应当加重补肾。只是方中使用黄柏，料想必然还有湿火没有清除。曾经失血，如今又遗精，精血暗中受损；脐部的动气攻冲如筑，长久没有痊愈的期限；肢体从此失去力量，言语从此轻微，饮食从此减少，难怪脉象浮大中空而没有神气。病情如此，虚弱已经非常严重。但舌苔腻而污浊，中焦又有湿邪，治疗时必须兼顾调理。枸杞子、熟地、芡实、楂炭、石莲子、当归、茯苓、金樱予、莲须。另用清暑益气汤，去苍术、泽泻、甘草。原注：这是九龙丹。吴鹤皋说：主治精浊。邓评：从证候看是中焦虚弱而夹有湿邪，与清暑益气法非常相合；使中焦运化有权，饮食增加，就能自然化生精血，默默运化湿邪，又何必取熟地来补肾、取莲须来涩精呢？复诊：前方略有疗效，稍微改变其制法。九龙丹，加于术、半夏、茯苓、陈皮、五倍子，煎汤送服威喜丸。诒按：阴虚而夹有湿邪，是最难用药的情况，必须观察并兼顾两方面。邓评：污浊腻厚的舌苔，终究与熟地不相宜。白浊日久不能痊愈，以致肾失去封藏功能，梦遗更加严重，睡眠少、食纳少，面色憔悴，脉象细小。九龙丹合天王补心丹。另用猪肚丸。原注：膏淋有便浊、精浊两种。便浊是胃中的湿热渗入膀胱，与肾完全没有关系。精浊则像丝一样牵连黏腻，即使不小便也会出现；这是肾虚而相火妄动，精离开原位，逐渐浸渍而流出，治疗应当滋补肾阴、清心火、健脾并固摄脱失。九龙丹方中用枸杞子、熟地、当归来滋阴制阳，用金樱子、莲子、芡实的涩性来固摄脱失；石莲子味苦性寒，能够清心，心火清了，火就不会炽盛；白茯苓味甘性平，能够益脾土，以制约肾邪；尤其精妙的是山楂这一味药，能够消除阴分中的障碍。前一个医案是气虚而夹有湿热，所以合用清暑益气汤。后一个医案是心火夹有湿热，所以合用补心丹、猪肚丸。邓评：既然遗精而有梦，食纳又少，清理湿热这一层面还应当特别注意。分别辨清便浊、精浊两种情况，自然就能明白。至于滋肾清心、健脾固摄脱失，就是九龙丹的方义。只是还必须看病情偏重哪一方面，药物也应随之更换。孙评：把便浊、精浊分别清楚地治疗，哪有不痊愈的道理？气虚不能收摄精，精虚不能化生气，所吃的饮食只是徒然增加痰湿。六君子汤，加菟丝饼、炮姜炭、韭菜子。原注：纯粹从脾脏气虚来立案论治。诒按：医案说得简洁而老练，方剂也考虑周全。邓评：以补气为主，以固精辅助，确实与这类病证的主旨相合。小便门。阴虚体质，心火向下郁结于小肠，传入膀胱，尿中带血，时发时止；左脉沉而数，小便不利。生地、木通、甘草、竹叶、火府丹。另用大补阴丸。诒按：这里用导赤散合火府丹来清心火，又用大补阴丸来滋养阴液，虚实两方面都兼顾到了。

译邓评：论证有曲折深入的妙处，用药没有拘泥牵强的弊病。医经说：胞宫把热邪传给膀胱，就会出现小便不通和尿血。又说：水液混浊，都属于热。又说：小肠有热的人，必然会生痔。一个人同时具备这三种病，如果不用凉血药物，迅速清除热邪，拖延日久，必然会有性命之忧。导赤散合火府丹，加灯心。另拟丸剂：用固本丸与大补阴丸、猪脊髓丸合用，再加萆薢。诒按：火邪炽盛，阴液必然受伤；火邪清除之后，应随即服用丸药，以滋养阴液。邓评：像这样探究病源，实在是最高明的见解。只是各种证候都归结到同一个贯通的道理，病情就没有什么可以隐藏的了。此前清热时，同时兼顾补阴，自然能够做到层次恰当。孙评：柳氏所说“火邪炽盛，阴液必然受伤”，是符合格物致知道理的话。膏淋和血淋属于同一种病，既没有不因虚而发的，也没有不因热而发的。等到热邪完全消退，膏淋样的分泌物必然能够排下而不疼痛，这时才可以单独归咎于虚。大补阴丸，加瓜蒌、瞿麦、牛膝、皿余。诒按：议论精辟爽利，药方也切合实际。邓评：膏淋、血淋必然与热有关，并不只是因为它们属于同一种病。只是阴虚夹热与湿热俱盛的情况不同，还应当在诊察过程中加以辨别。孙评：不痛是虚证的重要表现，并不只是膏淋如此，可以说是简明扼要的要诀。第二次诊察：排出的淋沥液已经稀薄而且减少了，但到了排便时仍然不顺利，排便之后反而觉得隐隐作痛，四肢和膝部不温，脉象细小而弦，嘴唇发红，咽喉干燥。热邪还没有完全消退，虚证已经逐渐显著。瓜蒌瞿麦去附汤，加麦冬、萆薢、黑栀、猪脊筋。诒按：排便后隐隐作痛、膝部发冷、咽喉干燥，都是虚证的表现，似乎应当兼用滋养之法。邓评：病情既然偏于虚，即使还有余热未清，也必须补阴来调和阴阳。曾经患过淋证，原本小便就困难，近来变成了癃闭；小腹坚硬胀满，小便部位肿胀，舌苔白而不口渴，脉象细小而沉。下焦的湿热被外来的寒邪阻遏，膀胱的气化功能不能运行，这是最紧急的证候，恐怕会出现喘促、汗出。肉桂五苓散，加木香、乌药、枳壳。另取葱一把、麝香三厘，捣成饼状，贴在肚脐上。诒按：这是温通的方法。只是病情由淋证转为癃闭，气分必然虚弱，补中、补肾气等方法，也可以根据情况辅助使用。邓评：舌苔和脉象都属于寒证，所以适合以温通法作为辅助。治疗癃闭本来就有这种外治方法。曾经患过淋证，更免不了有败精结聚、阻塞窍道的情况。只有麝香能够窜入孔窍经络，驱逐败精，对于这种病可以一举两得。孙评：贴在肚脐上没有益处，仔细考察就会知道这一点：泄泻篇。飧泄不是由于胃中有食物停滞，就是由于阳气虚弱；这两种情况在这里兼而有之，脉象迟缓，并有嗳气带腐败食物气味、脘腹疼痛。附子理中汤合二陈汤，加川朴、吴萸、防风。诒按：嗳气带腐败食物气味、脘腹疼痛，说明食物停滞相当严重，拟去掉二陈汤，加神曲、砂仁、菔子。邓评：不能因为脉象迟缓，就断定是阳气虚弱，也可能是阳气郁滞。况且脘腹疼痛的证候，免不了有木气在体内阻滞，其中夹有相火，附子这一味药，极应谨慎使用。下利转为泄泻，是肾病传给脾，脾因虚弱而受到邪气侵袭，应当采用温化的方法。理中汤合四苓散，加陈皮、防风、伏龙肝。诒按：由下利转为泄泻，或许有湿邪尚未清除的原因。方中使用四苓散、伏龙肝，就是这个意思吗？邓评：下利转为泄泻，而且必然是邪气少、正虚多，热邪已去而寒邪仍在，这个方法非常合适。发热之后，出现腹痛、大便稀溏。这是表邪向内下陷所致。小柴胡汤，加白芍、木香、茯苓、泽泻。诒按：这是此时邪气下陷的证候。邓评：发热之后转为泄泻，是表邪下陷；固然也有阳气不能胜过阴邪的情况，但方中应当增加温化之品。孙评：这是治疗不发热者的妙法。如果发热，就不适宜使用。大便篇。脾虚不能运化湿邪，又怎么能够统摄血液呢？于是血混杂在水湿之中，向下流出而不能止住。茅术、地榆皮、槐花炭、郁金。邓评：这样的处方，确实不是经验老到的医生所能拟定的。想来是因为营阴尚未受损，所以不必加入滋养类药物。只是白术、伏龙肝、薏仁等药，按常例都可以加入。第二次诊察：使用没有毒性的药物治病，不必等病愈了一半就停止，仍然服用原来的方剂即可。原注：这是茅术地榆汤。这个人便血，夹杂着水样物排出，已经半年了；人并不困惫，但面色发黄，大概属于湿热有余的体质。这个病服两剂药病情就好了一半，服四剂便完全痊愈。诒按：辨察证候准确，用药精当，有如用钥匙开锁般的巧妙。肠游便血，时而严重，时而减轻，有时疼痛，有时不痛；脉象细小，饮食减少。这是虚证，恐怕会进一步出现浮喘。归脾汤，加荠菜花、荷叶、杭米。诒按：这是补益脾气、摄止血液的正当治法。再稍加一些和胃的药物，如广皮、砂仁之类，就更加周全了。邓评：疼痛就必然有邪气阻滞，应当使用疏导与补益兼施的药剂；这个方子未免太过壅滞。便血以前先出现盗汗，盗汗的发生是由于寒热；寒热虽然已经消退，但盗汗、便血的证候仍未消除，脉象细小而数。这是气阴两虚的病。归脾汤去桂圆，加丹皮、山栀、地榆、桑叶。诒按：这个证候在营分中必然有残留的热邪，应当着重从清理营分热邪这一方面入手。但只顾及虚证，仍然考虑得不够周全。邓评：便血、盗汗的发生既然是由于寒热，必然有邪热潜藏下陷于营分；拟将方中的人参、黄芪改用细生地、牡蛎，这样才妥当。孙评：桑叶不适合用于盗汗。阴络受伤，血液就会向内溢出；日子已经很久了，阴分固然受伤，阳分也已经虚弱。而且身体素来存在的湿热仍未清除，恐怕会进一步出现浮喘。大熟地、伏龙肝、阿胶、白术、赤小豆、附子、黄芩、炙草、当归、地榆炭、乌侮肉。诒按：这是《金匮要略》黄土汤的加味方，阴阳两方面都治疗，同时兼以清除湿热，组方相当周全。邓评：凡是血液向内溢出的，病因都很多。大多表现为面色黄中带白、浮肿、头晕心悸、四肢酸痛无力。只有在血色淡红而不是深赤，脉象虚软濡弱而不弦实，并且阳分受伤较重时，附子才可以合用；否则就有助长火邪、灼伤阴液的弊端。湿热损伤营分，出现腹部胀大、便血，日久不愈；左手脉细涩，右手脉芤，寸脉大而尺脉小。又加上浮肿，气分也虚弱，不但不能摄住血液，而且不能清化湿热。用来预防喘促。黄土汤中的炙甘草、地黄、白术、附子、阿胶、黄芩，以及黄土。加大腹皮、桑皮、五加皮、党参、槐花。原注：原方的精妙之处在于，附子扶助脾的母脏，黄芩清除肝中的热邪，熟地滋养肾阴，白术培补脾的根本，阿胶清凉血中的热邪；各脏都加以顾护，不是张仲景不能创制出来。诒按：增加的药物，也能与病机相契合。

译邓评：既然已经出现肿胀，却使用阿胶、熟地这类胶黏滋腻的药物，只有血不能维持气的情况才适宜；像所说的气不能摄血，究竟还是应当着重从气分用药。红痢、白痢转变为便血时，起初血色还鲜红，后来又转为紫黑色，或者带有血水，而且大便不能成形。暑湿深入营分，气虚而无力运化，气机下降而不能上升。驻车丸，黄连、阿胶、干姜、当归。加广木香、党参、甘草、伏龙肝、荠菜花。诒按：这个证候在血分中还有残留的邪气，还应当兼用调和血分的药物。邓评：组方相当好。拟再加地榆、乌梅炭，以调和营血。第二次诊察：血虽然逐渐止住了，但气仍然下降而不能上升。补中益气汤去陈皮，合驻车丸，加赤芍、伏龙肝。邓评：脾气长期下陷，怎么能够一下子就升举而健运呢？痔疾、下痢、脏毒，这三种病都属于下焦湿热为患。地榆散合三奇散，加黄芪、防风、枳壳。加广木香。诒按：组方精细周到。拟再增加金银花、丹皮。邓评：有一个单方，用桂圆肉包裹苦参子七粒，服几剂就会痊愈。对于这种证候最为合适，也可以作为汤剂治疗的一种辅助方法。大小便互换通道排出，称为交肠。突然之间中焦气机紊乱，大多属于暴发性疾病。这个病证是久病所致，确实是因为瘀血阻滞体内，新的血液不能生成，肠胃之气无所依附而失去正常作用，所以所吃的水谷全都从前阴排出。所谓幽门，是不能主管分泌、分别清浊的部位，反而成为一条平坦通道；与交肠证相比，似乎相同，实际上却不是一回事。这时讨论治疗，应以化除瘀血、润泽肠道为主；必须等大肠原来的通道恢复通畅，才可以拨乱反正，使其恢复正常。旋覆花、猩绛、葱管、归须、首乌、柏子仁、荠菜花。另取旧纱帽一只，烧成灰；每次服一钱五分，用酒送下。原注：纱帽是用发漆胶粘制成的，难道也是取其通行瘀血的意思吗？诒按：分析证候、使用药物，都有巧妙的构思，只是不知道疗效究竟如何。想起喻西昌《寓意草》中记载的姜宜人交肠病，与这里的情况相似。只是病因有虚实的不同罢了，学习医术的人应当参照比较这两个医案。邓评：所谓疾病有千变万化，所用药物也应当随之千变万化。像这样的证候，怎么可以拘泥于古法治疗交肠，只守着五苓散这一张方子呢？这是瘀血结滞、肠道干燥，气失去依附而迫使水谷趋向前阴，所以粪便也从前阴排出来了。《爱庐》中只用明矾一味药，包在五层腐衣里，用盐汤送服，每日三次，三日共服九次，取其引导痰液、收涩大肠的作用。孙评：后面《爱庐》记载的医案属于突然发病，是正真的交肠，应当与喻氏书中所载的三个证候一同参阅。用发漆胶粘制成的帽子，近来没有见到。只有用棕漆粘成的帽子，或许就是这种帽子吧。虫病篇。阳络曾经受伤，阴气素来虚弱，又有湿热郁积在营分，日久便生虫，扰乱上、中、下三焦，以致咳嗽、喉痹，厌恶闻到食物的气味，坐卧不安，肛门部位不舒适，舌质深红，舌苔黄而浊。这就是仲景所说的狐惑病。如果长久拖延而不痊愈，就会走向劳怯病的道路。川连三分，犀角兰分，乌梅五分，人中白一钱，百部一钱，丹皮一钱半，甘草三分。诒按：读《金匮要略》中狐惑病这一节，这个证候的来龙去脉就清楚了。邓评：《金匮要略》说，狐惑病侵蚀上部就声音嘶哑，侵蚀下部就咽喉干燥，这与侵蚀肛门的情况不同。这个证候是上、中、下三焦都受到扰乱，所以出现这样的表现；药方也是在《金匮要略》的基础上扩充而来的。脘腹疼痛，满腹都觉得灼热难受；病刚开始时吃了东西就痛，后来即使不吃东西也痛。这是肝胃不和、湿热生虫的表现。乌梅丸，加青皮、白芍、金铃子。诒按：病刚开始时一吃东西就痛，莫不是兼有食积吗？邓评：吃东西就痛，固然是蛔虫活动的一种表现；但有食积也能够这样；肝气横逆郁结在中焦，也能够这样。第二次诊察：服用前方后，脘腹疼痛、灼热难受的症状时发时止；疼痛停止时，右胁下必然有一处像有东西冲撞筑动。这是蛔虫仍未安定。旋覆花汤合金铃子散，加杏仁、雷丸、榧子。治按：蛔虫仍未安定，似乎应当仍然使用乌梅丸。这里是因为右胁下确实有冲撞筑动，所以用金铃子散来疏泄肝气。邓评：服用前方没有效果，而胁下又有一处冲撞筑动，难道不是肝气疏泄不畅吗？柳先生的评语把这一点说透了。否则为什么要用旋覆花汤来疏通肝络呢？孙评：旋覆花汤是因为右胁病证而使用的；金铃子散则专长于治疗左胁病证。湿热夹带风邪，生虫而发痒，表现好像有东西在体内攻冲游走，哪一处都可能出现。这是难以治疗的证候。獭肝一钱，研碎，用开水冲服。邓评：正因为发痒，所以说是有虫。第二次诊察：攻冲游走时有形迹，不发生攻冲游走时就没有痕迹。这是湿热、风邪、虫邪盘踞在痰中所致。推气散：枳壳、桂心、姜黄、草。加白芥子、橘红、羌活、獭肝、竹油。另用《医通》沉香化气丸：大黄、黄芩、沉香、六曲、辰砂、术、竹油，以姜汁送服。诒按：獭肝能够治虫，这个方法本出自《千金方》。只是医案中所说的攻冲游走有形、无处不到，究竟是在四肢身体，还是在腹内，都没有叙述清楚，因而无从推测。邓评：这个方子着重调理湿热、风邪和痰，或许是怀疑它并不是真正的虫病吧。至于说湿热、风邪、虫邪盘踞在痰中，也只是牵强附会的说法。孙评：所用汤剂、丸剂与虫病都不相切合。人不断流口水，是由于什么气机造成的呢？回答说：胃中有热，虫就会活动；虫活动，胃就会弛缓；胃弛缓，廉泉穴就会开放，所以口水流下。黄连丸：黄连、吴萸、木香、诃子、龙骨，合乌梅丸。诒按：这些方剂都高明、简要、稳妥而扎实。邓评：引用一段经文来立论，自然显得高古。既然是胃热导致虫动，又为什么要取诃子、龙骨来收摄口涎呢？《评选环溪草堂医案》三卷。

译《环溪草堂医案》三卷，是梁溪王旭皋先生所著。先生名叫王泰林，字旭皋，世代都是无锡人。嘉庆、道光年间，有一位以疡科医术闻名于江浙的人，名叫高锦亭先生，著有《外科心得集》《景岳方歌括》等书流传于世，他就是旭皋先生的舅父。高先生去世后，王先生继承了他的医业。他最初先以疡科行医，后来求他治疗的人越来越多，逐渐也治疗内科疾病，没有不随手奏效的，于是便专门从事内科。门下学习医业的学生，每年有十多人。先生读书，上自伏羲、神农、黄帝，下至本朝各家医书，没有不精心研究、融会贯通的。对于古书，他就研究考求古义；对于后人的著作，他一定分别辨析其中相似而可疑的地方。他著有《西溪书屋夜话录》《医方歌括串解》以及《环溪草堂医案》等书，都还没有刊刻流传。他的医案是门下弟子随时抄录的，没有经过分别取舍，因此不免大多繁杂重复。我所见到的，大概有五六种抄本，详略各不相同。于是请门下弟子删去其中繁杂紊乱的部分，重新抄录辑编。最后得到王家桥顾莲卿君的抄本，这是先生晚年的作品。又得到方耕霞君的新刊本，医案非常丰富，其中有不少方剂和医案很值得采用，是其他版本没有记载的，便一并补录进去，删取其中精华，编成三卷。其中有些意思没有说尽的地方，就随文加上按语来加以阐明，用了一年才完成。先生居住在锡城，距离我家不到一百里；我二十岁左右时还来得及见过他。我乡中有疑难病证，没有不请先生诊治的；先生一定深思熟虑，为病人拟定处方。后来有的见效，有的没有见效，有的病人没有力量再次前往，先生一定亲自访察清楚，让病人再次就诊，以便把治疗彻底完成。所以他保存下来的医案和处方，无不明确坚实、切合病情，没有模糊含混、捕风捉影的说法。与近代那些专门靠灵活变通、投机取巧来行医的贤者相比，简直有天壤之别。先生博览群书，所运用的各种方法，例如治疗小儿喘嗽的药枣，就是从葛可久的白凤丹变化而来的。治疗上热下寒所用的八味丸，以紫雪包裹在外面，是从喻西昌关于外廓的论述中领悟出来的。像这一类的例子数不胜数，都是根据古法变化发挥出来的。那些胸中没有古代医书根底的人，每次读到这些地方，往往突然难以领会。我对这类地方都一一指出来，学习的人如果能够由此掌握读书、运用古法的道理，那么也就差不多没有辜负先生的一番苦心了。光绪二十六年重阳日，江阴柳宝诒谨慎记述。《评选环溪草堂医案》上卷，无锡王泰林旭高著。内伤杂病篇。病已经有一年左右，肝气横逆不平，中气长期虚弱而不能振作。正因为肝气横逆，所以胸脘阻塞，并有气机冲逆。正因为中气虚弱，所以营卫不和而出现寒热。凡是大便稀溏、饮食减少、右手脉细、左手脉弦，都是这个证候的表现。四君子汤合逍遥散，加左金丸，这是相应的治法。党参、冬术、陈皮、茯苓、归身、神曲、白芍、盐水炒柴胡、盐水炒香附、盐水炒川连吴萸、谷芽、玫瑰花。诒按：医案的论述明快，处方也确切恰当。拟再加沉香、郁金。邓评：论证清楚，用药有条理。凡是出现寒热、大便稀溏、脉细弦的，总应当兼用温理脾胃、调和营卫的方法，如桂枝、煨姜、大枣之类。肝气横逆冲动，金铃子也在应当使用之列。方中的川连或许可以删去。第二次诊察：阳虚就畏寒，阴虚就发热；脾虚就大便稀溏而乏力，肝木旺盛就脘腹痞满而气机阻塞。前方补益中气、疏泄肝木，肝气已经平复；再合用培补脾土、兼顾火气和气血两方面的治法。党参、冬术、苁蓉、鹿角霜、杞子、木香、菟丝子、归身、白芍、陈皮。茯苓、杜仲、砂仁、玫瑰花。诒按：肝气平复之后，继续使用培补的方法，这是确定的治疗层次。既然已经出现寒热的表现，似乎可以参照桂枝建中汤的意思来调和。邓评：看到这次诊治，可以说是先想到了我心中所想。三焦的相火夹着肝阳向上升，每天清晨，气就从脐部左侧向上冲，心胸痞塞，自己觉得胸中发热，舌尖辛辣，面色发红；过了中午，气逐渐下降，到夜间就安定了，但火气下降时，下面有时会遗泄。这些都是无形之火为害。推究它的根源，是由于阴虚。现在则是相火妄行，蒸炼胃液而形成痰，所以吐出的痰黏腻而灰黑；咽喉与胃管之间也常常觉得不通畅。应当清泄相火，引导浮越的虚阳下降归于本位，再辅助以化痰、降逆的方法。病已经来得很久了，难以期待很快见效。盐水炒黄柏一钱二分，桂心三分，炒砂仁三分，蛤壳一两，甘草三分，盐水炒知母一钱二分，盐水炒川连四分，茯苓三钱，玄精石三钱，用长流水煎服。诒按：这个方子采用交通心肾、封固精气的方法，用意极其精细周到。只是病因在于肝肾不能收摄，虚阳浮越上逆，拟再加牡蛎、龟板以收摄下焦，旋覆花、竹茹以清理上焦，似乎对病情考虑得更加周全。邓评：推论病源，不过如此；处方也极其精确切合，不流于空泛。虽然没有见到脉象，但关脉、尺脉想必弦大而且数。孙评：牡蛎似乎一定要加，白芍也是重要的药物。黄柏、砂仁名为封髓法；川连、肉桂多用于交通心肾；人参、枳实名为补泻法；川连、干姜名为泻心法。这些都是运用治法的巧妙之处。痰的表现在肺、胃，痰的根本在脾、肾；肾虚就会水液泛滥，脾虚就会湿邪聚集，这两者都是酿成痰的根本原因。医经说：脾厌恶湿，肾厌恶燥。脾肾两虚，应当采用滋养与润燥兼顾的方法。而痰邪停留在肺、胃，又应当兼顾标证和本证来治疗。熟地、芝麻炒茅术、陈皮、川贝、茯苓、半夏、紫菀。诒按：医案斟酌病机，切合实际而不空泛；用药也环环相扣，十分周密。采用黑地黄法来同时补益脾肾，合用二陈汤以调和胃气，用紫菀、川贝来利肺。药物并不多，但治疗层次层层到位；如果没有简练精纯的功夫，就不能拟出这样的方子。邓评：治疗一种病，标、本、虚、实都照顾到了，而且没有浮泛牵强、拘泥片面的弊病。孙评：把川贝换成杏仁，怎么样？凡是脏腑受到邪气侵袭，只有虚弱时才会受邪，实证则不会受邪；只有实证能够传变，虚证则不能传变。仲景说：肝病实脾，是治疗肝邪旺盛的方法；《内经》说：肝病缓中，是治疗肝体虚弱的方法。这个证候是肝气有余、肝血不足，治疗时应当兼顾两方面才恰当。归身、白芍、沙苑、杞子、冬术、茯神、青皮、陈皮、香附、金铃子、砂仁。诒按：论述确实有根据，不是胸中有古代医书根底的人不能说出这样的话；处方也精细周到。方中的当归、白芍、杞子、沙苑，是用来养肝血的；青皮、陈皮、香附、金铃子，是用来疏理肝气的。药物看起来很平常，但用意已经十分周全。

译邓评：这一段议论，引用的内容不够恰当。方剂尚且平稳，只是香燥、耗散气分的药物太多。凡是肝体已经亏虚，肝的功能就自然偏旺；用滋润之品柔养肝脏，正是补益肝体也就能够平抑肝用。孙评：一开头就从最真实的情理立论。肾水不足，君火向上炽盛，相火在下炽盛。心中像火烧一样，舌头光红如柿子，阳事容易勃起，阴精容易泄漏。拟清泄君火以制约相火，补益肾阴以制约肝阳。所担心的是酷热炎蒸，恐怕药力不能胜任，反而使亢盛的阳气造成危害，病情更加严重。盐水炒川连、黄芩、黄柏、阿胶、生地、甘草、鸡子黄。另取大黄三钱研成末，把一个鸡蛋敲破顶部，放入大黄三分，蒸熟；每天服用一个。邓评：这个方子是为阳气亢盛而导致阴液亏虚的人设置的。只是阿胶似乎应当换成龟板，这样更好。这种丹方也足以作为取法的依据。孙评：制约相火、补益肾阴，必须借助咸寒之性，这是前人明确的教诲；只是应当选择介壳类药物来潜降阳气，这样才比较切合。方中加煅牡蛎，怎么样？第二次诊察：使用苦、咸、寒而能坚固阴液、降火的药物，以制约亢盛的阳气；心中的灼热感和舌色的光红，都减轻了三分之一。然而上午身体像被火燎一样的发热还没有退。幸好进食量增加了不少，可以继续使用苦寒药。再观察病情出现转机，就是好事。川黄连、阿胶、生地、玄精石、黄芩、甘草、玄参、蛤壳、鸡子黄。邓评：上午身体发热，是偏于阳气旺盛的征象。如果是由于阴虚，发热就一定会在傍晚或夜间出现。第三次诊察：舌头干燥而红，知道饥饿，进食很好。水液亏少而阳气亢盛，中焦脾土干燥；使用咸苦、坚固阴液的药剂，虽然减弱了灼热亢盛的势头，却还不能完全消除它的火焰。时值炎热暑季，湿热与相火一起蒸腾。拟再次加入清理中焦、固护下焦、祛除湿邪的方法，仍然不脱离咸苦药物的范畴。洋参、石膏、知母、甘草、麦冬、川连、阿胶、生地、蛤壳；用猪胆汁制丸，每天早晨服三钱。诒按：君火、相火交相炽盛，肾阴受到灼伤，所谓一水不能胜过二火，就是这个证候。仅仅补益肾水，仍然难以胜任；必须用苦味药泄火，用咸味药制火，火势才会退去；再用苦味药坚固阴液，用咸味药滋养阴液，阴液才能恢复。邓评：这种证候往往夹有湿热，并不只是时令暑热造成的。孙评：苦味泄火的是大黄、川连；苦味坚阴的是黄芩、黄柏；咸味制火的是玄精石、玄参；咸味滋阴的是阿胶、牡蛎。营阴虚弱，气火就容易上升；肝木横逆，脾土就会受到欺侮。腹部胀满、头晕，是肝脾的病变；耳鸣、咽喉干燥，是虚火造成的过错。阴虚会产生内热，肾虚所以腰痛。拟采用补阴潜阳、扶助脾土、抑制肝木的方法。生地、炒砂仁四两、烘茯苓三两、炒山药三两、酒炒萸肉三两、酒炒丹皮二两、炒泽泻三两、炙龟板三两、盐水炒沙苑三两、炒党参三两、盐水炒杜仲三两、酒炒归身三两、炒白芍二两、煅石决明四两。以上药物研成末，炼蜜调和制成丸，晒干后，再将下面的药物泛在丸外作衣：香附三两，分三分：一分盐水炒，一分醋炒，一分蜜水炒；盐水炒陈皮七钱，沉香三钱，神曲一两。以上药物研成末，用橘叶汤将药末泛在前面所制的丸药上，作为丸衣。诒按：以补益药制成丸剂，再用调理气机的药末泛在外面作衣，这与喻嘉言所说药物从外部发挥作用的意思相合。虽然没有什么特别精深的意义值得取法，但构思灵巧，可以作为一种方法。邓评：药物从外部发挥作用，确实是一种巧妙的方法。然而证候表现为腹部胀满，阴柔滋腻的药物终究令人担心会妨碍脾胃。我拟定一张方子列在下面，供同道选用。川连、益智、广皮、茯苓、制香附、白蒺藜、归身、白芍、首乌、木瓜。孙评：喻西昌所说的药物外廓法，使用姜、附这类猛烈药物，以人参、茯苓作药衣，经过胃而进入下焦，药力才开始显现；这种方法本来就很巧妙。现在以呆滞的药物作为主体，以流动的药物作为外衣，仿照它的意思而加以变通，真是善于读书、善于运用古法的人。夜间发凉，白天发热，而且热在上午，这是李东垣所说的劳倦伤脾证。上午发热，属于气虚，应当使用补中益气汤，以补益、升举中气。补中益气汤，加神曲、茯苓。诒按：论证和立方如同打开门就能看见山一样，思路和判断都十分明朗。邓评：热在上午，就应当归咎于阳气，这个道理是不会改变的。只是虚证发热时，有时也会同时出现形体畏寒的表现。这个病原本还没有咳嗽；如果出现咳嗽，升麻、柴胡就不适合使用了。寒邪损伤阳气，也常常表现为上午出现寒热。泄泻属于脾病，呕吐属于胃病；脾胃属土，居于中焦，主管气机的升降。脾气应当上升，不能上升就会泄泻；胃气应当下降，不能下降就会呕吐；土气衰弱，肝木就会横逆；肝木横逆，土气就更加衰弱。年纪大的人遇到这种情况，很担心脾土败坏、肝木乘伐。古人治疗肝病，应当先充实脾土。况且现在脾土虚弱，更应当先补益中焦，再稍微辅助以平抑肝气。理中汤，加茯苓、橘饼。诒按：医案说理清楚、文辞通达，治法切合实际而不浮泛。但既然已经出现恶心、呕吐的表现，半夏似乎不可缺少。拟再加木瓜、白芍、砂仁。邓评：治疗肝病而充实脾土，本来就是为脾土虚弱的人设置的。这个方子在平抑肝气这一方面，自然嫌有疏漏；柳先生增加的药味很合适，如乌梅、防风、白蒺藜、金铃子、吴萸、川连等，都可以根据临证情况选择使用。孙评：肝木横逆，脾土就更加衰弱，所以柳氏加木瓜、白芍来平抑肝气，对脾土也有益处。很有见解。有时心中惊悸，有时肌肉顽硬麻木；有时一天泄泻数次，有时数日才大便一次且坚硬干燥，只有小便常常发红。这是心气郁结、脾气失于运化；脾失运化就会生湿，气机郁结就会聚火；火会损伤津液，湿会阻滞气机，于是气机运行不利。拟在荆公妙香散的基础上加味，以补益心脾。山药、洋参、黄芪、茯神、赤苓、桔梗、炙草、远志、麝香、朱砂、木香、川连、麦冬。以上药物研成末，用藿香陈皮汤泛丸；每次服三钱，开水送下。诒按：专门围绕心脾来立论，思路精确。邓评：这个证候心、肝有亢盛的火，脾中聚集湿饮；大便有时泄泻、有时秘结，就是湿与火偏盛所造成的。引用这张方子，未免拘泥于古法。它只适合心脾虚弱而气机郁结的人，对于这个病却未必切中要害。拟用苓桂术甘汤，加川连、蒺藜、陈皮、白芍、远志、首乌。血液不能滋养心脏，就会心悸、睡眠少；胃中有寒饮，就会呕吐清水；虚火灼伤肺金，就会咽喉疼痛；肝木乘犯中焦，就会腹部胀满。这时调理处方，最难做到恰到好处。因为补养心血的药物，大多担心它们过于滞腻；清降虚火的药物，又担心它们过于滋腻；想要祛除胃寒，又担心温燥药物耗伤津液；想要平抑肝木，又担心药物克伐太过而耗伤气。现在仿照胡洽居士的方法，专门治疗胃，因为胃是气血汇聚之处，脾土是万物的母体，这样一治而三方面都能兼顾。请试服此方。

译党参、冬术、茯苓、半夏、枣仁、扁豆、陈皮、山药、秫米。诒按：在无从下手的情况下，找出养胃的方法，自然是抓住了要点。拟再加木瓜、白芍以调和肝气，加竹茹、麦冬以清理肺部，似乎更加周全。邓评：这种医案让人觉得是在勉强拼凑，缺乏归束；结合证候来看，总是肝木、相火郁结冲逆，应当增加疏泄药物来治疗；方中的山药、党参，仍嫌过于滞腻。孙评：牡蛎一味药，似乎是很妙的药物。骨架瘦小，是先天元气不足。夏秋两季出现寒热，直到现在仍未停止；脉象细、数、弱，气血两方面都亏虚。头不痛而只是身体疼痛，有时口中流出清水，这是胃阳虚弱疲惫。应当斟酌采用温补的方法，仿照李东垣的治法。党参、茯苓、陈皮、桂枝、柴胡、黄芪、半夏、神曲、当归、干姜、砂仁。诒按：少阳的生发之气受到郁滞，所以寒热持续不止。李东垣升阳益胃的方法，用在这里很恰当；方中加入干姜，是为了帮助胃阳。邓评：既然脉象细而数，似乎应当兼顾滋养营阴。不如改用另一张方子更为妥当。孙评：认定身体疼痛的看法是对的，这属于久病。如果是突然感受外邪发病，应当疏散邪气，不适合补益。似乎可以在原方基础上增加白术。第二次诊察：前方能够补益中焦、益胃，温养卫气，疏通腠理，各种病症都减轻了，仍然依照前面的治法。前方去掉神曲、干姜，加白术、白芍。卫气虚就会阵阵畏寒，营气虚就会蒸蒸发热。营气和卫气都出自中焦，总是以脾胃为根本。补益脾胃，就使肺金有所依靠，不必专门治疗肝，肝气自然会驯服。党参、冬术、当归、川贝、黄芪、茯苓、白芍、陈皮、玫瑰花。诒按：这是虚损证，能够探究病源来立论，处方也很精当。邓评：观察这个方子和医案的论述，似乎夹有肝经气火，以及肝气乘犯中焦而导致咳嗽、胀满的意思。营阴内亏，头晕，心中嘈杂不宁，下午微微畏寒而内热，能吃东西却没有力气。胃中有热就能消化食物，脾虚气弱就会没有力气。党参、沙苑、茯苓、川连、枣仁、知母、女贞子、白芍、冬术、麦冬、竹茹。诒按：这是虚损刚开始出现的征候，因为脾虚气弱，暂时还不便使用滋补药物。邓评：这个证候究竟还是阴虚较重，既然容易消化、能吃东西，冬术应当换成生地。左手脉空大，是肾水亏虚；倦怠无力，是脾气虚弱；饮食减少就是阴虚，阴虚会产生内热，这个证候属于内伤。补中益气汤，加黑山栀、白芍。另服六味丸，每天早晨服四钱。诒按：补中益气汤补脾气，六味丸补肾阴，治法相当切实。只是左手脉空大，方中的升麻、柴胡这两味药，仍应当斟酌。邓评：左手脉空大，不仅说明肾水亏虚，也说明肝阳旺盛；如果再投用升麻、柴胡，深恐阳气上升到极点，最终导致晕厥。孙评：阴虚内热，黑山栀应当斟酌，换成地骨皮怎么样？思虑损伤脾的营分，劳碌损伤脾的气分。归脾汤，是补益脾的营分；补中益气汤，是补益脾的气分；现在把这两张方子合在一起服用。党参、黄芪、冬术、茯神、归身、炙甘草、砂仁、枣仁、升麻、柴胡、木香、半夏、陈皮。诒按：同样是脾病，但病因和用药确实有气分、营分的区别。一经指点，就觉得处处都说得通。邓评：方中使用枣仁的酸味来收敛，想来是因为神魂不安。然而病势恐怕难以承受升麻、柴胡，还请向博学高明的人请教。孙评：营分受伤就会午后内热，气分受伤就会倦怠乏力。〔原文仅有单引号，文意不明。〕 肾气虚弱而上逆，不用滋养就不能收纳；脾气虚弱、运化迟缓，使用滋补药物又会使其呆滞。那么怎样才可以呢？回答说：补益肾阳，就可以转运脾气。从仲景肾气丸的基础上加减变化。熟地、炒附子三分、五味子、茯苓、山药、肉桂心、盐水炒麦冬、元米炒牛膝、盐水炒山萸肉、陈皮、紫石英、盐水炒补骨脂、胡桃肉。诒按：补肾就可以补脾，这是用火来生土；使用肾气丸非常合适。邓评：如果肝肾没有亢盛的火，只采用这个方法就是上策。这次加减，比原方更觉得切合实际。孙评：必须看到它把两个方面合成一个整体来治疗的方法。久病的身体，去年冬天常常患火气上升。进入春季后肝木旺盛，肝胆阳气上升而没有制约。突然出现寒热，头面红肿，并蔓延到四肢，灼热、发痒、疼痛，大概就是所谓游火、游风之类吧。近一个月以来，肿胀的势头已经减轻。四五天前，偶然裸露身体受了风寒，于是咳嗽加重，声音嘶哑，痰多，口干，舌苔白，随后又发寒热；胃气从此不能振作，元气更加觉得难以支撑，风火交相煽动，痰浊又加重，阴液枯涸，阳气不能潜藏。这时清火养阴，按理说并不是不好，只是恐怕滋腻药物会妨碍脾胃；化痰扶助正气，又是势在必行的，只是恐怕药性燥烈会损伤津液。确立治法只取其轻灵，用药首先要求没有过失。北沙参、知母、鲜生地、蛤壳、海浮石、蝉衣、豆卷、青果、海蜇、地栗、百合。另取珠粉，每天早晨用燕窝汤送服三分。原注：上方是《金匮要略》的百合知母地黄汤，合《本事方》中的神效雪羹，取其清火化痰而不伤脾胃、生津养液而不妨碍痰湿。参考古人的经验，结合今天的情况，最终归于平稳公正。诒按：分析病情、使用药物，都十分精细；心性急躁的人是无法领会和掌握的。邓评。风邪与火邪相互煽动，恰好符合这种病的病机要旨。然而如果不祛除风邪，只是清火，病根必然不能消除；否则也只能希望暂时敷衍过去罢了。紫菀、款冬，应该可以加入；从舌苔白来判断，即使是蜜炙姜、橘，也同样是需要使用的。孙评。豆卷似乎不如桑叶精妙。中风门。两手的关脉，都呈现出一粒脉气厥然、动摇不定的脉象。这是脾土虚弱、肝木偏盛，体内风邪跃动的征候。左侧肢体麻木，没有知觉，头晕，面部麻木；病属于偏枯，担心会发展成中风。何首乌、当归、白芍、茯苓、陈皮、秦艽、菊花、天麻、石决明、钩钩、刺蒺藜、桑枝。邓评：分析病情有卓越见识，所立方剂也精细周到。再次诊察：动摇的脉象大为减轻，体内风邪已有暗中熄灭的趋势，左手屈伸稍微安适，左脚麻木尚未缓解。[原文“再诊{”中的“{”疑为OCR符号。]计划补益肾精、滋养肝血，这是治疗根本的方法。地黄饮子（生地黄、山茱萸、石斛、肉苁蓉、桂枝、附子、麦冬、生姜、五味子、菖蒲、远志、茯苓、巴戟天、大枣）。去掉桂枝和附子。诒按：在事情发生之前就预先做好准备，所以容易取得疗效。前后两个方剂所用的药物，也都能曲折而准确地配合病机。邓评：前一个方剂既然已经切中病情，再次诊察时何必更改方药？孙评：原来的方剂中有薄荷。

译体形肥胖而湿气多，性情急躁而火气多。十年前曾因小产而发生血崩，大量失血后阴液亏虚、火势亢盛，肝风暗中发动，筋脉络脉失去濡养，已经不是一天两天了。去年秋天感受伏暑后转为三日一发的疟疾，疟疾日久使营卫偏虚，于是导致风痰扰乱经络，右侧肢体麻痹，呈现半身废用的征象；经过调理，病情逐渐好转。如今只是右脚有麻、辣、热、痛的感觉，疼痛从右脚大拇趾开始，明显属于肝经血虚、失于濡养。据说腿和膝部经常发冷，脚踝部却经常发热；这不是脚踝有火，而是腿膝有寒。想来是湿火乘虚向下侵入，所以疼痛处感觉发热；而腿膝部气血不足，于是感觉发冷罢了。至于左小腿胫骨外侧边缘皮肉里面，结有像棉籽一样的小核，发作时疼痛很重，这属于筋箭，是风痰和瘀血相互凝结、进入经络而形成的。这与右脚的热、痛、麻、辣不同。现在姑且先治疗右脚。生地、阿胶、五加皮、归身、木瓜、天麻、冬术、独活、丝瓜络、牛膝、茯苓、萆薢。诒按：分析颇为明白透彻，方剂也平稳。邓评：冷热出现在不同部位，但分析归于同一个道理。虽然左右两侧的症状各不相同，但方药实际上可以兼顾治疗。年纪已经六十岁，肾精、肝血衰少，体内风邪和痰涎流窜于经络，右侧手足无力，舌头僵硬，言语不流利，这是中风类似病证的根苗已经萌发。温补精血，同时化除痰涎，希望避免半身偏枯的后患；但这并不是容易做到的事。适宜耐心地调理。肉苁蓉、巴戟天、茯神、木瓜、半夏、枸杞子盐水炒、远志甘草汤制、海风藤、吴茱萸酒炒、牛膝、杜仲盐水炒。诒按：这与下面一条医案都因为有中风类似病证的萌芽，所以采取未雨绸缪的办法；因此用药力求平稳，不敢喜欢逞强求奇来邀取功劳。邓评：老年人出现这种情况，务必用温补兼化痰的方法治疗。[原文末“·”疑为异常标点。]方剂是从地黄饮子加减而来，斟酌得很周到。肾收藏精气并主管骨，肝收藏血并主管筋；肾肝精血衰少，筋骨自然多有空虚之处，湿热和痰涎乘虚进入经络，于是右侧手足无力、舌根牵强，这是中风类似病证的根源。温补精血，宣通经络，同时化除痰涎，坚持服用而不懈怠，再加上静心休养，也许可以祛除疾病、延长寿命。肉苁蓉、党参元米拌炒、牛膝、半夏、枸杞子盐水炒、陈皮、续断、茯苓、巴戟天、桑枝。又有丸剂方：肉苁蓉二两，用酒煮烂后捣入；党参三两，元米炒；熟地四两，用砂仁末和陈酒拌；麦冬二两，去心，元米炒；枣仁三两，炒后研末；巴戟天三两，盐水炒；归身二两，酒炒；萆薢三两，炒；首乌四两，制后炒；茯神三两；牛膝三两，盐水炒；半夏二两；天冬二两，去心，元米炒；陈皮二两五钱；杜仲三两，盐水炒；虎骨三两，炙；菖蒲一两；枸杞子四两，盐水炒。以上药物都选用道地药材，按规定炮制、炒制，共同研成细末，加入竹沥四两、姜汁三两，捣匀，再用白蜜制成丸，做成黍米大小，装入瓷器中保存；每天早晨服五钱，用开水送服。邓评。方剂理论都平正通达，与上一医案大致相同，大概是采用古方而期望它能够灵活变化、适应病情。丸剂方考虑得更加周全。孙评：右侧手足无力，有的是因为脾胃之气衰弱，夹杂痰邪进入经络；用玉屏风散、温胆汤治愈的，又是另一种类型。痿痹门。先天禀赋不足，骨髓空虚，常常依靠后天的滋补来培植脾胃；脾胃得到补益后，湿热壅滞，形体突然变得壮实，但舌根牵强，两足痿软，不能行走，呈现上部邪盛、下部虚弱的情况，病属于痿躄。[原文“痿壁”疑为“痿躄”的OCR或字形问题。]医经说：湿热不能排除，大筋就会软弱而短缩，小筋就会松弛而伸长；软弱短缩叫作拘挛，松弛伸长叫作痿证。现在拟定治疗方法，补益先天的精气，强健筋骨，以治疗下部；扶助后天的脾胃，运化湿热，以治疗中焦。但必须耐心长期服用，坚定地坚持而不懈怠，这样或许才能取得疗效。如果早晨还采取这一套、晚上又改用另一套，恐怕很难指望取得功效。熟地四钱，附子三分，煎汁炒；茯苓三钱；牛膝一钱五分，盐水炒；桑枝一两；虎胫骨炙三钱；川断二钱，酒炒；巴戟天三钱，盐水炒；黄柏一钱，姜汁炒；苍术一钱五分；萆薢二钱，盐水炒；竹沥二十匙；姜汁一匙。另有洗方：独活三钱、当归五钱、红花一钱、陈酒糟[原文“=两”剂量符号不明]，猪后脚骨二只、葱白头三个，煎汤，每日洗一次。诒按：这类证候本来就难以取得疗效；他所立的方剂仍然是从丹溪虎潜法加味而来，用药确实不能说不恰当。邓评：先天不足，而湿热已经壅滞；这种弊病是医家最容易犯的，完全可以用东垣清燥汤治疗。伏留的热邪停留在肺胃，胃热就会消化食物很快、容易饥饿，肺热就会导致下肢痿弱、难以行走；热气熏蒸于胸中，所以内热不能停止。延续到现在已经半年，时令到了春分，天气突然炎热，病情加重，不能入睡。据说此前舌苔黄黑，如今舌头中部干燥发红，阴液损伤得更加严重。仿照张仲景的用意，采用甘寒的治法。生地三钱，知母一钱五分，茯神三钱，枣仁一钱五分，麦冬二钱，滑石三钱，夜合花五分，沙参三钱，百合一两，用泉水煎服。诒按：《金匮要略》百合病篇中，有用百合配伍知母、地黄、滑石等药的治法，这个方剂就是采用了它的意思。邓评：痿躄这一病证，本来大多属于阴虚夹杂湿热，甚至还有夹杂内风的情况。如今见到舌头干燥、容易饥饿，这是风火在体内扰动，有灼伤阴液、使其化燥的征象，并没有湿邪壅滞的弊病，所以立方专门采用甘寒药物，以养阴清燥为主要任务。再次诊察。医经说：肺中有热，肺叶焦枯，就会发生痿躄。[原文“痿跫”疑有OCR或底本字样问题。]前面的方剂清泻心肺、退除热邪，已经能够起床行走。但夜间仍然不能安睡，这是肾气不能与心气相交，属于阴虚阳亢。清肃肺金、滋养肾水，取坎水填补离火，以此作为治疗方法。生地、天冬、麦冬、枣仁、山药、玄参、沙参、西洋参、百合；另服虎潜丸三钱。诒按：医经说：肺中有热，肺叶焦枯，就会发生痿躄。医经又说：治疗痿证，一定要取阳明经。医经的教诲清楚明白，遵守这两句话，治疗方法也就不超出这个范围了。邓评：失眠的病证往往多夹有痰，或许可以加入二陈汤的治法；或者采用半夏秫米汤的治法，在大剂量甘凉药物中增加这一点辛燥药，应当不会有劫伤津液的弊病。这个丸剂是治疗痿证的专用方。。三诊。阴虚尚未恢复，夜间睡眠仍不安稳，热邪还没有完全退去，仍然适宜养阴。患者自己说腹中有轻微的胀痛，这属于中焦虚弱。治疗应当补益脾阴，同时清除心肺之热。生地、沙参、西洋参、山药、麦冬、枣仁、薏米、茯神、甘草、白芍、赤苓、百合。另服归脾丸。邓评：腹部胀痛，固然属于中焦虚弱、肝木乘虚而犯；还是前一个方剂纯用甘寒药物所造成的弊病呢？计划去掉西洋参、山药，增加陈皮、木瓜、金铃子。

译先是被冷雨淋湿了后背，随后竭力划船，之后又劳累奔波进入房中，寒湿、劳倦和房事交杂在一起；疾病发作时身体发热、咳嗽，到现在已经四十多天了。痰液和气味腥臭，饮食还能进食，但卧床不起，肌肉逐渐消瘦，这是肺先受到邪气侵袭，又进一步损伤了阴液。医经说：阴虚的人，阳邪必然聚集到他身上；肺中有热，肺叶焦枯，就会发生痿躄。[原文“痿蹙”疑为相关术语的异写或OCR字样。]医经又说：初次损伤如果损伤到肺，就会皮肤皱缩、毛发脱落；病至骨痿、不能起床的人会死亡。综合医经的主旨相互参照来看，显然这是一个棘手的重症。沙参、紫菀、茯苓、地骨皮、川贝、玉竹、薏仁。另服八仙长寿丸四钱。邓评：肾虚精亏，邪气于是深入；病情到了这个地步，确实很难办了。考虑到病程只有四十多天，饮食还能进食，养阴与驱邪同时使用，仍然可以期望获得万分之一的希望；当时所立的方剂，并不是不好。我私下思量，像葛氏保和汤这样的方剂，或许能够更加发挥作用。如果确实是进入房事后受寒，而正气还没有耗竭，那么在生地、麦冬、五味子之中使用麻、辛，尤其切合实际。再次诊察：肺是水液的源头，百脉都朝向、汇聚于肺，就像众多水流朝向大海一样。[原文“诲”疑为“海”的OCR字样。]肺中有热，肺叶焦枯，津液就不能灌注输布到经脉，于是形成痿躄。[原文“痿蹙”疑为相关术语的异写或OCR字样。]卧床不能行动，肌肉消瘦削弱，咳嗽，痰液腥臭，舌头发红而没有舌苔。[原文句首“、”疑为异常标点或缺失内容。]这些都是津液耗损、燥火在体内灼烧的征象。考察医经治疗痿证专门取阳明经，是因为阳明主管濡润宗筋，而胃又是气血的来源。现在计划使胃中产生津液，以供给肺部，仿照西昌喻氏的意思。沙参、阿胶、杏仁、甘草、玄参、火麻仁、天冬、麦冬、玉竹、茯苓、桑叶、枇杷叶。诒按：分析病情、创立方剂，深深符合《内经》痿论的宗旨。邓评：根据这样的舌苔和脉象，火邪灼伤阴液已经到了极点。然而风寒毕竟闭塞郁滞；假如痰液黏稠厚重而且腥臭严重，是否也可以参照萎蕤汤的治法，灵活仿用呢？我不顾自己的浅陋，粗略准备一些法则，以等待有见识的人选择采用。三诊。采用清燥救肺的治法，病情稍微安定，仍然遵循前面的治法。桑叶、杏仁、麦冬、川贝、百合、玄精石、阿胶、沙参、玄参、枇杷叶、野茭白根。邓评：反复诊察了三次，治法十分平稳有余，但只能扶助、维持一段时日，未必能够拔除病根。唉，恐怕也是受到时势紧迫、病情进展急促的限制吧。孙评：使用茭白根，想来是因为痰液的腥气还没有清除。仍然加入紫菀、薏仁，怎么样？长期吃素已经二十年，精血早已枯竭；大雨淋湿身体，湿邪侵入骨中。腿部和大腿的痿病很重，不能活动。[原文“疫重”疑有OCR或底本字样问题。]治法以宣通关节为主，辅以养血、生津。