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译《经方实验录》民国·曹颖甫 原序 我从幼年起就喜欢读张隐庵的《伤寒论注》。先父见了很欣慰，认为读书之余，如果能稍微通晓医理，也是一种救济世人的方法。我十六岁那年，正逢先父患严重泄泻、寒邪困中的病，医生用了十多剂黄芩、黄连，病情反而越来越危重；汗液凝滞如膏，皮肤冷得像石头，神魂恍惚，仿佛要离体飞去，身体摇摇欲坠，一夜惊醒数次，离死亡已经没有多少距离了。最后赵云泉先生来了，给他用大剂量附子理中汤，加吴茱萸、丁香之类的药。刚服下一剂，汗就收了，身体也暖了，泄泻停止，神志安定；连续服用后，这场重病终于痊愈。云泉说：今年太岁在辰，湿土司天，又正值长夏时令，连日阴雨，天地与人体都受到困扰，病证多属寒湿。那些时下医生不读《伤寒论·太阴篇》，哪里值得和他们谈论救治病人的方术呢！我听到这番话以后，才知道仲景的方剂确实足以把人从危难中救出来。此后我专心攻读科举应试的学业，便中止了对医学的研究。光绪年间，我赴金陵应试，途中卧病同行的人略懂医方，每天给我服藿香、佩兰，虽然出了汗，发热却不退；到了金陵，病情更加危重。恰好我的表伯陈葆厚先生来同住一处，给我诊脉后说：这病应当很快痊愈，只是多次发汗，津液已经耗损了。于是他到药铺买来一大瓶荷叶露花，又买了十多个哀家梨，说：渴了就喝，饿了就吃！我听从他的话，半天就把这些吃喝完了。傍晚时，他带着药、煎粥的器具、米和木炭来了。我刚睡醒，闻到药香，葆伯让侍者送进一碗药。我自己觉得全身都被汗水浸湿；到了半夜，衣服和被子全湿了。葆伯替我换了衣被，我问他用的是什么方子，他说：是桂枝白虎汤。到这时，我全身舒畅，叫人端来两碗粥都吃完了，安稳地睡到天亮，已经完全不是原来那个病人的样子了。从此我更加相信经方，但因为先父希望我取得科举功名，没有时间全力研究医学。甲辰年礼部会试以后，诏令废止科举，先父也在这一年去世。此后我才通读《伤寒论》《金匮要略》全文，那时我已经三十八岁了。从那以后，我慨然生出救世的志向。不过，这个志向实际上起于家庭：使用大剂量附子理中汤，是从先母邢太安人患严重泄泻开始的；使用皂荚丸，是从母亲患只能坐着不能睡觉、时时吐出浊痰的病开始的；使用十枣汤，是从母亲患痰饮病开始的；使用甘草粉蜜汤，是从家中婢女患蛔厥病开始的；使用大黄牡丹汤，是从若华的母亲潘氏患肠痈开始的。无不随时取得疗效，反应就像回声一样迅速。这样看来，仲景的著作，难道是金元四大家所能窥见其万分之一的吗！这就是所谓仁人的言论，它带来的利益是广泛的。我年过五十才来到上海，其间用经方取得疗效的病例，十例中常有八九例；只是我性情疏懒，又沉迷吟咏，对于救治病人的方术，往往事过情迁，完全不放在心上，所以留下的稿子极少，即使偶尔记录原序，也又被来往求学的人带走了。甲戌年，姜生佐景来访，搜集整理医案，辅以解说，取名为《经方实验录》。几年之中，汇编成集，即将刊印问世，便向我索要序文。我笑着对姜生说：这部书一出版，对我的《伤寒金匮发微》也会有所增光了！于是根据我平素推重经方的经过，杂乱地写下这些文字。丙子年立秋后第二天，江阴曹家达在上海寓所作序 上卷 桂枝汤证之一 汤左，二月十八日，属太阳病，患中风，发热，有汗，怕风，头痛，鼻塞，脉象浮而缓，主用桂枝汤。川桂枝三钱，生白芍三钱，生甘草一钱半，生姜三片，红枣六枚。《伤寒论》说：太阳病，发热、出汗、怕风、脉缓的，叫作中风。又说：太阳病，头痛、发热、出汗、怕风的，主用桂枝汤。从这两条可以知道，桂枝汤证又叫作中风。所谓“名曰”，是说前人本来就有这个名称，仲景只是沿用它。但严格地说，“桂枝汤证”四个字的范围较广，“中风”两个字的范围较窄。换句话说，中风只是桂枝汤证中的一种。这里的中风不是杂病中的中风，也不是西医所谓脑溢血、脑充血所说的中风。中医的病证名称常常重复，这只是其中一个例子，还有待整理。至于这种不同病证却同名的原因，大概是因为它们都属于风邪。风邪侵入得浅，只在肌肉，这就是《伤寒论》所说的中风。风邪侵入得深，就会进一步侵入经络，甚至深入五脏，这就是杂病中的中风，也就是所谓“风为百病之长”。仲景方剂的药量以斤、两计算，乍看起来似乎很大。实际上古今的度量衡不同，不能一概而论。历来的学者考证者多达几千家，换算比例各不相同，没有人知道该听从哪一种。而且古今的煎药方法和服药方法也相差很大。古代煎桂枝汤，只取第一次煎出的药汁，分成三份，称为第一服、第二服、第三服。现在则把第一次煎出的药汁作为第一服，第二次煎出的药汁作为第二服，两者之间确实有很大不同。姑且把这些种种问题放在一边不谈，简单地说，我老师的用量大约是原方的十分之一。例如桂枝、芍药原方各用三两，老师通常用三钱。我遇到证候较轻或病情难以确定的，剂量还要减半使用，例如桂枝、芍药各用一钱半。以此作为标准，利处多而弊端少。曹颖甫说：桂枝汤这个方子，我用它取得疗效的次数很多。曾经在高长顺先生家里给他的子女治病，同用一个方子治疗两个人，结果都痊愈了。大概夏天汗液大量排出，毛孔大开，开着窗睡觉，外来的风侵入毛孔，于是患上中风，出现发热、自汗等症状。所以近来桂枝汤这个方子尤其适合在夏天使用，这是第一个原因。【又按】近代章太炎以汉代五铢钱作考证，认为一两约等于现在的三钱，那么原方三两，一剂应当是九钱；再按分三次温服计算，每服也只有三钱。由此看来，原方三两而现在使用三钱，正与古代的方法相合。桂枝汤证之二

译我曾在某年夏天，治疗同乡杨兆彭的病。起初，他怕热，开着窗户睡觉，全身热汗淋漓；风吹到身上觉得很舒服，随即睡着了。半夜，他觉得冷，盖上被子继续睡，寒冷不但没有减轻，反而更加严重。第二天给他诊治时，病人头上有汗，手心脚心有汗，背部出汗不多，全身的汗也不多，应当给他用桂枝汤原方：桂枝三钱，白芍三钱，甘草一钱，生姜三片，大枣三枚。第二天，他没有请我复诊。后来他因别的病来求治，说：上次服药以后，出了不少汗，病就痊愈了。药力竟然这么猛烈吗？但哪里知道，这个方子还是我使用的轻剂呢？【按】有人说，仲景辨脉、辨证和论治的方法，似乎把病因、病原、病理等都置之不问；其实不是不问，只是不详细说明罢了。只是因为他的脉证治法完备，我们只要遵循他的道路来治病，就已经绰绰有余了。所以常常有病已经治愈，而我们还不明白它为什么会痊愈的情况。曹颖甫说：仲景并不是没有谈病因和病理。邪风从外侵入，于是形成中风；要救治邪风，应该用桂枝汤，这难道不是病因吗？卫气不能与营气协调，所以会自行出汗。风邪侵入肌肉，停留在营分，而卫气没有受到损伤，所以形成卫强营弱。负责运行水液的卫气没有受损，所以毛孔还能自行出汗；负责运行血液的营气受到困阻，所以肌肉腠理不能正常发汗，导致皮毛与腠理明显分离，不能相互协调，因此说营卫“不和”。所谓不和，就是不能相合。用桂枝汤使肌表腠理发汗，营卫自然就会协调了。这难道不是病理吗？读书如果能看到其中贯通的道理，思考就已经完成一大半了。桂枝汤证之三 我曾治疗一位湖北人叶先生，他住在霞飞路霞飞坊。大暑那天晚上，他到大世界屋顶花园游玩，敞开衣襟迎风，又喝了冷饮。当时感到非常愉快，不一会儿便觉得怕冷、头痛，急忙回家，伏在枕上睡觉。恰好有朋友来访，他便勉强起身坐在庭院中，与朋友应酬周旋。到了深夜客人离开时，他背部更加寒冷，头痛也更严重了，自己服了紫苏、生姜，只出了一点汗，病却没有解除。第二天早晨请我诊治，病人被扶到楼下，便急忙喊人关门；同时吐出很多绿色浊痰，大概是喝冰饮酿成的。两条手臂出汗，摸起来湿润，于是开方用：桂枝四钱，白芍三钱，甘草一钱半，生姜五片，大枣七枚，浮萍三钱。加浮萍，是因为他全身没有汗，头上的汗也不多。第二天，他没有请我复诊。某天晚上，我在路上遇见他，叶先生拱手致谢说：上次的病承蒙您诊治一次就痊愈了，先生的医术真可以说是神奇！【按】一种疾病和一种证候的形成，其病因往往不止一个。这个医案显示，除了风邪之外，还有冷饮因素：外有风邪侵袭，内有饮邪阻滞，所以症状比前一个医案多了呕吐这一项。可见病人的证候会随时变化，绝不会完全按照医书规定的模式出现。而用药可以随证加减，难道不正是医生权衡病情的结果吗？从本方使用生姜五片这一点就可以看出。曹颖甫说：这位先生是同乡高长佑先生的朋友。我因为治疗他妻子的神经病，才认识了他。他的妻子饮食和平时一样，只是整天唱歌，有时彻夜不眠。诊察她的脉象滑而快，于是采用丁甘仁先生的方法：取猪心一枚剖开，里面放入辰砂二钱、甘遂二钱，扎好后放在炭炉旁焙干，再把甘遂和朱砂研成细末。服一剂后大泻，泻后安稳入睡，不再唱歌了。后来用十全大补汤熬膏调养，精神比未患病时还好。附录于此，以供谈论参考。桂枝汤证之四（附列门人治验） 谢先生在三伏天，暑热逼人，正常人都汗流浃背、不断喊热；但他盖着厚棉被、裹着多层被子，仍然觉得寒冷发抖，既不呕吐却腹泻，每天十多次，腹痛并伴有里急后重，小便短少而颜色发红，唯独他的脉不沉反浮。《伤寒论》说：太阴病，脉浮的，可以发汗，宜用桂枝汤。这个证候与它相似。川桂枝一钱半，大白芍一钱半，炙甘草一钱半，生姜二片，红枣四枚，六神曲三钱，炒谷芽、麦芽各三钱，赤茯苓三钱。【按】谢先生先前应朋友宴请，吃了西餐，又喝冰淇淋、汽水，畅饮至腹胀。回家以后，当夜就患了腹泻。三天没有好转，反而越来越重。曾经服用轻剂，却没有疗效。我便根据证候治疗，虽然正值三伏天，也不避用桂枝。服药后果然表证解除，腹泻次数减少，经过调理便痊愈了。这个医案没有呕吐而只有腹泻，又不同于前一个医案，这就是所谓证候会发生变化。呕吐是胃气不和，腹泻是肠气不和。然而能够呕吐、能够腹泻，说明胃肠还具有抵抗毒邪、排出邪气的功能，病势还不能算进展。《伤寒论·太阴篇》说：太阴病，脉浮的，可以发汗，宜用桂枝汤。舒氏怀疑这一条有错误，认为应当以理中汤为主，内加桂枝之类。这种说法似乎也有一定道理。然而，理中汤加桂枝偏于治里，桂枝汤偏于治表；现在脉浮，表证较重，所以宜用桂枝汤。何况原文说“宜”，而不说“主之”，主次层次的区别已经很清楚了。曹颖甫说：本案的桂枝汤证之四，实际上是太阴病，因为桂枝汤是证候出现而脉浮时的基本方。虽然盖着厚棉被、裹着多层被子，仍然觉得怕冷，似乎像麻黄汤证；但不知道桂枝汤证本来就有“啬啬恶寒”的情况，何况脉浮而不紧，这就证明它不是麻黄汤证了。因为腹泻是食物停滞所致，所以加入炒六神曲、炒谷芽和麦芽；因为小便短少而发红，所以加入赤茯苓。由此可以领会随证加减的方法了。【又按】本年（二十五年）六月二十四日起，天气突然转为炎热。友人沈瘦鹤先生当晚吃了一客冰淇淋，又吹到了微风。第二天，他就病了。他头胀、怕风、出汗；摸他的额头，微微发冷；大便稀溏，又发作了原有的心悸旧病，脉象于是有结代的意味。给他服桂枝、白芍、炙草各一钱半，生姜一片，红枣六枚切开。当晚服下此方，第二天清晨醒来，各种症状全都好了。只是心悸还没有痊愈，于是又用炙甘草汤四剂，完全治好了。这些方剂都没有离开桂枝。又过了一天，孙椒君因吃了梅浆，出现腹泻、怕风、出冷汗、头胀、胸闷、骨头酸痛、腿软、不想吃东西而呕吐，和沈先生的情况完全一样，给他的方剂也与沈先生相同。只是孙先生是在半夜买药，药铺没有红枣，只好任其缺少。服药后一小时左右，全身热汗淋漓，身体舒适地睡去了。

译第二天早晨醒来，连自己也不知道病是什么时候消失的。这样看来，桂枝汤确实是夏天因贪食冷饮而得表证者的第一效方，难道它就只能治疗冬天北方地区的伤寒吗？难道伤寒一定限于北方，北方又一定限于冬天吗？这种看法未免太拘泥了！假如有人看见我治疗沈、孙二人的方剂，说道：桂枝、生姜都是辛热的药，正值炎热时节，怎么能再像抱柴救火一样使用呢？甘草、大枣又都是甘甜滋腻的东西，甘味会增加中焦胀满，滋腻则能使邪气滞留。至于芍药的酸味收敛，更是不相合。把这五味药合起来看，竟没有一味是可以用的。如果患者没有坚定的信念，听到这种评论，岂不是会放弃我的方子而不敢服用吗？那么，桂枝汤证的病理究竟是什么，桂枝汤的药理又是什么呢？说到这里，不能不作一些解释。在我陈述自己的看法以前，姑且略引各家的学说，供参考。《医宗金鉴》大意说：桂枝味辛性温，辛味能够驱散邪气，温性能够顺从阳气并扶助卫气。芍药味酸性寒，酸味能够收敛汗液，寒性入阴并补益营气。以桂枝为主、芍药为辅，意思是在发汗之中包含收汗的作用。芍药配合桂枝，意思是在固护肌表之中又含有微微发汗的方法。……陆九芝说：桂枝能够进入营分而又从卫分发散出去。太阳经的作用在于开泄，如今风邪乘虚而入，使开泄太过，就必须把风邪驱逐到体外，太阳之气才能恢复正常。但中风属于虚邪，营气已经虚弱，所以应当缓缓疏泄。而且风邪已经接近肌肉，这就是肝气乘犯脾土，所以以桂枝为主药，同时必须用养血和中的药作辅药。风邪能够化热，因此用性凉的芍药来制约它。……柯韵伯说：这是张仲景各类方剂中的首要方剂，是滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗的总方。……这些说法都没有离开营卫来解释。前代贤者有人认为桂枝汤中不应有酸寒的芍药，而祝味菊先生则说：本方的配伍，应以芍药为主药，桂枝为重要的调和药。大概适用本方的标准，是皮肤蒸发功能亢进而自行出汗，所以用芍药来调节这种亢进的功能。桂枝不过是辅助心脏的作用罢了，所以麻黄汤中也使用桂枝；由此可知它不是主药。二者的说法差异非常大。汤本右卫门在《皇汉医学》中说：根据我的经验，凡是使用芍药、大枣、甘草的证候，诊察时一定能发现肌肉痉挛拘急，其中以腹直肌最为明显……这可以作为三药的腹证……也可以作为本方的腹证。以上纯粹属于理论；实际上应当随从老师的意见，以脉证和外在证候为依据，也可以不问腹证。这种说法前后不一致，也值得商榷。众说纷纭，我究竟应该听从哪一种呢？即使如此，我们自然应当从实践中寻求解决，怎么可以拘泥于前代贤人和近世哲人的说法，反而把自己束缚起来呢？现在假设有一个患桂枝汤中风证的人来这里：怕风、头痛、发热、出汗，各种症状依次出现。但他的汗出得不畅，摸上去常带有凉意，这就可以称为病汗。假设这个人的正气旺盛，也就是自我治疗的能力很强，那么他的发热必定会突然加重，随后畅快出汗，摸上去有热意，这时各种症状就会全部消失。由此可知，一切毒素（包括外来的病原物以及体内壅积的排泄物）都已经随着这次畅汗一同排出，这就是所谓应当用发汗法解除病邪。假设他的正气不足以完成这一过程，就必须借助外物或动作来帮助，例如喝滚热的茶汤可以帮助发汗，进行剧烈运动、用温水洗浴，也都可以帮助发汗。方法虽然不同，但达到出汗的结果相同。（炎热的日子里，我们全身舒适而不出汗时，偶尔做这三件事，便很容易出汗，这可以作为明证。） 等到出了这种汗，病也很快就会痊愈。然而，病情较重的中风证，又不是这种简单疗法所能轻易治好的；何况喝水太多，胃也容纳不了，运动后洗浴又容易受风，所以桂枝汤就成为更好的选择。服桂枝汤后不久，应当喝一小碗热稀粥，以帮助药力。并且要躺在床上，用被子温暖地覆盖身体。一两个时辰左右，全身会连续不断地微微出汗，（“似”是连续的意思，不是“好像”的意思。） 病就会全部消失。这种汗应当称为药汗，以区别于前面所说的病汗。病汗常带凉意，药汗则带热意；病汗即使持续很久，也不足以祛除疾病，药汗虽然很快出现，但疗效却非常显著，这就是二者的区别。有桂枝汤证的人来求诊，我给他桂枝汤，并告诉他说：服药后出汗，病就可以痊愈。他一定会说：先生，我本来就出汗啊。普通人不知道病汗和药汗的区别，不值得责怪。奇怪的是，一般医生中还有人争论桂枝汤既能发汗又能止汗，喋喋不休地争辩，始终没有停止。他们不知道，患中风证服桂枝汤后，先出现药汗，这是发汗；病汗随之消除，这又是止汗。所以，发汗和止汗这两种说法，如果认为它们不对，就都不对；如果认为它们对，就都对。可惜没有看到其中的贯通之处，所以还差了一层。桂枝属于阳药，含有挥发油，所以能够发散。芍药属于阴药，含有安息酸，所以能够收敛。收敛之后接着发散，发散到极点又转为收敛。二者彼此相承、循环往复，如同圆环没有起点和终点，依照规律运行，周而复始。因此，收敛并不是停滞不动的意思；发散也不是一去不返的意思。之所以分别命名，只是表示它们运行的方向不同罢了。由此可知，桂枝和芍药虽然分工不同，实际上是相互配合的。何况微小血管遍布全身，没有一处到达不了，并且同肌肉、神经、汗腺等组织交错分布。因此，动脉和静脉的血液循环加快以后，必然会产生热量，发热势必比原来更加明显。热量蒸动汗腺，必然会出汗。这与我们剧烈运动后心脏跳动加快、脉搏加快、血液循环加快、全身发热，因而出汗的道理完全相同。

译只是运动产生的汗液中不一定有什么毒素；如果先患病后服药，因而出汗，那么这种汗液无疑一定含有毒素。本方的煎服法中说：全身连续不断地微微出汗，是最好的情况。……如果不出汗，就再服药；……仍然不出汗，就缩短服药间隔再服；……如果汗仍不出，就服到二三剂。……仲景反复谆谆教诲、再三叮咛，一定要使患者出一次汗才停止，究竟是为什么呢？这是因为只有借助这种药汗，才能排除一切毒素。炎热的日子里，汗流满背，如果畅快地喝下冰镇饮料，汗就会随即停止。之所以这样，是因为冰冷之物能够使胃部变凉。既然使胃变凉可以止汗，那么现在要通过饮药来发汗，又怎么能不温暖胃部呢？因此，既能温暖胃部、又能止呕的生姜，就成为必不可少的药物。又担心出汗过多会损伤胃液，于是用大枣来收摄和维持它。又考虑到肠在胃的下方，胃失和调后，肠道可能受到传导影响，于是预先用甘草来安和肠道。总而言之。姜、枣、草，都是温和胃肠的良药。胃肠的生理特性喜欢微温，温暖就能调和，所以这样说。胃肠受到这三味药扶助保护而恢复调和，血液循环又因桂枝、芍药的促进而加快，表里两方面相互配合，于是全身连续不断地微微出汗。如果患者属于本汤证第一、第二类的表证，便会随之痊愈；即使属于本汤证第三类的呕吐证，也会痊愈；或者属于本汤证第四类的下利证，也无不痊愈。如果还能进一步辨明病情的轻重，加以权衡用药，那就更好了。桂枝汤证第五例（附列门人治疗验案） 虞舜臣老师曾经说：一二八事变以前，闸北有一位老妇人。她的儿子在邮局工作。老妇患脑疽，病灶向周围蔓延，直径将近一尺。揭开她覆盖的膏药时，热气腾腾地向上冒。她的头和颈部不能转动。我和余鸿孙先生为她会诊，三天没有看到明显疗效。第四天诊察时，天色已经很晚，只见患者伏在被子里，不肯出来。询问原因，侍者说，她每天这个时候都会怕冷、发热、出汗。我于是明白，这是“啬啬恶寒、翕翕发热”的桂枝汤证。立即使用桂枝五分、芍药一钱，加上姜、草、枣，用轻剂量服给她。第二天，病情大大减轻。于是每天增加药量，直到桂枝三钱、芍药五钱，其余三味也都按此增加，始终没有添加其他药物。几天以后，竟然完全痊愈了。【按】脑疽，是一种疾病。虞、余两位先生先按治疗脑疽的方法治疗，三天没有看到明显疗效。等到察知患者具有桂枝汤证，便试用桂枝汤。所用桂枝不过五分，芍药不过一钱，姜、草、枣也都是平和的药物，料想它的疗效应当很有限。然而疗效竟然出乎意料，难怪虞老师感到惊奇。而且只用这一张方子就取得了全部疗效，更可以看出，只有能够辨识证候，才能治疗疾病。何况张仲景灵活运用经方，原本并不限于桂枝汤；他对桂枝汤的加减法讲得特别详细，只是为了给后人树立范例。如果真能把各类汤剂灵活运用起来，所得到的益处不是更大吗？由此仔细研究，才知道我们仲景所创脉证治法的真正价值。曹颖甫说：丁甘仁先生曾说，脑疽属于太阳，发背属于太阳与少阴合病。这两种证候如果误用寒凉药，必定会死亡。这话说得真有道理！我曾记得年轻时住在江阴东乡的后塍，有个叫蒋昆田的人，是一名中医。他曾患脑疽，三天都在家中没有出门。我父亲在集市上遇到他，问他患了什么病，他说，已经好了。问他用什么方法治的，他说，只用了桂枝汤。问用了多少桂枝，他说，四分。看来四分桂枝就能治好脑疽，虞先生用五分桂枝，取得特别疗效，也就很合理了。只是蒋先生的证候较轻，所以四分就足够了。这位老妇人的病情较重，所以剂量增加到三钱。如果拘泥于蒋氏所用的四分，并拿它作为标准，那么一旦遇到应当用三四钱的重症，就危险了。桂枝汤证六（附门人医案） 王氏没有表证，脉象缓，月经推迟且量少，时常稍有怕冷，背部尤其明显，食欲减少。这是由于血液运行迟滞、胃肠虚弱所致，适合用桂枝汤调和。川桂枝三钱，大白芍三钱（酒炒），炙甘草三钱，生姜三片，大枣十二枚。【按】我国旧式妇女平时缺少运动，往往导致吃下食物却难以消化。冬天又受到生活条件限制，不能经常洗浴。再加上家庭成员关系复杂，妯娌、姑嫂之间常常难以和睦相处，于是内心忧郁，影响气血。开始时表现为气机上逆、胃脘疼痛、食欲不畅，俗称“肝胃气”，医书则称为“木侮土”。名称虽有文雅与通俗、明显与隐晦的区别，实际病情并没有不同。逐渐发展到头晕、心悸、月经失调，成为通常所说的贫血症。诊察其脉，通常脉象迟缓而无力。如果贫血严重，脉象反而会变得细小而快速。即使没有受到风寒侵袭，也常常感到寒冷萧瑟，尤其冬天更加严重。我遇到这类症状，常常使用桂枝汤原方。病人服药后，突然感到全身温暖，经脉舒畅，就像在冬日阳光下晒过，又像刚洗浴完一样。这没有别的原因，正是桂枝、芍药活血的作用。原先大便困难的人，现在也能润滑通畅地排出，因为甘草能够安和肠道，本来就有缓慢通便的作用。如果大便仍然坚硬不动，不妨每剂加大黄一钱，使其稍稍通利；用生大黄当然好，用制大黄也可以。服用二三剂后，大便便能通畅排出，而且胃口也开了。它的作用非常奇妙，亲身经历过的人才能说得清楚。如果嫌大黄的药性过于峻猛，不妨改用研碎的麻仁，每剂四五钱，也能缓慢地发挥作用。何况还有姜、枣来刺激胃的功能，使食物转化为精微物质；精微物质的来源一旦畅通，血液也就逐渐得到滋养。我的老师常用一句简明的话概括本方的作用，说：桂枝汤能够疏肝补脾。因为肝主藏血，血液运行通畅后，神经都能得到滋养，可以防止烦躁逐渐形成，所以称为疏肝，也称为平肝。这里的“脾”大体上是指消化系统；现在肠胃已经健旺，所以说是补脾。这句话说得很好。这里有一个必须注意的要点，就是本案王氏服用桂枝汤后是否出汗。答：没有出汗，只是感觉全身温暖罢了。那么，桂枝汤果真不能发汗吗？答：是否发汗，是服药后的表现。

译服药后的表现，等于方药作用与病证共同作用的结果，并不是方药能够单独决定的。详细说来，桂枝汤必须用于兼有中风证的情况，才会因药物作用而出汗；如果所兼的不是中风证，而是像本案这样的里证（姑且用这个名称，以区别于太阳中风的表证），就一定不会出汗，或者即使出汗，汗量也必定很少，甚至本人都察觉不到。我们懂得这个道理，就可以推广到各种汤剂。例如服麻黄汤而大汗出的人，必定原本具有麻黄汤证；服承气汤而大便大量通下的人，必定原本具有承气汤证。反过来，把麻黄汤用于承气汤证，把承气汤用于麻黄汤证，那么想要通下的未必会大量出汗，想要发汗的也未必会剧烈泻下，这是可以断定的。然而，病情的表现和机理一旦被弄乱，就会形成坏病。有人问：桂枝汤既能治疗表证，又能治疗里证，表里证候并不相同，方药却相同，有没有仲景的话可以作为证明？答：老师说：妇女脉象平和，沉取的阴脉细小而弱，病人感到口渴，不能进食，没有寒热表现，这叫妊娠，主治用桂枝汤。说“没有寒热”，不就是反过来说没有表证吗？说“不能进食而且口渴”，不就是胃肠虚寒、不能把食物化为精微物质吗？说“名为妊娠”，不就是说没有疾病、更没有表证吗？又有人说：如果这样解释，桂枝汤简直就是一首补方，即使完全没有病的人，也可以服用它了。答：为什么不可以呢？不过严格地说，平时肠胃有实热、血压偏高的人，终究不太适合服用，完全不必尝试。至于平素体质虚寒的老年人和妇女服用此方，确实会有意想不到的效果。所以仲景把本方作为温补的主要方剂：加桂枝就治疗气逆冲心，加附子就治疗漏汗不止，加龙骨、牡蛎就治疗盗汗、遗精，加白芍、饴糖就治疗腹中疼痛，加人参、生姜、芍药就治疗发汗后身体疼痛，再加黄芪、当归就可以广泛治疗虚劳；去掉白芍，加生地、麦冬、阿胶、人参、麻仁，就治疗脉结代、心动悸，这些无一不是大补之方。总计《伤寒论》中的一百一十三个方剂，由桂枝汤加减而来的就有二十多个。这样看来，仲景本来就是很喜欢使用补法的人。谁说《伤寒论》的方剂只是擅长攻伐劫夺呢？曹颖甫说：本案桂枝汤证六，也应当归入太阴病。因为桂枝汤这一方，对外证治疗太阳病，对内证治疗太阴病；仲景在两篇中已经分别列有专门条文，这里又何必多说呢？只是用它治疗太阳证，是人们容易知道的；用它治疗与太阴有关的太阳病，却是人们不相信的。现在有了这个医案，更能说明仲景的话从来不是虚设。仲景不是说过，太阴病腹部胀满而呕吐、不能进食、腹泻并腹痛吗？假如太阴病同时出现浮缓的太阳脉象，就是桂枝汤证了。麻黄汤证一 范氏患伤寒已经六七天，身体怕冷而发热，没有汗却气喘，头项、腰背脊柱僵硬疼痛，左右两部脉都浮紧，说明病邪尚未传变，主治用麻黄汤。麻黄一钱，桂枝一钱，炙甘草八分，杏仁三钱。【按】这是我老师早年所用的方子，从药量较轻这一点就可以看出来。老师近来开出的麻黄、桂枝用量，常在三至五钱之间，因此一剂药就可以治愈疾病。老师常告诫我们说：我使用大剂量，确实是逐步增加而来的，并不是敢把人的性命当儿戏。药剂轻，治愈疾病较慢；剂量大，治病就较快。医生的职责就是治愈疾病，那么我使用大剂量，又哪里是出于不得已呢？何公度在《悼恽铁樵先生》一文中有一段写道：……第二、第三个儿子相继患伤寒而夭折。恽先生悲痛之后更加警醒，于是苦心钻研《伤寒论》。……这样过了几年，第四个儿子又患了伤寒。发热，没有汗，而且气喘。请遍了各位医生，他们开的方子仍然不外乎历次所用的豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝等药味。服药后，热势依旧，气喘反而更加严重。恽先生于是整夜不能入睡，在房间里来回踱步，犹豫不决。等到天刚蒙蒙亮，他才毅然说道：这不是《伤寒论》所说的太阳病——头痛、发热、身体疼痛、腰痛、骨节疼痛、怕风、没有汗而气喘——的病吗？麻黄汤主治这种病。（难道）还会是什么病呢？于是提笔写下：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙甘草五分。他拿着方子对夫人说：我的三个儿子都是死于这种病，如今第四个儿子又病了，医生们也都说自己无能为力。与其坐着等死，为什么不含药服下后死去呢？夫人默默无言。后来因为实在没有别的办法，只好立即配药煎服。恽先生仍然到商务印书馆去工作。等他回来，看见孩子的气喘减轻了，皮肤也有了润泽之意，于是继续给他服药，竟然汗出、喘平而痊愈。第四个儿子死里逃生后，恽先生更加相信《伤寒论》的方剂。……（摘录自《现代中医月刊》第二卷第九期）以上引用的文字，不过寥寥几行。然而在我看来，其中蕴含的精深道理实在很多。当时的医生遇到风热轻证，能够用桑叶、菊花、栀子、连翘等药治愈；一遇到伤寒重病，却反而不能使用以麻黄为主的方剂。遭受这种祸害的人，难道只有恽先生的三个儿子吗？这是其中第一个道理。恽先生苦心钻研《伤寒论》多年，到了使用剂量很轻的麻黄汤时，尚且还在房中来回踱步、犹豫不决，可见医学确实很难。这是其中第二个道理。不过，这些道理不是我想要探讨的；我所要做的，是借此说明麻黄汤证的全部表现。麻黄汤证的全部脉象和症状，最主要的是气喘，严重时鼻翼扇动；两部脉浮紧，按下去有力而鼓指；还可见头痛、怕冷、无汗，或已经发热，或尚未发热，以及呕逆、身体疼痛、腰痛、骨节酸痛等。考察其简要病理，主要是寒气从外侵袭皮毛，向内侵犯肺脏。肺脏因寒邪而闭塞，呼吸不利，所以气机向上逆行而出现气喘。肺脏失去正常功能后，鼻道便出现代偿性动作，所以鼻翼扇动。皮毛因寒邪而收缩，排泄功能失常，所以身体凛冽而怕冷。血液循环开始发挥救济作用，所以发热。血液运行处于紧张状态，所以脉象紧。胃受到影响，所以呕吐。神经不舒畅，所以疼痛。如果想要寻求详细解释，即使写成长篇大论，也难以全部说明。但只根据脉象和症状施治，就足以收到药到病除的效果；这正是仲景的教导之所以能够成为万世准则的原因。麻黄汤证二 黄汉栋夜间在风雪中行走，受了寒，因此怕冷，时时想呕吐，脉象浮紧，适合用麻黄汤。生麻黄三钱，川桂枝三钱，光杏仁三钱，生甘草一钱半。拙巢注：汉栋服药后出汗，随后用桔梗五钱、生甘草三钱，泡水饮服，痊愈。

译【按】麻黄汤的全部脉象和症状，固然如前案按语所说，但并不是一定要这些症状全部具备才可以使用本方，也不是缺少其中一项就绝对不能使用。反过来，如果病人体内的变化确实属于麻黄汤证的病理，即使症状略有不同，也可以使用本方并取得疗效。这是因为病人的体质各不相同，就像面貌各不相同一样；再加上所受邪气有轻重差别，时令也有寒热不同，所以即使是同一种汤证，具体表现也会彼此有差异。正如前面的按语所引，前案有气喘而没有呕吐；本案则有呕吐而没有气喘。《伤寒论》说：太阳病，有的已经发热，有的还没有发热，但必定怕冷、身体疼痛、呕逆，脉象浮沉两部都紧，这叫伤寒。我私下认为，这里的“必”字仍然是说“多半如此”，并不是说一定如此。大概是因为这个人的胃气本来就弱，或者有湿痰，所以受到牵引而发生呕吐。至于气喘，才是麻黄汤的主要症状，比呕吐重要得多，这一点我们应当心中明白。麻黄汤证三 我朋友沈镜芙的房客某君，从十二月开始就患了伤寒。因为贫穷无力请医生，病情一直拖延了一个月之久。沈先生怜悯他的遭遇，于是替他请我义务诊治。诊察他的脉象，浮紧；有头痛、怕冷、发热不明显。据他说，刚得病时就是这样。于是给他开：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。又因为他患病日久、胃气虚弱，嘱咐他自行加生姜三片、红枣两枚，赶快煎好趁热服下，盖好被子躺下。果然过了一刻钟，疾病就像消失了一样。每年冬季天气严寒的时候，患伤寒的人特别多，我通常用一剂麻黄汤治愈；谁说江南没有真正的伤寒呢？【按】《内经》所说“一日太阳，二日阳明，三日少阳……”的说法，实在不足以作为准则。如本案所示，这个人表现为麻黄汤证，没有服药而拖延了一个月之久，但麻黄汤证始终存在。等到给他服用麻黄汤，一剂就痊愈了，疗效仍然像回声应声一样迅速。这是因为这个人的正气本来就旺盛，所以能够同邪气长期抗争。我在广益医院出诊时，曾遇到一个患惊厥的小儿。他两眼呆滞无神，大便不通，病情危急，已到了朝不保夕的地步。先后用承气汤攻下，又用白虎汤清热，过了几天病情才稳定下来。不久病情竟转变为少阳证的寒热往来，于是给他用小柴胡汤加味。这样过了几天，病情又稍有好转，我以为他已经痊愈了。有一天我偶然巡视附近的一所善堂，惊讶地看见这个孩子又在那里接受诊治调理。我进一步仔细观察他的病情，发现寒热一天发作数次，这又成了麻桂各半汤的证候。我屈指计算，从他发病那天算起，已经接近一个月了。看他的病情变化曲折，仿佛已经背离常规，这又岂是一日两日所能限定的呢？麻黄汤证之四 俞某住在高昌庙维德里一号，患伤寒，头和颈项强硬疼痛，怕冷，时时想呕吐，脉紧，适合用麻黄汤。麻黄五钱，桂枝五钱，杏仁三钱，生甘草三钱。【按】患者服了这个方剂以后，完全没有出汗。读者或许会怀疑我在说假话：哪有麻黄、桂枝各用五钱，服后却毫无反应的呢？不是这样，其中是有原因的。原来患者在服药以前，自以为大便不通，误用了泻盐攻下。等到他的中气向内陷下，脉象便由浮紧转为微细，所以虽然服了麻黄汤，却没有出汗。第二次诊治时，老师加用附子以振奋心阳，挽救逆证，病才痊愈；这就是因误治而不出汗的情况。我又亲眼看到老师医治史惠甫先生的弟弟：发热、怕冷、没有汗，使用麻黄和桂枝各三钱，服用一剂，竟然也完全没有出汗。第二剂增加了药量，才得到微微出汗而病解。这是什么原因呢？原来史先生的弟弟在鸿昌造船厂工作，厂址靠江，江风阵阵；他平时在工场之间督察管理，本来就饱受风露侵袭。这是由于所处环境而不出汗。另外，我在广益医院还治疗过一个衣冠整洁、发热、怕冷、没有汗并且头痛的人，给他麻黄、桂枝各三钱，其他药也按方配足。第二天复诊时，他说服药以后完全没有变化。我嘱咐他再服原方。第三次诊察时仍然如此。我怀疑医院里的药量不足，便嘱咐他改到药铺买药服用。第四次诊察时仍然没有出汗，我百思不得其解。等到仔细询问他的职业，他说：“我是包车夫。” 到这时，我才恍然明白。像这样的人，平时惯于接触风寒，本来就不容易受到风寒侵袭。如果确实受到风寒侵袭，那么邪气必定比侵袭一般人时更重；这就是由于职业而不出汗。不过，上述这些例子不出汗的原因还可以理解。我还曾治疗过一名患肿病的孕妇，她的脸、手和脚全都肿了。当时想到这一点，便直接给她用麻黄汤加味。第二天复诊时，肿胀消退了一半。我问她有没有出汗。她说没有。我又问她小便有没有增多。她仍然说没有。但我不相信她的话，于是仍按原方加减。三天后，肿胀将要完全消退，我仍问她出汗和小便的情况如何。她却又坚决否认有这些变化。如果她说的确实属实，那么除非说水化为气、无形地从体外泄出，并承认生理学所谓的潜汗，否则实在没有道理可以解释。唉，病情变化万千，确实有些不能用通常的道理来衡量，只有亲身经历过的人才能相信这话。

译曹颖甫说：发热、怕冷、没有汗，且两手脉都浮紧的，使用麻黄汤后无不立即见效。辛未年六月，有个乡下人的儿子因为事情暂住在我弟弟裔伯家，突然患病，发热怕冷，裹着被子躺卧。他不停地打寒战。长女昭华便开了麻黄汤。服药后出了汗，神志昏沉，裔伯非常害怕。过了很久，他沉沉睡去，直到日落时才醒来，病也像完全消失了一样。大概是天气炎热、药力过重，所以导致神志昏沉，除此之外没有别的原因。今年农历十一月初一日，我在陕西渭南县时，交通银行行长曹某的弟弟志松患病，发热、没有汗，脉象浮紧。我用麻黄三钱、桂枝四钱、生甘草三钱、杏仁五钱给他服下；服后微微出汗，脉象变得微弱，喜欢躺着，热退身凉，不等再次诊察，病就已经痊愈了。又记得以前在丁甘仁先生家给他的孙子济华兄弟看课时，门人裴德炎因病向济万求诊，济万用荆防等药治疗，过了四天病情没有增减，也没有出汗。于是请我前往诊治，我只用了麻黄二钱、桂枝一钱半、杏仁三钱、生甘草一钱。第二天德炎没有来，也没有要求再次诊察，我感到很疑惑。过了一天，德炎高兴地来了，说：“痊愈了。” 我认为，伤寒初起时脉之所以浮紧，是因为邪气和正气在皮毛、肌肉和腠理之间交争，彼此相持而没有下行。出了一次汗以后，皮毛和腠理已经打开，邪正之间的交争也就解除了。世人相传麻黄用多了会导致亡阳，因此把它列为严格禁忌；那么患太阳伤寒的人究竟要靠什么治愈呢？葛根汤证之一 封姓的裁缝患怕冷，全身没有汗，沿着背脊的筋骨疼痛，不能转动身体，脉浮紧。我诊察后说：这是外邪侵袭皮毛，所以怕冷、无汗；何况脉象浮紧，属于麻黄汤证，而颈项和背部强硬疼痛，说明邪气已经侵入背部腧穴及经络，比单纯的麻黄汤证又深入了一层，适合用葛根汤治疗。葛根五钱，麻黄三钱，桂枝二钱，白芍三钱，甘草二钱，生姜四片，大枣四枚。方剂的意义在于借葛根升提，使水液到达皮肤，再辅以麻黄的力量，将水液推动到毛孔之外。这是同时解除肌表两方面的病邪，虽然与桂枝二麻黄一汤的治意相同，但具体用法不同。服药后不久，感觉背部里面微微发热；再次服药后，背部随即出汗，接着全身也出汗了，安稳睡了一夜，病就痊愈了。【按】葛根汤是用来主治温病的。学者应当知道，今人所说的温病，不是仲景所说的温病。仲景所说的温病，也不是今人所说的温病。我们先有了今人所谓温病的大致认识，再去读《伤寒论》中关于温病的条文，就难怪两者格格不入了。我姑且仿照狭义伤寒和广义伤寒的例子来说明：当日仲景所说的温病，是狭义的温病；今人所说的温病，是广义的温病。尽管如此，我只希望学者心里明白这个意思，却不愿意杜撰新的名称，以免反而增加争论。如今为了使名称和含义相符，不妨把仲景所说的温病称为太阳温病，这样就可以同今人所说的温病区别开来。把仲景所说的、与温病相对的伤寒称为太阳伤寒，这样就可以同《伤寒论》广义的伤寒区别开来。把仲景所说的、与伤寒相对的中风称为太阳中风，这样就可以同杂病中的中风区别开来。名称确定以后，再来讨论其中的主要意义。那么，太阳温病同太阳中风、太阳伤寒的区别究竟在哪里呢？我冒昧地提出一个看法。太阳中风和太阳伤寒，都是太阳病而体内津液尚未受损的情况。如果患者原先就已经损伤津液，后来又患太阳病，这就是太阳温病。所以“伤津”二字，实际上是太阳温病内在本质的所在，这是完全没有疑问的。正因为体内津液已经受损，不能向上滋润口舌，所以会口渴。所以仲景说：“太阳病，发热，而且口渴……的，属于温病。” 并且特意把“渴”字放在“而”字之后，以突出它的重要性。正因为体内津液已经受损，不能输布到背脊，所以不只是头痛、颈项强硬，进一步还会出现背部也强硬拘急的情况。所以仲景说：“太阳病，颈项和背部强硬拘急……应当用葛根汤主治。” 因此，口渴和颈项背部强硬拘急，都是津液受损的外在表现，实际上是一回事的两个方面。学者既然知道口渴和颈项背部强硬拘急同为太阳温病葛根汤证的主要症状，就可以由此向两边推求，自然能够获得融会贯通的乐趣。例如从太阳温病有口渴这一点，可以推知太阳中风、太阳伤寒没有口渴。所以恽铁樵先生教导学生说：桂枝汤证和麻黄汤证都应当把口中和润作为主要症状，等等。学生遵照这个原则治病，无异于得到了一根极好的指南针。实际上，“口中和”就是“不渴”的另一种说法；而“不渴”又是从太阳温病的“渴”字推悟出来的。仲景是用启发智慧的方式对待后人，所以不知不觉间把话说得很简约。再比如，从太阳温病的颈项背部强硬拘急，可以推知太阳痉病出现背部反张、身体强硬拘急的情况，这是疾病传变的结果。确实，颈项背部强硬拘急还只是津液受损、邪气侵袭较轻的表现；如果治疗不当，又用发汗、攻下的方法损伤津液，势必会出现背部反张、身体强硬拘急，发展成更深一层的痉病。这就是《伤寒论》和《金匮要略》可以相互贯通解释的地方。

译读者一定会问：那么，《伤寒论》温病条文中所说的“如果发汗后身体灼热，称为风温”，又应当怎样解释呢？回答说：这句话是仲景后人的注语，不是仲景的原文。不过，他毕竟是仲景的后人，也是我们的前代贤者，所以他的话并不是毫无道理。他的意思大概是说：假如遇到太阳温病的葛根汤证，医生误认为是太阳伤寒的麻黄汤证，直接用麻黄汤发汗，那么即使出了汗、表证得到解除，也必然会引起全身灼热，不可能只用一剂药就完全奏效；像这种情况，患者起初患的不是伤寒，实际上是温病。只是“温病”的“病”字同“太阳病”的“病”字重复，所以不如改称为“风温”，因为葛根汤本来就用麻黄、桂枝治疗风邪，用葛根治疗温病。由此看来，风温就是温病的另一个名称，起初不必把它看成另一种病。而且这里所说的风温同近来温热派所说的风温也不同，为了避免混淆，宁可删去不谈。还要进一步知道，发汗后身体灼热，并不一定就是绝对的坏病，只不过是病邪由太阳传入了阳明。这时只要根据证候治疗，或用白虎汤清热，或用麻杏甘石汤宣开，或用葛根芩连汤折降，病就可以完全痊愈，起初不必过分惊慌。经方家治病，能够用一剂治愈的，就不应当用两剂；既然可以用葛根汤一剂治愈，就不应当误用麻黄汤使病邪传入阳明，以至于要用两剂才痊愈。读者又会问：那么，《伤寒论》原文所说的“风温作为一种病，阴阳两部脉都浮，自汗出，身体沉重，多睡，鼻息必然鼾鸣，说话困难；如果误用攻下，小便会大量排出，出现直视、遗尿；如果误用火法，轻则面色微黄，重则像惊痫一样，时时抽搐；如果用火熏烤，第一次误治尚且会拖延病程，第二次误治就会加速死亡”，又应当怎样解释呢？又应当怎样解释呢？回答说：这同样是仲景后人的话。有些注家认为这一条有错误，便任意颠倒、改动原文，以求勉强符合自己的意思。这是我私下所不赞同的。仔细考察这一条的大意，重点在于说明两条禁忌：一是禁用攻下，二是禁用火法。为什么禁止攻下呢？因为攻下是阳明病的常规治法，如今温病还在太阳阶段，尚未到阳明，所以不能攻下；攻下会进一步损伤津液。为什么禁止用火法呢？因为温病患者的津液已经在体内受损，哪里还能再经受火灼熏烤呢？这样治疗，就是第一次误治之后又第二次误治。误治严重的，就会加速死亡。误治较轻的，可能出现说话困难、直视、惊痫或抽搐；综合考察这些种种症状，没有一种不是由于体内津液枯竭、神经失去濡养所导致的。有时小便不通利，是因为津液损伤严重，几乎没有剩余的液体可以从小便排出。有时稍微发黄，是津液枯竭、血液溶化并变色的表现，这种病理变化尤其明显。下法和火疗从来没有在太阳中风、太阳伤寒的治法中合并提及，为什么现在却单独放在温病条下加以切实告诫呢？无非是因为中风、伤寒时津液尚未受损，即使误用下法或火疗，逆治的危害还不至于太严重；如今温病患者津液已经受损，实在一点点误治都不能容许。唉，前代贤人的深意实在微妙难明啊！葛根汤证之二 葛根汤证的治疗，取得疗效的速度与麻黄汤大致相同。而且，这种证候还兼有口渴、想喝水的表现。我近日在陕州为夏姓妇女治病时见到了这种情况。她的症状是太阳穴剧烈疼痛，稍微怕冷，脉浮而紧，口燥。我用葛根六钱、麻黄二钱、桂枝三钱、白芍三钱、生草一钱、天花粉四钱、大枣七枚。按：诊病时已经是我南归前的晚上，也没有时间询问疗效。到了第二天，她的丈夫送我到车站，说她夜里出了微汗，病证已经完全痊愈了。我是因为她口燥口渴，所以参照括萎桂枝汤的意思来用药。我希望研读经方的人，都应当根据临床证候灵活加减运用。【按】这个医案是我的老师亲自撰写的。夏姓妇女所患的病，就是太阳温病。假如我的老师使用葛根汤原方，也完全可以把她治好。现在又用花粉代替生姜，就更加恰当了。不过，读者对此还有一个疑问无法解释。有人说：温病条文说不怕冷，葛根汤条文说怕风；风和寒本来可以互称，这样岂不是彼此矛盾吗？回答说：这正是仲景用互文来表达深意的地方，值得深入思考。说风寒可以互称，这话没有错。但应当知道，寒重而风轻，怕冷较重，怕风较轻。所以把温病和葛根汤两条合起来看，就是怕风而不怕冷。其意思仍然是稍微怕风寒，只是简略说成这样；这也就是本案中我的老师所说的“微恶寒”。因为患者还没有完全摆脱怕冷的特点，符合太阳病第一条提纲的含义，所以仲景把它称为太阳病。又因为它兼有口渴、津液受伤，容易转化为热，所以仲景又把它称为太阳温病。历来的《伤寒》注家有一个极大的错误，代代贤者相承，却没有人自觉察觉，那就是把温病当作阳明病。我既然察觉到了，就不能保持沉默。依照我的观点，温病是太阳病的一类，和阳明病显然不同；不过我私下认为，其中还有辨别证候的方法。《伤寒论》说：问：阳明病的外在症状是什么？答：……反而怕热。既然如此，怕热才是阳明病；那么只有口渴而不怕热的温病，也能称为阳明病吗？既然如此，怕热的应当使用膏、知、硝、黄；那些同样口渴却不怕热的，反而可以使用辛温发散的麻黄、桂枝，仲景在这里难道不是已经含蓄地点明了吗？我的主旨，大概就在这里。现在试着把太阳病、阳明病的主要证候排列如下：太阳伤寒：有时已经发热，有时尚未发热；怕风，怕冷。太阳中风：发热；怕风。太阳温病：发热而口渴；怕风而不怕冷。阳明病：发热，谵语；不怕冷，反而怕热。

译读者试着观察上面的表格，其中的层次是多么清楚。太阳伤寒在有时尚未发热、却怕冷的时候，完全呈现寒象；而且不只是说怕风，还说怕冷，明显可见其风寒之邪较重。到了太阳中风，只说发热，显然没有“有时尚未发热”的情况；并且只说怕风，不同时说怕冷，明显可见其风寒之邪较轻。到了太阳温病，不仅说发热，还加上口渴来表示津液受损；既说怕风，又说不怕冷，明显可见其风寒之邪更轻微。到了阳明病，病情严重的说谵语，表示津液枯竭之后，神经又受到热邪灼伤；又说反而怕热。到这里已经完全是热象，正好与完全呈寒象的太阳伤寒相反。由此我们可以得到外感疾病传变的第一条原则，即由寒转化为热。这个原则确实是我们依据经典探讨所得的收获；至于温病不能称为阳明病，则是另外一回事了。葛根汤证之三 我过去在西门内的中医专科学校授课，没有空闲给人治病，所以出诊的日子很少。光华眼镜公司有个袁姓少年，那年八月卧病四五天，昏迷得不省人事。他的哥哥想把他送回家，于是请我来诊察，以便决定是否可以这样做。我前去诊察时，天将要黑了。病人躺在楼上的床上，四周悄无声息。我走到病床前询问情况，发现他没有寒热表现，但项部和背部疼痛，不能自己翻身转动。诊察他的脉象，右手三部脉弦紧而浮，左手三部没有浮象，按下去则紧。我心里虽然知道这是太阳伤寒，但左脉却不像。这时他的哥哥下楼取火，过了一会儿才回来。我问：您的弟弟是不是沉溺于酒色？他的哥哥说：不是。不过他春天在汕头住了一个月，听说生活颇为荒唐，曾住在某妓女家里，花钱也非常多。我说：这就对了。现在按他的左脉不浮，说明阴分不足，不能在体表与太阳之气相应。不过，他的舌苔一定会像从中间被剥去一样；一看，果然如此。我用葛根二钱、桂技一钱、麻黄八分、白芍二钱、炙草一钱、红枣五枚、生姜三片，并低声对他的哥哥说：服药后只要出一点汗，病就会好。如果不出汗，那就不是我敢预料的了。临走时，我又担心他阴液不足，不能把汗力送达体表，于是让他在药中加入粳米一酒杯，随后回到住处。第二天早晨，他的哥哥来请我再次诊察。我前去应诊，六部脉都平和了。我询问病情，病人说：五天没有睡过熟觉，昨天服药后出了微汗，不知不觉就睡着了。醒来时，身体感到非常舒畅伸展，也不知道病是什么时候痊愈的。他随后请求开一张调理身体的方子。我说：不需要，安静休养两三天就够了。听说这个人七天以后就到汉口经商去了。【按】《素问·金匮真言论》说：精，是身体的根本。所以能够藏精的人，春天就不会患温病。《生气通天论》说：冬天受到寒邪侵袭，到了春天一定会患温病。这几句话，凡是学习中医的人大都能够说出来。然而相关议论纷纷，往往都违背经典的旨意。我才疏学浅，请允许我把这个袁姓少年的病案作为《内经》的注释。简单地说，袁姓少年曾经留宿妓家、行为荒唐，不能藏精，所以发生了温病。用葛根汤治疗，药一服下病就迅速好转，是因为葛根汤是治疗温病的主方。精，是津液聚集在一处的状态。津，是精液分散到全身的状态。所以精和津原本是一种东西，只是有聚有散，既可说一而二，也可说二而一。这个人平时既然不能藏精，就是津液已经先受到损伤；等到外面又受到邪风侵袭时，既不会成为太阳中风，也不会成为太阳伤寒，而只会成为太阳温病；既不适合用桂枝汤，也不适合用麻黄汤，而只适合用葛根汤。这就是可以把《内经》和《伤寒》贯通起来解释的地方。还应当知道，藏精的重要性并不只限于冬季，但冬季尤其重要。所以《伤寒例》说：冬天天气严寒，万物都深藏起来。人若能固守精气、谨慎闭藏，就不会受到寒邪损伤。如果触犯并冒犯寒邪，才称为伤寒。温病的形成并不一定只限于春天，看看袁姓少年在仲秋时呻吟患病就知道了；不过，春天尤其容易发生。这是因为春天紧接着冬天到来，距离冬天很近；冬天不能闭藏，就会扰动阳气，使春天不能推陈出新，无法随着天地万物一起生长繁荣。精气的耗泄也不一定只发生在男女房事之间；凡是心志过度劳苦而欲望很多、内心惊惧而经常害怕、形体劳累而疲倦、彼此互相爱慕、嗜欲损伤眼睛、淫邪迷惑心神等，都属于不能藏精的情形；但其中尤其以直接耗伤肾精最为严重。所以我们可以下结论说：冬天不能藏精，春天多半会患温病。“必”，这里相当于说“多半”。这才是理解经典旨意时应当采取的通达看法。不过，我写到这里，私下里禁不住感到凛然恐惧。所害怕的是什么呢？是担心有人会以这个医案为根据，进一步宣扬温病邪气潜伏在少阴的说法；所谓少阴，是指足少阴经的肾。我说：肾精亏耗的人，全身津液不足，一旦受到外来邪风侵袭，就没有能力驱除邪气，反而容易化热。这样说还只是抽象的概括，勉强接近事实；正如说平时肠胃虚寒的人容易出现桂枝汤证，同样也不失为平正的论述。如果一定要咬定温病邪气长期潜伏在肾中，那就等于说中风证的邪气也必然长期潜伏在肠胃中，这种说法讲得通吗？不仅如此，小儿天真活泼，肾精并没有耗损，为什么反而特别多患“味疹”等一类温病？这是因为小儿属于纯阳之体，正处在生长发育时期，对津液的需求非常迫切，所以容易化热，这起初并不是肾的问题。可是，温病邪气潜伏在少阴、从其他经脉发出的说法，竟然也在医学界广泛流传，这实在令人无法理解。葛根汤证之四（附列另一位门人治验） 镇江赵锡庠是章次公的门人，诊所在曹家渡。他曾治疗康脑脱路忻康里四十八号蔡姓女孩，约一周岁。孩子先患百日咳，一个多月没有痊愈，突然在大腿和背部隐约出现红点，咳嗽非常剧烈，眼睛发红、眼泪很多，但身热并不明显，手脚厥冷，经常自行出汗，皮肤松弛，面色淡白，没有出疹的形态。锡庠告诉她的母亲：这是麻疹将要透发，但体表阳气虚弱，不足以把疹邪推达出来，这就是俗称的白面痧。方剂用葛根三钱、桂枝一钱、杭芍一钱半、生草一钱、姜一片、枣二枚。因为她咳嗽，又加前胡一钱半、射干一钱半、桔梗八分、象贝三钱；再加牛蒡子三钱，以帮助把疹邪向上向外透达。第二天复诊时，面部红疹逐渐显现。虽然精神面色较好，但手脚仍然寒冷，于是让她再服一剂。两天以后，手脚温暖，全身红疹都透发出来了。又过了两天，我再次回来。一切平安，咳嗽也痊愈了。

译【按】既然学习者已经知道中风、伤寒、温病各自都是太阳病的一类，这仍然还不够。现在我还应当对学习者进一步说明。所谓中风、伤寒、温病，所谓太阳病，推及十六经病，都不是疾病真正的名称，而只是疾病的代称。说得更细一些，六经病才是疾病的代称；所谓中风、伤寒、温病，还只是疾病中某一证候的代称。疾病好比一部戏剧的全部内容，证候好比戏剧中的一幕，所以疾病的范围大，证候的范围小。说得更详尽些，把中风、伤寒、温病等说成某一证候的代称仍不够准确，不如说它们是某一证候的通称。为什么呢？因为知道这些通称病证的治法，就可以广泛应用于多种疾病。例如，我们知道太阳温病的治法，就可以广泛治疗痉病、麻疹以及一切类似的疾病。所谓痉病、所谓麻疹，才是疾病真正的名称。仲景之所以被称为圣人，就在于他先教人掌握病证的通称和通治方法（指《伤寒》），后来又教人掌握病证的专名和专治方法（指《金匮》）。后世医家不了解疾病的通用名称和通治方法，却只在“伤寒”“温病”等代称的争论上纠缠不休。既不了解疾病的通用名称和通治方法，更不知道什么叫作证。我之所以想大声疾呼，也正是希望学医者懂得仲景所说的通名通治这一大道理。柯氏说：“由此可知，仲景的方剂可以通治百病；后世却把疾病分门别类，使人无从下手，这两者能够相提并论吗？” 这样看来，柯氏难道不是深得医道的人吗？我认为，我们既然知道了太阳温病的方剂和治法，就可以用来泛治麻疹；也就是说，葛根汤可以治疗麻疹初起。（顺利出疹的麻疹可以不服药，服药错误反而容易坏事。） 读者或许会认为麻黄、桂枝决不能治疗疹病吧？然而我的老师遇到麻疹郁闭得很重、不能透发的情况，甚至还使用麻黄汤。服汤后，疹子就顺利透发了。只是我仔细考察后发现，偶尔有在疹子透发以后引起灼热的，这正是所谓“若发汗后，身体灼热，名叫风温”。不过我早已说过，这里所谓的灼热，并不是说病情严重得不得了；轻的会自行消退，重的也可以用补法治疗。但我私下认为，与其事后补治，不如事先早用葛根预防，所以我治疗小儿麻疹时，葛根是第一味要药。回头看本病例赵先生的方子，既然用了前胡、牛蒡、桔梗等宣发之品，就可以代替麻黄发挥作用。所以，与其说本方是桂枝汤加葛根再加味，不如说是葛根汤加味；它与我的方剂治法完全相合。我用麻黄通常为八分至二钱，用桂枝通常为一钱半至三钱，用葛根通常为二钱至四钱；如果是我的老师使用这三味药，剂量还要在此基础上加倍。因此，这三味药中，葛根最为平和。无奈如今的医生仍有许多人不敢下笔，只知道拾取前人的陈言，说葛根是阳明经药，邪气尚未进入阳明时过早使用，就会把邪气引入体内；又说葛根会耗竭胃中津液，实在令人感慨。曹颖甫说：世上的议论者动辄说温病没有主方，几乎把《伤寒论》一书看成专门治疗伤寒而写的。他们不知道扁鹊说伤寒有五种，温病就在其中。如今姜生能够在大论中阐明葛根汤是太阳温病的主方，确实发明了前人尚未阐发的道理。葛根汤证与伤寒不同，原本是由于津液不足，所以在桂枝汤中加入麻黄，并以葛根为主药。中风证而津液不足的，就用桂枝汤原方加葛根。太阳表热内陷而出现下利的，就用葛根芩连汤，以清热生津为主要治法。人体内水分多于血分，就容易转化为寒，所以精气收藏充足的人，春天不会患温病。血分多于水分，就容易转化为热，所以冬天不能藏精的人，春天必然患温病。转化为寒的，伤寒不愈，逐渐形成痰饮；即使天气已经转暖，仍宜用小青龙汤。转化为热的，中风证误治后就会成为热病，因为这类病人的津液本来就少。按照这个道理来推求，那么葛根是太阳温病的主药、葛根汤是太阳温病的主方，不就更加可信了吗？白虎汤证（一） 三角街梅寄里有个屠夫吴某的妻子，发病已有四五天，脉大，身体发热，大汗出，不说胡话，也不头痛，只是口中非常口渴。当时正值初夏，她想吃西瓜，家人不敢给她吃，于是请我诊治。我说：“这是白虎汤证。” 随即开方如下：生石膏一两，肥知母八钱，生甘草三钱，洋参一钱，粳米一小杯。服药后，口渴稍有缓解。既然知道药没有用错，第二天再服原方。到了第三天，病情仍然如此，只是比初诊时略安定些。本来打算用犀角地黄汤，但因为她家贫寒，仍用白虎汤原方，将石膏增至二两，并加入赤芍一两、丹皮一两、生地一两、大小蓟各五钱；同时让家人买西瓜给她吃。服两剂后略安，服五剂后痊愈。【按】本案所用方剂原本是白虎加人参汤，却标为白虎汤证，是为了便于说明，向学者展示一个大概的范围而已。石膏用来清热，人参用来养阴；养阴是为了辅助清热之力不足。二者同属里证，不像白虎加桂枝汤、桂枝加大黄汤那样兼有表里证，所以现在姑且一并说明。后人在白虎汤中加入元参、生地、麦冬之类，也就是把人参的作用换成了另一种药味，没有什么值得奇怪的。白虎汤证（二） 江阴缪姓女子，是我族侄子良的妻子。她从江阴来到上海，住在小西门的寓所，偶然感受风寒，怕风、自汗，脉浮，两侧太阳穴疼痛，于是给她服用轻剂桂枝汤：桂枝二钱、芍药三钱、甘草一钱、生姜二片、大枣三枚。出汗后，头痛减轻，恶寒发热也停止了。没想到一天以后，忽然又发热，脉转为大，身体烦乱，于是给她服白虎汤。

译生石膏八钱、知母五钱、生甘草三钱、粳米一撮。服药后，病情如故。第二天又服白虎汤，谁知身热更高，烦躁更加严重，口渴得厉害而不断饮水，汗出如浆。又增加药量：石膏二两、知母一两、生甘草五钱、粳米二杯，并加入鲜生地二两、天花粉一两、大小蓟各五钱、丹皮五钱。让她用大锅煎药汁，口渴时就饮用。一共喝了三大碗后，神志稍微清醒，头不痛了，高热退去，并且能够自己起身大小便。药汁服完后，烦躁也安定下来，口渴大为减轻。第二天停药，到第三天热又发作，而且加重；全身骨节疼痛，想喝冰凉的东西，夜里让她的儿子取自来水给她喝，她喝完了一桶。因此我想到，这个证候忽发忽止，发作时加重，热势又不退，实在很令人怀疑。恰好我的儿子湘人在场，说：“从证候表现来看，确实是白虎证；病势既然盛，用药也应当加重。” 于是就在白虎汤原方基础上，将石膏加到八两，其余药物仍按原量。仍然用大锅煎汁，冷服。服药后，大汗像水一样直流，湿透衣襟，各种病症全都消除了，再没有发作。只是大便不通，于是用麻仁丸二钱，以芒硝汤送服，一剂就痊愈了。【按】白虎汤证有的是直接因时令之热而起，前一个病例所说的就是这种情况。有的并非直接因热而起，而是由寒转化为热，也就是由桂枝汤证转变为白虎汤证，本案所说的就是这种情况。仲景说：“服桂枝汤后大汗出，仍然大烦渴不止，脉洪大的，用白虎加人参汤主治。” 这就是由寒转化为热的明确证据。本条的意思是：这里有一个患桂枝汤证的人，医生辨证没有错误，给他服了桂枝汤。服汤后，按理应当热退病除，但病人忽然大汗出，反而烦躁、口渴严重而不缓解，脉也转为洪大。这大概是因为病人平素体内有郁积的热，被药物引发，或者是药量用得过大所致；不过不必害怕，可以用一剂白虎加人参汤治愈。如果本来属于体内有郁热，就可以顺便把它清除；如果是药量过大造成的，这就是补救性地祛除病邪。本条正是展示桂枝汤证转化为白虎汤证的一个例子。人们常把桂枝汤、麻黄汤并称，现在我暂且撇开麻黄汤，只把白虎汤和桂枝汤合起来讨论。我说，桂枝汤是温暖、调和胃肠的方剂（若强调其重要部位，应当说调和肠胃），白虎汤则是清凉、调和胃肠的方剂。桂枝汤证是胃肠失于温暖而偏寒，所以应当温补；温暖之后，就能够调和。白虎汤证是胃肠失于清凉而偏热，所以应当清凉；清凉之后，也能够调和。所谓“和”，就是平衡，就像今天所说的水平或标准。失去这个标准就会生病，所以说过度就等同于不足，也就是说二者造成的病是相同的。桂枝汤证的胃肠虚寒，或许是因为病人平素体质虚弱，或许是偶然受到风寒，或者是这两个原因同时存在。白虎汤证的胃肠实热，容我再重复说明：或许是因为病人平素体内积热，或许是由寒转化为热，或许是直接受到热邪，或者是多种原因同时存在。病邪的来路不一样，证候也有差别，但医生用方治疗，所求的都是使其恢复调和。方剂和药物不一样，但方剂的用意相同。桂枝汤用桂枝、芍药来调动血行，用生姜止呕，都是为了温暖胃部。白虎汤中的石膏、知母，都是为了使胃部清凉。大枣避免胃液受伤，粳米则是为了使胃中津液凝聚。剩下的甘草一味，都是为了调和肠道，防止病邪向下传变。把两方相互对照考察，所有道理都清清楚楚，没有一点遗漏。我的老师治疗直接因热而起的白虎汤证，用白虎汤；治疗由寒转化为热的白虎汤证，也用白虎汤。不把它说成伤寒，也不把它说成温热，这才是仲景学说的正统传承。可是温热学派偏要把伤寒、温热硬分成彼此对立的两类，明明是由寒转化为热的就说是伤寒，直接由热邪引起的就说是温热。既然如此，治疗伤寒的白虎汤证用白虎汤，治疗温热的白虎汤证，为什么不用其他所谓神奇的汤剂妙药，却始终离不开石膏、知母呢？所以，争论温热和伤寒，实在没有意义。白虎汤证（三）（附列门人治验） 友人郁祖安先生的女儿，刚满三岁，患消渴病。她每夜必须大量饮水十多次，每次还要喝两大杯；不给她喝就不停吵闹，小便也同样很多；大便不通，脉数，除此之外没有其他痛苦。当时正值炎热的夏天，她曾在某保险公司的西医那里接受治疗，那位医生也是友人。每天用灌肠法，大便才得以下来，否则就不能排便。医生告诫不要让她多喝水，但这在实际上绝对不可能做到。反复治疗了许多天，始终没有任何效果。我给她诊察后说：“这是白虎汤证。” 处方：生石膏四钱、知母二钱、生甘草一钱半、粳米一撮；再加入其他生津止渴的药物，如洋参、花粉、茅根之类。服五剂后病愈。但余热尚未完全消退，而且孩子又不肯服药，于是停止服药。过了五天，原来的病又发作，仍按原方加减，连续服用十五天，才完全痊愈；口不渴了，大小便也恢复正常。前后计算，所服石膏达到半斤左右。麻黄杏仁甘草石膏汤证（一） 钟某住在圣母院路。初诊为十一月初三日，伤寒已七天，发热、无汗、微微恶寒，全身疼痛，咯痰不畅，这是肺气闭塞所致。痰色发黄，内部已经化热，宜用麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。净麻黄三钱，光杏仁五钱，生石膏四钱，青黛四分，〔“司打”原文疑为药物炮制或捣制用语，字义不明〕生甘草三钱，浮萍三钱。【按】据史惠甫师兄说，钟姓少妇先因外出探望父亲的病，心中十分忧愁；回家途中又遇白雪纷飞，到家后就发病了。她曾接受中西医师混合治疗却没有痊愈，又因为怀有身孕，家人忧惧万分。〔“耳师名”原文疑有OCR错误，疑指“闻师名”或“听闻老师名声”，原文不明〕，于是请求老师出诊，惠甫兄随行陪侍。初诊时，病人面红、气喘，频频喊痛，脸部尤其严重，按脉浮紧。老师说这个证容易治疗，不必担忧，直接开了原方。二诊为十一月初四日。昨天服过麻杏甘石汤加浮萍，出汗后热势稍退，只是咳嗽、咯痰不畅，牵引胸腹部都疼痛，脉仍浮紧，仍宜用前法发泄病邪。净麻黄三钱五分，生甘草二钱，生石膏六钱，薄荷末一钱〔与药同捣，原文“同打”字义存疑〕，光杏仁四钱，苦桔梗五钱，生薏仁一两，中川朴二钱，苏叶五钱。

译【按】据史惠甫兄说，二诊时患者已经能够和老师交谈，神情舒畅安适，不像初诊时那样只会喊痛。〔“稔知”原文疑有OCR或脱字〕服药后出了微汗，全身疼痛都消除了。只是咳嗽时，胸腹部仍感到牵扯样疼痛。老师说本来一剂药就可以痊愈，恰逢天气阴雨，所以病情稍有缠绵，于是加入薏仁、厚朴、苏叶等药给她服用。服用第二个方剂后，又出了微汗，身热完全消退，但胸、背、腹部还略有疼痛，且疼痛游走不定。又过了一天，病就完全好了，起床后和正常人一样。麻黄杏仁甘草石膏汤证（二） 冯衡荪住在嵩山路萼庐账房。十月二十九日开始恶寒、发热、无汗，全身疼痛。发热必定在傍晚和夜间出现，说明病在营分；而恶寒、发热、无汗，又说明病在卫分；再加上咳嗽、咽痛，应当是肺热被表寒束缚所致，正适合用开泄表邪的方法。净麻黄三钱，光杏仁四钱，生石膏五钱，青黛四分〔与药同捣，原文“同打”字义存疑〕，生甘草二钱，浮萍三钱。【按】本案脉案中所说的营卫，大概依据《内经》“营气夜间运行于阳分、白天运行于阴分，卫气白天运行于阳分、夜间运行于阴分”的说法。我则认为，本案其实是麻黄汤证化热，转变成麻杏石甘汤证。看它恶寒、发热、无汗、身体疼痛，不是麻黄汤证又是什么呢？看它咳嗽、咽痛，不是寒邪转化为热、热邪灼伤津液又是什么呢？方剂应随着证候变化，疾病也会随着药物治疗而消除。桂枝汤证，有时因为服药，有时因为疾病自然传变，可以一下转变为白虎汤证。同样道理，麻黄汤证也可以一下转变为麻杏石甘汤证。这一点可以用《伤寒论》的有关条文来证明。原文说：发汗以后，不可再用桂枝汤；如果汗已经出而气喘、没有明显高热，可以用麻黄杏仁甘草石膏汤。这段话所说的病证本来属于麻黄汤证，给予麻黄汤发汗，谁知药力过重，竟使肺部转为有热，虽然出了汗，却仍然气喘。浅薄无知的人见到无汗变成有汗，便怀疑麻黄汤证转成了桂枝汤证。他们起初不知道，身体没有明显高热，热邪反而聚集在肺中；肺中的邪气并不是传入肠胃。经文都在那里，可以反复查考。我先前说过，白虎汤是桂枝汤的反面；现在应当接着说，麻杏甘石汤是麻黄汤的反面。这样说应当更加容易明白。为什么呢？两方中有三味药相同，不同之处在于一方用桂枝，另一方用石膏。由此便知道，麻黄汤证属于寒实，麻杏甘石汤证属于热实。两者都是攻治实邪，但寒热性质并不相同。麻黄汤证有气喘，麻杏甘石汤证也有气喘。两者虽然都有气喘，但导致气喘的原因不同。气喘是肺气闭塞的表现，而导致肺气闭塞的原因不同。人在健康时，肺部寒热调和，开合适度，不会发生闭塞。受到寒邪会闭塞，受到热邪也会闭塞。闭塞就应当使它开通，所以两方都用麻黄、杏仁来开通肺气，用甘草调和，再分别用桂枝或石膏治疗病因。这样，因寒而闭塞的可以开通，因热而闭塞的也可以开通，仲景创制方剂的宗旨，到这里就非常清楚了！麻黄杏仁甘草石膏汤证之三（附列门人治验） 前年三月间，朱锡基家有一个女仆发热，请我诊治。我用轻剂使邪气透发，第二天发热更加严重，却没有见到疹点。接着继续使用透发之法，第三天病情加重，众人都指认是猩红热，认为应当立即送传染病医院治疗。锡基的房东尤其恐惧，极力怂恿这样做。锡基无法决定，请我果断用方。我答应了。仔细观察，发现患者的疹子已经发出但不畅，咽喉肿痛，似有白色腐败物，喘声很大，呼吸极其困难，痰咳不出来，身体发热、胸闷，眼睛不能睁开视物，烦躁不能入睡。这是烂喉痧的危重证候，应当给予：净麻黄钱半、生石膏五钱、光杏仁四钱、生草一钱，略加芦根、竹茹、蝉衣、蚤休等透发、清热、化痰的药物。服药后，立即能够安睡，疹子全部透发而清楚，喉痛也逐渐减轻。继续调理，三天后完全痊愈。事后女仆叩头道谢说：先前我病得很重时，服下这方药以后，感到凉爽万分，说不出有多么舒适。【按】麻疹以疹子透发干净为好，邪毒伏在体内为凶险，这是人人都知道的。但是，促使疹子透发的方法却有区别。因为疹毒伏在体内，必须随着汗液才能排到体外。而汗液藏在汗腺内，也必须随着身体发热才能向外分泌。所以，出疹前身体发热是应有的现象。只是这种发热也有一定标准，太低固然不行，太高也不好。实际上，发热过高的少，发热过低的多。所以用药应偏于温通，千万不能滥用寒凉药来遏制它。到了疹毒正要透发的时候，小儿的身体发热往往过度，这与疹毒尚未透发前的情况正好相反。人们不知道，身体发热过重反而会妨碍疹毒向外透发。这时热邪逼迫肺部就会气喘急促，热邪蒸腾汗腺就会出汗，热邪灼伤心神就会神志昏迷，热邪熏蒸痰浊就会干咳；这正是麻杏甘石汤的典型证候，使用重剂，往往都能奏效，又岂是平淡的药物所能比拟的呢？麻疹兼有咽喉病变的，中医称为烂喉痧，西医称为猩红热。丁甘仁先生擅长治疗这种病，他的治疗方法大意是：喉痧应以痧毒为根本，以咽喉病变为标，只要疹子透发出来，咽喉自然会痊愈；这可以说是简明扼要的话。这方治疗喉痧之所以有特效，也正是这个原因。本方条文说：发汗以后（又说下法以后），不可再用桂枝汤；汗出而气喘、没有明显高热的，可以用麻黄杏仁甘草石膏汤，等等。可是有人想把它改成“无汗而喘、大热者”。他们不知道，麻黄汤证有时由尚未发热逐渐发展为发热，其证候趋势是由郁闭而发越。麻杏甘石汤证则是由身体大热转为身体没有明显高热，其证候趋势是由表入里。正因为它逐渐由表入里、由寒转化为热，所以无汗会逐渐转为汗出。唯独气喘一定不会消失。这样才知道“热”和“喘”二字，实际上是本方的主要证候。掌握了这一点，差不多就能举一反三了。这样一来，经文又何必要擅自改动呢！麻黄杏仁甘草石膏汤证之四（附列门人治验） 王某两侧乳蛾同时发作，红肿疼痛，妨碍吞咽饮食，身体发热，稍稍怕风，大小便尚可，脉象略快，舌色微红，适宜用辛凉甘润法。薄荷一钱（后下）、杏仁三钱、连翘二钱、象贝三钱、桑叶二钱、生草钱半、赤芍二钱、蝉衣一钱、僵蚕三钱、炙桔梗一钱、马勃八分、牛蒡二钱、鲜芦根一尺（去节，另用玉钥匙吹入喉中）。

译【按】到了九、十月燥气当令的时候，咽喉病常常增多。较轻的只觉得咽喉中梗塞，仿佛妨碍吞咽；稍重的则咽喉两侧的关隘处发生乳蛾，红肿得像桃子一样。西医称这种病为扁桃腺肿，但只要根据上面所列的方剂灵活加减，往往一剂就能见效，两剂就能痊愈。乳蛾消退以后，一切都恢复正常。如果乳蛾逐渐由红肿转为白色腐败物，或出现白点，可以加玄参一味治疗，效果非常好。如果进一步由白色腐败物转为化脓，就可以采用针刺的方法，使脓液排出，也能痊愈。然而，如果及早使用辛凉甘润法，必定不至于发展到这种程度，这正是辛凉甘润法可贵的地方。有一派喉科医生治疗咽喉病，喜欢使用苦寒药，如板蓝根、川连、地丁、人中黄之类。服药以后，虽然可以暂时削弱邪气，却常常导致邪气郁闭而不能宣泄，拖延病程，有时甚至转变成重症，十分危险。凡是患乳蛾而因服苦寒药没有痊愈，后来再服辛凉甘润药的，见效必定比较缓慢，有时最初一剂、两剂竟然完全不见效，这种情况我已经屡次试验过了。又有一派医生治疗咽喉病，喜欢使用厚重滋腻、滋养阴液的药物，如生地、麦冬、石斛、沙参之类，竟然重用到八钱、一两。用这种方法治疗乳蛾，也不能迅速痊愈。我的朋友谢维岐，祖籍吴县，患了轻微的喉痛，名医给他使用滋养阴液的重剂，花费很多而效果很小。我最后使用辛凉轻剂，服一剂就见效，服两剂完全痊愈，这正是辛凉甘润法可贵的地方。辛凉甘润是仲景的大法，温热学派不过是把它进一步阐发说明罢了。叶氏《幼科医案》说：春天忽然变暖又突然转冷，先受到温邪，接着又被寒邪束缚，咳嗽、痰喘最多见。……病情轻的是咳嗽，重的是气喘；气喘急促时，鼻翼扇动，胸部挺起。这确实是麻杏甘石汤的典型证候，如果及时给予麻杏甘石汤重剂，便会药到病除，怎么会发展到热邪逆传心包的危险地步呢？根据佐景的临床所得，本方证以小儿患者居多，而且多发生在冬春之间；这与白虎加桂枝汤证多发生于夏日及成人的情况完全相反，也和叶氏所说的相符合。由此可见，叶氏确实明白麻杏甘石汤证。吴鞠通也知道这一点，所以虽然在《温病条辨》的上焦、中焦两篇中隐约不说，到了下焦篇第四十八条，便不再隐藏。他说：气喘、咳嗽、呼吸急促，吐出稀薄涎液，脉洪而数，右脉大于左脉，声音嘶哑，这是热饮证，以麻杏甘石汤为主方。既然如此，温热学派诸家如果能够认识到适合使用辛凉甘润法的麻杏甘石汤证，并以此为基础进一步变化、扩充，想要自行建立广义的温病学说，实在没有什么疑问。可惜他们不肯把根源说破罢了。所以我敢作公允的评论：温热学派的立论并非不可，时方、轻方也不是完全不能用；但应当明白它们与伤寒经方之间师承相通的地方。这样，在学习经方治法的同时，不妨使用时方药物，而且使用起来必定更加灵验。这是我亲身经历的事实，也是我能够诚恳告诫同道的话。葛根黄连黄芩汤证之一（附列门人治验） 李家孩子出疹不畅，腹泻而且粪便臭，每天排便二十多次，舌质深红，舌苔白而腐，嘴唇干燥，眼睛发红，脉快，睡眠不安，适宜用葛根芩连汤加味。粉葛根六钱、细川连一钱、淮山药五钱、生甘草三钱、淡黄芩二钱、天花粉六钱、升麻钱半。【按】李家孩子服药以后，腹泻逐渐减少，疹子透发得越来越多，随后逐渐调理而安。湘籍师兄也曾在红卍字会医院多次遇到小儿出麻疹时腹泻，总是用本方治疗，效果很好。还有腹泻发生在出疹以后的人，也可以按照这个道理治疗。麻疹所致的腹泻属于热性的，通常十例中有七八例；属于寒性的，十例不过二三例。所以适合用葛根芩连汤的十例中常有七八例，适合用理中汤或桂枝人参汤的十例中不过二三例。一旦不慎误用汤药，祸患马上就会到来，怎么能不警惕呢！现在的人常把葛根芩连汤证的腹泻称为协热利。实际上，葛根芩连汤证的腹泻虽然属于热性，仲景并没有称它为协热利；反而是桂枝人参汤证的寒性腹泻，被称为协热而利。因为所谓“协热”，就像说夹带着表热一样，这一点不能不知道。太阳病本来应当解表，如果不解表，反而采用治疗阳明病的方法攻下，就会发生变证。但病变有时从寒转化，有时从热转化，并没有固定规律。正气旺盛的多从热转化，正气衰弱的则从寒转化。仲景说：太阳病，表证还没有消除，却多次使用下法，于是夹带表热而腹泻，腹泻不止，心下痞满坚硬，表里证都没有解除的，以桂枝人参汤为主治。这是病从寒转化的例子。又说：太阳病，属于桂枝汤证，医生反而使用下法，腹泻于是持续不止；脉象促，说明表证未解；气喘而汗出，主治用葛根黄连黄芩汤。这是病从热转化的例子。本条还有未尽之意，也有省略的文字；如果想知道得详细些而又不嫌文字烦琐，可以在“也”字下面补上“宜葛根汤”，在“若利不止”等字样后补上相应内容，这样经文的旨意就清楚了。意思是说，桂枝汤证因为误下而损伤津液，腹泻不止又进一步损伤津液；脉促近于浮脉，说明表证未解，所以应当用葛根汤，既解除表证，又补养津液。如果表证解除以后，里热非常旺盛，肺受到热邪灼伤而气喘，汗液受到热邪蒸迫而外出，就应当用葛根芩连汤直接清泄热邪。我先前说过，桂枝汤证化热就成为白虎汤证，麻黄汤证化热就成为麻杏甘石汤证；现在还可以接着说，葛根汤证化热就成为葛根芩连汤证。用临床事实验证，用经文考察，清清楚楚而没有差错。曹颖甫说：表证未解，必然不会出汗；因为腹泻不止而脉促，说明表证未解。表证未解的，应当用葛根汤。腹泻不止而且气喘、出汗，说明表证已经传入里证，就应当用葛根芩连汤。脉促是把脉紧换一种说法，前面在《伤寒发微》中已经大略说明过其中的意义。由此当然知道，葛根芩连汤只适用于已经化热的证候。正因为它适用于化热证，所以只要见到舌苔白腐、嘴唇干燥、眼睛发红，就没有不适用的情况，并不只是热性腹泻才适用。葛根黄连黄芩汤证之二（附列门人治验） 孙宝宝住在厅西路，初诊时满舌生疮，唇周皮肤皲裂，不能吸吮饮食，一喝就痛哭，身体发热，小便少，脉洪而快，常常烦躁不安，大便尚可，拟用葛根芩连汤加味。粉葛根四钱、淡黄芩钱半、小川连六分、生甘草三钱、灯心三扎、鲜芦根一尺。

译【按】孙维翰先生是我的朋友。他的小儿子还不到两岁，非常活泼可爱，身体肥壮，像他的父亲。每当孩子患小病，我总是治好他。只是因为事务繁忙，常常没有时间亲自诊察，有时仅凭孙先生的叙述开方。一天，孙先生又说孩子身体发热、咳嗽、口渴、烦躁不安等，我便远程拟用辛凉轻剂给他。服药两天，病情不但没有好转，反而加重。他说孩子的口舌生疮了。于是请他当面诊察，他答应了。仔细诊察后，才知道原本是葛根汤证，如今已经化热加重，转变成葛根芩连汤证了。葛根汤证为什么会化热而病情加重呢？这是因为辛凉的轻剂不能胜任重病的治疗。孙家孩子服了这剂药后，难道一剂就能痊愈吗？回答说：不是这样。第二天，病情没有加重，也没有减轻，只是维持原来的状态而已。第二次诊治口疮，给予葛根芩连汤，疗效不明显，应该再进一步，合用承气法。粉葛根四钱，细川连八分，生川军二钱，生甘草三钱，淡黄芩钱半，枳实钱半，玄明粉钱半，分次冲服。【按】又过了一天，孙先生来告诉我，这个方子的疗效没有比它更好的；服药约一小时后，孩子能够饮水而不再疼痛，夜里睡得很安稳。过了一夜醒来，舌疮大为消退，已经肯吸吮乳汁了。嘱咐减量再服，于是痊愈。由此可知，内服大黄，效果反而胜过外敷冰硼散；所以这种散剂，我本来曾在两三天前使用过。葛根汤证化热，就转为葛根芩连汤证；葛根芩连汤证再化热，就转为承气汤证。由于开始时误失治疗时机、治疗又迟缓，所以后来采取补救性的急治；不等到大便完全闭结，而趁它将要闭结时，预先使用硝、黄来处理，这就是所谓急治兼补救的方法。然而，假如我当时能够及时重用葛根芩连汤，又哪里需要用硝、黄呢？假如我能够及时重用葛根汤，又哪里需要用芩、连呢？追溯病因、穷究根源，做医生的不应当这样吗？从前我治疗一位妇人，她的舌尖下面生了一个白点，逐渐向内腐蚀，吃东西时就会【原文“□”缺字，含义不明】，不能接触咸味，尤其不能碰热菜。我说：这属于热证，应该仿效白虎汤，用石膏治疗。妇人服了几天，腐烂的白点没有变化，胃口反而更差了。后来听人说服黄连有效，没想到竟然服一剂就痊愈了。我这才恍然大悟，像是听到了真理，知道葛根芩连汤和白虎汤本来地位相当，各有各的主治范围，不能混淆；如果互相替换使用，必然都不能奏效。曹颖甫说：葛根芩连汤既然是为化热证而设，服后无效，说明肠胃燥实已经成为热病的结果，所以佐景说合用承气法，是进一步的治疗。葛根黄连黄芩汤证·其三 徐左美，亚十厂，六月十二日，小便结束后阴部疼痛。这本来是大肠燥气熏灼膀胱的病证，属于《伤寒论》所说适宜用大承气汤的证候。但治疗不当，服用了某种丸药，以致大便日渐滞塞，小便反而次数增多，阴部疼痛依旧；双足双腿酸痛，向上直到背脊也都酸痛。可是胃口并未减少，这是阳明燥气正在起作用。额头上方略有疼痛，这是阳明余热致病。右手脉滑而大，仍然适宜用大承气汤。只是虚弱的人不能再使其虚弱，姑且退一步，用葛根芩连汤加绿豆，以清除下陷的热邪，同时兼可消解丸药的毒性。葛根一两五钱，淡芩三钱，川连一钱，绿豆一两，生草一钱。【按】我老师所说“小便结束后阴部疼痛”而立大承气汤，具体意义详见《伤寒发微》。本方加绿豆，与葛根汤加粳米，有异曲同工的妙处。本证本应使用大承气汤，因为患者体虚，所以退一步改用葛根芩连汤。前一个病例，因为患者属于实证，所以进一步合用承气法。能够向前推进治疗，疾病就会很快痊愈；能够适当退让治疗，病情才不会发生危险。进退的方法，是兵家的事情；如今我认为治病也同样如此，而且各种证候的治疗都如此，只是在本案中把它说明出来罢了。曹颖甫说：我使用这个方子，不过是因为热利而设，起初并没有退一步治疗的想法；然而这又何尝不是退一步的意思呢？小便结束后阴部疼痛，原本属于应当攻下的证候；假如不是先前已经被错误地攻下，怎么会不使用硝、黄呢？这与佐景把硝、黄加入本方的做法恰好相反，由此确实可以知道，治病用药应当观察病情的变化而灵活处理；死守固定方剂，只不过是个没有思想的木偶罢了。大承气汤证·其一 方左病了两周，额头上方疼痛，口渴饮水，大便八天未行，脉象充实。虽然现在又出现心痛牵连到背部，但总的来说应以大承气汤为主治。生川军四钱，后下；小枳实四钱，中川朴一钱，芒硝二钱，后下；全瓜蒌五钱。拙巢注：攻下后胸膈顿时宽舒，只剩余邪未尽，头还发晕，于是去掉芒硝和大黄，再服一剂，就痊愈了。【按】《大论》说：问：阳明病的外在证候是什么？回答说：身上发热，自然出汗，不怕冷，反而怕热。这句话概括地说，包括白虎汤证和承气汤证。如果要寻求大承气汤的完整证候，应当包括：第一，大便不通，腹痛而拒绝按压，这是因为胃中有燥结的粪块。第二，额头上方疼痛。《内经》把额头上方归属于喉部疾病；这里大概是从气色来讲的。如果阳明燥气向上冲及脑部，额头上方必然疼痛；较轻的只会感到胀。第三，右侧大腿有筋牵拉拘挛，右膝外侧疼痛，这是我老师独自验证出来的经验。第四，脉象洪大而充实，但也有脉迟的情况。第五，下午出现潮热。此外，舌苔黄、干、厚、腻，口渴严重而想喝冷水，也应当属于常见证候。不过这只是说它通常的情况；如果像下面各个病例那样，就属于变化的情况。既知道常规，又知道变化，才可以谈论医学的大道理。我老师善于使用各种承气汤，多年来治疗阳明实证，十例中有九例痊愈。我老师用药时，无论麻黄、桂枝、石膏、大黄，还是柴胡、黄芩、生姜、附子，都随着证候来决定，绝不像世上的所谓名医那样偏于寒凉或偏于温热，把固执于一端当作本领。我敢说：凡是仲景所说“某某汤主治”的方剂，都是服一剂便能知效、服两剂便能病愈的方剂。如果药量合适，一剂药治好疾病本来就是平常事，有什么值得奇怪的呢？而《伤寒论》中阳明病占全书篇幅的四分之一，对于承气汤尤其反复论述，详细明确远远超过三阴病的各方；既然如此，使用硝、黄又有什么可疑虑的呢？读者如果能够明白这个道理，就是了解我老师的人，也就是了解仲景的人。大承气汤证·其二

译若华突然患头痛、干呕，服吴茱萸汤后疼痛更加剧烈；睡下时稍微减轻，坐起来则整个头都剧痛；咳嗽会牵引腹中疼痛，按压时疼痛更加无法忍受。身上没有发热，脉象微弱，只是害怕见到火光，口中干燥，不像阳明腑实证的表现。这是因为病变不完全在肠道，主要病位在脑部；属于张隐庵所说的阳明强烈热气向上循行、进入脑部的证候。按现在西医的说法，类似脑膜炎之类的疾病。趁她身上没有发热、脉象微弱时及时攻下，这就是所谓从锅底抽薪。如果等到身上出现高热、脉大而实后才讨论治疗，就已经晚了。生川军三钱，芒硝三钱，枳实四钱，厚朴一钱。【按】若华女士服本方后约三小时就泻下了，排出的不是燥结粪块，而是浑浊的水液；病情于是全部消除，不需要再诊治。当时我每天跟随老师学习，所以对此了解得很清楚。整个头部胀满、剧烈疼痛，说明病位在脑。一泻下就痊愈，说明病根在肠。合起来说，这就是所谓上部有病从下部取治，治疗要寻求病根。因为肠中既然燥结，位于其上的胃也会受到影响，二者气机相通，于是胃也化热。胃中的神经向上与脑部相通，病变便辗转相互传递。脑部神经受到热邪熏灼，所以表现为整个头部剧烈疼痛。又因为肠胃燥实，周身血液也必然随之化热，分布在血管壁之间的各种神经，也会受到同样的影响。而脑部是全身神经的总汇，属于重要的中枢，所受影响更大，所以不仅会整个头部剧痛，严重时还会神志昏乱、胡言乱语，甚至发狂妄动。考察抵当汤证有发狂的表现，桃核承气汤证有如同发狂的状态，这些都是血热影响脑部神经的明显证据。所以用药总离不开硝、黄，无非都是从承气汤脱胎而来，实在值得深入思考。然而，肠热有容易侵犯脑部的，也有不容易侵犯脑部的；患者神经是否脆弱，是一个非常重要的因素。总的来说，神经脆弱的人容易受到侵犯，本病例所记载的就是这种情况，道理非常明显。小儿的神经又比较脆弱，所以惊厥一类的疾病特别多。曹颖甫说：阳明证的头痛，开始时在额头上方，严重时整个头都痛；不只是承气汤证会这样，白虎汤证也会这样。而且阳明腑实证的燥气向上冲，多会导致脑中神经紊乱，出现胡言乱语和头痛。有时反而发生在大便排出以后，无根的热毒向上冲冒；例如大便已经通了，头却突然疼痛，就可以证明这一点。只有肠中湿热郁积蒸腾时，其气才容易侵犯脑部，因为水气容易流动，正如锅底的汤水沸腾后蒸气已经升到上面；不像燥结粪块凝结在那里，必须等到攻下以后，气才会向上冲。这种证候只要泻下浑浊水液，就可以证明温热之邪正在阳明中郁积蒸腾。否则，眼睛看不清楚，没有明显的表证或里证，大便困难，身体只是微热，为什么按照治法却应当赶快攻下呢？大承气汤证·其三 我曾诊治江阴街肉铺一位吴姓妇人，病了已经六七天，发高热，头部出汗，脉大，大便闭塞，七天没有排便；身体没有发黄，胸部没有痞结，腹部也不胀满，只是整个头部剧痛，不说话，眼睛睁着，瞳孔不能眨动；有人从她面前经过，她也不能辨认，证候非常危重。我说：眼睛看不清楚，眼珠转动不协调，燥热向上冲，这是《阳明篇》所说三种急下证中的第一种。如果不赶快治疗，病情就无法挽救了。于是立即开出大承气汤给她。大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱，并嘱咐家人赶快煎服，竟然一剂就痊愈了。这是因为阳明燥气向上冲到头顶，所以出现头部出汗、整个头部剧痛、神志不清、眼睛不能辨认人，病势危急就在顷刻之间。如今一剂药就使其泻下，也像从锅底抽薪一样，泄去胃热；胃热一平，向上冲的燥气因下面没有后续来源，也随着一起下降，所以头脑和眼目恢复清明，疾病很快就好了。这不同于有宿食积滞、腹胀腹痛、发高热并说胡话的情况，那种病必须服数剂药才能见效；这就是缓治与急治之所以有区别。因此，对于无形的气与有形的积滞，应当加以辨别，才不会临诊时茫然无措。【按】我曾见过一个男子患病，神志恍惚，四肢痉挛抽搐，左手按在额头上，右手按着阴部，两腿相对弯曲并向上屈起。旁人即使用很大力气，也不能把他的腿伸直；眼睛睁开而发红，接近光线就强行闭眼；脉象紊乱而隐约不清；大便多日未行，近几天来头痛。病起才七八天，服药五六天就到了这种地步。据说他此前曾嫖宿而患疮，后来用外治法治好了。我说：这是大承气汤证，却错过了治疗时机。只是他牙关紧闭，药物无法咽下，医者采用简便方法，把甘油栓塞入肛门，一共三次，完全没有效果。可惜没有亲属作主，不能尝试胆汁灌肠的方法。第二天出汗，夜里就死了，实在令人怜悯。还有一个男子，患病数日，腹中微痛，医生用四逆散煎汤给他服，腹痛稍有减轻，但眼睛看不清楚的症状更加明显。和他说话时，他的回答半是对、半是错，当夜就死了。根据以上实际病例可以验证，眼睛看不清楚、眼珠转动不协调，确实是极其危急的征候。即使伤寒病还不到六七天，没有表证或里证，身体只是微热，大便只是困难而尚未完全结滞，也属于实证，应当立即攻下，适宜用大承气汤。仲景在论著中把这一点写得也十分明白。如果治疗方法得当，见效也会很快，正如本病例所显示的那样。

译眼睛看不清楚、眼珠转动不协调，就是脑部疾病在外部表现出的征象。外表表现为眼病，实际上是脑部疾病；与上一个病例所说的仅仅整个头部剧痛相比，这种病情更重一层，也更紧急一等，方药的剂量应当加重一些，而治疗没有第二条路，只有大承气汤最为适合。不过，《大论》又说：伤寒病，如果呕吐过，或攻下后病仍不解，五六天不大便，甚至达到十多天，到了下午出现潮热，不怕冷，只自言自语，好像看见鬼一样；病情严重时，发作起来不认识人，抚摸衣服、摸索床边，惊恐不安，稍有气喘，直视前方；脉弦的可以生还，脉涩的会死亡。病情较轻、只是发热说胡话的，主治用大承气汤。由此可见，脑部神经疾病发展到不认识人、自言自语如同看见鬼、抚摸衣服摸索床边，甚至脉涩时，病情较轻的还可以用大承气汤治疗；病情严重的，即使服用本方也没有效果了。试着推究它无效的原因在哪里，可以说：大承气汤只能治疗肠热这一病源，不能治疗神经已经发生的病变。病源虽然除去了，但病变部位已经形成燎原之势，各种神经都受到灼烧，所以外在出现种种恶劣表现，最终无法挽救。那么到了这种时候，应当用什么药来挽救呢？回答说：有一种药，大概只有羚羊角了。《本草纲目》说：羚羊角能够平肝舒筋、息风安魂、散血下风、驱除邪恶、解除毒害，还能治疗子痫、痉挛等病。所谓邪恶、毒害，都是因热而产生的；所谓肝、筋，指的就是神经。热毒熏灼神经，就会出现痉挛抽搐，这就是所谓肝风动阳。羚羊角能够使神经清凉平和，使其舒展安静，所以使用方法和剂量得当，就可以治疗大承气汤不能治疗的证候。其他药物如石决明、钩藤、蝎尾、蜈蚣，也都可以作为辅助药。曹颖甫说：恽铁樵用羚羊角、犀角治疗王鹿萍的脑膜炎，取得了疗效；这是王鹿萍亲口告诉我的。用佐景所说的情况来验证，这件事就更加可信了。由此可见，治疗危急病证，原有经方未能完备之处，还需要借助后世贤医的发明，所以治病贵在具备通达的见识，这是其中一个道理。大承气汤证之四 有个姓陈的少年住在无锡路的矮屋里，十六岁，幼年丧父，只有母亲可以依靠；一年到头辛勤劳动，仍然难以吃饱。正逢新年，他贩卖烟花爆竹，希望赚取一点微薄的利润。他饮食没有规律，饿了就吃冷饭，又受到风寒，于是患了腹痛拒按，时时腹泻，粪便纯黑，身体不发热，脉象滑大而口渴。家境清贫，没有钱请医生。过了十多天，才来求诊。观察他的证候，知道是积食停滞导致的腹泻，于是开具大承气汤方；怜悯他贫穷，便把厚朴去掉了。用大黄四钱、枳实四钱、芒硝二钱。写完方子后，我对他的母亲说：如果服药后腹泻突然比以前更厉害，那么他的病就可以痊愈。他的母亲惊异地说：不止住腹泻，反而让腹泻加快，这是为什么？我说：服药后自然就知道了。果然服一剂后，大泻三次，都是黑色粪便，干湿相杂；腹泻停止，病也痊愈了。这就是《金匮要略》所说的宿食导致腹泻，应当把积滞排出去，用攻下法才能痊愈，属于适宜用大承气汤的情况。【按】《伤寒论》大论说：少阴病，腹泻而排出清水，颜色纯青，心下必定疼痛，口干、咽燥的，应当赶快攻下。适宜用大承气汤。这些内容可以相互验证。《温疫论》说：热邪结在肠中却从旁流出，是因为胃肠实热，内部热邪壅闭；先是大便闭结，随后发生腹泻，排出的全是恶臭水液，完全没有粪便，一天三四次，或十多次，适宜用大承气汤；排出结粪后，腹泻就会停止。服汤后排不出结粪，仍然腹泻，并且排出臭水，甚至连服进去的汤药也随之排出，这是因为大肠邪气过盛，失去了传送粪便的功能，说明邪气仍在；病情必不会减轻，应当再次攻下。延陵的吴又可这位前贤能够讲明这一点，确实不愧为仲景的入室弟子。客人说：仲景论述伤寒，吴又可论述温疫，你怎么可以把两者混为一谈？我说：唉！这是什么话？仲景说：观察患者的脉象和证候，就能知道犯了哪一种错误，便随着证候来治疗。我们中医的长处，就在于能够辨认这个“证”字；如果察知患者所患的是大承气汤证，就用大承气汤治疗；所患的是四逆汤证，就用四逆汤治疗。服药后疗效像回声一样立即应验，那么原先的病究竟叫什么名称，起初就不必拘泥了。大承气汤证之五 《伤寒论》说：厥证本应攻下，却反而发汗的，必定会出现口腔损伤、糜烂、发红。按：寒邪郁闭在体表，热邪潜伏在体内，这种证候应当等到阳热逐渐恢复后再攻下，使热邪从下部排泄，疾病就会痊愈。如果反而发汗，就会使胃中津液枯竭，胆火因此产生燥热，于是转变为阳明热证，这就是口腔损伤、糜烂、发红的原因。这正与本应下法却反而发汗，导致咽痛、喉痹的情况相同。这是因为发汗太过，使阳气向上过盛。这种证候，我以前在四明医院亲眼见过。他刚开始发病时我没有见到，等我去诊治时，已经满口糜烂发红。查看他以前的处方，是剂量最轻的桂枝汤，病案中则记载有恶寒。既然病在太阳，用桂枝汤治疗，虽然不能断定一定恰当，但距离正确治疗还不算太远。后来病势转入阳明，连续服用白虎汤五剂，前一位医生认为已经无法医治。老友周肖彭嘱托我一同会诊。询问病情，白天神志清楚，傍晚则高热，整夜不能入睡。营气夜间运行于阳分，傍晚发热属于血分病；白天清醒、夜间昏沉，与妇女热入血室的情况相同。热入血室用桃核承气汤治疗，那么这个证实际上是厥阴病兼有阳明燥化。患者说，西医曾经用泻盐使他排便一次，到了半夜就稍微能够安睡。诊察他的脉象，沉而滑，有力。因此我使用大承气汤，每天一剂，五天后热退。肖彭用酸枣仁汤调治后续，七天后痊愈。

译【按】《伤寒论》大论说：厥证越深，热也越深；厥证越轻，热也越轻。厥证本应攻下，却反而发汗的，必定会口腔损伤、糜烂、发红。现在既然已经出现口腔损伤、糜烂、发红，考察其根源，过错在于发汗，那么更应当攻下了；这是可以根据经文使用承气汤的第一个依据。阳明病有午后出现潮热的证候，《伤寒论》大论多次谈到这一点。现在患者白天神志清楚，傍晚出现高热，和经文所说很相符合；这是可以根据经文使用承气汤的第二个依据。再次诊察他的脉象，沉而滑且有力，这是实证；这是可以根据脉象使用承气汤的第三个依据。西医曾用泻盐使他稍微泻下，半夜便稍能安睡；这是可以根据此前治疗使用承气汤的第四个依据。有这四项证据，已经可以说是诊察得很细了；如果仍然不能大胆用药，还能称为医生吗？曹颖甫说：口腔损伤、糜烂、发红，是胃热；大便干燥结滞，是肠热；手足阳明经都热，不赶快泻下，病怎么能够除去？小承气汤证 史姓患者阙上部位疼痛，胃中气机不畅；前一位医生给他用了平胃散却没有效果，必定是有停滞不化的宿食，进食量一天比一天减少，大概就是这个原因，于是拟用小承气汤调和治疗。生川军三钱后下，中川朴二钱，枳实四钱。拙巢注：服用后立刻见效。调胃承气汤证 沈宝宝在上巳日发病，拖延了四十多天，大便不通，口干燥而口渴；这正是阳明居于中焦、主管土气、病邪没有继续传变的明显证据。前一天曾用泻叶攻下后，大便先干硬后稀溏，稍微能够安睡，这就是病势出现转机。攻下以后，腹中仍然疼痛，余留的积滞还没有清除，脉仍然滑而数，适宜用调胃承气汤稍作调和攻下。生川军二钱后下，生甘草三钱，芒硝一钱冲服。【按】调胃承气汤、小承气汤以及前面的大承气汤，合称三承气汤。三方的药味各不相同，剂量也不同，煎法既有差异，服法也不一样；仲景区分得极其详细，运用得极其精妙。历来的注家中，能够辨析得最熟悉、讲解得最明白的，应当推柯韵伯；学者应当细心地加以参究。只是我私下还有一两点小意见，略作补充如下：仲景常说“胃中有燥矢”，其中“胃中”二字应当连读为一个名词，是“肠”的别称，并不是说在胃里面。所以“调胃承气”中的“胃”，以及“微和胃气”中的“胃”，都可以解释为“胃中”，或者直接解释为“肠”；这是第一点。柯氏认为调胃承气汤是治疗太阳、阳明并病的调和方剂，并说表证之所以没有解除，是因为里部不通；因此太阳病的头项强痛虽然还没有消除，阳明病的发热而不恶寒已经表现出来了。但他不知道阳明病也有头痛，只是疼痛在阙上，而不在太阳穴；阳明病也有发热，只是热势蒸蒸上升，而不是翕翕发热。因此《伤寒论》大论说：太阳病，经过三天，发汗后仍未解除，蒸蒸发热的，属于胃病，由调胃承气汤主治。这里“不解”二字并不是说表证没有解除，而是说太阳热退去后，阳明热接着出现，也就是病邪仍未解除。柯氏硬加上“头不痛”一句，反而违背了原意；这是第二点。柯氏主张厚朴用量加倍于大黄，认为这是以气药为君；大黄用量加倍于厚朴，认为这是以气药为臣，并把它称为“气”，似乎仍然含糊不清。因为厚朴是作用于肠的药，能够直达肠部，使肠壁放松扩张。肠道结滞严重时，燥屎几乎与肠壁紧密贴合，没有间隙；即使使用芒硝、大黄攻下，也无法发挥作用，所以必须用厚朴使肠壁放松，驱动燥屎下行；这样燥屎才能受到攻逐而排出。这是第三点。不过，我对于大承气汤这一治法，仍然有一点疑问。仲景在本方中使用厚朴多达半斤，按照我老师十分之一的折算方法，应当是八钱。但我老师使用此方，似乎从来没有用到八钱这么多。吴又可是运用承气汤的专家，而他的大承气汤用大黄达到五钱，厚朴却只用一钱。吴鞠通用药较为放宽，本方用大黄六钱，厚朴也只达到大黄用量的一半，至多三钱。吴氏在辨析中说，治疗伤寒本证，应当重用厚朴；治疗温热本证，则应当减量使用厚朴。这只是点缀性的说法，不是通达之人的论断。这样看来，如果用严苛的眼光考察，仔细计算药物剂量的比例，世上就没有真正的大承气汤了。博学雅正的读者，曾经有人习惯使用真正的大承气汤，并且能够认识到它的内在含义吗？以上从桂枝汤证论述到调胃承气汤证，共九种证候已经论述完毕，于是可以合列如下表：麻黄汤证——麻杏甘石汤证——承气汤证 ——小承气汤证 桂枝汤证——白虎汤证——大承气汤证 葛根汤证——葛根芩连汤证——调胃承气汤证 这张表的意思是：麻黄汤证转化为热邪入里的麻杏甘石汤证。桂枝汤证转化为热邪入里的白虎汤证。葛根汤证转化为热邪入里的葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证、白虎汤证、麻杏甘石汤证在热化之后，最终都可以转为承气汤证。肠道结滞较轻的，可以攻补兼施；所谓“和之”，就是调胃承气汤证。肠道结滞较重的，也采用调和的方法，就是小承气汤证。肠道结滞最重的，应当采用攻下法，也叫急下法，又叫攻法，就是大承气汤证。实际上，从三承气汤方与麻黄、桂枝、葛根汤所代表的发汗法，以及白虎汤所代表的清热法相比较而言，都可以称为下法。

译麻杏甘石汤证传变为承气汤证，在以上所列的实验医案中，似乎还没有谈到。实际上，这类病例虽然比白虎汤证传变为承气汤证的情况少，却并不少见。因为医经说肺与大肠相表里，肠热可以传移到肺，肺热也可以影响到肠。所谓温邪从上部受入，首先侵犯肺，逆传心包，就是麻杏甘石汤重证；若不能用桑菊饮、银翘散解除，便会传变为肠热；肠热不止，灼伤神经，发作时神志昏迷、胡言乱语，于是被指称为逆传心包。根据我的临床经验，肺热传变为肠热以后，肺热往往并不会因此消退。这时如果只治疗肺热，即使使用很大剂量的麻杏甘石汤，也必然没有效果；应当赶快采用承气汤法，先除去肠热。如果担心承气汤伤肺，认为会牵连无辜，那么采用导法非常好（具体方法详见中卷），我屡次使用都取得了效果。肠热去除后，再继续用麻杏甘石汤治疗肺热，才会有效。所以《伤寒论》大论说：攻下以后，不可再使用桂枝汤；如果汗出而喘、没有大热，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤。这一条条文非常像重复出现的内容，本来似乎应当删去；但事实上确有这样的病例，这又该怎么办呢？甚至有些患者攻下以后，肺气自行通畅，咳嗽也自然爽利，我也曾多次遇到。有一个姓俞的孩子，在某月初三日出现咽喉疼痛、红肿，并伴有白点，胸闷不适。初四日，皮肤出现像麻粒一样的细小疹点。甲医生判断应当清血、保护咽喉，使用生地、川连、黑栀、淡芩之类的药物。夜间，患儿咽喉肿胀、胡言乱语，牙龈和眼睛发红（原文“齿介齿目”字样疑有讹误）。初五日，甲医生使用玄参、生地、山栀、左金丸之类的药物。改请乙医生诊治，改用解肌透痧的药剂，如豆豉、薄荷、葛根、牛蒡之类。初六日，乙医生认为这是喉痧，治疗应以透痧为要，于是重用透发药物。初七日，痧疹密集布满，并夹有白色的〔原文“白疒咅”，字样疑有讹误〕，热度更高，入夜后出现梦呓。乙医生担心损伤津液，又采用保存阴液、清热的方法，如连翘、银花、竹叶、黛蛤散等。这样拖到十一日晚上，痧疹虽然回落，热却不退；出现咳嗽、呼吸粗重、鼻翼扇动、口中气息粗急、胸闷不舒、神志不清，并且腹痛拒按、耳下弥漫性肿胀。丙医生有见识，说：应当疏通腑气，直接使用生大黄三钱、元明粉一钱，并配合透发药物，以清除残余邪气。当天夜里大便畅行，烦躁的神情立即安定下来，鼻翼扇动和耳部肿胀也都逐渐消退。再次诊治时，仍然使用芒硝、大黄，直到粪便颜色转黄，才给予调理，病情于是安定。从这个病例看来，凡是肺热转变为肠热的，如果不设法除去肠中的热结，只知道透解表邪、生津，哪里会有效呢？既然如此，麻杏甘石汤证、白虎汤证、葛根芩连汤证都能化热而转为承气汤证；从病变部位来说，前三种汤证的病位在较上部，承气汤证的病位偏在肠，位置较下。由此我们可以得到外感疾病传变的第三条原则，即由上部传到下部。《伤寒论》大论说：阳明位居中部，主管土气，是万物归宿之处，病邪不会再向别处传变。说的不就是这个道理吗？我们研究以上九个方剂，有一件事应当注意：这九方中竟有七方使用甘草。上列的麻黄汤、桂枝汤、葛根汤三方都离不开甘草；中列的三方也都使用甘草；下列的调胃承气汤同样使用甘草。由此可知，甘草能够安和肠胃的说法，并不是毫无根据的。疾病由上向下传变、由表入里、由寒化热，既然是必然趋势，那么现在使肠胃安和，也就是保全体内下部津液的方法，自然是很重要的治疗原则。至于大承气汤、小承气汤的证候，是因为疾病已经传入肠中，邪气已经在体内结实，所以不必使用甘草。等到邪气已经从肠中去除、肠胃变得虚弱时，又应当重用甘草来补益它，这是不必再加考虑的。学习的人应当知道，这九个方剂的地位同样重要，各自都有专门的功效，不可轻视。把这九方汇集起来，就构成了《防寒论》中太阳、阳明二经的骨干。掌握这九方，既能治疗伤寒，也能治疗温病。学习的人也许会怀疑我的话说得太夸张吗？我敢于如实地告诉读者。尤在泾说：没有汗，必须发汗，麻黄汤是用来治疗表实、发散邪气的。有汗时就不能再发汗。桂枝汤是用来扶助表气、驱逐邪气的。学习的人只应根据病证有汗还是无汗，严格辨别麻黄汤和桂枝汤的区别；不必拘泥于营气、卫气究竟谁虚谁实，来判定中风与伤寒的不同。无汗本来属于表实，反而说卫气虚；麻黄汤既然是去除表实，难道会单单遗漏卫气吗？能够不拘泥于世俗说法的，才是豪杰之士！柯韵伯说：桂枝汤证主要就是脉弱、自汗。庸医妄称桂枝汤专门治疗中风，把这种说法强加给后人；而他们所说的中风又与此方不相符合，所以后人便搁置不用。我常用这方治疗自汗、盗汗、虚疟、虚痢，往往随手便能治愈。他又说：我治疗冷风吹袭以及风、寒、湿三种邪气合在一起形成的痹证等病，使用麻黄汤总是有效，并不局限于伤寒证。这些话多么精辟！这样看来，尤氏、柯氏都能够认识麻黄汤和桂枝汤的作用。陆九芝说：葛根芩连汤这一方，唯一被阳明病遗漏，是因为人们一定要见到下利才使用；没有下利就不用，因此不把它看作阳明病的主方。哪里知道这个方剂的用途很广，所能包括的证候也很多呢？这样看来，陆氏是能够认识葛根芩连汤的人。他又说：没有人知道温热病本来就属于《伤寒论》的范围，而治疗温热病的方剂也并不在《伤寒论》之外。这样看来，陆氏又看破了把伤寒与温病划地为牢、截然分开的错误观念。吴又可说：对于应当攻下的证候，见到没有结粪下出，就认为是攻下得太早；或者对于本来不应攻下的证候，误用了攻下药。却不知道承气汤本来就是为驱逐邪气而设，并不是专门为了排出结粪而设。如果一定要等到粪便结硬、血液受到热邪搏击、各种变证接连出现，岂不是像养虎留下后患一样，这是医生的过错。何况很多人虽然大便稀溏而失去了攻下的时机，但粪便只是蒸腾出极臭的气味，像腐败的酱汁，或像藕泥，直到临死也不结硬。只要秽浊恶物一去，邪毒就会由此消退，脉象和证候也会由此减轻，难道一定要苦苦等待粪便结硬之后才攻下吗？这番话高明非凡，这样看来，吴氏是能够认识各种承气汤的人。叶天士说：温邪从上部侵入，首先侵犯肺。吴鞠通说：凡是温病，开始都在上焦，属于手太阴肺经。

译治疗法则是使用辛凉、轻清、平和的药物，方剂名称有桑菊饮、银翘散。虽然没有麻杏甘石汤这个名称，却确实具有普遍治疗肺热的作用。如果我们不作过分苛刻的评论，说叶氏、吴氏能够认识麻杏甘石汤，也是可以的。而吴氏使用白虎汤，有时用来化解发斑，有时用来解除暑邪，颇有灵活变化的特点。如果我们不吝惜赞美的话，可以说他略有仲景使用桂枝汤的风范；这样看来，吴氏也能够认识白虎汤。由此说来，这些医家都是仲景学说的功臣。中卷 桂枝二麻黄一汤证之一 王先生六月二十二日就诊，寒热交替发作，一天发作两次，是仲景所说适宜使用桂枝二麻黄一汤的证候。前一位医生使用小柴胡汤，原本并没有错，只是差了一点罢了！川桂枝五钱，白芍四钱，生甘草三钱，生麻黄二钱，光杏仁五钱，生姜三片，红枣五枚。【按】病人服药后，盖上被子安卧，不久便发热，全身微微出汗，病就痊愈了。另外，服药最好在寒热发作前约一两个小时，疗效会更加明显。按照仲景的方法，凡是发热、恶寒一天发作两次，直到一天发作十几次的，都属于太阳病。如果一天发作一次，直到间隔两三天发作一次的，都属于少阳病。少阳病多是先寒后热；太阳病如疟的证候却有先热后寒的情况。考察《伤寒论》称少阳病为寒热往来，称太阳病如疟为发热恶寒、热多寒少，其中不是没有细微的意义吧。从治疗方法来说，少阳病适宜使用柴胡类方剂，太阳病适宜使用麻黄、桂枝类方剂；以临床实际验证，历来都很准确。如果反过来使用，用柴胡类方剂治疗一天发作数次寒热的太阳病如疟，往往没有效果；用麻黄、桂枝类方剂治疗寒热只发作一次的少阳病，即使偶尔有效，终究也不能完全符合治疗规律。《方极》说：桂枝二麻黄一汤治疗桂枝汤证较多、麻黄汤证较少的情况。桂枝麻黄各半汤治疗桂枝汤、麻黄汤两方证候各占一半的情况。这话似乎有道理，实际上似是而非，会使人陷入无法衡量的困惑。我则根据证候选择方剂：凡发热、恶寒同时发作，有汗的使用桂枝汤，无汗的使用麻黄汤；发热、恶寒交替发作，从一天两次直到一天十几次的，选择桂枝二麻黄一汤等三方，层次清楚，绝不混淆。曹颖甫说：少阳病之所以不同于太阳病，是因为寒热发作之间有间隔。如果一天发作两次，或发作两三次，就没有间隔了。太阳病之所以不同于阳明病，是因为有寒；如果只有热而没有寒，直接称为阳明病就可以了，怎么还能称作太阳病呢？由此可知，有寒有热、一天之中循环往来不停的是太阳病；寒热每天发作，发作之间有间隔，像没有生病的人一样的是少阳病。这就是麻黄、桂枝二汤合用与单独使用柴胡汤的区别。既然病理已经明白，随证用药就可以了。桂枝二麻黄一汤证之二（附列门人治验） 施先生，住在唐家湾肇周路仁德里二号。【按】本年七月十五日，我在广益中医院出诊，有一位姓施的妇人皱着眉头告诉我：“先生，我昨天服用了院外另一位医生开的药，病情反而加重，痛苦得难以忍受。” 我感到惊讶，让她说出药方，照录如下：月经淋漓不止，入夜寒热交替，胸闷、恶心，舌苔灰腻，治疗应当使用荆芩四物汤加味。炒荆芥一钱半，炒条芩一钱半，全当归二钱，大川芎八分，炒丹皮一钱半，赤芍、白芍各一钱半，金铃子二钱，制香附一钱半，元胡索一钱半，贯仲炭三钱，荷叶一角。我说：“方剂没有错，怎么会反而加重呢？” 妇人说：“不是这样。起初我夜里睡得还算安稳，大便也正常；自从服了昨天的药，夜里心痛非常剧烈，翻来覆去不能入睡，而且大便变成了泄泻，请先生给我治疗。” 我按惯例首先询问她的病程，妇人说：“已经半个月了。” 接着询问寒热情况，妇人说：“忽冷忽热，发作的先后没有规律。” 我听了她的话，似乎有所领悟。妇人自己说明异常情况：汗从头部出到胸部便停止，既没有到达胸部以下，也没有到达两臂。我想到医书中有汗出到颈部便停止的说法，难道这次是汗出到胸部便停止吗？查看她的舌头，颜色黑得接近墨色，但不干焦，口中非常干。我怀疑她刚才吃过陈皮梅、松花蛋之类的东西。妇人说：“不是，近来舌苔一直发黑，常常都是这个样子。” 诊察她的脉，好在还不微弱细小。从两肩到手臂都很麻木。再加上月经淋漓不止，妇人几乎无法把全部症状说清楚。面对这样错综复杂的证候，我也几乎有无从下笔的苦恼。如果按照所谓对症治疗的方法，零碎地分别处理，那么所用药物恐怕要接近几十味了。然而这不是我所能采用的方法，于是开方写道：初诊，七月十五日。寒热往来，每日发作七八次，已经两候了。出汗，汗到胸部便停止，月经淋漓不止，治疗应当先解表；因为心痛，加用生地黄，并将甘草加倍。净麻黄一钱，川桂枝二钱，生甘草三钱，生薏苡仁一两，杏仁三钱，生白芍一钱半，生地五钱，制川厚朴一钱，生姜二片，红枣六枚。二诊，七月十六日：昨天服药后出汗，全身微微汗出，心痛停止，月经停止，大便稀溏减轻，麻木减轻，现在只到手臂和手指了。黑苔逐渐消退，口干逐渐缓解，夜间咳嗽能咳出痰，并且排出了矢气，这是病情好转的征象。前方有效，不必更换方剂。净麻黄一钱，川桂枝一钱半，生甘草二钱，生白芍一钱半，大生地五钱，制小厚朴一钱，杏仁三钱，生姜二片，红枣六枚。【按】我遵循仲景根据脉象、证候进行治疗的方法来疏写昨天的药方，心里未尝不感到惶恐不安！我原以为第二天复诊时，只要寒热稍有减轻，就已经是很大的功劳了；没想到喜出望外，不但发热退去、精神振作，而且各种病症也一起减轻，竟然像医案中所说的那样，这也太奇妙了！试着探求它能够治愈疾病的道理，从证候学的立场来说，必定会说：能够治疗主要证候，那么一切兼见证候或次要证候就会不治而愈。这话没有错，但对理解病理并没有帮助。幸好有博学高明的人读到我的医案，赐予说明其中的各种病理。比如舌苔发黑、口干，为什么反而要使用麻黄汤、桂枝汤？发汗会损伤津液，为什么反而能消除心痛？月经淋漓不止、大便溏泄，彼此简直毫不相干，为什么却能突然一并停止？这正是我深切希望得到解答的。

译曹颖甫说：太阳病的水气停留在心下，就会使津液不能上承而口渴，这个道理丁甘仁先生常常讲到。舌头发黑而不干焦，大便又稀溏，可知不是阳明热证；舌黑也是水气所致。水气凌犯心阳，使心阳不振，所以发生疼痛。大便溏泄，是误用了条芩的缘故；不用条芩，稀溏自然会停止，并不是原方的功劳。水气不能化为汗液向外排泄，所以脾阳不振，手指和手臂就会麻木。月经淋漓不止，也是水分多于血分，被水气压迫所致。知道疾病从哪里发生，也就知道疾病将由什么途径消退，不必再多说了。三诊，七月十七日：寒热如疟的发作逐渐减轻，大便已经通行，舌苔的黑色也变淡，麻木只在手指之间。只是咳嗽还没有完全好，胸胁牵扯疼痛，并有喘促的感觉，参照桂枝加厚朴杏子汤的方法治疗。杏仁四钱，厚朴一钱半，川桂枝二钱，生草三钱，白芍二钱，大生地六钱，丝瓜络四钱，生姜一片，红枣六枚。【按】服用此方后效果很好，用轻剂调理便安。桂枝麻黄各半汤证 顾先生，住在方斜路，十月二十一日就诊。寒热交替发作，一天发作十几次，这不是疟疾，而是太阳病，适宜使用桂枝麻黄各半汤。桂枝三钱，甘草一钱半，杏仁五钱，麻黄一钱半，白芍一钱半，生姜二片，大枣四枚。【按】桂枝麻黄各半汤的原法是分三次服，桂枝二麻黄一汤的原法是分两次服。取前方原剂量的三分之一、后方原剂量的二分之一加以比较，麻黄和杏仁的用量相同，而后方的桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣都约比前方多一倍，所以前方称为各半，后方称为桂枝二麻黄一。然而近代的煎服方法，大都分两次煎服，与古代不同；况且两方剂量的上下差别也很细微，所以我们只要知道这两个方剂的应用就够了，起初不必过分拘泥于铢两之间。曹颖甫说：这个证候很轻，所以用轻剂病就容易痊愈，并不只是因为药物剂量与古法不完全相合。桂枝加大黄汤证 庆孙七月二十七日发病，起因是突然感受风寒，大便不通，头顶疼痛，这是太阳、阳明二经同时发病。他自己服用了救命丹，大便通了，头痛也稍有好转。现在表证还没有完全消除，里证也没有完全消除，脉浮而缓，身体经常出汗，适宜使用桂枝加大黄汤。川桂枝三钱，生白芍三钱，生草一钱，生川军三钱，生姜三片，红枣三枚。【按】治疗疾病应当先解表，之后再攻里，这是通常的治法，前面已经反复说过了。根据我从临床所得的经验，常常有这种情况：表证解除以后，里气自然通畅，起初根本不需要借助药力。这是因为表邪束缚之时，病人的元气只顾应付表证，没有余力顾及里部；等到表证解除以后，元气自然能够重新转而应对里证。元气的进退往返，谁能亲眼看见呢？然而事实确实如此，不可把它说成虚妄。所以我遇到表邪束缚、里气壅塞的证候，如果大便闭塞还不到三天，通常暂且不去管通里的问题，并不是完全不管，而是等待它自行通畅。如果把本汤与解表、通里的药合在一起组成一方，那又是另一种治法。然而其中解表的占七分，通里的占三分，不能说没有主次之分。因为已经使用了通里药，所以通里是宾；因为还没有使用解表药，所以解表是主。两方面同时进行，病邪得以祛除，元气也就不必担忧了。白虎加桂枝汤证 我二十五岁时，已经能够阅读医书，但还不善于治病。我跟随表兄陈尚白买船前往南京，参加秋试。陈氏夫妇住在中舱，我住在前舱。当时正值盛夏，暑气闷热，烈日像火一样灼热。船停泊在无锡，陈氏夫妇一起上岸，到惠泉洗浴，嘱咐我留在舱中看守。我出汗浸湿了夹背，又不便更换衣服，只好让它自行晾干。饮食起居也都不适，因此心中一直郁郁不乐。船停了五天，才解缆开船。又过了五天，才到达镇江。住下以后，刚安排妥当，就卧床生病了。请医生开方，所用的不外乎鲜藿香、鲜佩兰之类。服了几天，病情反而加重。出了汗，发热却不退，而且恶寒一直不止。当夜便乘轮船前往南京。当时常常觉得天昏地暗，神志不清，不知人事。等到了石城，朋友们把我扶到堂子巷的住处。每次小便，总有鲜红色的血流出，而且感到头痛。当时是八月初五日，距离入场的日期仅有三天了。这时，姻亲长辈陈葆厚先生已经先我到达南京。陈先生精通医术，诊过脉后，立即亲自到市场买药，还带回三大瓶荷叶露和十多只生梨。他还嘱咐我先喝荷叶露，喝完后，口中立即不再干渴。不久又感到口渴，便再次吃生梨，连梨皮都来不及削，只丢掉梨心，片刻之间吃完了十枚。药煎好后，我立即喝下一大碗，顿时觉得心中清爽明朗，疲倦至极，便睡着了。醒来后，头已经不痛了，只是还没有出汗。又服了第二煎，药汁比前一煎浓了一倍。服后，我又睡着了。醒来时，不知不觉全身出了汗，先是小汗，后来大汗，直到内衣、夹袄和被褥上下全都湿透，只好赶紧起身更换衣服，重新盖上被子。这时才觉得各种病状全都消除了，腹中感到饥饿，便要热粥吃。侍者说：“粥已经准备好了，这是陈先生预先嘱咐准备的。” 开始喝了一小碗，觉得香甜异常。稍停片刻，又继续喝，到了当晚，竟然喝完了两大碗。初七那天，我就能够入场考试了。考试持续了九天九夜，我始终没有丝毫疲倦的样子。我于是惊叹陈先生医术的神奇。我问他用的是什么药，他说是把桂枝、石膏两味药一起捣碎。我问药价，他说：“正好遇到新开张的药铺，总共只花了六文钱。” 于是我们相对大笑起来。【按】头痛而且恶寒，说明太阳病还没有解除，按治法应当使他出汗，病才会随之解除。可是小便已经出血，哪里还会有多余的津液可以化生汗液呢？所以先喝荷叶露、吃生梨，是为了增加津液，为发汗解除表证打下基础。于是用石膏清除体内郁积的热，用桂枝驱散束缚在体表的寒邪。寒邪因出汗而解除，热邪因清凉而消退。醒来后要粥喝，这就是白虎汤中的粳米；此前所喝的荷叶露，也就如同加参汤中的人参一样。看他吃梨、喝荷叶露的片刻之间，谁能知道其中已经包含了圣人的治法呢？唉，把高明的方剂灵活地运用起来，其功效必定无穷。【又按】白虎加桂枝汤证多见于夏天，确实是因为炎热暑气蒸迫人体，胃肠本来已经化热；到了夜间凉风习习，人又难免贪图凉快，于是导致表里同时发病。体表被寒邪束缚，热邪就没有向外发泄的机会，势必越来越炽盛。

译体内的热既然炽盛，就更容易损伤津液，使身体无法化生汗液来解除表证。只有用白虎汤治疗根本，也就是肠胃之热，同时加桂枝治疗表面，也就是表证之寒，使标本同治，才能清除热邪、恢复津液，出汗而解除表证。根据我的经验，桂枝用到一钱，生石膏用到三钱，也可以见效。如果不是这样，只用白虎汤清热，表证就会更加严重；只用桂枝解表，内热就会更加炽盛，最终难免发生病情恶化。这就是桂枝、石膏两味药必须合用、不能分开的道理。有人问：“您以前说石膏使胃部清凉、桂枝使胃部温暖，怎么能够寒温同时使用，反而取得奇效呢？” 回答说：仲景圣人把寒温药并用的方剂，诸泻心汤就是其中的例子；桂枝和石膏合用，不过是这种方法的最初形式罢了。这是因为人体的结构复杂繁多，灵敏万分，到了患病时，这种作用尤其明显。身体各个部位都能自行吸取自己所需要的东西，而把不需要的东西排斥出去。就本方证候来说，胃部吸取石膏的寒凉之性来消除热邪，动脉吸取桂枝的发散作用来促使出汗。因此二者不但不相冲突，反而能够相互配合、彼此成就。前面的桂枝加大黄汤，是七分太阳病、三分阳明病。现在的白虎加桂枝汤，是七分阳明病、三分太阳病。这两首汤的配对，可以说十分工整。医生如果能够合并运用仲景圣人的各种方剂，就可以灵活应对千变万化的病情；这两首汤只是特别举例说明这种原则罢了。麻黄附子甘草汤证（附列门人治验） 我曾经治疗上海电报局高先生的儿子，他五岁，身上不发热，也不恶寒，大小便正常，只是想睡觉；勉强叫醒他，给他吃东西，吃完后，他又呼呼睡去。我按他的脉，脉象微细而无力。我说：“这就是仲景先圣所说的少阴病，脉微细，只想睡觉。” 不过，我虽然知道治疗的方法，却还不敢保证一定有效，请另请高明诊治。高先生自己懂得西医理论，会注射强心针，但也知道强心针只能暂时见效，并非根本办法，因此坚持要求我开方。我没有办法，只好开了熟附片八分、净麻黄一钱、炙甘草一钱给他；又担心孩子吃药后食物不消化，略加六神曲、炒麦芽等消食健脾药。第二天复诊，脉象稍有起色，睡眠时间也略有减少。应当在原方基础上加减。过了五天，痧疹发出，并伴有微微出汗。疹子密布全身，比其他出痧的孩子更加稠密。痧疹发了整整五天，胸闷仍未消除，高热也没有减退，必须用麻杏甘石汤的重剂，才得以痊愈。一个月后，高家公子又因轻微感受风寒，再次出现嗜睡的病情，脉象转为微细，与上次相仿。这时我已经胸有成竹，不担心发生变化，仍然用麻黄附子甘草汤的轻剂给他服用，四天就痊愈了。【按】麻黄能够宣通肺气，附子能够振奋心脏，甘草能够安和肠胃，三味药合用就是麻黄附子甘草汤，能够治疗体虚之人感受邪气、但力量不足以把邪气驱逐出去的情况。至于麻黄附子细辛汤，是用细辛替换甘草，药力更强。这是因为细辛气味芳香，能够消除痰饮并驱除秽浊之气。像本案所说的脉微细、只想睡觉，固然属于少阴病；如果病情进一步兼有身体发热、恶寒、蜷曲而卧，也仍然属于少阴病，只不过有轻重缓急的区别罢了。可是东洋人山田氏一定要补上“恶寒”二字，把《少阴之为病，脉微细，但恶寒欲寐也》增成一条，这难道可以吗？曹颖甫说：我治疗脉微细、只想睡觉的患者，往往用四逆汤取得疗效。然而姜生所治疗的高姓小儿，实际上是太阳表证内伏于少阴。所以非用麻黄不能奏效，绝不是四逆汤所能治疗的。这是因为四逆汤只能使少阴邪气向外到达肌肤腠理；干姜、炙甘草能够温暖脾胃，而脾胃本来主管肌肉。如果把干姜改成麻黄，才能使药力由少阴直接到达肺部，从而使皮毛开泄，因为肺主管皮毛。观察他在证候和治疗上三次变化，却始终没有脱离麻黄，可见其用心精细周密，几乎无人能及。何况身体发热而不恶寒，看起来似乎没有使用麻黄的必要，但对这个证候竟然果断使用了麻黄，他的见识理解尤其无人能及。因为叫他就醒，任其自然便睡，表现出被蒙蔽的样子，所以可以断定这不是少阴病，而是太阳病内陷的证候。而且小儿属于纯阳之体，按理不应有这样的少阴病。小青龙汤证（附列门人治验） 张志明，住在五洲大药房。初诊：十月十八日。夏天经常游泳，因而咳嗽，各种药物都没有效果，遇到寒冷时咳嗽加重。这是心下有水气，应当用小青龙汤治疗。净麻黄一钱五分、川桂枝一钱五分、大白芍二钱、生甘草一钱、北细辛一钱五分、五味子一钱五分、干姜一钱五分、姜半夏三钱。【按】张志明先生是我的好友，曾经患疔毒。他自己用西药治疗，病情反而加重，于是请我用中药治疗而痊愈，这才感叹中药的神奇。从那以后，无论病情大小，他每次都来询问我；但我因为事务繁忙，平时又常常外出，所以经常与他错过。一天早晨，张先生又登门来访，说：“咳嗽只是小病，为什么中医治了这么久还不好？” 他还拿出药方给我看，药物有清水豆卷、冬桑叶、前胡、杏仁、赤苓、枳壳、桔梗、竹茹、牛蒡、贝母、瓜蒌皮、冬瓜子、枇杷叶之类。于是我问他：“您夏天是否经常游泳？” 他说：“是的。” 我问：“您的咳嗽遇到寒冷时会加重吗？” 他说：“是的。” 我便安慰他说：“这个证候很容易治，一剂药就能痊愈，请不要忧虑。” 于是我把上面的药方写给他。过了两天，他来告诉我：“咳嗽已经减轻了。” 我随即又开写下面的药方给他调理。第二诊：十月二十日。咳嗽已经完全痊愈，只觉得有些微喘，这是余邪未尽，宜用三拗汤的轻剂；用药贵在药味少而精简。

译净麻黄六分、光杏仁三钱、甘草八分。我多次用这个方子治疗咳嗽，都有奇效。但必须辨明他的咳嗽确实属于水气所致，然后才能使用此方，并不是用它来治疗所有咳嗽。什么叫水气？就是说，邪气属于水湿这一类。像本案张先生因为经常游泳而形成水气，就是其中一个例子。又比如吃了很多水果、喝了很多冷饮而形成水气，就是另一个例子。又如长途行走时冒雨受露，因而感染水气，这是第三种情况。再如平素患有痰饮，又受到风寒刺激，这是第四种情况。凡是这类由水气引起的咳嗽，本方都能很好地治疗。不过，药物的用量也有轻重之别。身体发热较重、头痛并且恶寒明显的，应重用麻黄、桂枝。身体仅微热、稍有恶寒的，应减轻麻黄、桂枝的用量，甚至可以用豆豉代替麻黄、苏叶代替桂枝。痰饮和水气严重的，应重用干姜、细辛、半夏、五味子；因为这四味药协同发挥作用，就像一味药一样。我老师使用五味子时，剂量多到三钱，切不要因为它酸涩收敛而害怕。咳嗽日久，以致腹部皮肉拘挛紧急而疼痛的，应重用芍药、甘草来使其缓解。否则，少量使用或减去这两味药，疗效也一样。总之，小青龙汤证，在里表现为水气，在表表现为咳嗽（咳嗽前喉咙常可发痒）；表证的轻重，起初不必拘泥，舌苔也不一定限于白腻苔。至于有时出现喘、渴、下利或噎，又何必细究呢？这些都是实践经验，不必拘泥于书本。今年夏天，许多朋友都学习游泳，沉迷其中而不知疲倦，即使下雨也不停。一月左右，有十九人患咳嗽，我都用本汤随证加减治愈了。曹颖甫说：我近来治疗一位丁姓妇女，她患痰饮十年，遇寒就加重，每到申时左右便恶寒而喘，也使用这个方剂。方中用麻黄三钱、细辛二钱、干姜三钱、白术三钱、半夏二钱、桂枝四钱。服药两剂后，咳嗽、喘息略有减轻，但没有汗、恶寒的情况依旧。于是再加麻黄二钱，合计五钱；细辛加一钱，合计三钱；另加杏仁四钱、炮附子四钱。有没有疗效，要到明天才知道。由此可见，姜生治疗张君时，两次使用轻剂便见效，实在是因为这是今年新发的病，与多年宿疾不容易迅速见效不同。射干麻黄汤证 冯仕觉七月二十一日：自去年初冬起便患咳嗽气逆，倚靠着呼吸，吐出涎沫，自认为是痰饮。今天诊察，见两手脉浮、弦而大，舌苔腻，喘息时胸中不时发出水响声。这是肺气不得宣通舒畅，应该没有疑问。古人把麻黄视为平喘的要药，现在拟用射干麻黄汤。射干四钱，净麻黄三钱，款冬花三钱，紫菀三钱，北细辛二钱，制半夏三钱，五味子二钱，生姜三片，红枣七枚，生远志四钱，桔梗五钱。拙巢注：痊愈。曹颖甫说：有个张大元，平素患痰饮，起初每天昼夜咯痰达数升，后来咯痰减少，但胸中常觉得气短急促，夜间躺下时喉中像有水鸡鸣叫，整夜不停。应按照《金匮要略》的治例服用射干麻黄汤，不久便痊愈。又有一位杨姓妇女，平素患痰喘，拿凉水洗衣服就发作；发作时咽中常像有水鸡声。也用《金匮要略》的射干麻黄汤，往往一服就见效。又在病情严重时，痰涎向上壅塞，气机只能上升而不能下降，就应先服控涎丹数分，以破除痰浊，随后再服射干麻黄汤；这也是一种变通用法。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤证 叶瑞初君，丽华公司化妆部，初诊于二月十七日：咳嗽已延续四个月，时时吐出涎沫，右手三部脉弦，应当降下冲逆之气。茯苓三钱，生甘草一钱，五味子一钱，干姜一钱半，细辛一钱，制半夏四钱，光杏仁四钱。二诊二月十九日：服用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两次后，咳嗽已经略微平缓，只是涎沫仍多，咳嗽时痰不容易咯出，适宜在原方中加入桔梗。茯苓三钱，生甘草一钱，五味子五分，干姜一钱，细辛六分，制半夏三钱，光杏仁四钱，桔梗四钱。按：叶君过去曾与史惠甫君共事，患咳嗽已经四个月，便向史君询问治疗方法。史君坚决推辞，因为他学医还不久。不久叶君咳嗽时出现痰中带血，于是害怕了，便和史君一起去请老师诊治。服用初诊方两剂，病情就减轻了。服用第二诊方后，竟然完全痊愈。皂荚丸证（一） 《要略》说：咳嗽气逆向上，时时吐出浊痰，只能坐着，不能安睡，主治用皂荚丸。比较而言，射干麻黄汤证只说咳嗽而气向上逆，意思是没有咳嗽时，气未必会向上冲逆。至于本证所说的咳嗽气逆向上，则是喘息不止。患者必须在背后垫上六七层被子，才能低着头稍稍睡一会儿。如果被子垫得少一些，就会整夜呛咳，吐出的痰黄浊而黏稠。这种病证，我在宣统二年侍奉先母邢太安人患病时，曾亲眼见过。先母平时喜欢吃肥甘厚味，又有吸烟的嗜好。厚味受到火气熏灼后，因而变成浊痰，气息向上壅塞，大小便都不通。我没有办法，只好亲自制作皂荚丸给她服用。长女昭华煎制枣膏汤，按照规定昼夜服四次。因为药丸不容易咽下，便改制成绿豆大小的丸剂，每次服九丸。共服四次，到第二天早晨大小便通畅，能够撤去被子安睡了。一年后，听说我乡城北有一位朱姓老妇，因为患此证坐着熬了一个月而死，实在可惜！曹颖甫说：有个黄松涛，住在城内广福寺附近，开了一家玉器店。他母亲七十岁左右，平素有痰饮宿疾，几年没有发作，身体很健壮。某年秋天，忽然咳嗽大作，浊痰浓稠黏腻，疼痛牵连胸胁，夜里不能躺卧；一躺下就咳嗽呕吐，胀痛更加严重，这是以前从未出现过的情况。发病三天后，才请我诊治。她脉象弦而数，呼吸急促，大便三天没有排出，疲惫无力、声音嘶哑，喘息不能持续，病证已经很危险。我于是告诉她的家人：这属于痰饮重证，病势将要导致正气脱散。你们如果不赶紧救治，再拖延片刻就无能为力了。于是赶紧取控涎丹一钱五分，用开水冲服元明粉三钱送下。不久，咳嗽减轻，呼吸急促稍稍平定。到了晚上，大便排出，呈黑色，人也能够安睡。到天亮时，各种病症全都消失了。由此才知道，控涎丹是改变剂型后的十枣汤，用来应急的方剂。然而考察这种病，本来就是皂荚丸证。《金匮要略》所说的“咳嗽气逆向上，时时吐出浊痰，只能坐着不能睡，皂荚丸主治”，就是这种情况。只是这种病来势猛烈，患者身体已经支撑不住，恐怕药性缓和的皂荚丸还不足以应急。皂荚丸证（二）

译我门人卢扶摇的老师曹殿光，是芜湖人，五十岁左右，患痰饮宿疾，病了十多年。卢扶摇无法治疗，便让他来求诊。他的症状是心下坚硬胀满，疼痛牵连胸胁，时常喘促，咳嗽时接连不断，时时吐出浊痰，痰液异常稠厚凝结，病情严重时不能躺卧。我认为他的喘咳属于支饮，与《伤寒论》所说的心下有水气、《痰饮篇》所说的咳嗽气逆不能卧，证候情况相似，因此给他服小青龙汤，但没有效果。又给他服射干麻黄汤，合用小半夏汤，仍然没有效果。反而咳嗽气逆更加严重，我心里十分焦急。又想到用十枣汤攻逐它，但十枣汤又是治疗胸胁悬饮的方剂。又想到用葶苈大枣汤使其下行，但泻肺之剂是为肺胀、肺痈而设，都不是完全相合的方剂。即使勉强使用，也只是损伤元气，对病情又有什么帮助呢？于是想到他时时吐浊痰，病重时不能卧床，与《金匮要略》记载的皂荚丸证大致相同。于是用炙过的皂荚研末四两，以赤砂糖代替枣膏和汤，和射干麻黄汤间隔服用。共服八剂后，痰消喘平，各种病症都退去了。皂荚丸证（三） 我曾经自己患痰饮、喘咳、吐浊痰，疼痛牵连胸胁，便取大皂荚四枚炙后研末，盛在碗中，调入赤砂糖，隔日服一次。连续服四次后，每天腹泻两三次，痰涎和粪便一起排出，有时甚至全是痰液。病愈以后，身体也大为亏虚。由此知道，皂荚攻逐消除的力量非常猛烈，全靠枣膏来调和缓冲。甘遂能够破除水饮，葶苈能够泻除痈肿，皂荚能够消除胶黏痰液，三者可以说如鼎的三足一样并列。只是近代人不能明察，常把它们看作毒药，放弃良药而不用，这究竟是谁的过错呢？曹颖甫说：我治疗张大元喘咳不能卧，也采用控涎丹的方法，一次攻下便痊愈。近几年来，大元染上了吸烟的嗜好，浓痰夹杂着水一起咯出，一夜能有一大玻璃杯。各种治疗痰饮的方剂完全不起作用，皂荚灰也没有效果。大概水气太重的，既不应采用洗涤清除油垢的方法；而胸中有浓痰的，又难道不是温药所能治疗的吗？皂荚丸证（四） 郑左住在方浜路口，八十二岁，属于湿痰体质，咳嗽，四肢浮肿，病情属于溢饮，原本应当用发汗、利小便的方法治疗。但由于浊痰阻塞在胸膈之间，咳嗽而气向上逆，只能坐着不能睡，痰液非常浓厚。病情危急时应先治标，按此法应先用皂荚丸攻下胸膈中的痰，使大小便通畅，能够安睡，这才是病情出现转机。现在诊察两手脉见结代，结代脉，张仲景原本认为是难治的。药物已有小效，接下来再商议针对病因的正规治疗。土皂荚去黑皮、去子、去弦，酥炙后研细，用蜂蜜制成桐子大小的丸，每次三丸，每日三次；用黑枣二十枚浓煎，去渣后送服药丸。拙巢注：患者家属把这个方子拿去询问其他医生，医生认为药性峻猛，劝他们不要服用。此后最终情况如何，就不得而知了。曹颖甫说：皂荚丸的功效，能够治疗胶痰，却不能祛除湿痰。这是因为皂荚能够去除积存多年的油垢，却不能消除水气。然而痰饮发展到咳嗽喘息不止时，中脘必定有凝固的痰，所以有时也能取得疗效。只是皂荚灰的用法，是长女昭华发明的。她自己患痰饮，常常呕吐浓厚的痰，于是亲自制成皂荚灰服用。二十年的痰饮竟然得以铲除病根。我服用后也见效。曹殿光恰好从芜湖来求诊，病情大致相同，所以使用此法后也见效。按：《金匮要略》原方说：皂荚八两，刮去皮后使用，酥炙。以上一味药研成细末，用蜂蜜制成桐子大小的丸，以枣膏调汤送服，每次三丸，每日三次，夜间再服一次。所谓刮去皮使用，是刮去外皮的黑色表层。所谓酥炙，是用小火烘炙，使它略呈焦黄色即可，不要烧成黑炭。所谓每次服三丸，就是每次服三丸。所谓每日三次、夜间一次，就是白天服三次，夜间服一次，一天共服四次，合计十二丸。所以有人说，本药荡涤刺激的力量很强，每日用量不得超过梧子大小三丸，这是不对的。所谓枣膏调汤，是预先把枣肉煎熬成膏，使用时取枣膏加热水，使其混合成汤，再用来送服本丸。尤氏说：用枣膏服药，是为了安护人体根本。这个说法很正确。进一步说，我担心皂荚进入胃中后，不但会去除浊痰，还会损伤胃中宝贵的津液，所以必须使用枣膏来固护津液；这是我朋友吴凝轩的说法。我老师用砂糖代替枣膏，无非是为了方便快捷；但在保护津液方面，恐怕远远比不上枣膏。不过二者都属于甘味，与甘草能够安和肠胃、生津，饴糖能够补益中焦、缓解疼痛，有异曲同工之妙。综合以上四个本方医案：第一案邢太安人第一天服四次，共服梧子大小的药丸十二丸；第二天共服绿豆大小的药丸三十六丸。现在按每钱蜜丸制成梧子大小的丸药十多丸计算，那么梧子大小十二丸，药量只有一钱左右。第二案曹殿光使用皂荚末四两，是八天内服用的总量。也就是第一天服皂荚末一两，第二天改服射干麻黄汤一剂；以后第三、第五、第七天同第一天，第四、第六、第八天同第二天。按每天服皂荚末一两计算，比第一案一钱左右的用量已经大大增加；但这一案用的是烧成焦黑的皂荚灰，第一案用的是同一种药材炙成黄色的成品。黑色品的药力弱，黄色品的药力强，所以两者的用量反而成反比；而且两人的病情也有轻重之分，因此用量虽然相差很大，并不矛盾。第三个病例，我老师亲自把四枚大皂荚炙后研成粉末，装起来约有小半碗。我曾选取一枚大皂荚，不去皮、弦和种子，称重约为新秤一两。又取两枚大的皂荚，炙至焦黑，研成粉末，称重约六钱。这样，四枚皂荚的粉末约有一两二钱，与第二个病例所说的二两左右，也还大致相符。第四个病例依照古法，和第一个病例相同。考虑到本药终究属于药性峻烈之品，没有临床经验的医生初次使用时，宁可从每次五分开始，逐渐增加剂量，这样比较稳妥。又考察使用皂荚，无非是取它荡涤胶黏痰液的作用；而它之所以能够荡涤胶痰，大概正是依靠其中含有石碱素。西方所说的祛痰药中，西药如西尼加根，中药如远志、桔梗、皂荚，都含有石碱素，属于所谓的刺激性祛痰剂。所以，皂荚的荚果可以代替西尼加根。中西医的学说是相通的，确实如此。

译曹颖甫说：祛痰药中，具有碱性的药效果较好。因此，咯痰不出的，用桔梗甘草汤，没有不在短期内见效的，这是因为桔梗含有碱性成分。痰液黏在胸膈之间而咯不出，就用具有碱性的桔梗把它排出，这就是所谓病在高处，因势引导使其越出的意思。胶黏的痰停在中脘，就用具有碱性的皂荚把它向下排出，这就是所谓病在下部，引导它排尽的意思。凡是用药，有药力直达上部和直达下部的不同，从这里就可以看出其中的道理是相通的。泽泻汤证 管姓妇女，住在南阳桥花场，九月一日就诊。她咳嗽并吐出沫液，已经多年；时常头晕昏沉，发作时就呕吐；大便干燥，小便少；咳嗽时胸中胀满。这是支饮证，适合用泽泻汤。泽泻一两三钱，生白术六钱。【按】本案患者管姓妇女，三十多岁，她的丈夫在上海大场以种花为业。这位妇女平素就有痰饮病，从年轻时便如此。每到冬季必定发作，严重时头晕，不能平卧。老师给她服用本汤，她服一剂后就觉得小便通畅，咳嗽也大为减轻。继续服了五剂，那年冬天竟然安稳度过。第二年春天，天气转冷，病又发作。老师仍给她用这个方子，把泽泻增加到二两，白术增加到一两，又加苍术来帮助治疗，病就痊愈了。到了那年冬天，病又发作。宿疾难以根除，有像这样反复的。以上从小青龙汤到泽泻汤，共有五种证候，都是治疗痰饮的。小青龙汤以心下有水气为主要表现，射干麻黄汤以喉中发出像水鸡一样的声音为主要表现，苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主要表现，皂荚丸以胶黏痰为主要表现，泽泻汤以眩晕为主要表现；这就是它们的大致区别。桂枝加龙骨牡蛎汤证之一 周姓男子，年轻时就精气不固，两脚乏力，头晕眼花，证属虚劳，适合用桂枝加龙骨牡蛎汤。川桂枝三钱，生白芍三钱，生甘草二钱，龙骨一两（先煎），[原文作“左牡蛎”]三两（先煎），大黑枣十二枚，生姜八片。【按】《要略》说：男子遗精，女子梦中与人交合，桂枝加龙骨牡蛎汤主治。所以，本汤能治疗遗精，是医生们都知道的。但知道这一点却不会使用的人，往往只偏向于使用肾气丸一方，并加入续断、杜仲、女贞子、菟丝子、核桃肉之类的补益药。我老师治疗这类疾病，一两剂药就能治好。我依照老师的方法治疗，效果也一样。《时事新报》报馆的黄舜君患遗精已经很久，劳累多时病情就加重，又不喜欢服用药力较重的方剂，于是给他开桂枝、白芍各一钱半，炙甘草一钱，生姜一片，大枣四枚，龙骨、牡蛎各三钱，服三剂便痊愈了。另有邹萍君，年轻时染上了青年的不良习惯，长期调养后痊愈。这一年冬天，遗精又发作了。服用西药，开始两星期很适合，之后一星期无效，再服一星期反而加重。精液排出得很浓，早晨起床时脊背疼痛、头晕，[原文“不肚痛苦”字义不明]。他认为中西药都没有效果，整天愁眉不展。我安慰他说：有什么可怕的？我有一个秘方，可以治疗它。因为他这个人敢于服药，就给他桂枝、白芍各三钱，炙甘草二钱，生姜三大片，加花龙骨六钱、左牡蛎八钱；以上两味打碎，先煎两小时。服用一剂后，当夜遗精就停止了；虽然邹君害怕万分，但并没有受到损伤。第三天睡觉前，他忘了排尿，因此又遗精一次。此后不再发作，按原方加减，连续服了十剂，病就除去了，精神也大为振作。总计服用桂枝、芍药各三两，龙骨六两，牡蛎八两。其他有效病例很多，来不及一一列举。曹颖甫说：这个方子不仅能治疗遗精，也能治疗盗汗。十多年中治愈了很多人，只是因为病例太常见，没有记录处方，连姓名和住址也忘记了。按桂枝汤原方，本来是针对营气虚弱、卫气偏强，脾阳不能振奋，不能使汗液从肌腠排出而设的。所以用辛甘药发散，以助脾阳，使肌腠中发出的汗液与皮毛中原有的汗液混合排出，这样营气调和，自汗就可以停止。盗汗常常发生在夜间，营气夜间运行于阳分，因此这种病应当属于肌腠不严密，汗液随着营气向外泄出。营气有病而卫气没有病，也就是卫气没有和营气协调，所以用桂枝汤原方调和营卫二气，再加龙骨、牡蛎收敛浮越在外的阳气，因此盗汗可以停止。如果营卫还没有调和，就贸然使用收敛药，我知道一定不会有效。桂枝加龙骨牡蛎汤证之二 季姓男子，十月十二日就诊，夜间睡觉喜欢盗汗，脉象阳浮阴弱，适合用桂枝加龙骨牡蛎汤。川桂枝四钱，生白芍三钱，[原文作“生草”]一钱，龙骨四钱，[原文作“左牡蛎”]一两，生姜八片，红枣十二枚。【按】《要略》说：平素健康的男子，脉象虚弱细微，容易发生盗汗。《巢源·虚劳盗汗候》说：盗汗，就是因睡眠而身体出汗。这是由于阳气虚弱所致，长久不愈会使人身体羸弱消瘦、心气不足，因为津液已经耗失。诊察脉象，平素健康男子的脉若虚弱细微，都是盗汗的脉象。丹波氏说：《金鉴》认为，这一段的脉象和证候不相符合，必定有脱漏的文字，只是不知道它原来的意思是什么；大概虚劳盗汗的脉多数虚而数，所以才有这种说法吧？我老师则说，这种证候可以用桂枝加龙骨牡蛎汤来主治。就像本病例所显示的，正是其中一个例子。服药后，常常全身微微发热并出汗，后来盗汗就不再出现了。我使用这个方子多次，获得的效果与治疗遗精相同。吴凝轩兄从前曾患盗汗，医生用浮小麦、麻黄根、糯稻根来止汗。但汗虽然止住了，却只止在皮毛以内，并没有止在肌肉之间，因此皮肤异常瘙痒，感到很不舒服。后来他自己查阅方书，找到这个汤剂服用，汗就在不知不觉中止住了。本汤既能治疗盗汗，又能治疗遗精，还能治疗盗汗兼有遗精的病证，这就是所谓的虚劳之人。炙甘草汤证之一 律师姚建，现住小西门外大兴街，曾来求诊。他睡眠、饮食都没有问题，但诊察他的脉，出现结脉和代脉，大约跳十多次停一次，有时跳二三十次停一次，次数不等；又因为事务繁忙，心中常常跳动不安。这正是仲景所说的“心动悸、脉结代，炙甘草汤主之”的证候，于是开了经方给他，服十多剂后痊愈。炙甘草四钱，生姜三钱，桂枝三钱，潞党参二钱，生地一两，真阿胶二钱（烊化冲服），麦冬四钱，麻仁四钱，大枣四枚。

译【按】《大论》原文记载的煎法，是用清酒七升、水八升，混合煎煮；我老师平时使用本汤，从来不用酒，也同样有效。只是阿胶应当另行烊化后冲入药汁，或者在最后加入并烊化至完全溶解，以免胶质被其他药物黏附带走。我使用阿胶至少六钱，分两次冲服，因为它质地较重。曹颖甫说：阳气郁结涩滞而不能舒畅，所以叫作结；阴气不足，不能接续，所以叫作代。“代”这个字的意思就是借贷，家中固定财产已经用尽，只能靠借贷生活，这样能够长久吗？由此可知，《伤寒论·太阳篇》所说的难治，专门指代脉而言，并不是连结脉也一并指在内。炙甘草汤证之二 唐姓男子，十月二十日初诊，脉结代，心中悸动不安。炙甘草汤主治此证，这是仲景先师的方法，不能更改。炙甘草四钱，川桂枝三钱，潞党参三钱，阿胶珠二钱，大麻仁一两，大麦冬八钱，大生地一两，生姜五片，红枣十枚。【按】唐君住在春申，素来有心脏病，每年都买船到香港，向名医陈伯坛先生求诊。陈先生使用经方，药量特别重，例如桂枝、生姜之类，动辄按两计算。用火锅煎煮，药味非常辛辣，但唐君服用后，疾病总是很快好转。今年冬天，心悸和脉结代又发作了。老师给他用炙甘草汤，服到三五剂时，心悸痊愈，脉结代也逐渐减少，但还没有完全恢复到健康人的状态。大概是旧病还需要长期服药。他平素又有便秘，服药就容易排便，停药就难以排便，严重时要用力半小时之久，所以老师在麻仁一两之外，又加大黄三钱。第二次就诊，十月二十三日，服了两剂炙甘草汤后，食欲有所增加，只是口中干燥、气短；左脉的结代逐渐减少，右脉还没有完全调和，仍应按照前面的治法加减。加入制军，是因为大便量少。炙甘草五钱，川桂枝四钱，潞党参五钱，阿胶珠二钱，大熟地一两，大麻仁一两，麦冬四钱，紫苏叶五钱，天花粉一两，生姜三片，红枣七枚，制军三钱。炙甘草汤证之三 从前我和章次公一起给广益医院的厨师某人诊治，他患腹泻，脉结代，章次公开了去掉麻仁的炙甘草汤给他。当时，郑璞容会计的亲戚陈某正好在旁边，看见后说：这是古方，怎么能治疗现在的疾病？章次公愤怒地同他争辩。只服一剂，腹泻就停止，脉象也调和了。大概是因为病已经起了四十多天，又被庸医耽误，才发展到这个地步。这一次如果没有章次公的明察，那么病人所受的痛苦，不知道还要到什么时候才是尽头。【按】本案和前一案属于同一类，只是一案加入麻仁，另一案去掉麻仁，都有深意。“古方不能治疗今病”这句话，很像时医的口吻，只是不知道他依据什么这样说。曹颖甫说：玉器公司的陆某住在城隍庙引线弄，年过六十，患腹泻不止，每天排便二三十次，脉搏跳动至停止的次数没有固定规律。玉器店的王友竹介绍我前去诊治。我说：年纪大而出现结脉，病情已经很危险了。于是参照仲景的意思，采用附子理中汤合炙甘草汤，去掉麻仁，开方给他。共服五剂，脉象调和，腹泻停止，行动也恢复如常。按古方治病，在《伤寒论》《金匮要略》中，仲景原本就向人说明了加减方法；而加减所用的药味，总不必超出经方范围。例如阴液亏虚就加人参、去掉芍药，腹痛就加芍药、去掉黄芩，这些成例都摆在那里，不能歪曲。像我使用这个方子，证候相符就用原方；章次公治疗腹泻去掉麻仁，于是遇到大便不畅就重用麻仁，或者干脆加大黄；遇到寒湿腹泻就合用附子理中汤；遇到睡眠不安就加酸枣仁、朱砂。这不过是随着证候用药，和别人并没有什么不同，仲景的方法本来就应当如此。【又按】我使用本方，前后不下百余次，没有一次不见效。它的主要证候是心中悸动不安。如果出现结脉、代脉，说明证候较重，应该加大药物剂量。否则，如果只是感到头晕，证候就较轻，使用本方反而更有效。推究心中悸动不安的道理，是由于血液不足，所以脉象必然异常细小。妇女患有这种证候时，病情往往较重。而且常常会影响月经。心悸严重时，左心房部位怦怦自行跳动，无法控制。胆气一定比平时虚弱，经不起意外的惊恐，也承受不了猛烈刺耳的叫喊。夜间有时不能入睡，于是虚汗就会出来，这就是所谓阴虚不能收敛阳气。服用本汤后，心血就会逐渐充足。心悸也会安定，头晕消除，月经调和，虚汗停止，脉象恢复正常，其功效是无穷的。大概本方中有七分属阴的药、三分属阳的药；阴药是基础，阳药是作用。生地至少应当用六钱，桂枝至少也必须用一钱半，方才有效。如果怀疑生地过于滋腻、桂枝过于大热，因而不敢重用，那就不值得和他谈论经方了。【又按】按本方证候来看，脉搏数快的占多数，最快的达到每分钟一百次以上；脉搏迟缓的较少，最慢的在每分钟六十次以下。服用本方以后，原来数快的脉搏都会逐渐缓慢下来，原来缓慢的则会逐渐加快，都慢慢接近正常标准。这是因为太过和不足都需要调整，本方能够削弱太过的一面，补益不足的一面，药力真是强大。另外，血亏严重的人，脉搏极不耐受按压：刚开始按时，觉得脉象还清楚可辨，大约一分钟后，脉搏竟然隐去不见了；再加重按压寻找，仍然没有。到了这种地步，见识浅薄的医生没有不产生疑虑的。但这时应当先松开手指，稍等一会儿再诊脉，这样脉搏又会出现。试问，脉搏为什么不能承受按压呢？回答说：这是因为血少。继续服用本方三至五剂以后，脉搏才不再隐去，似乎能够承受按压了。这些都是我亲身经历的事情，绝不是欺骗人的话。按道理说，一个人的两只手，脉象应当相同；然而事实上并不是这样，左右两手的脉象常常彼此不同。脉理难以言说，有时就是如此。小建中汤证之一 王某右侧腹部疼痛，喜欢按压；疼痛时自觉有寒气从上往下逼迫，脉象虚而弦，略有恶寒，这是肝气乘犯脾土，应当用小建中汤治疗。川桂枝三钱，大白芍六钱，生甘草二钱，生姜五片，大枣十二枚，饴糖一两。【按】《伤寒论》说：伤寒经过二三天，心中悸动而烦躁的，主治用小建中汤。又说：伤寒时，阳脉涩，阴脉弦，按常理应当出现腹中拘急疼痛，先给予小建中汤。《金匮要略》说：虚劳，里急，心悸，鼻出血，腹中疼痛，梦遗，四肢酸痛，手足烦热，咽干，口燥的，主治用小建中汤。这些条文似乎没有说到寒气从胸中向下逼迫腹中的证候；只是我的老师用本方治疗这种寒气向下逼迫、同时兼有腹痛的证候，疗效神奇。

译推究药物的作用，其中有道理可以说明，大概是因为芍药能够使静脉中的血液流通。详细说来，人体下半身静脉中的血液由下向上运行，汇入大静脉管，再回流注入心脏。推想本证一定是静脉管内发生了病变，有气向下逆流，所以产生疼痛。必须重用芍药，以增强静脉血液回流的力量。这样便能消除病变，所以疾病可以痊愈。从前吴兄凝轩患腹中疼痛，长期求医治疗却没有痊愈。他自己查阅方书，找到小建中汤，因高兴它能治疗腹痛，便照抄原方使用白芍六钱、桂枝三钱。他认为这个药量只有古方的十分之一，实在太轻，而且没有使用饴糖。服药以后，腹中疼痛随即消除，只是反而觉得腹中像空洞无物一样，重按那里更加舒服。大概当时腹中静脉血液向上回流过于旺盛，动脉血来不及调节，又没有饴糖帮助补充，所以出现了这种感觉。凝轩曾经把这些情况详细告诉我，可以作为明确的证明。学习者可以暂且认识这个道理，再和下面所说的奔豚各案合起来考察，自然会得到融会贯通的乐趣。现在的医生常常不用饴糖；我曾闲谈时问一家药铺的老伙计：他历来见过的药方中，有使用饴糖的吗？他笑着说：没有。由此可见一斑。先贤汪訒庵说：现在的人使用小建中汤，完全不用饴糖，已经失去了仲景的本意。这样看来，近古以来就已经如此了，实在令人叹息。小建中汤不用饴糖，就好比桂枝汤不用桂枝，哪有这样的道理？小建中汤证之二 顾某十月二十六日生产后，月经每隔四十天来一次；饭后便心下胀痛。近来月经来潮时，腹部和小腹都疼痛；每次疼痛必然大量排下，排下后突然停止，有时到第二天下午又开始疼，疼时经水又来，接着又停止，到了第二天却又来又停。左右两手的脉都弦，这是肝胆之气乘犯脾藏虚弱所致，宜用小建中汤加柴胡、黄芩。桂枝三钱，生白芍五钱，炙甘草二钱，软柴胡三钱，酒黄芩一钱，台乌药一钱半，生姜五片，红枣十二枚，饴糖三两。拙巢按：一剂后疼痛停止，月经也停了；患者因而连续服用两剂，疾病完全痊愈。【按】我起初怀疑本证应当使用温经汤加山楂、神曲之类的方药，而吴兄凝轩却极力赞成本方，认为用得恰当。老师说：《伤寒论》说：伤寒时，阳脉涩，阴脉弦，按常理应当腹中拘急疼痛，先给予小建中汤；如果没有痊愈，就用小柴胡汤治疗。我现在不等到它没有痊愈，预先在小建中汤中加入柴胡、黄芩来治疗，不也可以吗？何况妇女月经方面的疾病，多属于柴胡所主治的范围，你们应当对此加以观察。第二天据来报，病情已经向痊愈发展了。当归建中汤证 宗嫂十一月十七日月经将要来潮，每次都先腹痛；左手三部脉虚，这是血亏，应当用当归建中汤。全当归四钱，川桂枝三钱，赤芍、白芍各三钱，生甘草一钱半，生姜三片，红枣七枚，饴糖二两，冲服。【按】当归建中汤，就是在桂枝汤的基础上加味而成。姑且以本方为例：因为甘草的作用不足，所以加入饴糖。因为白芍的作用不足，所以加入赤芍。因为桂枝的作用不足，所以加入当归。《神农本草经》说桂枝治疗气上冲、咳嗽气逆，又说当归治疗咳嗽气逆、气向上冲，这样看来，两者的差别是很小的。我现在用简略的笔法，姑且在这里略作说明，详细内容留给读者去推究。黄芪建中汤证（附列门人治疗验案） 王女士初诊时月经已经停止九个月，咳嗽气喘四个月，屡次求医都没有效果。诊察脉象虚而数，舌苔薄而腻；每天上午盗汗淋漓，头晕，心悸，胸闷，胁痛，腹痛而喜欢按压，食欲少而容易呕吐，夜间睡眠不安，咳嗽时还多有涎沫。病证拖延已经很久，当然属于缠绵难愈。打算先治疗盗汗，见效后再作打算。川桂枝一钱，大白芍二钱，生甘草八分，生姜一片，红枣四枚，粽子糖四枚，全当归二钱，花龙骨四钱（先煎），煅牡蛎四钱（先煎）。【按】患者王女士是经友人介绍来就诊的，年龄十六岁，月经从今年春天开始停止，到现在大约九个月了。询问她月经停止的原因，她回答说是因为吃了很多水果。观察她的面色没有光泽，咳嗽不停；她慢慢走上楼梯，竟然也气喘不止。其他症状都如脉案中所列，大概就是民间通常所说的干血痨。她曾多次拜访中西医名家，四处寻求乡间丹方，但病势日益加重，始终没有办法。我刚一诊她的脉，就觉得脉象细而数，特别明显。用表计数，每分钟达到一百四十多次，正好是常人脉搏的约两倍。按照旧的说法，这是木火刑克肺金，属于凶险的征象。按照新的说法，肺病而贫血严重的人，因为血管收缩变小，所以会出现这种脉象，预后大多不好，等等。据她说，她在家里整天蜷缩在被子里躺着。这样一来，怕冷的症状稍微减轻。我和她相对诊察时，实在难以下药。于是我默默思考，本证的症结有三个：月经停止不来，这是第一点；肺部有病而咳嗽，这是第二点；腹痛、恶寒而盗汗，这是第三点。如果要用攻下类药物来使月经通行，那么腹中并没有癥瘕，身体虚弱又怎么承受攻伐呢？如果要用治疗肺部的药物来止咳，那么痨菌正处于滋长之时，顽固的病邪又怎么容易摧毁呢？没有别的办法，只好姑且治疗她的腹痛、恶寒和盗汗，采用当归建中汤合桂枝龙骨牡蛎法，以极轻的剂量疏方给她服用。粽子糖就是用饴糖制成的糖果，糖果店可以买到，使用起来比饴糖方便，这是我的老师所采用的方法。患者拿着这张方笺去买药，药铺里的人又笑着说：糖也可以当药吗？这个医生真是幽默。过了三天，患者来复诊，喜出望外，高兴地前来道谢。第二诊时服了三剂轻量的当归建中汤加龙骨、牡蛎，盗汗已经减轻了十分之三四，腹痛大为减轻，怕风已经停止，胸中舒适；脉搏次数由每分钟一百四十次降为一百二十次，脉势由起伏不定转为调和均匀、节律有序；大便较为通畅，咳嗽也少了，头晕和心悸略有好转。前方仍然适合，只是药量终究嫌太轻。现在加重药量给她服用，等盗汗完全消除后，再设法疏通月经。炙黄芪三钱，川桂枝一钱半，肉桂心二分，炙甘草一钱半，大白芍三钱，全当归四钱，生姜二片，红枣八枚，粽子糖六枚，龙骨六钱（先煎），牡蛎八钱（先煎）。【按】患者说：我起初每晚稍微活动一下，就觉得气喘得厉害，服用前方三小时后，喘息就平定了；即使稍微走动，也不再受到影响。服用三剂以后，病情大为减轻。过去我每顿只吃半盅饭，现在已经增加到一整盅了。我起初以为腹痛稍微安定就算有效，没想到咳嗽也好转了，脉搏反而减少并且变得调和。

译又过了三天，患者第三次来诊，精神面色比以前更加爽朗；她扶着楼梯上楼，已经没有明显的喘急症状。询问她，她回答说盗汗已经完全消除。怕风已经停止，白天喜欢起来坐着，不再喜欢躺卧了。饭量由一盅增加到一盅半。其中最好的征象，是脉搏次数由每分钟一百二十次降为一百一十四次，咳嗽也大为减少，舌苔逐渐恢复到常人的样子。于是我改用润肺养阴、宁咳化痰的药物，如象贝、杏仁、款冬、紫菀、麦冬、沙参之类。服了五剂，病情竟没有进展也没有退步。后来有位老医生告诫我说：你放弃建中汤而改用贝母、杏仁，是错了。像这样的证候，应当只更换方笺而不更换方药，即使服上一百天，也不应嫌时间太久。我恭敬地把这句话记下，并向他致谢。由此产生了一个重要问题，不能搁置不谈。是什么问题呢？就是所谓阳虚型虚劳和阴虚型虚劳的区别。后世医家大多认为，古代所患的虚劳多属于阳虚型虚劳，宜用建中类方剂。现代所患的虚劳，多属于阴虚型虚劳，宜用养阴类方剂。两者如果误用，祸患顷刻之间就会发生，等等。而《兰台轨范》的说法，则比较接近道理。《兰台轨范》说：古人所说的虚劳，都是纯虚而没有阳气的证候，与近来所说的阴虚火旺、吐血咳嗽，正好相反；如果误治，必然死亡。今天所说的吐血咳嗽之病，属于血证，虽然有些像虚劳，实际上并不是虚劳。又说：小建中汤治疗阴寒阳衰的虚劳，正好与阴虚火旺的疾病相反；庸医误用，害人很多。这里的咽干口燥，是津液少，并不是有火。汤本氏又说：我过去曾误信老师的论述和各家学说，把黄芪建中类方剂用于肺结核。常常遭到失败。当时学识还浅，不知道其中的原因。直到读了《兰台轨范》等书，才开始明白。我害怕后来的人重蹈我的覆辙，所以把这些写出来；大概是因为胶饴性味大温，有助长炎症的弊端。芍药具有收敛作用，又会抑制皮肤、肺、肠和肾脏的排泄功能。所以误用本方治疗肺结核时，一方面会助长炎症，另一方面会阻止结核菌毒素排泄，因而使病势加重。综合以上各家的说法，确实足以作为我们的参考；请再用我浅薄的经验加以衡量。本案王女士所患的病确实是肺结核；如果相信汤本氏的说法，又怎么能只服六剂轻量的建中汤就取得显著疗效呢？推究她取得疗效的原因，也不过是这个肺结核患者恰好同时具备建中汤证。假如她没有建中汤证，那么治疗无效，就会像汤本氏所预料的那样。实在是因为结核病涉及的范围很广，病程又很长，其间变化多端，哪里能由某一个方剂包治，又哪里能断定其中一定没有适合某一方剂治疗的证候呢？所以说建中汤不能治疗肺结核，就好比说桂枝汤不能治疗太阳病（恰好指脉紧无汗的麻黄汤证），这种说法的错误是一样的。至于《轨范》所说的阴虚火旺、吐血咳嗽，确属肺痿、肺痈、血证，《金匮要略》中自有正确的治法。请查阅本书所载的肺痈医案，就可以了解其中的一端。医案附记中曹夫人的恶寒、盗汗，与阳虚虚劳几乎没有区别。然而最终却能用甘寒药物治愈她；之所以没有把两者混同，正是辨证的功劳。后人错误地把这类证候也称为虚劳，于是便有了阳虚虚劳和阴虚虚劳的区别。实际上，古今医家所说的这两种虚劳证候本来是相同的；后人既误用了名称，又改变了药物，逐渐导致古今说法截然不同，使学医者大为困惑。肩负整理中医责任的人，又怎么能不揭示其中的奥秘呢？曹颖甫说：通俗医界没有不知道培土生金这一说法的，但往往不能恰当地运用它，这是因为不通晓仲景的医学理论。阳气浮盛、阴气不足，就会自发出汗；经常出汗，脾就会生病，肺也会随之生病。肺有病就会气短，经常出汗就会怕风，所以桂枝汤原方本来是扶助脾阳的，仲景不是说病在太阴吗？病积累已久，脾阳更加虚弱，肝胆之气便乘虚侵犯，以至于胸、胁、腹部都发生病变，所以加入饴糖来补脾；饴糖是用麦芽精煎制而成的。只要脾阳得到振奋，饮食进入胃中，自然就会消化顺畅、感觉舒适。当归、黄耆也是补脾的药；加入龙骨、牡蛎，就是《金匮要略》中治疗虚劳盗汗的方剂。概括地说，不过都是培土生金的作用。如果掌握了其中的精要和道理，就幸好不要被各种说法扰乱。【又按】我对本案的看法是，肺痨患者确实有时属于建中汤证；而谭次仲先生的高明见解更进一步，确定建中汤是治疗虚痨的主方，并且对其道理的阐述，无不与西医学相吻合。他这样说：治疗肺痨，最重要的对症疗法是健胃和补充营养，使体重增加，从而减轻肺部的局部症状。考察《金匮要略·虚劳篇》，篇首首先列出小建中汤。此方以桂枝、生姜为主药，这就是西药中所谓芳香辛辣的健胃剂。方中配以饴糖，就是西药中的滋养品。这三味药都是西医所使用的药物。而且用中医理论解释这些证候，也没有丝毫不相符合之处。陈修园说：所谓建中，就是建立脾胃的中气。尤在泾说：治疗虚劳一定要用建中法，这是为什么呢？因为所谓中，就是指脾胃。虚劳是身体不足，能进食的人病势就会好转，所以必须扶立中气；要扶立中气，就必须采用建中法。我说，古人把建中汤称为健胃剂，这难道不是明证吗？而且桂枝的芳香能够缓解气管支气管神经的痉挛，具有排痰、止咳的作用；这一点在痰饮篇的苓桂术甘汤中已经开了先例，所以仲景才把小建中汤作为治疗虚劳的主方（但痰多的人嫌它太甜，燥热偏多的人嫌它太热，可以用其他药物代替，但仍可采用它健胃、补充营养的方法）。其他如发热、盗汗、遗精梦交，有二加龙牡汤和桂枝加龙牡汤；失眠有酸枣仁汤；腰痛有肾气丸；补虚有黄耆建中汤。这些都是仲景治疗虚劳的正确方法，全都记载在《金匮要略·虚劳篇》中。考察西医治疗肺结核的药物疗法，竟与此完全相合。（见《中西医药》第二卷第二期。）这种高瞻远瞩的见解，实在令人钦佩！芍药甘草汤证之一

译四嫂十一月十三日，双足走路多时就会肿痛，并呈紫色；起初是右足，后来左足也开始疼痛。天气寒冷时不能靠近火，见火后疼痛反而加重。所以虽然非常怕冷，却必须忍受寒冷。但天气过于寒冷时，又会疼痛。睡到天亮，肿痛就停止；到了夜间，疼痛又像原来一样。按历节病患者的脚也会肿，但肿胀通常不会消退；如今有时会消退，所以不是历节病。只是疼痛剧烈时筋脉痉挛，先用芍药甘草汤来舒缓筋脉。赤芍、白芍各一两，生甘草八钱。拙巢注：服药二剂而愈。芍药甘草汤证之二（附列门人治验） 老妈二月七日右脚走路不利，这是有瘀滞，适宜用芍药甘草汤来疏通。京赤芍八钱，生甘草四钱。【按】我的好友张君挚甫客居上海，雇有一名年老妇人，刚从原籍浙江黄岩来到这里，还不到半个月，患病已经七天了。她的病是右脚拘挛紧急，不能行走；走路时只能勉强让脚跟着地，脚尖向上，像跛脚的人一样。夜里疼得呼叫直到天亮，全家人都因此无法入睡。右脚踝骨处又因乘车擦伤，溃烂而不能收口。这位老妇年轻时曾患所谓的疯气病，缠绵三年才痊愈；她害怕这次再次发作，担心今后的生活，神情沮丧得像丧失了亲人一样，哭着请求回乡。挚甫怜悯她，急忙来请我诊治。我仔细观察后，发现她右小腿的皮色比左小腿略青，于是开了上面的方剂。方剂配好后，挚甫觉得奇异，亲自为她煎药。药煎好了。老妇不肯服用。她说：服了也没有用。我几年前的病和这次略有相同，过了三年才好，现在怎么会有服一剂药就痊愈的道理？在强迫下她才服了药。第二天复诊时，老妇的右脚已经能够完全着地，只是溃烂处反而感到疼痛。我就在原方中加入生甘草二钱，使总量达到六钱。再加入炙乳没各八分，外用阳和膏和海浮散贴敷。又过了一天去看她，老妇已经能料理杂务，走路和健康时一样。她见到我时满脸笑容；检查发现，右小腿的青色略有减退，溃烂处也不痛了。挚甫带她一同前来，向我作长揖并共同致谢。他说：您的方剂真是神方，价格便宜而且见效迅速。我谦逊地推辞说：我不能接受您的感谢，您应当感谢我的老师；我的老师曾经用这个方子取得疗效。不过我的老师也会说：我不能接受您的感谢，您应当感谢仲景老师。仲景老师说：给她服芍药甘草汤，她的脚就会伸展开。挚甫稍微懂些医术，说：竟然真有这样的事！由此看来，今人把本方看作小方而不屑使用，是错误的。有的人姑且相信并使用它，但药量不足，仍然无效；因此用了药却失望，也还是没有真正掌握其中的道理。那么，究竟芍药有什么作用呢？我的朋友吴君凝轩说：芍药能够使静脉中的血液流通，所以凡是青筋暴露、皮肉拘挛紧急的病症，用它没有不见效的。说得好！一句话揭开了千古以来的奥秘，难道还要说它只是酸收吗？芍药能够使足部静脉中的血液向上运行，使暴露的青筋消退，步行恢复正常，这就是芍药甘草汤中芍药的作用。患桂枝汤证的人服用桂枝汤后，动脉血已经向外畅行；如果没有芍药帮助它向内回流，岂不是会形成表实里虚的局面？这就是桂枝汤中芍药的作用。虽然一个是由下向上、一个是由表返里的不同作用，但都属于调理静脉。而且芍药甘草汤不只是能治疗脚部拘挛，凡是因跌打损伤或睡眠姿势不当而导致腰背筋脉牵拉紧张的，本方治疗也同样有效。我亲自验证过多次，大概都是因为属于静脉瘀滞。动脉中的血液由心脏向外输送，其力量属于主动而强劲，所以较少发生阻塞。静脉中的血液由体外向内回流到心脏，其力量近于反动而较弱，所以容易迟缓停滞。停滞严重的，称为血痹，也称为恶血。所以《本经》说芍药能治疗血痹，《别录》说芍药能散除恶血。由此可知，千百年前的古代说法，完全符合千百年后的新学说，谁能说古人的话陈旧腐朽呢？曹颖甫说：辛未年秋天，我家筱云四弟的妻子来诊治，没有别的病，只有两脚酸痛、拘挛，已经三年了。她的儿子荫衢问能不能治好，我告诉他说，疗效不能保证，但药性很平稳，不妨姑且试试，于是使用赤芍、白芍各一两，生甘草八钱。到了第三天，荫衡来告诉我，服了两剂药，现在已经能够像平常一样行走了。而佐景所用的方剂，疗效又像鼓槌敲鼓一样立刻显著；这件事可以用来劝勉使用经方的人。芍药这一味药，李时珍《本草》所引用的各家说法，大多认为它味酸性寒。历代医家以讹传讹，甚至有人怀疑桂枝汤中不应当使用芍药。我过去在石皮弄中医专科学校任教时，曾和马嘉生等人到药房取来赤芍、白芍亲自品尝。白芍味甘而微苦，赤芍则非常苦。可见《本经》所说的苦、平之性非常准确。我认为，苦味善于疏泄，能够通行血络中的瘀滞；桂枝汤是解肌药，肌腠是孙络汇聚之处，风邪侵袭肌肉腠理后，血液凝滞闭塞而不能畅行，所以必须用芍药来疏通。不过我的说法过去只是凭借推理，如今吴生凝轩提出芍药能够使静脉血液流通的解释，足以证明我的话并没有错。读《伤寒论》的人可以因此释疑，不再困惑。【又按】以上从桂枝加龙骨牡蛎汤到当归建中汤，共有四种证候，都是在桂枝汤基础上加减而成。桂枝加龙骨牡蛎汤以盗汗、失精为主证；炙甘草汤以心悸为主证；小建中汤以腹中疼痛为主证；当归建中汤以妇女月经和生产相关病证为主证；黄耆建中汤以虚劳诸种不足为主证。这些都是大力补益的方剂。我曾经阐明桂枝汤属于补方的道理，读者或许不相信；现在难道还不能释然了吗？仲景对桂枝汤加减的示范特别详尽，是为了把其他汤剂留给后人举一反三，并不只是为了节省笔墨。至于芍药甘草汤和桂枝甘草汤，同样都是组成桂枝汤的母方，所以特意分别列出，以彰显它们的作用。大陷胸汤证之一 沈家湾有个陈姓孩子，十四岁，是家中的独生子。他的母亲非常疼爱他，一天他突然得病，便请我出诊。脉象洪大，高热，口干，自汗，右脚不能伸展或屈曲。病属于阳明，但他虽然口渴，却整天不想喝水；胸部像被堵塞一样，按压似乎疼痛，却不胀不硬，又类似悬饮停留体内所致的胸痛。大便五天没有通。上部有湿、下部有燥，由此可以看出。而且太阳经的湿邪进入胸膈，与阳明经的里热同时发病。如果不攻除湿痰，燥热怎么能够消除呢？于是就开了大陷胸汤给他服用。

译制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱。回到住处后，我心里非常不安。因为孩子身体娇嫩，却给他使用了猛烈峻利的药剂。如果身体承受不了，责任又该归谁呢？而且《伤寒论》中的大陷胸汤证，必然有心下痞满坚硬并且疼痛；病情严重的，有的会从心下直到小腹都坚硬胀满，疼痛到不能触碰，这是通常的标准证候。如今这个证候并没有出现痞满坚硬，只是闷胀到了极点、像被堵塞一样；何况又像小儿积滞之证，并不是太阳病误用下法、延误治疗所导致的。事后回想起来，我深深后悔当时行事轻率。第二天黎明，我立即亲自前去询问。据他母亲说，服药后大便通畅，干燥的粪便和痰涎先后都排了出来，现在已经安适了。其余各种病症，也都霍然痊愈。于是又开了一剂清热方，以清除残余的邪气。此后我多次用这个方子治疗胸膈有湿痰、肠胃有热结的证候，使上下兼治，每每都收到奇效。俗话说，胆子要大而心思要细；从这件事看，我更加相信古人并没有欺骗我们！【按】我拜师以前，曾经遇到过这样一个病例。患者是一个肥胖妇女，她自己说，平时不生病还好，一生病就总是病得很重。当时正值炎热的夏天，病刚开始时，患者微微怕风怕冷，胸中闷胀，医生给她用了疏解表邪、祛除暑邪的方剂，服了两剂后病情反而加重。于是改请伤寒方面的专家诊治，医生给她用了淡豆豉、黑山栀等药。三天后病情更加严重，专家便拒绝再为她治疗。患者家属无计可施，只好来向我求治。我仔细审察病情，发现她胸中闷热特别严重；用西药消炎膏涂在胸部后，热气腾腾地向上冒，就像蒸笼一样。而且她苦于痰咯不出来，即使咯出一点，也都黏腻得厉害，仿佛用两根手指牵引着，拉不断，像线一样。大便不通，全身高热，口渴而大量饮水，病情十分棘手。我想到先前的医生已经发汗治疗却没有解除病情，于是给她用了大剂量的白虎汤来清解热邪。服药后几乎没有效果，胸中的闷热仍和原来一样。于是赶紧再请医生，给她用了化痰药，如枳实、竹茹、象贝、杏仁之类，合成一个方剂。服完药后，她只睡了片刻，醒来后病情仍然如旧。患者家属迫于无奈，便带着重金，诚恳地请来一位享有当时声誉的名医。医生来到后，诊脉不到两分钟，就把病情说得详细清楚，历历如绘，在旁听的人都惊叹他简直神奇。于是他铺纸提笔写方，洋洋洒洒写了两张笺纸，足有几百字。他的大意是：湿温这种病，发汗不能解除，清热也不能治愈，只能采用辛散而平和的方法来宣通疏泄。如果发出白㾦，就算吉利；否则便有危险。方中第一味药是枇杷叶三钱，去毛后包煎；其余如象贝、杏仁、蝉衣、丝瓜络等，都是性质平和、作用稳妥的药，剂量也都非常轻。方剂配好后，患者家属拿去请教最初的那位医生，医生说：这个方子平和，任何人、任何时候服用都没有损害。于是患者家属便给她服用了。服药后究竟有没有效果，读者自然可以明白，不必再多说。然而患者家属深信这位名医，而名医本人也自认为已经尽心调治。果然发出了白㾦，完全如同预言；前后过了四十多天，病情才逐渐好转。我深感惭愧，过去所学浅薄；如今追想起来，这个妇女的病，实际上是大陷胸汤证！现在看她胸中苦闷的情形，像顽强的敌人凭借坚固的据点固守，完全没有两样；如果没有甘遂、芒硝、大黄等强劲的将领，怎么能够攻破坚固阵地、深入敌阵，最终使局面平定呢？这样看来，“陷胸”二字的含义也确实深远。《王孟英医案》说：陈赤堂的夫人患感冒，面色发红，不能入睡，烦躁并说胡话，口中发甜，口渴而有黏腻感，小便涩滞疼痛；顾听泉用了多剂清热解表药，却没有效果。王孟英诊脉，左脉弦、洪而数，右脉滑而有余；胸中痞塞结聚，大便还没有通。这是肝阳上浮、肺气不能下降，痰热阻滞不通，邪气因此停留不去。给她用小陷胸汤合温胆汤、雪羹汤，加旋覆花、薤白服用，胸中的结聚逐渐打开。于是去掉半夏，改送服当归龙荟丸，胡言乱语停止并能够入睡；又配合通幽汤，使黑色大便排出。这样治疗三次后，才改用滋养阴液、调和胃气的方法而痊愈。陆士谔按语说：面红、失眠、烦躁、说胡话，口甜、口渴而黏腻，小便涩滞疼痛；左脉弦洪而数，右脉滑而有余；胸中痞塞结聚，大便未通，显然是邪热熏灼、顽痰阻滞。用小陷胸汤合温胆汤、雪羹汤，加旋覆花、薤白，可以破除结聚、舒畅气机、化解痰邪，确实是十分关键的治疗。当归龙荟丸是钱氏的方剂，由当归、龙胆草、山栀、川连、川柏、黄芩、大黄、芦荟、青黛、木香、麝香组成，专门治疗肝经实火。通幽汤则是李东垣的方剂，药物有当归身、升麻梢、桃仁、甘草、红花、生地黄和熟地黄。参考这个方剂的用法，我认为升麻和熟地黄一定应当去掉。以上王氏医案和陆氏按语相互发明、更加精彩；与上面那个肥胖妇女的病例中，名医所用的枇杷叶、蝉衣等药，实在有天壤之别。不过，如果这个病例遇到我的老师诊治，他一定会用大陷胸汤，这是毫无疑问的。我知道它见效的迅速程度，一定比加味小陷胸汤还要高出一筹。仔细考察这种汤证，明显属于阳明病，其中多数是由太阳病传变而来，并不一定是误用下法造成的。这是因为太阳病发汗不畅，表证虽然消退，但原来停留的水液和积浊滞留在膈上，又加上阳明的燥热闭结在下，灼热之气向上熏蒸，使湿浊凝结成痰涎，想吐又吐不出来，所以胸中闷胀特别严重。仔细考察其完整的症状，通常表现为发热、不怕冷而只怕热，面目发红，喉中有痰声，痰黏稠而难以咯出。除胸闷外，严重时会有轻微疼痛；不想喝水，即使喝也喝得不多；脉大而有力；大便三天以上不通；舌苔黄而腻；多数不咳嗽，胁部有时疼痛，有时不痛。所以必须用甘遂，才能祛除膈间的浊痰；必须用芒硝、大黄，才能清除向上熏蒸的阳热。如果只用芒硝、大黄而不用甘遂，湿浊盘踞在上，下面的热邪得到它的遮蔽保护，就不会愿意离去。否则，只用白虎汤清热，就像锅底的柴火没有除掉，热势没有理由减退。只用温胆汤化痰，药力又显得平淡而轻弱，痰也没有办法化解。如果使用发汗法，就更加不合适；所谓清热不能治愈、发汗不能解除，病情于是转变成白㾦之变，这样所谓的湿温病也就形成了。

译以上所论述的结胸证，似乎还只是结胸的一种类型；《伤寒论》所说的结胸，含义更加广泛。《伤寒论》说：伤寒六七天，结胸而热邪结实，脉沉紧，心下疼痛，按压时坚硬如石的，用大陷胸汤主治。这是以心下坚硬如石为主要症状的结胸。又说：伤寒十多天，热邪结在里，仍然往来发冷发热的，给予大柴胡汤；如果只是结胸而没有大热，这是水邪结在胸胁；如果只有头部微微出汗的，用大陷胸汤主治。这是以胸胁部水邪结聚为主要症状的结胸。又说：太阳病，反复发汗，又再次使用下法，五六天不大便，舌面干燥而口渴，午后稍有潮热，从心下直到小腹坚硬胀满，疼痛得不能触碰的，用大陷胸汤主治。这是以小腹疼痛为主要症状的结胸。如果这些不同类型的结胸都包括在内，我相信大陷胸汤都能够治疗；这和五苓散治水一样，既能治疗水邪壅滞在下焦，也能治疗水邪壅滞在中焦，更能治疗水邪壅滞在上焦，实在有异曲同工的妙处。《伤寒论》在本方方剂说明下说：以上三味药，用水六升，先煎大黄，煎取二升，去掉药渣，放入芒硝，再煮一二沸，放入甘遂末，温服一升；服后如果大便畅快通下，就停止继续服用。至于我老师使用本方时，患者常把三味药一起煎煮，不分先后，也不用药末；服后往往先呕吐痰涎，继而腹中疼痛，疼痛很重时大便排下，于是上下的邪气一同排去，病也就可以痊愈。我私下认为，甘遂研末调服，其药力是同等剂量煎服的十倍；我老师常用制甘遂一钱半与其他药同煎，以治疗这种证候。如果改用药末，剂量就应当大幅减少，这一点千万要注意，千万要注意。甘遂服用后的反应，详见下面的悬饮病例。陆渊雷按语说：结胸既然是由于误用下法造成的，后来又用大陷胸汤猛烈攻下。舒驰远对此已经怀疑，铁樵先生也说大陷胸汤不能使用。太炎先生说：结胸有恶涎，这是有形的病邪，并不只是无形的热邪。如果不再用下法来挽救误下所造成的病变，还能有什么办法呢？然而江南、浙西地区胡乱使用下法的人很少，所以结胸证并不多见，大陷胸汤究竟是否适用，也就没有机会亲自验证。我过去在浙江时，见过某官署里带着一个更夫。这个人是河北人，偶然患了中风，突然喝下半碗皮硝，随即大泻，形成了结胸。有一位扬州医生用大陷胸汤攻下，病立即痊愈，这一点绝对没有可疑之处。按语说：用下法来挽救误用下法造成的病变，就像顺势利用原来的计策，是高明医生的谋略，有什么值得怀疑的呢？所以我每次读医书，总是佩服太炎先生的高论，这并不是没有缘故的。先贤余听鸿说：泰兴太平洲有一位姓王的妇女，开始发热不重，脉浮而数，舌苔薄白；因为她发热，就给她用了二陈汤、苏叶等药，她的舌头随即变红而干燥；改用川贝、桑叶等药后，舌苔又变白。我的老师兰泉看到她的舌质变化很快，说：这个病证变化很大，让她另请高明。姓王的家属认为她的病并不使人难受，日常生活也和平时一样，想来不会有什么大问题。后来请了一位姓屠的医生诊治，他认为是“气止两虚”，于是服用补中益气汤两三剂，越服病情越危险；服到六七剂时，已经奄奄一息，脉象伏而气息断绝。当时正是酷暑，连棺材都已经准备好了。我的老师说：王家和我家是世代交好，我怎么忍心袖手旁观？于是前往看望。看到病人仰面躺在正房里，头发也梳好了，衣服也换好了，已经准备装入棺材。老师和我仔细察看，发现她面色没有改变，眼睛向上翻，嘴唇颜色还红，形态看起来似乎还没有到死亡的程度。后来拿一张薄纸盖在她的口鼻上，也看不见纸张鼓动。呼吸已经停止，按诊脉搏也没有脉象。老师犹豫不决，说：哪有面色不变、手脚还温暖却已经死亡的人！后来再按她足部的太冲、太溪二穴，脉搏还存在。老师说：从来没有足部脉搏还在、手部脉搏却已经消失的情况，一定另有原因。于是解开她的衣服，按压膻中穴，发现那里坚硬如石，沉重如板。用力按压时，看见病人的眉间皮肉微微动了一下，似乎显出疼痛的样子。老师说：找到了，这是大结胸证！这不是水邪，也不是痰，而是补药和热邪搏结形成的病变，医书中从未记载过。立即开方：大黄一两，芒硝三钱，厚朴三钱，枳实三钱，莱菔子一两，瓜蒌皮一两；先煎枳实、厚朴、莱菔子、瓜蒌皮，之后放入大黄，过滤取药汁，再放入芒硝，过滤澄清。把病人的牙关撬开，用两根竹筷插入牙齿之间，将药汁一点点灌进去，从午时一直到戌时，才把一剂药服完。到了四更时分，病人已经有了气息；到天亮时，稍微能够说话，忽然觉得腹中大痛。老师说：病邪已经到了小腹，应当再服原方半剂。腹部疼痛难忍，排出了三十多枚干燥的大便，疼痛随即停止。后来改用甘凉药物调养胃气。（摘录自《诊余集》）按语：这是一例大陷胸证的特殊变化，是灵活运用大陷胸汤，竟能把濒临死亡的人从死亡边缘救回；作为医生，难道不应当这样吗？我的老师亲自治疗这个病例，用大陷胸汤取得疗效，此后又多次使用，往往都取得奇效。我曾亲眼见过，老师家里一位房客的母亲和两个女儿三人患了相似的病，老师开大陷胸汤给她们，让三人合服，第二天都痊愈了。把这种事告诉别人，别人能够相信吗？曹颖甫说：太阳病传到阳明病，表现为上部湿、下部燥。燥热向上熏蒸，使上膈的津液全都化成黏痰。承气汤能够清除下部的燥结，却不能去除上膈的痰。所以有些结胸按压并不坚硬，只有大陷胸汤才能贯通上下，把它彻底清除。大陷胸汤本来就不一定只是误用下法后用来挽救病变的方剂。治病的人只要观察病势是否通畅、是否闭阻，根据实际情况施治就可以了。【又按】王季寅先生在《同是泻药》一文中说：民十八四月某日，狂风猛烈地刮起，我因有事外出，当时迎着风，腹中突然剧烈疼痛。我一向有腹痛病，每次发作，只要吸一点阿芙蓉，疼痛立刻停止。没想到这次竟然无效，服用当归芍药汤加生军一剂，也没有反应。当时已经是初更，疼痛忽然加重，家人劝我请针灸医生。我一向拒绝针刺，没有答应他们的请求。到了半夜，疼痛像刀绞一样，我在床上翻来覆去，痛苦得几乎要死。不久，我喝了一盅自己的小便，才稍微安定一些。过了一会儿疼痛又发作了，症状仍和先前一样。天快亮时，家人已经把医生请来了。于是针刺中脘穴以及其他各穴，共用了七针。针刺持续了五个小时，疼痛才停止。据那位医生说，腹部坚硬如石，针刺虽然暂时止痛，但要破除坚结、打开闭塞，非用药物不能取得效果。于是拟定了调理气机、消食导滞的方剂。

译我不想服用，家人再三劝说，我勉强服了一剂，病情丝毫没有减轻。第二天，家人仍然想请前一位医生来。我坚决推辞说：我的腹部坚硬如石，绝不是调气化痰所能奏效的，只有大承气汤或许能够见效；于是自己拟定了生军三钱、枳实二钱、厚朴三钱、芒硝五分。服药后约一个时辰，排出了很多积滞，胸腹稍微舒畅了一些。第二天，胸腹仍觉得胀满、闷堵、坚硬而疼痛，于是又服了两剂，再次排下多次陈积宿便。元气顿时显得支持不住，因此改服六君子汤三剂。后来元气稍有恢复，但胸腹胀满疼痛的症状仍和原来一样。又服了两剂大承气汤，不仅疼痛丝毫没有减轻，腹中仍旧胀满坚硬，而且精神疲惫不堪，呈现出奄奄一息、将要死去的样子。于是想到，攻下药既不能承受，补药又不能服用，先攻下再补益，攻补并用，结果仍然如此。到了这个地步，生命大概已经完全没有希望了！谈话间，我忽然想起《伤寒论》所说的小结胸病，病位正在心下，按压才疼；大结胸则从心下一直到少腹都坚硬胀满，不等按压，便疼痛得无法接近。我起初发病时，胸腹坚硬如石，疼痛得像要死去，难道不正类似这种病吗？大结胸只以大陷胸汤为主治方，这个方剂只有大黄、芒硝、甘遂三味药。芒硝和大黄，我已经反复服用过了。既然结果已经像前面所说的那样，再加上少量甘遂，就能把病治好、使人起死回生吗？想到这里，我更加徘徊不定，无法自己作主。既然想到病势已经到了这种地步，不服药就会死，服药或许还有幸免的可能，于是决定试一试。药方用生军二钱、芒硝五分、甘遂末一分。药煎好后，亲友们纷纷劝阻，我极力排除众议，一口把药喝完。服药后，顿时觉得这药与之前大不相同，因为前面所服的各剂芒硝、大黄，刚咽下就觉得药力直达少腹，这是由于芒硝、大黄药性下行最快的缘故。这次服药，芒硝、大黄的药力竟然没有下行，而是在胸腹之间盘旋，好像在寻找病灶一样。过了一段时间，忽然排下大约一碗黑色、像棉油一样的东西，顿时觉得胸中豁然开朗，痛苦大为减轻。服了四五剂后，食量增加了一倍，精神焕发。古人所说的用药恰当，即使芒硝、大黄也可以称为补药，我对此更加相信了。这个方剂和大承气汤只有一两味药的出入，但主治病证和疗效却有天壤之别，经方的神妙，竟然到了令人难以思议的地步！后来又坚持服了十多剂，病已经好了十分之九，本来可以不服药而痊愈。我因为先前服此汤只有好处没有坏处，便又服了一剂，想以此彻底治好。哪里料到药刚咽下，顿时觉得心脏像被掀动，肺像被捣击，五脏翻腾沸乱，痛苦无法形容。赶紧用潞参一两、黄耆五钱、饴糖半茶杯，连续服了两剂，才安定下来。我深感奇怪：同样是泻下药，起初服芒硝、大黄，只是损伤元气；后来加用甘遂，精神反而显得强健旺盛。所以详细叙述事情的始末，并把它记录下来。（摘录自《医界春秋》）仔细考察这一篇，实在具有无上的价值。为什么这样说呢？病人服用医生开的药，往往不能详细说明服药后的变化；只有医生亲自服用自己开出的药，才能周密地体察药后反应，说出来才有具体内容。看王先生所说，这次服大陷胸汤后，芒硝、大黄的药力竟然没有下行，而是在胸腹之间盘旋，好像在寻找病灶一样。这可以说是一句话揭示了千古的秘密，胜过后世那些只把空谈当作依据的注家著作！这正是这次亲身实验可贵的地方。曹颖甫说：药物如果不是亲自试服，即使凭借思考来理解，也一定会有一处未能完全通达。我过去服生附子时，全身麻痹，以至于大量泄出污秽浊水，不能自行控制，过了很久才沉沉睡去；等醒来时，持续了二十多天的泄泻竟然一下子完全好了。至于大陷胸汤，我过去只知道它能使上部膈间的湿痰，以及中下部的燥结粪便一同排出，而且很不理解为什么泻下后还要再使用芒硝、大黄；现在看了王先生的亲身记录，才知道芒硝、大黄与甘遂同煎后，芒硝、大黄的药性便与甘遂相互结合，用来攻治上膈的湿痰，因此用药分量确实不能有丝毫差错！大陷胸汤证第二例 袁茂荣六月十九日发病，病已拖延一个月，不感到饥饿，也不能进食；小便多而黄，大便不通，只能转出矢气；脉象似乎平和，脏腑没有其他病变，使用泻下法应当能够痊愈。由于上膈有湿痰，适宜用大陷胸汤。生川军五钱，后下；制甘遂二钱，先煎；元明粉三钱，冲服。【按】有个叫袁茂荣的人，是南京人，四十四岁，以卖面为业。他的面摊设在上海民国路方浜桥顺泰当铺前的人行道旁。他一向身体健壮，今年六月间忽然生病，缠绵病榻达一个月之久，请其他医生治疗多次，到现在仍没有见效。胸闷异常，不能进食，二十天没有大便，全身肌肉都消瘦了，精神疲惫得不能起床。半个月前，胯间又长了跨马疽，红肿疼痛，不能翻身侧卧，到这时就像有千斤重物绑压在那里。他自己认为病情危重，已经无法挽救。他说：如果有人能给我用峻烈的药，即使因此死去，我也没有怨言！史惠甫先生与茂荣住处相近，同情他的遭遇，便慨然邀请老师前去诊治。老师到了以后，按脉察看证候，说：这很容易。不能进食，是湿痰阻塞在上膈。不能大便，是燥结的粪便结在大肠；湿痰阻塞在上部，我有甘遂可以驱逐它。燥结粪便结在下部，我有芒硝、大黄可以把它清除。服一剂后，就可以期待大效，不必担忧。因此老师直接使用了上面所记载的大陷胸汤，只嘱咐服第一次煎出的药汁一次就够了。茂荣以经营生计，性情十分机敏聪慧；虽然不懂医理，却知道这是峻烈的药，必定难以下咽。于是等药汁稍凉，闭上眼睛，凝神屏气，准备一口气把它喝完。可是药汁气味过于猛烈，他勉强喝了两口，就再也无法继续，只剩下小半碗便停下了。服药后，他吐出浓痰，并且觉得药力直奔腹部，腹中震荡并发出声响，随即发生腹痛，三四次想要大便。但最终什么也没有排出来。到了夜里三更，腹痛更加剧烈，于是排下五六枚燥结粪块，随后又排出稀溏粪便。据他说，排出的粪块和粪便堆积在纸制香烟盒中，装满了两盒。我曾经问他：为什么不用便桶呢？他说：正值这样衰弱疲惫的时候，哪里还有力气起床呢？何况家里没有多余的物品，所以只好暂时借用香烟盒当便桶。我听了不禁莞尔一笑。

译第二天早晨，茂荣一觉醒来，病情才进入奇妙的转机。先前胸闷得像窒息一样，现在逐渐变得清爽明朗；昨天腹痛如绞，现在忽然转为平缓。胯间的疽也溃破流脓，沉重的疼痛大为减轻，大概是内在的病证痊愈后，外部的疽就失去了依附。于是有了进食的念头，能够吃下一碗粥。他的喜悦之情无以复加，因为他已经与粥饭隔绝一个多月了，没想到此时竟能重新吃到。后来溃疽由西医治疗十天，便宣告治好，不必再劳烦老师前去诊治。茂荣性情诚恳，说话却很风趣；我和惠甫、崇景曾一同去拜访他，所以很清楚他的病情。大陷胸汤号称峻烈之剂，世人很少使用，甚至很少听说，而我的老师却能运用自如，这究竟是为什么呢？他说：这只是四十年临床诊治积累的功夫，不是突然就能达到的境界。如果勉强追求，不但会画虎不成反类犬而受到讥笑，而且还要承担人命的重大责任。我曾说，仲圣方剂若按药力峻缓来分类，应当分为三大类。第一类是和平方，能够扶助正气，同时祛除邪气。姑且列举十个方剂作为例子：桂枝汤、白虎汤、小柴胡汤、理中汤、小建中汤、炙甘草汤、吴茱萸汤、小青龙汤、五苓散、当归芍药散等。这些汤剂的证候，临床上常常遇到，也容易辨认，所以即使用药偶有偏差，也不容易造成损伤。第二类是次峻方，能够祛除邪气而不损伤正气。也列举十个方剂作为例子：麻黄汤、大承气汤、大柴胡汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤、大建中汤、大黄牡丹皮汤、桃核承气汤、葛根芩连汤、麻杏甘石汤等。这些汤剂的证候也经常遇到并且容易辨认，但使用时必须审慎，因为一旦用药不当，就会损伤正气。第三类是峻方，以急救危逆为要务，但难免会损伤正气。举例来说，大陷胸汤、十枣汤、三物白散、瓜蒂散、乌头汤、皂夹丸、葶苈大枣泻肺汤、甘草半夏汤、甘草粉蜜汤、抵当汤等，都属于这一类。这些汤剂的证候，临床上较少遇到，但必须辨认准确。使用后即使证候与药物相合，也已有损伤正气的危险；如果不相合，就可能使病情转坏，难道能不畏惧吗？我佐助老师行医数年，苦心钻研，对于第一类和平方，幸而还能运用自如；对于第二类次峻方，则一定审慎使用，也常常能收到立竿见影的效果；唯独对于第三类峻方，至今还不敢说自己能够使用。即使遇到确实相符的证候，也一定请老师重新诊察，才敢下药。这是行医者必经的道路，不必加以掩饰。所以，有的医生能够使用第一类方剂，却不能使用第二类、第三类方剂；有的能够使用第一类、第二类方剂，却不能使用第三类方剂；从来没有听说过能够使用第三类方剂，却不能使用第一类、第二类方剂的人。那么，现在有一个初学医的人，完全没有使用方剂的经验，看到本案属于大陷胸汤证，惊叹它的神奇并记住它的疗效；第二天偶然遇到一个与本证相似的病证，便贸然投用峻烈的大陷胸汤，这样可以吗？可知这是不可取的。因此，学习行医的方法应当循序渐进，千万不要越级求成。多下一分苦功夫，才能增加一分真正的本领。读者能够体会这个道理，才算是善于读书的人。曹颖甫说：世人读仲景的书，只知道太阳病误用下法会形成结胸，因此有使用大陷胸汤的证候，却不知道没有经过误下，实际上也有结胸病证，同样适宜用大陷胸汤。伤寒六七天，热邪结实，脉沉而紧，心下疼痛，按之坚硬如石；以及伤寒十多天，热邪结聚在里而没有明显发热，这两条都说明了没有经过误下也可以形成结胸，读者只是没有察觉罢了。我认为，太阳病传入阳明时，上部有湿、下部有燥；如果肠中燥热太重，上膈津液就会化为黏痰，结胸的病根已经形成，本来不必等到按之坚硬如石，才确定为结胸证。即使水邪结聚在胸胁，胸中只是感到痞闷而不觉得疼痛，难道不也是结胸证吗？这个方剂，我十年来验证的病例很多，一时不能全部回忆，闲暇时应当把它们查找出来，以供读者阅读。桃核承气汤证第一例 罗夫人七月二十三日腹部胀满，转气后稍微舒缓，夜里不能安睡。大便排出时，血也随之排下。从症状来看，很像脾虚不能统摄血液。但大便坚硬，就肯定不是脾脏虚弱，因为脾虚时大便必定稀溏。脉象弦，适宜用桃仁承气汤。桃仁泥三钱，生川军二钱后下，川桂枝三钱，生草一钱，芒硝一钱半冲服。【按】病人服了两剂后，大便通畅，出血也停止了。《伤寒论》大论说：太阳病没有解除，热邪结在膀胱，病人如同发狂；如果血自行排出，排出后病就会好。如果表证还没有解除，就还不能攻下，应当先解除表证。表证已经解除，只是少腹急迫、结硬，这时才可以攻下，于是设立桃核承气汤。后人正是根据这一条，认定本汤是治疗太阳腑病蓄血证的方剂。膀胱是太阳经的腑，本条开头又出现“太阳病”三字，条文还列在太阳篇中；有这三点，难道不值得相信吗？我佐景虽然愚笨，却愿意说明这种说法的错误。本条经文各版本略有不同：原注说，后文说解除表证宜用桂枝汤。《玉函》在“上”字前有“必”字，在“愈”字上有“即”字。成氏本在“解”字下没有“其”字。《脉经》在“其外”之后有“属桂枝汤证”五字，《千金翼》也相同。我私下认为，这些各种各样的文字出入，都无关紧要。唯独各版本中“膀胱”二字没有不同，我却认为这是一个很大的疑点。现在不妨先问：蓄血证患者的小便情况怎样？桃核承气汤条文没有说明，但抵当汤、抵当丸的三条内容却反复说了三次。说的是：因为热邪在下焦，少腹应当坚硬胀满；如果小便通利，排出瘀血后病就会痊愈。又说：少腹坚硬、小便不畅，是因为没有瘀血。小便通畅，而人却像发狂一样，这确实是蓄血证。又说：少腹胀满，按理应当小便不畅，如今反而通畅，是因为有瘀血。

译这样看来，蓄血证的表现就是小便通畅。小便是从膀胱排出的，如今小便既然通畅，膀胱又有什么病呢？相反，凡是膀胱有热的人，小便必定不畅，甚至会有刺痛，这应当用猪苓汤、五苓散之类，几乎人人都知道。那么，就蓄血证来说，膀胱实际上并没有热邪凝结；“膀胱”二字的错误，人们常常熟视无睹，是因为习惯成了错误的观念。既然“膀胱”二字有误，反而不如用“下焦”二字恰当。下焦，也就是少腹里面；这个说法虽然过于笼统，暂且把它当作代称也可以。如果学者想知道确切的病变部位，我现在还无法回答；与其说病在膀胱，不如说病在大肠和子宫。考察实际病例可知，女子的瘀血有的从前阴排出，有的从大便排出；男子则全都从大便排出。桃核承气汤的煎服法中又说“应当稍稍泻下”，这也可以作为证据。或者说病位在大肠和子宫，这种说法仍不十分恰当；其中尚未说尽的道理，姑且留待高明的人来阐发。但可以断言，热邪凝结并不在膀胱。《伤寒论·厥阴篇》又说：病人手足厥冷，说自己没有结胸；小腹胀满，按压疼痛，这是寒邪凝结在膀胱关元部位。由此可知，“膀胱”二字原本是用来代指小腹里面，不可过分拘泥于字面；否则，膀胱既属太阳经，又怎么能再属厥阴经呢？我现在解释桃核承气汤的条文，可以看出，条文开头冠以“太阳病”三字，并不表示此汤只能用于太阳病的方剂范围。本条的意思是：有人患了太阳病，或拖延不治，或治疗方法不当，以致太阳病没有解除。与此同时，这个人又发生了另一种病，也就是热邪凝结在下焦少腹里面，发作时行为像发狂一样。如果这个人的正气旺盛，能够自行驱逐下行瘀血，那么瘀血自行排出后，病就会痊愈。如果这个人的正气不旺盛，没有力量驱逐邪气，就应当用药物攻逐。但这时如果体表的太阳病仍未解除，还不能攻下，必须先解表。体表病邪已经解除，只剩少腹拘急、结聚，才可以用桃核承气汤攻逐。所谓体表病邪未解、尚不可攻，是说太阳病还没有结束，尚不能采用阳明病的攻下法。所谓体表病邪已解、只有少腹拘急结聚才可以攻逐，是说太阳病已经结束，只剩阳明的急迫结聚，才可以用芒硝、大黄攻下。解表应当用桂枝汤，人人都知道桂枝汤是太阳病的方剂；攻下应当用桃核承气汤，为什么人们却不知道桃核承气汤是阳明病的方剂呢？所以，本条全文可以说是从太阳病讲到阳明病；前人为什么只看到开头的“太阳病”三字，就看不到阳明病的方药治疗呢？至于本条列在太阳篇中，把本方说成太阳病方剂也未尝不可，又有什么值得反驳的呢？本方中有桂枝这一味药，这又成了前人误解的根源，他们说桂枝是用来解除太阳表证的。他们不知道，桂枝在桂枝汤中的作用是解表，在桃核承气汤中的作用则是帮助攻下。同一味药有两种用途，有什么可疑之处吗？回答说：我先前不是说过吗，桂枝能够使动脉中的血液流动起来。动脉中的血液由里向外到达体表，桂枝加以助推，就能促成发汗而解除表证；这就是桂枝汤中桂枝的作用。动脉中的血液从心脏流出，分为向上和向下两路；但向上的少，向下的多。少腹的热邪凝结、血液瘀滞，又远在心脏下方，如果没有桂枝帮助动脉血向下运行，瘀血又怎么能够排除呢？这就是桃核承气汤中桂枝的作用。桂枝是血分药，桃核承气汤证是血分病，用血分药治疗血分病，有什么可疑之处呢？由此可见，这与太阳病并没有关系！曹颖甫说：胞宫中蓄血的部位，就在膀胱两侧的角落。过去我在红卍字会时，曾遇到一名男子少腹胀痛，用桃核承气汤攻下后，虽然没有完全痊愈，但少腹逐渐变软。然而瘀血是从大便排出的，难道服用此汤后，胞宫中的瘀血也能被吸引向上运行，转而从大便排出吗？“太阳病”三字本来不能拘泥；列在《太阳篇》中，不过是为了辨别它是不是蓄水证，这就是应当根据小便是否通利来辨别的原因。桃核承气汤证（二） 住在毛家弄鸿兴里的门人沈石顽的妹妹，未满二十岁，身体相当瘦弱。一天她出门买东西，突然受到惊吓，回家后立即发狂，见人就乱打，力气大得惊人。石顽也被她打伤腰部，因此不能起身。几天后，石顽才邀请我去诊治。病已经七八天了，狂乱仍和原来一样。石顽扶着伤处出来接见我。询问后，才知道病人已经两个月没有来月经。于是趁她睡着进入房中诊察，脉象沉而紧，少腹似乎胀满。于是我出来对石顽说：这是蓄血证，攻下就能痊愈。于是开具桃核承气汤给她服用。桃仁一两，生军五钱，芒硝二钱，炙甘草二钱，桂枝二钱，枳实三钱。第二天询问得知，服药后排出很多黑血，狂乱停止，身体也不疲倦，而且能够喝热粥；见到人便羞怯躲避，不肯出来。于是又开了一剂调理善后的方药给她，不再去诊治。【按】狂乱停止后身体不疲倦，是因为病人的体质并不很虚弱，而且药力与病情相合。即使病人体气过于虚弱，或者药量过大，导致攻下后疲惫，也可以用补益药调理。病人家属到了这种时候，千万不要惊慌，否则反而会使医生无法充分施展医术。桃核承气汤证（三，附门人治验） 曹某，住在林荫路。初诊于十月二十二日。月经六七个月没有来，时常鼻出血，腹中有肿块，但并不拒绝按压；之所以这样，是因为鼻出血从上部宣泄了。眉间上方疼痛，全身骨节有灼热感并咳嗽。这是病将从血分发作；因为她体质壮实，宜用桃核承气汤加味，从上部的病势向下攻逐。川桂枝二钱，制川军三钱，枳实二钱，桃仁泥四钱，生甘草一钱半，牛膝二钱，全当归二钱，大白芍二钱。【按】桃核承气汤也是我惯常使用并取得疗效的方剂。在广益中医院，常有许多贫寒劳动妇女因月经停止、腹痛而来求诊。病情严重的还会出现鼻出血或吐血，这就是所谓的倒经。只要我察知她们并非怀孕，就都用本方随证加减投服，必定排出黑色污秽之物而痊愈，这个病例只是其中的一例。曹某三十多岁，面色黧黑，一看就知道是劳苦的妇女。妇人诉说她的痛苦，情况都如病例中所述：干咳，咳不出痰。肿块在少腹左侧，长久固定在那里不移动；腹中疼痛，却喜欢按压。假如腹中有肿块而拒绝按压，这就是本方的确切适应证，绝无疑问。如今她反而喜欢按压，那么是否确实属于本方证，就必须仔细考察。

译我认为她鼻出血这种向上宣泄的情况属于失血体质，按治法应当引导血下行，于是直接给她本方；不过在开方以前，我没有不反复犹豫、审慎考虑的。二诊，十月二十三日：骨节灼热已经减轻，咳嗽也消除了，癥块已经能够移动，不像先前那样固定占据一处。服药半天就有这样的效果，除了经方，还有什么方剂能够做到呢？川桂枝三钱，枳实三钱，当归三钱，制川军四钱，牛膝三钱，白芍三钱，桃仁四钱，甘草三钱。【按】所谓服药半天，是因为妇人在昨天下午五时服药，到今天下午五时才算一天，而她今天上午九时就来作第二次诊治了。妇人说，肿块从原来的位置稍微向上、向中间移动了；大便通畅，但没有留意颜色；咳嗽和灼热感都减轻了，夜间睡眠也安稳了。没有专门治疗咳嗽，咳嗽却减轻了；没有专门治疗骨蒸，骨蒸却减轻了，这是为什么呢？这就是所说的治病必须寻找根本；如今主要病邪除去，兼见的症状也随之消除了。第三天，妇人没有来。第四天，她又来了，说：服用第二次开的方药后，饭量增加了，身体也舒适轻快了。肿块又向上、向中间移动，逐渐到了腹部正中。我说：这样很好，正中就像交通要道，肿块容易往下排出。她说：昨天因为排便的缘故，请另一位医生诊治；可是服药后，今天反而觉得不舒服，肿块也不动了。看了那份病案，上面写道：闭经，腹中有痞块，午后潮热，久积瘀血阻滞体内，胞脉不通畅，宜祛除瘀血治疗。药物为：桃仁泥六钱，花槟榔三钱，两头尖二钱，大白芍三钱，青皮、陈皮各一钱半，川桂枝一钱，醋炒三棱、莪术各三钱，紫丹参二钱，泽兰叶三钱。我说：病案写得很好，方剂也恰当，药量又不过分，怎么会没有疗效呢？妇人坚持请求我另开一方。我说：服用第二次开的方药就可以了，何必多此一举呢？第五天，妇人竟然没有再来。读者难道会担心她病情危重了吗？我却敢肯定她正在好转。不过，本方的使用，必须以病人体质壮实为前提；假如病人体虚，却草率投用，就会得不偿失，留下后悔。读者请查阅前面所述的黄芪建中汤病例，下面再继续叙述它的经过。该病例中的病人王女士，自己服用治疗肺病的药物没有效果，坚决请求设法根治。我说：病根在干血，应当攻下。暂且试用最轻的剂量：桃仁泥三钱，制川军一钱半，元明粉一钱半，分两次冲服，并加用其他性质平和、扶助正气的药物。服用两剂后，果然排出了黑得像河泥一样的东西。按道理说，这是拔除病根，是很好的征兆；然而病人因此不能起床，胃口转差，精神也更加萎靡。虽说可以用补益药物善后，但病人家属感到恐惧，医生也更加难以处理。这就是所谓得不偿失，请读者引以为鉴。曹颖甫说：桃核承气汤的作用正在于能够攻下。第二次诊治后，另一位医生开的方子只治攻而不能攻下，怎么能取得疗效呢？当时的医生害怕大黄，像害怕蛇蝎一样，实在是顽固而无法治疗的弊病。王女士既然已经排出像污泥一样的恶物，病根已经拔除，虽然胃口呆滞、精神困倦，也不妨再用小建中汤调理。即使不服药，也断不会因此死亡，这一点完全可以用一句话断定！抵当汤证（一） 我曾诊治过一位周姓少女，住在小南门，约十八九岁，月经三个月没有来，面色萎黄，少腹微微胀满，证候像是干血劳的初期。于是嘱咐她吞服大黄麻虫虫虫丸，每次三钱，每日三次，服满一个月即可痊愈。从此以后，她就不再来复诊，我以为她已经好了。过了三个月，忽然有一名中年妇女扶着一个女子来请求诊治。我一看这个女子，只见她从面颊以下几乎瘦得不成人形，驼背、腹胀，双手按着腹部，不停呻吟。我感到奇怪，问她们：病已经到了这种地步，为什么不早点治疗？妇人哭着告诉我：这是我的女儿，三个月前曾到先生这里看病，先生让她服丸药；现在腹胀加重，四肢日渐消瘦，背骨突出，月经仍未恢复，所以再次来求诊！我听后大为震惊，深深悔恨先前用药错误。然而病人已经奄奄一息，我尤其不能不尽力救治。只是观察她的情况，已经瘦得只剩皮包骨，少腹胀满坚硬，重按时疼痛更加剧烈。这是瘀血积聚在体内结滞；不攻逐瘀血，病怎么能够消除呢？又担心她的元气已经受损，恐怕承受不了攻伐，便考虑先补益她。但补益又可能使邪气留恋不去，尤其不可采用。于是决定用抵当汤给她服用。虻虫一钱，水蛭一钱，大黄五钱，桃仁五十粒。第二天，母女又一同前来，得知女儿排出了很多黑色瘀血，腹胀减轻，疼痛也平息了。只是脉象非常虚弱，不宜再用攻下法，于是用生地、黄耆、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子来活血行气，引导瘀血积滞排出。服用一剂后，她就再也没有来诊。六年后，我在路上遇见她，那时她已经生了孩子，孩子已有四五岁了。【按】丸药是否有效，与药材原料是否地道、制作是否合乎方法、储藏是否妥善，都有关系。因此，服用大黄麻虫虫虫丸而没有见效的人，不能马上断定这种丸药完全无效。抵当汤证之二 蓄血这一病证，见于女子的很多，男子患此病的却很少。有一年，我诊治红卍会一位姓某的男子，他少腹胀痛，小便清澈而量多，并且眼睛看不见东西。根据症状判断，确实属于蓄血，但我心里暗自对此感到怀疑。于是姑且给他服桃核承气汤，服药片刻后，立即排出黑色粪便，但病情和症状仍没有变化。又服了两剂，并加大药量，病情仍然不变，我心里更加惊讶。我因此想到，如果这个病证不是蓄血，服下三剂攻下药后，也应该转变成坏病。如果果真属于蓄血证，为什么一点好转也没有？这一定是药力轻而病情重的缘故。当时门人章次公在旁边，说：给他服抵当丸怎么样？我说：考察他的病证，不是轻剂能够治好的，于是决定用抵当汤攻下。服药后，黑色粪便夹杂着积存的瘀血一同排出。又服一剂，病人便能伏在床上安静地躺着，腹胀消退，疼痛也平息了。知道药已经对证，仍用原方但减轻剂量，虻虫二钱，水蛭一钱半，桃仁五钱，川军五钱。后来又减至虻虫、水蛭各四分，桃仁、川军各一钱半。由章次公继续调理而痊愈。后来再询问病人，原来他曾因劳作负重，导致血液凝滞，形成了蓄血证。抵当汤证之三

译丁卯年初秋，无锡华宗海的母亲停经十个月，腹部并不太大，但有胀满感。起初由丁医生使用疏理气机、运行血液的药物，胀满感便不再觉得了。饮食和平常人一样。经西医检查，认为腹中有胎儿，但被腐败之物压住，不能长大。如果想用攻下法把它除去，势必会伤害胎儿。宗海邀请我到无锡诊治她，她的脉象涩而不滑，不像怀孕。当晚我和丁医生商量，先服桃核承气汤；第二天早晨排出白色、像胶痰一样的东西。又服抵当汤，排出的白色物质更多。胀满全部消除，但腹部忽然变大了。一个多月后，生下一个女儿，母女都平安。孙子云说：置于死地之后才能获得生机，确实是这样吗？曹颖甫说：《金匮要略·妊娠篇》说，素来有癥病的孕妇，应当攻下癥块，主方是桂枝茯苓丸。方中丹皮、桃仁、芍药，发挥了强力破血攻瘀的作用。丹皮、桃仁是大黄牡丹汤治疗肠痈时所用的峻烈药物；芍药是痈毒疏通经络所必需的药物。如今医家治疗外证使用京赤芍，其效果就是明显的验证。桂枝配合芍药，能够扶助统摄血液的脾阳，同时疏解瘀血结聚；观察太阳病用桂枝、芍药解肌，难道不像脾主肌肉的道理吗？使用茯苓，不过是为了祛湿和脾罢了。不过，桂枝茯苓丸的药力平和近缓，远不如桃核承气汤和抵当丸有力。然而，当时如果不是经过西医检查，以及丁医生使用破血药确实有效，我也绝对不敢使用这个方子。而最终竟然用它取得了疗效，这难道也有“有故无殒，亦无殒也”的意义吗？【按】我以前已经说明桃核承气汤是阳明病攻下的方剂；抵当汤比前方又更进一步，自然也属于阳明病的方剂。大概前方治疗新近形成的瘀血，本方治疗瘀血郁积日久、已经化热的情况。所以两方的证候明显有轻重之分。桃核承气汤条文说“小腹急结”，抵当汤条文说“少腹坚硬胀满”；坚硬胀满本来就比急迫结聚更重。前者说“像发狂”，后者说“发狂”；真正发狂本来就比像发狂更重。前者有瘀血自行排出的情况，后者则必须把瘀血攻下才能痊愈，比瘀血能够自行排出的情况更重。前者没有说明脉象，应当属于脉浮而数的情况；后者说脉微而沉，本来就比前者更重。前者使用植物性药物，后者使用动物性药物；动物性药物的药力本来就比植物性药物猛烈。这些都是清楚明显的区别。本方条文说：太阳病已经六七天，表证仍在，脉象微弱而沉，反而没有形成结胸，病人发狂，这是因为热邪在下焦，少腹应当坚硬胀满，小便通利，排出瘀血后才能痊愈。之所以这样，是因为太阳经的邪热随着经脉进入体内，瘀积在里；应当用抵当汤治疗。试着把这一条和桃核承气汤的条文放在一起阅读，就能得到一个新的意义，其中有前人没有涉及的地方。大概这两条都属于太阳、阳明同病，只是前一条先治疗太阳，后治疗阳明，这是常规治法。本条先治疗阳明，后治疗太阳，这是权宜之法。之所以有常规与权宜的区别，是因为血证有缓急不同。前一条的血证不过是小腹急迫结聚、神志似狂而已，所以虽然属于阳明病，仍应先治疗太阳。本条的血证已经发展到少腹坚硬胀满、发狂，甚至会打人、爬上屋顶，病情已经危急，所以暂时舍弃太阳，先治疗阳明，正符合病情紧急时应先救治里的原则。《伤寒论》说：本来应当先发汗，却反而先攻下，这是错误的治法。如果先发汗，治疗就不算错误。本来应当先攻下，却反而先发汗，这是错误的治法。如果先攻下，治疗就不算错误。这就是桃核承气汤和抵当汤两条条文所阐明的纲要。汪琥注说：大体来说，治疗伤寒的方法是，表证紧急，就应当发汗；里证紧急，就应当攻下。不能拘泥于一定要先发汗、后攻下。发汗或攻下只要时机和方法恰当，治疗就不算错误。这话说得多么明白而恰当啊！由此看来，仲景借桃核承气汤和抵当汤这两条，向人说明太阳、阳明同病时常规与权宜的治疗方法，同时引出阳明病的方剂，这一点确实没有疑义。仲景当年临床上本来确有这样的实例，但我们今天阅读《伤寒论》，却不能拘泥于这个实例，把它当成使用这两个方剂的固定方法。如果过分拘泥，恐怕这两个方剂将永远没有可以使用的时候，而患有这两个方剂所对应证候的人反而永远得不到主治方剂，难道不可悲吗？读者不妨考察所列举的这两个方剂的各个医案，其中有患太阳病的吗？没有；由此可以知道，这两个方剂实际上明确属于阳明病。我私下认为，太阳经、太阳腑的说法流行已久，贤者不指出它的错误，反而被它迷惑，因此不惜多费笔墨来辨析它。抵当丸证 常熟鹿苑钱钦伯的妻子停经九个月，腹中有块状物并阵阵疼痛，她自己知道不是怀孕。医生给她服三棱、莪术多剂，没有效果。于是请陈葆厚先生来诊治。陈先生说：三棱、莪术只能治疗血结刚开始形成的情况，等到已经凝结成块，药力就不够了。我有药能够治疗它。不过，这种药会引起剧烈反应，希望服药的人不要责骂我。主人答应了。于是给她服抵当丸三钱，用开水送服。到了夜里，病人在床上痛苦地来回爬行，腹痛难以忍受，果然不停地大骂医生。天快亮时，她随着大便排出了很多污秽物。这些东西的颜色黄、白、红相杂，各不相同，疼痛于是大为减轻。第二天复诊，陈先生问：昨夜有没有骂我？主人无法隐瞒，便把实情全部告诉了他。于是给她服加味四物汤调理，病就痊愈了。曹颖甫说：痰饮证有十枣汤，蓄血证有抵当汤、抵当丸，都能够冲破关隘、挽救危重病情，使濒死者获得生机。近来的医家往往害怕这些方剂猛烈峻利，不敢使用；即使偶尔有人使用，也一定竭力阻止，不知道他们究竟是什么心思。白头翁汤证 米姓患者，住在右方浜路肇方弄十四号，七十八岁，身体和元气都很健壮，出现热性下利、里急后重，两部脉大，舌苔黄，夜间不能安睡，适宜以白头翁汤为主方。白头翁三钱，秦皮三钱，川连五分，黄蘗三钱，生川军三钱（后下），枳实一钱，桃仁泥三钱，芒硝二钱（另冲）。【按】米姓老妇家境贫寒。她有一个儿子，如今三十多岁，以卖旧货为业，没有娶妻。母亲卧病在床已经满一个月，他没有能力请医生，却仍设法供给汤药！便器中的污物全都由她儿子亲自清理。史君惠甫有一位姑母住在附近，听说这位老妇病得很苦，便慷慨地代她请医生出诊。这个医案中的方剂既是初诊方，也就是最后一次诊疗所用的方剂。为什么呢？老妇服药后，已经顺利通便，也能够安睡了，还能有什么要求呢？按常规，病后本应继续调理。但老妇因劳烦医生远道前来，心里实在不安，于是就听任病情到此为止。最终竟然恢复得像中年人一样健康。

译我还记得曾经治疗过一位姓杨的患者，也是白头翁汤证；他的脉案写道：下利，颜色鲜红，每天二十次，没有表证，口渴想喝水，脉象洪大。医论说：热性下利而里急后重；又说，下利而想喝水，是因为有热，主治方是白头翁汤。药物为白头翁三钱、秦皮三钱、枳实二钱、黄连五分、生甘草一钱半、黄芩一钱半、黄蘗三钱；再次复诊时疗效显著。肠中有热，并且有干燥的粪便，这是实热，适宜用承气汤。肠中有热，但没有干燥的粪便，这是虚热（这里是相对而言，仍有空虚的意思），适宜用白头翁汤。胃中有实邪，适宜用催吐法，使用瓜蒂散。胃中有虚热（也是相对而言），适宜用清热法，使用白虎汤。所以，胃有白虎汤，就如同肠有白头翁汤一样。肠有承气汤，就如同胃有瓜蒂散一样。然而，胃病患虚热的时候多，患实邪的时候少；肠病患实热的时候多，患虚热的时候少。仲景取常见、常有的情况作为治疗法则，所以确立白虎汤、承气汤为阳明病的主要治法，而把瓜蒂散、白头翁汤作为阳明病的辅助治法。如果问肠为什么多患实热，胃为什么多患虚热？回答说：胃位于肠的上方，上面的东西可以传到下面，下面的东西却不能返回上面。经文的旨意被这样一语道破，令人不禁微笑。猪胆汁导法证 门人张永年讲述了他的亲戚陈姓患者的一则医案：明四明的周某医生用猪胆汁导法取得疗效，值得作为参考研究。他说：陈姓患者起初患咯血，血色紫黑，经西医使用止血针后，出血便停止了。第二天，病人腹部胀满，困倦疲惫一天比一天严重。拖到半个月，大便仍未排出。先用蜜导法，没有效果；又用灌肠法，还是没有效果。又用各种通便的西药，最终仍然无效。有人告诉陈先生说：“同乡周某是位高明的医生。” 陈先生很高兴，派人请周先生来；这时已经整整一个月没有大便了。周先生来到后，诊察他的脉象，发现脉象没有疾病，病只在肠道。于是让病家找来猪胆，把胆汁倒入盂中，用醋调和，再借用西医的灌肠器灌入肠内。刚灌进去，便不断转动排气。不到一会儿，大便就排出来了。大约有三寸长，扔到地上会发出声响，用石头敲打也丝毫没有损坏。于是把它浸在清水中，过了大半天，盂中的水全变成了红色。这才知道前些日子吐出的血原本是病血，因为西医用针把它止住，反而向下凝结在大肠中，因而成了病。过了七天，又没有大便，重新采用前面的方法，排出几枚干燥的粪块，都有三寸左右长，病这才痊愈。我从这里领悟到，蜜煎导法只适合病情较轻的人。土瓜根又不容易得到。只有猪胆汁随时随地都能找到。近代医家舍弃这样的良方而不用，实在可惜。【按】这个医案见于《伤寒发微》，因为可以作为一种治疗范例，所以特意抄录在这里。凡是多日没有大便，甚至超过十天，又没有排出清水样稀便的，大概就是干燥的粪块结在直肠部位。粪块同肠壁黏合得非常紧，所以越结越不能排出。这时如果用芒硝、大黄来治疗，不仅药力达不到患处，反而会白白损伤胃气，伤害本来无病的部分；导法就是因此而创立的。蜜煎导法药力较轻，但只要使用得当，也常常能够取得明显效果。我的朋友黄先生有一位祖母，已经九十多岁了。患病十天，不大便，不想吃东西，精神疲倦，身体支持不住。众多医生都束手无策，不敢开方。最后使用灌肠器，灌入蜜汁。污秽的粪便排出后，各种病症竟然都消退了，得以安享天年；这就是一个例子。近来药房制成了甘油栓，使用比较方便，可以用它代替。如果用了二三枚之后仍然无效，也不妨继续使用。因为肠壁热重的人，二三枚还不足以起到濡润作用。如果蜜汁或甘油栓都不能奏效，就必须使用猪胆汁。人的胆汁本来就有润滑肠道的作用，如今用猪胆来代替，也就是所谓藏器疗法的变通方法。猪胆汁必须加少量醋，似乎是想借助醋刺激肠壁，以促进肠道蠕动。所以制作蜜栓时，有时也加入少量皂角末，实际上也是同样的意思。把少量皂角粉吹入鼻孔，立即就会打喷嚏；它的刺激作用究竟有多强，由此可见。麻子仁丸证 徐某能吃东西，夜间睡觉就出汗，睡不着，脉象大，大便困难，这是脾约证。脾约麻仁丸一两，分三次服，用开水送下。【按】麻子仁丸原方为麻子仁二升、芍药半斤、炙枳实半斤、大黄一斤（去皮）、炙厚朴一尺（去皮）、杏仁一升（去皮尖，熬制，另研成脂），以上六味，用蜂蜜调和制成丸剂，丸子大小如梧桐子。如今药铺里通称的脾约麻仁丸，就是这个方子。本方以麻子仁为主药，凡是种仁都有油脂，具有润滑下行的作用，所以借它来通便；用于体质虚弱、不能承受攻下药的人最为合适。以上从大陷胸汤到麻子仁丸，共有七种证候，虽然有缓急之分，但都不脱离攻下法。有的以结胸为主，有的以瘀血为主，有的以蓄血为主，有的以热利为主，有的以肠燥为主；病变部位有的偏上，有的偏中，有的偏下。攻下就能通，通了就不会疼，这是治疗阳明热结的总原则。下卷 神志恍惚

译【按】我的朋友施先生是崇明人，在上海电报局任职。甲戌年初秋的一个晚上，他匆忙请我去诊治他的弟弟。我走进他的房间，看见病人仰面躺在床上。询问他哪里难受，他完全没有回应。我心里感到很奇怪。我私下对施先生说：“您弟弟是因为病久了耳聋，什么都听不见吗？还是舌头僵硬，不能说话呢？” 他们都回答说：“不是。” 我更加惊讶。诊察他的脉象，一只手脉洪大，另一只手脉沉细，但究竟哪只手是哪种脉，现在已经记不清了。于是询问家人他发病的原因。家人说：“他以前在某军队任电报职务，因为一件事受到惊吓，后来就觉得神志恍惚。” 每当有客人来，他总是默默地和客人相对；客人离开后，却毫无条理地唱歌。饮食和大小便都同常人一样，只有进食时，脐上不时有热气蒸腾而出；轻时像山洞中升出的晨云，严重时像窑中的烟，样子非常奇怪。以前曾把他送到本市某所著名医院诊治，经过二十多天，医生始终不知道这是什么病，也没有办法治疗，所以昨天把他接了出来，请先生诊断一下。我仔细按他的腹部，完全没有胀满，也没有拒绝按压。我沉思了很久，竟然完全没有看出他的病机所在。于是只好承认自己才疏学浅，惭愧地告辞了。第二天，施先生告诉我：“我弟弟的病，昨天已经请曹颖甫先生诊治了。” 服药后大泻一场，脐上的热气减轻了。我听后十分惊讶，便急忙去看他，并查看了他服用的药方。我记得医案末尾大意是：“这就是张仲景所说的阳明病，应当用攻下法治疗，主方用大承气汤。” 药方为：生大黄三钱、枳实三钱、芒硝三钱（冲服）、厚朴一钱。只有两胁胀痛，经过曹老师诊治，不久也痊愈了。查看药方，原来是小柴胡汤。柴胡三钱、黄芩三钱、党参三钱、半夏三钱、生姜三片、大枣十二枚、甘草二钱。此后，施先生的弟弟似乎可以说没有什么病了，但仍然苦于自汗、精神不振。后来曹老师又给他服用桂枝加龙牡汤，服一剂就痊愈了。川桂枝三钱、大白芍三钱、生甘草二钱、生姜三片、大枣十二枚、花龙骨五钱、煅牡蛎五钱；以上两味先煎。此后他的健康超过常人。一天，他和哥哥一起外出，在路上遇到我，彼此微笑点头而过。第二天我遇到施先生，问他弟弟昨天在路上说了什么话。施先生说：“没说什么。” 我再三追问，他才笑着说：“他说我这位兄长诊脉辨证的本领不精。” 我不禁再次感到惭愧。从此我深深佩服我老师神奇的医术，于是带着拜师礼，正式列入他的门下。【又按】本案病人所患似乎属于所谓的精神病，或者神经病。可是西医用神经系统药物治疗，完全没有效果。中医用经方治疗，反而取得了明显效果。其中的道理深奥难测，无法进一步探究，难道就是所谓治病必须寻求病根吗？最初的方子属于阳明方，第二个方子属于少阳方，最后的方子属于太阳方。用这三个方子疏通三经的阻滞，各种病症才痊愈；难道是在当初受凉时，全身的筋络和器官就因惊吓而发生了某种阻滞吗？可是饮食和大小便都正常，腹部不痛，又不拒绝按压，谁还有胆量敢用承气汤呢？唯独我的老师因为看到脐上有热气，便放胆使用了它，难道这就是所谓“只见到一个证候就可以确定治疗，不必各种证候都齐全”的意思吗？曹颖甫说：“这个证候我也不能辨认，只是诊察他的脉象，发现右脉极其洪大，左脉极其微细，阴不足而阳有余；我推想这是少阴脉败于趺阳脉的脉象，并不是逆证。” 再加上热气从脐上冒出，病情正属于阳明，和右脉洪大的表现完全相合。所以断定这是使用大承气汤的确切证候，没想到药效竟然像回声一样迅速显现。肠痈 其一 史惠甫住在上海城内方浜路775号三楼。【按】史惠甫先生以前因病来诊，说：“我常常腹痛，吃药后稍微减轻，隔一天就发作，医生认为是疝气，常用理气药治疗，等等。” 我仔细诊察，原来是肠痈，也就是西医所说的盲肠炎、腹膜炎之类的病。本应当用药攻治，症状稍有减轻，但几天后又发作；医案和处方如下。腹痛偏在右侧，减轻后又复发，大便燥结，拟用大黄牡丹汤。生川军一钱半、元明粉三钱（冲服）、桃仁二钱、丹皮二钱、败酱草三钱、生薏苡仁四钱、熟附块一钱、枳实炭二钱、大白芍二钱、佛手一钱半。这是四月十八日开的方子。服三剂后，排出很多大便，腹痛大为减轻。到二十五日，只觉得患处隐隐作痛，于是换了医生治疗，给他服用疏泄厥气的药方：软柴胡一钱半、枳实炭二钱、大白芍二钱、青皮和陈皮各一钱半、云苓三钱、香附二钱、金铃子三钱、炙乳香和炙没药各八分、小茴香八分、炙枸桔三钱、青桔叶一钱半、路路通三钱。服药后一天，病情没有进展，也没有退减。第二天，腹胀更加严重，又来请我诊治。察看时，原先偏在右侧的腹胀痛，现在已经变成全腹左右两边都胀。按压时没有明显的抵抗力；经典中“腹皮急，按之濡”这六个字，确实把这种情况描述得十分准确，无法替换。病人皱着眉头问我：“这可怎么办？” 我说：“不用担心，前面的方子还可以用。” 于是写道：“肠痈时好时发，刚才诊察小腹四周胀满，按之柔软，隐隐作痛，大便不畅，再按原来的治法加以拟方。” 生川军三钱、粉丹皮三钱、冬瓜子四钱、芒硝三钱（冲服）、桃仁三钱、败酱草三钱、熟附块一钱半、大白芍四钱、焦山楂炭三钱、细青皮一钱半。此方中午服下，下午没有动静，直到半夜才想排便，排出很多污秽之物。第二天他又来诊治，说：“排便后腹中稍微舒服些了。” 我看他的情况，病虽然减轻了一两成，但仍然没有完全好。我说：“昨天的方子虽然对证，但药力还嫌轻。” 史先生说：“那么该怎么办呢？” 我说：“应当请我的老师使用药力较重的方子，您有胆量服用吗？” 他说：“愿意听从您的安排。” 于是我去拜见老师，作为首次诊察。初诊：肠痈多次经过攻下治疗，但病根还没有清除。昨天姜先生用大黄牡丹汤治疗后，腹胀稍有减轻。根据证候情况，仍然适合攻下，仍按原来的治法加减。生川军五钱（后下）、冬瓜仁一两、桃仁八十粒、粉丹皮一两、当归五钱、芒硝三钱（冲服）、杜赤豆四两。先将杜赤豆煎成浓汤，再放入前面的药物。

译【按】史先生拿着这个方子到药铺配药，药铺里的人面露难色。他说：“为什么要用这样多的峻烈药物呢？” 史先生说：“不用担心，这种药我已经服过很多次了。” 药铺里的人说：“既然这样，那么这位郎中有多大年纪了？” 史先生说：“七十多岁了。” 答道：“是的，这确实是一位有临床经验和学问的医生。” 于是很感慨地给我开了药。据史先生说，服药后四小时就排了便，比先前服用我的方剂、用大黄三钱，必须超过十小时才能排便的情况，痛快多了。那天夜里排出的最多，全是黑色而臭秽的东西。排便次数频繁，已经多得无法计算。痛快排下之后，腹痛大为减轻，胀肿也消退了，第二天便来作第二次诊察。第二次诊察：昨天用了大黄牡丹汤，加当归、赤豆。排出的是黏腻的红色物质，不是脓，也不是血。这种污浊恶物在肠中停留日久，必然会化成黑色的河泥状物。服汤药后，肠中有水向下流动，发出淅淅沥沥的声音。大概这种病的肠中必定有阻塞不通的地方，所以称为“痈”。“痈”就是壅塞的意思。既然如此，如果不打开这种壅塞，哪里能够奏效呢？病根还没有拔除，仍然应当采用前面的方法，但药力要减轻。生川军三钱、丹皮五钱、桃仁五十粒、当归五钱、冬瓜仁一两、赤芍五钱、芒硝二钱（冲服）、败酱草五钱、杜赤豆四两，煎汤后加入前述药物。【按】史先生服用此方共两天，合计两剂，每晚都大量排便，甚至疲于在床铺和便器之间来回奔波。排出的东西除了河泥状污物外，还有白色的脓水。排出这种水时，每次都发生剧烈疼痛。史先生自己说：“算来我三天三夜排出的东西，已经有一器皿半那么多了。” “我的肚子虽然很大，可怎么会有这么多污物，这也太奇怪了！” 第三天史先生服用这个原方，我亲自到他的私宅探访。史先生说：“我昨天没有告诉老师，排出的东西像河泥一样，可老师一看医案，便直接说：‘一定会化成黑色的河泥。’唉，真是太神了！” 我笑着点头表示认可。坐着谈了一会儿，我便询问史先生患病的原因。他说：“过去患病时，常常不服药。” “家父非常相信神仙佛道，常常让我服香灰，病因是不是就在这里？” 不过这时史先生排出的东西，已经由黑色逐渐变成紫红色的咖啡色了。第三次诊察，连续服用了两剂加味大黄牡丹汤，肠中的宿积污垢逐渐变少。只是脐部右侧斜下方、靠近小腹处，按压仍然疼痛，说明病根还没有完全清除。仍采用前面的方法，减少芒硝和大黄的用量，使药性平和一些。粉丹皮一两、冬瓜子一两、生薏苡仁一两、桃仁泥五钱、败酱草五钱、京赤芍六钱、生甘草二钱、当归五钱、桔梗三钱、杜赤豆四两，煎汤代水。【按】史先生服用此方共六剂，排出的东西逐渐由咖啡色转为绿色。绿色之中还夹杂着像蚕砂一样的黑色颗粒。小腹疼痛的部位减轻了许多，只是向上走行的筋反而觉得有些牵拉不舒适。服完六剂后停药两天，才进行第四次诊察。第四次诊察时，肠痈已经接近痊愈，只是每天早晨排便时，患处仍觉得胀满，恐怕是旧有的病根还没有除尽。然而经过多次排泄，血分已经大亏，时时头晕，脉象大，这是虚弱的表现。应当以补益正气为主要治疗，辅助疏利下焦水道。大川芎一两、全当归五钱、大熟地四钱、春砂仁一钱、赤芍和白芍各三钱、猪苓三钱、明天麻四钱、陈皮三钱、泽泻二钱、生白术五钱、冬葵子五钱。【按】史先生服用这剂补益正气、分利水湿的药后，先前排便时会疼痛的情况，现在已经不痛了。而且他先前排出的绿色东西，现在也转成黄色了。只是七分黄色之中，仍有三分绿色罢了。史先生此前有遗精的旧病，这时又发作了。或许是因为本方中分利水湿的药力太重吧？只是遗精之后完全不感到疲劳，因此也没有妨碍。肠痈（二） 陆先生初次诊察时，疼痛在肚脐右侧斜下方一寸处，即西医所说的盲肠炎；脉象大而有力，应当用泻下法，采用张仲景的方法。生军五钱、芒硝三钱、桃仁五钱、冬瓜仁一两、丹皮一两。第二次诊察时疼痛已经稍微缓解，但右脚拘挛紧急，不能屈伸，一伸直就牵引腹中疼痛，适合用芍药甘草汤。赤芍、白芍各五钱，生甘草三钱，炙乳香、炙没药各三钱。【按】民间所说的“缩脚肠痈”，就是这种病。我的老师把治疗伤寒的方剂移来治疗《金匮要略》中的病，医术真是神妙啊！第三次诊察时，右脚已经能够伸直，但腹中的剧烈疼痛仍和原来一样。仍应当用大黄牡丹汤泻下治疗。生川军一两、芒硝七钱（冲服）、桃仁五钱、冬瓜仁一两、丹皮一两。拙巢注：痊愈。【按】肠痈这种病，证候变化多种多样。以上各个病例还不足以把它的全部情况说明清楚。我的朋友蒋冠周先生偶然抱着孩子上下台阶时不小心，稍微受了一下惊吓跌撞，不一会儿心中剧烈疼痛，无法忍受。第二天，疼痛部位转移到小腹右侧的盲肠处。医生用定痛丸止痛，却不能治好他的病。他的妻子于是来请我诊治。我正好因感受暑气卧床休息，便推荐他去请我的老师治疗。我的老师给他用大黄牡丹汤加减，服了两剂病就将要痊愈。不知什么原因，忽然又像先前一样发生剧痛，于是改请西医诊治，用药和其他治疗约十多天，才慢慢好转。从此以后，盲肠部位出现一个银元大小的硬块，隐隐作痛，按压时更加明显。蒋先生认为病根还在，担心再次发作，想要开刀，作为一劳永逸的办法。我极力劝阻他，改用阳和膏、瑙砂膏以及桂麝散等具有芳香走窜作用的药物轮流外贴，一个月后硬块消失了；这是其中一个病例。曹颖甫说：“肠痈这一病，除了大黄牡丹汤以外，没有其他良法。” 《千金》肠痈汤虽然和这个方子大致相似，但药物配伍仍不够完善。不过有时药物虽然对证，也未必就一定能够治愈。我曾治疗庄翔生的继室张氏，多次用本方泻下，腰间突然发生流火，最终因此死亡。考察其原因，实在是她平日有吸食鸦片的瘾，戒烟以后不再吸烟，却常常用烧酒浸泡鸦片灰后吞服，以至于肠燥而形成肠痈。泻下以后，鸦片灰的毒性在体内发作，于是发生流火，逐渐由肿胀溃烂，最终无法救治，不能把责任归咎于方剂药力猛烈。肠痈（三） 周住小西门再次发作。初次诊察时，大便不太通畅，他自己用其他药物泻下，结果疼痛却没有排便，这正是仲景所说的治法不对。现在拟用承气汤加桃仁作为主要治疗。生川军三钱（后下）、枳实四钱、川朴二钱、桃仁四钱、芒硝二钱（冲服）。

译【按】周小姐在本年五月先患肠痈，经我的老师和俞哲生师兄先后治愈，身体康复后回学校读书。到了十二月，因为运动过度、饮食没有节制，先前盲肠患处又出现隐痛，大便也不通。于是买来某西药房制成的丸药服用，希望能够缓缓通便。谁知只服了两丸，大便反而无法排出，疼痛更加剧烈，不能忍受，她后悔自己行事轻率。没有办法，只好再次请我的老师赐方，就是本病例复发时初次诊察所用的方子。服药后，大便通畅排出，疼痛大为消除，只是有时按压患处还会有轻微疼痛。第二天，她便来作第二次诊察。第二次诊察时，昨天泻下以后，原来的患处按压仍然疼痛。脉象弦而数，采用《千金》肠痈汤调和治疗。粉丹皮三钱、丹参三钱、白芍三钱、生地黄五钱、生甘草一钱、败酱草三钱、茯苓三钱、生薏苡仁八钱、大麦冬五钱、桔梗一钱、柏子仁一两、佛手二钱、生姜三片。【按】周女士来作第二次诊察时，我正恭敬地侍立在老师身旁。老师让我给她切脉，得到弦细而数的脉象。观察她的面色，似乎不太红润。只是听她说疼痛已经大为减轻，我心中感到非常欣慰。老师让我拟定药方。我说：“《千金》肠痈汤大致足以用来调和病情。” 承蒙老师同意，便采用了这个方子。因为她此前已经多次泻下，所以不加大黄。因为她夜间睡眠不安，性情容易烦躁发怒，所以加柏子仁。因为她偶尔气机郁滞、不舒畅，所以加佛手。因为她月经失调，所以仍然使用丹参。药味已经很多，竟然不像老师的方子了，我们相视一笑。周女士服用此方两剂，感觉舒适多了，夜间睡眠竟然也安稳了。听说老师将要回江阴过年，她又来请求开调理身体的长期处方，我才知道这件事的详细经过。这个病例可以作为观察疾病复发和调理方法的一个范例。她最初发病的经过，十分曲折，其中还有侥幸脱险的奇特情形，现在接着叙述如下。事情起初发生在五月间，周女士腹部疼痛而偏向右侧，便去请中医孙先生诊治。孙先生给她使用理气止痛的药剂，继续治疗了两个多月，却没有见效。于是改请西医王先生诊察，查明究竟是什么病，诊断说是盲肠炎。想要彻底治好，必须进行手术。患者家属不敢听从这个建议，请求另想办法。西医便用冰敷在患处，疼痛停止了，周女士得以继续回学校读书。不到十天，病又发作了，而且比以前严重一倍。到这时，西医坚决主张手术，还说时机不能错过，错过以后就来不及了。只要家长签字，就可以实施手术。这时恰好周女士的父亲因事在杭州，接到家中这样的电报后，急忙回电说等我回来再商议。但周女士的疼痛已经无法忍受，而且拒绝按压，右脚也不能伸直，病情危急，已经无法拖延。周母没有主意，惊慌焦急到了极点。正好有一位亲戚祝先生来到，说：“为什么不请中医治疗呢？” 周母说：“中医开的药方已经积了一大本，只是因为他们不能治好，才请西医来诊治啊！” 祝先生说：“我有一位朋友或许能治这个病，为什么不请他来试一试呢？” 于是俞哲生师兄应此机会出面诊治。晚上七点左右，给她诊察时，她有阵阵恶寒，口渴，脉象弦滑而数，舌苔中部呈绛色，舌边反而白而腻，便急忙开出大黄牡丹汤加味，内服生大黄三钱。周母急忙让人买药煎服，等她服完药后，俞师兄才返回住处。夜里十一点，周先生忽然作为不速之客来拜访俞兄，惊问道：“生大黄竟然可以服到三钱吗？” 我过去请孙先生诊治时，他用了几十剂药，只有最后一剂含蜜炙大黄五分。俞兄问服药后的病情，周先生说：“腹部更加疼痛了，这可怎么办？” 俞兄安慰他。周先生说：“暂且等我回家看看病情怎样变化。” 如果不幸病情加重，我一定打电话告诉你。” 不到一小时，俞家的电话铃声果然响了。事情出乎意料，只听周先生的父亲说：“病人已经排下来了，脚也已经伸直了。” 随后又诊治了三次，病情相当顺利。并且得知服第一剂药后，排出了像血筋一类的污物。服第二剂药后，排出了瘀血。服第三剂药后，排出了血水。服第四剂药后，竟然排出了黄色粪便。这一天恰好是病人月经来潮的日子，病情难免有所夹杂，应当请老师诊治。诊察完毕，老师说：“病根还没有清除！” 仍然使用泻下药。下午六点服药，当天夜里病人竟然出现了瞑眩反应。四肢厥冷逆冷，冷汗出，腹泻六七次。到天亮时，疼痛停止了。从这以后，病情才真正走上顺利的道路，终于平息了无数波折。我一向特别注意这种病，前年参观同济大学人体解剖展览会时，还非常详细地查看了盲肠和蚓突的各种异常情况。我还有一个设想，就是大黄牡丹汤可以代替西医的刀和钳子；而且本方能够排除蚓突中的污物，具有刀和钳子的效力，却没有刀和钳子的弊端。肠中的污物之所以能够进入蚓突，是因为盲肠部位的肠内容物拥挤不堪，无法向上运行，于是从旁边溢入蚓突。服用大黄牡丹汤后能够泻出污物，是因为肠壁受到药力刺激，因而能够推动内容物向上、向相同方向和向下运行，直到肛门。盲肠部位排空后，蚓突又受到药力刺激，于是反过来把污物挤回盲肠；这样蚓突的炎症便消退，疾病也就痊愈了。所以说本方可以代替刀和钳子，是说药力能够刺激肠壁和蚓突，使它们自行产生力量，排出污物。肠痈刚开始时，常常有怕冷的表现。所以《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》第一条就说：“各种浮数脉，本应发热，却反而阵阵怕冷；如果有疼痛的部位，就应当发现它是痈。” 其中“反而阵阵怕冷”这一点尤其值得注意。世人竟有人误以为这是疟疾初起的表现。而且“发”字，各家多有穿凿附会的解释；我私下认为，痈生在体内，无法用眼看见，刚开始时，患者自己也很难知道病在哪里，所以说“如果有疼痛的部位，就应当发现它是痈”，就好像说应当寻找痈一样；这里的“发”，就是发现的意思。《金匮要略》说：“肠痈患者，少腹肿胀痞满，按压时疼痛如同淋证，小便正常，时常发热，自汗出，又怕冷；脉迟而紧的，脓尚未形成，可以用泻下法，应该有血排出；脉洪而数的，脓已经形成，不可以泻下。大黄牡丹汤主治这种病。” 历代注家对于“脓已成，不可下”这句话，几乎没有不同意见。甚至把它作为大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散主治范围的分界，这实在是没有经过思考的错误。

译《金匮要略》所说的脓未形成和脓已形成，范围非常广泛；一切炎性渗出物、腐化的白细胞以及腐烂的肠壁皮肉等，都包括在内，关键在于它们都属于应当排除的东西。肠痈在尚未化脓以前，尚且可以每天泻下；请问要泻下的究竟是什么东西？依我看，就是泻下肠中的一切污积，使蚓突能够把病根挤出去。到了已经化脓以后，反而说不可以泻下；请问这些脓要怎样处理？难道要让脓重新变回血吗？这是绝对不可能的事。难道要任凭脓穿破脐部流出来吗？这无异于自取速死。《方伎杂志》大略记载说：有一位商人家的女儿（中间略去部分），从腹心直到面部和四肢全都肿胀，少腹右侧的底部有脓液积聚。于是认为取出脓液还可以保住十天的性命，便把这个情况告诉了患者家属。患者家属惊讶得吐舌，说以前的医生都不知道有脓，只说服补药来帮助元气，水肿自然会消退。于是请求施针。我说：“施针最多只能延长一个月的性命。” 取脓则只能延长十天。只是既然病在医生，生死还要听凭天数，那就姑且施针吧。于是用铍针刺入约一寸，脓汁喷射而出，向上甚至喷到承尘，臭气扑鼻，患者家属人人惊愕；随后给服薏苡附子败酱散，并在疮口放入细棉条，以排出瘀脓。然而患者元气逐渐衰竭，第十一天便死了。这可以说是一个例证。却还说应当由薏苡附子败酱散主治。试问服散药以后，难道药物能和脓发生化学作用，一起化为乌有吗？我恐怕不能这样。如果说散药将与脓结合后一起排下，那么仍然是泻下法，怎么能说不可以泻下呢？有人说：“不可下”只是说病情不能承受泻下，泻下最终会导致危险。我则认为，即使果真泻下，也不过是不失为背城借一的办法；不泻下就是束手等死的策略。哪一种得失更大，明眼人自然能够分辨。何况脓排出后正气虚弱，完全可以使用补法；治疗方法可以灵活运用，难道还怕不能妥善收拾后续吗？所以我私下对“不可下”三个字大为疑惑；即使确实是仲景遗留下来的文字，也应当根据事实加以改正。怎样改正呢？应当改作“应当赶快泻下”。（另外，经文称这种病小便正常；但根据事实并不是这样，是否应当改正，留待贤者判断。） 《金匮要略》在大黄牡丹汤方剂后说：“一次服下，有脓就应当排脓；没有脓就应当排血。” 这已经明确告诉后人：没有脓就应当排血，有脓就应当赶快排脓，都是用本方主治的意思，只是人们自己没有察觉罢了。从病例来说，本集中肠痈病例第一例史先生大便泻下大量河泥样污物，就是有脓应当排出的例子。我的老师在《金匮发微》大黄牡丹汤条下记载的师母泻下半桶血，以及本集中肠痈病例第三例周女士排出的血筋、瘀血、血水等，都是没有脓而应当排血的例子。所以所谓“下血”，指的是应当排出的恶血；恶血排出，疾病就会消除，绝不是失血的意思。客人说：“如果确实如您所说，薏苡附子败酱散岂不是没有用武之地了？” 回答说：“不是，只是它发挥作用的时机不同罢了。” 依照《金匮要略》的方法，肠痈确实分为两种。一种是热性的，由大黄牡丹汤主治。一种是寒性的，由薏苡附子败酱散主治。热性肠痈多属急性，寒性肠痈多属慢性。热性肠痈疼痛如同淋证，寒性肠痈疼痛较缓。热性肠痈时常发热，寒性肠痈身体不发热。热性肠痈属阳明，所以常常右脚屈曲，病在很短时间内突然发生。寒性肠痈则身体皮肤甲错，疾病在平日逐渐形成。热性肠痈属于阳明，所以大黄牡丹汤就是各种承气汤的变方；寒性肠痈属于太阴，所以薏苡附子败酱散是附子理中汤的变法，而且散剂与丸剂相近。热性肠痈的病灶多在盲肠。寒性肠痈的病灶不限于盲肠。懂得这一点，那么两种汤剂的区别就清楚了。客人恍然大悟地离开了。肺痈（一） 辛未年七月中旬，我治疗一位陈姓患者。刚发病时，他咳嗽，胸中隐隐作痛，疼痛牵连到缺盆。他吐出的痰浑浊而腥臭，与悬饮内痛时吐出的涎沫明显不同，确定是肺痈刚开始萌发。于是用桔梗汤，趁病邪尚未聚集，先把它排出去。服用五剂后，疼痛稍有缓解，但其他症状仍在，脉象滑而实。于是想到，这个病确实是肺痈的典型病变，必定是肺脏壅塞阻滞不通而发生腐败，腐败久了才会吐脓；所谓日久吐出像米粥一样的脓，就是这种情况，应当用桔梗汤治疗。如今正处在壅塞的时候，不去除壅塞，反而只排出腐败物，难怪没有效果。《淮南子》说：“葶苈能够治愈胀满。”所谓胀，就是壅塞到了极点、不能通行。《金匮要略》说：“肺痈，气喘而不能安睡。”这就是胀。《千金方》进一步阐明说：“肺痈胸部满闷胀大。”由此可知，葶苈泻肺汤并不是泻肺本身，而是泻去肺中的壅塞胀满。现在既然有这种病证，就必须使用这个方剂，于是用葶苈子五钱、大黑枣十二枚，共服五次；疼痛逐渐停止，咳嗽也感到爽利。痰中夹有腥臭和米粥样的痰，就是腐脓。后来又用《千金方》的苇茎汤，并加入或减去大小蓟、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆等，组成方剂。到八月初一，前后共过了十五天多，用药十多剂，才完全痊愈。九月底，患者偶然受了寒凉，旧病又发作，于是嘱咐他兼服犀黄醒消丸，将一两五钱分成五次服。服药后，腥臭味完全消失。但仍有绿色痰，又配制一料服下，这才痊愈，之后便没有再来诊治。【按】本病例也略见于《金匮发微》。后来我多次查阅老师的医案，才得到本病例前后的完整处方。把两方面相互对照，情况就更加清楚了。特意再把各方附在下面，想来读者不会嫌重复。陈姓患者，住在浦东陆家渡。初诊为七月十二日：肺痈，咳嗽，胸中疼痛，向上牵连缺盆；吐出的绝不是涎沫，这与悬饮内痛不同，宜用桔梗甘草汤。桔梗五钱，甘草五钱。二诊为七月十八日：服桔梗汤五次后，胸中疼痛停止，但左侧缺盆疼痛。这是肺脏壅塞阻滞不通，宜用葶苈大枣泻肺汤。葶苈子五钱，黑大枣十二枚，先煎。三诊为七月二十四日：服泻肺汤五次后，左侧缺盆疼痛停止。痰黄而厚，有时带腥臭味，且有米粥样的痰。这是湿邪已经去除，而燥气占优势。宜用《千金方》苇茎汤。鲜芦根四两，生薏仁一两，桃仁五十粒，冬瓜子五钱。四诊为七月二十九日：服《千金方》苇茎汤五剂后，咯出的痰腥臭味停止，像米粒一样的痰也消除了。只是痰仍然黄而厚，肺痈已经消退，但胃热仍然很盛。右侧三部脉浮而滑，不再见到沉弦的脉象，可以不再担心留下后患了。

译粉前胡三钱，生苡仁一两，桔梗三钱，生甘草三钱，冬瓜子八十粒，桃仁三钱，杜赤豆六钱，大小蓟各三钱，海藻二钱，芦根五两。拙巢注：服用此方两三天，完全痊愈。病后复发，初诊为九月二日：肺痈痊愈后又复发。咯出的痰腥臭，带血，心下疼痛，咳嗽时气从中脘向上冲。宜清除胆胃之火，防止它上犯肺部。柴胡三钱，生石膏二两，生甘草三钱，淡黄芩三钱，肥知母五钱，生薏仁一两，芦根四两，冬瓜仁一两，桃仁三钱，杜赤豆一两，全当归四钱。二诊为九月十日：肺痈未能彻底根治，咯痰仍像从前一样腥臭，但不像米粥样了。痰不黄而呈绿色，味酸，咳嗽不重，脉细而数，仍宜用桔梗甘草汤，不应使用攻伐之法，并辅以消毒药，以清除病源。桔梗一两，生甘草五钱，冬瓜仁一两，昆布一钱五分，海藻二钱，前胡三钱，大小蓟各五分，犀黄醒消丸三钱，另服。拙巢注：后来不再服其他药，专服犀黄醒消丸，痊愈。醒消丸是王鸿绪创制的方法，马培之很不以为然。然而使用它确有疗效，那么马培之的说法就不足以信从了。【按】肺痈是重病。仲景说：“脓已经形成，就会死亡。” 如今本案患者脓已经形成并且腥臭，我的老师竟然能够治愈他。难道我老师的医术超过仲景吗？不是这样。所谓“就会死亡”，是极力说明病情危重，同时告诫人们用药剂量不能轻。桔梗如今一般只用几分到一钱，葶苈子如今很少使用，即使使用也不过几分；苇茎如今通常用一尺，而我的老师使用这三味药竟分别达到五钱、五钱、五两，难道不令人惊骇吗？不过，这些做法都是仲景的教导。《金匮要略》说：风邪伤害皮毛，热邪损伤血脉；风邪停留在肺中，患者就会咳嗽、口干、喘息胸满、咽喉干燥却不口渴，多吐浑浊泡沫，时时发冷战；热邪经过之处，血液因此凝滞，蓄积结聚而形成痈脓，吐出的东西像米粥。病刚开始萌发时还可以救治，脓形成后就会死亡。由此可知，肺痈的病因是热邪，病情表现为先吐浑浊泡沫，后来吐脓血。所谓浑浊泡沫，是肺津液受到热邪熏灼而形成的。所谓脓血，是肺津液耗尽，甚至肺体腐败化脓所致。又说：咳嗽而胸满，发冷战，脉搏快，咽喉干燥却不口渴，时时吐出浑浊而腥臭的唾液，日久吐脓如米粥的，是肺痈，用桔梗汤主治。由此可知，桔梗汤所治疗的是肺痈刚形成时的情况，患者时时吐出浑浊腥臭的唾液，必须经过很久，才会吐出米粥样的脓，而不是一开始就吐米粥样的脓。又说：肺痈喘息而不能平卧，用葶苈大枣泻肺汤主治。又说：肺痈患者胸部满胀，全身以及面目浮肿，鼻塞流清涕，闻不出香、臭、酸、辛等气味，咳嗽气逆上冲，喘鸣而呼吸迫促闭塞的，用葶苈大枣泻肺汤主治。后人见这两条没有“脓血”的字样和症状，竟认为本方只是专门逐水的药剂，认为没有脓血，这就失去了仲景的原意。既然说胸部满胀，试问胀的究竟是什么东西？除了肺津液和肺体化成脓血，还能是什么？既然说喘鸣迫塞、白天黑夜都不能平卧，试问原因在哪里？除了肺体腐败，不能完成呼吸功能，还能是什么？何况仲景的行文方法，常常对某些内容写得详细，对另一些内容写得简略。所以桔梗汤条文既然说久久吐脓如米粥的是肺痈，葶苈大枣汤的两条只说肺痈，其中其实已经含有吐脓血的意思。又说：《千金》中的苇茎汤，治疗咳嗽、肺内有轻微热感、烦闷胸满、胸中如有皮甲交错的感觉，这就是肺痈。按：“烦满”应读作“烦懑”。烦懑，是肺中刚开始产生轻微热邪，似乎还没有灼伤肺津、形成腥臭浑浊唾液的表现。所以苇茎汤所主治的证候，还在桔梗汤之前。由此看来，以上三汤在病情轻重和发展层次上有明显区别。苇茎汤最早使用，病情也最轻；桔梗汤居中；葶苈大枣汤使用最晚，病情最重。姑且用方剂来比方剂：苇茎汤好比白虎汤，桔梗汤好比调胃承气汤，葶苈大枣汤好比大承气汤。现在有一个阳明肠胃病患者，大便不通，医生先试用调胃承气汤，病情稍有好转却没有痊愈，于是给他用大承气汤，终于大便大量排出，病也好转；但胃热还没有完全消除，于是再用白虎汤取得全部疗效。这种做法是合乎情理的。所以我的老师在本案中先用桔梗汤，接着用葶苈大枣汤，最后用苇茎汤，其道理大概也是这样。不知道我老师当时的意思究竟是什么？凡是经常饮酒、吸烟而长期大便秘结的人，最容易产生肺热。《内经》认为肺与大肠相互表里，大概是千古不变的正确论断。所以治疗这种病，总要使大便不至于秘结，这样肺热就有向下排出的通路。我曾经治疗上海《晨报》馆编辑曹先生的夫人。她患病已经很久，每天清晨还未醒来时就盗汗，出汗后全身觉得发冷，蜷缩在被子里，略像桂枝加龙骨牡蛎汤证，但实际上不是；这就是肺痈条文所说的发冷战。仔细察看，她大便干燥秘结，三天一次；小便感觉发热；脉弦而快；咳嗽并吐脓痰；胸中隐隐作痛；月经提前来潮，颜色发紫；每天傍晚必发潮热；五脏之中有烦热感。这位夫人以为自己得的是肺病，疾病无法医治，因此愁眉紧锁了很多天。我说：“不要担心，可以治疗。” 以苇茎汤为主方，治疗她的肺热；加青蒿、白薇、地骨皮，以退潮热；加丹参、丹皮、益母子，以调理月经周期。第二次诊察时服了四剂药，各种病症都痊愈了。这就是后人所说的阴虑虚劳，实际上是《金匮要略》所说的肺痈初起证候。还有一种桔梗白散，由桔梗、贝母、巳豆组成，药力更加峻猛。经文虽然写作“桔梗汤”，但我怀疑其中有错误。此散不但可以治疗重证肺痈，而且可以荡涤一切顽固痰液和壅塞；在膈以上的，能使其吐出；在膈以下的，能使其泻下。日本人中有很多使用它的，我不愿意国内的大医家反而抛弃它而不谈。曹颖甫说：肺痈这种病，咳嗽吐痰时胸中必然隐隐作痛；吐出的浓厚痰液中夹杂着米粥样物，落地时很有力量，逐渐发酵生成气泡，便不再平铺在地上。这是因为胸中的热气像沸水一样，把肺的本体蒸烂，然后吐出像脓一样的痰；因此吐出的东西里面确实有蒸气和热力，所以吐出后会发酵。我亲眼见过这种情况。至于脉象滑、大、沉、实，以及大便干燥秘结，本证都有这些表现。

译肺与大肠互为表里，用治疗肠痈的方剂治疗肺痈，终究没有违背仲景遗留下来的意思。例如痰饮属于肺病，悬饮导致胸胁内痛、支饮使人不能呼吸，就用十枣汤攻下。结胸属于肺病，就用甘遂、大黄、芒硝攻下。总之，燥气停留在下部，肺脏必然受到熏灼；如果不用釜底抽薪的方法，就不足以清除向上炎盛的肺热。肺痈（二） 吴冠明，住在华成路六号。【按】吴大镛先生是我的朋友。他的二女儿名叫冠明，十岁，在小学读书。本年（二十五年）七月三日，她忽然感到不适，自称胸中疼痛；大约十日左右，到上海广慈医院就诊。医生给她服内服药，同时用药水擦拭胸部。继续就诊约一周，胸痛稍有减轻，但身热和咳嗽仍然很重。从十七日起，她在家自行服用各种养肺成药，到二十日仍没有效果。当天夜里发热更加严重，整夜不能入睡，甚至号哭。二十一日上午，她再次去广慈医院，请医生检查，医生嘱咐住院治疗。但最终没有办成，随即回了家。二十二日，她去看中医张先生，被诊断为小伤寒。他的处方说明：时令邪气侵袭肺部，痰湿相互阻滞，咳嗽呛逆而不畅快，肌肤发热很重，脉滑而快；治法拟用疏解、开通以驱除邪气，并观察正气情况。香豉三钱，嫩前胡一钱五分，蝉衣八分，木蝴蝶四分，浙贝母去心三钱五分，橘络一钱，生苡米四钱，款冬花一钱八分，鲜佩兰一钱，桑叶一钱五分，丝瓜络一钱五分，竹茹一钱五分。二十三日第二次诊察，处方说明：热势夜间更重，咳嗽呛逆并胁痛，夜间难以安睡，脉数，舌绛；时令温邪夹杂痰湿相互阻滞，再用宣通、疏解的方法治疗，恐怕病情加重，等待观察病情。炒香豉三钱，白夕莉二钱，浙贝母去心三钱，蝉衣八分，光杏仁三钱，路路通五个，生苡米四钱，通草一钱，嫩前胡一钱五分，鸡苏散三钱包，荷梗一尺左右，竹二青一钱五分。服药后，痰液逐渐出现臭味。二十四日第三次诊察，处方说明：热势比昨天已经减轻，咳嗽呛逆很重，脉滑而快，舌苔腻；温邪夹杂痰湿，阻滞肺气；继续采用昨天的方法，并作加减，等待观察病情。香豉三钱，鲜佩梗一钱五分，蝉衣八分，鸡苏散三钱包，浙贝母去心三钱五分，紫苑一钱五分，光杏仁三钱，白夕莉二钱，木蝴蝶五分，前胡一钱五分，荷梗一尺左右，妙竹茹一钱五分。二十五日第四次诊察，处方散失，共诊察四次。到这时，发热更加严重，摸上去烫手，咳嗽也加重，每次咳嗽都会剧烈疼痛，整夜不得安宁，甚至昏厥，只好由她母亲抱着过夜。二十六日，请西医胡先生诊治，被诊断为肺炎。用安福消肿膏外敷胸部，又注射两种药水，一种退热，一种补充营养。这样治疗了三天，热势略有退减，但退热后又升高，疼痛和咳嗽没有减轻；她不能平卧，只能坐着，喘鸣而呼吸急迫，肩部随着呼吸起伏以帮助呼吸，这叫作肩息。胡先生担心病情转变为急性肺炎，嘱咐另请高明。八日上午，紧急送往红十字会医院。陈医师诊断为肺脓疡，认为应当手术。当夜住院；九日照了一次X光片，检查得知左肺没有异常，右肺因为胸膜太厚，无法显影。十一日早晨又照一次，下午再照一次。之所以分在上午和下午进行，是因为清早脓液还没有排出，下午已经吐出脓液，希望比较两种不同情况。没想到得到的两张底片完全没有异常。当时她吐出的脓痰之类，收集起来每天可以有三五小罐。医生给她鱼肝油等补养剂，希望她的体力稍微好些，以便为实施手术作准备。还验血两次，似乎也没有得到结果。儿科主任陈医师主张施行人工气胸术，使肺部受压缩小，以便抽取脓液。但能否实行，还必须先照X光，确定病灶后再作决定。于是由肺科主任刘医师重新照X光，结果仍显示左侧肋骨清晰而异常；右侧肋骨部分在底片上全部发白，诊断为肺与胸膜粘连过紧，不能施行人工气胸术，最终非开刀不可，而且必须切除一条肋骨，以便排出脓液。但究竟应当切除哪一条肋骨，仍要依靠X光片来确定。方法是把一种有颜色的油从气管注入肺邹，再照X光时，就容易显出肺部腐烂的地方，然后在距离肺部腐烂处最近的位置切除肋骨。据说这种有颜色的油以后会自行吐出，不会妨碍病体。只是按照手术惯例，术前必须由患者家长签字。吴先生夫妇反复考虑，最终签字同意，时间是八月十三日下午四时。六点左右，冠明得知第二天要接受手术，还必须喝有颜色的油，心里很不高兴，忧愁显露在脸上，婉转恳求不要这样做。吴先生夫妇不忍违背她的意愿，便向医生婉转请求撤回签字，但仍愿住院以寻求其他治疗方法，医生勉强答应了。十五日是星期六晚上，吴先生忽然听朋友说，肺痈这种病中医也有办法，但必须服药就能治好，不必手术，比较安全。十六日是星期日，吴先生一早急忙起床，赶到医院，婉转恳求把女儿领回家调治。医院里的人惊讶地说：“您为什么突然改变主意呢？” “我们为了令爱患病这件事，已经开会研究了很多天，不知道耗费了多少心血。” （注：这话绝不是虚言，我确实深信如此；因此该院一向信誉卓著，并不是侥幸获得的。） “我们这样做是为了什么？无非是希望令爱尽快痊愈。” “如今出院，我们自然无法施展医术，令爱又怎么能够得到救治呢？” 吴先生一时语塞，只以经济困难为理由推辞。医生说：“本院本来就是慈善性质，这方面可以酌情通融办理，请不要担心。” 最终因为吴先生具有善于外交周旋的才能，医生同意了，于是在中午出院。回家时，胸部右侧已经稍微感觉隆起肿胀。下午，紧急请我的老师出诊，医案说：初诊时为农历六月三十日，肺痈已经持续一个月，咳嗽，咯吐腥臭痰液，夜间热度很高，体内已经形成脓，应当以排出脓液为主要治法。适宜用桔梗汤合《千金》苇茎汤两方主治。苦桔梗五钱，生甘草三钱，生苡仁一两，冬瓜子一两，桃仁六钱，炙乳没各二钱，鲜芦根半斤，捣汁冲服；查入煎犀黄醒消丸，每服三钱，开水送下。

译【按】吴小姐服用这一剂药后，咳嗽就减轻了。第二天早晨，大便就通了。她在医院时，大便常常闭塞不通，医生用肥皂水灌肠，才能排出粪水，不能自行排便。本方连续服用三天，每天早晨大便都通畅；老师原本嘱咐连续服四剂。八月十九日（佐景注：我的按语中所说日期全都使用农历），又请老师第二次诊察。第二次诊察，农历七月初三日，原方去掉桔梗，加入葶苈子三钱，炒后研末；用黑枣去核，包裹药末并用麻线扎好，放入药中煎煮。【按】吴小姐在下午三点左右服下头煎药，过了三刻钟，忽然发生剧烈疼痛，大声喊道：“妈妈，快来抱我！” 转眼间，她气喘，双眼上翻，四肢厥冷，出冷汗，神志不清，随即昏倒。与此同时出现一个奇怪的现象：她右胸患病的部位，大约在乳房上方，突然隆起，像拳头一样大。全家惊慌失措，不知道该怎么办。半小时后，她的神志稍微清醒，像是苏醒过来。到六点钟时，又像先前一样剧烈疼痛并昏厥。吴先生晚上七点回家，看到这种情形大为惊恐。他急忙请西医胡先生来诊治。胡先生约在夜里十点到达，主张手术，说服药无效；但尚未施治便告辞了。到了夜里十二点，病人的神志忽然清醒，叫人端来热粥，果然能喝下一碗。胸前隆起的地方仍然存在，但疼痛渐渐平定下来，能够安睡。一直到第二天早晨天亮才醒来，发热渐渐退去，咳嗽也逐渐减轻。吴夫人说：“如果不是昨天那剂药的功效，怎么能从极坏的情况转为好转呢？” 于是便不再害怕药性峻烈。清晨八点，又服用第二煎药。服药后不再出现头晕目眩。夫人告诉我：“冠明从发病一直到服用葶苈大枣汤以前，没有一夜能安稳睡觉。” 自从服用葶苈大枣汤以后，虽然仍在生病，却没有一夜不能安睡。我对此感到十分惊异。八月二十日，继续服用原方，没有出现丝毫恶化的现象。二十一日，第三次诊察。第三诊为夏历七月初五日。连续服用桔梗泻肺二汤合《千金》苇茎汤后，病势略有减轻，仍宜按照前法加减。生甘草五钱，生白芍五钱，生薏苡仁一两，冬瓜子一两，桃仁六钱，桔梗五钱，香白芷一钱，炙乳香、没药各二钱，轻马勃五分，败酱草三钱，葶苈子三钱，炒后研末，用大枣包扎；犀黄醒消丸每次服二钱。【按】这张方子连续服用三天。二十四日，吴先生因为孩子的病逐渐减轻，拳头大的肿处也逐渐平复，于是带着药方到老师家，请求加减。老师去掉白芷、乳香、没药、葶苈、败酱草和马勃，其余药物照旧。又连续服用了三天。二十七日，吴先生请凝轩给药一剂，共用生甘草五钱、生白芍五钱、生薏苡仁一两、冬瓜子八钱、败酱草三钱、桃仁泥三钱、桔梗二钱、川贝母三钱、忍冬藤三钱、炙乳香、没药各一钱半、白及一钱半；觉得药汁非常黏腻。八月二十八日，我从乡下返回申城，吴先生急忙邀请我诊视。医案说：肺痈已经拖延了两个月。现在诊察右肺外部仍然隆起，但已经不像先前那样有拳头大了。咳嗽不畅，咯出的痰呈黄绿色，咽喉疼痛，大便两天一次，脉象细而数。拟用排脓、养阴相结合的方法，请指正。生甘草三钱，苦桔梗二钱，去心大麦冬三钱，天花粉六钱，丝瓜络五钱，光杏仁三钱，象贝母三钱，冬瓜瓣二两，地枯萝三钱。二十九日，承蒙邀请继续诊察。据说昨天的药方很有效。医案说：服药后，咳嗽次数增多，脓痰也增多。要知道，这种脓痰积聚在体内，如果不能排出来，药物就不能发挥作用。现在诊察脉象数，呼吸时肩部耸动的症状还没有消除，咽喉疼痛，大便虽然已经排出，但仍然干硬。病情仍处在危险阶段，再按前法加减用药。鲜芦根三根，西洋参一钱，生薏苡仁二两，苦桔梗二钱，冬瓜瓣二两，光杏仁四钱，丝瓜络六钱，地枯萝四钱，南沙参三钱，生甘草二钱。三十日，吴先生来告诉我，身体发热又减轻了，臭痰也少了，并坚持要求进行第三次诊察。我认为他的脉虽然细而数，但每分钟一百四十多次，并不足以令人担忧。只是呼吸时左肩仍然耸动，我想到仲圣说过：“喘息上气，面部浮肿，呼吸时肩部耸动，脉浮大，是不能治的。” 虽然这并不是上气病，但终究不免让我犹豫担心。又因为杂事纷纷而来，没有空闲抽身，所以仍然主张请老师继续诊治。九月一日，吴先生到老师家商议，询问吉凶，老师安慰了他。医案说：肺痈已经渡过危险阶段，但咯出的痰仍然浓稠，并且有低热，仍宜以前方加减。生甘草五钱，桔梗五钱，桃仁泥二钱，生白芍五钱，瓜蒌皮、瓜蒌仁各三钱，生山栀一钱半；另服醒消丸，每次二钱。服用这张方子后，病情又有进步。九月二日夜里，不知什么原因，忽然说心中剧烈疼痛，随后呕吐出鲜红色的血，大约有半小杯，接着又吐了几次。吐血后精神疲惫，食欲不振，又不能安睡。三日，吴先生急忙到老师家请求诊治。当时老师身体不适，于是口头报出药味，由湘籍师兄记录下来。药方为：嫩射干三钱，白前三钱，桃仁泥二钱，生甘草三钱，生白芍五钱，枳壳一钱，全瓜蒌六钱，切片，桔梗一钱，制香附三钱，生山栀三钱；另服醒消丸，每次一钱。下午两点服用第一煎，六点服用第二煎，夜里十一点疼痛便平定了。第二天早晨起床时，疼痛已经完全消除。众人都惊叹药物见效竟然如此迅速。五日，老师健步出门，命人驾车出诊。医案说：第四诊为夏历七月二十日。肺痈已经没有腥臭的痰，病情已渡过危险阶段，但有时仍吐浑浊的痰，痰液黏稠、黄色而厚，应当采用《千金》皂荚丸的方法，改制成汤剂治疗。因为浑浊的痰不除，咳嗽就一定不能停止。牙皂末五分，用黑枣去核包裹后煎服。

译【按】这个方剂所用药物价格非常低廉，只需铜元三枚而已。药铺里的先生微笑着说：“这能治好病吗？” 吴先生拿到药后，仍取来大黑枣，先去掉枣核，再把牙皂末装进去，用线扎住枣的两端，使药末不漏出来。共需七枚枣，装好牙皂末后，便煎煮给病人服下。服药后，病情竟又峰回路转，出现了新的好转。突然有许多白色黏腻的浑浊痰液，全部从大便排出，口中吐出的痰反而减少了，正如老师预先所说。不仅如此，前几天吃东西时还常有恶心欲吐的感觉。我说：“恶心呕吐，是胃气不和。” 凡是大病、久病，只要胃气尚存就能活；胃气不和就危险，这是一般规律。如今不但已经不呕吐，胃口也转好，还能自己起身坐下排便，或者做其他活动。此前躺下时不能让左胁贴着床席，现在已经可以这样躺了。之所以如此，是因为此前右肺积脓正盛，如果采用左胁贴床的姿势，脓液就会压迫其他脏器，所以才会感到不舒服吧？胸前隆起的地方，在服用第三诊的方子后就开始下降，到现在已经完全平复。咳嗽时，胸部不再受到牵扯而疼痛。安福消肿膏自从经西医敷用后，曾经需要经常更换，到这时才可以停止使用。这张方子连续服用三天，疗效非常显著。从八日起，又服用此前拟定的方子，只去掉生山栀。其中的醒消丸一直服用到现在，剂量由三钱减为一钱，仍然没有间断。从此病情顿时进入平稳阶段，能够吃饭，只是害怕吃药，已经像平常一样嬉戏了。二十九日，吴先生又来请求调理的方子。老师说：第五诊为夏历八月十四日，肺痈已经渡过危险阶段，但阴气受到严重损伤，宜用《千金》黄昏汤。合欢皮一块，大小如手掌，用水三碗煎至一碗半，分两次服。【按】服用此方效果很好，食量增加，肌肉也丰满起来。虽然有时仍有轻微咳嗽，并带有少量稀薄的痰，这是病后的余波，不必担心。本病有一个特点，就是只怕热而不怕冷。不怕冷而只怕热的，是阳明病。所以我说，肺痈是阳明病的一种类型。阳明病以清法、吐法、下法为三种主要的正规治法，所以肺痈使用苇茎，是清法；使用桔梗，是吐法；使用葶苈、牙皂，是下法。《经》说肺与大肠互为表里，所以大肠能够把热邪传移到肺。明白这一点，才可以谈论肺痈的治疗。曹颖甫说：凡是治疗这种病证，痈脓凝结聚集在肺部时，应当宣通肺气、清除郁积的热邪，这是第一步。等到肺中气机疏通、咯痰不畅时，就以排除痈脓作为第二步。等到腥臭的痰已经排尽，而尚未化脓的黏痰仍然不断吐出时，就以破除痰结作为第三步。等到黏痰逐渐减少，肺部破损的地方需要修复时，就以扶助、滋养肺阴作为第四步。至于修复肺部的方剂，以《千金》黄昏汤最好。黄昏就是合欢皮。张璐玉说它的树干彼此接触后便会黏合而不分开，取其黏性，确实足以补住肺脏的裂隙和漏洞，从而收到完整的功效，比世间流传的白及更加稳妥。我冒昧地说出内心的见解，告知同道。按：合欢就是马缨花，花红如马缨，五六月才开花，树干大多相互连理，这些都是我亲眼见过的。肺主皮毛，这种树的树皮彼此容易黏合，所以能够修补肺部的裂伤。又如前面所说，肺痈的病源实际上出自阳明，这种说法非常精确。肠胃燥结而实，郁积的热邪向上熏蒸肺部，就会使肺燥而产生黏痰；燥气一天不除，黏痰就一天不会消失。长久的热邪损伤肺脏，于是转变为痈脓。所以治疗的方法，第一步应当宣通壅塞、清除热邪；其次应当破除顽固的痰，都是为了疏通壅塞。悬饮（一）。张任夫，劳神父路仁兴里六号。初诊于二十四年四月四日。水气凌逼心脏就会心悸，积聚在胁下就会胁下疼痛，向上冲犯膈部就会胸中胀满；脉象两部都弦，证属痰饮病患者，又兼有干呕、气短，毫无疑问是十枣汤证。炙芫花五分，制甘遂五分，大戟五分。以上三味研成细末，分作两次服用。先用黑枣十枚煎煮至熟烂，去掉药渣，加入药末，略煎后混合服下。【按】张任夫先生是我最要好的朋友。他先患左侧面颊部弥漫性肿胀而疼痛，疼痛牵连到耳边，牙齿内外的缝隙中流出很多脓。我说：“这是骨槽风。” 我曾经用阳和汤治愈过许多骨槽风患者，只有张先生的情况稍有不同：大便闭塞，舌尖上长出芒刺，因此先投用生石膏、凉膈散各五钱，后来再用提托法，最终治愈。第二天，张先生又来告诉我：“请原谅我的打扰，我还有旧病，想请您诊治。” 我说：“请详细说说。” 他说：“这病在半年前发作。我平时喜欢运动踢球，常常运动到汗水湿透脊背，却一向不及时换衣服。” 后来觉得两侧胁部胀满，按压时疼痛。有时心悸而且容易害怕。到了夜里，房间里没有灯火，就心中惴惴不安，不敢进去；头也发晕，坐车时尤其严重。打嗝后，胸膈部会稍微舒畅一些。夜间不能平躺，平躺就气促，翻来覆去不得安宁。每当夜深人静时，总觉得两胁里面有水声哗啦作响，在其中振荡。……我说：“请不用再说了，我已经知道了。” 这种病证不用十枣汤不能治疗。药材价格很便宜，但药力非常峻烈。您如果想服用，还必须先同我的老师商议。” 张先生说：“那么先试用药力较轻的方剂，可以吗？” 我说：“可以。” 应当用厚朴、柴胡、藿香、佩兰、半夏、广皮、车前子、茯苓、清水豆卷、白术等燥湿行气的药物给他服用。一剂药共计价值八角多银元。服药后，效果微乎其微。张先生说：“既然如此，就只有遵照您的吩咐，和您一起拜访您的老师了。” 第二天，我直接来到老师家，老师刚刚给张先生诊察完，正在书写医案。老师疾笔书写，刚写到“脉来双弦”这一句。我问道：先生，这是什么证候？老师说：“小柴胡汤证。” 我说：“不是这样。柴胡的药力不足，恐怕不用十枣汤就不会见效。” 先生停下笔沉思，急忙查阅《伤寒论》中十枣汤的条文：“太阳中风，出现下利、呕逆，表证解除后，才可以攻下。” 患者水饮停聚，汗出有时发作，伴有头痛、心下痞塞坚硬胀满。牵引胁下疼痛，干呕，气短，出汗而不怕冷，这是表证已解、里证尚未调和，应当用十枣汤主治。于是问张君说：“您气短而干呕吗？” 他回答说：“确实如此。” 老师便回头对我说：“你辨认证候很准确，所说的确实正确。” 老师于是接着补写病案，并记下处方，就是上面所载的内容。

译又按《金匮要略》说：脉象沉而弦的，是悬饮停留在体内而引起疼痛。又说：患悬饮病的，应当用十枣汤主治。我曾仔细诊察张君的脉，觉得滑脉成分较多，弦脉次之，沉脉又次之。若按寸、关、尺三部来说，寸脉尤其明显，这与寸脉主上焦的说法相符合。若按左右两侧来说，左脉较为明显，大概是因为张君自己说左胁积水比右胁更严重。现在应当报告张君服汤药后的情况。张君先去买药，只花了八分钱，惊讶于药价竟这样便宜。于是煮大枣十枚，煮成汤后去掉药渣，分成两份。加入一半药末，略煎，煎成浆状物。当晚七点左右，他还没有吃晚饭，先服下药浆，随即觉得喉咙里辛辣，辣得超过胡椒。张君平素很能吃辣椒，尚且对这种辛辣感到害怕，可见药性有多么猛烈。同时还觉得口干、心里烦躁，好像发热一样。九点起，他声音嘶哑得不能说话，突然急着要大便，一刻也不能停留；排出的不是粪便，简直只是水。气味很重。于是暂时停下，稍微吃了晚饭，竟然能够安稳入睡，不再像平日那样翻来覆去、不得安宁。夜里两点起床，又想大便，排出的臭水更多，之后又安稳睡去。六点时又大便，排出的臭水更多了。后来又睡到十点才起床，昨夜声音嘶哑的症状今天已经痊愈。而且原先的干呕、嗳气、心悸、头晕等症状都减轻了，精神反而很好。张君知道肋膜炎是难以治愈的疾病，如今竟然这样迅速见效，不禁感叹古方的神奇！第二天中午，喉咙已经完全恢复。下午七点，照常吃晚饭。九点半服药，枣汤就是前一天留下的那份。服药后，胃脘非常难受，胃壁好像翻转一样，很想呕吐；同时心烦、感觉发热、声音嘶哑，都和昨天一样，只是稍微轻一些。到了深夜一点，便泻出水来，比第一夜还多。第二天早晨，呕出少量饭食，并带有痰水；又泻出臭水，但已经不多了。到中午时，喉咙又恢复正常，可以照常吃午饭，嗳气大为减少，两胁胀满也明显减轻。只是两胁上方，也就是乳房稍下的位置，反而觉得比平时胀。张君自己说：“这种胁上胀满平日一定本来就有，只是因为胁下胀得厉害，所以反而没有察觉。” 如今胁下的胀满消除了，反倒使胁上胀满显露出来。但胆怯、视物模糊反而有增无减，只是完全没有痛苦罢了。我们既然知道了服药后的实际情况，再仔细研读十枣汤的煎服方法，把两方面相互参照研究，才知道煎服法虽然只有寥寥两三行，其中蕴含的精义却非常多。煎服法说：以上三味药，捣碎并筛取药末；用水一升五合，先煮肥大的红枣十枚，取汤八合。去掉药渣，放入药末，体格强壮的人服一钱匕，体弱的人服半钱，天刚亮时温服；如果没有泻下，第二天再增加半钱。泻下通畅后，用稀粥调养。从张君第一天先服药后吃饭而没有呕吐、第二天先吃饭后服药却发生呕吐这一点，就可以知道其中的道理。先服药后吃饭，比先吃饭后服药更好；又怎么知道所谓在清晨服药，不吃饭而服，或许比先服药后吃饭更好呢？又说：“泻下通畅后，用稀粥调养。” 由此可知，在泻下以前不能进食。实际上，泻下后用稀粥调养，比前后都不吃饭更好，这是第一层意义。又说：“如果没有泻下，第二天再增加半钱。” 却没有说“如果没有泻下，就再服一次”。由此可知，“第二天”二字含义很深，实际上是“第二天清晨”的省略说法。因为清晨时胃腑经过一夜休养，功能较为旺盛，所以借助这一时机的有利条件，来应对这种猛烈的药物。而且一天只服一次，不像其他汤药可以多次服用：一方面说明药物毒性很大，不宜连续服用；另一方面也是给胃腑留下休养的时间。这是第二层意义。体格强壮的人服一钱匕，体弱的人改为半钱，对药量斤斤比较，显然特别慎重。为什么呢？其中的道理与上面所说的正相同，这是第三层意义。十枣汤以十枚大枣作为君药，又怎么能不知道十枚大枣究竟起什么作用呢？日本人说：大枣、甘草等药的功用大体相同而又略有差异，总的来说只是用来治疗拘挛急迫而已。这种说法十分含混笼统，不能采纳。我的朋友吴凝轩曾经详细考察各类经方中大枣的功用，认为它能够保护胃中的津液。现在观察十枣汤一咽下去就出现干燥疼痛，便可知道甘遂、大戟、芫花三药吸收水分的力量很强；进入胃中以后，虽然能够逐水驱邪，却难免损伤津液，所以投入十枣来保护津液，才能兼顾扶正与祛邪。吴君又说，十枣汤的服法应当每天用十枚大枣煎汤，不能把十枚大枣分成两次服用，以免削弱其保护正气的作用；这个说法很有见地。何况旧说认为大枣是健脾之品，又说脾能够替胃输布津液。由此可知，大枣与胃液确实有密切关系。只是原来的说法含混隐约，处在似乎可以解释又似乎无法解释之间；如今有了我朋友的说法，意义才更加明显。这是第四层意义。甘遂、芫花、大戟为什么要制成药末加入，而不与大枣一起煎煮，大概有深刻的用意。根据我的研究，凡是希望药物直接进入肠胃发挥作用的，大多采用散剂。《薏苡附子败酱散歌》，世人使用后没有效果，是因为不知道所用的不是散剂，而是把药煎成了汤。五苓散，世人使用后也没有效果，便说它的功效远远比不上车前子、通草；却不知道他们用的并不是散剂，也把药煎成了汤。至于承气汤也是直接在肠中发挥作用，所以不用散剂而用汤剂，是因为肠胃不能吸收硝石和大黄，使用汤剂与散剂没有区别。其他方剂中，用散剂有效、煎成汤剂却无效的情况也很多。不过，甘遂等三味药制成药末，进入胃中逐水，确实有这样的道理。但它们又怎么能够驱除两胁之间积聚的水呢？回答说：水饮既然原先有途径进入胁间，如今自然也可以沿着原来的途径把它驱逐出来；事实就是这样，理论应当遵循事实。这是第五层意义。唉！仲景圣人的一个方剂，文字不过寥寥两三行，其中蕴含的精深道理竟然多到不可思议。这些都是我们费尽心力、反复思考后才得到的认识，尚且不知道究竟对不对。第二次诊察：四月六日，两次服用十枣汤后，胁下水气已经减少大半，只是胸中仍觉得胀闷，背部酸痛，走路时两胁仍然疼痛；脉沉弦，这是水饮的表现。泻下之后，不宜再继续泻下，应当改用温法化饮。姜半夏五钱，北细辛二钱，干姜三钱，熟附块三钱，炙甘草五钱，菟丝子四钱，杜仲五钱，椒目三钱，防己四钱。

译【按】老师说，十枣汤每次用一剂就足够了，不可以多服。这就是所谓用猛烈毒药治病，只消除病邪的四五成。老师又说，甘遂、大戟都是药性寒凉的药，所以第二次诊治时用温药来调和。这个方子是根据几个成方加减而来，考虑的不过是“温化”二字。只是据张君自己说，服此方后感觉很不舒服。他觉得胁上反而胀，背部也不舒适，眼睛里好像受到针刺，大便也闭结不通。推测这或许是因为张君本来属于热性体质，而药物的温性过强吧？第三次诊察：四月八日，之前因腰酸胁痛而采用温化法，适逢天气阳气升发，腰部和胁部虽然已经安定，但胸中胀闷，左胁稍感不适。不过原来沉弦的脉象逐渐转为浮弦。病根逐渐消除，只是大便很艰难，加上热邪侵犯头部，眼部脉络发红，应当从胸胁部位着眼，使用大柴胡汤加厚朴、芒硝。软柴胡三钱，淡黄芩三钱，制半夏三钱，生川军三钱（后下），枳实三钱，厚朴二钱，芒硝一钱半（冲服）。【按】张君说：“服药后，夜间畅泻四五次，第二天觉得胁部和背部都松快了，胸中转为舒适，精神清爽。” 各种症状一下子都消失了。看这个方子，就知道老师转换治疗思路的地方，锋利得无与伦比。前后不过用了三剂药，药费不过三元，竟然治好了缠绵半年之久的肋膜炎。唉！这也真是神奇啊！曹颖甫说：凡是胸胁部的疾病，大多属于柴胡证，《伤寒论·太阳篇》中反复提到这一点。大概胸中属于上焦，胁下则由中焦通达下焦，是下焦水道排出的通路，所以胁下水道瘀塞，就会患悬饮内痛，成为十枣汤证。胸中水痰阻滞，上部湿而下部燥，不能调和，就属于大陷胸汤证。如果胸中只有轻微的水气，就适宜用小柴胡汤发汗排出。胁下水气已经消除，转而产生燥热，就适宜用大柴胡汤泻下；由此可以看出其中的通理。悬饮之二 宋子载的妻子年近五十，平素患胸膈胀痛，有时五六天不能大便；夜里刚醒时，便咽喉干燥、舌头干涩。有的医生认为是虚火浮越，有的说是肝气不舒，使用天花粉、连翘、玉竹、麦冬、山栀之类的药，多达三十多剂。沉香、青皮、木香、白芍之类的药，也用了不下十多个方子。两年以来，始终没有取得一点效果。去年四月，请我来诊治。我诊察她的脉，左右两手都是弦脉，说：“这是痰饮。” 于是使用细辛、干姜等药，以符合仲景所说用温药调和的原则。宋先生看到药方后非常迟疑。他说：“前面的医生使用清凉滋润的药物，尚且不能避免咽喉干燥，何况是温药呢？” 我说：“服用这个方子后反而应当不再口渴。” 宋先生口头答应，心里却对此感到怀疑。他的妻子坚决买药，服一剂后口渴就止住了。只是胸膈胀痛依旧，我根据《金匮要略》所说悬饮内痛用十枣汤泻下，于是开方：制甘遂一钱，大戟一钱，炙芫花一钱，用十枚大枣浓煎成汤，去掉药渣后服用，按照《金匮要略》的方法，并明确说明每次服一钱。医生郑仰山与他们同住，看到药方后极力阻止；没有听从他的意见，只让患者减半服用。服后没有泻下，第二天请我再次诊察。我知道她还没有泻下，于是让她再服一钱，到下午申时才开始泻下。胸膈稍微宽松了些，但大便仍干燥，积蓄的痰还没有排出。于是让她加芒硝三钱，第二天早晨按照原法服用。三天后，又请我复诊，得知她泻下非常通畅，粪便中有很多痰涎。于是让她暂时停药，每天喝稀粥调养。这时患者睡眠、饮食都安适，行走轻快，不再像从前那样步履蹒跚。过了一个月，宋先生又请我诊治，并说：“大便常常五六天不通，头面、手足和乳房都肿了。” 我说：“痰浊已经排出，空隙之处卫气不足，于是水饮聚集在那里。” 《金匮要略》原本就有用发汗、利小便的方法来疏通阳气。现在由于膈部的壅塞阻滞特别严重，而且两乳胀痛，不能再使用缓慢攻下的药剂，于是采用：制甘遂一钱、大戟末一钱、王不留行二钱、生大黄三钱、芒硝三钱。服后泻下一次，胀痛便都停止了。宋某询问病后调养的方法，我于是写道：苍术一两、白术一两、炎甘草五钱、生麻黄一钱、杏仁三钱，煎汤代茶饮，汗液和小便都通畅了。随后去掉麻黄、杏仁，服一剂以后，病就永远没有再发作。我认为，十枣汤这个方子，医家大多害怕它药力猛烈峻急；然而我用它屡次见效。现在保存这个医案，不只是为了表明经方的功效，也是为了启发世俗对于经方的偏见。【按】这是我老师十年前治疗的医案。那时我已经有志于学医，但还没有真正学习。老师另有许多使用本方的验案，都详细记载在《金匮发微》中。既然这样，人还是同样的人，病还是同样的病，方剂还是同样的方剂，疗效也还是同样的疗效。这正如古人没有见过今天的月亮，但今天的月亮也曾经照耀过古人，其中自有共同而精妙的道理。如果说古方不能治疗今天的疾病，就好比说古代的月亮不能照耀今天的人，难道不是愚昧得不可理喻吗？南宗景先生说：我的妹妹曾患胀病，刚开始时，面部和两脚都轻微浮肿。后来腹部胀大得像鼓一样，里面有咕噜咕噜的水声；口渴而喜欢喝热饮，小便不利，呼吸急促，夜里不能入睡。我根据《内经》所说“开鬼门”（鬼门就是玄府，也就是汗腺）、“洁净府”（净府就是膀胱）的原则，给她使用麻黄、附子、细辛合胃苓散加减。服药后虽然出了微汗，却没有看到什么效果。我妹妹的丈夫金某笃信西医，似乎认为西医的治疗方法胜过中医，于是到某医院就诊，被诊断为肾脏炎症，医院给他使用其他药物以及朴硝等攻下药。腹泻了几次，但腹胀仍然没有改变。

译这是因为朴硝只能攻下积滞，不能攻下水饮。第二天，忽然头痛得像被劈开一样，哭喊声传到四邻；吐出痰水后，头痛才稍稍缓解。我说：这是水毒向上攻冲所致的头痛，也就是西医所谓的自身中毒。仲景的书中曾记载这种病证（见赵刻本《伤寒论》第一百六十条），不用十枣汤就不能奏效。趁现在体力还没有衰弱，可以用一次药使病痊愈；再迟一些，就承受不了峻猛的药剂了。于是拟方使用甘遂三分（这种药必须煨透，服后才不会引起呕吐；否则吐泻会同时发生，情况相当令人惊惧，这是经过多次试验才知道的），大戟、芫花炒制后各一钱半。因为患者平素体质不强壮，改用枣膏和成丸剂，想让药力缓慢攻下。同时让侍役先煮好红米粥，以备随时需要。服药后四五小时，腹中雷鸣，接连泻出粪水多次，腹壁松弛下来，头痛也消除了。只是精神昏沉，像昏厥一样，呼唤她也没有反应。家里人都说这是用药过于猛烈。我说：不要惊慌。《尚书》所说“如果药物不能使人产生眩晕，疾病就不会痊愈”，说的就是这种情况。如果担心她体力支持不住，可以给她喝一杯已经冷却的红米粥，以滋养胃气，并使腹泻停止。按照这个办法喝下后，果然马上止泻，神志也清醒了。第二天腹中仍稍有水气，于是又服十枣丸一钱半，以攻下残余的水饮，也是务求把疾病彻底除尽的意思。随后用六君子汤补益脾气，而且方中的白术一味能够恢复脾胃的吸收功能。因此调理十天，就完全痊愈了。（录自《中医内科全书》）这也是古方治疗今天疾病的一个好例子。奔豚之一 刘某，初诊于九月十六日。起病时中脘疼痛并吐水；从今年六月起每天早晨腹泻，有时有气从小腹向上冲，似乎有癥瘕一类的包块。气冲回落以后，就完全感觉不到了。这只是肝气郁结失调，使中焦之气凝滞罢了。治疗应当用吴茱萸汤合并理中汤。淡吴萸四钱、生潞党五钱、干姜三钱、炙草三钱、生白术五钱、生姜三片、红枣十二枚。二诊，九月十八日：服吴茱萸合​​理中汤两剂后，酸味减轻，向上冲的气也降低了，而且早晨腹泻已经完全痊愈。只是每到黄昏时会吐出一两口清水，从小腹挟带痞气向上冲的情况，有时出现，有时不出现。治疗应按将要发生奔豚的病例处理，用桂枝加桂汤，再加入半夏以祛除水饮。川桂技三钱、白芍三钱、生草钱半、桂心钱半、制半夏五钱、生姜五片、红枣七枚。拙巢注：服药后完全痊愈。【按】本案初诊所说的“吐水”，二诊所说的“吐清水”，颇为可疑，也许就是白津；具体说法详见下一个医案。奔豚之二（附列门人治疗的验案） 周某，住在浦东。初诊时，气从小腹向上冲到心部，一天发作四五次；发作时有白津流出，按奔豚来论治。肉桂心一钱、川桂枝三钱、大白芍三钱、炙甘草二钱、生姜三片、大红枣八枚。【按】本案是我在广益中医院诊治的病例，我对此很感兴趣，就像珍爱自己的破扫帚一样。下面从“白津”说起。《金履要略》说：寒疝绕着肚脐疼痛，发作时白津流出，手足厥冷，脉象沉弦，用大乌头煎主治。本条中的“苦发”二字，《千金》《外台》作“若发”，这没有什么可讨论的。“白津”二字，《千金》《外台》作“白汗”。“白汗”二字在仲景的书中很少见，有人认为就是《素问》所说的魄汗，也有人认为就是《脉经》所说的白汗，但似乎都不能算是确切的解释。如果仍然写作“白津”，也不能确切指出它究竟是什么东西。如果把白津解释为白带，就更加错误了。因为白带称为向下流，而不称为流出；称为白色的分泌物，也不称为白津。只有本案患者周某告诉我一种病状，我一时找不到现成的话来形容它。若要准确形容，除非说“发作时白津流出”这五个字，才大致恰当。原来周某每当寒气向上冲时，口中的津液就像泉水一样涌出，想止也止不住，颜色透明而发白。等到冲逆之气下降，这种白津才停止。它来时不知道从哪里来，停止时也不知道到哪里去了。但它绝不是痰浊之类，因为痰浊出自肺胃；这种液体则从口中流出。痰浊较浓稠厚重，而这种液体较稀淡清薄。痰浊吐出时需要用力，这种液体却会自然流溢，所以两者完全是不同的东西。奔豚属于寒性病，既然已有发作时流出白津的情况，那么寒疝也是同类的寒性病，它流出白津又有什么可疑的呢？我的师兄吴凝轩曾亲眼见过冻死的人临死时口中大量流出白津，汩汩而来，绝不是那个人能够自主控制的，这与本案正好可以相互印证；事实确实不可欺罔到这种程度！叶氏医案说：老年人小腹有气上冲，胃脘以下和心肋部时常疼痛，舌根下流涎；得到甜味，或安静躺下时，症状稍有缓解；知道饥饿却不能进食，大小便每天都闭塞不通。这些都是阴液在体内枯竭、阳气闭结不通的表现。喻西昌提出过滋养津液、挽救内热的治疗意见。然而衰老者患关格病，也不过是勉强延长些岁月罢了，医药只能姑且求得一线希望。用药为大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、紫石英、炒牛膝。仔细考察，这个病实际上就是奔豚；所谓舌根下流涎，就是白津。虽然这些药并不是治疗奔豚的正当方法，却足以从旁印证病情，而且辨识得非常仔细。按照西医解剖学的说法，唾液腺也叫涎腺，共有三对，分别是腮腺、颌下腺和舌下腺；它们的末端各有像葡萄一样的球状囊。腮腺最大，位于外耳正下方，另有导管开口在上颌臼齿附近，用来输送唾液。颌下腺位于下颌内侧的前部，舌下腺位于舌底黏膜下方；它们的输送管都开口在舌尖下部的两侧。如果唾液腺的神经发生反射性兴奋，使唾液分泌过多，就称为反射性流涎症，等等。我私下认为，奔豚病患者心腹部的神经受到强烈刺激，因反射作用波及唾液腺神经，所以唾液分泌特别多。这种唾液，实际上就是本案所说的白津。第二次诊察时使用桂枝加桂汤后，气向上冲的发作减少到每天两三次，白津流出的次数也逐渐减少。服药后能排出矢气，这是邪气的出路，是好现象。肉桂心一钱半、川挂枝三钱、大白芍三钱、炙甘草三钱、生姜三片、红枣十枚、厚朴钱半、半夏三钱。

译【按】初诊时，有一位替我抄录方剂的同学说：这是肝气病。我说：“肝气”这个名称太笼统，不如遵循经典的旨意，称为奔豚。那位同学对此表示怀疑。第二天，患者高兴地来告诉我说：冲逆之气减轻了，胃口也增加了。那位同学十分惊讶。我又琐细地反复询问白津的状态，以及所有与白津有关的情况，患者所说的都相互吻合，没有什么可疑之处。我还仔细诊察了她的脉，明显有弦紧的表现，与仲景所说寒疝的脉象相似，更加说明疝与奔豚确实属于相类似的疾病。服桂枝加桂汤后能够排出矢气，是因为桂枝气味芳香，同时还能驱除秽气。不过，专门驱除秽气的功效，桂枝却不如厚朴；这是我多次试验后得到的结论。又因为半夏善于使气下降，所以一并使用。第三次诊察时，气向上冲和白津流出的症状都逐渐消除了，大概是因为矢气能够顺利排出。现在要从根本上治疗，应当用厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂。厚朴三钱、生姜四钱、半夏四钱、甘草三钱、党参三钱、桂心一钱、桂技二钱。【按】我每次遇到值得研究的疾病，总希望患者多来复诊几次，以便详细记录服药后的经过。但由于使用经方，患者往往很快好转，复诊一两次后就不再来了。这样我便无法详细询问病情，常常因此大失所望。本案初诊时，这位妇女鉴于此前在当地治疗没有效果，频频询问这个病还有没有痊愈的希望。我告诉她大约十天可以见效，她笑着点头。第二次来诊时，我想到以前常常无法追问病情，便立即详细询问她在上海寓所的地址。第三次诊察以后，她果然不再来了。又过了几天，我便按照地址赶到她亲戚家去访问。她的外甥女出来见我，说：舅母的病已经快完全好了，又因为家务繁多，早已高高兴兴地回浦东去了。我暗自揣想，这个妇女的病根一定还没有拔除，不久必然会再次发作。疾病严重时，人就把身体看得重，把家事看得轻；病情减轻以后，又把家事看得重，把身体看得轻。这是人的常情，有什么值得奇怪的呢？善于怀疑的读者一定会问我：什么叫“现在从根本上治疗”？为了回答这个问题，我不能不发表自己尚未成熟的看法。我说：奔豚病的根源，是肠中的矢气，也就是肠胃中残留的、尚未消化的食物因发酵分解而产生的气体。厚朴生姜甘草半夏人参汤治疗这种情况最好。方中的人参、生姜、半夏能够健运胃气、降逆，使药力形成从上而下倾注的趋势；厚朴、甘草能够驱除秽气、安定正气，具有剿灭与安抚并用的作用。患者服药后，矢气会增多；矢气排出以后，腹部的胀满就会逐渐平复。本案周某原来腹部胀满，服药两剂后便逐渐平复，这里特意补充说明。患者腹部逐渐平复，奔豚就不会再发作；所谓从根本上治疗，就是这个意思。现在我应当补充说明周姓妇女气向上冲时的情形。据她所说，这股气确实发源于小腹，但并不是只有中间一条线直往上冲，仿佛腹部两侧也各有细线向上、向中间升腾，直冲到心脏部位后便消失了。气冲上来时，她觉得相当难受；等它消失后，又不知道去了哪里。而白津忽然涌出、忽然停止，也都不是她自己能够控制的。这样前后持续几分钟，才恢复原来的状态。然而精神因此疲惫，食欲也因此减退。我们应当注意，这位妇女所说的逆气冲到心部后消失，与经典中“气从小腹向上冲到心”和“气从小腹上至心”这两句话完全相合。经典中的“至”字，有把心作为终点、到达这里便停止的意思。经典中的“冲”字，有把心作为正面目标，冲击到这里的意思。经典中“冲心”和“至心”这两个大同小异的条文，都主张用桂枝加桂汤，所以我治疗本案冲心、至心的奔豚，也使用桂枝加桂汤。这位妇女服药后能够排出矢气，上冲之气便立即减少，可见冲向心部的逆气无非就是肠中的矢气，肠中的矢气也就是冲向心部的逆气。想来，肠中发酵产生的气体既然不能从下方排出，就势必在中部膨胀起来，所以形成腹部胀满。而且腹部胀满的程度又受到限制，所以这时肠气随时都有向上溢出的可能。恰好肠管系连在肠系膜上，膜中有无数静脉管吸收液体向上运行；平时由于血管括约作用，肠气不能溢入血管。恰逢此人突然受到惊恐，括约作用失去了效能（我们手里正握着东西时，受到惊吓，东西就会掉到地上。书中记载，难产的妇女因为突然听到器物落地的声响，胎儿竟然安然娩下。这些都是括约肌因受惊而失去作用的明显证据），于是肠气乘机溢入血管。这种溢入的量必定非常微少，但危害已经很大。看看西医注射液剂时，必定避免空气随之进入，并且格外谨慎，就可见一斑。假如肠气溢入静脉管，病人感到的疼痛还不会太剧烈，因为肠气和静脉血液是同方向向上运行的。假如溢入的是动脉管，那么二者方向相反地运行，疼痛就会更加剧烈。按我的推测，这种肠气甚至会逆着大动脉向上冲击心脏；但心脏瓣膜开合时喷射、压迫的力量很强，所以肠气最终会被击散，或者退回原处而消失。用桂枝加桂汤，是因为桂枝能够帮助动脉中的血液顺畅运行；再加桂心作为主药，喷射、压迫的力量就更强，于是肠气不能向上溢出，只能向下返回（我此前解释桂枝汤中桂枝的作用，与这里是一致的，不至于产生两种不同的说法）。这样解释，似乎就比较圆满了。但是按照生理学书籍所说，肠中的毒素常常能够侵入血管，至于肠中的气却绝不能溢入血管。然而，今天的生理学还不足以完全解释实际的病理情况。肋膜炎患者服用十枣汤后，肋膜间的水竟然从肛门排出，就是一个例子。所以我敢依据这类病例，提出上述关于奔豚病理的假说。所谓假说，就是假定性的学说，并不是绝对真理；暂且保留这种说法，等待别人改正其中的错误或补充证据。

译依我的浅见，患者肠中先有肠气积聚，偶然受到惊恐，括约作用便失效，导致肠气溢入血管之中。所以仲圣说，奔豚病都是因受惊而发作的。“发”就是开始的意思，这句话含有很深的意义。仲圣又说：用烧针使患者出汗，针刺处受到寒邪侵袭，出现像核一样的红色肿起，必定会发作奔豚。试问，用烧针使人出汗，为什么常常会引发奔豚呢？历代注家很少有人能够解释得好。却不知道仲圣早已亲自作了解释：加用温针，必定会使人受惊；医生用火疗强迫发汗，阳气耗亡，患者必然惊狂；至于奔豚……都是因受惊而发作的。合起来看，那么烧针引发奔豚的道理，难道还不十分明白吗？所以用经典中的话来解释经典，反而远胜于堆砌许多多余的解释。只是患者肠中本来有积存已久的气，等待时机而发动，这一点是可以断言的。不过，我的这个假说还不止于此。假如读者还能稍微耐心一些，请容许我继续陈述其中的道理。我说：上面所说的奔豚病，是第一种奔豚；另外还有第二种奔豚，和它略有不同，也就是由奔豚汤所主治的奔豚病。这两种奔豚病是同源而流向不同。所谓同源，是什么呢？大概都是由腹中的肠气引起的。所谓流向不同，又是什么呢？一种是逆着大动脉侵犯心脏，另一种是溢入淋巴管，逆着胸导管也侵犯心脏，甚至侵犯胸部和咽喉。医师说：奔豚病从少腹开始，向上冲到咽喉，发作时使人几乎要死。又说：奔豚气向上冲到胸部，伴有腹痛、寒热往来，奔豚汤主治这种病。这就是侵犯淋巴系统的这一种奔豚病。再详细说明其证据：胸导管的上端正好位于胸部，而且位置高于心脏，所以说“向上冲到胸部”，而不只是说“向上到达心脏”；这是第一条证据。咽中像有一块烤肉堵着，属于半夏厚朴汤证；这种病在咽喉部位的颈部淋巴系统，归属于少阳，与这里所说的“向上冲到咽喉”极其相似；这是第二条证据。淋巴系统的疾病，就是中医所说的少阳病；少阳病以寒热往来为主要症状，所以说“寒热往来，奔豚汤主治”；这是第三条证据。再考察奔豚汤的药方，其中有半夏、黄芩、生姜、甘草，和少阳病的主方小柴胡汤非常相似；这是第四条证据。我的老师曾经用奔豚汤原方治愈过这种奔豚病，病案详情见《金匮发微》。读者想知道详细情况，请自行查阅；这是第五条证据。有这五条证据，第二种奔豚病也就可以成立了。因此姑且用六经来说明，两种奔豚病都发生于太阴，其中一种发于太阳，另一种发于少阳。从生理学来说，两种奔豚病都起源于肠中肠气；一种发生在循环系统，另一种发生在淋巴系统。考察实际病例，发生在循环系统的较多，发生在淋巴系统的较少，所以桂枝加桂汤的应用通常比奔豚汤更广。东哲说：治疗奔豚的主方虽然很多，尤其是加桂汤最为适宜。就是因为这个缘故。至于病情严重的奔豚病，其逆行之气同时侵犯循环系统和淋巴系统，也是可能的，所以处方时两方合用也未尝不可。写到这里，奔豚病似乎可以告一段落了；倘若还有读者要追问肠中肠气是怎样产生的、太阴病是怎样形成的，我又怎么能不作说明呢？我说：从生理学来说，肠中肠气的形成，实际上是由于胃的消化能力不足，也就是西医所说的消化不良症。所以要治疗肠病，应当先健胃。这就像要使水流源远流长，必须先疏浚水源一样。不过，这只是粗浅的说法，不值得一笑。现在再进一步从心理方面来说：肠胃功能之所以不好，是忧思和伤感造成的。试试看，人偶然遭遇忧伤时，就吃不下东西；即使吃下去，也不能消化，这可以作为明显的证明。所以中医说忧愁能够损伤脾，又说脾主运化，也就是忧愁会使人消化不良。根据这一点，我冒昧地继续阐发自己的浅见。继续发挥仲圣的说法就是：奔豚病都是因惊恐而突然发作，却因忧伤而逐渐积成。也就是说，它发作在突然之间，却积累于逐渐的过程。读者不妨把前面我老师的治验病例和本案我的病例合起来考察，就会知道我所说的都是实验所得的论断，并不是凭空臆想。再比较我老师的医案和我的医案，在治疗方法上有一个不同之处。眼光敏锐的读者，想必早已看出来了。如果还没有看出来，也不妨稍作思考；想明白以后，再接着阅读下文，与我所说的相互核对，这也是治学的一种方法，增加趣味的一种技巧。我老师前一个医案先用吴茱萸合理中汤，随后用桂枝加桂汤加入半夏；我的医案则由桂枝加桂汤逐渐转用厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂。一进一退，前者顺势而行，后者逆势而行。换句话说，我老师先治疗根本，随后设法处理表面症状；我则先治疗表面症状，随后设法处理根本；并且 这和上卷葛根芩连汤证中，老师采用退一步的方法、我采用进一步的方法，彼此遥相对应，正好可以互相补益。学医者应当知道，一种疾病发生后，往往不是一张方剂就能取得全部疗效；看到实证就前进治疗，顾虑虚证就退一步。病情急迫时就先顾及表面症状，病势缓和时就保护根本。必须进退恰当，标本辨别无误，疾病才能很快痊愈。除了进退之外，还有从旁迂回打击的方法；在标本之间，还要根据中气的逆顺加以调节。能够举一反三，又哪里需要我苦口婆心地反复唠叨呢？曹颖甫说：治疗疾病如果不经过实际考验，往往会失于主观臆断。孟子说：要筑成高台，必定从丘陵地基开始；要形成低地，必定顺着河流湖泽的地势。如今佐景根据仲师所说的病情，进一步探求其中的原因，于是从症状判断到用药处方，处处都有得心应手的妙处；这种情况并不只是奔豚病如此。另外，奔豚过去通常称为肾积，但实际所用的方药却是治疗肝病的。陈修园说，奔豚汤能够疏畅肝气、驱逐外来邪气；黄坤载阐明桂枝能够疏解、通达肝郁；按照文中所述，某位同学所说的肝气也有道理。但是，说奔豚证属于肝病是可以的；笼统地称为肝病，却不知道具体是奔豚证，就不可以了。历节 耿某初诊于八月二十七日，全身关节肢体疼痛，脚痛，脚和小腿发冷，下午申时左右发热，脉象沉而滑，这是历节病，适宜用桂枝芍药知母汤。瘰疬，应当从缓和调治。川桂技五钱，赤芍、白芍各三钱，生甘草三钱，生麻黄三钱，熟附块五钱，生白术五钱，肥知母五钱，青防风五钱，生姜一块，捣碎。二诊九月一日，服桂枝芍药知母汤后，腰痛略有减轻，下午申时左右的发热程度较低，只是手足酸痛仍和原来一样，仍应采用前面的治法。

译川桂技五钱，赤芍、白芍各五钱，生甘草三钱，净麻黄四钱，苍术、白术各五钱，肥知母五钱，青防风四钱，生姜一块，捣碎，咸附子三钱，生用，不浸泡。【按】我的老师还曾治疗过一位戴姓妇女。她怀孕八个月时，因为丈夫生病而求医，抱着丈夫乘车，胎儿竟被丈夫的身体压死，于是发生腹痛。一位医生用药使死胎堕下，胎儿已经腐败；这位妇女本来就是血虚体质，死胎排出后，因为贫困不能好好调养善后，随即患上历节病。手足拘挛，关节疼痛剧烈，早晨症状稍微缓和。拖延了两年，才来求老师诊治。老师使用一张方剂，服两剂没有反应。第二次诊治时改用另一种药，汗便大量涌出。服两剂后，四肢关节便可以屈伸，脚部肿胀也减轻了许多；唯独手上生出大水疱，里面有脓也有水，快要溃烂。于是采用丁甘仁先贤的方法，用大蓟、小蓟各五钱，丹皮一两，地骨皮四钱，以清泄血热；服两剂结成痂，服四剂痂脱落。于是就和未患病时没有区别了。以为已经可以无恙了，妇女忽然阴部瘙痒难忍，大概是湿毒还没有除尽，向下流注所致。老师于是让她用蛇床子煎汤熏洗，很快就痊愈了。不久，她进城买东西，突然晕倒；其他病症退去后，血虚的真实情况显现出来。老师于是使用大熟地一两、潞党参五钱、川芎和当归各四钱、龙骨和牡蛎各一两，共服二十多剂而完全痊愈，后来竟然生了孩子，如此等等。曹颖甫说：四肢关节疼痛，病名叫历节。这种病起因于风邪外感，出汗不畅，时间久了湿邪流注关节，脉象迟而滑，属于寒湿证。病情较轻的，使用桂枝芍药知母汤。病情严重的，适宜用乌头扬。我曾治疗一位吴姓少年，使用净麻黄三钱、生白芍三钱、生绵耆三钱、炙甘草三钱、乌头二枚切片，用蜂蜜一碗另煎，煎到半碗；这完全是依据《金匮》的方法。发背、脑疽 人体外科病证中属于寒证的，除流注之外，发背和脑疽最为严重。只有世代流传的阳和汤一方，和仲师所说应当发散痈邪的宗旨最为吻合；如果误用寒凉败毒的药物，十个人中也难有一个活下来。这是因为寒湿使血络凝滞，并不同于疔毒流火等属于阳证的病。附上阳和汤方如下：麻黄三钱，去根节；炮姜三钱；熟地黄一两；鹿角胶三钱；肉桂一钱。（寒邪重时加附子。） 【按】我的友人周慕莲患脑疽，刚开始发病时，观察属于阴性证，按治法应当给服阳和汤；但他大便五天未排，我怀疑是热结，因此犹豫了两次。谁知服汤后，第二天早晨颈项和背部转动就容易了，大便也通畅排出，这才明白他的便秘也属于寒性。外用的膏药，是阳和膏。又有一位友人周焕根患脑疽，生在项后偏右处，皮肤颜色没有改变，但结成肿块，脉象微细，大便也不通。他听信邻居的话，买了番泻叶，花十枚铜元，服下后大泻，随后自行停止；脑疽反而一天比一天严重。我仍然给他服用阳和汤，两天没有反应。他换了医生，又服用加减的阳和汤，两天后仍然没有反应。又换了一位名医，服用调和营血、疏通经络的轻剂；至于仍未排便，已经无暇顾及了。这样过了两天，脑疽依然没有改变，大便不通也和原来一样。没有办法，我便嘱咐使用甘油栓来润下，但因为使用方法不当，没有效果。第二天我详细告诉他使用方法，他才排出四五颗干燥硬便，随后又排出稀薄的粪液；从此能够安稳地睡一整天。醒来后知道饿了，索要粥食，精神大为振作。大便都变得稀溏后，湿邪既然有了排出的途径，脑疽便逐渐痊愈。事后我才明白，这是先硬后溏的证候，本来不可以攻下；之所以有干燥硬便结在肠中，必定是番泻叶造成的后果。大概是大泻使阴液耗失，津液减少而粪便仍留在肠中，所以结住并变得干燥。患者用药发生错误，医生难道可以不加留意吗？曹颖甫说：阳和汤这个方子不只是适用于脑疽、发背，即使膝盖突然酸痛，属于鹤膝风的初期，用它也往往有效。若华的母亲去年冬天到今年春天两次患这种病，临睡时服药，醒来就不痛了。用于骨槽风这种病，也能服一剂就止痛，真是神效之方。汗后导致虚弱 若华母亲的医案缺失。生半夏三钱，炙草五钱，当归三钱，陈皮三钱，白术三钱，生黄耆三钱，熟附块五钱，党参四钱，熟地二两，干姜三钱，川芎三钱，炙乳没各三钱，生米仁一两。【按】师母平素身体瘦弱，并且略有痰饮病。几天前，她偶然感受风寒，出现怕冷、头痛、发热，老师给她开了【原文“师硫表剂”字样有疑误】，病情稍有好转但没有完全痊愈。又给她服用一次，像这样反复了好几次。我曾查到她所用的一张方子，是桂枝三钱、白芍三钱、生草二钱、浮萍三钱、生姜三片，大概是桂枝汤去掉大枣、加入浮萍。服药后出了很多汗，略有怕冷，精神疲倦，心痛，双手交叉按在心部，慢慢按压后稍有好转；筋肉牵扯不舒，像针刺一样，皮肤干燥，血脉颜色转为褐色，心中时常悸动，头部时时眩晕，坐立不稳，自己感觉身体摇摇晃晃，脉象细小而弱。师母本来就懂医，于是对老师说：我现在是虚证，按道理应当补益。两人互相商量后，才拟定了上面的方子。师母还说：如果服熟附子没有效果，我明天就应当改用生附子。当时天色将晚，心痛非常剧烈，筋肉牵扯也十分难受。服下第一次煎出的药液后，不久便安然入睡。半夜醒来时，疼痛已经大大减轻。第二天早晨服下第二次煎出的药液，精神大为振作。皮肤颜色较为润泽，行动也逐渐恢复正常。事后，我推测本案的病理和药效，其中有一些可以说明：师母似乎属于血液衰少、痰浊凝聚停留的体质，虽然有表证，本来不适合过度发汗。《论》说：脉象浮紧的，按常法应当身体疼痛，适宜用发汗法解除病邪。假如尺部脉迟，就不能发汗。为什么知道是这样？因为营气不足，血少的缘故。这一点从这里就可以看出来。何况桂枝汤去掉大枣、加入浮萍后，发汗力量比原来的桂枝汤更强。因为大枣本来是用来保存津液的，现在反而换成了会损伤津液的浮萍。让不适合发汗的人大量出汗，自然会出现变证。《大论》说：发汗过多，病人双手交叉按在心部，心下悸动，想要用手按压，桂枝甘草汤主治。这大概是针对没有痰饮的人说的。又说：太阳病发汗后，汗出了病仍未解除，病人仍然发热，心下悸动，头晕，身体肌肉跳动，剧烈颤抖，像要倒在地上，真武汤主治。这大概是针对有痰饮的人说的。又说：发汗后病没有解除，反而怕冷，这是因为虚弱。芍药甘草附子汤主治。这大概是针对虚证的人说的。

译现在师母服用的方子，虽然不是桂枝甘草汤，也不是真武汤，更不是芍药甘草附子汤，但与这些方子的作用相距不远，而且考虑得可能更加周全，所以能够见效。由此看来，仲景既教人用麻黄、桂枝来解除表邪，也教人认识到有些证候不宜使用麻黄、桂枝，还教人误用之后的补救方法。他的用意深切，方法完备，观察这个医案后就更加相信了。读《伤寒论》的人，又怎么可以只拘泥于其中一点而舍弃另一面呢？曹颖甫说：体虚的人发汗，这叫虚上加虚。虚上加虚的人，必然会产生里寒。血不能滋养筋脉，所以筋脉会牵扯拘急。血不能充盈脉道，所以脉象细小。不补益气血，筋脉就不能调和；不能调理水液脏腑，体表的阳气就不能通达。因为她有水气，所以加入干姜、半夏。因为她身体疼痛，所以加入乳香、没药。因为她心悸，所以重用炙甘草。因为她夹有湿邪，所以加入生苡仁。总的来说，应当随证斟酌加减，原本没有可以固定依据的成方。但最初的用意在于同时使用白术和附子，使水气能够运行到皮肤之中。因为治疗危重逆证的方药，原本就必须根据病人的体质来决定进退。太阳转阳明（一） 姚某发热、头痛、有汗、怕风，脉象浮缓，称为中风，用桂枝汤加浮萍主治。川桂枝三钱，生白芍三钱，生草一钱半，浮萍三钱，生姜三片，大枣三枚。服药后喝热粥一碗，出汗后，各种症状就会痊愈。如果出汗后发热仍不退，就服用后面的方子；发热退了就不必服。生川军三钱，枳实三钱，厚朴一钱半，芒硝二钱，冲入，生甘草一钱半。【按】上面列出的两个方子，是老师初次诊治时一次开出的。其他医生似乎没有这样做的先例，但老师却经常这样做。老师说：我今天开出两个方子，病人明天就可以省去往返奔波的劳苦，节省诊费，这不是很好吗？话虽如此，如果我的老师没有预见能力，能够预先知道明天会出现什么变证，他又怎么肯这样做呢？浮萍是我的老师在暑天经常使用的药，多加入桂枝汤中。老师常常称赞它的功效。病人姚先生拿着方子离开后，竟然不敢服用。于是到恽铁樵先生的门人某先生那里提出疑问。某先生说：先解除表邪，再攻治里证，这是仲景治病的大法，有什么可怀疑的呢？姚先生最终听从了他的话。服药后出了汗，果然像药方上记载的那样，各种症状全都痊愈。没想到过了大约半天，又发热了。病人当然不知道这次的热与先前的热并不是一回事，只好鼓起勇气服用后面的方子，竟然立即排便，发热也退了。三天后，完全恢复得像正常人一样。我问：服桂枝汤之后，有的适宜接着服承气汤，有的却不需要接着服承气汤，这两者之间难道没有可以辨认的依据吗？老师说：病人初诊时，我看到他的舌苔发黄而且厚，因此用了承气汤。我说：由此类推，又哪里只是舌苔黄厚这一点呢？那么，凡是大便不畅或不通、口渴、阙上疼痛，或者平素体内热盛的人，难道不都是预示可以使用承气汤的征象吗？从此以后，我也能效法老师的做法，一次诊察就开出两个方子。根据我临床实践所得的经验，凡是服桂枝汤后，桂枝汤证消除而转为阳明轻证，再服承气汤后病愈且不再传变的，很多。用“一日太阳，二日阳明”这八个字来概括这种事实，实在非常贴切。不过，这只是针对太阳病服药的人来说；如果不服药，恐怕又不是这样了。我并不认为《内经》所说的一日至六日依次传变的说法，完全符合实际。曹颖甫说：我研究伤寒学，早已从仲景的大论中证明七天为一个周期，一个周期传过一经，两个周期传为第二经，六经传遍应当是在四十二天。但也有不传到第二经的情况，这是因为其肠胃中本来就没有燥实。如果太阳病刚开始时，阳明先出现燥实证，那么先解除表邪、再攻治里证，就是正确的治法。我过去治疗赵庭槐的妻子时，常常在一张笺纸上同时写两个方子，治愈的次数不止一两次。我又曾治疗缪桂堂，也把两个方子同时写在一张笺纸上。缪桂堂不识字，误把两个方子的药合在一起煎服，结果也出汗、大便通畅而痊愈。太阳转阳明（二） 徐柏生初诊时略有怕冷、头痛、腰脚酸痛，左脉很平和，唯独右脉呈浮缓之象；喝了温水后，略微出汗，但表热不退，这是风邪停留在肌肉腠理之间。适宜用桂枝汤加浮萍。川桂枝三钱，生白芍三钱，生草一钱，浮萍三钱，生姜三片，大枣七枚。二诊时已经出汗，身体发凉，但大便不通，适宜服麻仁丸。脾约麻仁丸三钱，用芒硝泡的汤送服。拙巢注：服药后大便通了，病就痊愈了。太阳转阳明（三） 俞哲生初诊时略有怕冷、头痛、发热，脉象浮而略紧，适宜用麻黄汤。净麻黄三钱，桂枝三钱，生草一钱，光杏仁三钱。二诊时已经出汗，发热退去，头痛和怕冷停止，但大便三天没有通，胸闷、怕热，脉象浮大，适宜用承气汤，这就是所谓先解除表邪、再攻治里证。生川军三钱，后下枳实四钱，川朴二钱，芒硝二钱，冲服。拙巢注：服药后泻下四次，病就完全痊愈了。太阳转阳明（四） 王某初诊：民国二十四年三月五日，洗澡后迎风而发病，怕冷并咳嗽，全身疼痛，后背尤其严重，脉象弦，按治法应当先解除表邪。出汗后，再进行攻里。大便已经七天没有通，应当从缓和的方法治疗。生麻黄三钱，川桂枝三钱，光杏仁三钱，北细辛二钱，干姜三钱，五味子二钱，生甘草一钱，制半夏三钱，白前四钱。【按】本案病人王先生平素有病必定找老师诊治，通常每次诊治一两次，病就会大为好转。这次又来了，自称病得非常重，不知道还能不能像以前那样很快痊愈。老师笑着说不要紧，出汗后再来复诊一次就可以了。王先生高兴地告辞离开。三月六日二诊，已经发过汗，但大便仍未通；吃东西入口觉得发甜，咽喉肿胀，胃脘胀满，右脉滑大，使用下法就可以痊愈。生川军三钱，枳实四钱，厚朴一钱，芒硝三钱，冲服。【按】诊察后，病人问第二天是否还需要复诊；观察他精神清爽，看来已经不是昨天的病情了。老师笑着说：不必再劳烦您来了。后来果然像老师所说。

译学习医术的人应当知道，疾病的传变绝没有固定不变的规律。像我前面所说的，桂枝汤证一变化就成为白虎汤证，麻黄汤证一变化就成为麻杏甘石汤证，葛根汤证一变化就成为葛根芩连汤证，这些都只是说最常见的情况。至于上面这些太阳转阳明的医案，有的由桂枝汤证传变为承气汤证或麻子仁丸证，有的由麻黄汤证或小青龙汤证传变为承气汤证，这些也都属于常见而不失正常规律的情况。至于其他各种传变，例如由葛根汤证传变为承气汤证，或由大青龙汤证传变为承气汤证，也都在可能之中，何必一一赘述呢？所以医生只求能够辨证用方，起初不必担心疾病变化多端；只求能够大胆而细心，也不必一开始就拘泥于温病或伤寒。邪气侵袭人体，就像饮酒一样。人喝醉酒后，脉象必然洪大而快速，呼吸气势高，身体发热，面部和眼睛都发红，这是通常的表现。至于说到它的变化，各人又各不相同。有的人醉后胡言乱语、任意妄动，醒来后却完全不知道；有的人虽然沉醉，神志始终不乱；有的人醉后本应面红，却反而面色苍白；本应疲惫无力，却反而刚强有力；本应壮热，却反而怕冷战栗；有的人容易醉也容易醒，有的人难以醉倒也难以醒来；有的人会打呵欠、打喷嚏，有的人会头晕、眼花和头痛。这是由于各人的气血虚实不同，脏腑禀赋各异，再加上饮酒过量或饮酒较少的差别。【原文“禀斌”疑为“禀赋”之误】考察这些具体情形，可以发现各自都不相同。至于醉酒这一件事本身是相同的，等到酒醒后，刚才的各种状态便一并消失了。这也是吴又可借饮酒来比喻邪气传变没有固定规律。因为他说得通俗易懂，所以把它摘录下来。暑天阳明 血热炽盛的人，遇到天气酷热蒸腾，往往会因汗出过多而使胃中津液燥竭。开始时大便不通，随后口干燥而想喝冷水。夏季本来阳气在外、阴气伏于内的体质，若骤然大量饮冷水，有时还会转变为腹泻。究其原因，虽然发生了自行泄泻，但胃中燥结实邪仍未消除，所以仍应使用大承气汤攻下。辛未年六月，我在红卍字会为一名山东人诊治时亲眼见到这种情况。服了一剂药后，他就不再来复诊了，大概已经痊愈。壬申年六月，又见到这个人来诊。诊察他的脉象，洪大而滑数，于是已经开了大承气汤治疗。那人说，去年患病承蒙先生用大黄治好了；我告诉他这次也要用大黄，他高兴地拿着药方离开，后来没有再来，大概又痊愈了。还有江阴街烟纸店的严姓男主人，每年七月上旬都会大便闭塞、腹痛，我每次都用调胃承气汤，没有不立即见效的。【按】这又是天气时令影响疾病的例子，我们只要懂得其中的道理就够了。至于开方用药，仍然应当完全以脉象和证候为依据；假如盛夏遇到真正寒邪所致的霍乱证，脉象沉伏、四肢冰冷，我知道四逆汤又是必用的方剂了。曹颖甫说：上面列举的两个病例，不过是想说明疾病在某年某月某日某时复发的原因；至于疾病如何变化，则一定要根据患者本身的体质来判断。患者血热过重，就容易转为燥证；水湿过多，就容易转为湿证。燥热应当用泻法，寒湿应当用温法，确实应当像佐景所说的那样。产后阳明病 同乡姻亲高长顺的女儿嫁给了王鹿萍的长子，住在西门路。产后六七天，她身体强健、能吃东西，本来没有病，忽然觉得胃口反而特别好，吃了很多肉。几天后，每到下午申时前后，她就觉得身体发热、烦躁，半夜稍微好些，第二天又这样发作。请恽医生诊治，判断为阴液亏损、阳气浮越。服了五六剂药，没有效果。于是改请同乡朱医生，他说：“这明明是桂枝汤证，怎么可以用滋养阴液的药呢？” 随即给予轻剂桂枝汤，其中桂枝五分、白芍一钱。过了约二十天，病情更加严重。长顺的弟弟长利与我交好，于是请我去诊治。了解到她产后恶露不多、腹胀，我给予桃核承气汤，第二天稍有好转。但仍然发热，脉象洪大，于是怀疑《金匮要略》中有产后使用大承气汤的条文，难道指的就是这种证候吗？于是就给她服用，处方为：生大黄五钱、枳实三钱、芒硝三钱、厚朴二钱。方剂配成后，病家不敢服用，请恽医生指示。恽医生说：“不能服。” 病家犹豫不决，便请长顺作决定。长顺主张服用，并愿意承担责任。服药后，当晚没有排便，第二天早晨才排了一次，粪便干燥而色黑。中午又来请我诊治，说热已经退了，但仍觉得腹中胀满，脉象还是洪大，我嘱咐继续服用原方。其实按照我的想法，应当加重黄的用量；只是因为病家胆小，所以暂且从轻使用。第二天，大便泻下五六次，排出稀薄的黑色粪便，排便后又排出水样液体，人已经能够起身坐着，经过调理便痊愈了。我只是奇怪，近世医家遇到虚弱消瘦的体质，即使是大实证，也不敢径直使用攻下药。他们不知道胃中实邪不去，热势会一天天增强，等病情危重才开始商议攻下，可惜看不出病机，行动得太迟了！【按】王季寅先生写《产后之宜承气汤者》一篇说：产后虚证固然很多，实证间或也有；只是奇怪世上的医生动不动就引用丹溪的说法，认为产后气血俱虚，只宜大补，即使出现其他证候，也都当作次要问题处理。若固守这种看法来诊治，少有不造成贻误的。我的朋友王百安先生在一个月前治疗过一位郭姓妇人。这名妇女双胎产后，发狂并看见鬼怪，胡言乱语、辱骂他人，连亲疏关系也分辨不清。她的嫂子曾被她掐住脖子，几乎惊吓致死。家人因此让一个强壮有力的人把她看守住。于是请王先生前去诊治。车走到半路，病家喘息急促、汗流不止，赶来报告说：“病人已经角弓反张、口吐涎沫，现在危在旦夕，后事都已准备好了，特意来问还可以医治吗？” 如果不能医治，也不要让先生白白往返奔波。王先生回答说：“如果确实是实证，不妨背水一战，也许还能挽救，但我也不敢保证。” 到了病人住处，看见病人身体反张、抽搐，痰涎像泉水一样涌出；诊察脉象，数而疾。由于病人躁动不安，没能仔细诊脉。询问恶露排出的多少、腹中是否曾经胀痛、大小便情况如何，然而家人刚受惊吓，把病人看得像虎狼一样，这些细节全都无人知晓。王先生因为没有确凿的旁证，极力推辞，想要离开。病家苦苦请求他开方，坚决不让他走。王先生暗自思量，重阳就会发狂，医书中有明确记载；再加上脉象疾数而毫无规律，全身灼热，神志昏乱、流涎，这些表现处处都显露出热证。她的角弓反张应当是热邪极盛而形成痉病。综合以上各点，勉强拟定了下面的方剂。生石膏四钱、知母三钱、寸冬三钱、川连三钱、条芩三钱、阿胶三钱、白薇三钱、生地三钱、半夏三钱、木通三钱、枳壳三钱、生军三钱、粉草一钱、竹叶三钱。服一剂后，痉病痊愈，躁动稍微安定。

译再次请他前往诊治，病人坚决拒绝，不让诊脉。询问大便情况，据说腹泻如水并夹有干燥粪块，于是开了大承气汤加桃仁、丹皮，嘱咐分三次灌服。如果第一次服药后排出矢气，就说明药证相合，可以把剩下的药服下。第二天，病家来报告说，躁动仿佛消失了，已经能够进食，只是仍然胡言乱语、不能入睡。于是开了下面的方剂：川连、炒栀子、条芩、杭芍、阿胶、云苓、茯神、远志、柏子仁、琥珀、丹皮、当归、生地、鸡子黄。据说服药后整夜熟睡，此后就可以不必担忧了。她的母亲因为给她灌药很困难，打算让她静养，不再服药。像这样的病症，如果仍然认为产后多属虚证，妄用十全大补汤、八珍汤，或者加减使用生化汤，岂不是会加速她的死亡吗？（录自《医界春秋》）按：本证初起时，似乎属于桃核承气汤证，也可能竟是抵当汤证。仲景说：患者神情像发狂，但只有少腹拘急结硬的，才可以攻下。又说：患者发狂，是因为热邪在下焦，少腹应当坚硬胀满。这两条中，“如狂”和“发狂”不同，“急结”和“坚硬胀满”也不同，这就是辨别之处。后来出现角弓反张，应当属于大承气汤证。仲景说：患者躺下时身体不能接触席面，脚部拘挛，必然会咬牙，可以给予大承气汤，就是这个证候。最后，胡言乱语、不能入睡，也与仲景所说的“心中烦，不得卧”，应当用黄连阿胶汤治疗的证候相同。所以用药大致相近，就可以使濒死者起死回生。唉，这正是仲景成为万世医法的原因啊！这个证候病势很重，而且属于产后病；引用它，可以和我老师的原案相互印证。曹颖甫说：产后应当温补的说法，世人都这样流传，牢不可破。而生化汤这一方，几乎被看作不可更改的金科玉律，难怪遇到大实大热的证候时会束手无策。大体说来，治疗一种疾病，必然有针对该病的主药，应当根据病情随时斟酌确定，不能抱有先入之见。甚至同一种病证，体质强壮充实和体质虚弱消瘦的人也不应采用同样的治疗方法，这一点尤其不能不谨慎。阳明大实 陈姓患者，住在马浪路，十四岁。初诊为八月十七日：发热而有汗，眉间疼痛，右大腿牵扯，膝外侧疼痛，时常想呕吐，大便不通，口渴想喝水，舌苔黄而干燥，腹部胀满，脉象滑。这些阳明证候已经齐备，按法应当攻下，宜用大承气汤加黄连。生锦纹军四钱，后下；枳实四钱；中朴一钱半；芒硝三钱，冲服；淡吴萸五分；细川连二分。二诊为八月二十日：拟方攻下后，只排出干燥粪便，脚上仍然疼痛，时常想吐，痰很多，这是阳明燥气尚未尽除，上焦膈中的津液化成了痰涎，应当用小半夏加硝黄。制半夏四钱，生川军二钱，后下芒硝一钱半，冲服，生姜五片。【按】如果仍然使用大承气汤并加重厚朴的用量，似乎也很好，因为厚朴还能够祛除上焦的湿邪。三诊为八月二十二日：服用小半夏合承气汤攻下后，热退了，疼痛停止，也知道饥饿了。后来吃了六枚煮红枣，顿时觉得胸腹烦闷，夜里不停地说胡话，甚至昏厥。这只是攻下后肠中的燥热向上熏蒸脑部，又发生在攻下之后，终究属于没有根基的余毒热邪，不足以成为祸患。夜间不能入睡，应当用酸枣仁汤加减。酸枣仁五钱、辰砂五分、潞党参三钱、知母三钱、天花粉一两、生姜三片、红枣三枚。【按】此时使用本汤，似乎不太恰当，因为热势刚刚稍有受挫，很快就应当再次炽盛起来。看他仅仅服了六枚红枣，就转为胡言乱语、昏厥，病情片刻也不得安宁，由此就可以知道了。酸枣仁汤的作用是安定调和神志，使人入睡，是病后调理的良方；但不适合在这种热势嚣张的时候使用，所以服后效果很小，也是理所当然的。或者当时病家看到连续两次使用硝、黄，就害怕病人虚脱，所以请求医生改用这个看起来比较平稳的方子吗？四诊为八月二十三日：阳明之热还没有清除，所以仍有许多谵语，眉间疼痛，口渴想喝水，宜用白虎汤加味。生石膏八钱、知母四钱、生甘草二钱、天花粉一两、洋参片五钱、滑石六钱、粳米一撮、牡蛎二两，生用捣碎，先煎。五诊为八月二十四日：服用人参白虎汤加味后，仍口渴想喝水，眉间疼痛已经停止，夜间没有谵语，如今只有轻微口渴，喝粥汤就能止渴，仍应采用前面的治法。生石膏一两、知母三钱、生草三钱、天花粉一两、北沙参八钱、潞党参五钱、块滑石一两、左牡蛎二两，先煎。拙巢注：这个证候有二十多天没有大便，开始来就诊时，经过两次攻下，燥热仍然没有完全消除。我所治疗的阳明证，没有比这个更严重的。从十七日到现在，前后共八天，方剂更换了五次，才终于脱离险境。这与三角街吴姓妇人的病情相似，大概是郁积的热邪持续了多日，胃中的津液早已耗竭。曹颖甫说：这个证候攻下以后，湿痰还没有除去。第二诊时，原本拟定了方剂，但因为病家来告知家境贫苦，减去了厚朴，以致湿热留在上焦胸膈。第三诊时，只顾治疗失眠，没有顾及阳明实证。攻下以后胃热没有消除，以致病根没有拔除，确实如佐景所说。胃气不和，本来就会导致睡眠不安。把这些附记在后面，用来记下我的过失，并警戒后来的人。曾记得八年以前，同乡周巨臣介绍来一位汪姓病人。初诊用生大黄四钱、厚朴二钱、枳实四钱、芒硝三钱。那人因喘息而不能入睡，壮热、多汗，脉象洪大而滑；攻下后稍能安睡，但不时吐出黄色浑浊的痰。我用承气汤去掉大黄，加皂荚末一钱，服两剂而痊愈。此人与本证相似，一并附记于此。阳明战汗 陆姓患者，初诊为三月二十二日：阳明病，十天没有大便，秽浊之气上冲头脑，就导致眉间疼痛；头脑昏沉，就在夜里说胡话；阳明燥气熏灼，就导致右大腿牵扯，膝关节弯曲不能伸直，右手也拘挛，夜间不能安睡，应当赶快攻下，宜用大承气汤。

译生川军四钱，后下；枳实三钱；中朴一钱；芒硝三钱，冲服。拙巢注：服药后，夜间大便泻下两次，稍微能够安睡。第二诊、第三诊以白虎汤为主，因为他的右手右脚不能伸直，所以加芍药；因为口渴想喝水，所以加天花粉。第三诊以后，听说他又请张衡山诊治了两次，也因没有效果而停止。三十天后，听说他非常怕热，家人给他喝雪水，感觉很舒适；这正是病人想喝水时少量给予，就会痊愈的证候。我为他拟定处方：生石膏二两、知母五钱、生甘草三钱、西洋参一钱、粳米一撮。煎汤服下后，病人明显觉得神志清醒。四月一日服第二煎，到午后，病人忽然寒战，闭着眼睛像死了一样，随后出现高热并出汗；这应当属于《伤寒论》中所说的战栗后出汗的情况，不是坏现象。继续诊治，四月六日拟方：这个证候自三月二十二日服用大承气汤攻下以后，又服了两剂清凉营分、清胃的药，仍然没有效果。他家随后请张衡山诊治了两次，也因没有效果而停止。后来三十日时听说他怕热、口渴想喝水，就使用白虎加人参汤；到了一天出现战栗并出汗，我估计他要痊愈了。到第四天，病家说他的右手右脚不能伸直，而且酸痛，我为他拟方，用芍药甘草汤加味：赤芍、白芍各一两，炙甘草五钱，炙乳香、炙没药各三钱，丝瓜络三钱；服后手脚就能伸直了。今天病家来报告说他能够进食，但想大便却排不出，小便发红，于是又为他拟定如下方剂：生川军一钱五分、芒硝一钱，冲服，生甘草二钱。拙巢注：攻下以后，各种病症全都痊愈，胃口大为改善。【按】战栗后出汗，就叫作战汗。像本案这样的战汗，是阳明病的战汗。《伤寒论》大论说：凡是柴胡汤证，而柴胡证仍未消失的，再给他服柴胡汤，必然会全身蒸蒸发热、振栗，随后再次发热、出汗而病解。这就是少阳病的战汗。又说：太阳病尚未解除，脉象寸关尺阴阳两部都停滞不畅，必然先出现振栗，随后出汗而病解。这就是太阳病的战汗。粗略看来，似乎三阳经都有战汗。试问，病人为什么会想要出汗？答道：借助这种方法，是为了驱逐邪气。假如这个人正气充足，所受邪气不重，又得到药力帮助，那么就会畅快地出汗，完全没有烦闷痛苦。假如没有药力帮助，只凭正气同邪气相搏，那么这个人就会略感烦闷痛苦。所以《大论》说：将要自行痊愈的，必定先感到烦闷，然后出汗而解。假如这个人正气虚弱而邪气旺盛，即使得到药力帮助，也必须皱眉战栗、努力挣扎，才能出汗；这种表现不只是烦闷，严重时还会出现战栗。所以《大论》又说：问道：有的病人发战而出汗，因而病得以解除，这是为什么？答道：脉象浮而紧，重按反而空虚，这是本来正气虚弱，所以发生战栗而出汗。这个人本来正气虚弱，所以发战；脉象浮，因而应当出汗而病解。若脉浮而数，重按不空虚，这个人本来并不虚弱；若想自行痊愈，只会出汗，不会发战。这一条的词句有重复之处，不像仲景先生的口吻，但说理极为精细，可以信从。此外我还有一些见解，展开说明如下：凡是出汗而痊愈的，多数属于太阳病，其次属于少阳病，属于阳明病的很少。太阳病出现战栗后出汗，本来没有什么奇怪的。少阳病服柴胡汤后，畅快出汗或发战出汗而病解，也可能是其中夹杂着太阳邪气。至于本案阳明病出现战栗后出汗，也不过是过去太阳病或少阳病遗留的邪气，停留在肌表或三焦；医生没能善于用发汗法使其解除，等病转为阳明病后，津液被灼伤，不能化为汗，医生更无暇顾及。后来阳明病痊愈，阴液稍有恢复，病人自身的正气想要清除长期潜伏的旧邪，所以不得不通过一次战栗来排除它。由此看来，把本案称为阳明病的战汗，只是就它近期的病情而言，并不是最全面的说法。所谓战汗，就是破釜沉舟、背城决战的意思。战而取胜，就能生存。战而不能取胜，就会死亡。一次交战不能决定胜负，就再战、三战，以求最终结果。病久以后，正气不堪病邪长期纠缠侵扰，所以宁愿决一胜负，以判定生死。因此，战汗是决定生死的关键，是阴阳分判的关头，医生和病家都应当深刻了解；现列举三条，作为参考。《伤寒证治明条》说：凡伤寒、疫病出现战汗，病人突然全身发冷、下颌战栗，应立即给他热饮姜米汤，以帮助阳气。过一会儿战栗停止，就应当发热出汗而病解。有的病人怕热，把衣被全都脱掉，反而闭塞汗孔，汗不能出，应当用生姜、豆豉、紫苏等药发汗。有的正气虚弱，不能胜过邪气，发战却不出汗，这种情况难以治疗。如果过了半天，或者到了夜间出汗，那又是病将痊愈。如果仍然没有汗，并且神志昏迷、脉象逐渐衰微，就应立即用人参姜枣煎汤救治。还有老人和虚弱的人，发战而汗出不来，随即昏闷、不省人事，这是正气脱失而不能恢复了。又说：我见过疫病出现五六次战汗的，并不因此受到损害。这是因为邪气深伏，不能充分发散出来。还有病情反复发作二三次的，也应当二三次发战，出汗后病愈。《医林绳墨》说：本应发汗而脉象虚弱的人，出汗必然困难。发战却不能出汗，不可强行助汗；没有汗就会死亡。正在发战时不应使用药物，贸然用药只会有害而无功；若要帮助出汗，应多用姜汤。《温疫论》说：本应攻下却错过攻下时机，导致气消血耗，即使后来攻下，也会出现战汗。但只战栗而不出汗是危险的，因为中气亏损微弱，只能下陷，不能升发。第二天，应当等待再次发战；如果四肢厥冷恢复、汗出，就能生存；如果厥冷不恢复、汗也不出，就会死亡，这是正气脱失，不能胜过邪气。发战后厥冷恢复却不出汗，说明真阳尚在，只是表气已经枯竭，还可以逐渐好转。凡是发战后不再恢复，突然出现痉挛的，必然死亡。痉挛时身体像尸体一样僵直，牙关紧闭，眼睛向上直视。凡是发战时不可惊扰、搬动，只能温暖覆盖；惊扰会使战栗中途停止，第二天应当等待再次发战。又说：狂汗是潜伏的邪气在体内溃散，想通过出汗而解除；由于这个人禀赋充盛，阳气冲击邪气，不能一下子打开，所以突然坐卧不安，又狂乱又躁动。不久便大汗淋漓，狂躁立即停止，脉象平静、身体转凉，很快就痊愈了。

译《温疫论》又说：温疫出现应当攻下的证候，日久未及时攻下，每天腹泻，排出纯臭水，昼夜十多次，以至口燥唇干，舌头干裂得像断开一样。医生按照仲景治疗热邪夹杂腹泻的方法，给他服葛根黄连黄芩汤，服后病情反而加重。我诊察后，认为这是热邪结聚而从旁流泻，立即给他服一剂大承气汤，排出很多积存的大便，颜色像腐败的酱，形状像黏胶，臭秽异常。当天晚上腹泻停止，第二天服一剂清燥汤，脉仍然沉，又攻下了一次，脉才浮起来。攻下证候减轻了，但肌表仍有微热。这种情况本应通过发汗解除，虽然没有出汗，但里邪先已排尽，中气平和，所以饮食逐渐增加。半个月后，突然出现战汗，表邪才得以解除。这是因为长期腹泻后，表里都极度干枯；饮食半个月，津液逐渐恢复，才有能力出汗，正所谓水流积蓄到一定程度，渠道自然就通了。由此可见，脉浮而身体发热，不出汗就不能解除；血液燥竭、津液枯涸，没有津液也不能出汗。古人说失血后没有汗，现在看来，津液耗夺后也没有汗；血和津液虽有区别。但干枯燥竭这一点相同，由此可知，温疫未必能单靠药物使其出汗。本节上半部分可以作为“下利清水而用大承气汤”证的补充注释，下半部分可以作为我所说战汗多属于太阳病的另一种解释。曹颖甫说：战汗多属于太阳病，这是前人没有阐明的；因为太阳主寒水，其他经不应有寒水。凡是战汗后痊愈的疾病，都是由于太阳病未能及时解表所致。至于少阳这一经，还可以说手少阳三焦是寒水下行的通道。而阳明既然已经化燥，就绝不应当有这种情况。但最终出现这种证候的，或许是因为这个人水分过多，上焦膈部的水气尚在，而肠胃已经化燥；水气受到蒸腾，化为湿热，同燥屎相互阻滞而不动。燥屎一旦排出，湿热不能独自停留，于是通过战汗向外排出。几十年来偶尔见到一次，终究不能据此作为固定规律。【又按】以上我老师的各个医案，都是依法治疗而获救的，也就是所谓的验案。然而，记载验案的书已经很多了，只掩盖不足而专门彰显成功，有什么值得珍贵的呢？我现在特意选取我老师治疗后没有奏效的医案，详细记述在后面，以保存真实情况，彰显最大的诚信。考察治疗未成的原因，有的是病情过重，有的是证候与方剂不相合，有的是药量嫌轻，有的是对患者情况所做的努力还不够。我的按语中都广泛引用旁证，仔细推究，其中偶尔有超出仲景先生大原则的地方，也不加计较。总希望读者得到这些材料后，能够看得清清楚楚，洞察一切；今后即使遇到这种疑难危重的证候，也能治疗并取得疗效。这样说来，那么今天这些没有奏效的医案，岂不是远远胜过我以前那些有效的医案吗？阳明病呕吐很多 陆某，八月二十九日住在大兴街，患伤寒八九天，呃逆而腹部胀满，口渴想喝水，小便多，不怕冷，脉象急促而数；这正是仲景所说的，知道哪一部分不通利，予以疏利就会痊愈的证候。生锦纹军三钱，后下；生甘草二钱，枳实二钱，芒硝二钱，冲服。拙巢注：攻下后，呃逆不止，第二天死亡。【按】《大论》说：伤寒呕吐很多，即使有阳明病证，也不可攻下。按：呕吐很多同一般呕吐不同；凡是呕吐频繁不止的，胃的功能必然衰弱、逆乱，再用芒硝、大黄等苦寒药损伤胃气，就是误治。治疗方法应当先止呕，这才正确。我老师在《伤寒发微》中注释这一条说：这大概就是《金匮要略》所说“病人想吐时，不可攻下”的意思。胃中郁积的热邪向上泛溢，湿痰壅塞在上焦胸膈，就应当用瓜蒂散催吐。胃中虚气向上逆，兼有胸部胀满的，就用吴茱萸汤使其下降。否则，不论什么药，刚咽下去就会吐出来，即使想攻下，又怎么能够攻下呢？所以必须先遏制胃气上逆的势头，然后才能施行攻下。我每当遇到这种证候，有时先用单味吴茱萸汤。有时也因肝胆郁热，而使用萸连汤。呕吐停止后，再接着用大承气汤，阳明实热才能一次攻下而尽除。必须知道，“有阳明证”这四个字，本身就暗示可以攻下。如果不从没有明说的地方寻求深意，只拘泥于胃气虚弱，把芒硝、大黄看得像蛇蝎一样，那真是个昏昏欲睡的人。薛生白先贤说：湿热证呕恶不止，昼夜不停，痛苦得想死的，应当用川连三四分、苏叶二三分，两味煎汤后小口频服，立即就能止住。这些内容可以相互参照。曹颖甫说：从前我治疗肉庄范阿良的妻子，她十五天没有大便，整天呕吐，口渴而饮水，但饮水后呕吐更加严重。我诊察她的脉象洪大而实，使用大承气汤：生军三钱，枳实三钱，川朴二钱，芒硝三钱。因为她不能服下药，先用吴萸三钱，让她煎好后先服，一剂药就痊愈了。后来治疗菜市街福兴祥衣庄的一名男子，他高热，脉象实，大便七天不通，也是因为茶水一入口就吐；先用姜汁半夏三钱、吴萸一钱、川连三分，让他先煎服，然后用大黄三钱、枳实四钱、厚朴一钱、芒硝三钱，也是服一剂就痊愈。大概见到呕吐的人还容易治疗，见到呃逆不止的人就难治；世上如果有人能治好这种病，我愿意拜他为师。阳明病津液枯竭 甘某初诊于四月八日，患阳明病，十四天没有大便，额头上部疼痛，胡言乱语，手足畅快出汗，脉象滑而大，适宜用大承气汤。生川军五钱，后下；枳实四钱，川朴钱半，芒硝三钱，冲服。二诊：四月九日，服药后大便排出三次，颜色黑而干燥，仍然胡言乱语，脉大而出汗；在原方中加入石膏、知母。石膏一两，知母五钱，加入前方中。【按】张锡纯说：我从临床实践以来知道，阳明病既然应当攻下，脉象迟缓的固然可以攻下；即使脉不迟缓而又不数，也可以攻下。只有脉象数而达到每分钟六至的，才不可攻下；如果勉强攻下，病一定不能解除，或者病情反而会加重。对于这类疾病，我有一种变通的攻下方法，就是使用白虎加入参汤，但不把石膏煎入汤中，而是用煎好的药汤送服石膏末。我因为多次使用这个方子都见效，于是把它命名为白虎承气汤。药方为：生石膏八钱，捣成细末；大潞党参三钱；知母八钱；甘草二钱；粳米二钱。全方共五味药，把后四味煎成一钟半药汤，分两次用温药汤送服生石膏细末。

译第一次服药后，等两个小时；如果腹中没有动静，再服第二次。若腹中已经有动静，再等半小时；如果已经排便，就停止服药。如果仍然没有排便，就把第二次药服下。如果脉象虽数，但洪滑而有力，使用此方时也可以不加党参。我一向遇到寒温病应当攻下而脉象数的，常投用大剂量白虎汤，或白虎加人参汤，大便也可以通下。但生石膏必须用到四五两，煎成一大碗，分几次温服，大便才可以通下。偶尔服了几剂后大便仍不通的，病人往往也已脉静身凉；少用玄明粉二三钱，和蜜冲服，大便就可以通下。但终究不如使用白虎承气汤方便。按：生石膏如果服研细的粉末，其退热力量，一钱相当于煎汤用半两；若用来通大便，一钱相当于煎汤用一两。所以方中只用生石膏八钱，而且谨慎使用，必须分两次服下。寒温病的阳明病，热势很盛的，投用大剂量白虎汤后，热势会稍微退去。第二天，病情往往仍然和原来一样。这样反复几次，病家最终怀疑药不对证，转而请其他医生治疗，因而延误到病人不起的情况很多。我又拟定了这个方子：第一次使用大剂量白虎汤无效，第二次就用生石膏细末送服。汤剂中原本用到五六两石膏的，送服石膏末不过二两多，或到二两，热势就可以完全消退。张氏说脉迟可以攻下、脉数难以攻下；我老师则说攻下后脉象调和就安稳，脉反转为洪数就危险，其中的道理正有可以贯通之处。这些都是经验之谈，不可忽视；张氏说生石膏研成细末送服，一钱相当于煎汤用一两，确实如此。我则认为，生石膏研细后煎服，一钱也相当于整块煎服三钱。《大论》原文说打碎后用绵布包裹，由此可以知道这一点。至于熟石膏有使痰湿凝固的弊端，绝对不可使用。张氏为此曾大声疾呼，告诫国人，确实是仁者之言。第三次诊察，四月十日。经过两次大泻，热势逐渐平息；只是泻下后津液大伤，本应使用白虎加人参汤，但病家贫困，只好暂且着重于生津。生石膏五钱、知母三钱、生甘草二钱、天花粉一两、北沙参一两、元参三钱、粳米一撮，先煎。拙巢按：此证两次泻下后，脉仍洪大，舌干燥而不润，最终因津液枯竭而死，实在可悲。【按】张氏又说：我使用白虎加人参汤时，有时用玄参代替知母（产后寒温证使用），有时用芍药代替知母（寒温证兼有下利时使用），有时用生地黄代替知母（寒温证兼有阴虚时使用）；有时在原方中加入生地黄、玄参、花粉等药，以滋养阴液、产生津液；加入鲜茅根、鲜芦根、生麦芽等药，以宣通气化。凡是外感热邪炽盛而真阴反复亏损的，都是极其危险的病证。这时如果只用生地、玄参、沙参等药滋阴，不能见效；即使把这些药加入白虎汤中，也不能见效。只有石膏和人参同用，才能在邪热炽盛之时迅速恢复真阴；这正是仲景创制方剂的精妙之处，确实有挽救生命、扭转病势的作用。看这个病例，因为病家贫困，无力使用人参，最终导致病情不起，可以证明张氏所说并非虚言。津液耗竭而反而应当泻下的证候，确实不能贸然使用大承气汤。除张氏的白虎承气汤法之外，还有麻子仁丸法；只是麻仁用量如果不大，仍然无效。还有用猪胆汁导下的方法，取其苦寒、软坚的作用，使药力由下而上，也常常有效。至于节庵陶氏的黄龙汤法，就是在大承气汤中加入人参、地黄、当归，兼顾扶正与祛邪，屡屡取得奇效。再降一等的承气养营汤，就是在小承气汤中加入知母、当归、芍药、地黄，疗效与黄龙汤大致相近。又听说有一位名医仿照白虎加人参汤的例子，只在大承气汤中单独加入人参一味，预先防止泻下后出现虚脱，也是一条妙策。至于吴鞠通的增液承气汤，其作用本来在于承气，而不在于增液。至于单独使用增液汤，只能作为病后的调理方，绝不能把它当作病中主要的药剂。所以《温病条辨·中焦篇》第十篇第一条在“增液汤主之”下面又说：服用增液汤后，观察十二个时辰；如果大便仍不下，就合用调胃承气汤，使其稍微调和。因为吴氏也知道，疏通幽闭、荡涤积滞，并不是增液汤所能做到的。阳明鼻衄 陈某，住在九亩地，二十九岁。初次诊察为四月十七日。已经十八日没有大便，腹部胀痛，脉象洪大，右足屈曲不能伸直，壮热，证属阳明，给予调胃承气汤。生川军三钱、生甘草一钱半、芒硝二钱。第二次诊察为四月十八日。昨天服用调胃承气汤后，大便泻下四次；阳明的热邪向上冲入头脑，于是发生鼻衄，口渴想饮水，脉仍然洪而数，治疗应当清热。鲜芦根一两、天花粉一两、地骨皮三钱、鲜生地六钱、生石膏五钱、肥知母三钱、玉竹三钱、生甘草二钱、元参三钱。拙巢按：此证最终竟未能救治，大概是因为泻下后脉象仍大，阳气向外张散。这与前面治疗的甘姓病例相似；阴液从下部竭绝，阳气从上部外脱，这样没有不死的。【按】本证发展到鼻衄，似乎应当使用犀角地黄汤，也就是《小品》所说的芍药地黄汤。汤中的犀角能够降低血压，清除血中的热；丹支能够调节血液运行，去除血中瘀滞；生地黄含有铁质，足以作为生血的来源；芍药含有酸素，善于使静脉回流。这四味药都是治血之药，确实是治疗血热的良方。本证在泻下以前，是热邪结聚在肠中的一处；泻下以后，热邪散布到全身血脉，也有未经攻下而出现这种情况的。血热达到极点后，就会从身体脆弱的部位溢出喷射，有的从鼻中出，有的从口中出，有的从小便出，有的从大便出；表现虽不相同，治疗原则却是一致的。《千金》说：犀角地黄汤治疗伤寒和温病，本应发汗却没有发汗，导致体内蓄血的病证；也治疗鼻衄、吐血不止，体内残留瘀血，面色发黄，大便色黑，并能消除瘀血。这些都可以用来作为本证的证明。

译《温病条辨》说：太阴温病，血从上部溢出时，用犀角地黄汤合银翘散治疗。又说：时常想漱口，却不想咽下去，大便色黑而容易排出，这是有瘀血；应以犀角地黄汤为主治方。这些说法都没有超出《千金》的范围。仔细考察起来，这个方子或许是仲景的方剂，只是《伤寒》和《金匮》遗失未载。否则，这个方子也足以补充两部书的不足，更加值得珍视了！《千金》《外台》等书中，以犀角为主药的方剂很多，都可以反复考察。后人以羚羊角、牛黄等神灵之品加入其中，以安息香、麝香等增添芳香走窜之物，又加入金、银、朱砂等重镇药物，加以扩充发展，便形成了紫雪、至宝丹一类方剂；善于根据情况使用，本来仍不失为良方。可惜庸医过分迷信这些药物，使用得过于泛滥，一遇到神志昏迷、胡言乱语，就动辄说是邪气迷扰心包，不管是否属于应当使用承气汤的证候，全都借助这些药物作为孤注一掷的手段。等到药物无效，病家没有怨言，医生也没有悔意，实在令人十分怜悯！至于过早使用犀角，也有很多弊端，所以太炎章氏说：有人认为温病用药总应偏凉，常常让病人早服犀角，反而导致神志昏迷、胡言乱语的情况比比皆是。考察仲景的方剂，没有使用犀角的；《本草》说犀角能解毒，《千金》《外台》的方剂中多用犀角止血。因此凡是大量吐血、鼻衄、大崩漏，或便血等，多用犀角治疗，大概是因为犀角有收缩血管的作用。阳明病本来就有出汗，现反而用犀角把汗止住，于是就会把邪气逼入肠胃，神志昏迷、胡言乱语自然就会出现。人们往往不明白这个道理，认为神志昏迷、胡言乱语终究是邪气进入心包络，所以对于犀角的误治始终弄不清楚。只有陆九芝能够明白这一点。由此看来，刘河间已经不如仲景，叶天士、吴鞠通等人更远不如刘河间了。这也是作者有所感触才发出的议论。然而陆氏在《犀角膏黄辨》最后的结论说：难道疾病一定不是膏、黄所能治愈，非要等待犀角来治愈吗？但必定是在使用过膏、黄之后，绝不是在尚未使用膏、黄之前；这一点也是可以断定的。这才是公允持平的论断。至于犀角和羚羊角的功用，虽然大体相同而又略有差异，也应当探究其中细微的区别。吴凝轩兄与我共同研究这件事，得出的结论是：犀角能够降低血压，主要作用在血液；羚羊角能够清凉、调和神经，主要作用在神经。按照旧说，血液由心所主，所以说犀角是心经药。神经属于肝所主管，所以说羚羊角是肝经药。然而血热时，神经常常受到灼伤；神经受到灼伤时，血液必然更加热。这两者常常互为因果，所以这两味药常常需要配合使用。它们在相同之中的差异，就是这样而已。【又按】以上各节，都是对医学理论的探讨。阳明病没有死证，从理论上说确实如此；然而阳明病最终未能救治，也有属于人为方面未尽力的情况。试着说一点，作为证明。我认为凡是危险的病证，大多变化多端：忽然神志昏迷、胡言乱语，忽然两手撮空、摸索床面，忽然寒战如同将死，忽然汗出如将要虚脱，忽然转为热证，忽然转为寒证。这就像夏天酷热蒸腾时，抬头看万里无云，低头看金属熔化、石头熔化；忽然乌云密布，大雨倾盆而下。这种变化非常迅速，几乎没有一丝间隙。所以治疗这样的病，按理医生应当不离开病人；单凭一个医生不足以依靠，就应当会集几位医生共同设法；随着脉象和证候的变化，迅速采取措施来救治，这样或许还有成功的希望。然而通常病家没有能力做到这些，初次诊察后还要等到第二天，却不知道这期间病情已经发生了许多变化，因而失去救治机会的情况也很多。举例来说，有些病人用大承气汤泻下以后，就应当立即用人参、黄芪、当归、芍药来救治其虚损。然而病家不明白这一点，只是一味惊慌失措，扰乱了应对安排，结果病人便撒手人世了。