评琴书屋医略 　卷二

译服三四剂后仍然口渴，如果脉象洪大而数，喜欢喝冷饮，加石膏、知母。仍然口渴，再加黄连、甘草。脉象沉弱而迟，喜欢喝热饮的（拟定的方剂不适用），宜遵循赵养葵的方法（或者使用肾气丸）。中消用调胃承气汤合四物汤（或者去掉川芎、芒硝，以石膏为主药）。下消宜用肾气丸。如果骨瘦腿痛，宜用知柏八味，加杜仲、人参、天冬、五味子。呕吐 （霍乳呕吐，见下腹痛症，与此不同，切勿混合治疗。） 呕吐这一病症，属于足阳明胃经的病变，有寒、热、虚三种情况，患此病时最应当明确辨别。因寒而呕吐的，脉象必定迟缓（嘴唇和舌头发白，不喜欢喝水）。因热而呕吐的，脉象必定数快（嘴唇和面颊发红，口干而渴）。因虚而呕吐的，脉象必定虚弱（嘴唇发白，面色发黄，倦怠嗜睡）。如果能够根据脉象辨别证候并施治，一定会见效。现在拟定一首适用于症状偏近于热的安胃降逆轻剂，以便根据证候随症加减。金钗斛五钱，先煎；制半夏一钱半；细甘草三分；结云苓三钱；化橘红四分；鲜竹茹，原文剂量有残缺。加生姜一钱同煎（也可以去掉甘草，因为甘草性甘，能使中焦气机壅滞而引发呕吐；这里只因石斛味苦，所以少量辅佐使用）。如果确切审察出脉数、热势旺盛，可加石膏、粳米，或加麦冬、鲜芦根（经验方：将石膏、粳米、麦冬、芦根煎汤代茶饮，治疗热性呕吐颇为有效）。方中的生姜、橘红，可以酌量减少，也可以不用。如果脉迟而有寒，应去掉石斛、竹茹，加砂仁，或加蔻仁；也可以只在原方中加生姜三四钱，或五六钱。寒邪较重的，可加到二两，必定有效。如果脉虚，属于中气虚弱，应去掉石斛、竹茹，加白术、人参、大枣。虚弱而兼有寒证的，再加附子、干姜。至于呕吐而寒热交替发作的，这是少阳证，应另用小柴胡汤作为主方治疗。附论噎膈、反胃 呕吐症中，还有病名为噎膈和反胃的情况。人在进食饮水时，气忽然阻塞不通，叫作“噎”；心下有阻隔拒塞感，或者食物到了膈部不能下行（所以古人也有将这种病称为“膈”的），叫作“膈”。古人认为津液枯竭是噎膈的病因，由此可知，治疗时忌用温补之品。如果误用人参、黄芪、白术来培补，反而会使隔塞更加严重；如果误用干姜、肉桂、附子来温暖，反而会加速病人的死亡。选药必须使用清润之品，以急救阳明胃阴为主要治法（高鼓峰说，治疗噎膈，阳明胃一经的病机就全包括了）。例如牛乳、人乳、沙参、天冬、麦冬、地黄、芦根、茅根、韭汁和陈酒，都是最重要的药物。选择方剂应当遵循杨乘六的用法，以左归饮去掉茯苓，再加当归、生地来主治。然而我曾经用大半夏汤合麦门冬汤治疗，也偶尔有仍然见效的。如果有刺痛、大便干结（大肠没有出血），应当遵循高鼓峰的方法：熟地五钱，当归、白芍、桃仁、麻仁各三钱，用以润肠（如果患者形体还算强壮，可加大黄，原文剂量残缺，以帮助血药，效果更好）。也可以用酒大黄、桃仁、归尾、炼蜜制成小丸，用茅根浓煎的汤送服，使其缓缓通下（大肠得到润滑通利，胃口自然就会打开；但是这种病五十岁以下的或许还能治疗，五十岁以上就难以医治了）。刚发病的或许容易治疗，患病日久的则难以医治。如果饮食刚咽下去，气就立即向上逆冲，或出现刺痛，可用启膈饮，并重用沙参来疏开肺气的郁滞，这一点也不可不讲究。如果早晨进食，到晚上才吐出；晚上进食，到早晨才吐出；而且大便非常通利或稀溏（这是与膈证相区别的地方，检验大便最为重要），这是中焦、下焦火气衰弱所致的反胃证（王太仆说：食物不能进入，是有火；食物进入后反而吐出，是没有火）。宜用吴茱萸汤、附子理中汤，或用六君子汤加姜、附来治疗。高鼓峰也赞同王太仆的观点，主张用八味丸治疗。然而我治疗家中人患此病时，合用大小半夏汤、吴茱萸汤三方而痊愈（除噎膈证外，凡是治疗呕吐，药中研入沉香汁三四分，见效会加倍迅速）。疸症 就是发黄的病症。全身、面部、眼睛和小便都发黄，原本有黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黄汗五种区别，也有阴阳虚实的不同；但归根究底，因湿热熏蒸而发病的占多数。治疗必须从气分入手，使气机宣通，才能见效。现在拟定一个渗利湿邪、清除热邪，并辅以宣通气分的方法（这种病口渴的难治，不口渴的容易治）。茯苓皮五钱，滑石三钱，黄芩一钱，北杏，剂量原文残缺；茵陈三钱，栀子一钱半，蔻仁四分。加淡豆豉三钱，同煎（也可以重用鲜田基黄、白连草煎汤，去掉药渣，将药汤代替水来煎药）。热势旺盛时，栀子、黄芩的用量加倍。湿邪旺盛时，加苍术。全身都疼痛，是湿邪阻滞气机所致；应当加倍使用蔻仁来疏通肺气，因为肺主宰全身的气化。炒银花、泽兰叶、藿香叶梗、猪苓、泽泻、木通、萆薢、海金沙、腹皮，都是芳香化浊、利湿除湿的药物，可以根据证候酌情加入并作加减。只是致病原因并不相同，治疗方法也很多；即使是女劳疸兼有瘀血而难以治疗，也自有方书可以查考（沈金鳌《尊生》所引述的内容很详细，可以参考，而且其中分别论述黄肿与黄疸的证候和治法，也很好）。似乎不必再作过多赘述。然而我私下想到，阳黄和阴黄各有不同，清热与温阳的治法也各不相同；每每见到误治而伤人的情况，实在不能不加以明确辨别。阳主明亮，所以黄色像橘子的颜色；应当治疗胃（脉象或数或缓，但必定有力），这时宜使用上面拟定的方剂，并结合所列的各种加减方法治疗。阴主晦暗，所以黄色像昏暗的暮色；这是黄色在脾的表现（脉象必定沉弱，而且身体发冷）。罗谦甫先生用茵陈四逆汤治疗，高鼓峰用四苓散加炮姜、茵陈治疗，病情严重的再加附子。还有脾液外泄而发黄的情况（脉弱，身体疲倦而没有精神，但只有面部、身体和眼睛发黄，小便不黄），贫困劳苦的人多有这种病（劳累会损伤脾，脾虚不能收摄真气，所以如此），宜用香砂六君子汤随证加减治疗。附案二 连续参加酒肉宴会，恰逢暑湿交蒸的时节，稍不谨慎，最容易患上这种湿热疸症。拟定的方剂连续服用数剂，便可以完全痊愈。我曾经为故交谢司马的侄子治疗这种病。他年纪轻，病刚开始就服用原方二剂，病情已经减轻一半；隔几天再服二剂，逐渐痊愈，只是眼睛还黄，于是多饮乌龙茶（这种茶气味芳香，能够驱除暑湿秽浊之气），并用清淡饮食调养而痊愈（这种病忌饮酒、吃肉和肥甘厚味）。

译叶氏医案论治疸症时说，不宜使用下法，恐怕会触犯太阴，导致脉象发生变化而无法察知；也要根据患者的证候判断是否适宜使用下法。琴师左君逄源患这种病三月余，服药没有效果，于是请我来治疗。他自己说，每三四天才大便一次，现在已经五天没有大便了。他能吃东西，脉象有力；我用茵陈蒿汤加芒硝治疗，方中用大黄三钱、茵陈四钱、栀子和芒硝各二钱，煎好后冲入酒二杯服下。服药后大泻，第二天芒硝减半，服后又泻，病情稍有退减。隔了四天仍然苦于大便困难，于是前方去掉芒硝，加桃仁三钱，服二贴，仍然泻了二次，随后用清淡饮食调养而彻底见效。头痛 头部是各条阳经交会之处，又与厥阴肝脉在头顶会合，所以头痛这一病症，有一半是厥阴风火夹带各经之火向上扰动所致。现在姑且据此议定一方。风、寒、虚三种情况也并非完全没有；至于六淫、五贼的区别，以及气血虚实的不同，前人已有成法，自然可以查考。比如沈芊绿《尊生》一书，引述相当详细，可以根据其中的引证广泛考察。至于偏头风和正头风，应当遵循叶天士先生滋养阴液、调和亢盛阳气、用柔润之品熄灭内风的方法，参照采用。北杏三钱，连翘二钱，蔓荆子一钱，钩藤五钱，捣碎；白菊，原文剂量有残缺；鲜莲叶四钱，用叶边，切碎煎。热势旺盛时，加羚羊、苦丁茶各三钱，煎服。兼有感受暑气的，加六一散三钱作引。如果确认不是外感所致（没有发热、恶寒、鼻塞、声音重浊、脉浮等症状），就去掉北杏、连翘、荆子，改用生地、熟地、天冬、麦冬、玉竹、胡麻、阿胶、龟版、鳖甲等药中选择三五味加入本方治疗。这是滋养肝体、辅以清肝的方法，最适合阴虚火浮的情况，即使偏头风、正头风也可以治疗。叶氏医案所说的滋养阴液、调和亢盛阳气、用柔润之品熄灭内风，就是这个意思。这类病有时完全使用不动风阳的药物；羚羊、钩藤、菊花也可以不用，或者只少量辅助使用。附论偏头风、正头风 偏头风多属于少阳证，因为少阳经循行于身体两侧。误用柴胡，多会导致眼睛受损，因为柴胡升散少阳之气，会耗竭肝阴。朱丹溪认为，左侧属于风、火，主要与血虚有关；右侧属于痰、热，主要与气虚有关。遵循这一说法治疗，也有见效的，也有不见效的。病刚开始时，无论疼痛在左在右，都用鲜红根地胆草头五钱（如果没有，可用白茅根代替），当归、羚羊（这两味先煎），木贼、天麻、荆子、菊花各一钱，川芎、白芷各四分，黑豆一百粒，煎服多有效。另有一种正头风，几天发作一次，或几个月发作一次，这是风毒停留在髓海之中。药物难以到达病所，所以病程长久而难愈。宜用菊花、沉茶蒸取浓汁，仰卧后冷滴入鼻中（或者用生萝卜汁）；也可用甜瓜蒂五分、皂角二分、细辛一分、真麝香二厘，和蜜制成小丸，用棉包裹后塞入鼻中，鼻内药液变稀时就更换。打出喷嚏或流出浊涕、鼻窍通畅后，疼痛自然会解除。风毒偏居脑海一侧，也会导致偏头痛。如果采用滋阴和阳、柔润熄风的方法无效，以上从鼻腔治疗的三种方法都可以选择使用。左侧疼痛就从左侧治疗，右侧疼痛就从右侧治疗（也有主张左痛治右、右痛治左的，应当一并试用）。又可以用肉桂一分、人言一厘、麝香二厘、辛夷和细辛各五厘、胡椒十粒，研为细末，用枣肉制成丸，大小如豌豆。取一粒放在膏药中央，对准太阳穴贴敷，一天应当见效（因风寒而起的效果更好）。如果壮年人火气旺盛，痊愈后服用黄芩、大黄泻火，眼病自然会痊愈。腹痛 （脐中以及脐部上下疼痛，一并考察。） 脐上属于太阴（脾），脐中属于少阴（肾），脐下属于厥阴（肝），应当分别治疗。凡是各种疼痛病症，虚证喜欢按压，进食后疼痛停止，脉象无力；实证拒绝按压，进食后疼痛加重，脉象有力。藿香梗三钱，草决明四钱，生白芍二钱，川楝子一钱半，大蒿麦三钱，细甘草七分，旧青皮八分，醋炒。加橘柚叶二钱（取鲜品剪碎）同煎。脐上疼痛，加木香五六分、炒谷芽三四钱。脐中疼痛，加吴茱萸五六分、炒山甲一二片（都去掉藿香梗和青皮）。脐下疼痛，加海螵蛸四钱、茜根一钱，或者再加制香附二钱、炒山楂核三钱（去掉藿香、草决明、大蒿麦、白芍、甘草五味；如果按压处发冷，仍须加吴茱萸或肉桂。如果女子患此病，那么当归、枸杞子、蒺藜、五灵脂不可缺少；下面的奇经心痛医案可以参照）。此外，腹痛常有因饮食不慎而导致的。例如肉食伤，宜用山楂、蓬术、阿魏；饭食伤，宜用神曲、麦芽；面食伤，宜用莱菔子；生冷食物伤，宜用草果、苍术、厚朴；积食伤，宜用枳实、黄连、蓬术、槟榔。根据所伤的食物，以针对性主治的药物为君药，再辅以其他药物兼顾理气，疼痛自然会痊愈。然而腹痛的原因还不止这些。腹部胀满疼痛而大便闭塞，属于实证，有用厚朴三物汤、厚朴七物汤和大黄附子汤的治法。腹部胀满疼痛而泄泻，属于虚证，有用理中汤的治法。腹中雷鸣、绞痛而呕吐，属于寒气所致，有用附子粳米汤的治法。谨慎对待疾病的人，应当仔细审察这些情况。附案

译香邑黄阁乡的麦树基每天到了酉时就必定腹痛（按脏腑十二时辰流注说，酉时属于肾经），将到戌时疼痛才逐渐停止。这种病已有一年多，没有人能够治愈。一位医生认为是热积，用厚朴、枳实、黄连、黄柏治疗，肠鸣逐渐加重（这是寒气），又有时呕吐、有时泄泻。后来又请另一位医生用自制小丸治疗，此后各种症状更加严重，肠鸣即使坐在远处也能听见；腹痛每每到了闷绝欲死的程度，必定要到酉时将尽才逐渐苏醒、疼痛缓解。天天如此，从未间断。病情危急时，请我诊察，脉象没有神气，结脉见于两关和左尺。我拟用附子粳米汤加味治疗：熟附子三钱，炒；粳米、制半夏各四钱；丽参、木瓜、炙草、南枣肉各一钱。当晚疼痛虽然停止，但肠鸣仍在，也将到戌时肠鸣才停止。第二天诊察，原方加土炒白术五钱，将枣肉改用三钱，将木瓜改用一钱半；当晚各种症状都安定了。隔了一年多，我恰好到了黄阁，他又请我诊治。据他所说，今年上半年没有发病，下半年每月又发作一二次。因为疼痛不如去年严重，所以将加味的原方再次使用，只服了半剂，便自行逐渐安定。我仍然用附子粳米汤合理中汤加味，制成小丸，让他经常服用，以防止后患。防党参、白术各四两，附子、当归各一两，丽参、半夏、干姜、木瓜、甘草各五钱，用大枣、糯米煎成稠粥，制成小丸，每服三钱，早晨用淡盐汤送服。后来听说连续服用了五料药，终于彻底见效。附论霍乱症 霍乱腹痛这一病症，又应当用藿香散等方法治疗。王肯堂说：霍乱而不吐不泻，或者腹部胀满如鼓，不可使用其他药物，只有益元散可以服用。将药汤炮制至冷后，时时小口饮服，或者连同药末一起服下。这种药能够降泄邪气、消食、降痰、和胃调中；只要听到腹中有响声，就是好消息。不泻就会吐，不吐就会泻，这是治疗霍乱的妙药（最忌姜汤、米汤、乌梅、梅酱）。我遵照这个方法，遇到霍乱症，不论尚未吐泻，还是已经吐泻，都用藿香叶、建神曲、大叶茶各三钱（都能调和中焦），泽泻、木通各一钱（都能降泄浊气），柴胡、羌活各七八分（都能升举清气）煎汤，再冲入益元散三四钱。等药汤将要冷时服下。如果腹痛仍在，仍按这个方法进服（有湿邪时必须加苍术），或者辅助采用藿香散的方法，没有不见效的。古人又说，凡是突然发生的疾病，不论脉象如何，只根据证候治疗；这确实是正确的论断。霍乱症以及一切疼痛、急症，脉象多有伏脉，这句话不可不记。古人又说，凡是病势来得迅速的，都属于肝经主病（五行之中，最为迅速的莫过于风火）。这是因为肝是藏风火的脏腑；这虽然不只是针对腹痛而言，但肝主筋，也主疼痛，所以各种疼痛也不能说与肝毫无关系。霍乱症本来发作迅速，所以也必须少量加入柴胡以疏理肝气，或辅以青皮来疏泄肝气。附论疝气症 腹痛也有因疝气牵连脐下（厥阴肝）、脐中（少阴肾）、脐上（太阴脾）以及两胁（少阳胆）而疼痛的，应当遵循朱丹溪的论述，专门治疗厥阴肝，因为肝主筋、主疼痛。疝病虽有七种（寒疝、筋疝、水疝、气疝、血疝、狐疝、颓疝），治疗总以辛香药物流通气机、疏泄厥阴为主，金铃子散、左金丸、五苓散三方应当合用，并随证加减治疗。凡是突然发作的疝病多属寒，病程日久的疝病多属热。属于寒的，重用吴茱萸、桂枝，或者再加小茴香、肉桂；属于热的，重用黄连、川楝，或者再加黄柏、木通。南木香、青木香（即兜铃根）、橘核、鲜橘叶、鲜黄皮枝、鲜田基黄，都是辛香流气、宣通经络、舒理肝气的药物，可以酌情加入，作为佐使药（沙参一两，与猪小肚同煎成羹，治疗疝气有效。沙参能够清肺，使肺金清肃之气向下运行，因为肺与膀胱相通，主管气化。三层茴香丸使用沙参，就是这个意思）。如果还要辅助使用宣通经络、活血的方法，并且想使药力直接走到至阴之处，那么桃仁、归须、山甲、薤白、雄鼠矢就是必不可少的。至于体质虚弱、病程日久的疝病，睾丸下坠，又应当温散奇经、升举奇阳（经书说：任脉发生病变，男子会内结七疝，女子会有带下、癥瘕积聚），培固根本、补益虚弱也最为重要。当归羊肉汤、滋肾丸、虎潜丸，都是按照这一治法治疗的。小茴香炒用，当归（小茴香拌水炒；当归能够疏通肝脏经脉的阳气）、菟丝子、关沙苑、枸杞子、鹿茸、鹿角霜、桂枝尖、白蒺藜，都可以根据证候斟酌使用。心痛 所谓心痛，并不是真正的心脏疼痛；真正的真心痛无法治疗，这里所说的是心包络和胃脘疼痛。拟定方剂遵循苦辛药物降逆、通行的治法，气血通畅就不会疼痛。还应当参照后面列出的各种兼见症状，辨明病因后随证加减治疗。丹参三钱，川楝一钱半，麦冬，剂量原文损坏；破碎，朱砂拌匀；香附一钱，延胡，剂量原文损坏；乌药，剂量原文损坏；佛手二钱。加春砂仁三粒，连壳打破，同煎。或者研磨檀香汁少许冲服，或者加百合同煎（百合、乌药名为百合汤。川楝子、延胡索名为金铃子散。丹参、砂仁、檀香名为丹参饮。这三方都能治疗心痛）。凡是心痛病，可用猪心一个煎汤，去掉猪心，再用此汤代水煎药，效果更好。疼痛日久的，方中必须加当归、桃仁来活血通络（如果进食后疼痛便缓解，这是由于积劳导致营血虚，除当归、桃仁外，再加柏子仁、胡麻、圆肉；原方去掉川楝、延胡、乌药、春砂）。如果心痛牵连到背部（这是胸痹证），宜用栝蒌薤白半夏汤。

译如果是痰所致的疼痛（疼痛而胸闷恶心，呕出痰饮后便宽舒的，属于痰），加半夏、贝母、瓜蒌仁（去掉丹参、麦冬、香附）。如果是食积所致（感觉饱胀时嗳气，直到饥饿后才缓解的，属于食积），加草果、枳实、槟榔，或加麦芽、神曲（去掉丹参、延胡、乌药）。如果是寒邪所致（疼痛时饮热汤、热酒便缓解的，属于寒），加干姜、良姜（去掉麦冬、丹参）。如果是郁滞所致（疼痛牵引至背心的，属于郁；证候类似胸痹，应当辨别该用燥法还是润法），加川贝母、川芎（去掉乌药、砂仁）。如果是虫积所致（心头急痛，嘴唇发白，汗毛竖起，口吐黄水的，属于虫），加雷丸、君肉、乌梅、黄连（去掉丹参、麦冬、乌药、延胡、砂仁），或者用槟雄丸治疗。如果是瘀血所致（心头结痛，气逆向上冲，发出隆隆声的，属于血），加苏木、三棱、蓬术，或者加桃仁、红花、降香（去掉麦冬、砂仁、乌药）。还有一种心痛频繁发作，疼痛极重、胸闷欲死，必须吐出涎水后才苏醒的，是寒痰积聚于心脾所致。用炒栀子一两煎汤，再加入竹沥、姜汁各一杯，冲服。有突然剧烈疼痛、没有声音、手足冰冷，并且气息寒冷、面色发青、咬牙闭齿的，这是所谓真心痛。这是寒邪直接侵犯君火，往往不到一个时辰就会死亡。如果用猪心汤煎麻黄、官桂、附子、干姜，赶快服下，也有可能得以生还（此法出自王肯堂《医镜》，说这是秘要妙法）。附案（奇经心痛） 顺邑马苏隐方伯的第五妾，据苏隐说，每逢戌时、亥时就必定腹痛（戌亥是至阴的时辰，肝肾是至阴的脏腑，奇经八脉都发源于肝肾），疼痛开始于脐下，逐渐环绕脐部向上及两胁扩散，直到心部，天亮便安然无恙。平日习惯服用八珍汤，能够略有疗效，病情也自行逐渐安定。如今陆医生为她诊脉，说脉象近于有力，应当先清除病源，然后才能永不再发；改用苦寒药剂后，疼痛反而更加严重。第二天再次诊察，陆医生说脉象更加有力，认为应当清热；前一剂只是药力太小、达不到病处。古人说“通则不痛”（至于寒证，要用温法使其通；虚证，要用补法使其通，医生似乎没有明白这一点）。而且她每三两日才大便一次，这种治疗必定相合（幽门气机迟钝、血液燥结，医生似乎尚未明白），于是用大承气汤加桃仁、川楝子，大剂量服用。大便泻下后，日夜都疼痛（阴阳两方面都受损），并且频频呕吐、不能进食，于是特意请我来治愈她。我诊察她的脉后说：这是虚寒证，按理应当温补。苏隐问：脉搏有鼓指感吗？我说：有鼓指感。他问：脉象如果是这样，怎么还能用补法？我说：服用承气汤以前，脉象即使似乎有力，也未必真的有鼓指感。他说：果真如您所说，这是为什么？我说：这是正气虚而邪气实。胃气充足的人，脉象应当和缓；如今苦寒攻伐，胃气更加受伤，所以才会出现鼓指感。凡是实热证，脉象重按仍然有力；如今重按却柔软，而且嘴唇发白、困倦而没有精神，难道还会有其他证候吗？脐下疼痛而牵连心痛的，经书说：“阴维脉发生病变，会苦于心痛。” 奇经八脉都发源于肝肾，本来应当从下焦治疗；但苦寒药进一步损伤中焦，所以治法不得不兼顾中焦和下焦，既要迅速驱逐寒邪，又要恢复胃气。我拟定用吴茱萸汤合附子粳米汤随证加减。先服第一方：野山丽参四钱，吴茱萸、附子各二钱，炒粳米、半夏、生姜各三钱，大枣二枚。服一剂后呕吐停止，疼痛减轻。第二天诊察，仍用前方，加白术三钱、炙草一钱，煎服。第三天诊察，脉象和缓，疼痛减轻了八九成。用当归（与小茴香五分拌炒，仍一同煎煮）、紫石英（生研）各五钱，潞党、枸杞子各四钱，盐水炒；补骨脂、制香附、制蕲艾叶各一钱。服四贴后，间或加天生术、关沙苑同煎，或者加野山土术、人参、北鹿茸末各一钱，另行炖煮后冲服。调养将近一月而痊愈。半年后因房事，疼痛再次发作，而且小腹胀满，左尺脉弦而有力（肾虚风动）。改用七味方，去掉潞党、紫石英、补骨脂，加海螵蛸、白蒺藜各四钱，茜根一钱，蝎尾梢一分；服二剂后逐渐痊愈。后来仍用归杞七味方，并配合人参、鹿茸、野术、砂仁、熟地，随证出入加减调养，以彻底收效。胁痛 胁痛多属于少阳、厥阴，因为两胁属于少阳，肝脉又分布联络于胁部。治疗以宣通经络为主，辅以平肝。川楝子，剂量原文损坏；夏枯草三钱；旧青皮，剂量原文损坏，醋炒；延胡索一钱半；台乌药一钱；粉丹皮，剂量原文损坏，去心；双钩藤四钱。加鲜橘柚叶，剪碎；青葱管切成寸段，各三钱。凡是疼痛日久的，必定已经入于络脉，须加桃仁、红花来活血通络；或者加入旋覆花汤以降逆通络；也可以辅以苏子、生薏米、降香（叶氏习惯将这三味同用）、芥子来通络。王肯堂说：最忌陈皮、生姜、细辛，服用后就会使肝胀，因为这些药能够补肝。使用青皮时宜用醋炒至酸味明显，因为醋炒青皮能够破除结滞，并且能直接进入肝经。疼痛严重的，加醋半酒杯，冲入药中服用。凡是疼痛，也应当知道是在气还是在血；两者表现各不相同。疼痛而不胀满，按压后更加疼痛，且疼痛没有固定的发作时间，这是瘀血所致的疼痛。疼痛而且胀满，嗳气后便缓解，疼痛有停止的时候，这是因恼怒之气所致的疼痛。因恼怒之气而疼痛的，加醋炒柴胡，辅以青皮来疏泄肝气；少量加入木香，辅以乌药来疏通气机；红花、当归也可以酌情使用，以调和血分（或者去掉钩藤、延胡索）。因瘀血而疼痛的，加桃仁、归尾、红花（去掉钩藤、乌药、青皮、夏枯草，或者少量辅以醋炒柴胡、川芎）；或者加苏木、山楂、蓬术等。若疼痛严重，加大黄使其通下。这些就是根据气、血不同所见的证候，也是使用气药、血药时应当加以辨别的地方。如果只有一处轻微疼痛，这是痰痛，上面拟定的方药不适合直接使用，必须以芥子为君药，辅以竹沥、姜汁治疗；丝瓜络、白蒺藜、浙贝、胆星、蒌皮、青皮、黄连等，也可以配合作为佐使药。腰痛 腰是肾的府舍，在内属于少阴（肾），在外属于太阳（膀胱），所以腰痛必定从这两经着手治疗。一表一里，治疗方法各有区别，必须明确辨别。邪气从外部侵入而导致疼痛的，属于膀胱；虚弱从内部产生而导致疼痛的，属于肾，应当采用填补、温暖、疏通的方法，具体治法本来就不止一种。我曾经拟定一首补肾方，传用服食的人大多见效，先记录在这里。我的意见是再参考末尾的分别治法。

译金狗脊四钱，去毛；菟丝子三钱；补骨脂五分，盐水拌炒；关沙苑四钱；牛膝肉二钱，酒炒；厚黄柏五分，盐水拌炒；生杜仲三钱。或者用猪腰一对煎汤，代替水来煎药。属于热证的，黄柏加倍、补骨脂减半；属于寒证的，补骨脂加倍、黄柏减半（或者加至二三倍）。疼痛消除后，再加入熟地、枸杞子、胡桃，或者鹿茸、鹿角霜，多服数贴，才可以避免复发。凡是腰痛而脉象沉细的，应当治疗少阴。疼痛时发时止，是肾精亏损，应当使用上面拟定的补肾方作为主方治疗。疼痛时发作、同时发热，是肾水亏损，宜另用知柏八味汤治疗。如果脉象浮而紧，应当治疗太阳。背部肌肉像被针刺一样疼痛，是风邪侵入肾俞穴所致，可用麻黄、细辛、独活、防风、生地、当归、白芍来疏散风邪。郁滞所致的疼痛并且怕冷，是风邪停留于气海俞所致，可用麻黄、附子、细辛、当归、炙草治疗，以验证其效。寒性疼痛严重而固定难移，是湿邪停留于藏精之处所致，可用麻黄、苍术、白术、当归、杜仲、牛膝、茯苓、薏米、炙草来驱除湿邪。脚气痛 这种病名为壅疾，是说湿气壅塞经络而导致疼痛，忌用补剂。如果专门使用温补之法，必定会成为废疾。其中有寒湿、风湿、湿热的区别，应当仔细按照后面所列的脉象和证候，随证加减拟方治疗。当归三钱，旧木瓜二钱，酒炒；细木通一钱半；羌活一钱半；生薏米五钱；紫苏梗一钱半；防风一钱半。加生赤小豆皮五钱，同煎。临近夜晚发热而疼痛，脉濡而数的，属于湿热，加黄柏、麦冬同煎。昼夜都怕冷并发作疼痛，脉濡而迟的，属于寒湿，加苍术、干姜、附子、防己、五加皮（去掉木通、苏梗）。如果肿痛游走不定，有时在踝部，有时在膝部，有时在胫部，脉濡浮而兼数的，属于风湿，加生地、牛膝（去掉木瓜、薏米、苏梗）。如果无效，再加入芒硝、大黄同煎。如果嗜酒而有酒湿毒邪潜伏，辨明脉象和证候，或兼寒、兼热、兼风，就遵照上面三种治法选择药物施治，并重加枳椇子、葛花，以解除酒毒。或者用巴戟五钱（与糯米拌水炒干，去掉糯米）、大黄一两，炒后共同研末，用蜜制成丸（名为巴黄丸），用温水送服五七十丸（仍然必须戒酒）。凡是脚痛，都可以加山甲、地龙作为药引。如果疼痛游走，并向上牵连到手臂、手部，必须加威灵仙。另有一种干脚气，疼痛而不肿，足部拘缩，肌肉枯瘦细弱，应当滋润，并清除燥热之血（宜用玉竹、生地、麦冬、天冬、胡麻、石斛、牛膝、归须、鳖甲、阿胶等）。还有阴虚脚痛，足跟发肿而红，应当补肾养营（宜用龟版、生地、熟地、当归、天冬、枸杞子仁、杜仲、玉竹、巴戟、黄柏、知母、牛膝等）。这两种病与脚气湿证大不相同，彼此误治，必定会使病情加重。附论痿躄症 脚气痛之外，还有所谓痿躄的病，方书称为痿症。痿症本身没有疼痛；但湿邪较重的，筋脉会弛缓而痿软；兼有热邪较多的，筋脉会拘急而产生疼痛。我所见的痿症，往往兼有疼痛，医生却用祛风药（丹溪说绝不可当作风证治疗）、渗湿药，按风湿脚气疼痛来治，无不使病情加重，所以特意把这种病附在脚气痛一条中（汪石山治疗一位痿症兼痛的患者，用人参二钱、黄芪一钱半、白术、茯苓、生地、麦冬各一钱、当归八分、黄柏、知母各七分，连续服数贴，痿软和疼痛都痊愈了）。痿病有脉痿、筋痿、肉痿、骨痿的区别，本来不只是足部痿弱（还有头痿、手痿、腰痿以及全身痿弱）。医经说：各种痿病都由肺热产生（肺主管全身气化，肺燥热则血液枯涸，不能滋养筋骨，所以发生痿病）；又说：治疗痿病独取阳明（阳明主管滋润宗筋，约束筋骨，使关节活动便利；阳明虚弱，宗筋就会弛缓松弛，手足痿弱而不能使用）。各种痿病的治疗，都可以由此领会。如果痿躄发生在下部，那么多是肝肾有病（肝主筋，肝血受伤，血不能滋养筋脉，四肢就不能活动，筋骨也会拘挛；肾藏精，精血能够相互滋生，肾虚则不能灌注濡养四肢末端和筋骨），但肺、胃也应兼顾。大补阴丸、滋肾丸、虎潜丸、二妙丸（如果肺燥，苍术可以不用）、人参固本丸，都可以选择使用。其中的玉竹、巴戟、枸杞子、杜仲等，可以酌情加入上述五方中随证加减治疗（三指禅注经验方：地黄四两，黄柏、知母各一两，肉桂一钱，炼蜜制成丸。方书有说：血虚的，用四物汤与二妙丸合用。气虚的，用四君子汤与二妙丸合用），再加龟版、虎骨、当归、地黄（由此可知，二妙丸也是治疗痿症的重要药物）。如果痿症出现在上部，那么多属于肺热，东垣清燥汤是必不可少的；也可以用麦冬、沙参、粳米，每日煎粥饮服。看起来极其平淡，究竟却很神奇（这种方法治疗消渴也很好）。耳痛（耳鸣、耳聋一并辨证论治） 肾开窍于耳，心也有一个奇窍通于耳，胆脉又联络附着于耳。老年、体弱以及病程日久的人，都属于体虚而失聪（耳聋、耳鸣但不疼痛），治疗在肝肾。少年人或突然发病的，总属于邪气侵扰、闭塞耳窍（疼痛、耳鸣、耳聋都可能出现），治疗在胆经。现在姑且酌定一方，先拟定清利少阳经络的方法。羚羊角三钱，先煎；连翘壳二钱；粉丹皮一钱；苦丁茶一钱；牛蒡子一钱半；香白芷二分。加鲜莲梗三钱，切成寸段；鲜莲叶边三钱，剪碎作药引。气机闭塞就会耳鸣、耳聋，薄荷梗、夏枯草、蔓荆子、钩藤、菊花、马勃、木通都是能够通窍的药物，可以酌情加入并随证加减。火郁就会耳痛，菊叶、桑叶、银花、栀子也可以酌情加入。然而原方已经属于统治耳病的方剂。至于肝肾虚弱而导致耳聋、耳鸣的，宜用磁石、六味丸，加龟版、五味子、远志、菖蒲作为主方治疗；人参、当归、枸杞子、菟丝子、沙苑子、杭菊，也可以根据证候选择使用。牙痛 上牙的经脉络属于足阳明胃经，下牙的经脉络属于手阳明大肠经，又有风痛、热痛、虫痛、寒痛、痰毒、瘀痛、血痛的区别，本门中都有详细记载，可以查考。只是风热所致的疼痛尤其多，所以拟定一个清解经络热邪的方法。金银花三钱，双钩藤四钱，粉丹皮一钱，丝瓜络三钱，连翘壳二钱，生甘草八分。加生柏叶三钱作药引（上牙痛，或者加石膏、知母；下牙痛，或者加生地、秦艽）。

译风痛加荆芥、防风。肾水亏、火气亢盛的，加生地、天冬、麦冬、元参（去掉丝瓜络、连翘、钩藤）。饭后疼痛加倍，是胃火旺盛，也必须以石膏、知母为主药。大便干结的，加生地七八钱、风化硝二三钱（同时去掉丝瓜络等三味药）。外治法：芒硝、五味子、牛膝、荆芥、银花各三钱，煎水含漱。另一种方法是牙皂五分、梅片一分、麝香五厘，点入牙缝，疼痛立即停止。虫痛、寒痛加川椒四五分。痰火痛加芒硝一钱，共同研成细末。《评琴书屋医略》卷二终。《评琴书屋医略》卷三。淋症（浊症、癃闭一并考察） 淋病有五淋的区别，浊病又有精浊、便浊的分别，总的都属于肾病。肾有两个窍，一个排尿，一个排精。淋病从排尿的窍道排出，所以属于肝胆；浊病从排精的窍道排出，所以属于心肾，不可混在一起治疗。治疗淋症的方剂（可以统治五淋，但应当辨明证候后加药引）。赤茯苓四钱，当归梢一钱，山栀仁一钱，川萆薢四钱，甘草梢一钱，石菖蒲三分。石淋排出如沙石，用银硝、朱砂、滑石等分，研匀（朴硝一味，宜隔纸炒，炒到纸变黄色为度），每服三钱（或者加发灰、石首鱼头内的石灰），就用此汤送服；病情严重的，每日服二三次（另用海金沙、木通煎汤送服）。膏淋排出如膏脂，加乌药、益智仁（冲入少量药汁服用）。气淋是气机阻滞不通，脐下闷痛，加荆芥、制香附、麦芽。劳淋是因劳累而得，加人参、黄芪、白术，少量辅以升麻、柴胡（当归改用全当归，甘草改用炙草）。血淋是瘀血停留在茎中而疼痛，加牛膝、郁金、桃仁，或者冲入一小杯韭白汁同服。至于小便点滴不出，属于癃闭的，都要辨明证候；加北杏三四钱、麻黄一钱，同煎（夏天麻黄用四五分）。如果癃闭而不口渴，这个方法不适合，必须另用通关丸作为主方治疗（即滋肾丸）。附案二（石淋） 黄阁乡张某，年七十多岁，患石淋，小便点滴排出，疼痛严重，小腹胀满，气息微喘，但还能进食。医生用清利的方法治疗没有效果，于是请我诊治。左尺脉弦大，直冲到左关。我用大补阴丸合滋肾丸治疗：龟版一两，地黄五钱，知母、黄柏各三钱，肉桂六分。张某害怕肉桂性热，便将其减半；服药后小便稍微通畅，腹胀略有减轻，但疼痛没有消除。他再次请我治疗，我说必须加用肉桂六分才会见效。他相信我的话服用了。小便大量排出，排出数粒石头，大小如橘核，于是痊愈。明经乡周韶石的叔父周令昆，年将三十岁，石淋阻塞尿道，小便点滴不通，以至腹胀如鼓，疼痛难忍，卧床不起。病情危急时，请我来治疗。脉象呆滞迟钝，不太应指（这是气机不能升降转运、失去职能所致）。我用京柿炭一个（连同霜蒂一起煅烧）、朱砂三钱（这两味方剂是白杨溶马虞阶孝廉传授的，他说：凡是小便不通，都应当用粥水送服。我用它治疗血淋屡次见效。如今又仿照这个方法治疗石淋），加芒硝三钱，共同研成细末。用杜牛膝五钱（当时药店没有，就用鲜土牛膝一两代替），怀牛膝、川滑石、黄柏、桃仁、大韭白各三钱，甘草梢、石菖蒲各七分，煎汤送服。服药后排出一条石头，长约一寸，大小像粗筷子；小便于是频频排出，把床铺地面都弄湿了，腹胀顿时消失而痊愈。治疗浊症的方剂 建莲米四钱，连心；麦冬一钱，连心；石菖蒲五分，盐水炒；云茯苓三钱；益智八分；远志肉八分，青黛拌水，煮干；川萆薢三钱；乌药八分；甘草梢八分，盐水炒。湿邪旺盛的，加苍术、白术、黄柏（去掉麦冬、远志、莲米）。便浊的，加猪苓、泽泻，或者加海金沙、滑石（也去掉麦冬、远志、莲米）。精浊的，加菟丝子、桑螵蛸、生龙骨，或者加关沙苑、山药、五味子（去掉甘草梢、萆薢、乌药、益智）。赤浊的，加生地、当归、天冬（去掉萆薢、乌药、益智）。白浊的，加人参、黄芪、白术，或者加苍术、猪苓（去掉萆薢、麦冬、乌药，或者再去掉远志、莲米）。凡是茎中疼痛，必须加盐水炒黄柏作为药引。遗精 这种病应当辨别有梦遗精还是无梦遗精，以及是否由湿热所致；有梦遗精的治心，无梦遗精的治肾，湿热所致的治小肠、膀胱。阴虚的填补精气，阳虚的补益气分，阳气过强的泻火。所以前代医家的治法，有宁心益肾、填精固元，以及清利湿热的区别。现先拟定一剂能够安宁心神、补益肾气并收摄精气的方药，临证时再根据所见症状加减使用。桑螵蛸二钱、云茯神三钱、大麦冬二钱（连心）、建莲米五钱（连心）、熟枣仁一钱半、制远志肉五分。另取打碎的龟版五钱、打碎的生龙骨三钱，二味先煎；也可以加入菖蒲、云连各三四分，作为佐使药。（若有梦遗，多加一些黄连；若无梦遗，只加五味子、人参。） 属于阴虚的，加熟地、天冬、阿胶、当归等药，同时去掉枣仁、远志、茯神。属于阳虚的，加人参、黄耆、杞子、杜仲、白术等药，同时去掉龟版、麦冬、龙骨、桑螵蛸。阳气偏亢的，加生地、知母、黄柏，并去掉枣仁、远志、茯神。遗泄屡屡发生，应当辅用具有固摄作用的药物，例如兔丝子、五味子、覆盆子、金樱子、莲须之类，选一两味配入，充作佐使。至于因湿热而发生的精遗，应另按猪苓汤的方法治疗。（芡实、山药、沙苑、莲米这些东西，凡有遗泄症状都可以经常食用。） 便血。这种病有因风邪侵扰肠胃而成的，也有因湿热损伤脾脏而成的。病初是脏腑受损，日久则阴络也会受损，所以治疗方法原本不止一种。（肯堂《医镜》芊录《尊生》的引述相当详细，应当参考。）现针对大肠受热这一类拟定一方，待临证时再随症加减。药物用量为：大生地六钱、黄柏炭七分、槐花一钱半、赤小豆四钱、地榆炭七分、银花一钱半。再配木贼一钱和乌梅两个同煎。（乌梅也可以煅成炭后使用。）

译若热势很盛，再添黄芩、莲叶，或桑叶、丹皮。服过二三剂后若仍然见血，必须加入黑芝麻四钱（洗净后打破）和生首乌四钱同煎，并去掉木贼、乌梅。病因在湿邪的，加入防风、白术，撤去生地。病因在风邪的，加入荆芥、当归、防风，撤去银花、槐花。若排出的血色淡，应另用四物汤，并加入龟版、生首乌、制首乌，煎好服用。大便闭结。如果便血拖延不止，暂时停止后又复发，可将生首乌研成末，用米糊制成丸，每次服三四钱，疗效很显著。（用京柿、黑豆煎汤送服更好。） 《金匮》将排粪前出现的出血辨作近血，主张使用赤小豆散。排粪后出现的出血则辨作远血，主张使用黄土汤；如果脉象和症状果然相合，古法自然足以作为师法。我曾治疗戴姻兄的便血，他有时在排粪前出血，有时在排粪后出血，并无定时。用生首乌、制首乌、大生地各四钱，白术、防风、木瓜、白芍各一钱，当归、陈皮各七分；服一剂后血量减少，服三剂即完全痊愈。凡便血之症，京柿、黑豆、绿豆、赤小豆、黑芝麻、莲米都可以常吃。（可以加糖煮成羹，也可以选取其中几种与猪精肉、柴鱼同煮，或者和猪大肠煎汤，均好。） 小便出血。这就是尿血，属于溺窍方面的疾病。其病源是肾虚，并不像血淋那样。由湿热导致的，辨别时以是否疼痛作为判断标准。疼痛的是血淋，不痛的是尿血。我拟定了这个方子，临床施治颇有效验，所以把它记录保存下来。而且这个方子不只用于尿血：方中乌梅炭、当归、兔丝子都用加倍的分量，生地改为熟地；当归和莲米这两味同用黑米醋煮透，炒干后使用，治疗妇女崩漏、久治不愈的情况，也能多次见效。龟腹版一两，先煎；兔丝子四钱；大生地五钱；鹿角霜三钱，先煎；白当归一钱半；建莲米五钱，连心使用，打破后煎。另加乌梅炭两个（用米醋浸泡、洗净），作为引药。若属阴虚火炎，加知母、黄柏各一二钱。（这是采用大补阴丸配伍方法。） 可用猪腰子汤、京柿黑豆汤或旱莲草汤代替清水来煎药，都很好。（方书中有专门重用旱莲草治疗此症的方子。） 这些辅助药物用量太少就不起作用，用量太多又会妨碍主方煎煮，所以酌情采用先煎汤、再以药汤代水煎药的方法。（前面所说的芦根通草汤就是这个意思。） 王肯堂《医镜》认为这是心经受热，余热传入小肠，使用五淋汤加石莲、麦冬，并以黄连作为主药治疗。我考虑这个方子可以治血淋，似乎难以治尿血，姑且记录在此，留待以后考察。因为《直指》说：小肠有气，小便就会胀；小肠有血，小便就会涩；小肠有热，小便就会疼。由此可知，不疼痛便没有热邪。尿血没有疼痛，所以我怀疑王氏的论述中，沈芊绿也认为病因在肾虚，并以太极丸作为主方。衄血。肺火向上蒸腾，血便从鼻孔流出，这叫作鼻衄。大肠和胃中的热邪向上逼迫，血便从牙齿处流出，这叫作齿衄。两种情况都宜用清热、下降的方药来统筹治疗。不过，齿衄若只是最轻微的出血，可以服药，也可以不服药。此方的药材及分量是：干白茅根四钱，若用鲜品则加倍；大生地三钱；元参三钱；正土桑白四钱，若用鲜品则加倍；大麦冬三钱，连心；牛膝一钱半。再添鲜竹茹、青远茶各二钱，同锅煎煮。（方性平和而药力平淡，适合多煎一些代茶饮用。） 连续服用二三剂。若血仍不止，加一小杯童便冲服，以引导热邪下行；热势必定很盛的，可任意加入钗斛、天冬、丹皮、黑栀、白茅花。假如鼻衄并不严重，也和齿衄一样，都是不必忧虑的情况。如果出血很严重，就与吐血没有区别了。失血过多而持续不止，并非只是血热所致，实在是气虚、不能统摄血液造成的；应立即补气以收摄血液，并借补气来促生血液。宜采用当归补血汤的治法：黄耆一两、当归三钱，加姜、枣煎煮。（不懂医的人，应当分杯少量试服。） 即使患者已经气息奄奄，这种方法也可能使其起死回生。至于伤寒病中的鼻衄，名称叫作红汗。瘟疫中的鼻衄，名称叫作外溃；人们都庆幸能够因出衄而自行解除病势，不必再讨论治疗。（凡一切血证突然大量出血，都必须用补气法治疗。） 吐血。吐血有内因和外因，但归根结底还是以内因为主，其中又以七情、饮食饥饱和劳力所伤造成的最多。采用攻伐、补益、温热或寒凉的方法，必须依据脉象和症状决定。现在先针对阴虚而阳亢的情况拟定一方，后面再参照末尾的议论。大生地八钱、干茅根四钱、旧黑栀一钱、大天冬三钱、茜草根一钱、细甘草五钱。加入生柏叶二三钱、鲜藕节三个，一同煎煮。

译先服一二剂；倘若仍然频频吐血不止，再加生莲叶三四钱、生艾叶二三钱、炮姜五六分、童便一二杯，冲入服下。也可以使用田三七粉末。取六七分，调入药中。若脉象数而热势很重，加犀角、黄柏、丹皮。如果症状较轻，旱莲、女贞、黑豆皮、浮小麦、麦仁、麦冬、桑寄、知母都可以酌情加入。如果没有外感，鳖甲、龟版、元参、牛膝、秋石也都可以酌量使用。如果咳嗽时胸胁牵引作痛，加冬瓜仁、生薏米、苏子、降香以使络气下降，再用桃仁、红花来活血通络。吐血之前先出现胸痛，血色发黑并结成块，这是瘀血；应加桃仁、丹皮、醋炒香附、大黄来治疗。（这些药都要去掉甘草。） 不过，这只是初次发病时的治法。高鼓峰说，血证拖延日久，古人多用调理胃气的药物来收效。例如乌药、沉香、炮姜、大枣，对于虚证患者来说，都是很有功效的药物。倪漱山也说，七情造成内伤，往往首先损害脾胃，所以多见恶心；固元汤、归脾汤、补中益气汤等治法都是不可缺少的。可是我所见到的这类患者，医生不敢轻易使用补法，而患者尤其害怕进补。有的人用补法治到痊愈后，过几个月又复发，或过一年又复发，最终病情缠绵不愈而无法救治，这样的情况很多。这也是因为患者的元气已经亏损，营血不能恢复正常状态，不能依循经络运行。对于我所见到并能确诊的患者，即使属于热证，先用清凉药取得疗效，随后以滋养阴液、调和阴阳为主，也一定要辅以固护根本、培补元气的方法，例如生脉六味、生脉四君，以及加人参、当归的左归饮等；还可使用归脾丸原方，或者遵照高鼓峰的方法加减，制成小蜜丸长期服用。坚持用这个方法调养，直到身体康复并且比平常更强健、血证不再发作的人，多得数也数不清。肯堂治疗火热型血证，血稍微停止就用龟版、首乌、地榆加入四物汤；鼓峰则用六君子汤加当归，有时再加黄耆。他认为人参、黄耆能够恢复元气，气恢复后血液自然会按常道循行经络；或者用大剂量的六味、左归等饮剂来滋养肝木，也一定要加入人参，认为这样可以使气从阴分中产生。芊绿又引用《仁斋直指》说：凡是气虚兼有寒邪，阴阳不能彼此固守，血也会妄行，应当用理中汤加木香、当归（当归用姜炮制至黑）；血得到温暖，自然就会循经运行。沈修园也说，凡是吐血，服用寒凉和滋润的药物后反而加重，而从患者的形体、面色看又有寒冷的征象，这就是阳虚而阴气外走，也应当用理中汤加木香、乌药，或者加木香、当归。总之，致病原因各不相同，难以全部说尽。若想根据病情灵活变通，温法、清法都要用得恰当，应当广泛阅读本门所载的内容。附录医案（肝病误治胃）。凤浦的冯先生，字薏庭，身体瘦长，先患咳嗽，继而吐血。医生给他服温胃化痰的药，出血反而更加严重。他请我去诊治，诊得左脉坚实，右脉虚弱。我说：您的病是肝肾阴虚所生，体内热邪熏蒸脉络，导致血液不能安定。前代医家说，瘦人的疾病应当考虑阴液亏虚；现在却服用燥烈药物，正犯了虚证反用补虚药的禁忌，使阴液更加亏损、阳气更加炽盛，所以出血更重。我的意见是先治肝，拟用复脉汤，去掉桂枝、姜（参用丽参），加白芍二钱、生牡蛎块五钱。第二天诊察，仍用前方，加田三七末四分，冲服；另用淡莱、黑豆、冬虫草煎猪精肉汤，用作饭菜。再次诊察时，脉象缓和，出血已止，只是咳痰难以咳出，于是改用醒胃汁涤痰饮的方法，以麦门冬汤加钗斛二钱（与丽参一同先煎）；服五六剂后，各种病症都安定了。接着用归脾汤，去掉木香，加陈皮、白芍、五味、麦冬、杞子，制成小丸，长期服用。痰和咳嗽逐渐减轻，身体一天比一天健康。又一则医案（胃病误治肝）。凤浦的胡先生，字易堂，夏季患痰咳并失血。医生用胶地等药，按照肝肾阴虚、内热所致来治疗，没有效果，痰反而增多，胃口却减退。他请我诊察，诊得右脉坚实，左脉虚弱。我说：前人认为左脉坚实应当填补肝肾，右脉坚实应当调理肺胃；如今右脉坚实，治疗胃病是关键。炎热夏季阳气正在升发外泄，胃阴虚弱而失去镇摄的力量，必然会震动胃络；胃络受伤，络中的血就会随着阳气上升。假如认为这是三阴热邪熏蒸，那么脉象必定会在左部显现。按照这一理论，药物应当选用味道清淡的，以调养胃阴。由于此前服用过多滋腻药物，还须辅以宣通畅达胃脘之气的方药，才能消除痰饮、安定饮食。用生扁豆（用整粒，不打碎）五钱、丽参一钱、麦冬和茯神各三钱、石斛和谷芽各二钱、陈皮和甘草各四分，服三剂。再次诊察时，出血已止，脉象缓和，只是有时心悸，有时微微出汗；于是兼顾调理心营和肺卫，用黄耆、沙参各三钱，丽参、麦冬各二钱，五味、炙草各三分，麦仁、枣肉各四钱，长期服用以调养。仍然使用归脾丸，加杞子、五味，制成小蜜丸，长期服用。从此精神日益旺盛，身体比平时更加健壮。我因此想到，胡、冯二位先生都是先服清热药，随后接受补益，所以血证不再发作；实际上依靠人参、黄耆恢复元气，气恢复后，血才能保持正常状态并循经运行。患血证却害怕使用补法的人，大多因此始终难以彻底治好，所以记录这两则医案来提醒他们。又一则医案（过量服用苦寒药，元气受到损伤）。羊城的宋先生，字勉之，懂得医理，平素喜欢清凉药，稍微偏于温补的药便不敢服用。他长期咳嗽咯血，所服药物无非是清热下降之品，以致一年多来病情反复不止。近来服用犀角地黄汤，食欲逐渐减退，因此请我共同诊治。诊得右脉空大而无力。我说：《金匮》说：男子脉象大，是劳损之证，表示阳气虚弱，不能收敛。根据您所说的症状，咳嗽频繁就出汗，明显是气失去统摄作用、络中之血向上泛溢的征象。如果仍旧一见血就使用寒凉药，一见咳嗽就只治疗肺部，胃气从此就会败坏。我的意见是赶紧固护脏腑的真气，这正合乎仲景所说元气受伤时应当使用甘药的原则。只要坚持这个方法，胃土自然安定，肺金自然宁静，吐血、痰咳也会自行停止。拟方如下：黄耆四钱，人参、麦冬、白芍各一钱，五味、炙草各七分，杞子、南枣肉各二钱。勉之先生当依方服用。他相信我的话，连续服用四剂，出血停止，胃口逐渐恢复；此后听从我的意见，自行用归脾汤加减调养，最终痊愈。续附丁卯年新医案。（虚阳上升外泄，迫使血液妄行。）

译同乡黄和叔先生，是一位好学的士人。五月暑热蒸腾，正值天地间的大气向外发泄之时（天地气机外泄，人体气机也随之响应）。二十四日，他在绮丽的窗边挑灯苦读（劳损心阳，也暗中耗伤肾阴），刚进入亥时，忽然吐血约一碗。他的几个弟弟都通晓医理。二十五日早晨，他自行配制四生丸服用；到了亥时，出血仍像前一天一样，而且又加重了怕冷。二十六日，他改用甘草干姜汤加味，加入炙草、炮姜、五味各一钱半，白术、防风各三钱。（此方很好，只是缺少镇摄之力。）到了亥时，仍然像最初一样见血，不过怕冷稍有减轻。二十七日，请某位医生治疗。那位医生说改用的方子很好，只是嫌五味子有收敛作用，认为原方减去五味子、改加当归更为妥当。（这是奇怪的说法；真气正在外泄，按理正应当收摄。）当晚亥时，出血反而更加严重。（当归味辛，会使气向上运行；没有五味子收敛，又用地黄滋养、龟版和附子镇摄引导，所以出血更加严重。） 二十八日请我诊治。我诊得六部脉都弱，其中尺脉最为明显。询问双脚是否发冷，他说：将要进入亥时，脚便渐渐发冷，寒气向上达到少腹（这是肝所在的部位，肝主藏血），于是气喘（呼气由心肺主司，吸气由肾肝主司；肝肾阳气上升，吸气难以纳入，所以发生喘息），并且血液外溢。我说：根据脉象、所述症状以及出血情况，病势必定在戌时、亥时出现，实在是肝肾方面的病较多。（戌、亥是阴气最盛的时段，肝、肾也是属阴最重的脏，所以白天没有异常，一到亥时病就发作。）原本真阴有所亏损，孤立的阳气没有依附，失去固守而向上奔走，血也随之上溢。阴阳相互以对方为根本：没有阳气，阴液便无法生成；没有阴液，阳气也无所依附。治疗应当引导阳气归位，同时镇摄并滋养阴液，这样孤阳就有了归宿，血液自然会安定。拟定的方子用熟地、龟版各五钱，土木参、当归、附子、炮姜各一钱五分，五味子、炙甘草各一钱。其中有人疑惑，暑热月份吐血却使用人参、附子，而且服用当归后出血反而加重。我说：尺脉弱、双脚冷，明显是肾虚、阳气不能潜藏；如果只顾滋补填充阴液，却不固守阳气，必然难以奏效。古人本来就有通过补气来收摄血液的方法；人参、附子组成参附汤，能够固守肾气。当归、附子组成归附汤，能够固守营气。既然失血已经很多，病情能够安定，难道不应当辅以温补来固守脏腑真气吗？几个弟弟说：好。于是便服用了这剂药。二十九日诊察时，据他说，昨夜戌时、亥时虽然没有出血，但脚冷和气促仍未完全消除。我仍用二十八日的方子，去掉炮姜，将附子加倍，再加胡桃肉四钱、覆盆子二钱，以收摄并帮助纳气。服用三剂后，他又请我诊察，其他症状都已安定，只是夜间难以熟睡。于是拟在二十九日方的基础上兼顾调理心营：去掉龟版、附子、胡桃、覆盆子，加杞子三钱，茯神、枣仁各二钱，麦冬一钱，炙草、五味改为各四分。连续服数剂后，再加入杜仲、黄耆、防党、白术、鹿茸，并根据脉象和症状加减，以调养身体、恢复元气。选录王肯堂先生论述痰中见血这一病症的内容。肯堂说：出血有时只有一点那么少，有时细得像一丝；从出血的势头看，似乎没有什么可怕，但病根反而很深。这种血不是从胃里出来的，而是来自肺脏。肺本来气多血少，所以出血量也少。如今由于火邪逼迫，血随着痰排出，肺恐怕会因此枯燥，便无法主持全身的气化活动了；这种危害难道不会越来越大吗？治疗时应在除痰药中加入止血药：用贝母、瓜蒌仁、茯苓、麦冬、元参、竹茹、苏子、薏米之类治痰；用犀角、阿胶、柏叶、黑栀之类止血；用黄芩、黄连之类降火；再以调花芷石末四五分调服，慢慢服下。另一个方法是取竹沥一碗，加入阿胶二两，融化调开；再把煅过的石膏一两、蛤粉一两、青黛半两、好墨一两，共同研成细末，调和制丸，丸子大小如黍米。每次服一钱，用香茶送下，见效非常迅速。咳嗽。咳是气机的病变，嗽则是因为有痰；内伤和外感的原因不同，五脏六腑受病也各不相同。现在先针对平常所见的咳嗽，拟定一剂降气除痰的方药，以便根据各种症状加减。茯苓三钱，切块；生薏米四钱；陈皮五分；北杏一钱；制半夏一钱半；苏子一钱半；甘草五分。口渴的，加麦冬、瓜蒌。（瓜蒌皮、瓜蒌仁可以任取其一；半夏改用川贝，陈皮改用橙皮。橙皮的甘味、苦味多于辛味，与橘皮、柑皮的辛燥性质不同。） 痰多而不口渴的，将半夏、陈皮的用量加倍，加生姜，或者加瓜蒌、薤白。咳嗽并胸胁疼痛的，加芥子，少量佐以姜汁炒黄连，或者醋炒川楝子。有热的，加石膏、知母，或者加黄连、黄芩。有寒的，加益智、生姜，或者加干姜、五味、细辛，并去掉北杏、苏子。有风邪的，加防风，并把苏子改用苏梗。有湿邪的，加防风、苍术。脾虚的，加人参、白术、当归，并去掉苏子、北杏、薏米。肝肾虚而吸气短促的（气吸入肾、肝），加熟地、当归、五味，或者加杞子、胡桃、牛膝；去掉苏子、北杏、薏米，或者再去掉甘草。还有一种情况，是先咳嗽而后产生痰，这时应当顺理气机，治疗重点在肺。肺主司气机，肺不喜欢温热燥烈之性；麦冬、橘红（橙皮更好）、川贝、知母、桑白、紫苑都是主要药物。还有因痰而导致咳嗽的，应当消除痰饮，治疗重点在脾。脾能藏聚痰液，脾不喜欢寒凉、滋润之性；白术、苍术、制南星、制半夏是主要药物，再配以清火药物。（适宜用姜汁炒黄连。） 咳嗽日久不愈的，以麦冬为君药，川贝、知母、茯苓、竹茹、黄芩、苏子之类为佐药，少量加入五味、甘草、灯心后服用。（因风寒或虚证所致的咳嗽，忌服此方。） 凡是咳嗽发热持续不退的，不要只治疗咳嗽；咳嗽而出汗的，也不要只治疗咳嗽。（这是脏腑真气不能收藏，气泄而化热、化汗，治疗应当固摄脏腑真气，例如用人参固本丸，或用复脉汤去掉姜、桂，加生龙骨、生牡蛎、磁石等来治疗。也有因此而得到痊愈的。） 左侧不能安睡属于肝胀，右侧不能安睡属于肺胀，这两种情况都难以治疗。我读叶氏《临症指南》，发现也不能只以肝胀、肺胀这一种说法来解释；症状有相似之处，病情却有实有虚，讨论治疗的人应当谨慎。（叶氏治疗右侧不能安睡，用麦门冬汤，认为胃津亏虚，无法滋养肺；肺病本已下降不及，又因右侧睡眠受阻，所以咳嗽更加严重。） 左侧不能安睡，则用复脉汤去掉姜、桂，加生牡蛎、麦仁治疗；认为肝阳升逆过度，怎么能向左侧卧来遏制其升逆之势呢？所以咳嗽更加严重。治疗咳血证多采用这种方法。） 如果确实属于肝胀、肺胀，就应当分别采用疏泄、清热、收敛等方法；各家自有论述，本书中可以查考，这里不再赘述。（沈芊绿《尊生》的著述对证候和治疗说得很详细，可以参看。） 附录医案（咳嗽而失音）。

译凡是治疗疾病，询问患者现在表现出什么症状、疾病是因何而起，似乎比单靠望、闻、切三诊还要重要得多。我曾为郭廉访的夫人治病，她年约三十岁。当时郭廉访长期在京城参加计偕考试，考中后被补授外任，便接家眷赴任。夫人得到喜讯后，忽然患了失音，咳嗽多而痰少，夜间常觉得有火气上冲，喉咙和舌头微痛，但白天饮食没有妨碍。她遍访名医，屡次治疗都没有效果。她请我诊察，我问：您的病是先咳嗽，还是先失音？家人回答：先失音，咳嗽等其他症状后来才逐渐出现。我又问：开始得这个病的那天，是否多喝了醇酒？回答说：没有。只是偶然在夜里坐着读木鱼书，劳神用力，第二天早晨便觉得声音破哑。我诊察她的脉，左右两尺脉动而数，有力。查看她以前服用的方药，虽然种类很多，也无非是清肺、疏肺、止咳、除痰，所用多集中在中上两焦。于是我改用“上病治下”的方法：龟版八钱，大生地、黄柏各四钱，知母、茯苓各二钱，羚羊、丹皮、泽泻各一钱。我说：根据所述病因和脉象，像这样长期的病似乎容易治起，服药不到十剂，就应当见效。家人急着要赴任，听到我的话，非常高兴。当时我的朋友谢司马茹坪和我一同前往；他是郭家的亲戚，却独自对我的话感到惊讶，说：痰咳的病却使用龟版、大生地，恐怕难以见效。而且黄柏用量还很重，更是说不通。我笑着说：你姑且等着验证吧。第二天初七再次前往诊察，她说当晚已经不再觉得火气上冲、咳嗽呛逆和舌头疼痛了。仍用前一方，将黄柏减为一钱，再服用。初八日诊察时，两尺脉渐渐缓和，声音也逐渐恢复。仍用前方，去掉丹皮、泽泻，将方中龟版改为四钱，羚羊、黄柏各八分，加鲜菖蒲五分煎服，再调入真珠末七分，连续服用三剂。十一日再次前往诊察时，声音已经出来并且响亮，只是还不够清晰。又改用清肃上焦气分的方法：沙参八钱，丽参、黄耆、天冬、连心麦冬各一钱，白菊、杭菊各四分，加南枣四枚、鸡子白一枚同煎。（鸡蛋先蒸熟，去壳、去蛋黄，取蛋白煎药。）只服了四剂，声音便逐渐清晰而痊愈。茹坪说：药已经见效了。但我到现在还没有弄明白其中的道理。我说：这只是揣度情势、推求道理罢了。夫妻分别多年，如今终于有了相聚的日期，谁能没有情思？夜深人静独坐时，更容易触动情怀。况且我们粤地的木鱼书多写男女私情，她因过去的情感而触发对未来的情感，相火尤其容易妄动；脉象又见两尺脉动而数，症状也发作得很快。（五行之中，没有比风火更迅速的了。）这难道不是龙雷之火吗？龙火一动，势必上升；上升必然凌犯、灼伤肺金，肺金空虚就会发声，肺金充实反而不会发声。肾脉循行经过喉咙、环绕舌根，厥阴之阳气又习惯在子时、丑时奔腾，这就是她夜间喉舌疼痛的原因。我用地黄来滋养阴液，用龟版使阳气潜藏，用知母、黄柏、丹皮、泽泻、茯苓、羚羊来使其下降、泄出，并加以疏通。（羊角的作用最灵，能够疏泄进入脉络的火邪。）这样龙雷之火就能潜伏并安守本位，肺金清肃而保持正常状态，她的失音怎么会不很快痊愈呢？茹坪说：善于审慎询问，谨慎思考，明确辨别，行医之道也应当如此吗？选录王肯堂辨析十种咳嗽和五脏咳嗽的内容，以便参考。火痰咳嗽，咳嗽时脸必然发红，而且要用力咳很久，痰才会出来，这种情况不宜使用半夏、南星，因为它们过于燥烈。应当用贝母、知母、瓜蒌仁、竹茹之类来化痰。用黄芩、黄连、山栀之类降火，用苏子、橘红、茯苓之类顺理气机。湿痰咳嗽的，喉中常有漉漉声，咳嗽时痰容易出来；不宜使用元参、阿胶、知母，因为这些药性滋润，只宜用苍术、防风之类燥湿，用半夏、南星、姜汁、竹沥之类除痰，用枳壳、橘红之类顺气，用黄芩、山栀之类降火。郁痰咳嗽的，胸中胀满，连续咳嗽却咳不出痰，喉中有喘鸣声，夜间不能入睡，上腹饱胀而下腹有饥感；不宜使用五味子、麦冬，因为它们能够补肺，只宜用枳壳、桔梗、便浸香附之类开解郁结，用川贝、瓜蒌、半夏之类治痰，用苏子、杏仁之类平喘，用茯苓、黄芩、山栀之类降火。顽痰咳嗽的，痰像胶一样黏在咽喉中，咳吐、咯吐都不能排出，必须用力大声咳嗽后才能吐出少量，形状像油脂膏状，这就是顽痰。不宜使用煎剂，应当用散剂、丸散之类逐渐消磨它，例如把青黛、蛤粉、浮海石、风化硝、瓜蒌仁、磺石、明矾等研成极细末，用竹沥、姜汁调服。这是因为痰胶结坚固，不能自行开解，不是药力轻缓的方剂能够治愈的。清痰咳嗽的，必须等咳嗽之后痰才出来，而且痰不稠不黏；应当用药性缓和的药物治疗，例如贝母、花粉、茯苓、黄芩、竹茹、橘红、苏子、竹黄之类。风痰咳嗽的，是肺气壅盛，必须突然用力咳嗽后痰才出来；痰浮在上面并带有泡沫，像津液一样，吐出时略微黏稠。宜用轻清、宣浮的药剂治疗，例如薄荷、柴苏（梗、叶）、桑白、防风、半夏、黄芩、枳壳之类，少量加入麻黄、甘草。（使用麻黄时，宜配北杏以降气。） 寒痰咳嗽，多发生在秋冬交替之时，也可能是下水、夜宿露地受寒，或受冷雨、冷风所致。这种咳嗽必然伴有哮喘，或者肩背感觉发冷；喝下热汤后症状就缓解，这就是寒痰。宜使用芦吸散：肉桂、雄黄、鹅管石、款冬花、甘草等分，研成极细末。用芦管挑取药末，轻轻含住并吸入喉中，再慢慢用清茶送过喉咙；或者把此药制成蜜丸，丸子大小如鸡豆，含化服用也很好。如果是热咳，去掉肉桂；若采用煎剂，宜用半夏、南星、陈皮、茯苓、款冬、花生、姜、甘草之类。酒痰咳嗽，是醉酒后感受风热，腹中有酒食积聚，饮用浊酒便发作的病证。宜用山栀、黄芩、黄连治疗火邪；用贝母、瓜蒌、半夏曲之类治疗痰；用蛤粉、花粉、绿豆粉之类消解酒积。（枳椇子、干葛花更能解酒毒，也不可缺少。）再用紫苏梗、苏叶、陈皮之类调理气机。食积痰咳的，每次吃东西后就咳嗽，痰稠而黏，并感觉带有甜味，胸膈也不舒畅。宜用枳实、莱菔子、神曲、麦芽、山楂之类消除食积。再用陈皮、木香、砂仁之类顺理气机，用半夏、南星之类消除痰饮。用石膏、黄连之类清降火邪。加生姜、竹茹作为引药。

译干咳嗽的，平素阴血不足而虚火有余，喉中经常发痒，一痒就频频咳嗽，只闻咳声而没有痰。宜以麦冬、知母、川贝、母元参、阿胶之类为主药，再用黄柏、茯苓、花粉、山栀、甘草之类治疗，加灯心、竹茹服用，效果很好。还有咳嗽而两胁疼痛的，称为肝咳。有咳嗽而腰部隐隐作痛的，称为肾咳。有咳嗽而中脘部疼痛的，称为脾咳。有咳嗽而鼻中流清涕的，称为肺咳；有咳嗽而口苦、舌干的，称为心咳。还有咳嗽而遗尿的，属于气虚。咳嗽而五心烦热的，属于血虚。（如果能够逐项仔细审察后再开药施治，想来没有不见效的。） 肯堂又说：各种咳嗽都适宜用桔梗。桔梗是肺经的本经药，不可不用，但也不可多用，因为它是舟楫之剂，药性向上而不向下；不用它，不能引导其他药物到达肺部，用得太多，又会承载其他药物而使其不能运行，还容易使人产生饱胀，所以不宜多用。如果治疗喉痛，就与元参、甘草同用。如果用于开解郁结，就与香附、枳壳、川芎、苍术、川贝母同用。如果把它当作催吐药，只与甘草等分配伍，制成一大剂服下，就会自行卷带痰液吐出。汪药洲先生说：王氏认为各种咳嗽都适宜用桔梗，这句话不能说没有弊端。突然发作的咳嗽，用桔梗或许合适；如果是久咳，肺气没有不虚的，正忙于收敛、补益尚且来不及，怎么还可以使用桔梗升提、辛散，去犯虚证不可再伤的禁戒呢？我见过久咳患者服用桔梗而肺金受损的，也见过咳血患者服用桔梗而出血更加严重的，还见过虚喘患者服用桔梗而气息突然脱失的。为什么呢？凡是气机向上逆行的，按治疗原则都应当使其下降；即使是喉痛，也必须降痰、降火。仲景虽然主张使用甘桔汤，按照现在的方法，只能把桔梗作为佐使药；必须以黄芩、黄连一类苦寒下降的药为君，再以元参、风化硝一类咸寒下降的药配合，这样使用升提药才不会有妨碍。先生，您认为呢？这是作者在王氏《医镜》中亲自作的注，所以抄录保存下来，留给同道参考。药洲先生品格高雅，文章和医术都受到同道推重，喜欢勉励人向善。他著有《武帝觉世真经》，诗作也流传于世，字鸣岐，又号风山，是本邑汪斋剂太史（鸣谦）的四弟，世代居住在羊城。附录寄给冯蕙庭先生的调养脾胃论。我的脾胃素来虚弱，有句话说“没有脾胃虚弱而年老的翁”，我私下对此很忧虑，因此经常留意调养。如今已年近六十，饮食虽然没有增加，但精神并没有减退，连小病也很少发生；由此可知，这未尝不是调养所起的作用。凡人想要调养脾胃，必须先考察脾胃的性情，明白脾胃的体与用，然后调养才有方法。医书说：胃阳虚弱，百病就会产生；脾阴充足，万般邪气就会熄灭。乍看似乎治疗胃只需专门研究阳，调理脾只需专门研究阴，却不知道脾的体属阴而作用属阳，胃的体属阳而作用属阴。太阴的湿土得到阳气就能运化，阳明的燥土得到阴液就能安定。前代医家这样说，只是特别申明它们的作用罢了。脾必须能够升清，之后才能运化；阳气衰弱，就没有力量上升。胃必须能够下降，之后才能和顺；阴液亏损，就没有东西可以下降。明白它们的性情以及体用关系，就知道接纳饮食主要在胃，常有饥饿感却吃得少，是因为脾阳没有受伤所以知道饥饿，而胃阴已经受损所以食量减少。此时宜调养胃阴，应当使用麦冬、天冬、沙参、玉竹、山药、扁豆、糯米、南枣、钗斛、甘草等来滋养。要知道运化饮食主要在脾，时常能够进食却运化得少，是因为胃阴没有生病所以能吃，而脾阳有病所以运化不足。此时宜温通脾阳，应当使用人参、白术、茯苓、陈皮、炒益智仁、粳米、炒莲叶等来振奋脾阳；如果又虚又寒，再加干姜、附子、肉桂来温补。这既是没有疾病时培养老年身体的好方法，也是病后调理的好方法。脾胃是后天维持生命的根本，应当爱惜；还要经常戒除生冷和难以消化的食物，以保护脾胃。延年益寿的方法，没有比这更好的了。务必谨慎，努力实行。《评琴书屋医略》全文完。