卷二
若兼见头痛恶寒。是太阳症未罢。自汗脉缓。宜桂枝汤。项背强KT KT 。桂枝加葛根汤主之。无汗脉浮。宜麻黄汤。项背强KT KT 。葛根汤主之。
若无头痛恶寒。但见壮热口渴。是已罢太阳。为阳明经之本症。宜白虎汤主之。
何谓阳明腑症。曰。潮热谵语。手足腋下 然汗出。腹满大便硬。是也。有太阳阳明少阳阳明正阳阳明之辨。
本太阳病。治之失法。亡其津液。致太阳之热。乘胃燥而转属阳明。其症小便数。大便硬。伤寒论谓之脾约。宜麻仁丸。以上言太阳阳明之症也。
本少阳病。治之失法。亡其津液。致少阳之邪。乘胃燥而转属阳明。为大便结燥。伤寒论谓为大便难。以蜜煎胆汁导之。以上言少阳阳明之症也。
病患阳气素盛。或有宿食外邪传入。遂归于胃腑。伤寒论谓为胃家实。宜以三承气汤下之。以上言正阳阳明之症也。
阳明在经。未离太阳。宜汗之。既离太阳。宜清之。在腑。审其轻重。宜下之。若在经络之界。汗之不可。清之不可。下之不可。宜用吐法。柯韵伯云。除胃实症。其余如虚热咽干。口干口苦。舌苔。腹满烦燥。不得卧。消渴而小便不利。凡在胃之外者。悉是阳明表症。仲景制汗剂。是开太阳表邪之出路。制吐剂。是引阳明表邪之出路。使心腹之浊邪。上出于口。一吐则心腹得舒。表里之烦热悉除矣。烦热既除。则胃外清。自不致胃中之实。所以为阳明解表之圣剂。
内经云。阳明之上。燥气治之。所谓本也。本之下。中之见也。见之下。气之标也。又曰。阳明不从标本。从乎中见。从中见者。以中气从化也。又曰。阳明为阖。又热病论曰。二日阳明受之。阳明主肉。其脉挟鼻。络于目。故身热目痛。而鼻干不得卧也。伤寒多发热。而此独身热者。盖阳明主肌肉。身热尤甚也。邪热在胃则烦。故不得舒卧也。
伤寒论云。问曰。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约是也。本太阳病不解。太阳之标热。合阳明之燥热。以致脾之津液。为其所灼而穷约。正阳阳明者。胃家实是也。燥为阳明之本气。燥气太过。无中见湿土之化而实。少阳阳明者。发汗利小便。胃中燥。烦而实。大便难是也。少阳之上。相火治之。少阳病误发汗。误利小便。则津液竭。而相火炽盛。胃中燥实。而大便难矣。
阳明之为病。胃家实也。言阳明病虽有三者之分。而其为胃家实则一也。此节为阳明病之提纲。沈尧封云。胃家实言以手按胃中实硬也。柯韵伯云。不大便利便。是胃家实。尤在泾云。凡伤寒腹满。便闭。潮热。转失气。手足 汗出等证。皆是胃家实。三说不同。均存之以互参。
问曰。阳明外证云何。答曰。身热。肌肉蒸蒸然热达于外。与太阳表热不同。汗自出。热气内盛。
然汗溢于外。与太阳之自汗不同。不恶寒。外寒已解。反恶热。里热已盛也。沈尧封云。此节合上一节。为阳明证一内一外之提纲。只因有胃家实之病根。即现热盛汗出之病证。不恶寒反恶热之病情。必内外俱备。方是阳明之的证。
阳明本燥而标阳。若不得中见太阴之湿化。其燥气阳热太盛。则为胃家实之病。故仲景以胃家实为此证提纲。虽有太阳阳明正阳阳明少阳阳明之分。而其为胃家实则一也。且更合之外证。自热汗自出。不恶寒反恶热。便知胃家实证。有诸中而见诸外。愈可定其为真阳明也。其证虽有在表宜从汗解者。须知汗出多。脉微。宜桂枝汤。无汗而喘。脉浮。宜麻黄汤。二者俱太阳证而属之阳明者。以其不头痛项强故也。若恶寒已罢。二方必不可用。且阳明提纲。重在里证。所以论中以此条别作一章也。
至于阳明本证。有自受证。有转属证。有邪盛证。有正虚证。有能食不能食证。有寒冷燥热证。有从枢从开证。有名同而实异。源一而流分证。治之者不得其绪。如治丝而棼之也。
何谓自受。病起于阳明本经自为之病。其外证身热汗自出。不恶寒反恶热。为阳明病自内达外之表证。其有得之一日。不待解散。而二日恶寒自罢。即自汗出而发热。为风寒入于阳明本经之表证。此阳明自受之大略也。
何调转属。凡太阳病。过汗亡其津液。致胃中干燥而转属者固多。亦有本太阳病。初得时发汗不彻。太阳标热之气。不能随汗而泄。即与阳明燥气。混为一家而转属者。亦有发热无汗。呕不能食。其时即伏胃不和之病机。不因发汗。而自 然汗出为转属者。更有误下而转属者。此阳明病转属之大略也。
何以谓正虚。本篇第十六节云。阳明病。不能食。胃中虚冷。攻其热必哕。言胃腑之虚也。第十七节云。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。此言经脉之虚也。第十八节云。
译如果同时出现头痛、怕冷。这说明太阳证还没有解除。自发出汗，脉象缓。适宜用桂枝汤。项部、背部强硬拘急，难以转动；原文“KT KT”疑为字形或OCR错误。以桂枝加葛根汤为主治。没有汗，脉象浮。适宜用麻黄汤。项部、背部强硬拘急，难以转动；原文“KT KT”疑为字形或OCR错误。以葛根汤为主治。如果没有头痛、怕冷。只是出现高热、口渴。这说明太阳证已经解除。属于阳明经的本证。适宜用白虎汤为主治。什么叫阳明腑证？回答说：午后定时发热，谵语。手足和腋下汗出绵密；原文“腋下”后有缺字或OCR错误。腹部胀满，大便坚硬。就是阳明腑证。其中有太阳阳明、少阳阳明和正阳阳明的区别。本来是太阳病。治疗时方法失当。损耗了津液。导致太阳经的热邪。乘着胃中燥热，转而归属于阳明经。其证候是小便频数。大便坚硬。《伤寒论》称之为脾约。适宜用麻仁丸。以上说的是太阳阳明证。本来是少阳病。治疗时方法失当。损耗了津液。导致少阳的邪气。少阳邪气乘着胃中燥热，转而归属于阳明。于是大便结滞干燥。《伤寒论》称之为大便难。用蜂蜜煎煮胆汁，导下通便。以上说的是少阳阳明证。病人的阳气素来旺盛。有时是宿食，或外来的邪气传入。于是归入胃腑。《伤寒论》称之为胃家实。适宜用三承气汤攻下。以上说的是正阳阳明证。阳明邪气还在经脉。还没有脱离太阳经。适宜用发汗法治疗。既然已经脱离太阳经。适宜用清法治疗。如果病邪已经进入腑。应当审察病情的轻重。适宜用攻下法治疗。如果处在经络交界之处。不能使用发汗法。不能使用清法。也不能使用攻下法。适宜使用催吐法。柯韵伯说。除了胃实证。其余如虚热、咽喉干燥。口干、口苦。舌苔异常。腹部胀满，烦躁不安。不能平卧。消渴，小便不利。凡是不在胃腑之内的病变。都属于阳明表证。仲景制定发汗的方剂。是为太阳表邪打开向外排出的通路。制定催吐的方剂。是为阳明表邪引出向外排出的通路。使心腹中的浊邪。向上从口中排出。一旦呕吐，心腹就会感到舒畅。表里两方面的烦热就全都消除了。烦热既然消除。胃腑之外自然就清净了。自然不会导致胃中形成实邪。所以它是解除阳明表邪的良方。《内经》说。阳明经的上部。由燥气主治。这就是所谓的本。在本的下面。是中部所表现出来的征象。在所表现征象的下面。这是气的标。又说。阳明经不遵从标或本。而是遵从中见。所谓遵从中见。是因为中焦之气随其变化。又说。阳明经主闭合。又有《热病论》说。第二天阳明经受到邪气侵袭。阳明经主管肌肉。它的经脉挟行于鼻旁。络脉连接到眼睛。所以身体发热，眼睛疼痛。并且鼻腔干燥，不能安卧。伤寒病大多发热。但这里特别说身体发热。这是因为阳明经主管肌肉。所以身体发热尤其明显。邪热在胃中就会感到烦闷。所以不能舒适地安卧。《伤寒论》说。有人问。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。这是什么意思？回答说。所谓太阳阳明。就是脾约。原本是太阳病而没有解除。太阳经的标热。又与阳明经的燥热相合。以致脾中的津液。被燥热灼伤，津液枯竭，脾的功能受到约束。所谓正阳阳明。就是胃家实。燥是阳明经的本气。燥气过于旺盛。没有中见湿土之气的变化来制约它，于是形成胃家实。所谓少阳阳明。发汗并用利小便的方法。使胃中燥热。因而烦闷，形成实证。于是大便困难。少阳经的上部。由相火主治。少阳病误用了发汗法。又误用了利小便的方法。就会使津液枯竭。相火反而炽盛。胃中燥热而形成实证。于是大便困难了。所谓阳明经的病。就是胃家实。这是说阳明病虽然有三种区别。但它们最终都属于胃家实，这一点是相同的。这一节是阳明病的提纲。沈尧封说。所谓胃家实，是用手按压胃部，感觉里面实而坚硬。柯韵伯说。大便不通利；原文“不大便利便”语意和断句不明确。就是胃家实。尤在泾说。凡是伤寒病出现腹部胀满。大便闭塞不通。午后定时发热。转而出现失气。手足出汗等证候；原文“手足”与“汗出”之间疑有缺字或OCR错误。全都是胃家实。这三种说法并不相同。都保留下来，以便互相参照。有人问。阳明外证是什么？回答说。身体发热。肌肉像蒸腾一样发热，热势一直达到体表。这与太阳表证的发热不同。汗液自行流出。这是因为内部的热气旺盛。所以汗液溢出体外。这与太阳病的自汗不同。不怕冷。这是外感寒邪已经解除。反而怕热。这是里热已经旺盛。沈尧封说。这一节应当与上一节合起来看。它是阳明证内证和外证的纲要。只是因为有胃家实这个病根。才表现出热势旺盛、汗液外出的证候。并表现为不怕冷、反而怕热的病情。内证和外证必须同时具备。才是阳明经明确无误的证候。阳明经以燥为本，以阳为标。如果不能得到中见太阴湿化的调和。它的燥气和阳热就会过于旺盛。于是形成胃家实的病证。所以仲景把胃家实作为这一证候的纲要。虽然有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明的区别。但它们属于胃家实这一点是相同的。而且还要结合外在证候。自行发热，汗液自行流出。不怕冷，反而怕热。这样就可以知道是胃家实证。体内有这样的病变，就会在体外表现出来。更加可以确定它是真正的阳明证。这类证候虽然有在表、应当用发汗法解除的情况。但必须知道，汗出很多。脉象微弱。适宜用桂枝汤。没有汗而喘促。脉象浮。适宜用麻黄汤。这两种情况都属于太阳证而归入阳明。是因为没有头痛、项部强硬的表现。如果怕冷已经停止。桂枝汤、麻黄汤这两个方剂就都绝对不能使用。而且阳明病的纲要。重点在于里证。所以，原文把这一条另列为一章。至于阳明的本证，有邪气从阳明本经直接发生的证候，有病邪传入阳明而归属阳明的证候，有邪气旺盛的证候，有正气虚弱的证候，有能吃东西和不能吃东西的证候，有寒、冷、燥、热等证候，有病变顺从枢机和顺从开机的证候，有名称相同而实际情况不同的证候，有病源相同而表现分化的证候。治疗这些病的人如果抓不住头绪，就会像整理乱丝一样，反而把它弄得更加纷乱。什么叫作自受？就是病从阳明本经自身发生，形成阳明本经的病。它的外在证候是身体发热，汗液自行流出，不怕冷，反而怕热。这就是阳明病从内部达到外部的表证。有的在得病的第一天，不需要等到病邪自行解除，到了第二天，怕冷就会自行停止，随即自行出汗并发热。这属于风寒侵入阳明本经所致的表证。以上就是阳明自受证的大致情况。什么叫作转属？凡是太阳病，由于发汗过度而损失津液，导致胃中干燥，转而归属于阳明的，确实很多。也有原本是太阳病，开始得病时发汗没有彻底，太阳表层的热气，不能随着汗液排泄出去，于是便同阳明的燥气，混合成一体而转归阳明。也有发热而不出汗，呕吐，不能进食，这时已经潜伏着胃气不和的病机。并不是因为发汗，而是自然出汗后转归阳明的。还有因误用下法而转归阳明的。以上就是阳明病转属的大致情况。为什么说是正虚？本篇第十六节说：阳明病，不能进食，是胃中虚寒，如果攻伐其中的热，必然会发生呃逆。这是说胃腑的正气虚弱。第十七节说：脉象迟缓，进食难以吃饱，吃饱后会感到轻微烦闷，头晕目眩，小便必然困难。这是将要形成谷瘅。即使用下法治疗，腹部胀满仍和原来一样。这是说阳明经脉的正气虚弱。第十八节说：
无汗。身如虫行皮中状者。虚故也。此言皮腠之虚也。论虽无方。大抵不外温补之法。第二十六节云。伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。以呕则胃气虚。虽有阳明实热之证。不可误攻而致死。此言胃气虚不可下也。第二十七节云。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。论止言心下。而不及腹。止言硬满。
而不兼痛。且心下为阳明之膈。膈实者腹必虚。腹中之虚气闭于阳明之部。若误攻之。则谷气尽而下利死矣。此言真虚假实者不可下也。第十八节云。面合赤色。不可攻之。攻之必发热色黄。小便不利。以阳明之脉。上循于面。不知熏解之法而误攻之。则变为发热色黄。小便不利等症。此言外实内虚不可下也。须知阳明证。虽以胃家实为提纲。惟不得中见太阴之湿化。阳明愈实。而中见愈虚。前此注家。不知从此发挥。以致患阳明证者。以白虎承气枉死几千万人也。
何谓邪实。论中阳明腑证。皆热邪为病。然热邪散漫于内外。大渴大汗。宜用白虎逐热而生液。热邪结聚于肠胃。潮热谵语。宜用承气逐热而荡实。二方均为阳明腑病而设。误用之。便致杀人。第四十一节。
三阳合病。末一句云。若自汗出者。主用白虎汤。可以得其大要。而三承气汤各有所主。阳明证不吐不下。虽胃气不虚。而胃络上通于心。可因其心烦一证。而知其胃气不和。可与调胃承气汤。二十九节已有明文也。至于大承气证。于其脉迟。则知其阳邪尽入于里阴。又于其汗出不恶寒。身重。短气。腹满而喘。五者之中。更取出里证最确者。曰。不恶寒而潮热。言热邪尽入于胃。必变身热为潮热也。且于里证中。而知其大便硬之最确者。曰。手足 然而汗出。言胃主四肢。若大便已硬者。必通身热蒸之汗。自敛而变为手足 然之汗。方为大承气之的证。否则不过燥屎不行。只为小承气证耳。然而小承气亦不可以轻用也。不大便六七日。欲知其有燥屎与否。少与小承气汤试之。汤入腹中而转失气者。可再用之。若不转失气者。此为胃气之虚。初硬后溏。必致不能食而胀满。不能饮而作哕矣。论中二十九节。三十节。三十一节。当潜心体玩。至于谵语。诸家皆谓邪实。然论中三十二节。有实则谵语虚则郑声之分。
本节直视为精气已夺。喘满为脾肺不交。下利为脾肾不固。此皆谵语虚脱之死候。其余自三十三节至四十三节。实邪固多。而亦不可概认为实邪之为病也。张隐庵云。凡谵语乃心主神气内虚。言主于心。非关于胃。胃燥谵语而用承气。乃胃络不能上通于心。胃气清而脉络能通之义。仲景示以法。不可泥于法也。
何谓能食不能食。若中风则能食。以风能鼓动阳明之气也。若中寒则不能食。以寒能拒闭阳明之气也。中寒之旨。详于第十九节。中风之旨。详于第二十节。意以寒为阴邪而下行。故无汗而小便利。风为阳邪而上行。故不恶寒而头眩。寒则呕不能食。风则能食。寒则头痛。风则咽痛。此阳明有风寒之别也。
何谓寒冷燥热之分。本篇第四十四节云。脉浮而迟。虚寒之脉也。其云表热者。阳明戊土。不能下合少阴癸水。而独主乎外也。其云里寒者。少阴癸水。不能上合阳明戊土。而独主乎内也。其云下利清谷者。
戊癸不合。而下焦生阳不升也。以四逆汤为主治。第四十五节云。胃中虚冷者。言中焦土气虚冷也。其云不能食者。中焦虚冷。夫其消谷之用也。其云饮水则哕者。两寒相得而为哕也。论中未出方。而理中汤堪为主治。推之第六十节云。食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。与此节亦互相发明也。第四十六节云。脉浮发热者。阳明燥热在于经脉也。其云口干鼻燥者。热循经脉而乘于上焦也。其云能食则衄者。热在经脉。不伤中焦之胃气。此证正于能食。而得热在经脉之确证。经脉热甚。得衄则热有出路而解矣。推之第六十节。食谷欲呕。后半节云。得汤反剧者。属上焦也。上焦主火热而言。与此节亦互相发明也。
何谓从枢从开。内经云。太阳为开。阳明为阖。少阳为枢。三经者。不得相失也。使阳明而终于阖则死矣。
译没有汗。身体好像有虫子在皮肤里面爬行一样。这是因为正气虚弱。这是说皮肤腠理的正气虚弱。原论虽然没有提出方剂，大体上也不外乎温补的方法。第二十六节说：伤寒呕吐很多，即使有阳明证，也不可攻下。因为既然呕吐，就说明胃气虚弱。即使有阳明实热的证候，也不可误用攻下法，以致死亡。这就是说胃气虚弱，不能使用下法。第二十七节说：心下坚硬胀满的，不可攻下。如果攻下后腹泻仍然不止，就会死亡。原论只说心下，没有涉及腹部；只说坚硬胀满，也没有说兼有疼痛。而且心下是阳明的膈部。膈部有实邪，腹部必然是虚的。腹中的虚气闭阻在阳明所属的部位。如果误用攻下法，就会使谷气耗尽而发生腹泻，最终死亡。这就是说，真虚假实的证候不能使用下法。第十八节说：面部好像合着一层红色。不可攻下。如果攻下，必然会发热，面色变黄，小便不利。因为阳明经脉，向上循行到面部。如果不懂得用熏蒸的方法使邪气解除，反而误用攻下法，就会变成发热、面色发黄，以及小便不利等症状。这就是说，外部有实邪而内部正气虚弱，不能使用下法。必须知道，阳明证，虽然以胃家实作为纲要，但不可只看到中焦出现太阴的湿化，阳明越是表现为实，中焦实际上就越是虚。此前的注家，不知道从这一点加以发挥，以至于患阳明证的人，被白虎、承气等方剂误治而枉死的，几乎有几千万人。什么叫作邪实？原论中所说的阳明腑证，都是热邪致病。然而，热邪弥漫在内外，出现大渴、大汗，适宜用白虎汤驱除热邪，使津液生成。热邪凝结聚集在肠胃，出现潮热、谵语，适宜用承气汤驱除热邪，荡涤实邪。这两个方剂都是针对阳明腑病而设的。如果误用它们，就会导致杀人。第四十一节。三阳合病。最后一句说：如果自行出汗，主要应当使用白虎汤。这样就可以掌握其中的大致要领，而三种承气汤各有各自所主治的证候。阳明证，既不呕吐，也不泻下，虽然胃气并不虚弱，但胃的络脉向上通达于心，可以根据心烦这一证候，知道胃气不和，可以给予调胃承气汤。第二十九节已经有明确的文字说明了。至于大承气汤证，从它的脉象迟缓，就知道阳邪已经全部进入里部的阴位。又从它出汗而不怕冷，身体沉重，呼吸短促，腹部胀满而喘息，在这五种表现中，还要取其中最能确切说明里证的表现，那就是：不怕冷而出现潮热。这是说热邪已经全部进入胃中。所以身体的发热必然转变为潮热。而且在这些里证中，还要知道其中最能确切说明大便坚硬的表现，那就是：手足自然出汗。这是说胃主司四肢。如果大便已经坚硬，全身蒸蒸发热所出的汗，必然自行收敛，转变为手足自然出的汗。这才是使用大承气汤的确切证候。否则不过是燥屎不能排出，只能算是小承气汤证罢了。然而，小承气汤也不能轻易使用。已经六七天没有大便，想要知道有没有燥屎，可以少量给予小承气汤试用。药汤进入腹中后，如果转而排出矢气，就可以再次使用。如果没有排出矢气，这是胃气虚弱。大便开始坚硬，后来稀溏，必然会导致不能进食而腹部胀满，不能饮水而发生呃逆。原论第二十九节，第三十节，第三十一节，都应当潜心体会、仔细玩味。至于谵语，各家都说是邪气实盛。然而，原论第三十二节，区分了邪实时出现谵语、正虚时出现郑声。本节直接把它看作精气已经耗夺。喘息、胀满，是脾肺不能相互协调。下利，是脾肾不能固摄。这些都是谵语、虚脱将要死亡的征候。其余从第三十三节到第四十三节，实邪固然很多，但也不能一概认为都是实邪所致的病。张隐庵说：凡是谵语，都是心所主的神气在内里虚弱，因为言语由心所主，并不一定与胃有关。胃中燥热而出现谵语，才使用承气汤，这是因为胃的络脉不能向上通达于心，要使胃气清和，胃的脉络才能通达的道理。仲景只是指示了治法，不能拘泥于这个治法。什么叫能吃东西，什么叫不能吃东西？如果是中风，就能吃东西。因为风邪能够鼓动阳明之气。如果是中寒，就不能吃东西。因为寒邪能够阻塞、闭拒阳明之气。关于中寒的含义，第十九节说得很详细。关于中风的含义，第二十节说得很详细。意思是寒为阴邪，趋向下行，所以没有汗而小便通利。风为阳邪，趋向上行，所以不怕冷而头晕目眩。有寒就会呕吐，不能进食；有风就能进食。有寒就会头痛；有风就会咽喉疼痛。这就是阳明病中风与中寒的区别。什么叫寒冷与燥热的区别？本篇第四十四节说：脉象浮而迟，这是虚寒的脉象。其中所说的表热，是阳明戊土，不能向下与少阴癸水相合，因而只主宰于外部。其中所说的里寒，是少阴癸水，不能向上与阳明戊土相合，因而只主宰于内部。其中所说的下利而排出未消化谷物，是戊癸不能相合，因而下焦所生的阳气不能上升。治疗以四逆汤为主。第四十五节说：胃中虚寒，这是说中焦土气虚寒。其中所说的不能进食，是中焦虚寒，失去了消化谷物的作用。其中所说的饮水就发生呃逆，是两种寒邪相互结合而发生呃逆。原论没有列出方剂，但理中汤可以作为主治方。推而论之，第六十节说：吃下谷物就想呕吐，属于阳明病。以吴茱萸汤为主治。这与本节的内容也是相互阐发、相互说明的。第四十六节说：脉象浮而发热，这是阳明经脉中有燥热。其中所说的口干、鼻腔干燥，是热邪沿经脉上行而侵犯上焦。其中所说的能吃东西却发生鼻出血，是热邪在经脉之中，没有损伤中焦的胃气。这个证候正是因为能够进食，才得到热邪在经脉中的确切证据。经脉中的热邪很盛，一旦发生鼻出血，热邪有了出路，病就会解除。推而论之，第六十节，吃下谷物就想呕吐，后半节说：服用汤药后反而更加严重的，属于上焦病。这是因为上焦主火热。这与本节的内容也是相互阐发、相互说明的。什么叫作顺从枢机，顺从开机？《内经》说：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。这三条经脉，不能相互失调。如果阳明最终闭合不通，就会死亡。
然则何法以致其开。一则从少阳之枢以转之。四十七节云。下之后。外热。手足温。不结胸。心中懊 。饥不能食。但头汗出者。是阳明阖。其气不交于上下也。以栀子豉汤主之。四十八节云。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。是阳明阖。其气不涉于大小二便。止逆于胸胁之间。以小柴胡汤主之。且小柴胡汤时医止知为少阳之方。而不知为阳明之要方也。四十九节云。阳明病。胁下硬满。言不得少阳之枢。则下焦不通而为不大便。中焦不治。胃气不和而为呕。上焦不和。火郁于上。其舌上现有白苔。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身 然汗出而解。所以从枢以转之者此也。一则从太阳之开以出之。五十节。阳明中风。脉弦浮大而短气。共九十三字。解详浅注。病过十日。又当三阴受邪。若脉续浮者。知其不涉于阴。仍欲从少阳之枢而出。若脉但浮而别无余症者。是病机欲从太阳之开。可与麻黄汤以助之。若不尿。腹满加哕者。是不从少阳之枢。太阳之开。逆于三阴。为不治之证。所谓从开以出者此也。
何谓名同而实异。内经云。人之伤于寒也。则为热病。二日阳明受之。其脉挟鼻。络于目。所云身热目痛。
鼻干不得眠。是止就阳明经病之一端而言。仲景以胃家实提纲。是该内外证治之全法而立论也。后人妄用升麻葛根汤。反发阳明之汗。上而鼻衄。下而便难。是引贼破家矣。此所谓名同而实则异也。
何谓源一而流分。阳明原主气。而蓄血证则主血。阳明原主燥。而发黄证则合温。五十五节云。阳明证。
其人喜忘。必有蓄血。屎虽硬。大便反易。其色必黑。抵当汤主之。七十五节云。病患无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。言病在阳明之络。络则无涉于表里也。发热而不恶寒。下之所以泄其热也。假令已下。脉浮已解。而数不解。知其热不在气而在血。不在阳明之经而在阳明之络。论名合热。其合有二．一合于中。则为消谷善饥。至六七日不大便。其血必瘀于中。宜抵当汤以攻之。一合于下。则为下利不止。必协热而便脓血。虽未出方。大抵温剂不外桃花汤。寒剂不外白头翁汤之类。同一阳明证。而又有发黄者。第二十一节云。阳明病。无汗小便不利。心中懊 者。身必发黄。二十二节云。阳明病被火。额上微汗出。小便不利者。必发黄。此言湿热郁于中土也。七十六节云。伤寒发汗已。身目为黄。为寒湿在里。意者湿热之黄可下。而寒湿之黄不可下。虽未出方。大抵五苓散加茵陈蒿为近是。七十七节云。伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。此言湿热郁于里而为黄。以大黄合茵陈蒿导之从小便出也。七十八节云。伤寒身黄发热者。栀子柏皮汤主之。言湿热已发于外。全无里证。
取柏皮以走皮。以三味色黄以治黄也。七十九节云。伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连翘赤小豆汤主之。此言伤寒表证未解。而湿热瘀于里而形于外。藉麻黄以取微汗也。此所谓源一而流则分也。
至于治法。阖者恐其终阖。实者虑其大实。故以三承气汤之重剂为主。麻仁尤为润下之轻剂也。蜜煎导为外取之尤轻者也。其调胃承气汤。方中芒硝。上承火气。大黄下通地道。不用朴实之破泄。而用甘草之和中。所以名为调胃也。其小承气汤。专取通其燥屎。故不用芒硝之上承火气。配不炙之枳朴。而疏达壅滞。多与为攻。少与为和。故名之曰小也。若夫大承气汤。乃大无不该。主承通体之火热而下行。
凡血气瘀滞。聚邪宿食。无不一扫而净。为下剂之最重者。用之得法。可以起死回生。倘若一误。则邪去而正亦亡矣。所以二十一节言欲与大承气汤。先少与小承气汤。若转失气为有燥屎。方以大承气汤攻之。与三十六节言欲与大承气汤。即以小承气汤为试。其义相通。详于浅注。若大便硬。忽见外便数少。以津液当还入胃中。不久自下。不必攻之。详于二十五节。当细味之。三十九节言汗出谵语。以燥屎在胃中。此为风也。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。无非谆谆然不可轻下不可早下之意。陶节庵云。痞满燥实坚五者全具。方可用之。此语虽曰未粹。亦堪为卤莽者脑后下一金针也。然论中急下三条。却不在痞满燥实坚五证。第七十节云。伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。无里证。
译那么用什么方法使它恢复开通呢？一是顺从少阳的枢机，使它转运开通。第四十七节说：用下法治疗以后，外部发热，手足温暖，没有结胸，心中烦闷懊恼，饥饿却不能进食，只有头部出汗，这是阳明闭合不通，阳明之气不能在上下之间交会。以栀子豉汤为主治。第四十八节说：发作潮热，大便稀溏，小便自然通利，胸胁胀满不消退的，这是阳明闭合不通，阳明之气不能通涉大小便，只是逆阻在胸胁之间。以小柴胡汤为主治。而且，时下的医生只知道小柴胡汤是少阳的方剂，却不知道它也是阳明的重要方剂。第四十九节说：阳明病，胁下坚硬胀满，这是说没有得到少阳枢机的转运，于是下焦不通，形成大便不通。中焦失治，胃气不和而发生呕吐。上焦不和，火邪郁积在上部。舌面上现有白苔。可以给予小柴胡汤。上焦得到疏通，津液得以下行，胃气于是调和，身体自然出汗，病就解除了。所以，顺从少阳枢机使病邪转运出去，就是这个道理。另一种方法是顺从太阳的开机，使病邪从外排出。第五十节。阳明中风，脉象弦、浮、大，并且呼吸短促。共九十三个字。详细解释见浅注。病已经过了十天，又应当是三阴经受到病邪。如果脉象仍然浮，就知道病邪没有涉及三阴，仍想顺从少阳枢机而从外排出。如果只是脉浮，另外没有其他症状，这是病机想要顺从太阳的开机，可以给予麻黄汤来帮助它。如果小便不通，腹部胀满并加上呃逆，这是没有顺从少阳的枢机，也没有顺从太阳的开机，反而逆行于三阴，属于无法治疗的证候。这就是所谓顺从开机使病邪从外排出。什么叫名称相同而实际情况不同？《内经》说：人受了寒邪，就会成为热病。第二天，阳明经受到病邪。阳明经脉挟行于鼻旁，络脉联系着眼睛，所以所说的身体发热、眼睛疼痛，鼻子干燥、不能入睡，只是就阳明经病的一个方面而言。仲景以胃家实作为纲要，是针对内外各种证候和治法的全部内容而立论的。后人却妄用升麻葛根汤，反而发散阳明的汗，向上使人鼻出血，向下使人大便困难。这就像把贼引进来毁坏自己的家。这就是所谓名称相同而实际情况不同。什么叫源头相同而流向分化？阳明本来主司气，但蓄血证却主要涉及血。阳明本来主司燥，但发黄证却兼有温热。第五十五节说：阳明证，这个人容易遗忘，必然有瘀血蓄积。粪便虽然坚硬，大便反而容易排出，颜色必然发黑。以抵当汤为主治。第七十五节说：患者没有表证，也没有里证，发热已经七八天，即使脉象浮而数，也可以用下法治疗。这是说病在阳明的络脉，既然在络脉，就不涉及表里。发热而不怕冷，用下法是为了泄去其中的热邪。假如已经使用过下法，脉浮已经解除，但脉数仍未解除，就知道热邪不在气分而在血分，不在阳明经脉而在阳明络脉。原论把这种情况称为合热。这种合热有两种：一合于中部，就会消化谷物很快而容易饥饿，到了六七天又没有大便，血必然瘀积在中部。适宜用抵当汤攻治。一合于下部，就会下利不止，必然夹杂热邪而排出脓血。虽然原文没有列出方剂，大体上，温性的方剂不外乎桃花汤，寒性的方剂不外乎白头翁汤之类。同样是阳明证，却又有发黄的证候。第二十一节说：阳明病，没有汗，小便不利，心中烦闷懊恼的，身体必然发黄。第二十二节说：阳明病被火法治疗，额头上微微出汗，小便不利的，必然发黄。这是说湿热郁积在中焦脾土。第七十六节说：伤寒发汗以后，身体和眼睛都发黄，这是寒湿在里。我的意思是，湿热所致的黄疸可以用下法，而寒湿所致的黄疸不能用下法。虽然原文没有列出方剂，大体上，五苓散加茵陈蒿最为接近正确的治法。第七十七节说：伤寒已经七八天，身体黄得像橘子的颜色，小便不利，腹部微微胀满的，以茵陈蒿汤为主治。这是说湿热郁积在里而形成黄疸。用大黄配合茵陈蒿疏导，使湿热从小便排出。第七十八节说：伤寒身体发黄并发热，以栀子柏皮汤为主治。这是说湿热已经发散到外部，完全没有里证。取柏皮，是为了使药力走到皮肤。用这三味药都是黄色的药物来治疗黄疸。《伤寒论》第七十九节说。伤寒病中，瘀积的热邪在体内。身体必然会发黄。用麻黄连翘赤小豆汤主治这种病。这是说伤寒的表证还没有解除。而湿热瘀积在体内，并在体表表现出来。借助麻黄来使病人微微出汗。这就是所谓根源相同，而流向却各有分支。至于具体的治疗方法。对于闭塞的，担心它最终完全闭塞。对于实证的，忧虑它发展成大实。所以以三承气汤这些峻猛的泻下剂作为主要方剂。麻仁尤其是润肠通便的轻剂。蜜煎导则是从体外导便，属于尤其轻缓的治法。至于调胃承气汤。方中的芒硝。向上承接、清泄火气。大黄向下疏通胃肠通道。不用朴硝那样峻猛破泄的药力。而采用甘草来调和中焦。所以称为调胃承气汤。至于小承气汤。专门取其通下燥屎的作用。所以不用芒硝向上承接火气的作用。而配伍未经过炙制的枳实、厚朴。用来疏通、解除壅塞停滞。药物用得多，就作为攻下之剂。药物用得少，就作为调和之剂。所以称它为“小承气汤”。至于大承气汤。它所主治的范围广大，没有不包括的。主治全身上下的火热，并使其向下行泄。凡是气血瘀滞。以及聚积的邪气和停留未消的食物。没有不能一扫而尽、清除干净的。是泻下剂中药力最重的方剂。如果使用得当。可以使濒死者起死回生。倘若一旦用错。就会出现邪气虽去而正气也随之亡失的后果。所以第二十一节说，想要给予大承气汤。应先少量给予小承气汤。如果服后转而排出臭气，就说明有燥屎。这才用大承气汤攻下它。第三十六节说想要给予大承气汤。就先用小承气汤试探。它们的意思是相通的。详细内容见浅注。如果大便干硬。忽然发现原文所说的“外便”次数减少。这是因为津液应当重新回到胃中。过不了多久就会自行排下。不必用攻下法治疗。详细内容见第二十五节。应当仔细体会其中的道理。第三十九节说，出汗后出现胡言乱语。这是因为胃中有燥屎。这属于风邪。要等病邪传过相应经脉之后，才可以使用泻下法。如果过早使用泻下法。言语就一定会错乱。无非是反复叮咛，说明不可轻易使用泻下法，也不可过早使用泻下法。陶节庵说。痞、满、燥、实、坚这五种证候全部具备。才可以使用大承气汤。这句话虽然说得还不够周全。但也足以给那些鲁莽行事的人当头一针，令其警醒。然而《伤寒论》中所说的三条急下证。却不在痞、满、燥、实、坚这五种证候之中。第七十节说。伤寒病经过六七天。眼中看不清楚东西。眼睛失去正常的和润状态。没有表证，也没有里证。大便困难。没有里证。
故大便不硬。但觉其难。身微热者。无表证。故身无大热。而止微热。此为实也。急下之。宜大承气汤。此言悍热之气上走空窍也。七十一节云。阳明病。发热汗多者。急下之。止发热汗出无燥渴硬实之证。而亦急下之者。病在悍气无疑矣。宜大承气汤。此言悍热之气内出。而迫其津液外亡也。七十二节云。发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。此言悍热不上走于空窍。而下循于脐腹也。三者之外。虽无急下之明文。亦有不可姑缓者。七十三节云。腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。言在阳明无形之悍气。从肓膜而聚有形之胸腹。又与阳明之本气不同也。盖此证初患。皆为病不甚重。病家医家。往往不甚留意。若读过薛立斋张景岳。及老村学先生多阅八家书者。为之主方。其死定矣。阳明篇此证甚为难治。其余各症。皆可于本篇按法而施方治。自无难事。善读者当自领之。不能以笔楮罄也。
门人问曰。时贤柯韵伯谓阳明表证。身热自汗。不恶寒反恶热。此因内热外发。以栀子豉汤因势吐之。
后人认不出阳明表证。既不敢用麻桂。又不知用栀豉。必待热深热极。始以白虎承气投之。是不知仲景治阳明之初法。遂废仲景之吐法。立说甚超。夫子以为何如。曰。栀子豉汤。治心烦胸中懊 不眠等证。堪为阳明证初患未实者之要药。善用之。自有左宜右有之妙。但云因势吐之。是因前人之误。反失栀子豉汤立方之本旨。且以瓜蒂散之涌吐。亦移入阳明篇中。更失之远矣。其自撰出上越中清下夺为治阳明三大法。试问阳明篇何尝有涌吐之条乎。门人又问曰。发汗利小便为阳明之大禁。然乎否乎。曰。此为正论。但不可泥矣。五十二节五十三节。麻黄桂枝二汤。已有明文。且五十八节。桂枝汤与大承气汤。为一表一里之对峙。以脉实宜下。脉浮虚宜汗。六十二节。病患不恶寒而渴者。此转属阳明也。
小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者宜五苓散。意者十日无所苦。承气汤既不可用。饮水亦不至数升。白虎加人参汤又非所宜。惟以五苓散助脾气以转输。
多饮暖水以出汗。则内外俱松矣。读此可知禁汗为正治之法。而发汗原为除热以存津液起见。亦为权宜之法也。四十三节云。若脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。意者利水之中寓以育阴。
不失阳明之治法。而后半节又云。阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。读此。可知利水原为清火以存津液起见。是为权宜之妙用。若汗出不多者可与。汗出多者不可与。以汗之与溺。同出而异归。权宜中仍以正治之法为重也。
卷三
少阳篇
（少阳主半表半里。）
何谓少阳经症。曰。口苦。咽干。目眩。是也。有虚火实火二症之辨。
寒热往来于外。胸胁苦满。默默不欲食。心烦喜呕。为虚火症。宜小柴胡汤。
寒热往来于外。心中痞硬。郁郁微烦。呕不止。为实火症。宜大柴胡汤。
何谓少阳腑症。曰。少阳主寒热。属于半表则为经。属于半里则为腑。其症虽无寒热往来于外。而有寒热相搏于中。有痞痛利呕四症之辨。
因呕而痞。不痛者。半夏泻心汤。
胸中有热而欲呕。胃中有邪气。而腹中痛。宜黄连汤。
邪已入里。则胆火下攻于脾而自利。宜黄芩汤。
胆火上逆于胃而为呕。宜黄芩加半夏生姜汤。
以上四方。寒热攻补并用。仍不离少阳和解法。
经云。少阳之上。相火治之。所谓本也。本之下。中之见也。见之下。气之标也。又曰。少阳从本。又曰。少阳为枢。又热病论曰。三日少阳受之。少阳主胆。其脉循胁络于耳。故胸胁痛而耳聋。其经脉出耳前后。下循胸胁。
故为胁痛耳聋等症。
伤寒论云。少阳之为病。口苦。苦从火化。咽干。火胜则干。目眩。风火相煽。则眩也。此节为少阳证之提纲。主少阳之气化而言也。柯韵伯云。口咽目三者。不可谓之表。亦不可谓之里。是表之入里。里之出表处。所谓半表半里是也。三者能开能阖。恰合枢机之象。苦干眩三者。皆相火上走空窍而为病也。此病自内之外。
人所不知。惟病患自知。诊家所以不可无问法。三证为少阳病机。兼风火杂病而言。
译所以大便并不坚硬。只是感觉排便困难。身体只是微微发热。没有表证。所以身体没有大热。只是停留在微热的程度。这属于实证。应当立即使用泻下法。适宜用大承气汤。这是说强悍的热气向上冲走，侵扰空窍。第七十一节说。阳明病。发热而汗出很多。应当立即使用泻下法。只是发热、出汗，并没有燥、渴、坚、实等证候。却也要立即使用泻下法。可见病在强悍的热气，这是毫无疑问的。适宜用大承气汤。这是说强悍的热气从体内向外透出。因而逼迫津液向外耗亡。第七十二节说。发汗后病证没有解除。腹部胀满疼痛。应当立即使用泻下法。适宜用大承气汤。这是说强悍的热气没有向上冲走、侵扰空窍。而是向下沿着脐腹部位聚集。除了这三种情况之外。虽然没有明确写出应当立即泻下的文字。但也有不能姑且拖延的情况。第七十三节说。腹部胀满没有减轻。即使有所减轻，也不足以称为减轻。应当泻下。适宜用大承气汤。这是说阳明无形的强悍热气。从肓膜聚集到有形的胸腹部。又与阳明本身的正常经气不同。大概这种证候刚开始发病时。病情都还不算严重。无论患者还是医生。往往都不太留意。如果读过薛立斋、张景岳的著作。以及老村学先生等博览八家医书的人。替这种病确定主治方剂。那么这个病人的死亡就确定了。《伤寒论》阳明篇中的这种证候非常难治。其余各种证候。都可以按照本篇所说的方法选方施治。自然没有什么难事。善于读书的人应当自己领会其中的道理。这些道理不是用笔墨所能完全写尽的。门人问道。当时的名医柯韵伯认为，阳明的表证是。身体发热而自行出汗。不怕冷，反而怕热。这是因为内在的热邪向外发散。应顺着病势用栀子豉汤使其从上吐出。后世医家辨认不出阳明的表证。既不敢使用麻黄、桂枝。又不知道使用栀子豉汤。一定要等到热邪已经很深、热势达到极点。才用白虎汤、承气汤治疗。这是因为不懂张仲景治疗阳明病初期的方法。于是废弃了张仲景的催吐法。他的立论非常高明。先生认为怎么样呢？回答说。栀子豉汤。治疗心烦、胸中懊〔原文疑脱“闷”字〕、不能安眠等证候。它足以作为阳明病初起、病邪尚未结实者的重要药物。善于使用它。自然会有运用自如、左右逢源的妙处。只是说应顺着病势使其吐出。这是沿袭了前人的错误。反而失去了制定栀子豉汤的本来宗旨。并且把瓜蒂散这种涌吐之法。也移入了阳明篇中。这样就错得更加远了。他自行提出“上越、中清、下夺”作为治疗阳明病的三大法。试问阳明篇何曾有过用涌吐法的条文呢？门人又问道。发汗、利小便是治疗阳明病的大禁忌。果真如此吗？回答说。这是正确的论断。但也不可拘泥于此。第五十二节和第五十三节。麻黄汤和桂枝汤这两方。已经有明确的文字说明。而且第五十八节。桂枝汤和大承气汤。正是一表一里的相互对峙。脉象坚实的，适宜使用泻下法。脉象浮而虚的，适宜使用发汗法。第六十二节。患病的人不怕冷而口渴。这说明病证已经转属阳明。小便次数多。大便一定会坚硬。十天没有排便。却没有感到什么痛苦。口渴想喝水。应当一点一点地给他喝。只是要用相应的方法来挽救这种情况。口渴的，适宜用五苓散。想来十天没有感到什么痛苦。承气汤既然不能使用。喝水也没有达到几升。白虎加人参汤又不适宜使用。只有用五苓散帮助脾气运化输布。再多喝温水来使汗排出。这样内外就都能得到疏解了。读到这里可以知道，禁用发汗是正确的治疗方法。而发汗本来是为了清除热邪、保存津液。也只是权宜之法。第四十三节说。如果脉象浮而发热。口渴想喝水。小便不通利。用猪苓汤主治。想来这是在利水之中兼顾滋养阴液。并没有违背阳明病的治疗方法。而后半节又说。阳明病。汗出很多而且口渴。不可给服猪苓汤。因为汗出过多会使胃中燥热。猪苓汤又会使小便更加通利，所以才这样说。读到这里。可以知道，利水本来是为了清泄火邪、保存津液。这就是权宜方法的巧妙运用。如果汗出不多，可以给服猪苓汤。汗出过多，就不可以给服。因为汗液和尿液。都是从同一来源产生，却分别从不同途径排出。在采用权宜方法时，仍然应当以正确的治疗方法为重。卷三。少阳篇。（少阳主管半表半里的病位。） 什么叫少阳经证？回答说。口苦。咽喉干燥。眼花眩晕。就是这些表现。其中有虚火证和实火证两种情况，需要加以辨别。寒热交替出现在体表。胸胁部感到胀满不适。沉默寡言，不想进食。心中烦闷，喜欢呕吐。这属于虚火证。适宜用小柴胡汤。寒热交替出现在体表。心下痞塞而坚硬。心情郁闷，微微烦躁。呕吐不止。这属于实火证。适宜用大柴胡汤。什么叫少阳腑证？回答说。少阳主管寒热往来。属于半表的，就归于少阳经。属于半里的，就归于少阳腑。它的证候虽然没有寒热在体表往来的表现。却有寒热在体内相互搏结。其中有痞、痛、下利、呕吐四种证候，需要加以辨别。因为呕吐而出现痞满。但没有疼痛的。用半夏泻心汤。胸中有热而想要呕吐。胃中有邪气。并且腹中疼痛。适宜用黄连汤。邪气已经进入里部。于是胆火向下侵扰脾脏，导致自行下利。适宜用黄芩汤。胆火向上逆犯胃部而导致呕吐。适宜用黄芩加半夏生姜汤。以上四个方剂。寒热、攻下、补益同时运用。但仍然没有离开少阳和解的方法。医经说。少阳的上部。由相火来主管。这就是所谓的“本”。在“本”的下方。是中部所显现的表现。在“所显现”的下方。是气的外在标志。又说。少阳从其根本属性。又说。少阳具有枢纽的作用。《热病论》又说。第三天，病邪传入少阳。少阳主管胆。少阳经脉沿着胁部上行，联络于耳部。所以会出现胸胁疼痛和耳聋。它的经脉从耳的前后经过。向下沿着胸胁部位行走。所以会出现胁痛、耳聋等证候。《伤寒论》说。少阳病的表现是。口苦。苦味是由火邪转化而成的。咽喉干燥。火邪过盛就会使其干燥。眼花眩晕。风邪与火邪相互煽动。就会出现眩晕。这一节是少阳证的总纲。说的是少阳之气的气化作用。柯韵伯说。口、咽、眼这三个部位。不能说它们属于表。也不能说它们属于里。这是表证向里传入的部位。也是里证向外传出的部位。这就是所谓的半表半里。这三个部位既能开启，又能闭合。恰好符合枢纽的特点。口苦、咽干、目眩这三种表现。都是相火向上侵扰空窍而形成的病证。这种病是从体内向体外发展的。别人无法知道。只有患者自己知道。所以诊察疾病的人不能没有问诊的方法。这三种证候构成少阳病的病机。兼及风火相杂的病证来说。