内外伤辩惑论卷上

译两千具，少的也不少于一千具，像这样持续了将近三个月。这上百万人难道都是感受风寒、遭受外伤的吗？大概人处在被围困的城中，饮食没有节制，因劳作而受伤，这是不必说就能知道的。由于早晨挨饿、晚上饱食，起居没有规律，寒暖也不得其宜，动辄经历三两个月，胃气亏损已经很久了。一旦吃得过饱，受到食物影响而损伤身体，又没有得到适当的调治，死亡就毫无疑问了。不只是大梁如此，远在金宣宗贞祐、兴定年间，东平、太原、凤翔等地，解围以后因患病受伤而死的人，也无不如此。我在大梁时，凡是亲眼见到的病例，有的用发汗解表法治疗，有的用巴豆攻下，有的用承气汤攻下；不久便变成结胸、发黄，又用防胸汤、防胸丸以及茵陈汤攻下，结果没有不死的。这些病起初并不是伤寒，只因调治错误，才转变成类似真正伤寒的病证，这些都是药物造成的祸害。过去的事已经无法挽回，但将来的事还来得及补救。我于是根据自己一生已经验证过的疗效，写成《内外伤辨论》一篇，阐明前代医家的遗论，逐一列举近世的变故，希望志同道合的人仔细审察其中是否有正确之处，触类旁通，逐渐推广发展，从而使后人免于横死夭折。冒昧越分地写作这部书的罪过，将往哪里逃避呢？辨析脉象。古人通过脉象在“人迎”和“气口”上辨别内伤、外伤：人迎脉大于气口脉，是外伤；气口脉大于人迎脉，是内伤。这种辨别固然正确，但其中的说法还有没有讲完的地方。外感风寒，都是邪气有余的病证，是从前侵入人体的外邪所致，所以病变必然表现在左手脉上。左手主表，运行阳气二十五度。饮食内伤，以及饮食没有节制、因劳作过度而受伤，都是正气不足的病，病变必然表现在右手脉上。右手主里，运行阴气二十五度。如果外感寒邪，那么只有左手寸部的人迎脉浮而紧，按下去洪大。“紧”脉按到后段比弦脉更明显，这是足太阳寒水经的脉象。按下去洪大而有力，其中可以见到手少阴心经的脉象。丁与壬相合，脉象内里显得洪大，这是伤寒的脉象。如果外感风邪，那么人迎脉缓，并且比气口脉大一倍，或者两倍、三倍。如果饮食内伤，那么右手寸部的气口脉比人迎脉大一倍。损伤严重的，邪气过于少阴时脉大两倍，过于太阴时脉大三倍，这就是饮食内伤的脉象。如果饮食没有节制，劳作过度，那么心脉就会在气口部位显现，这是心火克制肺金；肝木又挟带心火的势力，一同来侵逼肺金。《经》说：“欺侮自己所不能胜过的对象，是因为对方少有畏惧。” 所以气口脉急而大，兼有涩脉和数脉，其中有时会出现一代脉，并且脉象涩滞。涩，是脉象的本来脉性。大，是元气不能相互接续、脾胃之气不足的脉象。洪大而数，是心脉克制肺脉。急，是肝木挟带心火，反过来克制肺金。如果劳作并不太过度，只是右手关部的脾脉大而数，这就是说它唯独比其他五部脉大；在数脉之中显出缓脉，有时还会出现一代脉。如果饮食没有节制，寒暖也不得其宜，那么首先会出现右手关部胃脉损伤而微弱，严重时隐伏不见；只有脉内显出脾脉大、数而略缓。有时如果宿食不能消化，就只有右手关部的脉沉而滑。《经》说：“脉象滑，是因为有宿食。” 用这些道理来辨别，难道还不明白、容易看出来吗？只是担心在山野之间突然没有医生，那该怎样诊察脉候呢？所以再通过说明病证来辨别这些情况。辨析寒证和热证。内伤寒邪的病证，与饮食失节、劳作损伤形体的病证，以及饮食内伤，都有寒热表现。世上的医生几乎都把饮食内伤、饮食失节、劳作过度所致的不足之病，当作外感寒邪、表实邪有余的病证，反而泻其表，因误治而白白死亡的人哪里说得完呢！这都是因为不能辨别寒热罢了。现在详细地

译把它们分别说明。外感寒邪，会发热、怕冷，寒热同时出现。它发热时，热势郁蒸而发，又像有微风拂动般发热，发热出现在皮肤和毫毛之上，如羽毛拂过一样，这说明热在表。这是寒邪侵犯上部，而且是侵犯上部的表现。皮肤、毫毛和腠理属于阳分，是卫气元气滋养的部位。寒邪乘虚侵入，郁滞阻遏阳分，使阳气不能舒展，所以发热。面色发红，鼻息壅塞不通，心中烦闷；稍微袒露皮肤，便已经不能抵御寒冷了。这是表部的虚热，症状也就只有这些。至于怕冷，即使穿着厚重的衣服，躲在帐幕下面，靠近猛烈的火，也始终不能抵御寒冷；这种寒冷一时比一时加重，一天比一天严重，必定要等到病邪传入里部，形成里证需要攻下时，才会停止。它的寒热同时发作，没有间断。至于饮食内伤、饮食失节或劳作过度所造成的损伤，也会有头痛、颈项强直、腰痛等症状，与太阳表证略有相似，其他方面都不同，这些已经在本论中辨析过了。内伤导致正气不足的病，表部没有阳气，不能抵御风寒，这种情况是常常有的。因燥热发作于肾间而导致的情况，偶尔才有，与外感寒邪一点也不像。之所以怕风寒，大概是因为脾胃不足，营气向下流动而侵犯肾肝，这是痰厥、气逆逐渐形成的开始。如果胃气和平正常，饮食进入胃中，营气就会向上运行，输布于心肺，来滋养上焦皮肤腠理中的元气。营气既然向下流动，心肺就没有可以接受的营养，皮肤之间也失去了营卫的外在护卫，所以阳分和皮毛之间虚弱；只要见到风、遇到寒，或者处在阴冷无阳光的地方，就会感到厌恶。这种情况是常常有的，没有间断。只要避开风寒，处在温暖的地方，或者增加衣服、加盖被褥，温养皮肤，所厌恶的风寒就不会出现了。这种热不是表部受到伤寒邪气、在皮毛之间发出的热，而是肾间受到脾胃向下流注的湿气，湿气阻塞下部，导致阴火向上冲，形成蒸腾不止的燥热；热气向上贯通头顶，向旁贯通皮毛，全身都发作燥热。必须等到脱去衣服、裸露身体，处在接近寒凉的地方才会停止；或者热到极点出汗，也会解除。那种外感病怕冷而发热，哪里会有出汗的情况呢？如果能够出汗，病就会痊愈。用这些来辨别，难道不像黑白那样容易看清吗？至于内里虚弱而受到损伤的情况，是燥热；有时是因为从口中吸入风寒。吸入的风寒之气郁滞不畅，阴火便使咽喉和胸膈不通。吸入的气想要进入体内，却被胸膈以上冲脉之火阻挡，使阴气不能进入。胸中的气被外来的风寒阻遏而不能舒展，使人张口瞪眼；严重时声音发向体外，气息不能上下通行，堵塞在咽喉中，气息仿佛要断绝。又有的是因为呃逆、干呕或呕吐而发作燥热，必定有具体原因，才会出现这种病证。表虚而怕风寒的病证又出现了。表虚的虚弱状态受到阴火侵袭，燥热发作一会儿就过去了。表虚而没有阳气、不能承受风寒的情况，也再次出现了。表虚而没有阳气，是常常有的情况。燥热则只是偶尔出现。这两种情况并不同时出现：燥热发作时寒冷就停止，寒冷发作时燥热就停止，不像外感病那样寒热同时发作、没有间断。各种疾病都有身体发热，也称为肌肉发热，又称为皮肤之间发热；用手触摸才知道的，就是这种情况。这是肌体有形的热，也都必须等到阴阳调和、出汗后才会痊愈。切不可只根据这一点来辨别，因为虚实、内外各种病都有这种表现，所以难以辨别。只应当根据前面所说病人自觉发热、怕冷时的热，以及燥热发作时的热，来进行辨别，作为准则。辨别外感八风之邪，以及有些饮食、劳作损伤较重的情况；在三二日之间，它们特别会与外伤相似，其他病证则有特别的名称。如果不把这两种病证重新详细分别说明，仍然恐怕会把内伤不足的病证误认为邪气有余的外感风邪。虽然文辞和道理有些重复，但只是希望病人容易辨别，医生容易治疗罢了。外感八风之邪，是邪气有余的病证。饮食内伤

译、饮食失节以及劳作过度所造成的损伤，都是正气不足的病。内伤也会怕风、出自汗；如果处在温暖无风的地方，就不怕了。这与外伤病的鼻流清涕、头痛、自汗很相似，但仔细分别就不同了。外感风邪时，怕风、自汗、头痛、鼻流清涕等症状常常存在，并且一天比一天、一个时辰比一个时辰加重，直到病邪传入里部形成下证才停止。说话声音重浊、高亢有力，鼻息壅塞不通，能够进食，腹中调和，口中能够辨知滋味，大小便正常；筋骨疼痛，不能活动，便只能躺在床上，没有人扶就起不来。内伤以及饮食失节、劳作损伤，虽然也会怕风，但即使住在露天，遇到猛烈的大风，却并不怕。唯独门窗缝隙中吹来一点小小的贼风，就一定非常害怕，这与伤风、伤寒都不同。何况鼻流清涕、头痛、自汗，只是偶尔出现。鼻中的气息短促，气少得不足以呼吸，说话时气息短促而怯弱。妨碍进食，有时食物咽不下去，有时不想吃，三种情况交替出现。腹中不和，有时腹中拘急而不能伸展。口中不能辨知五谷的滋味，小便频繁而不口渴。起初因劳作过度而得病时，食欲减少，小便赤黄，大便通常困难，有时涩滞，有时秘结，有时虚坐只排出一点白色脓液；有时排气，或泄下黄色、糜状的粪便，或大便溏泄而颜色发白，或秘结不通。有时心下痞满，或胸中闭塞，像被刀砍一样疼痛；这两种情况也会交替发作，不会同时出现。有时胃脘正对心口处疼痛，上肢和两胁疼痛；这必定是脐下相火的势力，如同大河之水不可遏止地向上奔行，使阳明经气逆行，扰乱胸中，气息没有停止，严重时会出现高声喘息。热邪损伤元气，使四肢不能收持，没有气力活动，于是懒惰疲倦，喜欢躺卧。因为外感风寒都没有这些病证，所以容易分别。辨别手心和手背。内伤以及劳作过度、饮食失节，患病时手心发热，手背不热。外感风寒，则手背发热，手心不热。这种辨别确实非常清楚。辨别口和鼻。如果是饮食、劳作所造成的损伤，其外在症状表现在口部：一定会口中失去谷物的滋味，腹中不和，一定不想说话；即使勉强回答，声音也一定怯弱；口中津液泛滥、唾沫很多，鼻中清涕或有或无，这就是阴证。外感风寒时，其外在症状一定明显表现在鼻部：鼻息不利，声音重浊而不清亮流利，说话鼻音壅塞，气息旺盛有力，而口中一定调和。伤寒会面红、鼻塞而干；伤风只会鼻流清涕。《内经》说：“鼻是肺的外在征候，肺气与天相通；外感风寒，鼻子就会因此不利。口属于坤土，脾气与口相通；饮食失节、劳作过度而受伤，口中不能辨知谷物的滋味，也不能辨知五味。” 又说：“因饮食所伤而厌恶食物，显然就是饮食伤。” 辨别气少和气盛。外感风寒的人，气息因而壅滞旺盛而有余。内伤饮食、劳作过度的人，口鼻中的气息都短促，气少得不足以呼吸。怎样分别呢？大凡外感风寒的人，心肺的元气起初并没有减少，又有邪气来助长，使鼻息壅塞不利，面色发红而鼻气不通；鼻中的气不能从鼻孔出来，只能一同从口中出来。每说一句话，声音一定前面轻、后面重，声调高，声音雄壮严厉而有力。这是伤寒，鼻子干燥而没有鼻涕，面部壅滞、面色发红；说话声音前轻后重，声音雄壮严厉而有力，这就是邪气有余的证据。伤风时，必定会鼻流清涕，声音嘶哑，说话的声音像从瓮中传出，也会前轻后重，声调高亢而有力，这些都是气盛有余的证据。饮食、劳作造成内伤的人，心肺之气先受到损伤，又被热邪所伤；热邪既然损伤了气，四肢就没有力气活动，所以口鼻中的气息都短促、气少，向上喘息而懒于说话。有人来问话，十次中连一次也不想回答；即使勉强回答，气息也怯弱，声音也低沉，这就是气息短促、气少不足的证据。把道理说明白到这个程度，即使妇女和女子也能辨

译别，难道医生反而不能辨别吗？辨别头痛。内伤所致的头痛，有时发作，有时停止。外感所致的头痛，经常存在，必须等到病邪传入里部、形成实证后才会停止。这也是内证和外证的不同之处。辨别筋骨和四肢。内伤等病，是心肺之气已经在体外断绝，必定懒惰、喜欢躺卧，四肢沉重困倦、不能收持；这就是热邪损伤元气。脾主管四肢，既然受到热邪侵袭，就没有气力活动。医经说：“热邪损伤气。” 又说：“热盛就会使骨骼消瘦、筋脉弛缓。” 说的就是这种情况。如果外感风寒，就是肾肝之气已经在体内断绝。肾主管骨，骨对应寒；肝主管筋，筋对应风。自古以来，肾病和肝病采用同一种治法，因为二者相互维系；所以医经说，胆主管筋，膀胱主管骨，就是这个道理。有时是中风，有时是伤寒，患病当天便躺在床上，没有人扶就起不来；筋骨因此疼痛，不能活动，这是形体受到损伤。医经说：“寒邪损伤形体。” 又说：“寒邪就会使筋脉拘挛、骨骼疼痛。” 说的就是这种情况。辨别外伤而不厌食；如果是劳作过度、饮食失节、寒暖不适，这三种情况都会厌恶食物。仲景《伤寒论》说：“中风能够进食，伤寒不能进食。” 这两种病都是口中调和而不厌恶食物。如果是劳作过度所伤，以及饮食失节、寒暖不适，这三种情况都会厌恶食物，口中不能辨知五味，也不能辨知五谷的滋味。只凭这一点辨别，就足以区分内外以及邪气有余、正气不足这两种病证。伤寒证虽然不能进食，却不厌恶食物，口中调和，能够辨知五味，也能辨知谷物的滋味；大概是因为没有内证，所以心气调和、脾气通畅，能够辨知五谷的滋味。辨别口渴和不口渴。外感风寒之邪，过了三日，谷物消化、水液耗去，邪气传入里部，才会开始口渴。饮食失节、劳作过度所致的内伤以及久病，必定不口渴，这是因为邪气在血脉中有余。起初因劳作损伤形体、饮食失节而致病，损伤严重的必定口渴，因为心火炽盛向上，克制肺金，所以口渴。还应当用这个道理来辨别。即使口渴想喝冷水，也应当慢慢地少量给他喝，不能任意放纵地饮用；恐怕水喝得太多而迅速下行，就会使胃气更加虚弱，轻则引起胀满，重则传变为各种疾病，必定反复出现烦闷、昏乱，百脉不得安宁，到了夜间会加重恶化，不能安稳睡卧，这一点不可不事先估量。辨析劳作受病而表虚，不应当按照表实来治疗。有的人因为劳作活动，肾间阴火沸腾；事情闲下来时，或者在阴凉处脱去衣服，或者刚洗完澡便坐卧在背阴处，阴火向下运行，转移归入肾间，皮肤腠理极其虚弱而没有阳气；只是风一吹来，便被寒凉之气阻遏，表虚不能承受风寒，于是自己误认为是外感风寒，寻求医生解表，反而重重损伤元气，灾祸转眼便会降临。即使侥幸免于死亡，也会导致虚劳，气血都变得虚弱，不能完全恢复。而且表虚的人被风寒阻遏，也是虚邪侵犯表部；刚开始发病的一二日之间，有时与外感贼邪有余的病证颇为相似，所以会造成疑惑。请医生只从气少、气盛这方面来辨别。外感贼邪时，说话声音必定前轻后重，高亢严厉而有力。如果是劳作过度所伤、饮食失节，属于表虚不足的病，必定气短、呼吸急促，气息上冲而高声喘息，懒于说话，声音困顿虚弱而没有力气，这很容易看出来。如果有毫厘的错误，就会造成千里的谬误。以上关于辨证另有相应治法和用药的正确论述，所以写下这些话，留在后面分别说明。辨析这种病证与中热颇为相似。还有一类情况：在天气非常炎热的时候，有人在路途中劳作而得病，或在田野间劳累形体而得病；又有身体薄弱、食量少而劳作过度的人，以及修善持斋之人，胃气长期虚弱，又因劳作过度而得病。这些都与阳明经中热的白虎汤证相似，必定是肌体摸起来壮热，必定燥热烦闷昏乱，非常怕热，口渴而饮水；又因为劳作过度，也会身体疼痛。刚开始患病时，特别与外感中热、邪气有余的病证相似；但脾胃大虚、元气不足，口鼻中的气息都短促而向上喘息。到了太阳运行转过中天以后，即阳明经得时的时候，病情必定稍微减轻。如果是外

译感中热的病，到了日晡时分，必定大声胡言乱语，热势增加，极度口渴而饮水，烦闷不止。至于那些劳作过度不足以致病的人，都没有这些病证，尤其容易分别。如果有难以决定、难以辨别的疑似病证，一定应当等一二日再请医生诊治，必定不会导致错误。饮食失节、劳作损伤形体所导致的病，都是脾虚、腠理元气已经断绝。病人往往把自身表虚、不能承受风寒，只要有风吹来、寒气到达，就误认作伤风，召请医生来固护表气，结果使虚弱更加虚弱；轻则导致危困、虚劳，重则必定死亡。这实在令人深切悲悯，所以特意专门说明这一点，以消除医生的错误。

译《内外伤辨惑论》上卷。钦定《四库全书》。《内外伤辨惑论》中卷。元代李杲撰。饮食劳倦论。古代修养达到最高境界的人，穷究阴阳变化的规律，探究生死的关键；他们所撰写的《内经》，全都说人的根本在于胃气。大概人依靠水谷之气而生，所谓清气、营气、卫气以及春天升发的阳气，都是胃气的不同名称。胃是水谷汇聚之海，饮食进入胃中，精气游走流溢，向上输送到脾；脾气把精微物质输散开来，向上归入肺，再通调水道，向下输送到膀胱。水液精微布散到全身，五脏经脉一同运行，与四时、五脏以及阴阳相合，按照一定的规律运行而成为常态。如果饮食失去节制、寒暖不适，脾胃就会受到损伤。喜、怒、忧、恐等情志过度，以及劳作过度，都会损耗元气。脾胃既然虚弱衰败，元气不足，心火就会独自旺盛。心火就是阴火，起于下焦，其联系归于心。心不能主持号令，就由相火代替它。相火，是下焦包络之火，是元气的贼害。火与元气不能同时并立，一方胜盛，另一方就会衰败。脾胃既然虚弱，脾胃之气就向下流入肾肝，阴火便能够乘虚侵入脾土所主的位置。所以脾胃病证刚开始形成时，就会气息上冲而喘，身体发热而烦闷，脉象洪大并且头痛，有时口渴不止；皮肤不能抵御风寒，因而出现寒热。大概阴火向上冲逆，就会气息上冲而喘，身体烦热，出现头痛、口渴，脉象也洪大。脾胃之气向下流动，使谷气不能升浮，生长的功能不能运行，于是没有阳气护卫营卫，不能承受风寒，便产生寒热；这些都是脾胃之气不足造成的。然而它与外感风寒所得到的病证很相同，而病理却不同。内伤脾胃，是损伤了脾胃之气。外感风寒，是损伤了形体。损伤外在形体属于邪气有余，有余就应当用泻法。损伤内在正气属于不足，不足就应当用补法。发汗、攻下、催吐、克制邪气，都属于泻法。温补、调和、调理、滋养，都属于补法。内伤不足的病，如果误认为是外感有余的病，反而用泻法，就是使虚弱更加虚弱。《难经》说：“把实证当作实证来攻，把虚证当作虚证来补，损害不足而助长有余，像这样死亡的人，都是医生误治杀死的。” 既然这样，那么应当怎么办呢？回答说：“只应当用甘温的药剂，补益其中焦，升举阳气；再用甘寒之药泻去火邪，就会痊愈。” 《内经》说：“劳损的，应当用温法治疗；虚损的，也应当用温法治疗。” 大概温法能够消除大热，最忌讳用苦寒药物来泻伤胃土。现在创立《补中益气汤》。补中益气汤。黄耆【劳作所致的病热势很重时用二钱】；甘草【炙，以上各五分】；人参【去芦】；升麻、柴胡、橘皮、当归身【酒洗】、白术【以上各三分】。以上药物切碎，合为一服；用水二盏，煎至一盏，去掉药渣，早饭后温服。如果损伤严重，服两剂就会痊愈；应当根据病情轻重来治疗。创立此方的基本原则。脾胃虚弱的人，是因为饮食、劳倦，使心火亢盛，从而更加严重地损耗脾土。其次，肺气受到邪气侵袭，必须最多使用黄耆，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气首先断绝，所以用黄耆来充益皮毛、闭固腠理，使人不至于自汗。向上喘息、气短，都是元气受损，用人参来补益。心火乘犯脾土，用炙甘草的甘温之性来泻去火热，同时补益脾胃中的元气。如果脾胃急痛并且极其虚弱，腹中拘急收缩，应当多用甘草。医经说：“急迫的，应当使它缓和。” 白术味苦、甘，性温，能够清除胃中的热，疏利腰部和脐部之间的血液。胃中的清气如果处在下部，必须加入升麻、柴胡来引导它