卷中

译经书说：营气运行在脉中。又说：脉是血液聚集的府舍。又说：十二经都有动脉。按：十二经的动脉分为三部：上部的动脉在头部，中部的动脉在手部，下部的动脉在足部。每一部又分三候，这就是九候。上部天候，两额的动脉，是足少阳经的颔厌穴。上部地候，两颊的动脉，是足阳明经的地仓穴、大迎穴。上部人候，耳前的动脉，是手少阳经的和【原文缺字】穴。中部天候，是手太阴经的太渊穴、经渠穴。中部地候，是手阳明经的合谷穴。中部人候，是手少阴经的神门穴。下部天候，是足厥阴经的五里穴。下部地候，是足少阴经的太溪穴。下部人候，是足太阴经的箕门穴。下部天候察看肝气，地候察看肾气，人候察看脾胃之气。中部天候察看肺气，地候察看胸中之气，人候察看心气。上部天候察看头角之气，地候察看口齿之气，人候察看耳目之气。下部天候，女子取太冲穴诊察。下部人候，胃气在阳明经的冲阳穴诊察，张仲景称它为趺阳脉。《难经》所说的三部，就是寸、关、尺。所说的九候，就是浮、中、沉三种脉位。又是一种诊法。） 《内经》的三部九候诊法，是根据十二经的动脉来诊察，以判断生死，处理各种疾病，调节虚实，祛除邪病；部位分明，丝毫不会差错。等到扁鹊兴起，著成《八十一难经》，为了简便，把十二经脉都在两手上诊察；这种方法也是从《内经》继承而来的。经书说：尺脉以内的两侧，就是季胁（季胁包藏着脏腑）。尺部外侧察看肾，尺部内侧察看腹中。内外，是指同一部位中的内侧和外侧。浮取属外，沉取属内，并不是两种脉，具体辨析见《医宗金鉴》。柯韵伯说：凡是脏腑靠近背部的，都在外侧察看；靠近腹中的，都在内侧察看。《医宗金鉴》说，五脏都应当在内侧察看，六腑都应当在外侧察看。《内经》中的“内”“外”二字，是传抄时造成的错误。） 关部以上（关部），左侧外部察看肝，内部察看膈膜。（按：心、肺位于膈膜之上，肝、脾、肾位于膈膜之下。五脏都与膈膜相联系；肝、脾、肾、胆的经脉都贯穿膈膜向上运行。心、心包络、肾、三焦、肠、胃的经脉都从膈膜向下运行。所以膈膜是十一经脉必然经过的通道。） 右侧外部察看胃，内部察看脾。寸部以上（寸部）。右侧外部察看肺，内部察看胸中；左侧外部察看心，内部察看膻中。前方察看前部，后方察看后部。关部以前察看身体前部，关部以后察看身体后部。） 寸部最上端所反映的，是胸部、咽喉中的病变。尺部最下端所反映的，是小腹、腰部、大腿、膝部、小腿和足部的病变。有人问：十二经脉中，手的六条经脉运行到手，足的六条经脉运行到足而不到手，现在为什么都在手上诊察呢？回答说：这是推崇它们的根源。十二经脉以心为根本而产生，向上通达肺，再回转向下运行。心主管血，肺主管气。气是血的统帅，所以肺主管藏气，并使百脉朝会于肺。十二经的经气，都接受肺气的供给。平旦寅时初刻，肺气开始流布，从寸口开始（寸口又称脉口、气口，是寸、关、尺三部的总称，并不只是指寸部），营气运行于十二经之中，周而复始；一日一夜运行五十周。按：人的经脉，上下左右前后共有二十八条，周身长十六丈二尺。人每呼气一次，脉气运行三寸；每吸气一次，脉气也运行三寸。一呼一吸合起来为一息，一息脉气运行六寸；二百七十息，气运行十六丈二尺，周行全身一周。人一日一夜总共呼吸一万三千五百息，气运行五十周遍全身，漏壶水下百刻，总共运行八百一十丈，也就是把十六丈二尺累积起来计算。） 第二天清晨寅时初刻，脉气又汇聚到寸口。寸口是脉气大会聚的地方，所以十二经脉的盛衰，都能在这里显现出来。经书说：经脉通常是不能看见的（经脉靠近筋骨运行，所以肌肉丰厚处按压时感觉不到跳动，肌肉消瘦处按压才看得见）。经脉的虚实，要通过气口来知道；这就是气口独能作为五脏诊察依据的原因。人的生命不外乎气和血两端，万病也不外乎气血两端发生病变。心是主管血液的脏，肺是藏气并运转血液的脏；心、肺二经的脉都运行到气口，既然探察了源头，难道不能知道它所流行的情况吗？问：脉有寸、尺之分，是什么意思？答：人体上下分为两个焦，中间有一层膈膜，用来划分阴阳的界限。《难经》把寸部划为尺部，把尺部划为寸部（从关部以上分出一寸，余下的作为尺部。从关部以下分出一尺，余下的作为寸部）。阴气取尺部中的一寸，阳气取寸部以内的九分。大概就是取法于这个道理。（关部以下直到尺泽穴，都称为尺部，但诊脉时只取关部以下一寸来诊察。关部以下直到鱼际穴，都称为寸部，但诊脉时只取关部以上九分来诊察。之所以说九分，是因为再往下一分就是关部！关部只有一分，正是取象于膈膜的缘故。） 问：关部以前，是阳气的脉动（诊察心、肺）；脉象常在九分处浮现，超过九分，按诊法称为太过；不足九分，按诊法称为不及。如果脉象上越寸部，说明阴气不能运行营养，称为格。阴气过于旺盛，阳气不能运行，称为关。（按：《三难》和《三十七难》说，出现关脉就会走完生命而死亡。（这几句话出自《难经》。） 又有人问：既然用寸、尺来区分阴阳，又说脉有轻重之分，这是什么意思？答：这也是诊察阴阳的方法。问：刚开始持脉时，手指所感受到的压力像三粒豆子的重量，与皮毛相应的，是肺部的脉。像六粒豆子的重量，与血脉相应的，是心部的脉。像九粒豆子的重量，与肌肉相应的，是脾部的脉。像十二粒豆子的重量，与筋脉相平的，是肝部的脉。按压到骨，抬起手指时仍然充实有力的，是肾部的脉。人呼气时关联心和肺，吸气时关联肾和肝；呼吸之间，脾接受谷物的滋味，所以浮取属阳，沉取属阴。脾位于中州，因此脾的脉在中部。《灵枢·九针篇》说：肺主皮，心主脉，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨。扁鹊由此领悟出按轻重分为五个层次，用来诊察五脏本来的脉象，辨别太过和不及所导致的疾病，确实足以辅助阐明经文，成为诊脉的大法。

译问：诊脉的方法是这样，《内经》又把寸、关、尺分别配属脏腑，这是什么意思？答：人面向正南站立，心属南方离卦，所以在寸部诊察。人有心，就像天有太阳；太阳从东方升起，所以心在左寸诊察。肺主管天气，所以也在寸部诊察。肺属西方之金，所以在右寸诊察。肝、胆属于震、巽之木，所以在左关诊察。脾、胃属于中央之土，所以在右关诊察。肾和膀胱属于坎水，所以在两尺部诊察。三焦生于右肾旁，所以在右尺诊察。大小肠是最为浑浊、位置最下的腑，应当在尺部诊察；小肠与心相表里，在左尺诊察。大肠与肺相表里，在右尺诊察（按：扁鹊《十难》依据脏腑表里关系，把大肠、小肠在两寸部诊察。西晋王叔和遵从了这种说法。元、明时期的各家医家竭力辨明其错误，认为大小肠是最为浑浊、位置最下的腑，决不能在位置最高的寸部诊察。近代黄坤载又认为，大小肠虽然是最为浑浊的腑，但经脉运行到头部时就变得最为清灵。徐灵胎也认为这种说法是对的。喻嘉言、罗东逸仍然遵从元、明诸家驳正前说的观点。御纂《医宗金鉴》把大小肠配属在尺部。按：《内经》所说“尺内以候腹中”，应当谨慎遵从《医宗金鉴》的解释。又按：王叔和说左尺诊察肾水和膀胱，右尺诊察命门相火，大概是误把三焦当作命门了。考察命门这一说法，《内经》并没有记载。《内经》所说的命门，是指眼睛而言；后人认为肾是人体的根本，所以说两肾中央是命门。其实命门就是两肾的称呼，诊察肾也就是诊察命门。王叔和在右尺诊察命门的说法，其错误就可以看出来了。膀胱与肾相表里，肾在两尺部诊察，膀胱也应当在两尺部诊察；只有三焦位于右肾旁，应当在右尺诊察。） 再从三焦来说。肺像华盖一样，位于人体最高处，所以在寸部诊察。右肺大于左肺（左肺有两叶，右肺有三叶），所以经书说肺藏于右；肺气由右侧下降，所以在右寸诊察。心的形象像太阳，所以在寸部诊察。心位于肺的下方而处在中间，肺稍微偏向右侧，所以心就稍微位于肺的左侧。心血从心脏左下方的孔窍产生，所以说在左寸诊察。肝、胆、脾、胃都位于膈膜下方，所以在关部诊察。肝脏位于左侧，所以在左手关部可以诊察到它的脉象。脾虽然位于胃的左侧，却和胃相连；胃的下口由右侧向下，所以在右手关部可以诊察到它的脉象。肾位于腰脊部位，所以在两手尺部可以诊察到它的脉象。大肠、小肠、膀胱和三焦都位于下焦，所以也在尺部诊察它们的脉象。《内经》把寸、关、尺三部配属五脏六腑，大概就是取法于这个道理。不过，古人也只是依据通常的道理这样说罢了！人的气血由一股气贯通全身，区区一寸之处，不必拘泥于分部，也不可能完全凭脉诊察清楚。至于男女左右脉不同，以及奇经脉斜行等说法，就更难完全作为凭据了。李东垣所说左手人迎脉主外感（人迎是穴位名称，在喉结两旁，与肺脉一同诊察），右手气口脉主内积（六部脉都称为气口），尤其不合常理。学习医术的人不能不知道这些道理，也不能完全拘泥于这些说法；只要掌握其中的纲要，就能在诊察时权衡运用自如了。问：诊脉的方法是怎样的？答：诊脉方法的精要，没有超过《内经》的。《内经》用浮、沉、缓、急、大、小、滑、涩八种脉象，来辨别表、里、寒、热、虚、实，以及病势的顺逆。凡是浮脉，病在阳分。凡是沉脉，病在阴分。凡是急脉，多属寒证。缓脉，多属热证。（寒邪主收缩牵引，所以脉象紧而急；热邪主蒸腾发散，所以脉象缓而数。） 大脉，多表示气盛而血少。小脉则表示病情很重（如微浮、甚浮、微沉、甚沉等情况）。再根据脉气悬殊断绝的三种程度（如太过达到三倍、四倍，不及仅有一至、二至，或完全没有等情况），来观察疾病进退、顺逆以及生死的变化，这是多么精妙而简约啊！后来张仲景又把表现阴阳的脉象列为十种，其中浮、数、动、滑、大属于阳脉。沉、涩、弱、弦、微属于阴脉。诊察阴阳的方法，也没有超过这一说法的。等到王叔和兴起，把脉象繁琐地分为二十四种，又编列出七表、八里、九道的名称（九道更加无法解释），脉名越多反而越混乱，都是因为没有审察脉象的根本。脉象的根本，来源于胃气。《内经》说：五脏都从胃接受精气，脏气不能自行到达手太阴脉，必须依靠胃气，才能到达手太阴脉。如果邪气占优势，精气衰弱，胃气不能和脏气一同到达手太阴脉，所以就会单独显现出真脏之气。真脏之气单独显现，说明病气已经胜过脏气；病气胜过脏气，就叫作死证。《内经》又说：四时中的各种疾病，都以胃气为根本；人没有胃气，就叫作逆，处于逆境的人会死。既然如此，胃气难道还不重要吗？然而进一步推究胃气的根源，又是由谷气产生的。《内经》说：饮食之气进入胃中，浊气（即谷气）归于心，化生精微并输布于脉中；脉气流行于经脉（十二经），经气归于肺；肺统摄百脉，把精气输送到皮毛；皮毛之气和脉气（即肺脉）合并精气，将气运行到六腑；六腑的精气和神明，留存于四脏。气归于权衡，权衡因而得以平衡（肺主管调节，分布和化生气，使其达到平衡）；气口脉形成寸部，可以据此判断人的生死。《内经》又说：得到谷气的人就能兴盛，断绝谷气的人就会灭亡。仔细考察这些道理，谷气不也就是胃气的根本吗？问：具有胃气的脉象是怎样的？答：胃气脉应当和缓柔和、轻快舒缓，均匀清净而界限分明；寸、关、尺三部和九候都应如此，其中以中候尤其重要，并不只是诊察右关这一部。《内经》说：春季的脉象带有胃气而微微弦，叫作平脉。带有胃气而微微弦的脉，轻虚而滑利，端直而长，就像循按嫩竹竿梢的感觉。弦脉多而胃气少，叫作肝病。弦脉多而胃气少的脉，滑而坚硬，弹指有力，就像循按长竹竿一样。脉气来时充实而长，这是太过，病在外。脉气来时不充实而微弱，这是不及，病在中。太过会使人容易发怒，精神恍惚而头晕目眩，并患巅顶部位的疾病。不及会使人胸痛牵引到背部，两胁〔缺字，原文作“满”〕。只有弦脉而没有胃气，叫作死证。只有弦脉而没有胃气的，脉体内外都急促强劲，就像按弓弦、循刀刃一样；这是真正的肝脉显现。面色青白而无光泽，毫毛折损，就会死亡。夏季的脉象带有胃气而微微钩，叫作平脉。带有胃气而微微钩的脉，圆满滑利，来时盛大、去时衰减，就像连贯的珠子，又像循按琅〔缺字，原文注为“美玉”〕。钩脉多而胃气少，叫作心病。钩脉多而胃气少的脉，气息喘促而连续不断，其中稍有弯曲，呈现急促相连的形态。脉气来时盛大、去时也盛大，这是太过，病在外。脉气来时不盛，去时反而盛大，这是不及，病在中。太过会使人身体发热、皮肤疼痛，形成浸淫（蒸热）。不及会使人心中烦躁，上部出现咳嗽、咳唾，下部出现泄气。

译只有钩脉而没有胃气，叫作死证。只有钩脉而没有胃气的，脉象前部弯曲，后部停滞不前。前部弯曲的脉，轻取时就坚硬，强劲而不柔和。后部停滞的脉象，重按时牢固，充实而不动（坚硬而且滞涩），就像拿着皮带钩一样，完全失去了冲和之气；这是真正的心脉显现。面色赤黑而无光泽，毫毛折损，就会死亡。长夏时胃气脉微微软弱，叫作平脉。带有胃气而微微软弱的脉，和柔、轻缓、均匀、清净而界限分明，就像鸡在地上行走，安闲从容而不急迫。弱脉多而胃气少，叫作脾病。弱脉多而胃气少的脉，轻快而不舒缓，就像鸡抬起脚时的样子。太过会使人四肢不能举动（湿邪胜盛）。不及会使人的九窍不通。（《内经》说：脾脏属土，是孤脏，负责灌溉四旁的脏腑。如今脾不能灌溉，所以九窍不通。）这种脉名叫重强中止，就像屋顶漏水，水滴时断时续而不均匀；又有时像水流一样，流去后不再回来。这是真正的脾脉显现。面色黄青而无光泽，毫毛折损，就会死亡。秋季的脉象带有胃气而微微浮涩，叫作平脉。带有胃气而微微浮涩的脉，若有若无、轻轻浮动，就像各种禾苗整齐地抽穗；轻浮而和缓，又像榆荚飘落。浮涩脉多而胃气少，叫作肺病。浮涩脉多而胃气少的脉，不上不下，往来涩滞，有时像循按鸡毛，轻浮而虚弱。脉气来时呈浮涩之象，而中央坚实、两旁虚弱，这是太过，病在外。脉气来时呈浮涩之象而微弱，这是不及，病在中。太过会使人气机上逆而背部疼痛。不及会使人喘促，呼吸短促而气少，并且咳嗽；上部出现气逆而咳血，下部可听到病声（呻吟）。只有浮涩脉而没有胃气，毫毛折损，就会死亡。冬季的脉象带有胃气而微微沉实，叫作平脉。带有胃气而微微沉实的脉，气息喘促而连续，沉而圆实流利，这是阴中藏有阳气的表现。沉实脉多而胃气少，叫作肾病。沉实脉多而胃气少的脉，坚硬搏动而牵连不断，如同牵拉葛藤；脉气来时像弹击石头一样，这是太过，病在外。脉气去时像数脉一样（所谓像数脉，是指搏动和停止都急促，类似紧数；越虚弱就越数，这是纯阴亏损的表现，并不是阳气强盛、实热所致的数脉），这是不及，病在中。太过会使人出现“解〔疑有缺字〕”的状态（寒又不寒、热又不热、弱又不弱、强壮又不强壮），脊部经脉疼痛而气少，不愿说话。不及会使人心中悬空，像患了饥饿病一样；〔疑有缺字〕中清（脊柱两旁空软处的名称〔原文缺字〕。“清”就是寒冷的意思），脊中疼痛，小腹胀满，小便发生变化。只有沉实脉而没有胃气，叫作死证。只有沉实脉而没有胃气的脉，散乱而强劲，像争夺绳索，又像弹击石头；这是真正的肾脉显现。面色黑黄而无光泽，毫毛折损，就会死亡。以上这些情况，面色都兼有两种颜色，这是五行相克的道理。都说面色没有光泽，是因为阴液消亡，肤色因而既无光彩，也失去形体。都说毫毛折损就会死亡，是因为肺的化生之源已经断绝，就像草木枯萎一样；草木先是根本枯竭，随后枝叶才枯败，这就是毫毛折损而无光泽的含义。考察《内经》的诊脉方法，四时各种疾病都以胃气为根本；根据五脏本脉的强弱，诊察疾病的太过与不及；若本脉强弱相差悬殊，就知道胃气已经消亡，于是判定为死证。其中的道理多么精微，方法又多么简约啊！况且诊脉的方法，有以简约为贵的，也有以广博为贵的；这是因为一种脉象可以兼见几种疾病，一种疾病也可以兼见几种脉象。真伪固然应当辨认，常态和变化尤其贵在灵活通达地掌握。试举张景岳所说的十六种脉象，详细辨析如下。浮脉位于皮毛之间，主阳、主表、主风，这是固然如此；然而也有真正外感病刚开始时，阳气被阴邪遮蔽，脉反而不浮；也有脉紧数而略带浮象的情况。审察其发热、无汗、头痛、身体疼痛等表现，知道是表邪，就应当使其向外透达；阳气得以通畅后，脉才开始转为浮脉。还有里邪解除以后，表邪向外透达，原来沉、小、数、实的脉转为浮、缓；浮缓是邪在外部解除的征象，一天之内可以希望得到汗出，这是先里后表的病证。还有里邪解除以后，脉反而浮躁的情况。这是邪火损伤阴气，病势已经胜过脏气，叫作阴阳交（阳邪交结于阴分），无法医治。又有内伤而阳气虚弱的，脉必定浮而无力。阴血虚弱的，脉必定浮而空虚豁大，或浮而弦数。因此，不能把浮脉一概说成表证。即使说浮而无力属于虚证，浮而有力属于实证，似乎可以不出错；然而有一种浮、大、弦、硬到了极点的脉，甚至超过四倍，这也不能说是有力，而是真阴枯竭到了极点、孤阳无根、胃气已经消失、真脏脉显现的表现，不可不知道。浮脉还可以兼见其他脉象：浮紧主风寒，浮数主风热，浮虚主伤暑（暑月汗多，会损伤阴气和阳气，所以脉虚），浮缓主伤湿，浮大主伤热，浮滑主宿食，浮芤主失血等，更应结合其他情况来参看。沉脉行于筋骨之间，主阴、主里、主气机郁滞、主寒、主水。它所主的病证有停饮、〔缺字〕瘕、胀满、厥逆和洞泄。沉细脉主少气、寒饮、胃中寒冷、腰部和足部疼痛，以及〔缺字〕癖。沉迟脉主痼冷和精寒。沉滑脉主宿食和伏痰。沉伏脉主霍乱和胸腹疼痛。沉数脉主内热。沉弦脉主痰饮。沉紧脉主胸腹疼痛。然而，沉脉虽然主里证，也有外感病刚开始时，寒燥之气束缚皮毛，阳气被阴邪遮蔽，脉气不能通达，反而出现沉、紧、数脉的情况；如果同时见到寒热、头痛等证候，就是表邪。因此，不能把沉脉一概说成里证。还有沉而细的脉，可能是阳气不能舒展，也可能是阳虚而气陷，因此也不能把沉脉专门归于气机阻滞。以上各种情况，都要根据脉象有力还是无力来辨别，这样才可以避免误判。迟脉每次呼吸只有三至，主阴、主寒、主虚。气受寒就运行不畅，血受寒就凝滞不行。寸部迟脉，表示气虚而不能化生精；尺部迟脉，表示精虚而不能化生气。如果迟脉兼有滑、大，多主湿痰和顽固痹证。迟脉兼有细、小，必然是真阳亏损；或者阴寒停留蓄积于体内，就会成为泄泻、疼痛；或者阳气不能卫护体表而产生外寒。把迟脉归于寒证、虚证，确实是正确的。然而，湿温、暑温、温热病初起时，也可能见到沉迟脉。这并不是虚寒，而是湿热郁结蒸腾的邪气，从口鼻吸入后由里发出，所以脉象模糊，搏动次数难以数清，类似沉迟脉。脉象受到阻遏而无力，也不要当作虚证，这是温热之邪熏蒸、弥漫所致，所以脉气不能鼓动指下。热病刚刚退去，余邪尚未清除，正气尚未恢复，脉象多为迟滑。因此，不能把迟脉一概说成寒证。凡是这些情况，都要结合气色、舌苔、神情和所见证候来验证，这样才不会误判。

译数脉一呼吸间六至，有的属于虚，有的属于实，并不全都主热。热邪主蒸腾发散，所以脉象多缓而滑。《内经》说：缓脉多属热，缓而滑的脉属于热在中焦。《内经》又说：脉数就会心中烦躁。后来《难经》有数脉主热的说法，天下人都奉为准则，但实在不能不加以辨别。伤寒病在表时，脉必定紧数，这是寒燥之气搏结束缚所致，并不是热证。疟疾发作时，脉必定浮数；疟疾停止后，脉就和缓。难道发作时有热、停止时就没有热吗？这是营卫之气相互争斗所致，并不是热证。痢疾的脉，多数而弦，或数而涩。张仲景说：弦脉属于阴脉。沉弦脉主饮证。脉数而弦，是湿邪郁滞气血所致。脉数而涩（“涩”字与“遏”字不同，涩是干涩，像用刀刮竹子的形状），是燥邪损伤血液所致，并不是热证。痈疡刚开始时，脉多为数脉，这是邪气壅塞气血所致，并不是热证。痉病的脉多为数脉；表痉是风寒邪气在外搏击所致，里痉是血液燥竭而生风所致，并不是热证。〔缺字〕瘕、里疽的脉多数而涩，这是血液干燥并凝结，所以脉数而涩、不利，并不是热证。妊娠脉多数而滑，这是冲脉、任脉血气旺盛所致，并不是热证。还有阳虚的人，脉数而缓大。阴虚的人，脉数而弦涩。越虚脉越数，脉越数病情越危险；真脏脉显现时，脉数而散乱，数而坚劲，难道可以错误地当作热证吗？总的说来，邪气与正气相争，多见数脉。阴虚形成虚劳的人，尤其多见数脉。数而有力属于实证，数而无力属于虚证；究竟是热证还是非热证，就不会再有差错了。洪脉的形状像洪水，来时盛大，去时衰减，属于阳脉。洪而有力，表示阳气实盛而耗伤阴气；或者见头痛、面部发热、烦躁口渴、咽喉疼痛；或者见痈疡、斑疹；或者见血行妄动；或者见大小便不通等证候。如果洪脉而无力，就是阴虚阳亢。因此，不能把洪脉一概说成实证。微脉纤细而无神，是浮弱到了极点，属于阴脉，主气虚、阳虚；或者见畏寒、气少，或者见胀满、饮食不化，或者见呕吐、泄泻，或者见腰腹疼痛，或者见眩晕、厥逆。然而，也有疼痛到了极点、气机闭塞、营卫壅滞，脉象似微而实际上是邪气阻遏的情况。因此，不能把微脉一概说成虚证。滑脉往来流利，就像珠子在盘中滚动，属于阳脉。滑而和缓，表示营卫充实，禀赋充足而厚实。妇女脉滑而圆满，月经停止但没有其他疾病，是怀孕的表现。大体说来，沉部脉圆滑的多是男胎，浮部脉圆滑的多是女胎。如果病人的脉缓滑而大，是内热蒸腾发散；滑数而有力，是痰或食积，多见胀闷、呕吐等证候。凡是虚损病、久泻久痢，脉多弦滑，这是脾、肾受损所致，不能一概按火证论治。涩脉往来艰涩，就像用刀刮竹子，属于阴（这里说的“阴”不是阴寒；血主阴，涩脉是血少的表现）。外感病脉涩而紧数，是寒燥之气搏结束缚所致，主身体发热而无汗，或者皮肤刺痛，或者咳嗽不畅，胸部牵引疼痛。内伤病脉涩而弦数，是血燥而阴气受损；男子会损伤精气，妇女会不孕。多由七情不能遂意，使营气耗损受伤，血无从充养，气无从畅达：在上部有上焦不舒，在下部有下焦运行不利；在体外有筋脉拘挛、麻痹、枯萎，在体内有风、劳、蛊、膈、瘰〔缺字〕、内疽、乳岩、〔缺字〕瘕等证。总的说来，都是血虚而化燥，由燥而凝结，由凝结而坚硬，最终形成干涩、凝着于内的情况。弦脉弹指，就像张开的弓弦，按下去仍有余力，属于阳中之阴。（张仲景说弦脉属于阴脉。这里的阴不是寒，而是说疾病潜伏在里。观察下面所说的各种疾病就可以知道这一点。） 弦而滑大，病在阳分、在外部。弦而细涩，病在阴分、在内部。外感病表现为痰饮蓄水，阳中潜伏着阴邪；或者见眩晕、吐酸，或者见胸胁疼痛胀满，或者见疟疾、痢疾、痹证、疝气（疟疾的脉多弦，弦脉是饮邪的表现，饮就是湿邪；饮邪伏于胸胁的少阳部位，阻遏清阳，所以脉多弦。世人认为弦脉是少阳风邪的表现，也不能完全这样说）。内伤病表现为水液亏少、肝木炽盛，肝木强而脾土弱，形成虚劳、寒热、类中风、偏枯、噎膈、蛊胀等证候。凡人的脏腑得到胃气的滋养，五脏就都能调和。一旦出现肝木侵扰，五脏就都会患病。这是因为肝木的滋生依赖水，培育依赖土。如果肝木之气过强，水和土都会受到损害；而且水又被肝阳消耗，土也转而被肝木侵夺而受伤。肾是精血的根本，胃是水谷的源头；根本受到损伤，生发之气就会衰败，所以肝木不宜过强。所以，凡是疾病，脉象和缓就是顺，脉象弦而强就是逆，脉象弦而极甚就会死亡，这是因为脏阴已经耗尽了。考察《内经》所说真脏脉显现的情况，就可以知道应当与患者约定的死亡日期。芤脉浮大而中空，按之像葱管，是孤阳外脱、阴气离散的表现，主阴虚发热、失血或血脱、头晕目眩、惊悸怔忡、喘促急迫、盗汗、气无所归、血无所附。芤脉虽然属于阳脉，但这种阳气实际上没有根基，是大虚的征兆。紧脉急促而有力，坚实并搏动于指下，阴邪多而阳气少，是阴邪冲击搏结的表现，主寒燥，也主疼痛。紧数脉见于表证，主伤寒发热、无汗、头痛、项部强硬等证，也可见于痹证和疟疾。沉紧脉见于里证，主心胁疼痛、胸腹胀满、中焦受寒而手足逆冷、泻痢、阴疝、〔缺字〕癖等证；妇女则主气逆、经脉阻滞；小儿则是寒燥之邪搏结束缚而发生痉病的表现。缓脉一呼吸间四至，从容和缓，浮沉适中，胃气冲和，这就是平脉；必须兼见其他脉象，才可以判断疾病。缓而滑大的脉，多主实热。缓而迟细的脉，多主虚寒。实热证的脉必定缓、大而有力，或者见烦热、胀满、大小便不利，或者见痈疡；伤寒、温病痊愈以后，余热尚未清除，也多见这种脉。虚寒证的脉必定迟缓而无力，主阳虚畏寒、气怯眩晕、痹弱痿厥、完谷不化所致的泄泻和疼痛、精寒肾冷、小便频数等证；妇女则主月经迟来、血少、气不能统摄血液等证。凡是疾病，只要得到缓脉就容易痊愈，因为还没有失去冲和之气。

译结脉是脉气来时忽然停止，停止后又重新搏动。旧有的脉诀认为，脉数而间歇一次叫作促脉；促脉主热，主阳气到了极点。脉缓而间歇一次叫作结脉；结脉主寒，主阴气到了极点。浮而结，表示邪气在表；沉而结，表示积聚在里。促脉、结脉，通常又都可以见于气血、痰饮、食积、积聚瘕、七情郁结等证。还有一种脉，搏动时中途停止，不能立即恢复，过了很久才再次搏动；搏动后又停止，而且停止的次数有一定规律，这叫作代脉。代脉主五脏无气，是呼吸将要停止、生死存亡的征候。代脉也可见于怀孕三个月的妇女，因冲脉、任脉发生恶阻，往往出现代脉，但这并不主疾病。根据旧脉诀所说，结脉、促脉属于实证，代脉属于虚证。以我的临床验证来看，也不完全是这样。急性病出现结脉、促脉、代脉，多主体内有停留、阻滞、郁结等证。久病出现促脉、结脉、代脉，多是忧思使气结、血结所致。但缓而结的脉多属阳虚，数而结的脉多属阴虚；代脉表示气血衰败，脉力不能连续相接，更属于虚弱到了极点。缓而结的情况还较轻，数而结的更严重，代脉则尤其危重。由此可以根据结脉的轻重，观察血气的消长，所以总称为结脉。还有没有疾病却一生都见结脉的人，这是禀赋不同所致，不可不知道。伏脉若有若无，必须重按至骨才能见到；有的是火邪闭阻而伏，有的是寒邪闭阻而伏，这是阴阳之气一时潜伏、气机受到阻塞的表现。伏脉主霍乱剧痛、疝瘕闭结、食物停滞水饮、因愤怒而厥逆等证。有的是心腹疼痛到了极点而脉伏，有的是气在经脉中上逆，脉道不能通行而脉伏，有的是偶然因气脱而脉气不能相接、因此出现伏脉。但必定是急性病、突然气逆才会出现这种情况；只要打开闭塞，脉象自然会恢复。如果病情长期困顿拖延，脉本来微细，逐渐隐伏下去，这就是炉火将要熄灭的征兆，哪里还会有所谓伏脉呢？虚脉无力而无神，《内经》所说的按之不能鼓动，就是这种脉。浮而无力属于血虚，是阴气不能在内营运。沉而无力属于气虚，是阳气不能在外鼓动。洪数而无力属于阴虚，是阴气不能潜藏阳气。迟细而无力属于阳虚，是气不能化生精。阴虚就会使肺金、肾水亏损，龙雷之火容易炽盛，于是产生五液和神魂方面的疾病。或者出现喘咳、虚劳发热，或者出现惊悸、盗汗，或者出现失血、梦遗。阳虚就会使火土之气衰弱，真元日渐损耗，于是产生君火、相火化生之源方面的疾病。或者出现头目昏眩、呕吐而亡阳，或者出现胸膈胀满、泄泻时腹痛，或者出现小便淋漓不尽、寒精自行滑泄。挽救阴气，就要增强水之主，以制约阳光。挽救阳气，就要增益火之源，以消除阴翳。阴阳之气逐渐增长就能生存，逐渐消减就会死亡。实脉无论轻取还是重按都强，鼓动有力，是三焦壅塞的表现。表邪实，脉浮大而有力。里邪实，脉沉小而有力。火邪实，脉洪滑而有力。寒邪实，脉沉紧而有力。然而，实脉有真的，也有假的：真正的实脉充实而聚集，虚假的实脉看似充实却散乱，噼啪作响如弹石，散乱如解开绳索。这是肝肾真脏脉显现，并不是真实证，必须结合脉形和证候来观察，才可以避免误判。以上这些都是脉象有真有假、不能不加以辨别的情况。

译再来谈谈脉象的常态和变化。浮而无力属于阳虚，这是通常的情况。然而阳虚的人反而必定出现阴脉；阳气越虚，脉就越沉细，这是因为真阳不能鼓动。如果脉沉到了极点却反而浮起来，这是微弱阳气将要外脱的征兆。如果服用补药后脉象逐渐浮起，而且只在中候出现，这是吉祥的征象。如果突然浮起，浮而短涩、没有根基，这是肺的真脏脉显现。浮而散大、没有根基，这是心的真脏脉显现，阳气将要外脱；汗出如珠而不流，就会死亡。沉而无力属于阴虚，这是通常的情况。然而阴虚的人反而必定出现阳脉；阴越虚，脉越浮数，这是因为真阴不能潜藏阳气。如果脉浮到了极点却转为沉脉，这是真阴将要断绝的征兆。如果服用补药后脉象逐渐转沉，而且只在中候出现，这是吉祥的征象。如果突然沉下去，沉而将要断绝，就知道阴气将要外脱；面色黑黄而无光泽，就会死亡。急性病的脉本应有力，却反而模糊不清，这是邪气在体内受到阻遏，并不是虚证。如果脉沉、弱、细、微，而搏动次数清楚，这是正气不能胜过邪气。久病的脉本应柔软，却反而弦、涩、细、数，这是由于真阴将要枯竭。以浮沉来辨别表里，这是通常的情况。然而沉脉也有表证，浮脉也有里证。凡是诊察外感病，应当以脉是否紧数作为辨别依据。这是因为表寒主收缩牵引，脉都紧数而浮。温热之邪从里发出，脉多紧数而沉。还有一些平素脉息细小的人，出现似紧而又不是真紧、比平时稍微滑急的脉象，就是外邪侵袭。还有邪气较轻，或疾病刚开始、病势尚不严重的，也多是这样，所以又不能不兼顾其他证候来察看。如果脉紧急得过于厉害，完全没有和缓之气，那么脉即使浮大，也必定不是表邪。凡是辨别内伤病，见到浮、沉、迟、数、大、小、微、实到了极端的脉象，都是劳伤的征候。只是脉象逐渐转缓，就还有生机；弦脉过甚，病势必定严重；数脉过甚，病势必定危急；弦细脉再加上紧数，几乎没有生还的可能，这是因为没有胃气。还有一种情况，开始时表现为浮、大、滑、动、数（五种阳脉）。继而反而变为沉、弱、涩、弦、迟（五种阴脉）。这表示病邪由表入里、由腑入脏，病势在进展。开始时表现为沉、弱、涩、弦、迟。继而出现微浮、微大、微滑、微动、微数。（“微”字应当仔细体会；五种阴脉虽然转为阳脉是好现象，但如果突然暴然出现，又是阳气外脱的表现。） 这表示病邪由里出表、由脏出腑，病势在退却。还有脉体本来就大，却进一步变得洪数，这是邪气日益严重，病势在进展。脉体本来细小，却逐渐变得缓大，这是胃气将要恢复，病势在退却。还有五种阳脉最终仍属阳脉，但开始时是有力的强阳之脉，继而变成无神无气的微弱阳脉，就知道阳气将要断绝。五种阴脉虽然转变为阳脉通常是好现象，但如果突然暴然出现，就知道阳气不能依附于阴气，孤阳飞越在外；这只是回光返照，不能长久，就像余烬将要熄灭一样。还有不拘泥于脉位的情况，例如所有弦脉都归属于肝脉，所有洪脉都归属于心脉，所有软脉都归属于脾脉，所有浮脉都归属于肺脉，所有沉脉都归属于肾脉。又如头痛这一证，按常规脉象应当在寸部出现。如果是少阳、阳明经的疼痛，就不在寸部诊察，而在关部诊察；太阳经里邪蓄水所致的疼痛，也不在寸部诊察，而在尺部诊察。遗精、淋证等证，按常规脉象应当在尺部出现。如果气不能摄精，心火又灼伤精气，就不在尺部诊察，而在寸部诊察。又如六部脉中有一部独自异常，就应当从这独自异常的一部脉来探求病因，这就是张景岳所说的“操独见”。还有人平素脉大、脉小、脉偏阴（六阴），或脉偏阳（六阳），这是先天禀赋不同，并不是疾病；患病以后，脉象又会不同。总的说来，脉象以胃气为根本。《内经》说：脉弱而滑，就是有胃气。《内经》又说：邪气到来时，脉紧而急。谷气到来时，脉徐缓而和。所谓谷气，就是胃气。胃气是气血的根源，所以不论是什么脉，只要兼有柔软、滑利、和缓、柔和的表现，就是有胃气；即使有病，也没有危险。如果今天脉象还和缓，明天却更加弦急，就知道邪气在进一步加重。如果今天脉象弦急得厉害，明天稍微和缓，就知道胃气在逐渐恢复。在片刻之间，开始急而后来和缓，是胃气到来的表现。开始和缓而后来急，是胃气离去的表现。观察邪正的进退以及病人的生死，始终以胃气为主要依据，就找到了判断的根本。然而，还有各种痰病的脉象，不能按照通常的情况来判断。王中说：痰液阻滞气机，往往会出现虾游、雀啄、代止等脉形；在片刻之间，脉象时有时无，时大时小，或者寸部、尺部一处有脉而另一处无脉，或者关部以上摸不到脉，或者有两三路脉同时杂乱跳动。有的人平素痰多，脉象不时这样；有的人突然出现这种脉象；有的人因身体僵直跌倒、突然中风而出现这种脉象；这些都不是死脉。以上这些都是脉象的变化。既知道脉象的常态，也知道它的变化，才可以谈论诊脉。

译况且辨别真伪、观察常态和变化，固然贵在广泛求取各种依据。但审察病因、观察病势进退、判断生死，又贵在最终归纳到简要的纲领上。这是因为天地的变化不超出阴阳，阴阳的变化不超出燥湿。春山先生用刚柔、圆遏、神气六个字来分析脉象，最为精妙。疾病有燥湿之分，脉象有刚柔之别。疾病有进退之势，脉象有圆遏之别。疾病有死生之别，脉象有无神气之分。学习医术的人把刚柔、圆遏、神气六个字作为纲领，把各种脉象作为条目，就能由广博归于简约，纲领举起后条目也就清楚了。刚脉，就是古人所说的弦、紧、动、涩、牢、革等脉；按之有尖锐、阻滞、弹指的感觉，主阴虚化燥的疾病。凡是万物缺少雨露滋养，势必干燥；人缺少血液灌溉，也必然干燥，二者道理相同，所以把刚脉归属于阴虚化燥的疾病。柔脉，就是古人所说的濡、缓、滥、滑、微、细等脉；按之像丝线，也像湿泥那样柔软，主阳虚化湿的疾病。凡是万物缺少风日温煦鼓动，势必柔软泛滥；人缺少火土之气蒸运，也必然柔软泛滥，道理没有不同，所以把柔脉归属于阳虚化湿的疾病。阴阳是从气的方面来说的，刚柔是从形质的方面来说的；脉是血脉，兼有气和形质。所以要了解阴阳之气，必须辨别刚柔之质；这不只是内伤如此，外感也是如此。只是诊察外感病时，用“刚”“柔”二字审察病因，用“圆”“遏”二字观察病势进退。刚而遏滞的，是燥邪。柔而遏滞的，是湿邪。再根据浮、中、沉三候，来察看邪气的浅深，自然会有自己的体会。这些都是气血被邪气阻遏，不能按照正常规律运行的表现，一个“遏”字就足以概括。暑湿之气（温病就是暑、湿、热三种邪气夹杂而成），从口鼻吸入，疾病从内部发作，脉必定似数非数、似缓非缓；或者不浮不沉而数，或者濡缓模糊，搏动次数不清，都是邪气受遏的表现。至于风邪，没有固定的形态；兼有寒燥时，脉紧数而浮；兼有暑湿时，脉濡缓而浮（风属阳邪，所以脉兼浮象）。火邪没有处于中间状态的情况，六气都可以从火而化。邪气在经脉、气分中化火，脉必定洪缓。化火后进入胃腑，与食物渣滓相搏结，脉必定沉实而小，严重时沉微而伏。脉实而小、微而伏，也都是邪气受遏的表现。等到里邪已经向下排出，脉转为浮缓，不再沉而遏滞，一天之内必定可以通过汗出而解除。如果出汗后脉仍然沉数，说明邪气还没有完全清除。出汗后脉转为浮躁，说明邪气胜过正气。出汗后必定身体转凉、脉象安静，这才是邪气已经尽除。所谓安静，是指脉沉而细。然而脉虽沉细，搏动次数却清楚分明，与先前涩滞模糊的脉不同；几天之内饮食增加、虚损恢复，脉就会转为圆滑而浮。圆脉与遏脉正好相反。所谓遏，是病邪受到阻遏而潜伏。圆脉表示气血通畅调和，精神贯注，又有什么疾病呢？古人把“胃、根、神”三个字作为诊脉家的妙诀。高鼓峰认为脉象转圆就是疾病将要痊愈。这个“圆”字，也就得到了“胃、根、神”三个字的精髓。不过，“胃、根、神”三个字的说法，还不十分确切。有胃气就是有神气；脉和柔、轻缓、均匀、清净而分明，像鸡在地上行走，从容而不急迫，所谓胃气就是这样，所谓脉象贵在有神也是这样。至于“根”字的说法，古人把沉候作为根，又把尺部作为根中的根。歌诀说：枝叶虽然枯槁，根本仍将自行生长。诊察危重证候的脉象，必定要寻找根气来作判断。然而把沉候、尺部作为根，仍然没有得到根中之气的含义。我曾见过五脏绝脉：只有肺绝时，脉象像风吹毫毛，空虚而无根；其他脏腑脉绝时，在沉候和尺部按下去都能鼓动指下，格外坚硬搏动，像弹击石头、循按刀刃、鸟雀啄食、握着皮带钩一样，都是没有神气而有根的脉。然而有根却也会死亡，这是为什么呢？这是因为就像树根深入地下却已经死亡一样，是由于得不到气。树根虽然向下垂伸，但根的上部还必须向四面盘绕，得到四方土气；气势旺盛，才能向旁边伸展，枝叶四面分布。人的脉隐藏在肌肉内部，不仅要向下到达尺部、深至筋骨，还必须按下去时在中间仍与肌肉连成一片；这样气血交互联结，营卫尚未离散，叫作有气，有气就是有根。我曾见阴气亏损的人，以及年高的人，他们的脉像独自一条竖立而起，似乎与肌肉没有联系，阴阳已经分离，这叫作无气。万物没有气就不能融会贯通、相互联系，所以说“根”不如说“气”，说“胃”不如说“神”。心主神，肺主气；神和气这两者，难道不是脉象最大的根本吗？卷中。内伤大要论。《内经》论述内伤，首先讲七情。说：发怒会伤肝，悲哀可以胜过怒气（金能胜木）。喜悦会伤心，恐惧可以胜过喜悦（水能胜火）。

译思虑会伤脾，发怒可以胜过思虑（木能胜土）。悲哀会伤肺，喜悦可以胜过悲哀（火能胜金）。恐惧会伤肾，思虑可以胜过恐惧（土能胜水）。这些由七情导致的疾病，也可以用七情来治疗。《内经》又说：各种疾病都由气产生；发怒则气上逆（发怒会使气上逆，严重时会呕血和完谷不化而泄泻，所以说气上），喜悦则气舒缓（喜悦会使气和畅、心志通达，营卫运行通利，所以说气缓）。如果喜悦过度，又会使心气涣散而不能收摄）。悲哀则气消（悲哀会使心脉拘急，肺叶张开，上焦不通，营卫不能发散，热气停留在胸中，所以气消）；恐惧则气下（恐惧会使精气退却，精气退却则上焦闭塞，上焦闭塞则气回到下焦，下焦因而胀满，所以气下）；惊吓则气乱（受惊会使心无所依，神无所归，思虑没有定处，所以气乱）；劳累则气耗（劳累会喘息、出汗，内外之气都向外越出，所以气耗）；思虑则气结（思虑时心有所存，神有所归，正气停留而不能运行，所以气结）；寒则气收，热则气泄（寒会使腠理闭塞，气不能运行，所以气收。热会使腠理开放，营卫通畅，汗液大量外泄，所以气泄。以上是从外感病方面来说的）。治疗方法不外乎：急迫的使它缓和（甘味），涣散的使它收敛（酸味），受到抑制的使它发散（辛味），受惊的使它平定（酸、甘味以镇摄），劳损的用温法（甘温），损伤的加以补益（甘平），结聚的使它消散（辛润），寒证用温法，热证用寒法等。《难经》论述五劳，说从上部向下部损伤的，第一步损伤肺（咳嗽），第二步损伤心（盗汗），第三步损伤胃（食量减少、大便稀溏），第四步损伤肝（容易发怒、筋脉松弛），第五步损伤肾（淋漓、遗泄）；损伤到了胃，就无法医治。从下部向上部损伤的，第一步损伤肾（遗精、浊液、经闭），第二步损伤肝（胁痛），第三步损伤脾（食量减少、胀满、泄泻、肌肉消瘦），第四步损伤心（惊悸、不能入睡），第五步损伤肺（咳嗽、气喘）；损伤到了脾，就无法医治。《难经》又说：肺受损的，应当补益肺气。心受损的，应当调和营卫。脾受损的，应当调节饮食，使饮食寒温适宜。肝受损的，应当缓和其中的急迫状态。肾受损的，应当补益精气。《金匮》说，肺劳损伤气，心劳损伤神，脾劳损伤饮食，肝劳损伤血，肾劳损伤精，与《难经》的意思相同。后人又在五劳的基础上推演出六极。六极之中，常常抽筋、指甲疼痛，属于筋极。牙痛、脚跟疼痛，足部痿弱而不能长久站立，属于骨极。面色没有光泽，头发脱落，属于血极。皮肤有虫爬感，身体肌肉干枯发黑，属于肉极。肌肉没有膏脂光泽，眼睛没有精气光彩，身体羸瘦而肌肤发痒，抓挠后就生疮，属于精极。既然如此，论内伤首先讲七情，是说明疾病最初由什么引起。分开讲五劳，是说明疾病由什么引起、又由什么传变。推演讲六极，是追究疾病发展到的极点。用一句话概括，无非就是精、气、神三者罢了。精和气，是人体中的一阴一阳。神又贯穿于阴阳之中，使阴阳彼此交互联结。请从天地的道理来加以说明。天一生水，水向下流降，其中浑浊的部分凝结成土而形成大地；地上生长的草木是大地的毛，石头是大地的骨，金是石中的主物，也属于大地之骨；火虽然生于地，实际上是天的阳气蕴藏在地中。所以，天地都是太极一气变化生成的。水是天的精，火是天的气；水火在天地之间默默运行，四时推移、万物生长，终而复始，这又是天地的神。所以，天地也是精、气、神一气不断生发、变化所形成的。天的神气，以大地为根基。人的神气，以形体为归宿。所以朱子说，太极就是阴中含有阳。邵子说，阳是阴的父亲，阴是阳的母亲。这些说法都是在讲阴为根、阳为根，阴阳彼此交互联结，片刻也不能分离。从人的情况来说，人的整个形体，是承受父母的精血凝结而成的，就像清水沉澄在下，浑浊的部分凝聚成土而形成大地一样。水是天一的根源，水就是人的天。金是水的源头，水与天本来就是一气，所以天与水隔绝就是讼卦，水运行在天上就是需卦。水的浑浊部分凝结成大地，所以大地本来就是水的渣滓凝结而成的。所以人后天的形体生于先天，形质都属于水类，体内体外的各种形体，都依赖水来滋养，而火就寓藏在水之中。包围大地内外的，都是天气。包围人体内外的，都是阳气。天的阳气蕴藏在大地之中。人的阳气蕴藏在肾中。天的阳气由天心在宇宙之间默默运行。人的阳气由人心在形体之间默默运行。人的百骸形体中，心最先生成。（西方医学说，胚胎怀孕二十天时，心已经形成雏形。） 身体各部分先死，心最后才死。心本是血液凝结而成的，而人的形体都属于阴性之物；只有心中一点真阳，得自生命开始之初，作为本性的灵明，显现生生不息的变化机制。所谓真阳，就是心的神。《内经》虽然分别说心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏智（水性活泼，所以主智）。但归根到底，这些都是心的神所到达并有所主宰的部分。虽然分别说喜悦伤心、悲哀伤肺、发怒伤肝、思虑伤脾、恐惧伤肾，但归根到底，都是心神发动而受到牵累。（观察《大学》所说“心有所忿〔OCR字符：HT〕”等话，就可以知道。） 古歌说：另有一些奇异的情况，人的事务纷扰，神气向外耗用，不能在内与心身交会，这就是否。否就是疲惫；否则就是未济。夜间安稳入睡，就像万物归根，神气恢复，内在与心身交会，这就是泰。泰就是安定；安定就叫既济，这就是外坎离。人能够使动与静相互调养，使神气常常与心身交会，那么真阳之气就会依托形躯之阴而作为归宿；心身之间的坎离相交，心肾之间的坎离自然绝没有不相交的道理！阴阳交会就平衡，不交会就生病，彼此分离就会死亡。所以说，内伤所致的各种疾病，无非就是精、气、神三者罢了。精、气、神三者，又无非是神气与精相交还是不相交这两种情况罢了。

译请让我把其中的道理分析说明一下。劳力的人会损伤气，《内经》所说的出汗、喘息，体内体外之气都向外越出，劳累就使气耗损，就是这种情况。气耗损就会阳虚，阳虚必然产生内寒，内寒必然产生内湿。虚证会使气浮，脉多浮、虚、豁、大；又有阳虚而气下陷的，按之不能鼓动，沉细而无力。所以张仲景说，脉虚属于劳病，脉大也属于劳病。所见证候多有怕冷、气少、自汗、喘促乏力、头晕、心悸、食量减少而没有滋味、腹胀完谷不化而泄泻、吞酸嗳气夹有腐臭；面色发黄而浮肿，却反而不觉得消瘦；或者持续发热，必定兼有身体疲倦、自汗，甚至中气虚弱而运化失常，不能支撑内在气机，虚热向上浮动，吐血成碗，面色发黄，舌色淡，却没有明显热象。这类虚热，应当采用治疗劳病时温补的方法，如建中、保元、归脾等方，根据病情轻重分别使用；这就是所谓形体不足，应当用气来补益。尤其必须停止劳累、安静调养，使耗散的气得以恢复，自然可以逐渐痊愈。否则阳虚不能恢复，损伤到真阳，就会出现阳痿精寒、寒精自行滑泄、呼吸短促、偏向一侧卧睡；还必须加用温润甘平以及血肉有情之品，如枸杞、沙苑、菟丝、芦巴、制首乌、山药、扁豆、破故、鹿胶、羊肾、淡菜、海参等，填补阴中的阳气，以巩固脾胃。又有阳气损伤到阴气，气不能化生精，湿邪转化为燥邪，脉变得短数，出现潮热、骨痛、上部咳嗽、下部泄泻。这是从上部损伤到下部、由肺累及肾的情况；如果损伤超过胃而发生泄泻，治疗就困难了。另有一种劳力伤气的疾病，是因为一时负重、偶然用力过度，气向上逆，出现胸胁疼痛，严重时呼吸也疼痛，咳嗽带血。这类伤气，应当采用结者使其散开的方法，如用瓜蒌皮、大贝、紫菀、杏仁、枇杷叶，轻轻地降下肺中的逆气。吐血时加苏子、三七汁、郁金汁、怀牛膝、丹参、藕汁等，以辛润之品使其转化，这与治疗肺劳损气的方法不同。如果劳心而损伤神气，危害又比劳力伤气更重。有时是处理文书过于烦劳，有时是百般谋划，心神片刻不得安静，心体没有安养的时候；因此君火在体内沸腾，消灼真阴，不仅损伤神气，也能损伤精气。阳气不能依附于阴气，阴气自然不能潜藏阳气；阴虚必然产生内热，内热必然化为内燥。脉多细涩，严重时数涩，或者浮弦而搏动有力，都是阴虚化刚的表现。所见证候多有惊悸、怔忡、心热、盗汗、虚烦不眠；严重时君火牵动相火，损伤真阴，出现干咳、吐血、遗精滑泄、淋证、浊证、骨蒸潮热等各种证候。这也是从上部损伤到下部、由心累及肾的情况。治疗必须用甘凉之品滋养阴气，以及各种血肉有情之品填补精液，如补心、固本、复脉、生脉、三才、六味、二至、二仙、五阴等方，根据病情轻重使用；这就是所谓精不足，应当用味来补益。尤其必须安定心神、静心调养，用后天的真阴招摄先天的真阳，使心阳向下与肾相交，肾阴向上与心相交；阴气平和、阳气固守，才能取得成效。还有因七情损伤神气的人，危害尤其严重。我曾见情志郁结，悲哀忧愁、思虑过度，使心阳郁结，肝、脾、肺三脏之气也因此郁结。肝叶张开撑胀，就会产生胀满和疼痛，并且容易发怒、烦躁。脾不能输送精气，肺不能运行水液，就会产生痰和饮；出现嗳气带腐臭、吞酸、食量减少、消化迟缓；大便会变得干燥，若不干燥就会泄泻。疾病刚开始时，宜采用使受抑制者发散的方法。这里说的“散”，不是发散，也不是用辛香之品破除耗损。例如逍遥散的方法，不用散剂而用汤剂，减去白术，借柴胡微微辛散之性使其通达，酌情加入瓜蒌皮、薤白、贝母、杏仁、柏子仁、当归、酸枣仁、远志、生谷芽等，用辛润之品使其开通。

译各种仁类药物都在阴中含有阳，内在蕴藏着生机，最能调畅心神。或者再辅以牡蛎、决明、龟板、鳖甲等，用咸味柔润之品使其软化。桑叶、钗斛等，用微苦之品使其清降。时间稍久，气结则血也会结；或者饮食吞咽不顺，或者大便干燥结滞，或者咽中像有东西梗阻（俗称梅核气）。这是噎膈即将形成的征候，还必须加入阿胶、肉苁蓉、枸杞、蔗汁、梨藕汁、牛乳、白蜜、韭汁、姜汁等，以甘润、辛润、咸润之品使其流通顺畅。尤其必须怡情、静心调养，这样或许可以取得疗效。然而世俗的治疗方法，往往见到气结，就使用香附、元胡、木香、砂仁、青皮、厚朴、乌药等燥药，认为可以用辛香之品行气。却不知道这种无形之结，是因为体质大虚，默默运行气机的能力不足，才导致阻塞不通；哪里有用辛香破耗之药，进一步损伤气血，却能使气机转为流畅的道理呢？况且气血结滞，就会使营卫涩滞，气不能运行水液，必然产生痰和饮；或者虽然出现自行泄泻，却排泄艰涩而不畅快。这些都是因结而燥、因燥而出现湿证的表现，与阳虚化湿有天壤之别；又哪里有用温燥药物能够治疗因燥导致湿的道理呢？往往越治越结，胀痛日益增加，气血更加虚弱，默默运行气机的能力越发受阻，于是形成噎膈、蛊胀、劳病，不能治愈的人很多。难道没有读过《内经》吗！《内经》说：二阳经的疾病发端于心脾，心中有不能向人隐曲表达的事情，女子就会月经不来；这种病传变后会成为风消，再传变为息贲，就会死亡而无法医治。所谓二阳，就是胃经。所谓发端于心脾，是说二阳经的疾病，发端于心脾。思虑是脾的情志，根本却源于心，所以张鸡峰说，噎膈是心神思虑之间所产生的疾病。心脾之气结滞，饮食逐渐减少，疾病就会累及二阳经。阳明是多血之经，血就是水谷的精气，依赖脾气来输布，又奉承心君之气而化为赤色。如今心神受到损伤，连累到它所生的脾，饮食没有胃口，生化精气也失去来源。冲脉向上隶属于阳明，阳明虚弱，血海（冲脉是血海）就会干涩，所以月经不来。观察女子月经不来，也就可以知道男子会精少。血虚就会生热，热邪灼伤血液就会化燥，肌肉干枯消瘦，就像被风吹消散的东西，所以叫作风消。心火失去制约，向上灼伤肺金；肺金燥，就不能运行输布水谷精气，使其归于正常的化生，津液停留在胸中，变成痰饮，咳嗽不止，传变为息贲（气息奔迫而成为喘），还有什么可治的呢？这也是心脾郁结受损而化燥的一种情况。如果再有悲哀、发怒、恐惧、惊吓，更容易耗伤心、肾、肝、胆的精血，尤其应当大量使用滋润养阴之品，辅以镇摄神志，最忌耗散、破削，以致病情无法挽救。又有悲哀忧愁、思虑过度，郁结损伤心神的情况。心主血，所有脉都属于心；心气结滞，诸脉中的营气自然不能按照正常规律运行。起初是气结，后来变成血结；气血结滞，通道就会拘挛，往往出现腹中形成硬块的疾病；在肝胆经脉经过的部位，会出现瘰〔缺字〕成串；严重时还会生乳岩、结核、内疽、附骨、对口、发背等证。身体干燥，所以坚硬。病变附着在筋骨内部，所以不红不肿。血液干燥，所以溃破后脓液很少。肌肉坚硬，所以溃破后会形成管道，严重时形成坚硬如弦、其中多骨的病变。这些都是刚的表现，也都是燥的征象，与湿热凝聚在肌肉中、外部生出痈肿、容易溃破而脓水很多的情况不同。人体膈膜以上属于天气；头部是诸阳会聚的地方，背部是阳中之太阳。凡是对口、发背、偏枯、痿痹之类的疾病，多属于燥病。推究其根源，多是心神郁结受损，耗伤到肝、脾、肾的阴气所致。又有因吸受上天的燥邪而发病的，或因贪食煎〔缺字〕以及金石、桂、附等燥药而发病的。《内经》说：热中、消

译中，不能服用膏粱、芳草和石药；石药会使人发癫，芳草会使人发狂，这一点不可不知道。以上各种证候，都是〔缺字〕瘕，却妄自使用攻坚破积之法。不要把瘰〔缺字〕当作痰核，妄自使用行气消痰之法。不要把内疽当作阴寒证，胡乱使用辛温燥烈、攻破削伐的药物。古人所说的阴疽，是指它结聚在血分，并不是说它属于阴寒。有人问：寒会使事物凝滞，冬天水泽的腹部坚硬，这难道不是寒邪凝结吗？答：一定是水少了，水泽的腹部才会开始坚硬；从来没有长江大河的腹部会坚硬的。况且寒与燥同出一源，严寒造成的干燥凝结之气就是燥邪，所以冬天地面大多坚硬、发白并裂开。坚硬是刚强的表现，而不是柔润的表现；这本来就是明显可见的道理。试看王洪绪《外科全生集》中的阳和二方，以大剂量熟地、鹿胶的滋润补益为主，借助芥子的辛润之性，使营气流通。熟地与麻黄同用，麻黄只用熟地的十分之一，借此轻轻通达卫气。因为血结聚日久，阳气不能在其中运行，所以稍微辅以姜、桂的温性。姜、桂的药气温热而药体略带润性，对于没有热证的人，服用后有神效；如果稍微出现热证，就应当赶快去掉姜、桂。这些情况都是郁结损伤心神，由气分累及血分，转化成燥证，散见于内外各种病变之中。像这样，心是君主之官，难道不是很重要吗！至于那些因劳累、房事过度而损伤精气的人，情况就更加严重了。先是心神受到触动而损伤神，再因劳力而损伤气，最后放纵情欲而损伤精。精受损就会阴亏，阴亏就容易使相火妄动；相火越动，损伤就越重。一旦精、神、气三者都耗损殆尽，大多会导致不起。其脉象和证候比劳心伤神的人更加严重。治疗方法也不超出填补真阴的范围。但是日久以后阴虚不能恢复，真阴不能摄纳真阳，真阳也就不能归附于真阴，于是龙火向上炽盛；一火兴起，五火都旺盛起来，胸中满是虚阳充塞，于是出现颧红、面赤、喉干、咽痛、咳喘、声音嘶哑、五心像被火烙一样发热、筋脉拘急酸痛、骨痛如同折断、上部咳嗽、下部泄泻等种种危重证候。古代的治法往往见到龙雷之火飞越上冲，就用知、柏的苦寒药性直接折伏它；这样不但对真阴没有益处，反而还会损害脾胃。春山先生说：龙雷之火是水中的火，在春夏湿气上升、水势旺盛的时候，龙雷之火多会发动；雨势越大，电光越飞腾。一定要等西方的风吹起，天上的燥气下降，龙雷之火才会潜藏起来。介类禀受天干之金的燥气，又得到坎水的阴精，能够滋养阴液、潜藏阳气，比丹溪使用知、柏的作用强得多。古代的治法又有使用桂附六味，认为可以引导龙火归入大海；对于阴并不是很虚的人，或者阴虚兼有寒湿的人，暂时使用或许有效。但对于阴液大亏的人，再用刚燥之性耗伤阴液，受到这种危害的人就多了。有人问：景岳先生说，丹田温暖，火就归于燥；下元牢固，气就归于精。甘温之药能够消除大热，又为什么不能使用它呢？答：是这样。阴中的阳，就像温泉中的热气。试试看温泉中的热气，它是燥烈的阳气吗？还是像雾气露水那样具有滋润作用呢？春天阳气从地面升起，太和的元气既温暖又滋润，所以草木得到它便含有汁液而萌芽；肾气也是如此。明白这一点，就应当选择体质温润的药物来使用：药体滋润属于阴，药气温暖属于阳，这才与肾的本体相合。许学士说：补肾不如补脾。所谓补脾，并不是说要用燥性药物燥脾；凡是甘平、甘淡的药物，都能补脾。孙真人说：补脾不如补肾。所谓补肾，并不是说要用寒凉药物使肾寒凉；凡是清润、温润、平润而且味甘的药物，都能补益肾中的脾胃。补脾和补肾，原本并不互相妨碍。草木有汁液就能长久青翠而不枯萎，人有津液就能长久滋润而不燥。想要成为长明灯，就必须懂得添油的方法。古

译人难道会欺骗我吗！这就是治疗内伤的根本大法。

译然而，内伤还要借助药物来治疗，用无情的草木去医治有情的形体，仍然只是较低一等的方法。古人称真心为大药，又有用自己的心来医治自己的心的方法，这才是最精妙的上乘之法。七情、五劳之中，只有劳力伤气是由于辛苦劳作造成的。年高之人的亏损，是由衰老所导致的。除此以外，无不是由于心火妄动，耗散真阴而引起的。医经说：君火以明。这是说它无形无质，寂静而不妄动，一旦受到感应便能通达万事。相火以位，是说应当使它安守自己的位置而不外出妄动。火产生于天而在地上形成，金、木、水、土之中都有火；只是安静时看不见，使它发动起来才会显现。静止状态中的火，是自然之火，能够生养万物，所以医经说：少火生气。活动中的劳累能够引动相火，一切人事上的烦劳都能把它引动起来。一旦妄动，就会使心生病；心生病，神就会生病；神生病，形体也会生病。人的身体是一个完整的形体，百脉相互贯通，内外相互贯穿，绝没有这里虚而那里实的道理，不过是略有发病先后和轻重的差别，所以神与形体的病常常相继发生。心肾的真阴也会受到煎熬，津、精、涕、唾、气、血、液这七种阴类物质，以及形体的阴，无一不受到煎熬。阴受损就会生病，阴耗尽就会死亡；相火没有可以归附的地方，便随着君火一同离去，人也就死了。真是可悲啊！世上患有内伤的人，应趁阴阳尚未分离，及早用功修养心神。孟子说：修养心性，没有比减少欲望更好的方法。因为欲望少，心就虚静；心虚静就灵明；灵明就能生神；神能生气；气能生精；精能生形。普通人是由形体产生精，精产生气，气产生神，依靠后天的真阴来摄纳先天的真阳。这里所说的是由神产生气、气产生精、精产生形，以先天的真阳为根本，来恢复后天的真阴，这就是返还的道路。我曾见到长期这样修养的人，神与形体相交，坎离已经相济，全身骨节都清晰地发出声响，百脉已经贯通，各种疾病自然痊愈；只要还有一息尚存，都可以恢复生命，不仅内伤能够完全消除，外邪也不能再成为祸患。专心调治，就能治疗各种疾病，不必依靠许多药方。古人的话，确实值得相信啊！有人问：年幼的孩子也有不足之证，难道也是由心而生的吗？然而，婴儿虽然还没有欲念之心，实在是由于父母的气质薄弱，胎元早已有所亏损；何况如今时代的元气不足，少年人的知识又很早就开通，往往儿童的疾病也大多从心开始。（汪庵先生说：小儿的喜、怒、悲、恐，与成人相比，更加专一而深切，不可不加以察辨。） 人如果真能减少欲望、清静心神，使喜怒哀乐之情不妄自发作，由此达到中和，那么天地各得其位，万物得以生长；难道这样做只是为了自身祛病延年吗？圣贤所说的诚意正心之学在这里，修养自身以等待天命的功夫也在这里；这样看来，养心之学所关系的事情，难道是浅薄而微小的吗？卷中 湿气论 坤土主湿，湿土寄旺于四季，而春夏尤其旺盛，夏季最后一个月更为严重。人们知道躲避风寒，却不知道躲避湿气。能够躲避风寒，却不能躲避湿气，是因为风寒伤人表现得明显而迅速，湿气伤人却隐蔽而缓慢。它隐蔽，就没有人察觉，但受到的伤害却很深。它发作缓慢，就不容易察觉，但发作起来也较迟。湿气生于土，本来的气性属于阴；阴气就是寒湿，后来才逐渐转化为湿热。然而阴气一定要得到阳气，然后才能上升。所以盛夏炎热最盛时湿气产生，万物都滋润；湿热蒸腾，从下向上升入天空，化为云雾雨露，于是湿气所化的气又成为阴中的阳。阴中的阳，就是湿热。它可以成为温病；湿热与温病，本来是同一种气而名称不同。湿热导致疾病时，湿与热还分别表现为两种邪气。温病则是湿与热直接合为一体，湿中有热，热中有湿，形成浑浊、炽热而黏腻的邪气，所以称为温病。治疗这种病，必须分别辨明它属于本气还是化气，是湿热分开为邪还是合在一起为邪，是外感还是内伤。在外感病中，还必须分别辨明兼有风、兼有寒，还是兼有暑的原因。在外感和内伤之中，还必须分别辨明是湿多、热多，还是发生了化燥、化火的变化。还要辨明湿邪损伤人体时，天之气与地之气传入的先后次序，以及进入气分、血分的浅深程度。大抵湿气所化的邪气，多从上部受入；邪气从口鼻吸入，所以先损伤天气，随后波及地气。医经说：身体受到湿邪损伤，头部就像被包裹起来一样沉重。医经又说：湿邪在上部尤其严重，就会化为热；说的就是这个道理。湿气的本来气性多从体内受入，总是由于脾肾阳虚、不能化水所造成的，所以先损伤地气，随后波及天气。医经说：各种湿邪所导致的肿胀满闷，都属于脾。医经又说：肾主管水，肾是胃的关口；关口不利，水就聚积，并随着同类归聚，说的就是这个道理。湿气的本来气性，有时也从外部或下部受入，损伤天气，并且波及地气。医经说：风湿伤害人体时，气血与邪气一起停留在肌肤腠理之间。寒湿伤害人体时，皮肤不能收缩，肌肉变得坚硬，营血运行涩滞，卫气离散。医经又说：阴气受到湿气。医经又说：受到湿邪损伤的人，身体下部先受到侵袭。医经又说：地上的湿气侵入人体，就会损害皮肉筋骨，说的就是这个道理。皮肤、肌肉、经络、筋骨虽然有形有质，属于地；但其中孔窍的运行，实际上都由天气主宰，这就是天包容大地的说法。处在人身天地之间、起分界作用的，是膈膜。膈膜以下，肝、胆分布在那里，三焦的经脉也在那里运行（三焦在右肾旁，是腑）。相火寄居在肝、胆之中。湿邪损伤肺、脾、胃的外表（肺的外表就是皮肤；脾的外表是四肢，湿邪向下运行；肝、胆、三焦正处在它冲击的部位，上下都被邪气阻滞，不能顺利发挥条达的作用。它们所寄居的相火，必然与湿热一同上升而形成疾病，于是出现寒热往来、耳聋、口苦、干呕、胁痛、饮邪停留、膈部疼痛等证候。处在人身前后之间的，大概就是湿土郁蒸之气；湿中有热，热中有湿，这种污浊黏腻的邪气从地面向上，由口鼻传入，直趋中部，流布于三焦，所以膜原是藏纳邪气的聚集之处，伏邪大多在这里发作。（邪气损伤毛窍经络的表部和脏腑的里部，都会随着感受邪气而立即发作；只有膜原的空隙，就像夹墙的内部一样，最容易藏纳邪气，超过一段时间才发作，称为伏邪。温病，就是伏邪所致的病。

译金代的刘守真论治温病，以三焦为主；明代的吴又可又在三焦之中揭示出膜原。膜原这一说法本来出自《灵枢经》，两位先生的论述都独出一格，超越千古。） 伏邪往往因风寒而发作；服药使肺气得以宣通后，停留在经络中的邪气便随着汗液解除，病人暂时觉得病情退去，但在半日或一日之间，病情忽然转重。这没有别的原因，是膜原中湿热相互酿结的邪气从中部发作了。这时，必须根据邪气传变到的部位来用药。传到表部，就从发汗而解除。邪气郁闭潜伏得较重，就从斑疹透发而解除。传到里部，就依附于胃肠中的糟粕，必定从大便排出而解除。湿是浑浊之邪，以浑浊归于浑浊，所以传到里部的情况居多。用药使邪气退去后，延迟一二日又重新发作、再次传变，如此反复循环，往往要经过多次攻下，邪气才开始尽除；这就是吴又可所说的九传。邪气来势猛烈，退去就快；邪气来势缓慢，退去就迟。在春夏发作的退得快，在秋冬发作的都退得慢。痊愈得快的，需要两个候到三个候（五日为一候）；痊愈得慢的，需要五个候到七个候不等。凡是温病以及伏暑晚发、暑湿疟疾、暑湿痢疾，大多会出现这种情况，体虚的人尤其严重。请让我详细分析说明。湿气所化的气，是阴中的阳，氤氲弥漫而浑浊黏腻，所以兼见的证候最多，变化最为诡异，痊愈所需的时间也最慢。其表现为：面色混浊，像沾有油腻；口气浑浊黏腻，不知食物滋味，有时会泛出甜水；舌苔白而厚腻。膜原邪气重时，舌苔布满舌面，厚得像积着白粉，紧贴舌面而不松；脉象模糊不清，或沉细似有似无，时断时续而不均匀。（这是邪气阻遏脉道，呈现类似虚寒的表现，误治造成的危害不轻。） 精神大多沉困嗜睡。这时邪气在气分，就应当分别辨明是湿多还是热多。湿多的人，没有烦躁、口渴、发热的表现；天气被湿邪阻遏，不能向外通达、向下运行，就一定会阵阵恶寒，严重时足部发冷；头目胀痛、昏沉而沉重，像被包裹、蒙住一样；身体疼痛，不能屈伸；身体沉重，不能翻身；四肢关节和肌肉疼痛而且烦闷；腿脚疼痛而且酸楚。胸部痞闷，是湿邪闭塞清阳运行的道路。午后出现寒热，表现得像阴虚；这是因为申、酉、戌时由金气主令，而湿邪本来就在阴分中最旺盛。小便短少、涩滞、颜色黄而发热，是肺不能通调水道、向下输送到膀胱，天气有病而使地气也因此不利。大便稀溏而不畅快，或者泄泻稀薄，是因为肺与大肠相表里，心与小肠相表里；天气有病，地气也因此失调。

译治疗方法总是以轻轻宣开肺气为主。肺主一身之气，气得到运行变化，湿气自然也会化解；即使兼有其他邪气，也会随着湿气一同化解。湿气弥漫，本来没有固定的形质，宜用药性轻、味辛或味淡的药物治疗。味辛的如杏仁、蔻仁、半夏、浓朴、藿梗，味淡的如苡仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类。打开上面的闸门，疏通旁支水道，引导湿气向下运行，使它有排出的道路；湿气去了，气机就通畅，津液布达于体表，自然会通过出汗而解除。医经说：水气郁结，就折回它。这是说水气向上泛滥，就把它折返回来，使它向下运行。贾真孙说：治疗湿邪却不使小便通利，就不是正确的治法。兼有风邪的，表现为出汗、怕风。兼有寒邪的，表现为怕冷、无汗。可酌情在前面的方法中加入苏梗、桔梗、豆豉、葱白、生姜之类。邪气在经络，遍身牵掣疼痛，可酌情加入桂枝、水炒防己、秦艽之类，以疏通毛窍经络的壅塞。兼有暑邪的，表现为面红、口渴、心烦；前面的方法去掉蔻仁，酌情加入扁豆花、鲜荷叶，以其清香之气辟除秽邪；加入连翘、山栀、滑石，以其轻清、微苦、淡渗之性，解除暑湿热邪的结聚。热多的人，以及湿热合邪而患温病的人，前面所说的气色、舌苔、脉象等各种证候都出现，还会有精神烦躁、口渴；也使用前面辛淡的方法，酌情加入芦根、淡竹叶、滑石等轻清、味淡、性辛凉的药物，以清肃肺金、疏泄热邪。肺得到清肃之权，自然能够把湿热化解于无形。肺就是人体的天气，天气下降，浑浊之邪哪有不随之下降的道理？有的从汗液解除，有的从小便解除。湿热郁结在体内时，小便红而清。湿热向下侵犯时，小便红而浑浊。用清肃肺气的方法治疗湿热，这是千古不变的定论。余氏春山说：阳气被湿邪郁滞，不能向外通达、向下运行，常常会出现怕冷、足冷。如果拘泥于伤寒病怕冷的说法，使用温热发散的药物，反而会使寒意更加严重；只用芦根、灯草这类甘淡之品来通达阳气、利通孔窍，滚煎后趁热服下，药液一咽下就会感觉热气从体内向外透达，津津汗出，病就解除了。屡次验证都没有差错，这就是这种证候。有的人刚开始发病时精神烦躁而神志昏沉，这是湿热郁蒸过度，内在蒙蔽清窍；前面辛凉淡味的方法去掉蔻仁、浓朴，加入细辛二三分、白芥子钱许，以辛润之性运行水气、打开闭塞，再配合芦根、滑石等轻清甘淡的药味，疏泄热邪、引导湿气；蒙蔽一旦打开，屡次验证都没有差错。如果刚开始发病时神志模糊，不能说话，舌苔白而厚腻，又没有发热的表现，这是寒燥之气搏击阻遏水湿，内在蒙蔽清窍。应当赶快使用辛味宣开、淡味渗利的方法，如杏仁、牛蒡、桔梗、芥子、细辛、通草、茯苓、泽泻之类。凡是辛香、辛燥、升散的药物，切勿沾唇；即使是生姜，虽辛润而不燥，也不能使用，因为它的药性向上升。红糖味甘而性缓，会填塞中焦；稠粥浓厚黏腻，会助长邪气；这些都属于禁忌。病愈以后也必须忌食一二日。这种病与痧麻、霍乱，在治法和宜忌方面都相同。大便不通利的，用蒌皮、薤白，以辛滑之性使气机流通；气机一打开，大便自然通解，汗也会自然出；各种证候都可以随证加入。假如不知道湿病患者忌发汗、忌升提，发汗就会亡失阳气，升提就会使上部更加闭塞。闭证忌用燥法、忌用升法；燥就会闭塞而且凝结，升就会蒙蔽清窍而使蒙蔽更加严重。错误地因为头身疼痛、恶寒、无汗、隐约出现疹子，就使用升散药，如薄荷、苏叶、荆芥、防风、羌活、独活等。错误地把湿邪蒙蔽清窍、痧麻、霍乱等当作闭证，却使用藿香叶、香薷等药；药性又向上升、向外燥散，必然会使尚未闭塞的更加闭塞，已经闭塞的闭塞更甚。轻则多言妄语，重则神志昏沉、烦躁；内在孔窍闭塞到极点，就会闭目不语，眼珠频频转动。也必然会使肝、胆、三焦中的少火转化为壮火，出现耳聋、干呕，

译严重时发生痉挛、厥逆。还必然会使邪气走入皮肤肌肉，发出疹子、斑疹。这里不详细讨论，只讨论它如何化热。它化热以后，邪热停留在气分，郁结阻遏并灼伤津液，尚未传入血分；面色红、黄、黑相杂而混浊，口气秽浊，舌苔黄而厚腻，舌边和舌尖红紫而津液不足，或者舌苔底部白、表面罩着黄色，混浊不清；严重时舌苔厚而满，紧贴舌面而不松；脉象数而涩滞、不调，精神烦躁、口渴。湿邪化热，大多会出现这种表现。湿热合邪而患温病，初起时也会出现这种表现。宜使用前面所说的辛凉淡味方法，再加入微苦之品，如连翘、山栀之类；或者加入姜水炒木通的苦辛之性，使内里通畅、外邪得以透达，表里一同疏通，以求通过出汗解除。湿热相互交合时，加入半夏、姜水炒黄芩；病情重的，加入姜水炒黄连三四分，以苦辛之性使邪气通达下降。湿热渐渐想要化燥时，加入知母，以清润肺金。肺气被湿热郁蒸，不能把水精布散到体外并向下运行，必然会出现烦躁、口渴、多汗、斑疹、饮邪停留等证候。如果热汗时时流出，口渴严重而不断想喝水，病情较轻的，使用前面辛凉微苦的方法，加入花粉、银花之类。病情重的，使用白虎汤这一辛凉重剂，以清肺泄热；体虚的，加入南沙参。清治湿热之邪于肺，就像暑热闷蒸之时忽然刮起秋天的金风，片刻之间湿气收敛、热势退去，如同登上了清凉之境。邪气走入皮肤就发疹，走入肌肉就发斑；疹斑隐约未显的，使用杏仁、牛蒡、桔梗、蒌皮、大贝、银花、连翘、淡竹叶、通草之类，以辛凉之性宣通透达。最忌讳多用辛燥之品，如苏叶、薄荷、荆芥、柴胡之类。斑疹已经出现，热势较重的，使用白虎汤，酌情加入元参、银花、芦根来化解热邪。饮邪停留在胸膈的，必然出现胸膈闷痛、心烦、干呕、口渴想喝水，但水一入口就吐出等证候。这时必须辨察舌苔；如果舌苔白而厚腻，就属于饮邪较重，是热因饮邪郁结而产生，应当用辛淡之品化解饮邪。辛味能够运行水气，辛润之品也可以使用五苓散。清淡之品如滑石、淡竹叶、芦根之类。如果饮邪与热邪都重，湿热和气机相互结聚，舌苔黄而厚腻，宜用苦辛之品使其通畅下降，并辅以味淡渗利之品，如小陷胸汤、半夏泻心汤，去掉人参、甘草、大枣，改用姜汁炒黄芩、黄连代替干姜，再加入通草、茯苓、栝蒌皮、薤白等药味。黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、黄连温胆汤，都可以选择使用。湿热阻遏郁结于肝、胆、三焦的经脉，出现耳聋、干呕的，也宜使用上面所说的苦辛开化之法。胁痛以及将要发生痉挛的，加入鳖甲、石决明、牡蛎，以咸味使其向下；既能柔和肝气，又能化解湿邪，二者并不相互违背。邪气传入心包，出现神志昏沉、胡言乱语、烦躁，也必须辨察舌苔。如果舌苔黄而厚腻，仍属于气分的湿热，内在蒙蔽包络，与前面是同一种病因，宜用半夏泻心汤、陷胸汤等，或者使用杏仁、芥子、姜水炒木通、盐水炒黄连、连翘、滑石、芦根、淡竹叶、栝蒌皮之类，以辛润之性使其通畅，以咸苦之性使其下降，以清淡之性使其疏泄；湿热浑浊之邪自然化解，闭塞也自然打开。凉膈散也可以间隔使用（妙处在于使用散剂），宁上丸、普济丹也有效。还有邪气传入包络，化燥而损伤阴液，导致神志昏沉、胡言妄语、舌质红而无苔的；这种证候与前一种证候同样都是神昏，但虚实正好相反。前一种是舌苔黄而厚腻，这是湿热的明显征象。这一种是舌质红而无苔，这是阴液受伤的确切证据。这时用药，最重要的是灵活通达而不滞碍。神志昏沉是内闭的表现，闭塞就应当宣开；心宫是虚灵之处，既然虚就忌用充实壅滞的方法。宜用犀角、鲜地黄、连翘、银花、郁金、鲜石菖蒲、芦根、梨汁、竹沥，调和少许姜汁，滚煎后趁热服用。再用宁上丸或普济丹，宣开闭塞、滋养阴液，功效比牛黄

译至宝还好。地黄要用鲜品，是取它滑利通畅的作用。少加姜汁，把寒凉药趁热服用，是取其流通之性；这就是阴阳开合的道理。芦根尤其适宜多用，它质轻、性清、味甘淡，既能清肺金和肾水，又能泄热化湿，使邪气从膀胱排出。像这样治疗，绝没有无效的道理。心宫的邪气，本来属于郁蒸之气，没有固定的形质，最忌讳一味使用苦寒冰伏之品和阴柔浊腻之品，如三黄解毒、三黄地冬、犀角地黄、清营、清宫等汤，把这些方药集中使用，只有闭塞而没有宣开，完全不合方剂的意义。如今的习俗尤其误解温病伤阴的说法，不知道气分热邪郁结、灼伤津液的道理；一看到舌色深红，便使用大剂量阴柔之品。这样浑浊的热邪已经阻遏上焦气分，又使用浑浊的药物，两个浑浊相合，就会逼迫邪气深入膏肓，深入骨髓，最终形成牢固结聚、无法解除的势态。又有舌苔黄而厚腻的，明显是气分湿热熏蒸，治法应当用苦辛之品宣开化解，却不用开化的方法，反而使用大剂量寒凉药，如三黄、白虎、三石、玉女煎之类，只有闭塞而没有宣开，也足以逼迫邪气深深潜伏；邪气潜伏，胃气就不能上升，舌苔也因此潜伏不显，转变成舌色深红而无苔。看到舌色深红而无苔，又使用犀角地黄、清宫、增液等汤，就会使邪气潜伏得更深；药物越是清润滋养，舌肉就越是干燥、越是红、越是黑，甚至声音嘶哑，神志昏沉、孔窍闭塞。这时如果邪气在心包，病势会稍微缓和一些。但这两种情况都属于难以救治。在难以救治的情况中寻求救治方法，对于邪气闭塞心包的，可以酌情使用连翘、银花、芦根、梨汁、竹沥、姜汁、鲜石菖蒲之类，调和宁上丸、普济丹，以宣开闭塞。邪气进入肝肾而神志还清醒的，使用复脉汤之类，反复服用以扶助托举正气；阴液充足后，推动邪气传送，由里返回表部，通过战汗而解除（邪气旺盛而正气虚弱，所以出汗前必先战栗）。又有神志昏沉、胡言乱语、烦躁，舌苔黄而干燥或黑而干燥，并且舌苔有质地的，这是胃肠中有实邪、地气壅塞闭阻，天气也因此闭塞；宜用承气汤赶快攻下邪气，以疏决壅塞闭阻。阴虚的，加入鲜生地、元参、芦根等清润、轻灵、滑利的药物，滋润燥邪、养护阴液就足够了。如果阴柔滋腻的药物用得太多，即使使用大黄，恐怕也不能解除邪气；这是滋养阴液反而导致损伤阴液。湿热化气后，疾病损伤人体的天气以及膈膜、肝、胆、三焦，情况就是这样。

译湿热病损伤天气时，如果脾肾不虚，就会随着天气而化解，不会传入内部。如果脾肾素来虚弱，或者误用了药物，或者膜原的邪气本来就重，都会使邪气传入内部。邪气既然已经传入内部，不能再返回表部，就应当从内部治疗。从内部治疗，最重要的是辨明患者体质的阴阳、湿多还是热多，这样就可以知道虚实的区别。如果患者面色白而身体肥胖，肌肉柔软脆弱，平素有寒湿，这是金水之质，身体属于阴性，湿邪不容易化热，大多会病在太阴脾土。脾土有病，就会舌苔腐白，或者舌苔底部白而灰、滑润；常见证候多为胸部痞闷、胃脘胀闷、不饥、不食、不便，或者大便稀溏滑利。或者湿邪郁结而化热，进入肌肉，形成阴黄，颜色黄而昏暗，像熏染出的黄色，没有烦渴、发热的表现；或者逐渐化热，舌苔黄而滑，口干却不多喝水。尚未化热的，宜用苦辛淡温的方法，如除湿汤、吴氏加减正气散之类。已经化热的，宜用苦辛淡清的方法，如加减正气散加入清热药、温胆汤、清热渗湿汤之类。出现黄疸的，酌情加入茵陈、黄柏、栀子之类。这种病如果误把胃脘胀闷等证候当作食物停滞而加以消导、攻下，就会使脾阳下陷，湿邪浸渍内部，转变成洞泄、胀满等病；这样就应当赶快救助脾肾之阳，采用寒湿一门中的方法治疗。如果患者面色青赤而身体瘦削，肌肉坚实，平素有湿热、肝热，这是木火之质，身体属于阳性，湿邪最容易化热，大多会病在阳明胃土。胃土有病，还要分别辨明是有形有质，还是无形无质。如果是无形的湿热与气相互搏结，舌苔黄而滑、没有质地，或者虽有质地但黄而厚腻；常见证候多为呕吐、恶心、心烦、口渴，间或说胡话，胸部和胃脘痞闷，按压却不疼。或者湿热瘀滞阻遏，进入肌肉，形成阳黄，颜色黄而鲜明，如橘皮的颜色。治法宜用苦辛之品使其通畅下降，如黄芩滑石汤、半夏泻心汤等，酌情增加栝蒌来疏通。阴虚的，再加以滋养阴液。如果舌苔黄而厚，脉沉而数，中脘按之微痛但不坚硬，大便不通，这是无形的湿热与有形的渣滓相互搏结；按压不坚硬，大多像败酱颜色的稀溏粪便，宜兼用酒煮大黄制成丸剂，缓缓化解并推动排出；病情重的，加入熟大黄、元明粉，研磨荡涤而下。假如使用大剂量攻下药，只顾推动下行而不能固守正气，就必然使宿积的污垢不能排出，反而只排出稀水，白白损伤正气，转变成坏证。如果舌苔黄得像沉香的颜色，或者黄黑而干燥，脉象沉而有力但细小，严重的沉微而似有似无，四肢发生厥冷，或者口渴而喜欢喝热水，这些都是里气不通的表现，应当酌情使用三承气汤赶快攻下。中脘痞满，按压疼痛，邪气在胃腑，宜用小承气汤。肚脐和小腹按压疼痛，邪气在小肠；胃脘下口和肚脐两旁按压疼痛，邪气在大肠；热邪结聚而从旁流泄，按压坚硬疼痛，必定有燥结粪便；这些都宜用调胃承气汤，以咸苦之性攻下。胃脘和腹部按压都疼痛，痞、满、燥、实、坚等表现全部具备；痞满是湿热之气结聚，燥、实、坚是燥结粪便；严重时向上熏蒸心包，向下灼伤肝、肾，出现烦躁、胡言乱语、舌头卷缩、阴囊收缩，宜用大承气汤赶快攻下。阴液受伤的，加入鲜生地、元参、知母、芦根之类就足够了。因为迅速攻下邪气，正是保存津液的方法。小腹按压疼痛，大便颜色黑如漆，却反而觉得容易排出；患者喜欢笑，像发狂一样，这是肠胃蓄血，向上干扰包络。小便颜色黑而且通利，这是膀胱蓄血。这两种情况都宜用桃仁承气汤迅速攻下，或者与犀角鲜地黄汤合用，以清理包络。出现黄疸、小便不利、腹部胀满的，用茵陈蒿汤攻下。有气虚很重而邪气实的，宜用参黄汤。阴液亏损很重而邪气实的，宜用护胃承气汤，去掉芒硝；或者用增液承气汤攻下。即使虚弱到了极点、不能承受攻下，也宜使用鲜生地汁、小生地汁、元参、知母、栝蒌、麻仁、蜂蜜、梨汁，稍微加入姜汁之类，以滑润之性去除黏着，以辛润之性滋润燥邪。慎重，不要在应当攻下时却不攻下，只使用滋腻药物，使邪气没有出路，反而导致阴液受伤。也不要迟疑顾虑，导致错过攻下的时机；虚弱的人尤其不能错过，错过以后邪气会更盛，正气会更衰，之后即使想攻下也无法做到了。还有邪热化燥、损伤肾阴的，早晨神志清醒，傍晚病情加重，面色少有光泽；或者邪气损伤肝的经脉，发生痉挛、厥逆。辨察其只有热而没有结滞，就只能酌情使用增液汤、二甲复脉汤等，滋养阴液、扶助正气以托出邪气。又有发黄、小便不利而口渴、腹部不胀满的，以及热邪进入膀胱、小便涩滞疼痛的，桂苓甘露饮最为适宜。有的在病中遗精滑泄，湿热侵入精窍，小便涩滞疼痛，宜用甘露饮加入龟板、石决明、芦根，一方面滋养阴液，一方面化解湿邪，二者并不相互违背。湿热化气，损伤人体地气的疾病，也是这样。

译至于暑邪，就是湿热合在一起酝酿成祸害，与前面所说的证候没有不同。伏暑以及伏暑晚发，比春夏温病发作的势头稍缓，但病情实际上更重。刚开始时微微怕冷、发热，午后病情较重，样子像疟疾，却又不明显。接着只发热而不怕冷，夜间热势比白天重，天亮时出汗，身热稍微退去，但胸腹中的热不消除，每天都是这样，往往要经过五至七候才开始解除。推究这种病的原因，总是因为患者本来阴虚；夏天出汗多而损伤津液，体内空虚，阳气浮越在外，暑湿合邪，深深盘踞在膜原。夏天阴气潜伏在内，阳邪处于阴气之中，彼此暂时相安无事；然而虽然暂时没有发病，必然会有心中焦躁、睡眠少、饮食减少、面色少有光泽等表现。到了秋天，阳气逐渐收敛，邪气与正气相争，疾病就发作了。刚开始时邪气在气分，必须分别辨明湿多还是热多，尤其要知道这种病是由阴虚造成的；邪热一旦传入阴分，就应当把滋养阴液、扶助阴液以托出邪气作为首要治法。我先前说阴柔滋腻之品不可误用，是指邪气在肺经气分，气被邪气郁滞，不能布散水精，于是出现烦渴、舌红等燥象；这时自然应当用轻清之品宣开化解。如果使用阴柔之品，肺气就会更加受阻，肺金不能生肾水，燥象必然转重，邪气也会逼近心宫。邪气闭塞心宫，也应当用轻灵、虚透之法宣开疏泄；如果使用阴柔之品，心气就会更加受阻，邪气没有出路，闭塞必然更加严重。邪气已经传入里部，就应当攻下；如果只用阴柔之品，就像扬汤止沸，而不是从锅底抽掉柴薪。这些都是本来不应当使用，却误用了的情况。我难道是说阴柔之品滋养津液不可以使用吗？何况伏暑本来就是由于阴虚而形成的啊！不过，辨治伏暑本来就有湿邪的，应当使用辛淡之法，忌用寒凉药。热多的，舌苔黄而滑，或者黄而厚腻，脉细数而受阻，口干而频繁饮水却不能多喝，宜使用前面所说的辛凉淡味之法。邪气在膈膜上下，这是由表传里的渐进阶段；舌苔黄而厚腻，胸部痞闷、胃脘胀闷、干呕、心烦、口渴，是湿热与气相互搏结。虽然接近里部，却仍在气分，宜使用前面所说的辛苦通降之法。邪气传入心包，使用宁上丸宣开闭塞的方法。如果传到肝、肾，并出现阴虚的各种证候，就应当加入养液之品，如南沙参、北沙参、元参、细生地、麦冬、鲜石斛、玉竹、龟板、阿胶之类。邪气尚未传入里部时，寒已经退去而热不解除的，也使用这个方法。如果邪气已经传入里部，大便次数多，或者虽然次数多却仍觉得不畅快，宜在辛苦之剂中加入熟大黄、栝蒌，使其缓缓通下；或者把大黄用酒煮后制成丸剂，缓缓化解。往往每次服一二钱，排出一次大便；再服再排，不服就不排。这样服五七次，排五七次，邪气才开始尽除。这并不是因为患者吃得太多，也不是因为宿滞太多，而是膜原中潜伏着暑湿，脾胃输送无力，小肠的运化机能也迟缓；吃进去的谷物都化成糟粕，不能化生津液，所以多次排便仍不能排尽。暑湿本来属于浑浊之邪，以浑浊之邪附着浑浊之物，胶着停滞、缠绵不去，哪里能够一下子解除呢？如果刚开始时误用辛散药，传入里部后又误用峻猛攻下药，必然导致阴液耗亡，转变成神志昏沉、痉挛、厥逆而无法救治。如果里部的邪气已经尽除，热仍不退，观察其舌上没有多少舌苔，或者舌苔薄而没有质地，就一概以滋养阴液、扶助阴液以托出邪气为主，如北沙参、大生地、玉竹、元参、麦冬、龟板之类。虚弱严重而神气消耗、没有发热表现的，甘凉之品仍然不适合HT，应当使用甘平、甘润的药剂，如六味地黄汤、复脉汤之类，频频服用以扶助托举；切不要因为见效不快就在中途更换治法，导致无法救治。上焦的邪气往往因为中焦没有支柱、内部空虚，乘虚陷入体内；得到滋养阴液、扶助托举后，邪气从中焦、下焦的血分重新返回气分，发白而解除。白色而细小，颜色白并带有水液，多发于胸腹、缺盆、肩部和颈部，是阴液枯涸的表现。也有通过滋养阴液、扶助托举，使邪气由里返回表部，邪气随着汗液解除的情况。将要出汗时，脉必浮缓，舌苔必宣散松动；汗解以后，舌苔有的立即退去，有的迟一二日才退。必须等到舌苔洁净、脉象安静、身体清凉，舌头两边生出薄白的新苔，才算邪气尽除。一切外感邪气和伏邪，都属于这种情况。还有妇女月经正好停止或正好来潮时患温病的，热邪进入血室，早晨神志清明，傍晚神志昏昧，夜间更加神志昏沉，低声自言自语，像看见鬼一样；严重时当面同她说话，她好像听不见，但对于门外的事情，反而能够听见、看见。人们都认为这很奇怪，其实并不奇怪。因为肝藏魂，肺藏魄，魄强盛，魂才能安定。如今热邪进入血室，血液耗尽；肝是将军之官，最厌恶血液干燥。肝血已经干燥，又加上水液枯竭、肺金干枯，肾水不足以涵养滋润，肺金不足以灌溉，肝于是不能自行藏纳其魂，魂便飞扬向外越出，这称为离魂。魂离开以后，出入没有固定的时间，所以门外的事情都能听见、看见。还有患者自己感觉身体化成两个人并排躺着的，也是离魂造成的。虚劳等证，往往也是这样。治疗方法一概以大剂量甘润之品滋养阴液为主。病初热邪进入血室时，张仲景曾用小柴胡汤引导邪气向外排出；我曾用青蒿代替柴胡，加入生地、当归、元参、麦冬来养血养阴，加入山栀、泽泻引导血室中的邪气向下运行至膀胱，使其有排出的道路。有瘀血、小腹按压疼痛的，加入赤芍、桃仁、鳖甲、龟板，以化解瘀血并滋养阴液。暑邪尚未尽除的，用黄芩、半夏以苦辛之性化解邪气。最忌讳攻下。即使有实邪，也必须审察舌苔黄而干燥且有质地，胃脘腹部按压疼痛，大便不通；或者月经正好来潮，邪气与瘀血搏结停留，小腹板硬疼痛；或者大便颜色黑如漆。确实有热邪结聚、瘀血停留的证候时，才可以用桃仁承气汤攻下；尤其必须加入生地、当归、元参、麦冬来养血滋阴，以巩固根本。水浅了船就停住，水足了船自然就能行驶。妇女产后患温病，也应当这样治疗。产前患温病的，如果出现里证，应当攻下就攻下。因为胎儿受到邪气影响而不安，去除邪气就是安胎；但宜加入养血药。

译还有暑湿合邪而患疟疾的，或者伏暑晚发转变为疟疾的；这与寻常疟疾不同，脉象、舌苔和各种证候都与伏暑没有差别，只是发作和停止有固定时间，病势稍微减轻。治法与伏暑没有不同，也要分别辨明湿多还是热多，酌情使用辛淡、辛凉、辛苦等药剂。按暑湿疟疾来说，疟邪伏藏在膜原，处于半表半里，与少阳的半表半里没有关系。如今一概使用小柴胡汤，不仅没有效果，往往还会导致肝胆相火与湿热一同上升而发病，出现呕吐、痉挛、惊厥等证候。伤寒病邪在少阳时，寒热往来，是寒退了就发热，热退了又怕冷，往来不断而没有停止的时间，所以说“往来”，不说“来往”。暑湿疟疾，是先怕冷后发热。卫气运行到膜原，进入阴分与阴气相争，卫气在外没有护卫作用，所以怕冷。卫气出来与阴气相争，阴气没有可以依附的保护，所以发热。发热后出汗，热就退去，这是寒气到来、热气退去，发作和停止都有固定时间；与少阳病寒热往来、没有固定停止时间的情况，大不相同。还有一种伏暑疟疾，《内经》中有详细记载。医经说：暑天本应出汗却不出汗，到了秋天就会形成风疟。医经又说：各种疟疾都由风邪产生。医经又说：夏天受到暑邪损伤，到了秋天就形成疟疾。医经又说：夏天受到暑邪损伤，热气旺盛，藏在皮肤以内、肠胃以外，这里是营气居住的地方（这里指暑热），使人汗孔疏松、腠理开放；到了秋天感受秋气，出汗时遇到风，或者洗浴时受到水气，水气就停留在皮肤以内，与卫气共同居处。卫气白天运行在阳分，夜间运行在阴分；暑气得到阳气就向外发出，得到阴气就向内逼迫，内外相互搏击，因此每天发作。它所停留的部位很深，向内逼近阴分，只有阳气独自发动，阴邪附着在内，阴阳相争而不能向外发出，所以隔一天发作一次。篇首论述邪气蓄积、发作有时，先怕冷后发热。说：阴阳在上下相互争斗，虚证和实证交替发作，阴阳彼此转移；阳气并入阴分（卫气向内运行到营分），阴就会偏实（卫气在内），阳就会偏虚（卫气向内运行到营分，外部没有卫护，所以虚）。阳明虚就会寒战、下颌发抖；巨阳（就是太阳）虚就会腰背、头部、颈项疼痛；三阳都虚，阴气就会占优势；阴气占优势，骨骼就会寒冷疼痛，寒从内部产生，所以内外都寒。阳气旺盛（卫气重新向外运行）就会外热，阴虚就会内热；内外都热，就会喘息、口渴，所以想喝冷水。由暑热损伤营气、风湿损伤卫气的说法来看，这与暑湿合邪、深深伏藏在膜原的情况不同。其中“营气所停留的地方”这句话，已经明确指出了病邪所在。古往今来把疟疾只说成少阳经病的人，第一次是误解了寒热往来，第二次又误解了半表半里。寒热往来，就是周而复始的意思；这一点已经辨明了，何必还要说半表半里呢？少阳经，是人体两侧部位的半表半里。营气停留在经脉中，是皮肤以内、肠胃以外的半表半里。膜原，是人体前后之间空隙部位的半表半里。部位不同，病邪也不同；这些区别是不能不及早辨明的。有人问：脉象、舌苔、证候和治法应当怎样辨治呢？答：暑湿合在一起成为浑浊之邪，脉必然模糊，舌苔必然浑浊厚腻，寒热的发作和停止不太分明，治法与伏暑相同。暑热损伤营气、风湿损伤卫气的，是营分的暑热本来就重，卫分又感受风湿，卫气运行到营分，二者合并后发病；脉必然浮、弦而数，舌苔必然淡白、滑白而不腻；病情重的，舌肉必然深红。先怕冷后发热，怕冷轻而发热重，后来逐渐不再怕冷而只发热。浮、弦是风邪的表现，弦而数则说明暑热在营分，又受到卫分风湿的搏击，是邪正相争、邪气想要向外发出却不能发出的表现。治疗宜用桂枝白虎汤，疏通卫气、清理营分。卫分邪气较重的，使用桂枝汤，疏通卫气、保护营气。夏天本应出汗却不出汗而形成疟疾的，是夏月对着风取凉，又用水浇灌身体使汗被逼回去，迫使暑邪深入，不再出汗而转为伤及内部；脉必然浮而弦，发作时也必然弦而数。《脉诀》说，弦脉属于阴脉。弦而数不完全属于热证，而是营分邪气想要外出却不能外出的表现；舌苔也必然淡白、滑白而不腻，只是舌肉不深红。先怕冷后发热，怕冷重而发热轻，后来才转变为怕冷轻而发热重。治疗宜以桂枝甘草汤疏通卫气为主；营分热、卫分寒都重的，用桂枝汤疏通卫气、保护营气。如果风寒阻遏郁结卫分，病势较重，使用小柴胡汤引领邪气向外排出也可以；使用三阳经的解表药引领邪气向外排出，也可以。凡是夏月感受风寒、暑邪伏藏，到了秋天形成痢疾的，虽然疾病各不相同，但推究其来源，都属于暑邪被凉气伏藏，因秋风而发作，都可以按照疟疾的例法治疗，使用小柴胡汤也没有不可。喻嘉言治疗痢疾使用小柴胡仓廪汤，所谓逆流挽舟，就是这个意思。还有湿邪郁结而形成霍乱的，出现呕吐、泄泻、腹痛、恶寒、头身都疼痛；这不是寒邪，而是湿邪太盛啊！三阴疟，也是因为湿邪太盛而形成的，只是疟疾属于湿邪郁结脾经，病势较缓。霍乱属于湿邪闭塞气机，病势急迫。肺被湿邪闭塞，各脏腑的本来气机也会闭塞；气机闭塞就不能运行水液，清气不能向下运行，浊气反而向上冲犯，清浊混杂，于是霍乱发作。脉必然沉细而受阻，严重时沉伏不显。舌苔必然像水一样白而厚腻，病情重的，舌肉也会水白而不红润鲜活。这种病最忌升散、温燥以及甘味药；但偶尔有人服用温药而痊愈，那是因为湿邪尚未化热。如果反复使用温药，必然会误治。温燥之品会助长浊气向上冲犯，这是第一个原因。六气都可以从火而化，霍乱泄泻多会耗亡阴液，化燥最快，这是第二个原因。治法宜用五苓散，去掉苍术，使膀胱之气化行，以引导水液向下；尤其必须加入辛味、通达下行的药物，以打开闭塞的气机。气是水的母体，气机打开，才能运行水液。辛味通达下行的药物，没有超过细辛的，而且力量也很大。我屡次验证都没有差错，只是不宜多用；功效越大，药力必然越猛烈，这一点不可不知道。再从外感寒湿来说。寒湿是湿邪的本来气性，本来气性属于阴邪。其表现为恶寒、战栗（身体发抖，心中战栗）。全身疼痛；或者外来的邪气郁滞，遏制住内部的热，既疼痛又烦闷。但舌苔白而滑，不口渴也不饮水，体内没有热象，所以属于寒湿。

译必须分别辨明是损伤表部还是损伤里部，是表虚还是里虚，以及是否化热、化燥。表部虽然属于毛窍、经脉，但实际上由肺统摄。里部虽然指各个脏腑，但实际上由肾主宰。湿邪兼有风寒而损伤表部的，虽然应当发汗，但忌讳发汗过于猛烈，以免触犯湿病患者忌发汗的戒律。《金匮》说：风湿相互搏结，全身都疼痛，按治法应当出汗而解除。如果正值天气阴沉、雨下不止，却发汗而使汗大量流出，风邪虽然去了，湿邪还在，也不会痊愈。治疗风湿，发汗时只要微微像将要出汗的样子，风湿就会一同除去。因为风是阳邪，轻浮而容易驱除。湿是阴邪，凝滞而难以驱除。微微像将要出汗的样子，就是医经所说的“使形体得到浸润而成为汗”。（妙处就在“渍”字，含有浸润透彻的意思。） 医经又说：患者全身都疼痛，发热，到了午后病情更加严重，这叫风湿。这种疼痛是寒邪所伤，出汗时受风，或者长时间受寒取凉造成的，可以服用麻杏苡甘汤。医经又说：湿病患者身体烦闷疼痛，可以服用麻黄加术汤。麻黄加术汤，能够缓和中焦、燥湿；一边发散，一边补益，正是使人微微像将要出汗，从而风湿一同除去的意思。唐宋以后的一些方剂，有的不用麻黄，有的使用麻黄，却又杂用薄荷、苏叶、荆芥、防风、羌活、独活等升散、燥烈、走窜性比麻黄更强的药物，都是因为从未辨明药物性质的缘故。麻黄确实不可多用；如果应该使用而使用，只用三四分，也大多胜过杂用其他药物。即使不用麻黄，而用杏仁、苏梗代替，原本也没有不可；但不要杂用升散、燥烈、走窜的药物，以免湿邪内在蒙蔽包络，转变成神志昏沉；向下损伤肝胆，转变成痉挛厥逆，这样就好了。书中说：湿病患者忌发汗，汗出过多就会亡失阳气（汗是心液，汗出过多就会损伤心液，太阳经不能在体外卫护，所以会脱）。医经又说：湿病患者忌发汗，发汗就会患痉病（汗出过多，血液耗损，肝失去滋养，所以发生痉病）。这话确实没有欺骗之意。

译寒湿损伤里部的，以利小便为主要治法，最忌误用攻下。《金匮》说：关节疼痛而烦闷，脉象沉而细，这叫湿痹。小便不利，大便反而通畅，只应当使小便通利。关节烦闷疼痛，虽然属于表部湿邪郁结而生热，但脉沉细，小便不利，大便通畅，湿邪在里的情况居多，所以就从里部治疗，使小便通利。医经又说：湿病患者只有头部出汗，背部强直，想盖被子、靠近火取暖；如果过早攻下，就会发生呃逆。有的胸部胀满，小便不利，舌上有白苔；这是因为丹田有热，胸中有寒，热被寒邪搏击，所以口渴想喝水却不能饮水，口干燥而烦闷。按：湿病患者本来大多出汗，只有头部出汗，是寒气在上部凝聚收敛。背部不利，是误用攻下而使津液向内枯竭。攻下以后里部虚弱，上焦阳气陷入下焦，所以说丹田有热。舌苔白而滑，是误攻表部，使表寒陷入胸中，所以说胸中有寒。只有丹田有热，才会口渴想喝水。只有胸中有寒湿，虽然得到水却不能饮用，只是口干燥而烦闷。医经又说：湿病患者误用攻下，额头出汗，微微喘息，小便失禁的会死；如果泄泻不止，也会死。湿邪在表，攻下就会使里部虚弱；额头是诸阳经会聚的地方，额头出汗，是孤立的阳气失去根基而向上脱散。微微喘息，是里热不能固守而向上逆行。小便自遗，或者泄泻，是阴气不能藏守而向下泄漏。阴阳脱离，所以死亡。由此可知，位于里部的寒湿，宜使其从小便排出，不宜用攻下法，已经很清楚了。湿邪兼有风寒而伤人，导致表虚、里虚的，表虚就固护表部，里虚就温助阳气。固护表部，阳气就能在外卫护，阴气自然消退。温助阳气，就像太阳照临天空，阴暗的云气自然退去。君子的道理增长，小人的道理消退，这本来就是确定不变的道理。所以张仲景治疗风湿，脉浮、身体沉重，又见出汗、怕风，知道是表虚，主用防己黄汤，既疏散又固护。治疗风湿相互搏结，身体烦闷疼痛，不能翻身，不呕吐、不口渴（里部没有邪气），又见脉浮虚而涩，知道是阳虚，主用桂枝附子汤，调和并温助阳气。如果大便坚硬、小便自然通利，知道是体内津液不足，主用桂枝去桂加白术汤，以温法兼润法治疗（甜术生用，药气虽然燥，但药质滋润，既能克制湿邪，又不损伤津液）。治疗风湿相互搏结，骨节疼痛烦闷、牵掣，不能屈伸，稍微接近或触碰就疼痛加剧，小便不利，或者身体微微浮肿；又见出汗、气短、怕风而不愿脱衣，知道是表里两虚，主用甘草附子汤，以温法使其化解。这是汉代儒者的医学。继承并理解这种医理的，就只有喻氏嘉言了。他曾说：人体阳气旺盛就会轻快灵活，湿气旺盛就会沉重黏滞；如果身体重得像山一样，百脉都疼痛，不能翻身，这种情况还不用附子来回助阳气、克制湿邪，还要等到什么时候呢？湿邪在表部，其中可以发汗的，用附子与桂枝汤同用，把湿邪驱到体外。湿邪在里部，其中可以攻下的，用附子与细辛、大黄同用，把湿邪驱向下方排出。湿邪在中部，用附子与白术同用，温暖中焦、燥化脾湿。这样看来，喻氏的学问，难道已经直接登上张仲景的门堂了吗！还有湿邪转化为热的情况，如医经所说：各种痉病、颈项强直，都属于湿邪。本书又把风、寒、湿、热四种气合称为湿痹；开始是湿邪与风、寒相合，后来是湿邪与热相合。湿邪与热邪相合，又应当使用辛凉淡味之法，如苍术白虎汤、治痹防己汤，或者把细辛、石膏同用，使天气清肃下降，那么经络中的湿热自然会随着下降，痹证也就通解了。还有湿热转化为燥的情况，如医经所说：各种痉病、颈项强直，都属于湿邪。医经又说：湿热不能祛除，大筋就会柔软而短缩，小筋就会松弛而伸长。柔软短缩叫拘挛，松弛伸长叫痿证。医经又说：经脉发热就会痹，络脉发热就会痿。

译医经又说：肺叶焦枯萎缩，就会患痿证之类的病。湿邪转化为燥，燥中仍有余湿，必须治疗湿邪而不妨碍燥证；例如在防己汤中加入龟板、决明、牡蛎、金钗石斛之类。如果已经化燥而没有余湿，必须治疗燥证而不扰动湿邪；例如使用熟地炭、苁蓉、枸杞、玉竹、沙参、制首乌、胡麻之类。世俗治疗拘挛等证，惯常使用木瓜，还大力称赞它养筋、舒筋的功效。难道不知道木瓜味酸涩而药质燥，根本没有养筋、舒筋的道理吗？这种说法是明代人创立的，《神农本草》原本没有这样的解释，陈修园应当是非议它的。还有藤类药物，如络石藤、海风藤、薜荔藤等，惯常用来治疗痹证；难道不知道这类藤药辛燥而走窜，能够穿行经脉、破通络脉，化热化燥，越服反而越疼吗？湿邪受到寒邪搏击，寒邪搏击就会产生燥；刚开始时就应当用辛润、湿润之品解除外在的燥邪，并辅以味淡渗利之品治疗湿邪。湿热化燥，就应当用清润之法治疗；病情重而清润之法无效，又应当用湿润之法治疗。即使从痹证来说，痹本来就是湿痹，治疗湿邪是根本，风寒只是兼邪；这样才符合圣人治病求本的宗旨。如果说使用藤药是为了引药入经，那么桂枝、桑枝、当归、牛膝等药，不仅能够引药入经，而且还能使关节流利通畅，难道不是远远胜过藤类药物吗？再从内伤湿热来说。它损伤人体的天气，就是肺受到湿热，清肃之气不能运行；有的多汗，有的形成皮肤浮肿，有的淋证、小便闭塞，有的热性泄泻，有的痢疾像西瓜水一样。正如暑热湿气蒸腾，必须等到凉风吹来、白露下降，暑热湿气才会收敛；而且上面的孔窍一旦打开，下面的孔窍自然就会通畅排泄。治法不超出辛淡、清淡之品，如白虎汤、甘露饮加入杏仁、芥子、苡仁、通草之类。它损伤人体的地气，就是湿热损伤脾胃的阴液；向上熏蒸肺、肝，向下壅塞大肠、小肠和膀胱；有的生痰、生饮，有的吞酸、吐酸，有的呕吐、恶心、吐泻，有的土气壅塞、木气受阻，山间有风而形成蛊病；有的下部闭塞、上部闭塞，天地之气隔绝而形成否证；有的湿热停滞在中部，形成噤口痢疾；有的水湿溢出体外，形成皮肤水肿。土属于各种气杂合之气，因此所导致的疾病最多。治法总不超出辛味通达、苦味下降，如五泻心汤、二妙散、清热渗湿汤、资生丸、六君子汤加黄连、鳖甲、泽泻、姜汁、竹沥之类。有痞满、呕逆、上下不通的，应趁病刚开始、元气尚未衰弱时，投入控涎丹十余粒使其通利；或者服用小温中丸数次使其化解。应当及早设法治疗，切不要姑息养患，以免留下后患。它由中焦发病而波及下焦，有的因湿热损伤肾脏，水不能制约火，于是形成梦遗、黄浊；有的传入大肠，形成痢疾；有的因湿热损伤肝脏，流入筋脉而形成疝气；有的因湿热损伤脾脏，形成泄泻。治疗方法也不超出苦味、辛味以及淡味渗利这些法则，例如猪肚丸、知柏生地黄汤、宣清导浊汤、黄芩芍药汤、渗湿断下汤、桂苓甘露饮、五苓散、牡蛎泽泻散之类。其中有转化为燥证的，开始是湿热，后来又出现阴虚，形成上实下虚；火气上升，痰随之涌盛，或者胸中痞闷、胁部胀满，或者喘息咳嗽、眩晕，或者四肢乏力，或者全身疼痛，或者出血、便秘，或者面部发红、足部发冷，或者出现痿弱、痹痛、瘫痪废不能用等症状。治疗方法又与寻常的湿热证不同；如果只用淡味药渗利以燥湿，必然会导致真阴在下部枯竭；如果使用柔润滋腻之品滋阴，又会助长痰湿向上壅塞，所以务必使燥与润恰当相宜，刚柔并用，如知柏地黄丸、虎潜丸之类。又有阴阳两虚、真元在下部衰败，而湿热向上侵犯的情况；湿热侵犯体内，就出现痰热、喘满、眩晕；溢出体外，就出现肢体沉重疼痛、麻木。这样下去将有类似中风的危险，如痰厥昏倒、舌头强硬、说话艰涩、口角流涎、口眼〔缺字〕斜、半身不遂等症状。

译适宜使用刘守真地黄饮子，并多加姜汁、竹沥送服；或者服黑锡丹一分。服药后约半日，趁着气息稍稍平稳，立即服用大剂量的人参汤，并与竹沥、姜汁、童便分开服用。如果错过这个时机，痰火又会上升，补气的药就很难冲入重重包围之中了。喘满而多出热汗的，应立即服生脉散以收摄阴气；喘满而多出冷汗的，应立即服参附汤以挽回阳气；或者使用理阴煎来收摄阴阳二气。治疗湿热转化为燥证，大致有以上这些情况。再从内伤寒湿来谈。有的由于天时，有的由于人的因素，有的在外部没有明显原因，而是湿邪从体内产生。由于天时的，是长期下雨、湿气过盛，外湿引动了内湿；由于人的因素的，是夏天贪图凉爽、饮用冷饮，或者嗜好茶、酒、瓜果；病势急的当时就发病，病势缓的到秋后才发作；外部没有原因的，是水谷所化的湿气，停留蓄积在体内。这三种情况的根源，总是由于阳气虚弱、不能输运水液造成的。它所患的是天气方面的问题：肺阳受损，水就变冷；金气寒冷，气不能化水，就出现雾霾遮蔽天空的景象；肺阳受到遏制，心阳也被它遮蔽，就出现阴云遮住太阳的景象。有时水湿泛滥到上部，出现喘满、痰嗽；有时水饮之邪凌犯心脏，出现心悸；有时水湿向上侵犯头部，出现眩晕、呕吐。治疗方法以辛味、淡味药为主。表证较轻的用六安煎，表证较重的用小青龙汤；有汗的，小青龙汤去掉麻黄；或者使用苓桂术甘、苓桂术姜、《外台》茯苓饮之类。阳虚而湿重，以及喘满、多出冷汗的，又不是〔原文疑有缺漏〕参附汤、真武汤回阳〔原文疑有缺漏〕；常见脘部痞闷、腹胀、腹痛、肿胀、便溏、洞泄、三阴〔原文如此〕疟等症状，治疗方法应当温暖中焦、燥化湿邪，如附子理中汤、真武汤之类；胃阳受损，就会出现脘部胀满、呕吐恶心、不感到饥饿、不想进食、没有大便等症状；治疗方法应当使用辛温、淡味渗利之品，如平胃散、胃苓汤、除湿汤之类。也有湿邪郁积而化热的，舌苔先是白色而滑，或灰色而滑，后来转为黄色而干燥；口渴却不感到饥饿，小便涩滞疼痛，大便坚硬结实，这就是古人所说的湿火。治疗方法又应当采用苦味、辛味、凉味、淡味之品，如半夏泻心汤等方。总的说来，湿属于阴邪，损伤人的阳气，这是通常的规律；但它损伤人的阴气，则是病势发生了变化。它所影响的是地气，以及地中的水、火、木。肾阳虚弱，三焦就不能把水液化开并渗入膀胱，于是出现湿痢、滑泄、五更泄泻、腰腿酸痛等症状。邪水每旺盛一分，真水就亏损一分。治疗方法以温补肾阳、疏泄膀胱为主。温补肾阳，就是用来生助脾土；疏泄膀胱，就是用来安定肾阳。温补肾阳，可用真武汤、《金匮》肾气汤、参茸汤之类。疏泄膀胱，可用五苓散之类。至于它影响肝木，又是为什么呢？〔原文“何》”标点疑误〕这说的是风湿相互争持、风不能胜过湿的意思。治疗方法适宜使用逍遥散、小柴胡汤、补中益气汤、调中益气汤等，使肝木的风性恢复正常；这样水液就会随着气机运行，经决渎之道进入膀胱，泛滥的水湿也就得到治理。这就是治疗内伤寒湿的大致方法。读书人广泛阅览各种典籍，自然知道我所论述的并非虚妄。下卷 燥气论 医经说：燥气胜过其他邪气，就会使人干燥。干燥会形成涩滞不通的疾病。这种病有外感、内伤的病因，也有寒燥、燥热的不同，以及先伤人的气分还是血分、病情有浅有深的差别；这些情况都不能不及早辨别。邵新甫说：外感所致的燥证，首先损伤上焦的气分；气分失于治疗，就会进一步波及血分；内伤所致的燥证，是人的根本性疾病，由于精血从下部被耗夺而形成；或者由于偏嗜服用燥性药物所致。病从下焦的阴分首先发生，下焦失于治疗，就会向上枯竭，喘咳、痿厥、三消、噎膈的萌发，总是由此而来。治疗方法是：外感所致的燥证，津液凝结在上部而成为病患；凡是凝结的，必须使它通开化解，不用辛润之品推动气机流通是不行的；内伤所致的燥证，精血在下部枯竭而成为病患；凡是枯竭的，必须使它重新充盈，不用柔润而性质平和的药物，以及血肉有情之品来滋养填补，是不行的。大体说来，治疗这种病用药时，最忌讳苦味、涩味之品，最适宜的是甘味、柔润之品。这就是其中的大致原则。只是外感与内伤应当区分，寒燥与燥热尤其不能混同。因寒而形成的燥，是燥气发生变化后的表现；由燥而化热，才是燥气本来的性质。人们只知道燥热是燥气的常态，却不知道寒燥是燥气的变化；难怪他们动不动就使用辛燥、升散的药物，结果屡屡招致过失。难道没有读过《内经》吗？医经说：阳明司天时，燥邪过盛而成为主气，百姓会容易呕吐、心部和胁部疼痛而不能转身；治疗应当使用苦温之法。（这里的“苦”应当是微苦，例如杏仁之类，取其通降之性。〔原文括号未闭，层次有疑〕） 这里所说的“温”，应当是温润，而不是温燥、升散之类的药性）。这就是《内经》治疗寒燥的正确方法。又说：阳明之气偏胜，清冷之气从中部发生，患者左胁疼痛、泄泻稀溏，体内会出现咽喉阻塞，体外会发生〔原文“发 疝”疑有缺字〕疝气；大寒之气肃杀万物，花木改变了容色，毛虫也遭受灾殃；胸中不舒，咽喉阻塞而咳嗽。根据这段经文，也是在说凉燥之邪相互搏结、束缚人体。《性理大全》说，燥属于仅次于寒的邪气。沈目南说：盛夏暑热熏蒸，人的身体出汗，肌肤潮润而不干燥；冬天严寒凝结、肃杀万物，人的身体干枯而燥烈。因此深秋燥气流行，人体的肺金与之相应，肌肤也会干燥。这也是在说寒燥。寒燥是这样，那么温燥的情况也就可以知道了。