广瘟疫论卷之一

译辨传经：温疫传经和风寒不同。风寒从表进入〔原文缺字〕，所以必然从太阳到阳明、少阳，再进入胃中；温疫则邪气从中道出表、进入〔原文缺字〕，只看人体哪一经本气强弱来决定传变。因此吴又可说，疫邪有先表后〔原文缺字〕、先〔原文缺字〕后表、只表不〔原文缺字〕、只〔原文缺字〕不表、表胜于〔原文缺字〕、〔原文缺字〕胜于表等情况。〔此处原文有脱误；吴又可本作“有表里偏胜者”〕，还有表证再表、〔原文缺字〕证再〔原文缺字〕、表〔原文缺字〕分传，这就是九传。所谓表证，就是发热、恶寒、头痛、头晕、项强、背痛、腰疼、腿膝足胫酸痛、自汗、无汗，以及头肿、面肿、耳目赤肿、项肿、发斑、发疹等。所谓〔原文缺字〕证，就是口渴、呕吐、胸满、腹痛、胁满、胁痛、大便不通、大便泄泻、小便黄赤涩痛，以及烦躁、〔原文缺字〕、沉昏、舌燥、舌卷、舌强、口咽赤烂等。风寒从表进入〔原文缺字〕时，〔原文缺字〕证必须逐渐闭郁才形成，所以见表证时不必兼见〔原文缺字〕证；进入〔原文缺字〕后，表证多自行解除，所以见〔原文缺字〕证后不必再见表证。温疫本从中道出表，所以见表证时，没有不兼有一两种〔原文缺字〕证的；并且没有不兼见一两种半表〔原文缺字〕少阳证的。仲景所说的阳明少阳合病必自下利、三阳合病脉浮大上关上但欲眠睡目合则汗、三阳合病腹满身重难以转侧口不仁而面垢遗尿，都是指瘟疫说的，不是指风寒说的。瘟疫属于蒸气，出表入〔原文缺字〕本来没有固定次序；有进入〔原文缺字〕攻下后余邪未尽而仍能出表的。我曾见沉昏后病愈数日，又出现头痛发热，再次从汗而解，这就是表而再表，风寒绝不会这样。还有攻下证候完全具备，使用承气汤后，〔原文缺字〕气通畅，表邪也通达，头痛发热得汗而解；过一段时间又出现舌黑、胸满、腹痛，仍须大力攻下才痊愈，这就是〔原文缺字〕而再〔原文缺字〕，风寒绝不会这样。至于表〔原文缺字〕分传的证候，风寒十例中没有一两例，疫症十例中有六七例。只根据传经时是单独出现还是夹杂出现来辨别：一经只见一经证候的多为风寒，一经杂见两三经证候的多为疫症；日久后逐渐转属的多为风寒，一日骤然传入一经、两经或两三经的多为疫症。这样，即使疾病有变化，风寒也不会和疫症混淆，疫症也不会和风寒混淆，治疗自然不会错误。至于气、色、舌、神都已经辨别清楚，但使用治疗疫病的药物仍然无效，这是因为时疫有单独发病的，也有兼夹其他病证的。因此辨别时疫不同于辨别其他病证。至于夹有其他病证的情况，这个人的时疫和另一个人的时疫又不相同，更应当仔细辨别。兼证共有五种，夹证共有十种，后面将详细列出。兼寒：第一种。有兼寒的情况，初起一二日，头痛、发热、身体疼痛、恶寒等各种表证都和时疫相同，但从脉象辨别却不同。时疫的脉多柔软涣散而不浮，兼寒则多浮数、浮弦、浮大，甚至有浮紧脉。再从证候辨别，也略有不同：时疫多汗，兼寒则无汗，这是不同之处；也不同于单纯受寒。单纯受寒没有烦躁、口苦、口臭等证，时疫兼寒则必有烦躁、口苦、口臭证。遇到这些情况，还应辨别受寒和时疫哪一种轻、哪一种重。疫重寒轻的，烦躁证候多，无汗恶寒证候少，应当用败毒散加知母、石膏，或达原饮加羌、防、柴、葛，或用六神通解散，尤其快捷。寒重疫轻的，恶寒无汗证候必然严重，烦躁必然较轻，只用败毒散即可。寒邪束于外，无汗恶寒很重，疫邪郁于内而烦躁更重的，冬月可以借用大青龙汤，其他月份九味羌活汤最为恰当。这种病若只治寒而遗漏疫邪，必然发生发斑、发黄、发狂、鼻衄等变化；若只治疫而遗漏寒邪，又会有厥逆、呕吐泄泻、胸腹痞满之忧，逐渐发展到沉〔原文疑为“困”〕陷的也不少，不能不知道。不过这些都是针对初起一二日而言。若病日久，疫邪猛烈发作，表寒不能独存而转为热，就只用治疗疫病的方法治疗。兼风：第一种。有兼风的情况，初起一二日，表证和时疫完全相同，只有鼻塞、鼻鸣、喷嚏、咳嗽与时疫略有不同；脉也多浮，和时疫不浮不沉而数的脉略有不同。治疗方法相差不远，只是在治疗时疫的各种方剂中加入荆芥、防风；咳嗽则加入前胡、杏仁、苏子。大体说来，时疫兼寒能使病势加重，兼风反而使病势容易解除。因为寒主凝滞，疫邪就会郁于内，郁一分，病势就加重一分；风主游扬，疫邪就会向外疏散，疏一分，病势就解除一分。兼暑：时疫兼寒、兼风，四时都有；至于兼暑这一证，只有长夏才有。初起一二日，和时疫没有不同，只是胸满、呕吐、泄泻不同；脉则兼弦、细、芤、迟，不像时疫那样不浮不沉而数。治疗时，在时疫各种方剂中稍微减少发散药味，例如用了羌活就不用独活，用了柴胡就不用前胡。这是因为时疫多汗，暑证汗更多；两种邪气逼汗从表出，表气必然虚弱，所以发散药味不可重复。寒润药也应减少，清热药味也应减少；因为邪从表出，郁热必轻，过用清凉，恐怕导致寒邪入中而使呕吐、胀满、泄泻加重。况且表气泄得太过，〔原文缺字〕气必虚，容易发生厥脱证，所以清凉寒润不可太多。最宜加入分利水湿、燥健脾气的药物，木通为上，滑石次之，猪苓、赤茯、泽泻又次之。这是因为分利后暑邪和疫邪都从水道排出，邪有去路，正气不必只靠寒凉药逆向折挫来取效。偶有表证见身体疼痛，宜用香薷；〔原文缺字〕见腹满，宜用苍术。再说时疫兼暑，病势反而缓和，因为疫中的温气属于亢阳，暑是阳中的阴，阳得到阴就能缓解；虽不能完全解除，但得到一分阴气，就能调和一分亢阳。常见时疫兼暑时舌燥等证反而减轻，正是这个缘故。

译兼疟：时疫有类似疟疾的，有转变为疟疾的，有兼患疟疾的，三者不同，用药也略有差异。似疟，是寒热往来，或一日发作二三次，或发作一次而时间没有规律；时疫初起时多有这种情况。转疟者，时疫患者在谵妄、烦躁、口渴极其严重之后，已经大汗、大下，仍有余邪未解，又发作寒热，转成疟疾的样子；时疫末期多有这种情况。兼疟的证候，是寒、暑、时疫合并发病；寒热发作有固定时间，疟疾的证候全具，但发热多、恶寒少，而且多有燥渴、扰乱不安，热势迅速，神情昏沉，秽气触人，这些是不同之处，秋季多有。时疫之所以类似疟疾，是因为邪气盘结错杂于膜原，想出表却不能透达，想陷入〔原文缺字〕又没有空隙，所以出现半表半〔原文缺字〕的少阳证。治法以达原饮加柴胡为主。时疫之所以转为疟疾，是因为汗下后邪气已经衰弱，正气恢复，邪正相争：先前阳气独自亢盛，有热无寒；现在阴液渐渐恢复，寒热开始相争。先前邪气占据主导，昼夜燥热没有停止；现在邪气渐退，正气渐复，寒热发作有了时间规律。治疗以扶养正气为主，祛邪为辅，可用小柴胡汤、炙甘草汤、柴胡四物汤、参胡三白汤，根据余邪盛衰、阴阳盈亏酌情使用。至于兼疟证，最难治疗。吴又可说：疟疾发作二三次，或七八次后，忽然昼夜烦热、口渴，不恶寒，舌上有刺状舌苔，心腹痞满，不能进食，攻下证候逐渐具备；此时疫病证候显现，疟疾证候隐藏。用疫病方药治疗就能活，用疟疾方药治疗就会加重。依法治疗后，脉静身凉；若每日或隔日寒热又按固定时间发作，说明时疫已解而疟邪未尽，仍应按疟疾方法治疗。愚以为，时疫和疟病相差不远：疫是湿、温二气合病，疟是风、寒、暑、湿四气合病；邪气杂而不纯，彼此相似。疟邪横向连结于膜原，时疫也发于膜原，受邪部位相似；只是时疫的温气发作后成为亢阳，所以宜攻下、清解的证候多；疟的暑气停留后成为郁滞，所以宜宣散、通利的证候多。因此时疫初起用达原饮，和疟疾主方清脾饮，药物也多相似；至于传变，缓急轻重却截然不同。善于领会的人在这里仔细参究，思考就已经过半了。兼痢：时疫本来就多有自利证，即初起出现表证，每天泄泻数次，排出稀薄而臭的水样便。有春夏交替时感染时疫，同时下红白相杂的痢疾，并且里急后重的，称为疫痢。初起时千万不能按照痢疾治疗，因为痢疾属于〔原文缺字〕证，如今又兼有疫邪所致的发热、头痛，是表里同时患病；应先用治疗疫病的方法解除表邪，表邪解除后〔原文缺字〕自然调和，其中的痢疾往往不用治疗也会自行痊愈。若先按治疗痢疾的方法清理〔原文缺字〕，〔原文缺字〕气虚弱而使表邪内陷，轻则烦躁、沉困加重，重则呕逆、昏乱而危重。因此古人对于疫痢初起专门主张使用仓廪汤。此方就是人参败毒散，专意解表，只加入陈仓米来调和中焦、养护脾胃。等表证解除以后，〔原文缺字〕热证全部具备，才可以考虑清解或攻下。不仅香连、芍药、承气汤之类应当缓用，即使淡渗分利的药剂，在表证尚未解除以前也应当缓用。若太阳证不见，只略见少阳、阳明证，则柴葛五苓散可以酌情借用。痢疾夹有表证，不可清〔原文缺字〕，不只是时疫兼证如此；凡一切痢疾稍微兼有身热，都应慎用苦寒、淡渗药。用得过早，必然增加呕逆，这是历来验证不误的。疫病兼有泄利时，热势反而多较缓，也因为痢疾属于暑气，是阳中的阴，能够调和亢阳；并且郁蒸之热有所疏泄。若疫毒太盛，突然发作便下纯红、纯紫的恶血，或兼见舌〔原文缺字〕、烦躁等各种恶证，黄连、大黄又必须急用，不能拘泥于以上所说。以上五条，是辨明瘟疫为什么会兼有各种病证，固然已经不厌其烦地逐类详细审察；然而总的仍应以此前所列的气、色、舌、神、脉五种辨法为主。五者之中，必须有一两项确切依据，才可以按照疫病的门类求治；否则就各按相应病类施治即可。若混同于时疫来治疗，危害就很大了。夹痰水：水饮进入胃中，经蒸腾变化而变稠浊的叫痰，未经蒸腾变化而清稀的叫水。痰和水本是同一物；痰能化热，水能致冷。时疫属于热证，所以夹痰会使热势更加增盛。脉象、证候和治法没有很大差别，只需在治疗疫病的药物中加入瓜蒌、贝母，严重的再加牛黄。夹水时，脉象和证候往往相互不合，治法也不同，不能不仔细辨别。时疫的脉必然数，若胸膈夹水，脉多缓，严重时则迟而弦，这是从脉辨夹水。时疫的舌苔一旦传〔原文缺字〕，就变黄、变燥、变黑；若胸膈有水，虽然烦躁、沉昏等证候都具备，舌色却白而润。偶尔舌苔转黄或黑，也必然仍有白苔；有的满舌黄黑而一侧夹一两条白色，有的舌尖和舌根都黄，中间夹一段白色，这是从舌辨夹水。时疫出现胸满、心下坚硬疼痛，手不能按；若胸膈有水，心下虽然满痛，按下却柔软，稍加揉按便有漉漉水声，这是从证候辨夹水。时疫见夹水的脉证，即使有表证，也不宜单纯使用辛凉发散药；纯用辛凉，表邪必不能解除，反而转为沉困。若有〔原文缺字〕证，也不可立即使用苦寒药；苦寒用得过早，必然使昏乱加重。这是因为水气郁闭遏制热邪，使阳气受困；应在发散解表、清〔原文缺字〕的药物中，加入辛燥、理气、利水之品以驱除水气。等水气去除，郁遏的热邪发出，然后再考虑攻下或清凉，就没有不见效的。燥湿用半夏、苍术；利水用木通、茯苓、泽泻；理气用莱菔、草果、木香；甚至有必须使用大戟、芫花的。时疫虽属于热邪，有时使用三承气汤、黄芩、白虎汤都无效，偶尔使用温暖药物反而奏效，于是便相互指责清热法不对，却不知道热邪是其本气，夹杂的水气才是其间气。

译夹食：时疫夹食的情况最多，但又有食物堵塞在胸膈之上和食物进入肠胃的不同。食物进入肠胃，就成为阳明的各种热证，治法已具备于三承气汤中。只有食物堵塞胸膈时，往往会出现脉沉、手足冷；若误认为是三阴证而投用温热药，表面上丝毫没有发热、口渴，反而烦躁加倍，严重的甚至一二日就死亡。这是因为胸中是阴阳升降的通道，食物堵塞后气机闭塞；气机闭塞，热邪就郁在下部而无从疏泄。误用温热药，热邪就更加郁闭；热郁在内，所以外面没有发热证；热郁在下，所以口中没有口渴证。疫热能够出表就是病轻，进入〔原文缺字〕就是病重；邪在浅部为轻，进入深部为重。这种证一用温法，就会逼迫邪气进入〔原文缺字〕、深入，以致迅速死亡而没有明显热证。如果根据气、色、神、舌、脉已经辨明是疫病，遇到脉沉、手足冷，就应当仔细询问胸膈；若胸膈痞塞、闷满，就是夹食。再辨舌苔白厚而略带淡黄，更是食物堵塞胸膈的明确证据。应在治疗疫病的药物中加入枳〔原文缺字〕、桔〔原文缺字〕、青皮、莱菔、曲蘖；严重的甚至使用吐法来宣通，使胸膈开通、阳气宣达，然后热证自然显现，应该解表或清〔原文缺字〕，就不会误治。夹郁：时疫夹有气〔原文缺字〕，初起时疫病证候都相同，但多见脉沉、手足冷、呕逆、胸满，很像夹食。不过夹食是有形之物，属于实邪；舌苔厚白而略黄，胸膈满痛，不能按压，而且疼痛不移动。夹气则没有有形之物，属于虚邪；舌苔白而薄，胸膈满痛窜动，能够按压。应先宣通郁气，然后解表、消〔原文缺字〕，自然没有不见效的。若不先舒解郁气，只一味发散，〔原文缺字〕气不能向外通达，就难以彻底发汗；骤然使用清下法，则上部气机不能宣通，多会导致痞逆。应在解表药中加入苏梗、木香、大腹皮、香附等宣通气机；这样表邪容易解除。在清〔原文缺字〕药中加入川贝母来舒解郁气；这样〔原文缺字〕就容易调和。贝母是舒解郁气的重要药物，但药力缓慢，必须用到五钱、一两，才能奏效。夹血：时疫传〔原文缺字〕以后，出现蓄血的最多，治疗应从攻〔原文缺字〕入手，这里不详细论述。只有本来就有内伤、瘀血停留，又感染时疫的患者，在初起一二日，疫病的表证全部出现，而脉或芤或涩，很像阳证却见阴脉；但必须仔细询问胸、腹、胁、肋和四肢，若有疼痛不能按压而按之濡软的，就是蓄血的确切证据。芤涩脉不是阳证见阴脉，而是表证见〔原文缺字〕脉。治法必须兼顾消除瘀血，可用红花、桃仁、归尾、赤芍、元胡等，酌量加入一两味；这样表邪才容易解除，涩芤脉才容易恢复。若误把芤涩当作阴脉而投用温热药，轻则病情加重，重则危急。夹脾虚：时疫比风寒本来就难治。风寒传变有次序，时疫传变没有固定经路；风寒的表邪一发散就消散，时疫则散后又聚，往往反复多次。风寒传〔原文缺字〕证，一攻下就调和；时疫攻下后又重新聚合，有的攻下十几、二十次。这就是时疫难治之处；脾虚者更加难治。因为时疫必须经过发汗、攻下后才能解除，脾虚的人，表邪不能化汗，〔原文缺字〕不能承受攻下；或者虽然发汗，气也随着汗液脱失；虽然攻下，气也从下部脱失。治疗这类证候，发汗不能强行发汗，使用解表药必须兼顾扶养正气，人参败毒散就是这样；攻下不能轻易攻下，攻〔原文缺字〕必须兼顾固护气机、生成津液，黄龙汤就是这样。其外在证候没有很大差别，只有脉象不能承受按寻。但邪气有进退，邪气正在进展、势头强盛时，脉也可能按之有力，不能拘泥于此；必须结合气色、神情、脉证仔细参验。例如面色萎黄、神情倦怠、呼吸轻微急促，以及心悸、耳鸣，都是脾虚、中气不振的表现。还必须从全身综合参验：若全身都显示有余、实证的表现，只有一两处显示虚象，那么虚象反而重要；若全身都显示虚象，只有一两处有实证，那么实证又更加重要。总要权衡标本：凡属于表、上焦、六腑的证，都是标；属于〔原文缺字〕、中焦、下焦、五脏的证，都是本。若实证在标、虚证在本，则虚证为重；若虚证在标、实证在本，则实证为重。到了虚实的关键处，必须用心详细辨察，才可能不出差错。夹肾虚：时疫夹脾虚已经难治，夹肾虚则更加难治。时疫属于热证，肾气虚就会手足冷；时疫属于实邪，肾气虚就会眩晕、惊悸、腰膝痿软。肾虚又分阴虚、阳虚。时疫必须等发汗、攻下、清解后才能解除；阳虚者一经发汗、攻下、清解，脱绝的证候就会随即出现；阴虚者一经发汗、攻下，枯竭的证候就会随即出现，所以必须时时仔细观察。凡在表时出现异常腰痛、小便频数、膝胫冷软，且患者平日不是有淋浊、阳痿，就是遗精、房事过多，都必须问清楚；应在通表药中加入人参、白芍，阳虚兼用杜仲，阴虚兼用知母，以顾护肾气，避免后来发生意外变化。若进入〔原文缺字〕而应当攻下，必须以陶氏黄龙汤为主；应当清解，必须以人参白虎汤为主。或者反复清解、反复攻下而热势更盛，舌上干燥无苔，或有黑苔，越清舌苔越长；或有燥苔，越攻下越干燥，这些都是肾虚证。观察阳明经，没有实邪可作为依据，就应当从肾虚论治，用六味地黄汤，改熟地黄为生地黄，再加知母、黄柏。这就是王太仆所说的：用寒凉药而不能使热退，应归咎于水液不足；应壮大水之主，以制约阳光。若仍不应，就合用生脉散以滋补水液的上源，或用四物汤流通经络。像这样热势燎原，不是一杯水所能救治，必须大量制作汤液，药物按两计，汤液按斗计，才有救治的可能。能够及早察觉，十人中还可救二三人；津液枯竭的表现已经出现，十人中难救一人；若再兼有脾胃败坏的证候，如呕吐、呃逆、干呕、泄泻等，汤药不能下咽，百人中也难救一人。

译夹亡血：疫病中的亡血有三种情况。第一，尚未患病以前，素来亡血而阴虚；一旦感染疫病，邪热就会乘虚煎熬，最容易损伤阴气。解表、清〔原文缺字〕时，用药必须步步顾护营血，如九味羌活汤使用生地黄、人参败毒散使用人参，就是这个意思。第二，在感染疾病时，突然发生呕血、鼻衄，女子出现崩漏，甚至血晕、昏厥，形势非常危急，这也是疫病中常有的情况。患者家属只知道出血可怕，往往不知道是感染了疫病；医生也忽略了外来邪气，只急着止血，使用清凉滋补药，最终多导致危殆。却不知道血是被疫邪逼迫而出的，只应当治疗疫病；疫邪解除，血自然会止。这种证候不一定在疫邪仍在表时立即出现，而多见于发热数日以后，人们还容易知道；只有疫邪郁伏于阴经而突然出现这种证候时，才难以辨识，因为外在没有头痛发热等依据。若只见轻微恶寒而剧烈呕吐，应立即观察气、色、神、脉、舌苔；若舌有白苔，气色又有一两种疫病征象，就是疫毒无疑。应以达原饮为主，呕吐加藿香，胀满加青皮；只治疗疫毒，血证自然会止。若失血过多、气将欲绝，加人参以固护中气。等疫病传变归入相应经脉后，再按经治疗。这是疫病兼血证中最危险的一种。第三，疫邪大盛之后，在烦热、躁动、口渴之余出现亡血证，这又是瘟疫的常态，后面血证各条会详述。夹疝：疫邪夹有疝气，表现为阴囊和小腹牵引疼痛，完全像疝证。应当按照辨气、色、神、脉、舌苔的方法辨别；若有疫邪，不必治疗疝气，只治疗疫病，疝气自然消失。若按照通常治疗疝气的方法，使用吴茱萸、桂枝、附子、茴香等燥热药物，轻则变成囊痈，重则呃逆、干呕、厥逆、沉昏而无法挽救。夹心胃痛：时疫有兼发心胃痛的，在疼痛时观察其气、色、神、脉、舌苔；若有一项符合时疫，就只治疗时疫。即使平时是因寒而发作，这时也只应治疗其热。因为疫邪停留在膜原，传入太阴，诱发了原有的心胃痛痼疾。可在达原饮中加入木香、苍术，以开通郁闭的疫邪，使其透发于表，疼痛自然停止。若误认为是平常的心胃痛，使用桂枝、附子、生姜、吴茱萸，必然导致危重。夹哮喘：哮喘是肺中素来有痰火；一旦受到疫邪，湿热之气就会同类相从而进入肺中，诱发哮喘。遇到这种情况，应观察气、色、神、脉、舌苔；若有疫邪，就只治疗疫病，哮喘自然消除。在治疗疫病的药物中加入贝母、瓜蒌、淡豆豉、桑白皮，疫邪和哮喘就会一并解除，这种方法更加周密。以上各条，凡说“兼”的，是疫邪兼有其他邪气，二种邪气都从外部侵入；凡说“夹”的，是疫邪夹带体内原有的病，内外两种病邪同时发作。两种邪气同时发作时，以疫邪为重，其他邪气为轻，所以略微兼治其他邪气，疾病就会解除。两种邪气夹杂发作，如夹水、食、血、气、痰等实邪，则先治疗夹杂的邪气，后治疗疫邪；因为清除夹杂的邪气，疫毒才得以透达，透达后才能传变，传变后才能解除、通利。若夹有脾虚、肾虚、亡血等虚证，则以治疗邪气为主，扶养正气为辅；因为疫邪最容易损伤正气，所以不能只扶养正气而遗留邪气。若夹有疝气、哮喘、心胃痛等旧病，则只治疗疫邪，旧病自然痊愈；因为旧病是被新邪逼迫而发作的。疫邪所表现的证候千变万化，但总不超出表〔原文缺字〕二者；只是表证中有〔原文缺字〕邪，〔原文缺字〕证中有表邪，因此又不能不仔细察辨。所以列出证候，分别说明表〔原文缺字〕，以穷尽常见情况；又详细辨别，以穷尽各种变化，使人一看就明白，胸中有确定见解，或许能在万一之中稍微挽救那些横遭夭折的人。