卷三 痘疮

译善于治疗的人，顺着病势加以引导，所有疑难之处都能切中病情而得到理解。胎儿在母体胞宫中，就像雏鸟在蛋里；形体尚未发育完整，口也没有通向外界的孔窍，只能依靠母亲的血液通过脐带灌养，处于浑然一体的太初之气状态。分娩时母血横流，渗入孩子口中的情况或许会有，但俗说孩子口含血饼并咽下，寄藏在命门中，积聚成毒，是错误的。那些有脐矢的孩子，就像瓜果中自然有浆汁一样，难道是吃了血饼才形成的吗？如果说胎儿在腹中要依靠它来滋养生长，那么这本来就是血液的精华，怎么会变成毒呢？沈旬仲说：这就是益都翟氏的宗旨。凤雏的学说源自翟氏，却能一层层推演出新的见解。翟氏发现了前人未曾有过的道理，凤雏又阐明了其中的原因，使聋者得以听闻正道，也挽救了夭折和枉死。这两位先生哪里只是这一学术领域的功臣呢！痘毒先天禀受于胚胎，有的过了几年才发作，有的过了十几年才发作，有的过了几十年才发作。在尚未发作时，它深深隐藏、潜伏不显，声音和气味都没有任何征象。正如民间安定无事时，不能抓住一个人杀掉，说他将来会成为盗寇。可是世上偏偏有预先解除痘毒的说法。预先解除痘毒的方法，偶尔有碰巧奏效的，那是因为孩子本身的胎毒原来就轻。一旦没有奏效，又该怎么办呢？我曾见过富贵人家对孩子珍爱过度，到处寻找方士和金丹；等到孩子出痘时，反而病情极重，无法救治。实在是因为所服用的东西损伤并削弱了脏腑之气，不能使痘毒顺利宣发出来。痘毒存在于人体之中，没有一处不存在。不过它发作时有先后次序：从骨髓到达筋，肾主管骨；气血强盛，痘毒全部被送到筋中，肾经的毒就解除了；然后从筋到达肌肉。肝主管筋，气血充足，痘毒全部被送到肌肉，肝经的毒就解除了；然后从肌肉到达血脉。脾主管肌肉，气血充足，痘毒全部被送到血脉，脾经的毒就解除了；然后从血脉到达皮毛。心主管血，气血充足，痘毒全部被送到皮毛，心经的毒就解除了；然后从皮毛到达疮窠。肺主管皮毛，气血充足，痘毒全部被送到疮窠，肺经的毒就解除了。五脏的毒都解除了，血化为脓，毒也随着脓液化解；结成痂，痂皮脱落，治疗就成功了。如果痘毒从骨髓发到筋，而在骨髓中还有少量停留，就会出现高热、口干、烦闷和神志紊乱。如果从筋发到肌肉，而在筋中还有少量停留，就会出现抽搐、拘挛牵引，以及紫黑色痘疹和潮热。如果从肌肉发到血脉，而在肌肉中还有少量停留，就会在四肢发生痈肿。如果从血脉发到皮毛，而在血脉中还有少量停留，痘疹就不会圆润饱满。如果从皮毛发到疮窠，而在皮毛中还有少量停留，痂皮就脱落得迟，并且会留下许多麻点。痘毒与其他疮毒不同。其他疮毒在尚未成形时，可以解除、消散，使其从内部消退而痊愈。已经成形但还没有化脓时，也还可以驱逐、消散，使它不化脓而痊愈。痘毒发自先天，到了相应的时期就会发出、结痂、脱落，不能从内部消除，也不能强行驱散，全靠气血把毒送到痘疹中。（翟氏的秘要就在这四个字上。）凭借气血使痘疹灌脓、结痂，人体正常的生理作用就会充分发挥。一旦使用寒凉药物把它冰伏抑制，各种变证就会接连发生。何况有些情况根本不需要解除痘毒，也有些情况不能解除痘毒。孩子先天禀赋强壮，平素没有疾病，饮食如常，气血足以运送痘毒并使其转化完成，这是顺利的情况，哪里需要解除呢？如果先天禀赋一向虚弱，后天脾胃又弱，出痘时食量减少，或者腹泻腹胀，或者手脚冰冷，或者气短、声音嘶哑，或者痘疹出得不畅快，或者痘根不红润鲜活，或者颜色发白、痘顶凹陷，或者应当化脓却不化脓，应当结痂却不结痂，这都是气血不能运送和转化的表现，应当赶快使用温补法。如果人参、〔缺字〕、当归、白术的力量不够，就用丁香、肉桂、附子来辅助，也不会有害，怎么能说这是解除痘毒呢？痘毒蕴藏结聚在脏腑、骨骼和肌肉之间，与血气混合成一体，尚未分解；受到外界感触以后，才逐渐分离。这就像胎儿将要出生一样，这里的“解”字，是指形体分开、身体解体。所以痘疹发出一分，毒就解除一分；痘疹发出二分，毒就解除二分；痘疹全部发出，毒也就全部解除，只是暂时还留在肌肉之间，尚未化解罢了。痘疹出得不齐全，痘体不能胀起，脓液不能化成，痂皮不能结成，说明气血虚弱，应当赶快加以助益。之所以要加以助益，是担心毒邪胶结在一起而难以分解。如果说痘疹尚未发出时可以解除它，使它不发出；痘疹发得多时可以解除它，使它少发，那么对于腹中的胎儿，难道可以使本来要出生的孩子不出生，甚至将要出生时也能使他不出生吗？痘疹的发作与杂症不同：杂症通常只涉及一条经脉，而痘疹则会显现出五脏的症状。古人说它类似伤寒，也只是概括地这样说罢了。孟春沂说：寒邪是从外部侵入体内的（所以会怕冷），痘疹则是从体内发出体外的（所以会怕热）。因此，怕冷而无汗、头痛、脊背强直、左额有青色纹路、面色惨淡而不舒展，这些是伤寒具有而痘疹没有的表现。两眼含着像水晶一样的泪珠，鼻息粗重，睡梦中微微惊动，耳部纹路显现（淡红色为吉，青紫色为凶），怕热而不怕冷，这些是痘疹具有而伤寒没有的表现。有人说中指单独发冷、耳朵和臀部发冷等，按这个道理也是可信的。痘就是豆，形状像豆便能生存，形状不像豆便会死亡。如果形状不像豆，就是元神已经耗竭了。痘疹尖圆而突起，周围洁净而松活，这是形体中有神气的表现。像麸皮（颜色发白），像沸水泡（只有空壳），像疥疮（没有根部的颗粒），像蚕种（黑而小），像蛇皮（一片连在一起），像蚊虫叮咬的痕迹（出血而散），像瘙痒斑（根部散开），像汤水烫泡（皮肉先腐烂），像火刺伤（血液干枯），这些都是形体中没有神气的表现。形体有了而没有神气，难道还希望能够活下来吗？至于颜色，应当像带着露水的春花（红润鲜活、明亮润泽），不应当像经过秋霜的野草（颜色黑暗、干枯发黄）。红白分明，明亮润泽而有光彩鲜活，这是颜色有光彩的表现。像油腻的粉，像枯骨，像红米饭，像猪肝的颜色，这些都是颜色没有光彩的表现。形体没有神气，颜色也不显光彩，生机如何已经可以看出来了。唉，神气和光彩就是生死的门户。观察痘疹时，首先要看元气。痘儿的元气，既不能说是有形的，也不能说是全无，只能用心体会、意会。如果形状和颜色开始时很好，最后却转为恶劣，说明元气已经从内部耗竭。如果形状和颜色开始时很差，最后却转为良好，说明元气在内部强盛。元气是根本，形状和颜色只是外在表现，所以善于治疗的人一定要从根本入手。程书焉说：从前的人用人参、〔缺字〕、甘草组成保元汤，从开始到结束都不改变，正是想使元气在内部强盛。桂岩子说：人们知道痘疹要依靠气血，却不知道痘疹所依靠的还有超出气血之上的东西。元气旺盛，气血就流通，能够引领、驱逐、承载，并共同驱除毒邪，痘疹就一定会按时发出、收落。元气一旦亏损，在外的不能由内部继续供给，在内的又不能由外部稳固，毒邪便肆意妄行，或向外发出，或向内侵入，形成从外部剥夺、从内部攻伐的病变。调养真元、补益气血，确实是治好痘疹的完整策略。

译不得已而要攻治其他症状时，病情得到控制就应立即停止。医经说：使用有毒药物治病，病去十分之八就应停止；使用无毒药物治病，病去十分之九就应停止。包裹血液使痘疹形成圆形的是气；气能够约束血液、制伏毒邪，痘疹周围的红晕就一定会明亮而红润鲜活。痘顶凹陷，是气虚；痘体塌陷，是气离散；红晕枯暗，是血虚；痘根散开，是血离散。痘疹的圆形和红晕，都是气血所形成的。而之所以能形成圆形和红晕，是因为气血不能各自专任其职。吴东园说：痘根和痘粒，是血液运行的表现；脓，是血液腐化的表现。六日以前，专门观察痘根和痘粒；没有痘根和痘粒，就一定不能灌脓（说明毒邪还在内部）。六日以后，专门观察脓的颜色；没有脓色，就一定难以收结成痂（说明元气不足）。这是其中的道理，也是病势的发展规律。无形的东西要以有形的东西为根基，有形的东西又依附于无形的东西，彼此相互依存、相互依附；这是天地运行的道理，也是气血运行的道理。气的离散，难道不是由于血的离散吗？所以自气血交会以后，常常观察痘根和红晕，把它们作为判断的依据。痘根粗大、紧实、红润鲜活，生机就非常旺盛。如果痘根细微，既不显现也不收敛，而且颜色暗淡，就说明气将要离散，必定不能制伏毒邪了。因此，毒邪向内攻入而痘根散开的会死亡；若毒邪向内攻入但痘根的血仍然附着，除非是毒邪造成疼痛，否则必定是由三种原因导致的（由于体虚、由于秽浊之物触犯、由于误用药物）。气血有其正常状态，只是不能超过正常程度，却可能自行亏损到低于正常程度。然而也有超过正常状态的情况，为什么呢？这是因为毒邪壅滞在气中，火气搏击于血中。斑，是血有余；〔缺字〕，是气单独过于旺盛。医经说：邪气旺盛就会表现为实，正气与邪气相争而被夺就会表现为虚。气处在亲近上部、尊贵的位置，痘顶就会尖圆、洁白而润泽；血安处在亲近下部的位置，痘疹四周的红晕就会红润鲜活。如果红色一直通到痘顶，必定不能化浆，到第八九天就会发痒、塌陷而死亡。这不是血的过错，而是由于气亏损、失去了尊贵的位置，所以血才得以妄行，僭越而占据了气的位置。大力补气，或许还可以救治；如果误以为是血热，反而用寒凉药治疗，就会死亡（真正的血热会使皮肤枯焦、紫黑，甚至没有痘疹的地方也会发紫）。凡是形状和颜色都非常恶劣、气血不能交会、不能形成脓浆的，看起来似乎已经必死无疑。如果精神爽朗，进食也和平时一样，而额头上还有一两个赏心悦目的痘疹，仍然可以使毒邪发出，形成有臭味的痘疹而痊愈。为什么呢？因为毒邪在体外，不在体内，所以会这样说。陈氏说：痘疹以太阴脾经、肺经为主，肺应当温养，脾应当保持燥健。万氏说：痘疹从开始到结束都以脾胃为主，胃应当养护，脾应当补益。马氏说：痘疹以少阴心经为主。心火不能过于清泄，血也不能过于寒凉。脾是孤脏，主管肌肉，能够把水谷化生为津液，灌溉各条经脉，并通过温煦蒸腾使人体生长发育。肺主管气，心主管血，气血充盈。〔原文“濡流贯”句意不完整〕，痘疹难道会有得不到这种先天条件的吗？心主管血而属火，痘疹要借助它来运行全身；温暖则血液流行，寒冷则血液凝滞。世人用犀角使它变凉，这是不懂阴阳属性，怎么能使它运化痘毒而取得成功呢？所以我只在结痂以后还有余毒时使用犀角。如果遇到时行疫气，与气血争相旺盛，脉象洪大而数，痘疹刚发出就带有紫色，发出以后又稠密而红紫，同时出现内在症状：烦闷、躁动、口渴，小便赤涩，大便秘结，就应根据情况加入清凉药味来解除；或者用酒炒大黄，使其稍微通利大便；如果严重到口鼻出血，才暂时使用犀角。如果毒邪旺盛而气血并不旺盛，即使说是解毒，也必须兼顾活血补气；人参、〔缺字〕、当归、白芍，怎么可以缺少呢？黄连、犀角都是泻心火的药物，如今世人却倚仗它们作为治疗痘疹的神效良药，不论虚实寒热，一概使用；还要加上石膏、明粉、生地汁、羚羊角之类，把生发之气冰伏抑制住，真是奇怪啊。痘疹从开始到结束都要借助热气才能成功：先发热三天，然后痘疹发出；痘疹全部发出，热就退去；将要化浆时又发热，浆液充足，热就退去。浆液回收以前又会发热，浆液回收后热就退去；结痂、收靥、痂皮脱落时又发热，这叫作烧瘢。这些情况都不适合用寒凉药物来解除；用寒凉药物解除，就会使气血凝滞不行，痘毒留在体内而发生祸患。（起初的发热尚未退去，痘疹就立即发出，像火苗一样，应当用辛凉之品托举、疏解表邪。） 痘疹本身不造成危害，只有毒邪才造成危害；毒邪全部附着在痘疹中，就不会造成危害，只有毒邪没有全部附着在痘疹中，才会造成危害（这是秘要法门）。所以不论根据病因使用什么药剂，都必须少量加入穿山甲末，使痘疹的孔窍透达，把毒邪驱逐出去，使其归入痘粒之中才算停止。又必须加入白芍，使血收敛，使毒邪收聚，不让一分毒邪渗漏到旁边而外溢。治疗痘疹的方法，大概可以这样做了吧？痘疹尚未发出以前，应使阳气升发，微微出汗，使毒气宣通；毒邪发到体外，内部自然就会安定。痘疹发出以后，应调理气机、帮助血液，使化浆的通道充盈；浆液开始形成，毒邪就没有不能尽数排出的。毒邪停留在肌肉，就会发生肿胀；毒邪滞留在皮肤，就会产生臭味。肌肉由阳明经主管，属土；皮肤由太阴经主管，属金。痈肿是土的象征，腥臭是金的象征，也都是各自随其所属类别表现出来。医书说：痘疹颜色红的能生存，颜色紫的会死亡；颜色黑蓝的，百人中也难救一人。虽然如此，也有颜色红而死亡、颜色紫蓝却能生存的情况。〔此句原文残缺，具体语义无法完全确定。〕 痘疹发出，是病势所必然导致的；不论颜色〔原文缺字〕，都必定死亡。但如果额头开阔明朗，形状和颜色良好，又出现斑疹，就应当另作判断。从前有一个这样的病症，众多医生都无法医治，于是请我去诊视，当时已经七天了。斑疹分布在上、中、下三部：上部的斑是红色，中部的斑是紫色，下部的斑是青色。再看痘疹，痘体开放突起而稀疏明朗，内部含有清水，颜色黑暗，但精神却爽朗强健。再看嘴唇和舌头，发现大多舌苔干燥。我说：这是因为没有及时解除毒邪，服用清凉药物就会自行痊愈。后来果然如此。由此可见，医书上的说法不能拘泥；观察形状和颜色，检验嘴唇与舌头，才是判断的准则。痘疹发作前后有鼻出血的，是毒气向外泄出，冲犯了肺。这不是坏的征候，只适合用发灰散、清肺汤调治，不可使用犀角等峻猛药物。疔疮的形成，也是热毒壅盛，未能及时解除调和；毒邪不能向内进入，便在经络隧道和空隙之处结聚。恶性痘疔结成以后，病势反而可能由逆转顺。但如果疔结在胸前或背后正中，必定死亡；结在耳门或喉咙下面，也会死亡。辨别疔疮有方法，千万不要把黑痘误认为疔疮；黑痘仍然只是痘疹。疔疮会陷入肉中，形状像螺蛳盖；捏它会有硬核，割它却感觉不到疼痛。疔根呈白色，或长约一寸。医生大多会误认；结靥以后疔疮腐烂，在七日前后发作的，用四圣丹主治。

译痘疹正在胀起，或者即将收结时，突然发生不止的腹泻，危险就在早晚之间。有的使用异功散仍然无效，就用豆蔻丸、白术散止泻（热毒导致的腹泻，使用加味四苓散）。痘疹胀起、灌脓时，有的六七天不大便，烦闷而疼痛，这是毒邪旺盛、导致大便秘结；清毒活血汤去〔缺字〕。加牛膝，紫草、当归加倍；服药时加入生蜜半杯。病情严重的，加酒炒大黄三钱，使大便通利。如果仍然不通，就把猪胆汁滴入肛门中，便会通畅；千万不可使用硝石、大黄猛烈攻下，以免产生新的变证；应当完全禁止荤腥食物。然而也有富贵人家的孩子，脾胃正是依靠饮食来养成的；一旦让他不进食，那么生发成长的气，又依靠什么来温煦蒸腾、使其生长发育呢？这又是不能按照通常方法来讨论的情况。痘疹所依靠的，是血液来滋养、气来充实；所以眼睛和鼻孔最好都封闭。眼睛封闭，神气就不会向外耗散；鼻孔堵塞，气就不会向外驱逐。神气在内部得到荣养，毒邪就很少有不能被制伏的。然而也有鼻孔堵塞却有鼻涕的，这是美好的征象。鼻孔堵塞而孔外干燥发黑，会死亡；眼睛封闭却有眼泪，是能够生存的征兆。眼睛封闭而眼眶周围像涂了煤一样发黑，会死亡。眼睛封闭五六天仍未肿胀，过度封闭以后必定发生眼病；痘疹少的，眼睛不会封闭，或者虽然封闭但刚刚结靥就会退去。气血的分别，就像清气和浊气本来分居上下。气血的交会，就像阴阳彼此互相依存、相互依附一样；本来应当分开却没有分开，毒邪就会结聚；本来应当交会却没有交会，毒邪就会阻隔。懂得用阴阳之法疏散郁结，又有什么不能使它们分开呢？懂得清热解毒，又有什么可担心不能使它们交会呢？痘疹的形态和证候有四种：一是毒邪壅滞，二是血热，三是气虚，四是血虚。虚实又有四种：表虚、表实、里虚、里实。痘点出现得稠密，形状不尖、不松活，颜色惨淡暗黑，皮肤之间的痘疹想要发出却发不出，这是毒邪壅滞。痘点显出深红色，逐渐变成紫黑色，并夹有疔疮和〔缺字〕，这是血热。痘顶凹陷，皮薄，平塌而没有振起之势，这是气虚。颜色浅淡，痘根散开，或者痘疹的颜色与肌肉颜色没有区别，这是血虚。身体微微发热而有汗，叫作表虚。高热而无汗，气喘急促，脉浮，皮毛干枯，肌肉疼痛，这是表实。精神疲倦，嘴唇和舌头淡白，叫作里虚。狂躁混乱，气势亢盛，口渴而喜饮，食量大，嘴唇干燥，舌头上出现黄白色舌苔，这是里实。毒邪壅滞、血热，分别相当于表里之实。气虚、血虚，分别相当于表里之虚。这就是一中有二、二又归于一。壅滞的应当疏通，发热的应当清凉，虚弱的应当补益，实证的应当泻下；不虚不实的，用平和药剂调理。明白这几个要点，治疗的道理就已经掌握了一大半。不过，辨别寒热虚实，尤其必须以舌象作为纲领和依据。分为三等：顺、险、逆。顺证，是血气充足调和，痘毒宣发通畅，不必施治。险证，是气血不舒畅、痘毒壅滞阻遏，或者夹杂其他病症相互扰乱，应当立即施治。逆证，是痘毒凝结，气血干枯，虽加以治疗也没有功效。五要：第一，痘疹要全部发出。第二，痘疹要充分胀起、透达。第三，脓液要浓稠充满。第四，收靥要整齐。第五，结成的痂要厚实。五善：第一，饮食和平时一样。第二，大小便调和正常。第三，疮疹红润鲜活而坚实。第四，脉象安静，身体清凉，手脚温暖。第五，声音清亮，行动和静止都安稳平和。（五种情况不能全部具备，具备一两种也自然是清吉的。） 七恶：第一，烦躁、烦闷、神志紊乱，胡言乱语、精神恍惚。第二，呕吐、泄泻，不能进食。第三，痘疹黑暗凹陷、焦枯，发痒、塌陷、破烂。第四，头面部预先肿胀，鼻翼扇动，肩膀抬起，眼睛睁大，嘴唇干裂。第五，喉咙和舌头溃烂，食物一入口就〔缺字〕，水一入口就呛咳。第六，寒战、咬牙，声音嘶哑，面色晦暗。第七，腹部胀满，气喘急促，四肢厥冷。（七种情况不一定全部出现，只要有一两种也自然难以救治。）七恶之外，又有全身出血，心腹刺痛，痘疹凹陷伏藏而不出，大小便全是血，伸手摸索衣物、空中抓取，这又是突然死亡而不可救治的情况。叶天士说：逆证也有能够活下来的，不能因此舍弃而不予治疗。险证本来没有必然死亡的道理；病人死亡，是医生的过错，不是痘疹本身的过错。如今却有人只挑选顺证来治疗，以此迎合世俗、沾取名声，反而舍弃险证；因此我认为《金镜录》等书中把病证分类的说法，是不仁慈的。有一种痘疹极为上佳，随着发出就随即生长，随着生长就随即灌浆，痘顶尖圆而颜色红润，稍微见到浆液就立即收靥。又有一种极为奇特，随着发出就随即生长，随着生长就立即收靥，始终完全看不见脓汁，称为旱痘。这两种情况都不适合施治，庸医妄加治疗，往往会导致病人死亡。先出疹子，疹子结靥后痘疹才开始发出，叫作垫疹。疹子和痘疹同时发出，疹子结靥后痘疹才开始生长，叫作夹疹。痘疹发出时，痘疹上面立即有小小的颗粒堆积，叫作罩痘痧。痘疹发出时，皮肉之间隐约有斑点，大小不一，叫作夹〔缺字〕。皮肉之间呈鲜艳的红色，像云头一样，并且突起成片，叫作丹毒。结靥以后痂皮脱落而疹子发出，叫作盖疹。这些名称和表现各不相同，但全都是痘毒浮游、散漫在皮肤之间所致；只应当按照痘疹的治法来治疗，不可与正经的麻疹毒邪同类处理。大体上症状相似，是气运造成的。彼此都是同一种情况，症状没有差别，除了气运又能是什么呢？干涸的，是火郁胜；呕吐、泄泻而肌肉肿胀的，是土郁胜；咽喉干燥、气喘急促的，是金郁胜；彼此凝滞潜伏的，是水郁胜；郁结而不能发出的，是木郁胜。属于火的就清泄，属于土的就调和，属于木的就发散，属于金的就润养，属于水的就温补。不拘泥于固定的治法，而从医经典籍中寻求依据，自然可以斡旋、调节造化。〔原文疑有缺字〕，能够审察形体并据此用药，才是高明的医生。小儿的脏腑容易虚，也容易实；即使体质强实，药物用量过度也尤其会造成损伤，何况体质虚弱的孩子呢？凡是痘疹极其光亮润泽、灌浆极其充盛，到了浆液回收的日子却突然转为逆证，这是谁的过错呢？形体本来虚弱，按道理应当补益；却不加察看便使用攻伐劫夺之法，使人的元气一并被驱逐出去。外表虽然灌浆旺盛，内部实际上已经耗损腐败，想不死又怎么可能呢？所谓审察形体，并不是拘泥于形体的外形，而是审察形体所体现的神气。痘症的凹陷有四种：有白色凹陷、红色凹陷、灰色凹陷和黑色凹陷。魏桂岩把这四种凹陷都归咎于气虚，而后人对四种情况一概使用补法，这是错误的。他论述痘疹凹陷，〔原文残缺，意为对其根源有深入探究。〕 嘴唇和舌头滋润，身体没有高热，只是颜色发生变化并出现凹陷，所以把它归咎于气虚。如果嘴唇干燥、舌有苔，身体高热灼人，颜色焦枯发紫，而痘疹凹陷不起，这究竟是虚，还是毒邪呢？不可妄自投用补益药，像按着图寻找骏马一样拘泥成法。我治疗并不这样：有表实就解除表邪，有里实就清泄、攻下；内外都没有实证，就用平和药剂调理。不只是治疗痘疹凹陷，痘疹从开始到结束都应当如此。药物应随着舌象而调整，证候也应依据舌象来治疗而痊愈。唉！舌象的作用实在太大了。

译舌象能够通达五脏内部，人们知道这一点却没有运用，不依靠它来指示，临证时必然迷惑；不知道这正是用药的关键。药物有寒、凉、温、热之分，只要把握住这个关键，即使纵横错综、颠倒变化，也都由自己裁量；至于对错和利害，姑且放在一边不论。容易虚、容易实，说的就是小儿。如果没有确定的见解，却说自己不会枉送人命，我是不相信的。这是吴氏的秘法，旬仲从孙其犹那里得到后告诉我的。因此我想到，凡是想要通达脏腑之气的药物，都说应放在舌下含化；难道不是因为舌头能够通达百脉的孔窍吗？况且痘疹要借助心火才能成功，运用和调节生化之机，全在这方寸灵台之中；这是不可更改的至理。治疗痘疹所用的药物不可过度：过于温热就会使津液枯涸，过于寒凉就会使气血凝滞，过于燥烈就会耗伤血液，过于滋润就会使肠道滑利，过于攻伐就会损伤真气，过于补益就会助长邪气。古人说过，药物必须随着病情变化，治疗的关键并不固定在我这里。所谓“我”，指的是不知变通。邪热壅盛、经络通道阻塞，却最终没有死亡的情况是有的；这是因为过度禁用寒凉药物造成的。如果痘根和痘粒没有散开，说明还有生机，应当把孩子安置在凉爽的地方以彻底清解热气，也有可能复苏；不要因为看起来气息断绝就放弃救治。治疗痘疹有四个阶段，务必要安排得不紊乱；一旦紊乱，气血就会颠倒，火毒肆虐，各种症状便会像蜂群一样纷纷发生。所以，惊厥的、狂躁的、呕吐的、泄泻的、〔缺字〕疹的、腰痛腹痛的、肌肉肿胀而痘疹不肿的、饮水呛入气道的，都是本应发出却没有发出，毒邪壅滞在三焦、停留在气道中的表现。焦枯发紫的、枯黑的、口渴的、躁动的、发出疔毒的、胃部腐烂而口臭的，都是本应清解却没有清解，这是阳明经内部有热造成的。本应补益却没有补益，就会出现白色凹陷、泄泻、发痒塌陷、倒靥，这是外部剥落、内部攻伐，中气虚弱的表现。本应渗利泄出却没有渗利泄出，就会反而出现高热，或者食量减少，或者呕吐、泄泻不止，或者肌肉发生疰疖而疤痕溃烂，是什么原因呢？这是脾湿在体内过度浸淫造成的。表面的表现虽然不同，根本原因却相同；用药符合相应阶段，变证就会停止。如果不符合这四种治法，就一定是三种病因乘虚而入。六气从外部侵袭，是外因；惊恐使内在气机扰动，是内因；调养失当，是不属于内因外因的因素。四种治法属于正治，三种病因属于奇变。正治与奇变相互配合运用，就能取得疗效。治疗痘症时，应当治疗痘症本身，而不应被杂症牵着走；这是流传万古的秘要。杂症可能持续很多天，痘症却只经历两个七日，也就是十四天而已。而且痘疹中的各种症状，都是因为治疗失当才发生的。如今仍然只治疗症状而不治疗痘疹本身，只会使症状越来越重，而痘疹越来越衰败。程既莘说：杂症并不是痘疹本来具有的，实在是医生误治造成的。希望世人看清这一点：治疗杂症前进一寸，痘症的治疗就会落后一丈。古人本来已经说过这件事，今人为什么还偏要故意违犯呢？有些痘疹应当用吐法，就应当使其呕吐；吐法之中包含着使痘疹发出的意图。滴水也不能咽下，是毒邪壅塞气道，应当用吐法。饮食停滞、痰液停留，形状和颜色发生变化，这是阳气郁滞阻遏，也应当用吐法。只有气虚多汗的人应当禁用此法（吐法用升麻、栀子、豆豉煎服，再用器具探吐）。有些痘疹应当发汗，就应当发汗；本应发汗却不发汗，之后必定发生变证。高热、皮肤干燥、气喘急促、面部浮肿，都可以发汗。痘疹隐约不出，肌肉肿胀而疮疹不肿，毒邪停留而不能化浆，或者因为寒邪而倒靥，这些都可以发汗。只是兼用解表和补益的方法有所不同罢了。可以清解，也可以攻下，舌苔呈黄白色就能说明这些情况。可以温补，也可以补益，舌头呈淡红色就能说明这些情况。其中的详细情况，应当仔细审察。出痘的孩子，欲望一开而气血就会耗损，虚火蒸腾；有的烦躁，有的口渴，有的咽喉疼痛，有的鼻子不时出血；如果肿势严重，不能承受温补，在这种时候，参麦清补汤应当频频服用，在出痘前五六天使用，或许还可以救治。如果到了七八天仍然不能成脓，非用参归鹿茸汤不可。女子的月经，到了应来的时候必然会来；将要来月经时突然暴然来潮，是危险中的危险。痘疹能否成功，全靠气血；气虚还可以设法补救，血虚就难以救治。如果痘疹没有倒陷，痘根和红晕没有散开，仍然可以希望生存。如果倒陷而痘根散开，就必定死亡。治疗的方法，在于着重温养阳气以生发阴液；这种证候属于血热。也有月经来潮反而成为吉兆的情况，但必须是在痘疹刚出现、开始胀起的时候；到了灌脓时就不合适了。凡是治疗孕妇，务必要把握时机，不可错过；胎儿堕落，不是血热造成的，就是气虚造成的。在适当的时机用药，都有安胎的妙处。到了四五天，嘴唇干燥、舌上有苔，即使使用硝石、大黄也可以攻下。医经说：有病因需要处理时，即使攻治也不会造成损伤，胎儿也不会因此受损（意思是胎儿也不会坠落）。有实证却不予攻下，胎儿还能保住吗？所以《易传》说：根据变化而变通，能否做到在于人。痘症导致胎儿堕落，务必要审察是在什么阶段；在痘疹刚发出时，就补益并使其上升；在痘疹胀起时，就补益并清解。在开始运行浆液时，就应当用峻补之法。又应当以痘根和红晕是否散开，作为判断生死的验证依据。痘疹失于治疗，必定会走到死亡的地步。然而，死亡发生在什么日子，死时又是什么情状呢？沈虚明说：郁结而不能发出的，第三天死亡；发出却不齐全的，第六天死亡；不能胀起的，第九天死亡；不能灌浆的，第十二天死亡。凡是毒邪向内攻入的痘疹，都在十二天以前死亡；不能结痂的，到第十五天死亡。另外，毒邪陷入脾的，会因泄泻而死亡；毒邪壅滞在胃的，会因干枯焦黑而死亡；郁毒未解的，会因气喘急促而死亡；火毒未解的，会因外部剥落而死亡。这就是病势发展必然出现的情况。节斋说：重症属于虚寒的，九天以后发生变证而死亡；有的拖延到十几天，发生变证而死亡。属于实热的，是毒邪蒸迫而损伤五脏，不过六天就会死亡。我却不这样认为，不以具体日数来断定，只以是否死亡来断定。如果把某天发生变证、某天死亡说成神奇，我并不羡慕这种本领。世上有自称神奇的痘医，他们的本领在于能够判断婴儿的先天禀赋，使孩子出痘而不死，然后再给孩子种痘，百人中没有一个失误。偶尔有把事情办坏的，偏偏多是富贵人家的孩子；并不是医生不能明察，只是难免过于急切地贪图利益，明知不宜种痘却心存侥幸，最终导致失手。这是医生的过错。或者说，这是富贵人家自己招来的。假如能够听任造化主持，即使出痘病情很重，高明的医生仍然可以着手治疗；却偏要勉强扭曲、扰乱孩子的正气，使其根本脱离而无法救治，难道不是很可悲吗？第四卷　痘疮 发热三日诀 痘疹不发热就不会发出，就像五谷不经过温热就不会结实一样；只是发热有轻重之分，毒邪轻则发热轻，毒邪重则发热重。有的发热五六日才出痘，有的发热一二日就出痘；发热过度，正气就不能胜过邪气，发热过期，又会使气血凝滞。只有发热三四日后身体转凉、痘疹发出的，才是正常情况，这是吉兆。