卷中

译例如仲景的书说，太阳病发热而口渴、不恶寒的，属于温病。可是朱肱《活人书》却说，发热恶寒、头痛身体疼痛属于温病，这已经明显违背圣人的教训了。他所制定的五个方剂，如葳蕤汤、知母葛根汤、防己汤、栝蒌根汤、葛根龙胆汤，都是风邪与火邪交相炽盛，灼烧不止。后来他修改圣散子，仍然使用附子；苏东坡在黄州时，也称赞它有效。哪里知道朱肱已经三次改变了这个方剂，采用败毒散而远离热性药。然而，他的功劳也难以抵消他的罪过。诒按：败毒散是通治三个季节感冒的方剂，仍然不是治疗温热病的药。吴氏说，伤寒已经变坏，又遇到温热之邪，就成为温病。洁古老人，是研究伤寒的名家。他的儿子云岐，把伤寒经过一个阶段仍未痊愈的称为温病，并把叔和的文章说成是仲景的话。赵嗣真说仲景讲过，重复感受不同的邪气，就会变成温病。汪机说仲景讲过，遇到温气就成为温病，遇到温热之气就成为温毒。他们竟然完全不顾圣人经典记载在典籍中的内容，哪里曾有过这样一句话呢？诒按：各家不明白伏气发温的道理，把温病当作伤寒的变证，所以对于温热病的源流，越说越远。巢氏《病源》遵循崔文行的解散方法：第一天用摩膏并火灸。第二天用针刺以解散病邪。第三天再用发汗法治疗。第四天用藜芦丸、瓜蒂散使其呕吐。第五、第六天如果病邪还没有完全解除，就再用针刺。第七天热邪已经进入胃中，就用鸡子汤泻下。于是使庞安常自己撰写《微言》，始终以和解为主要治法，把它奉为灵丹妙法，稍有改变就会失败。巢氏、庞氏这两个人，都是盲目地带着盲人前进，造成的贻误哪里有尽头呢？李思训也尊崇和解法，王海臧称赞他处在宋代全盛时期，明智通达无人能超过；把他拟作这样的名家，实在不相称。诒按：以上都是治疗伤寒的方法，后人遵循这些方法来治疗温热病，造成了不少贻误。丹溪长于治疗温热病，善于使用寒凉药；温热病遇到这些药，自然能够解除消散。然而，他并没有真正深刻而透彻的见解。东垣不擅长治疗外感病，却长于治疗内伤病，于是从《内经》中领悟出冬温、春温这两个道理，喻嘉言极力赞叹歌颂，但在用药方面却还不能丝丝入扣。诒按：丹溪、东垣所论，不过是获得了一点微小的明悟，对于温热病的治法，仍然没有从源头上彻底领悟。到了刘河间撰写《伤寒直格》，其中论述热病，往往能够深入事理。然而他把这些内容混在正伤寒之中，就要看读者的眼力来选择了，难免会出现把金屑混杂在泥沙中的情况吧。诒按：温热病的治法，自仲景以后，没有一个人真正掌握它的门径。到了刘河间，才有清除、疏泄邪热的方法，与仲景用黄芩汤、白虎汤治疗的方法，前后彼此相合。可惜他在疏解邪气、使热邪转化的各种方法上，仍然不能随着证候变化，完全深入地处理病情。到了明代末年，方中行撰写《伤寒条辨》，可以说是直接登上了仲景学术的堂奥，独自开创了新的面貌。可惜他论述温热病，也把它分为阴分、阳分，治疗兼顾寒热，于是成为喻嘉言所宗奉的依据。诒按：喻嘉言推崇并论述温热病，有刻意追求深奥的弊病，后文将详细论述。唉！既然病名叫温热，就自然需要使用寒凉药。可是千百年来，朝廷上众说纷纭，前后含糊其辞；阳春之曲在汉代朝廷少有人应和，埙篪之乐在晋室反复合奏。实在是因为源流派别不清楚，又没有亲自体会、验证。否则，难道各位都是著名专家，却甘愿这样违背圣人的法则吗？诒按：以上论述的是温热病。至于夏季的暑证，就是《金匮要略》中所说的湿〔原文“湿”后疑缺一字〕、由于暑气蒸腾而形成的病。洁古、东垣以人的动静来区分阴阳：活动时感受暑邪而得病属于阳，使用白虎汤；安静时感受暑邪而得病属于阴，使用大顺、冷香等方剂。哪里知道夏季阳光强烈、炎威赫赫，只有阳而没有阴，动与静的差别并不很大。只有大量食用冰冻的水果和寒凉食物，或者纵情于房事，导致太阴、少阴受伤的，才可以暂时使用热性药物；怎么能把温热药的味性看作通用的药物呢？明代计部张凤逵撰写《治暑全书》，深刻明白其中的道理，精确而不可磨灭；虽然有小的瑕疵，却不能掩盖大的功德，确实可以使千古以来昏聩的人受到振聋发聩的启发〔原文“振聋”后疑有缺字〕。诒按：以上论述的是暑病。春季的温病，有伏气和突然感受外邪两种不同情况，夏季的热病也是如此。《内经》说：凡是患伤寒而转变成温病的，在夏至以前发病的叫作温病，在夏至以后发病的叫作暑病。这样看来，暑病就是伏气在夏季发作所形成的病名。仲景恐怕它与夏季突然感受外邪所患的病混淆，所以对突然感受外邪的病另立〔原文缺字〕病这一名称，以区别于伏气发作所形成的暑病，可见他已经苦心作了明确区分。洁古这一类人只是用动静来辨别阴阳，对于伏气这一层完全没有谈到，这是舍弃根本而追逐末节，本来就没有什么可说的。张凤逵畅论暑病，独自开创了新的见解；但他所论述的，也只是针对暑病中突然感受外邪的情况。确实因为温病中的伏气和突然感受外邪两种情况，治法截然不同。至于暑病，无论是突然感受外邪还是伏气发作，都可以以白虎汤为主方，治法相同，所以论述尤其容易混淆。至于王叔和说：四时不正常的气候之气，人感受到它就会成为疫病。而大疫流行时，家家户户、整个地域都受到感染，传染情况相同，多发生在战争和灾荒之后；尸体散发的污浊秽气充斥道路，人在这些气交汇的环境中，感受它就会得病，因为邪气没有差别，人的病情也相同。所以《月令》在孟春时节要求掩埋暴露的尸骨〔原文“埋”后疑有缺字〕，不敢有片刻迟延，圣明的君王早已考虑到这一点，并不只是施恩于枯骨而已。后世治疗疫病的方法，没有确定的见解。例如喻嘉言认为上焦像雾，应当升提、驱逐并解除毒邪。中焦像水泡，应当疏通、驱逐并解除毒邪。下焦像沟渠，应当决开、驱逐并解除毒邪。等到营气和卫气已经通畅，就乘势追逐拔除病邪，不要让它在尚未完全清除时暗中滋生壮大。这固然是不可改变的论断。然而，要反复阐尽其中的意义，直到彻底穷尽病情变化，除了吴又可的说法之外，别无可以依据的旁证。诒按：以上论述的是疫病。疫病有各种不同的情况：例如《素问》所说，五运之气偏盛，就会郁积潜伏而形成五疫，这是通常的疫病。还有一种发生在战争和灾荒之后，家家户户都受传染，老少病情相似，早晨发病晚上死亡，医药来不及救治的，这是非同寻常的疫病。吴又可所论述的，似乎属于通常的疫病。前人称他所论述的，是五疫中的土疫，这样说是很恰当的。他所论述的病情和治法，变化多端，其中有许多是前人从未谈及的，而且与伏气所发的温热病相符合。所以在下卷关于证候和治疗的各条中，我常常选取这些内容加以论述排列。想来吴又可当时对于伏气和疫气这两种证候，未能分辨清楚，因此把伏气误指为疫病的情况，也有不少；所以他的书中虽然称作疫邪，所用方剂和治法却常常与治疗伏气相合。卷中 辨析并订正蒋问斋《医略》中的《伏邪篇》

译诒按：伏邪这个名称，以前从来没有人谈到过。自从蒋问斋撰写《医略》十三篇，明确提出伏邪这个名称，伏温这一病，才开始明白地呈现在天下人面前。可惜他所撰写的《伏邪篇》，广泛引用《内经》和仲景的文章，既详细又完备。但又混入吴又可关于膜原的论述，认为伏邪与温疫属于同一条理、相互贯通。却完全不知道温疫之邪是从口鼻吸入的，所感受的是湿秽之邪，藏伏在膜原，就会发作出寒热、痞闷、呕吐恶心等证候。伏温之邪是从经络内部侵袭的，所侵袭的是风寒之邪，伏藏在少阴，就会发作出寒热、身体疼痛等症状。两者的病因和表现完全不同。蒋氏不能仔细加以审察区别，在《伏邪论》中又常常牵扯混入膜原的说法，导致学医的人反而产生许多分歧和疑惑。于是我赶紧取来蒋氏《伏邪篇》的原文，逐条为它辨析订正，使读者眼界豁然、心中爽朗，对于伏邪和疫邪不至于再相互牵混。诒并不是喜欢和前人争辩，也只是因为病机所在，关系到生死，不容许有一点含糊迁就。所谓伏邪，是冬季的寒邪伏藏在膜原之间，转化为热而损伤阴分，分别从表里传变，大多表现为热证。依据是刚开始得病时，小便就混浊，颜色或黄或赤。原注兰亭说：小便是州都的气化所主，邪在表部，与里部没有关系，怎么会变成颜色异常而混浊呢？这明显是邪气伏藏在内部，化热而损伤阴分的明确证据。诒按：暑秽之邪从口鼻吸入，经由肺胃伏藏在膜原，到了秋季凉气从外束缚，就发作成为伏暑。冬季寒邪从皮毛侵入，经由太阳经伏藏在少阴，到了春季温气从外部透达，就成为伏温、暑温两种病。它们的病因和表现，截然分为两条途径。吴又可所论述的温疫病因，都属于暑秽之邪。蒋氏却说冬季寒邪伏藏在膜原，这是把温邪和暑邪两种邪气混为一种病。他对题目的认识既然错了，那么所建立的论点自然也不可能切中要害。其症状是：刚开始就小便赤而混浊，精神烦躁、睡眠少；有时阵阵寒战，继而蒸蒸发热；有时只有发热而不怕冷；有时出了汗但热不退；有时潮热往来；有时寒热交替如同疟疾；有时头痛、身体疼痛；有时狂躁、说胡话；有时口渴，有时不渴；有时反而想喝热饮；有时有汗，有时无汗；有时汗不能到达下部。诒按：伏寒化热，从少阴发出，常有骨节烦痛、腰脊强硬疼痛的证候，因为肾主骨髓，腰脊又是太阳经所主管的部位。内热向上蒸腾，就会头痛，千万不要误认为是表证而强行使用发汗法。邪气已经化热却反而想喝热饮，是因为体内痰浊弥漫，得到热饮就会通畅舒适。温病出汗后，热邪不能向下通达，甚至出现脚冷不温，这是由于正气虚弱而气机不能流通，或者因为邪气过重而气机受到郁滞；此后病情一定会加重，务必要留意。舌苔有的白、有的黄，有的灰、有的黑；有的滑润、有的涩滞；有的生出芒刺；有的反而没有舌苔，而舌色紫红。诒按：邪气涉及胃部，舌上就会生出舌苔。吴又可所论述的是邪气从膜原发出，所以开始时舌苔像积聚的白粉。邪气化热，病情日渐加重，所以舌苔也由白变黄、由黄变灰、由灰变黑，逐日加重。如果伏温化热，从少阴发出，间或不涉及胃部，那么舌色就会和平常一样。即使不出现灰黑色的舌苔，白色或黄色的舌苔也不会很厚。确实是因为热邪在阴经，病邪没有侵犯胃部，胃中的浊气就没有途径向上蒸腾并凝结成舌苔。这也是温病和暑病两种证候的区别所在，学医的人应当仔细领会。大便有时秘结，有时稀溏；有时泻下带有臭味的水液，有时像腐败的酱汁，有时夹带瘀血。诒按：伏温之热蕴养于里，必定要以大便通畅作为热邪排出的途径。这与伤寒大便稀溏、认为是邪气内陷的说法相反，但其中的道理却是一致的。有时遇到湿土当令，酿成湿温，身体疼痛就会异常明显，小便也更加混浊，应当参照湿证一门共同论治。然而湿邪从土气变化而来，土没有固定的部位，湿也没有专属的证候，只要以治疗伏邪为主，辅以温通除湿的意思就可以了。诒按：湿邪有外感时令之湿，也有内伤后长期伏藏之湿；身体疼痛也有不是由湿邪引起的，都应当分别论治。至于治法有时以湿邪为主，有时以伏温为主，应当根据湿邪与温邪的轻重以及所表现证候的缓急，才能着手治疗，不允许预先抱定成见。邪气解除时，有的通过战汗、自汗，有的通过烦躁时出汗、狂躁时出汗，有的通过发斑、发疹。诒按：表气的郁滞，固然可以通过发斑、发疹和战汗得到解除。但要使邪气透达表部，必须先让里气通畅运行，所以疏通腑气这一层，正是治疗伏温的关键所在，不可遗漏。病情严重时，有的发痉，有的神志昏沉如醉，有的舌苔发黑并生出芒刺、嘴唇和牙齿焦枯，有的鼻中如有煤烟、舌头干裂，有的呃逆从小腹向上冲，有的摇头、肢体颤抖，有的呼吸急促、痰液壅塞。诒按：所叙述的这些严重证候，都是热邪损伤阴分。并且热邪灼伤胃腑，或者涉及手足厥阴经的证候，应当分别施治，不能混在一起论列。脉象忌见紧、涩、细、数，喜欢见和缓、滑、大。诒按：温邪的脉象通常是弦、滑、数、大。有时邪热郁滞，脉象表现为细、数而不畅；有时正气不足，脉象表现为细、弱而不数；病情一定会加重，医者应当留意。治疗有时先用吴氏达原饮加减，从中焦进行治疗，然后再根据情况发汗或泻下。如果见到三阳表证，就加羌活、葛根、柴胡之类的药。如果见到三阴里证，就加芒硝、大黄之类的药。有时先发汗后泻下，有时先泻下后发汗；有时发汗后再次发汗，有时泻下后再次泻下。有时只发汗而不泻下，有时只泻下而不发汗。有时滋养阴分、化解邪气，补法和泻法兼用。不要被所谓夹阴所迷惑，误服桂枝、附子就会死亡。应当考察患者的证候和脉象、表里虚实、年龄大小与体质强弱、当地风土和寒暖，以及平日饮食是膏粱厚味还是粗食，将这些情况综合起来施治。病后调理则适宜调和胃气、滋养阴分。原注兰亭说：“夹阴”这两个字，是世俗流传的说法，本来没有足以依据的根据。如果因为房事导致疾病，男子称为夹阴，难道女子就要称为夹阳吗？实在不值得一笑。病在三阴而属于阴证，小儿也有这种情况，这和房事有什么关系呢？况且阴证本来就是正伤寒一类的病情，伏邪和疫邪都没有阴证。即使偶尔有，也不过是千百个病例中的一个罢了。诒按：伏气转化为温邪，是从阴分向外透达，治法应当扶助阴分、托邪外出。达原饮是燥烈而损伤阴分的药物，只有暑湿在膜原、舌苔浊腻时才适宜使用。如果用于伏温病，就会助长热邪而灼伤阴分，哪里经得起尝试呢？这是因为蒋氏错误地把吴又可所论述的疫邪认作伏温，而置《内经》《难经》所论述的内容于不顾。

译再按：吴氏列出的治法，对于表证多使用温燥、劫夺阴分的药剂，这与伏气发温、首先损伤阴分的病情很不相宜。至于他所论述的里证治法，都与伏温相合，可以取法的地方很多。这是因为吴氏当时所见到的证候，仍然以伏气病居多。他所论述的病情，也大多是伏气病的证候。只是由于对病因没有彻底认识，见解不够真实准确，又有暑湿之邪夹杂发作的情况混在其中，因而造成了混乱。所以他的论述中常有一些病情确实属于伏温、治法也相合，却都以疫邪为名的情况，这就是吴氏立论的草率。没有汗时，可选用九味羌活汤、活人败毒散、柴葛解肌汤、小柴胡汤、吴氏达原饮加三阳表药，以及《医话》中的柴胡白虎汤等方。若须攻下，可分别采用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、凉隔散、拔萃犀角地黄汤，或在吴氏达原饮中加大黄；《医话》所载的承气汤、蒌贝二陈汤等方，也属于这一类。若要滋养阴分、化解邪气，可用犀角地黄汤、《医话》中的柴胡生地汤等方。若要补养与攻泻兼施，可用陶氏黄龙汤、《医话》中的大黄人参汤，或半夏泻心汤、十味温胆汤等方。病后调理，可用《医话》中的归芍二陈汤加谷芽、神曲等方。这只是大概的情况，能否灵活而透彻地运用，就在于医者本人。诒按：所列的这些方剂，粗略而分散地罗列在这里。学医的人看看它的大概内容，原本不能直接拿来治病。其中所列的发汗方，如九味羌活汤以及败毒散、解肌汤等方剂，药性燥烈，会劫伤阴分，对于温病尤其不适宜，学医的人不要被它们误导。《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形篇》说：正邪侵入人体时，开始很轻微，先表现在面色上，身体却感觉不到。好像有又好像没有，好像已经消失又好像仍然存在。有形还是无形，都无法知道它的真实情况。《五变篇》又说：各种疾病开始发生时，一定先由风雨寒暑等外邪引起，沿着毫毛进入腠理，有时返回出去，有时停留不去。《素问·生气通天论》说：冬季受到寒邪侵袭，到了春季一定会患温病。《八正神明论》说：正邪侵入人体，是人在用力时汗出、腠理张开，又遇到虚风；邪气侵入得很轻微，所以无法知道它的真实情况，也看不出它的形迹。《热论篇》说：现在所说的热病，都属于伤寒一类。这说明《内经》各篇都清楚地认为，正邪先伏藏在体内，之后才发作成为温病。诒按：以上《内经》各条所论述的伏邪，已经十分详细而完备了。为什么蒋氏还要牵扯膜原的说法，把它们混在一起而不加区分呢？《六元正纪大论》说：司天之气温暖，草木就会繁茂。在百姓安康的时候，温厉之气却大规模发作，远近各地都这样，由此可知在这之前已经有伏邪存在。《难经》说：温病的脉象运行于各条经脉，不能知道究竟是哪一经发生了变化。这说明经脉之中有伏邪。《周礼》说四时都有厉疫发生。大概邪气伏藏得深，也可以经过一年才发作。《吕氏春秋》说：《礼记》把不合时令的气候之气称为疫，这就是伏邪因再次感受外邪而发作。《史记》说：齐国中御府长信在冬天掉入水中，衣服被水浸湿，到春天便患了热病。这可以作为伏邪化热的证据。诒按：《吕氏春秋》这一条既把不合时令的气候之气称为疫，又说伏邪因再次感受外邪而发作，这是把疫邪和伏邪牵合为一体，蒋氏认识上的根本错误就在这里。《金匮要略》说，百合病一定要等到病程日数满足之后才解除，这也属于伏邪一类。《伤寒论·平脉篇》直接把伏邪作为病名。《伤寒例》说，寒毒藏在肌肤之中，到了春天转变为温病，到了夏天转变为暑病。这是以冬季受寒、春季发作成为温病为依据，符合经典的宗旨。《太阳篇》说：太阳病发热而口渴、不恶寒的，属于温病。既然不恶寒，邪气就不在表部；口渴属于内热，这显然是伏气所致。《阳明篇》中的各种下证，与伏邪进入胃中的意思相同。《少阴篇》所说的下利、心下疼痛，以及《厥阴篇》所说的厥逆越深而热势越深等各种下证，也都与伏邪化热、损伤阴分的意思相同。诒按：伤寒已经转化为热病以后，其证候和治法与伏温大致相同。两者不同之处，在于伤寒一开始就是从内部向外发达的时候，正好与伏温相对。《太平御览》记载曹植说，疫气导致的疾病，都是那些身穿粗布衣、吃粗劣食物的人，以及住在简陋房屋中的人患病。至于居住宫殿、享用丰盛饮食的富贵人家，像这样患病的就很少了。这也是饥饿寒冷损伤正气，邪气伏藏后才发作。巢元方认为疫疠与时令之气所致的温热病相类似，大概是不知道它们都是由同一种气邪伏藏所致，只是有多少、轻重的区别罢了。《资治通鉴·唐纪》说：关中连续多年发生饥荒，士兵和百姓大都瘦弱而面色黧黑。直到麦子开始成熟，市场上才有醉酒的人，当时把这看作吉祥的征兆。人们突然吃饱以后，死亡者竟达到五分之一。这些人是因为突然吃饱而发病，并不是受到风寒，大概是伏邪在体内发动了。刘河间《宣明方论》治疗疫疠，认为不宜使用热性药物。虽然用解表法，却使用白虎汤、凉隔散，说明他明白体内有伏热。李东垣《辩惑论》记载，王辰年改元时，京城实行戒严，军民被敌军围困了半个月。解围以后，城中人没有患病的万中只有一两个，患病后死亡的人接连不断，将近一百万人。难道都是感受了风寒吗？大概是伏邪造成的罢了。《丹溪心法附余》附载《伤寒直格》的心要、论证和治法，对于治疗伏邪很有长处，应当与吴氏《温疫论》相互参阅。《丹溪心法》说：温疫，就是众人患上相同的疾病。治疗有三种方法：应当补益，应当疏散，应当降下。首先使用大黄、黄芩，先攻治里部，这也是因为体内有伏邪。方约之说，温热病是由于外感和内伤触动了郁积的火邪，从内部向外发作。这明确说出了邪气伏藏在内部。《元史》记载，耶律楚材用大黄治疗士卒的疫病，也足以说明这种邪气是伏藏在里部的。诒按：以上各条所论，都是疫病的证候。可是蒋氏引用这些内容时，却把每一条都牵扯到伏邪。实际上，疫病中有单独的疫病，也有兼夹伏邪的情况，应当随着证候分别审察治疗。如果把这两种证候牵合在一起立论，那么不仅伏邪的证候和治法说不清楚，连疫病也会变得毫无依据。王履《溯洄集》说：温病、热病，发生在天时温暖炎热的时候，是郁积的热邪从内部向外透达。他又说：世人治疗温热病，即使错误地攻治里部，也不会造成大的危害。如果错误地发散表邪，病情就会发生难以言说的变化，这足以说明热邪是从内部向外透达的。

译张景岳认为温疫本来就是伤寒，多在春夏发作，一定要等到病程日数满足，之后才能出汗而痊愈。这与《金匮要略》百合病的含义相同，都是因为体内有伏藏的邪气。吴又可在《温疫论》中论治伏邪最为切实，却反而认为“冬伤于寒，春必病温”是不对的。这是因为他不知道寒邪是冬季的正常时令之邪，正邪侵入人体时很轻微，先表现在面色上，身体却感觉不到。好像有又好像没有，好像已经消失又好像仍然存在。以及身体用力时汗出、腠理张开，又遇到虚风。这说明正邪可以伏藏起来，之后才发作。由此看来，伏邪的由来已经很久远了。诒按：《溯洄集》所论，确实是伏气发作的病，其论述病情最为恰当。蒋氏把伏邪和温疫牵扯在一起，已经属于认识错误。张景岳又把温疫说成原本就是伤寒，这是错上加错。他所说一定要等到病程日数满足以后才能痊愈，按道理也不准确。这是因为张景岳对于外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫之病，原本没有理清其中的脉络。吴又可专门论述温疫，于是把当时所见的疾病，无论是伏温还是温疫，一概都称为疫邪。他不反省自己辨别不清，反而怀疑《内经》所说“冬伤于寒”的话不准确。他的才识粗浅疏漏，任意妄断，也未免太不自量了。蒋氏既然知道所伏藏的是正邪，那么他的见识就高出吴氏了。为什么他在文章中引用这些内容时，仍然把达原饮作为主方呢？前后的说法自己互相矛盾，这是我无法理解的。然而人的体质有强有弱，所以攻邪和补益也应有所不同。治病的大原则有三种：攻除邪气是上策，扶助正气并祛除邪气是中策，滋养阴分、固守正气是下策。邪气伏藏在体内，就像祸患发生在宫墙内部；邪气与正气相争，双方势不两立。正气没有亏损，就直接攻除邪气；邪气退去，正气自然会恢复。如果正气有所亏损，不能承受攻邪，就权宜地辅助正气，一边作战一边防守，胜负还无法预知。如果正气大亏，不能抵抗邪气，就只有滋养阴分这一种办法，竭力固守，希望邪气自行分解，这难道不是非常危险吗？因此，正气不虚时，即使伏邪很重，只要治疗得当，也可以取得完全胜利。真正令人畏惧的，只是正气虚弱。不明白这个道理的人，反而认为攻邪太过峻猛，喜欢使用平和稳妥的方剂，结果邪气日渐深入，正气日渐亏损；正气不能胜过邪气，轻证就会变重，重证就会危险，最终发展到无法救治。他们却把这种结果归因于天数，难道不是荒谬吗？诒按：蒋氏这套理论以攻邪为主，大概是认为邪气退去后正气自然恢复，祛除邪气正是为了挽救阴分。吴鞠通在《温病条辨》中则专门以滋养阴分为主。阴气充足以后，停留在表部的邪气，由于津液充足，自然能够形成汗液排出。停留在里部的邪气，则要增加水液，才可以推动它运行。阴气旺盛，热邪自然会解除；滋养阴分也就是在泄除热邪。我认为这两种治法，也应当根据患者的情况分别施用。如果偏于阴虚，就应当滋养阴分来泄除热邪，吴氏的观点比较适宜。如果偏于邪气过重，就应当泄除热邪以保存阴分，蒋氏的方法比较合适。这两种方法看起来虽然相反，实际上却可以相互补成。卷中 辨析并订正张石顽《伤寒绪论》中论述温热病的各条 诒按：张路玉除了论述正伤寒，还详细列举四时外感以及类似伤寒的各种疾病，并采集各家的说法，完备地写在书中，他的论述也已经十分详尽了。只是书中对于冬温、春温、温疫等证候和温热病，未能追溯源流、逐条细致分析，使学医者感到迷惑。现在选录其中一些与温热病有关的条文，详细加以评论，使读者不至于被旧说混淆。所谓伤寒，是冬季严寒时感受了具有杀厉作用的寒气而发病。从霜降以后到春分以前，凡是发病并出现头痛的，都称为正伤寒。这种病有六经传变、合病、并病等情况，治疗方法以仲景《伤寒论》为准则。诒按：正伤寒病在南方并不多见，即使偶尔有，也很少出现重证。外感病中凡是病情严重而危险的，都是温热病。如果同时感受两种寒邪，第一天太阳与少阴合病，第二天阳明与太阴同时发病，第三天少阳与厥阴同时发病。发展到水液和汤浆都不能入口、神志不清的，六天就会死亡。然而伤寒病中同时感受两种寒邪的情况也很少，反而以温病、热病居多。因为温热之邪从少阴发出而到达太阳，这就是两感证。所以刘河间特意创立凉膈汤、双解汤、白虎汤、承气汤等方，用来同时解除表里两方面的热毒。诒按：石顽常说温病也一定从少阳发出，初起以柴胡为主方；但这里又说温热从少阴出而到达太阳，可见他对于温病的根源没有辨别清楚，所以论治也没有确切的见解。而且两感证是外邪和内邪相合，温热病则是由内向外发作；虽然表面表现相同，病因来源却各不相同，本来不能相提并论。到了冬季，反而出现不合时令的温暖，这是春季阳气在冬季提前发出，时令未到却先到，因此属于不正常的气候之气。人感受到这种气而发病，称为冬温。其证候一定有心烦、呕吐、咽痛、身体发热、头痛；有时咳嗽、自汗，有时头部沉重、面部浮肿。只是开始时出现咽痛，之后一定会发生下利。这是因为邪气进入少阴经，少阴经脉向上循行经过咽喉，向下进入腹部。用阳旦汤治疗，并加桔梗、葳蕤。诒按：这是外感风温之邪，冬春之间时常可以见到。这就是叶香岩所说的温邪从上部受入，首先侵犯肺部。吴鞠通所用的平和清凉、药性轻淡的方剂，如银翘散、桑菊饮之类，正好与这类证候相合。因为这种病必须以清泄肺经为主要治法。如果损伤了阴分，就可以根据证候加入生地、麦冬、元参，吴鞠通也已经说过这一点。他所主张的阳旦汤含有温性的桂枝，必须有恶寒、头项强痛等太阳证，才与它相合。如果有这些证候，就不是温邪侵肺的温病，而是伏藏的寒邪在体内发作所形成的温病。总的来说，都是因为对经脉的认识还没有理清，所以说法多有矛盾。到了春分以后，天气转暖，有人因为高热而发病，这就是温病。经典说：冬季受到寒邪侵袭，到了春季一定会患温病。仲景说：太阳病发热而口渴、不恶寒的，属于温病。这是冬季伏藏的邪气随着当时温热的气候而发作。只是发作的原因各不相同：有的是感受不合时令的突然寒气而发作，有的是因饥饱失常、劳作过度而发作，有的是因房事不慎而发作。所感受的外来邪气既然不同，邪气发作所涉及的经络也就不同。所谓温病的脉象，运行于各条经脉，不能确定究竟是哪一经发生了变化，因此应当根据所涉及经脉的证候来治疗。诒按：这几行把温病的源流说得十分透彻，还有什么可非议的呢？

译凡是温病发作，必定大渴、烦躁不安，胁部胀满、口苦，不恶寒而反而怕热；寸口脉反而比人迎脉盛，明显是伏邪从内部向外透达，必定先从少阳经开始。如果是因外来的寒邪而发作，宜用小柴胡汤，并根据所表现的经证加减。没有外来邪气的，用黄芩汤主治。温病多有经脉传变、合病和并病的情况，没有不涉及少阳经的。太阳、少阳合病，用黄芩汤。少阳、阳明合病，用承气汤。三阳合病，用柴胡汤，或者双解散加减。凡是三阳表证，出现烦热、口渴，都适宜用黄芩汤之类的方剂；根据这个原则，合病的证候和治法就可以确定。至于经脉传变和并病，也可以依此类推。诒按：这一节论述温病的证候和治法，颇为合宜。只是说伏邪向外透达一定要经过少阳，这就受旧说束缚了，并不切合病情。而且这与上文所说温邪运行于各条经脉、不能确定哪一经发生变化的说法，前后也自相矛盾。凡是治疗温病、热病，都没有按照正法专门发汗的道理。因为邪气是从内部向外透达，已经没有表证了。如果确实表现为不合时令的突然寒邪所致，出现恶寒、头痛而脉紧，也不能只用解表药，宜用栀子豉汤，或用益元散加薄荷、葱、豆豉。病情较重时，可用凉隔散去掉芒硝、大黄，加葱、豆豉；用药探吐以求出汗，是最好的方法。这是因为郁闭的热邪借助春季温气而发作，即使兼有不合时令的突然寒邪，也只适宜用辛散而药性平和的方剂发散。诒按：温邪初起时，用葱、豆豉来取汗最稳妥，不必采用探吐法。在泻下以前或以后，有时刚用过发汗法，或者泻下后余热不止，反而汗出淋漓；这是实热虽然已经除去，但余邪尚未完全清除，可以用小剂量黄芩汤，或解毒汤调治。诒按：如果患者属于阴津不足的体质，使用清养胃阴的方剂最为适宜。如果泻下后口渴虽然减轻，却感到饥饿想吃东西，这是伏邪刚开始消散，阴火乘虚扰乱所致。温热病泻下后大多会出现这种情况，千万不要马上给他喝粥或饮食；一进食，病情就会复发。诒按：近代医家不明白这个道理，因此因进食而导致病情反复的情况很多。凡是温病泻下后热势不退、泻下证候仍在的，可以再三泻下，以热退为标准。诒按：伤寒病的大便多坚硬如栗，泻下时宜猛烈而用力。泻下一次以后，还能连续泻下的情况很少。温热病的大便多黏腻而黑，像酱一样，泻下时宜缓和而轻；泻下后停一两天，污垢之热再次聚集，就应当再次泻下。有的要泻下到三四天才清除，不能说已经泻过就不宜再次泻下。如果泻下后热势不止，脉涩、咽痛、胸部胀满而汗多，这是热邪损伤血分，应当用葶苈苦酒汤探吐。诒按：热邪损伤血分的证候，应当养血以化解余热，如生地、元参、银花、犀角、洋参、竹茹之类，才符合病情。至于使用葶苈、苦酒的方法，绝对不能使用。所谓交阳，并不是阴寒与热邪交合而转化为阳。而是郁闭的热邪蓄积在里部，郁积到极点后发作，交相传递而出于表部的阳分，这叫作交阳，之后就会发汗。有时邪气郁闭而不能透达表部，就像否极而不能转泰；这时正气已经衰败，阴气先绝，阳气随后耗竭而死亡。将要出汗而脉象突然沉伏，是因为阳气一并进入里部。交阳时烦躁、昏乱、神志昏蒙，是因为里热郁积到了极点，所以神志昏乱而躁扰不安。凡是战汗后不畅快，或者只是战栗却不出汗，都是邪正交争不够剧烈，所以虽然战栗，病邪却没有除去。通常宜用三一承气汤，或者与黄连解毒汤合用后泻下，这样可以疏散郁闭的热邪，打开郁结。战汗时，应当频频给服温热的姜汤，帮助阳气发散，这样最好，可以避免战栗不畅而不出汗。诒按：生姜的药性会助长热邪，不如用茅根更好。凡是可以泻下的证候，有的泻下后汗就随即出。有的服药后郁闭顿时打开，先出汗而后出现下利。有的泻下药的作用只随着汗液排泄，气机调和后病就痊愈，最终并没有下利。也有战栗不畅、交阳不通而死亡的。有的不经过战栗就出汗。有的只是战栗而不出汗，却能够痊愈。世俗之人不明白这个道理，竟把恶寒战栗当作阳气虚弱、阴气过盛，因此误治的情况很多。诒按：凡是这种病情真假难辨的时候，生死转瞬即可改变，都必须用心辨察。凡是温病发作于三阴经，脉微弱、脚冷的，大多难以治疗。凡是温病出现大热，脉象反而细小，手足厥冷的，属于死证。温病初起就出现大热、神志昏迷、胡言乱语，热势很盛而脉反细小、脚冷；五六天后脉反而躁急，呕吐、神志昏沉，舌根焦黑；或者失血后烦躁发热而脉大；或者痉挛抽搐、神志昏乱；或者脉促、结代、沉小，这些都属于死证。温热病大热而不能出汗的，会死亡。出汗后反而发热，脉象躁动而旺盛的，也会死亡。凡是温热病误用发汗法，出现胡言乱语、不能进食，脉象躁动而旺盛的，都无法救治。诒按：这一节列举的温病不能治愈的症候，不外乎三种：邪气郁积潜伏，不能透达出来，这是第一种；正气虚弱，不能把邪气托出，这是第二种；阴气被灼伤而枯竭，这是第三种。夏至以后，炎热暑气当令，相火发挥作用。有发热、身体疼痛，不怕冷而只怕热，并且口渴很厉害的，属于热病。《伤寒例》说：凡是伤寒而转变为温病的，夏至以前发病的叫作温病，夏至以后发病的叫作热病。这是因为长期潜伏的邪气，随着时令的暑热而发作。由于邪气不是从外面侵入的，所以只怕热而不怕冷。热是从体内发生的，所以口干舌燥而且口渴，要大量饮水。邪气既然郁积而化热，就不适合用辛温药物发汗，不能再把它归为寒证；但仲景仍把它称为伤寒，是说人在最初受病时，都是寒气郁积潜伏所造成的。世人说仲景没有治疗温热病的方法，试看看《太阳篇》《阳明篇》中的黄芩汤、白虎汤等方，难道是治疗伤寒可以使用的药吗？白虎汤属金神之方，若不是暑热极盛、内外热势达到极点的病证，就不可使用。气虚的人使用它，往往会形成结胸，甚至无可救治。所以有立夏以前、处暑以后，不可妄用白虎汤的禁戒。伤寒病不可使用黄芩汤、白虎汤，就像温病不可使用麻黄、桂枝和大青龙汤一样。即使治疗温热病，也必须是在没有非时暴寒的情况下，才可以使用。诒按：这一节说明黄芩汤、白虎汤本来就是仲景为温热病而设的，并不是伤寒方。只是到了这一节末尾，作者又把它们规定为黄芩汤、白虎汤的严格禁忌。从道理上说并没有错，只是对于温热病的正确治疗方法来说，未免有喧宾夺主之嫌。

译如果温病经过七八天，或者十多天，先前的邪气还没有清除，又重感寒邪，突然寒热交替发作，转变为温疟，方书把这种情况认为是坏证。按《伤寒例》说：脉象阴阳两部都旺盛，又重感寒邪，就会转变为温疟。症见胸胁胀满，烦躁口渴而呕吐，稍微怕冷的，用小柴胡汤，去掉人参、半夏，加栝蒌根、石膏。没有寒象而只有发热，脉象如常，骨节烦热疼痛，时常呕吐的，使用白虎汤加桂枝。千万不可使用辛温药物发散，以助长它的暴烈之势。诒按：前一种症候有烦渴、稍微怕冷，应当用白虎汤加桂枝；后一种症候只有发热而不怕冷，就不能再加桂枝了。至于《内经》所说先发热后怕冷的温疟，是冬天感受风邪，寒气藏在骨髓里面造成的。到了春天阳气大量生发时，邪气却不能 ಹೊರ出。后来遇到大暑，脑髓受到灼热，肌肉消瘦，腠理开泄，或者因为有所用力，邪气便随着汗液一起排出。这种病藏在肾中，起初是从体内向外发出的。像这样的情况，是阴虚而阳盛；阳气旺盛，就会发热。阳气衰退时，邪气又反过来进入体内；邪气内入，就会阳虚；阳气虚弱，就会怕冷。所以先发热而后怕冷，叫作温疟。治疗宜用人参白虎汤；如果有外来的客邪，就加桂枝；还可以用《金匮》肾气丸去掉附子，加倍桂枝，制成汤剂；口渴时就服饮。这是因为邪气从肾中发出而出现高热时，体内早已像被火焚烧一样，所以要赶快用白虎汤退热。等到疟疾的病势在体表衰退，又返回肾中，阴精与它相抗，才出现寒象。假如不知道以滋补肾水的根本来救护阴精，发作十几次以后，阴精就会耗尽。这种由伏邪自行发作而形成的温病，与温病之后重新感受寒邪所转变成的温疟，名称相同而实际情况不同；但二者都不超出少阴一经的范围，所以详细加以辨析，用来消除这种异同上的疑惑。诒按：这两种证候的来源略有不同，但救护阴精、退除热邪，治疗方法大致相同。只是前一种证候是重新感受了新寒，应当根据证候酌情加入疏散邪气的治法，这样才算周全。卷中 辨正吴又可《温疫论》各条 诒按：吴氏所论温疫中后期的治疗方法，大体上与伏温相合。所以后来张石顽、蒋问斋等人治疗温热病，常常引用这些方法。只是方剂和药物峻烈粗猛，适合平民中体质强壮的人，却不适合膏粱厚味之家出身的虚弱之人。可以议论的地方是，他一开头就说温疫的秽浊邪气，是从口鼻吸入，藏在募原而发作的。这样就把伏气化温所形成的病，完全抹杀了。还怀疑《内经》“冬伤于寒，春必病温”这句话不足以作为凭据。试想，募原的邪气专在气分，即使善于传变，又怎么会出现先里后表、只在里而不在表、在里之后又深入里的情况，像后文所说的九传变证那样呢！至于书中叙述的初起症状，以及舌苔、脉象，大致是暑湿浊邪蒙蔽中焦的证候；它也不同于疫疠恶毒之邪沿门逐户传播，像霍乱、烂喉痧、捻颈等险恶病证那样不断传染。这样说来，吴又可所指的温病，既没有领会伏温的真正含义；他所论述的疫病，也没有掌握疫证的全部情况，似乎就没有什么值得取法的地方了。然而，吴又可在明朝末年兵荒【原文“兵荒 至之时”疑有缺字或讹误】之时，确实遇到过这样的病；用这种方法治疗，确实有效，于是便把自己所经历的情况写成了这部论著。虽然不免有粗疏的弊病，但哪里能一概抛弃呢？何况篇中所论述的应当攻下却没有攻下，以及攻下之后出现的各种变证，曲折详尽，阐发了许多前人没有揭示的奥秘，其中足以作为临证准则的内容，实在不少。因此选取论著中与伏温相合的各条，附列在下面，并分别列在各篇之后加以详细讨论。温疫的邪气从口鼻进入，不在经络中停留，而藏在伏膂之内，距离体表不远，靠近胃部，正是表里交界的地方；这就是《内经·疟论》所说的横向连接募原。人的正气本来充足，邪气就不容易进入；恰逢正气亏虚，邪气便乘虚侵入。感受邪气较浅的，要等到受到某种触发才会发作；感受邪气较深的，一受邪便立即发病。开始时阳气郁积潜伏，感到阵阵恶寒，严重时四肢厥冷、逆冷；随后阳气郁积发越，体内外都发热；发热时神志昏昏沉沉，身体不清爽，并且高热而自行出汗。这是邪气潜伏在募原，即使使用发汗法，热也不能解除。必须等到潜伏的邪气已经溃散，体表之气逐渐向内运行，精元又从体内达到体表；这时表里相通，大汗淋漓，邪气从体表解除。这叫作战汗，随后脉象应当安静、身体转凉，病就会痊愈。诒按：从口鼻吸入的邪气，必定属于暑湿秽浊之邪。它发作时，常见心下痞闷、恶心呕吐、胃中嘈杂扰动等募原之邪传达胃部的症状。治疗应当使用芳香药物开通宣泄，例如藿香正气一类的方剂。这种邪气不在经络之中，本来就不是通过发汗能够解除的。如果突然受到风寒，邪气在经络中，邪气还浅，一次发汗就能解除，而且不会出现战汗。如果寒热都很严重，必须经过战栗并出汗后才能退热，说明邪气一定深而且重。等到邪气郁积潜伏后发作，邪正相争就会战栗；正气战胜邪气、邪气退却，就会出汗。这就是伏温的表现。虽然病情变化万端，不能拘泥于一种情况，但伏温的病证常常兼有暑湿秽浊，或者夹杂突然感受的风寒而发作；然而医者必须逐层分辨，认清病邪来源，才可以施治。吴氏在论述疾病初起时，不能把病情分辨清楚，混称为温疫，导致后人沿袭这种错误，不能不加以辨明。如果潜伏的邪气没有完全清除，就一定会再次发热。发热持续时间的长短，要看所感邪气的轻重，但总的来说都是先怕冷而后发热。等到潜伏的邪气发出来，才会显现出各种变证。诒按：根据这种病机，再结合下文所说表里九传，那么这里所说的伏邪一定不是轻浅的邪气，不会只是募原中潜伏的秽浊之邪。这种病证有的从体表解除，有的从体内陷入；而且表里传变的先后也各不相同：有先表后里的，有先里后表的，有只在表而不入里的，有只在里而不出表的，有在表之后又传表的，有在里之后又传里的，有表证重于里证的，有里证重于表证的，还有表里分别传变的。这就是九传。诒按：所列举的九种传变证候，变化非常复杂。然而，只有伏气化温、从少阴向外发出的情况，才常常会有这些传变。如果邪气的病机只在募原，就未必会这样。疫邪初起时，脉象不浮不沉而数，昼夜都发热，到了日晡时分更加严重，并有头痛、身体疼痛。不可用辛热药物发汗，也还不能使用攻下法，适合用达原饮透达募原中的邪气。如果出现少阳、阳明、太阳证，就根据所属经脉分别加柴胡、葛根、羌活作为引药，使邪气从里向外透出到阳分。诒按：如果属于暑湿秽浊之邪，舌苔白而厚腻，使用达原饮非常合适。如果是伏温从少阴向外发出，那么达原饮全是辛燥之药，既不能从内透出邪气，反而会耗伤正气、劫夺津液，不但没有益处，反而会造成伤害。学习医道的人应当仔细体察辨认，不要误用。

译邪气较轻的，舌上的白苔也薄，脉象也不是很数，服用一二剂后自然就能解除。如果不能出汗，说明邪气盘结错杂在募原，只用原来的方剂作为主方治疗。感受邪气较重的，舌苔像堆积的白粉；服药后邪气不从体表解除，反而向内陷入，舌根先变黄，逐渐延伸到舌头中央，这是邪气逐渐进入胃部。在原来的方剂中加入大黄，用攻下法治疗。诒按：以舌苔的厚薄来判断病情的轻重，是暑湿秽浊之邪的确切依据。如果是伏温，即使邪气的病机极其严重，也完全可能出现舌苔如同没有病一样的情况。这是因为邪气从少阴发出，还没有涉及胃部。学习医道的人在这些地方仔细辨别，那么伏温与疫邪的异同就自然可以明白了。如果脉象长而洪数，大量出汗并且口渴，这是邪气刚刚离开募原，想要向表透出却还没有完全透出的情况，属于白虎汤证。如果舌头上全是黄色舌苔，同时出现里证，说明邪气已经进入胃部，属于承气汤证。诒按：白虎汤、承气汤，都是治疗热邪侵入胃部的峻重方剂。凡是无形的邪热，灼烧于胃中的，用白虎汤；有形的污浊热邪，结聚在胃腑中的，用承气汤；这是确定不变的治法。既然邪气想要向表透出却还没有透出，就应当以引导它透达体表为要，不应当只用白虎汤专门清除里热。疫邪所导致的病证，有通过战汗而解除的；有通过自汗、盗汗而解除的；有不出汗而最终完全归入胃腑的；有自汗淋漓、发热口渴反而更加严重，最终通过战汗而解除的；有胃气壅塞阻滞，必须攻下之后才发生战汗而解除的；有出汗后病邪解除、里气调和，过了三四天又发热的；有已经出现发黄，因攻下后又发热并出现发斑的；有最终从发斑而痊愈的；有里证偏重，即使出现斑疹，仍然必须攻下才能痊愈的；这些情况虽然传变并不固定，但总的来说都在意料之中。诒按：所列举的病情传变，已经相当详细。但是，像出汗病解后，隔一天又发热；发黄以后，因攻下而再次发热；发斑以后，仍然必须攻下才能痊愈；这些证候，伏温常常会有。如果是邪气潜伏在募原的湿温病，就未必会这样。还有意料之外的变化，例如男子恰好行房，邪热乘虚陷入下焦，气机道路不通，以致小便淋漓涩滞，小腹胀满，到夜间发热。使用导赤散、五苓散一类的方剂，丝毫没有效果；给他服用一剂大承气汤，小便像水柱一样排出，病就痊愈了。诒按：这是邪热陷入肝肾所属的部位，应当从阴分着手，导泄邪热，病才会痊愈。导赤散、五苓散本来就与这个证候不相合；即使承气汤有效，也不过是取得了大黄泄热的作用罢了。实际上，方中的枳实、厚朴、芒硝，也与证候不相符合。又有女子月经恰好来潮或恰好停止，以及失血、崩漏、带下，心痛、疝气，痰火喘哮等证，随着病势随时夹杂发作的，这些都是意料之外的情况。大体说来，邪气的运行就像水流，只会在低洼【原文“HT”疑为缺字或OCR错误】之处停留，这个比喻最为切合要害。至于因新病牵动旧病，只治疗新病，旧病自然就会痊愈。诒按：凡是新病牵动旧病，治疗时应当以新病为主，这是确定的道理。但其中也必须审察病情的轻重缓急，以此确定治疗方法，不能拘泥于一种说法。然而，有大劳、大欲、大病、久病之后才发病的情况，这就是四损。这些人的正气先已亏虚，常常导致邪气容易内陷，多数无法救治。诒按：凡是判断温热病的生死，总要以正气的强弱来衡量。病邪虽然严重，但正气能够支撑，尚且可以不死；有的病邪虽然轻微，但正气不能支持，常常会突然昏蒙内陷。这是不能不知道的。吴又可说：疫邪发病一二日，舌上的舌苔像堆积的白粉，早晨服用一剂达原饮。午后舌色变黄，随即出现胸膈胀满疼痛、大渴、烦躁不安，这是潜伏的邪气已经溃散，毒邪传入里的表现。在原方中加入大黄攻下，烦热稍微减轻。傍晚以后，烦躁发热加重，整个舌头变黑并生芒刺，鼻子像沾了烟煤一样，这是邪毒最为严重。等到瘀滞传到胃部，赶快接着用承气汤，到傍晚时大便大量排出，半夜热退，第二天早晨黄色舌苔和芒刺就像消失了一样。一天之内出现这三次变化，原本要用几天完成的治疗，一天就实行了。因为它的毒邪很重，所以传变也很快，用药不得不紧急；如果采用缓慢的治疗方法，必然来不及了。诒按：像这样传变迅速的情况，多见于疫邪秽毒极其严重的病证；如果是通常由伏气发作的病证，未必会像这样严重而且迅速。又说：邪气进入胃部的，不用承气汤就不会痊愈。误用白虎汤，既没有攻破结滞的作用，反而会抑制邪毒，导致脉气运行不畅，脉象反而变得细小。如果误把阳证看成阴脉，又不敢使用攻下法，就会迟疑不决而死亡。在这种情况下应当立即使用小承气汤，或许还可以挽救。诒按：必须有大热、大渴，脉象洪大、汗多，舌上没有厚浊舌苔，才是白虎汤的确切证候。至于脉象变得细小，仍然使用承气汤，也必须辨认清楚所出现的证候。如果胃中没有污浊的热邪，承气汤哪里可以妄自使用呢？又说：疫邪刚开始发作时，必定处在半表半里的阶段。至于传变，有时会表里分别传变。医者拘泥于成见，必定先解除表证，这是大错。曾见有人使用大剂量麻黄，丝毫没有出汗，反而更加烦躁发热。这是因为里气结滞，阳气不能向外宣达，即使四肢不免略微厥冷，又怎么会有津液和气机蒸腾而向外通达呢？必须使用承气汤，使胃腑通畅。如果里气一旦通畅，不用等待发散，就有很多会自行出汗而痊愈。诒按：这里所论虽然属于疫邪，但温热病热邪结聚在胃中，津液不能运行而不出汗的情况，道理与此完全相同。卷下 论温病与伤寒的病情不同、治法各异