卷下

译冬月患伤寒，邪气从皮毛侵入，由表入里，起初出现三阳经证，例如太阳病就会出现头项强痛、恶寒之类的症状。三阳经证不能解除，邪气就逐渐传入三阴经。其中有停留在三阳经而不进入三阴经的；有结聚在胃腑而不涉及其他经脉的；也有不必借道三阳经，直接侵犯三阴经的。凡是这些伤寒病证，初起时都表现为寒邪的症状。等到发作以后，邪气逐渐化热并向内传，才开始出现热象。所以初起时的治疗方法，必须以通达阳气、驱除寒邪为主。等到寒邪化热以后，才有泄除热邪的治法。这就是伤寒病的大致情况。至于温病，是冬天所受的寒邪潜伏在少阴。等到春夏阳气在体内发动，潜伏的邪气化为热邪，从少阴向外发出。如果邪气从太阳经向外发出，也会出现太阳经证，头项强痛等症状也与伤寒相同。但伤寒里没有郁积的热邪，所以恶寒而不口渴，小便清长，没有内热。温邪则在外部表现为表证，而热邪郁积在体内，虽然外部有表证，但里热先盛；口渴、小便黄、尺部皮肤发热、骨节疼痛等种种内热表现，都是伤寒所没有的。出现阳明证、少阳证时，所见的症状也是如此。初起时的治法，就应当以清除、疏泄里热，引导邪气向外透达为主。这和伤寒所用的药物一温一凉，正好相反。因为感受寒邪后随即发作的，叫作伤寒，病邪由表逐渐传入里；寒邪郁积日久、化热后发作的，叫作温病，病邪由里郁积蒸腾而向外透达。伤寒初起时，绝不会出现里热证；温邪初起时，无不出现里热证。这就是伤寒、温病辨证用药的关键所在。临证时能够由此推想，自然处处都能合乎道理。卷下 论伏气发温与突然感受风邪而成温病的病因不同、治法各异 冬天潜伏的邪气，郁积潜伏到春夏，阳气在体内发动，邪气化热而向外透达，这就是伏气发作所形成的温病。《内经》说：冬天感受寒邪，到了春天必定发为温病。又说：凡是患伤寒而转变成温病的，夏至以前发病叫作温病，夏至以后发病叫作暑病。《难经》说，伤寒有五种，其中有温病，有热病。《伤寒论》说：太阳病，发热而口渴，不怕冷的，叫作温病。这些话都是指伏邪发作所形成的温病而言。另有一种风温邪气，是在春夏之间感受温风，邪气郁积在肺中，出现咳嗽、发热，严重时会发为痧疹。《内经》所说的“风淫于内，治以辛凉”，以及叶氏《温热论》所说的“温邪上受，首先犯肺”，都是指这种突然感受风温而言。伏气从体内发作，治疗时应以清除、疏泄里热为主；它所表现的证候极其繁杂，必须兼看六经的形证，才能根据病情变化制定治法。突然感受风温时，邪气专在肺部，治疗应以辛凉药物清解疏散为主；热势较重的，兼用甘寒药物清解化热。这种病在表里之间出入的路径，与伏温病各不相同；治疗方法的轻重深浅，也完全不同。近代医家专门尊奉叶氏，把伏气发温的病置之不论。每当遇到温邪，无论是突然感受的风温还是伏气发作的温病，一概使用叶氏辛凉而轻浅的治法，随手就用银翘散、桑菊饮等组方；医家和病家都认为这样简便，没有不乐意采用的。假如有人提出伏气的说法，他们反而把它看作异端邪说，茫然不知道伏气究竟是什么病。唉！伏温是外感病中常见的一种病，南方尤其多见，并不是什么怪病。这种病记载在《内经》《难经》《伤寒论》等书中，并不是异端之说。临证时竟然茫然不能辨别，完全没有入门的途径，这样的医事还值得谈论吗？卷下 论伏邪向外发作时必须辨别六经形证 《伤寒绪论》说：疾病刚开始发作时，头项疼痛，腰脊强硬，恶寒，是足太阳经证；发热、面红、怕风，是手太阳经证；眼睛疼痛、鼻子干燥、不能安卧，是足阳明经证；蒸蒸发热而口渴，是手阳明经证；胸胁胀满疼痛、口苦，是足少阳经证；耳聋，以及寒热往来，是手少阳经证；腹部胀满、腹泻而呕吐，是足太阴经证；口干、津液不能到达咽喉，是手太阴经证；脉象沉细、口干燥而口渴，是足少阴经证；舌头干燥、不能安卧，是手太阴经证；耳聋、阴囊收缩、神志不清，是足厥阴经证；心中烦闷胀满、四肢厥冷，是手厥阴经证。《医略》说：太阳经脉向上连接风府，沿着腰脊运行，所以会头项疼痛、腰脊强硬；阳明经脉夹着鼻子，联络于眼睛，所以会身体发热、眼睛疼痛、鼻子干燥、不能安卧；少阳经脉沿着胁部运行，联络于耳朵，所以会胸胁疼痛而耳聋；太阴经脉分布在胃中，联络于咽喉，所以会腹部胀满而咽喉干燥；少阴经脉贯通肾脏，联络于肺，系于舌根，所以会口燥、舌干而口渴；厥阴经脉沿着阴部运行，并联络于肝，所以会烦闷胀满而阴囊收缩。凡是外感病，无论是突然感受邪气还是伏气发作，或者邪气由外向内进入，就会由三阳经传入三阴经；或者邪气由内向外到达，就会由三阴经向外传出到三阳经。六经各自都有相应的证候，也各自有可以作为依据的界限。治病的人根据所见证候加以辨认，就可以知道病邪的浅深。询问此前出现过什么证候、现在出现什么证候，就可以知道疾病的传变。伤寒是这样，温病难道偏偏不发热吗？《素问·热病论》和仲景《伤寒论》都依据这一点制定治法，即使圣人再次出现，也不会改变这一点。近代贤者叶氏，才提出伤寒按六经辨治、温病按三焦辨治的说法，并说这是出自刘河间。实际上，温热病的治法，到刘河间时才详备；至于温病按三焦划分的说法，刘河间并没有这样说；他的书都还在，可以再加以查考。此后吴鞠通撰写《温病条辨》，于是专门以三焦为主，废弃六经而不再论述。却不知道人体经络有内外、浅深的区别，并不是要让上下之间截然隔绝、互不相通。他在上焦篇的提纲中说：凡是温病，起始于上焦，属于手太阴。试观察温邪刚开始发作时，难道果真全都出现上焦肺经的证候吗？即使有时出现上焦证候，难道其中焦、下焦果真能一点病也没有吗？吴鞠通如果能够虚心诊察，也应当自己知道他的说法是讲不通的。何况伤寒和温热病虽然病因不同，但六经所表现的证候相同；所用药物不同，但六经辨治的原则相同。治疗温病的人，怎么可以舍弃六经而不加以论述呢？附录《医悟》表证：发热、恶寒、身体疼痛、四肢拘急、气喘。太阳经证：头痛、项脊强硬、脉浮、脉伏。阳明经证：眼睛疼痛、鼻子干燥、嘴唇焦干，口含水却不想咽下，寸部、尺部的脉都长。少阳经证：耳聋、胸部胀满、胁肋疼痛、眼花眩晕、口苦、舌苔滑润、脉弦。半表半里证：呕吐、寒热往来、头部出汗、盗汗。太阴经证：腹部微微胀满、脉沉而实、自行腹泻。少阴经证

译：口燥、咽干而口渴、咽喉疼痛、腹泻而排出清水样物、视物不清。厥阴经证：小腹胀满、阴囊收缩、舌头卷曲、四肢厥冷、消渴。太阳腑证：口渴、小便发红。阳明腑证：潮热、胡言乱语、狂躁紊乱、不能入睡、自汗、手脚出汗、大便闭结。卷下 论温病初发时脉象、舌苔本来没有固定的表现 关于温病的脉象，前人说右手脉反而大于左手脉，这是指邪热传达到肺、胃而言的。曾有伏温初次发作时，邪热郁积在少阴，或者连累厥阴，因而弦数的脉象出现在左手关部、尺部两处的情况很多。更有邪气的病机深深潜伏，郁积闭塞而不能透达，病象相当深重，但脉象反而表现为细弱无力；等到托举邪气使其化热，脉象才逐渐变得浮而硬。这是因为肾气先已亏虚，不能鼓动邪气向外透达，所以脉象如此；这种证候一定不是轻浅的。总之，伏温向外发作，必定从经气虚弱的地方发出，起初没有固定的路径，这就是所谓邪气聚集的地方，正气必定虚弱。《难经》说：温邪运行在各条经脉中，却不知道究竟是哪一经在发动。这句话空灵活泼，最符合实际病情。因为邪气的运行起初没有固定的路径，外在表现也没有固定的证候，所以它的脉象也没有固定的脉象。至于舌苔的颜色，必须是邪气在胃中蒸腾郁积，胃中浊气向上熏蒸，才会形成舌苔。如果邪气潜伏在阴经，没有涉及胃腑，那么即使邪热已经很重，仍然可以不出现舌苔。舌头本来是心、脾营气汇聚的地方，所以营分有热，舌底必定呈深红色；如果心火亢盛，舌尖必定发红。然而，如果邪气深深潜伏在下焦，舌底不出现紫红色的，也间或有这种情况。等到邪热郁积到了极点而发作，原本细弱的脉象忽然变为浮大、弦数；原本淡白的舌头突然变成灰黑、干燥而深红；这时病势已经像燎原之火一样，不能再接近。到了这时才设法挽救，恐怕热邪炽盛，脏腑已经枯竭败坏，即使有被火烧焦头发、烧伤额头的救火之人赶来，也已经来不及了。所以观察病情，必须仔细审察所见证候，再结合面色和脉象，才有把握。如果只是拘泥于脉象、舌苔，想据此判断疾病的寒热、浅深，那么误治的情况就多了。诒经过多年阅历，确实知道伏温初起时，凡是病邪极深的，脉象与证候大多不相符合。原因都是邪气深深潜伏，不容易在体外显现出来。观察病情的人如果被这些表象迷惑，就一定会误治。所以特意把这些情况揭示出来，希望学习医道的人知道应当审慎选择。周禹载说：温病、热病的脉象，有时出现浮紧，这是又严重感受了不合时令的暴寒。寒邪束缚在体表，热邪蕴积在体内，所以这种脉象在外表现为绷紧急迫，在内表现为洪大旺盛。又有人不认识脉象的形态，只要见到弦脉，便称为紧脉，妄自进行治疗。因为脉象旺盛而有力的，往往兼有弦象，怎么可以错认为紧脉，就断定为寒证呢？温病、热病的脉象，多在肌肉之间而不很浮，而且右手脉反而比左手旺盛，确实是由于热邪郁积在体内。如果左手脉旺盛或浮，必定是又严重感受了风寒；否则就不是温病、热病，而是单纯的不合时令的暴寒。卷下 伏温从少阴初次发作时的证候与治法 《内经》说：冬天感受寒邪，到了春天必定发为温病。又说：冬天不能藏精，到了春天必定发为温病。分别来说，一句话讲的是邪气实，另一句话讲的是正气虚。合起来说，只是因为冬天不能藏精，肾气先已虚弱，寒邪才得以乘虚伤害人体。语气看起来虽然像是在说两件同等的事，但其中的含义原本是一贯相通的。喻氏把“冬伤于寒”“冬不藏精”，以及既不能藏精又再次受到寒邪损伤，分别列为三条纲领，各自论述证候和治法。试想，如果冬天不能藏精，却没有另外受寒，那么这种病就是纯粹的虚证，与温病有什么关系呢？因为喻氏只顾文章排比的气势，却没有察觉自己的说法并不切合病情。推究邪气最初侵入的原因，大概是肾气先已虚弱，所以邪气才聚集于此，潜伏在少阴。等到春天阳气在体内发动，寒邪就化热而发出。它发作时，有的是因阳气在体内发动而发作，也有的是因当令邪气从外侵入而引动发作。凡是阳气在体内发动、寒邪化热而发作的证候，体表虽然略有怕冷的表现，但里热炽盛，不怕风寒，骨节烦热疼痛；口渴、发热而汗少（初起时汗少，到了阳明阶段就会汗多）。用药应当扶助阴气，使邪气向外透达，不要任由邪气留恋不去。如果是由当令邪气从外侵入而引动发作的，就必须辨别所夹杂的是什么邪气，或者是风温，或者是暴寒，或者是暑热。应当在前面治法的基础上，酌情加入疏散、解除新邪的意思（详见“外挟新邪”条）。还要观察所兼夹邪气的轻重程度。邪气轻的，可以兼顾治疗。邪气重的，就应当在初起时专意先解除新邪；等新邪已经解除，再治疗伏邪，这样治疗才不会受到妨碍。这必须权衡病情的轻重缓急，以确定治法，不能预先抱定成见。寒邪潜伏在少阴，寒邪必定损伤阳气；肾阳既然虚弱，就不能蒸化并推动邪气。常见温邪初次发作时，肾阳先已衰弱，因此邪气的病机凝滞潜伏，想向外透达却不能透达；辗转之间，邪气就向内陷入，无法挽救，这是最难下手治疗的危重证候（另见“邪郁少阴”条）。如果邪气已经化热，那么邪热就会像燎原之火一样，最容易灼伤阴液；阴液一旦受伤，各种变证就会纷纷出现。所以治疗伏温病时，应当步步顾护阴液。在初起时，邪气向外透出的道路，或者经过三阳经，或者经过肺胃，还没有固定的路径；邪气仍在少阴的范围内。前人治疗温病的方法，例如《千金方》使用阳旦汤，偏重于太阳经；陆九芝使用葛根芩连汤，偏重于阳明经；张石顽使用小柴胡汤，偏重于少阳经；至于喻嘉言使用麻黄、附子、细辛，药性就过于猛烈；叶香岩使用辛凉清解法，又失之于浅薄。依我的看法，不如用黄芩汤加豆豉、元参，这是最为恰当而不可改变的治法。这是因为黄芩汤是专门清除、疏泄里热的方剂。加入的豆豉是用黑豆制成的，本来就归入肾经；又经过蒸制、覆盖发酵而成，与伏邪因蒸腾郁积而发作的情况相同；而且药性平和，没有强行发汗、耗伤阴液的弊端，所以豆豉是宣发少阴伏邪的对证药。再加元参来补益肾阴。一方面泄除热邪，一方面透达邪气；凡是温邪初起、邪热还没有离开少阴的，治法总不外乎这些。至于兼夹其他外感邪气，或者兼有内伤，或者邪气虽然尚未脱离少阴，却已经兼有三阳经证的，都应当临证斟酌施治，当然不能刻舟求剑、拘泥于固定方法。卷下 伏温从少阴向外达到三阳的证候与治法

译寒邪潜伏在少阴，得到阳气的推动而化热。只要肾气不是过于虚弱，邪气就不能停留在体内，而会向外透达。最顺利的情况是，邪气不留恋于阴分，直接传出到三阳，于是出现三阳经证。太阳经证表现为恶寒发热、头项疼痛、腰脊强硬，治疗宜用豆豉、黄芩，合用阳旦汤。阳明经证表现为高热、鼻子干燥、不能安卧，治疗宜用豆豉、黄芩，合用葛根、知母等药味。少阳经证表现为寒热往来、口苦、胁肋疼痛，治疗宜用黄芩、豆豉，合用柴胡、山栀等药味。邪气刚传出三阳时，如果兼有新感，外部出现恶寒、无汗等证，桂枝、葛根、柴胡自然应当酌情合用。如果里热已经很重，就不适合用桂枝；高热而汗多，就不适合用葛根；内风容易发动，就不适合用柴胡。这些又要根据临证情况灵活加减。《难经》说：温邪运行在各条经脉中，却不知道究竟是哪一经在发动。所以它发作时本来没有固定的部位，大体是乘着某一经脉经气的虚弱而发，或者夹杂其他邪气而发作。例如太阳经气虚弱，就在太阳经发作；阴气虚弱，就留恋在阴分。有的温邪已经化热并传出三阳，但尚未完全发出的邪气仍有潜伏在少阴、尚未化热的（这是肾气不充，应当兼用温补托邪之法）；也有的已经全部化热，但其中一半发出于阳分，另一半仍留恋于阴分（这是阴气不足，不能托举邪气，应当兼顾养阴）；用药总要随着证候灵活加减变化，运用得活泼，才能随手取得疗效。卷下 伏温热邪结聚胃腑的证候与治法 伏温化热而向外透达，病证从少阴传出三阳，按道理是顺利的。只是无形的热邪，可以随着经气向外透达。如果中焦夹有有形的食物积滞、浊痰，那么邪热郁积蒸腾，常常乘机进入胃中，热邪结聚于中焦，就成为可以攻下的证候。因为胃是五脏六腑之海，位置处在中土，最善于容纳。邪热进入胃中，就不会再向其他部位传变。所以温热病热邪结聚在胃腑，能够通过攻下而解除的，十例中有六七例。前人如吴又可所论述的，虽然称为瘟疫，实际上也属于伏邪。他所列举的治疗方法，采用攻下法的占十分之七八。因为伤寒最忌误用下法，温病最忌误用发汗法。温病早期使用攻下法，不会造成大的危害，前代贤者本来就有这样的论述。吴氏又确实看到可以攻下的病证很多，所以放开胆量这样说，却没有察觉自己的论述偏重于攻下。陆九芝说，温病的热邪从体内炽盛起来，其中最重的，只有阳明经证和腑证两类。经证使用白虎汤，腑证使用承气汤。有了这两种治法，就没有不能治疗的温病了。他的意思特别重视阳明，如果温病确实不会涉及其他经脉，那么他的说法也未免太偏颇了。总的来说，温病的邪热蒸腾郁结，进入阳明的情况居多。热邪停留在经脉，仍属于无形的热。其表现为烦躁口渴、汗多，发狂胡言乱语，脉象洪大，这就是白虎汤证。如果热邪结聚在腑中，就会出现牙垢、嘴唇焦干，午后发热，舌苔焦黄，神志昏乱、胡言乱语，脉象沉而有力，这就是承气汤证。只要辨证清楚，确实是热邪停留在胃中，就按照治法使用白虎汤或承气汤，可以很快取得疗效。千万不要因为疑虑而胆怯，反而因迟疑拖延而耽误病情。前人使用大黄攻下，有的是因为要泄去热邪而使用，例如三黄泻心。有的是因为要解毒而使用，例如三黄解毒；有的是因为要疏散瘀血、化解痰浊而使用，例如大黄 虫、滚痰丸；有的是因为要疏通泄散结聚之气而使用，例如大黄黄连泻心；本来并不专门为消除积滞而设。无奈不懂医理的人，看见方中有大黄这一味药，就说它是承气汤，就说它是用来攻积的。于是产生种种疑虑和忌惮，应当使用时却不用，因此耽误病情的人很多。伤寒热邪结在胃腑的，大便多半黑而坚硬干燥；温病热邪结在胃中的，大便多半呈酱色而稀溏。平时以粗茶淡饭为主的人，热邪结聚时大便多半像栗子一样干燥。生活优裕、常吃油腻食物的人，即使有热邪灼烧，大便也不会马上干燥；往往是热邪蕴积日久，大便像污泥一样，却仍不结成干燥的栗子状，这一点不可不知。有的人刚开始发病时大便稀溏腹泻，到了两三天后，热势逐渐加重，于是热邪结在胃中而出现便秘，仍然应当按照治法用下法治疗。又有热势已经很重、口渴而频繁饮水，或使用清泄药物后因此泄泻稀水，但坚硬的大便仍排不出来的，这是热结旁流。古代治法用大承气汤攻下，吴鞠通改用调胃承气汤，非常合适。热邪结聚而形成干燥粪便的，排下一二次后，干燥粪便已经排尽，热邪也就消尽了。如果大便稀溏，像烟膏、霉酱一样，或者一段干燥、一段稀溏，这类证候，其积存的污垢最不容易清除，邪热也最不容易清净。往往有停一二日后再排出的，也有排到五六次的，多的甚至达到十多次。必须观察病情如何，以此决定是否使用下法。千万不要被攻下法会导致虚弱的空泛说法吓住，于是认为既然已经用过下法就不能再次使用，因而导致邪气滞留、病情发生变化，遭受像养痈一样留下祸患的实际危害。光绪初年冬季中旬，徐声之想要服用补剂，托我为他确定处方。我诊察他的脉象，两手尺脉浮、数、弦而跳动不安。我说，根据这样的脉象和证候，应当会发生冬温，补剂暂且缓慢服用。于是开了黄芩汤加生地的方剂，嘱咐他多服几剂。当时他的饮食和平常一样，并没有什么病痛。他勉强服了三两剂，就停止不服了。到了十二月十七日，突然发冷战栗并发热。两天以后，逐渐觉得神情昏沉模糊、困倦，热势蒸腾郁结而不能透达，神情呆滞、耳聋、面部污垢。这是少阴伏邪转化为热而向外发出的表现。从形势看，外在的邪气已经进入胃中，而内发于阴分的伏邪还没有离开少阴的范围，并且还有窜入厥阴的趋势，病情深重而紧急。我和他是至亲，情义上无法推辞，只得勉力设法救治。先给他栀子、豆豉、黄芩二剂，接着服用清心凉膈法两剂，都没有明显疗效。而且出现痉挛、抽搐、昏迷、胡言乱语，舌头干燥、嘴唇焦裂，病势更加危急。于是使用调胃承气汤，加上洋参、生地、犀角、羚羊、元参等滋养阴分、清热泄热的药物。两剂之后，才得以排出像霉酱一样的稀溏大便二遍。间隔使用犀角、羚羊、生地、芍药、豆豉、栀子、丹皮、黄芩、元参等滋养阴分、平息热邪、清解透达少阴邪热的药剂，但热势仍没有减退。

译于是再次给他服用调胃承气汤合增液法，又排出了一次积存的污垢大便。从此以后，就把这种治法与滋养阴分、清热泄热的治法交替使用。从十二月二十三日到正月初十，总共服用承气汤八剂，排出积存的污垢和黑色稀便十多次，体内的热邪才逐渐缓解，神情也逐渐清醒明朗。后来使用滋养阴分的药剂调理两个月而痊愈。按语：这个证候本来就是少阴伏邪很重，转化为热而发作；假如热邪全部聚集在胃中，即使热邪壅滞到了极重的程度，仍然可以用攻下泄热的药物，作背水一战，争取侥幸取得疗效。然而中焦的热势已经很剧烈，伏热冲破阴分，又在少阴、厥阴两阴经的范围内向内炽盛，形势十分危急，有蒙蔽神明、陷入痉厥的危险。不得已采用辅助阴分、托举邪气的治法，从阴分逐渐清解化散，使邪热逐步向外透达。对于已经到达胃中的邪热，使用缓下法，使它随时向下排泄。攻守两方面的治法同时施用，随着病情变化而灵活应对。像这样治疗，将近二十天，邪热才得以退去清除。假使攻下一两次以后，就害怕他虚弱而犹疑不决，那么其中的危险将不堪设想。那样一来，即使弄得焦头烂额，能够成为今天的上等宾客，也算是幸运了。长媳徐氏在戊戌年七月患感冒，兼有肝气郁结而发热，胃脘疼痛、恶心呕吐、不能进食，持续了五六天。八月初一日，终于痛快地排了一次大便。我说，大便一通，病情就可以缓解了。没想到到了夜里，寒热症状大作，恶心干呕，整夜不停。给他服用左金、平胃、温胆、泻心等方，都没有丝毫效果。到了初五日，出现烦躁口渴，舌头干燥并生出芒刺。我考虑到他体质虚弱、阴分不足，担心他不能耐受强烈的热邪，急于趁早将热邪击退，希望免得病情缠绵，于是采用凉膈法合泻心法，辅以洋参、石斛等药。连续服用两剂，排出大便两次，恶心呕吐随即停止，但体内热邪没有减轻；间隔服用滋养阴分、泄去热邪的药一二剂，大便仍然不通，舌苔灰色，热象转而更加浓重。于是改用调胃承气汤合增液法，隔一日服用一剂。每服一剂，就排便一次，粪便颜色有时黄、有时黑，有时稀溏、有时结硬。又服用了三次，到十五日时，方中大黄的用量加重到五钱，于是腹中大痛，积存的大便畅通排出。当时冷汗直出，四肢厥冷，几乎气息脱绝、不能恢复。急忙服用人参以扶助正气，才逐渐安定下来。自从这次大便畅通以后，体内热邪逐渐缓解，用药总是以滋养阴分、扶助胃气为主。每隔三四日大便不通，就感觉胃热熏蒸郁结，必须用人参汤送服大黄丸一服，或者服泻叶汤一盏，大便才得以排出，而粪便颜色仍然黑紫如酱。到了九月初，才可以逐渐进食米汤和稀粥。然而每到三五日大便不通，就感觉胃热熏蒸郁结，必须给以清泄，排出大便后才平复。到了九月十九日，服用泻叶汤后，突然大量排出积存的污垢，排出的黑色粪便足有半桶之多；这以后，积热和浊热才得以全部清除，不再有余热熏蒸了。从刚开始发病到这时，总共用了大黄三两零、元明粉一两零、人参参须二三两，洋参、麦冬各十余两，鲜地、石斛各一斤；其中犀角、羚羊、珠粉等药味，用量少的没有计算在内。这个病人本来阴虚体弱，又患了这样的大病，一个月连米汤都不能沾唇，却能够保全性命，是因为从发病直到现在始终以扶助正气、滋养阴分为主，所以虽然多次处于危急境地，最终还是得以保全。他体内积存的污垢，经过一月有余才开始排净，这在最初也完全没有料想到。然而由此可以知道，时病的余热不能清除，都是积存的污垢没有清除造成的，绝不能顾虑体虚而停止治疗，反而导致邪气滞留、病情发生变化。这个证候最容易使人迷惑的地方，是他的脉象始终细弱，完全没有实证的表现。只有把所见的证候仔细审察，明确属于体质虚弱而病邪实在，唯一适当而不可更易的治法，就是使用洋参、鲜地、石斛、大黄，以滋养阴分、泄去热邪。坚持这一治法不改变，才得以使他从九死之中挽回一生，也实在是幸运啊！下卷 伏温向上灼伤肺金，导致喘逆、咯血、咳脓等证候的治疗 伏邪在少阴，如果随着经气向外发出，就会到达三阳经；如果转化为热而向内壅滞，就会结聚在胃腑中，这是温热病的常见情况。少阴经脉的联系向上连接着肺。邪热由肾经上逆到肺，就会出现肺部病证。何况温邪转化为热，火必然克制金，所以肺脏本来就是温邪应当侵犯的部位。有时热邪壅滞在胃中，向上熏蒸于膈，热邪便由胃向上灼及肺部，这更是病势发展中应有的情况。近来烟草盛行，肺中的津液被熏灼而形成痰，阻塞肺部通道；平时就多有痰咳的人，再遇到温热之邪向上蒸腾，痰得到热邪后会更加胶黏，热邪附着在痰上也会更加停留不去，于是发生咳嗽、喘息，都是意料之中的事。肺络不通，就会出现胸胁刺痛；热邪郁结日益加重，就会出现像脓一样的污秽痰液，或者咳出红色带血的痰，无非是热邪灼伤肺金所导致。这时如果伏邪已经全部向外透达，那么治疗时只需要清泄肺胃。病在肺，为什么治疗时一定还要兼顾胃呢？因为肺中的热邪，全都是由胃腑向上熏蒸而来。只清肺而不先清胃，就不能清除热邪的来源，不是从根本上解决问题的方法。古方如麻杏甘石、越婢、青龙、清燥救肺等方，都使用石膏，确实说明它们已经注意到了这一点。病情较轻的，苇茎汤、鲜斛、鲜沙参之类，都是不可缺少的。有胁部刺痛的，还要兼顾调和脉络之气；咳出红色带血痰的，还要兼顾清理血络。滋腻的药物，恐怕会助长痰邪；温热燥烈的药物，恐怕会助长热邪；这些都是这种证候所忌讳的。此外，这种证候刚开始时，医生粗心而没有察觉，把它看作普通的外感病，任意使用发散药；有的看见痰多，就妄用二陈；有的看见喘逆，就按照外感病治疗而使用麻黄、桂枝，按照内伤病治疗而使用生脉、熟地；这些都属于背离正理、错误荒谬的做法。这样一来，耗伤津液、助长热邪、生成痰液等各种弊端就全都出现了。等到看见病势日益加重，才开始仔细辨认病情，改用清泄法治疗。这时肺金的脏阴已经受伤，不能立即恢复。即使邪热得以清除，体内的热邪和干咳仍然绵延不愈，最终形成肺阴上损，最后导致无法救治的情况，往往会发生，这又是谁的过错呢？下卷 伏温内里灼伤营血，导致吐血、鼻衄、便血等证候的治疗

译温邪转化为热而向外发出，熏蒸于气分的，就表现为烦热、口渴等证候。灼烧于营分的，血受到热邪扰动，常常由肺络溢出而成为咳血，由呕吐而出成为吐血，向上经过清道而成为鼻衄、齿衄，向下经过浊窍而成为尿血。便血。凡是这些情况，都是血液受到热邪逼迫，不能安守于脉络之中，于是向上溢出、向下破泄。只是血既然已经向外流失，邪热也会随着血液泄出，病势应当因此减轻，这是吉利的征象。如果血已经向外流失，而体内热势仍然旺盛，出现昏乱谵语、烦躁，仍然没有明显减轻，就属于重证。推究其中的原因，大概有两个：一是伏热很重，蒸腾郁结得太深，脉络中的血虽然溢出，但体内留伏的热邪仍然很多；二是营阴虚弱而受到热邪灼伤，阴血枯竭，不能托举邪气向外发出。邪气重的，应当凉血泄邪，例如犀角、生地、栀子、丹皮、金银花、连翘、白茅根、侧柏叶之类；血虚的，应当养血清热，例如生地、芍药、栀子、丹皮、阿胶、元参之类。总的以凉阴泄热为主，血虚的兼用滋养，邪实的兼用清泄，一定要使血止住，热邪也因此得到解除，这样才是顺利有效的治法。这类证候常有人急于求得止血，过度使用寒凉药物，结果虽然血止住了，但上部却使瘀血留在脉络中，出现胸胁板滞疼痛；下部则使瘀血留在肠中，排出带有污垢的痢疾样紫黑瘀血。甚至会使留滞的瘀血转化为热，变成傍晚发热、早晨退凉，咳痰带血，出现种种阴分亏损的征候。昏昧无知的人不能察觉，误认为是虚证，随意投用补剂，于是病情拖延不愈，越拖延越虚弱，以至于无法救治，实在令人慨叹啊！凡是瘀血留在肠胃中的，都容易疏通化解，因为那里像宽阔的大道，不在细微曲折的地方，药力容易到达并加以疏通。如果瘀血留在肺、肝的血络之中，那么脉络道路像蚕丛山路一样曲折，药力既不是一时能够到达的，又不适合使用猛烈的药剂攻破消散；只有采用疏通脉络、化解瘀血、泄去热邪的方法，缓缓谋求疗效。如曹仁伯清瘀热汤的治法，最为切合要点，学习的人应当仿照使用（清瘀热汤——旋、绛、葱、苇、枇）。下卷 伏温向外窜入血络，导致斑疹、喉痧等证候的治疗 伏温转化为热，灼烧血络，于是脉络中的血向外溢出，邪热也随血泄出，就病机而言仍然是顺利的征象。也有邪热郁结在血络中，不能向外透达的情况；邪热在肺，肺主管皮毛，就形成疹；邪热在胃，胃主管肌肉，就形成斑。有斑和疹分别发生、互不牵涉的情况；也有斑和疹同时发生、不能分辨清楚的情况。总的以清理营分、透达邪气，疏通脉络、化解斑毒为主。凡是外在的斑疹透发齐全，同时神志清醒、热邪解除的，就是吉利的征象。如果斑疹虽然已经透发，而体内的热邪仍未解除，就说明热邪郁结已经很重，病势必然会发生变化。应当根据出现的证候，小心斟酌处理。又有一种烂喉丹痧，这是在伏温之中兼有时行疫毒。发热一二日，头面和胸前稍微出现痧疹的形态，而喉中已经糜烂了。这种证候小儿居多，其中病势紧急的，一二日就会出现坏证。如面色青暗晦滞、痰液堵塞而声音嘶哑、呼吸急促、腹部坚硬等种种恶候，转眼之间就会出现，出现这些情况的多半无法救治。这类急证，刚开始就应当使用大剂量的清营解毒药，或许可以挽救万分之一的希望。如果稍微有所迟延，就会鞭长莫及了。鲜生地是治疗这种证候、清理营分和泄去热邪时必用的药。如果想兼有疏散之意，病重时使用豆豉一同捣取，病轻时使用薄荷叶一同捣取，都可以。丹皮能够清除血中的伏热，而且药味辛、主于发散，炒黑后使用最为合适。金银花能够清理营分、化解毒邪，元参能够清利咽喉、滋养水分，都是这种证候所必需的药物。治疗肺疹刚开始、必须兼顾透达的，应当在清营方中使用牛蒡子、蝉蜕来促使疹邪透发。古方治疗斑毒，使用化斑汤（白虎汤合犀角、生地之类）或玉女煎之类的方剂。然而必须是烦热、多汗的，才适合使用这些合剂。如果热势不重、汗出不畅，就贸然使用石膏，恐怕会造成邪机被寒凉药物冰伏的弊端，临用时应当斟酌。黄玉楸治疗这种证候，使用浮萍作为解表药，很有思路，可以采用。塘市孙蕴之大令的长子，聪明异常，年仅十步，十三经已经能够背诵，而且能够举述其中的大意。孙蕴翁看待他，简直如同掌上的明珠。丁亥年秋天，他专门写信邀请我出诊。我连夜乘船赶去，到了第二天早晨抵达塘市，已经来不及救治了。蕴翁说：大儿子已经死了。二儿子晚一天发病，现在已经两天了，病状与大儿子没有丝毫不同。按照大儿子的死亡情况推断，二儿子到了今天夜里五更时分，也将无法救治了。姑且请您替我看看，还能不能挽救？我查看他的情况，只见面色青暗晦滞，不能说话，只有烦躁一阵阵发作。烦躁发作时，他用手臂向内抓挖，好像不知道疼痛一样。抓挖破的地方，血液也呈紫暗色而不流出。舌质紫暗而生刺，像杨梅一样；喉间板结发黄，却没有腐烂。我仔细审察，原来是疫毒闭阻在营分之中，不能向外透达，因而毒邪攻入心肺，所以死得这样快。这个证候属于阴毒、阳毒之类，在古书中虽然没有确切合适的治法，但按照道理推测，如果想设法挽救，必须使疫毒有向外泄出的道路，才有生机。于是让他用犀角磨汁，鲜生地、大黄绞汁，再加入元参、丹皮、金银花等化解毒邪、泄去热邪的药物，陆续灌服。到了黄昏，排出稀溏黑色大便两次。灌服到天亮，药液共喝尽两茶盏，又排出稀溏黑色大便两次。我再次查看，他的神情已经比较灵活，舌上黄苔浮而腻，喉间开始出现腐烂。仍然使用前面的治法，加入金汁，兼顾滋养阴分的意思，像之前一样灌服。一天一夜服用三、四碗，大小便才通畅，腹部坚硬也平复了。上部如颈部、项部、肩部、肘部，下部如腰脊、髀关、膝部等处，凡是四肢关节相接的地方，先前有紫色痕迹和僵硬肿块的，到这时都红肿化脓了。不仅咽喉溃烂，连肛门也溃烂流脓。我竭力坚持使用养阴活血、泄热化毒的方剂，两旬以后，咽喉以及全身的溃烂，都因此得以收效。只是大便中仍夹杂排出脓液和瘀血，我又参照内痈的治法，过了一个多月才痊愈。这次治病，我多次使用犀角、生地、大黄而没有撤去，众人都对此感到惊骇。不知道这种证候的热毒，也不是寻常所有的热毒。假如迟疑反复、过于审慎，又顾虑他的虚弱，那么无论这样重的病，就不能在垂危时挽救；即使当时勉强挽救了，后来经历这样的波折，也绝不可能取得万全的疗效。下卷 伏温转化为热，郁结在少阴而不能到达阳经

译伏温的邪气，就是冬季的寒邪。它伤害人体，本来是因为肾气虚弱，才得以侵入并盘踞其中。它乘着春天阳气的作用向外发出，也是因为肾气暗中发动，才能鼓动邪气转化为热而发出。假如这个人的肾阳虚弱，那么邪气就会像被冰冻一样潜伏，常常出现一半已经转化、一半仍然潜伏，想要透达却不能透达的证候。例如外在的热象炽盛，或者已经出现昏乱谵语、痉挛厥逆的征候，而少阴所伏的邪气还有一部分没有转化为热，仍然滞留在阴分。这时只从热象来说，已经有热邪扰动厥阴的危险，清泄药物不能再迟疑。而内在潜伏的邪气，又因为肾气内里虚弱，不能转化透达。假如专门使用寒凉清泄药，邪气的郁滞就会更加严重；假如使用温热药物使其转化，又属于抱薪救火。在反复周旋之间，内里就会阴液枯涸，外部则会邪热蒙蔽闭塞。只要迟延一二日，就无法挽救了。这类病情，在温病中属于最危险、最严重的征候。即使竭尽全力挽救，也属于冒险求取疗效。治病的人必须预先把这一点说明白，才可以避免别人的疑惑和诽谤。这个证候是邪气潜伏在少阴，喻氏仿照仲景治疗少阴病的先例，使用麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤两方来透达邪气，加入生地来滋养阴分、扶助正气，用意相当切合。只是温邪既然发动，必然会有热象在外部显现；病情严重的，邪热蒙蔽下陷，已经出现痉挛厥逆的征象。这时麻黄、附子、细辛三味药，确实难以立即使用。然而如果没有这种力量强大的药物，少阴深沉的寒邪怎么能够被鼓动起来呢？治疗时应当取用他的治法意旨而改变具体制法，例如用麻黄汁制豆豉，用附子汁制生地；至于清肝凉肝、平息风邪、治疗标证的药物，仍然应当随着证候酌情加入。像这样各方面都周全，或许才可以取得疗效。附案：我的门生金石如，戊戌年三月上旬，患时行感冒。刚开始时怕冷发热，服用疏散药一剂，没有出汗而病解，但热势转为浅淡，神情呆滞迟钝，疲倦躺卧、耳聋，时常烦躁，双足冷到膝部，指尖、耳朵和鼻尖也冷，大小便不利，腰俞部板硬，不能翻身，脉象迟、细而弱，恶心呕吐，不能接受水饮，只有咀嚼酱姜稍能停止，舌苔厚而干，略带灰色。这是因为新感之邪引动了伏邪，而肾阳先已虚弱，不能托举邪气使其转化为热，所以邪气像被冰冻一样潜伏不出；已经转化的热邪则内陷厥阴，想要形成痉挛厥逆，证情极其危险严重。赵生静宜先去诊治，使用栀子、豆豉、桂枝、羚羊角，合用左金法，小便得以通畅，足部转温，呕吐停止；我去诊察时，证情仍和原来一样，邪气仍然没有发动。商议使用麻黄、附子，合用洋参、生地等药物扶助正气、托举邪气，而我正好到了，于是命令赶紧煎服。服用两剂以后，尺脉才开始弦急，但神情的呆滞迟钝、腰脊的板滞疼痛仍然如故。计划用麻黄制豆豉、附子制大生地、桂枝制白芍，合用人参、牛膝、元参、淡黄芩、羚羊、生牡蛎等药，随证加减。三剂以后，因为舌苔灰厚而干，又加入大黄。服药后突然发作寒战、战栗、出汗，腰脊顿时松弛，随即排出大便，体内热邪也泄出，神情清爽明朗，调理一月而痊愈。如果从邪气深伏而尚未化热这一点来说，就只适合温法托邪，最忌寒凉；然而出现痉挛厥逆、神志模糊，舌苔灰而干燥，如果再助长它的热势，必然会内陷厥阴，成为昏乱、发狂、神志蒙蔽闭塞的证候，就无法挽救了。如果从邪气已经发动并转化为热这一点来说，就只适合清泄，哪里承受得起温燥药物；然而脉象迟而细，神情呆滞、形体怕冷，经脉和腑气都闭塞，如果专门使用寒凉药使其转化，那么少阴所伏的邪气就不能发出，拖延数日，势必向内溃散，成为厥逆、气脱的证候，距离生机就越来越远了。再三筹划审察，绝没有只用一方面的治法就取胜的道理。不得已，采用喻氏的治法治疗根本，同时合用清泄法治疗标证，一方面托举邪气，一方面使热邪转化。幸亏依靠少阴之气，得到扶助而伸展。凡是经脉中的邪气、腑中的邪气，以及已经转化和还未转化的邪气，都乘着肾气发动，一齐向外发出。所以一旦发作战栗出汗，大便一通，表里各种病证就好像消失了一样。黄村桥范养逵令郎在戊戌年夏天患三日疟，到八月初服用截疟药后停止发作。到了二十日以后，忽然遗精泄泻数次，于是又发作寒热，像每日发作的疟疾。先冷后热，等到外在的热势已经很重，而下半身的骨节仍然寒冷，还必须再发作一次寒战、战栗，随后喝下一碗热粥，然后才能出汗而病解。拖延到九月初，已经发作十余次了。有一天正当喝粥帮助发汗时，忽然头晕目暗，冷汗淋漓、四肢厥冷，像要气脱的样子，过了很久才安定下来。从此便卧床不起，只有胃口还没有很坏，病情却缠绵不愈。我去诊察时，已经是十月中旬了。我说，他之前的三日疟，是暑湿邪气所致。等到痊愈后又重新发作，这是引动了少阴伏邪，乘着少阳新病的虚弱而发出；而肾阳先已虚弱，不能托举邪气，所以寒战、战栗一天比一天严重，热势反而不重。这种情况应当采用温通经脉、托举邪气的方法，使用桂枝汤加人参、当归、生地、附子汁制牛膝，仍然酌加柴胡、豆豉、黄芩等药，共服十余剂。期间反复出现惊悸、痉挛、抽搐等证候，又加入龙骨、牡蛎、羚羊角等药，随着证候治疗而痊愈。这个证候在疟疾再次发作时，各位医生仍然使用暑湿类的通用方剂，服了二三十剂，病情却毫无增减。病人自己说不能起身，每到半夜总会出现谵语。病人家属疑神疑鬼，医生也无法测知病因究竟在哪里。其中的原因，都是因为近来的医生，不拘泥于吴又可关于募原的说法，就拘泥于吴鞠通三焦的论述，却完全不知道少阴伏邪随着经脉发病的道理。所以遇到这类证候，就觉得完全没有把握，病情轻的拖延而变重，病情重的无法挽救，近年来见到的已经不少了，真令人悲哀啊！下卷 伏温转化为热，内陷手足厥阴，导致痉挛、厥逆、昏蒙等证候

译伏温从少阴发出，向外到达三阳经，就表现为经证；向内结聚在胃腑，就表现为阳明腑证。这些证候虽然有深浅不同，但都是由阴分发出而转到阳分，就病机来说属于顺势，均在可以治疗的范围内。只有伏邪已经发动，而热象郁滞，既不能到达三阳，也不能归入胃腑，反而窜入厥阴的，邪气在手厥阴就会出现神志昏乱、谵语、烦躁不眠，严重时狂言乱语，或者神志蒙蔽闭塞而不能说话。邪气在足厥阴就会出现抽搐、神志蒙蔽、痉挛，昏眩、两眼直视，严重时会循着衣服摸索床铺。这些凶险证候，有兼见多种表现的，有单独出现一种表现的；有腑中热邪内结、邪气充斥而溃入的，有阴气先已亏损、热邪乘虚陷入的，有夹带痰涎而使神志蒙蔽闭塞的，有夹带蓄血而出现如狂的。凡遇到这类重证，第一步先要为热邪寻找出路：邪气在经的，从斑疹、汗出而解；邪气在腑的，从大小便排出，就是这个意思。至于照顾正气，则放在第二层。因为正气耗竭就会气脱，阴液枯涸就会死亡，都是热邪焚烧劫夺造成的。用药祛除邪气时，兼用扶助正气、滋养阴分的药物，必须使邪气退去，正气才有立足之处。如果只是看见什么证候就治疗什么证候，只用清心泄肝、化热养津的药剂，按照表面症状敷衍应付。虽然用药并没有大的错误，却白白错失了治疗时机，等到病情拖延而发生变化，已经来不及应对，这是谁的过错呢？现在姑且就手厥阴、足厥阴所见的各类证候，拟定治法如下：凡是热势重而神志昏乱、谵语，到了夜间加重，舌底呈绛色的，这是热邪灼伤营分，以犀角地黄汤为主方。烦躁不眠，口渴，舌头板硬，神情昏乱扰动，这是热邪郁结在上部，以凉膈散为主方。神志烦乱，小便赤色而涩少，舌尖干燥发红，这是热邪劫伤心阴，以导赤各半汤为主方。面色发红，神情烦躁，口渴严重、汗多，这是热邪灼盛于阳明经，以白虎汤为主方。大便秘结，或者热结旁流，嘴唇焦干、牙齿有垢，舌头生刺而焦黄的，这是热邪结在阳明腑，以三承气汤为主方。又如热邪蒸腾、痰液上升，使神志蒙蔽闭塞的，加用至宝丹、紫雪丹、菖蒲汁之类。痉挛、牵掣、抽搐，肝风向上扰动的，加用羚羊角、钩藤、石决明之类。病证纷繁复杂，治疗方法难以逐条详述，但总的以祛除邪气、扶助正气这两层意思为纲领。祛除邪气的方法，前面已经列举过了。至于扶助正气的方法，在温病中以滋养阴分为主，因为温热邪气必然会损伤阴液。上好的人参难以得到，而且病家无力购买的情况很多，哪里能一概使用呢？只有西洋参甘凉，能够滋养津液，用于温热邪气损伤阴分的证候，最为合适。此外，生地滋养肾阴，白芍滋养肝阴，石斛滋养胃阴，沙参滋养肺阴，麦冬滋养心阴。如果遇到体质虚弱或久病而阴分受伤的人，无论是在发表药还是攻里药中，都可以加入这些药物。有时热邪已经窜入厥阴，而邪气藏在少阴之中，热气仍然潜伏而不能发扬，应当在清泄法中仍然兼用疏散、托举之法。有时热邪已经内陷营阴，而走行于经脉的邪气，表气仍然郁滞而不能透达，应当在凉营法中再兼用透表之法。病情最重的，邪热在体内灼盛，而外表反而没有热象，甚至四肢厥冷、皮肤冰冷，脉象涩而数却不畅，必须使用大剂量药物泄去热邪、透达邪气，使热势向外发扬，脉象转为洪大，或许可以避免厥逆深重、神志闭塞、气脱的危险。下卷 伏温夹带湿邪内陷太阴，导致黄疸、胆病、肿胀、泄泻等证候 温邪夹带湿邪，就成为湿温病。其中湿邪较轻的，仍然以温邪为主，稍微兼顾化湿就可以了。其中湿邪较重的，就会与热邪相合；热势虽然炽盛，却有胃脘闷胀、呕吐清水、舌苔腻而不渴等证候。刚开始时应当兼用芳香药物宣通化解，等到湿邪转化为燥邪后，使用苍术白虎汤清热燥湿，可以服一剂而痊愈。如果刚开始就使用清凉滋润的药物，想要清除热邪，反而会助长湿邪，使病情更加缠绵。常有治疗不合乎方法，拖延一两个月而病情不退的，都是因为治疗没有掌握正确的方法。然而这只是湿温病在胃中的情况，治疗起来还比较容易。有一种湿热蕴藏在太阴的证候，刚开始时看不出湿象，只觉得热象蒸腾郁结而不能发扬，胃脘闷胀、口中发甜，但胃口没有疾病，仍然可以进食，舌上也看不见浊腻苔。湿热深深郁结在脾脏中，没有通出的道路，可能出现发黄，可能腹部胀满、四肢肿胀，也可能腹泻或便秘、恶心呕吐，或者小便赤色而涩少。严重时热邪郁结日益加深，脾营受到损伤，于是舌底呈绛色，或者薄苔覆盖着灰黄色，但并不十分干燥。种种所见的证候，无非都是湿邪郁结而转化为热。为什么使用燥湿药就会增加热邪，使用清热药又会助长湿邪，竟然这样百无一效呢？因为脏中的病邪没有出路，必须借助腑的通道，才能向外发出。这种病的热邪已经蕴积很久，脾中的热邪逐渐想要向外到达胃部；有时胃中夹有痰积，热邪就附着在痰积上而更加炽盛。也有便秘、舌头焦燥、口干舌燥、烦躁谵语等证候，使用苦寒泄下药后，胃热向下行，病势就会暂时缓解。然而所泄去的，只是胃腑的表层热邪。脾脏中蕴积郁闭的热邪，仍然没有透达。所以病情虽然暂时减轻，过些日子又会重新炽盛。反复潜伏、反复炽盛，时间久了正气不能支持，于是形成坏证。这类病，治疗起来最难得心应手。确实因为这种证候，病势在外表并不严重，病人家属常常忽视；服药又不能很快见效，病人家属势必会另请医生。后来接手的人看见前一位医生没有疗效，必然会改变原来的治法。因此杂乱地投用各种药物，导致病情无法救治的，我确实见过很多。治疗这种病，必须仔细比较太阴的湿邪和少阴的热邪哪一种较轻、哪一种较重；还要看湿热所伤的是脾气还是脾阴；兼夹的病邪，是痰积还是瘀滞；都应当仔细辨析清楚，才可以用药。至于用药的方法，必须同时具备轻、清、灵三个特点，希望药力能够缓缓疏通化解。千万不可偏滞于一方面，以致不但没有益处，反而造成危害。吴鞠通的《温病条辨》，源自叶氏的学说，其中关于上焦、中焦湿温的各条，颇有这样的道理。薛生白《湿热条辨》也有很多可取之处。试着仔细推究其中的道理，应当能够获得运用自如的妙处。下卷 伏温阴阳混乱，所见证候错杂

译伏温从阴分发出而转到阳分，就病机来说是顺势。如果病邪发于阴分，却立即溃陷在阴分，不能到达阳分，这种病机就是逆势。如果阴阳两层果真界限分明，怎么会有混乱的情况呢？凡是疾病出现阴阳混乱，原因有两个：一是正气虚弱，例如阳虚时阴邪必然聚集，阴病就会混杂于阳分；阴虚时阳邪必然扰动，阳病就会混杂于阴分。一是由于用药错误，例如病在阴分却误用温阳药，阳气受到药物损伤，阴病就会混杂于阳分；病在阳分却误用滋阴药，阴气受到药物损伤，阳病就会混杂于阴分。至于所见证候错杂，有的是由于阴阳混乱而错杂，有的是由于兼夹其他邪气而错杂。观察这类证候，全要靠天资聪明、见识老练成熟，才有把握。因为这类证候变化最多，没有固定的路径可以遵循。面对病人时，必须把正气和邪气、表证和里证、新邪和旧邪，哪一个是根本、哪一个是表象，哪一个轻、哪一个重，哪一个缓、哪一个急，逐一权衡恰当，才可以施治。有的应当先顾护根本元气，只要正气一旺盛，邪气自然就会解散；有的应当赶快祛除外邪，必须使邪气迅速退去，正气才不会受伤；有的证候虽然错杂出现，但都发源于同一个根本，只要专门治疗根本，各种证候自然会退去，这就是所谓病情缓慢时治疗其根本；有的证候虽然属于表象，但病机非常紧急，必须先治疗表证，例如小便不利之类，而根本病暂缓处理，这就是所谓病情紧急时先治其标；有的病势正在蔓延，想要治疗根本，但正气不能支持，只能先处理枝叶，采用逐渐削弱邪气、逐渐增强正气的方法；有的病情纠结，必须除去根本，各种证候才会自行退去，不得不攻破坚固的病邪堡垒，采用擒贼先擒王的策略；以上所说的错杂，还不过是表里、虚实的错杂，用药仍然可以前后相承。此外还有寒热错杂，例如阴虚而夹有寒饮，阳虚而夹有肝火，治疗这一方面就妨碍另一方面，治疗另一方面又妨碍这一方面，用药更难下手。其中的奥妙，有的是心里知道却不能说出来，有的是说出来却不能完全说尽。总之，对于轻重缓急必须权衡得极其精细，才可以讨论治疗。至于选择药物，应当彼此兼顾，尤其必须像同时挥动五根琴弦、眼睛还顾及飞鸿一样，灵活周全，才算得法。否则差之毫厘，谬以千里，能够不误人性命的情况就很少了。下卷 伏温在外部兼夹风、寒、暑、湿等各种新邪而发病 伏温的邪气，由春夏的温热之气蒸腾发动而发出，这是通常的情况。也有在春夏之间感受风寒，邪气郁滞在营卫而形成寒热，又因寒热而引动伏气的情况。刚开始一二日，只看见新感之邪的表现，以为出一次汗就会痊愈。可是出汗以后，表证略有减轻，里热反而更加严重。昏昧的人被病情迷惑，几乎觉得无从把握。不知道这种由新邪引动伏邪的证候，随时都可能出现。治疗时必须审察伏邪和新感之邪，哪一种较轻、哪一种较重。如果新感之邪较重，就先祛除新邪，同时兼顾伏邪。如果伏邪较重，就专门治疗伏邪，新感之邪自然会自行解除。因为伏温从内向外发出，假如能够由三阳经向外解除，表分的新邪自然就不能停留。《内经》说：凡是患伤寒而转变成温病的，在夏至以前发病的叫作温病，在夏至以后发病的叫作暑病。这是指伏邪乘着暑令而发出的情况，还不是兼夹暑邪的病。如果兼夹暑热之邪而发病，就必然另有暑热邪气的证候。新病引动伏邪的情况，大致也与兼夹风寒之邪相似。必须审察轻重缓急，厘清所属经脉范围，才可以着手治疗。至于兼夹湿邪的证候，有外感而来的湿邪，也有体内伏藏的湿邪。伏气既然发动，热邪就从体内发出，蒸腾发动湿邪，与伏温之热混合在一起，病情最为缠绵。治疗时必须观察湿邪和热邪哪一种较轻、哪一种较重。必须让它们各自有出路，不要使两者合并纠缠，这样用药才容易下手。湿邪有适合用温热燥湿法的，如平胃散之类；有适合用渗湿利水法的，如茯苓、泽泻之类；有适合用通利泄湿法的，如车前子、滑石之类；有适合用清热化湿法的，如黄芩、黄连、栀子、黄柏之类；以上都是专门治疗湿邪的方法。如果湿邪与热邪合并，就成为湿温病，所见证候最为繁多复杂。其治法必须随着病情灵活变化：刚开始时有用芳香药化湿的，如胃苓汤、正气散之类；有疏通宣行三焦的，如三仁汤、滑石之类；中焦热重，有清泄阳明的，如苍术、石膏之类；有用苦味药泄除太阴湿热的，如茵陈、黄芩、黄连之类。总之，必须仔细观察所见证候；如果湿邪较重，自然应当治疗湿邪；如果伏邪较重，仍然应当以伏邪为主。下卷 伏温兼夹气郁、痰饮、食积、瘀血以及胎产经带等各种旧病

译伏温兼夹外感的，是由于新邪引动伏气而发病。如果伏温兼夹内伤，就是由于内伤使伏温停滞，不能舒畅透达。治疗不得法，常常因此使病情缠绵，最终形成坏证。比如平时有气郁病的人，肝木不畅，脉络之气郁滞，温邪窜入肝络，就会出现胸部板滞、胁部刺痛、咳嗽气逆等证候。邪气郁闭，不能通达，日久就会化火，进而蒙蔽、侵犯厥阴，发生昏迷、痉挛等变化。平素有痰饮停留在体内的人，会抑制、阻遏温邪，使它不能疏散越出；郁积日久，外在的痰浊还没有被蒸化开来，内里所藏的津液却早已枯竭。一旦热势突然发作，就像烈火燎原一样，令人来不及应对的情况，也常常会出现。脾胃中原先就有食物停滞，或者因患病而形成积滞，被热邪灼烧，阻塞结聚在胃中，耗伤、灼烁胃中的津液，这属于可以攻下的证候。必须使大便通畅排出，积滞去除后，热邪也才会随之解除。平素经络中有瘀血，或者因患病而有蓄血，温热邪气便同它纠缠在一起；热邪附着于血，就越发缠绵不去，血受到热的影响，也越发凝滞牢固。有的早晨发凉、傍晚发热，有的体表发凉、体内发热，有的精神呆滞、不说话，有的出现妄见、像发狂一样；种种奇特而危险的证候，都是瘀热造成的。治疗这种病，必须引导瘀血排出，使热邪随着瘀血一同下行，这样或许才能使病势转危为安。有的人在怀孕期间患上温病，热邪灼烧炽烈，容易损伤胎儿。治疗时，除了用蓝布和冷泥保护胎儿之外，在治法上也没有别的更好办法。只要诊察明快、处置迅速，认清病机，及时清解、疏泄，不让邪热停留阻滞而损伤胎儿，就算掌握了正确的治法。古代的方法，常常在本来应当使用的方剂中加入四物，称为“护胎”。如果确实适合使用，尚且不会造成大的危害；如果不适合使用却用了，就会因药性滋腻而使邪气停滞，不但没有益处，反而会造成伤害。产后血室空虚，周身经脉都松弛了；此时温病突然发作，最容易陷入血络，病势急迫时会出现痉挛、发狂等危险征候，病势缓慢时则会滞留在血室，灼伤营阴，拖延日久而成为阴液亏损的证候。治疗时，必须处处顾护阴血，一方面祛除邪气，一方面滋养血液，不让热邪深入陷入，这才算治疗得当。至于兼夹月经、带下而发病的情况，也与胎前、产后相似，无非是虚证时邪气乘虚内陷，实证时瘀血阻滞这两个层面。治疗时，处处从这两个层面考虑，自然就能掌握正确的治法。