辨色第三

译《白喉条辨》，清代陈葆善著。序言。六气侵袭人体。其中以燥证最难辨明。燥气导致疾病发生。燥气致病中，以白喉最为危险。病情既危险又难治，病人便顾不得选择医生。医生又不认识这种病。一旦遇到这种病，往往就会造成夭亡。死亡接连不断。这样一来，活人的灾祸就十分急迫了。这种弊病在于医生不读医书。即使读了，也没有领会其中贯通的道理。《素问·阴阳应象大论》和《生气通天论》中，都脱漏了“秋伤于燥”这一段。因此，秋燥所致疾病的变化从一开始就隐而不显。本朝的喻嘉言。沈氏（自南）。才分别依据自己独到的见解。撰写成论述治法和方剂的著作。吴鞠通融会贯通了他们的学说。将这些内容分节编入书中。这样，燥证才大略有了可以遵循的门径。然而对于白喉，仍然没有涉及。我的朋友陈栗庵，是一位医术高明的医生。癸巳年春天，他全家患白喉的有四个人。长女的病情最为严重。当时他来找我和何君志石，共同商议方剂。书中制定的三降龙丹等，都是新制的验方。后来因为爱子未能救活。他把医馆中收藏的书籍全部拿出来。深入探究其中的主旨和要领。这才领悟到白喉这一病证。全都属于燥火。于是写成一卷订正论，请我鉴定。我认为，医学应以切实而适用为要。不必被近来有人讲究体例的说法所迷惑。可以仍然仿照吴氏的体例。改编为条分辨析的形式。但删削整理始终没有完成。恰逢学堂开办《医报》。便随着各期分段讲授这部书。栗庵身体瘦弱，又经常生病。于是嘱托女婿、他的高足胡鑫，根据原稿编次整理成书。随着医报陆续刊行。虽然条目只有十五条。但提纲一举出，细目就都清楚了。条理清楚，彼此都很恰当。它不只是白喉专书中的正确法则。而且一切喉科疾病的变化和治法也都包含在其中。三次折断手臂。九次折断手臂。难道还不值得充分信任吗？从来论述秋燥的人。大约有十多家。看来以吴氏的论述较为高明。然而在义理和体例方面，也还不够周全。他的说法是：燥气导致疾病。病情较轻时表现为燥证。病情严重时则表现为寒证。使气化为湿。又使气化为火。这样说来，实际上是没有根​​据的话。气机闭塞而很少通畅。天有六种气。其中火又分为君火和相火。所以医经只说寒、暑、燥、湿、风这五种气。它们按照时令施行气候的政令。这样就是正常之气。本来不会造成疾病。造成疾病的，是偏胜之气。比如燥气盛行，就会扰乱其他四气。为什么这样说呢？燥气作用于它所生的气，便会使气受到感应而化为湿。燥气运行于它所生的方面，气就会泄散而化为寒。燥气作用于它所克制的方面，气就会发生变化而化为风。燥气运行于克制它的方面，气就会潜伏而化为火。推演到六气的情况。都可以按照这个例子来说明。大体上说，金气偏胜，木气就受到制约，于是风证发生。正如《内经》所说的金运太过。肝木受到邪气侵扰。两胁胀满，并且疼痛牵引到小腹。以及阳明经司天的时候。肝气向上顺从而行。头部摇动，身体振颤，像击鼓一样发抖。筋脉痿弱，不能长时间站立。男子还会出现癫病、疝气等证候。这些都是燥气化为风所致。即使吴氏也有“燥金司令”的说法。头痛，身体发冷发热。胸胁疼痛。严重时会出现疝瘕疼痛。至于用桂枝柴胡各半汤加味作为主治方的说法。只说到了气化。却唯独不知道还会有风。这只是知道六气中应当补足燥气。却没有领悟到燥气还能够化为风。结果只顾着一处，反而丢失了另一处。六气的道理最终仍然不完整。还有一处没有通达。那也就像挖了九仞深的井，却还没有挖到泉源一样。从前宋代孙兆校正《内经》。订正错误和讹误的文字有六千多字。增补注释、阐明义理的条目有两千多条。却把“秋伤于湿”保留下来。始终没有再意识到这里有篇简脱漏。还需要有人把错综复杂的内容贯穿起来，融会相通。这仍然要等待那样的人出现吗？唉！医道沉埋不彰。已经将近四千年了。关于秋燥的论述。到了本朝才开始有确定的说法。白喉的病源。到了我们医馆才开始有专门论述它的书。这是多么幸运啊！栗庵的领悟超过了同辈。医馆刚刚创办。他首先完成了学业。书写成后，远近各地都仿照它来治病。许多患者因此得以保全性命。所以我乐意为它写一篇序言，置于书简的开头。于是纵论燥证的传变规律。并略加针砭，指出吴氏论述中的不足。使这部书成为一块完整无瑕的美玉。同时也借此推广我们同院医家的见解。使人知道，燥气的道理明白了，六淫的变化就可以推知。六淫的道理清楚了，各种疾病就都可以治疗。难道所说的只是秋燥和白喉吗？由一个例子推知其他三个方面。贵在领会其中贯通的道理。这才是世上善于读这部书的人。光绪二十四年，岁次着雍阉茂，律中仲吕，东瓯陈虬志三在天津紫竹林写下这篇序。自序。白喉是一种危险的病证。自从《灵枢》《素问》以来。一直没有详细著录。本朝道光年间，湖南陈雨春氏才开始撰写《白喉咙证论》。（见《白喉捷要》的序言。）他的同乡、浏阳人张善吾绍修，依据他的意思撰写了《白喉捷要》。书中的大意是说，足三阴经受到病邪侵袭。病邪传到肺。这已经失去了白喉本来的面目。而且用药又没有超出风火喉痹的范围。与手太阴肺经的燥火毫无关系。郑梅涧所著的《重楼玉钥》。说这种病有时会在燥气流行时发作。用药以清肺、养阴为主。这个说法相当切中要害。然而论述得并不详细。有得有失，各占一半。看来还没有彻底弄清病证的源流。（比如，既然说有时在燥气流行时发病，又说这种病属于少阴一经，是热邪潜伏在其中、盗取肺金所生的母气等等；用药既以养阴清肺为主，又说只适宜使用紫正散。紫正散中的荆芥、防风、荆皮、细辛，与养阴清肺汤中的冬地、白芍、丹皮，何止像冰炭一样性质相反，郑氏怎么竟然把它们相提并论呢？）光绪戊子年，京师白喉大规模发作。当时有一位号称耐修子的人。由于亲戚朋友中有许多人遭受这种病的灾难。他全心全意地研究探讨。把它托付给神明之道。采纳两家的说法。撰写了《白喉治法忌表抉微》。取舍选择相当简要。然而此人并不是一向以岐黄之术为业的医生。对于疾病发生的源流和经络。以及用药的色、味、气和性质。都没有真正明确而深刻的见解。所以他的言论多半没有根据。尤其不足以引导和启发后来的学习者。癸巳年春天，我和两个女儿、一个儿子在几天之内相继染上了这种病。（壬辰年秋冬交替之时，长久不下雨，燥气盛行；冬至以后下了大霜雪，平常的湖泊水湾结冰厚达一寸左右。瓯郡地气极暖，已经六七十年没有见过这样的气候了。到了立春以后，雨水突然到来，这种病便大规模发作。我听说郡城里的医生大多采用辛温发汗、疏散的方法治疗，因此遭受灾祸的儿童很多。）长女按照张氏的方法治疗。几乎到了不能救治的地步。幸亏采用大辛凉合甘咸寒的方法，每天服用三大剂，终于见效。（张氏所列出的十一条不可治之症，其中有八条已经出现在她身上。）次女和幼子于是都采用养阴的方法治疗。

译次女痊愈了，幼子却夭折。这里面的疑团。几乎无法破解。甲午年秋季，小女儿（当时才一岁）患了伏暑病。身体发热，痉挛昏厥。咳嗽有痰，并且气喘。给她服用清热化痰的药物。以及疏通经络、平息风邪的药剂。痉挛和昏厥痊愈了，但其他症状并没有减轻。到了申时，痰喘更加严重。这与白喉病将要危重不治时的表现相同。完全没有差别。赶紧在前一个方剂中加入西洋参、石膏，采用大辛凉法给她服用。痰喘顿时停止。身体发热也痊愈了。我这才恍然明白白喉病标本之间的传变规律。过去治疗时有时奏效、有时失效的原因。一件件都明白得如同看自己的手掌和手指。并且深深通晓张氏、郑氏和耐修氏三位先生的著作。虽然各自都有心得。实际上却都没有穷尽病证源流的道理。于是专心致志地进行探索。汇集各家的长处。用医经的义理加以验证。再参照自己的阅历。经过了几年时间。写成一卷《白喉订正论》。把稿本呈给蛰庐主讲，请他指正。主讲说：这篇论述虽然详细。但是头绪太多。篇幅又长又繁杂。恐怕读者不容易把它全部贯通理解。何不仿照吴鞠通所著《温病条辨》的体例，改编为《白喉条辨》呢？这样或许能够提纲挈领，使细目清楚。作者既容易阐明自己的意思。读者也容易查考寻绎。我说：好。回来后便写成十五条《白喉条辨》。稿本完成以后。因此借此叙述它的大意。即使面对应该承担的责任，我也不会推让。对于张氏、郑氏、耐修氏三位先生的学说。其中多有指正和批评。然而，如果没有三位先生开创先河的功劳。我又哪里能够这么快就汇集而成呢？后来如果有新的作者。假如能够进一步阐明其中精微的意义。弥补这部书的不足。哪里只是我和三位先生的幸运。恐怕天下百姓和众生都对此寄予厚望。光绪二十三年，岁次丁酉，夏月。第一条：辨别病源。在阳明燥令司天的年份。或者在秋冬交替之时。天长久不下雨。燥气盛行。邪气侵入肺脏。邪气潜伏而化为火。到了初春，雨水突然到来。春寒又从外部侵袭。（如果在夏至以后发病，病情会更加严重。）少阳相火。不能顺利发挥其条达舒畅的作用。于是挟带着少阴君火。沿着经络向上，与潜伏的燥火。相互冲撞激荡。突然冲击咽喉的清窍而发作。有时会出现白色斑块。有时出现白点。称为白喉。这种病会相互传染。成年人容易治疗。儿童则难以治疗。这是时疫性的喉部病证。归根结底，不过是外感六淫而致病。六淫，就是医经所说的风、寒、燥、湿、暑、火六种气。历来考察古人的喉科方剂和论述。说是风火致病的固然很多。说是寒湿致病的也相当不少。唯独没有专门论述燥气致病的人。大概是因为《内经》脱漏了“秋伤于燥”这一条。后人于是便有了燥气不会致病的说法。直到沈自南、喻嘉言，才各自有所发明。分别提出了自己的方剂和论述。沈氏以燥气化为湿作为主要观点。所以他所制定的方剂偏于苦、辛、微温。喻氏以燥气复而化火作为主要观点。所以他所制定的方剂偏于辛凉、甘寒。幸亏吴鞠通氏提出了燥气也能致病。病情较轻时表现为燥证。病情严重时表现为寒证。燥气化为湿。以及燥气复而化为火等几句话。燥气致病的道理才开始明白起来。后来治疗燥气致病的人。也有了可以入手遵循的门径。（想要治疗白喉，如果不先阅读沈氏、喻氏、吴氏三位先生的著作，恐怕始终无从下手。）这种病的发作。必定发生在燥气盛行的年份。而且它所表现出的症状、经脉传变和治疗方法。没有一项不与“燥火”二字完全相合。所以可以确定这种病属于燥气，毫无疑问。（详细观察后面的辨证，自然就会明白。）只是有时还夹杂少阳相火、少阴君火而发作。所以不得不兼顾治疗这两种火。郑梅涧氏虽然说这种病有时在燥气流行时发作。但他的论述支离破碎而且庞杂。还不能算真正探究到了病源的根本。至于张氏，只笼统地说是火热。（喉部病证属于火热的情况比比皆是。）耐修氏说肺部的灼热。是由于胃中的热。胃中的热。实际上又是由于肠中的寒。说法模糊，彼此影响混杂。完全没有确切的见解。更不足以据此辨析病情。成人和儿童的治疗方法本来是相同的。哪里有什么难治和易治的分别呢？实际上是因为五六岁以内的儿童。还不懂人事。在观察病情、接受检查和服药方面。处处都不能按照方法配合。所以治疗起来比较困难。第二条：辨别经络。《素问·阴阳别论篇》说：一阴一阳之气相互结聚，就叫作喉痹。“一阴”指少阴。“一阳”指少阳。少阳主管相火。少阴主管君火。所以，凡是一切风火喉痹。无不应当着重由这两条经脉来主管治疗。而白喉则唯独以手太阴肺经为根本。以少阳、少阴两经为标。大概少阳、少阴两经发生病变时。主要表现为风火。而太阴经发生病变时。主要表现为燥气。至于有病邪传到其他经脉的情况。都不是白喉本来就有的证候。有的因为迁延不治。有的因为治疗不得法。以致火毒蔓延。累及其他经脉。知道病邪所在的经脉。就按照相应的方法治疗。张氏绍修说：这种病应当看作足三阴经受病，病邪传到肺。而且他还引用十二经脉的记载说：足太阴经脉向上通过膈，夹着咽部，连接舌根，分散到舌下。足少阴经脉沿着喉咙运行，夹着舌根。足厥阴经脉沿着喉咙向上，进入颃颡，再向下联络舌根，这些都可以作为证据。他却不知道十二经脉的情况。除了足太阳经以外。其余十一条经脉。都在体内循行经过喉咙。并不只是足三阴经。既然说足三阴经受病。就必然应当有足三阴经的相应证候。如今《内经》和《伤寒论》的相关内容都完整存在。可以重新加以查考。足厥阴经属于肝。《素问·刺热篇》说：患肝热病的人。小便先变黄。腹痛，常常躺卧。身体发热。热邪与正气相争，就会胡言乱语并受到惊吓。胁部胀满疼痛。手脚躁动不安。不能安稳地躺卧。而《伤寒论·厥阴篇》的提纲。也说厥阴经发生病变时。口渴想喝水，气向上冲撞心部。心中疼痛而有灼热感。虽然感到饥饿，却不想吃东西。一吃东西就吐蛔虫。如今白喉初起时。有这些表现吗？足少阴经属于肾。《刺热篇》说：患肾热病的人。先出现腰痛。口渴得厉害，频频饮水。身体发热。热邪与正气相争，就会项部疼痛而僵硬。身体发冷而且酸楚。脚底发热。不想说话。如果发生气机逆乱，就会头痛，头部昏沉摇晃。而《伤寒论·足少阴篇》的提纲。也说少阴经发生病变时。脉象微弱而细。只想睡觉。如今白喉初起时。又有这些表现吗？足太阴经属于脾。《刺热篇》说：患脾热病的人。首先感到头部沉重。面颊疼痛，心中烦闷。面色发青，想要呕吐。身体发热。热邪与正气相争，就会腰痛，不能俯身或仰身。腹部胀满，泄泻。两侧下颌疼痛。而《伤寒论·足太阴篇》的提纲。也说足太阴经发生病变时。腹部胀满而呕吐。食物咽不下去。自发泄泻，而且越来越严重。有时腹部自行疼痛。如今白喉初起时。又有这些症状吗？既然没有这些症状。那么不能妄自断定是足三阴经，已经很明显了。只有《刺热篇》关于肺热病的那一条。其中列举的症候。与白喉初起时的表现。一一完全相合。（详见后面“症治第一条”。）一阴一阳相互结聚而成为喉痹。也是历来治疗喉病的医家所共同遵循的根本依据。圣人的教诲明白清楚。却不知道引用这些经文。反而凭空猜测。把毫无关系的足三阴经作为这种病的病因。有时笼统地说是肺、肾。有时又说是胃热、肠寒。离真正的病理越来越远。著书立说真是太难了。这种病在初起时，应当辨明三条经脉的证候。还要看有没有兼夹的症状。针对病情使用相应的药物。没有不立即见效的。即使已经误治。病邪已经传到其他经脉。也必须细心观察、辨验。确切知道是哪条经脉出现了症状。再用属于哪条经脉的药物来治疗。也未必不能挽回病势。第三条：辨别颜色。

译时疫性的喉病。喉咙里面一定红肿。严重时会变成紫色。而这种病却唯独呈现白色。有时是点，有时是片，有时是块。颜色像鸡油一样。有时发热几天以后才出现。有时顷刻之间就布满喉咙。病势虽然有轻重不同。但它属于手太阴燥火这一点是相同的。服药后转为微黄色的。说明病就要痊愈了。其中有红肿的。是因为夹杂了少阳相火和少阴君火。呈紫色，就是火势猛烈而形成火毒了。张绍修说：这种病属于热证的多。属于寒证的少。（善于辨析的人说，果真是时疫性白喉，就一定没有寒证。）有人把颜色发白看作寒证。却不知道这种病起初发生在肺。肺在五行中属金。金的颜色是白色。肺是五脏六腑的华盖。处在人体最高的位置。毒邪之气从下部熏蒸向上。（这两句话的含义不确定。）肺病日益加深。所以肺的本色便日益显露出来，等等。正与《内经》所说的肺热病患者。面色发白而毛发衰败。又与肺风病的表现。“颜色明显发白”等几句话相互发明、彼此印证。我的浅见还可以再补充一点。肺的颜色既然是白色。而所受的病邪又是燥邪。燥气在五行中也属金。金对应西方白虎。它的颜色也同样是白色。所以其他经脉的热性喉病不会呈现白色。只有这种病独自呈现白色。其中有呈红色或紫色的。就是夹杂了君火和相火。第四条：辨别脉象。白喉病初起时。其他脉象像平常一样。只是右寸脉微数而涩，或者沉而数。这是手太阴肺经伏邪的本病脉象。如果脉浮数或紧。就是兼有外感时邪。左寸、左关脉跳动而数。就是少阳相火和少阴君火同时发病。脉洪而滑。是火邪郁结而形成痰。病程拖延日久。或者曾经误治。两手的脉都滑而数，且非常明显。按下去脉搏有力，冲击手指。说明火势猛烈。脉洪大而无力。按下去脉象中空，或者散大。说明阴液已经枯竭到了极点。张绍修说：凡是患这种病的人，两侧关脉和左尺脉大多沉而数，并且躁动有力。他的意思专门是指足三阴经受病而言。根据我亲自验证的情况。我觉得相当不是这样。只有不肿不红。咽喉干燥，没有痰。这是手太阴燥火自行发病的情况。右寸脉一定微数而涩。如果红肿并且疼痛。刚开始时痰涎就很多。属于兼有少阳、少阴经风火邪气的情况。左手寸脉、关脉一定跳动而且数。其他病证的脉象。都是在误治以后才出现的。在病情刚开始时，未必全部具备这些表现。凡是治疗内伤病，都必须先辨察脉象，然后再辨察症状。至于六淫所致的病，则必须把脉象和症状结合起来参照。这样处方才有把握。甚至有时可以舍弃脉象而依据症状。（例如伏脉和绝脉确实很难区别，结合症状来判断就容易分辨清楚。）如果专门依靠察看脉象，最容易导致误判。这确实是我从行医阅历中得出的体会。屡次试验，屡次得到验证。并不是在欺骗别人。辨手太阴本病症治第五 白喉病刚开始时，头痛，身体发冷发热。右手寸脉微弱而数，并且涩。咽喉干燥，没有痰。喉咙里面出现白色。有的咳嗽，有的不咳嗽。有的疼痛，有的不痛。只是喉中总有一种仿佛被东西梗住的感觉。饮食和平时一样。这是手太阴肺经燥气所致的本经病。应当用加减喻氏清燥救肺汤主治。右手寸脉浮，且非常怕风寒的，是兼有外感时邪。在前面的方剂中略加辛凉药。春季就加薄荷。夏季就加荷叶、扁豆花之类的药。或者已经经过误治，咽喉干燥，舌头干，甚至舌色深红的，郑氏养阴清肺汤也可以使用。《素问·刺热篇》说：肺热病，开始时先感到阵阵发冷，汗毛竖起，怕风怕冷。舌头上有黄色舌苔。身体发热。热邪加重时，就会气喘咳嗽。疼痛牵引至胸前和背部。不能长长地叹气。头痛得难以忍受。这种病从开始到结束，都与经典所说的内容一一相合。所以可以断定是肺经本身的病。以加减喻氏清燥救肺汤为主方。因为这个方剂确实是燥气化火时的祖方。方中的西洋参颜色白、味道苦，药性凉。只有清解作用而没有补益作用。（其他种类的人参，如高丽参、东洋参、潞党参以及吉林参之类，绝对不能使用，恐怕它们补益肺气太过，痰喘立即就会出现。）石膏颜色白，气味辛，味道甘，药性寒。这两味药是专门清解手太阴经燥火的药物。再配伍麦冬，清解之中就兼有滋润作用了。以桑叶、杏仁、甘草作为辅助药物。这样药性有辛、有寒，并且合于苦味与甘味。与《内经》所说的燥邪侵淫于内，用辛寒药物治疗。用苦味、甘味药物辅助，这种说法正好相合。（这种病往往因遇到外感时邪而发作，有桑叶、杏仁，就没有引邪入里的弊端，而且药性清凉下行，比薄荷、荷叶等药味更容易使用。）至于枇叶、花露、金汁，不过是辅助药物。借此清热解毒。并且疏通经脉通道。使邪气不至于停留在经络中。以免将来留下后患。平时痰就很多。或者服药后觉得胃中发冷。可以加入瓜蒌、贝母、橘、枳等药味。这是因为药物正好针对病证。既然有这样的症状，就可以使用这样的药物。古人的方剂往往开合变化很大。寒、热、温、凉等不同药性同时使用。比如仲景的大青龙汤、麻杏甘石汤等方就是这样。（以前说过，仲景的这两个方正是治疗燥气的祖方，因为燥气化为湿时，可以用麻黄、桂枝来发散；燥气复变为火时，可以用甘草、石膏来清解，彼此配合得非常恰当。像白喉病发生在秋冬交替之时，又重感外寒的，似乎可以先用麻杏甘石一二剂，只是不能使用大青龙汤。）至于仍然使用郑氏养阴清肺汤的，是因为已经经过误治，肺阴受到损伤，并且连营血也受到影响。如果没有冬地、丹皮、芍药，确实很难奏效。但依我的浅见，必须加入西洋参、石膏这两味本经药，才是最完善的做法。这种病较轻时，饮食和平时一样。起初没有痛苦。病情稍微拖延到十天左右，就会转变为痰喘、身体发热。如果刚开始时就妄用张氏方中的粉葛、马勃、僵蚕等药味，或者用水麝等药物吹入喉中，没有不由轻证转为重证的。我的大女儿和小女儿恰好都遭遇了这种弊端。今年春天三月，我的朋友蔡拔萃，字逸仲，也曾患过这种病。因为婚期临近，（约在三五天以内），所以很是着急。我说不用担心。便用这个方剂稍作加减给他服用。每天服用两次。两天内完全痊愈。辨手太阴本病症治第五 加减喻氏清燥救肺汤 西洋参（宜放入汤剂中煎煮）、生石膏（捣碎后用布包好）、大麦冬（去心后使用）、生粉草（切片）、苦杏仁（去皮和尖，捣碎）、冬桑叶（生用）、枇杷叶（刷去绒毛，生用，用露水洗过的更好）、金银花露（分开冲入）、金汁（应取真正的金汁，分开冲入），以上共九味。不拘泥于确定的药物分量。因为病情有轻有重，应当临时斟酌决定。按照此法用清水煎煮两沸。去掉药渣，冲入花露和金汁。分两次温服。每天服用两剂。严重时则服用三剂。如果平时痰湿较重，或者服药几剂以后，觉得胃中略有寒意，不要对此感到奇怪。应当继续按原法服用。只是酌量加入娄贝、枳、橘、半夏、旋覆等药味。辨手太阴本病症治第五 郑梅涧先生养阴清肺汤 麦冬（一钱二分）、湖丹皮（八分）、生甘草（五分）、贝母（八分）、大生地（二钱）、生白芍（八分）。原注：体质虚弱者加熟地，或者生地、熟地同用。热势较重时，加连轺。去掉白芍。燥邪很重时，加天冬、茯苓。（按：天冬、茯苓这一味药的用法不妥。）如果有内热以及发热的，也不必使用解表药。按照前面的方剂治疗。热势自然会退。辨手少阳标病第六