卷之四

译时疫的下法有六种：结滞的邪气在胸部以上，用贝母攻下；贝母本来不是攻下药，用到两许就能解除；结滞的邪气在胸部和心下，用小陷胸汤攻下；结滞的邪气在胸胁并连及心下，用大柴胡汤攻下。结滞的邪气在肚脐以上，用小承气汤攻下；结滞的邪气在肚脐正中及肚脐以下，用调胃承气汤攻下；痞塞、胀满、燥结、坚实，三焦都发生结滞的，用大承气汤攻下。此外还有本来体质虚弱的，或者老年人、久病之人，或者多次发汗、攻下以后，虽然具备应当攻下的证候，却不能承受猛烈攻下的，那么用麻仁丸、蜜煎导法、猪胆导法最为适宜。攻下法的轻重、缓急，总是以所表现的证候为主要依据，详细列在后面。应当急下的证候：舌干，舌头卷曲，舌体短，舌上生芒刺，舌黑，牙齿干燥，鼻孔像被烟煤熏黑，胸腹胀满疼痛，发狂，昏沉，发热而汗多，身体发冷，呃逆。应当攻下的证候：舌黄，谵语，健忘，多言，挟有热邪的泄泻，头部胀痛，烦躁。可以缓缓攻下的证候：舌苔淡黄，略有口渴，大便闭塞，小便黄赤，潮热，牙齿干燥。以上这些证候中，属于可以缓下而不攻下的，病情必然会逐渐加重，转变为应当攻下的证候。属于应当攻下而只缓下的，病情必然会加重，转变为应当急下的证候。应当急下却失于攻下的，即使后来攻下，大多也不能通畅，反而会使结聚的热邪从下部向上逆行，胀满一直达到心下；又向上穿过膈膜，以至于胸部胀满如石，咽喉发出像锯子拉动的声响，两眼直视而眼白反露，或者双目失明、瞳孔散大，耳聋，九窍不通，即使有神奇的丹药，也没有办法救治了。此外还有蓄血、蓄水等攻下方法，前面已经分散列在各条中，现在再详细列出，以便查阅。蓄水证：小便不通，大便略微通利。蓄血证：小便自然通利，大便发黑。至于蓄水、蓄血在胸胁而不应当攻下的情况，这里不再赘述。第四卷 清法 时疫属于热证，没有不应当清热的。邪热在表部的，适宜发汗，使热邪从汗液排出；汗法也就是清法。邪热在里部的，适宜攻下，使热邪从下部排出；下法也就是清法。如果邪热在表部，已经发汗而热势不退；或者在里部，已经攻下而热邪不解；又或者本来只有热而没有结滞，那么就只用寒凉药直接折损、清除热邪。因此，清法可以补救汗法、下法力量不足的地方；这三种方法可以合用，也可以分开使用。时疫中有十分之六、七应当清热，所以清法不能不详细讲解。凡是清热的关键，在于观察热邪的浅深。热邪较浅，在营卫，治疗以石膏、黄芩为主，以柴胡、葛根为辅；热邪较深，在胸膈，治疗以花粉、知母、蒌仁、栀子、豆豉为主。热邪在肠胃的，应当使用下法，不使用清法；或者攻下与清热兼用也可以。热邪进入心包的，治疗以黄连、犀角、羚羊角为主。热邪直接进入心脏，就难以救治了；用牛黄还可以十人中救活一人，但必须用到钱许，剂量少了就没有帮助，不像小儿惊风的各种方剂，每次只用分许就可以见效。应当清热的各种证候，详细列在下面：热在营卫的证候：身体发热而自发出汗，不怕冷反而怕热，身体沉重，头面和颈项红肿，全身红肿，出现斑疹，鼻孔干燥，嘴唇干燥，烦躁，遗尿，舌苔白。热在胸膈的证候：身体发热反而减轻，口渴，呕吐，咳嗽，咽喉干燥，谵语，多言，胸前红肿，舌苔厚白。热在肠胃的证候：便血，排出脓血便。其余症状都见于“下证”一条中。热在心包及心脏的证候：发狂，昏沉，多睡，舌黑。第四卷 和法 寒热并用称为和，补法与泻法合用称为和，表里同时解除称为和，使亢盛、猛烈的病势平和称为和。所谓寒热并用，是因为时疫的热邪夹有其他邪气所造成的寒，所以用这种方法来调和。凡是方剂中有黄连与生姜同用，黄芩与半夏同用，石膏与苍术同用，知母与草果同用的，都属于这种情况。所谓补泻合用，是因为时疫的邪气实，而人的正气虚，所以用这种方法来调和。凡是方剂中有参、[原文缺字]、归、芍与硝、黄、枳、朴同用的，就是这种情况。所谓表里双解，是因为疫邪既有表证，又有里证，所以用这种方法来调和。凡是方剂中有麻、葛、羌、防、柴、前与硝、黄、栀、芩、苓、泽、枳、朴合用的，就是这种情况。所谓使亢盛、猛烈的病势平和，是因为时疫的大势已经过去，但残余邪气还没有解除，所以用这种方法来调和；有时使用下法而减小药物剂量，放缓用药的时间；有时使用清法而改变汤剂，改为丸剂、散剂，这些都属于这种情况。这些和法虽然名义上称为和法，实际上都包含发汗、攻下、清热、补益的意思；疫邪尤其有适宜使用和法的情况。凡是热邪不清，用清凉药无效的，就应当察看热邪依附在什么地方。因为没有依附之处的热，是虚而无形的气。例如盛夏暑热蒸腾，遇到风雨就会解除；所以人体的热，气机清利后就会退去。有依附之处的热，是实而有形之物。例如炉火中的柴炭，即使浇上水，仍有沸腾的忧患，必须把柴炭撤去，热势才会退。凡是热邪有所依附，不是痰，就是阻滞；不是阻滞，就是瘀血。只直接清热而不去除所依附的实物，不能取得疗效。必须看热邪依附的是什么，在各种清热方中加入相应的药物，疗效才能迅速。这就是和法精微而神妙变化的地方。适宜使用和法的证候，详细列在下面：寒热往来，盗汗，口苦，咽干，头晕，舌强，口渴，胸胁胀满，耳聋，小便黄，呕吐泄泻而心下疼痛，口干舌强而怕冷，大小便闭塞而寒热交替，痞塞胀满而心悸，大小便自然通利而有舌苔，形体瘦削而有舌苔。凡是表、里、虚、实、寒、热相互兼杂的情况，无法一一列举；举出这几个例子，就可以类推。至于有些表面像和证而实际上不是和证的，详见后面的“辨似”一条。第四卷 补法 时疫本来不应当使用补法，但有的人多次使用发汗、攻下、清解法仍不退，必须使用补法才能痊愈。这是被治病的药物损伤了，应当辨察所受的损伤在阴还是在阳，以施行补阴或补阳的方法。疫邪属于热证，损伤阴液的情况较多；但也有用药过度而损伤阳气的。因此补阴、补阳又应当斟酌轻重，不能偏废。凡是多次使用发汗、攻下、清热、和解法后，烦热反而更加严重的，应当补阴以帮助阳气。所谓用寒凉药而不能使热退，是因为体内没有水液；可酌情使用六味、四物、生脉、养荣等方。多次使用发汗、攻下、清热、和解法后，热势退去而昏沉疲倦、痞塞、泄泻不止的，应当补阳。这就是所谓扶养正气以驱除邪气；可酌情使用四君、异功、生脉、六君、理中、建中、附子等方，各种证候详见后文。

译应当补阴的证候：舌干而无苔，舌黑而无苔，耳聋，两眼直视，视物不清，服清凉药后口渴不止，服清凉药后烦热更加严重，服攻下药后舌苔反而越长，服攻下药后舌上芒刺、干燥、龟裂更加严重，服清凉药后身体发热更加严重，身体枯瘦，用利水药后小便反而更加不通，腰膝萎软，全身骨节疼痛而不能移动，多睡。应当补阳的证候：常常出冷汗，汗出后身体一整天都冷而不能回暖，小便清而且多，大便泄泻并排出未消化的食物，呕吐而使用清热、疏导药后病情更加严重，自发泄泻而使用清利、攻下药后病情更加严重，痞塞胀满。除此之外，还有四损、四不足、三复等应当使用补法的证候，详细见后文。第四卷 四损 过度劳累、过度欲望、大病之后、久病之后，称为四损。气血两虚，阴阳都已枯竭，又受到疫邪侵袭；正气虚弱，邪气就侵入得更深，邪气深入，传变转化就难以排出；发汗、攻下会损伤正气，使正气脱失，补益又会助长郁闭的邪气，使邪气固结，多数都难以治疗。然而补法与泻法兼用，间或也有治愈的。有补法与泻法合用的方法，有先补后泻的方法，有先泻后补的方法。凡是人参败毒散、人参白虎汤、黄龙汤、竹叶石膏汤，都属于补泻合用的方法。先使用补剂，之后再施行发汗、攻下，是先补后泻的方法。先施行发汗、攻下，之后再使用补剂，是先泻后补的方法。应当询问疾病的来由，斟酌施治，尤其应当仔细审察当前的证候。如果纯粹表现为实证，也不能因为疑似虚证的看法而误治。大体说来，全身都表现出大实、大热的证候，而只有一两处略微显出虚象，就要紧紧顾护其虚；全身都表现出虚象，而只有一两处单独出现实证，就要紧紧斡旋、处理其实证。这就是治病时权衡轻重的方法。如果发汗以后表证反而更加严重，例如头痛、身体疼痛更加厉害之类；清热、攻下以后里证反而更加严重，例如烦渴、痞塞胀满更加厉害之类，这是大虚而表现出盛实假象，应当赶快补益，不要迟疑。既然已经辨别了证候，尤其应当仔细辨察脉象。凡是遇到浮取时脉象盛大有力的，必须谨慎察看沉取时是否有无力之处；六部脉都盛大的，必须谨慎察看其中是否有一部单独无力。如果确实发现某一部、某一候真正无力，就可以略去其他各部、各候表面上的有余，从而施治，这就是独具慧眼、如神妙察的地方。既询问得知疾病来由的大概，又察知病情轻重的确切依据，再加上对脉理的精细详察，就能看得明白而毫无遗漏了。各种损伤证候的表现很多，应当参看后面的四不足一条。第四卷 四不足 四损是由人的行为造成的，四不足是由先天禀赋造成的；四损是在患病期间临时形成的，四不足则是平素就存在的。然而四不足也有因四损而产生的，不能认为四损之外就没有不足。四不足，就是气不足、血不足、阴不足、阳不足。气不足的，气少到不足以呼吸，说话也难以发出声音；即使感受的邪气很重，反而不会形成胀满、痞塞。凡遇到这种证候，即使适宜宣通、攻伐，也必须以养气为主。血不足的，面色萎黄，嘴唇和口部像被刮去血色一样苍白；即使感受的邪气很重，面目反而没有阳气充盛的色泽，即使适宜攻伐、疏利，也必须以养血为主。阳气不足的，有的四肢厥冷，有的肌体怕冷，常常泄泻，到了夜间更加严重；有的口、鼻呼出冷气。即使受到的邪气很重，反而没有发热、舌生芒刺、燥渴等表现。凡遇到这类证候，即使想要攻伐、疏利、清热，也必须先用温补，等虚弱恢复、实证全部显现后，再用治疗实证的方法治疗。阴液不足的，自然会五液枯竭，肌肤干燥粗糙、像鳞甲交错；即使感受的邪气很重，应当发汗却没有汗，应当出现厥冷却没有厥冷。遇到这类证候，即使适宜攻伐、疏利，也必须先养阴，等气机运行、津液恢复，邪气大多会自行退去而无需治疗。如果邪气仍没有退去，就酌情使用清利法；攻伐、疏利得太早，病情反而会更加严重。以上四不足，连同前面所说的四损，都不能直接攻治邪气。必须以扶养正气为要，先服用扶正药，等实证全部显现后，才可以攻邪。如果服用攻邪药后，虚证再次出现，仍应当调理、补益其虚，以扶养正气来调和邪气，以祛除邪气来安定正气，随着病情相互加减，反复调整进退，直到邪气完全去除而正气不受损伤，才算是善于治疗。第四卷 三复 三复，就是劳复、食复、自复。劳复，是大病以后因为劳累而复发。不必耗费很大的力气，即使梳洗、沐浴也能导致复发。复发时会再次发热，各种证候重新出现；只有脉象不沉实，可以作为辨别依据。病情轻的，安静调养就能自行痊愈；病情重的，必须大力补益，以调和营卫、和调脏腑，等表里融和后才会痊愈。误用攻下、清凉药，必然导致无法救治；可用安神养血汤治疗。如果因为饮食过多而复发，舌苔必然再次变黄；病情轻的，减少饮食就能自行痊愈，病情重的则要消食导滞后才能痊愈。如果没有缘故而自行复发，是潜伏的邪气还没有尽除；应当询问以前出现过什么证候、服用什么药而痊愈，现在仍使用以前的药物，以清除残余邪气，就会痊愈。时疫复发有复发到两三次的；多次复发以后，必然兼有四损、四不足的证候，应当参考前面所说的加减、进退方法来治疗。第四卷 辨似 各种疾病都以虚、实、寒、热四个字作为总纲，时疫当然也不例外；只是虚、实、寒、热的真证容易辨别，似是而非的证候则难以辨别。前面所列的时疫表证、里证，都是实邪、热邪；但在实热证中也有虚寒。四损、四不足都属于虚邪、寒邪；但在虚寒证中也有实热，这些我在前面逐条说明时已经详细辨别过了。然而还有实证表现得像虚证、虚证表现得像实证、热证表现得像寒证、寒证表现得像热证的情况，尤其不能不仔细辨别，所以再次综合论述并详细说明。

译所谓实证表现得像虚证，就以表证来说：头痛、发热，是邪气在表；脉象应当浮，证候应当无汗，却反而自汗，脉无力，使用发表药后身体反而疼痛，这就像虚证了。所以有人被多汗的现象迷惑，误用桂枝汤；有人被脉无力迷惑，引用仲景《太阳篇》中“发热恶寒，脉微弱，为无阳”的说法，误用建中汤；有人被身体疼痛迷惑，引用仲景“如果不能痊愈，身体疼痛，应当温暖里部”的说法，误用四逆汤。却不知道这些证候在时疫中都属于表证，是实证表现得像虚证。出现自汗，是疫热从里部蒸腾而出到表部，并不是表虚。脉无力，是因为热邪主于散漫；热邪散漫，脉就柔软，不同于寒邪主于收敛而使脉紧。身体反而疼痛，是潜伏的邪气从里部逐渐出到表部，不同于阳虚而不能承受发表。这就是表证中实证表现得像虚证。再以半表半里来说：寒热往来、胸胁胀满，是邪气在半表半里；脉象应当弦，口应当渴，但有的脉反而沉、口不渴，这就像寒证了。所以有人被沉脉迷惑，又把胸胁胀满看作太阴证，把口不渴看作内寒，误用理中汤；却不知道这种证候在时疫中都属于半表半里，是热证表现得像寒证。脉沉，是因为邪气潜伏在募原而没有出到表部，所以脉不浮，并不是阳虚。口不渴，是邪气还没有传变、还没有进入胃腑，所以不能消化水液，并不是内寒。这就是半表半里证表现得像寒证。再以里证来说：口燥、咽干、不能安卧，是邪气在里；脉象应当滑，身体应当发热，大便应当结[原文句末有校注：滑当作洪]。医书说，滑脉表示阴气有余。滑脉主治痰饮、宿食、呕吐、逆气等证候。洪脉是气血被灼热的表现，主烦躁、主咽干，表里都有热，大小便涩滞，属于伤寒阳明经病[原文括号内校注说明：滑应作洪]。但脉反而沉、微、涩、弱，身体反而四肢厥逆发冷，大便自然泄泻，就完全像虚寒证了。有人被沉、微、弱、涩的脉象迷惑，使用参、[原文缺字]；有人被厥逆迷惑，使用桂、附；有人被自发泄泻迷惑，使用参、术、干姜。却不知道这些证候在时疫中都是里热表现得像寒证，是里实表现得像虚证。脉沉、微、弱、涩，是邪热结聚在肠胃，气不能通达营卫。身体反而厥冷，是邪热结在里部、结在下部，气不能向外通达，反而向上通行。自发泄泻，是热邪结聚而从旁流泄。这就是里证中实证表现得像虚证、热证表现得像寒证。总之，时疫的病因是热，与风寒的寒性病因大不相同。所以脉象和证候虽然有时像虚证、像寒证，但一旦辨明是时疫，就知道它属于邪气从外部侵入；邪气盛就属于实证，大多反而表现出虚寒的假象，明眼的医者不应被它迷惑。所谓虚证表现得像实证，就以表证来说：头痛、发热、身体疼痛，自汗，脉浮大，是邪气在表；但多次使用解表发散、清凉药，不但没有减轻，证候反而加重，这不是药力达不到，而是正气不能运送药力到达表部，阴液不能随着阳气化为汗液。这是邪气在表时，虚证表现得像实证。气虚的，在解表药中加入参、[原文缺字]就会出汗；阴虚的，在解表药中加入滋润药就会出汗。如果不知道这是气血两虚，仍不停地宣发表邪，势必突然厥逆而形成脱证。再以半表半里来说：胸胁疼痛，耳聋，呕吐，像疟疾一样发作，脉弦，是邪气在半表半里；但多次使用和解、消导药，不但没有减轻，证候反而加重，这不是药力达不到，而是中焦胆胃受伤，气机不能运转；肝木受伤，火气燥烈而上逆。这就是疫邪在半表半里时，虚证表现得像实证。必须把四君、六君合入和解药中，把四物合入清解药中，才能出现战栗后出汗而病解。如果还不停地使用消导、清解法，必然会导致胃气断绝而死亡。再以里证来说：舌苔黄黑、龟裂干燥、生[原文疑作“芒”]刺，胸、腹、胁、脐部坚硬疼痛，大小便闭塞，六部脉数而大，是邪气在里。但多次使用攻伐、疏利药，有时始终不能通利，有时通利后病情反而更加严重；这不是药力不够猛烈，而是正气不能把药力运送到肠胃，血液不能滋润肠胃。气虚的，帮助气机运行，以资助传送；血液枯竭的，养阴以借助滋润滑利；气机运行、津液化生后，才能通利。这是疫邪传入里部时，虚证表现得像实证。如果不知道正气和阴血已经亏竭而任意攻伐、疏利，必然会昏沉疲惫而死亡。总之，药物不针对病情，就会损伤正气。损伤下部，就会使正气浮越而向上逆行；损伤中部，就会使正气解散而向外张越。脉象和证候虽然有时像实证、像热证，但一旦询问疾病的来由，如果治疗过度，就属于气从内部被夺；正气被夺就会虚，明眼的医者不应被它迷惑。同一个证候，虚实却各不相同，用药稍有错误，生死就会截然不同，那么应当凭什么来辨证呢？回答说：依据开篇列出的气、色、神、脉、舌苔，辨别是时疫还是不是时疫；依据曾经误治还是未经误治，辨别时疫属于实证还是虚证，这样就掌握了大纲。再仔细研读前面所列的各种证候，那些条理分明、分析详尽的内容，就能掌握细目；这样，似是而非的证候就绝不能迷惑人了。我在前面各条下面，已经对每种证候的虚实作了详细辨别；这里又重复概括论述，是因为前面分散写在各条中，担心读者忽略，所以再次总论以提醒其中的关键之处。至于寒证表现得像热证，这是伤寒的各种证候中才有的情况，时疫中绝没有，所以不再论述。第四卷 遗证 （属于病后不属于表里证） 第四卷　遗证 发肿 时疫的大势已经平定，寒热已经解除，但面部、眼睛和四肢浮肿，有食物停滞在中焦、水液停留在心下、气机恢复后尚未归于正常三种情况，应当分别施治。食物停滞在中焦，是因为病后脾胃大虚，不能消化谷物。病人胃中枯燥，却偏偏想多吃东西；食物停留在心下、肚脐以上，水液就不能向上输送到肺，肺也不能通调水道、向下输送到膀胱，所以水液溢出到四肢而形成浮肿。其证候的特殊表现是心下、肚脐以上有坚硬之处，按压就疼痛；小便有时通利，有时不通。应当以平胃散加枳实、山楂、麦芽、莱菔子、青皮、神曲为主，坚硬之处消退后，肿胀自然痊愈；或者加苓、泽兼以利水，也可以。水液停留在心下，是脾虚而不能运化水液；它与食物停滞不同之处在于，心腹没有坚硬疼痛，小便不通。可用苓、泽、车前、木通之类，使小便通利而痊愈。