伤寒来苏集卷二

译太阳病，头痛、发热，身体疼痛、腰痛、骨节疼痛，怕风、无汗而喘的，主治用麻黄汤。太阳主全身的表，风寒束缚于外，阳气不能伸展，所以全身都疼痛。太阳经抵达腰中，所以腰痛；太阳主筋所生的病，筋都属于关节，所以骨节疼痛。疾病由风寒所致，所以怕风；风寒侵入人体，皮毛闭塞，所以无汗。太阳是诸阳主持气化之处，阳气郁结于内，所以喘。太阳主开，设立麻黄汤来开通表闭，诸症便都能消除。麻黄汤证有八项表现：头痛、发热、怕风，与桂枝汤证相同；无汗、身体疼痛，与大青龙汤证相同。本证的重点在发热、身体疼痛、无汗而喘。本条没有冠以“伤寒”二字，也没有说怕冷，而是说怕风。前人说麻黄汤主治伤寒、不治中风，似乎并不确切。大概麻黄汤、大青龙汤是治疗重证中风的方剂，桂枝汤、葛根汤是治疗轻证中风的方剂；伤寒也可以通用这些方剂，并不是只主治伤寒。脉浮，表示病在表，可以发汗，用麻黄汤；脉浮而数，也可以发汗，适宜用麻黄汤。前条论症状，本条论脉象。说浮而不说迟弱，是指浮而有力。然而必须审察热邪确实在表，才可以使用麻黄汤。如果浮而大，并且有热在脏腑的，应该攻下，不要发汗；如果浮而数且疼痛偏在一处，身体虽然疼痛，也不可发汗。数就是急，也就是紧。紧表示寒，指受寒而言；数表示热，指发热而言。虽然用词不同，意思相同，所以脉浮紧就是麻黄汤证。脉浮而数，浮表示风，数表示虚；风属于热，虚属于寒。风虚相互搏击，所以会瑟瑟怕冷。脉浮表示病在表，为什么呢？因为表部有风邪。邪气聚集的地方，正气必定虚弱。数本来表示热，但从浮脉中显现，便说明数是虚；风是阳邪，阳气浮盛就自行发热；数表示阳虚，阳虚就怕冷。凡中风、中寒而发热怕冷，都是这个道理。这是风邪与虚弱相互搏击所造成的。各种脉浮而数的，按常理应当发热并瑟瑟怕冷；如果身体有固定疼痛之处，饮食却如常，说明体内蓄积了脓液。脉浮数而出现发热怕冷，不只是风寒病有这种情况，痈疡也会如此。此时浮表示病在表而不是风邪，数表示实热而不是虚弱；发热是阳气浮盛，怕冷也不是阳虚。若要知道它不是风寒，应从内外症状辨别。外感病会有头项痛、身体痛、骨节痛、腰脊痛，不会只固定痛在一处；外感病会呕逆或干呕，不能饮食如常。这样审察，便可知道是蓄积形成痈脓，不至于误作风寒治疗。这里举疮家为例，说明治疗伤寒时，见到脉证相同，也都应当留意。患疮疡的人身体虽然疼痛，不可发汗；出汗就会发生痉病。疮家之病与外感病不同，所以治法也与风寒病不同。如果用治疗风寒的方法来治，可能发生的变化也不可不知。疮虽疼痛偏在一处，但血气壅滞，也会出现全身疼痛；然而这与风寒病不同。发汗会使津液外泄，筋脉失去血液濡养，拘挛而形成痉病。各种脉证之所以必须仔细审察，正是这个缘故。脉浮数的，按治法应当出汗而痊愈；如果身体沉重、心悸，就不可发汗，应当等待自行出汗后解除。之所以如此，是因为尺中脉微，说明里虚；必须使表里充实，津液自然调和，便会出汗而痊愈。脉浮数，按脉法本应发汗；但尺中微弱，就不敢轻易发汗，因为麻黄是峻烈的药。这里表是指身体，里是指心；有的解释把表里指作营卫，却反而遗漏心悸，这是不对的。身体沉重是表热，心悸是里虚。但心悸也可能由心下水气引起，那也应当发汗，所以必须审察尺脉。尺中脉微是里虚，里虚必须充实里部；想使津液调和，就要使用能生津液的方法。若只是坐等，表邪会更盛，心液会更虚，怎么能自行出汗？这里表只是兼带说明，重点在里；等到自行出汗，便说明里实而表和。寸口脉浮而紧，浮表示风，紧表示寒；风伤卫气，寒伤营气，营卫都患病，骨肉烦痛，应当发汗。风寒本来相互依存，必定是风先使腠理打开，寒邪才得以进入经络。营卫都受伤，全身内外的阳气不能向外发越，所以骨肉烦痛；脉象也与此相应，在寸口显现变化。紧属阴寒，但从浮脉中显现，说明阴盛阳虚，发汗就会痊愈。紧就是急，也就是数。紧是从脉的形象来说，数是从脉搏至数来说。紧表示寒，指伤寒；数表示热，指发热。虽然用词不同，含义相同，所以脉浮数、脉浮紧，都是麻黄汤证。脉法把浮看作风，把紧看作寒，所以总纲说浮沉两部都紧的叫伤寒。大青龙汤的脉也是在浮部见紧，所以称为中风；那么脉只是浮的，正是风脉，应当用麻黄汤，这说明麻黄汤本来就主治中风的脉证。麻黄汤证发热、骨节疼痛，就是骨肉烦痛，也就是寒邪同时伤及营卫。前人为什么说大青龙汤治疗营卫俱伤，麻黄汤治疗寒伤营而不伤卫，桂枝汤治疗风伤卫而不伤营？为什么不反过来考察桂枝证的怕冷、麻黄证的怕风呢？总的来说，冬季的风寒本来同属一体，所以中风、伤寒都怕风怕冷；营气生病，卫气必然也受病。中风的重证就是伤寒，伤寒的轻证就是中风，不必在风寒二字上细分，只应着重辨别有汗还是无汗。

译太阳病，脉象浮而紧，没有汗，发热，身体疼痛，经过八九天仍未痊愈，表证还在，这时应当发汗，用麻黄汤主治。服药后病证稍有减轻，但患者出现心中烦闷、闭目不欲视物；病情严重的必然鼻出血，鼻出血后病就会解除。之所以这样，是因为阳气过于亢盛。这种证候的脉象与大青龙汤证相同而有不同之处：体表不怕冷，体内也没有烦躁。病发于阳分，七天就会痊愈；到了八九天仍不解，可知患者阳气过盛。不过脉紧、无汗、发热、身体疼痛，说明麻黄汤证还没有消失，所以仍用麻黄汤，只是稍微祛除了在表的风寒，却没有解除体内扰动的阳气。患者出现烦闷、闭目不欲视物，可知已经到了难以忍受的程度；阳络受到损伤，必然迫使血液向上运行而发生鼻出血。血与汗虽名称不同，实属同类；不能出汗，必然出血，不从汗而解，而从鼻出血而解，这与热邪结于膀胱、血从下部自行排出的情况，是同一个道理。太阳经脉从目内眦起，联络阳明经脉而到达鼻部。鼻属阳，眼属阴。血虽然属于阴类，但随着阳气上升，就会从属阳的孔窍排出，所以阳气盛就会鼻出血；阳气盛就会使阴液虚，阴液虚就会闭目不欲视物。鼻出血后病邪解除，又再次出现烦闷，是烦闷表现在体内，说明余邪还没有尽，所以用桂枝汤再发汗。病证稍有减轻后出现烦闷，是烦闷表现在体外，说明主要邪气已经解除，因此不能再次发汗。张仲景常有颠倒文句的写法，前人便根据文字推演其义，认为应当再次使用麻黄汤来散除余邪，却不知道“鼻出血后病就会解除”这句话应当如何承接。伤寒病，脉象浮而紧，应当用麻黄汤主治；如果不发汗，就会因此发生鼻出血。脉紧而无汗，应当用麻黄汤发汗，这样阳气就能宣泄，阴血也不会受伤；这就是所谓夺取汗液就不会损伤血。若不发汗，阳气在体内扰动，阳络受伤就会鼻出血；这就是所谓夺取血液就不会有汗。若再用麻黄汤发汗，津液脱失就会死亡。既然说“不发汗，因而导致鼻出血”，哪里有因为鼻出血反而再次发汗的道理呢？看看少阴病没有汗却强行发汗，血就会从口鼻流出，有时还会从眼睛流出，难道能不害怕吗？所以我急切地加以校正，因为这种错误足以误人致死，而死于误治的人太多了。太阳病，脉象浮而紧，发热，身体无汗，如果自行发生鼻出血，病就会痊愈。汗是心的液体，是血液的变化，表现在皮毛之间。寒邪在体外使肌表收紧，腠理不能开通；阳气在体内受到强烈扰动，不能从汗孔化为汗液，所以迫使血液妄行，借肺的孔窍作为通道排出。现在称作“红汗”，确实领会了其中的意义。经常鼻出血的人不可发汗；发汗后必然额头凹陷，脉象紧急，眼睛直视，不能眨动，也不能入睡。太阳经脉从目内眦起，上行至额头。已经失血后又发汗，津液就会枯竭，所以脉象紧急，眼睛直视；这也说明心肾之气都已衰绝。眼睛不能转动，所以不能眨眼；眼睛不能闭合，所以不能入睡。脉象浮而紧，按常理应当身体疼痛，适宜用发汗法解除。假如尺部脉象迟缓，就不可发汗，因为营气不足，血液较少。脉象浮而紧，按照脉法来说应当身体疼痛，适宜发汗。然而寸部脉虽浮而紧，尺部脉却迟缓，就不能依据这一常法。尺部主血，血少则营气不足，即使发汗，也必然不能形成汗液，反而会使正气更虚，不仅身体疼痛不能消除，还会发生亡血、亡津液的变化。“假令”是设想之辞，是更深入一层的看法。这与脉浮数而尺部脉微弱的意思相同。阳气盛的人不妨发汗，可能出现的变证只有鼻出血，鼻出血后病就会解除；阴气虚的人不可发汗，若发生亡阳的变证，恐怕就难以挽救。太阳与阳明合并发病，出现气喘、胸部胀满，不可使用泻下法，应当用麻黄汤主治。三阳经都从胸中接受气，但部位从归属上说属于阳明。若出现气喘，属于太阳；若出现呕吐，属于少阳。所以胸部胀满而气喘，说明病邪尚未离开太阳，虽然有阳明可以泻下的证候，也不可泻下。又如呕吐较多，虽然有阳明可以攻下的证候，也不可攻下，同样是因为病邪尚未离开少阳。阳明病，脉象浮，没有汗而气喘，发汗就会痊愈，适宜用麻黄汤。太阳病有麻黄汤证，阳明病也有麻黄汤证，因此麻黄汤并不只是为太阳病设置的。见到麻黄汤证就使用麻黄汤，这是张仲景治病的大法。以上论述麻黄汤的脉象和证候。太阳病，十天已经过去，脉象浮而细，喜欢躺卧，说明表证已经解除。假如胸部胀满、胁部疼痛，就给予小柴胡汤；如果脉象只是浮，就给予麻黄汤。脉象微细，只想睡觉，是少阴病的证候。脉象浮而细、喜欢躺卧，但没有少阴病的证候，即使过了十天，仍然属于太阳病；这叫作表证虽解，却没有完全恢复。假如又出现胸部胀满、喜欢躺卧，说明太阳的余邪还没有消散；兼有胁部疼痛，就是太阳与少阳合病，因为少阳的脉象弦而细。少阳是枢纽，枢机不利，少阳的一阳之气不能上升，所以胸部胀满、胁部疼痛而喜欢躺卧；应当用小柴胡汤调和。若脉象浮而不细，就是浮而有力；没有胸胁疼痛，就不属于少阳。脉只浮而不大，就没有涉及阳明，仍然在太阳。太阳主开，开机发生病变反而闭合，所以喜欢躺卧；用麻黄汤使其开通，使卫气运行于阳分，太阳重新能够主外，患者就会喜欢醒着。这与太阳病初起时用麻黄汤发汗不同，应当减小剂量，少量给予。以上论述麻黄汤、柴胡汤以及相关的脉象和证候。麻黄汤：麻黄二两，去节；桂枝二两；甘草一两，炙；杏仁七十个，去尖。用水九升，先煮麻黄，煮到水量减少一升，去掉浮沫，再放入其他药物，煮取二升半，温服八合，盖被取微微似有汗出的效果，不需要喝粥，其余按照桂枝汤的方法。麻黄颜色青，能入肝；中空外直，形状像毛窍和骨节，所以能旁通骨节，消除身体疼痛，又能直达皮毛，是卫分驱风散寒的第一等药物。不过必须借助桂枝入心、通行血脉，使营分出汗，卫分的邪气才能全部驱除而不留滞。因此桂枝汤不必使用麻黄，而麻黄汤不能没有桂枝。杏仁是心的果实，性温能散寒，味苦能降气，所以是驱邪平喘的第一等药物。桂枝汤使营分出汗，必须喝稀薄的热粥，是因为营气运行在脉中，食物进入胃后，浊气归于心，精微物质输布到脉中。麻黄汤使卫分出汗，不需要喝稀薄热粥，是因为这种汗是太阳寒水之气，存在于皮肤之间；腠理打开，汗自然就会出来，不需要借助谷气来产生汗。

译服一剂后出了汗，就停止服用后续的药。汗出过多会使阳气亡失，于是身体虚弱，出现怕风、烦躁、不能入睡等症状。汗出过多的，用温粉扑在身上。这是麻黄汤的禁忌。麻黄汤是发汗作用很强的药剂，所以使用如此慎重。使用桂枝汤时，如果不出汗，可以再次服用；病重时可以重新配制服用；如果仍不出汗，可以服到二三剂；针刺以后还可以再次发汗，汗后也可以再次发汗，泻下后也可以再次发汗。麻黄汤这里只说温服八合，没有说再次服用，因此服一次就出汗的，应停止后服；汗出过多的，用温粉扑身，这些本来应当分别列明。这里以后大青龙汤证的烦躁发生在尚未出汗之前，是阳气盛；这里的烦躁发生在发汗之后，是阴气虚。阴虚则阳气没有依附，适宜用白虎加人参汤；如果用桂枝、附子类药物来回阳，很少有不因此害人的。麻黄汤证以下的内容。太阳病，患病已经八九天，症状像疟疾一样，发热怕冷，发热多而怕冷少；患者不呕吐，大便似乎将要恢复正常，一天发作二三次。脉象微而和缓，是将要痊愈；脉象微而怕冷，说明阴阳两方面都虚，不可再发汗、泻下或催吐。面色反而出现发热的红色，说明病还没有解除；因为不能微微出汗，身体必然发痒，适宜用桂枝麻黄合半汤。太阳病七天以上能够自行痊愈，是因为太阳经的病程运行已经结束。七八天仍未解除，怕冷发热像疟疾一样，这是病将要转入少阳。太阳病以阳气为主，发热多而怕冷少，是正气占优势、邪气处于劣势，这是将要痊愈的证候。若患者不呕吐，说明胃中没有寒邪；大便正常，说明胃中没有热邪；脉象微而和缓，说明脉中有胃气；一天发作二三次，说明邪气没有容身之处。这是正气胜而邪气退，可以不服药。若患者发热多而怕冷少，脉象很微弱而没有和缓的意思，这是弱脉多、胃气少，称为脾病，说明至阴已经虚了；只是怕冷而不怕热，是二阳经都虚。阴阳俱虚，应当调和阴阳，阴阳调和后病自会痊愈，不可再使用发汗、催吐、泻下的方法。若患者发热多而怕冷少，面色红得明显，说明阳气郁结在表而不能外越；应当发汗却没有发汗，身体必然发痒，汗出不透，病还没有解除，可以稍微发汗。因此将桂枝汤、麻黄汤各取三分之一，合成半剂给予患者。之所以这样，是因为八九天以来正气已经虚弱，邪气仍未解除，不能再次强行发汗，却又不能完全不发汗，所以制定了这种调和解除的方法。旧本都作“各半”，现在依据宋本校正。麻黄桂枝合半汤：桂枝汤三合，麻黄汤三合，合在一起共六合，一次服下。后人计算两方的药物分量，把它们合并制成一方，严重违背了张仲景制方的本意。太阳病，发热怕冷，发热多而怕冷少，脉象微弱，这是没有阳气，不可发汗，适宜用桂枝二越婢一汤。这一条与上一条中间一段的意思相同。本论没有越婢汤证，也没有越婢汤的方剂。 《金匮要略》中有越婢汤方，世间流传的版本把它取来合并，便是现在的内容。张仲景说不可发汗，由此可知不能使用麻黄；说没有阳气，由此可知不能使用石膏。若不是方剂本来有所不同，就是抄录者出了错误。宁可缺少这个方剂，也不要保留它来增加疑惑。以上论述麻黄桂枝合半汤的脉象和证候。麻黄汤的变证、发汗后的虚证。还没有诊察脉象时，病人交叉双手按在胸前护住心口，医者于是教他试着咳嗽，但他咳不出来；这一定是双耳失聪、听不见声音。之所以这样，是因为反复过度发汗，身体虚弱，所以出现这种情况。汗出过多，心液就虚，所以病人交叉双手护在胸前；这是通过观察就能知道的。心寄窍于耳，心虚所以耳聋；这是通过询问就能知道的。病人脉象数，数脉通常表示有热，应当消化食物旺盛、容易进食，但反而呕吐。这是因为发汗使阳气微弱，膈间之气虚，脉才表现为数；这种数脉是外来的虚热，不能消化食物，又因胃中虚寒，所以呕吐。上一条是因发汗而心血虚，这一条是因发汗而胃气虚，与服桂枝汤后呕吐的情况不同。这是根据证候来分析脉象，并不是拘泥于脉象来谈证候。未发汗时脉浮数，是卫气充实；发汗后脉浮数，是胃气虚。因此切脉虽在四诊之末，也应当根据证候来推察其虚实。病人本来有寒，又再次发汗，胃中寒冷，必然会吐出蛔虫。所谓有寒，是指在患病以前原本就有内寒。体内寒冷就不能消化食物，饮食停滞便形成蛔虫。体内有寒的人又感受外邪，应当温暖中焦来驱除寒邪；如果又发汗，汗由水谷精气所生，谷气向外耗散，胃脘的阳气就虚弱，没有谷气来养蛔虫，所以蛔虫活动而向上从口中吐出。蛔虫不断吐出的人会死亡，吐蛔虫而不能进食的人也会死亡。发汗后，出现腹部胀满，用厚朴生姜甘草半夏人参汤主治。这一条不是因为妄行发汗，而是因为患者本来就虚弱。上一条在发汗后表现出不足之证，这一条在发汗后反而表现出有余之证。邪气盛就会形成实证，所以用厚朴、生姜、半夏来散邪、消除腹部胀满；正气虚，所以用人参、甘草补益中焦，补充元气。发汗后，连水和药都不能入口，这是逆证；如果再发汗，必然呕吐不止。阳气过盛的人，大量发汗后，气机只有上升而没有下降，所以水和药物被膈部阻拒而不能进入。如果把它认为是中风的干呕、伤寒的呕逆，又再次发汗，就会呕吐不止，胃气将受到严重损伤。这是胃口有热，必须用栀子汤、瓜蒂散，顺着病势使其吐出，也是通因通用的方法。五苓散也属于泻下剂，不可误认为是水逆而妄用。平素多汗的人又反复发汗，必然神志恍惚、心神紊乱，小便时阴部疼痛，应当给予禹余粮丸。所谓汗家，是指平素容易出汗的人。心液大量耗失，所以神志恍惚、心神紊乱，比心下悸动更严重。心在上部虚弱，肾在下部就会衰弱，所以出现阴部疼痛。禹余粮是土之精气凝结而成，用来固摄脱失、镇定胆怯，因此制成丸剂治疗这种病。厚朴生姜半夏甘草人参汤：厚朴半斤，去皮，炙；生姜半斤，切；半夏半斤，切；甘草二两，炙；人参二两。用水一斗，煮取三升，温服一升，每日三次。以上论述发汗后的虚证。

译发汗后，不可再服桂枝汤。没有汗而气喘，（旧本有“无”字）；如果高热明显，可以给予麻黄杏子甘草石膏汤。泻下后也不可再服桂枝汤；如果没有汗而气喘、高热明显，可以给予麻黄杏子甘草石膏汤。两条原文都没有“无”字，旧本把这个字误写在“大热”之前，前人沿袭而不改，反而随文推演义理，成为后学的迷途。张仲景每当发汗、泻下之后，表证未解，使用桂枝汤再次发汗，而不使用麻黄汤。这里却是内外都有热而不怕冷，必然是使用麻黄汤后，寒邪解除而热势反而加重；这与发汗后病邪解除约半天又烦闷，以及泻下后稍微气喘的情况不同。发汗而不能出汗，或者泻下后仍然不出汗，气喘不止，说明阳气过盛；如果给予桂枝加厚朴杏仁汤，药一下咽就会死亡。因此从麻黄汤中去掉桂枝的辛热，加入石膏的甘寒，辅佐麻黄发汗，帮助杏仁平喘。这样一加一减，温热发解之剂就转变为凉性发散之剂。还没有论述具体证候，就先说不可再服桂枝汤，可见发汗、泻下以后表证未解而再服桂枝汤，是治疗风寒表证的常法。麻黄杏仁甘草石膏汤：麻黄四两，杏仁五十粒，甘草二两，炙，石膏半斤。用水七升，先煮麻黄，煮到水量减少二升，去掉上面的浮沫，放入其他药物，煮取二升，温服一升。病邪发于阳分，却反而使用泻下法，热邪乘机内陷，于是形成结胸。若没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位没有汗，汗出到颈部就停止，小便不利，身体必然发黄。寒气侵入人体，人体便发热来抵抗它，这叫作阳分发病。扶助阳气、发散寒邪，出一次汗，寒热就会全部解除。没有发汗却反而使用泻下法，热邪反而内陷，寒邪也随着热邪进入体内；进入胸中就会形成结胸，这是因为瘀滞的热邪在里。热气向上蒸腾，不能向体外发散，所以头部有汗而身体没有汗。若小便通利，湿热向下排出，体内也会随之解除；小便不利，湿热就在脏腑内部蒸腾，黄色便会显现在皮肤上。伤寒病，瘀滞的热邪在体内，身体必然发黄，用麻黄连翘赤小豆汤主治。热邪反而进入体内，不能向外发越，称为瘀热。若不通过发汗驱除邪气，湿气就不会消散；但如果仍使用麻黄、桂枝，就像抱着柴薪去救火一样。因此从麻黄汤中去掉桂枝的辛甘，加入连翘、梓皮的苦寒，以解表、清火、利水；一剂药同时具备三种功效，并且由此可见，太阳发热的治疗与阳明病截然不同。麻黄连翘赤小豆汤：麻黄、连翘、甘草、生姜各二两，赤小豆一升，生梓白皮一斤，杏仁四十粒，大枣十二枚。用积水一升，先煮麻黄，煮沸后去掉上面的浮沫，放入其他药物，煮取二升，分为温服三次，半天服完。此汤以赤小豆、梓白皮为主药，却反而以麻黄命名，是因为它属于麻黄汤的变方。瘀热在中焦，则心肺受到邪气影响，营卫运行不利。赤小豆颜色赤红，是心家的谷物，能进入血分、疏通经络，使津液生成并利膀胱；梓白皮颜色白，专走肺经，进入气分调理皮肤，清理胸中而散除瘀热，所以用它们作主药。再辅以连翘、杏仁、大枣的苦甘之性，泻心火而调和营气；用麻黄、生姜、甘草的辛甘之性，泻肺火而调和卫气。积水味薄，能降火除湿，所以用作使药。半天服完，是因为这是急方、通剂，不可迟缓。这种发汗利水的方法，又与五苓散表里双解的方法完全不同。以上论述麻黄汤的变证。葛根汤证。太阳病，项部和背部僵硬拘急，像有抽搐一样，没有汗而怕风，用葛根汤主治。太阳病，项部和背部拘急僵硬，汗出而怕风，用桂枝加葛根汤主治。足太阳经脉从颅脑络脉返回，向下出于项部，并夹行于脊背两侧。这种风邪从风池穴进入，不向上侵扰头脑而向下行于背部，所以头不痛而项背僵硬。“几几”是项背牵动的样子，在活动中可见拘强之意。凡是风邪损伤卫分，皮毛就会闭塞，所以没有汗；风邪损伤营分，血液受到扰动，所以汗会自行出。不可以因为本证无汗就把它当作伤寒，也不可以因为其他条文自汗出就把它一概当作中风。桂枝汤证、大青龙汤证所说的恶风恶寒，是感受冬季凛冽的阴风；这里怕风而不怕冷，是感受一年三时鼓动的阳风。风邪偏盛而没有寒邪，所以以甘凉的葛根为主，减少辛热的桂枝，大大改变麻黄汤、桂枝汤温热发散的方法。《内经》说，东方的风产生于春季，病变在肝，输注部位在头项；中央属土，病变在脾，输注部位在脊；又说秋气致病，病在肩背。由此可知，颈项强硬并不属于冬季的寒风所致。《易经》以艮卦为山，又以艮卦为背。山的特点是静止，人的背部与之相应，所以头部和四肢都主活动，唯独背部主静。葛根禀受的气轻清，但药体厚重；使用它不只是取其轻清以祛除实邪，还取其厚重来镇定动摇，这也是培补脾土、安定风邪的方法。太阳与阳明合病，必然自行腹泻，用葛根汤主治。这里不说两经合病具体有什么病，只举出腹泻来说明，病势已经偏向阳明。太阳主表，本来不会与腹泻相合；出现腹泻而又说“必然”，一定是阳气并聚于表，形成表实而里虚。葛根是阳明经的药，只有表实里虚时才适宜，胃家实证却不适宜。因此张仲景在阳明经病中反而不用葛根。如果说葛根会耗伤津液所以不用，就与《本草》所说葛根能生津的意义相矛盾；如果说葛根能大开肌肉腠理，那么在汗出怕风的合病中似乎反而应该更加适用。有汗无汗、腹泻不腹泻，都可以用葛根主治。这说明葛根和桂枝同为解肌和中的药剂，与专门发散表邪的麻黄不同。太阳与阳明合病，不腹泻而呕吐，用葛根加半夏汤主治。太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病，都必然自行腹泻，因此腹泻似乎是合病必有的证候。现在不腹泻而呕吐，又似乎与少阳合病相合，所以在葛根汤中加入半夏，兼顾解除少阳半表半里的邪气，这样便不能称为三阳合病。

译葛根汤：葛根四两，麻黄二两，生姜三两，桂枝二两，芍药二两，甘草一两，大枣十枚。用水一斗，先煮麻黄、葛根，煮到水量减少二升，去掉浮沫，放入其他药物，煮取三升，温服一升，盖被取微微似有汗出的效果，不需要喝粥，其余按照桂枝汤的方法。轻清之性可以祛除实邪，麻黄、葛根就是这样。去掉浮沫，是取其清阳之气、开通腠理的意义。葛根能够辅助麻黄发散表邪，辅助桂枝解肌。不需要喝粥，是因为腠理打开后汗会自行出来；肌肉得到清凉后汗又会自行停止。这是用凉性药物发散以驱除风邪，不必温暖中焦来驱逐邪气。桂枝加葛根汤：在原方中加入葛根四两。旧本有麻黄，是错误的。葛根加半夏汤：在原方中加入半夏半升。大青龙汤证。太阳中风，脉象浮而紧，发热怕冷，身体疼痛，不出汗而烦躁，用大青龙汤主治。风邪有阴阳之分。太阳中风，汗出而脉缓，是感受了鼓动的阳风；这里不出汗而脉紧，是感受了凛冽的阴风。风邪使脉浮，浮而紧但沉取不紧，与伤寒阴阳两部俱紧的脉象不同。发热怕冷与桂枝汤证相同，身体疼痛、不出汗与麻黄汤证相同，只有烦躁是本证独有的表现，所以制定此方治疗风热相互搏结。热邪在内炽盛，就会扰乱心神而烦；风邪侵扰四肢末端，所以手足躁动不安，这就是近似发狂的状态。风邪盛于表，不发汗就不能解除；阳气郁于内，不用大寒之药就不能清除。这是麻黄汤证中较重的，所以在麻黄汤基础上加倍麻黄以发汗，加入石膏以除烦。凡是说太阳病，就包含怕冷、头痛；如果这些症状较重，条文中一定会再次特别提出。凡是称为中风，就必然怕风。桂枝汤证再次提出怕风，是因为怕冷并不严重；这里怕冷严重，所以不再另说怕风。伤寒病，脉象浮而缓，发热怕冷，没有汗而烦躁，身体不疼痛而只是沉重，偶尔有轻快的时候；没有少阴病证的，用大青龙汤发汗。寒邪有轻重之分。受寒较重的，脉象阴阳两部都紧，身体疼痛；受寒较轻的，脉象浮缓，身体沉重。也有起初脉紧而后来逐渐变缓、起初身体疼痛而后来不痛的情况，诊察者不可拘泥于一种表现。《伤寒论》说，伤寒三日，阳明脉大，少阳脉小；脉弦细属于少阳，脉浮缓属于太阴，可见伤寒并没有固定的脉象。然而脉浮紧必然身体疼痛，脉浮缓则身体不疼痛，中风、伤寒都是这样；也可以说这是相对固定的脉象和证候。脉浮缓之下，本应有发热、怕冷、无汗、烦躁等证候。大概脉浮缓、身体不疼，说明表证较轻；身体沉重、偶尔有轻快时，说明表证将要结束；但因为无汗烦躁，所以合用大青龙汤。特别说明没有少阴病证，是因为少阴也有发热、怕冷、无汗、烦躁的证候，与大青龙汤证相同，治疗本应温补；如果反而给予麻黄的发散和石膏的寒凉，真阳就会立即亡失。必须仔细辨明哪些情况不能用药，然后才不会错失应当使用的药。上一条是中风的重证，这一条是伤寒的轻证。张仲景只是补充说明“没有少阴病证”这一句，与上文的烦躁相互发明，重点并不在伤寒本身。因为烦躁属于阳邪，轻的伤寒可以有烦躁，严重的伤寒必然出现呕吐、气逆。

译如果脉象微弱，汗出而怕风，不可服用大青龙汤；服用后就会出现手足厥冷、筋肉跳动、肌肉颤动，这是误治。大青龙汤是药力峻猛的重剂，不仅少阴伤寒不可使用，即使太阳中风也不可轻易使用。这一条与桂枝汤的禁忌相对照：脉浮紧、汗不出，是麻黄汤证，不可给予桂枝汤，因为桂枝汤中有芍药，能够止汗；脉微弱、自汗出，是桂枝汤证，不可给予大青龙汤，因为其中有麻黄、石膏。脉微而兼有风寒，是阴阳两虚，不可用麻黄发汗；脉微弱而自汗出，是没有阳气，不可用石膏清里。石膏会泻胃脘的阳气，服用后胃气不能到达四肢，必然手足厥冷；麻黄会发散卫外之阳，服用后血气不能周行全身，必然筋肉跳动、肌肉颤动。这是张仲景深切告诫的。况且脉紧、身体疼痛，适宜用发汗法解除，只要尺部脉迟缓就不可发汗，更何况脉象微弱呢。大青龙汤证之所以没有被阐明，是许叔微首先开了错误的先例。他说，桂枝汤治疗中风，麻黄汤治疗伤寒，大青龙汤治疗中风而见寒脉、伤寒而见风脉，三者鼎足而立；这大概就是所谓三大纲的由来吧。我认为应当先从脉象来说。中风脉浮紧、伤寒脉浮缓，是张仲景用互文来表达意思的地方：中风的脉大多缓，但也有脉紧的；伤寒的脉本应紧，但也有脉缓的。这是因为中风、伤寒各有轻重深浅，或因人的强弱不同，或因地势高低、时令是否正常而有差异。证候本不可拘泥，脉象也不可执着。比如阳明中风有脉浮紧，太阳伤寒有脉浮缓，就不能说脉紧必是伤寒、脉缓必是中风。按照《内经》，脉滑称为风，说明风邪的脉象本来就没有固定形式；脉盛而紧称为胀，说明紧脉也不专属于伤寒；脉缓而滑称为热中，说明缓脉也不专指中风。况且阳明中风既有脉浮紧，也有脉浮大；如果一定要把脉浮缓归为中风，那么这两条又应当属于什么证候呢？现在的人只以太阳病脉缓自汗、脉紧无汗来区分风寒、排列营卫，却不知道其他经也都有中风，甚至阳明中风也无人谈及。就太阳病来说，太阳篇所说中风的脉证有两种：一是太阳中风，阳脉浮、阴脉弱；阳脉浮，发热会自行出现；阴脉弱，汗会自行流出；患者怕冷轻微、怕风明显、发热轻微、鼻鸣、干呕，用桂枝汤主治。二是太阳中风，脉浮紧，发热怕冷，身体疼痛，不出汗而烦躁，用大青龙汤主治。比较这两个证候，阳脉浮表示寒邪较轻，脉浮紧表示寒邪较重；汗出表示寒邪较轻，不汗出表示寒邪较重；轻微怕冷、轻微怕风表示风寒较轻，轻微发热表示发热较轻；发热怕冷表示寒热感觉都较重；鼻鸣表示风邪较轻，身体疼痛表示风邪较重；自汗、干呕表示烦闷较轻，不汗、烦躁表示烦闷较重。至于伤寒的脉证也有两种：一是太阳病，可能尚未发热，也可能已经发热，但必然怕冷、身体疼痛、呕吐气逆，脉象阴阳两部都紧，这叫伤寒。二是伤寒病，脉浮，自汗出，小便次数多，心烦，稍微怕冷，脚部拘挛。比较这两个证候，稍微怕冷说明怕冷较轻；身体疼痛比脚部拘挛严重；自汗出、小便次数多、心烦，说明伤寒较轻；可能尚未发热，说明发热不一定出现；先有呕吐气逆，说明伤寒较重；脉浮说明寒邪较轻，阴阳两部俱紧说明寒邪较重。中风、伤寒各自都有轻重，情况就是这样。现在的人一定认为伤寒重、中风轻，只区分风寒的中伤，却不辨风寒的轻重，于是便有了“伤寒见风”“中风见寒”之类的遁辞。综合来看，不能把脉缓自汗作为中风的固定标准，更不能把脉紧无汗定为伤寒而排除中风。由此推论，太阳中风用火发汗，既可知当时无汗，也可知其脉紧；太阳中风出现腹泻、呕吐气逆，患者汗出淋漓，也可知其脉缓。总之，张仲景是凭脉辨证，只审察虚实，不讨论中风、伤寒的名称区别。脉紧缓无论如何，只要按之有力就是实证，脉弱无力就是虚证；不汗出而烦躁是实证，汗出过多而烦躁是虚证；证候在太阳而烦躁是实证，证候在少阴而烦躁是虚证。实证可以服大青龙汤，虚证便不可服，这是最容易明白的。还要知道张仲景制方是因证而设，并不专门因脉而设。大青龙汤是为风寒在表而兼有内热炽盛设置的，并不专门为无汗设置，所以中风而烦躁可以使用，伤寒而烦躁也可以使用。风寒本来同属一气，所以方剂可以相互使用。论中有中风、伤寒互称的，如大青龙汤就是；有中风、伤寒并提的，如小柴胡汤就是。张仲景详细审察脉证而施治，何曾拘泥于中风、伤寒的名称区别？如果张仲景果真拘泥于二者的区别，就不应当再有“中风见寒、伤寒见风”这种混称。风是阳邪，寒是阴邪，虽然都因时令之气中的寒气而来，但各自仍不失阴阳的属性。因此，轻度伤寒的表现完全像中风，只有脚部拘挛不同；这是因为腰部以上属阳，风邪损伤上部。重度中风的表现完全像伤寒，只有烦躁不同；这是因为寒邪会使人呕吐，却不会烦闷，出现气逆，却不会躁动。不过阴阳相互依存，烦是阳邪，烦闷到了极点就会变成躁动；躁是阴邪，躁动到了极点又会变成烦闷。所以轻度中风只是轻微烦闷，重度中风就烦闷躁动；重度伤寒也会烦躁，轻度伤寒只有轻微烦闷。轻微烦闷时怕冷也轻微，阳气足以胜过轻微的寒邪，所以脉象浮而不紧。张仲景制定大青龙汤，完全是为太阳病烦躁而设；又怕人误用大青龙汤，所以不仅脉弱汗出者禁用，在少阴病中尤其应当禁用。因为少阴也有发热、怕冷、身体疼痛、无汗而烦躁的证候，这是阴气到了极点而类似阳证、寒邪到了极点反而表现出发热。误用大青龙汤，必然导致手足厥冷、筋肉跳动、肌肉颤动。因此必须审察证候确定不是少阴病，才可断定是太阳病烦躁。太阳病烦躁是阳气盛，不用大青龙汤不能解除。所以不仅脉浮紧的中风可以使用，脉浮缓但不微弱的伤寒也可以使用；不仅身体疼痛严重的可以使用，身体不疼而只是沉重、偶尔有轻快时的也可以使用。胃脘的阳气郁结在胸中，就出现烦；向外扰动四肢，就出现躁。如果只用麻黄在外发汗，却不加石膏清泄内热，等到热邪并入阳明，出现斑疹、发黄、发狂、神志紊乱，那就是不用大青龙汤造成的。

译大青龙汤：麻黄六两，桂枝二两，甘草二两，杏仁四十枚，生姜三两，大棘十枚，石膏打碎。用水九升，先煮麻黄，煮到水量减少二升，去掉上面的浮沫，放入其他药物，煮取三升，温服一升，取微微似有汗出的效果。这就是加味麻黄汤。各项证候都属于麻黄汤证，只是有气喘和烦躁的不同。气喘是寒邪郁闭气机，使升降不能自如，所以增加杏仁的苦味来降气；烦躁是热邪损伤气，津液不足而不能作汗，所以特意加入石膏的甘寒来生津。然而石膏质地沉重、药性寒凉，恐怕内热突然消除而外在表邪仍未解除，反而变成寒邪在中、兼有热邪下利，那就像引入盗贼来破坏家宅。因此必须加倍麻黄来发汗，加倍甘草来调和中焦，再用生姜、大枣调和营卫；一汗便能表里同解，风热俱除。这就是大青龙汤清除内热、攘除外邪的功效，也是它能补助麻黄汤、桂枝汤不足之处的原因。麻黄汤证的热全在表；桂枝汤证的自汗、大青龙汤证的烦躁，都兼有里热。张仲景在表证药剂中便使用寒凉药物来清里。风属阳邪，只有烦闷才是中风的主要表现；自汗是烦闷的先兆，躁动是烦闷的表现。汗出后烦闷得到宣泄，所以不躁，适宜用微酸微寒的药味调和；汗不出，烦闷无法宣泄，所以出现躁，必须用甘寒大寒的药物清除。芍药、石膏都是治里的药，如今人们见张仲景把它们加入表证方中，便疑惧而不敢使用；该用而不用，最终会使阳明形成实热，出现斑疹、发黄、发狂、神志紊乱。大青龙汤虽以发汗命名，其大小的区别在于麻黄用量多少，而不在于石膏，这从小青龙汤不用石膏便可知道。石膏不能驱除在表的风寒，只能清除中焦的灼热，这从白虎汤大量使用石膏便可知道。世人没有审察石膏是用来治疗烦躁，竟把它当作发汗药，使用十剂；轻清之物可以祛除实邪，难道质地极坚极重的石膏能够发散吗？汗出过多而亡阳，过错在麻黄。使用石膏清胃火，是张仲景在太阳经病中预先保护阳明的先手；加入生姜、大枣以培补中焦之气，又是担心病势转属太阴。伤寒表证未解除，心下有水气，出现干呕、发热而咳嗽，或者口渴，或者腹泻，或者噎塞，或者小便不利、少腹胀满，或者气喘，用小青龙汤主治。发热说明表证尚未解除；干呕而咳嗽，是水气为患。水气就是太阳寒水之气。太阳的气化，在天为寒，在地为水；它伤害人体，轻则损伤皮肉筋骨，重则危及五脏。心下有水气，是水邪已经伤及脏腑。水气尚未进入胃，所以干呕；咳嗽，是水气冲射肺部。皮毛与肺相合，表寒未解，寒水之气已经停留在皮毛；心下的水气又上行到肺，肺便受寒，内外邪气相合，所以咳嗽。水性流动，变化很多：水气向下而不上，就可能口渴或腹泻；向上而不下，就可能噎塞或气喘；停留而不能运行，就会小便不利，少腹也因此胀满。制定小青龙汤来同时解除表里邪气，又另立加减法治疗各种可能出现的证候，这是治疗太阳病枢机不利的方剂。水气蓄积在心下，还没有凝结牢固，所以会出现各种或然证候；如果误用泻下法，就会形成硬满，成为结胸。小青龙汤。桂枝、芍药、甘草、麻黄、细辛、干姜各三两，半夏、五味子各半斤。用水一斗，先煮麻黄，煮到水量减少二升，去掉上面的浮沫，放入其他药物，煮取三升，温服一升。如果口渴，去掉半夏，加入括蒌根三两。如果出现轻微腹泻，去掉麻黄，加入芫花，取如鸡蛋大小的一块，炒到颜色变红。如果出现嗳气，去掉麻黄，加入附子一枚，炮制。如果小便不利、少腹胀满，去掉麻黄，加入茯苓四两。如果气喘，去掉麻黄，加入杏仁半升，去皮和尖。表证虽然还没有解除，但寒水之气已经侵入营卫，所以从桂枝汤中去掉生姜、大枣，加入细辛、干姜、半夏、五味子。用辛味来发散水气、消除呕吐，用酸味来收敛逆气、止住咳嗽；治疗里的药物多于发散表邪的药物。小青龙汤和小柴胡汤都是调理枢机的方剂，所以都设置了或然证候，并分别制定加减法。表证既然已经解除了一半，病机就偏向内部，因此两方所治的证候多属于里证，张仲景多用治里的药，少用治表的药。它们又没有完全离开表证，所以仍是解表的小方。小青龙汤主治太阳病的半表半里，仍须使用麻黄、桂枝，较为重视表证；小柴胡汤主治少阳病的半表半里，只用柴胡、生姜，略微解除表邪而已。这是因为太阳、少阳的阳气不同，所以表药的轻重也有差异。小青龙汤设置了五种或然证候，加减法中实际上已经具备五个方剂；小柴胡汤设置了七种或然证候，也就具备了七个加减方。这是张仲景医法中的法则、方剂之外的方剂，怎么可以拘泥于三百九十七方和一百一十三方的数字呢？

译伤寒病，心下有水气，咳嗽而微喘，发热而不口渴，用小青龙汤主治。服汤后出现口渴，这是寒邪已经去除、病将要解除的表现。水气在心下就会咳嗽，这是必然出现的证候；气喘是或然证候，也如同小柴胡汤证，只要出现其中一个证候就可以判断，不必所有证候都具备。咳嗽和气喘，都是水气冲射肺部所致。水气向上，所以不口渴；服汤后反而口渴，是水气在体内消散，寒邪也向外散解了。这一条特意说明服汤后口渴是病解的征兆，怕人服止渴药反而助长水气，所以先提出“不渴”作为服汤的条件，后来又提出“渴”来说明。这里所说的服汤就是小青龙汤。如果寒邪已经将要解除却再次服用，不仅不能止渴，还会进一步损伤津液，使病转属阳明而形成胃家实证。大青龙汤能把胸中的热气化为汗，所以称为大青龙；小青龙汤能把心下的水气化为汗，所以称为小青龙。大概大青龙汤的表证较多，只有烦躁属于里证；小青龙汤的里证较多，只有发热属于表证，所以有发汗作用大小不同的区别。发汗、利水，是治疗太阳病的两大方法。发汗可以分辨病邪在形体表层的次第，利水可以确定病邪在三焦的浅深。因此发汗有五种方法：麻黄汤的汗在皮肤，是外感的寒气；桂枝汤的汗在经络，是血脉中的精气；葛根汤的汗在肌肤，是津液中的清气；大青龙汤的汗在胸中，是内扰的阳气；小青龙汤的汗在心下，是内部蓄积的水气。治疗水病有三种方法：干呕而咳嗽，是水在上焦，在上的水应当发散，小青龙汤就是这样；心下痞满，是水在中焦，中焦胀满的水应当泻除，十枣汤就是这样；小便不利，是水在下焦，在下的水应当引导使其竭尽，五苓散就是这样。其他坏证、变证虽然很多，但基本方法都不超出这些。五苓散证。中风发热，六七天仍不解除而烦闷，既有表证又有里证，口渴想喝水，但水一入口就吐出，这叫水逆，用五苓散主治。多服温水，出汗后就会痊愈。表热没有解除，体内又烦渴，是由于发汗过多；反而不能接受水，是因为患者心下有水气。由于离中的真水不足，膻中的火气不能宣通，邪水凝结在体内，水饮便拒绝于体外，既不能向外输布到汗孔，也不能向上输布到口舌，更不能向下输送到膀胱，这就是水逆名称的由来。势必要借助四苓之类味淡的药物渗泄水气。不过水气可能下降，烦渴却未必消除，表热也未必散解，所以还必须借助桂枝的辛温，进入心中化生津液；再让患者多服温水，推陈致新。这样水液精微四处布散，烦渴就会解除；精气输送到皮毛，汗也会自行出。一汗便使表里顿时解除，这又大大改变了麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、青龙汤等方法。既然温水可以多喝，那么所谓“逆”就是冷水。体内热邪炽盛，所以不能接受寒凉之水，反而给予桂枝和温水，这是以热治热的方法。五苓散是针对水气不能疏通而设，是稍微发汗，不是直接生成津液；是驱逐水气，不是单纯疏利水道。发汗后，脉象浮而数，出现烦渴，用五苓散主治。上一条有表里证候，这一条有表里脉象，二者相互说明五苓散表里双解的意义。虽然经过发汗，表邪还没有完全解除，水气又在体内凝结，所以用五苓散。若没有表证，就应当用白虎加人参汤。伤寒发汗后病邪解除，又出现烦闷而脉浮数，是热邪还在表、尚未传入里，所以用桂枝汤。这里又加上口渴，说明热邪已经在里，而表邪尚未解除，所以用五苓散。脉象浮而数，可以发汗。病在表之表，适宜用麻黄汤；病在表之里，适宜用桂枝汤；病在里之表，适宜用五苓散；如果病在里之里，就应当用猪苓汤，只利水，不可使用五苓散兼行发汗。要知道五苓散是治疗太阳病半表半里的方剂，重点仍然偏在半表。太阳病，发汗后汗出过多，胃中干燥，烦躁不能入睡，想喝水，就少量多次给他喝，使胃气调和便会痊愈。如果脉象浮，小便不利，微微发热而口渴不止，用五苓散主治。妄行发汗，津液过度耗泄，所以胃中干燥。汗是心的液体，汗出过多，离中的水亏少，不能济助火气，所以烦；肾中的水衰少，不能制约火气，所以躁。精气不能游行布散、向上输送到脾，脾不能替胃运行津液，胃气不和，所以不能入睡。体内水液不足，需要体外的水来补济，所以想喝水。这就是病势转属阳明的证候。水能制火而润土，水土调和，胃家就不会形成实证，所以病会痊愈。但不要让患者任意大量饮水，以免水气为患而出现心悸、气喘等证候。之所以这样，是因为体内热邪还少，不能多饮，所以不要给得太多。如果喝了数升水仍不能解除口渴，又应当给予人参白虎汤。若发汗后脉仍浮，微热还在表，说明表邪没有完全解除；虽然不烦，却口渴特别严重，喝水多就会消失，但小便反而不利，说明水气尚未散去。伤寒，是冬季受寒水之气所伤，太阳卫外之阳微弱，不足以抵御邪气，所以寒水能够向内侵入，心下便有水气；胸中的阳气又不足以散除水气，所以烦渴而小便不利。小便依赖气化，肺气不能气化，肺金不能生水，水就不能向下输送到膀胱；心气不能气化，离中的水虚少，不能向下与坎水相交。必须使上焦通畅，津液才能向下输布。桂枝颜色赤，入丙火；四苓颜色白，归辛金；丙辛相合可以运行水气。把它们制成散剂，药力散布于胸中，必然先使上焦如雾般宣通，再使下焦如沟渠般通利，哪里还会有烦渴、小便闭塞的病患呢？要知道，五苓散的重点在脉浮、微热，不在小便不利。太阳病，患者发热、汗出，不怕冷而口渴，这是病势转属阳明。口渴想喝水，就少量给予，只按照相应的方法救治，适宜用五苓散。这与前一条的上半段意思相同。前一条是在大汗之后，这一条是在尚未发汗之前，正是太阳温病。要知道，太阳温病就是阳明病的来路，传变最为迅速；不像伤寒、中风，还要先因津液损失而后转属阳明。饮水是治疗温病的大法，可以避免误用汗、吐、下、温等法。五苓散又是治疗饮水过多的方法。所谓“转属”，是指病邪传到其他经，患者平时未必胃家实，所以预先制定这个方法，以防胃家虚弱。张仲景治疗太阳病，不仅先替胃家爱惜津液，也考虑到胃家可能出现痼瘕、谷疸等病。完整条文见于阳明篇，这一节是为了补充五苓散证。

译发汗后，如果大量饮水，必然气喘；即使用水灌服，也会气喘。尚未发汗，因风寒而气喘，是麻黄汤证；泻下后微微气喘，是桂枝加厚朴杏仁汤证；气喘而汗出，是葛根黄连黄芩汤证。发汗后津液不足，饮水过多而气喘，是五苓散证；用水灌服也气喘，是因为外受寒、内饮冷都能损伤肺，气机被迫向上运行，所以气喘。汉代治疗疾病有火攻、水攻的方法，因此张仲景提到这种情况。太阳病，饮水过多，小便通利，必然心下悸动；小便量少，必然苦于里急。这是通过观察和询问来诊察的方法。《内经》所说“因而得之，审其上下，得其一之情”，就是这个意思。看见患者饮水，就询问小便情况。小便通利，说明水结在上焦，不能像雾一样宣散，所以必然心下悸动；小便少，说明水蓄积在下焦，不能像沟渠一样通利，所以必然里急。火气不能宣通，就会使水停在心下而心悸；水气不能宣通，就会使水结在膀胱而里急。伤寒病，汗出而心下悸动，口渴，用五苓散主治；不口渴，用茯苓甘草汤主治。“汗出”之下应当有“心下悸”三个字，参看后面的条文就可以知道。否则汗出而口渴，是白虎汤证；发汗后不口渴而没有其他证候，是病已经痊愈，可以不服药。两方都是因为心下有水气而设。口渴，是津液已经损失，所以少用桂枝，多服温水，稍微发汗；不口渴，说明津液没有损失，所以仍然使用桂枝汤的加减方，再使其发汗。上一条只说证候，没有涉及治疗。这一条说的是方剂，却没有详细说明证候，应当与上一条互相参照来领会其中的意思。本来因为使用泻下法，所以心下痞塞，给予泻心汤；痞塞不解除，患者口渴、口燥、烦闷，小便不利，用五苓散主治。给予泻心汤而痞塞不除，必然是心下有水气。其证候必兼有口燥烦闷和小便不利；使用五苓散，使药力入心并驱逐水气，痞塞自然就会解除。大泻下之后又再次发汗，小便不利，是因为津液亡失。不要治疗它，等到小便通利，就一定会自行痊愈。凡是患病，无论是发汗、催吐、泻下，还是亡血、津液耗失，只要阴阳能够自行调和，就一定会自行痊愈。前一条使用五苓散，是因为心下有水气，目的是驱逐水气而不是单纯利小便。如果心下没有水气，那么发汗后津液既已亡失，小便不利又有什么可利的呢？“不要治疗它”，是禁止再用利小便的方法，并不是等待它自行痊愈的意思。然而对于津液已经耗失的人，如果不帮助生成津液，怎么能使小便通利呢？想要小便通利，治疗就在于补益津液。患者既已亡血、亡津液，阴阳怎么能自行调和？要使阴阳自行调和，必须先调理阴阳亏损的根源：阴因亡血而虚，就补益血液；阳因津液耗失而虚，就滋生津液，阴阳自然能够调和。要知道，不补益津液，小便必然不能通利；不补血生津，阴阳必然不能自行调和。凡是阅读张仲景的著作，都应当在没有方剂的地方寻找方剂，在说“不治”的地方寻求治疗，这样才知道张仲景没有固定不变的方剂，也没有固定不变的治法。五苓散：猪苓，去皮；白术、茯苓各十八铢；泽泻一两六钱；桂枝半两。以上五味，捣成末，用白饮调服一方寸匕。猪苓颜色黑，入肾；泽泻味咸，入肾，二者具备水的形体；茯苓味甘，入脾，颜色白，入肺，能够清理水液的源头；桂枝颜色赤，入心，通行经脉并发汗，是水液运行的作用。合在一起制成散剂，药力散布于胸中，水液精微便四处布散，向上滋养心肺，向外溢布到皮毛，并通调水道，出一次汗病就会解除。本方治疗发汗后表里俱热、口燥口渴、烦躁不能入睡等证候，与白虎汤完全相同；不同之处在于表热尚未解除，以及兼有水逆、饮水过多等变证。如果说这个方剂是专门为了利水而设，就是没有理解张仲景的旨意；如果说使用它是为了生成津液，也不是渗泄药物所擅长的。伤寒病，出现手足厥冷而心下悸动，适宜先治疗水气，应当使用茯苓甘草汤，然后再治疗厥冷；否则水气浸入胃中，必然导致腹泻。心下悸动说明有水气。现在趁水气还没有浸渍胃部，先行治疗它，就不会使厥冷、腹泻接连发生。这说明治疗方法有先后次序。茯苓甘草汤：茯苓、桂枝各一两，甘草一两，炙，生姜三两。以上四味，用水四升，煮取二升，去掉药渣，分为三次温服。这个方剂是从桂枝汤加减而来。水停而心悸，所以去掉大枣；不烦而手足厥冷，所以去掉芍药；水气应当渗泄，所以加入茯苓。既然说是治疗水气，仍然任用生姜、桂枝来发汗，不用猪苓、泽泻来利小便，是为了防止水气浸入胃中。它与五苓散治疗烦渴的方法不同。十枣汤证。太阳中风，腹泻、呕吐气逆，必须等表证解除后才可以攻下。患者汗出淋漓，发作有时，头痛，心下痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，气短；汗出而不怕冷，这是表证已经解除、里气尚未调和，用十枣汤主治。中风而腹泻、呕吐气逆，本来是葛根加半夏汤证；如果表证已经解除而水气泛滥，不使用十枣汤攻逐它，胃气就会大虚，之后便难以挽救。然而腹泻、呕吐气逆固然属于里证，根源却在中风，所以不能不仔细审察表证。患者汗出淋漓，似乎还有表证；但发作有时，说明病不在表。头痛是表证，但既不怕冷又不发热，只是心下痞塞坚硬胀满、牵引胁下疼痛，这是心下水气泛溢，上攻头脑而导致头痛，与伤寒六七天不大便而头痛、使用承气汤的情况相同。干呕、汗出似乎属于表证，然而汗出有时且不怕冷，干呕而气短，显然是里证。由此可见，表部的风邪已经解除，但里部的水气没有调和。各种水气为患，有的气喘，有的呕吐，有的嗳气，有的心悸，有的烦闷，有的腹泻而不吐，有的呕吐而不腹泻，有的吐泻而无汗。水气向外走则从皮毛出汗，向上走则上冲咽喉而呕吐气逆，向下走则进入肠胃而腹泻，浩大泛滥而难以控制；若没有峻猛的利水药直接折服水势，中焦之气就会支持不住。这种十枣汤的治法，与五苓散、小青龙汤、泻心汤等方法完全不同。太阳阳明合病、太阳少阳合病，都出现腹泻、呕吐气逆，其根源都在太阳中风。十枣汤：芫花，炒至赤色；甘遂、大戟，各等分。以上三味，分别捣碎、筛过，称量后混合制备。用水一升半，煮十枚肥大的大枣，取药液八合，去掉大枣，放入药末。体格强壮的人服一钱匕，身体羸弱的人服半钱，温服；清晨空腹服用。如果泻下很少而病没有痊愈，第二天再服，加半钱，直到泻下畅快。泻下后用稀粥调养。

译陷胸汤证：病邪发于阳分，却反而使用泻下法，热邪内入，因而形成结胸；病邪发于阴分，却反而使用泻下法，因而形成痞证。之所以形成结胸，是因为泻下得太早。所谓阳，是指体外，也就是形体；所谓阴，是指体内，也就是胸中、心下。这里说人体外部为阳、内部为阴，并不是指阴经之阴，也不是指阴证之阴。“发于阴”“发于阳”都指发热。结胸和痞证都是热证。说痞证时不说热邪内入，是因为热邪原本就发生在里；误用泻下后，热邪不能散开，于是形成痞硬。不能把“发于阴”解释成没有热。如果认为痞证不是热证，泻心汤就不能使用黄芩、黄连、大黄了。栀子豉汤所治心中懊憹、瓜蒂散所治心中温温欲吐，以及心下满而烦、黄连汤所治胸中有热，都属于病发于阴。结胸病没有明显大热，只是头部微微出汗，这是水气结聚在胸胁之间，用大陷胸汤主治。上一条说热邪内入是形成结胸的原因，这一条说水气结聚是形成结胸的根本，二者相互说明结胸的病源。如果没有误用泻下法，热邪就不会内入；热邪不内入，水气就不会凝结。如果胸胁没有水气，热邪必然进入胃中，而不会结聚在胸胁。这里是由于误用泻下，热邪内入，太阳寒水之邪也随着热邪内陷到胸胁之间；水邪、热邪凝结而不散，所以称为结胸。粗浅的医者不明白这个道理，竟另列出“水结胸”一证，于是分歧越来越多，反而增加疑惑。没有想到大陷胸汤、丸中，张仲景为什么要使用甘遂、葶苈呢？所谓“没有大热”，是指表证而言；泻下以前有大热，泻下以后没有大热，可以知道大热已经乘虚进入里部。只是头部微微出汗，是热气向上蒸腾；其他部位没有汗，是水气在体内凝结。水结于内，热就不能散；热结于内，水就不能运行。因此用甘遂直接攻逐水邪，任用芒硝、大黄大力泻下热邪，这就是所说的其次治疗六腑的方法，也大大不同于五苓散、十枣汤等治法。太阳病误用泻下法，不是形成结胸，就是发生发黄，都是因为起初没有及时发汗，所以导致湿热发生变化。身体没有明显大热，只是头部出汗，这与发黄证相同；但如果小便不利，就知道水气停留在皮肤，还在表，应当仍用发汗法散除。这里如果小便通利，就知道水气结聚在胸胁，已经在里，所以适宜用泻下法解除。伤寒病六七天，结胸而热邪结实，脉象沉而紧，心下疼痛，按之坚硬如石，用大陷胸汤主治。前一条说明病因和外在证候，这一条说明脉象和内在证候，还应当着重理解“热实”二字。六七天之中，仔细辨别结胸，有热实结胸，也有寒实结胸。太阳病误用泻下法，形成热实结胸，是外部没有明显大热、内部却有大热；太阴病误用泻下法，形成寒实结胸，是胸中结硬，表里都没有热证。沉脉表示病在里，紧脉表示寒邪，这是水气结在胸胁的脉象；心下胀满疼痛，按之坚硬如石，这是水气结在胸胁的证候。然而它的脉象和证候与寒实结胸没有区别，所以必须审察它确实是病发于阳、因误用泻下使热邪内入所致，才可以使用大陷胸汤。这就是治疗疾病必须追究根本。太阳病，反复发汗后又大力泻下，五六天不大便，舌上干燥而口渴，午后出现轻微潮热，从心下到少腹都坚硬胀满、疼痛得不能触碰，用大陷胸汤主治。这是妄行发汗、妄行泻下，病势将要转属阳明，却还没有完全离开太阳。五六天不大便、舌上干燥口渴、午后潮热，是阳明病的表现；但心下属于太阳的部位，少腹属于膀胱所在。从心下到少腹坚硬胀满、疼痛不能触碰，是泻下后热邪内入、水气凝结所致，并不是胃家实，所以不能称为阳明病。如果再用承气汤泻下，水结不能散开，病情变化将不可胜数。大陷胸汤：大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱七分。以上三味，用水六升，先煮大黄，取药液二升，去掉药渣，加入芒硝，煮沸一二次，加入甘遂末，温服一升。泻下通畅后，就停止服用剩余的药液。结胸病，项部也强硬，像柔痉一样；用泻下法后病情就会缓和，适宜用大陷胸丸。头不痛而项部仍然强硬，不怕冷而头部出汗，所以像柔痉的样子。这说明表证还没有完全解除，而里证又很急迫；用丸剂缓慢攻下，是把攻伐之剂作为调和之剂使用。这是结胸证中有时出现的这种表现。如果说结胸病必然都是这样，就不应当有汤剂和丸剂的区别。大陷胸丸：大黄八两，芒硝、杏仁、葶苈子各半升。先将大黄、葶苈子捣碎筛过，加入杏仁、芒硝，合在一起研磨成脂膏状，再与药散混合。取弹丸大小的药丸一枚；另取甘遂末一钱七分、白蜜二合、水二升，煮取一升，将药丸放入其中，温服，一次服下。过一夜才会泻下；如果没有泻下，再服一次，以泻下为见效。芒硝、大黄是入血分的药，葶苈子、杏仁是入气分的药；病在表，使用气分药，病在里，使用血分药。这里病在表里之间，所以用药也必须兼顾气血。并且减小药物剂量，再用白蜜的甘味使药力缓和，留到一夜后才泻下：一方面等待表证先行解除，另一方面保护肠胃不受损伤。小结胸病，病位正在心下，按压就疼痛，脉象浮而滑，用小陷胸汤主治。结胸有轻重之分，所以方剂有大、小之别。从心下到少腹，按之坚硬如石、疼痛得不能触碰的，是大结胸；病只在心下，还没有波及胁腹，按之疼痛但没有坚硬如石的，是小结胸。大结胸是水气结在胸腹，所以脉沉而紧；小结胸是痰邪结在心下，所以脉浮而滑。水气结聚适宜泻下，所以用甘遂、葶苈子、杏仁、芒硝、大黄等药泻除；痰结可以消散，所以用黄连、栝蒌、半夏来消除。水气能够凝结成痰，可知患者的阳气很盛。小陷胸汤：黄连一两，半夏半升，大栝蒌实一枚。以上三味，用水六升，先煮栝蒌，取药液三升，去掉药渣，加入其他药物，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。结胸证具备，如果脉象浮大，不可泻下；泻下就会死亡。阳明病脉浮大，心下反而坚硬，有热邪属于脏腑的，可以攻下；太阳病热实结胸，脉浮大的，却不可泻下，这是为什么呢？阳明燥化，心下坚硬，脉浮大是心脉的表现；火邪就会趋向干燥，所以应当急下以保存津液，这是釜底抽薪的方法。结胸虽然因热邪内入而形成，但脉仍浮大，仍然属于表脉，恐怕热邪还没有结实，水气也还没有凝结；如果泻下，就会腹泻不止。因此必须等到脉沉紧，才可以泻下。这又是凭脉而不单凭证候治疗的方法。

译结胸证已经具备，又出现烦躁，也会死亡。结胸是邪气实，烦躁是正气虚，所以会死亡。有人问：病有结胸，也有脏结，它们的形状怎样？回答说：按压疼痛，寸脉浮，关脉沉，叫作结胸。症状像结胸，饮食如常，却时时腹泻，寸脉浮，关脉小、细、沉、紧，叫作脏结。舌上有白色滑腻的舌苔，难以治疗。结胸脉沉紧，可以泻下；脉浮大，不可以泻下，这只是概括地说。若按部位来推察，寸部属阳，浮脉也属阳；阳邪结胸而不散，所以寸部仍见浮脉。关部主中焦，妄行泻下损伤中气，所以关脉沉；寒水停留结聚在胸胁之间，所以脉紧。没有提到尺部，是因为重点在关部，所以举关部来概括。脏结的形状像结胸但并不是结胸。结胸会不能进食、不腹泻，舌上干燥而口渴，按压疼痛，脉虽沉紧却实大；脏结则结在脏而不在腑，所以各种证候都不同。坚硬而不通，叫作结；这种病能够进食又腹泻仍称为结，是因为结在无形的气分，五脏气机不通，所以叫脏结。它与阴结的不能进食、大便坚硬不同；阴结仍是胃病，还没有涉及脏腑。五脏以心为主，舌是心的外在征象；舌苔白而滑，是水邪来克火，心火几乎熄灭，所以难治。脏结没有阳证，不出现往来寒热，患者反而安静，舌上舌苔滑腻，不可攻下。结胸是阳邪向下陷入，外部仍有阳证表现，所以脉虽沉紧，仍有可以泻下的道理。脏结是逐渐积聚凝结而成阴结，五脏的阳气已经耗竭；外部没有烦躁、潮热等阳证，舌上也没有黄黑、芒刺样舌苔。即使有坚硬胀满的证候，也必须谨慎，不能攻下；用理中汤、四逆汤之类温治，尚有救活的可能。患者胁下平素就有痞块，连到脐旁，疼痛牵引少腹，进入阴部筋脉，这叫作脏结，会死亡。脏结有的像结胸，有的像痞证。平素就在胁下有痞块，与泻下后才出现的心下痞不同。脐是生命根本所在，脐旁是天枢穴所在的位置，也是气机交会之处，阳明经脉在此会合，少阳经脉从此发出；肝、脾、肾三脏的阴气凝结于此，所以疼痛牵引少腹而进入阴部筋脉。这种阴邪长期存在，完全不见阳气；阳气先断绝，阴气随后也断绝，所以会死亡。少腹属于厥阴部位，是两阴交会穷尽的地方；阴部筋脉就是宗筋。如今很多人有阴部筋脉向上冲到少腹而疼痛、甚至死亡的情况，叫作疝气，就是这一类病。不过疼痛停止就苏醒，是《金匮要略》所说的入脏则死、入腑则愈。用小茴香、吴茱萸等药治疗而痊愈，也可以由此明白脏结的治法。卢氏把各种不同的证候都归入脏结，也是好奇求异的过错。泻心汤证。伤寒病，发汗后病邪解除，但胃中不和，心下痞塞坚硬，干呕并有食物腐臭味，胁下有水气，腹中雷鸣而腹泻，用生姜泻心汤主治。汗出后病邪解除，太阳证已经结束。胃中不和，是太阳余邪与阴寒水气混杂停留其中。阳邪停在胃的上口，所以心下痞塞坚硬、干呕而有食物腐臭味；水邪停在胃的下口，所以腹中雷鸣而腹泻。火气不能宣通，就会痞硬；水气不能宣通，就会干呕；邪热不能消化谷物，就会有食物腐臭味。胁下也就是腹中，脾土虚弱不能制水，所以肠鸣。这是太阳寒水之邪侵入形体表面的部分已经解除，但侵入形体内部的部分还没有散去；因此病虽在胃，却不属于阳明，仍属于太阳寒水之邪的变化。生姜泻心汤：生姜四两，人参、黄芩、甘草各三两，半夏半升，干姜、黄连各一两，大枣十二枚。以上八味，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎至二升，温服一升，每日三次。心下痞，是太阳病在里的证候。太阳之上由寒气主宰，中间联系少阴；少阴就是心，心是阳中之太阳。患者平素必然心火不足、胃中虚冷，所以太阳寒水之邪能够向内侵入；虚弱的阳气郁滞不舒，寒邪凝结不能解除，寒热在心下相互争斗，于是各种变证纷纷出现，心这个君主便处于危险之中。用热药攻寒，恐怕寒邪未能收服反而使火邪自焚；用寒药制热，又恐怕招来寒邪而自卫。因此用干姜、黄芩、黄连的苦味入心而化解痞塞，用人参、甘草的甘味补益心气、调和胃气；以生姜为主，半夏为辅，增强辛甘发散之力，兼用苦寒药物向上涌泄，水气哪里还有不散的呢？方名“泻心”，有止息争战、使武力归于平息的意思。伤寒、中风，本来是表证，医生却反而使用泻下法，患者于是腹泻，每天数十次，食物不能消化，腹中雷鸣，心下痞塞坚硬胀满，干呕，心中烦闷而不得安宁。医生见到心下痞，认为病邪没有尽除，又再次泻下，痞塞更加严重。这不是热邪凝结，而是胃中空虚，外来的邪气向上逆行，所以使心下坚硬，用甘草泻心汤主治。上一条是发汗后水气向下攻的证候，这一条是误用泻下后外来邪气向上逆的证候，总的来说都是胃虚，只是表现略有不同。上一条腹鸣而腹泻，胃中寒热仍然各半，所以说胃中不和；这一条腹鸣而食物完整不化、每天腹泻数十次，所以痞是虚痞，硬是虚硬，满是虚满，已经很明显。本应发汗却没有发汗，患者心烦，所以从前方中去掉人参而加入甘草；腹泻而排出未消化的食物，又不可攻表，所以去掉生姜而加入干姜。不称为理中汤而仍叫泻心汤，是因为心烦、痞硬的病根在心。伤寒、中风，是病发于阳分，误用泻下法后热邪内入；患者又腹泻，所以没有形成结胸。如果出现心下痞塞坚硬、干呕、心烦，这是病发于阴分，之后又再次泻下，所以痞塞更加严重。

译甘草泻心汤：在前方基础上去掉人参、生姜，加入甘草一两、干姜二两，其余按照前方的方法。伤寒五六天，呕吐而发热，柴胡汤证已经具备，却用其他药物泻下。如果心下胀满、坚硬而疼痛，这是结胸，用大陷胸汤主治；如果只是胀满而不疼痛，这是痞证，柴胡汤不适宜使用，适宜用半夏泻心汤。呕吐而发热，是小柴胡汤证。呕吐虽多，即使有阳明证，也不可攻下；如果有可以泻下的证候，也应当使用大柴胡汤，却用其他药物泻下，这是错误的。误用泻下后有两种情况：少阳是半表半里的经，不完全属于阳分，也不完全属于阴分，所以误下后的变证，偏向半表的形成结胸，偏向半里的形成心下痞。这一条本来是为说明半夏泻心汤而设，所以只以疼痛与否区别结胸和痞证，没有涉及其他证候。半夏泻心汤：在前方中加入半夏半斤、干姜二两，去掉生姜，其余按照前方的方法。泻心汤，就是小柴胡汤去掉柴胡、加入黄连和干姜的方剂。三方分别治疗三阳病：太阳病用生姜泻心汤，因为未经误下而心下痞硬，虽然汗出、表证已经解除，水气却仍未散去，所以以生姜为主来散水，仍不离开太阳主开的意义；阳明病用甘草泻心汤，是因为两次误用泻下，胃中空虚，痞塞更加严重，所以加倍甘草以建立中焦、缓解外来邪气上逆，仍然是从中焦治疗的方法；少阳病用半夏泻心汤，是因为误下形成痞证，邪气既不在表，柴胡汤便不适宜使用，又没有完全入里，黄芩汤也不适宜使用。胸胁苦满和心下痞满，都是半表半里证。伤寒五六天，未经泻下而胸胁苦满的，用柴胡汤解除；伤寒五六天，误下后心下胀满而胸胁不满的，就去掉柴胡、生姜，加入黄连、干姜来调和。这又是治疗少阳半表半里的一种方法。不过加倍半夏而去掉生姜，是略微改变柴胡汤治疗半表的方法，转而着重治疗少阳半里。君火以光明为用，相火以守位为用，所以仍然称为泻心汤，也用来补助柴胡汤所不能达到的地方。伤寒病，催吐、泻下后又再次发汗，出现虚烦，脉象极其微弱；过了八九天，心下痞塞坚硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕目眩，筋脉跳动、肌肉惊惕，时间久了就会形成痿证。这一条是在八九天内催吐、泻下后又发汗，脉象极其微弱，由此可看出是虚烦。心下痞硬、胁下疼痛、经脉跳动惊惕，都属于虚证；气向上冲咽喉、头晕目眩，也都是虚烦的表现。这同样属于半夏泻心汤证，但治疗不当，时间久了就会形成痿证。如果使用竹叶石膏汤，是大错。太阳病，已经发过汗，仍然发热怕冷，又再次泻下，心下痞塞，表里都虚，阴阳之气一同耗竭。没有阳气，阴气便独盛；又加用烧针，于是胸中烦闷，面色青黄，皮肤颤动，这种情况难以治疗。如果面色只是微黄，手足温暖，就容易痊愈。这也是半夏泻心汤证。前一条是吐、下后又发汗，导致虚烦；这一条是汗、下后又加用烧针，导致虚烦。汗出过多损伤血液，所以经脉跳动惊惕；烧针损伤肌肉，所以面色青、皮肤颤动。面色微黄、手足温暖，是胃阳正在逐渐恢复，所以能够痊愈。伤寒病本来因寒邪而腹泻，医生又对它催吐、泻下，形成寒热格拒。如果食物一入口就吐出，用干姜黄连黄芩人参汤主治。治疗时稍有错误，所形成的变证也较轻，所以制定方剂时只取泻心汤的一半。上焦有寒邪格拒，所以用人参、干姜；心下蓄有热邪，所以用黄芩、黄连。呕吐患者不喜欢甘味，所以去掉甘草；不能进食就不会呕吐，说明心下没有水气，所以不用生姜、半夏。要知道，寒热相互阻隔叫作格证，寒热相互凝结叫作痞证。干姜黄连黄芩人参汤：干姜、黄连、黄芩、人参各二两。以上四味，用水六升，煮取二升，分两次温服。心下痞塞，按之柔软，大便坚硬而不怕冷，反而怕热，关部脉浮，用大黄黄连泻心汤主治。大黄黄连泻心汤：大黄二两，黄连一两。以上二味，用沸水一升浸泡，片刻后绞去药渣，分两次温服。“濡”字应当作“硬”；“按之濡”之下应当有“大便硬、不恶寒反恶热”一句，因此才制定这个汤方。观察泻心汤治疗痞证，是攻补兼施、寒热并用的方剂；这里却完全去掉温补，只用苦寒下泄之品，并且用沸水浸泡，绞取浓汁生用，适合急速泻下到了这种程度，却没有说明热结应当攻下等证候，这是错误的。按之柔软，是气痞，属于无形之邪，就不应当泻下；况且结胸证脉浮大尚且不可泻下，那么心下痞而关部脉浮，反而可以泻下吗？小结胸按之疼痛，尚且不用大黄，为什么这里比陷胸汤更加峻猛？一定是有必须急下、比结胸更严重的证候，所以才制定这个峻攻之剂。学习者若照此条的脉证，用这个方剂治疗今天的疾病，药一咽下就会死亡。不要因为残缺的古文被尊为圣经，就曲意维护其中的说法，从而给后人留下祸患。心下痞塞，大便坚硬，心中烦闷不能入睡，又怕冷而出汗，用附子泻心汤主治。附子泻心汤：大黄二两，黄连、黄芩各一两，附子一枚，另煎取药汁。以上三味，用沸水二升浸泡，片刻后绞去药渣，加入附子汁，分两次温服。“心下痞”之下应当有“大便坚硬、心烦不能入睡”一句，所以才使用这个汤。心下痞而怕冷，是表证还未解除，应当先解表，适宜用桂枝加附子汤，却反而使用大黄，是错误的。既然加入附子，又使用黄芩、黄连，究竟是为什么？如果汗出是胃家实，就不应使用附子；如果汗出是亡阳，又怎么可以使用黄芩、黄连呢？许学士说，只取法于张仲景的治意，不拘取张仲景的原方，说的就是这种情况。

译伤寒病服用汤药后，腹泻不止，心下痞塞坚硬；服用泻心汤后，又用其他药泻下，腹泻仍不止。医生给予理中汤，腹泻反而更加严重。理中汤是调理中焦的，而这里的腹泻在下焦，应当用赤石脂禹余粮汤主治。如果仍然腹泻不止，就应当利小便。服汤药后腹泻不止，是病在胃；又用其他药泻下而腹泻仍不止，就说明病已经在大肠。理中汤并不是不好，只是慢了一步。赤石脂、禹余粮能够辅助肺金的收敛之令，涩以固摄脱失；庚金之气收敛，则戊土的湿气能够化解。如果仍腹泻不止，是因为肾主下焦，是胃的关口；关门不利，就再次利小便，以分利消除湿气。因为谷道已经失常闭塞，水道应当通利，使湿邪有出路；这是调理下焦的两种方法。赤石脂禹余粮汤：赤石脂、禹余粮汤各一斤。以上二味，用水六升，温服取二升，去掉药渣，分三次温服。腹泻在下焦，是水气为患。只有土能制水，石是土的刚性；赤石脂、禹余粮都是土的精气凝结而成。赤石脂颜色赤，入丙火，能助火以生土；禹余粮颜色黄，入戊土，能充实胃气、涩固肠道。它们虽然治疗下焦，实际上是调理中宫的药剂。况且二味都味甘，甘味先入脾，能坚固堤防、平息水气的亢盛，所以功效胜过甘草、白术。伤寒病，发汗、催吐、泻下之后，病邪已经解除，但心下痞塞坚硬，嗳气不止，用旋覆代赭石汤主治。所谓伤寒，是寒邪损伤心阳。已经发汗，又催吐、泻下，心气过于虚弱，表寒乘虚结聚在心下；心气不能下降，反而向上从声音中发出，这是心中君主之气外逃的征象。“噫”是伤痛之声；不说声音而说气，是因为气随着声音显现在体外。旋覆代赭石汤：旋覆花、甘草各三两，人参二两，半夏半升，代赭石一两，生姜五两，大枣十二枚。以上七味，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日三次。这是从生姜泻心汤中去掉黄芩、黄连、干姜，加入旋覆花、代赭石而成的方剂。因为心气虚，不能再用泻心法，所以制定此方。心主夏，旋覆花生于夏末，味咸能补心，能使坚硬变软，能消除结聚之气；半夏生于夏初，辛味能散邪，能消痞，能运行结气。代赭石禀受南方火的赤色，入心并通达心气，能散除痞硬、镇摄虚热。人参、甘草、大枣的甘味，辅助旋覆花泻除虚火；生姜的辛味，辅助半夏散除水结。这样痞硬消除，嗳气自然停止。如果使用黄芩、黄连来泻心，难道还能保住微弱的阳气不灭吗？抵当汤证。太阳病六七天，表证仍在，却反而使用泻下法；脉象微而沉，反而没有形成结胸，患者发狂。这是热邪在下焦，少腹应当坚硬胀满；如果小便自行通利，泻出瘀血后就会痊愈。之所以这样，是因为太阳经的邪气沿经传入，瘀热结在体内，所以用抵当汤主治。这也是病发于阳、误用泻下后热邪内入的证候。“表证仍在”之下应当有“却反而泻下”一句。太阳病六七天仍不解除，脉反而沉微，本来适宜用四逆汤救治；这里因为误用泻下，热邪沿经进入腑中，结聚于膀胱，所以少腹坚硬胀满而不形成结胸，小便自行通利而不发黄。太阳经少气多血，患病六七天表证仍在，可知阳气过盛；阳气到了极点就会扰动阴血，所以血液干燥而蓄积在内部。血病会使知觉昏昧，所以发狂。这是经病传入腑中、表病传入里部、气病传入血分、上焦病传到下焦。少腹位于下焦，是膀胱所在，也是厥阴经脉聚集、冲脉任脉血海运行的地方；瘀血停留结聚，所以坚硬胀满。泻出瘀血后气机自然舒畅，攻治里部后表邪也会自行解除。《难经》说，气结而不运行，是气先发病；血液滞留而失去濡养，是血后来发病，这与本证的意义十分相合。太阳病，身体发黄，脉象沉而结，少腹坚硬，小便不利，是没有瘀血；如果小便自行通利，患者像发狂一样，这是瘀血结聚的证候，用抵当汤主治。太阳病发黄、发狂，有气分和血分的区别。小便不利而发黄，是病在气分，属于麻黄连翘赤小豆汤证；小便自行通利而发狂，是病在血分，属于抵当汤证。湿热停留在皮肤而发黄，是卫气运行不利；血液干燥结聚在膀胱而发黄，是营气不能充分濡养。沉脉表示病在里。凡是泻下后热邪内入的证候，如结胸、发黄、蓄血，脉必然沉，或紧、或微、或结，只是因受病轻重不同而变化，不能根据证候来机械区分。水结、血结都是膀胱病，所以都见少腹坚硬疼痛；小便不利是水结，小便通利是血结。“如”字在这里是语气助词；若把它实解为“像”，再据发狂来区分蓄血的轻重，就错了。伤寒病有热，少腹胀满，按常理应当小便不利，现在反而小便通利，是体内有瘀血。应当泻下，不可使用其他药物，适宜用抵当丸。有热，说明表证仍在；少腹胀满但尚未坚硬，患者还没有发狂，只凭小便自行通利，就可以预先知道有蓄血。因此减小药力，制成丸剂使药力缓和。抵当汤：水蛭，熬；虻虫，去翅和足，熬，各三十个；桃仁二十粒；大黄三两，用酒洗。以上四味，用水五升，煮取三升，去掉药渣，温服一升；如果没有泻下，再服一次。抵当丸：水蛭三十个，虻虫二十五个，桃仁二十个，大黄三两。以上四味，捣碎，分作四丸。用水二升，煮一丸，取七合服下；经过一昼夜应当泻出瘀血，如果没有泻下，再服一丸。水蛭是水中吸血的虫，善于在水中行动；虻虫是飞行、吮血的虫，善于在陆地活动。用这两种善于从水陆中取血的药物，攻逐膀胱蓄血，使瘀血从前阴排出；以桃仁的苦甘推陈致新，以大黄的苦寒荡涤邪热。称为抵当，是因为它直接攻取应当攻治的部位。

译太阳病没有解除，热邪结在膀胱，患者像发狂一样；如果瘀血自行排出，排出后就会痊愈。表证没有解除，尚且不能攻下，应当先解除表证；表证解除后，只是少腹拘急结聚，才可以攻下，适宜用桃仁承气汤。阳气过于亢盛，标证和本证都发病，所以患者像发狂一样。血遇热就会运行，所以出现尿血；血排出后不再结聚，所以能够痊愈。冲脉、任脉的血液会聚于少腹，热邪到了极点，血反而不能下行而结聚，所以少腹拘急。可是病从外部而来，应先审察表热的轻重以治疗表证，然后使用桃仁承气汤攻治里部的结血。这里少腹还没有坚硬胀满，所以不用抵当汤；但服五合使其微微泻下，也有先不急于强行泻下的意思。第一条以“反而没有形成结胸”一句，说明这是泻下后的证候；这一条以“尚且不能攻下”一句，说明尚未使用泻下法。少腹拘急结聚，适宜用药解除，只需使用承气汤；少腹坚硬胀满，不容易解除，必须依靠抵当汤。表证仍在却竟使用抵当汤，完全不顾表证，是因为里邪比表邪严重，急当先救里。表证已经解除后使用桃仁承气汤，仍保留桂枝，是因为表邪仍有影响，仍应顾及表证。桃仁承气汤：桃仁五十个，甘草、桂枝、芒硝各二两，大黄四两。以上五味，用水七升，煮取二升半，去掉药渣，加入芒硝，再上火煮至微沸，离火，饭前温服五合，每日三次，应当使大便微微通利。阳明病，患者容易忘事，必然有蓄血。之所以这样，是因为本来就有长期瘀血，所以使人容易忘记事情。大便虽然坚硬，排便却反而容易，颜色必然发黑，适宜用抵当汤泻下。瘀血是病根，容易忘事是病情表现。这是阳明病尚未发作以前的证候，之前没有察知，现在因阳明病而追究其根源。大便坚硬是阳明病的表现，坚硬本应排便困难却反而容易，说明病机已经发生变化。推究其原因，必然有宿存瘀血，因为血主濡润；血液停留久了就会发黑，这是火邪到了极点反而出现类似水化的表现。由大便反而容易排出的变化，进一步观察其颜色发黑，才找到病根，也由此知道此前容易忘事的病情。承气汤本是阳明药，不用桃仁承气汤，是因为大便容易，不需要芒硝；没有表证，不能使用桂枝；瘀血积留已久，不需要甘草；必须用虻虫、水蛭才能胜任攻逐瘀血的作用。患者没有表证，也没有里证，发热七八天，不大便，即使脉象浮数，也可以泻下。假如已经泻下，脉数仍不解除，热邪相合就会消化食物旺盛、容易饥饿；到了六七天仍不大便，是有瘀血，适宜用抵当汤。如果脉数仍不解除，而腹泻不止，必然夹有热邪，大便会排出脓血。不头痛、不怕冷，是没有表证；不烦躁、不呕吐，是没有里证，但并不是没有热。七八天之下应当有“不大便”一句，所以脉虽浮数，仍有可以泻下的道理。观察泻下后六七天仍然不大便，就可以知道这一点。“合热”“协热”都是指内外都有热。前一条根据证候推究病源，这一条依据脉象辨别证候。表里热邪到了极点，阳盛阴虚，必然损伤阴络；所以仍不大便，必然有蓄血。热性腹泻不止，必然会排出脓血，应当用黄连阿胶汤主治。上一条由大便反而容易排出，知道瘀血停留已久，是从已经显现的情况验证病根；这一条仍然不大便，知道瘀血已经结聚，是从尚未完全显现的情况推测病根。六经之中，只有太阳、阳明有蓄血证，是因为这两经血分较多。因此二经的脉象、证候虽然不同，治疗原则却相同。太阳病夹有热邪而腹泻，有虚证也有热证；阳明病则只有热而不虚。少阴病排出脓血属于虚证；阳明病则属于热证。数脉有时表示虚热，不能消化食物；消化食物旺盛、容易饥饿，则是实热。火逆诸证。太阳中风，用火邪强迫发汗，风邪又受到火热熏灼，血气流溢，失去正常运行规律；两种阳邪相互熏灼，身体就会干燥，只在头部出汗，汗到颈部就停止，身体发黄。阳气盛就要鼻出血，阴液虚就小便困难；阴阳之气都虚竭，就会腹部胀满而气喘，口渴、咽喉溃烂，或者不大便。时间久了会说胡话，严重的甚至呃逆；手足躁动不安，捻弄衣服、摸床。小便通利的，患者还可以治疗。太阳中风，不用麻黄汤、大青龙汤发汗，却用火攻发汗，就不必再说明风邪的危害，只应知道火邪的利弊。血遇热就流动，气遇热就泛溢，血气不按正常规律运行，于是产生各种变证。风是阳邪，火是阳毒，所谓两阳就是指这两者。两种阳邪相互灼烧，所以立即出现两阳合并、阳热亢盛的病变。身体干燥，是身体没有汗；因此身体发黄。头部出汗到颈部，所以只是身体发黄，头部至颈部不黄。头是元阳会聚之处，尚不干燥，说明阳气还没有虚竭；还能出汗，说明阴液也没有虚竭，这时两种阳邪还在熏灼形体，尚未向内灼伤脏腑。这是血气流溢较轻的情况。若患者平素阳气盛，受熏灼而损伤血液，鼻子必然出血；若平素阴液虚，受熏灼而损伤津液，小便必然困难。若阴阳之气都虚竭，就会胸部胀满而气喘、口干咽烂，也有人因此死亡；或者胃中实热而说胡话，或者手足躁动不安，甚至捻衣摸床，都是气血流溢、失去正常规律所致。“小便利”是对“小便难”一句的反应。伤寒病以阳气为主，所以最怕亡阳；火逆病则以阴液为主，所以最怕阴液枯竭。小便通利，说明阴液没有虚，津液没有亡失，太阳膀胱的气化功能仍在。阳盛阴虚，是火逆证的纲领；阳盛损伤血液，阴虚亡失津液，又是《伤寒论》的重要纲领。

译太阳病第二天，出现烦躁，反而用火熨背部，导致大汗出，强烈的热邪进入胃中，胃中津液枯竭，烦躁必然发展为说胡话。十多天后身体战栗、自动腹泻，这是病将要解除的表现。之前出汗时，腰部以下不能出汗，所以小便不能排出；反而出现呕吐、想要失禁小便，足下怕风。大便坚硬，按理小便应当频繁，却反而不频繁；等到大便排尽后，头部突然疼痛，患者脚心必然发热，这是谷气向下运行的缘故。这一条说的是火热之邪较轻的情况。太阳病经过两天，不出汗而烦躁，这是大青龙汤证；医者不知道应当发汗并兼清火，反而用火熨背部。背部属于太阳经的部位，太阳被火邪逼迫，于是病势转属阳明。胃是阳明的腑，也是水谷之海；火邪进入胃中，胃中津液枯竭，大便必然干燥坚硬，烦躁不止，这就是出现说胡话的原因。如果不使用调胃承气汤泻下，胃气就会断绝。“十多天”一句，接在“大汗出”之后。患者虽然大汗出，但火热尚未进入胃中，胃家没有损伤，所以没有说胡话，烦躁也已经解除。过了两个时段以后，火气衰退，阳气微弱，所以身体战栗而病解；阴气恢复，所以自动腹泻而病解，这是阴阳自行调和、自然痊愈。后文“故其汗”是倒装句，用来说明腹泻、病解以前的证候，追溯其原因。之所以能够自行腹泻，是因为当时自汗出时，腰部以下不能出汗。腰部以下属地，地属阴，说明火邪还没有陷入阴位，大小肠和膀胱的津液都还没有受伤。想小便却不能小便，反而呕吐、似乎要失禁小便，并不是完全没有小便，而是津液在上焦，正想返回胃中。凡大便坚硬，小便应当频繁而量少；现在小便反而不频繁而且量多，是呼应前面“想小便却不能”的话，正说明津液自行回到胃中并向下运行。“利”是通利，不是腹泻，观察“大便排尽”即可知道。头是诸阳会聚之处，突然头痛，是阴气恢复而阳气虚弱；脚心发热，是对前面“足下怕风”的反应。起初大汗出，风邪已经离去，所以身体不怕风；汗没有达到脚部，所以脚下怕风。现在火气向下流，所以脚心发热；火气向下流，谷气也随之向下流，所以大便自行通利。大便排尽后头痛，可与“排小便后阴部疼痛”相互参看。想小便却不能，反而失禁；小便本应频繁却不频繁，反而增多，与前文小便困难、小便通利的情况，都是在审察阴气是否虚、津液是否竭。太阳病，用火熏灼却不能出汗，患者必然躁动；经过一个经期仍不解除，必然便血，这叫作火邪。第一条用火强迫发汗而鼻出血，是阳邪盛在阳位，所以还没有经过一个经期；这一条用火熏灼却不能出汗而便血，是阳邪下陷进入阴分，所以经过一个经期仍不解除。上一条大汗出后十多天，身体战栗、腹泻而病解；这一条不能出汗，经过一个经期仍便血而病不解。由此可知，强迫发汗而能够出汗，祸患来得快；不能出汗，祸患来得慢。称为火邪，便只需治疗火邪，不必再考虑此前的风寒。伤寒病，脉象浮，医生却用火逼迫强行治疗，导致阳气亡失，患者必然惊恐发狂，起卧不安，用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主治。上文都是阳气盛的证候，因为中风属于阳邪；这里以后是阳气虚的证候，因为伤寒属于阴邪。阳气盛，轻则发狂、说胡话，重则鼻出血、便血，这是火邪不能收敛而自行焚灼。阳气虚，心神不能守舍，起居像受到惊吓，患者像发狂一样，这是舍弃国土、逃亡在外的情形。方剂注释详见桂枝汤篇。以上论述火逆证。太阳伤寒，如果加用温针治疗，必然会出现惊恐。温针就是烧针，把针烧热。寒邪在形体表面，却用温针刺入，寒气向内逼迫心神，所以患者会战栗惊恐。如果反复发汗，又加用烧针，应当用四逆汤主治。反因火攻而出现逆证，又在泻下后加用烧针，导致烦躁，应当根据里虚寒的情况救治；原文在“烧针后”处似有脱文。因火攻而出现逆证，泻下后又因烧针而烦躁，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。方剂注释详见桂枝汤篇。脉象沉，是营气微弱；营气微弱时再加用烧针，血液就会运行不畅，反而进一步发热、烦躁。按此条来看，“流行”二字中必有一字错误，这是阴阳之气都已虚竭的证候。用烧针使患者出汗，针刺处受到寒邪侵袭，出现结块并发红，必然发生奔豚气。若气从少腹向上冲，就在每个结块上各灸一壮，并给予桂枝加桂汤。方剂注释详见桂枝汤篇。以上论述火针证。脉浮，适宜用发汗法解除，却用火灸治疗，邪气无从排出，反而因火势而增强，病势从腰部以下必然沉重、麻痹，这叫火逆。脉浮而热势很盛，却反而用灸，这是实证而用治疗虚证的方法；因火邪扰动，必然咽喉干燥、吐血。脉象微而数，谨慎地说绝不可灸。因火邪成为病邪，就会烦乱、气逆；这是追逐虚邪、攻伐实邪，导致血液在脉中耗散。火气虽然轻微，向内攻伐却很有力量，会灼焦骨骼、损伤筋脉，血液很难恢复。这些都是论述灸治后产生变证。腰部以下沉重、麻痹，是因为腰部以下不能出汗；咽喉干燥、吐血，也是阳气过盛所致，而且比鼻出血更加严重。要知道，灸法是为虚证设置的，不是为风寒表证设置的，所以这里反复告诫。以上论述火灸证。痉、湿、暑证。太阳病中的痉、湿、暑三种证候，本来应当另行论述；因为它们有的由伤寒引起，证候又与伤寒相似，所以在这里一并说明。太阳主表，六气都可能损伤它。这三种病与伤寒不同，但也有因伤寒而发、表现与伤寒相似的情况，所以这里也加以论述。太阳病，发汗过多，因而形成痉病，脉象沉而细，身体发热而脚冷，头项强硬拘急，怕冷；有时头部发热、面色发红，眼中脉络发红，只有头面摇动，突然口噤不能张口，背部反张，这就是痉病。太阳病，表证具备，身体强硬拘急，但脉反而沉迟，这是痉病，用栝蒌桂枝汤主治。太阳病，没有汗而小便反而减少，气向上冲到胸中，口噤不能说话，将要形成刚痉，用葛根汤主治。阳气精纯时能养神，柔和时能养筋。发汗过多，便没有津液滋养筋脉；筋脉受伤，就会拘急而背部反张。太阳经主治筋脉所发生的病。要知道，痉病并不是无缘无故出现的，大多是伤寒发汗不当所导致。

译痉病，胸部胀满，口噤，躺下时身体不能贴着床席，脚部拘挛，必然牙关紧咬，可以给予大承气汤。太阳脉本应浮，现反而沉，是营气微弱；脉细，是阳气少。身体发热而脚冷，是下焦虚。虽然头痛停止了，但颈项强硬拘急、怕冷的证候还未消失；又不时出现面红、目赤，说明病将转属阳明。不过各种证候都与伤寒相似而又不同：痉病独有头面摇动、突然口噤、背部像张弓一样反张的表现，所以称为痉。这是发汗过多、津液亡失所致，但尚未转属阳明而成痉，是因为发汗太急，形体津液突然脱失，而胃中的津液尚未枯竭。因此所出现的仍是太阳表证，治疗应当滋养阴液，急切地顾护其里，不可因为脉沉细就认为可以温补。用炙甘草汤主治。《金匮要略》用桂枝汤加栝蒌根，恐怕药力不能胜任。太阳病，发热而无汗，反而怕冷，叫作刚痉；太阳病，发热而汗出，不怕冷，叫作柔痉。刚痉用葛根汤主治，柔痉用括蒌桂枝汤主治。这是根据表气的虚实来区分刚痉、柔痉，是推究病的根本后命名的。由此也可以知道患者初病时的轻重、禀赋之气的强弱，从而施治。《金匮要略》使用葛根汤，是错误的。以上论述痉证。患者全身都疼痛，发热，到了午后疼痛加重，这叫作风湿。此病是出汗后吹风，或者长期受到寒冷侵袭所导致。出汗后吹风，寒邪使汗气不能外越，长久停留在骨节，所以全身都疼痛；汗孔反而闭塞，所以发热。午后是阳明主时，太阳湿土之气郁滞而不能舒展，所以疼痛加重。此病虽然是湿邪所伤，实际上却是风寒共同造成的。《金匮要略》用麻黄杏仁薏苡甘草汤。风湿病，阴阳两部脉都浮，自汗出，身体沉重，嗜睡，鼻息必然鼾响，言语难以说出。如果误用泻下法，小便不利，眼睛直视，遗尿；如果误用火法，轻则面色微微发黄，重则像惊痫一样，不时出现抽搐。浮脉表示风邪，阴阳两部都浮而自汗出，是风湿在体内相搏。湿邪流注骨节，所以身体沉重；湿邪偏盛，卫气便行于阴分，不能运行于阳分，所以喜欢睡觉。睡觉时气从鼻中出，风邪向外散而湿邪仍留，呼吸不利，所以鼻息鼾响。湿邪停留在会厌，声音沉重而难以发出，像隔着房间说话，这是中焦受湿。按理应当发汗解除，却反而泻下；大便通利，小便必然不利，是因为心肺气化不能宣通，胃的关门不能开，脾土的制约功能不能运行，所以出现直视、遗尿。若用火强迫治疗，受火气较轻的，湿邪不能外越，因热而发黄；受火气较重的，必然亡阳而像惊痫，津液脱失而不时出现抽搐。有人问：正逢天气阴雨不断，风湿相互搏结，全身都疼痛，按理应当出汗而解除。医生说，这病可以发汗；但发汗后病不痊愈，为什么？回答说：发汗后汗出过多，只是风气被驱除，湿气仍在，所以不能痊愈。治疗风湿时，应当使其发汗，但只要微微汗出、像将要出汗一样，风湿就会一同被驱除。上一条详细说明了风湿的各种证候，但还没有涉及身体疼痛。要知道，风湿导致的身体疼痛与伤寒不同：伤寒身痛没有停止的时候，风湿相搏所致的疼痛多在午后发作。如果又遇阴雨天气，就是风湿与天气相合，所以疼痛更加严重，不一定只在午后发作。阴雨不断，疼痛也不会停止，按理应当发汗解除；但汗出过多，湿邪反而不能排除。风是阳邪，侵入较浅；湿是阴邪，侵入较深；风伤上部，湿伤下部。浅的、在上的容易排出，深的、在下的难以排出，所以只需微微发汗，使全身微微汗出才好。伤寒八九天，风湿相互搏结，身体烦疼，不能自行翻身侧卧，不呕吐、不口渴，脉浮而虚、涩，用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬，小便自行通利，用桂枝附子去桂加白术汤主治。浮脉表示病在表，虚脉表示风邪，涩脉表示湿邪；身体烦疼，是表证、表脉。不呕吐、不口渴，说明里部没有热，所以在桂枝汤中以桂枝为主来治疗风寒，去掉酸寒的芍药，改用辛热的附子来除寒湿。如果大便坚硬、小便自行通利，表证尚未解除，病仍在表，不是胃家实，而是脾气虚。脾家实，腐秽应当自行排出；脾家虚，湿土失职，不能制水，湿气停留在皮肤，所以大便反而表现为燥化。不呕不渴，是上焦气化来源清利，所以小便自行通利。湿润之地风气常在，所以风湿相搏不能解除。病根在脾，按治法应以白术为主，代替桂枝来治疗脾，培补脾土以胜湿，土气旺盛则风邪自然平息。前一条风邪偏盛、湿邪较轻，所以阴阳两部脉都浮；有内热，所以自汗出，适宜用桂枝汤。这一条湿邪偏盛、风邪较弱，所以脉浮、虚、涩；里部没有热，不呕不渴，所以可以加入附子、桂枝以调理上焦。大便坚硬、小便通利，是中焦失治，所以去掉桂枝；大便不坚硬、小便不利，是下焦失治，所以仍需桂枝。桂枝附子汤：桂枝四两，附子三枚，炮制，大枣十二枚，生姜三两，甘草二两。以上五味，用水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。桂枝附子去桂加白术汤：在前方中去掉桂枝，加入白术四两，其余按照前方的方法。初次服药后，患者身体像麻痹一样；过半天左右再服，三服全部服完后，身体像被蒙住一样，不要感到奇怪。因为白术、附子都走行于皮肉，正在驱逐水气，水气还没有完全除去，所以会这样。按法应当再加入桂枝四两。这是同一方而有两种用法：因为大便坚硬、小便自行通利，所以去掉桂枝；如果大便不通、小便不利，就应当加入桂枝。附子三枚恐怕太多，体质虚弱的人和产妇应当减量。风湿相搏，骨节烦疼，牵引疼痛，不能充分屈伸，一触碰疼痛就加重，汗出、气短，小便不利，怕风而不愿脱衣，或者身体微微浮肿，用甘草附子汤主治。身体浮肿、疼痛剧烈，不能屈伸，是湿邪盛于外；怕风而不愿脱衣，是风邪在外侵扰；汗出、气短、小便不利，是水液气化来源不清。以桂枝为主，调理上焦、散除风邪；以白术、附子、甘草为辅，除湿而调气。风湿病，脉浮，身体沉重，汗出而怕风，用防己黄芪汤主治。防己、黄芪、甘草、白术、生姜、大枣。若气喘，加入麻黄；胃中不和，少量加入芍药；气向上冲，加入桂枝；下焦有寒邪阻滞，稍微加入细辛。

译甘草附子汤：甘草，炙；白术各二两；桂枝四两；附子二枚。以上四味，用水六升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次。初次服药后微微出汗，病就会解除；能够进食，但汗后又烦躁，服三合。太阳病，关节疼痛而烦闷，脉象沉而细，这叫作湿痹。湿痹的证候是小便不利，大便反而通快；只应当利小便。《内经》说，风、寒、湿三种邪气合在一起就成为痹。疼痛，是寒气较多；烦闷，是阳气受到阴邪侵扰。浮脉表示风，细脉表示湿。太阳脉本应浮，风湿病脉阴阳两部都浮，或浮虚而涩；如果又见关节烦疼，脉反而沉细，是发汗不当，只驱除了风气，湿邪流注骨节而形成着痹。湿气停留在形体，脾气不能向上输送，肺气不能向下通达，膀胱不能贮藏津液，胃的关门不能打开，所以小便不利。脾土在上与湿化相应，不能制水，所以大便反而通快。只要利小便，怎么会让水气聚集成患呢？风湿相搏，应当发汗；风邪去而湿邪仍在，应当利小便。这是两大治法，催吐、泻下、火攻都不是正确的治疗。湿病患者，全身都疼痛，发热，身体颜色像被烟熏成黄色。凡是湿邪不能排泄、热邪不能外越，身体就会发黄。如果伤寒发黄，原先身体疼痛有时已经解除；这里是湿邪流注关节，所以疼痛不能解除，必须用五苓散除湿。湿病患者只是头部出汗，背部强硬，想盖被子、靠近火取暖；如果泻下，就会呃逆，胸部胀满，小便不利，舌上像有舌苔。这是因为丹田有热、胸中有寒；口渴想喝水却不能饮，口中干燥而烦闷。只是头部出汗，如果小便通利，就不会发黄。背部强硬、怕冷，仍是太阳寒湿，按法应当发汗解除；如果泻下，阳气受到扰动而聚于胸中，所以胸满；中焦受伤、胃气受损，所以呃逆；下焦虚弱不能制水，所以小便不利。舌上有舌苔，不是心中有热，而是上焦湿邪未除、胸中寒邪未解；只是丹田之热不能安守下焦，向上走入空窍，所以口燥烦、舌上生苔。不能饮水，可见湿邪仍在中焦，又应当采用五苓散去桂枝、改用肉桂的方法。湿病患者误用泻下法，额头出汗，微微气喘；如果小便反而通利，就会死亡；腹泻不止的，也会死亡。湿痹本来没有必死的证候，都是因为错误治疗而死亡。误用火法会出现惊痫、抽搐；误用泻下法会出现直视、遗尿，舌上生苔而呃逆，这些都是死亡的征兆。额头出汗而小便不利，是痹邪不能排泄，所以发黄；又出现微喘，是水气进入肺中，本来应当使水道不能通调；小便反而通利，是膀胱不能固摄，水液不停排出。腹泻不止，是脾胃不能固摄，门户失守。失去固摄功能就会死亡。湿病患者，身体疼痛发热，面色发黄而气喘，头痛、鼻塞而烦闷，脉象大，自己还能进食，腹中调和没有病。这是病在头部，头中有寒湿，所以鼻塞；把药物纳入鼻中，病就会痊愈。这些表现都是表证：鼻塞而不鼻鸣，脉大而不浮，说明不是风邪；脉不沉细，说明不是湿痹；腹部起初不胀满，说明不是瘀热在里。头痛严重而干，是头中有寒湿的证据。寒湿从鼻进入，所以鼻塞也应当从鼻排出；把药物纳入鼻中，是以塞治塞的方法。以上论述湿证。太阳中暑，身体发热、疼痛、沉重而怕冷，脉象微弱，这是夏季受凉水侵袭，水气运行于皮肤之中所导致。中暑与伤寒大不相同，但也有因伤寒而发生的情况。太阳之气，在天为寒，在地为水；冬季伤寒，是受天气中的寒风所伤；夏季伤寒，是受地上的寒水所伤。脉微是阳气亡失，脉弱而发热；身体发热、脉微，本来是暑邪损伤气，但身体疼痛沉重、怕冷，实是由于寒水沐浴后留在皮肤所致，也是伤寒造成的。《金匮要略》用瓜蒂汤是不对的，适宜用五苓散、藿香饮之类。太阳中暑，发热怕冷，身体沉重疼痛，脉象弦、细、芤、迟；小便排出后，身体阵阵发冷，汗毛竖起，手足厥冷。稍微劳累，身体就立即发热，张口呼吸，前面的门牙干燥。如果发汗，怕冷会更加严重；加用温针，发热会更加严重；泻下后，小便淋沥会更加严重。“弦细芤迟”不能连续作为一个脉象来解释，是说中暑夹寒的脉象可能微弱、弦细，或者芤迟，都是虚脉。比如脉浮而紧称为弦，弦而细就是虚；脉弦而大就是芤，芤本来就是虚，芤而迟则更表示寒。见这种脉象，又有发热怕冷、身体沉重疼痛等证候，虽然正值炎热夏季，也可以知道是虚寒。还应当审察小便；小便是寒水之气的气化表现。寒水停留在皮肤，不能向下运行，所以小便排出后身体发冷、汗毛竖起，可知小便短涩；手足是诸阳之本，小便排出后手足厥冷，可知寒水停留在四肢。夏季而表现出冬令之气，不能说不是伤寒所致。仍然称为中暑，是因为患者平素阴气虚，稍微劳累身体就发热，内热更加炽盛；张口是为了排出热气，前面的门牙干燥，所以知道病根在中暑。如果发汗，表阳更加虚弱，阴寒反而加重；用火攻，阴津更加虚，发热反而加重；泻下会使水气从谷道排出，小便更加短涩而形成淋证。这与李东垣用补中益气法的意思，深合张仲景的心法。太阳中暑，患者汗出而怕冷，身体发热而口渴。中暑夹寒，有的不是因为沐浴冷水，而是因为乘凉；有的因为吹到露天的风，有的因为处在空旷之处，有的因为夜间风寒阴冷。寒邪先侵袭肌肤，同时暑气从内部损伤心脉，所以出现怕冷、身体发热、汗出而口渴。清暑益气汤，是李东垣领会到的治法。以上论述暑证。三种病都以伤寒为根本，所以怕冷、发热、身体疼痛等表现，都与伤寒相同。痉病的脉象与湿病相同；中暑则与伤寒大体相同而略有差异。三者的脉象都与伤寒明显不同。治疗时应当根据脉象区别证候，更应当依据脉象施治。《伤寒来苏集》卷三。阳明脉证上。