制方大法第七

译六经各自都有主治的方剂。而且不同经之间还有相互通用的妙处。例如桂枝汤和麻黄汤。是为太阳病营卫失调而设立的。阳明病如果病在营卫，也同样使用这两方。真武汤。是为少阴病水气而设立的。太阳病发汗后亡阳，也同样使用它。四逆汤。是为太阴病下利、排出未消化食物而设立的。太阳病脉象反而沉的，也适宜使用它。五苓散。是为太阳病消渴、水液停滞而上逆所设立的。阳明病饮水很多的，也适宜使用它。猪苓汤。是为少阴病下利而设立的。阳明病小便不利的，也适宜使用它。抵当汤。是为太阳病瘀血在里的证候而设立的。阳明病蓄血，也使用它。瓜蒂散。是为阳明病胸中痞塞坚硬而设立的。少阴病心中烦闷、温温欲吐的，也使用它。只要具备这些症状。就可以使用这个方剂。方剂各有其所归属的经。但使用时不必拘泥于经的归属。这就是仲景的治法。仲景创立方剂。只是有表里、寒热、虚实的不同。并没有伤寒、杂病、中风之间的分别。而且风寒病还有交替使用两种汤剂的妙处。表里证还有更换使用两种方剂的奇妙方法。有时凭完整的方剂取效。有时通过加减药味而奏效。前人谈论方剂而不谈论症状。所以反而认为仲景的方剂难以使用。桂枝汤是发汗方剂中的第一类。麻黄的药性。直达皮毛。生姜的药性。横向发散到肌肉。所以桂枝辅佐麻黄。就能开通玄府，驱逐卫分的邪气。使原本无汗的人出汗而病解。所以称为发汗。桂枝率领生姜。就能开通腠理，驱逐营分的邪气。使原本有汗的人再次出汗而病解。所以称为解肌。解肌。就是解除肌肉中的邪气。邪气正处在营分。为什么要建立这三条纲领呢？反而说麻黄主要作用于营分。桂枝主要作用于卫分吗？麻黄汤。没有说它能解肌。但肌表从来没有不被解除。桂枝汤所谓解肌。正是为了发汗。要知道，桂枝汤和麻黄汤是发汗作用有浅有深的两种方法。不能把发汗的作用只归于麻黄。也不能把解肌和发汗截然对立起来讲。前人谈论方剂，却不谈论药物。只把这两个方剂当作谈论的材料。却把它们搁置起来，不实际运用。凡是风寒邪气侵入人体。不是在营卫。就是在腠理。张仲景创制桂枝汤。用来调和营卫。创制柴胡汤。用来调和腠理。观察六经的证候。就知道仲景特意提出桂枝证。以及柴胡证这样的称谓。可见这两个方剂承担着重要作用。不能拘泥于它们所属的经。只是太阳统领各阳经的气。六经的表证都归属于太阳。所以柴胡汤得以和桂枝汤在太阳这一范围内相提并论。桂枝汤本来是为太阳病风寒邪气而设的。凡是六经初起感受的邪气。只要还没有离开营卫，都适宜使用它。柴胡汤本来是为少阳的半表证而设的。凡是三阳经在表的邪气。只要还停留在腠理，也都适宜使用它。仲景这部著作。最重视这两个方剂。所以专门为桂枝汤作注释。又专门为小柴胡汤作注释。桂枝汤有容易与其他证候混淆的证候。柴胡汤也有容易与其他证候混淆的证候。桂枝汤还有因误治而形成的变坏证候。柴胡汤也有因误治而形成的变坏证候。桂枝证已经结束。桂枝汤就不适合再使用了。但随着证候变化而采取的治法。仍然不脱离桂枝汤的加减变化。柴胡证已经结束。柴胡汤就不适合再使用了。但要设法挽救逆证。仍然不超出柴胡汤的加减变化。麻黄汤证。热邪全在表。桂枝汤证的自汗。大青龙汤证的烦躁。都兼有里热。张仲景在解表方剂中。就使用寒凉药物来清除里热。自汗是烦热将要出现的征兆。烦热是躁动将要出现的征象。出汗就能使烦热向外排泄。所以不会躁动。应当使用微寒、酸苦的药味来调和它。不出汗。烦热就不能向外排泄。所以会躁动。应当使用大寒、质重而坚的药物来清除它。芍药、石膏是作用于里的药物。现在的人看到它们被放入解表方剂中。却不知道表证之中也可以兼有里证。因而产生疑虑和畏惧。该用时反而不用。以至于热邪并入阳明。出现斑黄、狂乱。这是因为不能使用大青龙汤的缘故。张仲景在太阳经病中。使用石膏来清泻胃火。这是预先保护阳明的先手。加入生姜、大枣来培补中气。又考虑到病邪可能转归太阴。大青龙汤和小柴胡汤。都是同时解表和解里的方剂。小青龙汤着重治疗里证。小柴胡汤着重治疗表证。所以小青龙汤在加减时。可以去掉麻黄。小柴胡汤在加减时。只保留柴胡。这是因为小青龙汤着重在半里之水。小柴胡汤着重在半表之热。小青龙汤。治疗伤寒表邪尚未解除而水气停留的证候。所以使用温热的方剂，通过发汗使水气发散。十枣汤。治疗中风表证已经解除而水气停留的证候。所以使用寒凉的方剂引导水气下行，使其枯竭。这是寒水与风水采用不同治法的情况。小青龙汤所治的水气。流动而不停留。五苓散所治的水气。停留而不能运行。十枣汤所治的水气。纵横流窜而不受约束。大陷胸汤所治的水气。造成痞塞坚硬、胀满。真武汤所治的水气。使四肢沉重。水气致病的情况各不相同。所以治疗方法也各不相同。林亿说：泻心汤原名为理中黄连人参汤。因为泻心汤治疗痞证。正是调理中焦的地方。应当知道，仲景调理中焦有寒、热两种方法。一种是扶助阳气。一种是补益阴气。邪气在营卫之间。只有汗液是它的出路。所以创立麻黄汤、桂枝汤两个方剂。邪气在胸腹之间。只有呕吐才是它排出的途径。所以创立了瓜蒂方和栀豉方两方。瓜蒂散主治胸中痞塞坚硬。病位在上焦；栀豉汤主治腹部胀满而喘。治疗时兼顾中焦。这就像麻黄汤主治皮肤表层一样。也像桂枝汤主治肌肉一样。瓜蒂散是药力峻猛的方剂。正如麻黄汤不可轻易使用一样。栀豉汤是药力较轻的方剂。正如桂枝汤可以重复使用而没有妨碍一样。所以太阳病的表证方剂，大多是从桂枝汤随证加减而来。阳明病的表证方剂，大多是从栀子汤随证加减而来。阳明病使用栀子，就如同太阳病使用桂枝一样。既可以用它来驱除邪气，也可以用它来挽救逆证。现在的人只知道出汗可以解除表证，却不知道呕吐也可以解除表证。只知道通过呕吐可以使邪气发散的说法，却不知道为什么应当使用吐法的道理。所以在仲景的大法中，只取用了汗法和下法，却遗漏了吐法。少阳是枢纽。它既不完全在里，也不完全在表。仲景的本意是重视里证，但柴胡所主治的又在半表。所以必须出现半表证的病情，才可以按照柴胡方随证加减。如果病邪全都进入里，那么柴胡就不适合担当治疗之任了。所以柴胡被称为解表的方药。小柴胡虽然主治半表证，实际上是用来调理三焦之气的，所以称为调节枢机的方剂。例如胸部胀满，胸中烦闷，心中烦闷，心下悸动，容易呕吐，气喘咳嗽。这就是上焦失去宣发通达功能的表现。腹部疼痛，胁下痞塞坚硬，不想吃饭，这就是中焦失去运化转输职能的表现。小便不通利，这就是下焦失去疏通水道职能的表现。这些都由于邪气与正气相互搏击而形成。使用人参来扶助三焦的正气，以增强三焦这个枢纽的功能。四逆汤是太阴病的主治方。但各经之间可以相互通用。用于太阴本经时，是固护根本，以驱逐邪气。用于少阴时，是温暖脾土，以制约水湿。用于厥阴时，调和脾土，以滋生肝木。用于太阳病时，是益助火气，以扶助元阳。只有阳明的胃腑实证，以及少阳的相火证，才不适合使用。

译少阴病，经过四五天，腹部疼痛，小便不利，腹泻不止，如果四肢沉重而疼痛，这是下焦水湿郁积，应当使用真武汤。这是引火归元的方法。如果大便带有脓血，这是下焦火气郁滞，应当使用桃花汤。这是升举阳气、疏散火郁的方法。这是因为坎中的阳气虚弱，不能把小便不利当作热证来治疗。少阴病，经过两三天，心中烦闷，不能安卧，病的根本在于心，治疗方法应当滋养离中的真水，顺着水性向下润泽，所以以黄连为君药，用它的苦寒之性从而泻火。经过四五天，小便不利，大便排出脓血，病的根本在于肾，治疗方法应当升发坎中的少火，顺着火性向上炎升，所以辅以干姜的苦温之性来发散它。这是伏明之火与升明之火应当采用不同治法。少阴病，心中烦闷而想睡觉，经过五六天，想吐却吐不出来，自行腹泻而口渴，小便颜色发白，这是下焦虚寒，不能制约上浮的火气。适宜使用真武汤，用来温暖下焦的肾水。腹泻六七天，咳嗽而呕吐、口渴，心中烦闷而不能入睡，这是上焦虚热，水液精微不能布散，适宜使用猪苓，以疏通上焦的津液。厥阴病腹泻，使用白头翁汤，升发阳气，疏散火气。这是火气郁滞就应当使其通达的意思。制备乌梅丸，以挽救火气。这是木气条达或曲屈而产生酸味的道理。辅以苦寒药，以调和阴气。以温补为主，以保存阳气。这是肝脏调理气机的方法。乌梅丸，主治伤寒所致的厥逆、泄利，以及久泻。所以其中一半兼用温补。白头翁汤。主治中风所致的热利和里急后重。所以专门采用清凉疏散的方法。小柴胡是少阳病的主治方。乌梅丸是厥阴病的主治方。这两个方剂虽然不同，但寒性和温性药物相互配合使用，攻邪与补益兼施的治法是相合的。这是因为脏腑彼此相连，经络彼此贯通，风木二气相合，并且共同主持相火的缘故。两个方剂中都使用人参，用来补益中气，以固护根本、驱逐邪气。至于其他药味则都不相同，是因为阴阳所处的部位不同。阳气适宜向上升发、向外疏散，所以以柴胡为主药。阴气适宜收敛、下降，所以以乌梅为主药。阳气主热，所以治疗重点在于使用寒凉药。阴气主寒，所以重用辛热药。阳气以运动为作用，所以用汤剂来荡涤推动它。它的症状变化多端，没有固定规律，所以柴胡方有加减的方法。阴气以静止为本体，所以用丸剂来缓和它。它的症状有固定的范围，所以乌梅丸没有加减的方法。手足厥逆的症状，有寒证，也有热证；有表证，也有里证。四逆散，解除少阴里的热邪。当归四逆散，疏散厥阴表层的寒邪。通脉四逆，挽救少阴真阳将要亡失的危候。茯苓四逆，留住太阳真阴将要脱失的状态。这四个方剂还各有病情轻重、病位浅深的区别。至于发散表邪、攻治里证，这是抵御邪气的长处。表证大都由风寒引起。如果治疗表证的药物使用寒凉之品，那么表层的热邪不会退去，而里部的寒邪又会发生。所以治疗表证必须使用桂枝，发散表邪并不避忌温热药。然而这句话是针对太阳表热而言的。如果是阳明、少阳的发热，就应当使用柴胡、黄芩、栀子、淡豆豉之类的药物来主治。里热都由郁热引起。治疗里证的药物不能不用苦寒药，否则瘀滞的热邪不能除去，邪气也就没有排出的途径。所以攻下剂必定使用大黄。攻治里证并不避忌寒凉药。然而这句话是针对阳明胃热而言的。如果出现恶寒、痞塞坚硬，这是阳虚而阴邪凝结，又应当兼用干姜、附子、巴豆之类的药物。麻黄、桂枝，是太阳、阳明表证中治疗表层的药。瓜蒂、栀子、淡豆豉，是阳明里证中治疗表层的药。小柴胡，是少阳半表证的完整治疗方。太阴病的表证药，是桂枝汤。少阴病的表证药，是麻黄附子细辛汤。厥阴病的表证药，是当归四逆汤。六经所使用的表证药，就是六经中风寒之邪的排出途径。膀胱主管水液，是太阳的里。十枣汤、五苓散，是治疗太阳水道里证的下法药。胃腑主管水谷，是阳明的里。三承气汤，是治疗阳明水谷通道里证的下法药。胆腑主管气，是少阳的里。大柴胡汤，是治疗少阳气分里证的下法药。这三种阳经的下法药，是三阳实邪的排出途径。大肠和小肠，都属于胃。胃腑实证，那么大肠和小肠也都实了。如果把它分为三分，那么调胃承气汤就是 胃腑实证所用的下法药。小承气汤，是小肠的下法药。大承气汤，是大肠的下法药。戊属燥土，庚属燥金，所以加用芒硝来滋润它们。桂枝加大黄汤，是太阳病转属阳明病时所用的下法药。桂枝加芍药汤，是太阳病转属太阴病时所用的下法药。凡是下法药兼有表证药性的，都是因为病邪还没有离开表层。柴胡加芒硝汤，是少阳病转属阳明病时所用的下法药。大柴胡汤用来攻下少阳无形的邪气。柴胡加芒硝汤，用来攻下少阳有形的邪气。桂枝加芍药汤，用来攻下太阴无形的邪气。三物白散。用来攻下太阴有形的邪气。四逆散。用来攻下少阴、厥阴无形的邪气。承气汤，用来攻下各经有形的邪气。攻下剂中药力较轻的，只使用气分药。攻下剂中药力较重的，还兼用血分药。酸味、苦味药能使邪气涌出、下泄。攻下剂中药力较轻的，所以芍药、枳实属于轻剂。咸味、苦味药能使邪气涌出、下泄。攻下剂中药力较重的，所以大黄、芒硝属于重剂。仲景使用“攻下”这两个字，并不专指攻下大便。凡是与桂枝汤相关的说法，说要攻治它的表证，这里的“攻”是指发汗而言。表证解除以后，才可以攻治里证。这里是指利水而言。有热邪归属于脏的，就应当攻治它。这里是指清除火热而言。寒湿在里时不能使用攻下法。这里是指利水而言。这是因为其中有热邪。应当按照相应的治法攻治它。这里指清除火热而言。仲景所用的攻下剂，重点只在汤剂。所以说，医生用丸药来攻下，并不是仲景所采用的治法。看看陷胸丸、抵当丸这两个丸剂，仍然用水煎煮这些丸药，再把它们化为汤剂，连同药渣一起服下。这样药力就比汤剂、散剂更加猛烈了。应当知道，仲景方中使用铢、两、分等剂量数目的，不是用于外感病的方剂。丸药制成梧桐子大小，每次服用数十丸的，不是治疗外感病的方法。仲景制定方剂来治疗疾病，随后在方剂后面列出禁忌，使人能够得到药物的功效，而不至于陷入它的弊害。例如使用发散表邪的药物，服用一剂就出汗的，就应当停止服用后续的药。如果脉象浮紧，发热而出汗，不可给予桂枝汤。如果脉象微弱，出汗而怕风，不可服用大青龙汤。脉象浮、发热、没有汗，表证还没有解除的，不可给予白虎汤。凡是亡血、虚弱的人，不可使用瓜蒂。患者平素大便略微稀溏的，不可给予栀子豉汤。阳明病出汗很多的，不可给予猪苓汤。表证尚未解除，发热还没有出现潮热的，还不能给予承气汤。呕吐病人不可给予建中汤。看看这些种种方剂的禁忌，就应当知道仲景创立方剂时，抱有十分慎重的用心。仲景在方剂加减方面有深刻的意义。例如腹中疼痛，少阳病加芍药，少阴病加附子，太阴病加人参。例如心下悸动，少阴病加桂枝，少阳病加茯苓。

译如果口渴，太阳病加栝蒌根，加人参。太阴病加白术。仲景在方剂加减之中，就是这样区分阴阳、表里的。所以仔细审察仲景的方剂，就能知道随症立方的精妙。理解仲景的加减法，就能知道他用药、取药的精妙。小青龙汤列举了五种可能出现的症状，在加减法中，就准备了五个方剂。小柴胡汤列举了七种可能出现的症状，也就是加减为七个方剂。要知道，仲景有针对主证的方剂，例如桂枝汤、麻黄汤等方就是。还有方剂之外的方剂，例如桂枝汤，加附子，加大黄就是这种情况。还有方剂之内的方剂，例如青龙汤、真武汤一类方剂中的加减，就是这种情况。仲景的书，治法之外还有治法，方剂之外还有方剂，怎么能用三百九十七种治法，一百一十三个方剂来拘限它呢？从前岐伯创立七种方剂来治疗疾病，仲景进一步穷尽了疾病变化多端的情形，并且穷尽了其中的精微。例如发散表邪、攻治里证，是驱逐邪气的大法。而发散表邪、攻治里证的方剂，各有大小的区别。例如小青龙汤、柴胡汤、陷胸汤、承气汤就是这样。发散表邪既然已经有麻黄、桂枝方了，然而有里邪夹杂在表证中同时出现的，如果只治疗表证而顾及不到里证，就是不合乎治法。而里邪又有夹杂寒邪和夹杂热邪的不同。所以创制了小青龙汤，用来治疗表热里寒。又创制大青龙汤，用来治疗表寒里热。这是在解表的同时兼顾解除里邪。必定像坏病那样，先考虑里证，后考虑表证，或者先考虑表证、后考虑里证，再作筹划。然而大青龙汤和小青龙汤，就是麻黄汤、桂枝汤两方的变化。足以解除营卫的表邪，却不足以驱除腠理中的邪气。而且邪气停留在腠理之间。半表证的往来寒热虽然相同，但半表证又有夹虚和夹实的明显差别。因此创制小柴胡汤，以防治半里之虚。创制大柴胡汤，以清除半里之实。这是在解表的同时便兼顾调和里证。哪里像后世医家那样，先攻下后补益，或者先补益后攻下，再反复斟酌呢？攻治里证既然有调胃承气汤，然而里邪在上焦的，又有夹水和夹痰的不同。在中焦的，又有先硬后溏的区别，以及燥屎一定坚硬的区别。不是一剂调胃承气汤所能平定的。因此创制小陷胸汤，以清除胸膈的痰。创制大陷胸汤，以攻下胸膈的水饮。用小承气汤来试探胃腑是否已经失去通降之气。用大承气汤来攻下肠胃中的燥屎。方剂的使用各有分寸。使邪气去除而元气不受损伤，不至于顾了这一方面却遗漏另一方面，也不至于有用药太过或不足的弊病。考察发散表邪、攻治里证的方剂，各有缓急的治法。例如麻黄汤，大承气汤，都是发汗、攻下的急剂。桂枝汤，就是发散表邪的缓剂。至于各种使用桂枝的方法，就是在缓和发汗之中又有轻重的区别。小承气汤，是攻下药中的缓剂。说要少量给予，使病情稍稍安定，说只能略微调和胃气，说如果没有转气、失气，就让患者再服用一次。至于调胃承气汤，就是攻下剂中药力最缓和的。说要少量、分次温服，而且不用气分药，还要加用甘草。这说明在缓和攻下之中也有差别。至于奇方和偶方的治法，各种方剂中已经充分可见。桂枝汤的两个方剂，各用一半，这是偶方；桂枝二、麻黄一，这是奇方。这就是说，奇法和偶法之中各自还有浅、深的区别。桂枝汤服完了。还必须再吃稀粥，作为恢复的方法；又有取小柴胡，服一升，再加芒硝来使其恢复的方法。这说明在恢复的方法中，又分为发汗和攻下两种治法。至于白散用于恢复，方法又有所不同。如果没有发生泄利。就进服一杯热粥。泄利仍然不止。就进服一杯冷粥。这就是一碗粥同时包含了用热来止泻、用冷来补益的两种方法。疾病有虚证和实证相互关联的情况。也有寒证和热证夹杂的情况。有时是药力所不能达到的。仲景有时用针刺，有时用艾灸来治疗。到了后世，针刺和药物被分成了两条途径。哪里知道古人认为针刺和药物应当相互配合的道理呢？考察岐伯所说的风厥，有表里之分。先针刺，再让病人饮服汤药。所以仲景治疗太阳中风时。服用桂枝汤。反而烦躁不解的。针刺风池穴。风府穴。然后再服桂枝汤，就痊愈了。阳明经中风，针刺就能痊愈。如果在体表的病邪没有解除。脉象弦而浮的。给予小柴胡。脉象只是浮而没有其他症状的。给予麻黄汤。所以我说，仲景的治法。完全本于《内经》。先代的圣人和后代的圣人。他们所遵循的原则是相同的。仲景的方剂。具备十剂的治法。轻剂可以疏散实邪。麻黄汤、葛根汤等方就是这样。宣通可以消除壅塞。栀豉、瓜蒂这两个方就是这样。疏通可以引导停滞之物排出。五苓、十枣之类就是这样。收涩可以固护滑脱。赤石脂、桃花汤就是这样。补益可以扶助虚弱。附子理中丸就是这样。重剂可以镇定胆怯。禹余粮、代赭石就是这样。湿法可以滋润燥邪。黄连阿胶汤就是这样。燥法可以祛除湿邪。麻黄连翘赤小豆汤就是这样。寒性药能够制约热邪。白虎、黄连汤就是这样。热性药能够制约寒邪。白通、四逆等汤就是这样。