平脉准绳第七

译涩脉表示气不足。动脉表示阳气搏动。弦脉表示阴气搏动。数脉表示病在腑。迟脉表示病在脏。这就是相互对照观察的方法。比如浮、大、动、滑、数这些脉。脉气有余的，属于阳。应当知道其中有阳气偏盛、阴气受病的机理。沉、弦、弱、涩、弦、迟这些脉〔原文脉名有重复〕。脉气不足的，称为阴。应当知道其中有阴气偏盛、阳气受病的机理。这就是从正面观察的方法。阴阳相互转化运行。有余的一方先行变化。不足的一方随之变化。不足的一方先行变化。有余的一方随之变化。所以在疾病开始时。脉表现为浮。表现为大。表现为滑。表现为动。表现为数。病情继续发展时。反而转为沉。反而转为弱。反而转为涩。反而转为弦。反而转为迟。这就是阳气渐消、阴气渐长的机理。病情会逐渐进展。疾病开始时。脉表现为沉。表现为弱。表现为涩。表现为弦。表现为迟。病情继续发展时。脉又稍微浮一些。稍微大一些。稍微滑一些。稍微动一些。脉稍微数一些。这就是阳气渐进、阴气渐退的机理。病情将要痊愈。这就是从反面观察的方法。浮脉属于阳。如果又兼有大、动、滑、数等阳脉的特征，这就属于纯阳。必定是阳气旺盛、阴气虚弱的病证。沉脉属于阴。如果又兼有弱、涩、弦、迟等阴脉的特征，这就属于重阴。必定是阴气旺盛、阳气虚弱的病证。这是从平衡、全面的角度来观察的方法。比如浮而数的脉象，浮而涩的脉象，浮而弦的脉象，浮而迟的脉象，这是阳中兼有阴。这种人的阳气虚弱，阴脉潜伏在阳脉之中。这是阳气将要亡失的变化征兆，应当把扶助阳气作为当务之急。比如沉而大的脉象，沉而滑的脉象，沉而动的脉象，沉而数的脉象，这是阴中兼有阳。这种人的阴气虚弱，阳邪向下陷入阴脉之中。将会有阴气枯竭的祸患，应当把保存阴气作为深切忧虑之事。这是从偏重一面的角度来观察的方法。比如浮、大、动、滑、数的脉象，虽然脉象没有改变，开始时还是有力的强阳，最终却会变成无力的微阳。由此可知阳气将要断绝。沉、涩、弱、弦、微、迟的脉象，虽然没有改变而仍属阴，如果忽然出现浮、大、动、滑、数的形态，这是阴气发展到极点而表面上似乎转为阳，由此可知这种反常的回光返照不会持续太久，就像余烬一样容易熄灭。这才是彻底、全面的观察方法。还要从真阴、真阳方面来观察。凡是阴病见到阳脉的，能够生存；阳病见到阴脉的，就会死亡。成无己的注释只是根据《伤寒论》来立论。考察“凡”字便可知道，这套脉法并不专门针对伤寒而言。也不是按照上文承接下来的意思加以扩充的见解。这是仲景的治疗法则。仲景以脉中是否有胃气作为根本。观察那些被称为阴脉、阳脉的脉象，见到这些脉象，还只是阴阳的名称，并不是阴阳的实际情况。这是因为胃气稍微虚弱，阴阳之气便有所偏重。与平和的脉象相比，有余的称为阳，不足的称为阴罢了。这里所说的阳病，是兼指外感六气而言，阴病，是兼指内伤精气而言。如果只把它解释为伤寒中的阴证、阳证，理解就太浅了。阳脉指的是胃脘中的真阳。这就是《内经》所说的二十五阳。阴病见到阳脉，说明胃气已经恢复，五脏冲和之气显现出来了，所以主生。《内经》所说的，能够辨别阳脉，就能知道疾病开始发生的时间。阴脉指的是五脏的真阴。这是因为胃脘的阳气不能到达手太阴，所以显现出五脏的真阴。阳病见到阴脉，说明脉中已经没有胃气，所以主死。这就是《内经》所说的能够辨别阴脉，就能知道生死期限。必须知道沉、涩、弦、弱、迟这些脉象，属于病脉，并不是死脉。这些脉象在阳病中出现得最多。阳病若见浮、大、动、数、滑而持续不止的脉象，就成为死脉。阴病见到浮、大、动、数、滑的脉象，也很常见。这是阴气发展到极点而表面上像阳。未必就是病情能够好转、生存的征兆。如果真脏脉出现，比如肝脉内外都紧急，心脉坚硬而搏动强，肺脉大而浮，肾脉像弹击石块一样坚硬，脾脉像鸟啄物一样短促坚硬，这些全都反常地呈现出有余的征象。怎么可以把它们称为阳脉呢？医经说：邪气到来时，脉象紧而快；谷气到来时，脉象徐缓而和畅。这样一来，就不能再单凭迟脉、数脉来论定阴阳了。仲景辨别表里、脏腑的方法，又以浮、沉、迟、数作为大纲。浮、沉是审察脉象起伏的情况。迟、数是察看脉搏至数的快慢。在浮、沉之间，也包含着迟、数的情况。脉象不浮不沉而处于中间，不迟不数而每次呼吸跳动五次的，称为平脉。这说明有胃气。对此可以用心神去体察，不能只从脉象形态上推求。如果一见到浮、沉、迟、数的脉象，这就是有病了。浮、沉、迟、数这些脉象，本来不能用来分别表里和脏腑。现在既然可以有阴阳这样的名称，就把阳定为表，把阴定为里，腑属阳，脏属阴，只是用来确定阴阳所在的位置罢了。试观察脉象，浮脉表示病在表，相应的病证也在表，然而浮脉也有病在里的情况。或者是表邪刚开始向里陷入，或者是里邪刚刚开始向外透出。归根结底，仍然没有离开表证。所以总的纲领是主表。沉脉的形态表示病在里。相应的病证也在里。但沉脉也有表证。或者阳病表现为阴脉而病情危重，或者阴邪从里出于阳分而病愈。归根结底，病根仍在里。所以总的纲领是主里。数脉属于阳。阳主热。而数脉又有浮、沉的区别。浮数脉应当属于表热。沉数脉应当属于里热。虽然数脉所见的病证多有在脏的，但它的病变起因必定来自腑。因为六腑属阳。阳脉环绕着六腑。所以总的纲领是主腑。迟脉属于阴。阴主寒。而迟脉又有浮、沉的区别。浮迟脉应当属于表寒。沉迟脉应当属于里寒。虽然迟脉所见的病证多有在腑的，但它的病根必定来自脏。因为五脏属阴。阴脉环绕着五脏。所以总的纲领是主脏。各种脉象，都可以概括在浮、沉、迟、数这四类之中。然而在这四类脉象中，又以单独出现浮脉，单独出现沉脉，单独出现迟脉，单独出现数脉，作为判断的准则。至于单独出现在哪一部，就根据它所在的部位确定表里、脏腑所在的位置。疾病的真实情况就不会隐藏了。然而，所谓阴阳的十种脉象，以及表里、脏腑的四种诊法，都是就脉的体和作用来说的。至于诊法的体和作用，则以疾病作为体，以脉作为作用。请以浮脉为例来说明。其他脉象可以依此类推。例如浮脉表示病在表，那么必定有发热、恶寒等表证。然而浮脉也有不同的情况。有的只是单纯浮脉，有的三部脉都相同，每次呼吸的脉搏次数正常，不迟也不数。它的脉气形态也没有滑、涩、动、弦、大小等兼脉。这就是太阳病脉象本来的体态。这是因为风寒在表，而巨阳的阳气抵御着它。体内没有太过或不及的病变。所以会出现这种脉象。这是病脉中的平脉。所以可以使用麻黄汤。发汗之后，病情便立即解除。然而这种脉象并不容易见到。所以出现发热，就会有与发热相应的脉象。出现恶寒，就会见到与恶寒相应的脉象。比如寸口脉浮而紧，浮是风邪的脉象，紧是寒邪的脉象。这是阳中有阴。这是阳脉发生变化后的表现。如果寒邪没有与风邪相合，汗孔就不会打开。寒邪停留在皮毛，卫气足以守卫体表，使其固密，所以虽然受到寒邪，却不会受到损伤。寒邪退去，身体自然就会调和。如果风邪没有夹杂寒邪，只是能够鼓动卫气，使汗孔不能闭合，皮肤受到邪气侵袭，

译只是脉气不清和畅罢了。邪气不能深入营分，却会出现发热、恶寒，头项和骨节都疼痛。只有风邪夹杂寒邪，病势才开始猛烈。这里的风邪损伤卫气，寒邪损伤营气。起初并不是两种不同的意思。卫气不能守卫体外，反而向内扰动营气而产生烦闷，营气不能正常交会运行，向内逼迫骨节而产生疼痛。营气和卫气都发生了病变，这就是发热产生的原因。比如脉象浮而数，这是阳中又见阳，是阳脉的正常格局。但不能立即认为这是阳脉有余。实际上是因为阳气不足，反而显现出有余的征象。脉是血液汇聚的府库。实际上是由气推动运行的。脉长，说明气机调和；脉短，说明气机有病。弦脉的形态偏长，数脉的形态偏短。脉数是由于气不足造成的，所以数脉属于虚证，这一点可以知道。风是阳邪。风邪就表现为热。虚是由于寒邪所致。虚就表现为寒。虚寒之邪相互搏结于营卫之间，卫气不足以抵御它，这就是恶寒产生的原因。上一条说阳中有阴，反过来说明会出现发热。这一条说阴中见阳，同样反过来说明会出现恶寒。这是用互文的方式来表达意思。这两种脉象都应当发汗治疗。只是两者的脉象不同。所以又说，脉紧的，按常法应当身体疼痛，适宜用发汗法使病邪解除。假如尺中脉迟，就不能发汗。这是因为营气不足，血少的缘故。由此可知，麻黄汤 专门治疗伤寒伤营的病证。这些都是仲景的治法。又说，脉浮而数的，按常法应当出汗而痊愈。如果尺中脉微，这是里虚，不能发汗。那么即使又见到脉浮数，也不能一概使用麻黄汤。又说，伤寒病解除半天左右，又出现烦闷、脉浮数的，可以再次发汗，适宜用桂枝汤。这就是所说的必须表里都实，津液自然调和，然后自行出汗而痊愈，至于用稀粥，是在说明治疗方法罢了。人的尺脉，就像树木有根一样。不论脉浮数还是浮紧，都要根据尺脉来审察虚实。这又是仲景亲自为“浮为在表”所作的注释说明。十种脉象中没有紧脉。它就是弦脉转动曲折的形态。应当知道，按压时它不会移动，这是静止状态所体现的阴的本体；而转动如绳索、没有定常，这是活动状态所体现的阳的作用。所以浮脉中见到紧脉的，表示中风证中兼有紧脉，这与伤寒中阴阳两部脉都紧的情况不同。紧脉又和数脉相似。紧脉表现在脉象形态上，数脉表现在脉搏至数上。然而紧脉是因为气到来时脉势较长，反而成为阴中有阳的实脉。数脉是因为气到来时脉势较短，反而呈现两阳相合而明盛的形态。然而浮脉并不会同时变大，一定要到第三天才会变大。这是阳明内有热而在外表现出来的脉象。这时浮脉不能仍然认为病在表。应当知道脉大说明病势进展，所以出现心下反而坚硬，应当攻下治疗，而不能发汗罢了。如果脉浮而迟，面部发热发红而身体战栗，这是阳中见阴。所以面部表现为假热，而身体实际上寒冷。这是因为迟脉表示病在脏。所以没有阳气就不能发汗。而浮脉表示病在表。这就应当采用浸渍身体、使汗出的治法。迟脉因为兼见浮脉，所以病势从表论治。浮脉因为兼见大脉，所以病势从里论治。浮脉兼见数脉，反而属于虚。紧脉中兼见浮脉，有时反而属于实。所以对于表里、脏腑、阴阳、虚实之间的关系，都属于有定而又不固定的法则。其余含义见《六经病解》。卷下。《大阳病解》第一。仲景所论的六经，各有一条提纲。就像大将要树立旗帜、擂起战鼓，使人知道前进的方向。所以一定要选择本经中最恰当的脉象和证候，把它们标示出来。读者必须牢牢记住这些提纲，用来审察疾病所在的部位。然而提纲中能够直接看到的，只是正面内容。读者还要看出它的底层根本，再仔细体察它四周的联系，彻底参悟其中隐含曲折的道理，这样，精良的法则和美好的用意，才能开始完全明白。比如太阳病的总纲，提出“脉浮、头项强痛、恶寒”八个字。这是太阳经受病时的正面表现。读者要知道，三阳经的脉都浮，三阳经都有头痛的证候。六经受寒时都各自会出现恶寒。只有头项强痛，是太阳经所独有的表现。所以见到头部连同颈项强硬疼痛，就知道是太阳经受病。因为太阳经是诸阳经主管阳气的经脉。头部是各条阳经交会的地方，颈项是太阳经交会的地方。比如脉浮、恶寒、发热，但头不痛，颈项也不强硬，便知道不是太阳病。如果只是头痛，疼痛没有延及颈项，也不是太阳病的固定格局。如果头项强痛，反而不恶寒，脉反而沉，也不能因此判定不是太阳病。因为可能是温邪从内部发作，或者吐后内有烦闷，或者湿邪流注关节，或者病邪涉及少阴经，按治法都应当先救治里证。因为本应见浮脉却不浮，本应恶寒却不恶寒，所以表现得与常态相反。所谓看出底层根本的方法，就是这个道理。前人认为第一天属于太阳，第二天属于阳明。被七日再次传经的说法束缚住了。所以直到今天，仍然不了解仲景所说的太阳病。太阳病，有身体疼痛，身体沉重，腰痛，骨节疼痛，鼻中鸣响，干呕，呕吐逆气，烦躁，胸中胀满，背部强硬，咳嗽、口渴，出汗，怕风，无汗而喘等症状。仲景认为这些症状有时出现、有时不出现，不能拘泥于固定的症状。所以把它们分散记载在各个条文中，而没有列入提纲。又因为太阳经是巨阳，阳病必定发热。提纲却没有提到发热，是因为刚开始受病时，有时还没有发热的缘故。仲景的精细周密竟然到了这种程度。所以诊察者在出现头项强痛时，必须仔细分析这些兼见的症状。还要进一步审察恶寒、恶风的病情，有汗、无汗的病机，已经发热、尚未发热的病势，以此探察表证的虚实。这就是从旁边仔细观察的方法。就在这里辨别：有汗是桂枝汤证，无汗是麻黄汤证。无汗而烦躁，是大青龙汤证。干呕、发热而咳嗽，是小青龙汤证。颈项和背部强硬，〔原文“KTKT”，字样疑有讹误，含义不明〕 是葛根汤证。用药恰当，疗效就会像鼓槌击鼓一样迅速显著。前人认为桂枝汤主治风邪伤卫，麻黄汤主治寒邪伤营，大青龙汤主治伤寒兼见风邪，中风兼见寒邪。又把它们拘泥地分成三纲鼎立的格局，所以埋没了仲景的心法，又败坏了仲景的正确治法。浮脉，只是说明了脉体的正面特征。诊察者应当在浮脉之中审察脉势的强弱，脉搏跳动的迟数，以及脉象的紧、缓、滑、涩、弦、芤等特点。所以太阳一经，有的只是浮脉，有的浮而弱，有的浮而缓。浮而紧，浮而迟，浮而数，等脉象，分散见于各个条文中。或者阳部浮而阴部弱，或者阴阳两部都紧，或者阴阳两部都浮，或者尺中脉迟，或者尺中脉微，或者寸脉缓，关脉浮，尺脉弱，都必须仔细体察确认，用来推知里证的虚实。这就是从脉象内部探求隐微情况的方法。如果说脉紧就是伤寒，脉缓就是中风，脉紧而有汗就是中风兼见寒邪，脉缓而无汗就是伤寒兼见风邪，既然有伤寒和中风的区别，又有伤寒、中风相互混杂的情况，就会使人无从下手了。这难道可以作为诊治法则吗？凡是见到浮迟、浮弱脉的，使用桂枝汤。浮紧、浮数脉的，使用麻黄汤。不必拘泥于风邪、寒邪的分别，只根据脉象的虚实来施治。这就是仲景灵活运用的治法。这也同样是仲景确定的法则。如今的伤寒医书，都把膀胱归为太阳经，因此产生了只传足经而不传手经的谬说。他们不知道仲景的书，只是遵循阴阳的总原则，并不拘泥于阴阳经络的具体分别。阴阳这件事，分散开来可以有千种变化，