太阴病解第四

译要看“往来”这两个字。也就是可以看到有时并不发冷发热。寒热交替出现。胸胁部感到苦闷胀满。这是无形的表证。心中烦闷，喜欢呕吐。默默不语，不想进食。这是无形的里证。有时胸中烦闷却不呕吐。有时口渴。有时胸中疼痛。有时胁下痞塞坚硬。有时心下悸动。小便不通利。有时咳嗽。这七种症状都偏于里证。只有微热、微寒属于表证。这些都属于无形之证。只有胁下痞塞坚硬属于有形之证。这些都是风寒证的共同症状。只有胁下痞塞坚硬。是少阳证的总要症状。这是气分发生的病变。不能据此认为有实热。所以都采用半表半里的治法。少阳是气机游行的部位。它的气在三焦中运行。沿着两胁运行。输布到腠理。这是先天禀赋的真元之气。所以称它为正气。正气虚弱。不足以固护腠理。邪气便乘腠理开放之时。得以进入少阳所在的部位。少阳主管胆。胆是主持决断的官。正气虽然虚弱。却不容许邪气侵入体内。必然会同邪气相互搏斗。搏斗却不能取胜。所以邪气就结聚在胁下。寒热交替出现。这正是正邪相争的表现。正气有时更实，有时更虚。所以症状有时发作，有时停止。邪气实而正气虚。所以沉默少言，不想进食。张仲景对于表证不用人参。这是因为正邪正在分争。正气不能胜过邪气。所以使用人参来扶助元气。增强主方的力量来驱逐邪气。如果体表有轻微发热。却没有寒热交替。这是风寒表邪尚未解除。不能称为半表证。应当稍微发汗。所以去掉人参，加入桂枝。心中烦闷和咳嗽。虽然逆气有余。但正气并没有虚弱。不可以再补益正气。所以去掉人参。比如太阳证发汗以后。身体疼痛而脉象沉迟。以及泻下后出现挟热下利。而且心下坚硬。这就是太阳证的半表半里证。表证虽然没有解除。但里气已经虚弱。所以人参和桂枝兼用。由此可知，张仲景使用人参。都是为了预先保全元气罢了。还有些脉象和症状并不符合柴胡证的。仍然属于柴胡证。本论说。伤寒五六天，头部出汗。微微怕冷。手脚发冷。心下胀满。口中不想进食。大便坚硬。脉象细。这属于阳微结证。一半在里。一半在表。脉象虽然沉而紧。却不能认为是少阴证。阴证不应当有汗。现在却是头部出汗。所以可以服用小柴胡汤。这一条是少阳、阳明并病。但脉象和症状却都像少阴证。五六天又是少阴发病的时期。如果说阴证不应当有汗。那么少阴亡阳证。也有反而出汗的情况。然而亡阳证和阴结证。二者的区别在大便。亡阳证。会出现咽喉疼痛、呕吐和下利。阴结证则不能进食。而且大便反而坚硬。亡阳证。与阴阳结证。二者的区别在汗出部位。亡阳证。卫气不能固护肌表。所以出汗必然遍及全身；阳结证则。是热邪闭塞郁结。所以汗只出在头部。阳结和阳微结的区别。在于能否进食。阳明的阳气旺盛。所以能够进食。但大便坚硬。这属于纯阳结证。少阳的阳气微弱。所以不能进食而大便坚硬。这属于阳微结证。所以想要给予柴胡汤。必须查明病在半表。不过，轻微怕冷。也可以归属于少阴证。只是头部出汗。这样才可以归属于少阳证。所以反复说明头汗的含义。这样就可以使用小柴胡汤，不必疑虑。之所以这样。是因为少阳是枢机。少阴也是枢机。所以出现的症状大多相似。必须从阴阳、表里方面辨别清楚。并且审察得准确。这样才可以用一剂药治愈。这是少阴、少阳的疑似症。也是柴胡证的变化情况。少阳处在人身的一半部位。胁部处在全身的一半部位。所以胁部是少阳的枢机。而小柴胡汤是调理枢机的方剂。岐伯说。邪气侵入胁部。就会进入少阳。这里指的是少阳自身发病。然而太阳的邪气。将要转而归属于少阳。少阳的邪气。将要归并到阳明。都要经过胁部转变。例如伤寒四五天。身体发热，怕风。头部和颈项僵硬。胁下胀满。这是太阳并病。是将要转归少阳的时机。应当给予小柴胡汤。这是为了截断太阳证继续发展的道路。例如阳明病发作。出现潮热，大便稀溏。小便自然通利。胸胁胀满不消。这是少阳、阳明并病。这是病证转归阳明的道路。应当给予小柴胡汤。这是为了打开阳明证向外发展的道路。如果依据按次序传经的说法。就必然是阳明先传到少阳。那么应当大便坚硬，而不应当稀溏。也应当说胸胁开始胀满。不应当说胀满一直不消。又如阳明病。胁下坚硬胀满。不大便而呕吐。舌上有白色舌苔。这虽然已经属于阳明证。但少阳证的症状还没有消失。这是因为少阳之气。在三焦中运行。由于受到胁下阻隔。使上焦主管调节的功能不能运行。水液精微不能向全身输布。所以舌上有白色舌苔。并且发生呕吐。用小柴胡汤。转动少阳的枢机。上焦的气化功能就开始通畅。津液得以向下输送。胃中没有形成实邪。大便自然就能通下了。身体这样因自汗而得以解除的情况。是上焦津液化生的结果。所以能够使腠理开放。温养肌肤，使毛发润泽。就像雾露浇灌一样。这与胃中邪热熏蒸。而自汗不止的情况。并不相同。李东垣说。少阳证有四种禁忌：不可发汗，不可催吐，不可泻下，不可利小便。然而在柴胡证中，口不渴。身体有微微的汗。仍然加入桂枝来发汗。泻下以后胸胁胀满。有轻微的结滞。小便不通利。口渴却不呕吐。头部出汗。寒热交替出现。用柴胡桂枝甘姜汤发汗。泻下以后胸中胀满。心中烦乱而惊恐。小便不通利。说话。身体沉重的人。在柴胡龙骨牡蛎汤中。配合同用大黄、茯苓来利小便。柴胡证的症状已经齐全。却反而对它使用了泻下法。心下胀满而坚硬疼痛。应当用大陷胸汤泻下。医生用丸药给他泻下。却没有通下。后来才稍微通利。胸胁胀满而呕吐。午后出现潮热。用小柴胡加芒硝汤泻下。这是张仲景在“小阳经”中。预备了发汗、泻下、利小便的方法。至于催吐法。本来是为阳明病初起时。胸中有实邪。不能进食。又不能吐出。而设的。少阴病。饮食一进入口中就吐出来。心下懊恼不安，想要呕吐。却又不能吐出来。也属于胸中有实邪。应当使其吐出。如果水饮蓄积在胸中。虽然是有形之物，却不能认为是实邪。所以不能使用催吐法。为什么呢？少阳证喜欢呕吐。呕吐而发热。就可以看出中气虚弱。只是发热而没有实邪。所以用人参来调和中气。上焦得以通畅。津液得以向下输送。胃气因而调和。所以少阳证的呕吐。与说话的症状不会同时出现。所以呕吐是少阳的本证。说话则是少阳证误治后的坏证。然而原本口渴，饮水后反而呕吐。与只是想要呕吐。胸中疼痛。大便稍微稀溏。又不是柴胡证。所以对于呕吐之中还应当仔细辨别。考察可知，呕吐、口渴虽然是六经都有的症状。但少阳、阳明的病机。要从呕吐和口渴中加以区分。口渴就转归阳明。呕吐则仍在少阳。例如伤寒呕吐较多。虽然有阳明证。不能攻伐它。这是因为三焦气机不通。病邪还没有离开少阳。服用柴胡汤以后。出现口渴的。属于阳明证。这是两种火邪合并在一起。说明病邪已经越过少阳。少阳病刚开始时。就会出现口苦。咽喉干燥。眼花眩晕。

译此前津液已经将要耗尽了。所以太阳病。最容易转归为阳明证。所以一发汗，胃中就形成实证并出现言语错乱。所以在小柴胡汤中。已经具备了对口渴等症状的预防。方中使用人参、茯苓、甘草、大枣，都是能够生津的药物。用来预先防止出现口渴。服用后反而口渴。这是相火炽盛。津液不足以调和胃气。这就是即将转归阳明证的关键。少阳证误用泻下法以后。会有两种变化。实证就会心下胀满、坚硬而疼痛。成为结胸证。用大陷胸汤泻下。虚证则只是胀满而不疼痛，成为痞证。用半夏泻心汤调和治疗。这两种证候都是由呕吐变化而来。这是因为没有使用柴胡。使上下气机不能相通。津液也不能向下输布。本论说。伤寒或中风。有柴胡证。只要出现其中一个症状，就是柴胡证。不必所有症状都具备。所说的寒热往来。是柴胡证的主要症状。此外兼有胸胁胀满坚硬。心中烦闷，喜欢呕吐。以及其他各种症状中，凡是有其中一项。就属于半表半里证。所以说，呕吐而发热的。以小柴胡汤为主治。因为柴胡是调理枢机的方药。风寒邪气并不全在表。也没有全部进入里。都可以使用。所以症状不必全部具备。而方剂有加减的方法。然而柴胡证有容易混淆的症状。不能不仔细审察。例如胁下胀满疼痛。不口渴，却饮水后呕吐。就不适合使用柴胡。又只是想要呕吐。腹中疼痛。大便稍微稀溏。这不是柴胡证。像这样说明得很详细。前面所说只要出现一个症状就是柴胡证。又应当仔细辨别了。下卷。太阴病解第四。考察《热病论》说。太阴经脉。分布在胃中。络于咽喉。所以会腹部胀满、咽喉干燥。这是热邪损伤太阴经表的表现。是热邪从阳部传注经脉所致的症状。不是太阴本身的病。张仲景把太阴本病立为提纲。因为太阴主管内部。所以没有涉及中风后四肢烦痛这一表证。又因为太阴是阴中之至阴。所以没有涉及热病咽喉干燥的症状。太阴属于开。而且阴道容易虚弱。太阴主管脾。它所产生的病。脾主管湿。又主管输布。所以提纲症状以腹部胀满、按时疼痛为主。以及呕吐、下利。这些都是里虚而不能固摄。湿邪过盛、向外溢出的症状。脾虚，外在也会虚弱。食物不能下咽。是胃不能主管受纳。要知道胃中没有形成实邪。就是病转入太阴了。世人都举出阳明传至少阳的错误说法。反而昧于传入太阴的含义。热病出现腹部胀满。这是热邪郁积在太阴经。有咽喉干燥可以作为证据。病在表。寒病或温病出现腹部胀满。这是寒邪生于至阴之脏。有自行下利可以作为证据。病在本。脾经有热。阴精就不能向上输送到肺。所以咽喉干燥。脏腑有寒。脾就不能替胃输送精微和津液。所以出现下利。阳明证应当泻下，是因为本病在里。而太阴证的下利症状。反而属于标病。由此可以看出阴阳位置不同的原因。也可以看出阴证随阳证转变的含义。参究“阴邪流入腑中”的含义。就知道热邪不会立即进入至阴之脏。即使热邪在太阴经。但实质仍在阳明的胃。由此可知，需要攻下的证候只属于阳明。太阴本来没有可以使用攻下法的证候。腹部胀满也是这两经的证候。大便不通而腹部胀满。或者出现脐周疼痛。这是实热证。属于阳明。腹泻而腹部胀满，并且时时疼痛。这是虚寒证。属于太阴。寒湿是太阴的本证。湿热则又是伤寒所导致的变证。其中的关键在于小便不利。这样湿热就会显露在外，身体发黄。小便反而通利。不是突然烦躁、腹泻后自行痊愈。就是大便变硬而不能排出。之所以这样，是因为：脾与肌肤相互联系。这是脾所主的里实证。于是腐秽之物自然排出。从而形成太阴的开证。如果是胃所主的里实证。那么大便通道就会不通。病情就转入阳明的合证。叔和只知道有阳明证。却不知道还有太阴阳明证。《序例》说太阴受病时。脉象应当沉而细。却不知道沉细。这是太阴本病的脉象。并不是热证咽干时的脉象。因为脉象会随着病证表现出来。例如太阴中风时，脉象就浮。这不是顺从脾脏之阴。而是顺从风邪之阳。然而，浮脉本来是使用麻黄汤的脉象。这里却使用桂枝。因为太阴是里证中的表证。桂枝汤。是用于里证表证的药方。因为脾主肌肉。所以适宜采用解肌法。太阴伤寒时，脉象浮而缓。这也不是太阴的本病。因为浮是阳脉。缓是胃脉。太阴伤寒时。脉象不沉而细。反而浮而缓。这是阴证中兼有阳脉。说明还有胃气。所以手脚会自行温暖。也显示出脾所主的里实。有时会发黄，大便变硬。病情就转而归属于阳明。这种脉象和证候处在太阴、阳明之间。所以说病情联系在这里。如果太阴自行受到寒邪侵袭。就不应当是这样的了。太阴脉象浮，说明病在表。应当出现四肢烦扰疼痛等证候。脉象沉，说明病在里。应当同时出现腹痛、呕吐、腹泻等证候。表证有风热，可以发汗。适宜用桂枝汤。里有寒邪，应当用温法治疗。适宜用四逆汤这一类方剂。太阳证而脉象沉的。是由于寒邪。寒是阴邪。沉是阴脉。太阴证而脉象浮的。是由于风邪。风是阳邪。浮是阳脉。应当知道，脉象会随着病情变化。不能拘泥于经脉所属。所以阳经也会出现阴脉。阴经也会出现阳脉。世人认为，脉象在三阴经就都应当沉。阴经不应当发汗。只是没有审察清楚这一点。太阴中风。阳脉微弱，阴脉涩滞。如果脉象不长久保持这种状态，就是病将要痊愈。要知道，涩脉和长脉。并不是同时出现的。涩本来就是本病的脉象。涩脉转为长脉。病才开始痊愈。中风的脉象本来是浮。现在浮脉已经变得微弱。由此可知风邪将要除去。涩脉表示气少、血少。所以会中风。现在脉象变长，说明气机郁结。所以病就痊愈了。太阴中风。四肢烦扰疼痛。太阴伤寒。手脚自行温暖。这里说的是表热。热在四肢。由此可以知道，身体并不发热。因为太阴主内。所以表部应当没有热。只是四肢是各条阳经的根本。脾替胃运行津液，把它灌注到四方。所以脾能够主司四肢。因此四肢的温热。仍然是阳明之阳气。而且说是自行温暖。这样便可看出，有时并不温暖。有时四肢还会厥冷逆冷。《内经》说：人有四肢发热。遇到风就像被火灸、被火烧一样的。这是阴气虚而阳气旺盛。风属于阳。四肢也属于阳。两个属阳的因素相互搏击。这样人的肌肉就会消瘦枯萎。这就是太阴中风证。要知道，太阴中风。与三阳经的中风不同。太阴的病。称为“关”。所以阳邪不能深入。只是病在四肢关节。病久而不能痊愈。脾的津液不足以充养肌肉。所以肌肉会消瘦枯萎。世人大多患有这种证候。其中有手心、脚心发热的。也只是中风证中较轻的情况。然而，太阴中风。是由于阴虚，阳气聚集而来。外来的风邪是由内部的热引发的。只应当滋养阴液，使阴阳调和。不能驱逐风邪而反使热势增加。

译“手足自温”这一句。暗中是与“身体不发热”相对而言的。并不是说太阴伤寒。一定应当手脚温暖。况且病在三阳经。尚且有手脚发冷的情况。何况是太阴呢？陶氏把太阴辨为手足温。少阴辨为手脚寒。厥阴辨为手脚冷。这与太阴手足烦疼的意义大相背离。也与少阴全身发热的意义相悖。凡是受到寒邪伤害，就会形成热病。寒属于阴。太阴是至阴。两个阴相互结合。没有热邪可以发散。只有四肢末端是阴阳交会的地方。所以还能够温暖。只是手脚自行温暖。脾胃居中的部位没有立即受到邪气侵袭。所以有时会出现身体发黄。有时突然烦躁，腹泻自行停止。也就是手脚自行温暖的情况。由此可以看出这是脾所主的里实证。出现发黄。本来是阳明病的表现。太阴病患者的身体也应当发黄。并不是说太阴本来就有发黄证。因为手脚是温暖的。这是阳明的阳气旺盛。寒邪不能伤害太阴的脏。脏中没有寒邪，但身体有湿。所以应当发黄。如果湿邪随着小便排泄出去。突然烦躁而腹泻。仍然是脾主运转输布的作用。所以仍然属于太阴病。如果只是烦躁而没有腹泻。就是胃中热邪壅实。不是太阴的湿热。这是太阴伤寒。全靠阳明的阳气作为根本。所以会有病证转属的情况。人们知道伤寒以阳气为主。却不知道太阴伤寒以阳明为主。东垣以有声和无声来区分呕吐，是不对的。呕吐都有声音，也都有吐出的东西。只有干呕是有声音而没有吐出东西。呕吐以水液为多。属于上焦。吐出东西为多。属于中焦。六经都可能出现呕吐，但呕吐多归属于少阳。因为少阳证以喜呕为特征。所以吐属于太阴。而不属于阳明。这也是脾主输布、主内守的区别。太阳以阴气为根本。而太阴以阳气为根本。太阳证不敢随意发汗。尤其担心损失少阴的津液。太阴证也不敢轻易使用攻下法。担心损伤阳明的阳气。太阴本来没有应当攻下的证候。由于太阳证误用了攻下法。阳邪便下陷到太阴。因此才有使用桂枝汤。以及加芍药等治法。太阴脉象弱。知道胃气已经开始恢复运行。原文“盒饭少加”语义不明。这是因为有里急后重时不可不用它。又不可多用。所以要这样反复叮嘱。卷下。少阴病解第五。少阴这一经。兼有水、火两种气。寒证与热证交杂。所以它形成的病证难以捉摸。它表现为寒证时，证候类似太阴。它表现为热证时，证候类似太阳。所以仲景以微细的脉象作为少阴病的病脉。以想睡而不能安睡的病情作为纲领。在表面现象之外确立治法。使后人从病情中探求治法。凡是证候中寒热的真假。都可以依照这个道理推究。其中的阴阳虚实就显现出来了。五经的提纲。都是邪气旺盛就形成实证。只有少阴的提纲。是指正气被夺而形成虚证。因为少阴是人体的根本。然而邪气之所以旺盛。也由于正气虚弱。所以五经都有可以用温法、补法治疗的证候。正气被损耗。也是由于邪气旺盛。所以少阴也有汗、吐、下的证候。要知道，邪气旺盛。而正气已经虚弱的情况下。巩固根本，就是在驱除邪气。正气并不是非常虚弱。而邪气确实旺盛的情况下。驱除邪气，正是在保护正气。这是治病的大原则。少阳是阳气的枢纽。少阴是阴气的枢纽。弦脉是木的象征。弦而细的脉象。是阳气衰少。微脉是水的象征。微而细的脉象。是阴气衰少。这就是脉气相似的地方。卫气运行在阳分，人就醒着。运行在阴分，人就入睡。卫气在阳分运行二十五周。经常从足少阴经的分部之间运行，经过脏腑。少阴病。枢机运行不利。所以总想睡觉。这与少阳病喜欢呕吐的情况相同。呕吐主于向外排出。阳主于外。入睡主于向内收敛。阴主于内。所谓喜欢呕吐，是想呕吐却不能吐出。所谓想睡，是想睡却不能入睡。这些都表现在患者自身的感受中。枢机的情状就是这样。少阴脉象微弱。不能发汗。这是因为阳气将亡。脉象细、沉而数。说明病在里。不能发汗。然而可以发汗的契机。也在这里显现出来。微脉表示没有阳气。数脉则表示阳气已经复苏。必须审察病在里这一点，并禁止发汗。不能拘泥于沉脉主里，就认为一概不能发汗。发汗后脉象沉的。说明病实际上在表。因为没有里证。所以可以发汗。如果脉象浮而迟。表有热而里有寒。腹泻而排出未消化的谷物。这是迟脉而没有阳气。说明病在里。又不能因为脉浮就认为病在表。因而使用发汗法。要知道，阴中也有阳。沉脉也有可以发汗的情况。阳中也有阴。浮脉也应当用温法。如果经过八九天。全身以及手脚本来都发热。这是病从里向表转出。阳气旺盛而阴气虚弱。治法应当滋养阴气。又与经过二三天而没有里证的情况不同。太阴是阳明的里。阳明证不怕冷。所以太阴证虽然呕吐、腹泻、腹痛。却没有怕冷的证候。少阴是太阳的里。太阳证怕冷。所以少阴证呕吐、腹泻，必然怕冷。这是阴随从于阳。太阴证手脚温暖的，必然会突然烦躁、腹泻，然后自行痊愈。这是太阴借助胃脘中的阳气。少阴证呕吐、腹泻。也必须手脚温暖才可以治疗。手脚厥冷的，就不能治疗。这是下焦虚寒。既然已经侵入并逼迫中焦。而胃脘中的阳气。仍然能够布散到四肢末端。这才知道先天的元阳。仍然要依赖后天的胃气来培育。太阳是少阴的标。太阴是少阴的本。少阴阴虚。就会把热邪转移到膀胱。所以全身和手脚都发热，并且大便带血。这是从标发生的。少阴阳虚。就会把寒邪转移到脾，因而呕吐、腹泻。这是从本发生的。少阴病传入阳经。证候有两种。经过六七天，腹部胀满而大便不通的。这是传入阳明。脏气充实，就会返回到腑。经过八九天，全身和手脚都发热的。这是传入太阳。这是阴气向外转出为阳。腹泻到了极点，病势便向上转变。热邪在膀胱而大便带血。也是脏病传到腑。这是阴气乘凌阳气。然而这是气分的病而损伤血分。又是阳气乘凌阴气。也显示出少阴居中枢的情状。这是从阴转为阳。与太阳病热邪结聚于膀胱。而血从下部排出。表现相同，但致病原因不同。少阴病脉象紧。到了七八天。开始出现腹泻。脉象突然变得微弱。手脚反而温暖。脉象由紧反而消退。即使出现烦躁、腹泻，也必然会自行痊愈。这也是脾所主的实证。显露出太阳的根底。所以能够与太阴相联系。与经过七八天突然烦躁、腹泻自行停止的情况相同。这是少阴复苏的阳气。阳气微弱。就转属太阴，腐秽之物自行排出。阳气旺盛，就转属阳明，食物糟粕不能下行传送。邪气郁滞，就会在内形成实证，进入阳明的大腑，也就是大肠所在的区域。邪气横逆，就会向外传达，遍及太阳内外血气旺盛的部位。要知道，紧脉转为微脉。这是少阴本脉恢复。所以病转入太阴而自行缓解。脉象沉、细、数。这是兼有阳脉。所以病邪进入阳经而形成病患。然而即使热势很盛，也不会死亡。这也是阴气从阳气而解的变化。六经都有烦躁。而少阴证更加严重。因为它的阴气虚弱。阳气旺盛就会烦。阴气到了极点就会躁。烦属于气分。躁属于形体。烦发自内部。躁表现在外部。这是形体随着气机而动。先躁动而后烦躁。这是气被形体所役使。没有躁动，只是时常自行烦躁。这是阳气和缓地逐渐恢复。所以可以治疗。没有烦躁，却只是躁动不安。这是五脏的阳气已经竭尽。只剩下魄孤独地存在。所以会死亡。所以少阴证以烦躁中的“烦”作为生机。以“躁”作为死亡的征兆。