卷之一

译温邪从上部侵入，首先侵犯肺，逆向传入心包；肺主气，属卫，心主血，属营。辨别营气血，虽然与伤寒相同，但如果谈到治疗方法，就与伤寒大不相同。伤寒的邪气先留恋在表，随后化热进入里部；温邪则热势变化最快。尚未传入心包、邪气还在肺时，因为肺主气并与皮毛相合，所以说病邪在表。病在表，初期使用辛凉的轻剂；兼有风邪，就加入薄荷、牛蒡子之类；兼有湿邪，就加入芦根、滑石之类。有时从热邪外透风邪，有时从热邪下渗湿邪，不让风湿与热邪相互搏结，热势就会失去助力。否则，风邪挟带温热之邪就会产生燥气，清窍必然干燥；这是说主水之气不能向上荣养，属于两个阳邪相互劫夺。湿邪与温邪相合，蒸腾郁结而蒙蔽上部，清窍因此壅塞，这是浊邪损害清气。这种病有些像伤寒，辨验的方法是：伤寒多有传变的症状，温热病即使病程很久，也始终停留在一经而不移动。可以据此加以辨别。前面说用辛凉药疏散风邪、用甘淡药驱除湿邪；如果病仍然不解，就是逐渐要进入营分了。营分受到热邪，血液就会受到劫伤，心神不安，夜间加重而不能入睡，或者隐约出现斑点。这时就应撤去理气药；如果是风热从外陷入营分，就用犀角、竹叶之类；如果是湿热从外陷入营分，就用犀角、花露之类，并加入凉血清热的方剂中。如果又出现烦躁、大便不通，可以加入金汁；老年人或平素有寒证的人，用人中黄代替金汁。紧要的是赶快使斑疹透发。如果斑疹已经出现而热仍不退，是胃中津液耗亡；应以甘寒药为主，病重的可用玉女煎一类，病轻的可用梨皮、蔗浆一类。或者患者平素肾水亏虚，即使病邪尚未到达下焦，也会先出现徘徊不安的状态；必须从舌象上加以验证。在甘寒药中加入咸寒药，务必要先安定尚未受邪的部位，恐怕邪气陷入会很容易。如果邪气始终留恋在气分，可以希望通过战汗使邪气透出；治法宜益胃，使水液与汗液同时充足，热邪通达、腠理张开，邪气便从汗中排出。病解之后胃气空虚，皮肤应当冷一昼夜，等到胃气恢复，身体就会逐渐自行温暖如常。大概通过战汗而病解时，邪气退去而正气虚弱，阳气随着寒邪泄出，所以皮肤会逐渐变冷，未必立即成为虚脱证。此时应让病人安静舒适地躺卧，以调养阳气使其恢复；旁人千万不要惊慌，也不要频频呼唤，扰乱病人的元神，使他更加烦躁。只是诊察他的脉，如果脉虚软、和缓，即使倦怠躺卧、不说话，出汗、皮肤发冷，也并不是虚脱证。如果脉来急促，烦躁不安而不能躺卧，皮肤发冷并出汗，就成为气脱之证了。还有邪气旺盛而正气虚弱，不能一次战汗就痊愈，停一二日后再次战汗才痊愈的情况，也不可不知。再说，气分病有不传入血分、而邪气留在三焦的情况，也像伤寒中的少阳病。少阳病是和解表里的一半，这种病则要分消邪气在上、在下的势态，随症状改变治法；例如近来所用的杏仁、厚朴、茯苓等一类药，或者像温胆汤那样通利泄除。因为邪气仍在气分，尚可希望通过战汗打开邪气外出的门户，取得转变为疟病的契机。大体上观察病情，卫分之后才谈气分，营分之后才谈血分；病在卫分时可以发汗，到了气分才可以清气，进入营分仍可使热邪透出而转回气分，例如使用犀角、玄参、羚羊角等药物；进入血分就担心耗伤血液、扰动血液，必须凉血、散血，例如生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等药物。否则前后不遵循缓急的法则，恐怕一动手就错，反而弄得慌张。而且我们吴地受湿邪伤害最广；比如面色白的人，必须顾护其阳气，因为湿邪胜盛，阳气就会微弱。治法本应清凉，但病情清解到十分之六七时，就不可过于寒凉，恐怕事情将要成功反而前功尽弃。为什么呢？湿热一旦去除，阳气也会衰微。面色苍白的人，必须顾护其津液。清凉治疗到十分之六七时，常常会出现热势减退而身体发冷；不可马上就说是虚寒而使用补剂，恐怕炉中的烟虽然熄灭，灰里却还藏着火。必须仔细详察，然后少量给予药物，千万不可轻率行事。还有嗜酒之人，里部素来湿邪旺盛，外邪进入里部，便与里湿相合。阳气旺盛的体质，胃中湿邪常常较多；阴气旺盛的体质，脾中湿邪也不少。然而湿邪最终化热，情况却是相同的。热病救护阴液容易，疏通阳气最难。救护阴液不在于补血，而在于补充津液和汗液；疏通阳气不在于使用温热药，而在于通利小便。然而与一般杂病相比，情况又有所不同。再说，三焦之邪不能从外部解除，就必然形成里结。里部结滞在哪里？在阳明胃和肠。也必须使用攻下法，不能因为要区分气分和血分，就认为不可攻下。只是伤寒的热邪在里，劫夺灼伤津液，攻下应当峻猛；湿温病多是湿邪在体内搏结，攻下应当轻缓。伤寒大便稀溏，表示邪气已经尽去，不可再攻下；湿温病大便稀溏，表示邪气尚未尽去，必须等到大便变硬，也不可贸然再次攻下，因为认为粪便干燥就表示没有湿邪了。再说，人体的脘部在腹部上方，位置居中；按压时疼痛，或者自行疼痛，或者痞闷胀满，应当使用苦味药泄降，因为它进入腹部较近。必须从舌象上验证，舌苔或黄或浊，可以给予小陷胸汤或泻心汤，随症状治疗。如果舌苔白而不燥，或者黄白相间，或者灰白而不口渴，谨慎不可胡乱使用苦味泄降药。其中有外邪尚未解除、里部先已结滞的，有邪气郁积而未能舒展的，或者平素属于中焦寒冷的；即使出现脘部痞闷疼痛，也宜采用开泄法，宣通气机、疏解气滞，使其向上通达肺部。像近来所用的杏仁、白豆蔻、橘皮、桔梗等，就是轻苦微辛、具有流动作用的药物。再说，前面说舌苔黄或浊，必须是有根基的黄色；如果舌面光滑，就是无形的湿热，已呈现中焦虚弱的征象，应当禁用前面所说的方法。肚脐以上称为大腹，出现胀满、胀大或疼痛，这一定是邪气已经进入里部；表证必定没有了，或者只剩十分之一。也要从舌象上验证，舌苔或黄得很重，或像沉香的颜色，或像灰黄色。或者呈老黄色，或者舌苔中有断裂的纹路，都应当攻下，例如使用小承气汤，并用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等药。如果尚未出现这些舌象，就不宜使用这些方法，恐怕其中有湿邪聚于太阴而形成胀满，或者寒湿错杂而形成疼痛，或者气机壅滞而形成胀大，又应当用其他方法治疗。再说，舌苔黄色而不太厚、并且润滑，表示热邪尚未损伤津液，仍然可以清热透表。如果舌苔虽然薄却干燥，表示邪气虽已去除而津液受到损伤；应当禁用苦味峻重的药物，适宜使用甘寒轻剂。再说，热邪传入营分时，舌色必定深绛；“绛”就是深红色。刚传入时，绛色舌中还夹有黄白色，说明气分的邪气尚未尽去；可以泄除邪气、使营热透出，兼顾两方面治疗。舌色纯绛而鲜润，是心包络受病，适宜使用犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等药。病情延续数日，或者患者平素心虚有痰，外来的热邪一旦陷入，里部的络脉就会闭塞；这不是石菖蒲、郁金等药所能通开的，必须使用牛黄丸、至宝丹之类来开通闭塞，恐怕会昏厥而形成痉病。

译再说，舌色深绛而舌中央干燥，是心火、胃火炽盛灼烧，劫夺津液；这时连黄连、石膏也可以加入。如果烦躁口渴、身热烦躁，舌中心干燥而四周发红，中心或黄或白，这不是血分证，而是上焦气分的热邪灼伤津液；应立即用凉膈散散除无形之热，再观察后续的转变。谨慎不要使用血分药物，因为其性质滋腻，难以散解。如果舌色深绛，看起来像干燥，手摸却原本有津液，这是津液亏少、湿热熏蒸，将要形成浊痰蒙蔽心包。又有热邪传入营血，患者平素胸膈中有瘀伤和旧血，挟热相互搏结，舌色必定紫暗，触摸仍湿润；应当加入散血药物，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。否则，瘀血与热邪相互结合，阻滞遏制正气，就会转变为如同发狂或真正发狂的症状。如果舌色紫而肿大，是酒毒冲击心脏；如果舌色紫而干枯晦暗，是肾、肝的病色外泛，难以治疗。舌色深绛，上面有黏腻物，像舌苔却又不是舌苔，其中夹有浊秽之气，应立即加入芳香药物驱除。舌色深绛，想伸出口外却抵住牙齿、不能很快伸出，是痰阻滞舌根，并有内风。舌色深绛而光亮，是胃阴耗亡，应立即使用甘凉、濡润的药物。如果舌色深绛而干燥，是火邪劫夺营阴，关键在于凉血清火。舌色深绛而有碎小的白黄斑点，是将要生疳；有大红点，是热毒乘入心中，应使用黄连、金汁。如果舌色虽深绛却不鲜明，干枯而痿软，这是肾阴枯竭，应立即用阿胶、鸡子黄、生地黄、天冬等药救治；迟缓就恐怕阴液枯竭到极点而无法挽救。如果只有舌中心深绛而干燥，这是胃热、心营受到灼伤；应当在清胃方中加入清心药物，否则病势会延及舌尖，成为津液干涸、火势旺盛。舌尖深绛而单独干燥，是心火向上炎盛，应使用导赤散泻除心腑之火。再说，舌苔白、厚而干燥，这是胃燥、胃气受伤；在滋补肾阴的药物中加入甘草，取其甘味守护津液、使津液恢复的意思。舌苔白而薄，是外感风寒，应当疏散。如果舌苔白、干而薄，是肺津受伤；应加入麦冬、花露、芦根汁等轻清药物，这是因病位在上焦而用药上行。如果白苔下面显出深绛色，是湿邪遏阻、热邪潜伏；应先泄除湿邪、透出热邪，防止舌苔变干，不必忧虑。再使邪气从里向外透达，舌苔就会转为润泽。疾病刚开始舌头就干燥，但神志没有昏乱，应立即扶养正气，并稍微加入透邪药物。如果神志已经昏乱，这是内里已经败坏，药物无法救治。不论舌头是什么颜色，只要上面生出芒刺，都是上焦热邪到了极点；应当用青布蘸冷薄荷水擦拭。擦后立即消失的病势较轻，刚擦掉便又生出的就危险了。舌苔不干燥，却自觉胸腹闷胀到了极点，属于脾湿旺盛。如果舌上有伤痕或血迹，必须询问是否曾经搔抓、挖刮；不能因为有血就认定是舌体干枯的病证，仍可从湿证治疗。又有神情清爽、舌头肿大而不能伸出口外的，这是脾湿与胃热郁积到极点而化风，毒邪蔓延到口部；把大黄研磨后加入应使用的药剂中，舌头肿胀自然会消退。再有舌上白苔黏腻，吐出浑浊而稠厚的涎沫，口中必有甜味，这是脾瘅病，是湿热之气聚集，与谷气相搏结，属于土气有余。满盛后向上泛溢，应当使用省头草，以芳香辛散之性驱除，病势就会退。如果舌上有苔像□，是胃中宿食积滞挟带浊秽之气郁积潜伏，应当赶快开泄；否则中焦会闭塞结滞，出现不□煤隐隐、口不渴、四肢寒冷，就知道兼有阴病。如果口渴、烦热，平时又是胃燥、舌燥，就不可攻下。如果属于燥证，就用甘寒药物益养胃气。如果属于润证，就用甘温药物扶助中焦。这是什么原因呢？因为外在表现有，而里部并没有。如果舌头黑而润滑，这是水来克火，属于阴证，应当用温法治疗。如果舌头出现短缩，这是肾气已经衰竭，属于难治之证；想要挽救，应当加入人参、五味子，勉强希望收到万分之一的效果。舌头黑而干燥，是津液枯竭、火势炽盛。应当赶快泻南方之火，补北方之水。如果舌头干燥而舌中央厚，是脾土干燥、肾水枯竭，应当赶快用咸味、苦味药攻下。舌头淡红而没有光泽，或者干燥而颜色不鲜润，这是胃中津液受伤、胃气不能化生津液，应当使用炙甘草汤，不可使用寒凉药。如果舌头白得像粉而且润滑，四周颜色紫红，这是瘟疫在初期侵入募原，尚未归入胃腑，应当赶快透达、疏解，不能等到邪气传入并陷入胃腑，那就会成为危险凶恶的疾病。凡是出现这种舌象，病情必定凶险，必须格外小心。凡是斑疹刚出现时，必须用纸捻照看胸部和背部两处〔原文缺字〕；大而突出于皮肤之上的斑点叫作斑，有的像云头一样隐约可见，有的呈细碎小粒状，叫作疹。斑疹出现一些是好的，但不宜出现得太多。按照方书所说，斑色红属于胃热，紫色属于热势极盛，黑色属于胃已经腐烂；但也必须结合外在症状一同观察，才可以作出判断。然而春夏之间，湿病往往同时发生，疹尤其多见，而且还要辨别它的颜色：如果是淡红色，四肢清冷，口并不很渴，脉不洪大而数，这不是虚斑，就是阴斑。有时胸部只隐约出现几点红斑，面部发红而脚冷，或者腹泻而排出清稀未消化的食物，这是阴气盛而把阳气格拒在上部所致，应当用温法治疗。如果斑色紫而且是小点，这是心包有热。斑点大而呈紫色，是胃中有热。黑斑而有光亮，是热势胜、毒邪盛，虽然属于不可治的情况，但如果患者气血充足，也可以按照相应治法试治，仍有可能救治。如果黑色暗晦无光，必定死亡。如果黑斑颜色隐约可见，四周又带有红色，是火热郁结而伏藏于内，应当大力使用清凉药使其透发；间或有转为红色而可以救治的。如果斑中夹有疹、疹中带有斑，都是邪气不专一的表现，应当随着它所在的部位使邪气外泄。不过斑通常多属于血分，疹也有不少属于气分；斑疹都是邪气向外显露的表现。发出斑疹后，神情应当清爽，这是邪气从外解、里气调和的意思。若斑疹发出后神志昏沉，是正气不能胜过邪气，邪气向内陷入而造成祸患，也可能是胃中津液枯涸所致。还有一种白色疹子，小粒像水晶一样，这是湿热损伤肺，虽然邪气已经向外发出，但气液已经枯竭，必须用甘味药补益。有时病程尚未拖延太久，还没有损伤气液，这是湿邪郁结于〔原文疑缺“气”字〕分、汗出不畅的缘故，应当调理气分中的邪气。有时白得像枯骨一样，多属凶险，这是气液已经枯竭。此外，诊察温热病时，看过舌头以后，也必须检查牙齿。牙齿是肾的余气所寄，牙龈是胃经脉络所汇。热邪即使没有先使胃中津液干燥，也必然会消耗肾液。而且胃、肾两经的血都经过这个部位，病邪深入而损动血分，就会在上部凝结成瓣状物。阳分的血出现时，颜色必定发紫，紫得像干涸的漆。阴分的血出现时，颜色必定发黄，黄得像酱汁凝成的瓣状物。如果出现阳分之血，应当以安和胃气为主。如果出现阴分之血，应当以救护肾液为要。然而呈豆瓣色的多属险证；如果其他症状还没有出现逆证，仍然可以治疗，否则就难以治愈了。为什么呢？这是因为阴气在下部已经竭尽，阳气在上部发生厥逆。

译牙齿如果光亮而干燥，像石头一样，是胃热很重。如果没有汗而怕冷，是寒热偏盛；应当用辛凉药疏泄胃热，以透发汗液为要。如果牙齿呈枯骨一样的颜色，是肾液枯竭，属于难治之证。如果牙齿上半截湿润，是水液不能上承、心火向上炽盛，应当赶快清泻心火、救护水液，等到干枯处转为湿润才算稳妥。如果患者咬牙切齿，是湿热化风，属于痉病。只是咬牙，是胃热之气循行于胃的络脉所致。如果咬牙而脉象、症状都衰弱，是胃虚，不能以饮食来充养身体，也会出现咬牙。为什么呢？因为虚弱时反而喜欢表现出充实的假象。舌根没有缩短却僵硬，牙关咬紧而难以张开，这不是风痰阻塞经络，就是将要发生痉病；用酸味的东西擦拭，牙关就会张开，因为酸味走筋，木气因此来疏泄土气。如果牙垢像灰糕一样，是胃气失去主持作用，津液耗亡而湿浊占据主导，多半会死亡。刚发病时，如果牙缝流出清稀的血并且疼痛，是胃火冲击激发所致；如果不痛，是龙火在体内灼烧所致。牙齿焦黑而没有污垢，是死证；牙齿焦黑但有污垢，是肾热而胃阴受到劫夺，应当略微攻下，或者用玉女煎清胃热、救护肾液，也可以。此外，妇女患温病，与男子相同，只是还多有妊娠期、产后，以及月经恰好来潮或恰好停止的情况。大凡妊娠期患病，古人都用四物汤随证加减，认为保护胎儿是首要的，恐怕〔原文“恐来害”语义不明〕会造成伤害。例如热势极盛时，用井底泥浸过的蓝布冷敷覆盖在腹部等，都是保护胎儿的意思。但也要看邪气能够从哪里得到解除；使用滋腻血分的药物如果无效，还应当仔细审察，不可拘泥于固定的方法。然而必须步步保护胎元，恐怕损伤正气，使邪气陷入体内。至于产后的治法，按照方书所说，应当慎用苦寒药，恐怕损伤产后已经亏耗的阴液。但也要辨别邪气是否能够从上焦、中焦解除；如果根据症状稍微使用相应药物，也没有妨碍。只是不要触犯下焦，而且产后属于虚弱体质，应当按照虚怯之人患邪气的情况来治疗。总之，不要触犯实证用补、虚证用泻的禁忌。何况产后正值血气沸腾、体内空虚之时，邪势必然会乘虚向内陷入；虚弱之处受到邪气侵袭，便难以治疗。如果月经恰好来潮或恰好停止，邪气将要陷入血室，关于少阳伤寒，已有详细论述，这里不必再多说。只是这种情况的〔原文“数动”语义不明〕与正伤寒不同，仲景创立小柴胡汤，把陷入的热邪提出来，并用人参、大枣扶助胃气，因为冲脉归属于阳明；这与虚证相合，适宜一同治疗。如果邪热陷入血室而与血相结，应当遵从陶氏小柴胡汤的治法，去掉人参、大枣，加入生地、桃仁、查肉〔药名疑为OCR误字〕、丹皮，或者犀角等。如果本经的血结得尤其严重，必定会出现小腹胀满疼痛；病势较轻的，针刺期门穴；病势较重的，用小柴胡汤去掉甘味药，加入延胡索、当归尾、桃仁；兼有寒邪的，加入肉桂心；气机阻滞的，加入香附、陈皮、枳壳等。然而热邪陷入血室的证候，多有胡言乱语、如狂的表现，要防止是阳明胃腑实证，应当加以辨别；血结之证身体必定沉重，不像阳明证那样身体轻便、转动灵活。为什么呢？阴气主沉重、浑浊，络脉受到阻塞，侧旁的气机痹阻，连胸背都拘束不利，所以祛除邪气、疏通络脉，正好符合这种病情。病情往往拖延日久，向上逆犯心包，胸中疼痛，这就是陶氏所说的血结胸。王海藏创制桂枝红花汤，加上海蛤、桃仁，原本就是使表里、上下之邪一齐得到解除的道理。看这个方子很有巧妙之处，所以抄录出来，以备学者使用。第一卷。附：瘟疫。所谓瘟疫，是伤寒的热邪尚未消退，又感受了时令流行之气，因而形成的疾病。症状是身体发热、头痛、烦躁口渴、呕吐气逆，有的出汗，有的不出汗。这些都是温热之邪相合而成，治疗应以寒凉药解除热邪为主。经典说：“又遇到温气，就会变成瘟疫。” 由此可知，这是再次感受温气而形成瘟疫；再次感受温热之邪，则会形成温毒。为什么《活人书》把它混杂注在冬温证之下，而《百病歌》又硬把冬温和温疫说成一种病呢？他们不知道，冬温是感受了不合时令的气，老幼所患的症状相似；时行之气则是导致疾病的流行邪气。温疫是伤寒之后再次感受温气而形成的，二者实际上相似却并不是同一种病。我冒昧把这些内容记录下来。第一卷。附：瘟疫。所谓瘟疫，是全身高热，神志昏沉不爽，沿着一门一户、一个区域接连传播，在春夏之间盛行的疾病。虽然因时令之气而得病，但人们所感受的都是恶毒的异常之气所致，不像春寒、夏凉、秋热、冬温这一类正常时令之气。天地之间的气，在春天上升，在夏天浮动，其中不可能没有恶毒之气。人处在这种气之中却察觉不到；如果正气虚弱，就会因此发生传染。有时患者身体发热，身上的热气蒸腾浮越到体外；如果正气虚弱，也会因此被传染。感受天地间的邪气，发生在春夏之间；感受病人的邪气，则不分春夏都可能发生。所以监狱中的这种病，四季都可能发生，最容易传染；那些没有被传染的人，是因为正气在内充实，邪气不能侵入。然而感受这种邪气，是从口鼻进入的；正气因此受到邪气侵袭，气机郁结、烦闷扰乱，疾病就发生了。虽然因天地间的邪气而起，实际上却是从体内发作出来的。所以它的感受原因不同于伤寒，不同于温暑，也不同于因感受非时之寒而形成的寒疫。它的治法也不同，所以朱丹溪使用人中丸，把补益、发散、降下三种治法同时施用。《明医杂著》使用清热解毒汤，内治和外治同时施行。这两种方法，就是治疗瘟疫的大法；总的来说，应当以驱除邪气、疏散邪气、扶助正气为主。如果把它和老幼症状相似的时行病混在一起讨论，那就错了。现在的人多把温病、热病称为时行病，又把温毒当作瘟疫，实在错得厉害。唉，不是探究医道根本的人，哪里能够认识这一点呢？《西山记》说：“接近污秽之气，会损伤真气。” 孙真人说：“骑马连夜赶路后，应当沐浴、更换衣服，然后才可以接近小儿，使小儿不接触马的毒气；否则容易发生天吊、急惊等病。” 钱仲阳说：“不要让踩过粪便污秽物的鞋子接近婴儿。” 这也是同样的道理。雍正癸丑年，疫气流行，抚吴使者命先生制定这个方子，救活了很多人，当时的人把它比作普济消毒饮。先生说：“时令的毒疠之气，必定与司天之气相应。” 癸丑年太阴湿土之气化运行，后天为太阳寒水，湿气与寒气相合，又夹杂中运之火，流行于气交之中，阳光不能发挥作用，于是疫气流行。所以凡是脾胃虚弱的人，就会应合这种厉害的邪气，邪气从口鼻以及皮毛侵入。病邪从湿气转化而来的，症状有发热、眼睛发黄、胸部胀满、丹疹、泄泻。应当观察舌头的颜色，有时淡白，有时舌头中央干燥焦黑；这说明湿邪还在气分，应当用甘露消毒丹治疗。如果高热十多天不退，神志昏沉、胡言乱语，并出现斑疹，应当观察舌头；如果舌色深红、干燥、有光泽，舌体圆而坚硬，津液耗尽、液体枯竭，寒邪从火热转化而来，说明邪气已经进入营分，应当使用神犀丹。第一卷　附：瘟疫。甘露消毒丹。飞滑石十五两，淡芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白〔原文药名残缺〕四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两，共研为末，用神〔原文疑有缺字〕糊制成糊。第一卷　附：瘟疫。神犀丹。