卷三　大小二承气汤合论

译怠惰则水气泛滥，培补脾土才能使其转化。原文“怠，泛流培土能化”疑有脱误。古代先贤说：水没有火气推动，水液就不能运行。罗东逸说：伤寒使用五苓散，确实是因为太阳寒邪侵犯膀胱本腑，热邪在膀胱，所以用五苓散利水泻热。然而使用桂枝，是为了宣通邪气，并以它作为主药；而虚寒积聚所致的黄疸……原文“而虚寒之积黄瘅”句意不完整。因为脾土虚弱，就应当使中州健旺，以利膀胱……原文句末疑有脱文。卷三 越婢汤（《金匮》） 治疗风水、怕风、全身浮肿、脉象浮、不口渴、持续自汗出而没有大热的病证。又治疗里水导致的全身、面部和眼目黄肿；其脉象……麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。原文“其脉”后直接接药方，脉象文字缺失。以上五味药，加水六升，煎麻黄，去掉浮沫，加入其他药物，煎取三升，分三次服；怕风的，加炮附子一枚。喻嘉言说：越婢汤，是一种略微发汗而不是强力发汗的方剂，大体上取其疏通调和营卫的作用。麻黄、石膏这两味药，一味甘温助阳，一味……赵以德说：五脏各自分属阴阳，只有脾胃居于中央而兼属阴阳；所以土并不单独形成四时之气，土也要依从四方之气才能形成……以热性药物来温补胃中之气。原文“麻黄、石膏二物，一甘阳，以实而萌”及中间部分文字严重错乱。怕风属于阳虚，所以加入附子来补益阳气。风水证则加入白术，以散除皮肤之间的水气，化生谷物精微以宣通营卫，与麻黄、石膏相配，引导药力进入脾土。越婢汤这个名称，不也是很恰当吗！喻嘉言的论述明白透彻，赵以德的说法能够细致剖析其中的道理，启发后来的学习者，所以把两人的论述都记录下来。卷三 茵陈蒿汤 阳明病发热，只在头部出汗，身体没有汗，小便不利，口渴而想喝水。这是瘀热留在里部，身体必然发黄，腹部略微胀满。茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两。加水一斗，先煎茵陈，煎至减少六升，再加入另外两味药，煎取三升，去掉药渣，分三次温服。小便应当通利，尿液像皂角汁一样。原文“小盒饭利”疑为“小便当利”。柯韵伯说：太阳病、阳明病都有发黄的证候。只是头部出汗而身体没有汗，说明热邪不能向外越出。小便不利，说明热邪不能向下泄出，所以使用麻黄连翘赤小豆汤，这是凉散的方法。心胸属于太阳、阳明的里部，应当用寒凉药制伏它，所以使用栀子柏皮汤，这是清火的方法。肠胃属于阳明的里部，应当从内部泻下，所以创立这个方剂，这是驱逐秽邪的方法。茵陈禀受北方的色泽，经冬不凋，能够傲霜……治疗瘀热发黄，使用茵陈通便汤，是承接小……原文“傲霜瘀热景治虎加茵通便汤者承小”文字严重错乱。卷三 栀子豉汤 附：加减各汤。治疗阳明病，脉象浮而紧，咽喉干燥，口苦，腹部胀满而喘促，发热，出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重而烦躁，心中……栀子十四枚，香豉四合，用绵包裹。原文“心”后疑有脱文。以上二味药，加水四升，先煎栀子，取二升半，加入豆豉，煎取一升半，去掉药渣，分两次温服。服一次后如果呕吐而感到安适……柯韵伯说：太阳经以心腹为里，阳明经以心腹为表。原文“得吐安者干姜”疑有错简。因为阳明的里部是胃实，不只是发热、怕冷、眼睛疼痛、卧床等症状；原文“制明暮吐表色这心之加生姜以散邪”文字严重错乱，无法完整确译。如果泻下后心腹胀满，坐卧不安，这是热邪已经进入胃中，便不应当再催吐，所以去掉香豉。如果粪便还没有干燥坚硬，不适宜再次泻下，所以只用栀子来消除烦躁，辅以枳实、厚朴泄除胀满；这既能同时解除心、腹部病证，又是轻缓的小承气汤。如果用丸药泻下后，心中只是略微烦躁而不至于懊恼，这是因为寒气留在中焦，而上焦留有热邪；所以用栀子消除烦躁，加倍使用干姜驱除内寒，表热自然解除。这又是寒热并用、调和中焦而解除表邪的方剂。内外热邪炽盛，肌肉发黄，必须用苦甘味药调治。黄柏皮、甘草颜色黄而滋润，帮助栀子消除内在烦热并解除外在热邪；这是形体、颜色方面的病证，仍借助相应形色的药物来疏通治疗。这些都是运用栀子豉汤加减，以应对阳明表证变化的方法。栀子的药性能够曲折向下运行，并不是使药物向上涌吐的药剂；只有豆豉的腐败之气向上蒸腾至心肺，才能使人呕吐。观察瓜蒂散，必定要用豆豉汁调和服用，可见引起呕吐的是豆豉，而不是栀子。这一层意思说明豆豉陈久……原文“此义豉陈”句意不完整，疑有脱文。卷三 猪苓汤 治疗阳明病，脉象浮，发热，口渴想喝水。少阴病下利六七天，咳嗽而呕吐、口渴，心中烦躁而不能入睡。猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶各一两。以上五味药，加水四升，先煎前四味，取二升，去掉药渣，加入阿胶使其溶化，温服七合，每日服三次。赵羽皇说：仲景创制猪苓汤，用来疏通阳明、少阴二经的水热，但它的根本意义全在于补益阴液，并不只是利水。这两句话是说津液枯竭，也要在胃中养阴。原文“二语津竭亦于胃家养阴”前有残缺。再用猪苓、茯苓二味淡渗药来运行水液，既能疏导浊热而不使瘀滞壅塞，又能滋润真阴而不使其更加枯燥；源头清净了，水流哪里会有不清的呢？至于太阳经利水使用五苓散，是因为太阳经主管寒水，所以特意加入桂枝来温暖它，这是温暖肾阳以运行水液的方法。阳明、少阴经使用猪苓汤，是因为这两经都关乎津液，特意用阿胶、滑石来滋润它们；这是滋养无形的阴液，以运行有形的水液。其中的精妙道理层层相生。虽然都是利水，寒凉与温热却大不相同，只有明白医理的人才能知道。卷三 白虎汤 治疗阳明病，出汗，口渴想喝水，脉象洪大、浮、滑，不怕冷，反而怕热。石膏一斤，打碎后用绵包裹；知母六两；炙甘草二两；粳米六合。以上五味药，加水一斗，煮至米熟、药汤煮成，去掉药渣，服一升，每日服三次。柯韵伯说：邪气进入阳明，所以反而怕热；热邪向外越出，所以出汗；邪热灼伤津液，所以口渴想喝水。邪气旺盛而属实证，以石膏、知母的寒性清解热邪，以甘草、粳米调和中气；原文“又脾知母气寒主之缓其寒，佐，阴寒之白虎为西方甘草、粳米”文字严重错乱。卷三 白虎加人参汤 治疗太阳中热，出汗、怕冷、身体发热而口渴的病证，这就是这种情况。原文“者， 是也”中有缺字。知母六两，石膏一斤，甘草二两，粳米六合，人参三两。以上五味药，按照前面的方法加水煎煮服用。赵以德说：出汗、怕冷、身体发热而不口渴，是中风。出汗、怕冷而口渴，是中热……原文“中 也”疑有缺字。它的症状与人参汤证相似，都有怕冷；原文“其症相似人参汤恶寒也”层次疑有错简。根源……原文“之源”孤立成句，所指不明。卷三　大承气汤、小承气汤合并论述 大承气汤 治疗阳明病潮热，手足汗出，胡言乱语，汗出过多，胃中干燥，独自说话像看见鬼一样，喘促、头部昏蒙而不能平卧，腹部胀满疼痛，心下……大黄四两，酒洗；厚朴半斤；炙枳实五枚；芒硝三钱。原文“手足 然”及“腹满痛心”后有缺字。以上四味药，加水一斗，先煎厚朴、枳实两味，取五升，加入大黄，煎取二升，去掉药渣，加入芒硝，再用火微煮三……原文句末缺失。卷三　大承气汤、小承气汤合并论述 小承气汤 大黄四两，厚朴二两，炙制并去皮；枳实三枚。

译以上三味药，加水四升，煎取一升二合，去掉药渣，分三次温服。初次服汤药后应当排便；如果没有排便就再次服用，以通利大便为限。柯韵伯说：各种疾病都由气机失调引起，秽物不能排出，是因为气机不顺。所以攻除积滞的方剂，必定使用气分药物，因为要使积滞和秽物……大黄、芒硝等药。喻嘉言说：《金匮》治疗痉病，出现胸部胀满、口噤、躺下不能接触席面、脚部拘挛、牙关紧闭，必须……可以使用大承气汤，这是从死境中求生的方法。原文“因是其滓芒大”及前后衔接处文字严重错乱。《灵枢》说，发热而痉挛的会死亡，表现为腰部反折、抽搐、牙关紧闭。原文“螈 ”、“齿 ”疑有缺字。这里所说的躺下不能接触席面，就是“腰折”的另一种说法。脚部拘挛，就是“抽搐”的另一种说法。原文“螈 ”疑有缺字。再加上牙关紧闭、胸部胀满、口噤，上中下三焦的热邪充斥全身，很快就会死亡。原文“且 齿”疑有缺字。在伤寒病中，腹部胀满可以泻下，胸部胀满则不能泻下。然而使用这个方剂的人，必须知道所谓胸满，是说邪气仍在表，所以不能泻下。保留这一条，是为了说明泻下也能保存阴液的一种情况。这种病证，进入里部的热邪极其深重，不是一般病证可以相比的。何况阳热已经达到极盛，阴血马上就会被消耗殆尽。即使稍微泻下，也还不足以压制阳热、挽救阴液。所以使用这个方剂来承接和保存仅存的一线阴气，使阴气不至于全部被阳热劫夺，因此能够获得生机的人很多。“可与”这两个字非常灵活，临证时应斟酌使用，并不是固定不变的方法。既然已有泻下会严重损伤其……原文“既有下之重伤其”句意不完整，疑有脱文。卷三 桃仁承气汤 治疗瘀血结聚在胸中，手不能接近，或者中焦蓄有瘀血，出现寒热、胸部胀满、只含水漱口却不想咽下、容易忘事、昏迷、像发狂一样的病证。这是桃仁半两，大黄一两，芒硝三钱，桂枝三钱，甘草三钱。原文“硝”疑为芒硝。以上药物每次取一两，加生姜和水煎服。卷三 抵当汤和抵当丸 用于治疗伤寒蓄血，也可治疗症瘕；用来驱逐虫积、攻除毒邪，效果很好。水蛭（熬制） 虻虫（去掉翅和足，各三十枚） 桃仁（二十枚） 大黄（三两，用酒洗） 以上四味药，用水五升煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升。如果仍不泻下，再服一次；随即将这四味药捣成粉末制成丸剂，分作四丸，以[原文疑误：“以”后文意不完整]。然而太阳经是诸阳经主持阳气的所在，也是阳气最多的经脉；一旦其经中的热邪凝结，病势必然急迫沉重，若不是极为峻猛的药剂，就不足以抵达其病邪巢穴，承担这一重任，所以创立了抵当汤。水蛭，是善于饮血的虫类，并且有利水的作用；虻虫，是善于吮吸血液的虫类，在陆地上的攻伐力尤其猛烈。将水中和陆地上善于取血的虫类一同使用来攻除病邪，这是同类相求；又辅以桃仁的苦甘之性，推陈出新；大黄苦寒，用来荡涤邪热，这就是称为抵当的原因。如果热邪虽然很盛但还没有发狂，小腹胀满却还没有坚硬，应当减小药剂的制法，制成丸剂，以缓和地治疗。如果表证已经解除，小腹拘急而结硬，病人像要发狂一样，这是病邪转属阳明经；应当在调胃承气汤中加入桃仁、桂枝等行血药，使其稍微泻下，胃气调和就会痊愈。这也是桃仁承气汤，只是用来缓和地治疗。卷三 小柴胡汤 用于治疗伤寒五六日，寒热交替发作，胸胁部苦于胀满，默默不想进食，心中烦躁，喜欢呕吐，耳聋，脉搏跳动数快。这是少阳证的小柴胡汤：柴胡（半斤） 黄芩 人参 甘草（各三两） 半夏（半升） 生姜（三两） 大枣（十二枚）。以上七味药，用水一斗二升煎煮，取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日服三次。如果胸中烦闷而不[原文疑误：“根四”语义不明]，也不咳嗽，程郊倩说：此方称为小柴胡，是因为它配合少阳经而取名。至于组方的宗旨和加减法，则是所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和”[原文相关语句残缺或错乱]；少阳在人体中属于游部，凡是表里经络的缝隙，都能随其虚弱之处而出现，这是一种没有固定所在的病邪。根据这些症状，本来都属于太阳经的表现，只是到了五六日才出现，所以把它归属于少阳。表证和里证兼有，才是小柴胡汤的证候。方中的柴胡用来疏理肝木，使半表的邪气能够从体表宣散；黄芩用来清火，使半里的邪气能够从内部透解；半夏能够开散凝结的痰，使浊气疏开而恢复清气；人参能够补益久病形成的虚弱，滋养肺金以化解对肝木的制约；甘草调和诸药，再加上生姜、大枣来帮助少阳生发之气，使邪气不致向内侵入。如果烦闷而不呕吐，是火邪形成燥实之势并逼迫胸部，所以去掉人参、半夏，加入栝蒌实。口渴，是燥邪已经耗伤津液并逼迫肺部，所以去掉半夏，加入栝蒌根。腹中疼痛，是木气散入土中，胃阳受到困阻，所以去掉黄芩以安定脾土，加入芍药以收敛木气。胁下痞满坚硬，是邪气既已停留，木气便充实，所以去掉大枣甘缓的性质，加入牡蛎咸软的性质。心下悸动、小便不利，是脾土受到侵犯，木气便逆乱，所以去掉黄芩苦味所具有的伐泄作用，加入茯苓淡味所具有的渗利作用。不口渴而身体有轻微发热，是半表的寒邪仍滞留在肌表，所以去掉人参，加入桂枝来解除它。咳嗽，是半表的寒邪聚入肺部，所以去掉人参、大枣，加入五味子，并将生姜改为干姜来温肺；即使肺中有寒，也不减去黄芩，是担心木气失去制约。总的来说，邪气在[原文未完]卷三 大柴胡汤 用于治疗热邪结聚在里、寒热往来发作的病证。柴胡（半斤） 半夏（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 枳实（四枚） 生姜（五两） 大枣（十[原文残缺]；以上七味药，用水一斗二升煎煮，取六升，去掉药渣，再煎。温服一升，每日服三次。柯韵伯说：这是热邪结在气分，并不属于有形的积滞，所以经过十多天仍然能够寒热往来发作。如果热邪结在胃中，就会蒸蒸发热，并且出现心中[原文错乱：“加心不用大大柴大柴”无法确解]。卷三 柴胡桂枝汤 伤寒六七日，发热，轻微怕冷，四肢关节烦热疼痛，轻微呕吐，心下有支撑胀满、结聚的感觉。这是太阳、少阳两经合并发病；柴胡桂枝汤由柴胡（四两） 黄芩 人参 生姜 芍药 桂枝（各一两半） 甘草（一两） 半夏（二合半） 大枣（六枚）组成。以上九味药，用水煎服。柯韵伯说：柴胡汤、桂枝汤，都是调和之剂。桂枝汤着重于解表，同时稍微兼顾清理里热；柴胡汤着重于调理里证，而稍微兼顾[原文疑误：“调之任重注释”语义不明]。柴胡也本来用于口渴而[原文残缺或错乱：“之时微，则表证虽少阳微仍用人”无法确解]。卷三 桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤 本来是太阳病，医生反而误用下法，因而腹部胀满、时常疼痛，属于太阴病，应以桂枝加芍药汤为主治；如果腹部大实而疼痛，应使用桂枝加[原文药物排列及剂量语句残缺：“桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣即桂枝汤倍芍药三两”]；如果腹部大实而疼痛，就是在原方基础上加入大黄二两。煎煮方法同前。