[卷四] 选案

译又说：程晓山患中风，回家后请我为他诊察。当时他的儿子才七岁，出疹已经一月有余，仍像原来一样发热，咳嗽，声音嘶哑，肌肉消瘦、骨骼突显，头发全都脱落，众医束手无策，全家也只能流泪。我去诊察时，晓山见到我说：全家都惊慌了，难道认为这个孩子保不住了吗？这是疳证，疳病是疹后虚热所引发的，用大芦荟丸治疗，可以确保痊愈。您家起初不来问我，是认为我不是专门治疗小儿疾病的医生。却不知道这只是大方家的余事；我为他制药服用，药还没有服完，病就痊愈了。江应宿的医案说：有一个三岁的孩子，患疹子，出得迟而很早就隐没，发热并咳嗽，神情昏闷，不肯进食。我诊察后说：疹子没有透发，是因为风寒使它过早隐没，应当赶快发散；用葱煮麻黄八分，四物汤改用生地，加杏仁、天花粉、葱、姜，煎服。疹子再次遍身出现，比以前更多，三日后全部隐没，病便痊愈。凡是疹证，都是从六腑发出，适宜滋养阴气、抑制阳气，刚燥峻烈的药绝对不能服用。一旦违反这一点，就会立即发生气喘、口渴、胸闷、神志昏乱；如果失于及时挽救，多半会夭折。像参〔原文缺字〕、半夏、白术、当归这类温燥药，也应当禁忌。只适宜清热养血。如果疹子出得迟，就少量加入升提、发散的药物来助其透发，使邪气到达体表而已。又说：我的表侄女九岁，出疹后很早隐没，出现咳嗽、大热，肌肉消瘦，不饮食，吐出和咳出的痰沫很多，拖延了半月有余。我去看她，说：这是血虚病。用四物汤加杏仁、阿胶、麦冬、五味子、炮姜，一服药后热退身凉，痰和咳嗽都停止，再服一剂便痊愈。方荫山的医案说：程氏的孩子两岁，出疹因为出得迟、隐没得早，出现气喘、大热，舌头短而不能吃奶，神情昏沉，医生都认为无法治疗。我用玄参、茯苓、甘草、麦冬、升麻、陈皮、干葛、麻黄、兜铃、黄芩、知母、犀角、石膏，命名为犀角石膏汤；服一剂后症状减轻一半，服两剂便痊愈。《太函集》说：吴桥在乡里以医术闻名，他哥哥的儿子刚出生不久，连续几天蒸蒸发热，惊厥抽搐，神志昏乱，众医都不知道该怎么办。吴桥诊察后说：这是疹子，寒邪从外侵入，使疹子闭塞而不能透发，只是呱呱哭叫罢了。已经服过几次药，中气却受到损伤，药物也不足以依赖了。应当放置一瓶沸水，揭开瓶盖，让保姆抱着孩子坐在离热水稍远的地方，摊开被子将孩子围住，让热水的蒸气从远处熏蒸；再少量服药以扶助内托，疹子便会透发而病解。不久，丛睦汪氏的孩子患了同样的病，仍然采用前面的方法，也见效了。他处理这类病大多如此，所以乡里人称赞他是良医。缪希雍的医案说：贺知忍的小儿子患了痧疹，家人不知道，还给他吃肉和饭。我恰好到了，惊讶地说：这是痧疹中极其严重的病，怎么能这样轻视呢？用西河柳两许，配以玄参三钱、知母五钱、贝母三钱、麦门冬两许、石膏两半、竹叶七十片，服用二剂后痧疹全都透发。痧疹遍身都现出红色，又接连服了四剂，已经到了傍晚。知忍说：孩子现在没有忧患了吗？我说：痧疹虽然已经全部透发，但烦躁不止，仍然不能保证平安。又用石膏三两、知母一两、麦门冬三两，加黄芩、黄连、黄柏各五钱，西河柳一两、竹叶二百片，浓煎后给他服下，烦躁于是平定而痊愈。霖按：缪氏使用西河柳，剂量竟然这么多。难道他唯独没有考虑到西河柳温升太过吗？每次使用，总是用石膏加以制约，大概就是仲景把麻黄、石膏同用的意思。即便如此，遇到禀赋怯弱的孩子，也很危险。朱济川的医案说：有个孩子在正月发疹，身体四肢的疹子时隐时现而不能振作，头面部却没有透发，面色青白，气喘胸胀、烦闷昏乱，右寸脉微弱。我认为这是正气虚弱，不能驱逐邪气上达头面，治疗应以补益并助其升发为主，用麻黄桂枝汤加人参二钱，水煎服。又用芫荽、防风煎汤，洗浴头面和手足，疹子透发，症状平定而痊愈。又说：有个孩子疹子正在透发，却任意多吃东西，导致食物停滞，腹部胀满、大便秘结，壮热并说胡话。我认为是食物壅滞而毒邪不能化解，于是用大黄、枳实、栝蒌仁、厚朴、甘草、黄连通利；后来仍然气喘咳嗽、壮热，脉迟、四肢发冷，又用附子理中汤以及归芍六君子汤治疗而痊愈。又说：有个孩子身体发热、咳嗽，疹子隐约出现，医生用治疗疹子的药使它透发，却既没有明显透出，也没有完全隐没。我认为这是隐疹，是因为外感风寒，郁滞而不能消散，并不是腑中所受的正疹。用芎苏散治疗而痊愈。又说：有个孩子疹子出得非常多，形状像锦纹，其中夹杂着带有头粒的红色疹点，壮热烦躁，舌上有苔，大便秘结。我认为是斑疹同时发生，用调胃承气汤通利，又用白虎汤合葛根汤治疗而痊愈。又说：有个孩子身体发热，疹子透出并呕吐泄泻。我认为刚开始出疹便呕吐泄泻，是阳火得到疏泄，是吉兆。用升麻葛根汤从表解散，疹子全部透发而痊愈。也有兼因饮食积滞而呕吐泄泻的，在前一个方子中加入消食化积的药物。又说：有个女孩出疹，服用了寒凉药，又吃生梨，刚出现一两个疹点便立即隐没，气喘急迫、胸闷，面色青、四肢冷，闭眼、声音嘶哑，神志昏晕。我认为是毒邪被寒气郁闭，反而向内攻伐所造成的。用麻黄汤加葛根、紫苏、甘草、桔梗、生姜服下，外面用被子覆盖，出汗后便苏醒。疹子重新透出，气喘比以前更加严重。我认为是骤然使用麻黄这种燥烈药物，导致毒火旺盛、肺气发热，应当用清润法；用甘草、桔梗、牛蒡、前胡、杏仁、玄参、知母、天花粉、黄芩、麦门冬治疗气喘而痊愈。又说：有个孕妇出疹而热势很重，流产并且难产。我用鱼胶三寸烧成灰而保留药性，麝香一分，共同研成末，用好酒调服，立即生产。如果难产严重，甚至胎位横生，就用鱼胶一尺，按前面的方法炮制；即使能够立即生产，孩子也不能存活。又说：有个孕妇出疹而热势很重，小腹疼痛并漏血。我认为是热势过盛，触动了胎儿；用升麻葛根汤加荆芥、紫苏、条芩、当归、川芎、阿胶、白术、陈皮、砂仁治疗，出血停止而痊愈。也有与前面治疗情况不同的，胎儿堕下而母子都死亡，或者胎儿死亡而母亲存活。又说：有个孩子疹子虽然全部透出，却气喘胸胀、大便秘结，壮热并说胡话。我认为是毒邪壅滞，不能全部透出；用黄连、枳实、栝蒌仁、桑白皮、地骨皮、知母、石膏、人中黄治疗而痊愈。又说：有个孩子出疹后咽喉肿痛，我认为是余毒未解，用甘桔汤加牛蒡、射干、玄参、连翘、知母治疗，又用葛槿散吹入患处而痊愈。

译又说：有个刚结婚的男子出疹后，痰嗽不止。众人都认为是余毒没有除尽，使用清解药后，痰反而更加旺盛。我认为是阴气亏损而火炎失去制约，所以午后潮热，咳嗽加重。治疗应以壮水滋阴为主，用六味地黄丸的药料，加麦冬、知母治疗而痊愈。又说：有个孩子出疹后干咳，咳嗽不能接续。我认为是医生过度使用发散药，导致肺气虚耗，用小异功散加麦门冬、五味子、贝母、桔梗治疗而痊愈。又说：有个孩子出疹后患走马牙疳，牙龈溃烂穿通鼻腔，各位医生治疗都没有效果；我用黄牯牛粪的后尖在瓦上煅烧而保留药性，研末，再将人中白、黄柏分别研末，三者等分混匀，吹入患处，溃疡的孔窍逐渐长合，牙龈和牙齿都重新生长而痊愈。又说：有个孩子出疹后干咳不止，我认为是出疹时过度使用解散法，导致肺气虚耗，治疗应以补益脾肺为主。他不听，只用清火止咳药，后来背部逐渐佝偻，腿脚细小，终身成为痼疾。也有咳嗽日久而胸部高起肿满，形状像龟胸的。启云先生说：疹后久咳，便会使肺金衰弱；肺金衰弱，不能生肾水。肾主管骨髓，肾失去生发之气，骨就会枯槁、骨髓减少，风寒乘虚侵入骨髓，邪气凝滞，所以腰脊不能挺直而形成这种疾病。治疗方法先用防风散驱除邪气；又用八味地黄丸加人参、杜仲、牛膝、当归、石斛、何首乌、米仁、菟丝子、萆〔原文如此〕，制成蜜丸；再用驱风壮筋活血膏贴在凸起处，又灸肺俞穴、膈俞穴。有个孩子患这种病，我诊察他的右脉缓弱，认为是脾肺不足，先用人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、贝母、当归、芍药、米仁、石斛，水煎服，使脾土稍微稳固；又用前面的方法治疗，腿脚逐渐长出肌肉，驼背稍有好转，但不能完全恢复如初。沈明生的医案说：沈翰臣的妻子咳嗽发热，有人认为是虚不足，立即使用六味地黄汤来滋养阴分，后来咳嗽气逆反而更加严重。诊察脉象浮而且数，是风热侵扰肺脏，适宜使用疏解表邪的药剂；服下后全身出现红疹。服用二剂后咳嗽稍微减缓，却仍未透发，于是又使用辛凉等药味来清解表热；仍然咳嗽，又发生泄泻不止，众人都把责任归咎于寒凉药物。我笑着说：不是这样，肺受到风邪，邪气转变成了热。经文说：邪气合并于阳，便会使阳热而阴虚。起初疹子正要透出而尚未透出时，火热向上侵犯手太阴肺经，于是发生咳嗽。现在疹子正要收没而尚未收没时，热邪下移到手阳明大肠经，于是发生泄泻。这是斑疹患者常见的病候，有什么值得奇怪的呢？病势将自行停止了。果然过了两日，咳嗽安定、泄泻停止，身体凉下来，疹子也退了。虽然斑疹和痧疹的病候不同，但治疗斑疹和痧疹的方法大致相同。这一年是丁未年，湿土司天；但春夏交替之际，干燥少雨非常严重，大概仍承袭着上一年燥金在泉所遗留的气候。因此，初起时应当用凉法疏解，不宜使用温热发散法；随后应当用寒润法，也不宜使用温补法。六味地黄丸之类的药物，虽然似乎相宜，但药质厚重、药味浓郁，不仅不能透达肌表，反而会把外邪闭困在里面；若用于疹子已经退去而余热尚未清除的时候，才稍微说得通。如今刚开始发热、刚开始咳嗽，就动辄使用它，这不是滋养阴气，而是在滋养祸害。何况把丸剂改作汤剂，已经不是古人的本意，却专门普遍使用，更加违背了病情变化的规律。自古善于使用六味地黄丸的人，没有超过薛立斋的。假使他在九泉之下有知，看到近来汤剂法盛行，难道不会掩口大笑吗？柴屿青的医案说：候补官汪某二十多岁，因为感受时气而出疹，过量服用石膏等药，身体发热、泄泻，两耳都聋，完全没有食欲；诊察两尺脉微弱，舌上干燥，毫无津液。他本来就属于阴亏，何况又服用了大寒的药剂，不但损伤阳气，也损伤阴气。用麦冬五钱滋养阴气、清除虚热，用陈皮调和胃气，再加西河柳一钱清除疹毒。第二天热势稍微减轻，泄泻停止，舌头也觉得湿润；只是左寸脉微而略洪，于是加小生地二钱、木通一钱、菊叶一钱，三天后热退而有了食欲。因为这个月应当参加选官，他身体软弱、耳聋，担心不能过堂抽签。我说已经平复十九日，应该服用补剂，一定可以完全痊愈。后来果然如我所说，终于能够参加选官。冯楚瞻的医案说：沈氏的孩子发热数日，见到痧疹才一天，面上的疹子全都隐没，精神疲惫到了极点；蛔虫从口中出来，接连不断，几天不吃东西，又下泻、上喘，嘴唇焦裂，胸腹四肢的五个中心部位壮热，手足指尖都冷，脉象细数而紊乱，两尺脉更加微弱。众人都说是疹毒归入脏腑，因为胃热所以蛔虫不断出来。却不知道这是精神将要脱失、五脏都困惫的表现；脾虚不能纳受饮食，虫没有食物可吃，又兼有虚火熏蒸，脏腑燥热，虫不得安宁所以出来罢了。何况各种斑疹多由内伤、调理失常所致，脾胃不足以滋养身体，所以阳气逆行，阴气覆盖在外。血气旺盛而正气强，疹色就红并能透发。血虚而气弱，疹色就白并隐伏不出。这和毒邪的轻重有什么关系呢？面部疹子退缩，是阳虚而不能升发。气喘急促，是气息只能勉强接续。嘴唇焦燥，是脾中的津液耗尽。五心壮热，是阴气亏损、火热灼伤。泄泻而不能进食，是真火衰弱、脾不能运化。寸、关脉细数而尺脉弱，是气虚血虚，虚火向上浮越而不能收藏。病情紧急时先治标，病情缓和时再治本。现在的紧急情况，是本气将要脱失。如果认为是痧疹余毒，使用解毒、通利、清热、托透的方法，恐怕精神气血会先耗尽。于是用熟地六钱、丹皮一钱、麦冬三钱、牛膝二钱、制附子六分，一剂药后假热全部消退，真正的虚证完全显露，精神更加疲倦。这是阴气已经稍有恢复，应当补气来帮助生发；把前面的药方另煎人参二钱，冲服，精神逐渐恢复，喘促完全安定。喝粥时稍有呕吐，这是胃气长期虚弱的缘故。再次使用前面的方子，加炒黄白术二钱，去掉丹皮，仍用参汤冲服，四剂后完全痊愈。吕用晦的医案说：姚江钱都的儿子五岁，患疹而泄泻。儿科医生认为是毒邪，最适宜使用泻法，完全不加顾忌，把清火当作急务，寒凉药连续使用，病势反而特别严重，于是来请我诊治。我看他的面色，两颧嫩红；不时咬牙，气喘急促，口渴得厉害，不停饮水，脉象洪而缓，像平常壮年人的脉。我说：脾危急了。

译赶快用人参、白术、当归、黄〔原文如此〕、陈皮、甘草、茯苓、木香来救治，服一剂后觉得安定。第二天有邻族的人来探望，惊讶地阻止说：错了！小儿疾病有专门的医术，怎么能让一个庸儒来治疗呢？我所听说的这种病，以发散、清凉、解毒为主；如今半身的潮热还没有退，却使用温补药，必定无法救治。他家人害怕了，于是不敢再服药。隔了两天，钱都又来见我，说：各种症状又和原来一样了，怎么办？我说：哪里有这样的道理呢？您是在戏弄我罢了。他说：这些天确实没有服用您的药。于是把事情的原委说了一遍。我说：您赶快回去，您的儿子天柱已经倒了。告别后不久，他快步赶来，说：果然如您所说，怎么办？赶快服用前面的方子，怎么样？我说：前面的方子是用来救治虚证的。现在又增加了寒证，非用桂枝、附子不能挽救。他说：两颧发红、气喘急促、口渴饮水，这些都是热证，您却偏偏说是虚寒，为什么？我说：阴气在内部枯竭，阳气在外部耗散，寒凉药又从外逼迫它，阳气无处归附，于是内部是真寒，外部是假热。这是立斋先生阐发《内经》的精微旨意，不深入探究精微奥义的人不能相信。钱都回去后，违背众人的意见服用了药，一剂后天柱挺直，二剂后气喘、口渴停止，三剂后便能起身行走，在户外嬉戏。舒驰远的医案说：老庚二十七岁，夏月出疹，头部和身体微热，疹苗颜色淡红，咽喉疼痛很重；当时的医生误用柴胡、葛根、牛蒡子、甘草、桔梗等药，泄泻反而加重，连续大泄数次，疹子突然隐没，咽喉转为闭塞，口不能言，神志恍惚，头晕目眩，几乎要昏绝。当时天有也在座，我对天有说：这个病证完全是一团阴寒在里面，如果使用治疗疹子的通用药，必定不能活。天有说：凭什么这样说？我说：如果体内确实有火，疹苗应当呈紫红色，怎么会只是淡红色呢？而且咽喉虽然疼痛，却没有红肿，也没有烦渴、厌恶炎热等症状，明明是肾脏虚寒、阴火向上攻冲。况且阳气调和而施布生发之令，身体各处都能顺利生长、昌盛。痧疹属于阳证，必须阳气纯盛，才能透发出来。刚出现疹点时，就像萌芽刚刚吐出，若遇到阴冷惨淡、肃杀摧残的气候，刚生出的芽便会受到摧残，几乎没有一点能够留存。如今正逢这种阴邪肆意发作、埋没真阳的情况，而疹子还能不沉伏下去的，实在是太少了。只有突然加用附子、干姜、半夏、甘草、白术、茯苓、肉桂、黄〔原文缺药名〕，温补与通行兼用，以驱除阴邪、挽回阳气，使错杂而衰劣的状态全都恢复到冲和之态，才能收到挽救生命的功效。真是危险啊，微妙啊！霖按：这三个医案大体相同而又有小的差异，总的说来只是千百个病例中的一两个，不能把它们拘泥地当作常规治法。一般说来，痧疹发作，是干犯肺胃，治疗只宜使其疏松透发，所有温燥、滋补、收涩的药剂都不能使用。然而这虽然不是正当的治法，仍保存下来，以备作为一种特殊治例。又说：我的侄孙经千，三十岁时出痧疹，刚发热时心中烦躁，腹内疼痛发热，十分烦乱，在床上翻滚不安。他于是问：三豆汤可以服用吗？我说：可以，赶快煎好服下。服后心中和腹内的烦热便解除了，但疹苗没有出现，神志昏眩，咳嗽气逆而喘促，鼻翼扇动。详细观察他的证候，知道这是热毒壅塞在肺中；肺气壅塞，津液就不能运行，肌肤毛窍不能打开，所以疹苗没有显现。于是用黄芩清除里热，用阿胶、麦冬润泽肺燥，用桔梗开通并提振肺气，用柴、葛、蒡、薄清解外在的热邪，用甘草调和中焦，用杏仁平定喘息。服二剂，疹苗虽然透发出来了，但颜色全都呈紫黑色，神志比以前更加沉重，饮食一点也咽不下去。我悄悄对他的家人说：疹书上说，颜色淡红的能生存，颜色紫黑的会死亡。他的家人惊恐害怕到了极点。我又安慰他们说：难道真的是死证吗？只是这个证候极其危险罢了。这是因为体内热邪很重，导致血液凝结。他的证候是舌头干、口中有臭味，怕热而喜欢冷，声音响亮；仍用黄芩、麦冬、阿胶清除内热并润肺燥，加丹皮清泻血中的热邪，配合红花活血以消散血结，用蝉蜕、牛蒡解除外在的毒邪，用黄连、甘草解除内在的毒邪。连续服用三剂后，神志渐渐安定，饮食渐渐能够进食，紫黑色渐渐消退，但痧疹却塌陷了。然而有些人是阴邪在体内旺盛，疹苗也会呈紫黑色，治法应当驱除阴邪、挽回阳气。这种证候是舌头润泽而不口渴，声音低沉，呼吸短促，怕冷而喜欢温热，与前一种情况不同。又说：天瑞的儿子，大热大渴，舌头干、口苦，咽喉肿痛闭塞，气喘腹痛，下痢夹有红白色，小便赤热，疹苗颜色紫暗而滞涩。这是火邪充斥三焦，各处都因热邪壅塞；热邪损伤津液所以口渴，侵及肺所以气喘，向上攻犯所以咽喉闭塞，向下逼迫所以大便带红白色。精、津、血、脉都受到热邪熬煎，所以疹苗的颜色不红润鲜活。口苦，是少阳里部有热。方中用柴胡、黄芩清解少阳，用大黄通利并泻除三焦的实热，用栀子引导三焦之火曲折向下运行，用生地、紫草解除血分的热邪，用杏仁平定喘息，用桔梗开通并提振肺气，用甘草调和中焦。服一剂后，各种症状稍有减轻，但腹痛没有减轻，小便仍和原来一样。当天夜里用神砂六一散二钱，以桔梗煎的汤调化后服下。让桔梗沟通上焦天气与下焦水道，这样气就不会滞塞，壅阻自然疏通；六一散则开通支流，以泻除小肠的热邪。服一次药小便就通畅了，腹痛随即痊愈。第二天疹苗转为红润鲜活，各种症状全都消失了。于是方中减去柴胡、黄芩、大黄、栀仁，再加当归、茯苓，服了几剂便痊愈了。许宣治的医案说：胡旭如的儿子三岁时，秋天患疟疾和痢疾，两个月没有痊愈，正气大为亏损。后来染上传染病而出痧疹，发热咳嗽，痧点隐约可见，颜色淡白而不能透发，气短不足以呼吸，双目无神，四肢冰冷。我说：痧疹刚开始出现时没有使用补法的，但这个孩子正气虚弱，应当破例用药。于是用荆芥、防风、蝉蜕、前胡各四分，人参、升麻、甘草、桔梗各三分，生姜少许，服一剂后痧疹就透发了。去掉升麻，加入牛蒡，服二剂后喘息平定，痧疹渐渐消退。又说：毕以时的女儿，冬至这天出痧疹，原本胃火旺盛，嘴唇干燥、舌有苔，呕吐口渴，疹子刚要出现还没有透发，忽然又感受寒邪，鼻翼扇动、喘促，咳嗽声发不出来，面色青，四肢冰冷。请我前去诊视时，病势已经很危险了。我用麻黄、苏叶、前胡、杏仁、防风、荆芥各五分，芫荽一钱，石膏一两；服药后让她盖暖被捂一会儿，火热之势便全部发散出来。去掉麻黄、苏叶，加入桔梗、连翘、山栀、牛蒡四味药，又服一次，满口长出了白色疮疡，溃烂得不能进食。去掉荆芥、防风、芫荽，再加入花粉、木通，几天后便痊愈了。

译又说：张锦雯的孙女，出疹四天后，脸上的疹子已经收了，热也退了，忽然腹痛而哭叫，四肢冰冷，闷倒在地。我说：疹子已经出到第四天，透发出来后热也退了，现在忽然腹痛，这是蛔虫活动所致。既然没有热证，黄连就不能使用，乌梅也不能使用。正在犹豫之间，恰好盘中有榧〔原文作“榧”，药材名称或有省略〕，就命人取榧肉十枚，捣碎后煎水让她饮下，不一会儿腹痛就停止了。用药贵在恰当，不在于药力峻猛还是缓和。又说：张佩西的长孙文芳，隆冬时出疹，发热呕吐，痧点隐约出现而不能透发。请我前去后，起初使用疏散托透的药，服后呕吐不止，心中烦躁，口渴想喝水。到了夜里，便在疏托药中加入石膏五钱，呕吐仍然不止，吐出一条长虫；稍停一会儿又吐，又吐出一条长虫。到了半夜，总共吐出十八条长虫，忽然神志昏沉，四肢厥冷，呼吸微弱，气息奄奄，几乎要断气。我见他全家惊慌失措，也一时难以处理。于是想到生死关头就在这一刻，不能推诿逃避。便又仔细切按他的脉，脉象滑而数、有力，于是放胆用药。这是因为这个孩子本来胃火就旺，又处在炉火炽热的密闭房间里，重重遮挡、层层厚褥，火邪郁积在体内，于是肺胃受到损伤，津液枯竭，体表之气不能通行，因而出现了〔原文“故得”语意不完整〕。因此产生了想呕吐的感觉，呕吐得厉害，虫就不能安处，所以随着呕吐被吐了出来。忽然神志昏沉、四肢厥冷，是因为壮盛的火邪消耗正气；热邪越深，四肢厥冷也就越严重。参看他的嘴唇和舌头，完全是火证。先前使用升麻、石膏却没有见效，是因为病重而药力太轻。于是用石膏四两，知母、黄连、山栀、花粉各一钱，升麻、葛根、防风、荆芥、赤芍、牛蒡各六分，芫荽八分，甘草四分。服一剂后，反而让他揭去厚重的皮衣，躺下还不到一段时间，火热之势便全部发散出来，出现壮热、面红，痧疹像堆积起来一样透发。再服一剂，全身都透发出来，热势渐渐减退；热势减退后，药物也应当减去，去掉荆芥、防风、芫荽、黄连，加入连翘、木通，石膏减半。到了晚上，发热又加重，心中烦躁，口干想喝水，实在没有办法，只好又按前面的剂量使用黄连、石膏，这才得以安卧，热势平息。过了二三日，痧疹颜色焦紫而不退，知道这是热邪太重而损伤阴液，于是使用滋养阴液、退除阳热的药剂：生地五钱，丹皮、麦冬各三钱，桔梗、牛蒡、栀仁、花粉各一钱，石膏五钱，甘草五分。调治到第七天，共服过石膏二斤、黄连一两。我治疗痧疹几十年，火证之重，没有超过这个病例的。在他昏沉、四肢厥逆的时候，旁边有人担心他昏厥脱阳，命人煎独参汤灌服；如果不是我坚持使用清凉之法，片刻之间就会变成无法救治的病了。唉！真是可怕啊！又说：江家的孩子，出疹七天后发生下痢，日夜接近一百次，里急后重，大便夹有红白色，并且发热、烦躁、口渴。我使用了升麻、石膏。又用了桔梗、甘草、枳壳、木通、黄芩、黄连，服一剂后痢疾减去一半，能够吃粥，服二剂便止住了。又说：吴家的孩子，出疹三天，发热很重，烦躁口渴，喘息咳嗽，声音嘶哑。这个孩子乳汁不足，三岁还不能行走，加上过度使用提散之法，肺气和阴液都亏损了。使用大剂量滋养阴液的药物：生地二钱，麦冬二钱，沙参一钱，丹皮八分，桔梗八分，甘草五分，炒栀子八分，知母八分，再加入梨汁半杯冲服。服药后喘息渐渐平定，热势渐渐平息，安稳躺卧了一段时间，阴液得到了滋养。连续服用数剂后，咳嗽减轻，声音恢复，调养后便痊愈了。这个证候如果交给庸医反复诊治，使用提散药物，必然会死亡。又说：曹序林先生的次孙三岁，出痧，身体一向虚弱，出疹第三天热还没有退，两颊的疹子还没有透发，嘴唇口舌干燥，精神困倦，咳嗽无力，大便每天五六次。正气已经亏损，难以遵循通常的治法，方中使用人参、麦冬、桔梗、防风、炒栀子、茯苓、甘草。服二剂后泄泻停止，疹子透发，精神渐渐好转。只是咳嗽还没有平息，便把人参换成沙参，再加入牛蒡、北杏仁，服二剂后痰和咳嗽渐渐减轻。仍有余热，再加入丹皮、料豆，服二剂便痊愈了。痧证使用人参，从前曾治疗胡旭如的儿子，他在痢疾后出痧，在升麻葛根汤中加入人参而取得疗效；如今已经过了三十年，才再次使用人参。痧疹本来应当清热、疏散，但有正气虚弱而不能承受药力的，也应当灵活变通，所以记下这个医案。又说：我的孙子炎寿出痧已经过了七天，第四、第五天只少量服了一剂疏解表邪的药，痧疹隐没后热还没有退，神志和精神都不爽利，知道这是肺部残留的毒邪还没有清除。

译到了第九天午后热势很重，口舌生疮，有时痰多咳嗽、气促。热退时脉象平和，微热来时脉象数。大热时服用清热保肺的药剂，能够安稳躺卧，也能吃奶；按理说神志应当清爽，但整体情况仍然沉重困倦，呻吟不止，所以再次加以论述。大热七天而出很多汗，说明表气和阴液都虚弱。小便清澈通利，说明里热也已经下降了。大便泄泻，而且多次呈黄黑色，虽然是夹有热邪的下痢，但肠胃也已经虚弱了。嘴唇和舌头生疮，是心、脾两脏积蕴的热邪发作所致；吃奶没有不适，也没有大的危害，而且既然热邪已经发作成口疮，就可以知道它没有向内陷入。吃奶或服药后，不一会儿就泄泻，不能停留蓄积，说明肠胃更加虚弱了。痰多、咳嗽、喘促而没有停止的时候，属于实邪、闭塞。有时发作、有时停止，安稳躺卧后便平定，并不是实邪闭塞，而是肺金受到火邪克制，正气虚弱，痰液不能运行。综合起来说，虽然说还有余热存在，但应当以扶助正气为主，酌情使用补而不滞的药剂治疗：人参三分，麦冬六分，橘红三分，茯苓六分，料豆一钱，地骨皮五分，炒栀子五分，桔梗五分，甘草三分。卯时服药，辰时、巳时这两个时辰都相安无事，午后又发热，呻吟，嘴唇红、面色赤，脉象滑数。肺热仍然很重，把人参换成沙参，再加入枯芩三分。服药后热势又渐渐平息。第十天心、脾两经的热已经平息，所以午前退热。肺热仍在，所以午后仍然发热；热来时呻吟，脉象洪大，嘴唇红、面颊赤，眼角生有脂状分泌物。医书说：脏腑受到损伤，肺所受的伤尤其严重。因此昨天加入黄芩便取得了效果。想到病重而药力轻，虽然有效，但热邪难以完全清除，前方改用沙参，再服守方一剂。第十一天午前安静，午后仍然发热，发热时痰多咳嗽、气促。想要除痰，应当清热；想要平热，应当滋养阴液。痧疹之后滋养阴液、退除阳热，是千古不变的大法。药用生地、麦冬、丹皮、料豆、炒栀子、叭胆杏仁、橘红、茯苓、牛蒡子、桔梗、甘草。第十二天午后的热减去一半，精神渐渐好转，前方再服守方一剂。第十三天停药。第十四天右腮发红，午后又发热，口疮再次发作，舌尖下面长出一个大疮，颜色金黄，于是又给予清心的药剂：连翘、山栀、桔梗、甘草、牛蒡子、贝母、麦冬、料豆、枳壳、木通，服二剂后便平息了。痘证多是心、脾有热，所以多使用黄连。痧疹多是肺有热，所以适宜使用黄芩、山栀。黄芩有两种：一种颜色黄而内部中空，另一种颜色绿而内部充实。内部中空的叫枯芩，肺部需要空疏，所以适宜使用它。内部充实的叫条芩，又叫子芩，肠道需要充实，所以适宜使用它。痧疹使用枯芩，不必用酒炒。止痢、安胎，都使用条芩。又说：西溪文学汪聚之，二十八岁，胃中一向有停留的水饮，丙辰年仲春时传染出痧疹。起初服升麻葛根汤，加入荆芥、防风、蝉蜕、甘草、桔梗，痧疹随着药力出现，稀疏地透发出来，但烦热不安。第二天再次使用前方，痧疹才开始透发，面部、胸部和背部密集如堆，颜色焦紫，嘴唇干裂、舌有苔，烦躁仍然不能安定；根据这些情况，痧证按理应当重用清凉药。他自己说胸中痞闷，不时咯出青白色的寒痰。本来的证候适宜用温法，但痧疹透发而火热很重又适宜清法；这是权宜之计，应当把治疗痧疹放在首要一边。第四天使用荆芥、防风、甘草、桔梗，少量加入连翘、赤芍、炒山栀之类；烦躁虽然有时能够平定，但寒痰涌出，日夜各有一二盂。外在的证候是嘴唇干裂、口干，大便不通。虽然不敢使用石膏，但在方中加入了清润之品花粉、麦冬两味。服药一段时间后，寒痰涌起，胃中闭塞；外在表现为痧疹颜色焦紫、嘴唇干裂、声音嘶哑。用药实在处于两难境地，反复犹豫后，只能用药力平和的方剂守治。到了第五天，看他的表证已经完全透发，痧疹颜色稍有转好的意思，所苦的只是胸中闭塞，于是给他二陈、甘草、桔梗、杏仁、炒栀子之类的药；药服下后相安，食欲稍有增加。坚持使用二陈汤平定水饮，用甘草、桔梗开通声音。守治到第七天，水饮平定，热势退去，声音也渐渐恢复。像这样火毒炽盛灼烧，黄芩、黄连、石膏竟然都不能使用。麦冬之所以不能使用，是因为水饮不利于滋养。炒栀子之所以可以使用，是因为它味苦而能下行，又不会滞留于胸膈。这确实是根据病情灵活用药的权宜之法。每天和他的伯父守明先生斟酌拟定药方，始终不使用苦寒药；大便通了，里热也随之泄去，十天便取得了疗效。如果遇到偏执的人或鲁莽的医生，胃气一旦受到损伤，很少有不把事情治坏的。用药如此困难，如果拘泥于固定成方来应对变化多端的病情，怎么可以呢？又说：南源方家的孩子九岁，长夏时出疹，两颊的疹子没有透发。医生不了解时令和病势，使用升麻葛根却没有效，又误加麻黄一剂，疹子出来后大汗淋漓、精神困倦，烦躁口渴、喘促；却又不知道转而滋养阴液、挽救肺气，以致胸骨高高隆起，像久咳形成龟胸的样子，于是请我治疗。我说：痧疹的表证没有透发，应当使用提散法。夏季表气本来就虚，提散过度，六腑的火邪全部发作，肺受到祸害，热邪壅塞胸膈，病势已经很危险了。急用生沙参、麦冬、料豆各二钱，丹皮一钱，石膏五钱，枯芩、杏仁、桔梗、木通各五分，枳壳、甘草各三分，服一剂后热势稍微平息。去掉木通、枳壳，加入栀仁、地骨，热势退去了七八成。坚持服用滋养阴液的药物数剂，胸骨渐渐平复。他的次子七岁，出疹后潮热十多天，咳嗽喉痛，米粒都难以下咽，四肢痿弱无力，不能坐立；他刚出疹时也曾服过麻黄。我说：这是表散过度，津液都被耗夺，肺热使肺叶焦枯，因而发生痿弱、四肢不能活动，是有来由的。也应当泻除火邪、保全肺气，使津液渐渐恢复，或许还可以治疗。方中用生沙参、麦冬各二钱，石膏三钱，桔梗、栀仁、山豆根、地骨、牛蒡、杏仁、料豆各一钱，枳壳、甘草各三分；服一剂喉痛停止，服二剂能够吃粥。去掉栀仁、枳壳，服五六剂后就能够行走了。龟胸、肺痿这两种证候，是痧疹之后从未见过的，所以接着记载下来。如果不是过度使用提散法，误用麻黄，就不会有这种证候。夏季治疗痧疹，医生难道可以不谨慎吗？

译余春山的医案说：戊申年夏天，有程姓人家请我治疗痧疹，我乘坐的轿子还没有到达，患者就已经死了。我询问其中的缘故，他们说：出疹已经两天了。据医生说，疹子发出后还没有透发，曾多次服用升麻葛根汤，烦躁口渴不止，随即疹子隐没而烦躁不安。医生说，疹子是被风邪闭住了，于是让孩子穿上复衣，关闭在房内，希望疹子重新透发出来。孩子还不会说话，只是把手贴在冷的地方才能稍微安定，而且还想拉门环出去；这些要求全都被禁止，最终痉挛发作而死。我们乡里有关于“麻”的说法，造成误导已经很久了，医生和病家都不知道改变和醒悟，可惜啊！这个孩子的死，明明是热邪郁结而亡阴，邪气内陷、风动所导致的危险。我到达的那天，第二个孩子也发热了，他们把他关在房内，孩子哭得非常厉害。我急忙命人把孩子抱出去，但他的家人仍然害怕他感受风邪。我说：前一个证候已经因为关在房内而受到损伤，姑且改变旧有的规矩，看看会怎么样。刚一走出房外，哭声就停止了。我命人脱去他的夹衣，他便笑容满面。我说：这个病还没有用药，已经好了一大半。全家人都认为这件事很奇异。又给他服清燥卫生汤，方中用生石膏、知母、蒌皮、芦根、南沙参、杏仁、姜汁、炒木通、生牛子、当归、细辛、梨皮、芹汁，服一剂。第二天早晨疹子出来，颜色鲜活；傍晚时疹子便隐没了。全家人又担忧起来，怀疑是因为出了房外感受风邪，使疹子闭伏了。我说：不用担心。孩子既能安稳地吃奶进食，又已经退热，这是邪气较轻，因为治疗得法，服一剂药就痊愈了。只是咳嗽还没有停止，余邪还没有清除，便让他用杏仁、麦冬、芦根、梨皮煎茶，频频饮用后痊愈。他的家人这才知道前面几次误治的错误。章虚谷的医案说：孝廉黄笑山先生的女儿，十多岁，出疹见点已经五天，经儿科医生按照常规使用升提、疏散表邪的药物治疗，毒邪始终不能透发，气喘、鼻翼扇动，日夜烦扰不安，情况十分危急。我诊察脉象，脉虚弱而略数，只有左关、尺部沉弦而滞涩，知道这是肾、肝积蕴的毒邪还没有透出，于是重用玄参，辅以知母、归须、赤芍、犀角、羚羊、连翘、甘草。服一剂药，当天夜里就能稍微入睡。第二天脉象松缓，只有口渴很重，仍然喘急、鼻翼扇动，这是热毒已经达到肺胃，于是又重加石膏，服数剂后渐渐安定而痊愈。这是因为玄参能够滋养水液、解除毒邪，并能启发肾气；归须、赤芍能够疏通血络；犀角、羚羊角都是能够透发的药物，再配合连翘、知母、甘草，从手足厥阴引导毒邪直达肺胃，由表而出，所以服一剂就见效。由此可见，确实是体内的毒邪尚未透出。但世俗都把它看作外在毒邪内陷，只是一再使用升散药，大量损伤肺气，以致喘急、烦扰而危重死亡的人，数也数不清，实在是因为平时没有明白这个道理。我希望天下后世的医者务必用心研究，不要拘泥于成法，不要受旧说束缚，这样或许可以保全人的生命。再按：这个证候是热毒伏藏在体内，所以用清凉透发的方法取得了疗效。有些人先天元阳虚弱，毒邪难以转化的，可以在清凉透发的药剂中稍微辅以附子，帮助元阳，把毒邪送出；否则就难以透发。这要由临证医生根据情况灵活变化。仅从这一个证候，就可以类推其他情况。王孟英的医案说：湿热暑气当令时，痧疹盛行，儿科医生只知道套用成方，升麻、柴胡、防风、葛根等药胡乱施用。这大概也是疫疠一类的疾病，是天地造化暗中运行其肃杀之气吗？陈仰山家中患这种病的有十多人，其中他长子的女儿书芾孝廉的女儿病势最重，因为疹子刚出而月经又来了，医生纷纷退避，这才请我诊治。诊察她，脉象滑而数，舌色深红，口渴很重，面色红而失声，不吃东西并且泄泻。我说：这是因为发散过度，火邪旺盛、风邪炽烈，气血都受到灼烧；气分的邪气因泄泻而稍稍减弱了火焰，营分的热邪因月经来潮而稍稍缓解了灼烧，怎么可以害怕发生脱陷，就胡乱投用止涩药呢？给她服用大剂量的西洋参、石膏、知母、麦冬、犀角、生地、连翘、甘草、石斛、丹皮、桑叶、竹叶，三天便痊愈了。后来滋养阴液、调理善后，病情便逐渐安定。其余患者的病情有轻有重，我全都用清解法治疗而痊愈。又说：李新畲的二儿子，疹子还没有完全透发，就痰多咳嗽、气喘，舌苔白而滑，小便不红；有人主张用犀角地黄汤加紫雪，服后没有效果，于是请我诊治。右手脉洪大而滑，并且口渴；这是因为天气酷热，暑邪逼近肺部，挟带他平素就有的痰，阻碍了肺的治节功能，所以气机不能运行，疹毒不能透达，舌苔不能化去，小便也不会变红。温散法是大忌，单纯凉血也不对。给他服竹叶石膏汤合苇茎，并加入杏、菀、旋、杷、海石；服后气息平定，疹子透发，舌苔退去而舌色转红，小便也变红，几天后痊愈。又说：徐艮生的妻子四十多岁，在酷暑时患病，她的亲戚沈悦亭接连给她使用清解药，却不能减轻病势，于是请我去诊视。她体形肥厚、痰多，脉象非常滑数，身体躁动、胡言乱语，舌色深红、面色赤，口渴饮水而大便涩滞，于是给她大剂量白虎汤，加犀角、玄参、银花、花粉、贝母、竹黄、竹叶、竹茹、竹沥，并送服滚痰丸。服药后大便排下，像胶和漆一样黏稠，脉象和证候逐渐调和。几天后停用丸药，病势又加重，甚至发作厥逆，仍然加用丸药，病情才平定。这样反复三次，危险的病势才平息。沈悦亭又用白金丸清除膈下停留的痰，接着采用甘凉濡润的方法，充养津液并搜除余热，病情逐渐痊愈。沈岷源《奇证汇》说：王燮庵小时候，出痧后吃酸味食物过多，咳嗽呛逆不止，过了一年多瘦得只剩骨头，五心烦热，已经接近童劳。有人教他每天黎明时，用头窠鸡子一枚，反复搅打千余下，加入少许盐，用沸汤烫熟后服下，服了一百日便痊愈。霖按：选取医案数十条，各种治法大致都已具备。近来的时运偏于燥火，多数适宜清解透发。但热邪酿成痰，阻碍气机，使疹毒不能透达。当时的医生不加审察，只知道疏散表邪，白白损伤真阴，因此导致死亡的人很多。王孟英治疗李新畲、徐艮生这两个医案，极有胆识。不过热证兼有热痰，还不算难以下手。看许宣治治疗汪聚之的医案，在热证而平素又积有寒痰的情况下，能够顺应病机加以宣导，尤其不是容易做到的。至于那些素来体质怯弱的孩子，因为表散过度，气虚不能把毒邪送出体外，像余春山等人以甘寒药滋养阴液来治疗，是正确的。但总不如章虚谷在清透剂中重加玄参，壮盛水阴、滋养阴液而不滋腻。遇到元阳虚弱的人，在其中稍微辅以附子，更是见识高明。至于孙文垣用利水法泄热，吴桥用熏蒸法透发毒邪，各自都蕴含精深的道理，学习的人都应当用心研究探讨，根据病情制定相应治法，不要拘泥于一种格式。