第二卷　温热验案

译吴煦野公子，二十三岁，精力非常旺盛。三月清明节从馆舍回家，夜间大醉后发生房事，五更时小便，忽然脐下疼痛，肠中雷鸣，小便不利；第二天便出现寒热、头痛。请医生诊脉，并亲自说明自己酒后房事、又远道回家的情况。医生怀疑是阴证伤寒，用理中汤两剂，让他在一昼夜内服完。第二天呕吐大作，烦躁口渴，不能进食，昼夜不能睡卧。到第三天才请我诊治。当时脉象左弦、右洪，寸关部有力，尺部尚和，面色发红，呈戴阳之象。我不知道他服过理中汤的缘故，开出柴葛解肌汤两剂（柴胡、葛根、赤芍、甘草、黄芩、知母、川贝、生地、丹皮、石膏、淡竹叶）。煦野和亲友见状大为惊骇，于是详细说明他远道回来、恐怕阴虚，服理中汤没有减轻，正准备加倍使用人参、附子。我说：脉象和症状都属阳证，即使有房事，阴气也未必虚；如果再用人参、附子，恐怕即使神仙也难以挽救。我让他今夜务必把这两剂药服下，希望不要使病邪传入里部。患者自己心里害怕，只服了一剂。第二天早晨诊察，症状尚不严重，脉仍洪大，连两尺部也大。我说：热邪已经进入腑中，到了午后一定会加重。于是给他白虎汤两剂，但患者仍然犹豫不决。我说：今天害怕石膏，明天就会害怕大黄了。他拖延到药煎好也没有服，结果烦渴、躁热大作，并且出现胡言乱语。煦野公对此非常惊恐。我说：这是病势发展必然如此。接连服了两次，热势稍无减退，于是众人纷纷商议使用大黄。我说：今天又还不能使用大黄。仍把前方药两剂给他服用，到五更时才稍稍睡着。早晨诊察，两尺脉沉实，舌苔已经厚了，于是改用小陷胸汤送服润字丸一钱，晚上又服一钱；半夜排出几十枚干燥粪块，热势减退，泄泻停止，病势才稳定下来。此后服用枳实、黄连达几十剂，稍微使用滋补药，痞满、胸膈不适和饮食不能进食便又出现。调治将近两个月，才完全痊愈。又一案例（载于《张氏医通》）：清代张路玉先生治验。徐君育平素阴虚而火旺，并有脾约、便血的病证，十月间患冬温，出现发热、咽痛。当地医生使用麻黄、杏仁、半夏、枳实、橘皮之类的药，病情于是变成气喘上逆，倚靠着呼吸而不能平卧，声音嘶哑，头像和面部发红发热，手足厥冷；右手寸关脉虚大而稍数。这是热邪损伤手太阴肺经气分。给他使用葳蕤、甘草等药没有效果，于是制成猪肤汤一碗，让他隔水加热后随时挑服。三天后声音清亮，服完一剂，咽痛便像消失了一样。又治郑墨林的妻子。她平素有便血，怀孕七个月，正值肺气养胎之时而患冬温，咳嗽、咽痛如刺，并且下血如崩；脉象比平时反而显得细弱而数。这是热邪损伤手太阴肺经血分。给她服黄连阿胶汤两剂，出血停止后，去掉黄连，加入葳蕤、桔梗、人中黄，服四剂而安。又一案例：清代吴鞠通先生治验。脉不浮而细数，口渴严重，不停饮水且大汗出，这是里气不足而有热的病证。采用玉女煎的方法：知母四钱，生石膏一两，桑叶三钱，麦冬、细生地各五钱，粳米一撮，甘草三钱。复诊：昨天使用玉女煎的方法后，各种症状都减轻了。平素有消渴病，仍用玉女煎；大便稀溏，加牡蛎，一方面保护阴液，一方面收敛下焦：牡蛎一两，生石膏五钱，炒知母二钱，麦冬、大生地各五钱，炙甘草三钱，粳米一撮。最后用益胃汤调理而痊愈。又有一则医案：清代王孟英先生治姚某，年龄还不到三十岁，但烟瘾很重。正好他的岳母因患温病去世，他在劳累憔悴、悲伤哀痛之际，又感染了温邪，出现胁肋疼痛、筋脉牵掣、气逆痰多、高热神昏、阴茎收缩、自汗等症，医生们都束手无策。他的亲友徐丽生嘱咐他赶快请孟英诊治。诊脉见浮大而数，舌质深红而无津液，显现阴虚阳气上越、热势炽盛而津液枯竭的危险；何况病刚开始就这样，可知他的根本已经不牢固了。用犀角、羚羊角、元参、知母来滋补肾水、平息内风；用肉苁蓉、川楝子、鼠矢、石英来潜降浮阳、镇压上逆之气；用沙参、麦冬、石斛、葳蕤来补益气阴、充养津液；用天花粉、栀子、金银花、丝瓜络来除痰清热。服一剂便见效，服四剂病情安定，随后再用大剂量滋养阴液的药物而痊愈。朱敦书的女儿患温病，医生使用温热发散药，服了两剂后全身麻〔原文疑有脱字〕，恰好月经来潮；医生又给她服小柴胡汤，于是狂乱妄言，无法控制，只好向孟英求救。脉象洪大、滑、弦而数，双目发红，舌苔黄，大渴而不能入睡。这是〔原文“是”后疑脱字〕因温邪而发病；从发病到现在，她一直时时大汗，何必再攻发体表？月经来潮是热邪逼迫营血所致，怎么反而用生姜、大枣温暖，用人参、柴胡升提？这样当然会使热势如燎原之火而无法遏制。给她服大剂量犀角、元参、生地、石膏、知母、天花粉、金银花、竹叶、贝母、白薇，以清解卫分、凉营分。服药后立即入睡，过了很久还没有醒来。有人怀疑她是昏沉不醒，便多次呼唤她。病人惊醒后，立即让家人打开箱子替她换衣服、穿鞋、梳头，并向父母告别，说要到花神庙去归位。谁也拦不住她，全家都痛哭起来，急忙请孟英再次诊察脉象。孟英嘱咐家人安静守护，不要哭泣，仍用原方并加大剂量，再调入竹沥和童便灌服，服下后病情便安定了，接着用滋养阴液、清除热邪的药物而痊愈。毕方来诊室时，患有痰嗽，影响睡眠；医生给他服补益收摄的药物，病情却发展到没有眼泪鼻涕、耳聋、不思饮食、大小便涩滞、干咳无痰、气逆自汗。孟英诊脉，右寸脉沉而滑，左手脉细、数而弦，这是年老体弱、阴液亏损，温邪停留在肺中，尚未清解化去，却被补药束缚住了。应当开通痹阻、通利胃气，于是用瓜蒌、薤白、紫菀、马兜铃、杏仁、贝母、冬瓜子、甘草、桔梗、旋覆花、竹茹等组成的药方，病情便安定。

译许少卿的妻子，是已故名医陈启东先生的侄女。初夏患温病，何新之连续十次给她用清解药，病情却一点也没有减轻，于是请孟英诊治。脉象弦、洪、豁大，左手脉尤其明显；大渴、大汗，能吃饭却胡言乱语，面色发红而双脚冰冷，整夜不能闭眼。孟英说：病证虽然属于温病，但她一向真阴亏损，又长期因思虑而受伤，心阳向外浮越，内风大盛；幸好遇到明白的医生，没有使用温热发散药，暂时还不必担心。用龙骨、牡蛎、犀角、珍珠、龟板、鳖甲、贝母、竹沥、竹叶、辰砂、小麦、元参、丹参、生地、麦冬组成大剂量药方服用；外治则把烧红的铁块淬入醋中，让她吸其气，用蛎粉扑在身上止汗，再把捣碎的生附子贴在涌泉穴。刚服一剂，她的亲友推荐胡某前去探视。胡某大力斥责王孟英的治疗意见错误，主张采用透发疹子的疗法。病人家属被他迷惑，立即煎服了胡某开的药。病人神志昏乱，又改服王孟英的药，病情逐渐好转，但阴液不容易恢复，频繁服用甘缓柔润、滋养镇潜的药物，一个多月后才可以起床。到夏末月经来潮，只是情绪仍不愉快，容易产生惊恐，于是用麦冬、人参、熟地、石英、茯神、龙眼肉、甘草、浮小麦、大枣、三甲等药调治善后。姚令舆的妻子一向患有喘咳，又患春温。医生知道她的元气长期亏损，便使用温补药，结果出现痉挛昏厥、神志昏迷、耳聋、谵语、面红、舌质深红、痰喘、失眠，医生们都束手无策。请孟英诊察，脉仍然弦滑。孟英说：病证虽然危险，但生机还没有断绝，竟然这么快就轻易放弃，难道不是太残忍了吗？用犀角、羚羊角、元参、沙参、知母、天花粉、石膏来清热息风、救护阴液、滋生津液；辅以肉苁蓉、石英、鳖甲、金铃子、旋覆花、贝母、竹沥来潜降阳气、镇压逆气、疏通经络、清除痰液，服三剂后病情平定。随后去掉犀角、羚羊角、石膏，加用生地黄，服了十天便痊愈。我的侄子森伯患发热、面红、口渴而稍微出汗。孟英看后说：这是春温，趁邪气刚开始侵犯，病邪还在肺中，所以右寸脉洪大。应当使病邪向下，从腑中排出，这样病就会很快痊愈。给他服知母、天花粉、冬瓜子、桑叶、枇杷叶、黄芩、芦苇茎、栀子等药，果然连续腹泻两次，排出极热的水样大便；随后脉象平静，身体转凉，知道饥饿并能喝粥，于是痊愈。王皱石广文的弟弟患春温，开始时谵语发狂，连续服用大剂量清解药，后来昏沉不语，四肢冷得像冰，双眼闭着睁不开，遗尿而且不喝水。孟英诊脉，脉弦大而缓滑，黄腻舌苔布满舌面，并有秽浊气味直冲出来。使用承气汤，加金银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲，泻下许多胶黑色粪便后，神志稍微清醒，也能略喝些汤水。第二天去掉芒硝和大黄，加海蜇、莱菔、黄连、石膏，服两剂后寒战停止、四肢转温，舌苔退去并能进食粥，不费多大力气便痊愈。褚芹香的女校书患月经失常、时冷时热，医生认为是虚损，动辄给她使用温补药，逐渐发展到腹胀、不思饮食、白带淋漓、大小便闭涩，小便涩滞而疼痛。孟英诊脉，脉弦而有力、数。这是热邪伏藏在厥阴经，因误治而使肺气也壅塞了。给她服清肃肺气、开通上焦的药，并吞服当归龙荟丸。服两次后，寒热不再发作，也知道饥饿，十天后各种病症全都安定。张养之在己亥年九月间患恶寒、头痛，自行服温热发散药，未见效果，于是请孟英诊治。脉象极其沉重，按到骨部才隐约见弦滑之象。他躺在密闭的房间和厚重的帐幔中，炉火和厚皮衣仍不足以抵御寒冷；并且仍吐涎沫，一点也不口渴，胸腹没有胀闷不适，咳嗽一刻不停，只有大便坚硬干燥，小便不多，口气非常重。孟英对他说：这是积聚的热邪深深闭结，气机郁滞而不能通达，不用大剂量苦寒药泻下是不行的；重用芒硝、大黄、犀角，希望顽固蕴积的邪气和毒热能够通泄下行，那么全身的气机自然就会流通。养之伏在枕上恭敬地听从，深受启发，便按这个方法服药。过了两天，大便泻下如胶如漆，秽恶气味传到门外，怕冷随即逐渐减轻，稀粥的进食量一天天增加；十天后粪便颜色才恢复正常，一百天后身体健康胜过平常。段春木的妻子患烂喉病，内科和外科医生都束手无策。姚雪蕉孝廉推荐孟英前去诊治。病人瘦得像柴，肌肤热得像烙铁，黏韧的痰堵在咽喉，不能咳吐出来，只能用纸帛搅入其中再把痰牵出；患处红肿并有白色腐败物，牙龈和舌头都糜烂，连米汤也不能入口，月经又不在正常日期而来。诊脉时，左手脉细数，右手脉弦滑。孟英说：这是阴液亏损的体质，伏火所致的疾病，因为没有及时清热下降，已经扰动了营血。先用犀角地黄汤清理营分，并调治妄行的血；接着用白虎汤加西洋参等药，清肃气道，泻除燎原般的热火；外用锡类散，清除痰液和腐败物，消解恶毒；随后服甘润药物，清除残余热邪，补充津液。病情一天天好转，一个多月后能够起床。按语：温热病最怕发热不退、痉挛厥逆、神志昏蒙；还有无缘无故突然头晕，以及神志清醒却忽然说狂话的情况，往往会发生无法预料的变证。遇到这些病证最容易迷惑人，不像阳证而脉象属阴、阴茎收缩、舌头卷曲、手在空中乱抓、看见鬼等症状那样，容易看出危险。关键在于辨清虚证和实证，辨别准确后才能下手治疗。

译根据我临床诊治的实际经验，温热病的实证大多属于阳明胃肠病；温热病的虚证大多属于少阴心肾病。前代医家俞东扶颇有创见，试着把他的学说节录叙述如下：如今所说的伤寒，大概都属于温热病。只是伤寒主要侵犯足经，而温热病则多侵犯手经。例如风温病的咳嗽、鼻息鼾鸣，热病的神志昏迷、谵语，或者大便稀溏而黏腻污秽，都是手太阴肺经、手厥阴心包络经、手阳明大肠经出现的病证。病情严重时，会有咽喉肿痛、四肢抽掣、神志昏蒙如醉、烦躁不安、牙齿焦黑、舌头干燥、发〔原文疑脱字〕、颐部肿胀等症状；邪气分布并充斥全身，已经无法再依据六经来考察，所以不能用六经辨治的方法。根据我一生的临床验证，初期兼有表邪的情况最多，仍然适合发散，可用防风、葛根、淡豆豉、薄荷、牛蒡子、杏仁、滑石、连翘等药；能够出汗，病情就较轻；不出汗，病情就较重。如果有〔原文缺字〕，就加入蝉蜕、桔梗、芦根、西河柳之类的药；如果有痰，就加入土贝母、僵蚕、栝蒌、橘红之类的药；如果出现阳明证，就用白虎汤、承气汤；出现少阳证，就用小柴胡汤去掉人参、半夏，加天花粉、知母；出现少阴证，就用黄连阿胶汤、猪苓汤、猪肤汤；这些方法都遵循张仲景六经辨治的成法，确实有效。但是温热病出现三阴证时多会死亡，不同于伤寒。这是因为冬天不能藏精的人，正如李东垣所说，肾水已经从内部枯竭，还有什么可以滋养它呢？只有使用大剂量滋养阴液的药物，并辅以清热药，或许还可以挽救。滋养阴液的药物，如生地黄、熟地黄，麦冬、天冬，阿胶，丹皮，元参，人乳，甘蔗浆，梨汁；清热的药物，如黄连、黄柏、大黄，石膏，犀角，大青叶，知母，芦根，白茅根，金汁，雪水，西瓜，银花露，丝瓜汁，应当根据相应病证选择使用。第二卷　温热病医案 温热病兼证医案 风温医案（见《张氏医通》）：清代张路玉先生治验黄以宽，患风温十多天，高热神志昏迷，难以说话，大便自行泄泻而稀黑，舌苔黑而干燥，嘴唇焦干，鼻孔如蒙煤灰；此前误用发散、消导药数剂，烦躁口渴反而更加严重。张石顽说：这是原本潜伏的热邪郁积后发作，又遇到风邪，于是形成风温病。风温病的脉气本来应当浮，但热邪长期潜伏在少阴，又从火化而发出到太阳经，这就是两感证，病情变化会非常迅速。如今幸好患者年壮体强，而且已经超过三日、六日的期限；病证虽然危重，实在是由于风药药性上升，鼓动全身元气都化成了火，损伤耗散了真阴，少阴脉不能向内收藏，所以反而出现浮脉。考察南阳张仲景先师的著述，原本没有专门治法；但少阴病的治例中有用承气汤泻下、救热保存阴液的一证，可以借此迅速清除长期潜伏的邪气。仔细观察他鼻息没有鼾声，便知道肾水的上源尚未断绝，不必担心出现直视、失禁等症。当时歙县医生胡晨敷也在座，大家共同商议用凉膈散加人中黄、生地黄。服药后泻下稀溏粪便三次，但舌苔仍未润泽，烦渴没有减轻，这就像用一杯水去救一车柴薪燃起的大火。于是改用大剂量凉膈散，将大黄加到二两，并加入黄连、犀角；泻下三次后热势才消退，随后专门使用生津止渴的药物，服用多剂而痊愈。又有一则医案：清代王孟英先生治程燮庭，即朗芷香。今年春天患温病，精关不固，十多天后突然阴茎收缩、寒战，自己认为支持不住了。有人认为这是虚疟，想用人参、附子治疗。孟英说：不是疟疾。他平日体形肥胖，常吃肥甘厚味，酿生痰湿，所以舌苔厚腻而不渴，容易嗳气，也容易呕吐；又受到风温侵袭，便以痰湿作为险阻，趁着阴虚、阳气扰动，很容易流入厥阴经，怎么能再用温补药，以损伤津液、闭住邪气而加速形成痉厥呢？他家因为六代单传，父母对此深感忧虑，坚决请求良医治疗。孟英说：我虽然完全看清了他的病证，但病情〔原文缺字〕，即使有妙药，也难以保证很快见效；治疗方法稍有偏差，也恐怕会使病情拖延、加重；如果你们相信我的话，就应当请顾听泉一同会诊，既可以弥补我的不足，也可以杜绝别人妄加议论。程燮庭深深认同这番话。于是王孟英、顾听泉仔细筹划，妥善治疗。午后服用整肃肺胃的方剂，以解除外来邪气、清除痰和口渴，并使气机枢纽运转；早晨使用清凉肾脏、舒调肝气的方法，以平息浮越之气，搜除隧络中的邪气，守住治疗关键。病情果然逐渐好转；但他喜欢发怒，容易招致外感，又不甘于饮食清淡，病情反复多次；每次复发都出现阴茎收缩、寒战，甚至牙缝中可见紫色血块，指甲带有微红色，小便短少、浑浊、发黑而且极臭。孟英说：幸好上焦已经清理，中焦气机已经运转；现在应当赶快填补肾阴，清除肝热。用西洋参、天冬、麦冬、生地、熟地、肉苁蓉、天花粉、知母、黄柏、黄连、川楝子、石斛、白芍、石英、牡蛎、龟板、鳖甲、阿胶、鸡子黄等药，交替组成方剂，大剂量连续服用二十多帖，各种病症逐渐退去；随后将这些药物熬成膏剂，早晨服用；中午服缪氏资生丸方中的药物，各味药都不炒，全部生晒后研成细末，以竹沥制成丸剂，用枇杷叶汤送服。一直服到入秋，才恢复健康。王某七十三岁，风温损伤肺脏，头晕、双目昏暗，舌头收缩而无津液，身体疼痛、四肢厥冷，口干却不想喝水，神志昏昧、鼻息鼾鸣，说话困难；寸脉大，病证属于痰热阻塞清窍。先清除气分热邪，使用杏仁、象贝、羚羊角、天花粉、嫩桑叶、竹茹、山栀，一剂后症状减轻，四肢转温；但舌中心发黑、舌尖深红，这是心胃之火炽盛，担心热邪进入营分而劫伤津液，于是使用鲜生地、犀角汁、元参、丹皮、麦冬、阿胶、甘蔗浆、梨汁，服三剂后舌头润泽，神志清醒，身体转凉，脉象平静；但大便仍未通，也不喜欢喝粥，这是灼热损伤阴液、津液尚未恢复，随后用调养胃阴并辅以醒脾的方法，十天后很快痊愈。按语：温邪属于潜伏之气，风邪属于新近感受；风温这一病证，就是叶天士所说的新邪引动伏邪。治疗应当采用辛凉清解法。轻剂可用刘氏桔梗汤、防风解毒汤，重剂可用缪氏竹叶石膏汤、叶氏荷杏石甘汤，都有特殊疗效；切忌使用辛温药物发散消解，以免劫伤、灼耗津液；病情突然变化会成为痉厥，缓慢变化则会成为肺痨，临证者务必谨慎。

译冷温医案：清代张路玉先生治验陆中行的妻子，二十多岁。腊月中旬患咳嗽，拖了半个月，发热稍微减轻；正月初五，咳嗽又比以前加重一倍，并有自汗、身体疲倦、咽喉干痛；到了元宵节，忽然稍微恶寒发热，第二天转为腹痛、自行泄泻、手足厥冷，咽喉疼痛异常；又过了三天，便咳嗽并吐出脓血。张氏诊脉，轻取时脉稍快，进一步按察仍不快；寸口脉似乎有动象但柔软，尺部稍微加重指力便摸不到。审察脉象和症状，寒证热证难以分辨，很像张仲景厥阴病治例中的麻黄升麻汤证。原来病初起是冬温，所受的邪气本来并不重，所以咳嗽半个月后逐渐减轻；后来她勉强支撑着操办年节事务，过度劳累，损伤了脾肺之气，所以咳嗽又比以前严重；到了望日前夜，忽然怕冷发热，第二天便出现泄泻和厥冷，应当是病中身体疏弱，又感受寒邪所致；热邪已经从内部损伤身体，寒邪又从外部侵入；寒邪闭住热邪，使其不能向外发散，势必向内奔迫而形成泄泻，导致邪气传入少阴、厥阴，因而咽喉不利并吐出脓血。这虽然不同于伤寒大泻之后的泄泻，也不同于伤热之后的泄泻，但寒热错杂这一点是相同的。于是给她服麻黄升麻汤，一剂后身体微微出汗，手足温暖，泄泻立即停止；第二天诊察，脉象也逐渐调和；后来让她合服异功散和生脉散，服几剂便安定。又有一则医案：清代雷少逸先生治验城东章某，患春温时病。先前的医生没有辨认出来，便说是伤寒，动辄使用荆芥、防风、羌活、独活等药；服一剂后出了汗，身体的热退了，第二剂却不再见效，热势又像火一样复发，口渴严重而想喝冷水，气势像发狂一样。换了医生治疗，说是火证，竟以三黄解毒汤为主药，不仅热势没有平息，反而又变成神志昏迷〔原文句末疑有缺字〕。他急忙来请我诊治。我诊察他的脉象弦滑而有力，又看见舌苔黄而干燥，没有津液。我说：这是春温病。刚开始发病时，本来应当用发汗法，解除停留在体表的寒邪，所以热邪可以随着汗出而解除；可惜后来仍服用原来的方剂，发汗过度，于是转化为燥邪；又加用苦寒药物，反而遏制了邪热，以致各种变证接连发生。应当按照邪热侵入心包、肝风在体内发动来治疗。立即用祛热宣窍法（去掉连翘心，连翘三钱；犀角一钱；川贝三钱，去心；鲜石菖蒲一钱；加牛黄至宝丹一颗，去蜡壳后化开冲服），再加羚角、钩藤。服一剂后病情稍微稳定，神志也清醒了；只是津液还没有恢复，嘴唇和舌头仍然干燥，于是原方去掉至宝丹和菖蒲，加入沙参、鲜生地，服三剂后各种症状都痊愈了。又一则医案：清代朱心农先生的治疗验案。人体的阳气在冬季潜藏，容易化火；当时天气晴朗干燥、亢热持续很久，人们患咳嗽气喘，俗话说这是“客寒包火”。症见身热、舌苔白、胁痛、咳出的痰黏稠胶着，越感到胸闷就越烦躁，出汗后热仍不退。首先应当宣开疏泄：麻黄六分，杏仁三钱，生甘草五分，石膏三钱研细，生桑皮二钱，苦桔梗一钱，川贝母一钱半，枇杷叶二钱炒。服两剂后，气喘和身热已经减轻，去掉麻黄、甘草、石膏，加入瓜蒌皮二钱、泡淡黄芩五分、马兜铃一钱，病就痊愈了。寒邪遏制了潜伏的热邪，肺受到邪气侵袭，气机不能通畅，于是肺气痹阻，气喘咳嗽向上冲逆，全身气机运行失常，须防止转变为肺胀，应立即用轻宣肺气、清降邪热的方法：苏叶五分，杏仁二钱，栝蒌皮一钱半，广郁金磨汁一匙，生苡仁二钱，桔梗一钱，枇杷叶一钱半，白通草一钱。服三次后已经见效，只是咳嗽气逆仍不停止，仍属于肺气不能肃降。原方去掉苡仁、苏叶，加入紫菀一钱半、川贝三钱，服两剂就痊愈了。廉按：温热伏邪因为新感寒邪触动而发病的，俗称冷温；在春季发病的叫春温，在冬季发病的叫冬温，俗称客寒包火，都属于这一类病证。刚开始多表现为头痛、全身疼痛，恶寒发热而不出汗，咳嗽口渴，舌苔浮而白；脉象轻取有力，或弦或紧，稍微重按时有的滑，有的数。首先应当用辛温解表法（防风、杏仁、桔梗各一钱半，广皮一钱，淡豆豉三钱，加葱白两枚煎服）；如果舌苔变得干燥，或呈黄色，或呈焦黑色，说明温热已经灼伤胃中津液，就用凉解里热法（鲜芦根五钱，大豆卷三钱，天花粉二钱，生石膏四钱，生甘草六分）；如果舌质深红、牙齿干燥，出现胡言乱语、神志昏迷，说明温热邪气深深盘踞于阳明营分，就应当用清热解毒法（西洋参、大麦冬、鲜生地各三钱，元参一钱半，金银花、青连翘各二钱，加绿豆三钱煎服），以保护津液；如果出现手足【原文缺字】、脉象弦数，这是热邪极盛而生风，应当用祛热熄风法（大麦冬五钱，鲜生地四钱，甘菊花二钱，羚羊角二钱，钩藤钩五钱，先把羚羊角煎一炷香代替煎药用水，再放入其他药物煎服）；如果昏沉糊涂、不认识人，不说话如同尸厥，这是温邪窜入心包，应当用祛热宣窍法（见前文）；冷温的病情变化多端，不能一一列举，关键在于根据病情灵活应变；这些都是前代医家雷少逸的经验方法。湿温验案：清代叶天士先生的治疗验案。湿温的秽浊之气黏结在三焦，所以脉象濡而涩滞，舌苔灰白相间；患者气喘、脘腹痞结，全身疼痛，难以翻身，小便闭涩而疼痛。由于老人精气已经衰弱，恐怕会发生内闭外脱的变化。先给予辛香清淡、宣开疏泄的药物：鲜石菖蒲、厚朴、茯苓皮、橘红、白蔻仁、光杏仁，并冲服苏合香丸一颗。第二次诊察时：湿邪已经得到疏通，热邪也透达出来，气喘和身痛都减轻了；只是热邪壅滞在胃脘，脘腹仍然痞结，小便仍涩痛，湿邪又阻滞气机，郁结而形成病变。必须知道，热邪是从湿邪中产生的，单纯使用清热药没有效果，仍应当宣通气分：白蔻仁、大腹皮、茯苓皮、滑石、通草、猪苓、黄芩。第三次诊察时：脘腹痞结和小便疼痛已经痊愈，只是反酸、怕冷，阳气不足以运行营气，所以出现寒热交错、没有食欲。湿邪属于阴暗湿浊之邪，必然损伤阳气，治疗应当调转脾胃功能，使用苓姜术桂汤加味：浙茯苓、淡干姜、生于术、川桂枝、半贝丸、生苡仁、炒橘白、荷叶拌炒谷芽。第四次诊察时：寒热已经减轻，但食物不能消化，这是中焦阳气失去健运，应当用温药调和：益智仁、炒谷芽、炒广皮、炙甘草、浙茯苓、檀香汁、半夏曲、炒荷叶。这是湿邪重于温邪时的治疗方法。

译湿温病在长夏时最多见。湿气蒸腾的气体多从口鼻进入人体，先侵犯上焦，逐渐布散到中焦和下焦，这是河间所说的三焦病，治疗方法与风寒、食积完全不同。张仲景说：湿病患者不能发汗，发汗就会导致痉病。湿邪本属阴邪，侵入人体就会损伤阳气；发汗会使阳气更容易外泄，而邪气仍停留不解。湿气蒸腾、热邪郁结，就会表现为黄疸；湿热熏蒸于气机通道之间，正如蒸笼中蒸熟曲块一样。这时病变完全在气分，连翘赤小豆汤（连翘、赤小豆、光杏仁、梓白皮、生姜、甘草、红枣）可以取得疗效。如今经过一个月，邪气弥漫于三焦，从耳朵前后开始，左边肿后又蔓延到右边，痈疮大量发作。所谓痈，就是壅塞不通。不仅气机停滞，血液也阻塞不畅，受蒸热后化为脓液；患者没有食欲，突然消瘦得几乎只剩皮肉，胃气已经衰败了。商议治疗方法时，补益会助长壅塞，清泄又会使患者趋于虚脱，前人的成法没有一种可以遵循。于是想到湿热秽浊之邪结聚在头面部的清窍，应当采用“药味轻而能去实邪”的方法，选择芳香药物，使胃不受苦；如果壅塞能够得到宣通，能够稍微吃进一些浆粥，就算是病情有了进步。医经说：病在上部，就治疗它的上部。《灵枢》说：上焦就像雾一样。如果没有轻扬上行的芳香之气，怎么能够把它宣开呢？用青菊叶、荷叶边、金银花、象贝、绿豆皮、马兜铃、连翘、射干，临服时冲入金汁一小杯。第二次诊察时：痈肿疼痛牵连到背部，这是郁结损伤气血，经脉运行失常；已经一个多月没有痊愈，恐怕会发生流注、溃脓的危险。治疗应当内外兼顾，着重治疗少阳、阳明：焦山栀、粉丹皮、夏枯草、双钩藤、制香附、广郁金、薄荷梗、鲜菊叶；另用紫金锭磨汁，涂敷在疮口周围。第三次诊察时：痈疮已经溃破流脓，身热逐渐减轻，用辛凉法兼顾调理气血就可以痊愈：银花、连翘、元参、丹皮、生甘草、青菊叶，犀角解毒丸磨细后冲服。第四次诊察时：痈疮虽然痊愈了，但胃气虚弱、食量少，没有口干，声音低沉、气力不足，这是胃中阴气受到损伤，应当清养胃阴：麦冬、北沙参、生玉竹、生扁豆、冬桑叶、生甘草，临服时加入青蔗浆一杯。这是温邪重于湿邪时的治疗方法。患者二十岁，夏季咳嗽，时常咳血，经常发冷发热，食量减少，身体逐渐消瘦，口不渴，活动时有时会跌倒；有时病情较轻，有时较重。牙龈宣露肿胀，早晨起来时，血液黏稠地凝结在牙龈上。脉象细而略数，众医都按虚弱证治疗，二地二冬等滋阴药都服遍了，却没有效果。这是湿温久郁，症状看起来像虚劳。使用芦根、滑石、杏仁、苡仁、通草、钩藤、白豆蔻。嘱咐他说：服满二十帖药就会完全痊愈；如果服不满二十帖，后来就会发疟疾。患者服了十帖后病情很快痊愈，便停了药；到了十月，果然发了疟疾，仍然服用原来的药，疟疾就痊愈了。嗜酒者中焦虚弱，体内潜伏湿温，又从口鼻吸入秽浊之气。刚发病时头部胀闷、胸脘痞塞、身体疼痛，微微出汗而病不解。湿温在膜原内蒸腾，邪气从中部斜向运行；再加上鼻子吸入秽湿之气，都蕴结在气分，治疗应当使用芳香药，使邪气得以疏开；无奈治疗时没有分辨气分和血分，偏偏使用消导、清热、攻下的方法，导致邪气与血分混合，陷入膻中，出现神志昏迷、胡言乱语，内在闭阻脏腑经络，外在却肢冷汗出，病势已经非常危重。勉强用芳香药物透达胞络，希望神志和气息能够稍微清醒，企图挽救生命：至宝丹四颗，金汁一杯，石菖蒲汁一匙，研细后调匀，用重汤温服。第二次诊察时：凡是湿温秽浊之邪填塞体内清窍，导致神志昏迷、胸腹胀闷得像要死去一样的，都必须用芳香药宣通清窍，使药力深入脏腑经络，以打开闭锢的邪气。先前使用至宝丹开通透达，起初神志和气息稍微清醒，后来却闭目不语，昏厥如同尸厥。病情危重到这种程度，只能勉强用紫雪丹五分，以微温开水调服，能有百分之一的希望而已。第三次诊察时：疹子遍身发出，胸前胸后尤其多，咯出几口黏痰，神志清醒，厥冷也恢复了；只是头部摇动并发生痉挛，火热上升而烦躁，病情已经牵动肝阳，突然引发肝风，必然有风火、痰涎相互扰乱。治疗虽应当清解营分，但还必须熄灭风火、清除痰涎，这样才可能使危险的病情转平，使危重者转安。如果只用滋阴柔肝的方法，姑息迁就，反而会助长病邪，必然没有病势澄清的一天。于是向晋三先生询问：您认为怎么样？犀角尖、羚角片、鲜生地、粉丹皮、东白薇、元参心、鲜竹沥、鲜石菖蒲汁、金汁二两，万氏牛黄丸两颗。第四次诊察时：各种症状都减轻了，只是胃脘仍有熏灼感，气逆上冲而呕吐；舌络被热邪熏灼，红绛得像火一样；消渴、小便不通等症状还残留着，这些尚属余事。看来昏厥的根源仍在萌发，应当更加谨慎，安静调养为宜。凡是治疗这类病证，都必须兼顾熄风、化痰，才有治疗的出路；只是一味滋补，虽然暂时符合病情，却不能祛除病邪，这一点不可不知道。给予黄连阿胶汤（川连、阿胶、鲜生地、生白芍、鸡子黄、川贝、滁菊花、淡竹沥、童便冲服） 随证加减，调理善后。这是湿温内陷、危重病证的挽救方法。湿邪阻遏温邪向内逼迫，月经不在应来日期却提前到来，淋漓不断；大小便都不通，嘴唇和舌头都发白，不喜欢喝冷饮，神情呆滞恍惚，说话语无伦次，诊得脉象细小，似乎将要绝止。此时正值芒种至夏至，阳气极盛而外泄，阴气还没有恢复，神魂不能得到统摄，这叫亡阳昏谵，是极其危重、即将脱证的表现。拟用张仲景救逆的方法来挽救危急：人参、淡附子、川桂枝、化龙骨、牡蛎、炒蜀漆、清炙草、南枣。第二次诊察时：任脉阴气尚未固摄，冲脉阳气在体内扰动；上面表现为咽干喉痛，下面表现为遗尿并带红色。阳气虽然刚开始恢复，阴气却将要耗尽，难以再使用温热补益药，应当收摄真阴，赶紧固护根本，采用参麦散合贞元饮：人参、麦冬、北五味、熟地炭、白归身、清炙草。第三次诊察时：夜间睡眠不安，心神烦躁，睡着时说胡话并盗汗；阴阳尚未调和，须防止发生厥脱等变化，应赶紧镇摄、固护阴气，希望能够恢复元气：人参、辰茯神、真阿胶、淮小麦、化龙骨、牡蛎。第四次诊察时：各种症状都痊愈了，只是胃气虚弱，略有呕吐，这是阳明气液两虚。应当调养胃气以治疗根本：人参、麦冬、生玉竹、清炙草、南枣、生粳米。

译据说患者生育次数很多，产后两年，月经至今没有恢复，这就是病根，已经属于下元阴虚。长夏初期患泄泻，必定是因为天降雨水、地面湿润，潮湿雾浊之气从口鼻吸入；这种病原本不是用发散、消导、攻下的方法能够祛除的，只因体质非常虚弱，使湿浊蔓延充布于三焦：上部咳嗽有痰、没有食欲，下部大小便涩少；并不是体表有风寒，所以没有寒热表现。然而气分壅塞，津液化成浊痰，到了夜间口渴想喝水，是胃中津液消耗不足，只能求助于水，这是本虚而标实的病证。肺的位置最高，与大肠互为表里；肺的清肃功能不能正常运行，小便就会不利。芦根、苡仁、通草、茯苓、桑叶、西瓜翠衣，冲入白蔻末服用。再次诊察时：先前认为患者虚弱而不能承受补药，实际上都是因为夏季潜伏的邪气附着在气分。肺主管全身的气，既然因为气机阻滞而不能清肃，人体各经脉就不能畅通，三焦也都被邪气蒙蔽。先前说攻邪没有效果，是因为湿热是通过吸入而受邪，与风寒感冒不同；它弥漫在虚空之中，聚集起来就会造成祸患。所以选用性味清淡、渗湿而气味轻薄的药物，只疏通上焦，不扰动中焦和下焦，使虚弱的身体不受损伤，同时祛除潜伏的邪气；再稍加辛香药，但并不使其燥烈，这是仿照辟秽的方法：经霜桑叶、鲜枇杷叶、茯苓、蔻仁、苡仁、芦根。这是湿温侵袭肺部、病情较轻时的治疗方法。又一则医案：清代王孟英先生的治疗验案。黄纯光，七十八岁，患湿温十多天，脉象间歇而代，连续多日呃逆，各位医生见了都害怕。孟英诊察后说：脉虽有间歇，但弦而有力，并且根部有力，说明先天禀赋厚实；虽然年纪很大，仍然属于实证表现。结合病情看，病已深入，声音像呃逆一样，这本来就不是小病；而且大小便闭涩，舌苔厚腻而灰，似乎腑气尚未宣通，是痰、湿、热阻塞了气机运行的道路。只要清宣邪气，使气机舒展布达，病情还可以挽救。何新之认为这个意见正确。于是用旋复花、淡竹茹、焦山栀、川楝子、枇杷叶、光杏仁、吴茱萸、小川连、紫菀、蒌仁、陈海蜇、大地栗等组成药剂，用片通草一两煎汤后煎煮这些药物。服一剂病情就减轻了，服几剂后大量吐出胶黏的痰，连续几次排便，随后能够安稳地吃粥；只是活动时就咳嗽气逆，逐渐显露出下焦虚弱的表现。给他服用西洋参、龟板、牡蛎、苁蓉、石斛、牛膝、冬虫夏草、石英、茯苓、当归等药，各种症状逐渐安定；后来加入砂仁、熟地，身体才恢复起来。翁嘉顺的妻弟吴某，劳累受伤后发热、身体发黄，自以为是体力耗脱。孟英诊察脉象柔软而数，认为这是湿温重证，所以刚开始就出现黄疸。立即给予清热解邪药，大便逐渐变稀，小便非常红，说明湿热已经向下排泄，热势随即减轻。因为家住茅家埠，舍不得花雇车的钱，很快就停止了服药。七八天后再次发热，出现胡言乱语、神志昏聋、抽搐痉挛、遗尿；再次请孟英诊治，认为湿热邪气已经扰乱营分。给予元参、犀角、菖蒲、连翘、竹茹、竹叶、银花、石膏，用泄卫清营的方法，辅以牛黄丸、紫雪丹，病就痊愈了。臀部皮肤已经塌陷，立即让他贴敷羊皮金，才没有形成疮口而痊愈。又一则医案：清代周雪樵先生的治疗验案。去年七月，我的妻子患湿温，起初我也没有把它当回事；妻子平时又不肯服药，我也听任她不服。到了第五六天，病情突然加重，表现为恶寒发热，体温高达一百零三度，头痛、胸脘痞闷，口渴得厉害却不能饮水；几天不吃饭，也不大便。舌苔白而厚腻，像粉一样；给她食物，她完全尝不出味道；口中散发秽气，几尺以外就能闻到；神志思维模糊，说话语无伦次，病势大有垂危之象。我于是自制化浊汤，以厚朴为主药，辅以藿香、黄芩、前胡、腹皮、佩兰、枳壳、香豉、栀仁等，并加入玉枢丹以降逆。一剂药后，体热竟然完全退去，神志也清醒了。只是舌苔仍像原来一样厚腻，大便不通，仍然不能进食，于是用轻泻药使大便通下，同时用平胃散的方法调理；过了五六天，吃东西才开始能尝出味道，又过了两三天才可以起身。朱雅南先生的第二个儿子达哉，去年秋天与兄弟夫妇一同到上海求学；来上海途中患了感冒，又饮食失节，到了住处便患湿温，头晕发热，胸脘痞闷恶心，吐出很多痰饮。起初用涤饮剂治疗，热势反而加重，达到一百零四度左右，全身瘫软，口中散发秽气，舌苔厚腻如粉，神志昏蒙，他的哥哥十分焦急。我仍然用化浊汤治疗，并加重苏梗的用量。服一剂后，出了透彻的大汗，热势竟然完全退去，神志也清醒了；但大便已经六七天不通，秽气和舌苔颜色仍与原来一样，于是在前方基础上加减，加入制大黄三钱攻下；服一剂没有反应，又加大黄二钱，再服两剂才排出大便，秽气顿时消失，食欲也逐渐恢复。我说：病邪已经去除了，只要注意调理饮食就会自行痊愈，不必再服药了。今年四月初，同乡汪太史渊若的次子廉卿，四岁，也患了湿温；但孩子还不能自己说出痛苦，屡次发生惊厥，有一次昏厥了大约一个小时，家人以为他死了而哭泣，幸好又苏醒过来，连续几个晚上不能睡觉。请我去治疗时，我看见他脸色惨白，头向下垂，精神疲倦，喉间咯咯作响，脉象滑数，知道痰非常多；按他的腹部，腹部胀满但柔软，我说：已经几天不吃东西了，不应当还有这样的腹胀，恐怕是有食积。用表测量他的腋下体温，得到一百零二度，我说：口腔中的体温一定有一百零三度左右。他的汗特别黏腻，哭泣时没有眼泪，口渴而且喜欢喝水；但睡觉时又会把被子踢开，自己却不知道，说明一定有表邪。他又常常用手按自己的头，可知头部一定有疼痛、胀闷之类的症状。口中也有秽气，距离几步以外就能闻到。因此知道这也是适合用化浊汤治疗的病证，于是也给他用此方，并把苏梗改为苏子，加入玉枢丹四分。还没有服药以前，他仍然发生惊厥，于是请推拿医生给他推拿。惊厥这才停止。服药几分钟后，突然呕出两大堆胶黏的痰，大约有一小钟那么多，黏稠结块；又过了几个小时，排了一次大便，量多且极臭，颜色发黑。当晚就能安稳睡觉。第二天复诊时，热退神清，病邪完全消失，于是用搜捕余邪的方法治疗，并说：再服一剂，就可以不再用药了。第二天果然能够下床行走，和平常一样。廉按：湿热和湿温看起来相同，实际不同。湿热是先感受湿邪，后来化生热邪，发病较缓；湿温是先有潜伏的温邪，后来又感受湿邪，发病突然。

译湿热病较轻，湿温病较重。刚开始发病时，最重要的是辨清病势究竟轻还是重；如果湿邪重于温邪，应当以吴氏三仁汤、周氏化浊汤这两个方剂为主要治疗方法。正如雪樵先生所说：湿温病多发生在胃肠，舌苔滑润、白而厚腻的，应重用川朴作为主药；口中有秽浊气味的，玉枢丹也是重要的药物。这个说法非常正确。如果温邪重于湿邪，应以加减藿朴夏苓汤、清芳透邪汤这两个方剂为主要治疗方剂。湿邪和温邪势均力敌时，应采用新定达原饮、枳实栀豉合小陷胸汤加减；或者使用藿香佐金汤，也很适宜。这是治疗湿温病初起阶段的方法。其他变证很多，论中所列的方法已经十分完备，根据具体证候斟酌使用即可。现在选录的医案虽然不多，但大体已经粗略完备，也足以为后来的学习者指引前进的道路了。又按：在《验方妙用论》中增加了一百八十四个方剂，以上合计五百一十一个方剂。