卷上　病情篇第一

译这就是治疗霍乱的大原则。总的说来，能够吐出来，就说明邪气有了排出的途径；这句话是承接上文所说的既不能呕吐又不能腹泻的干霍乱而言。邪气不去，正气就不得安宁，这也是治疗各种疾病的一句至理名言。但霍乱虽然没有只调养正气、邪气就会自行消除的道理，可是虚证多、邪气少的情况也偶尔存在，治疗应当同时使用攘除外邪、安定中焦的方法，也并非没有相应的治法。《病源》说：霍乱脉象大，是可以治疗的；脉象微细，则难以治疗。霍乱呕吐腹泻，脉象微弱迟缓，气息衰弱，口中不想说话的，不能治疗。《治法汇》说：呕吐腹泻而脉见代脉，是顺利的征候。气口脉弦滑，说明膈间有停留的食物；即使已经呕吐，仍应当用盐汤和鹅毛管探入催吐。把食物吐尽后，再使用调和中焦的药物。凡是呕吐腹泻，脉象出现结脉、促脉、代脉，或者脉象隐伏、洪大，都不能断定为死证。如果脉来微细，似乎将要断绝，气少而不能说话，舌头卷曲、阴囊收缩，这才属于不能救治。《医通》说：脉象伏，或者微而涩，是霍乱。脉象长，是阳明经的本病。霍乱脉象洪大，是吉兆。脉象虚、微、迟、细，并且兼有喘促，是凶兆。霍乱出现阴囊收缩，都是死亡的征候。《金斋转筋证治》说：这种病证严重时，脉象会立即伏而不显，这是邪气闭阻、气道不能宣通的缘故。[书名中的空格疑为OCR问题]不要轻信庸医，把脉象断绝就认为无法救治。医案说：营气虚、正气耗夺，脉象微弱而将要断绝的，用复脉汤主治。气已散失、阳气外脱，脉象微弱而将要断绝的，用四逆汤主治。如果外来的邪气深入脉中，导致阳气亡失，就会死亡；如果是闭阻证而误用补药，邪气就会被固结，最终死亡。又一则医案中，叶天士说：经典说，暴病暴死，都属于火；火邪郁闭在体内，不能向外透达，所以表现得像寒证。关窍闭塞，经络不通，脉道运行不畅，多表现为沉滞、没有火象的脉象。我认为各种证候都是如此，举出一个例子就可以推知其余；但如果没有深厚的临证经验，就不能了解这一点。卷上，第一篇：病情篇 热证 《素问·六元正纪大论》说：土气郁结发作，就会出现呕吐、霍乱。各种郁结发作，必然会从热而化。所谓土气郁结，是中焦湿气旺盛，使气机升降的通道阻塞。它发作时，常常因为吸入、受到暑邪和秽邪，或者饮食停滞，最终导致清气和浊气相互干扰，顷刻之间发生紊乱，形成上吐下泻。治法如燃照汤，可以宣通土气郁结，并分清阴阳。即使已经呕吐，仍应当用盐汤催吐，把食物吐尽，然后用驾轻汤、致和汤等调治。[原文“连虽吐”疑有讹误]又说：不远离热邪，热邪就会到来；热邪到来，就会身体发热、呕吐、腹泻和霍乱。这明确指出，霍乱有因热邪而形成的。无奈《病源》《三因》等书都说霍乱源于风冷，致使后人把这种说法印在心中，形成了固定看法。凡是患热霍乱的人，大多是被药物误治；而“不远热”这三个字，也不只是针对药物和饮食而言。比如在长途道路、田野之间劳作，暑邪就会从外部侵入。所谓热地如同火炉，伤人最快，应当使用白虎汤、六一散之类，以甘寒药物清解。或者安逸享用醇酒和膏粱厚味。[原文“膏”字后疑有缺文]如果暑邪侵入而损伤元气，白虎汤可以加人参。气虚而容易感受外邪，使用人参、白术时一定要辅以清除邪气的药物。前代医家已经形成的治法，自然可以类比推行。无奈昏昧的人妄称，劳累损伤所致的疾病应当补益，平素享用膏粱厚味的人体质必定虚弱。他们只知道其中一点，却不知道另一面，随手使用温补药，动不动就残害人的性命，实在可悲。《至真要大论》说：各种发热、昏闷、抽搐，各种气机上逆冲击，各种烦躁、狂乱、行为失常，都属于火。“瞀”是昏沉烦闷，“螈”是抽搐牵掣。热邪损伤神志就会昏闷，火邪逼迫血脉就会抽搐。火的性质是炎热向上，所以气机逆乱而向上冲逆。“躁”就是烦躁不安。“狂”就是狂乱。“越”就是行为失去常态。热邪在体外旺盛，就会使四肢和身体躁动不安。热邪在体内旺盛，就会使神志烦乱。火的性质主动，凡是疾病表现为动乱的，都属于火。霍乱出现这些证候，都是热邪在体内旺盛的确切证据。又说：各种筋脉转动、反张、扭曲，水液混浊；各种呕吐酸水、突然大量泄泻、里急后重，都属于热。所谓筋脉转动、反张扭曲，就是转筋拘挛。热气燥烈地灼伤筋脉，就会拘挛抽搐而疼痛；这是因为火主灼烧，能使身体躁动。水液，指小便。热邪旺盛，就会逼迫小便逆行向上冲。土能生长庄稼、滋养万物，若水液味道变酸，是肝热在体内灼烧，所以随之发生转化。“暴注”就是突然发生的急剧泄泻。肠胃热邪旺盛，传导运化失常；火的性质迅疾，所以会出现这种情况。“下迫”就是里急后重、腹中急迫疼痛。这是因为火性急速，而且能够使物体干燥。这不过是麻痧之类的俗称，却有人贸然妄投燥热药物，促使患者折损天年，实在是太不加思考了！《千金要方》说：中焦有热的霍乱，突然发生剧烈泄泻，心中烦躁，脉数，想喝冷水的，用刚汲取的井水，一次服用一升。郭白云说：治疗霍乱的方法，只有《千金要方》记载得最为详细完备。《治暑全书》说：暑气进入腹中，恶心腹痛，上吐下泻，泻下如水倾注。

译春分以后、秋分以前，少阳相火、少阴君火、太阴湿土这三种气共同主持时令。所以天上的热气下降，地上的湿气上升。人处在天地之气交汇之中，受到这种蒸腾浸淫之气的影响；邪气从口鼻进入，扰乱体内，于是导致升降失常，清气和浊气不能分开。泄出的都是五脏的津液，应当赶快止住；但所谓止泻，并不是违反病因、闭塞邪气的治法。湿邪较重的，用胃苓汤分利阴阳，暑邪也会自行消退；热邪较重的，用桂苓甘露饮清除暑火，湿邪也会暗中消散。如果是火气旺盛的体质，体内本来没有湿邪，只是吸受暑邪，就适合使用白虎汤之类的方剂。而且脏腑的性质有阴阳之别。阴虚的人火气旺盛，即使发病时偶然误食生冷之物，橘皮、厚朴等药也只适合暂时使用；阳虚的人湿邪旺盛，即使是寒润之品也不适合使用；像胃苓汤这样才是合宜的治法。即使体质极度虚弱消瘦，也不过是补益气分与清除邪气同时使用。如果因为患者平素禀赋不足，就忘了当前所患的是暑病，反而给他使用丁香、附子、干姜、肉桂等药，真是转眼之间就能杀人。凡是暑邪伤人所致的霍乱，出现身体发热、烦躁口渴、呼吸粗促、喘闷，并兼有厥逆躁扰的，千万不要误认为是阴证。只要观察到小便一定黄赤，舌苔一定黏腻，或者白而厚，就应当使用燃照汤；若把药液澄清放冷后服用，患者会全身青紫而死。[原文标点及层次疑有讹误]甚至有手足厥冷、气少，嘴唇、面色、指甲都青，腹痛、自汗，六部脉都伏而不显的；但观察其呕吐物酸臭污秽，泻下物臭恶，小便黄赤、发热而短少，或者呕吐、泄泻全是清水，而泻出之物像火一样，小便点滴而出，或者完全没有小便，这些都是热邪潜伏在厥阴。热邪极盛而表现得像阴证，应当急忙制作地浆，煎服竹叶石膏汤。还有人在呕吐腹泻后身体冷得像冰，脉沉而将要断绝，汤药无法下咽，或者发生呃逆，这也属于热邪潜伏在体内。医生不能察觉，投用稍温的药物，越服越吐；如果观察到口渴，给他凉水就会停止呕吐，随后再投用驾轻汤之类，脉象逐渐出现的就能活。然而暑邪致病，受到的伤害突然，发病就猛烈；受到的伤害逐渐积累，发病就缓慢。所以到了九月，仍然常有伏暑霍乱的证候，医生不能不知道这一点。《金匮》说：转筋这种病，患者的手臂和腿伸直，脉象从上到下运行，微弦；如果转筋进入腹中，用鸡矢白散主治。刘守真说：“转”就是反张扭曲；热邪灼伤筋脉，就会拘挛抽搐而疼痛。有人认为这是寒邪侵入筋脉所致，那是错误的。因为寒邪主收缩牵引，但最多只能造成厥逆、拘紧、屈伸不利，怎么能称为“转”呢？所谓“转”，就是运动。阳主动，阴主静，所以这是热证已经很明显了。转筋大多由热邪过盛，以及霍乱所致的呕吐、腹泻引起。由于脾胃之土衰弱，肝木自然旺盛，热邪灼伤筋脉，所以发生转筋。发渴就是热证；凡是霍乱转筋而不口渴的，从来没有这种情况。尤拙吾说：肝主管筋脉，在上与风木相应；肝病生风，就会发生转筋。患者的手臂和腿伸直，脉象从上到下运行，微而带弦。经典说：各种突然发生的身体强直，都属于风邪。转筋进入腹中的，是脾土虚弱、肝木乘脾所致。鸡属木类家畜，鸡粪性微寒，能够祛除风湿、使脾气通利，所以取它来治疗这种病。张石顽说：呕吐泄泻，是湿土之气发生变化；转筋，是风木之气发生变化。湿土受到风木克制，就会形成霍乱转筋，用平胃散加木瓜主治。只要稍微有一点口渴，就是伏热。凡是白术、附子、干姜、肉桂等各种燥热药，误服就会死亡；即使是五苓散中的肉桂，也应当谨慎使用。王士雄按：张氏这番话，可以说先得我心。仲景虽然制定了发热而多想喝水时用五苓散主治的方法，但上文有头痛、怕冷等表证，仍然是伤寒所致的霍乱，所以采用表里同治的方法。至于有些患者虽兼有表证，却不是风寒之邪；或者本来没有表证而热邪很盛、口渴，这些情况难道可以拘泥于成法，不知变通，只是借圣人的话作为自己的说辞吗？（能够透彻理解古人用法的本意，才是真正读书人的话。[原文括号未闭]定州杨照藜识。薛一瓢说：风由火而生，火随风而转；风火乘入阳明，就会呕吐，侵及太阴，就会泄泻，这叫作霍乱。风火窜入筋脉，就会拘挛急迫；流入经脉络脉，就会身体反张，这叫作痉。所以我说，痉和霍乱同出于一个根源，只是痉证多见厥逆，霍乱较少出现厥逆。痉证是风火闭塞郁结，郁结后逆乱的势头更加横肆，难免逼乱神明，所以多见厥逆。霍乱则是风火向外泄出，邪势外泄后得到宣通，不至于循经脉走窜，所以较少出现厥逆。这就是痉与霍乱的区别。然而痉证是邪气停滞在三焦，三焦属于火化之地，风得到火势便更加猛烈，于是逼入膻中而突然厥逆。霍乱是邪气侵犯脾胃，脾胃属于湿化；邪气因湿而停留，就会浸淫到各条经脉而导致拘挛。火邪郁闭就会厥逆，火邪窜行就会拘挛，这也是痉与厥遗留下来的祸害。痉证的拘挛急迫，是湿热生风；霍乱的转筋，是风来克胜湿邪。（这是木克土。）痉证是邪气由经脉影响脏腑而出现厥逆，霍乱是邪气由脏腑影响经脉而出现拘挛，总的说来都是湿热与风导致痉厥。厥逆而不能恢复的，就会死亡。胃中津液枯竭，是火邪盘踞的缘故。转筋进入腹中的，就会死亡。胃中津液枯涸，是风邪独自强盛的缘故。这样看来，胃中津液所起的作用，难道不是非常重大吗？治疗厥证使用辛味药开通，是为了泄去胸中无形的邪气。治疗干霍乱使用催吐，是为了排出胃中有形的积滞。然而排出邪气后，如果胃中津液不能上升，热邪就会更加炽盛。催吐后，如果胃中津液不能向四周布散，风邪就会更加猖獗。最终都会成为死亡的征候，不可不知道。

译王士雄按：霍乱湿邪多而热邪少，这是通常的情况；至于出现转筋，已经是风从火中产生，并有克胜湿邪、夺伤津液的趋势了。我从童年起，（这种病）必定很严重。[原文“必剧”前后文意不完整]从夏末秋初开始，一直到立冬以后才停止。炎热的暑气正在消退，湿邪又是从哪里来的呢？只是因为如今人们体内蕴积湿邪的很多，暑邪容易深藏潜伏；等到某一天突然发作，逐渐发展到家家关门、村村受累，像疫病一样流行。医生不知道其中的缘由，却随手乱用理中汤、四逆汤，实在令人叹息！我每次治好这种病，必定询问患者。我问：难道在发病以前，身体一点不适也没有吗？有人说：发病前几天，手心脚心像被火烙一样。有人说：发病以前，看见所有东西都红得像火一样。唉！这难道不是暑热潜伏在体内，想要发作而先显露征兆吗？有智慧的人如果能够及早采取防患于未然的办法，怎么会等到火势蔓延原野而无法挽救呢？根据胃中津液的存亡来判断病情的生死，尤其是精确的见识；昏昧的人肆意使用燥烈药物，助长邪气、灼伤津液，只是徒然读过前人的医书，真令人痛哭。（道光元年，各省这种病大规模发作，一旦出现转筋就会死亡。[原文括号未闭，后文承接不清]京城甚至棺材都卖光了，只能用席子裹着尸体下葬，最终仍没有人知道这究竟是什么病。民间传说吃西瓜就会死亡，所以西瓜非常便宜。那时我十一岁，常常和同学们每天吃得很饱，最终都没有出事。如今读到这段论述，才知道医学的浅陋，并不只是今天才有。素园杨照藜识。（杨氏的论述非常正确。我在这一年也每天吃西瓜，全家没有一个染病的，这就是它的验证。然而这一年发生的霍乱中，偶尔也有因误食西瓜而死亡的人，这是我的朋友董铸范亲眼见到的。大概这些人本来是应当服用香薷的证候，却误信扶乩坛场的话，因寒凉之物遏抑病邪而死亡，这一点也不能不知道。所以制定方剂、讨论治疗，不能不辨别证候。本书第二篇“治法”中，论述西瓜汁证治的部分，“有汗频”三个字最为切中要害。[“西瓜汁证法”疑有讹误]乌程汪曰桢，字谢城。王清任说：道光元年，发生呕吐、泄泻、转筋的疾病，波及数省，京城尤其严重，伤人太多。贫困无力安葬死者的人，国家拨出钱财发放棺材；一个多月之间，花费了数十万两金银。当时的医生，有的说是阴寒，有的说是火毒。我说：不论男女、老幼，众人患的是同一种病，就是疫病。（卓越的见识，至理名言。） 有人说：既然是疫病，为什么使用黄芩、黄连、干姜、附子又能治好？你看看所流出的血，全都是紫黑色的。这难道不是疫火之毒深入营分了吗？疫邪从口鼻进入，沿气管到达一个部位，称为“津门”；津门上面有一条管道，称为“津管”，这是胃中精汁水液排出的通道。[原文解剖语句及括号层次疑有讹误]水液不能排出，所以就会上吐下泻。刚发病时，应当立即针刺尺泽穴，放出紫黑色的血，这样毒气就会向外泄出。人体的气管贯通全身，血管也贯通全身；尺泽穴左右有四五条血管，刺它们都能出血，病都可以因此痊愈。在尺泽穴上下针刺，也可以治好。一面针刺，一面用解毒活血的药物治疗。王士雄按：王氏亲眼观察过脏腑，又精于针法，他所论述的都确凿可信，不是凭空揣测、虚构臆想可以相比的。虽然用药并不是他的长处，但以“解毒活血”四个字作为纲领，也具有卓越的见解。《补亡论》说：《灵枢》所说五种气机紊乱的证候，只有气机乱于肠胃这一证称为霍乱，所以会出现呕吐泄泻。其余四种证候都不发生呕吐泄泻，只称为乱气。从前柳州所患的疾病，大概是乱气侵犯心神的证候，不是霍乱。把它称为干霍乱虽然错误，但还没有超出五乱之一的范围；如今却再也没有人知道“乱气”这个名称了。《治法汇》说：干霍乱，俗名叫搅肠痧。它的症状是想吐却吐不出，想泻却泻不出，身体烦乱不安。应当立即催吐，能够吐出来才可以；吐不出来就会死亡。医法说：既然有进入，就一定有排出；如今邪气进入却不能排出，就是痞塞，多数会死亡。吐出之后，才可以调理气机、和调中焦，再根据证候调治。《医通》说：干霍乱是土气郁结而不能发泄，火热在体内炽盛，阴阳不能交合所致。有人问：医方书都说是停留的食物与寒气相互搏结，为什么偏偏说它属于火呢？回答说：昏乱、烦躁、闷塞，难道不是属于火的各种烦躁、狂乱、行为失常吗？它常常导致突然死亡，难道不是属于火的暴病暴死吗！[原文标点疑有缺漏]但攻伐得太过，脾就会更加虚弱；温补得太过，火邪就会更加炽盛；寒凉用得太过，也会如此。[原文句式承接疑有省略]这种证候，病因并不只有一种。突然因饮食受伤的，应当催吐。因停留食物致病的，应当消食导滞。气机郁滞又感受邪气的，应当宣通开豁。暑火直接侵入的，应当清解。各种治法都列在后面，使用时应当审慎辨别。（考虑到药物或治法可能受到病邪格拒，反而采用相反的药性来辅助治疗，这确实是精辟的话。[原文括号未闭]桂苓甘露饮治疗热证却使用肉桂；通脉四逆汤治疗寒证却使用猪胆汁，都是同一个道理。《梦影》中治疗陈老妇人的医案，用石膏、黄芩、黄连，加少许细辛；燃照汤使用蔻仁，也都是这个道理。如果寒证却使用黄芩、黄连，热证却使用干姜、附子，那就正好与病情相反，不是反佐的意义了。谢城。又说：脾胃喜欢芳香干燥之气，厌恶臭秽湿浊之气。如果平素湿邪停滞较多，又触犯臭秽之气，正气就会郁闭，腹痛便发作。有时向上牵连头部、额部都疼，有时向下牵连腰部、腿部都疼。有腹痛得昏死、不省人事，过一会儿又苏醒的；有腹痛不时向上攻冲，水和汤液都不能下咽，数日不止的。甚至有想吐却吐不出、想泻却泻不出，或者四肢厥冷、面色青、脉象伏而不显；也有全身高热、面色紫、脉象坚硬有力的。都可以让患者咀嚼生黄豆，若觉得豆子香甜，就是臭毒。应当立即用烧盐催吐，或者用童便制香附四五钱，研成末，停下其他汤药一次服下，最为有效。世间有人用水拍打肩背和手臂，有人用水浸湿苎麻来刮拭，有人用油润滑瓷碗来刮拭，有人用瓷制锋针刺委中穴放血，总的意思都是想使腠理开通。脉象大多伏而不显，或者细小、紧、涩，或者坚硬有力、搏击指下，中间兼有促脉、结脉，都是阴气上逆、阳气潜伏的表现。不可误认为是阴寒而投用热药，即使砂仁这种辛温芳香、走窜的药，也不可轻易使用。如果见到面色青、嘴唇黑，脉象坚劲有力，厥逆、喘促，多数也无法救治。

译又说：触犯臭秽之气而腹痛、呕吐气逆，刮拭脊背后随即出现红斑的，俗称为痧。严重时想吐却吐不出，想泻却泻不出，干呕而腹部疼痛，叫作绞肠痧。[原文“干呕 痛”疑有缺字]还有感受恶毒的异常邪气而突然发作黑痧的，俗名叫番痧。突然昏倒，腹痛，面部出汗，或者隐约出现斑疹，这是毒邪向体表发出的表现。[原文“面汗出”疑有讹误]也有一发作就泄泻、厥逆，腹胀而没有脉象的，这是毒邪伏藏在体内，不能向外发出的缘故。这种病最多的是还没有等到斑疹出现就已经死亡的人。经典所说的大气侵入脏腑，即使还没有出现疾病也会突然死亡，说的就是这种情况。刚察觉时，先用纸捻蘸药点灼头部和额部；随即将荞麦焙干，去壳取末三钱，用凉开水调服；病重的，过一会儿再服一次就会安定。因为荞麦能够炼化肠胃中的污秽积滞，使气下降、胸部宽舒，并能治疗浊邪停滞，是治疗痧毒的专药。毒邪很重而面色发黑的，应当立即在两膝后的委中穴针刺放出黑血，以泄出毒邪。凡是突然发作的疾病，不要顾虑患者虚弱；如果不迅速攻夺邪气，就只能束手等死。推究这种病，它与臭毒相类似，与霍乱相近，实际上是疫疠中最严重的一种。刚开始时神志昏沉，不省人事，脉象大多沉伏隐匿而不显，或者混乱不清。不要因为腹痛、足冷就给予温热药物；例如应当先调理气机，可用香苏散加薄荷、荆芥，以辛凉药物透解表邪。[“如荞”疑有讹误]其次应以驱除邪气为要，用栀子豉汤加牛蒡、生甘草，以解毒和中。表热势头很盛的，急当清热，用黄芩汤加连翘、木通，以分利阴阳。如果出现烦躁不安、腹胀，脉来数而疾促，应立即投用凉膈散，以竹叶代替生姜，使毒邪从下部攻出。热邪极盛而神志昏迷的，即使合用三黄，也多半不能救治。烦躁口渴而大量饮水、遗尿的，应迅速清解阳明，用白虎汤加葱豉，使毒邪从表分化解。斑点颜色深红、毒邪在血分的，浓煎益母草，少量加入生蜂蜜，放温后任意饮服，见效最快。因为益母草专门攻下恶血；也可以加入半杯生萝卜汁，总取其散除瘀血的功效。以上各种治法，在尚未受到误药伤害之前，或许还可以挽救一二。曾见一名商人，刚到吴会，畅饮高歌，席间忽然感到不适，索要一碗生姜汤，刚喝一口便死去。又有一名北方客人，到枫泾寻找热水洗浴，忽然眩晕呕吐，回到船上就死了。（凡是感受暑热、秽浊、疫邪等邪气的人，最忌用热水洗身。） 还有人误认为是伤寒，便给予发汗药；（也有人误认为是寒证而给予热性药，结果口鼻流血而死。）[原文“而与发”句末残缺]病情转变在顷刻之间，不像一般时行疾病那样还可以拖延数日。上海，不过是海边偏远地区的一个县邑罢了。二十年来，这里屡遭兵火，原本的沧海逐渐变成桑田，外国人的经营日益扩大，江苏省又把它发展成都会。然而人口聚集繁多，地气更加炎热；房屋密集，秽气更加旺盛。城郭附近的河流藏污纳垢，水质都恶臭污浊，不能饮用。今年夏天，我避乱来到这里游历，正赶上霍乱、臭毒、番痧等证候盛行；“臭毒”二字，恰好切中了这个地方的病因。无奈医生茫然无措，竟然有人让患者先服一盏姜汁；也有人用大剂量温补药作为主治。这些说法都印刷出来，张贴在各条大街上；病家相信它们，死亡的人每天以千计，道路上到处可以看到尸体。[“道 相望”疑有缺字或讹误]钱塘的吴菊潭秀才告诉我说：亲眼看见一个人七窍流血而死，听闻此事不禁悲痛，这难道也是劫运造成的吗？《玉衡》说：先呕吐泄泻、随后心腹疼痛的，大多是秽气引发；先心腹疼痛、随后呕吐泄泻的，大多是暑气引发。[原文“腹 痛”疑有排版空格]然而这种呕吐泄泻的霍乱，是暑邪和秽邪伤害人体气分所致。应当用油和盐刮拭皮肤，这样痧邪就不会向内攻入。如果心胸胀闷，腹中疼痛，或者像木板一样坚硬，或者像绳子捆缚，或者像筋脉吊紧，或者像锥刺刀割，即使疼痛极其剧烈却不呕吐泄泻的，叫作干霍乱。[原文“刀 ”疑有缺字]这是邪气已经进入营分，应当用针刺放血，使毒邪有所泄出。然后再审察病因，根据病因用药。如果痧邪胀满已经极其严重，难以刮拭、针刺，就一定要先用药物使患者苏醒，才可以挽回生命。明白这三种方法，大概就可以做到万全。王晋三说：痧病可以由寒湿、热湿等湿气造成；有时四时的寒湿凝滞在经脉络脉；有时夏月湿热郁闭在经脉通道；有时鼻中闻到臭气，导致经气阻滞逆乱；有时是内因导致食物停积，壅塞腑气。于是胃脘气机上逆，都能造成胀满疼痛，甚至神志昏乱，像要死去一样。西北人用柳枝蘸热水抽打腹部，称为“打寒痧”。东南人用油碗或油线刮拭胸背和手臂上的痧。再服用玉枢丹等药来治疗体内病邪；这些方法都是从内外疏通孔窍、泄出邪气，使气血得以按照正常轨道运行，胀满随即消失，实际上就是霍乱罢了。并不是另有一种痧邪。王士雄按：医方书中从来没有“痧证”这个名称，只有干霍乱俗称绞肠痧；世俗所说的痧病，不知是从什么时候开始的。《至医说》才开始记载：叶氏用蚕蜕纸治疗痧病的方法，是因为蚕性能够豁痰、祛风、通利孔窍，而这种纸已经用盐腌过，顺势向下排泄最快。后来江民莹误把它当作解毒证，虽然受到杭堇浦的讥讽，但也可以看出从前痧证不多，所以古人都略加提及而没有详细论述。[“解 证”疑有缺字或OCR错误]到了清朝初年，痧病逐渐增多，从北方传到南方，所以又有“满洲病”和“番痧”的名称。郭氏根据龚云林关于青筋的说法，撰写了《痧胀玉衡》一书，认为这是秽邪所致。[原文末“秽邪也”疑为残句或句读有误]晋三又辨析说，所谓痧，就是外邪突然侵入，阻塞正气流行的道路；这样一来，痧病的含义就更加清楚了。至于情志多郁的人，稍微受到寒凉或温热刺激，就能形成痧病，而且会不时发作，这也是气血失去宣通畅达所致。右陶虽然有截痧方，但长洲龙青霏的《脉学联珠》说：痧胀证大多属于奇经。[原文“右陶虽有截痧方，而用药”句法疑有讹脱]奇经，是十二经脉的支流；五脏的清气不能上升，六腑的浊气不能下降。这就好比五湖四渎的水漫溢泛滥，全都流入江河，清浊已经混杂；再加上水势太大、土崩泥沙混乱，水流荡漾而不清，井道壅塞，所以这种病有“痧胀”的名称。[“井 壅塞”疑有缺字或排版问题]痧胀，就像沙土上涨一样；总是由于十二经脉清浊不分，流溢进入奇经，等奇经脉显现异常，就成为痧证。邪气停滞在经络，与脏腑无关，不应当只用药物攻伐脏腑；应当先用提刮的方法以及针刺，使经络先通，然后再用药，这样治疗才会得心应手。王士雄按：这种说法看似创新，实际上确实正确；但经络已经疏通后，即使不用药也可能痊愈。只怕邪气已经逐渐侵及腑脏，那就不是刮拭、针刺能够解决的了。这就好比险要之地已经被贼人占据，不能只讲防守和堵截。《疫疹一得》说：凡是刚开始发病，六部脉细、数、沉、伏，面色青惨，神志昏沉如迷，四肢逆冷，头部汗出如雨，疼痛像被劈开，腹内绞痛，想吐却吐不出，想泻却泻不出，这叫闷疫，不到一天就会死亡。

译所谓“闷”，是热毒深深潜伏在体内，不能向外发越。热毒逐渐潜伏、逐渐深入，进入脏腑后就会死亡，等不到一天。至于治疗方法，应当针刺曲池、委中，以泄出营分中的毒邪；再灌服紫雪，清解并透达潜伏的邪气，使它向外发散，或许还可以挽救。（治法精妙高明。素园。） 卷上，第一篇：病情篇 寒证 《素问·气交变大论》说：岁运土气不足，百姓会患飧泄、霍乱。岁运土气不足，脾胃素来虚弱的人就会因天运而更加虚弱；中焦阳气已经虚弱，寒湿自然旺盛，以致早晨吃下的食物到晚上就泄泻，成为飧泄，严重时又加上呕吐，成为霍乱。观察它与飧泄并称，就知道这里的泄泻一定是清稀谷物而不是臭秽之物，呕吐物也一定清澈而不是酸腐混浊。小便通利、口不渴，也由此可以确定。这样才是寒湿霍乱，可以用理中汤、五苓散之类治疗。所以读书必须用自己的心意去推求其中的道理，自然会处处通晓明白，没有任何地方不能贯通。而且寒霍乱多见于生活安逸的人。因为他们深居静处，阳气不能舒展，坐卧都受风凉影响，起居任意而无节制。冰镇的瓜果任意食用成为习惯，即使在盛夏，所患的也多不是暑病，王安道已经对此论述得很详细了。病情较轻的，用藿香正气散，或者用平胃散加木香、藿香、生姜、半夏之类。湿邪旺盛而四肢沉重，骨节烦痛。头痛、足部厥冷，或者烦热发躁，甚至揭去衣被；但观察其泄泻物不臭的，这是内里虚弱、阴盛格拒阳气，应当用理中汤，严重时用四逆汤，并加少许食盐。[“头痛臭足厥冷”句中疑有讹脱]还有突然泄泻如水、冷汗、四肢厥冷，脉弱得不能说话的，应立即服用浆水散救治，并且适合冷服。然而这类人实际上是因为避暑反而受到寒邪损伤而得病；如果拘泥于时令，误投清暑药而进一步助长阴寒，就会顷刻之间阳气亡失，无法挽救。前代有人治疗这种证候而痊愈，却还没有确切知道它是寒病。于是便说，夏月的暑病通常都应当使用热药。他们妄自创立“阴暑”的名目，贻误后人；这是偶然治中一例，却错认了病证的真面目。我在《温热经纬》中已经对此作过详细辨析。《至真要大论》说：各种疾病中的水液，如果清澈、清冷，都属于寒。有人说：医生精通脉理，熟悉药性，胸中通晓经史，口中熟记方书，这样就可以济世救人了。我说：还不够，必须能够辨别证候才行。如果不能辨证，只凭脉象使用方药，即使援引古例说明今病，处处都有典籍和法则，恐怕也免不了被二竖讥笑。只有圣人早已料到这一点，把辨证的方法郑重详尽地写明，传示给后世，可以说既详细又周全，难道只是为了给霍乱区分寒热吗！《伤寒论》说：霍乱，头痛发热，身体疼痛，热证较重而想喝水的，用五苓散主治；寒证较重而不想喝水的，用理中丸主治。这是霍乱因伤寒而发生的情况，所以兼有头痛、发热、身体疼痛等表证。虽然想喝水，但表证还没有消退，所以用五苓散同时治疗表里。这两个方剂都是为风寒证而设；所谓热多，是说表热尚未衰退；所谓寒多，是说里寒比较旺盛。在同一种疾病中，察看邪气在表在里的轻重，辨别邪气的聚集与消散，来施行相应的治法。圣人辨别证候，竟然像这样详细周全。然而后人昏昧，甚至会产生误解。[“颟”疑有缺字或讹误]凡是夏秋热霍乱而口渴的，动辄使用五苓散，往往导致坏事。必须知道，桂枝、白术是口渴患者所忌；只有风寒之邪郁滞阻碍气机，使水液不能运行而口渴的，才可以用它们行气化水。（分析得十分清楚，阐发了前人未曾阐发的道理。[原文括号未闭]所谓热多，并不是表里都大热；想喝水也与大渴而大量饮水不同。又说：呕吐泄泻停止而身体疼痛不止的，应当斟酌情况，调和、解除表邪，适宜用桂枝汤稍作调和。呕吐泄泻停止，说明里气已经调和。身体疼痛不止，说明表邪还没有解除。所以必须用桂枝调和、解除表邪；这就是所谓表病而里已和，发汗就会痊愈。但这句话是针对寒霍乱之后兼有风寒表邪而言；如果是温热暑疫霍乱之后表邪未解，就不能贸然引用。我拟定驾轻汤一方，最适合这种治疗；但它的意义也不敢超出圣人所规定的范围。详细说来，先说“斟酌”，又说“稍作调和”，是因为呕吐泄泻之后，里气已经受伤，所以必须斟酌是否可以发汗；即使发汗，也不可大汗，只能稍作调和。何况热霍乱之后，津液尤其虚弱，怎么可以妄自使用发汗法呢？所以我只是采用轻清的药物来制方。又说：呕吐泄泻之后发汗，脉象平和而稍有烦躁，是因为新近虚弱，不能胜任谷气。呕吐泄泻之后可以发汗的，是伤寒霍乱。脉象平和，说明邪气已经解除；但仍稍有烦躁，是因为呕吐泄泻之后胃气刚刚虚弱，不能消化食物，所以仍属于霍乱病。这时不可立即给予饮食，一定要等胃气逐渐向下运行顺畅，胃中容纳食物的功能开始恢复。[原文“时内”疑有讹误]暑热霍乱尤其耗夺胃中津液，用甘凉之品滋润它，自然就会想吃谷物。

译我的先曾祖秉衡公说：伤寒，是外感疾病的总称；《伤寒论》是统论外感疾病的一部书。我的先祖父永嘉公说：《难经》说：伤寒有五种。那么，五种外感疾病，古人都称为伤寒。《伤寒论》中有治疗风、温、暑、湿等病的方法，所以并不是专门论述一种伤寒。[原文“治 、治”中缺一字，疑为“暑”]杨素园大尹说：注释《伤寒论》的不下几十家，但都把它当作专门论述伤寒的书，所以常常觉得其中的解释支离破碎、牵强附会，难以适用于实际治疗。我曾说过，伤寒有五种，疟疾也有五种，不过是病情有轻重的区别罢了。伤寒中，只有感受寒邪后立即发病的，才是正伤寒；这是寒邪从体表侵入所致，治疗应当用温散的方法。如果邪气处在半表半里，或者所感受的邪气较轻，不成为伤寒而成为正疟，脉象必定弦，治疗也应当用和解法。假如冬天感受寒邪而没有立即发病，到了春天就会成为春温病，到了夏天则成为夏热病。其中病情较轻的，就成为温疟、瘅疟。如果感受了风温、湿温、暑热之气，病情较重的成为时感，较轻的成为时疟。如今世间温热病多而伤寒少，所以疟疾也是时疟多而正疟少。只有叶天士先生精通温热、暑湿等外感病，所以他治疗疟疾时，始终贯通运用这一原则。我遵循他的思想，凡是治疗时疟，必定辨明是风温、湿温、暑热，还是伏邪，仍然按照治疗时感的方法，从清除病邪的根源入手。因此四十年来，治疗疟疾没有难以治愈的证候。由此推广开来，也不只是疟疾如此；风、寒、暑、湿，都可以导致霍乱。那么，冬天潜伏在体内的寒邪，到了春夏没有形成温热病，也同样可以形成霍乱，只是这种情况不多见，所以历来没有人谈及。今年春夏交替之际，我在濮院时，就遇到了这种证候。还没到芒种，我短暂游历海上地区，那里已经家家户户、街坊各处都成了大疫。这大概是因为去年冬天积雪长久冻结，受寒的人更深；再加上百姓流离失所，斗米价格超过一千，精神不能内守的人很多，而中气不衰弱的人却很少。而且今年春天气候过于寒冷，入夏后仍然很凉，恐怕肃杀之气尚未消退，万物生发的机能不畅通。因此伏邪不能随着春夏升发的时令向外发泄而成为温病，便长久深藏，如同奸徒潜伏隐匿，丝毫不被察觉；有时是因为患者起居饮食失调，有时是外邪稍微侵入而将它引动，于是它趁机突然发作，直犯中焦而成为霍乱，所以多半没有腹痛这一兼证。而且病愈后往往还会留下余波；它与往常夏秋因暑湿而发病的霍乱，证候虽然相同，病情却大不一样，治疗方法也稍有不同。不过，伏邪化热，由里向外传达，与伏暑从内部发作，道理没有两样，所以患者必定口渴，刺血时血色则呈紫黑。不了解这一点的人会认为暑令尚未到来，怎么会有热证，于是放胆使用姜、附之类的温热药，使百姓深受其害，难道也是劫运造成的吗？实在可悲。镇海的周采山非常信服这一说法，于是把它刊印出来，传播到远近各地。元和的金斋、同邑的周二郊、秀水的吕慎庵、鸟程的汪谢城孝廉、桐乡的陆定圃进士，都看过后认为这说法正确，于是把它附在《伤寒霍乱论》之后，用来告知后来的读者。又说：呕吐、腹泻，出汗，发热怕冷，四肢拘挛急迫，手足厥冷的，主治用四逆汤。这是阳气虚弱的体质，寒邪得以直接侵入而形成霍乱。所谓发热怕冷，是身体虽然发热却怕冷；身体发热是阳气被格拒在外的假象，怕冷才是虚寒的真实表现。四肢拘挛、手足厥冷，是因为阳气衰少，不能使筋脉柔和，也不能温暖四肢末端。首先特别强调出汗，是因为这显示阳气正在向外亡失，所以直接使用四逆汤，驱除已经侵入的寒邪，挽救将要散失的阳气。如果只见厥逆怕冷、四肢拘挛，脉来沉细或沉紧，面色像尘土一样，泻出的粪便没有臭味，虽然属于阴寒证，却没有出汗的表现，只适合用冷香饮子治疗。寒邪主收缩牵引，所以四肢拘挛，是说筋脉强硬，不能屈伸；这与热证导致的转筋截然不同。临证时尤其应当仔细分别；如果颠倒错用，灾祸很快就会发生。又说：既呕吐又腹泻，小便又频繁排泄，并且大汗淋漓，泻下的是未消化的食物，体内寒冷而体外发热，脉象微弱，似乎将要断绝的，主治用四逆汤。这也是虚寒霍乱的表现。四肢拘挛、手足厥冷，是虚寒之邪侵犯体外的表现。泻下未消化的食物，脉象微弱而似乎将要断绝，是虚寒之邪侵犯体内的表现。如果体内的虚寒严重，就会反过来把阳气逼迫到体外，所以外在表现往往有假热的征象。有的人烦躁不安，脱去衣服想坐到地上；有的人面色发红，喜欢冷物却不想吞咽；有的人脉象大而虚弦，不能承受按压。这些都是元气耗散、虚阳失去固守的表现；如果再加上喘息、呃逆，就最为危险。只有四逆汤能够驱除体内强盛的阴寒，并使向外散失的阳气恢复。但在“既呕吐又腹泻”之后，紧接着说“小便又频繁排泄”，又郑重地重申“泻下未消化的食物”，为什么叮咛得如此周详而郑重呢？所以读者最应当留心这一点。洄溪所说的，只要有一项证候不具备，就应当仔细审察。如果热霍乱是因为暑邪深入并阻滞经脉，表面显现脉细、肢冷的假象，那么必定还有小便赤短、粪便臭秽、口渴、舌苔黄等真实表现；临证时千万要谨慎，不可忽视。又说：呕吐、腹泻已经停止，却出汗并厥冷，四肢拘挛，脉象微弱而似乎将要断绝的，主治用通脉四逆加猪胆汤。尤拙吾说：呕吐、腹泻已经停止，阳气本应当恢复，阴邪本应当解除。可是却出汗而厥冷，四肢拘挛，又加上脉象微弱、似乎将要断绝，这说明阴邪没有退散的迹象，阳气反有散失的征象，按常规来说病情就更加危险了。所以在四逆汤中加用一倍的干姜，来挽救将要断绝的阳气。又担心温热药用得过度，反而会被阴气格拒在外而不能进入，所以加入猪胆汁的苦寒之性作为引导，使药力能够进入；这就是《内经》所说的“盛者从之”的意思。又说：少阴病，呕吐腹泻，手足厥冷，烦躁不安、像要死去一样的，主治用吴茱萸汤。少阴病，呕吐腹泻，烦躁不安而四肢厥冷的，会死亡。寒邪侵入少阴，呕吐和腹泻交替发作，是阴邪极其旺盛，而阳气不能胜过它。然而，先厥冷而后烦躁，仍然有阳气想要恢复并与阴邪抗争的征兆，所以用吴茱萸温暖内里、驱散寒邪，用人参、大枣补益虚弱、安定中焦来治疗。如果先烦躁而后四肢厥冷，是阳气不能胜过阴邪并将要断绝的表现，所以会死亡。这两条原本讲的是少阴中寒，并不是霍乱，但证候与霍乱相似。既然已经说明了霍乱的治疗方法，又列出这些相类似的证候来扩大例证，使临证时不至于感到迷惑。又说：少阴病，自行腹泻而泻下清水，颜色纯青，心下必定疼痛，口干燥的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。

译寒邪化热，传入少阴，逼迫津液下行，于是形成自行腹泻。泻液质地清稀，没有夹杂污秽之物；颜色青绿，也没有夹杂黄、赤之色。由此可见，阳邪的炎热威势到了极点，反而会与阴邪的表现没有区别。只是阳邪是从上焦传来的，所以患者心下必定疼痛，口中必定干燥。假如属于阴邪，那么心下只是胀满；即使不把它作为少阴证，而出现口干燥、心下疼痛、自行泻下清水，仍然应当赶快攻下。这种病不是伤寒，脉象也不微细；若神情昏乱而口渴，心下拒绝按压的霍乱证，难道可以用燥热药来治疗吗？《内经》认为，水液清澈而清冷，属于寒证。这种证候虽然自行泻下清水，却必定发热而不怕冷；或者小便赤短。仔细询问病情，自然可以辨别其中的不同。仲景在论述腹泻证时，专门用口渴与否来判断应当清解还是温治，尤其简明恰当。临证的人应当把这奉为指南。（这种证候最应当仔细辨别。我曾见过一例轻症霍乱，医生投用凉膈散，第二天便下血而死。谢城。） 《千金要方》说：霍乱而四肢厥逆、呕吐少而干呕多的，主治用附子粳米汤。治中汤，用来治疗霍乱的呕吐、腹泻、胀满，以及食物停留在胃中不能消化；于是呕吐和腹泻一同发作。兼有风邪而属于实证的，身体发热、头痛、全身疼痛，同时又呕吐腹泻。属于虚证的，只是呕吐腹泻，以及心腹部刺痛而已。也有因饮酒损伤脾胃的情况，脾胃受寒就不能运化，不能运化，水谷就不能消化，也会使清气和浊气相互干扰。脾胃虚弱，就会发生呕吐腹泻；水谷不能消化，就会导致心腹胀满，这些都能形成霍乱。热霍乱像疫病一样流行，这是世人共同遭遇的情况；寒霍乱则是偶然受到某种损伤，是个人所独有的情况。巢氏所论述的虽然详细，但说的只是寻常的寒霍乱。拘泥于这些内容来治疗流行的霍乱，就像迂腐的儒生带兵打仗一样，能够不败亡的实在少之又少。又说：霍乱而发生转筋，是因为寒气进入筋脉的缘故。寒气进入足部的三阴、三阳经脉，就会发生脚部转筋。寒气进入手部的三阴、三阳经脉，就会发生手部转筋。寒气进入哪一条筋脉，哪一处筋脉就会转动拘挛；所谓转筋，都是邪冷之气冲击筋脉，使它发生挛缩转动。转筋有因热和因寒的不同，必须结合兼见的证候和脉象来辨别分析。（没有疾病的人，有时也会患转筋，不过是脚部受到轻微寒凉，不足以称为疾病。如今的医生却只把转筋看作邪气侵入三阴经，哪里知道三阳经也同样能够发生转筋；巢氏的论述对此说得很明白。谢城。） 又说：干霍乱，是寒气搏结在肠胃之中，使饮食不能消化，只是腹部胀满、烦乱、疼痛、气短；这是因为肠胃原先夹有实邪，所以不能呕吐腹泻，称为干霍乱。干霍乱固然有属于寒湿的，也有夹杂食积的；还有因寒湿而夹杂污秽、臭秽、恶毒之气的。所以治疗时，如果确实不是暑火为患，就不可误用寒凉药。只宜用芳香、辛散之品来宣通气机。至于姜、附、椒、巴等药剂，不要轻易相信而胡乱试用。医术的道理与治理国家的道理相通：治理国家的人必须察看民情，审理诉讼的人必须察看案情。用药如同用兵：做将领的必须察看敌情，做医生的必须察看病情。掌握了民情，政令教化就能施行；掌握了案情，是非曲直就能分辨；掌握了敌情，就能独自掌握取胜的主动权，可以以少胜多，也可以养精蓄锐，以逸待劳。掌握了病情，就能把握生机，可以抵御疫病，也可以挽回自然造化造成的危局。唉！不辨别虚实寒热就治疗霍乱，就好比放弃自己的土地和民众，却去谈论战争与守备；所以把辨明病情列为第一篇。上卷　治法篇第二 拔毛 霍乱以及痧胀、疫疠等各种恶证，刚开始发作时，就把长出的毛发分开，仔细查看。如果有红色的毛，立即拔掉。再脱去患者的衣服，仔细查看胸部和背部；如果有几根长毛，也一定要全部拔掉。（热毒深入营分，发出的毛发是血的余气；毒火向上炽盛，所以会出现红色。甚至会硬得像骏马颈上的鬃毛，我曾亲眼见过这种情况。宗侄承烈，字绍武。） 上卷　治法篇第二 取嚏 霍乱和各种痧证，都是因为正气被邪气阻塞。所以浊气不能呼出，清气不能吸入，气机在体内紊乱，于是形成闭塞的证候。浊气是最热的，泰西人称它为炭气；炭气不能排出，人就会昏闷而死。然而呼气由肺主管，肺在鼻部开窍，所以使用皂角末或通关散。或者把痧药吹入鼻中，使患者打喷嚏来疏通气道；这样邪气向外泄出，浊气就能排出，病情自然会缓解。上卷　治法篇第二 刮法 无论能否取嚏，取嚏之后都要接着刮痧。能够打喷嚏的，虽然肺气已经通开，但恐怕营卫之气的运行仍然阻滞。应当用刮法来宣通它。不能打喷嚏的，肺气既然没有通开，就更应当刮松卫气，使已经进入营分的邪气不时向外泄出，病情就可以缓解。所以肩部、颈部、脊柱、背部、胸部、前胁肋、两侧肋部、手臂、两膝弯等处，都适宜用棉纱线、苎麻绳、青线，或瓷碗口来刮。蘸上菜油，由上向下刮，直到皮肤出现红紫色斑痕才停止。颈部以下以及大腹、小腹的柔软肌肉处，用食盐研成细末，再用手擦拭。或者用手指蘸清水捏取患处。景岳说：凡是毒邪深重、病情危急的，不刮背部不行。因为五脏的联系都附着在背部。或者用盐擦背部也可以。上卷　治法篇第二 淬法 营卫之气被邪气阻滞而不能流通，就会出现手足厥冷、腹痛，身体上隐约出现红点；这叫斑痧，也叫番痧。民间因为它有厥冷的表现，就称为阴痧，这是错误的。应当把灯心草稍微蘸上油，点燃后用来淬治。让灯火靠近皮肉，随即提起；听到声响，病情就会缓解。上卷　治法篇第二 刺法 《玉衡》说：东南地区地势低洼而潮湿，适宜使用砭石；用针刺出毒血，就是使用砭石的方法。凡是霍乱、痧胀，邪气已经进入营分的，必须刺出毒血。使邪气能够向外泄出，然后根据证候用药，才有希望保住性命。