卷下　医案篇第三

译遂平县的李仲安带着一个仆人和一个佃客到了偃城，夜里住在邵辅家中；这天夜里仆人逃走，仲安发现他逃跑了，便骑马和佃客一起到临颍追赶。当时是七月，天气非常炎热，灼热的风像箭一样，尘土漫天，到辰时才返回。不到三个时辰，往返一百二十里，既没有找到那个人，又住回邵家的书斋。忽然夜间听到呻吟声，只听他不断说“救救我”，却不知道是谁。拿着火把寻找，原来是仲安的佃客。上吐下泻，眼睛向上直视而不能下转，胸胁疼痛，不能移动身体，张口时下颌脱臼，四肢厥冷；这正是风、湿、〔原文“风湿”与“三者”之间疑有缺字〕三者同时合并的证候。（夜间赶路时风很大，又感受了凉气，骑马疾驰，更兼劳累疲惫。） 他〔原文“其”前后疑有缺字〕曾听我说过，于是取六一散，用新汲的水，加入切碎的生姜调和，顿服半升。这个人又吐了，于是再调半升，让他慢慢服下，过了很久呕吐才停止。（有呕吐证时服药，往往不能承受，必须慢慢服，才合乎方法。） 到天亮又喝了几服药，于是能够起身。（生姜不煎煮，只切碎放入新汲水中调六一散，取其微辛来辅助甘凉之剂，以解除风邪暑邪、清除湿热，完全没有助火的弊端，可以作为用药的方法。）调养三天后恢复。（先清除外感之邪，再调治劳累憔悴造成的损伤，可以作为治病的方法。） 罗谦甫治疗一个蒙古人，他因为吃了酒、肉和酥乳而患霍乱，从早晨到中午，精神昏沉，脉象都浮而数。（暑邪尚未祛除。）按下去却无力，损伤身体的食物已经排出。（正气已经虚弱。） 立即用新汲的水调服桂苓白术散，让他慢慢服下。（妙。） 随后取地浆水，澄清后取上面的清液一杯，再调服。（更加妙。）呕吐、腹泻于是停止。第二天稍微烦躁口渴，给他服钱氏白术散，分时服用而痊愈。（脉象证候如此，而损伤身体的食物已经排出，由此可知中气已经受损，暑邪尚未解除，所以采用补益正气、清除邪气的治法。） 凡是虚弱的人感受暑邪而患这种病，都可以把这个医案作为治疗依据。理中汤、四逆汤等方，都是治疗阴寒导致的疾病，并不是治疗暑证的。连这些界限都分不清，又哪里够资格谈论医术呢？） 又治疗提举公，年近八十。六月间患霍乱，呕吐、腹泻，昏沉蒙昧一整天，不省人事。（暑邪在内扰乱。）脉象洪大有力，一呼一吸间跳七八次。（火势冲激。）头部热得像火一样。（邪热向上冲逆，并不是戴阳证。）脚冷得像冰一样。（肺气不能下降，不是下焦虚弱。）半身不遂。（胃气大乱，不能约束骨骼、使关节灵活。）牙关紧闭。（热邪进入阳明经络，不是中风。） 于是用甘露散泻热、补气、安定神明，加茯苓以分利阴阳，用冰水调和后灌服，逐渐苏醒，其他各种证候也全部消失。后来谨慎言语。（虚证最要紧。）节制饮食。（各种疾病都应如此，即使没有病的人也应如此。）三天后，用参术调中药调理正气，十天后才恢复平常。汪石山治疗一个三十多岁的人，形体瘦弱，忽然患上吐下泻，七天水和米浆都不能入口，自己认为必死。（没有服用燥热药物，仍然可以不死。） 诊察脉象，一息八至而且数，便说：在夏天出现这种脉象，是暑邪深入。（提举公年近八十而一息八至〔此处后文相接不完整〕。） 这个人七天没有进水和米浆，脉象也一息八至；如果不是明察的人，便会一次给半杯，过很久再给一杯。（应当慢慢进服，这可以作为方法。） 感觉稍微安定后，服用三剂，减去石膏、知母，而人参逐渐增加到四五钱。（用药进退有法。） 黄柏、橘皮、麦冬等，随着兼有的病证分别作为辅助药使用。（制备药剂有法。）一个月后恢复。（暑邪旺盛而损伤元气的治疗，这个医案可以作为法则。） 有一个仆人是燕京人，纵情饮酒，饮食没有节制，患霍乱，呕吐、腹泻、转筋，烦躁口渴，几乎危殆。当时是六七月，他冒雨〔原文“淋雨昼夜子”语义不明，疑有缺字或OCR错乱〕；后来起家致富，孙辈环绕膝下，活到九十岁才去世。如果富贵人患这种病，往往是被温补药物耽误的。） 《千金方》说：病情较轻的，喝水就能痊愈。（说得好，说得好，古人难道会欺骗我吗？）这只是偶然与古方相合。我亲眼见过这件事。后来在路途中到了六合县，看见一个人服用新汲的井水而痊愈。（凡是暑热病，口渴而喜欢喝冷饮的，只要慢慢饮用新汲的水或冬天的雪水，都能逐渐好转，不只是霍乱如此。如今的人明明知道患的是热病，却偏偏还禁止饮用冷水，这是为什么呢？） 有一个人患霍乱，想吐却吐不出，想泻却泻不出，心腹〔原文此处有缺字或空缺〕疼痛；诊脉时沉伏得仿佛没有脉一样。（疼痛时脉象常常如此。）这是干霍乱。赶快让他用盐汤催吐，把停留的食物、痰涎吐出一碗左右，于是便发生腹泻。（上面的窍道通了，下面的窍道自然也会通。） 只要能够吐泻，就可以治疗了。） 给他服六和汤而痊愈。孙文垣治疗程氏的儿子，他先醉酒，后来又行房事。（由此可知他平时放纵无节、贪图凉爽。） 第二天早晨，四肢发冷，胃脘疼痛极其剧烈，脉象一息仅四至。有人把它当作郁火来治疗，投用寒凉药物，疼痛反而更加严重。三天前吃的西瓜，吐出来时还没有消化。（寒冷食物的损伤已经很严重。）他的父亲认为这是阴证伤寒。（如今的人凡是听说病人在患病前行过房事，即使并没有受到寒冷食物的损伤，也说是阴证伤寒，动辄用丁香、附子、干姜、肉桂把人治死，实在悲惨。）想用附子理中汤，却没有决定。（这位父亲颇能虚心听取意见，所以他的儿子才有活命的机会。） 孙文垣反过来诊察他，见面色青惨，呼痛而声音低弱，坐卧烦乱，这是霍乱兼蛔厥证。应当先止痛、安蛔，之后再调治霍乱，这样可以免于死亡；迟了就会耽误病情。立即用醋炒五灵脂三钱、苍术一钱五分、乌梅三个、川椒、炮姜、桂心各五分，加水煎煮服下，疼痛减轻大半。（他任意贪食生冷，又因饮酒受伤，更被寒凉药物误治，所以用温暖胃气、安定蛔虫的方法而见效。） 下午用大腹皮、藿香、半夏、橘皮、山楂、茯苓、五灵脂，服两帖后完全安稳。（仍然采用调和中焦、化解食滞，调理脾胃的方法而痊愈。） 至于行房这一点，完全不加议论，确实可以作为治病的原则。）

译江篁南治疗他的叔父，七月间患霍乱证，呕吐、腹泻、转筋，脚冷、多汗，阴囊收缩。一个医生按伤寒治疗，脉象伏而微弱〔原文此处标点和层次混乱〕，尺部极其微弱；口渴想喝冷水。（脚冷、阴囊收缩，似乎属于厥阴；口渴，又似乎是少阴病引水自救。如何辨别？答：直接侵入阴经的病，没有转筋、多汗的证候；如果是少阴病而头上出汗，就会死亡。）于是给他服五苓散。（这是治疗伤寒霍乱而兼有表证的方剂，江氏没有察明病情，拘泥于“热盛而想饮水”这句话，因而误治。） 这时如果使用桂苓甘露饮就好了。） 感觉稍微安定，到中午仍然口渴。（阴囊收缩是暑热进入厥阴，所以口渴想喝冷水，并不是伤寒；却给他用伤寒药，口渴怎么能消除呢？） 用五苓散加麦冬、五味子、滑石给他服用。（这才知道是暑热病；只加麦冬、滑石，不足以掩盖前面的过错，而五味子酸温，尤其不宜使用。）又用黄连、香薷，放凉后服一剂。（前一方拘泥于俗说，妄用五味子，不知道服后情况如何，忽然又使用这一剂，实在可笑。） 第二天早晨，脉象稍微显出，但按之无根，身体也已经消瘦脱形。（连续使用温燥药物，又用香薷升散，出现这种情况是理所当然的。）呃逆，手足厥冷，饮食一入口就吐。（桂枝、白术、五味子、香薷等药已经见效。）大便稍有失禁。于是灸丹田八九壮，阴囊收缩稍微舒展，手脚也稍微温暖。（伏藏的热邪得到火灸，已经有流行的趋势。） 接着服理中汤二三剂。（茫然没有头绪，像江氏这样〔原文括号层次混乱〕，几乎焦头烂额，却仍然投用此方而痊愈。（这个医案中，江氏最初治疗时原本知道是热证，只是拘泥于古法，于是一次又一次误治；等到出现呃逆、呕吐、形体消瘦时，又不知道清热与补益兼施，反而艾灸、服理中汤，几乎导致病情溃败。） 幸好没有使用附子，所以病情尚未完全败坏，还能够挽救；但也已经十分危险了，读者应当以此为鉴。） 江少微治疗一个妇人，六月中旬患霍乱，呕吐、腹泻、转筋；一个医生给她服藿香正气散。（这是治疗受到凉气、饮用冷物，又兼寒湿而形成的霍乱的方剂。）病情反而加重，烦躁、面红，掀开衣服躺在地上。（藿香正气散是温散之剂。） 即使如此，也不能把它误用于暑热霍乱；所以误投附子、肉桂的病例，我常见到药物刚咽下便昏沉、厥冷，全身青紫而死，医生还说这是阴盛到了极点，像这样的大热药物尚且不能挽救。以后再遇到这种证候，仍然用同样的方法投药，直到老了也不醒悟；而死者的冤屈，也无从申诉。这就是我之所以叙述霍乱转筋各种治法，向世人告诫的原因。） 江氏诊察她的脉象，脉虚而无力，身体发热并引饮，这是因伤暑而得病，应当使用辛甘大寒的药剂，泻去火热，用五苓散加滑石、石膏。呕吐、腹泻平定后，再给她服桂苓甘露饮而痊愈。（暑热导致的疾病，脉象多半虚、微、涩、弱，或弦、细、芤、迟，这是因为热邪损伤气分。） 甚至有脉象隐伏而不能应指，或者两尺部完全没有脉象，都是邪气阻滞经络、上下气机相互格拒造成的。不可误认为是虚寒。也有脉象因为火邪煽动，反而出现异常的洪大、滑、数。这就是霍乱的诊断没有固定模式的原因，临证时尤其应当仔细审察。） 陈三农治疗一个妇人，暑月刚吃完饭就喝水睡觉，睡梦中心腹疼痛剧烈，四肢发冷，冷至超过肘膝；想吐吐不出，想泻泻不出，〔原文此处疑有缺字〕疼痛得几乎要死，六部脉都隐伏不见。让她用藿香正气散煎汤催吐。吐出一次后病情减轻一半，再吐一次便安定了。（这是停食、饮冷水、睡卧时受风而形成的干霍乱，用对证的药物引吐，正合病机，不必拘泥于只用盐汤这一种方法。） 缪仲淳治疗高存之家中的仆妇，她患霍乱，用砂仁一两，炒后研末，加一撮盐，用沸水调服，放凉后服一剂而痊愈。（这是治疗夏月贪凉、脾胃不和的轻证。） 冬月感受寒邪而患此病也可以使用，但应当温服；我曾亲自验证过。（） 如果是受到寒冷食物损伤的，加用吴茱萸。张石顽说：有一个少年刚刚结婚，突然腹痛、麻木昏蒙。（《医通》称为番痧，就是因热而发生干霍乱的原因。） 有人让他喝半杯火酒。（这一定是怀疑他属于阴证，却不知道少年新婚后最容易出现火证，这是为什么呢？） 因为不论贫富，冬夏所用的衣被都是新的，又举行合欢成礼，劳累就会产生火邪。） 腹痛更加剧烈，不久又出现头颅胀痛，身上发出红点。（热毒得到酒助长而更加炽盛，如果不赶快清解，必然会七窍流血而死。） 给他服芦根汁。（解酒毒而清热。）吐出后疼痛缓解。后来又出现鼻出血、口干，胸腹部略微出现红斑。（血分的热邪已经到了极点。） 小口饮童子小便，病情稍微安定。（这是清解营分热邪的妙品。） 又浓煎葱豉汤。（这是宣通、解除恶气秽毒的良药。）仍加入童子小便，连续给他服用，吐出大量秽物并出汗后痊愈。叶天士治疗一个人，他在霍乱之后中气大虚，肝风内动，心中空虚，身体疼痛、四肢浮肿，使用异功散加木瓜、姜、枣。按这个医案，这是用培补中焦、制约肝木的药物来善后治疗霍乱，最值得作为准则。如果见到身体疼痛、四肢浮肿，却误用解表发散的药物，那么内风会更加妄动，脾土受到更重的损伤，因此导致危亡的病例很多。霍乱本来就是中焦脾土的疾病，而土病多由肝木乘侮所致，所以即使治疗寒霍乱，也必须首先察看厥阴经的动静。如果患者平素肝阴亏虚，内风暗中妄动，姜、附子等药就尤其应当谨慎使用。即使确实应当使用，也必须妥善控制，不要使药力过度。如果毫无节制，虽然不像热霍乱那样立即丧命，也必然使病情加重并产生后续变证。试看看仲景治疗厥阴下利使用白头翁汤，其道理自然明白。厥阴虽然正处于两阴交尽之时，却包含着晦朔交替的道理。阴气开始尽时，正是阳气开始产生之时；它的根本属阴，外在表现属热，体性属木，作用属火，因此唯独称为刚脏。又把它授予将军之爵；仔细体会这个名称的含义，就可以领悟它的治疗方法。世上有治疗肝气只崇尚刚燥药物的人，使用过急就会变成痉厥，使用缓慢也会形成关格。人们只知道疾病一天比一天加深，却不知道是药物酿成的；我把这些一并说出，作为医生和病人的共同鉴戒。怀抱奇治疗一个男子，他任意饮用梅水，呕吐、腹泻没有节制，手足厥逆，面色惨淡晦暗，声音发不出来，脉象沉伏，小便点滴不通，服药一入口就吐，医生说自己已经无计可施。我想到梅子的味道酸，主收敛，所以导致小便癃闭。果然得到麝香，病情就会败坏。麝香又芳香走窜、能够通达孔窍，于是取一半麝香放入脐中，另一半放入鼻孔。病人立即用手拂鼻子说：“这是什么东西？” 过了一会儿，小便大量排出二三次，忽然像醉酒后醒来、从梦中觉醒一样；第二天便索要粥食，逐渐安定。（这是因为没有外来因素，所以只用麝香败除梅水的收敛、通利孔窍便能见效；这种巧妙的思路实在难以企及。）

译童庐治疗陈氏的妻子，她在盛夏患霍乱，呕吐、腹泻，腹中〔原文此处有缺字〕疼痛，四肢厥冷，冷汗不断，转筋、眼睛上视，烦躁口渴严重，喜欢喝冷饮，喝下便立即吐出，六部脉都隐伏不见。虽然称作霍乱，实际上是脏厥。《经》中说：大气邪气进入脏腑，腹痛并向下攻注，可以导致死亡，不能使人复生；应当赶快救助阳气，这是最紧急的，迟了肾阳就会断绝。用四逆汤，干姜、附子各三钱，炙甘草、吴茱萸各一钱，木瓜四钱，煎成后放凉服用，昼夜连续服三剂。四肢开始温和，危重的征象全部退去。出现口渴，反而喜欢喝沸汤，寒象开始显露，于是在原方中佐以生津、保存津液的药物，服两剂便安定。按语：这个医案的论证和用药都具有卓越见识，关键全在于患者喜欢喝冷饮却一喝就吐，以及服热药后反而喜欢喝沸汤。如果能够接受冷饮，就是内里真正有热、外表假象为寒。然而热证也有胸下部位格拒不通的情况，虽然喜欢冷饮，喝下后仍然会吐，必须一小口一小口地啜饮，才能够接受。也有痰湿在体内盛实，虽然口渴却喜欢热饮的，都不可误认为是寒证。所以必须辨别舌苔的色泽，检验小便是否通利，才不会遗漏真实病情。医案中没有涉及这些内容，仍然欠缺周详。而且大气邪气进入脏腑，并不是人人都会患的疫病；但在疫气流行的时候，偶尔也会有这种证候。所以医生必须根据病情讨论后用药，不要拘执成方而杀人，这才是仁术。倪姓患者患霍乱、呕吐、腹泻，详细诊察得知起初并不口渴，四肢不厥逆，脉不沉细。（这是容易治疗的证候。）一位医生用了两帖大顺散，病情渐渐发展到这种地步。因为看见四肢厥逆，又加用附子，脉象和证候更加严重。（我见过的实在太多了。） 童庐说：这种病已经一次误治、两次误治，性命将要危险了。如果果真属于寒证，投用热药就应当已经治好了。如今反而出现四肢厥逆，脉象转为沉细、将要隐伏，这是酿成了热邪越深、厥冷越深的情况，和热邪传入厥阴有什么不同呢？（辨证十分切中。） 于是用竹叶石膏汤，把人参改为西洋参（对），加黄连、滑石，服两剂便安定。同时有一个陆姓患者患此病，医生昼夜不停地给他服用回阳药剂。（难道真想让他快点死吗？只是纸上谈兵、读书而没有眼光的人，往往如此，不只是粗浅的医生如此；我见得也很多。）他的厥逆、烦躁一天比一天加重。病人想喝冷水，却被严禁，不给他喝。（可恨又可叹。） 甚至病人自己起身，捡地上的痰涎来解渴。（可悲可怜。）拖延十多天后死亡。（既然能够拖延十多天，那么在他想喝冷水时，如果能改变治法，仍然可以救活。） 唉！即使确实属于阴寒证，阳气恢复时出现这样的烦躁口渴，热药的药性郁积而无所主宰，用凉药调和它，病也会立即好转。像这样不学习医理、没有医术，怎能不令人深深叹息！（用凉药调和热药的精妙道理，从来没有人讲过，谢城。） 张氏的女儿，夏天患霍乱，医生使用姜、附、藿、朴、茱、连等药。呕吐虽然停止了，腹痛却没有止住，并且出现五色痢。到了第八天，我诊察她的脉，脉象细而数，沉部有力；两眼像蒙着翳障，舌色深红，嘴唇红，胸膈烦闷，口渴而不断饮水。这是暑热秽浊之毒扰乱中焦，所以患了霍乱。苦寒药虽然能够疏开郁结、止住呕吐，但终究反而助长了邪气的势力，以致变成五色毒痢（这是因为暑毒还不算很重，同时夹有湿邪，所以只是变成五色毒痢；如果没有湿邪而暑毒很重，早就无法救治了）。给她服用子和桂苓甘露饮，加黄连、银花、黑豆。服了两次后，眼翳退去，各种病症依次减轻，胃也稍稍恢复。她因为害怕药物，不肯再服。我说，残余的邪气还没有清除，停留不去就会损害脏腑，必然转变成其他疾病。于是给她服三豆汤加甘草，频频饮用，便痊愈了。汤芷卿说：常州有个姓伍的人，平素身体强壮，正在吃饭，忽然喊痛倒地，说胸膈像被刀割一样，众多医生都无法医治。过了三天，已经奄奄一息，只等着死亡了。一位老人经过，询问病情，让人把陈墨研成汁给他小口饮下，疼痛立即停止。病情像完全消失了一样，于是问他这是什么证候。老人说：我记得年轻时邻居患过类似的病，一位老医生用这个方法治好了他，说是误食了天丝的毒。想到墨汁没有害处，所以让他试用，没想到果然对症（这种证候虽然少见，但假如遇到，世人一定会认为是干霍乱，所以记录下来以扩大见闻）。固始有个人在元旦吃完汤圆，刚出门拜年，忽然觉得腹中像火烧一样，疼痛难忍，昏厥倒地。过了一会儿稍稍苏醒，但呼痛的声音传遍了四邻。众医生都说：脉细得像丝一样，无法医治（疼痛到了极点，脉多细而伏）。第二天，门外来了一个乞丐僧人，家人以家中有人患病为由推辞。僧人说：为什么不问问我？家人苦于没有办法，只好暂且让他进来。僧人看了一眼就说：这是误食了蛇精（这本领真神奇啊！世上有些人饱读医书，却不认识一种证候，还自称儒医；世人因为相信他的学问，也就连他的医术一起相信，彼此都糊里糊涂。即使每天杀人也不悔悟，难怪那些奇异之人和隐逸之士要隐姓埋名、遁世而去。真令人感慨啊）。他从破袋子里取出一丸药，用水研开灌下去。过了一会儿，病人站了起来，吐出几枚像雀卵那么大的东西。僧人说：还没有结束。随后又吐出污秽物，满地狼藉，并吐出一个鸡蛋大小的东西。僧人说：这才是。剖开来看，只见血包裹着一条小蛇；它见到人便突然蠕动，上下作势。病情已经像完全消失了，全家都惊叹佩服（我也拜服）。大家追问其中的缘故。僧人说：多年的陈谷，曾有蛇在上面交配，残留的液体黏在谷物上，误食后进入腹中，于是形成了这个东西。过了一会儿，胸腹中便打通了，东西排了出来。僧人直接包起那条蛇便离开了。面对这种突然发作、混乱不堪的病情，已经很难使它平复；必须辨明阴阳，才能取得疗效。这个证候虽然不是霍乱，但病势消退得很快，俨然像食物停滞所致的干霍乱；而且证候形势的混乱，比霍乱还要更加混乱。如果没有攻破敌势的才能，只有虚有其表的学问，又怎么能平定这样的巨大混乱呢？用药如同用兵，乞丐僧人已经做到了这一点。记录这个事例，是要告诉那些能够拨乱反正的人，不要只按资格来任用人才。凡是腹中突然发生剧痛，在饮食之后出现，又没有其他证候可以凭借判断的，大多是误食了有毒之物。重用紫金丹，或者把玉枢丹研开灌服，似乎也有效。

译杨素园治疗他的二儿子。壬子年夏天，二儿子患干霍乱，身体发热却不口渴，口中干燥而舌无苔，六部脉全都伏藏不显，疼痛在胃脘部，并牵连到胸胁，病势非常猛烈。先给他服一碗地浆，病势稍稍平定；过了一会儿又发作，于是直接投入大承气汤一帖，疼痛立即向下移到脐部；又服一帖，疼痛再次向下移，伏藏在小腹右侧。按压时疼痛，不按时则与常人没有区别。从发病到此时，已经过了一昼夜，患者非常急切地想吃东西，于是用绿豆煮粥给他吃。吃过之后，一切都和平常一样。只是小腹右侧按压时仍有小块，隐隐作痛，于是重用当归、枸杞、蒌仁，辅以桃仁、红花，少量加入牛膝来引导它下行。服药一小时左右，腹中发出声响，排下一块紫黑色的血，大约五寸长；小腹的疼痛和肿块便像消失了一样。这种病的治法原本只是临时想到的，但最终竟然因此痊愈了，特意记录下来，请半痴先生指正，不知他认为如何。按霍乱证来说，多数是由于暑热引起，所以感受暑邪稍重，就很容易进入营分。古人用针刺放血，以及内服益母汤、藕汁、童溺，都是为了治疗营分的邪气。杨公子舌头干燥而没有苔，却不口渴，疼痛又牵连到胁部；必定是平日偶有经络损伤而未曾察觉，于是邪气便乘着这个空隙侵入了。承气汤中的芒硝和大黄，也都属于治血的药；气机运行，瘀血就会下降，所以疼痛逐渐向下移动。等到肿块还在、按压才开始疼痛，而且知道饥饿并能进食，更可以看出气分的病已经消除了，而血分的邪气还隐藏着。不必再用承气汤直接攻下，改用滋润化解的方法迂回引导，进退操纵都很有法度，我十分佩服他的手段和眼力。景岳说，饮食向下运行的道路，必定先经过小腹下方的右侧，然后才排入大肠；他以自己阅历丰富、亲自知道为自夸，却说这是古人没有提到过的。大概他曾经治疗过一个吃面食后患病的人，杂乱地使用巴豆、大黄，却没有奏效。魏柳洲说：由此看来，景岳一生临证，遗憾实在太多了。面食从胃进入肠道，既然到了小腹的右侧，怎么可能像这样引起疼痛呢？而且又像拳头、鸡蛋一样大，必定是这个人平素患有疝病，偶然因为吃面食而发作，或者还兼有当天房事过劳，于是就像这样胀大；所以攻下荡涤的药没有效，使用木香和火酒这种辛热、芳香走窜的药物后，疼痛才停止。至于说食物要从小腹下方的右侧经过，然后才排入大肠，更是令人捧腹大笑。《经》说大小肠都盘曲十六道，那么其中有左旋右折就可以知道了，难道它们会像筒子或袋子一样，直直地向下吗？唉！按杨公子小腹右侧疼痛一案，如果不是他父亲见识高明，当时的医生一定会误认为是食物停滞。特意附录魏柳洲的话来扩充这个道理，告诫那些崇尚景岳的人。山阴人田雪帆，明经田晋元，著有《时行霍乱指迷》，辨析并纠正世俗所说的吊脚痧这一证候，认为这是真寒邪直接侵入厥阴肝经，也就是霍乱转筋。起初先腹痛，也有的并不痛，腹泻排出清水样大便，片刻之间可达几十次，少的也有十多次；不久手足就抽搐牵掣，呕吐不止，口遏〔原文如此〕，四肢厥冷，声音嘶哑，脉象微弱得将要断绝，舌头短缩，眼眶凹陷，眼睛向上翻，手足呈青紫色；有的全身青筋硬凸，像绳索一样，出汗而脉象断绝。病势急的，早晨发病，晚上就会死亡。病势缓的，经过二三天或五六天也会死亡。世上的医生有的认为这是暑湿，胡乱使用寒凉攻泻的药物。有的认为这是痧气，胡乱使用治痧的药物，很少有不死亡的。应当使用当归四逆加吴茱萸生姜汤，用水煎煮后冷服。病情较轻的，服用二三剂就会痊愈。病情较重的，多服几剂，立即就可以起死回生，真是神效的方剂。如果呕吐，加制半夏三钱、淡干姜一钱。口渴而任意饮水，舌苔发黄，加姜汁炒川连五分，作为反佐之法；医经所说的“热因寒用”，就是这个意思。腹中绞痛，称为转筋入腹，加酒炒木瓜三钱。手足冷过肘部和膝部，颜色呈青紫色，加制附子三钱。这些种种证候，都是肝经所表现出的证候。这是因为坎位中的真阳被寒邪逼迫，于是向外越出，这就是所谓内里是真寒、外表是假热。只要通过脉象来辨别，自然就不会再犹疑不定。寒邪侵犯厥阴而导致霍乱转筋，这种情况或许确实有，但怎么可以用它概括时行霍乱的证候呢？如果确实是寒邪侵犯厥阴，并且出现呕吐、泄泻、出汗，就应当采用吴茱萸汤加减，或者采用乌梅丸的方法，不应当使用当归四逆加吴茱萸生姜汤。因为当归四逆汤本是桂枝汤加当归、通草、细辛，用来疏通血脉、疏散肌表，并不是汗出、脉绝的证候可以轻易试用的。至于脉象不能作为依据时，必定要以口渴、舌苔发黄、喜欢喝冷饮，作为辨别真热假寒的确切凭据。竟敢把这些说法颠倒过来，曲解成妄言，欺骗人也太过分了吧！读书人只在纸上谈论用兵，喜欢发表想当然的议论，迷惑世人、诬蔑百姓，大多就是这样，不可不加以辨别。所以附录在这里。下卷　医案篇第三 梦影 道光元年冬天，金履思先生念及祖父的辛劳，命我到婺州孝顺街协助办理盐务。公务之余，我总是翻阅医书，点灯夜读，乐在其中而不知疲倦。道光三年夏天，主政周光远先生二十七岁，身体非常肥白，登厕之后，忽然身体发冷、自汗，嘴唇发白，声音低微，众人都认为是痧，想要给他服用开窍之类的药。当时我十七岁，暗中握住他的手臂为他诊脉，发现脉已经微弱而将要断绝，于是极力排斥众人的意见，说：这是阳气将要脱失，不是痧邪闭阻在内；再投用芳香走散的药物，恐怕反而会加速他的危急。众人都笑我，说一个孩子懂得什么。幸好周先生听后两次点头赞同。仓促之间来不及买药，恰好我有戚氏先前送给我的一块三年女佩姜，约重四五钱，急忙煎煮后灌服，他立即安定下来。后来采用培补的方法治疗，大多以参、〔缺字〕、术、草为主。这是因为周先生属于阳气偏虚的体质。他非常感激我，把我看作弟弟，还逢人替我说好话，于是我便因此虚得了一个名声。癸卯年，他为我刊刻医案，我惭愧得没有什么可以报答他。周先生五十岁时，没有患病却去世了，仍然是阳虚而突然脱失的缘故。他没有儿子，只有一个女儿嫁给了蔡氏；他的夫人年过六十，杭州城第二次陷落以后，不知下落，也无法派人探访。追记这个医案，心中的遗憾更加深重。又在癸卯年冬至前一天，管椒轩大中丞忽然在小便之后大汗淋漓、气短，面色衰败，言语微弱。我恰好到灵隐送葬，他三次派遣弁丁催促我到官署；当时已经多次给他服用痧药，却无法挽救。凡是阳气极度虚弱的人，在大小便之后忽然出现阳气将要脱失的情况，属于急需用参附回阳的证候；如果误认为是痧，多半会导致病情决裂。治疗霍乱的人，必须明辨这一点。

译孝顺街有一个仓夫，丙戌年春天忽然患急症，扒抓床铺、拉扯席子，口不能说话。问他哪里难受，他只指着心口、抓挠舌头而已。众人都认为是干霍乱，我说：干霍乱怎么会突然严重到不能说话，而且还想抓舌头？这看起来像是中毒。有人说：同桌吃饭的几个人，为什么只有他中毒？然而用刮痧、淬刺的方法治疗，都没有效果。我因为深夜无法买药，就让人取绿豆二升，用急火煎成清汤，澄清放凉后灌给他，果然痊愈了。第二天询问他，才说自己长期患有痹痛，因为服了一剂草头药，药刚咽下就心中闷痛难忍，舌头麻木而不能说话，只是旁人不知道。有一个艺人从小就喜欢吃蚕蛹，曾在上江游历数年，已经很久没有吃这种东西了。等到返回杭州，能够和家人痛快地吃上一顿，正欢笑之间，腹痛突然发作，便在地上痛苦地翻滚。有人以为是绞肠痧，急忙请我诊察；他的脉象和面色都平和，既不是痧，也不是食积。如果认为是中毒，那么一同进食的老人和孩子都应当无恙。仔细思考后，虽然蚕蛹是用椒、蒜烤熟的，也和别人一起吃了。恐怕其中有一二枚或许性质不同，这也未可知。蚕属于动物，和马同属一类，其性质偏热，再加上椒、蒜的辛热。姑且仿照误食马肉中毒的病例来治疗，让他吸饮人乳，果然一喝下去就安定了。己丑年五月，天气突然变热，先母突然患霍乱，四肢发冷、自汗，脉微弱、舌苔白，腹部剧痛，想要重按，这是素来中焦虚弱，因为暑热而受到寒邪侵袭。给她服用大剂量理中汤，加桂枝、白芍，药碗刚放下病就痊愈了；这就是所谓舍弃时令而根据证候治疗。丁酉年八九月间，杭州盛行霍乱转筋证。有一位沈氏妇女，深夜患上此病，接着声音嘶哑、四肢厥冷。到天亮时，她的丈夫惶恐地求医。我诊察她的脉，脉弦细而涩，两尺脉若有若无；口中极渴，但一沾饮水就不停呕吐；小腿肚坚硬如石，转筋时疼痛得几乎要死。这是暑湿伏在体内，阻塞气机，使升降失常，气机紊乱而向上逆行。于是仿照《金匮要略》中鸡矢白散的例法，拟定蚕矢汤一方，让她用阴阳水煎成，等药放凉后慢慢服用。这种药入口后竟然没有呕吐；又在体外用烧酒，让人用力摩擦她转筋、拘挛坚硬的部位。擦了一段时间后，郁积的热气消散，筋结才开始变软。又用盐卤浸泡患处，于是便不再转筋拘挛，呕吐和泄泻也逐渐停止。申时又给她服下前药的一半剂量，夜里便安稳入睡。第二天只是觉得极度困倦罢了，服用致和汤数剂后便痊愈。后来治疗许多类似的患者，都按照这个方法随证加减而取得疗效；唯独误服附子的人，最难救治。（这个证候用火酒摩擦一段时间后，郁积的热气消散，筋脉逐渐舒展，那么转筋虽然是由于火热炽盛引起的，但必定还兼有外寒郁闭阻遏，所以才会反复拘挛。大体说来，霍乱多是寒热相互搏结；即使知道它属于寒证或热证，也必须用反佐法治疗，大概就是这个道理。谢城。） 郑凤梧六十多岁，秋天患霍乱，畏寒、四肢厥冷，烦闷躁动，口不太渴。有人认为是寒证，我察看他的脉，脉细而将要伏藏，舌苔白而厚，原来是暑湿蕴积在体内尚未化解。必须具备燃犀照妖般的洞察力，才不至于被病情蒙蔽。于是制成燃照汤给他服用，一服下去，四肢厥冷和畏寒都退了，脉象恢复，呕吐和泄泻也逐渐停止，随后用清涤法治疗而痊愈。有一位年轻而身体瘦弱的妇女，初秋患霍乱转筋，舌色深红，眼睛发红，大口渴而饮冷水，左脉弦而有力，右脉滑而大。这是肝胃素有旺盛的火，热邪又侵入营分。用白虎汤，去掉米、草，加生地、蒲公英、益母草、黄柏、木瓜、丝瓜络、薏苡，一剂便见效，二剂就痊愈了。丹溪说：转筋是由于血热，这个证候正是如此。有一位姓丁的人患霍乱，舌苔白而薄，不口渴，只觉得口中黏腻。他自己懂医，想要按照寒湿来治疗。我说：中焦本来有寒湿，所以不口渴。然而口中黏腻，难道不是暑邪侵入，使湿邪酝酿成热了吗？用胃苓汤，去掉甘草、白术，加薏苡仁、川连、半夏、枇杷叶，服二剂后痊愈了。钱某患霍乱，自汗、四肢发冷，脉象不能察见；他平日贪图凉快、喜欢喝冷饮，众人都认为是寒证，想要使用大剂量的热药。我说：舌苔虽然白，但又厚，边缘呈深红色，而且口渴得厉害，头部剧痛；不能因为贪凉饮冷而导致发病，就竟然不察觉其中伏有暑热。于是用五苓散去掉白术，加黄连、厚朴、黄芩、竹茹、木瓜、扁豆。服药后脉象稍稍出现，汗渐渐收止，呕吐和泄泻也缓解了。随即去掉肉桂，加桂枝、滑石、甘草，头痛、呕吐、泄泻都停止了，舌苔转黄，随后用清解暑邪、调和中焦的方法治疗而痊愈。有一个身体肥胖、怕热的少年，因为酷暑，早晨吃了酒肉后，铺席子睡在砖地上。醒来后又大吃西瓜，到了晚上觉得头重、畏寒。半夜时呕吐、泄泻大作，四肢拘急，冷汗淋漓，呼吸微弱，不时烦躁。黎明时急忙请我诊察，脉象沉而弱。给他服浆水散加吴茱萸、厚朴，服下一匙便见效；改为给予厚朴生姜半夏甘草人参汤，服数剂后痊愈。陆老先生七十多岁，仲秋患霍乱，自己服用单方二三天，呕吐虽然停止了，泄泻仍未停止，而且频频呃逆，声音不太高，面红、闭目，小便不通。医生说：这是年高者阳气浮越的证候，本来就不能治，而且已经拖了好几天。即使使用大剂量的回阳药，恐怕也来不及了。我看他，脉虽然虚软，却没有阳气脱失的迹象；何况舌红而干，泄下的粪便臭秽，这是气分伏有暑热，已经扰及营分，担心经络闭塞、神志昏迷，怎么可以再投用热剂呢？闻到正在煎的药有桂枝的气味扑鼻，试用这种药必定会死。强令把药倒掉，于是用紫雪三分，和竹茹、枇杷叶、通草、丹参、连翘、石菖蒲、桔梗、黄芩、芦根煎汤，等凉后调入紫雪，慢慢服用。第二天复诊时，眼睛睁开了，呃逆停止，小便稍稍通利。在前方中减去紫雪，加石斛、薏苡仁，服二剂后泄泻减轻。已经能够小口喝米汤了。随后使用致和汤，服十多剂后痊愈。戊戌年夏天，倪怀周的妻子刚生产几天，患呕吐、泄泻，不时自汗，众人都认为病情危重。我说：这不是真正的霍乱。但比真正的霍乱更加危险，因为触犯了产后三禁，而且脉微弱得将要断绝，应当赶紧用峻补的方法；迟了恐怕就没有办法了。我用东洋参、龙骨、牡蛎、〔缺字〕、白术、木瓜、扁豆、茯神、石英、酒炒白芍、橘皮组成方剂，服四剂后痊愈。

译（新产之后使用参、〔缺字〕大补，又正值盛夏，如果没有真正的见识和明确的判断，是做不到的。实在因为天下的疾病千变万化，原本没有固定不变的治法；无奈那些道听途说的人，只知道拿死方子去治疗活的疾病，这难道不是无穷无尽地造孽吗？又何苦人人都想做医生，自己招来罪过呢？钱塘人周熔，字光远，这个证候确实使用了参、〔缺字〕，这还属于一般人能够做到的；必须看他其余的药物是否一一合拍，因为取得疗效并不只是依靠参、〔缺字〕。到这样才可以说是峻补；然而习惯服用补剂的人，必定会嫌药力太轻。如果再加鹿角、五味子之类，必定会留下祸害。自古以来有多少好方子，被妄自作主的人任意加减。王某长期患吐血，身体非常虚弱。沈琴痴请我为他治疗，刚刚逐渐好转，到了庚子年夏天酷热的时候，突然患霍乱转筋，大汗如雨，呼吸微弱得像游丝，众人都认为他没有生还的可能了。我不忍心轻易放弃，勉强使用西洋参、枇杷叶、龙骨、牡蛎、蚕沙、木瓜、扁豆、薏苡仁、滑石、桑叶、石斛、豆卷，用地浆煎服，终于大好。调理了十天，仍然服用滋补药来治疗原有的疾病。倡女蔼金，二十七岁，患时疫，病情很危重，我为她治疗后痊愈了。忽然她又来求诊，说患了急痧。等到察看她的脉，脉象非常细，按下去却数而紧，精神极度疲惫，气喘而想呕吐，面颊发红，腹痛，舌头润泽。看起来像是房事过度、寒邪侵袭奇经所致的男劳复证。询问得知她的情况后，于是用胡桃肉、破故纸、龙骨、牡蛎、鹿角霜、菟丝子、覆盆子、枸杞、茯苓、小茴香、当归、韭子组成方剂。一剂便见效，二剂就痊愈了。如果冒冒失失地竟然当作干霍乱来治疗，那会怎么样呢？干霍乱却误投用这个方法，又会怎么样呢？（临证时如有神助，叙述证候又如同绘画一般；怀有佛心，具有仙人般的医术，所说的话也和蔼可亲。而且将一片灵明的光彩传到纸上，想要仿效也并不容易，确实是天才。仁和胡耀曾，字荣甫。） 戚老太太，已经六十多岁了。她从小就在杭州黄莲泉家做佣人，忠诚勤劳、敏捷能干，年老以后更加如此；主仆之间的情谊，胜过亲戚。壬寅年秋天，患霍乱转筋。我看她，是暑邪所致。给她服蚕矢汤，两服便痊愈。三天后，她忽然疲倦地躺着，不能翻身，气息微弱而不能说话，不吃不喝，黄莲泉非常恐惧。就近请一位老医生诊察，老医生认为霍乱都属于寒证，而且病人昏沉、阳气将要脱失，于是拟定了附子理中汤一方。黄莲泉知道药性猛烈，不敢立即给她服用，便和王安伯商量。安伯说：暂且不要服用。如果说是寒证，那么前一天的药一咽下去就会死亡，呕吐和泄泻又怎么能逐渐停止呢？莲泉恍然大悟，仍然赶紧派人催请我前往诊察。我说：这是年高之人的身体，元气随着呕吐、泄泻而虚弱，治疗应当使用补法。只是他体内的暑热还没有清除，热药本来就在禁用之列。如果是在草率行医的人家，必定会认为前面使用的凉药不恰当，而认为今天使用温补药才完全正确。即使药物咽下去后已经来不及救治，也只会把罪过归咎于前一位医生使用寒凉药的错误。假如一开始就因误用温补药而死亡，而世人又只知道霍乱转筋是危险的疾病，从来没有人知道这个证候有阴阳的不同、治法有寒热的差异，并加以辨正其中的得失。何况只是一个年老的仆妇，如果没有贤明的主人，又哪里肯这样尽心尽力地寻访医生、求治疾病呢？这就是这种病难以救治的原因。如今莲泉见到姜、附便产生疑问，安伯察觉病机已经转变，主人仁慈而又心思谨慎，来客也有才智而且见识明达。这两种优点相互配合，终于使病人从鬼门关逃了出来，也使医生免除了无辜的罪责。幸好啊！幸好啊！于是用高丽参、麦冬、知母、葳蕤、木瓜、扁豆、石斛、白芍、薏苡仁、甘草、茯苓等药，服六剂后才可以说话和活动，逐渐能够进食，调理一个多月后身体康健。斋对我说：这是余热未清、正气大虚者的治法。还有并不是因为虚弱，而是余热重新燃起的情况，必须用炼雄丹来治疗。（这个证候凭借半痴的学问、莲泉深厚的德行、安伯的见识，三种优点相互配合，才能使濒临九死的人获得一线生机。世上那些拿死方子治疗活病、把仆婢视如草芥、不分青红皂白、信口胡说的人，读了这段话，难道不会惭愧得死去吗？周光远先生回杭州探望父母，七月十八日夜间，患霍乱转筋，病势非常剧烈；仓促之间误服青麟丸约一钱，病势更加严重。天快亮时请我诊察：脉微弱得像没有，耳聋、眼眶凹陷，出汗、四肢发冷，声音嘶哑、肌肉消瘦，危重的症状全都出现了。药物恐怕已经迟了；〔缺字〕、薏苡仁、莲实为方。服完一剂。各种证候都减轻了。这是因为患者属于气分偏虚的体质，经不起呕吐、泄泻对津液和元气的损耗。误服苦寒药物，使微弱的阳气将要断绝，所以采用真武汤与理中汤合用的方法来恢复脾肾之阳。第二天早晨再看，脉象恢复，四肢温和，于是减去附子、桂枝、干姜，加〔缺字〕、石斛，服十天后完全痊愈。凡是呕吐、泄泻严重而损伤津液，筋脉失去濡养，就会发生转筋。所以治疗转筋，是最重要的事情。要顾护他的津液；如果阳气已经恢复，却又继续投用刚烈的药物，津液就不能恢复，体内风邪也会发动。因此寒性霍乱使用附子、桂枝，也贵在能够权衡，不能漫无节制，以致前面的功效全部毁掉。（我这一次的病，危险得如同早晨的露水一般，如果不是半痴，恐怕不能获救。我曾听张柳吟先生说，让病人听半痴论述病情，他对病情的分析无微不至，用药没有一处不到位，前因后果说得清清楚楚，随手写来便成文章，病人已经觉得疾病好了一半。古人说：檄文可以治好头风，确实是有道理的。光远。医案中的议论极其精微，凡是用药都应当具备这样的权衡，才不会有用药过当的话。否则药物虽然对证，但服用不止，反而会受到它的伤害，并不只是热药如此。定州杨照，字藜素。“霍乱”的“霍”，就是霍疾的意思，指发作和变化最快的疾病。我曾见过平素身体肥胖的人，一发病半天，就只剩下皮包骨头；他的妻子陈艺圃也懂医，她在仲秋患霍乱转筋，自己诊断认为是寒证。给她服用热剂后，病势更加严重，于是请朱椒亭来诊察，朱椒亭也同意这位主人原来的看法。病情更加严重，才请我来诊察。我说：这是寒邪束缚在外的新邪，热邪是内伏的真正病因；口苦而口渴，姜、附已经不能使用了。我主张按照河间的方法治疗，众人都不相信；再和其他医生商量，他们仍然使用热剂，最终导致口鼻出血而死。（霍乱这一证候，近来时常发生，但医生都不太能够辨认清楚，因误治而死的人极多。半痴特意撰写专论，辨析简明恰当，实在是今天医生最重要的一部书。因为它切合当时的实际应用，不能不赶紧熟读并加以研究。光远。）

译甲辰年五月下旬，天气酷热异常，道路上突然死亡的人很多，有的腹痛，有的不痛。人们大多给他们服用香燥的痧丸，总是没有效果。这是因为香燥药反而助长热邪，而这个证候并不是阴寒湿毒之邪，就是古人所说的中〔缺字〕。即使是不出门、不离开家的人，也有患这种病的，必定是因为此人素来阴分亏虚、内热较重，或者居住环境和饮食不合宜。往往来不及请医生，医生也多半不能辨认这种病；即使死亡后身体也不会立即变冷，还有人会口鼻流血，这是暑邪从呼吸吸入，直接侵犯心脏。当时我住在钱塘的髦儿桥，曾禀告先母，让家人谨慎安排起居、节制饮食。到了六月初二日午饭后，季杰弟弟的妻子腹部忽然微痛，她平日贪凉，自己认为是受了寒。她私下嘱咐女仆买烧酒给她喝，随即神志狂乱、昏蒙不安。先母知道后，命仆人从四路赶紧催我回来；到了日晡时〔缺字〕。病人已经口鼻出血死亡了。那时死亡的人尤其多，因为阴血大量耗失，暑热就容易侵入。而愚昧的人不知道应当根据时令采取适宜措施，仍然关紧门窗，用帘帐遮蔽，许多人围在身边侍候，又给病人喝糖和酒，所以才会如此。粗浅的医生也不察觉天时不同、人的禀赋不同，动不动就使用生化汤；即使热象已经明显，仍然错误地相信产后应当温补的俗说，却不知道根据证候制定方药的灵活方法，以致药碗刚放下就死亡的人比比皆是。有人问：在这种炎热如炉的地方，如果恶露不下而腹痛，生化汤既然不能服用，应当使用什么方剂？我说六一散最好。它既能使瘀血运行排出，又能清除热邪。假如暑热再次严重侵袭，即使石膏、犀角，对证来说也都是良药，古人何曾禁止使用呢？我医案中治愈的各条病例，都可以参考阅读；但这实在难以对浅薄的人讲明。盔头巷姚家的妇女，已经怀孕满九个月，腹中突然疼痛。家人认为她要分娩，急忙煎人参汤来帮助她增加力气，服下后疼痛反而更加剧烈。急忙把接生婆叫来，妇女已经全身出现红斑，喘促气逆、神志昏乱，这才知道是受了暑邪，转眼之间便死去了。宝佑坊曹家的妇女也怀孕满九个月而腹痛，家人认为她将要生产，便煎了人参汤。等汤煎好时，疼痛已经停止；观察她的情况，知道她并不会立即分娩。然而天气炎热异常，人参汤放久了将要变质。她的婆婆说：既然妇女还没有分娩，怎么可以服人参来使胎气停滞？我的体质一向虚弱，常常服用补药，人参汤也一定适合我。于是便把它喝了。药刚咽下，就觉得胸中气闷、烦躁不安，片刻之间病势危急，过了一会儿便死了。后来丙午、壬子、丙辰这几个年份，都酷热得伤人，无法一一细说。古人把干燥酷热称为暑，所以说：热得能使金属流化、石头熔化，何况人的身体并不是金石所制呢？可惜世人大多没有察觉这一点罢了。不仅在酷暑时节，怀孕期间和产后的腹痛，也应当仔细审察是否另有原因。潘红茶方伯的孙子翼廷，在外祖父家教书。天气酷热异常，他喝了一碗冷石花，随即腹痛、胸腹痞闷，四肢逐渐发冷，冷过肘部和膝部，脉象伏藏而自汗，精神困倦、不愿说话。方某诊断为阳虚、阴暑，阳气即将脱陷。使用大剂量的姜、附、丁、桂来回复阳气。病人听到这些话，显得更加畏缩疲惫。他的岳叔许杏书茂才，惊恐而难以决定是否使用这副药。恰好族人许芷卿茂才经过那里，于是便和他商量。芷卿说：这种药怎么能轻易试用？但病象又很危重，必须请半痴来决定。当时已经是二更以后，我前往察看，见他面色污浊滞暗，舌苔黏腻，嘴唇发红。这是已经受到暑热，突然又被冷饮冰伏，使胸中大气不能运行，所以四肢发冷、脉象伏藏，大小便都不通。这就是所谓的闭证，哪里是阳气脱失呢？赶紧取六一散一两，用淡盐汤搅拌，澄清后去掉药渣，调入紫雪一钱服下。第二天再诊察，脉象出现，疼痛消除，小便通利，四肢转暖；口干、舌色深红，暑热的症状全部显现，后来转变为疟疾，给予多剂白虎汤法治疗而痊愈。丙午年乡试中举，杏书多才而重义，和我相交如同知己。庚申年春天，听说他因为痛骂贼人而死，唉，真是光荣啊。（辨证既然准确，治法用辛香药来疏通被寒冷凝结的气机，用意又极其精妙，真可以作为万世的法则。素园。） 我的妻子徐氏一向没有疾病，胃也强健，而且擅长劳作。丙午年八月初一夜里，她还在灯下做针线，陪我查阅书籍。半夜忽然泄泻两次，早晨起来还没有替我梳完头发，又泄泻一次。于是为她诊脉，脉搏每分钟跳七次，细而急促，不能耐受按压；她却完全没有病痛的感觉。这是脉象有病而病人没有感觉，恐怕并不是今天才开始的，已经无法救治了。我不便明说，只让她安睡，暗中禀告先母。写信告诉她的哥哥友珊，请医生来商量治疗，后来泄泻稍稍缓解。她还吃了一小碗山东挂面。先母说我太过拘谨，我正在犹豫，面条就吐了出来；灌服参药也不能接受，泄泻更加急迫。午时医生来了，也说没有办法。然而她还能够给女儿哺乳，女儿吸过之后，乳房立即瘪下去而不能恢复。她的身体也逐渐消瘦，汗也越来越多，脉也逐渐脱失，声音也逐渐嘶哑，到了戌时突然去世。这个人性情极其贤淑，而且隔着屏风听一听，就能知道来客是贤能还是不肖；一旦遭遇这种绝症，知情的人没有不惋惜的。这是中气突然溃散，极其罕见的证候。戊申年秋季中旬，张春桥的弟弟突然患腹痛。恰好是在吃饱羊肉面条之后发病，起初按照痧病治疗，后来又按照食积治疗，疼痛越来越重而且口渴严重，但一喝水就呕吐，大小便也不通。后来又按照寒邪凝结来治疗，疼痛更加严重，呻吟得像要死去一样，已经到了第四天。我诊脉弦而数，舌苔干、微黄，按腹部并不坚硬；既不是痧，也不是食积，只是肝火郁结而不能疏泄。频频灌服海烊，果然不再呕吐；把剩下的药汁煎栀子、黄连、竹茹、川楝子、知母、黄芩、延胡索、旋覆花、柿蒂、枇杷叶作为药剂，吞服当归龙荟丸。服下后，小便立即通利，疼痛减轻；第二天大便通了，不需要再用其他药便痊愈。朱留耕忽然在吃饱饭后大吐并昏厥，冷汗淋漓、呼吸微弱，昏厥刚恢复便出现异常腹痛；他的父亲湘槎认为这是急痧霍乱的证候。赶紧请我去诊察，脉象弦而缓，口中极苦、极渴，大小便不通；这是痰滞而热邪伏于厥阴，肝气没有途径疏泄。我用雪羹、吴茱萸、黄连、栀子、川楝子、旋覆花、竹茹、橘皮、橘核、延胡索、肉苁蓉组成方剂，加萝卜汁调和服用；一剂后疼痛减轻，再服后大便通利，便痊愈了。（痧证霍乱夹有食积的，必须先去除食积，伤寒也是如此，秦氏已经对此论述得很详细了。然而确实有些疾病是在吃饱饭之后开始的，起初并不是因为食物而患病。半痴曾说：既然没有空着肚子等待发病的道理，怎么可以专门用攻下、消导的方法治疗？所以临证时必须详细询问、谨慎思考并明确辨别，才可以避免糊里糊涂而误治的弊端。上面的两个医案，疾病都是在进食后发生的；朱某的证候已经大吐，却不按照食积来治疗，这一点或许一般人也能做到。

译〔原文句首缺文〕，已经不是一般人所能做到的了。我的门人沈南台，癸丑年冬天患病，也是吃羊肉面条后发病，病势危急，幸得半痴治愈；过了四十多天才大便，实在更加奇异。用药如同用兵，哪里是只会读祖传医书的人能够做到的呢？仁和人赵梦龄，号菊斋；陈姓老妇已经七十岁，辛亥年秋天患霍乱转筋，病情非常危重。赶紧请我诊察，她已经眼眶凹陷、身体消瘦，四肢发冷，声音嘶哑，脉象伏藏，没有小便，口渴、多汗，腹痛、舌苔发黄，还自己想要跳井。于是先取西瓜汁，让她任意饮用；方剂用石膏、知母、麦冬、黄柏、黄芩、黄连、竹茹、木瓜、威灵仙，略加少量细辛，煎好后慢慢服用，药碗刚放下就痊愈了。（医生如果能够知道少量加入细辛的原因，才可以说真正懂得医术。素园。这个方剂能够见效，可见辨证是准确的。如果不出汗而口渴，又应当另作讨论。谢城。） 我姐夫李华甫的续弦妻子突然患霍乱，同时尿血如注，头痛如同劈裂，自汗、呼吸微弱，病势极其危急，赶紧请我诊察。脉象非常弦〔原文缺字〕，这是肝火在体内炽盛，又有暑热从外侵入。用犀角、木通、滑石、栀子、竹茹、薏苡仁、银花、茅根、菊叶组成大剂，调入藕汁，送服当归龙荟丸；呕吐、泄泻立即停止，尿血也减轻了。只是小便时，头仍然剧烈疼痛，必须让人紧紧抱住她的头，用力按压头顶，才稍微能够忍受。这仍然是风阳上亢到了极点，肺胃之气没有清肃下来。用苇茎汤去掉桃仁，加百合、白薇、元参、小蓟、蒲公英、竹叶、西瓜翠衣、莲子心组成方剂，调入童溺，仍然吞服龙荟丸，服十天后完全痊愈。陈楚珍的二儿媳突然患霍乱。她说昨晚曾吃冷鱼，半夜发病，想来是因为寒邪而发病。然而在肚脐处贴回阳膏却没有效果，所以才敢来求诊。我按脉，脉滑而数，右脉尤其明显；口渴、舌苔发黄。让我按摸胸口以下，果然坚硬而疼痛。我说：虽然呕吐、泄泻很多，但食物仍然停留在胸膈，并不是寒证，回阳膏应当立即揭去。用石菖蒲、枳实、苏叶、黄连、黄芩、桔梗、竹茹、牛膝、海藻、萝卜组成方剂，服一剂便痊愈。我的姐夫吴绿园，癸丑年仲夏，突然发热、呕吐，阴茎缩入，腹部疼痛。赶紧请我诊察，脉弦而软、数，舌苔黄而腻，应当清解厥阴经蕴积的热邪，并不是痧证。给她用川楝子、竹茹、黄连、石斛、栀子、黄柏、银花、通草、丝瓜络组成方剂，一剂便见效，服数剂后痊愈。沈〔HT〕扬的妹妹，年过五十，身体非常瘦弱。起初连续几个夜晚不能入睡，忽然有一天眼睛睁开而不能闭合，眼泪总是流，嘴闭住不能张开，舌头不能伸出，话语难以发声，水也咽不下去，脚冷、大便秘结，筋脉抽搐而疼痛，身体僵硬不柔软，胸膈像板一样闷满。有人认为是暑痧重感，担心她即将虚脱。我看她，舌苔黄却不口渴，脉来弦、细、软、涩，重按时像没有，但神志和精神并不昏乱，身体也不发热，不是暑痧。大小便艰涩不通，咽喉和胸膈阻塞闷满，也不是阳气脱失的证候。大概是由于情志郁结，肝木因愤怒而直向上升，痰也随之上升，堵塞肺部，所以肺的调节功能不能运行，脉道也不通利。只应当宣通肺气，气机运行后自然会痊愈。用紫菀、白前、兜铃、射干、菖蒲、枇杷叶、丝瓜络、白豆蔻组成方剂，一剂便见效，服四剂后痊愈。（所谓证，就是证据，如同审理案件时必须有证据一样。然而证候有真的，也有假的，有似是而非的，因此常常会被它迷惑；像这个医案辨明不是暑邪导致的脱证，就是取得了确实的证据。素园。证候极其危重，而方剂却很轻，疗效竟然神奇，全都是由于辨证准确。谢城。） 蒋敬堂的母亲七十四岁，突然患呕吐、泄泻，身体发热、腹痛，神志思维不清。有人认为是霍乱，有人担心她阳气脱失。请我来诊察，脉微弱而数。我说：暑邪所致的脉本来就会虚弱，不能因为年纪大就害怕她阳气脱失；如果使用辛散的痧药，就免不了耗伤她的津液。于是拟定黄芩、黄连、滑石、石斛、竹茹、黄柏、银花、竹叶、橘皮、枇杷叶组成的方剂，用冬瓜汤煎服。一剂后热退神清，第二剂后完全清醒。敬堂慷慨多情，懂医并施药，是我的知交。庚申年春天，听说他争先抵抗兵匪，最终被杀害。真可惜啊。徐德生家有一个婢女，已经十七岁。她突然患腹痛，稍微说话或活动一下，疼痛就难以忍受；人们认为是急痧、中恶，各种方法治疗都没有效果。赶紧请我前往诊察，当时还用丹雄鸡强行按伏在她的心下，但她神色如常，并不呕吐、泄泻，脉来牢涩，舌苔腻而黄，原来是吃了太多酸甜食物，导致月经阻滞。询问她后果然如此，于是用桃仁、红花、生蒲黄、五灵脂、香附、延胡索、芍药、海〔缺字〕、萝卜组成方剂，送服龙荟丸，便痊愈了。陈堂的儿子子堂，甲寅年春天，连续多日劳累奔波之后，忽然大便自行漏出，并不是稀泻；接着说腹痛，不一会儿便疲倦地躺下而叫不醒。叫醒后，他仍然说腹痛，随即又沉沉睡去。有人认为是痧，有人认为是虚，请我来决定。我看他身体不发热，大小便不通，舌无苔而口渴，脉弦涩而不调；既不是痧，也不是虚，而是因为事情多、思虑重导致肝郁，又因饥饱失常、劳累过度使脾困，脾困后食物停滞在中焦。给他用槟榔、枳实、橘皮、半夏、山楂、神曲、萝卜、川楝子、元胡、海〔缺字〕，服二剂后，疼痛移到脐下，稍稍觉得饥饿，这是食物停滞正在向下运行。去掉山楂、神曲，加栀子、芍药，服一剂后大便通了，便痊愈。（这个证候辨认食物停滞并不难，难的是辨认肝郁；而且劳累之后出现嗜睡的证候，不认为是痧，就一定会认为是虚，再兼用人参、白术来顾护脾胃。这样一来肝气更加不能舒展，变证就会发生。半痴用药非常轻，而见效却非常快，实在是因为他的诊察和用药都极其高明。素园。我曾问半痴：既然肝气在上部郁结，食物不能向下运行，为什么干燥的粪便会自行漏出而自己却没有察觉呢？半痴说：胃和大肠本来是一股气相互贯通的，只是食物停滞在胃中不能消化，似乎使胃气和大肠之气不能相互贯通。所以大肠中积存的粪便排出而自己没有察觉。《经》说：中气不足，大小便就会因此发生改变，这也属于改变。所谓不足，并不是说中气虚弱。因为中气被疾病阻碍，所以不能履行下降浊气、上升清气的职责，大小便也因此改变了常态。我听后十分佩服他善于阅读古书；难怪他临证时能够神明变化，令人难以揣测。因此想到，霍乱呕吐、泄泻没有节制，干霍乱便秘不通，都是变化，都是中气被疾病阻碍，不能履行下降浊气、上升清气的职责。假如拘泥于把“不足”理解成虚弱，那么各种霍乱都应当用补中气来治疗了。由此更加赞叹半痴阐发经旨确实没有虚妄。菊斋。这个说法与前面所解释的“邪气聚集的地方，正气必定虚弱”之说，可以相互印证。谢城。）

译姜秋农的疟疾、泄泻刚刚痊愈，突然又劳累奔走，患霍乱转筋，面部和手臂发紫，眼眶凹陷、声音嘶哑，胸闷、舌苔黄，多汗、口中黏腻，精神疲倦、小便秘结，脉细而弦。我用沙参、蚕矢、薏苡仁、竹茹、半夏、丝瓜络、木瓜、车前子、扁豆叶，用阴阳水煎服，送服左金丸一钱；外用吴茱萸一两研成末，调敷涌泉穴。服药后呕吐、泄泻逐渐停止。嗳气不舒，呃逆、胁痛，汗减少而口干，胃脘以下拒绝按压，脉软而弦，这是因为平素肝郁较多。去掉沙参、蚕矢、木瓜、车前子、左金丸，加紫菀、郁金、川楝子、通草、枇杷叶，服二帖。小便通了，呃逆停止，舌苔退去，脚转温；腰部胀、腿痛，手部的紫色逐渐变淡。去掉郁金、紫菀、通草、川楝子，加沙参、石斛、兰叶、鲜藕、稻露，也服二帖。脉象平和，胀满减轻；喝粥时觉得口咸，这是身体素来阴虚，去掉半夏、扁豆叶，加当归身、天花粉、橘皮，又服二帖。大便通了，能够安稳进食；腰酸、睡眠少，于是改用西洋参，加淫羊藿来调理。服数帖后，又加枸杞、杜仲而痊愈。（这是本虚标实的证候，必须观察前后用药的方法。琴仙。这个证候发作很急，医术浅薄的人必定会张皇失措；半痴却处理得游刃有余，治疗表面证候而不触犯根本，用药与病机曲折相应，在这一点上我十分佩服他的老练见识。素园。） 仲韶的弟弟寄居在叶家，乙卯年初秋，突然患急剧泄泻，像水一样倾泻不止，随即全身汗出如洗，气息奄奄。深夜赶紧请我前往诊察，脉沉而细，身体不发热，看起来很像虚寒证；只有舌苔黄而腻，小便完全不通，原来是湿热病。给他用桂苓甘露饮加厚朴，服下一匙便痊愈。丙辰年仲夏，我游历武林。仁和胡次瑶孝廉的妻子突然患四肢麻木、昏厥，以为是急痧，赶紧请我去看。面色微红，声音低微、精神疲惫，眼睛微红，舌苔微黄，脚微冷，身体微微出汗，胸中略闷，脉象微弦。原来她素体虚弱，又长期思虑萦绕，心火向上炎盛，体内风邪也随之向上冲逆。怎么可以误认为是痧邪闭阻，胡乱投用芳香走散的药物呢？用人参、龙骨、牡蛎、菖蒲、黄连、石英、麦冬、小麦、竹叶、莲子心组成方剂，喝两口便痊愈。不久我再用平补的方法调理她的后续病情。次瑶性情醇厚谨慎、博学多才，和我交情最深，长久以来想选择居处与我为邻却没有实现。庚申年变乱时，他带着妻子和外家人登船，准备前往海昌；城门关闭无法出去，途中遇到兵匪，便和一个幼女一起在河中殉节，真令人悲哀。季杰的外家人，秋夜突然患霍乱，腹痛异常。我诊察其脉，细、数而弦，四肢发冷、畏寒，盖的被子很厚；询问得知不口渴，泄泻也不热，但小便完全不通，呕吐物极苦，舌色黄而且非常红。这是新近的凉气束缚在外，潜伏的暑邪在体内发作。给他灌服绛雪、玉枢丹，他都不能接受。腹泻到四五次时，才开始觉得逐渐发热，而且口渴得厉害，仍然不能饮水，说话也有些不利索。我让人捣取生藕汁，慢慢灌给他，渐渐能够接受了。随后用芩、连、苡、楝、栀、斛、桑、茹、蒲公英煎服，疼痛立即减轻，呕吐和腹泻也停止了。改用轻清的方法治疗，病就痊愈了。丁巳年秋天，三侄寿和刚满六岁，突然患了恶寒发热、筋肉痉挛、面红、谵妄、多汗，四肢厥冷，舌苔黄腻，口渴唇红，这是时邪夹杂食积。用枳实栀豉汤加菖蒲，以及冬天晒干的芦菔菜。药煎好后，调入玉枢丹五分，灌给他服下。第二天谵妄和痉挛都减轻了，但出现腹痛、呕吐和腹泻，这是邪气想转变为霍乱，从体内向外排出。我曾经说过，不仅伤寒可以转变为霍乱，温热、暑湿等病也都可以转变为霍乱。治疗应当顺着病势加以疏导，在前方中加入苏叶一分、黄连二分，同炒后煎服。接连呕吐三五次，腹泻六七次，疼痛立即减轻。第三天精神才开始清爽明慧，但要祛除病邪，没有比彻底排尽更好的办法，于是又服用原方一剂，终于痊愈。小儿的疾病，大多是由食物停滞引起的；胃气不和，就会睡卧不安；阳明有实邪，就会出现谵妄和痉挛。如果呕吐、腹泻正是疾病排出的途径，而世人动不动就用治疗惊风的药，往往会把事情弄坏。愚昧的人还被巫师和盲人占卜者迷惑，去祭祀并非主管此事的鬼神，尤其可笑。我住在溪地七年，家人虽然多次患重病，却从未用过巫师和占卜者，也没有因此伤害过人，乡里人都认为这是奇异的事。庚申年秋天，季杰的病非常危重，寿萱侄子到观音处求签，得到的是大凶之兆。他的外家想要举行祈祷，我竭力阻止，最终还是通过治疗使他痊愈了。把这件事附记在这里，用来告诫我的后人。辛酉年秋天，我暂住在濮院，当地盛行霍乱转筋的病证。有一个男子胸部胀满，按压时有抵抗感，我用芦菔子、枳实、槟榔等药来疏导。又有一个人赤裸着上身，不能让人盖被子，还说五脏六腑像在焚烧，双眼凹陷，声音嘶哑，舌苔黄，口渴得厉害，但一小口一小口地喝水就吐，四肢厥冷，脉象伏而不显。市上的医生让他服一杯姜汤，幸好他没有接受。正好我到了，赶紧取来冷雪水，让人用小匙慢慢灌给他，于是就不吐了。又用石膏、黄连、知母，清泻向上冲逆的火邪，病就痊愈了。钱某患霍乱，还吐出蛔虫十多条，同时口干、脉细，这是暑邪潜伏在厥阴，侵犯中焦所致。用连、梅、茹、楝、苡、斛、苏、芩来清解，病就痊愈了。陈某患霍乱，排出的全是血，舌苔黄，口渴得厉害，而舌色紫暗，这是暑毒深深潜伏所致。发病时，他又喝了烧酒。用犀角、益母、地丁、茅根、菖蒲、绿豆、银花、芩、连、黄柏、藕汁，大剂量灌服。每次投入一匙，病就痊愈了。有一位妇人长期体虚，又患了时疫，汗出得像洗澡一样，形体消瘦，声音嘶哑，脉象微弱得将要断绝，这是亡阳的征候。给她用附子理中汤，加白芍、茯苓、木瓜、苡仁、蚕沙。汗止住了，脉象也恢复了，随后去掉姜、附，加入黄〔原文缺字〕，病情逐渐平稳。去掉蚕沙，加入橘、半，调理补益后便安稳了。刘氏的妻子患病，已经两个月不能进食了。忽然出现呕吐、腹泻和转筋，这是气与津液都已经耗亡了。赶紧用人参、炙草、石脂、余粮、龙、牡、斛、芍、木瓜、乌梅、冬虫夏草组成方剂，服用两剂后，声音恢复，脉象接续有力，各种症状都平稳了。他的亲友沈则甫按照这个方法调理补益，也治好了。吴氏的儿子患了这种病，脉象微弱，舌色淡红，口稍微有些渴，这是本虚而邪气不盛。应当在清解药中加入人参来扶助正气，于是沈则甫也依照这个方法治疗而痊愈。

译今年三月间，吕君慎庵说，有一个童子在邻居家玩耍，突然呕吐、腹泻、转筋，回家后立即死亡。我以为只是偶然出现了这样一个病例，后来听说患这种病的人渐渐多了起来。四月初，有一个余杭的纸商在船上患了这种病，到达濮院后，请我给他诊治。当时他的舌头卷缩，形体衰败，精神涣散，已经无药可救了。他张着嘴，舌苔发黑，我询问得知，他在途中一直没有服药。我私下认为，这种病大多在夏秋暑湿盛行的时候流行，为什么今年春天就已经这样了呢？仔细思考其中的原因，暑湿既然可以潜伏到深秋而发作成为霍乱，那么冬天感受寒邪的人，到春天不一定表现为温病，也可以转变为霍乱。虽然这是温病的变证，但温就是热，所以它与伏暑所致的疾病相差并不大。有人说：这不过是根据情理推测罢了。仲圣只有用五苓、理中来治疗伤寒转为霍乱的方法，却没有治疗温病转为霍乱的方法，这是为什么呢？我认为古书经历战乱和兵火流传下来，难免有散失的遗憾；能够从一件事推知其他三件事，就要靠读书人的善于领悟了。而且仔细推究仲圣的书，也并非没有隐约透露这个意思。书中注说：温病刚开始发作，就应当用黄芩汤，以清除热邪为主。如果是伤寒，必定要传入少阳，热邪逐渐进入里部，才可以用黄芩来辅助柴胡解除它。黄芩汤是治疗温病的主方，也就是用黄芩替换桂枝汤中的桂枝，并去掉生姜；这是因为桂枝主要针对表部的风寒，黄芩主要针对里部的风热，是不可改变的固定法则。生姜辛散，不适合温热病，所以去掉它。这是表里、寒热的差别，不可不明白。周禹载注说：明明说的是太阳、少阳二经，为什么不用这两经的药？因为这不是伤寒。伤寒是由表入里，这种病却是从内向外发作；既然没有表证，又怎么知道是太阳、少阳二阳呢？有时会胁部胀满，有时会头痛，有时口苦而想喝水，有时不恶寒却直接发热，所以不能把它说成表证。例如伤寒的合病，都是表证；现在不但没有表证，而且还有下利这样的里证。伤寒兼有热邪而下利，必定是从经脉传变而进入里部，不像这种病一开始就下利。温病为什么会立即出现腹泻？这是因为患者本来中气就虚，邪气在体内潜伏已深，不能全部从体表排出，势必向下走而出现腹泻。雄按：这段论述的是温邪从体外发作不久，就可以向下走而导致腹泻。原文还有“如果呕吐”的句子，难道不是说温病可以转为霍乱，早已在这里显露出端倪了吗？从前我编纂《温热经纬》时，在这一条下附注说：少阳胆木挟带火邪肆虐，呕吐是邪气向上冲逆，腹泻是邪气向下逼迫，为什么一定要等到中气虚弱才腹泻，水饮停聚才呕吐呢？半夏、生姜专门能够开散水饮凝结；如果热势炽盛，就应当改用连、茹。杨素园先生评论说：这个注解精确恰当，不是前人所能比的。如今治疗温病转为霍乱的病证，似乎应当遵奉这个注解作为准则。慎庵听了这番话，十分折服；我再次向您这位宗师请教，还希望您能有所指教。（我个人认为，这种病证似乎也可以用栀子；病情较轻时或许也不一定要用黄连，不知道是否如此；只是大枣太守，必定应当去掉。五月初三日，我到达上洋，霍乱转筋已经流行成疫。我住在镇海周君采山家中，没有接见任何客人，借此藏拙，也可以避免应酬的劳累。初八日，在绍武近族稼书家中，有两个南浔来的客人同时患了这种病。其中一个姓韩，片刻之间就死了；另一个叫纪运翔，十七岁，病势也危在旦夕。采山强拉着我去看，说：难道眼看着人要死却不去救吗？可是当时他的手和脸都已经发黑，双目凹陷，眼珠上窜，四肢厥逆，声音嘶哑，脉象伏而不见，舌质紫、舌苔腻，口渴得厉害，汗出淋漓，神情昏乱，危重的征象全部显现出来了。当时还没有到芒种，暑湿的时令尚未到来，仍然是冬寒潜伏在体内；春天的气候过于寒冷，进入夏天仍然凉，气机郁滞而不能宣通，所以本来要转为温病的，都转成了这种病证。这与伏暑所导致的病证，虽然道路不同，结果却相同。只是没有腹痛罢了，因为寒邪化热，终究与暑湿所致的病证有所不同。赶紧命人针刺曲池、委中，流出的血像墨一样黑。组方以黄芩为君药，以栀、豉、连、茹、苡、半为臣药。以蚕矢、芦根、丝瓜络为佐药，少量加入吴萸作为使药。用阴阳水煎煮，等温热后慢慢服下，于是就不吐了。第二天，脉象稍稍恢复。又服了两剂，黑色稍微变淡，肘部和膝部稍稍和缓，却反而出现眼睛发红、烦躁，这是潜伏的邪气将要从体表排出。去掉吴萸、蚕矢，加入连翘、益母草、滑石，随后斑疹遍发全身，舌苔才逐渐化开，四肢转温而能够入睡，小便也通畅了，接着给予清解、搜邪、化毒的药，服用多剂后痊愈。采山因此嘱咐我详细叙述病因和治法，刊印流传，并把这个方子命名为黄芩定乱汤。后来治疗了许多人，都按照这个方法随证加减而取得了疗效。例如利泰，一个洞庭来的史姓客商，平素吸食洋烟，又患了这种病。给他服了几帖这个方子后，反而出现便秘、眼红、口渴、出汗、昏乱发狂。这也是长期潜伏的邪气逐渐想要向外越出的表现。我给他用竹叶石膏汤加减，病就痊愈了。湿邪盛的，加茵陈、滑石。气分实的，加枳、桔。水饮阻滞、食物停滞的，加厚朴、芦菔。肝气郁结的，加紫苏、楝实。口渴的，用茅根汤。或者频频灌服藕汁。灵活变通的治法在于医者本人，不能一一详述。绍武在屠甸集市得到我的这个方子，劝人合药后施舍送给患者，据说差不多达到了千料。（这个方子的加减有一定法度，比前面的方子尤其妥善。谢城。）

译夏至以后仍然没有大热天气，但霍乱转筋的病证持续不断。虽然这与芒种以前的病证同样都是潜伏邪气发作所致，然而病证的成因略有不同，病势似乎更深一层。这是为什么呢？按照先曾祖《重庆堂随笔》的说法：温病、热病、湿温病，治疗不得法，都容易导致死亡。如果流行不止，就会形成疫疠；这就像治盗贼不得其法，贼党日益增多，最终变成流寇一样。由于热气、病气、尸气相互〔缺字〕，就会形成毒疠之气而成为疫病。难道天地之间真的另有一种特殊的气吗？所以疫病的流行，必定在人烟聚集的地区。这是因为人的气最为温热。纪文达公的杂诗说：万家烟火温暖，云气蒸腾，足以消尽天山自太古以来的冰雪。自注：迪化自从设置郡县以来，婴儿出痘就与内地相同；大概那里气候极其寒冷，如今逐渐与内地相同，是因为人的气息旺盛了。纪氏这番话，可以说是独自洞察了其中微妙的道理。上古时代没有天花，到汉代才出现；如今很少有不出天花的人。因为人口日益繁多，地气日益温热，所以古人最重视伤寒，现今世上反而多有温热病。雄按：这一段〔原文“名亦能升”疑有讹误〕说的是气机也能上升，造成烦闷昏乱，最终成为呕吐、腹泻、转筋的危重病证。这是潜伏的邪气将要发作，外来的邪气又从外部侵入，两个邪气相互冲突，肠胃于是发生紊乱。所以气道立即闭塞，血脉也因此瘀滞，四肢厥冷，手和脸都发黑。阳明是多气多血的经脉，出现这样突然的证候，并不是气血在顷刻之间就枯竭了。人的形体是由气形成的，气不能流通，血肉就会死亡。所以病刚开始时，应当赶紧开通闭塞，使气机通畅、血脉流动，邪气能够向外排泄，正气自然就会恢复。愚昧的人不懂得邪气闭塞、血脉凝滞，以及热邪越深、厥冷越深的道理，看到四肢冷、脉象伏，就认为是寒证，又怀疑是虚脱，于是不敢针刺，反而再投用热药，使邪气无法宣泄，病就越闭塞而越寒冷。还说服了这些热药后，全身都冷了，可见要使黍谷回春并不容易；如果再次遇到这种病证，仍然采用这种方法，那么死者的冤屈就无处申诉了。即使有人七窍流血而死，仍然不肯悔悟；也有人是邪气闭塞，正气无处容纳，于是从体表脱出。阳气从上部脱失，就会汗出很多而气随之耗夺。阴液从下部脱失，就会腹泻频繁而津液亡失。这就是所谓内闭外脱。要使正气不从体外脱失，就必须打开体内的闭塞；如紫雪、绛雪、行军散，都是开通闭塞、透达伏邪的良方。而飞龙夺命丹，就是合并行军散、绛雪两方并加重药力的方剂；其中又有人人中白引导浊邪向下运行，更有斩关夺命的功效。上虞的陈君香谷听说此事后，普遍制成药物赠送，并嘱咐我详细叙述方剂和治法，刊印传播，因此救活了不少人，这功劳真是伟大啊。自从纪运翔的病证治愈以后，凡是患这种病的人，纷纷登门求诊，我情面上不能推辞，侥幸治成的颇多。然而夏至以后，病因是内外邪气合并，病势更加猛烈，所以必须先用夺命丹打开闭塞、透达伏邪；痊愈以后还会出现各种不同的变证，只能根据病情随机应对，十分费心经营，不像往年的霍乱，虽然也是危重病证，但只要出现转机，就可以很快痊愈。其中的原因，实在是由于流离困苦、意志消沉、心神劳损，原先就有内伤，所以病情多有曲折；因此痊愈后的调理尤其应当周详谨慎。上海有许多从事贸易、逃难奔波的人，病情刚有转机，往往就疏忽大意。所谓病情在稍稍好转时反而加重，因此使先前的功效前功尽弃，这种情况并不少见。例如余杭的褚子耘茂才，是我的亲家。他的使女患了这种病，身体已经僵硬；正好我去拜访，知道此事后，就用香谷赠送的夺命丹二分，嘱咐灌服下去，片刻之间身体就活动了，随后给她服解毒活血汤，服了几剂便活了下来。后来我往返崇明时，听说她仍然久病缠绵，身体没有康健，最终死去了。有一个王大生烟铺的伙计，我把他治愈后，他已经能够小便，能够进食，余热也从体表排出，满脸出现红色疙瘩，忽然神志昏乱而死。有一个澧记钱铺的石姓人，我把他治愈后，大小便已经恢复正常。过了几天，他说饮食无法下咽，双眼上翻，频频呃逆，最终死去。有一个绿荫书坊的陶姓人，病已经将要痊愈，忽然神情恍惚，药物来不及救治；这是丽云向我讲述的。又有四明陈解香的弟弟，患此病时病势危重，请我治疗后痊愈，于是一个多月没有服药；后来又来请我诊察，已经咽喉疼痛，妨碍进食饮水，面颐肿胀，舌头糜烂，牙关很紧，痰多咳嗽、胁肋疼痛，小便赤涩而疼痛，大便稀溏、颜色像酱，这是余毒积聚炽盛，因为失于清解，终于像燎原之火一样发展到这种地步。这是受贫困所限，任由小病积聚成了大患。当时脉象已经弦紧、数而疾，已经无从下手，时间一久，果然死去。一并记录下来作为医案，告诫往来经商的人。有人说：这里的药铺事务很忙，常常会误拿药物；病人误服后病情突然变化，双方却都不知道，医生和病家都必须留意。后来读《冷庐医话》说：我县陈庄李家的儿子患霍乱，医生开的方子中有制半夏二钱，药铺却误把制附子给了他；服药后腹部剧痛，发狂，口中流血而死。李家把责任归咎于医生，医生说用药并没有错，一定另有原因。要求查看药渣，发现其中有附子，于是把药铺告到官府，官府罚药铺赔金并调解了此事。由此看来，那人的话就更加可信了；但如果这起案件中病家软弱怯懦，忍气吞声而不说，医生惊慌窘迫，逃避而不加以辨明，或者药渣已经丢弃，没有证据可查，那么这起案件即使让古代的法官皋陶来审理，也无法判明了。服药难道可以不谨慎吗？朱鸣岐患腹泻转筋，医生见他四肢冷，就立即投用温补药。可是服药就吐，随后呃逆不止。温补药越用越峻烈，病情一天比一天危重，拖到第九天时，已经绝无生还的可能，只能准备后事了。子耘主持他家的事务，嘱咐请我来救治；诊得左脉弦滑，右脉虚弱而不能应指。我认为必须使他呕吐，否则早已成为阴间之人了。我给他用枳、桔、芩、连、茹、夏、苏、翘、芦根、枇杷叶、滑石，开通痰阻，运行食滞，舒解郁结，通达阳气；服两剂后，呃逆果然停止，但全身出现红斑。又服两剂，干燥的大便排下，舌苔化开，小便通畅，右脉渐渐有力，随后给予清肃调养的方法，病就痊愈了。

译诊察朱鸣岐的病证时，正好子耘的弟弟子方茂才也在座。他说：病证这样重，您为什么认为病因并不严重呢？我说：世间的重病，大半是误治造成的；这个病证如果一开始治疗得法，一二剂药就可以痊愈。无奈世人把腹泻证、呕吐证、霍乱证、霍乱转筋证全都当作寒证，往往不察看病情，动不动就投用热药；如今见到四肢冷、右脉软弱，反而把这当作虚寒的根据。何况服药就吐，随即出现呃逆；既然霍乱转筋又出现呃逆，哪里还有时间再询问其他情况呢？他们惶恐不安地把它当作虚脱的征象，所以温补药一天比一天用得峻烈。即使病人因此一病不起，病家也不怨恨，医生也不悔悟。我常见这里的市医诊治病证，即使是极轻的病，也一定先写成重病案，预先作为推卸罪责、邀取功劳的凭据；这种做法彼此相承，手段都是如此，实在令人感慨。此外，像胸腹疼痛、疟疾、哮喘、月经阻滞、产后等病证，世俗也多指为寒病，即使被热药治死，医家和病家彼此都不知道；至于呃逆，尤其有许多人枉死。我曾经治疗过一名角妓，她患呃逆已有数日；她过早失身，固然属于虚证。然而失血损伤阴分，怎么可以反过来用温燥药助长热邪呢？于是导致下焦不能固摄；她平素又畏惧服药。我只用一味鸡子黄，连续服了几次便安稳了。吴竹溪的时疫将要痊愈时，又患呃逆三日，声音传到邻居家，人人都认为他很危险。我用通腑行气的方法，使他大便通行并吐出痰，病就痊愈了。南浔的朱君浦香五十六岁，自幼患童劳，后来又吐血，三十岁以后就断绝房事，得以活到现在。而且平时大便像羊粪球一样，可见他的血分亏虚到了这种程度。今年秋天突然患了呃逆，连续服用滋阴镇逆、温补纳气的药，病势已经接近危重。进士陆定圃嘱咐请我来诊治，诊得脉象弦滑、搏动有力而数疾，舌苔黄厚而腻，口苦，小便赤。于是我力排众议，主张使用大剂量的凉润药，如雪羹、蒌仁、竹沥、枇杷叶、芦根、元参、紫菀、射干、兜铃、菖蒲等，服用多剂，连续排下红色大便后才痊愈。像这样年老体衰的人，尚且会因痰热导致呃逆，所以虚寒所致的呃逆其实很少见；可是医生不懂得辨证察脉，往往把丁香、姜、桂当作不可替代的药。这是为什么呢？谢氏的妻子怀孕五个月，腹泻已经四天，医生给她服用姜、附、桂、朴类药物一帖。于是四肢麻木寒冷，气机闭塞，神志昏迷，小便闭塞而汗出淋漓，口渴得厉害并发生呕吐。急忙请我前去救治，诊得脉象还没有完全伏绝，先让她喝酱油汤，呕吐渐渐停止。随后给她用参、连、芩、柏、茹、斛、银花、扁豆叶、蒲桃干、芦根、绿豆，用冬瓜汤煎煮，慢慢温服。外用炭和醋熏蒸，各种病证都痊愈了。第二天，脉象弦滑，腹泻还没有停止。用白头翁汤加参、草、银花、扁豆、蒲公英、蒲桃干、砂仁，服两剂便痊愈了。婺源詹耀堂的儿子二十岁，患霍乱，服用姜、桂数剂，腹泻仍不停止。他平素吸食鸦片，医生怀疑是虚损滑脱，便用补法治疗，腹泻反而更加严重。这才请我诊视，见他口渴得厉害，脉象弦数。幸好发病不是由于暑热，但他平素阴分亏虚，即使喜欢喝冷水、贪图凉爽，温热药也怎么能过量服用呢？假如没有腹泻来分泄药力，津液早就枯竭了。我给他用白头翁汤合封髓丹，加银花、绿豆、石斛，一剂见效，二剂痊愈。我去申地时经过石门，吴君仁山在濮院，承蒙他关心地说：毗陵的张仲远观察、秀水的杨啸溪孝廉，都已经从楚地到了申地，办理公务，您可以去拜访他们。我感念他的好意，连声答应并致谢；因为早就听说张氏家学渊源深厚，即使闺中女子也都通晓文墨，但我从前看过他家宛邻书屋的几种医书，似乎偏重温补。我曾经和故友太仓王子能参军谈过这件事，子能也很懂医术。他叹息说：人的才智、见识和学力，各有能够达到和不能够达到的地方，不能强求。王半山没有入朝为相，就是伊〔原文“伊芳川”疑有讹误〕；像张氏这样的人，何必还要谈论医术？世人相信他的学问，也跟着相信他，因而被贻误的实在很多。我的弟弟季旭，是仲远的妹婿。他就被张仲远所误。唉！这番话还在耳边，子能已经去世十多年了。至于扶助正气、祛除邪气的学说，就好比敌寇来时不出战，只知道守城，最终反而自取灭亡。秋天仲远也去世了，后来蒋寅大理来信，很认为我没有应他的请求赠书是正确的。从前某位侍郎督学吾浙，也自命为上等医家，曾请邵位西枢部向我求书，我也没有给他。所谓道术不能随便向人谈论，以免招致世俗讥评；把这些事完整记录为医案，希望世人不要轻率地谈论医术，凡事都必须衡量清楚后再涉入。钱塘的姚欧亭协转任，再次做崇明县令。他听说我在上海，初秋嘱咐我的弟弟〔原文“HT 庵”疑有OCR错误〕比部带信聘请我前去游历；他初夏偶然患了严重腹泻，后来苦于脾约，往往超过十天才大便一次，后来竟一个月才一次，甚至一个多月才一次，极其艰难滞涩，而且先硬后溏，汗出而精神疲惫。年过六十，步行举止艰难迟滞，虽然大量服用人乳以及润肠通便的各种药物，大多没有效果。有时进食像被梗阻，呕吐酸水和辛辣食物，六部脉迟缓而软，舌苔白润、不渴，小便清长，腹部没有胀痛；这确实是中气不足，使大小便发生了变化。难道是肠燥便秘，就可以用润药来濡润它吗？既然不适合用润药，更不能用攻下法，因为中气虚弱，开合失去控制，恐怕一旦打开就再也不能闭合，那将怎么办呢？也不能用升提的方法。因为吐出酸水、食物梗阻，已经显现出下部闭塞、上部冲逆的趋势。而且他平素吸食洋烟，假如一旦闭合就竟然不能再打开，那又将怎么办呢？于是用参、术、橘、半、旋、芍、鸡金、木瓜、枇杷叶组成方剂，服六剂，大便两次，排出四枚弹丸状粪便。又服三剂，排出十五六枚弹丸状粪便。又服三剂，排下九枚后才通畅；粪便并不坚硬干燥，也没有稀溏。一点也没有感到气力怯弱，说明药与病证相合，于是留下调理的方法后告别。如果又出现吐酸水、食物梗阻，就暂时用参、连、橘、半、旋、茹、苏叶、枇杷叶、紫石英来清肃、镇逆、平息。八月初，秋日正盛，欧亭因公事来到申地；久〔原文“久住白苔满布叶二剂”语意疑有脱误〕，服叶二剂后，热退而神志清爽。但左脉仍然弦，关部以上脉位偏高，呕吐酸水而不能入睡，手足震颤惊惕；外来的邪气虽然已经解除，但这是脾土受到肝木乘侮。去掉滑石、朴、蚕沙、扁豆叶，加入茯神、蛤壳、紫菜、绿豆、白蔻仁。服三剂。舌苔化开，能够入睡，知道饥饿，腹泻减轻；去掉蔻、蛤，加入菖蒲、白术，服五剂便痊愈。霍乱的开合失常，是中枢被邪气扰乱了。这个病证的开合失去控制，是中气虚弱、不能主持所致。一实一虚，正好可以互相参照；至于病愈后的呕吐、腹泻、震颤惊惕，又是风邪、暑邪乘虚扰乱中焦所致的霍乱证，所以详细列出我不成熟的治疗方法，统一请教通晓医理的人。

译汪谢城孝兼请我去诊察婺源石雨田司马的母亲，她年近五十，突然患霍乱转筋，舌苔黄、口渴得厉害，神情烦躁，证属伏暑；脉象并不太坏，但浑身冷汗，摇扇不停，已经是阳气向外越出的征象，我不敢开方。不久她就去世了，这种病证不能只凭脉象判断。第二天，〔原文“斋”字前后语义不明〕请我去诊视朱君巽泉的父亲，他已经六十岁，患霍乱转筋，病证并不十分严重；问答声音清晰已有半个月。〔原文重复出现“斋”字，疑有讹误〕在丙夜患此病，针刺放出黑血，天将亮时急忙请我前去诊视，已是形体和脉象都脱失，大汗如雨，双目凹陷，声音嘶哑，小便不通，舌苔腻。他平素喜欢饮酒而少吃谷物，好行善事却不知劳倦，暑湿积聚在中焦，正气溃散，勉强投用人参类药物，最终也不能救治。可惜啊！因此写了一副挽联：漂泊正感到无聊，庆幸二十年来与你神交。像浮萍一样在申江相聚，本想校订残存的书稿，请你品评鉴定；考察一生的终结本来也是福分，却在一朝之间成仙而去。秋夜风声凄凉，我这衰老的鬓发，怎能忍受失去知音！我的二女儿定宜二十岁，体质健实、耐于劳作，恰好嫁给同县的戴氏。月初收到女婿的信，说：女儿在八月二十三日突然患腹痛、腹泻，形体逐渐衰脱。后来又用了附桂八味汤，于二十九日舌头焦黑如炭而死。临终弥留时，她对女婿说：如果我的父亲在这里，病情不会发展到这个地步。唉！根据这个病情，是伏暑。戴氏是世代积德的行医之家，我从前刊刻的十种医书，他家都有，竟然还是因为误用药物而死亡，实在令人悲惨。〔原文“邮挽游，说不”语意不明〕试遍了燥热、寒凉等各种错误的药物；回想当年抚养培育的情谊，只能徒然让我的眼泪洒落在秋风中。呜呼！良朋的爱女，与她父亲患同一种病，又在同一天去世，因此这次重新订正此书的工作，尤其不能停止。一并附上挽词，一方面用来记载交情，一方面用来记载误用药物之事。霜降前，水北的族侄棋偕请我去诊察他的亲戚蒋君循庵的儿媳，她患霍乱转筋已经三天了。她四肢厥逆，双眼上翻，胸膈闷塞而没有小便，舌苔黄、口苦而渴，脉象极其弦细；多次服用桂、附、姜、术后，气机上逆，像要死去一样。我给她用昌阳泻心汤加减，煎好后慢慢服用。又在体外把吴萸研成末，用卤水调和，贴敷涌泉穴。服二剂后，呕吐停止，双脚转温。去掉苏、朴，加入楝、斛、蒲公英，服用多剂后才痊愈。这是伏暑夹带患者平素偏盛的肝阳所致；误服温补药，以致病邪骤然难以清除。禾中的方氏女，辗转迁徙了三年，秋季中旬到达申地。她患了呕吐、腹泻，她的亲戚钱伯声孝廉请我诊视，用一剂药就痊愈了。后来又患了肿病，因为寄居在旅舍，竟然没有调治。到了霜降时，肿胀忽然消退，不到几天，她又患霍乱，随即神志昏乱，在屋中来回奔走，口中呼喊姐姐；姐姐强行把她按下躺卧，双眼不停旋转，眼泪不断流下，牙关随即紧闭。想请我诊治，竟然已经来不及了。伯声询问其中的原因，我说：这是由于流离困苦、忧郁深重，肝木乘脾土，先出现呕吐、腹泻和肿胀；到了霜降，气候肃杀，肿胀消退，郁气无处宣泄，便直接侵犯脾胃，突然发生呕吐、腹泻；肝木和肝火勃然上升，导致狂走、双目张大，阳气从上部越出，这是情志内伤所致的霍乱。所以病情会这样迅速地危重。南浔的沈春泉五十七岁，在立冬前五天，吃了蟹面后突然患霍乱转筋，呕吐、腹泻排出的全是水。起初服用桂、附药，转筋反而更加严重，全身微微出汗，精神疲倦而懒于说话，手指渐渐变冷，脉象渐渐伏隐，不时想长叹。换了方子，用牡蛎一两、龟版八钱、阿胶四钱，服药后病势更加严重。请我去诊视时，他舌苔黄、口渴得厉害，小便完全没有，腹泻排出物非常热，心下拒按；这是伏暑夹食的病证，不知医生根据了什么，竟用燥热、补益、收涩、黏腻的药物。只是病家认为他的品行、学问、书法和绘画都很好，所以深信不疑，最终竟然不起，真是可怜又可笑。后来听说他的次子在立冬以后也患了这种病证，医生知道是伏暑，用黄连等药，呕吐、腹泻已经停止。因为脉象没有立即恢复，不知是伏热尚未清除，却改用附、桂等药三帖，结果死亡，更加令人悲哀。上虞的罗吉人，在立冬前患霍乱转筋，子耘知道他平素阴分亏虚，病因是伏暑。服药后病情已经出现转机，几天以后，渐渐出现呃逆。请我诊视时，脉象弦数，左脉尤其明显，舌苔焦燥而口渴，牙龈出血，胃脘闷塞，大便稀溏、颜色像酱，小便短少而赤，这些都是伏暑未清、气机阻塞的征象。既然已经失于清肃，他肚脐上还贴着回阳膏，我多次嘱咐揭掉，他却不听；后来听说他最终没有起死回生。这并不是必死的病证，我对此深感惋惜。南浔的张二梅六十多岁，秋天患霍乱转筋，医生见他年老而且厥逆、多汗，准备给他用温补药，张二梅不敢服。只用平和简单的方剂以及外治法，病就痊愈了。然而从此大便不坚实，时时自行出汗，全身长满疮疥，异常怕热。拖到立冬以后，请我诊察，脉象非常滑数，口渴、舌苔黄，大小便都发热，即使这样仍穿着夹衣。这是禀赋偏于阳盛，体内湿热旺盛。幸好他害怕服用温补药，得以延长寿命，后来用大剂量清解、化湿的方法逐渐痊愈。另外，今年患疥疮的人到处都是，所谓遍地疮痍，确实不是虚话。外治的方法很多，但对于平和、无并发病变的病情，很少有疗效。更有治疗不得法，疮疥突然痊愈却出现变证，骤然丧命的人。这是毒邪陷入内部而发生冲突。子耘传授一个很好的方子：麻黄一两、川椒五钱、蛇床子五钱、斑蝥七枚，用雄猪油或地沥青熬透后去掉药渣；另取明矾、黄柏各一两，蓖麻子、大枫子各四十粒，一同研成末，加入油中，用绢包裹，擦患处，能够拔除蕴积的毒邪和潜伏的邪气。不到十天就可以痊愈。不会留下后患；这与用火酒按摩治疗转筋的道理正相同，不要因为药力猛烈就非议它。因此附录这些未经验证、难以取信的内容，虽有方法可以师法，却还采集各家书籍，以南针为仰赖。然而病情的隐伏变化，如同敌情的诡谲，似是而非，〔原文“云非倪”疑有讹误〕。把亲身经历的错误附在这里，作为梦影一般的警戒。因为时势变迁、事情变化，处境如同黄粱一梦；至于拿蜡烛来比拟〔原文缺字〕，痴人如同抚摸竹管来猜测其中的声音。即使是竹头木屑，也有大工匠需要用到的时候。斗胆请教通晓医理的人，不要嘲笑我的琐碎浅陋，所以把它列为第三部分医案。卷下　药方篇第四。药性。原蚕沙，是治疗各种霍乱的主药。黄芩，是温病转为霍乱的主药。凡是呕吐、腹泻而热邪痞结在上焦、胸中不舒的，都可以与黄连、半夏同用。石膏，是暑热霍乱的主药。凡是呕吐、腹泻而舌苔黄、口渴得厉害的，都适合使用它。外感风寒的，辅以紫苏、桂枝；内有痰滞的，辅以厚朴、半夏、菖蒲、橘红之类。下部兼有寒湿的，辅以防己、细辛、海桐皮、滑石。〔“湿热霍乱之主药”疑为下一条脱入本句〕 热邪很重的，辅以石膏。湿邪很重的，辅以茵陈。薏苡仁，是治疗霍乱转筋、小便闭塞的主药。木瓜，是治疗霍乱转筋、小便不闭塞的主药。