卷二

译甘草二两（炙），芍药二两。〔《成本》〕有“切”字。大枣十二枚（掰开）。以上七味药。用水一斗。先煎麻黄和葛根。煎至减少二升。去掉浮在上面的白沫。再放入其余各药。煎取三升。去掉药渣。温服一升。盖上被子，促使身体微微出汗。其余均照桂枝汤的服法。包括调养休息和禁忌。其他汤剂也都仿照这个方法。（药味之后。《玉函》。《成本》。有“咀”二字。《外台》。有“切”字。“白沫”。《玉函》。《千金翼》。《外台》。作“上沫”。《成本》。只作“去沫”。“似汗”之后。《玉函》。《成本》。《千金翼》。有“不须啜粥”四字。《外台》。有“出不须吃热粥助药发”九字。《成本》。没有“诸汤皆仿此”五字。） 〔柯〕项背强〔KT KT，原文疑为“几几”〕，比单纯项强更严重。但没有汗，仍然属于表实证。脉象浮而不紧、不数。这是感受了鼓动阳气的风邪。所以以桂枝汤为主方。并加入麻黄和葛根。用来攻治表实证。葛根味甘，药性偏凉。能振奋阴气，生成津液。滋养筋脉，使其牵引拘急得到舒缓。所以把它作为君药。麻黄和生姜。能打开玄府、腠理的闭塞。祛除风邪并发汗。所以把它们作为臣药。寒热两邪都较轻。所以少量配伍桂枝和芍药。再与甘草、大枣同用，以调和里气。此方处在麻黄汤和桂枝汤之间。权衡两者的轻重。因而成为调和表里的方剂。葛根和桂枝。都是解肌、调和里气的方药。所以无论有汗还是无汗。无论下利还是不下利。都可以使用。这与专门治疗表证的麻黄汤不同。李东垣按药物所归经脉来分配用药。没有把葛根列入太阳经。却把它列入阳明经。易老说。尚未进入阳明经的病证。不可以服用葛根汤。难道这两位没有读过张仲景的书吗？喻氏说张仲景不把葛根用于阳明经。因为担心耗损津液。这与《本草》所说葛根能生津的观点相违背。服桂枝汤时喝粥。是因为方中没有麻黄那样的开泄作用。却有芍药的收敛作用。担心邪气不能完全排尽。所以借助谷物之气将邪气驱逐出去。这就是所谓汗由谷气产生。〔喻〕假如在麻黄汤原方中加入葛根。使汗发得过多。那么，原本没有项背强〔KT KT，原文疑为“几几”〕的情况。难道不会变成经脉颤动、心中惕惕不安吗？这正是张仲景医理精微、运用神妙之处。《绛雪园古方选注》说。就是桂枝汤。加入麻黄。把葛根的用量加倍。用来祛除营分的实邪。这是对麻黄汤、桂枝汤法的小幅变通。只是葛根、麻黄。治疗营卫的实证。芍药、桂枝。治疗营卫的虚证。方中虚实两方面相互配合。其中的微妙之处，在于先煎麻黄、葛根，煎至水量减少二升。然后再放入其余各药。这样就先使营卫发汗。随后再固护肌表、收敛阴液。不让热邪传入阳明经。所以张仲景治疗尚未传入阳明经的太阳病。用来驱除邪气。截断邪气进入阳明的途径。如果正处于阳明病的阶段。从来没有使用葛根方的情况。李东垣和王好古认为，葛根是阳明经的主药。这是错误的。考查钱氏的说法，是想在麻黄汤中加入葛根。称为麻黄加葛根汤。把它同桂枝加葛根汤。作为并列的两方。于是便以去掉方中的芍药作为解释。然而方中仍然有生姜和大枣。却没有杏仁。因此不能算作麻黄加葛根汤。他的这种说法不能采用。《外台秘要》。《延年秘录》。解肌汤。主治时行病发病两三天。头痛、高热。在原方的基础上。去掉生姜。加入黄芩二两。太阳与阳明同时发病。必然会自行腹泻。用葛根汤主治。（【原注】另一说认为应使用后面的第四方。《玉函》。没有“者”字。有“下”字。《脉经》。写作“太阳与阳明合病”。并且自行腹泻而不呕吐。属于葛根汤证。《千金翼》的注文。另一说是。应使用后面的葛根黄芩黄连汤。） 〔成〕伤寒病。有合病。有并病。原来的太阳病没有痊愈。又合并到阳明。这种情况称为并病。两条经脉同时受到邪气侵袭。相互合并发病。这种情况称为合病。所谓合病。是邪气很盛。太阳与阳明合病。以及太阳与少阳合病。和阳明与少阳合病。都说必然会自行腹泻。这是因为邪气并入阴分。便会使阴分实而阳分虚。邪气并入阳分。便会使阳分实而阴分虚。寒邪之气很盛。侵入太阳、阳明两经。太阳、阳明两经此时在体表表现为实证。却不能主持里部。所以里气就虚弱。因此必然腹泻。用葛根汤。以发散经脉中的盛邪。〔鉴〕太阳与阳明合病。是指太阳病的发热。恶寒、无汗。与阳明病烦热、不能安睡等证候。同时出现并同时发病。表里之气。升降运行失常。所以发生腹泻。治疗方法是解除太阳的表证。表证解除后，阳明的里证自然会调和。〔方〕“必”。是表示确定无疑的词。“自”。是指自然而然。伤寒病没有其他原因。却自然而然发生腹泻。这是太阳与阳明合病。经脉中的邪热很盛。胃气虚弱，不能消化食物，也不能分清浊。于是各种东西混杂着奔泄而下。所以说是“必然”发生腹泻。只用葛根汤。来发散经脉中的寒邪。这就是不直接治疗腹泻，却使腹泻得到治疗。〔程〕合病的证候。凡是太阳病的头痛、恶寒等证候。与阳明病的气喘、口渴、胸满等证候。同时出现。没有先后之分。只要见到其中一个证候，就可以判定。不必所有证候都齐全。并病也应这样来观察判断。但仍须结合脉象诊法来判断。《明理论》说。太阳与阳明合病。必然会自行腹泻。用葛根汤主治。太阳与少阳合病。必然会自行腹泻。用黄芩汤主治。阳明与少阳合病。必然会自行腹泻。用大承气汤主治。这三种合病都有腹泻。其中一种治表。其中一种攻里。其中一种和解。这就是三者治法不同的原因。对于患腹泻的人。怎样辨明其中是寒证还是热邪呢？而自行腹泻却不口渴，属于太阴病。因为脏腑中有寒。腹泻而想喝水。是因为体内有热。所以大便稀溏。小便自然通畅。这是体内有热。自行腹泻，小便颜色清白。少阴病的各种症状都已出现。这是体内有寒。怕冷，脉象微弱。自行腹泻，泻出未消化的食物。这是体内有寒。发热，并有排便后仍感到排便不尽、身体沉重的感觉。泄泻的粪便呈黄红色。这是体内有热。这些情况都可以据此分别调治寒证或热证。太阳病和阳明病合并发生。没有腹泻。只是呕吐。用葛根加半夏汤主治。《玉函》：删去“太阳”以下六个字。接在上一条之后。〔成无己〕邪气在体外的病势较重。阳气不能主持内里。所以里气失调。里气向下而不上逆，就只有腹泻而不呕吐。里气向上逆而不下行，就只有呕吐而不腹泻。给予葛根汤，用来发散体表的邪气；再加半夏，用来降逆气。葛根加半夏汤方：葛根四两，麻黄三两，去掉节。《玉函》：作二两。《成本》：有“用汤液浸泡，去掉黄色汁液，焙干后称取”八字。甘草二两，炙。芍药二两，桂枝二两，去皮；生姜二两，切片。《可发汗篇》：《成本》：以及各家本子，都写作三两。就是这样。半夏半升，洗；大枣十二枚，剖开。以上八味药，用水一斗，先煎葛根和麻黄，煎至水量减少二升，除去浮在上面的白色泡沫，再放入其余各药，煎取三升药液，去掉药渣，温服一升。盖被取汗，使身体微微出汗。《白》：《玉函》：作“上”。

译〔汪琥〕我认为，既然说已经呕吐了，那么患者胸中难道能没有胀满、气逆的症状吗？汤中加入半夏，本来就是适宜的。可是甘草和大枣的甘味，难道不会彼此妨碍吗？有人说：方中只用甘草二两，大枣十二枚，已经有生姜三两，又加入半夏半升，对于本来就呕吐的患者，又有什么妨碍呢？这话确实符合仲景用药的宗旨。太阳病，本应出现桂枝汤证，医生却反而用下法治疗，于是腹泻不止。脉象促，说明表邪尚未解除。如果气喘并且出汗，用葛根黄芩黄连汤主治。〔原注〕“促”一作“纵”。《玉函》：《脉经》：《千金翼》：作“于是腹泻不止”。在“脉”字上，有“其”字。〔成无己〕所谓桂枝汤证，是邪气在体表。医生却反而对其使用下法，使肠胃正气虚弱，又被热邪乘虚侵扰，于是腹泻不止。邪气在表，就出现阳脉；邪气在里，就出现阴脉。腹泻而脉象微弱、迟缓，说明邪气在里。促脉表示阳气偏盛。虽然腹泻而脉象促，也可知表邪尚未解除。有的病会出现出汗和气喘，这是自行出汗而导致气喘，也就是邪气在外部较盛所造成的。若先气喘而后出汗，则是因为气喘而出汗，也就是里热导致气机上逆所造成的。给予葛根黄芩黄连汤，以发散表邪、清除里热。〔汪琥〕说：成无己的注释说：“使肠胃虚弱”。这并不是肠胃真正虚弱的证候，而是胃中有邪热，向下通到肠道，因而发生泄泻。〔钱天来〕促脉表示阳气偏盛。腹泻时脉象本不应当促，但由于阳邪炽盛，所以脉搏变得更加急促。因此可以知道邪气仍在表而尚未解除。不过，这还不像协热下利那样表里都未解除，也不像阳虚下陷、阴邪向上结聚，以致心下痞满坚硬的情况。所以这里只说表邪未解，而没有说里证。邪气束缚在体表。阳气在体内受到扰动。所以出现喘促并出汗。腹泻于是持续不止。这就是所谓的暴发性腹泻、下迫急迫。这些都属于热证。这与脉象虚弱、夹有热邪的下利不同。这里是表有轻微的热邪。而里有强烈的热邪。因此当然不是桂枝、芍药所能调和的。应当加用厚朴、杏仁。夹热下利有两种证候。根据脉象的阴阳属性，分别确定虚证、实证的治疗，本来就是正确的。然而也不能不辨别下利是黏稠污秽，还是如鸭粪般稀溏。小便有时清白，有时赤黄。还要看脉搏是有力还是无力。案：泻下以后出现喘促、出汗，这是天气不能下降，地气不能上升的危险证候。应当使用人参四逆汤之类的方剂。仲景使用葛根黄芩黄连汤，关键就在于“表证尚未解除”这一句。《伤寒类方》说：“促”有脉数的含义。邪气仍在体外，还没有陷入三阴经，却出现沉、微等证候表现，所以不采用理中汤等治法。葛根黄芩黄连汤方 《千金》记作：《外台》记作：作葛根黄连汤。葛根半斤 《外台》记作：八两。甘草二两，炙；黄芩三两 《成本》记作：二两。《外台》记载：有“切”字。黄连三两 《外台》记载：有“金色者”三字。以上四味药，用水八升，先煎葛根，煎至水量减少二升，再放入其余诸药，煎取二升，去掉药渣，分两次温服。（“味”字下方。《玉函》：有“咀”字。《外台》：有“切”字。“二升”字样下方。《外台》：有“掠去沫”三字。） 柯氏说：以气性轻、质地重的葛根为主药，用来解肌并止泻。辅以苦寒、能够清肃的黄芩和黄连，用来止汗并平喘。用甘草来调和中焦。先煎葛根，然后再放入其余诸药。这样解肌的力量更强，清理中焦的药力也更为迅猛，又与补益中焦、驱逐邪气的治法截然不同。《古方选注》说：这个方剂，就是泻心汤的变化方，用于治疗表寒里热，其方义重点在黄芩、黄连，用来整治肃清里热。《伤寒类方》说：因为表证尚未解除，所以使用葛根。因为喘、汗出而又腹泻，所以使用黄芩、黄连的苦味药性，以泄热并使肠道坚实。黄芩、黄连、甘草，是治疗痢疾的主要药物。太阳病，头痛，发热，全身疼痛，腰痛，骨节疼痛，怕风，没有汗而喘促，用麻黄汤主治。《玉函》：《脉经》：《千金翼》：“身疼” 作“身体疼”。《千金》：“恶风” 作“恶寒”。《外台》：作“伤寒头疼腰痛，身体骨节疼，发热恶风、汗不出而喘”。） 柯氏说：太阳经主宰全身的体表，风寒束缚在体外，阳气不能舒展，所以全身都疼痛。太阳经的经脉抵达腰部中央，所以腰痛。太阳经主管筋，它所发生的病变，各种筋都归属于关节，所以骨节疼痛。这是因感受风寒而发生的，所以怕风。风寒侵入人体后，皮肤和毫毛的腠理就会闭塞，所以没有汗。太阳经是各阳经气化功能的主宰。阳气郁闭在体内。所以出现喘促。太阳经主开泄。因此用麻黄汤来开通腠理。各种症状就全都消除了。麻黄汤证有八项。头痛、发热、怕风。这与桂枝汤证相同。没有汗，身体疼痛。这与大青龙汤证相同。这是麻黄汤的本证。本证的重点在于发热和身体疼痛。没有汗而且喘促。这一条没有在“伤寒”之前冠以病名。又没有说怕冷。而是说怕风。前人说麻黄汤主治伤寒。不主治中风。这似乎不是确切的论断。大概麻黄汤、大青龙汤，是治疗重证中风的峻剂。桂枝汤、葛根汤，是治疗轻证中风的缓剂。伤寒也可以通用这些方剂。并不是说它们专门主治伤寒。〔钱〕怕风。虽然有时可以和“怕冷”互相替代使用，但归根结底仍是营分受伤，卫分也受伤。为什么呢？卫分有病就会怕风。营气居于卫气之内。寒邪既已进入营分，哪里会有不从卫分而进入的道理呢？所以也会怕风。〔鉴〕没有汗，是伤寒的实邪所致。腠理闭塞而紧密，虽然发热，却出不来汗。不像中风的虚邪导致发热，而是汗液自然外出。考察《神农本草经》，麻黄，主治中风、伤寒、头痛。《病源候论》说：伤寒这种病，起因于风寒之邪，侵入腠理，与人体的精气相互争斗，使营卫阻隔不通，周身运行也不通畅。患病第一日至第二日。邪气处在孔窍、皮肤之间。所以患者头痛、怕冷，腰背强直沉重。这是邪气在表的表现，发汗就会痊愈。麻黄能够发汗，并且主治中风。既然说是伤寒，又说起因于风寒，那么“伤寒”和“中风”，可以互相作为外感病的称呼。也不能仅凭出汗或不出汗，以及所畏惧的是风还是寒，所损伤的是营还是卫，来作绝对的区分。麻黄汤方：麻黄（三两，去节）；桂枝（二两，去皮 ○《正脉本》作“三两”。改为三两。甘草（一两，炙 ○《千金翼》作“二两”）；改为二两）杏仁（七十第〔原文疑误，未作补正〕。去皮和尖端。○“第”。《成本》作“个”。“第”，是“”字的讹误。〔原文此处疑有缺字〕是“之”的讹误。《玉函》、《千金翼》作“枚”。去上〔部〕。《成本》有“汤”字。尖端以下。《千金翼》有“两仁者”三个字。《外台》作“去皮尖，两仁碎”。《千金》说：喘得不厉害时，用五十枚。以上四味药，用水九升，先煎麻黄，煎至减少二升，除去上面的浮沫。再放入其他药物，煎取二升半。去掉药渣，温服八合。盖被取汗，使身体微微出汗。不必喝粥。其余按桂枝汤的调养方法休息。（“味”字之下，《玉函》有“咀”字。《外台》有“切”字。《玉函》作“温覆出汗”。）

译〔钱〕李时珍说：津液就是汗液。汗也就是血。血运行在营分，就称为血；运行在卫分，就称为汗。寒邪伤害营分，营血在体内涩滞，不能向外与卫气相通。卫气闭塞坚固。津液不能运行。所以没有汗，却发热并且怕冷。一般来说，风邪伤害卫气。卫气受到邪气侵袭。就不能在体内护卫营气。营气因此虚弱。津液不能固摄。所以会出汗、发热而怕风。然而，风寒邪气。都是从皮毛侵入人体的。皮毛。是肺与外界相合的部位。肺主管卫气。卫气包护全身。这象征着天空。这种证候虽然属于太阳病。但实际上是肺受到了邪气。它的症状。有时还兼见面红、胸中郁闷。咳嗽、痰多、气喘。以及胸闷等各种症状。这难道不是肺病吗？这是因为皮毛在外部闭塞。邪热便向内侵袭。于是肺气郁滞。所以使用麻黄、甘草。与桂枝同用，引导营分的邪气外出。使邪气到达肌表。再辅以杏仁。宣泄肺气，使气机通畅。因此，麻黄汤。虽然是太阳病中发汗作用较强的方剂。实际上是发散肺经火热郁结的药方。李时珍的这一论述。确实揭示了千古未曾阐明的奥秘。只是桂枝本来是解除卫分肌表邪气的药。却能与麻黄一同发散营分的汗。这是因为卫气位于营气之外。寒邪由卫分进入营分。所以脉象表现为阴阳两部都紧。阳脉紧。说明卫分受到邪气侵袭。阴脉紧。说明邪气伤及营分。因此，想要发散营分内部的寒邪。必须先打开卫分的出路。这样才能引导邪气从营分到达卫分。通过出汗而痊愈。后世有人使用麻黄，却用桂枝加以约束。这是看到了药物相互节制的妙处。又有人说，这就像驾驭六匹马，手握缰绳格外谨慎。总是担心马匹失控奔逸。难道这是有道理的吗？〔柯〕这个方剂。用于治疗风寒邪气停留在体表。症见头痛、颈项强硬。发热、全身疼痛。腰痛、骨节烦扰疼痛。怕风、怕冷。没有汗，胸闷而气喘。脉象浮紧或浮数。这是用于开解体表、驱逐邪气并发汗的峻烈方剂。这剂汤药进入胃中。使气运行到玄府。并把精气输送到皮毛。这样，皮毛与脉中的精气相合。汗液就会不断渗出。停留在体表的邪气。便会完全祛除，不再滞留。疼痛停止，气喘平息。寒热症状立即解除。不必再通过喝粥，借助谷物来帮助发汗。之所以不用生姜和大枣。是因为生姜的药性。会横向发散、解除肌表。从而妨碍麻黄向上发散。大枣的药性。会停滞黏滞在膈部。从而妨碍杏仁迅速向下肃降。这是因为本方要求药力迅速直达。稍有迟缓，药力就不能迅速发挥。若药力横向发散，药性就不再峻烈了。如果脉象浮而弱。并且自发出汗。或者尺脉微弱而迟缓。这属于桂枝汤所主治的证候。不适合使用这个方剂。〔鉴〕庸医不知道本方发挥峻烈作用的关键在于温暖覆盖身体以取汗。如果不温暖覆盖身体来取汗。药力就不会峻烈。于是便说麻黄只能发散表邪。不能治疗其他疾病。哪里知道，这个方剂与桂枝汤合用。名为麻桂各半汤。用来调和太阳病中尚未完全消退、反复留恋的寒热。去掉杏仁，加入石膏。再与桂枝汤合用。名为桂枝二越婢一汤。用来解除太阳病中热多寒少的寒热症状。如果体内阳气偏盛。没有汗而气喘。又有麻黄杏仁甘草石膏汤。用来解散太阴肺脏的邪气。如果体内阴气偏盛。而且没有汗。又有麻黄附子细辛甘草汤。用来温暖并发散少阴肾脏的寒邪。《金匮要略》。把本方去掉桂枝。《千金方》。把本方中的桂枝换成桂。两方都称为还魂汤。用于治疗邪气在太阴的病证。突然中邪而猝然昏厥。牙关紧闭，气息断绝。药液一咽下去就能见效。而且都不采用温暖覆盖身体来取汗的方法。由此可知，麻黄汤的药力是否峻烈。取决于是否温暖覆盖身体来发汗。这是仲景运用方剂的要诀。哪里是一般人能够窥知的呢？《伤寒类方》说：这里的疼痛部位比桂枝证 更多，程度也更重。这是因为营卫都受到了损伤。怕风、没有汗而且喘促，是肺气不得舒畅所导致的。麻黄治疗无汗，杏仁治疗喘促。桂枝、甘草 用于治疗太阳经的各种证候，没有一味药不是针对病情要害的。所以称为经方。柯氏说：我治疗冷风哮，以及风、寒、湿三种邪气合并形成痹证等病证，使用此方总是有效。不能拘泥于它只能治疗伤寒这一种病证。《外台秘要》：深师麻黄汤，治疗新发或久患的咳嗽、咳吐脓血，多年不愈，昼夜都呼吸喘促。在本方中，去掉杏仁，加入大枣。又治疗气逆上冲、咳嗽，喉中发出如水鸡鸣叫的声音，咳吐脓血并带有腥臭味。麻黄汤，在本方中，加入生姜。《圣惠方》：解肌散，治疗小儿伤寒发热，四肢烦热疼痛。在本方中，加入大黄、芍药。《太平惠民和剂局方》：三拗汤，治疗感受风邪，鼻塞、声音重浊，说话发不出声音，或者伤于风、伤于寒，头痛、眼花，四肢拘急、疲倦，咳嗽、痰多，胸部满闷、气短。在本方中，去掉桂枝。三味药都生用，加入生姜。（麻黄，不去节；杏仁不去皮和尖；甘草不炙。） 《仁斋直指方》：加减麻黄汤，治疗肺感受寒邪所致的咳嗽。在本方中，加入陈皮、半夏、紫苏叶、生姜。《妇科要诀》说：曾诊治一名产妇，阵痛发动已经六天，胎儿已经出胞，头部也已经朝下，却始终不能生产。医生使用了各种催生方剂，又使用催生灵符，还求取灵神炉丹，都没有效果。于是请我前去诊视。她全身发热，没有汗，头项、腰背强硬疼痛。这是太阳经寒邪伤及营分。治疗应以麻黄汤为主。于是配成一大剂给她服下，让她温暖覆被取汗。不久便出了汗，热退了，身体也安适了。她便要东西吃。吃完后，胎儿很快就顺利出生了。这是先治疗疾病，因而生产自然顺利，是高明的方法。脉象浮而紧。浮脉表示风邪，紧脉表示寒邪。风邪就会损伤卫气，寒邪就会损伤营气。营卫两者都患病，骨节烦热疼痛，可以发汗，适宜用麻黄汤。（按：这一条，见于宋版《伤寒论》的《可汗篇》，以及《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》。这正是《伤寒论》的原文，应当置于太阳篇中。现在的版本因脱漏而把它编在这里，所以各家注释都没有解释它。钱氏说：寒邪已经进入营分，难道会有不从卫分进入的情况吗？这与本条确实相符。由此才知道麻黄汤与桂枝汤的区别，在于表证的虚实，而不在于风寒和营卫的区别。有了这一条，便更加明白了。所以把它列在这里。○又按：这一条，出自《辨脉法》。在“脉”字上面，有“寸口”二字，没有“宜麻黄汤”四字。“汗下”之后，有一个“也”字。） 〔柯〕风邪和寒邪本来就是相互依存、相互影响的。必定是风邪先使腠理开放。寒邪才能乘机侵入经络。营气和卫气便都会受到损伤。这样一来，全身内外的阳气就不能向外宣通。所以骨骼和肌肉都会烦扰疼痛。

译脉象也会相应地表现出来。并且在寸口脉处显现出变化。紧脉表示阴寒之邪。同时又兼见浮脉。这是阴寒偏盛、阳气不足的表现。用发汗法治疗就会痊愈。按照脉法，浮脉表示风邪。紧脉表示寒邪。所以《伤寒论》提纲说，寸口脉的浮、沉、迟、数等阴阳两部都见紧脉的，称为伤寒。大青龙汤所对应的脉象，也是在浮取时见到紧脉。所以称为中风。至于脉象只有浮脉的，正是风邪所对应的脉象。适合用麻黄汤。这麻黄汤，本来就是主治中风脉证的方剂。麻黄汤的证候，表现为发热、骨节疼痛，也就是骨肉烦扰疼痛。这就是风邪和寒邪同时受伤。营气和卫气都发生病变。前人为什么用大青龙汤，来治疗营卫两者都受损的病证，而用麻黄汤，治疗寒邪伤营而未伤卫的病证，又用桂枝汤，治疗风邪伤卫而未伤营的病证？为什么不反过来考察桂枝汤证的恶寒，以及麻黄汤证的恶风，来加以辨别呢？总的来说，冬季的风邪和寒邪，本来就是一体的。所以中风和伤寒，都可见恶风、恶寒。营气患病，卫气必然也会患病。中风证较重的，就是伤寒。伤寒证较轻的，就是中风。不必在风邪、寒邪之间细作区分。只需着重观察有汗还是无汗即可。按：柯氏注本，把“辨脉”这一条，移到了麻黄汤证一条之内。他的解释是这样的。可以说是揭示了千古以来的奥秘，超越了各家注解。因此也把它移来作为本条的注释。《本事方》说：寒邪伤营，就是寒邪侵入阴分的血液，而营气运行在脉中。寒邪停留在脉中，并不只是营气受到病变。邪气从内里发生作用，就会连同卫气一起侵犯。时间久了还会逐渐浸润到骨骼。因此不会出汗，却会发热。张仲景用麻黄使其发汗，又配用桂枝和甘草，帮助药力发散。目的是清除内外的邪气，也就是治疗营卫的病变。大体说来，这两味药都能发汗，但桂枝主要发散卫分的邪气，麻黄则连同营卫一起治疗。其中也有病邪深浅的不同。怎样来验证这一点呢？《伤寒论》第一卷说：寸口脉浮而紧，等等。由此可知，伤寒见浮紧脉的，是营气和卫气都发生了病变。麻黄汤中，同时使用桂枝，这就是张仲景的用意。○按：许氏的这种说法，与柯氏的意思相符。只是不知道柯氏难道没有读过《本事方》吗？太阳病和阳明病合并发生，出现喘息、胸部满闷的，不可使用泻下法。适合用麻黄汤。（成本：《玉函》本：“汤下”。其中有“主之”二字，并非如此。） 〔成〕阳气从胸中接受并运行，出现喘息和胸部满闷，是阳气不能宣通发散，壅滞而向上逆行所致。心下满和腹部满闷，都属于实证，应当用泻下法治疗。这里认为胸满并不是里实，所以不可使用泻下法。虽然兼有阳明病，但因与太阳病合并，仍属于表证。因此用麻黄汤发汗。〔汪〕出现喘息和胸部满闷，那么肺气必然壅实而胀满。所以李东璧说：麻黄汤，虽然是太阳病发汗方中药力较强的方剂，实际上是用来发散肺经火邪郁结的药方。他大概是把喘息和胸部满闷，看作肺中有火邪、实热的证候。方中有麻黄和杏仁，专门用来宣泄肺气、使气机通利。肺气得到宣泄、气机通利，喘息上逆自然就会平息。这样一来，又怎么会有阳明病所说的胸满呢？〔钱〕胸部胀满。太阳表邪尚未解除。正要进入里部，但还没有完全进入。即使是阳明病，出现心下部坚硬胀满，也尚且不能攻下。如果攻下后反而腹泻不止，就会死亡。何况是太阳、阳明合并发病呢？太阳病经过十天以上，脉象浮而细，喜欢睡卧，说明表邪已经解除。假如出现胸部胀满、胁肋疼痛，给予小柴胡汤。如果脉象只是浮，给予麻黄汤。（“以去”〔此处为残缺或异文，确切含义不明〕。《玉函》。《千金翼》。作“已去”。“脉”字上面，《玉函》。《千金翼》。有这个字。“外邪已经解除”。《玉函》。《脉经》。《千金翼》。作“这是表邪已经解除”。○原书。有“小柴胡汤”。现今详见后面的第九十五条。其中小柴胡汤的证候，以及全部加减法都已具备，所以删去了。） 〔鉴〕太阳病经过十天以上，没有其他证候，脉象浮而细，喜欢睡卧，说明表邪已经解除，不需要用药。假如有胸部胀满、胁肋疼痛等证候，就知道少阳的表邪尚未解除，所以给予小柴胡汤，使其和解。如果脉象只是浮而不细，并有头痛、发热，恶寒、无汗等证候，那么仍然是太阳的表邪尚未解除，应当给予麻黄汤发汗。按：本论中所说的脉浮细，是太阳、少阳的脉象。脉象弦细，是少阳的脉象。脉象沉细，是少阴的脉象。脉象浮细，身体发热而喜欢睡卧，属于阳证。脉象沉细，身体不发热而喜欢睡卧，属于阴证。脉象缓而细，身体舒和而喜欢睡卧。说明病邪已经解除。这些情况都不能不仔细辨察。〔程〕脉象浮而细，喜欢睡卧，与少阴病所见的喜欢睡卧相比，以脉浮来加以区别。与阳明中风所见的喜欢睡卧相比，又以脉细来加以区别。脉象安静，神情安宁，可以确定是表证已经解除。假如在表证解除以后，仍然出现胸部胀满、胁肋疼痛这一证候，那么浮细脉自然是少阳的本脉，喜欢睡卧则是胆热内入、神志昏蒙所致。应当给予小柴胡汤。脉象只是浮，给予麻黄汤。既然已经出现麻黄汤所对应的脉象，自然应当有与麻黄汤相符合的证候。即使仍然喜欢睡卧，也必定没有胸部胀满、胁肋疼痛，这一点可以知道。〔志〕我按：小柴胡汤，麻黄汤，不过是借此说明太阳、少阳从枢机转变，以及由外而归于表的道理，并不是真正要使用这两方。所以说“假如”〔设〕。太阳中风，脉象浮紧，发热、恶寒，身体疼痛，不出汗而烦躁，用大青龙汤主治。如果脉象微弱，出汗、恶风，不可服用大青龙汤。服用后就会出现厥逆，筋肉跳动、肌肉〔原文缺字，疑为“瞤”〕，这就是治疗逆误。（《千金》。“太阳中风”，作“中风伤寒”。《玉函》。《脉经》。《千金》。“身”字下，有“体”字。“不汗出”，《千金》。《外台》。作“汗不出”。《玉函》。《脉经》。“烦躁”下面，有“头痛”二字。没有“厥逆”后的“逆”字。《成本》。“逆也”下面，又有“大青龙汤主之”六字。方氏。依据黄仲理〔之说〕。改用真武汤。（并不是这样。） 〔成氏〕说：这是中风而出现伤寒脉象。脉浮，是风邪所致。风邪会损伤卫气。脉紧，是寒邪所致。寒邪会损伤营气。营卫两者都受到损伤。所以会发热、怕冷。身体也会疼痛。风邪侵扰卫气，就表现为营气虚弱、卫气偏强。寒邪侵扰营气，就表现为营气偏强、卫气虚弱。如今风寒两邪同时损伤人体，就会出现营卫都偏实的情况。所以没有汗出，却烦躁不安。应当用大青龙汤发汗，以祛除营卫之间的风寒邪气。如果脉象微弱，并且汗出、怕风，这是营卫都虚弱。却反而服用青龙汤，就一定会导致阳气亡失，或者出现四肢厥冷、筋肉跳动和肌肉【缺字】。

译这就是治疗方法用反了。〔喻氏〕说：天地之气郁结蒸腾，得到雨水就会调和。人的身体烦躁不安，得到汗出就会缓解。大青龙汤所对应的证候，是为太阳病无汗而设的。它与麻黄汤证有什么不同呢？因为还兼有烦躁这一证候，所以不用这个治法就不能解除病证。〔程氏〕说：脉象是浮紧，证候是发热、怕冷，身体疼痛，没有汗出而烦躁不安。这明显是阴寒之邪停留在体表，使阳热之气郁闭在经脉之中，因而产生烦热。热邪又扰动阴分，于是出现躁动不安。总的来说，都是阳气郁闭、不能向外宣泄造成的。这个方剂，使寒邪借麻黄汤的辛热之性向外发散，使热邪借石膏的甘寒之性向内清解。如同龙腾于上、雨水下降，郁积的热邪顿时就能消除。然而，这个方剂并不是专为烦躁而设，而是专为无汗所导致的烦躁而设。如果脉象微弱，并且汗出、怕风，即使也有烦躁这一证候，那也是少阴病阳气亡失的表现，完全不同于无汗、邪热郁蒸所致的烦躁。〔锡氏〕说：如果脉象微弱，并且汗出、怕风，这是阴阳、表里都虚弱，所以不可以服用大青龙汤。服用后就会导致阳气亡失，出现四肢厥冷。阳气，柔和时能够滋养筋脉。血气充盛，就能充养皮肤，使肌肉温暖。如今阳气虚弱，筋脉得不到滋养，肌肉也得不到充养。所以筋脉跳动，肌肉【缺字】。这就是治疗方法用反了。考察《外台秘要》，其中引用《古今录验》，记载了这一条文。在方剂后面，张仲景《伤寒论》中说：中风而出现伤寒脉象的人，可以服用此方。《活人书》说：大概发热、怕风而烦躁，手足温暖，是中风的表现。脉浮紧，是伤寒的脉象。这就是中风而出现寒邪脉象。大青龙汤所治疗的病证，与麻黄汤证相似，但病情更加严重，并且又兼有烦躁。大体说来，感受外来的风邪叫作中风，感受寒冷之邪叫作伤寒。所以风邪损伤卫气，寒邪损伤营气。桂枝汤主要治疗卫气受伤，麻黄汤主要治疗营气受伤，大青龙汤主要治疗营卫同时受伤的情况。这是成氏注解所依据的说法，这种说法流传已久。然而，风寒同时损伤营卫的说法，也尤其不能作为可信的依据。为什么呢？脉浮紧，发热、怕冷，身体疼痛而没有汗出，这些都是伤寒的表现。烦躁，也不是中风的表现。虽然说是太阳中风，却完全没有中风的证候表现。大概“中风”这两个字，各家说法纷乱不一，没有明确、可靠的证据。所以暂且把它列入存疑而不论的情况，也就可以了。《活人书》说：大青龙汤所治疗的病证，与麻黄汤证相似，但病情更加严重，并且又兼有烦躁。这就是使用大青龙汤的指南。这样便不应再有异议了。柯氏说：大概张仲景是依据脉象辨别证候，只审察病情的虚实，所以不论称为中风还是伤寒，都要看脉象是缓还是紧。只是按在指下有力的，属于实证。脉象软弱无力的，属于虚证。没有出汗却烦躁的，属于实证。出汗很多而烦躁的，属于虚证。证候在太阳经而烦躁的，属于实证。证候在少阴经而烦躁的，属于虚证。实证可以服用大青龙汤。虚证就不能服用。这是最容易辨知的。凡是先出现烦闷而不躁动，并且脉象浮的，必然会出汗，病也会自行解除。烦躁而脉象浮紧的，必然不会出汗，病也不会自行解除。大青龙汤，是为风寒邪气在表，同时兼有里热而设的。不是为只有表证而没有里证的情况设立的。所以中风证没有汗出而烦躁的，可以使用。伤寒证没有汗出而烦躁的，也可以使用。因为风寒本来就是同一类邪气，所以相应的汤剂可以交互使用。《伤寒论》中有把中风、伤寒互相称说的，大青龙汤就是如此。也有把中风、伤寒并列提出的，小柴胡汤就是如此。仲景只是仔细辨别脉象和证候来施治，何曾拘泥于中风和伤寒名称上的区别呢？比如既然设立麻黄汤治疗寒邪，桂枝汤治疗风邪，而中风证出现寒邪表现，伤寒证出现风邪表现，为什么不使用桂枝麻黄各半汤，反而还要以大青龙汤作为主治方呢？有人妄说大青龙汤是为风寒两邪同时损伤营卫而设，却不知道它是为同时解除表里之邪而设的。请问方中使用石膏，是为了治疗风邪吗？还是为了治疗寒邪？是治疗营分的药吗？还是治疗卫分的药吗？它只是因为热邪损伤中气，所以用来治疗里热。《内台方议》中说：黄伯荣说，这一证候，关键全在“不得汗出”上。“不”这一字中隐藏着辨证的关键。而且这个“不”字，是说稍微有些汗，但不能顺利发出来，因而产生烦躁。并不像伤寒证那样完全没有汗。根据这个“不”字，才知道这是伤风证。这正是古人见识深刻、理解精妙的地方。○按：这种说法难以遵从。然而“无汗”和“不得汗出”，不可能完全没有区别。何况这一证候是阳热郁结于内，必然会有少量汗出。所以在这里列举出来说明。按：脉象微弱，出汗并怕风的，应当使用桂枝加附子汤。柯氏说：这是桂枝汤证。如果这样，那么脉象应当浮而缓。现在脉象微弱，并且自发出汗的，是表里都虚，不适合再给予桂枝汤。《明理论》中说：筋肉跳动、肌肉瞤动（原文“肉”后缺字，疑为“瞤”），这种并非平常经常出现的症状，一定要等到发汗过多、阳气耗亡之后，才会出现。《内经》中说：阳气，精纯时能够滋养神，柔和时能够滋养筋。发汗过多，津液枯竭减少，阳气过于虚弱，筋肉失去滋养，所以会不停地跳动，这样动个不停。汪氏说：厥逆、筋肉跳动、肌肉瞤动（原文“肉”后缺字，疑为“瞤”），这是大逆的征候。文末“用大青龙汤主治”这句话，黄仲理改成了“用真武汤主治”。方氏、喻氏两家都宗奉这一改法。这是大错。因为这一条所说的病，仲景本来没有救治厥逆的方法。文末这六个字，现在删去，依从删文。《活人书》引用高若讷《伤寒类纂》的话说：凡是发汗过多，出现筋肉跳动、肌肉瞤动（原文“肉”后缺字，疑为“瞤”），身体颤抖摇动，或者是身体虚弱消瘦的人，稍微出汗，就出现这种证候，都应当服用真武汤来救治。○按：黄仲理的说法，原本就出自这里。大青龙汤方：麻黄六两，去节；桂枝二两，去皮；杏仁四十枚，去皮尖（原文此处括号未闭，方剂内容可能残缺）。○枚（原文残缺，具体所指不明）。成本（版本名）。作“个”。《千金翼》“尖”字下有（相关文字，原文残缺）。有“二仁”三个字。甘草（二两，炙制），生姜（三两，切片），大枣（十枚，剖开）。○成本作如此。《金匮》作如此。《玉函》作如此。《千金》作如此。都作十二枚。石膏（大小如鸡蛋。捣碎。○《玉函》作如此。《千金翼》作如此。《外台》作如此。作“捣碎后下”。有“用绵包裹”两个字。以上七味药。用水九升。先煎麻黄。煎至水量减少二升。除去上面的浮沫。再放入其他药物。煎取三升药液。去掉药渣。温服一升。使身体微微出汗。如果出汗过多。用温粉扑在身上。服一次就出汗的。停止服用后面的药液。如果再次服用而出汗过多。就会亡阳而导致（原注：一作“逆”）虚弱。出现怕风、烦躁、不能安睡。《外台》作如此。“味”字下有文字。有“切”字。使身体微微出汗。《玉函》作如此。作“覆盖使其出汗”。《外台》作如此。作“厚厚覆盖，使其微微出汗”。“扑之”。成本作如此。《千金翼》作如此。《外台》作如此。作“用粉敷之”。成本作如此。没有“若复服”三个字。“遂”字，《千金翼》作如此。作“逆”。《明理论》作如此。也有一种版本把注文作“逆”。○柯本作如此。“汗出多者”以下三十二字。移到前面麻黄汤方剂之后“如桂枝法”以下。注文说。这是服用麻黄汤的禁忌。

译〔柯〕这就是加味麻黄汤。各种症状完全属于麻黄汤证。只是有喘和烦躁的不同。喘，是寒邪郁闭了气机。使气的升降不能自如。所以增加杏仁的苦味来降气。烦躁，是热邪损伤了气。没有津液，就不能发汗。所以特意加入石膏的甘寒之性来滋生津液。但石膏质地沉重。药性寒凉。恐怕它使体内的热骤然消除。而体表的邪气仍未解除。这样就会转变为中焦受寒。并夹杂热邪而发生下利。这就像引进盗贼来毁坏自己的家一样。所以必须加倍使用麻黄来发汗。又加倍使用甘草来调和中焦。再用生姜、大枣来调和营卫。一次发汗，就能同时解除表里之邪。风邪和热邪也一并消除。这就是大青龙汤。它具有清除内热、攘除外邪的功效。因此可以弥补桂枝汤、麻黄汤两方作用的不足。〔汪〕有人问。病人都是服用这剂汤药。但有的汗出过多而亡阳。一种出现厥逆、筋肉［原文缺字］。另一种出现怕风、烦躁、不能安睡。这两种情况的寒热表现。为什么有明显不同。这是为什么呢。我回答说。一种情况是病人的脉象微弱。出汗并且怕风。这是阳气本来就虚弱。所以服用这剂药后。就会出现厥逆。从而产生虚寒的症状。另一种情况是病人的脉象浮而紧。发热而不出汗，并且烦躁。这是邪热本来就很盛。所以服用这剂药后。虽然正气已经虚弱。但邪热还没有消除。而且，厥逆之“逆”属于较重的情况。因为这个人本来就不应当服用此药。却误服了它。烦躁而不能安睡。则属于较轻的情况。因为这个人本来应当服用此药。这是由于服用过量了。《伤寒蕴要》说。大青龙汤。用于治疗伤寒，脉象浮紧。头痛，身体疼痛。怕冷，发热。不能出汗。烦躁扰乱、不得安宁。用这剂药发汗。古人把伤寒看作应当发汗的病。对于身体发热、烦躁。没有其他办法的情况。发一次汗就会退热。这话是对的。上天所降的邪气。从体外侵入人体。也应当从体外将它排出去。不发汗就不能解除。《仲景全书》。王文禄说。大青龙汤。用于治疗风寒邪气壅阻于体表。并使热邪闭郁在经脉中的病证。所以在发汗药中加入石膏。尤其属于药力峻猛的方剂。《伤寒类方》说。这是把麻黄汤、桂枝汤、越婢汤三方合成一方。但去掉了芍药。为什么发汗会这样猛烈呢？这是因为麻黄汤中。麻黄用二两。而大青龙汤用六两。越婢汤中。石膏用半斤。大青龙汤中用鸡蛋那么大的一块。一剂药的总量。除去大枣。大约总共有十六两。按今天的秤来计算。也有三两多重。所以是发汗作用很强的峻剂。即使只是加入少量石膏。终究也不足以制约它的发汗作用。按：温粉的含义未详。《总病论》。记载《肘后方》中的内容。川芎、苍术。白芷。原文作零陵香。与米粉混合，用来扑撒全身。《辟温粉方》说。凡是发汗过多。想要止汗。适合采用这种方法。《活人书》。去掉零陵香。直接作为温粉方。记在大青龙汤之后。后来《本事方》。《三因方》。《明理论》等书。都把《辟温粉方》。作为温粉方。不知道川芎、白芷以及原文所说的苍术。是否能够止汗。《吴氏医方考》。有扑粉方。龙骨。牡蛎。糯米。各取等分，研成粉末。服用发汗药后。如果出汗过多。就用这种粉末扑撒身体。这个方子我经常使用，确有疗效。《伤寒类方》又说。这是体外治疗的方法。《伤寒论》中没有温粉方。后世有人使用牡蛎。麻黄根。铅粉。龙骨。这样使用也可以。《孝慈备览》又载。扑撒身体止汗法。麸皮。糯米粉。各二合。牡蛎。龙骨。各二两。以上各药共研成极细的粉末。用稀疏的绢布包裹。扑撒全身。汗自然就会停止。可以避免因阳气随汗脱失而死亡。也是一个好方法。《产宝》。粳米散。用于治疗产后汗出不止。牡蛎三两。附子一两。炮制。白粳米粉三升。以上药物制成散剂。搅拌使其均匀。出汗时敷在身上。按：这也是一种扑粉方。患伤寒，脉象浮而缓。身体不疼痛。只是身体沉重。有时又会觉得稍微轻松。没有少阴病证的。可用大青龙汤发汗治疗。（《玉函》。《千金翼》。“者”字在下文。有“可与”二字。程本。张本。作“用小青龙汤发汗”。） 〔柯氏说〕寒邪有轻重之分。感受寒邪较重的。脉象浮取、沉取都紧，身体疼痛。感受寒邪较轻的。脉象浮而缓，身体沉重。也有开始时脉紧，后来逐渐变缓的。开始时身体疼痛。后来又不疼痛的。诊治时不可拘泥于一种情况而限制判断。但是，脉象浮紧的。身体必然疼痛。脉象浮缓的。身体不疼痛。中风和伤寒都是这样。也可以说，这是脉象和证候都已确定了。脉象浮缓而在下。应当有发热、恶寒、没有汗出的表现。以及烦躁等证候。大概是因为脉浮缓而身体不疼。所见表证同样较轻。而且身体沉重，偶尔会有轻快的时候。可见表证将要结束。由于没有汗出而烦躁。所以合用大青龙汤。但没有少阴证。张仲景正是针对不出汗而烦躁的证候而言。因为少阴证也有发热、怕冷。以及无汗、烦躁的证候。这与大青龙汤证相同。按治法应当温补。如果反而给予麻黄的发散之性。以及石膏的寒凉之性。真阳就会立即耗亡。一定要仔细辨察哪些药物不应使用。然后才不会错过应当使用的药物。〔鉴〕身体轻快。说明邪在阳分。身体沉重。说明邪在阴分。偶尔有身体轻快的时候。是说身体沉重，但有时会变轻快。如果只是想睡觉。身体一直沉重，没有轻快的时候。这就是少阴证。现在并没有只是想睡觉的表现。身体虽然沉重，却偶尔有轻快的时候。因此不是少阴证。〔魏〕“发”字，各家多有议论。然而它不过是发汗的意思罢了。不必对此作过深的解释。否则反而会使文意晦涩。舒氏说：考察发热、恶寒。无汗、烦躁。这才是大青龙汤的主要证候。只要具备这些主要证候。即使脉象浮缓、身体不疼。只是身体沉重而偶尔有轻快的时候。也可以使用大青龙汤。但必须辨明没有少阴证，才可以使用。否则就不能使用。考察程氏说：小青龙汤。坊间刻本。都写作“大青龙”。我小时候读到古本。实际上写的是“小青龙”。观察这一条所说的脉象和证候。总的来说都不是大青龙汤证。大概因此世人才有伤风兼寒的说法。张氏的《缵论》。也改作小青龙汤。然而没有明确的依据。不能依从这种说法。而且程氏所说的古本。不知道究竟是哪一种版本。恐怕只是借古本之名来作依据的说法。《伤寒类方》说：考察这一条一定有错误。脉象浮缓。邪气轻浅，容易消散。身体不疼。表邪已经退去。偶尔有身体轻快的时候。说明病邪还没有进入阴分。又没有其他少阴证等症状。这是病情最轻的一种。怎么会投用药性峻险的大青龙汤呢？这一定另有主治方剂。只是误把大青龙汤当作治疗它的方剂罢了。伤寒，表证没有解除。心下有水气。干呕、发热而咳嗽。有的会口渴。有的会腹泻。有的会噎塞。有的会小便不利。小腹胀满。有的会喘。主治用小青龙汤。（“不解”。《千金》。作“未解”。“干呕、发热而咳嗽”。《玉函》。《千金翼》。作“咳而发热”。《玉函》。《脉经》。《千金》。“少腹”。作“小腹”。“喘上”。有“微”字。程氏本。“噎”。作“噫”。） 〔成〕伤寒表证没有解除。心下有水饮。于是水与寒相互搏结。肺寒而气机上逆。所以出现干呕、发热而咳嗽。《针经》说：身体受寒，又饮用寒凉之物，就会损伤肺。

译因为内外两种寒邪相互感应。内外都受到损伤。所以气机上逆而向上运行。说的就是这种情况。给予小青龙汤。以发汗并化散水邪。水气停留在体内。那么它所传变的部位就不止一种。所以会出现各种不同的证候。根据证候随时增减药物。用以解除并化解病邪。〔钱〕伤寒的表证尚未解除。指头痛、项部强硬。发热，身体疼痛。属于没有汗出的证候。尚未通过发汗使病邪解除。心下。就是心脏的下方。即胃脘所在的部位。水气。指水饮之类的病邪。干呕、发热。这是太阳表证。气喘、咳嗽。这是水饮与寒邪损伤肺脏，导致肺气上逆。因为肺主管皮毛。寒邪停留在体表。水气停滞蓄积。所以损伤肺气。有时会腹泻。这是水液流入肠中。并向下流行所致。有时会噎塞。水气和寒邪。阻塞在胃中。使气机不能通行。有时口渴。有时小便不通利。水饮与寒邪固闭在中焦。这样，下焦的阳气。就不能向上蒸腾而化生津液。所以会口渴。上焦的清气。不能下降而发挥渗泄利尿的作用。升降运行的气化功能不能正常进行。所以小便不通利。并且小腹胀满。所谓“或”。是指这些症状有的出现，有的不出现。并不是所有症状都一定同时出现。前面是由于风寒郁结化热的邪气。不能向外发泄而导致烦躁。所以用大青龙汤。通过发汗泄邪，并以寒凉之法解除病邪。本条则是寒邪尚未解除。水饮停滞蓄积。肺脏受损而出现喘咳。同时又见中焦之气寒冷，气机阻滞而不能运行。应当温散。既可以发汗，又可以收敛。所以用小青龙汤作为主方治疗。〔周〕平素就有水饮停留的人。一旦受到外邪侵袭。外邪损伤皮毛，闭塞肺气。水饮便停留在心下。于是上下的气机都不通利。因此喘满、咳嗽、呕吐。这些症状相互影响而同时出现。这时如果只是一味发汗。外邪尚未解除。里证反而逐渐加重。这是为什么呢？是因为受到水气的牵制。不能宣通越出，所以如此。何况水饮停留蓄积。中焦必然不能健运。刚好又兼有外感。于是使气机向上逆行。难道还可以只用使气上升的风药来加重这种祸患吗？考察“噎”字。成无己注。与“KT”相同。于是引用《辨脉》所说的“水受到寒气”。寒冷之气必然相互搏结。这个人就会出现“KT”。作为证据。方有执也说。“噎”。与“KT咽”的“KT”相同。这是水饮与寒邪阻塞气机，也就是膈噎的“噎”字。又写作〔原文缺字〕。钱氏说。所谓噎。就是呃逆。徐大椿说。《内经》中没有“噎”字。怀疑它就是较轻的呃逆。这些都只是主观推测。程氏把它写作“噫”。也不知道有什么依据。小青龙汤方：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（各三两，去皮）、五味子（半升）、半夏（半升，洗）。○成无己本。作“汤洗”。以上八味药。用水一斗。先煎麻黄。煎至水量减少二升。去掉浮在上面的泡沫。再放入其余诸药。煎取三升。去掉药渣。温服一升。如果口渴。去掉半夏。加栝蒌根三两。如果出现轻微腹泻。去掉麻黄。加荛花，药量如一个鸡蛋大。炒至红色。如果出现噎塞。去掉麻黄。加炮制的附子一枚。如果小便不通利。并且小腹胀满。去掉麻黄。加茯苓四两。如果气喘。去掉麻黄。加杏仁半升，去皮和尖端。而且，荛花不能治疗下利。麻黄主治喘。如今这句话却与此相反。疑心这不是仲景的意思。【原注】臣亿等恭敬地考察小青龙汤。大体上是治疗水饮的。又考察《本草》。荛花。能攻下十二种水病。如果水饮已经排除，下利就会停止。又考察《千金》。身体浮肿的。应当加入麻黄。这里却加入杏仁。是因为麻黄能发散阳气。用这一点来验证。难道不正是仲景的意思吗？○《千金》。荛花。作芫花。《总病论》同。“若噎者”。《外台》。作“若食饮噎者”。《总病论》。作“咽”字。《玉函》。没有“且”字。“主喘”。作“定喘”。没有“此语”二字。“反之”下面。有“者”字。《外台》相同。成本。没有“且荛花”以下二十个字。） 〔鉴〕表证属实证而且无汗。所以合用麻黄、桂枝两方来解除表邪。去掉大枣。是因为它药性滞缓。去掉杏仁。是因为没有喘。有喘的，仍然加入杏仁。去掉生姜。是因为方中已有干姜。如果呕吐。仍然使用生姜。用来辅助干姜、细辛。药性极其温热而且善于发散。使寒邪和水饮都能随着汗液排出而解除。用半夏辅助，以驱除痰饮。从而清除未尽的水饮。用五味子辅助，以收敛肺气。从而收敛耗损受伤的肺气。如果口渴。去掉半夏。加入花粉。以避免燥性并使津液产生。如果出现轻微下利和噎塞。小便不利。少腹胀满。都去掉麻黄。这是远离表证而专治里证。加入附子来发散寒邪。这样噎塞就可以停止。加入茯苓来利水。这样轻微下利就会停止。（考《金鉴》。把荛花烧制成鸡子大小，炒到红色。这是传抄造成的错误。改为“加茯苓四两”，少腹胀满就可以消除了。〔柯〕两种青龙汤。都治疗同时有表证和里证的病情。都采用表里同治的方法。大青龙汤是里有热。小青龙汤是里有寒。所以发散表邪的药物相同。但治疗里证的药物却不同。这和五苓散。同样都是治疗表证未解而心下有水气。不过，五苓散治疗的是停蓄而不运行的水。所以专门用渗利、攻下的方法来利水。并稍微发汗。使水从下部排出。这个方剂。治疗的是流动不止、不能停留的水饮。所以齐备使用辛温药来发散水饮。并大力发汗。使水饮从体表排出。仲景关于发汗、利水的各种治法。精微的义理达到了神妙的境界。〔钱〕详细推究后面的加减法。凡是原文中。每每列出某些或有的证候。都是实际可以出现的。例如小青龙汤。小柴胡汤。真武汤。通脉四逆汤。四逆散。都是如此。我私下按照道理推测。恐怕未必都是出自仲景。考察“且荛花”以下二十个字。大概是叔和的话。大柴胡汤方后面说。不加入大黄。恐怕就不能成为大柴胡汤。许氏《本事方》。引用这句话，认为是叔和的话。这一段话的语气。也和那一条相类似。可以据此得到验证。而且《玉函》《外台》。都有这句话。可见并非出自后人之手。吴恕《活人指掌》中说。荛花。如果没有。就用生桃花代替。柯氏说。这个方剂。又主治水寒停留在胃中。以及久咳导致的肺虚。○考查《金匮要略》。本方。用于治疗溢饮。又加用石膏。用于治疗肺胀、咳嗽并气往上冲。烦躁而喘息。脉象浮的。心下有水气。又用本方。治疗咳嗽气逆、倚靠着呼吸而不能平卧。《外台秘要》所载《古今录验》的沃雪汤。就是本方。去掉芍药和甘草。用于治疗气往上冲而不能呼吸。喉中发出像水鸡叫的声音。凡是《太平惠民和剂局方》中的温肺汤。以及杏子汤之类。从这个方剂加减变化而来的很多。《御药院方》。细辛五味子汤。用于治疗肺气运行不利。咳嗽、喘息、胸满。胸膈烦闷。痰涎很多。喉中有声响。鼻塞，流清鼻涕。头痛，眼花眩晕。四肢和身体倦怠。咽喉不利。呕吐、气逆、恶心。（就是本方。） 《医学六要》。脚气上冲，气喘急促。初起而有表邪的。用小青龙汤加槟榔。

译伤寒，心下有水气。咳嗽而有轻微喘息。发热而不口渴。服药汤后出现口渴的。这是寒邪已去、病将要解除的表现。用小青龙汤主治。（以下。《玉函》。《脉经》。《千金翼》。有“而”字。此处以下。《玉函》。《千金翼》。有“为”字。） 〔成〕咳嗽而有轻微喘息。是水寒之邪侵袭肺部。发热而不口渴。是表证尚未解除。给予小青龙汤。以发汗、疏散水邪。服药汤后出现口渴。说明里气已温。水气已经消散。是病将要解除的表现。〔钱〕与上文意思相同。发热而不口渴。是因为心下有水气。所以虽然发热。也不口渴。服药汤。是指服用小青龙汤。服药汤后出现口渴。便可知道心下的水气已经消散。胃中的寒湿已经除去。只是由于发热之后。温散病邪所余的阶段。上焦的津液还少。所以反而口渴。先前因为有水气。所以发热而不口渴。如今服药汤后出现口渴。因此知道寒水已去，病将要解除。“小青龙汤主之”这句话。应当放在“发热不渴”这句话下面。现在把它放在末句。是为了补出前面所服的汤剂。并不是说寒邪去除、病将解除之后。还应当再用小青龙汤主治。这与“发烦、眼睛闭合，出鼻血才解除”之后。以及没有发汗而因此导致鼻出血的情况。都采用麻黄汤主治的意思相同。〔张〕虽然口渴，也不一定要再次服药。只应当安静等待津液恢复即可。〔周〕“小青龙汤主之”这句话。是承接并结束上文的语句。何况“服汤”二字。已经明确指明了这一点。其他书曾经改动经文。现在仍按古本来读。《伤寒类方》说。小青龙汤主治此证。这是倒装行文的方法。就是指“服汤已”这三个字。不是说病将解除之后。还要再服小青龙汤。○考查汪氏引用《补亡论》的说法。“小青龙汤主之”六个字。移到了“发热不渴”字样的下面。张璐、志聪和《医宗金鉴》。都遵从了这种说法。却不知道仲景安排篇章的体例。本来就有这样的情况。大概是没有考察过罢了。太阳病，外在的证候尚未解除。脉象浮而弱的。应当用发汗法使病邪解除。宜用桂枝汤。（《玉函》。“脉”字以上。有“其”字。） 用汤剂泻下。（有“主之”三个字。） 〔张〕体表的证候还没有解除。由此可知曾经服过发汗药。〔方〕体表的证候还没有解除。就是说头痛、项部强硬、恶寒等症状仍然存在。脉浮而软弱。也就是寸部脉浮、尺部脉弱。这里说的是太阳中风证。凡是尚未发生传变的。仍然应当采用解肌的方法。这是强调不可过早使用泻下法的意思。〔柯〕如果只是脉浮而不弱。或者脉浮而紧。便是麻黄汤证。要知道这个方剂。只适用于外证属虚的情况。按：原书每篇都重复列出各个方剂。现在依照《成本》删去了这些重复内容。太阳病。用泻下法后出现轻微喘息的。是因为表证还没有解除。用桂枝加厚朴杏子汤主治。（杏子。《成本》。《玉函》。《千金》。写作“杏仁”。《千金翼》。写作“桂枝汤”。注。另一种说法是。麻黄汤。） 〔成〕泻下以后出现大喘。这是由于里气大虚。邪气已经传入里。正气将要脱失。泻下以后只有轻微喘息。这是由于里气向上逆行。邪气还不能传入里。仍然停留在表。应当用桂枝汤解表。再加入厚朴、杏仁。用来降下逆上的气。〔程〕喘这一症状。有表证和里证的区别。不可不加以辨别。泻下以后出汗并且喘息的。其喘息一定很严重。属于里热壅滞、气逆。是因为火热上炎。泻下以后只有轻微喘息的。汗一定不会大量出。属于表邪受到遏制、闭阻。是因为气机上逆。表证还没有解除。仍然应当从表证论治。在用桂枝汤解表的基础上。加入厚朴、杏子。用来降下逆上的气。不可误用葛根黄芩黄连汤。否则会使表邪混杂着进入里部。把寒证按照热证来治疗。病证的变化就会更加深入。〔志〕燕氏说。这与“喘家作桂枝汤加厚朴杏子”所说的是同一个道理。道理相同。桂枝加厚朴杏子汤方：桂枝（三两，去皮），甘草（二两，炙），生姜（三两，切片），芍药（三两），大枣（十二枚，剖开），厚朴（二两，炙，去皮），杏仁（五十枚，去皮和尖端）。以上七味药。用水七升。用小火煎煮，取三升。去掉药渣。温服一升。盖被取微微汗出。（《成本》。没有载录这个方剂。第十卷说。在桂枝汤的方剂中。加入厚朴。二两。杏仁。五十个。去掉皮和尖端。依照前面的方法。） 《伤寒类方》说。《别录》。厚朴。主治消除痰饮、降下气逆。《本经》。杏仁主治咳嗽、气逆上冲。《本事方》说。戊申年正月。有一名武官。被盗匪捉住。被关在船舱的木板下面。几天后才得以逃脱。趁着饥饿便放开胃口大吃。过了很久，他脱下衣服捉摸虱子。第二天便患了伤寒。自发出汗，胸膈也不通畅。一名医生认为这是饮食过量伤食，便用泻下法治疗。另一名医生认为这是脱衣后受邪，便用发汗法治疗。各种方法杂乱地治疗了几天。他逐渐感到昏沉困倦。上气喘息急促而声音高亢。医生们惊慌失措。我诊察后说。太阳病用了泻下法。表证还没有解除。出现轻微喘息的。应当用桂枝加厚朴杏仁汤。这是仲景的治法。我命令医生赶快煎药治疗。服第一口药后，喘息便平定了。再服一口，出了微汗。到晚上身体便凉了下来。脉象也已经调和了。医生说。我平生从来没有用过仲景的方剂。不知道它的疗效竟然这样神速。我说：仲景的治法，难道会欺骗后人吗？只是人们自己学识浅薄，没有办法阐发其中的道理罢了。太阳病，外在表证还没有解除，不可以使用下法。使用下法就是违背治法。如果想解除外在表邪，应当使用桂枝汤。（《成本》：《玉函》：“解”与“间”之间，有“者”字；“汤”字之后，有“主之”二字；《玉函》、《千金翼》没有“欲”字。） 〔钱〕太阳中风，出现头痛、项部强硬，发热、怕冷、自汗等表证尚未消除，按道理应当发汗解除表邪，务必谨慎，绝不可使用下法。使用下法，在医理上就是不顺当，在治法上就是违逆。治法违逆就会发生病变，邪气便会乘虚陷入体内，形成结胸、心下痞满坚硬，出现下利、喘促、出汗，以及脉搏急促、胸部满闷等证候。所以必须先解除外邪。如果想解除外邪，应当用桂枝汤作为主方治疗。没有别的治法。〔鉴〕凡是表证尚未解除，不论已经发过汗还是没有发汗，即使有可以使用下法的证候，但不属于必须立即攻下的情况，都不可以使用下法。〔王〕只要还有一丝头痛、怕冷，就说明表证尚未解除。〔张〕说使用下法是违逆治法，不只是指会变成结胸等证候而言，即使三阴经发生坏病，也多是误用下法所导致的。〔柯〕表证刚开始出现时，有麻黄汤证与桂枝汤证的区别。到了应当解除表邪却尚未解除的时候，只有桂枝汤可以使用。所以桂枝汤，是治疗伤寒、中风及杂病、解除表邪的总方。凡是脉象浮而弱、汗自然流出，但表证没有解除的，都可以用它作为主方治疗。即使是阳明病，脉象迟，出汗较多的，也适宜使用桂枝汤。太阴病脉象浮的，也适宜使用桂枝汤。由此可知，各经表证属于虚证的，都可以采用与太阳病表证未解相同的治法。又可见桂枝汤并不只是用于太阳病。

译《伤寒选录》。张氏说：我观察仲景在治疗中进退取舍的精妙之处，即使已经把事理推究到了极致，也还不肯轻易放过。他还说“想要解除外邪，应当使用桂枝汤”。其中一个“欲”字，说明权衡取舍仍然没有轻率决定，更有反复犹豫、详细审察而没有说尽的意味。后世学习医术的人，应当反复斟酌，辨别何种治法适宜，这样或许可以避免发生差错。这就是临证时审慎决定的意思。本书中凡是说“宜”的地方，都与这个道理相同。太阳病，先发汗而病没有解除，随后又使用下法，脉象浮的，病不会痊愈。浮脉表示病邪在体表，却反而使用了下法，所以病不得痊愈。现在脉象浮，说明病邪仍在体表，应当先解除表邪，病才会痊愈。适宜使用桂枝汤。（所以“下”字，《成本》：《玉函》：有“知”字；《玉函》、《脉经》、《千金翼》没有“须”字；“解”与“下”之间，有“其”字；“汤”字之后，《成本》：有“主之”二字；《柯本》：删去“而反以下”十四字。） 〔成〕医经典籍说：柴胡汤证已经具备，却用其他药物进行了攻下，如果柴胡汤证仍然存在，就再给服柴胡汤。这种情况虽然已经使用过下法，也不算违逆治法，本条所说的情况就是这一类。〔钱〕中风本来应当用解肌法，不应当强行发汗。即使使用桂枝汤，也有可能汗水流得很多，但疾病仍不能解除的情况。何况前一条还说，起初服用桂枝汤，反而烦躁而病不解除，必须先针刺风池、风府，使风邪得以泄出。然后改用桂枝汤，病就会痊愈。由此可见，表证还没有解除。还不能急于采用其他治法。医生见发汗后病情仍未解除。怀疑邪气已经进入里部。于是又使用了攻下法。但仍然出现浮脉。病却没有痊愈。这是为什么呢？因为浮脉说明风邪仍在体表。本来不应反而使用攻下法。攻下后病仍未痊愈。是因为所用药物不对证。所以病才没有痊愈。现在脉象仍然浮。因此知道邪气仍在体表。所幸邪气还没有陷入里部。应当仍然解除体表的邪气，病就会痊愈。宜用桂枝汤作为主方治疗。〔周〕我认为，这一条。虽然汗法和下法都用错了。但桂枝汤证仍然存在。并没有变成坏证。太阳病。脉象浮紧，没有汗。发热，身体疼痛。经过八九天仍未解除。表证仍然存在。这时应当发汗。服药后，病情已经稍有减轻。患者出现烦躁，眼睛闭合。病势严重时一定会发生鼻出血。鼻出血后病就会解除。之所以会这样。是因为阳气过重。以麻黄汤为主方治疗。（《玉函》。《脉经》。“证”。作“候”。《脉经》。“仍”。作“续”。张璐本。“麻黄汤主之”五字。移到“此当发其汗”之下。） 〔成〕脉浮紧而无汗。发热，身体疼痛。这是太阳伤寒证。虽然已经过了八九天。但表证仍然存在。也仍应当发汗。〔方〕“稍有减轻”。意思是病情虽然还没有完全消退。但也已经减轻了。“发烦”。是风邪壅滞而使气机昏乱。“目瞑”。是寒邪郁闭而使血行滞涩。“剧”。是发生鼻出血的征兆。“衄”。就是鼻出血。鼻是肺的窍。肺属于阳中之阴。并且主管气。阳邪向上亢盛。因此气便挟带着血向上。血液运行失常，逆行从鼻孔流出。“阳气”。这里是从风邪来说的。风属阳，并且通过气道运行。所以能够随着鼻出血而消散，使病情解除。所以说是因为阳气过重。〔钱〕邪气已经除去的部分很少。那么残留的邪气就很盛。邪气郁积而不能发泄。所以出现烦躁、眩晕昏蒙以及闭眼。如果邪气的病势很重。必然会郁积化热而损伤营气。阴分受到煎熬逼迫。血因发热而向上运行。于是便从鼻窍流出鼻血。鼻出血后，热邪向上越出。病也就因此得到解除。〔柯〕“麻黄汤主之”这一句。应当放在“当发其汗”之下。这里是在结句中补出的。这是一种倒叙的文法。仲景在论述证候时。详细说明了其中的原因。只是还没有涉及方剂罢了。前代医家顺着文字推演义理。认为应当再次使用麻黄汤。用来发散残余的邪气。却不知道“得衄乃解”这一句。究竟应该如何解释。按：“重”字。读作平声。吴氏说。所谓“阳”。还兼有寒气挟制。所以它的气势更加重。《伤寒准绳》说。张兼善说。太阳病脉象浮紧。发热、无汗而自行鼻出血，病就会痊愈。这是确定不变的说法。为什么又要用麻黄汤发汗呢？难道仲景会有前后相互矛盾的道理吗？答案是：不会。前一条中“麻黄汤主之”五个字。应当接在“当发其汗”下面。这是因为汉代的行文方式。凡是使用药物的方剂。都附列在相关条文的末尾。比如大青龙汤证。既然说脉象微弱、出汗、怕风的人。不能服用大青龙汤。服用后会出现厥逆、筋肉跳动以及肌肉〔原文缺字，具体字词不明〕。这是治疗方法相反了。又应当用大青龙汤治疗。这些都属于这一类情况。考察成氏、方氏、喻氏、程氏诸家。他们都认为鼻衄后还应当使用麻黄汤。所以张璐、张志聪、张锡驹、汪琥以及《医宗金鉴》都遵从这种说法。他们把“以麻黄汤主之”这句话。移到“应当发汗”之后。却不知道这正是仲景倒装文句的写法。与“此寒去欲解也，小青龙汤主之”相同。原文不可以擅自改动。太阳病。脉象浮而紧。发热。身体没有汗。如果自行发生鼻衄，就会痊愈。〔成〕风寒邪气停留在经脉。不能通过出汗而解除。郁闭在体内而转化为热。发生鼻衄，热也随着血液散去。所以说自行鼻衄就会痊愈。〔方〕这是承接上一条来说的。又针对病情较轻的情况加以说明。能够因鼻衄而自行痊愈的人。汗本来就是血液的液体。北方人把鼻衄称作“红汗”。正是为了说明这个道理。〔鉴〕太阳病凡是从体表解除的。只有出汗和鼻衄两种途径。现在既然营分没有正常出汗。营分中的血热便妄行而自行鼻衄，热也随着鼻衄解除。一定会自行痊愈。《三因方》。麻黄升麻汤。治疗伤寒发热。邪气不能通过发汗而解除。血随气机壅滞而发生鼻衄。世人所说的“红汗”。就是这种情况。麻黄二两半。升麻一两一分。黄芩。芍药。甘草。石膏。茯苓。以上各一两。以上药物切碎，制成粗末。每次服四大钱。用水一盏半。加生姜三片。煎至剩下七分。去掉药渣。趁热服下。微微出汗后病就会解除。二阳并病。刚开始患太阳病时。给患者发汗。汗虽然先出了，但没有透彻。于是病邪转而归属于阳明。之后仍然微微出汗。不怕冷。如果太阳病的证候还没有消失。就不能使用泻下法。误用泻下法就是治疗方向相反。像这种情况，可以稍微发汗。假如面色隐隐发红，且呈现正红色。这是阳气郁结在体表。应当解除表邪，也可以用熏法治疗。如果发汗没有透彻。就不能说只是阳气郁结在表、无法外越。本来应当发汗却没有发汗。患者烦躁不安。不知道疼痛在什么地方。疼痛忽然出现在腹中。忽然又出现在四肢。按压时却找不到疼痛的位置。患者呼吸短促，只能坐着。这是因为出汗没有透彻。再次发汗就会痊愈。怎样知道汗出得不透彻呢？根据脉象涩，就知道了。（《玉函》。“在表”二字。作“不得越”三字。没有“若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越”十五字。《脉经》。作“若发汗不大彻”。《玉函》。《脉经》。“KT”。作“涩”。“故知也”。作“故知之”。）

译〔成〕太阳病还没有解除。病邪传变并且进入阳明。但太阳病的证候还没有消失。这种情况称为并病。之后仍然微微出汗。不怕冷。这说明太阳病的证候已经消失。阳明病的证候已经具备。按治疗原则应当使用泻下法。如果太阳病的证候还没有消失。就说明表证还没有解除。因此不能使用泻下法。应当稍微发汗。先解除表证。阳明经脉循行经过面部。面色隐隐发红而且呈正红色。这是阳气郁结在体表。应当解除表邪，也可以用熏法治疗。以促使其出汗。如果发汗不透彻。就不能说只是阳气郁结。只是本来应当发汗却没有发汗。阳气不能向外越出并散开。邪气也没有途径排出。所以在经脉中壅滞得更加严重。因此出现烦躁不安。邪气沿着经脉运行。所以疼痛没有固定的位置。有时在腹中。有时在四肢。按压时又找不到疼痛的具体部位。并且气短。只应归咎于汗出得不透彻。再次发汗就会痊愈。《内经》说：凡有异常，都应当切脉诊察。脉涩，是阳气有余。因而身体发热而无汗。所以出现涩脉。由此知道阳气受到壅滞郁结。因而汗出得不透彻。〔汪氏〕说：这一条，虽然属于太阳、阳明两经合并发病，实际上太阳证占多数。开始时是太阳经证，发汗后汗出得不透彻。于是病邪转属阳明，形成两经合并发病。这一层应当作为第一段来理解。虽然随后又出了少量汗，也不再怕冷，然而太阳证并没有因为微微出汗而消失。所以仍然可以略微发汗。这一层又应当作为一段来理解。假如患者的面色逐渐变得通红，这是兼有阳明经的邪热。邪热在表郁结得更为严重。应当用解表法，并配合熏法治疗。这一层又应当作为一段来理解。像这种情况，归根到底还是刚开始得病时，发汗没有透彻所造成的失误。以致拖延下来，本来应当发汗却没有发汗。患者阳气郁滞，因而面色发红，这还不值得特别说起。应当还会出现躁动烦扰、气短。全身上下疼痛，部位没有固定之处。这种情况虽然与阳明证合并发病，但太阳经的邪气并没有减弱多少。所以说再次发汗就会痊愈。这一层又应当作为一段来理解。所谓“不彻”，就是发汗不透。所谓“不足言”，就好比说这是形势发展所必然导致的结果，不必再多说。〔魏氏〕说：“缘缘”，是指颜色由浅入深，由一处逐渐扩展到满脸。古人很善于遣词用字，所以取譬设象极其精妙。“躁烦”以下，种种证候，不过是用来形容“躁烦”二字，并不是真有疼痛，所以说按压时找不到疼痛的具体部位。《伤寒选录》。张氏说：所谓“并”，是催逼、督促而合并的意思，不是吞并、合为一体的意思。不过，“催并”“督并”的“并”读去声，而“吞并”的“并”，读上声。《史记》说：秦始皇当初吞并天下，说的就是这个意思。“并”的含义，是前一种病还没有解除，后一种病已经到来，有后来之病逼迫前病、与之相合的意思。所以称为“并病”。医经说：太阳与少阳并病，头项强硬疼痛，有时头晕目眩，等等。如果把“并”理解为合并成一家，那么仲景就不会同时列举两经的证候来说明了。可见这里的“并”并不是吞并之意。《总病论》。其中没有“其人躁烦”以下二十一字。在“不彻故也”以下，有“宜麻黄汤”四字。注文说：古本中有许多文字错误，根据历来所见患者证候与此相符合，所以加以校订改正。○按：“更发汗”，喻氏说：应当用桂枝加葛根汤。张璐说：应当用桂枝二越婢一汤。程氏说：不只是使用大青龙汤之类的解表药，还要兼用熏法。将麻黄等药煎成汤，从体外熏蒸，以帮助发汗。张志聪说：所谓可以略微发汗，也可以使用桂枝麻黄各半汤。也是可以的。姚氏说：再次使患者发汗，应当用桂枝汤。《医宗金鉴》说：可用麻黄桂枝各半汤，或者桂枝二越婢一汤，略微发汗，以调和体表。还可使用大青龙汤，或者葛根汤，使其发汗。魏氏说：属于风邪的，仍用桂枝汤；属于寒邪的，仍用麻黄汤。风邪与寒邪同时侵袭。仍然使用桂枝麻黄各半汤。各家所拟的处方都是这样。然而原文的语意并不十分明白。所以还不能审慎确定究竟是什么意思。脉象浮而数。按治疗常规，应当发汗，汗出后病就会痊愈。如果误用下法。出现身体沉重、心悸。就不能再发汗。应当等到自然出汗，病才会解除。之所以这样。是因为尺部的脉象微弱。这说明里气虚弱。必须等到表里都充实。津液自行调和。这样就会自然出汗而痊愈。（“乃”。《玉函》本。作“而”。） 〔程〕医经说。各种脉象浮而数。应当发热，并伴有阵阵恶寒。这是说邪气在表。按常规应当发汗，汗出后病就会解除，这是毫无疑问的。如果误用下法而出现身体沉重、心悸。这不仅损伤了胃气。使津液亏虚。也可以知道营血已经亏少。此人的尺部脉象必定微弱。寸部主表。尺部主里。现在脉象虽然浮而数。但尺部却微弱。这就是表实而里虚。麻黄汤攻伐营气。是为表里都实的人而设的。怎么可以再用它来使里气更加虚弱呢？必须用调和表、充实里的方法治疗。使表里都恢复充实。这样津液自然会调和。邪气也就无处容留。不需要发汗。自然出汗，病就会痊愈。〔钱〕身体沉重。是因为邪气尚未入里。却误用下法，导致胃中阳气虚损。凡是阳气旺盛，身体就轻快。阴气旺盛，身体就沉重。所以儿童阳气纯盛而未受杂扰。能够轻快灵活地跳跃。老年人阴气偏盛、阳气衰弱。因而四肢身体行动迟缓衰颓。这就是可以验证的事实。误用下法导致阳虚。与误用汗法导致阳虚没有区别。本条所说的心悸。与发汗过多。以及“交叉双手按住心胸”所说的心下悸。都是由里虚所导致的。〔魏〕程氏注说，应当用调和表、充实里的方法治疗。这也足以补充张仲景的治法。但没有列出方剂。我认为，建中新加汤一类的方剂。可以斟酌病情使用。关键在于升发阳气、透达表邪。并温暖中焦、调和里气而已。考察张璐《医宗金鉴》。其中也都主张使用小建中汤。周氏引用李东垣的说法。也主张使用建中汤。然而李东垣的这段说法。不知道见载于哪部书。先记录下来，留待以后考证。脉象浮而紧。按常规应当身体疼痛。适宜用发汗的方法使病邪解除。假如尺部脉象迟缓。就不能发汗。为什么知道是这样？因为营气不足。血量少的缘故。（“疼痛”。《玉函》本。作“身体疼痛、头痛”。《脉经》。作“身体疼痛”。“知”字下面。通行刻本。有“之”字。《玉函》本。作“为什么”。作“这是因为营气不足”。并作“血气微少的缘故”。《脉经》。也有“此为”二字。并且有“微”字。张璐所据的版本。在“知然”之间。补入一个“其”字。） 〔钱〕浮紧脉。是伤寒的脉象。按常规应当身体疼痛、腰痛。应当用麻黄汤发汗，使病邪解除才对。假如按诊他的脉象。发现尺部脉象迟缓。就不能发汗。为什么能够知道这一点？因为尺部主下焦。脉迟表示有寒。尺部脉象迟缓。因此可以知道下焦命门的真阳不足。不能蒸化水谷精微，使之化生营气和卫气。汗这种东西。是营分中的血液津液。经热气蒸化。由营分到达卫分而成为汗。如果不衡量人体的虚实。就任意发汗。便会损伤阳气和卫气。这是不必再说的。这里是寒邪损伤营气。汗液是由营气所化生的。从尺部脉象迟缓来看，就知道肾脏的真元已经衰少。这是营气不足，也是血少造成的。不能再用发汗的方法损耗血液。〔柯〕假如说，这只是设想之辞。这是更深入一层的看法。这与“脉浮数，而尺部脉微弱”，意思相同。〔魏〕治疗这种病的方法，除了建中法以外，少阴温经散寒的各种方剂，也不能不特别加以考虑。

译汪氏说：《补亡论》中，郭白云说：适宜用小建中汤。其次可用柴胡桂枝汤。我认为这两个方剂，实际上都是取法于《活人书》的意思。因为小建中汤，就是桂枝汤，再加入饴糖这一味药。但是按照仲景的法则，没有汗的人，不得服用桂枝汤。而柴胡桂枝汤，就是小柴胡汤加桂枝。药物与证候不相符合，更是令人无法理解。○按：张氏、周氏等人，都把小建中汤作为主要方剂，不如魏氏不限定一个方剂来得妥当。《本事方》说：从前有个同乡人，名叫丘生，患了伤寒。我给他诊察。他发热、头痛、心烦、口渴，脉虽然浮而数，却没有力，尺部以下的脉迟缓而弱。我说：虽然这是麻黄汤证，但尺部脉迟缓而弱，仲景说过：尺部脉迟缓的，说明营气不足，气血也很少。不能发汗。我在建中汤中，加入当归和黄〔原文缺字〕，让他服下。第二天脉象仍然如此。他的家人催逼得很紧，日夜催促我给他使用发汗药，几乎要出言不逊了。我忍住了。只是继续使用建中汤，以调和营气而已。到了第五天，尺部脉才恢复正常。于是给他服用麻黄汤。喝下第二服后，他发狂了。过了一会儿才稍稍安定，略微睡了一会儿，已经发出汗来了。由此确实知道，治病这件事很难。仲景虽然说不必避开早晨或夜间，应当立即治疗，但医生也必须顾及病情表里的虚实，等待适当的时日。如果不遵循先后次序，即使一时得到安定，也会损伤五脏，从而缩短寿命，那又有什么可贵的呢？脉象浮的，病在表，可以发汗，适宜用麻黄汤。（【原注】按法应当使用桂枝汤。○《玉函》的注释说：另一说作桂枝汤。《脉经》写作桂枝汤。） 〔程〕麻黄汤，是寒邪损伤营气证的主要方剂，但禁用它的情况却有很多，竟然如此。这样岂不是让后人无从下手了吗？回答说：也应当在脉象与证候之间，相互参照、斟酌判断。不必拘泥于“紧”这一个字，才算符合治法。脉浮而不紧，似乎不属于应当发汗的范围。然而观察他的证候，一一都是寒邪损伤营气所致的表证，那么不妨略看脉象而详细考察证候。没有汗，可以发汗，适宜用麻黄汤。脉浮而数的，可以发汗，适宜用麻黄汤。〔程〕脉浮而数，虽然与浮紧稍有不同，但可以知道邪气壅滞阻遏在表，因此不必具备寒邪损伤营气的全部表证，自然可以略看证候而详细辨察脉象。没有汗，可以发汗，同样适宜用麻黄汤。患病时经常自行出汗的，这是营气调和，营气调和的人，只是体表不协调，这是因为卫气不能与营气相互协调和谐。营气运行在脉中。卫气运行在脉外。再用发汗法使其出汗。营卫调和就会痊愈。适宜用桂枝汤。（《玉函》如此记载。写作：“患者经常自行出汗。” 这是营气调和，而卫气不调和的缘故。营气运行在脉中，属阴，主内；卫气运行在脉外，属阳，主外。再用发汗法使其出汗，卫气调和就会痊愈。适宜用桂枝汤。《千金翼方》记载相同。《脉经》记载相同。《千金方》记载相同。将“营气和者”以下十八字，写作“营气和而外不解”，再作“此卫不和也”十二字。没有“营卫和”的“营”字。吴氏本作：“患者经常自行出汗，营气调和，只是卫气不能同营气协调，因此如此。” 再用发汗法使其出汗，营卫调和就会痊愈。适宜用桂枝汤。注文说：这一段，旧本中有很多衍文，现在已经删削订正。） 〔锡〕卫气，是用来充实腠理，主管腠理的开合，护卫体表而使其坚固的。现在卫气不能护卫体表，所以总是自行出汗。这是营气调和，而卫气不调和。卫气属阳，营气属阴。阴阳以相互调和为贵。现在营气自行调和，而卫气不能与它协调。所以营气自行运行于脉中，卫气自行运行于脉外，两者不能相互协调，就像夫妻关系失调一样。适宜用桂枝汤发汗，调和营卫之气，疾病就会痊愈。〔方〕这里所说的“常”，是指没有什么时候不是这样。〔程〕这不一定是太阳中风证，但也适宜用桂枝汤，就像现在所说的滋阴、收敛汗液等方法。〔柯〕下一条所说的发热、出汗，就可以使用桂枝汤。可见不必同时具备头痛、怕风等全部症状。这里仅有自行出汗这一种症状，即使不发热，也可以使用桂枝汤。再看桂枝汤方，它尤其适合治疗自行出汗。《伤寒类方》说：“营气调和”，是说营气没有患病，不是说营气已经调和的“和”。自行出汗与用药发汗完全不同。自行出汗是营卫彼此分离，用药发汗则使营卫相互协调。自行出汗会损伤正气，发汗则是驱除邪气。所谓“再发汗”，是因为患者本来自行出汗，所以再用发汗法使其出汗，这样营卫就会调和，自行出汗反而会停止。考察《灵枢·营卫生会》篇说：营气在脉中，卫气在脉外。《卫气》篇又说：那种浮行而不沿经脉运行的气，就是卫气；那种精纯之气，沿经脉运行的，就是营气。这正是这一段理论的根本依据。患者脏腑没有其他疾病，却不时发热，自行出汗而病不痊愈，这是卫气不调和。应在发热、出汗之前，先用发汗法，就会痊愈。适宜用桂枝汤。（《千金方》作“时时发热”。“汤”字之后，成本，有“主之”二字。） 〔汪〕所谓脏腑没有其他疾病，是指里气调和，能够进食，大小便都正常。〔程〕假如患者脏腑没有其他疾病，属于里证，只是发热并自行出汗，时发时止，迁延日久而不停止，这与太阳中风证发作没有停止的时候，是不同的。既然没有风邪，就不能说卫气一定强盛，也不能说营气一定虚弱；只是卫气不调和，导致卫气主管闭藏固护的功能失常。病既然在卫气，自然应当治疗卫气。虽然用药与太阳中风相同，但服药方法不同。先在适当时机发汗。使药力专门发挥固护卫气的作用。这样汗液自然会收敛。热也会自行退去。病就痊愈了。这并不一定是太阳中风证。却可以用桂枝汤治疗，这是桂枝汤适用的一种情况。凡是脏腑有病。也有发热而汗液自行流出的情况。并且持续不断、久不痊愈。骨蒸劳热之类的病就是这种情况。〔成〕《外台》说。里证平和而表证有病。用发汗法治疗就会痊愈。按：这一条。从方有执以下的各家医家。都把它归为中风证。似乎不符合经文的本意。只有柯琴、志聪、锡驹的注解。与程应旄的理解相同。伤寒证，脉象浮而紧。没有发汗，因而导致鼻出血。主治用麻黄汤。〔鉴〕伤寒证，脉象浮而紧。按常法应当发汗。如果不发汗。这就是错过了发汗时机。错过发汗时机，热邪就会郁积在营分。于是导致鼻出血。适宜用麻黄汤作为主方。如果能在鼻出血之前。及早用麻黄汤发汗。汗出之后病邪就会解除。必定不会发展为鼻出血。或者像前一条所说的那样，鼻血自行流出后病就解除。那也不需要用药。〔程〕大凡伤寒出现鼻出血。是因为这个人平素营分有热。一旦被寒邪闭束。营分不能承受这种遏制。于是血就向上冲出。〔王〕失血的人没有汗。既然已经发生鼻出血。就不能轻易使用麻黄汤。必须反复仔细审察。只有鼻血点滴流出而不能成流的情况。才可以使用。《活人书》说。经常鼻出血的人，不可以发汗。发汗后额头凹陷。脉象紧急，双眼直视，不能眨眼。不能入睡。然而没有汗而发生鼻出血。脉象仍然浮紧的人。必须给服麻黄汤。脉象已经微弱的人。不可以发汗。黄芩芍药汤。犀角地黄汤。

译江（？）《名医类案》说。陶尚文治疗一名患伤寒四五天的病人。病人吐血不止。其他医家用犀角地黄汤等方治疗。病情反而加重。陶尚文为他切脉。脉象浮、紧而快。如果不让汗液排出。邪气怎么能够解除呢？于是使用麻黄汤。服一剂后汗出，病就痊愈了。有人问。仲景说，经常鼻出血的人不可以发汗。经常失血的人不可以发汗。可是这里却使用麻黄汤。这是为什么呢？回答说。长期鼻出血的人。失血已经很多。所以不可以发汗。如今这个病例本来应当发汗却没有发汗。热毒蕴积凝结。因而形成吐血。应当使津液得到疏通，病才会痊愈。所以仲景又说。伤寒证，脉象浮而紧。没有发汗。因而导致鼻出血。主治用麻黄汤。因为发出汗来。热邪就会随汗外泄。血自然就会停止。按：柯琴本。这一条。写作“伤寒脉浮紧者”。“麻黄汤主之”。“不发汗”。“因致衄”。注中说。不发汗。阳气在体内扰动。阳络受损就会鼻出血。这就是失血的人没有汗。如果再用麻黄汤发汗。津液耗脱，人就会死亡。既然说“不发汗而因之导致鼻出血”。哪里有因为已经鼻出血。反而再发汗的道理呢？我因此赶紧加以校正。恐怕会误导很多人罢了。这种拘泥字句的说法。难以采纳。伤寒证，六七天没有大便。有头痛并且发热。应当给服承气汤。如果小便清澈。（【原注】另有一种说法是：大便呈青色。） （【原注】大便呈青色。） 就知道病邪不在里。仍然在表。应当发汗。如果出现头痛，就必然会鼻出血。适宜服用桂枝汤。《玉函》记作：尚不可给予承气汤。是这样。如果小便清澈，《玉函》、《外台》都写作“小便反而清澈”。《脉经》、《千金翼》写作“大便反而呈青色”。柯本 写作“大便清”。由此可知。《玉函》、《脉经》、《千金翼》把这里写成两个字。王肯堂校订的《千金翼》有“有热”二字。写作“身热”。“热下” 有“小便赤”三字。“其小便清” 写作“如果小便通利”。〔成〕已经六七天没有大便了。出现头痛并发热，所以应当用攻下法。如果小便清澈，就知道里部没有热邪，便不可使用攻下法。医经说：小便次数多的人，大便必然坚硬。即使十天不排便，也没有什么痛苦。何况这里只是六七天没有大便，而且小便清澈，不能据此断定邪气在里，可见病邪仍在表。应给予桂枝汤以解除表邪。如果头痛一直不止，说明表证尚未消退，邪气在经脉中郁积过重，逼迫血液妄行，向上便会发生鼻出血。〔程〕想要攻治里证，却有头痛这一表证令人疑惑；想要解除表证，却有不大便这一里证令人疑惑。对于表里之间的情况，应当依据什么来辨别呢？只需根据有无发热来辨别。至于有无发热，又应当依据什么来辨别呢？只需根据小便来辨别。有热邪的，小便必然短少而色红。这说明热邪已经进入里部，头痛只是热邪壅滞所致。就可以攻治里证。如果小便清澈，就可以知道没有里热。热邪尚未进入里部，不大便只是风邪导致的便秘，仍然必须发汗。〔汪〕如果头痛一直不止，是因为风寒之邪向上壅滞，在经脉中郁积化热过重，势必会导致鼻出血。必须趁还没有鼻出血的时候，使用桂枝汤，通过发汗来解除病邪。〔周〕这是因为在发汗之后，不能再使用麻黄汤了。〔魏〕本条所说的鼻出血，是预料将会出现的情况，并不是已经出现的证候。使用桂枝汤，就可以不发生鼻出血而使病邪解除。这与使用麻黄汤的那一条也有所不同。《伤寒选录》说：丹溪说：谨慎考察，外在证候尚未解除时，不可使用攻下法。使用攻下法属于错误的治法。现在患者头痛并发热，适宜解表，却反而给予承气汤，这正是在责备其妄用攻下法的过错。所以下文又说小便清澈，由此知道没有里邪，不应当使用承气汤。接着又说：应当先发汗。又说头痛必然会鼻出血，适宜服用桂枝汤。反复加以告诫，论述的意思十分清楚。可是注家却径直说：所以应当使用攻下法。想来是因为六七天没有大便罢了。虽然没有大便，但其他方面并没有什么痛苦，应等表证解除后再攻下，这正是仲景的治法。这条注释的意思似乎还不够清楚。○按：这种说法，与《玉函》的记载相符。《伤寒类方》说：伤寒病六七天没有大便，本来到了应当攻下的时机；但如果头痛并发热，就还不能给予承气汤。这是因为太阳病的证候仍然存在，不能因为日子已久、没有大便就使用攻下法。按：“未可”二字，是从《金匮》中增补进去的。《伤寒论》原本缺少这两个字。○按：徐氏的注解比较接近原意。所以把它表列出来。又按：张志聪。发汗时使用麻黄汤。柯氏改作“小便清”。（原文）写作“大便圊”。并不是这样。伤寒发汗后，病已经解除。过了半天左右，又感到烦闷。脉象浮而数。可以再次发汗。宜用桂枝汤。（《玉函》《脉经》《千金翼》在“脉”字上 有“其”字。“可更发汗” 《玉函》写作“与复发汗”。《脉经》《千金翼》写作“可复发其汗”。成本 没有“已”字。“汤下” 有“主之”二字。） 〔成〕“烦”是指 发热。发汗后身体转凉，便是病已解除。到了半天左右，身体又发热。脉象浮而数。说明邪气尚未尽除。可以再次发汗。给予桂枝汤。〔鉴〕伤寒服用麻黄汤发汗。汗出后热退，身体转凉，病就解除了。过了半天左右，又烦闷发热，脉象浮而数。这是表邪还没有完全消除，只是暂时退去后又重新聚集起来。可以再次发汗。之所以不用麻黄汤，是因为患者的津液 先前已经受到发汗的损伤，不能再承受麻黄汤。所以应当用桂枝汤再次发汗即可。按：方氏、喻氏等人 都说伤寒已经解除，后来又感受了风邪，并且把“更”解释为“改变”的意思，这是不对的。“更” 是再次的意思。《玉函》写作“复”。它的意思由此就可以看出来了。凡是疾病，如果经过发汗，或者经过催吐，或者经过泻下，或者失血，或者损失津液，只要阴阳能够自行调和，就一定会自行痊愈。（成本 没有“亡血”二字。《玉函》《脉经》“亡津液” 写作“无津液”。“液”字下面 有“而”字。） 〔锡〕这里论述发汗、催吐、泻下三种治法，不能误用。因为发汗、催吐、泻下三种治法，都是会使血液和津液耗失的疗法。如果使用不当，不但会使血液和津液耗失，还会使阴气和阳气受损。如果使用得当，虽然也会使血液和津液有所损失，却也能够调和阴阳。所以说，只要阴阳能够自行调和，就一定会自行痊愈。〔鉴〕“凡病” 是说不论中风还是伤寒，以及一切疾病。当邪气和正气都衰弱时，可以不必施行治疗，只需安静等待病情自行变化。按：程氏、柯氏、汪氏 都认为应当使用生津益血的药剂，这样阴阳就会自行调和，疾病也会自行痊愈。这种说法是不必要的。现在考察原文的语意，“自和”和“自愈”中的两个“自”字，清楚表明并不借助药物的力量，由此便可以看出来了。方氏、《志聪》《金鉴》把“阴阳” 解释为脉象的阴阳，这一定是不对的。因为失血就会损伤阴，损失津液就会损伤阳。阴阳 就是指气血而言。大泻下之后，又再次发汗，出现小便不利，是因为津液损失的缘故。不要治疗它。等到小便通利，必然会自行痊愈。（《玉函》《脉经》《千金翼》“汗下” 有“其人”二字。“得” 写作“其”。）

译〔成〕由于津液耗失，而导致小便不利的人，不可以用药物通利小便。等到津液充足、小便通利。病就一定会自行痊愈。〔汪〕先发汗，后攻下。这是治疗伤寒的正确方法。现在病人还没有发汗。却先用峻下法攻下。攻下以后。又发了汗。这就是发汗和攻下相互违背。津液因此更加耗损。案：这一条所论述的。必定是病人的表证、里证都具备。所以才会发汗、攻下相互违背。只是小便不通利。并没有发生其他变化。假如没有里证却先攻下。没有表证却又发汗。那么病人的变证就会纷纷出现。难道仅仅是小便不通利吗？〔喻〕说攻下以后又发汗。本来有等待津液自行恢复的方法；如果强行责求小便排出。就会使膀胱的气化功能不能运行。还会增加腹部硬满、喘促、胀满等症状。所以应当用“不予治疗”的方法来治疗。〔程〕能够小便通利。“得”字应当特别注意。攻下以后又发汗。必定会发冷战栗，脉象微弱细小。之所以这样。是因为体内和体表都已虚弱。（《玉函》。《脉经》。《千金翼》。“汗”字上方。都有“其”字。） 〔程〕攻下以后又发汗。那么卫护体表的阳气必然虚弱。所以会发冷战栗。而固守体内的阳气也会衰弱。所以脉象微弱细小。如果能明白其中的原因。那么即使同时出现各种热证。夹杂而来。也只应以补虚为主要治法。高明的医生在采用发汗、攻下法时。即使开始时稍有治疗失误。之后也绝不可不谨慎守护。在脉象和证候之间。各自都有根本和表象。千万不可因表象而误治根本。〔柯〕内里的阳气虚弱。所以脉象微弱细小。体表的阳气虚弱。所以发冷战栗、怕冷。这就是干姜附子汤的证候。案：汪氏引用《补亡论》。常器之说。平素没有发热的人。可以给予芍药附子汤。平素有发热的人。可以给予黄[疑缺“芪”]建中汤。魏氏说。至于四逆汤这一类方剂。学习医术的人应根据病情轻重。选择使用。攻下以后。又发汗。白天烦躁不安，不能入睡。到了夜间却安静。不呕吐，也不口渴。没有表证。脉象沉而微弱。身体没有明显发热。应当以干姜附子汤为主治疗。（《玉函》。《脉经》。《千金翼》。“汗”字上方。都有“其”字。“渴”字下方。都有“而”字。“脉”字上方。都有“其”字。） 〔成〕攻下会使里气虚弱。发汗会使表气虚弱。既攻下又发汗。就会导致表里都虚弱。白天阳气旺盛。阳气想要恢复。但正气虚弱，不能胜过邪气。于是正邪相互争斗。所以白天烦躁不安，不能入睡。夜间则以阴气为主。阳气虚弱，不能与阴气相争。因此到了夜间就安静下来。不呕吐、不口渴。说明里没有热邪。身体没有明显发热。说明表没有热邪。又没有表证。脉象沉而微弱。由此可知阳气大虚。阴寒之气占优势。应当给予干姜附子汤。以退除阴寒，恢复阳气。〔程〕白天烦躁不安，不能入睡。这是虚浮的阳气扰乱。表面上表现为假热。到了夜间却安静。不呕吐，也不口渴。没有表证。脉象沉而微弱。身体没有明显发热。这是阴气独自占据主导。内里确实属于真寒。应当使用干姜附子汤。直接从阴寒之中挽回阳气。不应当因白天烦躁这一假象而狐疑不决。〔柯〕身体没有明显发热。体表的阳气将要离去了。幸好这点微热还没有消退。正值烦躁不安的时候。单用干姜和生附子。用来迅速挽回阳气。这是四逆汤的变通方剂。〔魏〕身体没有明显发热。并不是太阳病的发热。也不是阳明病的高热。确实是内在阳气虚弱。只是表面现象混淆了真假罢了。按：白天虽然烦躁。但既不呕吐，也不口渴。这更说明呕吐也有寒邪上逆的情况。而口渴却不会是虚假的表现。口渴也可能是阴寒逼迫阳气浮越所致。表现为面红、口干的口渴。但把水给他，他却不能饮下。这样真正的寒证就立即显现出来了。按：所谓没有明显发热。又见于麻黄杏仁甘草石膏汤条文。大陷胸汤条文。白虎加人参汤条文。这些条文都说身体只是微热。没有那种热势弥漫、蒸蒸发热的表现。本条所说的烦躁。应当用茯苓四逆汤。也可与吴茱萸汤相比较。大青龙汤方剂后面的说明中。出汗过多而导致阳气亡失，身体于是虚弱。怕风、烦躁而不能入睡的人。同样都属于阳气亡失。只是表现略有不同罢了。按：楼氏《纲目》。写作日夜烦躁。不能安稳睡眠。有时又能安静下来。不知道依据是什么。干姜附子汤方：干姜一两，附子一枚，生用，去皮，切成八片。○成本文献中。“切”。作“破”。以上两味药。用水三升。煎煮至剩一升。去掉药渣，一次服下。〔徐〕脉象微弱而身体没有明显发热。说明体外没有邪气侵袭。却反而更加烦躁。这不正是阳气虚弱、烦躁将要逐渐发生吗？所以用生附子和干姜。迅速温通经脉。与四逆汤相比。本方不用甘草。因为四逆汤着重治疗厥冷。所以用甘草。先调和中焦。从而充实四肢阳气的根本。本方则着重于虚弱的阳气向上浮越。是寒邪达到极点而出现烦躁。所以使用直接攻入病所的药力。而不取扶助中焦的方法来治疗。柯氏说。茯苓四逆汤。是固护阴气，使阳气收敛。干姜附子汤。是固护阳气，使其与阴气相配。这两个方剂都是从四逆汤加减而来。但在救治阳气和救治阴气方面有所不同。茯苓四逆汤。与四逆汤相比，药力较缓。因为固护里气宜采用缓和的方法。姜附药物。属于阳中之阳。使用生附子。并去掉甘草。药力就更加猛烈。与四逆汤相比，药性更峻急。因为挽回阳气应当迅速。一个方剂去掉甘草。一个方剂加入茯苓。因此缓急自然不同。这种加减的精妙之处。正可以看出运用方剂的高明。卢祖常《续易简方》说。干姜一两。附子一枚。生用，去皮和脐。然而附子。即使重量达到一两。去掉皮和脐。也已经不是等量了。何况还有重量不到一两的附子呢？再加上这个方剂。记载干姜。既然是主治药中的君药。又列在附子之前。就知道并不是要求干姜和附子用等量。又说。仲景的一百一十三个方剂。使用附子的有二十一个。其中使用熟附子的有十三个。并且一定配伍麻黄、桂枝、大黄、黄连、黄芩、细辛等药。使用生附子的有八个。姜附汤。四逆汤。白通汤。白通猪胆汤。通脉四逆汤。通脉四逆加猪胆汤。四逆人参汤。茯苓四逆汤。就是这些方剂。这些方剂都一定以干姜为主要药物。没有听说用熟附子来配伍干姜的。《千金翼》。姜附汤。主治痰冷气方〔原文如此〕。在本方中。用生姜。代替干姜。《和剂局方》。姜附汤。又可治疗突然感受风寒。长期积聚的痰水。心腹部冷痛。霍乱并出现转筋。一切虚寒证。都可以治疗。（就是本方。） 《三因方》。干姜附子汤。用于治疗感受寒邪后突然晕倒。有时还会吐出涎沫。症状像暗风。手脚拘挛抽搐。口不能张开。四肢厥冷。有时又出现烦躁发热。（就是本方。） 《卫生宝鉴》说：身体发冷，脉象沉而数。烦躁却不想喝水。这叫阴盛格阳。用干姜附子汤。加人参半两治疗。《张氏医通》说：腰痛属于寒证的，腰部像冰一样冷。脉象一定紧。遇到温热就减轻。遇到寒冷就加重。在本方基础上，加肉桂、杜仲。外用摩腰膏。发汗以后，身体疼痛，脉象沉而迟的，由桂枝加芍药生姜各一两、人参三两的新加汤主治。（《玉函》、《脉经》、《千金翼》：“身”字下面，有“体”字。“脉”字上面，有“其”字。写作“桂枝加芍药生姜人参汤”。）

译〔钱氏〕说：这本来是中风，却误用麻黄汤，错误地发汗，于是使阳气虚损，阴液耗竭，不能充盈灌注、滋养身体，所以身体疼痛，脉象沉而迟。这不是伤寒病脉浮紧，以及身体疼痛的情况可以相比的。仍用桂枝汤，调和卫阳，因为这是误发汗以后出现的情况。多加芍药，取其酸味收敛，用来收摄营阴的汗液。用生姜宣通衰弱的阳气。用人参扶助补益耗散的元真。所以把它命名为桂枝新加汤。然而，身体疼痛而脉象沉迟，都是阳气不足的表现。之所以不加附子来温通经脉、恢复阳气，是因为还没有达到〔原文“未如肉”疑有脱误，相关症状词义不确定〕筋惕，汗液不断外泄那么严重。所以不必使用真武汤，以及桂枝加附子汤，这都是用于救急的方法。如果服药后病情仍未消除，恐怕也一定应当加入附子。《伤寒准绳》。张兼善说：仲景凡是说“发汗以后”，都是指体表已经没有表证，体内也没有热证，只剩下身体疼痛这一症状。如果脉象稍微浮而有力，就是表邪还没有完全解除。现在说脉象沉迟，这是血虚导致的。所以加入人参、生姜、芍药来补益血液。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方：桂枝（三两，去皮）、芍药（四两）、甘草（二两，炙）、人参（三两）、大枣（十二枚，擘开）、生姜（四两 ○《千金翼》。有“切”字。） 以上六味药，用水一斗二升，煎煮至剩三升。去掉药渣。温服一升。原文说是桂枝汤，现在加入芍药、生姜、人参。（《成本》：没有收载这个方剂。第十卷说：在第二卷桂枝汤的方剂中，再加芍药，生姜，各一两。人参，三两。其余依照桂枝汤的方法服用。《玉函》。“味”字下面，有“咀四味”三字。说：写作“方”。方剂原文，在煎煮文字上，有“微火”二字。注释说：“微火”。都应当仿照前面第一个方剂。这大概是后人增添的多余文字。） 〔志〕说：“新加汤”，是指汇集采用上古流传的各种方剂。治疗表证和里证。只是叙述前人的说法，并不是自己创作。像这样的汤剂方。那么，其中新增的药味就是后来加上的。这也有张仲景自谦的意思。《古方选注》说：所谓“新加”，是说明新近领悟了药物剂量配比的道理，因而加以增补。《伤寒类方》说：平素体质虚弱，又过度发汗的人，才可以使用此方。按：柯氏将此方作“桂枝去芍药生姜新加人参汤”。他说：坊间刻本作加芍药、生姜，是错误的。但不知道他这样说有什么依据。恐怕是擅自妄改。按：钱氏《霍乱篇》在“吐利止而身痛不休”等语下作注说：像发汗以后身体疼痛，脉象沉而迟的人，这是发汗后阳气损失，阳虚而里有寒，没有阳气来温养、培护，使筋骨和暖，营血凝滞不畅，所以疼痛。这就是桂枝加芍药生姜人参新加汤的适应证。发汗以后，不可再使用桂枝汤。汗出而气喘，身体没有明显发热，可以服用麻黄杏仁甘草石膏汤。（杏仁。《玉函》作：《脉经》作：杏子。成本作：“汤”字下，有“主之”二字。） 〔方〕“更行”，仍然是再次使用的意思。即不可再次使用桂枝汤。这说明桂枝汤已经用过，所以才禁止再次使用。〔鉴〕太阳病误用下法以后，出现轻微气喘，说明表邪还没有解除。应当用桂枝加厚朴杏仁汤，解除太阳经肌表的邪气，同时治疗气喘。太阳病，具有桂枝汤证，医生却反而使用了下法，于是出现下利，脉象促，并且汗出而气喘。如果表邪还没有解除，应当用葛根黄连黄芩汤，解除阳明肌表的热邪，同时治疗气喘。现在发汗以后，仍然汗出而气喘，身体没有明显发热，又不怕冷的人。由此可知邪气已经不在太阳经的表部。而且汗出却不怕热，由此可知邪气也不在阳明经的里部。这是邪气单独停留在肺中，肺气壅满，所以气喘。因此不可再次使用桂枝汤。〔兼〕我看到景仲经常说，发汗以后，表邪就全部解除了，只剩下一个证候而已。所以说不可再次使用桂枝汤。现在汗出而气喘，又没有明显发热，这是上焦残余的邪气还没有解除。应当使用麻黄杏仁甘草石膏汤，以发散邪气。桂枝加厚朴杏仁汤，是桂枝汤证候全部具备，又加上气喘时使用的。〔钱〕因为邪热在肺中，有时可能会出现轻微发热，这一点也未必能确定。但这并不像表里都有邪气所导致的发热，所以说没有明显发热。按：柯氏把“无大热”中的“无”字删去，改成“大热”，他说：“无”字，在旧本中误置于“大热”二字之上。前代医家因循沿袭，没有改正，便随着文字牵强解释，给后来的学习者造成了错误的理解。这种说法不能采纳。麻黄杏仁甘草石膏汤方。（ ○《千金》称为四物甘草汤。） ） 麻黄（四两，去节）杏仁（五十个，去皮和尖，○《玉函》作杏子五十枚。） 用杏子五十枚。甘草（二两，炙，○《玉函》作一两） 用一两。石膏（半斤，捣碎后用绵布包裹） 以上四味药，加水七升，先煎麻黄，煎至水量减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其余各药，煎取二升药液，去掉药渣，温服一升。原文说“黄耳”。（成本：《玉函》：《千金翼》：在“升”“煮”之间，都有“先”字。《玉函》：没有“本云黄耳”五字。《千金翼》：。写作“杯”。汪氏说。黄耳。（想来是指盛水的器具。） 〔钱氏〕李时珍说。麻黄是肺经的专用药。虽然是治疗太阳病发汗的峻剂。实际上是疏散肺经火邪郁结的药。杏仁能够利气。并且能宣泄肺气。石膏性寒凉。能够肃降西方金气。是泻肺、肃肺的药剂。并不是麻黄汤。以及大青龙汤那样的发汗剂。世俗之人不了解这一点。受到《活人书》和陶节庵说法的迷惑。只要看到单用一味麻黄。就认为它是发汗药。因而害怕并避开它。却不知道麻黄汤的配制道理。如果想用麻黄来宣泄营分的汗。就必须先用桂枝。打开并解除卫分的邪气。这样汗就会发出，邪气也会随之离去。所以麻黄不和桂枝同用时。只能宣泄肺邪。而不会导致大汗淋漓、汗液过度外泄。考察后世医家所用的麻黄定喘汤。都是依据这个道理来确立治法的。《千金方》。贝母汤。用于治疗气向上冲、咽喉堵塞。气短而不能平卧。腰背疼痛、胸部胀满而不能进食。面色萎黄。在本方的基础上。加入贝母。桂心。半夏。生姜。《三因方》。惺惺散。用于治疗伤寒发热。头痛、脑部疼痛。在本方的基础上。去掉杏仁。加入茶和葱，煎煮后服用。《仁斋直指附遗》。五虎汤。用于治疗喘促急迫、痰气壅滞。在本方的基础上。加入细茶。《万病回春》。其中有桑白皮。生姜。葱白。《张氏医通》。冬季咳嗽。寒痰凝结在咽喉。导致声音发不出来的人。这是寒气侵入会厌。所以突然失音。麻杏甘石汤。发汗过多。患者交叉双手按护着自己的心胸部位。心下悸动，想要用手按压的。用桂枝甘草汤主治。

译〔成氏〕发汗过多。这是阳气损失。阳气从胸中接受精气。胸中的阳气不足。所以出现交叉双手按护自己的心胸部位。心下悸动而想要按压的症状。给他服用桂枝甘草汤。以调和不足的阳气。〔钱氏〕阳气本来从胸中接受精气。所以膻中是气的海。向上与肺相通而主管呼吸。它的位置在心脏和胸部之间。发汗过多。阳气就会散失。气海因此空虚。所以患者交叉双手，按护并覆盖自己的心胸。同时觉得心下阵阵悸动。凡是实证，都不能按压。按压后有的会胀满，有的会疼痛。患者并不愿意让人按压。这是因为误用发汗法而损伤阳气。心胸中的真气空虚而发生悸动。所以想要得到按压。〔柯氏〕交叉双手按护心胸。说明体外有所防护。得到按压则体内有所依靠。像这样呈现出不能承受的状态。从外表观察就知道这是虚证了。〔汪氏〕“冒”字。应当按“覆盖”来解释。考证“悸”字。《说文》说。是心脏跳动。现在说心下悸。以及脐下悸。《活人书》说。所谓悸气。就是动气。由此可知，“悸”是假借来作为动气的总称。《活人指掌》说。悸。就是怔忪的别名。这种说法并不妥当。桂枝甘草汤方：桂枝（四两，去皮），甘草（二两，炙制。○《成本》。并且脱漏了“两”的数目。） 以上两味药。用水三升。煮取一升。去掉药渣，一次服下。〔柯氏〕这里以桂枝为君药。只用甘草作为辅佐药。用来补益心阳。这样，出汗过多的人 就不至于阳气耗竭了。生姜味辛，具有发散作用。大枣则黏腻滞塞。本来就不适合使用。同时不用芍药，是因为不想让它发挥苦味泄降的作用。甘味与温性相互配合，气机调和后，心悸自然就会平息。这与心中悸动而烦躁，以及心下有水气而心悸的情况，完全不同。《伤寒类方》说：这里把一剂药作为一次服用的量。这两味药能够扶助阳气、补益中焦。这属于阳虚较轻的情况。如果严重到身体不断战栗，仿佛要跌倒在地，就应当使用真武汤了。同一种病证，轻重却有不同，所用的方剂也完全不同。按：这个方剂 与甘草干姜汤、芍药甘草汤，在组方立意上的精妙之处，就在于药味单纯而效验迅捷。钱氏却说：像人参、芍药这样具有补益、收敛作用的药，恐怕也不能缺少。仲景制定方剂时，想来不应当只有这些药。或许中间有文字脱落，这一点无法确定。这只是后人的看法罢了。《证治大还》桂枝汤。用于治疗生产不顺利，或者胎儿死在腹中的情况。桂枝一把，甘草三钱。用水煎煮后服用。发汗以后，患者脐下悸动，似乎将要发作奔豚，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。（“奔”字，《玉函》《脉经》作“贲”。） 〔魏〕这一条 是进一步说明发汗后阳虚所出现的变证。由于出汗过多，阳气浮越在上部。阴阳二者 相互维系而不能彼此分离。阳气既然向上浮越，阴气便会向下发动。患者脐下悸动，就是阴气想要向上冲逆，将要形成奔豚。难道还能不赶紧温暖中焦、固护阳气来抵御它吗？阳气在中焦旺盛，阴气自然就会安定在下部。这样，奔豚虽然将要发作，最终也不能真正发作了。〔柯〕出现脐下悸动时，水气还停留在下焦，这是将要发作奔豚的征兆，但尚未真正发作。〔方〕“欲作”，指等待发作却尚未发作的状态。〔汪〕奔豚，《难经》说：肾脏积聚的病称为 这里所说的奔豚，是肾气发动，表现得像要发作奔豚的样子，并不是真有形似小猪的积块停留在脐下。茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓（半斤），桂枝（四两，去皮），甘草（二两，炙），大枣（十五枚，剖开）。以上四味药，用甘澜水一斗，先煎茯苓，煎至水量减少二升，再放入其余各药，煎取三升。去掉药渣，温服一升，每天服三次。制作甘澜水的方法：取水二斗，放在大盆中，用勺子反复扬水，直到水面上有五六千颗水珠相互追逐，取这种水使用。（“烂”字，《玉函》作“澜”。方氏等诸家也都如此。《千金翼》作“水一斗”，不用甘澜水。） 〔鉴〕这个方剂 就是苓桂术甘汤 去掉白术，加入大枣，并将茯苓用量加倍。苓桂术甘汤用于治疗心下气机向上逆而胀满，以及气向上冲到胸中的情况；本方则用于治疗脐下悸动、将要发作奔豚。这是因为水停留在中焦，所以使用白术。水停留在下焦，所以把茯苓用量加倍。这种病是发汗以后发生的，因此自然属于桂枝汤的治法范围。如果已经发作奔豚，那就不是本方所能治疗的了。这时应当采用桂枝加桂汤的治法。〔吴〕发汗后残留的邪气，夹带下焦的水邪而造成病患，所以取桂枝汤中的三味药来调和肌表。五苓散中有两味药是用来利水的。《总病论》说：甘烂水。郎肝切（原文疑有误，词义不明）。成熟了。不击打它，就会保持生性。击打它，就会变熟。水的滋味本来是咸的。击打使它成熟后，水性就归于土性了。这是因为土的滋味本来是甘的。从陡峭山崖上冲下来的水，击打它，使之产生泡沫，干后就成为土。水因此归于土性，所以称为甘烂水。○按：甘烂水，各种说法并不一致。成氏说：把水扬起来时力量很大，取它是因为不会助长肾邪。徐氏说：这种水味甘而质轻，取它是因为不会助长肾邪，并且还能补益脾土。柯氏说：甘烂水的形状像奔豚，但性质柔弱，所以又称为劳水。钱氏说：水一经运动，性质就属阳，扬起后水势向下流走，就是这个道理。张锡驹说：把水扬起来时并不费力，因为它不会助长水气。徐大椿说：大致是取其运动到了极点便趋于安静的意思。这几种说法不知哪一种正确。姑且把它们列在这里。《伤寒类方》说：先煎茯苓，凡是方中作为主要药物、需要特别重视的药，按规矩都必须先煎。发汗以后，如果出现腹部胀满，用浓朴生姜半夏甘草人参汤主治。〔成〕呕吐后腹胀，以及泻下后腹满，都属于实证。意思是邪气乘着正气虚弱，进入里部而形成实证。发汗以后，说明表邪已经解除。出现腹部胀满，便可知道并不是里实。这是由于脾胃津液不足，气机涩滞不通，壅滞起来而形成胀满。给予这服汤药，调和脾胃并使气下降。〔程〕胃是津液的主宰。发汗使阳气受损，于是胃气虚弱，不能输布各种气，所以气机壅滞而形成胀满。这时应当补足它所虚的方面，自然就能消除它所实的方面。这种因虚、气滞而形成的胀满，与实证相比，自然不会坚硬疼痛。《伤寒准绳》。张兼善说：凡是说“发汗以后”的，是指体表已经没有表证，里部也没有其他病变，只有腹部胀满这一种症状而已。除去这一症状以外，就可以完全安康。浓朴生姜半夏甘草人参汤（ ○《千金》。称为浓朴汤。剂量稍有不同。） 浓朴（半斤，炙制，去皮） 生姜（半斤，切片） 半夏（半升，洗净 ○《玉函》。作半斤） 人参（一两） 甘草（二两 ○《成本》。《千金翼》中，有“炙”字。） 以上五味药，用水一斗，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。（《玉函》。“五味”之后，有“咀”二字。） 〔钱〕这时虽然阳气已经受损，但因为还没有误用泻下法，所以虚中还夹有实，由于胃气尚未调和，所以以浓朴为君药。生姜能够宣通阳气，半夏能够消除痰饮、通利胸膈，所以把它们作为臣药。人参、甘草补益中气，调和胃气，用来补益发汗后的虚弱。〔喻〕把这方用于泻泄后腹胀，果然有效。

译《证治大还》说：孙召曾治疗一名女子，她心腹胀满，面色没有改变。医经说：三焦胀，是气充满皮肤，然而坚硬如石。于是用仲景的浓朴生姜半夏人参甘草汤，并服保和丸，病情逐渐好转。《张氏医通》说：石顽曾治疗总兵陈孟庸。腹泻，腹部胀满并疼痛。服用了黄芩、白芍之类的药物。腹胀和腹部拘急反而更加严重。脉象洪大、充盛而且快。按压时却感觉濡软。气口脉比人迎脉大三倍。这是湿热损伤脾胃之气所致。给予浓朴生姜甘草半夏人参汤，服两剂。疼痛停止，腹胀减轻。但腹泻还没有停止。给予干姜黄芩黄连人参汤，服两剂。腹泻停止了。但没有食欲。给予半夏泻心汤两剂后，病情安定。伤寒病，若呕吐或泻下之后，心下部位气逆而胀满，气向上冲到胸部，起身时就头晕，脉象沉而紧，若再发汗，就会扰动经脉，身体不停地颤抖摇晃，应当用茯苓桂枝白术甘草汤治疗。（《玉函》：“若泻下”之后，有“若发汗”三字。“脉上” 有“其”字。《脉经》、《千金翼》写作“伤寒吐下发汗后”。少了一个“振”字。《脉经》没有“白”字。） 〔成〕呕吐、泻下之后，里气虚弱。气向上逆行，所以心下部位气逆而胀满，气向上冲到胸部。表气虚弱，阳气不足，因此起身时头晕。若脉浮而紧，说明邪气在表，应当发汗。脉沉而紧，说明邪气在里，就不可以发汗。如果发汗，就会从外部扰动经络，损伤阳气。阳气在外部虚弱，就不能统摄各条经脉，于是身体不停地颤抖摇晃。给予这剂汤药，以调和经脉、补益阳气。〔钱〕伤寒本来应当用麻黄汤发汗，使邪气从汗而解。如果反而采用呕吐、泻下法，就是治疗方法违逆了病情。“心下”，指胃脘部位。“逆满”，是气机上逆、胸腹中部胀满。〔汪〕里气虚弱，气机上逆，心下部位出现胀满，并且继续向上冲到胸膈之间。又继续向上逆冲到头部。起身时就发生眩晕。〔鉴〕脉象沉而紧，说明这个人平素必有寒饮，寒饮与伤寒邪气相互夹杂而形成此证。如果没有头晕，可以用瓜蒂散催吐，这样也自然能够把病邪除去。如今却是起身时头晕，这又说明胸中的阳气已经虚弱，不只是不能催吐，也不能发汗。〔张〕至于呕吐、泻下之后，又过度地再次发汗，导致阳气亡失，出现四肢厥冷、烦躁，有时仍然发热、心悸，头晕，身体震动，不停颤抖，像要跌倒在地，这又属于真武汤证，不是这剂汤能够治疗的。《伤寒准绳》说：凡是伤寒出现头晕，无不由于发汗、催吐、泻下损伤了上焦元气所致。所谓眩晕，就是眼前景物不稳定、视线无法固定。所谓头眩，就是俗话所说的头旋、眼花，说的就是这种情况。《针经》说：上部虚弱就会眩晕，下部虚弱就会出现厥冷。按：所谓逆满，是上部虚弱，气机向上逆行而不能下降，因而形成胸腹中部胀满。所谓气上冲胸，是指气机不时冲撞在胸胁之间。这两个证候可以依次区别。茯苓桂枝白术甘草汤方（ ○《千金》称为茯苓汤。） 茯苓（四两），桂枝（三两，去皮），白术（ ○《金匮》以及《玉函》作三两。） 甘草（各二两，炙）。以上四味药，用水六升，煎煮取三升，去掉药渣，分三次温服。（《玉函》：“分三次服”之下，有“小便即利”四字。） 〔鉴〕身体不停地颤抖摇晃，就是战栗，身体摇动。身体颤抖，像要跌倒在地，就是战栗，像要坠倒在地。这两种情况都是阳气虚弱，失去了依托。其中一种可以使用这剂汤药。一处使用真武汤。这是因为真武汤用于挽救误用青龙汤发汗所造成的损伤。此时邪气已经进入少阴经。所以以附子为主药。以生姜、茯苓、白术为辅药。这是为了壮盛里阳。从而制约水气。这剂汤。用于挽救误用麻黄汤发汗所造成的损伤。此时邪气还在太阳经。所以以桂枝为主药。以甘草、茯苓、白术为辅药。这是为了扶助表阳。从而涤除痰饮。至于真武汤。它使用芍药的原因是。里寒而阴气旺盛。阳气衰弱，失去了依托。在大温大散的药物之中。如果不配以酸味收敛的药物。恐怕阴气发展到极盛，反而会排斥阳气。势必使阳气很快飞越外散。这剂汤不使用芍药的原因是。里寒而水饮旺盛。如果再配以酸味收敛的药物。恐怕水饮遇到酸味。反而会凝滞而不能消散。考《金匮要略·痰饮病篇》说。心下有痰饮。胸胁部有支撑胀满的感觉。眼花眩晕。用苓桂术甘汤主治。由此可知本条所说的。心下向上冲逆而胀满。气向上冲到胸部。起身就头晕目眩。是阳气虚弱、淡饮停留所导致的。《伤寒类方》说。这也是阳气虚弱。并且是肾水因之而发生动荡的病证。就是较轻的真武汤证。所以它的治法也仿照真武汤的意思。发汗后病情没有解除。反而出现怕冷。这是因为虚弱。用芍药甘草附子汤主治。（《玉函》。《脉经》。《千金翼》。“发汗后病情没有解除”。改作“发其汗不解”。） 〔成无己〕发汗后病情已经解除。就不会怕冷。发汗后病情没有解除。如果表邪实。也不会怕冷。现在发汗后病情不仅没有解除。反而又出现怕冷。这是营气和卫气都虚弱了。出汗会使营气虚弱。怕冷则说明卫气虚弱。给予芍药甘草附子汤。用来补益营气和卫气。〔徐〕发汗后表证仍未解除。这说明原来的证候仍然存在。但怕冷单独用“反”字来表示。说明病情比先前有所加重。〔钱〕有人问。既然说发汗后病情没有解除。怎么知道不是表邪尚未尽除呢？回答说。如果伤寒发汗后病情没有解除。就应当仍有头痛、发热。以及脉浮紧等表现可以辨别。可是仲景不但没有说发热，而且完全没有再使用解表药。反而果断地判定。说这是因为虚弱。由此可知，这里所说的“虚”指的是阳气虚弱。其脉一定微弱。或者表现为虚大、虚数。并见出汗而只是怕冷的证候，如附子泻心汤证。以及使用桂枝加附子汤。桂枝去芍药加附子汤之类的情况。所以说是因为虚弱。芍药甘草附子汤方：芍药、甘草（各三两，炙。○《玉函》。作各一两。） 附子（一枚。炮制。去皮，剖成八片）。以上三味药。用水五升。煎煮取一升五合。去掉药渣。分三次温服。怀疑这不是仲景的方剂。（《玉函》。《千金翼》。“五升”。作“三升”。没有“疑非仲景方”五字。“五合”。《玉函》。作“三合”。《千金翼》。作“二合”。成本。没有“三服”中的“三”字。方剂作“意”。） 〔周〕汗出过多是阳气虚弱。而阴气本来又弱。补阴应当使用芍药。回护阳气应当使用附子。因此不得不兼用芍药和附子来资助阴阳。但又担心一阴一阳彼此不能协调。于是用甘草使它们调和。这样或许可以使阴阳协调。治疗就能完成了。〔柯〕脚部筋脉拘挛。给予芍药甘草汤。这是治疗阴虚的。这是阴阳两方面都虚。所以加用附子。这都是张仲景只治疗里证、不治疗表证的意思。汪氏说：叔和认为，伤寒病发汗后仍不解表而怕冷，这是因为表邪还没有完全消除。仍然应当发汗。因此他怀疑这个方剂，认为这不是张仲景的本意，似乎不能使用。所以《内台方议》也说：如果不是大汗淋漓，反而又怕冷，脉象沉而微，并且没有发热的证候，就不能服用。明白了这一点，对于这个方剂的使用，就可以不再怀疑了。

译柯氏说：按，少阴阳气亡失的证候，以前还没有专门立方，这个方剂正好与这种证候相合。芍药能够止汗，收敛肌表残余的津液。甘草能够调和中焦，消除咽痛，并止住呕吐和泄泻。附子能够固护少阴，并召回散失的阳气，温通经络，缓解脉中的拘紧。这或许就是张仲景含蓄而未明说的旨意吧。按，这个方剂 是在芍药甘草汤中 加入附子，又是在四逆汤中 去掉干姜，用芍药代替它。其中阴阳两方面同时救治的用意，自然可以明白。如果发汗，或用泻下法，病仍未解除而出现烦躁，应当用茯苓四逆汤主治。《脉经》《千金翼》写作“发汗、呕吐、泻下以后仍未解除而烦躁”。成氏说：发汗或泻下之后，病本来应当解除。如果病仍然没有解除，就是发汗使体外的阳气虚损，泻下又使体内的阴气虚弱。阴阳两方面都虚弱，只有邪气仍未解除，所以产生烦躁。给予茯苓四逆汤，以恢复阴阳之气。程氏说：发汗、泻下以后，病仍然没有解除，却出现烦躁，这时既有尚未解除的外感寒邪，又有内热所导致的烦躁，大青龙汤证候就已经具备了。能够不被这种情况误导的，又能有几个人呢？哪里知道这是发汗、泻下以后所得的证候，阳气虚弱而受到阴气的压制，所以外在阳气亡失而出现烦躁。必须温补与扶助同时施行。徐氏说：这个证候容易使人迷惑，关键就在“病仍不解”这四个字。汪氏说：这是虚烦、虚躁，是虚阳外浮所表现出的假热现象。鉴氏说：大青龙汤证，是没有出汗而出现的烦躁，这是未经发汗、泻下，因而属于实证的烦躁。本条所说疾病未解而出现的烦躁，是发汗、泻下以后出现的烦躁，属于虚证。不过，脉象是浮紧还是沉微，自然应当据此加以区别。恐怕发生误治，所以反复详细地说明这一点。按，这个汤剂的证候，阳证的表现都具备，但又并非完全如此：身体虽然烦热，但手足的指尖 却略有厥冷。虽然烦渴而需要大量饮水，却喜欢温热而厌恶寒冷。舌苔白而滑润，有时会假象般地出现干燥的舌苔。脉象虽然洪大，有时涣散而数，有时弦大、浮、疾而空虚，没有力量，也没有根底。总之，应当根据脉象而不只看症状，这样或许就不会失去真实情况。茯苓四逆汤方：茯苓四两；《成本》作六两。制成六两。） 人参（一两），附子（一枚）。生用，去皮，破成八片；甘草二两，炙；干姜一两半。以上五味药，加水五升，煎煮至剩三升，去掉药渣，温服七合，每天服两次。《玉函》在“味”字下面，有“咀”字。“三升” 作“一升二合”。从“去滓”以下，作“分温再服，日三”。《千金翼》“三升” 作“二升”。成氏说：四逆汤，用来补助阳气。加入茯苓、人参。用来补益阴气。〔柯〕先用汗法，后用下法。按照治疗法则，这样做是顺序正确的。但表证仍然没有解除。这是妄用下法而损伤阴液。阴阳两方面都虚弱了。所以出现烦躁。因此制成茯苓四逆汤。以固护阴气，使阳气有所收摄。先用下法，后用汗法。按照治疗法则，这样做是顺序相反的。但表证反而解除了。里面没有呕吐，也没有口渴。表面上似乎是阴阳自行调和。实际上却是妄用汗法而损伤了阳气。因此虚浮的阳气扰动于阳分。白天就出现烦躁。所以专用干姜、附子。以固护阳气，使其与阴气相配。这两个方剂都是在四逆汤的基础上加减而成。但在救助阳气和救助阴气方面有所不同。这个方剂与四逆汤相比，药力较缓。因为要固护里气，药力宜缓和。姜、附这类药，是阳中之阳。使用生附子而去掉甘草，药势就更加猛烈。与四逆汤相比，药力更峻烈。因为回救阳气应当迅速。一个方剂去掉甘草，另一个方剂加入茯苓，因而缓急程度自然不同。这种加减变化的精妙之处，正可以看出用方的神妙。考察《千金方》。妇女产后，淡竹茹汤方的方后说：如果有党参，加入一两。如果没有，加入茯苓一两半，也很好。这是因为人参和茯苓，都能治疗心中烦闷，以及心气虚所致的惊悸，并能安定精神。《圣济总录》记载：治疗霍乱时脐上悸动，用平胃汤。（就是本方。） 发汗后仍然怕冷，是因为身体虚弱。如果不怕冷而只是发热，就是里实。应当调和胃气，给予调胃承气汤。（【原注】《玉函》说：应当给予小承气汤。） 《玉函》。《脉经》。《千金翼》。在“故也”下面，有“芍药甘草附子汤主之”九个字。于是与前一条合在一起，成为一条文字记载。另外，《调胃承气汤》，写作《小承气汤》。《千金翼》的注释说：一种说法是：调胃承气汤。程氏。喻氏。钱氏。以及王肯堂校订的《千金翼》。在“热”字上面，有“恶”字。） 〔成〕出汗而怕冷，是表虚。出汗而不怕冷，只是发热，是里实。医经说：出汗而不怕冷，这是表证已经解除而里气尚未调和。（见下编十枣汤条。） 应当给予调胃承气汤，以调和胃气。〔程〕发汗后不再怕冷，反而怕热，这个人大便一定坚实。这是由于发汗以后，津液亏损所造成的。病不在营卫，而在胃。按治疗原则，应当调和胃气。〔钱〕既已发汗以后，阳气已经虚弱，不宜使用峻下法。所以应当给予调胃承气汤。这就是《阳明篇》所说的：给予小承气汤，稍微调和胃气，不要使其大泻下。说的就是这个意思。〔柯〕这里所说的虚和实，都指胃而言。发汗后正气受损，胃就虚弱，所以使用附子、芍药。邪气旺盛，胃就实，所以使用大黄、芒硝。本方特意单独使用甘草，体现了调和胃气的意思。由此可见，调胃承气汤，是调和胃气的方剂，而不是攻下的方剂。考察《阳明篇》。太阳病已经三天，发汗后病仍未解除，如果出现持续不断的发热，就属于胃病。应当用调胃承气汤治疗。这与本条所说的情况完全相同。太阳病发汗之后，出了大量的汗，胃中的津液干涸，烦躁不安，不能入睡，想要喝水，就应当一点一点地给他喝，使胃气调和，这样就会痊愈。如果脉象浮，小便不利，有微热、口渴而大量饮水的症状，用五苓散主治。（【原注】就是猪苓散。○《脉经》。“后”字，作“若”字。“干”字，作“燥”字。没有“烦躁”的“躁”字。“欲得饮水”，《玉函》本，作“其人欲引水”。《玉函》本，《脉经》，“少少与”，作“当稍”二字。“胃气”，作“胃中”。“五苓”上面，成本，《玉函》本，都有“与”字，并不是这样。） 〔汪〕这一条应当分成两部分来看。“太阳病发汗后”以下的内容，直到“胃气和则愈”，说的是胃中津液干涸，因而烦躁口渴，只需饮水来调和胃气，并不是使用五苓散的证候。如果脉象浮，小便不利，有微热、消渴，这是水与热结在膀胱而引起口渴，才是五苓散的证候。“太阳病”，是把中风和伤寒合在一起，概括来说的。方有执、喻嘉言却把它列入中风，这是多么拘泥啊！〔魏〕出了大量的汗，就是所说的汗出如水流淌。这样一来，胃中的津液，就受到损伤而干涸。因为干涸而燥，因为燥而烦，又因为烦躁而不能入睡。这些症状是接连发生的，只是担心人们误以为这是邪气传入里部后的燥烦，从而误用泻下法。

译所以特别提出“想要饮水”这一症状。〔志〕不能任意满足他想喝水的要求。必须一点一点地给他喝。〔鉴〕如果脉象浮，小便不利，有微热、消渴，这就是太阳表邪尚未消除，膀胱内已经形成停饮。医经说：膀胱，是贮藏津液的腑，依靠气化作用才能排出小便。现在邪热熏灼，使原有的津液干燥，饮入的水不能化生津液，又断绝了尚未生成的津液，津液已经匮乏，于是求助于饮水自救。所以水一入口，消渴仍然不止。使用五苓散，是因为它能从外部解除表热，从内部把水液输送到膀胱，这样气化功能恢复，津液得以生成，热渴停止，小便也就通利了。〔方〕“消”，是说饮水后小便仍然不通利，那么所饮之水就好像在体内自行消失了一样。“渴”，是说既能饮水，而且饮量还很多。〔锡〕按：大汗出，胃中干，是胃中没有津液而烦躁，所以给水使它得到滋润。小便不利而消渴，是脾不能运转输布，水津不能布散，因而发生消渴。所以用五苓散来疏散水饮。如果是胃中干，反而再给五苓散，使小便通利，就会使胃中更加干燥。所以《阳明篇》说：汗出过多而口渴的人，不能给他服猪苓汤，因为汗出过多会使胃中燥，猪苓汤又会使小便更加通利。《伤寒准绳》。张兼善说：烦渴使用白虎汤，是合适的。至于使用五苓散来渗利津液，这是为什么呢？回答说，白虎汤，适用于表证已经解除，邪气传入里部而出现烦渴的情况。现在脉象仍然浮，身体有微热而口渴，说明表邪尚未完全解除。所以用桂枝的辛味来调和肌表，用白术、茯苓的甘淡之性，来滋润虚燥。五苓散方：猪苓（十八铢，去皮）、泽泻（一两六铢 ○成本。“铢”字以下。有半个字。） 白术（十八铢），茯苓（十八铢）。桂枝（半两，去皮。○成本。《玉函》。没有“枝”字。后人因此故意提出了不同的议论。考察成氏版本的注释。以及《明理论》的文字。都写作“桂枝”。由此知道这是脱漏或讹误。） 以上五味药捣成散剂。用白饮调和。每次服方寸匕。每天服三次。多喝温热的水，发汗后就会痊愈。按照规定的方法调养休息。（捣成散剂。《金匮》。成本。《玉函》。把“作为末”两个字写作……。《千金翼》。写作“各为散”。还要在臼中进一步研治。《外台》的“夭行病”。写作“作为散剂，用水服下”。《千金》。也写作“用水服下”。多喝温热的水。《千金》。没有“暖”字。《外台》。“温病”。写作“多喝温热的水”。用来助长药力。成本。没有“如法将息”四个字。） 〔锡〕所谓“散”。取的是药力向四方疏散的意思。茯苓、泽泻、猪苓。都是味淡而能渗利排泄的药物。白术帮助脾气运化输送。桂枝从肌表通达体表。这样体表和体内的孔窍都能通利。所以说多喝温热的水，发汗后就会痊愈。〔汪〕方中使用的是术。从前的贤医，如孙真人、朱奉议、许学士等。都使用白术。近代医家方中行、喻嘉言。改用苍术。然而苍术过于燥烈。不如白术甘缓平和而又滋润。能够补益津液，滋润燥邪。即使仲景所处的时代还没有白术。到了今天，白术已经有了。医者也可以权宜选用。方剂后面说。多服温热的水。使汗发出来而痊愈。这就是桂枝汤方剂后面所说的。喝一升多的热稀粥。用来助长药力的意思。建安许氏说。五苓散。这是发汗后用来再次解表的药。从这里可以看出。〔魏〕五苓散必定应当制成散剂。用白饮调服。这样才能多喝温热的水。并且发汗后才会痊愈。假如按照煎煮的方法服用。药物内外就会相互抵触。药物甚至无法下咽。所以一定要依法服药。然后才能见效。《明理论》考证说。“苓”。就是“令”。是号令的“令”。能够使津液通行。能够克制、攻除肾邪。专门起号令作用的。就是“苓”的功效。在五苓散中。以茯苓为主药。所以叫作五苓散。马永卿《懒真子录》中说。关中的名医骆耕道说。五苓散由五味药组成。并以木猪苓为主药。所以叫作“五苓”。《庄子》中说。药物啊，它的实质是堇。是桔梗。是鸡壅。是豕零。在当时却是帝王般尊贵的药物。郭象的注疏说。药物没有贵贱之分。能治好疾病就是良药。若论祛除水湿，豕零就是主药。豕零。就是木猪苓。这两种说法不知道哪一种正确。姑且把它们都保留下来。考察“白饮”一词。各家都没有注释。《医垒元戎》。写作“白米饮”。这样才开始明确。《活人书》写作“白汤”。恐怕不对。《千金方》。五苓散。主治时行热病。只见患者说狂话、烦躁不安。神情精采，言语……。与常人不相同。《和剂局方》。辰砂五苓散。用于治疗伤寒表证和里证都没有解除。头痛、发热。胸中心情郁闷。嘴唇和口腔干燥焦裂。神志昏沉。胡言乱语，说谵妄之话。好像看见鬼神。以及治疗瘴疟所致的烦闷、神志不清。就是在本方中加入辰砂。如果中暑后口渴、小便赤黄而涩滞。用新汲取的水调服。小儿手心、脚心和心胸烦热。焦躁不安，哭闹很多。咬牙，身体向上窜动。像是要发生惊厥的样子。每次服半钱。用温热水送服。《三因方》说：己未年。京城发生大规模瘟疫。用发汗法治疗就会死亡。用攻下法治疗也会死亡。服用五苓散后便痊愈了。这没有别的原因。是温疫。（按：《医说》。引用《信效方》。） 又，五苓散。用于治疗暑邪伏藏、热邪内饮。暑气流入经络。壅滞泛溢而导致鼻出血。或者胃气虚弱。血液渗入胃中。停留在里面不能消散。吐出约一二升。《伤寒百问经络图》。五苓散。又用于治疗瘴气所致的温疟。不能适应当地的水土。黄疸，或者腹泻。又用于治疗饮酒过量后的恶心。或者呕吐痰水。一喝水就吐。心下痞塞闷胀。又用于治疗黄疸。面色像黄橘的颜色。心中烦躁急迫。眼睛像金色一样。小便赤黄而涩滞。或者大便自行泄泻。如果治疗黄疸。煎煮山茵陈汤送服。每天服三次。《济生方》。加味五苓散。用于治疗暑热二气伏藏。以及感受湿邪后发生的泄泻、倾泻不止。或者烦躁。或者小便不通利。在本方中。加入车前子。《直指方》。五苓散。用于治疗湿证而小便不通利。医经说：治疗湿邪的方法。如果不使小便通利。就不是正确的治疗方法。又用于治疗伤暑后的烦躁口渴。饮水过多。小便赤黄而涩滞。心下有水气。又用于治疗水饮流行于体内。每次二钱。用沸水调服。如果小便更加不通利。加入防己来辅助治疗。又用于治疗尿血。在方中加入少量辰砂。用灯心一把。用新汲水煎汤，调服五苓散。又用于治疗便毒。使小便通利。借此排泄败坏的精液。用葱两根。煎汤调服。发汗之后。脉象浮而快。有烦躁口渴的。用五苓散主治。（《玉函》。“已”字。作“后”字。“浮”字下。有“而”字。《脉经》。《千金翼》。“烦”字上。有“复”字。）

译〔方〕“已”字。是说发汗完毕。并不是说表证已经结束。所谓烦躁口渴。是膀胱中蓄积了水。不能化生津液。所以用四苓来使水湿排出。脉浮而快。说明体表的病邪还没有解除。所以凭借一味桂枝来调和。因此说五苓散能够同时解除表证和里证。（按：方剂注释。这是《医宗金鉴》改订的文字。所以与原书相比。存在文字上的异同。） 〔鉴〕发汗完毕。指太阳病已经发过汗。脉象浮而快。可知邪气仍在表。如果小便通利而心烦口渴，这是邪气初入阳明、胃中有热，属于白虎汤证。现在却是小便不利而心烦口渴，这是太阳经邪气入腑的病变，膀胱中蓄积了水液，属于五苓散证。所以应当使用五苓散。按照规定的方法服用。在外可以疏解表邪，在内可以通利水液，表里之邪就都能解除。按：表邪尚未解除，所以阳气偏盛于体外，津液也随之流向体外。下焦蓄积了水液，于是向上升腾的气和津液失去了正常运行，因此胃中干燥而心烦口渴。所以以五苓散为主方，在外发散表邪，在内通利蓄积的水液。成无己注说，这是因为津液亡失，从而使胃中干燥得到解除，恐怕并不是这样。伤寒患者出汗而口渴，用五苓散主治。不口渴的，用茯苓甘草汤主治。〔鉴〕这是对上条的进一步说明：有的口渴而不心烦，有的心烦而不口渴，借此来区别治疗方法。伤寒发汗以后，脉象浮而数，出汗、心烦、口渴，小便不利的，用五苓散主治。现在只说“出汗”，是省略了文字。口渴而不心烦，说明水饮多于热邪，所以也用五苓散主治，通过利水来化生津液。如果既不心烦也不口渴，说明里没有热邪。只是脉浮数、出汗，小便不利，这是营卫不协调。所以用茯苓甘草汤为主方，调和表邪并利水。按：柯氏在“汗出”之后，补入“心下悸”三个字，他的说法难以凭信。大概是因为厥阴篇中，说伤寒出现厥逆而心下悸的，应当先治疗水饮，应当服用茯苓甘草汤，然后再治疗厥逆。否则水饮浸入胃中，必然会发生泄泻这一条，于是产生了这种说法。茯苓甘草汤方：茯苓二两。〔玉函〕 作三两。桂枝二两，去皮；甘草一两，炙；生姜三两，切片。以上四味药，用水四升，煎煮至剩二升，去掉药渣，分三次温服。〔鉴〕有脉浮数、出汗这些表证，所以以桂枝为主药。去掉大枣和芍药，是因为里有小便不利，恐怕它们具有滞留、收敛作用，会妨碍小便闭塞的解除。五苓散中去掉白术、泽泻和猪苓，是因为既不口渴也不心烦，里部的水饮不多，只要使小便通利就可以痊愈，恐怕过度燥烈、渗利会损伤阴液。《伤寒类方》说：这个方剂的意义，从来没有人能够解释清楚。发汗以后，口渴不止，给予五苓散，这是人们容易理解的。可是发汗以后，完全没有口渴的证候，又没有说明另外有什么症状，却突然无缘无故地给予茯苓甘草汤，这是什么意思呢？要知道，这里的“汗出”二字，指的是发汗以后仍然出汗不止。出汗不止，就存在阳气亡失，应当立即给予真武汤。病情较轻的，应当给予茯苓桂枝白术甘草汤。病情更轻的，就给予这个茯苓甘草汤。怎么知道是这样呢？从三个方剂都使用茯苓这一点可以知道。大汗过度流失，必然会导致肾水向上泛溢，没有茯苓就不能镇摄它。所以真武汤辅以附子来回复阳气，另外两个方剂则用桂枝、甘草来收敛汗液，而茯苓都是作为主药使用的。这个方剂的意义，现在不是很清楚了吗？参看厥阴篇中心悸的治疗方法，就更加明白了。《虚实辨疑》说：水饮停留在心下而出现心悸的，用茯苓甘草汤，加芫花主治。《金匮要略》说：进食少而饮水多，水饮停留在心下，严重时就会出现心悸。所以出现心悸时，应当治疗水饮。患太阳中风，发热。经过六七天仍未痊愈，反而心烦。同时有表证和里证。口渴，想喝水。水一入口就吐出来的，称为“水逆”。用五苓散主治。（“名曰”，《玉函》、《千金翼》、《外台》作“此为”。喻本、程本、柯本、张本在“主之”下面，都有“主之”以下的文字，即“多服温暖的水，汗出就会痊愈”七字。） 〔魏〕所谓表里证，里证是什么？就是前面所说的心烦口渴、想喝水，水一入口就吐出来，就是这种情况。表证是什么？就是前条所说的头项强痛，并且恶寒、发热、出汗，就是这种情况。因此用桂枝驱散表邪，辅以白术、茯苓、泽泻，以扶助脾土、祛除水饮。再让患者多喝温暖的水，使汗出而表邪解除。水饮既不再上逆，小便通利而里证也解除，这样病还有不痊愈的吗？〔柯〕这是因为患者，心下有水气，膻中的阳火功能不能宣通，邪水凝聚在体内，水饮阻拒在外，既不能向外输布到玄府，又不能向上输送到口舌，也不能向下输送到膀胱。这就是“水逆”这一名称的由来。〔方〕伏藏的水饮在体内发生作用，所以外来的水不能进入。水饮本来也是水，水饮遇到水，便涌溢而相互阻隔排斥。所以称作“水逆”。吴遵程在《方论》中说：五苓散，是驱除体内外水饮的首选方剂。《金匮》中，治疗心下有支饮、头晕昏冒，用泽泻汤；治疗呕吐而想喝水，用猪苓散。这些方剂只使用其中两三味药，总的来说都没有超出以五苓散为祖方的范围。凡是太阳病表里证尚未解除，头痛、发热，口燥、咽干，心烦口渴而想喝水，或者水一入口就吐出，或者小便不通利的，都适合服用五苓散。又可治疗霍乱所致的呕吐、泄泻，口干燥而口渴，想大量饮水，以及身体瘦弱、脐下有悸动，吐唾沫而头晕目眩的情况。这些都属于水饮停留蓄积，津液凝滞不行，所以都可以取用五苓散治疗。但必须根据病情适当增减药味或药量。如果津液已经受损，属于阴血亏损的人，出现口渴而小便不利，却再使用五苓散这类利水耗伤阴液的药，那么灾祸很快就会发生。张景在医论中说：春夏交替之时，有人患病，症状像伤寒，患者却自然出汗，四肢和身体沉重疼痛，翻身转侧困难，小便不利。这叫作风湿，不是伤寒。阴雨以后地势低洼潮湿，或者因为饮水过多，大多会出现这种证候。只要多服五苓散，使小便通利，湿邪排去，病就会痊愈。切忌再用泻下或发汗的方法。稍有差错，必定无法挽救。初虞世说：医生如果不能辨识，把它当作伤风来治疗，用发汗法，会导致死亡；用泻下法，也会导致死亡。己未年，京城发生大疫，正是这种情况。我自从懂得这个道理后，救活了很多人。壬辰年，我在洪州任职，一位同僚的妻子，患有这种证候。于是我劝她赶快服用五苓散。她不相信。医生给她用了发汗药，一夜之间便去世了。对此不可不谨慎。总的说来，五苓散，能够引导水液、祛除湿邪而已。胸中有停留的痰饮，以及小儿呕吐〔原文此处缺字〕，将要发作痫病的，服用五苓散。效果最好。起初，您的说法已经很详细了。我因此把这种说法加以扩充。以便使众人相信。列出确有疗效的方剂。《博闻类纂》说：春夏交替之时，或者夏秋交替之时，连绵阴雨突然停歇，地面的湿热之气蒸腾郁结，会使人突然患病，出现头痛、高热、呕吐和恶心等症状。有时甚至一家人都患病。这种病叫作风湿气。如果不知道服药，病势就会逐渐发展成温疫。应当服用五苓散半帖。加入生姜三片。大枣一枚。一起煎煮。服用一碗。立即见效。

译还没有诊察脉象时，病人双手交叉按在心胸部位，自己觉得心中不适。老师于是教他试着咳嗽。但他不能咳嗽，这必定是两耳失聪、听不见声音了；之所以如此，是因为反复发汗，导致身体虚弱。（《脉经》。“手叉”，作“叉手”。《玉函》。《脉经》。《千金翼》。“不咳”之间，有“即”字。作“以重发其汗，虚故也”。） 〔张〕这是向人说明推测阳虚的一种情况。阳虚所致的耳聋，与少阳经传经所致的耳聋完全不同。应当立即以固护阳气为首要治疗原则。双手交叉按在心胸部位，又加上耳聋，说明阳虚已经到了极重的程度。我曾见过发汗后阳虚而耳聋的病人。各位医生进行治疗，都没有超出小柴胡汤的加减法。反复服用后，病情反而更加严重。必须使用大剂量的人参、附子，这样或许才可以挽救回来。〔钱〕错误地发汗而导致亡阳，于是肾中的真阳败坏外泄。所以作为肾窍的两耳就听不见声音了。这就像老年人肾气衰惫、阳气衰弱，也会两耳听不见声音一样。其中的道理是相同的。治疗方法应当固护阳气。〔魏〕这是因为阳虚到了极重的程度，两耳听不见声音，于是阳气浮越在上，而阳气的根基脱离于下。等待时机便会脱离。出现昏沉蒙昧的状态，精神意识已经紊乱了。按：汪氏引用《补亡论》说：平素没有内热的人，可以给予芍药附子汤。平素有内热的人，可以给予黄□建中汤。魏氏说：病情较轻时用桂枝、甘草，病情较重时再加入人参、附子。程氏也用桂枝甘草汤。然而，桂枝甘草汤所针对的证候，只是膻中部位虚弱。现在又加上耳聋，说明精气将要脱失，危险尤其严重。张氏使用大剂量的麦冬、附子，确实是正确的。发汗以后，如果饮水过多，必然会气喘。用水灌洗他，也会气喘。（《玉函》。《脉经》。《千金翼》。“多”字下，有“者”字。） 〔成〕气喘，是肺部的病变。饮用冷水后气喘，是寒冷饮食损伤肺部。用冷水灌洗后气喘，是身体受寒损伤肺部。〔钱〕中风发汗以后，病人想要喝水，少量多次地给他喝即可。如果饮水过多，胃气虚弱，不能运化水液，寒冷的水液难以消化，必然会停留蓄积，不能渗行。寒水侵入肺部，呼吸就会不畅。因此肺气壅胀、胸部满闷，气机上逆而呼吸急促。如果用冷水灌洗身体，那么营卫之气本来已经空虚疏松，会使寒邪侵入腠理，水气侵袭肌肤，从内部与肺相通，也会形成气喘。〔柯〕汉代治疗疾病，有火攻和水攻的方法。所以仲景提到了这些方法。按：水攻，《伤寒论》中没有可以考查的记载。只有《玉函》和《脉经》，有《可水篇》。其中有一条说：寸口脉洪大，脉搏频数而滑利。如此等等。这是针刺和药物都无法控制的。给他灌水，犹如给枯槁之物浇水。阳气微弱而外散。身体发冷，用温暖的衣物覆盖，汗出之后，表里之气便会通畅。他的病就会消除。这才是正确理解它的意义。（见文蛤散条。反而用冷水给他服下。如果灌服冷水。） 考察这一条，喻氏、张氏、魏氏，都以麻黄杏仁甘草石膏汤为主方。大概是依据郭雍《补亡论》的说法。但水寒会损伤肺，恐怕并不适宜。柯氏以五苓散为主方。汪氏则用茯苓桂枝生姜甘草汤，再加浓朴、杏仁。钱氏说：去掉麻黄、加入葶苈的变方小青龙汤，或许可以斟酌使用。大概钱氏所拟的方剂，似乎更为切合恰当。发汗之后，水药不能入口，这是逆证。如果再发汗，必然会吐泻不止。（《脉经》：在“发”字下面，有“其”字。《玉函》：“若”字以下九字，没有。） 〔成氏〕发汗以后，水药不能入口，因而发生呕吐，这是发汗导致阳气耗失，胃中虚寒的缘故。如果再发汗，就会更加损伤阳气，使胃气大虚，所以吐泻不止。〔程氏〕发汗后出现这种情况，是因为在发汗以前，这个人就已经中气虚寒。所以一次错误的治疗，不能再承受第二次错误。〔钱氏〕误用发汗法，就会使胃中的阳气虚损。胃本来主管容纳食物和水液，由于胃中虚寒，胃气向上逆行，不能接受水药。所以水和药都不能入口。主管容纳的胃不能容纳，因此称为逆。但这与水逆证中水一入口就吐出的情况不同。〔汪氏〕汗出过多会耗失阳气，胃中元气虚弱，不能消化水液。这是治疗方法违逆病情。意思是治疗没有遵循正确的原则。《补亡论》。常器之说：可以服用半夏茯苓汤。考察《活人书》说：发汗以后，水药不能入口，这是逆证。如果再发汗，必然吐泻不止。可用小半夏加茯苓汤。也可用大半夏加橘皮汤。喻氏、魏氏、周氏、张氏，都认为这是水逆证。以五苓散为主方。柯氏说：这是热邪停留在胃口，必须使用栀子汤、瓜蒂散，顺着病势使其吐出。这也是因势利导、以通治通的方法。这与本条的意义难以相合。大概本条所说的证候，是患者平素就有痰饮，并且清阳之气长期虚弱。误用发汗法后，风药挟带痰饮，聚结在上焦，以致水药被阻拒，不能进入。所以主张使用小半夏加茯苓汤等方，从下方逆向驱除痰饮，这是恰当的。如果寒证较重，可用理中去术加生姜汤之类，但必须斟酌使用。考察“为逆”二字，成氏、喻氏等人，把它解释为呕吐逆乱的意思，这是不能采纳的。《金鉴》认为“吐下”中的“下”字是衍文，这也不对。发汗、催吐、泻下以后，出现虚烦而不能入睡，如果病情严重，就会反复辗转、坐卧不安，心中烦闷懊恼〔原文“懊 ”疑有脱字〕。主治用栀子豉汤。如果气短，主治用栀子甘草豉汤。如果呕吐，主治用栀子生姜豉汤。（“发汗”二字在上文。《脉经》：有“伤寒”二字。《玉函》：《脉经》：《千金翼》：没有“若剧”中的“若”字，也没有“必”字。《外台》：把“者必”两个字，写作“则”一个字。） “心中懊[疑有缺字]”，就是说心里感到苦痛烦恼。〔汪〕这里说的是发汗、催吐、泻下以后。意思是虽然已经发过汗、催过吐，也用过泻下法。但伤寒的邪热。仍然没有解除。邪热尚未解除。就必然会乘患者正气虚弱之时。停留在胸中。胸中郁积着热邪。因此产生烦躁。阳气受到扰乱。所以不能入睡。病情严重时。就是烦躁到了极点。烦躁到了极点，就可知患者胸中的郁热更加严重。因此不只是不能入睡。而且还会翻来覆去、颠倒不安。“心中懊[疑有缺字]”。就是心情郁结不舒畅，感到昏闷烦乱。所谓虚烦证。这里的“虚”是指虚弱。是正气虚弱。所谓“烦”。是邪气实盛。因此不能把它当作真正的虚证来看。应当看作发汗、催吐、泻下以后突然出现的虚弱。所谓少气。是热邪损伤气，使呼吸短促急迫。并不是真正的元气虚弱。按：关于“懊[疑有缺字]”。成无己说。心中懊[疑有缺字]而昏闷。所谓“懊[疑有缺字]”。俗语称为“鹘突”。就是这个意思。《伤寒直格》说。所谓“懊[疑有缺字]”。是心中烦躁、发热、燥扰。胸闷烦乱而不得安宁。病情严重时。其表现类似于误中巴豆、草乌头一类毒药后的症状。王氏说。[原文缺字，无法确定内容]。就是“恼”字。古代可以通用。扬雄《方言》说。忧愁、愤怒，心神昏乱。像中毒却没有发作。这种情况称为“氐惆”。郭璞注说。“氐惆”。就是“懊[疑有缺字]”。（孙奕《示儿编》说，“糊涂”。读作“鹘突”。也有人说是指事情不分明。“鹘”。是隼一类的鸟。“突起卤莽”的样子。） 又按：这种情况似乎就是后世所谓的“嘈杂”。《医学统旨》说。所谓“嘈杂”。感觉像饥饿，但程度更重。感觉像躁动，但程度较轻。有懊[疑有缺字]、不能自我安宁的情状。都是因为心下有痰火扰动。或者因饮食积滞而郁热，所以出现这种表现。就是这个意思。《准绳》说。所谓少气。就是气息短少，不足以正常说话。栀子豉汤方（ ○《脉经》。《千金翼》。没有“豉”字。）

译栀子（十四个，掰开。○《成本》。《玉函》。“个”。作“枚”。下面都相同。） 香豉（四合，用棉布包裹）。以上两味药。用水四升。先煎煮栀子。煮到剩下二升半。再放入香豉。煎煮取一升半。去掉药渣。分作两次服用。温热时服用一剂。如果服后呕吐。就停止服用剩下的一剂。（《外台》。“二升半”以下。有“去滓”二字。“取上”。有“更”字。《玉函》。《千金》。以及《千金翼》。“吐”字以上。有“快”字。） 〔锡〕栀子药性寒凉。能引导心中的烦热向下排出。豆豉。[“HT”为疑似OCR乱码，原字不明]，经过蒸熟而质性轻浮。能引导水液向上运行。阴阳得到调和，水火相互协调。烦躁自然就会解除。按：关于栀子豉汤。旧说把它指作催吐药。即使是王好古这样高明的人。也说《本草》根本没有说栀子能够催吐。那么仲景为什么把它用作催吐药呢？这些说法都是没有理解医经典籍旨意。只是以讹传讹罢了。例如瓜蒂散的两条记载。原书一定会明说“催吐”。而栀子豉汤的六处记载。都没有说过一个“吐”字。况且是在呕吐、泻下之后出现虚烦。哪有再让患者呕吐的道理呢？这是因为《瓜蒂散》方中。用了香豉二合。所以被错误地传抄到这里了。〔志〕旧版本。有“服一剂，得吐后停止服用”七字。这是因为《瓜蒂散》中有香豉。所以误传到了这里。现在删去并订正。栀子味苦，能够向下泄降。用来清除体内郁积的热邪。香豉味甘，能够发散。使阴液外达而形成微汗。用来疏散体表的身热。考察葛洪《肘后方》。其中使用淡豆豉。用来治疗伤寒。主要能够发汗。《伤寒直格》说。如果发生呕吐。呕吐停止后就停止服药。凡是各种栀子汤。都不是专门催吐的药。这是因为燥热郁结得太严重。药物突然猛烈攻伐。若不能使郁结通开。郁结之气就会向上发作而导致呕吐。借助这种呕吐。使郁结得以发散、打开。气机便会通畅，津液也能舒展流行。因此不需要再服药。《伤寒蕴要》说。香豉味苦、甘，性平。发汗时一定要使用它。又能辅助栀子。是治疗懊恼、烦闷之证的药物。《伤寒明条》说。出了汗就停止服用剩余的药。考察这个方剂。自成无己以后，各家医家。大多都把它看作催吐剂。只有志聪、锡驹。断定它不是催吐剂。这可以说是高明的见解。汪氏说。我曾经调制过这个汤剂。给病人服用。未必能够使人呕吐。为什么呢？这是因为栀子药性苦寒。能够清除胃火。并滋润燥热。豆豉药性苦寒而微甘。能够泻除热邪。同时还能使气下降、调和中焦。所以它的苦味未必能使人呕吐。医者如果一定要使郁结的火邪向上升散。就应当在病人的咽喉中。用手探触，使其呕吐即可。又说到使用豉的方法。必须用陈旧腐败、气味极臭的豉。这样才能使人呕吐。方书中说用香豉。恐怕医者使用豉时。反而取用新制且气味不臭的豉。这样不能使人呕吐，也就不足为怪了。现在验证这一点。气味极臭的豉确实能使人呕吐。然而若把它当作催吐剂。终究似乎违背了本条的主旨。汪氏说。栀子十四枚。应当是四十枚。否则，香豉四合。两者的分量多少。就不相称了。考察下来，这种说法不必采纳。《名医类案》说。江应宿为都事靳相主治。患者患伤寒十多天。身体发热而没有汗。心中郁闷烦乱，不能入睡。既不是燥热，也不是烦躁。既不是寒证，也不是疼痛。不时发出一声。像叹息一样。医生不知道这是什么证候。于是请我前去诊察，我说。这是懊恼、郁闷的证候。给他服用一剂栀子豉汤。病情减轻了十分之二三。又用大柴胡汤。泻下燥结的粪便。郁闷烦乱消除后便能安睡。调养数日后康复起身。《小儿药证直诀》。栀子饮子。治疗小儿热邪蓄积于中焦。身体发热，狂躁不安。神志昏迷，不能进食。大栀子仁（七个，捶破），豆豉（半两）。以上两味药共用三盏水。煎到二钱。根据药液多少服用。不拘时间。有的会呕吐，有的不会呕吐。立即见效。栀子甘草豉汤方（ ○《千金翼》中。没有“豉”字。） 栀子（十四个，掰开），甘草（二两，炙制），香豉（四合，用绵布包裹）。以上三味药。用水四升。先煎栀子和甘草。煎取二升半。再放入香豉。煎取一升半。去掉药渣。分两次服用。温热服用一剂。如果服后呕吐，就停止服用后面的剂量。（得到泻下。《玉函》。有“快”字。《成本》。没有收载这个方剂。第十卷说。在栀子汤方的药物组成中。加入甘草二两。其余依照前面的煎服方法。服后若呕吐，就停止服用后面的剂量。） 〔锡〕所谓气短。是中焦之气虚弱。因而不能使上下之气相互交通。加入甘草来补益它。《古方选注》说。栀子豉汤。是用来催吐胸中郁热的方剂。加入甘草这一味药。能够治疗气短。可是各家注释。都说这是补益中焦。这不合道理。因为所谓气短。就像饮病患者的呼吸短促一样。热邪蕴积在人体上部。所以加入甘草。使栀子豉汤的药力上行。不久便会吐出。从而越出上部所郁积的热邪。○按：这种说法。把甘草当作催吐药。如今验证它能够使人吐出胸中的痰饮。然而这个方剂所使用的药物。未必就是这个作用。按：志聪本。锡驹本。本方以及栀子生姜豉汤。栀子浓朴汤。栀子干姜汤。在方剂后面的注文中。删去了“得吐者止后服”六个字。似乎是这样。栀子生姜豉汤方：栀子（十四个，剖开） 生姜（五两） 香豉（四合，用绵包裹）。以上三味药。用水四升。先煎煮栀子和生姜。煎取二升半。再放入香豉。煎煮取一升半。去掉药渣。分两次服用。温热服用一次。如果服后呕吐，就停止服用第二次。（“二升半”以下。《外台》。有“去滓”二字。“吐”字上面。《玉函》。有“快”字。《外台》。引用《千金翼方》。“得吐者”三个字。写作“安即”两个字。《成本》。没有收载这个方剂。第十卷说。在栀子汤方的药物组成中。加入生虿五两。其余依照前面的煎服方法。服后若呕吐，就停止服用后面的剂量。） 〔锡〕所谓呕吐。是中焦之气上逆。因而不能向上交通。加入生姜来宣通它。〔鉴〕所谓呕吐。是热邪逼迫体内的水饮。加入生姜来驱散它。如果发汗，或用泻下法治疗后。出现心烦、发热以及胸中堵塞不畅。就用栀子豉汤主治。（《脉经》。“窒”。写作“塞”。《千金》。“窒”字下面。有“气逆抢心”四个字。） 〔锡〕所谓“窒”。就是堵塞、阻碍而不通。热邪没有因发汗或泻下而解除。所以出现心烦发热。热邪没有解除而停留在胸中。所以胸中堵塞而不通。也适合用栀子豉汤。使上下之气升降运行。胸中自然就通畅了。〔方〕所谓“窒”。是邪热壅滞而造成堵塞。还没有发展到疼痛的程度。与疼痛相比，症状较轻。〔程〕“烦热”二字是互文。“烦”指在内。“热”指在外。有人担心发汗、催吐、泻下之后。体内津液已经耗损。哪里还承受得了再使用催吐药？必须知道，此汤剂主要是宣通郁结。火热之邪郁结在胸中。趁着正气虚弱而侵入其中。凡是使气机在胸中弥漫运行的。都由火热之邪造成。不再有津液来推动它。干涸的津液不能输布。于是出现胸中堵塞、疼痛等症状。宣通并除去火热之气。清润的津液自然就会恢复。《明理论》说。“烦热”和“发热”。似乎相同，实际上有所不同。所谓发热，是指热意郁郁地发于肌表，有时发作，就是这种情况。所谓烦，是因烦躁而感到发热，

译没有固定时间，时常停歇，就是这种情况。这两种都属于表热。但烦热是被热邪扰得烦躁，并不像发热那样时发时止。伤寒五六天，大泻下以后，身体仍然发热不退，心中有郁结疼痛，说明病邪还没有要解除，用栀子豉汤主治。《玉函》：作“这是病邪尚未解除”。〔柯〕病邪原本从阳分发起，却反而用泻下法，体表的热邪还没有清除，心中又出现郁结疼痛。它虽然比结胸证轻，却比懊憹更严重。结胸证是水邪结聚在胸胁，所以用陷胸汤，这是因为水邪郁结就应当攻破它。这里则是热邪结聚在心中，所以用栀子豉汤，这是因为火邪郁结就应当宣发它。〔程〕所结聚的，是外来热邪烦扰熏蒸所造成的，而且病势弥漫，还牵连到体表，所以说病邪还没有要解除。《伤寒类方》说：按：胸中有窒塞、郁结疼痛，为什么不用小陷胸汤？因为小陷胸汤的适应证，是心下疼痛，胸中位于心的上方，所以不能使用陷胸汤。为什么不用泻心汤的各种治法？因为泻心汤的适应证，是心下痞，痞是没有形质的痞塞，疼痛却是有具体表现的病象，所以不能使用泻心汤。古人治疗疾病，不仅内外部位丝毫不能错失，上下部位也不能偏差分寸。伤寒用泻下法以后，心中烦躁，腹部胀满，躺下、起身都不得安宁，用栀子厚朴汤主治。《玉函》：《脉经》：《千金翼》：“心烦”，作“烦而”。〔鉴〕书中说泻下以后腹满而不烦的情况有两种。一种是热气进入胃中形成的实满，用承气汤泻下。另一种是寒气向上逆行形成的虚满，用厚朴生姜甘草半夏人参汤温治。烦而不满的情况，也有两种。一种是热邪进入胸中形成的虚烦，用竹叶石膏汤清解。另一种是懊憹、想要呕吐所致的心烦，用栀子豉汤催吐。现在既烦躁又腹满，所以坐卧起居都不得安宁。然而既没有三阳病的实证，也不是三阴病的虚证，只是热邪与气相互结聚，壅滞在胸腹之间，所以使用栀子和枳实、厚朴，使胸腹气机调和，烦躁自然会消失，胀满自然会消退。栀子厚朴汤方：栀子十四个，劈开；枳实四枚，水浸后炙至黄色（原文此处未完）。○《玉函》：没有“水浸”二字。成本：《玉函》：“炙至黄色”，作“去掉果瓤后炒”。厚朴四两，炙，去皮（原文此处未完），○成本：作“四两”。姜炙。以上三味药，用水三升半，煎煮至剩一升半，去掉药渣，分两次服用，温热时服下一次。如果服后呕吐，就停止服用后面的药液。“上”字：成本：《全书》：作“已上”二字。“三升半”：《玉函》：没有“半”字。《千金翼》：“吐上”：有“快”字。〔志〕栀子味苦性寒，能清泄心下的热烦，厚朴味苦性温，能消除脾部的腹满，枳实味苦性寒，能解除胃中的热结。《集注》：高世栻说：枳实，考察《神农本经》，主治清除寒热交结和气机郁结。能够增长肌肉。有利于五脏。能够补益正气，使身体轻健。枳实气味芳香，颜色黄色。味辛，形状圆。是能够宣通调达中焦胃气的药物。炙后气味芳香，与补益药配伍。就有增长肌肉、补益正气的功效。生用并与泻下药配伍。就有祛除邪气、破除结滞的作用。元代人说枳实能够泻除痰邪。其药力能冲倒墙壁。后人便把它看作攻破、泄下之品。认为不可轻易使用。而且，“实”字。本来是果实的统称。并不区分大小。宋代开窑后，把小的称为枳实。大的称为枳壳。后人便说枳壳药性缓和，而枳实药性峻急。又说枳壳药力偏向上，枳实药力偏向下。这些说法都是不明白经典旨意。只是错误地辗转传讹罢了。《伤寒直格》说：枳实不去掉瓤。药效非常迅速。柯氏说：栀子干姜汤。去掉豆豉而使用干姜。是取干姜横向疏散的作用。栀子厚朴汤。用枳实、厚朴替换豆豉。是取它们向下疏泄的作用。都是不希望药力向上涌越的意思。旧版本在这两个方剂之后。都写着：如果发生呕吐，就停止服用后面的药。这难道不是荒谬吗？患太阳伤寒。医生用丸药使其大力泻下。身体发热不退，并且只是稍感烦闷的。用栀子干姜汤主治。（《玉函》：《脉经》：“丸”字。写作“圆”。） 〔王氏〕按：丸药。指的就是神丹、甘遂一类的药。也有版本写作巴豆。〔喻氏〕丸药猛烈攻下。只是损伤了中焦。却不能荡涤其中的邪气。所以将栀子与干姜合用。这也是温暖中焦、疏散邪气的方法。〔钱氏〕用药性峻猛的丸药使其大力泻下。这样当然容易使邪气内陷而形成痞结。但身体的发热仍未退。这说明邪气还没有完全内陷。仍有一部分停留在体表。只是稍微觉得烦闷。这是泻下之后虚邪内陷膈中的表现。也是邪气将要结聚但尚未结成的征象。按《医宗金鉴》。把栀子豉汤。改作注解中的方名。这是不能听从的。《肘后方》。突然被外来邪气侵袭而死亡。《张仲景诸要方》。桂枝一两。生姜三两。栀子十四枚。豆豉五合。将药捣碎。用酒三升搅拌。稍微煮一下。撇去浮沫，滤去药渣。一次服下，以求痊愈。栀子干姜汤方：栀子（十四个，剖开），干姜（一两。○《成本》。《玉函》。《千金翼》。以上版本作二两。） 以上两味药。用水三升半。煮取一升半。滤去药渣。分为两次服用。温热时先服一次。如果发生呕吐，就停止服用剩下的一次。（三升半。一升半。《玉函》。都没有“半”字。“吐”字上面。有“快”字。） 〔柯氏〕有时用丸药使其泻下。心中稍微烦闷。体表的发热不退。由此可知寒气停留在中焦。而上焦还留有热邪。所以用栀子来消除烦闷。用干姜驱除体内的寒气。这是由甘草泻心汤变化而来的方剂。《圣惠方》。用于治疗赤痢、白痢。不论患病日数长短，也不论年老年少。干姜散方。就是本方。加入薤白七茎。豆豉半合。煎煮后服用。《杨氏家藏方》。二气散。用于治疗阴阳之气痞塞结聚。咽喉和膈部像被噎住、堵塞。症状像有一枚梅核。妨碍饮食。长时间不能痊愈。久而久之就会形成反胃。就是本方。使用炒栀子。凡是使用栀子汤，患者平素大便略稀溏，都不可给他服用。《玉函》说：其中作“证”这两个字，没有“旧”字。成氏说：患者平素大便略稀溏，说明里虚，寒邪在下焦。虽然有烦热，也不是郁积的热邪。所以不可给他服栀子汤。《内经》说：先发生泄泻，后来又出现其他病，应先治疗根本，一定要先调理好它，然后再治疗其他疾病。程氏说：凡治疗上焦的疾病，总应当顾及中焦和下焦。栀子属于苦寒之品。患者现在受到燥邪侵袭，不必管他目前是否大便稀溏，只要平素大便略稀溏，便可知道其中焦素来有寒，三焦功能不足。栀子的苦寒之性，虽然能够祛除上焦的邪气，却会使寒气攻动脏腑，无端产生其他变故，到那时困顿不支，往往难以承受。凡是使用栀子汤，都不可不遵守这一禁忌。并不只是针对虚烦这一种证候。太阳病发汗后，汗出了，病却没有解除，患者仍然发热，心下悸动，头晕目眩，身体[缺字]动，不断颤动，仿佛要扑（原注：一作“僻”） 到地上，用真武汤主治。《玉函》说：发汗后病仍未解除；“下”字，有的版本有“而”字。《医学纲目》中，“擗”字，作“[缺字]”。“真武”二字，《脉经》、《千金》、《千金翼》作“玄武”。真武汤的方剂，见《少阴篇》。

译鉴氏说：大汗出后，仍然发热而病不解除，是阳气亡失于体外。心下悸动，像有东西在筑筑地跳动。这是阳虚，不能固守于体内。所谓头眩，就是头晕、眼前发黑。这是阳气微弱，气不能上升。所谓身体[缺字]动，就是身体像虫爬一样不断[缺字]动。这是阳虚而津液枯涸，经脉失去濡养。“振”，就是耸动、颤动。所谓不断颤动、仿佛要扑到地上，就是耸动不止，身体不能站立起来，仿佛要跌倒在地。这是阳虚，气力不能支撑身体。钱氏说：汗出后病没有解除，仍然发热，并不是原先表邪未解所导致的发热，而是发汗后阳气亡失，虚阳浮散于体外。所谓心下悸，并不是心脏悸动，而是心脏下方，胃脘上方，鸠尾穴之间，气海之中。《灵枢》说，膻中是气之海。误用发汗法导致阳气亡失，于是膻中的阳气不能充足，所以会出现筑筑然的跳动。至于不断颤动、仿佛要扑到地上，前面的注释解释得不清楚。方氏引用《毛诗》的注解说：“擗”，就是捶胸。喻氏认为这是无处安身，想要劈开地面，躲到里面去，这种解释是不对的。我认为所谓不断颤动、仿佛要扑到地上，就是所谓发汗会使经脉震动，身体不断颤抖摇晃的意思。就是说头晕目眩，身体[缺字]动，身体不停地颤抖，不能自行控制，仿佛要跌倒在地。这是因为卫分的真阳，丧失于体外，全身的经脉，都失去了主宰。方中使用真武汤，并不是为了利水除湿，而是补益其虚，使阳气恢复。按：所谓仍然发热，成氏、方氏、魏氏、锡驹、志聪、张璐，都认为是表邪尚未解除，这种说法不对。此外，方氏、喻氏、张璐、魏氏，根据这一条文的证候，认为这是误服大青龙汤后发生的逆变，钱氏、汪氏。驳斥这种拘泥于字面、固执己见的看法。这样才是正确的。按：关于“擗”字。“擗”与〔缺字〕相通。意思是倒下。见唐代慧琳《藏经音义》。由此可以确证钱氏和《医宗金鉴》的说法。《医学纲目》。孙兆为太乙宫道士周德真诊治。他患了伤寒。发汗后汗出过多。出现心惊悸动、头晕眼花。身体战抖摇晃，几乎要倒在地上。众多医生中，有的想再给他发汗。有的采用祛风的方法治疗。有的使用寒凉药来解除病邪。但病情都没有消除。于是召孙兆前来。孙兆说：这是太阳经的病。本应及时得汗。想要痊愈却没有痊愈，是因为太阳经的病邪正要解除时，又要发汗。但肾气不足，所以汗发不出来。这就是心悸、头晕眼花、身体旋转摇晃的原因。于是制备真武汤给他服用。服了三剂后，微微出汗，病便自行解除。这是因为真武汤中，附子和白术，能够调和肾气。肾气得以运行，所以汗才能发出来。如果只责求太阳经，只能使血液枯竭而已。仲景说：尺部脉象不足，说明营气不足，不能用发汗法。由此可知，肾气怯弱，就很难发出汗来。咽喉干燥的人，不能发汗。《脉经》：其中没有“喉”字。《玉函》：“汗”字上面，有这个字。） 〔钱氏说：〕咽喉干燥的人，是上焦没有津液。上焦的津液，就是下焦升腾上来的气。下焦的气和液不能升腾，咽喉就会干燥。少阴经脉，沿着咽喉，夹行于舌根两侧。《热论篇》说：少阴经脉贯通肾脏，并联络肺脏。又系于舌根。所以会口燥、舌干而口渴。邪气在少阴经，所以气和津液不能向上升腾。这就是上文所说尺部脉微弱而迟等情况的变化。所以说不能发汗。〔程氏说：〕凡是遇到可以发汗的证候，也一定要顾虑上焦的津液。有这种情况。〔方氏说：〕篇末没有说明发汗后发生的变化，疑有文字脱漏。〔汪氏《补亡论》：〕 常器之说：可以服用小柴胡汤。但这句话与文义并不相合。张璐说：应当服用小建中汤。他的说法还比较接近道理。患淋病的人不能发汗。发汗后必然会出现尿血。《玉函》：下文的“汗”字，有这个字。） 〔程氏说：〕淋病患者体内的热邪积聚在膀胱，肾水必然不足。如果再发汗使津液耗竭，膀胱这个水液之腑就会彻底匮乏，只能迫使血液从小便中排出罢了。凡是遇到可以发汗的证候，也一定要顾虑下焦的津液。有这种情况。〔汪氏说：〕常氏说：应当服用猪苓汤。然而，若把它用于发汗后出现尿血的情况，又嫌其渗利作用过强。张璐说：尚未发汗时，应当用〔缺字〕建中汤。因为这个方剂，用于疮疡患者身体疼痛时，效果很好。若用于淋病患者，则仍不够妥善。疮疡患者即使身体疼痛，也不能发汗。一旦出汗，就会〔缺字〕。《玉函》：“发汗”二字，写作“攻其表”，又写作“痉”。） 〔锡氏说：〕疮疡患者长期失去脓血，那么充养皮肤、温润肌肉的血液就已经不足了。即使身体疼痛，确实有太阳表证，也不能发汗。出汗后必然会进一步损伤体内的筋脉。血液不能滋养筋脉，筋脉就会拘挛强直而形成〔缺字〕。失血就会〔缺字〕。因此，产后以及跌打扑撞、损伤之后，多会患〔缺字〕。〔钱氏说：〕所谓疮疡患者，不是指患疥癣一类疾病的人。这里大概是指大量脓液和出血。痈疽溃烂成疮。杨梅结毒。以及疮疡、痘疹、马刀、侠瘿之类的病。身体疼痛。这是伤寒的表证。意思是患疮疡的人气虚血少。营气和卫气都衰弱不足。即使有伤寒、身体疼痛等表证。也千万不可轻易发汗。如果误用发汗法。阳气就会受到鼓动。阴液就会向外耗泄。阳气亡失，就不能温柔濡养身体。血虚，就没有足够的血液来滋养灌注。所以筋脉会变得强硬拘急，从而形成[缺字]。因此仲景在论述痉病时说。太阳病。发汗过多。因而导致[缺字]。难道还有所谓再次感受寒湿。以及外来的风邪袭击虚弱肌体之说吗。〔汪〕常说。误用发汗法而形成[缺字]。应使用桂枝加葛根汤。他的说法虽然有可取之处。但总不如王日休所说的。使用小建中汤。再加[缺字]归，效果更好。考察成氏说。患疮疡的人。即使身体疼痛如同伤寒。也不可发汗。柯氏的注释也相同。两人的说法似乎都失去了经文的本意。经常鼻出血的人不可发汗。发汗后必然会出现额头上陷下。脉象急促而紧。两眼直视，不能[缺字]。（原注：音“唤”。又音“胡绢切”。下文同。一作“瞬”。） 不能入睡。（《玉函》。“发汗”。作“攻其表”。作“必额上促急而紧”。《病源》同。“促”。作“菹”。《外台》。引用《病源》。“促”。作“脉”。志本。锡本。[原文仅存标点，无法翻译]。作“[缺字]”。不是。《脉经》。作“必额陷，脉上促急而紧”。） 〔成〕鼻出血。是上焦失血。如果再发汗，上焦津液就会枯竭。经络也会干涩。所以额头会陷下。脉象急促而紧。各种脉络。都与眼睛相联系。筋脉拘急紧张。就会牵拉眼睛。所以两眼直视而不能[缺字]。《针经》说。阴气虚，就会眼睛昏花。失血属于阴虚。因此不能入睡。〔钱〕所谓脉象急促而紧。是说连接眼睛的筋脉急促紧张。[原文缺字，无法翻译]。原文作“旬”。音“绚”。是眼睛摇动的意思。血虚，连接眼睛的筋脉就会急促紧张，双眼直视。所以眼珠不能转动，只能摇动。〔汪〕常说。可以使用犀角地黄汤。这不过是治疗鼻出血的常用方剂。许叔微说。黄[缺字]建中汤会强行发汗而扰动血液。应加犀角。鼻出血多是阳明经有热。上面所说的方剂恐怕不是治疗阳明经的药。吕沧州说。小建中汤加葱、豉。误用发汗法而出现两眼直视的人。无法治疗。大体说来，鼻出血的人兼有可发汗的证候。葱、豉专门疏解阳明经郁积的热邪。是与证候相合的对症药物。

译《金匮心典》说。血和汗。都属于阴。经常鼻出血的人又发汗。阴液就会受到更严重的损伤。脉是血液汇聚之处。所谓额头陷下。是额头两侧的动脉。由于上部血液脱失。所以陷下而不能隆起。所谓脉象紧急。是寸口的脉。因血液不能濡养而失去柔和。就像树木没有汁液，枝条便会变硬一样。两眼直视而不能[缺字]、不能入睡的人。这是阴气亡失而阳气独盛。经书说。失血的人不可发汗。说的就是这种情况。《全书》。韩氏说。这个人平素就有鼻出血的病证。这不是伤寒之后像前一条所说的那种鼻出血。所以不可以发汗。按：额头上出现凹陷。这是说额头上的肌肉脱失。因而向下凹陷。钱氏说。所谓“额上”。并不是指额头本身。额骨坚硬。怎么会直接凹陷呢？大概是指额头以上的囟门。魏氏说。额头上部的气虚弱。所以凹陷到脑内。《医宗金鉴》说。额角上凹陷处的脉。脉象紧而急。又按：《说文解字》说。“目摇”就是眼睛转动。但成氏、喻氏说。“瞬”是指。闭上眼睛。《医宗金鉴》的说法也相同。这些说法都与经文的含义相违背。有失血病史的人。不可以发汗。如果发汗，就会发冷、战栗、身体振抖。（《玉函》：《脉经》：作“不可攻其表，汗出则……”） 〔成氏〕《针经》说。失血的人不能再发汗。过度发汗的人就会失血。失血之后又发汗。就会使阴阳二气都虚弱。所以会发冷、战栗、身体振摇。〔鉴氏〕凡是失血以后。气血尚未恢复。都属于失血后气血亏虚的人。这类人都不可以发汗。这是因为失血之初。本来确实属于阳热偏盛。然而失血之后。热也随着血液流失。热邪自然已经消退。但气也随着血液一同耗损。阳气也已经处于危弱状态。如果再发汗。阳气就会衰微。身体无力支持。所以身体会寒冷、咬紧牙关而战栗。并且不停地振动、耸动。这是必然的。〔程氏〕失血之后又发汗。身体内部只剩下一个空壳。哪里还会有阳气呢？寒气自然从体内产生。所以会战栗、振抖。〔汪氏〕常说。可以服用芍药地黄汤。有失血病史的人。也有因阴虚而发热的。上面所说的芍药地黄汤确实适合使用。石顽说。黄芪建中汤。误用发汗法后出现振栗。可用苓桂术甘汤。再加当归。根据成氏的注释。失血之后发汗。就会使阴阳二气都虚弱。我认为上面这两首方剂。都是适用于失血体虚者发汗之后的方剂。按：发汗后出现寒冷、战栗、振抖。不是其他药物可以讨论的情况。应当选用芍药甘草附子汤。以及人参四逆汤之类的方剂。平素多汗的人又再次发汗。就会出现心神恍惚、心中烦乱。小便排完后，阴部疼痛。应当给予禹余粮丸。（原注：方剂原文已经缺失。） 〔成氏〕汗是心的津液。平素多汗的人又再次发汗。就会使心气虚弱。于是心神恍惚、心中烦乱。津液因发汗过度而耗竭，便没有水液。所以小便排完后，阴部会疼痛。〔钱氏〕“恍惚”是心神摇荡。不能由自己控制。“心乱”是指。心神虚弱、意念紊乱。不能自主。“阴疼”是指。气弱而排尿不畅。并且尿道中有涩痛感。〔程氏〕心主血。汗是心的津液。平素容易出汗的人。心气虚、血少，由此可知，若再使其大量发汗。就会导致心失去主宰。心神恍惚，并出现心悸不安的表现。这就叫作心神紊乱。小肠与心互为表里。心的津液虚少。小肠中的水液也会枯竭。于是导致小便排完后阴部疼痛。给予禹余粮丸。这是为了滋养心血。调和津液。而不是急于利小便。其中的道理可以由此理解。按：禹余粮丸。原方已经缺失。但仍有几种说法。不知道哪一种是正确的。现在把它们一并抄录如下。《医宗金鉴》说。考证禹余粮丸。这是治疗涩滞性痢疾的药。与这里所说的证候不相合。“与禹余粮丸”五个字。是衍文。汪氏说。《补亡论》中。常器之说。禹余粮一味药。用火炮制。研成散剂服用。这样也可以。郭白云说。使用禹余粮。不用石药。石药就是矿石外壳。我认为他的话未必完全符合仲景原方的意义。现在姑且保留这些说法。魏氏说。我只是凭自己的推测。这就是赤石脂禹余粮汤。用意在于收涩小便。以此来滋养心气。有镇定胆气、安定心神的意思。就像理中汤一样。也可以制成丸剂。周氏记载了王日休补充的禹余粮丸方。用禹余粮、赤石脂、生梓白皮。各三两。赤小豆半升。捣碎并过筛。用蜂蜜制成弹丸大小的丸剂。用水二升。煮取一升。早晚各服一次。张氏也引用了王氏的说法。四味药。各取等分。制成弹子大小的丸剂。用水煮服。每天服两次。蔡正言《苏生的镜》。补充的禹余粮丸方。禹余粮一两。龙骨八钱。牡蛎五钱。铅丹六钱。茯苓六钱。人参五钱。以上六味药研成细末。用粳米制成丸剂。外面裹上朱砂。制成绿豆大小。空腹时用麻沸汤送服。朱砂能收敛并镇定胆气。茯苓能利水，使小便通利。加入人参，以滋养心血。病人本来有寒证。却又再次发汗。胃中有寒，必然吐出蛔虫。（原注：一作“逆”。） 柯氏说：有寒。这是说在发病以前，体内原本就有寒。体内有寒，就不能消化食物。饮食停滞，便形成蛔虫。对于体内有寒的人。如果又感受了外邪。应当温暖中焦，以驱除寒邪。如果又发汗。汗液由水谷精微所化生。水谷之气向外耗散。胃脘部的阳气就会虚弱。没有水谷之气来滋养蛔虫。所以蛔虫就会上窜，从口中吐出。蛔虫不断吐出的人会死。吐蛔而不能进食的人也会死。“复”的意思是。相反。这是说用治法错误了。汪氏在《补亡论》中说。常器之说。可以服用乌梅丸。郭白云说。适合服用理中汤。我认为乌梅丸。本来就是治疗吐蛔的药。如果在尚未发汗以前。仍然适合服用理中汤。考证《活人书》说。先服理中丸。随后服用乌梅丸。《医宗金鉴》说。适合服用理中汤。用它送服乌梅丸。张氏说。后人用理中丸。加上乌梅来治疗。仍然没有超出仲景制方的原则。连同这段吐蛔以后所用的方剂。本来应当先发汗。却又反过来使用了下法。这就是治疗方法相逆。如果先发汗。这样治疗就不算相逆。本来应当先用下法。却反而用了发汗法。这就是治疗方法相逆。如果先用下法。这样治疗就不算相逆。（《玉函》说。没有“若”字。“先发汗”。“先下之”下方。都另有“者”字。） 成氏说：病在表。用发汗法是适宜的。用下法就是相逆。病在里。用下法是适宜的。用发汗法治疗是错误的。〔方氏〕“复”字通“覆”字。“复”与“覆”相同。这是古代通用的字。“复”也有错误、相反的意思。就像说治疗错了。〔张志聪〕如果表证比里证紧急，本来应当先用发汗法，却反而先用泻下法，这就是治疗方法颠倒。如果先发汗，之后再泻下，这样的治疗就不算错误。如果里证比表证紧急，本来应当先用泻下法，却反而先用发汗法，这就是治疗方法颠倒。如果先泻下，之后再发汗，这样的治疗就不算错误。〔汪氏〕大致说来，治疗伤寒的方法是：表证紧急时，就应当发汗。里证紧急时，就应当泻下。不能拘泥于必须先发汗、后泻下。只要发汗和泻下使用得当，治疗就不算错误。患伤寒时，医生用了泻下法，随后又出现腹泻，泻出的粪便中夹有未消化的食物，且腹泻不止，同时身体疼痛，应当立即救治里证。此后身体仍然疼痛，但排便已经自行恢复正常，就应当立即救治表证。救治里证，宜用四逆汤。救治表证，宜用桂枝汤。（上文“身”字的下面，《玉函》中，有“体”字。）

译〔锡〕这句话正是响应上文所说先泻下、后发汗的意思。由此可见，泻下之后表里都已虚弱，还应当分别救治里证和表证，不必拘泥于先泻下、再发汗的说法。这是说，伤寒用了泻下法后，正气陷入内部，接着出现里虚的症状。若腹泻而泻出未消化的食物，且不止，即使身体疼痛，表证仍然存在，也应当立即救治里证。救治里证以后，若身体仍然疼痛而排便已经自行恢复正常，就知道病不在里，而仍然在表。应当立即救治表证。救治里证，宜用四逆汤，以恢复阳气。救治表证，宜用桂枝汤，以解除肌表的病邪。阳气恢复，肌表腠理得以疏解，表里就调和了。本书凡是说“急”的，都是说病情紧急，不能等待，稍有迟缓就来不及了。〔柯氏〕身体疼痛本来是麻黄汤证，但又出现腹泻、泻出未消化食物，由此可以知道腠理已经疏松。必须用桂枝汤调和营卫，身体疼痛自然就会解除。所以不用“攻”字，而仍然说“救”。所谓救治表证，仍然包括调和中焦。〔程氏〕应当立即救治表证，可用桂枝汤，扶助阳气，使营卫调和。实在是担心表阳不够强盛，那样不但身体疼痛不会停止，连里部刚刚恢复的阳气，也会在片刻之间再次转为阴寒，受到寒邪侵袭。所以救治表证也应当及时。〔喻氏〕救治里证与攻治里证，差别如同天渊。如果是攻治里证，就必须先治表证、后治里证，绝不能采取颠倒次序、违反常法的做法。只有当里部阴寒极其旺盛，恐怕阳气突然脱失时，才不得不立即救治里证。等里证稍稍稳定，仍然要救治表证。这绝不是敢把一时的权宜之计，改成固定不变的常法。《厥阴篇》说：腹泻、腹胀，并且身体疼痛的，先温暖里部，然后再攻治表证。温里用四逆汤，治表用桂枝汤。说“先温”，又说“然后再攻”，是为了说明这种不得已的治疗次序。两处合起来，足以相互说明这个意思。〔宸氏〕这是治疗中的大关键，不能不明白。如果是表里两经同时感邪的情况，也可以依此类推。按：“清便”一词，方氏、喻氏、钱氏认为是小便，这是不对的。详细解释见于桂枝麻黄各半汤条。按：钱氏、汪氏认为本条的病，是把阴证、阳证两种情况并列说明，并不是同一个证候分别出现表证、里证，因而使用两种汤剂。这是在辨析前面注释的错误，但这种说法也是不对的。按：《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇说：有人问：有些病情紧急，应当救治里证或表证，这是什么意思？老师说：患病后，医生给病人用了泻下法。接着又出现腹泻。泻下的是未消化的食物，而且不止。如果身体疼痛。就应当赶快救治里证。之后身体疼痛。大便清稀的情况自行恢复正常。就应当赶快救治表证。这明显是在说明，应当知道病情缓急和治疗先后的次序。《活人书》说：所谓“两感”，就是表里两方面同时患病。仲景没有提出具体治法。只是说两感病会同时发作。治疗有先后之分。有的用发汗解表，有的用攻下治里。这两者本来就不相同。又查到第三卷中，有“伤寒下之”之类的话。于是根据文意查找、比照并加以仿效，认为治疗两感病也有先后。应当先救治里证。如果阳气在里恢复正常，就可以治疗了。里气刚恢复正常，就应当赶快救治表证。因为里证尤其紧急。里部刚温暖过来，就要赶快救治表证，同样也不能耽搁。病人发热、头痛，脉象却反而沉。如果病情不痊愈，身体仍然疼痛，就应当救治里证。适宜用四逆汤。（《玉函》：“疼”字上方，有“更”字。） 〔柯〕这是太阳病麻黄汤证。病在表，脉本应浮，却反而沉，这是病情发展的反常现象。如果发汗后病仍不愈，身体疼痛也没有停止，就应当根据脉象沉，判断病已在里。阳证出现阴脉，这是阳气消退、阴气增长的征兆。发热虽然表现于表，但属于虚阳外浮，寒邪却反而盘踞在里，这才是真正的阴寒。里证必然已经存在，只是潜伏着尚未显现。应借助表部阳气尚未完全衰竭的机会，趁阴寒尚未发作，迎头截击而夺取其势，或许可以避免呕吐、泄泻和四肢厥冷的祸患。里气调和后，表证自然就会解除。邪气聚集的地方，其正气必定虚弱。所以，脉象表现得有余，而证候表现得不足，就应当依据证候。证候表现得有余，而脉象表现得不足，就应当依据脉象。有余的表现可以是假象，而不足才是真实情况。这就是仲景辨证的心法。〔周〕身体疼痛，甚至还没有出现恶寒和轻微厥冷，四逆汤怎么敢随便使用？可是仲景明明说应当救治里证，这是因为脉象本来就是沉脉。这说明中焦阳气素来虚弱。如果再使用发汗药，阳气就会从体外耗散，阴寒则留存在体内。到这时，发热就会转变为身体疼痛。如果还不回护阳气，身体疼痛必然会像被棍棒打过一样。阴寒之气因而使四肢厥冷。这是病势必然发展的结果。然而原文说：“应当救治”，其中的意思可以由此推知。〔程〕这一条，是太阳病中兼有少阴病，属于麻黄附子细辛汤这一条。另一条则是少阴病中兼有太阳病，归根到底，这两个证候，都是病发于阳，而病变却在阴。所以都是阳病而出现阴脉。按：《医宗金鉴》说：“身体疼痛”下面，应当有“下利清谷”四个字。这样才与“应当温暖其里”的文字相合。如果果真像它所说的，那么就和前一条没有区别，似乎就成了多余的内容。程氏依据《医宗金鉴》，把“救”字改成了“温”字，这是不对的。太阳病，先用下法治疗却没有痊愈，于是又用发汗法，因此表里两方面都虚弱了。病人因而出现昏蒙如蒙的症状。出现这种昏蒙症状的人，出汗后会自行痊愈。之所以这样，是因为汗出后表气调和了。里气还没有调和，然后再用下法治疗。（“先下”之下，成本有“之”字。《玉函》、《脉经》，没有“以此”两个字。“家”字之下。） 这里应当有“当”字。里证尚未调和。《脉经》。作“表和”。《成本》。作“得里和”。〔程〕先用攻下法治疗，却没有痊愈。这是因为阴液已经先行耗竭了。于是又用发汗法治疗。营阴随着卫气外泄。阳气所化的津液也因此耗损。这样一来，表里两方面都虚弱了。虽然没有邪气扰乱，但虚浮的阳气向上冲逆，又没有津液上升来调和它，所以气机郁滞不畅，导致头目昏冒。所谓“冒”，是清阳之气不能通达，使头部和眼目昏暗蒙蔽。必须等到汗出、津液输布到位，郁滞之气才会开始消除。之所以会这样，是因为汗出后表证得以调和。汗液，是阳气酝酿化生的产物。汗液排出，就说明阳气已经恢复到体表。所以病就会痊愈。由此可知，使用的不是单纯发散表邪的药剂，而是调和表证的药剂。至于里证尚未调和，是因为阳气虽然已经回到体内，但阴气还没有滋养恢复。“得”字应当仔细体会。它表示还要经过一段时间。因为大便会由稀溏逐渐变得干燥，再由干燥变为坚硬，到了这种程度，才不得不斟酌使用攻下法。以此帮助津液恢复。调和表证的药，可以用桂枝加附子汤。或者用大建中汤一类的方剂。〔锡〕“然后”二字，是表示缓慢、随后发生的语气词。如果没有里证，就不一定非要使用攻下法。〔鉴〕如果使用攻下法，宜用调胃承气汤调和里气。〔张〕头目昏冒，是由于发汗过多，胃中的清阳之气受到损伤。宜用小建中汤加人参。如果再加用熟附子，出现昏沉、头冒、耳聋，若不用大剂量的温补药，就不能取得疗效。按：这一条的症状，汪氏认为，调和表证，使用桂枝汤；使用小建中汤。[疑有缺字]建中汤。调和里证，使用桂枝大黄汤。而反驳常器所说调和表证使用小柴胡汤的观点。调和里证使用调胃承气汤，这两种说法似乎都不符合《伤寒论》的宗旨。太阳病尚未解除，寸关尺三部的阴脉和阳脉都停伏不显。（原注：一作“微”。） 患者必先出现战栗，然后汗出而病解。如果只是阳脉微弱，应先发汗，汗出后病就会解除。如果只是阴脉微弱（原注：一作“尺脉实”。），那么，应当使用攻下法，病即可解除。如果想采用攻下法，宜用调胃承气汤。（原注：一说应使用大柴胡汤。《玉函》。

译作“阴脉微弱的人，应先攻下，病就会解除。应发汗时宜用桂枝汤，应攻下时宜用承气汤。《千金翼》与此相同。《脉经》。与《伤寒论》原文相同。只是其中的调胃承气汤，写作大柴胡汤。《玉函》。《脉经》。没有“阳脉”这一句中的“脉”字。“后汗出”，改作“汗之”。） 〔程〕太阳病没有解除，寸关尺三部的阴脉和阳脉都停伏不显，而且不能触见，这是阴气达到极盛、阳气将要恢复的表现。三部脉既然没有哪一部偏盛，就是病将要解除的征兆。然而一定会先发生战栗，随后汗出而病解，这是因为郁滞到了极点，阳气将要恢复，邪气与正气必然会相互争斗，阴阳之气于是才会退去。如果出现脉象停伏不显，但病情仍未解除，就一定是阴阳两方有一方偏盛。在三部脉都停伏不显的情况下，如果还能隐约见到阳脉，就在阳脉微现的部位，可以知道阳分的邪气实而旺盛。所以这一部位的脉想要停伏，却不能真正停伏。应先发汗以解除表邪，病就会痊愈。在三部脉都停伏不显的情况下，如果还能隐约见到阴脉，就在阴脉微现的部位，可以知道阴分的邪气实而旺盛。所以这一部位的脉想要停伏，却不能停留。用泻下法消除体内的邪气，就会痊愈。〔汪〕“脉微”这两个字。应当灵活理解。这里的“微”不是微弱的“微”。而是说邪气阻滞，脉道细小而潜伏。邪气阻滞在经脉中。表气就不能通达舒畅。所以阳脉表现为微。邪气阻滞在腑中。里气就不能通畅。所以阴脉表现为微。先发汗，病就会解除。仲景没有记载方剂。《千金》说：适宜用桂枝汤。《伤寒类方》说：脉法原文没有“停”字。怀疑应当是“沉滞不起”。这正是下文“微”字的含义。寸部属阳。尺部属阴。“微”字就是上文“停”字的意思。它与微弱不同。如果是微弱脉，就不应当再次发汗或泻下。按：关于“停脉”。成无己认为是调和均匀的意思。方有执、喻昌、张志聪、柯琴、魏荔彤、汪琥的解释都相同。程应旄、钱潢二人以及《医宗金鉴》。认为是停止不行的意思。然而根据下文“阴脉微、阳脉微”来推断。宋版注文。说“一作微”。这是极为恰当的。何况“停脉”一词。在《素问》《灵枢》《难经》中。以及本书中。其他地方都没有见到。一定是讹误。而且本条的文意。也与其他条文不同。各家注文也没有解释得明确切当。只有程氏的注文稍微能够讲通。所以暂且采用他的说法。太阳病。出现发热、出汗的。这是营气弱、卫气强。所以会出汗。想要救治风邪的。适宜用桂枝汤。（这一条。《玉函》。《脉经》。《千金翼》。都编在“太阳病”篇桂枝汤方之后。《玉函》。把“救”字。改作“解”。） 〔鉴〕这是解释上一条“阳浮阴弱”的含义。医经典籍说：邪气旺盛就表现为实。精气受到损耗就表现为虚。卫气受到风邪侵入。就会发热。风邪因此而势盛。所以说卫气强。这是说卫气中的邪气强盛。营气受到邪气蒸迫。就会出汗。精气因此而虚弱。所以说营气弱。这是说营气中的阴气虚弱。这就是发热、出汗的原因。想要救治风邪的。适宜用桂枝汤。〔喻〕“邪风”。就是风邪。不要穿凿附会地理解。〔方〕“救”字。是解救、救护的意思。按：方有执说：不说“风邪”。却说“邪风”。是从风邪本身的性质来说的。喻昌大概不同意这种说法。伤寒五六日，兼有中风。寒热交替出现。胸胁部感到胀满难受。默默不语，不想吃东西。心中烦乱，喜欢呕吐。有时胸中烦闷却不呕吐。有时口渴。有时腹中疼痛。有时胁下痞塞而坚硬。有时心下悸动。小便不畅。有时不口渴。身体有轻微发热。有时咳嗽。以小柴胡汤为主方治疗。（《玉函》。作“中风五六日”。作“伤寒往来寒热”。《脉经》。作“中风往来寒热”。作“伤寒五六日以后”。《全书》。钱氏版本。作“伤寒中风五六日”。《脉经》。“心烦”。作“烦心”。《玉函》。《脉经》。“硬”。作“坚”。“心下悸”。作“心中悸”。“身”。作“外”。） 《外台秘要》如此作。作“心下突然悸动”。成无己本如此作。“嘿嘿”。作“默默”。下文同此。见上文“小柴胡”条。有“与”字。〔方〕这是少阳病初起的证候。叔和认为没有少阳、阳明的条文。所以仍把它归在这一类中。患伤寒经过五六日，或患中风，出现寒热交替。这是互文的说法。意思是伤寒和中风。在经过五六日的时候。都可能出现以下寒热交替等证候。“五六日”。只是大概说一个时间。所谓寒热交替。是邪气进入躯体内部。位于脏腑之外。处在表里两方面夹界的空隙之处。也就是所谓半表半里。这是少阳所主管的部位。所以邪气进入而与阴相合时就出现寒。邪气外出而与阳相合时就出现热。邪气出入没有定时。因此寒热交替发作。胸胁部感到胀满难受。少阳经脉。沿着胸部，联络胁肋。邪气聚集在这条经脉。伏藏的水饮相互搏结聚集。“默”。就是安静。胸胁已经胀满。饮食不能消化。所以安静少言。也不想饮食。心中烦躁而喜欢呕吐。邪热与伏藏的水饮。相互搏结于胸胁。于是向上涌动泛溢。有时还出现其他各种证候。这是因为邪气出入没有定常。所以病情变化不一。〔成〕五六日。是邪气由体表传入体内的时候。“中风”。是说中风经过五六日，或者伤寒经过五六日。《玉函》说。“中风五六日，伤寒”。就是说，或者是中风，或者是伤寒。不是先患伤寒后又中风。也不是先中风后又患伤寒。经文说。伤寒或中风。只要有柴胡证。只出现其中一项证候就可以判定。不必所有证候都具备。正是这个意思。〔钱〕所谓寒热交替。有时发作，有时停止。有时早，有时晚。不像疟疾那样按固定时间发作和停止。〔程〕少阳经脉沿着胁肋运行。处在腹部属阳、背部属阴的两方面分界之间。位于体表的邪气想要进入体内。却被体内的正气阻拒。所以寒退而热来。表邪和里气相互抵拒。于是停留在表里交界之处。所以胸胁部胀满难受。精神意识因受到阻滞而昏沉困倦。所以默然少言。肝木受到邪气侵扰，就会妨碍脾土。所以不想吃东西。胆属阳木。位于清净通道之中。被邪气郁闭。火气便无法疏泄。迫使火热上冲心部。所以心中烦躁。清气郁滞而转化为浊气。于是形成痰液和气机阻滞。所以喜欢呕吐。这些就是少阳病必然具有的证候。〔鉴〕伤寒或中风。出现口苦、咽干、眼花等证候。并见弦细脉。又出现寒热交替等证候。就知道邪气已经传入少阳。〔魏〕有时出现其他各种证候。是因为患者平素气血有偏盛。所以各自有所兼夹。因而形成不同的病证。《明理论》说。伤寒邪气在体表。必定要使肌表受浸润而发汗。邪气在体内。必定要用荡涤的方法使其泻下。至于邪气既不在体外，也不在体内。处在半表半里的情况。既不适合发汗。也不适合用催吐或泻下法。这时应当采用和解法才可以。小柴胡汤就是调和表里、解除邪气的方剂。《医史·吕沧洲传》记载。浙东运使曲出。途中经过鄞县。病倒在涵虚驿。于是召请吕翁前去诊视。吕翁观察面色并诊察脉象。发现他面部呈现戴阳之色。两手气口部的脉都长而弦。大概是伤寒三阳合病。他乘船渡海。受到风浪惊吓。于是血液郁滞，精神受到惊恐。又受到热邪搏击。于是吐出血来，大约一升。同时胁肋部疼痛，烦躁口渴，神志昏乱而胡言乱语。

译正值这一年的岁运。左手尺部脉应当不足。他又请京城的医生来诊治。医生认为肾气已经断绝。医生哭着告诉他的左右侍从说：监司的脉象和病情都属于逆证。恐怕不久就要去世了。家人都惊慌疑惑，不知如何是好。老翁说：这是天和脉。不用担忧。于是给他服用小柴胡汤。减去人参。加入生地黄半剂的药量。后来等到他的胃腑有实邪。再用承气汤泻下。大便通利后便痊愈了。《丹溪医案》。治疗一名患者。他过去患有下疳疮。忽然头痛发热。并且自汗。众医都按伤寒来治疗。尺部脉很强盛。弦脉非常明显，每分钟搏动七至。重按则脉象涩滞。丹溪说：这是病在厥阴。但它与厥阴病的证候并不相符。用小柴胡汤。加入草龙胆、胡黄连，温热服用。服四剂后病情安定。小柴胡汤方：柴胡（半斤 《千金翼》作八两）。（用量为八两）黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗净），大枣十二枚（掰开）。《全书》作 十三枚）。甘草（炙）、生姜（各三两，切片）。以上七味药。用水一斗二升。煎煮至剩六升。去掉药渣，再煎煮至剩三升。温服一升。一天服三次。如果胸中烦闷而不呕吐。去掉半夏、人参。加入栝蒌实一枚。如果口渴。去掉半夏。加入人参。与原方合计为四两半。栝蒌根四两。如果腹中疼痛。去掉黄芩。加入芍药三两。如果胁下痞满坚硬。去掉大枣。加入牡蛎四两。如果心下悸动。并且小便不利。去掉黄芩。加入茯苓四两。如果不口渴。体表还有轻微发热。去掉人参。加入桂枝三两。温服后盖被，使身体微微出汗即可痊愈。如果咳嗽。去掉人参、大枣、生姜。加入五味子半升。干姜二两。《玉函》：在“七味”以下。有“咀”字。“再煎”。作“再煮”。没有“三服”中的“服”字。“若渴”以下。有“者”字。成本本来也有这个字。《千金翼》。没有“栝蒌根四两”后的“五”字。《玉函》。《千金翼》。“硬”。作“坚”。下文有“者”字。牡蛎四两。《千金翼》。《外台》。作六两。成本。《玉函》。《千金翼》。缺少“桂枝”的“枝”字。钱氏没有见到宋刻本。所以才有“是桂枝无疑”的说法。） 〔《伤寒论》校注〕邪气传入太阳、阳明。治疗方法说是发汗。说是催吐。说是泻下。邪气传入少阳。只适宜采用和解法。发汗、催吐、泻下这三种治法。都在禁用之列。因为邪气处在半表半里的位置。正与躯体内部的交界处相争。处于半表的一面。是外来的邪气致病。处于半里的一面。是人体自身的正气受到病邪影响而生病。邪气正处在两界之间。双方都没有进退，彼此相持不下。所以制定了和解这一治法。既用柴胡解除少阳经表的寒邪。又用黄芩解除少阳腑里的热邪。还担心位于里的太阴。一旦正气虚弱。病邪在少阳经。邪气乘机侵入。所以用生姜、大枣、人参。调和中焦，预先增强里气。使里气不受邪，并保持调和。同时兼顾肌表，使邪气得以解除。世上的医生不审察邪气所停留的部位。不管病邪是否确实在半表半里之间。也不辨明是否适合采用和解法。以及阴阳证候似是而非的区别。总把小柴胡汤当作一成不变的通用方剂。医生庆幸这样处理自己不会有过错。患者也因药味平和而感到满意。却不知道这种因循敷衍会贻误病人。造成的危害实际上并不小。所以凡是治病的人。都应当预先识别病情尚未显现的变化。及早把握病机。〔程〕至于心中烦躁而不呕吐的。是火气燥盛，逼迫胸中的缘故。所以去掉人参、半夏。加入栝蒌实。口渴的。是燥热已经耗伤津液，并逼迫肺气的缘故。所以去掉半夏。加入栝蒌根。腹中疼痛的。是木气扩散侵入土中的缘故。胃肠因此受到困扰。所以去掉黄芩，以安定脾土。加入芍药，以收敛平抑木气。胁下痞闷坚硬的。邪气既然停留，木气就会壅实。所以去掉大枣的甘味，因为它有缓和作用。加入牡蛎，以取其咸味软坚的作用。心下悸动。小便不畅的。是水邪侵犯心部。所以去掉黄芩的苦寒之性。加入茯苓，以其淡味渗利水湿。不口渴而身体有轻微发热的。半表部位的寒邪。仍滞留在肌表。所以去掉人参。加入桂枝来解除它。咳嗽的。半表部位的寒邪。聚集侵入肺部。所以去掉人参和大枣。加入五味子。把生姜改为干姜。用来温肺散寒。即使是肺寒，也不减去黄芩。因为恐怕干姜会助长热邪。另外，腹痛本是太阴证。少阳证也会出现这种情况。这是由于邪气从体表向里传入。导致里气运行不利。〔钱〕柴胡汤之所以分为大小两方。并不是柴胡本身有大小的不同。而是根据用药分量的轻重。说的是药力有大小。牡蛎。《名医别录》说。牡蛎能治疗心下和胁下痞闷有热。加入五味子、干姜。是因为水寒之邪损伤了肺。所以用它们收敛肺气的逆乱。这就是小青龙汤的组方原则。肺热而肺气旺盛的人。就不能加入这些药。《古方选注》说。去掉药渣后再煎。是担心刚药与柔药不能相互协调。从而妨碍调和。这七味药的主治在中焦。不能涉及下焦。所以称为小柴胡汤。《伤寒类方》说。这个方子去掉大枣后。合计二十八两。按今天的秤折算，也有五两六钱多。即使分作三次服用。也已经属于剂量较重的药剂。少阳处在太阳、阳明两阳经之间。必须兼顾三经。所以用药剂量不宜太轻。去掉药渣后再煎。因为这个方子是调和解除邪气的方剂。再煎可以使药性相互融合。能够使各经之气彼此协调。不再反复往来、出入不定。古代圣贤不只是用药巧妙。连煎药的方法也都有精深的道理。古方治疗咳嗽。五味子和干姜一定同用。一个用来发散寒邪。一个用来收敛正气。从来没有只用五味子治疗咳嗽的方法。后人不了解这一点。一使用就必然有害。何况因热邪损伤、劳倦虚弱、火气上冲而咳嗽。与这里寒饮侵扰肺部的病证不同。却单独使用五味子。把风邪、火邪和痰涎收敛起来。使它们深入肺脏。就永远难以救治了。按钱氏所说。五味子用半升。这里的升不是今天升斗所说的升。古人所谓的升。大小如方寸匕。是用铜制成的。上口呈方形，每边一寸。底部每边六分。深度仅八分。形状像小熨斗，但呈方形。我曾在旧器物中见过这种器具。人们却怀疑它是香炉中的器具。不知道它正是古人用来量药的升。它与陶隐居《名医别录》中所载的形状、大小和尺寸都相同。只是多了一根柄。想来也是为了使用方便。如果按这个容量计算，半升制成一剂。再分三次服用。这在道理上也是说得通的。没有什么值得奇怪的。考察《本草》所载的序例。凡是药方说半夏一升的。称量应以五两为准。所谓一升。难道是指方一寸的容量吗？半夏所用的半升。与五味子所用的半升。这里的“升”必定是相同的。钱氏的说法难以采纳。《苏沈良方》说：这个药方。《伤寒论》中。虽然主治几十种证候。但其中最重要的有五种证候。用得最为恰当。服用后必然痊愈。第一种是：身体发热，心中气逆。

译或者呕吐。可以服用。如果是因为口渴饮水而呕吐。就不可以服用。身体不发热。也不可以服用。第二种是：寒热交替出现。可以服用。第三种是：出现定时发热，可以服用。第四种是：心中烦躁，胁下胀满。有时口渴，有时不渴。都可以服用。第五种是：伤寒已经痊愈以后。又重新发热。可以服用。这五种证候。只要有其中一种。就更不必怀疑。马上可以服用。如果有三两种证候以上。那就更加恰当了。世人只知道小柴胡汤能够治疗伤寒。不问究竟是什么证候。就随便服用。这样不但没有疗效。反而还会造成伤害。这是因为此药性偏寒〔原文“瘥寒”疑有讹误，具体含义不确定〕。元二年。当时流行一种疾病，无论老少都咳嗽。在原方中去掉人参、大枣、生姜。加入五味子、干姜各半两。服用这个方剂的人都痊愈了。平时上焦痰气壅塞、痰实的人。只需依照原方。在饭后、临睡时服用。效果非常好。对于赤痢、白痢尤其有效。治疗痢疾的药物中，没有人知道它有这种妙效。这是因为痢疾多由暑邪伏藏所致。这个药方极能解除暑毒。徐春甫《古今医统》说：张仲景撰写《伤寒论》。专门把外感病作为论治法则。其中顾护脾胃元气的奥秘。世上的医生很少有人知道。看他论述少阳证所用的小柴胡汤。其中使用人参。是为了防止邪气侵入三阴。或者担心脾胃稍有虚弱。邪气便会乘虚侵入。所以一定要用人参、甘草。以固护脾胃，充实中焦之气。由此可见，外感病并非没有内在因素。可见仲景先生创制方剂。其精妙神奇，难以测度。有些人只认为治疗外感病是他的长处。却认为内伤病并非他所了解。这实在是不懂得仲景先生的论述。柯氏说：此方是治疗脾家虚热。也是四时疟疾的良药。《千金方》说：妇女在产褥期受了风邪。以致四肢感到烦热难受。都是自行发露所造成的。如果头不痛。只是烦热。就给她服三物黄芩汤。如果头痛。就给她服小柴胡汤。又有黄龙汤。用于治疗伤寒痊愈以后。又出现头痛、高热、烦闷的方剂。仲景称它为小柴胡汤。（《活人书》说：黄龙汤。不用半夏。） 《圣惠方》说：用于治疗阳毒伤寒。四肢高热。胸膈间烦躁不安。呕吐没有定时的方剂。在原方基础上。去掉大枣。加入麦门冬、竹叶。（《十便良方》称为人参饮子。） 〔同上，方名为人参饮子。〕 又用于治疗伤寒干呕不止。心胸烦躁，四肢发热。方名为柴胡散。在原方基础上。加麦门冬、枳壳、枇杷叶。又治伤寒十多天。热气结聚在胸中。寒热交替发作。柴胡散方。在原方基础上。去掉人参。加入枳壳、赤芍药、桔梗。又治妊娠期间患伤寒而轻微呕吐。心下部位支撑胀满。体表症状尚未消退。柴胡散方。在原方基础上。加入芍药、犀角屑、麦门冬。《小儿直诀》。地骨皮散。用于治疗虚热。在原方基础上。加入知母、茯苓、地骨皮。《直指方》。小柴胡汤。用于治疗男女各种发热出血。血分的热邪积聚亢盛。在原方基础上。加入乌梅。又治中暑后体表发热、体内口渴。在原方中再加入生姜。这样最好。《保命集》。用于治疗上焦呕吐。头痛。有汗，脉象弦。镇青丸。在原方基础上。去掉大枣。加入青黛。研成细末。用姜汁浸泡蒸饼，制成丸剂。又治产后月经刚刚停止。因而感受特殊病邪而出现异常症状。手足牵引抽搐。牙齿紧咬，神志昏乱。适合服用增损柴胡汤。在原方基础上。加入石膏、知母、黄〔原文缺字，具体药名不明〕。又治产后已经过了很长时间。虽然时间已经很久。但脉象浮而快。适合服用三元汤。将本方与四物汤合用。（又名柴胡四物汤。《医垒元戎》。名为调经汤。） 又治产后日久而出现虚劳。针灸和小剂量药物都没有效果。适合服用三分汤。将本方与四物汤合用。加入白术、茯苓、黄〔原文缺字，具体药名不明〕。《得效方》的小柴胡汤。用于治疗夹杂山岚、瘴气以及溪流源头蒸腾毒气所致的病证。从五岭以南地区开始。当地地气有毒，气候炎热。燥湿变化无常。人们大多会患这种病。血邪上冲到上焦。疾病将要发作时。会使人神志迷乱、困倦。严重时会烦躁、发狂、神志错乱。也有人哑而不能说话。都是由于败毒瘀滞于心所致。这是毒涎聚集在脾所造成的。在此药方中。加入大黄、枳壳各五钱。《伤寒蕴要》。近代名医的加减法。如果胸膈部痞塞胀满、没有宽松感。或者胸中疼痛。或者胁下痞塞胀满。或者胁下疼痛。去掉人参。加入枳壳、桔梗各二钱。名为柴胡枳壳汤。如果胸中痞塞胀满。按压时疼痛。去掉人参。加入栝蒌仁三钱。枳壳、桔梗各二钱五分。黄连二钱。名为柴胡陷胸汤。如果脉象虚弱而发热。口渴却不想喝水。人参加倍使用。加入麦门冬一钱五分。五味子十五枚。名为参胡清热饮。又名清热生脉汤。如果脉象弦而虚，发热。或者两尺脉浮而无力。这必定是先前有房事。或者曾经梦遗、遗精。或者患病期间仍然精关不固。适合加入知母、黄柏各二钱。牡蛎粉一钱。名为滋阴清热饮。如果有咳嗽。再加入五味子十一枚。如果脉象弦而虚。发热，口干。或者大便不成形。胃气虚弱、不思饮食。加入白术、白茯苓、白芍药各一钱五分。名为参胡三白汤。如果发热、烦躁、口渴。脉象浮、弦而数。小便不畅。大便泄泻。加入四苓散服用。名为柴苓汤。体内热邪较多。这种情况称为挟热而泄泻。加炒黄连一钱五分。白芍药一钱五分。腹痛时用量加倍。如果腹痛并且怕冷，去掉黄芩。加炒白芍药二钱。桂一钱。称为柴胡建中汤。如果自汗、怕风，腹痛并发热，也用本方治疗。如果心下痞满，并且发热，加枳实二钱。黄连一钱五分。如果属于血虚发热，到了夜间尤其严重，加当归身、川芎、白芍药各一钱五分。生地黄一钱。如果口燥、舌干，是津液不足，去掉半夏。加栝蒌根一钱五分。麦门冬一钱五分。五味子十五个。如果体内热邪很重，出现胡言乱语、心中烦躁，不能入睡，加黄连、黄柏、山栀仁各一钱。称为柴胡解毒汤。如果脉象弦而长，属于少阳与阳明合并发病，并且有发热，加葛根三钱。白芍药二钱。称为柴葛解肌汤。如果脉象洪数而没有表证，厌恶热、里热很重，烦躁口渴而想喝水，与白虎汤合用治疗。称为参胡石膏汤。《医方考》。疟疾发作时全身都疼痛，手脚沉重，发冷多而发热少，脉象濡，称为湿疟。用柴平汤治疗。本方，与平胃散合用。《内台方议》说：如果发热而小便不利，与五苓散合用。呕吐恶心，加橘红。胸中痞闷结塞，加枳实。咳嗽气逆而发热，加丁香、柿蒂。呕吐。加竹茹。

译《医经会解》说：胁下痞闷，去掉大枣。加牡蛎、枳实。称为小柴胡加枳实汤。鼻出血，加生地、茅花。痰多而喘，加桑白皮、乌梅。口干舌燥，去掉半夏。加天花粉、贝母。自汗而怕热，说胡话、烦躁口渴，去掉半夏。与白虎汤原方合用。血虚而夜间发热，并有小柴胡汤证一两项，加当归、芍药、麦门冬、熟地。病情迁延或误治而形成的坏证，加鳖甲。《本草权度》说：阴茎挺直而伸长，也属于湿热，用小柴胡汤加连〔原文如此，所加药名不完整〕。如果有肿块，加青皮。外用丝瓜汁，调和五倍子后外敷。血气虚弱，元气耗尽，腠理就会张开，邪气便乘虚进入，与正气相互搏斗，在胁下结聚，正邪相互争斗，于是寒热交替出现，发作和停止都有一定时间，神情沉默，不想吃东西，脏腑彼此相连，所以疼痛一定在下方。邪气在上，疼痛在下，所以会引起呕吐。〔原注〕另一说：脏腑彼此不协调，这种病必然在下方出现，胁部和膈间疼痛。〕 用小柴胡汤治疗。〔《玉函》：“饮食”，作“食饮”。《千金翼》相同。“结”作“在”，“使”作“下”，有这些字。〕 〔成无己〕人的气血，会随着时令而有盛衰变化。正值月亮的外郭空缺之时，这时就是血弱、气尽，腠理张开而疏松的时候。邪气乘着这种虚弱，伤害人体时，病邪就会侵入得深。《针经》说：月亮的轮廓空缺时，海水就向东面涨盛。人的血气虚弱，卫气离散，形体失去充养而独存，肌肉消减，皮肤松弛，腠理开张，毛发衰败，[原文作“焦理”，疑有讹误]变薄，污垢脱落。正在这时遭遇贼风，那么病邪侵入较深，就是这种情况。邪气趁着正气虚弱，从体表侵入体内，并聚结在胁下，与正气相互争斗，于是出现往来寒热。神情沉默，不想吃东西。“下”是说病邪由外向内传入。经络与脏腑相互连接，邪气随着经脉必然传到里面，所以说疼痛在下部。“痛”字有一处版本作“病”。邪气在上焦，称为邪气在高位。邪气逐渐传入体内，称为疼痛在下部。里面的正气与邪气相互搏击，气机逆乱而向上运行，所以使人呕吐。给予小柴胡汤，用来解除半表半里的邪气。〔王〕血气衰弱耗尽，直到邪气聚结在胁下，这是解释“胸胁苦满”一句，“正邪分争”三句，这是解释“往来寒热”一句，这是倒装的写法。神情沉默，不想吃东西，兼承上文胸胁胀满疼痛而言。“脏腑相连”四句，是解释“心烦喜呕”。〔柯〕这是仲景亲自为柴胡证开头五句所作的注释。解释胸胁苦满的原因。“正邪”三句，解释往来寒热的含义。这一段以下有多处文字缺失。所以文意和句理不能连贯。考察方氏、喻氏、程氏、张氏、魏氏、钱氏以及《医宗金鉴》，都认为这是进一步说明热邪进入血室的原因。但这似乎与经文的旨意不相符合。所以不敢采用这种说法。服用柴胡汤后出现口渴的，归属于阳明病，应按照阳明病的治法治疗。（《千金翼》：“已”字，作“而”字。《玉函》：“属”字在上面。有“此”字。《成本》本，“明”字在下面。有“也”字。） 〔方〕“已”，就是完毕的意思。口渴有时也是柴胡证中的一种表现。但这并不是津液不足，而是水饮停留并向上冲逆，所以不口渴。有时所出现的口渴，是寒热往来时暂时出现的口渴。如今服用柴胡汤，药力发挥完毕后仍然口渴，就不是暂时性的口渴。由此可知，热邪已经进入胃，耗损津液而导致口渴。这一点是可以知道的。所以说归属于阳明病。〔钱〕这里只说要按照治法治疗，却没有说明具体治法，大概是因为治法没有固定的一种。假如无形的热邪停留在胃中，灼伤了胃中津液，就采用白虎汤的治法来解除它。如果津液枯竭、胃气虚弱，又有白虎加人参汤的治法来救治。如果是有形的实邪，就有小承气汤，以及调胃承气汤和胃的治法。如果胃中痞满坚实严重，并且有潮热、谵语，大便坚硬，就采用大承气汤攻下的治法。如果胃气已经壅实，但身体发热仍未退，就有用大柴胡汤表里同治的治法。像这一类情况，应当根据当时情况灵活应变，随着证候选择适宜的治法罢了。〔郑〕少阳病和阳明病的病机，可以从呕吐和口渴中加以区别。口渴，就转属阳明；呕吐，则仍在少阳。如果呕吐较多，即使兼有阳明证，也不能攻下，因为病邪尚未离开少阳。服用柴胡汤后，口渴应当停止。如果服用柴胡汤完毕后反而口渴加重，这是热邪进入胃腑，耗伤津液、消耗水分，属于阳明胃病。患病已有六七天，脉象迟而浮弱，怕风怕冷，手脚温暖，医生却用泻下法攻下了两三次，于是不能进食。并且胁肋下胀满疼痛。面部、眼睛以及全身发黄。颈部和项部僵硬。小便发黄。应当给予柴胡汤。服后必然会出现里急后重。原本口渴，饮水后却呕吐。不适合给予柴胡汤。进食谷物就会呃逆。（《玉函》：《脉经》：上文的“而”字。作“其人”。“小便黄”。作“小便难”。《千金翼》。《成本》。也作“难”。《成本》。“本渴饮水而呕者”。作“本渴而饮水呕者”。《玉函》在“不中”之间。有重复的字。喻氏本。周氏本。魏氏本。张氏本。以上版本都缺少这一条。） 〔柯氏注〕浮而弱，是桂枝汤证的脉象。怕风怕冷。这是桂枝汤证。但手脚温暖，身体却不发热。脉象迟缓，说明有寒。说明阳气不足。说明病在脏腑。这是表里都虚寒的表现。治疗原则应当是温暖中焦、驱散寒邪。却反而连续泻下两三次。胃中阳气因此丧失。于是不能进食。吃谷物就会呃逆。饮水就会呕吐。虚弱的阳气向外逃散。所以全身以及面部、眼睛都发黄。肺气不能正常输布。所以小便困难而且口渴。营血不足。所以颈项僵硬。少阳的枢机失去主持。所以胁肋下胀满疼痛。这是太阳中风证。因误用泻下法而形成的坏病。已经不是柴胡汤证了。若给予小柴胡汤。服后必然会出现腹泻、里急后重。虽然方中有党参、甘草。也抵挡不住柴胡、黄芩等药的苦寒之性。〔程氏注〕“后必下重”是说。脾气孤弱，五脏的津液下注。津液想要向下排出。但这时已经没有津液可以排下了。这样就会造成越虚越泻的祸害。由于里寒，病情反而更加严重。遇到这种证候。不要说没有里热证。即使出现里热证。也属于假热。也不适合给予柴胡汤。〔钱氏注〕“后”。是指大便。“下重”。不是指下肢身体沉重。就是大便后仍有沉重、排不尽的感觉。如果再次错误地让患者进食谷物。必然会发展为呃逆，便无法医治了。“哕”。就是呃逆。《素问·宝命全角论》中说。病情深重的人，声音会出现呃逆。仲景论述阳明中风时。也有出现呃逆便不可治的说法。方氏怀疑篇末还有脱落的文字。却不知道仲景是以不可治的证候作为结尾。他竟然茫然不知。这是为什么呢？《尚论》也把这一段舍弃而没有记载。同样不知道是什么用意。前辈治学时的用心。始终没人知道他们的意旨。〔锡氏注〕柴胡汤造成的危害不小。如今的人不明白这个道理。动辄把小柴胡汤。当作调和表里的药剂。不问表里虚实。就胡乱使用。而且还去掉人参。只使用柴胡、黄芩之类的药。这样杀人的危害更加猛烈。学医的人如果反复诵读这段话。实在是天下百姓的幸运。〔知氏注〕前文说柴胡证只要见到一项证候就可以判断。这里又说即使出现胁肋下胀满疼痛。也有不适合使用柴胡汤的情况。这是用来告诫人的。外感伤寒已经四五天。身体发热，怕风。颈项僵硬。胁肋下胀满。手脚温暖而且口渴。主治宜用小柴胡汤。（《脉经》：《千金翼》：作“身体发热”。）

译〔钱氏注〕身体发热、怕风、颈项僵硬。都是太阳表证。胁肋下胀满。说明邪气传入少阳。手脚温暖而口渴。说明邪气还没有进入阴分。从太阳表证来说。似乎应当用发汗法解除表邪。然而胁下已经胀满。这说明邪气已经进入少阳。仲景原文说：无论伤寒还是中风，只要有柴胡证，只出现其中一个证候就可以判定，不必所有证候都具备。所以，虽然还有太阳表证未尽，如果发汗，就会违反禁忌的治法。因此仍应以小柴胡汤为主方治疗。不过，小柴胡汤，应当按照加减法的规定使用。太阳表证尚未消除，应去掉人参，加入桂枝。胁下胀满，应当加入牡蛎。口渴时去掉半夏，加入栝蒌根。这样才是正确的。〔志〕陆氏说：“手足温”是指，手脚发热，是病人自己感觉到发热，不是医生按触后发现的。（按：《金鉴》引用时，写作“手足温”是指，手脚不冷，不是病人自己感觉温暖，而是诊察者按触后发现的。这与原书的意思相反。） 否则，为什么本论已经说身体发热，又要说手足温呢？有人认为这是说身体发热，而手脚温和，这种说法不对。凡是《灵枢》《素问》中说“温”的地方，都是指发热，不是指不热。按：参照前一条考察，身体不发热而手足温的，不是柴胡证；身体发热而手足温的，才是柴胡证。按：方氏、喻氏，根据“颈项强”这一证候，认为这是三阳合病，这种说法不对。颈项强，是太阳证，不是阳明证。详细义理见于葛根汤条。○又按：《外台》引用《仲景伤寒论》时，本条也说：以小柴胡汤为主方治疗。但其中所载的方剂却是柴胡桂枝干姜汤。这大概是依据加减法，对原方作了改动，与钱氏的意思相符合。伤寒时，浮取之阳脉涩，沉取之阴脉弦。按常法应当出现腹中拘急疼痛。先给予小建中汤。如果没有痊愈，就用小柴胡汤治疗。（成本：“痛”字下，有“者”字，“者”字旁有“小”字，还有“与”字。《玉函》：“者”字，写作“即与”。） 〔汪〕这一条，是少阳病兼有里虚的证候。伤寒见弦脉，弦脉本来就是少阳的脉象，应当给予小柴胡汤。现在只是阴脉弦，而阳脉却涩。这里所说的阴阳，是以脉的浮沉来区分的。浮取脉象时，脉涩而不流利；沉取脉象时，也弦而不和缓。涩脉主要表示气血不足，弦脉又主要表示疼痛。按常法应当出现腹中拘急疼痛。给予建中汤，是为了温暖中焦、补益虚弱，缓解疼痛，同时兼以驱散邪气。先用温补法治疗后，弦脉仍未消失，疼痛也仍未停止，就说明病情没有痊愈。这是少阳经中仍有邪气留滞。随后再给予小柴胡汤，去掉黄芩，用以调和芍药，通过和解法治疗。腹中疼痛，也是柴胡证所见证候之一。我认为先补益、后和解，是仲景精妙的治法。〔锡〕先用小建中汤，其中就已经有随后使用柴胡汤的意思，并不是因为小建中汤无效，才又使用小柴胡汤。〔柯〕仲景有同一证候使用两种方剂的情况。例如先用麻黄汤发汗解表，过半天又出现烦躁，便用桂枝汤，继续按照同样的方法发汗。但这些都是预先设法应对病情的安排，并不是必然如此。先用麻黄汤，接着用桂枝汤，这是由外而内的治法。先用建中汤，接着用柴胡汤，这是由内而外的治法。〔魏〕这一条。也就是太阳、阳明各篇所说的内容。这是里气虚弱时应先治里的意思。方有执竟然公然说小建中汤是不对的。这也实在是可笑的了。小建中汤方：桂枝（三两，去皮），甘草（二两，炙 《玉函》。《成本》。作三两。《金匮》也是这样。） 芍药（六两），生姜（三两，切片）。大枣（十二枚，剖开 《千金翼》。十一枚。） 胶饴（一升）。以上六味药。用水七升。煎煮至剩三升。去掉药渣，加入胶饴。再用微火加热，使其融化。温服一升。每天服三次。经常呕吐的人不可使用建中汤。因为此方味甜。《玉函》。《成本》。“饴”字上面。有“胶”字。《外台》。作“先煮五味”。煎取三升。去掉药渣。加入胶饴。再放到火上稍煮。使其融化。使用。作“服”。《玉函》。《千金翼》。也作“服”。没有“建中汤”三个字。） 〔成〕脾属土。与中央相应。位于四脏之中。是人体的中央区域。主管中焦。化生营气和卫气。使津液通行。一旦其中有所失调。营卫就失去化生的条件。津液也失去运行的通道。就必定要用这张方剂。温暖并充实中焦脏气。所以称为“建中”。胶饴味甘，性温。甘草味甘，性平。脾喜欢舒缓。脾气拘急时，应急用甘味药来缓和它。要健运脾气。必定以甘味药为主。所以以胶饴为君药。甘草为臣药。桂枝味辛，性热。辛味具有发散作用。也有滋润作用。营气和卫气不足时。用其滋润并发散。芍药味酸，性微寒。酸味具有收敛作用。也有疏泄作用。津液不足时。用其收敛而使津液运行。所以用桂枝、芍药作为佐药。生姜味辛，性温。大枣味甘，性温。胃是卫气的来源。脾是营气的根本。《黄帝针经》说。营气出于中焦。卫气出于上焦。正是这样。卫气属阳。卫气不足时。补益它必用辛味药。营气属阴。营气不足时。补益它必用甘味药。辛味与甘味相互配合。脾胃健运，营卫就能通畅。所以以生姜、大枣为使药。（这是《明理论》中的论述。） 〔汪〕《内台方议》说。在桂枝汤中。桂枝与芍药用量相等。用芍药辅助桂枝。从而治疗卫气。在建中汤中。芍药的用量多出一半。而桂枝的用量减少。用桂枝辅助芍药。从而补益营气。所以两方有很大的不同。我认为，桂枝汤中。用芍药辅助桂枝。这样辛味与甘味相配合。发挥发散作用以帮助解表。建中汤中。用桂枝辅助芍药。这样酸味与甘味相配合。发挥收敛作用以补益中焦。能够理解这个道理。这就是仲景创制方剂的用意。其中的深意也就没有遗漏了。〔柯〕建中汤的禁忌。与“嗜酒之人不可使用桂枝汤”是同一个道理。按：小建中汤。与大建中汤相比。药力较为和缓。所以称为“小”。《医宗金鉴》说。只是稍微建立中气。恐怕不是这样。钱氏注释说。王子接的解释也说。意思相同。《医方集解》说。汪昂按语说，这个方剂。以饴糖为主药。所以不称为桂枝芍药汤。而称为建中汤。现在使用小建中汤的人。完全不用饴糖。这就失去了仲景留下的本意。《伤寒蕴要》说。胶饴。就是饧糖。颜色紫黑而深。像琥珀一样的最好。按：《外台秘要》记载《集验方》的黄〔原文疑缺“芪”字〕汤。就是黄〔原文疑缺“芪”字〕建中汤。方剂后面说。呕吐的人。生姜加倍使用。又有《古今录验》所载的黄〔原文疑缺“芪”字〕汤。也就是黄〔原文疑缺“芪”字〕建中汤。方剂后面说。一呕吐就去掉饴糖。《千金》治疗虚劳内伤。寒热、呕逆、吐血的方剂。名为坚中汤。就是这个方剂。加半夏三两。《总病论》说。旧有轻度泄泻或呕吐的人。也不用饴糖。根据以上几条记载。对于呕吐患者，也不能一概禁用建中汤。按：这个方剂在《金匮要略》中。用于治疗虚劳、里急、心悸、鼻衄。腹中疼痛。梦中遗精。四肢酸痛。手脚烦热。咽喉干、口舌燥。又用于治疗男子黄疸。小便通利。后世的方书。增减其中的药味。使用范围相当广泛。现在把用这个方剂治疗杂病的情况。抄录其中一两例。

译《苏沈良方》说。这个药治疗腹痛有奇效。但是腹痛时按压就疼。用力按压反而不太疼。这只是气痛。用力按压反而更痛而且腹部坚硬的。应当是另有积滞。气痛不能使用攻下法。攻下后病情会更加严重。这是虚寒证。这个药方。专门治疗腹中虚寒，并补益血分。尤其能够止腹痛。如果制成散剂。每次就用五钱匕。生姜五片。大枣三个。饴糖一栗子大小。如果病势严重。就必须制成汤剂。服用散剂，恐怕药力抵挡不住病势。《本事方后集》。用于治疗肠风、痔漏。赤芍药。官桂，去皮。甘草，炙制。以上药物用等量。以上药物切成粗末〔原文“上 咀”字样有脱漏疑误〕。每次服二钱。生姜二片。白糖一块。水一盏。将它们一同煎煮，煎到药液剩下七分。去掉药渣。空腹服用。（坊间刻本。“糖”字。误作“矾”。这是错误的。） 《证治准绳》说。治疗痢疾，不论红痢、白痢，也不论病程长短。只要腹中剧痛。就有神奇的疗效。其脉象弦而急。或者涩、浮、大。按压时有空虚感。或者举按都无力。就是这种情况。《赤水玄珠》说。张二尹，号近川翁。起初因内伤兼外感。过量服用了发散、消导类药剂。以致胃脘部正对心口处疼痛。六部脉都弦而弱。这种情况应当用补法，并加以收敛。白芍药。酒炒，五钱。炙甘草，三钱。桂枝，一钱半。香附，一钱。大枣，三枚。饴糖，一合。煎煮服用。服用一剂就痊愈了。《张氏医通》。身体怕冷而饮用冷饮。咳嗽。兼有腹痛、脉弦的。用小建中汤。加桔梗。用来提升下陷的肺气。出现寒热和自汗。加黄〔缺字〕。又说：考察虚劳病发展到亡血、失精的情况，津液已经消耗，全身都枯槁了，就很难再有所作为了。《内经》说，对于针刺和药物都无法制止的病，应当用甘味药物调治。《金匮要略》遵循这一原则，采用小建中汤，以及黄〔缺字〕建中汤，用来迅速建立中焦之气，使饮食增加，津液充盛。《证治大还》说：凡是膈气病，都是由于脾胃不足，阳气停留在下部，浊气停留在上部，所以痰气壅塞在膈上，饮食便难以下咽。如果脉象弦，适合用建中汤。无论是伤寒还是中风，只要有柴胡证，只见到其中一个证候就可以判定，不必所有证候都齐全。（《玉函》作“小柴胡”，这是错误的。） 〔汪〕所谓伤寒、中风，是说或者是伤寒，或者是中风，不必拘泥于其中一种。所谓柴胡证，是说邪气进入少阳，处在半表半里之间。所谓只见一个证候，是说或者口苦，或者咽干、眼花，或者耳聋、听不见声音，或者胁下坚硬胀满，或者呕吐而不能进食，或者寒热往来等，就适合给予柴胡汤。所以说：呕吐而发热的，由小柴胡汤主治。不必等到所有证候都出现。〔志〕恐怕读者拘泥于烦、渴、痛、痞、悸、咳等证候必须同时出现，所以在这里特意加以说明。凡是出现柴胡汤证而误用下法的，如果柴胡证仍未消失，再给予柴胡汤，一定会先有阵阵发抖，随后又发热、出汗，病就会随之解除。（《玉函》、《千金翼》没有“病”字。“若”字，以及“却复”中的“复”字，《成本》本，也没有“复”字。） 〔成〕邪气处在半表半里之间，形成柴胡证，尚未发展成里实证，医生却立即用药物攻下。如果柴胡证仍然存在，即使已经用过下法，也不算误治，还可以再次给予柴胡汤，用以和解邪气。服用柴胡汤后，邪气返回体表，体表会出现蒸蒸发热，这是因为先前攻下已经使里气虚弱，邪气正要 ಹೊರ出，体内便会出现明显战栗。正气胜过邪气，阳气重新产生，于是再次发热、出汗，病就解除了。〔钱〕所谓蒸蒸，是热气从体内达到体外，像蒸煮食物时的状态。邪气在半里，不容易到达体表，必须等到热气蒸腾、皮肤润泽，身体战栗、鼓动而寒战，然后才会发热，出汗后病就会解除。〔柯〕这和误下之后再次使用桂枝汤，属于同一种情况。因为这个人并不虚弱，所以没有形成坏病。《顾氏溯源集》说：“翕翕”是说，热在体表。“蒸蒸”是说，热在体内。推究“蒸”字的含义，虽然没有明说有汗，但其中已经包含了这个意思。伤寒已经两三天，心胸间悸动而烦躁的，由小建中汤主治。（《外台》表现得像伤寒，已有一二日。〔钱〕“心中”是指，心胸之间，不一定专指心脏内部。“悸”，是虚证。〔鉴〕伤寒两三天，尚未经过发汗或攻下，就出现心悸而烦躁，必定是患者平素中气虚弱。即使有表证，也不能用发汗法。因为心悸说明阳气已经微弱，心烦说明阴液已经不足，所以用小建中汤，先调补中焦，同时调和营卫。〔程〕虽然出现心悸和烦躁。这些都是使用小柴胡汤时可以兼见的证候。而且患病已经两三天。里证未必已经全部出现。所以不应当给予小柴胡汤。太阳病。病程经过十多天。反而两三次用下法治疗。此后又过了四五天。如果柴胡证仍然存在。先给予小柴胡汤。如果呕吐不止。心下部拘急。（原注：另一说法是。呕吐停止后稍感安适。） 仍然郁闷而稍有烦躁。这是病邪尚未解除。应当给予大柴胡汤。用下法攻下后就会痊愈。“反”字。《玉函》。《外台》。作“及”字。“仍”字。《脉经》。《千金翼》。作“续”字。“小柴胡”之后。《成本》。《玉函》。《脉经》。《千金翼》。《外台》。都有“汤”字。《玉函》。《脉经》。《千金翼》。“呕不止”。“心下急”。作“呕止小安”。“郁郁”之上。有“其人”二字。“大柴胡汤”中的“汤”字。《成本》本脱漏。） 〔汪〕这一条。讲的是太阳病传入少阳。又重新传入胃腑的证候。太阳病病程经过十多天。由此可知，这时病邪已经传入少阳。所以说两三次用下法是错误的。用下法治疗后又过了四五天。再没有发生其他变化。如果此前的柴胡证仍然存在。即使这时出现了可以用下法治疗的证候。也必须先给予小柴胡汤。以调和并解除处于半表半里的病邪。如果经过调和解除。呕吐停止。说明表里之气已经调和。就是病邪已经解除。如果呕吐仍不停止。并且心下部拘急。胸中郁闷而稍有烦躁。所谓心下。正是胃腑所在的部位。“急”是说胀满闷塞已经到了极点。郁闷烦躁，是热邪结聚在里。这说明病邪尚未解除。随后给予大柴胡汤。攻下里部的热邪，病就会痊愈。〔林〕呕吐不止。说明半表半里的证候仍然存在。然而心下部拘急。又郁闷而稍有烦躁。其中必定有燥屎。不采用下法攻除是不行的。所以用大柴胡汤。兼顾两方面而施治。按：“过经”一词。成无己的注释在各条中。解释并不相同。他在本条下注道。患病日数超过太多。并且多次使用攻下法。他在调胃承气汤条下注道。再次传遍各经而病程已尽。这叫作“过经”。他在《阳明篇》“汗出谵语”条下注道。已经经过太阳经而没有表证。考察《伤寒论》原文。其中说。太阳病病程经过十多天。又说。伤寒已经十三天。病程过经而出现谵语。又说。必须使用下法的。要等到过经之后才可以用下法。凡是称为“过经”的。连同这一条总共有四条。都说的是已经经过太阳经而没有表证。这一点已经很清楚了。至于另外两种说法。不能采信。柯氏说。“经”就是通常、常规。“过经”。就是超过通常的期限。不是经络的“经”。病邪发于阳分的。七天就会痊愈。超过七天也会自行痊愈。

译这是因为运行到一经的病程已经结束。七天仍不痊愈。就是不符合阴阳气运行的规律。于是便叫作“过经”。这种解释似乎也不够妥当。大柴胡汤方：柴胡（半斤 《千金翼》作八两）。〔前项药名缺失〕八两；黄芩三两；芍药三两；半夏半升，洗〔原文未完〕 ○《外台秘要》载为半升。用水洗净的生姜五两，切片。○《玉函经》。载为三两。大枣十二枚，剖开。○《外台秘要》。载为十三枚。枳实四枚，炙制。以上七味药。加水一斗二升。煎煮至剩六升。去掉药渣，再煎煮。温服一升。每日服三次。另一种方剂。加大黄二两。如果不加大黄。恐怕就不能称为大柴胡汤。（再煎后服用。《玉函经》。《外台秘要》。其中有“取三升”三个字。应按照小柴胡汤的煎煮方法。这属于脱文。《成本伤寒论》。《玉函经》。本方。载有大黄二两。《玉函经》。以上七味药。作八味药计算。说“另一种方剂”。没有大黄。不加大黄，就不能称为大柴胡汤。考察“另一种方剂，加大黄”以下的内容。《肘后方》。《千金要方》。《千金翼方》。《外台秘要》。以及《成本伤寒论》。都记载了这一内容。《本事方》。本方有大黄。注中说。《伊尹汤液论》。大柴胡汤。与生姜、大枣合计共八味药。如今通行的监本没有这一内容。这是脱漏了它。） 〔《伤寒论》考证〕许叔微说。大柴胡汤。有一种方剂没有大黄。有一种方剂有大黄。这个方剂使用大黄。是因为大黄有荡涤体内蕴积热邪的功效。是治疗伤寒病的重要药物。王叔和说，如果不用大黄。恐怕就不能称为大柴胡汤。而且医籍说，攻下之后病就会痊愈。如果没有大黄。如果没有大黄，又用什么来攻下心下的急迫痞结呢？应当以许叔微的说法为正确。既有柴胡证。又兼有里证。所以制定了同时调治少阳和里证的方法。以小柴胡汤。加上枳实、芍药。用来解除外邪，同时调和里证。去掉人参、甘草。是因为里气并不虚。少量加入大黄。是用来泻除结聚的热邪。生姜加倍。是因为呕吐不止。吴遵程在方剂注释中说。这个汤剂。用于治疗少阳经的邪气。逐渐进入阳明腑。或因误用攻下法而引邪入里侵犯。以及病邪传经后仍未解除的证候。所以在小柴胡汤中。去掉人参、甘草。这些会助阳而使邪气恋滞于胃中的药味。加入芍药、枳实、大黄这些药性沉降的药物。用来涤除热邪和积滞。它与桂枝大黄汤的意义相同。桂枝大黄汤以桂枝、甘草配合大黄。同时解除太阳病误用攻下法所导致的邪气。本方以柴胡、黄芩、半夏配合大黄。同时解除少阳病误用攻下法所导致的邪气。这是两种不可更改的固定治法。汪昂在《医方集解》中说。这是少阳病兼阳明病。所以将小柴胡汤和小承气汤加减合并。组成一个方剂。少阳病本来不可以使用攻下法。但兼有阳明腑证，就应当攻下。宜用大柴胡汤。《总病论》。干地黄汤。用于治疗妇女患伤寒病。病愈后仍有余热不退。这种情况称为“遗热”。在本方基础上。去掉半夏、枳实、生姜、大枣。加入干地黄、黄连。（方中使用大黄。） 《卫生宝鉴》。柴胡饮子。用于解除各种骨蒸热。以及积聚的热邪发作。或寒热交替出现。热邪蓄积而出现寒战。以及患伤寒病发汗后仍未痊愈。或未经发汗。病邪传入后，表里都发热。口干，烦躁，口渴。或表热已经入里。但尚未完全具备攻下的证候。攻下后热邪仍未清除，以及发汗后余热导致劳复。有时妇女月经不畅。产后。只要有这样的证候。都适宜服用本方。在原方的基础上。去掉半夏、枳实和大枣。加上人参、当归和甘草。（方中使用大黄。） 《名医类案》说。传爱川曾治疗一人，脉象弦细而沉。每天清晨发冷发热。到了傍晚，两腿出汗。手心发热很厉害。于是胸部胀满、拘急不舒。大便干结，但还能进食。看起来像是劳损虚弱。询问后得知，是因发怒而患病。使用大柴胡汤。但胸背拘急不舒仍未消除。后来使用二陈汤。加羌活、防风、红花和黄芩。煎煮服用后痊愈。《直指方》附载如下。本方。用于治疗下痢、舌黄、口燥。胸部胀满而口渴。身体发热、腹部胀满、胡言乱语。这一定是有燥屎。应当用攻下法。之后服用木香黄连，以苦寒之性坚固肠道。又有大柴胡汤。用于治疗疟疾发作时发热多、怕冷少。眼睛疼痛，汗出较多。脉象大。以服用此汤后稍稍通利大便为限度。《医经会解》说。本来是大柴胡汤证，应当攻下。医生却用丸药攻下。病没有解除。胸胁胀满而呕吐。午后出现潮热，并有轻微腹泻。仍然应当再次攻下。加芒硝。○连续几天没有大便。热势很盛，烦躁不安。舌头焦黑，口渴。饮水后气短。面色发红，脉象洪大而有力。加芒硝。○心下部胀满坚实。并牵连到左胁。难以侧身躺卧。大便闭结而疼痛。加栝蒌、青皮。○神志昏乱，胡言乱语。加黄连、山栀。○发狂。加生地、牡丹皮、玄参。○出现黄疸。加茵陈、黄柏。○鼻出血。加犀角。○夏季患热病而烦躁。脉象洪大。加知母、麦门冬、石膏。伤寒到了第十三天仍未痊愈。胸胁胀满而呕吐。午后出现潮热。不久又有轻微腹泻。这本来是柴胡证。对它攻下却没有出现腹泻。现在反而出现腹泻。由此可知，医生曾用丸药攻下。这不是正确的治法。出现潮热，说明里有实邪。首先应当服用小柴胡汤以解除表邪。之后用柴胡加芒硝汤主治。（《玉函》作：没有“所”字。《玉函》、《脉经》、《千金翼》没有“已”字。《外台》作“热毕”。《脉经》、《千金翼》原文“下”字 有“当”字。“以不”二字中的“以”字。《外台》没有。成本作“而”。作“而”。没有“此非”中的“此”字。“先宜”中的“宜”字。《玉函》、《脉经》、《千金翼》作“再”字。） 〔程〕胸胁胀满而呕吐。午后出现潮热。这是伤寒十三天仍未解除时的原有证候。所谓轻微腹泻。是“已而”这一证候〔原文语义不完整〕。原有的经证又兼有腑证。这样自然应当用大柴胡汤。如果能够用大柴胡汤攻下。原有证候也就会停止。哪里还会有“已而”之后的下利呢〔原文语义有疑〕？只是医生没有用柴胡的辛凉之性来攻下。反而用了丸药的毒热之性来攻下。虽然有所排出。但热邪反而因之更加炽盛。于是邪热又留在体内而形成实证。所以腹泻只是腹泻。潮热仍然是潮热。这是因为邪热不能消化水谷。反而逼迫津液向下运行。所说的热利就是这种情况。所谓潮热，是实证。恐怕有人会把攻下以后出现的下利误认为虚证，所以又指出有潮热，以此作为实证的依据。这种实证，是攻下以后形成的。但究其本质，并不是胃中积实。不过是邪热搏结而成。只需用小柴胡汤解除表邪，然后只加芒硝荡涤即可。因为此前已经有所攻去。大黄也可以不用。这就像用兵时有所节制一样。钱氏说：胃中的邪气虽然属于实证，但少阳半表之邪尚未去除，应当使用小柴胡汤，以解除外邪。

译《明理论》说：潮热，就像潮水涨落的潮，发作时不会错过固定的时间。一天发作一次，按时发作的，称为潮热。如果一天发作三五次，那只是发热，不是潮热。潮热属于阳明，一定在日晡时发作。阳明就是胃，五行属土。按季节说，土气在四季末旺盛；按一天的时辰说，则在未、申时旺盛。邪气进入胃中，不再传变，郁积而成为实热，随着阳明之气旺盛而按时发作。因此，在日晡时左右发作潮热的，属于阳明。喻氏说：只在申、酉、戌时发热，其他时间不发热的，叫作潮热。如果在其他时间发热，就是突然一阵发热，不是潮热。汪氏说：“潮热”这两个字，原本兼有汗出的意思。但是发热并出汗，是太阳中风证本来就有的表现，应当怎样辨别呢？太阳病的发热出汗，汗是自行出的；阳明病的大热出汗，汗则是如潮般涌出的。所谓“潮”，是潮润的意思；所谓“汗”，是汗液漫出的意思。二者各有其形象和含义。如今俗语所说的“潮湿”，就是这个意思。这是由于热气熏蒸，郁滞闷塞而形成的。每年梅雨时节，衣物之间，没有不潮湿的，正是这个道理。按：汪氏的注释非常奇特。不过，潮热，始终不知道究竟是什么意思。《胡加芒硝汤》方：柴胡（二两十六铢）、黄芩（一两）、人参（一两）、甘草（一两，炙）、生姜（一两，切片）、大枣（四枚，剖开）。半夏（二十铢，原文说五枚，洗净 ○《玉函》。《外台》。五枚。《千金翼》。一合。洗净）；芒硝（二两 ○《外台》。二合）。以上八味药，用水四升，煎煮取二升，去掉药渣，放入芒硝，再煮至微微沸腾，分成温服两次。如果病情不解，再依法制作服用。（【原注】臣亿等谨慎考察《金匮玉函》，方中没有芒硝。另有一个方子说：用水七升，加入芒硝二合、大黄四两、桑螵蛸五枚，煎煮取一升半，服五合，稍微泻下就会痊愈。原文说“柴胡”，再服一次，以解除表邪；剩下的二升，加入芒硝、大黄、桑螵蛸。○《外台》。“煮取”之间，有“七味”二字。“煮微沸”，作“上火煎一二沸”七字。“再服”之后有“下”字。《玉函》，有“以解为瘥”四字。《千金翼》，有“以解其外”四字。成本，没有记载这个方子。第十卷说：在小柴胡方中，加入芒硝六两。其余按照前面的方法服用。如果病情不解，再服。按：今本《玉函》，有芒硝二两。但方剂后面写道：以上七味药。由此可知，这是后人添入的。而在原方后面，又记载了柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤的方剂。柴胡二两。黄芩。人参。甘草。炙制。生姜。以上各十八铢。半夏五枚。大枣四枚。芒硝三合。大黄四两。桑螵蛸五枚。以上前七味药，用水四升，煎煮取二升，去掉药渣，再放入芒硝、大黄、桑螵蛸，煎煮取一升半，去掉药渣，温服五合。稍稍泻下后即可痊愈。本方即柴胡汤，再服一次，用来解除表邪。剩下的一服药中加入芒硝、大黄、桑螵蛸。《千金翼》记载也相同。其中大黄写作四分。以上方剂的解释，详见王子接《古方选注》。〔汪氏〕医家使用丸药，这就是许学士所说的巴豆小丸药，强行使大便稀溏而排出。巴豆性味辛烈，会严重损伤胃气。如果仍然使用大柴胡汤，那么枳实、大黄药性峻猛，胃中的气，已经承受不了这样削伐了。所以改用小柴胡加芒硝汤。方中使用人参、甘草，用来扶助胃气。而且在稍稍泻下之后，稀溏的粪便已经排出，干燥结滞的粪便自然还留在里面。加入芒硝，能够攻下热邪、软坚散结，而且药性下行迅速，又不会妨碍胃气，因此一次用药便能获得两方面的效果。〔柯氏〕不加入大黄，是因为腑道本来就通畅；不使用大柴胡汤，是因为中气已经虚弱。后人有加入大黄、桑螵蛸的，完全违背了仲景的治法。《伤寒类方》说：《本草》说：芒硝能够治疗六腑的积聚。既然因泻利而出现这种情况，就再用泻下法治疗。这就是所谓“以通治通”的方法。有潮热而且腹泻，邪气就不会停留结聚。所以与大柴胡汤证相比，用药稍微轻一些。又说“不解”，是指大便不通。这是药剂中药力最轻的一种。按现在的秤来计算，大约是二两，分作两次服用，那么每次服一两而已。按：大柴胡汤，加入大黄、枳实，就是合用了小承气汤。这里加入芒硝，就是合用了调胃承气汤。这些都是同时治疗少阳、阳明的方剂。○按：“不解”，是指邪气没有解除、消散。认为通过大便通下来使其解除，恐怕不对。按：张锡驹说：原文所说的柴胡证，其实是大柴胡汤证。柴胡加芒硝，也是大柴胡汤加芒硝。之所以没有说“小”，可知指的是大柴胡汤。这种说法不能采纳。伤寒病到了第十三天，病程已过一经而仍说胡话，是因为体内有热。应当用汤剂泻下治疗。如果小便通利，大便本应坚硬，却反而腹泻，脉象调和，就知道是医生用丸药强行泻下所致，这种治法是不对的。如果是自行发生腹泻，脉象应当微弱，四肢厥冷。如今反而脉象调和，这是体内实邪未除。应当以调胃承气汤为主方治疗。（《成本》“过经”以上，有“不解”二字。《玉函》、《脉经》、《千金翼》，“谵”字以上，有“而”字。“以有热也”，作“内有热也”。《千金翼》没有“调胃”二字。柯氏底本删去了“厥”字。〔鉴〕这一条承接上文。从相互发明的角度说明其中的道理。用来详细说明治疗方法。〔汪〕所谓谵语，就是患者自己胡言乱语。寒邪郁积在体内，胃中又有热，热气熏蒸胸膈，于是神志昏乱而自言自语。谵语属于有热，按常法应当用汤剂荡涤祛除。如果小便通利，说明津液偏向下渗，大便应当坚硬而不能排出。现在反而出现泄利，再诊察他的脉，脉象又调和，并不是自行泄利所应有的脉象。由此知道医生用错了治法，是用丸药攻下所致。如果这个人不是因为误用攻下，而是自行泄利，他的脉应当微弱，并且手足出现厥冷。这属于里虚，不可使用攻下法。现在脉象反而调和。所谓反而调和，是说其脉与阳明腑证并不相悖。如果脉果真调和，那就没有疾病了。这属于里实，所以出现谵语、泄利等证候。给予调胃承气汤，是为了攻下胃中的实热。肠中坚硬实积的东西不能排除，排出的只是从旁流出的稀溏污秽之物罢了。根据仲景的治法，泄利而兼有谵语，说明有燥屎。适宜用小承气汤。现在改用调胃承气汤，是因为医生误用了攻下法，里部的实邪没有去除，反而白白损伤了胃气。所以在小承气汤的基础上，去掉厚朴、枳实，加入甘草，用以调和胃气。又因为大便坚硬实结，所以再加入芒硝。〔锡〕如果胃气虚寒，而且自行泄利，脉应当微弱，手足厥冷。所谓厥，是脉开始来时较大，渐渐变小，再次来时又逐渐变大。

译成氏说：应当用各种承气汤攻下。钱氏说：只说“汤”而不说“承气”，以上四句，是用来引起下文的语句，不过是借宾语来衬托主旨的说法，所以不必在意。按：汪氏的注解中，“脉微而手足厥”，本于成氏的注解；锡驹把“厥”解释为脉象，这一说法出自《不可下编》。钱氏说：所谓微厥，是指脉象忽然变得微细。脉微厥说明正气虚衰，真阳将要亡失，这是虚寒的脉象和证候。其意思与锡驹相同。这里其他各家也都与成氏的注解相同。太阳病没有痊愈，热邪结聚在膀胱，患者像发狂一样，如果血自行排出，排出后就会痊愈。如果表证还没有解除，暂时还不能攻下，应当先解除表证。表证已经解除，只是小腹拘急、结聚，这时才可以攻下。适宜用桃核承气汤。（【原注】后文说，表证解除，适宜用桂枝汤。《玉函》：“自”字以上，有“必”字；“愈”字以上，有“即”字；《成本》：“解”字以下，没有“其”字；《脉经》：“其外”以下，有“属桂枝汤证”五字；《千金翼》也相同。） 〔成〕太阳，就是膀胱经。太阳经的邪热没有解除，随着经脉进入腑，形成热邪结聚于膀胱。所谓患者像发狂，是说还没有真正达到发狂的程度，只是心神不得安宁罢了。经文说：患者像发狂，是因为热邪在下焦。太阳病多属于热证，热邪在膀胱，必然会同血相互搏结。如果血没有形成蓄积，这是因为热邪逼迫所致。这样血就会自行排出。血排出后，热邪随着血排出，病就会痊愈。如果血没有排出，血就会受到热邪搏击，蓄积在下部，因而出现小腹拘急、结硬。这时才可以攻下。应当给予桃核承气汤，使下焦热邪消散、瘀血排出。〔柯〕冲脉、任脉的血，汇聚于小腹。热邪极盛，血不能排出，反而凝结，所以出现拘急。但这种病是从体外传入的，首先应当审察表证热势的轻重，先治疗表证，继而使用桃核承气汤，攻下里部结聚的瘀血。〔汪〕先解除外邪。《补亡论》。郭白云辑录《千金方》说：适宜用桂枝汤。又考察《内台方议》说：如果外在表证尚未解除，或者脉象还带有浮象，或者怕冷，或者有身体疼痛等症状，还不能使用攻下法。应暂且给予葛根汤，以解除表邪。这两种汤剂，都是治疗太阳病、解除表邪的药方。医者应当根据临床证候的变化斟酌使用。（按《医宗金鉴》说：应当先用麻黄汤解除表邪。） 〔钱〕注家有“血蓄积在膀胱”的说法，尤其不合经典义理。这是因为太阳经表的邪气尚未解除，所以热邪沿着经脉，进入腑中，瘀热便凝结在膀胱。这样，热邪就在下焦，血受到热邪煎熬逼迫，所以溢入回肠。其中不能自行排出的部分，便蓄积在小腹，因而出现拘急、结硬。膀胱是下焦排泄水液的通道，其中蒸腾升发的气，依靠气化作用进入，又依靠气化作用排出。未必能够储藏蓄积血液。如果果真是膀胱中的血，蓄积而不能运行，那么膀胱就会瘀滞堵塞。既然说症状是小腹坚硬胀满，而小便还能自行通利，小便又怎么能够自行排出呢？有见识的人不会认为这种说法正确。按《伤寒类方》说：应当先解除表邪。适宜用桂枝汤。注释说：“宜桂枝汤”这四个字，是从《金匮要略》中增补进去的。然而《金匮要略》中没有可供考证的依据。《活人书》也说：适宜用桂枝汤。《总病论》说：不怕冷，就是表邪已经解除。桃核承气汤药方（ ○《玉函》作“桃仁承气汤”。《脉经》同此记载。按：桃核，就是桃仁，如同称杏子就是杏仁。） 桃仁（五十枚，去皮和尖端） 大黄（四两） 桂枝（二两，去皮） 甘草（二两，炙） 芒硝（二两 桃仁五十个，去皮和尖端；大黄四两；桂枝二两，去皮；炙甘草二两；芒硝二两 以上五味药，一两） 煎煮至取二升半，用水七升。煎煮取二升半。再放火上煮至微微沸腾后离火，饭前温服五合，每天服三次，饭前温服五合。（《玉函》作：先煎煮前四味药，取二升半，去掉药渣，加入芒硝，取二升半。温服等语。《千金翼》作“再煎沸腾一次，分为三次温服”。） 〔成〕小腹拘急、结硬，用桃仁的甘味使之缓和；下焦蓄有瘀血，用桂枝辛温的药性使之消散，所以在调胃承气汤中加入这两味药。〔钱〕《神农本草经》说：桃仁主治瘀血和血脉闭阻。洁古说：桃仁可治疗血液结聚、因血而致的秘结，使大肠通畅润滑，并破除瘀血。大黄能攻下瘀血和积聚，荡涤肠胃，排除陈旧之物而使新物生成。芒硝能走散血分、软化坚结。内有热邪炽盛，用咸寒药物治疗，正是这个道理。桂枝的作用，是疏通血脉。热邪在体内过盛。这是用咸寒药物治疗的道理。桂枝的作用，是疏通血脉。消除瘀血。这尤其是它所擅长的功效。使用甘草，是为了保护脾胃。并调和大黄、芒硝的寒凉峻烈之性。《医方考》说：伤寒的外在证候已经解除，小腹拘急，大便发黑，小便通利，患者神志像发狂一样，这是体内有蓄积的瘀血。应当用此方治疗。没有头痛、发热、恶寒等症状，这是因为外在证候已经解除。小腹拘急，说明病邪在下焦。大便发黑，是瘀血浸染所致。小便通利，说明只是血分有病，而气分尚未受病。上焦主管阳，下焦主管阴。阳邪停留在上焦，称为重阳。重阳就会出现发狂。如今瘀热停留在下焦，下焦的气机不能通行，就会干扰上部清阳所属的部位，因而心神不得安宁。所以表现得像发狂一样。桃仁能润泽事物，也能润肠，使血液流利。大黄是能够推动气机的药物。能排除陈旧之物，促使新物产生。芒硝属于味咸之物。能软化坚硬之物，并润泽燥邪。甘草属于药性平和的药物。能调和胃气，使中焦协调。桂枝属于味辛之物。能使血脉通利，推动瘀滞运行。又说：血遇寒就会凝滞不行，血遇热就会运行。桂枝味辛而性温热，以桃仁、芒硝、大黄为辅佐，就能进入血分，帮助药力向下运行。这大概就是创制此方的用意吧。考察此方，其中使用桂枝，方氏、喻氏、程氏、汪氏、柯氏、魏氏都说：太阳经随经传来的热邪，原本是从体表传入的，若没有桂枝，就不能解除它。我恐怕并不是这样。《本草序例》说：病在胸膈以上，应先吃饭，之后再服药。病在心腹以下，应先服药，之后再吃饭。《伤寒类方》说：只是轻微通利大便，也就是只需使大便通畅即可。不一定非要泻下出血。柯氏《方论》说：这个方剂，治疗妇女月经失调，月经提前并伴有疼痛，以及月经闭止不行，最为适宜。《外台》：《古今录验》记载，治疗寒热往来，胸胁部气机上逆、胀满。桃仁承气汤。（就是本方。） 《总病论》说：桃仁承气汤，还可治疗产后恶露不能排出，喘促、胀满，病情危重得像要死去一样。服用后十人中十人都能痊愈。《三因》阴〔原文疑有缺字或误字〕门。兼金丸，治疗热邪进入膀胱，脐部及腹部上下，连同胁肋都疼痛，大便干燥并想喝水，按压时感到疼痛的病证。将本方五味药研成末，用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂，用米汤送服。每次服五至七丸，直到十丸。妇女因血闭而疼痛，也适合服用此药。《直指方》：桃仁承气汤，治疗下焦蓄积瘀血，以水漱口却不能咽下、神志昏乱健忘，小腹拘急疼痛，体内外都有热，加生蒲黄。〔原文疑为〕“小便不通”条目标题，文字有缺误。《儒门事亲》记载：妇女月经沉滞，几个月都不来，但肌肉并未消瘦。《内经》说：这种病称为瘕，也称为沉。所谓沉，就是月经沉滞不行。应立即服用桃仁承气汤，加上当归。制成较大剂量服用。不超过三剂就会立即痊愈。之后用四物汤调补。

译《医史·撄宁生传》记载：马万户的妻子，身体肥胖而气血旺盛，她自认为不能生育，曾经多次服用温暖子宫的药物。日积月累，体内火邪很盛，逼迫血液向上运行，形成鼻衄，每次鼻衄都要流出数升多的血。面色发红，脉搏躁动而快。精神状态像痴呆一样。医生仍用治疗上盛下虚的丹药来镇降。滑寿说：经典说：在上的病邪，应当向下引导。现在血气都很旺盛。血气满溢而向上运行。按治法应当用下法引导。怎么反而使实证更加充实呢？于是立即给予桃仁承气汤。服药三四次后，排出了积聚的瘀血。瘀血排除后，接着服用既济汤。服用二十剂后痊愈。《证治准绳》。撄宁生《卮言》中说：无论是血液上溢还是血液下泄，以及各种蓄积、妄行的病证，在病证刚开始时，我通常使用桃仁、大黄，以及行血破瘀的药剂，先挫减病邪的猛烈势头，然后再分别辨证治疗。虽然往往能够取得疗效，却始终不知道其中的原因。后来到了四明，遇到了旧友苏伊芳举。我询问各家医术的理论。苏伊芳举说：我们乡里有一位擅长医术的人。每当治疗失血、血液蓄积妄行的病证时，一定先用药力峻快的药物攻下。有人问：既然失血，为什么还要再用下法？身体虚弱怎么承受得了？他便说：血液既然已经妄行，迷失了原来的运行道路，若不去除蓄积并疏利瘀血，就会把这种异常状态当成常态。还怎么能够抵御它呢？应当排除的自然会排除，新生的血液自然会生成。哪里还会有什么虚弱呢？我听后惊讶地说：真是精辟的见解。从前的疑惑，现在完全明白了。《诸证辨疑》。有一名妇女在夏季患了痢疾。腹痛而且里急后重。排出的粪便呈黄黑色。各位医生用薷苓汤治疗，并加倍使用枳壳、黄连，她的病情反而更加严重。于是请我治疗。诊脉时，两手尺部的脉象紧而涩。由此知道这是寒邪损伤营血。我仔细询问此事。妇女回答说：月经来潮的时候，我口渴，喝了一碗冷水。于是就得了这种病。我这才明白过来。原来血液被冷水凝滞了。瘀血归结于大肠。热气因此向下坠行。于是使用桃仁承气汤。方中加入马鞭草、玄胡索。服用一剂。第二天早晨排出黑血一升左右。疼痛停止，脏腑清利。接着使用调理脾胃、活血化瘀的药剂。她的病于是痊愈了。今后治疗痢疾，不可不加以审察。否则，误害病人的情况就会很多。《传信尤易方》。治疗淋证尿血。桃仁承气汤。空腹服用有效。《证治大还》。吐血的势头无法遏止。胸中气机阻塞。向上吐出紫黑色的血。这是瘀血在内、里热旺盛。使用桃仁承气汤。随证加减后，用下法治疗。跌打扑撞造成内部损伤，有瘀血的，一定要使用此方。《张氏医通》。体质虚弱的人即使有瘀血，脉象也会出现芤脉，但必有一部脉带有弦象。应当兼用补法，以去除瘀血。桃核承气汤，加入人参五钱，分三次服用。缓慢地攻下治疗。这样可以挽救十人中的二三人。另外，龋齿，多年不愈的，应当按照阳明蓄血证来治疗。用桃核承气汤，研成细末，用炼蜜制成桐子大小的丸剂。服用它。嗜好饮酒的人多有这种病。多次服用都有效。伤寒病经过八九天，用下法治疗后，胸部满闷，心中烦乱而惊恐，小便不通利，出现胡言乱语，全身都感到沉重，不能翻身转侧的，以柴胡加龙骨牡蛎汤为主方治疗。（下之下。《外台》。其中有“后”字。《脉经》。《千金翼》。（有“尽重”二字。） 〔张〕这属于少阳里的证候。各家注释都认为这是心经的病。这是错误的。因为少阳有三种禁忌。不能任意触犯。即使患病已经八九天、病程已过而误用下法。邪气仍会侵入体内。胃土受到损伤。胆木失去滋养。痰液聚集在膈部以上。所以出现胸部满闷、心烦和惊恐。所谓惊恐，是胆气不得安宁。并不是心虚。小便不通利。所谓谵语，是胃中的津液已经枯竭。全身都感到沉重，是邪气与痰饮凝结聚集在胁部。所以使人不能翻身侧卧。主要用小柴胡汤治疗。调和、解除表里邪气。驱除痰饮，使津液通行。再加入龙骨、牡蛎。用来镇定胆气和肝气所致的惊恐。柴胡加龙骨牡蛎汤方：柴胡（四两），黄芩（ ○《成本》：无此项），生姜（切片），铅丹（ ○《玉函》作“黄丹”），桂枝（去皮），茯苓（各一两半），半夏（二合半，洗净 制成黄丹）桂枝（去皮）、茯苓（各一两半）、半夏（二合半，洗净 ○《千金翼》：一合。《成本》：二合），大黄（二两），大枣（六枚，掰开），牡蛎（一两半，熬制 ○《外台》：一两半。《全书》：），人参、龙骨。以上十二味药。用水八升。煎煮至剩四升。放入切成棋子大小的大黄。再煮沸一两次。去掉药渣。温服一升。原文称作柴胡汤。现在加入了龙骨等药。（《成本》：十二味药。作十一味药。切成棋子大小。《玉函》：没有此句。《外台》：“棋”字上面，有“博”字。“一两沸”。《玉函》：《外台》：作煎取二升。服用一升。《外台》：作分成两次服用。“本云”以下。《玉函》：作“在本方柴胡汤中，加入龙骨、牡蛎、黄丹、桂枝、茯苓、大黄”。现在分作半剂，共二十四字。） 〔吴〕这首汤剂治疗少阳经邪气侵犯脏腑的证候。所以在原方中，去掉甘草。减少使药性上行阳分的大枣。并加入能使药力下行阴分的大黄。从下部攻逐邪气。同时用茯苓分利小便。龙骨、牡蛎、铅丹，用来镇定胆肝的怯弱。桂枝用来疏通血脉中的阻滞。它与救逆汤的意义相同。救逆汤用龙骨、牡蛎，镇定胆太阳经误用火法后所致的神志错乱。本方用龙骨、牡蛎、铅丹，镇定胆少阳经误用下法后所致的惊恐、烦躁。这也是不可更改的固定治法。《伤寒类方》说：这是正气已经虚弱耗损，邪气已经进入里部，却又反过来扰乱三阳经。所以表现出的症状错杂。用药也随着症状分别施治。这真是神妙变化、没有固定方剂的治法。按：此方，能够治疗肝胆所致的惊恐和痰证。用它治疗癫痫，一定有效。又说：大黄只煮沸一两次。取的是生大黄通利的作用。按：汪氏说：这个方剂，既走表又走里，补法和泻法同时使用，通利和收涩并用，恐怕不是仲景原来的方剂。也许是叔和编纂辑录时，出现了差错。如果遇到这样的证候就使用这样的药方，我不敢这样做。为什么呢？假如认为胸部满闷、谵语，属于实证，那么本应使用大黄，就不应使用人参。假如认为惊恐、烦躁、小便不利、身体沉重，属于虚证，那么本应使用人参、大枣、茯苓、龙骨等药，就不应使用大黄。何况龙骨、牡蛎、铅丹，都是沉降下坠、收涩而属阴毒的药物。恐怕并不适合用于小便不利。汪氏的这个说法，似乎有一定见地。然而如今用这个方剂治疗这种病，而取得疗效的并不少。所以我还不敢断定它是错误的。伤寒，腹部胀满，胡言乱语。寸口脉浮而紧。这是肝气侵犯脾的表现。称为“纵”。针刺期门穴。（《玉函》：《脉经》：“满下”。有“而”字。钱本：柯本：周本：张本：都没有这一条以及下一条。） 〔成〕腹部胀满而胡言乱语，是脾胃有病。脉象浮而紧，是肝脉。脾有病却出现肝脉，就是木气乘袭土气。医经说：“水气乘袭火气，木气乘袭土气，都称为‘纵’。” 这里的情况正属于这一类。期门穴是肝的募穴，针刺它，是为了泻去肝经的盛气。〔锡〕“纵”，是说任凭势头纵情发展，毫无顾忌。〔鉴〕伤寒，脉浮而紧，这是太阳表寒证。腹部胀满而胡言乱语，这是太阴、阳明的里热。如果想从太阳表证入手发汗，却又有太阴、阳明的里证；如果想从太阴、阳明入手，用泻下法治疗，又有太阳表证，

译所以主治确实两难。因此不用药，而采用针刺法。虽然，太阴病论中说，太阳表证没有解除，太阴病腹部胀满疼痛，可以用桂枝加大黄汤，这也可以作为治疗的法则。“这是肝气乘袭脾气，称为‘纵’，针刺期门穴。” 这与上文的意思并不相连，似乎有脱漏或讹误。伤寒，发热，阵阵怕冷，非常口渴，想喝水，腹部必定胀满。如果自行出汗，小便通利，病就要自行缓解。这是肝气乘袭肺气。称为“横”。针刺期门穴。（“水”。《玉函》：《脉经》：作“酢浆”二字。《千金翼》：作“截浆”。） 〔成〕伤寒，发热，阵阵怕冷，这是肺有病。非常口渴，想喝水，是肝气偏盛。《玉函》说：写作“非常口渴，想喝酢浆”。由此可知是肝气偏盛。伤寒病想喝水的，就会痊愈。如果没有痊愈而且腹部胀满，这是肝气运行而乘袭肺气，导致水液不能运行。医经说：水气运行而乘袭金气，称为“横”。针刺期门穴，以泻去肝的盛气。肝、肺之气恢复平衡，水液便会消散，津液也能通行。体外表现为自行出汗，体内则表现为小便通利，病就会解除。〔锡〕“横”，是说肆意横行，再也没有顾忌。〔鉴〕伤寒，发热，阵阵怕冷，这是表证无汗的表现。非常口渴，想喝水，腹部必定胀满，这是水饮停留所致的胀满。如果自行出汗，表证就可以自行解除；小便通利，胀满就可以自行消除。所以说病就要自行缓解。如果不出汗而且小便闭塞，就用小青龙汤，先解除表证。表证解除后，腹部胀满仍不消除，再用十枣汤泻下，也可以治愈。这是肝气乘袭肺气，称为“横”，针刺期门穴。” 这也与上文的意思并不相连，似乎有脱漏或讹误。太阳病第二天，反而烦躁，用各种方法温熨他的背部，结果出了大量汗，大热邪进入胃中。（原注：一种版本作“二日内用烧热的瓦熨背”。出了大汗。火气进入胃中。） 胃中的津液枯竭。烦躁不安。一定会出现胡言乱语。过了十多天，身体战栗。如果自行出现腹泻，这是病邪将要解除的表现。所以出汗时，腰部以下不能出汗。想小便却尿不出来。反而呕吐，并有遗尿的倾向。脚底怕风。大便干硬。小便本应频繁。但实际上并不频繁，而且尿量也不多。大便排出后，头部突然剧烈疼痛。这个人的脚心一定发热。这是由于水谷精气向下运行的缘故。（“凡”字。全书本。作“反”。“反躁至大热入胃”。《玉函》。作“而反烧瓦熨其背”。作“而大汗出”。作“火热入胃”。《脉经》相同。作“火气入胃”。“躁烦”。《脉经》。作“燥”。《玉函》。《脉经》。作“十余日振而反汗出者”。没有“故”字。《脉经》。作“其人欲小便反不得”。“呕”。“及不多”。成本。《脉经》。没有“不”字。汪氏说。“凡”。应当作“反”。“这是病邪将要解除的表现”。“也”字。应当放在“故”字下面。考察《玉函》，没有“故”字。似乎确实如此。） 〔成〕太阳病经过两天，此时病邪还在体表，本来不应当出现烦躁却反而烦躁，这是热邪运行到体内的缘故。反而用热瓦熨他的背部，使他发汗而出了大汗，于是胃中干燥，火热之邪进入胃中。胃中燥热。因此烦躁不安并说胡话。到了十多天，身体战栗而自行腹泻，火邪的势力减弱，阴气重新滋生，津液也得以恢复。所以说这是病邪将要解除。火邪除去，出了大汗，病就会痊愈。如果腰部以下不能出汗，津液就不能向下流通，所以想小便却尿不出来。热气向上逆行，因而反而呕吐。想要失禁排尿而脚底怕风，是气不能向下流通而且下部虚弱。津液偏向一处渗泄，使大便变得干硬，小便本应频繁。医经说：小便频繁的人，大便一定干硬。这里是由于火热在体内使其干燥，津液不能向下通行。所以小便并不频繁，而且尿量也不多。如果火热消退，津液调和，原本结硬的大便得到滋润，于是自然能够排出大便。大便排出后头部突然剧烈疼痛，是因为先前大便干硬，阳气不能向下流通。等到大便排出后，阳气便向下运行，头部的阳气变得虚弱，所以突然出现剧烈头痛。所谓谷气，就是阳气。先前阳气还不能向下流通时，脚底怕风。现在阳气能够向下运行，所以脚心发热。〔柯〕这里说的是火邪逆乱中较轻的一种情况。太阳病经过两天，没有出汗却烦躁不安，这是大青龙汤证。〔方〕“卓”，就是“特别”的意思。头部特别突然而剧烈地疼痛，这是阴气上达所致。原文虽然没有明说病已解除，但病邪解除的意思，已经隐约显现在那些没有明说的地方了。读者应当自行领悟即可。〔汪〕所谓“欲失溲”，是用来形容想排尿却不能小便的状态。考察郭白云所说：火气进入胃中，胃中干枯燥涩，应当使用白虎加人参汤。小便不畅的人。应当使用五苓散。如果大便坚硬，就使用调胃承气汤。在各种证候尚未发生时，必须先除去火邪。应当用救逆汤。我认为五苓散绝对不能使用。这是胃中的水液已经枯竭，由于津液干燥所致。至于使用调胃承气汤，不如用麻仁丸来代替。考察《玉函》《脉经》，没有“下利”二字。与下文连接起来，似乎是正确的。“欲解也”中的“故”字，《玉函》中没有这个字。似乎也是正确的。成无己注文说：大汗出后就会痊愈。而且注文把“故”字改作“若”字，都与《玉函》相符。意思极其清楚通畅。太阳病，属于中风证，却用火法强行发汗，外感风邪受到火热之气的影响，血气向外流溢，失去了正常的运行规律。风邪与火热这两个阳邪相互熏灼，所以身体发黄。阳气亢盛，就将要出现鼻衄；阴液亏虚，小便就困难。阴阳两方面都虚损枯竭，身体就会干枯燥涩。只有头部出汗，汗到颈部便停止。腹部胀满，稍有气喘，口干，咽喉溃烂，有时大便不通。时间久了就会说胡话，严重时甚至出现呃逆。手脚躁动不安，不停地捻弄衣服、摸索床铺。如果小便通利，这个人还可以救治。（《玉函》没有“病”字；“发”字下，有“其”字。《脉经》“溢”字，作【缺字】。“剂”字，作“齐”。“捻”字，《玉函》作“寻”。《脉经》作“循”。“阴虚”以下，成本。有“则”字。柯本。改作“两阳相熏灼”。“身体则枯燥”。“但头汗出”。“剂颈而还”。“其身发黄”。“阳盛则……”等语。“阴阳俱虚竭”。“腹满……”等语。“剂”字。程本。作“跻”。不是。）

译〔锡〕这是使用火法攻治所导致的危险证候。风属于阳邪。太阳病，属于中风证，又用火法强行发汗，于是风邪受到火热之气的影响，逼迫血气，向外流溢，从而失去了按常规运行于阴分、阳分的规律。风邪和火邪都属于阳邪，风火之邪炽盛，二者相互熏灼，所以身体发黄。阳邪亢盛，就会迫使血液向上妄行，因而将要发生鼻衄。阴液亏虚，就会使下部津液不足，因而小便困难。所谓阳盛，指的是风火之邪的阳性，不是阳气的阳。风火之邪会损伤阴液，也能损伤阳气，所以阴阳两方面都虚损枯竭。虚损了，就不能充养肌肤、润泽毛发，也不能濡润经脉。所以身体就干枯燥涩。只有头部出汗，汗到颈部便停止，这是因为火热之邪向上攻冲，而津液不能周遍全身。身体既然已经干枯燥涩，哪里还能有汗？所以汗只能到颈部便停止。脾是津液的主管，肺是水液运行的上源。火热之邪耗竭了水液和津液，脾、肺不能转运输布，所以腹部胀满，稍有气喘。凡是由风邪引起的病，上部首先受到侵袭。风火之邪向上攻冲，所以口干、咽喉溃烂。有时大便不通。时间久了出现谵语，是因为风火之阳邪，与阳明经合并所致。严重时甚至出现呃逆。火热之邪侵入胃中。于是胃气败坏而逆乱。四肢是全身阳气的根本。阳气充实于四肢。所以不能自主。手脚躁动不安。不停地捻弄衣服、摸索床铺。小便通利的，说明阴液还没有完全耗竭。而三焦作为疏通水道的脏腑，尚未完全失去职能。所以这种病人还可以救治。〔钱〕上文说阳气盛。似乎不应当说阴阳都虚竭。然而前面所说的阳盛，是指阳邪而言。后面所说的阳虚，则是指正气而言。经典所说的“壮火食气”，是说火邪过于旺盛，阳气也会因此被消耗。“剂颈而还”。各家都没有详细解释。只有喻氏认为，这是指颈部以下的意思。“剂”字，是界限的意思。“而还”，就如同说“从这里以下”。意思是以颈部为界，颈部以下，而头部出汗。王氏《脉经》中，有“剂腰而还”的文字。方氏说：“剂”字，是齐平、分界的意思。这种解释并不恰当。考察这一条的证候，程氏主张用猪苓汤。汪氏的意见也相同。总结说：小便通利，说明这个人还可以救治，是用它来检验津液是否已经虚竭。并不是要用通利小便的方法来治疗。只是这两位没有深入考察罢了。《补亡论》也说：可给予五苓散。出现发黄的，宜用茵陈蒿汤。大便不通的，宜用大承气汤。但不知这样说是否正确。考察舒氏说：他的门人张盖仙说：这种证候是纯阳而没有阴。怎么能说阴阳都虚竭呢？这一定是后人传抄有误。这种说法比较接近正确。伤寒病，脉象浮，医生却用火法强行逼迫治疗。阳气亡失，必然会出现惊恐、狂乱。躺下、起身都不得安宁的，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治。（《脉经》《千金翼方》“浮”字下面，有“而”字，没有“必”字。《玉函》也没有“必”字。“卧起”二字，成本，写作“起卧”。） 〔鉴〕伤寒病，脉象浮，医生没有使用麻黄、桂枝一类的药，却用火法强行发汗。发汗过度而导致阳气亡失，所以出现惊恐、狂乱、起卧不安的证候。这都是由于误用火法强行发汗造成的。热气侵扰心神，并且津液大量耗失，心神失去了依托。但没有使用附子、四逆汤之类的方药，是因为这是火法逼汗导致的阳气亡失。〔方〕所谓阳气亡失，这里的“阳”是指气而言。火能够助长气，但火势太过，反而会耗伤气。出现惊恐、狂乱、起卧不安，是因为神，是阳气的灵性表现。阳气亡失，神就会散乱。因此一有动作就不得安宁。阳气的特性是主动。〔钱〕所谓火法逼迫，有时是熏，或是熨，有时是烧针，这些都属于火法。所谓“劫”，就是要挟、逼迫的称呼。用火法逼迫病人，强行使其发汗。阳气随着汗液一起外泄，以致卫阳丧失，真阳也随之飞散。考察这一条的论述，喻氏以下的医家，大多把它解释为风寒两邪同时侵袭的证候，不必拘泥于这种说法。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方（ ○成本，写作“龙骨牡蛎”） 桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，剖开） 牡蛎（五两，熬制） 龙骨（四两） 蜀漆（三两，洗去腥味 ○《全书》，“腥”字，写作“脚”） 以上七味药，用水一斗二升，先煎蜀漆，煎至减少二升，再放入其余各药。煎煮至剩下三升药液。去掉药渣。温服一升。原书说是桂枝汤。现在去掉芍药。加入蜀漆、牡蛎、龙骨。〔成氏本：原文此处有残缺，暂译为“成氏本”。〕 〔原文疑误：“作为未”文义不明。〕 不是这样。《玉函》。下面列为七味药。其中有“咀”字。写作用水八升。原书说：写作“本方”。方剂后面说：另有一种方法。用水一斗二升。煎煮至剩下五升。《千金翼》也这样记载。〕 〔张志聪《伤寒论》注：桂枝汤去掉芍药，是担心芍药性阴而运行迟缓，还会牵制桂枝，使桂枝不能迅速走达肌表，反而失去急救的宗旨。况且既然已经加入龙骨、牡蛎以固摄防脱，也就不需要芍药的酸味收敛作用了。蜀漆气味寒凉，味苦而寒，能够制约热邪。苦味能够使逆气下降。对于火邪扰乱、气机逆乱的情况，这是必不可少的药物。〕 〔汪琥：方剂名为救逆汤，是因为惊恐、狂乱而不能安定，这些都属于气机逆乱的证候。成氏说：火邪扰乱而气机逆乱，所以加入辛味的蜀漆来疏散它。方氏说：蜀漆味辛，性平，能够疏散火邪所导致的气机逆乱。考察柯氏说：《本草》中没有见到蜀漆这一药名，不清楚它究竟是什么药物。如果说它是常山的幼苗，那就是错误的。大概是因为《本草》的蜀漆条下，没有记载它主治疏散火邪，所以才有这种说法。这种说法不能采用。钱氏、汪氏都说：痰随着气机上逆，水饮随着火邪上升，所以出现惊恐、狂乱。蜀漆有强行逐除痰饮的作用，因此使用它。这种说法也难以令人信服。《千金方》。蜀漆汤。用于治疗小儿潮热。本方。没有桂枝、大枣、生姜。有知母。各用半两。外在表现像伤寒，但脉不弦紧，反而沉弱。脉弱的人必然口渴。如果遭受火疗，必然出现谵语。脉弱而发热，脉浮时应当用发汗法使邪气解除。应当出汗后痊愈。〔《玉函》。《脉经》。没有“形作”两个字，并且下面，没有一个“弱”字。《千金翼》与此相同。成氏本。“火”字下面，有“者”字。喻氏本。魏氏本。没有这一条。汪氏说：“发热”两个字，应当放在“渴”字之前。《医宗金鉴》说：三个“弱”字，都应当是“数”字。如果是“弱”字，热邪又是从哪里来的呢？不仅文义无法衔接，而且《伤寒论》中也没有这种说法。考察汪氏和《医宗金鉴》所作的修改，都难以采用。〕 〔钱氏：这是温病中外在表现类似伤寒的一类。所谓外在表现像伤寒，是说它的症状表现与伤寒相似。也会有头项强硬疼痛，发热、身体疼痛，以及怕冷、无汗等症状，但实际上并不是伤寒。因为它的脉象不像伤寒的弦紧脉，反而是弱脉。所谓弱脉，是指脉细、柔软而无力。如今所说的发斑证，常可见轻浮、柔软、细而数但没有规律的脉象，但实际症状却是口燥、舌焦，牙齿有污垢、眼睛发红，发热并说胡话，这是脉象与证候不相应的疾病。所以脉弱的人必然口渴。这是因为脉象虽然似乎是弱，但邪热在体内却很旺盛。所以胃中有热而口渴。由于这是邪热炽盛的证候，外在表现又像伤寒那样无汗，所以误用火疗强行发汗的方法，必然会使温邪得到火力助长，邪热更加炽盛，

译胃中热盛，神志昏乱，说话没有条理。于是就成了极其严重、难以治疗的病。如果按照前面所说的情况。他的脉象不弦紧而呈弱象。身体发热，同时又出现浮脉。这是弱脉转变成了浮脉。说明邪气返回体表。又重新归属于太阳病。应当采用解表发散的方法。应该出汗后就会痊愈。按：这一条很难解释。方有执、汪琥认为，弱脉就是风脉。张志聪、周扬俊、张志聪与锡驹都说：这是李东垣所说的内伤发热。汪琥、程应旄则认为这是大青龙汤证。《医宗金鉴》把“弱”改为“数”，说：应当出汗。适宜用大青龙汤。脉沉而数，并且发热。适宜用调胃承气汤。口渴并说胡话。适宜用白虎汤。也可用黄连解毒汤。以上几种说法。都没有明确的依据。只有钱氏的说法稍微较为恰当。所以姑且记录下来，等待进一步考证。太阳病。用火熏蒸治疗。却不能出汗。这个人必定会烦躁。到了经脉传变的阶段仍不见好。必定会下清血。这种情况叫作火邪。（《玉函》：“汗下”二字。有的版本有“者”字。《成本》没有“经”字。然而考察注文。应当是文字脱漏造成的。《方本》也没有“经”字，注文同样如此。《柯本》。“到”。作“过”。） 〔成〕这是火邪逼迫血液。使血向下运行的缘故。太阳病用火熏蒸治疗。却不能出汗。热邪就没有途径排出。阴分虚弱而又受到火邪伤害。必定会发生烦躁。六天以后，经脉传遍。到了第七天又传回太阳经。热气本应解除。如果仍未解除。热气就会逼迫血液向下运行。必定会下清血。“清”。就是厕所，这里指排便。〔方〕熏蒸。也是强行迫使人出汗的方法。大概是当时民间常用的方法。烧热炕或床铺。洒水以取得蒸气。让患病的人躺在上面熏蒸之类的方法。“躁”。指手脚不停地急促活动。“清血”。就是便血。〔喻〕称为火邪。这是告诉人们应当治疗火邪。而不是治疗它所导致的出血。〔汪〕按：这一条论述。仲景没有提出治疗方法。《补亡论》。采用救逆汤。按：“到经”二字的含义不详。方有执的版本没有“经”字。注文说：“到”。就是反的意思。意思是反而不能解除。喻嘉言没有解释。张志聪、锡驹、钱氏、汪氏都采用成注的解释。柯琴改作“过经”。程应旄说：所谓“到经”。就是随着经脉传入里部。魏荔彤说：火邪散布到经络之间而造成危害。以上几种说法，不知道究竟哪一种正确。姑且依据成注解释。王氏说：“到”。与“倒”字相通。是反而的意思。所谓“到而不解”。就像说反而没有解除，病情还加重了。原文称为太阳病。因此不能马上注释为经脉传遍。按：王氏是根据正文脱落了“经”字这一点来立论的。所以其义理与成注相同。脉象浮，发热很重。却反而给他施灸。这是实证。却用治疗虚证的方法来治疗实证。因火邪而使病势发动。必定会咽喉干燥、吐血。（很严重。《玉函》。作“盛”。没有“必”字。“吐”。《脉经》。《千金翼》。作“唾”。《成本》相同。《程本》。《柯本》。《金鉴》。作“吐”。其余版本与成注相同。） 〔程〕脉象浮，发热很重。没有施灸的道理。却反而给他施灸。这是因为没有辨清患者体质的虚实。其实是表证属实，并且有热。却误认为是虚寒。于是采用了灸法。热邪便无从泄出。又因火力而被激动。自然就向内攻入。邪气被束缚在体表。火邪则向内攻伐。肺金受到损伤。所以咽喉干燥而吐血。〔锡〕上文说用火熏蒸来发汗。却反而使血液受到扰动。血就是汗。汗就是血。血不从毛孔发出而成为汗。却从阴部窍道排出而出现便血。这一节说的是阳邪本来不会向下陷入。却反而用能使其下陷的灸法治疗。以致迫使血液向上运行而吐血。下一节说经脉虚弱的人。又用火法攻治。使经脉中的血液流散。由此可见，火攻的方法虽然相同。但导致的病证却有上下部位的不同。〔汪〕常器之说。可以根据前文所说的救逆汤来治疗。脉象微而略数。务必谨慎，绝不可施灸。由于火力使邪气产生作用。就会出现烦闷、气机上逆。这是追逐虚弱的一面，又驱逼实热的一面。使血液从经脉中散失。火气虽然微弱。但向内攻伐的力量很强。会使骨骼焦灼、筋脉受伤。血液就很难恢复了。〔程〕血少而阴虚的人。脉象表现为微而略数。尤其不可以施灸。虚邪会借助火力进入体内。向上攻冲，就会出现烦闷和气逆。阴本来就是虚的。却又增加火力。这就叫追逐虚弱。热本来就是实的。却又增加火力。这就叫驱逐实热。运行在经脉中的。是营血。血少了又受到火力逼迫。经脉中便不再有血液聚集。艾火虽然微弱。却孤独运行而没有任何制约。所以向内攻伐的力量很强。没有血液可以供它逼迫。于是焦灼焚燎的对象就落在筋骨上。大概气主〔缺字〕它。血主滋润它。筋骨失去血液的滋润，凡是火力所到之处。骨头必然焦枯。筋脉必然受损。因为内伤真阴的人。没有不使真阴流散到经脉之外的。即使再滋养营气、补益血液。最终也很难恢复原状。这样，形体枯槁的表现很快就会出现。即使善于调养护理。最终也只能终身成为残废之人罢了。难道能不谨慎吗？〔方〕近来。人们用火。给阴虚发热的人施灸。这种情况仍然屡见不鲜。我私下见到的，没有一个不是骨骼焦枯、筋脉受伤而死亡的。唉，这难道是正常的寿命吗？实在令人悲哀。按：“烦逆”就是。烦闷而气机向上冲逆的意思。吴遵程说。心胸因此感到烦闷、气逆。说的就是这个意思。钱氏说。使人烦闷，因而形成火邪上逆的证候。恐怕不是这样。汪氏说。常器之说。可以根据前文所说的救逆汤来治疗。如果有汗。宜用桂枝柴胡汤。我认为这两种汤都与本病不相符合。应当另外斟酌用药。按：如今依据程氏的注释。宜选择张介宾滋阴类的方剂来使用。按：《千金方·狐惑篇》。引用了本条文。认为应以甘草泻心汤为主方治疗。这是不对的。脉象浮，应当用发汗法使邪气解除。却使用火法施灸。邪气便无从排出。反而因火力而增强。病变从腰部以下开始。身体一定会沉重而麻痹。这叫作火逆。如果病邪将要自行解除。一定会先出现烦闷。烦闷之后就会出汗，病也随之解除。怎么知道这一点呢？因为脉象浮。所以知道会因出汗而解除。（《玉函》。《脉经》。《千金翼》。都作“当以汗解而反灸之”。“名字”。作“此为”二字。有“汗下”二字。有“随汗”二字。成氏本。作“解下”。有“也”字。“欲自解”二十五字。成氏本。另分为一节。方氏。喻氏。程氏。钱氏等人。分作两条，意义不同。特意记作“聪”。锡驹。汪氏。分作一条。是这样的。） 〔锡〕《本论》说：脉象浮。说明病在表。可以发汗。所以应当用发汗的方法使病邪从汗而解。却使用火灸。损伤了阴血。因而没有物质可以化生汗液。所以邪气无从排出。反而因火势而更加旺盛。火的性质是炎热上升。阳气都随着火势向上升腾。不再向下运行。所以病在腰部以下。必然出现沉重和痹阻。医经说：真气不能周遍运行。就称为痹病。这是由于火法造成逆乱。以致气机不能周遍运行而形成痹病。并不是气机本身发生逆乱。而是火法造成了逆乱。所谓病将自行解除。是邪气退回到表。与正气相互争斗。必然出现烦躁发热。这样才能出汗而病解。怎么知道这一点呢？因为脉象浮。说明气机仍想向外通达。所以知道会出汗而病解。〔程〕称为“火逆”。既然如此，要治疗这种痹病。就应当先治疗火逆。〔汪〕《补亡论》。郭白云说。应当给予救逆汤。按：方氏等诸家。把“欲自解”以下的内容截取出来。移载到上编。作为太阳病自行解除的总例。大大失去了本条的意义。

译用烧热的针使患者出汗。针刺的部位受到寒邪侵袭。肿块隆起而发红。必然发作奔豚。气从少腹部。向上冲到心胸。在这些肿块上各灸一壮。给予桂枝加桂汤。再加桂枝二两。（《玉函》。《脉经》。“奔”。作“贲”。《脉经》。没有“各”字。注中说：有一种版本。作“各一壮”。《玉函》。《脉经》。《千金翼》。没有“更”字以下六个字。二两。全书。作三两。不是这样。） 〔钱〕所谓烧针。就是把针烧热后，用来使人出汗。《玉机真藏论》说：风寒侵入人体。会使人的毫毛全部竖直。皮肤腠理闭塞而发热。在这个时候。可以用发汗法使邪气发散。如果出现痹阻、麻木不仁、肿胀疼痛。可以用汤液温熨以及火灸、针刺来祛除它。由此看来，风寒本来应当用发汗法解除。却随意用烧针来取汗。即使有时不至于因火而使邪气逆乱。针刺处的孔穴没有闭合。已经受到寒邪侵入。所以肿起如同小核。皮肤呈红色。寒邪直入阴经。阴邪迅速发作。因此必然发作奔豚气。〔魏〕崇明何氏说：奔豚这一病证。是寒邪从针孔进入。风邪不能从体外散出。于是直犯太阳经的本腑。引动肾中素来存在的阴寒之气。因而发作并向上冲逆。〔锡〕张均卫问：烧针也属于火攻。既然会因火而导致气机逆乱。为什么又要使用火灸？回答说：所谓灸法。是灸治受到寒邪侵袭的部位。外来的寒邪束缚了里面的火气。火气郁积在体内。所以结核样的肿块出现并发红。《伤寒类方》说：并不只是针刺一次。所以说每处各灸一壮。桂枝加桂汤方：桂枝（五两，去皮）、芍药（三两）、甘草（二两，炙）、大枣（十二枚，剖开）、生姜（三两，切 ○《玉函》：二两）。以上五味药，加水七升，煎煮至剩三升，去掉药渣，温服一升。原方名为桂枝汤。现在加桂枝至五两。之所以加桂枝，是因为它能够疏泄上冲的奔豚之气。（按：《成本》没有记载这个方剂，这是正确的，因为本条已经说“再加桂枝二两”。《玉函》没有“满”字以下十五字。） 〔柯〕寒邪束缚在体外，火邪不能消散，于是发作成红色的结核。这是将要形成奔豚的征兆。如果从少腹向上冲到心胸，就是奔豚已经发作的表现。这是因为本应发汗却没有发汗，阳气不能舒展，阴气反而向上逆行。必须灸这个结核来驱散寒邪，仍然使用桂枝汤来解除表邪。之所以再加桂枝，是为了增强火中的阳气，这样阴气自然会恢复平衡。桂枝汤中再增加桂枝，用来治疗阴邪向上冲攻，只是在原有的一味药中增加用量，并不另从原方之外寻求其他药味。这种既不完全脱离原方、又有所变化的精妙之处就是如此。茯苓桂枝甘草大枣汤。病证已经在里，但奔豚还没有发作。这里所说的证候仍然在表而发作，所以治疗方法有所不同。按：方中的“桂”，方氏以下的医家，大多使用肉桂。这是拘泥于后世各家本草著作的说法，不能采纳。误用火法后又误下，因烧针而出现烦躁的，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。〔鉴〕所谓火法导致的逆证，是指凡是用火法强行发汗，从而导致病情逆变的情况。这里的火逆，是由火针造成的。〔吴〕病人既然已经因火法而出现逆证，治疗者又接着使用泻下法，于是体内的真阴受到更严重的损伤。由于烧针遗留的火毒，使人烦躁不安，外邪尚未完全消除，而真阳又将要耗亡。所以只用桂枝来解除表邪，用龙骨、牡蛎来安定内在的动乱，用甘草温补元气，并驱散在表的寒邪。〔钱〕因发汗后又使用泻下法，病情仍未解除而出现烦躁，却用茯苓四逆汤主治，是因为发汗和泻下两种方法都损伤了阳气，所以采用温通经脉、恢复阳气的治法。本条虽然也有汗下之误，但没有经过错误的发汗，而且兼有火邪，表证仍未解除，所以只适宜采用解肌、镇降的治法。按：烧针，就是火逆，并不是先有火逆、后来又烧针。成氏认为先用火法，再用泻下法，又加用烧针，总共造成三次误治。程氏、汪氏、志聪、锡驹、魏氏等人的注释也都这样认为。全都是错误的。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：桂枝（一两，去皮）、甘草（二两，炙）、牡蛎（二两，煅）、龙骨（二两 ○《玉函》：以上三味药，各三两）。以上四味药，加水五升，煎煮至剩二升半，去掉药渣，温服八合，每天服三次。（《成本》：四味药，研成药末，这是不对的。《玉函》没有“半”字。） 〔成〕桂枝、甘草的辛味和甘味，用来发散经脉中的火邪。龙骨、牡蛎的涩性，用来收敛浮越的正气。〔魏〕烦躁，就是发展到救逆汤所说的惊狂、躺卧起身都不得安宁的前一阶段。所以使用这四味药，取扶助阳气、安定心神之意。不用生姜、大枣来温补，也不用蜀漆来辛散畅行，正是因为病情较轻，药力也应较轻。柯琴在方剂论中说：近世治疗伤寒的人已经没有用火熨法的做法，而患伤寒的人，多会出现烦躁、惊恐、发狂等变化。大体上应使用白虎汤、承气汤之类的方剂。应按实证、邪气有余来治疗。不过，这种证候属于实热的固然很多。但属于虚寒的也偶尔有之。因此，温补、安神的方法，也不能废弃不用。还有阳气旺盛而阴气亏虚，却出现这种症状的情况，应当用炙甘草汤随证加减。可加入酸枣仁、远志、茯苓、当归等药味。对此也不能不加以选择。患太阳伤寒的人，如果再使用温针，必然会出现惊恐。（《玉函》没有“者”字。《脉经》和《千金翼》没有“太阳”二字。《千金翼》作“火针”。） 〔钱〕温针，就是前文所说的烧针。太阳伤寒，应当用麻黄汤发汗，这才是正确的治法。如果用温针来取汗，虽然是想用热性疗法攻治寒邪，但邪气受到火热逼迫，不能向外发泄，反而会向内侵走。必然导致火邪向内侵扰阳神，所以会出现惊恐、震颤和摇动。〔汪〕《补亡论》记载常器之说：可以根据前面救逆汤的治法。太阳病本来应当怕冷并发热，现在却自发出汗，反而不怕冷也不发热，关部脉又细而快，这是因为医生误用催吐法造成的过错。经过一二日而发生呕吐的人。腹中感到饥饿，却不能进食。患病三四天才被催吐的，不喜欢吃稀粥，反而想吃冷食，早晨吃下去，傍晚就吐出来。这也是医生误用催吐法所造成的。这种情况属于较轻的误治变化。（《玉函》“恶寒”以下两处，都有“而”字。“过”，作“故”。成本，没有“反”字。“一二日”以上，《脉经》有“若得病”三字。）》〔钱〕病在太阳，自然应当怕冷发热。现在却自发出汗而不怕冷，已经属于阳明病。然而阳明病应当身体发热、出汗，不怕冷而反而怕热。现在却不发热，而且关部出现细数脉，这又不是阳明病的脉象和证候了。脉象和证候之所以不相符合，是因为医生误用催吐法而导致了病情变化。太阳病的表证，应当用发汗法解除。除非邪气在胸中，哪里适宜使用催吐法呢？如果妄用催吐法，必然会损伤胃气。不过，由于催吐而出了汗，其中也包含了发散邪气的作用，所以才不怕冷也不发热。关部，

译是脾胃所属的部位。脉细表示虚，脉数表示热。误用催吐法以后，胃气已经受损，津液也被耗伤，虚邪误入阳明，胃脘部的阳气虚弱而躁动，所以脉象细而快。经过一二日，邪气还在太阳经。因催吐而被发散，所以表证全部消失。虽然误伤了胃中的阳气，但胃气还没有受到严重损伤，因此腹中仍然感到饥饿。但阳气已经受伤，胃中虚寒，所以嘴里想吃却不能进食。到了三四天，邪气已经深入，如果又被误用催吐法，胃气损伤就更加严重。胃气虚寒，表现得好像阳明中寒，因而不能进食，所以不喜欢吃稀粥。同时胃中阳气虚弱而躁动，所以反而想吃冷食。等到冷食进入胃中，胃中虚寒，不能将其消化，所以胃气向上冲逆而发生呕吐。这种情况虽然是误用催吐法导致的变化，但表邪已经解除，没有邪气内陷的危险，不过应当温暖中焦、调和胃气罢了。这属于病情逆变中较轻的一种。〔程〕催吐法使用不当，全身的气机都会逆乱，五脏也会因此颠倒失常。下部空虚而上部气机上逆，气不能归于原位，所以会出现这样的气机状态。〔汪〕《补亡论》。常器之说。可以用小半夏汤。也可以用半夏干姜汤。郭白云说。《活人书》中的大小半夏加茯苓汤。半夏生姜汤。这些方剂都可以酌情选用。锡驹说。自汗出的人。这是呕吐损伤了中焦之气。并且使脾的津液向外耗泄。程氏说。表邪没有向外透解，反而向上冲越。所以说是小逆。志聪说。本论说。脉象浮大。本应发汗，医生却反而用下法。这叫作大逆。现在只是因为医生用了催吐法。所以说是小逆。按《医宗金鉴》说。想吃冷食，却吃下了。这里应当有“五六日吐之者”六个字。如果没有这一句。那么“不喜欢吃稀粥”。与“想吃冷食”。以及“早晨吃下、傍晚吐出”的文字。彼此就无法衔接。暂且以正文上文所说的一二日为准。和三四天的文字。仔细玩味这些内容。就可以知道，必定有“五六日吐之”这一句。这是由浅入深的意思。柯氏的版本。把“此为小逆”四个字。移到“吐之过也”之后。这两种说法都不能采用。太阳病用了催吐法。但太阳病本应怕冷。现在反而不怕冷。也不愿意让衣服贴近身体。这是催吐后体内产生烦热。〔鉴〕太阳病用了催吐法，如果表邪已经解除。就应当不怕冷。如果里邪已经解除，也不应当怕热。现在反而不怕冷。又不愿意让衣服贴近身体。这其实是怕热。这是由于催吐以后。表邪虽已解除，但里邪还没有解除。所以体内产生了烦热。大致说来，无汗而烦热。说明热在表。属于大青龙汤证。有汗而烦热。说明热在里。属于白虎汤证。呕吐、泻下以后，心中烦闷懊恼。无汗而烦热。大便虽然坚硬。热邪仍然在里。属于栀子豉汤证。有汗而烦热。大便已经坚硬。热邪已经全部进入腑中。属于调胃承气汤证。现在是因为呕吐以后。体内产生了烦热。这是气和津液已经受损所致的虚烦。不是尚未经过发汗、泻下所形成的实烦。以上这些治法。都不能使用。只有宜用竹叶石膏汤。在益气、生津的基础上。清热、安定烦热即可。〔方〕这也是误用催吐法所导致的变证。不怕冷，也不愿意让衣服贴近身体。意思是表面虽然没有明显的热象。但热邪在里。所谓内烦。是因为呕吐使津液耗失，胃中干燥。于是热邪从内而生。〔汪〕《补亡论》。常器之说。可以用竹叶石膏汤。病人的脉象快。脉快表示有热。按理应当消化食物并且想吃东西。却反而呕吐。这是因为发汗。使阳气变得微弱。膈间之气也虚弱。所以脉象才会快。这种脉快只是外来的浮热。不能消化食物。是因为胃中虚寒。所以发生呕吐。（这是因为发汗。《玉函》作：“这是医生发汗所致。” “脉乃数也”。《玉函》作“脉则为数”。汪氏版本。删去了“冷”字。这是不对的。） 〔钱〕这一条的意思。大概是说，原本属于发热、汗自出的中风证。又误用了发汗法。以致卫表的阳气。和胃中的阳气都变得微弱。膈间的宗气也大为虚弱。所以虚浮的阳气在体内浮动。脉象因此变快。如果胃脘部的阳气旺盛。就能够消化食物并产生食欲。然而这里的脉快，并不是胃中的热气旺盛所导致。而是误用发汗法以后。阳气衰弱。膈部空虚。这是外越的虚阳所造成的。因为这不是胃脘中的真阳。所以属于客热。之所以不能消化食物，是因为胃中虚冷。不只是不能消化食物，而且也不能容纳食物。所以会呕吐。〔汪〕《补亡论》说：常器之说：可以用小半夏汤。又说适宜用小温中汤。太阳病经过一个病程十多天后，心下有温温欲吐的感觉，同时胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部稍微胀满，心中郁闷而有轻微烦躁，在出现这些症状以前，如果已经自行进行了猛烈的催吐、泻下，就给予调胃承气汤。如果不是这样，就不可使用。只是想吐，胸中疼痛，大便稍微稀溏的，这不是柴胡汤证。从出现呕吐这一点，就可以知道此前曾经猛烈地催吐、泻下。（《玉函》：“温温”写作〔缺字〕，“作”后原文缺字。“而下”前有“又”字。〔此处〕有“又”字。“但”字，写作“反”。没有“柴胡”二字。《脉经》：没有“调胃”二字。《成本》：“柴胡汤”三字中没有最后的“汤”字。《千金翼》：没有“若不尔者”以下三十字。柯本也删去了这些文字。） 〔钱〕这里辨析的是症状看似少阳，实际上并不是柴胡证。这是说邪气在太阳经，经过一个病程而到了十多天，已经超过这一经的病程了。但出现了心下温温欲吐，胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部稍微胀满，心中郁闷而有轻微烦躁等症状。如果在这些症状出现以前，已经自行进行了猛烈的催吐、泻下，就可知胃气已被误用催吐、泻下的方法损伤，因而出现温温欲吐而大便反稀溏，邪气乘虚进入内部，所以胸中疼痛。并且腹部稍微胀满。这是热邪在内部，所以心中郁闷而有轻微烦躁。这是邪气向内陷入，属于胃实证。胃实本应采用攻下的方法，但由于胃气已经因催吐、泻下而虚弱，不宜使用猛烈的泻下法。只应调和胃气而已。所以给予调胃承气汤。《阳明篇》所说的：“胃气调和就会痊愈”，说的就是这种情况。如果不是这样，是说在出现这些症状以前，并没有进行过猛烈的催吐、泻下。如果并非由于催吐、泻下，却出现这些症状，这就不是邪气内陷造成的。因为胸部属于太阳经的部位，邪气在胸膈之间，所以有温温欲吐的感觉，并且胸中疼痛。大便反而稀溏，说明热邪还没有在内部凝结。腹部胀满，心中烦闷，说明邪气将要进入内部，因此出现烦闷、胀满。像这种情况，邪气仍在太阳经，只是将要进入内部的征兆。如果用承气汤泻下，必然会导致邪热陷入内部，从而形成结胸。所以说不可使用。只是前面所说的想吐，胸中疼痛、大便稍微稀溏，虽然有些像少阳病的心烦、喜欢呕吐，胸胁部胀满难受，腹中疼痛等症状，但这不是柴胡证。

译又凭什么知道患者此前曾经猛烈地催吐、泻下呢？因为想吐是胃气受到损伤后出现的症状，所以知道此前曾经猛烈地催吐、泻下。〔锡〕所谓呕，就是温温欲吐。想吐却吐不出来，所以称为呕。〔程〕心中温温欲吐，同时胸中疼痛，这是在说想吐时的表现。想吐就会气机上逆，所以疼痛。加上一个“而”字，就可知道疼痛是在想吐时出现的，否则也不会疼痛。所有这些情况，都是因为胃中有邪气积聚，并且胃的上口，受到浊邪熏蒸。大便稀溏，腹部稍微胀满。心中郁闷，略有烦躁。这是说大便将要排出时的表现。气机上逆，就不能向下运行。所以把大便稀溏看作相反的表现。大便稀溏，气就能够向下泄出。腹部本不应胀满。心烦也不应当郁闷不舒。如今腹部仍有轻微胀满。心中郁闷而略有烦躁。这些表现的原因，是胃中还有阻滞停留的东西。而胃在吐下之后，仍然没有舒畅通利。所谓“先其时”，是指在尚未吐下之前，原先并没有这些证候。这是因为吐下只使上焦、下焦徒然虚弱，而中焦之气阻碍了升降。于是津液从干燥之处开始，涩滞凝结而形成实邪。胃中有实邪，反而会出现大便稀溏。所以每日吃进的水和食物，只能从胃旁边滑下去，不能形成因胃气坚结而成的硬便，反倒出现大便稀溏。而粪便之气停留在中焦，自然搅扰不安，于是出现上述各种证候。这种阻滞在胃中，所以用调胃承气汤，一下子把它荡涤排除。王氏按语说：考察《伤寒论》原文，“温温”二字，应当作“〔缺字〕”。这一说法本于《玉函》。程氏说：“温温”是，热气泛溢上冲的状态。想吐却吐不出来，那么这是干呕，就可以知道了。这种解释是把它理解为温热之意，也是不能采用的。大概“温温”，与“愠愠”相同。《素问·玉机真藏论》中说：“背部疼痛，郁闷不舒。” 马氏注释说：“愠愠”，就是不舒畅。《脉经》作“温温”，这可以作为旁证。（少阴篇第三十九条。心中郁闷不舒。《千金》作“愠愠”。） 按：这不是柴胡证。汪氏使用葛根加半夏汤。郭白云说：应当用大半夏加橘皮汤。郭白云说：适宜使用大半夏加橘皮汤。《医宗金鉴》则说：必须按照太阳、少阳合病，出现下利而呕吐的情况，才可以用黄芩加半夏生姜汤。魏氏说：如果不是这样，是指心下郁闷而略有烦躁而言。如果没有郁闷而略有烦躁，那么这个人只是正气虚弱，并没有邪气与之混杂。哪里可以使用调胃承气汤呢？这就应当属于建中汤、甘草附子汤等方的证候了。又哪里能说使用各种柴胡汤呢？这明确表示禁忌，意义非常深。以上三种说法，不知道究竟哪一种正确。王氏说：“以呕下”这几个字，应当是有文字脱漏。徐大椿说：这一段恐怕有文字错误。《千金翼方》，删去了“若不尔者”以下三十个字。柯氏于是也采用了这种处理。总之，这一条非常难以解释。姑且列举几种说法，以供考证。（志聪、锡驹注释说：把“若不尔者”，解释为里虚，意思与魏氏相同。） 太阳病，经过六七天，表证仍然存在，脉象微弱而沉，却没有形成结胸，患者反而发狂，这是因为热邪在下焦，所以小腹应当坚硬胀满。如果小便通利，就会因下血而痊愈。之所以这样，是因为太阳邪气循着经脉，瘀热停留在体内。主治宜用抵当汤。（《玉函》：“六七”作“七八”；“当硬满” 作“坚而满”。） 〔钱氏〕太阳病到了六七天，太阳病到了六七日时。本来不应当表证仍然存在，如果表证仍在，按常理脉象应当浮，如今反而脉微而沉，这也不是邪气在表的脉象了。邪气既然不在表，那么太阳邪气，本应陷入体内而形成结胸。如今却又没有结胸，反而患者发狂，这是为什么呢？大概是因为邪气不在阳分、气分。〔后文缺失〕 所以脉象微弱。邪气不在上焦胸膈部位，而在下焦。所以脉象沉。热邪在下焦，就是《桃核承气汤》条文所说的情况。这就是所谓热邪结聚于膀胱。热邪煎熬逼迫，使血液沸腾而妄行外溢，停留在少腹，所以少腹应当坚硬胀满。热邪在阴分、血分，并没有损伤阳分、气分，因此三焦的气化功能，仍能正常运行，所以小便能够自行通利。如果是这种情况，应当攻下瘀血，病就会痊愈。之所以会这样，是因为太阳经以膀胱为腑。太阳经在经脉表层的邪气，随着经脉传入内部的腑，那郁积的热邪，因此瘀滞蓄积在体内。热邪与瘀血结于膀胱，逼迫血液妄行，溢入回肠，所以少腹应当坚硬胀满。《桃核承气汤》条文，没有说脉象，这里说脉象微而沉，那一条说神情如同发狂，这里说发狂，那一条说少腹拘急、结聚，这里说少腹坚硬胀满。那一条所说的瘀血，还有可以自行排出而痊愈的情况；如果不能自行排出，就用桃仁承气汤攻下。这一条所说的瘀血，必须攻下后才会痊愈。两者证候的轻重，明显不同。所以不用桃仁承气汤，而用能够攻坚破瘀的抵当汤为主方。〔方〕“瘀”字，指血和气壅滞闭塞。按：“瘀”字，见《伤寒直格》。反切音为“于预切”。意思是积聚。又有“于”的读音。吴氏《瘟疫论》说：按：伤寒太阳病没有解除，邪气由经脉传入腑，热邪结聚在膀胱，病人神情如同发狂，如果瘀血自行排出，病就会痊愈；如果血结聚而不能排出，应当用抵当汤。如今温疫发生时没有表证。而只是胃腑实证，所以肠胃中蓄积的血较多，膀胱中蓄积的血较少。然而，抵当汤，是行散瘀血、驱除蓄积作用最强的方剂，不论病在前部还是后部，也不论从大便还是小便排出，都可以采用。但是蓄血结聚严重的，不是桃仁的力量所能达到的，应当用抵当汤。因为如果不是毒性强、药力猛烈的方剂，就不足以攻破这种坚结，所以取名为抵当汤。不过，抵当汤证，临床上遇到的也很少。抵当汤方：桃仁（二十个，去皮和尖，○《千金方》作二十三个。《千金翼方》与正文相同。其中有“熬”字。） 水蛭（熬）、虻虫（各三十个，去翅和足，熬），大黄（三两，用酒洗，大黄三两，用酒洗。《千金翼方》作二两，切成六片。） 以上四味药，加水五升，改为二两。去掉药渣，温服一升，加水五升。煎煮至剩下三升。《玉函》本、成本，温服一升。〔柯〕蛭，是昆虫中善于吸饮血液的一种。虻，是飞虫中猛烈叮吸血液的一种。这里取用水中和陆地上最善于取血的虫类来攻治瘀血，这是同类相求罢了。又辅以桃仁推陈出新，以及大黄的苦寒之性，用来荡涤邪热。〔钱〕所谓“抵当”，是说瘀血凝聚，牢固结聚而黏滞不散。即使使用桃仁承气汤，以及各种破血、活血药物，也都不足以破除这种坚固的结聚。如果没有这种药性尖锐、能够钻破研开结块的药物，就不能抵御并攻破它，所以称为“抵当”。《张氏医通》说：如果没有虻虫和水蛭，可以用干漆灰代替。按：“抵当”…… 若不是凭借这种尖锐而能钻研深入的特性，就不能抵挡并攻破病邪。所以称为“抵当”。张氏《医通》说：如果没有虻虫和水蛭，可以用干漆灰代替。按：“抵当”……（原文未完） 方氏说。“抵”字，是到达的意思。也就是说，这是恰当而不可更改的正确治法。喻氏、汪氏等人也都这样认为。锡驹说。“抵”是抵御强大敌人的意思。用四味药来对付它。柯氏说。“抵当”是说，直接攻治应当攻治的部位。太阳病，身体发黄，脉象沉而结，小腹坚硬，小便不利的，是因为没有瘀血。如果小便通利，病人像发狂一样，就确实是蓄血证。用抵当汤主治。（《千金》：“黄”字，作“重”字。“硬下”之后，有“满”字。）

译〔钱〕这里又根据小便通利或不通利，来辨别是否属于血证。“身黄”，是说全身都发黄。沉脉表示病在里，并且主下焦。结脉是脉搏跳动中间歇止，表示气血凝滞，脉气不能连续相接。前文说小腹应当坚硬胀满，这里却只说小腹坚硬。脉象和证候既然如此，如果仍然小便不利，终究是胃中瘀热郁积蒸腾所致的发黄，不是血证所致的发黄。所以说是没有瘀血。如果小便自然通利而且像发狂，就知道热邪没有牵涉气分，所以气化没有失常。病邪是在阴血之中。这就是蓄血导致的发黄。〔柯〕湿热停留在皮肤而发黄，是卫气运行不畅造成的。燥血结聚在膀胱而发黄，是营气不能布达造成的。水液凝结和瘀血凝结，都属于膀胱的病变。所以都表现为小腹坚硬胀满。小便不利是水液凝结，小便自然通利是瘀血凝结。“如”字按原字理解。它是助语词。如果把“如”字按实义解释，再拿它同“发狂”比较轻重，那就错了。〔方〕“谛”，是审察、确实的意思。意思是说，出现这些情况，就确实属于血证，不再有可疑之处。按：小便不利的情况，成氏说，可以用茵陈蒿汤。《补亡论》说，用五苓散。程氏说，应归入茵陈五苓散证。柯氏说，这是麻黄连轺赤小豆汤的证候。以上诸方应当根据情况选择使用。伤寒病有发热，小腹胀满，按常理应当小便不利，现在反而小便通利，是因为有瘀血。应当用攻下法治疗。不可再用其他药物。宜用抵当丸。（有发热，攻下。《玉函》、《脉经》、《外台》都有“而”字。） 〔成〕伤寒病有发热，小腹胀满，这是下焦蓄积瘀血。如果热邪蓄积而津液运行不通，就会小便不利。如果热邪没有蓄积津液，而是瘀血蓄积、运行不畅，小便自然通利，这就是蓄血证。应当用桃仁承气汤，用抵当汤攻下瘀血。但这里没有身体发黄、大便发黑，也没有容易忘事、发狂，说明病情还没有发展到严重程度，所以不可使用过于峻猛的药物。可以用抵当丸，作较缓和的攻下治疗。〔柯〕有发热，说明表证仍然存在。抵当丸方：水蛭（二十个，熬制 ○《周氏》、《吴氏》作二十个。用猪脂熬至黑色。） 桃仁（二十五个，去皮和尖端 ○《玉函》、《外台》、《成本》作三十个。《千金》作二十二个。《翼》有“熬”字。）虻虫（二十个，去翅、足，熬制 《玉函》。二十五个。） 大黄（三两）。以上四味药。捣碎，分作四丸。用水一升。煮一丸药。取七合药液服下。到时应当排出血来。如果没有排出，就再服一剂。（《千金》：以上四味药。研成末。用蜂蜜调和。分作四丸。） 〔柯〕缩小了药量。并制成丸剂，以使药力缓和。这个方剂把汤剂改成了丸剂。然而名称虽然叫作丸剂。仍然要像煎汤一样煮服。〔张〕煮后连同药渣一起服下。其用意与大陷胸汤相同。陶弘景说。“时”是指。一个周时。即从今天早晨到明天早晨。太阳病患者小便通利。是因为饮水过多。心下必然悸动。如果小便量少。必然会感到腹中拘急。（《病源》：作“太阳病”。小便不通利。是因为饮水过多。心下必然悸动，等等。这种说法不对。） 〔成〕饮水过多。但小便自然通利。所以水液并未蓄积在体内。只是腹中水液较多。使心下发生悸动。《金匮要略》说。进食少而饮水多。水液停留在心下。病情严重时就会悸动。饮水多而小便不通利。水液就会蓄积在体内，不能运行。必然会感到腹中拘急。〔钱〕水寒之邪损伤胃。水液停留蓄积，不能及时排出。必然会使心下悸动。所谓心下。就是胃所在的部位。所谓悸。是水液充满胃中。胃气到达这里却不能流通。因而发生惊惕般的跳动。〔程〕如果小便少。却想要饮水。这种口渴。是下焦有热。属于五苓散证。如果强行给他饮水。即使没有发生拒饮。水液也会积聚而不能运行。必然会使腹中拘急胀满。〔汪〕常器之说。可以用茯苓甘草汤。也可以用猪苓汤。推究常氏的意思。小便通利的。使用茯苓甘草汤。小便量少的。使用猪苓汤。卷三。辨析太阳病的脉象、证候及其治法（下）。问道。病证有结胸。也有脏结。它们的症状是什么样的？回答说。按压时疼痛。寸部脉浮。关部脉沉。这叫作结胸。什么叫作脏结？回答说。症状像结胸。饮食和平常一样。却时时腹泻。寸部脉浮。关部脉细小、沉而紧。这叫作脏结。舌面有白色、湿滑的苔，病情难治。（《玉函》：写作“寸口脉浮”。关部脉自然沉。“时时腹泻”等等。写作“时时小便不利”。阳部脉浮。关部脉细、沉而紧。张锡驹的版本。“胎”。改作“苔”。） 〔汪〕这里说的是结胸和脏结的病状。两者虽然相似，却各不相同。结胸和脏结。为什么都说是太阳病呢？因为二者都是太阳病误用下法所导致的。结胸这种病。起初是由于误用下法。损伤了上焦的阳气。阳气既然受损。风寒之邪。就乘虚侵入。向上结聚在胸中。按压时感到疼痛。说明胸中有实邪。寸部脉浮、关部脉沉的。邪气相互结聚。这就是形成实证的诊断依据。如果是脏结病，情况就不是这样。它起初也是由于误用攻下法，损伤了中焦的阴气。阴血既已受损，风寒邪气 也就乘虚侵入，在脏腑内部结聚。它的表现像结胸，这是因为脏气失调，逆乱壅滞在心下所致。饮食和平时一样，是因为胸中没有邪气阻滞，胃中也是空的。不时发生下利，是因为脏气虚弱而邪气结聚，不能运化，胃中的水谷，不能分泌清浊、分别输布，于是水液偏向渗入大肠，因而形成下利。寸脉浮、关脉沉，这是结胸的脉象。现在诊察关脉，同时还见到小、细、紧的脉象，就说明脏气虚弱，并可知风寒邪气已经在体内结聚。舌面有白苔，医经说：丹田有热，胸中有寒。如今舌苔滑，说明舌体湿润而且寒冷。这是误用攻下法太过，转变成脏寒证的缘故，所以难以治疗。考察结胸证，患者本来胃中夹有食物，过早使用攻下法，食物就不能排出，外邪反而侵入，结聚在胸中。因此按压时就会疼痛，不能饮食。脏结证，患者胃中本来没有食物，攻下太过，于是脏气虚弱，邪气侵入，寒邪积聚在肠中，所以外观看起来像结胸。按压却不疼，还能饮食，但不时下利。舌面上的苔滑润。这不是真正的寒证，而是攻下过度造成的错误。〔魏〕说：有人知道仲景是在论述结胸，并非论述脏结，却不知道仲景正是说脏结与痞证有相似之处。而它们与实证的结胸不同。因为结胸证，属于阳邪。痞证和脏结证，属于阴邪。痞证还有阳气浮在上面，脏结则上下都没有阳气，只有阴气。阴气在体内充满，这正是四逆汤证的相反类型。《医宗金鉴》说：考察本条中“舌上白苔滑者难治”这一句，前人的旧注，都只针对脏结证而言，没有阐述清楚，因此误导了不少人。其实舌苔白而滑，