卷三

译即使结胸证的表现已经具备，也只是表面实而内里虚。舌苔干而黄，即使脏结证的表现已经具备，往往也潜藏着真正的热邪。脏结属于阴邪，见白而滑的舌苔是顺证，还可以用温热药发散。结胸属于阳邪，出现这种舌苔却是逆证，不能承受攻下治疗。所以说难以治疗。由此可以知道，撰写医书、建立学说，必须亲自实践和体验，有了真正的认识和透彻的见解，才有助于实际应用。如果只是拘泥于纸面上的陈旧说法，牵强地附会解释，那与按照图画寻找千里马又有什么不同呢？○考察《医宗金鉴》的这一说法，不知道它与医经原意是否相合，但它毕竟源于实际验证，所以附录在这里。考察汪氏的注解，结胸损伤上焦的阳气，脏结损伤中焦的阴气，从道理上说并不恰当。考察“胎”字，锡驹本作“苔”字。原字见于《庞氏总病论》，可知这里的“胎”本来就是“苔”字。从“肉”部写作“胎”，它与胚胎的“胎”字，意义本来就不同。另外，《太平圣惠方》，也记载了本经的这段文字，同样都写作“苔”。脏结证没有阳证的表现，不出现寒热交替，（原注：另一说法是，只有寒而没有热。） 患者反而安静，舌面上的苔滑润。不可以攻下。（没有往来寒热。《脉经》。作“恶寒而不发热”。舌苔滑。《巢源》。作“不胎”。庞氏。“胎”。作“苔”。锡驹的说法相同。） 〔柯氏〕结胸证，是阳邪陷入所致。但外在仍有阳证表现，所以脉虽然沉而紧，仍有可以攻下的道理。脏结证，是积滞逐渐凝结而转为阴证，五脏的阳气已经竭尽了。外在没有烦躁、潮热等阳证表现，舌上也没有黄黑色、带芒刺的苔。即使有坚硬胀满的症状，也千万不可攻下。应当用理中汤、四逆汤之类温暖它。这样尚有挽救生命的可能。按：脏结。《补亡论》。王朝奉说应针刺关元穴，这是不对的。汪氏说：应当用艾灸治疗。《蕴要》说：灸气海、关元穴。适宜使用人参三白汤，并加干姜。寒证严重的，加附子。《全生集》说：灸关元穴，服用茱萸四逆加附子汤。以上方法可选择采用。《准绳》说：王朝奉服用了小柴胡汤。既然书中说没有往来寒热，为什么还要用小柴胡汤？这实在是非常错误的。《医宗金鉴》。程知说：经典对于脏结而舌苔白滑的情况，只是说难以治疗，并没有说不能治疗。经典只说脏结没有热，舌苔滑的，不可攻下；并没有说脏结有热、舌苔不滑的，也不可攻下。想来，或许是丹田有热，胸中有寒的证候，必须采用调和、解除热邪的方法，温暖、发散寒邪的方法，使体内的邪气逐渐自行消散，体外的邪气也逐渐解除，这大概就是良医的苦心吧。○汪氏说：脏结本来就没有可以攻下的证候。成无己注说：按治疗法则应当攻下，这是错误的。《集注》。潘氏说：考察原文的意思，如果脏结有阳证，也属于可以攻下的情况，这种说法恐怕也没有必要。○按：“反”字，是针对结胸烦躁而言的。病从阳分发生，却反而用攻下法，热邪乘机入里，于是形成结胸。病从阴分发生，却反而用攻下法，（【原注】一作“汗出”。） 于是形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下得太早。（《成本》。“痞”字下，没有“也”字。《玉函》相同。“病”字上，冠有“夫”字。“下而反下之”一句，《千金翼》作“而反汗之”。即“却反而发汗”。“痞”字，《巢源》作“否”。） 《巢源》作“否”。） 〔成氏〕说：发热、怕冷，是病从阳分发生。却反而用攻下法，于是表邪中的阳邪进入里部，结聚在胸中，形成结胸。没有发热而怕冷，是病从阴分发生。却反而用攻下法，表邪中的阴邪进入里部，结聚在心下，形成痞证。〔钱氏〕说：病从阳分发生，是指邪气在阳经。病从阴分发生，是指邪气在阴经。所谓反而攻下，是指本来不应攻下却用了攻下法。两处都说“反而攻下”，但含义完全不同。一处是因为表邪尚未解除，所以说“反而攻下”；另一处则是因为始终都不应攻下。却说是反而误用了下法。这里所说的“因”，是指因误用下法而造成的虚弱。结胸证说“热邪内陷”，是因为患者发热、怕冷，表邪还没有解除。误用下法后，热邪便乘虚陷入体内，于是形成结胸证。这是因为热邪在体内结实，所以用大陷胸汤或小陷胸汤攻下。痞证不说“热邪内陷”，大概是因为阴病本来就属于阳气不足，一旦误用下法，阳气就更加虚弱，阴邪也更加旺盛，客邪之气向上逆行，因而形成痞硬。例如甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤证就是这样。末一句只说过早使用下法会形成结胸的原因，却没有涉及痞证，这是因为邪气在阳经而尚未解除，邪气仍在表部。如果过早使用下法，就会使里气虚弱，邪热乘虚陷入，以致形成结胸。如果表邪已经解除后再使用下法，自然不会有病情逆变的忧患。所以说过早使用下法是值得警惕的。至于邪气进入阴经的证候，本来没有可以使用下法的道理。阴经证虽然有必须急用下法的条文，也都是由于热邪传入里部，并不是阴经本身的病变。除此之外，难道还可以反而使用下法吗？〔程〕病从阳分发生，是从发热怕冷的表现发展而来。否则，就是发热多而怕冷少，误用下法后，表热便陷入体内，被膻中部位的阳气所阻隔，两种阳气相互搏结，这就成为结胸证。结胸属于实邪。病从阴分发生，是从没有发热而怕冷的表现发展而来。否则，就是怕冷多而发热少，误用下法后，虚邪便向上逆行，同样被膻中部位的阳气所排拒，阴阳之气相互结聚，这就成为痞证。痞属于虚邪。〔张〕病从阳分发生，是太阳表证误用下法，邪气结聚在胸中的缘故。病从阴分发生，都是体内兼有痰饮，体外又感受了风寒，中焦之气先已受伤，所以用了汗法和下法仍不能解除病邪，反而出现心下痞满。有人说，中风属于阳邪，伤寒属于阴邪。（《方喻金鉴》说：这些说法都是如此。） 怎么会有风邪损伤卫气，卫气受伤后反而变成结胸的道理呢？又怎么会有寒邪损伤营血，营血受伤后反而形成痞证的道理呢？又有人错误地把直中阴寒的“阴”理解为，过早使用下法便会变成痞证；既然阴寒本来没有实热，怎么会有因过早使用下法而发生病变的情况呢？假如是阴结、阴躁，却误用了下法，病情会立即转为危重逆证，恐怕还来不及经过几天形成痞证，等到病情变化就已经死亡了。按：病从阳分发生，病从阴分发生，成氏、程氏、钱氏，都源自《太阳上编》第八条的含义。然而所谓“阴”，并不是指少阴经直接受寒邪侵袭，只是说寒邪偏盛，也就是后世所说的兼有阴证。如果果真是寒邪直接侵入而纯属阴证，那么使用下法后，难道会有不立即死亡的吗？张氏所论，虽然似乎没有完全明确切合经文旨意，但拿它来验证患者的病情，往往确实有这样的情况。所以把这些说法一并采录下来。张兼善驳斥成氏，把阴阳解释为表里，柯氏也把它解释为外内。周氏则说：病从阴分发生，确实是阴证，而不是阳经传入的邪气，这些说法都不能采信。《总病论》说：发热怕冷，属于病从阳分发生；误用下法就会形成结胸。没有发热而怕冷，属于病从阴分发生；误用下法就会形成痞气。○按：成氏注文的依据就在这里。

译《病源候论》说：所谓结胸，是指热毒结聚在心胸部位。否则，就是心下胀满，按压时自然柔软，只是气机痞塞而已。不可以再使用下法。又说，痞就是阻塞，也就是闭塞的意思。是说脏腑气机痞塞，不能通畅运行。《释名》说：痞，就是 气机痞塞结聚。《说文解字》说：徐氏说：痞，就是病邪结聚。《直指方》说：上为乾，下为坤，组成的卦是“否”卦。阳气被阻隔，不能下降；阴气受到阳气阻碍，不能上升。这就是“否”卦所象征的痞塞不通。《伤寒百问经络图》说：只有胀满而不疼痛的，叫作痞。任凭别人揉按，手也不需要护着它。按压后反而觉得舒服。结胸证，还会出现颈项强硬，像柔痉的样子。用攻下法就会调和，适宜用大陷胸丸。（《玉函》《千金翼》“项上”处，有“其”字。） 《玉函》、《脉经》作“痉”，就是这样。） 〔成氏〕结胸证而颈项强硬，是因为邪气结聚在胸中，胸膈部位结聚胀满，心下部位紧张坚实，只能仰卧，不能俯身，这就是颈项强硬。〔程氏〕如果从胸部以上结聚坚硬，而且病势向下牵连得更厉害，就非用大陷胸汤不可，不能改用其他方法。如果从胸部以上结聚坚硬，而且病势向上牵连得更厉害，病势缓急的情况既然不同，那么汤剂和丸剂的制法也略有差异。结胸证发展到颈项也强硬，像柔痉的症状，好像邪气和水液布满胸中，向上升而形成阻塞，一点正常的津液也容纳不下，不能调和濡养筋脉。胸中的邪气到了这种程度，逼迫得更加严重。用攻下法可以调和，并除去邪气和水液；这也正是调和正常津液的方法。于是把大陷胸汤 改成大陷胸丸，药力虽峻猛，但服后缓慢发挥作用，取得水从高处倾泻而下的气势，同时又能与邪气相抗。这就是它的治法。〔柯氏〕头部不痛而颈项仍然强硬，不怕冷而头部出汗，所以症状像柔痉。大陷胸丸方：大黄（半斤）、葶苈子（半升，熬制）、芒硝（半升）、杏仁（半升，去皮尖，熬至黑色）。以上四味药，将其中两味捣碎并过筛，再加入杏仁和芒硝，一起研磨成脂膏状。与药末混合。取一枚弹丸大小的药丸，另将甘遂捣成末，取一钱匕，白蜜二合，水二升，煎煮至剩一升，温热时一次服下。过一夜才会泻下。如果还没有泻下，就再服一次。泻下即为见效。饮食禁忌按服药禁忌执行。（白蜜二合，《玉函》、《千金》、《千金翼》和《外台》都作一两。） 〔钱氏〕大黄、芒硝、甘遂，就是大陷胸汤中的药物。白蜜一合，也就是十枣汤中的大枣十枚。增加葶苈和杏仁，是因为胸部是肺所在的部位，膻中是气的海，向上与肺相通，主管呼吸。邪气结聚在胸膈，胸部坚硬胀满而疼痛，气机通道被阻塞，就会出现呼吸短促、烦躁不安。这就是水邪结聚胸胁所造成的危害。所以使用葶苈和甘遂，来逐水并泻肺，用杏仁来疏利肺气、使气下降。实际使用的药量不过一枚弹丸，药方的剂量虽然看起来很大，实际用量却很少。再用白蜜调和，药力虽然峻猛，但有白蜜辅助便会缓和。哪里会像承气汤、陷胸汤那样，迅速得能走十里、二十里呢？吴氏说：凡是说“丸”的，都是大弹丸，煮化后连同药渣一起服下。后面的抵当丸、理中丸也相同。凡说弹丸以及鸡子黄大小的，都以四十枚梧桐子大小作为标准。（考证出自《本草序例》。） 《千金方》“秘涩门”中，本方不用甘遂，用蜜制成梧桐子大小的丸剂，每次服七丸，名为练中丸，主治食物停留不消化，大便困难。《肘后方》。名为承气丸。庞氏《总病论》说。体质虚弱的人。不能耐受大陷胸汤。就用大陷胸丸攻下。患有结胸证。如果脉象浮大。不可攻下。攻下就会死亡。〔喻〕既然胸中已经结滞。本来应当攻下，以解除结滞。但是脉象浮大。说明表邪还没有清除。此时攻下。就会使原有的结滞再次加重。所以会导致死亡。这说明一次错误不能再犯第二次。张兼善说。脉象浮大。虽然心下有结滞。但表邪仍然很多。还没有完全结聚。如果贸然攻下。就会使里气更加虚弱。外邪又会聚集。因而必定死亡。可用柴胡加桂枝干姜汤。以调和并解除表里邪气。按：汪氏引用《补亡论》。常器之说。可以服用增损理中丸。如果没有见效。就用黄连和巴豆。捣成泥状。敷封在肚脐上。用艾火灸至发热，逐渐见效。这大概是治疗脏结的方法。恐怕与本条所说的证候。并不相干。汪氏认为不可采用。这是正确的。按：方氏、钱氏、程氏。把“大”解释为虚脉。恐怕不是这样。结胸证的各种症状都具备。出现烦躁的，也会死亡。《玉函》。“烦”字。作“而”。〔喻〕“亦”字承接上文。〔成〕结胸证的各种症状都具备。说明邪气结聚得已经很深。烦躁。说明正气已经散乱。邪气胜过正气。患者必定死亡。〔程〕这时攻下就会死亡。不攻下也会死亡。只是由于先前错过了攻下的时机。以至于到了这种地步。必须仔细体会“悉”这个字。太阳病，脉象浮而动数。脉浮是风邪。脉数是热邪。脉动是疼痛。脉数又表示虚。头痛，发热。微微有盗汗。却反而怕冷。说明表邪尚未解除。医生却反而用泻下法治疗。脉的动数转为迟缓。胸膈以内有抵触性疼痛。【原注】一说。头痛立即出现眩晕。胃中空虚。邪气扰动胸膈。气短，烦躁不安。心中懊〔缺字〕。阳气向内陷入。于是心下坚硬。这就成为结胸证。主治宜用大陷胸汤。如果没有形成结胸。只是头部出汗。其余部位没有汗。汗只到颈部便停止。小便不通利。身体必定发黄。“膈内拒痛”。《玉函》。《脉经》。《千金翼》。都作“头痛即眩”。“客气”。《外台》。作“客热”。“余处”。《玉函》。《脉经》。作“其余”。全书。脱去了“处”字。“剂”字。《脉经》。《千金翼》。作“齐”。“黄”字以下。《成本》本。有“也”字。袁表、沈际飞所据的《脉经》本。有“属柴胡栀子汤”六字。《金鉴》说。“数则为虚”这一句。疑为衍文。这是对的。“心下因硬”。程氏版本。作“心中因硬”。不是这样。〔成无己〕所谓脉搏跳动快而频数。这些都是阳脉。应当判断为邪气在表。睡着时出汗的，称为盗汗。这是邪气在半表半里的表现。这种情况下就不会怕冷。现在出现头痛、发热，只是微微盗汗，反而怕冷的，说明表邪还没有解除。应当用发汗法治疗。医生却反而使用了泻下法，使胃气虚弱，表邪便乘虚下陷。邪气在表，就会出现阳脉；邪气在里，就会出现阴脉。邪气向内陷入后，原来跳动快而频数的脉，所以会变得迟缓。但浮脉却唯独不发生变化，这是因为邪气结聚在胸中，上焦阳气郁结，脉气因而不能沉下去。所谓客气，是外邪乘胃中空虚而进入里部，结聚在胸膈之间。胸膈之中有阻拒性疼痛的，是客气扰动胸膈所致。《金匮要略》说：呼吸短促，气息不足以接续的，属于实证。

译呼吸短促而烦躁，心中烦闷懊恼，都是邪热壅盛所形成的实证。阳气向内陷入，气机不能通达胸膈，壅滞在心下，便会形成坚硬胀满并疼痛的症状，这就成为结胸证。可用大陷胸汤治疗，以泻下胸中的结热。如果胃中空虚，阳气向内陷入，却没有结聚在胸膈，而是向下进入胃中的，就会全身出汗，这叫作热邪外越。不会发生黄疸。如果只是头部出汗，身体没有汗，汗出到颈部便停止，并且小便不利，说明热邪不能向外发越，必然会发生黄疸。〔方有执〕太阳经的脉本来应当浮，如果脉跳动快而频数，说明邪气将要传入里部。“浮则为风”以下四句，是承接上文来解释其中的含义。从“头痛”到“表未解也”，这是在说明前面所说的证候。不过，太阳病本来就会自汗，这里却说只是微微盗汗；本来应当怕冷，却说“反恶寒”，是因为病程拖延了一段时间后才出现这种情况。医生却反而使用了泻下法，于是发展到应当用大陷胸汤治疗。这是说明误治后病情所发生的变化，以及挽救这种变化的治疗方法。“膈”，指心脏和胸部之间的部位。“拒”，是抵触、阻拒的意思。意思是邪气进入胸膈，胸膈之气与邪气，相互抵触阻拒，因而产生疼痛。“空虚”，是说人体真气和胃中食气，都因误用泻下法而受到损耗。“客气”，就是邪气。“阳气”，是客气的另一个名称。因为它本来是外来的邪气，所以称为客气。因为这种邪气本属于风邪，所以称为阳气。由于里气虚弱，邪气陷入其中，所以称为内陷。〔汪琥〕所谓膈内，所谓心中，所谓心下，都属于胸部的不同部位。这种病名叫结胸。邪气实实在在地陷入胃中，胃中的真气又虚弱，于是阳邪随之陷入胸中，形成结聚坚硬的形态。《补亡论》。常器之说：发生黄疸的，可用茵陈蒿汤治疗。将茵陈煎取浓汁，用来调服五苓散，也可以。钱氏说：表邪未解，就是桂枝汤证。我私下认为应当是柴胡桂枝汤证。他又说：跳动快而频数的脉，在变迟之后，阳邪已经陷入里部，难道还会有浮脉吗？按理必定不会再次出现浮脉。《明理论》说：伤寒病出现盗汗，不能像杂病那样只归咎于阳气虚弱，这是由于邪气处在半表半里所造成的。为什么呢？如果邪气完全停留在体表，侵犯卫分，就会自然出汗。这种情况是邪气侵入并运行到里，但又向外牵连着表邪。到了睡觉时，卫气运行到里，乘着表中的阳气不能到达，津液便得以泄出，因而形成盗汗。这也不像自汗那样属于虚证，也不属于实证。对于这种盗汗，都应当调和表邪即可。按：‘客气’一词，《外台秘要》作‘客热’。《外台秘要》写作‘客热’。可知这里所说的是阳气，也就是阳热之邪气。按：《证治准绳》记载朱震亨的话说：胃中空虚，气短而烦躁，这是虚弱到了极点。哪里可以迅速攻下它呢？应当用栀子豉汤，使胸中的邪气吐出，这样就可以了。钱氏则说朱氏是不善于读书的人，于是逐条列举七点，来辨明朱氏的错误。可以说是非常恰当了。原文篇幅繁多，现将其删略。大陷胸汤方：大黄（六两，去皮 《千金》及《千金翼方》没有‘去皮’二字。） 芒硝（一升），甘遂（一钱匕 《千金》及《千金翼方》《外台秘要》作‘一上’。有‘末’字。成本 脱去‘匕’字。） 以上三味药，加水六升，先煎大黄，煎取二升，去掉药渣，加入芒硝，煮沸一两次，再加入甘遂末，温服一升。泻下通畅后就停止继续服药。〔成〕大黄被称为‘将军’，因为它味苦，能够荡涤邪气。芒硝又名硝石，因为它味咸，能够使坚硬之物变软。田间有‘遂’这种沟渠，是用来疏通水流的。甘遂。至于‘夫间’中的‘遂’，它的药气能够直达并穿透结聚，用在大陷胸汤这三味药中是很恰当的。〔汪〕按：甘遂，至于‘夫间’中的‘遂’，考察《周礼》，其中说凡是治理田野，田间都有‘遂’。注释说：从一夫到千夫所耕的田地，都设置称为‘遂’的沟渠。沟、洫、浍，都是用来把水疏通到河川的。所谓‘遂’，就是疏通水流的渠道。宽、深各三尺的称为‘遂’。这样看来，甘遂 就是疏通水邪的重要药物。在大陷胸汤中，以甘遂为主药，由此可知，结胸证 不只是实热，而是由于水邪结聚在心下。○按：《周礼》说，遂人条记载：上等田地，每夫有一廛，田间有‘遂’，遂上有小路，十夫有沟。郑玄注说：遂和沟，都是用来把水疏通到河川的。遂深二尺，沟的深度是它的两倍。） 〔钱〕大黄六两，按汉代的六两，就是宋代的一两六钱二分。李时珍说：古代的一升，相当于今天的二合半，大约就是现在的一瓯。每次服一瓯，大约含有现今五钱多的大黄。对于结胸这种严重病证，按理说用这样的剂量也是合适的。并不算过量，何况泻下通畅后就停止继续服药呢？《明理论》说：胸部是邪气聚集的高位，使邪气陷下以恢复平衡，所以治疗结胸，称为陷胸汤。在攻下药中，这是一种〔原文缺字〕剂。伤寒病中错综复杂的恶候，以结胸最为严重。若不用此汤，就不能使其通利。药力大而用药次数少，取的是药效迅猛，以便分解结聚的邪气。柯琴在方剂论中说：以上是两首方剂。药力比大承气汤更为峻猛。治疗初起的水肿、痢疾，效验非常迅速。但必须看患者体质强壮、正气充实，才可使用。如果平素体质虚弱，或者病后不能承受攻下等峻烈治疗，就应当想到因虚弱而再伤其虚的祸害。《玉函》。又有大陷胸汤方：桂枝四两，甘遂四两，大枣十二枚，栝蒌实一枚，去皮。人参四两。以上五味药，用水七升，煎煮至三升，去掉药渣，温服一升。胸中没有坚硬结块的，不要服用本方。《古方选注》说：栝蒌，能够攻除胸中的痰，甘遂，能够攻除经脉隧道中的水饮，用桂枝来回护经脉之气，用人参来安定里气，仍用大枣疏泄营气，使药力和热邪缓缓向下运行，从而取得攻陷胸中邪实、使其清化的功效。○按：此方，适用于大陷胸汤证，同时兼有里虚的患者，应当使用本方。所以附录在这里。又按：此方在《活人书》中也有记载，但各药的分量略有不同。《千金翼》中的陷胸汤，主治胸中、心下部位结聚坚硬，饮食不能消化的方剂：甘遂，大黄，各一两，栝蒌，甘草，各一两，黄连六两。以上药物用水五升，煎煮至二升五合，分三次服用。《千金》中，没有甘遂这一味药。伤寒已经六七天，热邪结聚于内而形成实证，脉象沉而紧，心下疼痛，按压时坚硬如石的，用大陷胸汤主治。（脉象沉而紧。《玉函》中，写作“其脉浮紧”。坚硬如石的，《玉函》、《脉经》、《千金翼》中，写作“坚硬如石。”） 〔程〕结胸这一证候，虽然说是阳邪陷入所致，但“阴阳”这两个字，是从虚实、寒热方面来区别的，并不是从中风和伤寒方面来区别的。表证的热邪旺盛而且成实，转入胃腑，就是阳明证。表证的热邪旺盛而且成实，没有转入胃腑，而是陷入胸膈，就是结胸证。所以，结胸并不一定是误用下法后才形成的。伤寒六七天，也有未经误下便直接形成结胸的，这是因为热邪已经结聚成实，堵塞在胸中。脉沉而紧、心下疼痛，按压时坚硬如石，由此可知邪热已经聚集在这一处。没有因误下而形成结胸的，

译必定是患者胸中原有燥邪，又因没有发汗，表邪与之相合，于是形成里实。这里所说的紧脉，是由于疼痛而出现的，不能据此断定为寒证。〔魏〕经过六七天之久，表寒仍未解除，而里热已经非常旺盛，于是寒邪能够在里转化为热，在胃就成为传入阳明，在胸就成为结胸。进入胃中，就是胃腑成实；进入胸中，就是胸中成实。所谓“实”，就是邪热已经旺盛并结成实邪。〔兼〕过早使用下法而形成结胸，是通常的情况；热邪结实而形成结胸，是异常的变化。邪气侵入部位的原因虽不同，但其证候和治疗的道理是相同的。伤寒十多天，热邪结聚在里，又出现寒热往来，给予大柴胡汤。如果只是结胸而没有明显的大热，这是水饮结聚在胸胁。如果只是头部微微出汗，用大陷胸汤主治。（《玉函》中，没有“也”字和“但”字。） 〔喻〕治疗结胸证，应当采用陷胸法治疗。这是因为外来的邪气夹带着体内的水饮。两者凝聚结集在胸部。邪气还没有完全进入里部。如果经过十多天，热邪结聚在里部，那就是无形的邪热蕴积结聚。它必定不会只固定在胸部。再加上寒热往来。说明仍兼有半表证。应当使用大柴胡汤。以同时解除表里两方面的热邪。这就不适合采用陷胸法了。没有明显的大热。这与上文所说的“热实”相互照应。内陷的邪气。只是结聚在胸部。表里两方面的热邪。反而并不炽盛。这说明水饮结聚在胸胁部。患者头部有轻微汗出。这是邪气结聚在上部。而阳气不能向下通达的明确征象。这种情况应当以大陷胸汤为主方。确实是恰当的治疗。后人却说，结胸之外。另外还有一种水结胸证。（考《活人书》。其中另用小半夏加茯苓汤。） 实在可笑至极。〔程〕热邪已经全部进入里部。所以表部没有明显的大热了。既然没有明显的大热。也就可以知道没有寒热往来了。〔钱〕如果确实是水饮，就一定不会和热邪一同结聚。那么大陷胸方中。又何必使用能够逐水利痰的甘遂呢？这可以说是一句话就揭破了疑惑。太阳病。反复过度发汗后，又用下法治疗。五六天没有大便。舌头干燥并且口渴。每天申时前后有轻微的潮热。（原注：另一说法是。每天申时前后发作，心胸中非常烦闷。） 从心下直到小腹都坚硬胀满。而且疼痛剧烈，不能让人接近触碰。应当用大陷胸汤治疗。（“所”字。《玉函》本。没有此字。《千金翼方》。作“如”。《千金方》。作“日晡有小潮热”。“心胸大烦”。“从心下……”等文字。大概源自《短剧》的文字。《内台方议》。“所下”。补入“发”字。总的来说是同一种病。“所”字。作“则”。〔喻〕没有大便。口舌干燥而口渴。申时前后出现潮热。小腹坚硬胀满。这些证候与阳明病很相似。但只有轻微的潮热。因此不像阳明病那样有大热。从心下直到小腹，手都不能靠近。而阳明病又不像这样疼痛剧烈。因此辨别为太阳病的结胸证。同时兼有阳明病里部实证。这是由于错误地发汗后又错误地使用下法。严重损伤了津液。所以出现没有大便、口舌干燥口渴和潮热。虽然病在太阳、阳明两经。也属于应当使用下法的证候。但由于痰饮结聚在体内。所以必须使用陷胸汤。从胸胁一直到胃肠。都荡涤清除干净，才不会留下余邪。如果只攻下肠胃中的结热。反而会遗留胸部的痰饮。那就不合治疗法则了。〔钱〕“日晡”。指未时至申时之间。“所”字。就是书中“多历年所”的“所”字。邪气从太阳病误传进入阳明病。所以从心下直到小腹。没有一点空隙。全都坚硬胀满并且疼痛。以至于手都不能靠近。考《证治准绳》。朱震亨说。发汗、攻下之后。表里两方面都已经虚弱了。五六天没有大便。由此可见津液已经耗损。如今虽然有坚硬疼痛。难道可以迅速使用攻下法吗？应当用调胃承气汤。缓缓地攻取吗？这与前面使用栀子豉汤的看法相同。都是因为没有熟悉经文旨意罢了。考：舌上干燥而口渴。这是与脏结证舌面滑润、舌苔白的显著区别。是两者差别很大的地方。小结胸病。病位正在心下。按压那里就会疼痛。脉象浮而滑的。应当用小陷胸汤治疗。（《玉函》本。“病”字。作“者”。“滑”字下。没有“者”字。） 〔成〕心下坚硬而疼痛。手不能靠近。这是结胸证。病变正位于心下部。按压时就会疼痛。这是因为热邪还没有深入。称为小结胸。结胸证的脉象沉而紧。有时寸脉浮、关脉沉。现在脉象浮滑。由此可知热邪尚未深入结聚。应给予小陷胸汤。用它来清除胸膈上部结聚的热邪。王氏说：上文说腹部硬满而疼痛，手不能靠近。这是说不必等到按压，也同样会疼痛。这里说按压时才疼痛。这是指用手按压。然后才发生疼痛。上文说病变涉及小腹。这是概括整个腹部而言。这里说病变正位于心下部。由此可知小腹并不硬痛。热邪比前一种情况轻微。所以称为小结胸。喻氏说：这个人的外邪陷入并不深。只是平素痰饮较盛。又挟带热邪在体内结聚。所以脉象表现为浮滑。小陷胸汤方：黄连（一两 玉函本作二两；半夏（半升，洗）；栝蒌实（大的一枚 成本作一个。（承接上文，说明栝蒌实用大的一枚。） 以上三味药。用水六升。先煎栝蒌实。煎取三升。去掉药渣。再放入其余药物。煎取二升。去掉药渣，分三次温服。（三服之后 《总病论》有“微微泻下，排出黄色涎液即痊愈”七字。《活人书》《准绳》两书也都相同。） 钱氏说：邪气结聚虽然较小。但同样属于热邪结聚。所以用黄连的苦寒之性。来清解热邪、散开结聚。这不同于大黄以苦寒之性猛烈攻下荡涤。邪气结聚在胸中。胃气便不能正常运行。痰饮因此停留聚集。所以用半夏辛温而滑利的性质。化解痰饮。并消散痰饮的停滞结聚。栝蒌实甘寒。能够降泄上焦的火邪。使痰气向下运行。这个方剂的制方原则是。病情较轻，所制定的方剂也较小。这就是《内经》所说的。无论药物有毒还是无毒。都要以所治疗的病情为主要依据。根据病情的大小轻重来制定方剂。《内台方议》说。又可治疗心下部结聚疼痛。以及气喘、胸闷的病证。《汪昂医方集解》刘心山说。结胸证。大多夹有痰饮。痰饮凝聚结滞于心胸。所以治疗结胸所用的陷胸汤、泻心汤。使用甘遂、半夏、栝蒌、枳实、旋复花之类的药物。都是针对痰饮而设。汪氏说。总的来说，这个汤剂。对于痰热在体内结聚的患者。正适合使用。锡驹说。方剂有大小之分。证候有轻重之别。如今的人常常用小陷胸汤。来治疗大结胸证。结果都导致患者无法救治。于是便把结胸证推说成。一种不可治疗的证候。却不知道结胸证中真正不可治的情况。只有一两处。其余都属于可以治疗的情况。如果不能体会并认识医经的宗旨。以至于临诊时推诿责任。就会耽误人的性命。实在令人深为叹息。《伤寒直格》说。栝蒌实。只锉碎它的外壳。种子则不锉碎。有人只使用其中的种子。这是不对的。《医学纲目》说。工部郎中郑忠浓因患伤寒。胸腹胀满。面色黄得像金子一样。几位翰林医官商议此事。却始终不能确定。彼此推让着说。胸部胀满可以用攻下法。但恐怕他的脉象浮而虚。于是召孙兆前来。孙兆说。各位虽然有所怀疑。但如果不用攻下药。就是郑忠浓的福气。如果攻下，他必定会死。我有一两服药。服下后一定会痊愈。于是给他服用了小陷胸汤。不久便泻下了。他的病于是痊愈了。第二天，面色变得苍白。京城人称赞这种服法。

译又说：孙主簿的母亲，患有胸中痞塞而紧迫，不能喘息，按压时就疼痛。脉象数而涩。这是胸痹。于是给她服用仲景的三物小陷胸汤。服一剂后病情缓和，服两剂后痊愈。《医垒元戎》。小陷胸汤。去掉半夏，加入大黄。《赤水玄珠》。徐文学三泉先生的儿子，每天下午发热，一直到天亮，夜间发作得更厉害。右胁胀痛，咳嗽时牵引作痛，坐着或躺着都疼。医生按照疟疾来治疗，没有见效。后来请我为他诊察。左手脉弦而大，右手脉滑而大，搏动有力，触指明显。我说：《内经》说：左右两侧，是阴阳运行的通道。根据脉象，这是肝胆之火，被痰凝滞所困。一定是勉强自己作文，思虑过度而迟疑不决，郁结后形成疼痛。夜间疼痛加重，说明肝邪实盛。于是以仲景的小陷胸汤为主方。栝蒌一两，黄连三钱，半夏二钱，前胡、青皮各一钱。用水煎煮后服下。夜间服用当归龙荟丸，使其稍微泻下。半夜疼痛停止，发热退去。服两剂便完全安好。《医林集要》。加味陷胸汤。用于治疗热邪壅滞所致的痞满，胸膈疼痛，或两胁疼痛。在原方基础上，加入桔梗，黄芩。黄连，麦门冬。用姜和水煎煮。在饥饿时服用。泻下黄色黏涎，病就会安定。凡是疟疾、痢疾痊愈后仍有余热，滞留在胸膈之间，以及饮酒过度，胸中结滞疼痛的，也适合服用此方。疗效非常显著。另有一种方法：只用小陷胸汤，加入桔梗，枳壳，疗效很好。《医学入门》的小调中汤。用于治疗各种痰火，以及各种奇怪的疾病，善于调理脾胃，疗效显著。在原方基础上，加入甘草，生姜。《证治大还》。加味小陷胸汤。（秘方）用于治疗火邪扰动痰液所致的嘈杂不适。在原方基础上，加入枳实，栀子。《张氏医通》。凡是咳嗽、面色发红，胸部、腹部和胁部经常发热，只有手脚有时发凉，脉象洪大的，都是热痰在膈上。小陷胸汤。（就是本方。） 太阳病患病两三天，不能躺卧，只想起身，心下部一定有结滞，脉象微弱的，这是原本就有寒邪偏盛。如果反而使用泻下法，腹泻停止，就一定会形成结胸。如果腹泻没有停止，到第四天再次使用泻下法，这就会形成协热利。（《玉函》。《脉经》。《千金翼》。“起下”二字，有的版本有“者”字，写作“此本寒也”。“反上”二字，有的版本有“而”字，“四下”二字，有的版本有“五”字，写作“复下”。这里有重复的字。“协”字。改作“挟”字。《脉经》。没有“上”字。这里有“终”字。《外台》。“寒分”。改作“久寒”。《神巧万全方》。“分”字。改作“故”字。王氏版本。删去“分”字。《医宗金鉴》说。又把“之”字多加了一次。这里应当是“利”字。上文的“利”字还没有停止出现。难道还有再次写下“之”字的道理吗？仔细玩味就自然明白了。这必定是传抄时的错误。方氏说。末句“此”字以下。怀疑有脱漏或错误。这样就不必了。） 〔钱氏〕两三天。表邪尚未解除。正是邪气将要进入里部、但还没有进入里部的时候。不能安卧。只是想要起身。邪气的势力在体内扰乱。这是坐卧都不得安宁的状态。如果出现这种情况，就知道邪气已经在胸部的阳位了。因为它还没有进入胃中。所以知道心下必定有结。“必”字。是表示确定的语气词。原文虽然没有说明治法。但根据道理推求。这就是栀子豉汤一类的证候。如果出现这种证候而脉象微弱。说明其中的正气本来就属于虚寒。更是绝对不能使用攻下法的证候。却反而用攻下法治疗。如果下利随着攻下而停止。那么陷入体内的邪气。就不能借势向下而走。必然会在胸中凝结成硬块。如果第三天用了攻下法。而下利仍未停止。第四天又用攻下法。那就是错误之后又犯了错误。哪有不至于使中气不能固守。胃气下陷。因虚而夹杂热邪。从而发生下利的吗？这就是反复郑重告诫的原因。这是桂枝人参汤所主治的证候。误用攻下法后，下利不止。所以由于虚寒而形成痞硬。这一条是误用攻下法后下利停止。同样是由于虚寒而形成结胸。都属于太阳表证尚未解除的证候。一个是痞，一个是结。看起来似乎有虚证和实证的不同。然而脉象微弱，并且本来就有寒邪的人。难道能一概按照实热来对待吗？“协热”二字。应当同桂枝人参汤条文中的解释。相差不远。考察“寒分”一词。汪氏说。指的是痰饮。因为痰饮本属寒邪。所以称为“寒分”。然而“分”字在这里不能构成通顺的意义。应当依照《外台》改作“久寒”。或者依据《玉函》等书。把它删去也可以。○“协热”的“协”字。成氏的原本写作“协”，与“挟”字相同。成氏注释作“挟热利”。程氏说。这是里寒夹杂表热而发生下利。这就叫作“协热”。说的就是这个意思。何况《玉函》等书。写作“挟”。这可以作为确实的证据了。方氏说。“协”字。是彼此调和、相同的意思。后世的注家。大多奉行他的说法。但这种说法不能采用。考察这一条的结胸证。它是属于虚寒的。常器之说。可以用增减理中丸的方法治疗。方剂见于《外台》的天行病篇。就是理中丸。加栝蒌根。枳实。茯苓。牡蛎。书中说它用于治疗误用攻下法后虚气上逆。并且气机已经失调。而毒邪又向上攻。凝结在胸中。用于这一条的证候。实在是非常恰当。“协热利”。自成氏以下的医家。都说邪热向下侵攻肠胃。所以属于热利。常氏主张用白头翁汤。可是这一条说脉象微弱。又说有寒邪。难道这是热利吗？钱氏注释说。似乎与经文的旨意并不相违。太阳病误用下法后，脉象短促，（原注：一作“纵”）却没有形成结胸，这是病邪将要解除的表现。脉象浮，必定形成结胸。脉象紧，必定咽喉疼痛。脉象弦，必定两胁拘挛紧急。脉象细而快，头痛仍未停止。脉象沉而紧，必定想要呕吐。脉象沉而滑，必定出现夹杂热邪的泄利。脉象浮滑，必定下血。《玉函》：《脉经》：在“脉”字上，两处都有这个字。“协”字，写作“挟”。钱氏说：这一条详细说明误用下法后的脉象和证候，以穷尽各种变化。误用下法以后，脉象短促，既不能盛于上而导致喘息、出汗，也不至于陷入内里而形成结胸。脉象虽然短促，但阳分的邪气，已经自行不能造成祸患。这是邪势将要衰退，所以说病将要解除。这是误用下法后侥幸未酿成严重后果的情况。如果脉象仍然浮，可见表邪十分旺盛，并未因下法而衰退。它将乘着误用下法所造成的里虚，陷入上焦清阳所在的部位，从而形成结胸。如果脉象呈紧，那么下法之后，下焦的虚阳，会受到少阴阴寒的逼迫，沿着经脉向上冲逆，必定发生咽喉疼痛。脉象弦，说明邪气传入少阳。经文说：寸部和尺部的脉都弦，就是少阳受到邪气侵袭。少阳经脉沿着胁部循行，所以说必定两胁拘挛紧急。

译脉象细而快，脉细表示虚，脉快表示有热。下法之后，虚弱的阳气向上奔逆，所以头痛仍未停止。如果脉象呈沉紧，就是下法之后阳气虚弱，导致下焦的阴邪向上逆行而发生呕吐。沉脉表示病在里，沉脉主要反映下焦，滑脉表示阳气活动，滑脉主要反映里实。误用下法以后脉象沉滑，说明热邪在里，同时仍夹有表邪。水谷之物向下运行，顺着误用下法造成的趋势，必定形成夹有热邪的泄利。如果脉象浮滑，阳邪只是停留在阳分，但邪热向下运行，扰动血液，所以必定下血。张氏说：咽喉疼痛，是少阴寒证和热证都可出现的症状。咽喉干燥、肿胀、疼痛，属于热证；咽喉不干燥、不肿胀但疼痛，属于寒证。所以《少阴论》中，有用甘橘汤和通脉四逆汤治疗这两种证候的方法。锡氏说：这里不说“必定头痛”，而说“头痛仍未停止”，是为了说明太阳病原来已有的头痛，因脉象细数而没有停止。程氏说：根据脉象判断证候，每一项都加上一个“必”字，说明其发展趋势是必然的。考察这些情况的根源，总是由于太阳病，误用下法而导致。所以虽然有已经形成坏病，和还没有形成坏病的区别，但都应当灵活地进行治疗，不能只根据脉象来治疗脉象，也不能只根据证候来机械地治疗证候。脉象浮，必定形成结胸。王日休说：可用桂枝去芍药汤。脉象紧，必定咽喉疼痛。王日休说：可用甘草汤。汪氏说：用桔梗汤，更加好。脉象弦，两胁拘挛紧急，王日休说：可用小柴胡加桂枝。脉象细而快，头痛仍未停止，王日休说：应当用当归四逆汤。常器之说：也可以用葱须汤。脉象沉而紧，必定想要呕吐。王日休说：可用甘草干姜汤。常器之说。七物黄连汤。脉象沉而滑，是热邪与寒邪相合而导致的下利。王日休说。白头翁汤。脉象浮而滑。必然会下血。芍药甘草汤。加秦皮。常氏说。可以用《类要》中的柏皮汤。汪氏说。我认为临床辨证用药。也应当灵活变通。不能拘泥于古方。《医宗金鉴》说。“脉促”应当是“脉浮”。这样才与“开始出现不结胸就是病将要好转”的文义相承接。“脉浮”应当是“脉促”。这样才与原论中“结胸、胸满”意义相同。“脉紧”应当是“脉细数”。“脉细数”。应当是“脉紧”。这样才符合原论中两个经证的本来脉象。“脉浮滑”。应当是“脉数滑”。“浮滑”。这是原论中白虎汤证的脉象。“数滑”。这是原论中下脓血证的脉象。仔细研读各篇，自然可以明白。按：《医宗金鉴》所作的改动。还不知道旧文果真是否如此。然而这一条。是根据脉象来判断证候。文章的气势，大略与辨析平脉、病脉的两条相似。怀疑不是仲景的原文。柯氏删去了它。可以说是有见识的处理。病在阳分。应当用发汗的方法使其解除。反而用冷水〔原文此处疑有缺字〕来处理。如果把冷水灌入。体内的热邪受到阻遏，不能排出。烦闷反而更加严重。皮肤上出现像粟粒一样的疙瘩。心里想要喝水。却并不口渴。服用文蛤散。如果病仍不痊愈。给予五苓散。〔原文残缺〕。《全书》。《脉经》。《千金翼》。作〔原文缺字〕。程。钱。也相同。《玉函》。《脉经》。没有“冷”字。《脉经》。《外台》。没有“被”字。“劫”。作“却”。《玉函》。《脉经》。《外台》。没有“弥更”二字。“肉”。作“皮”。按：这一条。旧本与小陷胸汤、白散。合并为一条。现在依据张氏、周氏、柯氏以及《医宗金鉴》。分为两条。喻氏、魏氏。连这一条和白散条也一并缺失。这很值得怀疑。〔汪氏说：〕病在阳分。是邪热在体表。按常法应当用发汗来解除。医生反而用冷水〔原文此处疑有缺字〕来处理。“”〔承接上文，原文残缺〕。就是把水含在口中再喷洒。如果把水灌入。“灌”。就是浇淋。灌水就比〔原文此处缺字〕更加严重。体表的热邪受到水的阻遏。于是不能排出。阳邪没有出路。这种烦闷发热。必定比未用水之前更加严重。“弥更益”。就如同说严重到了极点。水的寒冷之气。停留在皮肤表面。汗孔就会闭塞。所以皮肤上会出现像粟粒一样的小颗粒。想喝水却不口渴。虽然邪热很重。却反而受到水寒之气的制约。先给予文蛤散。用来解除烦闷并引导水邪排出。如果仍不痊愈。水寒之气与热邪相互搏结。向下传入太阳经的腑。给予五苓散。从内部消除水邪。从外部发散邪气。这就是表里同时解除的方法。《伤寒类方》说。这是热邪结聚在皮肤和肌肉之中。并不在胃中。所以想喝水却不口渴。文蛤取其软坚、逐水的作用。文蛤散方：文蛤五两。以上一味药。研成散剂。用沸水。调和一方寸匕服下。用汤液五合。（另一说一方寸匕。《成本》作。作一钱匕。《玉函》作。调和后服下。有“服”字。没有“服”字以下五字。） 〔方〕文蛤。就是有花纹的海蛤。〔王〕文蛤。就是海蛤粉。河间、丹溪一派的医家多使用它。它尤其善于治疗痰。〔钱〕文蛤。形状像蛤蜊，但背部有紫色斑纹。就是如今吴中人所食用的花蛤。民间误称为苍蠃。有的误称为昌蛾。就是这种东西。考察沈括《梦溪笔谈》说。文蛤。就是如今吴地人所食用的花蛤。它的形状一头小、一头大。外壳有花斑的就是它。王氏把海蛤粉。当作文蛤。恐怕不是这样。李时珍《本草》所附的方剂。把这个方子收入文蛤条下。却没有收入海蛤条下。他的用意由此可以看出。再考察。文蛤。海蛤。实际上没有太大的区别。《神农本经》。海蛤。主治咳嗽气逆上冲。喘息、烦闷胀满。《唐本》。说它主治遍身水肿、胀满、拘急疼痛。能通利膀胱和大肠、小肠。甄权说。治疗水气浮肿。使小便排出。本方所使用文蛤。都是取用它的这些功效。《古方选注》说。文蛤。应选用有紫色斑纹的。因为它具有阴阳二气。如果颜色暗黑而没有纹理。服食后会使人狂奔，甚至投水。《医宗金鉴》说。文蛤。就是五倍子。○考察《三因方》说。文蛤。就是五倍子。最能使津液恢复。《本草》把它列在海蛤条下。严重失去了它的药性本义。有见识的人应当知道这一点。《医宗金鉴》只是沿袭了这个错误罢了。考察柯氏说。文蛤一味研成散剂。用沸水调和一方寸匕。服至五合。这种剂量很轻的药。恐怕难以消散湿热所形成的重邪。反而更加烦躁的情况。《金匮要略》说。口渴想喝水，而且贪饮不止的人。用文蛤汤主治。兼治轻微外感风邪、脉紧、头痛。审察症状来选用方剂。就应当把那一方移来。补入这里。这样就可以了。这个方子是。麻黄汤。去掉桂枝。大概加入文蛤、石膏、生姜、大枣。这也是大青龙汤的变化方。这种说法很有道理。所以附带记载在这里。文蛤汤。见于《呕吐、哕、下利篇》。又见于《消渴篇》。口渴想喝水而不能停止的。用文蛤散主治。就是与本方相同。寒邪凝结于胸。没有热证的。给予三物小陷胸汤。服用白散也可以。（【原注】一说。应为三物小白散。○《玉函》。《千金翼》。

译没有“陷胸汤”三字。也没有“亦可服”三字。作“与三物小白散”。《医宗金鉴》说。“无热证”下面。“与三物小陷胸汤”。应当是“与三物白散”。“小陷胸汤”四字。一定是传抄造成的错误。桔梗、贝母、巴豆这三味药。颜色都是白的。所以有称为“三物白散”的含义。药性温而且能够攻下。与寒实结胸的病机相合。小陷胸汤。这本来就是性寒的药物。怎么可以用它来治疗寒邪凝结所致的结胸证呢？“亦可服”三字。也是衍文。柯氏认为。改作“三白小陷胸汤”。制成散剂服用也可以。按：《医宗金鉴》改订为“是”。〔《医宗金鉴》〕结胸证，身体没有明显发热，口也不干、不渴，这就是没有发热表现的实证，属于寒实。应当给予三物白散。不过，这种证候的脉象必定应当沉而紧。如果脉象沉而迟，或者出现三阴证的表现，那就不能与寒实结胸相提并论了。应当用枳实理中丸来治疗。〔郑氏〕水寒之邪在胸中凝结成实，心阳就会受到阻遏，这自然不是小事。使用三物白散，以攻下寒邪、破除结块，这些都是不得已才动用的峻烈手段。《总病论》说：寒实结胸，没有发热症状的，应当给予三物白散。注释说：说是小陷胸汤，是不对的。《伤寒类方》说：结胸证，都是热邪内陷所致的证候。这里所说的寒实，是水气寒冷凝结形成的痰饮。《活人书》说：应当给予三物白散。没有“小陷胸汤也可以用”这七个字。因为小陷胸汤属于寒性药剂，不适用于没有发热的证候。《医方考》说：这种证候有时发生在表证已经解除而里热正盛之时，又吃了过多寒凉食物，所以导致寒邪凝结成实、形成结胸。但必须是没有发热症状的，才符合这一证候。白散方：桔梗（三分），巴豆（一分，去皮、去心，熬至黑色，研成脂状 ○《玉函》：作六铢。没有“如脂”二字。） 贝母（三分 ○《玉函》：桔梗、贝母，各十八铢。） 以上三味药研成散。加入巴豆，再放入药臼中捣匀。用白饮调和后服下。体格强壮的人服半钱匕。体质虚弱的人酌量减少。病在膈膜以上，必定会呕吐。病在膈膜以下，必定会腹泻。如果没有腹泻，就服热粥一杯。如果腹泻不止，就服冷粥一杯。身体发热，皮肤起鸡皮疙瘩而不消退，想要拉过衣服来自己覆盖，如果用水〔原文缺字〕来洗，反而会使热邪受到阻遏，不能 ಹೊರ出。应该发汗却没有发汗，就会烦躁。假如已经出汗，腹中疼痛，就给予芍药三两，按上述方法服用。（冷粥一杯。《千金翼》的注释说：另一说是：冷水一杯。“身体发热，皮肤起鸡皮疙瘩”以下四十九字，《玉函》、《外台》都没有这些文字。钱氏版本、柯氏版本 也删去了这些文字，认为这样才对。锡驹也持同样意见。志聪 删去了“病在膈上”以下七十六个字。） 〔钱氏〕寒邪凝结成实，聚集在胸中。水寒之邪损伤肺脏，必定会有喘咳、气逆。所以用苦味的桔梗来开通它。贝母入肺以解除结滞。又用巴豆辛热而有毒，就像攻破关隘、夺取城门的将领，用来破除胸中的坚硬结块。因为不用温热之性，就不足以开解水寒之邪；不用峻猛之力，就不足以破除实结。〔柯氏〕用白饮调服，是因为甘味能够缓和药性，使药物停留在胸中，不让它过快下行。所谓散剂，是为了散开结塞，比用汤剂荡涤更为精妙。“身体发热，皮肤起鸡皮疙瘩”这一段，使人难以理解。现在删去它。〔汪氏〕没有腹泻就服热粥，腹泻不止就服冷粥，是因为热粥能够助长药力，冷粥能够解除药力。〔锡驹〕巴豆的药性非常温热，服热粥，是为了助长它的热性，使药力得以运行。服冷粥，是为了制约它的热势。用来止住它。都要配粥服用。这是为了帮助胃气。考据《本草》。徐子才说。若中了巴豆的毒。可用冷水。《外台秘要》中说。仲景的桔梗白散。用于治疗咳嗽、胸部胀满。发冷战栗，脉搏频数。咽喉干燥，却不口渴。有时吐出浑浊、腥臭的唾液。时间久了便吐脓。脓液像米粥一样。这属于肺痈。就是本方。各药分量相同。方剂后面说。如果腹泻不止。喝一杯冷水，腹泻就会止住。《伤寒类方》说。古代的计量法是二钱五分为一分。考察可知，这是宋代以后才有的说法。现在以一两作为一钱。那么一分就是二分五厘。《类方》又说。半钱匕。按现在的秤，大约重三分。太阳病和少阳病同时存在。头部和颈项强硬疼痛。有时头晕眼花。有时像是结胸。心下痞塞坚硬。应当针刺大椎第一间。肺俞。肝俞。务必谨慎，绝不可发汗。发汗后就会出现谵语，脉象弦。五天后谵语仍不停止。应当针刺期门。（五下。成本。玉函。有六个字。） 〔鉴〕太阳病和少阳病同时存在。所以出现头部和颈项强硬疼痛。有时头晕眼花。有时像是结胸。并有心下痞塞坚硬的症状。却说“或”。又说“时如”。是说两种阳病合并的病情尚未确定。病情尚未确定。不能用药物治疗。应当针刺肺俞。以疏泄太阳病邪。因为太阳经与肺相通。应当针刺肝俞。以疏泄少阳病邪。因为肝与胆相合。所以先针刺并等待。这是为了等待病情变化的时机。如果不这样做。反而使患者发汗。两种阳病的邪气。就会乘着燥气进入胃中。于是出现谵语。假如脉象长而大。那么病势仍属顺证。可以用攻下法治疗。现在脉象不大而弦。五六天后谵语仍不停止。这是土脏有病，却出现了木脏的脉象。务必谨慎，不能攻下。应当针刺期门。直接疏泄肝邪就可以了。〔汪〕所谓应当针刺大椎第一间。是说应当针刺大椎这一穴位。它位于第一椎之间。是背部正中线上的穴位。是手足三阳经和督脉交会之处。先针刺它，以疏泄太阳、少阳合并之邪。考察《医宗金鉴》。它把大椎第一间当作肺俞。这种说法源自成无己。如果确实如此，就应当说是第三间。《医宗金鉴》又说。引载林澜的说法：“第一间。第一间。怀疑就是商阳。它位于手部食指内侧。这种说法是根据有二间、三间这两个穴位。才这样说的。尤其牵强附会。又考察后面一条说。太阳病和少阳病同时存在。心下坚硬。颈项强硬。并且头晕。应当针刺大椎、肺俞、肝俞。谨慎，千万不要攻下。这与本条意思完全相同。《本事方》说。记载有一位妇人。患有热入血室这一证候。医生没有辨认出来。使用了补血、调气的药物。调养了几天。终于形成了血结胸。有人劝说使用小柴胡汤。我说。现在再用小柴胡汤已经晚了。不能再用了。如果实在没有别的办法，倒还有一个办法。针刺期门穴。这样就可以了。我不会针刺。于是请擅长针刺的人为她治疗。按照这个方法治疗，病就痊愈了。有人问道：所谓热邪侵入血室，为什么会形成结胸呢？我回答说：邪气传入经络，同正气相互搏击，在身体上下运行，有时正好遇到月经来潮，月经刚来就突然停止，邪气便乘血室空虚之际，侵入血室，又因邪气逼迫而向上进入肝经，肝经受到邪气侵袭，就会说胡话，仿佛看见鬼一样，邪气又进入膻中，于是血就凝结在胸中。为什么这样说呢？妇女平时，水液应当滋养木，血液应当滋养肝脏。尚未受孕时，血液就向下运行，形成月经；怀孕以后，血液就蓄积在体内，用来养胎；等到分娩以后，血液就向上壅积，化为乳汁。这些都是血液的不同去向。如今邪气驱迫血液，一起归入肝经，聚集在膻中，凝结在乳房下方，所以用手触碰就会疼痛。这不是汤剂所能治疗的，因此应当针刺期门穴。《活人书》：海蛤散。用于治疗血结胸。

译海蛤、滑石、甘草（炙，各一两），芒硝（半两）。以上药物研成粉末。每次服二钱，用鸡蛋清调服。小肠通畅，胸膈中的血就会消散。如果膻中有血聚集，小肠就会壅滞；小肠壅滞，膻中的血就不能流通。适宜使用此方。若小便中出血数次，则更适宜用桂枝红花汤。发汗后就会痊愈。妇女患中风，发热并且怕冷，恰逢月经来潮，患病经过七八天，发热退去，脉象迟缓，身体发凉，胸胁部以及胁下胀满，症状像结胸一样，并且说胡话，这是热邪侵入血室的表现。应当针刺期门穴。应当随着实邪所在的部位取穴治疗。（“其实”二字之间。《玉函》：《脉经》：有“虚”字。“取”字，成本作“写”。《脉经》：“取之”二字之下，有“平病”二字，写道：热邪侵入血室，不要损伤胃气以及上焦、中焦、下焦。这与本句的意思相反，难道是说药物治疗，而不是针刺吗？共二十六字。） 〔程氏〕妇女患中风，发热怕冷，这本来就是表证，与里证没有关系。恰好又遇到月经来潮，而且已经过了七八天，而且持续了七八日之久。阳热性质的表邪，便乘虚侵入并占据其中。阳邪进入体内，所以发热消退，但脉象迟缓，身体发凉。月经停止，邪气停留，所以胸胁胀满，像结胸一样。阴分受到阳邪扰动，所以出现仿佛看见鬼一样并说胡话的症状。这一切都是热邪侵入血室造成的。邪热进入并停留其中，实际上并不是血室本身有实邪。针刺期门穴来泻除邪气，实邪去除，虚象就会恢复。这就是把泻法当作补法使用。〔汪氏〕热邪侵入血室，而瘀血积聚必然归入肝经。所以应当随着相关经脉的实邪，采用针刺法泻除它。成氏注释却说，应仔细察看哪一经的气实，再随着它的实邪加以泻除。这实在令人无法理解。邪气传入少阳，热邪侵入血室，所以出现说胡话等症状。仲景担心人们误以为是阳明腑实证，轻率地使用三种承气汤，从而损伤胃气，因此特别提出针刺期门穴的方法来治疗。按语：血室，方氏说：是营血停留的地方，也是经血聚集会合之处，就是冲脉，所谓的血海。这就是所谓的血海。各家都遵从这种说法。只有柯氏说：所谓血室，就是肝。肝是贮藏血液的脏器。所以称为血室。以上说法都没有见到明确的依据。陈自明《妇人良方》说：《巢氏病源》以及《产宝方》都称它为胞门、子户。张仲景称它为血室。《卫生宝鉴》说：所谓血室，就是《素问》所说的女子胞，也就是产道。《程序医彀》说：子宫 就是血室。张介宾《类经附翼》说：子户，就是子宫。俗称子肠。医家认为，冲脉和任脉的血气在这里充盛，月经就会按时来潮。所以称它为血室。又考察方氏注释，其说源自《明理论》。妇女患太阳中风七八天，随后又出现发冷发热，发作有一定时间，而月经恰好停止，这是热邪进入血室。其中的血必然凝结，所以使人出现类似疟疾的症状，发作有一定时间。主治用小柴胡汤。〔程〕前一条所说的热入血室，是由于中风发生在月经来潮之前。邪气乘血液将血室排空之时进入其中。血室中几乎没有血，全都是邪气。所以可以采用针刺的方法，把其中的实邪全部泻去。这一条所说的热入血室，是由于中风发生在月经来潮之后。邪气乘血液尚有一半未离开血室之时进入其中。血与热邪相搏，所以凝结。正气与邪气相争，所以出现类似疟疾的症状，而且发作、停止有一定时间。邪气有一半偏实，而血有一半偏虚。所以只能用小柴胡汤调和、和解。〔方〕月经刚来潮的，是因为热邪进入血室，逼迫月经排出。血排出后，热邪也就随之遗去了。月经恰好停止的，是热邪乘月经来潮之际，随即进入血室，与后来滞留的血相搏。两者都停留在其中而不能排出。所以说其中的血必然凝结。〔志〕考察“经水适断”四字，应当放在“七八日”之下。〔钱〕小柴胡汤中，应当酌量加入活血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类。如果脉象迟缓、身体发凉，可以酌情少量加入姜、桂，以及少量酒制大黄。这样取效尤其迅速，这就是所谓根据实邪所在而加以攻泻。如果不适合使用补法，人参也应当斟酌去留。尤其不能拘泥于固定方剂来治疗。按：热入血室，许叔微在小柴胡汤中，加入地黄。张璧加入牡丹皮。杨士瀛说：小柴胡汤，如果药力不足，可在方中加入五灵脂。妇女患伤寒而发热，月经恰好来潮，白天神志清楚，到了傍晚却说胡话，好像看见鬼一样，这是热邪进入血室。不要损伤胃气，也不要干扰上、中二焦，就一定会自行痊愈。（明了。《脉经》作“了了”。“必下”。《玉函》、《脉经》有“当”字。《脉经》注说：这两个字是存疑的。） 〔成〕患伤寒而发热，是寒邪已经转变为热邪。月经恰好来潮，血室就会空虚，邪热乘虚而入，进入血室。如果白天说胡话，是邪气停留在腑中，与阳气相争。这里却是白天神志清楚，到了傍晚才说胡话，好像看见鬼一样。这是邪气没有进入腑中，而是进入了血室，与阴气相争。阳气旺盛而说胡话，就应当使用攻下法。现在这是热邪进入血室，不能给予泻下药，以免损伤胃气。热邪进入血室，如果血液凝结并出现寒热往来，给予小柴胡汤。疏散邪气，使汗出。这虽然是热邪侵入血室，但没有血结所致的寒热往来，不可服用小柴胡汤来发汗，因为这样会扰犯上焦。热邪侵入血室，若胸胁胀满，像结胸的样子，可以针刺期门穴。这虽然是热邪侵入血室，但没有胸胁胀满、邪气结聚的症状，不可针刺期门穴，否则会扰犯中焦。之所以会自行痊愈，是因为月经来潮时，热邪会随着经血向下排出。月经结束后，邪热也就全部消除而痊愈了。之所以说发汗会扰犯上焦，是因为发汗会使卫气受到扰动，卫气是从上焦发出的。之所以说针刺期门穴会扰犯中焦，是因为针刺期门穴会使营气受到扰动，营气是从中焦发出的。〔方〕没有方剂。这是禁止某种治法的话。“犯胃气”，说的是攻下。“必自愈”，是说等待月经来潮、经血下行，邪热就能随着经血一同排出。这就像鼻出血和红汗一样，所以能够自行痊愈。这是在提醒人们不要妄行攻治，以免导致病情变乱。考察“胃气”以及上面所说的上、中二焦，方氏、程氏、汪氏都说：这里说的是发汗和催吐。柯氏把它改作“上下焦”，这大概是擅自妄改。《脉经》对此表示怀疑，看来似乎是有道理的。成氏把发汗解释为使用小柴胡汤，又把针刺期门穴解释为扰犯中焦，从义理上说并不妥当。然而此外也没有明确的注释，所以暂且把成氏的注释列在这里。程林《金匮直解》说：上面一章因为有寒热往来、如同疟疾的症状，所以使用小柴胡汤，来解除邪气。下面一章因为胸胁以下胀满，像结胸的样子，所以针刺期门穴，来泻除实邪。本章则没有上面两种证候，似乎只需等待月经来潮、经血排出，邪热便能随着经血排出，从而得到解除。患伤寒六七天，发热，稍微怕冷，四肢关节烦热疼痛，有轻微呕吐，心下有支撑胀结感，外在表证还没有解除的，以柴胡桂枝汤为主方治疗。（“支节”，《玉函》作“肢节”，即四肢关节。《成本》本，“柴胡”二字下面，有增补的文字。）

译〔柯〕伤寒到了六七天，正是原有的寒热症状应当减退的时候，反而又出现发热、怕冷的症状。这是表证兼有心下支撑胀结的里证，说明表里两方面都还没有解除。但怕冷轻微，所以发热也轻微。只是四肢关节烦热疼痛，而不是全身各骨节都烦热疼痛，由此可知表证较轻。所以取桂枝汤原量的一半，里证也较轻，所以取柴胡汤原量的一半。这是因为内外两方面都属虚弱，所以用这个药力较轻的方剂，以调和、解除表里邪气。〔王〕“支节”，就像说“枝节”，这是古代通用的字。“支结”，就像说有物支撑而形成结聚。南阳说：外证尚未解除，心下感到妨碍、闷胀的，并不是痞证，称作“支结”。考察方氏说：“支节”是指，四肢和全身各关节。如果说是全身各关节，就似乎是全身百节都烦热疼痛，这恐怕不对。应当是四肢的关节烦热疼痛。柯氏的注释较为恰当。《明理论》说：“烦疼”，就是发热性的疼痛。钱氏说：成氏说：“支”，是分散的意思。王肯堂说：“支结”，就是有物支撑而形成结聚。如果解释成“分散”，那就无法说明为什么还会有结聚。方氏注说：“支结”，是说支饮相互搏结、聚集成结。喻氏说：“心下支结”，是邪气结聚在心下的一侧，并不处在正中。如果说支饮结聚在心下。梦中喃喃说话。我不知道支饮究竟是什么。各种说法纷纷不一。完全没有定论。应当以“支撑、妨碍”来解释，较为接近正确。○考《金匮要略方论》说。“支”字。是侧旁的意思。也是小的意思。所谓支结。就是心下侧旁的小结块。这种解释尤其不对。《伤寒百问经络图》说。心下感到妨碍、闷胀。并不是痞证。称为支结。王冰说。“支”字。是支撑、妨碍的意思。按心下胀满来看。如果按揉时感到柔软的人。都可以用这种方法治疗。○考王冰的说法。见《六元正纪》“支痛”条的注释。认为这种解释是对的。柴胡桂枝汤方：黄芩（一两半）、人参（一两半）、甘草（一两，炙）、半夏（二合半，洗）、芍药（一两半）、大枣（六枚，擘开）、生姜（一两半，切）、柴胡（四两）、桂枝（去皮。○《成本》。《玉函》。一两半）。以上九味药。用水七升。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服一升。原书说。这是人参汤。按照桂枝汤的方法制作。再加入半夏、柴胡、黄芩。然后再按照柴胡汤的方法制作。现在采用人参。制作半剂。（《成本》。没有见到这个方子。它记载在第十卷。没有“原书说”二十九字。《玉函》也相同。） 〔《医宗金鉴》〕之所以不称为桂枝柴胡汤。是因为太阳病的外证虽然还没有消失。但病机已经显现在少阳的里部。所以把柴胡列在桂枝之前。意思是以和解少阳为主。兼以疏散太阳之邪。《外台秘要》。用于治疗寒疝、腹中疼痛。用柴胡桂枝汤。（就是本方。） 伤寒经过五六天。已经发过汗。却又使用了下法。胸胁胀满。有轻微的结滞。小便不通利。口渴但不呕吐。只是头部出汗。一会儿发冷，一会儿发热。心中烦躁。这是病邪还没有解除。用柴胡桂枝干姜汤主治。〔成〕伤寒经过五六天。已经发汗、攻下之后。按理说病邪应当已经解除。现在却胸胁胀满而有轻微结滞。小便不利。口渴却不呕吐。只是头部出汗。一会儿发冷，一会儿发热。心中烦躁。这说明邪气仍在半表半里之间。所以病邪还没有解除。胸胁胀满而有轻微结滞。出现寒热往来、心中烦躁。说明邪气在半表半里之间。小便不利而口渴。这是因为发汗、攻下之后津液耗失，体内干燥。如果是热邪耗伤津液。使人小便不利而口渴。这个人必定会呕吐。现在口渴却不呕吐。由此可知并不是里热。伤寒发汗后，病情就会趋于和缓。现在却只有头部出汗。其他部位都没有汗。这是津液不足。并且上部阳气虚弱。给予柴胡桂枝干姜汤。以解除表里两方面的邪气。同时恢复津液并扶助阳气。〔汪〕所谓“微结”。是说邪气并不严重。还没有进入腑。正处在表里之间。所谓小便不利。是因为发汗、攻下之后。津液减少了。只是津液减少。而不是水饮停聚。因此口渴却不呕吐。所谓只是头部出汗。是因为热邪郁滞在经脉中。不能向外发越。所以只能上行聚集到头部而出汗。柴胡桂枝干姜汤方（ ○《外台》。称为小柴胡汤。并用于治疗。见中篇第六十八条。） 柴胡（半斤）、桂枝（三两，去皮）、栝蒌根（四两）、干姜（二两。○《全书》。《外台》。（应作三两）黄芩三两 甘草二两，炙制；牡蛎二两 煅烧。○全书。《外台秘要》。（应作三两） 以上七味药。用水一斗二升。煮取六升。去掉药渣，再煎煮。取三升药液。温服一升。每天服三次。第一次服药后稍感烦闷，再服药。汗出以后就会痊愈。〔汪〕这就是小柴胡汤的加减方。根据原方的加减法说：如果胸中烦闷而不呕吐，去掉半夏、人参，加入栝蒌实。如果口渴，去掉半夏。此处所说的情况，是心中烦闷、口渴而不呕吐。所以去掉人参和半夏，加入栝蒌根四两。如果胁下痞塞坚硬，去掉大枣，加入牡蛎。此处所说的情况，是胸胁胀满，并有轻微的结聚。这就是痞塞坚硬。所以去掉大枣，加入牡蛎二两。如果心悸、小便不利，去掉黄芩，加入茯苓。这里所说的是小便不利，心中不悸，只是烦闷。这是津液不足而出现躁热，并不是水邪停蓄。所以保留黄芩，不加入茯苓。又说：如果咳嗽，去掉人参、大枣、生姜，加入五味子、干姜。这里并不是因为咳嗽，却用干姜替换生姜，这是为什么呢？因为干姜味辛而性热，它有两个作用。一是用辛味疏散胸胁间的轻微结聚，二是用温热之性调和黄芩、栝蒌根的苦寒之性，使阴阳调和，寒热得以消除。《金匮要略》附方。《外台秘要》。柴胡桂姜汤。治疗疟疾发作时寒多而略有发热，或者只有寒冷而不发热。服用一剂，疗效就会神奇地显现。（按：如今《外台秘要》没有可供考证的内容。） 《活人书》。干姜柴胡汤。妇女患伤寒，月经刚刚停止，寒热交替，如同疟疾发作，胡言乱语，甚至看见鬼，（就是本方，没有黄芩。） 伤寒已经五六天，头部出汗，稍微怕冷，手脚发冷，心下胀满，不想吃东西，大便坚硬，脉象细，这是阳气微弱而形成的结滞。必然兼有表证，同时又有里证。脉象沉，也说明病在里。但还出汗，是阳气只是轻微郁结。假如是纯粹的阴结，就不应该再有表证，病邪会全部进入里部。现在这种情况是病邪一半在里，一半在外。脉象虽然沉而紧，却不能诊断为少阴病。之所以这样，是因为阴证不应当有汗，如今头部却出汗，所以知道这不是少阴病。可以服用小柴胡汤。假如服药后病情仍未完全清楚，待排出大便后就会解除。（《玉函》：在里。） 作“病在里”。〔知〕这里说的是少阳病，但有些表现类似少阴病，应当仔细辨别脉象和证候。〔成〕伤寒五六天，正是病邪应当传入里的时候。头部出汗而稍微怕冷，

译说明表证仍未解除。手脚发冷，心下胀满，不想吃东西，大便坚硬，脉象细，说明病邪结聚在里。大便坚硬属于阳结，这说明邪热虽然已经传入里，但由于外部还带有表邪，所以热邪在里的结聚还比较浅，因此称为阳微结。脉象沉虽然说明病在里，如果是纯粹的阴结。就更不会有头部出汗、怕冷这些表证。各种阴脉。都到达颈部和胸中便返回。不会向上循行到头部。现在头部出了汗。由此可知不是少阴病。应当给予小柴胡汤。用来祛除处于半表半里的邪气。服完药以后。表证消失但病情仍未完全好转的。是因为里热还没有清除。再给予汤药，使其稍微通利大便，就会痊愈。所以说，排出大便后病就会解除。〔程氏说〕半里的热邪。由于郁积不畅，不能向外透达。所以头部出汗。半表的寒邪。由于滞留日久，不能消散。所以只是轻微怕冷。两种邪气相互抗拒。由此可知阳气郁滞而形成了结滞。正因为阳气郁积而运行不畅。所以手足发冷。心下胀满。口中不想进食。大便坚硬。既然出现了结滞的证候。便会形成表现结滞的脉象。所以脉也细。所谓阳证表现得像阴证。就是这一类情况。凡是细脉。沉脉。紧脉。都是阳热郁结的诊候。与少阴病没有关系。由此可见，阳气一旦郁结。不只是阳证会表现得像阴证。连阳脉也会表现得像阴脉。只根据头部出汗这一症状。就可知患者的阳气郁结。必然还会兼有口苦、咽干、眼花等症状而形成这一病证。其余则属于半表的证候。只要仔细辨察轻微怕冷这一症状。至于往来寒热等证候。不必全部具备。就可以按少阳病来治疗。给予小柴胡汤。排出大便后病自然解除。至于应当用大柴胡汤。还是用柴胡加芒硝汤。都应当根据具体情况斟酌。按：出汗是阳气微弱的表现。锡驹说。出汗是太阳表气虚弱的表现。与“阳微结”的“微”含义不同。钱氏认为“阳微结”。与“汗出为阳微”。都是阳气衰弱的意思。汪氏却把下面所说的阳微。也解释成“阳微结”的含义。这两种说法都有失偏颇。《医宗金鉴》说。“脉细”应当是“脉沉细”。看本条下文。“脉沉亦在里也”中的“亦”字，本来就可以看出这一点。“脉虽沉紧”中的“紧”字。应当是“细”字。本条上文。根本没有“紧”字。怎么能说。“虽然沉紧”。“虽”字又是什么意思呢？一定是传抄造成的错误。这种说法其实也没有必要。按：汪氏说。《补亡论》。郭白云说。实证。用大柴胡汤。虚证。用蜜煎导法。他的说法很正确。如今推求成氏的意思。应当是指调胃承气汤。《本事方》说。有一个人患了伤寒。经过五六天。头部出汗。从颈部以下都没有汗。手足发冷。心下痞塞闷胀。大便秘结。有时还会出现四肢发冷。同时出汗，胸腹满闷。于是把它当作阴证。我诊察他的脉象。脉沉而紧。我说。这个证候确实令人疑惑。然而大便结滞。并不是虚弱所导致的结滞。怎么能认为这是阴脉呢？即使沉紧属于少阴病。也大多表现为自发性腹泻。从来没有大便秘结的。我认为这正是病邪一半在里、一半在表。给予小柴胡汤后便痊愈了。仲景说伤寒经过五六天。出现头部出汗等症状，这个病的证候与此相同。所以排出大便后病就解除了。伤寒经过五六天。出现呕吐而发热的。柴胡汤证已经具备。却用其他药物攻下。如果柴胡汤证仍然存在。就再次给予柴胡汤。这虽然已经使用过下法。也不算误治。必定会全身蒸热而战栗。随后发热、出汗，病就会解除。如果心下胀满而坚硬疼痛，这就是结胸证。用大陷胸汤主治。只是胀满而不疼痛，这就是痞证。不适合再用柴胡汤。宜用半夏泻心汤。（《外台》：此条作“太阳病，误用下法后”。若脉象促而不形成结胸，这是病将要解除的表现。如果心下胀满、坚硬而疼痛，这就是结胸证。用大陷胸汤主治。只是胀满而不疼痛，这就是痞证。不适合再用柴胡汤。宜用半夏泻心汤主治。《玉函》。“发热”之下没有“者”字。“已”字，作“以”字。“但”字，作“若”字。“不中与之”，作“不中复与之也”。） 〔志〕这一节分为三段。上段说柴胡证的症状已经具备，即使误用下法，也不算逆治，仍然可以服用柴胡汤。中段说误用下法而形成结胸，应用大陷胸汤。下段说痞证只是胀满而不疼痛，不能用柴胡汤，而应当用半夏泻心汤。〔柯〕呕吐并发热，是小柴胡汤证。如果呕吐较多，即使有阳明证，也不可使用攻下法。如果出现应当攻下的症状，也应当用大柴胡汤，却误用其他药物攻下，这是错误的。误用下法以后，出现两种证候，少阳经处在半表半里的位置，既不完全属于阳，也不完全属于阴，所以误用下法后发生的变化，也会因病势偏向半表而形成结胸；病势偏向半里，就会出现心下痞。这一条原本是针对半夏泻心汤而阐发的，所以只根据疼痛与否，来区分结胸和痞证，没有涉及其他症状。〔钱〕所谓“其他药物”，就是承气汤一类的方剂。并不是另有所指的其他药物。“蒸蒸”，是身体发热、汗将要出的样子。“振”，是身体不断摇动、颤动的样子，也就是寒战。这是因为用下法后，正气已经虚弱，难以抵抗邪气，所以必定先发生战栗，然后才会出汗。〔魏〕讲结胸证时没有说柴胡汤不适合使用，讲痞证时却说柴胡汤不适合使用，这是为什么呢？结胸证的表现明显，容易辨认；痞证的表现很轻微，难以辨认，而且很像前一条所说的支结证，所以特意明确说明。其中的含义真是详细周全啊！半夏泻心汤方：黄芩、干姜、人参、甘草（炙，各三两），半夏（半升，洗）。○《外台》注：另一个方本作五两。黄连（一两），大枣（十二枚，剖开），○《玉函》作十六枚。以上七味药，加水一斗，煮取六升，去掉药渣后再煎，取三升，温服一升，每天服三次。如果需要使用大陷胸汤，方剂采用前面所说的第二种煎服法。（“再煎”，《成本》作“再煮”，《玉函》也作“再煮”。“须”字以下十二字，《成本》本没有。） 〔程〕泻心汤虽然都是泻心，但本证还伴有呕吐，所以尤其需要专门清除水饮，因此以半夏作为汤名。称作“泻心”，是说胀满发生在心下这一清阳之位，热邪夹杂水饮，尚未形成实邪，所以要清除热邪、涤除水饮，使心下的气机能够通行，上下自然就不会阻滞停留，阴阳也就自然能够相互交通了。然而气机枢纽完全在胃，所以还要补益胃气的虚弱，借此从中调节运转。这与实热进入胃中，而用泻下法排除蓄积胀满的情况，有着截然不同的区别。痞证虽然属于虚邪，却是表气进入里，寒邪已经转化为热邪了。寒邪虽然已经转化为热邪，但这种热并不是实热。所以使用苦寒药。用来泻去体内的热。同时辅以辛味、甘味药。用来补益虚弱。不必专门攻治痞证。痞证自然会消散。这就是一张方剂之中。寒药和热药相互配合使用的道理。〔柯〕这就是小柴胡。去掉柴胡。加上黄连干姜汤。没有寒热交替发作。说明没有半表证。所以不用柴胡。痞证是由于寒气和热气。相互交结而形成的。使用黄连、干姜这两味大寒大热的药。来同时解除寒热两方面的问题。〔吴〕去掉药渣后再煎。是要使各种药性融合为一体。不再有明显的差异。一同停留在胃中。过一会儿，随着胃气输布开来。这样，体内原来失于调和的部分。就没有不能调和的了。

译《医方考》说。伤寒病过早使用下法。由于中焦之气已经受到损伤。邪气便乘虚侵入。于是清阳不能上升，浊阴不能下降。痞塞便阻滞在中焦。就像天地之气不能交合而形成否卦一样。所以称为痞。所谓泻心。是泻去心下部位的邪气。干姜、半夏的辛味。用来疏散痞塞之气。黄芩、黄连的苦味。用来泻去痞证的热。使用下法之后。脾气必然虚弱。人参、甘草、大枣。用来补益脾气的虚弱。《伤寒选录》说。凡是说泻心的。都是指少阳邪气将要进入太阴。邪气位于胸中的下部。并不是心经受到邪气侵袭。《伤寒蕴要》说。泻心并不是泻去心火之热。而是泻去心下痞证的胀满。《千金》心虚实门。泻心汤。治疗老年人和小儿的下利。水谷不能消化。肠中雷鸣。心下痞满。干呕，身体不得安宁。（就是本方。） 在煎煮方法后面说。并且治疗霍乱。如果怕冷。加附子一枚。如果口渴。加栝蒌根二两。如果呕吐。加橘皮一两。如果疼痛。加当归一两。如果有外来的热邪。用生姜代替干姜。又见于冷痢门。泻心汤。治疗突然发生的严重热利。嘴唇干燥，口中干燥。呕吐恶心，牵引得想喝水。在本方中。去掉大枣。加栝蒌根。橘皮。（注。引用胡洽的说法。文字与心虚实门中的记载相同。只是说。仲景所用的大枣是十二枚。） 《三因》心实热门。泻心汤。治疗心实热证。心下痞满。身体沉重，发热。干呕，身体不得安宁。腹中雷鸣。大小便不畅〔原文“泾溲”，字义存疑〕。水谷不能消化。想吐却吐不出来。烦闷，气喘急促。在本方中。去掉大枣。太阳病和少阳病同时存在。却反而使用了下法。于是形成结胸证。心下坚硬。下利不止。水和米汤都不能下咽。患者心中烦躁。（《玉函》。《脉经》。“利下”。有的版本重复了“复”字。“不下”之间。有的版本有“肯”字。“其人下”。有的版本有“必”字。） 〔汪〕太阳病还在经脉阶段时。不可以使用下法。少阳病使用下法。同样也是应当禁止的。所以说使用下法是错误的。使用下法后，阳邪便会乘虚而入。邪气向上聚结在胸中。于是心下部位就会坚硬。邪气向下进入肠中。于是腹泻不止。邪气从中部损伤胃。于是水和汤液都不能咽下。这个人如果心中烦躁，说明正气已经虚弱。这是邪热躁动到了极点。《条辨》说：“心烦”下面，疑有文字脱漏。大体说来，这种表现属于无法救治的证候。仲景说：结胸证的症状全部具备，又出现烦躁，也会死亡。何况还兼有腹泻，连水和汤液也不能咽下呢？所以说这是无法救治的证候，是合理的。〔锡〕凡是遇到这种病，应当重用温补之法。即使是小陷胸汤也不能服用。按：这一条所说的证候，自喻氏以来，都认为是死证。只有钱氏说：我担心未必全都是死证。或许还有治疗方法，只是尚不可知。应当在仲景所论各种烦躁证中，大略寻求可以救治的方法即可。脉象浮而紧，却又反而使用了下法，紧脉所主的邪气反而进入里部，于是形成痞证。按压时自然柔软，只是气机壅滞成痞罢了。（《玉函》：“复”字，作“反”。） 〔方〕“濡”和“软”意思相同。古代文字可以通用。“复”字，也就是“反”的意思。所谓紧脉所主的邪气反而进入里部，是说寒邪转而潜伏到体内。“濡”，是说不坚硬、不疼痛，而是柔软。“痞”，是说气机阻隔不通，形成痞塞。〔钱〕脉象浮而紧。浮脉表示病邪在表，紧脉表示有寒邪。因此会头痛、发热，身体疼痛、腰痛，怕风而没有汗。这是寒邪在表时的脉象，属于麻黄汤证。所谓“又反而使用下法”，是说本来没有通过发汗解除病邪，却反而错误地用了下法。所谓紧脉所主的邪气反而进入里部，是说先前所见紧脉所主的寒邪，因误用下法导致里气虚弱，而陷入体内，形成心下痞满的症状。这不过是由于表邪尚未解除，误用下法使里气虚弱，无形的邪气，陷入体内而形成痞证罢了。它们的脉象和证候不同，治疗方法各不相同，又在下一条中分别列出，用来在临床按证施治。按：这一条的证候，常器之主张用小陷胸汤，以及生姜泻心汤。郭白云，主张用半夏泻心汤，以及枳实理中丸。喻氏、程氏、魏氏，主张用大黄黄连泻心汤。《医宗金鉴》，主张用甘草泻心汤。都不如钱氏不主张固定使用一方。太阳中风，出现腹泻、呕吐、气逆，表证已经解除的，才可以使用攻下法。这个人汗出，发作有一定的时间，头痛，心下痞硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕、气短。汗出而不怕冷的，这是表证已解而里气尚未调和。用十枣汤主治。（“干呕、气短”，《玉函》作：“呕吐即气短”。《玉函》，没有“汗出而不怕冷”六字。《玉函》，《脉经》，《千金翼》，“此”字下面，都有“为”字。） 〔柯〕中风而腹泻、呕吐气逆，本来是葛根加半夏汤证。如果表证已经解除，但水气泛滥，不使用十枣汤攻逐水气，胃气就会大为虚弱，以后治疗起来就难以奏效了。然而腹泻、呕吐气逆，本来确实属于里证，但其病因源于中风。不可不仔细审察它的表证。如果这个人出了汗，看起来似乎是表证，然而发作有一定的时间，那么病就不在表了。头痛属于表证。但既不怕冷，又不发热，只是心下痞塞坚硬而胀满，胁下牵引作痛，这是心下的水气泛滥，向上冲犯头脑，所以出现头痛。这与伤寒六七天不大便而头痛的情况，都应使用承气汤。干呕并出汗，说明病在表。然而出汗有一定的时间，并且再也不怕冷，干呕而且气短，显然是里证。由此可以看出，表分的风邪已经解除，而里部的水气仍不和调。然而，各种水气为患时，有的气喘，有的口渴，有的噎塞，有的心悸，有的心中烦乱，有的腹泻而不呕吐，有的呕吐而不腹泻，有的又吐又泻而不出汗。这是水气向外奔走于皮毛而出汗，向上奔走于咽喉而发生呕逆，向下奔走于肠胃而发生腹泻。水势浩大，无法抵御。如果不用峻烈的利水药剂，直接挫败水势，中气就会难以支撑。这就是十枣汤一类的方剂，与五苓散、青龙汤、泻心汤等治法大不相同。《金匮要略辑义》按语说：“下利”中的“下”字，应当是“不”字。“发作”中的“作”字，应当是“热”字。汪氏说：“头痛”二字，应当放在“发作有时”的上面。这两种说法都不对。十枣汤方：芫花（熬）、甘遂、大戟；以上三味等量。分别捣成散末。用水一升半，先煮十枚肥大的大枣，取药液八合，去掉药渣，加入药末。身体强壮的人服一钱匕，身体虚弱瘦削的人服半钱匕，温服。在清晨服用。如果泻下得少，病仍未痊愈，第二天再服，增加半钱。泻下通畅之后，用稀粥调养。〔柯〕头痛、气短，心腹和胁下，都痞塞坚硬、胀满疼痛，这是水邪仍然停留并结聚在中焦。三焦升降运行的气机，受到阻隔而难以通畅。表邪已经消退，不适合用发汗疏散的方法。里邪充满泛滥，也不是一般渗利泄水的药物能够治疗的。若不选用最为峻烈的利水药物，直接挫败水势，中气就会无法支撑，死亡很快就会到来。甘遂、芫花、大戟，都具有辛、苦之味，药性寒凉，而且药性本来最为猛烈有毒。把三味药一同使用，它们药气相同、药味相合，彼此配合、相互助益，疏通水道，使水从下大量排出，一剂使用，水患就可以平息。然而，邪气聚集的地方，人体正气已经虚弱，而用毒性药物攻邪，脾胃必然会受到损伤。假如没有健脾和胃的药物，

译在其中起主导作用，邪气即使尽去，元气也会随之耗尽。所以选用肥大的大枣作为主药，预先培补脾土的虚弱，同时制约水势的横行，又调和诸药的毒性。这样既不使强盛的邪气失去制约，又不使虚弱的元气无力支撑。这就是仲景制定此方最为周全的地方。张子和制定了浚川、禹功、神〔方名疑有缺字〕等方，用来治疗水肿和痰饮，却不知道以补益药为主来保护根本，只知道使用毒性药物攻邪，所以能够周全保全患者的情况很少。〔方〕“羸”，是瘦弱憔悴的意思。“糜粥”，是取煮得非常熟烂的粥，容易消化，并有补益的作用。吴氏说：“一钱匕”中的“匕”，是指匕，也就是匙，指钱币大小的匙。《千金方》说：“钱匕”，是用一枚大钱把药末完全刮取一遍。若说“半钱匕”，则…… 那么就是一钱，按方形的一边抄取那么多。并且使用五铢钱作为衡量标准。《金匮要略》。患悬饮病的人。用此汤主治。又有长期咳嗽的人，脉象弦。这是因为体内有水饮。用此汤主治。又有患支饮的人。咳嗽、心中烦闷、胸部疼痛。不会突然死亡。有的可拖延到一百天。有的甚至可达一年。适合用此汤治疗。《外台秘要》。深师朱雀汤。治疗久病形成的癖饮。停留在体内的痰液不能消散。痰饮停留在胸膈之上，液体漉漉作响。时常头晕头痛，痛苦而拘挛。眼睛昏暗，看不清楚。身体以及手足十指的指甲全都发黄。也治疗胁下支撑胀满。饮邪一发作，就牵引胁下疼痛。（即本方。使用甘遂。芫花。各一分。大戟三分。大枣十二枚。） 《圣济总录》。三圣散。治疗久病所形成的饮癖和停留不化的痰饮。以及胁部胀满、支饮。常牵引胸下疼痛。（即本方。） 汪氏说。陈无择《三因方》。把十枣汤的药物研成末。用枣肉和成药丸。用来治疗水气导致的四肢浮肿。上气不接下气，气喘急促。大小便不通。这就是善于灵活变通的做法。《医学纲目》。从前杜壬问孙兆说。十枣汤。究竟是治疗什么病的？孙兆说。治疗太阳中风。表证已经解除，但里证尚未调和。杜壬说。凭什么知道里证尚未调和？孙兆说。头痛，心下痞闷胀满。胁下疼痛。干呕并出汗。由此就知道里证尚未调和。杜壬说。您只是说了疾病的症状。却始终没有说明里证未调和的原因。最关键的一点总没有说出来。孙兆说。我对这个问题曾经一直不能确定。希望听您详细指教。杜壬说。所谓里证未调和。大概是痰和燥气。壅滞在中焦。所以出现头痛和干呕。气短并出汗。这就是痰饮阻隔胸膈。不用十枣汤就无法治疗。但此汤不能轻易使用。恐怕会在顷刻之间损伤人的身体。使用此药的人要谨慎。《宣明论》。此汤。还可以攻下水肿和腹胀。以及酒食积滞。肠中污垢积滞。癖块和坚硬的积聚。蓄积的热邪导致突然疼痛，以及疟病之气长期不止。或者表证的正气与邪热。一同在里部更加严重。热邪到了极点，反而表现得像阴证。反而出现寒战。表邪之气进入里部。阳厥发展到极深的程度。脉象微弱，甚至摸不到。以及风热、燥邪过盛。结聚在下焦。大小便不通。实热导致的腰痛。以及小儿热邪结聚。乳癖和积热。发作时出现风痫、潮热和抽搐。斑疹热毒。病势不能彻底平息的。又说。芫花。用小火慢慢炒，炒至颜色改变。仲景所用的乡间说法。说“炒”就是“熬”。下文凡是说“熬”的。都指干炒。考察扬雄《方言》说。凡是用火把五谷之类炒干。从崤山以东。齐、楚一带以及更远的地方。把这种做法称为“熬”。这正是“熬”字的含义。《嘉定县志》。唐杲，字德明。擅长医术。太仓一名武官的妻子。站立时和常人一样。一躺下就呼吸断绝，像要死去。唐杲说，这是悬饮病。饮邪停留在喉咙之间。坐起来就会坠落。所以没有造成伤害。躺下就会使各处孔窍堵塞。气息不能出入。因而像是要死去一样。给他服用十枣汤，病情便平稳了。《医学六要》。有一个人饮茶过量。而且常常心中愤懑。腹中经常辘辘作响。入秋后发热恶寒，症状像疟疾。便取十枣汤的药料。用黑豆煮过。晒干。研成细末。用枣肉和成丸。丸剂大小如芥子。再用枣汤送服。第一次服五分。没有发生反应。又服五分。不久腹痛得很厉害。便给他喝大枣汤。大便五六次。都是稀软的粪便，没有水样腹泻。当时大概正是晡时。到了半夜，才大量排出几斗积水。病就痊愈了。正当排泄的时候。头晕目眩特别严重。手脚厥冷。气息一度断绝，后来又苏醒。全家人都号哭起来。都责怪药性太峻烈。唉，药物怎么可以轻视呢！《方脉正宗》。治疗五种饮证。芫花。用醋煮。大戟。用醋煮。甘遂。用童便煮。三味药都煮过。各取等分。焙干后研成粉末。每次服二钱。大枣十枚。煎汤调服。（见《本草汇言》。） 《直指方》。治疗小瘤的方剂。先用甘草。煎成膏。用笔蘸取药膏，涂在瘤子四周。干了以后再涂。共涂三次。然后用大戟、芫花、甘遂。以上三味研成极细的粉末。用米醋调和。另用一支笔蘸取，涂敷在瘤子的中央。不能接近并沾到甘草膏所涂的地方。第二天瘤子就会缩小。再用甘草膏。在小瘤周围涂三次。中间仍按前法使用大戟、芫花、甘遂。瘤子自然会焦枯收缩。《活人书》。使用这剂汤药。本应泻下却没有泻下。使人腹部胀满。全身浮肿。最后死亡。太阳病。医生使用发汗法。于是出现发热恶寒。因此又对他使用泻下法。心下痞塞。表里都虚。阴阳之气一并耗竭。没有阳气，便只有阴气独存。又加用烧针法。因而胸中烦闷。面色青黄。皮肤〔原文此处有缺字，含义不确定〕的人难以医治。如今面色只是微黄。手脚温暖的，容易痊愈。（心的上方。《玉函》。《脉经》。有“则”字。“下”。有“如此”二字。“烧”。《脉经》。作“火”。） 〔成〕太阳病因为发汗。于是发热恶寒。这是体外阳气虚弱。邪气又没有被清除。因此又对他使用泻下法。这样又使里气虚弱。表部的虚邪向内陷入。传到心下便形成痞塞。发汗使表虚，叫作阳气耗竭。泻下使里虚，叫作阴气耗竭。表证消失，叫作没有阳气。里部有痞塞，叫作阴气独存。又加用烧针法。虚弱的正气不能承受火热。火热之气向内攻入。于是导致胸中烦闷。伤寒这种病。以阳气为主。病人面色发青。皮肤、肌肉出现〔原文疑有缺字，含义不确定〕的人。阳气极度虚弱。所以说难以医治。如果面色只是微黄。手脚温暖。阳气得以恢复。所以说这种病容易痊愈。按：既然说阴阳之气都已枯竭。却又说没有阳气就只剩阴气。其中的含义并不明确切实。方氏说：所谓“没有阳气”。是说阴阳二气都虚弱。所谓“只剩阴气”。是指痞证。喻氏说：

译虽然说阴阳之气都已枯竭。实际上是由于心下没有阳气。所以阴邪独自壅滞，形成痞塞。程氏说：阴阳之气都已枯竭。那么一同陷入其中的阳邪。也不能再保持阳邪的性质。而且与阴邪合并在一起了。所谓没有阳气，就只剩阴气。恐怕原本应当发热的人。反而不发热。而只出现恶寒。志聪说：没有太阳经在体表的阳气。只有阴邪独自陷入其中。锡驹说：这是说体外没有阳气。于是阴血独自守在体内。钱氏说：所谓一同枯竭的阴阳之气。就是人体的真气。这里所说的“没有阳气”。是指胃中的阳气空虚。所谓“只剩阴气”。是说只有阴邪痞塞在中焦。魏氏说：阴阳的正气虽然都已枯竭。但属于阴性的药力。痞塞在心下的阴分。却独自不能消散。所以说没有阳气就只剩阴气。《金鉴》说：阴阳之气一同枯竭。已经成为坏证了。何况没有阳气，阴气就不能生长。阴气独盛，阳气就不能化生。又加以使用烧针。火邪之气侵入体内。阴阳两方面都会受到损害。汪氏说：痞证是由于天气不能下降。地气不能上升。气属于阳。阴阳二气不能相互交通。所以说没有阳气。中焦脾土闭塞。就像孟冬时节。那时完全由阴气当令。所以说只剩阴气。以上几种说法。都含混不通。只有柯氏对于这两句话。不敢加以解释。难道这是遵循圣人留下空缺、不作解释的训示吗？郭白云说：这是难以治疗的证候。必须根据当时的情况，进一步审察病情的轻重。如果痞塞很严重。就先用泻心汤。如果发热、恶寒很严重。就先用小柴胡。如果火邪逆乱很严重。就先用救逆汤。按照病情较重的方面进行治疗。汪氏说：不宜使用小柴胡。发热、恶寒很严重。说明太阳经的表证仍然存在。按照仲景的治法。应当改用桂枝汤来解肌。○按：《医垒元戎》说。这一条所说的证候。用大黄黄连泻心汤治疗。恐怕并不恰当。钱氏说：如果手脚温暖。就知道阳气还没有败亡。温通经脉、恢复阳气的治法。仍然可以施用。锡驹说：我亲自遇到过这种证候。不下十几、上百例。都采用温补法而痊愈。两位医家的说法。应当说是十分确切的。宗印说：本书中有许多地方只是提出理论，却没有列出方剂。有时借用医家所说的发汗、攻下。来作为说辞。其中大多是话中有话。读《伤寒论》的人应当灵活地领会。如果拘泥于字面。就会把它看成无用的糟粕。如果硬要补列方剂。那和悬挂一个瘤子有什么区别？心下痞塞。按压时柔软。如果关部脉浮。用大黄黄连泻心汤主治。（《千金翼》中。“濡”字上面。有“自”字。《玉函》中。“浮”字上面。有“自”字。） 〔汪氏〕关部脉浮。各种阳脉都应当浮。用手按压痞塞的部位，虽然柔软。但完全是邪热壅滞聚集在内。所以使用这剂汤药。用来引导并清除热邪。并使邪气向下排出。成无己注释说：说这是虚热，是错误的。脾胃中气虽然虚弱，但邪热却聚集在内。所以张仲景用治疗实热的方法来治它。如果确实属于虚热，就不会使用大黄、黄连了。〔钱〕所谓心下，就是心的下面，中脘穴的上方，也就是胃的上脘部位。胃位于心的下方，所以称为心下。如果关脉以上的部位浮，浮脉表示阳邪，浮也主病位在上。关部属于中焦，寸部属于上焦。因为邪气在中焦，所以关部以上会出现浮脉。按下去脉象柔软，这是无形的邪热。热邪虽然没有形质，但若不用苦寒药泄去它，就不能把它祛除。所以用这剂汤药作为主治方。柯氏把“濡”改作“硬”。柯氏在方剂论述中，又把“濡” 解释为汗出后身体湿润的意思。徐灵胎也解释为心下濡湿。《医宗金鉴》说：在“濡”字上面，补入一个“不”字，这种说法也是不对的。大黄黄连泻心汤方：大黄二两，黄连一两。以上两味药，用麻沸汤二升浸泡。片刻后绞取药汁，去掉药渣。分成两次温服。〔原注〕臣孙奇等详察，大黄黄连泻心汤，各本都记载为两味药。而且后面附有附子泻心汤，使用大黄、黄连、黄芩、附子。恐怕前面的方剂中，也有黄芩，后方只是在此基础上加附子。所以后文说附子泻心汤，原书说是加附子。〕 〔汪〕所谓麻沸汤，就是煮熟的热水。水将煮沸时，水面上的沸腾泡沫像乱麻一样，因此称为“麻”。痞病，是邪热聚集在心下，不像结胸那样又充实又坚硬。所以使用沸腾的汤水。浸泡后绞取大黄、黄连的药汁，温服。取其药味和药性都较为轻薄，药性缓和而停留在膈部，能够泄去心下痞满、热邪之气。这属于邪热较轻的证候。总的来说，并不是虚热。〔钱〕所谓麻沸汤，是说汤水沸腾时泛起的泡沫很多，纷乱得像麻一样。《全生集》写作“麻黄沸汤”，错误得厉害。《千金翼方》注说：这个方剂，一定有黄芩。《医垒元戎》在本方中，加入黄芩，称为伊尹三黄汤。《金匮要略》说：心气不足，吐血、鼻出血，用泻心汤主治。在本方基础上，加入黄芩一两。加水三升，煎煮至剩一升，一次服下。《千金方》说：巴郡太守奏三黄丸，用于治疗男子五劳七伤，消渴而不能生长肌肉，妇女带下，以及手足忽冷忽热。〔药物加减随四时变化而定。〕 另有三黄汤，用于治疗下焦热邪结聚，大便不通。在本方基础上，去掉黄连，加入栀子、甘草。如果大便秘结，加入芒硝二两。《外台秘要》说：《集验方》记载，治疗黄疸，身体和面目都发黄。大黄散，三味药等分，捣碎后筛成散剂。饭前服用一方寸匕，每日三次。也可以制成丸剂服用。〔此方又见于《千金方》。〕 《圣惠方》说：治疗热邪蒸结于体内，不能向外宣散，先出现心腹胀满，气促。随后身体和面部全都发黄。称为内黄。（即本方。） 《和剂局方》。三黄丸。治疗男子和妇女。三焦积聚的热邪。上焦有热。热邪上冲，导致眼睛红肿。头部和颈项肿痛。口舌生疮。中焦有热。心胸烦闷躁扰。不喜欢进食。下焦有热。小便红赤而涩滞。大便秘结。五脏都发热。随即生出【原文“HT”疑为虫字或相关病名，字样不明】疖肿、疮疡。还可治疗五种痔病。肛门肿痛。有时排出鲜血。三味药各取等量。研成细末。用炼蜜制成丸剂。丸子大小如梧桐子。每次服三十丸。用温热的水吞服。小儿有积热。也适合服用此药。（按：此方本出《圣惠方·热病门》。） 《活人书》。泻心三黄汤。妇女患伤寒。经过六七天。胃中有燥屎。大便困难。烦躁不安，说胡话。眼睛发红，毒气闭塞。不能通畅。（即本方。） 如果眼睛发红，眼珠疼痛。应当加白茯苓和嫩竹叶。以泻去肝中余留的邪气。《拔萃方》。犀角地黄汤。适用于主脉浮。客脉芤。浮脉与芤脉相合。说明血液积聚在胸中。热势很重，血在上焦。应当用此药治疗。在本方中加入地黄。《张氏医通》。禁口痢。若体内积存的污秽过多。并有恶臭之气熏蒸。用大黄黄连泻心汤。加木香。心下痞塞。并且又出现怕冷。有汗出的。应当用附子泻心汤主治。（《玉函》。“心”字上面。有“若”字。） 〔钱氏〕伤寒所致的郁结热邪。误入体内而形成痞证。本来并不是大实证。却又出现怕冷、出汗。这是因为命门的真阳已经虚弱。以致卫气不能固密。

译所以腠理不能紧闭而出汗。阳气虚弱，不能抵御外界之气，因而怕冷。〔程氏〕患伤寒，先大泻下后又发汗。出现心下痞。又怕冷的。说明表证尚未解除。不能攻治痞证。应当先解表。表证解除后，才可以攻治痞证。解表宜用桂枝汤。攻治痞证宜用大黄黄连泻心汤。应当和这一条参照阅读。那一条为什么以桂枝汤解表。这一条为什么以附子扶助阳气。因为那一条发汗后并没有出汗。而且原先的怕冷没有停止。所以归属于表证。这一条已经出过汗。原来的怕冷已经停止。却又出现怕冷、出汗。所以归属于虚证。凡是阅读医论中的原文。都必须在文字有异同的地方。仔细相互参照、校勘。这样才能明白立法和处方的意义。附子泻心汤方：大黄（二两）、黄连（一两）、附子（二枚，炮制，去皮，剖开，另煎取汁。○《成本》。《玉函》。《千金翼》。作一枚。） 黄芩（一两）。以上四味药。将其中三味切碎。用二升麻沸汤浸泡。过一会儿绞取药汁，去掉药渣。加入附子的药汁。分成两次温服。（“切”字。《玉函》。作“咀”二字。） 〔钱氏〕由于热邪痞结在心下。所以仍用大黄、黄连泻除。加入附子以扶助真阳。帮助卫气蒸腾运行。这样体表的卫气就能固密。因为既然加入了附子。又加入黄芩。用来帮助彻底清除热邪。于是寒药和热药一同施用。各自发挥治疗作用。阴阳方面的病患也就平息了。消除痞证的功效也由此确立了。〔程〕这两个证候都使用大黄。因为条文中没有自发泄泻的症状。由此可知，先前攻下之后。肠中反而形成了滞涩。把阴邪闭阻在里面。因此势必要攻破它的结滞。使阴邪有排出的道路。此方虽然名为泻心。但在泻除热邪之中。同时具备回阳的力量。所以以附子的作用来命名此汤。〔鉴〕它的精妙之处尤其在于用麻沸汤浸泡三黄。过一会儿便绞取药汁，去掉药渣。再放入附子，另行煎煮取汁。其意义在于，泻除痞满的意图较轻。扶助阳气的意图较重。〔舒〕我认为，此汤治疗上热下寒的证候。确实是有道理的。三黄只略微浸泡。随即绞取药汁，去掉药渣。只是取用其中轻清的药气。用来清除上焦的热邪。附子则煎煮取浓汁。用来治疗下焦的寒邪。这是上部使用寒凉药，下部使用温热药。上部采用泻法，下部采用补法。泻法取其轻清，补法取其厚重。这种制方方法的精妙之处。完全在于灵活而恰当地运用。这必须是阳热之邪结聚在上部。阴寒之邪结聚在下部。使用此方才是针对得当。如果是阴气向上逆行所致的痞证。就不能使用此方。原本是因为攻下之后。所以心下痞满。给予泻心汤治疗。痞满却没有解除。病人感到口渴，口中干燥。心中烦躁。小便不利的。用五苓散主治。有一种版本说。忍耐一天便会痊愈。（《脉经》。没有“烦”字。《成本》。没有“ 一方以下”九字。但在注文中解释了它的含义。因此应当是传抄时脱漏了。） 〔成〕原本是因攻下之后形成了痞证。应当用泻心汤来消除它。如果服药后痞证仍未解除。病人感到口渴，口中干燥。心中烦躁。小便不利。这是水饮蓄积在体内。津液不能正常运行。并不是热邪结聚所致的痞证。应当给予五苓散。通过发汗、利水来治疗，便会痊愈。有一种版本说“忍耐一天便会痊愈”，指的是。不饮水的人。外来的水液不再进入体内。原先停留的水液便能够运行。痞证也就痊愈了。按： “口燥”后的“烦”字。各家都没有解释。只有魏氏和《医宗金鉴》说。应读作“口渴、口燥、心烦”。这样看来，“烦”字。应当是单独成句的一个字。伤寒患者发汗后，表证已经解除。胃中不和。心下痞满而坚硬。干呕或嗳气带有食物的气味。胁下有水饮。腹中雷鸣，并且腹泻的。由生姜泻心汤主治。（《柯氏伤寒论》。“噫”字。作“呕”。这是不对的。《玉函》。“下利”。作“而利”。） 〔方〕解释说。这是说主要的邪气已经退散。胃属于中焦之土。得到温暖滋润就能调和。所谓不和。是因为发汗后津液耗失。邪气刚刚退散。正气还没有完全恢复。仍然比较虚弱。痞满坚硬。是潜伏的水饮冲搏于膈部。“噫”。是吃饱后打嗝。“食臭”。是食物的气味。正常人吃得过饱而伤食。就会打嗝并带有食物气味。病人初步痊愈时。脾胃还很虚弱。运化输布的功能还不强。虽然并没有吃得过饱。仍然会像吃得过饱那样出现这种情况。“水气”。也就是水饮。所谓“雷鸣”。是脾胃不和。水饮相互冲动所发出的声音。所谓“下利”。是水谷不能分清。所以混杂着一同奔流而下。〔成〕所谓干嗳气并带有食物气味。这是因为胃气虚弱，不能消化食物。胁下有水气。腹中发出雷鸣般的响声。这是因为脾土虚弱，不能制约水邪。〔钱〕伤寒发汗后，病邪已经解除。意思是表邪都随着汗排出而完全解除。“胃中不和”以下的症状，都是说里证还没有消除。考察“干噫”的“干”字，各家都没有作注解释。程氏解释“干呕”说：“干”，就是空的意思。这原本是郑玄为《礼记》所作的注，与这里的含义正相同。“噫”有吐出酸水、苦水的情况，这里却没有这种情况。所以称为“干噫”。柯氏把它改作“干呕”，严重违背了经文的旨意。生姜泻心汤方：生姜（四两，切片）、甘草（三两，炙）、人参（三两）、干姜（一两）、黄芩（三两）、半夏（半升，洗）、黄连（一两）、大枣（十二枚，剖开）。以上八味药，用水一斗，煎煮至六升，去掉药渣，再煎煮至三升，温服一升，每天服三次。附子泻心汤。原书说：加入附子。半夏泻心汤。甘草泻心汤。只是药物组成相同而名称不同罢了。生姜泻心汤。原书说是理中人参黄芩汤，去掉桂枝、白术，加入黄连，并采用泻肝的方法。（“附子泻心汤”以下，《玉函》，《成本》，均无此内容。） 〔鉴〕之所以称为生姜泻心汤，是因为它的要义在于疏散水气所形成的痞证。生姜和半夏，用来疏散胁下的水气。人参和大枣，用来补益中焦的虚弱。干姜和甘草，用来温暖里部的寒邪。黄芩和黄连，用来泻除痞证的热邪。对于虚、水、寒、热等病机的治疗都具备了。胃中不和，以及下利所形成的痞证，哪有不能治愈的呢？《施氏续易简方》记载：生姜泻心汤，用于治疗大病初愈之后，脾胃还很虚弱，消化食物的功能尚未恢复，却勉强进食过多，食物停留积聚而不能消化，于是心下痞满而坚硬，频频嗳气并带有食物的气味，胁下有水，腹中雷鸣，泄泻并发热，这叫作“食复”。最适合服用本方。伤寒或中风，医生却反而用下法治疗，患者每天泄泻数十次，食物不能消化，腹中雷鸣，心下痞满而坚硬，干呕，心中烦乱，不能安宁。医生见患者心下痞，认为病邪还没有尽除，又用下法治疗，结果痞证更加严重。这不是热邪结聚，只是因为胃中虚弱，外来的邪气向上逆行，所以导致心下坚硬。应当以甘草泻心汤为主方治疗。（“谷”字上，《外台》有“水”字。“心烦”一语，《玉函》和《脉经》作“而烦”。“不得安”一语，《外台》有“能”字。《脉经》《千金翼方》。作“不得安”。“复下”一语，有的版本有“重”字。“使硬”一语，作“使之坚”。《外台》也相同。《玉函》也有“之”字。） 〔鉴〕不论是伤寒还是中风，只要表证尚未解除，总不应当使用下法。医生却反而用下法治疗，有的形成痞证，有的出现泄泻。现在这个患者由于误用下法，每天泄泻数十次，水和食物都不能消化，腹中雷鸣，这是邪气乘胃里虚弱而导致泄泻。心下痞满而坚硬。

译干呕，心中烦躁，无法安宁。这是邪气陷入胸中，正气虚弱而向上逆行所致。像这种痞证兼有下利，是表里同时发病。按治法应当用桂枝加人参汤，使表里两方面的病同时得到治疗。医生只因为患者心下痞满，便认为病邪没有完全恢复，又给他服用攻下药。结果痞满反而更加严重。由此可见，这种痞满不是热邪结聚造成的，也不是寒邪结聚造成的，而是由于误用攻下法，使中焦虚弱，邪气乘虚向上逆行，形成阳气下陷、阴寒凝滞的痞证。所以用甘草泻心汤，以缓解其中的急迫，并调和中焦。〔志〕邪气夹杂其中而侵入，中焦的蒸化变化失常，所以水谷不能消化，腹中发出雷鸣般的声响。按：所谓“谷不化”，喻氏、钱氏、张氏、柯氏，都把它解释为食物原样排出而不能消化，这是不对的。这里是说胃气虚弱，不能运转输送，所以水谷不能消化，停留滞积在腹中，因而发出响声，如雷鸣一般。甘草泻心汤方：甘草（四两，炙）黄芩（三两）干姜（三两 ○《外台》。记作二两。） 大枣（十二枚，剖开）半夏（半升，洗净 ○《外台》。有“去滑”二字）黄连（一两）。以上六味药，加水一斗，煎煮取六升，去掉药渣，再煎煮取三升，温服一升，每天服三次。（【原注】臣亿等谨慎考察，以上生姜泻心汤的煎服法，原文写作理中人参黄芩汤。现在详细考察泻心汤，是用来治疗痞证的，痞气是因阴邪发动并居于主位而形成的。因此，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个方剂，都源自理中汤。这几个方剂必定都有人参，如今甘草泻心汤中没有人参，是传抄脱落了。又按：《千金方》以及《外台秘要》，治疗伤寒〔原文此处疑有缺字〕，都使用这个方剂，并且都有​​人参，由此可知脱落无疑。○《外台》说：有一个方本，载有人参三两。） 〔鉴〕以甘草作为方名，是取其调和缓急的意思。使用甘草和大枣的甘味，使用甘草、大枣的甘味，补益中焦的虚弱，缓解中焦的急迫，半夏的辛味，能够降逆止呕，黄芩、黄连的寒性，泻除阳气下陷所形成的痞热，干姜的热性，驱散阴寒凝结所形成的痞寒，从而缓和中焦、降逆，消除痞满、解除烦躁，这是寒热药物并用。按：《总病论》说，本方有人参，并注释说：因为胃虚，所以加入甘味药。《医垒元戎》载有伊尹甘草泻心汤，就是加入人参的本方，说它是伊尹的汤液方。这个汤剂共有七味药，如今通行的刻本，没有人参，是传抄时脱落了。又按《元戎》的文字，《医方类聚》引用《南阳活人书》，如今流传的无求子《活人书》中，没有这段文字。《金匮要略》说：狐惑病的表现，症状像伤寒，神情沉默，想要睡觉，眼睛却不能闭上，躺下、起身都不得安宁。邪气侵蚀咽喉的叫作“惑”，侵蚀阴部的叫作“狐”。不想进食，厌恶闻到食物的气味，面色和眼睛的颜色忽而发红，忽而发黑，忽而发白。邪气侵蚀上部，便声音嘶哑。用甘草泻心汤主治。（就是前面的方剂，也用人参三两。） 同样使用人参三两。患痢疾而不能进食，俗称“噤口”。如果是因为邪气停留在胃中，胃气潜伏而不能宣通，脾气也因此运行阻滞的，可用香连、枳朴、橘红、茯苓之类的药。若热毒向上冲犯心胸，头痛，心中烦躁，呕吐而不能进食，但手足温暖的，用甘草泻心汤，去掉大枣，改用生姜。这种证候是胃中有热，不能使用温热性质的药物。不可使用温热性药物。患伤寒，服用了汤药。腹泻仍不停止。心下部痞满而坚硬。服用泻心汤后，又用其他药物攻下。腹泻仍未停止。医生用理中方给他服用。腹泻反而更加严重。理中方，是调理中焦的。这种腹泻发生在下焦。应当用赤石脂禹余粮汤治疗。如果服药后仍然不止，就应当使小便通利。（汤药攻下。《脉经》《千金》有“而”字。“复不止”。《玉函》《脉经》作“若不止”。“复下”。《成本》有“利”字。“已”。《千金》作“竟”。庞氏本，末句 改作“复利不止”。应当用五苓散使小便通利。） 〔成〕患伤寒服用汤药，攻下之后，腹泻仍不停止，并且心下痞满坚硬，这是正气虚弱，外来的邪气向上逆行所致。给予泻心汤攻治，痞满就会消除。医生又用其他药物攻下，使里气更加虚弱，于是导致腹泻不止。理中丸，适用于脾胃虚寒、出现腹泻的病证，服用后可以痊愈。这里是因为下焦虚弱，所以给他服用后，腹泻反而更加严重。《圣济经》说：滑脱则气随之脱失，治疗应当使其收涩固摄。例如肠道像洞穴一样大开而泄泻，大小便失禁，所以要用涩剂来收敛固涩。这种腹泻是由于下焦不能约束所致，应给予赤石脂禹余粮汤，用其涩性收止如洞泄般的泄泻。下焦主管清液与糟粕的分别。腹泻是水液和食物不能分开的表现。如果服用涩剂后，腹泻仍然不停，就应当使小便通利。以此分泄水湿之气。〔汪〕使小便通利，张仲景没有记载方剂。《补亡论》常器之说：可以用五苓散。赤石脂禹余粮汤方：赤石脂一斤，捣碎；太一禹余粮一斤，捣碎。○《玉函》《成本》没有“太一”二字。） 以上两味药，用水六升，煎煮至剩二升，去掉药渣，分三次温服。（《成本》“上”字，写作“已上”二字，这是错误的，漏了“分温”二字。） 〔成〕《本草》说：涩味可以治疗滑脱，石脂具有涩性，可以用来收敛固涩。质重可以消除怯弱，禹余粮质地沉重，可以用来镇摄固守。〔柯〕甘草、干姜、人参、白术，可以补益中焦脾胃火气的虚弱，却不足以固摄下焦精脂的滑脱。这种腹泻发生在下焦，不能用理中剂取得疗效。然而大肠不能固摄，仍然要归咎于胃。肛门约束不紧，仍然要归咎于脾。这两味药都是土之精气凝结而成，能够使胃充实并收涩肠道。这是急于治疗下焦的标证，实际上是借此充实中焦的根本。总而言之，这种病证，是土气虚弱，而不是火气虚弱，所以不适合使用姜、附。如果水液不能通利而湿邪很重，腹泻又持续不止，那么还应当使小便通利。凡是下焦虚脱的，都以这两味药作为根本，用人参汤调服，疗效最好。按语：志聪说：根据《神农本经》，太乙余粮，禹余粮，各自是一个品种。既然写作“太乙禹余粮”，那么这个方剂应当用三味药。或者是流传过程中出现了错误。这种说法大错特错。《证类本草》。《图经》说。《本草》记载。有太乙余粮。禹余粮。共两种。治疗作用大致相同。伤寒患者先用吐法、下法，之后又发汗。出现虚烦。脉象非常微弱。到了八九天，心下痞满而坚硬。胁下疼痛。气向上冲到咽喉。头晕目眩。经脉跳动、身体惊惕不安。久而久之会形成痿证。（《脉经》。“发”字在上面。没有后面的字。） 〔成〕伤寒患者先用吐法、下法，之后又发汗。于是表里之气都虚了。出现虚烦，脉象非常微弱。这是正气在体内虚弱。而邪气独自留在体内的表现。到了七八天。正气本应恢复。邪气本应消退。却出现心下痞满。胁下疼痛。气向上冲到咽喉。头晕目眩的。是正气在体内虚弱而没有恢复。邪气停留、结聚而没有散去。经脉跳动、身体惊惕不安。是经络之气极度虚弱。时间久了，热气返回经脉。必然形成痿弱。〔锡〕所谓痿证。就是四肢和身体软弱废弛。不能听从自己的意志活动。久而形成痿证。是因为经血不能向外运行到四肢末端。〔钱〕这种阴盛阳虚的证候。即使偶然侥幸而没有发展到危重。如果长时间不能痊愈。最终必然发展为阳虚而无法治疗。筋脉松弛，骨骼痿弱。从而成为肢体废用的疾病。

译〔魏〕这一条的证候。仍然使用茯苓桂枝白术甘草汤。也可以加附子。并加倍使用桂枝，作为对证之方。按：成无己注释说“热气返回经脉”。从义理上说并不恰当。汪氏引用的文字改作“表气虚弱，不能充养全身”。似乎更为正确。《医宗金鉴》说。八九天时，心下痞满而坚硬。胁下疼痛。气向上冲到咽喉。这三句话。与上下文的意思不相连。必定是篇章错简。注家因为这三句话。都作了枝蔓而支离的发挥。进行了牵强的注释。却不知道这个证候。总的原因是汗出得过多。大大损伤津液而形成的。应当使用补益气血。滋养筋脉、强壮骨骼的药物。经过一年左右才可能痊愈。不知道这种说法究竟是否正确。姑且保留下来，等待考证。汪氏引用《补亡论》说。可以用茯苓甘草白术生姜汤。郭白云说。应当作茯苓桂枝白术甘草汤。已经形成痿证的。用振痿汤。伤寒发汗之后。或者用过吐法，或者用过下法。邪气解除以后。心下痞满而坚硬。嗳气不停止的。主治用旋复代赭汤。（《玉函》。《脉经》。“发汗”。作“汗出”。“复”。作“覆”。成本。《玉函》。“赭”字下面。有“石”字。） 〔方〕“解”。是说大的邪气已经消散。心下痞满而坚硬。嗳气不停止的。是正气尚未恢复。胃气仍然虚弱。并且伏饮上逆所致。〔汪〕这里所说的嗳气。与前面生姜泻心汤所说的干嗳气不同。虽然也嗳气，却不至于带有食物腐臭味。所以知道这是中气虚弱。给予旋复代赭石汤。用来补虚、消散痞满。降下上逆之气。旋复代赭汤方：旋复花（三两）、人参（二两）、生姜（五两 ○《成本》有“切”字）。大枣（十二枚，擘开）、甘草（三两，炙）。〔原文“有切字）”处文字残缺，待考〕大枣十二枚，掰开；甘草三两，炙制。半夏半升，洗净；代赭一两〔原文括号未闭，待考〕。以上七味。用水一斗。煎煮取六升。去掉药渣。（原文此处为方剂煎煮法续文。） 煮取六升。（原文此处为方剂煎煮法续文。） 再煎煮，取药液三升。温热服用一升。每天服三次。（成氏本。上、下文。有“件”字。） 〔成氏〕旋覆花，能够消散痰液凝结，使痞块变软，治疗嗳气。代赭石，能够止住反胃，清除五脏血脉中的热邪，健运脾气。所以，痞满而嗳气的病证应当使用它。谁能说它不适宜呢？因此辅以生姜的辛味，可以开散结滞。半夏，用来逐除水饮。人参，用来补益正气。甘草、大枣，用来补益胃气。我常借用这个方剂，治疗反胃、食物噎塞，以及胃气上逆而不能下降的病证，没有不取得神奇疗效的。《伤寒类方》说：《灵枢·口问篇》说：寒气侵入胃中，逆乱之气从下向上散发，又从胃中向外出来，所以形成嗳气。俗称打嗝或嗳气。这都是体内阴阳失调所造成的。这说明病情已经开始好转，但体内仍有残留的邪气，停留在心与胃之间。它与前面所说的各种泻心汤治法，大体上是相近的。《本草》说：旋覆花能够治疗胁下气结胀满，代赭石能够治疗腹中的邪毒之气，用这两味药，来治疗嗳气；其余药物则是用来消散痞满、补益虚损的。吴仪洛在《方论》中说：去掉药渣后再次煎煮，也是取诸药共同发挥作用的意思，与生姜泻心汤等方的用意相同。《活人书》说：有旋覆代赭石汤证，患者有时咳嗽、气虚，应先服四逆汤。如果胃中有寒，应先服理中丸，再服旋覆代赭汤，这样治疗较为妥当。喻氏在《寓意草》中说：我曾治疗一名患膈气的患者。一点粮食也吃不下，开始时吐清水，后来吐绿色的水，又后来吐黑色的水，再后来吐出恶臭的水，呼吸几乎要断绝。这种情况持续了一昼夜。先服理中汤六剂，使病势不至于危绝。第二天早晨改用另一方，服一剂便安定下来。《金匮要略》中说：嗳气不止的，以旋覆代赭石汤为主方治疗。对于这种病，我分别采用这一方的原因有两个方面。一方面，我把黑水看作胃底部的水液。这种水液既然已经吐出，那么胃中的津液，早已不存在了。因此不敢使用半夏，以免使胃更加干燥。另一方面，患者将要断绝的气，只剩下一线相连，若用代赭石使它下沉，恐怕这一线气息会立即断绝。所以必须先用理中汤，调理、分辨阴阳，使气机容易下降。然后代赭石才能建立奇功、取得疗效。于是只用旋覆花一味煎汤，调入代赭石末二匙，给患者服下。药液刚一入口，就立即感觉到它转入丹田了。只是患者极度困倦，服用了补益药二十剂，调养两个月才痊愈。泻下之后，不可再使用桂枝汤。如果汗出而喘，并且没有明显的发热，可以给服麻黄杏子甘草石膏汤。（《玉函》：作“大下以后”，“杏子”，作“杏仁”。） 〔成氏〕前面第三卷第十六证说：发汗之后不可再使用桂枝汤。汗出而喘，没有明显发热的，与本证的治疗方法相同。发汗和泻下虽然方法不同，但既然都不应损伤正气，这一点是相同的。邪气传变后所处的情况既然相同，于是就用同一个治法来治疗。经典所说的“无论发汗、泻下还是催吐之后”，就是这个意思。〔程氏〕泻下是在使用桂枝汤之后。这是从“更”字上看出来的。考察：志聪、锡驹都这样说。这一节是重复出现的。“下”字疑是原来的“汗”字。不是这样。太阳病。体表症状还没有消除。却屡次使用泻下法。于是夹带表热而发生腹泻。腹泻不止。心下痞塞而坚硬。表证和里证都没有解除的。用桂枝人参汤主治。（疑为“协”字。《成本》。作“协”。《玉函》。《脉经》。《千金翼》。作“挟”。） 〔程〕太阳病。体表症状还没有消除。却屡次使用泻下法。表面的热邪没有退去。里气虚弱，于是发生腹泻。这叫作夹带表热而泄泻。腹泻不止。心下痞塞而坚硬的。这是里气虚弱。所以脾土之气上聚于心下。表证和里证都没有解除的。阳气因痞塞而受阻。因此被阻隔在体表之外。用桂枝使阳气运行于体外，以解除表证。用理中汤在体内扶助阳气，以止住腹泻。表里阴阳两方面同时治疗。总的说来都是补益正气。使邪气自行退却。因为这种痞证并没有客邪之气向上逆行。也没有扰动膈部的阳邪。往往还要防止阳邪想要进入阴分。所以不只是泻心汤中的黄芩、黄连不能使用。就连桂枝汤中的芍药也不能使用。夹带表热而泄泻。从来都把它解释为阳邪陷入下焦。如果果真如此。怎么还能使用理中汤呢？泄泻有寒证和热证两种。只要表热没有停止。都属于夹带表热的泄泻。考察这一条。方氏等诸家。都认为这是热邪陷入的证候。到了汪氏则说。这是邪热尚未解除。属于实热证。不是虚寒证。桂枝人参汤。大概是叔和编次整理时。传抄造成的错误。这里大概是把“协热”的“协”字。解释成了协议的意思。却不知道它与“挟”字相同。这都是没有广泛考察文献所造成的弊病。程氏对此作了辨析。说得非常正确。锡驹把“挟热”解释为解除热邪。然而仍没有摆脱热邪陷入的说法。实在令人惋惜。考察这里所说的心下痞硬。与《金匮要略》所说胸痹、心中痞。以及使用人参汤的证候。大致相同。桂枝人参汤方：桂枝四两，另切。“另切”二字。《玉函》。《成本》。作“去皮”；甘草四两，炙；白术三两；人参三两。干姜三两。以上五味药。用水九升。先煎煮其中四味药。煎取五升。再放入桂枝。继续煎煮，取三升。去掉药渣。温服一升。白天服两次。夜间服一次。（“五升”以下。《玉函》。有“去滓”二字。《成本》。“三升”以下。脱漏了“去滓”二字。方氏。在“白术”的“白”字旁加了圈。吴本。删去了这一处。

译〔喻〕这个方剂。就是在理中汤中加入桂枝。只是改换了名称。也是治疗虚痞兼下利的高明方法。〔吴〕桂枝气味辛香。经过火上长时间煎煮。药气就会散失，药力也会不足。所以必须晚些时候放入。凡是使用桂枝的方剂。都应当以此作为准则。使用肉桂时。也应在临用时去掉粗皮。切碎。等群药煎好以后。再放进去。煎煮两三沸。立即服用。《伤寒类方》说。桂枝单独最后煎煮。是要使它在治疗里证的药物之中。能够透达于表。用来驱散邪气。伤寒病已经用峻下法治疗后，又再次发汗，如果心下痞塞而怕冷，说明表证还没有解除。不能先攻治痞证。应当先解除表证。表证解除后，才可以攻治痞证。解除表证，宜用桂枝汤。攻治痞证，宜用大黄黄连泻心汤。（《玉函》：《脉经》：“发下”。有“发下”二字。） 〔柯氏注〕心下痞塞，是误用下法后出现的里证；怕冷，是发汗后表证仍未解除的表现。里证实，表证虚，内外两方面都有病，都是由于发汗、攻下的治疗次序颠倒所造成的。表里两证相互牵制，仍应遵循先治表、后治里的原则，先发汗、后攻下才是正确的方法。因为怕冷这一表证，比身体疼痛更严重；心下痞塞这一里证，比大便夹杂未消化食物的情况轻。这与用于急救的方法不同。〔钱氏注〕心下已经痞塞，却仍然怕冷，说明表邪还没有解除。前一条同样是痞证而且怕冷，却用附子泻心汤治疗，是因为伴有怕冷和汗出，所以知道那是阳气虚弱所致的怕冷。这里则是怕冷而不出汗，因此知道这是表证尚未解除。〔方氏注〕伤寒病初起的表证应当发汗，所以使用麻黄汤。这里是发汗后的表证应当解除，所以说宜用桂枝汤。《活人书》说：大体说来，结胸证和痞证，都应当用下法治疗。但是表证尚未解除时，不能攻下。《总病论》说：前一证加用附子，是因为汗出过多而怕冷，表证的汗法已经使表邪解除，但里部的结滞还没有消除。本证，是发汗后没有汗出而怕冷，所以必须先解除表证。伤寒病发热，出汗后热势仍不退，心中痞塞坚硬，并且呕吐、腹泻的，以大柴胡汤为主方治疗。（“中” 《玉函》：《正脉》：作“下”。《方本》：与《汪本》相同。） 〔程氏注〕心中痞塞坚硬，又呕吐、腹泻，与心腹柔软，但呕吐、腹泻，属于里虚的情况不同。发热、出汗后热势仍不退，与呕吐、腹泻相比，必须等表证解除后才可以攻治。这又不同于竟然使用十枣汤的情况。何况这里的痞证并不是因误用下法后形成的，也不是阳邪陷入所形成的痞证，而是里气在内部阻拒所形成的痞证。痞气充塞在心下，以致上下之气不能相通，所以出现呕吐和腹泻。大柴胡汤，虽然属于攻下类方剂，但实际上能统领并处理表里、上中部的邪气，总的以从下焦排出作为邪气出路，因此在攻下之中自然包含着和解的意义。用它作为主方治疗，是合乎法则的。按：《医宗金鉴》说：“下利”的“下”字，应当是“不”字。如果确实是“下”字，哪里有上面呕吐、下面腹泻，却还用大柴胡汤，来攻下的道理呢？这个说法看似有道理，实际上却不对。所谓“下利”，指的是热性腹泻。如果改作“不利”，那与“小便”有什么区别？可以说是没有经过考证了。病情类似桂枝汤证，但头不痛，颈项不僵硬，寸部脉象微微浮，胸中痞塞坚硬，气向上冲到喉咽，使人不能顺畅呼吸的，这是胸中有寒邪。应当用吐法治疗。宜用瓜蒂散。（“头上”：“项上”：《脉经》：有这两个字。《千金翼》：作“头项不强痛”。“喉咽”：《玉函》：《成本》：作“咽喉，此为胸有寒” 《千金》记载。（作这样的解释，是因为体内有积存已久的痰。） 〔成〕病情类似桂枝证。表现为发热、出汗、怕风。〔方〕头不痛。颈项不僵硬。这是说太阳经中没有从外部侵入的风邪。由此说明这不是中风。寸脉所主的是身体上半部。脉象略微浮。这是邪气从体内向外排出的表现。胸中痞闷而坚硬。这是痰涎堵塞胸膈。气向上冲到咽喉。这是痰液涌上并向上逆行。有人说，这是喉中发出像拉锯一样的声音。就是这种情况。这里的“寒”。是从痰的角度来说的。〔喻〕所谓寒。指的是痰。痰饮在体内发动。身体必然会出汗。再加上发热、怕冷。完全像中风。但头不痛。颈项也不僵硬。这不是从外部侵入的风邪。而是体内蕴积的痰。痰堵塞在胸间。适宜使用瓜蒂散。使痰涌吐出来。〔周〕寒饮停留积聚。阻碍胸中的阳气。使卫气不能在体表发挥固护作用。所以会出现发热、怕冷、出汗。〔程〕邪气蕴积停留在膈间。这就是胸中有寒。至于痞闷坚硬这一证。因呕吐或泻下而形成的，属于虚证。没有经过呕吐或泻下而形成的，属于实证。实邪充塞在心胸。中焦和下焦。都因此被阻隔不通。于是邪气自然只能从上焦寻找出路。这就是所谓邪在上部，便顺势使其越出。说的就是这种情况。考察方氏等诸家。他们把“寒”解释为痰。大概是因为瓜蒂能够使膈间的顽痰涌吐出来。所以才有这种说法。但不能把“寒”直接斥作痰。程氏则把它按“邪”字来理解。这样解释是非常稳妥的。至于钱氏只把它解释为风寒之寒。恐怕也不是这样。《伤寒论·厥阴篇》。其中瓜蒂散条文说。邪气结聚在胸中。又说。病在胸中。程氏的说法是有依据的。瓜蒂散：瓜蒂（一分，炒黄），赤小豆（一分。○《玉函》作各六铢。） 以上两味药。分别捣碎并筛成散剂。混合后再调治。取一钱匕。加入香豉一合。用热水七合。煮成稀粥。去掉药渣。取药汁调和散剂。温热时一次服下。如果没有呕吐。就一点一点地增加药量。直到痛快地吐出为止。凡是失血过多或身体虚弱的人。不可给予瓜蒂散。（一钱匕。《千金翼》记作。半钱匕。） 〔鉴〕胸中。是清阳聚集的部位。各种邪气侵入胸部。阻碍、遏制阳气。使阳气不能宣通畅达。因而导致胸部胀满、痞闷坚硬。热气向上冲。口燥口渴，心中烦躁。想要呕吐。脉数而促的，这是热邪郁结。胸部胀满、痞闷坚硬。气向上冲到咽喉，使人不能呼吸。手脚寒冷。想吐却吐不出来。脉迟而紧的。这是寒邪郁结。凡是胸中有寒或有热。以及气和饮邪。郁结而形成的病证。想来都不是发汗或泻下的方法能够治疗的。必须使用味酸、味苦而能使邪气涌出、泄出的药物。借势使邪气从上部越出。这样上焦就能通畅。阳气也能恢复。痞闷坚硬便可以消除。胸中的气机也可以调和。瓜蒂的味道极苦。赤小豆的味道酸。二者相互配合、相互增益。能够疏解胸中的实邪。是涌吐剂中最重要的一类药物。又用香豉汁调和后一起服用。是借助谷物之气来保护胃气。服用后如果不吐。就少量多次地增加服用量。吐得畅快后立即停止。这是因为担心损伤胸中的元气。这个方剂见效非常迅速。其功效胜过发汗和攻下。这就是所谓发汗、催吐、攻下三大治法。如今的人不懂得仲景和子和的精深要旨。把这些方法搁置不用。实在太可惜了。但是，各种失血以及体质虚弱的人，胸中的气和津液已经亏损，不可轻易给他们使用。特意再次申明这一禁忌。〔汪〕伤寒这种病，催吐法不可不加以讲明。华元化说：伤寒到了第四天，病邪在胸中，适宜用催吐法治疗。巢元方说：伤寒发病三天以上，邪气浮在上部，胸部和心下堵塞，胀满烦闷，应当催吐，便会痊愈。仲景论述这一条，特意编在《太阳篇》下编，是因为催吐不宜迟延，与太阳病应当发汗的证候同样重要。应当在发病两三天以内，

译审察病证后采用相应的方法。《条辨》说：把“胸中有寒”解释为痰，也是说得通的。因为胸中有风寒，那么这个人平日饮食所积留的东西，必然郁积而化热，继而转化为痰。所以瓜蒂散，也是涌吐痰热的药方。《尚论篇》把这一条的证候，竟然列入痰病之中，错了。煮成稀糜状。意思是用七合汤液，把香豉煮得像稀粥一样烂。方氏把“稀糜”，解释成另外煮的稀粥，荒谬到了极点。《古方选注》说：瓜蒂散，是酸苦而能涌吐、宣泄的峻剂，用来催吐胸中的寒邪。邪气结聚在胸中，不涉及太阳病的表实证。只把三味药制成散剂，煮成稀糜状，使药力停留并牵制于中焦，再用催吐法，治疗就完成了。瓜蒂药性上升，味苦而能涌吐；赤小豆有酸涩收敛之性，味苦而能泄下。恐怕仅凭它们未必能立即宣通发越，所以又配用香豉汤。利用香豉陈腐的药性，开通并驱散实邪，这样邪气必定会上冲而吐出。《外台秘要》记载：张文仲的瓜蒂散，主治伤寒胸中痞塞。瓜蒂，赤小豆，各一两。以上两味药，捣碎制成散剂，用白开水送服一钱匕。又据范汪记载：治疗伤寒以及天行病，瓜蒂散方：药物同上两味，捣碎制成散剂，用温汤二合，送服一钱匕。服药后立即躺下，如果马上要吐，就暂且强忍片刻。等一顿饭的时间仍不呕吐，再取五到七钱的药散，用二合汤调和服下，就会吐出来。若仍不吐，再逐渐增加药量，以吐出为限度。吐出青黄色、像菜汁一样的东西，超过五升就算好。如果吐得少而病没有解除，第二天依照前面的方法，再服一次。可以服到两三次。不会使人因而虚弱。药力发作的时间已过而仍不吐，就服汤液一升，以帮助药力。吐出来后就可以进食，不再有残余毒邪。如果服药过量，就多喝冷水来解除药力。（“调和服下”以下，《活人书》记有“用手指……之”五字〔原文疑有缺字，具体字样不明〕。） 《东垣试效方》说：如果有宿食停留而感到烦闷，仲景用栀子大黄汤作为主方。如果气口脉比平常大三倍，就是饮食积滞损伤了太阴脾，食物堵塞不通，胸腹胀闷而烦乱，严重时心窝和胃部会剧烈疼痛，坐立不安，恶心欲吐，吐出来就好了。俗称“食迷风”，说的就是这种情况。医经说：上部有脉，下部没有脉，这种人应当催吐；不吐就会死亡。应当用瓜蒂散一类的方剂催吐。医经典籍说：病邪在上部的，应顺势使其越出体外。说的就是这种情况。《医方集解》说：本方用于治疗突然痰迷心窍，涎液涌出、痰涎壅塞严重，癫狂、烦躁不安，神志昏沉，五痫发作、痰涎壅塞于膈部以上，以及火气向上冲逆，导致喉中不能呼吸，食物填塞在中脘，想吐却吐不出来等症状。应根据人的虚实情况决定服用量。呕吐时必须让患者闭上眼睛，紧紧收束腹部。如果呕吐不止，可用葱白汤使其缓解。如果过了很久仍吐不出来，含一块砂糖，就会吐出来。○按：张子和不用豆豉，而加入人参、甘草，用齑汁调服。如果呕吐不止，就用煎煮的麝香汤。瓜苗一闻到麝香就会死亡，所以能立即解除呕吐。《活人指掌辨疑》说：瓜蒂，就是丝瓜的瓜蒂，俗名叫藤罗。○按：这种说法，《本草》中没有记载，现抄录下来，以等待验证。舒氏也说：如果没有甜瓜，可以用丝瓜蒂代替。患者胁下原本有痞块，并且牵连到脐旁，疼痛牵引至小腹，甚至进入阴部筋脉的，这种病称为脏结，会死亡。（《玉函》、《脉经》、《病》下，有“者若”二字，“入阴筋”，作“入阴挟阴筋”。） 〔程〕患者胁下原本有痞积，这是阴邪潜伏于里的情况，其根基深而且牢固。如今又新患伤寒，没有察觉其阴经中已有痞积，却误行攻下，致使邪气进入体内，与原有的积滞相互作用，使脏腑的真气，凝结而不能通行。因此病变牵连在脐旁，疼痛向下牵引至小腹，并进入阴部筋脉，所以称为脏结。这是因为痞属于阴邪，而脐旁，属于阴分。脏腑在阴阳属性上属阴，阴邪凝结在属阴的脏腑和经脉中，阳气就难以疏通，发展到这种地步，凝结的势态已经形成，按医理说就是死证。〔钱〕疼痛向下牵引至小腹，进入厥阴，并牵连睾丸所属的阴部筋脉，这种脏结，是由于阴气过盛，阳气已经耗竭断绝，所以说是死证。〔锡〕上文论述脏结，说它难以治疗，说不可使用攻下法，这里又论述脏结中的死证，由此可见脏结有可能存活，但也有可能死亡。伤寒患者或经过催吐，或经过攻下之后，过了七八天仍未痊愈，热邪结聚在体内，表里都发热，还时时怕风，口渴得厉害，舌面干燥而烦躁，想喝下几升水的，以白虎加人参汤为主方治疗。（白虎加人参汤，《脉经》、《千金》、《千金翼》作白虎汤。《伤寒》下篇，《成本》，有“病”字。） 〔成〕经过催吐或攻下之后七八天，按理本应痊愈，却又没有痊愈，反而热邪结聚在体内。所谓表热，就是身体发热。所谓里热，就是体内发热。本来是因为催吐或攻下之后，邪气乘虚向内陷入，形成热邪结聚。如果没有表热，而完全只是里热，那么邪热凝结就会形成实证。这里是因为表热还没有消退，所以时时怕风。如果邪气完全在表，那么怕风就不会有时有时无，如果邪气完全在里，那么反而不会怕风。正因为时时怕风，才知道表里都有热邪。邪热凝结而形成实证的，就不会出现非常严重的口渴。邪热弥散不聚，就会口渴。现在虽然热邪郁结在体内，但表里都有热，还没有结聚成实邪。邪气弥散不聚，熏蒸着胸膈，所以口渴得厉害。舌头干燥，心中烦闷。想喝下几升水。应当用白虎加人参汤。以疏散热邪、生津止渴。〔钱〕口渴得厉害，舌头干燥，心中烦闷，想喝下几升水，说明里热比表热更重。所谓表热，是热邪已经结聚在体内，并不是体表仍有邪气。由于里热太盛，热气向外升腾，所以体表也发热。这就是《阳明篇》所说的蒸蒸发热，是热从体内向外透达。〔汪〕时时怕风，是因为热邪达到极盛，汗出过多，身体不能收摄固护，腠理疏松，因此时时怕风。里热，就会使胃腑中燥热，因此口渴得厉害，舌头干燥，心中烦闷，想喝下几升水。这是因为吐、下之后，胃气已经虚弱，体内津液耗失，所以燥渴到了极其严重的程度。〔周〕口干到了极点，舌头也干燥到了极点，说明津液已经耗竭。能够生津液，而且见效迅速的药物，没有比人参更好的了。所以在方中加入人参。按：《医宗金鉴》说，“伤寒”二字下面，应当有“若汗”二字。因为发汗比吐、下，更容易大量损伤津液。“时时恶风”，应当是“时汗恶风”。如果没有“汗”字，那么“时时恶风” 就表示表邪没有解除，这时就属于禁用白虎汤的情况。本论说，发热而无汗，表邪没有解除的人，不可使用白虎汤。口渴，想喝水，但没有表证的人，应当用白虎加人参汤治疗。读者仔细玩味原文，自然可以明白。这种说法难以遵从。柯氏说：本应当发汗却没有发汗，反而施行催吐、攻下，这是治疗方法错误。催吐会使上部的津液耗失，攻下会使下部的津液耗失，正是这样。《伤寒类方》说：胃中的津液已经耗尽，不属于经证，也不属于腑证，也不像承气汤证那样有实邪，只是由于胃中津液枯竭，体内的火热像焚烧一样，所以想靠喝水来救治自己，因此出现这样的证候。这与热邪在腑中的证候完全不同。

译《外台秘要》中，《仲景伤寒论》说：治疗伤寒，出现汗出，怕冷而身体发热，口渴得厉害而且不止，想喝一二斗水的，应当用白虎加人参汤治疗。○这一条，原书没有记载，姑且附录保存在这里。白虎加人参汤方：知母（六两）、石膏（一斤，捣碎）、人参（二两 ○上文编本，《玉函》作三两）、甘草（二两，炙）、粳米（六两）。以上五味药，用水一斗，煮到米熟，药汤煎成后去掉药渣，温服一升，每天服三次。这个方剂，只能在立夏以后、立秋以前服用。立秋以后不可服用。正月、二月、三月天气仍然寒冷，也不可给患者服用。服用后就会呕吐、腹泻并腹痛。凡是失血或体虚的人，也不可服用。服后出现腹痛、腹泻的，只要用温法治疗，就应当痊愈。（《玉函》作：“春季三个月，病人常常苦于里寒。” 按：这个方剂，已经见于《太阳上编》，但没有“立夏”以下六十二字，所以这里再次列出。这六十二个字，疑心是后人添加的，而《玉函》、《千金》《翼方》也有此说。《外台秘要》也有此说。这些书中都有记载。所以不能任意删去。姑且保留原来的文字罢了。） 《内台方议》。有人问道：《活人书》说：白虎汤，只有夏至以后发病时才可以使用。为什么呢？回答说：不是这样的。古人是一种方剂针对一种证候。如果在严冬时节，确实出现白虎汤证，怎么能不用石膏呢？在盛夏时节，确实出现真武汤证，怎么能不用附子呢？如果老年人适合使用下法，难道能不用芒硝和大黄吗？如果壮实的人适合使用温法，难道能不用生姜和附子吗？这些都是符合适应证时所必需使用的药物。如果并不符合适应证，却勉强使用，不顾一年四季，都可能造成危害。汪氏引用徐春沂的话说：“立夏以后……” 怀疑这是后人增添的文字。张氏《伤寒百问经络图》说：白虎汤加人参，名为化斑汤。见于《异书》。患伤寒而没有大热，口干舌燥、口渴，心中烦躁，背部稍有怕冷，用白虎加人参汤主治。（《玉函》：“心”字，作“而”字。《千金》及《千金翼方》《外台秘要》作“白虎汤”。） 〔张志聪《伤寒论集注》〕患伤寒而身体没有大热，不烦躁，也不口渴，口中感觉正常，背部怕冷，用附子汤主治，这是属于少阴病。现在患伤寒而身体没有大热，可知热邪正逐渐离开体表而进入体内。口干口渴，心中烦躁，可知热邪已经进入阳明。虽然有背部稍微怕冷这一症状，看起来像少阴病，但少阴病应当是口中感觉正常。现在却口干口渴，说明口中的状态并不正常。背部怕冷，并不是阳气虚弱。这种怕冷是阳明内部的热邪，向上熏蒸到背部，使汗出、肌表疏松，所以只是稍微觉得怕冷。主张使用白虎汤，因为它能直入阳明，大力清除其中的热邪。加用人参，是因为还要顾护肌表疏松的状态。〔钱氏〕本条所说的背部怕冷，以及口干口渴、心中烦躁，是内部有热而产生外部怕冷，不能与口中感觉正常的背部怕冷，相提并论。〔汪氏〕体内蒸腾着热邪，体表必然多汗，因此会觉得怕冷。这与上条所说怕风的意义相同。按：背部怕冷这一症状，成氏认为是表邪尚未完全消除，程氏认为是阳气虚弱，这些说法都不对。《伤寒类方》说：这也是虚燥之证。所谓“微恶寒”，是说虽然怕冷，但程度很轻微。而且全身并不怕冷，只有背部怕冷。由此可知外邪已经解除；如果是非常怕冷，就不能使用这剂汤了。患伤寒，脉象浮，发热而无汗，说明表证尚未解除，不能服用白虎汤。口渴想喝水，而没有表证的，用白虎加人参汤主治。（《解下》：《成本》、《玉函》、《外台秘要》有“者”字。《千金》及《千金翼方》《外台秘要》作“白虎汤”。） 〔魏氏〕脉象浮，但还没有达到滑脉，说明热邪还没有转变并深入体内。正是发热而无汗，表证明显就是这样。不能服用白虎汤，否则只会损伤胃气。意思是应当在麻黄汤、大青龙汤、桂枝二越婢一汤三者之间，斟酌寻求合适的治法。如果这个人口渴想喝水。给他水喝。果然能够饮水。这是表邪已经转化为热邪。而且已经深入体内了。再次诊察脉象，已经没有浮缓、浮紧这类表证脉象。仔细审察证候，也没有头痛、身体疼痛。以及发热无汗的表证。于是就使用白虎加人参汤。补益中气。止住他的燥渴。钱氏说：如果口渴而想喝水，就知道邪热已经进入阳明的里部。胃中的津液已经枯竭干燥了。然而还必须确认没有表证，才可以使用白虎汤，解除烦热。又加用人参，用来救护已经损伤的津液。太阳与少阳两经的病同时存在。心下部位坚硬。颈项强硬并且头晕的，应当针刺大椎、肺俞、肝俞。千万要谨慎，不要使用攻下法。《玉函》说：“太阳”下面，有“与”字。“硬”字，作“痞坚”二字。“大椎”下面，有“一间”二字。现行成本，没有“肝俞”二字。考察注文，应当是脱漏的文字。” 成氏说：心下痞满坚硬而头晕的，属于少阳病。颈项强硬的，属于太阳病。针刺大椎、肺俞，以泻除太阳的邪气。这是因为太阳经脉向下经过颈项并夹行于脊柱两侧，所以针刺这些穴位。针刺肝俞，以泻除少阳的邪气，这是因为胆是肝的腑，所以如此。太阳在表，少阳在里，这明确是半表半里的证候。前面的第八条说：不可发汗。发汗就会出现谵语。这是由于发汗攻伐太阳的邪气，使少阳的邪气，更加深入胃中，因而出现谵语。这里说要谨慎，千万不要攻下，因为攻伐少阳的邪气，会使太阳的邪气，乘虚进入里部，必然形成结胸。医经说：太阳与少阳两经的病同时存在。却反而使用攻下法，就会形成结胸。方氏说：颈项，也是“头项”的互文说法。前一条说“眩冒”，这一条只有“眩”，没有“冒”。只是文字有详略、互相错见的不同罢了。汪氏说：大椎这一个穴位，实际上是合治太阳、少阳两经，并一同泻治。各家注释都没有说明针刺的道理，竟然把大椎穴搁置一旁而不加论述。这是极大的错误。太阳与少阳两经合并发病。如果自行发生腹泻，给予黄芩汤。如果呕吐，以黄芩加半夏生姜汤为主方治疗。成氏说：太阳、阳明合病而自行腹泻，说明病邪在表，应当用葛根汤发汗。阳明、少阳合病而自行腹泻，说明病邪在里，可以用承气汤攻下。本条太阳、少阳合病而自行腹泻，说明病邪在半表半里，不适合采用发汗或攻下法。所以给予黄芩汤，以和解半表半里的邪气。呕吐，是胃气上逆。所以加用半夏、生姜，以疏散上逆的胃气。钱氏说：太阳、少阳两阳经的证候，同时出现而成为合病。太阳病虽然在表，但少阳已经逼近里部，所以已经属于半表半里。由于两经的热邪向内侵袭，使胃中的水谷向下奔泄，所以自行发生腹泻。汪氏说：太阳、少阳合病，发展到自行腹泻，那么原来在表的寒邪，就全都郁积而转化为里热了。里热还没有形成实邪，所以用黄芩汤清热并滋益阴液。使里热清除，阴气得以恢复。这样一来，表部的阳热自然就会解除。因此，本条所述的病，不但太阳病所用的桂枝，属于应当禁用之列，就连少阳病所用的柴胡，也不需要使用。鉴氏说：太阳与少阳合病，是指太阳病见发热、头痛，同时或见口苦、咽干、眼花，

译或见胸部胀满，脉象有时大而弦。如果表邪旺盛，就会出现四肢关节烦热疼痛。就应当服用柴胡桂枝汤。这样就能同时解除表证。现在里热很盛。并且自行发生腹泻。就应当用黄芩汤清除里热。以调和里气。按：这一条的证候。张璐、周禹载。认为这是温病。魏氏驳斥了这种说法。这是正确的。《医方集解》说。所谓合病。是指同时有太阳病的身热、头痛、脊背强直。又有少阳病的耳聋、胁痛。呕吐而口苦。寒热交替往来。所谓自利。不是由于攻下。而是自行发生泄泻。自行发生泄泻。固然大多可以用温法治疗。然而肠胃中有积滞结聚。以及下焦有停留的热邪。又不是温热药剂所能止住的。有时应当分利水湿。有时应当用攻下泄热的方法，这样才可以。黄芩汤方：黄芩（三两。《玉函》作二两。） 芍药（二两），甘草（二两，炙），大枣（十二枚，剖开）。芍药二两，炙甘草二两，大枣十二枚，剖开。用水一斗。煮取三升。煎煮至药液剩三升。温服一升。温热服用一升。夜间服一次。（《成本》。一服即下。“有若呕者”以下。加半夏半升。加半夏半升。生姜三两。但没有黄芩加半夏生姜汤方。《成本》。第十卷。生姜一两半。） 黄芩加半夏生姜汤方：黄芩（三两），芍药（二两），甘草（二两，炙），大枣（十二枚，剖开），半夏（半升，洗），生姜（一两半；一方用三两，切）。黄芩加半夏生姜汤方：黄芩三两，芍药二两，炙甘草二两，大枣十二枚，剖开；半夏半升，洗净；生姜一两半，另一方用三两，切片。用水一斗。煮取三升。煎煮至药液剩三升。温服一升。温热服用一升。夜间服一次。〔汪〕这是小柴胡汤的加减方。热邪不在表的偏半部。而已经进入里的偏半部。所以用黄芩作为主药。所以用黄芩作为主药。虽然不是胃中实证。也不是胃气虚弱。所以不需要用人参来补益中焦。〔钱〕黄芩清除热邪。用芍药收敛阴液。甘草和大枣。调和中焦，使向下奔泄的津液缓和下来。如果呕吐。这是邪气不向下走，反而向上逆行。邪气停留在胃口。胸中的气机上逆，因而发生呕吐。所以加用半夏的辛味和滑利之性。以及生姜的辛散作用。这是专门用来祛除水饮、治疗呕吐的药物。〔徐〕由此推演扩展。凡是各种杂病因里气未调和而发生泄泻的。黄芩汤都可以作为历代通用的主方了。《玉函经》。黄芩人参汤方。黄芩。人参。桂枝。干姜。各二两。半夏半升。大枣十二枚。以上六味。用水七升。煮取二升。去掉药渣。分成两次温服。此方没有说明所治证候。大概与黄连汤大致相同。（此方。《外台》称为黄芩汤。用于治疗干呕和泄泻。） 《医方集解》说。按：两经合病。为什么不用两经各自所对应的药物？正因为合病又兼有泄泻。这是阳邪进入里部。所以治疗重点在里。因此使用黄芩。来彻底清除热邪。并用甘草、芍药、大枣。调和太阴。使里气调和。这样外在的证候自然就会解除。和解的方法。并不只有一种。仲景的著作。每一个字都不是随意写的。本条证候只说泄泻。所以这个方剂也只治疗泄泻。《机要》用它。治疗热痢腹痛。并改名为黄芩芍药汤。又加木香、槟榔、大黄、黄连、当归、官桂。再改名为芍药汤。改名为芍药汤。用于治疗下痢。这是仲景的这个方剂。于是它就成为后世治疗痢疾的鼻祖了。本方去掉大枣。称为黄芩芍药汤。用于治疗火热上升所致的鼻出血。以及热痢。（见《活人书》。） 黄芩加半夏生姜汤。也用于治疗胆腑发咳。呕吐苦水。苦水像胆汁一样。伤寒时，胸中有热。胃中有邪气。腹中疼痛，想要呕吐的。用黄连汤主治。〔成〕这是伤寒邪气传入里部。因而形成下寒上热的证候。胃中有邪气。使阴阳不能相互交通。阴气不能上升。只在下部运行。所以形成下寒。于是腹中疼痛。阳气不能下降。只在上部运行。所以胸中发热而想要呕吐。给予黄连汤。使阴阳升降之气恢复协调。〔程〕这类证候。都是人体本身气机所产生的寒热。与表证没有关系。所以原文特意用了两个“有”字。〔鉴〕伤寒尚未解除。想要呕吐的。是胸中有热邪向上逆行。腹中疼痛的。是胃中有寒邪向内侵袭。这是热邪在胸中。寒邪在胃中。阴阳之气不协调。失去了正常的升降规律。所以使用黄连汤。寒性与温性药物相互配合。甘味与苦味药物一同使用。用来调理阴阳。使其得到调和。伤寒邪气进入里部。会因患者脏腑之气素来具有的寒热而发生变化。这里就是随着胃中有寒。胸中有热而发生变化。出现腹中疼痛、想要呕吐。所以用这个方剂来主治。〔汪〕《条辨》和《尚论篇》。都把风、寒两种邪气。分别作为阴阳、寒热的依据。却不知道风邪刚开始侵入时。未必不是寒邪。寒邪已经侵入以后。也能转化为热邪。不能拘泥于这种分别。《诸病源候论》。在“冷热不调候”中说。人的营卫之气不协调。就会导致阴阳闭塞不通。阳气聚集在上部，就会上部发热。阴气聚集在下部，就会下部发冷。上焦有热。有时会在咽喉、口腔生疮。胸膈烦闷胀满。下焦有寒。就会腹部胀满、肠鸣。腹部绞痛并发生泄泻。《宣明论》说。腹中疼痛而想要呕吐的。是上热下寒。因为阳气不能下降。所以胸中发热而想要呕吐。阴气不能上升。所以下部寒冷而腹痛。这就是升降失常。黄连汤方：黄连（三两 ○《玉函》作二两。） （按：此处《玉函》记作二两。） 甘草（三两，炙 ○《玉函》。作一两。） 干姜（三两 ○《玉函》。作一两。） 桂枝（三两，去皮 ○《玉函》。作二两。） 人参（二两 ○《千金翼》。作三两。） 大枣（十二枚，剖开），半夏（半升，洗 ○《玉函》。作五合。） 以上七味药。用水一斗。煎煮至六升。去掉药渣。温热服用。白天服三次，夜间服两次。有人怀疑这不是仲景的方剂。（成氏所据版本。写作温服一升。白天服三次。夜间服两次。没有“怀疑不是仲景方”五字。《玉函》中也没有。） 〔鉴〕以黄连为君药。用来清除胸中的热邪。以干姜为臣药。用来温暖胃中的寒气。半夏能够降逆。配合黄连使用，就能止住呕吐。人参能够补益中焦。配合干姜使用，就能消除腹痛。桂枝用来安定肌表。大枣用来培补中焦。不过，这个方剂所用药物的寒温性质并不一致。甘味和苦味的药物一同使用。所以一定要加入甘草。用它来调和各种药物。这属于阴阳相互格拒的情况。也是寒热并用的治疗方法。〔柯〕这个方剂与泻心汤大致相同。但不称作泻心汤，是因为胸中原本就有热，而不是寒热相互结聚在心下。看它在君药、臣药相互更换的地方，其中的区别十分严密而有分寸。《伤寒类方》说：这是半夏泻心汤，去掉黄芩，加入桂枝。各种泻心汤的治法，都是治疗心与胃之间的病变，即寒热失调，完全属于里证。这个方剂用桂枝替换黄芩，去掉了“泻心”的名称，而称为黄连汤。这是因为表邪还有一分没有完全消尽，胃中的邪气，还应当向外透达。所以加入桂枝这一味药，用来调和表里，这样，治疗的用意就没有不到之处了。

译伤寒已经八九天，风邪和湿邪相互搏结，身体疼痛而烦闷，不能自行翻身侧卧，不呕吐，也不口渴，脉象浮、虚而涩，用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬，（【原注】一说：脐下和心下坚硬。） 小便通利，用去桂加白术汤主治。“疼烦”，《成本》作“烦疼”。作“烦疼”。《脉经》作“疼痛”。“不渴”以下，《外台》有“下”字。《千金翼》有“下已”二字。“去桂加白术汤”，《玉函》、《脉经》、《千金翼》作“术附子汤”。《成本》在“桂”字下，有“枝”字。有“枝”字。） 〔鉴〕伤寒已经八九天，不呕吐，也不口渴，说明没有伤寒里证的表现。脉象浮、虚而涩，说明也没有伤寒表证的脉象。脉浮而虚，说明病在表，为表虚而有风邪。脉涩，说明病在经脉，为经中有寒湿。身体疼痛而烦闷，属于风邪所致。不能翻身侧卧，属于湿邪所致。这是风湿相互搏结的证候，不是伤寒。给予桂子附子汤。温散其中的风湿，使邪气从表而解。如果脉象浮而有力，那么又应当用麻黄加术汤，大力发散其中的风湿。如果患者有这些证候，即使大便坚硬，小便通利，也不主张使用泻下法，因为这种坚硬不是邪热入里的坚硬，而是风邪使津液燥、湿邪被去除所造成的坚硬。所以仍用桂枝附子汤，去掉桂枝，因为大便坚硬，小便又通利，不希望再使其发汗，以免进一步损耗津液。加入白术，因为身体沉重、湿邪停留在肌肉之间，用白术来辅助附子，把肌肉中的湿气驱除出去。程林《金匮直解》说：风邪过盛，就会使身体烦闷疼痛。湿邪过盛，就会使身体难以翻身侧卧。风湿在营卫之间相互搏结，没有侵犯里部，所以不呕吐，也不口渴。脉浮表示风邪，脉涩表示湿邪。由于脉象接近虚脉，所以使用桂枝附子汤。温通经脉，以发散风湿。小便通利，大便必然坚硬。桂枝偏于解肌，恐怕会导致大汗，所以去掉它。白术能够祛除肌肉中的湿气，不会妨碍体内，所以加入它。《内台方议》说：有人问道：这部书讲的全都是伤寒的治法，为什么又把风湿这类病证夹杂在其中呢？这是为什么呢？回答说：这个人原先就有湿气，后来又因受到风寒侵袭，两者相合而形成了这种病证。所以把它增补到伤寒的治法中。自从先祖师张仲景开创教化以来，风湿、风温、湿温等病证，都收载在《金匮》《外台》的治法中。由于三国时期局势混乱，许多医书散佚了。《外台》这部书，流传辗转，已经不完整了。后来王叔和获得了伤寒，足六经的完整治法，于是编成了《伤寒论》。其中偶然得到几篇关于风湿的文字，便把它们杂入了这部书中。所以说，湿病有三种。按理应当另行立论。只有得到正统传授的人才知道其中的缘由。考证“相搏”的“搏”字，方氏改作“抟”字。注释说：“抟”，就是聚集的意思。意思是风邪和湿邪，合在一起聚集，共同成为一种病。这种说法不对。“搏”，与“薄”字相同。王冰在《平人气象论》的注释中，引用《辨脉篇》说：“阴阳相搏，称为动。” 作“相薄”。这可以作为证明。桂枝附子汤方：桂枝四两，去皮；附子三枚，炮制，去皮，掰成（原文此处未完） ○《成本》：掰成八片。《钱本》：作二枚；生姜三两，切片；大枣十二枚，剖开；甘草二两，炙制。以上五味药，加水六升，煎煮至剩二升，去掉药渣，分三次温服。去桂枝加白术汤方：○《金匮》称为白术附子汤，就是这个方子。《玉函》：称为术附汤。《金鉴》：作桂枝附子去桂枝加白术汤。） 附子三枚，炮制，去皮，掰开；白术四两；生姜三两，切（下接异文） ○《玉函》：作二两。甘草二两，炙制；○《玉函》：作三两。） 大枣十二枚，剖开；○《玉函》：作十五枚。） 以上五味药，加水六升，煎煮至剩二升，去掉药渣，分三次温服。第一次服药后，病人会感到全身像麻痹一样，过半天左右再服一次，三次药全部服完后，病人会出现像头戴东西、昏蒙不清的样子。不要对此感到奇怪。这是因为附子和白术，一起走行于皮肤之内，驱逐水气但还没有完全除尽，所以才会出现这种情况。按法应当加桂枝四两。这实际上是同一个方子而有两种用法：如果大便坚硬，小便通利，就去掉桂枝。如果大便不坚硬，小便不通利，就应当加入桂枝。附子用三枚，恐怕药力太过。体质虚弱的人以及产妇，适宜减少剂量服用。（去桂枝加白术汤：《金匮》：用附子一枚，白术二两，生姜、甘草各一两，大枣六枚。加水六升，煎成三升；二升；煎成一升。《外台》：引用《仲景伤寒论》说，原方说附子一枚，现在加上两枚。称为附子汤。又说：这两个方子，只用于治疗风湿，不是用于治疗伤寒的。） 〔徐〕这是风湿相互搏结，因为没有头痛，也没有呕吐和口渴，由此可知风湿之邪，不在体表，也不在体内，而是在躯体外壳之间。但它的病因在于寒邪。几乎就是风、寒、湿三邪合在一起而形成痹证了。桂枝汤。本来属于温阳的方剂。而芍药并不适合寒湿证。所以改用辛热的附子。附子最多用到三枚。它承接在桂枝之后使用。成为纯阳刚烈的药剂。用来驱散凝结不化的阴邪。然而脉象并不只是涩脉，而是浮而虚。起初就表现出湿邪较少、风邪较多。所以借助一枚附子。迅速扫除多余的邪气。否则就应当使用去桂枝加术汤。那是以驱除湿邪为主。吴仪洛在方剂论中说：这就是桂枝去芍药加附子汤。又加用附子二枚。又相当于后文所说的甘草附子汤。这是用姜、枣代替白术的变通制法。汪氏说：如果患者大便坚硬。小便能够自行通利。后条辨说：这是湿邪虽然盛，但津液本身已经虚弱。在上面的方剂中。去掉桂枝。因为桂枝能使津液外走。加入白术。因为白术能滋生津液。有人问道：小便通利。湿邪就已经排去了。为什么还说湿邪盛呢？我回答说：湿热郁积在里。小便就会不通利。寒湿侵袭经脉。小便反而会自行通利。又有不明白其中道理的人说：大便稀溏。应当加白术。却不知道白术是脾胃系统的主药。后条辨说：用它来燥湿。也用它来滋养津液。《直指方·带下论》说：医经说：卫气的作用，是温煦分肉。充养皮肤。使腠理充实。并主管腠理的开合。卫气如果虚弱。分肉就得不到温煦。皮肤得不到充养。腠理也不再充实。开合也就失去了主管。何况胃是血液汇聚之处。水液也在这里汇合。胃属于中央的土。又主管肌肉。并能约束血液和水液。卫气和胃气都虚弱。肌肉就会变得柔弱，皮肤也会空虚。血液和水液。不能受到约束控制。因此就像有孔的漏器一样涓涓渗漏。泄漏没有固定的时刻。而且一直不能停止。既然如此，要封固、止住这种泄漏。怎么能不特别注意使用固护卫气、充实脾气的药剂呢？这就是桂枝附子汤。用它来固护卫气。而人参、白术、茯苓、草果、丁香、木香则用来充实脾气。这两方面都不能缺少。风邪和湿邪相互搏结。骨节疼痛而烦扰不安。牵扯抽痛，不能屈伸。稍微靠近就会疼痛加剧。出汗，气短。小便不利。怕风，不愿脱去衣服。有的人身体还会轻微浮肿。用甘草附子汤主治。“疼烦”。《成本》。作“烦疼”。是。

译〔喻〕这一条再次说明了上一条的意思。并辨析其中症状较重的情况。疼痛到不能接近。出汗，气短。怕风，不愿脱去衣服。小便不利。有时身体会轻微浮肿。这正是风湿相互搏结最严重的表现。〔钱〕所谓牵扯抽痛。是指筋骨和四肢关节抽动牵扯而疼痛。不能屈伸。寒湿邪气。流滞在筋骨和四肢关节之间。所以身体拘挛，不能屈伸。所谓稍微靠近就疼痛加剧。就是烦疼到了严重程度。疼痛而且烦扰不安非常严重。别人一靠近，连声音和脚步都使患者害怕。就像稍有动作触碰，疼痛便会更加剧烈。出汗。就是说中风而汗液自行流出。气短。邪气在胸膈。所以气息不能舒展。小便不利。寒湿停留在体内。清气和浊气不能正常升降。下焦真阳之气的气化功能不能运行。怕风，不愿脱去衣服。这是风邪在体表。有时身体会轻微浮肿。这是湿邪浸淫肌肉。这就是医经所说的“湿邪损伤肌肉”。风邪、寒邪和湿邪 相互搏结聚集，不能散开。所以用甘草附子汤治疗。〔方〕“或”字 表示情况尚未确定。身体略微浮肿 说明湿邪侵袭到了体表。如果湿邪没有侵袭体表，就不会浮肿。所以说“或”字。〔程〕以上两条 虽然都说风湿两邪相互搏结 但实际上各自都包含着一个“寒”字。这就是三种邪气合在一起形成痹证的情况。邪气停留在筋骨之间。寒邪较重，就会使筋脉拘挛、骨节疼痛。甘草附子汤方：白术（二两 ○《玉函》记作三两。） 桂枝（四两，去皮），附子（二枚，炮制，去皮 ○汪氏 周氏 记作破成八片），甘草（二两，炙制 ○《玉函》《外台》记作三两）。以上四味药 加水六升 煎煮至剩二升。去掉药渣。温服一升。每天服三次。第一次服药后，得到微微出汗，病就会缓解。能够进食而汗止住时 如果又感到烦闷 将要服用五合。如果担心一升的药量太多 应当先服六七合。（《玉函》“二升” 作“三升”。“汗止” 《金匮》成本 作“汗出”。没有“将”字。“始”字 《金匮》成本 作“妙”。《千金翼》作“愈”。《徐彬金匮论注》沈明宗编注 作“佳”。） 〔徐〕这与桂枝附子汤证 同样都是风湿两邪相互搏结。但是前一证病势较浅、寒邪较重 所以四肢和身体受到风湿邪气的困阻 患病只停留在躯体表面。这一证则是风邪和湿邪都较为强盛。它们挟带着体内的阳气 奔逸扰乱而造成灾害。所以在骨节之间 风邪侵入后，使筋脉更加僵硬有力 以致不能屈伸。卫气受到严重损伤 于是出汗、气短、怕风。水湿之邪也乘着风邪造成的势头 使身体略微浮肿。病势正要在肌表之间扰动蔓延 与那种病邪静止而困滞的情况不同。〔吴〕这个方用附子祛除湿邪、温通经脉 用桂枝祛风并调和营气 用白术祛湿并充实卫气 用甘草辅助各味药 从而发挥收敛与疏散的作用。〔周〕这一证比前一条更重 而且里部已经受到损伤 为什么反而要减少附子的用量呢？前一条中风湿邪气还在体表 对于停留在体表的邪气，应当使它迅速离去。这一条中风湿邪气有一半已经进入里部 对于进入里部的邪气，妙处在于缓慢攻治。仲景只是担心附子用得太多 药性就会猛烈而急迫 筋节之间的孔窍 未必能突然打开 风湿邪气 又怎么能够被托送出来呢？只会使汗大量涌出 而邪气并不能完全排尽罢了。以甘草为君药 是想使药力缓和。调和中焦的力量虽然短暂 但使药力留恋、持续发挥作用的效果较长。这就是仲景在前一条使用三枚附子 分三次服用 而这一条只用两枚附子的原因。第一次服五合 是担心一升的量太多。应当先服六七合。这完全是不想把一剂药全部服完的意思。学医的人如果对仲景的书有不理解之处 就应该在原文中 寻找答案，自然可以得到理解。〔钱〕虽然名为甘草附子汤 实际上是桂枝去芍药汤 通过发汗解除风邪 再加入附子、白术 以驱除寒邪、燥化湿邪。〔汪〕《后条辨》说 以上三个方剂 都使用附子 是因为风邪损伤卫气，使体表阳气已经虚弱 再加上寒湿，使里部阴邪更加旺盛。凡是所见到的症状 都说明阳气不充足。所以经络和关节容易被湿邪侵着 而卫阳也就更加虚弱了。我认为这句话 确实阐发了仲景深奥的医理。按《千金方》记载：在“脚气”一门中，有四物附子汤。就是这个方剂。方剂后面说：身体浮肿的，加防己四两。心悸、气喘而小便不利的，加茯苓三两。《三因方》中，有六物附子汤。就是这个方剂。伤寒病，脉象浮而滑，这是因为表有热，里有寒。应当用白虎汤主治。（【原注】巨亿等谨慎考证：前篇说：热邪结聚在里，表里都发热的，应当用白虎汤主治。又说：如果表证尚未解除，就不能给予白虎汤。这里说脉象浮而滑，表有热，里有寒，“表里”二字必定有误。另外，阳明病有一条说：脉象浮而迟，表热里寒的，应当用四逆汤主治。少阴病又有一条说：里寒而外部发热的，应当用通脉四逆汤主治。由此可见，这里的“表里”二字本来就有差错，这一点很明显。《千金翼方》说是：白通汤。这不对。《玉函》作：伤寒病，脉象浮而滑，而且表热里寒的，应当用白通汤主治。旧本说是白通汤，另一本说是白虎汤，恐怕不对。注释说：“旧本说”以下的文字，出自叔和；如今考察《千金翼方》，其中作白虎汤，因此怀疑《玉函》所载有误。这个字，《玉函》作“而”。成本，没有“以”字。程本、张本，作“里有热，表有寒”。大概是源自林亿的说法。大概是源自林亿的说法。柯氏，作“表有热，里有邪”。大概是源自成无己的注文。） 〔张志聪按〕王三阳说：经文中的“寒”字，应当解释为“邪”字，也就是热邪。他的说法很正确。如果确实是“寒”字，就不是白虎汤所主治的证候了。这里说的是伤寒太阳证已经结束，邪气传入阳明，表里都发热，但还没有形成胃腑实证。所谓脉象浮而滑，浮脉是表有热的脉象。阳明表分有热，应当发热并出汗。滑脉是里有热的脉象。阳明里分有热，应当烦躁口渴，连续饮水。所以说表有热，里也有热。这是阳明表里都发热的证候。白虎汤是解除阳明表里热邪的方剂，所以用它主治。不加人参，是因为患者还没有经过发汗、催吐或泻下，身体并不虚。〔钱氏按〕如果胃腑实证而疼痛，这是有形的邪气，应当用承气汤泻下。这里仅仅是外邪进入里部，属于无形的热邪，所以用性寒、能够清肃热邪的白虎汤，来解除阳明胃腑的邪热。按：关于这一条，各家说法不一。成氏说：“里有寒”，是说邪气传入里部。因为邪气还没有进入腑，所以只说“寒”。就像瓜蒂散证中说：胸部以上有寒邪，就是这个意思。方氏说：“里有寒”中的“里”字，并不是相对于“表”而言，而是指热邪所在的里部。大概伤寒所表现的发热，根本原因在于寒邪，所以说是热，而又说里有寒。这是指发热所以形成的原因。喻氏说：“里有寒”，是说伤寒邪气传入里部，又进一步增加了里热。只是因为病势起始于寒邪，所以推究其根本而说“里有寒”。程氏说：

译读《厥阴篇》可见，脉象滑而四肢厥冷的，是里有热，用白虎汤主治。由此可知，这里“表里”二字，是错简所致。里有热，表有寒，同样是热邪结聚在里，使表气郁滞于外。但与时时怕风相比，背部稍有怕冷的情况，少了忽然出现、零星发作的特点。张氏也把“表有寒，里有热”改作“表有热，里有寒”，说：热邪起初侵袭肌表，表气不能胜过邪气，所以外表反而显出假寒的现象。因此说表有寒，而潜伏的邪气开始发作但还没有完全消退，里热仍然很盛，所以说里有热。志聪说：这里表有太阳经的热，里有癸水所代表的寒。癸水虽然属寒，但它与阳明相搏，于是戊己化火，形成阳热有余的证候。所以用白虎汤，清除两阳经的热邪。锡驹说：太阳经的标热在表，这就是表有热。太阳经的本寒在里，这就是里有寒。凡是受了寒邪，就会转变为热病。所以应当用白虎汤主治。魏氏说：这里所说的“里”，仍是经络之里的意思，不是脏腑之里的意思。也如同卫气属于表，营气属于里，并不是指脏腑而言。钱氏说：表邪尚未解除时，忌用白虎汤。如果说伤寒表有热，本来就不适合使用白虎汤，何况又说里有寒，就更应当禁忌。可是仲景反而用白虎汤主治，这是为什么呢？按道理推测，恐怕是先受到的寒邪，已经进入里部，郁积而转化为热，其根本属于寒邪所致，所以说里有寒。邪气既然已经进入里部，已经进入阳明经，发作而形成蒸蒸不退的热势。这种热从内部向外透达，所以说表有热。柯氏把“寒”改作“邪”，说旧本作“里有寒”是错误的。这段话虽然同时谈到表和里，但重点在里热，也就是所谓热邪结聚在里，表里都发热。以上各家的说法就是这样。只是林氏、程氏的解释，似乎在义理上最为切合恰当；其余说法则含混牵强，难以取从。至于按照原文解释而文意平稳通顺，则以《医宗金鉴》的说法为最妥。所以姑且把这些说法列举出来。《汤液本草》说：东垣说：胸中有寒的，用瓜蒂散催吐。又说表热里寒的，用白虎汤主治。瓜蒂和知母，药味都苦寒，却能治疗胸中的寒，以及里寒，这是为什么呢？回答说：成无己注释说：这里的“伤寒”，是说寒邪的毒气，会形成热病。读者应当反过来理解其中的含义。例如《论语》说“乱臣十人”，《尚书》说“唯以乱民”，又说“其能而乱四方”；这些“乱”字，都应当解释为治理，是治理天下混乱的意思。所以说“乱臣”是治理四方的人。仲景所说的“寒”这个字，是从它最初的起因来说，其中已经包含了热病的变化。如果把“寒”理解为寒冷的“冷”，就不应再使用苦寒药，更不应同时说用白虎汤。再考订其脉象，尺寸脉都长，就可以知道这是热证。白虎汤方：知母六两，石膏一斤（打碎），甘草二两（炙），粳米六合。以上四味药，加水一斗，煮到米熟，药汤煮成后去掉药渣，温服一升，一天服三次。《外台秘要》记载：水用一斗二升，煮到米熟。去掉粳米后，加入药物。煎煮至取药液六升。去除药渣。分成六次服用。阳明经的邪气由寒转化为热。所以不怕冷，反而怕热。热邪蒸腾而向外散越。所以发热并出汗。热邪灼伤胃中津液。所以口渴，想要喝水。邪气旺盛而且属于实证。所以脉象滑。但邪气仍在经脉层面。所以脉象还兼有浮。因为阳明经隶属于胃。在体表则主管肌肉。虽然内外都有大热，但尚未形成里实。终究不适合使用苦寒的药味。石膏性味辛寒。辛味能够解除肌表的热。寒性能够制伏胃火。寒性能够使药力沉降入里。辛味能够向外走散。这一味药兼具作用于内外的功效。所以把它作为君药。知母味苦而有滋润作用。苦味可以泻火。滋润作用可以滋养燥热。所以把它作为臣药。甘草和粳米。能够调和中焦。而且能够在脾胃之中泻火。谷物耕种收获，形成甘味。寒性的药剂配伍它，便能缓和寒性。苦味的药剂配伍它，便能平和苦味。因此让这两味药充当佐药。这样大寒大苦的药物。就不必担心损伤脾胃了。药汤煎成后进入胃中。再输布于脾，并归于肺。水液精微便能向全身四处输布。严重的烦躁和口渴就可以消除了。白虎是西方属金之神。这剂汤以白虎命名。因为秋季属金而得时令之气。于是炎热暑气自然消解。《伤寒明理论》说。白虎。是西方属金之神。它应合秋季，并归属于肺。热邪盛于体内的。用寒凉之法使其下泄。热邪盛于体外的。用凉性药物使其解除。如果内外都发热。内里不能泄热。体表又不能发散。除非用这剂汤，否则不能解除。夏季炎热，秋季转凉。暑[缺字]之气。到了秋季才会停止。秋季的时令称为处暑。所以这剂汤以白虎命名。意思是它能够止住热邪。《活人书》中的化斑汤。用于治疗斑毒。在本方基础上加入葳蕤。并使用糯米。书中说。一般来说，发斑时。不能使用解表药。这是表虚而里实的情况。如果发汗，使腠理开泄。反而会使斑疹更加溃烂。应当使用这剂汤。又说。有人问：两条小腿厥冷。胸腹胀满。汗出很多。头部和眼睛疼痛。还苦于胡言乱语。这种病叫作湿温病。若两条小腿厥冷。腹部胀满。又见胸部多汗。头部和眼睛疼痛。还苦于胡言乱语。其阳部脉象濡而弱。阴部脉象细小而急促。治疗应从太阴经入手。不能发汗。一旦发汗，必然会不能说话。还会耳聋，并且不知道疼痛在什么部位。身体发青，面色改变。称为重[缺字]。像这样死亡的人。只是医生误治造成的。白虎加苍术汤。在原方基础上。加入苍术三两。此方出自《伤寒微旨》。也是仿照《金匮要略》的白虎加桂汤。《和剂局方》。白虎汤。用于治疗伤寒大汗出以后。表证已经解除。但心胸中极其烦热，口渴想要喝水。以及呕吐或泻下以后。经过七八天邪毒仍未解除。热邪结聚在里。表里都发热。时常怕风，并且口渴严重。舌头上干燥，心中烦躁。想要喝下数升水的。适合服用此方。又用于治疗夏季中暑毒。出汗而怕冷。身体发热而口渴。《医学纲目》说。孙兆曾治疗一名自汗患者。两脚冷，冷至膝盖以下。腹部胀满，昏迷不省人事。孙氏诊察他的六部脉象。脉象细小、微弱而急促。孙氏询问他服过什么药。取来查看，都是治疗阴病的药。孙氏说：这不是病情本来就很重，而是药物反而使病情加重了。于是使用五苓散和白虎汤。服了十多剂。病情稍微苏醒好转。再次服用后痊愈。有人询问他的治疗方法。孙氏说：这个病人是伤暑。起初是阳气微弱而出现厥冷，脉象细小而没有力量。医生认为是阴病，于是误用了药物。因此病情出现厥冷。使用五苓散使小便通利，腹部胀满便减轻。白虎汤清解、疏利邪热，病就痊愈了。凡是阴病，胫部发冷，手臂也会发冷。如今你的胫部发冷，手臂却不冷，所以不是寒厥从下肢向上蔓延。由此可以知道这是阳气微弱所致的厥冷。又说：对于火热所致的喘，使用原方，加栝蒌仁、枳壳、黄芩，疗效非常好。载于初虞世所著的 《医方选要》。人参石膏汤。治疗膈消。上焦燥热、口渴，不大喝水却吃得很多。在原方的基础上，加入黄芩、杏仁、人参。《活人大全》。病在半表半里，发热不退，脉象仍然浮而洪大，应当稍稍解表的，用小柴胡汤 与原方合用以调和。《方脉正宗》。治疗胃中实热，或胃中嘈杂不适，消渴而容易饥饿，或者牙齿疼痛。在原方的基础上，去掉粳米，加入竹叶、芍药。（见《本草汇言》。）

译伤寒病，脉象结代，心中悸动不安，以炙甘草汤为主方治疗。（心中悸动不安，《玉函》作“心中惊悸”。） 〔吴氏按〕所谓心中悸动不安，是指心下部位怦怦跳动、惕惕不安，心跳活动而不能自我安定。如果是因发汗或攻下造成的，多属虚证；如果不是因发汗或攻下造成的，多属热证。想喝水，小便不畅的，属于水饮；四肢厥冷而腹泻的，属于寒证。现在患的是伤寒，不是因发汗或攻下所致，却出现心中悸动不安，又没有水饮、热、寒、虚等证候，只是根据脉象结代、属于不足的阴脉，就以炙甘草汤为主方治疗，因为这个人平时血气衰弱，不能抵御寒邪，所以脉气不能连续运行。此时即使伤寒的表证还没有消退，也只能暂且不予顾及，总要以补益中气、生血、恢复脉气为当务之急，以使营卫通行为主要治法。炙甘草汤方：甘草（四两，炙） 生姜（三两，切） 人参（二两） 桂枝（三两，去皮） 生地黄（一斤 ○《金匮》有“酒洗”二字。《千金翼》有“切”字。） 大枣（三十枚，掰开 ○《成本》《玉函》作十二枚。） 阿胶（二两） 麦门冬（半升，去心） 麻仁（半升 ○《成本》作“麻子仁”义。） 以上九味药，用清酒七升，水八升，先煎煮其中八味，取药液三升，去掉药渣，加入阿胶，烊化至完全熔化，温服一升，每天服三次。此方又名复脉汤。〔柯氏按〕《伤寒论》一百一十三方中，没有用到生地黄、麦门冬的方剂。恐怕这两味药也是王叔和增附进去的。然而这两味药，已经记载于《神农本经》，是滋养阴液的上等药物。因为《伤寒论》这部书的缘故。所以把它搁置而不采用罢了。这或许是阳气亢盛、阴液枯竭所导致的。于是又提出补阴制约阳气的方法。为后世医家开创了滋阴的一种治法。生地黄、麦冬、阿胶用来滋养阴液。人参、桂枝和清酒用来疏通脉道。甘草、生姜、大枣。用来调和营气和卫气。结脉、代脉可以得到调治。心悸跳动也就能够止住了。〔张氏〕对于津液枯竭的人。应当预先防范大小便秘涩的忧患。麦冬、生地黄。普遍滋养膀胱气化的源头。麻仁、阿胶。专门用来治疗大肠津液枯涸、传导不利。以免导致阴液虚竭，如同水源枯竭。火热燥盛、血液枯少。这就是张仲景救护阴液、退抑阳气的妙法。柯氏在方剂论述中说。张仲景凡是遇到不足之脉。阴液虚弱的，用芍药来补益阴液。阳气虚弱的，用桂枝来疏通阳气。病情严重的，再加人参以益气生脉。这里是因为中气虚弱而见结脉、代脉。所以用生地黄作为君药。用麦冬作为臣药。用来大力补益真阴。然而生地黄和麦冬。味道虽然甘甜。药性却是寒凉的。并不是能够使阳气发生、万物繁茂的药物。必须配合人参、桂枝。用来疏通阳气和脉道。生姜、大枣。用来调和营气和卫气。阿胶用来补血。甘草药性缓和。不会使药力过快地下行。清酒药力峻猛。能迅速使药力向上运行。这样内外得到调和。心悸可以安定，脉象也可以恢复正常了。清酒七升。水八升。只取煎成的三升。这是因为久煎会使药性不再峻烈。这就是虚弱病人使用酒来煎药的方法。还要知道，生地黄和麦冬。遇到酒，药效就好。这种病证应当使用酸枣仁。肺痿则使用麻子仁。也是可以的。如果没有真正的阿胶。可以用龟板胶代替。考察《名医别录》。甘草。能够疏通经脉。使血气运行通畅。《证类本草》。《伤寒类要》。治疗伤寒所致的心悸。以及脉象结代的病证。甘草二两。水三升。煎煮至剩一半。每次服七合。每天服一次。由此看来。心悸、脉象结代。主要依靠甘草治疗。这是取甘草能够通行经脉、使血气流利的功效。这就是此方命名为炙甘草汤的原因。各家医书把这一点搁置而不加解释，是什么原因呢？《千金翼方》。复脉汤。治疗虚劳、正气不足。出汗并感到胸闷。脉象结代，心中悸动。但行动仍和平常一样。不超过一百天。病情危急的，二十一天就会死亡。越国公杨素。曾因患病而脉象消失七天。服用五剂药后脉象恢复。《千金方》。炙甘草汤。治疗肺痿、涎唾多、出血。以及心中温温然、液体汩汩上涌的证候。（就是本方。《外台秘要》。引用张仲景《伤寒论》。主治和疗效都相同。） 《卫生宝鉴》。至元庚辰年。六月中旬。许伯威五十四岁。本来中气就虚弱。患了伤寒。病了八九天。医生见他发热很重。便用寒凉药攻下。又吃了三四枚梨。因而损伤了脾胃。四肢发冷。时常神志昏沉。请我为他治疗。我诊察他的脉象。脉搏跳动而中间有停顿。有时又会自行恢复。这就是结脉。同时还有心中悸动。不断打嗝。面色青黄。精神日渐减少。眼睛不愿睁开。蜷曲着躺卧，厌恶听人说话。我用炙甘草汤治疗他。并减去生地黄。恐怕会损伤阳气。切取一两。服用后没有见效。再到市上的药铺去买。选取气味曾经浓郁的药材。再煎煮后服用。病情减轻了一半。再次服用便痊愈了。凡是药物，无论昆虫、草木，都有适宜的产地。根、叶、花、果实，都有适宜的采收时节。失去适宜的产地，药物的性味就会稍有不同。错过适宜的时节，药物的气味就不完整。何况药材还有新旧之别，精良和粗劣也不相同。如果不加选择地使用，使用后没有疗效，那就是医生的过错。《张氏医通》说：房事和饮酒过度，身体虚弱劳损，血液减少，体内津液不断耗损，心火自行炽盛，以致燥热之邪侵袭肺部，咳吐脓血，气息上逆，痰涎涌盛，咳嗽连续不断。再加上邪气侵犯皮毛，深入而损伤肺部，如果又从背部感受邪气，发病就尤其迅速。应当服用炙甘草汤。徐彬《金匮论注》说：我的妻子曾经患过这种病。起初痰涎泡沫多得能装满一碗，服药半个月后，痰少了，病也痊愈了。只是这种药最难服下。在三四天之内，不会突然收到立竿见影的效果。用手按脉时，脉搏来势缓慢，有时停一下又重新搏动，称为结脉。又有脉搏来时跳动，中间突然停止，随后又变得稍快，在稍快之中脉搏又恢复而反复跳动，称为反动。这叫作结阴。脉搏来时跳动，中间停止，不能自行恢复，于是又重新搏动，称为代阴。出现这种脉象的人，一定难以治疗。（成本：脉来缓慢而向下。有“而”字。没有“复动”二字。《玉函》。没有这一条。） 〔喻〕这一段，本来是给结脉、代脉作注释的。〔方〕这里承接结脉、代脉，进一步说明结阴、代阴，分别详细辨析它们的表现，与《辨脉》第九章的意思相同。〔汪〕用手指按脉时，脉搏来，所谓“来”，滑伯仁说：它从骨肉交界处，向外显现于皮肤交界之处，就是气向上升的表现。就是这个意思。〔钱〕所谓结脉，是邪气郁结，也是指脉搏来时暂时停止、停歇的名称，就像绳子打了结一样。凡是穿在绳子上的物体，遇到绳结就一定会受到阻碍。即使流动得非常快，也必然会稍微停留一下，才能通过。这是因为气虚、血行涩滞，邪气阻隔在经脉之间。虚弱衰败，气力就短少微弱；受到阻隔，经络就会不通畅；所以不能顺利运行，便出现停歇。所谓跳动而中间停止，不是《辨脉法》中所说阴阳相搏的那种跳动。而是说脉搏正在缓慢地跳动时，忽然中途停止，好像受到阻遏，不能继续跳动。所谓随后又变得稍快，是说停止以后，又勉强变成稍快的脉搏。所谓稍快，是气机郁滞后又重新伸展的表现。在稍快的脉搏之中，如果有脉搏恢复后又反复跳动的情况，就称为结阴。《辨脉法》说：

译阴气偏盛就会出现结脉，所以称为结阴。代，就是替代的意思。气血虚弱疲惫，真气衰微，力量不能维持，就像需要由别的力量来替代一样。“跳动而中间停止”这句话，与结脉的情况相同。不能自行恢复，于是又重新跳动，是说前面在中途停止以后，随后又变成稍快的脉搏，紧接着脉搏恢复而反复跳动，所以可以说是自行恢复。这里则是停止后并没有立即重新跳动，好像不再第二次跳动，所以说不能自行恢复。又过了较久才重新跳动。所以说，这是由于原来的状态而再次发生变动。这种脉象本来是从缓脉变化而来的。它属于阴气偏盛的脉象。所以称为代阴。上文虽然说，脉见结脉、代脉的，都以炙甘草汤为主治方。然而，结脉属于病脉，代脉则属于危重征候。所以又说，有人出现这种脉象，必然难以治疗。这是为了进一步说明其中的道理。考察“脉来动”中的“动”字，周氏、柯氏、志聪，都认为这是阴阳相搏所形成的动脉。这种说法不对。《脉经》说：代脉的脉搏来得有一定次数，中间停住后不能自行恢复，过后才再次搏动。结脉出现者可以存活，代脉出现者则会死亡。《诊家正眼》说：结脉的停搏，停一次后马上又来。代脉的停搏，要过很久才重新出现。《内经》认为，出现代脉，是脏腑之气衰弱，脾气脱绝时所见的脉象。只有伤寒而心悸，怀孕三个月，或者七情过度，或者跌倒、撞伤而受到重伤，以及患风病、痛病的人，都不必忌讳这一点。因此，见到代脉不能断定一定会死亡。考察方氏说：本条说的是结脉、代脉，但下文没有“代”字，却有“代阴”一词，中间似乎疑有遗漏的一段关于代脉的文字。《医宗金鉴》说：脉搏按起来来得迟缓，有时停一下才再来，这叫作结阴。这几句话，文意不通顺，而且前面论述促脉、结脉时已经说明了，应当是衍文。两部书的论述就是这样。总而言之，这一条确实值得怀疑。卷四 辨析阳明病的脉象、证候及其治疗 有人问：阳明病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明。这是什么意思？回答说：所谓太阳阳明，就是脾约，（原注：一说作“络”。） 所谓正阳阳明，就是胃腑实证，就是这种情况。所谓少阳阳明，在发汗、利小便之后，胃中躁动烦闷而有实邪，大便难以排出，就是这种情况。《玉函》说：两个“少阳”字，都作“微阳”。没有“烦实”二字，并说：“脾约”，一作“脾结”。《千金翼》与此相同。柯氏删去了这一条。考察《玉函》，没有“烦实”二字，似乎确实更为恰当。） 〔《医宗金鉴》按〕阳明病可以攻下的证候，并不只是胃腑实证一种。它的纲要有三类，所以又设置问答，来加以说明。太阳经的邪气，乘着胃中燥热，传入阳明，称为太阳阳明。不大便却没有其他痛苦，称为脾约，就是这种情况。太阳经的邪气，乘着胃中停留的宿食，与燥热相互结聚，称为正阳阳明。大便不通，腹内有实邪胀满而疼痛，称为胃家实，就是这种情况。太阳经的邪气，已经到达少阳，按常法本应采用和解法，却反而发汗、利小便，损伤了津液。少阳的邪气，又乘着胃中燥热，转而归属于阳明，称为少阳阳明。大便干涩，难以排出，称为大便难，就是这种情况。〔钱氏按〕所谓太阳阳明，是指太阳病的证候仍未消失，如果发汗，如果攻下，如果利小便，津液耗亡。于是胃中干燥。大便艰难。最终形成脾约。所谓脾约，是就胃中津液而言的。胃中没有津液。脾气便无从运转输布。所以就像受到困窘约束一样。不能舒展通畅。因此有调和胃气、润泽燥邪的治法。正阳阳明，是说阳明本经的阳热。这是热邪与积存的污秽物。实满在胃中。所以使用荡涤攻下的药剂。少阳阳明。因为具有少阳证。却发汗。又使小便通利。使胃中的津液干燥，并出现烦躁。这就是少阳的邪气。与胃中的病邪合并归于胃。所以说是烦躁而有实邪。实邪形成后，大便就会艰难。其治疗应当与太阳阳明的脾约相差不远。〔汪〕我认为，大体说来，太阳阳明证。宜用桂枝加大黄汤。正阳阳明证。宜在三承气汤中选择使用。少阳阳明证。宜用大柴胡汤。这是不可改变的治法。阳明经发生的病。总是胃腑有实邪（原注：一作“寒”）。就是这个意思。（《玉函》。把这一条放在本篇开头。就是这样。《成本》。没有“是”字。） 〔柯〕阳明是主管食物传导和化生的腑。本应随着食物传递而时实时虚。食物进入胃中时，胃实而肠虚。食物下行到肠中时，肠实而胃虚。如果只是实而不虚。这就是阳明病的根本。胃实本身还不是阳明病。但阳明所发生的病。全都是由胃实发展而来的。所以把胃腑有实邪。作为阳明一经的总纲。然而，导致实邪形成的原因。尤其应当详细审察。有的是在发病以前就已经形成实邪。有的是在发病以后才形成实邪。有的是风寒束缚于体表。热邪不能向外发越，于是形成实邪。有的是妄行发汗、催吐或攻下。过度耗伤津液，于是形成实邪。有的是阳明本经热势过盛而形成实邪。有的是从其他经传变归属于阳明而形成实邪。这里只是指出其病根在于实邪罢了。按：阳明病的提纲。与《内经·热论》所说的不同。《热论》着重讲经络。认为病在体表。这里则以经脉以内的里证为主。里部失于调和。就是阳明病。这就是两经划分的依据。〔方〕所谓实。是大便结滞，腹中坚硬胀满。而不能排出。形成的早晚各不相同。不能拘泥于发病日数。有人问：因为什么会得阳明病？回答说：患太阳病时。如果发汗。如果攻下。如果使用利小便的方法。这些都会耗亡津液。使胃中干燥。于是病证转变而归属于阳明。长期不解大便。体内有实邪，大便艰难。这就叫阳明病。（《玉函》。“也”字上面。有“病”字。《千金翼》。“衣”字下面。有“而”字。） 〔成〕原本的太阳病没有解除。由于发汗、利小便而耗亡津液。胃中因此干燥。太阳的邪气进入腑。转变而归属于阳明。古人上厕所时，一定要更换衣服。所谓不更衣。通常就是不排大便。不更衣。就表示胃中的食物和糟粕不能排泄。所以称为内实。胃中没有津液。又加上热邪蓄积。大便就会难以排出。这就是阳明里实。〔汪〕有人问：太阳病如果使用攻下法。那么胃中的食物和糟粕已经排出。即使耗亡了津液。胃中干燥。也未必还会重新形成内实。我回答说：正当太阳病刚开始的时候。攻下使用不当。只是白白耗亡津液。胃中的食物和糟粕。仍然照旧不能排出。必然会转变为阳明病。并形成燥结的大便。所以形成了胃肠内有实邪的证候。《总病论》说：“更衣”。就是上厕所。并不是颜师古注《汉书》时所说的“更衣”之义。《集验方》说：痔疮发作时，排便会使痔核脱出。会妨碍排便。排便时会排出鲜血。所以可以据此知道。○《集验方》的说法：如今见于《外台秘要》的《五痔论》。问：阳明病的外在证候是什么？答：身体发热，汗液自行流出。不怕冷。反而怕热。（《玉函》作：《千金翼》作：“反”字在上。有“但”字。） 〔汪〕上文说阳明病，指的是胃家里有实邪。至于它在外部表现出的证候，此前从未提到。所以这一条又设问作答。“身热”和“发热”是不同的。因为这里的热在肌肉所在的部位，