卷六
案玉函。从此条以下至篇末。别为一篇。题曰辨厥利呕哕病形证治第十。
伤寒先厥。后发热而利者。必自止。见厥复利。
〔成〕阴气胜则厥逆而利。阳气复则发热。利必自止。见厥则阴气还胜。而复利也。〔张〕伤寒先厥。
后发热而利。言伤寒表证罢。先见厥利而后发热。非阴证始病。便见厥利也。先厥后发热。而利必自止。乃厥阴之常候。下文见厥复利。乃预为防变之辞。设厥利止。而热不已。反见咽痛喉痹。或便脓血。又为阳热有余之证矣。
伤寒始发热六日。厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。
今反能食者。恐为除中。（【原注】一云消中。）食以索饼。不发热者。知胃气尚在。必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本发热六日。厥反九日。复发热三日。并前六日。
亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数。其热不罢者。此为热气有余。必发痈脓也。（食以索饼。千金翼。作食之黍饼。后日脉之。成本。玉函。作后三日脉之。玉函。无所以然以下三十八字。）
〔钱〕自始发热。至夜半愈。是上半截原文。所以然者。至必发痈脓止。乃仲景自为注脚也。但厥反九日而利句下。疑脱复发热三日利止七字。不然。如何下文有恐暴热来出而复去二句。且所以然句下云。发热六日。
厥反九日。复发热三日。并前六日。亦为九日。是明明说出。其为脱落无疑矣。然何以知其为复发热利止乎。
上条云。先厥后发热。利必自止。况自食索饼后。并不言利。是以知其复发热而利止也。言始初邪入厥阴。而发热者六日。热后厥者九日。是发热止六日。而厥反九日。厥多于热者三日矣。故寒邪在里而下利也。厥后复发热三日。利必自止。大凡厥冷下利者。因寒邪伤胃。脾不能散精以达于四肢。四肢不能禀气于胃而厥。厥则中气已寒。当不能食。今反能食者。似乎胃气已回。但恐为下文之除中。则胃阳欲绝。中气将除。胃中垂绝之虚阳复焰。暂开而将必复闭。未可知也。姑且食以索饼。索饼者。疑即今之条子面。及 子之类。取其易化也。
食后不停滞而发热。则知已能消谷。胃气无损而尚在。其病为必愈也。何也。恐其后发之暴热暂来。出而复去故也。食后三日脉之。而厥后之热续在者。即期之明日夜半愈。所以然者。以其本发热六日。厥反九日。计后三日续发之热又三日。并前六日亦为九日。与厥相应。为阴阳相均。胜复之气当和。故期之且日夜半。阴极阳回之候。其病当愈。所谓厥阴欲解时。自丑至卯上也。所谓后三日脉之。其热续在。为阴阳相当而愈。则其热当止矣。若脉仍数。而其热不罢者。此为热气有余。阳邪太过。随其蕴蓄之处。必发痈脓也。
〔汪〕即来复骤去者。此胃中真气得食。而尽泄于外。即名除中。而必死矣。〔魏〕食索饼以试之。若发热者。
何以知其胃气亡。则此热。乃暴来出而复去之热也。即如脉暴出者。知其必死之义也。阴已盛极于内。孤阳外走。出而离阴。忽得暴热。此顷刻而不救之证也。凡仲景言曰。皆约略之辞。如此九日之说。亦未可拘。总以热与厥。较其均平耳。如热七八日。厥七八日。亦可。热五六日。厥五六日。俱可。不过较量其阴阳盛衰。非定谓必热九日厥九日。方可验准也。〔柯〕发痈肿。是阳邪外溢于形身。俗所云伤寒留毒者。是也。
案金鉴云。不发热之不字。当是若字。若是不字。即是除中。何以下接恐暴热来出而复去之文也。盖二恐字。皆疑为除中而下之。若是发热。则不可更言恐暴热来出而复去也。此说不可从。
案方云。索当作素。谓以素常所食之饼饵饲之。一说。无肉曰素。志聪云。索饼。麦饼也。此说非也。刘熙释名云。饼。并也。溲面使合并也。蒸饼汤饼蝎饼髓饼金饼索饼之属。皆随形而名之。缃素杂记云。凡以面为食具。皆谓之饼。清来集之倘湖樵书云。今俗以麦面之线索而长者。曰面。其圆块而匾者。曰饼。考之古人。
则皆谓饼也。汉张仲景伤寒论云。食以索饼。饼而云索。乃面耳。此汉人以面为饼之一证也。知是钱氏为条子面者。确有根据也。
伤寒脉迟六七日。而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒。今与黄芩汤。复除其热。腹中应冷。当不能食。今反能食。此名除中。必死。（今与。玉函。作而与。此名。玉函。千金翼。作此为。钱曰。彻。读为撤。）
〔汪〕脉迟为寒。不待智者而后知也。六七日反与黄芩汤者。必其病初起。便发厥而利。至六七日。阳气回复。乃乍发热。而利未止之时。粗工不知。但见其发热下利。误认以为太少合病。因与黄芩汤彻其热。彻。
译考察《玉函》，从这一条以下直到篇末，另列为一篇。篇名为《辨厥利呕哕病形证治第十》。伤寒病先出现厥逆。后来发热并出现下利。下利必然会自行停止。一旦出现厥逆，便又会下利。〔成〕阴气盛，就会厥逆而下利。阳气恢复，就会发热。下利必然自行停止。出现厥逆，说明阴气又重新占了上风。所以又会下利。〔张〕伤寒病先出现厥逆。后来发热并下利。这是说伤寒的表证已经结束。先出现厥逆、下利，后来才发热。并不是阴证刚开始发病时。就立即出现厥逆、下利。先厥逆，后来发热。下利必然会自行停止。这是厥阴病通常的病候。下文所说的出现厥逆而又下利。是预先说明可能发生的变化，以作防备。假如下利停止。但发热仍不停止。反而出现咽痛、喉部痹阻。或者大便带有脓血。这又属于阳热过盛的证候了。伤寒病开始发热六天。厥逆反而有九天，并且下利。凡是厥逆下利的病人。本来应当不能进食。如今反而能够进食。恐怕是“除中”。（【原注】一说作“消中”。） 给他吃索饼。如果不发热。就知道胃气还在。病一定会痊愈。恐怕只是突然发热，热势暂时出现后又退去了。第二天诊察他的脉象。如果发热仍然持续。预计到次日早晨和半夜之间会痊愈。之所以这样。是因为原先发热六天。厥逆反而有九天。后来又发热三天。加上前面的六天。也正好是九天。与厥逆的天数相应。所以预计到次日早晨和半夜之间会痊愈。三天后诊察脉象，脉搏仍然数。发热仍不停止。这说明热气有余。必然会发生痈肿化脓。（给他吃索饼。《千金翼》作“吃黍米饼”。后文作“吃黍米饼”。“第二天诊察他的脉象”。《成本》本作此文。《玉函》本。《玉函》作“后三日诊察脉象”。《玉函》本。“所以这样”以下三十八字，《玉函》本没有。〔钱〕从开始发热。直到半夜痊愈。这是原文的上半部分。“之所以这样”。直到“必然会发生痈肿化脓”为止。这是张仲景自己所作的注解。不过，在“厥逆反而有九天并下利”这句话下面。疑似脱漏了“后来又发热三天，下利停止”七个字。否则。下文为什么会有“恐怕突然发热，热势出现后又退去”这两句话呢？而且“之所以这样”这句话下面还说。发热六天。厥逆反而有九天。后来又发热三天。加上前面的六天。也正好是九天。这已经明明白白地说出来了。因此可以确定其中有脱文。但是，怎么知道脱漏的是“后来又发热，下利停止”呢？上文说。先出现厥逆，后来发热。下利必然自行停止。何况从吃索饼以后。原文再也没有提到下利。所以知道这里是说后来又发热而下利停止。这是说，起初邪气侵入厥阴。发热持续了六天。发热之后出现厥逆，持续了九天。也就是发热停止了六天。而厥逆反而有九天。厥逆比发热多了三天。所以寒邪在里，导致下利。厥逆之后又发热三天。下利必然自行停止。一般来说，出现厥冷、下利。是因为寒邪损伤了胃。脾不能把精微物质输送到四肢。四肢不能从胃得到滋养之气，于是发生厥逆。发生厥逆，就说明中焦之气已经寒冷。按理应当不能进食。如今反而能够进食。看起来似乎胃气已经恢复。但恐怕正是下文所说的“除中”。那就意味着胃阳将要断绝。中焦之气即将消尽。胃中将要断绝的虚阳又暂时炽盛起来。只是暂时恢复食欲，随后必然又会闭塞。这一点还不能确定。姑且给他吃索饼。索饼。推测就是现在所说的条子面。以及“子”之类的食物。取它容易消化这一点。吃下去以后，食物没有停滞，并且出现发热。就知道胃已经能够消化食物。胃气没有受损，仍然存在。这种病一定会痊愈。为什么呢？恐怕后来突然发作的高热只是暂时出现。因为这种热发出后又退去了。进食三天后诊察脉象。如果厥冷之后的发热仍然持续存在，那么到了预期日期的第二天半夜就会痊愈。之所以这样，是因为原先发热六天，厥冷反而有九天。计算进食后三天继续发作的热又有三天，与前面的六天合计也是九天，这与厥冷的天数相应。这说明阴阳两方面相对均衡，胜气与复气应当趋于调和。所以预期在这一天的半夜，正是阴气达到极盛、阳气开始回转的时候，疾病应当痊愈。这就是所谓厥阴病将要解除的时间，在丑时到卯时上半段之间。所谓三天后诊察脉象，如果热势仍然持续，这是阴阳相当而将要痊愈，那么热势就应当停止了。如果脉象仍然数，而且发热不停止，这是热邪之气有余，阳邪过盛，随着它蓄积的部位，必然会发生痈肿脓疡。〔汪〕也就是热势突然来临又很快退去，这是胃中的真气因得到食物，便全部泄散到体外。这就叫作“除中”，患者必然会死亡。〔魏〕用索饼给患者试食。如果因此发热，怎么知道这是胃气已经亡失呢？那么这种发热，就是突然出现、发出后又退去的热。这就如同脉象突然显现，由此可以知道患者必死的道理。阴气已经在体内盛极，孤立的阳气向体外奔散，离开阴气而外出，所以突然出现暴热。这是顷刻之间便无法挽救的证候。凡是仲景所说的“曰”，都是概略性的说法。像这里所说的九天，也不能拘泥于这个数字。总的来说，只是把发热和厥冷，比较它们是否大致均衡罢了。比如发热七八天，厥冷七八天，也是可以的。发热五六天，厥冷五六天，同样可以。不过是比较阴阳的盛衰，并不是一定要说发热九天、厥冷九天。这样才可以作为准确验证的标准。〔柯〕发生痈肿，是阳邪向外溢出于形体肌肤。俗话所说的伤寒留毒，就是这个意思。按《金鉴》说，“不发热”中的“不”字，应当是“若”字。如果是“不”字，意思就是除中。为什么下面还要接着说“恐暴热来出而复去”呢？大概两个“恐”字，都是怀疑这是除中，所以后面才有这样的文字。如果是“发热”，就不应该再说恐怕暴热来临、出现后又退去。这种说法不能采用。按《方》书说，“索”应当作“素”。意思是用平时常吃的饼食喂给患者。还有一种说法是，不加肉的食物叫作“素”。志聪说，索饼，就是麦饼。这种说法不对。刘熙在《释名》中说，“饼”，就是“并”的意思。把面揉和，使它合并成形。蒸饼、汤饼、蝎饼、髓饼、金饼、索饼之类，都是根据形状来命名的。《缃素杂记》说，凡是用面制作的食物，都叫作饼。《清来集之倘湖樵书》说，如今民间把麦面做成细长如线的形状，叫作面；把它做成圆形扁块的，叫作饼。考察古人的用法，却都称为饼。汉代张仲景的《伤寒论》中说，给患者吃索饼。饼前面说“索”，其实就是面。这是汉代人把面称作饼的一个证据。由此可知钱氏所说的条子面，确实是有根据的。伤寒病，脉象迟，经过六七天，却反而用黄芩汤清除它的热邪。脉迟属于寒证。现在却给予黄芩汤，再次清除体内的热，腹中应当发冷，本来应当不能进食。如今反而能够进食，这叫作除中，必然会死亡。（今与【原文残缺，句意未完】《玉函》【原文残缺，内容未完】作“而与”。这一名称。《玉函》。《千金翼》。作“此为”。钱氏说。“彻”。读作“撤”。〔汪〕脉搏迟缓，是寒证的表现。这不必等到有智慧的人才能知道。到了六七天，却反而给予黄芩汤的情况。必定是病刚开始发作时。随即出现厥冷和泄泻。到了六七天。阳气开始恢复。于是突然发热。而泄泻尚未停止的时候。医术粗浅的医生不了解这一点。只看见患者发热、泄泻。便误以为是太阳、少阳合病。于是给予黄芩汤来清除他的热邪。“彻”。
即除也。又脉迟云云者。是申明除其热之误也。〔成〕除。去也中。胃气也。言邪气太甚。除去胃气。胃欲引食自救。故暴能食也。〔柯〕除中。则中空无阳。反见善食之状。俗云食禄将尽者。是也。〔程〕对上文看。
则食入必发热可知矣。必见下利厥逆发躁等证而死。上条脉数。此条脉迟。是题中二眼目。
案金鉴云。伤寒脉迟六七日之下。当有厥而下利四字。若无此四字。则非除中证矣。有此四字。始与下文反与黄芩汤之义相属。此说颇有理。然而汪氏太明备。不必补厥而下利四字。而义自通矣。
伤寒先厥后发热。下利必自止。而反汗出。咽中痛者。其喉为痹。发热无汗。而利必自止。若不止必便脓血。便脓血者。其喉不痹。
〔汪〕先厥后发热。下利必自止。阳回变热。热邪太过。而反汗出。咽中痛者。此热伤上焦气分也。其喉为痹。痹者。闭也。此以解咽中痛甚。其喉必闭而不通。以厥阴经。循喉咙之后。上入颃颡故也。又热邪太过。
无汗而利不止。便脓血者。此热伤下焦血分也。热邪泄于下。则不干于上。故云其喉不痹。或问。中寒之邪。
缘何变热。余答曰。元气有余之人。寒邪不能深入。才着肌表。即便发热。此伤寒也。元气不足之人。寒邪直中阴经。不能发热。此中寒也。寒中厥阴。为阴之极。阴极则阳生。故发热。然亦当视其人之元气何如。若发热则自愈者。元气虽不足。不至太虚。故得愈也。
元气太虚之人。不能发热。但厥而至于死者。此真阳脱也。有发热而仍厥者。此阳气虽复而不及。全赖热药以扶之也。有发热而至于喉痹便脓血。如上证者。此阳气虽复而太过。其力不能胜邪热。全赖凉药以平之也。余疑此条证。或于发厥之时。过服热药。而至于此。学人临证。宜细辩之。
案汪云。常器之曰。喉痹。可桔梗汤。便脓血。可桃花汤。然桃花汤内有干姜。过于辛热。不可用也。
如黄芩汤。可借用之。张云。便脓血者。白头翁汤。未知何是。
伤寒一二日至四五日。厥者必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深。厥微者热亦微。厥应下之。而反发汗者。必口伤烂赤。（四五日下。成本。玉函。有而字。）
〔程〕伤寒母论一二日。至四五日。而见厥者。必从发热得之。热在前厥在后。此为热厥。不但此也。他证发热时不复厥。发厥时不复热。盖阴阳互为胜复也。唯此证。孤阳操其胜势。厥自厥。热仍热。厥深则发热亦深。厥微则发热亦微。而发热中。兼夹烦渴不下利之里证。总由阳陷于内。菀其阴于外。而不相接也。须用破阳行阴之法。下其热。而使阴气得伸。逆者顺矣。不知此而反发汗。是徒从一二日。及发热上起见。认为表寒故也。不知热得辛温。而助其升散。厥与热两不除。而早口伤烂赤矣。〔喻〕前云诸四逆厥者。不可下矣。此云厥应下之者。其辨甚微。盖先四逆而后厥。与先发热而后厥者。其来迥异。故彼云不可下。此云应下之也。
以其热深厥深。当用苦寒之药。清解其在里之热。即名为下。如下利谵语。但用小承气汤止耳。从未闻有峻下之法也。若不用苦寒。反用辛甘发汗。宁不引热势上攻。口伤烂赤。与喉痹互意。
案喻注云。先四逆而后厥。则似以四逆与厥。分为二证。
钱氏于四逆散注。辨厥四逆同一义。极是。当参考。
案注云。此条。系阳明篇错简。此说非也。此证固是阳明胃家实。然以其厥者。与厥阴之厥相似。故揭于此篇。与下白虎汤条同意。
伤寒病厥五日。热亦五日。设六日当复厥。不厥者自愈。厥终不过五日。以热五日。故知自愈。
〔鉴〕伤寒邪传厥阴。阴阳错杂为病。若阳交于阴。是阴中有阳。则不厥冷。阴交于阳。是阳中有阴。则不发热。惟阴盛不交于阳。阴自为阴。则厥冷也。阳亢不交于阴。阳自为阳。则发热也。盖厥热相胜则逆。逆则病进。厥热相平则顺。顺则病愈。今厥与热日相等。气自平。故知阴阳和。而病自愈也。〔喻〕厥终不过五日以下三句。即上句之注脚。〔程〕云自愈者。见厥热已平。其他些少之别证。举不足言矣。〔魏〕厥热各五日。
皆设以为验之辞。俱不可以日拘。如算法设为问答。以明其数。使人得较量其亏盈也。厥之本于肝。忽发热忽厥。亦犹少阳往来寒热之义也。阳经病本于腑。病浅在表。阴经病本于脏。病深在里。此所以为时之久暂不同也。观于疟证之一日间日三日。发之迟速不同。则少阳之往来寒热。厥阴之忽热忽厥。皆肝经脏之本然也。
凡厥者。阴阳气不相顺接。便为厥。厥者。手足逆冷者是也。（成本。玉函。冷之者。无。）
译就是除去的意思。又说“脉迟”等等。这是进一步说明用药清除热邪是错误的。〔成〕“除”。就是去除的意思。“中”指。胃气。意思是邪气过于强盛。把胃气消耗殆尽。胃为了吸引食物来自我救助。所以会突然能够进食很多。〔柯〕所谓“除中”。就是胃中空虚而没有阳气。反而出现食欲很好的样子。俗话说这是人的福禄将要耗尽。就是这个意思。〔程〕对照上文来看。就可以知道，食物一进入体内必然会发热。必然会出现泄泻、厥逆、烦躁等证候而死亡。上文说脉数。本条说脉迟。这是题目中的两个关键点。《医宗金鉴》考证说。“伤寒脉迟六七日”这句话的下面。应当有“厥而下利”四个字。如果没有这四个字。就不是“除中”的证候了。有了这四个字。才与下文“反与黄芩汤”的意思相互衔接。这个说法很有道理。然而汪氏的说明已经很清楚而完备。不必补入“厥而下利”四个字。文义自然也能贯通。伤寒先出现厥冷，后来发热。泄泻必然会自行停止。却反而出现汗出。咽喉中疼痛。他的喉咙就会发生痹阻。发热而没有汗。而泄泻必然会自行停止。如果泄泻不停止，就必然会排出脓血。排出脓血。他的喉咙就不会发生痹阻。〔汪〕先出现厥冷，后来发热。泄泻必然会自行停止。这是阳气恢复而转为发热。热邪过于亢盛。却反而出汗。咽喉中疼痛。这是热邪损伤上焦气分。所以喉咙发生痹阻。“痹”的意思是。闭塞。这是用来解释咽喉疼痛很重。他的喉咙必然闭塞不通。这是因为厥阴经。循行于喉咙的后面。向上进入颃颡，所以会这样。另外，热邪过于亢盛。没有汗而泄泻不停止。并且排出脓血。这是热邪损伤下焦血分。热邪从下部排泄出去。就不会侵扰上部。所以说他的喉咙不会痹阻。有人问。侵入体内的寒邪。为什么会转变为热邪。我回答说。元气充足的人。寒邪不能深入体内。刚侵袭肌表。就会立即发热。这就是伤寒。元气不足的人。寒邪直接侵入阴经。因而不能发热。这就是中寒。寒邪侵入厥阴。厥阴是阴气的极尽。阴气到了极点，阳气就会产生。所以会发热。但也应当看这个人的元气状况如何。如果发热后能够自行痊愈。说明元气虽然不足。但还没有虚弱到极点。所以能够痊愈。元气极度虚弱的人。不能发热。只出现厥冷，最终发展到死亡。这是元阳真正脱失。有的人虽然发热，却仍然厥冷。这是阳气虽已恢复，但恢复得还不够。完全要依靠温热药物来扶助阳气。有的人发热，却发展到喉痹、排出脓血。像上述证候这样。这是阳气虽然恢复，却恢复得过盛。阳气的力量不能胜过邪热。完全要依靠寒凉药物来平抑它。我怀疑这一条所说的证候。也许是在发生厥逆的时候，过量服用了温热性质的药物，才导致了这种情况。医者在临床诊察时，应当仔细辨别。按：汪氏说：常器之说：喉痹，可以用桔梗汤。下利脓血，可以用桃花汤。但桃花汤中有干姜，药性过于辛热，也不能使用。至于黄芩汤，可以借用它来治疗。张氏说：下利脓血，应当用白头翁汤。不知道哪一种说法正确。伤寒发病一二日到四五日。出现厥逆的，必定会发热。先发热而后出现厥逆的，厥逆越深，热势也越深。厥逆较轻，热势也较轻。这种厥证应当用下法治疗。如果反而发汗，必然会导致口腔受损、糜烂而发红。（四五日下。成本。《玉函》。有“而”字。） 〔程〕《伤寒母论》说一二日。还是到了四五天，只要出现厥逆，必定是先发热后形成的。发热在前，厥逆在后，这就是热厥。不只是这样。其他证候在发热时就不再厥逆，在发生厥逆时也不再发热。这是因为阴阳彼此交替地发生胜负和消长。唯独这种证候，阳气单独占据优势，厥逆仍然是厥逆，发热仍然是发热。厥逆越深，发热也越重。厥逆越轻，发热也越轻。而且在发热之中，还兼有烦躁、口渴以及不下利等里证。总的来说，都是由于阳气陷在体内，使阴气郁滞在体外，二者不能相互交通。必须采用破除阳邪、运行阴气的方法，把体内的热邪泻下去，使阴气能够舒展。这样逆乱的状态就转为正常了。不明白这一点，反而使用发汗法，这只是从一二日开始。以及看到发热刚刚出现的情况，便把它认为是表寒所致。却不知道发热遇到辛温药物，会得到助力而向上发散。这样厥逆和发热都不会消除，反而很快就会出现口腔受损、糜烂发红。〔喻〕前面说各种四逆、厥证，都不可以使用下法。这里却说厥证应当下，其中的区别十分细微。大概先出现四逆，后来才出现厥证，和先发热、后来才出现厥证，其发病经过完全不同。所以前面说不可以下，这里说应当下。因为热邪深，厥逆也深，应当使用苦寒药物，清除并解除在里的热邪。这也称作下法。例如下利并有谵语，也只用小承气汤使其停止而已。从来没有听说过使用峻猛攻下的方法。如果不用苦寒药，反而使用辛甘药物发汗，岂不是会引动热势向上攻冲，造成口腔受损、糜烂发红吗？这和喉痹的意思相互呼应。按：喻氏的注释说：先出现四逆，后来出现厥证，似乎是把四逆和厥，分成了两种证候。钱氏在四逆散的注释中，辨析说厥与四逆是同一个意思，这是非常正确的。应当把这些说法放在一起参考。按：注释说：这一条，是《阳明篇》中错简错置的文字。这种说法不对。这一证本来就是阳明胃家实证，但由于它表现为厥证，与厥阴病的厥证相似，所以把它列在这一篇中。这与后面下白虎汤那一条的意思相同。伤寒病出现厥逆五天，发热也有五天。假如第六天应当再次出现厥逆，却没有出现厥逆，就是病情自行痊愈。厥逆最终不会超过五天，因为发热已经有五天，所以知道它会自行痊愈。〔鉴〕伤寒邪气传入厥阴，阴阳错杂而形成病变。如果阳气与阴气相交，就是阴中有阳，便不会出现厥冷。如果阴气与阳气相交，就是阳中有阴，便不会发热。只有阴气旺盛而不能与阳气相交时，阴气独自偏于阴。所以出现厥冷。阳气亢盛，不能与阴气相交。阳气独自偏于阳。所以出现发热。大概厥冷与发热此消彼长，就是逆证。病势就会进展。厥冷与发热相互平衡，就是顺证。病就会痊愈。如今厥冷和发热每天持续的时间相等。正气自然趋于平衡。因此知道阴阳已经调和。病也就自然痊愈了。“厥终不过五日”以下三句。就是对上句的注释。〔程〕说“自然痊愈”。是因为可以看出厥冷与发热已经平衡。至于其他少量的不同证候。即使列举出来，也不值得一提。〔魏〕厥冷和发热各五天。都只是设定的用来验证病情的话。不能拘泥于具体天数。这就像算法中设置问答一样。借此说明其中的数目。使人能够比较阴阳消长的多少。厥证的根本在肝。忽然发热，忽然厥冷。这也如同少阳病寒热往来所说的道理。阳经病的根本在腑。病位较浅，在表。阴经病的根本在脏。病位较深，在里。这就是病程长短不同的原因。从疟疾有一日发作、间日发作和三日发作的情况来看。发作有迟有快，并不相同。所以少阳病的寒热往来。以及厥阴病的忽热忽厥。都是肝经、肝脏本来所具有的特点。凡是厥证。都是阴阳之气不能相互顺利接续。于是便形成厥证。所谓厥证。就是手脚逆冷。（成本。《玉函》。“冷之”二字。没有。
〔魏〕凡厥者。其间为寒为热不一。总由肝脏受病。而筋脉隧道。同受其患。非阴盛而阳衰。阳为寒邪所陷。则阳盛而阴衰。阴为热邪所阻。二气之正。必不相顺接交通。寒可致厥。热亦可致厥也。言凡厥者。见人遇厥。当详谛其热因寒因。而不可概论混施也。夫厥之为病何状。手足逆冷。是为厥也。在阴经诸证。原以手足温冷分寒热。今凡厥俱为手足逆冷。则是俱为寒。而非热矣。不知大寒似热。大热似寒。在少阴已然。至厥阴之厥证。阴阳凡不顺接。皆厥也。又岂可概言寒邪。反混施也。此仲景就厥阴病中。厥之一证。令人详分寒热。便于立法以出治也。
伤寒脉微而厥。至七八日肤冷。其人躁无暂安时者。此为脏厥。非蛔厥也。蛔厥者。其人当吐蛔。令病者静。而复时烦者。此为脏寒。蛔上入其膈。故烦。须臾复止。得食而呕。又烦者。蛔闻食臭出。其人当自吐蛔。
蛔厥者。乌梅丸主之。又主久利。（非蛔厥也。成本。作非为蛔厥也。王肯堂校本千金翼。作死字。令病者。
玉函。作今病者。成本。玉函。时烦下。无者字。上入下。无其字。又主久利四字。玉函无。千金翼。为细注。）
〔鉴〕伤寒脉微而厥。厥阴脉证也。至七八日不回。手足厥冷。而更通身肤冷。躁无暂安之时者。此为厥阴阳虚阴盛之脏厥。非阴阳错杂之蛔厥也。若蛔厥者。其人当吐蛔。今病者静。而复时烦。不似脏厥之躁无暂安时。知蛔上膈之上也。故其烦须臾复止也。得食而吐。又烦者。是蛔闻食臭而出。故又烦也。得食蛔动而呕。
蛔因呕吐而出。故曰其人当自吐蛔也。蛔厥。主以乌梅丸。又主久利者。以此药性味酸苦辛温。寒热并用。能解阴阳错杂。寒热混淆之邪也。〔喻〕脉微而厥。则阳气衰微可知。然未定其为脏厥蛔厥也。惟肤冷而躁无暂安时。乃为脏厥。用四逆汤及灸法。其厥不回者死。〔柯〕脏厥蛔厥。细辨在烦躁。脏寒则躁而不烦。内热则烦而不躁。其人静而时烦。与躁而无暂安者。迥殊矣。此与气上撞心。心中疼热。饥不能食。食即吐蛔者。互文以意见也。看厥阴诸证。与本方相符。下之利不止。与又主久利句合。则乌梅丸。为厥阴主方。非只为蛔厥之剂矣。〔魏〕此为脏寒。此脏字即指胃。内经十二脏。并腑以言脏也。其蛔因胃底虚寒。浮游于上。故有易吐之势。
案金鉴云。此为脏寒之此字。当是非字。若是此字。即是脏厥。与辨蛔厥之义不属。此说误矣。盖此证膈热胃寒。蛔避寒就温。故上入其膈也。若果非脏寒。则乌梅丸中。宜不用附子干姜桂枝蜀椒之辛热。柯氏亦误作非脏寒。抑何不思之甚也。
总病论。脏厥。宜四逆汤辈。极冷服之。
乌梅丸方乌梅（三百枚○成本。枚作个。） 细辛（六两） 干姜（十两） 当归（四两） 黄连（十六两○成本。
作一斤。千金。作十两。） 附子（六两炮去皮○方周魏吴。并作六枚。成本。此与桂枝。并脱去皮字。） 蜀椒（四两去汗） 桂枝（去皮六两） 人参（六两） 黄柏（六两○千金云。一方。用麦 ）
上十味。异捣筛。合治之。以苦酒渍乌梅一宿。去核。蒸之五斗米下。饭熟捣成泥。和药令相得。纳臼中。
与蜜杵二千下。丸如梧桐子大。先食饮服十丸。日三服。稍加至二十丸。禁生冷滑物臭食等。（成本。丸字。
并作员。渍。志聪。锡驹。作浸。千金。五斗米。作五升米。泥。作 。和药。作盘中搅三字。饭熟下。玉函。
有取字。臭食。作食臭。）
〔吴〕此方。主胃气虚。而寒热错杂之邪。积于胸中。所以蛔不安。而时时上攻。故仍用寒热错杂之味治之。方中乌梅之酸以安胃。蜀椒之辛以泄滞。连柏之苦以降气。盖蛔闻酸则定。见辛则伏。遇苦则下也。其他参归以补气血之虚寒。姜附以温胃中之寒饮。若无饮则不呕逆。蛔亦不上矣。辛桂以祛陷内之寒邪。若无寒邪。虽有寒饮。亦不致呕逆。若不呕逆。则胃气纵虚。亦不致蛔厥。〔程〕名曰安蛔。实是安胃。故并主久利。
见阴阳不相顺接。厥而下利之证。皆可以此方括之也。
内台方议云。蛔厥者。乃多死也。其人阳气虚微。正元衰败。则饮食之物不化精。反化而为蛔虫也。蛔为阴虫。故知阳微而阴胜。阴胜则四肢多厥也。若病者时烦时静。得食而呕。或口常吐苦水。时又吐蛔者。乃蛔证也。又腹痛。脉反浮大者。亦蛔证也。有此当急治。不治杀人。故用乌梅为君。其味酸能胜蛔。以川椒细辛为臣。辛以杀虫。以干姜桂枝附子为佐。以胜寒气。而温其中。以黄连黄柏之苦以安蛔。以人参当归之甘。而补缓其中。各为使。且此蛔虫为患。为难比寸白等。剧用下杀之剂。故得胜制之方也。
千金方。治冷痢久下。乌梅丸。（即本方）
译〔魏〕凡是厥证。其中有寒有热，情况并不一致。总的来说，都是肝脏受病。筋脉和通道。也同时受到这种病患。有时并不是阴气偏盛而阳气衰弱。也可能是阳气被寒邪困陷。于是表现为阳气偏盛而阴气衰弱。也可能是阴气被热邪阻滞。阴阳二气的正常运行。必然不能相互顺利接续、交通。寒邪可以导致厥证。热邪也同样可以导致厥证。说“凡是厥证”。是说遇到厥证患者。应当详细审察究竟是因热还是因寒。不能一概而论、混同施治。那么厥证这种病是什么表现呢？手脚逆冷。这就是厥证。对于阴经的各种证候。原本是根据手脚温暖或寒冷来区分寒证和热证。如今凡是厥证都表现为手脚逆冷。那么似乎都属于寒证。而不是热证了。却不知道大寒证可以表现得像热证。大热证也可以表现得像寒证。在少阴病中已经如此。到了厥阴病的厥证。凡是阴阳不能相互顺利接续的。都属于厥证。又怎么可以一概说成是寒邪呢？这样反而会混同施治。这是张仲景在厥阴病中。针对厥证这一证候。要求医者详细辨别寒热。以便确立治法并进行治疗。外感伤寒，脉象微弱而出现厥证。到了第七八天，皮肤发冷。患者烦躁不安，没有片刻安静的时候。这是脏厥。不是蛔厥。所谓蛔厥。患者应当会吐出蛔虫。让患者安静下来。但过一会儿又时常烦躁的。这是脏腑有寒。蛔虫向上进入膈部。所以感到烦躁。过一会儿又会停止。进食后便呕吐。又出现烦躁的。是蛔虫闻到食物的气味而上行。患者应当会自行吐出蛔虫。蛔厥证。用乌梅丸主治。乌梅丸又主治久泻。（不是蛔厥。《成本》。作“非为蛔厥也”。王肯堂校本及《千金翼》。作“死”字。“令病者”。《玉函》。作“今病者”。《成本》。《玉函》。“时烦”以下。没有“者”字。“上入”以下。没有“其”字。“又主久利”四字。《玉函》本没有。《千金翼方》。作为细注。） 〔鉴〕伤寒病，脉象微弱而出现厥冷。这是厥阴病的脉象和证候。到了第七八天仍不恢复。手脚厥冷。而且进一步发展到全身皮肤都冷。烦躁不安，没有片刻安静的时候。这是厥阴阳气虚弱、阴气偏盛所致的脏厥。不是阴阳错杂所致的蛔厥。如果是蛔厥。病人应当吐出蛔虫。现在病人平静。但又时常感到烦躁。不像脏厥那样烦躁不安、没有片刻安静的时候。由此可知蛔虫上到了膈的上方。所以这种烦躁过一会儿又会停止。进食后便呕吐。又出现烦躁。这是因为蛔虫闻到食物的气味而向上窜出。所以又会烦躁。进食后蛔虫受到扰动，因而发生呕吐。蛔虫又随着呕吐而排出。所以说病人应当自行吐出蛔虫。蛔厥。主要用乌梅丸治疗。又可用于治疗久泻不止。这是因为此药的药性药味酸、苦、辛、温。寒性药和热性药并用。能够解除阴阳错杂。以及寒热混杂的邪气。〔喻〕脉象微弱而出现厥冷。由此可以知道阳气已经衰弱。但还不能确定是脏厥还是蛔厥。只有出现皮肤发冷、烦躁不安而没有片刻安静。才属于脏厥。应当使用四逆汤以及灸法。如果厥冷始终不恢复，就会死亡。〔柯〕脏厥和蛔厥。关键要仔细辨别烦躁的情况。脏寒则表现为躁动而不烦闷。内有热邪则表现为烦闷而不躁动。病人平静，只是时时烦躁。与躁动不安、没有片刻安静的时候。两者有明显不同。这与气向上冲撞心部。心中疼痛发热。饥饿却不能进食。一进食就吐出蛔虫的情况。是通过互文来相互说明的。考察厥阴病的各种证候。都与本方相符合。攻下后腹泻仍不停止。与“又主久利”这一句相合。这样看来，乌梅丸。就是厥阴病的主方。并不只是治疗蛔厥的方剂。〔魏〕这是脏寒。这里的“脏”字，就是指胃。《内经》所说的十二脏。是把六腑也合并在脏的名称中来说的。蛔虫由于胃底虚寒。便浮游到上部。所以容易被吐出来。考证《医宗金鉴》说。“此为脏寒”中的这个“此”字。应当是“非”字。如果是“此”字。就表示这是脏厥。与辨别蛔厥的含义不相符合。这种说法是错误的。大概这种证候是膈部有热、胃中有寒。蛔虫为了躲避寒冷而趋向温暖。所以向上进入膈部。如果果真不是脏寒。那么乌梅丸中。就不应当使用附子、干姜、桂枝、蜀椒这些辛热药物。柯氏也错误地写成“非脏寒”。怎么会糊涂到这种地步呢！《总病论》。脏厥。宜用四逆汤之类的方剂。应当极冷服用。乌梅丸方：乌梅（三百枚 ○《成本》。“枚”作“个”。） 细辛（六两）、干姜（十两）、当归（四两）、黄连（十六两 ○《成本》。作一斤。《千金方》。作十两。） 附子（六两，炮制，去皮 ○《方周》《魏》《吴》。都作六枚。《成本》。这里与桂枝。都脱漏了“去皮”二字。） 蜀椒（四两，去汗）、桂枝（去皮，六两）、人参（六两）、黄柏（六两 ○《千金方》说。有一个方子。使用麦〔原文残缺〕 以上共十味药。分别捣碎并筛过。混合后制成药。用苦酒浸泡乌梅一夜。去掉核。放在五斗米的蒸汽下蒸。米饭蒸熟后，将乌梅捣成泥。与药末混合，使其均匀融合。放入臼中。加入蜂蜜，杵捣二千下。制成梧桐子大小的丸剂。饭前用饮料服十丸。每天服三次。逐渐增加到每次二十丸。忌食生冷、滑腻食物、气味浓烈的食物等。（《成本》。“丸”字。都作“员”。“渍”。志聪。锡驹。作“浸”。《千金》。五斗米。作“五升米”。泥。作“〔缺字〕”。和药。作“在盘中搅”三字。饭煮熟后放入。《玉函》。有“取”字。臭食。作“食臭”。〔吴氏按：〕此方。主治胃气虚弱。以及寒热相杂的邪气。积聚在胸中。因此蛔虫不得安定。并且时时向上冲扰。所以仍用寒热相杂的药味来治疗。方中乌梅的酸味用来安定胃气。蜀椒的辛味用来疏泄积滞。黄连、黄柏的苦味用来降气。大概蛔虫闻到酸味就会安定。见到辛味就会伏藏。遇到苦味就会下行。其他如人参、当归，用来补益气血的虚寒。干姜、附子，用来温暖胃中的寒饮。如果没有寒饮，就不会发生呕逆。蛔虫也就不会上冲。细辛、桂枝，用来祛除陷在体内的寒邪。如果没有寒邪。即使有寒饮。也不会导致呕逆。如果不发生呕逆。那么即使胃气本来虚弱。也不会导致蛔厥。〔程氏按：〕名为安蛔。实际上是安胃。所以也主治久泻。可见阴阳之气不能相互顺接。出现厥逆而下利的证候。都可以用这个方剂概括治疗。《内台方议》说。蛔厥这种病。往往会导致死亡。患者阳气虚弱而微少。正气的根本衰败。于是饮食物不能化生精气。反而化生成了蛔虫。蛔虫属于阴虫。所以可以知道这是阳气微弱而阴气偏盛。阴气偏盛，四肢就多出现厥冷。如果患者时而烦躁，时而安静。进食后就呕吐。或者口中经常吐出苦水。有时又吐出蛔虫。这就是蛔厥的证候。又有腹痛。脉象反而浮大。这也是蛔厥的证候。出现这些情况，应当立即治疗。不治疗就会致人死亡。所以用乌梅作为君药。它味酸，能够制伏蛔虫。以川椒、细辛作为臣药。取其辛味来杀虫。以干姜、桂枝、附子作为佐药。用来克制寒气。并温暖中焦。取黄连、黄柏的苦味来安定蛔虫。取人参、当归的甘味。用来补益并调和中焦。分别作为使药。况且这种蛔虫造成的病患。比寸白虫等更难对付〔原文“为难比”语义未详〕。应当重用攻下杀虫的药剂。所以这是能够制伏它的方剂。《千金方》。治疗寒性痢疾、久泻不止。乌梅丸。即本方。
伤寒热少微厥。指（【原注】一作稍）头寒。嘿嘿不欲食。烦躁数日。小便利。色白者。此热除也。欲得食。其病为愈。若厥而呕。胸胁烦满者。其后必便血。（成本玉函。微厥。作厥微。千金翼。指头。作稍头。）
〔程〕热既少厥微。而仅指头寒。虽属热厥之轻者。然热与厥并现。实与厥微热亦微者。同为热厥之例。
故阴阳胜复。难以揣摩。但以嘿嘿不欲食烦躁。定为阳胜。（不欲食似属寒以烦躁知其热）小便利色白。欲得食。定为阴复。盖阴阳不甚在热厥上显出者。如此证。热虽少。而厥则不仅指头寒。且不但嘿嘿不欲食。而加之呕。不但烦躁。而加之胸胁满。则自是厥深热亦深之证也。微阴当不能自复。必须下之。而以破阳行阴为事矣。苟不知此。而议救于便血之后。不已晚乎。此条下半截曰。小便利色白。则上半截。小便短色赤。可知。
是题中二眼目。嘿嘿不欲食。欲得食。是二眼目。胸胁满烦躁。与热除。是二眼目。热字包有烦躁等证。非专指发热之热也。
汪云。补亡论。郭白云云。热不除而便血。可犀角地黄汤。柯云。此少阳半表半里症。微者小柴胡和之。深者大柴胡下之。○案以上二说。恐与经旨畔矣。
病者手足厥冷。言我不结胸。小腹满。按之痛者。此冷结在膀胱关元也。
〔鉴〕病者手足厥冷。言我不结胸。是谓大腹不满。而惟小腹满。按之痛也。论中有小腹满。按之痛。小便自利者。是血结膀胱证。小便不利者。是水结膀胱证。手足热。小便赤涩者。是热结膀胱证。此则手足冷。
小便数而白。知是冷结膀胱证也。〔程〕发厥。虽不结胸。而小腹满。实作痛结。则似乎可下。然下焦之结多冷。不比上焦之结多热也。况手足厥。上焦不结。惟结膀胱关元之处。故曰冷结也。〔钱〕关元者。任脉穴也。
在脐下三寸。亦穴之在小腹者。总指小腹满痛而言。故谓冷结在膀胱关元也。〔柯〕当知结胸证。有热厥者。
〔汪〕补亡论。庞安时云。宜灸关元穴。据图经云。关元一穴。系腹部中行。在脐下三寸。足三阴任脉之会。
治脐下 痛。灸之良。可百壮。愚以灸关元。而膀胱之冷结自解矣。
案总病论。删言我不结胸五字。似是。伤寒蕴要云。小腹。下焦所治。当膀胱上口。主分别清浊。或用真武汤。
伤寒发热四日。厥反三日。复热四日。厥少热多者。其病当愈。四日至七日。热不除者。必便脓血。（玉函。无两者字。便。作清。成本。无上者字。热不除者下。有其后二字。）
〔鉴〕伤寒邪在厥阴。阳邪则发热。阴邪则厥寒。阴阳错杂。互相胜复。故或厥或热也。伤寒发热四日。
厥亦四日。是相胜也。今厥反三日。复热四日。是热多厥少。阳胜阴退。故其病当愈也。当愈不愈。热仍不止。
则热郁于阴。其后必便脓血也。
汪云。补亡论。常器之云。可桃花汤。误矣。愚以仲景黄芩汤。可借用之。○案未知是否。
伤寒厥四日。热反三日。复厥五日。其病为进。寒多热少。阳气退。故为进也。（喻本。程本。魏本。金鉴。并接前条为一条。）
〔方〕此反上条而言。进。谓加重也。〔程〕厥阴少阳。一脏一腑。少阳在三阳为尽。阳尽则阴生。故有寒热之往来。厥阴在三阴为尽。阴尽则阳生。故有厥热之胜复。凡遇此证。不必论其来自三阳。起自三阴。只论厥与热之多少。热多厥少。知为阳胜。阳胜病当愈。厥多热少。知为阴胜。阴胜病日进。热在后而不退。则为阳过胜。过胜而阴不能复。遂有便血诸热证。厥在后而不退。则为阴过胜。过胜而阳不能复。遂有亡阳诸死证。
所以调停二者。治法须合乎阴阳进退之机。阳胜宜下。阴胜宜温。若不图之于早。坐令阴竭阳亡。其死必矣。
〔汪〕补亡沦。常器之云。可四逆汤。待其热退寒进。厥不复热者。始可用之。
伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。厥不还者死。（脉上。玉函。千金翼。有其字。微。千金翼。作数。）
〔鉴〕此详申厥阴脏厥之重证也。伤寒六七日。脉微。手足厥冷烦躁者。是厥阴阴邪之重病也。若不图之于早。为阴消阳长之计。必至于阴气 而盛。厥冷日深。烦躁日甚。虽用茱萸附子四逆等汤。恐缓不及事。
惟当灸厥阴。以通其阳。如手足厥冷。过时不还。是阳已亡也。故死。〔程〕脉微厥冷而烦躁。是即前条中所引脏厥之证。六七日前无是也。〔汪〕烦躁者。阳虚而争。乃脏中之真阳欲脱。而神气为之浮越。故作烦躁。
常器之云。可灸太冲穴。以太冲二穴。为足厥阴脉之所注。穴在足大指下后二寸。或一寸半陷中。可灸三壮。
武陵陈氏云。灸厥阴。如关元气海之类。
宗印云。此当灸厥阴之荥穴会穴。行间章门是也。关元百会亦可。○案今验气海关元。为得矣。
伤寒发热。下利厥逆。躁不得卧者死。
译伤寒发热较轻，厥冷轻微。手指头发冷（原注：一作“稍头寒”）。默默不语，不想吃东西。烦躁了好几天。小便通利。尿色发白。这是热邪已经消除。想要进食。他的病就要痊愈了。如果厥冷而呕吐。胸胁烦闷胀满。之后必定会出现便血。《成本玉函》。“微厥”。作“厥微”。《千金翼》。“指头”。作“稍头”。〔程氏按：〕既然发热较轻、厥冷轻微。只是手指头发冷。虽然属于热厥中较轻的一种。然而发热和厥冷同时出现。实际上与厥冷轻微、发热也轻微的情况。同属于热厥的类型。所以阴阳之气的盛衰消长。很难推测。但根据默默不语、不想吃东西和烦躁。判定为阳气偏盛。（不想吃东西似乎属于寒证，但从烦躁可以知道是热证。）小便通利，尿色发白。想要进食。判定为阴气复盛。大概阴阳之气并没有明显地在热厥证中表现出来。像这样的证候。发热虽然较轻。但厥冷并不只是手指头发冷。而且也不只是默默不语、不想吃东西。并且还出现呕吐。不只是烦躁。并且还出现胸胁胀满。这就属于厥冷越深、热势也越深的证候了。轻微的阴寒之气应当不能自行恢复。必须用泻下法治疗。并以破除阳邪、运行阴气为治疗要务。假如不知道这一点，等到出现便血以后才考虑救治，岂不是已经太晚了吗？这一条的下半段说：小便通利，颜色清白；由此可以知道上半段所说的是：小便短少，颜色赤红；这一点可以看出来。这就是本题的两个关键要点。默默不语，不想吃东西；想要进食；这是另两个关键要点。胸胁胀满、烦躁；以及热势消退。这是又两个关键要点。“热”字包含烦躁等证候。并不是专指发热的“热”。汪氏说：《补亡论》中说：郭白云说：热势不退而出现便血，可以用犀角地黄汤。柯氏说：这是少阳半表半里的证候。病情较轻的，用小柴胡汤调和少阳。病情较重的，用大柴胡汤泻下。按：以上两种说法，恐怕与《伤寒论》原经文的旨意相违背。患者手足厥冷，说自己并没有结胸，但小腹胀满，按压时疼痛，这是寒邪凝结在膀胱和关元部位。〔张志聪《伤寒论集注》按〕患者手足厥冷，说自己并没有结胸，这是说大腹部并不胀满，只是小腹胀满，按压时疼痛。《伤寒论》中有小腹胀满，按压时疼痛，小便自行通利的，这是血结于膀胱的证候。小便不通利的，这是水结于膀胱的证候。手足发热，小便赤黄而涩滞的，这是热结于膀胱的证候。本条则是手足发冷，小便频数而颜色清白，可知这是寒邪凝结于膀胱的证候。〔程氏按〕发生厥冷，虽然没有结胸，但小腹胀满。确实表现为疼痛和凝结，看起来似乎可以用泻下法。然而下焦的凝结大多属于寒证，不像上焦的凝结大多属于热证。何况患者手足厥冷，上焦并没有凝结，只是凝结在膀胱、关元所在之处，所以说是寒凝。〔钱氏按〕关元，是任脉上的穴位。位于肚脐下三寸。也是位于小腹部的穴位，这里总的就是指小腹胀满疼痛而言。所以说，这是寒邪凝结在膀胱和关元处。〔柯氏按〕应当知道，结胸证，也有出现热厥的。〔汪氏按〕《补亡论》中说：庞安时说：适宜灸关元穴。根据《图经》所说：关元这一穴位，属于腹部正中线，位于肚脐下三寸，是足三阴经与任脉交会之处。主治脐下疼痛。灸治效果很好。可以灸一百壮。我认为灸关元，膀胱中的寒凝自然就会解除。按：《总病论》中，删去了“言我不结胸”五个字，似乎是正确的。《伤寒蕴要》说：小腹，是下焦所主管的部位，相当于膀胱的上口，主管分别清浊。有时可以使用真武汤。伤寒发热四天，厥冷反而有三天，又发热四天，厥冷少而发热多的，病就应当痊愈。从第四天到第七天，热势仍不退的，必然会大便排出脓血。（《玉函》：没有“者”字。“便”字，作“清”字。《成本》，没有上面的“者”字。“热不除者”以下，有“其后”两个字。） 〔张志聪按〕伤寒邪气在厥阴经，阳邪就会发热，阴邪就会厥冷，阴阳之邪相互错杂，彼此相互制胜、交替反复，所以有时厥冷，有时发热。伤寒发热四天。厥冷也持续四天。这是阴阳彼此相胜的表现。现在厥冷反而只有三天。又发热四天。这是发热多而厥冷少。说明阳气胜过阴气，阴气正在退却。所以这种病应当痊愈。本应痊愈却没有痊愈。发热仍然不停止。这就说明热邪仍郁积在阴分。以后必然会出现大便带脓血的情况。汪氏说。《补亡论》。常器之说。可以用桃花汤。这是错的。我认为可以借用仲景的黄芩汤。来治疗这种情况。○按：不知道是否确实如此。伤寒厥冷四天。发热反而只有三天。又厥冷五天。病情就加重了。寒证多而热证少。阳气正在退却。所以说病情在加重。（喻本。程本。魏本。《医宗金鉴》。以上各本都把它与前一条接在一起，作为一条。） 〔方氏〕：这里是反过来说明上一条。“进”。是指病情加重。〔程氏〕：厥阴与少阳。一个属于脏，一个属于腑。少阳在三阳经中处于终尽之处。阳气到了尽头，阴气就开始产生。所以会有寒热交替往来的表现。厥阴在三阴经中处于终尽之处。阴气到了尽头，阳气就开始产生。所以会有厥冷与发热交替消长的情况。凡是遇到这种证候。不必追究它是从三阳经传来。还是起始于三阴经。只需判断厥冷与发热的多少。发热多而厥冷少。就知道是阳气胜。阳气胜，病就应当痊愈。厥冷多而发热少。就知道是阴气胜。阴气胜，病情就会日渐加重。如果发热在后出现而且不退。就是阳气过度偏胜。阳气过度偏胜，阴气就不能恢复。于是便会出现便血等热证。如果厥冷在后出现而且不退。就是阴气过度偏胜。阴气过度偏胜，阳气就不能恢复。于是便会出现阳气亡失等危重死证。因此，调和阴阳二者。治疗方法必须符合阴阳消长进退的规律。阳气偏胜，宜用攻下法。阴气偏胜，宜用温法。如果不及早设法处理。就会坐看阴气枯竭、阳气亡失。这样必然会死亡。〔汪氏〕《补亡论》。常器之说。可以用四逆汤。要等到热势退去、寒势加重。厥冷不再转为发热时。才可以使用它。伤寒六七天。脉象微弱。手足厥冷。烦躁不安。应灸厥阴经。如果厥冷不能恢复，就会死亡。（“脉”字以上。《玉函》。《千金翼》。有这个字。“微”字。《千金翼》。作“数”。） 〔鉴氏〕：这里详细说明了厥阴脏厥的重证。伤寒六七天。脉象微弱。手足厥冷而且烦躁。这是厥阴阴邪所致的重病。如果不及早设法处理。不采取抑制阴气、扶助阳气的办法。必然会发展到阴气〔缺字〕而旺盛。厥冷一天比一天严重。烦躁一天比一天厉害。即使使用吴茱萸、附子、四逆等汤剂。恐怕也会缓慢而来不及奏效。只有灸厥阴经。才能使阳气通达。如果手足厥冷。过了一段时间仍不能恢复。这说明阳气已经亡失。所以会死亡。〔程氏〕：脉微、手足厥冷而烦躁。这就是前一条所引用的脏厥证。在发病六七天以前并没有这些表现。〔汪氏〕：所谓烦躁。是阳气虚弱而与阴邪相争。这是脏腑中的真阳将要脱失。因而精神和正气浮越于外。所以表现为烦躁。常器之说。可以灸太冲穴。因为太冲的两个穴位。是足厥阴经脉气血汇聚输注之处。穴位在足大趾根部下方、向后二寸处。也有人说在一寸半的凹陷中。可以灸三壮。武陵陈氏说。灸厥阴经。例如关元、气海之类的穴位。宗印说。这里应当灸厥阴经的荥穴和会穴。即行间、章门。关元、百会也可以。○按：如今验证，取气海、关元。这样做是正确的。伤寒发热。腹泻，四肢厥冷。烦躁不安，不能安卧的，会死亡。
〔喻〕厥证但发热则不死。以发热则邪出于表。而里证自除。下利自止也。若反下利厥逆。烦躁有加。则其发热。又为阳气外散之候。阴阳两绝。亦主死也。
伤寒发热。下利至甚。厥不止者死。（玉函。无此条。）
〔成〕金匮要略曰。六腑气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。利下不禁。伤寒发热。为邪气独甚。
下利至甚。厥不止。为腑脏气绝。故死。〔钱〕发热则阳气已回。利当自止。而反下利至甚。厥冷不止者。是阴气盛极于里。逼阳外出。乃虚阳浮越于外之热。非阳回之发热。故必死矣。
伤寒六七日不利。便发热而利。其人汗出不止者死。有阴无阳故也。（玉函。不利。作不便利。便字。作忽。）
〔魏〕伤寒六七日不下利。此必见阳微之证于他端也。而人不反觉。遂延误其扶阳之方。其人忽而热发。
利行汗出。且不止。则孤阳为盛阴所逼。自内而出亡于外。为汗为热。自上而随阴下泄为利。顷刻之间。阳不守其宅。阴自独于里。有阴无阳而死。倘早为图。维何致噬脐莫追乎。〔锡〕王元成曰。厥阴病发热不死。此三节。发热亦死者。首节在躁不得卧。次节在厥不止。三节在汗出不止。
伤寒五六日。不结胸腹濡。脉虚复厥者。不可下。此亡血。下之死。（成本。玉函。亡上。有为字。千金翼。作不可下之。下之亡血死。）
〔程〕诸四逆厥之不可下者。已条而析之矣。更得言夫虚家亦然之故。伤寒五六日。外无阳证。内无胸腹证。脉虚复厥。则虚寒二字。人人知之。谁复下者。误在肝虚则燥而有闭证。寒能涩血故也。故曰此为亡血。
下之死。方云。亡与无通。钱本改原文作无血。金鉴云。结胸二字。当是大便二字。不结胸腹濡。脉虚复厥。皆无可下之理。而曰不可下。何所谓邪。○案以上数说。不可从。程注觉允当矣。
发热而厥。七日下利者。为难治。（发上。玉函。千金翼。有伤寒二字。）
〔钱〕厥多而寒盛于里。复至下利。则腔腹之内。脏腑经络。纯是阴邪。全无阳气。虽真武四逆白通等。
温经复阳之法。恐亦未能挽回阳气。故曰难治。〔志〕上文五节。言热言厥。言下利。或病五六日。或病六七日。
此节乃通承上文死证之意而言。发热而厥。至七日而犹然下利者。病虽未死。亦为难治。上文言死证之已见。
此言未死之先机。
伤寒脉促。手足厥逆。可灸之。（【原注】促。一作纵。○成本。玉函。逆下。有者字。）
〔喻〕伤寒脉促。则阳气 可知。更加手足厥逆。其阳必为阴所格拒。而不能返。故宜灸以通其阳也。
案汪引常器之云。灸太冲穴。未知是否。
伤寒脉滑而厥者。里有热。白虎汤主之。（成本。玉函。热下。有也字。）
〔钱〕滑者。动数流利之象。无沉细微涩之形。故为阳脉。乃伤寒郁热之邪在里。阻绝阳气。不得畅达于四肢而厥。所谓厥深热亦深也。〔鉴〕伤寒脉微细。身无热。小便清白而厥者。是寒虚厥也。当温之。脉乍紧。身无热。胸满而烦。厥者。是寒实厥也。当吐之。脉实大。小便闭。腹满硬痛而厥者。热实厥也。当下之。
今脉滑而厥。滑为阳脉。里热可知。是热厥也。然内无腹满痛不大便之证。是虽有热。而里未实。不可下而可清。故以白虎汤主之。〔印〕此章因厥故。复列于厥阴篇中。亦非厥阴之本病也。
活人书云。热厥者。国中病。必身热头痛。外别有阳证。至二三日。乃至四五日。方发厥。其热厥者。
厥至半日。却身热。盖热气深。则方能发厥。须在二三日后也。若微厥。即发热者。热微故也。其脉虽沉伏。
按之而滑。为里有热。其人或畏热。或饮水。或扬手掷足。烦躁不得眠。大便秘。小便赤。外证多昏愦者。知其热厥。白虎汤。又有下证悉具。而见四逆者。是失下后。血气不通。四肢便厥。医人不识。却疑是阴厥。复进热药。祸如反掌。大抵热厥。须脉沉伏而滑。头上有汗。其手虽冷。时复指爪温。须便用承气汤下之。不可拘忌也。
手足厥寒。脉细欲绝者。当归四逆汤主之。（玉函。千金翼。作脉为之细绝。无者字。）
〔钱〕四肢为诸阳之本。邪入阴经。致手足厥而寒冷。则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者。素问脉要精微论云。脉者血之府也。盖气非血不附。血非气不行。阳气既已虚衰。阴血自不能充实。当以四逆汤。温复其真阳。而加当归以营养其阴血。故以当归四逆汤主之。
当归四逆汤方当归（三两） 桂枝（三两去皮） 芍药（三两） 细辛（三两○玉函。作一两。） 甘草（二两炙）
通草（二两） 大枣（二十五枚擘一法十二枚○枚。成本。作个。）
上七味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。
译〔喻〕厥证如果只是发热，就不会死亡。因为发热说明邪气已经向体表外出。里证自然会消除。腹泻也会自行停止。如果反而腹泻、四肢厥冷。烦躁更加严重。那么这种发热。又是阳气向外耗散的征候。阴阳之气都已断绝。也主死。伤寒发热。腹泻严重至极。厥冷不止的，会死亡。（《玉函》说。没有这一条。） 〔成〕《金匮要略》说。六腑之气从外部断绝。就会手足寒冷。五脏之气从内部断绝。就会腹泻不止，无法控制。伤寒发热。这是邪气单独亢盛。腹泻严重至极。厥冷不止。这是腑脏之气已经断绝。所以会死亡。〔钱〕发热说明阳气已经恢复。腹泻本应自行停止。但反而腹泻严重至极。厥冷不止。这是阴气在里部盛极。逼迫阳气向外逃散。这是虚浮的阳气越出体外所形成的发热。不是阳气恢复所出现的发热。所以必然死亡。伤寒六七天，没有腹泻。却突然发热并出现腹泻。患者汗出不止的，会死亡。这是因为只有阴气而没有阳气。（《玉函》说。“不利”。写作“不便利”。“便”字。写作“忽”。） 〔魏〕伤寒六七天，没有出现腹泻。这时患者必定已经在其他方面出现阳气微弱的证候。但本人却没有察觉。于是延误了采用扶助阳气治法的时机。患者突然发热。腹泻，汗也随之流出。而且不停。这就说明孤弱的阳气受到盛阴逼迫。从体内向外逃亡。于是成为汗出和发热。又从上部随着阴气向下泄出，成为腹泻。在很短的时间内。阳气不能守在体内。阴气独自留在里面。形成只有阴气、没有阳气的局面，因而死亡。假如及早设法救治。怎么会落到后悔也来不及的地步呢？〔锡〕王元成说。厥阴病发热并不一定死亡。这三节文字中。虽有发热而仍然死亡的情况。第一节在于烦躁而不能安卧。第二节在于厥冷不止。第三节在于汗出不止。伤寒五六天。没有结胸，腹部柔软。脉象虚弱，又出现厥冷的。不可以用下法。这是亡血证。误用下法就会死亡。（《成本》说。《玉函》说。“亡”字上面。有“为”字。《千金翼》写作。“不可下之”。“下之亡血死”。） 〔程〕各种四逆、厥证中不可以用下法的情况。前文已经逐条说明并分析过了。这里又进一步说明虚弱体质者同样如此的原因。伤寒五六天。体表没有阳证。体内也没有胸腹部的实证。脉象虚弱，又出现厥冷。那么“虚寒”这两个字。人人都知道。谁还会再使用下法呢？错误在于认为肝虚会导致燥结，从而出现闭塞证。这是因为寒邪能够使血液运行涩滞。所以说这是亡血证。误用下法就会死亡。方氏说。“亡”与“无”通用。钱氏的版本把原文改作“无血”。《医宗金鉴》说。“结胸”这两个字。应当是“大便”这两个字。没有结胸，腹部柔软。脉象虚弱，又出现厥冷。这些都没有可以使用下法的道理。却说“不可以用下法”。这是什么意思呢？○按：以上几种说法。都不能采纳。程氏的注释，确实很恰当。出现发热而四肢厥冷。到了第七天仍然腹泻。就属于难以治疗的情况。（“发”字在上面。《玉函》。《千金翼》。都有“伤寒”二字。） 〔钱氏〕厥冷较重，说明里部寒邪旺盛。又出现腹泻。这样一来，胸腹腔之内，以及脏腑经络，全都是阴邪，完全没有阳气。即使使用真武汤、四逆汤、白通汤等，温通经脉、恢复阳气的方法，恐怕也不能挽救已经衰败的阳气。所以说这是难治的。〔志氏〕上文五节，分别谈到发热和厥冷，以及腹泻，有的患病五六天，有的患病六七天。本节是总承上文所说死证的意思而论。出现发热而厥冷，到了第七天仍然腹泻，病人虽然还没有死亡，也属于难治。上文说的是死证已经显现，本节说的是尚未死亡之前的征兆。伤寒病，脉象促，手足厥冷，可以施灸。（【原注】“促”字，一作“纵”。○《成本》。《玉函》。作“逆下”。有“者”字。） 〔喻氏〕伤寒病，脉象促，由此可知阳气尚存。又加上手足厥冷，可见其阳气一定被阴邪阻遏排斥，因而不能返回体内。所以适宜施灸，以疏通阳气。按：汪氏引用常器之的话说，应灸太冲穴。不知道是否确实如此。伤寒病，脉象滑而出现厥冷，说明里有热邪，用白虎汤主治。（《成本》。《玉函》。“热”字在下。有“也”字。） 〔钱氏〕所谓滑脉，是脉搏动迅速、流利的形象，没有沉、细、微、涩的形态，所以属于阳脉。这是伤寒郁积的热邪在里。阻断、隔绝了阳气，使它不能畅达于四肢，于是出现厥冷。这就是所谓厥冷越严重，里热也越严重。〔鉴氏〕伤寒病，脉象微细，身体没有发热，小便清白而出现厥冷，这是寒虚所致的厥冷。应当用温法治疗。脉象有时紧，身体没有发热，胸部胀满而烦闷，并出现厥冷，这是寒实所致的厥冷。应当用催吐法治疗。脉象充实而大，小便不通，腹部胀满、坚硬而疼痛，并出现厥冷，这是热实所致的厥冷。应当用攻下法治疗。现在脉象滑而出现厥冷，滑脉属于阳脉，因此可以知道里有热。这是热厥。但体内没有腹部胀满疼痛、大便不通等症状，所以虽然有热，里部却还没有形成实证。不能用攻下法，而可以用清热法。所以用白虎汤主治。〔印氏〕本章因为论述厥冷，所以又列在厥阴篇中，但也不是厥阴的本病。《活人书》说：所谓热厥，疾病刚开始时，必定身体发热、头痛，并且在体表另有阳证，到了两三天，甚至到了四五天，才开始出现厥冷。这种热厥，厥冷持续半天，随后身体又发热，这是因为热邪深入，所以才会出现厥冷，必须是在发病两三天以后。如果只是轻微厥冷，随即就发热，是因为热邪轻微。其脉象虽然沉伏，但按压时却滑利，说明里有热。病人有的怕热，有的想喝水，有的扬手踢脚，烦躁而不能入睡，大便秘结，小便发红，体表症状中又多有神志昏乱，由此可知是热厥。用白虎汤。又有下法证候全部具备。却出现四肢厥冷的。这是因为误失下法以后。血气运行不通。四肢于是厥冷。医生不懂这一点。反而怀疑是阴厥。又给服用温热药。灾祸就会立刻发生。大体说来，热厥。必须见脉沉伏而滑。头部还有汗。他的手虽然冷。但手指甲有时又会温暖。必须立即用承气汤攻下。不能拘泥于禁忌。手足厥冷。脉细微，似要断绝的。应当用当归四逆汤主治。《玉函》。《千金翼》。作“脉为之细绝”。没有“者”字。〔钱〕四肢是诸阳的根本。邪气侵入阴经。导致手足厥冷。由此可知真阳已经衰弱。其脉微细，似要断绝。《素问·脉要精微论》说。脉是血液汇聚之处。气没有血就无所依附。血没有气就不能运行。阳气既已虚弱衰败。阴血自然也不能充足。应当用四逆汤。温暖并恢复其真阳。再加入当归以滋养阴血。所以用当归四逆汤主治。当归四逆汤方：当归（三两），桂枝（三两，去皮），芍药（三两），细辛（三两）。○《玉函》。作一两。甘草（二两，炙）。通草（二两），大枣（二十五枚，掰开；另一法用十二枚）。○“枚”字。成本。作“个”。以上七味。用水八升。煎煮取三升。去掉药渣。温服一升。一天服三次。
〔钱〕手足厥寒。即四逆也。故当用四逆汤。而脉细欲绝。乃阳衰而血脉伏也。故加当归。是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆。而方中并无姜附。不知何以挽回阳气。是以不能无疑也。恐是历年久远。
散失遗亡。讹舛于后人之手。未可知也。从来注伤寒家。皆委曲顺解。曾不省察其理。
亦何异于成氏之随文顺释乎。〔柯〕此条证为在里。当是四逆本方加当归。如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表。
误矣。既名四逆汤。岂得无姜附。
若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
〔钱〕此承上文言。手足厥寒。脉细欲绝。固当以当归四逆治之矣。若其人平素。内有久寒者。而又为客寒所中。其涸阴冱寒。难于解散。故更加吴茱萸之性燥苦热。及生姜之辛热以泄之。而又以清酒。扶助其阳气。
流通其血脉也。
当归四逆加吴茱萸生姜汤方当归（三两） 芍药（二两炙○玉函。作三两。） 通草（二两○玉函。作三两。） 桂枝（三两去皮）
细辛（三两） 生姜（半斤切○千金翼作八两。方周钱鉴。作三两。） 大枣（二十五枚擘） 茱萸（二升○玉函。千金翼。作吴茱萸二两。方周钱鉴。作半斤。）
上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。温分五服。（【原注】一方。水酒各四升。○玉函。
千金翼。并用水酒各四升。）
〔柯〕此本是四逆。与吴茱萸相合。而为偶方也。吴茱萸。配附子。生姜佐干姜。久寒始去。
严氏济生方。通脉四逆汤。治霍乱多寒。肉冷脉绝。
即本方。加附子。
大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。（千金翼。无内字。又作若。）
〔鉴〕通身大汗出。热当去矣。热仍不去。而无他证。则为邪未尽而不解也。今大汗出热不去。而更见拘急肢疼。且下利厥逆而恶寒。是阳亡于表。寒盛于里也。故主四逆汤。温经以胜寒。回阳而敛汗也。〔汪〕内拘急。此寒气深入于里。寒主收引。当是腹以内拘急。
案方氏云。内拘急。四肢疼者。亡津液而骨气不利也。乃以内拘急。为手足拘急。然内字不妥帖。
大汗若大下利。而厥冷者。四逆汤主之。（玉函。千金翼。汗下。有出字。）
〔钱〕上条大汗出。而热不去。此条大汗出。而不言热。是无热矣。或曰。上文下利厥逆而恶寒。且多内拘急四肢疼之证。此条亦大下利厥冷。而不恶寒。其不言热。乃阳气犹未飞越于外。得毋较前为稍轻乎。曰无热则阳气更微。大下利则阴邪更盛。故亦以四逆汤主之。
案玉函经。此下有两条。曰表热里寒者。脉虽沉而迟。手足微厥。下利清谷。此里寒也。所以阴证亦有发热者。此表热也。曰表寒里热者。脉必滑。身厥舌干也。所以少阴恶寒而倦。此表寒也。时时自烦。不欲浓衣。此里热也。
病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。
（辨可吐篇。乍紧。作乍结。成本。玉函。心下。作心中。）
〔印〕曰病患者。非厥阴之为病。而亦非外受之寒邪也以手足厥冷。故列于厥阴篇中。〔鉴〕病患手足厥冷。若脉微而细。是寒虚也。寒虚者可温可补。今脉乍紧劲。是寒实也。寒实者。宜温宜吐也。时烦吐蛔。饥不能食。乃病在胃中也。今心中烦满。饥不能食。是病在胸中也。寒饮实邪。壅塞胸中。则胸中阳气。为邪所遏。不能外达四肢。是以手足厥冷。胸满而烦。饥不能食也。当吐之。宜瓜蒂散。涌其在上之邪。则满可消。
而厥可回矣。
伤寒厥而心下悸。宜先治水。当服茯苓甘草汤。却治其厥。不尔水渍入胃。必作利也。（成本。玉函。
悸下。有者字。玉函。作与。）
〔钱〕金匮云。水停心下。甚者则悸。太阳篇中。有饮水多者。心下必悸。此二语。虽皆仲景本文。然此条并不言饮水。盖以伤寒见厥。则阴寒在里。里寒则胃气不行。水液不布。必停蓄于心下。阻绝气道。所以筑筑然而悸动。故宜先治其水。当服茯苓甘草汤。以渗利之。然后却与治厥之药。不尔则水液既不流行。必渐渍入胃。寒厥之邪在里。胃阳不守。必下走而作利也。〔鉴〕伤寒太阳篇。
汗出表未和。小便不利。此条伤寒表未解。厥而心下悸。二证皆用茯苓甘草汤者。盖因二者见证虽不同。而里无热表未和。停水则同也。故一用之谐和营卫以利水。一用之解表通阳以利水。无不可也。此证虽不曰小便不利。而小便不利之意自在。若小便利。则水不停。则厥悸属阴寒矣。岂宜发表利水耶。〔汪〕郭雍云。以四逆汤治厥。
金鉴云。厥而心下悸者之下。当有以饮水多四字。若无此四字。乃阴盛之悸。非停水之悸矣。何以即知是水。而曰宜先治水耶。○案此说近是。汪氏周氏。以此条证。为热厥兼停水。误矣。
译〔钱〕手足厥冷。就是四逆。所以应当使用四逆汤。而脉细，似要断绝。这是阳气衰弱、血脉潜伏不显。所以加入当归。因此命名为当归四逆汤。不能因为方名虽然叫四逆。而方中却没有姜、附。就不知道靠什么来挽回阳气。因此不能没有疑问。恐怕是年代久远。篇文散失、遗亡。后来又被人传抄讹误。这些都无法确定。历来注释《伤寒论》的人。都只是委婉曲折地顺着文字解释。从来没有省察其中的道理。这与成氏顺着文字附会解释又有什么不同呢？〔柯〕这一条的证候属于里证。应当是四逆汤原方加当归。就像茯苓四逆汤的例子一样。如果反而用桂枝汤攻治表邪。就是错误。既然名叫四逆汤。怎么能没有姜、附呢？如果这个人体内有长期积寒。宜用当归四逆加吴茱萸生姜汤。〔钱〕这是承接上文说。手足厥冷。脉细，似要断绝。本来应当用当归四逆汤治疗。如果这个人平时。体内有长期积寒。又受到外来的寒邪侵袭。其阴寒凝滞、寒气深闭。难以疏解消散。所以另外加入性燥、味苦而热的吴茱萸。以及辛热的生姜来疏泄寒邪。又用清酒。扶助其阳气。使其血脉流通。当归四逆加吴茱萸生姜汤方：当归（三两），芍药（二两，炙）。○《玉函》。作三两。通草（二两）。○《玉函》。作三两。桂枝（三两，去皮）。细辛（三两），生姜（半斤，切片）。○《千金翼》作八两。《方周钱鉴》。作三两。大枣（二十五枚，掰开），吴茱萸（二升）。○《玉函》。《千金翼》。作吴茱萸二两。《方周钱鉴》。作半斤。以上九味。用水六升。清酒六升。混合后煎煮，取五升。去掉药渣。温服，分五次服用。（【原注】另一方。水和酒各四升。○《玉函》。《千金翼方》。并用水和酒各四升。〔柯氏〕这原本是四逆汤。与吴茱萸配合。组成偶方。吴茱萸。配伍附子。用生姜辅佐干姜。这样久积的寒邪才能祛除。严氏《济生方》。通脉四逆汤。用于治疗霍乱而寒邪偏盛。肌肉寒冷，脉搏沉伏不见。就是四逆汤原方。加上附子。大量出汗。发热仍不退。腹内拘挛急迫。四肢疼痛。又见腹泻、四肢厥冷，并且怕冷的。用四逆汤主治。（《千金翼方》。没有“内”字。又有版本作“若”。） 〔张氏《伤寒论全书》〕全身大量出汗。发热本应随之退去。但发热仍不退。却没有其他证候。这说明邪气尚未尽除，病情仍未解除。现在大量出汗而发热不退。并且又出现拘挛急迫、四肢疼痛。同时腹泻、四肢厥冷而怕冷。这是阳气在体表亡失。寒邪在体内盛行。所以用四逆汤主治。温暖经脉以制伏寒邪。回救阳气并收敛汗液。〔汪氏〕“内拘急”。这是寒气深入体内。寒邪的性质是使筋脉收缩拘急。应当是指腹部以内拘挛急迫。考察方氏说。“内拘急”。“四肢疼痛”。这是津液亏损，骨中之气运行不利。于是把“内拘急”。解释为手足拘挛急迫。然而“内”字并不妥当。大汗淋漓，或者大便泄泻。并且四肢厥冷的。用四逆汤主治。（《玉函经》。《千金翼方》。“汗下”。都有“出”字。） 〔钱氏〕上条说大量出汗。但发热不退。本条也说大量出汗。却没有说发热。这说明已经没有发热了。有人问。上文说腹泻、四肢厥冷而怕冷。并且多有腹内拘挛急迫、四肢疼痛等证候。本条也说大便泄泻、四肢厥冷。却没有说怕冷。也没有说发热。这难道不是因为阳气还没有向外散失。所以病情比前一条稍轻吗。回答说：没有发热，说明阳气更加微弱。大便泄泻，说明阴寒邪气更加旺盛。所以同样用四逆汤主治。考察《玉函经》。这里下面还有两条。一条说：表热里寒时。脉象虽然沉而迟缓。手足只是轻微厥冷。大便泄泻，排出未消化的谷物。这是里寒。阴证之所以也会发热。是因为这是表热。另一条说：表寒里热时。脉象一定滑利。身体厥冷，舌头干燥。少阴证之所以怕冷而困倦。这是表寒。但又时时自觉烦躁。不愿穿厚衣服。这是里热。病人手足厥冷。脉象有时紧。这是邪气结聚在胸中。心下胀满而烦躁。虽然饥饿却不能进食。病在胸中。应当用催吐法治疗。适宜使用瓜蒂散。（《辨可吐篇》。“乍紧”。有版本作“乍结”。成本作“乍紧”。《玉函经》。“心下”。作“心中”。） 〔印氏〕说：“病患者”这句话。所说的并不是厥阴经本身的病。也不是从外部感受寒邪所致；因为手足厥冷。所以把它列在厥阴篇中。〔张氏《伤寒论全书》〕病人手足厥冷。如果脉象微弱而细。这是寒虚证。寒虚证可以用温法，也可以用补法。现在脉象时而紧而有力。这是寒实证。寒实证。适宜用温法，也适宜用催吐法。时常烦躁并吐出蛔虫。虽然饥饿却不能进食。这是病在胃中。现在心中烦躁胀满。虽然饥饿却不能进食。这是病邪在胸中的缘故。寒饮之实邪 壅滞堵塞在胸中。这样，胸中的阳气 就被邪气阻遏，不能向外通达四肢，所以手足厥冷，胸中胀满而烦闷，虽感到饥饿却不能进食。应当用催吐法。适宜服用瓜蒂散。使上部的邪气涌吐出来，胸满就可以消除，厥冷也可以恢复。伤寒出现厥冷而心下悸动，应当先治疗水饮。应当服用茯苓甘草汤。然后再治疗厥冷。否则，水饮浸渍而进入胃中，必然会发生泄泻。（《成本》《玉函》“悸”字下面 有“者”字。《玉函》作“与”。） 〔钱〕《金匮》说：水饮停留在心下，病情严重时就会心悸。《太阳篇》中 有饮水过多的情况，心下必然悸动。这两句话 虽然都是仲景原文，然而本条并没有说饮水，大概是因为伤寒出现厥冷，就说明阴寒在里，里有寒，胃气运行不畅，水液不能输布，必然停积在心下，阻塞气机运行，所以出现阵阵的心悸。因此应当先治疗水饮，应当服用茯苓甘草汤，以渗利水饮。然后再给予治疗厥冷的药物。否则水液既然不能流通运行，必然逐渐浸渍进入胃中。寒厥之邪留在里，胃中的阳气不能固守，水液必然向下奔泄而形成泄泻。〔鉴〕《伤寒论·太阳篇》中说：出汗后表证尚未调和，小便不利。本条是伤寒表证尚未解除，出现厥冷而心下悸动。这两种证候都使用茯苓甘草汤，是因为两者虽然表现的症状不同，但里部没有热、表证尚未调和，以及水饮停留这一点是相同的。所以，一处用它来调和营卫、利水，另一处用它来解表通阳、利水，都是可以的。本证虽然没有说小便不利，但小便不利的含义自然包含在其中。如果小便通利，水饮就不会停留；那么厥冷和心悸就应当属于阴寒证。哪里还适宜用发汗解表、利水的方法呢？〔汪〕郭雍说：应当用四逆汤治疗厥冷。《医宗金鉴》说：“厥而心下悸者”这句话的“者”字下面，应当有“以饮水多”四个字。如果没有这四个字，就是阴寒盛所导致的心悸，而不是水饮停留所导致的心悸。怎么能立即知道这是水饮，并说应当先治疗水饮呢？○按：这种说法比较接近事实。汪氏、周氏 以本条的证候，作为热厥兼有水饮停留的证据，是错误的。
伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。喉咽不利。唾脓血。泄利不止者。为难治。
麻黄升麻汤主之。（玉函。无而字。喉咽。作咽喉。成本同。千金翼。无寸字。）
〔柯〕寸脉沉迟。气口脉平矣。下部脉不至。根本已绝矣。六腑气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。
利下不禁。喉咽不利。水谷之道绝矣。汁液不化。而成脓血。下濡而上逆。此为下厥上竭。阴阳离决之候。生气将绝于内也。麻黄升麻汤。其方味数多。而分两轻。重汗散而畏温补。乃后世粗工之伎。必非仲景方也。此证此脉。急用参附以回阳。尚恐不救。以治阳实之品治亡阳之证。是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死。是为可必。仍附其方。以俟识者。
麻黄升麻汤方麻黄（二两半去节） 升麻（一两一分） 当归（一两一分○玉函。升麻。当归。各一两六铢。千金翼同。） 知母（十八铢） 黄芩（十八铢） 葳蕤（十八铢一作菖蒲） 芍药（六铢） 天门冬（六铢去心○玉函。千金翼。作麦门冬。） 桂枝（六铢） 茯苓（六铢） 甘草（六铢炙） 石膏（六铢碎绵裹） 白术（六铢） 干姜（六铢）
上十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷令尽。汗出愈。
案此条。证方不对。注家皆以为阴阳错杂之证。回护调停。为之诠释。而柯氏断然为非仲景真方。可谓千古卓见矣。兹不敢繁引诸说云。○又案外台引短剧。载本方。方后云。此张仲景伤寒论方。
伤寒选录云。此药之大者。若瘟毒瘴利。表里不分。毒邪沉炽。或咳或脓或血者。宜前药。
伤寒四五日。腹中痛。若转气下趣少腹者。此欲自利也。（此。玉函。作为。趣。正脉本。作趋。诸本同。唯方本作趣。）
〔钱〕伤寒四五日。邪气入里。传阴之时也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太阴脾土病也。转气下趋少腹者。言寒邪盛。而胃阳不守。水谷不别。声响下奔。故为欲作自利也。〔周〕愚案腹中痛。又何以知是虚寒。
若火痛。必自下逆攻而上。若热痛。必胸结烦满而实。故下气转趋。知为寒欲利无疑也。
伤寒本自寒下。医复吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黄芩黄连人参汤主之。（复吐下之。
玉函。千金翼。全书。作复吐之。玉函。无若字。即吐。作即出者。千金翼。寒格上。有而字。）
〔王〕案本自寒下。恐是本自吐下。玩复字可见。盖胃寒则吐。下寒则利。胃寒者不宜吐。医反吐之。
则伤胃气。遂成寒格。下文文气不贯。当有阙文。
金鉴云。经论中。并无寒下之病。亦无寒下之文。玩本条下文。寒格更逆吐下。可知寒下之下字。当是格字。文义始属。注家皆释胃寒下利。不但文义不属。且与芩连之药不合。○案柯本。删更逆吐下四字。要之此条。必有误脱。
干姜黄芩黄连人参汤方干姜 黄芩 黄连 人参（各三两）
上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分温再服。
〔柯〕伤寒吐下后。食入口即吐。此寒邪格热于上焦也。虽不痞硬。而病本于心。故用泻心之半。调其寒热。以至和平。去生姜半夏者。心下无水气也。不用甘草大枣者。呕不宜甘也。〔鉴〕朝食暮吐。脾寒格也。
食入即吐。胃热格也。寒格。当以理中汤。温其太阴。加丁香降其寒逆。可也。热格。当用干姜人参安胃。黄连黄芩。降胃火也。
案金匮。食已即吐者。大黄甘草汤主之。金鉴注文。与此条意同。
保幼大全。四味人参汤。治伤寒脉迟。胃冷呕吐。（即本方）
下利有微热而渴。脉弱者。令自愈。（令。成本。作今。玉函无。）
〔程〕下利脉绝者死。脉实者亦死。必何如而脉与证合也。缘厥阴下利。为阴寒胜。微热而渴。则阳热复也。脉弱。知邪已退。而经气虚耳。故令自愈。〔钱〕脉弱者。方见其里气本然之虚。无热气太过。作痈脓便脓血。及喉痹口伤烂赤之变。故可不治。令其自愈也。若或治之。或反见偏胜耳。
案汪氏魏氏周氏。以此条证。为传经热利。误矣。
溯洄集云。六经病篇。必非叔和所能赞辞也。但厥阴经中下利呕哕诸条。却是叔和因其有厥逆而附。遂并无厥逆而同类者。亦附之耳。
下利脉数。有微热汗出。令自愈。设复紧为未解。（【原注】一云。设脉浮复紧。○千金翼。有。作若。
令。成本。作今。玉函。千金翼。作者。）
〔成〕下利。阴病也。脉数。阳脉也。阴病见阳脉者生。
微热汗出。阳气得通也。利必自愈。诸紧为寒。设复脉紧。阴气犹胜。故云未解。
下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。（玉函。若。作而。）
译伤寒六七天，大泻下以后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部的脉搏不能触及，咽喉不利，吐出脓血，泄泻不止的，属于难治之证。以麻黄升麻汤为主方治疗。（《玉函》没有“而”字；“喉咽” 作“咽喉”；《成本》相同；《千金翼》没有“寸”字。） 〔柯〕寸脉沉而迟，说明气口的脉象已经平弱。下部的脉搏不能触及，说明根本已经断绝。六腑之气在外部断绝时，表现为手足寒冷；五脏之气在内部断绝时，表现为泄泻不止。咽喉不利，说明水谷运行的通道已经阻绝。津液不能化生，反而形成脓血。下部受到濡润而上部发生逆乱，这叫作下厥上竭，是阴阳分离、决裂的征候，说明体内的生气将要断绝。麻黄升麻汤 这首方剂所用药味很多，但各药的剂量都很轻。重重发汗，使邪气散失，却害怕使用温补药。这是后世庸医粗浅的技法。一定不是仲景的方剂。对于这种证候和脉象，应当赶快使用人参、附子来挽回阳气。这样尚且担心不能救治。却用治疗阳气实盛的药物，来治疗阳气亡失的证候。这就如同手持兵器攻击，又往倒地的人身上加石头。难道还敢指望病人出汗后痊愈吗？最终会因汗液尽出而死亡。这是可以肯定的。现仍附上这个方剂，以等待有识之士来评定。麻黄升麻汤方：麻黄（二两半，去节）、升麻（一两一分）、当归（一两一分）。《玉函》记载：升麻，当归，各一两六铢。《千金翼》记载相同。知母（十八铢）、黄芩（十八铢）、葳蕤（十八铢，另一版本作菖蒲）、芍药（六铢）、天门冬（六铢，去心）。《玉函》记载：《千金翼》记载：作麦门冬。桂枝（六铢）、茯苓（六铢）、甘草（六铢，炙）、石膏（六铢，捣碎后用绵包裹）、白术（六铢）、干姜（六铢）。以上共十四味药。用水一斗。先煮麻黄，使水沸腾一两次。除去上面的浮沫。再放入其余各药。煎煮至剩下三升。去掉药渣。分作三次温服。每次间隔约为煮熟三斗米所需的时间，务必服完。出汗后即可痊愈。我考察这一条，证候与方剂并不相合。各家注释都认为这是阴阳错杂的证候，加以回护和调和，为它作解释。然而柯氏断然认定这不是仲景的真方，可以说是千古以来卓越的见解。这里不敢烦琐地引述各家的说法。又考察《外台》引用《短剧》的记载，其中载有这个方剂。方剂后面说：这是张仲景《伤寒论》中的方剂。《伤寒选录》说：这是药力很强的方剂。如果患瘟毒、瘴气或痢疾，表证和里证不能分辨，毒邪深入并且炽盛，有的咳嗽，有的吐脓，有的出血，适宜使用前面这个方剂。患伤寒四五天，腹中疼痛。如果转动的气向下趋入小腹，这是将要自行腹泻。（此 《玉函》记载：作“为”。“趣”。《正脉本》作“趋”。各版本相同。只有《方本》作“趣”。） 〔钱氏〕伤寒四五天，邪气进入里部，正是传入阴经的时候。腹中疼痛，这是寒邪进入里部，胃中寒冷，太阴脾土受病。转动的气向下趋入小腹，是说寒邪旺盛，而胃中阳气不能固守，水谷不能分清，肠鸣声向下奔走，所以说将要发生自行腹泻。〔周氏〕我认为，腹中疼痛，又怎么知道这是虚寒证呢？如果是火邪所致的疼痛，一定会由下部向上逆冲。如果是热邪所致的疼痛，胸中一定痞结，烦闷胀满而且坚实。所以气向下转而趋行，便可以毫无疑问地知道这是寒邪将要导致腹泻。伤寒本来就因寒邪而泄泻，医生又对他使用了催吐和泻下法。寒邪阻隔后，反而更加逆乱，又使用吐下法。如果食物一入口就吐出，以干姜黄芩黄连人参汤主治。“复吐下之”，《玉函》记载：《千金翼》《全书》作“复吐之”。《玉函》没有“若”字。“即吐”，作“即出者”。《千金翼》“寒格上” 有“而”字。） 〔王氏〕我考察“本自寒下”，恐怕应当是“本自吐下”。仔细玩味“复”字便可以看出。大概胃寒就会呕吐，下焦寒就会腹泻。胃寒的人不宜使用催吐法，医生却反而让他呕吐，于是损伤了胃气，最终形成寒邪阻隔。下文的文气不连贯，应当有缺失的文字。《医宗金鉴》说：在经典和医论中，并没有“寒下”这种病，也没有“寒下”这样的文字。仔细看本条下文，说“寒格更逆吐下”，就可以知道“寒下”的“下”字 这里应当是“格”字。这样文意才相合。各家注释都解释为胃寒所致的下利。不只是文意不相合。而且也与黄芩、黄连这些药物不相符。○按：柯氏版本。删去了“更逆吐下”四字。总之，这一条。一定有文字错讹或脱漏。干姜黄芩黄连人参汤方：干姜、黄芩、黄连、人参，各三两。以上四味药。用水六升。煎煮取二升。去掉药渣。分两次温服。〔柯〕伤寒误用吐法、下法之后。吃东西一入口就吐。这是寒邪把热邪阻隔在上焦。虽然没有出现痞满坚硬。但病根在心下。所以采用半个泻心汤类方的意思。调和其中的寒热。使之达到调和状态。去掉生姜、半夏。是因为心下没有水气。不用甘草、大枣。是因为呕吐不适宜使用甘味药。〔鉴〕早晨吃下去，晚上吐出来。这是脾寒阻隔。食物一吃进去就吐。这是胃热阻隔。对于寒邪阻隔。应当用理中汤。温暖太阴脾。再加丁香，以降逆散寒。这样就可以了。对于热邪阻隔。应当用干姜、人参来安和胃气。用黄连、黄芩。来清降胃火。按：《金匮要略》中。吃完东西立即呕吐的人。以大黄甘草汤主治。《金鉴》的注文。与这一条的意思相同。《保幼大全》中。有四味人参汤。用于治疗伤寒、脉象迟缓。以及胃寒呕吐。就是本方。腹泻而有微热、口渴。脉象微弱的人。会自行痊愈。“令”字。《成本》。作“今”字。《玉函》本没有这一字。〔程〕腹泻而脉象全无的人会死。脉象实的人也会死。究竟要怎样，脉象才能与证候相合呢？这是因为厥阴病的腹泻。是阴寒之邪占优势。出现微热和口渴。说明阳热之气正在恢复。脉象微弱。可知邪气已经退去。只是经气还虚弱罢了。所以会自行痊愈。〔钱〕脉象微弱的人。正好显示出里气本来就虚弱。并没有热气过盛。不会形成痈脓而排出脓血。也不会发生喉痹、口腔创伤溃烂发红等变证。所以可以不加治疗。任其自行痊愈。如果反而加以治疗。有时反而会使寒热出现偏盛。按：汪氏、魏氏、周氏。把这一条的证候。解释为传经热利。这是错误的。《溯洄集》说。“六经病”这一篇。一定不是叔和所能撰写的言辞。不过，厥阴经篇中关于下利、呕吐、呃逆的各条。却是叔和因为其中有厥逆证而附入的。于是连同那些没有厥逆、但属于同类的条文。也一并附在这里了。腹泻而脉象数促。有微热并且出汗。会自行痊愈。假如脉象又变得紧。那就是病邪尚未解除。〔原注〕一说。假如脉浮而又紧。○《千金翼》。有“有”字。作“若”字。“令”字。《成本》。作“今”字。《玉函》。《千金翼》。作“作者”二字。） 〔成〕腹泻。属于阴病。脉象数。属于阳脉。阴病出现阳脉，是有生机的表现。有微热并出汗。说明阳气已经得以通行。腹泻必然会自行痊愈。凡脉象紧，都是寒邪的表现。假如脉象又紧。说明阴气仍然占优势。所以说病邪尚未解除。腹泻。手脚厥冷。脉象不能触及的人。灸治后手脚仍不温暖。如果脉象仍未恢复。反而出现轻微喘息的，就会死亡。（《玉函》本。作“若”。（“而”字。）
〔钱〕阴寒下利。而手足厥冷。至于无脉。是真阳已竭。已成死证。故虽灸之。亦不温也。若脉不还。反见微喘。乃阳气已绝。其未尽之虚阳。随呼吸而上脱。其气有出无入。故似喘非喘而死矣。〔汪〕喘非灸所致。
阳气不因灸复。则绝证以次第而至。尚论篇云。孤阳随火气上逆而脱。误矣。此条。仲景不言当灸何穴。常器之云。当灸关元气海二穴。
少阴负趺阳者。为顺也。（原本。及千金翼。志聪本。锡驹本。接前条。今据成本。及玉函。分为别条）
〔钱〕少阴负趺阳句。疑有脱字。不然何至词不达义邪。前注。皆以少阴为水。趺阳为土。恐土不能制水。得以泛溢而为呕吐下利。予其权于土。土强则水有制。而平成可几。（案此喻注。盖本成注。方意亦同。）
愚恐犹未合于至理。夫少阴。肾也。水中有火。先天之阳也。趺阳。胃脉也。火生之土。后天之阳也。此承上文下利而言。凡少阴证中。诸阳虚阴盛之证。而至于下利及下利清谷之证。皆由寒邪太盛。非惟少阴命门。真火衰微。且火不能生土。中焦胃脘之阳不守。故亦败泄而为下利。少阴脉虽微细欲绝。而为阴寒所胜。则为少阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损。则是先天之阳。虽为寒邪之所郁伏。而后天胃脘之阳尚在。为真阳犹未磨灭。所谓有胃气者生。故为顺也。若趺阳亦负。则为无胃气而死矣。
案此条未妥贴。钱注稍觉稳当。柯氏删之。盖有所见也。
下利寸脉反浮数。尺中自涩者。必清脓血。
〔成〕下利者。脉当沉而迟。反浮数者。里有热也。涩为无血。尺中自涩者。肠胃血散也。随利下必便脓血。清与圊通。脉经曰。清者。厕也。（案脉经。引四时经注。）
〔汪〕热利而得数脉。非反也。得浮脉则为反矣。兹者寸反浮数。此在里之邪热。不少敛也。尺中涩者。阴虚也。阳邪乘阴分之虚。则其血必瘀。而为脓血。常器之云。宜桃花汤。误矣。愚意云。宜以仲景黄芩汤代之。
案柯氏以此条。属白头翁汤部。似是。王云。黄连阿胶汤。亦得。
下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。（表上。玉函。有其字。）
〔成〕下利者。脾胃虚也。胃为津液之主。发汗亡津液。则胃气愈虚。必胀满。〔程〕下利清谷。此为里虚。反攻其表。则汗出而阳从外泄。浊阴得内填。胀满所由来也。汗剂所以发邪阳之在表也。表若无邪。必拔及里阳而外泄。遂生内寒。〔汪〕郭白云云。宜通脉四逆汤。
下利脉沉弦者。下重也。脉大者为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。（也字。玉函无。千金翼。作其。）
〔汪〕此辨热利之脉也。脉沉弦者。沉主里。弦主急。故为里急后重。如滞下之证也。脉大者。邪热甚也。经云。大则病进。故为利未止也。脉微弱数者。此阳邪之热已退。真阴之气将复。故为利自止也。下利一候。大忌发热。兹者脉微弱而带数。所存邪气有限。故虽发热。不至死耳。〔鉴〕由此可知滞下脉大。身热者必死也。〔舒〕按厥阴下利。法当分辨阴阳。确有所据。对证用药。无不立应。但言脉者。玄渺难凭。吾不敢从。
下利脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴阳。下虚故也。
〔汪〕下利脉沉而迟。里寒也。所下者清谷。里寒甚也。面少赤。身微热。下焦虚寒。无根失守之火。
浮于上越于表也。以少赤微热之故。其人阳气虽虚。犹能与阴寒相争。必作郁冒汗出而解。郁冒者。头目之际。
郁然昏冒。乃真阳之气。能胜寒邪。里阳回而表和顺。故能解也。病患必微厥者。此指未汗出郁冒之时而言。
面戴阳系下虚。此申言面少赤之故。下虚。即下焦元气虚。按仲景。虽云汗出而解。然于未解之时。当用何药。
郭白云云。不解。宜通脉四逆汤。〔张〕太阳阳明并病。面色缘缘正赤者。为阳气怫郁。宜解其表。此下利脉沉迟。而面见少赤。身见微热。乃阴寒格阳于外。则外微热。格阳于上。则面少赤。仲景以为下虚者。谓下无其阳。而反在外在上。故云虚也。虚阳至于外越上出。危候已彰。或其人阳尚有根。或用温药。以胜阴助阳。
阳得复反而与阴争。瘥可恃以无恐。盖阳返虽阴不能格。然阴尚盛。亦未肯降。必郁冒少顷。然后阳胜而阴出为汗。邪从外解。自不下利矣。
伤寒绪论云。戴阳者。面赤如微酣之状。阴证冷极。发躁面赤。脉沉细。为浮火上冲。水极似火也。凡下元虚惫之人。阳浮于上。与在表之邪相合。则为戴阳。阳已戴于头面。而不知者。更行发散。则孤阳飞越。
危殆立至矣。大抵阳邪在表之怫郁。必面合赤色。而手足自温。若阴证。虚阳上泛而戴阳。面虽赤足胫必冷。
不可但见面赤。便以为热也。
译〔钱氏〕阴寒导致泄泻。并且手足厥冷。以至于脉搏全无。这是真阳已经耗竭。已经成为死证。所以即使给他施灸。也不能使身体温暖。如果脉搏没有恢复。反而出现轻微喘息。就是阳气已经断绝。那尚未完全耗尽的虚阳。随着呼吸向上脱离。气息只有呼出而没有吸入。所以看似喘息而实际上并非真正的喘息，最终会死亡。〔汪氏〕喘息并不是施灸造成的。阳气没有因施灸而恢复。那么绝证就会依次出现。《尚论篇》说。孤立的阳气随着火气向上逆行而脱离。这是错误的。这一条。仲景没有说应当灸哪些穴位。常器之说。应当灸关元、气海二穴。少阴脉弱于趺阳脉的。就是顺证。（原书。以及《千金翼》。志聪本。锡驹本。都接在前一条之后。现在依据成本。以及《玉函》。分为另列的一条。） 〔钱氏〕“少阴负趺阳”这句话。怀疑有脱漏的文字。否则怎么会文辞不能表达意义呢？前面的注释。都把少阴看作水。把趺阳看作土。恐怕是土不能制约水。使水得以泛滥而形成呕吐、泄泻。把制约水的权力交给土。土气强盛，水就受到制约。这样达到平和安定就有希望了。（按：这段比喻性的注释。大概本于成氏注。方剂的意思也相同。） 我恐怕这仍然不符合最高的道理。少阴。就是肾。水中包含着火。这是先天的阳气。趺阳。是胃的脉。是由火所生的土。是后天的阳气。这是承接上文关于泄泻的话来说的。凡是少阴证中。各种阳虚阴盛的证候。发展到泄泻以及泄泻而排出未消化食物的证候。都是由于寒邪过于旺盛。不仅少阴命门。真火衰弱。而且火也不能生土。中焦胃脘的阳气不能固守。所以也会败坏失守而形成泄泻。少阴脉虽然微弱细小，似乎将要断绝。但它被阴寒之邪所胜。这就叫少阴的真阳处于劣势。如果趺阳脉还没有亏损。这说明先天的阳气。虽然被寒邪郁闭潜伏。但后天胃脘的阳气仍然存在。说明真阳还没有消失。这就是所谓有胃气便能生存。所以属于顺证。如果趺阳脉也处于劣势。就是没有胃气，因而会死亡。按：这一条说得不够妥当。钱氏的注释稍微显得稳妥一些。柯氏删去了这一条。大概是因为他有所见解。泄泻时寸脉反而浮而数。尺中脉自行涩滞的。一定会排出脓血。〔成氏〕泄泻时。脉象应当沉而迟。反而浮而数的。说明里有热邪。涩脉表示血少。尺中脉自行涩滞的。说明肠胃中的血已经离散。随着泄泻排出，必定会有脓血。“清”与“圊”相通。《脉经》说。“清”字。就是厕所。（按：《脉经》。引用了《四时经》的注释。） 〔汪氏〕热邪导致泄泻而出现数脉。这并不算反常。出现浮脉才算反常。现在寸脉反而浮数。这是在里的邪热。一点也没有收敛。尺中脉涩滞。说明阴分亏虚。阳邪乘着阴分亏虚。那么其中的血必定会瘀滞。从而形成脓血。常器之说。适宜用桃花汤。这是错误的。我的意见是。应当用仲景的黄芩汤来代替它。按：柯氏认为这一条 应归在白头翁汤一节。看来是这样的。王氏说：用黄连阿胶汤，也是可以的。泄泻而排出未消化的食物，不可发汗攻表。否则出汗后必然会出现胀满。（“表”字在上。《玉函》有这个字。） 成氏说：泄泻，是脾胃虚弱。胃是津液的主管，发汗会损失津液，这样胃气就更加虚弱，必然会胀满。程氏说：泄泻而排出未消化的食物，这是里虚，却反而攻发其表，就会出汗，阳气也随之从体外泄出。浊阴便得以内盛，胀满就是由此产生的。发汗药是用来发散在表的邪阳的。如果表部本来没有邪气，必然会连里部的阳气也一并牵引出来，使其向外泄散，于是便产生内寒。汪氏说：郭白云说：适宜用通脉四逆汤。泄泻而脉象沉弦，说明有里急后重。脉大，说明泄泻尚未停止。脉微弱而数，说明泄泻将要自行停止。即使发热，也不会死亡。（“也”字，《玉函》中没有。《千金翼》作“其”。） 汪氏说：这是辨别热性泄泻脉象的内容。脉沉弦，沉脉主里证，弦脉主拘急，所以表现为里急后重，就像滞下的证候一样。脉大，说明邪热很重。医经说：脉大，表示病势在进展。所以说明泄泻还没有停止。脉微弱而数，说明阳邪所化的热已经退去，真阴之气将要恢复，所以说明泄泻会自行停止。在泄泻的各种征候中，最忌讳发热。这里脉象微弱而略带数，体内残存的邪气有限，所以即使发热，也不至于死亡罢了。鉴氏说：由此可以知道，滞下而脉大，并且身体发热的，必然会死亡。舒氏按语说：关于厥阴病泄泻，按理应当辨别阴阳，这确实有依据。根据证候用药，没有不立即见效的。但如果只谈脉象，说法玄妙难以凭信，我不敢依从。泄泻而脉沉迟，患者面色略微发红，身体有轻微发热，泄泻而排出未消化的食物，必然会出现郁冒，出汗后病就会缓解。患者必然会有轻微厥冷。之所以这样，是因为面部出现戴阳，这是下部虚弱的缘故。汪氏说：泄泻而脉沉迟，说明里有寒。排出的是未消化的食物，说明里寒很重。面色略红，身体微微发热，这是下焦虚寒，无根而失去约束的火，浮越到上部并外越于表的表现。正因为面色略红、身体微热，患者的阳气虽然虚弱，却还能够与阴寒相争，所以必然出现郁冒，出汗后病就会缓解。所谓郁冒，就是头部和眼目之间，感到郁闷昏沉。这是由于真阳之气 能够胜过寒邪，里部阳气恢复，表部也趋于调和，所以病能够缓解。患者必然有轻微厥冷，这是指尚未出汗、出现郁冒的时候说的。面部出现戴阳，是由于下部虚弱，这是进一步说明面色略红的原因。所谓下虚，就是下焦元气虚弱。按仲景的说法，虽然说出汗后病会缓解，但在尚未缓解的时候，应当用什么药呢？郭白云说：如果病不缓解，适宜用通脉四逆汤。张氏说：太阳、阳明合并发病，面色一片通红，是阳气郁滞不畅，适宜解除表邪。这里所说的泄泻而脉沉迟，却面色略微发红，身体略有发热。这是阴寒之邪把阳气格拒在体外。所以体表会有轻微发热。阴寒之邪把阳气格拒在上部。所以面色会稍微发红。仲景认为这是下焦虚弱。意思是下部没有阳气。阳气反而到了体外和上部。所以说这是虚证。虚浮的阳气已经到了体外，并向上越出。危险的征象已经明显表现出来了。有的人阳气还没有完全失去根基。有的人则可以使用温热药。用以压制阴寒、扶助阳气。阳气恢复后回到体内，便会与阴寒相争。病情能够痊愈，就可以据此不必恐惧。这是因为阳气返回后，阴寒虽然不能再把它格拒出去。但阴寒之邪仍然很盛。也还不肯下降。患者必定会有片刻的昏闷、头昏。然后阳气胜过阴寒，阴寒便化为汗排出。邪气从体表得到解除。自然也就不会再发生下利了。《伤寒绪论》说：所谓戴阳，就是面色发红，像微微喝醉酒时的样子。阴证到了寒冷极盛的时候，会出现烦躁、面色发红。脉象沉而细。这是浮越的虚火向上冲逆。是水寒到了极点，反而表现得像火一样。凡是下元虚弱疲惫的人，阳气浮越在上部，又与在体表的邪气相合，就会形成戴阳。阳气已经浮越到头面部，却不了解这一点，反而继续使用发散法，就会使孤浮的阳气飞散外越，危险很快就会到来。大体说来，阳邪郁滞在体表，面部必然呈现红色，但手脚会自然温暖。如果属于阴证，是虚浮的阳气向上泛越而形成戴阳，虽然面色发红，脚和小腿却一定发冷。不能只看到面色发红，就认为这是热证。
下利脉数而渴者。今自愈。设不瘥。必清脓血。以有热故也。（玉函。千金翼。脉下。有反字。今。全书。作令。程本魏本同。）
〔周〕下利脉数而渴。邪虽未尽。而数为热征。则亦阳气自复之候。而无利久入阴之虞。亦可自愈。而不愈者必热势向盛。此不但利不止。而必至圊脓血耳。以此推之。则其脉必数而有力者也〔汪〕此条。仲景无治法。补亡论。常器之云。可黄芩汤。〔王〕黄连汤。
金匮直解云。脉数而渴。则寒邪去。而利当止。经曰。若脉数不解。而下不止。必挟热而便脓血。此有热陷于下焦。使血流腐而为脓也。
下利后脉绝。手足厥冷。 时脉还。手足温者生。脉不还者死。（玉函。脉上。有其字。无冷字。生下。
无脉字。不还下。有不温二字。千金同。）
〔成〕 时。周时也。〔钱〕寒邪下利。而六脉已绝。手足厥冷。万无更生之理。而仲景犹云周时脉还。
手足温者生。何也。夫利有新久。若久利脉绝。而至手足厥冷。则阳气以渐而虚。直至水穷山尽。阳气磨灭殆尽。脉气方绝。岂有复还之时。惟暴注下泄。忽得之骤利。而厥冷脉绝者。则真阳未至陟绝。一时为暴寒所中。
致厥利脉伏。真阳未至陟绝。故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴。非久利也。故云 时脉还。手足温者生。若脉不见还。是孤阳已绝而死也。〔柯〕此不呕不烦。不须反佐。而服白通。外灸少阴及丹田气海。或可救于万一。
伤寒下利。日十余行。脉反实者死。（千金翼。脉上。有其人二字。）
〔成〕下利者。里虚也。脉当微弱反实者。病胜脏也。故死。难经曰。脉不应病。病不应脉。是为死病。
〔钱〕所谓实者。乃阴寒下利。真阳已败。中气已伤。胃阳绝而真脏脉现也。〔印〕以上十章。论下利有表里阴阳。寒热气血。邪正虚实。而为审辨之法。故不立方。
案汪氏以此条证。为热利之死证。恐不然也。
下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。
〔锡〕夫谷入于胃。藉中土之气。变化而黄。以成糟粕。
犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴。则阴寒气甚。谷虽入胃。不能变化其精微。蒸津液而泌糟粕。清浊不分。完谷而出。故下利清谷也。在少阴则下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。在厥阴则下利清谷。里寒外热。汗出而厥。俱宜通脉四逆汤。启生阳之气。而通心主之脉也。〔汪〕下利清谷。为里寒也。外热为身微热。兼之汗出。此真阳之气。外走而欲脱也。前条汗出为欲解。此条汗出而反厥。乃阳气大虚也。与通脉四逆汤。以温经固表。通内外阳气。
案吴人驹云。有协热下利者。亦完谷不化。乃邪热不杀谷。其别在脉之阴阳虚实之不同。今验之。小儿此最多。
热利下重者。白头翁汤主之。
〔鉴〕热利下重。乃火郁湿蒸。秽气奔逼广肠。魄门重滞而难出。即内经所云。暴注下迫者。是也。
金匮直解云。热利下重。则热客于肠胃。非寒不足以除热。非苦不足以坚下焦。故加一热字。别以上之寒利。
白头翁汤方白头翁（二两○金匮。全书。方。魏。钱。鉴。并作三两。） 黄柏（三两） 黄连（三两） 秦皮（三两）
上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服一升。不愈更服一升。
〔鉴〕白头翁。神农本经。言其能逐血止腹痛。陶弘景谓其能止毒痢。故以治厥阴热痢。黄连苦寒。能清湿热。浓肠胃。黄柏泻下焦之火。秦皮亦属苦寒。治下痢崩带。取其收涩也。
下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。（成本。脱二宜字。）
〔喻〕此与太阳中篇。下利身疼。用先里后表之法大同。彼因误下。而致下利。此因下利。而致腹胀。总以温里为急者。见 曰消之义也。身疼痛有里有表。必清便已调。其痛仍不减。方属于表。太阳条中已悉。故此不赘。
下利欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。（以。玉函。千金翼。作为。无故字。）
〔钱〕此又申上文热利之见证。以证其为果有热者。必若此治法也。夫渴与不渴。乃有热无热之大分别也。
里无热邪。口必不渴。设或口干。乃下焦无火。气液不得蒸腾。致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮。若胃果热燥。自当渴欲饮水。此必然之理也。宁有里无热邪。而能饮水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又设此条。以晓之曰。下利渴欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。
下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。（千金翼。利下有而字。者。作为。无也字。）
译下利而脉数、口渴的，现在可以自行痊愈。假如没有痊愈，大便必定会排出脓血。这是因为体内有热。（《玉函》、《千金翼》在“脉”字下面，有“下”字，“下”字后另有“反”字。今本《伤寒论辑义》，全书，作“令”字。程本、魏本相同。） 下利而脉数、口渴。邪气虽然还没有完全除尽，但脉数是有热的征象，这也是阳气自行恢复的征候，没有下利日久、病邪深入阴分的忧患，所以也可以自行痊愈。不能痊愈的，必定是热势逐渐旺盛。这样不只是下利不止，还必定会发展为大便排出脓血。由此推断，那么他的脉一定数而有力。〔汪氏说：〕这条，仲景没有提出治法。《补亡论》中，常器之说：可以用黄芩汤。〔王氏说：〕黄连汤。《金匮直解》说：脉数而口渴，说明寒邪已经离去，下利应当停止。医经说：如果脉数不退，而下利也不停止，必定是夹有热邪，因而大便带脓血。这是因为热邪陷入下焦，使血液流动受损、腐败而形成脓。下利之后脉象消失，手脚厥冷，过一段时间脉象又恢复，手脚温暖的，可以活下来；脉象不能恢复的，会死亡。（《玉函》中，“脉”字上面，有“其”字；没有“冷”字。“生”字下面，没有“脉”字；“不还”下面，有“不温”二字。《千金》与此相同。） 〔成氏说：〕“时”，就是一个周时。〔钱氏说：〕寒邪导致的下利，如果六部脉已经都消失，手脚又厥冷，绝无再生的道理。可是仲景还说，经过一个周时脉象恢复，手脚温暖的可以活下来。这是为什么呢？下利有新近发生和日久不愈的区别。如果是久利，脉象消失，并且发展到手脚厥冷，那么阳气就会逐渐虚弱，一直到了山穷水尽的地步，阳气几乎消耗殆尽，脉气才会完全断绝，哪里还会有恢复的时候呢？只有突然猛烈地泄泻，由于骤然发生剧烈下利，而出现手脚厥冷、脉象消失的，这说明真阳尚未完全衰竭。只是突然一时受到寒邪侵袭。因而出现四肢厥冷、腹泻，脉象沉伏不见。真阳尚未完全衰竭。所以阳气还有恢复的可能。这一条说的是寒邪侵入厥阴。并不是长期腹泻。所以说，过一段时间脉象会恢复。手足转温的，就能生存。如果脉象始终不恢复，就是孤阳已经断绝，因而死亡。〔柯〕这种情况既不呕吐，也不烦躁。不需要采用反佐法。服用白通汤即可。体外还可以灸少阴经，以及丹田、气海穴。或许还可以挽救于万一。伤寒病出现腹泻，一天腹泻十多次，脉象反而坚实的，会死亡。（《千金翼方》。脉文上，有“其人”二字。） 〔成〕腹泻，说明里气虚弱。脉象本应微弱，反而坚实，这是病邪胜过脏气。所以会死亡。《难经》说：脉象与病情不相应，病情与脉象也不相应，这就叫死证。〔钱〕这里所说的“实”，是阴寒所致的腹泻，真阳已经衰败，中焦之气也已经受伤，胃中阳气断绝，因而显现出真脏脉。〔印〕以上十章，论述腹泻所涉及的表里、阴阳，寒热、气血，邪正、虚实，并说明审察辨别的方法。所以没有列出方剂。按：汪氏把这一条的证候，看作热利中的死证，恐怕并不是这样。泻下的是未消化的谷物，里有寒邪而外表发热，并且出汗、四肢厥冷的，用通脉四逆汤主治。〔锡〕食物进入胃中，凭借中焦脾土之气，运化后变成黄色，从而形成糟粕。这与食物借助心气化赤而成为血液的道理相同。如果寒邪伤及厥阴、少阴这两个阴经，阴寒之气就会很盛。食物虽然进入胃中，却不能将其精微物质运化出来，也不能蒸化津液、分泌糟粕，清浊之物不能分开。于是整粒谷物就排出来。所以称为腹泻而排出未消化的谷物。病在少阴时，就会腹泻并排出未消化的谷物。里有寒邪，外表发热，手足厥冷、逆冷，脉象微弱，似乎将要断绝，身体反而不怕冷。病在厥阴时，也会腹泻并排出未消化的谷物。里有寒邪，外表发热，并且出汗、四肢厥冷。这两种情况都适合用通脉四逆汤。以启动阳气的生发，并疏通心所主的脉道。〔汪〕腹泻而排出未消化的谷物，说明里有寒邪。所谓外热，是身体有轻微发热，又兼有出汗。这是体内真阳之气，向外散走、将要脱失的表现。前一条出汗，是病邪将要解除；这一条却出汗而反见四肢厥冷，这是阳气极度虚弱。应给予通脉四逆汤，用来温暖经脉、固护肌表，使内外阳气得以贯通。按：吴人驹说：有一种夹杂热邪的腹泻，也会排出未消化的谷物。这是邪热不能腐熟谷物所致。二者的区别，在于脉象阴阳、虚实有所不同。如今以实际情况验证，这种情况在小儿中最为多见。热邪所致的腹泻，并有里急后重的，用白头翁汤主治。〔鉴〕热邪所致的腹泻而里急后重，是火邪郁积、湿气蒸腾，秽浊之气向大肠奔迫，肛门滞重，排便困难。这就是《内经》所说的，突然大量泄泻并有下迫感，的情况。《金匮直解》说：热邪所致的腹泻而里急后重，是热邪停留在肠胃，若不是用寒凉药，就不足以清除热邪；若不是用苦味药，就不足以使下焦坚固；所以特意加上“热”字，以区别于上文所说的寒利。白头翁汤方：白头翁（二两 ○《金匮》。全书。方。魏。钱。鉴。都作三两。） 黄柏（三两）、黄连（三两）、秦皮（三两）。以上四味药，加水七升，煎煮取二升。去掉药渣。温服一升。如果没有痊愈，再服一升。〔鉴〕白头翁。《神农本经》。书中说它能够驱逐瘀血、止腹痛。陶弘景说它能够止治毒痢。所以用它治疗厥阴热痢。黄连味苦，性寒。能够清除湿热。使肠胃坚厚。黄柏能够泻去下焦的火。秦皮也属于味苦、性寒之品。用于治疗下痢、崩漏和带下。取的是它收敛固涩的作用。下痢，腹部胀满。身体疼痛的。应先温暖内里。然后再攻治表邪。温里宜用四逆汤。攻表宜用桂枝汤。（成本。删去了两个“宜”字。） 〔喻〕这与《太阳篇》中部的内容相同。下痢而身体疼痛。所采用的先治里、后治表的方法大致相同。彼处是因为误用下法。从而导致下痢。这里是因为下痢。从而导致腹部胀满。总之都以温里为当务之急。见“曰消”之义。身体疼痛，既可能属于里证，也可能属于表证。必须等到大便已经恢复正常。而疼痛仍然没有减轻。才属于表证。《太阳篇》的条文中已经详细说明了。所以这里不再赘述。下痢而想喝水的。是因为体内有热。用白头翁汤主治。（“以”字。《玉函》。《千金翼》。都作“为”。没有“故”字。） 〔钱〕这又补充说明了上文热痢的表现。用来证明确实有热时。必定应当采用这样的治疗方法。口渴与不渴。正是判断有热、无热的重大区别。体内没有热邪。口中一定不会渴。假如只是口干。那是因为下焦没有火。气和津液不能蒸腾运行。所以口中没有津液罢了。然而即使口渴，也不能大量饮水。如果胃中确实有热而且燥。自然应当口渴并想喝水。这是必然的道理。哪里会有体内没有热邪。却能够饮水的情况呢？仲景担心人们不能辨别这一点。所以又设立这一条文。来说明这一点，说道：下痢而口渴、想喝水的。是因为体内有热。用白头翁汤主治。下痢而出现谵语的。体内有燥屎。宜用小承气汤。（《千金翼》。“利下”之下有“而”字。“者”字。作“为”。没有“也”字。）
〔鉴〕下利里虚。谵语里实。若脉滑大。证兼里急。知其中必有宿食也。其下利之物。又必稠粘臭秽。知热与宿食。合而为之也。此可决其有燥屎也。宜以小承气汤下之。于此推之。可知燥屎不在大便硬与不硬。而在里之急与不急。便之臭与不臭也。〔汪〕下利者。肠胃之疾也。若谵语则胃家实。与厥阴无与。乃肠中有燥屎。不得下也。治宜小承气汤者。此半利半结。只须缓以攻之也。或问。既下利矣。则热气得以下泄。何由而致谵语有燥屎也。答曰。此系阳明腑实。大热之证。胃中糟粕。为邪所壅。留着于内。其未成硬者。或时得下。
其已成硬者。终不得出。则燥屎为下利之根。燥屎不得出。则邪热上乘于心。所以谵语。要之此证须以手按脐腹。当必坚痛。方为有燥屎之征。
案少阴篇云。少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。急下之。宜大承气汤。辨可下编云。
下利心下硬者。急下之。宜大承气汤。下利脉迟而滑者。内实也。宜大承气汤。下利不欲食者。有宿食故也。
当下之。宜大承气汤。并与此条证同。
下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。
〔方〕更烦。言本有烦。不为利除。而转甚也。〔柯〕虚烦。对实热而言。是空虚之虚。不是虚弱之虚。
〔鉴〕林澜曰。此利后余热之证也。曰下利后。而利止者。必非虚寒之烦。乃热遗于胸中也。按之心下濡。虽热而非实热。故用此以清其虚烦。
呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。
〔鉴〕心烦而呕者。内热之呕也渴而饮水呕者。停水之呕也。今呕而有脓者。此必内有痈脓。故曰不可治。
但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽。欲去而呕。故不当治。若治其呕。反逆其机。热邪内壅。阻其出路。使无所泄。必致他变。故不可治呕。脓尽则热随脓去。而呕自止矣。郑重光曰。邪热上逆。结为内痈。肺胃之痈是也。
呕而脉弱。小便复利。身有微热见厥者。难治。四逆汤主之。
〔成〕呕而脉弱。为邪气传里。呕则气上逆。而小盒饭不利。小便复利者。里虚也。身有微热见厥者。阴胜阳也。为难治。与四逆汤。温里助阳。〔汪〕案诸条厥利证。皆大便利。此条以呕为主病。独小便利而见厥。
前后不能关锁。用四逆汤。以附子散寒下逆气。助命门之火。上以除呕。下以止小便。外以回厥逆也。
干呕吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。（沫下。玉函。千金翼。有而复二字。方本。喻本。脱头痛字。）
〔张〕凡用吴茱萸汤有三证。一为阳明食谷欲呕。一为少阴吐利。手足厥冷。烦躁欲死。此则干呕吐涎沫头痛。经络证候各殊。而治则一者。总之下焦浊阴之气。上乘于胸中清阳之界。真气反郁在下。不得安其本位。有时欲上不能。但冲动浊气。所以干呕吐涎沫也。头痛者。厥阴之经。与督脉会于巅也。食谷欲呕者。浊气在上也。吐利者。清气在下也。手足厥冷者。阴寒内盛也。烦躁欲死者。虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤。以茱萸专主开豁胸中逆气。兼人参姜枣。以助胃中之清阳。共襄祛浊之功。由是清阳得以上升。而浊阴自必下降矣。
〔锡〕成氏云。呕者。有声者也。吐者。吐出其物也。故有干呕而无干吐。今干呕吐涎沫者。涎沫随呕而吐出也。〔钱〕涎沫者。粘饮白沫也。
案柯氏云。干呕吐涎。是二证不是并见。可谓执拘矣。舒氏云。此条多一干字。既吐涎沫。何为干呕。当是呕吐涎沫。盖为阴邪协肝气上逆。则呕吐涎沫。此与柯说同。
金匮要略。呕而胸满者。茱萸汤主之。
呕而发热者。小柴胡汤主之。
〔成〕经曰。呕而发热者。柴胡证具。〔钱〕邪在厥阴。惟恐其厥逆下利。若见呕而发热。是厥阴与少阳。脏腑相连。乃脏邪还腑。自阴出阳。无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之。而以小柴胡汤。和解其半表半里之邪也。
伤寒大吐大下之极虚。复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。以发其汗。因得哕。所以然者。胃中寒冷故也。（成本。玉函。极汗下。有出字。其人上。有以字。）
〔钱〕伤寒而大吐大下。则胃中阳气极虚矣。复极汗出者。非又汗之而极出也。因大吐大下之后。真阳已虚。
卫外之阳。
不能固密。所以复极汗出。乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义。以其人外气怫郁。本是虚阳外越。疑是表邪未解。复与之暖水。以发其汗。因而得哕。哕者。呃逆也。其所以哕者。盖因吐下后。阳气极虚。胃中寒冷。不能营运其水耳。水壅胃中。中气遏绝。气逆而作呃逆也。治法当拟用五苓散。理中汤。甚者四逆汤可耳。
宗印云。此章。与辨脉篇之医不知。而反饮冷水。令大汗出。水得寒气。冷必相搏。其人即KT 。大意相同。程云。点出胃中寒冷字。是亦吴茱萸汤之治也。汪云。理中汤亦可借用之。
活人书云。橘皮干姜汤。羌活附子散。半夏生姜汤。退阴散。
译〔鉴〕下痢属于里虚。谵语则属于里实。如果脉象滑而大。同时又有里急的表现。就知道其中一定有积存未消的食物。其排出的下痢之物。又一定稠厚黏腻而且臭秽。由此可知热邪与积食。合在一起形成了这种病证。这样就可以断定其中有燥屎。宜用小承气汤攻下。由此推论。可以知道，燥屎不在于大便坚硬还是不坚硬。而在于腹内是否拘急。以及大便是否臭秽。〔汪〕下痢。是肠胃的疾病。如果出现谵语，就是胃腑实证。与厥阴没有关系。而是肠中有燥屎。不能排下来。治疗宜用小承气汤。这是下痢与便结各占一半的情况。只需缓和地加以攻下即可。有人问道：既然已经下痢了。那么热气就能够向下排泄。怎么还会导致谵语并有燥屎呢？回答说：这是阳明腑实证。属于大热之证。胃中的食物糟粕。被邪气阻塞。停留在里面。其中尚未变硬的部分。有时还能排下来。已经变硬的部分。始终不能排出。因此燥屎成为下痢的根源。燥屎不能排出。邪热就向上侵扰心神。这就是出现谵语的原因。总之，这种证候必须用手按压脐部和腹部。腹部一定会坚硬疼痛。这才是有燥屎的征象。按《少阴篇》说：少阴病，泻下的全是清水，面色纯青，心窝部一定疼痛，口中干燥的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。《辨可下篇》说：泻利而心窝部坚硬的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。泻利而脉象迟缓、滑利的，说明里有实邪，适宜用大承气汤。泻利而不想吃东西的，是因为有积存的食物，应当攻下，适宜用大承气汤。这些情况都与本条的证候相同。泻利以后反而更加烦躁，按压心窝部感到柔软的，属于虚烦，适宜用栀子豉汤。〔方〕“更加烦躁”，是说原本就有烦躁，并没有因泻利而消除，反而变得更加严重。〔柯〕所谓虚烦，是相对于实热而言的，指空虚之“虚”，不是虚弱之“虚”。〔鉴〕林澜说：这是泻利以后余热未尽的证候。说是泻利以后，而泻利已经停止，就一定不是虚寒所致的烦躁，而是热邪留在胸中。按压心窝部感到柔软，虽然有热，却不是实热，所以用此方清除虚烦。经常呕吐而体内有痈脓的，不可以治疗呕吐，脓液排尽后自然会痊愈。〔鉴〕心中烦躁而呕吐，是体内有热所致的呕吐；口渴而饮水后呕吐，是水饮停留所致的呕吐。现在出现呕吐并夹有脓液，这必定是体内有痈脓。所以说不可以治疗呕吐，只需等待脓液吐尽，便会自然痊愈。因为痈脓腐败污秽，身体想把它排出，所以发生呕吐，因此不应当治疗呕吐。如果治疗呕吐，反而会违背身体排邪的机理，使热邪壅滞在体内，阻塞它排出的道路。使它无处泄出，必然会导致其他变证。所以不可以治疗呕吐。脓液排尽后，热邪也会随着脓液排出，呕吐自然就会停止。郑重光说：邪热向上逆行，凝结成体内的痈，就是肺痈、胃痈之类。呕吐而脉象虚弱，小便又通利，身体有轻微发热并出现四肢厥冷的，难以治疗，以四逆汤为主方。〔成〕呕吐而脉象虚弱，说明邪气已经传入里，呕吐会使气向上逆行，而小便不通利。小便又变得通利，说明里气虚弱。身体有轻微发热而出现四肢厥冷，说明阴邪胜过阳气，属于难治之证。给予四逆汤，温暖里阳，扶助阳气。〔汪〕考察各条关于厥冷、下利的证候，都是大便泄利，本条则以呕吐为主要病证，只是小便通利而出现厥冷，大小便都不能收摄控制。使用四逆汤，借附子驱散寒邪、平降逆气，扶助命门之火，向上可以消除呕吐，向下可以止住小便失禁，在外可以使厥逆恢复。干呕，吐出涎沫，并伴有头痛的，以吴茱萸汤为主方。（“沫”字以下，《玉函》、《千金翼》有“而复”二字。方本、喻本 脱去了“头痛”二字。） 〔张〕凡是使用吴茱萸汤，有三种证候。第一种是阳明病，吃东西就想呕吐；第二种是少阴病，呕吐、下利，手足厥冷，烦躁不安，像要死去一样；第三种就是干呕、吐涎沫、头痛。它们的经络和证候各不相同，但治疗原则却相同，总的说来，是下焦的浊阴之气，向上冲犯胸中清阳所在的部位，使真气反而郁结在下，不能安处于原来的位置，有时想要上升却不能上升，只是一味冲动浊气。所以会出现干呕并吐出涎沫。出现头痛，是因为厥阴经 在头顶与督脉相会。吃进谷物就想呕吐，是浊气停留在上部。出现呕吐和腹泻，是清气下陷在下部。手脚厥冷，是阴寒之气在体内盛极。烦躁不安，像要死去一样，是虚阳扰乱所致。所以主张使用吴茱萸汤。用吴茱萸专门疏通、开散胸中的逆气，并配合人参、生姜、大枣，来扶助胃中的清阳之气，共同发挥祛除浊气的作用。这样清阳之气就能上升，而浊阴之气自然必定下降。〔锡〕成氏说：“呕”是 有声音而未必吐出东西。“吐”是 把东西吐出来。所以有干呕，却没有所谓“干吐”。如今说干呕并吐出涎沫，是说涎沫随着呕吐而吐出来。〔钱〕涎沫是指 黏稠的水液和白色泡沫。按柯氏说：“干呕吐涎” 是两个证候，并不是同时出现。这种说法可以说是拘泥于字面了。舒氏说：这一条中的“干”字是多余的。既然已经吐出涎沫，为什么还说是干呕？应当是“呕吐涎沫”。大概是阴邪夹同肝气向上逆行，于是呕吐涎沫。这与柯氏的说法相同。《金匮要略》说：呕吐而胸部胀满，由茱萸汤主治。呕吐而发热，由小柴胡汤主治。〔成〕经文说：呕吐而发热，是柴胡证已经具备。〔钱〕邪气在厥阴，最担心出现厥逆和腹泻。如果出现呕吐而发热，这是厥阴与少阳 脏腑彼此相连，说明脏邪已经返回腑，由阴分转出阳分，不会再有阴邪转变为厥逆的祸患了。所以应当按照少阳病的方法治疗，使用小柴胡汤 来调和、解除半表半里的邪气。伤寒病经过大吐、大下，正气已经极度虚弱，又极度出汗，病人身体外部的气机郁滞，又给他喝水，想借此使他发汗，于是发生呃逆。之所以会这样，是因为胃中寒冷。（《成本》《玉函》“极汗下” 有“出”字，“其人上” 有“以”字。） 〔钱〕伤寒病而大吐、大下，胃中的阳气就极度虚弱了。又极度出汗，并不是再次发汗而使汗出到极点，而是由于大吐、大下以后，真阳已经虚弱，体表卫护之阳气 不能固护严密，所以又极度出汗。这是阳气虚弱而出汗。愚昧的医生还没有明白其中的道理，看到病人身体外部的气机郁滞，其实那是虚阳向外越出，却怀疑是表邪尚未解除，又给他喝温水，想借此使他发汗，因而发生呃逆。“哕”是 呃逆。之所以发生呃逆，大概是因为吐、下以后，阳气极度虚弱，胃中寒冷，不能运化、输布这些水液。水液壅滞在胃中，中焦之气受到阻遏，气机上逆，于是形成呃逆。治疗方法应考虑使用五苓散，以及理中汤；病情严重时，使用四逆汤也可以。宗印说：这一章 与《辨脉篇》中所说的医生不明白病情，反而让病人喝冷水，使其大汗出的情况，水受到寒气影响，寒水必然相互搏结，病人当即发生〔字形不清〕。大体意思相同。程氏说：这里点明了“胃中寒冷”几个字，这也是用吴茱萸汤治疗的情况。汪氏说：理中汤也可以酌情借用。《活人书》说：橘皮干姜汤。羌活附子散。半夏生姜汤。退阴散。
伤寒哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。（玉函。视。作问。成本。即。作则。）
〔锡〕伤寒至哕。非中土败绝。即胃中寒冷。然亦有里实不通。气不得下泄。反上逆而为哕者。玉机真藏论曰。脉盛。皮热。腹胀。前后不通。闷瞀。此谓五实。身汗得后利。则实者活。今哕而腹满。前后不利。
五实中之二实也。实者泻之。前后。大小便也。视其前后二部之中。何部不利。利之则气得通。下泄而不上逆。
哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证。而亦有实者存焉。则凡系实热之证。而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实。
而为之温凉补泻于其间。则人无夭札之患矣。〔汪〕常器之云。前部不利。猪苓汤。后部不利。调胃承气汤。
愚以须小承气汤利之。
案常氏原于活人。盖前部不利。五苓散。猪苓汤。后部不利。宜三承气。撰而用之。仲景不载主方。意在于此耶。
卷七
辨霍乱病脉证并治
问曰。病有霍乱者。何。答曰。呕吐而利。此名霍乱。（此名。成本。玉函。作名曰。千金翼。何下。有也字。名。作为。）
〔成〕三焦者。水谷之道路。邪在上焦。则吐而不利。邪在下焦。则利而不吐。邪在中焦。则既吐且利。
以饮食不节。寒热不调。清浊相干。阴阳乖隔。遂成霍乱。轻者止曰吐利。重者挥霍撩乱。名曰霍乱。〔锡〕霍者。忽也。谓邪气忽然而至。防备不及。正气为之仓忙错乱也。胃居中土。为万物之所归。故必伤胃。邪气与水谷之气。交乱于中。故上呕吐而下利也。吐利齐作。正邪纷争。是名霍乱。
病源候论曰。霍乱者。人温凉不调。阴阳清浊二气。有相干乱之时。其乱在于肠胃之间者。因遇饮食而变。
发则心腹绞痛。其有先心痛者。先吐。先腹痛者。则先痢。心腹并痛者。则吐痢俱发。霍乱。言其病挥霍之间。
便致撩乱也。
千金方曰。原夫霍乱之为病也。皆因食饮。非关鬼神。饱食肫脍。复餐乳酪。海陆百品。无所不啖。眠卧冷席。多饮寒浆。胃中诸食。结而不消。阴阳二气。拥而反戾。阳气欲降。阴气欲升。阴阳乖隔。变成吐利。
头痛如破。百节如解。遍体诸筋。皆为回转。论证虽小。卒病之中。最为可畏。
外台秘要。必效方云。上吐下利者。名为湿霍乱。
案文选蜀都赋。翕响挥霍。刘曰。奄忽之间也。济曰。沸乱貌。文赋。纷纭挥霍。善曰。挥霍。疾貌。
唐惠琳藏经音义云。转霍。呼郭反。按霍倏。急疾之貌也。霍然。忽霍。皆是也。又霍然。倏忽速疾之貌也。
由是考之。成氏云。挥霍撩乱。锡驹云。忽也。钱云。大约是倏忽间。吐泻扰乱之意耳。其义并同。方氏云。霍。吐也。乱。杂乱也。
其说不通。
问曰。病发热头痛。身疼恶寒。吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。霍乱自吐下。又利止。复更发热也。
（成本。无下霍乱二字。玉函。寒下。有不复二字。此名。作当为。无自字。又字。千金翼。寒下。有而复二字。）
〔鉴〕此承上条。以详出其证也。头痛身疼。发热恶寒。在表之风寒暑热为病也。呕吐泻利。在里之饮食生冷为病也。具此证者。名曰霍乱。若自呕吐已。又泻利止。仍有头痛身疼恶寒。更复发热。是里解而表不解也。沈明宗曰。吐利已止。复更发热。乃里气和。而表邪未解。当从解表之法。或无表证。但有腹痛吐利。此为里邪未解。当以和里为主。〔方〕发热头痛。身疼恶寒。外感也。吐利。内伤也。上以病名求病证。此以病证实病名。反复详明之意。〔锡〕夫但曰利止。而不曰吐止者。省文也。
伤寒。其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日。至阴经上。转入阴必利。本呕下利者。不可治也。
欲似大便。而反失气。仍不利者。此属阳明也。便必硬。十三日愈。所以然者。经尽故也。下利后当便硬。硬则能食者愈。今反不能食。到后经中。颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。不属阳明也。（成本。
玉函。方氏诸本。并以下利后当便硬以下。别为一条。玉函。本上。有素字。欲似。玉函。及钱本。作似欲。
成本。属上无此字。）
〔鉴〕此承上条。辨发热头痛。身疼恶寒。吐利等证。为类伤寒之义也。若有前证。而脉浮紧。是伤寒也。
译伤寒出现呃逆而且腹部胀满。观察患者的大小便情况。就能知道哪一方面不通利。使其通利后，病就会痊愈。（《玉函》如此记载。“视”字，《玉函》作“问”。《成本》如此。“即”字，《成本》作“则”。） 〔锡〕伤寒发展到出现呃逆，不是中焦脾胃之气已经衰败殆尽，就是胃中寒冷。但也有里部实邪阻塞不通，气不能向下排泄，反而向上逆行而形成呃逆的情况。《玉机真藏论》说：脉象强盛，皮肤发热，腹部胀满，大小便不通，胸闷神昏，这叫作五实。如果身体能够出汗，大小便也能通利，五实证患者就能存活。如今患者呃逆而腹部胀满，大小便又不通利，这是五实之中有两实。实证应当用泻法治疗。这里的“前后”，指的是大小便。观察前后二部之中，究竟是哪一部不通利。使其通利，气就能畅通，向下排泄而不再向上逆行，呃逆也就会痊愈。这种呃逆证即使属于极度虚弱、极度寒冷，其中也仍然有实证。那么凡是属于实热的证候，其中也同样可能存在虚证。医生如果能够审察清楚寒热虚实，并分别采用温、凉、补、泻的方法进行治疗，人们就不会有夭折死亡的祸患了。〔汪〕常器之说：前部不通利，用猪苓汤。后部不通利，用调胃承气汤。我认为应当用小承气汤使其通利。考察常氏的说法，原本出自《活人书》。大概前部不通利时，应当用五苓散，或猪苓汤。后部不通利时，适合使用三种承气汤。撰写者据此选取使用。仲景没有记载具体的主治方剂。难道用意就在这里吗？卷七。辨析霍乱病的脉象、证候及其治疗。有人问：有一种病叫霍乱，这是怎么回事？回答说：既呕吐又腹泻，这就叫作霍乱。“此名”二字，《成本》如此作。《玉函》作“名曰”。《千金翼》在“何”字下面，有“有”字。“名”字，作“为”。） 〔成〕三焦是水液和饮食运行的通道。邪气在上焦，就会呕吐而不腹泻。邪气在下焦，就会腹泻而不呕吐。邪气在中焦，就会既呕吐又腹泻。由于饮食没有节制，寒热失调，清气和浊气相互干扰，阴阳彼此隔绝错乱，于是形成霍乱。病情较轻的，只称为呕吐腹泻；病情较重的，呕吐腹泻来势迅猛、错乱不止，所以称为霍乱。〔锡〕“霍”是突然的意思，指邪气突然到来，使人来不及防备，正气因此仓促慌乱、失去正常秩序。胃处在中焦，属中央之土，是万物汇聚之处，所以霍乱必然会损伤胃。邪气与饮食所化之气，在中焦相互交错扰乱，所以向上呕吐，向下腹泻。呕吐和腹泻同时发作，正气与邪气相互纷争，这就叫作霍乱。《诸病源候论》说：所谓霍乱，是人体寒温失调，阴阳、清浊两类气，有时会相互干扰、发生错乱。这种错乱发生在肠胃之间，又因遇到饮食而发生变化，发作时就会心腹部绞痛。有的人先出现心痛，就先呕吐；先出现腹痛的人，就会先腹泻。（原文此处句序及标点可能存在编排问题。） （据上下文，“先心痛者”应与“先吐”相承。） （据上下文，“先腹痛者”应与“先痢”相承。） 心腹同时疼痛的。就会同时发生呕吐和腹泻。这就是霍乱。是说这种病发作时变化迅速。很快便使身体气机紊乱。《千金方》说：推究霍乱这种病的病因。都是由于饮食所致。与鬼神无关。吃饱了肫肉和鱼脍。又接着吃乳酪。海产、陆产等各种食物。没有什么不吃的。睡在寒冷的席子上。又大量饮用寒凉的浆水。胃中的各种食物。凝结在一起而不能消化。阴阳两种气。彼此壅塞，反而相互违逆。阳气想要下降。阴气想要上升。阴阳彼此隔绝不相协调。于是变成呕吐和腹泻。头痛得像要裂开一样。全身关节像要解体一样。周身各处的筋。都发生拘挛转动。这种病的证候虽然看似轻微。但在突然发生的疾病中。是最令人畏惧的。《外台秘要》。《必效方》说：上面呕吐、下面腹泻的。称为湿霍乱。考察《文选·蜀都赋》。其中有“翕响挥霍”之语。刘氏说：是指顷刻之间。李善说：是形容沸腾纷乱的样子。《文赋》中说：“纷纭挥霍”。李善说：“挥霍”。是形容迅疾的样子。唐代惠琳《一切经音义》说：“转霍”。“呼郭反”，读音反切为呼郭。考察“霍倏”。是形容急速迅疾的样子。“霍然”。“忽霍”。都属于这种意思。又如“霍然”。是形容突然、迅速的样子。由此考察这些字义。成氏说：“挥霍撩乱”，是说变化迅速而纷乱。锡驹说：是“忽然”的意思。钱氏说：大概是指在极短的时间内。表示呕吐、腹泻扰乱不止的意思罢了。它们的含义都相同。方氏说：“霍”。就是呕吐。“乱”。就是杂乱。这种说法解释不通。问：如果疾病表现为发热、头痛。身体疼痛、怕冷。同时又呕吐、腹泻。这属于什么病？回答说：这叫作霍乱。霍乱会自行发生呕吐、腹泻。腹泻又停止。随后再次发热。（成氏本：没有“下霍乱”这三个字。《玉函》：作“寒下”。有“不复”两个字。“此名”。应当作“此为”。没有“自”字。另有“又”字。《千金翼方》。作“寒下”。有“而复”两个字。） 〔鉴〕这一条承接上一条。是为了详细说明它的证候。头痛、身体疼痛。发热、怕冷。这是外感风、寒、暑、热邪气所致的病。呕吐、腹泻。这是饮食、生冷之物在体内所致的病。具备这些证候的。称为霍乱。如果自行呕吐完毕。腹泻也停止了。但仍有头痛、身体疼痛和怕冷。又再次发热。这是里证已经解除而表证尚未解除。沈明宗说：呕吐、腹泻已经停止。却又再次发热。说明里气已经调和。但表邪还没有解除。应当采用解表的方法。如果没有表证。只有腹痛、呕吐和腹泻。这就是里邪尚未解除。应当以调和里气为主要治法。〔方〕发热、头痛。身体疼痛、怕冷。这是外感所致。呕吐、腹泻。这是内伤。上文是根据病名来探求病证。这里则是根据病证来证实病名。这是反复详细说明其中意义。〔锡〕这里只说下利停止。却不说呕吐停止。这是省略文字。伤寒。如果脉象微弱而涩。本来是霍乱。现在则表现为伤寒。经过四五天。到了阴经。转入阴经后必然发生下利。原先就呕吐、下利的。不可以按伤寒来治疗。好像要大便。却反而只排出气。仍然没有大便的。这属于阳明病。大便必定坚硬。到第十三天就会痊愈。之所以这样。是因为经气运行已尽。下利以后，大便应当变硬。大便变硬而且能够进食的，就会痊愈。现在反而不能进食。到了后面的经脉阶段。还能稍微进食。再经过一经而能够进食。经过这一天就应当痊愈。如果没有痊愈。就不属于阳明病。（《成本》。《玉函》。方氏诸版本。都把“下利后当便硬”以下的文字。另列为一条。《玉函》。此句上面。有“素”字。“欲似”。《玉函》。以及钱氏版本。作“似欲”。《成本》。“属”字上面没有这个字。） 〔鉴〕这一条承接上文。辨析发热、头痛。身体疼痛、怕冷。以及呕吐、下利等证候。说明它们属于类似伤寒的意义。如果有前面所说的证候。而脉象浮紧。就是伤寒。