卷四

译不像“发热”那样蒸蒸然，只在皮肤表面。所谓汗液自行流出，是因为胃中有实热，津液受到实热的蒸迫，所以汗液自行流出。这和太阳中风证相比，虽然也出汗，却不能透达于外，所以出汗很少，也是不同的。本条所说的病，汗是由内热蒸迫而出，因此出汗必然较多，而且不能停止。不怕冷，说明邪气不在表。反而怕热，说明热在里。伤寒本应怕冷，所以把怕热说成“反”。怕热虽然是里证，但它的表现必然会出现在体外。有时会扬手蹬脚，把覆盖身体的衣被蹬开。这正是病势发展到一定程度的必然表现。由外在表现可以推知内在情况，这无疑就是阳明胃中有实邪的证候。《尚论篇》说：把本条所说的病…… 辨析阳明中风证兼有太阳证。如果认为邪气还在经脉，那就错得极其严重了。总的说来，本条所说的病，是应当使用承气汤的证候。〔柯〕这四种证候，是阳明病外在证候的纲领。所以胃中虚寒，也可以称为阳明病，是因为它的外在证候就是这样。按：方氏、魏氏以及《医宗金鉴》，都把本条的证候，看作阳明病由太阳中风传入而成。这是不对的。问：有的病得病才一天，却不发热而怕冷，这是为什么？答：虽然得病只有一天，怕冷也将自行停止，随即会自行出汗而怕热。（“发热”，《玉函》作：“恶热”。《千金翼》作：“发”字在上，没有“不”字。） 〔周〕按：承接上文来说，虽然说会反而怕热，但也有得病一天便怕冷的情况。这说明病还多半停留在太阳阶段。如果病势转入阳明，就没有不停止怕冷而转为怕热的。〔程〕阳明病怕冷，终究说明仍兼有表证。至于腑病，不但不怕冷，而且怕热。表证是否已经解除，必须从这里加以验证。所以通过反问来辨别清楚。按：没有发热而怕冷，是阴证的表现。这里却说不发热而怕冷，恐怕不能作为阳明内有实邪的证候。《玉函》作“恶热”，似乎非常正确。问：怕冷为什么会自行停止？答：阳明位居中焦，在五行中主土。万物都归于此，不会再向其他经传变。起初虽然怕冷，到第二天就会自行停止。这就是阳明病。（成无己本：《玉函》：《千金翼》：都没有“主”字。） 〔鉴〕这是解释上一条所说阳明病恶寒自行停止的含义。阳明经归属于胃。胃居于中部。它属土。土是万物归聚之处。所以邪热归入胃中。便不会再向别的经传变。这也就是万物归于土的道理。阳明病刚开始的第一天。虽然仍然恶寒。这是太阳经的表邪尚未解除。到了第二天，恶寒自行停止。这说明太阳经的邪气。已经全部归并到阳明经。这就是阳明病。〔柯〕太阳病经过八九天。如果仍有恶寒的症状。少阳病则表现为寒热交替往来。三阴病的恶寒会转而加重。若不通过发汗或温暖中焦。怎么能够自行停止呢？唯独阳明病的恶寒。不必先用解表发散的方法。就能自行停止。这与其他经的病情不同。“开始时虽然恶寒”这两句。语意是承接“阳明居于中部”这一句。知道阳明经的恶寒容易停止。就知道胃是阳明发病的根本。胃属于戊土。位置处在中焦。无论表里的寒邪、热邪。没有不归入这里的。也没有不能被它化解的。最终都随燥气转化而成为实邪。一旦成为实邪，就不会再向别处传变。这就是所谓胃家实。也是阳明病的根本所在。原来太阳病刚开始发病时。给患者发汗。汗先出了，但没有发透。因此病邪转而归属于阳明。〔方〕“彻”。就是除去的意思。意思是发汗不得当。所以病邪没有被清除。这里说的是因为治疗太阳病时发汗不合方法。以致病邪进入胃中的大致道理。〔程〕汗出得不透。病邪就没有完全排出。而辛热药的药性反而停留在体内。并助长、扰动燥邪。因此病邪转而归属于阳明。《辨脉篇》中所说的。汗出得多，热邪就会减轻。汗出得少，大便就会艰难。说的就是这种情况。〔魏〕太阳经最初受到风寒邪气侵袭时。给患者发汗。但最终汗出仍不透彻。那么停留在表的邪气。也会随着日久而在体表转化为热。郁积在体内的热邪日久之后。会在体内消耗津液。汗还没有难出到过分的程度。但津液已经因此被大量消耗。阳气亢盛而津液亏亡。大便便会因此变硬。病邪于是转而归属于阳明。道理只有这一个。按：《伤寒论》太阳病中篇。第四十八条。太阳、阳明两经合并发病。太阳病刚开始发病时，给患者发汗。汗先出了，但没有发透。因此病邪转而归属于阳明。原文下文说了类似的话。与本条的意思完全相同。伤寒发热。没有汗。呕吐，不能进食。反而出现汗出不止的情况。这就是病邪转而归属于阳明。（“伤寒”二字。《玉函》。《千金翼》。都作“病”一字。） 〔成〕伤寒发热而无汗。呕吐、不能进食。这是太阳经受邪的表现。如果反而汗出不止。就说明太阳经的邪气。已经转而归属于阳明。医经说。阳明病按常理会多汗。〔钱〕寒邪在表。就会发热而无汗。寒邪在胸中。就会呕吐而不能进食。这些都是太阳寒邪损伤营分所表现的表证。〔程〕反而汗出不止。由此可知大便已经在体内燥结。虽然表证尚未解除。但病邪已经转而归属于阳明。（此处原文仅见句号，疑有脱文。） 这是连续不断的意思。俗话说，汗出遍身还没有结束。又会再出遍身的汗。伤寒到了第三天。阳明脉表现为大脉。〔鉴〕伤寒第一天在太阳。第二天在阳明。第三天在少阳。这是《内经》所说的邪气传经次序。并不是一定要拘泥于具体天数。这里说第三天出现阳明大脉。是说它不是兼有太阳阳明相合时的浮大脉。也不是兼有少阳阳明相合时的弦大脉。而是正显现正阳阳明所属的大脉。这是因为邪气离开表而传入里。邪热进入胃中。于是形成里部实证的表现。所以脉象会呈现这样的情况。伤寒病，脉浮而缓。手足自行温暖。这是病邪牵连在太阴。太阴病，身体本应出现发黄。如果小便自行通利，就不会发生黄疸。到了七八天，如果大便变硬，就是阳明病。〔程〕脉浮而缓，这是表证的脉象。但没有头痛、发热、恶寒等外在证候，只有手足温暖，说明邪气不在表而在里。不过，邪气入里还分阴证和阳证。必须通过小便情况来区别。小便不利，是湿气熏蒸、热邪郁滞而发黄。这是因为患者胃中原本没有燥气。小便自行通利，是胃中津液干燥、大便变硬而形成里实。这是因为患者胃中本来就有燥气。病虽在八九天时形成，但它最初的证候，却是脉浮而缓，手足自行温暖，所以实际上是太阴病转变而归属于阳明。既然已经转而归属于阳明，它原来浮缓的脉，就会转为沉大脉，这是不必再说明的。至于手足温暖，也不只是温暖而已，必然还会微微出汗。因为阴证不会出汗，既然出汗，就必定是阳气充盛于内，然后才向外溢出。由此便可知道大便已经成实。按：《太阴篇》说：伤寒病，脉浮而缓，手足自行温暖，病邪牵连在太阴。太阴病本应使全身发黄。如果小便自行通利，就不会发生黄疸。到了七八天，即使突然烦躁，每天腹泻十多次，也一定会自行停止。这是因为脾胃实证所致的腐秽之物应当排出。应当与这一条相互参照考察。伤寒病转而归属于阳明，患者会微微出汗。（《玉函》。作“濈然”。《千金翼》。《千金翼》作“转”。作“传”。《方本》。《喻本》。《魏本》。也作“濈然”。《程本》。这一条，接在上一条之后，合为一条。）

译〔汪〕这是承接上文，进一步说明。上文说伤寒病邪牵连在太阴，总的来说，既已转而归属于阳明，患者的外在证候，不只是小便通利，还应当微微出汗。这是因为热邪在体内蒸腾，汗液便润泽于体表。虽然汗出得少，但腑实的证候已经很明显了。阳明中风，口苦、咽干，腹部胀满，稍有气喘，发热、恶寒，脉浮而紧。如果用下法，就会导致腹部更加胀满、小便困难。〔知〕这是说阳明病兼有太阳、少阳的表邪，因此不能使用攻下法。阳明中风，是热邪所致。腹部胀满而气喘，说明热邪已经进入里部。但气喘轻微，说明邪气还没有完全进入里部。发热、恶寒，脉浮而紧，都是太阳表邪尚未消除的证候。口苦、咽干，说明兼有少阳半表半里的病邪。如果误用下法，表邪就会乘虚向内陷入，腹部便会更加胀满。再加上下法严重损伤津液，所以小便也会困难。按：下一条说：阳明病，能够进食，属于中风。《医宗金鉴》则说：“阳明”是指阳明里证，“中风”是指太阳表证，这是不对的。按：关于这一条，常器之说：可以用桂枝麻黄各半汤，也可以用小柴胡汤。汪氏说：应以葛根汤为主方，加黄芩等寒凉药来治疗。《医宗金鉴》说：太阳阳明病多。那么就用桂枝加大黄汤，同时解决表里两方面的问题。少阳、阳明合病较多见。就用大柴胡汤。先调和少阳，再通下阳明。如果只从里证治疗。就仓促地使用攻下法。那么表邪就会乘虚再次陷入里部。所以腹部会更加胀满。里热会更加耗竭体内津液。所以小便就会不利。阳明病。如果还能吃东西，就称为中风。如果不能吃东西，就称为中寒。（这是两个名称。《玉函》如此。《千金翼》如此。作“为”。） 〔程〕本来就有热。于是阳邪与之相应。阳气能够化生水谷。所以还能进食。能进食的人。就称作中风。其实这是瘀热留在里部的证候。本来就有寒。于是阴邪与之相应。阴气不能化生水谷。所以不能进食。不能进食的人。就称作中寒。其实这是胃中虚寒的证候。〔柯〕这里不只是用能否进食来区别风寒。还要通过能否进食。来审察胃气的虚实。要知道，风寒本来是一体的。只是随着人的胃气不同而有所区别。〔方〕“名”。仍然是“称作”的意思。“中寒”。就是“伤寒”的异称。考察程氏说。《伤寒论》中总没有“中寒”二字。只有这里见到。相当于说风和寒。是从体内产生的。这种解释恐怕不够妥当。阳明病，如果属于中寒。就不能进食。小便不利。手足会[原文缺一字]然出汗。这是将要形成固瘕。大便必定先硬后稀溏。之所以这样。是因为胃中寒冷。这是由于水和谷物不能分别运化。（成本。“寒下”。没有“者”字。《玉函》。《千金翼》。没有“若”字。“食”字之后。有“而”字。“固”。作“坚”。） 〔周〕这一条。是阳明病中的变证。关键只在“中寒不能食”这句话。这是胃气本来就弱、素有停饮的人。同时膀胱之气又不能化气行水。所以即使邪热进入。也还没有形成实邪结聚。何况小便又不利。于是水液并入大肠。所以只是手足出汗。不像潮热时全身都有汗。这正是将要形成固瘕。大便起初虽然干硬。后来却必定稀溏。难道不是因为胃中的阳气逐渐衰弱。不能蒸化腐熟水谷吗。在这种时候。应当赶快用理中汤温暖胃气。还恐怕不能胜任。何况怎么能误用寒凉攻下的药物呢。仲景担心后人遇到阳明病证。只知道有攻下的方法。以及有结证尚未确定、等待数日后再攻下的方法。却完全不知道有不可攻下、反而应当温中的方法。所以特意提出这一条作为警戒。〔程〕这里说手足[原文缺一字]然出汗。是小便不利造成的。这是水液外溢，并不是胃气蒸化所致。所谓固瘕。就是凝固而形成积块。是水气凝结而成的。腹中必定会有响声。只是因为结聚在胸中。所以称为水结胸。结聚在腹中，就称为固瘕。这是阴阳、寒热的不同表现。〔钱〕各家注释。把它解释为前人所说的坚硬积聚，是错误的。至于大便先硬后溏。于是形成瘕泄。所谓瘕泄。就是稀溏泄泻。时间久了仍不停止。就称为固瘕。（考察，这是喻氏的注释。后来柯氏、张氏志聪以及《医宗金鉴》。都遵循他的说法。） 我根据“固瘕”二字推求其义。可以知道它是寒邪凝聚坚结而成的积块。怎么能只把它解释为稀溏泄泻日久不止呢。何况大便先硬后溏。这是将要形成固瘕的征兆。并不是说已经形成固瘕。然后才出现先硬后溏。看看“欲作”这两个字。以及“必”字的含义。这些都是预先推测的话。不能最终都认为是这样。阳明病。起初想吃东西。小便反而不畅利。大便自行调畅。患者骨节疼痛。身上似乎有热，呈现出轻微发热的样子。突然发狂。然而出了汗。病就解除了。这是体内的水液不能胜过谷气。水液随着汗一起排出。脉象转紧就会痊愈。（成本。没有“初”字。作“不利”。《玉函》。作“不数”。作“并”。成本。《玉函》。作“并”。脉象紧。《千金翼》。作“坚”字。喻本。程本。有“初”字。） 〔成〕阳邪侵入而产生热。起初传入胃中。胃中有热，就会消化谷食而想吃东西。阳明病的热邪成为实邪时。小便应当频数，大便应当坚硬。如今小便反而不利。大便自行调畅。这是热气弥散不聚。并没有结聚成实邪。想吃东西，说明胃中谷食较多。谷食多，阳气就会偏盛。热邪消耗津液，水液就会减少。水液减少，阴血就会不足。《金匮要略》说。阴气不通，就会骨痛。患者骨节疼痛。这是阴气不足。热邪偏重于体表时。会出现全身轻微发热。热邪偏重于体内时。会出现蒸蒸发热。这里的热气弥散不聚。并不专门停留在表或里。所以只是似乎有发热的样子。“奄”。就是突然、忽然的意思。突然发狂。这是阴气不能胜过阳气。阳明经蕴积的热邪结聚成实邪时。必须用泻下法治疗才会痊愈。热气弥散不聚。没有结聚成实邪。一定要等到出汗，病才会痊愈。所以说，然而出了汗，病就解除了。水和谷食的情势相等。这是阴阳之气恢复平衡。水液不能胜过谷气。这就是阴气不能胜过阳气。出了汗，阳气就会衰减。脉象转紧，阴气就会产生。阴阳之气恢复平衡。两者都没有偏盛，病就会痊愈。所以说。随着汗一起排出。脉象转紧就会痊愈。汪氏说。脉象转紧就会痊愈。《补亡论》。对此存疑，暂缺解释。常器之说。有一种版本作“脉去则愈”。郭白云说。《千金》作“坚者则愈”。没有“脉”字。这是把“脉紧”误作“去”了。作“坚者”。或者是漏掉了“脉”字。或者是漏掉了“者”字。应当说“脉紧者则愈”。我现在加以校正。应当说“脉紧去则愈”。喻氏说。脉象转紧就会痊愈。意思是病情不会拖延。脉紧而且快。说明胃气强盛。周氏、柯氏的说法与此相同。程氏说。所谓“脉紧则愈”。是说脉象紧的人出现这种情况就会痊愈。张氏宗印说。这是直接侵入人体的寒邪。寒邪不能胜过谷食精气所化的正气。于是随着汗一起排出。所以他的脉象也像蛇一样曲折回旋，仿佛要向外逸出。魏氏说。“紧”。是与“缓”相对而言。所谓脉紧。只是说它不像病脉那样缓慢而已。不一定就是伤寒病的紧脉。钱氏说。脉象紧，浮象退去。说明里气充实。○按：以上几种说法。还不能确定哪一种正确。暂且采用成氏的注解。阳明病。病将要解除的时间。在申时至戌时之间，即申时到戌时的上半段。

译〔成〕四月属阳。土气在申、酉、戌三时旺盛。正逢其将要旺盛的时候。这就是病情将要自行缓解。〔柯〕申、酉是阳明经所主的时辰。也就是下午日晡时。阳明病，不能进食，如果攻治其热，必然会发生呃逆。之所以这样，是因为胃中虚冷。由于这个人本来就体虚，若攻治其热，必然会发生呃逆。〔魏〕阳明病，不能进食。即使出现手足〔字样疑有脱漏〕、汗出等属于假热的证候，这些表现见于皮肤表面和面部五官之间，但只要以不能进食这一点加以验证，就不能妄自认为应当攻下。如果误以为是胃中实热而攻治，胃中阳气就会更加下陷而脱失，寒邪也会更加旺盛并向上冲逆，必然形成呃逆的证候。胃中水谷之气将要断绝了。再说明其中的原因，确实是胃中虚冷所致。因为这个人本来就是胃冷而虚，并不是胃热壅盛。却误用攻下法，于是下部更加下陷，上部之气反而上逆。这就是医者不能辨别寒热虚实，只要见到阳明病就一概认为，必定应当攻下的过错。〔志〕高子说：我遍读各部医经，只有“哕”字而没有“呃”字，因此“哕”就是呃逆，这一点确实无可更改。《诗经》说：“銮铃声哕哕作响。” 这是说呃逆发出的声音有规律，就像车上的銮铃声一样有节奏。凡是医经医论中说到“哕”的，都应当解释为呃逆，这是毫无疑问的。〔钱〕胃中阳气衰败将绝，因而形成呃逆，这是难以治疗的证候。〔汪〕我认为应当使用附子理中汤。阳明病，脉象迟缓，进食难以吃饱，吃饱后便会稍有烦闷、头晕，小便必然困难。这是将要形成谷疸。即使用攻下法治疗，腹部胀满仍会像原来一样。之所以这样，是因为脉象迟缓。（“瘅”字，成氏本作“疸”。“微”字，作“发”。《玉函》作：“发”。《柯本》：在“脉迟”之后，补入“腹满”二字。《金匮》：“迟食”之间，有“者”字。“微”字，作“发”。“必小便难”，作“小便必难”。） 〔程〕脉象迟缓，属于寒证。寒邪使胃气不能宣通运行，所以并不是完全不能吃饱，只是特别难以吃饱而已。饥饿时气机尚且流通，吃饱后就会停滞壅塞。因此上焦气机不能运行，便出现轻微烦闷、头晕的证候。下脘不通，便出现小便困难的证候。在小便困难这一表现中，其实还包括腹部胀满的证候。所谓将要形成谷疸，是因为中焦升降的功能失常，水谷之气不能运行，郁结壅滞而形成黄疸。称为谷疸，是为了说明这并不是邪热所致。这里说的“下之”，兼指前后二阴的排泄而言，如茵陈蒿汤、五苓散之类的方剂。说腹部胀满仍和原来一样，就说明小便仍然困难，黄疸也不能消除。由此可以知道。篇中再次提出脉象迟缓，是想让人从脉象上领悟到胃中有寒。由热邪蓄积而形成黄疸的腹满，用攻下法可以消除。而这里是水谷之气不能宣通泄出，属于胃气虚寒所造成。用攻下法反而会使原有的虚证更加虚弱，所以腹部胀满仍然不变。〔印〕考察《金匮》，谷疸有两种证候。这里说的是虚寒、寒冷〔原文“冷HT”疑为乱码〕的一类。〔钱〕说“将要形成”，是因为正处于将要形成而尚未形成的时候。《阴阳应象论》说：寒气产生浊气，热气产生清气。又说：浊气停留在上部，就会产生〔“腹”字疑脱〕胀。如果不温暖中焦、驱散寒邪，只是使用攻下法，是没有益处的。考察：汪氏说：《补亡论》。常器之说。适宜用猪苓汤。五苓散。我认为以上两方，在尚未形成谷疸时，可根据情况加减进退，随证选用。郭白云说。已经发黄的，应当用茵陈蒿汤。这是不可更改的方剂。张氏说。脉象迟缓，胃气虚弱，即使攻下也没有益处。那么，发汗和利小便的方法，使用它们也没有益处。只能采用调和的方法，例如甘草干姜汤。先温暖其中焦，然后少量给予药物以调和胃气，使胃气稍微调和，就是这个意思。以上两种说法，似乎都不够妥当，应当进一步考证。阳明病，按常理应当多汗，却反而没有汗，身体像有虫子在皮肤里面爬行一样，这是因为长久虚弱造成的。（《玉函》《千金翼》作“阳明病，病久而坚者；阳明本应多汗，却反而无汗”等。） 〔成〕胃是津液的根本。胃气虚弱，津液就少，患病时便反而没有汗。胃的状态反映在全身的肌肉上。身体像有虫子在皮肤里面爬行一样，由此可知胃气已经长期虚弱。〔程〕阳明病，是阳气充盛的表现。所以按常理应当多汗。现在却反而没有汗，可知胃阳不足，从患者不能进食也可以看出这一点。汗是由饮食水谷的精微所生成的，是阳气宣发出来的。胃阳既然已经虚弱，就不能透达于肌表，因此郁滞在皮肤之中，表现得像虫子爬行一样。“虚”字是指胃而言，并且兼有寒邪。“久”字是指尚未发病时长期虚弱而言。〔柯〕这里还应当补益津液，调和营卫，使阴阳自行调和，这样汗就会出来。案：汪氏说，常器之说。可以用桂枝加黄〔缺字〕汤。郭白云说。桂枝麻黄各半汤。我认为还应当用葛根汤作为主方。《医宗金鉴》说。适宜用小剂量的葛根汤。使身体微微出汗，以调和肌表，自然可以痊愈。魏氏说。补益虚损，清除热邪，如人参白虎汤之类。这些说法似乎都与经文的宗旨相违背。阳明病，反而没有汗，小便却通利；过了两三天，出现呕吐和咳嗽，手脚厥冷，必然会苦于头痛。如果不咳嗽，也不呕吐，手脚也不厥冷，头就不会痛。（【原注】一说，“冬阳明”。○《玉函》作“各阳明病”。《千金翼》作“冬阳明病”。） 〔成〕阳明病按常理应当多汗，却反而没有汗，小便却通利，这是阳明经受到伤寒，寒气向内侵袭的缘故。到了两三天，出现呕吐、咳嗽，四肢厥冷，这是寒邪向外发散的表现。因此必然会苦于头痛。如果不咳嗽，也不呕吐，手脚也不厥冷，这是寒邪只侵袭内部，而没有向外发散，所以头也不痛。案：这一条很难解释，现将几种说法抄录如下。方氏说。这也是寒邪偏盛，所以小便通利。出现呕吐，手脚厥冷。喻氏说。这是因寒邪而得病，但邪热已经深入。然而小便通利，说明邪热不在内部而在外部，不在下部而在上部，所以会苦于头痛。程氏说。胃中只是寒邪在自行作用，厥逆之气向上攻冲，所以头痛是表面的症状，咳嗽、呕吐、手脚厥冷才是根本病机。张璐的注释与喻嘉言相同。他说：仍然应当用小青龙汤作为主方。汪氏说：这是阳明经的伤寒证。热气向上冲犯，必然会感到头痛。应当用葛根汤。《类要》记载：应使用小建中汤。常氏使用小柴胡汤。这并不对。钱氏说：之所以没有汗，是因为寒邪在阳明经，而小便不利，是因为里部没有热邪。柯氏说：这是胃阳不能布达于四肢，所以四肢厥冷。胃阳不能上升到额头，所以头痛。由于邪气侵入胸部，结聚在胸中，导致呕吐、咳嗽，并损伤阳气。应当用瓜蒂散催吐。呕吐、咳嗽停止后，四肢厥冷和头痛自然就会消除。“两者”这两个字，改作“时”，看起来更为清楚。阳明病，只是头晕而不怕冷，因此能够进食并且咳嗽。这个人的咽喉一定会痛。如果不咳嗽，咽喉就不会痛。原注说：一说作“冬阳明”。《玉函》：作“各阳明病”。《千金翼》：作“冬阳明病”。

译钱氏说：只是头晕，说明热在上部。不怕冷，就是阳明篇开头所说的，所谓“不怕冷，反而怕热”的意思。能够进食，是阳明中风证。咳嗽，说明热在上焦，肺气也因此受到损伤。中风所受的阳邪，壅滞在上焦，所以咽喉一定会痛。如果不咳嗽，说明上焦的邪热不重，所以咽喉也不会痛。这一条全是热邪所致，应当与前一条所说的“不咳嗽、不呕吐”相对照。“手足不厥、头不痛”这一条，两条相互对照，用来向人说明风寒之邪的区别。程氏说：咽喉疼痛，只有少阴病有这种表现。现在这里是因为咳嗽损伤而导致疼痛，如果不咳嗽，咽喉就不会痛。何况还有头晕而不怕冷的表现，以这些症状来验证，不难辨明这是阳明郁热证。按：这一条的证候，常器之和张璐都说应使用：茯苓桂枝白术甘草汤。常氏又说：咽喉疼痛，应使用桔梗汤。柯氏说：这是邪气结聚在胸中，但胃肠尚未结实。应当按照小柴胡汤的加减法治疗。阳明病，没有汗，小便不利，心中烦闷懊恼，身体一定会发黄。成氏说：阳明病没有汗，而且小便不利，是热邪蕴积在体内，不能向外越出的缘故。心中烦闷懊恼，是热气郁结蒸腾，想要发散到体外而形成黄疸。志氏说：阳明之气，不能在表里、上下之间正常运行，就会向内逆乱于心中，形成烦闷懊恼。阳热之气停留在中焦，进入胃中的水饮不能输布，于是湿热郁闭（原文“窨HT”字样有误），身体必然会发黄。柯氏说：口不渴，腹部不胀满，不适合用茵陈汤。应当用栀子柏皮汤，黄疸自然会消退。按《医宗金鉴》说：心中烦闷懊恼，是湿邪瘀滞、热邪郁结在里。适合用麻黄连轺赤小豆汤。如果经过发汗、催吐或泻下之后，或者小便已经通利，但心中仍然烦闷懊恼，这是热邪郁结。大便坚硬的，适合用调胃承气汤。大便稀软的，适合用栀子豉汤。把这些与柯氏的注释相比较，似乎就与经文的主旨不太切合了。阳明病，被火灸或火法误治后。额头上微微出汗。但小便不通利。一定会发黄。（成氏本。没有“而”字。《玉函》也相同。） 〔喻〕阳明病。湿邪停留，热邪郁积。而且烦躁、口渴更加明显。势必会发黄。如果能够出汗。热邪便会从体表排出。这样就可以避免发黄。如果小便增多。热邪便会从下部排泄。这样也可以避免发黄。如果误用攻下法。热邪就会更加深入。体内的清稀津液也会受到更多损伤。这样，汗液和小便。就更加难以排出。如果误用火法治疗。热邪就会更加炽盛。津液向上奔涌。虽然额头上略微出汗。但全身的汗液和小便。就更加难以排出。发黄这一变化。怎么能够避免呢？〔柯〕若不是用栀子柏皮汤。又怎么能在津液将要枯竭之时挽救津液呢？按：常氏说。可以服用茵陈蒿汤。汪氏说。五苓散。去掉桂枝，加入葛根。白术应当改用苍术。《医宗金鉴》说。如果小便通利。病邪就会从燥而化。必然烦躁口渴。应当用白虎汤。如果小便不通利。病邪就会从湿而化。必然发黄。应当用茵陈蒿汤。这与经文的旨意并不妥当。阳明病。脉象浮而紧。一定会按时发作潮热。如果脉象只有浮。一定会出现盗汗。（《玉函》。《千金翼》。作“其热必潮”。） 〔钱〕邪气在太阳经。以浮紧脉表示寒邪。以浮缓脉表示风邪。到了阳明经。紧脉表示病邪在里。浮脉表示病邪在表。所谓脉浮而紧。就是说脉象既浮又紧。这是说病邪虽然还在经脉。但大半已经进入体内。病邪进入体内。必然会发作潮热。它按时发作的原因是。阳明经之气在申、酉时最旺。所以会在日落前后的申酉时分出现潮热。出现潮热，就已经形成可以使用攻下法的证候了。如果只是脉象浮。说明风邪完全没有进入体内。停留在经脉的邪气尚未解除。所以一定会出现盗汗。仍然不能使用攻下法。阳明病本来就多汗、嗜睡。所以会有盗汗。然而，并不是只有阳明病才会出现盗汗。例如《伤寒论》太阳篇上篇。脉象浮而动数。因自汗而形成的中风证。也会出现盗汗。这是因为人闭眼入睡后，卫气进入体内。皮肤的腠理不能闭合。于是就会出现盗汗。这是在提示后人，应当根据脉象和证候辨别病在表还是在里。不能因为出现潮热，就轻率地使用攻下法。〔锡〕睡眠中出汗。就像盗贼趁人没有察觉时偷走东西一样。按：《补亡论》。主张用柴胡桂枝汤。汪氏和《医宗金鉴》说。应当用桂枝加葛根汤。《补亡论》的说法是正确的。按：程氏说。脉象浮而紧。是因为里部潜伏着阴寒。阴寒把阳气束缚在体表，所以如此。阴气旺盛，阳气不敢与之争抗。只是趁阳气旺盛的时候争动一次。所以潮热只在特定时间发作。如果脉象只有浮。说明胃中阳气虚弱。中焦之气失去了固守作用。睡眠时阴气更加旺盛。阳气就更加不能进入体内。于是出现盗汗。潮热和汗出。本来都是阳明里实证的表现。但现在却把它们归属于虚寒证。那么就应当从脉象上加以辨别。还可以结合能不能进食等相关方法相互参照。这也是一种说法。所以把它列在这里。又见集注。金氏说。没有疾病的人。每天也会有轻微的潮热，只是自己察觉不到。病情就会随着潮热向外显现出来了。这种说法太奇特了。所以附录在这里。《医宗金鉴》说：自汗，这是阳明证。盗汗，这是少阳证。盗汗，应当是自汗。这样文意才相合。○按：这种说法错误得很。阳明病，口中干燥，只是想含水漱口，却不想把水咽下去，这种情况必定会鼻衄。〔原文此处有残缺，无法确定。〕 《千金翼方》：作“咽”。〔喻〕口中干燥与口渴不同。用水漱口却不想咽下去，由此可知并不是真正口渴。阳明经的气血都很充盛。因为只用水漱口而不想咽下去，所以知道邪气已经进入血分。阳明经的脉，起始于鼻部，所以知道血受热后妄行，必定会从鼻中流出来。魏氏说：漱水，不是因为口渴，而是因为口中黏腻。周氏说：如果这时用葛根汤发汗，不就可以使汗从表而出，从而避免出血吗？说“必定鼻衄”，是仲景正想让人及早治疗，不至于等鼻衄以后再追问是否已经流成大量出血。汪氏说：常器之说：可以用黄芩芍药地黄汤。一种说法是：应当作黄芩芍药甘草汤。我认为这两种汤，是鼻衄以后使用的药，在尚未鼻衄时，仍应当用葛根等汤随证加减来主治。柯氏说：宜用桃仁承气汤，以及犀角地黄汤之类的方剂。○按：本条文中，下一个“必”字，宜理解为在鼻衄发生前预先防止鼻衄，使用犀角地黄汤一类的方剂，大概才是恰当的解释。阳明病，本来就自汗出，医生又反复使用发汗法。病已经痊愈，仍然有轻微烦热而没有完全消退，这一定是因为大便还硬。这是由于津液耗失，胃中干燥，所以使大便变硬。应当询问他每天小便几次。如果原来每天小便三四次，今天只小便两次，因此知道大便不久就会排出。如今是小便次数减少，因为津液应当重新回到胃中，所以知道不久后大便一定会排出。（“这一定是大便硬”，成本作：“因此大便一定会硬”。“津液”，《玉函》作：“精液”。汪氏说：“当还”二字，应作“还当”，这样意思才通顺。并不是这样。○按：根据柯氏注，“数”，按字面解释。）

译〔柯〕胃是，津液生成的根本。汗液和小便，都来源于津液。原本就出汗，原本小便通利，这个人胃中原有的津液本来就多。仲景特意提出“津液耗失”这句话，是要告诫世上那些不爱惜津液的人。“病愈”，是指身热退、汗出的情况。“烦”就是所谓的厌恶热感。烦热而且轻微，可知这种厌热将会自行停止。因为还没有完全消退，所以只是大便发硬罢了。“次数减少”，就是指今天只小便两次。大便发硬，小便减少，都是胃中津液耗失造成的。并不是阳气在里部过盛。由于胃中干燥，饮入的水液进入胃后，不能向上输送到肺，由肺通调水道，再向下输送到膀胱，所以小便反而减少。而那种流行、溢出的气，还能够把精微物质输送给脾，使津液相互生成，再回归于胃。胃气因此得到调和，大便就会自行排出。更不需要使用导便法了。由此可见，平素津液充盛的人。即使津液一度耗失。津液最终也会自行恢复。正好可以说明，所谓胃腑实证。往往都要反复斟酌顾虑。这是在告诫人们，不要妄自攻下，也不要妄自发汗。这里逐一列举了治疗方法。脉象迟缓时，不可攻下。心下胀满时，不可攻下。呕吐频繁时，不可攻下。小便自行通利。以及小便次数多而量少。都不可攻下。总的来说，出现胃腑实证，并不一定就是可以攻下的证候。〔方〕水和谷物进入胃中。其中精微清纯的部分化为津液。粗浊的部分形成糟粕。津液渗出体外的部分。就成为汗液。停留并向下运行的部分。就成为小便。所以汗液和小便排出过多。都会使人损失津液。糟粕之所以形成大便。是因为干燥、凝结、坚硬而难以排出。然而大小便这两者。是水谷分流运行的通道。一方通畅，另一方就会受阻。一方受阻，另一方就会通畅。小便排出得少。津液就会重新停留在胃中。胃中的津液充足。大便就会柔软润滑。由此便可知道，它必然能够排出。〔汪〕患者如果想要服药。宜少量给予麻仁丸。伤寒病出现呕吐频繁。即使兼有阳明证。也不可攻下。〔沈〕呕吐频繁，说明气已经向上逆行。邪气偏重地侵犯上脘部。有时还兼及少阳。所以即使有阳明证。也务必谨慎，绝不可攻下。〔方〕“虽”字应当仔细体会。〔柯〕呕吐频繁。这是水气停留在上焦。即使有胃腑实证。也只适宜用小柴胡来疏通津液。如果攻下，恐怕会发生下利不止的祸患。必须知道，阳明病。凡是津液尚未耗失的。都要谨慎，绝不可攻下。腹部胀满并伴有呕吐。这是太阴与阳明相互关联的证候。胃腑属实还是属虚。这是区分阳明与太阴的关键所在。胃腑实证。即使出现各种变化和复杂证候。仍然不失为阳气能够生发。如果下利不止。即使使用参附也不能挽救。这就是阴气败绝而死亡了。常氏说。宜服小柴胡汤。汪氏说。如果兼有阳明证。宜用葛根加半夏汤。按：汪氏把葛根看作治疗阳明证的药。这种说法不可采纳。喻氏说。呕吐频繁。各种疾病都不可攻下。不只是伤寒如此。阳明病。心下坚硬胀满。不可攻下。攻下后下利不止的，会死亡。下利停止的，就会痊愈。（《玉函》。《千金翼》）。作“遂利”。） 〔成〕阳明病腹部胀满。是邪气已经进入腑中。可以攻下。如果心下坚硬胀满。说明邪气还停留在较浅的部位。尚未完全进入腑中。不可立即攻下。攻下后下利能够停止。说明邪气已经去除，正气得以安定。正气安定就会痊愈。如果由于攻下而下利不止。说明正气脱失，将会死亡。〔魏〕说阳明病。那么发热、汗出的证候就已经具备。如果是胃腑实证。坚硬胀满应当在中焦。如今是阳明病。却见心下坚硬胀满。由此可知并非胃腑实证。虽然属于阳明病。也可以按痞证来论治。至于具体治疗。仍应当辨察其虚实寒热。从泻心类方剂中寻求治疗方法。〔汪〕结胸证。心下坚硬胀满并且疼痛。这是胃中有实邪。所以可以攻下。本证没有疼痛。应当是虚性的坚硬和虚性的胀满。所以说不可攻下。常器之说。尚未攻下的。可以服生姜泻心汤。下利不止的。用四逆汤。我认为必须用理中汤来救治。程氏说。心下坚硬胀满，是邪气聚集在阳明经的膈部。膈部有实邪，腹中必然虚空。气因虚弱而闭塞。这也是阳明病假象为实的证候。如果攻下，就是使虚弱更加严重。锡驹说。心下坚硬胀满，是胃中水谷空虚，胃里没有可以承载的东西，虚气向上逆行，所以反而出现坚硬胀满。因此《太阳篇》说：这不是结热，只是因为胃中空虚，外来的邪气向上逆行，所以造成坚硬。按：以上两种说法，都把心下坚硬胀满，看作虚性胀满的假实证候。这种证候世间很常见。然而现在考察经文，经文只说心下坚硬胀满，并没有提出虚弱的症候。所以难以把这两种说法作为确凿依据。阳明病，面部相连成片地发红，不可以攻下。如果一定发热而面色变黄，是小便不利。（《玉函》：《成本》：“色赤”，作“赤色”。“黄”字下，没有“者”字。《玉函》：“必”字上，另有“攻之”二字。按：没有“者”字，这一版本是对的。） 〔成无己〕“合”就是通。也就是相连成片。阳明病面色通红，是热邪还在经脉之中。不可以泻下。泻下会使胃气虚弱，耗损津液。经脉中的热邪，就会乘虚进入胃中，必然发热、面色发黄，出现小便不利。〔柯氏〕面色通红，是阳气郁滞在体表，应当用发汗法解除。却反而使用泻下法，热邪无法向外越出，所以再次发热，面部的红色也转变为黄色。总的说来，都是因为津液枯竭，不能疏通调节水液运行而造成的。必须使用栀子柏皮，滋养并恢复化生津液的根源，使津液得以生成，并不适合使用渗利泄水的药剂。汪氏说。郭白云说。既然不可以攻下，只用茵陈蒿汤，再配合五苓散服用，实在荒谬到了极点。这与“二阳并病”中，面色一片通红的情况相同。可以稍微发汗，适合用桂枝加葛根汤，使其微微出汗。按：张璐说。下焦虚弱的人，刚一感受外邪，就会夹杂虚火，因而面色通红。总是由于真阳一向虚弱，无根之火，随着解表药的药性向上升，如此等等。世间一向有这种证候，然而它与本条的含义，并不相干。阳明病，不呕吐，也不泻下，只是心中烦闷，可以给服调胃承气汤。（《玉函》：《千金翼》：作“不吐下而烦”。《脉经》同此。没有“调胃”二字。） 〔柯氏〕说，阳明病，就会身体发热、出汗，不怕冷，反而怕热。如果是在呕吐、泻下之后烦闷，那是虚邪，适合用栀子豉汤。〔汪氏〕不吐也不泻，是热邪向上不能越出，向下也不能泄出，郁积在胃腑之中。它的气必然向上熏蒸膈部，于是心中烦闷。所谓“烦”，就是闷乱而发热。〔钱氏〕只是心中烦闷，不像有潮热、便硬那样的胃腑实证，所以不必攻下，却可以给服调胃承气汤。〔张氏〕所谓“可以给服”，是希望医生临证时斟酌裁量，不能不加辨别地直接使用攻下法。〔舒氏〕按：心烦这一证，涉及阴阳相互关联，应当仔细辨察。然后再用药。可用调胃承气汤。不可轻易试用。阳明病，脉象迟缓。虽然出了汗，但不怕冷，身体一定沉重。气短、腹部胀满而喘促。并有潮热，这说明表邪将要解除，可以攻治里证。手足〔原文有缺字或疑误〕，然而汗出，这是大便已经变硬了。用大承气汤主治。如果汗出很多，只是微微发热并怕冷，说明表邪还没有解除。〔原注〕有一种治法：给予桂枝汤。

译如果发热没有呈现潮热，还不能给予承气汤。如果腹部胀满严重，大便不通，可以给予小承气汤，稍微调和胃气，不要使其泻下过度。〔“攻里”之间，《玉函》《脉经》有“其”字。“然下”。《成本》有“而”字。“汗多”之间，《玉函》有“出”字。“外未解也”之下，《千金》《外台》有“桂枝汤主之”五字。“不通”。《脉经》《千金》作“不大便”。“勿令下”。《成本》没有“至”字。《外台》“至” 作“致”。〕 〔魏〕出了汗，是太阳病所具有的表现；但不怕冷，就是太阳病所没有的表现。身体疼痛，是太阳病所具有的表现；但身体沉重，则是太阳病所没有的表现。又兼有气短、腹部胀满，喘促而有潮热，这些全是里证，而看不到表证。由此可知，表面的太阳病 只是将要解除，并不是真正已经解除。于是转变为阳明病，阳明胃腑的实证也将形成。对这八项表现加以验证，才可以攻治里证，这是毫无疑问的。但攻治里证也不只有一种方法，还必须根据汗出和发热情况加以辨别。例如手足〔原文有缺字或疑误〕，而且出了汗，这是胃热炽盛，热邪逼迫汗液从四肢末端外泄。由此可知体内津液已经耗损。大便必定已经干硬。胃腑实证已经形成，确实没有改变。大承气汤能够 荡涤积滞、疏通幽闭，哪里还容许迟疑呢？如果虽然汗出很多，但发热反而轻微，并且还伴有怕冷，就可以知道表邪仍然存在。再从发热情况仔细辨别：虽然汗出很多，但发热并不是潮热，说明阳明病还没有完全形成，仍应按照太阳表证来治疗。或者患者腹部胀满严重、大便不通，那么胃腑已经有闭塞不畅的征象。可用小承气汤 调和胃气，虽用下法但不作峻下，不要使其泻下过度，以免损伤正气。〔张〕仲景既然说脉象迟缓时还不能攻下，而本条开头也说脉象迟缓，后面却又说可以攻下，这是为什么呢？所谓脉象迟缓，还不能攻下，是因为腹中的热邪还不太盛，燥结的情况尚未确定，所以还不适合攻下。如果攻下，必然会胀满而不能进食，并转变为结胸、痞满等证。必须等到脉象充实、燥结已经确定，然后才可以攻下。本条虽然说脉象迟缓，但按诊时脉象必定有力充实，而且各种症状都充分显示胃腑实证，所以应当攻下，毫无疑问。如果因为脉象迟缓，就妨碍一切应当攻下的证候，那么对于大陷胸汤所主治的、最为危急的下法适应证，难道也要因循迟疑、缩手旁观，等着死亡吗？〔程〕身体沉重，是经脉有所阻滞。表里邪气都很盛，都能使经脉阻滞。邪气在表而出现喘息。胸中有胀满，或满在胸部。而不是在腹部。如今却是腹部胀满而喘息。由此可知表邪将要解除。可以攻下里邪。程氏考证说，脉象迟缓。这是说明脉迟，尚且不能攻下。柯氏、钱氏认为，这是中焦有寒、阳气不足所见的迟脉。这两种解释都与《伤寒论》的经旨相违背。钱氏说：热邪归入胃中，邪气依附在胃中的宿食和糟粕上，郁积熏蒸、煎熬逼迫，使胃中的津液枯竭，所以出现潮热，大便也变得坚硬。如果不用大承气汤攻下，必然会发展到热邪损害胃腑，出现谵语、狂乱，以及循衣摸床等变证，最终将无法救治。锡驹说：四肢都从胃获得营养和气，手足出汗，是阳明胃气旺盛的表现。舒氏说：我家有个叫时宗的人，患热病已经三个月。我和仲远一同前去诊视他。他全身发高热，并且说胡话。舌苔上的芒刺布满口腔，秽浊的气味逼人。小腹坚硬胀满，大便不通，小便短少，脉象实大而迟。仲远说，这是热邪结聚在里，病人已经发狂，小腹坚硬胀满，是胃腑实证兼有蓄血。按治疗原则，应当先急救胃腑。但这个人已经六十多岁，证候又兼有蓄血，攻下药中应当重用生地黄，一方面用来保护元阴，另一方面用来破除瘀血、促进血行。我认为他说得对，于是以大承气汤为主方。芒硝、大黄各用八钱，加生地一两，捣成泥。先煮沸数十次，然后加入各药一同煎煮。连续服用五剂，大便得以下泄数次，神志似乎清醒了。稍微喝进一些米汤，但吃一两口就不再进食。呼唤他也没有回应。想说话却又不说。只见舌苔异常干燥，口中喷出的热气像火一样。由此可知里部的燥热还没有减退。又用犀角地黄汤加大黄，服用三剂后，又下泻出两次胶黏的秽物，颜色像腐败的酱汁，臭秽恶臭，难以形容。这时口臭才消除。但里部燥热仍然很盛。三四天没有小便。忽然自己拿取夜壶，排了一次小便。我让他的儿子把夜壶拿出来查看，里面有半壶鲜血。在场观看的人都惊骇不已。经典说，血从下部排出，从下部排出的，病就会痊愈。这也是生地黄的功效。再次为他诊察，脉象转为浮脉了。这是溃散的邪气有向表部转移的趋势。应当配合柴胡汤，顺应这一趋势加以引导。但此时表里仍然都热到了极点，阴津所剩已经不多。柴胡也不适宜使用。只有使用白虎汤才合适，加生地、黄芩来救治里部，加倍使用石膏，使其质地沉重、药气轻浮的特点，专门通达肌表，同时兼以解除表邪。这样服用两剂，出了微汗，脉象平静，身体也凉了下来，舌苔退去，神志也清楚了。再用清燥养荣汤，服用二十剂后痊愈。大承气汤方：厚朴（半斤，炙，去皮）、枳实（五枚，炙）、芒硝（三合）、大黄（四两，酒洗。○《外台》。没有“酒洗”二字。） 以上四味药，用水一斗，先煎煮其中两味药，取药液五升，去掉药渣，加入大黄，再煎煮，取药液二升，去掉药渣，加入芒硝，再用微火煮沸一两次。分成温热的两次服用。如果已经泻下，就不要再服。（《成本》：“煮上”处，没有“更”字。“微火”，写作“火微”，不对。） 各种积聚的热邪结聚在里面。因而形成腹满、痞塞、燥结、内实的证候。都用大承气汤攻下治疗。所谓“满”，就是腹部和胁肋胀满拘急。所以使用厚朴。用来消除气机壅滞。所谓“痞”，就是心下痞塞，按之坚硬。所以使用枳实。用来破除气的结聚。所谓“燥”，就是肠中的干燥粪便结聚不下。所以使用芒硝。用来润燥、软化坚硬的粪便。所谓“实”，就是腹痛而大便不通。所以使用大黄。用来攻除积滞、泻去热邪。但必须审察这四种证候的轻重。使四味药的用量多少恰当。这样才可以使用此方。如果邪气重而药力轻，邪气就不能被攻服。如果邪气轻而药力重，正气反而会受到损伤。对此不可不谨慎。各种疾病都由气机失调引起。污秽物不能排出，是由于气机不能顺畅运行。所以攻除积滞的药方，必定要配用作用于气分的药物。因此方剂以“承气”命名。它的煎煮方法也另有精妙之处。大承气汤用一斗水，先煎厚朴、枳实，煎取五升。去掉药渣。再放入大黄。继续煎煮，取二升。再放入芒硝。为什么这样做呢？大概是因为生药的药气锐利，药力先行。煎熟后的药气较为纯和，药力也较为和缓。仲景是想让芒硝先使干燥的粪便软化，再让大黄接着疏通肠道。然后用枳实、厚朴消除痞塞胀满。至于小承气汤，则将三味药一同煎煮。不分先后次序。同样都使用大黄，但煎煮方法却不同。由此可以看出仲景有意使药力稍微和缓。调胃承气汤，其中的大黄用酒浸泡。大承气汤，其中的大黄用酒洗。都是因为芒硝性味咸寒，所以用酒来炮制它。至于小承气汤，因为不用芒硝，所以也就不需要用酒浸泡或清洗大黄了。

译《明理论》说：“承”，就是顺畅的意思。伤寒邪气进入胃中，称为邪气入腑。“腑”这个字，有聚集的意思。胃是水谷汇聚之处，也是营气和卫气的来源。水谷汇聚在胃中，经过变化而成为营气和卫气。邪气进入胃中后，胃中的气机就郁滞不畅，食物糟粕秘结不下，壅滞而形成内实。这样一来，正气就不能舒畅顺行。《本草》说：通，可以去除滞塞。泄，可以去除邪气。气机阻塞而不能流利，闭塞而不能通行，就用汤剂加以荡涤，使阻塞的得以通利，闭塞的得以畅通。正气也因此能够舒畅顺行。所以称它为“承气”。《总病论》说：凡是脉象沉、细而数，都是热邪在里的表现。又兼有腹部胀满、咽喉干燥，或者口燥、舌干而口渴，或者六七天没有大便，但小便如常，或者眼睛的瞳孔昏暗不明，而没有表证，或者发汗后脉象沉而有力，或者发生腹泻而寸、关、尺三部脉都平和，但心下坚硬，或者已经连续发过汗，却不再怕冷，或者已经使用过攻下法，但脉象无论浮取、沉取，按之都很有力，都适合用大承气汤。《医垒元戎》说：大承气汤，用于治疗大实、大满。所谓大满，就是胸腹胀满，形状好像两块瓦片合在一起。所谓大实，就是大便不通。痞、满、燥、实，四种证候都具备时才使用本方。治疗杂病时，则应根据病情酌情增减使用。按：王叔和《伤寒例》说：如果表证已经解除，但里证仍未消除，出现大满、大实、腹部坚硬，并有燥屎，自然可以用攻下法将其排除。即使已经过了四五天，也不会因此造成祸害。好古的说法。大概就是源自这里。《内台方议》说：张仲景使用大承气汤，用于二十五种证候。虽然这些证候各不相同，但都属于攻下泄实的方法。这种治法虽然很多，但不外乎大满、大热、大实三种情况。适用于脉象沉、实、滑的患者。《伤寒蕴要》说：一般来说，使用攻下药，必须仔细诊察脉象沉而实，或者沉滑、沉疾而有力，才可以攻下。还要用手按压脐部和腹部，如果按到硬结，或者一按就疼得大叫、无法触按，那么攻下就毫无疑问了。凡是攻下后病情仍未解除的，应再次按压脐部和腹部，检查是否还有硬结的地方。如果仍有手不能按压之处，说明邪实还没有攻下干净。就应再次攻下。如果攻下后腹中空虚柔软，脉象也没有力量，这就是虚证。《外台》记载：崔氏承气丸，用于十多天不大便的患者。在原方基础上，去掉厚朴，加入杏仁二两，用蜂蜜调和，制成弹子大小的丸剂。用生姜汤六合，研入一丸，服下。不久大便就会通畅。《卫生宝鉴》：治疗因接触而感受寒邪、发狂的病证，由于未能及时用解表攻下法治疗，病情转变为阳明证，胃腑实热而出现谵语。在本方中加入黄连。《理伤续断方》：大成汤，又名大承气汤。用于治疗损伤后瘀血不散，腹部胀满，大小便都不通，瘀血向上冲犯心腹，胸腹闷乱、濒临死亡的病证。应立即将此药，用来攻下瘀血，之后才可以服用治疗损伤的药。在大承气汤中，加入甘草、陈皮、红花、当归、苏木、木通。○损药。就是本方的小承气汤。《医经会解》：加味承气汤，用于治疗痢疾、邪毒在里的病证。在本方中，加入黄连、木香、皂角刺。《本草汇言》：嘉方。用于治疗伤寒热邪壅实、结于胸中的病证。将铁锈研磨后取水，加入承气汤中，服用后效果极佳。《医学正传》：我曾治疗一人，此人六月下水潭捕鱼，到了深秋，雨天寒凉，半夜里小腹疼痛剧烈，大汗淋漓，脉象沉、弦、细、实，重按时如同循着刀刃，感觉坚涩而明显。腹痛而脉沉、弦、细、实，重按如同循着刀刃，感觉坚涩而明显，这是阴邪凝结固滞的表现。按理说不应当出汗，如今却出了大汗，这一定是瘀血停留凝结，营气不能固守于体内，反而向外渗泄所致。而且弦脉也是肝血受损的征候。于是给予大承气汤加桂枝。服了两剂后，稍微泻下，疼痛减轻。连续几天到了未时、申时，小腹又坚硬得无法接近触碰。于是给予前面的药方，加入桃仁泥。泻出一升多紫色血液，疼痛停止。脉象虽然稍有减弱，但那种坚涩明显的感觉仍然存在。又使用前面的药方，加入川附子。大便泻下四五次，其中有紫黑色的血，像破碎的棉絮一样，共排出二升后病就痊愈了。《吴勉学汇聚单方》：我曾治疗一个少年，他腹痛剧烈，眼睛看不见人，阴茎缩入，喊叫声震天。医生用艾灸脐部的方法，疼痛便缓解了。医生想给他服附子理中汤。我偶然经过他家门口，各位亲友邀请我进去。我说：这不是阴证。主人说：他昨晚在别处有过失精。这件事已经向侍儿查问清楚了。我说：阴证患者声音低弱而少，只能发出呻吟声而已。现在脉象高而急厉有力。不是这样。脉象沉伏而数，并且弦。肝的病变最为严重。外肾是筋脉会聚之处。肝主管筋。这是肝火旺盛。肝脉环绕阴茎。肝的窍开于眼睛。所以眼睛看不清。使用承气汤。服一剂便立即停止。这是因为知道下焦有结滞的粪便。凡是疼痛，都必须审察寒、热、虚、实。各种病症都是如此。长期腹痛，多半有积滞。应当消除它。《医方集解》说：古人曾治疗恶寒战栗，使用大承气汤，泻下燥结的粪便后痊愈。这是阳邪进入里部，热邪结聚在里，表部虚弱而没有阳气，所以出现恶寒战栗。这是阳气旺盛而阻遏阴气，属于热病，不是寒证。如果误用温热药，就会死亡。朱丹溪说：刚开始腹泻并腹痛时，不能使用人参、白术。但是气虚、胃虚的人，可以使用。病刚开始时，也可以用大承气汤或调胃承气汤泻下。要观察究竟是气病还是血病，然后再根据情况加减用药。我曾经治疗叶先生的滞下病，后来病情非常急迫，正符合使用承气汤的证候。但是他的气口脉虚，形体虽然显得实壮，面色却黄白。这一定是平时饮食过量损伤了胃。我宁可让他忍受两三天的辛苦，于是给他服用人参、白术、陈皮、芍药，共十多帖。到了第三天以后，胃气稍有恢复，再给他服承气汤两帖，病就安定了。假如不先补益、恢复受损的胃气，却贸然使用承气汤，难道能够避免后患吗？这就是先补后泻，是常规治法的变通。《伤寒直格》说：《活人书》说，大承气汤药力最峻急，小承气汤次之。调胃承气汤又次之。它既能缓和地泻下，也能迅速地泻下，善于疏通开结而不易造成郁滞，可以通用的，就是大承气汤。它的功效最为高妙。所以现在加入甘草，命名为三一承气汤。可以通治三种承气汤所治的病证，见效非常迅速，而且不会增加损害。《儒门事亲》说：大承气汤，刘河间加入甘草，制成三一承气汤，是用甘草来调和中焦。我曾把大承气汤，改制成调中汤，加入生姜、大枣煎服。世俗之人看到其中有生姜、大枣，就以为这是补益脾胃的方剂，因而乐意服用。《卫生宝鉴》说：如果是大承气汤的证候，反而用调胃承气汤治疗，邪气就不能消散。如果是小承气汤的证候，反而用大承气汤泻下，就会过度损伤正气。这正是仲景要把它们分别施治的原因。后世的学医之人，把这三种药方，合并成一个方剂，还说可以通治三种药方所治的证候，以及伤寒、杂病中内外一切因损伤所致的病证。这与仲景的方剂，十分违背，丧失了轩辕、岐伯关于病情缓急的治疗原则，使患者暗中承受这种弊害，将来又能归咎于谁呢？小承气汤方：大黄四两，浓朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大的，炙）。

译以上三味药，用水四升，煎煮至一升二合，去掉药渣，分两次温服。第一次服药后应当排便，如果没有排便，就把药液全部服下。如果已经排便，就不要再服。（《千金翼方》记载：初次服药后出现谵语就应停止服用；服药后应当排便，如果没有排便，就把药全部服下。《外台秘要》记载：如果服一剂后得以通利，谵语就会停止，就不要再服。） 〔钱氏〕说：小承气汤，就是大承气汤，只是剂量制度较小。胃中有大邪、大热形成实证的，用大承气汤攻下。邪热较轻的，以及没有明显发热，只是胃中津液干燥，而大便困难的，用小承气汤使其稍微通便，以调和胃气。胃气调和后就停止用药。这不是用来大力攻下的方剂。因为并没有大块坚硬的积滞。所以在大承气汤中，去掉芒硝。又因为邪气还没有大结于内、胀满不甚，所以减少厚朴、枳实的用量。创制治法、拟定方剂，只需衡量病情的缓急和轻重，再相应增减药物，使治疗不过度，也不不足，恰好符合病情罢了。按：钱氏说，大黄四两。既然称为“小承气”，应当是二两。汉代的二两，就是宋代五钱多，分两次服用罢了。这种说法没有明确的证据。只有《外台》的崔氏承气汤，就是这个方剂，用厚朴、大黄各三两，枳实六片。庞氏使用大黄二两，并将厚朴减为一两，枳实一枚。吴有性《瘟疫论》说，按：三种承气汤，功用大致相近。热邪传入里部，但上焦痞塞胀满的，适宜用小承气汤。如果中焦有坚硬的积结，就加芒硝，使坚积软化并润燥。病程已久而未及时攻下，虽然没有结成的粪便，但往往有许多黏腻、凝结并带有恶臭的秽物，得到芒硝后，大黄便能发挥荡涤积滞的作用。假如没有痞满，只是留有宿积，并且有瘀热，适宜用调胃承气汤。三种承气汤，主要功效都在于大黄，其余药物都是针对兼症的药。不能耐受药汤的人，有的会呕吐，有的因畏惧而不能服，应制成细末，做成蜜丸，再用汤剂送服。《医垒元戎》记载，小承气汤。用于治疗痞满结实而胀满轻微的证候。症状像饥饿的人一样，吃饱后腹中没有转动感，也不排气。就是大承气汤，只是去掉芒硝。心下痞塞，大便有时能够通畅，但热势很重的，适宜用这个方剂。《金匮要略》记载，治疗腹部胀满疼痛而大便闭塞，用厚朴三物汤。（就是这个方剂，使用厚朴八两，枳实五枚。） 又用于治疗支饮导致的胸部胀满，用厚朴大黄汤。（就是这个方剂，使用厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚。） 《直指方》记载，将枳壳锉碎，制成散剂，治疗热证引起的胀满。在这个方剂中，加入桔梗、甘草、乌梅、姜、枣。《保命集》记载，顺气散，用于治疗中焦有热、热在胃中但仍能进食，小便红黄，稍微通利，直到不想进食才算见效。不可使其过度通利。（就是这个方剂。） 又有三化汤，用于治疗中风后邪气结实，大小便不通。在这个方剂中，加入羌活。《拔萃方》记载，顺气散，消中证，是胃中有热，但仍能饮食，小便红黄。用此方攻下，不可使其过度通利，只需稍微通利，直到不想进食便会痊愈。（就是这个方剂。） 阳明病，出现定时发热，大便稍微硬的，可以给予大承气汤。大便不硬的，不可给予大承气汤。如果六七天没有大便，六七天，恐怕体内有燥结的粪便。想要判断是否有燥屎的方法，可以少量给予小承气汤。药汤进入腹中后，如果肠中转动而排出失气。这是因为有燥屎。这样才可以攻下。如果没有转动排出失气。这只是大便开始时较硬。后来必定变稀溏。不可以攻下。攻下后必定腹部胀满。也不能进食。如果想喝水。给水喝就会发生呃逆。后来如果发热。大便必定再次变硬，而且量少。用小承气汤调和它。没有转动排出失气。务必谨慎，绝不可攻下。（不可以给服。成本作此句。“可”字脱漏。《玉函》作此。写作“不要给服”。这是因为有燥屎。成本本作此句。没有“也”字。“转失气”。《玉函》作此。两处都写作“转矢气”。“其后发热”。《玉函》作此。写作“其后发潮热”。周本如此。钱本如此。“失”。写作“矢”。《千金》如此。下文第二处“转矢气”作“转气”。） 〔成〕潮热属于实证。大便变得稍微硬些。就可以攻下。如果大便不硬。说明热邪还没有形成实证。即使有潮热。也还不能攻下。如果六七天没有大便。恐怕有燥屎。应当先给服小承气汤，探查（“赜”字疑为版本异文）。《正脉全书》。作“渍”。汪氏校注。作“探”。） 来探查。如果有燥屎。小承气汤的药力缓和。药力缓和。不能使其宣通排泄。必定会转动肠气并向下排出失气。如果不转动排出失气。说明胃中没有燥屎。只是肠间有少量硬便而已。只是大便开始时较硬。后来必定变稀溏。攻下就会损伤胃气。导致腹部胀满，不能进食。胃中干燥。于是想喝水。水进入胃中。虚寒之气相互搏结。气机上逆，就会发生呃逆。后来如果反而发热。热邪就会乘虚而入。重新聚集在胃中。胃中燥而得到热邪。大便必定再次变硬。而且量少，就用小承气汤使其稍微通利。给服（《全书》。作“以”。） 来调和它。所以反复强调“没有转动排出失气”。不可攻下其里。这是极其需要谨慎的。〔知〕上面一条说。表邪将要解除时，可以攻治里证。又说表邪尚未解除，还不能给服承气汤。又说可以给服小承气汤。稍微调和胃气。不要使其大力泻下。本条说可以给服。又说不可以给服。又说这样才可以攻下。又说不可以攻下。又说少量给服小承气汤。又说用小承气汤调和它。又说务必谨慎，不可攻下。药量多少需要斟酌。体现的是慎重用药的意思。所以只有手足〔缺字〕然汗出。大便燥结坚硬的人。才开始用大承气汤治疗。至于小承气汤。仍然是稍微调和胃气的方法。〔汪〕转动而排出失气。就知道这个人大便已经变硬。肠胃中的燥热过于旺盛。所以气不能向外宣通。时而转动而向下排出。如果不转动排出失气。那么肠胃中虽然有热。但水液渗出的孔道还没有干燥闭塞。这只是大便开始时较硬。后来必定变稀溏。黄仲理说。应当分成五段来看。钱氏说。“其后发热”这一句。应当接在“没有转动排出矢气”一句之后才是。看末句又说“没有转动排出矢气的人”。务必谨慎，不可攻下。那么前后呼应就很明显了。而注家认为攻下以后又反复发热。胃热到这时才旺盛起来。这必定是不可能发生的事。下笔时应当详细而谨慎。凡是思虑周全缜密的人。应当不会作出这样的回答。魏氏说。从“想要饮水”以下的文字。仔细研读原文。明显是另起一段意思。可是注家把它解释得含混不清。所以文字之间的脱离就更加严重了。○考察可知，虚证转变为实证。寒证转变为热证。难道这是绝不可能发生的事吗？原文说“发热”，却立即解释成“潮热”。《玉函》可以作为证据。成氏只是顺着原文作注。反而觉得这样很恰当。舒氏说。考察这一条原文。重点只在于攻下之后必然出现胀满、不能进食。文意到这里已经结束。下面几句话。是凭空插入的。也属于后人的错误。考察“转失气”一语。《伤寒直格》。认为这是指肠道活动而排出的气。这种解释是对的。《条辨》说。黄氏说。“矢”字。《汉书》写作“屎”。古代“屎”和“矢”可以通用。这是传抄时发生的错误。《续医说》。《医学全书》说。这是下焦排出气体。俗话说就是放屁。考察《篇韵》。“屎”和“矢”可以通用。我私下担心这是传抄造成的错误。“矢”被误写成了“失”罢了。应当依照“转矢气”的说法，这才正确。

译而且这样文理也很通顺。如果把它写成“失”字。那么从意义上就难以解释了。舒氏说。考察“矢气”两个字。从前面的书中看。都写作“失气”。这是错误的。因为“矢”字被误写成了有出头的“失”字。大概是因为“矢”与“屎”相同。“矢气”就是屁。也就是从“矢”中排出的气。况且“失”字的上面。没有“转”字所表示的道理。“转”就是转运、运行。因为这种气是随着运行而排出的。如果果真写成“失下”。那还谈得上什么“转”呢？确实应当是“矢”字，这是毫无疑问的。然而考察《内经》。其中也有“失气”这种说法。咳嗽时同时排气。以及气与咳嗽一同排出之类的说法。就是这样。于是把它改写成“矢”字。反而错了。张兼善说。有人问，《伤寒论》中。所说的“转失气”。不知道这里的气究竟是什么情形。如果不是腹中雷鸣、翻滚。就是“转失气”吗？我回答说。不是这样。凡是腹泻的人。并不一定能够排气。往往只是腹中雷鸣、波动而已。但是所谓翻滚。是水势奔流而发出声响。所谓泄气。是气向下运行排出。因而形成胀满而泄泻的情况。腹中空虚时就会发出声响。腹中充实，气就会排出。所以腹中翻滚和排气。是两种不同的情况。至于“转失气”。是先排出硬便、后来变稀溏。而且气仍然不能运行排出。何况大便本来就不成形的情况呢？实证就会出现谵语。虚证就会出现郑声。所谓郑声。就是重复说同样的话。两眼直视、谵语。并且喘促胸腹胀满的，会死亡。出现下利的，也会死亡。（“也”字在上面。《玉函》。有这个“是”字。《外台》。把“郑声者，重语也”作为小字注。从“直视”以下的文字。自成氏以后。被分成了另一条。只有志聪。锡驹。把它作为一条。） 〔锡〕这一章。总的论述了谵语有虚证、实证的不同。以及生死结局各不相同。实证出现谵语。是因为阳明经燥热很重。从而导致神志昏乱、气机紊乱。所以不顾亲疏远近。胡言乱语，甚至辱骂他人。虚证出现郑声。神气虚弱，不能自主。所以声音不正常。说话反复重复。这就是《素问》所说的：说话声音微弱，整天只反复说同一句话，就是这种情况。所谓直视，是精气不能灌注于眼睛，眼睛的联系紧张，不能转动。谵语本来不应当属于死证。如果出现喘促、胸腹胀满，就是脾肺之气不能相互协调，气从上部脱失，所以会死。出现下利，是脾液不能收摄，气向下陷，也会死。所谓郑声，就是谵语的声音，听起来声音不正常，说话轻微而反复重复，这就是郑声。并不是说在谵语之外，另有一种郑声。所以这里只在开头提出郑声，后面便没有再列郑声的证候。〔张〕喘促、胸腹胀满，是邪气乘着阳位向上争夺，气从上部脱失，所以主死。下利，是邪气聚集在阴位向下争夺，气从下部脱失，也会死亡。假如谵语是体内燥结，而从下部旁流出清水样液体，也不能误认为是死证。〔钱〕喘促，是膻中部位受到迫压，呼吸之气不能接续，胀满，是传导运化不通，胃气已经断绝，所以会死。《证治要诀》说：谵语，是言语颠倒错乱，说话没有条理，常常对着空处自言自语，好像看见鬼一样。郑声，是郑重其事而频繁地说，话虽荒谬，却反复絮叨，不能停止。年老的人，遇到事情就唠叨个不停，这是因为阳气虚弱。这两者本来并不难以辨别，必须结合其他证候来区别。大便秘结，小便发红，身体发热，烦躁口渴。却胡言乱语，这是里实所导致的谵语。小便正常，大便大量泻下，有时出现躁动，有时反而发热，却胡言乱语，这是阴气隔绝、阳气不能外达所导致的谵语。这就是谵语和郑声，在虚证和实证方面有所不同的原因。《医学纲目》说：谵语，是说话杂乱而没有次序，不断改变话题。郑声，是说话郑重而频繁。只把一句已经说过的话，反复重复地说，整天不厌其烦，声音也不改变。这是因为神气有余，还能随机应变，所以说话虽乱，还会不断改变话题。神气不足，就没有随机应变的能力，只会守着同一个声音反复说。成无己认为郑声是郑、卫之地的音乐声，这种说法不对。《伤寒选录》说：郑声，就是说过一遍又再说一遍。舒氏说：李肇夫说：“重”字读平声，所谓重语，应当是絮絮叨叨，说了又说。说话喃喃，声音低沉，呼吸短促，身体沉重而怕冷，这与谵语声音洪亮、气势粗壮，身体轻快而怕热，截然不同。发汗过多，如果再次大量发汗，就会损失阳气。出现谵语，脉象短促的会死，脉象自行调和的不会死。（《玉函》：“重发汗下”一语，没有“者”字，并有“若已下复发其汗”七字一句。“多下”二字，没有“若”字。） 〔汪〕这是太阳病转变为阳明病而出现谵语的证候。起初患太阳经病时，发汗过多，后来转变为阳明病，又重用发汗法，汗出过多而损伤阳气，汗本来是血液的一部分。阳气亡失，阴气也会亏损。津液和血液都耗竭了。胃中燥结而充实，于是出现谵语。出现谵语时，脉象应当弦而有力，有时也可见洪滑脉。这叫作病情与正气相和。所谓相和，是说脉象与病情并不相违背。因此这种病虽然严重，却不会死亡。如果出现谵语而脉象短，这是邪热旺盛而正气衰弱，属于阳证却出现阴脉。所以主死。有人把阳气亡失解释为脱阳。认为脱阳会出现见鬼样的幻觉，所以发生谵语。于是打算用四逆汤，急于挽回其阳气，这是极其严重的错误。〔柯〕“亡阳”，就是津液外泄的另一种说法。考察方氏把这一条，看作《太阳经》的错简，喻氏辨明其中的错误，这是正确的。程锡驹，也以这一条为证，把它解释为脱阳，这同样是不对的。伤寒患者经过呕吐或泻下后，病情仍未解除，五六天没有大便，甚至达到十多天，每到午后便发作潮热，却不怕冷，独自说话，好像看见了鬼，如果病情严重，发作时就不认识人，反复摸索衣服和床，惊恐不安。（【原注】另一本作：顺着衣服胡乱抓取，惊恐不安。） 有轻微喘息，目光直视不动。脉弦的可以生存，脉涩的会死亡。病情较轻时，只是发热、说胡话，用大承气汤主治。如果服一剂后就通利大便，就停止服用后面的剂次。（《成本》：“止”字在“上”字上方，“脱”字作“则”，“晡下”二字中的“下”字，《玉函》：作“时”字，“摸床”，《玉函》：作“撮空”。《脉经》中，作“妄撮”。庞氏，也作“妄撮”。注文说：通常可见这种胡乱抓空的表现，所以将文字改成这样。“惕而”，《玉函》中，《脉经》中，作“怵惕”。《脉经》中，“谵语”之下，没有“者”字。这是正确的。“五六日”之下，没有“上”字。）

译〔汪〕这一条举出谵语病势较重的情况来说明。伤寒患者经过呕吐或泻下之后，津液已经耗亡，而邪气还没有完全除去，这就叫作病情未解除。邪热结聚在体内，五六天没有大便，甚至达到十多天，这时就到了可以泻下的时机。每到午后发作潮热，是因为腑中燥结、实邪很重，所以在阳明经气旺盛的时候，发作潮热。不怕冷，说明表证已经消退。所谓独自说话，就是谵语。这是阳明腑实证，因而产生虚妄的所见所闻。病情严重时就不认识人。所谓严重，就是病势很重。热邪之气非常盛，使人的神志昏乱，所以不认识人。反复摸衣服和床，是阳热偏盛，导致双手躁动不安。惊恐不安，是胃中热邪上冲膈部，使心神因此不得安宁。另外，胃热过盛，气向上逆，就会出现喘息。现在虽然喘息轻微，却出现目光直视，目光直视说明邪气已经侵扰脏腑。因此病情是生是死的关键，必须根据脉象来判断。《后条辨》说：以上这些表现，无不属于阳气亢盛、阴气断绝，孤独的阳气失去依托，因而出现扰乱不安的状态。弦脉和涩脉都属于阴脉，出现弦脉，说明阴气还没有断绝。仍然具有生长、滋养的作用。所以还可以存活。脉象涩，是阴气已经断绝。阴气已经枯竭耗尽。因此说这是死证。它的热邪还轻微。还没有发展到严重程度。只是出现日晡潮热和谵语。应当用大承气汤。泻去胃中的实热。以及肠中的燥结。服一剂后大便通利，病势停止，就应停止继续服药。这是因为大承气汤 虽然能够抑制亢盛的阳气、疏通闭阻的阴气，如果已经通利却再次服用，恐怕泻下过度，反而会使阴气进一步耗亡。那就必然会危重。难道可以不加以节制吗？〔钱〕按伤寒的治疗法，应当先发汗。这里却只说，或已经催吐，或已经泻下，病仍未解除。这明明是本应发汗却没有发汗，反而误用催吐、泻下的方法。以致外来的邪气陷入体内，所以病情没有解除。〔柯〕比如出现好像见到鬼一样的情状，独自说话，这与郑声、谵语不同。出现潮热而不怕冷，又大便不通，这就是可以用泻下法的证候。两眼直视，不认识人，以及手循衣摸床等症状，是指在日晡时分发热的情况。如果不发热，病人就会自行安定。所以不能就此断定为死证。凡是两眼直视、胡言乱语，并且喘促胸腹胀满的，都会死亡。这里是稍有喘促而没有胀满。《伤寒准绳》。赵嗣真说：这一段应当分成三部分来看。从“伤寒”以下的文字，到“如见鬼状”为止，是第一部分。这里把潮热、谵语，不恶寒、不大便，作为现有的证候来对照说明。下面又分为一部分，用来辨别病情严重与轻微的不同。病情轻微的，只出现发热、谵语。“但”字是“只是”的意思。除了发热、谵语以外，没有其他证候。又说：弦脉属阳，涩脉属阴。阳病见到阴脉，反而可以生存。按照仲景的法则，弦脉和涩脉都属阴，并不属于阳脉。这样岂不是令人疑惑吗？《医宗金鉴》说：现在考察原文，“脉弦者生”中的“弦”字，应当是“滑”字。如果确实是“弦”字，弦脉是阴气不足时出现的脉象，哪里有一定能够生存的道理？只有滑脉属阳，才有生存的可能。滑脉表示通畅，涩脉表示阻塞。凡是事物的规律，都以通畅为生，以阻塞为死。考察后文所说的脉滑而快，应当用小承气汤治疗。脉微而涩，是里气虚弱，属于难治。这样更能看出原文改作“滑”字是错误的。○按：辨析脉象，把弦脉作为阴脉，所以《医宗金鉴》依据赵氏的说法，才有了这样的主张。然而“弦”和“滑”二字，字形、字音都相差很远，绝不可能互相讹误。汪氏的注释原本依从成氏的说法，是恰当的，不必再容纳其他议论。“弦”的含义，详见我所著的《脉学辑要》。《本事方》说：有一个人患伤寒，大便不通，每天日晡时分发作潮热。手沿着衣服的缝边摸索，两手不停地向空中抓取。两眼直视，气喘急促。已经换过好几位医生，医生们一见到这种情况都避而离开。这确实是凶险的征候。遇到这种病证，十人中有九人死亡。仲景虽然记载了证候，却没有说明治法，只是说脉弦的可以生存，脉涩的会死亡。病人已经经过催吐、泻下，很难再用泻下药。姑且勉强设法救治。如果大便能够通畅，而且脉象仍为弦脉，或许还可以治疗。给他服一剂小承气汤，大便便通了，各种病症逐渐减退。脉象也稍见弦，半个月后痊愈。我曾读钱仲阳《小儿直诀》，其中说：手摸索衣领，以及捻弄东西的，是肝热。这种证候在《玉函》中，列在阳明篇之中。阳明就是胃。肝中有热邪。热邪流入胃经。所以用承气汤泻下。并且出现弦脉。这样肝气得以平和，胃也不会受到克制。这就是所谓有生机的道理。读张仲景的著作，如果不能广泛通晓各家医书，来阐发其中隐微深奥的内容，我还从未见过这样的人。张氏《直解》说：丁巳年秋天，我诊治一位妇人，伤寒已经九天。她发狂，面色苍白，胡言乱语，不认识人，不停地抚摸衣被、摸床，口部和眼睛抽动，肌肉抽搐，全身以及手脚都冰冷，六部脉都像消失了一样，各种死证全都出现了。其他医生都推辞说无法医治。于是我仔细观察了很久，听到她的声音低沉而悠长，每句话都很有力，便说：这是阳明腑实，热邪郁积在体内，所以使脉道不通，并不是真正的脉绝。如果真是元气衰败殆尽而导致脉绝，必定呼吸微弱，气息奄奄，很快就会死亡。哪里还能有这么大的力气，大声疾呼，声音急促，而且长时间不断呢？于是使用大承气汤。撬开她的嘴给药服下。夜里排出黑色粪便，满了一床。脉搏恢复，身体发热，神志清醒，舌头干燥而发黑。又服用小陷胸汤，服了两剂便痊愈了。因此想到，这种病证很像四逆证。如果误用药物，立即就会死亡。硝石、黄药子一类的药固然不能误用，人参、附子又哪里可以轻率试用呢？《医宗金鉴》说：不停地抚摸衣被、摸床，这是病情危重凶险的征候。大体说来，这种证候，多发生在发汗、催吐、泻下之后。阳气大为虚弱，精神失去守持。医经说：四肢，是诸阳的根本。阳气虚弱，所以四肢扰动不安，是因为失去了所依凭的阳气。用独参汤救治。出汗很多的，用参〔缺字〕汤。四肢厥冷的，用参附汤治疗。治愈的病例并不少。不能一概说是阳气亢盛、阴液枯竭。阳明病，病人常常汗多，因为津液向体外流失，胃中干燥，大便必定坚硬。大便坚硬就会出现谵语。应当用小承气汤主治。如果服一剂后谵语停止，就不要再继续服用。（成本：“止下”，没有“者”字。） 〔程〕阳明病按常理多汗。病人又属于平日多汗的人，因此不必再发汗，但津液仍会向体外流失，自然会导致胃燥、大便坚硬和谵语。这种证候处在虚证与实证之间。所以即使使用小承气汤，也只以服一剂为限。谵语停止后，就不要再服后续药剂，即使燥结坚硬还没有完全消除，也是要在病邪实的情况下防止正气转虚。〔柯〕汗多，是胃中干燥的原因；大便坚硬，是谵语产生的根由。服一剂后谵语停止，大便虽然还没有通下，但由此可以知道胃中已经得到濡润。〔周〕医经说：少阳病不能发汗。发汗后出现谵语，那么现在自行出汗也会这样吗？〔汪〕武陵陈氏（亮斯）说：适用大承气汤的证候，必定像前一条所说的那样，五六天没有大便，有的甚至长达十多天。病邪逐渐结聚成实，然后才使用大承气汤。现在却是汗多、胃燥便硬而出现谵语，病情变化非常迅速。这是津液亡失所造成的，而不是病邪逐渐结聚成实。虽然大便坚硬，却没有胀满得很厉害，所以只应当用小承气汤主治。而且津液已经不足，不适合使用大承气汤。服药后，虽然谵语停止，即使还没有大便，也不要把药剂全部服完。恐怕会过度损伤元气。

译阳明病。出现胡言乱语，并发作定时的潮热。脉象滑而快。用小承气汤主治。于是给他服承气汤一升。如果腹中出现转气。再服一升。如果没有转气。不要再给他服用。第二天仍然没有大便。脉象反而微弱而涩。这是里气虚弱。属于难治的情况。不能再给他服承气汤。（“转气”。《成本》作“转失气”。均作“转失气”。《玉函》。作“转矢气”。《成本》。脱漏了“勿上”二字。以及“又”字。《千金翼》。在“谵语”之后。有“妄言”二字。《脉经》。《千金翼》。没有“小承气汤”中的“小”字。） 〔成〕阳明病。出现胡言乱语，并发作潮热。如果脉象沉而有力。这是体内实邪的表现。就可以用攻下法。如果脉象滑而快。说明里热虽有，但尚未形成实证。就还不能攻下。先服小承气汤，使病势得到调和。药汤进入腹中后。如果出现排气。说明肠中有燥屎。可以再给小承气汤一升，以便将其除去。如果没有转气、排气。说明没有燥屎。不能再给小承气汤。到了第二天，邪气按传变规律传入阳明腑时。脉象出现沉、实、紧、牢等表现。这是里实证。如果反而出现微弱而涩的脉象。说明里气极其虚弱。如果是在大便已经排出之后。脉象微弱而涩。只是说明里气虚，尚且还可以治疗。现在是一直没有大便。脉象反而微弱而涩。这说明正气已经在体内衰败。被邪气压倒了。所以说难治。〔魏〕滑脉虽然是里热偏盛的征兆。但快脉则是热邪尚未形成实证的表现。热邪刚开始传入腑中时。脉象又会变为沉而大。并兼有迟滞的表现。迟脉正好与疾脉相对。先前的脉象滑而快。现在却变为沉、大而迟滞。这才表明胃中已经形成实邪。现在脉象表现为滑而快。仍然带有数脉的特点。说明热邪正在变化并传入腑中。还没有坚硬凝结成聚。用小承气汤主治。消“熟”〔原文如此〕，调和津液。这样就足以使病情停止发展。〔柯〕虚弱严重的。给他服四逆汤。阴寒得到阳气，就会解除。汪氏说。我考察《后条辨》说。出现胡言乱语和潮热。脉象反而微弱而涩。这是里气极其虚弱。连同前面所说的滑疾脉。也属于虚阳浮越于上的假象。他的话似乎有道理，实际上并不正确。我认为，出现胡言乱语和潮热。脉象滑而快。这是阳证出现阳脉。此人的邪气旺盛。但正气尚未衰败。所以说可以服承气汤。脉象反而微弱而涩。这是阳证出现阴脉。此人的邪气旺盛。但正气已经衰败。所以说不能再给他服承气汤。没有转气、排气。又没有大便。并不是因为肠中空虚。没有东西可排。而是胃中正气已经衰败。即使服用了药汤。药力在体内帮助恶浊之物。仍然不能向下排泄。所以说难治。后世医家主张采用补虚回阳的方法。这与仲景起初使用承气汤的意思相反。《补亡论》。常器之说。可以使用黄〔原文缺字〕人参建中汤。这也与原文论述不相符合。大体说来，这一条所述的病证。只是说难治。这就证明并不是无法救治。如果想要用药。仍然应当使用补泻兼施的方剂。我考察白虎证的脉象滑。自方氏以后。多数医家都把它解释为宿食。大概源自《脉诀》。不能依从这一说法。阳明病。出现谵语，并有潮热。反而不能进食的，胃中必定有五六枚燥屎。如果不能进食，只是大便坚硬罢了。应当用大承气汤攻下。（耳。成本。作“尔”。反上。《玉函》。《脉经》。有“而”字。《玉函》。没有“宜”字。《脉经》。没有“大承气”中的“大”字。“宜大承气汤主之”七个字。柯氏版本。把这句话移到了“若能食者”之前。张氏版本相同。周氏的解释也相同。《医宗金鉴》认为这是错误。不是这样。） 〔张〕这里是根据能不能进食，来辨别燥结程度的轻重。详细考察张仲景所说，病人出现潮热、谵语，都是胃中邪热炽盛所导致的。胃热就能消化食物。如今反而不能进食，这必定是邪热损伤了胃中的津液，气的运行变化不能向下，是燥屎反过来向上侵扰胃部造成的。应当用大承气汤，赶快祛除亢盛至极的阳邪，以挽救将要衰竭的阴液。如果还能进食，胃中的气化功能能够自行运行，热邪本来就不算太盛，津液不至于受到严重损伤。大便虽然坚硬，过不了多久也会自行排出，不必用药，以免反而损伤正气。如果因为还能进食而只是大便坚硬，就使用承气汤，就完全违背了张仲景一向顾护津液的宗旨。〔汪〕《补亡论》说，“应当用大承气汤攻下”这句话，应放在“若能食者”之前。因为能进食与不能进食既然不同，治疗方法必然也不相同。按照张仲景的治法，应当另用调胃承气汤作为主方。〔周〕我考察，大承气汤，应当只是针对五六枚燥屎而言。为什么会说到不能进食呢？说明病患已经很严重了。所以应当用峻下法。如果还能进食，只是大便坚硬，未必就是有五六枚燥屎的意思。原本只是连带说到这一点。只应当用小承气汤就可以了。《此事难知》说：所谓胃实，并不是说胃中一定有实物，而是指下行的通道阻塞不通。《难经》说：胃的上口叫作贲门，胃的下口叫作幽门。幽门连接着小肠的上口。小肠的下口，就是大肠的上口。大小肠相连接的地方，叫作阑门。水液渗出并流入膀胱，粗糙的食物残渣进入大肠，并在广肠中凝结。广肠，就是下行的通道。下行的通道不通，就是土邪壅塞其中。于是火邪反向上行，直到胃部，这就叫作胃实。之所以说阳明病应当攻下，是说上下的阳明经脉都不通。所谓胃中有五六枚燥屎，并不是说它们就在胃里面，而是说胃的病变连及大肠。○我考察魏氏说：“胃中必定有五六枚燥屎，阻塞在胃底与肠道之间。” 这个说法是有道理的。徐灵胎说：我考察，燥屎应当在肠中。如今却说在胃中，这是为什么呢？大概是邪气凝结成食物残渣，尚未向下排出时，就说在胃中；将要向下排出时，就说在肠中。已经凝结成形的，就称为燥屎。说到胃，也就已经包括肠了。又说：所谓不能进食，是外来的热邪使人不能消化食物。所谓能进食，并不是真正想吃东西，不过是粥水还能勉强入口罢了。所谓不能进食，就是食物的谷气完全不能到达肠胃，这是胃实到了极其严重的程度。我考察，阳明病，出现谵语、潮热，燥结严重的，都不能进食。如今却加了一个“反”字。这就令人怀疑了。各注家所说的“消谷”。其实是热中消瘅的证候。邪热并不能消化谷食。这是研究《伤寒论》者通常的说法。为什么说法反而相反呢？只是顺着原文来解释。这种情况往往就是如此。又考察程氏、钱氏、志聪和锡驹的说法。他们不论患者不能进食还是能够进食。都以大承气汤为主要方剂。这是不对的。阳明病。大便下血而出现谵语的。这是热邪侵入血室。如果只是头部出汗。针刺期门穴。随着邪实所在而泻除它。这样出汗后就会痊愈。（泻。成本作“泻”。成本版本写作“泻”。《玉函》。《千金翼》。两书作“刺上”。其中有“当”字。于是上面。其中有“者”字。《脉经》与此相同。《金匮要略》。《妇人杂病篇》。有这一条文。“刺上”。其中有“当”字。“则”。作者这样写。） 〔汪氏〕考察这一条。也应当是妇女的病。邪热郁积在阳明经。迫使血液向下运行。血液下行后，经脉便空虚。热邪便乘虚侵入血室。

译因而也会出现谵语。《后条辨》说。所谓血室。虽然是冲脉所主管的。但心这个君主之官，实际上是血室的主宰。血室受到热邪扰乱。它的主宰必然昏乱，所以会出现谵语。如果只是头部出汗。由于血液下行耗夺，所以全身没有汗。热邪向上扰动，所以汗气蒸腾于头部。针刺期门穴，以泻去经脉中的邪实。这样邪热就能够排除。津液也会恢复。于是出汗，病就解除了。有人问，这一条所说的病。仲景并没有说是妇女的病。所以《尚论》及各家医书。都直接断定这是男子的病。如今您却偏偏把它解释为妇女的病。这是为什么呢？我回答说。仲景在《太阳篇》中。有一处说。妇女患中风。后文大意如此。月经正好来潮。这是热邪侵入血室。又有一处说。妇女患中风。后文大意如此。月经正好停止。这是热邪侵入血室。第三处说。妇女患伤寒。后文大意如此。月经正好来潮。这是热邪侵入血室。既然如此，这就是热邪侵入血室。显然是妇女的证候。说到这里，实际上不用再解释也可以知道了。而且，这一条还说。大便下血。应当是月经到了来潮的日期。却与其他出血相互错杂，胡乱运行。因此血室有所亏损。邪热便得以乘虚侵入。所以形成热邪侵入血室的证候。考察《灵枢·海论》说。冲脉是十二经脉的海。注释说。这就是血海。冲脉起始于胞宫之中。又考察《素问·上古天真论》说。女子到了十四岁，天癸就来了。任脉通畅。太冲脉充盛。月经便按时来潮。任脉。冲脉。它们的经脉都循行于腹部。所以血液必然由前阴向下排出。这样血室就会亏损。邪热才得以乘虚侵入。那么仲景所说的“下血”。就是月经与其他出血相互错杂、妄行。也就不必再问便可以明白了。《医宗金鉴》说。血已经停止。但热邪还没有除去。它蓄积在阳明经。不能向外越出，只能向上蒸腾。所以只是头部出汗。钱氏说。肝是藏血的脏腑。邪热既已进入血分。热邪便充满、壅实于经脉之中。所以针刺它，以泄去其中的邪实。然而不采用桃仁承气汤、抵当汤等方来治疗它，是因为…… 仲景原文说。不要损伤胃气，也不要妄动上焦和中焦。大概就是因为这个原因。考察这一条所说的证候。喻氏断定这是男子的病。方氏、三阳、志聪、锡驹、柯氏、周氏都认为这是男女都可能有的证候。《金鉴》的看法则与喻氏相同。只有汪氏从妇科方面加以论述。可以说是卓越超凡的见解了。然而他不知道血室就是胞宫。这实在令人惋惜。程氏、魏氏、钱氏都没有谈到男女之别。难道是有所怀疑，却没有作出判断吗？出汗（原注：‘汗’，一作‘卧’）。原注说：‘汗’字一作‘卧’。出现谵语。这是因为胃中有干燥的大便。这属于风证。需要用泻下法的。必须等病邪传过太阳经阶段后，才可以泻下。如果泻下得太早。说话就一定会错乱。这是因为表虚而里实。泻下以后就会痊愈。宜用大承气汤。原注说：一说。用大柴胡汤。《成本》。《玉函》。‘下者’。作‘下之’。‘愈’字上面。有‘则’字。成氏说：胃中有干燥的大便。就会出现谵语。因为出了汗，说明表证还没有解除。所以说这是风证。干燥的大便留在胃中。就应当泻下。但由于表证还没有调和。所以还不能泻下。必须等太阳经阶段过去、表证消失。才可以泻下。阳明病本来就容易多汗。何况又出现了谵语。所以又应当泻下。只是风证患者本来就会出汗。担心出汗说明表证尚未解除。所以必须等病邪传过太阳经阶段后才能泻下。如果过早泻下，虽然干燥的大便能够排除。表邪却会乘虚再次陷入体内。又将形成表虚里实的局面。‘泻下以后就会痊愈’这两句话。又是进一步说明‘才可以泻下’这一句罢了。钱氏说。如果泻下得太早。那么胃气一旦虚弱。外邪就会向内陷入。必然导致热势炽盛、神志昏乱。说话也一定会错乱。这是因为表层的邪气。全都陷入了体内。表层空虚而没有邪气。邪气全都在里。所以称为表虚里实。汪氏说。《补亡论》。把最后两句。移到‘过经乃可下之’这一句的下面。这是错误的。考察《补亡论》。它移动原文的位置。固然是错误的。然而经文的旨意确实应当如此理解。又考察魏氏对这一条证候的解释。认为这是《内经》所说的胃风、肠风。汪氏则认为是风燥证。都不是这样。伤寒已经四五天。脉象沉，兼有喘促、胸腹胀满。沉脉说明病在里。却反而发汗。津液就会越出体外。大便便会变得困难。这就是表虚里实。时间久了就会出现谵语。张氏说：伤寒已经四五天。正是热邪传入里的时候。何况又见到沉脉、喘促和胸腹胀满。里证已经具备。却反而用发汗法治疗。必然会导致大便燥结、出现谵语。大便燥结、出现谵语。很像大承气汤证。这是由于发汗过度，损伤了津液。并没有形成大实、大满和腹痛。因此只宜用小承气汤。这样才是恰当的。舒氏说：脉象沉而且喘促、胸腹胀满。由此可知这是阳明经积存的燥邪阻滞。这是浊气向上冲犯所造成的。所以说。沉脉说明病在里。明确说明病不在表。却反而发汗。于是津液外越，大便困难。因而形成里实。至于时间久了出现谵语。自然应当用大承气汤。这是由于津液被夺而形成燥结。本来不同于大热邪进入胃中的情况。所以仲景没有列出方剂。其中还需要斟酌病情轻重。方氏说：‘越出’。是指津液违背正常道路而外出。三阳经合病。腹部胀满，身体沉重。难以翻身转动。口中感觉迟钝，面部污垢不洁。（原注：又作‘枯’。） 另一版本作“向经”。说胡话，并且遗尿。如果发汗，就会说胡话。如果泻下，就会在额头上出汗。手脚厥冷。如果自发出汗，用白虎汤主治。（“口”字以下。《脉经》。有“中”字。《成本》。《玉函》。“面上”。有“而”字。“面垢”二字。《千金翼》。作“言语向经”四字。“则谵语”。《玉函》。作“则谵语甚”。“逆冷”。作“厥冷”。《千金翼》同。） 〔鉴〕所谓三阳合病，必然兼有太阳病的头痛、发热，阳明病的怕热、不能安睡，以及少阳病的耳聋、寒热往来等证候。这些证候都具备。太阳经主管背部。阳明经主管腹部。少阳经主管身体两侧。如今全身都被三阳经的热邪困阻，所以身体沉重，难以翻身转侧。胃的窍道通向口。热邪向上侵犯，所以口中麻木，感觉失常。阳明经主管面部。热邪蒸腾外越，所以面色污垢。热邪结聚在体内，于是腹部胀满。胃中热邪旺盛，所以说胡话。热邪逼迫膀胱，于是发生遗尿。热邪蒸腾肌肤腠理，

译所以自发出汗。这些证候虽然属于三阳病，但热邪都聚集在胃中。因此应当按照阳明热证来治疗。如果按照太阳表证发汗，津液就会更加耗竭，胃中的热邪也会更加深重，必然会进一步加重谵语。如果按照阳明里证泻下，阴液就会更加受损，阳气失去依附便会离散，所以会出现额头出汗、四肢厥冷。总之，应当仔细辨察患者尚未经过发汗、泻下，但身体发热而自发出汗的情况。这才是阳明病的明确证候。应当用白虎汤主治。大力清除胃中的热邪，赶快救护津液，以保存阴液即可。〔柯〕这是里热证，而不是里实证，所以应当使用白虎汤，不应当使用承气汤。如果妄自发汗，津液就会枯竭，于是出现谵语。如果误用泻下，会导致阳气亡失，于是额头出汗，手脚厥冷。这里所说的自汗出，只是针对体内热邪很盛的情况而言。这是承接前面“遗尿”一句而来的。如果只是自汗，却没有大烦、大渴的证候，也没有洪大、浮滑的脉象，就应当按虚证治疗，不能妄用白虎汤。如果额头出汗，手脚发冷，同时出现烦躁、口渴、谵语等证候，并见洪滑脉，也可以使用白虎汤。〔方〕所谓“口不仁”，是指口部感觉不正常，饮食也不顺利，失去了口部的知觉。钱氏说：《灵枢》说：胃气调和，口才能辨知五味。这里所说的“口不仁”，也是阳明胃腑的病证。《方》说：“生汗”中的“生”，是指汗液生成后不能流出。按：关于手足逆冷，成氏、程氏、魏氏、汪氏以及宗印，都解释为热厥，这是错误的。周氏把这一条，移到了温病、热病篇，这也不对。○又按：《玉函》在，“则谵语”下面，有“甚”字，文意就更加清楚了。三阳并病时，太阳病的证候已经消失，只发作潮热，手脚出汗，大便艰难而且说胡话，泻下就会痊愈。适宜用大承气汤。〔成〕本来是太阳病，后来并入阳明病，称为并病。太阳病的证候已经消失，也就是已经没有表证。只是出现潮热。这是热邪并入阳明。全身出汗，是热邪向外发越。现在只是手足出汗。这是热邪聚集在胃中。一定会大便艰难，并出现谵语。医经说：手足出汗而汗势连绵的，大便一定已经变硬了。应当给予大承气汤。以下都是胃中实热的情况。〔柯〕太阳病的症状已经结束，这就完全属于阳明病了。前面先提出太阳、阳明二经并病，是为了说明太阳病尚未结束时，便已经出现了可以攻下的症状。现在太阳病一旦结束，那么各种症状都成为可以攻下的指征。阳明病，脉象浮而紧，咽喉干燥，口中发苦，腹部胀满而气喘，发热并出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重。如果发汗，就会烦躁，心神昏乱，反而说起谵语。如果再施用温针，一定会惊恐不安、烦躁而不能入睡。如果用泻下法，胃中就会空虚，外来的邪气会扰动膈部，心中会懊恼不安。舌头上出现舌苔，主治用栀子豉汤。如果口渴想喝水，口干舌燥，主治用白虎加人参汤。如果脉象浮，发热，口渴想喝水，小便不通利，主治用猪苓汤。（反而怕热。《脉经》《千金翼》作“反而偏偏怕热”。心下，《千金翼》有“中”字。温针，成本作“烧针”。作“烧针”。舌上胎，《总病论》作“舌上生苔”。《玉函》《千金翼》没有“加人参”三个字。） 〔鉴〕这一条，表证和里证混杂不清，脉象和证候错综复杂。不但不可误用泻下法，也不可误用发汗法。如果因为脉象浮而紧，误用发汗法，就会耗夺津液，损伤阴气。或者再施用烧针，一定会进一步助长阳邪，所以会出现谵语、烦躁，惊恐不安、神志昏乱而不能入睡。或者根据腹部胀满、怕热等症状，误用泻下法，胃中就会空虚，外来的邪气和热邪，会扰动胸膈，心中懊恼不安，舌头上生出舌苔。这些都是误用泻下法造成的过错。应当用栀子豉汤，一经涌吐，就可以安定下来。如果脉象浮而不紧，证候中没有心中懊恼不安，只是发热，口渴想喝水，口干舌燥，这是太阳表邪已经衰退，阳明的燥热正盛。应当用白虎加人参汤，以滋养津液、化生津液。如果发热，口渴想喝水，小便不通利，这是阳明的水饮与热邪一同偏盛。应当用猪苓汤，以利小便来滋润干燥。〔成〕舌上舌苔发黄，说明热气停留在胃中。舌上舌苔发白，说明热气停留在胸中。给予栀子豉汤，使胸中的邪气通过呕吐排出。〔柯〕连续使用五个“若”字，可见仲景制定方法、应对疾病是多么周详。栀子豉汤力量达不到的情况，就接着用白虎汤。白虎汤力量达不到的情况，就接着用猪苓汤。这是阳明病初起时的三种治法。之所以这样做，总的都是为了顾惜胃中的津液。既不愿使胃中燥结，也不愿使水液停滞浸渍在胃中罢了。〔程〕热邪在上焦，所以用栀子豉汤。热邪在中焦，所以用白虎加人参汤。热邪在下焦，所以用猪苓汤。〔汪〕陈亮斯说：考察原文，发汗、泻下、烧针。为什么只详细说明误用泻下法后的治疗方法呢？因为《阳明病》这一篇，重点就在于泻下法。所以对这方面的辨析尤其详细。喻氏说：出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重，这四种表现，都是阳明病所表现的症状。钱氏说：舌面上有舌苔，应当是邪气刚进入里部，胃中的邪气还没有结实，舌苔的颜色还没有变成黄、黑、焦或紫色，一定只是白色中略带黄色罢了。按：至于“脉浮”的“浮”字，它的含义不详。魏氏、钱氏和锡驹都说：表邪还没有完全消尽。如果果真如此，那么它和五苓散证有什么区别呢？汪氏说：这不是风邪在表所导致的浮脉，而是热邪损伤正气所导致的浮脉。但经文中也没有看到这样的说法。张氏于是把这一条，编入《温热病篇》，并说：伤寒病小便不畅，脉浮的，属于气分，用五苓散。脉沉的，属于血分，用猪苓汤。至于温热病小便不畅，脉浮的属于表证，用猪苓汤。脉沉的，属于里证，用承气汤。这种说法也是凭空臆测。经文中没有明确的文字依据，不能采纳。只有《活人书》说：伤寒病中口渴而饮水，下焦有热，小便不通，脉浮的，用五苓散。脉沉的，用猪苓汤。王氏则说：这一条中的“浮”字，是错误的。“脉”字下面，应当脱落了一个“不”字。成氏直接按照“脉浮”来解释，朱氏却按照“脉沉”来说明，两人都失于正确。如果说脉浮的用五苓散，脉不浮的，用猪苓汤，那就得到仲景原来的意思了。大概原文写作“沉”，也可能写作“不浮”，不知道《伤寒论》原来的旧文究竟是不是这样。然而从方剂运用的道理推论，觉得这样解释极其明确，所以暂且采纳他的说法。○汪昂说：把“脉浮”改成，“脉不浮”，在方书之中，没有这样的文法。按：喻氏说：这四段，总括承接开头一段。《医学纲目》，引用这一条说：阳明病，脉浮紧，咽喉干燥，口苦，腹部胀满，发热，出汗而不怕冷。如果泻下以后，脉浮，发热，口渴想喝水，小便不畅，用猪苓汤主治。这正好与喻氏的意思相符。

译汪氏说：白虎汤证，即使有小便不畅的情况，但病人出汗很多，水气也能够从体表排出。现在看下面一条说：出汗很多，不可使用猪苓汤，才知道这种证候，出汗也少，汗和小便都没有。这样一来，所喝进去的水，怎么能不滞留呢？所以使用猪苓汤，向上可以滋润燥渴，向下可以通利湿热。他又说：现在人患热病，口渴得厉害，不断喝水，喝水越多，口渴反而越严重。既然喝进去的水很多，小便一时之间哪里能够全部排出呢？何况人既然已经患了热病，那么体内的气势必然有所偏盛，水自然趋向下行，火自然向上炎盛。这就是水湿停留而出现燥渴的征象。所以猪苓汤，能够滋润燥渴，并通利湿热。猪苓汤方：猪苓（去皮）、滑石（捣碎），各一两。《外台秘要》。（《外台秘要》中有“绵裹”二字。） 茯苓、阿胶（ 《外台秘要》。（《外台秘要》中有“炙”字。） 泽泻，以上五味药。用水四升。先煎煮其中四味药。煎取二升。去掉药渣。放入阿胶，烊化至完全溶解。温服七合。每天服三次。（成本。放入后煎煮。有“下”字。烊化至完全溶解。《玉函》。作“消尽”。） 〔鉴〕赵羽皇说：张仲景制定猪苓汤，是为了疏导阳明、少阴二经的水热。但它的主要宗旨完全在于补益阴液，并不只是利水。因为伤寒表虚时，最忌讳阳气耗亡；而里虚又担心阴液耗亡。所谓阴液耗亡，是指肾中的阴液耗亡，以及胃中津液耗亡。所以阴虚的人，不但大便不能轻易攻下，就连小便也忌讳用通利的方法排泄。如果阴虚而过度使用渗利之法，津液反而会因此枯竭。方中的阿胶质地厚腻，能够滋养阴液、润泽燥邪；滑石药性滑利，能够清除热邪、通利小便。再辅以茯苓、猪苓二药的渗泄作用，既能疏泄污浊之热，不使壅滞瘀积停留，又能滋润真阴，不至于因苦燥而损伤阴液。这是利水而不伤阴的良方。所以说，利水的方法，用于太阳病时使用五苓散；其中加入桂枝，是用温法来推动水液运行。用于阳明、少阴病时，使用猪苓汤；其中加入阿胶和滑石，是用润法滋养无形的阴液，借此推动有形的水液运行。利水的作用虽然相同，但寒热性质却截然不同，只有明达的医者才能了解这一点。《医方考》说：四味药都具有渗利作用，因此又有利水太过而导致阴液耗亡的担忧。所以用阿胶来辅助它，以便在水道中保存津液。阳明病，汗出很多而口渴的人，不能给他服用猪苓汤，因为出汗过多会使胃中燥，猪苓汤又会进一步使小便通利的缘故。〔成〕《针经》说：水谷进入口中，输送到肠胃，其中的津液分为五类。天气寒冷、衣服单薄时，津液化为小便；天气炎热、衣服厚重时，津液化为汗液。可见汗液和小便本来是同一种津液。汗出过多，就是津液向体外耗泄；于是胃中干燥，所以不能再用猪苓汤来利小便。（按：《针经》的原文，见于《五癃津液别论》。） 〔柯〕汗出很多而口渴，应当使用白虎汤；胃中燥，应当使用承气汤。这些意思都已经包含在言外。按魏氏说：如果表现为虚证，就是炙甘草汤的证候；如果属于实证，就是调胃承气汤的证候。使用炙甘草汤，大概是不恰当的。脉象浮而迟，表现为表热里寒，下利而排出未消化的谷物，应当以四逆汤为主方。〔钱〕这与少阴病、厥阴病中，里寒外热的情况，意义相同。如果是风邪导致脉浮并且表热，那么浮脉必定兼有数象。现在虽然表面发热而脉却迟，由此可知阴寒在里。阴气旺盛，把阳气阻挡在体外，所以出现表热。虚浮的阳气在外，所以脉浮；阴寒在里，所以脉迟。因此出现下利、排出未消化谷物。这属于真寒假热，所以用四逆汤，祛除寒气，恢复真正的阳气。如果把它当作表邪，而使用发汗法，就危险了。〔魏〕这种情况虽然有表证，却暂且不治表而先治里；既然有阳明假热的表现，难道能不治疗真正的寒证，反而去治疗假热吗？这些都是学习医学的人应当明确辨别的。却要谨慎地将其放出。按：这实际上是少阴病。只是暂时出现了汗出、怕热等症状。这些是阳明病的外在证候。所以特意把它列在本篇中。方氏说：这条恐怕是三阴篇的错简。恐怕不是这样。如果胃中虚寒。不能进食。饮水就会呃逆。（《玉函》：“冷”字在下方。有“其人”二字。《千金翼》：没有“若”字。《脉经》：“若”字在上方。上面有“阳明病”三字。“冷”字在下方。有“其人”二字。就是这样。） 〔锡〕这段论述的是阳明病中焦虚寒。“若”字是承接上文来说的。也就是说，它承接上文的意思。意思是不仅下焦生阳不能发动。因而形成虚寒。就是中焦的火土之气也衰弱了。同样也呈现虚寒。胃气强盛时。五谷就能消化，水液也能化行。如果胃中虚寒。五谷就不能消化。因而不能进食。既然已经不能进食。水液也必然不能化行。两种寒邪相互结合。所以发生呃逆。〔汪〕武陵陈氏说：按治法应当大力温补。上一节已经用了四逆汤。所以这里不再说明治疗方法。我按：常器之说：适合用温中汤。但不如使用茯苓四逆汤。也就是在四逆汤中。加入人参以补益虚弱。加入茯苓以利水。〔鉴〕适合用理中汤。再加入丁香、吴茱萸。温中并使逆气下降即可。脉象浮，发热。口干，鼻腔干燥。能够进食。就会鼻衄。（王肯堂校勘《千金翼》：“鼻”字。作“舌”字。） 〔魏〕脉象浮，发热。说明太阳病的病势尚未完全消失。并且口干、鼻腔干燥而能进食。虽然阳明病的里证还没有完全形成。但阳明的内热已经非常旺盛。热势旺盛就会向上冲逆。向上冲逆就会牵动血液。血液上行就会鼻衄。这又是正气充足、阳气亢盛所致。热邪也会随之从鼻衄排出。〔锡〕“能食者则衄”的意思是：病不在胃。并不是因为能够进食才导致鼻衄。〔汪〕常器之说：可以服用黄芩汤。我认为：适合用犀角地黄汤。按：舒氏说：热病出现鼻衄，病就会缓解。能够进食的人。说明胃气强健。邪气应当自行解除。所以说能进食的人就会鼻衄。世俗称之为“红衣伤寒”。认为这是不能治疗的病证。这是多么浅陋啊！太阳病出现鼻衄。有的说鼻衄后病就会解除。有的说自行鼻衄就会痊愈。因用火法强行发汗而导致病情变化的。也说邪气会随着鼻衄而解除。即使是阴邪。被激发而扰动营血。尚且还有用四逆汤挽救的可能。怎么能见到鼻衄证。就都认为是不能治疗的呢？大概庸俗的医生见到鼻衄。一概使用寒凉药物。寒凉凝滞而发生变证。最终造成不能治疗的后果。所以编造出这个名称。只是为了欺骗世人、逃避自己的责任罢了。阳明病误用下法后。体表仍有热。手足温暖，并没有形成结胸。心中烦闷懊恼〔原文缺一字〕。感到饥饿却不能进食。只是头部出汗。主治用栀子豉汤。（《脉经》：《千金翼》：“饥”字上方。有“若”字。）

译〔汪〕这也是阳明病误用下法后发生的变证。阳明病误用下法。邪热虽然本应向内陷入。但不像太阳病误用下法那样陷得深。所以身体表面仍有残余的热邪。手足温暖。没有形成结胸。手足温暖。这是表证调和、没有严重邪气的表现。没有形成结胸证的。这是因为里证和顺，没有大的邪气。表里都已经没有大的邪气。邪气只是停留在胸膈之间。因此心中烦闷不安〔原文“懊”后疑缺字〕。虽感到饥饿却不能进食。这是说烦闷不安到了严重的程度〔原文“懊”后疑缺字〕。所以像饥饿却又并非真正饥饿。只是胃中嘈杂不适，不能进食。只是头部出汗。成无己注说：热邪从胸中产生。向上熏蒸。所以只是头部出汗。而身体其他部位没有汗。〔志〕栀豉汤。用来解除心中的虚热。这样使邪气向下交行，上下便能调和。而在体表的热邪。也就清除了。阳明病。出现潮热。大便稀溏。小便正常。胸胁部胀满不消退的。给予小柴胡汤。（成本〔即《伤寒论》成无己注本〕。没有“与”字。“汤”字之下。有“主之”二字。《玉函》本相同。“胸上”二字之后。有“而”字。《千金翼方》本相同。） 〔王〕阳明经发生病变。指的是胃腑有实邪。现在大便反而稀溏。却称作阳明病。这是指阳明病的外在证候。身体发热并出汗。不怕冷。反而怕热的病证。〔成〕阳明病出现潮热。通常是胃腑有实邪。大便坚硬而小便频数。现在大便稀溏。小便也正常。可见胃热尚未结实。水液和饮食精微尚未分开输布。大便稀溏。按理说气机应当下降，胸胁胀满也应消退。如今反而没有消退。说明邪气仍在半表半里之间。给予小柴胡汤。用来祛除表里之间的邪气。〔钱〕阳明虽然是主要的病位。但张仲景已经说过，伤寒或中风。只要有柴胡汤证。只见到其中一项证候就可以判定。不必所有证候都具备。所以凡是见到少阳病的一项证候。就不能使用发汗法或攻下法。只适合使用小柴胡汤。以和解的方法治疗。阳明病。胁下坚硬胀满。没有大便而且呕吐。舌面上有白苔。可以给予小柴胡汤。上焦得以通畅。津液得以下行。胃气因而调和。身体微微出汗，病就会解除〔“然”疑为“濈然”的残缺字形〕。（成本〔即《伤寒论》成无己注本〕。“解”字之下。有“也”字。） 〔成〕阳明病。腹部胀满而没有大便。舌面上的舌苔发黄。这是邪热已经进入腑中的表现。可以使用攻下法。如果胁下坚硬胀满。虽然没有大便，却发生呕吐。舌面上有白苔。这是邪气尚未进入腑中的表现。病邪处在表里之间。给予小柴胡汤。用和解法治疗。上焦得以通畅。呕吐就会停止。津液得以下行。胃气就会因此调和。出汗后病就会解除。〔钱〕没有大便。这是阳明里热的表现。然而出现呕吐，又是少阳证的表现。如果热邪在胃中结实。那么舌苔不是黄色就是黑色。有的干燥坚硬。有的像芒刺一样粗糙。舌面上的白苔。是舌苔刚开始出现的状态。如果邪气刚在体表。舌面上还没有舌苔。既然已经出现白苔。邪气虽然未必完全在表。但也还没有完全进入里。所以仍然属于半表半里的证候。〔方〕津液下行。大便就会通行。〔程〕胁下坚硬疼痛。没有大便而且呕吐。这本来就是大柴胡汤证。这里使用小柴胡汤。是因为舌面上有白苔。说明仍然夹有表寒。如果舌苔不滑而且涩。就是所说的舌面干燥而心烦。也就是想喝数升水的情形。说明热邪已经消耗到津液。这剂汤不能用来治疗。〔锡氏注〕：不大便的。这是下焦不通。津液不能向下运行。呕吐的。这是中焦失于调理。胃气不和。舌头上有白苔的。这是上焦不通。火邪郁结在上部。可以服用小柴胡汤。以调和三焦之气。上焦得以通畅。白苔便会消退。津液得以下行。大便便会通畅。胃气也因此调和。呕吐便会停止。三焦通畅。气机得以运转。全身〔字有缺疑〕出汗，病就会解除。阳明经中风。脉象弦、浮而大。并且气短。腹部胀满。胁下和心窝部疼痛。长时间按压，气仍不通畅。鼻腔干燥，不能出汗。喜欢躺卧。全身以及眼睛都发黄。小便困难。有定时发作的潮热。不时呃逆。耳朵前后肿胀。针刺后稍有减轻。表证仍未解除。病程已经超过十天。脉象仍然浮的。给服小柴胡汤。脉象只是浮。没有其他证候的。给服麻黄汤。如果不能排尿。腹部胀满，又加上呃逆。便无法救治。（《成本》本。《玉函》本。“目上”。有“面”字。《脉经》注说。“按压时气不通”。一种版本作“按压时不痛”。《正脉》本。“腹都”。作“腹部”。） 〔方氏注〕：弦脉。属少阳。浮脉。属太阳。大脉。属阳明。胁下疼痛。属少阳。小便困难。这是太阳经膀胱气化不利。腹部胀满。鼻腔干燥。喜欢躺卧。全身以及面部、眼睛都发黄。潮热。这些都属阳明。不时呃逆。三阳经的证候同时出现。而且气机上逆得很厉害。耳朵前后肿胀。阳明经的经脉。从大迎穴出行。沿着颊车穴。向上行至耳前。太阳经的经脉。它的分支。从头顶到达耳部。少阳经的经脉。向下经过耳后。它的分支。从耳后起。进入耳中。再出来，沿耳前行走。既然三阳经的证候都出现。却说是阳明病。是因为阳明的证候较多。所承担的病势也最重。〔钱氏注〕：长时间按压。所谓气不通。是说不按压时就已经气短。如果长时间按压。气就会更加不通畅。这是说邪气充斥体内。喜欢躺卧。这是阳明里部有邪。所谓小便困难。是邪热闭塞。导致三焦气化功能不能运行。如果小便通利。就不会出现发黄。〔程氏注〕：这一条的证候。以“不能出汗”三个字为关键。大概是风邪和热邪一同壅滞。阳气就过于旺盛了。郁结在体内，不能向外越出。想要出去却出不去。想要进入却进不来。经脉受到缠扰。邪气无处不到。但最终没有宣泄的通道。所以出现了这样的证候。针刺的方法。从经脉中。泄去其中的热邪罢了。至于被风邪缠绕的部分，当然还没有去除。所以应当采取缓和、疏导的方法来处理。再斟酌柴胡汤和麻黄汤两方，选择其间的治法。用来疏通长期闭塞的病邪。总之，关键是要使病人出汗。如果不排尿、腹部胀满，又加重呃逆，说明胃气已经竭尽，三焦的气机也不再流通，邪气就永远没有排出的途径了。〔柯〕本条没有说发热。从“中风”这两个字来看，其中已经暗含着表热存在于体内。“外不解”，就是指表热仍未解除而言，同时也暗中包含着“内已解”这句话。“病过十日”，是从另一面说明体内的病邪已经解除。应当把它接在“外不解”这句话之后。“无余证”这句话，应当接在“外不解”之后理解。于是针刺治疗。这里指的是针刺足阳明经。根据邪气实的具体情况予以泻法。“少瘥”这句话，是说体内的病证能够一并减轻，只是体表的证候还没有解除罢了。并不是说针刺前后，耳前耳后的肿胀稍微减轻了。脉象弦而浮，原先浮大之象已减弱而变小，但弦象仍然存在。这说明阳明病的证候已经消退，只是少阳经的表邪还没有消失。所以可以用小柴胡汤来解除表邪。如果脉象只是浮，而不见弦大，就不是阳明、少阳的脉象。如果没有其他证候，就说明上文所说的各种证候都已经消退。这表示已经没有阳明、少阳证，只有太阳经的表邪尚未消散。所以可以用麻黄汤来解除表邪。如果出现不排尿、腹部胀满而且加重呃逆，这是承接上文“耳前后肿”而言的。这说明体内的病邪没有解除。

译因此，原来只是小便困难，后来竟然完全不能排尿；原来腹部胀满，后来也始终没有减轻；原来只是时时呃逆，后来呃逆反而更加严重。这不是针刺以后造成的，也不是服用柴胡汤、麻黄汤以后出现的变证。〔志〕耳前耳后肿胀，就是《伤寒论》中所说的伤寒、中风发颐证。不过，发颐这种证候，有的可以死亡，有的可以存活。阴阳之气一同逆乱的会死，气机能够转动流行的可以生存。朱氏说：这与太阳篇中所说的，病过十天以后，出现胸部胀满、胸部疼痛，给予小柴胡汤。脉象只是浮脉的，给予麻黄汤。这说的是同一个道理。（按：见于第三十七条中段。） 《医宗金鉴》说：这种阴阳错杂、表里混淆的证候，只是教人等待病势所趋，乘着病势变化的时机来施治。所以先采用针刺的方法，等到病情稍有减轻。按：《医宗金鉴》说：下文“浮”字，应当是“弦”字，这样才与文义相互衔接。这样就可以用小柴胡汤。如果上下两个字都是“浮”，那么上面的“浮”字，既然应当使用小柴胡汤，下面的“浮”字，又怎么能使用麻黄汤呢？这个说法比较接近正确。阳明病，自发出汗；如果又发汗，小便反而能够正常排出，这是体内津液已经耗竭，即使大便坚硬，也不能使用攻下法。应当等到病人自己产生强烈的排便意愿，适宜用蜜煎导法使大便通出。如果使用土瓜根，以及大猪胆汁，也都可以用作导便之剂。（成氏本：〔原文残缺，文意不完整〕 以及下文，有“与”字。《玉函》、《脉经》作：“猪”字上方，没有“大”字。） 〔成〕津液在体内耗竭，肠胃变得干燥，所以大便因此坚硬。这并不是热邪结聚，所以不能使用攻下法。适宜采用药物外治，用导引的方法使大便排出。〔鉴〕阳明病自发出汗，或者又使用了发汗法，小便能够自行通利，这是体内津液已经耗竭。即使大便坚硬，但没有腹部胀满疼痛的痛苦，也不能使用攻下法。应当等待津液恢复到胃中，病人自然产生排便的愿望。等到干燥的大便已经到达直肠，难以排出肛门的时候，再使用蜜煎导法。润泽窍道，滋养燥结。用疏导的方法使其通利。也可以用土瓜根。宣通气机，疏解燥结。也可以用猪胆汁。清除热邪，润泽燥结。这些都可以作为引导通便的方法。选择其中一种使用即可。〔柯〕连续用了三个“自”字。这是说见到胃中实邪而没有其他变证的情况。应当任其自然发展。不可妄加治疗。还应当进一步探察患者是否有排便的意愿。在他想要大便的时候。顺着其下行之势加以疏导。如果没有排便的意愿。就应当安静等待。按：方氏说。即使原文上句或下句。也应当有“大便”二字。这样说未免太拘泥了。汪氏说。有人问。小便通利而大便坚硬。为什么不用麻仁丸？我回答说。麻仁丸。用于治疗胃中有热、尿液在回肠以内受阻的情况。现在这种情况。胃中并没有热证。粪便已经到了肛门上方。就在直肠之中。所以说应顺着其势加以疏导。蜜煎方（《成本》作“蜜煎导”）。（《成本》作“蜜煎导”。） 蜂蜜七合。○《成本》。《玉函》。《千金翼》。以上版本没有“食”字。以上一味药。放在铜器中。用微火煎煮。必须使它凝结得像饴糖一样。不断搅拌，不要让它烧焦粘住。等到可以制成丸状时。趁热用双手捻成条状。使一端尖锐。粗细约如手指。长约二寸。应当趁热立即制成。冷却后就会变硬。把它纳入肛门内。用手赶快扶住。等到想要大便时再取出。我怀疑这不是仲景的本意。但试用后效果很好。另外，再用大猪胆一枚。倒出胆汁。加入少许醋。灌入肛门内。大约一顿饭的时间。应当排出大便以及停留在体内的宿食和秽物。效果非常好。（《成本》。《玉函》。“于铜器内”。改作“纳入铜器中”。“当须”。改作“作之稍”。“如”。改作“似”。以下九字没有疑义。“和少许法醋”。改作“和醋少许”。“谷道内”。改作“谷道中”。以下六字没有。《正脉》。“搅”。改作“扰”。《玉函》。“欲可丸”。改作“俟可丸”。《成本》。“大猪胆”上面。没有“又”字。《方本》。“挺”字下面。有一个“子”字。《王本》。“并手”。改作“以手”。“抱”字。改作“捺住”二字。） 〔汪〕《内台方》。用蜂蜜五合。煎到凝结时。加入皂角末五钱。蘸取后捻成条状。用猪胆汁或油。润滑肛门后纳入其中。猪胆汁方。不用醋。用一根小竹管。插入胆囊口，留出一端。用油润滑。将竹管纳入肛门内。用手揉捏猪胆。胆汁就会自行流入里面。这个方法。使用起来很方便。土瓜根方缺失。《肘后方》。用于治疗大便不通。土瓜根。采挖根部，捣取汁液。用管子吹入肛门内。以求使其通便。这与上面的猪胆方意思相同。《内台方》。使用土瓜根。削成像梃子一样。放入肛门。这是错误的。大概应当是蜜梃。放入肛门。它能够融化，并润滑大便。土瓜根。不能融化。若削成梃子使用。恐怕失去了仲景制方的本意。志聪本。在“蜜煎”之后。有的版本使用土瓜根捣汁。用竹管灌入肛门”十三字。大概是依据《肘后方》补添的文字。钱本。蜜煎法。以及猪胆汁法。与原文不同。现抄录如下。蜜煎导法。白蜜七合。只用这一味。放入铜铫中。用微火煎熬至浓稠。试其冷却后是否变硬。不要使它烧焦。加入少许猪牙皂角末。趁热用手捏成梃子。使头部尖锐、根部凹陷。做成长一寸半的三枚。等它冷却变硬。蘸取少许油。放入肛门。然后用尖头顶着凹部。将三枚全部送入。用布包住手指抵住固定。如果马上想排大便。不要轻易把手移开。等先送入的药梃已经融化，大便急迫得很。有旁边流出的液体排出。这才把手移开。药物会随着大便排出。猪胆导法。取极大的猪胆一枚。用长三寸多的芦管贯通猪胆。把一端磨光。以便插入肛门。用锋利的尖刀。刺开胆囊口。把芦管插入猪胆内。用线把管口扎牢。涂上油。捻入肛门。将芦管全部插入。外面用布垫着手。用力捻动。这样胆汁就会全部流入。于是把它取出。过一会儿大便就排出来了。《伤寒准绳》说。凡是出汗过多而损伤津液。或者多次发汗仍不解除。或者尺部脉迟而弱。以及平素元气虚弱的人。想排便却排不出来。都适宜采用导法。但必须区分津液枯竭的情况。使用蜜导。邪热旺盛的情况。使用胆导。湿热、痰饮凝结坚固。用姜汁和麻油。浸泡栝蒌根后作导剂。只有大便从旁边流出的情况。使用导法没有益处。必须用各种承气汤攻下才有效。因为实邪结聚在体内。而不在肛门下部。至于阴结导致的大便闭塞。适宜在蜜煎中。加入姜汁和生附子末。或者削制陈酱姜作为导剂。这些都属于善于推广发挥仲景治法的做法。《外台秘要》。崔氏说。胃中有干燥的大便。会使人说话错乱。如果正是热邪旺盛。也会使人说话错乱。适宜服用承气汤。也应当在体外使用生姜兑。（“兑”读作“锐”。下文同。） 务必使干燥的大便排出。姜兑法。削取生姜。做成如小指般粗、长二寸的形状。涂上盐。放入肛门，很快就能通便。《三因方》。蜜兑法。蜂蜜三合。少许盐。煎熬成饴糖般。放入冷水中。捏成手指般粗。长约三寸。放入肛门。很快就能通便。《得效方》。蜜兑法。蜂蜜三合。加入猪胆汁两枚的量。煎熬成饴糖般。用井水使其冷却。等凝固后捏成手指般粗。长约三寸。纳入下部。

译即可通便。《活人书》。单用蜂蜜。一种方法。加入皂角末。根据人的情况斟酌使用。又一种方法。加入薄荷末。代替皂角使用。效果尤其好。有时偶然没有蜂蜜。只嚼薄荷。用口中津液调和。制成条状使用。也很有效。《丹溪心法》。凡是各种〔原文此处缺字，所指不明〕。服药后仍不通便。或者兼有其他证候。又或者年老、年幼而极度虚弱。不能服用药物的人。把蜂蜜熬制。加入少量皂角末。制成栓剂来导便。寒冷〔原文残缺，含义不明〕。用生姜制成栓剂也可以。《丹溪纂要》。蜜导方。用纸捻作芯。即可通便。《医学入门》。白蜜半盏。放在铜勺内。用小火熬煮。熬到滴入水中不散。加入皂角末二钱，搅拌均匀。捻成小枣般大小。长一寸。两端削尖。蘸上香油。推入肛门。大便很快就会急迫而出，此时取出。如果仍不通。再换用一条。外面用布遮住肛门。必须忍住，不要让蜂蜜流出。等粪便到达。然后才放开布。《吴仪洛方论》。海藏法。将蜂蜜煎熬后与盐混合。或者与草乌头末混合。也可以。这是因为盐。能够软化坚硬之物、润泽燥结。草乌。能够化解寒邪、消除结滞。可根据证候的阴阳属性，选择适宜的方法使用。阳明病。脉象迟缓。汗出很多。稍微怕冷的人。说明表证还没有解除。可以发汗。适宜用桂枝汤。（《玉函》。《千金翼》。“脉”字上面。有“其”字。“多”字下面。有“而”字。） 〔汪〕这一条说的是阳明病。并不是胃腑实证。而是太阳病。起初传入阳明。经脉中还留有风邪。脉象迟缓。这是太阳中风的缓脉发生了变化。传到阳明之后。邪气将要进入里部。所以脉象变迟。汗出很多。这是阳明有热、肌表腠理疏松的缘故。稍微怕冷。说明太阳表部的风邪。还没有完全解除。治疗应当用桂枝汤。以疏解肌表、发汗。因为这个病是从太阳经传来的。所以仍按太阳病的治法治疗。《金鉴》说。“汗出多”下面。应当有“发热”两个字。如果没有这两个字。脉迟、汗出多、稍微怕冷。就是表阳虚。属于桂枝附子汤证。哪里有使用桂枝汤。来发汗的道理呢？一定是传抄时遗漏了文字。○按：开头标明“阳明病”三个字。其中的发热。不必明说也可以知道。《金鉴》的说法。却是不对的。阳明病，脉象浮。没有汗而气喘的人。发汗就会痊愈。适宜用麻黄汤。“而”字。《玉函》。《千金翼》。作“其人必”三个字。没有“者”字。） 〔鉴〕这是太阳经的邪气。还没有全部进入阳明。仍然在表部。应当仍按太阳伤寒来治疗。发汗就会痊愈。〔钱〕这一条讲的是脉象、证候和治法。都属于寒邪伤及营气。如果没有“阳明病”这三个字，岂不是应当把它列在太阳篇中吗？那么仲景为什么偏要用“阳明病”作为这一条的开头呢？这是因为太阳篇说：怕冷，身体疼痛，脉象浮沉、迟数等阴阳两方面都紧的，叫作伤寒。下一条又说：怕风、没有汗而喘促的，用麻黄汤主治。这一条虽然也是没有汗而喘，但没有怕风、怕冷的证候。这正是阳明病所说的“不怕冷”，反而怕热的意思。所以称为阳明病。阳明病，出现发热、出汗的，这是热邪向外发越，不会发生黄疸。如果只有头部出汗，身体没有汗，汗只到颈部便停止，小便不利，口渴而想喝水或浆液的，这是瘀滞的热邪在体内，身体必定会发黄。用茵陈蒿汤主治。（“汗出”二字以上，《玉函》有“而”字，没有“无汗出者”中的“者”字。《成本》相同。“身无汗”的“汗”字，《千金翼》、《外台》作“有”。“剂”字，《玉函》、《千金翼》作“齐”。《玉函》、《成本》、《千金翼》没有“蒿”字。《程本》“剂”字 作“跻”。《金鉴》相同。《方本》引用本条时，作“饮”。喻本、程本等版本 都相同。） 〔成〕只有头部出汗，身体没有汗，汗到颈部便停止，这是热邪不能向外发越。小便不利。口渴而喝水或浆液的，说明胃中的热邪很重，体内津液已经耗竭。胃属土，土对应黄色；胃被热邪蒸灼，于是体内的黄色便显露到体表，必定会发黄。给服茵陈汤，以驱除热邪、消退黄疸。〔程〕没有汗而小便通利的，属于寒证。没有汗而小便不利的，属于湿热证。寒湿与热邪相互郁结，不能宣散排泄，所以发为黄疸。既然能清解热邪、消除郁结，黄疸怎么会不消散呢？〔柯〕身体没有汗，小便不利，不能使用白虎汤。瘀热导致发黄，体内又没有津液，不能使用五苓散。所以制定茵陈汤，用来辅助栀子承气汤所不能达到的作用。汪昂说：热邪向外发越，表邪并不郁闭；湿邪向下渗行，里部也没有停滞。现在小便既然不利，身体又没有汗，所以邪气郁结而形成黄疸。茵陈蒿汤方：茵陈蒿（六两），大黄（二两，去皮），栀子（十四枚，剖开）。○《千金》作四十枚。） 以上三味药，用水一斗二升，先煎茵陈，煎至剩六升，再放入另外两味药，煎取三升，去掉药渣，分三次服用。小便应当通利，尿液像皂荚汁一样，颜色鲜红，过一夜腹部便会减轻，黄疸也会从小便排出。（“一斗二升”处，《金匮》、以及《玉函》、《成本》作“一斗”。“六升”以下，《肘后》、《千金》、《外台》有“去滓”二字。“分”字以下，《金匮》以及《玉函》成本本作“成本”。有的版本有“温”字。汁。《千金方》。《千金翼方》也这样作。作“沫”。“一宿二”三个字。《千金方》作“当”一个字。《千金翼方》。没有“腹减”二字。〔钱〕茵陈。它的药性虽然略偏寒。却能治疗湿热所致的黄疸。以及伤寒邪热停滞的病证。全身发黄。小便不通利。栀子味苦，性寒。能泻去三焦之火。清除胃热以及时行疾病所致的黄疸。使小便通利。解除消渴、心中烦乱懊恼的症状。并能疏解郁结的热气。还可进入血分发挥作用。大黄味苦，性寒，能向下攻泄。驱逐邪热，使肠胃通畅。这三味药都能清除湿热。去除郁滞。所以说它是治疗阳明发黄的首选方剂。《金匮要略》。谷疸这种病。患者发冷发热，不想吃东西。一吃东西就头晕。心中和胸中感到不安。时间久了出现黄疸，就叫作谷疸。用茵陈蒿汤主治。《千金方》注。范汪治疗谷疸。《短剧方》。用石膏一斤。阳明证。患者容易忘事。一定有瘀血蓄积。之所以这样。是因为原本就有积存已久的瘀血。所以使人容易忘事。大便虽然坚硬。反而容易排出。大便的颜色一定发黑。应当用抵当汤攻下瘀血。（容易忘事。《外台秘要》。作“善忘”。成本本作“成本”。“黑下”。没有“者”字。《玉函》。“下”。作“主”。） 〔钱〕所谓容易忘事。说话、行动和安静时。刚刚发生过的事，转眼就忘了。这里说之所以容易忘事。是因为平素体内原本就有积存已久的瘀血。在前面论述太阳病证的部分。由于郁结的热邪停留在表，始终没有解除。所以随着经脉形成的瘀热。向内结聚在膀胱。因此出现如狂、发狂一类的症状。这里没有瘀热。所以只是容易忘事而已。《素问·调经论》说。血气尚未相互壅并时。五脏还处于安定状态。血气壅聚在下部。气壅聚在上部。气血运行紊乱而容易忘事。说的就是这种情况。〔锡〕容易忘事。也就是容易遗忘。〔程〕血瘀积在下部。心窍就容易被堵塞。因而神志和智力昏蒙。所以在应对交谈、回答问题时。必然会失去正常状态。这种病属于阳明证。所以大便坚硬。瘀血与粪便混在一起。所以大便容易排出而且颜色发黑。

译《伤寒准绳》说。考察可知，邪热导致燥结时。大便的颜色没有不发黑的。只是瘀血所致的大便质地稀溏。颜色黑而黏，像漆一样。燥结所致的大便则坚硬。颜色黑而昏暗，像煤一样。这是明确辨别二者的方法。又有海藏说。第一次大便呈褐色，病情较重。第二次大便变硬并呈深褐色，病情更加严重。第三次大便呈黑色，病情尤其严重。颜色发生变化。是因为火邪使其变得燥结。就像羊血放在日光下。一会儿就变成褐色。时间久了便逐渐变成黑色。就是这个道理。阳明病用泻下法治疗后。心中懊恼而烦乱。如果胃中有燥屎。就可以攻下。如果腹部只是稍微胀满。大便开始时坚硬。后来一定变稀溏。就不能攻下。如果确实有燥屎。宜用大承气汤。《玉函》。《脉经》。《千金翼方》。作“腹上”。有“其人”二字。起初坚硬，后来必定变稀溏。改作“起初坚硬，后来变溏”。〔成〕泻下以后，心中懊恼〔原文“懊”后疑脱一字〕。并且烦躁的人。这是虚烦。应当服用栀子豉汤。如果胃中有干燥的大便。就不是虚烦。可以服用大承气汤泻下。如果腹部只是轻微胀满。大便起初坚硬，后来变溏。这是没有燥屎。这种热不在胃中。而是在上部。所以不能用攻下法。〔鉴〕阳明病。泻下以后。心中懊恼〔原文“懊”后疑脱一字〕而烦躁的人。如果腹部胀满明显。大便不通。小便次数增多。就知道胃中尚未排尽的燥屎又变硬了。这样才可以攻下。〔程〕最后一句。是对“可以攻下”这句话的进一步说明。用来确定治疗方法。〔柯〕腹部只是轻微胀满。仍然属于栀子厚朴汤证。病人五六天没有大便。脐周疼痛。烦躁不安。疼痛和烦躁时发时止。这是有燥屎。所以导致大便不通。〔钱〕五六天没有大便。而且脐周疼痛。说明燥屎在肠胃之中。烦躁不安。是实热郁结、壅闷所导致的。症状时有发作。属于午后出现潮热这一类情况。阳明胃腑实证的里证已经全部具备。因此知道其中有燥屎。所以导致大便不通。〔程〕脐周疼痛。就知道肠胃中的干硬大便没有排出的通路。所以滞留堵塞在一处而引起疼痛。〔志〕没有说用大承气汤。这是省略了文字。上文说。如果有燥屎。适宜用大承气汤。这里承接上文来说。这里有燥屎。那么也应当用大承气汤，这一点很清楚。〔汪〕仲景使用大承气汤。一定要辨明是否有燥屎。也就是前文所说的潮热、谵语。手脚出汗。出现转矢气。这种辨治方法可以说已经很完备了。本条又说到脐周疼痛。可见证候表现有多种。这是医生应当灵活通变、据证施治的。病人烦热。出汗以后就会缓解。又有的像疟疾发作的样子。在午后出现发热。这属于阳明病。脉象坚实的，适宜用泻下法。脉象浮而虚的，适宜发汗。用泻下法时，服大承气汤。发汗时，宜用桂枝汤。（《玉函》。“又”。作“复”。上面的两个“宜”字。都作“当”字。“与”。作“宜”。） 〔鉴〕病人。指患太阳经中风或伤寒的人。〔钱〕说病人烦热。直到出汗以后才解除。又或者症状像疟疾发作。一定要到午后才发热。这就是潮热。这样看来，邪气已经归属于阳明了。然而要区分表证和里证。应当根据脉象来辨别。如果按察他的脉象。脉实大而有力。说明邪气在阳明里部，胃腑有实邪。适宜用攻下法。如果脉象浮而虚。这里的意思就是浮缓脉。说明风邪仍在太阳表部，尚未解除。适宜发汗解表。称作“浮虚”。是说浮脉按下去本来就是空虚的。不是指虚弱的“虚”。如果是身体虚弱，就不适宜发汗了。对此应当仔细审察。脉实的，用泻下法。因为这是胃中有热。所以适宜服用大承气汤。脉浮虚的，用发汗法。因为风邪尚未解除。所以适宜服用桂枝汤。〔印〕这一章。与“太阳并病”一章。伤寒，六七天没有大便。头痛而发热。服用承气汤。（《太阳篇》中篇第五十六条）的主要意思相同。大剂量泻下以后。六七天仍然没有大便。烦躁不安，不能缓解。腹部胀满疼痛。这是因为有燥结的大便。之所以这样，是因为原本就有宿食。应当服用大承气汤。〔程〕烦躁仍未解除。这是指用峻下法之后的证候。腹部胀满而疼痛。这是指六七天没有大便之后的证候。先前积留的食物，经过峻下后，停留在回肠曲折之处。胃中仍然留有这些积食，所以烦躁不能解除。时间久了，宿食结成燥屎，堵住了通行的道路。新吃进去的食物所化的秽物，也都蓄积在腹中，所以腹部胀满疼痛。峻下之后津液亏损，也能使人没有大便。不过，烦躁有时会自行缓解，而腹部虽然胀满却不疼痛，这可以作为辨别依据。〔锡〕辨察这种证候的关键，完全在于“六七日”这一点。因为六七天没有大便，所以六七天内吃下的食物，也就都成了宿食。这就是可以使用大承气汤的原因。不过如今人的体质本来就虚弱，在峻下之后出现这种情况的，十个人中也未必有一个。舒氏说：这种证候虽然经过峻下，但隐藏的宿积燥屎并没有排尽，因此大便又闭塞不通，热邪再次聚集，于是烦躁仍不能解除，腹部也就胀满疼痛。所谓有宿食，就是“胃家实”的另一种说法，也是正阳阳明病的根本原因。如果这个人本来就有宿食，峻下之后仍隐藏未去，本来就会出现这种证候。况且三阴的寒证，若胃中隐藏着宿积燥屎，经过温散之后，反而传变为里实证，这就是转属阳明。我内弟名叫以采，患腹痛并发生泄泻，一个多月都没有痊愈。姜、附一类的药，服用过不知多少。他平素体质强健，又喜欢吃肉，便自恃身体强壮，患病期间也不节制饮食，因而酿成了胃中结实的变化。后来大便转为闭塞，自行出汗，神志昏沉，失去知觉。胡言乱语，狂躁错乱。心下和腹部胀满。舌苔焦黄，干燥并出现裂纹。反而全身冰冷，脉象微弱如丝，寸部脉更为微弱，实在令人疑惑。我仔细观察他，发现他说话声音洪亮激烈，挥手踢脚，口渴想喝冷水，而且夜里不能入睡。结合腹部胀满、舌苔等证候来看，胃中实邪确实无疑了。于是进一步观察他全身冰冷的原因，原来这是厥热亢盛到了极点，把阴象阻隔在体表之外。脉象微弱，是结聚的热邪阻塞、截断了中焦，营气不能到达四肢末端。这正是所谓阳气亢极而表现出阴象的证候。应当赶快用攻下法。配制一剂大承气汤给他服下。没有效果。又给他服用一剂，仍然没有效果。服到第四剂，竟然还是没有效果。我于是思量道：这个证候原本是从三阴病发展而来，想来还有阴邪没有除尽。再观察他的寸部脉，其中的病情就很明显了。于是竟在大承气汤中，加入附子三钱，用来破除阴邪，使各种药物各自发挥作用，共同取得疗效。服用一剂后，大便得以下通，寸部脉立即显现，狂躁反而明显发作。我知道阴邪已经除去了。附子可以不用了。于是只服用一剂承气汤，病势稍有减轻。又接连服用四剂，此前合计已经服了十剂。芒硝和大黄各服用了半斤以上。各种证候逐渐痊愈。由此可见，三阴寒证，因为有宿食，转而归属于阳明，却反而结成燥屎，竟然会有这样可怕的情况。患者小便不通畅。大便时而困难，时而容易，有时出现轻微发热，气喘并有昏冒（【原注】一作“气息”。） 不能平卧。这是因为体内有燥屎。应当用大承气汤。

译〔钱〕凡是小便不利，都是由于三焦不能正常运行，气化功能不能发挥所导致的。唯独这一条所说的小便不利，情况却不是这样。这是因为肠胃阻塞，体内的大气不能运行，热邪郁积在体内，津液枯竭干燥，所以水液排泄的通道都干涸了。有时排便困难，这是大便燥结的缘故。有时又容易排出，这是因为稀薄的旁流之物会不时排出。有时出现轻微发热，这是潮热过后余留的热象。所谓气喘，是中焦胀满而呼吸急促。所谓昏冒，是热邪不能向下排泄，气机蒸腾郁结而导致头昏蒙蔽。胃中邪气实盛胀满，气喘、昏冒而不得安宁，所以不能平卧。正如医经所说，胃气不和，就会睡卧不安。如果检查发现舌苔黄黑，按压腹部会疼痛，并且脉象坚实而大，就是因为体内有燥屎。应当用大承气汤。〔程〕所谓容易排便，是新形成的粪便得到润泽，能够顺利排出。所谓排便困难，是燥屎不移动，阻滞停留在里面。〔王〕这种证候不应当随意攻下。一定要用手按压腹部，确认大便中有硬块，并且气喘、昏冒而不能平卧，这样才可以攻下。为什么呢？因为病情有时困难、有时容易排便。吃进谷物就想呕吐，属于阳明病。以吴茱萸汤为主方治疗。服用此汤后反而病情加重的，属于上焦病。（《玉函》、成本，“呕”字、“下”字，后面都有“者”字。） 〔程〕吃进谷物就想呕吐，是食物纳入胃中却不能容纳的表现，属于胃气虚寒，不能消化谷物并使其向下运行。之所以说属于阳明，是为了区别于少阳病兼有半表证而喜欢呕吐，以及太阳病干呕但不因进食而呕吐、属于表证的情况。治疗应以温暖中焦、降逆止呕为主。〔汪〕服用此汤后反而病情加重的，成无己注说，应当按照治疗上焦的方法来治，但没有说明具体方剂。《准绳》说，应当用葛根半夏汤，这是错误的。《尚论篇》说，这仍然属于太阳病的热邪，而不是胃寒。《条辨》说，上焦是以膈部为界来说明的，其意思是告诫不可攻下。这又是拘泥于“伤寒呕多，即使有阳明证，也不可攻下”这句话，都是极其错误的。仔细思考古代先贤用药的方法，难道竟会像如今的医生这样鲁莽吗？他们错误地把胃中虚寒，当成了实热证。只是虚寒在膈部以上，不能与胃腑之中的病变混在一起采用同一种治法。上一条所述证候，用吴茱萸汤治疗，寒、热、虚、实各方面，原本并没有错误。至于有人服用此汤后反而病情加重，《补亡论》中，常器之说，应当用橘皮汤。注释说，《类要方》中，用橘皮二两，用橘皮二两。用甘草一两。用生姜四两。用人参三两。这样说大概就比较接近实际了。魏氏说，为什么服用此汤后反而病情加重呢？不明白这一点的人，会认为这是胃热而不是胃寒。仲景特意说明，这里确实有热，但热不在胃脘所在的中焦，而是在胸膈以上的上焦。只是其中焦有寒，所以上焦才会有热。吴茱萸、人参性味辛温，本来适宜治疗中焦的寒，却首先与上焦的热相违，这就是吴茱萸适宜使用、但又不能完全适宜的原因。治疗者如果见到这种上热下寒的证候，本来就有用黄连炒吴茱萸，以及用生姜代替干姜的一种方法。（原文此处“黄连炒吴茱萸”疑为方药加减语，句读或有不确定。） （原文此处承接上句，句意不完整。） 看来是温暖中焦而不使药性上冲。这是我个人的一点浅见。不知道是否恰当。喻氏说，服药汤后病情反而加重。这应当属于太阳病。这是错误的。程氏说，仍然应当给予吴茱萸。这也是拘泥成说、不知变通的见解。用温热药来治疗寒证。以猪胆作为药引。如同使用理中汤的方法。或许也有一定道理吧。○考察柯氏说：服药汤后病情反而加重，是因为痰饮停留在上焦而成为病患，呕吐尽了自然就会痊愈。并不是说不宜服用此药。钱氏说：服药汤后病情反而加重，是因为邪气仍在胸中，应当用栀子豉汤使其涌吐出来。这样或许比较接近实际情况。这两家的说法都违背了经典的本意。吴茱萸汤方：人参（三两 ○《肘后方》作一两。） 生姜（六两，切片）吴茱萸（一升，洗净 ○《肘后方》作半斤。《外台秘要》作“洗净”。作“炒制”。） 大枣（十二枚，剖开） 以上四味药，用水七升，煎煮至剩二升，去掉药渣，温服七合，每天服三次。（《金匮要略》七升，作五升；二升，作三升。《外台秘要》也作五升。） 〔汪氏〕呕吐是胃气上逆所致。气机上逆，就必须使其发散。吴茱萸味辛而苦，药味厚重，能够向下泄降，最擅长治疗呕吐。再配伍生姜，生姜也是治疗呕吐的良药，不像四逆汤中的干姜，只能守中而不能走散。武陵陈氏说：导致呕吐的原因，是由于胃中虚弱而产生寒气。如果只使胃中温暖而不加以补益，呕吐终究不会痊愈。所以要用人参补益中焦，再配合大枣，作为调和脾胃的药剂。钱氏说：吴茱萸一升，应当是一合，也就是现在的二勺半。人参三两，应当是一两，也就是宋代的二钱七分。生姜六两，应当是二两，也就是宋代的五钱多。大枣应当是四五枚。水七升，也应当是三升。看小承气汤，只用水四升，调胃承气汤，只用水三升。本方使用辛热的补益药，却用于表证和里证难以分辨之时，难道反而把剂量用得更多吗？大概这是后人传抄整理时造成的，并非仲景原本所定的升、合、分、两剂量。后世学医的人应当根据时代情况斟酌使用。○考察：这种说法不知道是否正确。姑且把它列在这里。《金匮要略》：呕吐而胸中胀满的，用茱萸汤主治。《肘后方》：治疗有人吃完饭后打嗝泛酸，以及胃中泛酸烧心，（就是本方。） 《医方集解》说：服药汤后病情反而加重的，宜用葛根加半夏汤，小柴胡汤，栀子豉汤，或黄芩汤。又说：吴茱萸 是厥阴经的主要药物，所以又能治疗肝气上逆，呕吐涎沫和头痛。在本方中加附子，称为吴茱萸加附子汤，用于治疗寒疝引起的腰痛，疼痛牵引至睾丸，尺部脉象沉而迟。太阳病，寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，患者发热并出汗，随后又怕冷，不呕吐，只是心下痞满，这是因为医生误用了泻下法。如果没有使用泻下法，患者不怕冷而口渴的，这就转变为阳明病了。小便次数多的，大便必定坚硬。十天没有排大便，却没有什么痛苦。口渴想喝水，就少量多次地给他喝。只需根据相应的方法救治。如果口渴，适宜用五苓散。《玉函》中，“关下”处，有小字注，写作“如其以下”十三字；又作“若不下，其人复不恶寒而渴”十二字。〔成〕太阳病，寸关尺三部脉的阳部浮、阴部弱，这是邪气还在体表。现在寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，说明邪气正逐渐传入里部。于是出现发热、出汗，又怕冷的，说明表邪还没有解除。沿经脉传变的邪气进入里部，里气不和，必然会呕吐。现在却不呕吐，只是心下痞闷，这是医生过早使用了泻下法，使邪气停留在心下。如果没有使用泻下法，患者必然会逐渐不再怕冷而出现口渴。太阳经的邪气，就转归到阳明经了。如果在催吐、泻下或发汗以后，小便次数增多，大便坚硬，应当给予小承气汤，使其和调。如果不是因为催吐、泻下或发汗以后，而是小便次数增多，大便坚硬，但没有腹部胀满和内有实邪，即使十天没有排便，也没有什么痛苦。等到津液重新回到胃中，小便次数减少，大便自然会排出。口渴想喝水的，应少量多次地给他喝，用以滋润胃气。但要审察邪气所在的部位，再按相应的方法攻治。如果口渴仍不止，就给予五苓散，这就是这种情况。〔吴〕寸脉缓，是风邪损伤卫气。关脉浮，说明邪气仍在经脉，还没有进入腑部。尺脉弱。说明患者平素阴精亏虚。

译王三阳说：这一处，五苓散难以使用。否则，按经文来看，“渴”字的上面，应当有脱漏的文字。《金鉴》说：“但以法救之”五个字，应当是“若小便不利”，这样才与上文“小便数”，以及下文“渴者”的意义，彼此相合。本条所述病势并不危急，却写有“救治”的文字，实在令人觉得没有道理。其中必定有遗脱或讹误。汪氏说：“渴欲饮水” 直到“救之”的十三个字，应当放在“小便数者”之前。“不恶寒而渴者”这句话，其中的“者”字可以删去。吴仪洛删去了“渴欲”以下十九个字。他的注说：旧本中有许多衍文，现在把它删掉。○按：这一条很难理解。以上四位学者，各自都有自己的见解，但不知道哪一种是正确的。姑且将这些说法保留下来并列举在这里。阳脉微而出汗少的，这是身体自行调和（原注：一作“如”）。的表现。出汗多的，是发汗太过。阳脉实，因而发汗，出汗过多的，也属于发汗太过。发汗太过，会使阳气在里部断绝，津液耗亡，因此大便变得坚硬。（《成本》中，“太过”之下，没有“者”字。“阳脉实”以下的文字，另列为一条。方本、周本、钱本、汪本、魏本，都相同。） 〔鉴〕“阳脉微”，是说浮而无力、脉势微弱。“阳脉实”，是说浮而有力、脉势充盛。凡是中风或伤寒，阳脉微弱，热势也微。微热蒸腾于体表，因而发汗。如果汗出得少，这是正气自行调和，病将要解除。如果汗出得多，就是发汗太过，病仍不能解除。阳脉充实，热势就盛。由于热势炽盛而发汗，汗出很多，同样属于发汗太过。这样就会使阳热在里达到极盛，津液耗亡，大便也因此变硬，从而形成里实证。〔汪〕阳明病，阳脉不微弱而充实。所谓实，就是按下去脉搏有力，搏动能冲击手指。〔魏〕经文所说的“阳绝”，似乎是指阻隔、闭绝，大概是说阳气亢盛而阻碍阴气。并不是断绝的“绝”。《内经》所说的“绝”，多半也是这个意思。〔程〕阳气在里闭绝，燥邪便从内部产生。阳气在里面闭塞不通，不能向下通达。下文所说“其阳则绝”，也是这个意思。汪氏说，把这些内容合并在后文条目中论述，用麻仁丸作为主治方。《补亡论》认为，应当使用小柴胡汤。又认为可用柴胡桂枝汤，以疏通津液。如果大便更加坚硬，又主张使用承气类汤剂，这是极其严重的错误。脉浮而芤，浮脉属阳，芤脉属阴。浮脉与芤脉相互搏结，胃气便产生热，阳气就会闭绝。（“二”字在“下”字下面。《玉函》本，有“则”字。） 〔钱〕浮脉表示阳邪旺盛，芤脉表示阴血亏虚。阳邪旺盛，胃气就会产生热，阴血亏虚，津液就在体内枯竭。所以阳气就会闭绝。所谓“绝”，不是断绝、衰败殆尽的“绝”，而是说阳邪独自占据主导，阴气虚弱枯竭，阴阳不能相互发挥作用，所以阴阳彼此阻隔闭绝，不能相互流通。这就是《生气通天论》所说的：阴阳分离决裂，精气也就断绝的意思。各家注释都认为“阳绝”，是“没有阳气”的互文说法，恐怕这样理解错了。〔沈〕这是辨析阳明病津液枯竭时的脉象。如果见到这种脉象，应当滋养津液，不能马上攻下。趺阳脉浮而涩。浮脉说明胃气强，涩脉说明小便次数多。浮脉与涩脉相互搏结，大便就会变硬，这说明脾的功能受到约束。用麻子仁丸主治。（成本，没有“子”字；“仁”字，作“人”字；柯氏本，没有这一条，以及麻仁丸方。） 〔成〕趺阳脉，是脾胃的脉。诊得浮脉属阳，由此可知胃气强，涩脉属阴，由此可知脾的功能受到约束。所谓“约”，是节俭、减少的“约”，也是约束、限制的“约”。《内经》说：饮水进入胃中，精微之气输布、流动，向上输送到脾，脾气再把精微物质布散，向上输送归于肺，由肺疏通调节水液通道，向下输送到膀胱。水液精微布散到全身，在五脏经脉中一同运行。这就是脾主管为胃运行输布津液。如今胃气强而脾气弱，脾约束了津液，使津液不能布散到全身，只能输送到膀胱，于是小便次数多而大便艰难。给予脾约丸，以疏通肠道、润泽燥结。〔汪〕趺伤脉，是胃脉。位于足背上方五寸的骨间，距离陷谷穴三寸。也就是足阳明经的，冲阳穴。按压时，脉搏会应手而起。按照成氏的注释，这是胃气强而脾气弱。这是为“脾约”所作的解释。推究它的意思。胃中的邪热旺盛，称为阳强。所以会出现浮脉。脾的津液不足，称为阴弱。所以会出现涩脉。〔程〕所谓脾约，是脾阴向外渗泄，没有津液来滋润，脾本身先已经干枯了。哪里还能凭借剩余的阴液，去滋养肠胃呢？所以胃火旺盛而肠道枯燥，大便坚硬，粪便颗粒又小。麻仁丸。使肠道宽畅并润泽燥结，从而使坚硬的粪便变软。这是要使脾阴从内部恢复运转罢了。案：喻氏批评成氏关于脾弱的说法，说：如果是脾弱，就应当补益。为什么麻仁丸中，反而使用大黄、枳实、厚朴呢？汪氏则暗中替成氏的注解排解了纷争。这很有道理。又案：胃强而脾弱，归根结底是中焦阳盛而阴弱的意思。不必拘泥于脾和胃的分别。《伤寒选录》说：我的看法是，趺阳脉，又名会元，也叫冲阳，位于足背上，距陷谷穴三寸，即有脉搏跳动的地方。就是这里。阳明胃脉的作用，正是由此处显现。胃，是水谷汇聚之海，也是五脏六腑的首领。如果胃气已经衰惫，水谷就不能进入，人的精气也会随之离去，脏腑便没有可以禀受的营养，趺阳脉不再搏动，人就会死亡。所以诊察趺阳脉，是为了观察胃气是否存在。仲景又说，诊察趺阳脉，不只是用于伤寒，即使是杂病危急的情况，也应当诊察此脉，以判断吉凶。麻子仁丸方：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤，炙。○《千金翼》。芍药，枳实，各八两。大黄一斤，去皮。厚朴一尺，去皮。○《玉函》。作“一〔缺字〕”。杏仁一升，去皮尖，熬制；另本作“脂”。○《玉函》。作“一〔缺字〕”。以上六味药，用蜂蜜调和，制成梧桐子大小的丸剂。每次用饮液送服十丸。每日服三次。逐渐增加用量，以患者感觉合适为度。（“六味”以下，成本，《玉函》有“为末炼”三字。“和”字，成本作“为”，成本，没有“梧”字。《证类本草》将“饮服十丸” 作“用浆水送服十丸”。） 〔徐〕这就是小承气汤，只是加上芍药和两种仁。〔方〕麻子仁和杏仁，能够润泽干燥坚硬之物。枳实和厚朴，能够疏导凝固结滞的病邪。芍药收敛津液，以辅助润泽；大黄推陈出新。脾虽然受到约束，但也可以用此方加以疏通。吴仪洛在方剂论中说：这是治疗平素一向有脾约之证的人，后来又感受外邪，用来预防燥结的方法。方中使用麻子仁和杏仁两种仁，用来润泽肠道燥结。芍药用来滋养阴血。枳实和大黄，用来泄除实热。厚朴用来破除气机阻滞。但是，必须是因外来邪气而加重发热的情况，使用此方才算对证。后世却用此方，一概治疗老年人津液枯少、血液燥涩所致的闭结。只求一时通便，完全不顾这样会更加损伤真气，难道不会因此很快招致祸患吗？案：《明理论》直接称它为脾约丸。张氏在《缵论》中说：所谓“丸”，如理中丸、陷胸丸、抵当丸，都是大弹丸，煮化后连同药渣一起服用。所谓“丸”，如与麻仁、乌梅合用的方剂，都使用小丸，

译是为了使药物到达下焦。大概“丸”和“圆”二字，后世混用。现在依据张氏的说法，考察《论》中…… 他这样说并不是胡说。不过，书中论及“丸”字时，《千金方》和《外台秘要》大多写作“圆”。不知道其中的意义究竟如何。姑且保留这个问题，存疑待考。考察《本草序例》，其中“厚朴一尺”没有可供考证的依据。《医心方》引用《短剧方》说：厚朴一尺，以及数寸长的，厚度为三分，宽度以一寸半为标准。太阳病，经过三天发汗仍未痊愈，如果出现持续蒸蒸的发热，这是病邪已归属于胃。用调胃承气汤主治。（《外台秘要》写作“发汗后病未解”。《玉函》写作“蒸蒸然”。《脉经》没有“调胃”二字。） 〔程〕为什么发汗后病仍不解，就说病邪归属于胃呢？大概是因为胃中素来燥热偏盛，所以其他表证虽然已经消退，但汗出和发热仍未解除。只是观察这种发热，如果像蒸笼中蒸气腾腾那样旺盛，就知道这种汗一定会绵绵不断地出。这正是大便已经变硬的征象。所以说病邪归属于胃。虽然热邪聚集在胃中，但还没有出现潮热、谵语等证候，之所以用调胃承气汤主治，在攻下治法中，采取从中焦着手的治法，是因为患病的时间还不算久。表里的热邪尚未完全消退，而里热已经在形成。这种病势其实此前已经蕴积了很久，只是从发汗以后，才显现出交替变化而已。凡是本篇中说“太阳病”，或说“伤寒”，却没有“阳明病”字样的，其病机都与这一病证相同。总之，脉象已经不再浮而大，这一点可以确定。〔钱〕“蒸蒸发热”，就像锅和甑中蒸煮食物一样，热气向上蒸腾，从内部达到体表，呈现热气蒸腾、湿润的状态，不像“翕翕发热”那样只是表现在皮肤上。伤寒呕吐以后，如果出现腹部胀满，给予调胃承气汤。〔程〕采用催吐法，是为了排除胸膈间的邪气。呕吐以后没有虚烦等证候，说明吐出了本来应当吐出的东西。只是由于胃中素来充实，呕吐损失了津液，燥气不能向下通达，于是形成中焦气机郁滞。因此出现腹胀，其实肠中并没有大量污秽积滞。调胃承气汤，只需用来攻除这种郁滞即可。太阳病，如果经过催吐、泻下或发汗以后，出现轻微心烦、小便次数增多，大便因此变硬，给予小承气汤调和，病就会痊愈。（《成本》《玉函》没有“后”字。） 〔鉴〕太阳病，如果经过催吐或泻下，或发汗以后病仍未解除，邪气入里而出现轻微心烦，这是栀子豉汤的适应证。如今又见小便次数增多，大便因此变硬，这是津液从下部被耗夺的缘故。应当给予小承气汤加以调和。因为结聚的热邪还不重，邪气入里的程度还不深。患病两三天，脉象虚弱，没有太阳病的柴胡证，却烦躁，心下部坚硬，到了四五天，虽然还能进食，也应服用小承气汤，少量多次地给予，使其得到轻微调和，让病情稍稍安定。到了第六天，给予承气汤一升。如果仍然不大便，到了六七天，小便量少，虽然不能进食，（【原注】有一处说：不大便。） 但大便只是开始时坚硬，后面一定会变稀溏。尚未确定已经形成坚硬的大便，如果贸然攻下，必定会泻下稀溏。必须等到小便通利、大便确定坚硬，才可以攻下。宜用大承气汤。（“受”字，《成本》《玉函》写作“能”。《千金翼方》写作“不受食”。就会大便不通。没有“大承气汤”的“大”字。） 〔汪〕得病两三天。没有说是伤寒还是中风的。是因为风邪和寒邪都可能存在。这是不需要加以分别辨认的病证。脉象较弱。是说没有浮紧等在表的脉象。没有太阳病或柴胡证。是说没有恶寒发热。或者往来寒热等在表的表现。以及半表半里的证候。心中烦躁，心下部位坚硬。这完全是阳明腑热邪气壅实。医经典籍说：肠中有实邪，胃气就会虚。所以还能吃东西。能够进食的人。其人不会感到痞闷胀满。邪结在肠间。而胃火自然旺盛。只需要用小承气汤。少量给予，使其稍微调和。因为这个人心烦躁动，必然大便不通。让他的病情稍稍安定。到了第六天。仍然烦躁不安。而且大便不通。此前使用的小承气汤。可以增加到一升。使其排出大便后停药。这里说的是小承气汤。不可过多使用的意思。“若不大便”这句话。是承接上文烦躁、心下坚硬来说的。到了六七天仍不大便。这是可以攻下的时机。只是小便少。也就是小便不利。这是因为胃中的水谷没有分清。所以不能进食。并不是因为谵语、潮热和燥屎而不能进食。所以说，虽然不能进食。但大便开始时可能坚硬，之后必然稀溏。尚未确定已经形成坚硬的大便。却贸然攻下。那些坚硬的粪便。也一定会化为稀溏。必须等到小便通利。粪便确定已经坚硬。才可以用大承气汤攻下。这里说的是大承气汤也不可仓促使用的意思。〔方〕太阳病篇不说明所用药物。因为其中有桂枝汤、麻黄汤的不同。柴胡证不说明具体证候。因为它专指少阳病。凡是像这样撰写的文字。都是彼此互相阐发的。由于没有说用大承气汤还是小承气汤。所以知道这些证候都属于阳明病。因为脉象较弱。所以适宜稍微调和。从第六天以下。依次叙述可以攻下和不可以攻下的分寸。〔喻〕这一段所说的“虽然能进食”。“虽然不能进食”。完全与辨别风邪、寒邪无关。而是另有两层意思。由“虽然能进食”可以看出。不能因为认为胃气强健，就轻率地使用攻下法。由“虽然不能进食”可以看出。不能因为认为胃中有燥屎，就轻率地使用攻下法。前面一条说：出现谵语和潮热。反而不能进食的人。胃中必定有五六枚燥屎。这与本条相互发明。考察“脉弱”一语。并不是微弱、虚弱的“弱”。大概是说脉不浮、不盛、不实、不大。钱氏说：这是虚寒的征候。柯氏说这是没有阳气的征象。这些说法也都错了。伤寒经过六七天。眼睛看东西已经不清楚。眼珠的状态不协调。没有表证或里证。大便艰难。身体只有轻微发热。这属于实证。应当赶快攻下。适宜用大承气汤。〔钱〕六七天。这是邪气在里的时候。外在没有发热、恶寒等表证。内在又没有谵语、腹满等里邪表现。而且不是说不大便。却说是大便艰难。又不是发高热。而只是身体微微发热。病势并不十分紧急。然而眼睛看东西已经不清楚。这是邪热潜伏在里。并且耗损、竭尽了人体津液。医经典籍说：五脏六腑的精气。都向上输注到眼睛。热邪在体内灼烧。津液变得枯竭干燥。精神就不能向上输注到眼睛。所以眼睛看东西不清楚。眼珠的状态也不协调。〔汪〕所谓“不了了”。是指病人的眼睛。看东西不清楚。所谓“睛不和”。是医生观察病人的眼神光彩。有的昏暗。有的散乱。这就叫作不协调。〔鉴〕眼睛看东西不清楚。但眼球尚且调和。这是阴证。眼球不调和。这是阳证。这是结热、神志昏乱逐渐形成的表现。是危险、恶化的征候。应当立即用大承气汤攻下。泻去阳邪，以挽救阴液。这样可以保全尚未耗竭的水液。所谓眼球不调和。是指眼球转动不灵活。〔方〕“了了”。仍是“了了”的意思〔原文有缺字，具体释义不确定〕。《活人指掌》中说。“眼睛看东西不清楚”。“了了”。是明白、清楚的意思。也有人认为这是病情已经痊愈。考察汪氏的说法。“没有表证和里证”。其中的“里”字。应当是传抄时的错误。应当删去。这种说法大错特错。《伤寒选录》中。删去“里”字后说。“没有表证”。那就说明没有疾病。又怎么会用承气汤攻下呢？可见确实存在里实证。○考察起来，这种说法却不对。

译阳明病。发热而且汗出很多。应当立即攻下。宜用大承气汤。（【原注】另一种说法是。大柴胡汤。○成本。脱漏了“病”字。张氏抄本。“汗下”。补出了“字”。） 〔钱〕潮热而自汗。这是阳明胃中有实邪的基本证候。这里说的是汗出很多。已不是通常阳明病的自汗所能相比。这是里热炽盛到了极点。津液已经大量耗泄。所以应当立即攻下。不过必须结合脉象和症状来判断。如果邪气还在经脉。只是发热、汗出很多。胃腑中的邪气尚未结实。舌苔尚未变得干燥、厚腻，并呈黄黑色。还不能使用攻下法。〔程〕发热之后又汗出很多。阳气在体外大量蒸腾。恐怕阴液会在体内突然耗亡。即使没有兼见内里实证。也应当立即攻下。应当用大承气汤。这种情况下的攻下。都是为了挽救阴液而设。并不是为了单纯攻除实邪。若只是攻除实邪，攻下可以稍缓。若是为了挽救阴液而攻下。就不能迟缓。如果不及时攻下。就会防止不了五实证的形成。医经说。五实证会导致死亡。发汗后病情不缓解。腹部胀满疼痛。应当立即攻下。宜用大承气汤。〔成〕发汗后病情没有缓解。邪热传入腑中。因而形成腹部胀满疼痛。说明邪气传变得很快。所以必须立即攻下。〔程〕发汗后病情没有缓解。津液已经从体表耗失。出现腹部胀满疼痛。这是胃中热邪迅速攻动所致。阳邪旺盛而充实，并且四处弥漫。如果不立即攻下。热毒熏蒸体内。很快就会糜烂并波及肠胃。阴液虚弱，不能承受阳邪的充塞。柯氏说。即使表证尚未解除。邪气在里更为严重。也应当立即先救治里证。里证调和后，表证自然会解除。○考察《太阳病中篇》。其中第八十九条说。本来应当先攻下。却反而先发汗。这是治疗方法错误。如果先攻下。这样的治疗就不算错误。柯氏大概就是依据这一条来解释。然而考察原文。“不解”。是指邪气没有解除。并不是说表证没有解除。所以他的说法难以作为依据。腹部胀满不减轻。减轻得不足以谈论。应当攻下。宜用大承气汤。〔成〕腹部胀满没有减轻。说明邪气充实。医经说。胀满严重、实邪充盛。自然可以用攻下法除去。大承气汤。用来攻下腹部的胀满和实邪。如果腹部胀满时有减轻。这不是里部实邪所致。就不能用泻下法。《金匮要略》说：腹部胀满时有减轻。随后又恢复原状。这是寒证。应当给予温热性药物。这种减轻的程度不值得一提。〔喻〕“减不足言”四个字。是用来形容腹部胀满的情状的。腹胀达到十分满时。即减去一二分。也不足以削弱它的势头。〔钱〕然而，也有用了泻下法后，脉象和症状却一点也没有减轻的。这是死证。舒氏说：考察以上两条。都没有说明这种病发生的原因。也没有阐明为什么应当急治的道理。这不能不让人感到遗憾。考察《玉函经》。这里以下还有一条。原文说：伤寒出现腹部胀满。按压不痛的，属于虚证。按压疼痛的，属于实证。应当用泻下法。舌苔发黄而尚未泻下的。泻下后黄色自然会消退。适合用大承气汤。《金匮要略》。也记载了这一条。恐怕是《伤寒论》遗漏了这一段。阳明与少阳合并发病。一定会出现下利。如果脉象不呈现“负”的情况。就是顺证。如果呈现“负”的情况。就是病情失常。这是两经相互克制侵害。所以称为“负”。脉象滑而数的。说明有宿食。应当用泻下法。适合用大承气汤。（成本。“顺”字在上。没有“为”字。“负也”作“负之也”。《玉函经》。作“若”。《脉经》。“当下之”以下。作“属于大柴胡承气汤证”。《柯氏本》。删去了这一条。） 〔成〕阳明属土。少阳属木。两经合并发病。两经之气不能协调。就一定会出现下利。少阳的脉象不强盛。阳明的脉象不呈“负”象。这就是两者没有相互克制。属于顺证。如果少阳的脉象强盛。阳明的脉象呈“负”象。这就是鬼贼相互克制。表示正气已经失守。《脉经》说：脉象滑的。是饮食积滞所致的病。又说：脉滑而数，就说明胃气充实。出现下利时，脉象本应微弱，并有四肢厥冷。如果脉象滑而数。就知道胃中有宿食。给予大承气汤。用泻下法攻下宿食。〔程〕见到滑数脉。就是不“负”。就是顺证。见到弦直脉。就是“负”，就是病情失常。考察《金匮要略》说：脉象数而滑的。属于实证。这是因为有宿食。应当用泻下法。适合用大承气汤。由此可知，从“脉滑”以下。正是另一条文。与阳明少阳合病没有关系。患者没有表证或里证。发热已经七八天。即使脉象浮而数。也可以用泻下法。假如已经泻下。脉数仍不消退。又兼有热邪，就会出现食物消化很快、容易饥饿。到了六七天。仍然没有大便的。是体内有瘀血。适合用抵当汤。如果脉数仍不消退。而且下利不止。一定是热邪夹杂在内，因而排出脓血便。（《玉函经》。“虽脉”。作“脉虽”。“协”。作“挟”。“若脉”以下。原本列为另一条。现在根据《玉函经》和《千金翼方》。合并为一条。《喻氏本》。《魏氏本》。《周氏本》。柯氏版本。程氏版本。（与《玉函》本相同。） 〔《伤寒论》考证〕患者没有表证，也没有里证。这是没有太阳表证。而是阳明里证。只是发热，却不怕冷。即使到了七八天，脉象仍浮而数。也不能发汗。如果大便坚硬。可以用泻下法治疗。假如已经泻下。脉象不再浮。但数脉仍未消失。这说明表热已经退去。里热还没有退。到了六七天。又仍然没有大便。如果不能消化食物，却容易饥饿。这是胃中实热。应当用大承气汤泻下。现在既然能够消化食物，又容易饥饿。这是胃气调和而产生的热。不是胃中邪气与热邪相合。所以大便虽然坚硬。颜色却一定发黑。这是瘀血与热相结，导致大便不通。适合用抵当汤泻下。如果数脉仍未消失。大便不通而且坚硬。同时又腹泻不止。必定是有积留已久的瘀血。它与热邪相合而腐化。于是排出脓血便。这就不适合再用抵当汤泻下了。〔周氏〕《伤寒论》这部书。凡是太阳表证尚未完全消退的情况。仲景都告诫不可攻下。现在发热已经七八天。仍属于太阳表证。脉象浮而数。也仍属于太阳表证。这是仲景明白说出的内容。在这七八天之中。却一直没有排便。这是阳明腑证。这是仲景在言外所表明的内容。为什么又说患者没有表证和里证。难道竟会造成自相矛盾吗？一定是起初先发热。到了七八天。热势就已经减弱。而且发热没有按时加重。七八天虽然没有排便。却从未出现腹中坚实胀满。所以里证并不危急。因此说没有表里证。然而脉象仍然浮而数。仲景认为可以泻下。正是因为浮脉虽然在外。但数脉又属于腑证。不能在一两天内自行缓解。恐怕体内外的邪气。会相互牵制而不能退去。这时考虑用大柴胡汤泻下。不也是可以的吗？〔柯氏〕关于“七八日”以下的文字。应当有“没有大便”这一句。所以脉象虽然浮而数。仍有可以泻下的道理。热性腹泻不止。一定是太阳经有瘀血。适合用黄连阿胶汤。〔汪氏〕成无己的注解说。可以泻下。应当用大承气汤。这是为了清除阳明里部的热邪。《尚论编》说。可以泻下。例如使用大柴胡汤这一类方剂。这是错误的。至于排出脓血便的情况。仲景没有说明治法。《补亡论》中。常器之说。可以用白头翁汤。

译程氏说。现在的医生。不论患者的表证是否已经消退。里证是否已经完全形成。只要看到发热七八天。即使脉象浮而数。也认为可以泻下。他们不知道发热而脉浮。说明邪气全在表部。怎么可以只计算日数就妄自泻下呢？所以一旦泻下，便会接连出现各种变证。○按：这是根据程氏的说法。按这种说法，泻下就是误治。然而从原文的文理和脉络看，显然不是这样。只是这一条也没有明确考订。姑且列举几种说法，留待以后考察。伤寒发汗以后。身体和眼睛都发黄。之所以会这样。是因为寒湿（原注：一作“温”。）。停留在里部而没有解除。因此认为不能用泻下法。应当从寒湿方面寻求治疗。（《玉函》。“寒湿”之下。有“相搏”二字。“以为下”之中。有“非瘀热而”四字。“也”与“于”之间。有“当”字。） 〔汪氏〕伤寒发汗以后。热气向外发散。怎么还会发黄呢？如今发汗以后。身体和眼睛都发黄。之所以会这样，是因为这个人里边平素就有寒湿，在体表又受到寒邪侵袭。发汗以后，体表的寒邪虽然已经祛除，体内的寒湿却没有消除，所以说病情并没有解除。况且汗属于人体的阳液，是中焦阳气所化生的。发汗以后，中焦之气更加虚弱，寒湿也更加滞留。脾胃受到寒湿损伤，于是病色显现在体表。这与湿热所导致的发黄不同，所以说不可以用泻下法。有人问道：湿邪夹带热邪，就会郁积熏蒸，所以会发黄。现在寒湿相夹，为什么也会发黄呢？我回答说：寒湿也能导致发黄，好比秋冬时节阴雨连绵，草木本来不应当变黄，也会变黄。这属于冷黄。王海藏说：阴黄的情况，表现为身体发冷而出汗，脉象沉，身体像被烟熏过一样，黄色晦暗，始终不像阳黄那样颜色鲜明，如橘子色。治疗方法：小便通利的，用术附汤。小便不利，反而大便畅快的，用五苓散。患伤寒七八天，身体发黄，颜色像橘子一样，小便不利，腹部微微胀满的，以茵陈蒿汤为主方治疗。（《玉函》：“腹上”二字之后，少了几个字。《千金方》：“身上”之后，有“内实瘀” “结”五个字，“微”字之后，有“胀”字。） 〔钱〕这里说的是阳明发黄的颜色和形状，与阴黄像烟熏一样的颜色不同。伤寒到了七八天，邪气已经深入体内，身体发黄，颜色像橘子一样，这是湿热邪气停留在胃中，只损伤阳分，所以发作阳黄。小便不利，水湿就会蓄积在体内，邪气和食物壅滞，因此腹部微微胀满。由于湿热实滞在胃中，所以用茵陈蒿汤作为主方治疗。患伤寒，身体发黄并发热，以栀子柏皮汤为主方治疗。（“热”字之后，《成本》一书，有“者”字。） 〔成〕患伤寒而身体发黄，是胃中有瘀积的热邪，本来应当用泻下法把它祛除。这里因为发热，说明热邪尚未结实，所以用栀子柏皮汤来清解。〔汪〕武林陈氏说：发热而身体发黄，是黄疸证所伴随的发热，不是麻黄汤、桂枝汤证所见的发热。热邪既已郁结而形成黄疸，虽然病位也涉及体表，却不是单纯的表证，只应当清解郁热，使黄疸消退，发热自然就会痊愈。〔鉴〕患伤寒，身体发黄而发热，假如有表证而且无汗，适宜用麻黄连轺赤小豆汤，发汗治疗即可。如果有里实证，适宜用茵陈蒿汤泻下，也可以。现在体外没有可以发汗的表证，体内也没有可以泻下的里证，所以只适宜用栀子柏皮汤清解。栀子柏皮汤方：肥栀子（十五个，掰开【原文括号未闭】○《成本》：没有“肥”字。《玉函》相同，作“十四枚”。甘草一两，炙；黄柏二两。以上三味药，加水四升，煎煮至剩一升半，去掉药渣，分成两次温服。“一升半”，《千金翼》作：“二升”。〔钱〕栀子味苦性寒，能泻三焦之火，清除胃热以及时行黄病，使小便通利，治疗心中烦闷、懊〔原文缺字〕，以及郁热和气机结滞。柏皮味苦性寒，能治疗五脏、肠胃中的结热和黄疸。所以用它来泻除热邪。又担心苦寒药会损伤胃气，所以用甘草，调和胃气、保护脾脏，这正是配伍调和的精妙之处。按《医宗金鉴》说。这个方中的甘草。应当是茵陈蒿。一定是传抄造成的错误。这种说法非常荒谬。不能听从这种说法。患伤寒时，瘀滞的热邪留在体内。身体一定会发黄。用麻黄连轺赤小豆汤主治。（应当在下文。成无己本。有“发”字。《千金》。《翼》。“轺”。作“翘”。） 〔钱〕“瘀”，是指。停留、蓄积和壅塞不通。这里说伤寒的郁热。同胃中的湿气。相互凝结，湿气蒸腾。就像水洼中的淤泥。水和泥土黏滞混浊，不能分开。医经说。湿邪和热邪相互交结。百姓大多会患瘅病。这是因为湿热黏结牢固。壅塞积聚在胃中。所以说瘀热在里。身体必然发黄。麻黄连轺赤小豆汤。既能治疗表证，又能通利小便。解除郁结的热邪。所以用它作为主方治疗。〔澜〕这种证候虽然说是在里。但一定是由于邪气在表时。没有及时用发散法解除。现在虽然已经发黄。仍然应当兼用发汗解表的方法治疗。麻黄连轺赤小豆汤方：麻黄（二两，去节），连轺（二两，即连翘根。○《千金》。《翼》。“轺”。作“翘”。程柯本也相同。） 杏仁（四十枚，去皮尖）。赤小豆（一升），大枣（十二枚，剖开），生姜（二两，切片），甘草（二两，炙。○成无己本。作一两。） 生梓白皮（一升，切碎）。以上八味药。用潦水一斗。先煮麻黄，煮沸两次。去掉上面的浮沫。再放入其他各药。煮取三升。去掉药渣。分三次温服。半天内服完。（“上”字。成无己本。作“已上”二字。“再沸”。《玉函》。作“一二沸”。成无己本。脱漏了“去滓”二字。“潦”。《千金》。作“劳”。大概是“涝”字的讹误。） 〔钱〕麻黄汤。就是麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的方剂。这些药都能开通腠理，使汗液排出。汗液排出后，肌肉和腠理中的郁热、湿邪都会消散。减去桂枝而不用。是担心它会助长瘀热。赤小豆能够祛除湿邪、疏散热邪。使水肿消退，并通利小便。梓白皮。药性苦寒。能够疏散温热之邪。至于它治疗黄疸的作用。没有可供考证的依据。连翘根。陶弘景说。方剂和药物中不使用它。没有人认识这种药。王好古说。它能够使热气向下排出。所以张仲景治疗伤寒瘀热时使用它。李时珍说。潦水。就是积聚的雨水。韩愈的诗说。积水没有根源。早晨灌满，晚上就已经消失。这是说它没有源头，容易干涸。所以成无己说它药味淡薄。不会助长湿气。反而能使热邪随水排出。〔方〕“轺”。《本草》写作“翘”。“翘”本来指鸟的尾巴。把草籽剖开。里面的薄片片片相连，像鸟尾，所以得名。“轺”。本来是指使者乘坐的马拉小车。没有这种药名的含义。怀疑是讹误。以上四条。怀疑是《太阳中篇》中的错简。应当移到别处。《伤寒类方》说。连轺。就是连翘根。气味相近。现在的人不采集这种药。因此用连翘代替也可以。按《内台方议》说。潦水。又称甘澜水。这是错误的。《医学正传》说：潦水，又叫无根水。是山谷中没有人行走之处的水。也就是新近积在臼坑中的水。取它性质不动摇，而且其中还存有土气。这与李时珍所说的略有不同。应当进一步考证。卷四 辨析少阳病的脉象、证候及其治疗

译少阳病的主要表现是：口苦、咽干、眼花眩晕。（成氏本：没有“为”字。） 〔成〕足少阳，就是胆经。《内经》说：有口苦这种病的，称为胆瘅。《甲乙经》说：胆，是藏纳精汁的腑。五脏的功能取决于胆，咽喉是胆气通行的部位。少阳经脉，起于眼外角〔原文“目锐”后疑缺一字〕。少阳受到邪气侵袭，所以会出现口苦、咽干、眼花眩晕。〔鉴〕口苦，是热邪蒸腾，使胆气向上泛溢所致。咽干，是热邪耗伤津液所致。眼花眩晕，是热邪熏蒸眼睛，使视物发黑所致。这一条概括说明中风、伤寒之邪，传入少阳后的总纲。全篇凡是说少阳中风、少阳伤寒的，都是指具备这一证候而言。〔柯〕太阳主表，以头项强痛作为提纲。阳明主里，以胃腑实作为提纲。少阳处在半表半里的位置，仲景特意提出口苦、咽干、眼花眩晕作为提纲。因为口、咽、眼这三个部位，不能说属于表，也不能说属于里。它正是表邪进入里的地方，也是里邪向外出表的地方，这就是所谓的半表半里。口苦、咽干、眼花眩晕这些症状，别人无法知道，只有患者自己最清楚。所以诊察疾病不能没有询问的方法。〔程〕少阳在六经之中，主管开合的枢纽〔原文“典”字疑为讹字〕。向外出就是阳，向内入就是阴。凡是外来的邪气侵入少阳的范围，里气就会随之从中发动。所以说这是半表半里的邪气。所谓半表，是指经脉中所受的风寒邪气。例如所说的寒热往来，胸胁部胀满不舒等症状，就是这个意思。所谓半里，是指胆腑而言。例如所说的口苦、咽干、眼花眩晕，就是这个意思。表属于寒，里属于热。寒热相互排斥，所以才有和解这一治法。观察本篇开头提出的口苦、咽干、眼花眩晕这一证候，到篇末始终没有再明确说出。必须知道，篇末的每一条都包含这一条所说的证候。如果具备这一条的证候，同时又兼有一两种表证，就可以使用小柴胡汤方。如果没有这一条的证候，却只根据寒热往来等症状，以及偶然出现的其他证候，便贸然使用小柴胡汤〔原文“用及”疑有讹脱〕，胆腑之热尚未形成，里气却先被寒邪侵袭，这就等于打开大门请盗贼进来。我亲眼见过世上因使用小柴胡汤而害死人的事情，并不少见。并不是他们辨认证候不准确，大概也只是掌握了一半就停止了。（邪气进入里而不能解除，就会形成骨蒸、痨病、疟疾；邪气进入阴分而逐渐深入，就会出现厥逆、亡阳。） 少阳中风，双耳听不见声音，眼睛发红，胸中胀满而烦躁的，不可采用催吐或攻下法。如果催吐或攻下，就会出现心悸和惊恐。〔鉴〕少阳，就是开头所说的口苦、咽干、眼花眩晕。所谓中风，是说这种少阳病，是由中风之邪传变而来的。少阳经脉，起于眼外角〔原文“目锐”后疑缺“眦”字〕，沿耳后行走，进入耳中。它的支脉，会合于缺盆，向下进入胸中，沿着胁部运行。表邪传入少阳经，所以会出现耳聋、眼红，以及胸中胀满而烦躁。不过，这种胸中胀满而烦躁，是少阳半表半里的表现。这不是太阳证具备的邪气内陷。胸中胀满而烦闷，大概就是这种情况。所以不可用吐法或下法。如果用了吐法或下法，就会使中焦虚弱。神志也会虚弱怯惧，于是出现心悸和惊恐。〔汪〕《补亡论》说：庞安时说：可以服用小柴胡汤。若因吐、下而出现心悸和惊恐，郭白云说：应当服用柴胡加龙骨牡蛎汤。患伤寒，脉象弦细，出现头痛、发热，属于少阳病。少阳病不可发汗。发汗就会出现谵语。这就转属于胃。胃气调和就会痊愈。如果胃气不和，就会烦闷而心悸。（【原注】一说作“躁” “烦”字上，成氏本，《玉函》本，有“则”字。） 〔鉴〕脉象弦细，是少阳的脉象。上一条没有说脉象，这一条说明脉象，是补充说明。头痛、发热而无汗，是伤寒的证候。又兼有口苦、咽干、眼花眩晕，这是少阳的证候。所以说属于少阳。因为少阳病，已经属于半表半里，所以不可发汗。如果发汗，就会更加损伤津液，并助长邪热，必然发生谵语。既然发生了谵语，就是病邪转而归属于胃了。如果患者平素津液充足，胃气能够自行调和，或许可以痊愈。否则津液枯竭、热邪凝结，胃气不能调和，就不只是谵语，还会更加烦闷而心悸。〔王〕凡是头痛、发热，都属于病在表。唯独这里的头痛、发热，却属于少阳，这是为什么呢？因为它的脉象弦细，所以知道邪气已经进入少阳的范围。〔钱〕用小承气汤调和胃气，使大便稍微稀溏，胃气调和就会痊愈。所谓胃气不和，是因为阳气已经损伤的胃，又有邪热陷入，形成胃虚而邪实，所以感到烦闷，并且心中一阵阵悸动。这是少阳病误用发汗所导致的变证。对此岂能不谨慎！按：不可发汗，大概这是柴胡桂枝汤证。程氏说：烦闷而心悸，应当是小建中汤证。汪氏说：应当使用调和胃气的药。成氏注文说：应当给予调胃承气汤。我认为必须使用大柴胡汤，但不知道是否确当。《伤寒选录》说：少阳病，用小柴胡汤加生姜、桂枝；阳明病，用调胃承气汤。原本是太阳病而没有痊愈，转入少阳的，会有胁下坚硬胀满，干呕，不能进食，寒热交替出现。如果尚未吐、下，脉象沉紧，就给予小柴胡汤。如果已经吐、下、发汗或用温针，并出现谵语，柴胡汤证已经消失，这就是误治后的坏病。应当弄清楚究竟犯了哪一种治疗错误，再按照相应的方法治疗。（“若已吐下”以下，原本，另列为两条。现在依据《玉函》，以及《千金翼》，合并为一条。喻氏本，张氏本，柯氏本，钱氏本，魏氏本，也都分作两条，合并为一条。《玉函》，《千金翼》，没有“本”字。“食下”，有的版本作“饮”字。《巢源》，没有“谵语”二字。） 〔鉴〕脉象沉紧。脉象应当是沉而弦。如果脉象沉而紧，就是寒邪实积在胸中。这是应当用吐法的诊断。只有脉象沉而弦，才与上文的意思相互衔接。所以可以服用小柴胡汤。〔沈〕太阳病没有解除，却传入了少阳，应当用小柴胡汤和解，这才是确定的治法。反而采用催吐、泻下、发汗和温针等方法，触犯了少阳病不可误治的禁戒，于是邪热陷入阳明，所以出现谵语。这已经成为坏证。要知道，谵语，说明阳明已经受病，就应当知道这是误犯阳明病治法所导致的逆证，并据此治疗。如果没有谵语，却出现其他经的坏证，就必须根据症状和脉象，另用灵活的方法治疗。〔程〕这一条说：要知道究竟误犯了哪一种治法，再按照相应的方法治疗。《桂枝》坏病条也说：观察他的脉象和证候，知道究竟误犯了哪一种治法，就随着证候进行治疗。仅仅这一个“观”字，一个“知”字，已经体现了仲景观察疾病而知其根源的境界。三阳合病，脉浮大，并且浮大之势上达关部以上，只是想要睡觉，眼睛一闭合就出汗。（“眠睡”，《玉函》、《千金翼》作“寐”一字。吴本 这与《伤寒论·阳明篇》第四十一条中记载“三阳合病、腹满、身重”等症状的白虎汤条文相同。合并为一条。）

译〔钱〕“关上”这一说法，指的是关部的脉。仲景在《辨脉篇》中，把尺部的脉称为“尺中”，把关部的脉称为“关上”，把寸部的脉称为“寸口”。〔程〕大脉是阳明的主脉。太阳病以浮脉与阳明病相合，所以脉浮大而且上达关部以上，也就是从关部一直连到寸口。少阳病则以相关证候相合，所以只是想要睡觉，眼睛一闭合就出汗。只是想睡觉，是胆热的表现；盗汗则说明病在半表半里。应当是有汗时以白虎汤为主治，无汗时以小柴胡汤为主治。〔吴〕“上关上”，是热势弥漫的表现。〔鉴〕只是想要睡觉，并不是少阴病，而是阳气盛、神志昏蒙所导致的嗜睡。汪氏说：常器之说：可以用柴胡桂枝汤。庞安时说：脉文没有说弦脉，是因为弦脉的特点隐含在浮大脉之中。○按：这种说法是否正确还不能确定。姑且附录保存在这里。伤寒已经三日、六七日，身上没有明显的高热，患者却烦躁不安，这是阳邪离开体表而进入阴分的缘故。（《玉函》没有“故”字。） 〔成〕表属阳，里属阴。邪气在表，就会在体表出现发热，到了六七日，正是邪气进入里的时候。体表没有明显高热，体内却烦躁不安，这是表邪传入里的表现。所以说是阳邪离去而进入阴分。〔印〕所谓没有明显高热，说明邪气已经不在表。患者烦躁不安，说明邪气已经进入里阴。这就是离开体表的阳分而进入体内阴分。〔张〕邪气传入里就会烦躁不安，没有传入里就会安静。方氏说：“去”，就是前往的意思。意思是表邪离开体表而进入里。○按：这种说法不够稳妥。又按：汪氏在《医宗金鉴》中，把“阳去入阴”，解释为三阳经传经的热邪，进入三阴经的意思，恐怕不是这样。表邪进入里阴，而出现烦躁不安，大概只是阳明胃家实证罢了。钱氏的注释与汪氏相同。伤寒已经三日，三阳经的病程已经结束，接下来三阴经应当受到邪气，患者反而能够进食而不呕吐，这说明三阴经没有受到邪气侵袭。〔汪〕所谓伤寒三日，就是《素问》所说的按日传经的天数。上一条说六七日，这一条只说三日。可见，发病日数是不能拘泥的。邪气在少阳。原来呕吐，不能进食。现在反而能进食而不呕吐。由此可以证明里气已经调和。少阳的邪气也就自行解除了。既然里气调和了。少阳邪气也解除了。那么邪气不再传入三阴。这是完全可以肯定的。所以说三阴不会受到邪气侵袭。这是注文。原出自武陵陈亮斯的话。〔印〕以上两章。与《太阳篇》第三章的意思相同。伤寒第三天。少阳脉象变小。说明病邪将要解除。（《玉函》。这一条没有。） 〔成〕《内经》说。脉大，说明邪气到来。脉小，说明病情平稳。伤寒第三天。邪气传入少阳。脉象应当弦紧。现在脉象变小。说明邪气已轻微，病将要解除。按：这句话。在《内经》中没有可供考证的出处。《脉要精微论》说。脉大，说明病情进展。少阳病将要解除的时间。在寅时至辰时的上半段。〔成〕《内经》说。阳气中的少阳之气。与春季之气相通。寅、卯、辰三个时辰。是少阳木气旺盛的时候。〔柯〕所谓“辰上”。就是卯时的末段。辰时的开始。第五卷。辨析太阴病的脉象、证候及其治疗。太阴病的表现是。腹部胀满并且呕吐。食物不能下咽。自行腹泻，而且腹泻很严重。腹部时常自行疼痛。如果误用攻下法。胸下必然会结聚而坚硬。（“结硬”。《玉函》中。写作“痞坚”。《脉经》。《千金翼》。作“不下下”。有“下之”二字。没有“自利”二字。以及“若下之必”四字。） 〔程〕腹部胀满并且呕吐。食物不能下咽。因此，这种胀满属于寒邪所致的胀满。呕吐和食物不能下咽。总的来说都是寒邪阻隔所致。阳邪也会导致腹泻。但腹泻时轻时重。而且疼痛会随着腹泻而减轻。现在腹泻很严重。腹部又时常自行疼痛。这说明肠胃虚弱，寒邪更加滞留在体内。虽然说邪气在脏腑。实际上是由于胃中阳气不足。以致阴邪得以乘势为患。脾胃升降的功能失常。所以误用攻下法后，就会出现胸中结聚坚硬。这并不是承接上文所说的呕吐、腹泻。而是直接承接“太阴之为病”这句话。正如后文说应当使用大黄芍药的条文，也是这个意思。说“胸下”。是因为阴邪结聚在阴分。不同于结胸证病位在胸部。而且按压时会疼痛。说“结硬”。是因为没有阳气来化生和运行气机。于是阴分便坚硬凝结。这不同于痞证的柔软。结胸证都是阳邪从上部陷入，阻滞停留。这里则是阴邪从下部上逆，不能归复。这是寒证与热证的根本区别。〔鉴〕吴人驹说。“自利益甚”四字。应当放在“必胸下结硬”这句话下面。他的说法很正确。如果放在“吐、食不下”这句话下面。那就是已经呕吐、不能进食。而且自行腹泻得很严重。仲景又说“若下之”。就没有必要这样说了。黄仲理说。应当使用理中汤。三阴经病证很少有使用桂枝的。像这样的证候。如果脉浮。就使用桂枝汤，使其微微发汗。如果恶寒严重而且不停止。非用理中汤、四逆汤不可。黄氏认为“自利益甚”四字。放在这里不恰当。所以暂且采用吴人驹的说法。况且《脉经》和《千金翼》。文字还有不同。由此可知，这一条原本确实存在差错。《伤寒蕴要》说。凡是自行腹泻。都是没有因攻下而自行发生的泄泻。俗话所说的“漏底伤寒”就是这种情况。大凡泄泻。小便清白而不涩滞。吃下的谷物不能消化。面色没有改变。有的像稀薄的粪便。有时呕吐、泄泻，吐泻物带有腥臭秽气。小便清澈而冷。口中不干燥，也不口渴。脉象大多沉。有时细。有时迟。有时微。而且没有力气。有时身体虽然发热。手脚却厥冷。有时怕冷，身体蜷缩着躺卧。这些都属于寒证。凡是热证。就会口中干燥而口渴。小便有时发红。有时发黄。有时涩滞。而且排尿不畅。并且排泄出来的东西。都像污垢油腻一样。有的发黄。有的发红。排出的都是带有热气和臭味的秽物。脉象大多为数脉。有时浮，有时滑。有时弦，有时大。有时洪。也有邪热不能消化谷物的情况。所以食物没有被消化。只是脉搏跳得快而且发热。口中干燥口渴。小便红黄。据此就可以加以区别了。太阴中风。四肢烦扰疼痛。阳脉微，阴脉涩而且长。这是病将要痊愈的表现。〔锡〕所谓太阴中风。是风邪直接侵入太阴经的意思。〔魏〕太阴病。但表现类似太阳中风。四肢烦扰疼痛。阳脉微而发热。阴脉涩而出汗。完全像太阳中风的表现。然而腹部自觉胀满。有时疼痛。泄泻尤其严重。呕吐而不能进食。这并不是太阳中风。应当用发散表邪的方法治疗。〔钱〕所谓四肢烦疼。是说四肢酸痛。并且烦乱不安、无所适从。这是因为脾属于太阴之脏。而且脾主管四肢。（脾有病时，四肢不能得到水谷精气的供养。见《素问·阳明脉解》。所谓阳脉微、阴脉涩。是说轻取时脉象微。重按时脉象涩。脉。是气血潜藏流动之处所表现出的搏动。由于邪气侵入太阴。脾气不能输布精气。肺气也不能运行于经脉。营阴的运行不畅。所以阴脉涩。阳脉微、阴脉涩。正是四肢烦疼这一病证的脉象。长脉。属于阳脉。在微、涩这两个阴脉之间。而且脉来都呈长脉。这是阴中显现阳气伸长。说明阳气将要恢复。所以说这是阴病将要痊愈。太阴病。病情将要缓解的时间。在亥时至丑时初这一段时间。