命关第三节辰位，

译曾听古人说：小儿像初生的嫩芽，如草木之芽，又如水面上的浮沤；这是因为脏腑脆弱幼嫩，不能开口说话，最难准确使用药剂。应当先观察面色，从而知道病属于哪一类。其次检查虎口，以辨明发病的原因。这确实是治病方法的简要要领。按：虎口指纹，开始时只出现在风关；先出现在左侧，是风寒所伤。先出现在右侧，是乳食所伤。如果又夹有惊证，指纹就会向上进入气关。这虽然是我的个人见解，但也有实践根据；《水镜》说：指纹弯曲向里，是风邪盛；弯曲向外，是食积。无论弯曲向里还是向外，说明指纹已经变长，将要透入气关。它刚开始出现时，难道就会有这些形态吗？又该凭什么来辨别呢？至于颜色，淡红色属于轻证，深紫色属于重证；也有呕吐腹泻、困顿严重而虎口没有指纹的，这是大虚，不能因为没有指纹就把它当作没有病。《心鉴》按眉端诊察法。半岁的小儿，用无名指、中指、食指按在发际与额前眉端之间；孩子的头在左侧，就举起右手。头在右侧，就举起左手。食指为上部，中指为中部，无名指为下部。三指都发热，主风邪所伤、鼻塞、呼吸粗重、发热、咳嗽。三指都发冷，主外感风寒、内伤饮食，并有发热、呕吐、腹泻。食指和中指发热，主上部发热、下部发冷。无名指和中指发热，主夹有惊证的征候。食指发热，说明胸中气满，乳食不能消化。薛立斋说：小儿气血尚未充实，受到惊吓就会气散，气散则脉象紊乱，必须综合参考三部五脉。三部，是面部的气色、虎口的脉纹，以及寸口一指处的脉象。五脉，是向上按察额前，向下诊察太冲，再加上前面所说的三部。《审察小儿六症》（《活幼指南》。） 凡是看见小儿头痛发热、鼻塞声音重浊、咳嗽、手背发热、怕风怕冷，都属于外感。没有汗，脉浮紧，是伤寒。自发出汗，脉浮缓，是伤风。暑月出现呕吐腹泻、口渴，牙齿干燥、脉虚，是伤暑。浮肿、泄泻、身体沉重、小便不利，脉濡细，是伤湿。舌头干、口燥，嘴唇焦干、面色发赤，或者声音嘶哑、脉数，是伤热。凡是看见小儿嗳气、饱胀烦闷、泛酸腹胀、不想进食，厌恶闻到食物气味；下泄物有尸臭，恶心，忽而呕吐、忽而腹泻；或者寒热交作，或者腹中有硬块而疼痛，手心发热，脉弦滑，都属于内伤饮食。（以上两种证候最为常见。） 凡是看见小儿发热而没有汗，是表实。大便闭塞不通，是里实。心胸胀满烦闷，腹部膨胀，恶心嗳气，吐出酸水；手足有力，腹部疼痛，手不能按压，脉洪大而实、有力。（都属于实证。） 凡是看见小儿面色恍白而无神，懒于说话、气短，不想进食，腹部胀大但不痛，大小便没有规律，喜欢躺卧，眼睛喜欢闭着，手足无力，是慢惊。长时间呕吐，是胃虚。长时间腹泻并脱肛，是脾虚。自发出汗，是表虚。自发泄泻，是里虚。脉象微细无力，以及行走迟缓、出牙迟、长发迟、牙齿生长迟、囟门不合、鹤膝，都是肾气尚未形成、元精不足。（以上都属于虚证。） 凡是看见小儿发热，手心脚心发热，面红唇干，舌干口渴，口上生疮，口中发热并有秽臭，大便闭塞，小便赤黄，或者腹泻物呈黄赤色、肛门灼热疼痛，喜欢饮冷水、喜欢到凉处，腹中热痛，脉洪数。（都属于热证。） 凡是看见小儿面白、唇青，手足发冷，口中呼出冷气，或者泄泻，排出物清稀发白而不发热、不口渴，腹部隐隐作痛而没有明显增减，或者恶心呕吐，喜欢到温暖处，脉沉迟无力。（都属于寒证。） 以上各种证候，每种不必全部具备，凡看见一两项，就可以据此确定治法。如果两种、三种证候同时出现，就必须按照本条斟酌处理，做到尽善，自然能够切中病情。面部形态、颜色及各种证候图。面部形态、颜色及各种证候图。下颏属于肾水，方位为北。左腮属于肝木，方位为东。额头上部属于心火，方位为南。鼻准属于脾土，方位为中央。右腮属于肺金，方位为西。玉枕穴图。玉枕穴图。肢体关节在面部对应部位的图。肢体关节在面部对应部位的图。五脏六腑在面部对应部位的图。五脏六腑在面部对应部位的图。这两幅图的口诀见前一卷“察五官”一条；成人的望诊也以此为准。经证考。经文中的证候，大多是通过望诊得到的，间或也有通过问诊得到的；由于意义难以分别排列，姑且保留原来的次序。学习者自行领会。足太阳膀胱经。小便不通而腹痛，称为盘肠痛；用葱白煎汤熨敷肚脐，等小便通利后，疼痛就会停止。如果不疼痛而出现寒热，在上腹部的是索泽，在下腹部的是颓疝。突然出现淋证、小便闭塞并感到疼痛，是湿热。泄泻痢疾频繁而小便闭塞，是湿火。病后小便短少，是气虚。口渴而小便频繁、短少，是精不足。大便后立即出现白翳，是五疳。小便带血，是血虚。大便呈深黄色，时间久了就会尿血，脐部反而突出，下半身肿胀。足阳明胃经。口中吐出涎沫并叫喊，是虫痛。吐出清水而心口不痛，是胃寒。呕吐腹泻、昏昏欲睡而眼睛不露白，是实热。身体发热却不饮水，是表热，也属于虚热。吐出涎沫以及白色痰液、绿色水液，是虚寒。频繁进食而容易饥饿，是实火。容易饥饿却吃得少，是虚火。狂乱、厥逆、气机上逆，是宿积污垢尚未清除。咳嗽、嗳气、呃逆，是积热；口气秽臭、嘴唇肿胀，是热势旺盛，应当用下法。〔缺字〕，心胃中有恶气，气向上蒸腾而凝结成毒，喉中常有涎液，这是心胃受到外来风邪侵袭。足少阳胆经。心中悸动不安，是血虚。两眼直视而发青，身体向后反折，是发生惊证。经常发怒而发癫，属于阴，说明肝受伤。经常欢喜而发狂，属于阳，说明脾受伤。口苦，身体没有光泽，摇头，身体后仰，眼睛上窜，是肝气有余。足太阴脾经。泄泻物呈黄色、红色或黑色。这是属于火；出现呵欠、面色发黄。脾虚而发生惊证。泄泻物呈青白色，排出未消化的食物，这是损伤严重，应当用下法。小便不通，时间久了就会胀满；这是足太阳经传到足太阴经，稍稍疏导通利之后，就应当扶助脾气。白天安稳，夜间频繁起身，形成水泻倾注而下，到寅时每次腹泻一两次，是肾泻。长期泄泻而不口渴、面色青却能多吃，是肝火；肝木来克制脾土，脾土就更加虚弱。时而口渴、时而泄泻，是胃火。不断伸弄舌头，是脾热。雀目，是脾中有积聚。白天经常嗜睡，是积热形成痔疾。虚黄、浮肿，是食〔缺字〕。食量大得超过常人，身体却瘦削黧黑，是食疳。四肢多生疮，是脾中有湿火。身体水肿、面色发白，是脾虚。身体沉重，是脾痹。嘴唇肿胀坚硬，是脾肿如水，属于脾痿。心下像有痞块，是脾受伤。出生后擦拭脐部没有擦干，风邪进入而形成疮，口唇撮聚，发生脐风抽搐，说明脾经受到虚损。足少阴肾经。

译耳部出现病变，是肾中风毒向上攻冲。走马牙疳，是肾中有风热。咬牙很厉害就会发生惊证，这是心、肾两经同时出现病变。小便出血，是肾闭。牙根出血，称为宣露肾疳。小便白浊而涩滞疼痛，是湿火。牙根腐坏，称为腐根肾疳。面色发黑、咳嗽咯血，是肾火。四肢不能收缩抬举，是肾痿。下部肿胀，足〔缺字〕，是寒邪逆犯肾脏。足厥阴肝经。癫痫厥逆，〔缺字〕抽搐、筋脉拘挛；心脉满大，肝脉细小而急。怒视，是肝气有余。眼睛上窜斜视，是伏痰。两眼直视、声音像锯子一样粗涩，是将要发生抽搐。呵欠、面色赤红，筋脉多显露，是肝火。呵欠、面色青，伴有惊悸，是心、肝两经同时出现病变。眼睛发红、眼泪多，是积热。头晕，不能低头向下看，是肝火。血枯而头发竖起，是肝虚。怕光、害怕日光，是肝肾两经同时出现病变。泄泻频繁而排泄物青白，是肝气有余。面颊肿痛、胁下疼痛、面色青、足部厥冷、头晕昏蒙、呕吐厥逆、转筋、筋脉拘挛、遗尿淋沥、淋证、容易恐惧、胸中喘促、骂人，这些都属于肝火。手太阴肺经。肩背疼痛、经常打喷嚏，是感受寒邪。小便频繁、便溏腹泻，是气虚。吐出黏稠痰液、咯血，是实热。呵欠，气热而咳嗽，是感受风邪。龟胸、龟背，是风热。气疳，干咳而没有痰，是外来热邪兼有肾火。如果多在子时之前咳嗽，是食积。如果多在子时之后咳嗽，是肾火。如果多在午时之前咳嗽，是风邪。如果多在午时之后咳嗽，是虚火。鼻中流清涕，是伤寒。痰涎壅塞、突然咳嗽、面色发赤，是伤热。气机上逆、喘息急促，是肺胀。声音嘶哑、呼吸粗重，是肺〔缺字〕。哮喘一发作就吐出黏稠痰液，是盐哮。交秋时发作哮喘，痰多为清水样，属于寒。哮喘不定时发作，突然咳嗽并抱头，是属于热。手少阴心经。昏睡、经常打喷嚏、惊惶不安，是将要发生疮疹，说明足太阴经的病证传到了手少阴经。身体发热、频繁口渴，是实热。吐出浓稠痰液和血，是乘虚而入的火邪上泛。小便淋漓不畅，是小肠伏热；睡卧时要竖抱，是胸中有恶积。昏沉像睡着一样，是血虚而眼睛露白，也是伏痰。眼睛凹陷、没有神采，是元气衰败。不断伸弄舌头、烦躁不安，是实热。胡言乱语、癫狂，是邪热归入心脏。挖舌并咬人，是心气已经断绝。经文中的证候，是审察疾病根源的依据；从事儿科的人不可不知道，否则就像木匠失去了斧头和锯子，还从哪里下手呢？前代医家钱仲阳的真正诀窍，只列出五脏经的证候，没有列六腑；后来的贤者，如万密斋、薛新甫、王肯堂等人，在医籍中都尊奉这一做法。本朝谈心揆的《诚书》又增加列出胆、胃、膀胱三腑，凑成十二经的证候，但仍缺少四经，即手太阳小肠经、手阳明大肠经、手少阳三焦经、手厥阴心包络经，不再列出。没有详述其中的原因。推究它的意思，或许是认为脏病多而腑病少；六腑只泄泻而不收藏，不能停留其中形成疾病，即使有病，治疗后也容易消散。小儿只要大小便通畅，就算没有疾病；即使有病，病情也较轻。三焦另作为一腑，包容联系五脏及六腑的外在证候，治疗分为上焦、中焦、下焦三部分，可以分别参考各经的证候。心包络是代替心脏承受邪气的脏腑，也就是与心脏相近的部位，可以参照心经的证候一同治疗。究竟是这样还是不是这样，我并非专门研究此科，不敢擅自补充，宁可保留疑问，等待后来的贤者来订正。闻诊。听辨声音论。万物有孔窍就会发声，内部空虚也会发声。肺叶中空，有二十四个孔窍。肺部的气管坚硬直立，有十二重楼。所以《内经》认为肺属金，主管声音。十二重楼的上方是会厌（喉间的薄膜）。会厌是声音的门户，舌是发声的枢机，嘴唇是声音的扇门；三者相互配合，就能发出五音，使声音传达至远近之处。音是多种声音交杂相合，声是单独发出的一种声音。鼻子能够发声却不能成音，是因为没有嘴唇的开合、舌头的启闭；气从顽颡的孔窍经过，到达畜门，从鼻孔出来而成为声音。声音的规律。把它区分开来，就是声和音两种。因此，得到天地的和气，五脏安定通畅，气藏于心肺，声音就能够清楚地发出。五脏是身体内部的守护者，各自有正常的声音；内部气盛，声音之气就上腾，内部气衰，声音之气就虚弱。脾对应宫音，声音漫长而缓慢。肺对应商音，声音短促而清亮。肝对应角音，声音呼出而悠长。心对应征音，声音雄浑而明亮。肾对应羽音，声音低沉而细弱。这是五脏的正常声音，是五脏守护功能正常的表现。（“孔”与“空”相同。） 《脉鉴》说：金的声音响亮，土的声音浑浊，木的声音悠长，水的声音清越，火的声音干燥。听声音辨察寒热、虚实，以及病的新久。审察阴阳，《中藏经》说：阳证的征候多说话，阴证则没有声音。话多而声音容易清亮，失声则难以恢复荣润。声音浑浊、气息急促，是痰涎壅塞胸膈。声音清亮而缓慢，是体内元气有寒。新发的病和轻微的病，声音不会改变。久病和严重的病，声音才会改变。等到声音发生改变，病情的机理就明显表现出来；声音嘶哑、失声，便难以逃脱死亡期限。声音的规律，难道只是用来审察疾病，连人的生死也与它有关。《内经》说：弦脉衰绝而声音嘶哑，病情深重而声音发出哕声；应当明白讲解、深入察验，不可违背这些规律。外感风寒，却不戒除肥甘厚味，任意食用浓厚滋味的食物，就会声音嘶哑而咳嗽。喉咙疼痛而干燥，属于疾病刚开始，与前面的情况不同；及时治疗容易治愈，不可不加以辨别。五脏失守及异常变化的对应关系。（“变动”，是说改变、偏离了平常的情志。） 肝在情志上表现为怒，在声音上表现为呼，在异常变化上表现为握。心在情志上表现为喜，在声音上表现为笑，在异常变化上表现为忧。脾在情志上表现为意，在声音上表现为歌，在异常变化上表现为哕。肺在情志上表现为忧，在声音上表现为哭，在异常变化上表现为咳。肾在情志上表现为恐，在声音上表现为呻吟，在异常变化上表现为战栗。六腑的对应关系。声音悠长，是大肠有病。声音短促，是小肠有病。声音急促，是胃有病。声音清亮，是胆有病。声音微弱，是膀胱有病。声音呼出而绵长，是肝、胆两脏相互克制所致的病。声音急促而微弱，是胃与膀胱相互克制所致的病。（这五脏六〔缺字〕 听声音辨察寒热、虚实。（新增。） 喘息粗重而气热，是有余；喘息急促而气冷，是不足。呼气高亢，是心肺之气有余。吸气微弱，是肝肾之气不足。发怒骂人、声音粗厉，是邪气实而内有热。发怒骂人但声音微弱而带苦意，是肝气逆乱而气虚。鼻塞、声音重浊、打喷嚏，是风寒尚未解除。说话声音轻微迟缓、气短，是中气虚。呻吟的人，一定有疼痛。嗳气，是脾气困顿。嗳气，是胃中不舒畅（胃虚也会嗳气；但实嗳声音长而紧，嗳出气后就觉得舒快。虚嗳声音短而急促，嗳出气后虽然有所舒缓，却不觉得畅快）。嗳气并吐出冷气，是胃寒。呕吐酸水、苦水，是肝火。自称将死，必然是元气虚。喜欢谈论食物，是胃中有火。谈论家中私事，是心中忧虑而睡眠少。说别人辜负恩德，是肝气郁结而且容易发怒。干咳没有痰，是胃中潜伏着火。咳嗽吐痰而痰清白，是寒。痰稠黄，是火。说胡话、收取财帛，是元气已经耗竭。狂言妄语、常常向人〔缺字〕。

译脏诊。大笑不止（《经》说：心有余就会笑。扁鹊说：这个人嘴唇呈赤色的可以治疗，青黑色的〔缺字〕，称为肺鸣。咳嗽气逆向上，声音像木鸡，是火邪乘袭肺金。肺气不能保持平和，形体瘦弱、声音嘶哑，咽中生疮，是肺被火邪困住（因为肺主管声音）。声音突然嘶哑，是风痰伏火；曾经因喊叫而损伤声音的，不能据此判断疾病；声音嘶哑、面色衰败，则是病情败坏。久病不愈，气促并有喉中声响，痰火导致哮喘；中年人声音浑浊，是痰火之祸，属于肺病。发怒并骂人，是肝病。气息不足、呼吸短促，是脾病。想说话却不说，言语轻微而多有畏惧，是肾病。诊察内外。开始较轻、后来加重，气势强盛有力，是外感。先重后轻，身体沉困无力，疲倦而不想说话，声音怯弱低微，是内伤不足。诊察各种疼痛。皱眉呻吟，一定是头痛得厉害。叫喊呻吟，用手按着心口，是中脘疼痛。呻吟、身体沉重，一转身就感到疼痛，是腰痛。呻吟、摇头、皱眉并按摸面颊，是牙痛。呻吟而不能起身，是腰脚疼痛。诊察时叹气，是属于郁结（一般人叹气，是因为气郁得到稍微舒展）。摇头说话，是内里疼痛。诊察坏证。伤寒发展为坏证，声音嘶哑失音，是狐惑。上唇有疮，是虫在吞食脏腑。下唇有疮，是虫在吞食肛门。诊察各种风证。风邪滞留于气机，关节和肢体活动就不利。说话艰涩不利，是风病。鼻中发出响声、声音粗重，是风邪侵入卫气。诊察神志。衣被不能整理收束，骂人而不分亲疏，是神志紊乱。风狂之类的证候，如果是在热病中出现，就不必再讨论。诊察形体上下的各种证候。想说话却又沉默，忽然又惊叫，说明病邪深入骨髓。发出细小而悠长的啾啾声，是头部有病。说话声音寂静微弱。喜欢惊叫，是骨节之间有病。说话声音低沉微弱、不能畅达，是心膈之间有病。诊察呼吸。气短不能连续，话说到一半就停下，停后又继续说，是气被夺伤。气息来得短促，不足以维持呼吸，呼吸难以相接，是虚弱严重。平素没有寒热，气短而难以接续，由此知道是实证。吸气微弱而略快，病在中焦，用下法就会痊愈。实证还可以存活，虚证则无法医治。上焦的呼吸短促，下焦的呼吸深长。上下不能协调，凭什么施治呢？问诊 《灵枢?师传篇》说：进入一个国家，要询问当地的风俗；进入一家人家，要询问他们避讳的事情；登上厅堂，要询问礼节；面对病人，要询问他觉得怎样方便，使自己对疾病的起因、经过和结果都彻底明白，然后或用攻法，或用补法，哪还会担心治不对呢？人的身份和日常起居 凡是诊察疾病，首先要问病人是什么身份，是男子还是女子（男女有阴阳的不同，脉象和面色也有顺逆的区别，所以必须辨别男女，再察看其相互配合的情况），是老人还是小孩（年长者的病应从腑来探求，年少者应从经来探求，壮年者应从脏来探求），还是仆人或妾。处在别人支配之下的人，一举一动、安静活动，都不能自主。寡妇、僧人和尼姑，遭遇婚姻生活的不顺，情志大多郁结不畅。还要看形体的肥瘦：肥胖的人多有湿，瘦弱的人多有火（男子可以通过望诊得知，这里是指女子，所以要询问）。其次要问得病的情况，始于哪一天；病程短的可以攻治，病程久的可以补益。还要问饮食和胃气：肝病喜欢酸味，心病喜欢苦味，脾病喜欢甘味，肾病喜欢咸味，肺病喜欢辛味。体内有热就喜欢冷的，体内有寒就喜欢温的。能够安稳进食，病情就会好转；完全不能进食，病情就会危重。要问睡梦中有没有异常：阴气旺盛时，梦见大水而感到恐惧；阳气旺盛时，梦见大火焚烧灼热；阴阳之气都旺盛时，梦见彼此厮杀、毁坏伤害；上部邪气旺盛时梦见飞翔，下部邪气旺盛时梦见坠落；吃得过饱时梦见给予别人东西，饿得过甚时梦见从别人那里取东西；肝气旺盛时梦见发怒，肺气旺盛时梦见哭泣；短虫多时，就梦见聚集众人；长虫多时，就梦见自己相互击打而受伤。嗜好、欲望、痛苦和快乐 询问病人的痛苦和快乐，可以由此了解他的病情。喜欢吃某种味道的食物，说明病在相应的某一脏；应当分别判断其顺逆，以辨别吉凶。心里喜欢热的，可以知道这是寒证；心里喜欢冷的，可以知道这是热证。喜欢安静、厌恶活动，可以知道这是虚证；烦躁不安，可以知道这是实证。饮食伤胃就厌恶食物，风邪伤人就厌恶风，寒邪伤人就厌恶寒冷；有的人还经常纵情饮酒。纵情饮酒的人，不仅体内有湿热，还要防止他酒醉后行房。有的人长期吃斋吃素（清心虚静固然是保养长寿的方法，但也有人因过于枯槁而致病，或者吃斋吃素却偏爱某一种食物，如面筋、熟栗子之类，这些食物最难消化，所以必须详细察看），还要了解他一生和近期的处境，都必须辨明三种常态。封君之类失去富贵而受到损伤，以及原本想要成为侯王的人，经历了常年显贵后又变得卑贱，即使没有受到外邪侵袭，疾病也会从内部产生，这叫作脱营息，因而会因失意败落而郁结受伤。留薄归阳，脓积寒炅，突然快乐或突然痛苦，先快乐而后痛苦，这些都会损伤精气；精气耗尽，形体也会很快衰败，病生在肌肉，应用针石治疗；形体劳苦而心志快乐，病生在筋，应当用熨法和导引治疗；形体劳苦而心志也痛苦，病生在咽喉，应当用甘味药调治；形体屡屡受到惊恐，经络不通，病就生出麻木不仁，应当用按摩和膏药治疗。要问日常起居怎样（起居包括房事的燥湿、坐卧的动静等，所涉及的范围很广，例如肺病喜欢唱曲，脾病喜欢唱歌，肾病喜欢吟咏，肝病喜欢呼叫，心病喜欢多说话等，应当逐一审察），是否曾受过损伤（或者饮食不当，或者劳作服役失时，或者庸医攻补不当之类），大小便怎样（热证则小便黄赤、大便坚硬阻塞，寒证则小便清白、腹泻而排出未消化的食物之类），以前服过什么药（例如服寒凉药无效，服温热药也不灵，就要结合症状和脉象考虑改变治疗方法），有没有胀闷（胸腹胀闷，可能是气、血或食积，也可能是虚证或实证，都应当结合脉象来参考），性情平常有什么变化；这些都要一一详细说明。《十问篇》（张景岳先生撰写） 第一问寒热，第二问汗，第三问头部和身体，第四问大小便，第五问饮食，第六问胸部，第七问耳聋，第八问口渴，这些都应当辨别；第九问要根据脉象和面色察看阴阳，第十问要从气息、声音和气味来彰显神气。病情一旦显现并得到判断，事情虽然不难，也必须明智审慎，不要招致怨恨。以上十问，是延请医生时的要领，也是面对病证时首先必须做的事情。明白这十问，六种变化就都包括在其中，各种事物的形态和情状，也全都呈现在我的眼前了。医生最难的地方，在于不能认识疾病的根本，却施行了错误的治疗。治疗错误就会害死人，上天的法则实在可畏；治疗不误就能救人，所积的阴德没有穷尽。学习医道的人想要明白这个道理，必须先考察这些要领，用它来确定自己的见解，作为学习的阶梯，然后再博采群书，扩大自己的知识，这样又怎么会误治呢？如果有人能把这些内容熟记在心，运用自如，不仅对别人有益，对自己也有很大的好处；应当慎重对待它，珍重它。

译询问寒热，是询问内在和外在的寒热，用来辨别病在表还是在里。人受到寒邪侵袭，就会发热成病，所以凡是身体发热、脉象紧、头痛、身体疼痛、筋脉拘急而没有汗，并且这些症状能够暂时出现，必定是外感病。这是因为寒邪在经脉中，所以头痛、身体疼痛；邪气闭塞皮肤腠理，所以筋脉拘急并发热。如果平日没有疾病，突然出现这样的脉象和症状，大多是由外感引起的。这是因为寒邪原本不是体内固有的，突然出现这些表现，属于表证。如果没有表证而身体发热不退，大多属于内伤；但必定有相应的内在症状，把这些合起来察看，自然就能得到真实情况了。凡是身体发热持续十多天，或者达到一个多月仍不退的，也有仍然属于表证的情况。这是因为起初感受寒邪，身体发热、头痛，医生不能辨别，错误地认为是火证，便随意使用寒凉药，以致邪气不能发散。或者虽然经过发散，药力却没有对症，以致邪气滞留蓄积在经脉中；这种病必定是外在症状多而里证少，这不是里证，仍然应当发散。凡是由内在病证引起的发热，大多属于阴虚，或者由于积热；但必定有相应的内在症状，而且病势来得逐渐。阴虚必然损伤精气，精气受损必然牵连脏腑；所以病在上部而牵连肺的，必定会气喘急促、咳嗽；病在中部而牵连脾的，可能妨碍饮食，可能产生懊恼不舒，或者烦躁、心烦而口渴；病在下部而牵连肾的，可能出现精血遗失、淋证，或者大小便失去节制；但这些症状必定忽然出现又忽然消失，时发时止，或者气短怯弱、声音低微，这些都属于阴虚证。凡是因怒气等七情损伤肝脏而发热的，总属于真阴不足，所以邪火容易炽盛，也属于阴虚。凡是因劳累疲倦损伤脾脏而发热的，是因为脾阴不足，所以容易受到损伤。脾阴受损，热就会产生在肌肉之间，也属于阴虚。凡是内伤而积热的，在痞证方面必定有相应的形体症状，在血气方面也必定有明显的征象。有的表现为上部或下部九窍发热，有的表现为脏腑在三焦中发热；察明属于这种情况的，应当按实火来治疗。凡是寒证尤其明显；如果是外寒，就是体表的阳气亏虚；如果是内寒，就是体内的火气衰弱。像前面所说的各种证候，发热大多属于实证，但虚热最不可误判；发寒大多属于虚证，不过实寒也偶尔存在。寒热在表在里的情况，不能不加以辨别。询问出汗，也是为了察知病在表还是在里。凡是表邪旺盛的，必定没有汗。有汗，就说明邪气随着汗排出，已经没有表邪了，这是自然的道理。所以有的人邪气尽去后出汗，身体变凉、发热退去，这就是邪气已经离去了。有的人邪气还在经脉中，却只在皮肤毛发表现出汗，这不是真正的汗。有的人出汗以后，邪气虽然稍有减少，却没有完全排尽，仍然有余邪。也不能因为出了汗，就一定说没有表邪，必须结合脉象和症状详细察看。凡是温病、暑病等证，有的是因邪气而出汗，有的虽然出汗而邪气尚未去除，这些都属于表证。总的来说，表邪尚未消除时，邪在体外就会牵连经脉，所以头部或身体可能疼痛；邪在体内就会牵连脏腑，所以胸膈可能产生躁扰烦闷。病在表还是在里，都有症状可以作为依据；脉象或紧或数，也可以根据脉象来辨别。必须察看病情的真假、虚实，辨明哪一种较轻、哪一种较重，然后进行治疗。凡是完全没有表证，却有阳虚而出汗的，必须充实其正气；阴虚而出汗的，必须补益其精气。火气旺盛而出汗的，使其清凉，便会自行痊愈；饮酒过多而出汗的，使其清解，就可以安定。这说明汗证有阴阳、表里的不同，不能不加以察辨。询问头部的情况，可以察知病在上还是在下；询问身体的情况，可以察知病在表还是在里。头痛，说明邪气在阳分；身体疼痛，说明邪气在各条经脉。根据身体的前后左右，可以辨别阴阳；根据有热还是无热，可以分辨病在内还是在外。只要属于表邪，发散邪气就可以痊愈。凡是体内火气旺盛而引起头痛的，必定有相应的内在症状。有的病在喉舌，有的病在耳目，除此之外没有身体发热、怕冷以及其他表证的表现，这是上部热盛，病在里。应当察明病在何经，适宜清解还是下降；病位在上，就应当抑制它，这就是所说的治法。如果使用轻浮升散的药剂，火气必定向上升，头痛反而会更加严重。凡是阴虚头痛，发作没有固定时间，可能是酒色过度，也可能是遇到劳苦，或者碰到情欲；一旦发作就更加严重。这属于里证，或者是精虚，或者是气虚，非补不可。凡是头痛属于里证的，大多是由火引起的，这是通常的情况。然而也有阴寒在上、阳虚不能上达而头痛严重的情况；其症状是怕冷、恶心呕吐，六部脉沉而微，或者兼有弦细脉，各种治疗都无效。我曾用桂枝、附子、人参、熟地之类治愈它，这说明头痛也有阳虚的情况。凡是所谓头风的，只是世俗混杂使用的名称，但它必定有具体原因，必须寻求病本，辨明以后再治疗。凡是眩晕或头部沉重的，可以根据这些表现来辨别虚实。患病期间出现眩晕，大多是因为清阳不能上升，上部虚弱所致。正如朱丹溪所说：“没有痰就不会发生眩晕。” 这并不是十分确切的论断，只应当结合形体和气息，并根据病程长短来察看。考察《内经》说：“上部虚弱就会眩晕，上部邪气旺盛就会发热疼痛。”其中的道理就可以明白了。至于头部沉重，更属于上部虚弱。《经》中说：“上部气不足，脑髓就不充满，头部就会感到难以支撑。”说的就是这种情况。凡是身体疼痛严重的，也应当察看病在表还是在里，以分别寒热。如果因感受寒邪而疼痛，疼痛或在上或在下，原本没有固定位置，随着邪气发散就会痊愈，这是表邪。如果疼痛有固定位置，除此之外没有表证，就属于痛痹之类；邪气虽然也在经脉中，但应当把它看作里证，只是有寒证和热证的区别罢了。如果是火气旺盛所致，可能肌肤灼热，可能红肿不消，或者体内产生烦躁口渴；必定有相应的热证，治疗应当清解、使其凉下来。如果完全没有热象而疼痛不止，大多属于阴寒，是阴寒导致血气凝滞所造成的。《经》中说，疼痛是因为寒气较多；有寒所以疼痛。必须温通经脉，使血气流通，邪气自然就会离去。凡是劳损病情严重，突然又加重身体疼痛的，这是阴虚到了极点，不能滋养筋骨所致；营气已经衰惫，已经没有办法了。

译大小便是全身出入的门户，无论内伤还是外感，都应当察看大小便，以辨别寒热虚实。前阴是通向膀胱的道路，小便通利还是不通利、是否发热，可以由此察知气化功能的强弱。凡是患伤寒而小便通利的，是因为太阳之气尚未严重受损，也是吉兆。后阴是大肠的门户，大便通畅还是不通、是否结滞，可以由此察知阳明的虚实。凡是大便因热而结滞、腹中坚硬胀满的，才属于邪气有余，可以用通下法治疗。如果最近刚刚解过大便，而且不太干结；或者十多天没有解大便，却完全没有胀满的感觉，那么就不是阳明的实邪。考察张仲景说：大便先干硬而后稀溏的，不可以攻下。由此可见，既然后面稀溏，虽然先前干硬，也已经不是实热；如果纯粹稀溏而且连续多日如此，也可以知道这一点。如果确实没有坚硬、干燥、痞满等症状，原本就不是实邪，那么不可以攻下，这一点很清楚。凡是小便，人们只看到小便发黄，便说这是火，却不知道人遇到劳累疲倦时，小便就会发黄；思虑过度、心情焦灼，小便也会发黄。腹泻不止，小便也会发黄；饮酒也会损伤阴液，小便也会发黄。假如没有淋证或疼痛等症状，也没有兼见热证，就不能因为小便发黄，便说是火。我见过因强行逼迫身体排出枯竭的津液而致人死亡的情况，已经很多了。《经》中说：中气不足，小便和大便就会发生变化；其中的道理由此可以明白。如果小便清澈通利，就知道里邪还不严重，病也不在气分；因为津液依靠气化运行，气出了病，小便就会不利。小便逐渐通利，就可以知道气化功能正在恢复，这是最好的吉兆。大便是通行水谷、沟通肠胃的门户；小便是通行血气之海、冲脉和任脉水道的门户。大小便都由肾所主，是元气的关口；必须确实见到实邪，才可以考虑通利、攻下，否则最应当详细谨慎，不能误用攻法。如果并非真正的实邪，却妄自攻逐，导致元气外泄，那么在表的邪气反而会乘虚深入；病因在内而使人困顿的，必定会因泻下而更加亏虚。所以凡是患病而十多天不便秘结的，有什么可忧虑的呢？如果大便滑利泄泻而不能固摄，这就不是虚弱之人所适宜的情况，应当首先加以防范。询问饮食，一可以察看胃口的清利或浊滞，二可以察看脏腑阴阳的情况。病由外感引起，而饮食仍然没有中断，就知道邪气还没有侵犯脏腑。至于厌恶食物还是不厌恶食物，可以由此知道病因是否在内伤。饮食习惯发生变化时，可以根据对不同味道的喜恶，以及喜欢冷食还是热食来辨别。平素喜欢温热食物，可以知道阴脏适宜温暖；平素喜欢寒凉食物，可以知道阳脏适宜清凉；或者是饮食没有节制，以致误伤脾胃，这些都可以根据一时的变化来辨别。所以，对于饮食方面的习性，应当详细察看；对于药物是否适宜，也可以由此推知。凡是各种疾病，进食后病情稍微安定的，必定是虚证；进食后病情反而加重的，虚证、实证都有可能。应当辨别清楚后再进行治疗。胸部就是膻中，上面连接心肺，下面通达脏腑。胸腹部的疾病非常多，难以全部了解。但临诊时必须询问这些情况，是为了辨别有邪还是无邪，以及适宜补法还是泻法。如果胸腹胀满，就不可以使用补法；如果不胀不满，就不可以使用攻法。有的人不知道饥饱，似乎胀满却又不像胀满，腹中空虚没有实物，这只是痞气，不是真正的胀满。这种情况有的是邪气陷入胸中所致，有的是脾虚不能运化所致。病人自己不知道如何辨别，只看到胃气不能舒展，饮食不能进食，问他时也只说饱胀闷塞，实际上并不是真有胀满。这属于虚实难辨的情况；如果不察明真实情形，就未必不会把补法和泻法颠倒使用，必然多有误治，造成的危害也不小。凡是现在的人患虚证的非常多，不能不补。但使用补法，不宜仓促。想要察知是否可以补、何时可以补，完全在于察看胸腹是否宽舒、情况怎样，然后逐渐加用；如果药力还没有达到病所，再放胆使用，希望能够没有妨碍。这是使用补法的大原则。凡是病势危急，难以容许稍有延缓，也一定要先问胸腹是否宽舒；只有胸腹宽舒，才可以迅速加用补法。如果元气确实虚弱，而胸腹又胀满，这一定是虚证而不能承受补药的情况。如果强行服用补剂，不但没有益处，反而只会招来非议。这就是胸腹部的情况不能不察看。耳虽属少阳经，却实际上是肾脏的官窍，又是各条经脉汇聚之处；询问耳的情况，不仅可以辨别虚实，还可以知道生死。人如果长久耳聋，只是某一经脉闭塞，没有什么可奇怪的；唯独因疾病而耳聋的情况，不能不加以辨别。《热论篇》中说：伤寒到了第三天，少阳经受到邪气侵袭，所以发生耳聋。这是寒邪在经脉中，使气机闭塞而造成的。然而根据我所验证的情况，凡患病而出现这种症状的，没有不是这样：其中十分之九属于气虚，十分之一属于气机闭塞罢了。耳聋有轻有重。轻的病情轻，重的病情重。如果随着治疗耳聋逐渐减轻，就可以察知病情正在逐渐退去；如果耳聋加重，病情也就加重了；如果病情发展到耳聋极重，甚至完全听不见声音，这确实是精气脱失的证候。我经历过这样的病人有好几个，最终都无法治愈。询问口渴还是不渴，可以察知里证的寒热；虚实的区别，也可以由此看出来。凡是内热很重的，就会非常口渴，喜欢不停地喝冰水，同时腹部坚硬、大便结滞，脉象充实、气息壮盛，这属于阳证。凡是口中虽然口渴，却喜欢热饮而不喜欢冷饮的，这不是火证，可以知道是中焦有寒。既然不是火证，为什么还会口渴呢？这是因为津液亏少。凡是询问病人是否口渴，病人回答说口渴；问他想不想喝汤水，他回答说不想喝。这是因为体内没有邪火，所以不想喝汤水；真阴在体内亏损，所以口中没有津液。这是口干，不是口渴，不能把口干当作口渴来治疗。凡是阳邪虽然旺盛而真阴又虚的，不能因为他火盛、喜欢冷饮，便说是实热。这是因为体内水液不足，想借助外来的水液来补济；水液枯竭、精气亏损，真阴已经枯竭，必须结合脉象和症状仔细察看。这里稍有差错，生死就会立即判定。我曾经治疗过一些病情垂危、伤寒极重而有这种情况的病人，常常把峻补的药剂浸凉后给他服用，或者把冰水与参附类药剂间隔交替使用，救活的人很多。一般人看到这种治法，都认为奇怪，却不知道道理本来就应当如此，有什么可奇怪的呢？但必须是口干口渴、燥结严重的，才可以让参附类药剂与凉水并用；如果没有确实的燥结，就不能给他喝水。脉象和面色，是血气的外在影像；形体端正，影像就端正，形体有邪，影像就有邪。疾病产生于内部，脉象和面色必定会在外部显现。

译所以凡是察看疾病，都必须先明白脉象和面色。但脉象和面色的道理，不是几句话能够说尽的；如果掌握其中的要领，不过在阴阳、虚实四个方面罢了。这四方面没有差错，就算完全掌握了要旨。按照脉法来辨别，洪脉、滑脉属于实证、阳证；微脉、弱脉属于虚证、阴证，这一点不必多说。然而张仲景说：如果脉象浮大，是气实而血虚。陶节庵说：不论脉象是浮还是沉，是大还是小，只要手指下感觉无力，重按时全无力道，便是阴证。《内经》认为脉象大到超过正常四倍以上就是关格，都属于真虚；由此可见，滑脉、大脉未必就是阳证。辨别形体和面色，红色、黄色属于实热，青色、黑色属于阴寒；面色赤红而像浮戴在面上的，是阴气不足。因此，红色、赤色未必就是实证。总的来说，诊察脉象，应当根据有力还是无力来辨别阴阳，根据有神还是无神来察知虚实。脉象和缓，是元气到来的表现；脉象强劲急迫，是邪气到来的表现。在病情处于危险的时候，只要根据这些来察看元气的盛衰、邪正的进退，生死的关键全在这里。这一道理非常精微，不是容易讲清的，姑且说明其中的要点，以便让人知道：凡是想诊察疾病的人，既要了解病因，又必须察看脉象和面色，辨别声音，综合这些方面来求得判断，这样虚实阴阳才有真实依据；否则就会得到这一点而丢掉那一点，把不是正确的当成正确的。医生在这方面出现的弊病，没有比这更严重的，不能忽视。凡是制定方剂、使用药物，是医生开始行医时首先要掌握的要领。胸中对病情的洞察和见解，都必须通过制方用药表现出来。如果不知道药物气味的作用，药性必定还没有研究精通，不能取得疗效；这样还有什么高明之处呢？这里面最有深奥微妙之处，不要以为它浅显易懂，就不加以用心体会。我年轻时，每当将要用药，必定逐味仔细品尝；了解其中的道理后，得到的益处无穷。药物的气味有阴阳之分。属阴的向下，属阳的向上；属阴的静，属阳的动；属阴的柔，属阳的刚；属阴的怯弱，属阳的勇猛；阴主精，阳主气；至于药物对各种事物的善恶、喜恶，都有微妙的作用，不能不加以察看。药物气味的升降 升浮的药物能够浮升、发散，沉降的药物能够下沉、通利。应当升浮的，不要使它沉降；应当沉降的，不要使它升浮。药物气味的动静 静的能够固守，动的能够走窜；能够走窜的可以运行，能够固守的可以安定。药物气味的刚柔 柔和的药性纯正而缓和，刚烈的药性躁急而猛烈；纯和的可以调和，躁烈的可以攻劫。但不是刚烈的药性，就不足以去除暴烈之邪；不是柔和的药性，也不足以调济刚烈之性。药物气味的勇怯 勇猛的药性能够直达病所，可以用来出奇制胜；怯弱的药性用于周全调理，借此使病情平稳。药物气味中主治气的药物 有的药物能够作为精的母体，主治精；有的药物能够作为气的根本。有的是阴中之阳，能够推动血中的气；有的是阳中之阴，能够顾护气中的精。药物气味有善恶之分。药性善良平和的，完全可以选择使用；药性恶烈、气味残酷的，何必接近它呢？药物气味有喜恶之分。有平素一贯的喜恶，也有一时产生的喜恶。病人喜欢的药物与病情相宜，取得疗效尤其容易；病人厌恶的药物会有所忌讳，不必勉强使用。病情一旦显现并得到判断，事情虽然不难，也必须明智审慎，不要招致怨恨。“明哲”这两个字，是说要看清时机、保全自己。医患双方如果对病情都不明白，医生一旦明白了，治疗疾病又有什么困难呢？而所谓患者方面的问题，在于人情世故罢了。人情世事的变化，无法一概说清。假如我有独到的见解，难道他们会知道吗？如果他们果真知道，就应当自己处理了，又何必借助我呢？每当病情危重，有些人还固守浅薄的见解，从旁指点说某药可以用、某药不可以用；认为药力重了，说太过，认为药力轻了，又说不够。倘若一旦发生差错，而病人自己没有察觉，忽然听信别人的话，舍弃这一种而羡慕另一种，后来来的医生为了显出自己的长处，必定谈论前一位医生的短处；等到治疗失败，反而把过错嫁祸于人。这是应当见机行事的第二种情况。有的病已经深入膏肓，病势必定难以治疗，但怜悯病人的痛苦和恳求，勉强出手救治；在这种时候，如果不采取破格的奇特方法，又凭什么救急呢？假如使用奇特方法却没有功效，只是徒然惊动旁人的眼目，事后还会招来浮泛的议论。这是应当见机行事的第三种情况。有的地方是争论是非、互相竞争之所，有的人幸灾乐祸，凡利害关系集中之处，接近它恐怕会受到牵连。这是应当见机行事的第四种情况。有的人轻视医生而看重巫术，把医生看作可有可无，只是徒然借用医生的名义来尽人事；还有些乡村鄙陋之人，不把病情当作恳切的事情，反而说这是为我助兴。唉，实在可笑！这种彼此轻视，哪一种更严重呢？这是应当见机行事的第五种情况。有的人议论繁杂，有的亲友故旧想要争功，有的家内情况不和，有的任性反复；这些都是行医时最忌讳的情况。这是应当见机行事的第六种情况。以上六种情况，都应当默默记在心中；尤其是在士大夫之间，更应当加倍留意。只怕他们不把功劳算在你身上，反而把罪过归给你，那又从哪里辨明呢？这虽然可以说是我已经尽了自己的心力，并不是不愿意救人；然而形势不由我掌握，就不得不看清时机决定进退。这种明智地自我保全，是绝不可少的。第四卷 切诊 论脉的本体和作用 （见后面的附录） 解释取寸口脉的意义 《经脉别论》说：饮食中的精气进入胃，脾胃之气输送到肺，肺朝会于全身百脉，气归于权衡；权衡平衡，气口部位形成寸脉，便可以据此判定生死。《营卫生会篇》说：人从谷物中摄取精气，谷物进入胃后传送到肺，五脏六腑都因此接受精气；其中清纯的成为营气，浊厚的成为卫气，营气运行在脉中，卫气运行在脉外。《难经》说：寸口是脉气会聚的地方，也是手太阴经的动脉。慎庵按：人的脏腑、气血、经脉、骨髓都有会聚之处，称为八会；脉气会聚的地方在太渊，也就是手太阴经的动脉，在手掌后方的凹陷中。吴草庐说：动不动就把寸、关、尺说成心脉、肺脉、肝脉、脾脉、肾脉，这是不对的。这里是手太阴肺经的动脉，只是分出不同部位来察候其他脏腑的气罢了（李时珍说：并不是五脏六腑实际所在的部位）。脉气的运行从肺开始，到肝结束，然后又会聚于肺。肺是气出入的门户，所以称为气口；它又是脉气会聚的地方，因此可以通过这里察知全身的情况。解释寸口、气口、脉口 张景岳说：我考察寸口、气口、脉口的意义，历来查考经文，都是统指两手而言，并不是只把两手的寸部称为寸口，也不是只把右手称为气口。肺主管全身的气，气的盛衰在这里显现，所以称为气口；脉气朝会于百脉，百脉会聚在这里，所以称为脉口；脉气出于太渊，长度为一寸九分，所以称为寸口。这些名称虽然有三个，实际上都是手太阴肺经这一条脉。王叔和没有详细理解经文的旨意，突然说左手是人迎，右手是气口。左手寸口，是人迎以前的部位；右手寸口，是气口以前的部位，等等这些说法，导致后人都把两手的寸部指作寸口，把右手关部指作气口，却不再知道寸口、气口是统指两手而言。从晋代直到今天，以讹传讹，已经没有办法纠正了。