卷一

译第一卷 论述太阳经伤寒证的治疗大意 王叔和当年编排仲景《伤寒论》时，把辨析痉、湿、暍的脉象和证候列为第一部分，把辨析太阳病的脉象和证候列为第二部分。他认为痉、湿、暍虽然是太阳经出现的证候，但应当另行论述，所以把它们列在篇首。这种安排最不恰当，哪有另行论述的内容反而排在正论之前的？既然说应当另论，就应明确说明所指内容，却故意把篇目空悬在那里，这正是王叔和不用心研究的弊病。至于太阳经部分，把合病、并病、温病、坏病、过经不解病以及少阳诸病一概混编在一起，像理乱丝一样，脉理不清，只能一段段勉强补接，所以不便于临床应用，只让读者叹息。这更是王叔和不用心研究的弊病。宋代林亿、成无己等人把脉法和《伤寒例》放在前面，接着论痉、湿、暍，再论太阳病，分成上、中、下三篇。他们的本意是把桂枝证、麻黄证汇在上篇，把大青龙证以及发汗后、攻下后诸证汇在中篇，把结胸证和痞证汇在下篇。然而上篇仍混入中、下篇内容，下篇又混入上、中篇内容，仍然无法理清。更可笑的是，下篇结胸部分凡是带有“结”字的条文，几乎一概收入，如阳微结、阴微结、脉代结等，全都与结胸汇在一起。尤其可笑的是，上篇第六条对于伤寒大意还没有涉及十分之一，却看到温病就收入其中；中篇、下篇对于太阳本证还没有涉及十分之七，却看到少阳证以及合病、并病、过经不解等病就收入其中。这样割裂原文，后人即使想深入研究，也无从下手。足太阳膀胱经，主要主管表证；而表证又有营、卫的不同，疾病又有风、寒的差异：风邪伤卫，寒邪伤营，风寒同时受感则营卫俱伤。这三类疾病各有界限。仲景确立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤三大纲领，分别治疗三种证候：风邪伤卫用桂枝汤，寒邪伤营用麻黄汤，风寒同时伤营卫用大青龙汤。使用恰当，风寒很快就会解除，不需费多大力气。可是有人在病邪伤卫时却治疗营，在病邪伤营时却治疗卫，在营卫俱伤时只治一方而遗漏另一方；还有病邪已经离开营卫却再次发汗，病邪尚未离开营卫却误用下法，结果导致经脉传变错乱，反复不止。源头一旦错误，后面就会百病丛生。于是又制定种种条目，辅助三大治法施行，正如八卦分为六十四卦，八阵分为六十四阵，分别统属于乾、坤、震、巽、坎、离、艮、兑，以及天地、风云、龙虎、鸟蛇之下，才能井然有序而不混乱。仲景交错参合各种情况，以穷尽疾病的变化；这些变化统摄于桂枝、麻黄、大青龙三法之中，还有什么可疑的呢？只是文辞深奥简约，义例交互陈列，即使聪颖的人读了也不明白其中含义，实在是因为当时编排草率混乱，没有考察原文的本意。仲景原本一手一眼的安排，被编成现在一手一眼的模样，后世糊里糊涂地沿袭至今。喻昌不得已僭越为《尚论》，把太阳经仍分为三篇：风邪伤卫为上篇，寒邪伤营为中篇，风寒同时伤营卫为下篇；每篇先用浅显的话概括大意，再说明深奥宗旨，并把温病、合病等名称逐段清理出来，另立篇目，使读者心中毫无疑惑，临证施治大体可以恰当。太阳经上篇［凡是风邪伤卫的证候，都列在本篇，共五十三条治法］ 太阳经开始受病时，有一套脉象和证候固定、可以据此判断的方法。（一）太阳病的表现是：脉浮，头部和项部强硬疼痛，并且怕冷。［原文］这里首先提出太阳病总的脉象和总的证候，概括说明中风和伤寒。太阳膀胱经是六经的首部，主管皮肤并统摄营卫，所以是疾病开始受侵的部位。太阳经受病有风邪、寒邪的不同，应当辨别阴阳，以确定病愈的日期。［合计五种方法］（二）疾病有发热、怕冷的，是从阳分发生的；没有发热而怕冷的，是从阴分发生的。从阳分发生的，七天可以痊愈；从阴分发生的，六天可以痊愈。这是因为阳数为七，阴数为六。［原文］风属阳，卫也属阳，所以疾病从阳分开始；寒属阴，营也属阴，所以疾病从阴分开始。“无热恶寒”是指寒邪刚刚侵入，还没有在体内郁积化热。过一会儿，寒邪在营分之间郁结，就仍然会发热。太阳经中篇第一条说“有时已经发热，有时尚未发热”，正是相互说明这个道理。疾病从阳分发生，本应较快痊愈，但六天传遍六经后，还要到第七天才痊愈，是因为阳数为七，主进展。疾病从阴分发生，本应痊愈较慢，却到六天经尽就能痊愈，是因为阴数为六，主衰退。患病开始时，各自依循阴阳同类而起；疾病结束时，也各自依循阴阳同类而愈。这就是医学道理根本合乎自然，人体与天地同属一体的原因。（三）太阳病出现头痛，到了第七天以上自行痊愈，是因为邪气已经运行完六经。若疾病想要再次传经，就针刺足阳明经，使邪气不再传变，便会痊愈。［原文］说“七日以上”，其中包括第六天。邪气六天传到厥阴，六经已经传完；第七天本应再次传回太阳。病若自行痊愈，说明邪气已经完全离去，不会再传；假如没有痊愈，第七天就会再传太阳，第八天再传阳明。因此针刺足阳明以耗竭邪气，才能使它不再传变。其他经不是这样，因为阳明属中土，是万物归聚之处，没有可以继续传往的地方，邪气容易在这里消散。但必须针刺以耗竭邪气，才能使邪气归并阳明而不侵犯其他经界。旧说是截断邪气的传变道路、把它阻挡住；如果真是这样，各经都可以阻挡，为什么偏偏只取阳明经呢？（四）太阳病将要解除的时间，在巳时至未时之间。［原文］凡是疾病将要解除的时候，必定随着所属经脉之气旺盛的时间。太阳是盛阳，所以在巳、午、未三时阳气旺盛的时候解除。（五）疾病将要自行解除时，必定先感到烦闷，然后出汗而痊愈。怎么知道这一点呢？因为脉象浮，所以知道将会出汗而解除。［原文］天地之气郁积蒸腾，就会下雨；人体气机烦闷郁蒸，就会出汗，这是气机发动的表现。气机一发动，脉象就必然与证候相应，所以脉浮说明邪气返回体表，才会有汗出，外邪也会从体表完全解除。假如脉象不呈浮象相应，就不能形成汗液；这时的烦闷便是邪气向内传入的征兆，其中还有未明说的含义。以上四条，先概括说明太阳经从风寒发病到最终痊愈的总原则。

译太阳经受风邪、寒邪不同，先辨析中风的固定脉象和固定证候。（六）太阳病发热、出汗、怕风，脉象缓的，叫作中风。［原文］已有第一条所说的脉浮、头项强痛、怕冷等总证，再加上发热、出汗、怕风、脉缓，就说明疾病是感受风邪所致，称为中风。“中”字与“伤”字没有区别，说成伤风也可以。风性属阳，从卫分进入，因为卫是阳气运行的通道，邪气随同类而入。这一条也是中风病的总称。以后凡说“中风病”三个字，发热、出汗、怕风、脉缓这些证候都包括在内。中风病主要用桂枝汤解肌，这是总纲性的治法。（七）太阳中风，阳脉浮、阴脉弱；阳脉浮，说明会自行发热；阴脉弱，说明会自行出汗。阵阵怕冷，时时怕风，发热如热气笼罩，鼻鸣、干呕的，用桂枝汤主治。［原文］“阳浮、阴弱”与下文“卫强、营弱”意思相同。阳脉浮，是阳邪进入卫分，脉必然浮在外部；阳性本热，风又善于运行，所以发热来得快，不需要闭郁就会自行发作。阴脉弱，是营分没有邪气助长，相比卫分不足，脉必然在内部显弱；阴弱不能固守内部，阳强不能固护外部，所以会很容易出汗，不需要覆盖取汗也会自行出汗。阵阵怕冷，是内气虚弱；时时怕风，是外体疏松。虽然寒和风一同提出，但重点在怕风；怕风的人没有不怕冷的，所以伤寒证中也相互说怕风；反过来，怕冷的人也没有不怕风的。后人相传说伤风怕风、伤寒怕冷，只作简单辨证，误导人很多。“发热如热气笼罩”，是气机蒸腾、湿润形成的热，与伤寒的干燥之热不同。鼻息鸣响，是阳邪向上壅滞；干呕，是阳邪向上逆行。因此采用桂枝汤解散肌表的阳邪，这与发汗驱除阴寒的方法完全不同。服药后，过一会儿喝一升多的热稀粥，以助药力；用温暖的被子覆盖身体约一时辰，使全身微微润泽，像将要出汗一样，这样更好，但不能让汗出得像水一样淋漓不止，否则疾病一定不能痊愈。如果服一剂后出汗、病已痊愈，就停止后续服药，不必把药剂全部服完；如果不出汗，就按照前法再服一次；仍然不出汗，就缩短后一次服药的间隔，使前后相隔约半日，把三服药服完。病情严重的，一昼一夜都要服药，并在一个周时内观察病情；服完一剂后，病证仍然存在，就重新配制药物服用。如果仍不出汗，就服至二三剂。忌食生冷、黏滑食物、肉类、面食、五辛、酒、酪以及气味恶劣的食物。桂枝的气味都较轻薄，服下片刻，药力就会耗尽，所以它能解肌，关键全在于喝温热稀粥来帮助药力。谷气在体内充足，邪气就不能进入；药后接着喝热粥，邪气就不能停留。这种治疗中的关键方法，后世流传的方书没有记载这几个字，逐渐失去了原来的意思。还有人肌肤已经透出微微汗意，却用覆盖强行逼汗，导致大汗淋漓，都是因为不懂“解肌”究竟是什么意思。按：卫气运行在经脉之外，凡是风邪损伤卫气的证候，都是外部受到损伤；所谓外部，就是肌肤。因此只取解肌法来疏散外邪，不采用发汗法，以免从内部扰动血脉；更不采用攻下法，以免从内部扰动脏腑。所以服桂枝汤时，要使全身微微润泽，仿佛有汗，这无非是想让皮肤之间的毛窍暂时打开，使邪气得以发散。然而又担心药力容易过去，因此借助热稀粥来加强温暖之力。这样维持约一时辰，肌肤毛窍不至于很快闭合，外受的邪气就能全部从外部解除，确实是合乎法度的。不了解这个道理的人，发汗时不是太过，就是不足；太过则邪气尚未从表入里，便先扰动了营气，严重时汗出不止而导致亡阳；不足则邪气将要外出，门户却过早关闭，必然导致疾病不除而发生变化。仲景反复认真地说明了这些道理，后人却更加忽视，所以特意详细阐明其意义。桂枝汤有三条禁用原则。（八）桂枝本来是用来解肌的；如果患者脉浮紧、发热而不出汗，就不可给他服用，必须认识这一点，不要误治。［原文］既然已经出现寒邪伤营的脉象和证候，就不能错误地采用风邪伤卫的治法。误用后寒邪没有出路，会留滞在肌肉腠理之间，留下无穷祸患，所以这是第一条禁忌。（九）凡是服桂枝汤后发生呕吐的，以后必然会吐脓血。［原文］桂枝性辛甘，本来是胃所喜爱的药；服后反而呕吐，可知患者素来湿热旺盛。湿热本已旺盛，又服桂枝，两个热邪相合，胸腹满闷而不能运行，势必向上逆行而呕吐。呕吐逆行后，热邪更加肆虐，溢入上焦，蒸结成败浊之物，所以必然吐脓血。这是第二条大禁忌。误服而尚未呕吐的，说明上焦清气还没有受伤；即使热势逐渐消退，也已经处在危险之中。（十）平素饮酒的人患病，不可给他服桂枝汤；服后会呕吐，因为饮酒之人不喜欢甘味。［原文］酒是湿热之邪中最严重的一种，所以承接上一条的意思，再次提出饮酒之人作为警戒。“呕”和“吐”是互文，不要拘泥于字面。按：辛味、甘味能够发散，属于阳，这是《内经》的宗旨。仲景遵循这一原则制定方剂，又反复申明辛甘药的禁忌，可以说考虑周全，应对各种变化。像平素湿热交结于胸中的饮酒之人，一旦兼受外邪，必然更加胀满上逆，所以辛甘法遇到这类人就不能使用。辛甘不能用，那么采用辛凉药以透解热邪、辛苦药以消除胀满，自然不必再说明。后人没有察觉这一点，反而偏偏指责桂枝汤难以使用；即使没有遇到饮酒之人，也无故改变扰乱《内经》的固定治法，难道不该严厉斥责吗？葛根虽适合饮酒之人，但违反太阳经的禁忌，也不能使用。汗后水气向上逆行，有禁止再次发汗、以免增加胀满的一条治法。（二）发汗后，连水和药都不能入口，这是水气上逆。若再发汗，必然呕吐、下利不止。［原文］这一条历来被各家错误理解，牵强地列入桂枝汤四条禁忌，说已经用桂枝汤导致病情逆乱，如果再用桂枝汤，变化就会更严重，实在粗疏至极。这里所说的“为逆”是指水气上逆，并没有说病变会更加凶险；而且原文没有说“再给桂枝汤”，只说“再次发汗”。既然水和药都不能入口，说明中焦胀满已经极重；再次发汗会扰动胀满，凡属解表药都可能使患者呕吐、下利不止，并不只是桂枝汤禁用。所以仲景治疗太阳水逆证，完全不用解表药，只用五苓散引导水气下行；服后再随即饮热汤来取汗，正好与本条相互发明。假如只禁用桂枝汤，那么麻黄、葛根、柴胡等药就会被认为可以使用；若使用后导致呕吐、下利不止，便会完全不知道这是犯了禁忌。唉，连小处的道理都这样不明白，何况大的道理呢？

译中风病主要用桂枝汤解肌、调和营卫，共七条治法。（三）太阳病，头痛、发热、出汗、怕风的，用桂枝汤主治。［原文］头痛见于第一条，发热、出汗、怕风见于第六条，这里重复提出，是为了反复叮咛。辨别证候和确定治法，首先应认识这一点。（一三）太阳病，表证尚未解除，脉浮而弱的，应当用发汗法解除，适宜用桂枝汤。［原文］浮弱就是阳浮阴弱。表证尚未解除，脉象又见浮弱，即使病日久，也应当用汗法解除；但发汗必须遵循桂枝汤的治法，可见不能误用强行发汗的方法。至于不能误用下法，更是不言自明。（十四）太阳病，出现发热并出汗，这是营气虚弱、卫气偏强，所以使汗液外出。若想挽救风邪所致的病证，应当以桂枝汤为主方治疗。［原文］卫气得到邪气帮助而偏强，营气没有邪气帮助而偏弱，就是前面所说阳浮阴弱的意思，这里只是再次提出并加以说明。必须知道，营弱与血虚无关；所谓邪风，就是风邪，不要穿凿附会地解读。（一五）患者脏腑没有其他疾病，却常常突然发热、自汗出而不痊愈，这是卫气不调和。应在发热之前先发汗，就会痊愈，宜用桂枝汤主治。［原文］“脏无他病”四字，概括了人体原有的宿病，其中也包括有动气而不能发汗的情况。这里说明，里部没有疾病而只有表部受到风邪，才会出现出汗而疾病不愈；假如邪气已经进入营分，里部就接近发生祸患，不能安然说没有疾病。“时发热”是指有时发热、有时不发热。因此应在尚未发热时先采用解肌法，邪气自然不会停留。（一六）患者平时常常自汗出，这是营气调和；营气调和而外部仍不协调，是因为卫气没有与营气和谐相配。营气运行在脉内，卫气运行在脉外，再发一次汗，使营卫调和，病就会痊愈，宜用桂枝汤。［原文］这一条说明中风病中卫气受到风邪、营气反而出汗的道理，表明营气本来调和，只是卫气偏强而不与营气调和。再次发汗，使风邪从肌肤毛孔向外排出，这样卫气不再偏强，就能与营气调和。就像饮酒后发狂，酒气排去，人便安然平静一样。营气受到寒邪而不能与卫气调和，适宜用麻黄汤，也是同样的道理。（一七）太阳病，初次服桂枝汤后反而烦闷不解的，先针刺风池、风府穴，再服桂枝汤，就会痊愈。［原文］中风证凡是尚未传变的，都应采用解肌法，除了解肌没有其他方法。但服桂枝汤解肌后反而更加发热烦闷，是因为服药时没有遵守方法。具体方法是什么？就是喝温热稀粥来帮助药力，不能使药力不足；只取全身微微濡润、似乎有汗，不能使汗出太过。这一条说服汤后反而烦闷，必定是已经微微出汗，却没有达到肌肤毛孔开放的程度，只是药力把风邪引动起来，而邪气没有出路，势必向内进入而产生烦闷。针刺风池、风府，是为了泄去骤然旺盛的风热；之后不再有新的风邪接续，才可能使原有风邪平息。再服桂枝汤，引导邪气向外排出，就会痊愈。由此可见，解肌必须遵守正确方法。因为服桂枝汤反而烦闷，特意列出这一精妙道理，不可不讲，所以详细说明，使使用药物的人知道应当重视什么。（一八）平素容易受风的人，表证解除后仍未完全清爽，十二天就会痊愈。［原文］“风家表解”是已经使用桂枝汤使表证解除的另一种说法。用桂枝汤使表证解除，已经完成了它所能完成的任务；但仍未完全清爽，是因为风属阳邪，卫属阳气，风邪虽然已经去除，阳气仍然扰乱不安，不能立即平静。此时即使想再治疗，也没有可以再治的地方。七天仍不愈，等到第十二天，残余邪气全部排出，正气恢复正常，就必然自行痊愈。由此可见，应当安静调养以等待恢复，不可为了急于求功而妄加治疗。以上七条，把桂枝汤应用的精妙意义阐述得十分详尽：第一条辨别应当使用桂枝的证候；第二条辨别应当使用桂枝的脉象；第三条辨别卫强营弱，适宜用桂枝调和营卫；第四条辨别卫气不和，适宜在尚未发热前用桂枝调和卫气；第五条辨别营气不和，仍适宜用桂枝调和营卫；第六条辨别阳邪炽盛，服桂枝汤后反而烦躁者，应先针刺风穴，再服桂枝汤；第七条辨别使用桂枝后表证已经解除，适宜等待而不再用药。像这样阐述得深刻明白，可惜从前编排混乱，现在特意把它提出来。伤风表证未解而误用发汗，邪气进入里部，用五苓散同时解除表里两方面证候的方法。（一九）中风发热，经过六七天仍未痊愈而烦躁，既有表证又有里证，口渴想喝水，水一入口就吐出的，叫作水逆，主治用五苓散。服药后多次饮用温热的水，出汗后就会痊愈。伤风证本来就有汗，因为有汗，拖延日久仍不采用解肌法；即使出汗很多，也只是徒然损伤津液，表证始终不能解除，反而更加烦躁口渴。邪气进入膀胱，饮水就呕吐的，叫作水逆。这是热邪夹带停积的水饮向上逆冲，所以外来的水受到阻隔而不能进入。服五苓散后，频频饮用热汤，得到汗出，表里证就都能解除。这是因为表属阳，里中属于腑的膀胱也属阳，所以一次治疗可以同时取得两方面的效果。不过，这种情况没有经过错误治疗，邪气没有内陷，因此比较容易奏效。膀胱是津液汇聚的腑，使用五苓散疏通、调节水液运行的道路，火热自然可以消散，津液也能得到保全。（二十）太阳病发汗后，大汗淋漓，胃中干燥，烦躁不能入睡，想喝水的，应少量多次给他喝，使胃气调和就会痊愈。如果脉浮，小便不利，轻微发热而口渴的，给予五苓散主治。本应采用解肌法却没有采用，反而发汗，导致津液在体内耗损，于是烦躁不能入睡，只能求助于饮水。如果饮水后症状仍不解除，脉象转为单纯浮脉，说明没有发生其他变化，邪气又回到表部了。脉浮本应使用桂枝汤，为什么却改用五苓散？这是因为热邪得到水液后，虽然不能完全解除，势必已经减弱大半；所以邪气虽回到表部，热势也已经轻微，同时又有小便不利、形成消渴的表现，说明膀胱腑热已经具备，因此不能只解表，而应表里同治。凡是饮水多而小便少的，叫作消渴，里热炽盛，怎么还能再用性温的桂枝汤？所以只有五苓散既能利湿、生津、润燥、清热，才能全面奏效。

译表证未解却误发大汗，发生逆变时，有救治亡阳和汗漏不止、风邪乘虚而入两种方法。（三）太阳病发汗，汗出后表证仍未解除，患者仍然发热，心下悸动，头晕目眩，身体筋肉跳动，身体摇摇欲倒、想要扑到地上的，主治用真武汤。这一条本来是针对误服大青龙汤而发生变证所制定的治法。然而阳气虚弱的人，刚一发汗，汗就会出个不停；如果再使用麻黄汤、火劫发汗等方法，很多人都会出现这种证候。因此仲景在桂枝汤禁忌中告诫，不可让汗水淋漓不止，更可以看出解肌法中也有逼汗而亡阳的危险。太阳病下篇论述大青龙汤证时告诫说：如果脉微弱、汗出而怕风，不可服用大青龙汤；服后就会出现厥逆、筋肉跳动、肌肉颤动，正好与这一段相互说明。“振振欲擗地”五字，把亡阳的状态描绘得十分形象。各家竟不仔细推究，妄自引用《诗经》注释中“擗，抚摸心脏的样子”来解释。唉，这是什么说法！仲景论述心下悸时说想让人按压，以及交叉双手自按心间，都与抚心之义不相符合，怎么能妄指“擗地”为抚心呢？“擗”就是开辟、躲避的意思。汗出过多，卫气消散，患者好像完全失去了外在依托，所以战战兢兢地四处张望、彷徨不安，无处安身，想要掘开地面躲到里面去。阴证似阳的人想坐进井里，是为了避热趋冷；汗多亡阳的人想钻入土中，是为了避虚就实。试看婴儿出汗过多时，精神虚弱而畏怯，常常把脸贴着、依偎着钻进母亲怀里，难道不是“振振欲擗地”的一种验证吗？从来都把这种情况当作惊风误治，实在是因为没有透彻理解伤寒证中的关键。（三）太阳病发汗，汗液不断漏出，患者怕风，小便困难，四肢轻微拘急，难以屈伸，主治用桂枝加附子汤。发汗过度，导致阳气不能固护体表，于是汗液不断外漏，就像水流淋漓不止一样。怕风，是因为腠理大开，受到风邪侵袭；小便困难，是因为津液向外泄漏，不能向下渗行，同时卫气外脱，膀胱的气化功能也不能运行；四肢轻微拘急、屈伸困难，是因为筋脉失去津液濡养，又受到风邪侵袭而更加拘紧。这是阳气和阴津都损伤，又有外风再次侵入，与前一条亡阳证相比，虽有细微差别，因此使用桂枝加附子汤，以固护表阳、驱散风邪、恢复阳气并收敛津液。

译表证未解却用火劫发汗，损伤阴液而发生变证，共有四种方法：一法辨别阴液尚未完全耗亡；一法辨别邪气从何处解除；一法说明不得汗反而烦躁，必然大便下血；一法辨别脉微而数时不可灸。（二三）太阳病中风，使用火劫法发汗，风邪又受到火热助长，血气流动泛滥，失去正常运行规律；两个阳邪相互熏灼，身体发黄。阳邪偏盛就可能鼻出血，阴液虚少就小便困难；阴阳两方面都虚竭，身体便干枯燥涩，只在头部出汗，汗到颈部就停止；腹部胀满而喘，口干咽喉溃烂，有时大便不通，日久就会说胡话；严重时甚至呃逆，手脚躁动不安，捻弄衣服、摸索床铺。若小便还通利，患者尚可救治。风属阳，火也属阳。邪风又受到火热助长，便使血气沸腾，失去正常运行规律；热势弥漫，因而把身体熏蒸成黄色。然而阳邪盛在阳位时，还可能通过鼻出血或出汗而解除。至于阳邪深入阴分，势必劫夺殆尽精气和津液，因此颈部以下不能出汗，口干咽烂，肺部焦燥而喘促，身体枯燥，小便困难，大便秘结，手脚扰动，神志胡乱、呃逆上冲，这是一团邪火在体内炽盛、真阴即将耗尽的征象，不是药力容易制伏的。必须患者小便尚利，阴液还没有完全受伤，才可以施行驱除阳邪、挽救阴液的治疗。唉，这种病势也已经十分危险了。仲景以小便是否通利来辨别真阴已经亡失还是尚未亡失，十分精细。因为水液来源于肺，若小便通利，就可知津液尚未枯竭，肺气没有逆乱；肾以膀胱为腑，若小便通利，就可知膀胱气化运行正常，肾水尚未枯竭。按这一证，是阳邪夹带火热，扰乱阴分而损亡阴液，与前两条亡阳证相差极大。看“阳盛欲衄”“身体枯燥”等话，明明是因为汗不得出所致；汗不得出，阳邪必然进入体内，怎么反而说是阳气外亡呢？注家拘泥于“阴阳俱虚竭”一句，于是认为小便通利说明阴液尚未太虚，阳气还可以恢复，把“可治”解释成恢复阳气，完全违背经文旨意。他们不知道，这一证应当急于驱除阳邪，以保存一线阴气，尚且担心做不到，哪里还能恢复阳气而进一步损伤阴液？况且头部出汗，是阳邪向上壅塞，不能下通阴分，所以颈部以下不能出汗。假如出现鼻出血，邪气就会随鼻血解除，头部也不会再出汗；假如已经出汗，邪气就会随汗解除，也就不会再鼻出血。后文火邪深入、必然大便下血的一证，也说身体枯燥而不得汗必然导致下血；如果有汗，也就不会下血。读古人的书，最重要的是领会其意，哪里有出汗后反而增加鼻出血、便血的道理？又哪里有全身无汗而头部出汗却属于亡阳的道理？（二四）太阳病，第二天反而烦躁，用熨法熨背后又大汗出，过盛的热邪进入胃中，胃中水液耗竭，烦躁不安，必然说胡话。十多天后出现战栗并自行腹泻，这是邪气将要解除的表现。因此，汗从腰部以下不能出；想小便却尿不出，反而呕吐，想要失禁排尿；脚底怕风；大便坚硬；小便本应频繁却反而不频繁，后来又排出很多大便。排便后，头部突然剧烈疼痛，患者脚心一定发热，这是谷气向下流动的缘故。这一段文字的意思隐晦深奥，从来注释都没有得到正确解释。现在谨慎地加以说明，以畅达《尚论》的心意。火邪进入胃中，十多天不能解除，忽然发生战栗并自行腹泻，是火邪从大肠向下奔泄，本来是将要解除的征候；但之所以仍未解除，是因为腰部以下不能出汗，邪气虽向下走，终究不能向外走，所以仍未痊愈。上一条说颈部以下不能出汗，病势较重；这一条说腰部以下不能出汗，病势较轻。脚底怕风，说明阳邪只在下部；小便不通，说明阳邪闭阻阴窍，与不能出汗的道理相同。因此大便也坚硬，更可见前面的腹泻是火势急迫下奔所致，火势减弱后，大便又会转为坚硬。反胃，是邪气想从上部越出；想要遗尿，是邪气想从前阴排出，这些都是残余邪气将要散去的征象。胃火减弱后，小便本应增多却仍不增多，说明津液可以恢复；等到津液向下濡润，长期积留的大便就会全部排出。大便排出很多后，本应增多的小便才开始增多。肠胃之间的邪热已经散去而不再停留，腰部以下能够出汗也就可以知道了。出汗后，阴分中的阳邪全都从外部解除，随后下半身的阴气得以上升，反而出现头痛；上半身的阳气得以下降，反而出现脚心发热。将要痊愈的状态，反而还类似病态；火邪助长病势，竟会造成这样的情形。（二五）太阳病用火熏灼，患者必然烦躁；到了应当传经的时间仍不解除，必然大便下血，这叫作火邪。火邪进入胃中，胃内水液较多的人，必然会急迫地向下奔泄而腹泻，其逐渐解除的过程完全如同上一条。若患者平素胃中津液不足，又受到火邪侵袭，就没有什么可以抵御，必然更加躁动不安；于是火邪深入血分而大便下血。阳邪不能从汗而解，便能侵入阴分，扰动阴血。倘若阳邪没有尽除，下血就不会有停止的时候。所以特别说明这叫作火邪，是要告诫人们应当治疗火邪，而不是只治疗下血。（二六）脉象微弱而频数，千万不可灸。因灸火成为邪气，就会造成烦躁、气机逆乱；它追逐虚弱、逼迫实邪，使血液耗散于脉中。火气虽然轻微，向内攻伐却很有力量，能灼伤骨骼、损伤筋脉，使受损的血液难以恢复。脉微而数，是阴虚多热的征象。对这种情况施灸，会使虚弱更加虚弱，使热势更加炽盛，不到造成损伤残害是不会停止的。凡是疾病都应如此，并不只是伤寒病需要戒慎。针灸医生也懂得这个道理吗？表证未解却用烧针取汗，寒邪侵入而针孔处鼓起红色硬结，灸法止变一法。（二七）用烧针强令患者出汗，针孔处受到寒邪侵袭，鼓起红色硬结，必然发作奔豚气，气从少腹向上冲击心胸的，应在每个硬结上各灸一壮，并给予桂枝加桂汤，而且再增加桂枝。奔豚是肾邪。肾邪一旦发动，势必从少腹向上冲逆到心胸，形状好像猪突然冲撞，因此以北方亥位属猪来命名。北方的肾邪，只有桂能够攻伐，所以用三倍的桂，加入桂枝汤中；在外可以解除风邪，在内可以泄散阴邪。由此例推论，凡是发表时误用寒凉药物，服药后反而发高热，皮肤出现红色肿块，怕冷、腹痛，气机上逆而喘，或者出汗时覆盖不周而再次受到风寒侵袭，出现红肿、喘逆，只要证候相同，使用这一方法都很有效。我曾遇到一名妇女患外感病，服发表药后，忽然面色像涂了朱砂一样，披散头发大声呼叫并喘息，双手向上扬起。我知道她腹中发作奔豚气，使用此方后很快就安定下来。

译表证未解却使用催吐药，虽然可能因此出汗，内部却损伤脾胃，叫作小逆，有两种方法。（二八）太阳病，本应怕冷发热，如今却自行出汗，既不怕冷也不发热，关部脉象细而快，这是因为医生误用催吐法造成的。患病一二日就催吐，会使腹中感到饥饿却不能进食；患病三四日才催吐，会不喜欢吃稀粥，想吃冷食，早晨吃下去，到了晚上就吐出来。这些都是医生误用催吐法所导致的，属于较轻的逆证。解肌的方法，是解除、疏散肌表的风邪，完全不会损伤脾胃，这是自然合理而不可更易的方法。若舍弃此法而妄用催吐法，催吐之中也含有发散邪气的作用，所以患者会既不怕冷也不发热。患病一二日时，病邪在太阳经，催吐后就会腹中饥饿、口不能进食；患病三四日时，病邪在阳明经，催吐后就会不喜欢吃稀粥、想吃冷食，都是胃气受到损伤的缘故。然而又出现早晨进食、晚上呕吐，说明脾中的真阳也受到损伤，不能消化食物。这样一来，外感邪气虽然已经除去，脾胃却受了内伤，短时间内还不容易恢复，所以说是较轻的逆证。（二九）太阳病使用催吐法后，太阳病本应怕冷，现在反而不怕冷，也不愿意接近衣被，这是催吐导致体内烦热。这一条是催吐损伤胃中阴液，比上一条脾胃阴阳两方面都受损稍轻，所以只是内有烦热、不愿接近衣被。虽然表现为虚热证，但关部脉细而数、已经形成虚热脉象的情况，也与此不同。不过因催吐损伤津液，即使幸而没有导致严重变证，医生难道没有过错吗？可见使用催吐法时，也应当根据患者津液的情况来决定。中风表证未解时不可攻下，适宜使用桂枝汤解除外邪，一法。（三十）太阳病，外证尚未解除，不可使用攻下法。攻下就会造成逆变；想要解除外邪的，适宜以桂枝汤为主治。所谓攻下造成逆变，就是指结胸等证。想要解除外邪，必然没有超出使用桂枝汤这一方法，这是反复叮嘱的说法。外邪尚未解除时攻下必然发生逆变；那么在准备攻下而尚未攻下之时，赶快先解肌，使以后攻下不致造成逆变，不也是可以的吗？中风表证未解而误用发汗、攻下，若没有出现其他变化，仍应使用桂枝汤，一法。（三一）太阳病，先发汗却没有解除，随后又使用攻下法，脉仍浮的不会痊愈。浮脉说明病邪在外，却反而攻下，所以不能痊愈。现在脉浮，因此知道病邪仍在外，必须解除外邪才会痊愈，适宜以桂枝汤为主治。已经攻下而脉仍浮，证候没有增加或变化的，仍然应当赶快解除外邪。表证未解反而误用攻下，若患者不服用前面的下药，应在原来的下药中再加入桂枝，一法。（三二）太阳病使用攻下法后，若气机向上冲逆，可以给予桂枝汤，处方采用前面的方法；如果没有向上冲逆，就不可给予桂枝汤。误用攻下使阳邪下陷，但没有出现其他变化，只是仍向上冲到阳位，因此可以采用表里同治的方法。所以在前面误用的下药中加入桂枝汤，使表邪向外排出、里邪向内排出，这也就是桂枝大黄汤所表达的相同意思。如果气机不再向上冲逆，表里同治便没有适用意义，不能给予桂枝汤也就很明确了。表证未解反而误用攻下，导致心下痞满，使用桂枝并配合温补药物、同时解除表里的方法。（三三）太阳病，外证尚未消除，却屡次使用攻下法，于是夹带热邪而腹泻，腹泻不止，心下痞塞坚硬；表里证都未解除的，主治用桂枝人参汤。误用攻下会导致里气虚弱，里气虚弱后，外来的热邪便乘虚侵入，转变为腹泻；腹泻不止，是因为里气虚弱不能固摄。痞硬，是正气虚而邪气实，胸腹中形成阻滞，出现痞塞、坚硬、胀满。因为表证尚未解除，所以用桂枝解表；因为里部正虚，所以用理中汤调和中焦。这张方就是理中汤加入桂枝而改名，也是治疗虚证痞满、腹泻的高明方法。表证未解反而误用攻下，邪气进入阳明，改用太阳病表里同治的方法。（三四）太阳病，有桂枝汤证，医生却反而攻下，腹泻于是持续不止；脉促说明表证尚未解除；如果喘而出汗，主治用葛根黄连黄芩汤。太阳病本来没有里证，只应使用桂枝汤解除外邪；如果应当使用却不用，反而攻下，腹泻便持续不止。这说明在太阳的热邪尚未传入阳明经时，已经进入阳明腑，所以脉象促急；汗向外越出，气向上奔则喘，向下奔则腹泻。因此舍弃桂枝汤而使用葛根，专门解除阳明表邪，再加入黄芩、黄连清除里热；这样不专门治喘而喘自然停止，不专门治腹泻而腹泻自然停止，也是太阳病表里同治的变法。表证未解反而误用攻下，适宜根据脉象辨别阳实、阳虚并加减桂枝汤，一法。（三五）太阳病攻下后，脉促而胸部胀满，主治用桂枝去芍药汤；如果稍微怕冷，就在去芍药的方剂中加入附子，使用桂枝去芍药加附子汤。误用攻下后脉促，与上一条相同；只是没有腹泻不止、汗出等证候，只见胸部胀满，说明阳邪仍盛在阳位，几乎要转变为结胸，但只是胀满而不疼痛，其他证候也尚未齐备，胸部还没有真正结聚。因此取桂枝的芳香甘温之性，赶快驱散太阳邪气。去掉芍药，并不是“酸味收敛”四字就能完全说明的；因为误用攻下，所以不敢使用芍药，担心它再次引导阳邪向下进入腹中。如果稍微出现怕冷，说明阳气虚弱已经明显，不同于阳邪上盛；在去芍药的方剂中就应加入附子以恢复阳气。虽然这里没有说汗出，但把本条“微恶寒”与上一条合起来看，脉促胸满、喘而汗出的表现中，本来就潜藏着虚阳将要外脱的趋势。因此仲景特意用“微恶寒”三字揭示其意义。可见阳虚就会怕冷；也可见没有汗出的怕冷，并不就是阳虚。伤寒证中，攻下后常有大汗不止而逐渐形成亡阳变证的情况，必须在这些地方仔细结合分析，才能探求其中的精髓，或许才能进入医道。表证未解反而误用攻下，阳邪导致喘，有使用桂枝并加入行气药物的方法。（三六）太阳病攻下后稍微喘，是因为表证尚未解除，主治用桂枝加厚朴杏仁汤。平素患喘的人使用桂枝汤时，应加入厚朴、杏仁。凡是攻下后腹泻不止，又出现气逆喘急，是邪气向上争、向下夺的表现，属于危险征候。但突然发病的人，中气尚足，可以供上下运用，邪气除尽后，喘和腹泻自然会停止；若中气素来虚弱，再加上邪气上下交相侵扰，很快就会耗竭。这一证没有说腹泻，只说稍微喘、表证未解，说明是表邪因误下而向上逆，与虚证所致的喘不同。因此仍用桂枝解表，加入厚朴、杏仁使气向下运行，也有稍微兼顾里部的意思。这是风邪误下而导致喘的治疗要点。至于寒邪误下而导致喘，应当使用麻黄、石膏，由此可以推知，所以中篇不再赘述。

译表证未解反而误用攻下，根据脉象判断变证的方法。（三七）太阳病攻下后，脉促而不结胸，这是邪气将要解除；脉浮，必然结胸；脉紧，必然咽痛；脉弦，必然两侧拘急；脉细数，头痛还未停止；脉沉紧，必然想呕吐；脉沉滑，说明夹热腹泻；脉浮，必然下血。脉促说明阳邪在上部旺盛，却没有聚结在胸中，说明阳邪尚未下陷，可以迅速从表部排出，所以说是将要解除。脉浮而结胸，是承接脉促进一步说明：脉促又兼浮，邪气弥漫在阳位，所以必然结胸。“浮”字贯穿下面四句：浮而促必然结胸，浮而紧必然咽痛，浮而弦必然两胁拘急，浮而细数必然头痛未止。这些都是太阳本病的脉象，所以病变也在太阳的本位。若出现沉紧脉，说明阳邪已经进入阴分，但进入尚不深，仍想向上冲逆而作呕；由此也可知道不会出现结胸、咽痛等证。只是原文省略了一个“促”字和三个“浮”字，后来的读者便感到迷惑，认为紧脉属于下焦、属少阴，这是极大的误解。看原文下一句说“沉紧者，必欲呕”，正可证明前面的“紧”是指浮紧；沉紧才是阳邪进入阴分、向上逆冲而作呕。哪里有浮紧咽痛反而属于少阴寒邪上冲的道理？明明是太阳误下后的脉证，为什么要牵扯少阴来扰乱后人？至于滑脉处于浮沉之间，也应与紧脉同样推求。因此沉滑说明阳邪进入阴分，主腹泻；浮滑说明阳邪正在营分，扰动血液，主下血。太阳误下后的脉象，病变都在阳分、表分；即使有沉紧、沉滑的区别，也不能把它们称作里阴证。仲景辨析得如此精细，怎么可以混入多余错误的说法呢？中风病表证未解，热邪结于膀胱而导致下血，宜先解表后攻里的方法。（三八）太阳病未解除，热邪结聚于膀胱，患者像发狂一样；如果自行下血，下血后病就会痊愈。若外证尚未解除，还不能攻下，应先解除外邪；外邪已经解除，只剩少腹拘急结硬时，才可以攻下，适宜使用桃仁承气汤。邪热与血相搏结，聚于膀胱。膀胱是太阳寒水经的腑，水受到热邪后必然沸腾上逆而侵犯心火，所以患者像发狂，说明心神虽未真正发狂，却有类似发狂的表现。若血能自行下行，说明邪热没有停留，因此会痊愈。若少腹拘急结硬，说明膀胱中的血蓄积而不能运行，必须先解表后攻下。攻下的方法也不同，必须在承气汤中加入桃仁，使药力达到血瘀所在之处，同时加入桂枝以分解外邪，正是担心残余外邪稍有未解，蓄血便会留滞而不能下行。桃仁承气汤中用桂枝解表，与大柴胡汤中用柴胡解表相近，更可见太阳随经传变的热邪，不用桂枝便不能解除。中风病表证未解，热邪瘀结于下焦，辨清蓄血的脉证并使用抵当汤的两种方法。（三九）太阳病经过六七天，表证仍在，脉微而沉，却没有结胸，患者发狂；这是热邪在下焦，少腹应当坚硬胀满。若小便自行通利，下血后就会痊愈。这是因为太阳邪气沿经传变，瘀热停留在里部。主治用抵当汤。这一条的证候比上一条更重，而且经过六七天表证仍在，为什么不先解除外邪？又为什么攻下的方剂中不同时加入桂枝？因为脉微而沉，又没有结胸，可以知道邪气不在上焦而在下焦。若少腹坚硬胀满，小便自行通利，那么患者发狂无疑是血蓄于下焦所致，所以攻下其血就会痊愈。然而蓄血发展到发狂，说明热势已经攻扰心神，桃仁承气汤不足以推动瘀血，桂枝也不足以驱散邪气；若不用直达病所、攻伐有力的药物，就不能斩关取胜，所以把这张方命名为抵当汤。“抵当”就是直达病所、最为适当而不可更改的良法。为什么圣人认为它最为适当，愚昧的人却认为它不同寻常？难道不知道邪气结在胸中就用陷胸汤涤除水饮，邪气结在少腹就用抵当汤驱逐瘀血吗？如果没有这一方法，少腹中结聚的血既不能依附气机运行，又有什么药能攻破它的坚固营垒？所以用峻猛攻下法，血去而邪气不留，也不需要借助桂枝分解邪气的力量。唉，不是深入圣贤境界的大贤，哪里足以谈论这种道理呢？（四十）太阳病，身体发黄，脉沉而结，少腹坚硬，小便不利，这是没有蓄血；若小便自行通利，患者像发狂一样，才确实是蓄血证。主治用抵当汤。这一条是在治疗方法中进一步说明辨证方法。因为蓄血证属于重证，抵当汤属于峻猛药物，担心后人辨认不清，既可能不该用而误用，也可能该用却不敢用，所以再次申明其中的意义。身体发黄、脉沉结、少腹胀满，三者本来是下焦蓄血的证候，但只出现这些表现，仍与黄疸相近；必须像前一条那样出现患者如狂、小便自利，才确实是蓄血证。除抵当汤这一方法外，没有其他药物可以替代。小便不利，为什么可以看出不是蓄血证？因为小便不利，是热邪瘀结于膀胱，属于无形气机失常所导致的发黄征候；小便自行通利，说明膀胱气化已经运行，随后少腹胀满才确实是有形的蓄血。庸医不能辨证，实在是没有看清这些关键之处。中风病以小便是否通利来判断里证的方法。（四一）太阳病小便通利，是因为饮水过多；饮水过多而小便必然减少的，必然会苦于里急。小便清利，本来说明邪气不在里部；如果因为饮水过多而小便通利，说明水液尚未进入腹中，就先与邪气相争，必然出现心下悸动。小便少，就是小便短少而色赤，表示里证已经形成。但原文说“必苦里急”，明确是指饮水很多而小便很少，邪热足以消耗水液，所以直接指出里证已经急迫。“饮水多”三字贯穿上下文，意思非常明显。

译中风病汗、吐、下之后小便不利，适宜等待津液恢复而自行痊愈的方法。（四一）大力攻下之后，又再次发汗，小便不利，是因为津液亡失。不要治疗小便不利，等到小便通利，必然会自行痊愈。凡是疾病，无论发汗、催吐、攻下，还是失血、损失津液，只要阴阳能够自行调和，就必然会自行痊愈。泉水已经枯竭，却不从水源内部去考虑，这是古今通行的弊病。医事中采用强力手段的人，在患者已经丧失津液后，又强行催促小便，最终使膀胱气化不能运行，反而增加腹部胀满坚硬、胀气、喘息的情况，这种人很多。因此应当以不治疗作为治疗，等待津液恢复、小便通利，患者必然自行痊愈。由此可见，汗法、下法运用恰当而不损伤津液，才是防止病势倾覆、保存津液不竭的良策。中风病攻下后又发汗，因虚弱而出现昏冒，应先发汗解表，之后再考虑攻下的方法。（四三）太阳病，攻下后没有痊愈，因为又发汗，导致表里都虚，患者于是出现昏冒。出现昏冒的人，汗出后会自行痊愈，这是因为汗出使表气调和。等到里部尚未调和时，再使用攻下法。所谓“冒”，是神志意识不清，好像外面有东西蒙蔽着它。因此必须取得汗出，使外邪先从体表透解出去，然后再辨别大小便是否调和，再把邪气分解一分。然而，对于表里都虚的证候，表里同解的方法应当轻柔而灵活。所以说汗出便会自行痊愈，并没有明确指定必须服药；又说如果里气尚未调和，然后再用攻下法，只是表示治疗的意思，并没有开出具体方剂。后人应当仔细体察其中的宗旨，这难道不是遵循《内经》所说“虚者，责之”的意义吗？若论用药，表证没有超过桂枝的，里证没有超过大柴胡、五苓的。中风病表里已经虚弱，残余邪气尚未解除，根据脉象选择治疗方法，与初病时不同的一法。（四四）太阳病尚未解除，阴脉和阳脉都停滞不畅，必先战栗，然后出汗而解除。若只有阳脉微弱，先出汗就会解除；若只有阴脉微弱，使用攻下法就会解除。若想攻下，适宜以调胃承气汤为主治。病程已久而外邪仍未解除，不过是进入阳分或进入阴分两条道路。既然阴阳两部脉象都停滞，没有哪一方偏盛，就可以解除，但仍然必须先出现战栗，随后才能汗出而解，可知正气已经虚弱。若不出现战栗出汗，邪气没有向外排出的机会，就要根据脉象采用治法，这与初病时不同。初病都是邪气旺盛、正气尚实的脉象；病后则都是正气被夺、正气虚弱的脉象。因此最虚弱的地方，正是邪气能够容留的地方：阳脉微弱，邪气乘虚侵犯阳分，发汗就能解除；阴脉微弱，邪气乘虚侵犯阴分，攻下就能解除。必须看透这一关，才能使药物作用与邪气相当；邪气去除后，正气自然恢复，不必专门补虚也能达到补益效果。至于虚证应当谨慎处理的意义，前一条已经透露一斑；这里说“若想攻下，适宜用调胃承气汤”，意思更加轻缓灵活，不采用大汗、大下的方法，已经包含在言外。中风病出现呕吐、腹泻、痞塞胀满，表证解除后才可攻下；这种攻下与攻治胃中实邪完全不同。（四五）太阳中风，腹泻、呕吐、气逆，表证解除后才可以攻下。患者汗液绵绵而出，发作有一定时间，头痛，心下痞硬，胀满牵引胁下疼痛，干呕，气短；出汗而不怕冷的，这是表证已经解除、里部尚未调和，主治用十枣汤。这一证与结胸很相似，但结胸是邪气结在胸部，位置较高；这里病在心下和胁部，位置较低。不过必须表证解除后才可以攻下，这一点与攻治结胸时的禁忌相同。患者汗液绵绵而出，发作有时，而不是昼夜都严重，这一点就是表证已解的征象。虽然有头痛、心下痞硬、胀满牵引胁下疼痛、干呕、气短等表现，但这些是邪气结聚的本证，不能把它们称为表证。如果等这些本证全部消除后才攻下，不是会白白耽误时日吗？所以再次申明：出汗而不怕冷，就是表证已解、可以攻下的征候，考虑得已经很周到了。外邪夹带水饮，两者相互搏结；如果外邪没有解除，怎么会津津出汗呢？攻药取十枣汤，正与结胸使用陷胸汤相近。伤寒病各种攻下方法，大多是针对胃中实邪；胃实是邪热灼伤津液，使肠胃都结滞，不得不用苦寒药物荡涤。现在病证在胸胁而不在胃中，胃中津液尚未被热邪耗伤，荡涤胸胃的药物便没有意义。因此选用能够清除胸胁水饮、逐除水邪的方法作为攻下法。中风病本来有痰饮，表面表现为热，误用攻下后可发生结胸和夹热腹泻的变证。（四六）太阳病经过二三天，不能平卧，只想坐起来，心下必然结聚；脉象微弱，说明本来就有寒饮停留在胸膈。若反而攻下，假如腹泻停止，必然形成结胸；腹泻没有停止，第四天又攻下，就会形成夹热腹泻。二三天不能平卧、只想坐起，是阳邪炽盛，逼迫停留在心胸之间，扰乱得不得安宁，因此知道心下必然有结聚；不过此时只是显出将要结聚的征象，还没有真正结成。若患者脉微弱，说明平素有痰饮停留在心膈之间，恰好与外邪相互招引；外邪正盛，显然不可以攻下。反而攻下后，若腹泻停止，邪势就会乘虚而入，使原本想要结聚的部位更加向上结聚；腹泻未止，又再次攻下，是顺着邪势加以引导的权宜方法。但热邪从表解除很容易，从里解除很困难；夹热腹泻若热邪不尽，腹泻就没有停止的期限，也是危险的治法。结合上一条外邪与水饮相搏的证候，反复提点告诫，已经十分深切明白；从来有人怀疑这是缺文，实在令人叹息。

译中风病误用攻下，热邪内陷而形成结胸的六种方法。一法论述结胸和痞证的病源；一法论述根据脉证判断形成结胸的原因；一法论述结胸兼涉及阳明；一法论述结胸类似柔痉；一法论述脉浮大而攻下会死亡；一法论述证候加重、烦躁时不攻下也会死亡。（四七）疾病发生在阳分，却反而攻下，热邪乘虚内陷，于是形成结胸；疾病发生在阴分，却反而攻下，于是形成痞证。所以会形成结胸，是因为攻下得太早。风属阳邪，疾病从中风开始，阳邪尚未从外部解除却反而攻下，热势便乘虚内陷，必然在胸中形成坚硬结聚。寒属阴邪，疾病从伤寒开始，阴邪尚未从外部解除却反而攻下，热势便乘虚内陷，必然在心下形成痞塞。两证都由攻下过早造成，都是热邪内陷；原文省略文字，是为了显示其中的意思。攻下太早时，邪气正盛，既未从外解除，又未传入经脉，这时攻下，变化怎么会不严重呢？（四八）太阳病，脉浮而躁动、频数；浮说明有风，数说明有热，动说明疼痛，数又说明虚弱。头痛发热，稍有盗汗，却反而怕冷，说明表证尚未解除。医生却反而攻下，使动数脉变迟；膈内出现抵抗性疼痛，胃中空虚，外来的邪气扰动胸膈，导致气短、烦躁，心中懊恼不安。阳气内陷，因而心下坚硬，形成结胸，主治用大陷胸汤。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位无汗，汗到颈部即止，小便不利，身体必然发黄。中风病出现浮、动、数三种脉象，分别主风、热、痛，又主虚；因为虚弱，邪气停留日久，头痛、发热、怕冷，表证始终未解。医生不知道邪气仍停留在太阳、尚未传入其他经脉，反而误用攻下，于是动数脉变迟，原在表部的证候转变为结胸。“动数变迟”三十六字，几乎把结胸的状态描写尽了：动数是邪气将要传变的脉象，变迟则说明力量绵弱、势头缓慢而不能传变，同时还有结聚难以打开的征象。膈中的正气与从外部进入的邪气相互抵抗，所以出现抵抗性疼痛；胃中水谷化生的精悍之气因误下而空虚，不能借此冲开外邪，反而被外邪冲动胸膈。于是正气在邪气逼迫的边界往返，患者感到气短，呼吸不足，又更加躁烦；神志在胸中心神所居之处不得安宁，仿佛皮肤被剥而灾祸逼近，无缘无故产生懊恼不安。这一切都是阳邪内陷所致。阳邪本性亲近上部，所以占据高位，心下坚硬疼痛，便形成结胸。若不是鬼斧神工般的文笔，哪里能把病情点染得这样细致呢？（四九）太阳病，反复发汗，又再次攻下，五六天不大便，舌上干燥而口渴，午后稍有潮热；从心胸直到少腹，坚硬胀满而疼痛，不能触碰的，主治用大陷胸汤。没有大便，口干口渴，午后出现潮热，小腹坚硬胀满；这些证候与阳明病很相似。但这里只是略有潮热，不像阳明病那样大热；从心下直到小腹都疼痛，手也不能接近，这种剧痛又不是阳明病所具有的。因此辨明这是太阳病结胸，同时兼有阳明里实。由于误用发汗，又错误地攻下，津液受到严重损伤，于是出现大便不通、烦躁、口渴和潮热。虽然病位涉及太阳、阳明，也属于应当攻下的证候；但太阳病的痰饮结在体内，必须用陷胸汤，从胸胁一直到胃肠都加以荡涤，才能没有遗留。如果只攻下肠胃中的结热，反而遗留胸中的痰饮，就不合治法了。这种辨析病义的精妙，达到何等程度啊！结胸病见颈项也强直，兼有柔痉的样子，攻下后病势就会缓和，适宜用大陷胸丸。结胸病发展到颈项也强直，说明病情更加严重。胸中的邪气结聚得紧实，所以颈项常常向上挺起，像柔痉的样子；但痉病是全身和手足都张开，这里只是颈项强直，原本不是痉病，正可借此验知胸邪已经十分紧迫。胸邪紧迫时，用大陷胸汤攻下，又担心药力过猛而不能停留；改用大陷胸丸攻下，又担心药力滞缓而不能运行，所以把药煮后连同药渣一起服，使药力与邪气相当，才可以施展攻坚取胜的方法。看方中使用大黄、芒硝、甘遂，可以说药力峻猛；又加葶苈、杏仁以攻逐肺邪，使药力向上并增强其急迫性；煎煮时又加倍使用白蜜，使药力有所留恋并得到润导，缓缓向下运行。必须懂得其中的意义，才算掌握用法的奥妙。结胸证已经具备，但脉象浮大时，不能攻下；攻下就会死亡。胸中既然已经结聚，本应攻下以解除结聚；但脉象浮大，说明表邪还没有完全消除，此时攻下，就会使原有的结聚更加结聚，所以主张会导致死亡。这说明同一种病也经不起再次误治。结胸证候全部具备，又出现烦躁，也会死亡。“也”字承接上文，说明结胸证候全部具备后，又加上烦躁，即使不攻下，也主张会死亡。为什么会导致死亡呢？邪气结在胸中，虽然可以借助药力来开解，但承载药力上行的是胃气。胃气充盛在津液之中，发汗已经损伤津液，攻下又再次损伤津液；直到热邪与水饮搏结于胸前，津液又急速奔来应对上部，正有不竭尽便不停止的趋势。出现烦躁，说明津液已经枯竭，这是胃气将要断绝的征兆。强敌当前，军营中的士卒已经化为乌有，怎么能不失败呢？所以各种陷胸治法，都是很早就观察病机，谨慎地把涤除水饮作为首要任务。水饮涤除，津液自然安定，就像盗寇退去，百姓重新恢复为良民。唉，其中的道理真是精微啊！

译未先解肌，误用发汗、攻下而形成痞证；又误用烧针，根据面色和脉象合参来判断生死的一条。太阳病，医生发汗后，反而出现发热恶寒，于是又攻下，导致心下痞塞，表里都虚，阴阳之气一并枯竭。阳气没有了，阴气就单独存在；又加用烧针，因而胸中烦闷，面色青黄，皮肤湿润的，难以治疗；如今面色只是微黄、手足温暖的，容易痊愈。凡是表里治法错误而导致证候变得危重，有的是阴液已经亡失而阳邪还没有尽，有的是阳邪已经尽去而阳气也随之亡失，有的是外邪将尽未尽而阴阳尚未完全亏虚。能不能痊愈，就由这些情况来区别。总的说来，心下痞与胸中结聚虽然有上下部位的区别，究竟都是阳气所主管的部位。看“无阳则阴独”这句话，正能说明形成痞证的原因。虽说阴阳之气一同枯竭，实际上是由于心下没有阳气，所以阴气独自停留而造成痞塞。“无阳阴独”一句，早已概括了伤寒误下成痞的大意，怎么能草率读过呢？“无阳”与“亡阳”也有区别：无阳只不过是阳气不能发挥作用；再加用烧针，是强行逼迫阴阳，于是成为危重证候。凡是用药强行逼迫的情况，也可以由此类推。中风误用攻下会形成结胸，伤寒误用攻下会形成痞证，这是通常的情况。但中风误下，间或也有形成痞证的；伤寒误下，间或也有形成结胸的，不可不明白。因此把这一条接在结胸证之后；到了《太阳中篇》，又把结胸证接在痞证之后，以求与作者安排篇章的圆融神妙相合。太阳经中篇［凡属寒邪伤营的证候列在本篇，共五十八条治法］ 上篇论述风邪伤卫的证候，使用桂枝汤解肌，是因为不想发汗而扰动营气。不扰动营气，只治疗卫气，常有治疗力量不足的弊端；治疗不足，邪气就不能完全祛除，势必传入里部，所以篇中解表与治里的方法较多。本篇论述寒邪伤营的证候，使用麻黄汤发汗，是要迅速驱逐邪气，使其全部从表部排出，不让它停留；这种方法常有发汗太过的弊端。发汗太过，就难免因邪气而损伤正气，虚证容易产生。若有余邪没有尽去，多数不敢再次发汗，只能调和营卫，或者等津液恢复后，自然会出汗。因此本篇解表与治里并用的方法稍少。误用攻下的证候，也不像上篇阳邪那样变化多端；但发汗以后，病人的津液已经虚弱，再加上误下，津液就更加亏虚。因此有时是邪少而虚多，损伤阳气；有时是邪盛热炽，损伤阴液。根源相同而表现各异，各自形成偏盛，所以治疗方法也错综不一。必须先领会全篇大意，然后一打开书卷，便能清楚地印入心中眼前。辨别寒邪伤营，说明其固定脉象和固定证候，并总称为伤寒的一条。太阳病，可能已经发热，也可能还没有发热，但必定恶寒、身体沉重、呕吐恶心；若脉象在浮取和沉取都紧，称为伤寒。发热、恶寒、身体沉重、呕吐恶心，脉象浮沉都紧，凡是伤寒病必定具备这五项，所以用它们作为伤寒的总称。也有尚未发热的情况，这是寒邪刚进入体内，还没有郁积化热，片刻之后就会发热。很多人服用解表药后，反而发热加重，病却一定容易解除；这是因为热邪郁积尚不久，药物立即引导邪气向外排出，并没有里证。仲景担心人们见到恶寒、身体沉重、呕吐恶心而又尚未发热，就误认为是寒邪直中阴经的证候，贸然用药而造成伤害，所以在辨证之前特别揭示这一点，考虑得多么周全啊！辨别伤寒证，说明使用麻黄汤的大纲的一条（二）太阳病，头痛、发热，身体疼痛、腰痛、骨节疼痛，怕风、没有汗而气喘的，主用麻黄汤。上条已经说明伤寒的脉象和证候，这一条又以头痛、发热、身体疼痛、腰痛、骨节疼痛、怕风、无汗、气喘相互发明其意义。恶寒的人没有不怕风的；头、身、腰和关节疼痛，就是身体沉重的表现；无汗而气喘，也是呕吐恶心以及浮沉脉都紧的表现。汗是血的液体，血属于营，营气强盛，腠理就闭塞严密，即使发热也出不了汗。麻黄发汗散邪，力量最猛烈，所以用桂枝加以制约，用甘草调和，又用杏仁润降以止住喘逆。但也只取微微出汗，不需要喝热稀粥，正如驾驭六匹马时手握缰绳必须谨慎，始终担心它们奔驰失控一样。辨别伤寒是否传经的一条（三）伤寒第一天，太阳经接受邪气；脉象安静的，说明邪气不会传经。若很想呕吐，或烦躁不安而脉数急的，说明将要传经。伤寒两三天，若不见阳明、少阳的证候，说明不会传经。脉象安静，说明邪气还在本经，尚不能遍传，所以不会传经。很想呕吐，是外邪与体内相搏；身体烦躁、脉数，说明寒邪已经化热，必定会传经。两三天仍不见阳明、少阳证候，即使治疗有误，也只是仍然滞留在太阳经而已。辨别伤寒将传未传，出现心悸烦躁时，适宜使用建中汤的一条。伤寒两三天，心中悸动而烦躁的，主用小建中汤。平时有呕吐的患者不能用建中汤，因为方中药味甘甜。这是邪气将要传入而尚未传入的证候。若病人内部正气充实，还可以不必担忧；如果阳气内虚而心悸，阴气内虚而心烦，将来邪气与虚弱相搏，必然发展到危重困顿。扶助中焦之气，就能使邪气不容易侵入；即使已经侵入，也有足够的力量抵御它。辨别寒邪伤营的证候，本应发汗却不发汗，反而施行针灸导致病情变化的两条。太阳伤寒，若加用温针，必定使人惊恐。温针本想攻散寒邪，哪里知道针又借火加温，营血受到它反而会增加热势。营气与心相通，会把热邪引入体内，逼迫心神，必然导致惊惶、神志紊乱。脉象浮，适宜用发汗法解除；若反而用火灸，邪气就没有出路，反会因火势而加重。病势向下发展，最终必然身体沉重而麻痹，这叫作火逆。外邪挟带火势向上炎盛，必然不能向下通达阴分，所以身体沉重而麻痹。辨别脉浮或脉数，适宜用麻黄汤发汗的一条。脉象浮，说明病在表，可以发汗，适宜用麻黄汤；脉象浮而数，也可以发汗，适宜用麻黄汤。伤寒的脉象是浮沉都紧；如果只有浮脉，或浮而数而不兼紧，看起来似乎可以不用麻黄汤，但寒邪既已进入营分，除了按麻黄汤的固定治法外，没有其他药可以替代。因此再次申明其意义：脉紧固然应当用麻黄汤；脉浮而不紧，应趁邪气正在表部，用麻黄汤托出邪气，不让它进入里部；即使脉浮数而不紧，也应趁邪气正要传入时，用麻黄汤截击其半渡之势，驱使它 ಹೊರ出。参照中风证脉浮宜用桂枝汤，可见这是自然确定的治法，并不因邪势浅深就随意改变。

译服麻黄汤出汗后，观察脉象、辨别证候而采取不同次序和治法的三条。一法：汗后病已解除，过后又感邪而烦躁、脉浮数，适宜更换药物解散；一法：脉浮紧而烦躁，又加口渴，适宜表里同治；一法：具备表里同治的证候但不口渴，用药时应当里药少、表药多。伤寒发汗后，病解除了半天左右又烦躁，脉数的，可以再次发汗，适宜用桂枝汤。发汗后病已解除半天左右又烦躁，脉又浮数，明显是发汗后肌表疏松，邪风乘虚侵入所致。这时不能再用麻黄汤，应改变发汗方法，改用桂枝汤即可。使用桂枝汤，一方面是因为邪气重新侵犯卫气，另一方面是因为营气虚弱，不能再次承受麻黄汤。发汗后，脉浮数、烦躁、口渴的，主用五苓散。脉浮数而烦躁，与上条相同；又加口渴，说明津液被热邪消耗，内部已经烦躁，里证也具备了。津液在体内耗损并不是小事，宜用四苓散滋养内部，再加桂枝解表。这与上条改用桂枝发汗的方法又有很大不同，因为这里不是再次感受外邪。既然说要同时解除表里邪热，那么五苓散中的白术应使用苍术，桂应使用桂枝，也就可以推知了。五苓散同时解除表里邪气的方法，风邪伤卫和寒邪伤营都可以使用。伤寒出汗而口渴的，主用五苓散；不口渴的，主用茯苓甘草汤。伤寒因为没有汗而烦躁，由此可知出汗后就不烦躁了。但出汗而口渴时，必须使用上条五苓散表里同治的方法；如果出汗却不口渴，说明里证本来较轻，所以取桂枝汤三份、五苓汤一份，略示三分治表、一分治里的意思，方名茯苓甘草汤，用来根据病情轻重而调节，分解轻微的邪气，就像璋与圭相合，确实严丝合缝。辨别脉浮紧、脉浮数而尺脉反迟、反微，不可发汗的两条。一法：脉浮紧、身体疼痛，适宜发汗解除，但尺脉迟时不能发汗；一法：脉浮数，即使误用攻下仍应发汗，但尺脉微时不能发汗。脉浮紧，按常法应当身体疼痛，适宜用发汗法解除；假如尺部脉迟，就不能发汗。为什么知道这一点呢？因为这是营气不足、血少的缘故。脉浮而紧，遍身疼痛，是伤寒的典型病证，应当赶快发汗以驱逐外邪。假设病人一向元气不足，尺部脉迟，就像城郭不完整、兵器铠甲不坚固、粮食也不充足，根本已经先动摇了，哪里还可以背靠城池孤注一掷呢？这就是必须先扶助中气，然后才能发汗的原因。脉浮数，按常法应当出汗而痊愈；如果攻下后身体沉重、心悸，就不能发汗，应当等到自然出汗后病才解除。之所以这样，是因为尺部脉微，说明里部虚弱，必须等表里充实、津液自行调和，才会自然出汗而痊愈。脉浮数，按常法应当从发汗来解除，所以有更换药物发汗以及表里同治的方法。假如经过误下后出现身体沉重、心悸，即使脉仍浮数，也不能再次发汗，只宜安静调养，等待自然出汗后病才会解除。之所以如此，是因为尺脉微，说明里阴素来虚弱。必须等津液自行调和，使表里都充实，便会自然出汗而痊愈。这也是先扶助中气、然后发汗的变通方法。要知道仲景说尺脉微不能发汗，又说尺脉微不能攻下，无非都是在说明观察病人津液状况的深奥原则。因此，误下后的脉象即使仍浮数，本来很应当赶快发汗，也必须仔细审察尺脉，不能任意径直发汗，正是这个道理。凡是使用发汗药，都应审察病人有没有旧病，不能贸然发汗的六条。咽喉干燥的，不能发汗。咽中干燥，可知病人平日津液本来就亏少，所以不能发汗，以免进一步损夺津液。叔和重新汇集的“不可发汗”篇中有一条说：咽中闭塞，不能发汗；发汗就会吐血，气息将要断绝，手足厥冷，想蜷曲着躺卧，不能自行温暖。这一条与本条表面相似，实质却大不相同：本条是告诫发汗会耗伤阳明的津液，彼条是告诫发汗会耗伤少阴的血液。又有“咽中闭塞不可攻下”一条，也是针对少阴立论。成无己的注释都把咽门解释为胃的通道，混在一起解释，这是错误的。患有淋证的人不能发汗；发汗就会出现便血。小便淋漓不畅，是膀胱被热邪闭阻，气化功能不能运行。再发汗会使膀胱受到更大扰动，于是血液就会从小便中排出。患有疮疡的人即使身体疼痛，也不能发汗；出汗后就会发生痉病。身体疼痛是寒邪伤营的证候，本应发汗；但疮疡患者肌表一向虚弱，营血又暗中耗损，再发汗就会使外风乘虚侵入，体内血液不能濡养筋脉，必然导致颈项强直、身体和手足张开而成为痉病。痉病也属于膀胱病。经常鼻出血的人不能发汗；出汗后额头必然凹陷，脉象紧急，眼睛直视而不能眨动，也不能入睡。眼睛得到血液濡养才能看见；汗是血的液体。经常鼻出血的人，清阳之气一向受损，再发汗，额头必然凹陷，这是上焦枯竭的表现。各种经脉都属于眼睛，筋脉紧张拘急，眼睛就会向上瞪而不能闭合；眼睛不能闭合，就不能入睡。伤寒发烦、闭目的人，必定会鼻出血，适宜用麻黄汤发汗；本条说的是平素惯常鼻出血的人，告诫不可发汗而使虚证更加虚弱，二者应当仔细辨别。曾经大量失血的人不能发汗；发汗后就会寒战、身体发抖。失血就是阴液亏亡。阴液已经亏亡而发汗，按理应当产生热，为什么反而会寒战发抖呢？因为阴液亡失，阳气孤立而没有依附，刚一发汗，阳气必然随着汗液尽数外越，所以寒战更加严重，最终阴阳两方面都枯竭。平时多汗的人再次发汗，必然神情恍惚、心神紊乱，小便后阴部疼痛，宜用禹余粮丸。心主血，汗是心的液体。平时多汗的人再发汗，就会损伤心脏的血液，使心神恍惚；小肠腑中的血液也会受伤，于是排尿后阴部疼痛。禹余粮丸的原方已经缺失，但从其功用推测，应当是补益心血、疏通水道，医者可以由此领会。

译服麻黄汤出汗后病仍未解除，恶寒与恶热不同，治法也不同的一条。发汗后病没有解除，反而恶寒，是因为虚弱；主用芍药甘草附子汤。发汗后恶寒，也是因为虚弱。若不恶寒而只是恶热，是实证，应当调和胃气，给予调胃承气汤。恶寒，是因为出汗后营卫刚刚虚弱，所以应采用收敛阴液、固护阳气并调和营卫的方法。不恶寒，是因为出汗后表气尚未虚弱，反而出现恶热，可知津液已经干涸、胃中有实邪，所以应采用泄除实邪、调和中焦的方法。不过原文说“给予”，似乎表示必须斟酌用量和时机；不能直接攻下，以免进一步损伤津液，这一点也可以看出。服麻黄汤出汗后身体疼痛，脉象迟，适宜采用补益与发散兼顾的方法的一条。发汗后身体疼痛，脉象沉迟，桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两，主用新加汤。伤寒发汗后身体反而疼痛，是阳气突然虚弱，寒邪不能完全排出所致；如果脉象又见沉迟，就更加没有疑问。沉迟脉是六部脉都这样，与尺部单独迟大不相同：尺迟是平素虚弱，本条是发汗后新近虚弱。因此在桂枝汤方中，芍药、生姜各加一两，以祛除邪气；再用人参三两辅助正气，方名新加汤，明确说明这不是桂枝汤原有的旧法。门人问：相传仲景的完整方剂只有一百一十二首，因为有新加汤，所以称为一百一十三方，这种说法对吗？回答说：这是后人的胡言。仲景的本意很清楚：桂枝汤不想与人参同用，因为桂枝能够解除肌表邪气，人参反而会固护肌表，使邪气留在肌表。但在误汗误下以后，表里证候错杂，正气极其虚弱而余邪未解，就有不得不同时使用二者的情况。如上篇太阳病，外证尚未消除却多次攻下，于是热邪夹杂而下利，形成心下痞硬，表里都未解除，使用桂枝理中汤；后来革去“理中”之名，只称桂枝人参汤，就是这个意思。人参尚且兼顾半表，所以称为新加理中时，仍然不完全专治表证，因此改换方名。这些都是仲景深微的内涵。桂枝人参汤去掉芍药，是因为误下后邪气进入阴分，芍药主阴，不能发散阳邪；桂枝新加汤加倍芍药，是因为误汗后阳气虚弱、邪气聚集，担心阳气孤立无所依附，所以用芍药调和，使阳气不至于散乱。因此用药必须懂得立法的用意，才能用得恰当。服麻黄汤后不能误用桂枝汤，也不能饮水、灌水过多的一条。发汗后不能再用桂枝汤；若出汗而气喘、没有明显大热，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤。发汗后饮水过多，必然气喘；用水灌身体，也会气喘。误用桂枝汤固护卫气，寒邪不能外泄，气机上逆而变成气喘，本应使用大青龙汤；这里在方中去掉桂枝、生姜、大枣，是因为已经有了一次错误，不能再错，体现了用药的严格。不过若有大热，恐怕兼有里证；若没有大热，就可知是表邪实盛，所以改变大青龙汤的制法，改用麻杏甘石汤，正好相合。饮水过多而体内有大热，水能被消耗；发汗后里证尚未形成，体内没有大热，所以饮水过多，水气上逆，必然导致气喘。向体外灌水，寒冷之气侵袭皮肤，与体内邪气相搏，也会导致气喘。这就是形体受寒、饮用冷水会伤肺的意思；但伤肺通常是逐渐积累造成的，这里只是偶然受伤。治疗方法总不超出麻杏甘石汤。由此可见，体内饮水过多和体外用水灌洗，都足以收敛邪气、闭塞汗孔，不只是误用桂枝汤才会这样。本来是麻黄汤证，却误用攻下，表邪尚未尽去，气机上逆而变成气喘的一条。攻下后不能再用桂枝汤；若出汗而气喘、没有明显大热，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤。把桂枝换成石膏，稍微改变麻黄汤的治法，用来治疗误汗后气喘，是恰当的。可是误下后气喘，也同样以桂枝为戒，为什么仍不超出这个方子呢？太阳中风用桂枝汤，太阳伤寒用麻黄汤，二者分途而治法不同。由中风误下后气喘，桂枝汤中加入厚朴、杏仁可以看出；那么伤寒误下后气喘，麻黄汤中加入石膏，也是天然配合、不可更改的固定方法。仲景反复告诫，正是担心人们把伤寒已经出汗的证候当成伤风有汗，误用桂枝汤，所以特意列出误汗、误下两条，说明二者最终都归于用麻黄汤治疗的要点。这更能看出营卫各有途径，固定治法不能混用。服麻黄汤后阳气突然虚弱，出现交叉双手遮护心胸的两条。一法：心下悸动，想要用手按压；一法：耳聋，听不见声音。发汗过多，病人交叉双手遮护心胸，心下悸动而想要按压的，主用桂枝甘草汤。发汗过多，阳气衰弱。阳气本来从胸中接受，所以胸中阳气不足，就会交叉双手遮护心胸。这里还没有谈到阴血，方中用桂枝、甘草，是固护表气、缓和中焦，也没有谈到养血。方剂注释却说汗多会伤血，血伤会使心虚，反而把阳虚放在一边不论，所以迂腐空泛，远离实际病情。尚未切脉时，病人已经交叉双手遮护心胸，医生于是教他试着咳嗽；如果不能咳嗽，这一定是两耳聋而听不见声音。这是由于反复发汗，阳气虚弱所致。这是教人从一个方面推测阳气虚弱。阳虚导致的耳聋，应当赶快固护阳气，与少阳邪气传经而旺盛所导致的耳聋完全不同。服麻黄汤后，阳气突然虚弱、阴邪向上逆行，出现脐下悸动或腹部胀满的两条。一法：将要形成奔豚，预先攻伐其邪；一法：运行气机、补益虚弱，以消除胀满。发汗后，病人脐下悸动，像要形成奔豚的，主用茯苓桂枝甘草大枣汤。汗本来是心的液体。发汗后脐下悸动，是心气虚弱而肾气发动。肾邪想要向上侵犯心，所以先在脐下悸动。使用茯苓、桂枝，直达肾的部位，预先攻伐其邪，这就是所谓高明的用兵先攻谋略。发汗后腹部胀满的，主用厚朴生姜甘草半夏人参汤。呕吐后腹胀和攻下后腹胀，多数属于实证，是邪气乘虚进入里部而形成实证。若发汗后外邪已经解除却腹部胀满，就知道不是里实，而是脾胃之气虚弱，津液凝结，阴气在体内发动，壅滞而成胀满。因此应当益胃和脾、降气涤除水饮来治疗。

译服麻黄汤发汗后，不是由于误下，却因津液干涸、水饮凝结、胃气困弱而变成痞证的一条。伤寒出汗后病已解除，但胃中不和，心下痞塞坚硬，频频嗳气并有食物腐臭味，胁下有水气，腹中雷鸣而泄泻的，主用生姜泻心汤。发汗后外邪虽已解除，但必须胃气安和，才能完全恢复无恙，因为胃主管津液。津液因邪气侵入而在体内结聚，又因发汗而向外耗失，内外两方面都受损而告竭，所以心下必然痞塞坚硬；这是潜伏的水饮搏结聚集，胃气不足以将其打开。胃有病，所以会干呕嗳气并有食物腐臭味，即食物进入后嗳出馊酸气味；胃有病，所以胁下有水气，即水进入后向两侧渗入胁肋。胃中水谷不能运行，腹中必然雷鸣，凝结搏动会发出声响，因而泄泻，水谷清浊不能分开。虽然不是由于误下，却也形成痞证；假如再误下，痞结又会怎样呢？上篇论述结胸和痞证的根源，说胃中空虚；这里说胃中不和，意思相互呼应。因为本条没有经过误下而导致空虚，所以只说不和；然而胃中不和已经足以形成痞证，可见胃气所关涉的作用确实如此重大。误用攻下形成痞证，使用泻心汤各方的先后次序不同的四条。一法：误下后又再次误下，形成外来热邪与虚弱相兼的痞证，用甘草泻心汤；一法：误下后又发汗而恶寒，先解表，之后用大黄黄连泻心汤；一法：阴气与热邪共同形成痞证，用大黄黄连泻心汤；阴气乘阳虚形成痞证，用附子泻心汤；一法：心下胀满而不疼痛，用半夏泻心汤。伤寒或中风，医生反而用攻下，病人每天泄泻数十次，吃下的食物不能消化，腹中雷鸣，心下痞塞坚硬而胀满，干呕、心烦、不得安宁。医生见心下痞，认为病邪没有尽去，又再次攻下，痞塞更加严重。这不是热邪结聚，而是胃中虚弱，外来的邪气向上逆行，所以导致泄泻。主用甘草泻心汤。本条所说的痞证，把伤寒和中风合起来说明，大意已经具备。泄泻而排出未消化的食物、腹中鸣响、呕吐、烦躁，都是误下导致胃中空虚的不同说法。假如不懂这个道理，误认为是热邪结聚而再次攻下，痞塞必然更加严重。因此再次明确指出胃中虚、外来邪气上逆是病因。所用甘草泻心汤，就是生姜泻心汤去掉生姜、人参而加倍甘草、干姜。外来邪气乘虚结聚于心下，本应使用人参；但由于误治之后又误治，痞塞已经极其严重，人参柔和，缺乏刚猛决断之力，所以不用。生姜辛温，本来最适合使用，但它药性轻浮而主发散，恐怕会引导津液上升，使外来邪气随之侵犯上部，所以加倍用干姜代替，以开解痞塞；又以甘草为主药，镇守中州，使心下和腹中逐渐恢复安宁。如今人们只知道用生姜代替干姜是为了避免药力太过，哪里知道也有用干姜代替生姜以避免发散的道理？只知道甘草能增加胀满，哪里知道甘草也能消除胀满？伤寒大力攻下后又发汗，心下痞塞而恶寒，说明表邪尚未解除，不能攻治痞证；应先解表，表邪解除后才能攻痞。解表宜用桂枝汤，攻痞宜用大黄黄连泻心汤。大力攻下后又发汗，先治里而后治表，次序颠倒、治法错误，结果已经陷入里的邪气结在心下形成痞证；又兼有恶寒，说明表邪没有因发汗而衰减，因此不能再攻痞。应先用桂枝汤解肌的方法解除表邪，表邪解除后，再用大黄黄连泻心汤攻除心下的痞塞。脉浮而紧，反而又攻下，紧脉转入里部，就会形成痞证。按压时柔软，只是气机痞塞而已。心下痞，按压柔软而关部以上脉浮的，主用大黄黄连泻心汤；心下痞并且又恶寒、出汗的，主用附子泻心汤。伤寒脉浮而紧，本来就不能攻下；误下后紧脉反而转入里部，说明寒邪转入更深，所以形成痞证。外邪与体内水饮搏结，所以心下胀满坚硬；如果按压时柔软而不胀硬，说明证候没有夹杂水饮，所夹的只是体内阴气上逆，聚集在心下而形成痞塞。阴气上逆，只有苦寒药可以泻除；上条大黄黄连泻心汤的方法，正是固定的用药方法。若兼有恶寒出汗，前方必须加附子以挽救阳气虚弱。痞证如同乾卦移居内、坤卦移居外，所以应当特别警惕阴盛阳微；如今恶寒出汗，情况已经很明显。因此三黄汤中另煎附子汁，与药液调和服用，使各自发挥作用，共同完成拨乱反正的功效。即使在一个泻心汤中，法度也严密到这种程度。伤寒五六天，呕吐而发热，柴胡汤证已经具备，却用其他药攻下；如果柴胡证仍然存在，应再次给予柴胡汤。虽然已经攻下，也不算逆治；病人必然阵阵战栗，随后发热、出汗而病解。若心下胀满坚硬而疼痛，这是结胸，主用大陷胸汤；只是胀满而不疼痛，这是痞证，不能给予柴胡汤，宜用半夏泻心汤。前半段本应编入少阳篇，因为其中有半夏泻心汤的治法，不便拆分，所以把全文录在这里。上篇论述结胸时，已经说到兼有阳明证；这里又论述结胸和痞证兼有少阳证，说明五六天出现呕吐发热，是少阳的本证，但太阳病尚未解除时也偶尔会有这种情况。所以阳明篇告诫说，呕吐很多，即使有阳明证也不能攻下，因为呕吐属于太阳病。并且这里只有发热，不是往来寒热，更难辨别。如果确实是少阳证，说明太阳证将要解除，不像阳明证那样绝对不能攻下；如果是太阳证迁延未解，误下就会形成痞结，逆治的后果更严重。使用半夏泻心汤，就是生姜泻心汤去掉生姜而以半夏为主药。去掉生姜，是厌恶它辛散，恐怕引导津液上奔；以半夏为主，是因为泻心汤各方本来都用来涤除水饮，而本证由呕吐引起，所以推举半夏作为主药。服泻心汤后痞证不解除，反而烦渴、小便不利，使用五苓散同时解除表里的一条。本来因为攻下而形成心下痞，服泻心汤后痞证仍不解除，病人口渴、口中干燥烦躁，小便不利的，主用五苓散。泻心汤各方能够开解结聚、荡除热邪、补益虚弱，可以说作用已经很全面；但服用后痞证仍不解除，又出现口渴、口中干燥烦躁、小便不利，前面第八条所说五苓散同时解除表里邪气的方法，正应当使用。因为五苓散擅长滋润津液、解除烦躁、引导水饮、荡除热邪，所以也能成为消除痞满的良好治法。

译服泻心汤后又误用攻下，泄泻不止，适宜治疗下焦的一条。伤寒服用汤药后泄泻不止，心下痞塞坚硬；服过泻心汤后，又用其他药攻下，泄泻仍不止。医生给予理中汤，泄泻反而更加严重。理中汤是调理中焦的，而本证病在下焦，主用赤石脂禹余粮汤；如果仍然泄泻不止，应当通过利小便来治疗。所谓汤药，是荡涤肠胃的药，也就是攻下药。误下后泄泻不止、心下痞硬，服泻心汤本来是合适的；但又用其他药攻下，其他药都是荡涤下焦的药，与心下痞证完全无关，即使痞硬稍有减轻，也会把下焦的关闸全部撤去，泄泻无法停止，反而造成危困。用理中汤开痞止泻，本来并不过分；但泄泻更加严重，明显是把水导入邻国，只会加重奔迫。因此用赤石脂、禹余粮固涩下焦的脱失，重新修复关闸。如果仍然不能停止，就再疏通旁支水道，以减缓水势急迫，使水谷分开，泄泻自然停止。痞证出汗、呕吐、泄泻，使用大柴胡汤同时解除表里的一条。伤寒发热，出汗后病仍未解除，心中痞塞坚硬，呕吐而泄泻的，主用大柴胡汤。外邪没有解除，转而进入里部，心下痞塞坚硬，又呕吐泄泻；攻里会妨碍表证，不攻则里证已经紧迫，考虑之后只有以大柴胡汤为主，同时解除表里。发汗、催吐、攻下后病情解除，但余邪夹带水饮形成痞证，使用旋覆代赭石汤的一条。伤寒发汗，或呕吐、攻下后病已解除，心下痞塞坚硬，嗳气不止的，主用旋覆代赭石汤。这也是潜伏水饮上逆为患，但因为胃气亏损，所以治疗时要扶养正气，同时兼顾疏散余邪。重点在于嗳气不止：既有心下痞硬，又嗳气不止，说明胃气向上逆行，完全不能向下运行，只有上升而没有下降。所谓琴弦断了声音就嘶哑，土地败坏了声音就像呃逆。因此用代赭石引导人参向下运行，以镇定平息逆气，稍加药物疏散邪气、涤除水饮，痞证自然就会打开。病人平素心下痞证牵连脐旁胁下，又加重疼痛并牵引阴部筋脉，称为脏结的一条。病人胁下平素有痞，牵连到脐旁，疼痛牵引至小腹并进入阴部筋脉的，称为脏结，属于死证。脏结没有阳证，不出现往来寒热，病人反而安静，舌上苔滑的，不能攻下。伤寒出现脏结证，是阴邪结聚在阴分。如果疼痛又牵引到小腹并进入阴部筋脉，说明阴阳错乱到了极点，所以主张属于死证。没有阳证，就是没有表证；没有往来寒热，就是没有半表半里证；病人反而安静，就是连里证也没有。既没有表里证，舌上却仍有滑苔，这是为什么？因为丹田有热，胸中有寒。丹田属阴，却反而有热；胸中属阳，却反而有寒。这说明病不在表里，而在上下；上下的邪气相互悖逆而不能相互进入，所以不能攻下。考察病人时，若平素在脐部上下左右有悸动之气，就不能发汗；若平素胁下有痞气牵连脐旁，就不能攻下。医生不仔细询问，病人也不明确告知，因此造成误治的情况很多；甚至有人明知而故意犯禁，这种医术难道不该受到严厉谴责吗？脏结证之所以不可攻下，历来都被搁置不讲，认为仲景从未明说，后人无从知道；其实仲景说得非常明白，只是人们没有深入考察罢了。所谓不可攻，是告诫的话，正是要人详细审察攻下的先后次序。试想脏已经结滞，若不攻下，结滞怎么能够打开呢？前文说，表证尚未解除时，仍不可攻；又说下利、呕逆时不可攻；还说表证解除后才可以攻痞，已经说得很详尽了。这里特意提出一个要诀：脏结没有阳证，也没有往来寒热，病人反而安静，这说明病证不在六经表里的通常部位，而在上焦、下焦这两条道路。要知道它的征候，只须观察舌上有没有滑腻的白苔：如果有，就是外感的阳热挟着痞气反而郁在下部；原有痞证的阴寒挟着热势反而郁在上部。这与里证已经具备、表证尚未解除的情况相距不远，只是阴阳相互悖逆、格拒不通，所以病情更加凶险。难道结胸是膈内拒按而痛，脏结反而腹内不拒按而不痛吗？如果在这种时候攻下，就会加速疼痛牵引至阴经而死亡。不攻，病不能除；攻下，又会死亡，所以才以攻下作为戒律。应当先调和阴阳，使二者相互通达，待滑腻白苔退去以后再攻下；这样热邪向外散，寒气向内消，脏结就将自行痊愈。这才是挽救危急、扶正倾颓的真正医术。凡是腹内疼痛的证候，服药后疼痛反而加剧，都应当认识到这一点。这里假设设问，借结胸来说明脏结的脉象和证候。（三七）有人问：病有结胸，也有脏结，它们的症状怎样？回答说：按压时疼痛，寸脉浮、关脉沉，这叫结胸。又问：什么叫脏结？回答说：症状像结胸，饮食仍和平时一样，时时下利，寸脉浮，关脉小、细、沉、紧，这叫脏结。舌上有滑腻的白苔，病情就难治。［原文］脏结这一证最难辨认，所以又设问答，借结胸来详细说明它们的脉象和证候，并说明外邪炽盛的属于难治证。结胸是阳邪结在阳分，脏结是阴邪结在阴分。然而胸部位置高，脏腑位置低，两者的寸脉浮、关脉沉完全相同；只是脏结的关脉更加小、细、紧。因为关脉处在上、下二焦的交界，外邪由此向下结聚，体内积气又由此向上冲犯，这里实在是邪气上下往来的要冲，所以病在下部，脉象反而困滞在中部。此证完全根据外受邪气的轻重来判断病情；如果舌上有滑腻的白苔，说明感邪深重，邪气相互结聚的势头正盛，单纯治里以及表里同治的方法都不能使用，所以难治。不过，若能温暖中焦、疏散邪气，使阴气逐渐下降并在内消散，使外来邪气逐渐上升并向外散去，内外同时解开，难治之证也未必不能由良医治好。伤寒误用下法过早，也会形成结胸证，这里列出四种辨治方法：一种辨别大结胸，用大陷胸汤。一种辨别小结胸，用小陷胸汤。一种辨别热邪结在里部、但与结胸不同的证候。一种辨别邪热在表、心下偏旁有支撑结滞的证候，只治疗表证。

译太阳结胸证兼有少阳证的内容，附在本篇第三十一条之后。（三八）伤寒六七天，结胸而热邪充实，脉沉紧，心下疼痛，按之硬如石头的，用大陷胸汤主治。［原文］伤寒误用下法，虽然形成痞证，但有时也会出现结胸的征候；痞证十有八九，结胸十有一二，所以把伤寒结胸列在痞证之后。这一条中的“热实”二字，把结胸的形状说得非常清楚，说明邪热充塞并充实在胸中，并非散漫不聚。上条说寸脉浮、关脉沉，这里说脉沉紧，表达得更明确。紧脉有浮、沉的区别：浮紧主伤寒无汗，沉紧主伤寒结胸，与中风时阳邪结胸截然不同，所以这里不说浮脉。仲景辨析得精细极了。（三九）小结胸病，病位正在心下，按压就痛，腑脉浮滑的，用小陷胸汤主治。［原文］小结胸病的病位正在心下，不像大结胸那样位置高而在心上。按压才疼痛，说明手还可以接近病处，病势较轻；脉浮比沉浅，脉滑比紧缓，也可看出外邪陷入得原本很轻，只是病人素来痰饮较盛，挟带热邪在体内结聚，所以脉见浮滑。黄连、半夏、栝楼实虽然药性平和，但能泄热散结，也有突破包围、直入病所的作用，因此称为小陷胸汤。（四十）伤寒十多天，热邪结在里部，又出现往来寒热，给予大柴胡汤；如果只是结胸而没有明显大热，这是水饮结在胸胁的缘故；如果只是头部微微出汗，用大陷胸汤主治。［原文］治疗结胸证之所以采用陷胸的方法，是因为外邪挟带体内水饮搏结在胸间，还没有完全进入里部。如果十多天后热邪结在里部，这是无形的邪热郁结，病位必不固定在胸上；再加上往来寒热，仍兼有半表证，应当用大柴胡汤，同时解除表里热邪，这时就不取陷胸之法了。“无大热”与上文“热实”是相互照应的意思：陷入体内的邪气只结在胸间，而表里热邪反而不炽盛，这是水饮结在胸胁。病人头部微微出汗，是邪气结在高处、阳气不能下达的明显征象，因此应当用大陷胸汤，确实十分对证。仲景辨证如此清楚，后人却说结胸之外另有“水结胸”一证，又说下文的支结是支饮结聚，另成一证，实在可笑至极。（四一）伤寒六七天，发热、微微怕冷，四肢关节烦痛，稍有呕吐，心下偏旁有支撑结滞，表证尚未消除的，用柴胡桂枝汤主治。［原文］仲景这段文字写得精妙极了，又足以联系上面三条而说明它们的意思。心下支结，是邪气结在心下偏旁而不在正中，比小结胸正位于心下还要轻一些。伤寒到六七天，按理说经脉传遍已久，但仍发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕，说明邪气还在三阳交界处，没有进入里部。虽然心下有支结，但外证尚未消除，就不能用大陷胸汤，因为大陷胸汤主治里证而不主治表证；也不能用小陷胸汤，因为小陷胸汤主治水饮而不主治表证。支结之邪，在外的部分正盛，陷入的部分原本很少，所以只须合用柴胡、桂枝和解表里的两种方法来治疗表证；表邪去了，支结自然会打开。后人说支结是支饮结在心下，简直是在梦呓，我实在不知道所谓支饮究竟是什么。辨别误用下法后胸满、烦躁、惊悸、身体沉重而困顿难支的一种方法。（四二）伤寒八九天，误用下法后，胸中满闷，烦躁惊悸，小便不利，说胡话，全身沉重，不能翻身侧卧的，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。［原文］这是素来有伏饮而发生严重变化的证候。积有水饮的人，津液平时就凝滞，原本不足以充养全身；一旦遇到外感，汗、吐、下这些常规治法都很难轻易使用。误用下法后，病变甚至会比结胸更加严重。像这一证，病过八九天、经气已经传遍后才用下法，可以说已经很谨慎了，谁知外邪尚未尽去，反而乘虚陷入；积饮又挟带外邪，充塞胸中。胸中既然壅满，膻中之气就不能向四周布散，气机道路闭塞，心主就会孤危，所以出现惊悸和神志紊乱。烦躁、胡言乱语本来属于胃实，这里又兼及心；小便不利本来属于津液内竭，这里又兼有小肠火盛。全身沉重、不能翻身，是神明内乱、调节功能失常、全身筋骨失去主宰的明显征象。邪气还在表里之间，祸患已经牵连神明；面对这种情况，岂是平常处理表里证的方法所能解决的？所以用人参、茯苓补益心虚，用铅丹等重镇之品镇定惊悸，用龙骨、牡蛎的收涩作用来安载神气。一方之中既能疏通闭塞、开通窍道，又能安定内里、攘除外邪，功效一并取得。后人不了解这一点，说这是总合三阳而调和的方法，哪里是这样呢？按：伤寒虽然说邪气传入足经而不传入手经，实际上原本没有绝对界限。此证是手少阴心经受到邪气逼迫，神明在内紊乱，因而胡言乱语、毫无条理，与其他属于胃实的谵语相差极远。如果再用治疗足经的方法来治，必然没有幸免的可能。方中药物只有九味，却用了五种入心经的药，并不认为重复；又用了三种阳明经药，也不认为药力过猛。正如都城震动，形势危急，必然要集中全部力量入城救援，不能只押一注来侥幸求胜。至于痰饮搏结于膈，是最能损伤心神的因素，却只用半夏一味；表邪侵入体内、首先造成复杂病变，只按太阴、少阳的例法用桂枝、柴胡二味；阳邪入阴、最应赶快驱逐的，也只用大黄一味。这样，伤寒治疗中最紧要的地方，都放在第二位，只在治疗心神的诸药之后收束全方。这样的见识和手法，哪里是凡夫近世之人所能认识的呢？

译病程较久，脉象结代，心悸，应当补益胃气、生津，并兼以疏散邪气的一种方法。（四三）伤寒而脉象结代、心中悸动的，用炙甘草汤主治，此方又名复脉汤。脉来缓慢，时而停一下又恢复的，叫作结脉；脉来有力而中途停住，随后又来得稍快，停中还有自行恢复的，叫作结阴；脉来有力而中途停住，不能自行恢复，过后又重新搏动的，叫作代阴。出现这种脉象的人，病情必然难治。［原文］伤寒病发展到脉结、脉代而心悸，说明真阴已经亏损，微弱的邪气聚集搏结，想散却散不开，所以创立炙甘草汤，补益胃气、生津润燥，使脉搏恢复；少量加入桂枝以调和营卫，少量加入清酒以增强药力，使内在充实胃气，外达肌表。不必强行驱邪，邪气自然就无处容留了。后半段本来是结脉、代脉下面的注释，后人不了解，怀疑是缺文；但他们把虚证多、实证少混在一起讲，实在不知道脉是气血的先兆。仲景把津液内亡所见的脉称为结阴、代阴，又称无阳，其中本来有很深的道理，怎么能糊里糊涂地不认识呢？现姑且编成四言俗语来说明它的意义：胃中藏津液，是水谷之海；内可充养脏腑，外可灌注形体。津液多，脉就充盛；津液少，脉就衰弱。津液凝结，疾病就来；津液枯竭，祸患便至。脉见微弱，应先建立中气。发汗会使津液外越，攻下会使津液空虚；津液消耗而脉象平和时，不可妄行攻伐。小便渐少而大便自行通畅，说明阳明内有实邪，应立即攻下以挽救危急；稍微迟缓片刻，津液就会全无。阳明看似有实证，只宜少量使用调胃承气汤之类，驱除热邪而保存津液，这种方法精妙如神。肾中的真阳，是由阴精所培植的；胃中的真阳，是由津液所孕育的。津液虽枯而阴精尚盛，甘泉仍可灌溉；阴精衰薄，就像瓶空罐尽一样悲惨。什么叫结阴？就是无阳而脉闭合。什么叫代阴？就是无阳而脉失去维持。经典所说的无阳，指的是津液被耗尽；这与亡阳相比，差别如天地之远。误用下法后下利不止、身体疼痛，应先救治里证、再救治表证的一种方法。（四四）伤寒病，医生误用下法，接着出现下利、排出未消化的食物且不止，并有身体疼痛的，应立即救治里证。救治里证后，如果身体仍疼痛，但大小便已经自行调和，应立即救治表证。救治里证宜用四逆汤，救治表证宜用桂枝汤。下利而排出未消化的食物，是脾中阳气微弱、饮食不能腐熟消化的表现；身体疼痛，是里部阴邪旺盛、阻滞筋脉的表现。阳气微弱、阴邪旺盛，凶险很快就会到来，必须先救助里部微弱的阳气，使下利和疼痛一同停止。救治后若小便清利、大便调和，说明里部阳气已经恢复；但身体疼痛仍不止，明显是表邪未尽、营卫不和所致，还应赶快救治表证，使外邪仍从外部解除，这样表里之辨才算清楚而完整。救里与攻里相差如天渊：若是攻里，必须先表后里，绝不能倒行逆施；只有在里部阴寒极盛、恐怕阳气突然脱失时，才不得不赶快救里，等里证稍稍稳定后，仍然要救治表证。这并不是因为一时权宜，就改变了固定的正治法。《厥阴篇》说下利腹胀、身体疼痛时，先温暖里部，然后攻治表证；“先温”“然后攻”正说明这是不得已的先后次序，与这里的意思可以相互印证。辨别误用下法导致邪气内陷，并用栀子汤类引邪上越而取吐的三种方法。一种是下法后心烦、腹满、坐卧不安，用栀子厚朴汤；一种是误用丸药猛烈攻下后身体发热、稍有烦躁，用栀子干姜汤；一种是猛烈攻下后身体发热、心中结滞疼痛，用栀子豉汤。（四五）伤寒误用下法后，心中烦躁、腹部胀满，躺下或起身都不安的，用栀子厚朴汤主治。［原文］只有胀满而不烦躁，是里证已经具备的实满；只有烦躁而不胀满，是表证尚未消除的虚烦。两者同时出现，又坐卧不安，显然是邪气聚集在胸部表层和腹部里层之间，进退两难的表现。所以取栀子使邪气迅速向上涌出，再配合厚朴、枳实泄除腹中的胀满，也是一种表里同治的方法。（四六）伤寒用丸药猛烈攻下后，身体发热不退而稍有烦躁的，用栀子干姜汤主治。［原文］丸药猛烈攻下，只是徒然损伤中焦，却不能荡涤邪气，所以合用栀子和干姜，也是温暖中焦、疏散邪气的方法。（四七）伤寒五六天，猛烈攻下后身体发热不退、心中结滞疼痛，说明病邪还没有要解除，用栀子豉汤主治。发汗或攻下后，烦躁发热、胸中堵塞的，用栀子豉汤主治。发汗、催吐、攻下后，虚烦而不能入睡，病情严重、反复翻来覆去、心中懊恼的，用栀子豉汤主治。若气短，用栀子甘草豉汤；若呕吐，用栀子生姜豉汤。凡使用栀子汤，病人大便稍稀的，不可给他服用。［原文］香豉主治寒热、恶毒、烦躁、满闷。攻下后身体发热不退、心中结滞疼痛，表邪显然存在，与前条的轻微烦躁不同，所以用栀子配香豉来解散残余邪气，这是主治表证而不主治里证的方法。不过，栀子豉汤这一治法，对于汗、吐、下之后出现的实烦、虚烦，都可以根据具体情况使用。胸中堵塞，就称为实烦；若只是心中结痛，症状较轻。身体外部的发热已经消退，心中也不堵塞，只是虚热壅滞在内，就称为虚烦。虚烦不能入睡，也就是坐卧不安的另一种说法。反复翻身、心中懊恼，是热邪逼迫停留而无从排除，所以用栀子豉汤使余热向上涌越。汗、吐、下之后，胸中阳气不足，最虚弱的地方正是最容易容纳邪气的地方，因此正应顺着病位在上的特点使邪气越出。如果担心津液已经内竭、正气突然虚弱而残邪未尽，仲景本来还有炙甘草汤这一方法，哪里敢妄行催吐而犯“虚虚”之戒呢？执着一种说法而妄加注释，只会使作者的本意完全丧失，实在令人恼恨。大便稍稀时，肠道容易蠕动，服用此汤不能使邪气向上涌出，反而会导致向下泄泻。因为《内经》说过，有些疾病先发生泄泻，随后又产生其他病变，治疗根本病时必须先调理泄泻，然后再治疗其他病，所以这里特意作出禁戒。

译辨别攻下后又发汗所见的脉证，以及白天、夜间安静或躁扰的两种情况。（四八）攻下以后又发汗，必然全身发冷战抖，脉象微弱细小；之所以这样，是因为内外都已虚弱。［原文］治疗伤寒有先发汗、后攻下的先后次序，本来是不得已的办法。假如攻下后外邪没有尽去，又不得已再次发汗，病人身体必然寒战，脉象必然微细；邪气虽然可能去了，但内外都已虚弱，所受损伤就更大了。高明的医生在使用汗、下法时，已经不能没有临深渊、履薄冰般的恐惧；如今因误治而导致虚弱，难道还能再次误治，犯使虚证更加虚弱的禁戒吗？注家把寒战归咎于误汗，把脉微细归咎于误下，又牵扯到亡阳、亡阴等枝蔓之说，实在失去了仲景反复叮咛的本意。（四九）攻下以后又发汗，白天烦躁不安、不能入睡，到了夜间反而安静；不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉微，身体没有大热的，用干姜附子汤主治。［原文］上条只说寒战和脉微细，没有确定所主的具体病证，因为虚证并不只有一种。不过，寒战、脉微细已经显露出阳虚的迹象。假如白天烦躁、不能入睡，便可知是虚阳扰乱；病人到了夜间反而安静，不呕、不渴，便可知这种虚阳扰乱并不兼有外邪。又以脉沉微、身体没有大热进一步辨别，是因为仲景担心新邪乘虚暗中侵袭。既然外部没有邪气侵袭，烦躁就是亡阳的征候，干姜附子便必须使用。由此推论，如果病人白天安静、夜间多烦躁，就可知阳分未病而阴分有病。不过，阴病是伤寒后的本来证候，自有阳邪入阴以及阴气内亏、津液尚未恢复等条文，所以这里不再相互说明。辨别吐、下以后又发汗，身体震颤摇动、惊惕，久而成为痿废的两种方法：一种是胸部高满、头晕、脉沉紧，又因误汗而损伤经脉，应赶快疏通津液；一种是水饮搏结于胸胁、经脉震颤惊惕，久而成为痿废。（五十）伤寒或催吐或攻下以后，心下气逆而胀满，气向上冲到胸部，起身就头晕，脉沉紧；如果再发汗，就会损伤经脉，身体震颤摇动的，用茯苓桂枝白朮甘草汤主治。［原文］心下气逆而胀满、气上冲胸，是寒邪与水饮相搏，堵塞并冲涌在膈间，所以一起身就头晕；脉见沉紧，明显是水饮中留结着外邪。如果只发汗，强行解除表邪，表邪虽然解除，津液却会耗竭，反而足以损伤经脉，导致身体震颤摇动。人体经脉依赖津液滋养，吐、下已经损伤一次津液，再发汗又损伤一次津液，就会使经脉失去濡养，身体震颤，遗患很深。因此遇到这类证候，必须在一方之中同时涤除水饮、疏散邪气，才能奏效。《太阳第三篇》使用小青龙汤，完全就是这个意思；只是那一证风寒同时侵袭，不得不着重治表。本证外邪已经散去，只剩水饮中的邪气，所以把桂枝加入制饮的药物中，使水饮中的邪气全部散去，津液得以布散四肢百骸，从而滋养经脉。千百年来，有谁理解其中这种剖开病结、疏通关键的微妙旨意呢？（五一）伤寒吐、下以后又发汗，出现虚烦，脉象极其微弱；八九天后，心下痞硬，胁下疼痛，气向上冲至咽喉，头晕目眩，经脉震颤惊惕，久而会成为痿证。［原文］这就是上条证候进一步加重的情况，说明最终必然会导致痿废。说“虚烦”、说“脉甚微”，说明津液已经在内耗亡，再也不可能有上条的沉紧脉了；说“心下痞硬”、说“胁下痛”，比上条的心下气逆胀满更加严重；说“气上冲咽喉”，比上条冲到胸部的位置更高。外在证候中痰饮搏结更加严重，脉象却反而极其微弱，与病情不相符合。日子一久，四肢筋脉失去滋养。此后即使饮食逐渐产生津液，由于长久不能与经脉共同运行，也可知它会旁流渗出、与水饮一起停留，不能再荣养经脉，所以最终形成痿证。按：汗、下、吐三种治法一旦使用错误，阴阳都会耗竭，变证便纷纷出现；再加上心悸、头晕、身体肌肉跳动、面色青黄、四肢难以屈伸等证候，本篇多次提到，都是教人必须根据证候及时治疗，不能因循拖延而招致祸患。像这一证，心下痞硬，是太阳邪气挟水饮向上逆；胁下疼痛，是少阳邪气挟水饮向上逆。逆气不止，就向上冲到咽喉；仍不停止，就越过颈项而冲到头目，因而头晕昏蒙更加严重。这样不只是身体震颤，颈项之间也会因阳虚而有阴邪聚集。阴气逼近颈部而不能返回，甚至上入头顶，头部就更加沉重，身体也更加震颤。人体筋脉全靠元气和津液充养；元气因不断运转而逐渐消耗，津液因凝结而不能布散，上部壅盛而下部虚弱，两足必先痿废。这正说明茯苓桂枝白朮甘草汤应当在出现心下气逆胀满、气上冲胸的当天及早使用。辨别伤寒热邪与瘀血相结、小便反而通利而属于蓄血证的一种方法。（五二）伤寒有发热，少腹胀满，按理应当小便不利，如今反而小便通利，这是体内有瘀血，应当攻下，不可再用其他药，宜用抵当丸。［原文］伤寒蓄血比中风蓄血更加凝滞，所以把上篇的抵当汤改为抵当丸，煎煮后连药渣一起服用，这与结胸、项强而像柔痉时使用大陷胸丸的意思相同。汤剂有荡涤之意，阳邪进入阴分，一经荡涤就能散开；丸剂作用缓和，阴邪进入阴分，恐怕一下荡涤不能彻底清除，所以缓缓攻治，以求必然取效。所说“不可余药”，就是不能把本方另行改作汤剂。

译辨别伤寒中风邪与湿邪相互搏结，以及身体烦痛、脉象的两种情况。（五三）伤寒八九天，风湿相互搏结，身体烦痛，不能自行翻身，不呕吐、不口渴，脉浮虚而涩的，给予桂枝附子汤主治；如果大便坚硬、小便自行通利，去掉桂枝，改用白朮汤主治。［原文］风属木，湿属土，虽然都是天地六气中的两种，但湿是土地的气。《经》说，地气侵入人体时，先从下部受病。湿邪与风邪相互搏结，只会流入关节，使身体疼痛而沉重，却没有头痛、呕吐、口渴等证候。所以它虽然浸淫全身躯壳，也很难侵犯头顶和脏腑的范围。不呕吐，说明上部没有表邪；不口渴，说明体内不是热邪炽盛；再加上脉浮虚而涩，显然是风湿搏结于躯壳。因此使用桂枝、附子，迅速通行经络和水道，以便迅速扫除并分泄风湿。（五四）风湿相互搏结，骨节烦痛、牵引性疼痛，不能屈伸，稍微接近就疼痛加剧，出汗、气短，小便不利，怕风而不愿脱衣，有时身体轻度浮肿的，用甘草附子汤主治。［原文］这一条进一步补充上条的意思，并辨别病证较重的情况。疼痛严重到不能接近，出汗、气短、怕风而不愿脱衣、小便不利，有时身体微肿，正是风湿相搏最剧烈的表现。所以在前方中加入白朮，以调理脾气并使湿邪向下渗泄；减少姜、枣调和中焦的作用，以便向外泄风。这些功效都要借助附子强大的药力来承担并推动。辨别伤寒发黄以及寒湿相互搏结的四种方法。（五五）伤寒发汗后，身体和眼睛发黄；之所以这样，是因为寒湿留在体内没有解除。此证不可攻下，应当从寒湿方面寻找治疗方法。［原文］伤寒发汗以后，热邪已经解除，为什么反而会熏蒸身体和眼睛而发黄呢？这是因为寒湿搏结聚集，恰好停留在躯壳内部，所以发黄。“里”只是对内部的通称，并不是说寒湿深入脏腑；因为身体和眼睛正属于躯壳，与脏腑无关。“从寒湿中寻找治疗方法”，就是指下文的三种方法。（五六）伤寒瘀热留在体内，身体必然发黄，用麻黄连翘赤小豆汤主治。［原文］伤寒邪气遇到湿邪就不能运行，所以热邪瘀滞在身体内部而发黄，因此采用从外部解除的治法。假如拘泥于“里”字，难道会有邪在里部却反过来治疗表证的道理吗？（五七）伤寒七八天，身体发黄，颜色像橘子一样，小便不利，腹部微微胀满的，用茵陈蒿汤主治。［原文］黄色鲜明，毫无疑问是三阳的热邪；小便不利、腹部微满，是湿病的本来证候，不能因此就认定为伤寒的里证。方中使用大黄，是取它辅助茵陈、栀子，增强驱湿除热、使小便通利的作用，并不是为了攻下。（五八）伤寒身体发黄并发热的，用栀子蘗皮汤主治。［原文］热邪已经发散到体外，与热邪瘀滞在内不同，正应顺着热势清解黄疸，使黄邪不留在肌表之间。前一条是热邪瘀滞，所以用麻黄；这一条虽发热，反而不用麻黄，是因为寒湿证本来难以出现发热，一旦发热，说明热势向外发出而不会向内陷入。这就是所谓从寒湿中寻找治疗方法，并不完全拘泥于伤寒的固定治法，这难道不是一个明证吗？用三种方法来驱除伤寒所致的发黄，从寒湿方面寻求治疗，治疗方法就完备了。假如不懂这一点，贸然使用攻下法，邪气就会乘虚陷入阳明中土，与水谷相互熏蒸；身体和眼睛的黄疸便会越来越重，逐渐沉积固着而不能退去，这种情况很多。这正是仲景反复叮咛不可攻下的意思。同样都是湿邪，与风相搏就成为牵引性疼痛，与寒相结就发黄；这些都属于太阳表邪，所以告诫不可攻下。叔和没有察觉这一点，把寒湿编入阳明篇末，未免与不可攻下的旨意相违背。现在把它们全部归入太阳篇，希望不违背先贤的法则。太阳经下篇。凡是风邪、寒邪同时损伤营卫的证候，列在本篇，共二十四条治法。按：上篇太阳中风，是卫气受病而营气未病的证候；中篇太阳伤寒，是营气受病而卫气未病的证候。然而自然界的风寒常常相互伴随，人体的营卫也不是截然分开的，因而营卫同时受病的情况很多。营卫俱病时，邪势必然很盛，病人一定更加烦躁，若不发汗就不能解除，所以仲景采用青龙法，正合《内经》把阳气所出的汗比作天地之雨的意思。但青龙是神物，最难驾驭，必须审察病人没有少阴脉证，才可以使用，因为少阴也主烦躁。为此又设立真武汤，挽救误用青龙的情况；设立白虎汤，弥补青龙法力所不能及之处。各种神妙方剂都已具备，正所谓神妙到了极点。有志于精研医理、达到神明境界的人，请从本篇的证候入手学习。

译详尽辨析使用大青龙汤时的脉象、条文和总纲的两种方法。（一）太阳中风，脉浮紧，发热怕冷，身体疼痛，不出汗而烦躁的，用大青龙汤主治。如果脉微弱、出汗、怕风，就不可服用；服后会导致四肢厥冷、筋肉跳动、肌肉颤动，这是错误的治法，应当用真武汤救治。［原文］天地之间的热气郁积，得到雨水就会调和；人体烦躁，得到汗液就会解除。大青龙汤证是为太阳病无汗而设的，与麻黄汤证有什么不同呢？因为兼有烦躁这一证候，所以非用这种方法不能解除。风邪导致烦，寒邪导致躁，因此用它发汗，以解除烦躁。但归根到底，本方原本用于无汗证，只取微微出汗；有汗者的烦躁，完全不是热气郁积的情形，不必借汗来解除，这是很明显的。再加上怕风、脉微弱，便是少阴亡阳之证；若脉浮弱、出汗、怕风而不烦躁，就是太阳中风证，都与本汤无关。误服本汤，岂不是会导致厥逆、筋惕、肉瞤，加速阳气亡失吗？仲景担心后人不能都严格按照法则使用，所以另立真武汤来挽救误用。学医者若能认识他郑重告诫的用意，即使使用百次也不至于有一次错误。我特意剖析其中疑义，与大家共同阐明。再按：解肌兼以发汗而取名青龙，是取龙升腾便兴云、云兴便降雨的意义；郁积的热气顿时消除，烦躁也随之解除，不是龙的神灵，怎么能达到这种效果呢？观察仲景制方的用意，本来是把桂枝汤、麻黄汤合用，但芍药酸涩收敛，不适合兴龙致雨，所以改用辛甘大寒的石膏。辛味可以散风，甘味可以散寒，寒性可以制热，一味药兼具三种好处，还能帮助青龙升腾，所以是极其恰当而神妙的方法。然而去掉芍药的酸收，增加石膏的辛散，向外攻邪的力量猛烈而难以控制；对于寒多风少以及风寒同时存在的证候，使用它恰当而神效。若是有风无寒，或脉象微弱，却不加辨别而一概使用，就会发生厥逆、筋惕、肉瞤，导致亡阳。这大概就是见到它便畏惧的庸医所为吧。哪里知道仲景对于风多寒少、脉见微邪的证候，另有桂枝二越婢一汤的用法：桂枝汤全方保留不去芍药，只取其中两份，完全是不想发汗的意思；又把一剂麻黄汤改成一份越婢汤，只略用麻黄、石膏等药，表示在不发汗中稍稍发汗。所谓“婢”，是地位低下的女子；女子以顺从为本分，何况婢女只是听人使唤，更没有擅自作主的权力。对于大青龙这种升腾变化、难以驾驭的药力，只略微使用，使它变得如婢女般卑柔，这是仲景通达天地的手法。同一方中，忽然去掉芍药，成为大青龙，使其升天兴云布雨；忽然保留芍药，成为小青龙，使其潜行泥中、滋润江海；忽然使用桂枝二越婢一，犹如细雨沾湿泥沙。精微入神的道理，比仙家经书还要显著。后人不能窥见作者的门径，又怎能指望他们会正确使用呢？再按：误服大青龙汤后出现厥逆、筋惕、肉瞤，既然已有亡阳的逆证，亡阳本来应当使用四逆汤来回阳，为什么反而搁置不用，更加推重真武汤来救治呢？因为真武是北方主管水的神，青龙必须凭借水才能变化，而水正是真武所主管的。假如真武不给它水，青龙不能奋力升天就可想而知了。所以方中使用茯苓、白朮、芍药、附子，行水、收阴、醒脾、崇土的作用多于回阳，名为真武汤，是要把分散离绝的阴阳重新收拾起来，使它们在少阴北方的位置相互镇摄。所收拾的重点完全在于收摄水气，使龙潜藏而不能出现。假如有一丝水气向上逆行，青龙就会再次升腾变化；即使单独使用附子、干姜来回阳，又怎能制止汗如雨下呢？后来晋代旌阳祖师用仙术斩蛟，把蛟龙追捕到它藏身的地方，告诫那户人家不要存留一勺水，结果蛟龙还是从砚台中的水里逃走了。由此可见，水怪本来就有以尺水兴起丈高波涛的能力；若不是有真武镇守北方，天地之间早已成为龙蛇的巢穴。由此推论，人体的阳气根植于阴中；亡阳证就是少阴肾中的真阳飞越外散。真阳飞越时，必须赶快使它安静收摄、归于根本；阳气一旦归根，阴气必然随之收合，阴气随从，水气就不会上逆；阴气随从，阳气就不再孤立，哪里还会飞越呢？所以若舍弃天人相应的道理来谈医术，就不能算真正高明。后世医家把附子研成末，用来止住阴躁，命名为霹雳散。药物虽然不错，但名称却很可笑。阴躁正是厥逆、肌肉颤动、筋惕的征候，而霹雳又是青龙行雨的象征；用这个名称命名方剂，怎么能说不违背圣人、悖逆医理呢？（二）伤寒脉浮缓，身体不疼痛而只是沉重，偶尔有轻松的时候，没有少阴证的，用大青龙汤发汗。［原文］前一条的“太阳中风”四字，是概括上篇而言；这一条的“伤寒”二字，是概括中篇而言。风寒的脉证交错出现，桂枝汤和麻黄汤都不能使用，这是不必明说的。因此两条反复互相说明，大青龙汤确实是风寒兼有时最对证的药。“无少阴证”，成无己注释为没有不久即发生厥逆、呕吐、下利等少阴里证，完全是在误导人。仲景原文“但重，乍有轻时”六字早已说明：只是身体沉重，却没有少阴病想睡的表现，可以判断是寒邪所致；况且偶尔有轻松的时候，不像少阴病那样昼夜都沉重，又可以判断兼有风邪。因此才敢放手驱除表在的风寒。若脉微弱、身体沉重而想睡，就应当顾及少阴，连顾全内里都来不及，哪里还敢发汗呢？仔细玩味这两条的文意：伤风的脉本来应微缓，反而见浮紧；伤寒的脉本来应浮紧，反而见微缓，这就是伤风兼见寒象、伤寒兼见风象，毫无疑问。既然没有疑问，还应辨别是否夹杂少阴证；没有少阴证才使用青龙汤，便会万无一失。因此脉见浮弱，就不能用大青龙汤，因为少阴病的脉必然微细。方剂注家拘泥于“弱”字，把它牵扯成中风的“阳浮阴弱”来解释，大大失去了仲景反复告诫的本意。他们没有想到，中风的脉象以及误汗等证候，太阳上篇已经说得很详尽了；这里唯一着重的是辨别少阴。太阳膀胱经与少阴肾经互为表里，膀胱邪气旺盛，肾脏就会受到震动；对于阴精本来虚弱的人，表邪不必等到传经，就可能早早从膀胱腑侵入肾脏。临床上遇到两感、夹阴等证候，尤其应当仔细观察。假如少阴不虚，表邪怎么能够飞越而入，出现身体沉重、嗜睡等证候呢？所以有少阴证时，即使不得已使用解表法，也自有温通经脉、疏散邪气而兼顾两方面的方法，怎么可以直接使用青龙汤的猛烈药力，立即铲除孤立的阳气根基呢？仲景确立这一道理，用法的精妙已经发挥得淋漓尽致；后人颠倒传授、妄加注释，导致辨脉察证时茫然不知关键，只觉得仲景医道高深而无从入门。他们治疗虚劳发热、骨蒸多汗时，常轻率使用升麻、柴胡，任意发散表邪，遵照东垣升阳散火的方法，结果往往百人中救不活一个。如今与贤者共同讨论仲景的治法，难道不是百姓的一大幸事吗？

译青龙篇中脉见浮紧、日久导致鼻衄时，用麻黄汤的先后次序分为三种方法。（三）太阳病，脉浮紧、无汗，发热、身体疼痛，经过八九天仍不痊愈，表证依然存在，这时应当发汗。服药后病证已经稍有减轻，病人却出现烦热、闭目；病情严重时一定会鼻衄，鼻衄后病就会解除。这是因为阳气主持重新运行的缘故。用麻黄汤主治。这是风邪多、寒邪少的证候。服药后病势已经稍有减轻，由此可知药力不足以胜过病邪。出现烦闷，是热邪蒸腾、郁结而致烦；闭目，是热邪转入营血，肝气不能得到调治。病情加重时，热邪在经脉中更盛，必然迫使血液妄行而发生鼻出血；鼻出血后，热邪随血散去，病就会缓解。阳气较重，是因为风属阳，侵入卫分，卫气又被寒邪拘束，所以病势较重。因此即使鼻出血后病情缓解，仍应以麻黄汤发散尚未尽去、沉滞未散的邪气，这与中风证的常规治法大不相同。（四）太阳病，脉象浮紧，发热，身体无汗，若自行鼻出血，病就会痊愈。这就是前面所说的风多寒少之证。不过没有身体疼痛，说明寒邪较轻；又没有烦闷、闭目，说明阳气也不太重。自行鼻出血即可痊愈，比前面鼻出血后才缓解的情况更容易安定，所以既然已经鼻出血，就不再用麻黄汤。伤寒，脉浮紧，没有发汗，因而导致鼻出血的，应以麻黄汤为主治。这是寒邪多、风邪少的证候。寒邪较多而没有发汗，所以导致鼻出血；鼻出血后风邪得以解除，因此只用麻黄汤，发散尚未散尽的寒邪，治法完全依照伤寒证的原则。青龙篇中，症状类似疟疾，表里虚弱而禁用汗、吐、下法，采用桂枝麻黄各半汤的一法（六）：太阳病，患病已有八九天，症状像疟疾一样，发热恶寒，发热多而恶寒少；患者不呕吐，小便清利，大便也正常；一天发作二三次。脉象微而稍缓，是病将要痊愈；脉微而恶寒，是阴阳都虚，不能再发汗、再攻下或再催吐。面色反而呈现发热的颜色，说明病邪尚未解除。由于不能得到微微汗出，身体必然发痒，适宜用桂枝麻黄各半汤。这也是风邪多、寒邪少的证候。风邪虽然在体外侵袭，却被寒邪拘束而不能散去，所以面部显出郁热的颜色，宜同时疏解风寒，使二者一并解除。青龙篇中，脉微弱而属于无阳，采用桂枝二越婢一汤的一法（七）：太阳病，发热恶寒，发热多而恶寒少，脉象微弱，这是无阳，不能再发汗，适宜用桂枝二越婢一汤。这也是风邪多、寒邪少的证候。“无阳”二字，张仲景所说不止一处，后人不能理解，都把它当作存疑而不论，却不知道它是津液耗亡的通称。因此要以不可再发汗作为告诫。但如果不发汗，风寒终究不能解除，所以只取桂枝二份治疗风邪，越婢一份治疗寒邪，这才合乎法度。所谓越婢，是指石膏的辛凉之性；胃得到它，热邪就会转化，津液得以生成，并借此兼解寒邪。它的药性柔和缓慢，比婢女还要柔顺，使用它不必害怕。青龙篇中，发汗后病仍不解，采用桂枝二麻黄一汤的一法（八）：服桂枝汤后大汗出，脉象洪大，应按前面的治法再给桂枝汤；如果症状像疟疾一样，一天发作两次，汗出后必然会缓解，适宜用桂枝二麻黄一汤。这也是风邪多、寒邪少的证候。服桂枝汤后只治疗了风邪，却遗漏了寒邪，反而大汗出，脉象也反而洪大，好像风邪再次侵袭，所以再用桂枝汤试探治疗；如果确实是风邪所致，立即就会缓解。若症状像疟疾、一天发作两次，说明邪气本来就想散去，而且位置浅、容易散，之所以尚未散尽，终究是被轻微寒邪拘束。因此略微兼顾治疗寒邪，汗出后病就必然解除。青龙篇中，辨别表里，单用桂枝汤解除风邪的一法（九）：伤寒，六七天不大便，头痛并发热，应给承气汤。若小便清利，便知道病邪不在里，仍在表，应当发汗。若有头痛，必然会鼻出血，适宜用桂枝汤。六七天不大便，明显是里热；又有发热作为证据，更没有疑问，所以即使头痛，也可以用承气汤攻下。若小便清利，说明邪气尚未入里，就不能攻下，仍应发汗以散表邪。不过头痛发热多是风邪向上壅滞，势必导致鼻出血；如果兼有寒邪，就必然像第二类那样出现身体疼痛、闭目等症状。如今为什么只有头痛而没有身体和眼目的症状呢？所以只用桂枝汤解除风邪，这与使用麻黄汤的方法不同。青龙篇中，风寒夹水饮而轻微结聚，采用桂枝汤合五苓散加减的一法（十）：服桂枝汤，或用攻下法后，仍有头项强痛，阵阵发热而无汗，心下胀满、微痛，小便不利，应以桂枝汤去桂枝、加茯苓白术汤为主治。服桂枝汤，治疗了风邪却遗漏寒邪，所以病不解除而证候发生变化；如果再用攻下法，邪势就会乘虚入里，错上加错。表面的风寒尚未除去，里面的水饮又向上冲逆，所以改变五苓散兼解表里的方法，以茯苓、白术为主要药物。去掉桂枝，是因为既然已经误治，就不能再用桂枝；但桂枝汤中除桂枝以外的药物，都仍然必不可少。假如连芍药也不用来收敛阴气，连甘草、生姜、大枣也不用来补益虚弱、调和脾胃，又凭什么平定误汗、误下所造成的变化呢？因此只是更换一味主药，而其余药物仍各尽其职，张仲景制方的神妙实在非同寻常。

译青龙篇中，火法逼迫而亡阳，采用桂枝汤加减以救逆的一法（一一）：伤寒，脉浮，医生用火法强迫治疗，导致亡阳，出现惊恐、狂乱，坐卧不安，应以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤为主治。这一条文意十分明白，后人不了解作者的用意，虽有良法却不能运用，所以特意在篇首阐明。误服大青龙汤，出现厥逆、筋肉跳动、肌肉颤动而亡阳，是汗出过多所致，因此用真武汤救治；这里因火法逼迫而亡阳，是心中一点元阳之神被火邪逼迫，飞散紊乱，所以惊狂、坐卧不安。出现这种情况，稍稍迟疑片刻，就会像四匹马也追不回来、神丹也挽救不了一样，因此要用此汤救治。桂枝汤中去掉芍药，世人都不知道原因，有人说是厌恶芍药酸味收敛，实际上不是。元神散乱，正需要收敛，为什么要厌恶它？如果不适宜芍药的酸味，又为什么适宜龙骨、牡蛎的涩味？阳神散乱，应当从阳分求治；桂枝汤属于温阳药，但必须去掉芍药的阴柔凝滞，才能迅速到达阳位。到达阳位后，受惊而狂乱的神志仍难以安定，于是加蜀漆作为主药统领全方，使神志得以安宁。蜀漆药性最急，朱丹溪说它能飞升而补益。再加龙骨、牡蛎这类有形的骨属药物作为舟楫，承载神气使其返回本宅，同时以其沉重镇定胆怯，以涩味固摄外泄。妙用正在于此，之后心神才能复归其位，就像晋国重耳、越王勾践得以返国一样。张仲景制方，哪里容易理解啊。青龙篇中，火法逆治而烦躁，采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤的一法（三）：火法误治后又用攻下法，因烧针而出现烦躁，应以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主治。这是错误治疗之后又误治。虽然没有惊狂等变化，但出现烦躁，说明外邪尚未尽除，也是元阳将要亡失的征兆。因此只用桂枝解除外邪，用龙骨、牡蛎安定内神；不用蜀漆，是因为元神尚未飞越散失，无须用药性峻急之品追赶，以免反而扰乱病情。青龙篇中，误用桂枝治疗风邪而遗留寒邪，治表遗漏治里，采取救治变化的一法（一三）：伤寒，脉浮，自汗出，小便频数，心烦，微恶寒，双脚拘挛急迫，却反而给予桂枝汤，想要攻治表邪，这是错误的。服后立即出现厥逆、咽中干燥、烦躁、呕吐和气逆，应制甘草干姜汤给他服，以恢复阳气。若厥逆痊愈、双足转温，再制芍药甘草汤给他服，双脚就会伸展开。若胃气不和而出现谵语，应少量给予调胃承气汤；若再次重发汗，又加用烧针，应以四逆汤为主治。这一段辨证和用药，最为精细详尽。脉浮、自汗出，固然是表有风邪；但小便频数、心烦，说明邪气又在里；再加上微微恶寒，说明里有寒邪；又有双脚拘挛急迫，说明寒邪已经相当重。却用桂枝单独治疗表邪，于是阳气更加虚弱，阴寒更加失去制约，所以服后立即厥逆。桂枝尚且用错，麻黄汤的错误就更不用说，大青龙汤也同样如此。阴寒凝结于内，根本没有攻治表邪的道理。甘草干姜汤恢复阳气，也就是为了散寒。厥逆痊愈、足部转温后，不但不必再治寒，还要担心先前的辛热药损伤阴液，使足部拘挛更加固定，所以随即用芍药甘草汤调和阴气，使双脚伸展。假如胃气不和而出现谵语，胃中津液也已被辛热药耗伤，因此少量给予调胃承气汤，以调和胃气、止住谵语；给得多了就会成为攻下，而不是调和。若不知道此证不可发汗而再次重发汗，又加烧针，虚弱的阳气必然走向亡失，失去制约的阴寒必然上犯而无所顾忌；这时用四逆汤挽回阳气，尚且恐怕力量不足，哪里还能兼顾阴寒来治疗呢？有人问：证候像阳旦证，按照通常方法治疗后，反而加重，出现厥逆、咽中干燥、两小腿拘急和谵语。医生说半夜手足应当转温、双脚应当伸展，后来果然如医生所说。这是怎样知道的？回答：寸口脉浮而大，浮说明有风，大说明虚。风邪会产生微热，虚弱会导致两小腿拘挛。病证像桂枝证，因而在方中加入附子，并增加桂枝使汗出；用附子温通经脉，是因为阳气亡失。厥逆、咽中干燥、烦躁，是阳明腑中有结；谵语、烦乱，是热结所致。再给甘草干姜汤，到了半夜阳气恢复，双足应当发热；小腿如果仍稍有拘急，就再次给予芍药甘草汤，这样小腿才会伸展。再用承气汤使大便微微溏泄，谵语就会停止，因此知道病可以痊愈。这是附在答门人问语之后的说明，用来寻求医道同人的指正。门人问：证候像阳旦证。成无己注说阳旦是桂枝的别名，方氏注说“阳”是指风，“旦”是清晨，似乎是把中风解释清楚了，因为原本就是中风，所以特意设问详细申说其义。一家以药物解释，一家以证候解释，究竟谁对谁错？回答：如果主张是药物名称，既然已经叫桂枝汤，为什么还要另称阳旦？难道一百一十三个方剂每方都必须另有别名吗？如果主张是证候名称，既然是中风，又说“不只是中风”，究竟是什么证候？况且把“旦”解释成清晨，更是牵强而不通。两家在这种重大关节处尚且昏昧，后学怎能不茫然无措？张仲景灵活圆通的治法，妙处正在阳旦、阴旦二汤。阳旦，是天气晴暖以及春夏温热的称呼；阴旦，是风雨阴晦以及秋冬凉寒的称呼。同是一首桂枝汤，遇到时令温热，就加入黄芩，称为阳旦汤；遇到时令凉寒，就加入桂枝，称为阴旦汤。后世失传，纷纷说桂枝不宜用于春夏，都是因为不懂这个道理。就本证而言，既然说像阳旦证，又说按照阳旦的治法使用，便是按桂枝加黄芩的方法治疗。因此病人服后立即厥逆，显然错误在于黄芩助长了阴寒；如果单服桂枝汤，怎么会这样？所以张仲景立即采用阴旦法来挽救错误。看“增加桂枝使汗出”一句，难道还不明白吗？阴旦法力量不足，又加附子温通经脉，甚至对咽干、阳明内结、谵语烦乱都不加顾虑，并且重用甘草干姜汤，等待半夜阳气恢复、双足发热，后来果然如他所说，难道不是事先有所验证吗？只是黄芩入口后便厥逆，过了一会儿就用桂枝、附子、干姜接着救治，所以知道厥逆不会持续太久，才可以断定半夜手足会温。况且咽干、谵语这些热证与寒证错杂，说明并非阴寒深重凝结；因此足部温暖后，马上以调和阴气为要务，这是多么审慎啊！如今与志同道合的几位朋友谈论仲景当年治病的机宜，可惜没有美酒，只能满饮一杯以相庆贺了。

译青龙篇中，汗法、下法之后烦躁，阳气将要亡失，宜补虚回阳的一法（一四）：发汗或攻下后，病仍未解除而出现烦躁，应以茯苓四逆汤为主治。烦躁是大青龙汤证的表现，但如果脉弱、汗出、恶风，误服大青龙汤，就会出现厥逆、筋肉跳动、肌肉颤动，首条已经反复告诫过了。这一条再次说明辨别方法：汗下之后病不解除，反而更加烦躁，说明真阳有将要亡失的征兆，此时不必顾及风寒之邪，应使用茯苓、人参、干姜、附子，温补并行，以安定将要外越的阳气，使虚热自行退去、烦躁自行停止，这才合乎治法。如果因为烦躁而再用发散邪气的药，便会立即死亡。不出汗的烦躁，与发汗后才出现的烦躁，差别极大。不出汗的烦躁，若不辨脉便误用大青龙汤，尚且会发生亡阳；那么发汗后的烦躁，即使药物没有用错，也已经错在发汗本身。正是张仲景能够见微知著，仿照真武汤的治法，又增加人参补益，暗中堵住危险。攻下后的烦躁，也与未攻下时的烦躁不同。青龙篇中，风寒同时存在，寒热上下壅滞，宜分解阴阳的一法（一五）：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中疼痛，想要呕吐，应以黄连汤为主治。胸中有热，是风邪在上；胃中有邪气，是寒邪在中；腹中疼痛，是阳邪想下行却不能下行；想要呕吐，是阴邪想上行却不能上行。因此可知热邪在中、上部，寒邪在中、下部，阴阳彼此不能相互交通，失去了正常的升降，所以用黄连汤分理阴阳、调和解除。由此法还可以推及脏结证：如果舌上有苔，说明寒邪反而在上、热邪反而在下，阴阳逆乱，已经成为危险证候。张仲景只告诫不可攻下，没有说明治法；然而如果不先用和解法，难道只能眼看着患者死亡吗？学习者应当从黄连汤这里深入体会。详见《太阳中篇》脏结条。青龙篇中，辨别脉证的纵横，并针刺相应经穴的两法（一六）：伤寒，腹部胀满，出现谵语，寸口脉浮而紧，这是肝木乘脾土，称为“纵”，应针刺期门穴。【原文残缺，句意不完整。】期门二穴位于不容穴两旁，分别相距同身寸一寸五分，是肝的募穴。肝木乘制脾土，称为“纵”。其证候是腹部胀满、谵语，寸口脉浮而紧。寸口就是气口，是脾胃脉所主的部位；脉浮而且紧，也就是弦脉。肝木过于旺盛，所以脾胃之土受到制约。（一七）伤寒，发热，微微恶寒，大渴想饮水，腹部必然胀满；若自汗出、小便通利，说明病邪将要解除。这是肝木乘肺金，称为“横”，应针刺期门穴。肝木之脉乘制肺金，称为“横”。发热、微微恶寒，是太阳病的基本证候；大渴饮水，是肝木旺盛则热势炽盛，需要饮水来滋润。肝木得到水的帮助，气势更加横逆，反过来侵犯它本来不能胜过的肺金；水势泛滥，所以腹部必然胀满。但如果肺金平素没有其他疾病，必然能够暗中输布水液：或者通过自汗使水液向外渗出，或者通过小便通利使水液向下排出，病就将要解除。又因为只有腹部胀满而没有谵语，所以容易解除。纵，是直贯上下；横，是横贯两旁。木本来克制土，今又乘制脾土，事情发展直截，所以称为“纵”。木受到金的制约，却反过来乘制金，事情发展不直，所以称为“横”。直贯者难愈，不直贯者容易安定，这是通常的道理。虽然纵证、横证不同，却都针刺期门穴，是因为侵犯脾土、侮害肺金，都由肝木过盛所致；腹胀、谵语的证候又涉及危险疑难，所以急当以泻肝木为主要治法。

译使用小青龙汤从外部散风寒、从内部涤除水饮的两法（一八）：伤寒，表证未解除，心下有水气，干呕、发热并咳嗽，或者口渴，或者腹泻，或者噎塞，或者小便不利、少腹胀满，或者气喘，应以小青龙汤为主治。风寒没有解除，心下有水气，水也就是水饮。水与寒相互搏结，必然损伤肺脏，因而可以出现多种证候。人体积聚的水饮，或在上、或在下、或在中，或偏热、或偏冷，各不相同，但都由肺统摄；只要出现其中一两个症状，就是水饮上逆的反应。在散风寒、涤水饮的药物中加入酸味的五味子，以收敛上逆的肺气；加入辛味的干姜，以疏泄肺气的胀满，合称小青龙汤。这是取其翻动风浪、驱逐水饮使其归入江海之意，并不希望它兴云升天而形成淫雨。后人说小青龙汤只是轻缓的发汗剂，岂不是没有理解它的宗旨吗？（一九）伤寒，心下有水气，咳嗽而微喘，发热但不口渴。服药后出现口渴，这是寒邪已经消退、病将要解除的表现，仍应以小青龙汤为主治。风寒夹带水饮向上冲逆，津液不能向下运行，所以不口渴；出现口渴，就可知津液已经不再上逆，是寒邪正在消退、病将要解除的征兆。寒邪将去、病将解除，仍然使用小青龙汤，这与上篇脉只见浮脉而用桂枝汤、中篇脉只见浮脉而用麻黄汤的意思相同，大体都是用较轻的药剂助其自行解除的趋势。桂枝汤、麻黄汤没有大小之分，而青龙汤有大小之分，是因为桂枝汤、麻黄汤的变通方法很多；大青龙汤的变化，不过是在麻黄汤、桂枝汤中加以裁减，或增加、或删去，或加重、或减轻，其中的神妙变化难以推测。又另立小青龙汤一法，使散邪的功效兼能涤除水饮。取义于山泽之间小龙长成头角，乘雷雨翻江搅海、直奔龙门之意，用它代替大青龙汤，而专有行水之力，治法确实完备。由于王叔和编次经文时缺乏条理，张仲景的内容被分散；我在分篇时特意以大青龙汤为纲，把桂枝、麻黄诸法都统摄在青龙篇下，拟作龙背、龙接、龙腹，最后以小青龙汤作龙尾。龙或飞或潜，或止或伏，大方小方的作用都曲折畅达而没有遗漏，真可说是仲景通天的眼力和驾驭龙的心法。又顾及名称、推求意义，使其血脉清楚，在青龙尾后缀列白虎汤作为对照，使读者知道治法神妙而没有固定形式，豁然有所领会；这些表彰，姑且用来启发后学。有人问：青龙自成一组，白虎又被另行列出置于其后，那么脉证的“纵”“横”与青龙有什么关系？回答：这些深奥的意义，只有作者自己知道。伤寒病中常有突然自汗、骤然亡阳的证候，即使没有使用青龙类药物，也可能早已犯了青龙之逆。何况腹部胀满可以知道阴气旺盛，谵语又可忧虑阳气虚弱，张仲景特意提出“纵横”来命名，难道没有道理吗？屈曲伏藏，是龙潜伏的状态；纵横伸展，是龙飞腾的状态。纵证、横证的脉证虽不同，却都针刺期门穴，因为期门是肝木所主，属于东方青龙的位置。针刺此穴，正是为了制约肝木之本，预先消除亡阳的变化。因此，同属青龙方，扩大其作用，便能升腾而化为霖雨；缩小其作用，便能鼓动水浪而奔入江海。顺应并驯服其药性，便可越过越婢汤那种低柔之性；针刺其经穴，则能在寂静中消除其灵动难制的变化。仲景在病势如龙奋髯升天、极难把握之时，尚且用真武汤一法镇守北方之水，使地气不上升、天气不下降。所谓“它要下雨，它要下雨，忽然太阳明亮”，已经升天的龙也不得不重新返回深渊，何况尚未升腾、还可以驯服安抚的呢，难道会没有制伏它的方法吗？这就是我对“纵横”意义的领会。如果不是这样，它不仅与青龙无关，也与伤寒无关了。从前有个善于画龙的人，提笔凝神思考，青天忽然起风下雨。我不知道仲景制方时，究竟是在画龙，还是在成为仲景；但一定会有忽然雷雨充盈、忽然乌云密布却不下雨、忽然波浪奔腾、忽然天日开朗的变化，以响应他心中运筹的经纬。神妙啊！青龙诸方，完全可以比作九天龙经了。娄东的胡卣臣先生，就是我所说的贤士大夫。他一向苦于痰饮为病，夏季地气上升时，痰饮便在体内发动；如果稍微感受外邪，胸膈间的痰饮就不能运行。病过两三天稍好后，胸前还会结成小疖。他没有一个医生不请教，没有一个方剂不考察，甚至在梦中也恳切祈求大士救治。因此他因自己的疾病而体会痛苦，深入三摩地境界，终于分辨出许多治病的方法和要领，如今仁心与智慧都已成就。我过去说，膀胱气化功能充分运行，地气不上升，天气就常常晴朗；人偶然受到外感，仲景的小青龙汤与大士在水月光中所现的大圆镜智没有什么不同。无形的外感夹着有形的痰饮，彼此胶结，痰邪盘踞胸中，正处在太阳经的部位。只需在麻黄、桂枝类方中加倍半夏、五味子，以涤除水饮、收敛阴气；加入干姜、细辛，以散开结聚、分解邪气。合用后，使药力正好到达痰邪结聚之处，攻治片刻，无形的外感从肌肤散出，有形的痰饮从水道排出，很快就能分解净尽，胸膺空旷，不再聚生小疖。如果拘泥于麻黄、桂枝、甘草的甘温性质而减去不用，就不能成其为龙，又凭什么作为翻波鼓浪的力量呢？

译改变青龙汤，依照经方制度改用白虎汤的权宜五法（二十）：服桂枝汤后大汗出，继而出现大烦渴而不缓解，脉象洪大，应以白虎加人参汤为主治。大汗出，说明津液大量从体外耗失；大烦渴，说明内在燥热已经极盛；脉象转为洪大，说明凶险的变化将要发生。此时青龙汤已经不适合，只有白虎汤可以同时解除表里之热，加入人参可以滋润燥热、止住口渴。（三）伤寒，脉浮滑，这是表有热、里有寒，应以白虎汤为主治。伤寒通常脉象表里都紧，这里说脉浮滑，便可知道还兼有风邪；滑脉主里热，浮滑说明表部也有热。里有寒，是说伤寒之邪传入里部后又增加了里热，但因为病起于寒，所以追溯病本而说里有寒；实际上表里都是热势极盛。（一三）伤寒，脉浮，发热而无汗，表证尚未解除，不能给予白虎汤；若口渴想饮水而没有表证，应以白虎加人参汤为主治。白虎汤只能解除热邪，不能解除表邪。必须等到恶寒、头痛、身体疼痛等表证都消除，只剩发热、口渴而急于饮水时，才可以使用。（二三）伤寒，没有明显的大热，口干燥而渴，心中烦躁，背部微微恶寒，应以白虎加人参汤为主治。表里热邪极盛，口干烦渴、心烦，完全没有恶寒、头痛、身体疼痛等表证，当然应当使用白虎汤。若脉浮滑，背部微微恶寒，这是表热较少、里热较多的证候，仍然可以使用白虎汤。因为滑脉明确属于里热，而背部是至阴之处，即使表邪已经退去仍略有余寒，也不应拘泥。假如脉只浮而不滑，又兼有头痛、身体疼痛，虽然表里都发热，但表邪尚未退尽，白虎汤就不能使用，因为白虎汤性味辛凉，不能解除表邪。这一条辨证最为细致：脉滑而兼浮，全身没有明显大热，也不恶寒，只是背部稍微觉得恶寒，说明表邪已经将要结束；患者口干烦渴、心烦，说明里热已经非常炽盛，更不能姑且等待，应当立即清解，否则恐怕延误后热邪深入、津液枯竭，就无法挽救了。门人问：用白虎汤，表热不能解除；用青龙汤，里热反而增加。试着在二者之间斟酌，却不知道应当采用什么方法。回答：只需在大青龙汤中加倍石膏，略微减少麻黄、桂枝；如果表现为寒多风少，就用麻杏甘石汤，也加倍石膏、略微减少麻黄。这本来是灵活变通的方法，但也完全可以作为固定治法。（二四）伤寒，或用吐法、或用下法后，七八天病仍未解除，热邪结聚在里，表里都发热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，想要饮水数升，应以白虎加人参汤为主治。细看这一条的表证，比前面的更重，为什么也用白虎汤？原文“热结在里”“表里俱热”两句，已经作了权衡。正因为热邪结在里，所以表热不能消除；何况又有大渴饮水，怎么能不把清解里热作为当务之急呢？白虎汤所治的五种证候之所以列在青龙汤之后，是因为其中都有风寒二邪。寒邪和风邪都在损伤人体，本应采用辛甘药物发散；但表里又都发热，温热药便不能使用。想要同时把风邪和表里之热一并解除，难道不是很困难吗？所以创立白虎汤一法，来补足青龙汤的不足。白虎汤用石膏、知母这两味辛凉药。辛属西方金，凉属秋令；酷热时想求金风送来清爽，绝不容易，只有老虎长啸，山谷间才会习习生风，风生则热解。因此取辛凉二物配成方剂，以象征白虎的阴性。青龙变化莫测，方剂没有固定形态，所以要分别采用制约的方法；白虎则是大地上的灵兽，得风相助后威势更盛，也不是容易制伏的东西。何况里热已经极盛，津液将要耗尽，元气所剩无几，却把西方肃杀之气引入胃中，岂能没有顾虑？于是用甘草的甘缓之性调和其猛烈药性，并与米同煎，以帮助胃中水谷之气；虚弱者再加人参，以帮助胃中先天真气，这样才可以使用而不致发生祸患。制约药性的办法，早已完备地包含在这一方中。世传孙思邈有降龙伏虎的本领，难道不是把仲景的心法当作道法吗？石膏这一味药虽然微小，加入甘温药物之中就成为青龙汤的一部分，与清凉药物同用就成为白虎汤的一部分。只有文武兼备、圣明而有神悟的人，才能运用得恰当；这正是龙虎庆幸遇到风云相会。假如表面的风寒尚未解除，本应使用青龙汤，却反而使用白虎汤；假如里热烦渴已经逼迫，本应使用白虎汤，却反而使用青龙汤，那么用药者的错误，就与倒行逆施没有区别，难道不会败坏事情吗？令人痛心啊，千古兴亡的关头，竟然都沿袭同一种错误的医治道路。卷二。《尚论》阳明经证候与治法的大意。