尚论后篇卷二

译冬季发生咳嗽；冬季受寒邪，春季必然患温病。”其中春、冬两季的风寒病，已经没有什么疑问了。至于“夏季受暑邪，秋季必然发生痎疟”这句话，有人解释说：夏天暑热之时汗不能出，到了秋季，凉气与暑气相互作用，便形成寒热往来的疟疾。大概是因为经文原本有“当暑之时汗不得出，秋季感受秋风便成为疟疾”的说法，所以才引用这句话作为注解；却不知道这种解释在道理上并不通顺。夏季的暑邪必须与长夏的湿邪相合，到了秋季才会形成疟疾，所以疟疾的病名又叫“脾寒”，主要是由于长夏湿土所伤。如果说疟疾只是由暑邪所伤，那么有些人深居静养，从未受到暑邪侵袭，秋季却也患疟疾，这又该说是受了什么邪气呢？至于“秋季受湿邪，冬季发生咳嗽”一句，有人解释说：秋季受湿邪，湿气蒸腾而成为热，热属于火；到了冬季，寒气与热邪相搏，就会形成咳嗽。这种解释牵强附会，实在极不通顺。湿邪没有固定的形态：春夏之湿称为风热之湿，秋冬之湿称为凉寒之湿，只有夏季暑、热、湿三种气相合时，才可以称为热湿。怎么会到了秋季天气转凉，湿气反而蒸腾成为热呢？何况湿属于水类，所以说水往湿处流；燥属于火类，所以说火趋向干燥。把燥说成湿，就等于把火说成水了，颠倒得太过分了。现在为了纠正经文的脱简，增补一句，改为：“春季受风邪，夏季发生完谷不化的泄泻；夏季受暑邪，长夏受湿邪，秋季必然发生痎疟；秋季受燥邪，冬季发生咳嗽。”这样，六气与四时相配的道理便清楚地呈现出来了。增加“长夏受湿邪”一句后，秋季发生疟疾的根源才清楚；把“秋”改为“燥”，各家把它解释为热火的说法也就不荒谬了。请再根据《素问》的旨意加以说明。《素问》说：天有春、夏、秋、冬四时，金、木、冰、水、火、土五行；万物由生、长、化、收、藏的过程以及寒、暑、燥、湿、风、火六气，由此产生。春季属风木，主生发；夏季属热火，主生长；长夏属湿土，主化育；秋季属燥金，主收敛；冬季属寒水，主闭藏。由此可见，天地万物全靠湿土化育这一气，木、火、金、水才能相互资生而不息。虽然土没有固定的季位，但在四季之中分别各旺一十八日；然而，如果没有长夏十八日的土气，相互生化的机能就会停止。因此，长夏之土是生化秋金的正土，春、秋、冬三季所分属的土气，不能与它相比。这个道理既然明白了，那么秋季燥金主收敛的意义也就清楚了；冬季发生咳嗽，是因为受到秋季金燥之邪所伤，而不是因为受到秋季湿邪所伤，这一点自然也明白了。再看《素问》说：违逆春气，就会损伤肝木；肝木不能生助夏季的心火，到了夏季便会发生寒变之病。违逆夏气，就会损伤心火；心火不能生助长夏的脾土，脾土不能生助秋季的肺金，到了秋季便会发生痎疟。违逆秋气，就会损伤肺金；肺金不能生助冬季的肾水，到了冬季便会发生完谷不化的泄泻。违逆冬气，就会损伤肾水；肾水不能生助春季的肝木，到了春季便会发生痿厥病。由此看来，前三时的疾病应当相互联系起来说明，而秋季发生疟疾这一条却没有另行说明。它必定是把心火和脾土合在一起说的，这就表明长夏受湿邪，确实是经文当时本来就有的话，并不是张昌的臆测，这一点已经很清楚了。论春、秋、冬各自主一气，而夏季兼主三气，原本是天地时令自然运行的规律。《内经》说：春季的温暖发展为夏季的暑热，秋季的忿气发展为冬季的怒气。由此可知，温、热、寒、凉按照次序逐渐变化，是自然而然的天运常规。后世浅陋之人动辄把风、寒、暑、湿分别归属于四时，这是因为经文中“秋伤于燥”一段有脱漏或错误，且这一说法相沿传习至今而未被察觉罢了。为什么不说风、寒、暑、燥，这样或许还比较接近事实呢？这是因为湿属土，土没有固定的时位，寄旺于四季，每季各有一十八日；在风、寒、暑、燥之中虽然没有明说湿，但湿气自然存在。然而，这也只是仿照《洛书》五数居中的道理，借纵横各方均能相得来立论罢了。若论天时自然运行的规律周而复始，哪里会有刚结束一个运行周期，便重新运行土运一十八日，五运循环一周却要转八次的道理呢？这个道理只有配合六气才能明白：三百六十日分为五分，每分各得七十二日，便成为五运；分为六分，每分各得六十日，便成为六气。自小雪至大寒的六十日，属于太阳寒水之气；自大寒至春分的六十日，属于厥阴风木之气；自春分至小满的六十日，属于少阴君火之气；自小满至大暑的六十日，属于少阳相火之气；自大暑至秋分的六十日，属于太阴湿土之气；自秋分至小雪的六十日，属于阳明燥金之气。这就是水、木、火、土、金相生不息的道理。由此可见，冬季大寒之后一十八日的土气，是由太阳寒水之气发挥作用，所以能够生出厥阴的风木；而春季谷雨之后一十八日的土气，早已属于少阴君火所生，不再随木风而成为同类。再加上仲夏少阳相火再次生土，到了长夏大暑之后，土气旺盛达到极点，便成为生金的正土。立夏以前，气候已经随从火气；立秋以后，气候又转而随从土气。火、土二气合计主管一百八十日，占一年的一半。这就是所谓夏季三气相合，而与冬、春、秋各由一气主司截然不同的原因，正是从天时自然运行中可以看出的。难道这是故意牵强附会地编造说法来欺骗人吗？只是君火、相火的分司，正好与湿土共同主持其化生，所以夏季的暑热之中有湿，湿气之中又有暑热。从春分到秋分，有极其湿润的时候，有极其炎热的时候，也有湿热交相蒸腾的时候。春分以后，土壤肥沃、地面湿润，湿气运行已经持续了半年，却不称为湿；直到秋后土壤干燥、地面燥裂，反而称为湿。古代贤者以讹传讹，因循苟简，这类情况实在不少，难道可以不加以讨论吗？热、湿、暑三种气候，在夏季可以同时见到，这正是所谓同类之气相互感应。热气再加上暑气，热势就更加酷烈，达到熔化金石的程度，也就到顶了。然而这还只是干热，遇到阴凉之处尚且可以躲避；如果再加上湿气，与炎热的威势相互结合，整个大地就像蒸笼一样，石础都流出油脂，虮虱也全都从衣服里爬出来，根本无处可躲。一定要等到秋风吹起，暑气才开始退去，这是因为风的运行能够胜过湿气。由此更能看出三气相兼的意义。夏日比其他季节格外漫长，而南方正对应明亮之位，天时的精密安排以及造化运行活泼灵妙的奥秘，不是通晓圆融变化之理的圣人，哪里能够理解呢？论述违逆四时而得病，实际上是自己招致灾祸。四季之中，该温暖时就温暖，该炎热时就炎热，该凉爽时就凉爽，该寒冷时就寒冷；万物因此生发、成长、变化、收敛、闭藏。四时最为正常的气候，本来不会使百姓和万物发生疮疹等疾病；但有人违背天时而招来灾祸，甚至多到无法救治。《内经》说：违逆冬气，就会损伤肾脏，供养来年生发之气的能力就少；违逆春气，就会损伤肝脏，供养生长之气的能力就少；违逆夏气，就会损伤心脏，供养秋收之气的能力就少；违逆秋气，就会损伤肺脏，供养冬藏之气的能力就少；违逆四季土气旺盛的时令，就会损伤脾脏，供养万物化生之气的能力就少。话外还含有这样的意思：造化本来不与人相违，而是人自己违逆了造化。违逆日久，便会越来越顽固。比如暴戾、忿恨的人，起初只是觉得肝气有余，整年扰乱不宁；到了最后肝气反而不足，身体瘦弱不堪，又还有什么气力可以供养其他脏腑呢？所谓违背天时会招来不祥，这是人不可不知道的。四季之中，有些时令与疾病相邻，善于保养生命的人，应当暗中预先截断疾病发生的契机。例如春气在头部，头部的气比其他部位旺盛一倍；气旺则血液充盛，血充盛就容易上溢而出，所以春季多发鼻部出血等病，预先防护其损伤的地方和程度，往往十分重要。《内经》说“在上的病应当使它向下”，既然知道春气在头部，就应当每天把它引导归入丹田气海之中。而且，气机虽然向上发扬，我的心神也不可没有肃静收敛的应对；否则，就稍微使用苦味、沉降的药物来疏通其气。以上这些，都是所谓暗中预先截断疾病契机的方法。如果等到鼻塞、鼻出血淋漓不止时，还不知道病从何来，那就太无能了。【“▯”音同“求”，指鼻腔之间堵塞；“防”音同“忸”，指鼻腔出血。】论述四时相互制胜的规律。《素问》说：风气偏胜，就会发生动摇；热气偏胜，就会发生肿胀；燥气偏胜，就会干燥；寒气偏胜，就会浮肿；湿气偏胜，就会濡泻。可见，人感受四时偏盛的气候而发病，原本各不相同

译。感受偏盛的风气，身体就随之动摇，例如震颤、摇动之类；感受偏盛的热气，身体就随之肿胀，例如各种痈肿；这与“寒伤形、形伤肿”的肿不同，也与“热伤气、气伤痛”的意思相互发明。感受偏盛的燥气，身体就随之干燥，例如津液枯竭、皮毛干燥之类；感受偏盛的寒气，身体就随之浮肿，即所谓“寒伤形、形伤肿”；感受偏盛的湿气，身体就随之濡泻。脾厌恶湿而喜欢燥，湿气太过，土不能胜水，就会发生濡泻。《六元正经》又说，湿气太过严重时会水道闭塞、足背肿胀；这也说明土不能胜水，就不能向外输送水液，内则形成水道闭塞，水气泛溢到四肢，外则形成足背肿胀，所以比濡泻更为严重。然而，风与燥相邻，风燥之中又没有不含热的；湿与燥并不相邻，湿病或成为寒湿，或成为热湿，各随人体内所积聚的情况而形成。这样看来，春、夏、秋三时都偏于风、燥、热，只有冬季才偏于寒，因此病人多见热湿而少见寒湿，也是可以推知的。春季属于东方木，木气太过，要用西方金来制约，才能恢复平衡。因此，愤怒过多会损伤肝，只有悲哀能够制胜愤怒，因为肺属金而主悲；风气过多会损伤筋，只有燥气能够制胜风，因为肺属金而主燥；酸味过多会损伤筋，只有辛味能够制胜酸味，因为肺属金而味辛。夏季属于南方火，火气太过，要用北方水来制约，才能恢复平衡。因此，喜悦过多会损伤心，只有恐惧能够制胜喜悦，因为肾属水而主恐；热气过多会损伤气，只有寒气能够制胜热，因为肾水性寒；苦味过多会损伤气，只有咸味能够制胜苦味，因为肾属水而味咸。长夏属于中央土，土气太过，要用东方木来制约，才能恢复平衡。因此，思虑过多会损伤脾，只有愤怒能够制胜思虑，因为肝属木而主怒；湿气会损伤肌肉，只有风气能够制胜湿，因为木主风；甘味会损伤肌肉，只有酸味能够制胜甘味，因为木味酸。秋季属于西方金，金气太过，要用南方火来制约，才能恢复平衡。因此，忧愁会损伤肺，只有喜悦能够制胜忧愁，因为心属火而主喜；燥气会损伤皮毛，只有热气能够制胜燥，因为心主热；辛味会损伤皮毛，只有苦味能够制胜辛味，因为火味苦。冬季属于北方水，水气太过，要用中央土来制约，才能恢复平衡。因此，恐惧会损伤肾，只有思虑能够制胜恐惧，因为脾属土而主思；寒气会损伤血，只有燥气能够制胜寒，因为火能制水；咸味会损伤血，只有甘味能够制胜咸味，因为土味甘。四时之气一旦太过，就用它所胜的因素加以制约；内在的七情，外在的六气和五味，都可以用来调节偏盛，使之趋于和谐。可见，医道本来就是自然规律，推演下去无穷无尽，总不超出这个范围；即使有智慧的人，也不能再增加丝毫。后世人的见识反而不如古人，为什么要舍弃正道而不遵循呢？问：所谓“形体不足，用气来温养；精不足，用味来补益”，这是什么意思？回答说：这两句话，是用药的权衡原则。形体由血充养，属于阴；阴不足，本来应当补益阴，但单纯补阴而阴仍不能产生，必须用阳气来温养它，阴才会生成，因为阳是阴的主宰。精依附于气，属于阳；精不足，本来应当补益阳，但单纯补阳而阳仍不能产生，必须用属阴的药味来补益，阳才会生成，因为阴是阳的根基。这两方面都是药物运用上的权宜之法，也是阴阳互相依存、互为根本的精妙道理。真中风附论小儿。论述伤寒中真正侵犯阴经的病证。人的阳气一向虚弱，再加上房事过度损伤，腠理长期疏松，胃气长期薄弱，并且泻利没有节制；一旦感受风寒之邪，就像怯懦的人遇到盗贼，完全不抵抗，开门任其深入，只能拱手听命。因此，这种病候大多完全不发热，因为如果发热，说明尚有抵抗争斗之势，邪气就不能直接肆无忌惮地侵入。但邪气难道是从天上降下来的吗？大多是从胃口进入。胃是五脏六腑的源头，邪气进入胃中，就可以直趋三阴，并随着同类经脉传入，所以呕吐、四肢厥冷、嘴唇青紫等症状，也会首先从胃部表现出来。若错过这个阶段而不治疗，势必腹痛、下利不止，逐渐发展到舌头卷缩、阴囊收缩而死亡。有的人魄汗淋漓而死，这是孤弱的阳气从体表脱失，多半是风邪所致；有的人完全不能透汗，全身青紫而死，这是微弱的阳气被阴寒消灭，也是寒邪深重所致。这种病阴寒阴霾已经到了极点，所以一切猛烈的药物都必须急用，丝毫不能迟疑观望；假如用药还犹豫不决，转眼之间就会发生天崩地裂般的危变。论述真正中风。伤寒病中太阳经的“中风”，是风寒暑热之风从外部侵入；真正中风的风，则是人体本来就有的风，平时积蓄在体内，突然从内部发作。《素问》说，阳气可以用天地间迅疾的风来命名。由此可见，真正中风，是人屡次扰动阳气造成的；而最容易屡次扰动阳气的事情，房事排在首位。房事过度，即使阴精没有外泄，阳气也已经被扰动；扰动不止，就会逐渐积聚在身体空隙之处，于是手部稍有麻木，足部或有轻微麻痹，舌头或稍显迟钝，这些都是风邪将至的征兆。扰动阳气的情况尚未停止，一旦乘虚横行发作，就像大地呼出气流、林木被震响、黄沙遮天、白浪翻海一样，没有丝毫差别。这样的人怎能不突然倒下呢？等到突然倒地，世俗医生却把风寒暑湿的外风作为治疗对象，错误一次又一次；外风侵入，与内风相互鼓动，即使患者身体高大强健，也常年不能稍有减轻，最后成为废人；甚至有不到十天就死亡的，实在令人叹息。论述真正中风的治疗大法。风既然由内而生，也必须由内而熄灭。要使它从内部熄灭，用什么药来熄风呢？养血吗，风也会随着血一起得到滋养；补气吗，风也会随着气一起得到补益；用药使腠理坚实吗，风也会随之更加牢固，那还要采用什么办法呢？养血、补气固然不可缺少，但使腠理坚实的药绝对不能用。进一步从治疗原则上探求，便不会担心没有药可用。天地间的风，遇到雨就会熄灭，所以《素问》又说，阳气所化的汗可以用天地间的雨来命名；用雨来治风，虽没有明说治法，治风的道理已经包含其中。因此，内风患者的腠理绝不能固涩，固涩以后汗液就不能排出；气血又不能不补，虚弱就不足以供汗液生成。要使元气足以在腠理之间抵御风邪，应当像大病初愈的人一样，喝汤就出汗，吃粥也出汗，经过十天左右，等待风邪自行熄灭，这才是恰当的。治疗的妙处全在于扶助阳气、疏通血脉，而不取驱风散邪之法，与荆芥、防风、柴胡、葛根等轻剂完全不同。世间流传用羌活、防风之类药物发散，吃药一顿饭的工夫便见效，这只能治疗偶然感受的外风；用来治疗内风，连百分之一的病根也除不去。积累多年的风邪，怎么可能用一味药，而且只攻击皮肤，就解决掉呢？中风多见于富贵人家，贫贱之人较少。贫贱之人并非没有房事，而是因为劳苦奔走，体内阳气经常因活动而蒸动，刚有一点不适，便随着汗液解除；富贵之人身体安逸，内风已经炽盛，却还想乘风纳凉、到泉水中沐浴、饮冷水来解除热势，结果阳气更加郁遏不舒，再加上浓酒厚味的热性，与郁闭的阳气相夹，化为顽痰，阻塞经络，终于突然中风，却完全不知道疾病的根源。古今成方虽然很多，但辨证并不清楚。看看平常人饮用醇酒、吃煎炙厚味，积累到没有限度，却全不见热病，是因为阳气有权，暗中把这些饮食运化排出；阳气被逼迫而郁滞，失去运化能力，势必把饮食蒸化为痰，痰又与风相结，等到发作时，体质壮实的人病情反而更重，因为体盛则阳多，阳多则风与痰也多。谁知道风是根本，痰是标象？谁知道阳气是根本，风痰只是标象？风痰属于标，可以用发汗、催吐的方法；可是有人看到患者昏迷、舌头僵硬，就认为邪气进入心脏，使用牛黄清心之类药物驱风化痰，反而使阳气更加郁遏，最终不能救治，这种情况很多。阳气郁闭在体内的人，脏腑就像被火烙一样，平时喜欢吃生冷食物，患病后又投以金石寒凉药物，错误反复出现，聪明人却仍然不能醒悟，这是为什么呢？阳气是根本，必须坚决节制欲望，不再扰动阳气，病根才会拔除。然而阳气一向容易躁动，习惯一旦形成，逐渐接近欲事，自然多不愿意安静调养；风痰刚稍微平息，往往又想到房事，略一活动，病就从根本蔓延到末端，越来越难以挽救。古今没有人深入论述这一点，只有善于保养生命的人，看到体内痰多、风势炽盛，就应当在病发之前预先断绝欲事。人的确太不了解天地自然气机在日常生活中的运行了。天时蒸动时，想求凉风也未必得到；风气干燥时，想求微雨也未必得到。因此，湿气多的人厌恶蒸动，风气多的人厌恶干燥，是因为

译内邪受到相应气候感应后会更加活动。所以湿病喜欢燥药而忌用汗药，风病喜欢汗药而忌用燥药。把这个道理推广到调养生活：处在四通八达的道路旁，敞开衣襟迎风，呼吸一起就想到直通帝座，这是治疗湿病的良方；处在深幽闭塞的房间里，整理衣冠、抖动衣服，敬畏天威如同相距不远，这是治疗风病的良方。人如果懂得这个道理，难道不能祛除痰邪而延年益寿吗？驳斥小儿惊风说。小儿从出生到童年，肌肉、筋骨、脏腑、血脉都还没有充实成长；阴气不足，而阳气相对有余，不像七尺之躯的成年人那样阴阳都旺盛。小儿的特点就是阴不足、阳有余，所以身体内部容易生热；热盛就会生痰、生风、生惊，这些情况也常常发生。倘若当时用四个字命名，叫作“热痰风惊”，后人就不会感到费解；但后来为了称呼简便，删去其中两个字，只说“惊风”，于是给后人留下了许多争论。因为看到孩子头摇手紧，便称为“抽掣”；因为看到突然口噤、脚部痉挛拘急、眼睛斜视、神志紊乱，便称为“搐搦”；因为看到脊背强直、身体反弓，便称为“角弓反张”。他们不知道，小儿腠理尚未致密，容易感受风寒。凡寒邪侵入人体，必先进入太阳经；太阳经的脉起于目内眦，上行额部，交会于头顶，进入脑部，再从脑部出来，分支下行至项部，夹着脊柱到达腰中。因此发病时，筋脉受到牵引而强直，于是出现抽掣等症状，却被错误地另立各种名称，并使用金石类重镇药物压制下坠，导致外邪深入，难以痊愈。偶尔有体质坚实、病情较轻而痊愈的，便被当成奇方流传，实在是错误。又有方书说，小儿八岁以前不会患伤寒，以此来助成“惊风”的说法；却不想想小儿不能耐受伤寒，刚传入太阳经，便已经身体强直、多汗、筋脉牵动、神志昏沉，病势在本经就已达到极重；又因药物胡乱投入，不能等到病邪传经后再解散，难道能说小儿没有伤寒吗？何况小儿容易感受外邪，也容易发热，伤寒不是更多吗？这就是世人所说的“惊风”。所以小儿患伤寒，贵在三日之内治愈；如果等到一经传完、病邪自行解散，就一定来不及了。况且刚痉无汗，柔痉有汗；小儿刚痉少见，柔痉多见。人们见其汗出不止、神志昏沉不醒，便称为“慢惊风”，又用人参、黄芪、白术、附子等药固闭腠理，导致邪热不能向外透泄，因而造成很大危害。所以凡是治疗小儿发热，只应促使邪气从表而出，不应固守使它留在体内。张仲景原有桂枝法，若舍弃不用，反而按照东垣治疗内伤的方法来治，也是错误的。又有新产妇因失血过多，阴虚而阳盛，所以感受外邪与小儿没有区别，于是后来又相传为“产后惊风”，更是可笑。不过，小儿确实也有因惊而病的情况，因为小儿气怯神弱，突然遇到怪异的形状、声音，或骤然跌倒、仆地，都会产生惊恐。其表现是面色发青、大便发青，烦躁多哭；神志昏迷时，即使在面对面敲钟、拿镜子照他，也完全听不见、看不见，这与热邪阻塞清窍并不相同。附论小儿治疗方法的大纲。小儿冬季深居室内，因受寒邪而病的通常很少；他们心智尚未开启，天癸尚未发动，也没有闭藏精气的房事之事。不过，小儿也有温病的病例，可以互相推类。经书说，水谷之气受到感邪，就会损害六腑。小儿有的因为吃奶而传受到母亲的热邪，有的因为饮食而受到外邪侵袭，都是先由阳明胃经受邪，再由阳明向外传达至太阳，这与温病第一类颇为相同。平素脾气受损的，邪气进入胃中，又乘脾虚而停留其中，这与温病第二类颇为相同。阳明胃与太阴脾相连，一腑一脏相互影响而发病，正如伤寒两感证中第二日阳明与太阴受邪，会出现腹满、身热、不想进食、谵语等症；虽与温病第三类所分的经脉不同，但两感的情形颇为相同。后人创立“小儿八岁以前没有伤寒”的说法，却没有想到小儿冬天登山、入水的情况尚且存在，难道就能说没有寒邪可以损伤吗？即使冬天不让孩子受寒，难道春天就不会受到时行外袭之气吗？后来又因为没有伤寒之说，把一切外感都妄称为惊风，擅自使用金石类沉重药物镇压下坠，反而引领外邪深入，形成不能痊愈的病证。我在《寓意草》中已经略微辨析了其中端倪，只是还没有详细说明治疗方法。试看中风突然倒下的人，邪气侵犯脾的大络，就会昏迷不醒；那么邪气炽盛、侵犯太阴脾经，势必传入大络，患者谵妄而不认识人，难道这能叫惊风吗？只有“慢脾风”的一种说法似乎接近实情，但如果不把它归入外感病名，使用药物就会茫然无措。现在特意把它比照春温的病例，以便推及四时，治疗都不发生差错，使后世儿童能够安然成长。我之所以向越人求取启示，正是为了充分阐明仲景的深意。小儿温病第一类。邪气由阳明传到太阳，从内部向外部传达，都是表证；但治疗表证本来应当解肌，不应当发汗，何况小儿肌肤幼嫩，腠理空虚，绝没有发汗的道理。仲景针对太阳病项背僵硬、拘急不舒，反而汗出、怕风的情况，使用桂枝加葛根汤，极其精妙地体现了分经治疗：桂枝汤主治太阳，葛根汤主治阳明。依此类推，太阳证多、阳明证少，就用桂枝汤加葛根；阳明证多、太阳证少，就用葛根汤加桂枝，关键在于临证灵活运用。然而颈项、肩背正是太阳、阳明二经所主管的部位，不懂经络的人看到孩子项背拘急、牵强不舒，又见眼睛上翻、手足反张等许多太阳经症状，便从此创出“惊风”的病名。哪里知道仲景说：身体发热、足部寒冷、头项强急、怕冷，有时头部发热，面部和眼睛也发热，脉象浮而赤涩，头面摇动，突然口噤，脊背反张，这叫痉病；发热而无汗、反而怕冷，叫刚痉；发热而汗出、不怕冷，叫柔痉。又说太阳病发汗过多，会因此导致痉病。可见，不解肌而错误发汗，必然会发生这种变化；应当解肌而不应发汗的道理就更加明显了。既然如此，小儿解肌不更应当采用轻剂吗？小儿服桂枝汤时，不必喝热稀粥，也不能急忙灌服以逼出大汗。凡是小儿发热、呕吐，如果尚未出痘，必须仔细审察，不能误用温暖胃气的药物。乡里有一位宗侯，年纪很大，只有一个儿子，平时饮食没有节制，每次服香砂平胃散都很有效。一天晚上痘疹开始发出并发生呕吐，却误服了原来的药，结果满头红色筋脉错乱显露，斑疹密集聚在筋脉之间，这就是所谓“瓜藤斑”。上饶有一位某公的侄子，发痘并呕吐，他的父亲给他服藿香正气散，到了夜里舌上生出三枚黑色疔疮，形状像尖栗子；舌下生出四枚黄色疔疮，形状像牛乳。这是因为痘邪正要向外发出，却被药物阻截了道路，所以发生了这样的变证。特意记述下来，以此警戒后人。解肌、清热的三种治法。桂枝加葛根汤。葛根汤。桂枝加栝楼汤。攻下里邪、挽救胃气的一种治法。调胃承气汤。大承气汤。用于治疗痉病，症见胸部胀满、躺下时身体不能贴着床席、脚部挛急、牙齿紧咬。昌氏改用调胃承气汤，错误攻下邪气的防治方法。桂枝加芍药汤。小儿温病第二类。邪气由阳明传入太阴，从表里传入内部。仲景说，太阴病的表现是腹部胀满、呕吐、吃不下东西、持续腹泻加重，有时腹部自行疼痛；如果误用攻下法，就必然导致胸中结硬。可见，脾气虚弱衰败，不能替胃运化输布津液，必然同时出现呕吐和腹泻，这正是俗医借以解释慢惊病根源的说法。哪里知道外感邪气乘虚进入，导致上吐下泻，其实就是霍乱的情形？正气已经虚弱，小儿因畏怯而表现出来是有的，难道就是心虚发惊、肝木生风的病候吗？这类病一旦辨证错误、用药不合，几乎没有生还的道理。脾经病自有专门针对脾经的药物，何况它属于外感病，仍应以驱散邪气为先。因此，误用攻下法就会导致心下结硬，正是因为邪气虽然已经进入太阴，但阳明之邪还没有完全清除，恐怕表证会与攻下法相互妨碍。解肌的方法。桂枝汤。脉象浮时使用。太阴经的脉象本来是尺寸脉都沉而细，现在出现浮脉，说明邪气又返回体表，仍应使用解肌法，把邪气送出体外才合适。四逆汤。不渴而自行腹泻时使用，以温暖脾土、燥化湿气。理中汤。浊气向上干扰胃部、腹部胀满时使用。桂枝加大黄汤。腹部胀实而疼痛剧烈时使用。不过，芍药和大黄的用量也应加倍减少，因为小儿胃气薄弱，容易受到扰动。小儿两感温病第三类。胃与脾一腑一脏，表里同时受邪；在表的属于阳邪，但既然已经进入胃中，就应当爱护津液，即使不得已要解肌清热，也不能轻易发动汗法。最难处理的地方，在于必须审慎地迅速温阳、迅速攻下，辨证不能有误。因为胃实又兼脾实，两个火气交相炽盛，水谷所化的阴液很快耗尽，于是出现口燥、咽干、

译鼻孔干燥发黑。【此后原稿遗失，等待查找后续刊印。】附录：讲解《刺热篇》温病论述中一段上古经典文字。上堂：师从嘉言老人第一篇讲论语录。上古医书论述疾病，当时以春季初始为首，以温病为首证。这是先师祖师僦贷季所传，先师岐伯加以阐述的内容。经文首先引用太阳经的脉象和面色：面色荣润显现在颧骨，尚未与其他部位相交时，说“现在将要出汗，只需等待时机”；如果与厥阴经脉的表现相争而同时出现，便说死期不过三日。又说少阳经的脉色荣润显现在面颊前部，这是热病；面色尚未与其他部位相交时，说“现在将要出汗，只需等待时机”；如果与少阴经脉的表现相争而同时出现，就会死亡。全文十五句、七十字，其中岐黄医学的宗旨和要义本来十分清楚；到了后世，连《内经》尚且残缺，更何况上古经文？所以后世解释极不合道理。我们这次讲解，首先分析其中含义。凡人患病，面色一定会表现出来，而热病尤其明显。《内经》原文说，

译肝热病先在左颊发赤；心热病先在额部发赤；脾热病先在鼻部发赤；肺热病先在右颊发赤；肾热病先在下颌发赤。这说明五脏热病，面色都会先出现征兆。五脏深藏体内，面色本不应明显外露，刚刚出现轻微色泽时，就应当针刺相应俞穴，及早泄去热邪，这叫治未病；等到病势形成以后才治疗，就迟了。《灵枢》说，天庭突然出现拇指大的赤黑色斑块，即使没有明显疾病也会突然死亡；病势严重时再针刺，也不能挽救。阳经的脉色显露，容易观察；热病初起，面部出现热色，此时还没有凶险。太阳经的脉色荣润地显现在颧骨，说明邪气久留于内；春季发生温病，必先在太阳经面部显现红色、热色，首先出现在两颧，如同彩色装饰，是热病先出现的征兆。荣润装饰般的色泽只在颧骨一处，尚未与其他部位相连，说明病情还浅。古经所谓“荣色尚未相交，说明将要出汗，只需等待时机”，就是让它自然解除的真正秘诀。大凡温病，热邪由内向外，首先使经气虚弱；即使出了很多汗，也未必已经汗解，所以说“现在将要出汗，只需等待时机”。太阳经气虚弱，必须等到午时、未时，正阳高照、群阴消散之时，太阳经的邪气才会不再停留而全部外出。少阳经气虚弱，必须等到寅时、卯时，东方初日升起，接续南方火气而光明显耀，少阳经邪气才会不再停留而全部外出。注释说肝病等待甲乙日解除，心病等待丙丁日解除，这些五脏经文与三阳经完全没有关系。至于与厥阴脉相争而同时出现便死亡，众人都说是外见太阳经赤色、内应厥阴弦脉，这种解释相距太远。秦汉以后才分为二十四种脉象，弦脉说成少阳可以，说成厥阴也可以；大、浮、滑、数等偏阳脉中可以有弦脉，沉、涩、弱、微等偏阴脉中也可以有弦脉。弦脉兼属阴阳，怎么能指为死脉，而且限定死期为三日呢？古代经义绝不是这样。上古通过脉象和面色来认识脏腑，并与神明相通，说这是上天所珍重、先师所传授的道理。面色对应太阳，脉象对应月亮，经常探求其中要领，才是真正抓住要领。面色对应太阳，是因为抬头就能见日，处处都有光明；人体面色也一样，没有幽暗之处不能照见。脉象对应月亮，是因为千江有水、千江映月；地脉潜行相通，人体的脉也环绕贯通。太阳经脉色荣润显于颧骨，面色与脉象刚一出现便表里相合，难道不是日月合璧吗？如果太阳经颧骨的色泽与脉象同时出现并同时解除，就不会形成温热病；一旦发病，色泽和脉象就会同时出现。太阳经在颧骨显荣润色，少阳经在面颊前部显荣润色，厥阴经在面颊后部显荣润色，少阴经在两侧下颌显荣润色，直到十二经脉的色泽，以及大络、小络的颜色，都会随病情清楚显现。一处疮、一处痤疮，面色与脉象也不会分离。医道在于下合五行盛衰，上应四时往来，我们为什么要轻视自身呢？因此，太阳与厥阴阴阳二气同时交会、同时出现荣润色泽，才叫相争而见；如果面部只出现一个部位的色泽，怎么能叫相争呢？相争时出现赤紫、滞涩、晦暗，说明传经热重，已经主死；相争时出现青黑色的相克颜色，则十有九死，无法救治。太阳属水而生厥阴木，正如草木发荣滋长、光华充分显达，本来有善而无恶；厥阴木中又孕育太阳水，如同种子藏在母腹中，萌芽完全收敛，也在暗中保护根本。现在外邪侵入，使真脏之色逼迫而显露在面部，所以会死亡。所谓热病内连于肾，是因为人体内部各个部门和职能之中，只有肾像政府一样主管根本；肾安定，神气就有居所，根本就稳固；肾危败，身体就会倾覆混乱，浊乱、生死、出入无不由此决定。太阴、厥阴只承受已经形成的病势，不能再干预它。然而经文不说少阴而说肾，是因为少阴传行于经脉，肾则专门主管内在脏腑；经文所说“过在少阴，严重时进入肾”，含义是相同的。太阳与厥阴相争而见，主死亡，其中还牵连肾气。少阴是厥阴木的母，木势危急时求救于肾水；肾水充足，还可以母子俱全；肾水来源一同枯竭，难道不是母子一起死亡吗？可见，神气离去，脏腑就败坏；脏腑败坏，面色与相争之色就变成黧黑，难道脉色不是从根本和心神中显露出来的吗？有人解释说，因为“三”是生数，所以死期不过三日；若按生数确定死期，那么水数为一、土数为五，难道水病死在一日、土病死在五日吗？《内经》明明说，属于死阴的病不超过三日就会死亡，为什么要用生数妄加解释？下文“没有期限，不满三日”本来是古文脱漏，后人错误增入五字，读来令人惊骇，总是因为没有审明“死阴之属”的含义，所以擅自改补。所谓“少阳之脉色”六字，也可能是后人擅自增入。原文“少阳之脉色荣于颊前，是热病；荣色尚未相交，说现在将要出汗，只需等待时机；与少阴脉相争而见则死亡”，是说右侧面颊前部出现赤色，尚未与其他部位相交，等待汗出便会自行痊愈；若两侧下颌的黑色与少阳的赤色相争而见，就会死亡。少阴经败坏严重，必然进入肾；肾藏精气外露，如同泉水枯竭，已经没有阴气来守护。少阳相火与少阴真火上下交相焚烧，片刻之间都化为灰烬，确实是劫难。传经病势严重时，偶尔还有回天之力；至于肾脏内部已经枯槁，面颊、下颌出现紫黑色恶痕，条纹缕缕而不消散，这就是只有阳气而没有阴气，如同大火聚集，哪里还能得到紫府仙丹，授予太阴神水呢？我们这些同道，应当疏浚、清洁自身的泉源，使它牢固；能够庆幸古经之法传承不失、内心理解其要义，这次讲论和提示就算没有辜负了。附录：讲解《素问·评热论》中论述温病的一段经文。上堂：师从嘉言老人第二篇讲论语录。岐伯先师关于温病“胜”的论述，含义微妙，我现在才深刻理解。黄帝问道：“有患温病的人，出了汗却马上又发热，脉搏躁动而快速，不能因出汗而减退；胡言乱语，不能进食。这种病叫什么名字？”岐伯回答：“病名叫阴阳交。阴阳交，是死证。”黄帝说：“希望听听其中的道理。”岐伯说：“人之所以能够出汗，都来源于水谷；水谷之精微又化生为精。现在邪气在骨肉之间相互交争，因而能够出汗，这是邪气退却而精气胜出的表现。精气胜出，就应当能够进食，不再发热。再次发热，是邪气；汗，是精气。如今出了汗却立即再次发热，说明邪气胜过精气。不能进食，是精气没有余力。疾病迁延不去，人的寿命很快就会由存转亡。《热论》又说，出了汗而脉仍然躁动盛大的人会死。现在脉象与汗出不相应，说明精气不能胜过病邪，死亡已经明显。胡言乱语，是失去神志；失去神志的人会死。如今已经出现三种死证，却没有一种生机，即使暂时痊愈，也必然死亡。”这一段论述温病，独自创立了水谷之气的关键理论：水谷之气化为精，精气胜出才成为汗，这是人体中最珍贵的物质。水谷之气是疾病发生的总源头，也是决定生死的分界；把万般道理集中在一句话中，谁能脱离它呢？《内经》说精是身体的根本。所以能够藏精的人，春天就不会患温病；这就是藏精之人，外邪不能侵入身体，仿佛药树一般，百病不生。即使不能做到这一点，冬季闭藏的精气也足以抵御春温；把精气积蓄起来作为生命的主宰，及早作好准备就在这里。为什么竟把它视若泥沙而抛弃呢？把精气当泥沙抛弃，后来肾虚严重，就会因温病而死；尺部脉热势很盛，也会因温病而死。水谷之气既然衰弱，转输供应不足，关门闭塞，水液和饮食难以通行，大事就完了。何况肾虚、尺部发热，外感病邪传经而进入三阴，热上加热；一呼脉跳三次，一吸脉跳三次，脉象躁急，按常人十二时辰的脉搏标准计算，又比四时正常脉数增加；三日之内便促成两朝，再次加促就会脉脱而不续。所以狂言、失志、精气脱失会死，原因就在这里。上古、中古两位大圣人的学说，仿佛出自同一只手，无论倒说、竖说，都能随机变化而生发新意，万般道理的渊源灿然显现；到了千代以后，竟被传成泥土草芥，不再讨论，实在令人无可奈何。我辈到了七十五岁，才知道妨碍理解的成见稍稍消除，法则已经清楚显现；此时不说，更待何年？岐伯先师问“阴阳交，交者死”，黄帝希望听其道理，岐伯只发挥水谷之气的奥妙，说到“阴阳交”一句便结束，没有再详细说明。过去我把胸中当作疑惑的府库，如今才知道，水谷之气的奥秘一旦明白，阴阳交与不交就清楚可判定了。我辈多年咬舌不言，如今转而多言，并且要逐层细说。上古所说营卫尚未交合，是证候较轻的情况；营卫相交、阴气深重，则病情严重而接近死亡。中古所说冬季受寒、春季必患温病，证候较轻的是冬季没有藏精；肾虚、尺部发热，病情严

译重而接近死亡。圣人心传的精微义理，像上天忽然开启一样，变化错综，越发掘越奇妙。上古认为太阳与厥阴相配，少阳与少阴相配；阳明与太阴虽未明说，但二者相配也有确定的位置。中古则认为太阳与少阴一腑一脏，分别主外、主内，专门主掌病情较重的温病：太阳主管外部，少阴主管内部；太阳主管阳经的温病，少阴主管阴经的温病。太阳之气与少阴相交，少阴之气与太阳相交，阴阳相交便会死亡。然而这掌上明珠般的深意，原文没有明说，只是若隐若现地留待后人领悟，为什么竟使它成为绝学呢？岐伯先师巧妙地翻转千古病证，看似彼此相违，实则相互成就；贤者智者尚且不能认识其中奥妙，何况普通人呢？所谓“二阳搏，其病温，死，不治，不过十日死”，不过是阳经营气尚未相交的较轻证候，却把它列为死证、不可治，必然有其道理：就是说二阳虽然尚未进入阴分，但温病发展到极点，最终必死，即使稍微迁延，也不过十日便死；与三日即死的阴分病相比，只是死亡期限稍微宽缓一些。二阳，是手阳明大肠经和足阳明胃经，手经、足经共同主司阳明，属金土，燥烈刚亢，炽热耗绝阴液，胃中水谷和肠中津液都将枯竭，最终肠胃像被焚烧一样，即使拖延多日，终究不能不死。至于上古所说足阳明胃与足太阴脾，一阳一阴，虽不相错乱，却彼此相配。只是我辈所说营气尚未交合，若等待时日，到了辰时、巳时经气旺盛之时，汗便会完全解除病邪，这是必然的道理。门人有疑问说，脾胃本来隔着膜相连，脾胃营气相交、彼此相连，实在很容易，所以上古不特意说明。我并不这样认为：伤寒传经，就像胆藏在肝叶之间，难道不是直接进入相合之处吗？然而必定是少阳胆经传至太阴，再传至少阴，继而传至厥阴，沿着经脉环绕运行，不能直接截然相合。如今阳明胃经传至少阳胆经，少阳才开始传至太阴，仍然要沿经脉依次传递，由此可知阳明与太阴交合或不交合，各有自己的界限。两颧颊后方营气交争，部位相距不远；面颊前方与下颌营气交争，部位相距不远；额头中央与鼻准营气交争，部位相距不远。必须等到营气交争而不能分开，才是死证。至于太阳、少阴的阴阳正面交合，我还要进一步说明。《内经》的两感证说：第一日太阳、少阴，第二日阳明、太阴，第三日少阳、厥阴，三日便死。由此论温病，情况与两感证略有不同。温病第一日传入太阳，同时与少阴相交；交合十分者有，交合五分者有，交合一二分者也有。因此，温病在太阳、少阴两经中，本经正与病邪相持，即使十日、半月，也总属于第一日的病程，不会像两感证那样在第二日、第三日迅速传变而骤死。这是因为患者平时的水谷之气与平常不同，营卫之气也不如平时均等；病中的精津尚未枯竭，水谷之气尚未耗尽，热势稍有衰减，肌肤逐渐积聚出微汗，营卫两者忽然同时得到解除，病邪与医治相互促成，这种情况很多。若拖延半月、一月而坐待死亡，水谷之气不得不耗尽，那不是天命，而是人为造成的。然而医生若能审察病机、果断取舍，在第一日看出征兆，又进一步设法图治，主动寻求生机，便可期待治出生路；这就是高明的医生。到了第一日以后，第二日传至阳明、太阴，第三日传至少阳、厥阴，水谷之气、精气、血液随着经脉传变而很快耗尽，耗尽就会死亡。岐伯先师说：“疾病迁延不去，人的寿命很快就会由存转亡。”又说：“如今出现三种死证，却看不到一种生机，即使痊愈，也必然死亡。”既然如此，“阴阳交，交者死”这句话，我过去以为只是说病一发生便立即死亡的征候，差一点因此误了一生；回想起来惭愧惊惶，至今仍感到恐惧。立志成为奇才的人，应当在冬至闭关修养、储蓄内在精气，这难道不是第一要义吗？以上是《伤寒论》中论述温病的一段大意。附录：讲解《伤寒论》中论述温病的一段内容。上古和中古时期，医家首先重视温病，这对百姓的生活最为有益。周、秦以后，像扁鹊、秦越人等几代医家相继崛起，各自建立宏大的医学义理，综合裁定并成就后世医家的学术；可是对于温病却绝口不提。因此，关于温病的论述逐渐流传、逐渐失传，竟至医家离世而书籍尚存，沉寂了千百年而黯然失色。汉末张仲景，上承前代圣人、下启后世圣人，学术完全相合。他所著《伤寒论》虽然表面上是继承前人，实际上也有开创之功。其中有三百九十七种治法、一百一十三首方剂，功绩远承黄帝、岐伯；其中论温病的一法，犹如豁然开天，步步都切实可靠。后来解释《伤寒论》的医家有朱肱等十余人，他们在义理和体例方面多有所得，却始终不知道温病究竟是什么。我追随仲景先师的道路，到老也没有停止。诸位医家共同讲论，广泛阐发温病学说，为当代树立鲜明旗帜，使仲景学术中将熄的火种得以薪火相传。大概太阳病发热、口渴而不怕冷的，就是温病。考察《内经》“冬天感受寒邪，到了春天必然发生温病”的说法，可以知道冬季的寒邪长期郁积在太阳经，侵犯肌表，由营卫主持；这与冬季突然发病、发热怕冷而且不口渴的证候不同。所以，春季寒邪郁积已久，出现发热、口渴而不怕冷，是病邪由内向外发出的表现，与上古所说营卫尚未交会、等待汗出而病自解的意义相同。这种证候不过十中之一二。若已经发汗，身体反而灼热，称为风温。风温证还兼有少阴经在冬季不能藏精，以及太阳病随时突然发生的情况，病势大概已经到了八九分的严重程度。风温与风邪伤卫并不相同：中风的脉象浮而弱，主要属于太阳；风温则寸、尺两部都浮，同时涉及太阳和少阴，肾水之脉本应沉，却反而浮起。风温从太阳经向上侵入根本，根本一动，枝叶便会繁茂。春季木气生长旺盛，吸取肾水，已经使母体虚弱；再加上风温之病，顷刻之间少阳相火、厥阴风木一齐发作，风火炽盛，怎么会没有危险呢？所以“若已经发汗”四字，概括了医生在疾病尚未发生之前，以及疾病刚发生之时都可能犯的错误：必须诊察足太阳和足少阴，一腑一脏。这是千古独传的妙诀。诊察之后，辨别体内是否有伏气。若有伏气，就是冬季寒邪伏藏在太阳、少阴两经之中，长期留在体内；到了二月，脉象便先显露出来。发病时，表有太阳经的发热，里有少阴经的发热，表里同时起作用；若任意发汗而毫无顾忌，灼热反会加重，这就是风温。风温表里俱病，脉象俱浮；自汗、身体沉重，是肾本脏的病候；嗜睡、鼻息鼾鸣、言语困难，也是肾本脏的病候。肾脏的这些病候同时出现，病势就危险而且危急了。古代医律告诫说：风温应从少阴治疗，不可发汗；因发汗而死亡的，是医生杀死了病人。哪里想到在发热初起时，医生来不及辨明脉理，便轻率发汗，早已触犯这一大戒；难道可以把生命轻易拿来试手吗？既然肾中的风邪因发汗而向外发出，阳邪又依附阳气，热势便会无休无止。若误用下法，小便不利，膀胱气化受伤，出现直视、遗尿，说明太阳经及其腑膀胱同时衰败。若误用火法，皮肤微微发黄，严重时像惊痫一样，时常抽搐，是因为火热扰乱神明、损伤筋脉。《伤寒论》对烧针、灸法屡加告诫，温病尤其应当禁忌。误用火法而皮肤微微发黄这一段所说的，正是神明被扰、筋脉被伤，病证没有比这更重的了。即使火法错误稍轻，少阴脉也会变紧，咽喉干燥疼痛，甚至吐血，往往同样会死亡，这可怎么办呢？一旦错误地发汗，就等于把死亡日期提前，只能等死；再想促请圣贤和神明，也无法挽救。因此，治疗温病最要紧的是在发汗以前辨清脉象和证候，把补救措施准备周全，才可能防止危变。发汗以后灾祸突然到来，又哪里还有施展手脚的办法呢？上古论温病，认为营卫交会以后，病邪便向内连及肾脏；中古论温病，专门说明谷气进入肾中，肾精充盛，出汗便能生存，肾精亏虚严重，再发热便会死亡，防治的关键已经说到极点。仲景先师进一步揭示前人尚未尽述的内容，论肾病时又观察膀胱，用以相互联系。小便不利，是膀胱气化受伤；病情严重而出现直视、遗尿，是说太阳经进入膀胱的络脉，膀胱之中有命门穴，命门藏有精气之光，能够照耀双目；出现直视，就表示精光已经断绝。瞳孔上视，是太阳不足；双目上吊，是太阳已经衰绝；太阳之气断绝，足部就不能屈伸。这就是太阳经脉临终时的五种大证：双目上吊、身体反张、抽搐、面色败坏以及自汗不止。太阳经的关联系统，难道不是最应当重视的吗？所以，中风这种突然发作的重证，多半是膀胱先绝，只是一般人不知道。因此，风温的要点在于膀胱；如果肾脏将要衰绝，膀胱难道不会

译先衰绝吗？由此我这一派才敢论述太阳春温所受的病证。它虽然不同于风温，但阳热之势达到极点，肾脏吸取真阴，阴气上逆，地道不通，同样会形成太阳经的死证。这是由于错误发汗，使少阴之邪随之向上侵入，其情形很像《内经》所说的风厥。 《内经》说，巨阳主管全身之气，所以最先受邪；少阴与太阳互为表里，受热便会随从太阳，随从之后就会发生厥逆。扶助阳气、补益阴气，这样才能治疗风厥；许多病人因此不死。然而，无论中风、风温还是风厥，只要太阳经涉及这三种风病，见到证候时总要回护阴气的根本，不使阴气不能内守，也不使阳气向上厥逆。各种闭藏蛰伏之气都不外露，才能等待人体正气自然发汗，使风邪熄灭。必须能够做到这样，才是扶阳补阴的妙法。如果阳邪肆意猖狂，肾水太少而不能制胜火邪，虚风洞然鼓荡，又能有什么办法呢？仔细思考其中的一首方剂，如果这方剂不是出于真诚、能够通达神明的人，谁能确定它呢？我们这一派后来在《尚论温证》四卷之一中取用并裁定了这首方剂，不过当时还没有刻印。又过了十多年，诸位医家广泛共同讲论温病，这部书应当为此刻印出来。读到末尾这些话，就可以看出老人想要刻印此书、以仁爱之心救助天下人，已经很久了。与他同心同德的人，难道能够让这件事就此停止吗？共同讲论温病，是从晋代以来一千年失传的绝学的一段。上堂师嘉言老人第四次讲论温病的语录。仲景先师生于叔季之世，是天生的圣人；他的学说如日月般光明，永远不会消失。叔和究竟是什么样的人呢？人们认为他继承了仲景的学统，是学习圣人的门徒。现在且谈谈从前贤哲过分相信叔和所造成的弊端。叔和担任晋代太医令，当时的医家本已浅陋，他却使情况更加荒唐。例如西晋崔文行所传的解散温病之法，用桔梗、细辛、白术、乌头四味药，后世把它奉为灵验珍宝，又增加附子，称为“老君神明散”；再增加荧火，称为“务成子荧火丸”，还借老君、务成子的名义欺骗世人，荒诞妖妄到了极点。后代朱肱的《活人书》完整记载了这些方剂，并深信其中确有见解。当时把流行时疫看作寒疫，所以采用治疗阴毒伤寒的方法，后世长久沿用它，正是这个缘故。可是用毒药攻毒，受到药毒侵害的人必然死亡。朱肱又改制“圣散子”，仍然使用附子，表里都采用香燥之药。苏东坡学士在黄州见到此方随证施用便屡屡有效，便把它载入文集中；后世又因过分相信苏公而误杀了许多人。哪里知道苏公文集中所载的朱肱方，已经改过三次，后来开始使用败毒散，不再使用热药，功效才稍稍减轻了先前的罪过。然而，他虽然改换了方剂，却不了解圣贤的心法，终究没有实际益处。朱肱注释《伤寒论》，其中颇多合乎圣人法度之处；但他论述温病的传变系统并不清楚，违背圣人言论的地方多得无法一一列举。例如仲景说，太阳病发热、不恶寒而口渴的，是温病；朱肱却说，夏至以前发热、恶寒、头痛、身体疼痛而脉浮紧的，是温病。仲景所说的是冬季感受寒邪、到春天才发作的温病；朱肱所说的是春季患温病后再次感受寒邪而形成的变证。假如朱肱在制定一百种治法治疗正常温病之外，再另立一种方法治疗这种变证，按道理说也很通顺；可是千百年来，从来没有人论述温病的正常证候，于是他的治法和方剂有时反而像拿武器闯入自己的阵营。叔和说，再遇到温热之邪就会转变为温毒；朱肱便说，初春出现发斑、咳嗽，是温毒。吴绶认为，伤寒坏证再次遇到温热，就会转变为温毒，于是也把温毒当作坏证，仍然沿袭叔和《序例》的说法，按照坏证治疗。朱肱、吴绶如同埙箎合奏，在叔和门庭中一唱一和；究竟谁是正确的，谁是错误的呢？洁古是伤寒学的名家，但既然受叔和改变法则的说法所迷惑，也就不能算正统。赵嗣真认为，仲景所说的再次感受邪气而发生异病、转变为另一种病，就是索矩所说的两种、三种邪气混杂合并而致病。朱肱说，仲景认为冬温之毒与伤寒大不相同；汪机又说，仲景认为遇到温气叫温病，遇到温热叫温毒。却不知道仲景哪里曾说过这些话。巢元方的《诸病源候论》遵循《序例》所说的四种变化，采用崔文行的解散法；庞安常也是如此。起初用摩膏和火灸，第二天用针刺解散以取汗；如果仍未痊愈，第三天再发汗；还不解除，第四天用藜芦丸使其轻微呕吐，若不愈便改用瓜蒂散催吐；邪气仍未完全解除，再用一次针刺。到第七天热邪已经进入胃，才用鸡子汤送服药物。巢元方、庞安常之流，真是相差无几，荒谬到了极点。后来庞安常自己撰写《微言》，提出顺应时令的和解法：春分、夏至前后，一概以和解为主，增加一味药或减少一味药，便称为一个新方，难道这才开始像崔文行用蜂螫手吗？然而这种方法只许固定不变，稍有变动便会失败。李思训也使用和解法，海藏认为这两位医家处在宋代全盛时期，医术和方法明智高明，无人超过；可是想发汗又不敢，想攻下又不敢，只能拖延时日，面对渺茫的治法而无可奈何。大体说来，弃置圣人言论、把传变一概混为一谈的做法，几千年来祖孙父子一脉相承，众医满堂争论，各自逞强，而始终没有停止。丹溪专心研究杂病，不致力于仲景学说；遇到外感病，就尊奉东垣，以补中益气汤兼用解散之法，终究不是正法。何况他又被异气致病的说法迷惑，取舍判断不够精确；既然不学习外感病，只专门研究杂病，又何必登峰造极、追求最高境界呢？东垣不懂伤寒的正确治法，大概是因为他一生的精力都放在内伤方面。然而，他从《内经》深入探究至理，阐发出冬温、春温两层意义，确实是千百年来独一无二的人。他说，冬季受寒，是因为冬天运行了秋天的时令；本应寒冷却

译反而温暖，火气旺盛而水气亏损。水气既已亏虚，它所能克制的土便妄行，因而土气有余；土所生的金又受病，因而金气不足；本来不能克制火的水反受火欺侮，说明火气太过。火、土相合，湿热相助，所以成为温病。他又说，春季木气本应生发，阳气向外疏泄；谁来鼓舞它生长？肾水已经在内耗竭，又有谁来滋养生命化生的源头？源头既然枯竭，身体还依靠什么来生长呢？身体中仅存的是热邪；此时木气强盛、生长旺盛，所以成为温病。这两条都是从《内经》建立温病学说，所阐发的道理深刻，议论也不回避叔和；叔和只是妄自立说。春季木气强盛、生长旺长，肾水不足以供其吸取，所以形成温病；这比叔和所说的“三月、四月寒邪不能折伤，病热还轻；五月、六月被寒邪折伤，病热就重”的说法更加合理。东垣关于冬温的一条是精妙见解，关于春温的一条也是精妙见解，几千年来独步一时，能够领悟到这样的境界，实在伟大！贤者也应当对此点头认可。共同讲论温病、辨正病名和脉象要点的一段。上堂师嘉言老人第五次讲论温病的语录【论湿温】。仲景先师以《素问》所说的热病为依据，撰成《伤寒论》，因为伤寒本来都是热病；但他对冬季发生的正常伤寒论述得最详细。至于春温、夏热，只是叙述大意，举一二例加以类推。只有风温、湿温两证，春季主管风温，夏季主管湿温，分别专门说明其重要性，这一原则千古不变。前面第三次讲论已经谈过风温的禁忌，现在来说明湿温。《伤寒论》说，湿温是患者平素常受湿邪，又因而中暑，湿热相互搏结，于是发为湿温。若两小腿厥冷、腹部胀满、胸胁疼痛、头目疼痛，甚至胡言乱语，治疗在足太阴，不能发汗；一旦发汗，必然不能说话、耳聋、不知道疼痛在哪里，身体发青、面色改变，这叫重度中暑。像这样治疗，医生会杀死病人。然而风温、湿温两条医律都明确说是医生杀人，王叔和当时应当畏惧刑罚，不敢违犯，为什么却插入“重感异气、变成四证”的说法，欺骗后人，说阴阳两脉都旺盛、又重感寒邪，会变成温疟；阳脉浮滑、阴脉濡弱、又遇风，会变成风温；阳脉洪数、阴脉实大、又遇温热，会变成温毒；阳脉濡弱、阴脉弦紧、又遇温气，会变成温疫？我既然自认为是仲景的门徒，就必须再次驳斥他的妄说。温疟、风温、温毒、温疫这四种变证，总是由于不认识仲景所说的风温、湿温两大证。风温属于少阴证，只是略微涉及太阳、厥阴；温疟也应总归少阴统属。《素问》说冬季感寒，寒邪藏在骨髓，遇到大暑，内热灼伤骨髓，髓空而发为温疟，这才是正确道理。若说重感寒邪便变成疟疾，根本没有这种事。至于湿温这一大证，王叔和从未提及，这样一来夏季岂不是完全没有着落？哪里知道湿温本身包藏着疫证；湿温发展到极盛，老幼症状相似，就成为疫病。疫病也是暑湿的正常治法，是外感发疟中较轻的一种证候。如今脉象反而加重，证候却变轻，怎么会这样呢？至于温毒，是重证；三阴证更重，却硬造出洪数、实大等脉象。若患者元气充实强盛，能够承受大汗、大下，外邪马上就会解除，怎么会发展成温毒呢？既然阳毒如此，那么阴毒又应当见什么脉象呢？说阳脉濡弱、阴脉弦紧而变成温疫，濡弱本来就是湿温的脉，弦紧又是伤寒的固定脉，一个湿、一个寒，究竟由谁来主导呢？王叔和说夏季暑病最重，然而《内经》本来没有这种说法。杨上善说，轻的在夏至以前叫温病，重的在夏至以后叫暑病，却不知根据何在。我认为，初春寒邪刚损伤草木，或许可以说柔弱的草木容易被摧折；但盛夏时令强盛、木气旺长，称为疫病，寒邪会摧折它，这是绝不合理的。第四次讲论中，东垣老人只用几句话就驳倒了这种说法。春季风温多在三日内死亡，夏季湿温却多有可以痊愈的，怎么能反而说夏病更重呢？至于脉法，微妙之处其实显而易见，也容易验证：伤寒脉浮大而紧；中风脉浮缓而弱；春温脉浮而且弱；风温不只是浮弱，尺寸都浮，风火炽盛；中暑脉弦细、芤迟，是暑邪损伤元气；湿温脉沉弱、濡缓，是湿邪流注经脉；至于疟疾，仍是脉象与火土相合，以火土为主。脉象与病证相应，步步切实，这是自然的道理。王叔和左边说“更遇”，右边也说“更遇”；左边说“变为”，右边也说“变为”，把话说得杂乱，堵塞喉舌，脸皮厚得像三寸。韩氏本想稍加惩戒，却拘泥于和解、随时令治病，听任疾病自行痊愈，正如使用小柴胡汤，确实也算一种方法；但如果只守着这一法，岂不是把三百九十六法全都变成多余之物了吗？风温、湿温是天地间两大证。治疗风温，朱肱使用五方：葳蕤汤、知母干葛汤、防己汤、栝蒌根汤、葛根龙胆汤；但风火相互炽盛，顷刻就会危亡，他却全然不知。至于湿温，君火与心、太阴与脾的关系，他从来不懂正确治法，只会施行邪术。真正的见识究竟在哪里呢？我们这些同道评议温病，条分缕析，明白如火；希望诸位亲眼看到这些胜义，千里之外也能同受其教。共同讲论温病，汇聚古今精美见解，同堂讨论而欣悦的一条。上堂师嘉言老人第六次讲论温病的语录。人不分古今，但人的本性有完整和残缺。我一生所禀受的，不过是一线微弱的明悟罢了；然而在寂静中寻求内在的照察，便觉从无极、太极以来，即使还没有出生的人，也先具备了做人的道理。所谓人理，就是天地之心。过去读《阴病论》，只是略微窥见开天辟地时的一点端倪；在天地初始之时，上帝作为君主，群臣作为教化者，创作上经、中经、下经三卷。中古时代久远渺茫，完整的古书尚未见到，而岐伯先师私下承受先师的学问，代代相传，时常举出黄帝与之相授、同堂讨论的《内经》内容。《内经》以后，能够完全贯通十分之一尚且困难，更何况古代经典关于温病的论述呢？然而上古论营卫尚未交会以及交会以后，生死已经清楚如火，只是温病的细微之处，没有人能够推究，绝世的知识明明就在眼前，却无人询问，询问了也无人研究，难道不是白白耗费世界、荒废人理吗？我们这些同道神思沉醉于上古，志在观察王者之都，把它想象成空中的楼阁；像游仙一样上下升降，游息其中，自觉目光明亮、心智清朗，温病的道理也由此开端。即使以拱璧相赠、备以驷马相迎，也不如在一室之中相互交谈、求索千古真理。这是我们极大的畅快。岐伯先师论述运气时说，尺寸脉交错者死，阴阳脉交错者死，各有各的含义；唯独论温病时说“阴阳交，交者死”，一句话便说完，不再重复。我们从哪里能够得到这句话的真义呢？追溯上古前圣的说法，逐渐可以察觉营卫交会与不交会这两端，并据此判定生死；仲景后圣又逐渐看出温病与风温的两端，并据此判定生死。现在才开始明白“阴阳交，交者死”是论温病的纲要，把它类比排列出来，清晰如在眼前。岐伯先师从前高声疾呼，只是我们没有领悟，所以听不见；一旦领悟，哪里还只是岐伯先师的道理？我们自己也能看清阴阳交会与否，胃是肾的关隘，二者同一机轴，温病刚一出现，心中便已经先有所觉察。这是我们极大的畅快。仲景先师的学问如宫墙高深，我们追随他的脚步直到老年，仍然如此。如今忽然发掘出尚未刊刻的深意：冬寒、春温、夏热应当分为三个时令，三大纲领像鼎的三足一样建立起来。冬季太阳寒水之后接着厥阴风木，于是伤寒、中风两证合为一大纲，以伤寒统摄中风，这是天然不变的道理。春季厥阴风木之后接着少阳相火，于是温病、风温两证合为一大纲，以温病统摄风温，也是天然不变的道理。夏季少阴君火之后接着太阴湿土，于是中暍、湿温两证合为一大纲，以中暍统摄湿温，同样天然不变。精微深奥的内容已经湮没无闻，王叔和以后岔路如羊肠、道路被荆棘和鸟道遮蔽，多少人因此沉沦；天意尚未断绝，直到我们这一代，才重新看得清楚。这是我们极大的畅快。仲景先师以前没有方剂，仲景以后方剂多得充栋，大多因为禁方失传，渐渐形成邪僻之术，所以晋代治疗温疫时疑鬼疑神，沿袭不止；也只是因为后人得不到仲景的方剂。我们从《伤寒论》方中取用治疗温病的诸方，载在《尚论篇》末后的四卷之一，并逐一阐明其意义；没有方剂，便制定方剂。这是我们极大的畅快。晋、唐、宋、元以后，贤者采用和解、随时令治疗，斤斤计较，实在无可奈何，这还可以说；不肖之徒却肆意越过规矩，妄行发汗、攻下，把人的性命拿来试手，简直不可言说。几千年来，只有东垣老人提出的两条论说，言语虽微妙却切中要害，见识超出常域，真是前所未有的伟观。这是我们极大的畅快。此后诸位

译同道精心参究，各自提出一条、两条，树立警醒而切要的义理，蕴含新颖的思想，接连不断，应接不暇；我们真是极大的畅快，极大的畅快啊！答杭州程云来书中的十六个问题。第一问：凡是阴病见到阳脉的可以生存，阳病见到阴脉的会死亡。但又有条文说：“病人如果发热、身体疼痛，病人自己安静地躺着，脉沉而迟，便知道病将痊愈。”沉、迟不是阴脉吗？难道阳病见到阴脉也有可以痊愈的吗？答：阴病见阳脉可以生存，阳病见阴脉会死亡，这两句话是伤寒脉法中最重要的纲要。但具体类推、详细分析，并不是一个方面能够说尽的。例如厥阴中风，脉微而浮，是病将痊愈；脉不浮，是尚未痊愈，说明阴病贵在得到阳脉。又如胡言乱语而脉沉细者死，脉短者死，脉涩者死，说明阳病害怕见到阴脉。再如太阳蓄血证，病到六七日，表证仍在，脉微而沉，却没有结胸，病人反而发狂，只有攻下瘀血才能痊愈，这也是阳病见阴脉。仲景又指出其中可以生存的道路：到了六七日，太阳表证仍在，本应出现浮、大、数、动、滑等脉；假如脉反微而沉，本应按照脉由动数转为迟的条文推断，并且证候会形成结胸。如今却反而没有结胸，显然是阳邪没有结在太阳经，而是结在太阳腑。膀胱腑中既然确实蓄血，病势必然使人发狂，形成死证；唯一的办法是赶快攻下蓄血，使结聚的邪气解除，才可能痊愈。现在的人只怀疑抵当汤是杀人的药，却哪里知道，急于攻夺蓄血，正是使病人重新活命的方法呢？又如厥阴下利，寸脉反浮数，这是阴病得到阳脉，本来应当痊愈；假如尺部反而涩，说明阳邪已经渐渐侵入阴分，浮散的脉象被血气牵制，不能完全显露。然而阳邪既已渐入阴分，寸脉若不更加浮数，说明阳邪还有限；如今寸脉反而浮数，说明在里的热势炽盛，难以消除。由此还可以推知，患者必然下脓血，形成半死半生的证候。合并这两条来看，上条所以能够痊愈，完全在于阴脉出现；脉象既转为阴，阳邪原本就有限。下条所以难治，完全在于阳脉出现；阳邪既然随血下出，阳邪不尽，出血就不会停止；万一血已流尽而阳邪尚未尽，怎能避免阴气脱失而死亡呢？可见“阴病阳病”两句话，只是提出总纲，至于细微处，要靠医者自己体察。所谓大纲，是说证候属于阴而脉象反属阳，病人便有力量鼓勇抗敌；证候属于阳而脉象反属阴，便难以守住城池、抵御邪气。所以见到涩、弱、弦、微等脉，说明患者的气血精津在未病之前就已亏损，小病尚且难以承受，何况能够承受传经的热病呢？您问阳病见阴脉是否也有痊愈的情况，这正是最彻底的关键。不过，您引用的“病人如果发热”那一段，只是验察病情的方法：假如病人原先发热、身体疼痛，诊脉时却能安静躺卧，说明此时已经没有发热、身痛的痛苦；再加上脉沉而迟，表邪又没有入里，显然会从外解，所以知道病将痊愈。第二问：从霜降以后到春分以前，凡是触冒寒邪的，都叫伤寒；其余时令就不叫伤寒。但又有条文说，立夏时出现洪大脉，这是当时的正常脉象；如果病人身体疼痛、沉重，就必须发汗。这种病难道不是伤寒吗？答：冬季受伤于当令的寒邪，春季受伤于当令的温气，夏秋受伤于当令的暑湿热，这是四时的正常病。但夏秋也有患伤寒的，冬春也有患暑病、湿病的，这些就是四时的客病，也就是所谓的异气。这段话是仲景特别在“湿家不可发汗”之外另立的一个义理，因为夏季出现洪大脉，是心火在当令时的本脉；病人身体又疼痛、沉重，很像湿土的正常病，恐怕后学误守湿家不可发汗的条文，所以特意加以辨析。要知道，湿病即使在夏季，脉也必濡弱，不能洪大；额头上还有汗，不像伤寒那样腠理闭密，即使在夏季也必然无汗。又因为洪大既然是夏季的正常脉，绝不会出现当暑而汗不出、身体疼重的道理。两相对照，疼重仍然无疑是太阳经受伤寒邪；只是夏季受邪本来较轻，表现也稍轻，容易使人难以辨别，所以仲景在脉法中剖析这一大疑问，以彰明既定法则。由此可见，不仅冬春的正常病以有汗为伤风、无汗为伤寒；夏秋的正常病也是有汗为伤暑、伤湿，无汗仍为伤寒。参合脉象辨别证候，就清楚明白了。第三问：阳病从寅时开始，到戌时得以缓解；阴病从亥时开始，到寅时得以缓解。这是阳病得到阳气而解、阴病得到阴气而解。但又有说法称，阳病在半夜缓解，阴病在正午缓解，这是什么道理？答：阳病得到阳气而解、阴病得到阴气而解，是因为顺从各经经气旺盛的时辰。例如少阳在寅、卯、辰时旺盛，太阳在巳、午、未时旺盛，阳明在申、酉、戌时旺盛，太阴在亥、子、丑时旺盛，少阴在子、丑、寅时旺盛，厥阴在丑、寅、卯时旺盛。各经都顺从自己的旺时，唯独少阴顺从其所生之时，因为少阴肾中内藏真阳，子时一阳初生，葭管中的灰便飞动，旸谷早已像春天回归；丑时二阳、寅时三阳，阳气增长，阴气必然退却，阳气盛长，阴气必然消减。而且“天一生水”，子水是水气产生之地，也就是少阴旺盛之地，所以少阴欲解只顺从子、丑、寅时。可是三阳经的缓解从寅、卯时开始，三阴经的缓解也从寅、卯时结束；寅是人气生发的起点，卯是天地的门户，也是阴阳循环如环的道理。只是三阳经的旺时各自分开，互不相接；三阴经的旺时则五个时辰依次相连。由此可见，阳气运行强健，道路绵长，所以彼此不相接；阴气运行迟缓，道路短促，所以彼此相随。由此可以看出仲景剖析义理的精微，他虽说是述古，实际上等于创作。至于阳病在半夜缓解、阴病在正午缓解，是《内经》的深意，取阴中见阳、阳中见阴、阴阳彼此调和的意思。然而阴阳是否调和，又从哪里知道呢？阳病必须在阳气旺盛的时辰先出现将要缓解的征兆，然后到了半夜才感到轻松安适；阴病必须在阴气旺盛的时辰先出现将要缓解的征兆，然后到了正午才感到轻松安适。先圣与后圣的道理，难道不是完全一致吗？第四问：汗出多了，热就会痊愈；但桂枝汤、麻黄汤都只要求微微有汗，不能让汗出过多。汗少了，大便就会困难；汗少则津液尚未枯竭，为什么反而会大便困难呢？答：太阳病不通过发汗不能解除，但发汗法中常常潜伏着亡阳、漏风等种种危险征候。因此服桂枝汤、麻黄汤，只取微微出汗，担心素来阳气薄弱的人服药后汗出不止。至于阳明胃经是津液聚集之处，邪热一旦进入其中，津液随即向外越出的情况最多；所以不但阳气虚弱时不能过度发汗，即使阳气素来充实，也不能过度发汗。阳明篇特意告诫说，阳明里实而发汗，汗出过多，也算太过；发汗太过，阳气在里断绝，津液亡失，大便因此变硬。过去人们不明白“阳绝”是什么意思，却不知道它正是指津液在体内枯竭，也就是用“无阳”来互相说明。所谓“汗多则热愈，汗少则便难”，是脉法后半段推究应当攻下的原因：服药后汗出，腠理已经打开，接连两三天仍有微微汗出，说明邪气已经服顺，热邪消除了，不会传入里；如果刚出汗而腠理随即闭塞，热邪没有服顺而传入里，热邪入里后津液必然耗损，大便就会困难，所以应当攻下以保存津液。下文又说脉迟时尚不可攻下，是再次告诫不要误攻，以免更加损伤津液。要知道，这三句话总的都是针对“属于腑”的阳明病，说明应当使小便不至于频繁，作为阳明病的补充说明。第五问：太阳病发热恶寒，发热多而恶寒少这一条中说，脉微弱是没有阳气，不能发汗，宜用桂枝二越婢一汤。既然说没有阳气、不能发汗，方中却有桂枝、麻黄、石膏、生姜，难道不会发汗吗？答：太阳病中，风邪伤卫，使用桂枝汤解肌；寒邪伤营，使用麻黄汤发汗；风寒同时伤营卫，又加烦躁，使用大青龙汤猛烈发汗，这是固定的治法。其中还有最难使用的一种方法：太阳病发热恶寒，发热多而恶寒少，说明风邪多、寒邪少。风邪多，麻黄汤便不能使用；寒邪少，桂枝汤又必然不能完全驱除寒邪。再加上脉象微弱，胃中又没有津液，当然绝对不能发汗；但如果不发汗，微少的寒邪又始终不能从体外散去。即使采用桂枝二麻黄一的治法，施于这种证候也不完全合适，因为桂枝二麻黄一只能治疗发热多、恶寒少，不能治疗脉微弱的证候。因此把麻黄一改为越婢一，表示在不发汗之中稍稍发散。所谓越婢，不过是以麻黄、石膏两味药，形容其发散作用柔和缓慢，甚至比女婢还要柔弱，正可以承担驱除微寒的任务。之所以这样，是因为石膏能够清解阳明之热，热解以后津液重新生成，便不能再称为“无阳”；这正是天然巧妙、恰到好处的治法。这是仲景的精微义理吗？第六问：伤寒，心下有水

译气，咳嗽而微喘，发热而不渴；服药后口渴，这是寒邪已经去除、病将要痊愈。既然寒邪已去、病将痊愈，不用药也可以了，为什么一定还要用小青龙汤呢？答：伤寒，心下有水气，咳嗽而微喘，是水寒相互搏结而损伤肺脏。因为有伤寒所以发热，因为水停在心下所以不渴，体内的水气与体外的寒邪相互呼应，病势更加明显。如今服药后口渴，显然是表药的甘温药性已经胜过侵犯体表的寒邪，所以知道证候将要缓解，但还没有完全解除。为什么呢？体外寒邪被体内水气牵制，最难以疏解，所以必须再用小青龙汤，使寒邪从外而出，水气从下而出，这样一次就能同时解决两方面，病邪便可完全解除。假如不是这样，即使外寒渐渐消散，水气射入肺中的问题仍无从排出，日后难道不会成为喘喝之人吗？第七问：太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身体疼痛等，病势严重时必然鼻出血，鼻出血后病就会缓解，因为阳气过重。应当用麻黄汤。但平素惯常鼻出血的人不能发汗；既然鼻出血后已经缓解，不用麻黄汤就可以了，为什么还要再用呢？答：所谓“鼻出血家不可发汗”，是指本来没有患伤寒、平素经常鼻出血的人；这样的人患伤寒后不能发汗。因为已经失血，就没有汗液，强行发汗只是徒然扰动其血，如同下部厥冷、上部津液枯竭之类。伤寒患者寒气深重，热势也重，热邪推动血液运行，因而导致鼻出血。鼻出血后病势缓解，不过是稍稍减轻了烦闷、昏沉，并没有完全解除深重的寒邪，所以必须再用麻黄汤，发散尚未尽除的沉滞之邪；一方面彻底清除邪气，一方面避免再次鼻出血，这是固定治法。仲景又提出两种方法。其一说，太阳病脉浮紧，发热，身体无汗而自行鼻出血，会痊愈；这种情况就不用麻黄汤。既然说身体无汗，必然是已经用过麻黄汤但尚未得汗；不过药力仍足以推动病势，因而导致自行鼻出血。因为患者既没有烦躁、眼睛昏蒙等症状，所以一次鼻出血就使邪气从外解除，何苦再用麻黄汤呢？其二说，伤寒脉浮紧，没有发汗，因而导致鼻出血，应当用麻黄汤。这是因为完全没有发汗而导致鼻出血，一次鼻出血不能彻底清除邪气，所以仍应使用麻黄汤发汗，邪气才会完全透出。参照这两条，就能明白仲景斟酌用法的意思，毫无疑惑。至于根据邪势轻重来分别使用剂量大小，更不必再说了。第八问：发汗以后不能再用桂枝汤；如果汗出而喘、没有大热，可以给麻黄杏仁甘草石膏汤。发汗以后既然桂枝汤不能再用，麻黄汤却可以用吗？没有大热，石膏又可以用吗？其中的道理实在难以理解。答：治疗伤寒，首先要分清营卫受邪。桂枝汤和麻黄汤各有适用范围，界限分明；如果确实是麻黄汤证，绝没有混用桂枝汤的道理。因此发汗以后已经得汗，热势减轻，但喘仍未除，就应当再用麻杏甘石汤治疗，这样便能痊愈。其中颇有深意：太阳邪气虽然随汗而解，但侵入肺中的热邪无从解除，所以热势虽稍减，喘仍不止。于是用麻黄发散肺中邪气，杏仁下行肺气，甘草缓解肺气急迫，石膏清肺热；这本是治疗足太阳膀胱经的药，却又能兼治手太阴肺经，确实是天然巧妙的良法。假如再误用桂枝汤，难道不会壅塞肺气，导致吐出脓痰吗？必须懂得这个道理，才能体会“不可更行桂枝汤”这一禁戒的深切明确。第九问：“血弱气尽”这一段说，脏腑相连，疼痛必然在下；邪气在上而疼痛在下，所以使人呕吐。这里的“高”是指体表吗？“下”是指胁部吗？答：“高”不是指体表，“下”也不是指胁部。要知道，这句话是针对妇女月经正来或刚刚停止时说的。月经刚停止以后，难道不是血弱气尽吗？因为少阳热邪全部进入血室，逼迫经血妄行，于是形成这种证候。少阳胆腑藏在厥阴肝叶之内，脏腑彼此相连；这与太阳、阳明两阳经各自成为一区、并不与少阴、太阴相连的情况截然不同。因此，太阳、阳明腑邪不能侵入脏中，而少阳腑邪与脏相连，毫无界限。胁部的热邪逼迫血液妄行，疼痛必然牵连腹中；即使经血已经停止，腹痛仍不会停止。所以“高”是指胁部，“下”只是指腹部。邪气在两胁，已经搏动而想要上逆；腹中疼痛，又有浊气向上冲犯，所以呕逆特别严重。但不能因为疼痛在腹中，就误认为是厥阴病的表现，错误地用吴茱萸等汤治疗呕吐、用桂枝大黄等汤治疗疼痛；仍应使用小柴胡汤治疗少阳腑，而不是治疗厥阴脏，这样才不会误治。这是极其重要的告诫：所谓脏腑同治，必须明白腑邪一旦进入脏中，便会形成两感证，最终必然出现水浆不入、形体麻木等危候。仲景不能把想说的话全部说尽，只用“小柴胡汤主之”一句话，来稳住混乱的局面。第十问：小柴胡汤的用法要求药液去渣后再煎，必定有其中的道理。答：使用小柴胡汤，必须去掉药渣后再次煎煮，这是仲景法则中的法则，本来含有深奥的意义。少阳经用药有发汗、催吐、攻下三种禁忌，所以只能取小柴胡汤来和解。但一剂药中，柴胡想向外透达，黄芩想向内清解，半夏想驱除痰邪，药性纷杂而动荡，极不和顺。因此去渣再煎，使各种药性融合为一，不再彼此不同，以免坏事。所谓和解，既不是和解于表，也不是和解于里，而是和解于中。必须煎到药液极热，使药气暂时一起停留在胃中，片刻之后随着胃气布散表里，于是表里的邪气不知不觉地潜消暗夺。所以方中既用人参、甘草，又加生姜、大枣，不嫌药味重复，完全借助胃中的天然真气来斡旋调动，正如所谓有大力者背负着它奔走。试用仲景的方来印证仲景：三黄附子汤中，因为病人阳邪进入阴分而热势炽盛，非三黄不能除热；又因真阳在内微弱而阴气盛，非附子不能回阳。但必须分别煎煮以后，才能使各药分别发挥作用；再合煎，则共同发挥作用。这一层意思不是明明白白吗？第十一问：太阳病表证尚未解除，却又误用攻下，导致协热下利，腹泻不止，心下痞满坚硬，表里都未解除，应当用桂枝人参汤。这其实是理中汤加桂枝。遇到这种证候，用桂枝汤解表当然可以；但协热下利却用理中汤，是人们不敢做的。仲景的神明之处，必定有精妙的道理吧？答：太阳经表邪尚未解除，却误用攻下，以致协热下利、心下痞硬。假如腹泻停止，里邪还可以从里解除；但如今下利不止，说明里邪没有解除的期限。假如胸中结聚已经打开，表邪还可以从表解除；但如今心下痞硬，说明表邪也没有解除的期限。此时想要同时解除表里邪气，完全要依靠中气来布散；可是上下邪气不断交相侵扰，中气已经有立即衰竭的趋势，哪里还能解除邪气、打开结聚呢？因此除了桂枝人参汤这一法，便没有其他方可用。如果因为有协热，就进一步清热，那就危险了。我每次使用此法，病人服药后腹中立即雷鸣，不久痞硬就打开，下利也停止，迅速得像翻手一样。由此可见，掌握中枢、运转真气，是无为而治的最高道理。按语：半夏泻心汤治疗痞硬、下利，使用甘草、干姜、人参，各有各的意义；从来没有使用白术的法则。这一次因为下利不止，恐怕患者五脏之气在体内断绝，不得已才使用白术，所以不称为桂枝理中汤，而改名为桂枝人参汤。难道不是因为表邪尚未完全解除，便不能把使用白术作为常法吗？后来陶节庵制定疏邪实表汤来代替桂枝汤，竟然把白术推重为君药，结果使外感和内伤混在一起使用同样的药物。这样的细微关头，不能不辨别。第十二问：伤寒，脉浮滑，这是表有热、里有寒，主治用白虎汤。“里有寒”的“寒”字是不是错了？浮滑脉不应当有寒。答：脉滑说明里有热，脉浮说明表也有热；所以仲景论白虎汤证时又说“热结在里，表里俱热”，两句话可以互相说明。“寒”字不必拘泥，也可以理解为外感寒邪进入里部，从而在里化生热邪。第十三问：阳明病，心下坚硬胀满，不能攻下；阳明病不吐、不下而心烦，却可以给调胃承气汤。坚硬胀满似乎比心烦更重，为什么心烦可以攻下，而坚硬胀满反而不能攻下？答：心下正处在胸膈之间，又兼涉太阳经，所以心下坚硬胀满是太阳、阳明合病的征候，不能攻下；误攻后腹泻不止，就会死亡。至于心烦这一证，多半是津液在体内耗损，通常应当调和胃气；但仍有进一步损伤津液的顾虑。若心烦不是因呕吐、下利造成，而是津液尚未亏损却出现心烦，那么显然是邪热灼伤胃气，应当使用调胃承气汤，还有什么可疑虑的呢？但说“与”调胃承气汤，也表示只是少量和调胃气、安定津液的方法，并不是峻下之法。第十四问：少阴病，患病两三天便出现口燥、咽干，应当赶快攻下，宜用大承气汤。看“急”字，似乎不能迟缓；但证候不过是口干燥

译，而且病属于少阴，少阴病又不过两三天，并不是患病十多天、出现大满大实，怎么会有这种神奇的见解，便立即使用承气汤呢？答：少阴病刚患两三天就出现口燥、咽干，由此可知患者平素肾水已经枯竭，所以应当赶快攻下，以挽救肾水。稍微迟缓片刻，犹如水瓮干涸、酒杯空尽，再想救治也来不及了。因此阳明病有三种急下法来挽救津液，少阴病也有三种急下法来挽救肾水；这都是关乎性命，所谓救火烧到头发一样，哪里还有商量、等待的余地呢？这与“大满大实”的条文相差如天渊，必须及早辨清。第十五问：脉濡而弱，弱脉反在关部，濡脉反在寸部。这一段是不是有脱漏的文字？答：叔和根据濡弱微涩的脉象，认为这是阳气和阴血都虚，把它列在“不可发汗”和“不可攻下”两篇的开头，推究其不可汗、下的原因，难道不是因为阳证而见阴脉吗？而阳证见阴脉，大多应着重看阳气微弱这一方面。看下文说：“阳微时发汗，会烦躁，不能安睡”；又说：“阳微不可攻下，攻下后就会出现心下痞硬。”这就很清楚了。其中“中风，汗出后反而烦躁”一句最为关键，说明无汗而烦躁时使用大青龙汤尚且不合适，并且可能发生亡阳；何况有汗而烦躁，亡阳更会在转眼之间发生，这时应当使用真武汤。倘若担心救治不及，怎么还能再次发汗、攻下呢？这本来不是缺文，只是叔和没有领会仲景的意思。类似情况不止一处，反而显得重复纠缠，使读者茫然。第十六问：左右两部脉都弦而迟的，心下必定坚硬；脉大而紧的，是阳中有阴，可以攻下，宜用大承气汤。假如遇到这种证候，果真可以攻下吗？答：所谓脉双弦而迟，是说左右手的脉都如此，这是阴寒凝聚于内，所以心下必定坚硬。这种脉象和证候，必定是由于误用攻下，邪气没有完全退去，反而造成虚寒。仲景《金匮要略》说：“脉双弦，是寒。”又说这是大攻下以后出现的虚脉。因此，在结胸条中说，太阳病脉浮而动数，医生反而攻下，动数脉就会变迟：一种是误下后脉变为双弦，一种是误下后脉变迟，二者可以互相印证。结胸条因为邪气结在胸中，不得已才用大陷胸汤荡涤胸中的邪气；这与用大承气汤猛烈攻下肠中的结滞，差别极大。然而又说脉浮大的不可攻下，攻下就会死亡，这就连大陷胸汤也可能不能使用了。仲景的告诫十分明确。双弦脉即使想用攻下法，也应仿照用温药攻下的原则。如今反而说宜用大承气汤攻下，这是什么道理？至于脉大而紧，是阳中有阴，明明说的是伤风兼有寒，属于大青龙汤证，更明确不可攻下。这两段文字本来毫不相干，叔和却把它们汇集在一起，指为可以攻下的证候，贻误千年，实在是医学之道的灾难。您提出疑问而没有贸然实行，确实有过人的见识，我十分敬佩。

译《尚论后篇》卷二 子部，医家类，《尚论篇》钦定《四库全书》《尚论后篇》卷三 新建喻昌撰写 论述各方的大意 仲景的《伤寒论》共有一百一十三个方剂，只用了《本草》中的九十一种药物。仲景上溯《神农本草经》，其中药物三百六十五种，取法于周天三百六十五度的数目，符合三才而合乎四时，妙义是天然形成的。仲景选取并叙述《神农本草经》的药物，共九十一种收入《伤寒论》，加以辅助、裁制和配合：有的符合六经的大纲，有的符合六经的具体条目。《神农本草经》兼收各种疾病，而仲景则以六经为纲来统摄百病，因此从上古本经中裁取九十一种药物，已经用之不尽，万世之后仍如星日般光明显耀，真是圣人中的圣人。梁代陶隐君所著《别录》把药物数目增加了一倍，达到七百三十种；到了唐代的《本草图经》《证类本草》和宋代嘉祐、政和年间，又广泛搜集、编录，于是各种旁门小径的药物，大多各自形成名目。仲景的医学门墙因此更加光彩，其间又出现数十位杰出贤能，使仲景之学不至孤立。无论辨识大的还是小的，总计有二千七百四十六种药物；疾病虽有百种，药物没有一点遗漏，天下后世都将永远受益。然而，这一千七百四十六种药物，显现得如亿万星辰同在一日之中，光明地昭示于世，后来逐步推演、扩充，药物的观察已经尽了。为什么唯独仲景所用的九十一种药物，贤哲辈出却没有人认识其中的旨趣？我喻昌是后学，见识浅陋，亲手汇集《神农本草经》，私下以《伤寒论》中的药物为主；晋唐以后各位贤人阐发《伤寒论》全方而有所心得的，也一一记录下来。我又稍稍编次于《尚论诸方》之后，总是希望门下好学之人能够根据证候查找药物，一眼就能明白，免去查书的困难，这就是我的心愿。太阳经风邪伤卫的方剂 辨别中风证，使用桂枝汤解肌，这是总的治疗原则。桂枝汤方 桂枝三两，去皮，味辛性温热；芍药三两，味苦酸，性微寒；甘草二两，味甘；生姜三两，切片，味辛性温；大枣十二枚，味甘性温。以上五味药切碎，用水七升，以小火煎煮，取三升，去掉药渣，调和寒温后服一升。服药后过一会儿，喝热稀粥一升多，以帮助药力；温暖覆盖身体约一时辰，使全身微微出汗，像有细汗一样更好，不可让汗出得像水一样淋漓，否则疾病必不能痊愈。如果服一次后出汗，病已痊愈，就停止后服，不必把一剂服完；如果不出汗，再按前法服用。仍不出汗，就稍微缩短服药间隔，约半日服完三次。病情严重的，一日一夜连续观察服药；服完一剂而证候仍在，就再配制服用。如果仍不出汗，就服至二三剂。忌食生冷、黏腻、肉类、面食、五辛、酒、乳酪及有异味等食物。太阳中风，阳气浮盛而阴气不足；阳气浮盛，所以发热自发；阴气不足，所以汗液自行外出。患者微微怕冷，阵阵怕风，发热绵绵不退，宜用桂枝汤。【仲景原文】风邪伤人，首先侵犯头部，所以会头痛。风邪在表，表邪实，所以发热。风属阳邪，也属于阳气，同类相随，就会损伤卫气。卫气受伤，不能固护肌表和津液，所以出汗。怕风，是卫气不能护卫肌表；脉象缓，是卫气不能鼓动脉搏。以上都是太阳病证候，所以叫作太阳中风。桂枝味辛甘，辛味能解肌，甘味能充实肌表。《内经》说辛甘药能向外发散而属阳，所以用它治疗风邪。但又担心它耗散阴气，因此用酸味的芍药收敛，辅以生姜、甘草、大枣，这是发散兼顾调和内里的意思。本方只有表邪存在时才可使用；如果阳邪离开表部进入里部，里部出现口渴、干燥、大小便不通，这已经是应该用承气汤的时候，若误用桂枝汤，治疗方向就反了。喻昌按：误用承气汤，庸医固然会犯，良医也可能在细微处犯错。仲景反复叮嘱，并不像这里逐条列出的文字，仔细玩味之后才能领会。凡属桂枝汤证，通常表现为经常自汗出，小便不多，手足温和；或者手足指稍微露出被外，便略感寒冷，盖上后又温暖；全身发热，略有烦躁，同时又怕冷，这时才可以使用。若患者无汗，小便不多，手足温和；或手足厥冷，身体发冷却不怕冷而反怕热；或饮酒后，都必须慎用桂枝汤。脉紧一定无汗，有汗时不可误认为桂枝汤证。仲景把这种脉证说得十分明白，后人没有看透，所以不敢使用本方。假如寸口脉微，叫作阳气不足，阴气上侵阳分，便会阵阵怕冷；尺脉弱，叫作阴气不足，阳气下陷入阴分，便会发热。这是元气受病所致。又说，阳气微弱就怕冷，阴气微弱就发热；医生先发汗使阳气更微，又大力攻下使阴气更弱，这就是医生造成的。大体说来，阴不足，阳气便会跟随而入，所以阳气内陷就发热；阳不足，阴气便乘虚而入，所以阴气上侵阳分就怕冷。列举这两端，已经清楚易懂，又有什么理由不使用桂枝汤呢？仲景针对表虚制定了这剂汤。桂枝味辛性热，能发散、助阳，药性轻浮，属于天者亲近上部，所以桂枝为君药；芍药、甘草为辅佐。比如阳脉涩、阴脉弦，腹中拘急疼痛，于是制定小建中汤，以芍药为君药，桂枝、甘