尚论后篇卷四

译向全身输布，只输送到膀胱，所以小便次数多而大便坚硬。称为脾约，用此丸泻除脾的结燥、滋润肠道，使结滞化解，津液进入胃中，大便通利，小便减少，病就痊愈。我对此深感怀疑。既然说是“约”，就是脾虚弱而不能运化；脾弱则脾土亏损，必然是脾气涣散、脾血耗损所致。推究其原因，大多是久病、大汗、大泻之后，阴血枯槁，内火炽盛，热邪损伤元气，必然伤及脾而形成此证。元气受伤，肺金被火邪损害，肺气不能收摄；脾受伤，肺本是脾之子，肺耗损则津液枯竭，必然盗取母脾之气自救；金气耗损，肝木缺少约束，脾土想不受伤也不可能。脾失去转输功能，肺失去传送功能，就会大便秘结难下，小便频数而不能储藏。按理应滋养阴血，使孤立的阳火不炽盛，肺金恢复清肃，肝木之邪受到制约，脾土清健而恢复运化，精液才能进入肾，肠道才会得到滋润而通畅。现在却以大黄为君药，枳实、厚朴为臣药，虽有芍药养血、麻仁和杏仁温润作辅佐；对于热盛气实者，当然没有不安的。但对于热虽盛而气不实者，虽能暂时通便，怎能保证脾不会越来越弱、肠道不会越来越燥？后世使用此方，务必谨慎，不要拘泥成方而不知变通。茵陈蒿汤。茵陈【六两】、大黄【二两】、栀子【十四枚】。阳明病发热出汗，这是热邪向外发越，所以不会发黄。如果只是头部出汗，颈部以下没有汗，汗到额头就停止，小便不利，口渴而饮水，这是瘀热停留在里，身体必然发黄，主治用茵陈蒿汤。【原文，以下三条相同】伤寒八九天，身体发黄如橘子色，小便不利，腹部微满，主治用茵陈蒿汤。栀子蘖皮汤。栀子、蘖皮。伤寒，身体发黄并发热，主治用栀子蘖皮汤。茵陈蒿汤治疗湿热；栀子蘖皮汤治疗燥热。好比田地积水会形成湿黄，干旱会形成燥黄；湿证应当泄利，燥证应当滋润。这两种药方都治疗阳黄。麻黄连轺赤小豆汤。方剂见第三卷。伤寒，瘀热停留在里，身体必然发黄，主治用麻黄连翘赤小豆汤。“连轺”就是连翘根，性寒、味苦，主治下泄热气；梓白皮性寒、味苦，主治热毒，能驱除三虫。治疗时气、瘀热的方剂，必须以苦味药为主；又说大热之气，应以寒性药治疗，就是这个道理。潦水，就是久雨之后道路沟渠中的积水；取其水势发散、流动至极而不滞留、不助湿的特点。以上三种汤剂中，茵陈蒿汤是要泄利、洗涤热邪；栀子蘖皮汤和麻黄连翘赤小豆汤是要解散实邪。三方治法虽不同，总的来说都是折制火邪、透彻清除热邪的方剂。颜色像烟熏一样的黄，是湿病；全身疼痛、颜色像橘子一样黄，是黄疸病；身体不痛而间歇发黄，属于另一种情况。有人说，患者寒湿在里，不能消散，热邪蓄积于脾胃，腠理闭塞，瘀热与宿食相互搏结，郁蒸不化，所以发黄。它与瘀血的外在证候和脉象相似，但小便不利的是黄疸，小便自利的是瘀血。总的来说，发黄的人心脾有积热，发热而喜欢饮水，脉必浮滑而紧数；若是瘀血证，则像发狂，大便必黑，这是二者的区别。有人问：白虎汤证也有身体发热、烦渴、喜欢喝水、小便不利，为什么不发黄？回答说：白虎汤证全身出汗，这是热邪向外发越；黄疸证只有头面出汗，颈部以下都没有汗。又问：太阳病全身疼痛、发热，身体像被烟熏黄一样，是什么病？回答说：这是太阳中湿。仲景说，伤寒发汗后，身体和眼睛发黄，是因为寒湿停留在里而未解除；这时不能泻下，应从寒湿方面寻找病因。有人说，伤寒发黄只有阳明和太阴有，而且都说小便通利就不能发黄，为什么？因为黄色是土的本色，太阴、阳明都属土，所以会发黄。发黄的道理是，外不能发汗，里不能小便，脾胃之土被热邪蒸灼，所以颜色显露于体表而发黄。如果小便通利，热邪没有蓄积在里，就不能变黄。其他经脉导致的发黄，也同样是脾胃之土受到邪气影响所致。抵当汤。抵当丸。这两个方剂都见于太阳篇。血液流到下焦而瘀滞，叫作蓄血。大体诊察伤寒患者，先看面色和眼睛，再看口舌，然后从心下到小腹用手按察。若小腹坚硬胀满而小便不利，是津液停留凝结，可以利小便；若小便自行通利，就是蓄血证，可以泻下瘀血。伤寒没有及时发汗，热邪蓄积在里，热邪化为血，患者容易健忘，像发狂一样。血液容易外逸，所以容易健忘；血向下蓄积，就会出现腹内急迫。用药应以排尽黑色血块为疗效标准。大体看伤寒患者，心下、两胁、小腹只要有坚硬胀满处，按压疼痛，就应询问小便情况。若小便不利，是水与气相结；若小便自行通利，就是有瘀血。太阳病六七天，表证仍在，脉微而沉，反而没有结胸，患者发狂，这是热邪在下焦；小腹应当坚硬胀满。若小便自行通利，泻出瘀血便会痊愈，主治用抵当汤。【原文，以下三条相同】仲景凡是说太阳证脉沉，都是指发热、怕冷、头项强痛而脉反沉。若兼有发狂、小腹疼痛，就是蓄血证；这一条用抵当汤，

译正是这种情况。从经脉角度说，称为太阳；从腑而言，称为膀胱。阳邪由经脉进入，结聚在膀胱，所以说是邪气沿太阳经传入、瘀热停留在里。太阳病，身体发黄，脉沉而结，小腹坚硬，小便不利，这是没有蓄血。阳明证患者容易健忘，必然有蓄血。之所以这样，是因为本来有久积的瘀血，所以使人容易健忘；大便虽然坚硬，反而容易排出，颜色必然发黑，宜用抵当汤泻下。患者没有表证和里证，发热六七天，即使脉浮数，也可以稍微泻下。假如泻下后脉仍数而不减，腹泻不止，必然是热邪夹杂而下脓血。有人问：攻下的法则，必须体表无表证、里有可下证，然后才可攻下；上文说没有表里证，况且脉还浮数，为什么说可以泻下？回答说：这不是风寒侵袭所致，而是内伤造成的。若体外不怕冷，里没有谵语，只是七八天发热、热邪消灼津液，正是阳盛阴虚之时；如果不攻下，热势不止，必然发生变化，所以说即使脉浮数也可以泻下，不必等到脉沉实才攻下。内伤方面，《经》说趺阳脉浮而数，浮说明胃受伤，数说明脾受伤；这不是原有的病，而是医生误用泻下造成的。仲景的意思不外乎这个道理。凡伤寒应当泻下的证候，都是太阳、阳明经中的邪气传入腑后形成，所以可以泻下。这里不说阳明病，只说患者没有表里证，说明这不是邪气从表传入里所致，而是本来就可以泻下，因此编在阳明篇中，学习者应仔细体会。伤寒有热、小腹疼痛，按常理应当小便不利；现在反而小便通利，这是有瘀血，应当泻下，不能用其他药，宜用抵当丸。按：成无己注中所说的身体发黄、大便黑、健忘、发狂，也是推广说明。依照上文，这里实际上只是小腹胀满而不坚硬。抵当汤和抵当丸所用药味相同，剂型为什么有汤、丸两种？因为容易健忘、发狂、身体发黄、大便黑，是病情严重；只是小腹胀满坚硬而小便通利，病情较轻，所以有汤剂和丸剂的区别。桃仁、大黄等量，水蛭、虻虫用量多的制成汤剂，用量少的制成丸剂。制成丸剂，是取其药量少、药力缓和之意，所以汤剂煎服一升，丸剂只服七合。《活人书》说：使用抵当汤或抵当丸，更应详细谨慎，审察有无表证。若有蓄血而表证尚未解除，也不能立即使用，应先用桂枝汤解除表证，因为热邪客于膀胱太阳经。大陷胸汤。方剂见前文。太阳病，脉浮而动数；浮说明有风邪，数说明有热邪，动说明疼痛，数又说明虚弱。患者头痛、发热，稍有盗汗，却反而怕冷，说明表证尚未解除；医生又误用泻下，脉由动数变为迟脉，宜用大陷胸汤。太阳病邪在表尚未解除，却反而攻下里部，这已经可以说是虚了，何况所得的脉都浮而动数呢？如今误下之后，动数脉变迟了，又说胃中空虚，又说短气、烦躁，这说明虚得更厉害了。即使说阳气内陷，心下同样坚硬，难道可以迅速攻下吗？难道大陷胸汤的药力会比承气汤缓和吗？何况已经泻下过的人不能再泻，难道不怕更加损伤其虚弱吗？经文又明确说，结胸而脉浮大的不可泻下，泻下就会死；又说结胸证候俱全而烦躁的会死。如今既说脉浮，又说烦躁，大陷胸汤果真可以使用吗？对于阳病实证，泻下后胃中空虚，邪气上冲膈部，心下懊恼的，还要用栀子豉汤吐出胸中的邪气，何况太阳病误失攻下而明显有虚证呢？伤寒六七日，结胸，邪热结实，脉沉而紧，心下疼痛，按下去却不坚硬的，主用大陷胸汤。【原文以下三条相同】经文说，之所以形成结胸，是因为泻下得太早。这一条不说泻下以后，只说伤寒六七日结胸、热邪结实；这也是不因过早泻下而形成结胸的情况吗？过早泻下形成结胸，是常见的情况；热邪结实形成结胸，则是变化的情况。热邪传入里部而形成结胸，是常法中没有完全说明的部分，所以仲景叙述其症状，并在下面附列方剂。从这里可以看出古人用心周密，妙处无所不至。又如下一章说水邪结于胸胁、只有头部出汗的，主用大陷胸汤，也属于常法以外的情况，所以列举症状来彰明其中的道理。也可能患者本来虚弱，或曾经吐下而里气虚弱，外邪因此乘虚而入，自己形成结胸。虽然邪气侵入的原因不同，但症状和治疗的道理却是一样的。伤寒十多天，热邪结在里部，后来出现往来潮热的，给予大柴胡汤；只是结胸而没有大热的，这是水邪结在胸胁。只有头部微微出汗的，主用大陷胸汤。太阳病，反复重用发汗，又再次泻下，五六天不大便，舌上干燥而口渴，午后稍有潮热，从心下直到小腹坚硬胀满，不能让人靠近的，主用大陷胸汤。太阳病已经重用发汗，表气就虚了；如果又泻下，便更加虚弱。五六天不大便，可以看出津液已经耗伤。这不同于前一章没有发汗而只是过早泻下所造成的损伤。如今虽然有坚硬疼痛，难道可以迅速攻下吗？如果说潮热出现在申、酉时，属于阳明，是调胃承气汤的证候；但这里又说只是稍有潮热，仍然值得怀疑，难道不能暂且观察，另想办法缓缓处理吗？潮热本来属于阳明，太阳病出现潮热的，只有这一证。杂病中的太阳潮热则在巳、午时。再仔细体会“稍有”二字，就知道邪气在太阳的成分多，在阳明的成分少。伤寒五六日，呕吐而发热，柴胡汤证已经具备，却用其他药泻下；如果柴胡汤证仍然存在，并且上下部位胀满、坚硬而疼痛，这是结胸，主用大陷胸汤。小陷胸汤 方剂见前文。文蛤散 药物即为所见方剂。白通散 葱白四茎，干

译姜一两，附子一枚，人尿五合，猪胆汁三合。小结胸病，病位正在心下，按压才疼痛，脉浮而滑的，主用小陷胸汤。【原文以下相同】上文说坚硬胀满而不能接近，是不等按压也会疼痛；这里说按压才痛，是手按下去以后才发生疼痛。上文说从心下直到小腹，是贯通整个腹部而言；这里说病位正在心下，可知小腹并不坚硬疼痛。热势比前证轻，所以称为小结胸。并且结胸的脉有沉紧，或寸脉浮、关脉沉；现在脉浮滑，说明热邪还浅，尚未深结，因此用这张汤剂去除胸膈上部的结热。病在阳分，本应当用发汗来解除，却反而用冷水喷洒，或用冷水浇灌，热邪被阻遏；服文蛤散仍不痊愈的，给予五苓散。确实形成结胸而没有热证的，给予三物小陷胸汤；白通散也可以服用。大陷胸汤是太阳病的主方，大陷胸丸是阳明病的方剂，小陷胸汤是少阳病的方剂。大陷胸汤治疗热邪结实，大陷胸丸兼治喘，小陷胸汤治疗痞证。经文说结胸脉浮大的不可泻下，泻下就会死。张氏说，用药如同用兵，知道可以进攻就进攻，知道困难就退守，这是形势发展的必然。寸脉浮、关脉沉，是结胸可以泻下的脉象；如今脉浮大，虽然心下结聚，但表邪还没有完全结实。如果贸然泻下，就会加重里虚，外邪又会聚集，必然导致死亡。仲景说这些，是为了警戒后人不要重蹈弊端。既然脉象不宜攻下，就应等待病情变化，等邪实后再处理。比如小结胸证，脉浮滑，按压才痛，说明邪气没有深结，所以也不敢泻下，只不过解除心下的热邪罢了，主用小陷胸汤。有人又问，结胸如果有表证，能否使用大陷胸汤？我说，结胸一般没有表证，或有微热，或有轻微潮热，仲景已经明说了；除此之外没有别的表证。如果有表证，邪气也还没有结实，不能按结胸来论治。经文说，伤寒六七日，发热恶寒，四肢关节烦疼，微微呕吐，心下支撑胀满，表证尚未消失，主用柴胡加桂枝汤。又说，伤寒六七日，已经发汗而又泻下，胸胁微微结聚，小便不利，口渴而不呕吐，只有头部出汗，往来寒热，心烦，这是病邪尚未解除，主用柴胡桂枝干姜汤。以上两条虽然说心下支结、胸胁满而微结，但都有表证，所以用柴胡加桂枝汤或加干姜来和解。若没有表证，只是胸腹结实而疼痛，才是结胸病。阳明、少阳各方。大承气汤方。厚朴【除痞】、枳实【泄满】、芒硝【软坚】、大黄【荡涤实邪；必须痞、满、燥、实四证俱全时才可使用】。小承气汤方。厚朴、枳实、大黄。调胃承气汤方。芒硝、大黄、甘草。发汗后仍恶寒，是因为虚弱；不恶寒而只恶热，是实证。应当调和胃气，给予调胃承气汤。【原文以下三十四条相同】太阳病尚未解除，脉象阴阳两部都停滞，必先出现战栗，然后出汗而病解。如果想要泻下，宜用调胃承气汤。伤寒十三日，病邪已经过经而仍不解除，出现谵语，是因为有热，应当用调胃承气汤泻下。太阳病过经十多天，心下闷闷欲吐，胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部微满，心情郁闷而稍烦；如果此前曾自行强行催吐、泻下，可以给予调胃承气汤。阳明病出现潮热，大便稍硬，可以给予大承气汤；恐怕有燥屎，想用和缓的方法处理，则给予小承气汤。伤寒或吐或泻以后病仍未解，五六天至十多天不大便，主用大承气汤；服一剂后如果已经通利，就停止再服。这一段应分成三层来看。从“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”到这里，是第一层：把潮热、谵语、不恶寒、不大便作为现证相对说明。下文又分一层，辨别病情严重和轻微的不同。轻证只是发热、谵语，“只是”二字说明除发热谵语之外没有其他症状；用承气汤，通利后就停止再服，表明热势较轻，仍担心泻下过度。至于重证，发作时神志不清，循衣摸床，惊惕不安，稍有气喘，目光直视；这是热邪极盛、病情危重的证候，不能不果断判断生死。根据脉象，弦脉者生，涩脉者死。阳热已经极盛，若脉弦，说明阴气尚未完全断绝，还可以泻下以恢复阴气；若弦而涩，说明阴气已绝，无法救治，必然死亡。潮热像潮汐到来一样有规律，不失时刻，一天发作一次，按时出现的才叫潮热；如果一天发作三五次，那只是发热，不是潮热。潮热属于阳明，阳明在未、申时旺盛，所以一定在午后发作才称潮热。谵语是说话错乱，没有固定次数，频繁更换话题。郑声是语气郑重而反复唠叨，虽然只说一个字，却反复重说、频频重复，整天殷勤絮叨而不换别的声音。神气有余，就能随机变化而胡言乱语，常常转换话题；神气不足，就不能改变声调，只守着同一种声音。这是虚实的区别。谵语属阳，郑声属阴。经文说，实证则谵语，虚证则郑声。谵语是颠倒错乱、言语没有条理，常对着空处自言自语，好像看见鬼一样；郑声则语气郑重而反复，话虽荒谬，却郑重烦琐、絮絮不止。老年人遇到事情便喋喋不休，是因为阳气虚弱。这就是谵语与郑声虚实不同的原因。二者本来不难辨别，但阳盛里实和阴盛格阳都能说错话，必须结合其他症状区别：大便秘结、小便赤、身体发热、烦渴而胡言乱语，是里实的谵语；小便正常、大便泄泻如水，或出现烦躁，或反而发热而胡言乱语，是阴盛格阳的谵语。阳明病谵语并发潮热，脉滑而快，主用小承气汤。于是先给予承气汤一升，如果腹中转而放屁，再服一升。阳明病，患者汗出很多，津液外泄，胃中干燥，大便必然坚硬；大便坚硬就会谵语，主用小承气汤。阳明病谵语，有潮热而且不能进食，胃中必有燥屎五六枚；如果还能进食，只是大便坚硬，应当用大承气汤泻下。出汗而谵语，是因为胃中有燥屎，这属于风邪。必须泻下，虽然病程已经拖久，也仍可泻下；如果泻下过早，语言就会错乱，因为表虚而里热。宜用大承气汤。有人问，经文说胃中有燥屎五六枚，究竟怎样解释？回答说，胃是接受食物的腑，大肠是传送食物的腑，燥屎怎么会在胃中呢？所以经文说，谷物消化、水液排出，形体便消亡；由此可知燥屎在大肠而不在胃中，这是明确的。所谓胃实，并不是胃中有具体的东西，而是胃肠通道阻塞不通。因此胃实时腹部像仰起的瓦片一样胀满。注家说，胃的上口叫贲门，下口叫幽门；幽门连接小肠上口，也就是大肠上口。大小肠相连接处叫阑门，水液渗入膀胱，粗糙残渣进入大肠，结聚在广肠。广肠就是地道，地道不通，便如泥土壅塞，邪气逆行上冲至胃，这叫胃实。所以说阳明病应当泻下，是说上下阳明经不通。说胃中有燥屎五六枚，并不是说真的在胃中，而是概括说阳明；把胃连带大肠一起说，是因为胃属于足阳明经，所以从下部说起。由下部推论，燥屎实际在大肠。如果胃中真有燥屎，那么小肠就是传导之腑，而不是受盛之腑。启元子说，小肠承接胃的职能，接受糟粕，接受后再加以变化，传入大肠；由此可知燥屎在小肠以下，并不在胃中。太阳、阳明二经合并发病，太阳证已经消退，早晨出现潮热，手脚不断出汗，大便困难而谵语，泻下就会痊愈，宜用大承气汤。阳明病泻下后，心中懊恼而烦，若胃中有燥屎，可以攻下；腹部只是稍微胀满，大便起初坚硬、后来必然稀溏的，不可攻下。若有燥屎，宜用大承气汤。患者烦热出汗，热势便会缓解；又像疟疾一样，午后发热，属于阳明。脉实的宜泻下，脉浮虚的宜发汗。泻下给予大承气汤；大泻之后六七天仍不大便，烦躁不解，腹部胀满疼痛，这是有燥屎。之所以如此，是因为本来就有宿食，宜用大承气汤。患者小便不利，大便时而困难、时而容易，时时有微热，气喘、胸闷而不能平卧，这是有燥屎，宜用

译大承气汤。太阳病三天，发汗后仍未解除，持续高热如蒸，属于胃病，主用调胃承气汤。伤寒吐后腹部胀满，给予调胃承气汤。太阳病，或吐、或泻、或发汗后，稍有烦躁，小便次数增多，大便因此变硬，给予小承气汤调和，便可痊愈。患病两三天，脉弱，没有太阳病证，也没有柴胡证，烦躁，心下坚硬；到了四五天，即使还能进食，也给予小承气汤，少量多次服用，稍稍调和，使病情略安。到了第六天，给予承气汤一升。如果六七天仍不大便而小便少，即使不能进食，大便也只是起初坚硬、后来必然稀溏，尚未确定已经形成坚硬燥屎；若攻下必然稀溏，必须等小便通利、粪便确定坚硬后才可以攻下，宜用大承气汤。阳明病发热而汗出很多，应当立即泻下，宜用大承气汤。发汗后病仍未解除，腹部胀满疼痛，应当立即泻下，宜用大承气汤。腹部胀满不减，或减轻得微不足道，应当泻下，宜用大承气汤。有人说，既然是“减轻得微不足道”，为什么又说应当泻下？这是古文的表达方式。意思是腹部胀满不减，应当泻下，宜用大承气汤；说的是胀满持续不减。如果时而胀满、时而减轻，就不能据此认为应当泻下。比如《太阳篇》说，伤寒六七天不大便，头痛发热，给予承气汤；若小便清白，说明病邪不在里，仍在表，还应当发汗；如果头痛又必然鼻衄，宜用桂枝汤。因为桂枝汤是为应当发汗而设，并不是专门治疗鼻衄。这与“减轻得微不足道”的说法，所依据的道理相同。阳明、少阳合病，必然下利。两经脉象不相悖的，是顺；相悖的，是失常。脉象彼此相克相害，叫作负。脉浮而数，是有宿食，应当泻下，宜用大承气汤。少阴病，得病两三天，口燥、咽干，应当立即泻下，宜用大承气汤。少阴病，泄泻而排出清水，颜色纯青，心下必然疼痛，口干燥，应当立即泻下，宜用大承气汤。少阴病六七天，腹部胀满而不大便，应当立即泻下，宜用大承气汤。有人问，承气汤是阳明病应当泻下的证候所用的，为什么少阴病也用它？胃是水谷之海，主管滋养四肢百骸，四旁有病都能传入胃。胃土燥，肾水就会干；得病两三天便口燥咽干，是热邪深、传变快，所以说应当立即泻下，以保全肾水。土实则水清，意思是水谷不相混，因此泄泻而出清水、口干燥，这是胃土湿热造成的。下利色青，青属肝，是肝邪传入肾。肾经脉从肺出，络心而注入胸中，因此心下疼痛；所以应当立即泻下，以去除实热、驱逐肾邪。六七天腹胀不大便，是入腑之邪壅塞严重，胃土亢盛则肾水枯竭，所以应当立即泻下，以驱除胃热、滋养肾水。阳明和少阴都有应当立即泻下的条文，虽然症状不同，但邪气入腑的道理相同，因此都用大承气汤。下利而谵语，是有燥屎，宜用小承气汤。一般的原则是，秋季宜用泻下法。通常服用泻下药时，汤剂优于丸剂；病情得到控制就应停止，不必把全部药量服完。下利时三部脉都平和，但按压心下坚硬，应当立即泻下，用大承气汤。下利而脉迟滑，是内有实邪；下利还没有要停止的，应当泻下，用大承气汤。有人问，怎样辨别患者有宿食？医者说，寸口脉浮大，重按又涩，尺中脉也微涩，因此知道有宿食，应当泻下，宜用大承气汤。下利而不想吃东西，是因为有宿食，应当泻下，宜用大承气汤。下利痊愈后，到原来发病的年月日又复发，是因为病邪没有尽除，应当泻下，宜用大承气汤。下利时脉反而滑，说明体内有应当排除的邪实；泻下后才能痊愈，宜用大承气汤。病人腹中胀满疼痛，这是实证，应当泻下，宜用大承气汤。脉象两部都弦而迟，必然心下坚硬；脉大而紧，是阳分中夹有阴邪，可以泻下，宜用大承气汤。有人问，仲景把承气汤分为大承气汤、小承气汤和调胃承气汤，为什么这样命名？伤寒邪热传入里部并结聚成实，叫作入腑；腑就是聚集的意思。邪热与糟粕蕴结而成为实邪，出现潮热、谵语、手心不断出汗，这是燥屎造成的。像体格壮实、热势很盛、里实严重的，应当用大承气汤泻下。若热邪结聚而不坚实、胀满不重，所以减去厚朴、枳实，加入甘草使药性和缓，因此叫调胃承气汤。如果病情严重却用小承气汤攻下，邪气就不能完全服退；病情轻微却用大承气汤攻下，又会过度损伤正气。药力不足还可以再次攻下，药力过度便无法挽救，能不谨慎吗？仲景说，凡想用大承气汤，先给予小承气汤一盅；腹中转而放屁，才说明有燥屎，可以用大承气汤攻下。若不放屁却攻下，就会腹胀、不能进食，病情难治。又说，服承气汤后已经通利，切勿再服。这是反复郑重的告诫。凡采用攻下法，必须先精确估量，药力与病情相合，才能药到病除；如果不加估量而冒失攻下，必然会伤人性命。阳明病又分为太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三等，并分别用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤泻下。按《本草》说，大黄用酒浸泡可引入太阳经，用酒洗可引入阳明经；浸泡比酒洗所得酒气更多，所以能把药力引到最高部位，就像山巅的东西人迹不能到达，必须用箭射取一样。仲景把调胃承气汤收入太阳篇，大黄下注明“酒浸”，并且详述此方的用法：一说少量温服，二说应当调和胃气而用调胃承气汤。又详述本方所治证候：不吐不泻而心烦，发汗后病不解、持续发热，以及吐后腹胀满。这些都是太阳阳明，离表还不远，病位在上，不应猛烈攻下，所以用缓和的药剂调治。到了正阳阳明，都说应当立即泻下，给予大承气汤；大黄下注明“酒洗”，酒洗比酒浸轻，略微提升其下行作用，用来治疗中部。至于少阳阳明，已离正阳阳明而接近太阳阳明，病位在下，所以小承气汤中的大黄不再用酒制。少阳病不宜泻下，所以又说少量给予、稍稍调和，不要使其大泻。这是仲景的精妙方法。东垣没有审察所谓“胃”的含义，看到仲景把调胃承气汤列在太阳篇，因太阳病不宜泻下，所以称“胃”以区别它，却又沿袭成无己的错误，用小承气汤治疗太阳脾约证，用调胃承气汤治疗正阳阳明的大承气汤证，因此我不能不加以辨析。海云说，大承气汤、小承气汤、调胃承气汤这三种承气汤，必须等到浮脉、头痛、恶风、恶寒等表证全部消退，反而出现发热、恶热、谵语、不大便时，才可以使用。若脉浮紧就泻下，必然形成结胸；若脉浮缓就泻下，必然形成痞气。以上三种方法不能有差错。若用错药，即使表面上没有形质的邪气，也会留下祸害。假如调胃承气汤证却用大承气汤泻下，虽然当时会痊愈，但病后元气不能恢复，因为其中攻气的药物损伤了正气；大承气汤证却用调胃承气汤泻下，虽然病后会好，但神志会昏沉不清，因为其中攻气药力不足；小承气汤证如果用芒硝泻下，可能下利不止，转变成疟疾。三种承气汤岂能用错？陶氏说，大凡伤寒邪热传入里部并结成实邪，必须观察热邪的浅深来用药。如今庸医不分应当立即泻下和只宜稍稍调和胃气的情况，概然乱用大黄、芒硝投入汤剂泻下，因此死亡的人很多。我认为，伤寒邪气传变为害并不相同，治疗也应不同。若三焦都受伤，痞、满、燥、实四证俱全，宜用大承气汤：厚朴苦温，去除痞塞；枳实苦寒，泄除胀满；芒硝咸，润燥软坚；大黄苦寒，泄实清热，病就会痊愈。若邪在中焦，出现燥、实、坚三证，所以用调胃承气汤，以甘草调和中焦，芒硝润燥，大黄泄实；不用枳实、厚朴，是怕损伤上焦虚弱而未充足的和煦元气，“调胃”之名由此而来。若上焦受伤，出现痞而实，用小承气汤，以枳实、厚朴除痞，大黄泄实清热；去掉芒硝，是为了不损伤下焦血分的真阴，也就是不伤根本。至于大柴胡汤，是表证尚未消除而里证又

译紧急，不得不泻下的情况，只能用这张汤剂贯通表里、缓缓治疗。老年、体弱以及气血两虚的人，也适宜使用它。所以经文说，转药中哪一种药力更急？含芒硝的更急；大承气汤最急，小承气汤次之，调胃承气汤又次之。大柴胡汤加大黄、小柴胡汤加芒硝，才是较缓的转药，是为病情较轻者设置的。仲景又说，荡涤伤寒热邪积聚都用汤剂，严禁使用丸药，这一点不可不知道。猪苓汤方。猪苓、泽泻、茯苓、滑石、阿胶，各一两。阳明病，若脉浮、发热、口渴想喝水而小便不利，主用猪苓汤。【仲景原文】考察这里的“浮”字，可能是错误的。《

译活人书》说，脉浮用五苓散，脉沉用猪苓汤，由此可知这条经文“脉”字下面脱漏了“不”字。根据《太阳篇》，五苓散是在猪苓、泽泻、茯苓三味药中加入桂枝、白术；《阳明篇》的猪苓汤，是在这三味药中加入阿胶、滑石。桂枝和白术味甘辛，属阳而主外；阿胶和滑石味甘寒，属阴而主内。奉议的说法，可以说没有失去仲景的深意。只是奉议想把两方区别清楚，不知不觉在笔下以“沉”对“浮”，使后人产生疑惑，以为三阳病中不应说脉沉，于是又不再怀疑经文有所脱漏。更详细地说，太阳病通常脉浮，阳明是表之里的层次，所以脉不说浮而说长；长脉是不浮不沉、处于中部的脉。成无己直接把它解释为脉浮，朱氏却说脉沉，二者都有偏失。如果说脉浮用五苓散，脉不浮用猪苓汤，就符合仲景的意思。又考察《少阴篇》，病后下利六七天，咳嗽、呕吐、口渴、心烦、不能睡眠，使用猪苓汤；虽然没有说脉沉，但少阴脉必沉，难道《活人书》是把少阴与太阳作为相对的一证来说吗？由此推断，成氏只是随文误解，已经很清楚了。阳明病汗出很多而口渴，不可给予猪苓汤，因为汗出过多会使胃中干燥，而猪苓汤又会使小便增多。【原文】《针经》说，水谷进入口中，输送到肠胃，其津液分为五类；天气寒冷、衣服单薄时成为尿，天气炎热、衣服厚时成为汗，所以汗和尿本是同一种津液。汗出过多就是津液向外泄漏，胃中干燥，因此不可给予会使小便增多的猪苓汤。小柴胡汤。方剂见《太阳中篇》。伤寒五六日，或属中风，往来寒热，胸胁苦于胀满，默默不想吃东西，心烦而喜欢呕吐；或者胸中烦而不呕，或者口渴，或者腹中疼痛，或者胁下痞硬，或者心下悸动、小便不利，或者腹部不胀满而全身有微热，或者咳嗽，给予小柴胡汤主治。【仲景原文以下二十条相同】有人问，少阳胆经曲折盘绕，比各经脉都多，但看《少阳篇》治疗疾病却极其简明，也没有听说哪种药是本经的正治方，这是为什么？经络所分布的部位，身体后面属于太阳，太阳是阳中之阳，属阳分；身体前面属于阳明，阳明是阳中之阴，属阴分。阳主表，阴主里。少阳位于身体两侧，夹在表里之间，所以叫半表半里。太阳的膀胱属水而寒，阳明的大肠属金而燥。邪在阴阳两分之间，靠近后面的膀胱水，就恶寒；靠近前面的阳明金，就发热，所以出现往来寒热。治疗方法是：太阳病在标，能够用发汗解除，麻黄汤就是这样；在本，能够用渗利解除，五苓散就是这样。阳明病在标，可以解肌，葛根汤就是这样；在本，可以泻下解除，用承气汤。唯独少阳居于中间，不在表也不在里，胆的窍道有入无出，所以禁用发汗，禁用通大便，禁用利小便，只宜用小柴胡汤调和，因此又叫三禁汤。此方寒热均衡，从中部治疗，是和解剂。如果违反这些禁忌，便会随着上下、前后、本变、中变以及各种变化而产生数不清的后果，医者应当详细审察。本方的加减法。血气衰弱，腠理开泄，邪气因此侵入，与正气相搏结于胁下，于是正邪相争，往来寒热，按时发作；患者默默不想吃东西。脏腑彼此相连，疼痛必然向下；邪气在上而疼痛在下，所以导致呕吐。主用小柴胡汤。【原文】从“血弱气尽”到“结于胁下”，是在解释“胸胁苦满”；“正邪分争”是在解释“往来寒热”，这是倒装的写法。“默默不欲饮食”还兼承上文的胀满疼痛而言。至于“脏腑相连”以下四句，是在解释“心烦喜呕”。服用柴胡汤后出现口渴，属于阳明病，应按阳明病的治法治疗。患病六七天，脉迟、浮、弱，恶风寒，手脚温暖，医生却连续泻下两三次，导致不能进食、胁下胀满疼痛，面目和身体发黄，头项强硬，小便困难。给予柴胡汤后，必然出现里急后重、口渴而饮水、呕吐；有这些情况就不适合再给柴胡汤。进食谷物就会呃逆。【原文】呕吐、呃逆而烦躁口渴的，主用小柴胡汤。伤寒四五日，身体发热、恶风，头项强硬

译，胁下胀满，手脚温暖而口渴，主用小柴胡汤。【原文】伤寒，阳脉涩、阴脉弦，按常法本应腹中拘急疼痛，先给予小建中汤；如果不痊愈，再给予小柴胡汤主治。伤寒或中风，只要有柴胡证，见到其中一项症状就可以使用，不必所有症状都具备。凡是柴胡汤证却用泻下法治疗，如果柴胡证没有消失，再给予柴胡汤，必然先全身蒸蒸发热、战栗，然后发热，出汗后病就会解除。太阳病过经十多天，且经过两三次泻下，过了四五天柴胡证仍然存在，先给予小柴胡汤。若呕吐不止，心下拘急，郁闷而稍烦，这是病邪尚未解除，给予大柴胡汤泻下就会痊愈。伤寒十三日仍未解除，胸胁胀满而呕吐，午后发潮热，随后稍有下利，这是原本的柴胡证。先服小柴胡汤以解除表邪，之后宜用芒硝主治。伤寒五六日，头部出汗，稍恶寒，手脚冷，心下胀满，不想吃东西，大便坚硬，脉细，这是阳气虚弱而邪气结聚，必然既有表证又有里证。可以给予小柴胡汤；如果病情仍未完全清楚，排出大便后就会解除。阳明病发潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁胀满但没有结聚，主用小柴胡汤。阳明病，胁下坚硬胀满，不大便而呕吐，舌上有白苔，可以给予小柴胡汤。上焦通畅，津液得以下行，胃气因而调和，全身微微出汗，病就解除。阳明中风，脉弦、浮、大而气短，主用小柴胡汤。原本是太阳病而未解除，转入少阳，出现胁下坚硬胀满、干呕、不能进食、往来寒热；尚未吐下，脉沉紧，给予小柴胡汤。呕吐而发热的，主用小柴胡汤。伤寒痊愈以后又发热，主用小柴胡汤；脉浮的，用发汗法解除；脉沉而实的，用泻下法解除。妇人中风，发热恶寒，恰逢月经来潮，患病七八天的，主治此证。妇人伤寒，发热，恰逢月经来潮，白天神志清楚，夜间却谵语的，主治此证。仲景《伤寒论》中提到妇人的，只有这两条。《活人书》说，妇人伤寒的治法与男子不同，男子先调气，女子先调血；这只是概括的说法。总的来说，脉紧而无汗是伤寒，脉缓而有汗是中风，热病脉洪大，中暑脉细弱，但这些病的症状本质相同。应当发汗或泻下，难道一定要先调血才能运行津液吗？仲景《伤寒论》不分男女，正是因为如此。这种说法虽然有道理，但仍不够完整。仲景是仅次于圣人的贤者，世间医生所知道的道理，难道反而会不知道吗？圣人创制事物，贤者加以阐述，足以成为天下准则；圣人早已据此立法，何必等世人来说明？圣人不特别说明，是因为男女诊法相同。后人不知道汤液治法的根源，所以另立妇人法，认为它不同于男子；普通人只要稍有明辨能力，难道会认为这种说法正确吗？考察药物便可知道。比如桂枝、芍药固护营气、疏通卫气，难道不是血药吗？麻黄、防风虽然用来发汗，原本也可治疗女子的其他疾病，难道不是血药吗？白虎汤、小柴胡汤中的知母能清热，柴胡能调经，都是气中有血虚的表现。当归、地黄不用说也知道是血药；白术人人都认为是补气药，但《本草》说它能通利腰脐之间的血，难道不是血药吗？大体说来，药物用于阳分就是气药，用于阴分就是血药。男子和女子患伤寒，都是营卫受病，症状相同，怎么能说男子先调气、女子先调血？这两句话，云岐子认为是治疗杂病的常规，并不是针对伤寒而说。之所以如此，是因为妇人任脉、冲脉充盛，能够怀孕，月经按期来潮，并有热入血室这一特殊证候，所以不得不有所不同。怀孕时不得不保胎，经期不得不调理；但表里、发汗、泻下的法则，哪里有通常的不同？在发汗、泻下药中加减，自然有调理和保护的含义。《活人书》说，妊娠时不用桂枝、半夏、桃仁；柴胡汤减半夏为黄龙汤，这样做是对的。但如果蓄血极重、接近死亡，必须用抵当汤或抵当丸才能安定，怎么能不用？只是减轻剂量、从轻使用即可。所以黄帝问，妇人身体沉重时使用毒药怎样？岐伯回答，有确实病因时使用，既不会损伤胎儿，也不会伤害母体；但若病邪大积大聚，难道可以不攻吗？只能使病邪减去大半就停止，过量使用就会死亡。这就是从轻用药的道理。由此可知，在应当使用桂枝、半夏、桃仁的地方，必须使用，不能完全不用，但应当从轻。保安丸中有桂枝、附子、牛膝，都是可能损伤胎儿的药；因为药物数量多，其中只有少量这些药，所以也是从轻使用而无妨。它们又是引药，必须少量而不能完全没有。大意就是这样。后来的医家还应详细斟酌：保胎药多、攻破药少，就取其保；攻破药多、安胎药少，就取其破。这个道理不可不知道。又有寒热轻重的原则：寒多热少时，热不足以成为热证；热多寒少时，寒不足以成为寒证。岐伯所说的意思是，孕妇可以使用毒性药物，但不能过量。妇人怀孕称为重身；之所以用毒药治病，正是因为体内有病，既然有病来承受毒药，胎儿就不会因此损伤，不仅胎儿能够保全，母亲也不会受损。但若有大的积聚，或病情严重到不能不用毒药，也只能使病邪减去大半就停止。药力发挥后，病邪自然会逐渐消退；如果用药过量，损伤真气，就会死亡。男子也有热入血室的证候。经文说，阳明病下血而谵语，热邪进入血室；若只有头部出汗，针刺期门穴。冲脉是血海，也就是血室，男女都有。男子下血而谵语，妇人寒热往来如同疟疾，都是热入血室。热邪逼迫血液下行，就成为挟热下利；夹带血邪的脉象忽涩忽数，或沉伏。血热交结时脉多洪盛而大。大体说来，男子多在左手脉见到，女子多在右手脉见到。有人问，近世治疗伤寒发热，不分阴阳都使用小柴胡汤，为什么？回答说，柴胡味苦性平，是治疗足少阳经伤寒发热的药，能清除半表半里的热邪，以及往来寒热和轻微的午后潮热。辅以黄芩的苦寒来退热，半夏、生姜的辛味来退寒，人参、大枣的甘温来扶助正气、解除口渴、生成津液，于是阴阳调和，邪气解除。但太阳经的表热、阳明经的标热都不能用它解除。如果随意使用，怎么能说没有害处？例如夹阴伤寒，面红发热，脉沉、脚冷，服用后很快就会危急，能不慎重吗？内里虚寒、大便不实、脉息细弱，以及妇人新产后发热，也都不可使用。《夷坚志》说，朱肱是吴兴人，尤其精通伤寒。有一次南阳太守盛次仲发病，召他诊视，他说是小柴胡汤证，请连续服三剂。到了晚上患者反而觉得胸中胀满，再诊视时，问所服的药在哪里；拿来一看，原来是小柴胡散。朱肱说，古人把药制成麻豆大小的碎块，煎取清汁服用，才称为汤，是为了使药力进入经络，迅速攻治疾病。现在做成散剂，药物停滞在膈上，所以胸满而病情依旧。于是立即重新制药，亲自煎煮，服两剂后便安。小建中汤。方剂见第三卷。伤寒，阳脉涩、阴脉弦，按常法应当腹中拘急疼痛，先给予小建中汤；如果不痊愈，给予小柴胡汤主治。东垣说，芍药味酸，能够在脾土中泻肝木，所以作为君药；饴糖、甘草甘温，补脾养胃，作为臣药。水邪借助木邪之势，也来侵犯脾土，所以脉弦而腹痛；肉桂性味辛热过强，作为佐药，协助芍药退水；生姜、大枣甘辛温，发散阳气，使其

译运行于经络、皮毛，作为使药，因此名为建中汤。大柴胡汤。柴胡八两，大黄二两，枳实四枚，半夏半升，黄芩三两，芍药三两，生姜五两，大枣十二枚。太阳病过经十多天，且经过两三次泻下，过了四五天柴胡证仍然存在，先给予小柴胡汤。若呕吐不止，心下拘急，郁闷而稍烦，这是病邪尚未解除，给予大柴胡汤泻下就会痊愈。【仲景原文以下四条相同】伤寒十多天，热邪结在里部，又出现往来寒热，给予大柴胡汤。有个患者患伤寒，心烦、喜欢呕吐、往来寒热，医生给他小柴胡汤，病却没有消除。我说，脉洪大而实，是热邪结在里部，小柴胡汤怎么能除掉它？仲景说，伤寒十多天，热邪结在里部，又出现往来寒热，应当用大柴胡汤；服三剂后病就消除了。大黄能荡涤蕴积的热邪，是伤寒病中的重要药物。【大柴胡汤中的大黄用酒洗后生用】柴胡和大黄一升一降同用，正好显示仲景处方的精妙。柴胡上升而疏散外邪，大黄下降而泄除里实，使患者热退气和，自然痊愈。伤寒发热、出汗而病不解，心下痞硬，呕吐而下利，主用大柴胡汤。伤寒之后脉沉而重沉，是内有实邪，应当用泻下法解除，宜用柴胡汤。有人问，大柴胡汤用于内烦里实，当然合适；但患者呕吐而下利，为什么也用它？治疗疾病的纲要只有虚实两端：里虚，即使大便困难，也不要攻下；里实，即使呕吐下利，也可以泻下。经文说，汗多则大便困难，脉迟还不能攻下，因为迟脉表示不足，也就是里气尚未充实，所以这里主用大柴胡汤。凡是呕吐、下利而心腹柔软，是里虚；呕吐、下利而心下痞硬，是里实，当然应当泻下。何况太阳病过经十多天，且两三次泻下后过了四五天，柴胡证仍在，先给予小柴胡汤；若呕吐不止，心下拘急，郁闷而稍烦，是病邪尚未解除，给予大柴胡汤泻下就会痊愈。这两段的病证虽然有所不同，但里实的病机相同，所以都给予大柴胡汤，是合宜的。病程若已超过二十多天而且出现可用下法的症状，只适合用大柴胡汤；恐怕承气汤药力过于峻猛，因为伤寒病邪传过经之后，正气大多已经虚弱了。有人患伤寒，眼睛疼痛，鼻腔干燥，不能安睡，大便不通，寸脉、尺脉都大，已经数日了。一天晚上出了汗，我说应当赶快用大柴胡汤攻下。医生惊骇地说：“阳明病已经自行出汗，津液已经枯竭，按法应当用蜜煎，为什么还要苦苦使用攻下的药呢？”我回答说：“你虽然知道蜜煎稳妥，仍然应当使用大柴胡汤；这是仲景未曾传授出来的妙法，你哪里能够知道呢？”我极力争辩，最终投服大柴胡汤二剂，病就痊愈了。仲景论述阳明病时说，多汗的应当赶快攻下。人们往往认为既然已经自行出汗，如果再攻下，岂不是表里都虚了？又如论述少阴病时说：“少阴病一二日，口干咽燥的，应当赶快攻下。”人们往往认为这是病发于阴分，患病日子尚浅，只是见到干燥的症状，如果再适宜攻下，岂不是使阴气更加严重？列举这两个例子，那么其中令人疑惑的地方就数不胜数了。这就是仲景的书很少有人能够真正读懂的原因。我说，仲景所说的“急下”，也就像“应当赶快救治表证”“应当赶快救治里证”这样的说法。凡是说“急”的，都是说要立即采取变化措施：刚察觉出汗、还没有达到津液干燥时，就应当迅速攻下，这样才算精确快捷，也可以避免使用蜜煎。三阴病及各类症状的方剂 桂枝加芍药汤 就是在桂枝汤中把芍药加倍。桂枝加大黄汤 就是在桂枝汤中加入大黄。本来是太阳病，医生反而用下法，因而出现腹部胀满、时常疼痛的，属于太阴病，主治用桂枝加芍药汤。【仲景原文，下面两条相同。】表证尚未消除，医生却用下法，邪气乘里虚而入，本应形成结胸；现在没有形成结胸，反而出现腹满、时痛，这是属于太阴病，因里气不和，所以腹满时痛。所谓时痛，是有时疼痛，并不是邪火实盛所造成的持续疼痛。因此只用桂枝汤解表，再加芍药调和里气。腹部大实大痛的，主治用桂枝加大黄汤。一般来说，表证尚未消除，仍应当解表。若误用下法，使里气虚弱，余邪就会乘虚入里，造成腹部大实大痛。既说“大实痛”，就可推知不是时作时止的疼痛。因此前一个方只把芍药加倍，而这里则加入大黄；加大黄，是取它苦寒而能荡涤实邪的作用。有人问：太阴病有可以用下法的吗？回答说：有。经典说，太阳病医生反而用下法，因而腹满时痛，用桂枝加芍药汤；腹部大实大痛，用桂枝加大黄汤。易老说，这不是原本就有这些症状，而是因为误用下法，脾病传到胃，所以称为误下传变。治疗疾病一定要追究根本。假如腹痛，桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤为什么不只用芍药、大黄之类，却要在桂枝汤中加入它们？因为病是从太阳病发展而来，所以应以太阳为根本。又如结胸证，若从上向下发展而脉浮，就不能直接用下法；所以先用麻黄汤解表，之后再用防胸汤泻下，这也是追求病本。至于下焦蓄血，血结于膀胱，也是病从太阳而来，先侵及无形

译的气，最后才侵及膀胱中有形的血。太阴病脉弱，而且患者接连自行大便通利；假如本应使用大黄、芍药，也应适当减量，因为患者胃气虚弱，容易受到药物扰动。当归四逆汤 当归、桂枝、芍药、细辛【各三两】，炙甘草、木通【各三两】，大枣【二十五枚】。当归四逆加吴茱萸生姜汤 药物即见本方。手足厥冷，脉细而似将要断绝的，主治用当归四逆汤。【原文】如果患者体内有积久的寒邪，应当用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗。【仲景原文，以下相同。】考察这段话，是承接上文说：即使有手足厥冷、脉细欲绝的症候，如果患者体内有积久的寒邪，就加入吴茱萸、生姜，以散除久寒、运行阳气。所谓“久寒”，指陈久的寒邪，与下文所说的直中寒邪相对，这是很明确的。下利而脉大的，是虚证，因为强行用下法所致。假如脉浮而有革脉之象，因而肠鸣的，属于当归四逆汤证。四逆汤 方剂见《太阳中篇》。伤寒病医生用了下法，接着出现下利、排出清稀未消化食物且不停止的，应当救治里气，适合用四逆汤。【以下十条原文相同。】发热、头痛，脉反而沉；如果病不痊愈而身体疼痛，应当救治里气，适合用四逆汤。发热、头痛是表病，脉反而沉是里脉。经典说，表有病时脉应洪大；现在脉反而沉迟，所以知道病势本应好转。出现表病而得到里脉，病就应当痊愈；如果不愈，说明里虚寒很重，应当用此汤救治里气。自行下利而不口渴的，属于太阴病，因为脏腑中有寒邪。应当温暖里气，适合用四逆类方。经典说“辈”字，是指药性属于同一类，只是药力的轻重、优劣不同。太阴病自行下利而不口渴，老师说有用理中丸治愈的；病情严重的，有在理中丸中加入附子而获安的。凡是说“辈”，大概就是这个意思。四逆汤以甘、辛药相配，是大热的方剂，若轻率使用，恐怕会有药力过度的弊端，所以仲景没有规定唯一的方剂。不如先循序渐进地使用理中丸，最为稳妥；万不得已时，才使用四逆汤。少阴病脉沉的，应当赶快温阳，适合用四逆汤。少阴病，饮食一入口就吐，心中烦闷，想吐又吐不出来，刚开始发病时手足寒、脉弦迟，这是胸中有实邪，不能用下法，应当催吐。若膈上有寒饮而干呕，则不能催吐，应当赶快温阳，适合用四逆汤。大汗出后热仍不退，胸腹拘急，四肢疼痛，又下利、手足厥冷而怕冷的，主治用四逆汤。大汗出，又严重下利，手足厥冷的，主治用四逆汤。呕吐而脉弱，小便反而频利，身上有轻微发热，出现厥冷的，病情难治，主治用四逆汤。呕吐、下利、汗出，发热、怕冷，四肢拘急，手足厥冷的，主治用四逆汤。既呕吐又下利，小便又频利，并且大汗出；下利排出清稀食物，里寒而外热，脉微弱得将要断绝的，主治用四逆汤。【属于霍乱。】麻黄附子细辛汤 麻黄、细辛【二两】，附子【一枚】。少阴病，刚开始发病，反而发热，脉沉的，主治用前方。有人问：按论述传经之邪，是从三阳经传到太阴，再由太阴传到少阴；这里为什么不说传经，而说“刚开始发病”？回答说：所谓传经，是古人阐明医理的一种方法，意思大致如此，怎么能拘泥于一种说法呢？三阳伤寒大多从太阳经传入，再依次传到厥阴，这是确实有的；但三阳伤寒也有自行下利而不口渴，开始就从太阴经传入的。现在少阴病刚开始发病却反而发热，正是邪气自行传入，所以说“刚开始发病”。少阴病本来没有身热，如今却发热，所以说“反发热”，即本不应发热而发热。因为是初病，邪气尚浅，所以用麻黄附子细辛汤发散。考察六经病中，少阴证最难辨认；这一条要着眼于“反”字：阴证虽说通常不用麻黄，但既然刚发病而反发热、脉沉，所以用麻黄、附子、细辛温散寒邪。少阴病，患病已经两三天，用麻黄附子甘草汤微微发汗；因为两三天时没有里证，所以只作轻微发汗。详细考察仲景的发汗汤剂，可以看出药力各有轻重不同，如麻黄汤、桂枝汤、青龙汤、各半汤、越婢汤等，都有不同的等级。至于少阴病发汗的两方，虽然都使用麻黄、附子，但加减和药力轻重也不同：加细辛的较重，加甘草的较轻，这是辛味药善于发散、甘味药能缓和药力的道理。第一种证候，少阴本来不发热而现在发热，所以说“反”；发热说明邪在表，应当发汗，脉沉又属阴，应当温阳，因此用附子温通经脉，用麻黄散寒，热邪必须通过发汗解除，所以加入细辛，这是发汗剂中药力较重的方。第二种证候，既没有里寒需要温，也没有里热需要下；之所以使用麻黄、附子，是因为脉沉才能称为少阴病，身体又发热

译才使用发汗药，而且患病两三天、病邪尚浅，比前一证稍轻。因此不特别强调脉证，只说微微发汗；去掉细辛而加入甘草，这是发汗剂中药力较轻的方。黄连阿胶汤 黄连【四两】，黄芩【一两】，芍药【二两】，阿胶【三两】，鸡子黄【二枚，生用】。少阴病，患病两三天以上，心中烦躁，不能安睡的，主治用前方。【原文】附子汤 附子【一枚，炮制】，白术【二两】，茯苓、白芍、人参。少阴病，患病一二日，口中感觉正常，但背部怕冷的，应当施灸；以附子汤为主治方。以下原文同此。考察起来，背部是胸中的外府。各部阳气从胸中得到，再转行到背部。《内经》说，人体的阴阳，背部属阳，腹部属阴。阳气不足、阴寒气盛，背部就会怕冷。若风寒在表而怕冷，则全身都会寒冷；只是背部怕冷，便可知是阴寒气盛，正如这一条所说。也有阴气不足、阳气向内潜藏进入阴分，表阳刚刚虚弱而背部微微怕冷的情况。经典所说的伤寒没有大热、口燥而渴、心烦、背部微微怕冷，是白虎加人参汤的主治证，便属于这种情况。一种是阴寒气盛，另一种是阳气向内潜藏，怎样辨别呢？阴寒致病时不能消耗津液，所以少阴病说“口中和”；阳气内潜时，热邪灼伤津液而使其干燥，所以太阳病说口燥、舌干而口渴。要辨别阴阳寒热的不同，应详细观察口中的润燥。考察伤寒病，阳气是根本。上述病证都是阴气偏盛，几乎到了没有阳气的地步。辛味和甘味都属阳，所以用附子、白术、人参、茯苓来散寒扶养阳气。辛温药用得太多，又恐怕阳气偏盛，因此再用酸味的芍药来扶助阴分。经典说“火欲实，木当平之”，这就是使用芍药的意义。少阴病，身体疼痛，手足寒冷，骨节疼痛，脉沉的，主治用附子汤。桃花汤 干姜【一两】，赤石脂【一斤】，粳米【一升】。少阴病，下利并排出脓血的，主治用桃花汤。【原文，以下相同。】少阴病，患病两三天至四五天，腹痛，小便不利，下利不止并排出脓血的，主治用桃花汤。有人认为这种病证是从三阳经传来，纯属热证；成无己因其下利而说是胁热，又因方中使用干姜而说是里寒。我认为并非如此。少阴属肾水，肾主约束二便；肾水被火灼伤，不能制约火邪，火热又克伐大肠金，所以既下利又排脓血。此方用赤石脂，是因为它性寒而涩：寒能制热，涩能固脱；使用干姜，是借助它的热性来顺从病势治疗，正如白通汤加人尿猪胆汁、干姜黄连黄芩人参汤中使用芩、连一样，前者借寒，后者借热，都是借药性来顺从病势治疗。经典说，寒证用热药治疗，热证用寒药治疗；病势轻微时用逆治，病势严重时用从治；逆治是正治，从治是反治，药物有少有多，要根据病情观察斟酌，这正是此意。使用粳米，是恐怕赤石脂性寒而损伤胃气，所以用它调和。假如少阴确实有寒，干姜只有一两，怎么足以温暖赤石脂一斤的寒性？反而足以助长寒邪而伤人，这难道会是仲景的方剂吗？猪肤方 猪黑皮、白米粉。少阴病，下利、咽痛、胸部胀满、心中烦躁的，主治用此方。【原文】这里的“肤”，是把猪烫洗后刮下来的黑皮。《礼运疏》说，革是皮肤里面较厚的皮，肤是皮革外面较薄的皮；俗语说“肤浅”，其意义正取自此。考察起来，白粉就是白米粉。铅粉也叫白粉，又叫定粉、胡粉，主治积聚、疳病下利，与白米粉不同。甘草汤 就是只用甘草这一味药。桔梗汤 甘草、桔梗、连翘、薄荷、竹叶、栀子、黄芩。少阴病，患病两三天而咽痛的，可以服甘草汤；服后不痊愈的，可以服桔梗汤。【原文】苦酒汤 药物即见本方。少阴病，咽中生疮，不能说话，声音发不出来的，主治用苦酒汤。【原文】半夏汤 药物即见本方。半夏散 药物即见本方。少阴病，咽喉疼痛的，主治用半夏散或半夏汤。【原文】有人问：六经伤寒都不说咽痛，只有少阴篇记载咽痛、咽

译部受伤的症状，为什么？回答说：少阴咽痛，是经络所联系的部位。少阴经脉向上贯通肝膈，进入肺部，沿着喉咙上行，联系舌根，所以会有咽部受伤、疼痛的病患。《内经》说，该经所发生的病，有咽部肿胀、气喘上冲、咽干以及疼痛，这都是邪气沿经脉循行而导致的。白通汤 葱白【四茎】，干姜、附子【一枚】。白通加猪胆汁汤 药物即见本方。少阴病，下利的，主治用白通汤。【以下原文相同。】少阴病，下利而脉微弱的，给予白通汤；若下利不止，手足厥冷、脉搏摸不到、干呕、烦躁的，主治用白通加猪胆汁汤。服汤后脉搏突然显现的会死，脉搏微弱而逐渐恢复的是生机尚存。考察起来，少阴属肾水，是收藏之脏，主管约束二便。外来的寒邪停留其中，就会疼痛并失去正常功能，不能制约水液，于是发生下利。葱白的辛味用来通行阳气，干姜、附子的辛味用来散除阴寒，所以因葱白而命名为“白通汤”。有人说，白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤和通脉四逆汤，都是为少阴下利而设；除都使用姜、附子外，其余药物各不相同，这是为什么？回答说：病情不同，药物就不同。少阴下利，寒气已经很重，非姜不能治疗，这一点没有差别；但兼有的症状各不相同，用药就应各随其宜。白通汤用姜、附子散寒止利，再加葱白以通调阳气；若下利并干呕烦躁，是寒气太重，体内形成格拒，姜、附子已不适合烦躁之证，服下也会呕吐而不能纳入，所以加入人尿、猪胆汁，须等待药液冷热适宜后服用。人尿和猪胆汁都是咸苦性寒之物，容易被身体接受而不受阻；到达病所后，寒性便消退，热性随即发挥。真武汤治疗少阴病两三天不愈，到四五天腹满、小便不利、四肢沉重疼痛、自己下利的，是因为有水气，所以又会出现各种兼证。水气就是寒湿，肾主管水液；肾病而不能制水，水饮停聚便成为水气。腹痛是寒湿在内很重，四肢沉重疼痛是寒湿在外很重，小便不利而自行下利是湿邪太重、大小便不能分清。经典说脾恶湿，甘味先入脾；茯苓、白术味甘，能补益脾气、逐除水湿。寒湿所胜，用辛热药平治，所以用附子、芍药、生姜的酸辛之性来温通经脉、散除湿邪。太阳篇中的小青龙汤证也属于有水气，所以有多种兼证，和真武汤的道理并无不同。通脉四逆汤治疗少阴下利、排出清稀食物、里寒外热、手足厥逆、脉微欲绝的证候：身热、怕冷、面色发红，是外热；这是阴寒在内太盛，阳气被格拒于外，内外不能相通，所以用通脉四逆汤散阴寒、通阳气；兼见何种症状，就依法加减治疗。以上四方都说下利，但兼证各不相同，因此用药大体相同而细节有别。有人问：白通汤使用附子，四个方证中只有真武汤用炮制过的附子，其余都用生附子，这是为什么？附子生用，能温通经脉、散除寒邪；若没有干姜辅助，就不能发挥作用。炮制成熟附子，则能增强阳气、祛除湿邪，用生姜辅助最为合适。干姜辛热，所以辅助生附子；生姜辛温，只稍稍帮助熟附子的功效，这就是佐使配伍的精妙，没有超出这个道理。白通等汤以止下利为重，所以用生附子；真武汤证是寒湿相搏，附子也用炮制成熟的，同时用生姜辅助。生、熟附子的使用及药力轻重的区别，不过就是这个道理。真武汤 方剂见第三卷。太阳病发汗，汗出后病仍未解除，患者仍然发热，心下悸动，头晕，身体肌肉不自主地跳动，身体颤颤发抖，像要跌倒在地的，主治用真武汤。【原文】少阴病，两三天仍不好，到四五天时腹痛、小便不利、四肢沉重、头痛、自行下利的，这是有水气；患者或咳嗽，或小便通利，或下利，或呕吐的，主治用真武汤。【原文】通脉四逆汤 在四逆汤中加入葱【四茎】，去掉甘草。少阴病，下利而排出清稀未消化食物，里寒外热的，主治用此方。【以下原文相同。】下利而排出清稀食物，里寒外热，并且汗出、手足厥冷的，主治用此

译方。四逆散 甘草、柴胡、枳实【炒制】、芍药【生用，各一两】。少阴病，手足厥冷，患者或咳嗽，或心悸，或小便不利，或腹中疼痛，或泄泻下利而有里急后重的，主治用四逆散。【原文】这是寒邪传到少阴，里部有郁结的热邪，阳气不能通达到四肢末端，所以手足厥冷而不温。使用枳实，是为了破除结滞之气、清除里热；使用柴胡，是为了升发真阳、使厥冷回温；甘草调和失调的气机，芍药收敛失去位置的阴气。这种病证虽然说是阳邪在里，却绝不能用下法。伤寒病以阳气为根本，手足厥冷有阴气进盛的趋势，若再用苦寒药泻下，阳气就会更加亏损。因此必须忌用。论中说各种手足厥冷证都不能下，就是这个原因。一般来说，刚开始服药时没有这些症状，服药后反而出现新症状的，正是经典所说的吐、汗、下之后出现的症状，也就是坏病。应当根据变化来治疗。若刚服药时已有这些症状，服药后仍只是原有症状，没有新出现的症候，只是病还没有退，正如仲景所说，服完一剂汤药而病证仍在，就再煎服一剂；汗法、下法也是同样。清碧杜先生说：阳热病难治，阴寒病易治，因为热病传经后变化不一，而阴寒病不传变，治疗也有固定方法。仁庵严先生说：凡是替别人治疗经过医生处理的伤寒病，必须追问先前的症状和曾服过什么药。如果症状混杂，应先以较重的为主，再讨论较轻的。比如传经之邪有三种治法：在皮肤表面的，用汗法；在表里之间的，用和解法；在里的，用下法。这是邪气由外入内的治疗方法。至于体虚之人，房事交接、饮食不节，导致里虚而中焦受邪，这就不是邪在表、可以发汗的情况，必须使用大热药温散。经典说，阴分受到邪气侵袭，体内必然战栗；表气稍虚，里气失守，所以邪气侵入阴分。里气失守而受邪时，正气怯弱，便会发冷战栗。因此经典说，寒邪会损伤营气，营气属于血；血受寒就会凝滞不行，导致四肢血气不能相接而厥冷，身体寒冷而怕风寒，这时使用附子、干姜正合适。若寒邪退后，热毒反而攻入体内，出现视物不清、下利清水、腹部胀满，又有急下的方法，这是少阴经的治疗法。若寒邪退后手足仍厥冷，厥冷时而发作，腹中疼痛，小便不利，又可用四逆散治疗；这就是少阴病传变后与太阳病相同之处。猪苓汤 猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶。少阴病，下利六七天，咳嗽、呕吐、口渴、心中烦躁、不能安睡的，主治用此方。【原文】少阴病下利而使用此方，是通过分利小便使下利自行停止；口渴想喝水而小便不利，使用此方，是引导阳邪从小便排出，津液得以运行转化，口渴自然痊愈。不过，猪苓质地轻清，具有向上疏泄的性质，能渗利上焦之热；茯苓味甘，属于中焦，能渗利中焦湿邪；泽泻味咸，具有向下润利的性质，能渗利下焦湿邪；滑石性寒，具有清肃作用，能渗利湿邪中的热。四味药都能渗利，又恐怕利水太过而耗伤阴液，所以用阿胶辅助，以保存津液于水道之中。乌梅丸 乌梅【三百个】，细辛、桂枝、人参、附子【炮制】、黄柏【六两】、黄连【一斤】、干姜【十两】、当归【四两】、川椒【去汗】；用苦酒【即醋】浸泡乌梅一夜，去核，蒸熟后与药末、蜂蜜调和。凡是厥证，都是阴阳之气不能顺利相接，于是发生厥冷；所谓厥，就是手足逆冷。【原文】伤寒病脉微而厥，到了七八天皮肤寒冷，患者烦躁不安，没有片刻安静的时候，这是脏厥，不是蛔厥。蛔厥患者应当吐蛔虫；现在患者平静后又不时烦躁，这是脏腑有寒，蛔虫向上进入膈部，所以烦躁，过一会儿又自行停止，主治用乌梅丸。【原文】“蚘”读作“蛔”，指人体腹中的长虫，俗称食虫。胃中寒冷，必然会吐蛔虫，人们都知道吐蛔虫属于阴证。但也有阳证吐蛔虫的情况：胃中空虚，既没有食物也没有谷气，蛔虫于是向上寻找食物，到了咽部便被吐出；还要看其他症状如何，不能只说是胃寒。我曾记得有一人患阳黄而吐蛔虫，后来又大面积发斑，是阳毒证，口舌生疮、咽部不适并吐蛔虫，都是用寒凉药而见效，这也说明确实有阳证吐蛔虫。麻黄升麻汤 麻黄、升麻、干姜、官桂、芍药、甘草、黄芩。伤寒病六七天，大量泻下之后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉搏摸不到，咽喉不利，吐脓血，下利不止的，属于难治证，主治用麻黄升麻汤。仲景的麻黄升麻汤，是用于误下后病情败坏的方剂。寸脉沉迟，或手足厥冷，或咽喉不利、咳嗽吐脓血，或下利不止，判定为难治。此方中有桂枝汤、麻黄汤、干姜芍药甘草汤、白虎汤的药物，另外还有少阳经的药物黄芩。这是三阳合病而表现为表证，本不应当用下法，却误下后病情败坏，形成肺痿。若脉不迟，就去掉干姜、官桂；不下利，也去掉它们；寸口脉小，就去掉黄芩。应当随症状加减。前人把全方药物都使用，是因为前面所说的症状全部具备，所以用三阳表证药物治疗，这正是经典所说的治疗疾病必须追求根本。干姜黄连黄芩人参汤 方剂见本方。伤寒病本来因寒邪而下利，医生又对其使用吐法、下法，因寒邪格拒而更加反复呕吐、下利的，主治用此方。【原文】白头翁汤 白头翁【二两】，秦皮、黄连、黄柏【三两】。热性下

译利而有里急后重的，主治用白头翁汤。【以下原文相同。】下利而想喝水的，是因为体内有热，主治用白头翁汤。四逆加人参汤 在原方中加入人参【一两】。问：患病发热、头痛、身体疼痛、怕冷，又呕吐、下利，这属于什么病？回答：这是霍乱，先自行呕吐、泻下，后来下利停止，却又再次发热。怕冷，脉微弱，随后又下利；下利停止，是因为血液损失，主治用四逆加人参汤。【原文】理中丸 将本方各药等量研末，用蜂蜜制成丸剂。霍乱时头痛、发热、身体疼痛，发热较重并想喝水的，用五苓散主治；怕冷较重而不想喝水的，用理中丸主治。大病痊愈后仍喜欢吐唾沫，长久不能痊愈的，是胃中有寒，应当用丸药温暖胃气，适宜用理中丸。通脉四逆加猪胆汁汤 在白通汤中加入人尿和猪胆汁。呕吐停止、下利也停止后，汗出而四肢厥冷，四肢拘挛不能缓解，脉象微弱，似将断绝的，主治用此方。烧裩散 就是把裩裆烧成灰。伤寒发生阴阳易时，患者身体沉重、气少，小腹拘急，或牵引阴部而拘挛，热气向上冲到胸中，头部沉重不想抬起，眼中出现花影，膝部和小腿拘急的，用烧裩散主治。之所以取用这种东西，也是因为这种病是由于阴阳相互感应而得，所以仍按照阴阳的道理来治疗。况且五味进入口中，咸味归肾，腐败之物也归肾，污秽之物归肾，这就是浊阴归于大地的意义。裆部之物味咸而腐，所以能够进入少阴；烧过以后便具有温性，因此足以化气；化气之后属于浊物，因此足以进入膀胱经。《经》中说“浊阴归六腑”，就是这个意思。药物虽然粗陋，但用意却很精微。枳实栀子豉汤 枳实、栀子十四枚、淡豉四合。大病痊愈后因劳累而复发的，用枳实栀子豉汤主治；如果有宿食，再加大黄，取棋子大小五六枚。浆水汤 浆水味甘酸，性凉，善于运行，所以能解除烦渴、化解积滞之物。制作方法是把煮粟米的热水倒入冷水中，经过五六日味道变酸，并生出白色花状物，颜色像浆，因此称为浆水；如果浸泡到腐败，就会伤人。牡蛎泽防散 大病痊愈后，腰部以下出现水肿的，主治用此方。这部书学问精深，天地、人事无不完备，也兼采儒、仙、佛之说；因此书中的论述都能见到[原文“孔统”疑有讹误]，辨析证候和药方都深入细微，文字足以针砭时弊，[原文“茅超前后今而擅美”文意不明]，如今能够独具长处。过去还担心四卷之书的奥秘尚未穷尽先生的收藏，如今得以校订并与其他篇章一同流传，实在是世间的幸事。只希望读者玩味其中的文辞，一定要彻底探求其解释，不要只求了解大意；应用它的人能够掌握其中要旨，从而扩大其功用，不要把它看作没有价值的陈旧言论，这样才可以驱除各种疾病，不辜负先生种橘济人的苦心。或许可以广泛救济众生，使我的朋友刊刻此书的深切心愿得到慰藉。以上为海昏愚山堂后学周瑞冠多氏恭谨记。《尚论后篇》第四卷