卷一

译突然心痛，凡是实证疼痛，都是邪气和正气相争；由于热邪相争，所以突然心痛。心中烦闷，是因为心主火，所以会烦。膻中的气机不舒畅，所以会感到胸中闷。呕吐，是肝的病变。木火同属一气，热邪过盛，肝病也会同时显现。而且邪气停留在膈以上，所以常常容易呕吐。头痛，是火气上升所致。面色发红，是火的颜色显现。不出汗，是因为汗属于心液，热邪闭塞而津液干涸，汗液不能通畅排出。章虚谷说：人体产生阳气，根源在肾脏，开始由肝木发出；木生火，火生土，土生金，金生水，水又生木，这样生生不息，人体就会安和而没有疾病。邪气潜伏在血气之中，必然随着人体生发的阳气而活动；活动得过于剧烈，疾病就会发作。但是疾病发作时，会随着阳气输注的部位而没有固定之处，所以《难经》说温病的脉象，运行在各条经脉之中，不知道究竟是哪一条经脉发生了病变。正如张仲景所论述的，有时发于阴经，有时发于阳经，正好符合《难经》所说的道理。现在《内经》按照生气运行的次序，先列肝，接着是心、脾、肺、肾，用来说明邪气会随着生发之气而活动；它虽然表现为没有固定之处，其中却自有一定的规律，足以印证《难经》和张仲景的说法，也更清楚地表明轩辕、岐伯、扁鹊、张仲景的学术一脉相承。脾热病患者，开始时先感到头部沉重，面颊疼痛，心中烦闷，面色发青，想要呕吐，身体发热。热邪与正气相争，就会腰痛，不能俯身或仰身，腹部胀满并泄泻，下颌也疼痛。甲日、乙日病情加重，戊日、己日大量出汗；如果气机逆乱，就会在甲日、乙日死亡。针刺足太阴、足阳明经。吴鞠通说：脾病时先出现头部沉重，是因为脾属湿，土的性质为重；经典说湿邪侵入人体，就是这种情况。头部像被包裹一样沉重，所以脾病时头部先感到沉重。面颊属于少阳经所循行的部位。土和木之间，一方衰弱，另一方就会相对强盛；土气有病，木气的病变也会同时显现。心中烦闷，是因为脾经的脉气流注于心。面色发青、想要呕吐，也属于木气的病变。腰痛而不能俯仰，是因为脾病时胃不能独自发挥作用；阳明主管收束身体并使关节活动便利，所以疼痛严重到不能俯仰。腹部胀满并泄泻，是脾经本身的病变。下颌疼痛，也属于木气的病变。肺热病患者，开始时先有阵阵寒战，汗毛竖起，怕风怕冷，舌上有黄色苔，身体发热。热邪与正气相争，就会喘息咳嗽，疼痛游走于胸部、胸前和背部，不能舒畅地深呼吸，头痛难以忍受，出汗后反而感到寒冷。丙日、丁日病情加重，庚日、辛日大量出汗；如果气机逆乱，就会在丙日、丁日死亡。针刺手太阴、手阳明经，出血如豆粒大小，病就会立即痊愈。吴鞠通说：肺病开始时先怕风怕冷，是因为肺主气，又主管皮毛。肺病时肺气[原文缺字]而郁滞，就不能护卫皮毛。舌上发黄，是因为肺气不能运化，湿热聚集而形成黄色舌苔。章虚谷说：如果是刚刚感受外邪而不是内有热邪，舌苔一定是白色的。喘，是肺气郁滞到了极点。咳，是因为火邪克制肺金。胸部和胸前，都是背部所统属的腑。这些部位都由天气所主宰。肺主天气，肺气郁滞到了极点，所以会疼痛。“走”是不固定的说法；不能深长呼吸，是因为热邪闭塞肺脏。头痛难以忍受，也是天气[原文缺字]而郁滞，热邪不能疏泄，径直向上冲击脑部。郁积的热邪使腠理张开而出汗，热邪暂时得到疏泄，所以又感到寒冷。略微参考章虚谷的说法。肾热病患者，开始时先腰痛[原文缺字]酸，口渴难忍而频频饮水，身体发热。热邪与正气相争，就会颈项疼痛而强直，[原文缺字]怕冷并且酸痛，脚底发热，不想说话；气机逆乱时，就会颈项疼痛，恍惚摇荡，呈现不安宁的状态。戊日、己日病情加重，壬日、癸日大量出汗；如果气机逆乱，就会在戊日、己日死亡。针刺足少阴、足太阳经。吴鞠通说：肾病时先出现腰痛，是因为腰是肾的府，又因为肾脉贯通脊柱，会聚于督脉的长强穴；[原文多处缺字]，肾脉进入足跟中央向上行至[原文缺字]内，太阳经脉也向下贯入[原文缺字]内，[原文缺字]就是[原文缺字]。酸痛，是热邪熔化津液所致。口渴难忍而频频饮水，是因为肾主管五液而厌恶燥邪，患热病后津液受伤而干燥，所以口渴，只好饮水求得救助。颈项部位，太阳经脉从头顶进入联络脑部，又从脑部出来，分行向下到颈项。肾病发展到热邪与正气相争时，脏病加重并传移到腑，所以颈项疼痛而强直。怕冷，是热邪发展到极点而出现寒象。脚底发热，是因为肾脉从小趾下方循行，邪气趋向足心的涌泉穴，病情严重所以发热。不想说话，是因为有一种无可奈何的苦楚。邪气向上逆行，颈项就会更加疼痛，恍惚摇荡，全身不能自主，这是难以用言语形容的病状。略微参考章虚谷的说法。肝热病患者，左侧面颊先发红。心热病患者，额头先发红。脾热病患者，鼻子先发红。肺热病患者，右侧面颊先发红。肾热病患者，下颌先发红。疾病虽然还没有发作，看到相应的红色就针刺治疗，这叫作治未病。章虚谷说：这里进一步详细说明，五脏的热邪尚未发作时，必然先在面部显现出可以辨认的颜色。左面颊、额头、鼻子、右面颊、下颌，分别是肝、心、脾、肺、肾五脏之气在面部对应的部位。疾病虽然还没有发作，面部颜色却先显现出来，由此可见邪气本来潜伏在气血之中，随着气血运行而不易察觉；这也更能印证《难经》所说的：温病的脉运行在各条经脉之中，不知道究竟是哪一条经脉发生了病变。所以疾病发作时，必然随着生发之气而活动。于是面部会先出现相应的颜色，高明的医生一望便知道邪气活动的部位，趁邪气刚开始活动时就针刺泄去，使邪势减弱，病情自然减轻；这就是《难经》所说的根据邪气所在的经脉来取穴，也就是上等医生治未病的方法。用药的方法，也可以类推。治疗各种热病，要先让患者饮用寒水，然后再针刺。一定要给他穿寒凉的衣服，让他居住在寒冷的地方，等身体凉下来后才停止。章虚谷说：由于这是久伏的邪气，热从内部发出，所以治疗时必须先饮用寒水，从内部驱逐热邪，然后再针刺，从外部泄去热邪。再让他穿寒凉的衣服，居住在寒冷的地方，等身体寒凉、热邪消除后才停止。王士雄按：如今的人不读《内经》，即使是温病、热病、暑病、疫病等，也一概按照伤寒治疗；禁止患者饮用凉水，给他加厚衣被，关闭门窗，因此导致死亡的病例，我亲眼见过的实在很多。然而饮用冷水也必须有节制，过量就会出现水饮停留、肿胀胀满、呕吐、泄泻等病患；更有病愈后手指、脚趾缝中出水的情况。应当迅速服用：薏苡仁三两，茯苓三两，白术一两，车前五钱，桂心一钱，名为驱湿保脱汤。连续服用十剂，可以避免脚趾脱落。这就是俗语所说的“脱脚伤寒”，也不可不知道。如果饮用冷水虽然很多，而出汗也很多，就一定不会留下后患。太阳经的脉气，如果面色鲜明而在颧骨处显现，是热病。如果营气尚未与邪气交会，就说现在将会出汗，等到适当的时机就会痊愈。如果又同厥阴经的脉象同时显现并相争，死亡期限不会超过三天；这是热病向内牵连肾脏。

译章虚谷说：这里说明外感邪气和伏藏邪气交互致病的证候，同《热论篇》所说的两感病相同之中又有不同。两感病是内外同时受到邪气，内外都发病，所以难免死亡。这里则是外感邪气先发作，伏藏的邪气后来发作，这样还有可能存活。如果两种邪气同时发作，死亡期限就不会超过三天。所谓太阳经的脉，是说邪气侵入太阳经脉，也就是第一天巨阳经受到邪气；出现头项疼痛、腰脊强直的，就是这种情况。所谓面色鲜明而在颧骨处显现，是指鲜明红润的颜色出现在颧骨部位。颧骨是骨的根本，骨由肾所主管；肾脏伏藏的热邪已经活动，就会随着营血运行，在颧骨上显现出颜色。所谓营气尚未交会、现在将会出汗、等到适当时机就会痊愈，是说太阳经脉在体外受到的邪气，同营血中伏藏的热邪还没有交会；现在先使患者出汗，先解除外邪，这就是所谓病还没有满三天，可以发汗治疗。其中潜伏在体内的邪气后来发作，等到相应脏气旺盛的时候就会痊愈。例如肾热病，等到壬日、癸日大量出汗就会痊愈。又如前面所说，看到相应的红色就针刺治疗，也可以称为治未病。如果又同厥阴经的脉象和病证同时出现并相争，就说明肾、肝都有邪热从内部发作，其势必然同太阳经的外邪连接在一起而无法解除；所以比两感病还要严重，死亡来得更快，不会超过三天。两感病是从经脉发病，必须等到胃气在六日内耗尽才会死亡。这里则是热病向内牵连肾脏，人的根本元气当即断绝，所以死得更快。少阳经的脉气，如果面色鲜明而在面颊前部显现，是热病。如果营气尚未与邪气交会，就说现在将会出汗，等到适当的时机就会痊愈。如果又同少阴经的脉象同时显现并相争，死亡期限不会超过三天。章虚谷说：上文说肝热病患者左面颊先发红；肝属于厥阴，胆属于少阳，二者互为表里。外邪侵入少阳经脉，而肝脏伏藏热邪的颜色，则在面颊前部显现。如果体外和体内的邪气还没有交会，现在先使患者出汗以解除外邪；体内发出的热邪，可以等到脏气旺盛的时候自行消退。如果又同少阴经的脉象和病证同时出现并相争，就会使肝病牵连肾热，内外邪气的势力必然交合而难以解除，死亡期限不会超过三天。大体说来，外邪和内邪的发作有先有后而没有交合，尚且可以救治；所以关键就在“营气尚未交会”这一句。下文病名“阴阳交”，也就是营气已经交会的意思。经典只举出太阳、少阳两种证候，没有涉及阳明、太阴合病，我私下推测，这是因为阳明属于腑，可以采用攻下泄泻的方法治疗，不至于必然死亡。不像太阳、少阳、厥阴三经的邪气相互连接而没有出路，那样就必然死亡。《评热病篇》中黄帝问：有患温病的人，一出汗就又发热，脉象躁动急促，并不因出汗而减弱，胡言乱语，不能进食，这种病叫什么？岐伯说：叫作阴阳交；发生阴阳交的，都会死亡。叶香岩说：所谓交，是阴液向外泄出，阳邪向内陷入。尤拙吾说：这里的“交”不是交通的意思，而是错乱的意思。阴阳错乱而不能恢复正常，攻治阴邪，阳气就会抵抗而使药力不能进入；攻治阳邪，阴气又会牵制而使药力不能通达，所以说发生阴阳交的就会死亡。郭氏认为这就是两感病，但两感病是阴阳同时发病，并不是阴阳交错乱的病。章虚谷说：阴阳之气本来相互交合、相互生成；现在由于邪气的势力弥漫，外感侵入阳分的邪气同从内部发出的阴分邪气交合为一，人体的根本正气就断绝了，所以病名叫阴阳交。所谓发生阴阳交而死亡，并不是说阴阳正气相互交合。下面说明衣冠文物以及其中所以然的道理。人之所以能够出汗，都来源于水谷精微，而水谷精微来源于精气。现在邪气在骨肉之间相争而出了汗，这是邪气退却、精气胜过邪气的表现。精气胜过邪气，就应当能够进食，而且不再发热。又发热，是邪气仍在。出汗，是精气的表现。现在出了汗却马上又发热，这是邪气胜过了正气。不能进食，是因为精气没有凭借。疾病迁延不去，人的寿命很快就会倾覆。况且《热论》说：出了汗而脉象仍然躁动盛大的人会死亡。现在脉象同汗出不相应，这是精气不能胜过病邪，死亡就很明显了。胡言乱语，是心神失去主宰；心神失去主宰的人会死亡。现在出现了三种死亡征象，却看不到一种生还征象，即使病似乎痊愈，也一定会死亡。章虚谷说：汗液产生于水谷精微，水谷精微产生于精气，是说由人体根本的精气化生水谷精微，再生成津液，津液发散出来成为汗；邪气随着汗液排出，就是邪气退却而精气胜过邪气。精气胜过邪气，就应当能够进食，以便运化水谷；邪气已经排出，就不会再发热。却又发热，是邪气还没有去除。所出的汗只是精气白白外泄，所以出了汗却马上又发热，是精气退却而邪气胜过了正气。所以不能进食，是因为精气没有凭借。“俾”是凭借的意思；疾病虽然持续迁延，但人的寿命很快就会倾覆。古代医论说：出了汗而脉象躁动盛大的人会死亡，正是说精气退却而邪气没有去除。如果邪气已经去除而精气仍存，脉象一定会安静平和。现在脉象同汗出不相应，就是精气不能胜过邪气，死亡已经很明显了。况且胡言乱语是心神失去主宰，心神失去主宰的人会死亡，这是第一种死亡征象。出了汗又发热，说明精气退却而邪气胜过正气，这是第二种死亡征象。汗出同脉象不相应，这是第三种死亡征象。现在三种死亡征象都出现了，却看不到一种生还征象，即使看似痊愈，也一定会死亡。王士雄按：把温病证候误当作伤寒治疗，妄自发汗，常常会出现这种情况。汪氏按：这一条是告诫温病不能妄自使用解表发汗法，梦隐的一句话，可以说是简明而切中要害。温病误用发汗解表法，即使不形成死亡的证候，也一定不容易痊愈。对于麻黄、桂枝，人们还会有所顾忌；最容易误导人的，是陶节庵的柴葛解肌汤。《阳明脉解篇》说：足阳明经的脉发生病变，厌恶人和火；听到木器的声音就惊恐不安，钟鼓声却不能使它受到惊动。听到木器的声音就惊恐，为什么呢？岐伯说：阳明经，就是胃的经脉。胃属于土。所以听到木器的声音就惊恐，是因为土气厌恶木气。黄帝问：那么厌恶火，为什么呢？岐伯说：阳明主管肌肉，其经脉中的血气旺盛；邪气侵入后就会发热，热势过盛便厌恶火。黄帝问：那么厌恶人，为什么呢？岐伯说：阳明经气逆乱，就会喘息而烦闷；感到烦闷，就会厌恶人。章虚谷说：土气受到邪气困阻，又更加害怕木气克制，所以听到木器的声音就惊恐。钟鼓的声音属于金，所以土气不会被它惊动。热势过盛，所以厌恶火，正如张仲景所说的：不怕寒冷，反而怕热。邪气结聚而气机逆乱，就会喘息而烦闷。“惋”就是懊[原文缺字]，所以会厌恶人。黄帝问：有的人喘息而死亡，有的人喘息却能活下来，为什么呢？岐伯说：气机逆乱牵连脏腑的就会死亡，牵连经脉的就能生存。章虚谷说：邪气结在腑中，就会使气机阻塞而喘息，不能沿着经脉到达四肢，并且又出现厥逆；这是因为四肢要依靠脾胃所输布的水谷精气。邪气向内进入而牵连脏腑，所以会死亡。邪气向外侵入经脉，所以能够生存。

译黄帝问：病情严重时，病人就丢掉衣服奔跑，登高而歌唱，有时甚至几天不吃东西，翻越墙垣、登上屋顶；所登上的地方，都是平时能力所不能达到的，但患病后反而能够做到，这是为什么呢？岐伯说：四肢是各条阳经的根本。阳气旺盛，四肢就充实有力；四肢充实有力，就能够登高。黄帝问：那么，他为什么要丢掉衣服奔跑呢？岐伯说：身体里的热邪旺盛，所以丢掉衣服想要奔跑。黄帝问：他为什么胡言乱语、辱骂他人，不论亲疏，而且不想吃东西？正因为不想吃东西，所以才胡乱奔跑吗？章虚谷说：四肢从脾胃获得精气，胃是脏腑之海，而阳明经把气输布到三阳经，所以四肢是各条阳经的根本。邪气盛于胃，气充实于四肢，所以能够登高。身体里的热邪旺盛，所以丢掉衣服想要奔跑；邪气扰乱心神，怒气冲动，所以胡言乱语、辱骂他人。胃中的邪气充实，病人不想饮食，而四肢却很有力，所以胡乱奔跑；这是大承气汤的证候。邪气牵连经脉时，脉象一定滑而大，用攻下法治疗可以生存。邪气牵连脏腑时，脉象一定沉而细。张仲景说：阳病出现阴脉就会死亡；因此即使有可以攻下的证候，也不能使用攻下法。王士雄按：温病误用温热药和补剂，也会出现这种情况。经证中也有可以使用白虎汤的；沉细的脉象，也有因热邪闭塞而形成的。凡是形证确实属于实证的，使用攻下法可以生存，不能一见阴脉就断定一定会死。凡是热邪壅滞闭阻，脉象多细、软、迟、涩；根据证候使用清解法后，脉象自然会变得滑而数，这不同于内伤病服用寒凉药后脉象更加数而属于虚证的情况。汪氏按：大承气汤证，张仲景说：脉弦的可以生存，脉涩的会死亡。洄溪则说：脉弦说明还有可以生存的机会，但未必一定能生；脉涩则没有不死的。我所见到脉滑而大的人，固然可以放心使用攻下法；也有脉弦而兼涩，使用攻下法后痊愈的。如果大汗淋漓，可以使用白虎汤。《生气通天论》说：由于暑邪而出汗，烦闷时就喘息并张口呼吸，安静时却多言。吴鞠通说：暑邪属于火邪，同心气相同；心受到邪气逼迫，就会出汗而烦闷。“烦”字从火、从页，是说心气不安，面部好像被火灼烧一样。喘息并张口呼吸，是因为火邪克制肺金，所以喘。胸中清肃空旷之气被暑邪阻遏郁结，所以想要张口呼吸来伸展它。如果邪气没有向外张扬，而是藏在心中，表现就会安静。心主管言语，暑邪在心，虽然表面安静，却也会想要自言自语而不停说话。略微参照我的看法。《刺志论》说：正气旺盛而身体寒冷，是受了寒邪；正气虚弱而身体发热，是受了暑邪。林观子说：虽然说身体寒冷，实际上是指身体发热而言。关键在于从文意中领会。王士雄按：虽然发热却仍然怕冷，不像伤暑时那样怕热，所以说身体寒冷。吴鞠通说：经典对于寒邪伤人和暑邪伤人的辨别，已经说得如此清楚，为什么世人还全都用治寒的方法来治疗温病、暑病呢！王士雄按：寒邪伤形，暑邪伤气，二者区分得非常清楚；寒是阴邪——即使有人处在红炉暖阁之中，饮羔羊酒、穿狐裘而患火病，也不能因此说寒是阳邪，只能说寒邪必然兼有火邪；暑是阳邪——即使有因乘凉、饮冷而夹杂阴寒的证候，那也是人为因素兼有损伤，并非天气本来的性质——二者也如同水火不能相互接近。经典说：天气寒冷，土地冻结；天气暑热，土地也炎热。又说：阴阳之气的升降，寒暑显明地表现出它们的征兆。这个道理极其明显，只是后来的贤者把近在眼前的道理舍弃，反而到遥远之处寻求，于是不知不觉在立论上发生错误，用药也不正确。淦氏按：所谓“得之”，是推究疾病受患的起始，从而厘清证候和病因。寒邪伤人和暑邪伤人，是《内经》中的两大纲领，这是从相对关系来说的。至于春天受风邪，夏天发生飧泄等说法，则是从四时顺序来说的。喻氏在《内经》的基础上又补充了伤燥，可见各种气候之气侵入人体，都能够致病。先贤和后贤的论述极其明白详尽，为什么现在的人治疗外感病，不论是什么证候，都只用伤寒药来治疗，却不知道还有温、暑、燥、湿等病呢？实在浅陋！《热论篇》中黄帝问：热病已经痊愈，却常常还有遗留症状，这是为什么呢？岐伯说：各种疾病之所以有遗留症状，是因为热邪很盛时勉强进食，所以留下了病患。这种情况，都是因为疾病已经衰退，但还有热邪潜藏；热邪因同水谷之气相迫而两热相合，所以留下病患。黄帝问：遗留的病患应当怎样治疗呢？岐伯说：观察它的虚实，调理气机的逆顺，就可以使它一定痊愈。黄帝问：患热病时通常有哪些禁忌呢？岐伯说：热病刚刚减轻，吃肉就会复发，吃得太多就会留下病患，这就是禁忌。叶香岩说：因饮食复发、劳累复发、房劳复发而使用发汗法，必然导致阳气亡失而死亡。章虚谷说：这是说疾病刚刚痊愈，余热仍潜藏在经络、血气之中而没有清除；因饮食帮助气机，两个热邪相合而再次炽盛，所以吃肉后疾病一定复发，吃太多谷物则邪气遗留，必然迁延缠绵而难以痊愈。所以应当节制饮食，以清淡稀粥逐渐调养。《论疾诊尺篇》说：尺部皮肤热势很盛，脉象盛大而躁动，是温病。脉象盛大而滑利的，说明病邪将要 ಹೊರ出。吴鞠通说：经典辨别温病，明明白白就是这样，为什么世人还全都称作伤寒，并且都用伤寒治疗足三阴经的温法来治疗呢！张会卿编写《类经》，割裂经典原文，混杂拼凑成篇，是因为没有细心[原文缺字]读。尺部皮肤热势很盛，是火邪灼伤精气。脉象盛大而躁动，是精气被火邪煎熬沸腾。脉象盛大而滑利，说明邪气正向外发展。这一节以下讲诊察温病的方法。《平人气象论》说：人每呼气一次，脉搏跳动三次；每吸气一次，脉搏也跳动三次，并且脉象躁动。尺部皮肤发热，叫作温病；尺部不热而脉象滑利，叫作风病；脉象涩，叫作痹病。吴鞠通说：呼吸各三次而脉搏各跳三次，就是一息六七至的脉象，而且气势又躁动急促。如果尺部肌肤发热，就是温病。温病一定会损伤肺、肾两脏的津液；尺部的脉属于肾，尺部的穴位属于肺。这里的肌肉发热，所以知道是温病。尺部不热而脉象兼有滑利，就是风病。风邪伤害人体时，首先侵袭阳分。尺部属于阴分，所以不会发热。如果脉搏跳动躁动而兼有涩象，是气有余而血不足，疾病就是痹病。《玉版论要》说：温病而虚弱严重的，会死亡。吴鞠通说：温病患者精血虚弱严重，就没有阴气可以制胜温热邪气，所以会死亡。《热病篇》说：热病三日，若气口脉安静而人迎脉躁动，就应取各条阳经的穴位，施行五十九刺，以泻去热邪，使汗出，并充实阴气，补足阴气的不足。吴鞠通说：人迎脉躁动，说明邪气在上焦，所以取各条阳经的穴位，泄去阳分的邪气；阳气通畅，汗就会随之而出。所谓充实阴气、补足阴气的不足，是因为阳气旺盛就会使阴气衰弱；泻去阳气，阴气就能安居其位，所以说充实阴气。泻去阳气的有余，就是补足阴气的不足，所以说补足其不足。王士雄按：用药的道理也是这样。

译又说：充实阴气以补足阴气的不足，这一句实际上是治疗温热病最紧要的大纲。热病没有不耗伤阴气的；阴气尚未耗尽就能生存，耗尽后阳气没有可以依恋的地方，必然脱离而死亡。如果真能体会这句话的含义，医理就已经懂得一大半了。王士雄按：阴气尚未耗尽，就还可以期待有一线生机；如果阴气耗尽而枯竭，就像旱地禾苗的根已经枯死。即使下起倾盆大雨，又哪里能够挽救它呢？汪氏按：叶氏一定把保护津液作为要旨；仔细考察经典这段文字，就可以明白其中的道理。为什么还要任意使用升提、温燥之品，严重损伤津液呢？身体发热很严重，而阴阳两脉都安静的，不要针刺。可以针刺的，应当赶快针刺；如果仍不出汗，就用泄法。所谓不要针刺，是因为已经出现了死亡征象。吴鞠通说：阳证出现阴脉，所以说不要针刺。热病七日、八日，脉气鼓动而喘息、脉象弦的，应当赶快针刺；汗将自行出，浅刺手大指之间。吴鞠通说：喘是肺气实，弦是风火鼓荡，所以浅刺手大指之间，以泄去肺热。肺部的热痹解除，汗就会出。大指之间，是肺经的少商穴。热病七日、八日，脉象微弱细小，患者小便出血，口中干燥，过一天半就会死亡；脉象代的，过一天就会死亡。吴鞠通说：邪气深入下焦，逼迫血液从小便排出，所以小便带血。肾精将要枯竭，阴液不能向上滋润，所以口中干燥。脉象微弱细小，不只是阴精枯竭，阳气也随之枯竭；死亡的征象自然已经很明显。如果脉象有力，就可以治疗。热病已经出汗，而脉象仍然躁动，喘息并且又发热，不要针刺皮肤；喘息严重的会死亡。吴鞠通说：热邪没有因出汗而衰减，肺金又受到火邪克制，喘息而生化之源将要断绝，所以会死亡。不过其中偶尔也有可以治愈的。热病患者不知道疼痛所在，耳聋，不能自我收持，口干，阳热极盛，阴分又颇有寒象；这是热邪深入骨髓，属于死亡之证，不能治疗。吴鞠通说：不知道疼痛所在，是正气衰弱而不能同邪气相争。耳聋，是阴气受伤、精气将要脱失。不能自我收持，是正气疲惫。口干、热势旺盛，是阳邪独自强盛。阴分颇有寒象，是热邪深入阴分；体外虽然似乎寒冷，实际上热在骨髓。所以说这是死证，不能治疗。如果阴精还没有枯竭，也偶尔可能侥幸得到生存。略微参照我的看法。热病已经出汗，而脉象仍然极其躁动，这是阴脉达到极点，会死亡；能够出汗，而脉象安静的，就能生存。吴鞠通说：出汗后脉象仍躁动，是阴虚到了极点，所以说会死亡。然而即使不能针刺，如果能够恰当地使用甘凉药物滋润救治，也有得以生存的。热病患者脉象仍然躁动盛大，却不能出汗，这是阳脉达到极点，会死亡；脉象盛大而躁动，能够出汗，之后脉象安静的，就能生存。吴鞠通说：脉象躁动而不出汗，是阳气旺盛到了极点；阳气旺盛达到极点，阴气就没有容身之处，所以也说会死亡。不过这比前面所说阴阳两脉都安静的情况，还是有所不同。这种情况还可以大剂量、迅速地救护阴液，也有救活的可能。即使已经出汗，但阳脉躁动而旺盛，邪气强、正气弱，只要正气还能够与邪气相争，若能保留一分津液，就有一分生机，关键在于用恰当的方法保存津液罢了！等到阴阳二气都沉静下来，邪气深入下焦的阴分，正气已经没有抵御邪气的意愿，只能任凭邪气发展，这样不死还等什么？热病有九种情况不能针刺：第一种是汗出不来，颧骨大部发红。杨氏按语：阴虚劳损时，两颧一定发红，可以和这里的情况类比观察。出现呃逆的，会死。雄氏按语：汗出不来而颧骨大部发红，似乎属于阳气过盛。“哕”就是呃逆。这是肺胃之气不能下降。杨氏按语：这是实证，必定是整个面部发红，不只是两颧发红。于是就会发出呃呃声，气向上逆。用轻清、肃降、化解邪热的药剂治疗，病情似乎可以痊愈，为什么经典原文却立即断定这是不能针刺的死证呢？大概是说热邪正炽盛，而肾阳将要耗尽，阳气已经失去根基，病势深重并出现呃逆声的证候吧！杨氏按语：颧骨大部属于肾。颧骨大部发红，是潜藏的阳气向上脱出的表现；再加上呃逆，证候和面色相互吻合，阳气很快就会脱尽，所以无法救治。那么这种呃逆一定是从下焦向上升的，疾病是由于冬季没有闭藏精气所导致的。再察看他的脉象，也一定与上焦阳气旺盛的疾病有所不同。第二种是已经泄泻而腹胀满严重的，会死。雄氏按语：腹胀满本应当用泻法，已经泄泻而腹胀满反而更加严重，说明邪气仍然盘踞，而阴气却从下部脱失；这就像热邪没有因出汗而减退一样，所以会死。陈远公又说：气喘、腹胀满、两眼直视、胡言乱语、泄泻同时出现的，不能救治；如果其中有一种证候尚未出现，或许还可以希望有生机。宜用：人参、麦冬、白芍各一两，石膏五钱、竹茹三钱，此方名为挽脱汤，在将要脱证但尚未完全脱证时赶快服用，也许可以挽救。第三种是眼睛看不清，而热势仍不停止的，会死。吴鞠通说：眼睛看不清，是精气散失、气脱的表现。经典说：精气散失，就会视物成双。又说：气脱的人眼睛看不清。热势仍然不退，还在灼伤他的精气、损伤他的气，怎么能不死呢！汪氏按语：这里所说的眼睛看不清，就是《难经》所说的阴气脱失而导致失明。阴液已经枯竭，而热势仍不停止，怎么能不死？第四种是老人和婴儿发热而腹胀满的，会死。雄氏按语：腹胀满本应当用泻法，但老人和婴儿不能承受峻猛的泻法；既然不能泻，热邪就没有出路。老弱之人本来阴液就不充足，阴液很快就会枯竭，所以说会死。第五种是汗出不来、呕吐、下血的，会死。雄氏按语：汗出不来，热邪就向内逼迫，向上灼伤清窍而导致呕吐；热邪又逼迫、灼伤营分而导致下血，阴液从上下两方面丧失，这就是死亡的征兆。第六种是舌头糜烂，而热势仍不停止的，会死。吴鞠通说：阳邪深入，就会使一阴一阳的火邪在血分凝结，肾水不能向上滋济，所以舌根糜烂。如果热退了还可以活；热仍然不停，所以说会死。汪氏按语：这里的舌头糜烂是由肾中的虚阳所导致的，所以断定为死证；这与肺胃热邪炽盛所导致的大热、口舌糜烂腐败，完全不同。第七种是咳嗽而鼻出血，汗出不来，或者汗出不到脚的，会死。吴鞠通说：咳嗽而鼻出血，是邪气闭塞肺络，向上侵犯清道；如果出汗，邪气得以外泄，就可以活，否则肺气化生的根源就断绝了。雄氏按语：汗出不到脚，是肺气不能下降到下部，也是肺气化生之源将要断绝的征兆。第八种是髓中发热的，会死。第九种是发热而痉挛的，会死。腰部像折断一样僵直，身体抽搐，牙关紧闭。吴鞠通说：髓中发热，是邪气侵入得最深，已经到达肾部。发热而痉挛，是邪气侵入得最深，已经到达肝部。这一节逐条叙述热病的死亡征象，是为了禁止人们针刺；如果针刺，就一定会死。然而针刺固然不可用，也有可以用药治愈的情况，因为针刺能够宣泄、疏通，最快地打开热邪闭结。至于用补益阴液的方法来保存津液，杨氏说：这两句话是治疗温病的要领。这正是针刺疗法的短处，而汤药的长处。汪氏按语：总的观察这九条死候，大多是由于阴液枯竭所致，吴氏的话说得切中要害。卷二 仲景伏气温病篇