卷三

译伤寒邪气在太阳经，必然严重怕冷；身体发热，是阳气郁结而不能伸展的缘故，邪气还没有化热。传到阳明经，邪气化热，就不再怕冷，这时才可以使用清凉解热的方法。只要还有一分怕冷，仍然应当用温热药物发散。这是因为寒邪阴寒凝滞，所以必须使用麻黄、桂枝等峻猛的药剂。如果温邪属于阳邪，就适宜用轻剂发散。如果使用峻重药剂使人大汗淋漓而损伤津液，反而转化为燥火，就难以治疗了。起初解表使用辛凉药物，必须避开寒凉凝滞的药物，恐怕它们遏制邪气，反而不容易解除。有时遇到阴雨连绵，湿气侵袭皮毛，必须解除体表的湿邪，使热邪向外透发而容易解除。否则，湿邪闭阻热邪而使其向内侵入，病情必然加重。对于兼有体内湿邪的，清热时必须兼用渗湿化湿的方法，不让湿热相互搏结，就容易解除。大略参照我的意见。否则，风邪挟带温热之邪就会产生燥邪，清窍必然干燥；这是说水所主的气不能向上滋养，因为两个阳邪相互劫夺。湿邪与温邪相合，蒸腾郁积而蒙蔽上部，清窍因此壅塞，这是浊邪损害清气。这种病有些类似伤寒；检验它的方法是，伤寒大多会出现变化的证候（唐本没有“其”字）；温热病即使迁延很久，也始终停留在同一经而不传移。以此作为辨别的依据。（唐本作“总在一经为辨”；章氏本作“而少传变为辨”，比较妥当。胃中的水谷，要依靠阳气化生津液。所以阳气虚弱而有寒的，津液不能上升；水饮停留在胃中，阻遏阳气，也使津液不能上升。于是都出现干燥口渴。仲景已经对此作了全面论述。这里说的是风热这两种阳邪劫夺津液而形成干燥口渴；由于形成原因各不相同，所以治法也截然不同。至于风、雨、雾、露之邪从上焦侵入，与温邪一起蒸腾郁结，向上蒙蔽清窍，就像仲景所说的“头中寒湿”，出现头痛、鼻塞，把药物纳入鼻中的一类病证；它虽然同样是清窍被温邪蒙蔽，但寒热性质又不相同。伤寒首先侵犯足部经脉，足部经脉较长，所以容易发生多种传变；温邪首先侵犯手部经脉，手部经脉较短，所以传变较少。这就是温病和伤寒的不同之处，都有可以辨别的依据。雄按：上面第一章，总体说明了风温、湿温与伤寒在证候和治法上的不同，章氏分成三节来解释它。前面说用辛凉药物疏散风邪，用甘淡药物驱除湿邪；如果病仍不解除，就是逐渐要进入营分了。营分受到热邪，血液就会被劫夺，心神不得安宁，夜间更加严重而不能入睡，隐约出现斑点；这时就应立即撤去气分药物。如果是从风热陷入营分的，用犀角、竹叶之类；如果是从湿热陷入营分的，就用犀角、花露之类，加入凉血清热的方剂中（唐本在“者”字下有“用”字）。如果又出现烦躁、大便不通，金汁也可以加入方中。老年人或平素有寒的人，可用人中黄代替金汁，务必迅速使斑疹透发出来（唐本作“速”）。热邪进入营分，舌色必然深红。风热而不兼湿的，舌上没有苔，即使有苔也很薄。热邪兼有湿邪的，舌上必然有浊苔，而且痰多。但湿邪在体表的，也没有舌苔。雄按：也有舌苔薄的。脉象在浮取部位必然细而涩。这篇论述是先生口头传授给门人的。由于吴地人的体质多较薄弱，所以用药大多轻清淡和；这是因地制宜的方法，与仲景的理论和治法相同，但方剂和药物不同。有些人不明白其中的理论和治法，只是仿效使用轻清淡和的药物，就像东施效颦一样。又有些人奉吴又可为宗师，却说叶氏的治法轻淡得像儿戏一样，不能使用；这些都是坐在井里谈论天空的人。雄按：吴又可也是吴地人。雄按：仲景论述伤寒，吴又可论述疫病，麻黄、桂枝以及达原饮等方并不嫌药力峻猛。这里论述温病，只适宜用轻清的方法解除。何况本条所列的是上焦的治法，药力太重就会超过病情所需。吴茭山说：凡是气分中有热的，应当使用清凉的薄剂。吴鞠通也说：治疗上焦应当像羽毛一样轻，不用轻清药物就不能使药力到达。看看后面各章论述中焦、下焦的治疗，哪里又不使用白虎汤、承气汤等方法呢？章氏没有深入探讨，只是委曲地加以遮护，难道是把江河大海看得还不够多，想再用眼泪来增加它们吗？华岫云曾说：有人怀疑这种治法只能治疗南方柔弱的体质，不能治疗北方刚健强壮的体质。我认为不是这样，其中有些用药极其轻清、极其平淡的，反而见效更加迅速。如果能够领悟其中的道理，药物的种类和剂量或许可以权衡轻重；至于治法，则不能随意改变。因为先生所确立的治法所在，就是医理所在；不遵循他的治法，治疗就不合乎医理了。南方人和北方人，体质强弱虽然不同，但感染疾病的原因却是相同的。至于补泻、温凉等治法，难道可以废弃规矩而超出范围吗？何况姑苏商旅云集，所治疗的难道都是吴地人吗！不必因为药性轻清淡和就怀疑这种治法。另外叶氏《景岳发挥》说：西北人也有体质弱的，东南人也有体质强的，不能拘泥于一端来评论。所以医生一定要先辨析病情，然后再讨论用药。上焦温病的证候，治疗一定要用轻清药物；这是确定不变的医理和治法，是叶天士独自领悟的心传，不必让章氏委曲地加以掩饰。汪按：所谓急急透斑，不过就是凉血、清热、解毒。庸俗的医生一定会用胡荽、浮萍、樱桃核、西河柳来透发斑疹，这是大错。如果斑疹已经出现而热仍不退，是胃中津液已经耗亡。主要用甘寒药物治疗；病情重的，就像玉女煎（唐本没有“如”字）；病情轻的，就用梨皮、蔗浆之类。如果患者素来肾水亏虚，即使病邪还没有到达下焦（唐本“虽”字上有“病”字），也会先自行惶惑不安（唐本作“每多先事彷徨”）；一定要通过舌象来验证（唐本“必”字上有“此”字）。在甘寒药物中加入咸寒药物，务必先安定尚未受邪的部位，恐怕邪气很容易陷入其中（唐本没有“易易”二字）。尤拙吾说：芦根、梨汁、蔗浆之类，味甘而性凉，性质濡润，能够使肌表之热消除而风邪自行平息，这就是《内经》所说“风淫于内，治以甘寒”的宗旨。斑疹出现，说明邪气已经透发，按理应当退热；如果热仍不解除，就知道胃中津液已经耗亡，水液不能制约火邪，应当用甘寒药物生津。如果肾水亏虚，热邪尤其难以退去，所以一定要加入咸寒药物，如元参、知母、阿胶、龟版之类；这就是所谓壮盛水气的根本，以制约阳热之光。就像仲景治疗少阴伤寒，邪气本来在经脉，必须用附子温暖脏腑，这就是先安定尚未受邪的部位，防止邪气陷入。热邪用咸寒药物滋养水气，寒邪用咸热药物助长火气；药物虽然不同，医理和治法却是相同的。通过舌象诊察的方法，后文会详细说明。

译雄按：这虽然是先生口头传授给门人的论述，但言语简要、意义完备，不能轻易改动一个字。本条主要用甘寒药物，病情重的就像玉女煎；这是说像玉女煎一样，把石膏、地黄同用，以清除尚未尽去的热邪，挽救已经耗亡的津液。因为上文曾说邪气已经进入营分，所以把白虎加人参汤的治法变为白虎加地黄汤的治法。杨氏说：心思慧黠，眼光明锐，聪明绝世。不说“白虎加地黄”，而说“如玉女煎”，只是为了说得简洁明白罢了！唐本删去了一个“如”字，直接写作“重则玉女煎”，于是就被认定为玉女煎的原方了。鞠通、虚谷因此沿袭了这个错误，哪里知道胃液虽然已经耗亡，但身体的热还没有退，怎么可以使用熟地、牛膝呢？我治疗这种证候，拟定医案时一定先把名称订正为“白虎加地黄汤”，这才是清解气血两分炽热的正确治法。至于一定要通过舌象来验证，这是治疗温热病的要旨，所以我先在这里提出，后文再详细说明。唐氏在“必”字上加了一个“此”字，那么察验舌象的方法似乎只指这一条而言。由此可见，片言只语之间，不可以轻易增删。汪按：这一条辨析得很恰当，心思细密如发丝，才能做到胆识过人。如果邪气始终流连在气分，可以期待通过战汗使邪气透出；治法应当益胃，使邪气与汗一同运行，热邪到达而腠理开放，邪气便随汗排出。病邪解除后胃气空虚，皮肤应当冷一昼夜，等到胃气恢复，身体自然重新温暖如常。这是因为战汗后病邪退去而正气虚弱，阳气随着汗液泄出，所以皮肤逐渐变冷，但未必马上就形成虚脱证。这时应当让患者（唐本没有“病者”三字） 安静舒适地躺着休息，以调养阳气，使它逐渐恢复。旁边的人千万不要惊慌，也不要频频呼唤，扰乱患者的元神（唐本作“气”），使其烦躁（唐本没有这一句）。只要诊察脉象，如果脉虚软而和缓，即使患者疲倦躺卧、不说话，出汗、皮肤发冷，也不是虚脱证。如果脉象急促而疾数，躁动不安、不能躺卧，皮肤发冷而出汗，就是气脱证了。杨氏说：辨证精细而详尽。还有邪气旺盛而正气虚弱，不能通过一次战汗解除，停留一、二日后再次战汗才痊愈的情况，不可不了解。魏柳洲说：脉象忽然双伏，或单伏，同时四肢厥冷，或者指甲青紫，这是将要发生战汗，应当牢牢记住。邪气在气分，可以期待战汗；治法应当益胃，是因为汗液由胃中水谷之气化生，水谷之气旺盛，就会与邪气相合而化为汗，邪气便和汗液一起排出！所以仲景用桂枝汤治疗风邪损伤卫气，服药后让患者小口喝稀粥，以帮助发汗。如果胃气虚弱而发生战栗，邪气不能排出，反而会从内部侵入，所以关键在于辨别邪气所在的浅深。如果邪气已经进入内部，却仍然用方法帮助胃气，就是帮助邪气，反而会造成危害。所以像风、寒、温、热等邪气，初起在体表的，可以用帮助胃气的方法来托邪外出。如果是暑邪、疫邪等，刚受邪时就已在膜原、正当胃口之处，便没有可以施用的益胃方法；即使是虚弱的人，也一定要先用开达的方法。如果误用补法，危害也不轻。战汗后病邪解除，皮肤由冷又恢复温暖，也不可突然使用补药，恐怕残余邪气尚未清除，反而再次炽盛。至于气脱证，更应当仔细辨别。如果脉象急促而疾数，躁动不安、不能躺卧，但身体发热而没有汗，这是邪气与正气相争，吉凶就在此时判定；如果正气能够战胜邪气，邪气退却，就会出汗、身体转凉、脉象平静而安卧。如果出汗后皮肤发冷，脉象反而急促而疾数，躁动不安，就是气脱的征候；或者汗已经出过而身体仍然发热，脉象急促而疾数并且烦躁，这是正气不能胜过邪气，也就是《内经》所说的：“阴阳交，交者死也。” 雄按：上面第二章，因为心和肺同居膈膜之上，温邪不能从体外解除，容易逆传，所以第一节讲邪气内陷的治法，第二节说明救护津液的方法，最后说没有传入营分的，可以通过战汗而解除。既然邪气始终流连在气分，难道可以只把它解释为初起在体表吗？大概是章氏误以为“益胃”就是补益胃气，所以不能完全符合这一段的主旨。温热邪气与风寒大不相同，它侵入人体，是从口鼻进入，首先侵犯肺；如果不能从体外解除，就会结聚在里，顺传到胃。胃属阳土，适宜下降、通畅，所谓腑以通畅为补。所以下一章就有分开消解、向下疏泄，以打开战汗门户等说法。由此可见，所谓益胃，在于疏通胃腑的枢机，灌溉津液水分，使邪气松动通达，与汗液一同运行，这样一次战汗就可以成功。杨氏说：这与章氏的注释都有至理，不可偏废；学习的人应当兼看并且都记住，临证时选择适宜的方法使用，这样才好。即使是暑邪、疫邪在膜原的，治疗也一定要使邪热溃散，直到将要发生战汗时，才让患者多喝米汤或白汤，帮助其具备发汗的条件；如果完全按照章氏的说法，那么疫病就没有通过战汗解除的情况了。况且战汗发生在六七天或十多天之后的情况居多，难道竟然没有见过吗？也有等到补益之后才通过战汗解除的，这是因为患者平素正气虚弱！但这也一定不是邪气初起在体表的征候。再说气分病有不传入血分，而邪气停留在三焦的，也像伤寒中的少阳病一样（唐本作“犹之”）。少阳病是和解表里的一半，这里则是分别消解上下的气势；要随着证候变化治法，如近来所用的杏仁、厚朴、茯苓等类，或者像温胆汤那样向下疏泄。因为邪气仍在气分，还可以期待它（唐本作“犹有”）。成为战汗的门户、转变为疟疾的关键（唐本有“也”字）。沈尧封说：邪气侵入人体，进入的途径并不只有一种。风寒从皮毛侵入，所以由外部逐渐达到内部；温热从口鼻侵入，潜伏在脾胃的膜原，距离胃很近；所以邪气向外，就从太阳、少阳经转出。邪气向里，就直接进入阳明经。经典说，三焦、膀胱与腠理、毫毛相应，而皮毛与肺相合；所以肺经的邪气，不进入营分而传到心包，就会传到三焦。这与伤寒从太阳传到阳明不同。伤寒传到阳明，寒邪化热，就使用白虎汤等治法，是因为阳明的阳气最为旺盛。凡是表里之气，没有不通过三焦升降出入的；水液通道也要通过三焦运行。所以邪气刚进入三焦时，有的胸胁胀满烦闷，有的小便不利；这时应当舒展气机，即使是温邪，也不能用寒凉药物遏制它。像杏仁、厚朴、温胆汤之类，用辛、平、甘、苦药物来利于气机升降、转运气机，打开战汗的门户，成为转变为疟疾的关键。这其中的精妙道理，不是先生就不能阐发出来，用来启发后学的心智。不明白这个道理，一听到温病的名称，就胡乱投用寒凉药物，反而使表邪闭在体内，热势更加严重；于是越治病越重，直到死亡还不知道其中的原因，实在令人叹惜。

译雄按：章氏的这个解释，在道理上相当通顺，但与实际病情仍有不相吻合之处。他所说的分别消解上下之势，是用杏仁开通上焦，厚朴宣通中焦，茯苓疏导下焦，似乎是指湿温，或者指患者平素有痰饮而言，所以温胆汤也可以使用。杨氏说：这个解释精确得多，远胜过章氏的注释。试着参照《指南》中治疗温病、湿病的各个医案，自然就能看出来。如果是风温邪气流连在气分，下面已经说过，邪气到了气分才可以清解气分。所谓清解气分，只适宜舒展气机、使用轻清药物，如栀子、黄芩、栝蒌、芦根等药味。虽然不能立即使用寒凉凝滞的药物，但厚朴、茯苓也属于禁用之剂。有些人一听到温病，就胡乱投用寒凉药物，固然令人叹惜；汪按：如今的人畏惧凉药，甚至对轻清凉解之法也多有疑虑，却走向使用温补升提而燥烈的药物。于是便肆意使用，毫无顾忌，实际上正是这类医生给他们助长了危害。又不辨别是否有湿邪停滞，一概使用枳实、厚朴，难道没有遗憾吗？至于“转疟的关键”这句话，原本是指气机通达；如果病邪转变为疟病，就是邪气开始衰减。从此顺势迎接并引导它，病自然会逐渐痊愈。无奈近来市井中的医生，既不知道温热病是什么病，却随手滥用柴胡、葛根、羌活、防风，还告诉病人家属：“必须服用几剂柴胡，把病邪提出来转成疟病，才可以避免发生变化。”病人家属听了没有不乐意听从的；即使病情危重，还说：“疟病没有提出来，是病邪侵犯了真气。”所以病人死了也没有怨言，医生误治了也不悔悟，彼此都处在糊里糊涂之中，实在令人感慨。汪按：这一辨析尤其精当明晰，切中了当时的弊病。又按：五种伤寒之中，只有感受寒邪后立即发病的才是正伤寒，即寒邪从体表侵入，治疗用温热药物发散，还一定要辅以甘草、生姜、大枣之类，使其帮助中焦之气把邪气托出体外，同时防止外邪进入体内。如果邪气处在半表半里的界限，治疗宜用和解法，可以使病邪转变为疟病。所感受的风寒较轻而进入少阳经的，不成为伤寒，就成为正疟；脉象必然弦，治疗都以小柴胡汤为主方。假如冬天受寒而没有立即发病，就会成为春温、夏热的证候；其中较轻的，就成为温疟、瘅疟。轩辕、岐伯、仲景都有明确的教诲，哪里能一概用小柴胡汤治疗呢？如果感受风温、湿温、暑热等邪气，病情重的成为时感，病情轻的成为时疟。而温、热、暑、湿等外感证候的邪气流连不去，治疗得法，也可以使它转变为疟病而排出。总的说来，伤寒有五种，疟病也有五种。大凡有一种气候邪气导致的外感证候，就有一种相应的疟疾，不过是病情有轻重之别罢了！如今世上温热病多而伤寒少，所以疟病也是时疟多而正疟少。温、热、暑、湿等病既然不能用正伤寒的治法，时疟难道可以用正疟的治法吗？其中间隔二日发作的，正疟中有这种情况，时疟中也有这种情况，名称叫三阴疟。这是因为邪气进入三阴经脉，不可误解为一定属于阴寒病。医生不知道五种气候邪气都能形成疟病，糊里糊涂地施治，很少切合病情，所以世人患疟，多会出现变证。有的甚至缠绵数月数年，以致民间认为疟病没有正确的治法，怀疑是鬼祟作怪之类。然而以徐洄溪、魏玉横这样的学识，尚且不知道这一点，何况其他人呢！只有叶氏精通温、热、暑、湿等外感病，所以他治疗疟病，始终贯通一理。我学习他的思想，治疗疟病中很少有难以痊愈的证候。从前陈仰山的父亲封翁问我说：“您治疗疟病为什么这样神奇呢？” 大概另有秘密传授吧。我说：有什么秘密可言呢？只是不被古人的错误论说迷惑，辨别它是风温、湿温、暑热，还是伏邪，仍然按照时感病的治法清除病邪的根源罢了！近来杨素园大令重刻我的医案，并评论说：医案中记载的多是温疟、暑疟，所以治疗方法多用清凉解表。但温疟、暑疟虽然适宜用清凉解法，尤其应当辨别邪气是在气分还是在营分。缪仲谆擅长治疗暑疟，却在阳明证中使用当归、牛膝、鳖甲、首乌等血分药，也属于不合治法。至于湿温形成的疟病，以及暑邪夹湿形成的疟病，如果湿邪还没有完全随热邪转化，更要特别留意。何况时疟之外，还有瘀血、顽痰、阳维脉为病等证候，都有寒热交替、类似疟病的表现，最应当仔细审察。医案中已经大略具备各种治法，阅读的人还必须在清凉解法中逐一分析它们的相同和不同之处！大凡诊察温病的方法，讲到卫分之后，才谈气分；讲到营分之后，才谈血分。病邪在卫分，可以用发汗法；到了气分，才可以清解气分（唐本作“宜”）；进入营分（唐本作“乍入营分”），还可以使热邪透出、转到气分而解除（唐本作“仍转气分而解”），可用犀角、玄参、羚羊角等药物（唐本有“是也”二字）；进入血分（唐本作“至入于血”），就（唐本作“则”）恐怕耗伤血液、扰动血分，必须直接凉血、散血，加入生地、丹皮、阿胶、赤芍等药物（唐本有“是也”二字）。否则（唐本作“若”），前后（唐本没有这二字）不遵循缓急的治法，恐怕一开始动手就错（唐本有“耳”字），反而导致慌张（唐本没有这一句）。仲景辨别六经的证候和治法，在每一经中都有表里、浅深的区别。温邪虽然与伤寒不同，但开始时都由营卫而入，所以先生又在营卫之中分辨气分、血分的浅深，精细极了。凡是温病初起，发热而稍微怕冷的，邪气在卫分；不怕冷而怕热，小便颜色发黄的，已经进入气分了。如果脉象数，舌色深红，邪气就进入营分。如果舌色深红，烦躁不安而不能入睡，或者夜间出现胡言乱语，已经进入血分了。邪气在卫分，应当用发汗法，宜用辛凉药物轻清解表。雄按：第一章原文说：起初使用辛凉轻剂。华岫云注释这一条说：辛凉药物能够宣开肺气，就是发汗药。章氏注释这一条说：宜用辛平药物疏散表邪，不可使用凉药。怎么会荒谬妄诞到这种地步，现在特意加以订正。清解气分的热邪时不可使用寒凉凝滞的药物，否则反而使邪气不能向外透达而闭在体内，病情就会加重。所以即使邪气进入营分，仍然可以用开达的方法使它转出到气分而解除；倘若不能这样仔细辨证施治，一开始动手就会错。所以先生传承仲景的学术源流，远远不是各家立论所能比拟的。雄按：诚如您所说，为什么却屡屡擅自改动“起初使用辛凉”的原文呢？

译雄按：外感温病如此诊察，风寒等各种外感病也无不如此，这是古人未能通达的道理。近来只有王清任知道这一点。如果是伏气温病，从内部向体表发出，就会先从血分开始，然后才到达气分。芷卿说：论述伏气病的治法，见识精深，直接超过前人；然而即使把金针传授给人，又能把粗劣医生的耳聋怎么办呢？所以病刚开始时，往往舌质润而没有苔垢，只要察看脉象柔软而或弦、或微数，口还不渴却心烦怕热，就应当使用清解营阴的药物；等到邪气从血分转化到气分，舌苔才逐渐出现，然后再清解气分就可以了。伏邪较重的，初起就舌色深红、咽喉干燥，甚至会出现四肢发冷、脉象伏而不显的假象，应当赶紧大力清解阴分中的伏邪；随后必然逐渐生出厚腻黄浊的舌苔，这就是伏邪与新邪在先后出现方面的不同。还有邪气潜伏深沉、不能一次全部向外发出的，虽然治疗得法，但舌苔退去、舌色变淡之后，过了一二日，舌头又变干、变深红，舌苔又变黄、变燥，正如抽蕉剥茧一样，一层接一层，层出不穷；这不同于外感温邪从卫分到气分、从营分到血分的传变。杨氏说：这是从阅历中得出的见解，所以句句精确充实，是学习的人应当完全领会的。秋季的伏暑证，病邪潜伏较浅的在膜原，潜伏深沉的也多是这样。如果阅历不多，未必知道其中竟有这样的曲折，特意附带说明，以告知留心医学的人。我的医案中，凡是先治疗血分、后来治疗气分的，都是伏气病；虽然没有明确点出，读者应当自行领会。况且我们吴地湿邪危害人最为广泛（唐本作“多”）。如果面色白的人，就必须顾护他的阳气，因为湿邪太盛，阳气就会衰微。治疗原则应当采用清凉之法（唐本“法”字上有“如”字），但清凉药用到病情好转十分之六七时，就不可以过于寒凉了（唐本无“不可过于寒凉”五字）。恐怕病虽将要治成，反而前功尽弃，为什么呢（唐本无此二句，有“盖恐”二字）？湿热一旦祛除，阳气也会衰微。面色苍白的人，必须顾护他的津液。清凉药用到十分之六七时，常常会出现热势减退而身体发冷的情况；不能马上就说是虚寒而投用补药，恐怕炉中的烟虽然熄灭了，灰烬里还藏着火星。必须仔细、详尽地观察，然后才可少量给予补药，千万不能轻率地用药（唐本“就”作“便”，“往”作“进”）。又有经常饮酒的人，体内湿邪向来很盛；外来的邪气进入体内，就会与体内的湿邪相合（唐本作“与之相搏”）。阳气旺盛的体质，胃中的湿邪总是较多；阴气偏盛的体质，脾中的湿邪也不少；但湿邪化热这一点是相同的。热病救护阴液还比较容易，疏通阳气却最难；救护阴液不在于补血，而在于养护津液和观察汗液（唐本作“补血”中的“补”字存在，且作“养津与测汗”）；疏通阳气不在于使用温热药，而在于使小便通利。不过，与杂病相比，情况还是有所不同（唐本无“然”字和“则”字）。六气所化的邪气，有阴阳的不同。它们伤害人体形成疾病时，又会随着人体阴阳的强弱变化而发生不同。面色白、阳气虚弱的人，如果体形肥胖，通常本来就多痰湿。如果受到寒湿邪气侵袭，不用姜、附、参、苓就不能祛除。如果是湿热，也一定会黏滞难以解除，必须疏通阳气来化解湿邪。如果用药过于寒凉，湿邪就会闭阻，阳气也会更加困顿。面色苍白、阴液不足的人，如果形体消瘦，体内的火容易妄动，湿邪就会随热而化，反过来损伤津液，这与阳气虚弱者的治法正好相反。胃湿和脾湿虽然化热这一点相同，但治法有阴阳的不同。例如仲景说：身体发黄，像橘子一样鲜明的颜色，这是阳黄、胃湿所致，应当使用茵陈蒿汤。他说颜色像烟熏过的黄色而深暗晦滞，这是阴黄、脾湿所致，应当使用栀子柏皮汤。或者后世的二妙散也可以使用。救护阴液在于养护津液，疏通阳气在于使小便通利，这是阐发了古人尚未阐发的精深道理。所谓观察汗液，是通过观察汗液来审察津液是保存还是耗失、气机是通畅还是阻塞。吴鞠通按语：热势胜过湿邪时，黄色就像橘子一样鲜明；湿邪胜过热势时，颜色就深暗晦滞，像烟熏过的黄色；这些都属于阳证，而不是阴黄。吴鞠通按语：所谓六气，就是风、寒、暑、湿、燥、火。区分它们的阴阳，《素问》说：寒、暑六气进入人体，暑统摄风和火，属阳。寒统摄燥和湿，属阴。说到它们的变化，阳气一类中只有风没有固定的性质，既有寒风，也有热风；阴气一类中，燥、湿两种气也有寒、热的不同。至于暑，是天地间的热气，能够熔化金属、灼裂石头，纯属阳气而没有阴气。有人说阳邪属于热，阴邪属于暑，这是非常荒谬、不合经典的说法。经典说：“热气大盛，是火气胜盛的表现。”阳气的发动，开始于温，盛大于暑。因为在天上称为热，在地上称为火，它的性质表现为暑，所以暑就是热，并不是两种气。有人说暑兼有湿，这种说法也是错误的。暑和湿原本是两种气，虽然容易同时感受，实际上并不是暑中必定有湿。比如暑和风也常常同时感受，难道可以说暑中必定有风吗？如果说热与湿相合才称为暑，那么寒与风相合又应当称为什么呢？更有人妄自创立阴暑、阳暑的名称，也实在可笑。如果认为暑必定兼有湿，就不可以在暑字前冠以“阳”字。如果知道暑就是热气，就不可以在暑字前冠以“阴”字。其实他们所说的阴暑，不过就是夏季受到寒湿侵袭罢了！假如说暑有阴阳之分，那么寒也应当有阴阳之分了。要知道，寒是水气，热是火气。水火各有定位，寒热各自有确定的阴阳属性；寒邪传变时，虽然能够化热而使人感受，历来却没有“阳寒”的说法。人体虽然有阴火，但六气之中从未听说有“寒火”这个名称。“暑”字从“日”，日是天上的火。“寒”字从【缺字】，是地下的水。暑邪容易进入心经，寒邪首先侵犯膀胱经，二者如霄壤之别，各自归于同类。所以寒、暑这两种气，不像风、燥、湿那样有可能分别表现为阴或阳。况且夏秋的酷热，才称为暑。冬春的热，只称为温。而风、寒、燥、湿都能够转化为火。如今又说六气之邪有阴阳的不同，还会随着人体阴阳而变化，岂不是把它们分得过于没有区别了吗？至于面色白、体形肥胖的人，既然患了湿热病，应用清凉之法，本文已经说得很明白；但病去掉十分之六七以后，就不能过度使用寒凉药了！这并不是说在病邪尚未祛除的初期就不能使用寒凉之法。现在说它与面色苍白、形体消瘦之人的治法正好相反，那么在病邪尚未祛除十分之六七以前，也应当像治疗寒湿那样使用姜、附、参、术了。表面上奉行一套说法，实际上却违背另一套说法，这与解释经文的体例很不相合。如果是脾湿所致的阴黄，又怎么能用栀柏汤这种苦寒、纯属阴性的药来治疗呢？本文说：救护阴液不在于补血，而在于津液和汗液；这是说救护阴液必须使用充养津液的药物，因为血不是容易生成的物质，而汗液需要津液来化生。

译唐本在“血”“津”上加“补养”二字，已经是多余；又在“汗”字上加“测”字，就更加与“救”字不相贯通，章氏仍然沿用它，实在浅陋！以上是第三章。又按：寒、暑、燥、湿、风，是五行之气与五脏相合而形成的。只有暑在夏令最为旺盛，而火在四时都有；把它们分别来说，所以称为六气。然而其他三个季节的温暖，虽然不能称作暑，难道不都是明媚太阳温暖照耀所致吗？必须知道，暑就是太阳之气；太阳是众阳之宗，阳燧承接太阳之光，火就会立即产生。从五行来说，提到暑，其中就已经包含火了，并不是五气之外另有一种气。至于风、寒、燥、湿都能化火，这是由于郁滞阻遏所造成的，因而也不能与天地间的五气一概而论。又按：茅雨人说：本文说湿邪胜盛就会使阳气衰微，其实是因为阳气衰微，才导致湿邪胜盛。这个辨析非常正确，学习医理的人应当知道这一点。再来论述三焦的邪气如果不能从体外解除，就必然会形成体内的结滞（唐本无“得”字和“成”字）。体内结滞在哪里呢？在阳明胃和肠。也必须采用泻下法，不能因为区分气分和血分，就说不可以泻下（唐本作“谓其”）。只是伤寒邪热在里，劫夺灼伤津液，泻下时应当峻猛；这里多是湿邪在体内搏结，泻下时应当轻缓。伤寒大便稀溏，表示邪气已经尽去，不可以再泻下；湿温病大便稀溏，却表示邪气尚未尽去，必须等到大便变硬。务必谨慎，不能再用攻下法，因为一看到粪便干燥，就以为没有湿邪了（唐本作“乃为无湿”始，且无“以粪燥为无湿矣”一句）。胃是脏腑汇聚的海洋，各脏腑的邪气都能归入胃，何况三焦包容脏腑，其邪气更容易进入胃。伤寒化热后，肠胃干燥结滞，所以泻下应当峻猛。湿热凝滞时，大便本来并不干结，而是由于阴邪瘀积闭阻而不通。如果使用承气汤峻猛泻下，药力运行虽快，却只是徒然损伤正气，湿邪仍然黏结不去，所以应当采用轻缓的泻下法，频频缓下。如下文所说的小陷胸汤、泻心汤等，都属于轻缓泻下的方法。吴鞠通按：伤寒化热，固然是阳邪；湿热凝滞时，大便虽然不干结，也有颜色黑得像胶漆的情况，怎么能把它看作阴邪呢？称为浊邪是可以的。只是因为误认为是阴邪，所以又援引温脾汤泻下寒实的例子，自夸泻下阳虚所致湿热，认为这是深得仲景的心法，实在是没有经过临床验证的话。这种说法似是而非，删去不予收录。再说人体，脘部在腹部上方，位置处于中部（唐本作“其位居中”）；按压时疼痛，或者自行疼痛，或者痞闷胀满，应当使用苦味药泻下，因为它接近腹部，容易进入腹中。必须通过观察舌象来验证，舌苔或黄或浊，可以根据证候选用小陷胸汤或泻心汤治疗。如果舌苔白而不干燥，或黄白相间，或灰白，而且不口渴，千万不能胡乱使用苦味泻下药（唐本“或”作“若”）。其中有些是外邪尚未解除而里证先结，有些是邪气郁滞而未能舒展，有些人平素就属于中焦寒凉；即使出现脘部痞闷，也应当采用开通疏泄的方法，宣通阻滞的气机，使其通达而归于肺，如近世常用的杏、蔻、橘、桔等药，都是轻微苦味、略带辛味而具有流动作用的药物，可以使用！这里说舌苔白表示寒，不干燥则有痰湿；舌苔黄白相间、灰白而不口渴，都表示阳气不能运化，阴邪壅滞。所以不能胡乱使用苦寒、滑利泻下的药物来损伤阳气。外邪尚未解除而里证先结，所以舌苔黄白相间并有脘部痞闷，都适合用轻微苦味、略带辛味的药物来宣通阻滞的气机。吴鞠通按：凡是观察温病证候，必须察看胸部和脘部；如果按压时有抵抗，必须先采用开通疏泄法。如果舌苔白、不口渴，多半夹有痰湿。病情较轻的，用橘、蔻、菖、薤；病情较重的，用枳实、连、夏，都可以。即使舌色深红、神志昏迷，只要胸部以下按压有抵抗，就不能贸然使用寒凉滋润之药，必须配合辛开之品，才会有效。以上是第四章，唐本把它与第十一章合为一章，现在订正过来。连同上一章，都是阐明邪气在气分时的治法，并分别说明营、卫、气、血的浅深，身形肥瘦所体现的阴阳，以及舌苔颜色黄白所体现的寒热，可以说既详细又周全了。下面又反复说明通过观察舌苔来辨别证候，真是千百年来启发众人、廓清蒙昧的重要见解。再说，前面说过：舌苔黄或口渴（唐本此下有“当用陷胸泻心”六字），必须是有根的黄色舌苔。如果舌面光滑，这是无形湿热中已经出现虚象（唐本作“已有中虚之象”），最忌使用前面所说的方法。肚脐以上属于大腹，如果出现满、胀或疼痛，这一定是邪气已经进入里部了（唐本无“矣”字）。表证大多已经没有了，或者只剩下十分之一（唐本作“或存十之一二”）。还必须通过舌象来验证，舌苔或黄得很重，或像沉香的颜色，或像灰黄色，或呈老黄色，或者其中有断裂的纹理，都应当泻下，如使用小承气汤，也可用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等（唐本此下有“皆可”二字）。如果没有出现这些舌苔，就不适合使用这些方法（唐本作“药”）。恐怕其中有湿邪聚积。太阴证会表现为满，或寒湿错杂而疼痛，或气机壅滞而胀满，还应当采用另外的方法治疗（唐本有“矣”字）。舌苔如同地面上刚长出的草，必定有根；没有根的只是浮在表面的垢苔，一刮就去，这是无形的湿热，而胃中没有结实的邪气，所以说有中焦虚弱的表现。如果妄用攻伐泻下之法损伤内在正气，表邪反而会陷入里部，就难以治疗了。即使有这种舌苔，也不适合使用攻伐泻下的药物。又如湿属于阴邪，脾属于湿土，所以脾阳虚弱时，湿邪就会聚集而导致腹部胀满，按压并不坚硬；即使出现各种颜色的舌苔，也必定是滑润的。颜色黄表示热，颜色白表示寒，总的来说都应以扶助脾阳、燥湿为主要治法；属热的，辅助使用寒凉药；属寒的，如果不使用大温之药，湿邪就不能祛除。如果是气机壅滞导致胀满，又有虚实寒热的不同，更应当加以辨别，以疏利气机、调和气机为主要治法。吴鞠通按：以上是第五章，唐本移作第六章，现在订正过来。章氏解释说，舌苔白表示寒，不用大温之药就不能祛除湿邪，这个说法是对的。不过舌苔虽然白而不干燥，还必须问一问口中是否感觉平和舒适。如果自己觉得口中黏腻，说明湿邪正在逐渐化热，只可以使用浓朴、槟榔等苦辛而微温的药物。口中苦且口渴，说明邪气已经化热；不仅不能使用大温之药，还必须改用味淡能渗湿、苦味能降泄而性微凉的药剂。如果口渴却喜欢喝热饮，说明邪气虽然化热，但体内痰饮旺盛，应当用温胆汤加黄连。杨氏说：原来的论述已经极其郑重周详，这里又进一步辨别容易混淆的情况，细致到了极点。由此可见，心思粗疏、胆子很大的人，必定不是真正懂得学问的人。

译再说，舌苔黄色但不太厚而且滑润，说明热邪还没有损伤津液，仍然可以清热透表；如果舌苔虽然薄却干燥，说明邪气虽然已经退去，但津液已经受损；苦味较重的药物应当禁用，适合用甘寒而药力较轻的药剂（唐本“可也”作“养之”）。热邪刚传入营分时，舌色就会深红而舌苔黄色；舌苔不太厚，说明邪气结聚得还不深，所以可以清热，并用辛开之药从表分透发，使舌面滑润、津液尚未受伤，便能化为汗液而解除。如果津液受伤而舌头干燥，即使舌苔薄、邪气轻，也一定会因津液不足而秘结难以排出，所以应当先养护津液；津液恢复、舌面润泽后，再清除残余邪气。吴鞠通按：以上是第六章，唐本移作第七章，现在订正过来。这两章论述了舌苔黄色的各种证候及其不同治法。再说热邪传入营分，舌色一定会变成深红色。所谓绛，就是深红色。刚传入时，深红色中还夹杂黄白色，说明气分的邪气还没有尽去，可以疏泄卫分、透达营分，使两者得到调和。舌色纯绛而鲜明，是心包络受到病邪侵袭（唐本作“邪”），适合用犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等药（唐本此下有“清泄之”三字）。如果病情拖延几天，或者患者平素心气虚弱而有痰，外来的热邪一旦陷入里部，里部的脉络就会闭塞（唐本“就”作“即”）；这不是菖蒲、郁金等药所能疏开的，必须使用牛黄丸、至宝丹之类来开通闭塞，恐怕会昏厥而发展成痉证。何报之说：温热病一发作就出现高热、烦躁、口渴，舌头正红而有白苔，即使舌苔滑润，也应当清理里热，切忌使用解表药。所谓绛，指的是舌根的颜色。所谓黄白，指的是舌苔的颜色。舌根贯通心、脾的气血；心主营分，营分有热，所以舌色呈深红色。脾胃属于中土，邪气进入胃中就会生出舌苔，就像土地上长出草一样。不过，没有疾病的人，常常也有一层薄薄的舌苔，像草根一样，这就是胃中生发之气的表现。杨氏说：关于舌苔来源的论述非常好。如果舌面光滑得像镜子一样，就说明胃中没有生发之气，如同不长草的土地，土气已经枯竭。胃中本有生发之气而邪气进入其中，舌苔就会逐渐长厚，就像草根得到污秽浊物滋养而生长繁茂一样。所以可以通过舌苔来判断疾病的虚实寒热，以及邪气的浅深轻重。脾胃统摄全身的阴阳，营卫主管全身的气血。所以脾又是营气的源头，胃又是卫气的根本。舌苔兼有白色，白色属于气分，所以邪气还没有离开气分，可以采用疏泄卫分、透达营分的方法，仍然从表分解除，不要让邪气进入内部。舌色纯绛而鲜润，是说没有舌苔的颜色，说明胃中没有浊邪结聚，而邪气已经离开卫分进入营分，热邪在心包。如果平素有痰，舌上一定会有舌苔。吴鞠通按：舌色深红而润，虽然是营分有热的表现，实际上是因为有痰，所以不太干燥。有时如果胸中闷，尤其说明痰邪盘踞，并不一定非要有舌苔。菖蒲、郁金也是针对这种情况而设；如果确实没有痰，舌色必定不会很润。心气虚弱、血少的人，舌色大多不鲜红，或者淡暗而没有神采；邪气陷入营分，多半病势危险而难以治疗，从舌色可以预知吉凶。如果邪火旺盛而舌色红，适合用牛黄丸。痰湿旺盛而有垢浊舌苔的，适合用至宝丹。略微参入我的意见。吴鞠通按：以上是第七章，唐本移作第八章，现在订正过来。连同下面两章，都是辨析各种舌色深红证候的治法，是统论风温、湿温而言的。再说舌色深红而舌头中央干燥，这是心、胃之火灼盛，劫夺灼伤津液；即使是黄连、石膏，也可以加入。如果烦躁口渴、发热烦闷，舌头中央干燥，四周颜色红，而中央或黄或白，这不是血分证。这是上焦气分的热邪灼伤津液，应当立即使用凉膈散，散去无形的热邪，再观察之后的变化即可。谨慎不要使用血分药，因为这类药物滋腻，难以使邪热消散。舌色深红，看上去像是干燥，手摸却原本还有津液，这是津液亏损、湿热熏蒸，将要形成浊痰而蒙蔽心包的表现。热邪已经进入营分，舌色就会深红；胃火灼伤津液，舌头中央就会干燥。可在犀角、生地等药中加入黄连、石膏，以清除营分之热并救护胃中津液，这就是白虎加生地的例子。吴鞠通按：这一节章氏没有作注，现在补充解释。舌头四周发红而不是深红，中间夹有黄白色并且口渴，所以知道热邪不在血分，而在上焦气分，应当用凉膈散清除。不要使用血分药把邪热引入血分，否则反而难以消散。因为胃以通畅下降为正常作用；如果营分之热蒸灼胃中的浊气，使其形成痰而不能下降，反而向上熏蒸，蒙蔽心包。看上去像是干燥，摸起来却仍然湿润，这是即将发生这种变化的先兆。吴鞠通按：以上是第八章，唐本与第九章颠倒错乱，现在订正过来。再说有热邪传入营血，患者平素胸膈中就有瘀伤和宿血，宿血夹着热邪相互搏结；唐本无“挟热而搏”四字。舌色一定会发紫而暗，摸起来湿润，应当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。否则，瘀血与热邪相互结合，阻滞正气，就会变成如狂、发狂等证候。如果舌色发紫而且肿大，这是酒毒冲入心中的表现。如果舌色发紫而干燥晦暗，这是肾、肝的病色泛现出来，难以治疗。何报之说：酒毒蕴积在体内，舌色一定深紫而红，或者干涸。如果舌色淡紫而带青、滑润，就是寒证了。必须加以辨别。舌色发紫而暗，暗就是晦滞；摸起来潮湿而不干，所以是瘀血。舌色晦暗而干燥的，是精血已经枯竭，邪热乘虚而入，所以难以治疗。肾的病色是黑色，肝的病色是青色，青黑二色相合而出现在舌上，发生变化而呈紫色晦暗，所以说是肾肝的病色泛现。吴鞠通按：这种舌象虽然没有邪热，也难以治疗。酒毒冲入心中，应当立即加黄连来清除。吴鞠通按：这一节，唐本列作第十章。舌色深红，上面有黏腻物，像舌苔却又不是舌苔，是其中夹有秽浊之气，应当立即加芳香之品驱除。舌色深红，想伸出舌头却抵住牙齿，难以迅速伸出，是痰阻塞了舌根，并且有内风。舌色深红而光亮，是胃阴已经亡失。应当立即使用甘凉、濡润津液的药物。如果舌色深红而干燥，是火邪劫夺营阴，首要的是凉血清火。舌色深红而有碎小的白黄色斑点，是将要发生疳病。有大红色斑点，是热毒乘入心中。使用黄连、金汁。有的舌色虽然深红，却不鲜明，干枯而痿弱，是肾阴已经枯涸。应当立即用阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等药来救治。救治稍有迟缓，就恐怕枯涸到了极点而无可挽救。

译尤拙吾说：阳明津液枯涸、舌干口燥，不足以忧虑；如果连阳气也亡失了，就危险了。少阴阳气虚弱、汗出而厥逆，不足以忧虑；如果连阴液也亡失了，就危险了。所以阳明燥热口渴，能够饮用冷水的，可以存活；不能饮用的，就会死亡。少阴厥逆而舌头不干燥的，可以存活；舌头干燥的，就会死亡。夹有秽浊之气的，必须加芳香之品，以开通、下降胃中的浊气，同时清除营分之热。痰阻塞舌根，是由于内风逆乱，所以在开通、下降的治法中，还应当加入辛凉咸润之品来平息内风。脾、肾的经脉都连接舌根，也有脾肾之气衰败而舌头短缩、不能伸出的情况；这类人的形体面色也一定枯槁憔悴，多属死证，并不只是被风痰阻塞的缘故。舌色不鲜明，干枯而痿弱，是肾阴将要枯涸，也属于危险证候；黄连、金汁也都可以治疗疳病。吴鞠通按：舌色光亮而深红、胃阴亡失的，用炙甘草汤去掉姜、桂，加石斛，并用蔗浆代替饴糖。舌色干燥而深红、火邪劫夺营阴的，用晋三犀角地黄汤，加玄参、花粉、紫草、银花、丹参、莲子心、竹叶之类。如果像尤氏所说的不能饮用冷水，是胃中气和津液都已经亡失，应当用复脉汤原方。汪氏按：用蔗浆代替饴糖，巧妙无比。温病证候虽然适合使用甘味药，但也不能使中焦滞塞。如果只有舌头中央深红而干燥，这是胃热灼伤心营。应当在清胃的方剂中加入清心之品，否则热邪蔓延到舌尖，就会导致津液干涸、火势旺盛。舌尖深红而单独干燥，这是心火向上炎盛，应当使用导赤散泻去心火所对应的腑热。干燥只在舌头中央或舌尖，又有热邪在心、兼在胃的区别。只有舌尖干燥，是心热。热邪在气分的必定口渴，因为气分之热劫夺了津液。热邪在血分，虽然津液有所耗损，但气分并不发热，所以只是口干而不口渴。能够多喝水并以此消解水分的叫作渴，不能多喝，只想略微润一润口的叫作干。又如血分没有热而口干，这是阳气虚弱，不能生成和化生津液，与这里的情况大不相同。吴鞠通按：以上是第九章，唐氏把它错编入第八章，现在厘清订正。舌头中央是胃所主的区域，舌尖是心在外部的表现；清除心、胃两处的热，就是白虎加生地、黄连、犀角、竹叶、莲子心。津液干涸、火势旺盛的，再加西洋参、花粉、梨汁、蔗浆就可以了！心火向上炎盛的，用导赤汤加入童溲尤其好。再说舌苔白而厚、并且干燥的，这是胃中燥气损伤津液；在滋润药中加入甘草，取其甘味能守护津液、使津液复还的意思。舌苔白而薄，是外感风寒，应当疏散。如果舌苔白、干而薄（唐本作“白薄而干”），是肺津受伤；应当加入麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，这就是病在上部用药也向上达的意思。如果舌苔白而舌底深红（唐本作“苔白而底绛”），是湿邪遏阻、热邪潜伏。应当先疏泄湿邪、透发热邪，防止它随即变得干燥（唐本“就”作“即”）。不必担忧（唐本作“此可勿忧”），再从里部透达至外部，舌苔就会转为润泽。疾病初起，舌头就干燥（唐本“就”作“即”），但神志还没有昏迷的，应当立即加入养护正气、透达邪气的药物。如果神志已经昏迷，这是体内正气已经亏败（唐本“矣”字在下句末），无法用药挽救。舌苔白而厚，本来就是浊邪；干燥损伤津液后，浊邪凝结而不能化解，所以应当先养护津液，然后再降泄浊邪。肺的位置最高，肺津受伤，必须使用轻清之品，才能到达肺部。如果药物气味浓重而向下运行，反而与肺无关了。所以说：“病在上部，就用药使其向上到达。” 吴鞠通按：这里的解释已经很明白了，为什么第二章却解释成因地制宜？还讥笑别人只是机械模仿呢。湿邪遏阻、热邪潜伏时，必须先用辛味开通、苦味降泄的方法来疏泄湿邪；湿邪得以疏开、热邪得以透出，所以要防止舌头干燥。然后再用苦、辛、甘、凉之品从里部透达至外部，这样胃气得以运化，津液得以输布，舌头就会转为润泽，自然能够发汗，热邪也可以随着汗液解除。如果疾病初起舌头就干燥，说明患者平素津液和正气已经亏竭。应当立即养护正气，略微辅助透达邪气。如果神志已经昏迷，就说明根本元气已经衰败，正气不能胜过邪气，无法挽救了。吴鞠通按：有些人疾病初起时舌头干燥、脉象滑、脘部闷胀，这是痰阻在中焦，津液不能向上输布，不能贸然使用补益药物。又不论舌头是什么颜色，只要舌上生出芒刺，都是上焦热邪极盛。应当用青布蘸冷的薄荷水擦拭舌头。擦去后立即消失的，病情较轻；很快又生出来的，就危险了。生有芒刺的，舌苔一定焦黄或焦黑。没有舌苔的，舌色一定深红。舌苔白色或淡黄色的，胃中没有大热，必定不会生芒刺。有时在舌尖，有时在舌头两边，出现小的红色疮疖，这是营分之热郁结，应当开通疏泄气分，以使营分通畅并清除热邪。上焦热邪极盛的，适合用凉膈散主治。吴鞠通按：秦皇士说：凡是口渴却不能多喝水、脉象滑而不数，也有舌苔生芒刺的，多是表邪夹着食积，应当用保和，加竹沥、莱菔汁。或者用栀豉加枳实，也同样有效。如果用寒凉药压制郁闭，谵语、发狂就会更加严重，严重时甚至会口噤而不能说话。有些斑疹伏在体内，连续使用升提之法却不出，用消食导滞之法后斑疹出现、神志清醒；如果是荤腥油腻与邪热、斑毒纠结不解，导致嘴唇和舌头焦枯裂开、口臭、牙龈生疳、烦热昏沉，却给予寻常的消食导滞药，病一定不会解除；只是使用清里法，热势会更加严重；如果使用泻下夺邪之法，死亡会更快。只能用升麻葛根汤来宣发邪气。病情严重的，如果不是升麻清胃汤，就不能清理肠胃血分中的膏粱积热；或者再加山楂、槟榔，往往可以使人存活。我认为疾病从口中进入，外感证夹有食积的患者并不少。秦氏撰写《伤寒大白》，在汗、吐、下、和、温、清六法之外，特意补充了消食导滞这一类，并不是没有见地；他所使用的莱菔汁，不仅能够消除痰和食积，即使是燥火闭郁，也非用它不能清除。使用得当，完全可以起死回生。郭云台极力称赞它的功效，我常常与海蛇同用，功效更加显著。舌苔不干燥，自己感觉胸脘闷胀到了极点，属于脾湿旺盛。如果舌上有伤痕和血迹，必须询问是否曾经搔抓挖刮过。不能因为看见有血就认为是津液枯竭的证候，仍然可以从湿邪论治。又有神情清爽、舌头肿大而不能伸过牙关的，这是脾湿、胃热，郁积到了极点而化风，毒邪又蔓延到口部。将大黄研磨后加入所用的药剂中，舌头的肿胀自然会消退。何报之说：凡是中焦有痰饮、水液或瘀血的，舌头多不干燥，不能误认为是寒证。三焦气机的升降，由脾来鼓动运转；中焦调和，上下的气机就会顺畅。

译脾气虚弱，湿邪就会从体内自行产生。湿邪旺盛而脾不能健运，浊邪壅滞不能运行，自己感觉胸脘闷到了极点；即使有热邪，因体内湿邪旺盛，舌苔也不干燥。应当先开通疏泄湿邪，然后再清热，不能使用寒凉药使湿邪闭阻。神情清爽而舌头肿大，所以知道邪气在脾胃。如果神志不清，就属于心、脾两脏的疾病了。邪气在脾胃的，嘴唇也一定会肿。吴鞠通按：以上是第十章，唐氏将第一节析为第五章，第二节析为第十二章，最后一节析为第十三章，现在一并订正。又有（唐本作“又有”）舌上白苔黏腻，吐出浑浊浓稠的涎沫，口中一定有甜味（唐本作“其口必甜”），这是脾瘅病（唐本作“此为脾瘅”）。这是湿热之气聚集，与谷物之气相互搏结，是土气有余。湿热盈满就会向上泛溢，应当使用省头草（唐本作“佩兰叶”），以芳香、辛散之性将其驱除，泛溢就会退去（唐本无此二字）。如果舌上舌苔像碱霜一样，是胃中宿食停滞夹着秽浊之物郁积潜伏，应当赶快开通疏泄；否则中焦闭结，邪气就不能从膜原透达出来。脾瘅而浊邪上泛、口中发甜的，还应当观察舌根；如果舌根红赤，是热证，应当用辛味疏通、苦味降泄的方法来疏泄浊邪；如果舌色淡而不红，是脾虚不能约束涎液，使其向上泛溢，应当健脾以降泄浊邪。舌苔像碱霜，是浊邪结聚得很严重，所以应当赶快开通疏泄，以免在体内闭结。吴鞠通按：浊气向上泛溢的，涎沫浓稠浑浊，小便黄赤。脾虚不能约束涎液的，涎沫稀薄而黏，小便清白。所见证候截然不同；虚证适合温暖中焦以约束津液，如理中汤，或四君子汤加益智仁之类，都可以。为什么也要说降泄浊邪呢？这就太疏漏了！以上是第十一章，唐氏把它并入第四章，现在订正过来。这两章辨别了各种白苔证候和治法的不同，似乎兼顾疫病证候的舌苔而作了详细论述；仔细推究可知，白苔不一定都属于寒证。如果（唐本无此字）舌上没有舌苔，却隐隐有如烟煤的颜色，不口渴，四肢发冷，就知道兼有阴病（唐本将这两句移到“若润者”之前）。如果口渴、烦热（唐本此下有“而燥者”三字），这是平素胃中燥热所致的舌象（唐本无“舌”字），不能使用攻伐之法。如果是干燥的（唐本作“宜”），应当用甘寒之品补益胃阴。如果是润泽的（唐本此下有“不渴肢寒而”五字），应当用甘温之品扶助中焦，这是什么道理呢（唐本此下有“以”字）？所以只是病邪显露在外，而里部并没有相应的病邪。凡是黑色舌苔，都有虚实寒热的不同；即使是黄白色舌苔，因食用了酸味食物而颜色变黑，也尤其应当询问清楚。吴鞠通按：这叫作染苔，例如吃橄榄能使舌苔变黑，吃枇杷能使白苔变黄之类，这些情况都不能不知道。舌苔润泽而不干燥，或者没有舌苔而像烟煤一样，正是肾水来乘袭心火，说明阳气已经极度虚弱。如果舌色黑而干燥开裂，是火邪到了极点而变成水的颜色，就像木头焚烧成炭后变黑一样。虚实不能辨别，生死转眼之间就会发生变化。吴鞠通按：虚寒证即使出现黑苔，舌色也一定润泽而不紫红，认识这一点是最重要的秘诀。吴鞠通按：还有阴虚而舌色发黑的，舌苔不太干燥，口也不太渴，舌色却很红；或者舌头中央虽然发黑，却没有多少苔垢，舌根干枯而不太红。这类证候虽然烦渴、便秘，但腹部没有胀满疼痛，神志也不太昏迷，都应当壮水滋阴，不能认为是阳虚。如果黑苔看上去虽然干燥并且生有芒刺，但只是口渴而不多饮，或者并不口渴，舌苔边缘或有白苔，舌根颜色淡而润泽，也属于假热，治疗宜温补；如果舌头中央没有黑苔，只有舌根有黑苔而且干燥，适合用泻下法，这是热邪在下焦。如果舌根没有舌苔，只有舌尖发黑而干燥，是心火自行焚灼，无法用药挽救。以上是第十二章，唐本移作第十四章，现在订正过来。如果舌色发黑而滑润，是水气来克制火气，属于阴证，应当用温法治疗（唐本无“若”字）。如果出现舌头短缩，这是肾气已经枯竭，难以治疗。想要救治（唐本作“惟”），就加入人参、五味子，勉强希望能有万分之一的救治机会（唐本作“或救”）。舌色发黑而干燥，是津液枯竭、火势炽盛，应当赶快泻南方之火、补北方之水；如果舌头发黑而干燥，中央的舌苔很厚（唐本此下有“黑”字，且无“浓”字）。是土气燥、肾水竭，应当立即用咸味、苦味药泻下（承接上句）。何报之说：暑热证夹有血证，常有舌头中央发黑而润泽的情况，不要误作阴证治疗。黑苔而属虚寒的，非用桂枝、附子不能治疗，还应辅以调补气血，随着具体情况适当施治。如果舌苔黑而干燥、舌苔不厚，胃中没有浊邪。吴鞠通按：并不是没有舌苔，只是不厚而已。所以应当泻南方的心火，补北方的肾水，由仲景的黄连阿胶汤主治。黑苔干燥而中央舌苔厚，是胃中浊邪与热邪干结，应当使用硝、黄，以咸味、苦味药泻下。吴鞠通按：以上是第十三章，唐本移作第十五章，现在订正过来。这两章说明了黑苔证候和治法的区别。又按：茅雨人说：凡是疾病初起、发热、胸闷，舌头遍布黑色而润泽，外表没有险恶症状的，这是胸膈中平素有伏痰，不必惊慌，只用薤白栝蒌桂枝半夏一剂，黑苔就会退去；或者不用桂枝，改用枳壳、桔梗也有效。舌色淡红而没有光泽，或者舌头干燥而颜色不鲜润，应当是胃中津液受伤、气不能化生津液，应当使用炙甘草汤。不能使用寒凉药。何报之说：舌头红嫩如同新生，看上去似乎润泽，实际上干燥口渴得非常严重，这是妄用发汗、泻下之法，以致津液枯竭。舌色淡红而没有光泽，是心、脾的气血素来虚弱。如果又干燥而颜色不鲜润，就是胃中的津液和气也已经亡失。所以不能使用苦寒药。炙甘草汤能够养护气血、疏通经脉，这样邪气自然可以逐渐退去。吴鞠通按：以上是第十四章，唐氏移作第十一章，现在订正过来。这一章说的是虚证多、邪气少的人，出现这种舌色时，应当首先培补气和津液。如果舌苔白得像粉末而且滑润，四周舌色紫绛，是温疫病刚进入膜原、还没有归入胃腑，应当赶快透达解除，不能等到邪气传变下陷而进入里部，变成危险凶险的疾病。而且出现这种舌象，病情必定会显出凶险，必须小心。凡是斑疹刚刚出现，必须用纸捻照看胸部、背部和两胁；斑点大而位于皮肤之上的，是斑；有的只是隐隐见到斑头，有的是琐碎的小颗粒，这些是疹。斑疹应当出现，但不宜出现得太多。按方书所说，斑色红属于胃热，紫色属于热邪极盛，黑色属于胃中腐烂；但也必须结合外在证候一同观察，才可以作出判断。

译温疫的白苔像堆积的粉末一样厚，说明秽浊很重；舌根紫绛，说明邪热被浊邪闭阻，所以应当赶快透达解除。这是五种疫病中的湿疫，也可以用达原饮主治，但还必须随证加减，不能拘泥于固定用法。舌根紫绛，说明热邪闭在营分，所以常常形成斑疹；斑从肌肉中透出，属于胃；疹从血脉络中透出，属于经脉。有时斑疹同时出现，说明经脉和胃中都有热；不过邪气从膜原进入胃中的情况较多，有时兼有风热侵入经络，于是就出现疹。斑疹不出现，说明邪气闭阻，所以应当出现。出现得太多，说明邪气太重，所以不宜太多。但斑疹也有虚实之分，虚实辨别不清，举手之间就可能误杀患者，所以先生像下面这样加以辨别。吴鞠通按：温热病舌色深红而白苔布满的，适合清肃肺胃；还有伏痰在体内旺盛、神志昏蒙的，适合以开痰为治。黑斑、蓝斑，也有可以治疗的。我治疗胡季权、姚禄的两个病例，记载在续编中。徐月岩内人的医案，附载在曾大父的《随笔》中。然而春夏之间，湿病都容易发出疹，而且还必须辨别疹的颜色（唐本无此句）。如果颜色淡红，四肢清冷，口不太渴，脉不洪大而数，这不是虚斑就是阴斑。有时胸部略见几个斑点，面部发红而脚冷；有时出现下利而排出未消化的食物，这是阴气旺盛，将阳气格拒在上部而出现的证候，应当用温法治疗。这里专门论述斑疹并不只是温疫才有，而且还存在虚实的明显区别。不过，火邪不郁结，就不会形成斑疹。如果虚火力量弱、斑色淡，四肢清冷，这是微微发冷。口不太渴，脉不洪大而数，由此可以证明不是实火，所以称为虚斑。如果面部发红、脚冷，又下利而排出未消化的食物，这是阴寒旺盛，将阳气格拒在体外，里面是真寒，外面是假热；阴寒郁结而形成斑，所以直接称为阴斑。必须用附子、肉桂引火归元，误用凉药就会死亡；实火误用补药也会死亡，最应当详细辨别。如果斑的颜色发紫而且点小，是心包有热（唐本“紫”下有“而”字）。斑点大而发紫，是胃中有热。黑斑而光亮，是热势胜盛、毒邪旺盛（唐本作“热极毒炽”）。虽然属于难以治疗的证候，但如果患者气血充足，或许按照相应治法治疗，还可以救治。如果黑而晦暗，必定会死亡。如果颜色黑而隐约，四周呈红色，说明火邪郁结、伏藏在内；应当大量使用清凉药透发，偶尔有转为红色而可以救治的。如果夹有斑并带有疹，都是邪气有所不同，应当随着所在部位分别疏泄。不过斑属于血分的情况总是较多，疹属于气分的也不少；斑疹都是邪气向外显露的表现，发出时（唐本此下有“之时”二字）应当神情清爽，这是邪气从外解除、里气调和的意思。如果斑疹出现后反而神志昏迷，是正气不能胜过邪气，邪气向内陷入而造成患害，或者是胃中津液枯涸所致。这里论述的是实火所致的斑疹。斑点小，就是从血络中透出的疹，所以热在心包；斑点大，从肌肉中透出而成为斑，所以热在胃。颜色黑而光亮，说明元气还充足，所以或许可以救治；颜色黑而暗，说明元气已经败坏，必定会死亡。四周呈红色，说明气血尚有生机，所以可以透发。斑疹夹杂出现，说明经脉和胃中的热邪各自随着所在部位向外疏泄；热邪进入胃中，本来属于气分，但出现斑后，邪气属于血分的情况就多了。疹从血络中透出，本来属于血分；但邪气从气分闭阻血分，才形成疹，所以必须同时清理气分和血分来治疗。斑疹既然已经透出却反而神志昏迷，就是正气不能胜过邪气而死亡。吴鞠通按：以上是第十五章，详细论述温疫中斑疹证候和治法的不同；唐氏移作第十六章，现在订正过来。再有一种白【缺字】，呈水晶般的小颗粒；杨氏说：平常人在夏月也偶尔会有。这是湿热损伤肺，邪气虽然透出，但气和津液已经枯竭，必须得到甘味药物的补益。有的尚未拖延很久，气和津液就已经受伤，这是湿邪郁结在卫分、汗出不彻底所致，应当调理气分的邪气；有的白【缺字】像枯骨一样，多属凶险，是气和津液都已枯竭。吴鞠通按：湿热邪气郁结在气分，未能用轻清开泄之法治疗，幸好没有传入其他经，而从卫分发出白【缺字】；治疗应当清除气分残余的邪气。邪气如果长久郁结，虽然化为白【缺字】，但气和津液也随之泄耗，所以适合用甘润之品补益。如果颜色白得像枯骨，即使使用甘味药补益，恐怕也来不及了。以上是第十六章，唐氏移作第十七章，现在订正过来。杨氏按：湿热素来旺盛的人，多见这种证候；但在温病中属于轻证，没有见到其他病患。至于白【缺字】像枯骨的情况，我没有经历过，不敢臆测判断。汪氏按：白【缺字】，前人未曾详细论述，这一条的功劳不小。白【缺字】像枯骨的，我曾经见过，不只是不能救治，而是来不及救治；所以庸医一见到白【缺字】，就用危言恐吓患者家属。其实白【缺字】呈水晶般的颜色，完全不严重，我见过很多；但如果不知道甘润之法，反而使用苦燥、升提之药，那么原本不枯的也会变得枯燥。再说，温热病观察舌头之后，也必须检查牙齿。牙齿是肾的余气，牙龈是胃的络脉。热邪如果没有使胃中津液燥竭，也必定会耗损肾液；而且胃经、肾经的血都经过这个部位，病邪深入而动血，血就会在上部凝结成瓣。阳分的血，颜色一定发紫，像干涸的漆一样；阴分的血，颜色一定发黄，像酱汁凝成的瓣状物。如果见到阳分之血，主要应当安和胃气；如果见到阴分之血，关键在于救护肾阴。不过呈豆瓣色的大多危险；如果证候还没有发展到逆证，尚且可以治疗，否则就难以治疗了。为什么呢？因为阴液从下部枯竭，阳气在上部厥逆。肾主骨，牙齿是骨的余属，所以牙齿浮动而牙龈不肿，是肾火旺而肾水亏损。胃经络于上牙龈，大肠经络于下牙龈，都属于阳明，所以牙龈肿痛是阳明之火。如果湿邪进入胃中，就一定会连累大肠；血沿着经络运行，邪热使血动乱而向上凝结在牙龈。紫色的是阳明之血，可以用清法、泻法治疗。黄色的是少阴之血；少阴血受伤，属于下部枯竭，阳邪向上亢盛而气机厥逆，所以难以治疗。吴鞠通按：以上是第十七章，唐氏移作第十八章，现在订正过来。牙齿光亮而干燥得像石头，是胃热很重。如果没有汗而怕冷，是卫气偏盛，关键是用辛凉之品疏泄卫气、透发汗液。如果牙齿像枯骨一样，是肾液枯竭，难以治疗。如果牙齿上半截润泽，是水液不能向上承接，心火向上炎盛。应当赶快清心火、救护肾水，等到干燥处转为润泽才算妥当。

译胃热很重却反而怕冷，是阳气郁在体内、表气不通，所以没有汗而成为卫气偏盛；应当疏泄卫气使汗液透发，这样里热就会从表部散去。凡是怕冷而出汗的，是表阳虚弱、腠理不固；即使有内热，也不是实火。牙齿干燥而有光泽，说明胃中津液虽然干涸，但肾气还没有枯竭。如果像枯骨一样，肾也已经败坏，所以难以治疗。上半截润泽，是胃中津液在滋养它。下半截干燥，是肾水不能向上滋养牙齿根部，又有心火灼烧，所以应当赶快清心火、救护肾水，由仲景的黄连阿胶汤主治。如果上下牙齿不断相互摩擦啮咬，是湿热化风，形成痉病。只是牙关紧咬而不相互摩擦，是胃热之气循经络运行所致。如果牙齿紧咬而脉象、证候都虚，是胃虚、没有饮食精气来充养内部，所以也会牙齿紧咬；为什么呢？虚证反而会表现出实象。舌根不短缩而僵硬，牙关咬紧难以张开，这不是风痰阻塞经络，就是将要形成痉证；用酸味物擦拭，牙关就会张开，这是木气来疏泄土气的缘故。牙齿相互摩擦啮咬，是内风鼓动所致。只是咬紧而不相互摩擦，是热气旺盛、经络充满，导致牙关紧急。如果脉象、证候都虚，胃中没有饮食精气供养，内风就会乘虚袭入经络，也会出现牙齿相互摩擦；虚证反而出现实象，这就叫虚证反而喜欢表现为实象，应当详细辨别。又如风痰阻塞经络而属邪实，或热势旺盛、化风而将要形成痉证，或由于伤阴而兼有虚证，都应当加以辨别。吴鞠通按：以上是第十八章，唐氏移作第十九章，现在订正过来。如果牙垢像灰糕一样，说明胃气已经失去作用，津液亡失，湿浊邪气主宰病情，多半会死亡。而疾病初起，牙缝流出清稀的血并且疼痛，是胃火冲击激发所致；不疼痛的，是龙火在体内灼烧所致。牙齿焦枯而没有污垢的，会死亡；牙齿焦枯而有污垢的，是肾热劫夺胃中津液所致。应当稍微使用泻下法，或者用玉女煎清胃、救护肾阴，也可以。牙垢是肾热蒸灼胃中浊气凝结而成的；颜色像灰糕，说明形体枯败，津液和气都已经亡失，肾胃两者都已枯竭，只有湿浊邪气在体内起作用，所以会死亡。牙缝流出清稀的血，由胃火所致的，血从牙龈流出；因为胃火冲击激发，所以会疼痛；不疼痛的，血从牙根流出，是肾火向上炎盛所致。牙齿焦枯，是肾水枯竭；没有污垢，则是胃中津液也已枯竭，所以会死亡；有污垢的，是火势旺盛而气和津液尚未枯竭。所以应当审察邪热是否严重；邪热重的，用调胃承气汤稍微泻去胃热；肾水亏损的，用玉女煎清胃滋肾即可。吴鞠通按：以上是第十九章，唐氏移作第二十章，现在订正过来。以上三章，说明温热病的各种证候都可以通过检查牙齿来辨别，并据此确定治法。这真是发掘出了自古以来从未发掘的道理，在观察舌苔之外又增加了一个秘诀，也可以留给后世作为法则。读者如果能够举一反三，那么哪里只是能够辨识温病而已呢？再说，妇女患温病与男子相同，只是更多涉及怀孕前后，以及月经正好来潮或正好停止的情况。大体说来，怀孕期间患病，古人都用四物汤随证加减，认为保护胎元最重要，恐怕邪气来伤害胎儿；如热势极盛时使用井底泥、把蓝布浸冷后覆盖在腹部等，都是保护胎儿的意思，但也必须观察邪气可以从哪里解除。如果使用滋腻补血的药物没有效果，就还应当反省察看，不能把固定的方法当成一成不变的法则。不过必须步步保护胎元，恐怕损伤正气而使邪气陷入体内。所谓保护胎元，就是不要让邪热进入体内而损伤胎儿。如果邪气还在表分，应当从开通疏达、从外部解除；假如拘泥于使用四物汤的说法，反而会引邪入内，使轻病变重。杨氏说：这个解释极其明白通达。所以必须审察邪气的浅深来治疗，这是最重要的。如果邪热逼迫胎儿，应当立即以清除内热为主；至于在体外用泥、布等覆盖，恐怕会使攻逐热邪向内运行，反而妨碍胎儿，更应当详细审察，不要轻易使用。总之，清热解除邪气，不让邪气损伤胎儿，就是保护胎儿。如果能够扶助气、调和气，使邪气透达出来，尚且可以酌情使用。至于补血的滋腻药物，恐怕反而会阻遏邪气。吴鞠通按：这个说法固然正确，但归根结底只是评论药物，而没有评论病情。如果温热邪气已经灼伤营阴，那么地黄并不是不可以使用。而且《内经》说：“妇女怀孕时，用有毒之药治疗，怎么样？岐伯说：有病因就有可以攻治的理由，也不会因此损伤胎儿。有大的积聚，就可以攻治它，使积聚衰减大半便停止，不可以过度。” 所以像伤寒阳明实热证，也应当用承气汤泻下，邪气去除后胎儿就会安稳。因为病邪浅时在经脉，深时在腑；胎儿系属于脏，攻治经脉和腑，邪气正好由药物针对，与脏并无妨碍。吴鞠通按：这个解释非常通达，却竟然忘了温热邪气传入营分、进入血分的证候。本文只是说“不可把固定方法当成一成不变的法则”，并不是说凡是血分药都没有可以使用的证候。如果妄用补法使邪气闭伏，反而会伤害胎儿。假如邪气已经进入脏腑，即使不用药，胎儿也必定会损伤，母亲的性命也难以保全。吴鞠通按：还必须论辨邪气进入的是哪一脏。所以经典所说有病因而不会损伤胎儿，是说邪气尚未进入脏腑，攻治邪气也不会有损伤胎儿的危害。杨氏说：有病因而不会损伤胎儿，是说既然有疾病，就由疾病承受药物的攻治。不必增添“邪气尚未进入脏腑”的说法，以免使人更加迷惑。所以关键在于辨证清楚、用法恰当，并不是区区四物汤就能保护胎儿。所以先生说：必须观察邪气可以从哪里解除，不能把固定方法当成一成不变的法则，这句话说得太正确了！至于产后的治法，按方书所说，应当慎用苦寒药，恐怕损伤已经亏亡的阴液。但也必须辨别邪气是否能够从上焦、中焦解除；如果能，就稍微根据证候使用，也没有妨碍。不过不要侵犯下焦，而且产后属于虚弱体质，应当像治疗虚怯之人患邪气一样治疗。总之，不要触犯把实证当虚证、把虚证当实证的禁忌。何况产后正处于气血沸腾的阶段，空虚的部位最多，邪势必定会乘虚向内陷入；虚弱之处受到邪气侵袭，是难以治疗的。吴鞠通按：我的医案中记载了产后温热病的各种证候和治法，都适合参阅，这里不再赘述。徐洄溪说：产后失血，只有阳气孤独旺盛，即使石膏、犀角与证候相合，也不禁止使用。而世上的庸医，错误地相信产后适合温补的说法，不论是什么病证，都使用辛热药物，损伤阴液而助长火势，无不很快导致死亡。我见过这种情况很多，只有叶氏医案中绝没有这个弊端，足以证明他的学问有深厚渊源。魏柳洲说：近来的专科医生和庸医，遇到产后病一概以燥热温补为事，杀人无数。吴鞠通按：不夹有温热邪气的产后病尚且如此，何况兼有温热邪气的呢？吴鞠通说：产后温病，固然说治疗上焦时不能侵犯中焦，但用药也不能过于轻微；必须采用药物剂量多、服用次数少的方法，病情一旦好转就停止。所谓没有粮食的军队，适合速战速决；如果因为害怕产后虚弱，用药过于轻微，拖延到三四天以后，反而会无法胜任药力。

译如果月经正好来潮或正好停止，邪气将要陷入血室，少阳伤寒的情况，张仲景说得很详细，这里不必多加赘述。只是“数动”这一点与通常的伤寒不同。张仲景制定小柴胡汤，以提出陷入血室的热邪，用人参、大枣扶助胃气，因为冲脉隶属于阳明；这只适合虚证患者。唐本作“惟”字。如果热邪陷入血室，和血相互结聚，就应当采用陶氏小柴胡汤，去掉人参、大枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮，或加犀角等。如果本经的血结得很严重，小腹必然胀满疼痛。病情较轻的，针刺期门穴。病情较重的，用小柴胡汤，去掉甘味药，加延胡、归尾、桃仁。兼有寒邪的，加肉桂心。气机阻滞的，加香附、陈皮、枳壳等。沈月光用柴胡、秦艽、荆芥、香附、苏梗、浓朴、枳壳、当归、芎、益母草、木通、黄芩，方名为和血逐邪汤。用少量姜衣作药引。治疗伤寒热邪进入血室、气滞血瘀，并且胸部满闷、腹部胀痛剧烈的情况，疗效很好。然而，热邪陷入血室的证候，多有胡言乱语、神志如狂的表现，要防止把它误认为阳明胃腑实证，应当加以辨别。唐本作“与阳明胃实相似”，下有“此种病机”四字，并作“最须辨别”。血结的患者，身体必然沉重，不像阳明证那样身体轻便、转动灵活。为什么会这样呢？唐本没有“旋捷”二字。阴主沉重浑浊，络脉受到阻塞，身体侧旁的气机痹阻，连同胸背都受到拘束而不能舒展活动。唐本作“身体侧旁气痹”，并作“以及胸背皆为阻窒”。所以，祛除邪气、疏通络脉正好适合这种病证。病情往往拖延日久，邪气向上侵犯心包，胸中痹痛，这就是陶氏所说的血结胸。唐本胸中下有“痹”字。王海藏提出桂枝红花汤，加海蛤、桃仁，原本是表里上下的邪气一齐解除的道理。看起来这个方子很有巧妙之处，所以抄录出来，以备学者使用。唐本无“看”字，作“妙”，且无末句。“数动”的含义不详，或许“数”字是“变”字的错误，等待通晓者加以订正。冲脉是血室，由肝所主管；冲脉起始于气街。气街是阳明胃经的穴位，所以冲脉又隶属于阳明。邪气进入血室后，张仲景根据邪气的浅深制定了两种治法：邪气深入的，说症状像结胸，出现胡言乱语的，就针刺期门穴，随着邪气实情而泻之，这是从肝治疗以泄出邪气，也就是陶氏所说的血结胸。邪气较浅的，说症状像疟疾一样寒热往来而没有胡言乱语，就用小柴胡汤，这是从胆进行治疗。寒热往来是少阳证，所以用小柴胡汤提出少阳的邪气，那么血室中的热邪也可以随之向外排出，因为肝与胆互为表里。因此，邪气深入就从肝治疗，邪气浅表就从胆治疗，以引导并排出血室中的邪气。如今先生进一步详细说明证候，并采纳陶氏、王氏的治法，与张仲景各条文合起来考察，确实精细而周全。他说小柴胡汤只有虚证才适用，为什么呢？因为伤寒邪气由经脉进入血室，胃中没有邪气，所以可以使用人参、大枣。如果是温热邪气，先已经侵犯胃，后来又进入血室，所以应当去掉人参、大枣；只有胃中没有邪气以及中气虚弱的人，才可以使用它。雄按：世人治疗疟疾，不论它是否由温热转化而来，一概拘泥于使用小柴胡汤来使胃更实，因而导致危重的病例最多。必须知道，伤寒使用小柴胡汤，只是为了防止少阳经的邪气乘虚进入胃中，所以用人参、大枣预先帮助胃气来抵御邪气。它与温热邪气的传入途径不同，因此治法也不同。汪按：这里所说的是温热邪气与伤寒邪气的传入途径不同，所以治法也不同。至于说伤寒时胃中没有邪气，又说要防止少阳邪气乘虚进入胃中，这似乎不妥。伤寒邪气传经，是由太阳到阳明，再到少阳，所以有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明等证。哪里会有少阳受邪而阳明不受邪的情况呢？又哪里会有防止少阳邪气反而传入阳明的道理呢？雄按：温热邪气热入血室有三种证候：如果月经正好来潮，因热邪陷入血室而与血搏结，使经血不能运行，这时应当破除血结。如果月经正好停止，邪气便乘血室空虚而侵袭，这时应当滋养营血以清热。如果邪热传入营分，逼迫血液妄行，导致月经未到应来的日期就来潮，这时应当清热以安定营分。以上为第二十章，唐本列作第二十一章。篇前小序说：关于温病证治的二十条论述，是先生游历洞庭山时所作。门人顾景文随先生同在船中，把当时先生所说的话，随手记录下来。当时没有加以修饰，因此文辞多有曲折难解之处，语句也稍显杂乱，读者读起来难免感到费解。我大烈不顾冒昧，私下对语句略加疏通，对前后次序略作调整，只求使晦涩的地方明白易懂。至于先生立论的要旨，我不敢稍微改动一个字。章虚谷的诠释，也依据唐本。雄说：原论的编排次序本来就井然有条，语句之间也并不难读，何必把前面的移到后面、后面的提到前面，扰乱文章的章法？至于第三章把“如玉女煎”删去“如”字之类的做法，更是失去了庐山真面目。这里全部依据华本订正。卷三。叶香岩《三时伏气外感篇》。春温这一证，是由于冬季闭藏之令没有巩固。古人认为，冬寒邪气伏藏在体内，藏于少阴，到了春天便在少阳发作，因为春季属木，内应肝胆。寒邪深伏体内，已经转化为热。古代贤者以黄芩汤为主方，用苦寒药直清里热；热邪伏于阴分，苦味药能够坚护阴气，这是正治之法。要知道，治疗温邪忌用发散法，不能与突然感受外邪的病证采用同一种治法。如果因为先感受了外邪，引动了体内原先伏藏的热邪，就必须先用辛凉药解除新感的外邪。自注：葱豉汤。随后再用苦寒药清除里热。何况热是无形的邪气，时下的医生多用消导积滞的方法，攻治有形的积滞，结果胃中津液先被耗竭，阴液被耗尽的情况太多了。雄按：新邪引动伏邪时，病证初起会有轻微恶寒的表证。徐洄溪说：这些都是正确的论述。

译章虚谷说：有人说，人身一旦受到邪气侵袭，就一定会立即发病，从来没有邪气长久潜伏、过了一段时间才发作的情况。这种说法看起来很有道理，见识浅陋的人无不遵从并相信它，却不知道这违背了经典的旨义，还跟着附和它。人的五脏六腑在内，营卫之气在外；其中还有十二经脉、十五络脉、三百六十五条孙络、六百五十七个穴位，细微幽深，曲折复杂，难以明白。如今即使以一郡一县的地域来说，藏匿其中的坏人尚且不能被察觉。何况人体经脉穴位深邃隐微，而邪气像烟雾逐渐熏染、像水流逐渐积聚一样，所以正如《内经》论述各种疼痛和积聚时所说，都是由于最初感受外邪，邪气潜伏而未被察觉，后来逐渐侵入体内形成的。怎么能断定人一感受邪气就立即发病，而没有邪气潜伏的情况呢？又比如人的痘毒，在尚未发作时，完全察觉不到，怎么又能说它潜伏着呢？由此说来，《素问》所说的冬天感受寒邪，到了春天发生温病，并不是没有根据的妄言。雄按：精气藏于内，春天就不会患温病，那么为什么小儿多患温病呢？实在是因为冬天温暖，人体失去了闭藏之性啊！难道冬天会年年都温暖吗？由于父母总是存着溺爱姑息的心，唯恐孩子受冻，往往给他们穿得盖得过于厚重，严重的甚至用皮裘丝帛损伤他们的身体（富家子弟多早夭，有一半是由此造成的）。这样一来，虽然上天的时令要求闭藏，人体的真气却已经暗中被发泄了。温病如此之多，不也是理所当然的吗？这个道理不但儿科医生不知道，就连历代先贤也从来没有说到过。汪按：只有徐洄溪曾经略微论述过这一点。所谓风温，是春季感受风邪，而当时的风气已经温暖。雄按：这里说的是通常情况。冬天气候温暖，所感受的也可能是风温；春天如果过于寒冷，也可能感受风寒。医经说，春季的病多在头部，治疗应当着眼于上焦。肺的位置最高，邪气必然首先损伤肺；这是手太阴肺经气分先发病，若治疗失当，邪气就会逆传入手厥阴心包络，血分也会受到损伤。足经的顺传，例如太阳传入阳明，这是人人都知道的。肺病治疗失当，邪气逆传入心包络，这一点很多人并不知道。庸医看见身体发热、咳嗽、气喘，不懂肺病在上焦的道理，便妄自投用荆芥、防风、柴胡、葛根，又加入枳壳、厚朴、杏仁、紫苏、萝卜子、山楂、麦芽、橘皮之类，总说是解肌、消食。有的看见痰喘，便使用大黄礞石滚痰丸，使患者连续泻下数次，结果上部的热邪反而结聚得更加严重。小儿饮食少、胃气薄弱，表里反复使用苦辛药而化燥，胃中津液已经受到损伤，又使用大黄等大苦味、沉降性的丸药，导致脾胃阳和之气受到极重损伤，突然变成惊风痫证，最终无法救治的很多。自注：风温属于肺病，治疗应当在上焦。春温忌用发汗法，疾病初起投用药剂，宜使用辛凉药。如果杂入消导、发散药，徐洄溪说：也必须根据证候，才可以使用。这不但与肺病没有关系，还会耗尽胃中津液，使肺得不到胃中津液向上输送的滋养。这时头部和眼目的清窍只会受到热气熏蒸，鼻子干燥得像煤一样，眼睛闭合，或者眼睛向上窜动而没有眼泪；有的热邪深入而四肢厥冷，神志狂躁、小便涩滞，胸部高起、呼吸急促，这些都是肺气不能宣通、输化的表现。在这个时候，如果使用治肺的药物，再少量加入一味清热下降的药，使药力不至于直接趋向肠中，雄按：所谓“非轻不举”，是说药力不能太重；药物太重，就会径直越过病邪所在的部位。这样上部的痹阻就可以打开，各个清窍自然会清爽。无奈城里的医生都说这是结胸，统统使用黄连、瓜蒌、柴胡、枳实等苦寒药直降，导致闭塞更加严重，因而死亡的患者很多。又说：这种证候初起因为发热、喘咳，首先应当使用辛凉药清肃上焦。徐洄溪说：这是正确的论述。例如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。如果面色苍白而热势偏盛，烦躁口渴，就用石膏、竹叶等辛寒药清热疏散；痧疹也应当遵循这一治法。如果患病日数逐渐增多，邪气不能解除，黄芩、黄连、凉膈散也可以使用。等到热邪逆传入膻中，出现神志昏迷、双目闭合，鼻窍没有鼻涕、各个清窍将要闭塞时，病势危急，必须使用至宝丹或牛黄清心丸。徐洄溪说：紧急救治这种病，非用这些药不可。病情减轻后如果还有余热，只用甘寒药清热、滋养胃阴就足够了。春季天气忽然变暖又忽然变冷，先感受温邪，接着又被寒气束缚，咳嗽、痰喘的情况最多。应当用辛味药宣散并使温邪透解，只用一剂，最忌讳完全禁食。如果病情严重，宜昼夜竖抱着孩子，不要让他平躺，连续三四天。徐洄溪说：这是秘诀。病势轻时只是咳嗽，病势重时就会气喘；喘得急迫时，鼻翼扇动，胸部挺起。自注：春温都是冬季伏藏的邪气，详见各类成人医书；儿科也有伏邪。雄按：人有成人和小儿之分，但感受邪气的道理是一样的。治疗应当遵从成人的治法。雄按：既然感受邪气的道理相同，治法也没有不同；无奈精通温病治疗的成人医书本来就少，何况儿科医书呢？不过，突然感受外邪的情况较多，例如头痛、恶寒、发热、气喘急促、鼻塞、声音重浊、脉浮而无汗，原本可以采用发散表邪的方法。春季气候温暖舒畅，辛温药应当少用；治疗阳经表证的药物，最忌混杂乱用。至于身体发热、咳嗽、气喘并有痰的证候，只宜使用治肺、清解邪热的药物，如泻白散加前胡、牛蒡、薄荷之类；消食药只宜使用一两味。雄按：这句话是针对确实有食积的人说的。如果大小便都通畅，消食药就要少用；必须辨别表、里、上、中、下各个部位，哪一处病情最急，再施行治疗。此外，春季温暖，风温极多；温邪转化为热的速度最快。如果使用发散风寒、消食的药物，就会耗伤津液，病证变得更快。雄按：沈尧封说：温也是火的一种气。火气轻微的称为温，火气猛烈的称为热，春、夏、秋三时都有温热之邪。只有暑属于天上的火气，单独在夏季最为旺盛。初起咳嗽、气喘急促，通常使用：薄荷（汗多时不用）、连翘、象贝、牛蒡、花粉、桔梗、沙参、木通、枳壳、橘红。表证已解而热邪未清时使用：黄芩、连翘、桑皮、花粉、地骨皮、川贝、知母、山栀。备用方：黄芩汤、葱豉汤、凉膈散、清心凉膈散、苇茎汤、泻白散、葶苈大枣汤、白虎汤、至宝丹、牛黄清心丸、竹叶石膏汤、喻氏清燥救肺汤。里热未清，早晨感觉凉、傍晚发热的，就应当清解血分；病久以后则应当滋养、清解并养阴。如果热邪陷入而神志昏迷，痰气上涌、气喘急促，就赶快使用牛黄丸、至宝丹之类。风温是肺先受到邪气，随后邪气逆传入心包；治疗应当着眼于上焦，不能采用清胃攻下的同一种治法。儿科医生不明白这一点，起初投用发散、消食药，病情没有好转。改用柴胡、黄芩、栝蒌、枳实、黄连，再用攻下法夺取邪气，仍然没有好转。这大多导致病情危重，都是因为不明白手经病证的缘故。雄按：我苦口婆心地一再叮嘱，已经说到舌头磨破、耳朵听聋，实在令人叹息。如果是寒痰阻塞闭郁，也会出现气喘急促、胸部高起，不能采用前面的治法。用三白药使其吐出，或者使用妙香丸。夏季属于热病的时令，不过夏至以前，时令之气还没有达到大热的程度。医经说，夏至以前患温病，夏至以后患暑病。温邪的情况前面已经说明过了。至于暑热这一证。

译雄按：《阴阳大论》说：春天的气候温和，夏天的气候暑热；可见暑就是热。暑和热原本是同一种证，所以夏季中暑就是感受暑热。张仲景标明说：这是中了热邪。古人根据动与静把它分为暑证和热证，大概是因为还不知道暑究竟属于什么性质的邪气。医生容易被这种说法迷惑。夏季暑邪从阳明而发，古人以白虎汤作为主方。后世的刘河间提出了独特的见解，远远超出各家。他说：“温热时邪，应当分属三焦而用药，以苦、辛、寒药为主；如果拘泥于六经来分辨证候，仍然采用伤寒的治法，造成的误治就太多了。” 徐洄溪说：能够按六经辨证的人也很少了。因为伤寒是从外界感受寒邪，必定首先通过发汗来解除。也就是用辛温药发散邪气。从口鼻吸入的寒气，就是中寒的阴证。徐洄溪说：也不完全是这样。治疗应当温暖里部，并根据三阴经所见的证候分别施治。至于暑病，专门针对它的方剂很少，都是因为前人对暑病论述简略，而对寒病论述详细。考察古代医书，如《金匮》论述暑痉的病因，刘完素又根据动静把中暑、中热分开，各自都有很深的道理。雄按：虽然各有深刻的道理，但勉强把暑、热分开，名称本身就已经不恰当了。这里不再一概叙述。论述儿科暑热病时，有时会夹杂其他病证；但当今的治法不过是发散、消导，再加入一味香薷，或者服用一剂六一散。考察《本草》：香薷味辛性温，能够发汗，还能排泄停留已久的水液。夏季暑热使气机闭塞而无汗，口渴饮水后又使水液停留，使用香薷时必须配伍杏仁，因为杏仁味苦，能够向下宣降并疏泄肺气；大顺散取的也是这个道理。徐洄溪说：大顺散不是治疗暑病的方剂，而是治疗暑月伤于寒冷的方剂，怎么能把它牵连进来呢？这就混杂了。雄按：上文说香薷治疗口渴饮水后水液停留，并配伍杏仁使其向下疏泄，所以说大顺散的道理也是这样。长夏是湿气当令的时节，暑邪必然兼有湿邪。雄按：这里说的是长夏湿气旺盛的时令，暑气又加以蒸腾，所谓“土润而溽暑”，所以暑湿容易同时致病，就像冬季的风寒常常相互兼夹一样。暑邪损伤气分，湿邪也损伤气分；出汗又会耗气伤阳，胃中津液受到严重耗损，由此发生的各种变证非常多；在暑邪发泄当令时，里部的真气自然已经虚弱了。张凤逵说：暑病初起使用辛凉药，继而使用甘寒药，再使用酸味药疏泄、酸味药收敛，不必使用攻下法。这可以说是切中要旨而简明扼要了。然而儿科患者由于暑热蔓延，往往会变化出其他病证。雄按：成人患者又何尝不是如此呢？学医者应当由此类推，触类旁通。这里摘录其大概。暑邪必然兼挟湿邪。雄按：暑令湿气旺盛，必然有很多兼感的情况，所以说“挟”。这就像寒邪兼挟食积、湿证兼挟风邪一样，都是两种病邪相互兼夹，并不是说暑邪之中必然有湿邪。所以论述暑邪时，必须知道它是天上烈日的炎热威力，不能错误地把湿、热两种邪气合并成一种气，才称为暑。而治疗暑病时，则必须知道它多数会兼挟湿邪。症状像感受外界风寒的，忌用柴胡、葛根、羌活、防风。如果肌表发热而无汗，使用辛凉的轻剂就不会有错。香薷味辛性温，药气向上升，热服容易引起呕吐；配伍苦味、下降的药物，如杏仁、黄连、黄芩，就不会呕吐。要宣通上焦，可以使用杏仁、连翘、薄荷、竹叶。暑热深入，伏藏的热邪导致烦躁口渴，可以使用白虎汤、六一散。雄按：没有湿邪的用白虎汤，兼挟湿邪的用六一散，必须加以区别。暑病患者头部胀闷，好像被蒙住一样，都是热势旺盛、向上炽盛所致，可以使用白虎汤、竹叶。兼有酒湿、食物停滞的，加辛温药以疏通里部。夏季感受热邪，神志昏迷，像受到惊吓一样，这叫暑厥。雄按：感受热邪而神志昏迷，称为暑厥。比如受寒而仆倒，称为寒厥。人人都知道寒就是冷，为什么却不知道暑就是热呢？暑厥就是热气闭塞孔窍所导致的。如果邪气进入络脉，治法与邪气中络相同，牛黄丸、至宝丹等芳香开窍之剂可以奏效。徐洄溪说：这是妙法。雄按：紫雪也可以酌情使用。神志清醒以后，使用清凉血分的药物，如连翘心、竹叶心、玄参、细生地、鲜生地、二冬之类。雄按：暑是火邪，心属于火脏，邪气容易侵入心。所以治疗中暑，必须以清心药作为主药。这种证候初起，最忌使用风药。雄按：火邪得到风药助力，就会更加炽盛。病初起时，暑热会损伤气分。雄按：这就是所谓壮盛的火邪会消耗人体正气。可以使用竹叶石膏汤，或者使用清肺的轻剂。雄按：火邪克伐肺金，必然会先侵入肺。一般来说，热邪越深，四肢厥冷就越深。魏柳洲说：火邪到了极盛时反而像水寒一样，这是事物发展到极点就必然反转的情况。凡是患这种病的人，很多都被燥热药、温补药误治而死，实在可悲啊！体内是真寒，体外是假热，各家医书都曾论述过这种情况。体内是真热，体外是假寒，论述到这种情况的却很少。雄按：道光甲辰年六月初一日至初四日，连续几天酷热异常，像这样因病死亡的人，路上接连不断。我用神犀丹、紫雪这两个方剂救治，效果极好。只要看到面色污垢、牙齿干燥，大小便不通，或者腹泻而不畅快，就可以确定是这种病；最忌误认为伤寒。雄按：尤其忌讳误把暑邪当作阴邪，或者认为暑邪中必然有湿邪，而妄自投用温燥、渗利的药物。以上论述暑厥。雄按：王节斋说：夏至以后发病属于暑病，这是相火当令运行；感受暑邪后，邪气从口齿进入，损伤心包络经，严重时火热制约肺金，肺金不能制约肝木，于是成为暑风。张兼善说：清轻的邪气侵犯上部，浊重的邪气侵犯下部；风、寒、湿都属于地气，所以都侵犯足经。只有暑属于天气，属清邪，所以侵犯手少阴心经。幼儿断奶后开始进食，正值夏季脾胃主气，容易出现腹部胀大、泄泻、足心发热、身体日渐消瘦，或者烦躁口渴、喜欢进食，逐渐形成五疳、积聚等病。应当审察体质的强弱、病情的新久；有余证的，疏理胃气、清除热邪。如果吃进去的食物所化粪便颜色发白，或者食物不能消化，就健运脾气，并佐以消导、清热之法。如果湿热郁积于内，虫积导致腹痛，徐洄溪说：这种证候最多见。应当疏导积滞、驱除蛔虫，并稍稍使用攻下法。病情缓和后，可以调养，使用肥儿丸之类。以上论述热疳。夏秋之间暑热未退，小儿发生泄泻，或者病情刚刚好转尚未痊愈，满口都生疳蚀疮；有时还会堵塞咽喉而导致危险。这些都是里部湿气旺盛而生热，热气熏灼，津液不能生成，湿热偏重地损伤气分所致。治疗应在上焦，或辅以淡渗利湿之法。徐洄溪说：必须配合外治。民间常常刮取西瓜翠衣来治疗疳病。徐洄溪说：这很合适。这是取它轻清上扬、渗利湿邪的作用。以上论述口疳。

译夏季湿热郁积蒸腾，脾胃气虚弱，水谷之气不能运化，湿邪停留于内而蕴积成热，逐渐出现浮肿、腹胀、小便不利。治疗如果不得法，水湿长久浸渍，就会逆行侵犯肺，必然产生咳嗽、气喘急促；严重时坐着不能躺下，俯身不能仰卧，病情很快就会危急。一般来说，气喘必然产生胀满，胀满也必然产生气喘。方书说，先喘后胀的，治疗重点在肺。先胀后喘的，治疗重点在脾，这也是确定的论断。《金匮要略》有风水、皮水、石水、正水、黄汗等分类，用来分别说明表里两方面的治法。刘河间有从三焦分别消除水湿的治法。张子和有磨除积聚、逐去水湿的治法。这些治法都有深奥的意义，学医者不可不专心体会认识，难以在这里一概叙述。我考察近代世俗医家的说法，他们论治水湿喘胀证，以《内经》所说开启腠理、发汗作为治疗表证的方法，以分利小便、清洁膀胱作为治疗里证的方法。经文的旨意，《病能篇》说“各种湿邪所致的肿胀满闷，都属于脾”，于是把健脾燥湿作为稳妥的治法。这样治疗没有效果，就会技穷束手，无计可施。却不知道各种疾病都以阴阳为根本。疏通表邪、利小便，是宣通经脉之气、疏利腑气，属于阳病的治法。温暖水脏，温煦脾胃，补益脾土以驱除水湿，属于阴病的治法。治疗肺痹，要用轻清药物从上焦宣开。治疗脾病，必须辅以温暖、疏通之法。如果阴阳、表里相互失调，脏腑真气日渐衰败，阴阳不能运转，也必然形成胀满，必须用通阳法才能奏效，例如《局方》的禹余粮丸；如果甚至三焦相互阻塞，必须分别消除；肠胃闭塞不通，必须用攻下法夺去邪气。但不能与伤寒实热证同样处理，擅自使用芒硝、大黄、枳实、厚朴，扰动阴血。如果太阴脾脏因饮水湿邪而气机阻滞，用温法、补法都没有效果，想采用攻下法，少量使用甘遂制成丸剂也可以。徐洄溪说：这也太峻猛了。至于实证的治疗，所选择采用的各种方法都已备列在这里。雄按：叶氏《景岳发挥》中有“因喘而肿，应当以清肺为要”的论述，应该参照。如果水湿侵犯脾脏，导致身体发肿并出现气喘，治疗应当补益脾土、驱除水湿；假如水气向上凌犯心包，病情变成呃逆，就更加危险。陈远公说：用薏苡仁、茯神各一两，白术、苍术各三钱，半夏、陈皮各一钱，丁香五分，吴茱萸三分，方名为止呃汤。服用二剂即可使病情安定。喘胀备用方。徐洄溪说：药力太猛烈的，不可轻易使用。备用方有：葶苈大枣汤、泻白散、大顺散、牡蛎泽泻散、五苓散、越脾汤、甘遂半夏汤、控涎丹、五子五皮汤、子和桂苓汤、禹功丸、茯苓防己汤、中满分消汤、小青龙汤、木防己汤。至于吐泻一证，幼儿脾胃受伤，突然变成惊搐的情况最多。徐洄溪说：这种证候大多属于痰湿。如果是受到不正的秽恶之气侵入，或者口中吃了生冷食物，应当使用正气散、六和汤、五积散之类。正气受到损伤，出现四肢发冷、呃逆、呕吐、泄泻，就使用钱氏益黄散。有痰的，使用星附六君子汤、理中汤等。假如热气深深伏藏，烦躁口渴、不断饮水，并有呕吐、恶心，就使用连香饮，或黄连竹茹橘皮半夏汤。热邪闭塞而神志昏迷的，使用至宝丹。寒邪闭塞的，使用来复丹。幼儿夏季吃瓜果，水寒之湿停留在脾胃，就会使人泄泻。这种寒湿积聚不能立即化为热气，必须使用辛温、芳香走窜的药气；古方中消除瓜果积滞，用丁香、肉桂，或者使用麝香。如今七香饼治疗泄泻，也是取法于这个意思。平胃散、胃苓汤也可以使用。雄按：这不是温热邪气致病，何必把它收录进来呢？因为夏季这种证候很多，有些人由于害怕炎热而贪图凉爽，反而产生寒湿病，这就是夏季的伤寒。虽然处在暑热当令的季节，实际上却不是暑病。古人把它称为阴暑，这是错误的。比如为了躲避火灾却溺在水中，救人的人只能说把他从水里救出来，不能说把他从阴火里救出来。疟疾这种病，多数是因为暑邪而发作的。雄按：这可以说是一句话就抓住了要旨，无奈世俗医生只知道用小柴胡汤治疗，误害患者太多了。方书虽然说疟疾有痰、食、寒、热、瘴、疠等不同病因。小儿的疟疾，多数是由于脾胃受到病邪侵袭。雄按：因暑邪而发作的疟疾，即使是成人的疟疾，也没有不病在脾胃的，因为暑邪多兼有湿邪，脾是土脏，胃以容纳为作用，暑邪从口鼻吸入后，必然潜伏在这里。然而患者往往气怯、神志昏迷，疾病初起多出现惊痫、厥逆等症状；在夏秋时节，绝不能把它误认为惊痫。成人疟疾的证候，必须分辨十二经，和咳嗽证一样。至于儿科，庸俗医生只是用去掉人参的小柴胡汤，或者使用香薷、葛根之类。雄按：世上的医生无不如此，对儿科医生又有什么可责怪的呢？他们不知道柴胡会耗伤肝阴，葛根会耗竭胃中津液，因此导致病证反复变化的情况屡见不鲜。雄按：关于柴胡、葛根弊端的这两句话，见于林北海重刻张司农《治暑全书》，叶氏引用它，并不是凭空杜撰；徐洄溪妄加评论，实在是没有仔细考察。幼儿属于纯阳之体，暑就是热气。雄按：在天上称为暑，在地上称为热，所以暑就是热的气。古人说有阴暑，已经十分可笑；又把中热、中暑分成两种病，这是把一种气拆成两种。又说暑是由湿、热两种气合并形成的，这是把两种气合成一种，怎么可以这样呢？证候必然以发热较重、烦躁口渴为主；如果邪气从肺受入，用桂枝白虎汤，服用两次必然痊愈。如果有冷食停滞不运，并见足太阴脾经的病证，起初使用正气类方，或者使用辛温药，如草果、生姜、半夏之类。雄按：一定要记住，这是治疗暑月因寒湿而患病的方法。方书说，草果治疗太阴经寒邪独盛，知母治疗阳明经热邪独盛；疟疾日久，面色失去光泽，嘴唇发白、汗多、身体虚弱，必须使用四兽饮。雄按：这是因为邪气已经去除而正气衰弱，所以可以使用此药。阴虚而内有热的，必须使用鳖甲、首乌、知母；大便容易溏泻的，忌用这些药。疟疾日久而营血受伤，寒邪偏盛的，加桂枝、干姜；拟在相关疟疾篇章下列出用药。雄按：叶氏《景岳发挥》中论述疟疾、痢疾等证候的内容，应当参看。暑风湿热疟病初起用药：脘部痞闷，用枳壳、桔梗、杏仁、浓朴（其中两味对气喘最适宜）、栝蒌皮、山栀、香豉。头痛宜用辛凉轻剂：连翘、薄荷、赤芍、羚羊角、蔓荆子、滑石（淡渗以清利上部）。病势重的使用石膏，口渴的使用花粉，烦躁口渴的使用竹叶石膏汤。热势很盛的使用黄芩、黄连、山栀。夏季身体疼痛属于湿邪，羌活、防风等辛温药宜忌用，应当使用木防己、蚕砂。雄按：豆卷也可以使用。暑热邪气损伤人体，起初在气分，经过多日不能解除，逐渐进入血分；这时反而口渴却不多饮，嘴唇和舌头颜色深红，使用黄芩、黄连、石膏、知母也没有效果。必须使用入血分的药物，至多辅以一味清解气分热邪的药就足够了。

译病势较轻的，使用青蒿、丹皮（汗多时忌用）、犀角、竹叶心、玄参、鲜生地、细生地、木通（也能发汗）、淡竹叶。汪按：这里所说的是淡竹叶草，所以与竹叶心不同。如果热邪日久而痞结，可以选用泻心汤。夏季热邪日久进入血分，蓄血证最为常见。徐洄溪说：这是经过临床历练所得的说法。出现胡言乱语、神志昏沉狂乱时，可以根据小便清长、大便必然发黑来判断属于蓄血证，桃核承气汤是重要药方。治疗疟疾常用乌梅，是取其酸味疏泄肝木、安定脾土的意思。雄按：邪气尚未衰退的，忌用乌梅。使用常山、草果，是为了劫除太阴经的寒邪；常山药性极善走窜，使两种邪气不能相互合并。徐洄溪说：还可以兼治痰。雄按：体内没有寒痰的，不可轻率使用。使用人参、生姜，称为露姜饮：一方面用来固护元气，另一方面用来发散邪气，取其通达神明、除去秽恶的意义。雄按：必须是邪气已经衰退而正气已经虚弱的，才可以使用此方。总的来说，久疟患者气怯，凡是能够壮定胆气的药，都可以止住疟疾，未必真的有疟鬼。雄按：有外物凭附而致病的情况，间或有之，但不必认为凡是患疟疾的都有鬼祟作怪。此外，疟疾日久，邪气深入血分，或者结成疟母，可以使用鳖甲煎丸。如果使用汤剂，只要活血通络就可以了。徐忠可说：尚未进食谷物的幼儿，疟疾久治不止时，使用冰糖浓汤，我试用后果然有效。徐洄溪说：这也是一个单方。汪按：用秋露水煎煮冰糖，效果尤其好。雄按：吃谷物的患者如果疟疾久治不止，必须查究它为什么不止，再进行治疗。痢疾这种证候，古代称为滞下，大概是因为里部有积滞浊邪，然后才发生下痢。不过，积滞有在气分的，有在血分的，有寒邪损伤所致的，有热邪损伤所致的，形成的积滞并不相同。如今的人把积滞只理解为食积，只知道消食，并且只是让患者禁忌饮食而已。雄按：还有人拘泥于“痢疾吃不死”这句话，不论痢疾属于什么邪气、邪气轻重如何，都强令患者进食，以致病情严重者近来尤其多。所谓“吃不死的痢疾”，是说患痢疾而能够进食的，属于不会死亡的证候，并不是说患者厌恶谷物还要强行进食。疟疾、痢疾都多发生在夏秋两季，都是由于湿热郁积蒸腾，以致脾胃不能运化水谷，湿热灼伤气分，血液变得黏腻。先腹痛，随后发生痢疾；痢疾之后仍然排泄不畅快。如果偶尔吃了瓜果，因为水寒而立即发病，未必马上就会转化为热，起初宜使用辛温、疏利的药剂。雄按：虽然未必立即化热，但如果暑湿郁积于内，本来将要形成痢疾，恰好又吃了生冷食物而使病发作，仍须根据脉象和证候施治，不能马上认定为寒证。我见过这种情况很多，所以特意补充说明。如果脓血排出几十次，腹痛而且里急后重，起初应当宣通、驱除热邪，如使用黄芩、黄连、大黄，必定要加甘草来缓和药性。这不同于伤寒大便坚硬时必须使用芒硝，以咸味软化坚结，直入下焦破结攻泄至阴；这里不过是用苦味胜湿、用寒性驱热，就足以祛除病邪。古人说：使血液运行，脓便就会痊愈；疏导气机，里急后重就会消除。行血、凉血，可用丹皮、桃仁、延胡、黑楂、归尾、红花之类。疏导气机，可用木香、槟榔、青皮、枳实、厚朴、橘皮之类。世俗医生通常采用的套法，不过如此。疟疾只是损伤经脉，还可以拖延一段时间。痢疾关系到脏腑，误治必然危险。诊治的大原则，是先辨明体质强弱、肌肤颜色是苍白还是润泽，再详细询问起居情况和致病原因。疾病初起、体质坚实的，可以遵循前面的治法。病久而气怯神衰，即使有腹痛、里急后重，也应当详细审察，不能一概用攻积、清热、攻下的方法治疗。口噤不能进食饮水而又下痢，都是热邪上升、浊邪下攻所致，必须使用大苦味药，如黄芩、黄连、石莲来清热；用人参辅助胃气、补益正气。热气一旦打开，就能够进食，药物宜频频服用，连续二三日。徐洄溪说：人参必须和清热药同用，这样才合乎分寸。小儿热病最多，是因为体质属于纯阳，六气侵袭人体后，气血都化成了热。雄按：成人虽然不是纯阳体质，但阴虚体质很多，外来邪气化热，也很容易发生。饮食不能消化，蕴积蒸腾于里，也会随之化热。然而有的表邪已经解除，热却又复发。有的里热已经攻下，热却又复发。有的利小便后病已痊愈，热却又复发。有的使用养阴、滋润、清热的方法，热也不能消除。张季明说：这是元气没有归附之处，阳气浮越，所以忽然发热。以六神汤为主方治疗。深秋刚开始转凉时，幼儿发热、咳嗽。雄按：成人也有很多患这种病。证候像春季的风温证。但“温”是逐渐变热的称呼，“凉”则是逐渐变冷的意思。春季发病，仍然是承接冬季闭藏固密之后的状态。秋季感受邪气致病，正好处在夏季阳气发泄之后。两者的体质虚实并不相同。徐洄溪说：这是通达事理之人的话。不过温邪是从上部受入，燥邪也是从上部损伤人体，道理相同，都是肺气受病。世人误认为是突然感受风寒，混杂使用三阳经的发散药，耗伤津液，使燥邪更盛，气喘急迫而病情危重。如果确实是突然的寒凉从外束表，出现身体发热、痰嗽，只宜使用葱豉汤，或者使用苏梗、前胡、杏仁、枳壳、桔梗之类，服用一二剂也可以。还有些粗疏的医生也知道这是热病，却用泻白散加黄芩、黄连之类，不知道这样越用苦味药越会助长燥邪，必然增加其他变证；应当使用辛凉、甘润的方剂，使气分的燥邪自行平复而痊愈。千万慎用苦燥药，以免耗伤、灼伤胃中津液。雄按：夏季阳气发泄，所以伏暑证比伏寒证多。秋燥这一证，气分首先受邪，治疗肺病是当务之急。如果病情拖延几十天之久，病邪必然进入血分，就不是轻清浮散的治肺药所能治疗的了。必须审察体质和证候。古人说治病应当灵活自如，就像圆盘上的珠子滚动一样。沈尧封说：燥在天时上属于燥气，在五行中属于金，燥也是六气之一。雄按：若从五气来讨论，燥属于凉邪；阴气凝滞就会产生燥，这才是燥的本气。但“秋燥”二字都从火旁，是因为秋季承接夏季之后，火气的余焰还没有熄灭。如果火气已经转入阴分而阴液枯竭，那么燥就是它表现于外的标气，治疗可分为温润、凉润两种方法。然而金有从革之性，所以本气所致的病较少，标气所致的病较多。这就是圣人造字时把“燥”字从火旁的原因。《内经》又说：燥邪应当用润法治疗。海峰说：燥气有盛衰、胜复的变化。只用片言就剖析清楚，笔力是多么深厚啊！然而，使万物干燥的，没有什么超过火。所以凡是火邪都没有不造成燥的，而凡是燥邪也没有不是由火而来的。论述温、热两证中的火邪，也就是在论述燥邪。如果不是在论述燥邪，那么张仲景条文中的两个“渴”字，又是从哪里来的呢？而且热病条文说“口燥渴”，明明把“燥”字点出来了。喻氏说：古人把燥热看作暑邪，所以用白虎汤作为主方治疗。这是彻底领悟了其中道理的话。明白了这一点，那么温、热两证都兼有火气和燥邪，还有什么可疑惑的呢？雄按：如今的人把暑邪看作阴邪，又说暑邪中有湿邪，都是梦呓般的胡说。

译徐洄溪说：这一卷的议论，平和、精当而切实，字字如金玉，值得效法，也值得流传。他领会了古人的真正诠释并融会贯通，不仅可以称为名家，更可以称为大家。敬佩，敬佩！黄退说：先生是吴中的名医，起初学习儿科，后来学问和医术日益精进，扩充了自己的医道；在内科这一门，可以说是集大成者。他论述温病虽然尊崇刘河间，但处方用药精巧细致，可以说是青出于蓝而胜于蓝。不过，想要阅读他的著作，必须先对张仲景以下各家的学说下过一番功夫，然后探究叶氏方剂思想的来源，这样才不至于把它看成无根的浮萍。雄按：叶氏医案是后人编辑而成的。只有这一卷《幼科要略》，是先生亲手编定的。华氏把它刻印在医案之后，使之流传后世；徐氏认为其中字字都是金玉。无奈研究成人医学的医生把它看作儿科治法，认为它不过是附属于这部医案集的内容，都不太留意。而学习儿科的人又说这部书是成人医学的指南，反而更加不去过问。即使是阐发叶氏学说的东垣、鞠通、虚谷等人，也都忽略了这一点，没有论及。我认为，虽然这部书是为小儿讲解医理的，成人难道会有不同之处吗？所以我在《温热论》之后附载春温、夏暑、秋燥等条目，希望读者能够举一反三；这部书就不只是救治幼儿的慈航了。卷四。陈平伯《外感温病篇》。雄按：这一篇和下篇历来相传是陈氏、薛氏所著。究竟很难考证核实。姑且依从世俗说法，标明它的姓氏和名字。等待博学而通达的人来订正。听说外感病不外乎六淫，而百姓所患的疾病应当分为四气。研究伤寒学派的人，只知道遵守发汗解表、攻下里邪的现成方剂，不考虑辛热、苦寒药物所带来的危害，于是使温热病的要旨变得蒙昧不明；医门典籍的缺失，没有比这更严重的了。我祖恭资质不敏，却广泛阅读群书、搜集各种典籍，因而恍然明白温热病是不可不研究的。《内经》说：冬天不能闭藏精气，到了春天必然患温病。这是说冬季严寒，阳气收敛于内；人若能顺应天时而使精气固密，肾气就会充实，命门作为三焦的别使，也能使腠理固密、保护皮毛。即使到了春季阳气升发、宣泄的时候，我身中的真气仍然内外充足周遍，不会随着春令的升发而耗竭；即使有外来邪气，又怎么能够侵入体内呢？这就是《内经》用来阐明致病根源的道理。然而这里只说冬天不能闭藏精气，而没有涉及其他季节，是因为冬季是水气旺盛的时令，属于北方寒水的变化；在四时中属于冬，在人体属于肾。井水在冬天温暖而地面结起坚冰，这是阴气在外、阳气在内，具有《坎》卦重坎之义。所以立论时着重归结到冬季，并不是说冬季适合闭藏精气，而其他季节就可以不闭藏精气。雄按：喻氏说：春夏的疾病都起于冬季，秋冬两季的疾病都起于夏季。夏季闭藏精气，就像冬季闭藏精气而寒邪不能侵入一样，热邪也不能侵入。所以丹溪说，夏季一定要独自睡眠、饮食清淡，以保养肺金和肾水二脏，这尤其是养生的重要规范。即使说“春天必然患温病”，也只是就近指点，归根结底是说里气虚弱，表气就不固密，各种时令邪气都容易感受。学医者可以由此领悟四时六气致病的道理。雄按：这里论述冬天不能闭藏精气、春天容易患温病的道理，十分通达；只是没有知道还有伏气为病的温病，这是它的局限。陈氏这一篇和鞠通的《条辨》，都是阐发叶氏学说的重要著作；然而《幼科要略》明明说有伏气所致的温热病，两家竟然都没有仔细推究，岂不是疏漏吗？两家尚且如此，至于比他们更晚的医家，就更不用说了。《难经》说：伤寒有五种，其中有伤寒。雄按：这就是麻黄汤证。有中风。雄按：这就是桂枝汤证。有风温。雄按：这是冬温、春温从外界感受而来的证候。有热病。雄按：这就是暑病，又称为〔原文缺字〕。有湿温。雄按：这就是暑邪兼有湿邪而致病，也称为湿热。总括风、寒、湿、热这些邪气，都称为伤寒，也是因为早已认识到寒邪损伤脏腑后，外邪才能侵入，所以探究疾病根本，统称为伤寒。雄按：张仲景原论中的治法本来各有区别，界限划分十分严明；后人没有察觉，便不知如何处理，常常造成误治、误伤患者。现在我辑录这篇专论，希望使学医者心中和眼前都能明白。只是西北地区风势强、土地干燥，风寒致病的情况比较多。雄按：也不完全如此。东南地区地势低洼而水湿，湿热损伤人体的情况尤其严重。一向来说，风寒损伤形体；损伤形体的邪气，一定是从表部侵入。湿热损伤气分；损伤气分的邪气，却不一定都从表部侵入。所以治疗伤寒的方法，不能拿来治疗温热病。所谓温，就是温暖、发热，并不是寒邪所能相比的。风邪从外束表，就称为风温。湿邪从内侵入，就称为湿温。即使兼有轻微寒邪侵袭，也不同于严寒凛冽的威势，所以发散表邪宜用辛凉药，不宜用辛热药。清理里热宜用疏泄热邪的方法，不宜用强行驱逐热邪的方法。雄按：也有适宜驱逐热邪的情况，总要根据证候辨别。风邪如果不兼寒邪，就成为风火；湿邪虽然可以化热，最终仍属于阴邪。雄按：湿本来是阴邪，但如果兼受热邪，就不能再说它是阴邪了。自从过去仲景著书，对温热病论述不够详细，于是使后世医家各自施展本门技艺，却始终没有形成完整的体系。凡是长江以南的地方，患温病的多，患寒病的少。雄按：北方各省的温病，也多于伤寒。却给患者使用发汗时不避热性的药法，攻里时不避寒性的药法，以致死亡接连发生。可悲啊！雄按：本篇中凡是不属于伏气之说的内容，都删去了；这是舍弃瑕疵而保存精华，后文都依此办理。风温发病，多见于春季和冬季。患者有的怕风，有的不怕风，但必定会发热、咳嗽、烦躁口渴；这些就是风温证的纲要。原文自注。春季是风邪当令的时候，初冬时天气温暖，风也多。雄按：冬季温暖而阳气没有收藏，也不一定只在初冬出现这种情况。所以风温病多在这些时节出现；但风邪属于阳邪，阳邪顺着阳气作用，必然会损伤卫气。人体之中，肺主持卫气。胃又是卫气的根本，所以风温从外侵袭时，肺和胃在内部相应受病。风温从内部侵袭，肺和胃就会受到病邪影响。温邪在体内、体外的表现虽然不同，但肺和胃所主管的部位并没有两样。所以怕风只是可能出现的症状，而发热、口渴、咳嗽则是必然出现的症状。我反复研读仲景的著作，其中两处谈到温病。一处说：“太阳病，发热而口渴，不怕寒的，是温病。”这不过是用不怕寒而口渴的症状，辨别伤寒与温病的不同，并不是专门为风温病叙述证候。