诊脉篇第十

译附属在更上方的，右侧（“上”指寸脉，也就是在关脉之上。“附上”就是关脉。右侧就是右寸脉）外侧用来诊察肺，内侧用来诊察胸中（肺叶垂向外侧，所以从外侧诊察；胸中主管气道，所以从内侧诊察）。左侧（即左寸脉）外侧用来诊察心，内侧用来诊察膻中（心是心主，位于膈中。膻中属于上焦，在两乳之间）。前方用来诊察前部（上方的前部指左寸口。下方的前部指胸前的膺部和气海）；后方用来诊察后部（上方的后部指右寸口，下方的后部指胸后的背部和气海）。上方最尽处（“竟”就是尽头。上方最尽处指到鱼际穴），对应胸部和咽喉中的病变。下方最尽处（指尺脉搏动所及的尽头），对应小腹、腰部、大腿、膝部、小腿和足部的病变。《脉要精微论篇》娄全善说：《内经》用寸、关、尺脉诊察脏腑，就到这里为止。到了《难经》，才开始确定寸、关、尺为三部，浮、中、沉为九候。《难经》说：脉有三部，即寸、关、尺；上部取法于天，主管胸部以上直到头部的疾病。中部取法于人，主管膈膜以下直到肚脐的疾病。下部取法于地，主管肚脐以下直到足部的疾病。每部又有三候，即浮、中、沉，总共是九候（此处概括《十八难》篇的文字）。朱丹溪说：肺主管气，脉位在右寸；脾胃、命门、三焦都依靠气来进行变化和运行，所以都附属于此。心主管血，脉位在左寸；肝、胆、肾、膀胱都是精血运行的通道和仓库，所以也都附属于此。男子患病时，右脉充盛而超过左脉，说明还有胃气；即使病势严重，也可以治疗。女子患病时，左脉充盛超过右脉，说明还有胃气；即使病势严重，也可以治疗。与此相反，就是虚弱得很严重。陈无择说：左手心部在寸部，属于手少阴经，与手太阳小肠经相会。肝部在关部，属于足厥阴经，与足少阳胆经相合。肾部在尺部，属于足少阴经，与足太阳膀胱经相合。右手肺部在寸部，属于手太阴经，与手阳明大肠经相合。脾部在关部，属于足太阴经，与足阳明胃经相合。肾部在尺部，属于手厥阴心包络，与手少阳三焦经相合。《难经》又说：脉有三部，每部有四条经脉。手太阴、手阳明属金，生成足太阳、足少阴之水；水向下流而不能上行，所以位于下部。足厥阴、足少阳属木，生成手太阳、手少阴之火；火向上炎而不能下行，所以位于上部。手厥阴心包、手少阳属火，生成足太阴、足阳明之土；土主管中部营养，所以位于中部。这就是五行子母相互生成、相互滋养的关系（略引《十八难》篇文字）。又说：脉有阴阳，呼气出于心和肺，吸气入于肾和肝；呼吸之间，脾接受谷物的滋味，它的脉位于中部。浮脉属阳。沉脉属阴。心脉和肺脉都浮，怎样区别呢？浮而大的、散乱的，是心脉；浮而涩、短的，是肺脉。肾脉和肝脉都沉，怎样区别呢？坚牢而长的，是肝脉；按下去柔和，抬起手指又充实有力的，是肾脉。脾位于中部，所以脾脉在中部，这是辨别阴阳的法则（《四难》）。脉有轻重：初按脉时，如三粒豆的重量，和皮毛相应的，是肺部脉（菽就是大豆）。如六粒豆的重量，和血脉相应的，是心部脉。如九粒豆的重量，和筋相平的，是肝部脉。按到骨部，抬起手指时脉搏迅速有力的，是肾部脉；这就是所谓轻重（《五难》）。《素问》又说：各种浮脉而不躁动的，都属于阳，主热病（病在足部阳脉之中；阳主火气，所以为热）。其中有躁动的，病在手部阳脉之中。各种细而沉的脉都属于阴，主骨痛（细沉而躁动的，病在手部阴脉之中；阴主管骨，所以骨痛）。其中安静而不躁动的，病在足部阴脉之中。《脉要精微论篇》又说：三阳在头部，三阴在手部，这说的是同一个道理（头部指人迎脉，在结喉两旁一寸五分处。手部指气口脉，在手部鱼际穴后方一寸处。二者彼此相应，一同往来，就像牵引的绳子一样，大小整齐相等，称为平人，所以说是一）。从阳脉中辨别病情，就能知道病情和所忌的时日；从阴脉中辨别，就能知道死亡或生存的期限。审察清楚成败，就能知道生死的期限。《阴阳别论篇》《灵枢》说：气口诊察阴，主管中部；气口脉盛而坚，是饮食所伤。人迎诊察阳，主管外部；人迎脉盛而坚，是寒邪所伤（概括《四时气》《论禁脉》《五色》三篇文字）。

译《内经》说：人迎一盛（“一盛”指人迎脉比寸口脉大一倍。其余各级盛法相同）病在足少阳经（胆经）；一盛而躁，病在手少阳经（三焦经）。二盛，病在足太阳经（膀胱经）；二盛而躁，病在手太阳经（小肠经）。三盛，病在足阳明经（胃经）；三盛而躁，病在手阳明经（大肠经）。四盛而且大、而且数，称为溢阳；溢阳就是外格（四倍以上，是阳盛到了极点，所以发生格拒、呕吐逆乱，饮食不能进入）。脉口（即寸口）一盛，病在足厥阴经（肝经）；一盛而躁，病在手厥阴经（心包经）。二盛，病在足少阴经（肾经）；二盛而躁，病在手少阴经（心经）。三盛，病在足太阴经（脾经）；三盛而躁，病在手太阴经（肺经）。四盛而且大、而且数，称为溢阴；溢阴就是内关（阴盛到了极点，所以闭塞，小便不能通畅）；内关不通，患者就会死亡，无法救治。人迎脉和太阴脉口都盛到四倍以上，称为关格（脉口也属于太阴，是手太阴肺经运行的部位）；关格之脉充盈，不能达到天地精气运行的终点，就会死亡（“赢”与“盈”相通。阴阳两脉都盛，盛到极点就会衰败，不能相互营养，所以称为关格，意思是兼有两种病。兼有两种病，就不能活到应有的寿命而死亡。） （合并《灵枢·终始》和《素问·六节藏象论》两篇文字。庞安常说：诊察脉象的关键，没有比人迎和寸口更重要的；两脉相应，就像两根绳子一同牵引，阴阳均衡时，两根绳子的大小相等。平常人的脉象，人迎脉在春夏比平时大，寸口脉在秋冬比平时大。什么叫人迎？在喉旁取脉，这就是《内经》所说的从阳脉中辨别病情。秦越人只取手太阴经的运行部位，即鱼际穴后一寸九分，以配合阴阳之数，得到关格之脉；然而如果不完全按照取穴部位的脉象，不先探求喉旁与手部如两绳相应的意义，就会不明白尺寸、阴阳和关格的由来。寸脉是尺脉的四倍，就会上越鱼际而成为溢脉。溢脉，就是寸脉超过尺脉到了极点。溢脉又名外关；所谓外关，是关部以上的外侧脉。又名内格；所谓内格，是阴气拒绝阳气，使阳气向外排出。又名阴乘之脉；所谓阴乘，是阴气在寸部产生，却在尺部搏动。现在从关部以上溢到鱼际，而关部以后脉象伏行，这属于阴气强盛乘凌阳气；阳气耗竭就会死亡，出现这种脉象的患者必死。这就是所谓寸口脉比人迎脉大四倍，属于关阴之脉。关部以后的脉本应在一寸范围内沉伏；超过此限，就会尺脉超过寸脉，达到四倍时便进入尺部而成为覆脉；覆脉就是尺脉超过寸脉到了极点。覆脉又名内关；所谓内关，是关部以下的内侧脉。又名外格；所谓外格，是阳气拒绝阴气，使阴气向内进入。又称阳乘之脉。所谓阳乘，是阳气生于尺部而搏动于寸部。现在从关部以下，脉反而深入尺泽；而关部以前，脉伏藏而行，这叫阳元乘于阴。阴气竭尽就会死亡，出现这种脉象的必死。这就是所谓人迎脉比寸口脉强四倍，称为格阳之脉。不过，若只是尺部脉下陷或上溢，便可通过补泻来使其恢复生机。尺部脉一倍盛，泻足少阳，补足厥阴。脉二倍盛，泻足太阳，补足少阴。脉三倍盛，泻足阳明，补足太阴；总的说来，都是泻二经而补一经。脉四倍盛，就是三阳之气达到极盛，应当按次序疏导，依次选取少阳、太阳、阳明各经的穴位。脉象安静的，在足部取三阳经的穴位；脉象急数的，在手部取三阳经的穴位。泻阳经二处，应当补阴经一处。到达寸部时，再反过来施治。况且，所谓脉有九候，是在寸、关、尺三部各取浮、中、沉三候。扁鹊不取十二经的穴位，只以足少阴、足阳明二经，配合手太阴经的运行度数；从尺部到寸部九分的部位，再分为三部，每部又有浮、中、沉三候，用来配合天地人三才。又说：中风属木，伤寒属金，温病属水，热病属火。温病是由湿邪引起的，湿邪就会使土气发生病变；土气病变后，各脏都会受到损害，而其根本起因在于金、木、水、火四脏的变化。阳脉浮、阴脉濡，是风温；阳脉数、阴脉实，是温毒；阳脉濡、阴脉急，是湿温；阴阳二脉都盛，是温疟。治疗这些病时，风温应取足厥阴木经。还应取手少阴火经；温毒取手少阳火经；伤寒取手太阴金经、手少阴火经；湿温取足少阴水经。这些方法都能辨明各种疑似情况而不致混乱，实在是因为在喉部和手部确定阴阳，在尺寸两部辨别下陷和上溢，把九候寓于浮、中、沉三候之中，并把四种温病与伤寒分别开来。这些都是扁鹊开创的端绪，我又参照《内经》各篇加以考察研究，才得到其中的道理；审慎地运用这些方法，顺应规律加以治疗，疾病就无从逃脱了。（按：《内经》先说外关，是遵循外、内的次序；庞氏先说内格，是顺应阴阳的意义。这也确有见解，并不是故意与经典立异。） 至于他没有说明补泻的方法，辨别四种温病的治疗方法，更是阐发了前人未曾阐发的内容，学习的人应当用心研究。（以上次序是《三部九候论篇》的原文。） 《素问》又说：脉有阴阳，了解阳脉就能了解阴脉，了解阴脉就能了解阳脉。所谓阴脉，就是五脏的真脏脉（五脏属阴，所以阴脉就是五脏真脏脉）；真脏脉显现，就表示脏气已经败坏，败坏了就一定会死。（肝脉来时中部和外部急迫，心脉来时坚硬而搏动，肺脉来时大而虚，肾脉来时搏动而断绝，脾脉来时微弱，时而数、时而疏，这些都是真脏脉显现。） 真脏脉显现，就说明脏气已经败坏；神气离去，所以一定会死。所谓阳脉，是胃脘部的阳气所表现的脉（即人迎脉之气）。从阳脉中辨别出来，就能知道疾病所在的部位，也能知道疾病从何处发生（据《玉机真藏论》增补“知病从来”四字）。从阴脉中辨别出来，就能知道死生的期限（见《阴阳别论篇》）。

译九候彼此相应时，上、中、下三部应当如一，不能互相失去对应。第一候落后，就有病；第二候落后，病情就加重；第三候落后，病情就危险。所谓落后，是指彼此不相同（“俱”就是相同、一样的意思）。察看九候，若有一候独小、独大、独快、独迟、独热、独寒，或独自下陷，都是有病；形体和气息彼此参差、失去协调，也是有病。上下左右各部的脉彼此相应，如杵上下舂捣一样，说明病情很重（“参舂”是说脉大而数，鼓动有力，如舂米杵上下运动）；形体盛大而脉细弱，气少到不足以呼吸，说明病情危险。形体消瘦而脉大，胸中气多的，会死；中部的脉候比上下两部减弱的，会死（这是因为气衰）；中部脉时而疏、时而数的，会死（这是气息败乱）；中部的脉虽然单独调和，却与其他脏部的脉失去对应的，会死（即与上下两部不相应）；上下左右各部的脉彼此失去对应，快到无法计数的，会死（指一呼吸之间达到十至以上）；三部九候全部失去对应的，会死；脉不再往来的，会死（说明精神已经离去）；眼内陷的，会死（太阳经脉起于目内眦，目内陷说明太阳经脉已绝）；骨骼脱露而身体不能行动的，会死（“去”就是行动的意思）；形肉已经脱尽，即使九候调和也仍会死；皮肤紧贴骨骼的，会死（说明骨骼已经干枯）。（以上次序是《三部九候论篇》的原文。） 张仲景说：寸脉下行而不到关部，是阳绝；尺脉上行而不到关部，是阴绝。这两种情况都无法治疗，必定死亡。若要推算其余寿命和死生期限，可以依据月份节气的相克来判断（阳绝死于春夏，阴绝死于秋冬，这里说的是相应的时令）。后编·枢要 清浊篇第十一 《灵枢》说：人的气有清浊之分，受纳水谷之气的是清气。清气流注于阴经，所以向上流注到肺（手太阴经），其气运行滑利。清气中也有浊气，其中的浊气向下运行于经脉，向内积聚在气海。各阴经都属于清，向下运行到足部和胃经（足阳明经），其气运行滞涩。浊气中也有清气，其中的清气向上出于咽喉和口部。各阳经都属于浊，只有手太阳经（小肠经）专门接受其中的浊气，这就是阳经中的浊气特别盛（以上次序是《阴阳清浊》篇的原文）。后编·枢要 虚实篇第十二 《素问》说：邪气盛就是实，精气被夺就是虚。寸脉急而尺脉缓，是经络都实。脉口发热而尺部发寒，是络脉虚而经脉实（脉口就是寸口）。尺脉充满，而脉口寒涩，是经脉虚而络脉充满（“满”就是实）。患大热病，气有热而脉充满，是重实（气和脉都实）。脉虚（经文说：脉虚，是说脉象不符合阴脉。然而气口脉是脉气汇聚之处，是手太阴经的搏动，所以所谓不符合阴脉，是说脉象应当如此），气虚（经文说：气虚，是说气息没有常态。这是说膻中之气不稳定，旧注认为寸脉搏动没有常态，是不对的）；尺部虚（行走时〔原文“行步”后缺字，含义不完整〕），就是重虚（以上括引《通评虚实论篇》的原文）。《难经》说：疾病有虚实之分，向外发出的属虚，向内进入的属实（从内部向外部是出，从外部向内部是入）。能够说话的属虚，不能说话的属实（有病但还能够说话的属虚，有病而不能说话的属实）。病势缓慢的属虚，病势急迫的属实（缓急是就病势而言）。脉有虚实之分，濡脉属虚，紧脉、牢脉属实（濡脉属阴金，按下去似乎有，举起手指却似乎没有。紧脉属阳木，按下去有余，举起手指时非常数急，形状像洪脉、弦脉，贯通三关。牢脉属阴木，轻轻寻按就没有，重按却有，沉而有力，搏动但不移动）。诊察有虚实之分（“诊”就是察看、验证，是探察疾病的通称，包括望、闻、问、切）；濡属虚，牢属实（濡、牢虽然与脉象名称相同，但这里所包括的范围更广）。发痒属虚，疼痛属实（气将要通畅时就会发痒，气不通畅就会疼痛）。外部通畅而内部舒适，是外实内虚；内部疼痛而外部舒适，是内实外虚（“快”就是舒适）。这就是三种虚证和三种实证（凡是说虚，指精气被夺；说实，指邪气旺盛）。（以上次序是《四十八难》的原文。） 《素问》又说：五实证会死，五虚证也会死（“五”指五脏）。脉盛（心实），皮肤发热（肺实），腹部胀满（脾实），大小便不通（肾实），胸闷昏乱（肝实），这就是五实证。脉细（心虚），皮肤发寒（肺虚），气少（肝虚），前后泄泻（肾虚），饮食不能下咽（脾虚），这就叫五虚证。然而有时也有能够存活的，这是为什么呢？若浆水稀粥能够进入胃中，泄泻停止，那么虚证患者就能活下来。若身体能够出汗，随后大便通利，那么实证患者就能活下来（以上次序略据《玉机真藏论篇》原文）。后编·枢要 客感篇第十三 《素问》说：邪气发生，有的发生于阴，有的发生于阳。发生于阳的，是受到风雨寒暑所致；发生于阴的，是由于饮食、居处以及阴阳失调、喜怒过度所致（娄全善说：这里的阴阳，是从内外而言，同时概括了阴阳、形气所受的损伤。李东垣所说的内伤、外伤也是这个意思：寒暑风湿属阳，属于外伤。饮食、男女之事、喜怒属阴，属于内伤）。所以喜怒会损伤气，寒暑会损伤形体；暴怒会损伤阴，暴喜会损伤阳；寒邪损伤形体，热邪损伤气；气受伤就疼痛，形体受伤就肿胀。因此，先疼痛后肿胀的，是气先受伤而累及形体。先肿胀后疼痛的，是形体先受伤而累及气（娄全善说：既然说喜怒损伤气，又说暴怒损伤阴、暴喜损伤阳；既然说寒暑损伤形体，又说寒邪损伤形体、热邪损伤气，表面上似乎相互矛盾，但其中的道理是贯通的。概括地说，喜怒伤人，是从内向外发作，首先影响气；寒暑伤人，是从外向内侵入，首先着于形体。分别来说，怒气由下向上，首先发于阴；喜气由上向下，首先发于阳。寒邪使人体之气向内收藏，所以寒邪伤人首先着于形体；暑邪使人体之气向外发散，所以暑邪伤人首先着于气。（以上概括了《调经论》和《阴阳应象大论》两篇的文字。） 又说：邪气侵入人体，必定先停留在皮肤和毛发之间；停留而不离去，就进入并停留在孙脉；停留而不离去，就进入并停留在络脉；停留而不离去，就进入并停留在经脉，向内连及五脏，散布于肠胃，使阴阳都受到感应，五脏于是受到损伤。这就是邪气从皮毛逐层侵入，最终到达五脏的次序。