卷三　理中汤类·十一

译呕吐而脉弱，小便反而通利，身体有微热，出现厥冷的也难以治疗；这同样是外有热而内有虚寒的缘故。应当用四逆汤主治。呕吐、腹泻、出汗，发热、恶寒，四肢拘急，手脚厥冷的，应当用四逆汤主治。既呕吐又腹泻，小便又通利而且大汗出，腹泻并排出清稀未消化的食物，内有寒而外有热，脉微弱将要断绝的，应当用四逆汤主治。以上五条，都是发汗、攻下以后阳气大虚的情况，所以即使外部有轻微发热，总要以扶助阳气为急务；如果大小便都通利，就连内部的阳气也耗尽了。并不只是手脚厥冷才是阳气微弱的证据。卷三　四逆汤类·十 四逆加人参汤（二） 四逆汤原方加入人参一两。煎煮和服用的方法相同。恶寒，脉微弱而又腹泻，腹泻停止说明津血已经耗伤。按：亡阴就是亡血，不一定真的有血液脱失。成无己注释时引用《金匮玉函》说：水液耗竭，血液就会不足。意思是：腹泻停止，就说明体内津液已经枯竭。应当用四逆加人参汤主治。加入人参以生成津液。卷三　四逆汤类·十 通脉四逆汤（三） 甘草（二两，炙制）、干姜（三两，身体强健的人用四两）、附子（大的，一枚，生用，去皮，破成八片）。以上三味，加水三升，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服；脉搏恢复显现，就会痊愈。面色发红的，加葱九茎；腹中疼痛的，去掉葱，加入芍药二两；呕吐的，加入生姜二两；咽喉疼痛的，去掉芍药，加入桔梗一两；腹泻停止而脉搏仍未恢复的，去掉桔梗，加入人参二两。以补益津液。各种病症都与方剂相符合时，才服用此方。少阴病，腹泻并排出清稀未消化的食物，里有寒而外有热，这是寒邪把阳气逼迫到体外。手脚厥冷，这是外在症状。脉微弱，似要断绝，这是内在症状；身体反而不恶寒，说明寒邪已经进入里部。患者面色发红，这是阳气向外越散。有时腹痛；有时干呕；有时咽喉疼痛；这是阳气上升外越。有时腹泻停止、脉搏却未恢复，应当用通脉四逆汤主治。脉搏随即恢复显现，就会痊愈。这些症状有的属于阳，有的属于阴，都是气机闭塞不通造成的，所以用辛温、通达阳气的药物治疗。兼有的症状各不相同，详见加减法。腹泻并排出清稀未消化的食物，里有寒而外有热，出汗而厥冷；出汗而厥冷，说明阳气有立即亡失的迹象。应当用通脉四逆汤主治。卷三　四逆汤类·十 通脉四逆加猪胆汁汤（四） 通脉四逆汤原方加入猪胆汁半合。按照前面的方法煎煮，煎好后加入猪胆汁，温服，脉搏随即恢复显现。猪胆汁苦而滑利至极，可以引导药力直达下焦。呕吐已经停止，腹泻也已经断绝，意思是腹泻停止了。出汗而厥冷，四肢拘急不能缓解，脉微弱似要断绝的，应当用通脉四逆加猪胆汁汤主治。卷三　四逆汤类·十 干姜附子汤（五） 干姜（一两）、附子（一枚，生用，去皮，切成八片）。以上二味，加水三升，煮取一升，去掉药渣，一次服下。使用下法以后，又再次发汗，先耗竭阴气，后来又耗竭阳气。白天烦躁不能入睡，到了夜间却安静；阳虚有两种情况，其中一种是喜欢阳光；另一种是畏惧阳光。大致说来，阴气也虚弱的会畏惧阳光；阴气不虚弱的则喜欢阳光。这是因为使用下法以后阴气也虚弱了，所以反而畏惧阳光。不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉而微，身体没有明显发热的，这是邪气已经退去而阳气衰弱，所以只用干姜、附子回复阳气。应当用干姜附子汤主治。卷三　四逆汤类·十 白通汤（六） 干姜附子汤原方加入葱白四茎。煎煮和服用的方法照前面。少阴病，腹泻，应当用白通汤主治。这是专门治疗少阴病腹泻的方剂，使用葱白是为了通达少阴的阳气。卷三　四逆汤类·十 白通加猪胆汁汤（七） 白通汤原方加入人尿五合、猪胆汁一合。以上三味，加水三升，煮取一升，去掉药渣，加入猪胆汁、人尿，调和使其相融，分两次温服；如果没有猪胆汁也可以。少阴病，腹泻而脉微弱的，给予白通汤；如果腹泻不止，厥逆而脉搏摸不到，干呕、烦躁；脉搏摸不到、厥逆、呕吐而且烦躁，说明上下都不通。这是阴阳相互格拒，所以加入猪胆汁、人尿，引导温阳药直达至阴之处，使其通达。《内经》所说的“反佐以取之”，就是这个意思。应当用白通加猪胆汁汤主治。服汤后脉搏突然暴出，是死证；脉搏微弱而逐渐连续，是生机尚存。脉搏突然暴出，是药力强行逼迫的结果；药力耗尽，正气也就会断绝。脉搏微弱而逐渐恢复连续，是正气自行恢复，所以可以生存。少阴篇说：少阴病，腹泻不止，恶寒而[原文此处缺字]卧，手脚温暖的，还可以治疗。所以还应当根据手脚是否温暖，来验证阳气是否尚存。前面说过，脉搏恢复显现就会痊愈。这里说，脉搏突然暴出就会死亡。“暴出”和“即出”完全不同。“暴出”是脉搏在一时之间全部涌出；“即出”是说服药以后，过一会儿脉搏才慢慢微弱而连续地恢复，必须仔细体会其中的区别。卷三　四逆汤类·十 茯苓四逆汤（八） 茯苓（四两，另一版本作六两）、人参（一两）、附子（一枚，生用，破成八片）、甘草（二两，炙制）、干姜（一两半）。以上五味，加水五升，煮取三升，去掉药渣，温服七合，每日服三次。发汗或使用下法以后，病仍未解除而烦躁的，这是阳气不能收摄所导致的烦躁，也就是所谓阴烦。但也必须结合其他症状来判断，才不会误认为是栀子汤证。应当用茯苓四逆汤主治。《本草》说：茯苓治疗气机上逆、心胸烦闷胀满。卷三　四逆汤类·十 四逆散（九） 甘草（炙制）、枳实（破开，用水浸泡，炙干）、柴胡、芍药。以上四味，各十分，捣碎并过筛，用白饮调服一方寸匕，每日服三次。咳嗽的，加五味子、干姜各五分，也主治腹泻；心悸的，加桂枝五分；小便不利的，加茯苓五分；腹中疼痛的，加附子一枚，炮制到外皮裂开；腹泻而有下坠感的，先用水五升煮薤白，取三升，去掉药渣；用药散三方寸匕，放入药汤中，煮取一升半，分两次温服。《别录》说：薤白，主治温暖中焦、消散结滞。少阴病，四肢厥冷，患者有时咳嗽；有时心悸；有时小便不利；有时腹中疼痛；有时腹泻而有下坠感。这是少阴病邪气沿经脉传变所形成的热邪，并没有脉微、恶寒等阴证。即使有腹泻，也不是泻下清稀未消化的食物，反而有下坠感，所以不能使用温热药物。应当用四逆散主治，以疏散邪气、通畅气机。虽然同样名为四逆，但与前面各种四逆汤的治法完全不同。各种兼有症状都已列在加减法中。卷三　四逆汤类·十 当归四逆汤（十） 治疗腹泻极其有效。当归、桂枝、芍药、细辛（各三两）、甘草、通草（各二两）、大枣（二十五枚）。以上七味，加水八升，煮取三升，温服一升，每日服三次。卷三　四逆汤类·十 当归四逆加吴茱萸生姜汤（十一）

译当归（三两）、甘草、通草（各二两）、芍药、桂枝、细辛（各三两）、大枣（二十五枚）、吴茱萸（二升）、生姜（半斤）。以上九味，加水六升、清酒六升，混合煎煮，取五升，去掉药渣，分五次温服。手脚厥冷，脉细弱似要断绝的，应当用当归四逆汤主治。这里的四逆，是太阳病邪气沿经脉传变，表证还没有解除；由于阳气已经虚弱，所以用桂枝汤加当归来调和血脉；细辛温暖并发散寒邪，以调和表里阳气。如果患者体内有长期积聚的寒邪，适宜用当归四逆加吴茱萸生姜汤主治。所谓体内有长期积寒，是指平时一向如此。必须通过询问病史才能知道，或者另有现存症状作为依据，才可以确定。吴茱萸温暖中焦、驱散寒邪，药性更加猛烈。按：前面各种四逆汤的治法，都以温阳为主；这两个方剂则是在温中的同时，兼顾通阳和调和阴气。腹泻而脉象大，是虚证。凡是症状表现为虚而脉象反而大的，都是元气不能固摄。这是因为强行使用下法造成的。只是要探求导致虚证的原因。假如脉浮而革，《辨脉法》篇说：脉弦而大。弦说明脉气有所减弱，大说明脉中空虚如芤；脉气减弱说明有寒。芤脉表示虚证，虚寒之邪相互搏结，这就叫作革脉。因此出现肠鸣，也是肠中气机不通、不和所导致的。这属于当归四逆汤的证候，应当用当归四逆汤主治。第三卷。理中汤类·十一。把这些内容熟读并牢记在心，就能救治无数病人。这与当时医家所论述的阴阳，完全不同。第三卷　理中汤类·十一。理中丸（一）。将药量折合分成三剂，每味药三钱。人参、甘草（炙）、白术、干姜（各三两）。以上四味药，捣碎并筛成细末，用蜂蜜调和制成丸剂，丸的大小如鸡蛋黄。用几合沸水将一丸调和并研碎，温服，每日服三至四次，夜间服两次。如果腹中还没有温暖起来，就增加到三四丸，但药效仍不如汤剂。理中丸与理中汤本来就是同一个方剂。汤剂的煎法是：四味药按原方剂量切片，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。病情紧急时使用汤剂。如果脐上有向上冲筑的感觉，这是肾气发动，应去掉白术，加桂枝四两。这是将要形成奔豚证，采用桂枝加桂的治法。呕吐较多的，去掉白术，加生姜三两。方中已有干姜却又加生姜，可见干姜不能治疗呕吐。泄泻较多的，恢复使用白术。白术能够止泻。心悸的，加茯苓二两。心悸是因为心下有水饮，所以使用茯苓。口渴想喝水的，加白术，药量增加后共为四两半。用以消除水饮，生发津液。腹中疼痛的，加人参，药量增加后共为四两半。这种疼痛是由于气不足造成的。《别录》说：人参能治疗心腹胀满疼痛。有寒证的，加干姜，药量增加后共为四两半。腹部胀满的，去掉白术，加附子一枚；这种腹满是由于阳气不足造成的。服汤药后，过大约一顿饭的时间，喝一升左右的热粥，使身体略微自行温暖起来，不要掀开衣被。服桂枝汤时喝热粥，是想借助粥力帮助药力向外发散。这里喝热粥，是想借助粥力帮助药力向内温暖。霍乱表现为头痛、发热、身体疼痛；《伤寒论》中又说，呕吐而腹泻，叫作霍乱。《伤寒论》又说：头痛并且身体疼痛，怕冷、呕吐、腹泻，叫作霍乱。综合来看，霍乱的症状才算完备；它大概也是伤寒的一类。后人把暑月发生的呕吐腹泻当作霍乱，也使用理中汤，还另行创制大顺散，这些说法都是没有根据的。发热较重而想喝水的，用五苓散主治。这是寒热之中热邪偏盛所致的霍乱。寒证较重而不想喝水的，用理中汤主治。这是寒邪胜过热邪所致的霍乱。按语：霍乱的症状，都是由于寒热之气不相协调，阴阳相互格拒，上下不通，水火不能相济所造成的。五苓散用来分清水液与浊液。理中汤用来壮旺阳气，二者都是调治中焦的方法。大病痊愈以后，喜欢吐唾沫，这是胃液不能收藏，又兼有寒饮，病久而不愈，说明胃中有寒；应当用丸药调治，而且要缓慢治疗。适宜使用理中丸。第三卷　理中汤类·十一。真武汤（二）。茯苓、芍药、生姜（切片，各三两）、白术（二两）、附子（一枚，炮制后去皮，破成八片）。以上五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服七合，每日服三次。如果咳嗽，加五味子半升、细辛和干姜各一两。如果小便通利，去掉茯苓。如果腹泻，去掉芍药，加干姜二两。这就是腹泻而排出未消化谷物一类的病证，所以去掉芍药而加干姜。如果是热性腹泻，芍药又是重要的药物，必须仔细辨察。如果呕吐，去掉附子，加生姜，增加到共半斤。太阳病发汗后仍然汗出而病不解。太阳病本来就是桂枝汤证，发汗时应当只取微微似有汗出，使卫气得到疏泄而不损伤营气。如果发汗过度，扰动了营血，即使大汗已经发出，卫分的邪气反而会内伏，所以病仍然不能解除；参看前面桂枝汤条下所说的服药方法，就可以推知这一点。患者仍然发热，说明表邪仍在。心下悸动，是下焦的肾水因为心液不足，随着阳气向上侵扰所致。头晕目眩，身体【原文“身 动”，字样疑有缺漏】不停动作，身体剧烈摇动，像要跌倒在地的，是因为阳气外泄，身体虚浮而失去依附。用真武汤主治。这个方剂用来镇伏肾水，挽回阳气。少阴病，经过两三天仍未痊愈，到第四、第五天出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，以及自行腹泻的，这些都是湿邪在上的症状。这是体内有水气，水也属于湿邪。患者有时咳嗽，有时小便通利，有时腹泻，有时呕吐；这四种症状有的出现、有的不出现，方中的加减法都有详细说明。用真武汤主治。这个方剂是针对发汗不合乎法度，导致上焦津液干枯、肾水向上救济的情况，用来【原文“钲肾气”，字样疑误】肾气、治疗水气上逆，并不专门为汗出过多、阳气亡失而设；治疗亡阳的方剂，诸如四逆汤，才是正当的治法。第三卷　理中汤类·十一。附子汤（三）。附子（二枚，炮制后去皮，破成八片）、茯苓（三两）、人参（二两）、白术（四两）、芍药（三两）。以上五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。少阴病，患病一两天，口中感觉和平，说明寒邪已经轻微。如果背部怕冷，应当用灸法。只是背部怕冷，说明寒邪聚集在一个部位，所以采用灸法。按语：白虎加人参汤也有背部微微怕冷的症状，然而那个证候使用寒凉药，这个证候使用温热药，这是为什么呢？这是因为怕冷本来就有轻重的不同，而二者的根本区别，全在于口中是否和润，以及与口燥口渴完全不同。所以要了解里证的寒热，关键全在于根据口渴还是不渴来辨别，这是伤寒辨证的重要诀窍。用附子汤主治。这是病情已经趋于好转，但正气虚弱、残余寒邪仍然存在的证候。少阴病，身体疼痛，手脚寒冷，骨节疼痛，脉象沉的，用附子汤主治。这也是虚寒余邪未尽的症状。第三卷　理中汤类·十一。甘草附子汤（四）。

译甘草（二两，炙）、白术（二两）、桂枝（四两，去皮）、附子（二枚，炮制后去皮，破开）。以上四味药，用水六升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次，初次服药后微微出汗，病就会解除。这就是服用桂枝汤。《伤寒论》中说：风湿证如果发汗，汗出过多，就只会使风邪除去而湿邪仍在，因此病不能痊愈。治疗风湿时发汗，只要微微出汗、像要出汗的样子，风湿就会一同除去；能够进食而又出汗，反而再次烦躁的，说明仍有残余邪气郁滞而未尽。先服五合；如果担心服一升太多，就先服六七合。这里说的是开始服药时的剂量。风湿相互搏结，骨节疼痛而烦扰，筋脉牵扯疼痛，不能屈伸，稍微触碰就疼痛加剧，出汗、气短，小便不利，怕风而不愿脱去衣服，有时身体略微浮肿的，用甘草附子汤主治。这一段描述了风湿证的情状，病情表现大体已经齐备。第三卷　理中汤类·十一。桂枝附子汤（五）。桂枝（四两，去皮）、附子（三枚，炮制后去皮，切成八片）、甘草（二两，炙）、生姜（三两，切片）、大枣（十二枚，剖开）。以上五味药，用水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。按语：这就是桂枝去芍药加附子汤，只是那个方中桂枝用三两、附子用一枚，用来治疗误下以后脉促、胸满的症状。这个方中桂枝增加一两，附子增加二枚，用来治疗风湿导致的身体疼痛、脉浮涩的症状。同一个方剂所治的病却完全不同，方名也不同；那一方编入桂枝汤类，这一方编入理中汤类。仔细思考，二者各自都有道理，可见药物分量不可忽视，其中的意义也很精妙。后人怎么能把古方看得轻易随意增减呢？第三卷　理中汤类·十一。桂枝附子去桂加白术汤（六）。白术（四两）、甘草（二两）、附子（三枚，炮制后去皮，破开）、生姜（三两，切片）、大枣（十二枚，剖开）。以上五味药，用水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。第一次服药后，患者身体像麻痹一样；大约过半天，再服一次。三次药全部服完后，患者会像被蒙住一样，不要感到奇怪，这是因为附子、白术一同走行于皮肤与肌肉内部，驱逐水气；附子和白术合力，驱水的功效就更强。水气还没有完全除去，所以会出现这种反应；按法应当再加桂枝四两。这就是前面所说的桂枝附子汤。这本来是一个方剂的两种用法：因为大便坚硬而小便自行通利，所以去掉桂枝。如果大便不坚硬而小便不利，就应当加桂枝。由这一条可以知道桂枝能够通利小便，所以五苓散中使用桂枝。附子用三枚恐怕太多，体质虚弱的人以及产妇，应当减量服用。附子能够强力驱逐阴气。伤寒经过八九天，风湿相互搏结，身体疼痛烦扰，不能自行翻转身体；湿邪使身体沉重。不呕吐，也不口渴，说明有湿邪而兼有寒邪。脉浮虚而涩，说明内外的阳气都虚弱。用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬而小便自行通利，用桂枝附子去桂加白术汤主治。白术能够滋生肠胃中的津液。第三卷　理中汤类·十一。茯苓桂枝白术甘草汤（七）。茯苓（四两）、桂枝（三两，去皮）、白术、甘草（各二两，炙）。以上四味药，用水六升，煮取三升，去掉药渣，分三次温服。伤寒如果吐后或泻下后，心下向上逆满，气向上冲到胸部，起身就头晕目眩，脉沉而紧；如果发汗导致经脉被扰动，身体剧烈摇动的，用茯苓桂枝白术甘草汤主治。这也是阳气虚弱而使肾水发动的症状。这就是较轻的真武汤证，所以它的治法也仿照真武汤的意义。第三卷　理中汤类·十一。芍药甘草附子汤（八）。芍药、甘草（各三两，炙）、附子（一枚，炮制后去皮，破成八片）。以上三味药，用水五升，煮取一升五合，去掉药渣，分三次温服。发汗后病仍未解除，反而怕冷的，是因为身体虚弱，用芍药甘草附子汤主治。甘草附子汤加芍药，就有调和阴气的意思，这也是邪气很轻的证候。第三卷　理中汤类·十一。桂枝人参汤（九）。桂枝（四两，另切）、甘草（四两，炙）、白术、人参、干姜（各三两）。以上五味药。用水九升，先煎其余四味药，取五升，加入桂枝，再煎取三升。桂枝最后单独加入煎煮，是为了使它在治疗里证的药力中越出到体表，以发散表邪。去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。太阳病，外在表证还没有解除。却屡次使用下法，而且下得太早、次数又多。于是热邪夹杂在一起导致腹泻，腹泻不止，邪气陷入里部。心下痞满坚硬，邪气在上焦，但仍属于半表证。表证应当用桂枝。里证应当用其余四味药。如果病仍未解除，用桂枝人参汤主治。这必定是在多次误用下法之后出现了虚证，所以虽然有热邪夹杂，仍然使用温补法。第四卷　杂法方类·十二。赤石脂禹余粮汤（一）。《伤寒论》中说：平素容易出汗的人再次发汗，必定会神志恍惚、心神紊乱，小便已经停止，并且阴部疼痛，应当服用禹余粮丸。推测这里所说的丸剂就是用此方制成的。赤石脂（捣碎）、禹余粮（捣碎，各一斤）。以上二味药，用水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。这两种矿石药一同煎煮，在方剂中是很少见的。伤寒服用汤药后，腹泻不止，心下痞满坚硬；服用泻心汤后，又用其他药物泻下，腹泻仍然不止，这是一次错误之后又犯了一次错误。医生给他服用理中汤，腹泻反而更加严重。理中汤是调理中焦的，而这里的腹泻在下焦；下法使用过度，就会损伤大肠。用赤石脂禹余粮汤主治。用具有收涩作用的药物治疗滑脱。如果仍然腹泻不止，应当使小便通利。将清液与浊液分开，小便自然就会恢复正常。第四卷　杂法方类·十二。炙甘草汤（二）。又名复脉汤。甘草（四两，炙）、生姜（三两）、人参（二两）、生地黄（一斤）、桂枝（三两，去皮）、麦门冬（半斤，去心）。阿胶（二两）、麻仁（半斤）、大枣（三十枚，剖开）。以上九味药，用清酒七升、水八升，先煎前八味，取三升，去掉药渣，加入阿胶，煮至完全熔化，温服一升，每日服三次。伤寒出现结脉、代脉时，脉来缓慢而间歇性地停一下后又恢复，这叫作“结”。脉搏跳动时中途停止，不能自行恢复，随后又重新跳动，这叫作“代”。脉搏跳动几下后停一个呼吸的时间，也叫作“代”。这些都是气血两虚、经脉通道不畅、阴阳不能相互交通造成的。心中悸动，是因为心主掌脉；脉搏出现停顿，都是心气不得安宁造成的。用炙甘草汤主治。这是治疗伤寒邪气已经尽除之后气血两虚的主方。《活人书》说：阴气旺盛就出现结脉，阳气旺盛就出现促脉。第四卷　杂法方类·十二。甘草干姜汤（三）。