卷五　合病并病汗下吐后等病

译二阳并病，适合解肌：太阳病初起时发汗不彻底，后来转属阳明，继而自行微微出汗，不怕冷，用大柴胡汤。如果太阳证还没有解除，不可攻下，可以稍微发汗。假如面色隐隐发红，是阳气郁闭在表、发汗不彻底所致；患者烦躁、气短，却说不清疼痛部位，应该再次发汗，便会痊愈，用葛根汤。二阳并病，适合攻下：太阳证已经解除，出现潮热、手足出汗、大便困难、谵语的，用大承气汤。太阳与少阳并病，反而使用攻下法，形成结胸，心下坚硬，腹泻不止，水和汤液都咽不下，心中烦躁，用生姜泻心汤、小陷胸汤。太阳与少阳并病，项部强直疼痛，或头晕目眩，时常像结胸一样，心下痞满坚硬，应针刺大椎第一间、肺俞、肝俞，不可发汗；发汗后谵语会不停，应针刺期门。太阳与少阳并病，心下坚硬，项部强直而头晕，应针刺大椎、肺俞，谨慎不要攻下。赵愚曾经认为，合病与并病很难辨明，这种情况已经很久了，姑且解释如下。所谓合病，是两个阳经或三个阳经同时受到病邪侵袭，而且病邪不发生传变。所谓并病，是一个阳经先受病，随后病邪又传到另一个经。比如太阳、阳明并病这一证，如果合并还没有完成，说明传变尚未贯通，仍有表证；仲景所说的太阳证未除、面色发红、阳气郁闭在表而不能外越、烦躁气短，就是这种情况，仍应当用各半汤发汗。如果合并已经完成，就是所说的传变已经过去；仲景所说的太阳证已除、出现潮热、手足出汗、大便坚硬而谵语，就是这种情况，治疗上应当用承气汤攻下。由此可知，发生传变就会进入腑，不发生传变就不会进入腑。因此仲景论述太阳、阳明合病时，只列出前面所说的三种证候；论述太阳、阳明并病时，则说明了这种传变情况。又如阳经之间相互合病，都自行腹泻；仲景治疗太阳、阳明合病主用葛根汤，太阳、少阳合病主用黄芩汤，少阳、阳明合病主用承气汤。至于太阳、少阳并病，表现为头项强直疼痛、头晕目眩如同结胸、心下痞满坚硬，应针刺大椎、肺俞、肝俞，不可发汗或攻下。太阳、阳明并病，前面的论述已经提到。只是三阳合病中，仲景没有说背部怕冷；另有口干口渴、心中烦躁、背部微微怕冷的证候，属于太阳证，而不是三阳合病。《活人书》说三阳合病有背部怕冷，这是不对的。三阳如果与三阴合病，就是两感证，所以三阴没有合病的病例。张氏说，“并”是催并、督并的意思，并不是吞并、合在一起的意思；不过“催并”的“并”读去声。“吞并”的“并”读上声，《史记》说：“始皇初并天下”，就是这个意思。“并”的含义是，先发生的病还没有解除，后发生的病已经到来，具有逼迫并合的意思，所以称为并病。医经典籍说：“太阳与少阳并病，头项强直疼痛，或头晕目眩，等等。” 如果“并”是合为一体的意思，那么仲景就不会同时列出两经的证候来说明，这表明这里的“并”字显然不是那个意思。又有人说：“三阳合病中，有太阳阳明、有正阳阳明、有少阳阳明，似乎是重复列举。” 我说：“它们各有自己的所指，不过是表里之分罢了。” 三阳合病属于表证，三阳阳明病属于里证，所说的是两种不同情况，并不是重复列举。属于表证的，应当用解散邪气的方法使其痊愈；属于里证的，不用攻下法就不行。然而表证和里证的治疗完全不同，只是编排目录时看起来像是重复列举。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 发汗后病情未解除 伤寒刚开始感受病邪时，首先侵犯太阳经，所以治疗以发汗为首要方法。汗出如雨一般，病邪像云雾散去一样，病就会痊愈。如果发汗后病情仍不解除，可能是表邪尚未尽除，可能是热邪传入里部，也可能是邪气乘虚侵入体内；所以会有发汗后病情仍不解除的情况。发汗后病情不解，反而怕冷，是虚证。芍药甘草附子汤。太阳病发热，发汗后病情不解，仍然发热，心下悸动，身体阵阵颤抖，像要跌倒在地，用真武汤。发汗后身体疼痛，脉象沉，用桂枝加芍药人参新加汤。太阳病发汗后汗液不断漏出，患者怕风，小便困难，四肢拘挛紧急，难以屈伸，用桂枝加附子汤。大汗淋漓后，热仍不退，体内拘急，四肢疼痛，腹泻而怕冷，用四逆汤。发汗过多，心中有如受蒙，心下悸动，想要按压，用桂枝甘草汤。发汗后腹部胀满，用厚朴生姜人参汤。太阳病发汗后，大量出汗，胃中干燥，不能入睡，想喝水，少量多次给予水，就会痊愈。如果脉象浮，小便不利，微微发热，口渴而多饮，用五苓散。发汗后，脉象浮而数，烦躁口渴，用五苓散。服用桂枝汤后脉象洪大，仍按前面的方法给予桂枝汤。如果症状像疟疾一样，每天发作两次，发汗后必定解除，用麻黄汤。发热出汗而病情不解，心中痞满坚硬，呕吐，胃气不和，用大柴胡汤。服用桂枝汤后大汗淋漓，烦躁、口渴严重而不解除，脉象洪大，用白虎加人参汤。发汗后脐下悸动，像要发生奔豚，用茯苓桂枝甘草大枣汤。发汗后不怕冷而只怕热，持续发热，这是实证，用调胃承气汤。发汗后不可再用桂枝汤；如果出汗而气喘、没有明显高热，用麻黄杏仁甘草汤。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 攻下后病情未解除

译祛除伤寒病邪，不过是发汗、催吐、攻下三种方法。三种方法运用恰当，病势容易衰退，病就会痊愈。三种方法使用不当，病势就会危重凶险，病邪不断传变，确实令人忧虑。何况发汗、催吐、攻下之后，邪气可能乘虚而未散，也可能壅塞闭阻而未尽，所以应当估量患者的虚实来治疗。先贤说：了解邪气的虚实，发汗、催吐、攻下无效时，恰当地采用温补、针刺、艾灸，就可以取得万全的疗效。所谓过经，是按六日传遍六经，七日为一个周期。如果仍未痊愈，到第十三日又重新传遍各经，所以称为过经。伤寒五六日，经过猛烈攻下后，身体发热仍不退，心中结滞疼痛，说明病还没有解除。栀子豉汤。攻下后心中烦躁，腹部胀满，躺下或起身都不安，用栀子厚朴汤。阳明病使用攻下法后，心中懊恼而烦躁，用栀子豉汤。如果有燥屎，用大承气汤。太阳病攻下后，脉象促，胸部胀满，用桂枝去芍药汤。如果稍微怕冷，就在去掉芍药的方剂中加入附子。医生用丸药攻下后，身体发热不退，稍有烦躁，用栀子干姜汤。太阳病本应使用桂枝汤，医生却反而用攻下法，结果腹泻不止；脉象促，说明表证未解；如果气喘而出汗，用葛根黄连黄芩汤。服用桂枝汤或使用攻下法后，仍然头痛、项部强直，无汗，阵阵发热，心下胀满而微痛，小便不利，用桂枝去桂加茯苓白术汤。太阳病过经十多天，经过两三次攻下后，仍呕吐不止，心中微微烦躁，用大柴胡汤。攻下后六七日，又经过猛烈攻下，寸脉沉而迟，手足厥冷，腹泻，脉搏微弱难以触及，咽喉不利，吐出脓血，腹泻不止，属于难治证，用麻黄升麻汤。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 发汗、催吐、攻下后病情仍未解除 五六日内，已经发汗又使用攻下法，出现胸胁胀满、轻微结滞，小便不利，口渴而不呕吐，只在头部出汗，寒热交替，心中烦躁，说明病还未解除，用柴胡桂姜汤。太阳病经过发汗、催吐、攻下而表证解除后，心下痞满坚硬，嗳气不止，用旋复代赭石汤。太阳病先发汗而未解除，又使用攻下法，脉象浮，由此可知病在体表，应当解除表邪，用桂枝汤发汗。如果攻下后病情仍未解除，烦躁而不能入睡，用茯苓四逆汤。大汗后又剧烈腹泻并出现厥冷，用四逆汤。攻下后又发汗，白天烦躁不能入睡，夜间却安静；不呕吐、不口渴，没有表证，脉象沉而微弱，身体没有明显高热，用干姜附子汤。攻下后又发汗，必定出现寒战，脉象微细，这是内外都虚。伤寒本来属于寒证，后来又反复催吐、攻下，食物一入口就吐出，用干姜黄连黄芩人参汤。发汗、催吐、攻下后，虚烦而不能入睡；严重时翻来覆去、坐卧不安，心中懊恼，用栀子豉汤。发汗或攻下后，烦躁发热，胸中有窒塞感，用栀子豉汤。催吐、攻下后，大便不通，五六天至十多天，在下午出现潮热，不怕冷，独自说话，像看见鬼一样，抚摸衣服和床铺；脉象弦的可以活，脉象涩的会死。只是发热、谵语的，用大承气汤。催吐、攻下后腹部胀满，是邪热进入胃中，用调胃承气汤。太阳病催吐、攻下后，稍有烦躁，小便频数，大便坚硬，用小承气汤。催吐、攻下后七八天仍未解除，结聚的热邪在里，表里都有热，时时怕风，口渴严重，舌面干燥，烦躁而想喝水，用白虎加人参汤。催吐、攻下后，心下气逆胀满，气向上冲到胸部，头晕，脉象沉紧；如果发汗就会扰动经气，身体发生颤抖，用茯苓桂枝白术甘草汤。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 气喘 肺主管气，身体受寒或饮用寒冷之物会损伤肺，因此肺气逆而向上冲，气息急促而有冲撞声，呼吸急数并发出喘鸣声，张口抬肩，身体摇动、腹部起伏，这就叫作喘。有邪气在表，导致气机不畅而喘的，用麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤。有水饮射入肺中而喘的，用小青龙汤。发汗后饮水过多，必然会喘；用水浇灌身体，也会喘。伤寒时心下有水气，出现干呕、发热、咳嗽，或气喘的，用小青龙汤去掉麻黄、加入杏仁，这是为了发散水寒之邪。经典说：喘而汗出的，给予葛根黄芩黄连汤，使邪气从下而去（这是邪气向内侵犯，气机逆乱不畅，因喘而出汗，可见邪气在里；虽然表证未解，也不能用和法）。汗出而喘的，给予麻黄甘草石膏汤，使邪气从表发散（这是外邪壅盛，使气机不畅，汗出而喘仍不止，可见邪气在表；即使已经发汗、攻下，也仍可用发汗法）。如果伤寒只是邪气在表而喘，心腹一定柔软而不坚硬；假如腹部胀满而喘，那又是可以攻下的证候。经典说：短气、腹部胀满而喘，并有潮热的，这是表邪将要解除，可以攻治里证。又有汗出、汗液润泽，喘息不止的，叫作肺气将绝；全身出汗如油，喘息不止的，叫作生命将绝；两眼直视、胡言乱语，又喘又腹满的会死亡，这些都是无法救治的喘证。太阳病，头痛发热，身体疼痛、腰痛、骨节疼痛，怕风、无汗而喘，用麻黄汤。太阳与阳明合病，喘而胸部胀满的，不能攻下，用麻黄汤。许氏有一位伤寒患者，脉浮而长，喘而胸满，身热头痛，腰脊强硬，鼻干而不能平卧。我说：这是太阳、阳明合病，仲景说其中有三种证候：下利的，用葛根汤；不下利而呕吐、气逆的，加半夏；喘而胸满的，用麻黄汤。用麻黄汤治疗后病就解除了。伤寒表证未解，心下有水气，干呕、发热而咳嗽，或气喘的，用小青龙汤（方见太阳病）。发汗后饮水过多，必然会喘；用水浇灌身体，也会喘（喘属于肺病，饮水过多而喘，是饮冷伤肺；用冷水浇洗而喘，是身体受寒而伤肺；也可用小青龙加杏仁猪苓汤）。伤寒时心下有水气，咳嗽而稍喘，发热但不口渴，服汤后口渴了，这是寒邪将去、病将要解除，可用小青龙汤。平素患喘而又出汗的，用桂枝汤加厚朴、杏仁最好（太阳病是诸阳经以气为主，风邪很盛、气机壅滞就会产生喘，所以用桂枝汤疏散风邪，加厚朴、杏仁降气）。太阳病攻下后出现轻微气喘，是因为表邪尚未解除。用桂枝加厚朴杏仁汤主治（攻下后大喘，是里气大虚，邪气传入里，正气将要脱失；攻下后轻微气喘，是里气向上逆行，邪气不能传入里，仍在表；应给予桂枝汤解除表邪，再加厚朴、杏仁以降逆气）。

译桂枝加厚朴杏仁汤方：桂枝（去皮）、芍药、生姜（切片，各三两），厚朴（炙，去皮）、甘草（炙，各二两），杏仁（去皮尖，五十枚），大枣（十二枚，剖开）。以上七味药，用水七升，煎取三升，去掉药渣，温服一升。发汗后不能再用桂枝汤；汗出而喘、没有明显高热的，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤主治（成氏说：发汗后出现气喘，本应使用桂枝加厚朴杏仁汤；服后汗出，喘就会好转。现在汗出而喘，是邪气壅滞严重，桂枝汤不能发散，所以不能再用桂枝汤。汗出而喘且有明显高热的，是体内热邪和气机壅盛；没有明显高热的，必定是表邪较重。应给予麻黄杏子甘草石膏汤，以发散邪气。张氏说：我看仲景常说，发汗后表邪已经全部解除，只剩下一个证候，所以说不能再用桂枝汤。现在汗出而喘、没有明显高热，是上焦残留的邪气尚未解除，应当用麻黄杏仁甘草石膏汤发散它。桂枝加厚朴杏仁汤，是桂枝证的症状全部具备而又兼有气喘时使用的。注释说汗出而喘是邪气壅滞严重，认为不是桂枝汤所能发散，这是错误的。况且身体没有明显高热，也没有其他证候，为什么又说表邪一定很重呢？后面“攻下后不能再用桂枝汤”一条的注释说：“发汗和攻下虽然不同，既然都不应损伤正气，原则就是一样的。” 这句话包含着很深的道理。由此可见，发汗后那段注释是错误的。推究其中的道理，当时是因事触发而随文发挥，前后缺乏照应，所以有这样的弊病）。攻下后不能再用桂枝汤；如果汗出而喘、没有明显高热，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤（成氏说：上条说“发汗后不能再用桂枝汤，汗出而喘、没有明显高热”，与本证的治疗相同。发汗和攻下虽然不同，既然都不应损伤正气，原则就是一样的。既然所传入的邪气相同，于是采用同一种方法治疗。经典所谓“或者发汗，或者攻下，或者呕吐之后”，说的就是这种情况）。麻黄杏仁甘草石膏汤方：麻黄（四两，去节）、杏仁（五十枚，去皮尖）、甘草（炙，二两）、石膏（半斤，打碎，用绵包裹）。以上四味药，用水七升，先煎麻黄，煎至水减少二升，去掉浮沫，再放入其他药，煎取二升，去掉药渣，温服一升（肝气苦于急迫，急迫时应服甘味药使之缓和；风气与肝相通，风邪在外部较盛，所以用甘味药剂发散它）。太阳病，桂枝证，医生反而攻下，导致下利于是持续不止。脉象促，是表邪尚未解除；喘而汗出的，用葛根黄芩黄连汤（方见下利）。阳明中风，口苦、咽干、腹部胀满、稍喘，发热、怕冷，脉浮而紧；如果攻下，就会腹部胀满、小便困难，应使用麻黄汤。阳明病脉浮、无汗而喘的，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。阳明病，脉浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而喘，发热、出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重的，用白虎汤、五苓散。伤寒四五天，脉沉而喘、腹部胀满；脉沉表示正邪在里，却反而发汗，使津液外泄，大便变得困难，这是表虚里实，时间久了就会说胡话（邪气进入体内时，出现脉沉、喘满，里证已经具备，本应攻下，却反而发汗，使津液外泄，胃中干燥，大便必然困难；时间久了粪便干燥，必然出现谵语，应使用大承气汤）。阳明病，脉迟，虽然出汗但不怕冷，身体一定沉重，短气、腹部胀满而喘，有潮热的，这是表邪将要解除，可以攻治里证；手足不停地出汗的，这是大便已经坚硬，用大承气汤主治。患者小便不利，大便时而困难、时而容易，间歇出现微热，喘促、气逆而不能平卧，这是有燥屎，宜用大承气汤。诊察伤寒吐下后不大便，潮热越来越重，便会神志不清，反复摸衣服、摸床，微喘、两眼直视；脉弦的可以生存，脉涩的会死亡（详见“循衣摸床”）。湿病患者攻下后额头出汗、微喘，但大小便通利的会死亡（论见“体痛”）。少阴病出现呼吸气息高促的会死亡（详见“厥利论·欲寐”）。厥冷、脉搏摸不到，灸后脉仍不恢复，反而出现轻微气喘的会死亡（详见“厥利”）。两眼直视、谵语，又喘又腹满的会死亡（论见“谵语”）。脉浮洪，汗出如油，汗液润泽，喘息不止，是生命将绝。附：阴证喘促的，用返阴丹主治。四肢厥冷、喘促的，返阴丹一入口就会见效（方见“阴毒”）。患者稍有口渴，却让他大量饮水，导致水饮停留、心下胀满结聚，因喘而死亡的人很多，应当用五苓散或陷胸丸主治（方见“渴”及“结胸”）。

译戴氏说，喘和咳嗽有阴阳之分。太阳经的喘咳，前文已有略述；本经在这里论述，详细内容见“咳嗽门”。少阳有咳嗽而没有气喘；若有气喘，就不属于少阳。如果表现为少阳证而兼有气喘，宜用小柴胡汤，加北五味子六分、干姜四分。阳明有气喘而没有咳嗽；若有咳嗽，就不属于正阳明。阳明证出现气喘并有潮热的，宜用大承气汤。阴证的气喘，只有少阴证才有。如果四肢沉重疼痛，小便正常，大便自行泄利而咳嗽的，用真武汤去掉芍药，加北五味、干姜各半钱，细辛三钱。这是阴中之阴。如果四肢厥冷，腹中疼痛，下利而有下坠重滞感，并咳嗽的，用四逆汤加北五味、干姜各半钱。下利、呕吐、口渴，身体烦躁而不能入睡，并咳嗽的，用猪苓汤。这是阴中之阳。各种阴证的喘促都是最危险的证候，宜用返阴丹。吴氏说：凡是表有寒邪而发喘的，表现为脉浮紧、怕冷、身体疼痛、无汗，宜用麻黄汤发汗。如果表有风邪而发喘，表现为脉浮缓、怕风、自汗，宜用桂枝汤加厚朴、杏仁主治。凡阳明里实、不大便、腹部胀满、短气，发潮热而喘的，用大柴胡加厚朴杏仁汤，或小承气汤。凡阴证厥逆，脉沉细而微，气促而喘、无汗的，宜用四逆汤加五味子、杏仁。凡虚弱患者脉伏，如果手足厥冷而喘，用五味子汤。凡突然感受风寒，脉浮、无汗而喘的，用苏沈九宝汤。凡热邪旺盛而有痰，脉弦数而喘的，不能发汗，也不能攻下，用小柴胡汤加知母、贝母、栝蒌仁。胸部胀满的，加枳壳、桔梗；心下胀满的，加枳实、黄连。舌头干燥、饮水而喘的，加知母、石膏主治。古人说：各种喘证都属于坏病，所以绝不是轻证。华佗说：邪气盛就会出现喘，这并不是肺气本身旺盛，而是肺中的邪火旺盛。所以说泻白，是泻肺中的火，并不是泻肺本身。又称泻心汤，是泻除心下痞满的。《卫生宝鉴》说：凡是阅读医书时遇到“有余”，应当辨认其中其实指“不足”；因为人体受病属于不足，而病邪之气属于有余。五味子汤（方见“厥门”）。苏沈九宝汤：桑白皮（上）、甘草（下）、大腹皮（下）、官桂（下）、麻黄（中）、薄荷（下）、陈皮（上）、紫苏（中）、杏仁（去皮尖，炒，中）、生姜（三片）、乌梅（半个）。以上药物用水二钟，煎至八分，去掉药渣，温服。加减泻白散。治疗烦热、胸膈不畅、气向上冲、喘促、口干或咳嗽：桑白皮（二钱）、知母、橘红、栝蒌仁（去壳）、细黄芩、贝母、桔梗、甘草（各一钱五分）、地骨皮（一钱）。以上煎服方法同前。卷五　合病、并病及汗、下、吐后等病 短气 成氏说：短气，是呼吸急促而短，像喘却不是喘。喘时张口、抬肩；短气只是呼吸急促，不能连续接续，像喘却不抬肩，像呻吟却没有疼痛。短气有的属于实证（经典说：短气、腹满而喘，并有潮热，这是表邪将要解除，可以攻治里证，这是短气的实证）；有的属于虚证（经典说：趺阳脉微而紧，紧表示寒，微表示虚，微与虚相互作用，就形成短气，这是短气的虚证）；有的在表（经典说：短气而只能坐着，是因为汗出不透，再发汗就会痊愈；风湿相搏时，汗出、短气、小便不利、怕风，用甘草附子汤，这是邪在表而短气）；也有的在里（经典说：干呕、短气、出汗而不怕冷，是表已解而里未和，用十枣汤；太阳病医生反而攻下，出现短气、烦躁、心中懊恼，心中硬结而成结胸，用大陷胸汤，这是邪在里而短气）。治疗各不相同，但大体说来短气多属于实证。《要略》说：短气到不能充分呼吸的，属于实证。又有水饮停留在心下，也会使人短气。《要略》说：进食少而饮水多，水饮停留在心下，轻微的会出现短气。学习医术的人应当审察这些表证：短气、骨节疼痛、关节不能屈伸，出汗、小便不利、怕风、身体浮肿的，是风湿，宜用甘草附子汤（方论见“体痛”）。短气、腹满、胁痛，脉若弦浮，表邪未解、无汗、喜卧、身体发黄、小便困难、有潮热的，用小柴胡汤（论见“胃实”，方见“往来寒热”）。里证方面，如果表邪尚未解除，手足出汗，或有潮热的，宜用大承气汤（方论见“潮热”）。如果表邪已解，心下痞硬、干呕、短气的，宜用十枣汤（方见“胁满痛”）。汗出不透而短气、烦躁；如果发汗不彻底，随后仍有微汗，不怕冷，表证未除，面红的，属于并病，再发汗就会痊愈（论见“面赤”）。攻下后，如果心中懊恼、心中硬痛，用大陷胸汤（论见“结胸”）。诊察趺阳脉微而紧：紧表示寒，微表示虚，微与紧相互作用，就会出现短气。坐着身体前俯的，是短气。附陶氏说：伤寒治疗时发汗或攻下不当，或者汗下后身体虚弱，使气机上逆、呼吸不能连续接续，叫作短气，应分虚实治疗。这与喘证并不相同。吴氏说：因发汗、催吐、攻下后元气虚弱，脉象微弱虚浮，气息不能连续而短促的，用人参益气汤。凡阴证脉弱细沉而迟，手足厥冷，面部怕冷如刀刮，口鼻呼吸困难、气息短促的，宜用四逆汤加人参主治。又有进食少而饮水多，水饮停留在心下，使人气短烦闷的，用茯苓甘草汤治疗。卷五　合病、并病及汗、下、吐后等病 身体沉重

译成氏说：身体沉重的原因，有风湿、风寒、风湿兼见、火逆、易病以及三阳合病。虽然病因各不相同，但都属于三阳证，不像身体疼痛还可兼有三阴里的寒证。坏病中有这种情况，寒证则没有；明白的人应当加以鉴别。太阳伤寒，脉浮缓，身体不疼而只是沉重，时而有轻松的时候，没有少阴证，用大青龙汤发汗（详见“太阳病”）。发汗后身体仍然灼热，叫作风温；脉浮、出汗、身体沉重、嗜睡、鼻息鼾响（详见“风温”，宜用活人葳蕤汤）。风温，脉浮，身体沉重，出汗而怕风的，宜用防己黄芪汤。防己（一两）、甘草（半两）、白术（七钱半）、黄芪（去芦，一两一钱）。以上药物切碎，每次服五钱，加生姜四片、大枣一枚，用水一盏半，煎至八分，温服；过一会儿再服。服药后应当感觉像有虫在皮肤中爬行，腰部以下像冰一样冷；随后坐在被子上，再用一床被子围住腰部以下，使之温暖并微微出汗，病就会痊愈。气喘的，加麻黄半两；胃中不和的，加芍药三分；气向上冲的，加桂枝三分；下焦有沉积寒邪的，加细辛三分。脉浮本应当用发汗法解除，却用火灸，邪气无从外出，反因火而更盛，病人腰部以下必然沉重、麻痹，这叫作火逆。脉浮数的，按常法应当出汗而痊愈；如果攻下后身体沉重、心悸，就不能再发汗，应当等待其自行出汗而解除。之所以如此，是因为尺部脉微，说明里虚；必须等表里正气充实、津液自行调和，便会自然出汗而痊愈。伤寒八九天，攻下后胸部胀满、烦躁惊恐、小便不利、谵语，全身沉重而不能翻身，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治（方见“惊张”）。有的病人身体沉重而不能翻身，是攻下后血虚，津液不能濡养体表；身体疼痛而不能翻身的，是风湿相搏于经脉，而里部没有邪气。经典说：伤寒八九天，风湿相互搏结，身体疼痛、烦闷，不能自行翻身，不呕吐、不口渴，脉浮虚而涩的，用桂枝附子汤主治；本条则用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。以上两种证候都说不能翻身，情况颇为相似；但疼痛和沉重并不相同，应分别依据各自的治法为宜。阳明病，脉迟，出汗而不怕冷，身体沉重，短气、腹部胀满而喘，或有潮热，或没有潮热，属于承气汤证（详见“腹满”）。阳明病，脉浮紧，口苦、咽喉干燥，腹部胀满而喘，发热、出汗、不怕冷，身体沉重的，忌发汗、忌用烧针、忌攻下（详注说，此证宜用和解法）。三阳经合并发病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身，口中感觉麻木不仁，胡言乱语，遗尿。若发汗，就会更加谵语；若攻下，就会在额头上出汗，手足厥冷。若患者自己出汗，则以白虎汤为主方。成无己说：腹满身重、难以翻身、口不仁、谵语，是阳明病。针经说，少阳病严重时面色如蒙尘，这里的面垢是少阳病；遗尿是太阳病。三者中阳明证候较多，所以列在阳明篇中。三阳合病，是表里都有邪气。若发汗攻表，燥热会更加严重，必然加重谵语；若攻下攻里，表热乘虚陷入内里，必然额头出汗、手足厥冷。若自行出汗，是三阳经热势极盛。内经说，热会使腠理开泄、营卫通畅，汗液大量外泄，所以用白虎汤解除内外的热邪。少阴病，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，并有下利，宜用真武汤。发热，恶寒，身体沉重疼痛，手足厥冷，稍微劳累身体就发热；小便后寒战发栗，汗毛竖起。脉象弦、细、芤、迟，口张开，门齿前部干燥，这是太阳中暍。忌用发汗、攻下和温针法；适宜用白虎加人参汤，详见“暑病”。阴阳易，身体沉重，气短，小腹拘急，或牵引至阴部内有热感并向上冲至胸中，眼花，这叫阴阳易，宜用烧汤（方论见《阴阳易》）。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 难以翻身。三阳合病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身，出汗，宜用白虎汤（论见“身重”）。攻下后胸部胀满，心烦惊惧，小便不利，谵语，身体沉重而不能翻身，宜用柴胡牡蛎汤（论见“惊”）。风湿相互搏结，身体烦扰疼痛，不能自行翻身，不呕吐，不口渴，脉浮而虚涩，宜用桂枝附子汤（详论见“身体痛”）。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 面色发红。（面色污垢，眼睛发红，面色发青。）

译太阳病，面部反而出现发热的红色；二阳并病，面色逐渐明显地通红；阳明病，面部合并出现红色，这些都是表邪，必须发散解肌才能痊愈。少阳病眼睛发红，应和解后安定；少阴病面色发红；厥阴病面色略带红色而显出阳气，第二天必然出现四肢厥冷，之后才可能好转。面色发红虽然由阳热产生，但各经都没有可以攻下的证候。少阴、厥阴病若见下利、厥逆、脉微等正证，实质是阴寒病，即使面色发红像阳热，也只是阴寒病兼有假阳外现。太阳病，症状像疟疾；如果脉微、恶寒，面部反而发热泛红，并且身体发痒，宜用桂枝麻黄各半汤，使其微微发汗（方论见“发热”）。脉浮而迟，面部发热发红并战栗，应当在六七日出汗后病解；如果反而发热，痊愈会更迟，因为阳气不足，不能形成汗液，身体必然发痒。二阳并病。太阳病刚开始时曾发汗，但汗没有完全发出，因而转属阳明；随后自发微汗，不恶寒。若太阳病证候尚未消失，就不能攻下，攻下便是错误。像这样可以稍微发汗。假如面色逐渐通红，是阳气郁闭在表，应当用解表法，或用熏法使其解散。若发汗不出，或汗出不足，或阳气郁闭不能外越，本应出汗却不能出汗，患者烦躁不安，不知疼痛在何处，时而在腹中，时而在四肢，按压又找不到疼痛处；患者气短，只是因为汗没有发透，再发汗就会痊愈。怎么知道汗没有发透？从脉涩可以知道。（因发汗不透而面红、烦躁、气短的，不必说是阳气郁闭，只是本应出汗却没有出汗，所以再次发汗即可痊愈。）阳明病，面部呈现合并的红色，不可攻下（宜用葛根汤）。少阴病，下利清稀谷物，里寒而外热，手足厥逆，脉微欲绝，身体反而不恶寒，面色发红；或腹痛，或干呕，或咽痛，或下利停止而脉仍不出，宜用通脉四逆汤加葱白（详见“下利”）。厥阴病下利清谷，脉沉而迟，面色略红，身体有微热，必然郁闷昏冒，出汗后病解。患者必有轻微厥冷，这是因为面部是假阳上浮，而下部虚寒（详见“下利”）。面红身热、足冷、口噤、背部反张，是痉病（详见“杂病痉门”）。面红而出现锦纹样斑斑红斑，咽喉疼痛，吐出脓血，是阳毒（详见“阳毒”）。面色污垢。三阳合病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身，口中麻木不仁，谵语，面色污垢，遗尿，不可发汗，也不可攻下。面色发青。太阳病发汗后反而发热、恶寒，又加用烧针，因此出现胸中痞塞、面色发青、皮肤湿润，这种情况难治。面色微黄而身体、足部温暖的，容易痊愈。眼睛发红。少阳中风，两耳听不见，眼睛发红，胸部胀满而烦躁，不可催吐或攻下，宜用小柴胡汤。附：面黄。孙兆的口诀说：工部郎中郑浓忠患伤寒，胸腹胀满，面色黄如金色。各位翰林医官商议了很久仍不能决定，互相推让说：胸腹胀满可以攻下，但恐怕脉象浮虚。于是召孙兆来。他说：诸位虽然有所疑虑，但没有使用攻下药，这是郑浓忠的福气；如果攻下，他必死无疑。我有一两服药，服下后一定会痊愈。于是给他服用小陷胸汤，不久便下利，病就逐渐痊愈了。第二天面色变白，京城人都称赞这种疗效。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 坏病。

译仲景说：太阳病三日，已经发过汗，或催吐，或攻下，或使用温针，病仍不解，这叫坏病，不能固定使用桂枝汤。应观察脉象和证候，知道是哪一种治疗错误，再根据证候治疗。所谓治疗错误，是指不应发汗却发汗，不应攻下却攻下，或者汗、下太过；这些都不合乎治疗规律，所以称为逆。所谓随证治疗，就是如下文所说，发汗后病仍不解，或发汗、攻下后病仍不解，分别用某汤治疗之类。“随证治之”这一句话，含义灵活而且范围很广。王氏、韩氏等医家把坏病另作一种证候，并认为应以羊肉汤为主方，这是错误的。原本是太阳病未解，转入少阳，出现胁下硬满、干呕不能进食、寒热往来；尚未催吐或攻下，脉沉紧，应给予小柴胡汤。若因催吐、攻下、发汗、温针而出现谵语，柴胡证已经消失，这就是坏病。应辨明犯了哪一种治疗错误，再依法治疗。赵仲景著作中所说的坏病，是指太阳病误用发汗、催吐、攻下后出现的虚烦、结胸、痞气、呕吐后内心烦闷、腹部胀满等证候。这正是说不能固定使用桂枝汤，以及小柴胡汤证候已经消失，哪里曾经指的是感染异气所致的疾病呢？像《活人书》所谓异气导致坏病的说法，仲景又说再次感受异气而变成其他疾病，这就是索矩所说的二气、三气杂合而成病。因为这种病还不能确定名称，并不是四种有固定名称的温病，所以称为变病。至于四种温病，仲景认为是冬季受寒，到春天发作成为温病；温病尚未痊愈，又再次遇到邪气，便变成温疟、风温、温毒、温疫。疾病本身并未败坏，所以称为变证。一个称为坏病，一个称为变证，名称本来就不同。由此可见，异气所致之病不是坏病，这一点很明确。假如温疟果真是坏病，那么仲景就不会说小柴胡汤证已经消失，请仔细思考。《是斋方》说，伤寒阴证、阳证辨别不清，或用药错误，使患者困重而濒临死亡，病至七日以后都可以服用此方。传述此方的人说，使用它一千次也不会有一次失误。取上等人参一两，去掉芦头，薄切。用水一大升，在银器或石器中煎至一盏，再放入新水中冷却，取冷药一次服尽。汗液不从其他地方出，只在鼻梁尖上像水一样涓涓流出，这就是药效反应。疗效非常奇妙。苏韬光说：侍郎方丈曾用这个方子救活数十人。王使君任清流县令时，卒车申屠行父的儿媳妇产后患时疫，十多天后已经成了坏病。偶然有人前去询问，发现她只服用人参一味药，于是病就安定了。当时还不知道有这个方子，只是偶然暗中相合罢了。海阳证在大汗、大下之后，体外阳气亡失，体内血液耗失；上部津液脱失，下部液体脱失，津液全部耗亡，宜用羊肉汤补益。何况阴证患者，难道可以不温补吗？这与伤寒太阳病出现振摇而使用真武汤，是同一个道理：外在的阳病到了这种程度尚且要温补，何况内在的阴候，怎么能不补呢？韩氏说，产后失血而虚弱的患者，宜用羊肉汤。伤寒发汗、攻下太过，导致阳气亡失、血液耗损，如果只用救逆汤，疗效一定较慢；用羊肉汤，见效非常迅速。患者面色虽然显出阳热，这是上焦的外来之热，而中焦、下焦的阴气已经旺盛；如果调理到下焦有阳气，那么上焦阳气就会下降，丹田便知道归宿了。气有高下，病有远近，证有内外，治疗有轻重，分别适合其病位和病情，才能痊愈。病至八九日，发汗、攻下太过，两个脉都沉细无力，身体常蜷缩着躺卧，厌恶听到人的声音，皮肤起鸡皮疙瘩，时而像疟疾一样战栗，宜用羊肉汤为主方。羊肉汤方：当归、白芍药、牡蛎（煅，各一两），生姜（二两），桂枝（七钱半），龙骨（通红煅，各半两），黑附子（炮制，去皮、去脐，四钱）。以上药物研成粗末，每次服一两；另取羊肉四两、葱白五寸、生姜中心部分，一同切碎捣烂，加水五升煎煮，减至一半左右，滤去药渣并绞取药汁，分三次温服。按：这个方子适合阴证。鳖甲散，治疗伤寒八九日仍未痊愈、各种药物都无效的病，称为坏伤寒。鳖甲（醋炙，研末）、升麻、前胡、乌梅肉、枳实、犀角（镑片）、黄芩（各半两），甘草（二钱半），生地黄（一两）。每次服五钱，加水一盏半，煎至八分，去掉药渣后服用。按：这个方子适合阳证。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 振、战、栗。成无己说，振是身体耸动。战是身体战摇。栗是心中战栗。振的程度较轻，战的程度较重；战表现在体外，栗发自体内。振，主要责之于虚寒；身体虚弱，正邪尚不足以相争，所以只表现为耸动。战，是正气与邪气相争；相争时大腿战栗，身体便发抖。战虽然比振严重，但栗又比战更严重。战，是正气胜。栗，是邪气胜。这些都是邪正相互争斗的表现。太阳伤寒，催吐或攻下后，心下气逆而胀满，气向上冲到胸中，起身就头晕目眩，脉沉紧；若发汗，便使经脉受到扰动，身体振振摇动，宜用茯苓桂枝白术甘草汤。成无己说：催吐、攻下后里气虚弱、气机上逆，所以心下逆满、气上冲胸；表虚而阳气不足，起身便头晕，若脉浮紧，是邪在表，应当发汗。脉沉紧，是邪在里，就不应发汗；若发汗，便会在体外扰动经络，损伤阳气，阳气外虚就不能统摄各脉，身体因此振振摇动，宜用此汤发汗、调和经脉、补益阳气。（接上文：脉沉紧属于邪在里，不应发汗；误发汗会损伤外在经络和阳气，使身体振振摇动，因此用此汤发汗和经、益阳。） 茯苓桂枝白术甘草汤方：桂枝（去皮，三两），茯苓（四两），白术、甘草（各二两，炙）。以上四味，加水六升，煮取三升，去掉药渣，分三次温服。阳气不足，用甘味药、茯苓、白术补益，使津液生成而增强阳气。里气上逆，用辛味药发散，以桂枝、甘草运行阳气、疏散气机。太阳病，发汗后汗出而病不解，患者仍然发热，心下悸动，头晕目眩，身体振振摇动，像要跌倒在地，宜用真武汤（方见“下利”）。

译孙太乙宫道士周德真患伤寒，发汗过多，出现惊悸、眼花、身体战抖摇动，像要倒在地上。众多医生有的想再发汗，有的按风病治疗，有的使用寒凉药解除病邪，但病都没有消除。孙兆被召来后说：这是太阳经病，过早发汗，病想解而未解；因为太阳经本想自行解除，又再次产生发汗反应，但肾气不足，汗液不能出来，所以出现心悸、眼花、身体转动摇晃。于是制作真武汤给他服用。服三剂后微微自行出汗，病就解除了。这是因为真武汤中的附子、白术能够调和肾气；肾气运行起来，所以汗液能够排出。如果只责治太阳经病，只会使血液津液更加枯竭。仲景说：尺部脉不足、营气不足，不能用发汗法。由此可知，肾气怯弱就难以出汗，这是很明白的。许学士说：乡里有一户姓高的人家，其子年三十岁，刚开始患病时身体微微出汗，脉弱，怕风。医生给他服麻黄类药，汗便持续不止，发热，心中常常惊悸，夜里不能入睡，谵语而不认识人，筋肉跳动、肌肉振颤摇动。医生又给他服镇心药。我说：这是强行发汗造成的过错。仲景说：脉微、出汗、恶风者，不可服青龙汤；服用后就会出现筋惕肉动，这是误治。只有真武汤可以挽救。给他服三剂，又辅以清心竹叶汤，几天后就痊愈了（清心竹叶汤的方剂尚未考得）。攻下后又发汗，必然出现振寒，脉细微；之所以如此，是因为内外都虚。失血体质的人不可发汗，发汗后就会寒战、战栗。太阳病，用火熨背部后大汗出，火热进入胃中，连续十多天谵语，随后身体战栗并自行下利，这是病邪得到解除（详见“谵语”）。脉沉紧，按之却空虚如葱管，应当出现战栗，随后出汗而病解。脉芤是虚，所以会出现战栗。脉浮说明病在表，所以应当出汗而病解（论见卷首）。太阳病出现脉阴阳俱停等证，必先战栗，随后出汗而解（论见“发热”）。凡属柴胡证而误用攻下，如果攻下后证候仍未消失，再给予柴胡汤，必然蒸蒸发热、身体振动，出汗后病解（论见“往来寒热”）。脉浮而迟、面部发热发红并战栗者，应当出汗而病解。如果反而发热，是脉迟不能形成汗液，身体必然发痒（论见“面赤”）。各种寒邪乘虚侵入的，便会出现厥冷、郁闷昏冒、口部拘急不能说话，并且战栗发抖。邪气侵入阴分，必然在体内发生战栗。表气稍微虚弱，里气不能固守，所以邪气侵入阴分。韩氏说：发汗、攻下后出现战栗，给予救逆汤；症状稍减后给予羊肉汤，再服一次，战栗便解除。如果阴气在体内旺盛，正气大虚，心中战栗，牙关鼓动而下颌颤动，但身体不发抖，最终会形成寒逆，宜用灸法，或服用大建中汤。仲景治疗尸厥而战栗的患者，针刺期门、巨阙。吴氏说：凡是振，大多是气血都虚，不能荣养筋骨，所以身体振摇，不能自我控制。必须大力补益气血，才可以治好。我曾用人参养荣汤取得疗效。又有一人身体摇动不能入睡，用十味温胆汤，并加倍人参，便痊愈了。《内经》说：寒邪伤人，会使人的汗毛全部竖直，牙关颤动、身体战栗而不出汗。按：这是表寒所致的战栗。医经典籍说，有的疾病会先战栗，随后出汗，因而病得以解除；其脉浮而紧，按之反而空虚如葱管，这是本来体虚，所以应当先战栗再出汗。又说：脉阴阳俱停，是三部脉的浮、沉、迟、数等表现相等，必然先振栗，出汗后病解。如果脉浮数，按之不空虚，患者本来并不虚，那么出汗后即可病解，不会出现战栗。如果没有身体战栗而只是心中战栗，这是邪气侵入阴分，必然在体内战栗。凡正气怯弱、寒邪在内的，必然会出现栗。学习医术的人应当详细研究这一点。加味人参养荣汤，治疗发汗过多、气血俱虚而筋肉跳动，或身体振摇：人参（二钱半），茯苓、甘草、川芎（各一钱），白术、麦门冬（去心）、当归身（各一钱半），五味子（十五粒）。肉桂用一钱；有热证时减半。生地黄用一钱半；有热证时用生地黄，无汗时改用熟地黄。黄用二钱半；自汗者用二钱。生姜三片。枣子（二枚，掰开）加水二钟，煎至一钟，去掉药渣，温服。如果是阴虚、相火妄动，加知母、黄柏各一钱，均用酒炒后入药。如果阳虚而下焦寒冷，脉象微弱，加熟附子一钱，肉桂用量加倍。不能入睡，加远志、酸枣仁各一钱。加味温胆汤，治疗虚烦、身体震颤、不能入睡。人参（二钱半）、橘红、茯苓、黄连（酒炒）、软苗柴胡、当归身、川芎、白芍药、生地黄、酸枣仁（以上各一钱）。半夏（七分）、甘草（五分）、竹茹（一团）、生姜（三片）。以上煎服方法与前方相同。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 筋肉跳动 成无己引经文说：阳气旺盛而精纯，就能滋养精神；阳气柔和，就能滋养筋脉。发汗过度，津液枯竭减少，阳气大虚，筋肉失去濡养，所以出现不自主的跳动。既然是这种跳动，就应当温通经脉、补益阳气，真武汤一类方剂正是如此。又有伤寒呕吐、泻下以后再次发汗，筋脉出现跳动、肉体颤动的，时间久了会形成痿证。太阳病发汗后又泻下，表里都虚，接着又使用烧针；因〔原文“因肤者”字样疑有脱误，含义不明〕而发病的，难以治疗。这两种情况都是严重的误治，也不是仅仅发汗后所能相比的；发汗、呕吐、泻下，难道可以轻忽吗？太阳病，脉象微弱，出汗而怕风的，不可服大青龙汤；服了就会出现厥逆、筋肉跳动和身体颤动。宜服真武汤。太阳病，已经发汗却没有痊愈，仍然发热，头晕，身体震颤不止，像要跌倒在地，应服真武汤（也可用人参养荣汤，并将人参、当归的用量加倍）。伤寒呕吐、泻下后又发汗，出现虚烦，脉极微弱，过了八九天，心下痞满，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕目眩，经脉跳动、身体颤动的，时间久了会形成痿证（用真武汤，或桂枝苓术甘草汤）。阳明伤寒，呕吐、泻下后病仍未解，五六天至十多天没有大便，每到午后出现潮热，不怕冷，独自说话，像看见鬼一样，抚摸衣服和床铺，身体不安地颤动，气喘轻微而目光直视；脉象弦的还能活，脉象涩的会死。如果只是发热、说胡话，服大承气汤。阳明病脉浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而气喘，发热出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重；如果再使用烧针，必然出现恐惧、身体颤抖、烦躁，不能入睡。如果左侧有动气，头部汗出不止，活人书说可用防风、白术、牡蛎，随后服建中汤。诊察汗、下、吐、温法或针刺后，如果皮肤跳动，胸中烦闷，面色青黄，就难以治疗（论述见“痞”）。

译活人书说：伤寒呕吐、泻下后又发汗，脉微弱，心下痞满，胁部疼痛，气向上冲，筋脉跳动、身体颤动，这是非常严重的误治。吴氏说：这种证候，是由于发汗攻表太过，邪热尚未解除，血气因而虚损，筋肉失去濡养所致。也有并非由此引起的，而是平素禀赋血少，邪热搏结于血脉之中；火性主动，所以出现跳动。曾治疗一人，伤寒没有经过发汗，到了七八天，筋脉跳动，潮热来时尤其严重，身体肌肉〔原文“其肉不”疑有脱误〕，大便秘结不通，小便赤涩；用手按脐旁坚硬而疼痛，这是有燥屎，于是用加味大柴胡汤泻下，病就痊愈了。又有一人，伤寒十多天，曾经三四次发汗过度，后来变成身体颤抖、筋脉跳动；这是汗出过多、气血都虚所致，用加味人参养荣汤服二剂而痊愈。又有一人，发汗后虚烦不能入睡，筋肉跳动，体内有热，用加味温胆汤治疗而痊愈。凡是治疗这种证候，都要辨察虚实。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 交叉双手按护心胸 发汗过多，双手交叉按护心胸，心下悸动，总想用手按着的，服桂枝甘草汤（见“悸”）。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 惊悸 惊与悸的区别，在杂病中辨析得很清楚。伤寒病中，有的只说“惊”，有的只说“悸”，二者的病理不能混淆，所以将它们分为两分。兼说惊悸的，只有少阳病耳聋、目赤、胸满而烦这一条：不可用吐法或下法，否则就会心悸而惊。海茯苓丸，治疗伤寒后或因劳心劳倦，四肢瘦弱，心中忪惕、惊悸，呼吸短促。茯神、麦门冬（去心）、熟地（各一两）、牡丹皮、人参、黄〔原文缺药名〕（各七钱）、桂枝、甘草（炙）、牛膝、泽泻（各半两）。以上研为细末，炼蜜调和后捣三五百下，制成梧桐子大小的丸剂；每次服二十丸，饭前用温酒送下。犀角汤，治疗伤寒后余热伏于心中，出现心中怔忡、惊悸、不能睡眠。犀角屑（半两，镑取）、茵陈蒿（七钱半）、茯苓（二两）、芍药（二两）、生地黄（焙，二两）、麦门冬（去心，一两半）。山栀（半两）。以上切碎，每次用五钱，加水一盏、生姜二片、竹叶三七片，一同煎至七分，饭后服。麦门冬茯苓饮子，治疗伤寒后心神恍惚、不能睡卧。麦门冬（去心）、赤茯苓（去皮）、知母（焙）、芎、炙甘草、酸枣仁（微炒）、陈皮（去白，炒）、槟榔（各一两）。以上切碎，每次用五钱，加水一盏半、生姜五片，煎煮后温服，每日三次。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 惊 惊，是误治造成的坏病，由误用泻下、火法逆治或温针所导致。仲景的治法，不过是根据误治所造成的逆证，随证调治。伤寒八九天，使用泻下后，出现胸满、烦躁、惊恐、小便不利、说胡话、全身沉重而不能翻身侧卧的，主用柴胡加龙骨牡蛎汤（成无己说：伤寒八九天，邪气已经化热，正值又传入阳经之时，却使用泻下，使里气虚弱而热邪不除；胸满烦闷，是阳热停留在胸中。所谓惊，是心中厌恶热邪、神志不能安守。小便不利，是里气虚弱、津液不能运行。说胡话，是胃中有热。全身沉重、不能翻身侧卧，是阳气在体内运行于里，不能营养体表。用柴胡汤清除胸满烦闷；加龙骨、牡蛎、铅丹收敛神气、镇定惊恐；加茯苓使津液运行、利小便；加大黄清除胃热、止住谵语；加桂枝运行阳气、解除身体沉重。各种错杂的邪气都能因此痊愈。） 柴胡加牡蛎龙骨汤方：半夏（汤洗，二合）、柴胡（四两）、大黄（二两）、人参、桂枝（去粗皮）、茯苓、龙骨、铅丹、牡蛎（熬）、生姜（各一两半）、大枣（六枚）。以上十一味，加水八升，煮取四升，放入切成棋子大小的大黄，再煮一二沸，去掉药渣，温服一升。伤寒脉浮，医生用火法强迫发汗，导致阳气亡失，必然惊恐发狂，坐卧不安，主用桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨救逆汤（成无己说：伤寒脉浮，应判断邪在表，医生却用火法强行发汗，汗出过多，耗损了阳气。汗液是心的津液；阳气亡失，心气就虚，心又厌恶热邪，火邪从内逼迫，心神浮越不安，所以惊恐发狂，坐卧不安。用桂枝汤解除尚未尽除的表邪，去掉芍药，因为芍药有益阴作用，不适合阳气亡失的情况。火邪错乱逆行，加用辛烈的蜀漆来疏散它。阳气亡失脱散，加用龙骨、牡蛎的涩性来固摄。《本草》说：涩味可以防止脱失，龙骨、牡蛎之类就是这样。） 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方：桂枝（去粗皮）、生姜（切）、蜀漆（洗去腥味，各三两）、牡蛎（熬，五两）、龙骨（四两）、甘草（炙，二两）、大枣（十二枚，劈开）。以上研成末，加水一斗二升，先煎蜀漆，煎至水减少二升，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升。太阳伤寒而使用温针，必然会出现惊恐（心属火，火邪先侵入心；心主血而藏神，血好比水，神好比鱼。两个阳热相互熏灼，就像水热汤沸，鱼会惊跃而不能安定）。风温病，脉浮，自汗，身体沉重，嗜睡；如果再用火法，轻则发黄，重则像惊痫发作一样，时常抽搐（论述见“风温”）。吴氏说：大抵伤寒患者经过发汗、催吐、泻下后，身体极度虚弱，有的人又因事情悬而未决，于是产生惊悸，应当使用养血、安神、镇心的药剂，或用朱砂安神丸一类方剂。卷五　合病、并病以及汗、下、吐后等病 悸

译成无己说：悸就是心中忪惕，像受到撞击一样阵阵跳动，惊惕不安，心神惶惶，不能自行安定。悸有因气虚而发的，有因水饮停留而发的，也有发汗、泻下后出现的（汗液是心的津液，汗出后心虚，就像鱼没有水，所以发生心悸）。伤寒二三天，心悸而烦躁的，服小建中汤。少阴病，四肢厥冷或心悸的，用四逆散加桂枝，这是气虚导致的心悸（阳气在内里虚弱，心下空虚，所以心悸）。饮水过多，心下悸动，这是水饮停留导致的心悸（心属火而厌恶水，水停在体内，心不得安，所以发生心悸）。发汗过多，双手交叉按护心胸，心下悸动；太阳病如果泻下后身体沉重、心下悸动，不可再发汗。少阳病不可发汗，发汗后会说胡话；这属于胃病，胃气调和就会痊愈，胃气不和就会烦躁而心悸。少阳病不可用吐法或下法，否则就会心悸而惊。以上几种情况，都是汗法或下法后兼有邪气而发生的心悸；治疗时有的应镇摄固守，有的应化解疏散。只有水饮引起的心悸比其他邪气引起的更严重，即使还兼有其他余邪，也必须先治疗心悸。为什么呢？因为水停在心下后，会向各处侵袭：侵入肺就出现气喘、咳嗽，传到胃就出现呃逆、噎塞，溢到皮肤就出现肿胀，浸入肠道就出现泄泻，所以治疗不能拖延。所以医经说：厥冷而心下悸动，应当先治水，服茯苓甘草汤，之后再治疗厥冷。病情很重时尚且要先治水，何况病情较轻的时候呢？太阳伤寒二三天，心中悸动而烦躁的，服小建中汤（方见“腹痛”）。伤寒脉象结代，心中悸动的，主用炙甘草汤（成无己说：结脉、代脉都是脉搏跳动中有停顿；能够自行恢复的叫结脉，不能自行恢复的叫代脉，这是由于血气虚衰，不能连续运行。心中悸动，说明真气内里虚弱；服炙甘草汤，可以补益虚损、补养血气，使脉象恢复。） 炙甘草汤方（又名复脉汤）。甘草（炙，四两）、生姜（切）、桂枝（去粗皮，各三两）、人参、阿胶（各二两）、生地黄（一片）、麦门冬（去心）。麻子仁（各半升）、大枣（十二枚，掰开）。以上九味，用清酒七升、水八升，先煎其中八味，取三升，去掉药渣，再放入阿胶，煎至完全融化，温服一升，每日服三次（补益可以消除虚弱；人参、甘草、大枣的甘味，用来补益不足的气。桂枝、生姜的辛味，用来补益正气。《圣济经》说：津液耗散就会枯竭，五脏痿弱，营气、卫气运行枯涸，所以用滋润的药剂来濡养。麻仁、阿胶、麦门冬、地黄等甘润之品，可以滋益血液、恢复脉气、疏通心脉。） 太阳病，小便通利，是因为饮水过多，必然会心下悸动。小便少的，必然苦于里急（成无己说：饮水多而小便通利，水就没有蓄积在体内，只是胸中水多，使心下悸动。《金匮要略》说：进食少而饮水多，水停在心下，严重时就会心悸。饮水多而小便不利，水就蓄积在体内不能运行，必然会苦于里急。小便不利，服茯苓甘草汤。里急，服十枣汤。）脉象浮而数的，按常法应当出汗，汗出后病就会痊愈。如果使用泻下后身体沉重、心悸，不可发汗，应当等它自行出汗，汗出后才会解除。之所以如此，是因为尺部脉微弱，这是里虚；必须等表里气血充实、津液自行调和，便会自然出汗而痊愈（详见“自汗”）。发汗过多，患者双手交叉按护心胸，心下悸动，想要用手按着，主用桂枝甘草汤（成无己说：发汗过多，是阳气亡失。阳气从胸中获得，胸中阳气不足，所以出现双手交叉按护心胸、心下悸动、想要按压的症状；应服桂枝甘草汤，以调补不足的阳气。） 桂枝甘草汤方（桂枝味辛，走肺而补益气。甘草味甘，入脾而调和中焦。） 桂枝（去粗皮，四两）、甘草（炙，二两）。以上二味，加水三升，煎取一升，去掉药渣，一次服尽。发汗后，患者脐下悸动，像要发作奔豚，主用茯苓桂枝甘草大枣汤（汗液是心的津液。发汗后脐下悸动，是心气虚弱而肾气发动。肾中的积聚叫作奔豚。发作时从小腹向上冲到心下，这是肾气上逆、想要侵犯心脏。现在脐下悸动，是肾气开始发动，所以说将要发作奔豚。应服茯苓桂枝甘草大枣汤，以降下肾气。） 茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓（半斤）、桂枝（去粗皮，四两）、甘草（二两，炙）、大枣（十五枚，掰开）。以上四味，用甘烂水一斗，先煎茯苓，煎至水减少二升，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。制作甘烂水的方法：取水二斗，放在大盆中，用勺反复扬水，直到水面出现五六千颗相互追逐的小水珠，取这样的水使用（茯苓用来攻除肾邪，桂枝能够疏泄奔豚；甘草、大枣的甘味可以滋助脾土，以平抑肾气。煎药使用甘烂水，是因为扬水后水势减弱，可以避免助长肾气。） 太阳病，出汗后病仍未解除，患者仍发热，心下悸动，头晕，身体震颤不止，像要跌倒在地，服真武汤。少阳中风，两耳听不见，眼睛发红，胸中胀满烦闷，不可用吐法或下法；吐下后就会心悸而惊（救逆用小柴胡汤，去黄芩，加茯苓〔原文末“赵”字疑为衍文或残文〕）。少阳经病证，规定不可用吐法或下法；吐下后就会心悸而惊。又说：尚未使用吐法或下法，脉象沉紧的，服小柴胡汤。又说：已经吐、下、发汗或使用温针后出现谵语的，属于坏病。所谓不可用吐法或下法，是禁止这样做的说法。尚未吐下，说明没有经过误治，只可以用和解法治疗。已经发汗、泻下，说明误治失当，形成了坏病。活人书在少阳经病证中说“尚未可吐下”，现在增加了一个“可”字，恐怕不够妥当。）伤寒五六天，中风，寒热往来，胸胁胀满，默默不想吃东西，心烦而喜欢呕吐，有时心下悸动，有时不口渴，身体有轻微发热，有时咳嗽，服小柴胡汤。伤寒脉象弦细，头痛发热的，属于少阳病，不可发汗；发汗后会说胡话，这属于胃病，胃气调和就会痊愈，胃气不和就会烦躁而心悸（用调胃承气汤）。少阴病，四肢厥冷，患者有时咳嗽，有时心悸，有时小便不利，有时腹中疼痛，有时泄泻并有里急后重，主用四逆散（心悸的，加桂枝五分）。厥阴。伤寒，出现厥冷而心下悸动，应当先治水，先服茯苓甘草汤，再治疗厥冷；否则水饮浸入胃中，必然会发生泄泻。手足厥冷而心悸的，服茯苓甘草汤。手足厥冷而不温的，服四逆散加桂枝。霍乱，呕吐、泄泻而心悸的，服理中丸加茯苓。卷五　合病、并病以及汗法、下法、吐法之后等病证 脏结与结胸、痞气，大体相同而又略有不同。

译问：病有结胸和脏结，它们的症状是什么样的？答：按压时疼痛，寸脉浮，关脉沉，这叫结胸。什么叫脏结？答：症状像结胸一样，饮食和平常相同，却常常泄泻；寸脉浮，关脉细小、沉而紧，这叫脏结。舌面有白色滑腻苔的，难以治疗。（成无己说：结胸，是邪气结在胸部；脏结，是邪气结在脏腑。这两种病都是误用下法后，邪气乘虚进入里部造成的。下法之后，邪气进入里部而与阳气相结的，叫结胸，因为阳气受邪于胸中；与阴气相结的，叫脏结，因为阴气受邪后，邪气便进入五脏。气本应通畅却被阻塞，所以发生疼痛；邪气结在阳分，阴气就不能向上通行；邪气结在阴分，阳气就不能向下通行。这两种病都有心下部位硬满的表现；寸脉浮、关脉沉，说明邪气结在阳分；寸脉浮、关脉小而细、沉而紧，说明邪气结在阴分。阴气结而阳气未结，虽然心下部位结滞疼痛，但饮食仍和平常一样；阴气乘阳气虚弱而向下，所以常常自行泄泻。阴气得到阳气就会解除，脏结若热证较多，就容易治疗。舌上有白色滑苔，是邪气结在胸中并且胸中有寒，所以说难治。按照原文说“症状像结胸”，可见它与结胸应当有所区别。注中说：这两种病都有心下部位硬而疼痛的表现，这样说不够妥当。“症状像结胸，饮食和平常一样”，只是按压时不痛罢了。邪气既结在脏腑，舌上白苔又是胸中有寒的外在表现，上下都患病，所以难治。王朝奉说：可以针刺关元穴。脏结没有阳证，不出现往来寒热，病人反而安静，舌上苔滑的，不可攻下。（成无己说：按法则脏结应当用下法，但没有阳证，说明表部没有热；不出现往来寒热，说明半表半里没有热；病人反而安静，说明里部没有热。医经典籍说：舌上像有胎状苔，是丹田有热、胸中有寒；表里都受寒，所以不可攻下。王朝奉说：可以针刺关元穴，服用小柴胡汤。胸中平素有痞，痞结牵连到脐旁，并引入少腹，进入阴部筋脉的，这叫脏结，是死证。病发于阳分，却反而用下法，热邪乘机进入里部，于是形成结胸；病发于阴分，却反而用下法，于是形成痞。之所以形成结胸，是因为下法用得太早。（张氏说：有人认为成无己注释说，无热而怕冷是病发于阴分。既然无热而怕冷属于阴证，哪里有使用下法的道理？又怎么会只是形成痞而已呢？仲景所说的阴阳，是指表里而言，并不是这里所说的阴阳。病在表，本应发汗，却反而用下法，于是形成结胸；病虽在里，但尚未进入腑部，却贸然使用下法，于是形成痞。结胸之所以形成，是因为下法用得太早；痞之所以形成，也是因为下法用得太早。医经典籍说：脉浮而紧，浮说明是风邪，紧说明是寒邪；风邪伤卫气，寒邪伤营血。又说：脉浮而紧，如果再使用下法，紧脉所代表的寒邪反而进入里部，就会形成痞。由此推论，风邪进入里部就形成结胸，寒邪进入里部就形成痞。然而这也都是太阳病导致的，并不是阴证造成的。又说：病在阳分，应当用发汗法解除；这里的“阳”是指表证，这一点很清楚。何况痞证的各条文中，从没有因无热而怕冷，使用下法后形成痞的情况，这是成无己先生的错误。）伤寒五六天，呕吐而发热，柴胡证的表现已经具备，却误用其他药物下之；如果柴胡证仍在，就再次给予柴胡汤。虽然已经用过下法，但不算误治，必定会先阵阵寒战，随后重新发热、出汗而痊愈。如果心下部位满闷而且坚硬疼痛，这是结胸，应以大陷胸汤为主治。如果只是满闷而不痛，这是痞，不能服用柴胡汤，应当用半夏泻心汤。（《活人书》说：知道是痞，先用桔梗汤，尤其好。此方能行气、下通膈部，用它没有不见效的。正气尚未衰败，里部没有受到邪气侵袭，所以会阵阵寒战；发热出汗后，便会痊愈。如果用下法后邪气深入里部，心下痞塞而且坚硬疼痛，就是结胸，应当用大陷胸汤攻下里部邪气。痞证较轻，只是满闷而不痛，这是柴胡汤不可用，应当用半夏泻心汤。成无己说：下法之后，阳邪传入里部，就会结聚在胸中，因为胸中属阳而接受邪气，所以应当用陷胸汤。仲景对于心下满而坚硬疼痛的病证，难道是说结胸就在心脏下面吗？成无己巧加解释、曲意比喻，说阳气从胸中接受，阳邪传入里部便结聚在胸中而成为结胸，这是错误的。） 卷五　合病、并病以及汗法、下法、吐法之后等病证 结胸

译心下痞塞结聚，按压时坚硬、满胀而疼痛的，就是结胸；按压时坚硬、满胀但不痛的，就是痞气。医经典籍说：病发于阳分（发热而怕冷），却反而用下法，热邪进入里部，于是形成结胸；病发于阴分（无热而怕冷），却反而用下法，于是形成痞。之所以形成结胸，是因为下法用得太早。表证本应发汗，却反而使用下法，里部的正气受到下法损伤，表部全部的热邪便乘虚进入里部，结聚在心下，于是形成结胸。里部的阴分已经受到邪热侵袭而发病，这就叫病发于阴分。有时只有轻微发热，下法的指征尚未完全具备，不能承受峻利攻下，却反而使用下法；这样里部的轻微热邪虽然被除去，表部的热邪又乘机而来，虽不形成结胸，也会形成痞。小结胸比大结胸轻，却比这种痞证重；这是由于误治有轻重之别，并不是因为痞属于寒证。医经典籍说，只有结胸而没有明显高热的，是寒实结胸；其实并不是寒，只是热势有轻有重罢了。至于脏结，医经典籍说热邪结在脏腑，就会成为病势深重的病证，所以说难治。如果使用寒凉药剂尚能使其获得生机；又有阳结，热邪结在腑部，病势就较轻而浅。还有停留的饮邪不能消散，形成头部出汗，脉沉伏或沉伏而贴近骨部的，这是积饮化水而形成的水结胸。还有不是由于误用下法而形成的结胸和痞，这又是因应当下而未下，以及反而用发汗法造成的。医经典籍说，热邪已经进入里部，长久不攻下，也会发展成坚实的结聚，叫作“三死一生”，这就是应下而未下。发汗之后，热气传入心下而形成痞，这是应发汗而未发汗。结胸本来知道应当用下法，但如果脉浮大，又不可下；下之就会死亡，这是因为仍带有表邪，尚未完全结实。此外，结胸的各种证候全部具备，又出现烦躁的，也不能治疗。药物之所以能够驱逐邪气，必须依靠胃气输布药力，然后才能通过温法、汗法、吐法、下法来驱逐邪气。邪气过盛、胃气已经断绝，又怎么能施治呢？太阳病，脉浮而搏动快数；浮说明是风邪，数说明有热，动说明疼痛，数又说明正气虚。头痛发热，稍有盗汗，却反而怕冷，是表证尚未解除。医生却反而使用下法，动数脉变迟，膈内出现抵抗性疼痛，胃中空虚，外来的邪气扰动膈部，气短、烦躁，心中懊恼。阳气向内陷入，因而心下坚硬，这就成为结胸，应以大陷胸汤为主治。（成无己说：动脉、数脉都是阳脉，应当判断邪气在表。睡眠中出汗叫盗汗，说明邪气在半表半里；既然在半表半里，就不应怕冷。如今头痛、发热，稍有盗汗，却又怕冷，说明表证尚未解除，应当发汗，医生却反而使用下法，使胃气虚弱，表邪便乘虚下陷。邪气在里部应见阳脉，邪气在里部又应见阴脉；邪气内陷，原来的动数脉……） 之所以脉象变迟，而浮脉独不改变，是因为邪气结在胸中，上焦阳气结聚，脉气不能下沉。所谓客气，是外邪乘胃中空虚而进入里部，结聚在胸膈；膈中出现抵抗性疼痛，就是客气扰动膈部。《金匮要略》说：“气短，不能充分呼吸，是实证。气短、烦躁、心中懊恼，都是邪热壅盛的实证；阳气内陷，气不能在膈部通行，壅滞在心下，形成坚硬、满胀而疼痛，这就成了结胸，应给予大陷胸汤攻下结聚的热邪。” 丹氏谨慎地按语说：太阳病在表，尚未解除，却在表证未解时攻下里部，可以说已经造成虚证了，何况原先所得的脉都是浮而动数呢？如今误用下法，动数脉已经变迟，而且又说胃中空虚，又说气短烦躁，虚弱得更厉害了。即使说阳气内陷、心下因此坚硬，又怎么可以迅速攻下呢？难道大陷胸汤的攻下力量会比承气汤缓和吗？何况已经用过下法，就不能再次攻下，难道不怕更加损伤虚弱的正气吗？上文说：“结胸而脉浮大的，不可下；下之就会死亡。” 又说：“结胸证候全部具备而烦躁的，会死亡。” 如今既说脉浮，又说烦躁，大陷胸汤果真可以使用吗？那种阳病属于实证，下法之后如果胃中空虚，外邪扰动膈部，心中懊恼，应当用栀子豉汤吐出胸中的邪气；何况太阳病应下而未下之后，明明已经有虚证呢？）伤寒六七天，结胸而热邪壅盛，脉沉而紧，心下疼痛，按之像石头一样坚硬的，应以大陷胸汤为主治。（上文既然说病发于阳分却反而用下法，热邪进入里部而形成结胸，那么下文没有必要再重复。上文只是说明形成结胸的原因，到这里则进一步阐明结胸的脉象和证候。成无己注释说，这里不说下法之后，而说伤寒六七天，因此认为这是传入里部的实热；这是错误的。张氏经文说：“之所以形成结胸，是因为下法用得太早。” 这里不说下法之后，却说伤寒六七天、结胸热实；这也是不因下法过早而形成结胸的情况，为什么呢？下法用得太早而形成结胸，是通常情况；热邪壅实而传入里部形成结胸，是特殊情况。热邪壅实传入里部而形成结胸，是医治常规没有完全涵盖的情况，所以仲景叙述它的证候，并在下面附列相应方剂。由此可以看出，古人考虑问题细密周全，达到了极其精妙的程度。再如下一章所说水邪结在胸胁、只有头部出汗的，用大陷胸汤为主治，也属于常规方法之外的情况，所以详细列出它的证候来彰明其中的道理。也可能病人本来就虚弱，或者曾经使用吐法、下法而里气虚弱，外邪因此进入里部，于是自行形成结胸。不过，邪气进入的原因虽不同，证候和治疗的道理却是一样的。）伤寒十多天，热邪结在里部，又出现往来寒热，给予大柴胡汤；只是结胸而没有明显高热的，这是水邪结在胸胁；如果只有头部微微出汗，应以大陷胸汤为主治。（成无己说：《伤寒》十多天，热邪结在里部，这是可以用下法的证候；又出现往来寒热，说明正邪仍在相争，邪气尚未完全收敛结聚，应给予大柴胡汤攻下。只是结胸而没有明显高热，并不是热邪结聚，而是残留的水邪结在胸胁，叫作水结胸。如果全身出汗，说明水饮向体外散泄，病就会痊愈；如果只有头部微微出汗，其他部位不出汗，说明水饮不能向外排泄，停留蓄积而不运行，应给予大陷胸汤驱逐水邪。（《活人书》说：水结胸，可用小半夏加茯苓汤，也可用小柴胡汤去大枣、加牡蛎。）太阳病，反复过度发汗后又使用下法，五六天不大便，舌上干燥而口渴，午后出现轻微潮热，从心下直到少腹坚硬满胀而疼痛，不能接近按触的，应以大陷胸汤为主治。（详见潮热条）

译大陷胸汤方：大黄（六两，去皮）、芒硝（一升）、甘遂（一钱，研成末）。以上三味药，用水六升，先煎大黄，取二升药液，去掉药渣，放入芒硝，煮沸一二次，再放入甘遂末，温服一升；泻下通畅后停止服用剩余药液。结胸是邪气在胸中，胸部处于人体较高的位置，按理说应当怎样用吐法治疗呢？所谓“结”，是因为各部位的阳气都在胸中受纳气，邪气与阳气相结，彼此不能分解，气机不通，壅滞在心下，形成坚硬和疼痛；这是邪气与正气牢固结聚在胸中，不同于虚烦或膈中实邪，所以必须用攻下法治疗。低下的应当提升，高处的应当使其下陷，恢复平衡才是正常。结胸的邪气位置偏高，就使邪气下陷以恢复平衡，所以叫作陷胸汤。要使胸中下陷并破除结聚，不是苦寒而能直达病所的药物不能做到，因此以甘遂为君药。《内经》说：咸味能涌吐、泄下而属阴；又说咸味可以使坚硬之物变软。气机坚结的，用咸味使其软化；热势过盛的，用寒性药物消解。因此以咸寒的芒硝为臣药，荡涤邪气，除去不平之患，发挥如将军般的功效。陷胸汤用来清除热邪，因此以苦寒的大黄为使药；在攻下药中，这是作用迅猛的药剂。伤寒病情错综复杂，结胸尤其严重，不用此方就不能使其通利；药量大而服用次数少，是为了迅速分解邪气结聚。丹氏说：本证的经文说胃中空虚、气短烦躁、脉浮，这个方剂不可轻易使用。小结胸病位正在心下，按压时才疼痛，脉浮而滑的，应以小陷胸汤为主治。（上文说坚硬满胀且疼痛，甚至不能接近，是不必按压也会疼痛；这里说按压时才疼痛，是用手按压后才发生疼痛。上文说疼痛从心下直到少腹，是通指整个腹部；这里说病在正中心下，可知少腹并不坚硬疼痛。热势比前一种结胸轻，所以称为小结胸。） 小陷胸汤方：半夏（用汤水洗，半升）、黄连（一两）、栝蒌实（大的，一枚）。以上三味药，用水六升，先煎栝蒌，取三升，去掉药渣，放入其余药物，煎取二升，去掉药渣，分三次温服。（服一次未见效，再少量服用，泻下黄色黏涎后即可安适。苦味药可以泄下，辛味药可以疏散。黄连、栝蒌实味苦性寒，用来泄除热邪；半夏味辛，用来疏散结聚。） 病在表阳，本应当用发汗法解除，却反而用冷水浇灌；如果用冷水灌身，热邪受到遏制而不能排出，反而更加烦躁，皮肤上起鸡皮疙瘩，想喝水却并不口渴，应服文蛤散。如果病情没有痊愈，就给予五苓散。寒邪与实邪凝结于胸中，没有发热等热证的，给予三物小陷胸汤，白散也可以服用。白散方：桔梗、贝母各三分，巴豆一分，去皮和心，熬至黑色，研成脂状。以上三味研成末，加入巴豆，再在臼中捣匀，用白饮调服，体质强壮者服半钱，体弱者酌减。病在膈膜以上的，一定会呕吐。病在膈膜以下的，一定会腹泻。如果不腹泻，就进食一杯热粥。如果腹泻不止，就进食一杯冷粥。假如发汗后出现腹痛，给予芍药一两，服法同上。对于上焦热邪与实邪结胸以及寒邪与实邪结胸，《活人书》认为不必拘泥于寒热，都可以使用陷胸汤。如果仍未痊愈，就用枳实理中丸，服下后即可见效。结胸而且颈项强硬，像柔痉的形状，攻下后病情就会缓解，适合用大陷胸丸。大陷胸丸方：大黄（半斤）、葶苈（熬制）、芒硝、杏仁（去皮尖，熬至黑色，以上三味各半升）。以上四味中，先将大黄、葶苈捣碎过筛，再加入杏仁、芒硝，合在一起研磨成膏状，与药散混匀，取药制成弹丸大小的一枚；另将甘遂捣成末，用一钱匕，加入白蜜二合和水二升，煮取一升，温服，一次服尽。过一夜才会泻下；如果还没有泻下，就再服一次，以泻下为见效标准，禁忌事项同一般用药法。海藏说：大陷胸汤，是治疗太阳病传入里部的方药。大陷胸丸，是治疗阳明病的方药。小陷胸汤，是治疗少阳病的方药。大陷胸汤治疗热实结胸，大陷胸丸兼能治疗喘，小陷胸汤治疗痞证。大黄、芒硝的苦咸之性，可以泻去热邪。葶苈、杏仁的苦甘之性，可以泄除胸腹胀满。甘遂取其药力直达病所，白蜜取其润滑通利；这些药都是用来向下泄去壅满实邪的。心下胀满疼痛，像结胸一样；如果还伴有头部低垂时强痛、头晕昏冒，就针刺大椎、肝俞。如果发汗、攻下以后，出现头项强痛、发热、小便不利，应用桂枝去桂加茯苓白术汤；方剂论述见“项强”篇。太阳病经过两三天，不能平卧，只想坐起来，心下必然结滞；脉象微弱，说明本来就有寒邪，却反而使用攻下法。如果腹泻停止，必然形成结胸。如果腹泻还没有停止，到了第四天又攻下，就会形成协热利。太阳病使用攻下法后，脉象浮的，必然形成结胸。太阳病与少阳病并发，却反而攻下，形成结胸，心下坚硬，腹泻不止，水和米浆都不能咽下，患者心中烦乱；如果结胸的各种证候都具备，又出现烦躁，也会死亡。结胸而脉象浮大，不能攻下；攻下就会死亡。张氏说，用药如同用兵，知道可以进攻才进攻，知道困难就退兵，这是形势所决定的必然道理。寸脉浮盛而关脉沉，才是结胸可以攻下的脉象；如今脉象浮大，虽然心中有结滞，但表邪仍多，还没有完全结聚。如果贸然攻下，就会进一步损伤里气，外邪又重新聚集，必然导致死亡。仲景之所以说这些话，是为了警戒后人，使人不要重蹈这种弊端。既然脉象不可以攻下，就应当观察病情变化，等待邪实形成后再治。假如是小结胸证，脉象浮滑，按压时疼痛，因此可知邪气结聚不深，也不敢贸然攻下，只需解除心下的热邪即可，用小陷胸汤主治。有人又问：结胸如果还兼有表证，难道可以使用大陷胸汤吗？我说：结胸本来没有表证，或者只有轻微发热，或者只有轻微的潮热，仲景已经明确说过。除此以外没有其他表证，邪气也没有结实，不能按结胸来论治。医经典籍说：伤寒六七天，如果仍有表证，发热恶寒，四肢关节烦痛，稍有呕吐，心下有支撑胀结感，表证尚未消除的，用柴胡加桂枝汤主治。又有伤寒六七天，已经发汗却又使用攻下法，胸胁轻微结滞，小便不利，口渴而不呕吐，只在头部出汗，寒热往来，心中烦躁，这是病邪尚未解除，用柴胡桂枝干姜汤主治。以上两条证候虽然说到心下支撑结滞，以及胸胁胀满、轻微结滞，但都有表证，所以分别用柴胡加桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤来和解。如果没有表证，只有胸腹部结实而疼痛，才属于结胸病。

译附带《活人书》的说法：如果误用攻下法之初，尚未形成结胸，应立即频繁服用理中汤，自然可以解除，不再形成结胸。这是因为理中汤能够治疗中焦。这一点古人也没有说清楚，是后人根据病情推究出来的。如果误下造成严重损伤并出现厥证，再兼服四逆汤，便会安定。胃气虽然已经调和，但伤寒之邪尚未退尽，应该等到病程日数足够、可以攻下时，再用承气汤攻下。这是因为前一次攻下时机不当。西晋崔功行说：伤寒结胸，病势危急，心胸高高胀起，手不能靠近；使用大陷胸汤也都不能痊愈的，这是由于攻下后里气虚弱、逆气已经不能调理，而毒邪又向上攻击，气与毒相互搏结在胸中。此时应当使用枳实理中丸，先调理气机，再治疗其他病证。古今使用此方，效验都像神一样迅速。枳实理中丸方：枳实十六斤，麸炒；茯苓、人参、白术、干姜炮制、甘草炙，以上各二两。研成细末，用炼蜜制成鸡蛋黄大小的丸剂。每次服一丸，用热汤化服，连续服二三丸，胸中便会豁然舒畅。有口渴症状的，加栝蒌根一两；自汗的，加牡蛎二两。因攻下过度而腹泻的，也加海……。增损理中丸。王朝奉说：大陷胸汤、大陷胸丸都不能治愈的，适合服用此方。人参、白术、栝蒌、牡蛎（原文括注缺失）、甘草炙，各二两；干姜炒，白……半两；枳实麸炒，二十四枚；黄芩去枯，一两。以上研成细末，用炼蜜制成弹子大小的丸剂。用一盏汤煎服一丸；如果没有缓解，就再服，最多不超过五六丸，胸中便会豁然舒畅。药效如此神速，是从未见过的。口渴者加栝蒌根，自汗者加牡蛎。《活人书》说：水邪结聚在胸胁之间，也叫结胸。其证候是头部微微出汗；如果只是水结胸而没有发热，宜用小半夏加茯苓汤，或用小柴胡汤去枣加牡蛎。孙氏说：俞伯道忽然患轻微发热、心下胀满，头部出汗却不能解除，众医认为是温病，使用解表药；有人认为是食物停留在膈间而治疗，都没有痊愈。请孙氏来诊治，于是使用半夏茯苓汤，病就痊愈了。众人问其中的原因，孙氏说：头部出汗而心下胀满，不是湿证，而是水邪结在胸胁。水邪排去后，病就痊愈了。比如湿气导致心下胀满，本来应当全身出汗；如果说是食物停在心下而胀满，头部怎么会出汗呢？如果说是表证，身体又不疼痛，也不恶寒，表证究竟在哪里呢？所以凡是水邪结在胸胁，头部必然会出汗。小半夏加茯苓汤，方剂见“呕吐”篇。

译穿结散。大实大满，心胸高高胀起，气机闭塞不通的，叫作结。蟾酥、麝香、轻粉、巴豆另研少许。以上再研至极细，用乳汁制成黍米大小的丸剂。每次服二丸，用姜汤送下，不拘时间服用。这是妇女伤寒后血结在胸膈，揉按时疼痛，不能触摸。海蛤散：海蛤、滑石、甘草炙，各二两；芒硝半两。以上研成末。每次服二钱，用鸡蛋清调服。小肠通利，胸膈中的瘀血就会消散；膻中有血聚集，小肠就会阻塞。小肠阻塞、膻中的血不能流通，适合用此方。如果小便中排出血块数行，更应当服桂枝红花汤发汗，这样就会痊愈。《活人书》说：这个方子恐怕不是仲景所创，但其中的说法有道理，姑且保留下来。戴氏说：热实结胸，按照仲景的方法治疗。又有寒实结胸，虽然疼痛，却没有烦躁等证候，这是由于攻下后里气虚弱、寒气单独凝结所致。宜用理中汤，加枳实半钱、茯苓一钱；或者使用枳实理中汤。又有水结胸，没有明显的热证，头部微微出汗，宜用小半夏茯苓汤。又有血结胸，手不能触近，患者把水含在口中却不想咽下，容易忘事，像发狂一样，大便呈黑色，小便通利，宜用犀角地黄汤。陶氏说：结胸的证候，我曾见庸医不问是否曾经攻下，只要看到心胸满闷，便给予桔梗汤，马上称为结胸，这大概源自朱奉议的说法。有人反复给服此方，反而形成真正的结胸；他们完全不知道，结胸是过早攻下造成的，未经攻下的不是结胸，而是表邪传到胸中、尚未进入腑。虽然证候表现为满闷，但仍属表证，正处于少阳部位，属于半表半里之间，宜用小柴胡汤加枳壳。如果仍未见效，就将原方与小陷胸汤合用，服一剂便会豁然舒畅，疗效神奇。如果是因过早攻下而形成的，才使用陷胸汤或陷胸丸，并根据病邪深浅从缓治疗，不宜用药过于峻猛。上焦是人体清气运行的通道，也是最高的部位；如果过度攻下，就会损伤元气，所以使用陷胸汤、陷胸丸应当采取缓和的治法。我曾读仲景《伤寒论》的结胸条文说：病从阳证开始，却反而攻下，热邪乘机内入，于是形成结胸。病从阴证开始，却反而攻下，于是形成痞满。之所以形成结胸，是因为攻下得太早。成无己注释说：发热恶寒，是从阳证开始。没有发热而恶寒，是从阴证开始。我反复仔细玩味这些话，不能不对其中的说法产生疑问。所谓无热恶寒，是寒邪直接侵入阴经所致的真寒证，并不是阳经之邪传到阴经的病。如果误用攻下法，不死也会危险，怎么可以用泻心汤呢？难道用这种寒热并用的药物治疗，反而能够痊愈吗？难道这种病反而会像结胸一样轻微吗？详细推究这段话，恐怕它说的是营卫阴阳。风属于阳，阳邪损伤卫气，出现头痛、发热、微微出汗，反而恶寒，应当服桂枝汤止汗并驱散邪气。医生不明白这一点而使用攻下法，胃气受到严重损伤，胸中就会结滞坚硬。医经典籍又说：结胸证脉象浮大，不能攻下；攻下就会死亡。结胸的各种证候都具备而又烦躁的，也会死亡。这是因为卫气从上焦发出，清气运行的通道受到损伤，伤害不可谓不重。所以使用陷胸汤这类药力峻猛、通利下行的药物来攻下。寒属于阴，阴邪损伤营气，应当服麻黄汤发汗解表。误用攻下法而形成痞满，宜用泻心汤调治痞证。这是因为营气从中焦发出，黄连能够泻去心下的痞邪，药力下达膈部而不侵犯清气运行的通道，因此元气不受损伤，所以病情比结胸轻。如果是阴经本身受到寒邪侵袭，却用泻心汤调治而痊愈，从来没有这样的情况。又说：脉象沉实有力，才是结胸；应当立即用大陷胸汤加枳壳、桔梗攻下。治疗结胸的灸法：巴豆十四个，黄连七寸，去皮。以上捣成细末，用唾液调成膏，填入肚脐中，在其上施艾灸；腹中出现响声，病就会除去。艾灸的壮数不拘多少，以病去为度。刚灸完，就用温汤浸湿手帕擦拭患处，以免生疮。摘录《伤寒结胸》：先让患者在胸骨剑突下正中疼痛处的左侧揉按，再用毫针针刺左侧支沟穴，取穴时正坐屈臂，针入二分；接着针刺左侧间使穴，称为“双阙”；再针刺左侧行间穴，取穴时仰卧，针入六分。支沟、行间穴按照上述深度进针后，向内捻针，使患者吸气五次；再向外捻针三次呼气；然后再向内捻针，吸气五次，作一次长呼气，随即出针。左侧胸壁的结胸立即见效；右侧结胸依照上法针刺。让患者缓慢呼吸，留针并行针，过一会儿便会痊愈。又说：伤寒结胸，胸中有痞气结滞，取涌泉、太溪、中冲、太陵；心中有结痞，取隐白、太白、少冲、神门；胃中有结痞，取少商、太涧、大敦、太冲，并泻上下腕穴，便能通达玄妙。结胸而身体发黄，取涌泉穴。血结胸，面色发赤而大烦躁，口干口渴，胸中疼痛难忍，取期门、太陵、关元。妊娠时不得针刺关元，否则胎儿会死亡而不能排出，母子都会死亡，务必谨慎。《伤寒胸膈痛》记载：针刺期门、太陵可以治愈。近世治疗结胸，多使用金针，并配合硫黄、阳起石。如果是寒实结胸，有的还可以治愈。但热实结胸，必然会死亡。卷五　合病、并病以及汗法、下法、吐法之后等病证 痞证 心窝部胀满坚硬而疼痛的，属于实证，叫作结胸；坚硬胀满但不疼痛的，属于虚证，叫作痞；没有胀气，也不坚硬，只是烦闷的，叫作支结。《保命集》说：脾不能把气输送到四脏，气结聚而不能消散，就形成痞。大体说来，各种痞证都属于热证，所以攻治痞证的药都是寒凉药剂。其中有一方加入附子，是用辛热药来辅助寒凉药，想借此疏开发散痞证的郁结壅滞，并不是为了攻除寒邪。先发汗或攻下以后，阳气虚弱，所以怕冷并出汗。《太阳证》说：发汗后怕冷的，是虚证。这里加入附子，是担心大黄、黄连损伤阳气，并不是用来补虚的。痞证坚硬，患伤寒，呕吐并发热，柴胡证已经具备，却用其他药攻下；如果心窝部胀满而不疼痛，这就是痞，宜用半夏泻心汤（有关结胸与痞的异同，见相关论述）。半夏泻心汤方（此方的药味大概源自理中人参黄芩汤方）。

译半夏（半升，洗）黄芩、干姜、人参、甘草（炙，以上各三两）黄连（一两）大枣（十二枚，剖开）。以上七味药，用水一升，煮取六斗，去掉药渣，再煮取三升，温服一升，每日三次。（如果加入甘草，就是甘草泻心汤，用于治疗痞证坚硬、呕吐和泄泻；如果加入生姜，就是生姜泻心汤，用于治疗痞证坚硬和嗳气。辛味药归入肺而能疏散气，所以用半夏的辛味来疏散结聚的气；苦味药归入心而能泄热，所以用黄芩、黄连的苦味入心，以消除痞证的热；脾喜欢舒缓，病势急迫时应当赶快吃甘味药来缓和它，所以用人参、甘草、大枣的甘味来缓和脾气）。痞证坚硬并泄泻，伤寒发汗后病情缓解，胃中不和，心窝部痞满坚硬，干呕并有食物气味，胁下有水气，腹中雷鸣，泄泻不止的，用生姜泻心汤主治。（成无己说：胃是津液的主宰、阳气的根本；大汗出以后，体外津液耗失，胃中空虚，外来邪气向上冲逆，所以心窝部痞满坚硬。《金匮要略》说：中焦之气没有调和，不能消化谷物，所以使人嗳气。干嗳气而带有食物气味，是胃虚弱，不能消化谷物。胁下有水气、腹中雷鸣，是脾土虚弱，不能制约水邪。用泻心汤攻除痞证，再加入生姜以补益胃气）。生姜泻心汤方：生姜（四两，切）半夏（半升，洗）甘草（炙）人参、黄芩（各三两）黄连（二两）干姜（一两）大枣（十二枚，剖开）。以上八味药，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日三次。伤寒或中风，医生反而用攻下法治疗，患者每天泄泻数十次，谷物不能消化，腹中雷鸣，心窝部痞满坚硬，干呕，心中烦乱，不能安静。医生看到心窝部痞满，认为病邪还没有尽除，又再次攻下，结果痞满更加严重。这不是热邪结聚，只是胃中虚弱，外来邪气向上冲逆，所以大便反而坚硬。用甘草泻心汤主治。（成无己说：伤寒或中风时，邪气在表，医生却反而攻下，使肠胃虚弱，邪气因而内陷。每天泄泻数十次、谷物不能消化、腹中雷鸣，是攻下后里气虚弱、胃气衰弱。心窝部痞满坚硬、干呕、心中烦乱、不能安卧，是胃中空虚，外来邪气向上冲逆。用泻心汤攻除痞证，再加入甘草以补虚。前面所说发汗后胃虚，是外在损伤了阳气，所以加入生姜；这里所说攻下后胃虚，是内在损伤了阴气，所以加入甘草）。甘草泻心汤方：甘草（四两）黄芩、干姜（各三两）半夏（用汤洗，半升）黄连、大枣（十二枚，剖开）。以上六味药，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日三次。成无己说。气结聚而不消散，壅塞而不通畅，叫作结胸；陷胸汤是直接攻达病所的方剂；闭塞而不通，否塞而不舒畅，叫作痞；泻心汤是分解邪气的方剂。所谓泻心，是指泻除心窝部的邪气。痞与结胸的病位有高下之分。邪气结聚在胸中，所以叫陷胸汤；痞证是邪气停留在心窝部，所以叫泻心汤。《内经》说：苦味药首先进入心，应用苦味药来泄除它。泻心汤必定以苦味药为主，所以用黄连为君药、黄芩为臣药，使阳气下降、阴气上升。《内经》说：辛味药走气，辛味药能够疏散。要疏散痞证，必定以辛味药为君药，所以用半夏、干姜作为辅佐，使阴气分解、阳气运行。阴阳不能交合叫作痞，上下不能通畅叫作满；想要使上下相通、阴阳交合，必须调和中焦。所谓中焦，就是脾胃。脾气不足，要用甘味药补益，所以用人参、甘草、大枣作为使药，以补益脾气、调和中焦。中焦之气得到调和，上下就能通畅，阴阳得以分开，水气上升、火气下降，于是痞证消除，热邪退去，大汗出后病情也就缓解了。痞证时脉象濡软、浮而紧，却又用攻下法，紧脉反而沉入里部，于是形成痞。按压时自然柔软，只是气机郁滞形成的痞罢了（濡软与坚硬相反；这里说‘作痞’，恐怕原文应作‘结胸’）。心窝部痞满，按压柔软，关部脉浮的，用大黄黄连泻心汤主治（结胸说胸部，痞证说心窝部；结胸说按之坚硬如石，痞证说按之柔软；结胸说寸脉浮、关脉沉；痞证不说寸脉，只说关部脉浮，由此可以知道两种病证的区别。《活人书》说：结胸与痞证，关脉都应当沉；如果关脉浮而又结涩，用三黄汤来泻肝）。大黄黄连泻心汤：大黄（二两）黄连（一两）。以上二味药，用麻沸汤二升浸泡片刻，绞去药渣，分两次温服。（《内经》说：火热之邪侵入，心病就会发生。苦味药入心，寒凉药能够清除热邪。大黄、黄连苦寒，用来引导并泻除心窝部的虚热。只用麻沸汤浸泡后服用，是取其药气轻薄而泻除虚热）。心窝部痞满，同时又怕冷、出汗的，用附子泻心汤主治（因为怕冷、出汗，所以加入附子来温通经脉、固护阳气）。附子泻心汤方：大黄、黄连、黄芩（各一两）附子（一枚，炮制，去皮和脐，剖开，另煎取汁）。以上药物切碎，用麻沸汤二升趁热浸泡，经过一段时间后绞去药渣，加入附子汁，分两次温服。伤寒大幅度攻下后，又再次发汗，出现心窝部痞满、怕冷，这是表证还没有解除；不可先攻痞，应当先解表，表证解除后才可以攻痞。解表宜用桂枝汤，攻痞宜用大黄黄连泻心汤。（《活人书》说：大体而言，结胸与痞证都应当攻下，但表证没有解除时不能攻下。表证尚未解除，心窝部感到阻滞郁闷的，不是痞证，而叫作支结，用柴胡桂枝汤主治。胸胁胀满、稍有结聚的，用小柴胡加干姜牡蛎汤主治。）原来是由于攻下而形成心窝部痞满，所以用泻心汤治疗。痞证不消，患者口渴、口干烦躁，小便不利的，用五苓汤主治。（成无己认为，攻下后形成痞证，应当用泻心汤消除。如果服泻心汤后痞证仍不消，患者口渴、口干烦躁、小便不利，这是水饮蓄积在体内、津液运行不畅，并不是热痞；用五苓散发汗、利水，便会痊愈。有一方说忍住不饮水一天就会痊愈；这是因为不饮水，外来的水不再进入体内，停留的水得以运行，痞证也就好了。） 痞证坚硬、呕吐、泄泻，伤寒发热，发汗后仍不解除，心中痞满坚硬，呕吐而泄泻的，用大柴胡汤主治。心窝部痞满坚硬、呕吐、泄泻，如果表证已经解除、身体发凉、胁部疼痛，用十枣汤主治（方剂和论述见胁痛）。

译《活人书》说：“十枣汤、大柴胡汤，都能治疗心窝部痞满。十枣汤尤其难以使用，必须是表证已经消退、不怕冷、身体发凉，患者出汗反复发作而有时出现头痛，心窝部痞满牵引胁下疼痛，干呕、气短，才可以使用十枣汤。表证尚未解除时，千万不能使用。” 泄泻，表里证都没有解除；太阳病外在证候尚未消除，却屡次攻下，因而夹带热邪而泄泻，泄泻不止，心窝部痞满坚硬，表里证都未解除的，用桂枝人参汤主治。（成无己说：外证未除却屡次攻下，是使里气更加虚弱，邪热乘虚进入里部，虚证夹热，于是泄泻不止并出现心窝部痞满。如果表证已经解除而仍泄泻，心窝部因虚而痞满，可以用泻心汤。如果不泄泻，表证未解除而心窝部痞满，可以先解表，然后再攻痞。因为表里证都没有解除，所以用桂枝人参汤调和里气、解除表证。） 桂枝人参汤方：桂枝（去粗皮）甘草（炙，各四两）白术、人参、干姜（各三两）。以上五味药，用水九升，先煎四味药，取五升，加入桂枝，再煎取三升。温服一升，每日两次，夜间服一次。（表证未解除的，用辛味药来疏散；里气不足的，用甘味药来缓和。这是因为里气大虚、表里证都未解除，所以在理中汤中加入桂枝、甘草。） 张氏有人问：大柴胡汤是攻泻的，桂枝人参汤是补益的，为什么两方都能治疗泄泻、心窝部痞满坚硬？我说：这不是里实，而是攻下过早，因而形成痞证；里气虚弱又夹有热邪，所以发生泄泻。难道没有看到成无己的注释吗？他说：如果表证已经解除而仍泄泻、心窝部痞满，这是里实，可以用泻心汤；如果不泄泻，表证未解除而心窝部痞满，可以先解表，然后再攻痞。这是因为表里证都未解除，所以用桂枝人参汤调和里气、解除表证。伤寒发热，发汗后仍不解除，心窝部痞满坚硬，呕吐而泄泻，是表证已和而里部有病。因为心中痞满坚硬，所以属于实证，应当用大柴胡汤攻下。两者虽然都有心窝部痞满坚硬这一表现，但虚实证候不同，所以用药有攻下和补益的区别。痞证坚硬、嗳气：伤寒发汗，或吐，或攻下，病情缓解后，心窝部仍痞满坚硬、嗳气不止的，用旋复代赭石汤主治。（嗳气就是俗称的打嗝。《活人书》说：有旋复代赭石汤证，患者如果咳嗽气逆、气虚，应先服四逆汤；胃寒的，应先服理中丸，再服旋复代赭石汤，这样较好。） 旋复代赭石汤方：旋复花、甘草（各三两，炙）人参（二两）代赭石（一两）生姜（切，五两）半夏（用汤洗，半升）大枣（十二枚，剖开）。以上七味药，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日三次。（坚硬是气机坚结，咸味药能够使其柔软；旋复花的咸味，用来治疗痞证坚硬。虚证是气浮越，质重的药可以镇摄；代赭石质重，用来镇摄虚气上逆。辛味能疏散，生姜、半夏的辛味用来疏散虚所形成的痞证。甘味能缓和，人参、甘草、大枣的甘味用来补益虚弱的胃气。） 病情解除后，心窝部痞满坚硬并嗳气，如果没有泄泻，就是用前面这个旋复代赭石汤。如果有泄泻，就是前面所说的生姜泻心汤。痞证坚硬，气向上冲到胸中；中焦痞满坚硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸的，用瓜蒂散。如果心窝部痞满坚硬、胁部疼痛，气向上冲到咽喉，头晕目眩的，就会形成痿证（论述见“气上冲心”）。《活人书》说：有泄泻而心窝部痞满的，服用生姜泻心汤、甘草泻心汤。泄泻不止的，应当治疗下焦，用赤石脂禹余粮汤主治。这是因为生姜泻心汤、甘草泻心汤都治疗中焦；这里的泄泻在下焦，如果只治疗中焦，泄泻反而会更加严重。服赤石脂禹余粮汤后，泄泻仍不止的，应当利小便，用五苓散主治。又说：凡是痞证，服泻心汤不愈，然后才可以用陷胸丸攻下（不可用陷胸汤，因为药力太猛，只能用陷胸丸）。发热怕冷、身体疼痛，表证尚未解除；如果心窝部有支结、阻滞烦闷，是柴胡桂枝汤证（方剂见太阳病。若心窝部痞满而腹部胀满，就是前条所说先用桂枝汤解表，之后再用大黄黄连泻心汤）。心窝部胀满似痞，但手足厥冷，脉象时而结、时而紧，心中烦躁而感到饥饿、不想进食的，用瓜蒂散；如果脉细而沉、头部出汗、怕冷、大便坚硬，用小柴胡汤（论述见厥证）。太阳病，医生发汗后，反而发热怕冷，于是又攻下，出现心窝部痞满；表里都虚，阴阳一同耗竭，阳气没有了而阴气独盛；又加用烧针，因而胸中烦闷，面色青黄，皮肤干枯的难以治疗；如今面色只是微黄、手足温暖的容易痊愈。脉浮大而心窝部反而坚硬，有热邪属于脏的应当攻治，不要发汗；属于腑的不要使小便频数，小便频数就会使大便坚硬；汗出过多，热势会更加严重，汗少则大便困难；如果脉迟，仍不可攻下。阳明病痞证、胃中有实邪、心窝部坚硬胀满的，不可攻下（论述见胃实）。

译附录桔梗枳壳汤，用于治疗伤寒痞气、胸部胀满得几乎不能忍受。枳壳（麸炒，去瓤）桔梗（各二两）。以上药切碎，用水二盏煎至一盏，去掉药渣，分两次服。《活人书》说：伤寒本来没有痞证，本应发汗，医生却反而攻下，于是形成痞证。确实知道是痞证的，用枳实理中丸最好；若先用桔梗枳壳汤，更为有效。这是因为桔梗、枳壳能行气、下达膈部，先用它们治疗没有不见效的。赵氏《活人书》第七十六问中说：凡是痞证，服泻心汤不愈，然后可以用陷胸汤攻下。我详细考察张仲景的论述，陷胸汤没有治疗痞证的例子，恐怕药力太猛而难以使用；何况胸部与心窝部的部位不同，疼痛与不疼痛所反映的阴阳、邪气也不同。除结胸证之外，现在把痞证按传经之邪和内陷之邪分为两类，分别进行治疗。一类是病发于阴，身体没有发热却反而攻下，医生反而使邪气进入里部，于是形成痞证；关部脉沉，是阴邪内陷。应先用桔梗枳壳汤，随后使用半夏泻心汤等诸方，依据证候选用。服泻心汤后口渴、口干烦躁、小便不利的，用五苓散。这两种情况都有身热，不是因为误下后邪气传入里而形成痞证；关部以上脉浮，是阳邪沿经脉传入里部，应先解表。若不恶寒，宜用三黄泻心汤。又有心下痞满、汗出而恶寒的，是阳邪与表中的正气一同入里，所以表虚而汗出、恶寒，因此加附子以固护表气。既然结胸证有寒实、热实的不同，那么痞证也有阴邪、阳邪的区别，并非没有差异。外表有痞满而坚硬的，有的用桂枝人参汤温治，有的用大柴胡汤、十枣汤攻下，这些治疗原则也是相同的。《活人书》又说：关脉浮，是热邪结聚，应以三黄泻心汤泻肝。因为热邪结聚就会形成结胸，并不是痞证。何况心下正属于中焦，关脉也主中部，因而汤剂名为泻心，怎么可以援引杂病的脉诊部位，把左关看作肝部，便说这是泻肝呢？张某说，痞证常常夹杂其他证候；如果心下痞满坚硬，就一定不适合用半夏泻心汤。我说：证候各不相同，治疗应当依据具体证候来选择。以上各种痞证都夹杂其他证候，并不只是因为过早攻下才形成。仲景因此分别根据病情所宜，选用药物治疗。如果因过早攻下而形成痞证，只是胀满而不疼痛，此外没有其他表证，就应当用半夏泻心汤来消除痞满。吴氏说：痞，就是气机郁滞不通畅。如果不是因为过早攻下而形成痞证，就是痰、食或气相互结聚所致。《保命集》说：治疗痞证以泻心汤为主，但各证有寒热不同，关键在于辨别清楚后再治疗。例如热邪实盛所致的痞证，属于大黄黄连泻心汤一类；或者寒邪较多而热邪较少，属于半夏泻心汤一类。总之，所谓泻心，并不是泻除心火之热，而是消除心下的痞满。卷五　合病、并病及汗、下、吐后等病 心下满 有些心下满并不是汗法或下法造成的。经典说：邪气结聚在胸中，心下胀满而烦躁，虽感到饥饿却不想吃，应当用吐法。又说：脉浮大，心下反而坚硬；如果热邪属于脏腑，就应当攻下。吴氏说：这里所说的邪气属于脏腑，是指脏中有积存的大便。前一种用吐法，后一种用下法，是根据邪气所在部位的高下而定。也有不可攻下的情况。例如阳明病，若心下坚硬胀满，不可攻下；攻下后腹泻不止的会死亡，腹泻停止的可以痊愈。这是因为邪气正在表里之间，停留在心下，还没有完全进入腑中，所以告诫不可攻下。有些人在汗法或下法后出现心下胀满而微痛，或在吐法、下法后出现心下气逆胀满，适合用桂枝白术茯苓汤；又有下法后心下坚硬胀满，形成结胸或痞证的，都应详细审察并相互参照。太阳病，服桂枝汤或使用下法后，仍有头项强痛、阵阵发热、无汗、心下胀满而微痛、小便不利的，宜用桂枝去桂加茯苓白术汤。伤寒吐下后，心下气逆胀满，气向上冲到胸中，起身就头晕目眩，脉沉而紧；若发汗，就会损伤经气，使全身振颤摇动，宜用茯苓桂枝白术甘草汤。伤寒六七天，发热而稍有恶寒，四肢关节烦痛，稍有呕吐，心下有支撑结聚感，表证还没有消失的，主用柴胡加桂枝汤。《活人书》说：心下不满不硬，只觉心下烦闷，称为支结。又说，饮水过多形成水结的，宜用小半夏茯苓汤。伤寒五六天，吐下后大便通下而身热仍不退，心中结聚疼痛的，宜用栀子豉汤。伤寒发热、汗出而热不退，心下痞满坚硬，呕吐并腹泻的，宜用大柴胡汤。太阳、少阳并病，心下坚硬，项部强直而头晕目眩的，应针刺大椎、肺俞，谨慎不可用攻下或熨法。如果心胸、胁下有邪气结聚，坚实胀闷而疼痛，可取生姜一片捣烂，绞去姜汁，把姜渣炒至略干但仍带润，装入绢袋敷在患处，缓缓熨烫，症状会稍有缓解。再把姜渣用先前的姜汁拌匀，炒干后继续熨烫一段时间，便会突然感到胸腹宽松舒适，这是很好的方法。伤寒五六天，头部出汗，稍有恶寒，手足发冷，心下胀满，不想吃东西，大便坚硬，脉细，这是阳气微弱而邪气结聚，既有表证又有里证。脉沉也说明病在里。假如是纯粹的阴结，就不应再有外证；即使脉沉紧，也不能判为少阴病，因为头部出汗，所以知道不是少阴病，宜用小柴胡汤。如果病情仍未完全清楚，排出大便后就会解除。阳明病，心下坚硬胀满，不可攻下；攻下后腹泻仍然不止的会死亡，腹泻停止的可以痊愈。（有时可用泻心汤。） 阳明病腹部胀满，是邪气已经进入腑中，可以攻下。心下坚硬胀满，说明邪气所在尚浅，还没有完全进入腑中，不可立即攻下。腹泻能够停止，是邪气已经去除、正气安定，所以痊愈。下法后病情已过两三天，脉弱，没有太阳病或柴胡证，烦躁，到了心下坚硬的第四五天，虽然还能吃东西，可少量给予小承气汤，使胃肠稍稍和缓。（详见胃实。） 厥阴病，手足厥冷，脉象忽然出现紧象，是邪气结聚在胸中，心中胀满而烦躁，虽饥饿却不想吃；病在胸中，必须用吐法，宜瓜蒂散。吴氏说：凡是心下满，正是在心的下方，也就是胃部胀满。这种胀满是自行发生的，并非攻下所致；如果过早攻下而出现心下满，就是痞气，另有专门的治疗条文。凡心下胀满，用手按揉便消散、变软的，是虚气；如果不发热，宜用木香和中汤。如果发热，宜在小柴胡汤中加枳实一钱，去掉黄芩，加姜炒黄连一钱，人参减去一半。按压时有水声的，是体内停水。按压时坚硬而疼痛的，是体内有积存的食物。不按压也疼痛，并且患者容易遗忘的，是瘀血蓄积；各种情况各有相应条文，应详细审察后治疗。凡少阳病脉弦、口苦、发热而心下满的，在小柴胡汤中加枳实、黄连各一钱。

译卷五　合病、并病及汗、下、吐后等病 心痛、心下痛 伤寒五六天，大量攻下后身体仍然发热，心中结聚疼痛，这是病还没有解除，主用栀子豉汤。（成氏说：伤寒五六天，正是邪气在里的时候，如果大下后身热退去、心胸空虚，是病将要解除。如果大下后身热退去而心中结聚疼痛，就是结胸。如果身热不退而心中结聚疼痛，就是虚烦。结胸是热邪结聚在胸中，属于实证；热气已经收敛聚集在内部，所以体表的身热退去。虚烦是热邪停留在胸中，尚未结聚成实，热邪散漫而使人烦躁，所以身热不退。六七天本来是病将要解除的时候，因为热邪导致虚烦，所以说还没有解除。给予栀子豉汤，通过催吐来清除病邪。“身热不去”这四个字，要仔细体会：结胸证身上不发热，说明热邪不在表，所以可以用大小陷胸汤或陷胸丸攻下驱除。现在热邪仍在表，所以应当用越法使邪从表而解。成氏的注释没有阐述清楚。阳明中风，脉弦、浮、大，气短，腹部胀满，胁下及心下疼痛，鼻腔干燥，无汗，喜欢睡觉，身体发黄，小便不畅，有潮热，时时干呕的，宜用小柴胡汤。（详见胃实。） 少阴病，腹泻，排出清稀如水的大便，颜色纯青，心下必然疼痛，口干燥的，应当立即攻下，宜用大承气汤。（成氏说：少阴属肾水，青色属肝。腹泻而大便呈青色，是肝邪乘虚侵入肾的表现。《难经》说：“从前面传来的，是实邪。”肾中蕴有实邪，所以必然心下疼痛、口干燥。给予大承气汤，以攻下实邪。） 厥阴病，口渴多饮，气向上冲到心中，心中疼痛发热，饥饿却不想吃东西，进食就吐出蛔虫；若攻下，腹泻不止。（宜用桂枝茯苓白术汤。） 附录灸法：伤寒饮水过多，腹部胀满、气喘，心下疼痛难忍，宜灸中脘、气海二穴。如果小腹有气向上冲，宜灸天枢、气冲、足三里、三阴交；如果没有这些证候，只灸前面所说的穴位。卷五　合病、并病及汗、下、吐后等病 烦 旧本把烦痛也归入这一类；现在详细考察后认为，烦疼是身体和四肢疼痛、烦闷不安，与心烦不同，不宜混在一起，所以删去。烦，就是热邪所致的烦扰，也就是烦闷不安；它与发热似乎相同，实际上有所不同。烦热是被热邪扰烦，没有间歇，不像发热那样有时发作、有时停止。经典中有烦、微烦、烦热、又烦、反烦、烦满、烦痛、烦渴、胸中烦、心中烦、内烦、虚烦、大烦欲解等说法，都是把烦归因于热邪。然而由阴寒导致烦躁的情况，也相当多。邪在表而烦躁的，会有脉浮、恶风恶寒、身体强直疼痛等证候。邪在里而烦躁的，会有潮热、谵语、无大便、腹部胀满、小便赤涩等证候。邪在半表半里而烦躁的，会有寒热往来、胸胁疼痛等证候。邪气在胸膈以上而烦躁的，会有胸中胀满、懊恼不安等可用吐法治疗的证候。阴寒所致烦躁的，会有怕冷、身体蜷缩，以及腹泻、四肢厥冷、脉微，和吐蛔等证候。大烦而病将要解除的，脉象一定调和；如果脉象不相应，就是难治。如果足部发冷，脉沉细而微，这是阴证所致的烦躁，应立即用人参、附子等温热药物温阳。如果因内伤劳役、阴虚火动而烦躁，患者会身体倦怠无力、自汗，尺脉浮而虚，宜用补中益气汤加炒黄连、生地黄、麦门冬、黄柏、知母之类。如果因不能入睡而心烦，可兼服朱砂安神丸，以收纳浮越的火邪，使心神安定。这只是大概情况；善于治病的人，应当结合各种证候相互考察。虚烦、胸中烦、心中烦这三种情况，如果不是因汗、吐、下法而烦躁，就是邪气沿经传变所致，并非膈中有实邪，多用和解法治疗；例如小柴胡汤、黄连阿胶汤、猪肤汤。如果经过汗、吐、下法后出现烦躁，就是邪热乘虚陷入内部而形成虚烦，患者心中烦乱而想吐，昏闷不安、无可奈何；多用催吐法治疗，例如栀子豉汤、栀子干姜汤、栀子厚朴汤。也有不经过汗、下、吐法，邪气结聚在胸中而形成膈实的，可用瓜蒂散；阳明病心烦用调胃承气汤，这些又属于烦证中的实证。伤寒两三天，心悸而烦躁的，是虚证，宜用建中汤。少阳邪气入腑，烦躁而心悸的，是热证。大致说来，先烦躁后心悸是热证，先心悸后烦躁是虚证；治病一定要探求根本，道理就在这里。太阳伤寒，发汗后病已解除，过了半天左右又出现烦躁，脉浮而数，可以再次发汗，宜用桂枝汤。（发汗后身体退凉，说明病已解除；过了半天左右身体又发热，是邪气尚未尽除，所以应当再次发汗。） 太阳病，初次服桂枝汤后反而烦躁不解，应先针刺风池、风府，然后再服桂枝汤即可痊愈。（风池属少阳经，是阳维脉交会处；不针天柱而取风池，是因为阳维维系诸阳经，太阳经与诸阳经都主气。）发汗后脉浮数、烦渴的，宜用五苓散。中风发热，六七天仍未解除而烦躁，同时有表证和里证，口渴想喝水，但水一入口就吐出，称为水逆，宜用五苓散。病在阳分，本应当用汗法解除，却反而用冷水浇淋或灌水，热邪不能消退，反而更加烦躁，皮肤上出现粟粒样突起，想喝水却并不口渴，宜服文蛤散。如果服后仍未痊愈，再给予五苓散。（方见“渴”条。）伤寒吐下后七八天仍未解除，热邪结聚在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦躁的，宜用白虎加人参汤。服桂枝汤后大汗出，仍然大烦、大渴不止，脉洪大的，主用白虎加人参汤。李东垣治疗阴虚发热、烦渴，因饥饿而想进食，烦热躁动，到了夜间热势尤其严重，脉洪大而按之无力的，认为这是血虚发躁，应以当归补血汤为主方。如果误用白虎汤给予治疗，就错了。如果轻按脉象浮大，重按立即消失，这是没有根蒂的脉，属于散脉，说明虚损极重、元气将要脱散，绝对不可用发汗法或攻热法。如果误治就会死亡，必须用大剂量人参生脉汤救治。（当归补血汤方见《杂病》发热门。）

译太阳病，发汗或攻下后出现烦热、胸中窒塞的，宜用栀子豉汤。伤寒五六天，大下后身体仍然发热，心中结聚疼痛的，病还没有解除，宜用栀子豉汤。发汗、催吐、攻下后，患者心烦而不能入睡；病情严重的，必然反复翻身、颠倒不安，心中懊恼，宜用栀子豉汤。如果气短，宜用栀子甘草豉汤。如果呕吐，宜用栀子生姜豉汤。栀子豉汤方：栀子十四枚，劈开；香豉四合，用绵布包裹。以上两味药，加水四升，先煮栀子，煮取二升半，再放入香豉，煮取一升半，去掉药渣，分两次服。先温服一剂，若服后呕吐，就停止服用剩下的一剂。经典说：邪气在上部的，应顺势使它越出。邪气在下部的，应引导它向下排尽。中焦胀满的，应从内部泻除。有邪气在体内的，应使邪气浸渍肌表而化为汗。邪气在皮肤表面的，应通过发汗使其外达。治疗伤寒的精妙之处，虽然可以灵活变通，但终究不超出这几种方法。伤寒的邪气由表传入里，停留在胸中，属于邪在上部，分证后可以用吐法。需要催吐的证候也各不相同。例如没有经过汗法、下法，邪气郁积在膈中，这称为实证，应当用瓜蒂催吐；瓜蒂散就是用来吐出胸中实邪的。如果发汗、催吐、攻下后，邪气乘虚停留在胸中，这称为虚烦，应当用栀子豉汤催吐；这是用来吐出胸中虚烦之邪的。栀子味苦性寒。《内经》说：酸味、苦味能够使病邪向上涌出或向下泄出，所谓涌，就是催吐。用催吐法治疗虚烦，必定以苦味药为主，所以用栀子作为君药；烦是因为热邪偏盛。要使热邪从上部吐出，必定用苦味来制胜；治疗热邪必定用寒性药。香豉味苦性寒，能帮助栀子吐出虚烦，所以作为臣药。《内经》说：人体之气有高下之分，疾病有远近之别，证候有内外之异，治疗有轻重之别，都应各自适合其情况；如果能够依据这些原则施治，就可以说是正确的了。栀子甘草豉汤：在栀子豉汤中加入甘草一两，其余按前面的方法煎服；服后吐出就停止再服。栀子生姜豉汤：在栀子豉汤中加入生姜二两，其余按前面的方法煎服；服后吐出，随后停止再服。伤寒误用下法后，心中烦闷、腹部胀满，坐卧不安的，主治用栀子厚朴汤。如果下法后只有腹部胀满而不心烦，说明邪气已经入里，形成里实。如果只有心烦而没有腹部胀满，说明邪气在胸中，属于虚烦。既心烦又腹胀，说明邪气壅滞在心腹之间。腹胀使人不能坐，心烦使人不能躺，所以坐卧不安；用栀子厚朴汤催吐烦热、泄除胀满。栀子厚朴汤方：酸苦之味能够涌吐、泄下；栀子的苦味用来涌吐虚烦，厚朴、枳实的苦味用来泄除腹满。栀子十四枚，掰开；厚朴四两，用姜汁炙；枳实四枚，用水浸泡，去掉“苏”，炒制。以上三味药，用水三升半，煎取一升半，去掉药渣，分两次温服。服一次就吐出的，停止随后再服。伤寒病，医生用丸药大力攻下后，身热不退而稍微烦闷的，主治用栀子干姜汤。丸药不能清除热邪，反而损伤正气；邪气乘虚停留在胸中但尚未深入，所以身热不退而稍感烦闷，应以栀子干姜汤吐除烦热、扶助正气。按：所谓丸药，指神丹、甘遂一类，也有版本作巴豆。栀子干姜汤方：苦味药能够涌吐，栀子的苦味用来吐除烦热。辛味药能够温通并润养，干姜的辛味用来补益正气。栀子十四枚，掰开；干姜二两。以上二味药，用水三升半，煎取一升半，去掉药渣，分两次温服。服一次就吐出的，停止随后再服。凡是使用栀子汤，患者平素大便略稀的，不可给他服用。患者平素大便略稀，说明里虚而下部有寒；虽然有烦，但不是热邪郁积，所以不可服栀子汤。《内经》说：先发生泄泻，后来又产生其他疾病的，应先治疗根本，必须先调理好泄泻，然后再治疗其他疾病。太阳病，或者吐过，或者下过，或者发过汗，出现轻微烦闷、小便次数增多，因而大便变硬的，用小承气汤调和胃气就会痊愈。前面所说发汗、催吐、攻下以后，心中懊恼烦闷；如果没有燥屎而大便柔软，属于栀子类汤剂的证候。如果有燥屎而大便不通，属于小承气汤的证候。痞证、结胸而心烦（详见“痞结胸”门）；心烦而口渴（详见“渴”门）。

译伤寒两三天，心中悸动而烦闷的，主治用小建中汤。伤寒两三天，邪气还在表，尚未应当传入里；心中悸动而烦闷，不是邪气相搏所造成的。心悸，是气虚。烦闷，是血虚。由于气血内里虚弱，所以用小建中汤，先调补里气。太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身体疼痛，经过八九天表证仍在，这时应当发汗。服药后病情稍有减轻，但患者反而烦闷，闭眼时尤其严重，必定要鼻出血后才能缓解。疾病将要解除时，必定先出现烦闷，然后出汗而痊愈。太阳病，经过本经十多天，心下像要呕吐，胸中疼痛，大便反而稀溏，略有胀满，心情郁闷而稍感烦躁（详见“胸病”）。伤寒病，脉浮、自汗、小便次数多、心烦、稍微怕冷、双脚拘挛，却反而给予桂枝汤，想用它攻治表邪，这是错误的。服后立即出现厥冷、咽中干燥、烦躁、呕吐反胃的，应使用甘草干姜汤（详见“厥”）。太阳病，用催吐法后，按理太阳病应当怕冷，但现在反而不怕冷，也不愿接近衣被，这是催吐后导致内烦。脉象略快的，必须谨慎，绝不可灸；因火热成为邪气，就会出现烦闷、呕逆。这是追逐虚邪、攻逐实邪，使血液离散于脉中；火气虽然轻微，但向内攻伐却很有力，会灼伤骨骼、损伤筋脉，血液也难以恢复。呕吐、泄泻、发汗以后，脉象平和而略有烦闷，是因为胃气虚弱，不能承受饮食之气。阳明病，用下法后，体表仍有热，手足温暖，不形成结胸，心下懊恼，饥饿却不能进食，只有头部出汗的，主治用栀子豉汤。阳明病，脉浮紧，如果使用下法，胃中就会空虚，外来的邪气扰动胸膈，心中懊恼，舌上有白苔，适宜用栀子豉汤（论述见“自汗”）。泄泻后出现烦闷，按压心下柔软的，属于虚烦，适宜用栀子豉汤。阳明病，脉迟，饮食难以吃饱，吃饱后稍感烦闷，头晕，必定小便困难，这是将要形成谷疸（详见“眩”）。阳明病，用下法后心下懊恼而烦闷，胃中有燥屎的，可以攻下。腹部略微胀满，起初大便硬，后来必定稀溏，不可攻下。如果有燥屎，适宜用大承气汤。大力攻下后六七天仍不大便，烦闷不缓解，腹部胀满疼痛，是因为原来就有宿食，应使用大承气汤。阳明病，没有呕吐、泄下而心烦的，可以给予调胃承气汤。呕吐后心烦，称为内烦。下法后心烦，称为虚烦。现在阳明病既没有呕吐也没有泄下，却出现心烦，是胃中有郁积的热邪；给予调胃承气汤以泄除郁热。阳明病，原本已经自汗，又重复发汗，病虽已好转，仍有轻微烦闷、神志不清，是因为津液耗失，胃中干燥，所以大便变硬。询问患者每天小便几次；如果小便少，津液就会回到胃中，因此知道大便不久就会通。必定会大便。患者烦热，出汗后烦热就会缓解。又像疟疾一样，在下午申时发热，属于阳明病。以上所说胃腑实、大便不通、心烦，如果发生在呕吐或泄下之后，属于大承气汤或小承气汤的证候。如果此前没有呕吐、泄下，属于调胃承气汤的证候。有人患伤寒八九天，身体发热而无汗，时时说胡话；有时因用下法后，大便已经三天不通。既不是燥热，也不是烦躁，也不是寒冷，也不是疼痛，整夜不能睡，只是心中有种说不清的感觉，有时发出一声，像叹息一样。医生不知道这是什么证候。我诊察后说：这是懊恼和怫郁两种证候同时出现。胃中有燥屎，服承气汤排下二十多枚燥屎，泄泻后病就解除了。仲景说：阳明病用下法后，心中懊恼而稍微烦闷，胃中有燥屎的，可以攻下。又说：小便不利，大便时而困难、时而容易，时常有轻微发热，怫郁不能安睡，是有燥屎，主治用承气汤。《素问》说：胃气不和，就会睡卧不安；这就是夜间不能入睡的原因。仲景说：胃中干燥、大便坚硬的，必定说胡话；这就是有时出现谵语的原因。既不是烦闷，也不是燥热，也不是寒冷，也不是疼痛，所以只是心中懊恼；像叹息一样发出一声，这就是所谓外在之气怫郁。燥屎排除，大便通畅，胃中恢复和顺，所以各种症状都消失了。少阳病，伤寒脉弦细，头痛发热，属于少阳，不可发汗；发汗就会说胡话，这是邪气传入胃的表现。胃气调和就会痊愈，胃气不和就会烦闷而心悸（《活人书》用调胃承气汤）。胸部胀满而烦闷，如果不属于轻微发汗或攻下后，又没有往来寒热的，用小柴胡汤（详见“往来寒热”）；如果发汗、攻下后出现往来寒热，用柴胡桂枝干姜汤（详见“往来寒热”）；兼有惊恐、小便不利、谵语、身体沉重不能翻身的，用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤（详见“惊”）。呕吐时郁闷而略有烦闷，如果给予小柴胡汤后呕吐仍不止，属于大柴胡汤的证候。如果极度呕吐、泄下后，胸部胀满、大便稀溏、腹痛，属于调胃承气汤的证候。太阴病，伤寒脉浮而缓，手足自行温暖，说明病邪在太阴；应当出现身体发黄。若小便通利，身体就不会发黄。到了第七八天，即使突然烦闷，泄泻十多次，也必定会自行停止，因为脾胃功能恢复，腐秽之物应当排除。（成氏） 太阴病到第七八天，大便变硬，是太阴病转入腑分并传变为阳明病。现在到了第七八天，突然烦闷而泄泻十多次，说明脾胃功能恢复，腐秽之物已经排出。泄泻而烦躁的会死亡；这里是因为脾气调和，能够驱逐邪气向下排泄，所以即使突然烦闷、一天泄泻十多次，泄泻也必定自行停止。适宜用栀子柏皮汤，也可以用平胃。散，加穿山甲来主治。少阴病，只想睡觉而烦闷；如果自行泄泻而口渴，小便清白，《活人书》用四逆汤（论述见“欲寐”）。如果服用白通汤后泄泻仍不止，手足厥冷、脉搏摸不到、干呕而烦闷，用白通汤加猪胆汁。（有说：明知是阴证，用附子温阳，因干呕烦闷、寒热格拒而药力不能通达，所以加入人尿、猪胆汁，妙处就在这里，这是“热因寒用”。）少阴病，患病两三天，心中烦闷，不能安睡，用黄连阿胶汤。如果泄泻六七天，出现咳嗽、呕吐、心烦而不能安睡，用猪苓汤。泄泻、咽痛、胸部胀满而心烦的，用猪肤汤。如果怕冷、身体蜷缩，时常自行烦闷，却想脱去衣被，说明病还可以治疗。脉紧，到了七八天自行泄泻，脉象突然变得微弱，手足反而温暖，紧脉也消失，这是病将要解除；虽然烦闷而泄泻，泄泻必定自行停止。厥阴病，手足厥冷而烦闷；如果脉象时而结、时而紧，并且心中胀满，虽感到饥饿却不想进食，适宜用瓜蒂散催吐。蛔厥时，病情暂时安静后又不时烦闷（详见“吐蛔”）。患病六七天，手足三部脉都能摸到，极度烦闷，牙关紧闭不能说话，患者躁动不安，这是病将要解除。如果脉象调和，患者却极度烦闷，眼内眦发黄，也是病将要解除。卷五　合病、并病及发汗、攻下、催吐后等病 烦躁

译“烦”是烦扰的烦，“躁”是愤懑躁动的躁，俗话说的焦躁就是这种情况。合起来说，烦躁属于热证。分开来说，烦属阳，是热邪较轻。躁属阴，是热邪较重。先出现烦闷，逐渐发展为躁动，叫作烦躁。先出现躁动，后来又转为烦闷，叫作躁烦。有不烦闷而只躁动的，这是阴盛阻隔阳气；即使极度躁动，想躺在泥水中，却连水也不能咽下，就是这种情况，《活人书》用霹雳散。又有邪气在表而躁烦的，如太阳中风，脉浮紧，不出汗而烦躁，用大青龙汤。还有邪气在里而烦躁的，如患者六七天不大便，绕脐疼痛，烦躁时发时止，这是有燥屎。还有因火法劫治而烦躁的，如太阳病用火熏而不得汗，患者必定躁动；太阳病两三天反而躁动，用火熨背部使其大汗出，火热进入胃中而躁烦。太阳病经过二三日，反而出现烦躁，这是用火熨烫背部使其大汗出，火热侵入胃中所致。有因阳气虚弱而烦躁的情况（阳气微弱，发汗后烦躁不安，不能入睡；） 有阴盛而烦躁的，如少阳病呕吐、泄泻、手足厥冷、烦躁欲死，用吴茱萸汤。这些都是常见证候；另有各种不能治疗的证候，详列在后面，不可不知道。太阳中风，脉浮紧，发热怕冷，身体疼痛，无汗而烦躁，用大青龙汤发汗。发汗不彻底，太阳表证仍未解除，患者面红、躁动烦闷，不能明确指出疼痛部位，再发汗就会痊愈（详见“短气”）。太阳病，发汗过度后，胃中干燥，烦躁不能入睡，想喝水的，应少量给水。如果脉浮、小便不利、微热而口渴不止，用五苓散。因攻下而出现心下痞，给予泻心汤后痞证不解，口渴、口中干燥烦闷、小便不利的，用五苓散。患病两三天后用过下法，脉弱，没有太阳病证或柴胡证，出现烦躁、心下坚硬；到第四五天，虽然还能进食，也应将小承气汤少量频服，使胃气稍稍调和，以求略安。到了第六天，给予承气汤一升。如果六七天不大便，小便少，虽然不能进食，但大便起初硬、后来必定稀溏；尚未确定已经成硬便时，攻下必定会稀溏，必须等到小便通利、大便确定坚硬后才可以攻下，适宜用大承气汤（王注说：没有太阳证，就是没有表证；没有柴胡证，就是没有半表半里证）。烦躁而不大便，绕脐疼痛时发时止，是有燥屎。下法后又发汗，白天烦躁不能安睡，夜间却安静，不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉微，身体没有大热的，用干姜附子汤。不呕吐、不口渴，说明里无热；身体没有大热，说明表无热；脉又沉微，所以适宜用温法。这一证候应与栀子豉汤证相互参照：都是下法后烦闷、不能入睡，但所用药物有寒热不同，所以要加以区别。干姜附子汤方：干姜一两；附子一枚，去皮，切成八片，生用。以上二味药，用水三升，煎取一升，去掉药渣，一次服完。《内经》说：寒邪过盛所胜，应当用辛热之品平治。虚寒太过，所以用辛热药剂来制胜它。服用姜附汤有两种方法：一种应当热服。手少阴属于心，水中包藏火，热服可以接续心火；身体表面的寒邪旺盛，外在的阳火不足，这是寒从外部产生、热从内部消退，好比冻死，是寒在外部。另一种应当冷服。少阴属于肾，寒邪进入水，冷服是取其与肾水同类；身体表面略有热，内部水气偏多，这是热从外部产生、寒从内部消退，好比饮冷水，是寒在内部。发汗或攻下后，疾病仍未解除而烦躁的，主治用茯苓四逆汤。发汗或攻下本应使病解除。如果病仍未解除，说明发汗使体外阳气虚弱，攻下使体内阴气虚弱，阴阳两气都虚而邪气独自不解，所以产生烦躁；给予茯苓四逆汤，以恢复阴阳之气。茯苓四逆汤方：四逆汤用来补阳，再加入茯苓、人参以补益阴气。茯苓六两；炙甘草二两；干姜一两半；人参一两；附子一枚，生用，去皮，切成八片。以上五味药，用水五升，煎取三升，去掉药渣，温服七合，每日三次。烦躁、心下坚硬，如果此前没有用过下法，就是前面所说没有太阳证和柴胡证，应将小承气汤少量频服，使胃气稍稍调和。如果此前已经用过下法，心下坚硬疼痛，气短而烦躁，属于大陷胸汤证。如果结胸证候全部具备而烦躁，是死证（方剂及论述见“结胸”）。因火法治疗而发生逆证，使用烧针后出现烦躁的，主治用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：桂枝，去粗皮，一两；炙甘草；煅牡蛎；龙骨，各二两。以上药物研成末，用水五升，煎取二升半，去掉药渣，温服八合，每日三次。辛甘之味能发散，桂枝、甘草的辛甘之性用来发散经中的火邪。涩味能够收敛脱失，龙骨、牡蛎的涩性用来收敛浮越的正气。太阳病，用火熏治而不能出汗，患者必定躁动；反而仍不解除，就一定会便下鲜血，这叫火邪。火邪逼迫血液向下运行，所以出现便血。太阳病用火熏治而不能出汗，热邪无处排出；阴气被火邪损伤，必定发生躁动。六天传遍各经，到了第七天又回到太阳经，热气本应解除；如果反而不解，热气迫使血液向下运行，必定便下鲜血，也就是便血。按：“到”与“倒”相通，意思是反而。“到不解”的意思，就是“反而不解”，而且病情更加严重。原文称为“太阳病”，因此不能立即解释为传遍各经；只说太阳病而没有说传入其他经，由此就可以知道了。何况上下文没有其他承接照应的词语；上文说两天和十多天，下文说一两天、三四天，也都是在论述日数，并没有说传经到某一经。成氏对“到”字的解释并不彻底。太阳病，用火熨背部后出大汗，火热进入胃中，胃中水液耗竭，出现躁动烦闷，必定说胡话；十多天后身体战栗、发抖并泄泻，这是病将要解除（论述见“谵语”）。

译《活人书》说：大抵阴气少而阳气胜，就会发热烦闷；所以太阳经受风邪时，多表现为烦闷和躁动。阳明病，患者五六天不大便，绕脐疼痛，烦躁时发时止，这是有燥屎，适宜用承气汤。大约患病两三天，脉象虚弱，没有大柴胡汤证，心中烦躁，心下发热，小便通利，心下坚硬，可少量服用小承气汤，使其稍稍和解。但有的人病已经痊愈，面色发红而稍有烦热，必定是大便坚硬；应当询问他每天小便几次。如果小便少，津液就会回到胃中，不需要攻下。少阳伤寒经过六七天，没有明显高热，但患者躁动烦闷，这是阳气离去而进入阴分了。少阴病，呕吐泄泻，手足厥冷，烦躁得像要死去一样，可用吴茱萸汤（方见“吐”）。少阴病，呕吐泄泻而烦躁，手足厥冷的，属于死证。少阴病，手足厥冷而恶寒，身体蜷缩，脉搏不能触及，不烦闷却躁动的，属于死证。少阴病，脉象微弱、沉细，只想躺卧，出汗而不烦闷，自己想要呕吐；到了五六天，出现自发泄泻，又烦躁得不能睡卧的，属于死证。厥阴伤寒，发热轻微，厥冷也轻微，手指头发冷，默默不语而不想吃东西，烦躁了几天；如果小便通利，颜色清白，说明热邪已经消退，想要进食，病就会痊愈。如果厥冷而呕吐，胸胁烦闷胀满，必定会便血。伤寒脉象微弱而手足厥冷，到了七八天，皮肤发冷，患者躁动不安、没有片刻安宁，这是脏气结滞，属于死证。蛔厥虽然手足厥冷而烦躁，但吐出蛔虫后就会安静，不像脏厥那样始终躁动、没有片刻安宁。伤寒六七天，脉象微弱，手足厥冷而烦躁，应当灸厥阴经；如果厥冷不恢复，属于死证。伤寒发热，泄泻，手足厥冷逆冷，躁动得不能睡卧的，属于死证。伤寒患病后没有发热却发狂，或烦躁不安的，可服五苓散二钱，再饮新汲取的水一升左右，然后用手指探入喉中催吐，随即就会痊愈。成氏所说的“烦躁”，是指先烦闷，逐渐发展为躁动。所说的“躁烦”，是指先出现躁动，随后逐渐又转为烦闷。由烦闷发展到躁动，属于热证；没有先逐渐烦闷而后躁动的情况。先躁动后烦闷，是指烦躁不安、更加躁闷，这属于阴盛而阳气被阻隔。即使躁动得想躺在泥水中，却连水也不能喝进嘴里，就是这种情况。这是正气将要脱失而与邪气相争，好比灯火将要熄灭时反而突然变得明亮。内在的热称为“烦”，是说心中郁闷烦乱。外在的热称为“躁”，是说气在体外表现为发热躁动。内热是有根的火，所以只有烦闷而不躁动。以及先烦闷后躁动的，都是可以治疗的。外热是无根的火，所以只有躁动而不烦闷。以及先躁动后烦闷的，都是不能治疗的。附录：患者身体发冷，脉象沉细而快，烦躁却不喝水，这是阴气旺盛、阳气被阻隔，适合服霹雳散；不久躁动就会停止并能入睡，出汗后就会痊愈。火焰散、丹砂丸也都可以治疗这种病。霹雳散、火焰散（两方均见“阴毒”）；丹砂丸（方见《活人书》）。海已寒丸。此丸不会把阳气越过上部，而是使阳气生发于下部，用来治疗阴证。服用四逆汤一类药后，胸中出现躁动并口渴，或者几天大便秘结、小便涩滞，也可服用此丸。上部不躁动，大小便自然通利。肉桂（去粗皮）、茯苓（各五钱），良姜、乌头（炮制，各七钱），附子（炮制）、干姜（炮制）、芍药、茴香（炒制，各一两）。以上药物研成细末，用糊制成丸，大小如梧桐子；空腹用温酒送服，每次五十至七十丸，服八十至九十丸也可以。用酒或醋调成糊都可以。本方《破阴丹》用于治疗阴分中潜伏阳气所致的烦躁，以及六脉沉伏（方剂理论见“阴毒”）。前些年，乡里人李信道患病，六部脉象沉伏，摸不到。用力深按至骨，似乎又有力；他头痛，身体温暖，烦躁，手指末端都冷，胸中满闷，恶心，已经请过两位医生，但他们都没有辨认出来，只使用调理气机的药物。我诊察后说：“这是阴分中潜伏阳气。” 仲景的方法中没有记载这种证候，但世上患这种病的人很多。如果使用热药来助阳，阳气就会被阴气隔绝，不能引导真阳，反而会产生外来的邪气。如果使用寒凉药，潜伏的真火反而会更加消损，这也不是正确的治法。必须使用破散阴气、引导真火通达的药物，使水气上升、火气下降，然后得到汗出，病才能解除。于是给他这种药二百粒，一次服下，用冷盐汤送服。不久他烦躁、狂热，手足躁动不安，他的家人十分惊慌。我说：“这就是俗话说的阳气转换。” 不久躁动稍稍平定，略微睡了一会儿，身体已经出汗，从黄昏一直到天亮才停止；身体转凉，疾病也就消除了。戴氏说，烦躁在阴经、阳经中都可以出现。阳明经若胃中有燥屎，所以烦闷，应当用攻下法治疗。太阳经已经出汗而仍烦闷的，用五苓散。少阳经有时也会烦闷，适合用小柴胡汤。阴烦中，少阴病最为多见。阳气传入阴经，阴分得到阳气而烦闷，伴有自发泄泻、口渴、烦闷不能入睡的，用辰砂五苓散。如果不是阳气传入阴分，而是阴气侵犯阴经，出现呕吐泄泻、手足厥冷而烦闷，《经》中说“阳虚而阴气乘袭，所以烦闷”，又说“阴气旺盛而躁动，想坐在井中”，应使用吴茱萸汤；病情严重的，用四逆汤加葱白二茎。此外还有虚烦这一证候，是疾病痊愈后阴阳尚未恢复时出现的发热烦闷，可用竹叶石膏汤。痰多而睡眠不安的，用温胆汤。呕吐的，用橘皮汤。卷五　合病、并病以及汗法、下法、吐法后等病证 懊 （“懊”字就是“恼”字，古代通用。） 成氏说：心中郁郁不舒，昏沉烦乱而无可奈何，比烦闷更为严重的，就叫作“懊”。这是因为攻下之后，表邪中的阳邪乘虚向内陷入，结聚潜伏在心胸之间，所以会这样。治疗的方法，有时用催吐法，有时用攻下法。如果本应攻下却反而催吐，用寒凉药治疗热证，就会导致各种变证接连出现，怎么能不谨慎呢？太阳病，脉象浮、动而快，头痛发热，微微盗汗，却反而恶寒，这是表证尚未解除。脉由浮动而快，说明胃中空虚，客邪扰动膈气，出现气短、躁动烦闷、心中懊恼（栀子柏皮汤详见“自汗”）。发汗、催吐、攻下之后，虚烦不能入睡，反复辗转，心中懊恼的，用栀子豉汤。阳明病用攻下法后，体表仍有热，手足温暖，没有结胸，心中懊恼，饥饿却不能进食，只是头部出汗的，用栀子豉汤。阳明病，脉象浮而紧，咽喉干燥，口苦，腹部胀满而气喘，发热出汗，不恶寒，反而怕热，身体沉重；如果攻下后胃中空虚，客邪扰动膈气，心中懊恼，舌上有苔的，用栀子豉汤。阳明病攻下后，心中懊恼而烦闷，并且有燥屎的，用大承气汤。阳明病没有汗，小便不利，心中懊恼，身体一定会发黄（有时可用茵陈汤或栀子柏皮汤）。卷五　合病、并病以及汗法、下法、吐法后等病证 咳 （嗽；哑附于此。）

译成氏说：咳是只有声音而没有痰，嗽是既有声音又有痰。肺主管气，身体受寒或饮用冷物就会损伤肺，使气上逆而不能疏散，冲击咽喉和膈部，使喉中隐隐发痒、似有梗阻，于是发生咳嗽。严重时咳嗽连续不断，坐卧不安，说话不能说完，一活动就牵动全身，声音在四周都能听见。咳嗽有寒证，也有寒证，有停饮证，有病在表的，有病在里的，也有病在半表半里的；病情各不相同，治疗也有差异。如停饮兼表寒而咳嗽的，用小青龙汤。停饮兼里寒而咳嗽的，用真武汤。邪热在半表半里而咳嗽的，用小柴胡汤。咳嗽属于肺病，通常必须用发散法才能痊愈，但也有不能发散的情况。医经说：咳嗽而小便通利的，不能发汗；发汗就会导致四肢厥冷。又说：咳嗽而发汗，身体蜷缩并苦于胸腹胀满，腹中又变得坚硬，这是错误的治法。又说，脉象数，是心火克制肺金，患者会死亡。太阳伤寒，表证未解，心下有水气，干呕、发热而咳嗽，或口渴，或泄泻，或噎塞，或小便不利、少腹胀满，或气喘的，以小青龙汤为主方（水停留在胃中，所以干呕而噎塞。水气冲射肺部，所以气喘咳嗽。水停在心下，所以口渴。水进入肠间，所以泄泻。水蓄积在下焦，所以小便不利、少腹胀满。用小青龙汤发汗、消散水气；水气在体内浸渍后，所传变的部位不一，所以出现各种“或然证”，应随证观察病情而治疗。）伤寒心下有水气，咳嗽而微喘，发热但不口渴，服药后口渴，这是寒邪将去、病将要解除的表现，仍以小青龙汤为主治。小青龙汤方：麻黄（去节）、芍药、干姜、细辛、桂枝（去粗皮，各三两），五味子、半夏（各半升，用汤洗），甘草。以上八味药，用水一斗，先煎麻黄，煎至减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升。加减法：如果稍有泄泻，去掉麻黄，加荛花如鸡子大小一团，熬至红色。有泄泻的不能攻发其表，否则出汗后必然胀满。麻黄使阳气向外发散，水气浸入胃中就会泄泻；用荛花攻下十二种水邪，水去后泄泻就会停止。如果口渴，去掉半夏，加栝蒌根三两。辛味能燥，苦味能润；半夏味辛而燥，不适合津液不足而口渴的人，所以去掉它。栝蒌味苦而能生津液，所以加用。如果噎塞，去掉麻黄，加附子一枚，炮制。医经说：水遇到寒冷之气而变冷，寒水必然相互搏结，患者就会噎塞。加附子，以温暖并消散寒水。患者本来有寒证，又再次发汗，胃中寒冷就必然吐蛔，因此去掉麻黄，忌用发汗法。如果小便不利、少腹胀满，去掉麻黄，加茯苓四两。水蓄积在下焦，运行不畅，就会小便不利、少腹胀满。麻黄把津液发散到体外，不适合这种情况。茯苓能使蓄积的水液向下排泄，所以应当加用。如果气喘，去掉麻黄，加杏仁半升，去皮、去尖。《金匮要略》说：患者身体浮肿，所以不放入麻黄，而放入杏仁。这是因为麻黄会使阳气向外发散。气喘、呼吸急促而身体浮肿，是水气病在标与本两方面的表现。“青龙”像肝木分出的两支，主治两种邪气同时损伤的病证。大青龙汤主治营气、卫气同时受伤；小青龙汤则主治表证未解，又兼有心下水气的病证。这种情况不是麻黄汤所能解除，也不是桂枝汤所能消散，必须用小青龙汤才能驱除表里两方面的邪气。表证未解，以麻黄发汗为君药，桂枝、甘草辅助麻黄发散，作为臣药。咳嗽气逆而气喘，是肺气上逆。《内经》说：肺气需要收敛，应该赶快食用酸味来收敛它，所以用酸寒的芍药、酸温的五味子作为辅佐，以收敛上逆的肺气。心下有水，津液不能运行，肾气就会燥；应当赶快用辛味来润养，所以用味辛性热的干姜、细辛，以及味辛性温而微热的半夏作为使药，以消散寒水和逆气，使寒水收敛、津液得以疏布，通过汗出而解除病邪。心下有水时，水气传变的部位不一，所以又有药物增减的不同证候。水液蓄积，津液不能运行，气机燥滞而口渴，去掉半夏，津液就容易恢复。栝蒌根味苦而性微寒，能润泽干燥之处；加用它，津液就能运行，水气向下行，浸入肠间便会引起泄泻。有泄泻不能攻发表邪；麻黄专门负责发散，不适合泄泻，所以去掉它。荛花味苦性寒，是能使水邪涌泄的药；水邪去除，泄泻就会停止，因荛花能攻下水邪，所以加用它。有噎塞的，去掉麻黄，加用附子。《经》说：水遇到寒气必然变冷，寒水相互搏结，患者就会噎塞。“噎”是胃气虚竭的表现，麻黄发汗，不适合胃虚寒的人，所以去掉麻黄。附子味辛而性热，热能温煦气分，辛能驱散寒邪；因为有寒，所以用它作辅药，以祛除散解寒冷之气。凡是邪气侵入人体，在体表的可以用发汗法，在体内的可以用攻下法，在上部的可以用涌吐法，在下部的可以用渗利法。水液蓄积在下焦，小便不利，小腹胀满，可以用渗利泄水的方法，不适合发汗，所以去掉麻黄，加茯苓。茯苓味甘淡，专门运行津液。《内经》说：“湿邪侵犯体内，应当用味淡的药物渗利排出。”说的就是这种情况。如果喘，就去掉麻黄。喘是气机上逆，麻黄能发散阳气，所以去掉它。合仁味苦、甘而性温，加用它可以泄除上逆之气。《金匮要略》说：形体浮肿的，不用麻黄，而用杏仁；因为麻黄能发散阳气，所以会导致气喘上逆、形体浮肿。少阳伤寒已经六日，兼有中风，寒热往来，胸胁部苦于胀满，默默不想吃东西，心中烦闷而容易呕吐，身上有轻微发热，或兼有咳嗽的，用小柴胡汤去掉人参，加五味子、干姜。阳明病，咳嗽而表证已经解除，胃中有实邪，属于阳明病。如果反而没有汗，小便通利却呕吐，手足厥冷，就必定头痛。如果只是头晕目眩，不怕冷，还能吃东西，就必定咽痛（详见“胃实”）。少阴病，咳嗽而腹泻，出现谵语，小便困难，是被火法劫夺津液所致（详见“下利”）。少阴病，手足厥冷，兼有咳嗽，用四逆散，加五味子、干姜各五分。少阴病，腹泻六七天，咳嗽、呕吐、口渴，心中烦闷而不能入睡，用猪苓散。少阴病，过了二三天仍不好，到第四五天时出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，并自行腹泻，这是体内有水气；如果还咳嗽，用真武汤，加五味子半升，细辛、干姜各一两。伤寒咳嗽气逆、呼吸气向上冲，脉象散乱的会死，这是因为形体已经损伤的缘故。咳嗽而小便失禁的，不可发汗；汗出后就会四肢厥冷（论述见“遗溺”）。

译附记：伤寒发汗后喘咳不止，恐怕会传变成肺痿，用补肺散：人参一两，五味子五钱，桑白皮二两，款冬花、蛤蚧一对。以上研成细末，每次服五钱，用沸水一盏调服。伤寒发汗、攻下后咳嗽，肺气虚，声音嘶哑败坏的，适合用阿胶散：薯蓣、阿胶（炒）、五味子、麦门冬（去心）、白术各一两，干姜（炮）、桂枝各二钱，杏仁（去皮尖，炒）三钱。以上切碎，每次服七钱，加水二盏，放入乌梅肉一钱同煎服。伤寒发汗、攻下后喘咳、烦躁，气机阻滞不畅、邪气上逆的，用桔梗汤：桔梗、桑白皮各一两，甘草、贝母、诃黎勒各五钱。以上研成细末，每次服五钱，加入五味子、乌梅肉各一钱，加水二钟同煎服。人参石膏汤，治疗伤寒咳嗽不止、心中烦闷，以及风热头痛、精神不振、神志昏沉，适合服用此方：人参（去芦）半钱，石膏一两，半夏（汤泡），栀子仁、黄芩各一钱，川芎、白术、茯苓（去皮）、知母各一钱半，甘草（炙）二钱。以上药物合为一剂，加水二钟、生姜三片，煎至一钟，不拘时间服用。吴氏说：凡表寒咳嗽，表现为脉浮、怕冷、身体疼痛拘急而无汗，可用麻黄汤或三拗汤发汗。痰和唾液像胶一样黏稠的，用金沸草散发汗。如果有发热，可用参苏饮去掉木香，并加人参、桑白皮、杏仁、麻黄发汗，效果也好；但应观察天气和病情，斟酌使用。如果体质虚弱的人感受风寒后咳嗽有痰，或怕风、头痛、干呕，适合用人参杏仁汤。凡是伤寒病经过二三日、邪气传入少阳经，出现脉象弦、口苦、发热并咳嗽的，应当用小柴胡汤，去掉人参、大枣、生姜，加入五味子、干姜治疗。如果发热，胸中烦闷胀满而咳嗽，加炒栝蒌。如果胸胁部痞塞胀满，发热而咳嗽，加枳壳、桔梗治疗。凡阴证，手足冷，脉沉细而咳嗽的，用四逆汤加五味子。总的来说，伤寒咳嗽不同于一般杂病的咳嗽。按照张仲景的治疗方法，有咳嗽的，不论阴证、阳证，都用五味子、干姜。这是因为五味子能收敛肺气、止咳，干姜味辛性温，能温暖肺经、驱散上逆之气。哑射干汤，治疗初秋豪。因秋雨寒冷以及时令流行的暴寒，寒热之邪喜欢郁伏在体内，咳嗽曲折不畅，不能顺利呼吸，喉咙嘶哑失声，干咳而无痰，喉中好像有东西梗塞。射干、紫菀、当归、独活、麻黄、甘草各一两，生姜（炮）、橘皮、肉桂（去粗皮）、枳实（炙）各二两，半夏（洗）二两半，杏仁（去皮尖，炒）一两半。以上切碎，每次服五钱，加水一盏半，煎至八分，去掉药渣，温服。卷五　合病、并病以及发汗、攻下、催吐后等病 直视 （眼睛看不清楚） 成氏说，直视就是看东西时眼珠不转动。眼珠能够转动的，就不属于直视。水的精气为志，火的精气为神。眼睛是心的使者，是神所寄居的地方，也是肝脏功能反映在外的表现，精神气血都能荣养它。《针经》说：五脏六腑的气都向上输注到眼睛，成为眼睛的精气。其中，精气的巢为眼，骨之精为瞳孔，筋之精为黑眼，血之精为血络，气之精为白眼，肌肉之精在眼睑内起收束作用。五脏气血调和，精气充足荣润，眼睛就协调而明亮。邪气壅盛，蒙蔽了正气，就会使神志不清。藏精之气不能向上荣养眼睛，眼睛就会直视。伤寒出现直视，说明邪气已经极盛，多数属于难治之证（狂言并直视是肾气将绝，直视并摇头是心气将绝，直视、谵语、气喘胸满会死，腹泻的也会死；病情更重时，发作便不认识人，循摸衣服、摸床，惊惕不安，轻微喘息而直视，脉弦的还能生，脉涩的会死，这些都是邪气盛而正气脱失的表现）。经文说：经常鼻衄的人不可发汗，发汗后额头会凹陷，脉象紧急，出现直视而不能闭眼。这是因为肝得到血液才能看见东西，失血之人的肝气已经虚弱，木气也虚，又发汗损伤阳气，于是阴阳都虚所导致。这种情况虽然属于逆证，但还不算十分严重。而且直视与“眼睛看不清楚”的形态和证候相近，其中一种可以治疗，另一种不能治疗。太阳病，平素容易鼻衄的人不可发汗；发汗后额头凹陷，脉象急促，直视不能眨眼，不能入睡（详见“衄”）。发汗后身体仍灼热，称为风温；脉象尺部、寸部都浮，自汗，身体沉重，嗜睡，语言难以说出。如果误用攻下法，小便不利，直视并遗尿（详见“风温”）。阳明伤寒，呕吐、攻下后病仍未解除，十多天不大便，下午出现潮热，不怕冷，独自说话，好像看见鬼一样。病情严重时，发作便不认识人，循摸衣服、摸床，惊惕不安，轻微喘息而直视；脉弦的能生，脉涩的会死。直视兼有谵语、喘息胸满的会死，腹泻的也会死。伤寒六七天，眼睛看不清楚，眼珠转动不灵活，没有表证或里证，大便困难，身体有轻微发热，这是里实证，应赶快攻下，适合用大承气汤。吴氏说：如果眼珠向上翻、眼睑反折，这是向上直视；此时会流出绝汗，汗珠很大，像串珠一样却不流动，这是膀胱之气将绝。所谓眼睛看不清楚，是还能看见东西，但只能看见一半、看不见另一半，并且伴有谵妄胡言。如果内里有实邪而不大便，应当攻下。内里虚弱的，多数难以治疗。卷五　合病、并病以及发汗、攻下、催吐后等病 郁冒 （昏沉不清；旧本把“叉手冒心”误列在这里，现已删去。）

译“郁”是气机郁结而不舒畅，“冒”是头脑昏沉、神志不清，俗称昏迷；这些都是虚弱之时寒邪乘虚侵入所致。经文说：各种虚证被寒邪乘入，就会出现厥冷、郁闷昏冒、麻木不仁，这是寒气乘虚侵入中焦和上焦。骆龙吉用附子汤，并将人参、川芎、天麻、干姜之类的用量加倍来治疗。又说：太阳病，先用攻下法而未愈，接着又发汗，因此表里都虚，病人于是出现昏冒；出现昏冒的人出汗后会自行痊愈，这是因为表证已经调和。如果不能出汗而病不解除，用人参三白汤，加川芎、天麻；如果下焦虚、脉微弱，加附子以温暖肾经，这就是巩固根本。经文说：要滋养苗木，必先巩固根本；砍伐根部，树的上部就会枯萎，说的就是这个道理。《金匮要略》说：新产妇有三种病，一是痉病，二是郁冒，三是大便困难；这是由于失血后又发汗，寒邪偏盛而发生郁冒。又说：产妇出现郁冒，脉微弱，不能进食，大便坚硬，大概是血虚导致厥冷，厥冷后必然昏冒；昏冒的人将要解除时，必定会大汗出。由此可知，郁冒属于虚寒证。又有少阴病，腹泻停止后出现头晕，时时自行昏冒的，会死，这是因为虚弱到了极点，正气脱失。太阳病，先用攻下法而未愈，接着又发汗，因此表里都虚，病人于是发生昏冒；出现昏冒的人出汗后会自行痊愈，这是因为出汗使表证调和。如果里证还没有调和，然后再用攻下法（成氏把“郁”解释为“冒”，似乎还不够明白）。考察《说文解字》，“冒”字从“曰”、从“目”；“曰”就是古代小儿和蛮夷戴在头上的衣物。这里说导致昏冒，是指像有东西蒙蔽眼睛一样，这是昏迷的意思。如今把“冒”解释成“郁”，不但失去了六书造字的本义，也失去了病情和张仲景原意。“里未和时刻作得里和”，或者增加“未”字却不删去“得”字，都会使文意不通；现在依据宋本加以订正。各种虚证被寒邪乘入，就会出现厥冷、郁冒、麻木不仁，口部拘急而不能说话，身体战栗。太阳病与少阳病并病，头项强硬疼痛，或头晕昏冒，时常像有结胸，心下痞塞坚硬的，应针刺大椎、肺俞、肝俞（详见“项强”）。阳明病，小便不利，大便时难时易，间有轻微发热，喘息昏冒而不能平卧，这是有燥屎，适合用大承气汤。少阴病，只想睡觉，腹泻停止后头晕，时时自行昏冒的，会死。厥阴病腹泻，排出清稀未消化的食物，脉沉而迟，面色发红，身体有轻微发热，必定会出现郁冒，出汗后病就解除（详见“下利”）。伤寒呕吐、攻下后，虚烦，脉象微弱；到了八九天，心下痞塞坚硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕昏冒，四肢经脉跳动、身体惊惕，时间久了会形成痿证。海氏说：伤寒传变到第五六天，逐渐出现神志昏沉、不说话，或者睡梦中独自说一两句话，眼睛发红、嘴唇干焦，舌头干却不喝水；给他稀粥就能咽下，不给就没有食欲。六部脉细而快，并不洪大；心下没有痞塞，腹中不胀满，大小便和平常一样。有的传到十天以后，外貌像喝醉了一样。医生见神志昏沉不止，多用大承气汤攻下，那就错了。这是因为不知道这种热邪传入了手少阴心经。但又不知道它是从哪一经传来的。回答说：本来是太阳经中风，风是阳邪，损伤卫气而使阴血干燥，热邪结在膀胱；壬水之经逆传到丙火之经，丙、丁为兄妹，于是传入心脏。心火从上部逼迫、熏蒸肺，所以神志昏沉。肺是清肃之脏，里面有火邪，所以使人神志昏沉，适合用栀子黄连黄芩汤。如果脉象在丙位，用导赤散。如果脉象在丁位，用泻心汤。如果误用凉膈散，这是治疗气分而兼入血分的药。如果右手寸脉沉滑而有力，就可以使用它。也可以用犀角地黄汤，其作用与上述情况相近。本方所说，如果没有犀角，就用升麻代替；这是治疗阳明经的药。这是解除阳明经血分中热邪的药。如果脉浮、沉两部都 有力，这是丙、丁两经都有热，可以把导赤散、泻心汤各取一半合用，服用才合适。这种证候中，膀胱传到丙，足经传到手经，是由下向上传。丙传到丁，是由表传到里。壬传到丁，是由艮位传到离位。越过本经传变，又是由腑传到脏。《活人书》说：伤寒只传足经、不传手经，这句话没有把意思说完整。有从足经传到手经的，怎么知道呢？经文说：伤寒有时只传一经，有时隔着传到三经，不能拘泥于一种方法，应当观察脉象和外在证候来治疗，这才是灵活的治法。给食物就能咽下，说明邪气不在胃。不给食物就没有食欲，是因为神志昏沉。邪热既然不在里，误用承气汤攻下，必定会因此死亡（脉在丙位，是脉浮；脉在丁位，是脉沉）。脉在丁位，是脉沉。丙、丁两位脉都见有热，是浮、沉两部都 有力。

译余云衢太史形体健壮，饮食量很大。辛卯年夏季六月，他患热病，四肢并不很热，却不时扬动、抛掷手足，像躁动不安的样子；神志昏沉，不知人事，偶尔说一两句话，含糊不清，但并不是谵语。脉象微细，像要断绝一样；有人认为这是阴证，应该温补，有人认为应当攻下。当时座师陆葵说：“先生以及曾植斋、冯琢庵两位太史，都由我来决定。” 我说这是阳病而见阴脉，按照医理属于不能治疗的病。然而他平素体质本来如此，又正值酷暑；外受烈日、酒灸之热，内有炎热，按理应当热得像火烧一样，脉洪大而快且有力，但现在为什么会这样呢？难道是热气郁结，不能向外舒展，所以才这样吗？而且已经七天不大便了，姑且用大柴胡汤攻下。当时大黄只用二钱，并且煎得很熟；太医王雷庵据理力争，认为药量太少，不如使用大承气汤。我说：“这样的脉象和证候，哪里适合使用峻猛的泻下法？” 应当等大柴胡汤无效以后，再用调胃承气汤；调胃承气汤无效以后，再依次使用小承气汤，直到大承气汤，也还不算晚。” 服药以后，大便立即通下，脉也已显现，手脚转温了。我对雷庵说：“假如使用大承气汤，能免得了后来后悔莫及吗！” 随后又服了几剂黄连解毒汤，病就平复了。七月初，他便和陆先生一同主持南京的考试，此后病再也没有发作。第二年，我请假回乡，偶然得到刘河间的《伤寒直格》来读，书中说：“体内蓄积的热邪很重时，脉本应疾数；由于热邪蓄积到了极点，脉道反而运行不畅，便会出现沉细而将要断绝的脉象。世俗之人不明白自然变化的道理，反而说这是传变为寒邪极盛、阴毒深重；有的人刚患病时阳热突然极盛，也会立即出现这种证候；有的人两感于邪而热势很重，这些情况都应当用解毒药加大承气汤攻下。攻下以后热势稍退但尚未痊愈的，用黄连解毒汤调治；如果只是轻微发热尚未消退，用凉膈散调治；如果因未及时攻下而热邪极盛，以致身体发冷、脉微、神志昏沉错乱、将要死亡，此时若急于攻下，就会使残存的阴气突然断绝而死亡，这是因为阳气随后也会竭尽。但不攻下也会死亡，应当用凉膈散或黄连解毒汤滋养阴气、退除阳热，使积聚的热邪逐渐宣散，这样胸中心口才会重新温暖，脉也会逐渐恢复。” 说完，我抚着书卷叹道：“古人早已说中了我的心意！” 我所患病的太史，正是因未及时攻下、热邪极盛而导致身体发冷、脉微、神志昏沉、将要绝命的情况。攻下还是不攻下，大攻还是小攻，生死就在一呼一吸之间，丝毫不能迟疑。唉，怎么能不慎重呢！因此把这件事表述出来，作为世人的鉴戒。卷五　合病、并病及汗、下、吐后等病 不能说话 成氏说，不能说话以及言语难以发出，有两种证候：一种是太阳风温，另一种是少阳咽中生疮。这些都是传经邪热之气壅塞闭阻所致，并不是阴寒证；气血运行通畅，关节和咽喉的闭阻就会打开，语言自然能够发出。太阳病发汗后，身体仍然灼热，称为风温；脉象尺部、寸部都浮，自汗，身体沉重，嗜睡并鼻鼾，言语难以发出（详见“风温”条）。少阴病，咽中损伤并生疮，不能说话、发不出声音的，用苦酒汤。吴氏说，声音嘶哑、不能说话有六种：第一，少阴病咽中损伤生疮、不能说话的，用鸡子苦酒汤治疗；第二，狐惑伤寒上唇生疮、咽干声音嘶哑的，治疗见本条；第三，痉病口噤、不能说话的，也见本条；第四，热病声音嘶哑、不能说话，三四天仍不能出汗的，会死亡；第五，热邪过盛、火热损伤肺金而不能说话的，应当清肺降火，病就会痊愈；第六，风热壅盛、咳嗽而声音嘶哑的，用消风、降痰火的方法治疗。还有因治疗失于发散、使风邪伏藏在肺中的，应当用发散法治疗。卷五　合病、并病及汗、下、吐后等病 鼻鼾、鼻鸣 成氏说，风温病会出现鼻鼾。太阳中风会出现鼻鸣。这是由于风气壅塞，卫气运行不畅所导致的。阳明、少阴以及三阳经虽然也有中风证，但邪气不在表，所以鼻子既不鸣响，也不打鼾。太阳中风，阳脉浮、阴脉弱。阳脉浮，所以发热自发；阴脉弱，所以汗液自行外出；伴有轻微恶寒、阵阵恶风、发热，鼻鸣、干呕的，用桂枝汤。发汗后，身体仍然灼热，脉浮而自汗，身体沉重、嗜睡、鼻鼾、言语难以发出，不可攻下，也不可用火法治疗。卷六 小便不利 （小便困难） 成氏说，小便不利有几种情况：被攻下后出现小便不利，是体内津液被耗损；因发汗而出现小便不利，是体外津液耗失。发黄、痞证以及热病中的小便不利，都是热邪郁结所致；风湿相搏，以及阳明经中风而出现小便不利，是寒邪乘虚侵袭所致。至于小便困难，也多由发汗、攻下造成，应当详细辨别。太阳伤寒，表证未解，心下有水气，干呕、发热而咳嗽，或口渴，或腹泻，或噎塞，或小便不利、少腹胀满，或气喘的，用小青龙汤去麻黄、加茯苓（方见“咳”条）。太阳病大汗后，胃中干燥、烦躁、不能睡眠，想喝水而小便不利，脉浮的，用五苓散；脉不浮的，用猪苓汤。本来因心下痞而使用攻下法，应用泻心汤治疗。痞证不解，口渴、口中干燥烦闷，小便不利的，用五苓散。服桂枝汤，或发汗，或攻下后，仍然头项强痛，阵阵发热，无汗，心下胀满而微痛，小便不利的，用桂枝去桂加茯苓白术汤。太阳病饮水过多，必然心下悸动、小便减少，用茯苓甘草汤（方见“厥”条）。如果兼有身黄、少腹坚硬、脉沉而结的，用茵陈汤（方见“黄”条）。如果表证未解却反而攻下，不形成结胸，只是头部出汗而小便不利，必然发黄，也用茵陈汤（即栀子柏皮汤）。