卷四
黄三阴有传经之邪,有内感之邪。传经者,自太阳传入者是也。内感者,直中三阴,非自阳经次第流传而来,由形寒饮冷而得,损动胃气之所致也。其脉证略与伤寒外感之证相似,细辨之,特异耳。然止系杂病,非伤寒热病受寒之证也。夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处、阴阳喜怒。仲景云:“发热而恶寒者,发于阳也;无热而恶寒者,发于阴也。”此三阴内感之证,首尾无热,纵有热者,亦仲景所谓反发热也。反当考“始得之”三字,则见矣。内感之证,始终只在一经,不复传变。不传者,何?阳动而阴静,故阳传而阴不传也。若以伤寒之三阴三阳言之,则所传者,表里经络而已。况风寒六气之邪中人,或中于阳经,或入于阴络,孰为之先,孰为之后?乌可专以太阳为受邪之始?故各经皆能受邪,然邪自太阳始者,比各经居多。盖始虽自三阴中热者,亦传归阳明而后已也。三阴经自中寒,决无复传变。三阴无合并病者,以此。王尝读张仲景《伤寒论》,于太阴有曰:“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”于少阴有曰:“少阴病得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。少阴病,下利,白通汤主之。少阴病,下利脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。少阴下利,清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,通脉四逆汤主之。少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”于厥阴有曰:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。大汗若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”观仲景此论,则伤寒三阴必有寒证,而宜用温热之剂也。及读刘守真之书,有曰:“伤寒邪热在表,腑病为阳;邪热在里,脏病为阴。俗妄谓有寒热阴阳异证,误人久矣。寒病有之,非汗病之谓也。寒病止为杂病,终莫能为汗病。且造化汁液之气者,乃阳热之气,非阴寒之所能也。虽仲景有四逆汤证,是治表热里和,误以寒药下之太早,表热入里,下利不止,及或表热里寒,自利急以四逆温里,利止里和,急解其表也。故仲景四逆汤证复有承气汤下之者。由是伤寒汗病,经直言热病,而不言寒也。经言三阴证者,邪热在脏在里,以脏与里为阴,当下热者也。素问论伤寒热病有二篇,名曰热,竟无寒理。兼素问并灵枢诸篇运气造化之理推之,则为热病,诚非寒也。观守真此论,则伤寒无问在表在里,与夫三阳三阴,皆一于为热,而决无或寒者矣。
译黄三阴病有由经脉传变而来的邪气,也有从体内直接感受而来的邪气。所谓传经,是指邪气从太阳经传入的情况。所谓内感,是邪气直接侵犯三阴经,并不是依次从阳经传来的,而是由于身体受寒、饮用冷物,损伤并扰乱胃气所致。它的脉象和证候大致与外感伤寒相似,仔细辨别,实际上还是有区别的。不过,这只是杂病,并不是伤寒热病中因受寒而得的证候。邪气的产生,有的起于阴,有的起于阳。起于阳的,是由于受到风、雨、寒、暑等外邪;起于阴的,是由于饮食、居处以及情绪喜怒失常。仲景说:“发热而怕冷的,是病起于阳;不发热而怕冷的,是病起于阴。” 这种三阴内感证,从开始到结束都没有发热;即使有发热,也属于仲景所说的“反发热”。再考察“始得之”这三个字,便可以看明白了。内感证从始至终只停留在一条经,不会再发生传变。为什么不会传变呢?阳主动而阴主静,所以阳经会传变,而阴经不会传变。如果从伤寒的三阴三阳来讲,所谓传变,不过是表里经络之间的传移罢了。何况风、寒以及六气之邪侵犯人体,有的侵入阳经,有的进入阴络,哪里能确定谁先谁后呢?怎么可以专门把太阳经当作受邪的起点呢?所以各经都能受邪;不过邪气从太阳经开始的情况,比从其他各经开始的更多。这是因为即使起初从三阴经侵入而出现里热,后来也会传到阳明经,之后才会停止。三阴经自身受到寒邪侵袭,绝不会再发生传变。三阴经没有合并病,原因就在这里。我曾读张仲景《伤寒论》,其中论太阴病说:“自行泄泻而不口渴的,属于太阴病,因为脾脏中有寒,所以应当温暖它,适宜服用四逆汤一类的方剂。” 论少阴病说:“少阴病得病一两天,口中感觉正常,但背部怕冷的,应当施灸,以附子汤为主方。少阴病,身体疼痛,手足发冷,骨节疼痛,脉象沉的,以附子汤为主方。少阴病出现泄泻的,以白通汤为主方。少阴病泄泻而脉象微弱的,给予白通汤;如果泄泻不止,手足厥冷、脉搏摸不到,并且干呕、心烦的,以白通加猪胆汁汤为主方。少阴病泄泻,排出未消化的食物,里寒而外表发热,手足厥冷,脉象微弱、似将断绝,身体反而不怕冷,面色发红,或者腹痛,或者干呕,或者咽痛,或者泄泻停止但脉搏仍摸不到的,以通脉四逆汤为主方。少阴病,脉象沉的,应当立即温阳,适宜服用四逆汤。” 论厥阴病说:“手足厥冷,脉象细弱而似将断绝的,以当归四逆汤为主方。大汗或大泄泻后出现手足厥冷的,以四逆汤为主方。” 考察仲景这段论述,可见伤寒三阴病必然有寒证,应当使用温热药剂。等到读刘守真的著作,其中说:“伤寒邪热在表,腑病属于阳;邪热在里,脏病属于阴。世俗错误地说有寒、热以及阴、阳的不同证候,误导人已经很久了。寒病是有的,但所说的不是能够发汗的病。寒病只属于杂病,最终不可能成为发汗病。而且自然界化生津液的气,本来就是阳热之气,不是阴寒之气所能产生的。虽然仲景有使用四逆汤的证候,那是治疗表热里和、却因过早误用寒药攻下,导致表热入里的情况;也用于表热里寒、自行泄泻的情况,此时应立即用四逆汤温暖里部,泄泻停止、里气调和后,再赶紧解除表邪。所以仲景所说的四逆汤证,也有后来用承气汤攻下的情况。因此,伤寒发汗病的经典只直接称为热病,而不说是寒病。经典所说的三阴证,是邪热在脏、在里,因为脏和里属于阴,所以应当攻下热邪。《素问》论述伤寒热病有两篇,篇名都称“热”,完全没有寒病的道理。再结合《素问》和《灵枢》各篇关于运气及自然生化的道理推论,伤寒属于热病,确实不是寒病。考察刘守真的这段论述,那么伤寒无论在表在里,或者属于三阳三阴,都一概是热病,绝不会有寒病。这两种说法并不相同,其中的是非判断,必定有一方正确。于是我反复探究、诘问这两种说法的道理,长久以来仍不能
两说不同,其是非之判,必有一居此者。由是彼此反复究诘其义,而久不能得,虽至神疲气耗,不舍置者,自谓此是伤寒大纲领。此义不明,则千言万语皆未足以为后学式,况戕贼民生,何有穷极也哉!意谓成无己之注,必有所发明者,遂因而求之。然亦止是随文而略释之,竟不明言何由为热,何由为寒之故。此非其不欲言也,盖止知伤寒皆是传经,故疑于六经所传俱为热证,而热无变寒之理,遂不敢别白耳。以寒为本脏之寒欤?安得当热邪传里入深之时,反独见寒而不见热者?且所用温热药,能不助传经之热邪乎?以寒为外邪之寒欤?则在三阳已成热矣,岂有传至三阴而反为寒哉?成氏能潜心乎此,则必悟其所以然矣。自仲景作《伤寒论》以来,靡或遗之而弗宗。至于异同之论兴,而渔者走渊,木者走山矣。宜乎后人不能决于似是而非之际,故或谓今世并无真伤寒病,又或以为今人所得之病俱是内伤,又昧者至谓《伤寒论》中诸温药悉为传经热邪而用者,以三阴经属阴故也。又其大谬。者则曰:「凡论中有寒字,皆当作热字看。」呜呼!末流之弊,一至此乎?于是澄心静虑,以涵泳之。一旦划然若有所悟者,然亦未敢必其当否也。姑陈之,以从有道之正。夫三阳之病,其寒邪之在太阳也,寒郁其阳,阳不畅而成热。阳虽人身之正气,既郁则为邪矣。用麻黄发表,以逐其寒,则腠理通而郁热泄,故汗而愈。苟或不汗不解,其热不得外泄,则必里入,故传阳明,传少阳,而或入腑也。若夫三阴之病,则或寒或热者,何哉?盖寒邪之伤人也,或有在太阳经郁热,然后以次而传至阴经者;或有太阳不传阳明、少阳,而便传三阴经者;或有寒邪不从阳经,而始直伤阴经者;或有虽从太阳而始,不及郁热,即入少阴,而独见少阴证者;或有始自太阳,即入少阴,而太阳不免于无伤者;或有直伤即入,而寒便变热,及始寒而终热者。其郁热传阴与寒便变热,则为热证;其直伤阴经及从太阳即入少阴,则为寒证;其太阳不能无伤,则少阴脉证而兼见太阳标病;其始为寒而终变热,则先见寒证而后见热证。此三阴之病所以或寒或热也。苟即三阴经篇诸条展转玩绎,以求之理,斯出矣。夫其或传经,或直伤,或即入,或先寒后热者,何也?邪气暴卒,本无定情,而传变不常故耳。故经曰:「邪之中人也,无有常,或中于阳,或中于阴。」夫守真者,绝类离伦之士也,岂好为异说以骇人哉?盖由其以温暑为伤寒,而仲景之方每不与温暑对,故略乎温热之剂,而例用寒凉。由其以伤寒一断为热而无寒,故谓仲景四逆汤为寒药误下表热里和之证,及为表热里寒自利之证,而立又谓温里止利,急解其表,又谓寒病止为杂病。
译得出结论;即使精力衰竭、元气耗损,也不肯放下,因为我自认为这是伤寒学说的总纲。如果这个道理不明白,那么千言万语都不足以成为后学的准则,何况还会残害百姓的生命,那哪里有穷尽呢!我想成无己的注释一定有所阐发,于是便依着它来寻求答案。然而它也只是随着原文略加解释,始终没有明说为什么会成为热证、为什么会成为寒证。这并不是他不愿意说明,而是因为他只知道伤寒都是传经病,所以怀疑六经传来的病邪全是热证;既然认为热不可能变成寒,于是不敢加以明确辨析。如果把寒解释成本脏自身的寒呢?当热邪传入里部而深入的时候,怎么会反而只出现寒而看不到热呢?而且使用温热药,难道不会助长传经的热邪吗?如果把寒解释成外邪带来的寒呢?那么病在三阳经时已经成为热证,怎么会传到三阴经反而变成寒证呢?成无己如果能够专心思考这个问题,就一定会明白其中的原因。自从仲景撰写《伤寒论》以来,没有谁不遗漏它、不遵从它。后来关于异同的争论兴起,就像捕鱼的跑到深渊,伐木的跑到山上,各走各的路了。难怪后人不能在似是而非之间作出判断,所以有人说当今已经没有真正的伤寒病;又有人认为今人所患的病全都是内伤;还有糊涂的人甚至说,《伤寒论》中各种温热药都是针对传经热邪使用的,只因为三阴经属于阴。这就更加荒谬了。还有人说:“凡是《伤寒论》中出现‘寒’字的,都应当把它看作‘热’字。” 唉!后世流传下来的弊病,竟然到了这种地步吗?于是我澄清心神,安静思考,反复涵泳体会这个问题。一天忽然像有所领悟,但也不敢断定自己的理解一定正确。姑且把它陈述出来,以求得到有道之人的正确指教。三阳病中,寒邪侵入太阳经时,寒邪郁闭阳气,阳气不能畅达,于是化为热。阳气虽然是人体的正气,但既然受到郁闭,就成为邪气了。使用麻黄发汗解表,驱除其中的寒邪,腠理就会通畅,郁积的热邪得以外泄,所以出汗后病就痊愈了。如果不能出汗,病也不能解除,热邪不能向外泄出,就一定会进入里部,所以会传到阳明、少阳,或者进入腑中。至于三阴病,有的表现为寒证,有的表现为热证,这是为什么呢?寒邪伤人,有的是先在太阳经郁积化热,然后依次传到阴经;有的是太阳经不传到阳明、少阳,便直接传入三阴经;有的是寒邪不经过阳经,而一开始就直接损伤阴经;有的虽然从太阳经开始,却来不及郁积化热,就进入少阴经,只出现少阴证;有的从太阳经开始,立即就进入少阴经,因而太阳经不可能完全不受损伤;有的寒邪直接损伤阴经后就侵入其中,寒邪很快转化为热;也有的开始是寒证,最终转变为热证。寒邪郁积化热后传入阴经,以及寒邪很快转化为热的,属于热证;寒邪直接损伤阴经,以及从太阳经开始便立即进入少阴经的,属于寒证;太阳经不可能完全不受损伤,所以会同时见到少阴的脉象和证候,以及太阳经表面的病证;开始是寒证而最终转变为热证的,先出现寒证,随后出现热证。这就是三阴病有时表现为寒证、有时表现为热证的原因。如果把三阴经篇中的各条文反复推究、体会,来寻求其中的道理,就能得出这个结论。至于有的传经,有的直接受伤,有的立即进入阴经,有的先寒后热,这又是为什么呢?这是因为邪气来势急骤,本来就没有固定的情势,传变也不规律。所以经典说:“邪气侵犯人体,没有固定不变的规律,有的侵入阳分,有的侵入阴分。” 刘守真是超出常类、不同寻常的人,难道会喜欢故意提出异说来惊吓世人吗?这是因为他把温病、暑病也当作伤寒,而仲景的方剂往往不是针对温病、暑病的,所以忽略了温热药剂,通常使用寒凉药。由于他断定伤寒一概是热病而没有寒证,所以说仲景使用四逆汤,是针对误用寒药攻下后表热里和的证候,以及表热里寒、自动泄泻的证候;又说应当用温药温暖里部、止住泄泻,立即解除表邪;还说寒病只属于杂病。唉
嗟乎!仲景《伤寒论》专为中而即病之伤寒作,不兼为不即病之温暑作,故每有三阴之寒证,而温热之剂之所以用也。以病则寒,以时则寒,其用之也固。宜后人不知此意,是以愈求愈远,愈说愈凿。若知此意,则犹庖丁解牛,动中肯綮矣。且如寒药误下而成里寒者,固诚为不免矣;不因寒药误下而自为里寒者,其可谓之必无乎?殊不知阴经之每见寒证者,本因寒邪,不由阳经直伤于此,与夫虽由太阳而始,不及郁热,即入于此而致也。虽或有因寒药误下而致者,盖亦甚少。仲景所用诸温热之剂,何尝每为寒药误下而立?况表热里寒之证,亦何尝每有急解其表之文乎?夫里寒外热之证,乃是寒邪入客于内,迫阳于外,或者虚阳之气自作外热之状耳,非真热邪所为也。观仲景于里寒外热之证,但以温药治里寒而不治外热,则知其所以为治之意矣。若果当急解其表,岂不于里和之后明言之乎?且三阴寒病既是杂病,何故亦载于《伤寒论》以惑后人乎?其厥阴病篇诸条之上,又何故每以“伤寒”二字冠之乎?夫《内经》所叙三阴病,一于为热者言其常也;仲景所叙三阴病,兼乎寒热者言其变也,并行而不相悖耳。后人谓伤寒本无寒证,得非知常而不知变欤?然世之恪守《局方》、好用温热剂者,乃反能幸全于寒证,无他,其守彼虽偏,治此则是学人能知三阴固有寒邪所为之证,则仲景创法之本意可以了然于心目之间,而不为他说所夺矣。或曰:“伤寒之病,必从阳经郁热而传三阴。”今予谓直伤阴经,即入阴经而为寒证,其何据乎?予曰:“据夫仲景耳。”仲景曰:“病发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈。”夫谓之“无热恶寒”,则知其非阳经之郁热矣;谓之“发于阴”,则知其不从阳经传至此矣;谓之“六日愈”,则知其不始太阳而止,自阴经发病之日为始数之矣。仲景又曰:“伤寒一二日至四五日而厥者,必发热;伤寒病厥五日,热亦五日。设六日当复厥,不厥者自……”愈伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。夫得伤寒未为热即为厥者,岂亦由传经入深之热邪而致此乎?今世人多有始得病时便见诸寒证,而并无或热者,此则直伤阴经,即入阴经者也。苟不能究夫仲景之心,但执「凡伤于寒则为病热」之语,以为治,其不夭人天年者,几希矣。
译!仲景的《伤寒论》专门为感受寒邪后立即发病的伤寒而作,并不兼为尚未立即发病的温病、暑病而作,所以其中常有三阴寒证,也正因此要使用温热药剂。就疾病本身来说是寒证,就时令来说也是寒时,使用温热药剂本来就是确定无疑的。难怪后人不知道这个意思,因此越探求离本义越远,越解释越牵强。如果懂得这个道理,就会像庖丁解牛一样,每一下都正好切中筋骨交错的关键处。例如,因误用寒药攻下而造成里寒,当然确实是可能发生的;但不因误用寒药攻下而自行形成里寒,难道可以说一定没有这种情况吗?尤其不知道,阴经经常出现寒证,本来就是由于寒邪直接损伤阴经,并不是从阳经传来;也有的是虽从太阳经开始,却来不及郁积化热,便进入阴经而形成寒证。即使有些是因误用寒药攻下而造成的,大概也非常少。仲景所使用的各种温热药剂,哪里是每一次都专门为误用寒药攻下而设立的呢?何况表热里寒的证候,难道也每一次都有必须立即解除表邪的明文吗?里寒外热的证候,是寒邪进入并停留在内部,把阳气逼迫到体表;或者是虚弱的阳气自行表现出体外发热的样子,并不是真正由热邪造成的。考察仲景治疗里寒外热证,只用温药治疗里寒而不治疗外热,由此便知道他这样治疗的用意了。如果果真应当立即解除表邪,那么在里气调和之后,难道不会明白说出来吗?而且三阴寒病既然是杂病,为什么还要载入《伤寒论》来使后人迷惑呢?厥阴病篇各条文的开头,又为什么总要冠以“伤寒”二字呢?《内经》所叙述的三阴病,一概说成热病,是在说明通常的情况;仲景所叙述的三阴病,同时包括寒证和热证,是在说明变化的情况;两种说法并行,并不相互矛盾。后人说伤寒本来没有寒证,难道不是只知道通常情况而不知道变化情况吗?然而世上那些谨守《局方》、喜欢使用温热药剂的人,反而有幸能够保全寒证患者;没有别的原因,只是他们遵守那套方法虽然偏执,但治疗寒证却是正确的。学医的人如果能知道三阴经确实有寒邪所造成的证候,就可以清楚理解仲景创立治法的本意,不会被其他说法所左右。有人说:“伤寒这种病,必定是先在阳经郁积化热,然后传到三阴经。” 现在我说寒邪可以直接损伤阴经,立即进入阴经而形成寒证,这有什么根据呢?我回答说:“根据就在仲景的论述。” 仲景说:“发热而怕冷的,是病起于阳;没有发热而怕冷的,是病起于阴。病起于阳的,七天痊愈;病起于阴的,六天痊愈。” 既然说是“没有发热却怕冷”,就知道这不是阳经郁积的热邪。既然说是“发病于阴经”,就知道它不是从阳经传到这里的。既然说“六天痊愈”,就知道计日并不是从太阳病开始,而是从阴经发病的那一天算起。仲景又说:“伤寒病在一两天到四五天之间出现厥冷的,必然会发热。伤寒病厥冷五天,发热也五天。假如第六天本应再次厥冷而没有厥冷,便会自行〔原文此处有缺损,文意不完整〕痊愈。伤寒厥冷四天,发热反而三天,又再次厥冷五天,这说明病情在进展。患了伤寒还没有发热就先出现厥冷,难道也是由于传经入里的深层热邪导致的吗?如今世上的人,很多在刚开始得病时就出现各种寒证,完全没有发热,这就是寒邪直接损伤阴经,立即进入阴经所致。如果不能深入探究仲景的本意,只拘泥于“凡是伤于寒邪就会成为热病”这句话来治疗,那么不使人的天年夭折,几乎是不可能的。
卷四
太阴病
(腹满,腹痛,黄,吐与利下三门并附入少阴病。盖此三门之病本属太阴病因,在少阴者反多,故从其多者附也)
黄太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛者,宜理中也。阴经少有用桂枝汤者。如此证若脉浮,即用桂枝汤微汗之。若恶寒甚不已者,非理中、四逆不可也。三阴俱有恶寒,但喜浓衣,即恶寒也。前证若下之,必胸下结硬,又宜泻心汤也。虽然用泻心者,由误下而致,非传经热邪也。三阴虽皆有传经热邪,故自有热证,与此阴证不同,大宜详究。太阴经治法,有汗、下、温、和、解。汗,桂枝汤;桂枝加芍药汤;下,桂枝加大黄汤;温,四逆汤;理中汤;和,解,栀子柏皮汤;茵陈五苓散。经云:尺寸俱沉细者,太阴受病也。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。今查太阴篇缺嗌干证。太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬(成:太阴为病,阳邪传里也。太阴之脉布胃中,邪气壅而为腹满,上不得降者呕吐而食不下,下不得升者自利益甚,时腹自痛。阴寒在内而为腹痛者,则为常痛。此阳邪干里,虽痛而亦不常,但有时腹自痛也。若下之,则阴邪留于胸下为结硬。经曰:病发于阴而反下之,因作痞)自利不渴者,属太阴。脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。下后腹满时痛者,属太阴。太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤(在太阳则脉浮无汗,宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗而不言者,谓阴不得有汗,不必言也。不用麻黄而用桂枝者,以阴病不当更发其阳也。须识无汗亦有用桂枝汤)本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之(邪气入里则为腹痛,盖气传里而痛者,其痛不常,当以辛温之剂和之。阴寒在内而痛者,则痛无休止,时欲作利也,当以热剂温之。有燥屎宿食为痛者,则不大便腹满而痛也,则须下之。经曰:诸痛为实,痛随利减,此皆为里。)证而治各不同)
桂枝加芍药汤方:桂枝、生姜(各三两半)甘草(二两炙)芍药(六两)大枣(十二枚擘)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,分温三服。桂枝加大黄汤方:桂枝(一两)芍药(一两半)甘草(炙,半两)大黄(半两,大便实痛者加一两,虚者照本方)上咀,大枣三枚,生姜四片,水煎温服。张或谓:太阴病用四逆等,固当然,复用桂枝、大黄?夫大黄至寒,何为用之于阴经?又兼桂枝、大黄,寒热相杂而用?何也?曰:夫自利而渴者,属少阴,为寒在下焦;自利不渴者,属太阴,为寒在中焦。以四逆等汤温其脏,此本经当用之药也。其太阳病反下之,表邪未解,乘虚传于太阴,因而腹满时痛,用桂枝芍药汤;若大实痛者,桂枝加大黄,以除表里之邪。以上二节虽下后而利已,此兼有满痛形证,故用芍药、大黄为宜。若脉浮弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,故易动也。赵活人书第四问:太阴经病证中云:腹满时痛,属太阴也;又云:腹痛,桂枝加芍药汤;痛甚,桂枝加大黄汤。愚详:太阴病腹满证有三:有次第传经之邪,有直入本经之邪,有下后内陷之邪,不可不辨也。如腹满咽干者,此非传经之阳邪者乎?法当下之。腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬,此非直入本经之阴邪者乎?法当温之。如太阳病医反下之,因尔腹满时痛,此误下内陷之邪也,法当用桂枝加芍药汤。大实痛者,桂枝加大黄汤。今此问中不言桂枝加芍药、加大黄二汤为治误下后之剂,又不曰大实痛,但曰痛甚。设遇本经直入阴邪,腹满时痛而脉沉细者,根据此用桂枝加芍药、大黄等下之,岂不贻胸下结硬之悔?又所谓大实痛者,乃胃中邪实结燥而痛,则痛甚,与大实证全别。以是知本经阴邪腹满者,宜理中,青皮、陈皮传经之邪,腹满咽干者,属大柴胡证。下后腹满痛,方见上。太阴病脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱易动故也。太阴中风,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈(内经》曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾。脾病不能为胃行其津液,四肢不禀水谷气,日以就衰,脉道不利,筋脉血肉皆无气以生,故不用。脾在时则寄旺于四季,在人则应于手足,故太阴病则四肢应之)太阳病欲解时,从亥至丑上(脾为阴土,旺于亥子丑,向阳故云解时)
译卷四 太阴病 (腹满、腹痛、黄疸,以及呕吐和泄泻三类,均附在少阴病中。这是因为这三类病虽然本来属于太阴病,但见于少阴的反而较多,所以附在病例较多的少阴病之后。) 太阴病的表现是腹部胀满、呕吐、吃不下东西,自发性腹泻加重,并且腹部有时自行疼痛,适合用理中汤治疗。阴经病很少有使用桂枝汤的情况。如果这种证候见浮脉,就用桂枝汤使其轻微出汗。如果怕冷很重而且一直不止,非用理中汤、四逆汤不可。三阴经都可以有怕冷,但喜欢穿厚衣服,正是怕冷的表现。前面所说的证候如果误用下法,胸下必然结硬,又适合用泻心汤。不过,使用泻心汤是因为误下所致,并不是传经热邪造成的。三阴经虽然都有传经热邪,但因此各自会出现热证,与这里所说的阴证不同,必须仔细辨别。太阴经的治法有发汗、攻下、温补、调和、清解。发汗,用桂枝汤。桂枝加芍药汤。攻下,用桂枝加大黄汤。温补,用四逆汤。理中汤。调和、清解,用栀子柏皮汤。茵陈五苓散。医经说:尺寸部脉都沉而细的,是太阴经受病。这是因为太阴经脉分布在胃中,并联络咽喉,所以会腹部胀满、咽喉干燥。现在考察《太阴篇》,其中缺少咽干这一证候。太阴病的表现是腹部胀满、呕吐、吃不下东西,自发性腹泻加重,腹部有时自行疼痛。如果误用下法,胸下必然结硬。(成无己说:太阴病,是阳邪传入里部。太阴经脉分布在胃中,邪气壅滞就形成腹胀;邪气向上不能下降,就会呕吐、吃不下东西;邪气向下不能上行,就会自发性腹泻加重,腹部有时自行疼痛。阴寒留在体内所造成的腹痛,就会持续疼痛。这里是阳邪侵犯里部,虽然也会疼痛,但不是持续不断,而是腹部有时自行疼痛。如果误用下法,阴邪就会留在胸下,形成结硬。医经说:病发于阴经却反而用下法,就会因此形成痞证。)自发性腹泻而不口渴的,属于太阴病。脉浮而缓,手足自然温暖的,病邪在太阴。误下之后腹部胀满、时常疼痛的,属于太阴病。太阴病见浮脉,可以发汗,适合用桂枝汤。(在太阳病中,脉浮而无汗,适合用麻黄汤。这里说浮脉时也应当没有汗,只是没有明说,因为阴病本来不应有汗,没有必要特别说明。不用麻黄汤而用桂枝汤,是因为阴病不应再发散阳气。必须知道,即使无汗也有使用桂枝汤的情况。)本来是太阳病,医生却反而误用下法,因而出现腹部胀满、时常疼痛的,属于太阴病。主治用桂枝加芍药汤。腹部大实而疼痛的,主治用桂枝加大黄汤。(邪气进入里部就会腹痛;如果是气传入里部所致的疼痛,疼痛不会持续,应当用辛温药调和。阴寒留在体内所致的疼痛,就会持续不止,并且常常想要腹泻,应当用温热药来温暖。如果是燥屎、宿食停留所致的疼痛,就会大便不通、腹部胀满而疼痛,这时必须用下法。医经说:各种疼痛都属于实证,疼痛会随着腹泻而减轻,这些都是里证。) 不同证候的治疗各不相同。) 桂枝加芍药汤方:桂枝、生姜各三两半,炙甘草二两,芍药六两,大枣十二枚,剖开。以上五味药,加水七升,煎煮取三升,去掉药渣,分三次温服。桂枝加大黄汤方:桂枝一两,芍药一两半,炙甘草半两,大黄半两;大便坚实而疼痛的,加大黄一两,虚证者照原方使用。以上药物切碎,加入大枣三枚、生姜四片,用水煎煮,温服。有人问:太阴病使用四逆汤等方,当然是如此;为什么又使用桂枝、大黄呢?大黄性至寒,为什么要把它用于阴经病呢?而且把桂枝、大黄合用,寒热两类药混杂使用,又是为什么呢?这是为什么?回答说:自发性腹泻而口渴的,属于少阴病,是下焦有寒。自发性腹泻而不口渴的,属于太阴病,是中焦有寒。用四逆汤等方温暖脏腑,这是太阴本经应当使用的药物。太阳病误用下法,表邪还没有解除,便乘虚传入太阴,因而出现腹部胀满、时常疼痛,应当用桂枝加芍药汤。如果腹部大实而疼痛,就用桂枝加大黄汤,以消除表里两方面的邪气。以上两条虽然误下之后泄利已经停止,但兼有腹满、腹痛的表现,所以适合使用芍药、大黄。如果脉浮而弱,患者又继续自行排便,即使本应使用大黄、芍药,也应当减量,因为此人的胃气虚弱,容易被药物扰动。赵氏《活人书》第四问说:太阴经病证中说,腹部胀满、时常疼痛,属于太阴病。又说:腹痛,用桂枝加芍药汤。疼痛严重,用桂枝加大黄汤。我详细考察,太阴病出现腹满证有三种情况:有按经络顺序传来的邪气,有直接进入本经的邪气,还有误下后内陷的邪气,不能不加以辨别。例如腹部胀满、咽喉干燥,这难道不是传经而来的阳邪吗?按治法应当用下法。腹部胀满而呕吐,吃不下东西,自发性腹泻加重,腹部有时自行疼痛;如果误用下法,胸下必然结硬,这难道不是直接进入本经的阴邪吗?按治法应当用温法。例如太阳病,医生却反而误用下法,因而出现腹部胀满、时常疼痛,这是误下后邪气内陷,按治法应当用桂枝加芍药汤。腹部大实而疼痛的,用桂枝加大黄汤。现在这个问答中没有说桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤是治疗误下后的方剂,也没有说“大实痛”,只是说“疼痛严重”。假如遇到阴邪直接进入本经,腹部胀满、时常疼痛而脉沉细,却按照这里所说使用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等方攻下,难道不会留下胸下结硬的后患吗?此外,所谓“大实痛”,是胃中邪气结实、燥结而引起的疼痛,虽说疼痛严重,却与“大实证”完全不同。由此可知,本经阴邪导致的腹部胀满,适合用理中汤;青皮、陈皮〔原文语意衔接不清〕;传经邪气导致的腹满、咽干,属于大柴胡汤证。误下之后腹部胀满疼痛,所用方剂见上文。太阴病脉弱,患者又继续自行排便,即使本应使用大黄、芍药,也应当减量,因为此人的胃气虚弱,容易被药物扰动。太阴中风,四肢烦乱疼痛,脉象阳部微弱、阴部涩而长的,是病将要痊愈。(《内经》说:四肢都承受胃所输送的精气,但精气不能直接到达经脉,必须依靠脾的运化。脾有病,不能替胃输布津液,四肢得不到水谷精气,便日渐衰弱;经脉运行不利,筋脉、血肉都没有精气来滋养,所以四肢不能正常活动。脾在四时中寄居并旺盛于四季,在人体则与手足相应,所以太阴病会反映到四肢。)太阳病将要解除的时间,是从亥时到丑时上半段。(脾属阴土,在亥、子、丑三时旺盛,逐渐趋向阳气,所以说这是病将要解除的时间。)
活古人以四日太阴证病在胸膈可吐而愈何也?答曰:不然。有太阴证脉大、胸满、多痰者可吐之,脉大而无吐证者可汗而已。大抵在表者汗之,在里者下之,在上者涌之,在下者泄之。栝蒌栀豉,随证施用,不可拘以日数也。赵《活人五十六问云:「阴证有发热者乎?」太阴、厥阴皆不发热,只少阴有发热证。愚详仲景论中,三阴皆有发热。如少阴二证外,又有吐利、手足不逆冷、反发热者不死;少阴病一身手足尽热,以热在膀胱,必便血;少阴病四逆散中用柴胡,亦有发热;又厥阴病先厥后发热而利者,必自止;下利脉数有微热、汗出,今欲愈、面赤、身微热,为郁冒;呕而发热,小柴胡;与夫太阴病中风、四肢烦疼,是三阴皆有发热,何其言之拘耶?又云:「太阴篇无吐法」,如虚烦、膈实等证可吐者,皆属他经。独华佗云:「四日在胸可吐之」,亦不曰太阴。今《活人伤寒问》中云:「太阴病在胸膈可吐」,何耶?况胸中本非太阴经部分,仲景虽有「下之则胸结硬」,是误下后坏病也;而胸下乃近心腹处,亦非吐药可治也。至于论脉,仲景但云太阴尺寸皆沉细,亦未尝言脉大。
卷四 太阴病
腹满
腹满,俗云肚胀,有属热者,有属寒者。阳热则腹满,咽干,或大小便秘涩,或潮热谵语等证;阴则腹满,吐食不下,自利益甚,时腹自痛。虽然腹满为里证,又有浅深之别。经曰:表已解,内不消,非大满犹生寒热,则病不除,是未全入腑,邪犹浅也。若大满大实,坚有燥屎,可除下之,虽四五日不能为祸,是已入腑,邪已深也。腹满固多可下,又有虚实之殊。经曰:腹满不减为实,可下去之;若腹满时减为虚,则不可下。又曰:腹满不减,减不足言,当下之要略曰:腹满时减,复如故,此虚寒从下上也,当以温药和之。盖虚气留滞,亦为之胀,但比实者不至坚痛尔。诸经皆有腹满,但太阴属脾,土位中央,又专主腹满之候。腹满之证二十余条,治法有汗、吐、下、温、刺之异。又有汗、吐、下后成腹胀者,治法亦各不同。盖胃为津液之主,发汗亡阳,则胃气虚而不能数布,诸气壅滞而为胀满,是当温散,浓朴生姜甘草半夏人参汤可也。吐后邪气不去,加之腹胀满者,胸中之邪下传入胃,壅而为实,故生胀满,当须下之,调胃承气汤可也。邪未入腑而妄下之,表邪乘虚入,郁胸中有虚烦,气上下不得通利,腹为之满,故当吐之,栀子浓朴汤可也。医者能审邪气所起之由来,真知邪气所在之虚实,发汗、吐、下之不瘥,温补、针、艾之适当,则十全之功可得也。又结胸从心下起至少腹,硬满而痛,与腹满类也。然结胸按之则痛,手不可近;腹痛举按常痛,手近不甚也。又痞亦从心下起至少腹,亦与满类也。然痞或止留心下,腹满但在腹之中也,有此为异。临证宜审。太阳发汗后腹胀满者,浓朴生姜甘草半夏人参汤(成吐后腹胀与下后腹满皆为实言邪气乘虚入里为实发汗后外已解也腹胀满知非里实由脾胃津液不足气涩不通壅而为满与此汤和脾胃而降气张或问太阳篇中,发汗后诸证,不言太阳病,固所当然,亦合列于伤寒之上,何故止言发汗后腹胀者,浓朴半夏生姜人参汤主之?予曰:凡言发汗后者,以外无表证,里无别术,止有腹胀一事而已。除此之外,即获全安。夫伤寒二字,岂可易言哉?其传变吉凶,犹反掌耳,可与所余一证而并例哉?其诸汗后条目,不殊此意)
译《活人书》问:古人说第四天患太阴证,病在胸膈,可以用吐法而痊愈,为什么呢?回答说:不是这样。有些太阴证患者脉大、胸部胀满、痰多,可以用吐法;脉大而没有适合用吐法的证候,只需发汗即可。大体说来,病邪在表的发汗,病邪在里的攻下,病邪在上的用催吐法,病邪在下的用泻法。栝蒌、栀子、淡豆豉等药,应随证使用,不能拘泥于患病天数。赵氏《活人书》第五十六问说:“阴证有发热的吗?” 太阴、厥阴都不发热,只有少阴有发热证。我详细考察仲景的论述,三阴经都有发热。例如少阴病除前面所说的两种证候外,还有呕吐、泄泻,手足不厥冷,反而发热的,这种情况不会死亡。少阴病患者全身和手足都发热,是热邪在膀胱,必然会便血。少阴病四逆散方中使用柴胡,也有发热的情况。又如厥阴病先厥冷,随后发热并腹泻的,腹泻必然会自行停止。下利而脉数、有轻微发热、出汗的,是病将要痊愈;面色发红、身体微热的,是郁冒。呕吐而发热的,用小柴胡汤。再加上太阴病中风、四肢烦乱疼痛,这些都是三阴经有发热的例子,为什么说得这样拘泥呢?又说:“太阴篇没有吐法。”像虚烦、膈中邪气壅实等可以用吐法的证候,都属于其他经。只有华佗说:“第四天病邪在胸中,可以用吐法。”他也没有说是太阴病。如今《活人伤寒问》中却说:“太阴病在胸膈,可以用吐法。”这是为什么呢?何况胸中本来就不是太阴经的部位;仲景虽然说“误用下法就会胸中结硬”,那也是误下之后形成的坏病。而且胸下是接近心腹的部位,也不是吐药所能治疗的。至于脉象,仲景只说太阴病尺寸部脉都沉细,也从未说脉大。卷四 太阴病 腹部胀满 腹满,俗话说肚子胀,有属于热证的,也有属于寒证的。阳热所致的腹满,会有咽喉干燥,或者大小便秘结不畅,或者潮热、胡言乱语等证候。阴寒所致的腹满,会有呕吐、吃不下东西、自发性腹泻加重,以及腹部有时自行疼痛。不过,腹满虽属于里证,又有邪气浅深的不同。医经说:表证已经解除,里部却没有消除;如果腹满还不严重,仍然出现寒热往来,那么病就不会痊愈。这说明邪气还没有完全进入腑,病邪还浅。如果腹部极度胀满、邪气极实,里面有坚硬的燥屎,即使四五天不攻下也不至于造成祸害;这说明邪气已经进入腑,病邪已经深了。腹满本来多可以用下法,但又有虚证和实证的区别。医经说:腹满持续不减的是实证,可以用下法去除。如果腹满时有减轻,是虚证,就不能用下法。又说:腹满持续不减,即使减轻也不足以称为减轻,应当攻下。《要略》说:腹满时有减轻,但随后又恢复原状,这是虚寒从下部向上发展,应当用温药调和。虚弱之气停留不畅,也会因此形成胀满,只是与实证相比,不会胀得坚硬疼痛罢了。各经都可以有腹满,但太阴属于脾,脾居中央土位,又专门主管腹满这一证候。关于腹满的证候有二十多条,治法有发汗、催吐、攻下、温法和针刺等不同。还有发汗、催吐、攻下之后形成腹胀的情况,治法也各不相同。胃是津液的主管,发汗损伤阳气后,胃气虚弱,不能正常输布津液,各种气机壅滞而形成胀满,应当温阳散寒,可用浓朴生姜甘草半夏人参汤。吐后邪气仍未去,又出现腹部胀满,是胸中的邪气向下传入胃中,壅滞而成为实邪,所以发生胀满,应当攻下,可用调胃承气汤。邪气尚未入腑却误用攻下,表邪乘虚内入,郁结在胸中而形成虚烦,气机上下不得通畅,因而腹部胀满,所以应当催吐,可用栀子浓朴汤。医生如果能审察邪气发生的原因,确实知道邪气所在以及病情的虚实,正确运用发汗、催吐、攻下,恰当采用温补、针刺、艾灸,就可以取得十全十美的疗效。结胸也是从心下开始,向下直到小腹,腹部坚硬胀满而疼痛,与腹部胀满相类似。但结胸按压就疼痛,手不能接近。腹痛则无论按压还是不按压通常都痛,但手接近时疼痛并不明显加重。痞证也是从心下开始,向下直到小腹,也与胀满相类似。但痞证有时只停留在心下,腹部胀满则只在腹中,这就是二者的不同。临证时应当仔细辨察。太阳病发汗后出现腹部胀满,主用浓朴生姜甘草半夏人参汤。(成无己说:吐后腹胀和攻下后腹满,都是实证,意思是邪气乘虚进入里部而成为实邪;发汗后表邪已经解除,出现腹胀满,可知不是里实,而是脾胃津液不足、气机涩滞不通,壅滞而成胀满,因此用此汤调和脾胃、降气。张氏有人问:太阳篇中发汗后的各种证候,不再说太阳病,这是理所当然的;也应当列在伤寒病条文之上,为什么只说发汗后腹胀满,用浓朴半夏生姜人参汤主治呢?我说:凡是说“发汗后”,是因为体表已经没有表证,里部也没有其他病变,只剩下腹部胀满这一件事。除此之外,其他方面都已经完全安稳。“伤寒”这两个字,哪里可以轻易说呢?它的传变以及吉凶,转眼之间就可能发生,怎么能同其余一个证候并列看待呢?其他关于发汗后的条文,也都是这个意思。