卷二

译黄经说：太阳病表现为头项强痛、怕风怕冷；有些病不传入其他经，但传经的情况很多。正如医经所说：伤寒第一天，太阳经受邪；脉象安静的，是没有传变，稍有想吐以及烦躁、脉数而急的，就是已经传变。又说：伤寒两三天，如果不见阳明、少阳证候，就是没有传变。太阳经的治疗方法，有发汗、催吐、攻下、温法、和法、疏解、调理，以及针刺等。这是因为太阳所受的邪气并不单一，传变也有多种情况。即使同样是发汗解肌的方法，证候有轻重，脉象有浮沉，用药也必须随着脉象和证候而定，这样才大致能够体会仲景的深意。如发热怕冷、脉浮紧的，用麻黄汤。自汗、怕风、脉浮缓的，用桂枝汤，这是脉证相应的固定治法。又如项背强直，〔原文“八八反”疑为“几几反”，字样有误〕，汗出怕风的，用桂枝加葛根汤。脉微而怕冷的，用桂枝麻黄各半汤。发热怕冷，发热多而怕冷少，脉微弱的，用桂枝二越婢一汤。脉浮紧、自汗出、小便次数多、心中烦闷、稍怕冷、两脚拘挛的，用桂枝加附子汤。又如发汗后仍适合再发汗，但发汗后汗液不断外泄、怕风、小便困难、四肢稍微拘急、难以屈伸的，用桂枝加附子汤。服桂枝汤后大汗出，脉洪大的，仍给予桂枝汤，按前面的方法服用。如果症状像疟疾一样，每天发作两次，适合用桂枝二麻黄一汤。仲景所用的发汗方共有二十七种汤，治疗五十九种证候，应当仔细辨别：什么情况下用大青龙汤，什么情况下用五苓散，什么情况下用茯苓甘草汤等。这是因为病有轻重，治疗有缓急。清碧杜先生说：伤寒的阳热证、传经之邪，变化并不相同；如果辨别不精确，那么汗、吐、下三法稍有差错，生死转眼就会相反。这不像阴寒之邪，停留在一经而不再传变，比较容易治疗；只需根据寒邪的轻重，用温热药治疗，这是较为固定的方法。如今庸医喜欢使用温热药，却不知道寒凉药的妙处，这就更难办了。发汗类：桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、葛根汤、葛根加半夏汤、葛根黄连黄芩汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、桂枝加芍药人参新加汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、五苓散、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝附子汤、茯苓甘草汤、文蛤散、去桂加白术汤、甘草附子汤；催吐类：栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤、瓜蒂散；攻下类：调胃承气汤、大柴胡汤、承气汤、柴胡加芒硝汤、桃仁承气汤、抵当丸、大陷胸汤、抵当汤、大陷胸丸、白散、十枣汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤；温法类：甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆汤、干姜附子汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、厚朴生姜甘草半夏人参汤、茯苓桂枝白术甘草汤、芍药甘草附子汤、茯苓四逆汤、桂枝甘草汤、真武汤、小建中汤、炙甘草汤；和解类：小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、小陷胸汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、柴胡桂枝汤、桂枝人参汤、白虎汤、白虎加人参汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤；调理类：赤石脂禹余粮汤、旋覆代赭石汤；针刺类：纵横刺期门，服桂枝汤后针刺风池、风府，太少并病针刺期门，热入血室针刺期门，太少并病针刺大椎、肺俞。太阳病的主要表现是脉浮、头项强痛、怕冷。（成无己说：寸脉和尺脉都浮，是太阳受病。太阳主表，是诸阳经所主之气；脉浮、头项强痛、怕冷，是太阳表证，只要有一点头痛，就说明病在表。）太阳病发热、汗出、怕风、脉缓的，称为中风。（这是上一条所揭示的太阳病证候，后文都可依此类推。成无己说：风属阳，寒属阴；风邪伤卫，发热、汗出、怕风是卫受风邪。营病则发热而无汗、不怕风而怕冷；卫病则发热汗出、不怕冷而怕风。卫属阳，具有卫护体表的作用；卫气患病，不能固护体表，皮肤腠理疏松，所以汗出而怕风。伤寒脉紧，伤风脉缓，是因为寒性强急而风性疏缓。）太阳病头痛、发热、汗出、怕风的，主用桂枝汤。太阳病，出现发热并出汗，这是营气虚弱、卫气偏强，所以会出汗。想要治疗风邪，应当使用桂枝汤。（成无己注：太阳中风时，风邪合并于卫气，便使卫气有余而营气不足。营气属于阴。卫气属于阳。发热、出汗

译，是阴气不足而阳气偏盛的表现。《内经》说：阴虚的人，阳气必然聚集到阴分，所以会少气、时常发热并出汗。用桂枝汤疏解风邪，调和营卫。）太阳中风时，阳气浮于外，阴气相对不足。阳气浮在外面，就会自行发热。阴气不足，就会自行出汗。阵阵怕冷，微微怕风，身上蒸蒸发热，鼻息有声并干呕的，主用桂枝汤。（成无己说：阳脉用来反映卫气，阴脉用来反映营气。） 阳脉浮，是卫气受到风邪。阴脉弱，是营气虚弱。风邪并入卫分，卫气就相对实而营气相对虚，所以发热并自行出汗。医经说：太阳病发热、汗出的，这是营弱卫强，正是这种情况。“瑟瑟”是不足的样子，也是怕冷的样子。“淅淅”是萧瑟的样子，也是怕风的样子。卫气虚就怕风，营气虚就怕冷。营弱卫强而又怕冷、怕风，是因为自汗出使皮肤松弛、腠理疏松，所以也会怕风。“翕翕”是温热的样子，好像有羽毛覆盖着，说明热在体表。鼻息有声、干呕，是风邪壅滞、气机上逆。给予桂枝汤来调和营卫、疏散风邪。）病人脏腑没有其他疾病，却时常发热、自汗而不痊愈，这是卫气不和。应在发热、自汗发作之前先发汗，就会痊愈，主用桂枝汤。（“时发热自汗出”是说有时发热、自汗，有时停止；正因为时作时止，所以病情迁延不愈。） 在发热、自汗的时候不能给药，应当在发作之前，等到这一阵症状停止后再给药，所以说“先其时”。《素问》说：应当在病势旺盛时加以制止，趁病势衰退时乘势治疗，事情一定会大有成效，说的就是这个道理吧？桂枝汤方：桂枝（三两，去皮）、芍药（三两）、甘草（二两，炙）、生姜（三两，切片）、大枣（十二枚，剖开）。以上五味切碎，加水七升，用微火煎煮，取三升，去掉药渣，调节到适宜的寒温，每次服一升。服药后过一会儿，喝一升多温热的稀粥，以帮助药力；温暖地覆盖身体约一时辰，使全身微微像有汗一样，最好，不可汗出得像水淋漓不止，否则疾病必不能去除。如果服一次药就出汗、病已痊愈，就停止服用后面的药，不必把一剂服完。如果没有出汗，再按前面的方法服药。仍然不出汗，就在下一次服药时缩短间隔，约半天服完三次。如果病情严重，就在一日一夜中连续服药，随时观察病情。服完一剂而病证仍在，就再配制一剂服用。如果不出汗，就服用到二三剂为止；忌食生冷、黏滑之物、肉类、面食、五辛、酒、酪以及气味难闻等食物。（“小促”，宋刻本作“少从容”。

译成无己说，经文说桂枝汤本来是用来解肌的；如果脉浮紧、发热而不出汗，就不可使用，必须牢记这一点，不要误用。桂枝汤专门主治太阳中风，必须是皮肤腠理疏松、又自汗出、风邪侵扰卫气，才可以使用。仲景认为解肌是轻法，发汗是重法。因此发汗、催吐或攻下后身体疼痛不止，是津液在体内耗伤；即使还有表邪，也只能解肌，所以必须用桂枝汤稍加调和。桂枝味辛性温热，用它作为君药；“桂”有如圭玉，能够引导其他药物先行，这是以辛甘发散为阳的意思。发散风邪，必须以辛味为主。《内经》所说“风邪过盛，用辛味平治，用苦味辅助，以甘味缓和，以酸味收敛”，所以用芍药为臣药，甘草为佐药。《内经》说：风邪侵入体内，用甘味缓和，用辛味发散。生姜味辛性温，大枣味甘性温，因此用它们作使药；而且本方并不只是专门发散，还因为脾主运化、胃的津液需要由脾输布，生姜和大枣正是专门运行脾的津液、调和营卫的。麻黄汤不用生姜、大枣，是因为它专门用于发汗，不需要再借助脾胃运化来使津液通行。庞氏说：属于桂枝汤证的病人，通常自汗出，小便次数不多，手足温和；有时手指、脚趾稍微露在外面就略冷，盖住就温暖；全身发热，略感烦闷，同时又怕冷，这时才可以使用桂枝汤。如果病人没有汗，小便次数多，或手足厥冷、身体发冷却不怕冷，反而怕热，或者刚饮过酒，千万不能使用桂枝汤。脉紧必然无汗；即使有汗，也不可误认为是桂枝汤证。有一人发热怕冷、自汗，脉微弱而浮，服桂枝汤三次就痊愈了。这个方子在仲景一百一十三个方剂中独居首位，如今的人却完全不用，为什么呢？仲景说：太阳中风，阳脉浮而阴脉弱；阳脉浮如何，阴脉弱如何，一直说到身上蒸蒸发热，都适合用桂枝汤。这个脉象和证候，仲景说得非常清楚，后人没有看透，所以不敢使用。假如寸口脉微弱，称为阳气不足；阴气向上侵入阳分，就会阵阵怕冷。尺脉弱，称为阴气不足；阳气向下陷入阴分，就会发热出汗。这是说元气受到损伤而导致这种情况。又说：阳气微弱就怕冷，阴气微弱就发热；医生先发汗，使阳气更加微弱，又大力攻下，使阴气受损，这叫作医生人为造成的病变。大体说来，阴气不足，阳气就会趋附于它，所以阳气内陷而发热。阳气不足，阴气就会乘虚而入，所以阴气上入阳分就会怕冷。举出这两个方面，已经说明得清楚易懂了，还有什么顾虑而不使用桂枝汤呢？李东垣说：仲景针对表虚而制此汤。桂枝味辛性温热，能发散、助阳，药性轻清；凡是禀承天阳之气的药物都趋向上行，所以以桂枝为君药，芍药、甘草为辅佐。如果阳脉涩、阴脉弦，按治法应当出现腹中拘急疼痛，于是制成小建中汤，以芍药为君药，桂枝、甘草为辅佐。一个方子治疗表虚，一个方子治疗里虚，所以各有各的主治作用。后来的学习者应当由此类推，举一反三。用桂枝代替肉桂治疗寒性腹痛，是神妙的药法。如夏季出现热性腹痛，稍加黄芩并去掉桂枝，疼痛立即停止。桂枝在春、夏两个季节属于禁用药。陶氏说。桂枝汤、麻黄汤是为当时的伤寒病所设，和过时的温病、暑病有什么关系呢？如果用这两个方子通治春温、夏季的疾病，那就错得太严重了。太阳病，有的已经发热，有的还没有发热，但一定怕冷、身体疼痛、呕吐恶心，阴阳两部脉都紧的，称为伤寒。（成无己说：经文说：凡是感受寒邪，就会形成热病；这是因为寒气侵入经脉之中，使阳经郁结而化热。中风一开始就发热，是因为风属阳。） 《伤寒论》说，有的已经发热，有的还没有发热；寒邪属于阴邪，不能立即发热，须郁滞一段时间后才转为发热。风邪损伤卫气，寒邪损伤营气。卫气虚的人怕风，营气虚的人怕冷。营气受到寒邪损伤，必然怕冷。气分有病就会麻木，血分有病就会疼痛。风邪使气机舒缓，寒邪使气机逆乱。身体疼痛、恶心呕吐而气逆，是营气中有寒邪。医经说：脉象盛大而身体发冷，是因感受了寒邪。脉象阴阳两部都紧，便可知道是伤寒。只要出现怕冷，就可判断病邪在表，这是辨证的要诀。太阳病，头痛，发热，身体疼痛，腰痛，骨节疼痛，怕风，没有汗而气喘的，应当用麻黄汤治疗。寒邪损伤营气，出现头痛、身痛、腰痛，甚至牵连骨节疼痛，是太阳经营血运行不利。《内经》说：风寒侵入人体，会使毫毛全部竖起，皮肤闭塞而发热，这是寒邪在表。风邪聚集于卫气，使卫气受病而营气虚弱，于是自汗出并怕风怕冷。寒邪聚集于营气，使营气壅实而卫气虚弱，于是没有汗却怕风。由于营气强而卫气弱，所以气机上逆而气喘；应当用麻黄汤发汗。

译麻黄汤方：麻黄（三两，去节），桂枝（二两，去皮），甘草（一两，炙），杏仁（七十个，泡，去皮尖）。以上四味药，用水九升，先煎麻黄，煎至减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎取二升半，去除药渣，温服八合，盖被取微汗，不必喝粥，其余按桂枝汤的方法。凡使用麻黄，去节后，先用滚开的醋汤略浸片刻，捞起备用，这样可以避免发汗太过。如果是冬季严寒、腠理闭密，应当使用生麻黄。若使用麻黄后汗出不止，就让病人披散头发，坐入水盆中，双脚露在盆外；取炒糯米一升、龙骨、牡蛎、〔本防风：原文如此，药名存疑〕各一两，研成细末，遍身扑撒，随后按秘方用药，以免因阳气亡失而死亡，这是一个很好的方法。吴氏说：发汗一定要用麻黄，但也有禁止使用的时候，这是为什么呢？凡是伤寒发生在天气寒冷的时候，而且寒邪在表、闭塞腠理，出现身体疼痛拘急、怕冷而无汗，就必须使用麻黄这类辛苦味药，因为它能开通腠理、驱逐寒邪，使汗出而病解。只有在夏季炎热暑盛时，麻黄才是禁用之药，因此应当用辛凉药剂发汗，如葛根、葱白、豆豉之类。如果在麻黄中加入寒凉药，也可以使用，如通解散就是这样。成氏《本草》说：轻剂可以祛除实邪，麻黄、葛根之类便是。这里的“实”，是指寒邪在表、没有汗、腠理致密，邪气亢盛而表实；使用轻剂，是为了宣扬、发散邪气。麻黄味甘苦，把它作为君药，是因为麻黄属于轻剂，专门用于发散邪气。风邪在表而肌肤腠理疏松的，必须用桂枝来解除肌表之邪。现在寒邪在经表，表实而腠理致密，不是桂枝单独能够发散的，必须专用麻黄发汗，桂枝因此作为臣药。《内经》说：寒邪在内盛行，应当用甘热药治疗，并辅以辛苦药；这里说的就是这一类情况吧？《内经》说：肝脏苦于拘急，急切时应当赶快用甘味药来缓解。肝是营气的主宰。伤寒时营气偏盛而卫气闭固，血脉运行不畅，必须用甘味药来缓和，所以用甘草甘平，杏仁苦温，作为辅助药。桂枝汤主治中风；风邪损伤卫气，风邪聚集于卫气，就会卫气实而营气弱。仲景所说的汗出怕风，是营气弱而卫气强，所以桂枝汤用芍药作为辅助，以调和营气。麻黄汤主治伤寒；寒邪损伤营气，邪气聚集于营气，就会营气实而卫气虚。这就是《内经》所说的：气聚集的地方血就虚，血聚集的地方气就虚。所以麻黄汤用杏仁作为辅助，以疏利气机。太阳中风，脉浮紧，发热怕冷，身体疼痛，没有汗而烦躁的，应当用大青龙汤治疗。如果脉象微弱，汗出而怕风，就不能服用；服后会出现四肢厥冷逆冷、筋脉跳动、肌肉〔原文“肉”疑有缺字〕颤动。这就是治疗方法相反所造成的后果。脉浮属于风邪，风邪会损伤卫气。脉紧属于寒邪，寒邪会损伤营气。营卫两者都患病，所以发热怕冷，身体疼痛。风邪聚集于卫气，表现为营气弱而卫气强。寒邪聚集于营气，表现为营气强而卫气弱。如今风寒两邪同时损伤营卫，就会营卫都实，所以不出汗而烦躁。应当用大青龙汤发汗，以除去营卫之间的风寒邪气。如果脉象微弱、汗出而怕风，说明营卫都虚，反而服用青龙汤，就一定会阳气亡失，因此产生四肢厥逆、筋脉跳动、肌肉颤动。这就是治疗方法相反。伤寒脉浮缓，身体不疼痛而只是沉重，偶尔有轻快的时候，又没有少阴证，应当用大青龙汤发散。伤寒通常身体疼痛，这里因为风邪偏盛，所以身体不疼。中风通常身体沉重，这里兼有风邪，所以偶尔会觉得身体轻快。没有出现发厥、呕吐、下利等症，也没有少阴里的证候，说明是风寒邪气在外部偏盛。应当用大青龙汤发散肌表的风寒邪气。

译大青龙汤方：麻黄（六两，去节），桂枝（二两，去皮），甘草（二两，炙），杏仁（四十枚，去皮尖），生姜（三两，切），大枣（十二枚，擘），石膏（鸡子大，碎）。以上七味药，用水九升，先煎麻黄，煎至减少一升，去掉上面的浮沫，再纳入其他药物，煎取三升，去除药渣，温服一升，取微似汗。汗出过多的，用温粉扑在身上。服一次就出汗的，应停止后续服药。如果再次服用，汗出过多而阳气亡失，便会导致身体虚弱、怕风、烦躁、不能入睡。成氏说，青龙属东方甲乙木之神，应春季之令而主肝，专门主司生发之气，是使万物敷布荣盛的主宰。万物从甲壳中生出，甲壳打开就有两条分叉；肝有两叶，正与此相应。之所以称为青龙，是因为它能发散营卫同时受伤的邪气，这正与肝木的形体相应。桂枝汤主治中风，麻黄汤主治伤寒。中风而脉浮紧，是中风证兼见寒邪的脉象。伤寒而脉浮缓，是伤寒证兼见风邪的脉象。这就是风寒两邪同时损伤。风邪兼有寒邪，寒邪兼有风邪，虽然想用桂枝汤解肌祛风，却不能消除寒邪。或者想用麻黄汤发汗散寒，却不能除去风邪。这就是仲景特意创制青龙汤、同时解除风寒两邪的原因。麻黄味甘温，桂枝味辛热。寒邪损伤营气，必须用甘味药使其缓和。风邪损伤卫气，必须用辛味药使其发散。这是风寒两邪同时损伤、营卫都患病，所以用甘味和辛味相合组成发散药剂。表虚、肌肤腠理疏松，就以桂枝为主药。现在这种表实、腠理致密的情况，就以麻黄为主药。因此先以麻黄为君药，后以桂枝为臣药。甘草味甘平，杏仁味甘苦，以苦甘之味相助，辅助麻黄发表。大枣甘温，生姜辛温，以辛甘相合，辅助桂枝解肌。风是阳邪，寒是阴邪；风邪损伤阳气，寒邪损伤阴气。营卫、阴阳同时受到风寒两邪损伤，就不是单独使用轻剂能够除去和发散的。必须用轻重不同的药剂共同发散，才能使阴阳两方面的邪气都消除，营卫之气都恢复调和。所以石膏味苦辛而微寒，药质沉重，又专门能够到达肌表，作为使药。大青龙汤是发汗作用较强的药剂，使用稍有过度，就会有阳气亡失的危险。医经说：如果脉象微弱、汗出而怕风，就不能服用；服后会出现厥逆、筋脉跳动、肌肉颤动。这就是治疗方法相反。又说：服一次就出汗的，应停止后续服药。如果再次服用，汗出过多而阳气亡失，就会导致怕风、烦躁、不能入睡。使用此方的人应当详细审察病情。吴氏说，大青龙汤是仲景用来治疗伤寒发热、怕冷、烦躁的方剂。伤寒邪气在表，不能出汗，病人烦躁不安，身体和心情都无可奈何。如果脉浮紧，或浮数，应立即用此汤发汗，便可痊愈，这是仲景的妙法。这就好比极度亢热时下一场雨便会凉下来，道理是可以看见的。如果不明白这个道理，看到烦躁发热就投用寒凉药，它造成的危害哪里说得尽呢？如果脉不浮紧而只是数，也没有怕风、怕冷、身体疼痛，就同样不能使用。如果误用，其危害也会很严重。所以脉象和证候不能明确时，大多不敢使用〔末句“也许”疑为衍文或OCR误字〕。仲景治疗伤寒，第一用桂枝，第二用麻黄，第三用青龙。桂枝治疗中风，麻黄治疗伤寒，青龙治疗中风而见寒脉、伤寒而见风脉。三方鼎足而立，人人都能说出名称，但不了解前人处方用药的意图，因此医家后来多不使用，也没有什么奇怪的。脉缓而浮是中风，所以会轻微怕风、阵阵怕冷、发热不甚；仲景用桂枝汤治疗。脉浮紧而涩是伤寒，所以会头痛发热、身体疼痛、腰痛、骨节疼痛、怕冷、无汗而气喘；仲景用麻黄汤

译治疗。至于中风而脉浮紧、伤寒而脉浮缓，仲景都用青龙汤治疗，这是为什么呢？我曾经深入研究这三种治法，只要证候与脉象相合，没有不立刻见效而痊愈的。为什么这样说呢？风邪损伤卫气，卫气属于气。寒邪损伤营气，营气属于血。营气运行在脉内，卫气运行在脉外。风邪损伤卫气，就会侵扰阳气，使阳气不能固护肌表，向外发越而成为汗，所以出现自汗；这是表虚，因此仲景用桂枝发散邪气，用芍药调和血分。中风的病位在脉外，病情较轻；虽然同样称为发汗，实际上只是解肌的药。所以仲景在桂枝汤证中说：应当使身体微微出汗，不能像水一样淋漓大汗，否则疾病必不能除去。由此可知，中风不能发汗太过；汗出过度反而会扰动营血，邪气乘虚侵袭，因此疾病不能痊愈。寒邪损伤营气，就会进入阴血；营气正是运行在脉内的。寒邪停留在脉中，不只是营气受到损伤，邪气还会从内部发生作用，进而侵及卫气；侵犯时间久了，便会逐渐浸润到骨，所以没有汗却发热，牙齿干燥而心中烦闷。仲景用麻黄使其发汗，又用桂枝、甘草帮助发散，是想清除内外的邪气以及营卫的病邪。总的说来，两种药都能发汗；用桂枝是发散卫分的邪气，用麻黄则连营卫一起治疗，其中也有病位浅深的不同。怎样验证这一点呢？仲景《伤寒论》桂枝汤第十九条说：疾病总是自汗出的，这是营气调和；营气调和而肌表不协调，是因为卫气不能同营气协调。营气运行在脉内，卫气运行在脉外，再发汗，使营卫调和就会痊愈，宜用桂枝汤。又第四十七条说：发热而汗出，这是营气弱、卫气强，所以导致汗出；想要挽救风邪所致的疾病，宜用桂枝汤。由此可知，中风而汗出，是营气调和而卫气不和。《伤寒论》第一卷又说：寸口脉浮而紧，浮属于风，紧属于寒；风邪损伤卫气，寒邪损伤营气，营卫都患病，骨节烦热疼痛，应当发汗。由此可知，伤寒脉浮紧，是营卫都患病。所以麻黄汤中同时使用桂枝，这就是仲景的用意。至于青龙汤，虽然治疗伤风而见寒脉、伤寒而见风脉的病证，但仲景又说：汗出而怕风者不能服用；服后会出现厥逆，继而出现筋脉跳动、肌肉颤动的证候。所以青龙汤这一证最难用药，必须形证确切相合，然后才可以使用。所以王实夫的证候只用桂枝麻黄各半汤治疗，大概是因为慎重。陶氏说：发热势盛而烦躁，手足自然温暖，脉浮而紧，这是伤风而出现伤寒的脉象；不烦躁而发热较少，四肢稍有厥冷，脉浮而缓，这是伤寒而出现伤风的脉象。这两种情况都是营卫同时受病，按常法应当用大青龙汤。但此汤药力峻猛，必须风寒两邪都很重，又兼有烦躁时才可以使用；否则不如桂枝麻黄各半汤稳妥，尤其不如九味羌活汤加石膏、知母、枳壳。温粉方：白术、川芎、白芷各等分，研成细末；每一两药末加入米粉三两，混匀后扑撒全身，以止汗。如果出汗过多，恐怕会导致阳气亡失，继而出现厥逆、怕风、烦躁不能入睡，所以应当用此粉止汗。太阳病，项背部拘急强硬，反而出汗并怕风的，主治用桂枝加葛根汤。（按《诗·幽风·狼跋》说：‘赤写〔缺字〕。’注释说：〔缺字〕是光彩鲜明的样子，所谓光彩鲜明，是指鞋头装饰物拘束着鞋头，走路时呈现出像刀衣鼻在鞋头的形状；说‘拘’，是取其自我拘持、使眼睛向下而不任意旁视的意思。由此可以想见项部强直拘紧的样子。如果解释成鸟羽的样子，那么‘KT’应读作‘殊’，这样反而与拘急强硬的含义不相切合。） 后面所说的葛根汤，是在桂枝汤中加入麻黄、葛根。那种证

译候没有汗，所以用麻黄发汗；本证有汗，所以去掉麻黄，称为桂枝加葛根汤。如果加入麻黄，那也就成为葛根汤了。成氏不应在注释中设置疑问，以致使后学迷惑，所以辨析这一点。桂枝葛根汤方：葛根四两，芍药二两，甘草二两，生姜三两（切），桂枝二两（去皮），大枣十二枚（剖开）。以上七味药，用水一斗，煎取三升，去掉药渣，温服一升。太阳病，项背部拘急强硬，没有汗，怕风的，主治用葛根汤。葛根汤方：葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），芍药二两（切），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（剖开）。以上七味切碎，用水一斗，先煎麻黄、葛根，减去二升，去掉浮沫，再加入其余药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，盖被以取得微微出汗，不必啜饮米粥；其余调养方法和禁忌与桂枝汤法相同。（《本草》说：轻剂可以祛除实邪，麻黄、葛根之类就是这样。这是因为中风而表邪实，所以在桂枝汤中加入这两味药。）

译太阳病，患病已有八九天，症状像疟疾，发热怕冷，发热多而怕冷少，患者不呕吐，大便、小便将要自行恢复正常，每天发作二三次，脉象微弱而缓和的，是病将要痊愈。脉微弱而怕冷的，这是阴阳两方面都虚，不可再发汗、再攻下或再催吐。面色反而出现发热的红色，说明病还没有要解除，因为不能得到微微出汗，身体必然发痒，宜用桂枝麻黄各半汤。（成氏说：伤寒八九天，邪气应当传遍第二轮经脉，又遍及三阳，正要传入二阴的时候。按传经的次序，第三天传遍三阳，到了第四天阳气离去而进入阴经；没有传入阴经的，就是病将要解除。如果传入阴经，第六天传遍三阴，这就是传经完毕，应当痊愈。如果病不解除而再次传经，到第九天又传遍三阳；阳邪不再传入阴经就会解除，发作如同疟疾而有一定时间。怕冷多是病势进展，发热多是病势退却。经典说：厥冷少而发热多，病就会痊愈；怕冷多而发热少是病势退却，所以这里说是病势进展。现在虽然发热怕冷，但发热多而怕冷少，这是阳气渐盛、邪气渐少。里气不调和会出现呕吐和泄泻；现在不呕吐，大便、小便自行正常，说明里气调和。寒热隔日发作，说明邪气深入；每天发作一次，说明邪气已有规律（宋本作‘有常’）；每天发作两次，说明邪气较浅；每天发作二三次，说明邪气已经很微弱。《内经》说：脉大是邪气到来，脉小则趋于平和；意思是邪气盛则脉大，邪气少则脉微。如今每天发作次数多而脉微缓，这是邪气微弱而缓和，所以说病将要痊愈。脉缓而怕冷，说明表里都虚。阳属于表，阴属于里。脉微表示里虚，怕冷表示表虚；由于表里都虚，所以不可再发汗、再攻下或再催吐。阴阳都虚，面色应当青白；如今反而出现发热的红色，说明表邪还没有解除。所谓发热的颜色，就是红色。得到微微出汗，病邪就会调和；不能出汗，邪气不能向外散，皮肤也会发痒。给予桂枝麻黄各半汤，使其稍微发汗，以除去表邪。从开头到‘寒少’为止，是叙述从发病初期直到现在的证候；下面都是假设病情并预防变化的话，应当分成三段来看。到‘病将要痊愈’为止，表示不需要治疗；到‘催吐’为止，表示适宜用温法；到末尾，表示用麻黄使其微微发汗、用桂枝使汗止住；一发一止，汗就不会大量涌出。） 桂枝麻黄各半汤方：桂枝一两十六铢（去皮），芍药、生姜（切）、甘草（炙）、麻黄（去节）各一两，大枣四枚（剖开），杏仁二十四枚（用热水浸泡，去皮尖及双仁者）。以上七味，用水五升，先将麻黄煎一两沸，去掉上面的浮沫，再加入其余药物，煎取一升八合，去掉药渣，温服六合。太阳病，发热怕冷，发热多而怕冷少，脉微弱的，这是没有阳气，不可发汗，宜用桂枝二越婢一汤。（前面脉微缓、面有发热红色、身体发痒，用桂枝麻黄各半汤使其微微出汗时，脉还没有这么弱；现在脉象由微而更加虚弱，比前一证更虚。即使稍微发汗也不适宜，所以说不可发汗，这是明确的断语。然而病在太阳，表证尚未消除，终究不能没有桂枝这种发散药，只是不使它发汗而已。） 桂枝二越婢一汤方：桂枝（去皮）、芍药、甘草各七钱半，生姜一两二铢（切），大枣四枚（剖开），麻黄（去节）七钱半，石膏一两（捣碎，用绵包）。以上七味切碎，用水五升，先煎麻黄一两沸，去掉上面的浮沫，再加入其余药物，煎取二升，去掉药渣，温服一升。本方本应分别取越婢汤、桂枝汤各一升合服，如今合为一方，所以叫桂枝二越婢一。胃是十二经脉的主宰，脾负责运化水谷，是地位较卑的脏，像婢女一样。《内经》说：脾脏负责替胃输送津液。此汤之所以称为越婢汤，是因为它能发越脾气，使津液通行。《外台方》另称为越脾汤，就是这个意思。凡是仲景称为太阳病的，都是表证，表现为发热怕冷、头项强硬疼痛。如果脉浮而大，就与证候相应，适宜发汗。如今有表证而脉反而微弱，与证候不相应，所以不可发汗，只用一二味各半汤之类调和治疗即可。如果太阳中，发热怕冷，脉微弱，手足厥冷而口渴，主治用白虎加人参汤（方论见暑病）。太阳病六七天，表证仍在，脉微而沉，反而没有结胸，患者发狂，这是热邪在下焦；小腹应当坚硬胀满，小便自行通利的，用下血法就会痊愈。之所以这样，是因为太阳经的邪气随经脉传入，瘀血留在里部，所以主治用抵当汤（方论见蓄血）。太阳病，身体发黄，脉沉而有结滞，小腹坚硬，小便不利，这是没有瘀血；小便自行通利，患者像发狂一样，确实是血证，也主治用抵当汤（详见蓄血）。凡仲景所说太阳证而脉沉，都是指发热怕冷、头项强痛而脉反沉。若兼有发狂、小腹坚硬，是蓄血证，本条所说的抵当汤就是针对这种情况；若兼有关节疼痛、小便不利、身体发黄，是湿痹（论见湿）。若兼有突然口噤、身体反张，是痉病。如果没有汗而怕冷，称为刚痉，宜用葛根汤；如果有汗而不怕冷，称为柔痉，宜用栝蒌桂枝汤（详见杂病痉门）。

译发热、头痛，脉反而沉，如果不发痒而身体疼痛，应当先救治里证，宜用四逆汤。少阴病，刚开始发病，反而发热，脉沉的，主治用麻黄附子细辛汤。赵氏说：我仔细考察，太阳病发热头痛，按常理脉应当浮，现在反而沉；少阴病脉应当沉，按常理应当无热，现在反而发热。仲景在这两种证候中都说‘反’，是说它们反常。大概太阳病的脉证类似少阴，少阴病的脉证类似太阳，所以都称为反常，但治疗方法应当不同。现在考察其中的意义，二者都是脉沉而发热；由于有头痛，所以属于太阳病的阳证，脉本应浮，现在反而不能浮，是里虚久寒、正气衰弱所致；又有身体疼痛，所以宜救治里部，使正气在里恢复，迫使邪气向外排出，而干姜、生附子也能帮助出汗而解除病邪。假如里部并不虚寒，脉就应当浮，这便确实属于太阳病的麻黄证。二者同样都是脉沉发热；由于没有头痛，所以称为少阴病，属于阴病，按常理应当无热，现在反而发热，说明寒邪在表尚未传入里部，只是皮肤腠理闭郁而形成发热，里部并没有热，所以用麻黄、细辛发散肌表的热邪，用附子温暖少阴经脉。假如寒邪已经进入里部，外部必然无热，应当出现呕吐、泄泻、厥逆等证候，这才确实属于少阴病的四逆汤证。由此看来，表邪浮浅所导致的发热反常还较轻，正气衰微而脉沉的反常则较重；这说明四逆汤证并不比麻黄附子细辛汤证轻。又可以看出，熟附子配麻黄，是发散之中兼有补益；生附子配干姜，是补益之中兼有发散，这正是仲景用药意义的精微之处。麻黄附子细辛汤方：麻黄二两（去节），细辛二两，附子一枚（炮制后去皮，切成八片）。以上三味，用水一斗，先煎麻黄，减去二升，去掉上面的浮沫，再加入其余药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日服两次。《成内经》说：寒邪侵入体内，用甘温药治疗，辅以苦辛药，用辛味药使其润通；麻黄的甘味可以解除少阴的寒邪，细辛、附子的辛味可以温暖少阴经脉。赵氏说：详细考察仲景的发汗汤剂，药力轻重各不相同，如麻黄汤、桂枝汤、青龙汤、各半汤、越婢汤等，都有不同等级。至于少阴病发汗的两种汤剂，虽然都使用麻黄、附子，也有加减和药力轻重的区别；所以加入细辛的是重剂，加入甘草的是轻剂，体现了辛味发散、甘味缓和的意义。第一种证候，少阴本来没有热，现在却发热，所以说‘反’。发热说明邪在表而应当发汗，又兼有脉沉、属于阴证而应当温补，所以用附子温暖经脉。麻黄能够散寒并使热邪外解，需要通过出汗来解除，所以加入细辛，这是发汗剂中药力较重的方剂。第二种证候既没有可以温里的里寒，也没有可以攻下的里热；推求使用麻黄、附子的意义，是因为脉也沉，才可以称为少阴病，身体也发热，才可以施用发汗药。而且患病已有二三天，病邪尚浅，比前一种证候也较轻，所以不再详细说明脉证，只说‘微微发汗’；因此去掉细辛而加入甘草，这是发汗剂中药力较轻的方剂。凡仲景所说太阳病而不怕冷，都是指发热、头项强痛、脉浮，却反而不怕冷。若兼有口渴，是温病；兼有出汗，是柔痉（方论见《温病柔痉》）。伤寒六七天，发热，稍微怕冷，四肢关节烦痛，稍有呕吐，心下像有支撑而结滞，表证尚未消除的，主治用柴胡加桂枝汤。（成氏说：伤寒六七天，邪气正应当传入里部的时候。‘支’是分散的意思。呕吐而心下结滞，是里证。按常法应当攻治里证。发热、稍微怕冷、四肢关节烦痛，说明外证尚未消除，不可攻里，应给予柴胡桂枝汤，使表里和解。按：把‘支’字解释为‘散’字，仍不够明晰。‘支节’和‘支结’的含义也不同。‘支节’就像说‘枝节’，古代这两个字可以通用。‘支结’就像说支撑而结滞，应当灵活理解，不可拘泥于字面。如果改解为‘散’，就无法解释为什么又说‘结’。南阳说：外证尚未解除，心下感到妨碍、闷塞，但不是痞证，称为支结。） 柴胡加桂枝汤方：桂枝（去皮）、黄芩、人参各一两半，甘草（炙）一两，芍药、生姜（切）各一两半，大枣六枚（剖开），柴胡四两，半夏二合半。以上九味，用水七升，煎取三升，去掉药渣，温服。凡仲景所说‘表不解’，是指太阳病，发热、怕冷、头项强痛、脉浮。大概病虽属于太阳表证，但兼有里证时，就不说‘太阳病’，而只称‘表证未解’。兼有心下支结的，就是本条所说的柴胡桂枝汤证。兼有心下水气、干呕而咳嗽的，是小青龙汤证（方论见咳）；兼有胁肋疼痛、手足温暖而口渴的，是小柴胡汤证。兼有心下痞满的，先用桂枝汤解除表证，之后用泻心汤攻治痞证（方论见痞）；兼有泄泻、腹部胀满的，先用四逆汤温里，之后用桂枝汤攻治表证（方论见下利）。太阳病将要解除的时间，是从巳时到未时。太阳病尚未解除，脉的阴阳两部都停滞不畅，必然先出现战栗，然后出汗而解除。只是阳脉微弱的，先出汗而解除；阴脉微弱的，用攻下法而解除。如果要攻下，主治用调胃承气汤。太阳病，脉浮紧，发热，身体没有汗，若自行鼻出血，就会痊愈。太阳病的外证尚未解除，不可攻下；攻下就是错误的治法。想要解除表邪的，宜用桂枝汤主治。（经典说：本来应当发汗，却想要攻下，是错误的治法。如果先发汗，治疗就不算错误。）

译海氏说：调胃承气汤、大承气汤、小承气汤这三种承气汤，必须见脉浮、头痛、怕风怕冷，表证完全消退，却反而发热、怕热、胡言乱语、没有大便时，才可以使用。如果脉浮紧，攻下后必然形成结胸；如果脉浮缓，攻下后必然形成痞气。我曾经常记得，有一位亲戚患伤寒，身体发热、头痛，没有汗，大便已经不通四五日了。我询问病情时，医生正要用大黄、朴硝等药攻下。我说：“你暂且等一等，让我先看看。” 他的脉象浮缓，住在密闭的房间里，却自称非常怕风。我说：“表证已经这样明显，只是大便几天不通，腹部还不胀，也没有其他痛苦，为什么这么快就要攻下呢？” 大体说来，仲景的治法要求表证全部消退后，才可以攻下；否则邪气会乘虚进入里面，不是形成结胸，就是导致热性泄利。我开了麻黄桂枝各半汤，随后又用小柴胡汤，病人出汗了，大便也通了，病就解除了。仲景说：“伤寒这种病，大多由感受风寒引起，起初风寒在表，进入里后就不会自行消散了。如果打算攻下，首先应当解表，然后才可以攻下。如果表证已经解除，而里邪仍未消散，出现腹部大满、大便坚硬结实并有燥粪，就可以攻下，即使已经四五天，也不会造成祸害。如果不适合攻下却贸然攻下，就会使里气虚弱、热邪乘虚进入，导致夹热泄利、烦躁等各种变证，数也数不清；轻者病情困重，重者必然死亡。” 原书正文有重复之处，我删改订正了这一段，其中的道理十分明白。大体说来，风寒进入里部而不能消散，必定有燥粪，或者大便坚硬秘结；必须脉不浮、不怕风，表证已经消退，才可以攻下。即使大便四五天不通，也没有妨害。如果不顾表证就攻下，最终就会成为夹热泄利。上面所说的桂枝麻黄各半汤，是长沙医家仲景入门后最先使用的方剂，而粗疏的医生用它治死人，往往屡见不鲜。所以易水学派的师弟们用其他药物代替它；不了解的人说这是长沙学派有所保留的技巧，我认为这正是易水师弟们不如长沙学派的地方，只是他们劝诫后人的苦心太切了。中医若能遵守这一原则，就可以万无一失。我现将有关内容辑录出来，作为后世医家辨治表证的范例，以及补养兼用发散的两条，列在后面；临证的医生应当详细研读。卷二　太阳病 发热 （发热，是指热势持续不止。寒热，是指寒退后发热，热退后发寒，寒热相继出现。潮热，是指有时发热、有时停止发热，就像潮汛一样按时来去。如果发热而不怕冷，并且口渴，就是温病。发汗后，身体仍像火烧一样发热，就是风温。如果发热，手部或手足稍微厥冷，同时清稀完谷不化而泄泻，这是阴证。出现便血、气机不通、四肢厥冷，却又发热，这是热邪越深，厥冷也越深。头痛、发热、怕冷，但身体不疼痛，这是伤食证。不怕冷，身体也不痛，就知道不是伤寒。头不痛，脉不紧，就知道不是里实证。只是感到烦闷发热，是因为烦闷属于虚证。） 中风后立即发热，是风邪伤害卫气。伤寒后没有立即发热，是寒邪伤害营气。医经说：伤寒一两天，有的已经发热，有的还没有发热，就是这个意思。凡是热势郁蒸而发，同时有怕风、怕冷、头痛、脉浮等症状的，都是表证。这是风寒侵袭皮肤，使阳气郁滞所致，应当用发汗法治疗。如果小便发黄，就不是病邪在表。凡是热势蒸腾而发，并伴有谵语、大便秘结、小便发红、腹部胀满、怕热、脉滑而有力的，都是里热证。这是阳气下陷到阴分之中所致，应当用攻下法治疗。如果小便清，就不是病邪在里。少阴、厥阴出现发热，称为反发热。只有太阴没有发热的表现。如果阴脉和阳脉都盛，发热不止，就会死亡。泄泻而发热，发汗后又发热，脉躁动急促且不因出汗而减弱，胡言乱语、不能进食，阴阳之气不能相互协调，这些情况都会死亡。《兰台治例》说：邪气在三阳经时，太阳证常常与潮热相似，但二者并不相同。邪气在三阴经时，少阴证多与烦躁相似。发热、怕冷、脉浮，属于表证，就是太阳证（方论见前面太阳病条）；发热、出汗、不怕冷，反而怕热，属于里证，就是阳明证（方论见自汗条）；发热、脉弦细、头痛，属于半表半里证，就是少阳证（论见口苦咽干条）；发热而呕吐，用小柴胡汤（论见呕吐条）；发热、咳嗽而表证未解，用小青龙汤。如果兼有胁痛、容易呕吐，用小柴胡加干姜、五味子汤（方论见咳嗽条）；发热而气喘、表证未解，用小青龙去麻黄加杏仁汤。如果兼有胸部满闷，用麻黄汤（方论见气喘条）。发热、口渴，有的属于表证，有的属于里证。有关治法和方剂的论述很多（均见渴证门）。发热后通过出汗而缓解，过了半天左右又烦躁，脉浮、数、大，可以再次发汗，宜用桂枝汤（详见烦躁条）。发汗后仍怕风怕冷，是因为正气虚弱。如果不怕冷，只怕热，是实证。应当调和胃气，宜用调胃承气汤（医经说：出汗而不怕冷，说明表证已经解除但里气尚未调和，应给予调胃承气汤以调和胃气）。太阳病，三天后发汗仍未痊愈，出现热势蒸蒸的发热，说明病在胃，主用调胃承气汤（海说：大黄泄除实邪，芒硝软化坚硬，甘草调和中焦。必须同时具备燥、实、坚三种表现，才可以使用）。调胃承气汤方：大黄（一两，海说，宜用酒浸泡。因为邪气停留在高处，不借助酒力就不能到达。譬如东西在高处，人手无法够到，必须用箭射取，所以用酒浸泡来引药上行。如果生用苦寒药峻猛攻下，就会遗留“高分”所指的邪热，因此病愈后，有的会出现眼睛发红，有的会出现喉咙闭塞，有的会出现头部肿胀，膈膜以上反而产生热证。甘草（半两，炙；“海”字义不详，甘味能使其缓和）芒硝（九钱；“海”字义不详，辛味能润燥，咸味能软坚）以上药物切碎，用水一盏，先煮大黄、甘草至七分，去掉药渣，加入芒硝，再上火略煮使其沸腾，分少量温服。成氏说，《内经》讲：热邪在体内过盛，应当用咸寒药治疗，以苦味、甘味药辅助。芒硝味咸性寒，用来清除热邪。大黄味苦性寒，用来荡涤实邪。甘草味甘性平，帮助前两味药排除积滞，并缓和中焦。发热、出汗后仍不退，心下痞满坚硬，呕吐并泄泻，用大柴胡汤（论见痞证条）；发汗后身体灼热，脉浮，出汗，身体沉重，多睡，鼻息鼾响，是风温（论见风温条）；发汗后仍发热，心悸，头晕，身体颤动，像要摇摇晃晃跌倒，宜用真武汤（论见下利条）；出汗后热仍不退，腹内拘急，四肢疼痛，泄泻，厥冷，怕冷，宜用四逆汤（论见下利条）；大量出汗后，阴阳两脉都盛而病势不解，会死亡（《内经》说：温病汗出透彻后又发热，脉躁动急促且不因出汗而减弱，胡言乱语、不能进食，称为阴阳交，必然死亡）。