伤暑条辨第二十四

译伤暑时舌苔由黄渐渐变黑，舌尖深红、舌根发红，神志昏沉而烦躁，斑疹透发，眼睛发红、牙齿干枯，这是邪气已经进入营分，但气分的热邪仍然炽盛。[原文“尖绎”疑为“尖绛”之误]宜用犀角地黄汤，加元参、人中黄、鲜菖蒲、鲜石斛、青竹叶、牛黄丸等药味，以清解营分、透达邪气。上一条是气分热邪传入营分；这一条则是营分已经受邪，而气分的热邪仍未清除。所以舌苔发黑、舌尖深红而舌根发红，仍带有黄苔，舌苔薄而干裂，甚至神志昏沉、说胡话、斑疹出现，眼睛发红、牙齿干枯，说明营分的热邪已经到了极点。[原文“尖绎”疑为“尖绛”之误]必须借助犀角地黄汤凉血，配合元参、人中黄化斑，用菖蒲、竹叶清心，用牛黄丸以芳香之性进入经络，才能清解营分之热并兼以透达邪气。[原文“中黄”疑为“人中黄”，“营熟”疑为“营热”之误]如果舌头发黑、舌尖深红，黄苔厚而干燥，这是有根之黑，说明热邪结在胃腑，又宜用凉膈散攻下。[原文“尖绎”疑为“尖绛”之误]《伤暑条辨》二十六条。《伤暑条辨》第八条。伤暑十多天，发热仍未解除，舌色深红而焦黑，斑色或紫或黑，神志昏沉、胡乱发笑，这是热邪炽盛于血分，津液枯竭而邪气滞留。[原文“舌绎”疑为“舌绛”之误]宜用犀角地黄汤，加羚羊角、元参心、连翘心、鲜石斛、人中黄、鲜菖蒲、紫草、红花、至宝丹等药味，以凉血、透发斑疹。这是说营分的热邪不能解除，逐渐延伸进入血分。所以舌色深红而焦黑，血液既然受到热邪蒸灼，失去濡养灌注的作用，斑色就会或紫或黑；而且心主血，心有热则血有热，血有热就会神志昏沉、说胡话、胡乱发笑。[原文“舌绎”疑为“舌绛”之误]所以用犀角地黄汤配合紫草、红花行血清热，再配至宝丹以芳香之性进入经络，从而透达体内邪气。如果仍然不能解除，病情必然危险。这种舌色发黑而[原文“解绎”疑有讹误]的情况适用上述治法，因为这是无根之黑。《伤暑条辨》二十六条。《伤暑条辨》第九条。伤暑热势很重，舌头焦黑，神志昏沉，说胡话、胡乱发笑，摸索衣服和床铺，胡乱抓空、整理并不存在的线，这是邪气强盛而正气虚弱。宜用人参固本汤，加牡蛎、白芍、元参、鲜石斛、鲜菖蒲、羚角、钩藤等药味，以扶助正气、透达邪气。这是说营血中的热邪炽盛，所以舌黑、神志昏沉而说胡话；热邪到了极点而损伤阴液，真元失去固守，所以会摸索衣服和床铺、胡乱抓空整理线头，这是即将危急的征兆。近世把摸索衣服和床铺、胡乱抓空整理线头看作心包热邪到了极点，却不知道这其实是肾阳受到严重损伤，水不能滋济火，阳气化生内风，旋转扰动不止，呈现水火不能相济的征象。宜用人参、二地、二冬、甘草、牡蛎、白芍填补阴液、滋济阳气，用羚角、钩藤清解经络、熄灭风邪，这样或许还能保住万分之一的生机。《伤暑条辨》二十六条。《伤暑条辨》第十条。伤暑日数已久，舌苔黄而焦黑，大便闭结，小腹坚硬疼痛，又频频放屁，这是肠中有燥屎。宜用小承气汤，加元明粉、鲜石斛、元参心、鲜菖蒲、生首乌等药味，以化解体内结滞并保护胃中津液。[原文“昧”疑为“味”之误]舌色红、舌苔黄，同时又焦黑，像沉香的颜色一样，这就是有根之黑。热邪灼伤日久，津液枯竭、邪气滞留，既难以用发汗解除，也难以用清凉疏泄；又大便闭结、腹部坚硬，时常放屁，这正是张仲景所说的“放屁就是有燥屎”。应当急用小承气汤合元明粉、生首乌，仿照张仲景急下以保存津液的方法，既不损伤胃气，又能化解结滞，确实是最恰当的治法。《伤暑条辨》二十六条。《伤暑条辨》第十一条。伤暑曾经呕吐、腹泻，舌苔黄而腻，胸膈不舒畅，这是阳邪内陷，将要形成痞结。宜用半夏泻心汤，以苦味药向下泄热、辛味药疏通气机，不使其形成结滞。考察张仲景《伤寒例》说[原文此处有缺字]：痞气常常是因为表邪尚未尽除，就突然使用攻下法，导致阳邪乘虚内陷，结聚在胸下，既不能向下泄出，也不能向上散开；上下气机长久不通，阴阳相互结聚，心下出现有形的痞块，按压却不疼痛，这就叫痞气。[原文“上下久通”疑为“上下久不通”之意]现在暑湿之邪初起时虽然不同于伤寒，但呕吐、腹泻导致邪气内陷而形成痞证，这一点是相同的。所以用黄芩、黄连的苦寒之性向下泄热，用生姜、半夏的辛温之性通达阳气，使热邪得以泄出、阳气得以畅通[原文此处有缺字；旁注说明今本《伤寒论·伤寒例》无所引此语]使痞结不经攻下也能自行消散。《伤暑条辨》二十六条。《伤暑条辨》第十二条。伤暑时胸中痞塞疼痛，气向上冲逆，像被阻挡一样，这是结胸证。宜用小陷胸汤，加枳壳、桔梗、甘遂、郁金等药味，以涤除痰浊、打开结滞。凡是结胸证，必定因为患者平素中气虚弱，浊痰又盛，再感受暑邪和浊邪，彼此交互结聚，所以胸中发生疼痛。宜用甘遂、半夏、瓜蒌涤除浊痰，再辅以黄连、枳实、桔梗泄热、开通胸部。[原文“枳”所指药物不详，疑有省略]《伤暑条辨》二十六条。《伤暑条辨》第十三条。伤暑时瘀热不能解除，胸胁部像板一样疼痛，这是血结胸证。宜用桂枝、红花、瓜蒌、郁金、桃仁、赤芍、海蛤等药味，使瘀滞得到消散。如果小腹坚硬疼痛，小便自行通利，大便呈黑色，这是蓄血证。宜用桃仁承气汤祛除瘀血、驱逐邪气。前面两条所说的痞证和结胸证，都是热邪结聚在气分。这一条所说的结胸证和蓄血证，都是热邪结聚在血分。结在胸中的，仿照海藏桂枝红花汤，加瓜蒌、桃仁、海蛤，使表里同时消解；结在小腹的，用桃仁承气汤，使上下分别消散。张仲景说，蓄血证必然小便自行通利、大便呈黑色；如果小便不利，就是热邪结在膀胱，并不是血邪结聚。用这些症状来辨别各种情况，最为清楚有效，学习者应当详细体察。《伤暑条辨》二十六条。《伤暑条辨》第十四条。伤暑发热日久不退，神志迷乱如同昏睡，舌色红而津液少，饥饿却不想进食，脉象数而无力，这是热邪损伤胃阴，津液不能恢复。宜用复脉汤去掉姜、桂，加地骨皮、鲜石斛、鲜谷芽等药味，滋养胃阴、调和阴气，以等待胃中阴液逐渐恢复。这是说热邪日久损伤阴液，胃中津液大为亏损，所以舌头干燥而红，神疲乏力、容易嗜睡。[原文“舌于”疑为“舌干”之误]余热消灼胃中津液，所以容易饥饿；胃阴受到损伤，所以不想进食。用复脉汤滋养阴液，用石斛、谷芽养护胃气，使热邪退去、津液恢复，胃口自然会旺盛。《伤暑条辨》二十六条。《伤暑条辨》第十五条。伤暑日久，完全不知道饥饿，舌头干燥，或红或黑，而且没有舌苔，这就是镜面舌。这是热邪劫夺胃中津液，气机不能化生津液。宜用西洋参、麦冬、霍山斛、知母、白芍、木瓜、建莲肉、鲜谷芽、甘草等药味，以甘味和酸味化生阴液。[原文“木爪”疑为“木瓜”之误]

译凡是热病之后，舌头干燥、发红，光洁而没有舌苔的，称为镜面舌[原文“镱面舌”疑为“镜面舌”之误]；无论病情如何，总的来说都应以滋养阴液为主。[原文“病祥”疑有讹误]如果舌色发黑，干燥而发红，没有舌苔，这是无根之黑，说明阴液受伤、津液枯竭，应当立即用甘凉药物补益阴液。所以用洋参、甘草、麦冬、谷芽，配合白芍、木瓜，以甘酸之味化生阴液，这就是甲己化土的道理；如果出现焦黑，说明热势更加严重，宜加生地、知母，使阴液柔润、阳气和调。治法虽然如此，但其中神妙的变化和灵活运用，就在于医者本人。《伤暑条辨》二十六条。《伤暑条辨》第十六条。伤暑日久，身体没有大热，脉象柔弱，神疲乏力，默默如同昏睡，呼唤时略有反应，并不烦躁，这是邪气与正气混杂、湿浊蒙蔽清阳，清解和补益都难以施用。只能用鲜藿香叶、鲜稻叶、鲜荷叶、鲜佩兰叶、鲜菖蒲、白蔻仁、益元散等药味，以辛凉之性清解，使残余邪气化解。身体没有大热，脉象柔弱，神疲乏力，这是病势退去的征象。只是默默想睡觉，呼唤他也不醒；给他饮料就喝，不给也不索取。这是残余的邪气蒙绕三焦，使清阳之气不能舒展运行。用清法就会损伤阳气，用补法又会助长湿邪，实在是两难。只适宜用藿香叶、稻叶、枫兰叶、荷叶、菖蒲，都用鲜品，取其质地轻、气味薄，凭芳香之气驱除浊邪；再加入白寇仁、益元散，以通达阳气、调理气机，使正气不受损伤而湿邪得以祛除。《伤暑条辨》共二十六条。《伤暑条辨》第十七条。伤暑后汗出很多，身体发热，十多天仍不解除，胸腹部出现白色的“瘖”，形状像水晶颗粒；这是湿邪转化为热，导致气和津液向外泄漏。应立即用洋参、连翘、甜杏、花粉、骨皮、银花、麦冬、绿豆壳、鲜荷叶等药味，以清解并滋养气液。身体发热而汗出很多，病邪却不肯解除，说明正气已经虚弱；又出现白色的“瘖”，这是气液向外泄漏，不可再用疏散之法，以免损伤气。只适宜用洋参、麦冬、银花、绿豆壳，清养气液，同时兼以化解邪气。如果舌质红而津液少，吃东西也没有滋味，就用复脉汤去掉姜、桂，以滋养阴液、补益气。如果又有舌色淡、苔少，而胃口没有增加，就应当用六君子汤加牡蛎、白芍来扶助胃气、收敛阴液，不要因为看见“瘖”就犹豫不敢用药。近来的医生，都用治疗痧证的方法来治疗“瘖”。他们不知道，痧属于太阴经的风热，斑属于阳明经的火毒；在初起隐约出现时，固然应当清解并透发，但如果已经出现斑点颗粒，就应当解毒化邪，尚且不敢任意透发外泄，以免使里气虚弱，又担心邪气内陷而无法挽救。至于白色的“瘖”，是气液向外泄漏的征候；如果已经出现后又进行疏泄透汗，那么还能不因气液耗散而死亡的人就极少了。我所见到的懂医之人，不只是年轻而见识浅薄者会陷入这种流弊，即使白发苍苍、经验老到的人，也还难以看破这一关，所以一并说出，拿来请教各位高明，究竟是否如此？《伤暑条辨》共二十六条。《伤暑条辨》第十八条。伤暑病解除后，胸脘仍不舒畅，舌色淡而不渴，脉象缓和而不饥，这是湿邪已去而阳气受到损伤。宜用六君子汤去掉白术，加蔻壳、檀香、粳米、姜渣、益智、麦芽等药味，以扶助胃气、运行阳气。这是说热势虽然解除了，但阳气已经受到损伤，所以胸脘不舒畅，舌色淡而不渴。脉象已经和缓，便可知没有热邪；但仍然不感到饥饿、不想进食，这是胃阳受到损伤，失去了运化运行的功能，所以用六君子汤合蔻壳、姜渣、檀香来斡旋坤脾运化；去掉白术，是担心它会导致壅滞。《伤暑条辨》共二十六条。《伤暑条辨》第十九条。伤暑病刚开始时，怕冷发热，咳嗽气逆、呼吸喘促，这是平素就有痰饮，又兼受暑秽侵袭。宜用温胆汤合苏子降气汤，以清解暑邪、化除痰饮。凡是有痰饮的人，阳气必然虚弱；再加上暑秽乘机侵袭，就会使痰饮发动、气机上逆，肺失去清肃下降的功能，所以喘和咳一同发作。用温胆汤驱除痰饮，用苏子降下上逆之气，使痰得以开解、气机顺畅，那么暑邪就会自行退去。《伤暑条辨》共二十六条。《伤暑条辨》第二十条。伤暑后发热、咳嗽、喘促，胸胁刺痛，痰中带血，这是暑热壅滞，激烈损伤了肺络。宜用苇茎汤加沙参、川贝、新绎、旋复花、杏仁等药味，以清肺并调和肺络。上一条说暑热扰动痰饮，这一条说暑热扰动血，所以出现胸胁刺痛、咳嗽咳痰带血。用苇茎汤加旋复花、新绎、沙参、杏仁、川贝，同时清解手太阴肺经的气血。《伤暑条辨》共二十六条。《伤暑条辨》第二十一条。伤暑后发热头痛，腹泻不止，这是暑邪向下逼迫。宜用黄芩汤加葛根、豆卷、二芩、泽泻等药味，以清肺利湿。发热头痛，说明邪气还在表；但腹泻频繁，是肺邪未解，向下传到了大肠。因为肺和大肠互为表里，本来就是一脏一腑相互配合。邪气既然不能从体表解除，就势必直趋大肠而形成泄泻；这就是仲景《伤寒例》中所说的三阳合病、协热下利的含义。所以用黄芩的苦寒来清肺，用甘草、芍药的甘苦来收敛脾气；有头痛的，加葛根以解除表邪，再配合二芩、豆卷、泽泻，使水湿从膀胱分利而出。《伤寒例》中所说的“三阳合病”：据今本《伤寒论·伤寒例》，其中并没有“三阳合病”这一条目。" 《伤暑条辨》共二十六条。《伤暑条辨》第二十二条。伤暑后热势不解，先腹泻、后来转为痢疾，这是腑中的邪气传入脏中，热邪积聚而气机阻滞。宜用洁古芍药汤，加杏仁、厚朴、山楂等药味。如果转为红色痢疾，就是病势进展了，应再加当归、桃仁、地榆，以清理气分、调和血分。这是说表邪已经解除，但腹泻逐渐转成痢疾，说明邪气已经进入内部，并由腑传入脏，是最凶险的征兆。所以使用洁古芍药汤，借黄芩、黄连的苦寒来清除湿热，借槟榔、木香的辛温来疏通气滞，配合当归、芍药调和血分，用山楂、厚朴消除积滞。如果转为红色痢疾，就是气分已经转入血分，再加桃仁、地榆调和营血、止血；这就是所谓调和血分，痢疾自然会停止；调理气机之后，里急后重也会消除。《伤暑条辨》共二十六条。《伤暑条辨》第二十三条。伤暑后热势不解，胸脘闷、恶心呕吐、腹泻，舌苔白而罩着灰色；这是胃阳不足，湿浊阻滞不通。宜用生姜、半夏、厚朴、通草、六一散，以通达阳气、泄除浊邪。热势较重的，加黄芩、黄连，以其苦寒之性清解热邪。这是说中焦阳气不能振作，暑秽在体内结聚，于是上面呕吐、下面腹泻，胸脘痞闷；通常应当用生姜、半夏、厚朴的辛温之性来通达阳气，用通草、六一散的淡渗作用来泄除浊邪。但舌苔白而罩灰，发热烦躁，又说明有热邪潜伏在内，所以加黄芩、黄连以苦寒泄热，使邪热解除、胃阳恢复，湿浊自然就会祛除。《伤暑条辨》共二十六条。《伤暑条辨》第二十四条。

译伤暑后身体有高热，同时汗出很多、口渴，舌苔黄，精神疲倦，气喘，脉象大而虚，这是气虚兼有暑邪。宜用清暑益气汤加熟石膏、鲜荷叶，以扶助正气、驱除邪气。暑邪必然损伤气，所以汗出多；热邪又会损伤津液，所以口渴。证候类似白虎汤证，但舌色并不很红，舌苔微黄，脉象似乎洪大，却虚软无力，这是虚弱之中兼有暑邪。不能与热邪传入阳明时汗多口渴、舌红苔黄、脉洪而有力的情况相提并论。同时还有精神疲倦、四肢困乏、气机上逆、烦躁不安，这正是《内经》所说的“脉虚而身热，是因伤暑而得病”。使用东垣清暑益气汤，是借人参、黄芪、白术、甘草和厚朴来调理中焦，借麦冬、五味子滋生津液，配合升麻、葛根升举阳气，借黄芩、泽泻泄除湿邪，用神曲、石膏皮来调理脾气，用石膏、黄柏清除内热；这是升降、疏通、补益并用，使表里上下的邪气一同分散消除的意思。不要因为药味多就任意增减；用得恰当，疗效就会像鼓槌击鼓一样迅速显著。《伤暑条辨》共二十六条。《伤暑条辨》第二十五条。伤暑后身体没有大热，汗出很多，精神疲倦，喜欢躺卧而不进食，舌苔黄，小便赤，这是暑湿损伤阳气。宜用清暑益气汤，以补益气、利除湿。上一条是虚弱之中兼有暑邪，身体发热、汗出很多，所以在升降、疏通、补益之中，稍加苦寒药味来清除内热。这一条是暑湿损伤阳气，没有发热而汗出很多，所以不加入清凉药味，以免进一步损伤中焦阳气。《伤暑条辨》共二十六条。《伤暑条辨》第二十六条。伤暑已经多日，病仍未解除，早晨凉、傍晚发热，舌苔黄而舌尖红，口渴汗多，夜间有时神志昏乱、胡言乱语；这是热邪损伤阴分，邪气滞留在营分之中。宜用玉女煎加人参、元参、骨皮、柴胡、荷叶、青蒿、鲜菖蒲等药味，以滋养阴液、清解营分。暑热不解除而导致早晨凉、傍晚发热，这叫潮热；症状虽然像疟疾，却没有寒战，如同潮水按时而来、不会错过期限，所以称为潮热。甚至舌尖发红，到了夜间还神志昏乱、胡言乱语，这是热邪损伤阴液，邪气滞留在营分；午后卫气运行于阴分，阴邪乘机活动，潜伏的余热也借此时机发作。所以用玉女煎中的石膏、知母清解气分，生地、元参滋养血分，青蒿、荷叶、柴胡透达并疏解里邪。《中暑条辨》共十一条。《中暑条辨》第一条。中暑后头部胀闷，怕冷而身体发热，胸腹胀满闷塞，想吐却吐不出，想泻却泻不出，烦闷不安；这是暑邪和秽浊之气侵入胃中。宜用食盐一撮，用童便调服，再用手指探入咽喉催吐，以宣通上焦。凡是暑秽之邪侵入人体，必先进入胃中；胃气受到阻遏，升降失常，因而既不能呕吐也不能泄泻，烦闷不安。这属于闭证，不吐出来就不能解除。所以用食盐一撮，放在锅铲上烧红，冲入一杯童便调服，再用手指探吐；因为催吐之中也有发散邪气的作用。何况食盐和童便的性质都咸寒而趋于下降，刚咽下便立即催吐，使邪气仍然从上部发散出去。呕吐后稍有缓解，就用栀豉汤加杏仁、厚朴、扁豆来调和；如果呕吐、腹泻不止，就用藿香正气散祛除秽邪、化解邪气。《中暑条辨》共十一条。《中暑条辨》第二条。中暑后发热，心下好像烦闷，胃中水液漾动、想要呕吐；这是暑邪侵入上焦，肺胃不和。宜用苏叶、藿香叶、白蔻壳、人中白等药味，以宣通肺气。古人称有声音而没有吐出东西叫作呕，有吐出东西而没有声音叫作吐。然而，呕主要属于脾，吐主要属于胃。还有一种连续发出“轧轧”声，像嗳气却短促的，叫作哕；病也在胃，就是呃逆，是胃气败坏的征象。《内经》所说的“土败则其声哕”，指的就是这种情况。又有连续发出“轧轧”声，像呃逆却缓慢而绵长的，叫作噫；病在肝，就是嗳气。现在邪气侵犯上焦，还没有完全传入胃中，却出现胃中水液漾动、想要呕吐，这是肺气不和。所以用苏叶、藿香叶、白芷、蔻壳，这些药辛香而质轻，正好能到达肺部；同时使用人中白，是因为暑邪本属浊邪，用浊物来攻治浊邪。《中暑条辨》共十一条。《中暑条辨》第三条。中暑后呕吐、腹泻同时发作，呕吐已经停止而腹泻不止的，宜用胃苓汤泄除水湿。如果腹泻停止而呕吐不止，宜用黄连温胆汤调和中焦。既有呕吐又有腹泻，说明邪气已经分布开来；现在呕吐停止而腹泻不止，是上焦已经清解，邪气转趋下部，所以用五苓散分利泄除水湿，合用平胃散驱除湿邪。如果腹泻停止而呕吐仍未停止，这是邪气停留在中焦；用黄连温胆汤，以苦味下降、辛味通行，关键是不要让邪气结聚于中焦而形成痞满胀闷。《中暑条辨》共十一条。《中暑条辨》第四条。中暑后呕吐、腹泻不止，逐渐发展到四肢厥冷、汗冷，甚至筋脉拘挛、肢体麻木；初起宜用六和汤，病情严重时用四逆汤加吴萸、木瓜、姜汁炒川连等药味，以温暖胃阳、制约肝气。凡是暑邪侵入脾，到了秋天发作就成为疟疾、痢疾，突然发作就成为霍乱。现在呕吐、腹泻不止，以致四肢厥逆、汗冷、气息衰弱，阳津和阴液都已枯竭，气血、营卫全都受到损伤，转眼间形体肌肉就会干瘪，出现筋脉拘挛、麻木，都是因为气血不能运行到四肢末端。应当急用大剂量药物竭力补益中焦阳气，同时兼顾调和营血、补益气，以希望呕吐腹泻停止、四肢转温、汗液收敛；这就是阳气恢复的征兆。如果再使用疏泄之法，就如同向已经落井的石头上再投石。至于频频呕吐、药物难以下咽，是阴邪在内盛、阳性药物受到拒斥，所以用四逆汤，加吴萸、木瓜以平肝、收敛津液；再用姜汁炒川连三四分，另煎取汁一杯，滴入药汁中服用，使同类之气相互招引，不至于把药吐出。这就是仲景在白通汤中加入尿和猪胆汁的意思。再说筋脉拘挛的霍乱，近年来屡屡见到，甚至像疫病一样同时感染多人；虽然属于人间所见的疾病，究其根本也是受到天时侵袭。大江以南地势低洼、气候潮湿，沿江靠海的地方雾露潮气比别处更重，所以湿邪为患一年四季都常见；山间的岚瘴之气，在夏秋两季尤其加重。如果一个人平素正气虚弱，暑秽湿浊之邪乘虚侵袭，必然从口鼻直趋中焦，突然出现胸腹闷痛、烦乱不安，而且不能呕吐或腹泻；这属于闭证，宜用手指催吐。还有胸腹痞闷，随即发生呕吐、腹泻，甚至频繁不止，同时四肢发冷、汗出很多，形体肌肉突然干瘪，又出现筋脉拘挛、麻木；这属于脱证，应当使用温补之法。因为既呕吐又腹泻，水谷全部倾泻而出，冷汗不止，气液向外泄漏，导致体内阳津、阴液都已枯竭，气血、营卫全都受损，无法濡养筋脉，于是自然会出现四肢关节拘挛、麻痹不仁。这时应当立即大力补益，用附子理中汤温暖调理中焦阳气，合用吴萸、木瓜以舒缓筋脉、疏泄肝气。或者用乌梅安胃丸去掉黄柏，加倍使用人参、附子，也是一首对证的良方。我遇到这种病证时，每次都用这首方剂，屡屡取得奇效，比四逆汤、理中汤更加合适。