伤湿条辨第十

译温毒的发生，大概是先有温邪潜伏，后来又感受温邪，两个温邪相互灼热，即使没有风寒邪气的感召，也同样能够发病。温邪之上又加温邪，病中又增病，热势尤其炽盛，比冬温还要严重一层。所以病一开始就出现烦躁，并稍微兼有怕冷。表里都有热，就会口渴、舌头发红；热邪向上壅塞，就会咽喉疼痛、鼻子干燥。这是邪气在气分，宜用薄荷、大力祛除风邪；用沙参、桑叶清除热邪；用连翘、羚角化解热毒，用甘草、桔梗利咽喉。务必慎用辛温药物助长热邪，以免激烈损伤津液，反而促使病邪传变。《温毒条辨》四条 《温毒条辨》第二条 温毒病汗出而热势很重，面红、嘴唇干燥、牙齿干枯，舌头发红、口渴，脉象数、神志昏乱，这是邪气停留在营分。宜用鲜生地、羚角、鲜石斛、元参、银花、桑叶、石膏、鲜菖蒲、青竹叶等药，同时清理营分和卫分。汗出而热势很重，面红、牙齿干枯，舌头发红、脉象数，神志逐渐昏乱，这是邪气将要进入营分，所以仿照玉女煎的方法，同时清解心营和肺卫，辅以解毒是最重要的。《温毒条辨》四条 《温毒条辨》第三条 温毒病神志昏乱、舌头绛红，斑疹像锦缎一样，烦躁、咽喉疼痛，鼻子干燥、牙齿干枯，脉象数而促，这是邪气郁滞在内外。宜用犀角地黄汤，加元参、连翘、人中黄、蝉衣、青竹叶、薄荷、牛黄丸等药，以凉血清热。斑疹、咽喉疼痛，邪气还在肺；神志昏乱、舌头绛红，邪气又侵犯营分。如果不清解营分、透达邪气，病怎么能够解除？何况鼻子干燥、脉象促，阴液已经受到严重损伤，血分被热邪灼伤，痉挛、厥逆的变化已经迫在眼前。所以用犀角、生地、丹皮、赤芍凉血，用元参、连翘、人中黄透发斑疹，用薄荷、蝉衣透解表邪，用牛黄、竹青清心，使营分的热邪转入气分，再到达肌表，这样斑疹就可以化解。《温毒条辨》四条 《温毒条辨》第四条 温毒病烦躁，神志昏乱、舌头发红，斑疹呈紫黑色，脉象促而模糊，大便闭结或泄泻稀水，这是邪气和瘀血阻滞在血分，没有疏泄外出的途径。宜用犀角大黄汤，加元参心、连翘心、紫草、赤芍、鲜菖蒲、紫雪丹等药，以凉血祛瘀。前一条是气分和血分同时患病，这一条是热邪与血瘀相结，不是仅仅凉血清热就能解除的。如果不用犀角、生地凉血，用大黄逐除涤荡，用黄连清心，用升麻透发斑疹，用元参、连翘化解斑疹，用紫草、赤芍行血，用紫雪丹清心解毒，使气分和血分上下同时得到清解，否则邪气没有出路，病势必然危险。再考察大便闭结、腹部坚硬的情况，原本应当攻下；然而也有泄泻稀水而且臭秽异常、小腹仍然坚硬疼痛的，这是仲景所说的协热下利，也叫热结旁流。大概是因为干燥的粪便坚硬凝结，污秽的水液从旁流出；水液虽然排下去了，结硬的粪便却没有排出，仍然应当用调胃承气汤攻下。如果能够使结硬的粪便排下一次，旁流自然就会停止；不要因为大便已经泄泻，就禁止使用攻下的方法，学习医术的人应当详细辨察。《六因条辨》卷下 崇明陆廷珍子贤氏著，绍兴裘诗新韵初重校。《伤湿辨论》湿邪是沉重、浑浊的邪气，它损伤人体的范围最广。考察《难经》《金匮》，其中有伤湿、中湿、风湿、湿温等名称。所谓伤湿，是损伤人体的表；表就是阳明经的表层，即肌内、四肢；所谓中湿，是湿邪侵犯人体内部；内部就是太阴经的内部，即脾阴和湿土。湿邪损伤表层，四肢关节就一定疼痛；湿邪侵犯内部，腕腹就一定感到闷胀。湿邪与风邪相搏，就会全身疼痛；湿邪与热邪相合，就会烦闷、热气蒸腾，这些症状都比夏秋时更严重。大概江南地势低洼、气候湿润，沿江靠海，雾气、露水、风潮都比其他地方更重，也更容易使人感染疾病。所以当地医生也不专门致力于治疗伤寒，而专门研究湿温。然而与伤寒相比，湿温更加琐碎，也更难调治。所谓能够医治大江南北的病，医术就已经学成大半了。何况这种病不只是夏秋才有，四季都可能发生。湿邪较盛时，还会有微微发热、怕冷、身体疼痛、舌头发白、胸中痞闷、小便发红等可以作为依据的症状；如果湿邪较轻，外在依然没有疼痛，内在也不烦扰，只觉得疲倦、喜欢睡觉，脉象和症状缓弱，完全像虚损病。遇到这种情况，误用补法，湿邪就会迅速化热，病情反而加重；误用消导法，湿邪留滞而正气受损，就会更加难受。还要分别阳湿和阴湿：阳湿以胃热为多，就是湿热；阴湿则脾阳必然衰弱，就是湿寒。还要审察湿邪是损伤内部还是外部。损伤内部，脾土必然虚弱，正如《内经》所说，低洼狭窄的土容易聚集湿气，胸腹必然胀满，气机必然阻滞；损伤外部，阳气必然亏虚，正如河间所说表虚的体质容易被湿邪黏附，肢体必然沉重，关节必然疼痛；损伤内部，应以调理脾气为主；损伤外部，应当以调理气分为先。阳湿，治疗以苦辛药为主；阴湿，治疗以苦温药为主。两者都应当辅以味淡、能够渗湿的药物。如果能够明辨阴阳，分清内外，临证随机应变，运用得神妙而明察，就不愧为掌握人生命运的医者。《伤湿条辨》十四条 《伤湿条辨》第一条 伤湿初起，没有汗、怕冷、发热、头痛，身体沉重、四肢关节疼痛，舌头发白、脉象缓，这是阳湿损伤表层。宜用羌活、防风、薄荷、大力、杏仁、厚朴、豆卷、通草、赤苓、薏仁等药，以祛除风邪、利湿（原文末有“也此言阳湿伤表”连写，疑为注文或断句错误）。阳湿，就是湿温。凡是人坐卧在湿地上，穿着汗湿的衣服，都能够导致这种病（原文作“为息”）。大概是湿邪沉重浑浊的熏蒸之气阻遏卫阳，所以怕冷而没有汗；腠理闭塞，所以发热而身体沉重。而且阳明就是胃，是人体中部的土。它主要关联肌肉，也主要关联四肢。湿邪侵袭后，经气不利，关节长期不利于活动，于是出现头痛、身体疼痛；这时脉象缓而且大，都是湿热熏蒸所导致的。应当知道，湿属于土气的余邪，没有风邪便难以胜任其势，所以用羌活、防风、薄荷、大力扶助风药走表；用杏仁、厚朴以苦温之性调理脾胃；用豆卷、薏仁、赤苓、通草以淡渗之性利湿，正合《内经》所说“湿淫于内，治以苦温，佐以淡渗”的原则。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第二 伤湿后汗出较多，头额不痛，但四肢关节活动不利；口渴却不想多饮，身体发热，脉象大，这是湿邪逐渐化热。适宜使用杏仁、厚朴、连翘、黄芩、豆卷、滑石、通草、芦根、鲜荷叶、枇杷叶等药味，以利湿清热。

译上条所说的是无汗、头痛，是湿邪侵袭卫阳的表分。仲景说：湿病患者忌用发汗法，发汗后就会发生痉病，这是因为损伤了阴液。因此特意把这个教训传给后人，告诫不可过度使用升散之法，以免损伤阴液。这一条已经出汗而头不痛，说明表邪已经外泄，但湿邪还没有化去，所以四肢关节仍然疼痛。湿邪转化为热后，津液不能上升，于是口渴；热邪被湿邪包裹，气机不能清利，所以不喜欢主动饮水。脉象逐渐变大，是热势如燎原之火、逐渐炽盛的表现。必须用杏仁、厚朴以苦温之性调理脾胃，用连翘、黄芩以苦寒之性清热，同时配合豆卷、滑石、通草、芦根以甘淡渗利湿，用荷叶、枇杷叶以辛凉之性清理气分，使湿邪化去、热邪清除而阴液不受损伤，这样或许可以避免热邪内陷、出现昏迷谵语的危险。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第三 伤湿后四肢关节活动不利，舌苔逐渐变黄，口渴而喜欢饮水，小便赤，心中烦闷，这是湿邪阻遏、热邪蒸腾。适宜使用葛根、花粉、黄芩、木通、杏仁、厚朴、滑石、豆卷、芦根、淡竹叶等药味，以清肺理湿。上条所述湿热各占一半，所以适宜用苦、辛、凉之法疏解。这一条是热重于湿，逐渐灼伤肺中津液，热势如燎原之火，所以四肢关节活动不利、口渴、舌苔发黄、烦热、小便赤；体内的阴液都被热邪消耗灼伤，怎么可以再夹杂温燥之药，以免损伤气和津液呢？只适宜用葛根、花粉清理上焦，用黄芩、木通疏通经脉通道，用杏仁、厚朴运行脾气，用滑石、芦根、豆卷、竹叶以甘凉淡渗之性清理气分，这样或许可以避免阴液受伤、肝风内动。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第四 伤湿后烦闷蒸热、身体疼痛，舌苔发黄、舌尖呈“绎”色，脉象大而洪，这是阳明气分有热。适宜使用苍术白虎汤[原文此处有缺字]，加连翘、元参、杏仁、通草、芦根、滑石等药味，以清气化热。上条是热重于湿，但湿邪还在迁延不去，所以在清凉淡渗药中，少量配用苦温之药以运行脾阳。这一条是湿邪逐渐化热，热重于湿，传入阳明后便蒸热烦躁；热邪逼迫、侵犯心营，所以舌尖逐渐呈“绎”色，脉象也逐渐洪大。这说明邪气仍在阳明，正将要进入营分。所以用白虎汤加元参、连翘来清阳明气分的热，再配合滑石、芦根、通草以甘凉淡渗之性驱除湿热；仍然使用苍术，是因为身体还在疼痛，残余的湿邪还没有完全除尽。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第五 伤湿后热邪不退，舌色黄而鲜红，神志昏沉、胡言乱语，脉象大而数；[缺字]苍术白虎汤：《类证活人书》卷十八原作“白虎加苍木汤”。这是气分和血分都受到热邪蒸灼，热邪内陷心营。适宜使用玉女煎，加连翘心、元参心、鲜石斛、鲜菖蒲、青竹叶、牛黄丸等药味，以同时清解气分和血分的热。这一条是湿邪已经完全化为热邪，气分和血分都受到影响。热在气分，就会舌苔发黄；热邪灼伤血分，舌色就鲜红；热邪蔓延到心营，就会神志昏迷、胡言妄语。所以用玉女煎中的生地凉血，石膏清气，知母、石斛滋养胃阴，连翘、元参清除内热，菖蒲、竹叶清心，牛黄丸开通心窍，务求气机清爽、神志清醒，不让热邪灼伤津液、耗损阴液而形成痉病或厥证。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第六 伤湿后身体发热、烦躁，舌色呈“绎”色而发黑，神志昏沉、胡言妄语，隐约出现斑疹，脉象数而促，这是热邪内陷血分。适宜使用犀角地黄汤，加元参心、连翘心、鲜石斛、鲜菖蒲、人中黄、青竹叶、至宝丹等药味，以凉血化斑。上条是气分、血分的热邪一同炽盛；这一条是热邪内陷血分，导致舌色呈“绎”色而发黑。心主宰血脉，心中有热就会神志昏乱、胡言妄语；血中有热就会出现斑疹；热邪达到极盛，脉象就会促。凡是脉象出现数脉、促脉，说明热邪已经极盛。《脉经》说，脉象逐渐减退就能生存，逐渐加重就会死亡。如果不借助犀角地黄汤凉血，配合连翘、元参清热，石斛、人中黄化斑，菖蒲、竹叶浸渍后清心，再兼用至宝丹以芳香药驱除秽邪，恐怕很难迅速见效；不过病情也已经十分危险了。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第七 伤湿后怕冷发热，四肢身体沉重疼痛，胸膈部胀满烦闷，有时呕吐，有时腹泻，脉象浮而缓，这是湿邪同时损伤表里。适宜使用杏仁、厚朴、橘红、香薷、薄荷、藿香、豆卷、泽泻、通草等药味，以同时清理表里。湿邪伤在表分，就会怕冷发热、身体沉重疼痛；伤在内里，就会恶心呕吐、腹泻、胸脘胀满烦闷。脉象见浮缓，说明表里都患病。所以应当用香薷、薄荷透解表邪，用橘红、厚朴温暖中焦，用杏仁、藿香调理上焦，用豆卷、泽泻疏泄下焦，使三焦表里的邪气一同分解清除，那么湿邪就会自行退去。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第八 伤湿后怕冷而只有轻微发热，舌苔白且不渴，四肢[缺字]关节酸楚，胸脘部胀满烦闷，脉象缓而小，这是阴湿损伤内里。适宜使用藿香正气散，加豆卷、通草等药味，以温暖脾阳、利湿。这一条是阴湿损伤阳气，必然是由于烦劳过度、气弱阳衰，使当令的湿邪得以乘虚侵入。刚开始虽然怕冷，但发热并不严重，舌苔白而不渴。湿邪壅滞在中焦，便弥漫于上下，所以同时出现胸脘部不舒和四肢关节酸楚。所以使用正气散中的藿香、厚朴、陈皮、茯苓来温补脾阳，用白术、神曲、紫苏、半夏来宣通脾气，再加豆卷、通草调理湿气，使脾阳能够运化、三焦气机得以畅通，那么沉重浑浊的邪气就会由此一并化解。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第九 伤湿后舌苔白、四肢发冷，胸脘部疼痛而想呕吐，脉象弦而小，这是寒湿损伤脾脏。适宜使用理中汤，去掉白术，加半夏、益智、吴萸、附子等药味，以扶助阳气、疏泄湿邪。“肢”字：原作“腕”，又不妥，根据注文改正。上条是脾阳内里虚弱，湿邪从外部侵入；这一条是脾阳不足，湿邪从体内壅滞。所以并没有寒热、身体疼痛，只见胸脘部疼痛、四肢发冷，舌苔白，脉象缓。如果不用辛温之药健运脾胃，湿邪怎么能够解除？所以用理中汤运行中焦阳气；去掉白术，是担心它使湿邪壅滞；加入半夏、益智以通达阳气，吴萸以疏泄浊邪；寒邪严重的，再加附子温阳。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第十 伤湿后发热而微微怕冷，舌苔黄，小便赤，口渴却不想进食，身体倦怠，脉象大，汗多而气浮，这是阳湿损伤胃。适宜使用鲜佩兰、鲜藿香、鲜石斛、鲜荷叶、六一散、芦根、淡竹叶等药味，以调理湿邪、清除热邪。

译前一条是阴湿损伤脾脏，通常适宜用温散之法。这一条是阳湿损伤胃，必然是由于多吃煎炙食物，任意纵情于酒色，导致阴虚胃热；又值暑湿当令，于是内外一同受到热邪蒸灼。所以体表没有头痛、身体疼痛，体内没有呕吐、恶心和胸闷，只见发热，略微像是怕冷。直到舌苔黄、小便赤、口渴而不想进食，热势已经如燎原之火；同时身体倦怠、脉象大、汗多而气浮，都是阴虚阳亢的表现。所以佩兰、荷叶、藿香、石斛都取鲜品，取其气味清轻、药力较薄来驱退热邪；又担心湿热拘留不解，再配合六一散、芦根、竹叶来清热利湿。这种治法既不损伤正气，又能祛除邪气；如果改用滋腻之品，恐怕反而会使病情加重。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第十一 伤湿后四肢身体倦怠，喜欢躺卧，不想进食，舌苔腻，大便稀溏，脉象虚而无力，这是气虚夹杂湿邪。适宜使用东垣清暑益气汤，以升清阳、降浊邪。凡是平素中气虚弱的人，湿邪容易蕴积；到了夏天，阳气向外发泄，不能支撑身体，就会突然出现四肢倦怠、喜欢躺卧、不想进食。医经说：身体受到湿邪损伤，就会身体沉重，难以抬举。又说，脾有病就会脸[缺字]涩、喜欢躺卧。而且舌苔腻、大便稀溏、脉象虚而无力，都是脾气衰弱、湿邪旺盛的症状。所以用参、祗、白术、甘草补益中焦，用葛根、升麻升举清阳，用茯苓、泽泻使浊阴下降，用神曲、麦芽疏理脾气，同时用麦冬清心，五味子收敛肺气；这样升、降、疏、补的作用都具备，并共同加强补土之力，还能清热、收敛津液。这是东垣先师灵活化裁、创制方剂的精妙之处，哪里是世俗医者所能测度的呢？伤湿条辨十四条 伤湿条辨第十二 伤湿后头部沉重，倦怠想卧，懒于说话，烦热、汗多，口渴，小便赤，脉象洪，这是湿热损伤气分。适宜使用清暑益气汤，加熟石膏、知母、鲜荷叶等药味，以补益气分、清除热邪。《内经》说，身体受到湿邪损伤，头部就像被蒙住，头颅就像被包裹。又说：说话迟缓，就是气虚。现在头部沉重、懒于说话，又兼有烦热、汗多，气虚的表现已经很明显了。何况津液不能上升就会口渴，湿邪蕴积在体内就会小便发赤。所以用清暑益气汤大力补益中焦，加熟石膏、知母和鲜荷叶大力清解气分热邪；不过必须仔细周详地观察，千万不可轻率忽视，以免误入[原文末句疑有衍脱或错乱]。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第十三 伤湿后身体倦怠、喜欢躺卧，眼睛发黄，小便发黄，这是脾虚而湿邪蕴积，将要形成谷疸。适宜使用茵陈、茅术、厚朴、薏仁、赤苓、车前、神曲、谷芽等药味，以运化脾气、调理湿邪。“脸”字：疑为“脉”字的错误。脾气内里虚弱，就会身体倦怠、喜欢躺卧；湿邪蕴积在中焦，就会眼睛和小便都发黄。这样湿热与谷气相互熏蒸、蕴积酝酿，必然会形成黄疸。所以用茅术、厚朴、赤苓、薏仁健运脾气，用神曲、谷芽疏理脾气，用车前、茵陈分利膀胱，使脾气健旺而运化正常，湿热自然就会化解。伤湿条辨十四条 伤湿条辨第十四 伤湿后眼睛发黄，身体倦怠，大便稀溏，小便赤，腹部胀大，脚背浮肿，这是脾虚而湿邪泛滥，将要形成肿胀满闷。适宜使用小温中丸，加茵陈、车前子等药味，以补益脾土、驱逐湿邪。上条是眼睛发黄、小便发黄，湿邪蕴积、热邪蒸腾，必然形成黄疸。这一条是眼睛发黄、大便稀溏、腹部胀大、脚背浮肿；湿邪旺盛而化为水，浸渍在肌肉之内，必然形成浮肿。用小温中丸以苦温之性调理脾胃，加车前、茵陈分利膀胱，这就如同开通支流河道来疏通水道一样。暴感风寒论 我曾考察《内经·九宫八风》等篇的论述，风来自八个方向，位置分别属于八卦。所以冬至以后，从乾方吹来的风是旺风，主宰万物的生长养育。从其他方向吹来的风，称为偏风；迎面逆向吹来的风，称为贼风，主宰对万物的损伤。也就是说，立冬以后风从北方来，立春以后风从东方来，立夏以后风从南方来，立秋以后风从西方来，这些都属于正风。如果风不从相应的方位来，反而迎面逆向吹来，就称为贼风；它不只是会伤害万物，也容易侵袭人体。假如正气有所亏虚，风邪就一定会乘虚侵袭。会突然出现头部[原文“捕”字疑误]、怕冷，鼻塞，声音沉重，咳嗽气逆、痰多；但病邪始终停留在肺，与伤寒的壮热传变不同。寒邪必然在冬季损伤人体，暑邪必然在夏季损伤人体，疟疾和痢疾多见于秋季，温热病多见于春季；这四时的邪气，各自随着当令季节出现。只有突然感受风寒这一类病，即使在暑热蒸腾的盛夏，年长者和年幼者共同居住，甚至久病卧床的人，都可能相互传染，所以古人称它为寒疫。这是因为风邪必然兼有寒邪，首先损伤肺脏；肺气闭塞，鼻息就不通畅，声音也不能舒展洪亮。邪气只是停留在肺中，受到熏蒸炼化，直到痰液浓稠、鼻涕厚重，鼻窍通利、肺气宣畅，才可能逐渐解除。所以治疗方法只适宜用苦辛温之法疏解，以宣通肺气；不可过度使用寒凉药，以免阻滞上焦，使邪气留在肺底，反而变成损伤正气的弊病，医者应当谨慎。伤风条辨七条 伤风条辨第一 伤风后头痛、怕冷，鼻塞、声音沉重，打喷嚏、流鼻涕而不出汗，这是突然感受寒疫。适宜使用苏叶、白芷、前胡、桑皮、桔梗、薄荷、橘红、枳壳等药味，以苦辛温之法疏解。风邪必然兼有寒邪，首先损伤肺脏；肺脏空虚，形态如“愚盘”[原文词语疑误]，受到风寒侵蚀后，肺的清肃功能不能正常运行，气机也不能宣通变化，所以出现鼻塞、声音沉重。之所以头痛、怕冷而不出汗，是因为太阴经是肺在体表的卫护。突然感受风寒的症状虽然与伤寒相同，但邪气始终停留在肺，并没有传变，这就是不同之处。所以《内经》所说，邪气侵入颈项，就沿太阳经下行；侵入面部，就沿阳明经下行；侵入面颊，就沿少阳经下行。刚开始时，宜用苏叶、白芷、薄荷、前胡，以辛味疏泄卫表；用桑皮、橘红、积壳、桔梗，以苦味降下上逆之气。这正是《内经》所说的：肺苦于气机上逆，就用苦味药来疏泄它。伤风条辨七条 伤风条辨第二 伤风后已经出汗，头痛也减轻了，但鼻塞、声音沉重仍然存在，咳嗽而痰多，这是寒邪侵袭肺脏。适宜使用苏梗、前胡、杏仁、象贝、桑皮、地骨皮、橘皮、枇杷叶等药味，以宣通肺气、透解邪气。这一阶段风邪已经散去，但寒气仍然停留；如果不加以疏散，恐怕会产生其他病变。所以用苏梗、前胡、杏仁降气，用桑皮、地骨皮疏泄肺邪，用橘皮、象贝消除痰饮，用枇杷叶清理气分。由于邪气在上焦，药性轻浮，正好能够到达肺部，这样用药就适宜了。伤风条辨七条 伤风条辨第三 伤风后鼻息粗重浑浊，气喘上逆，痰声嘶哑，胸肋部像板一样疼痛，这是寒邪与痰饮相结，向内阻塞肺络。适宜使用苏子、前胡、桑皮、杏仁、橘红、半夏、茯苓、旋复花、枇杷叶等药味，以降气、疏除痰饮。