伏暑条辨第二十二

译所以妇女没有胡须，是因为任脉中的血向下泄漏，不能向上濡养口唇。督脉也从中极穴经过腰部沿脊柱上行，到达头顶。所以冲脉、督脉、任脉三条经脉，都在下极处会合，然后分别运行于背部和腹部。所以督脉运行于身体背部，任脉运行于身体腹部，冲脉运行于背腹之间。天癸充盈有余时，各条经脉的血都储聚在血海之中。之所以能够储蓄、排泄都有常规，是因为由任脉负责承当，督脉负责总督，带脉负责收束。又有阳维脉、阴维脉，在身体前面维系阴阳。阳跷脉、阴跷脉，则使身体左右保持灵活健运。所以能够储蓄时有一定限度，排泄时有一定期限，随着月亮的盈亏而循序运行，不失常规，这就叫作经。如果血海失去统摄，任脉、督脉失去职司，就会或者崩漏不止，或者血液蓄积结聚而不能运行。至于血液的储蓄、排泄，无论寒邪还是热邪，都能造成病患。所以伤寒蓄血，六经都可能发生，并不只是膀胱以及胸腹之间。因为凡是风、寒、暑、湿邪侵入人体，必先侵犯阳经，然后才向其他部位传变。阳经属于表、属于卫分、属于气分，邪气会逐渐传入血分。所以妇女患病时，有的恰逢月经来潮，病情也恰好突然中断，这是因为热邪与血液胶结，使经血反而不能运行。比如太阳病初起时头痛发热、怕冷无汗，随即出现鼻出血、肌肤出血，这是太阳经的邪气侵犯了血分。应当用开通、疏泄、透发汗液的方法，不能因为看见出血就立即使用寒凉药，否则反而会形成血结胸等证。如果小腹坚硬疼痛，小便自行通利，大便呈黑色，身体发热、烦躁，胡言乱语如同发狂，这是太阳腑病，血液蓄积在膀胱。仲景先师担心后人误把热邪理解为结在膀胱，所以把小便不利作为热结，把小便自行通利作为蓄血。例如用桃仁承气汤，一方面解除太阳经的邪气；另一方面破除瘀血。又如阳明经病初起时出现眼睛疼痛。鼻子干燥、不能安睡，进而出现鼻出血、吐血，这是阳明经的邪气侵入血分；应当同时清理气分和血分，不可因为汗出得少就再用峻猛发汗的方法。如果出现小腹坚硬疼痛、小便通利，上部就会形成结胸，或吐血；下部则出现腹痛，或便血，身体发热、狂乱妄言，症状像被鬼神附体，这是阳明腑病，同时也是血蓄积于冲脉。应当用犀角地黄汤，一方面清解阳明经的热邪，另一方面祛除瘀血。又如少阳经出现额头疼痛、胁肋疼痛、寒热往来、耳聋、呕吐苦水，进而出现鼻出血、咳血，这是少阳经的邪气侵入血分。应当用小柴胡汤清泄胆络，不可因为见到出血就贸然使用滋腻的药物。如果出现小腹疼痛、小便通利、大便呈黑色，白天神志清楚，夜间说胡话，寒热像疟疾一样交替发作，这是少阳腑病，同时也是血蓄积于肝络。应当用陶氏小柴胡汤，加生地、归尾、桃仁、山楂、丹皮，一方面清解少阳经，另一方面破除瘀血。以上讲的都是三阳经经病、腑病以及蓄血所表现出的症状。等到热邪传入三阴经，少阴由心主管血，太阴由脾统摄血，厥阴由肝收藏血。邪气既然进入血分，热邪就会同血凝结，势必难以清解化开，必然导致舌绎、神志昏乱，白天较清醒、夜间加重，症状像有邪祟作怪，应当用犀角地黄汤，加郁金、菖蒲。严重时会腹痛、大便发黑，仲景用抵当汤来攻逐热邪、破除瘀血，这样或许可以同时解除两方面的问题。然而这种病症不只妇女有，男子也同样会有。至于治疗方法，大致是相同的。对于蓄血这一病症，大多只用小柴胡汤加破血药；如果有时疗效不佳，就认为无法医治，竟然束手不管，这是医生的过错；希望有志于此道的人以此为鉴。我在道光十九年春天，遇到一位姓张的舵工，他从三月间温病痊愈以后，饮食如常，只是腰部疼痛，起初怀疑是病后肾虚，给他用补肾药，疼痛反而更加严重；后来又请外科医生诊治，被认为是肾俞发病，于是给他服用阳和汤数剂，病情仍没有减轻，而且没有肿胀的形状。他的疼痛每到午后就加重，到了戌时、亥时更加剧烈，持续不停地呼喊，直到天亮疼痛才像消失了一样。一个月以来，各种方法都用遍了，疼痛仍然没有减轻。这时我读到喻氏《医门法律》，其中《寓意草》记载了一个腰痛将要导致佝偻残废的病例。嘉言说，热邪停留在太阳经脉，与血凝滞，结聚在腰间，于是用桃仁承气汤服了几次，病就安好了。我读到这里恍然大悟，便按照这个方法用药治疗，果然使疼痛痊愈。这就是太阳经血结的一种病症。后来有一位姓范的外甥，患湿温病后也出现异常的腰痛，曾经服用补肾药但没有效果。我改用安桂、桃仁、山甲、归须、旋复、新绎等药，服用二剂后疼痛很快就痊愈了。由此可见，做医生的必须广泛搜求、博采众长，以扩大见闻，这样就不会留下管窥之见的弊病了。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第十一条 伏暑发作时只有发热而没有寒冷感，一日发作一次，口干、舌红，汗出较多，脉搏跳动快，这叫作瘴疟或瘅疟。应当用玉女煎，加沙参、竹叶等药，这是用甘凉药物滋养阴液。这就是《内经》所说的阴气先受损，阳气单独发作，只有发热而没有寒冷感，称为瘅疟。喻嘉言以甘凉养阴作为主要治法，已经深入领会了仲景的医术精髓。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第十二条 伏暑发作时寒冷感轻而发热较多，头痛、身体疼痛，烦闷不安、想要呕吐，这叫作温疟。应当用桂枝白虎汤（原文有空缺标记），加杏仁、厚朴等药，以清理肺部、透达邪气。这就是《内经》所说的寒少热多，烦闷不安、想要呕吐，骨节疼痛，称为温疟。应当用石膏、知母清理肺胃，用甘草、粳米滋养胃中津液，再加桂枝引导肺邪到达皮毛。原方下面的注文说：服用一剂便能见效，服用二剂就会痊愈。由此推断，仲景原本就有用白虎汤加桂枝来治疗温疟的方法。后来张景岳加葛根，就称为葛根白虎汤；加柴胡，就称为柴胡白虎汤，用来清解阳明、少阳两经的疟疾，也深得仲景的治法精髓。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第十三条 伏暑发作时只有寒冷感而没有发热，一日发作一次，汗液冷、舌头发白，脉象虚弱，小便发红，这叫作牝疟。应当用桂枝汤合柴胡汤，以扶助阳气、止住疟疾。凡是疟疾发作时只有寒冷感而没有发热，汗液冷、舌头发白，阳气虚弱的表现十分明显，所以称为牝疟。“牝”就是阴的意思。用桂枝汤来护助阳气，用柴胡汤来止住疟疾，也得到了仲景治法的精妙含义。桂枝白虎汤，《金匮·疟病脉证并治》原作“白虎加桂枝汤”。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第十四条 伏暑发作时先感到寒冷，随后发热，出汗后就缓解，过了时辰又再次感到寒冷，舌头发白，脉象弦，这叫作阴疟。应当用小柴胡汤，加草果、知母、乌梅、杏仁、蜀漆等药，同时清理太阴经和少阳经。

译凡是疟疾发作时先寒战而后发热，是因为阴气和阳气相争；阴气胜就寒，阳气和阴气相争时，阳气胜就热。现在过了时辰又再次发冷，是阴邪尚未泄去、阳气尚未调和，并且舌白、脉弦，正是阴气旺盛的表现，所以也称为阴疟。应当用柴胡、黄芩疏泄少阳经，配合半夏、甘草、草果、乌梅、知母、蜀漆温暖太阴经，使少阳、太阴两经的邪气都得到清解，疟疾自然就会停止。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第十五条 伏暑形成疟疾后，每天发作一次，过一天，发作时间就推迟一个时辰，十二经络循环往复、没有停息，这叫作鬼疟。应当用桂枝汤合柴胡汤，加龙骨、牡蛎，以扶助正气、驱除邪气。这是说疟疾发作时，过一天发作时间就推迟一个时辰，如此辗转循环，没有休息。这种邪气不在脏腑，而在经络，所以它发作时必定随着营卫运行，周流不息。之所以称为鬼疟，是因为每天推迟一个时辰，时刻都没有差错，好像有神灵附着一样；应当用桂枝汤合柴胡汤，护助阳气、疏泄邪气，再兼用龙骨、牡蛎镇定神志、驱除邪气，不要让邪气日盛而正气日虚，使病迁延数年。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第十六条 伏暑所致的疟疾隔一天发作一次，发作时间有时早、有时晚，腕部胀满、脉象弦，舌色淡、大便稀溏，这是太阴疟。应当用清脾饮，加鳖甲、青蒿、神曲等药。这是为了温暖脾气、调理邪气。凡是疟邪来犯，必定从四肢末端开始侵扰中焦；虽然隔日发作，但腕部胀满、脉象弦，舌色淡、大便稀溏，这是脾阳受到严重损伤，肝木乘袭脾土所胜之处，将要发展成肿胀、胀满。所以用白术、厚朴、半夏、茯芩、陈皮、神曲、草果来温暖太阴经，同时用柴胡、青皮、鳖甲清解厥阴经。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第十七条 伏暑所致的疟疾每三日发作一次，有时在将近夜半时发作，面色发黄、食欲减少、腹部胀大、大便稀溏，脉象弦，这是厥阴疟。应当用吴又可三甲散合清脾饮，以调理脾气、疏理肝气。疟疾已经形成三日一发的规律，又正值夜晚，这是邪气潜伏在三阴经，最为深沉；虽然肝邪厉害，久而久之必定损伤脾气。如果出现面色发黄、食欲减少、腹部胀满、大便稀溏，就是脾受到它所不能胜任的邪气侵犯，正气也受到了损伤。如果不扶助脾气，必然会逐渐出现胀满。所以用清脾饮调理脾气、疏理肝气，合用吴氏三甲散来搜寻潜伏的邪气，那么脾元会逐渐恢复，肝邪会逐渐疏泄，疟疾即使不攻伐也会自行停止。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第十八条 伏暑所致的疟疾长久缠绵不愈，邪气没有出路，胁肋下形成结块，这叫作疟母。应当用鳖甲饮子、鳖甲煎丸，消除痞块、治疗疟疾。这是说疟邪深深潜伏在厥阴经，胁肋下形成结块，所以称为疟母。因为胁肋是少阳胆经循行经过的部位，疟邪最初侵犯时，必定由少阳经逐渐传入厥阴经，久而久之必然进入络脉，于是同痰气交结凝聚，凝聚成有形的结块。如果不用鳖甲、地鳖虫、僵蚕、山甲这些能够升浮、下降、通行经络的药物，恐怕就不能搜寻剔除深处隐伏的邪气，使潜藏盘踞的邪气升散外泄。又兼用柴胡、川芎、归须、射干、桃仁，使药物能够升降、疏泄；四种治法都具备，邪气就没有可以容留的地方，势必会向外排出。以上各条都因伏暑而形成，所以一并收录在这里。学习医术的人还应当参考疟症一门的内容，这样结合参看就可以了。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第十九条 伏暑导致痢疾，痢中夹有白色积滞，腹部疼痛，里急后重，舌头发白、恶心想吐，这是邪气潜伏在脾胃。应当用藿香正气散，加山楂、木香、槟榔、车前等药，以调理脾气、驱除湿邪。凡是暑邪潜伏于膜原，后来又感受外来的邪气而发作的，称为疟症；因内伤生冷食物而形成的，称为痢疾。先贤所说的暑邪在脾，就是不发疟疾就发痢疾，不发痢疾就发疟疾。现在痢疾排出白色积滞，同时腹部疼痛，舌头发白、恶心想吐，这是寒湿损伤脾气；虽然有里急后重，首先应当调理气分，使邪气分别消散。所以用正气散，加山楂、木香、槟榔、车前，温暖脾气、调理湿邪，并使水湿从膀胱分流排出，避免湿邪酝酿蔓延到血分，转变成赤痢。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第二十条 伏暑导致痢疾，痢中夹有赤色积滞，腹部疼痛，里急后重，这是气分损伤而累及血分。应当用洁古芍药汤，以调理气机、调和血分。上一条说的是痢疾排出白色积滞，专门损伤气分，只适宜调理气机；这一条痢疾已经转为红色，损伤到了血分，不是只调理气机就能见效的。所以用洁古芍药汤，借助黄芩、黄连的苦寒之性清除热邪，借助槟榔、木香的辛温之性疏通气滞，借助当归、芍药、桃仁调和营气、止血，借助大黄、肉桂的苦温之性疏通积滞；这就是所谓调和血分，痢疾自然会停止，调理气机，后重自然会消除。再说痢疾，古代称为滞下，又叫肠澼。这些病大都发生在夏秋之间，是暑湿损伤脾气，阻碍气机，经过蒸腾逼迫、蕴积酝酿，导致气机不能宣通变化，邪气没有出路，奔迫到大肠，于是黏腻之物凝结停滞而下。所以病初起时就会兼有肠中脂液、浊物、污垢交结排出，无论红色还是白色，总有里急后重、腹痛以及下坠的苦患。然而对于腹痛，务必要辨明是虚证还是实证。疼痛随着排便而减轻的属于实证，适宜疏通；如果疼痛不因排便而减轻的属于虚证，适宜补益。里急的症状，也有虚实之分。因为想要排痢时，腹部先有下坠感，所以称为里急。里急随着排痢而减轻的属于实证，治疗应以疏通为主；如果里急不随排痢减轻的属于虚证，治疗应先固摄补益。后重的症状，也有虚实之分。因为排痢后仍不爽快，肛门像有下坠感，所以称为后重。属于实证的，是因为邪火逼迫，应当用苦寒药清除它；如果属于“在者”[原文如此]，是因为津液枯竭、气机下陷，应当用甘温药补益。学习医术的人应当在气血虚实之间仔细审察其中的真实情况。温、清、补、泻的方法，使用得当与否，能否灵活应变，取决于医者本人。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第二十一条 伏暑所致的痢疾兼有红色和白色，腹部疼痛、窘迫，听到或想到饮食就想呕吐，这叫作噤口痢。应当用生姜泻心汤，加石莲肉、乌梅、白芍等药，以苦辛之性泄降邪气。凡是痢疾称为噤口痢的，都是最危险的征候；俗话说“吃东西就会死的泻痢”，确实如此。不过也有虚证和实证的区别。如果痢疾颜色清淡，口不太渴，舌头发白、脉象柔软，身体没有明显发热，但吃进食物就恶心呕吐，这属于虚寒证。应当取泻心汤中的生姜、黄连，以苦辛之性疏通降逆；用人参、甘草的甘温之性滋养胃气；加乌梅、白芍的酸味收敛以制约肝气；石莲的苦寒之性能够坚固阴气，同时具备苦、辛、甘、酸四种药味，不会产生相互格拒的弊病。如果痢疾颜色浓浊污秽，舌头发黄、口渴，脉象滑或数，发热、疼痛很重，听到或想到饮食就想呕吐，这属于实热证。应当用黄芩、黄连的苦寒之性降逆，用白芍、秦皮调和肝气，用山楂、厚朴疏理积滞，用大黄、芒硝攻下积滞，用车前、赤芩分利水道；这样积滞就会祛除，邪火就会退去，痢疾自然会停止。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第二十二条

译伏暑所致的痢疾兼有五种颜色，腹部疼痛、里急，不想吃东西，精神疲倦、脉象弦，这叫作五色痢。应当用东垣补中益气汤，加禹粮石、白芍、茯苓、泽泻等药，使清阳上升、浊邪下泄。凡是痢疾兼有五种颜色，就说明病已经涉及五脏。同时食欲减退、脉象弦，胃气虚弱的表现就更加明显了。所以用补中益气汤使清阳上升，加茯苓、泽泻使湿浊下降，用禹粮石止住泻痢，使阳气上升、阴气下降，痢疾就可以停止。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第二十三条 伏暑所致的痢疾由红色转为白色，逐渐变成泄泻，这是邪气从脏转入腑。应当用真人养脏汤，以温暖、收涩的方法止痢。痢疾由红色转为白色，又变成泄泻，这是病邪由脏转入腑，由重转轻，是将要痊愈的征兆，并没有积滞。所以用真人养脏汤收涩肠道、止住泄泻，是恰当的。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第二十四条 伏暑所致的痢疾长久不止，肛门脱出、腹部下坠，腰部酸软、双足无力，吃进食物就胀满，这是脾肾两脏都受损，气虚下陷。应当用景岳补阴益气煎（原文有空缺标记）；（补阴益气煎：注解中列出的各种药物）。这是该方的加减药物，原方中没有“祗、术”。还包括陈皮。加杜仲、菟丝子等药，以升举阳气、收摄阴气。痢疾虽然属于脾病，但时间久了必然损伤肾气。现在肛门下垂、腰部酸软、双足无力，吃进食物就胀满，这是肾虚而不能收摄，脾气亏虚而不能运化；如果不兼顾脾肾两方面，病就难以痊愈。所以取景岳补阴益气煎中的人参、祗、术、甘草来健脾，用熟地、山药、当归身、杜仲来补肾，同时用升麻、柴胡升举清阳之气，使阳气上升、阴气收摄，痢疾自然会停止。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第二十五条 伏暑所致的痢疾日久，时而停止、时而发作，排出物颜色不一，面色发黄、腹部胀满，这叫作休息痢。应当用缪仲脾肾双补丸，同时补益先天和后天。痢疾日久而面色发黄、腹部胀满，已经显现脾虚的征象；如果仍然时发时止，不仅是脾虚气陷，肾脏也失去了收摄纳藏的能力。若不用仲淳的脾肾双补丸，同时补益先天、后天，那么脾肾亏虚，痢疾就没有停止的时候。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第二十六条 伏暑所致的痢疾呈红色，身体发热、口渴，腹部疼痛、窘迫，肛门像火烧一样，脉象数、弦、滑，这是湿热之火向下奔迫。应当用白头翁汤，以苦味坚固阴气。这一条说的是热邪逼迫向下，邪火消耗灼伤阴液，所以腹痛下坠，窘迫异常，常常像里急的症状。而且肛门像被火烙一样，身体发热、口渴，脉象滑数；如果不用白头翁汤以苦味坚固阴气、以寒性清除热邪，痢疾就一定不会停止。如果热邪很重，再加大黄来清除它；如果热邪不重，但脉象虚而数，舌头干燥、津液少，咽喉干燥、口干，这是阴虚而火旺，应当以黄连阿胶汤滋养阴液、清除热邪为主要治法。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第二十七条 伏暑所致的痢疾颜色像冻状物，混杂着水和未消化的食物，肛门下坠、里急，吃什么就随即排出什么，食物完整不化，这是直肠痢。应当用赤石脂、禹粮石、炮姜、粳米，一同研成粉末调服，同时用补中益气汤，以堵截阳明经。凡是痢疾初起，必定先损伤脾气，随后波及肾气，所以古人治疗痢疾，虽然先要辨明暑湿在气分还是在血分，然后施治，但必定以脾、肾两脏为主要对象。现在痢疾的颜色像冻状物，并且混杂着水和未消化的食物，虚寒的症状已经很明显了。又兼有肛门下坠、里急，食物完整不化，这是脾肾失去固摄，关口和闸门已经撤去，确实是直肠痢的危险证候。《内经》说：肾是胃的关口，开窍于前后二阴。肾的真气失去固摄，胃的关口就不能守住，以致食物进入胃中，还来不及腐熟消化，就仍然以完整食物的形式排出。如果没有像砥柱中流一样截断、堵住关口，痢疾怎么能够停止呢？仿照仲景治疗少阴下利所用的桃化汤，合用禹粮石收涩肠道、堵住胃口，不让食物一直向下排出，希望使运化恢复正常，出入排纳都有节度；再兼用补中益气汤扶助脾土、升举阳气，使清气上升，这样才算领会《内经》所说“浊气在上则生膜胀，清气在下则生餐泄”的旨意。再考察仲景关于泄泻、痢疾的论述，有寒邪而下利、排出未消化食物的，是因为锅中没有火，不能把五谷煮熟腐化，确实属于严重的虚寒证。又有热邪很重却同样食物完整不化的，虽然可以说邪热不能消化谷物，但依我的看法，归根究底还是胃的关口失守，失去了收摄纳藏的能力。我所见到的这类病症，必定是身体发热、口干，舌头发红而津液少，脉象数但无力，其中大多属于虚热。大体说来，阴液亏虚而阳气妄动，化生内风，纵横扰乱，清浊混杂，总属于虚证，并不是邪热。所以常常用胃关煎，加赤石、禹粮来固涩，往往能够奏效。如果还有四肢发冷、脉象虚弱、面色惨淡、舌色淡，这是虚寒证；用桃化汤加人参、附子来温补，也可以见效。总之，对于食物完整不化、直肠下利的病症，虽然有阴阳寒热的区别，但寒证固然属于虚证，热证也不超出虚证的范围。如果说邪热不能消化谷物，那么以我二十多年来的临床阅历，还不能认为这种说法确实可信，所以把这些辨析写出来，等待有见识的人作出判断。《伏暑条辨》第二十八条 《伏暑条辨》第二十八条 伏暑所致的痢疾排出红白相杂的痢液，奔迫不止，疼痛随着排痢而减轻，舌头发黄、脉象紧，这是寒邪凝滞、气机阻滞。应当用当归、白芍、黄连、木香、山楂、厚朴、大黄、附子等药，以温暖疏通、调理气机。上一条讲的是热，这一条讲的是寒；而且疼痛随着排痢而减轻，奔迫、后重，日夜没有节度，脉象紧、舌头发黄，这是寒湿黏滞、蕴积蒸腾、阻碍气机，导致肠胃失去宣通。考察《内经》的说法，五脏主管收藏而不泄漏，六腑主管通行而不滞塞。这是因为大肠和胃都属于手足阳明的腑，又是水谷汇聚之海，主管传导和消化食物。大概是由于寒湿蕴积酝酿，气机通道受到阻碍，导致腹痛、里急，排便次数多而不爽快；通常应当宣通疏理、消散化解，使气机运行，那么湿浊就会排出，病也会很快痊愈。再考察古人的说法，突然崩漏、突然发痢，适宜温暖、补益；久患崩漏、久患痢疾，适宜清解、疏通。只要不是突然崩漏、突然发痢，总的来说都适宜温补；久患崩漏、久患痢疾，总的来说都适宜清解、疏通。归根结底，还是要在临证时细心审察，根据症状用药，不可拘泥于一种方法。即使是下痢这一病证，固然适宜疏通，但也有寒通和温通的不同。如果脉象和症状属于热证、实证，原本应当用（原文有空缺）苦寒药物通利。如果脉象和症状属于寒证、虚证，又应当用甘温药物固摄补益。如果寒证中夹有实证，可以仿照附子大黄汤（原文有空缺），既温暖又疏通。如果热证兼有虚证，可以仿照黄连阿胶汤，既清热又补益。如果虚证中夹有积滞，可以仿照人参芍药汤，既疏通又补益。如果虚证中夹有停滞，可以仿照景岳通解（原文有空缺；注释说明原作“以”），宜用既能疏通又能补益的方法。这是根据下一句的文义改定的。附子大黄汤：《金匮·腹满寒疝宿食病脉证并治》原作“大黄附子汤”。