冬温条辨第二

译散剂，具有清解、疏通并兼顾补益的作用。以上各条，如果能够相互参照考订，专心体会玩味，就不会有拘泥成说、像胶柱鼓瑟一样的弊病，也不会有涉海问津、无从下手的困境了。近世把“积滞”二字作为痢症的通称。我的看法是，积属于实证，是由无形之邪积聚酿成有形之物；滞属于虚证，是原本运行的气机凝结成了滞气。总之，不能把“积滞”二字混在一起，都称为实证。所以一并说明这些观点，拿来请教高明的人；究竟是对是错，应当会有人能够辨别。《秋燥辨论》我曾经考察《内经》《金匮》以及后世贤人的各种医书，其中所论述的六淫病，大都因四时而发生。所以冬天有伤寒，春天有温病，夏天有暑湿。只有秋季的燥气，却没有论及。直到喻嘉言先生论述秋燥这一病症，确实是另辟蹊径，开拓了新的见解。然而仲景先师并不是没有高明的见识而遗漏了它；其中散见于各条中的内容，例如《金匮》所说只有发热而没有寒冷感的瘅疟；寒冷感少而发热多的温疟。以及《内经》把脾瘅、消渴分别归为风邪所发，把伤寒误用烧针后发狂归为风温，这些都采用甘凉滋润、清肃肺胃等方法，若不是燥火之邪，又是什么呢？我三十多年行医以来，留心观察这种病症，发现大都因为秋季气候过于温暖，雨水失时，风阳化为燥气，鼓荡于天地之间，以致燥热消灼之势乘虚侵袭肺脏。肺失去清肃的功能，就会洒洒然怕冷，微微发热，鼻中鸣响而干燥，咳嗽气逆、鼻出血，舌头发红、牙齿干枯，各种症状一齐出现。患这种病的人，必定是先天禀赋阴液不足、亢盛的阳气偏旺；或者形体瘦长，或者面色苍暗而缺少光泽，具有木火体质的人，处处都是这样。这就是水流向湿处、火趋向干燥之处，同类相互吸引，所以感受这种邪气非常容易。况且阳气有余就是火，火必然依附燥气，先损伤肺金，所以常见的症状大多是肺热为幻（原文如此）。喻嘉言所著的清燥汤，只取甘寒药物滋养阴液、辛凉药物清理肺热，确实是对症的良方、救济世人的慈航。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第一条 秋燥初起，头部胀痛而不出汗，洒洒然怕冷，微微发热，鼻中鸣响而干燥，舌头发白、津液少，这是燥热损伤气分，邪气还在表层。应当用蒌皮、沙参、甜杏、桔梗、桑叶、连翅、郁金、薄荷、鲜荷叶、枇杷叶、西瓜翠衣等药，以辛凉之性透达、解除邪气。这一条是秋燥病症的纲要。凡是秋燥邪气到来，必定是因为秋阳过于暴烈，使阳气化为风，风又化为燥，燥必然化为火，首先损伤肺金。如果这个人真阴不足、木火偏旺，就会不知不觉地同类相从而趋向燥气。这种病初起时，先侵袭皮毛，随后进入肺，所以必定洒洒然怕冷，微微发热，鼻干、呼吸有鸣响，所见无非是燥热的表现。然而这种病症不能与伤寒同样看待，也和温熟（原文如此）大不相同。切不可用辛温药物升举阳气，反而助长燥气；也不可过度使用寒凉药物，以致阻遏肺气。所以适宜用沙参、甜杏、连翘、桔梗清肺热，合用郁金、薄荷、荷叶、枇杷叶疏通腠理。使肺恢复清肃功能，燥邪自然会被清除，不至于蔓延成为祸患。“幻”：或许是“患”字的讹误；又作“幻”。这里有变化的意思，也可以这样理解，以下同。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第二条 秋燥病出现汗出、不怕冷而只发热，咳嗽、痰液不易咳出，鼻出血、口干，舌头先白后黄，这是邪热损伤肺气。应当用沙参、花粉、地骨皮、知母、甜杏、玉竹、元参、甘草、连翘、枇杷叶、西爪翠衣等药，以清肺、泄热。上一条是没有汗而怕冷，通常适宜透解邪气。这一条汗出而不怕冷，只发热，是邪气不肯解除，逐渐传入肺部，所以出现咳痰、舌黄、鼻出血，已经显现热邪逼迫肺络和营分的情形。必须用沙参、花粉、骨皮、杏仁、知母、玉竹、元参、连翘来清肺金、解除热邪。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第三条 秋燥之热不能解除，舌头红黄而干燥，呛咳、胸痛，早晨凉、傍晚热，这是肺热传入营分。应当用沙参、麦冬、鲜石斛、鲜生地、桑叶、甜杏、川贝、花粉、连翘等药，以清营分、退热。这是说热邪不能解除，舌头发红、心中发黄而津液少，说明邪气逐渐进入营分，而肺部还没有清解。所以出现呛咳、胸痛，早晨凉、傍晚热，邪气进入络脉的表现已经明显，不得不借助沙参、麦冬、石斛、生地、杏仁、川贝、花粉、连翘，同时清理气分和血分。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第四条 秋燥病烦热、口渴，舌头发红而无苔，夜间热势更重，咳嗽、吐痰带血，这是热邪损伤肺络。应当用喻氏清燥汤，以滋养阴液、清除热邪。这一条是热邪已经进入络脉，损伤到气分和血分。所以烦热在夜间加重，口渴、舌头发红，咳嗽、痰中带血。如果不是靠喻氏清燥汤中的沙参、麦冬、甜杏、川贝、桑叶、石膏清理气分，再用生地、阿胶滋养血液，恐怕邪气难以疏泄外越，蔓延滋长后就难以收拾了。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第五条 秋燥病十多天不能解除，舌头绛红、焦黑，神志昏乱、胡言妄语，斑疹接连出现，这是热邪进入血分。应当用犀角地黄汤，加鲜石斛、元参心、连翘心、鲜菖蒲、青竹叶、牛黄丸等药，以清解络热、宣通神窍。这一条是营分之热不能疏解，必然导致热邪进入血分。舌头绛红而焦黑，神志昏乱、胡言妄语、烦躁不安，斑疹全部出现，这是血分热邪很重。所以用犀角、生地、丹皮、赤芍、元参、连翘，都是凉血清热的药物；又兼用菖蒲、竹叶、牛黄丸，以芳香之性宣通神窍、驱除秽邪。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第六条 秋燥病舌头发黑，神志昏乱、胡言妄语、无故发笑，斑色紫黑，大便闭结、腹部胀满，频频转身排气，这是热邪结聚在腑。应当用生首乌、鲜生地、鲜石斛、大黄、元明粉、甘草等药，以驱逐邪气、调养正气。上一条是热邪进入血分，所以用凉血清热的方法；这一条是血分之热不能解除，瘀热结聚在腑；舌头发黑、神志昏乱虽然相同，但还有小腹胀满、大便闭结、频频排气，这绝不是单用清凉药物就能解除的。所以用首乌、生地、石斛、甘草保养真阴，同时用大黄、元明粉攻下涤除热邪，既不损伤正气，又能驱逐邪气，或许可以两全。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第七条 秋燥侵袭肺部，此人平素就有咳血，又出现身体发热、头部出汗，舌头发红、脉象数，呛咳更加剧烈，这是热邪逼迫血液妄动。应当用苇茎汤，加西瓜翠衣、杏仁、川贝、鲜荷叶、沙参、地骨皮等药，同时清理太阴经的气分和血分。

译平素就有咳血，说明肺气已经受伤，又加上身热、头部出汗、舌头发红、脉象数、呛咳，这是外来的燥火消灼肺金，导致血液妄动。所以用苇茎、桃仁、东瓜仁、薏仁、杏仁、川贝、沙参、西瓜翠衣、地骨皮，清理肺部、疏通肺络。如果仍然不能止住，就用清燥汤滋养阴液、清肃肺金，这样才妥当。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第八条 秋燥侵袭肺部，此人平素阴分就亏虚，又出现身体发热、汗多、气喘，脉象洪大而无力，这是燥火灼伤肺金。应当用玉女煎，加地骨皮、百合、麦冬、五味、西洋参等药，以清肃肺金、滋养肾水。这是说先天禀赋阴液亏虚，木火容易炽盛，又加上身体发热、汗多、气喘、脉象洪大，燥热的表现非常旺盛。所以用玉女煎滋养肾阴，又清除肺热，使肺得到清肃而能够滋生肾水，肾水得到滋养，就能够制约火邪。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第九条 秋燥病汗出后仍不解除，常常到午后出现寒冷感轻而发热重，烦闷、想要呕吐，舌头发红、脉象洪大，清晨则凉，症状虽然像疟疾，却没有寒战，这是瘅疟。应当用西参、生地、麦冬、百膏、知母、花粉、青蒿、甘草、粳米等药，以甘寒之性滋养阴液。考察《金柜》说：阴气先受到损伤，阳气单独发作，只有发热而没有寒冷感，这叫作瘅疟。主张用饮食调养来使病情消退，却没有注明方剂。到了喻嘉言，领悟出用甘凉、滋润的方法来养胃阴，这与用饮食调养使病情消退的意思正好相合，所以用人参白虎汤，以甘寒药物扶养正气，又辅以花粉、青蒿清肃肺金、疏泄肝木，这是治法中的高明治法。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第十条 秋燥病汗多而不解除，每到午后就寒冷感轻、发热重，烦闷、想要呕吐，舌头发红、脉象洪大，这是温疟。应当用桂枝白虎汤，加杏仁、厚朴；如果呕吐，就加半夏、茯苓等药，同时清理表里两方面。考察《金柜》说：寒冷感轻而发热多，烦闷、想要呕吐，骨节疼痛，这叫作温疟，用桂枝白虎汤（原文有空缺标记）。原方下面的注文说：服用一剂便能见效，服用二剂就会痊愈（原文有空缺标记）。这是说汗出得多，表邪已经减弱，所以寒冷感少；烦闷、呕吐，说明体内燥热已经很重，所以发热多。这是病在肺的表里两方面，用白虎汤清除内在热邪，合用桂枝引邪气从表而出，加杏仁、厚朴疏通内在的停滞，用半夏调和阴阳。所谓服用一剂便能见效，就是已经知道药物确实切中病情；服用二剂病就痊愈，病情必然很快消失。《秋燥条辨》十一条 《秋燥条辨》第十一条 秋燥病日久不能解除，误用补药使邪气留滞，消灼肺金，咳嗽、痰液浓稠（后接方名及校注内容，原文层次有误）。（原方下面的注文说：服用一剂便能见效，服用二剂就会痊愈；现今的《金匮·疟病脉证并治第四》中，白虎加桂枝汤方下没有这条注文。） 痰液浑浊，甚至吐出脓血，胸中疼痛，这是肺痿。应当用苇茎汤，加瓜蒌、杏仁、桑皮、桔梗、百合、川贝等药，以清理肺部、祛除浊邪。凡是燥热炽盛的病症，病重时固然容易辨明，病轻时则只是绵绵发热、喉咙干燥、咳嗽气逆。如果误认为是阴虚而使用滋补药，邪气就没有出路，停留在肺内，炎热不断熏灼，肺阴日益受损，以致咳嗽、吐出浑浊痰液，继而吐出脓血；这与肺痈似乎相同却又不同，所以《金匮》称为肺痿。大概肺痈属于实证，肺痿属于虚证，所以用苇茎汤合瓜蒌、杏仁、川贝、桑皮、桔梗、百合，宣通肺气，使瘀血、腐败和浊邪得以化解。使肺热得到清除，呼吸没有阻碍，病就可以逐渐痊愈。《冬温温毒条论》我曾考察轩辕、岐伯的《灵枢》《素问》，以及仲景的《伤寒》、杂病诸书和《金匮玉函》，其中有伤寒，却没有冬温。直到南方医家相继出现，才开始记载冬温这个名称。这种病的发生，都是因为冬季气候温暖，阳气失去潜藏的状态，甚至不见冰霜，桃树李树开花，于是天地之气只有开放而没有闭藏。人的身体（原文有空缺）就像一个小天地；天地之气既然只有开放而没有闭藏，人体的气化也就只有泄露而没有收藏。因此，冬季本应寒冷却反而温暖，就是持续温暖的灾异征兆。人的正气如果有所亏损，就更容易感受邪气。以致头痛、无汗、发热、怕冷，与伤寒相似；但口渴、脉数、鼻干、气燥，就与伤寒不同了。严重时会出现痧、斑、痘等病（原文有空缺；“生”疑为“身”字之误），都属于这一类。还有阴液亏虚、阳气亢盛的体质，阴气突然耗竭，阳邪单独发作，刚开始就眼睛发红、牙齿干枯，舌色绛红、口渴，斑疹像锦缎的纹理，神志昏乱、咽喉疼痛，脉象弦、数、促，这叫作温毒，也就是《伤寒例》中的阳毒证。它比冬温更严重一层，是外感病中最危险的病症，所以称为温毒。而且这种病在幼儿身上尤其严重，大概是因为幼儿体质属于纯阳，阳气与阳邪相合，同类相互招引，所以感受邪气尤其迅速。凡遇到这种病症，就应当用辛凉药物清解，甘寒药物滋养阴液，辅以解毒药物，这样可以避免意外。如果再用温热药物发散表邪，就像抱着柴薪去救火，必定会被热邪逼迫而死亡。所以长江以南地势低洼、气候湿润，潮气、湿气、雾气和露水，都能够导致疾病。何况冬季失去正常的时令特点，更容易感受温邪，真正属于伤寒的，二十个人中还不到一两个。偶尔有症状类似太阳病，出现头痛、身体疼痛、发热、怕冷的，只须用辛凉药物清解，出汗后就会痊愈。归根结底是因为南方土地温暖、气候疏散，邪气容易感受也容易消散，不像北方土地寒冷、气候刚劲，不能一概用真正伤寒的方法治疗。《冬温条辨》十条 《冬温条辨》第一条 冬温初起，头痛、无汗、怕冷、发热、口渴、鼻干、脉数，这是温邪在表。应当用薄荷、大力、荆芥、连翘、桑叶、淡豉、蒌皮、杏仁、葛根、枇杷叶等药，以辛凉之性发汗解表。没有汗、头痛、怕冷、发热，原本与伤寒没有不同。但口渴、鼻干、脉数、气燥，就有不同了。大概伤寒是邪气在表，按理应当用温热药物发散；冬温是温邪潜伏在内，按理应当用清解、疏泄的方法。如果不用薄荷、荆芥、桑叶、淡豉、葛根以苦辛之性疏泄表邪，用连翘、蒌皮、杏仁、枇杷叶以辛凉之性清解内邪，就不能同时清解表里，必然导致邪气不断传变。《冬温条辨》十条 《冬温条辨》第二条 冬温出汗后，虽然头不痛，热仍未解除，却有咳嗽、口渴、舌头干燥，这是邪气没有随汗解除，逐渐传入气分。应当用桑叶、沙参、甜杏、象贝、连翘、桔梗、蒌皮、甘草、大力、枇杷叶等药，以清理气分、透达邪气。

译上一条无汗、头痛，邪气还在表，按理应当开泄；这一条汗出而热不解除，是表邪已经疏散，但仍有口渴、舌头干燥、咳嗽，这是邪气没有随汗解除，逐渐传入气分，所以用桑叶、沙参、杏仁、象贝、连翘、蒌皮、桔梗，以轻苦、微辛之性只清理气分，仍然从表解邪。《冬温条辨》十条 《冬温条辨》第三条 冬温出汗后，不再怕冷，反而怕热，烦闷、口渴，舌头发红、苔黄，呛咳、胁肋疼痛，这是邪气传入肺部。应当用沙参、甜杏、花粉、连翘、桑皮、黑栀、郁金、枇杷叶等药，以清肺、化解邪气。出汗后不怕冷，说明表邪已经解除。但反而怕热，烦闷、口渴，舌头发红、苔黄，说明里热已经很重。还出现呛咳，说明邪气仍在肺部。所以用沙参、杏仁、连翘、花粉、黑栀、桑皮、枇杷叶，这些清凉药物一起清理肺气。《冬温条辨》十条 《冬温条辨》第四条 冬温病烦热不能解除，口渴，舌头发黄而舌尖发红，脉象洪大或数，这是邪气传入阳明气分。应当用白虎汤加杏仁、沙参、桑叶、连翘等药，以清理胃热、透达邪气。肺中的邪气不能解除，因而出现口渴、舌头发黄而舌尖发红、脉象洪大或数，这是邪气已经到达阳明气分。所谓阳明，就是胃；凡是肺邪不能解除的，必定会传入胃中，不过阳明也有气分和血分的区别。现在口渴、脉象洪大，舌苔带黄，这是气分有热，所以用石膏、知母，合用沙参、连翘，直接清解阳明；再用甘草、粳米、甜杏、桑叶，以甘凉药物滋养津液。如果见到舌头绛红或发黑，烦热、口渴，神志昏乱、妄笑，这是病在血分。应当用犀角地黄汤以凉血清热。应当把仲景《伤寒例》中阳明经病、腑病以及气分、血分的情况逐一辨明，才可以着手治疗；否则就像到了海边却不知道从哪里问路一样。《冬温条辨》十条 《冬温条辨》第五条 冬温病烦热、神志昏乱，舌头发红、苔黄，口渴、咳嗽，斑疹出现，脉象数，这是邪气在肺胃。应当用沙参、连翘、元参、石膏、甜杏、川贝、桑叶、大力、人中黄、牛黄丸等药，以清理气分、透发斑疹。热邪逐渐传入营分，出现神志昏乱、口渴、咳嗽、斑疹，这是邪气在肺胃之间；如果不从气分清解，斑疹就难以透发。斑属于阳明热毒，疹属于太阴风热，斑疹同时出现，说明阳明、太阴两经都受到病邪侵袭。所以用沙参、连翘、元参、石膏、甜杏、川贝、大力、中黄清解气分之热，再兼用牛黄丸以芳香之性宣通神窍。《冬温条辨》十条 《冬温条辨》第六条 冬温病热势很重，烦躁、口渴，舌头绛红、苔黄，神志昏乱、胡言乱语，斑疹隐约可见，这是邪热传入营分。应当用羚羊角、连翘、元参、沙参、鲜生地、鲜石斛、鲜菖蒲、广郁金、石膏、牛黄丸、青竹叶等药，以清解营分、使邪气转出气分。热邪不能解除而烦躁、口渴，舌头绛红、苔黄，说明里热已经很重；又兼有神志昏乱、胡言妄语，斑疹隐约可见，这是邪气已经进入营分；如果再不能解除，必然会进一步传入血分。所以用羚羊角、连翘、元参、沙参、鲜生地、石斛、鲜菖蒲同时清理气分和血分，辅以牛黄丸芳香宣通神窍，使邪气从营分转出气分，再由气分到达体表，这样还可以通过出一次汗而解除。凡是舌苔黄白、间杂浮腻，舌尖虽然鲜红，神志虽然昏乱、胡言妄语，总的来说都是气分之热还没有清除，不可专门凉血，恐怕使气分的邪气没有出路，反而增加危险；如果不得已，也只适宜气血两清。《冬温条辨》十条 《冬温条辨》第七条 冬温病烦热，舌头绛红，神志昏乱、胡言妄语，斑色紫或黑，脉象数或促，这是邪气进入血分。应当用犀角地黄汤，加鲜石斛、元参心、连翘心、人中黄、广郁金、鲜菖蒲、至宝丹、青竹叶等药，以凉血、透达邪气。上一条舌头绛红、苔黄，斑疹隐约可见，虽然已经神志昏乱，但邪气还在营分；这一条舌头绛红而焦燥，斑色紫而发黑，神志昏乱、胡言妄语，这是邪气已经进入血分，如果不用凉血清热的方法，就绝无生机。所以用犀角、生地、丹皮、赤芍，合用元参、连翘、人中黄、石斛、菖蒲凉血、破除瘀邪，再兼用至宝丹以芳香之性驱逐邪气。如果再不能解除，邪气就没有疏泄外越的途径，病情必然危险。《冬温条辨》十条 《冬温条辨》第八条 冬温病烦热，舌头绛红而干燥，斑疹已经透发，神志迷乱、妄笑，出现寻找衣物、摸床等异常动作，手足振颤，这是阴液受损、风气妄动。应当用炙甘草汤去掉姜、桂，加牡蛎、鲜石斛、鲜菖蒲等药，以滋养阴液、退除热邪。热邪不能解除而舌头干燥、颜色绛红，斑疹已经透发而神志迷乱、妄笑，这是热邪极盛、阴液受损，阳气妄动而化风。所以会出现寻找衣物、摸床，手足摇动。如果不是滋养阴液、调和阴阳，恐怕很难挽回病势。必须借助人参、甘草、阿胶、生地、麦冬、牡蛎、菖蒲、石斛扶助正气、滋养阴液，这样津液就会恢复，肝阴在体内复原，风阳自然会熄灭。《冬温条辨》十条 《冬温条辨》第九条 冬温初起，舌头突然干燥，神志便昏乱，烦热、脉数，或者呕吐、泄泻，这是邪气旺盛而正气虚弱。应当用《金柜》麦门冬汤，加桑叶、地骨皮、鲜石斛、鲜菖蒲、鲜稻根等药，以甘凉之性滋养胃气。如果呕吐、泄泻损伤阳气，没有发热，神志迷乱、嗜睡，脉象柔软、不想吃东西，应当用人参温胆汤，以甘温药物调和胃气。凡是病症初起就出现舌头干燥、神志昏乱，说明正气已经不能支持邪气的强盛，是最危险的征候。如果烦热、舌头干燥，胃阴就更加受损，所以用麦冬、法半夏、西参、甘草、粳米、桑叶、地骨皮、石斛，以甘凉滋润之性调养，使胃气清醒恢复。如果呕吐、泄泻损伤阳气，神志迷乱而像睡着，脉象柔软、没有发热，这是已经损伤胃阳，适宜用温胆、和胃的方法，并以人参扶养正气。《冬温条辨》十条 《冬温条辨》第十条 冬温病舌头发黄而干燥，烦躁、神志昏乱、胡言妄语，脉象弦或沉伏，大便闭结、腹部坚硬，频频排气，这是热邪结聚在腑。应当用鲜生地、生首乌、鲜石斛、大黄、元明粉等药，稍微攻下以保存阴液。冬温病按照治法调治，但病邪不肯解除，舌头发红、苔黄而带焦色，或像沉香的颜色，这是应当攻下的征候。又兼有腹部坚硬，频频排气，就是仲景所说的“转矢气”，说明有干燥的粪便。可以仿照调胃承气汤，合用生地、石斛、首乌，既能祛除结滞，又能滋养阴液。《温毒条辨》四条 《温毒条辨》第一条 温毒初起，烦热、怕冷，口渴、舌头发红，鼻干、气燥，咽喉疼痛、脉象数，这是邪气侵袭气分。应当用薄荷、连翘、羚角、桑叶、大力、鲜石斛、沙参、杏仁、桔梗、甘草等药，以辛凉之性透达、疏泄邪气。