虚痨第三

译《医学三字经》，清代陈修园著。小引。儿童入学时，塾师先教他们《三字经》，是希望他们便于诵读，也便于认识和熟悉学习的门径。开始学习医学时，如果没有确定先教哪部书，就会像面对茫茫大海一样；一旦把罗盘认错半个字，便会走进牛鬼蛇神的领域。这就是我刻印《三字经》的原因。以前曾经借用叶天士的名义，选取当时世俗所推崇的内容，以迎合当时的风尚。然而书中的深奥旨意，全都本于圣人的经典；经典的道理一旦明白，专门家的技艺就可以废弃了。谢退谷在注释韩愈著作的书室里得到了一部抄写本，写信给我一千多字，嘱咐我恢复原来的名称；幸好还有志同道合的人。现在将它付印，听从他的意见，但仍然题名为“经”，而不认为这是僭越，是因为我所采集的是经典原文，要把它归还给先圣。天下各位君子，也可以因这一个“经”字而共同知道应当遵循什么，并且可以因这一个“经”字而不责怪我的著作。嘉庆九年，岁在甲子，人日，陈念祖在南雅堂自题。卷一。医学的源流第一。医学的开始，根本出自岐黄；黄，就是黄帝。岐，就是岐伯。黄帝与岐伯以君臣问答的形式，阐明经络、脏腑、运气和治疗的根本，所以他们被尊为医学的祖师。虽然《神农本经》在黄帝之前已经存在，但神妙地运用药物的道理，仍然是从《内经》开始的。《灵枢》论述针法，《素问》论述较为详尽。《灵枢》九卷、《素问》九卷，通常合称《内经》；《汉书·艺文志》所记载的《黄帝内经十八篇》，就是它。这部书对于医学界来说，就像读书人所学习的五经一样重要。《难经》出现以后，医学理论更加丰富盛大；“洋洋”是盛大广博的意思。《难经》共八十一章，多方阐发《内经》的旨意，补充《内经》没有说到的内容。即使其中偶尔有与《内经》不相合的地方，那时距离古代还不远，也可能另有考据依据。秦越人，号称扁鹊，是战国时期的人，著有《难经》。到了汉朝末年，南阳有一位张机，字仲景，居住在南阳，曾任长沙太守，是东汉人。他著有《伤寒杂病论》和《金匮玉函经》。通过辨别六经，圣人的道理便彰明了。《内经》对于针灸论述详细，到了伊芳尹，才有了用汤液治疗疾病的方法，扁鹊、仓公都沿用了这种方法。仲景先生出现后，专门用方药治疗杂病和伤寒；他的方剂都根本源自神农、黄帝相传的经方，并且把这些经验汇集为大成。《伤寒论》著述精深，《金匮》收藏珍秘。王肯堂说，《伤寒论》的义理如同神龙出没，首尾相互照应，鳞甲排列森然有序。“金匮玉函”表示珍贵宝重、秘密收藏的意思。其中的方剂并不是南阳张仲景自己创制的，而是上古圣人传下来的方剂，也就是所谓的经方。其中所用的药物，全都以《神农本经》为依据。不是这个方剂就不能治疗这种病，不是这些药物就不能组成这个方剂；用药必然见效，就像鼓槌敲鼓，声音立即相应。他留下治疗方法，建立了医学的津梁。仲景是医学中的圣人。读书人不能舍弃至圣先师的经典而寻求道理，医生难道能够离开仲景的著作来进行治疗吗？李唐以后，又有《千金方》。唐代孙思邈，华原人，隐居在太白山。他著有《千金方》和《千金翼方》，各三十卷。宋仁宗命高保衡、林亿校订，后来又列入《禁经》二卷。现在的版本分为九十三卷。与《金匮》相比，虽然有浮泛、偏杂的地方，但构思奇特，用药巧妙，也自成一家。《外台秘要》继承发展了医学，进一步丰富了医林。唐代王焘著《外台秘要》四十卷，分为一千一百零四门，论述以巢氏为宗，方剂多为秘传，是医学界的一部类书。后来的作者逐渐受到浸染，水平一代不如一代，已经没有什么值得观览的了。红色和紫色混杂，郑国、卫国的音乐流行；杂色扰乱正色，淫靡的音乐使人忘记疲倦。到了东垣，特别重视脾胃。金代李杲，字明之，号东垣老人。他生于金世宗大定二十年，金朝灭亡后进入元朝，十七年后才去世，享年七十二岁；旧本也题作元朝人。他著有《脾胃论》《辨惑论》《兰室秘藏》。后人又附入各家的著作合刻，形成《东垣十书》，流传于世。他推行温燥之法，使清阳之气上升；例如补中益气、升阳散火等治法，以及苍术、白术、羌活、独活、木香、陈皮、葛根之类的药物，最喜欢使用。虽然还不够醇厚，但也足以珍贵。人们说东垣用药，就像韩信带兵一样，兵越多越好。不过，他的学说和用药有驳杂的地方，这一点不能不知道。只是因为他把脾胃看得最重要，所以他的学说也有可取之处。如果说到河间专门主张火热学说，那么金代刘完素，字守真，河间人。他的事迹都详细记载在《金史·方技传》中。专门主张火热的学说，是从河间开始的。他遵循经典，却凭自己的见解作出判断。《原病式》中的十九条，都以《内经·至真要大论》为依据，多从火热立论，却不能透彻领会经典的旨意。例如火气平和时称为“升明”，火气太过时称为“赫曦”，火气不足时称为“伏明”；其中虚实的区别，就像冰和炭一样相反。有一两个方剂，构思奇特而且稳妥。例如六一散、防风通圣散之类，都是药方奇特，却不偏离正道。丹溪出现后，很少有人能与他匹敌。元代朱震亨，字彦修，号丹溪，金华人。他创制方剂的水平，比各家高出一筹。阴虚应当补益，阳气不可浮越。《丹溪心法》以滋补阴精为主张，认为阳气常有余，阴精常不足。各家都辨析并指出这种说法不对：人得到天地之气才产生生命，有了生命之气就是阳气，精血也都是由这种阳气化生的。治疗杂病的方法，可以从“气、血、痰、郁”四个字来寻找病因。一切杂病，都只从这四个方面去考察。气病用四君子汤，血病用四物汤，痰病用二陈汤，郁病用越鞠丸。各种方法相互参用，各自发挥出奇妙的作用。如果说到子和专门主张攻邪破积，张子和（戴人）的著作中，所主张使用的多是大黄、芒硝、牵牛、芫花、大戟、甘遂之类，意在驱除邪气。邪气去除，正气就会安定，不能因为害怕攻邪而姑息养成疾病。疾病适合攻治时，攻法确实不可废弃，但也应当病情一见好转就立即停止。如果攻治太过，元气就会随着邪气一起耗散，到那时再挽救也来不及了。四大家声名很盛。刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪，被称为金元时期的四大家；《张氏医通》对此的考证没有错。《医宗必读》把名称弄错了。李士材在《医宗必读》的“四大家论”中，把张氏说成张仲景，这是错误的。仲景是医学中的圣人，其他三位怎么能够与他相提并论呢？明代以后，读医书必须斟酌。医书多得堆满屋子、搬运时使牛都出汗，可以广泛阅读，以扩大见闻；但这并不是说各家所著的书都是善本。王肯堂的著作详细而完备。金坛人王宇泰，名肯堂。他著有《证治准绳》，虽然没有取舍筛选，也可以作为医学界的完备参考书。薛氏的医案，论说常常模棱两可。明代薛己，号立斋，吴县人。他著有《薛氏医按》十六种，大体上以四君子、六君子、逍遥散、归脾汤、六八味丸为主要治疗方剂，论说多含糊两可。士材的学说，重在守常法。李中梓，号士材，是本朝人。他著有《医宗必读》和《士材三书》。虽然说法浅显直率，却是遵守常法，初学医的人不能废弃。

译景岳出现后，创立了新的方剂。明代张介宾，字会卿，号景岳，山阴人。他著有《类经质疑录》。全书所使用的方剂，不过是所谓新方八阵，实际上还不足以称为方剂。古代圣人明察天地造化的机理，探究阴阳的根本，制定出一个方剂，并不是后人凭思考和议论所能达到的。如果只是用熟地补阴、人参补阳、姜附祛寒、芩连除热，随手拈取几味药，都可以称为一个方剂，那又何必一定规定它是什么方呢？石顽后来专门重视温补。张璐，字路玉，号石顽，是本朝人。他著有《医通》，立论多以景岳为依据，以温补为主要治法。献可的学说，合于张氏二家。明代宁波人赵献可，号养葵。他著有《医贯》。他的主要宗旨重视命门，与张石顽、张景岳的治法相同。诊察脉象的方法，濒湖的论述很高明。明代李时珍，字东璧，号濒湖。他著有五十二卷的《本草纲目》，杂采各家的说法，反而扰乱了《神农本经》的旨意。书末刻有《脉学》，颇为精当，如今的医生大多以它为宗。这些人各有一项长处；应当了解他们各自擅长的地方，选择其中可取的加以遵从。拿他们与古代医家相比，也显得荒唐。理论没有以《内经》为根本，治法没有熟悉仲景之学，即使偶然取得效果，也不是不变的法则。长沙一派的学问，至今仍有许多人徘徊。虽然这些人都说自己私下师法长沙仲景，已经有人登堂，但能够真正入室的却很少。只有韵伯能够遵循仲景的法度。慈溪人柯琴，字韵伯，是本朝人。他著有《伤寒论注》和《论翼》，对仲景学说有很大贡献，《内经》的旨意也依靠他的阐发而彰明。徐氏、尤氏的著作，本来都出自喻昌。徐彬，号忠可。尤怡，号在泾。徐彬、尤怡二人注释《金匮》的著作，都以喻嘉言为根本。考察可知，喻嘉言名昌，是江西南昌人。崇祯年间，他通过科举选拔进入京城，却最终没有取得任何成就。于是专心从事医学，著有《尚论篇》，立论多有过分之处；但《医门法律》颇能阐发《金匮》的深奥旨意。最伟大的著作，要推钱塘人。张志聪，号隐庵。高世，号士宗。二人都是浙江钱塘人。清朝康熙年间，二人同时学习医学，因为与时俗不合，于是闭门著书，把传承医道作为计划。他们所注释的《内经》《本草经》《伤寒论》《金匮》等书，各自都有独到的见解，阐发了前人没有阐发的内容，可以称为汉代以后第一流的著作。如今的医生害怕这些书艰深难懂，竟不敢谈论。取法应当取上等，才能得到其中等的成就；这也像得到了一只慈航，可以渡人脱离苦海。千万不能把《医方集解》《本草备要》《医宗必读》《万病回春》《本草纲目》《东医宝鉴》《冯氏锦囊》《景岳全书》《薛氏医按》等书，当作学习医学的捷径。如今的医生，对于这些书根本没有读过，只取几十种庸俗浅陋的方剂，希望侥幸取得疗效，那就更加不值得谈论了。卷一。中风第二。人的各种疾病中，首先要说中风。《内经》说：风是各种疾病的首要因素。过去的医家说：邪气中于脏腑，多数会使九窍不利，出现口唇弛缓、失音、耳聋、视物昏花、鼻塞、排便困难等症状。邪气中于腑，多数会侵着四肢。邪气中于经脉，就会出现口眼歪斜。邪气中于血脉，就会出现半身不遂。中风病发作突然，会昏倒而不省人事，或者出现痰液涌盛、抽搐、半身枯废等症状；这就是所谓“八方通”。所谓八方，是指东、西、南、北、东北、西北、东南、西南八个方向。闭证和脱证有很大的不同。风邪善于运行而且变化迅速，它之所以发生不同变化，也会随着人体脏腑的寒热情况而转移。如果这个人的脏腑平素有郁积的热邪，风就会借着火势，火也凭借风的威力，于是风就成为热风。如果这个人的脏腑本来属于虚寒，风邪和水湿相遇，寒气冷得透骨，于是风就成为寒风。热风多表现为闭证，应当先以疏通为主。寒风多表现为脱证，应当急切采用温补法。要用开法解除闭证，小续命汤是其中的雄方。小续命汤，是治疗风证的有力方剂。应根据六经所表现的症状加减用药治疗，主要用于驱除邪气。闭证应当开通，有时开通体表，例如小续命汤就是这样。有时开通里部，例如三化汤就是这样。有时开通壅滞的痰液，例如稀涎散、涤痰汤就是这样。气脱证应当固护。参附汤固守肾气，术附汤固守脾气，耆附汤固守卫气，归附汤固守营气。先固护正气，然后再治疗风邪。如果用三生饮一两，再加入人参一两，就是标本兼治的方法。正气虚弱而邪气旺盛时，必须遵循这个方法。要顾及病名，思考它的含义。称为“风”，明确说明是八方之风。称为“中”，明确说明风邪是从体外侵入体内的。后人牵强附会的议论，都不能听从。既然称为中风，就不能舍弃风邪而另行治疗。火气、痰液，三家学说都已具备。刘河间认为五志过度会引动火气，突然发生中风，都是因为热邪太盛，所以以火热为主要病因。大体的治法，是使用防风通圣散之类的方剂。也有把火引回本源的治法，例如地黄饮子之类。李东垣认为元气不足，邪气乘虚聚集，使人突然倒下，表现得像中风一样，所以把气虚作为主要病因。大体的治法，是对补中益气汤进行加减。朱丹溪认为东南地区气候温暖而多湿，患有风证的人并不是真正的风证。这是由于湿气产生痰，痰产生热，热又产生风，所以把湿气作为主要病因。大体的治法，是用二陈汤加苍术、白术、竹沥、姜汁之类的药物。不称为“中”，而称为“类中”。“中”的意思，是邪气从体外进入体内。这三种情况既然都不是外来的风邪，就不应仍然称为“中风”；当时的贤者把它们称为“类中风”。把它们合起来说，只是小家派的技艺。虞天民说：古人论述中风，说的是它的症状。三家论述中风，说的是它的病因。无非是由于气、湿、火，挟带风邪而发病，哪里曾有真正中风和类中风的区别呢？喑、斜、昏倒在地。“喑”是不能说话。“斜”是口眼不端正。“昏仆地”是神志不清醒，突然倒在地上。张口、闭眼，或者眼睛上视、撒手、遗尿、鼾声沉睡、汗出如油的人，无法医治。急救应当先行，柔润之法其次；用柔润的方法熄灭风邪，是治疗中风的秘法。喻嘉言的加味六君子汤、资寿解语汤，疗效非常好。填补孔窍的方剂，宗法《金匮》。《内经》说：邪气会损害空窍。《金匮》中有侯氏黑散、风引汤，在驱除风邪的同时兼顾填补空窍。空窍充实以后，内在的旧邪就不能容留，外来的新风也不会再进入。喻嘉言说：仲景取药物积存在腹中而不使其下行，用填补孔窍的方法来熄灭风邪。后人不懂这个道理，每每想用开窍的方法把风邪排出去。这样究竟会使孔窍空虚而风邪更加炽盛，长此以往怎么能有尽头呢？三化汤、愈风汤、大秦艽汤都出自《机要方》，书中说是通真子所撰，但不知道他的姓名。这样一个没有名望的浅陋之士，却煽动扰乱后人的见闻，难道不是所谓一个盲人带领众多盲人吗？卷一。虚劳第三。

译虚劳病是从哪里发生的？咳嗽、吐血、五心烦热、眼花、耳鸣、口腔溃烂、鼻子干燥、气喘急促、吃东西不知道滋味、身体消瘦、惊悸、梦遗、往来寒热、懒惰、喜欢躺卧、疲倦、骨蒸、不寐、女子月经不来等症状，都可以形成劳病。七情损伤，从上部开始受损。扁鹊说，阳气受损会由上而下，先损伤肺，其次损伤心，再次损伤胃；损伤到了胃，就无法医治。他的说法本于《内经》：二阳经的病变发于心脾，发生了不能隐曲自如的情况，就会导致女子月经不来。考察起来，心脾属于上部；发展到不能隐曲自如、女子月经不来，就是上部病变发展到了极点而影响下部。归脾汤体现了二阳病发于心脾的旨意，也就是《内经》所说二阳经病变发于心脾的道理。这个方剂是调养神气的方法，六味丸是补益精气的方法，高鼓峰把二者合并使用。下部受损，是由于房帏之事。扁鹊说，阴气受损会由下而上，先损伤肾，其次损伤肝，再次损伤脾；损伤到了脾，就无法医治。他的说法本于《内经》：五脏主管收藏精气，不可损伤；损伤后就会失去固守之力而没有元气，没有元气就会死亡。考察起来，精气产生于五脏而由肾统摄主持；如果房事和情欲过度，就会逐渐损伤下部。发展到固守失职、元气没有的地步，就是下部病变发展到了极点而影响上部。损伤元阳，就会亏损肾水。肾气就是元阳。元阳受损，会出现困倦、食欲减少、大便稀溏、腰痛、阳痿等症状。肾水就是元阴。元阴亏损，会出现骨蒸发热、咳嗽、吐血、便血、遗精、喉咙疼痛、口舌生疮、牙齿松动等症状。肾水亏损，可以考虑使用六味地黄丸。六味地黄丸是补益肾水的主要方剂，景岳的左归饮、左归丸也很精妙。推而广之，三才汤、八仙长寿丸、都气丸、天王补心丹，也都可以根据症状交替服用。元阳受损，可以使用八味方。崔氏肾气丸，后来的人称为八味地黄丸。创制这个方剂的本意，原来是温暖肾脏、驱逐水邪，并不是用来补养元气的。明代薛立斋和赵养葵开始用它来温补命门之火，于是当时的医生便把它奉为温补肾命的主要方剂。景岳的右归饮、右归丸，都以此为依据。如果火气还没有大衰，可以用还少丹代替。阳虚到了极点，适合使用近效白术汤。各家医书的本领也不过如此。至于苦寒药物损伤胃气，以及辛热药物耗损阴液，那更不用说了。即使六味丸、归脾汤，难道又何尝不是流俗所惯用的套法吗？用甘味药物调养，恢复生理。扁鹊说：针灸和药物都不能治疗的，就用甘味药物调理。仲景也依据这个道理来治病。喻嘉言说：寿命的根本在于积聚精气，精气充足自然刚健。然而精气产生于饮食，摄入的谷物少，就不能生成血；血少，就不能化生精气。《内经》说：精气不足的人，应当用饮食的滋味来补养。这里所说的滋味，是五谷的滋味；用饮食滋味补养，同时节制劳累，精气的储备就会逐渐充足，生命的根本也不会倾覆。建中汤遵循《金匮》的法度。小建中汤，以及加黄、加人参、加当归、加白术等汤，都是迅速扶助中气，使饮食增加、津液旺盛，进而充养血液、生成精气，恢复真阴的不足。只是采用农作物所产生的甘味本性，而酸、辛、苦、咸之味都不使用；因为除这个方法以外，再没有更好的办法了。考察起来，炙甘草汤就是把这个汤转化为滋润之剂，喻氏清燥汤就是把这个汤转化为寒凉之剂。薯蓣丸能够平息风气。《金匮》中的薯蓣丸。薯蓣丸的自注说：用于治疗虚劳造成的各种不足，以及风气导致的各种疾病。虫丸可以消除干血。《金匮》中的大黄虫丸。其自注说：用于治疗五劳造成的各种损伤，以及体内有干血、肌肤像鳞甲一样粗糙的病症。这两个方剂都能使濒死者起死回生。尤在泾说：风气不去，就足以损害正气，使万物生长而不繁茂；治疗这种情况，以薯蓣丸为要方。干血不去，就足以阻滞新血，使新血不能周遍灌溉；治疗这种情况，以虫丸为上等方剂。如今的医生，还能在梦中见到这两个方剂吗？卷一。咳嗽第四。气向上冲逆，就会产生咳嗽。《内经》说：五脏六腑都能使人咳嗽，不只是肺会引起咳嗽。然而肺是气汇聚的场所，各种气向上逆入肺，就会使人呛咳。所以咳嗽虽然不只由肺引起，却也不能离开肺来解释。肺最为重要，胃也不能轻视。《内经》虽然分别论述五脏所导致的各种咳嗽，但尤其重视“聚于胃，关于肺”这六个字。胃中水谷所化的气，不能像雾气一样向上蒸腾到肺，再转而灌溉各脏，只是停留积聚在胃中，随着热气化为痰，随着寒气化为饮。胃中既然被痰饮阻滞，那么输送到肺的气也必然不清，于是就会形成各种咳嗽的病患。肺就像钟，受到撞击就会发声。肺是脏腑的华盖，呼气时变得空虚，吸气时变得充满。肺只能承受本来就有的正常气，不能承受外来的邪气。邪气侵扰肺，就会发生呛咳。肺也只能承受脏腑的清气，不能承受脏腑的病气。病气侵扰肺，也会发生呛咳。肺的形体属性属于金，就像钟一样；外来的邪气和内在的病气，一内一外，都是撞击它而使它发出声音。风寒侵入肺部，从外部撞击肺而使它发声。经典说：受到轻微寒邪，就会有轻微咳嗽。由此可见，咳嗽大多是由风寒引起的。风从皮毛侵入肺，寒从背部的俞穴侵入肺，这些都属于外邪侵袭。后来的注家虽然说到热、湿、燥，但这些邪气不能自行运行，也必定借助风寒作为它们的先导。劳损和咳嗽，主要属于内在病变。这两方面的病变如果不治疗，发展到咳嗽、失音，就是肺金受损，不能再发声了。谁来治疗外邪？六安煎可以施行。六安煎虽然没有深奥的意义，却也平稳可靠。然而外感引起的各种咳嗽，应当辨别风热和风燥两种证候。例如冬季先感受了不合时令的温暖之气，又受到风寒从外部闭阻，以致出现咳嗽、痰结、咽喉肿胀、身体沉重、自汗、脉浮等症状，这是风热证；适合用萎蕤汤这种辛润的方剂，千万不要用辛热药物发散。至于风燥这一证，辨别和治疗尤其困难。因为燥属于秋气，不能单独运行，必定借助风寒的威势，燥气的时令才会振作，咳嗽也才会发作。《内经》只说秋季受到湿邪损伤，为什么呢？因为长夏时受到湿土郁蒸之气，随着秋令收敛，潜伏在肺胃之间，一直等到深秋燥令盛行，燥与湿不能并存，到冬季就形成咳嗽。这种病有肺燥、胃湿两方面，难以分辨和处理；只有《千金》中的麦门冬汤、五味子汤独自掌握了其中的奥妙。后人因为不懂收敛与发散的区别，把燥润两种治法混杂使用，反而弃置不用，实在是糊涂到了极点。谁来治疗内伤？应当在《虚痨门》中选择与证候相合的方剂。如果审察确实是房事劳损、精气受伤，就补益精气。如果审察确实是思虑郁结、脾脏受伤，就调养神气。兼有水气时，小龙方可以平治。柯韵伯治疗咳嗽，不论冬夏，也不论病情浅深，只要是寒咳，都使用小青龙汤，多能见效。方中药物驱风散寒、解肌逐水、利肺暖肾、除痰平喘，攘除外邪、安定内在，各自发挥出奇妙的作用。因为肺中沉积的寒邪已经久固，若不是麻黄这位大将，不能捣毁它的巢穴，其他药物怎么能够奏效呢？兼有郁火时，可以用小柴方清解。寒热往来并咳嗽的人，应当去掉人参、大枣、生姜，加干姜、五味子治疗。