气喘第九

译姜、细辛、五味子一同煎煮。《金匮》治疗痰饮咳嗽，不外乎对小青龙汤进行加减。方中的各种药味都可以酌情去留，只有细辛、干姜、五味子不肯轻易去掉。即使面部发热像醉酒一样，可以加大黄以清胃热，也可以加石膏、杏仁之类的药物，但总是不去掉这三味药。学医的人不能不深入思考其中的缘故。徐忠可的《金匮辨注》中有相关论述。长沙一派的治法细致而精妙。《金匮》关于痰饮咳嗽的治法，应当熟读。卷一。疟疾第五。疟疾这种病，属于少阳经。少阳处于半表半里的位置，邪气停留在表里交界之处。邪气进入体内与阴气相争，就出现寒；邪气外出与阳气相争，就出现热。邪正相争时疾病发作，争斗暂息时疾病停止；停止以后，邪气仍然盘踞在少阳经。寒热交替，就像来回盘旋一样，寒热必定按照一定的时间发作。一天发作一次，也没有什么妨碍；邪气浅的，一天发作一次，邪气深的，两天发作一次。三天发作一次，病势就很猖獗。疟疾三天发作一次，当时的医生称为三阴疟，病情缠绵而难以痊愈。治疗的方法，以小柴胡汤为主。病初起时，世俗忌用人参，姑且顺从这种习俗而去掉人参，加青皮一钱。热邪偏盛，就加清凉药。小柴胡汤加知母、花粉、石膏、黄连之类，按照病情选择使用。寒邪偏重，就加桂枝、干姜。病情严重的，再加附子、肉桂。邪气旺盛时，去掉人参较好。身体发热的人，用小柴胡汤去掉人参，加桂枝一钱。服药后吃热粥，温暖地覆盖身体以取得微汗。加入常山，药力会加倍增强。小柴胡汤加常山二三钱。世俗说邪气还没有清除，就不能用常山截断疟疾。他们不知道，常山不是截断邪气的药物，而是驱逐邪气向外排出的药物。仲景使用常山的嫩苗，称为蜀漆。身体极度虚弱的人，用独参汤。虚弱的人疟疾久治不愈，用人参一两、生姜五钱，加水煎煮，在五更时服用，效果非常好。贫困的人，可以用白术一两代替人参；热多的人，可以用当归代替人参。只有寒而没有热的牝疟，用理中汤扶助。单纯寒冷而没有发热的，称为牝疟，适合用附子理中汤加柴胡治疗。只有热而没有寒的瘅疟，详见白虎汤。单纯发热而没有恶寒的，称为瘅疟。有的先发热后恶寒，称为热疟，都适合用白虎汤加桂枝治疗。当时的医生用六味汤加柴胡、芍药来治疗。常法之外还有方法，辨证必须细微。以上都是前代医家已经形成的治法。此外，常法之外还有其他治法，不能不加以辨别后再行治疗。消除阴翳，制约阳光。发热却不能真正发热，是因为没有火气。应当补益火气的根源，以消除阴寒的遮蔽。寒凉却不能真正寒凉，是因为没有水气。应当壮盛水液的根本，以制约亢盛的阳光。太仆的注释，务必谨慎牢记。王太仆关于消阴、制阳等内容的注释，是千古不变的正确论断。赵养葵遵循这个原则，用八味丸补益火气的根源，用六味丸壮盛水液的根本，治疗久疟多用这个方法取得成效。卷一。痢疾第六。湿热损伤，形成赤白痢。王损庵论述痢疾，专门以湿热为主要病因。它的症状是里急后重、腹痛，想排便却排不出，排出脓血而污秽混浊，有时是白色，有时是红色，有时红白各半。热胜过湿，就形成赤痢。胃是气血汇聚的海。热属于阳邪。热邪胜过湿邪，就会损伤胃的血分而形成赤痢。湿胜过热，就形成白痢。湿属于阴邪。湿邪胜过热邪，就会损伤胃的气分而形成白痢。红白相杂各半，就是气血两方面都受到了损伤。调理并推动血行，务必牢记。使血行通畅，脓血自然会痊愈。调理气机，里急后重自然会消除。这四句话是治疗初起痢疾的格言，必须牢记。芍药汤适用于热盛。芍药汤能够调理气机、推动血行，虽然是治疗初起痢疾的总方，但归根结底适合热证。平胃散加减，可试治寒湿。寒湿导致的泻痢刚开始时，用平胃散加干姜、泽泻、猪苓、木香治疗。如果病久而不愈，就送服香连丸。发热不止，就会死亡而无法医治。医书说：痢疾发热而持续不止的，无法医治。痢疾专门的方剂都应当有所忌惮。凡是痢疾刚开始就发热的，不是肌表有邪，就是经络不和；用温散法调和营卫，外邪一解除，痢疾也会缓解。如果一概认为是热证，一开始就使用痢疾专门的套方，很多人会因此邪气内陷，病情转为严重。投入桂枝、葛根，鼓动邪气外出。当时的医生有发汗的禁戒，是因为没有外证却妄自发汗。如果有头痛、发热、恶寒，有汗时适合采用桂枝汤的方法，无汗时适合采用葛根汤的方法，鼓动邪气向外排出，然后再治疗痢疾。外部得到疏通，内部就会畅通遂顺。这两句话说明了发汗的原因。张飞畴说：当归四逆汤治疗痢疾，效果非常好。如果发热而呕吐，用小柴胡汤，或葛根黄连黄芩甘草汤。口渴而里急后重的，白头翁汤的疗效神妙。嘉言的著作独自掌握了其中的秘旨。喻嘉言《医门法律》中的论述，见解十分透彻。《寓意草》中保存着补充之意。喻嘉言《寓意草》中关于麻黄附子细辛汤、人参败毒散等医案的论述，能够补充《金匮》没有涉及的内容。卷一。心腹痛、胸痹第七。心痛和胃痛有九种。真正的心痛无法医治。如今所说的心痛，都是心包络以及胃脘部的疼痛。总共有九种，应当仔细辨别。辨别虚实，明确轻重。虚证喜欢按压，进食后疼痛就会停止，脉象无力。实证拒绝按压，进食后疼痛加重，脉象有力。这两种证候各有轻重不同。疼痛就是不通，是气血壅滞造成的。通畅就不会疼痛，说明气血已经调和。高士宗说：疏通的方法，各不相同。调理气机使血液和畅，调理血液使气机和畅，这也是疏通。向上逆行的，使它向下运行；在中部结聚的，使它向旁边通达，这也是疏通。虚弱的，扶助它使其通畅；寒冷的，温暖它使其通畅，无非都是疏通的方法。如果一定把向下排泄称为疏通，那就错了。第一种是虫痛，用乌梅丸。虫痛时发时止，唇舌上有白色花斑，进食后疼痛加重。虫病是厥阴风木之气所化，适合用乌梅丸。第二种是注痛，用苏合丸研末。进入山林古庙，或者看见异常的东西，脉象忽大忽小，两手的脉搏好像来自两个人，适合用苏合丸研碎后灌服。第三种是气痛，专用香苏饮。由于大怒以及七情之气而发生疼痛，适合用香苏饮，加元胡索二钱；七气汤也很有效。另有一方，用百合一两、乌药三钱，加水煎服。第四种是血痛，先用失笑散。瘀血导致疼痛，痛如刀割，或者有积块，脉象涩，大便发黑，适合用桃仁承气汤、失笑散。第五种是悸痛，用妙香散说明。悸痛就是虚痛。疼痛时发时止，喜欢按压，进食后稍稍减轻，脉象虚弱，适合用妙香散或理中汤，加肉桂、木香作为主治方。第六种是食痛，用平胃散煎服。食物积滞而疼痛，嗳气有腐臭味、吞酸，疼痛像有一条东西向上顶起，适合用平胃散加山楂、谷芽作为主治方；如果是饮酒所伤，再加葛根三钱、砂仁一钱。不过，新近受伤应当用吐法，病久受伤应当用下法，这是正确的治法。第七种是饮痛，用二陈汤咽服。水饮停留而疼痛，时常吐出清水，或者胁下有水声，适合用二陈汤加白术、泽泻作为主治方。病情严重的，十枣汤之类也可以暂时服用。

译第八种是冷痛，用理中汤可以完全治好。冷痛表现为身体发凉、脉象细、口中感觉和平常一样，适合用理中汤加附子、肉桂作为主治方。兼有呕吐的，用吴茱萸汤作为主治方。第九种是热痛，用金铃子治愈。热痛表现为身体发热、脉象数、口中发热，适合用金铃子、元胡索各二两，研成末，用黄酒送服二钱。名为金铃子散，效果很好。如果热邪很盛，用黄连、栀子之类的药物，加入生姜汁治疗。腹部疼痛，应参照各篇所说的方法。脐以上属太阴，脐部中央属少阴，脐以下属厥阴；两胁属于少阳与厥阴交界的部位，应当分别治疗。然而其中的大意，与上面所说相同。《金匮》的方法可以挽救垂危。《金匮要略》中的各种论述，都是从死证中求得生机的方法。各种方剂的论述，都要牢牢记住。《中庸》说：得到一种善道，就要牢牢记在心中，始终不让它失去。腹部胀满疼痛而腹泻，是虚证。呕吐、腹泻而疼痛，是太阴证，适合用理中汤。肠鸣如雷、腹部剧痛、呕吐，是寒气所致，适合用附子粳米汤。这是根据腹泻来判断它属于虚证。胸部胀满疼痛而大便闭塞，是实证。大便闭塞而疼痛、但不发热，适合用浓朴三物汤专门攻治里部。大便闭塞而疼痛、同时发热，适合用浓朴七物汤兼顾疏通表里。大便闭塞、疼痛、发热，疼痛牵连胁下，脉象紧而弦，适合用大黄附子汤，温下法并行。这是根据大便闭塞来判断它属于实证。如果绕着肚脐疼痛，称为寒疝。乌头煎的药力峻猛，不敢立即使用；但当归生姜羊肉汤的妙处，更不能不讲。另外还有胸痹，并不是偶然的。胸膺以上，是人体的太空之处。宗气积聚在这里，并不是偶然的。薤白和酒，能够巧妙地使气机回旋。栝蒌薤白白酒汤，或加半夏，或用枳实、薤白桂枝汤之类，都有使气机转动回旋的妙用。虚寒证，用建中汤填补。心胸中寒邪很重，疼痛、呕吐而不能饮食，寒气向上冲，有头有尾，不能接近触碰，适合用大建中汤作为主治方。上焦和中焦被寒邪痹阻，所以用人参、生姜开启上焦的阳气，配合饴糖来大力建立中气；又加入花椒，使其药性向下运行，降下上逆之气，恢复下焦的阳气，这是补益药物的主要方剂。卷一。噎膈、食物反流、反胃第八。噎膈食物病，津液干枯。医书称为“膈”，是因为病在膈膜以上。又称为“隔”，是因为食物不能下行而受到阻隔。津液干枯，是噎膈食物病的病源。胃脘闭塞，谷物食物难以下行。胃脘干枯而闭塞狭小，水和饮料还可以通过，食物却难以下行。当时医家的方法，取法左归饮。赵养葵用大剂量六味汤作为主治方。高鼓峰仿照赵养葵的方法，用六味汤加生地、当归作为主治方。杨乘六使用左归饮，去掉茯苓，加当归、生地。这是因为左归饮中有甘草，可以引药进入阳明，舒展胃阴。去掉茯苓，是担心它从旁边流入坎水，不如专门顾护阳明，能够更快见效。胃阴舒展，贲门就宽松。像膏、像脂一样的物质层层积聚在胃底，就是胃阴。长期患噎膈的人，胃阴就会消亡。高鼓峰说：治疗噎膈，完全从阳明入手；阳明就是胃。只要使胃阴充足扩展，在上部的贲门宽松舒展，食物就能进入。在下部的幽门、阑门得到滋润，大小便就不会闭塞，噎膈之证也就会痊愈。启膈饮，治法大致相同。启膈饮也是调和胃气、滋养胃阴的意思。不过，这个方剂疏泄肺气的郁结，那个方剂救助肾水的枯竭，一属阴、一属阳，应当根据情况选择使用。推究其中的道理，是冲脉干涸。张石顽说：膈与咽之间，负责交通的气不能下降，都是冲脉向上运行、逆气所造成的。大半夏汤加蜂蜜以安定。冲脉的问题不能直接治疗，就从阳明入手。仲景用半夏降下冲脉的逆气，又用白蜜滋润阳明的燥，加入人参以生成已经损失的津液，用甘澜水降下向上逆行的水液。古代圣人传下的经方，只有仲景懂得如何运用。《金匮》的秘旨，仔细看就能明白。《金匮》明明使用半夏，后人的各种医书却都把半夏视为禁忌。这种诋毁圣人学说的说法，是从什么人开始倡导的？君子对此厌恶。如果是反胃，实在令人叹息。食物能够进入，过了很久又反流出来，称为反胃。早晨吃的食物到傍晚吐出，傍晚吃的食物到早晨吐出，应当与噎膈食物病分别辨治、分别用药。缺乏火气来化生，属于虚寒证。王太仆说：食物不能进入，是因为有火邪阻隔。食物进入后反而吐出来，是因为没有火气。这种病属于中焦、下焦火气衰弱，这是毫无疑问的。吴茱萸饮、独附丸的妙处，在于吴茱萸镇压厥阴的逆气，配入甘温药物，使震位与坤位相合其德，土木之气不相伤害。生附子用煮沸多次的汤水，等到温热时浸泡，去掉盐味，每天换汤三次。三天以后去掉外皮，放在地上，四面用砖围住，外面用炭火烧一个时辰，这样附子就会全部裂开；趁热投入姜汁，再按同样的方法炮制。大体上一斤附子配一斤姜汁，以姜汁烧干为度，研成末，用蜂蜜制成丸。用粟米稀粥送服二钱。六君子汤一类，都是神奇的方剂。包括六君子汤加姜、附子，以及附子理中汤之类。卷一。气喘第九。喘促之证，治疗应当分别归类。气息急促而向上奔逆，适合分别辨证治疗。鲁莽的医生，只知道使用贞元饮。贞元饮用于治疗血虚而气无所依附的情况，以此饮补济它、缓和它。方中的熟地、当归具有滋润作用，所以用来补济血气。甘草的甘味，可以用来缓和气机。这是平常服用、调养身体的方剂，不是用来急救的方剂。如今的医生遇到元气将要脱散、向上奔逆的证候，常常使用这个方剂，反而加速病情危急，实在令人长叹。阴霾盛，龙雷奔。喘证大多属于饮病。饮属于阴邪，如果没有光明照耀当空，众多阴邪怎么能够退避？如果使用地黄之类的药物助长阴邪，阴霾冲逆便会肆意充斥，饮邪滔天也无法挽救，而龙雷之火反而会因此更加奔腾。实喘证，痰饮是助力。喘证属于实证的，是风寒不解，又有痰饮作为助力，于是咳嗽加重，喘证便发作了。葶苈饮、十枣汤。肺气壅实、气道闭塞而导致喘的，用葶苈大枣泻肺汤作为主治方。咳嗽气喘，心下停留水饮，两胁胀满疼痛的，用十枣汤作为主治方。青龙汤一类，可以撤除藩篱。这个方剂能够解表，同时又能利水，治疗内外邪气相合的病证，从两方面同时驱除邪气。虚喘证，应当补益并温暖。虚喘表现为气息急促、不能接续，脉象虚细无力；“温补”二字应当连起来理解。有的以温法作为补法，有的以补法兼具温性，千万不能走贞元饮的路子，以免使痰涎停滞。桂苓一类，依据肾气来论治。仲景说：气短而有轻微水饮的，适合从小便排除水饮，用桂苓术甘汤作为主治方，肾气丸也可以作为主治方。平息冲气上逆，泄除奔豚气。冲气向上逆行，适合用小半夏加茯苓汤降下它。奔豚证刚开始时，脐下有气在悸动；时间久了就向上逆冲心胸，适合用茯苓桂枝甘草大枣汤使其安定。用真武汤治疗病根。经典说：病的表现在肺，病的根本在肾。真武汤是治疗喘证根源的方剂。

译金与水互为母，主宰诸方。肺属金而主上，肾属水而主下；虚喘是天水不相交的危重征候，治疗疾病应当探求它的根本。必须知道，天与水同属一气，而处在天水之间的是坤土。何况土是金的母，金又是水的母；病情危重时，必定要以脾胃为主要考虑。六君子汤，妙处难以言说。六君子汤加五味子、干姜、北细辛，是治疗喘证的神妙方剂。面部浮肿的，加杏仁。面部发热如醉酒的，加大黄。当时的医生听到这种治法，无不惊骇；能够读懂《金匮》的人，才知道我的话并没有错。其他只治表面的方剂，都忘记了病的根本。只有黑锡丹能够镇摄、纳藏元气，是喘证必用的方剂。除此以外，如苏子降气汤、定喘汤以及沉香黑铅丹，都是会害人的方剂。卷一。血证第十。血的生成运行之道，在于中焦化生。经典说：中焦接受饮食精气，取其汁液，经过变化而成为红色，这就叫血。根本在冲脉、任脉，在中部灌溉。血液流溢出来，其中一半随着冲脉、任脉运行于经络。温养肌腠，向外周布散。血液流溢出来，其中一半散布在脉外，充养肌腠、皮毛。六淫侵逼，经脉运行就会动摇。六淫就是风、寒、暑、湿、燥、火。“经”就是常规、常道的意思。“道”就是道路的意思。是说血液经常运行的道路；外邪损伤了这条道路，血行就会受到扰乱。治疗宜用发表疏散的方法。麻黄汤、芍药汤条：外邪伤及经脉时，宜用发表疏散的方法。李东垣治疗一个体内蕴有虚热、外感大寒而吐血的人。他按照仲景麻黄汤的治法，加用了补益药，方名为麻黄人参芍药汤，服一剂就痊愈了。七情之病，出血如潮。七情就是喜、怒、哀、惧、爱、恶、欲。七情的活动，源自人的五种情志。医书常说五脏各自都有火，五种情志受到激发，火就会活动；火一动，血就会随着火势向上溢出。然而，五种情志受到损伤的时间一久，火就成为虚火，宜用甘温的方法治疗。引导法。甘草干姜汤的疗效神奇，也可以加五味子二钱。火势旺盛的，加干桑皮三钱、小麦一两。当时的医生因为归脾汤有“引血归脾”的说法，便认为引血归脾就是使血归入经脉。试问脾有多大，能够容纳离开经脉、积成斗成盆的血，全部返回体内而不被胀破吗？普通庸医固然不用说了，那些以名医自负的人也犯这种弊病，实在令人痛恨！温摄法。理中汤加木香、当归，煎服。凡是吐血，服用寒凉药和滋润药后反而更加严重，且体表有寒冷表现的，这是阳虚而阴邪外走，必定要使用这个方剂。血得到温暖，就会沿着经络运行。这种治法出自《仁斋直指》。凉泻法，使瘀血消散。火势旺盛、脉象洪大有力的，寒凉药剂本来就不可废弃。但如今的人治疗血证，常用藕节、黑栀、白及、旧墨之类来收涩止血，导致瘀血停留而不能消散，成为咳嗽、虚劳的根源。《金匮》中的泻心汤，大黄的用量是黄芩、黄连的两倍，这是用寒凉药来行瘀的方法。柏叶汤治疗吐血不止，这是用温热药来行瘀的方法。这两个方剂，一个性温，一个性寒，正好相互对应。赤小豆散，治疗下血的标证。大便前出血属于近血，《金匮》用当归赤小豆散。黄土汤，确实有效。大便后出血属于远血，《金匮》用黄土汤。各种出血，黄土汤都能治疗；它不只是治疗大便后出血的方剂。凡是吐血、鼻出血、大便出血、小便出血、妇女血崩，以及血痢长久不止，都可以用它统治。这个方剂既能温暖中焦脾土，又用寒热药物相互辅助，处处都合乎法度。五脏中有血，六腑中没有血。观察剖开各种动物的腹部，在心脏下方、脊柱两侧的包络中有很多血，肝里面有很多血，心、脾、肺、肾中各有血，六腑中没有血。近来因为吐血的人很多，便有人说这是吐胃里的血，这都是道听途说、沿袭以前医家的错误；凡是吐出五脏之血，必定会死。吐血、鼻出血、下血，都是经络中散行的血。卷一。水肿，第十一。水肿病有阴阳之分。肿，就是皮肤肿大的意思。开始时，眼睛下面出现像卧着的蚕一样的肿形，后来逐渐遍及全身；按下去立即恢复的叫水肿，按下去凹陷而不能恢复的叫气肿。张景岳认为，按下去立即恢复的是气肿，不能恢复的是水肿；究其实，气运行则水也运行，水停滞则气也停滞，所以可以区分，也可以不必区分。只需把它分为阴水和阳水。小便清利，阴水之祸。小便通利、口不渴，属于寒，称为阴水。小便短少，阳水之害。小便短少、口渴，属于热，称为阳水。五皮饮，华元化的方剂。用皮类药物治疗皮肤水肿，不损伤中焦之气。这个方剂出自华元化的《中藏经》。阳水严重的，加木通、防己、赤小豆之类。阴水严重的，加干姜、肉桂、附子之类。确知是实肿，萝卜枳实可商议使用。所谓“知”，是确实知道病情，而不是抱有两可的看法。壮年患水肿，突然发作而脉象实的，加萝卜子、枳实之类。确知是虚肿，人参白术为良。年老体弱、病程已久，水肿逐渐形成而脉象虚的，加人参、白术之类。兼有气喘，宜用真武汤。水肿严重、小便不利、气喘、尺脉虚的，宜用真武汤温暖脾土、运行水液。间隔使用桂苓甘术汤，以化解太阳之气，坚持服用十余剂。接着使用导水茯苓汤二剂，病就痊愈了。如今的人只重视加味肾气丸，却不知道它会补助阴气，反而增益水邪，不可轻易服用。顺从世俗的偏好，区别高低。以上各种治法，都是顺从世俗的方法。然而，在顺从世俗的同时又不超越先贤的规矩，也可以用来救治病人。五水辨证，《金匮》记载得很详细。疾病有因外感而形成的，称为风水。疾病因外感而形成，邪气已经渗入皮肤，不在表而在里的，称为皮水。疾病有不因风邪，而因三阴经脉闭结形成水肿的，称为正水。疾病有阴邪较多并沉积在下部的，称为石水。疾病有因风邪、因水湿而损伤心脏，郁积化热的，称为黄汗。《金匮》对此记载最为详细，应当熟读全书，自然能够领会其中的要旨；否则粗疏冒失，就会耽误事情。药方中的精微义理讲得相当详细，应当仔细玩味。补天手，十二方：越婢汤、防己茯苓汤、越婢加白术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、杏子汤、蒲灰散、[“芍桂酒汤”中的“芍”字疑为缺字，原文无法确定]桂酒汤、桂枝加黄[原文缺字]汤、桂甘姜枣麻辛附子汤、枳术汤、附方《外台》防己黄[原文缺字]汤。我愿意肩负起这一医道，不因世俗的冷暖而改变。众说纷纭，使圣贤之道受到混淆；希望诸位以此道为己任，不要随世俗沉浮，我对你们寄予厚望。卷二。胀满、蛊胀，第十二篇（参看水肿篇）。胀满这种病，要辨别实证和虚证。所谓胀，是内部发生胀满。虚胀误用攻下法，病情就会败坏；实胀误用补法，胀满就会加重。气突然停滞，七气汤可以疏通。七气汤能够疏通停滞的气。腹部胀满而拒绝按压，宜用《金匮》中的厚朴七物汤。此方就是桂枝汤与小承气汤合用，用来同时解除表里两方面的实邪。胀满闭塞而疼痛，宜用三物汤。腹部胀满并疼痛，如果大便坚实，宜用《金匮》中的厚朴三物汤，在行气之中兼用荡涤实邪的方法，以铲除病根。