伤寒瘟疫第二十二

译《金匮》的治法：区别为三类。能够进食但口渴的，治疗重点在于按照二阳病来论治。这是因为手太阳经主管津液，足太阳经主管血液。喝进去多少水就排出多少尿的，治疗重点在于按照少阴病来论治。这是因为肾气虚弱，不能收摄水液，水就径直向下运行；肾气虚弱，不能蒸动水液，水就不能向上输送以滋助身体。不能进食而有气向上冲逆的，治疗重点在于按照厥阴病来论治。因为全身之中只有肝火最为横逆，猛烈灼烧而毫无顾忌，耗损伤害津液，于是形成消渴。《金匮》论述消渴，一开头就揭示了这个宗旨，是为了补充《内经》没有涉及的内容，不必怀疑这是错简。二阳病：治法有多种。劳倦损伤荣卫，逐渐郁结而化热的，可以用炙甘草汤；喻嘉言所说的清燥汤，就是在此汤的基础上，把甘温药改为甘寒药来使用。热气蒸腾于胸中的，可以用人参白虎汤；《金匮》中的麦门冬汤，就是在此汤的基础上，把甘寒药改为甘平药来使用。消化食物过快而大便坚硬的，可以用麻仁丸加甘草、人参、当归；其妙处在于一面滋养津液，一面攻除坚硬之物。这是因为坚硬之物就不能消受水液，好比把水浇到石头上，水流走了，石头仍旧保持原样。消渴证属于火证，体内郁积的火本来足以消耗水液，所喝的水本来足以解除口渴。只是因为胃中坚硬干燥，完全不能接受水液的浸润，水液反而顺着火热之势迅速流入膀胱，所以小便越频繁，胃中就越坚硬；胃中越坚硬，津液消耗就越严重。这个论述本来出自喻嘉言，最为精妙。少阴病：肾气寒。饮水很多而小便很少的，叫作上消；吃得很多而大便坚硬的，叫作食消，也叫中消。上消和中消都属于热证。只有下消证表现为喝多少水就排出多少尿，体内没有火来运化水液，由此可知是肾气寒，所以使用肾气丸。厥阴证：乌梅丸。方中甘、辛、苦、酸四种味道同时使用。用甘味来缓和它，是为了顺遂肝的意志。用辛味来疏散它，是为了使肝神得到舒畅。用苦味来使它下降，那么向上冲逆的火就会顺势向下运行。用酸味来收敛它，使肝恢复曲直、作酸的本性；这样顺着本性运行，就不再有妨碍了。所以，这个丸剂是治疗厥阴证的总方。治疗这种病证，除了乌梅丸以外，都不用苦味药，恐怕苦味药会随着火势转化。变通的妙处：燥热也可用。脾不能替胃输送津液，肺不能疏通调节水道而形成消渴的，人们只知道用清润的方法治疗，却不知道脾喜欢燥性，肺却厌恶寒凉。试试看，腹泻的人必然口渴，这是因为水液津气不能向上输送，只能向下排泄，所以才会这样。用使脾燥的药物治疗，水液一旦能够向上输送，口渴就会停止。我常常使用理中丸汤，令白术的用量加倍，再加入栝蒌根，效果非常显著。第二卷。伤寒与瘟疫，第二十二。伤寒病：变化迁移极多。太阳经主宰全身的表层，掌管寒水之经。凡是疾病从体外传入的，都称为伤寒，并不是说寒邪和热邪发生了变化。所谓变化迁移，是指病情或传入三阳经，或传入三阴经，或由寒证转化，或由热证转化，以及转属、合并等不同情况。六经的法则：其中有真正的传承。太阳属于寒水，其经主表，书中详细列举了各种发汗的方法。阳明属于燥金，其经主里，书中详细列举了各种攻治里证的方法。少阳属于相火，其经处在表里交界之处，就是所谓的阳枢，书中详细列举了各种和解的方法。太阴属于湿土，是纯阴之经而主寒，书中详细列举了各种温补的方法。少阴属于君火，但其标和本所表现的寒热并不相同，就是所谓的阴枢，书中把寒法和热法两类治法并列。厥阴属于风木，木中含有火而主热，书中详细列举了各种清火的方法。虽然太阳经也有里证，阳明经也有表证，太阴经也有热证，厥阴经也有寒证，但各经的提纲并不在这些兼见的证候上。头项病：太阳篇。三阳经都主表证，而太阳经是表证中的表证。论述以头痛、项部强硬、发热、怕冷作为提纲；有汗的适合用桂枝汤，没有汗的适合用麻黄汤。胃腑实证：阳明篇。阳明经是表证中的里证，主治里部实证，适合使用三种承气汤。论述以胃腑实证作为提纲。另外，鼻子干燥、眼睛疼痛、不能入睡，也属于太阳经本经的病证。如果怕冷、头痛，就说明病邪还没有离开太阳经。应当辨察患者有汗还是无汗，分别采用桂枝汤法或麻黄汤法。没有头痛、怕冷，只见高热、自己出汗、口渴，说明病邪已经离开太阳经，适合用白虎汤。仲景没有把这些列为太阳病提纲，是因为凡是解除表邪的方法都从太阳经寻求，攻治里证的方法都从阳明经寻求，这正体现了立法的严谨。眩晕、苦于呕吐：少阳篇。少阳经处在太阳经和阳明经的交界处，所以称为阳枢，病情往往寒热相互夹杂。如果寒热在体表往来交替，并且胸胁胀满、心中烦闷，适合用大柴胡汤或小柴胡汤。如果寒热在体内相互交争，出现呕吐、腹痛，适合用黄连汤。心下痞塞胀满、呕吐向上逆的，适合用半夏泻心汤。胃中有阻隔，食物不能进入的，适合用干姜黄连人参汤。如果邪气全部进入胆腑，并向下侵犯脾脏而出现自发性腹泻，适合用黄芩汤。如果邪气向上冲逆到胃，腹泻又兼有呕吐，适合用黄芩加半夏生姜汤。论述以口苦、咽喉干燥、眼睛眩晕作为少阳病的提纲。呕吐、腹泻、疼痛：太阴篇。太阴属于湿土，是纯阴之脏，病邪由寒转化的多，由热转化的少。本经主要论述寒证，治疗以理中汤、四逆汤为主，只是原本被王叔和扰乱了。论述以腹中胀满、吐出食物、自发性腹泻而不口渴、手足自行温暖、腹部时常疼痛作为太阴病的提纲。只是想睡：少阴篇。少阴经处在太阴经和厥阴经的交界处，所以称为阴枢，既有寒证，也有热证。论述以脉象微弱细小、只是想睡作为少阴病的提纲。属于寒证的，使用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，以及白通汤、通脉四逆汤等方法。属于热证的，使用猪苓汤、黄连鸡子黄汤以及大承气汤等方法。呕吐蛔虫、口渴：厥阴篇。厥阴，是阴气发展到尽头的阶段。阴气到了尽头，阳气就开始产生；厥阴又属于风木，木中含有火，所以主要论述热证。论述以消渴、气向上冲到心中、心中疼痛发热、饥饿却不想吃东西、吃东西就吐蛔虫、使用攻下法后腹泻不止作为提纲，主治用乌梅丸。自发性腹泻而且里急后重、又想喝水的，主治用白头翁汤。凡是适合发表、解除表邪的方法，都归备于太阳经。凡是适合攻治里证的方法，都归备于阳明经。凡是适合和解的方法，都归备于少阳经。凡是适合温补的方法，都归备于太阴经。凡是适合寒凉的方法，都归备于厥阴经。凡是寒法、热法需要兼用的方法，都归备于少阴经。这就是仲景《伤寒论》所说的六经，与《内经·热病论》所说的六经不同之处。长沙所论：感叹其高深坚实。越是仰望，越觉得高；越是钻研，越觉得坚实难入。

译保存津液：这才是真正的要旨。（保存津液是全书的宗旨，善于读书的人，应当在没有文字的地方体会它。）例如桂枝汤用甘温之性来解肌、养护津液。麻黄汤则直接作用于皮毛，不加入生姜的辛热之性和大枣的甘味壅滞之性，从外部治疗外邪，不损伤营气，同样也是养护津液。承气汤迅速采用攻下法，使邪火不至于灼伤阴液，同样也是养护津液。麻黄附子细辛汤用附子来巩固少阴的根本，使津液守在体内，不随着汗液耗散，同样也是养护津液。麻黄附子甘草汤用甘草替代细辛，使麻黄在中焦的作用缓和，取水谷所化的津液作为汗液排出，丝毫不损伤阴液，更是养护津液。由此推论，理中汤、五苓散服用之后，也一定要小口啜饮粥汤。小柴胡汤、吴茱萸汤都使用人参，哪一个不是养护津液的方法呢？汗、吐、下，温、清各法：病在表的适合发汗，病在胸膈的适合催吐，病在里的适合攻下。寒证就用温法治疗，热证就用清法治疗。补益贵在恰当：方剂应当有原则而又能灵活变通。虚证就用补法治疗。把这些合起来，就是六种治法。所谓有原则而又能变通，是说整部《伤寒论》全都是灵活运用的方法。法则废弛：如今的情况更加严重。自从王叔和以后，历代注家大多出现了错误。不过他们的说法也有一半正确、一半错误；到了今天，甚至已经不知道《伤寒论》究竟是什么，法则完全被废弃了。二陈汤尚且如此：应当寻求九味之理。人们都说二陈汤是发汗平稳的方剂，却不知道茯苓的渗利、半夏的涩性，都可能留住邪气而产生热，变成谵语、大小便不利等病症。人们都说九味羌活汤比麻黄汤、桂枝汤更加稳妥，却不知道太阳病病情严重时，必须防止病邪侵入少阴。这个方中有黄芩、地黄的苦寒药性，服用后如果不能发汗，恐怕苦寒之性会陷入少阴，转变成脉象沉细、只是想睡的病证。服用后如果能够发汗，又恐怕苦寒药损伤肾阳，阳气虚弱而不能在体内固摄，转变成汗液不断渗漏、不能停止的病证。当时的医生喜欢使用这个方剂，他们难道也知道这个方剂流弊很大、会严重危害人吗？香苏饮用于外感：平胃散临床常用。香苏饮的药力太弱，不能把邪气完全驱逐出去，恐怕残余邪气会发生多种变化。平胃散是燥湿、消食导滞的方剂，仲景从来没有用燥药发汗的方法。况且外来的邪气还没有去除，更没有先攻治体内的道理。汗液的来源枯竭，就会损耗真阴。阴，是阳气的居所。桂枝汤中的芍药以及服药后啜饮粥汤，都是滋养阴液以救助汗液来源的方法。麻黄汤使用甘草而不让患者啜饮粥汤，也是在保护阴液以救助汗液来源。景岳错误地理解了其中的宗旨，经常使用当归、地黄，造成了不少危害。邪气发生传变，病情就会日益深入。只要治疗方法正确，没有不立即痊愈的。如果出现逆证、坏证，或者病邪经过一个经脉阶段仍然不能痊愈的病证，都是错误治疗造成的。亲眼见到这些情况，实在令人痛心。人因疾病而死的很少，因药物使用不当而死的却很多。如今行医的人先学习伶牙俐齿，用这种药害死病人，反而又凭这种药获得名声，实在令人感慨。医治医生的方法：在脑后针刺。听前辈说，给人治病之前，应当先医治医生自己。医治一个医生，不过只能计算为救治一千万人中的一部分。救治一个医生，就等于救治一千万人；救治一千万名医生，就等于救治天下后世无穷无尽、如恒河沙数般的人。所以我针对医生头脑后面的问题，狠狠地刺下这一针。四时不正常的邪气、不同地方的特殊邪气，以及病人身上的秽气，人体感受之后形成疾病，就叫作瘟疫。虽然有邪气从经络进入和从口鼻进入的区别，但所见证候也以六经为依据，与伤寒病相同。防风通圣散：表里两解。仲景在太阳病条文中，特意提出发热、不怕冷而口渴属于温病，这是遵循《内经》所说的“人伤于寒，则为热病”。冬天感受寒邪，到了春天必然发为温病。夏至以前发病的叫温病，夏至以后发病的叫暑病，这是三种说法中的第三种。初起时用麻杏甘石汤；病邪还在经脉时用白虎加人参汤；进入里证时用承气汤，以及阳明经的茵陈蒿汤、少阴经的黄连阿胶汤和猪苓汤、厥阴经的白头翁汤等。这些都是重要的治疗方药，但终究与瘟疫的病机不同。瘟疫都是由于新近感受了乖戾邪气而发病。初起时如果兼有怕冷，说明邪气从经络进入，可以用人参败毒散扶助正气、托邪外出的方法。初起时如果兼有胸中胀满、口中吐出黄色涎液，说明邪气从口鼻进入，可以用藿香正气散以辛香药物解除秽邪。只有防风通圣散各方面都考虑周全，即使初起时未必已有里实，方中的芒硝和大黄也另有妙用，从来不会造成邪气内陷的危害。如果有人拘泥于仲景著作的字句而死读其书，听到这些话无不惊讶咋舌，却不知道防风通圣散有利而没有弊端。六法齐备，发汗尤其重要。汗、吐、下、温、清、补，是治疗伤寒病的六种方法。六种方法中，只有发汗最为重要，因为瘟疫患者能够发汗就能生存，不能发汗就会死亡。发汗的期限以七天为标准；如果七天仍然没有汗，就再等七天，设法使其发汗。再参照《伤寒论》中圣人的治法，催吐、攻下、温阳、清热、补益，都是为了求得发汗。其中的详细内容见《时方妙用》。达原饮：不明白病因。吴又可说病在膜原，以达原饮作为治疗方剂，创立不同的说法来欺骗世人，实际上是不明白这种病的病因。掌管生命的人：不要随波逐流。医生掌管人的生命，熟读仲景著作并且临床经验丰富的人，自然会形成确定的见识，绝对不能随波逐流。第二卷。妇女的经期、生产及各种杂病，第二十三。妇女的疾病：四物汤很好。妇女的疾病与男子相同，只有月经前后和产前产后的情况不同。《济阴纲目》以四物汤加香附、炙草为主要方剂，凡是月经前后和产前产后，都以这个方剂为基础随证加减。月信准确，身体自然健康。月经一个月来一次，日期不失常，所以称为月信。月经调和，身体自然就会健康。月经逐渐提前：药物应当偏凉。因为血海有热，适合用加味四物汤，并加入续断、地榆、黄芩、黄连之类。月经逐渐推迟：应当重点使用桂和姜。因为血海有寒，适合用加味四物汤，并加入干姜、肉桂之类。寒得严重的，再加附子。月经来潮有时提前、有时推迟而没有规律：这是气血虚弱、月经失调，适合在前面所说的方剂中加入人参、白术、[缺字]之类。归脾法：主治二阳病。《内经》说：二阳病发于心脾，心中有不能向人隐瞒的隐曲之情，就会使女子不来月经。适合用归脾汤。兼有郁结：逍遥散可以长期使用。郁结之气会损伤肝，思虑过度会损伤脾，适合用加味逍遥散。求子的方法就在这里详尽说明。想要受孕，必须先调理月经：用归脾汤治疗病因，用逍遥散治疗由此产生的病变；以上各种方法都很精妙，不必另行寻求其他方法。只是妇女身体肥胖厚实的，恐怕子宫脂肪充满，可以另用二陈汤，加川芎、香附制成丸剂。月经闭塞：禁用地黄。因寒导致的闭经，脉象有力，小腹胀痛，与二阳病导致女子不来月经的情况不同。虽然四物汤是妇科通常不禁用的方剂，但对于闭经以及积聚瘀血的实证，适合去掉地黄的滋腻停滞之性，恐怕它使瘀血留蓄，反而不能运行血液。加入醋炒大黄二钱、桂一钱、桃仁二钱，服用五六剂。