五淋癃闭赤白浊遗精第十八

译以上讲的是实胀的治法。如果是虚胀，就要暂且犹豫。应当仔细诊察，不要轻易用药攻下。中央健壮，四旁自然如常。喻嘉言说：掌握中央脾土来运转四方，这是千古不变的格言。参照古代典籍。大腹单独胀大，实在难以消除；四肢不肿，而腹部大得像鼓一样。山风卦、《指南车》以及《易》中关于旨意的内容，费居诸。卷二。暑病，第十三篇。伤暑病，分动静来辨别。夏季感受暑邪而发病，分为动、静两类的说法，源自李东垣。活动劳作而得病，热邪便成为祸患。在烈日下长途行走后发病，身体热得像火烧，面部污垢，身体疲倦，口渴，脉象洪大而无力。六一散、白虎汤。六一散可以治疗各种暑病。白虎汤加人参，是因为大汗不止，说明暑邪损伤了元气；加苍术，是治疗身体发热而脚冷，因为暑邪必然兼挟湿邪。安静少动而得病，是因为贪图凉爽。居住在高楼深屋之中，怕热而贪凉，受到阴暑之气侵袭。出现怕冷的表现，但热势超过平常。怕冷与伤寒相同，但发热比伤寒更加严重。要辨别心烦，千万不要忘记。它虽然与伤寒相同，但可以根据心烦来区别。而且伤寒的脉象盛，伤暑的脉象虚。香薷饮有专长。香薷能够发汗、利水，是治疗暑病的专用药。有人说夏天不能用香薷，那么香薷究竟要在什么时候使用呢？大顺散，随症使用的方剂。此方治疗暑天怕热贪凉而形成的病，并不是用来治疗暑邪本身的。这是根据时令而随症施治的方剂。生脉散，长期服用可以使身体康健。这是夏季常服的药剂，不是治疗疾病的方剂。东垣法，防止元气受伤。暑邪损伤元气，用药宜从补益入手；东垣的清暑益气汤颇为高妙。杂说兴起，道理反而不彰明。以上都是各家凭主观臆测而说的内容。这样一来，先圣的道理反而因此变得晦暗；行医之人不可不熟记这些内容，以便作为诊察时的参考。至于精深的内蕴，应当以仲景为宗。仲景的《伤寒论》和《金匮要略·痉湿[原文疑有缺字]篇》，每一个字都包含精微深奥的义理。太阳病，旨意就在这里。仲景说太阳中[原文缺字]，其中“太阳”二字是关键所在。因为人们都把它看作热邪，所以特意提出“太阳”二字来提醒并唤醒人们：寒邪和暑邪都属于外邪。邪气侵入阳分而阳气旺盛，寒邪也会转化为热邪。邪气侵入阳分而阳气虚弱，暑邪也会表现为寒邪。如果邪气侵入阴分，无论寒邪还是暑邪，都属于阴证。即使是在酷暑炎热之时，并没有寒邪，也反而常常表现为阴证。总之，邪气侵入人体后，会随着人体六气、阴阳、虚实的不同而转变，并不是伤寒必定属于阴证、中暑必定属于阳证。从经脉上辨别标证和本证。仲景说：太阳中[原文缺字]而发热，是太阳病而感受了标阳之气。怕冷，是太阳病而感受了本寒之气。身体沉重而疼痛，是太阳病累及全身经脉。脉象弦、细、芤、迟，是太阳病累及全身经脉。小便后仍感到寒战，汗毛竖起，手足厥冷，是太阳本寒之气得不到阳热之气化的缘故。稍微劳作身体就发热，张口呼吸，门牙前面干燥，是太阳标阳之气得不到阴液滋润的缘故。这就是太阳中[原文缺字]，标、本和经脉都患病。治疗应当扶助标、本，补益经脉。如果胡乱施用发汗、攻下或温针的方法，就错了。临证时要辨证，并在成法之外灵活思考。我认为，可以借用麻杏石甘汤治疗中暑所见的头痛、出汗、气喘、口渴等表证；用黄连阿胶鸡子黄汤治疗心烦不能安卧等里证；至于柴胡汤、栀子汤、承气汤等，也都可以酌情采用。仲景说：口渴的，给服猪苓汤。他又说：瘀热在里的，用麻连轺豆汤，使阴液得到滋养、湿邪从小便排出。这是成法之外的变通方法，能否神妙而清楚地运用它，就在于医者本人了。两个方剂都可用，十分神奇。暑邪侵入人体后，会随着人体阴阳、虚实的不同而转变。例如阳性脏腑多火，暑邪就寄居在火中，表现为出汗、烦躁、口渴，仲景有白虎加人参汤的治法。例如阴性脏腑湿邪较多，暑邪就潜伏在湿气之中，表现为身体发热、疼痛沉重、脉象微弱。仲景认为，这是夏月伤于冷水，水液运行到皮肤所致，指出暑病以湿为病邪之一，治疗用一物瓜蒂汤，使水邪排去，湿邪失去依附，病也就能解除。卷二。泄泻，第十四篇。湿气旺盛，形成五种泄泻。《尚书》说：湿邪会形成五种泄泻。胃苓散，功效很大。胃苓散能够温暖脾胃、调理胃气、利水，是治疗泄泻的重要方剂。湿邪兼寒，用吴茱萸和附子来运行。胃苓散加吴茱萸、附子之类；腹痛的，加木香。湿邪兼热，用黄连和黄芩来治疗。胃苓散加黄芩、黄连；热势很重的，去掉桂枝，加葛根。湿邪兼有积滞，曲、楂可以迎治。食积的，加山楂、神曲。酒积的，加葛根。虚证兼有湿邪，用人参、附子、茯苓。胃苓散加人参、附子之类。脾肾泄泻，接近天亮时发作。五更以后泄泻的，是肾虚。泄泻有固定的时间，是因为脾土主信守，说明脾虚。所以称为脾肾泄泻。四神丸要坚持服用，不要任意更换。四神丸加白术、人参、干姜、附子、茯苓、罂粟壳之类制成丸剂，长期服用才会见效。常法之外，还有《内经》的精义。按照这种方法治疗而不痊愈的，应当从《内经》中寻求治法。肠腑和脏腑的说法，要领会其中的实情：肠热而脏寒，肠寒而脏热。《内经》的精微义理，张石顽很能领会并解释其中的含义。泻心汤一类的方剂，尤其要慎重。各种泻心汤，张石顽都借来治疗泄泻，与《内经》的旨意很相符合。详细记载在《医学从众录》中。卷二。眩晕，第十五篇。眩晕病，都属于肝。《内经》说：各种风病以及肢体摇动、头晕目眩，都属于肝。肝属风木，相火侵扰。厥阴是风木之脏，厥阴风木又是少阳相火所居之处。风和火活动，两个都在活动并相互搏结。风与火都属阳而且主动，二者一起活动、相互搏结，就会产生旋转。头部旋转，眼前纷乱。这两句描写的是眩晕的表现。虚、痰、火要分别观察。张仲景主要从痰饮论治。朱丹溪继承刘河间的说法，认为没有痰就不会眩，没有火就不会晕。《内经》说：精气虚，就会眩晕。又说：肾虚就会头部沉重、摇摆不稳；髓海不足，就会脑中旋转、耳鸣。各家的说法就是这样不同。究其殊途同归的道理，总体上是一致的：木气活动就会生风，风生起来就会生火，所以刘河间以风火立论。风一生起，必然挟带木势而克制脾土；脾土有病，就会聚集津液而形成痰，所以仲景从痰饮立论，丹溪从痰火立论。究其根本，肾是肝的母脏，肾主管藏精；精气虚，脑髓就空虚，脑髓空虚就会旋转并耳鸣。所以《内经》从精虚和髓海不足来立论。谈虚，是在说明病根；谈实，是在说明病象；实际上这些说法是一以贯之的。痰火亢盛，用大黄可以安定。寸脉滑，按下去更加坚实有力的，属于上焦实证。丹溪只用大黄一味，酒炒三遍，研成末，用茶调服一二钱。上焦虚得厉害，用鹿茸来补。寸脉大，按下去就散的，属于上焦虚证，宜用鹿茸酒。鹿茸生长在鹿头上，取其同类相应的作用，而且它能进入督脉并通达脑部。每次用鹿茸半两，用酒煎煮，去掉药渣，加入少许麝香服用。也可以使用补中益气汤以及[原文缺字]术膏之类。这种病，钩藤、天麻、菊花之类都可以作为引经药使用。

译想从下部治疗，就要寻找病的端倪。“端”就是头，意思是要找到病的源头。想使上部得到荣养，必须灌溉它的根；古人有从下部治疗上部疾病的方法。左归饮、正元丹。左归饮加肉苁蓉、川芎、细辛，疗效很好；正元丹也很有效。卷二。呕、哕、吐，第十六篇（附呃逆）。呕、吐、哕都属于胃。“呕”字从“沤”，沤就是水，口中出水而没有食物。“吐”字从“土”，土就是食物，口中吐出食物而没有水。呕吐，就是水和食物一起从口中出来。哕，是口中有污秽的味道；又称为干呕。口中有污秽味道的，没有不发生干呕的。呃逆，是气向上冲并发出声音，声音短促而频繁。这些疾病都属于胃。二陈汤要加减，时医很重视。二陈汤加倍生姜，是安胃、降逆的药。属寒的，加丁香、砂仁。如果属热，加黄连、鲜竹茹、石斛之类。《玉函经》的法则很难模仿。寒热、攻补的处理，有明确规定，不能随意改变。小柴胡汤，属于少阳。寒热往来而呕吐的，属于少阳病。吴茱萸能够平抑酸味。吴茱萸汤治疗阳明病吃下食物就想呕吐，也治疗少阴病的吐泻、手足厥冷、烦躁欲死，还治疗干呕、吐涎沫。这种病的呕吐物，多半带有酸味。吃下食物就吐，胃热沸腾。吃完食物立即呕吐的人，胃中平素有热；食物再次进入后，两个热邪相冲，食物不能停留。大黄甘草汤，使气向下。大黄甘草汤治疗吃完食物立即呕吐。《金匮》说：想要呕吐的，不可以使用攻下法。又说：吃完食物立即呕吐的，用大黄甘草汤攻下。为什么呢？回答说：病在上部而想要呕吐，应当顺势使邪气越出。如果反而使邪气向下，就必然会使胸膈烦乱更加严重。如果已经吐过了，却呕吐不止，这是只有上升而没有下降，应当逆势折断其上冲之势。食物不能进入胃中，是因为有火邪。王太仆说：食物不得下咽，是胃中有火。黄连汤，作为治法的经纬。喻嘉言使用进退黄连汤，柯韵伯使用干姜黄连黄芩人参汤，推而论之，泻心汤也可以借用；应当以这几种汤剂作为治法的纲要。如果是呃逆，代赭石可以汇聚下行。代赭旋覆汤治疗噫气，也就是治疗呃逆。如果久病而发生呃逆，是胃气将要断绝，应当用人参一两、干姜和附子各三钱、丁香和柿蒂各一钱，可以挽救十个人中的一个。卷二。癫、狂、痫，第十七篇。阳气重则发狂，阴气重则发癫。《内经》说：阳气过盛的会发狂，阴气过盛的会发癫。安静是阴的表现，躁动是阳气外发。癫病患者哭笑没有固定时间，说话没有条理，平时多安静。狂病患者辱骂别人，不避讳亲疏远近，平时多躁动。狂病多属实证，痰邪宜当蠲除。要攻除顽固的痰，使用滚痰丸加乌梅、朱砂治疗；生铁落饮、当归承气汤也很有效。癫病多属虚证，石药可以补益。磁朱丸是炼石补天的治法；骆氏《内经拾遗》使用温胆汤。突然抽搐，属于痫病。手足抽动，突然倒地而失去知觉，发作时突然出现，突然停止，病情有间歇，所以称为痫。呈现五畜的声音，吐出痰涎。肺病时声音像狗叫，肝病时声音像羊叫，心病时声音像马鸣，脾病时声音像牛吼，肾病时声音像猪叫；每次发作，口角必然流涎。有些人生来就有这种病，经历多年。由于在母腹中受到惊吓，长期失调，遇到触发因素便发作。这种病在出生之初就已经形成，并不是近几年才发生的新病。《内经拾遗》使用温胆汤，柯韵伯使用磁朱丸。火气亢盛，用芦荟来平降。火气亢盛，必须用大苦大寒的药剂使其下降，宜用当归芦荟丸。痰积顽固，用丹矾丸穿透。丹矾丸能够深入心包络，引导痰涎从大便排出；但终究不如磁朱丸稳妥。三种病的根本，在于厥阴失常。以上治法，时医习惯使用却没有效果，是因为不知道它们的根本在厥阴。厥阴属风木，与少阳相火同居。厥阴之气上逆，各种气也都会随之上逆。气上逆就会生火，火一生就会生风。风一产生，就会挟带木势而损害脾土；脾土有病，就会聚集津液而形成痰。痰形成后，必然归并、冲入心脏，因而出现以上各种病症。体用发生变化，标本也随之迁移。它的本质属阴，而表现为热。要先伏藏它所主的病机，先处理它的致病原因。或收敛，或疏散；或反治，或顺治，随着有利于病情的方向施治。调和中焦之气，使它恢复平和。从“伏其所主”到这里，下面的小注都是《内经》的原文。所谓转旋，是说临证时心思和手法灵活；其中的要旨就在于“调其中气”这两句话。中气，就是脾土之气。治疗肝病而没有效果时，应当从阳明入手，以制约它对脾土的欺侮。领悟到这一点，治疗方法就能确立，病也会很快痊愈。病症虽然可以治疗，但如果医者不能专心任事，也就没有办法了。卷二。五淋、癃闭、赤白浊、遗精，第十八篇。五淋病，都是热邪结聚。淋病就是小便疼痛涩滞、淋漓不尽，想排又排不出，想停止又停不住，都是热气结聚在膀胱所致。膏淋、石淋、劳淋、气淋、血淋。石淋排出物像砂石，膏淋排出物像膏脂，劳淋因劳累用力而得，气淋因气滞不通而得，脐下闷痛；血淋是瘀血停积，茎中像刀割一样疼痛。五淋汤是其中的秘诀。石淋用五淋汤煎服，并送服人发灰、滑石，以及石首鱼头中的石头研成的末。膏淋，合用萆薢。[原文“分）”疑为剂量或断句残缺，无法确定。]用清饮送服。气淋加荆芥、香附、生麦芽。如果不痊愈，再加升麻，或者使用催吐法。劳淋，合用补中益气汤。血淋加牛膝、郁金、桃仁，加入少许麝香，温服。败精淋，加味服用。过量服用金石药物，以及老年人阳气已经衰痿，因思慕女色而使精气下泄，以致精液败坏而成为淋病的，宜用前面的五淋汤，加萆薢、石菖蒲、菟丝子来引导排出。外有寒冷的冷淋，肾气要咽下。五淋之外，又有冷淋。它的外在表现是怕冷，喜欢喝热汤，宜用加味肾气丸，以盐汤送服。小便点滴不出，称为癃闭。小便只能点滴而不能通畅，与五淋病的小便短少不同。调理气道，就像决开江河。前面的方剂加化气药，或者吞服滋肾丸，大多有效。《孟子》说：好比决开江河，水势浩大，没有谁能够抵挡。这是借此比喻小便量多。上窍通，则下窍泄。就像滴水的器皿，堵住上面再倒悬起来，水就不能一滴一滴地流下。去除上面的闭塞，水自然就能流通。宜服补中益气汤，随后再用手指探喉催吐。外窍打开，水源就能凿通。另一种方法是打开外窍，也就是借此打开内窍。麻黄药力猛烈，能够把阳气通达到至阴之下。肺气主管皮毛，配合杏仁使气下降，向下通达州都；这是引水必从高处源头开始的道理。前面的方剂加上这两味药，疗效很好。夏月不敢使用麻黄，可以用苏叶、防风、杏仁等分，水煎服，温暖覆盖身体使其微微出汗，水液就会通利。虚弱的人，用人参、麻黄各一两，水煎服，效果神奇。过度使用分利法，医者就错了。越是利尿，闭塞反而越严重。浊证与淋证又有不同，排尿的窍道也不同：淋病从尿道排出，浊病从精窍排出。使用前面的方剂，精气反而更加枯竭。小便越通利，肾气就越虚。

译只谈肾脏的成套治法，反而忽略了调理脾胃。治疗浊病只使用补肾一类的成套药物，往往没有效果。这是因为脾主土，脾土有病而湿热向下流注，小便就会混浊。湿邪胜过热邪就成为白浊，热邪胜过湿邪就成为赤浊；湿热除去，浊液就会变清。厘清饮，辅以黄柏和萆[原文疑缺字]。厘清饮加苍术、白术，再加黄柏，以苦味燥湿，以寒性清除热邪。心肾两方面的方剂，随着病情补缀。六味、八味汤丸加龙骨、牡蛎，是补肾的药。四君子汤加远志，是调心的药。补心、补肾的药，与前面的方剂间隔服用。如果是遗精，另有治法，与浊病又不相同。有梦遗精，用龙胆来折制。做梦而遗精，是相火旺盛。我常用龙胆泻肝汤送服五倍子丸二钱，多数有效。张石顽说：肝热则火邪在体内肆虐，魂不能安守于内，所以常常出现淫梦而遗精。又说：多数是阴虚而阳气扰动，发作必定在黎明阳气开始发动的时候；由此就可以领会了。妙香散非常好。无梦遗精，用十全大补汤。没有梦却遗精，是气虚不能固摄精液，宜用十全大补汤，加龙骨、牡蛎、莲须、五味子、黄柏，制成丸剂长期服用。说是坎离相交，也不切合实际。当时的医生遇到这种病，就说是心肾不交，使用茯神、远志、莲子、酸枣仁之类，既没有切中病情，也只是没有针对性的套方。卷二。疝气，第十九篇。疝病属于任脉，归于厥阴。医经说：任脉发生疾病，外在可以结成七种疝气；女子则会出现带下和癥瘕积聚。丹溪专门治疗厥阴，是因为肝主管筋，又主管疼痛。寒疝、水疝、筋疝、气疝、血疝。狐疝会出入，顽麻不痛。狐疝在躺下时进入腹中，站立时从腹中出来。疝块大得像一升或一斗，顽固麻木而不疼痛。治疗气病，张景岳有训诫。张景岳说：疝病之所以称为气疝，是因为病在气。寒疝有寒气，热疝有热气，湿疝有湿气，气逆有逆气，都应当兼用理气药。五苓散，斟酌加减。《别录》在此方中加川楝子、木通、橘核、木香，可以通治各种疝病。茴香类方剂，著名于医林。三层茴香丸治疗久病疝气，即使病了三十年、疝块大如栲栳，也都可以消散。疼痛不止，必须洗浴淋洗。阴部肿胀，疝核中疼痛，《千金翼》用雄黄一两、矾石二两、甘草一尺，加水一斗，煮取二升后洗浴，效果神奇。卷二。痰饮，第二十篇。痰饮的源头，是水气造成的。水气向上逆行，遇到阳气煎熬就变稠而成为痰，遇到阴气凝聚就变稀而成为饮。然而水归于肾，又受脾的制约，所以治疗时必须以脾肾为主。区分燥湿，概括痰病的治法。医方书的说法支离杂乱，不可盲目听从。只需根据燥湿来辨别：燥痰宜润肺，湿痰宜温脾，这是掌握要领的方法。还应参看虚劳、咳嗽等篇。老痰可以用王节斋化痰丸；实痰以及怪异的痰病，可以用滚痰丸之类。四种饮证的名称，应当斟酌辨别。《金匮》说：这个人过去身体肥盛，如今消瘦，水液流走在肠间，发出滴沥声，称为痰饮。注：就是现在所说的久咳、痰喘。饮邪停留后，水液流到胁下，咳嗽、吐唾沫时牵引作痛，称为悬饮。注：就是现在所说的停饮胁痛证。饮水流行到四肢，本应出汗却不能出汗，身体疼痛沉重，称为溢饮。注：就是现在所说的风水、水肿证。咳嗽气逆，倚靠着呼吸，气短不能平卧，身体外形像肿胀，称为支饮。注：就是现在所说的停饮、喘满而不能平卧的证候。支饮还有偏在一侧、不能居中的意思。参看五脏，仔细衡量。四种饮证还没有穷尽饮邪致病的情况；凡是五脏中有偏虚的地方，饮邪就会停留在那里。这里只说脏而没有说腑，是因为腑属于阳，饮邪到了腑中就会运行。《金匮》说：水饮在心，心下坚硬悸动、气短，厌恶水而不想饮水。水饮在肺，就会吐出涎沫而想喝水。水饮在脾，就会气少、身体沉重。水饮在肝，就会胁下胀满如有支撑，打喷嚏时疼痛。水饮在肾，就会心下悸动。应当补、应当攻、应当调和，要看病情，也要看患者本身的强弱来施治。十六个方剂，各有明确作用：苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤、十枣汤、大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、木防己加茯苓芒硝汤、泽泻汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、己椒葶苈丸、小半夏加茯苓汤、五苓散、《外台》茯苓饮。用温药调和，广泛的内容都可以返约归一。《金匮》说：患痰饮病的，应当用温药调和。忽然特别提出“用温药调和”这四个字，这就是治痰饮的关键原则。痰饮本来是水病；水归于肾，却受脾的制约。如果想让水液从地下运行而归入沟壑，就不能不用温药来化气。如果想使水液不泛滥，并筑堤防止它，就不能不用温药来补益脾气。例如苓桂术甘汤、肾气丸、小半夏汤、五苓散这一类方剂，都属于温药。即使是十枣汤所用的十枚大枣、甘遂半夏汤所用的半升白蜜、木防己汤中的参和桂，以及葶苈汤中的大枣，其中也都包含着使药性温和的意思。至于采用攻下的方法，不过是权宜之计，只能用于一时；从始至终都不能背离使用温药的宗旨。阴霾消散，阳光炽烈：饮邪属于阴邪，必须使阳光照耀当空，各种阴邪才有可能退散。我常常使用参苓术附，并加生姜汁之类的药物来取得疗效。滋润流动，是时医的错误。方中如果夹杂地黄、麦冬、五味子来附和阴邪，那么阴霾之邪就会向上冲逆，肆意充斥空中，饮邪势如滔天，便无法挽救了；即使是肾气丸，也应当谨慎使用。真武汤：使水归入沟壑。方中用茯苓的淡味来引导水液，用白术的燥性来制约水湿，用生姜的辛味来推动水液运行，用白芍的苦味来疏泄水邪，再得到附子这味《本经》所载药物的作用，引导水液归入应归的沟壑。白散：探究其中的关键。《三因》中白散的妙处，喻嘉言已经解释得十分详细。可见于《医门法律·中风门》。第二卷。消渴，第二十一。消渴证：津液枯竭。口渴不止的，属于上消，用人参白虎汤治疗。吃下食物马上又感到饥饿的，属于中消，用调胃承气汤治疗。喝一杯水就排出一杯尿，而且小便像膏脂一样的，属于下消，用肾气丸治疗。其实这些都是津液枯竭所导致的疾病，赵养葵改变了治疗方法。七味饮：服一剂即可安定。赵养葵说：治疗消渴证，不必区分上消、中消、下消，只要见到口渴严重、燥热明显，就须用六味丸料一斤、肉桂一两、五味子一两，加水煎成六七碗，任意让患者喝冷的药液；睡熟之后，口渴就会像消失了一样。白虎汤、承气汤都不是治疗这种情况的方剂。