卷四

译新安的程结先，我的先父曾患疟疾。每天到了辰时就发冷。到了午时就发热。发热时就出现厥逆。两眼直直地注视前方。不能发出声音。下颏脱垂。涎水不停地从嘴角涌出。每天流出好几升。到了丑时才开始出汗，病情缓解。饮食无法进食。神志昏沉，几乎要断绝气息。我前去看望他。这些都是攻伐太过所导致的。于是给他服用补脾的药。没有立即见效。于是请另一位医生来调治。使用柴胡、防风、南星、半夏等药。病势转而加重。他的家人又请我来治疗。恰好那位医生也在场。我请教说：这是什么证候？为什么还要使用前面那些药？那位医生回答说：您还不明白吗？这是肝疟。肝疟会使人面色青苍，并不断叹息。其症状像死了一样。我笑着说：按照您所说的经文，应当使用通脉四逆汤才对。为什么还要使用前面的药？我确实不知道这究竟是什么病。只是知道他的虚弱非常严重罢了。请先救治这个人，然后再治疗疾病。您看怎么样？那位医生说：您要用什么药？我说：大剂量的人参、附子。这样或许可以挽救回来。那位医生竭力争辩，说参、附不便使用。我随口应答说：谨遵您的教诲。那位医生才神色得意、面露喜色地离开。当天夜里，使用人参一两。黄〔缺字〕二两。炮姜三钱。等到天亮。熟地、桂枝、附子一并使用。第二天辰时，疾病不再发作了。这病是由于劳役过度引起的。寒热交替出现。医生认为这是疟疾。而且当时正值秋季。一味使用发散、寒凉的药物。反而使本来就虚弱的身体更加虚弱。病情辗转相互影响，越来越重。肝和脾都严重受损。若不使用峻猛的药物补益气血，怎么能够使他活下来呢？疾病是由人的身体产生的。人将要死了。却还妄自牵强附会地引用经文义理。强行附和病人的说法。等到开方用药时，又违背了既定的治疗方法。既误了自己，也误了别人。直到病人死亡还没有察觉。真是可悲啊！应当先救治人，再治疗疾病。因为疾病是由人的身体产生的。然而，疾病固然是由人的身体产生的，人实际上又是因疾病而死亡的。既然想要救人，难道不也应当先治疗疾病吗？不知道补益正气正是用来祛除邪气的。救治人也正是为了治疗疾病。本来就没有彼此之分。四明看出这种证候，只要用峻猛的方法补益气血，迅速救护肝脾，他的疾病自然就会消除。所以才这样说。这是为了说明他所使用的治病药物是错误的，因而不能服用。读者应当体会其中的意思。不要拘泥于字面说法就可以了。（留住病人以便治疗疾病的方法，如果平时不专心勤学，临诊时不能随机应变，就无法做到。例如遇到寒热往来、烦躁，仍然只按照寒热、烦躁这些表面症状来治疗，只会使病人迅速死亡罢了。这样还怎么能够使人活下来呢？这正是所说的拨乱反正。安危成败就在这一举之间。我常常遇到这类证候。都是前面的医生见到后便退避不治的。不得已时，就用大剂量的人参、附子，以及保元、生脉、理中等方药。一天一夜用掉一两斤药。这样挽救回来的病人并不少。然而，胆子要大，心思要细。这并不只在临证之时，而在于平日的积累。所以说，附子三五枚，人参不到半斤。如果人参的药力不够，前面的功效必然全部丧失。平时没有足够的学力，到了这种时候就会滋生疑虑和恐惧。）（ 吕坦人的儿子，出生才几个月，忽然患了急惊风。抽搐，两眼直视。发热而不吃奶。医生用抱龙丸，并用羌活、防风、薄荷、僵蚕等煎煮调服。吕坦人向我咨询。我说：错了。这是脾土虚弱而肝木旺盛。应当立即使用五味异功散。加入煨姜后给他服用。过了一会儿。熟睡时微微出汗。热退了，也开始吃奶。使用异功散来充实脾土的虚弱。加入煨姜来制约肝木的旺盛。他的处方配伍严密。简直可以与长洲并驾齐驱。杭州友人沈侨如的外甥患了伤寒。诊察他的脉象，浮而数，并且有力。舌头发黑。胸部疼痛而胀满。这是劳累之后又因饮食不慎而受伤所致。医生用寒凉药物消食导滞，并加以攻伐。火气受到遏制压抑。无处归藏。赶紧用大剂量的人参、白术、当归、〔缺字〕、炮姜来救治。告诫他的家人说：半夜应当会发冷战。发冷战之后就会出汗，病也会缓解。在发冷战的时候，要频频给他喝粥。当时我和黄晦木、黄复仲、吕用晦一同住在天长寺。四更时分，病人的家人急忙敲门说：服药以后果然寒战很厉害，要求加被子。过了一会儿发高热，昏沉不醒，已经死了。先生还有办法救治他吗？我说：不用担心。汗已经要来了。只是发冷战时曾经给他喝粥吗？他们回答说：确实没有。我笑着说：我告诉过你们，发冷战时必须给他喝粥。正是为了帮助胃气。使汗较快地发出，又不至于困倦乏力。现在喝也不妨。你们只管回去。这时候应当已经出汗了。众人都因为我的话而疑惑。催促我前去查看。到那里时，他已经出汗，病势缓解，睡着了。回去后，我把这件事告诉几个人，让大家笑了一场。心思细密得像头发一样。胆量大得超过自身。这是因为他胸中有明确而深刻的见解。那些胸中没有明确见解的人，心思一小，只会显得畏缩胆怯。胆子一大，反而正好变成鲁莽冒失。因循犹豫，就会酿成祸患。胡乱用药，就会害死病人。这两种情况都失之偏颇。由此可知，能够在用药时胆量大的人，一定还要在临证时心思细密。而能够在临证时心思细密的人，尤其一定是见识超出众多医生之上的人。吴餐霞的妻子。患有妊娠期间胃口胀满。不想吃喝。口渴。腹泻。面色缺少光泽。医生给她使用了消食导滞、寒凉的药物。病情转而加重，胎儿也不安稳。我说：这是饮食之后又喝冷水造成的。给她服用大剂量的理中汤。服了几剂就痊愈了。水能够灭火。饮食之后又喝冷水，就会损伤胃中的阳气，这是可以知道的。自然应当用理中汤来救治，以此来调养胃气。只是那些只看见疾病就治疗疾病的医生，哪里能够探究到这一步呢？他们看见她胃口胀满、不想吃喝，就只会使用消食导滞的药。他们看见她口渴、腹泻，就只会使用寒凉的药。哪里知道这样反而会进一步损伤胃气。于是病势转而加重。而他们仍然不知道其中的原因。还自以为药物本来就是对症的。却不知道病情已经触犯了医书中的相应条款。唉！古往今来，把假的弄成真的，本来求生却反而得到死亡的人，十个人中只怕有八九个。真是冤屈啊！桐乡曹献的妻子。十一月患了疟疾。发作时头重、腰痛。寒气从背部升起。不久便发高热，热得烫手。汗出不止。我说：这是太阳经疟。应当使用大青龙汤。曹献说：病已经发作五六天了。身体疲惫衰弱得很厉害。而且病人的体质一向怯弱。另外，别的医生说有汗也要当作无汗来治，应当以补益为主。如今汗出成了这样，您却又使用这种药，恐怕病人承受不了。我笑着说：只管服用这剂药。他的疾病自然会消除。当天晚上汗仍然没有停止。服用一大剂药后就熟睡了。第二天没有再发作。过了一天，再用补中益气汤调理，便痊愈了。既然是太阳经疟，为什么不用麻黄汤而使用大青龙汤呢？因为症状表现为高热，热得烫手，并且汗出不止。由此正可以看出前辈运用方剂的精妙。有一个妇女产后恶露没有排尽。到了第六七天，鲜血突然大量涌出。发热、口渴、胁肋疼痛，狂叫不止。饮食无法进食。有的用四物汤调理。有的用山楂、青皮、延胡索、黄芩等行血药。最终没有一点效果。我来到之后，看见众位医生议论纷纷。没有一个人的意见确切可靠。我仔细诊察她的脉象，脉洪大而数。我说：这是恶露没有排尽，停留在血海之中。凡是新生成的血，都迷失了原来的运行道路。如果不把它排除，就会积聚而成为瘀血。这样就把异常状态当成了常态。

译怎么能够控制这种情况呢？于是用醋制大黄一两，生地黄一两，桃仁泥五钱，干漆三钱。浓煎后让她服下。有人说：产后身体极度虚弱，药物难道不会过于峻猛吗？我说：该生长的自然会生长，该排出的自然会排出。哪里有什么虚弱可言呢？只管赶快把药喝下去。果然熟睡了整整一夜。第二天早晨排出黑色血块好几升。各种病症都像消失了一样。又用补中益气汤调理，便安稳痊愈了。前一个医案用麻黄、桂枝等药止汗。这个医案用大黄、桃仁等药止血。其中的变化难以预测。谁能不感到惊奇呢？却不知道他所辨析的也只在症状。他所窥见的也只在脉象。石门的吴弁玉。发热，多汗，大便秘结。连续几天没有停止。医生说：这是食物停滞所导致的伤寒。不适合再给他进食。等热退了，才可以给他喝稀粥汤。病势转而加重。于是请我去看他。我问道：肚子里饿不饿？回答说饿。我询问他当天所用的药物。原来是黄芩、黄连、枳壳、花粉、厚朴之类的药。我笑着说：您只管吃饭。疾病马上就会消除。不需要使用这类药。病人非常高兴。他说：我本来就没有积食。医生却说我有积食。所以我才忍受了这几天的饥饿。可是大便秘结又是怎么回事呢？我说：摄入新的食物，自然就会推动旧的积滞排出。胃中长久没有谷物之气。所以前面残留的食物积聚在那里，不能向下排出。况且您发热并且多汗。完全是虚证。于是使用人参、白术调补，病就痊愈了。发热而且大便秘结。看起来似乎不是虚证。不应当立即使用人参、白术。然而他多汗不止。这就是阳中之阳。其亏虚是毫无疑问的。所以用人参、白术调补就痊愈了。《伤寒心法》说：不能排便却能够进食的人，是因为仓廪已经充满。自然能够通利。暂时不能排便也不用担忧。由此可见，摄入新的食物就会推动旧的积滞排出。这确实是极其正确的道理。至于所谓吃饭之后疾病就会消除，本来并不是一句戏言。沈启廷的孙子刚满三岁。脾虚而发肿。两只脚肿得更加厉害。不想吃奶和进食。午后发热。头面部消瘦。庸医说：这种病如果使用官料药，就会变成黄疸、鼓胀而死。只应当服用草头药。并且用针挑刺他的手指。放出黄水就会自行痊愈。浙西人把出自医家药笼中的药称为，官料药。把民间流传的一两味单方，称为草头药。妇女尤其迷信这种说法。不读书的人也随之附和。往往因此耽误事情。却始终不把这当作警戒。沈启廷竭力驳斥这种说法。请我来调治。我说：这是脾虚。不用人参、白术就不能取得疗效。现在已经出现黄疸、鼓胀，快要死了。草头药怎么能够治疗呢？况且所谓官料药，也都是草根树皮。怎么会不是出自医家呢？便把它当作官府所供给的药材。沈启廷相信了这话，便服用了这种药。脸色渐渐有了些血色。没过多久，又开始腹泻。头上又生出了毒疮。溃烂得甚至露出了骨头。又出现了〔缺字〕。这些病情都极其严重。病情缠绵不愈，始终没有停止。我只用一味药来补益正气。其他病症出现时，就随着症状略作加减。像这样从夏天一直到冬天结束。用了人参几斤多。这才得以脱离病体。第二年才开始长出肌肉。假如被众人的议论所迷惑。有办法救治吗？出现肿胀而且两脚尤其严重的，是脾虚下陷。不想吃奶和进食的。属于阳明胃土受病。因为脾气能够运化，阳明之气就能向上通达，胃口也会打开。如今中焦失去了运化功能。那么阳明之气也不能向上通达了。所谓补正，就是补益中气、提升中气。这是因为虚弱的，就要使它充实。下陷的，就要把它提升起来。那些重症接连发生。从冬天拖延到夏天。却能够慢慢取得完全的疗效。本来不是有坚定见解的人就做不到的。还要能够了解人的情况并善于任用。像他这样专心而且持久。又不被庸俗的说法所迷惑。那么像沈启廷这样的人。又哪里是容易得到的呢？至于把官料说成草头的说法。直截了当，明快爽利。尤其足以破除迷惑、纠正讹误。石门镇的朱殿臣。患了痢疾。一天腹泻一百多次。身体发热。饮食无法进食。朱殿臣把平时所用的药拿给我看。大多都是槟榔、大黄这一类药。我说：这是破气、利血的药。治疗久滞不愈的痢疾，应当调理气机。不应当用破气的方法。应当调和血分。不应当用通利血分的方法。于是用生地、当归、白芍、黄芩、木香等几大剂药给他服下。三天就痊愈了。应当调理气机，不应当破坏气机。应当调和血分，不应当通利血分，这两句话。是历代治疗痢疾的人始终不变的原则。遇到这种病症的人。应当以此原则为依据。有一位妇人胃脘疼痛。连一勺水也咽不下去。寒热交替发作。有时从火证论治。使用黄芩、黄连、栀子、黄柏。有时从寒证论治。使用生姜、桂枝、吴茱萸。反复迁延了一个多月。身体瘦弱消瘦。六部脉弦而数。几乎就要死亡了。我说：这是肝痛。不是胃脘痛。这个病起因于郁结而化生内火。阴血受到损伤。肝肾的精血逐渐枯竭。燥热逼迫而形成疼痛。医生又给她服用苦寒、辛热的药剂。胃脘因而受到严重损伤。这样还能治好吗？赶紧用滋肾生肝饮给她服用。一天一夜服完了三大剂。五更时熟睡了一觉。第二天疼痛停止了，也觉得饿了。后来又服用加味归脾汤，再加入麦冬、五味子。服了十多剂便痊愈了。肝痛这一病症。四明实际上是在补益胃脘。这是各种疼痛的治法中没有涉及到的。我常常取法于他的意思。用来治疗肝经血少的人。使用加味逍遥散，并加入生地。血少而且燥的人。使用疏肝益肾汤，并加入当归。或者用左归饮，加柴芍。或者使用滋肾生肝。或者使用滋肾清肝。随着症状选择方剂。没有不立即见效的。如果从痰火、寒、食积等原因去寻求治疗。那就差得太远了。况且痰火、寒、食积等原因。如果体内有这些病因。必然会在体外表现出来。从它表现出的表象入手，就可以探求它的根本。就像这个医案中列出的症状，说有寒热往来。又说六部脉弦而数。这已经清清楚楚地描绘出了肝虚燥痛这一病症的全部表现。只是临证的人自己没有察觉罢了。然而脉象和症状都明明白白地摆在那里。有见识的人自然早已在心中看得清清楚楚。有一位妇人患了内伤病症。当时已经怀孕八个月。身体发高热。口渴。舌苔焦黑。医生用寒凉药治疗她。我说：不论是内伤。

译即使是麻黄、桂枝证。也必须先安胎。然后再攻邪。如今两手的脉又数又大，毫无条理。虚热已经旺盛到了极点。却又使用寒凉药。阳气受到阴寒的逼迫。这样怎么能够长久呢？给她服用滋肾生肝饮。服用一剂，热就退了。接着服用补中益气汤便痊愈了。症状称为内伤。那么只用补中益气。就足以治疗它了。至于先使用滋肾生肝饮。是因为症状表现为高热、口渴。舌苔焦黑。脉象又数又大，毫无条理。这是阳邪炽盛灼烧。脉中已经没有阴气了。如果不先用甘温滋润的药物来救治。反而仓促使用人参、〔缺字〕、升提补益的药剂。那么阳火就会更加旺盛。阴气也会受到更加严重的损伤。特意把这一点提出来。用来告诫世上那些不懂得治疗先后次序的人。壬寅年九月中旬。我到了海昌。封翁杨乘六请我为他诊脉。并且让他的四五个子弟逐一接受诊脉。其中他的二儿子正在任职。六部脉搏动得很厉害。于是我对他说：你哥哥的脉紧而弦。脉来脉去都没有规律。不到一个月。危重的病情就会到来。我为他确定了药方后告辞。当时他没有什么严重的病。他的家人没有深入追究这件事。到了十月中旬。忽然患上咳嗽。痰中带血。医生按照风寒证来治疗。多次用羌活、防风等药发散治疗。过了十多天。于是大声喘鸣。痰涌出如潮水一般。发出〔缺字〕声。无法躺下。让一个人坐在床上。自己低头靠在那人的背上。稍微抬头就喘息急促，像要死去一样。派人到杭州邀请我。我为他诊脉后说：根据前几天的脉象推断。病根本来就很深。然而不应当这么快就困顿衰败到这种程度。这大概是被攻伐类药物逼迫而导致的。已经没有救了。这可怎么办呢？病人的家属悲痛地哀求。说不幸的是，先生的话应验了。如今连眼前这一刻都很难熬。哪里还顾得上计算生死。能够喘口气，稍稍恢复一些。再设法安排救治。我说：平定喘息并不难。只是脉象和面色都已经败绝。即使喘息平定以后。仍然会因虚脱而死亡罢了。于是早晨服用人参、〔缺字〕、归身、白芍。晚上服用加减八味。三天后便能够躺下了。饮食也增加了一倍。他的家人非常高兴。以为已经可以活下来了。我说：出入的功能废止，生命活动的机能就会消灭。升降的运动停止，气就会陷入孤立危急的状态。如今出入、升降这几种功能。都已经废止、停息了。即使设法挽回，又有什么办法可以施行呢？现在不过是暂时接续了命门中那一丝尚未断绝的气。超过十天必定会死。已经没有办法了。后来果然如此。假如在病情还没有显现以前。即使在病情已经显现以后。医生能够用大剂量的峻补药物给他服用。即使不能像〔原文“如备”〕那样充分。也还可以稍稍延长些年月。不至于像这样短促。这可以作为庸医肆意使用攻伐药物的警戒。徐次〔缺字〕医案。把死亡期限定在一年以后。这个医案却在一个月以前就断定会有危重病情。因为他的六部脉弦紧而没有规律，并且都在跳动。所以预定的期限有远有近。是因为他的脉搏跳动有严重和不严重的区别。把这两个医案合起来参照。越发能够看出四明在指下诊脉的神妙。徐彦是个孩子。刚刚四岁。盛夏时发热。不断惊悸抽搐。腰部弯曲，眼睛直视不动。小便短少而色赤。脸上毫无神采。医生按照伤寒来治疗。治疗没有应验。便邀请我去察看。我说：这是火燥而生风。风邪侵淫，所以四肢末端发生病变。不是伤寒。使用滋水清肝饮。服完一剂，便出汗而解，小便通利，热也退了。我说：疟疾就要发作了。第二天果然如此。立即使用五味异功散。加入麦冬、五味子。服了十多剂便痊愈了。我屡次验证小儿惊厥的病症。产后痉病。以及类似中风的病症。全都属于火燥生风。至于伤寒这一病症。其中尤其有很多属于火燥生风。大概是因为先有火燥，随后才生风。这种风从体内产生。不是从体外侵入的。所以才会形成风邪侵淫、四肢末端发病的情况。医生如果不知道风是由火产生的。反而杂乱地使用羌活、防风、辛夷、白芷等驱劫风邪、燥伤血分的药剂。那么火得到风势助长，就会变得更加炽烈。阴液被燥邪损伤，必然就会耗亡。只看医案中列出的症状。首先说发热。其次又出现惊厥抽搐。便可看出，没有热就不会生风。没有风就不会发生抽搐。然而它发热的原因。总的来说都是肝肾阴虚造成的。他腰部弯曲。这是肾水亏虚。他的眼睛直视不动。这是肝血燥。而且肾与膀胱相合。肝主管疏通和排泄。肝肾阴虚的人，没有小便还能够清利通畅的。症状虽然纷纷出现。其实是一个接着一个连续发生的。表现出来的标证各不相同。但它们的根本却是同一个。类似的情况都是这样。学习医术的人必须懂得，他审察症状时精准到毫厘、丝毫不差的地方。这样才能知道他处方用药时一丝不差、完全切合病情的地方。如果只是使用疏肝益肾以及滋肾生肝等药剂。并不是不符合症状。然而仍然隔着一层关键之处。仔细按察脉象，自然就能知道。毗陵的董缙风。寄居在湖上。有一个仆人患了热病。全身发高热。烦躁并且口渴。医生按照伤寒来治疗。我说：使用发散、寒凉的药物。逼迫形成了外在的热象。体内反而转为严重的虚寒。赶紧使用补中益气汤，加炮姜。服用一剂，便出汗而解，热也消除了。再服一剂，饮食便恢复了。服用三剂便安定了。这是内里真正寒冷，而外表呈现假热。这就是长洲阐发《内经》深微旨意的地方。然而像这样的病症。最容易辨认，却又最难辨认。比如医案中列出的症状说全身发高热。烦躁而且口渴。那就全都是火证了。怎么能立即断定他体内属于虚寒呢？因为这个症状属于外感。那么没有已经使用发散药物之后。反而全身发高热的情况。如果体内果真是实热。那么没有已经服用寒凉药之后。反而烦躁口渴的情况。只是他的症状虽然看起来像外在邪气旺盛。实际上根本是由内伤造成的。所以使用发散法就会损耗阴气。外表虽然似乎是实热。内里根本却属于虚寒。所以使用寒凉药就会使火气消灭。这样说来，这实际上是阴气在体内旺盛，逼迫阳气浮越到体外。凡是有理解能力的人。都可以凭自己的推想领会到这一点。何况是那些深入探究《内经》精深蕴义的人呢？吴章成的弟弟。八岁。发热而烦闷混乱。大便不通。医生按照外感来治疗。我说：这是因为饮食积滞而患病。由于发散得太过分。于是形成了虚热。又兼用风药燥伤了血分。所以大便不通。先用六味饮，加肉苁蓉三钱。服下后排出十几枚黑色粪便。接着服用补中益气汤。服了几剂，各种病症全都消除了。饮食积滞就会使气机阻塞，脾也不能运化。在这个时候，如果使用六君子汤、补中益气汤一类的药剂。少量加入枳实、桔梗。帮助脾运化食物。气机就会通畅，脾也会恢复运化。发热、便秘等病症自然就会退去。治疗的人却误认为是外感。于是妄自使用发散法。这样就会阴虚血燥。肠胃干枯。原先积滞在体内的食物。因此更加秘结而不能排出。假如再遇到一个粗疏的医生。我知道他一定会加倍使用硝石、大黄。或者重用枳实、厚朴罢了。哪里肯用滋肾润肠的药剂。使阴血得到濡润，从而让干燥的粪便自行排出呢？从今以后，凡是只求排出一次粪便来完成自己医术的人。请用熟地、肉苁蓉代替硝石、大黄、枳实、厚朴，也就可以了。幸好不要获得东庄所说的“粪便医生”这个荣誉称号。

译有一个乡下人辛苦耕田。后来又非常饥饿，突然吃得过饱。疲倦地躺了半晌。醒来后忽然声音嘶哑，不能说话。像这样已经二十多天了。便来找我诊治。我说：劳累会损伤脾。饥饿或过饱会损伤胃。阳明之气。受到阻遏而不能上升。津液不能运行。贲门阻塞不畅。所以声音不能发出来。给他服用补中益气汤十剂。偶然在午睡中醒来。全身出了汗。说话恢复如常。用补中益气汤治疗声音嘶哑、不能说话。却对喉咙和舌头完全不加处理。没有人不共同感到惊奇。认为这是奇异的事情。哪里知道其实也没有什么奇异呢？只不过看透了疾病发生的根源罢了。既然这样，那么哪一种病没有它的根源呢？可是治疗疾病的人。却偏偏昏昧不明。竟然不去寻找疾病的根源吗？有一个乡里人患了背部疽疮。疮的上方距离风府穴。下方连接肾俞穴。整个肿块隆起。肌肉青冷。坚硬得像铁一样。饮食全都停止了。人事不省。医生还在使用解毒药。我为他诊脉。六部脉细而数。气血大亏。毒邪将要向内陷入了。赶紧使用养荣汤。加入附子、炮姜。服用三大剂后，胃气恢复，能够进食了。服用十剂后，坚硬的肿块消散了十分之八九。只剩下左边一个像茶盅那么大的肿块。发红并且疼痛。我告诫他说：千万不要用箍药，也不要用刀、针。等气血温和。毒邪自然会排出。使用箍药反而会使它延迟。不到时候就刺破。伤口就难以收口了。他因为不能忍受疼痛。最终还是接受针刺，刺出了血。我说：应当把前面的药加倍，赶紧服用。以伤口收口为准。仍然告诫他节制嗜好欲望，谨慎饮食。同时服用还少丹、八味丸等药，便痊愈了。病症有内外之分。但治病的道理并没有彼此之别。那些只专门治疗外症、却不懂内症的人。必然连外症也没有真正明白。所以这种病症如果一经外科粗浅的手段处理。那么就只会使用败毒药来消肿。使用破气药来开胃罢了。哪里还顾得上根本是亏虚还是不亏虚呢？哪里还顾得上毒邪是内陷还是不内陷呢？四明对于内外各种病症都能灵活应对。没有一处不恰当。这是由于他辨别脉象和症状的地方。没有一处不清楚明白。更是由于他把内外病机融会贯通。没有一处不贯彻到底。曹远思的妻子。月经已经四个月没有来了。腹痛不止。饮食吃得很少。医生按照胎火来治疗。我说：这是瘀血郁积。不过她的气禀性怯弱。应当先补益，再使瘀血运行。使用八珍汤三大剂。果然排出了约一升血块。腹痛却还没有消除。用大剂量的养荣汤等药调理。后来疼痛消除，饮食也恢复了。第九个医案中鲜血大量涌出。反而用排除蓄血的药来通利它。这个病症是瘀血郁积。反而用补血的药剂来使它运行。有时攻治别人不敢攻治的地方。有时补益别人不敢补益的地方。确实不是有胆量的人做不到的。尤其不是有见识而未达到这种境界的人能够做到的。徽州人江仲琏。冒着寒气而发热。两腮肿胀得像升子那么大。手臂上有无数大大小小的肿块。不能进食，也不能排便。狂躁而口渴。诊察他的脉象，浮、数而没有规律。医生按照伤寒发毒来治疗。我说：错了。这是燥邪驱迫而生风。使用大剂量疏肝益肾汤。把熟地加到二两左右。服五剂后肿胀消退，大便通了。服十剂后热退，饮食恢复。后来又用补中益气汤，加麦冬、五味子调理而痊愈。冒着寒气而发热的人。是火被寒邪郁遏在内。郁遏久了，血就受到火邪逼迫。于是转而产生燥证。然而同样是燥证。而在徐彦这个孩子身上。却使用清肝的方法。因为他有小便短少而色赤这一症状。红色本来是手少阴经的正常颜色。如今却出现在小便中。说明心火过于亢盛，已经传达到膀胱。所以使用六味来滋补肾阴。再加入柴胡、栀子、当归、白芍来清肝。滋补肾阴，是为了滋养制约火的根源。清泄肝火，是为了清除火产生的根源。其中尤其精妙之处，在于山栀、枣仁这两味药。因为心火既已向下逼迫膀胱。如果没有能使其曲折向下运行的山栀。又怎么能顺着它的势头加以疏导呢？又怎么能泄去心经燥烈的火气呢？况且本经的阳火既已亢盛。那么阴气必然亏虚。若没有枣仁。又怎么能使归地之阴气。收敛并纳入包络之中。以滋养心经的阴气呢？创立方剂，各有各的用意。使用方剂，必须求其恰当。明白前一医案采用滋肾清肝的精妙之处。那么也就能看出这一医案采用疏肝益肾的精妙之处。也就可以明白了。徐大千的孙女。十多岁。发热数日。颈项牵扯拘急而疼痛。大小便都不通利。忽然在四更时分发生厥逆。双眼向上翻。气喘，口不能张开。牙关紧闭，无法张开。我为她诊察。病邪由太阳经传入阳明经。现在又传入少阳经。甲、乙二者是兄妹关系。所以最终又传入厥阴经罢了。我对她的家人说：幸好她年纪还小，还可以救治。赶快使用麻黄附子细辛汤。一夜之间服完三剂，才开始苏醒。五更时已经能够说话了。随后使用小柴胡汤合泻心汤等药。调理后痊愈。凡是病邪从阳经传入阴经的情况。不要把它当作阴证。仍然应当从阳经方面进行治疗。四明论治感病。根据症状辨别所涉及的经脉。按照经脉来使用药物，就是这样。仲景真是把人从死亡边缘救活了。杭州人沈孟嘉的妻子。患吞酸、膈部疼痛已经多年了。肌肉枯瘦消减。几乎到了不能进食的地步。我为她诊察。六部脉象细而快。这是肝木乘克脾土。先投服六君子汤，加炮姜。服用十多剂后，觉得吞酸减轻了一半。接着使用补中益气汤，加半夏、炮姜。又服用十多剂，吞酸完全消除了。膈部疼痛也消除了。随后使用归脾汤，木香、炮姜加倍，并吞服八味丸，便痊愈了。木的性质是能屈能伸、可曲可直。木具有曲直的性质，能产生酸味。所以凡是酸的症状。全都属于肝木。因为酸味属于木气。然而这种病症发生在别人身上。就会混同为逍遥、左金、疏肝、滋肾等证而处理了。四明却从六部脉细而快这一点。看出了肝木乘克脾土。于是使用六君子汤、补中益气汤一类的方剂。以培补脾土。并加入炮姜的辛味。以制约肝木的酸味。又使用归脾汤、八味丸。以补助火气，使火生土。以妥善处理后续的调治。试问现在的人面对病症时。有谁能够像这样辨析得清楚而没有偏差呢？吕仲嘉的妻子。她十四岁还在娘家时。患有寒热往来的病症。后来嫁给仲嘉。又过了十多年。寒热往来仍和原来一样。有时按疟疾来治疗。有时按虚证来治疗。身体瘦弱枯槁。几乎瘦得只剩骨头。请我来为她诊察。我说：这不是疟疾，也不是虚证。而是血风证罢了。使用五加皮散，加熟地二两。每剂药合计约五六两。用水二升，浓煎取一升。每天服完一剂。这样服用二十剂。寒热便立即消除了。这个医案的症状和治法。原本是从《医宗金鉴》中的相关论述发展而来的。然而，像这样审察病症。并不是只有具备独到眼光的人才能做到。吴维师的儿子（原文作“吴维师子”）。刚满十岁。发热，口渴。胸腹部闷胀疼痛。我说：这是少阳、阳明证。使用加味小柴胡汤。当天夜里发晕，持续超过一两个时辰。维师非常惊慌。我说：没有什么妨碍。只是这种病不会传变为疟疾。一定会传变为痢疾。三天多以后热退了。果然出现了小腹疼痛。先排出无数黑色粪便。随后就出现脓血，患上痢疾了。连续使用当归解毒汤。服用五六剂后，痢疾消除了。随后用六君子汤调理，病情安定。胸痛，发热。这是少阳证。口渴，腹部闷胀。这就属于阳明证了。疟疾发作，出现寒热交替。这是少阳证。大便中有脓血，形成痢疾。这就属于阳明证了。

译然而这些症状尚未出现。四明又是根据什么知道的呢？这是因为症状同时属于两经合病。由此就可以知道邪气并入了少阳。自然应当传变为疟疾。毒邪归入阳明。自然应当传变为痢疾。它之所以不传变为疟疾而传变为痢疾。是因为小柴胡汤正是针对少阳证的要方。服药后既然出现了头晕。那么少阳的邪气。已经经过发汗而消散。只是因为正气不能胜过邪气。所以不能把邪气完全托出罢了。然而即使还有没有完全消尽的邪气。既然已经超过三天。那么病邪已经由经传入腑。而且已经与少阳没有关系了。哪里还会传变为疟疾呢？所以可以知道将来病邪会怎样流传变化。前辈也只是根据当时现有的本病。依据经脉和医理来作出判断。并不是任凭主观臆想，妄图侥幸猜中。学习医术的人在这些地方。如果果真肯把它当作一个课题。仔细深入地思考辨析。那么就能由此认识彼处的道理。时间久了，后来者也可以超过前人。谁说古人和今人终究不能相提并论呢？范中行从省城回到石门。感受风寒而患病。又因房事过度。发热，神志昏沉胸闷。医生认为这是伤寒。使用羌活、柴胡。服用后没有效验。又认为这是阴证。使用肉桂、木香。服用后仍然没有效验。发热反而更加严重。饮食全都不能进食。舌头黑得像炭一样。已经八天没有大便。医生正在商议是否使用下法。我前去为他诊察。脉象细、快而沉。于是对他说：阴气亏损得太严重了。胃气将要断绝了。若不是使用温和、甘润的方剂。就不能救治。赶快使用左归饮、滋水清肝饮一类的药物。加重用人参，服下。其他医生认为既然不大便，怎么还能议论使用补法呢？我说：您认为这是应该使用承气汤的证候吗？错了。只要服药，自然就会排便。到了第四天，果然排出黑色粪便，约有一升。热退了。舌头也变得红润。只是还不能进食。患者家属仍然对使用补法有所疑虑。我安慰他们说：这本来就是内伤证。只用补中益气汤治疗就足够了。只可惜庸医胡乱杂投药物。使胃气转而受到损伤。所以不能立即恢复。现在用药物来补益。再用稀粥调养他。不过几天。自然就会恢复食欲、能够辨知食物的滋味。你们不要忧虑。患者家属不相信。另外请来一位医生。重用承气汤。服到第二剂。仍然不能排便。病势反而更加严重。他们不好意思再来求我诊治。前往禾中请薛楚玉来诊治。楚玉到了。患者家属叙述了病情以及用药的先后经过。楚玉说：既然用了熟地而能够排便。药效就可由此知道了。怎么能眼看着疗效将要取得，却把它放弃呢？现在已经无能为力了。过了几天，果然去世了。患者家属把楚玉看作我的同党。始终不相信他的话。唉！天下所有有学问的人。却都被当作同党。都被看成替那一方行医的人。这不也是很难的吗？像这种病症。一方面败在医药胡乱投用。另一方面败在患者没有坚定的主见。于是把眼看就要取得的疗效全部断送了。实在令人惋惜。然而，患者既因劳累而感受外邪。又过度进行房事。那么也就是自己走上了死路。把这件事记在这里，作为轻视生命、贪恋女色者的警戒。这是我老友徐五宜的从侄，名次。患有咳嗽。我仔细诊察他的脉象。六部脉都呈现动脉之象。我心中暗自感到疑惑。于是问他：“您嗜好饮酒吗？” 他回答说：“是的。” 又问：“您该不会服用了天门冬、麦门冬、生地、知母、贝母这一类药物吧？” 他回答说：“服用的已经超过一斤了。” 我说：您的病与这些药物的药性相反。可以禁止服用，不要再吃。我写下归脾汤、六味丸这两个方子给他。我回去后，对用晦说：次的病。正是《素问》所说的“二阳之病发心脾”。这种人必然是劳心过度。又嗜好饮酒，欲望过多。赶快救治三阴经。才是正确的治疗方法。医生却用阴寒药物逼迫它。使火气无处发泄它的怒势。于是形成了燎原之势。如今六部脉全都是阴火之象。只有向外发泄，没有向内收纳。不出一年就会死去。当时座上有几位客人。他们都惊讶地说：次并没有什么病。不过是患了伤风。怎么会突然严重到这种地步呢？我说：按照脉法判断，本来就应当是这样的。八月中旬。我恰好和用晦住在孤山。次邀请我到天竺。他说：听说您精通《太素》。请您为我诊察。辛丑年我能考中取得功名吗？我说：“太素”这两个字。出自《三坟》。后人窃取了它。用来欺骗天下人的耳目。还编造歌诀。妄自谈论祸福。这些并不是轩辕黄帝、岐伯所说的。只是《素问》本来就有关于荣枯、寿夭、贫富、贵贱、得失、成败的说法。总的来说不超出圣人所说的吉凶、悔吝、善恶、逆从之理。其中的道理非常精微。不过我还能大略地说一说。诊察完毕。我对他说：辛丑年固然不错。但不如甲辰年更为合适。次又问寿命。我说：您年纪才三十多岁。不必问寿命。我观察他的心意。只是把科举功名看得最急切。没有顾及病情。似乎很难直截了当地说出来。他的尊父大千公。是忠厚而年长的人。他对我非常厚待。我赶紧返回石门，前去告诉他说：您的令郎脉气不好。如果他北上，恐怕就回不来了。您为什么不阻止他前行呢？他说：我本来就阻止过他，只是阻止不了。于是我为他制作大量的人参膏。我对大千说：您应当告诫令郎，让他不断服用人参膏。这样或许可以希望他回到家中。如果被“火气未清、不宜进补”的说法迷惑。那就危险了。到了京城。果然有个福建人用先前所说的话劝说他。次相信了他的话。于是使用发散、寒凉的药物。不到十剂，就吐血而死。树木必定有根。水流必定有源头。疾病也必定有根本。所谓根本，就是导致疾病的根源。《长洲医案》共有二十四种医案。篇卷很多，内容十分繁杂。然而用一句话概括它。不过是治病必须寻求病的根本罢了。医案中“劳心过度、嗜酒、多欲”这八个字。就是患者导致疾病的根本。医生早已用归脾汤、六味丸直接从病根上治疗。怎么竟然到了这种地步？为什么不知道从这里入手。反而用阴寒药物逼迫它。已经濒临死亡。却又使用发散、寒凉一类的方剂。于是使三阴之气立刻耗尽吗？实在令人慨叹。卷五。《东庄医案》。业师徐先生，号五宜。壬寅年秋天。患痢疾，排出脓血。昼夜排泄一百多次。里急后重。医生诊察后说：脉搏已经出现间歇停跳。赶快使用厚朴、青皮、槟榔、枳壳、木香等药物。或许还可以挽救回来。我的业师和鼓峰交情最深。我一向听闻并了解这种情况。对此颇为怀疑。不肯服用。当时鼓峰回到四明。我前去等候他。他说：你试着替我诊察一下。脉象洪大、弦而快。有时跳一两下。有时跳三四下。有时跳五六下便停一次。我说：毒邪已经侵及少阴经了。应当赶快顾护阳明经。方中使用生地黄、熟地黄各一两。当归、白芍、丹皮、黄连各三钱。甘草五分。众医生议论我开的方子说：痢疾这种病。即使是古代名医所使用的药物。也不过是几味药罢了。如今却完全违背常法。恐怕不适合这种病。服下后必然会腹部胀满闷塞，病情加重。第二天我前去探望。排便次数仍然频繁。但里急后重已经消除了。我诊察他的脉象。洪大而快的脉象也减轻了。脉搏快速跳动已经连续出现。这一天又使用前面的方剂。病已经好了大半。第二天。去掉生地黄、黄连。加入人参、白术、山药、茯苓等药物。饮食大为增加。午后，老师亲自诊察脉象。他说：你先前说我的脉还弦。现在弦象渐渐减弱了。我诊察后果然如此。但快速的脉象又有停顿的迹象。有人惊惧地说：病情退了，脉象却又发生变化。莫非又要出问题了吗？